Surat Pernyataan Perjalanan Dalam Masa Penanggulangan Penyebaran COVID-19 di Indonesia

(Travel Declaration Form During COVID-19 Spreading Prevention in Indonesia)

Nama Lengkap : Bonar Lumban Gaol

Full Name
Kewarganegaraan : WNI Nomor Identitas : 367105270274005
Nationality ID/Passport Number
Domisili (Kota/Negara) : Kabupaten Tangerang Tanggal Keberangkatan : 03/06/2020
Domicile (City/Country) Departure Date
Nomor Penerbangan : QG-911 Dari : Kualanamu Ke : Soekarno Hatta
Flight Number From To
Tanggal Keberangkatan : 03/06/2020 Tanggal kepulangan : 03/06/20202
Departure Date (DD/MM/YYYY) Return Date (optional)
………

--- Keterangan Perjalanan (Disertai Surat Keterangan) | Travel Purposes (With document attached) ---

Pimpinan Lembaga Tinggi Negara Republik Indonesia atau Tamu Kenegaraan.

Heads of the Highest State Institutions of the Republic of Indonesia or State Visit.
Operasional Kedutaan Besar, Konsulat Jenderal, dan Konsulat Asing serta perwakilan organisasi internasional di Indonesia.
Operational of Embassies, General Consulate, and Foreign Consulates as well as Representatives of international organizations in Indonesia.
Repatriasi untuk pemulangan Warga Negara Indonesia maupun Warga Negara Asing.
Special repatriation flight operations for the repatriation of Indonesian Citizens as well as Foreign Citizens.
Penegakan hukum, ketertiban, dan pelayanan darurat.
Law and order enforcement operation, and emergency services
Perjalanan Dinas dari instansi/perusahaan, swasta/pemerintah.
Business trip from company/organization, private/government.
Pelaku bisnis perseorangan, usaha atau perdagangan perseorangan dengan peranan ekonomi penting. An
independent business person, or individual trader, with important economic role.
Kunjungan untuk keluarga inti yang sedang sakit keras/kritis atau meninggal dunia, keduanya bukan karena COVID-19 (disertai bukti KK/Akte Lahir).
Visiting main family which on critical medical condition or passed away, which both not caused by COVID-19 (show copy of family/birth certificate as
proof).
Pelayanan (darurat) medis dengan surat rujukan dari fasilitas medis di daerah asal ke daerah tujuan, disertai keterangan nama pendamping dalam
perjalanan jika dibutuhkan.
Emergency health services, with a letter of recommendation from health facility (hospital or clinic) from origin to the destination where recommended, with
information of companion if needed.
Operasional lainnya (seizin Direktur Jenderal Perhubungan Udara) : …………………………………………………………………………………………………
Other operations (with permission from the General Director of Civil Aviation)
--- Deklarasi Mandiri / Self Declaration ---
Yes No
Saya pernah melakukan kontak langsung atau kontak erat dibawah ketentuan batas aman physical distancing dengan Suspect atau Pasien
positif Covid-19 selama 14 hari terakhir.
I have been in direct contact with individual suspected or tested positive for Covid-19 in the last 14 days.
Yes No
Saya menyatakan telah melakukan test Covid-19 (metode Rapid Test/ PCR/ Swab) sesuai persyaratan keluar/masuk wilayah yang
menjadi keberangkatan atau tujuan kedatangan saya, dengan hasil negative, disertai Surat Keterangan Sehat dan Bebas Covid-19. I
declare that I have been conducted Covid-19 test (with Rapid / PCR/ SWAB method with negative results), fulfilling the requirement
to out/enter area which going to be my departure and arrival, along with certificate of medical fitness.

Yes No
Saya tidak memesan tiket kepulangan, dan menyatakan bahwa surat keterangan yang saya siapkan telah sesuai dan mendukung alasan
perjalanan saya tanpa tiket kepulangan. (WAJIB diisi YA apabila tidak memesan tiket kepulangan)
I declare I do not have any return ticket and that my documents I have been prepared are eligible and supporting my travel purposes
without return ticket. (The YES box must be ticked if traveling without return ticket)

Saya menyatakan dokumen yang saya bawa sudah lengkap dan sesuai dengan ketentuan persyaratan dari kementerian kesehatan, kementerian perhubungan,
pemerintah pusat, serta pemerintah daerah tempat keberangkatan dan tujuan penerbangan saya
I declare that documents I have is complete and corresponding the ministry of health and transportation, government requirements, both central or local
government on departure and arrival city.
Saya membebaskan Citilink Indonesia dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat ketidakbenaran atau
ketidakakuratan dan ketidak lengkapan dokumen Saya dan/atau ketidaksesuaian dengan ketentuan pemerintah pusat, pemerintah daerah, kementerian
kesehatan maupun kementerian perhubungan yang masih berlaku pada saat tanggal keberangkatan dan kedatangan.
I will indemnify and release PT Citilink Indonesia from all claims, costs and expenses arising from the irregularity or incomplete document. All document I inform,
show/share and provide has already met all requirement or regulation from central & local government, ministry of health & transportation, which still valid by
the time of my departure and arrival.

Medan ,03 Mei 2020

Tempat / Place DD Bulan / Month

(Bonar Lumban Gaol)

Nama Lengkap & Tanda Tangan Penumpang
Passenger’s Full Name & Signature

Form No. OG-FR-052 | Issued Date 01 May 2020 Revision 02 30 May 2020
Page 1 of 1