R/TR3 ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA TURCIA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE ROMANYA iLE TURKIYE CUMHURIYETi ARASINDAKi SOSYAL GUVENLIK SOZLESMESi Formular privind dreptul la prestatii medicale Gogici Ikamet Esnasinda pe durata resedintei Saghik Yardim: Formiileri Articol : 14, 1613 si26 din Acord Sozlegme maddesi : 14, 16/3, 26 Articol: 14 si 22 din Aranjamentul Administrativ Idari Anlasma Maddesi 14 ve 22 I resedinta pe durata detail ( potrivit prevederilor art. 14/1 din Acord) Gérevii bulunma, ( sézlegmenin 14/1) u regedinta (potrivit prevederilor art. 14/2 gi 16/3 din Acord) Gegici bulunma, ( sézlegmenin 14/2, 16/3) lll autorizatia schimbérii regedintel (potrivit pre ‘Muvafakat alinarak bulunma,( sézlesmenin 14/3,26) forilor art. 14/3 si 26 din Acord) Codul de asigurari sociale din Romania Codul de asigurari sociale din Turcia Romanya'daki sigorta numarasi Tarkiye'dekt sigorta numarasi ‘Codul numeric personal din Romania Numarul de identificare din Turcia Romanya Kimlik T.C. Kimlik Numarasi Institutia competenta din Turcia Yetkili Turk Kurumu L 7 [y Persoana asigurats — ]—~«*Pensionar Sigortalt ‘Aylik sahibi 1.1 Numole (numele avut anterior) Prenume| $ s Soyadi (Bu giine kadar kullandigi soyadian) Adi Dogum tarihi ve yeri 1.2 Prenumele tatalui /Baba Adi Sex (Cinsiyeti “Cetatenia Uyrugu 1.3 Adresa din Romanial Romanya'daki ikamet adres! 2 Membrit de familie / Alle bireyien ] 1'Soyadi ve Adi Data gi locul nasterii Gradul de rudenie / Yakinlig1 Numele si prenum Dogum TarihiR/TR3 3.1 C1 Acest formular este eliberat pentru persoana mentionata la paragraful 1. Bu formiller 1. maddede adigegen gahis icin diizenlenmistir. 3.2 C1 Acest formutar este ellberat pentru persoanele mentionate la paragrafele 1 si 2. Bu formiler 1 ve 2. madde de adigegen gahislar igin diizenienmistir 3.3 C1 Acest formular este ellberat pentru membril de familie mentionati la paragraful 2. Bu formiler 2. madde de adigecen alle bireyler icin dizenlenmistr. 44 Daci persoana mentionata anterior solicit si necesita tratament medical de URGENTA pe perioada RESEDINTE! in Turcia, ea are dreptul sa primeasca prestatii medicale. Yukarida adigecen sahis (sahislarin) durumunun Turkiye'de GECICi BULUNMASI sirasinda ACIL Tibbi tedavi, bakim gerekti™mesi halinde, saghik yardim haklari meveuttur. 42 [1 Daca persoana mentionata anterior solicita gi necesita tratament medical PE PERIOADA DETASARII In Turcia, ea are dreptul sa primoasca prestatii medicale. ‘Yukanda adigecen s2his (gahislarin) durumunun Tirkiye'de GOREVLI BULUNMAS! sirasinda tibbi tedavi, bakim gerektirmesi halinde, saglik yaréim hakiari mevouttur 4.3 C2 Persoanei mentionate anterior i-a fost acordata autorizatia schimbirii regedintei, in timp ce primesta prestatille in caz de: ‘Yukarida adigegen gahsin agagjida belirtien sigorta vakasi nedeniyle ikametgahini Turkiye'ye nakletmesine izin -verilmisti. Sagk yardim hakki meveuttur. 1 Boalt [ Maternitate >) Accident de muncd = ()_Boala profesionala Hastalik Analik Ig Kazasi Mesiek Hastaligi 44 CJ Adresa din Turcia / Turkiye'dek! adresi Numele ‘Semnatura gi stampila / Imza ve Mihir7 Notificare/Kayit Altina Aima_ Gee : 74 (1 Persoana(persoanele) mentionate anterior a fost inregistrata gi o copie a formularului i-a fost inmanata, Yukanida adi gegen sahis (sahislar) kaydedilip, belgenin bir niishasi kendisine veriimistir. 72 Institutia competenta care a procesat inregistrarea Kayttiglemi yapan yetkili kurumnun Numele/ Adi Adresal Adresi Datal Tarihi NOTA | DIPNOT 1. Acest formular va fi completat de catre institutia competenta din Romania si doua exemplare i se vor inmana, la cerere, persoanei interesate. Persoana interesata va prezenta formularul institutiei competente din Turcia care va procesa inregistrarea si va inapoia persoanei un exemplar. Bu belge yetkili Romanya Kurumu tarafindan doldurulup iki niishast talep sahibine verilecektir. Talep sahibi belgeyi yetkili Térk Kurumuna vererek kayitislemini yaptiracak ve bir ndishasini geri alacaktir 2. Acest formular va fi eliberat in doua exemplare gi in cazul in care este solicitat institutiel competente din Romania de catre o institutie competenta din Turcia. Bu belge, yetkili Tirk Kurumunun, yetkili Romanya Kurumundan talep etmesi halinde de diizenienip, iki niisha olarak génderilecektir 3. Punctul 5 va fi completat. Kisim 5 mutlaka doldurulacaktir