FIZIOTERAPIJA KOD PACIJENATA

SA OSTEOPOROZOM I
SINDROMOM HRONIČNOG
UMORA
Prof.dr Snežana Tomašević-Todorović
Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV
Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu
 OSTEOPOROZA
• smanjenje mineralne koštane
gustine
Normalna kost

• poremećaj mikroarhitektonike kosti

• Povećan rizik od preloma.

Osteoporotična 2000 NIH Consensus Development Conference

kost
 Primarna osteoporoza
• Posle 4o godine se povećava brzina resorpcije,
a smanjuje se proces deponovanja
• Pre menopauze gubitak kosti od 1%godišnje, a
posle menopauze 2-3% godišnje
• Trabekularna kost –najintenzivnije reaguje na
proces remodelovanja
• 95% pacijenata POP
 Primarna osteoporoza
• Tip I-žene postmenopauzalna-tela kičmenih
pršljenova
• Tip II-oba pola-nedovoljno aktivni osteoblasti
Vrhunac gustine kostiju oko 35 godine-a posle
toga polagano opada-sa 80-90 godina je ravan
polovini maksimuma, smanjuje se i
fleksibilnost mekih tkiva
• Idiopatske osteoporoze-ređe, ali pogađaju
mlade ljude
 Poremecaji
Endokrina ili
Nutritivni faktori Lekovi metabolizma Drugi
Metabolicka oboljenja
kolagena
Hipogonadizam Vitamin D deficiencija KS Osteogenesis REUMATSKE
imperfecta BOLESTI
Hiperkalciurija Kalcijium deficiencija Anti-epileptici
Homocystinuria
Hipertiroidizam Vit. B12 deficiencija Tiroidni hormoni /SLE, RA,AS./
Ehlers-Danlos
Hiperparatireoidizam Gubitak TT Depo-Provera Inflamatorne bolesti
sindrom creva
Cushing’s sindrom Endocrine
Malabsorpcija Disease or Metabolic Causes
GnRH agonisti
Marfan HOBP
Akromegalija Gastrična hirurgija Aromataze inhibitori sindrom
Deficijencija GH Transplantacija
Anorexia nervosa Heparin organa
Hronična oboljenja Imobilizacija
jetre
Multipli mijelom
Alkoholizam
Kracinomi
Malnutricija
Renalna tubularna
acidoza
Gaucher’s bolest
Mastocitoza
Talasemija
LEKOVI POVEZANI SA OSTEOPOROZOM

• Kortikosteroidi
• Anti-epileptici
• Tiroidni hormoni (suprafiziološke doze)
• Depo-Provera
• GnRH agonisti
• Inhibitori aromataze
• SSRIs
• PPIs
 DRUGI UZROCI NISKE BMD

 REUMATSKE BOLESTI /RA,SLE,AS/

 Inflamatorne bolesti creva
 HOBP
 Stanja nakon transplantacije
 Imobilizacija
 Multipli mijelom
 Karcinomi
 Bubrežna tubularna acidoza
 Gaucher’s bolest
 Mastocitoza
 Talasemija
 PREVALENCA OSTEOPOROZE VARIRA OD
VRSTE ZAPALJENSKIH REUMATSKIH BOLESTI ?
POVEZANOST OSTEOPOROZE I ZAPALJENSKIH
REUMATSKIH BOLESTI

• patoanatomskog substrata u sklopu osnovnog oboljenja i uticaj na

koštanu masu

• negativnih uticaja specifične terapije osnovnog oboljenja na koštanu

masu

• uticaja opštih faktora rizika za nastanak osteoporoze, pada i

osteoporotičnih preloma
 OSTEOPOROZA I REUMATOIDNI ARTRITIS

 Kod postmenopauzalnih žena sa RA, pored jukstaartikularne osteoporoze se

brzo razvija generalizovana osteoporoza

 OSTEOPOROZA VRATA BUTNE KOSTI u 31%, što je češće u odnosu na

postmenopauzalne žene koje nemaju RA.

 POVEĆAN RIZIK ZA PADOVE kod 68% žena sa RA, odnosno 10% češće padaju
od kontrolne grupe .

 BROJ PRELOMA KUKA: 2,2 puta veći u odnosu na opštu populaciju.

 VF – rizik veći u odnosu na pacijente sa postmenopauzalnom osteoporozom
 36% pacijenata sa RA imalo nedijagnostikovane VF

Katz H. Rheumatology 2004:443(10):1267-71,

Kanis JA. Osteoporos Int 2007;18:1033-1046
 OSTEOPOROZA I REUMATOIDNI ARTRITIS

U osnovi gubitka koštane mase :

•poremećaj ravnoteže
receptor aktivatora kapa-β-liganda
(RANKL), receptor aktivatora (RANK) i
osteoprotegerina (OPG).

•T-ćelijska regulacija diferencijacije

osteoklasta zavisi od citokina, koji
stimulišu ispoljavanje RANKL na
sinovijalnim ćelijama

OSTEOIMUNOLOGIJA
Vis, M., M. Güler-Yüksel, and W. F. Lems. "Can bone loss in rheumatoid arthritis be
prevented?." Osteoporosis International (2013): 1-13.
 OSTEOPOROZA I REUMATOIDNI ARTRITIS

Gubitak koštane mase u RA najznačajniji je u prve 2 godine

bolesti : 5,5-10%

Gubitak BMD povezan sa:

•Poremećajem funkcionisanja ,
•Stepenom oštećenja zglobova,
•Aktivnošću bolesti /prediktivni faktor za gubitak kortikalne
kosti/,
•Prisustvom ekstraartikularnih oštećenja,
•Prisustvom reumatoidnog faktora u serumu bolesnika,
• Primenom kortikosteroida.
Sivas F et al. Rheumatol Int 2006;26(10):896-9, Hoff M. Rheumatology 2010;49:1676-1682
 KORTIKOSTEROIDI I
OSTEOPOROZA
Cushing je ukazao na povezanost osteoporotičnih fraktura sa primenom kortikosteroida
(GK) u lečenju RA.

MEHANIZAM DEJSTVA kortikosteroida na smanjenje BMD:

DIREKTNO preko receptora za GK redukuju SINTEZU PROTEINA KOŠTANOG

MATRIKSA:kolagena, osteokalcina, osteopoitina, fibronektina, sijaloproteina, alkalne fosfataze,
kolagenaze, faktora rasta.

GK inhibiraju OPG, što uzrokuje porast OPGL, sazrevanje osteoklasta i povrećava resorpciju
kosti.

Dugotrajnom primenom GK indukuje apoptozu osteoklasta i redukuje koštanu resorpciju ali

je ova supresija mala u odnosu supresiju sinteze proteina koštanog matriksa

Ferrer J. Maturtits 2005;52(1):7-22

 GK I OSTEOPOROZA
INDIREKTNO: GK utiču i na smanjenje sekrecije
polnih hormona,.

Uticajem na smanjenje transćelijskog transporta

kalcijuma, apsorpciju u crevima i reapsorpciju u
bubrezima, indukuje povećanje PTH i povećano
izbacivanje kalcijuma urinom .

Negativnim uticajem na mišićnu masu i snagu

mišića...slabosti mišića i nestabilnosti pri hodu, što
povećava rizik od padanja bolesnika i preloma kostiju.
 GK I OSTEOPOROZA

• Terapija GK u dozi od 5-7,5mg dnevno duže od 3 meseca -

faktor rizika za nastanak osteoporoze, iako neki autori
smatraju da je to “bezbedna “ doza.

• Smatra se da je upravo u prva 3 meseca terapije GK, najveći

gubitak koštane mase kod bolesnika sa RA i treba ga
prevenirati dodavanjem antiresorbera, kalcijuma i D vitamina u
terapiji.
 GK I OSTEOPOROZA

• Povećan rizik od osteoporotičnih fraktura

dokazan je kod bolesnika sa RA koji su
lečeni GK sa više od 15mg/dnevno i
kumulativnom dozom većom od 1gram.

• Prevencija terapijom bisfosfonatima u prvim

mesecima lečenja.
 Bisfosfonati se preporučuju kod pacijenata sa:

 Visokim rizikom od fraktura,

 Kod starijih pacijenata ,
 Kod mlađih sa frakturama,
 Nizak BMI,
 Dugotrajna primena KS ili primena visokih doza KS

 Van Staa TP et al. Rheumatology 2007;46:460-466.

 OSTEOPOROZA I
SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS

• MLADE ŽENE

• NE DOSTIGNU maksimum koštane mase

• ČESTE ovarijalne disfunkcije i rana menopauza.

 OSTEOPOROZA I
SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS

 Dokazana je povezanost godina života ispoljavanja

bolesti, aktivnosti i dužine trajanja SEL, smanjene fizičke
aktivnosti, promena na bubrezima i endokrinih poremećaja
(amenoreja, rana menopauza, hiperprolaktinemija,
hipotireoza, hipogonadizam) sa nastankom osteoporoze.

 Konstatovano je značajno smanjenje nivoa osteokalcina,

fosfora i testosterona u serumu bolesnika sa SEL.
 Redlich K. Ann Rheum Dis 2000; 59:308-10R
 OSTEOPOROZA I
SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS
Slično mehanizmima resorpcije kosti u RA,
u okviru sistemskog autoimunog
inflamatornog procesa SEL stvaraju se
različiti citokini (TNFα, IL6) koji preko
RANKL povećavaju osteoklastnu a smanjuju
osteoblastnu aktivnost.
 OSTEOPOROZA I
SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS

Mišićni poremećaji u SEL / doprinose nastanku padova i

preloma/,

• posledica inflamatornih promena,

• uzrokovani terapijom GK.

Oštećenja bubrega- kada je glomerularna filtracija značajno

oštećena može se ispoljiti slika hiperparatireoidizma .
 OSTEOPOROZA I
SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS
 Bolesnici sa SEL se ne smeju izlagati suncu jer
UV zraci mogu indukovati apoptozu ćelija derma što
može biti okidač autoimunog procesa. Redukuje se
aktivacija provitamina D iz kože.

 Zbog gastrointestinalnih poremećaja redukovana

je apsorpcija kalcijuma, te su ispunjeni svi uslovi za
nastanak osteoporoze .
Almehed K. Rheumatology 2007;46(7):1185-90
 LEKOVI-OSTEOPOROZA- SEL

Azatioprim i Ciklofosfamid indukuju ovarijalnu disfunkciju i

ranu menopauzu .

Antiepileptici (neurolupus) – poremećaj metabolizma D

vitamina

Heparin - inhibira stvaranje osteokalcina /rizik od OP

povećan u toku trudnoće i porođaja bolesnica sa SEL, kao i
tokom laktacije kada je povećana potreba za kalcijumom/.

Rossouw JE.JAMA 2002;288:)(3):321-333.

Sen D. et al. Lupus 2001;10(3).227-32.
 OSTEOPOROZA I
ANKILOZantni SPONDILITIS

Hronični zapaljenski proces je u osnovi promena strukture

i remodelovanja kosti .

Premoštavanje međupršljenskih prostora koštanim

mostovima i kalcifikovanjem ligmenata daje privid da je kost
čvršća.

Wang Y. Am J Neuroradiol 2005;26:1067-76.

 OSTEOPOROZA I
ANKILOZANTNI SPONDILITIS

Faktori rizika za pojavu preloma :

• pol
• mala telesna i koštana masa
• trajanje bolesti
• ekstenzivne formacije sindezmofita
• aktivnost bolesti
• zahvaćenost perifernih zglobova
• smanjena pokretljivost kičme i funkcionalna limitiranost
• prethodni prelomi

Nedostaju radovi vezani za rizik od pada kod bolesnika sa AS

Klotzbuecher CM. J Bone Min Res 2000;15:721-739

 OSTEOPOROZA I
ANKILOZantni SPONDILITIS

 Porast kompresivnih preloma tela kičmenih pršljenova

ovih bolesnika beleži se u kasnijem stadijumu bolesti.

 Kontraverzni su rezultati studija koje su povezivale

koštanu masu bolesnika sa AS i parametrima aktivnosti
bolesti, markerima koštanog metabolizma, kalcijumske
homeostaze, koncentracije D vitamina u serumu,
vrednostima PTH hormona
 Jun JB.J Rheumatol 2006; 33(8):1637-41
Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004;291:1999-2006
 OSTEOPOROZA I
ANKILOZantni SPONDILITIS

 Prelomi bolesnika sa AS su transvertebralni ili

transdiskalni, različite lokalizacije (vratna kičma,
dens, zadnji lukovi...), često praćeni ozbiljnim
neurološkim komplikacijama.

 Ponavljanjem preloma pogoršava se posturalni

disbalans, deformacija kičme, hiperkifoza,
pseudoratroza, nestabilnost segmenata kičme.

 Otežana je dijagnostika preloma i često se previde.

 SEKUNDARNI UZROCI
OSTEOPOROZE
 DIJAGNOSTIKA , DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ,
EVALUACIJA SE NE RAZLIKUJU U ZAVISNOSTI OD
FAKTORA KOJI DOPRINOSE NASTANKU
SEKUNDARNE OP
 DXA
 Laboratorijska evaluacija /Kalcijum i vitamin D,
Markeri koštanog metabolizma/
 KLINIČKA KORIST OD MARKERA KOŠTANOG
METABOLIZMA
 WHO KRITERIJUMI za
postmenopauzalnu
osteoporozu

Kategorija T-skor
Normalna ≤ -1.0

Osteopenia -1.0 do -2.5

Osteoporoza ≤-2.5

Kanis JA et al, J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141

NOF TREATMENT GUIDELINES 2008

www.nof.org
 FDA-LEKOVI INDIKACIJE

GlIkokortikoidima
Postmenopauzalna OP Muškarci
indukovana osteoporoza
LEKOVI Prevencija Tretman Prevencija Tretman

SERM(Conbriza) 
Calcitonin

(Miacalcin®, Fortical®)
Raloxifene
 
(Evista®)
Ibandronate
 
(Bonviva®); Bonnedra)
Alendronate
(Fosamax®,Alefoss)    
Fosavance, )
Risedronate
    
(Actonel®)
Strontium (Bivalos)  

Zoledronic acid 

(Aclasta®)
Teriparatide
 
(Forteo®)
LEKOVI ODOBRENI OD FDA ZA REDUKCIJU RIZIKA OD FRAKTURA

Vertebralne Nevertebraln
Lekovi Frakture e frakture Frakture kuka
Calcitonin

(Miacalcin®, Fortical®)
Raloxifene

(Evista®)
Ibandronate

(Bonviva®)
Alendronate
  
(Fosamax®)
Risedronate
  
(Actonel®)
Zoledronic acid
  
(Reclast®)
Teriparatide
 
(Forteo®)
Evidence for effect but not an FDA-approved indication
 Nefarmakološka terapija osteoporoze
• Simptomatologija osteoporoze –od ključnog
značaja
• BOL
• Deformiteti
• Gubitak TELESNE VISINE-disproporcionalno
dugi ekstremiteti-korekcija visine pomagala
• Kifotična postura-deformiteti grudnog koša
 Nefarmakološka terapija sekundarne
OP
 Ergonomska edukacija
 Kineziterapija /aerobne vežbe, vežbe sa
opterećenjem i vežbe protiv otpora, vežbe
koordinacije i balansa/-KLJUČNA
Posturalno-korektivne vežbe sa individualnim prilagođavanjem
Uvežbavanje disanja uz što veće učešće grudnog koša i kičmenog stuba, naročito pri
inspirijumu
Vežbe samotrakcije kičme i jačanja ekstenzora trupa
Jačanje abdominalne , musk, kukova i karličnog dna
Vežbe relaksacije u supiniranom položaju uz nastavak vežbi istezanja –
/povećanje koštane mase, mišićne snage, balansa i koordinacije/
Škola prevencije padova
Osteoporoza –nefarmakološka terapija
• Fizikalna terapija-procedure sa analgetskim
efektom, kao i sa anaboličkim efektom-
magnetoterapija
• Prevencija padova
• Multidisciplinarni pristup

ADAPTED PHYSICAL ACTIVITY IN THE PREVENTION AND THERAPY OF

OSTEOPOROSIS.BOŠKOVIĆ Ksenija, PROTIĆ GAVA B, Mirko GRAJIĆ, Dejan MADIĆ,
Borislav OBRADOVIĆ i Snežana TOMAŠEVIĆ TODOROVIĆ. Med Pregl 2013; LXVI (5-6): 221-224.
Novi Sad
 ZAKLJUČAK

-VISOKA UČESTALOST OSTEOPOROZE U ZAPALJENSKIM REUMATSKIM BOLESTIMA,

DODATNO KOMPLIKUJE INAČE OZBILJNA OBOLJENJA.

PREPORUKE

- adekvatno i pravovremeno medikamentozno lečenje osnovne bolesti

-redukcija faktora rizika za nastanak osteoporoze

- medikamentozno lečenje osteoporoze /antiresorberi, SERM, anabolici, Ca i D vitamin/

-adekvatno doziran i individualno kreiran rehabilitacioni tretman u skladu sa osnovnim

oboljenjem u cilju prevencije fraktura , kao i smanjenja rizika od novih fraktura
 Sindrom hroničnog umora
• E . De Freitas-Institut Wistar
• infekcija retkim virusom HTLV-2 –porodica HIV,
HHV-6, EBV
• Jaki periodični umor
• Osobe 20-30 godina
• 50-60 godina
 Sindrom hroničnog umora
• Umor žestok i traje najmanje 6 meseci
• Osećaj jeze, povišena temperatura, gušobolja,
bolovi u mišićima, mišićna slabost, velika
iscrpljenost, glavobolja, bolovi u zglobovima,
zbunjenost, oslabljeno pamćenje i poremećaj
vida, nesanica
 Sindrom hroničnog umora
• Diferencijalna dijagnoza:
• Virusne infekcije
• Organska oboljenja-tbc, maligna oboljenja,
neuromišićna oboljenja, metabolička
oboljenja, hipokalijemija, insuficijencija
nadbubrežne žlezde,endokrina oboljenja,
druge hronične infekcije, psihijatrijska
oboljenja
 Sindrom hroničnog umora
• Terapija:
• Kondicione vežbe-dozirani hod
• Unos tečnosti-adekvatan
• Antioksidansi
• Uravnotežena ishrana
• TIMSKI PRISTUP-fizijatar, psiholog, psihijatar.