855450 2020-06-19

เลขที่ ...................... วันที่...................................

หนังสือรับรองการตรวจและทดสอบสวนควบและเครื่องอุปกรณ และการติดตั้ง
สวนควบและเครื่องอุปกรณของรถที่ใชกาซธรรมชาติอัดเปนเชื้อเพลิง ตามกฎหมายวาดวยรถยนต
ออกใหโดย……………………………………………..........................................................................................................
กรุงเทพมหานคร
ที่อยู .....................................................................................................................................................................
3955 ถ.มิตรไมตรี แขวงดินแดง เขตดินแดง กทม. 10400

โทรศัพท............................................................
022481826

ไดรับความเห็นชอบตามหนังสือเลขที่ ........................ตั สธร 326-2562 2019-06-07

้งแตวันที.่ .......................... 2022-06-06
ถึงวันที่ ……………..................
ขาพเจาขอรับรองวารถหมายเลขทะเบียน................................จั
วธ5219
งหวัด......................................
กรุงเทพมหานคร

ยี่หอ......................................รุ
FORD
น......................................หมายเลขตั
RANGER
วรถ..............................................................
MNBBSFD302W230262

หมายเลขเครื่องยนต…WLAT318199 ………….................................หมายเลขถังกาซ....................................................................
..............................................................................................................................................................................
IC100027134
ดีเซลร่วม CNG
ใชเชื้อเพลิง......................................................................ได รบั การตรวจและทดสอบสวนควบและเครื่องอุปกรณ
และการติดตัง้ สวนควบและเครือ่ งอุปกรณของรถที่ใชกาซธรรมชาติอัดเปนเชื้อเพลิง เมื่อวันที.่ ............................ 2020-06-19

นายชัยวิทย์ เสมอภาค
โดยมีวิศวกรผูทําการตรวจและทดสอบชื่อ.........................................................หมายเลขทะเบี ยน.......................
สก.3349
เปนผูทําการตรวจและทดสอบ วารถคันดังกลาวมีความปลอดภัยในการใชงาน และมีการติดตัง้ สวนควบและ
เครื่องอุปกรณครบถวนถูกตองตามที่กําหนดในกฎกระทรวงกําหนดสวนควบและเครือ่ งอุปกรณของรถที่ใช
กาซธรรมชาติอัดเปนเชื้อเพลิง พ.ศ. ๒๕๕๐ ออกตามความในพระราชบัญญัตริ ถยนต พ.ศ. ๒๕๒๒
18 กรกฎาคม 2563
หนังสือรับรองนี้ใชไดถึงวันที่...................................................................................................
2021-06-18

ลงชื่อ .................................................ผูตรวจและทดสอบ
( นายธีรพิชญ์ รองเดช )
ห
ั ว
ั หน้ า ฝ่ า ยวิ ศ วกรรม
ตําแหนง ..........................................................

ลงชื่อ ...................................................วิศวกรผูทําการตรวจและทดสอบ
( นายชัยวิทย์ เสมอภาค )
วิศวกรเครื่องกลชำนาญการพิเศษ
ตําแหนง ..............................................................
สก.3349

หมายเหตุ ใหผูตรวจและทดสอบทั่วไป ลอกลายหมายเลขตัวรถ และหมายเลขถังแลวติดลงในกรอบดานลาง พรอมใหวิศวกร

ผูทําการตรวจและทดสอบลงลายมือชื่อครอมบนลายหมายเลขดังกลาว

ลายหมายเลขถัง IC100027134
ลายหมายเลขตัวรถ