You are on page 1of 2

LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian

27
28

Lampiran 2. Lembar Pengumpul Data

LEMBAR PENGUMPUL DATA PERESEPAN ANTIBIOTIK


BULAN:
TTD TTD
NOMER NAMA PEMBI PEMBI
NO TGL GOLONGAN ANTIBIOTIK BENTUK SEDIAAN
RESEP PASIEN MBING MBING
1 2

AMINOGLIKOSIDA

KLORAMFENIKOL
BETA LACTAM

TETRASIKLIN

LINKOMISIN

KUINOLON

GOL LAIN

KAPSUL

TABLET

INJEKSI

SIRUP
KRIM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sabrang, 2019
KEPALA UPT. PUSKESMAS SABRANG

dr. SUPRIONO
NIP.19770410 201412 1 001

You might also like