Uvodni čas:

OSNOVE EMPIRIJSKI PODRŽANIH TERAPIJSKIH RELACIJA

Plan rada:
Istorijski kontekst
Pokret empirijski podržanih tretmana
Pokret kontekstualnih modela
Pokret empirijski podržanih relacija

Psihoterapija pre psihoterapije

Isceliteljska praksa drevnih društava

Šamanski rituali uzrokuju poboljšanja?

Antička grčka

Inkubacija u hramovima i katarza

Diskusija sa mudracima

Majeutika i Antifonova ordinacija

Srednji vek

Doba zaposednutosti, egzorcizma i ispovesti

Moderno doba

Mesmerov animalni magnetizam

KAKO JE SVE POČELO?

SIGMUND FREUD: nužno beleženje i praćenje terapijskog procesa:
• metod studije slučaja
• sam terapeut sprovodi istraživanje
• odbijanje statističke obrade
1920 – 1940. Sistematsko prikupljanje podataka u Berlinskom i u Londonskom institutu.
Šta su osnovni parametri promene?
Zašto se promena pojavljuje pod određenim uslovima?
Koje osobine poseduju pacijenti koji profitiraju?
Koji oblici poremećaja su tretabilni a koji nisu
CARL ROGERS (1940):

• terapijske seanse se snimaju,

• akcenat na analizi terapijskih tehnika i relaciji terapeut-klijent,

 • uvođenje spoljašnjih posmatrača

• potraga za aktivnim činiocima promene kroz proces analizu i analizu sadržaja,

• uvode se instrumenti za praćenje promene

• upotrebljava se faktorska analiza

• počinju se prepoznavati i definisati metodološki problemi istraživanja.

TEMPLE STUDIJA(1950):
• Sloane, Lazarus & Wolpe:
o bihevioralni vs. psihodinamski tretman,
o organizovali kontrolisani eksperiment,
o pacijenti slučajno raspoređivani u16 seansi tretamana,
o kontrolna grupa kao lista čekanja,
o učestvovali iskusni terapeuti i ambulantni klijenti
o PODJEDNAK UČINAK
o SUPERIORNOST nad kontrolnom grupom.
EYSENCK NAPADA!
The effects of psychotherapy: An evaluation (1952):
Poređenje efekata opšte medicinske prakse i psihoterapije.
 Metod - metaanaliza
 Pregled 5 psihoanalitičkih, 19 eklektičkih studija efikasnosti

Pacijentima je veća šansa za oporavak bez psihoterapijskog tretmana (68%) nego sa njim
(54%) !

SPECIFIČNA EFIKASNOST?
• Koji konkretan tretman radi sa konkretnim problemom?
• Studije efikasnosti
• Medicinski model
• Pokret empirijski podržanih tretmana
GENERALNA EFIKASNOST?
• Da li je psihoterapija efikasna i šta je čini efikasnom?
• Metaanalitičke studije
• Kontekstualni modeli
• Opozicija
SEME RAZDORA:
Da li je psihoterapija efikasna?
Ako jeste – zašto je tako?
• BARLOW: Zbog primene dokazano efikasnih tehnika u radu sa specifičnim
problemom
• WAMPOLD: Zbog dejstva opštih terapijskih faktora nezavisnih od tehnike koju
primenjujemo.
• NORCROSS: Zbog primene dokazano efikasnih tehnika u dokazano efikasnim
terapijskim relacijama u radu sa osobom koja ima specifični problem ali i druge
specifične karakteristike

RAZVOJ ISTRAŽIVANJA U PSIHOTERAPIJI

Period od 1980 do danas:

- pojava meta-analitičkih studija,

- sve češća upotreba priručnika i protokola

- pojava pogodnih, pouzdanih i validnih mera promene

- razvoj novih istraživačkih strategija

- pojava pokreta za uvođenje liste empirijski podržanih tretmana

veliki broj studija, ispitanika, longitudinalni nacrti, statističke procedure, kompjuterska

asistencija, usložnjavanje metodoloških problema, sve češće komparativne studije,
usložnjavanje istraživačkog instrumentarija.

POKRET EMPIRIJSKI PODRŽANIH PSIHOTERAPIJSKIH TRETMANA

POVODI ZA POJAVU EST

KORENI:

MEDICINSKI MODEL: nastao u Velikoj Britaniji, inicijalno nazvan “na dokazima

zasnovana medicina” (EBM)

POTREBE :

- EKONOMSKE: povećanje broja korisnika, promena u zdravstvenom osiguranju,

podrška od strane osiguravajućih društava ako se dokaže superiornost nekog tretmana

- PROFESIONALNE: obezbeđivanje profesionalnog identiteta, psihoterapija treba da

dobije status tvrde nauke po merilima pozitivističke tradicije
 MEDICINSKI MODEL
MENTALNOG ZDRAVLJA

Noksa Lek

Zdravlje Bolest Ozdravljenje

Lek,Lek,Lek

• Ignorisanje kontekstualnih faktora

• Ignorisanje paradoksa ekvivalencije

OSNOVNA PREMISA

• Terapijske komponente koje su specifične za teorijski zasnovan tretman odlučujuće su

za ishod tretmana.
• Te komponente razlikuju određeni tretman od drugog tretmana ili od netretmana.

RAZLOZI ZA POJAVU EST

Odeljak 12 APA 1993. godine formira Operativnu grupu za promociju i širenje psiholoških
procedura:

1. Da bi se uspostavila konkurencija psihofarmakologiji koja je podržana istraživanjima

uz korišćenje placebo grupe (Chambless, 1996)
2. Kako bi psihoterapija, pored farmakoterapije i psihijatrije učestvovala u podeli
ekonomskih sredstava na osnovu podataka o najefikasnijim tretmanima (Task Force,
1995)
3. Da se obezbede priručnici za kliničku obuku kako bi se efikasni tretmani sprovodili
(Task Force, 1995)

ZADACI POKRETA EST

• ažurirati kriterijume za adekvatnu empirijsku validaciju tretmana

• identifikovati efikasnost psiholoških intervencija u odnosu na definisane probleme,
simptome ili poremećaje
• utvrditi i selekcionisati terapijske strategije koje su podržane empirijskim
istraživanjima sa ciljem da se poboljša edukacija i praksa
• promovisati psihoterapiju kao naučnu profesiju baziranu na empirijski proverenim
podacima
• standardizovati tretmane, edukacije i evaluacije u cilju obezbeđivanja kvaliteta
psihoterapijskog tretmana
1995. - lista od 25 izabranih empirijski validiranih tretmana koji su zadovoljili kriterijume

1998. godina sadžala 71 tretman

Kriterijumi za validaciju tretmana

Chambless & Hollon, 1998:

Absolute efficacy: Da li tretman ima klinički značajan pozitivan ishod u kontrolisanim

studijama?

Efficiency: Da li je tretman primenljiv u redovnom kliničkom setingu?

Effectivenes: Da li je tretman ekonomičan u odnosu na druge alternativne tretmane?

Šta je relevantna promena u EST?

• Statistička ≠ klinička značajnost

• Klinički značajna promena zavisi od specifičnosti poremećaja i klijenta

• Veličina efekta u kontekstu cost-benefit analize

• Traganje za aktivnom komponentom putem studija razlaganja (dismantling) i

dodavanja (adding)

Ishod tretmana (aps.efikasnost)

• Chambless & Hollon (1998): nema potrebe na dokazivati da li specifičnost terapije
dovodi do promene.
 • Ako se pokaže da je tretman superioran u odnosu na placebo ili waiting listu, to je
dovoljno, za EST
• Tek sa ovog nivoa ima smisla tragati ZAŠTO terapija radi, odnosno koji su to
mehanizmi promene
Relativna efikasnost
• Poređenje efekata više tretmana u radu sa konkretnim poremećajem
• Superiornost tretmana, specifični faktori
• Da bi se izbegle greške u zaključivanju o superiornosti ili ekvivalenciji tretmana,
Chambless & Hollon (1998) preporučuju:
- N= 25-30 ispitanika po grupi
- da novi tretman ne bude inferioran u odnosu na već ustanovljeni
-
NAUČNI STANDARDI EFIKASNOSTI PSIHOTERAPIJE
APA, Division 12, Society of Clinical Psychology:
• “Mi postavljamo stroge naučne kriterijume za ocenu terapije koje su ovde
predstavljene oslanjajući se na rezultate podataka iz pažljivo kontrolisanih studija.
• Ne oslanjamo se na mišljenje pacijenata, stručnjaka i informacije dobijene iz
NEKONTROLISANIH izvora. Ovo su najobjektivnije raspoložive informacije o
prednostima psihoterapije...”
Primeri apsolutne efikasnosti
Parsons, 2008:
Meta-analiza afektivnog ishoda virtuelnog izlaganja kod anksioznosti i specifičnih fobija

Primeri relativne efikasnosti

• Izlaganje somatskim senzacijama (signalima) + CBT efektivnije u odnosu na
relaksaciju u tretmanu panike (Barlow, Craske, Cerny & Klosko, 1989)

• CBT efektivnija u odnosu na nedirektivnu terapiju, kratku psihodinamsku i

farmakoterapiju u tretmanu bulimije (Leitenberg, 1993)
 • Bihejvioralna terapija efektivnija od terapije usmerene na uvid kod enureze (Kaplan &
Busner, 1993)CBT + relaksacija efektivniji u odnosu na nedirektivnu psihoterpiju u
tretmanu GAD ( Borkovec & Costello, 1993)

• Dijalektička bihejvioralna terapija efektivnija od uobičajenih tretmana kod

parasuicidalnog ponašanja borderline pacijentkinja (Linehan, Armstrong, Suarez,
Allmon & Heard, 1991)

• Bihejvioralna terapija efektivnija od farmakoterapije u tretmanu OKP (Stanley &

Turner, 1995)

• Interpersonalna i CT se ne razlikuju u efikasnosti u odnosu na farmakoterpiju u

tretmanu velike depresivne epizode (Clarkin, Pilkonis & Magruder, 1996)

PRIRUČNIK
• obezbeđuju jasnu deskripciju tretmanskih principa
• tehnike i koraci sekvencionalno u vremenu
• zahteva dosledno praćenje pridržavanja
• Postojanje priručnika pojačava internalnu validnost istraživanja i prakse.
• Obezbeđuju jasne kriterijume i sadržaj obuke terpeuta, standarde za izvođenje
supervizije i definisanje stepena kompetentnosti
• Pravi se jasna razlika između teorije i tehnike
DOPRINOSI EST?
• Izbegavanje subjektivnosti terapeuta
• Razlikovanje od paranaučnih oblika pomoći
• Uvođenje reda u raznolikost psihoterapija
• Na osnovu čega bi donosili odluku o izboru tretmana (a zanima nas efektivnost,
ekonomska efikasnost )?
• specifičnost olakšava edukaciju i trening, takođe olakšava i praksu kliničara. Ovakav
pristup je i teorijski jasniji, čistiji.
Okolnosti i razvoj KM
• Dominacija psihoanalize i bihejvioralne terapije
• Dominacija medicinskog modela u psihoterapiji
• Dizajniranje i primena usko usmerenih intervencija
• Različiti dokazi o efikasnosti pojedinih pristupa
(Eysenck, 1952; Rachman, 1971)
• Paradoks ekvivalencije (Smith&Glass, 1977)
 • Tehnički eklekticizam (Paul, 1969; Multimodalna terapija Lazarusa 1981; Bleutlerov
Sistematski eklekticizam 1990)
• Opšti faktori (Rosenzweig, 1936; Frank, 1961 )
Model opštih faktora
OSNOVNA POSTAVKA:
Postoji određeni broj opštih terapijskih faktora zajedničkih za sve (ili većinu) terapija i oni su
odgovorni za klijentov terapijski benefit, daleko više od specifičnih faktora koje ističu
pojedine terapijske škole.
(Wampold, 2001)
Pregled razvoja modela
Saul Rosenzweig (1907-2004.)
- 1936, Journal of Orthopsychiatry
- Učinkovitost različitih terapijskih
pristupa više ima veze sa njihovim
zajedničkim elementima nego sa
teorijskim principima na kojima su zasnovani.
- Dodo pretpostavka
- Rosenzweig vs. Eysenck
Pregled razvoja modela
Jerome Frank (1909 - 2005.)
- 1961, Persuasion and Healing
- Sve psihoterapije dele 4 osnovne komponente:
(a) Emocionalno ispunjenu vezanost sa pomagačem
(b) Terapijski seting u kome klijent veruje da će mu profesionalac obezbediti pomoć
(c) Terapeut koji nudi jasan plan tretmana i teorijsko objašnjenje problema
(d) Terapeut koji nudi ritual ili proceduru kojim pristupa problemu
6 elemenata zajedničkih za sve rituale/procedure:
- Borbu sa demoralizacijom i otuđenjem
klijenta kroz ostvarivanje snažnog terapijskog saveza
- Povećanje očekivanja klijenta kroz povezivanje napredaka sa terapijskim procesima
- Nuđenje novih prilika za učenje
- Klijentove emocije su pobuđene i reprocesuirane
- Facilitaciju klijentovog doživljaja ovladavanja veštinama, problemom i self-efikasnošću
-Nuđenje mogućnosti probanja i uvežbavanja novih načina ponašanja
Red u haosu - METAANALIZA
Motivi i ciljevi studije
Ciljevi :
• Identifikovati i prikupiti sve studije efikasnosti
• Utvrditi veličinu efekta tretirane grupe u svakoj od njih
 • Uporediti efekte različitih terapijskih pristupa
• Utvrditi relacije veličine efekta sa karakteristikama tretmana
• Identifikovano oko 1000 bibliografskih jedinica (Psychological Abstracts,
Dissertation Abstracts)
• Oko 500 zadovoljilo kriterijume
• 375 studija analizirano
• 833 pojedinačnih veličina efekta.
Zavisna varijabla – Veličina efekta
Veličina efekta:
Razlika u prosečnim vrednostima na zavisnoj varijabli tretirane i netretirane grupe deljena
standardnom devijacijom netretrirane grupe.

ES =Xt – Xc
Sc
Generalni zaključci
 Psihoterapija jeste efikasna,
 štagod Eysenck mislio.
 Prosečna veličina efekta je 0.68
 12% efekata negativno

PARADOKS EKVIVALENCIJE:Nema značajne superiornosti bilo kog određenog

terapijskog metoda ili pravca.
 Pregled razvoja modela
Marwin Goldfired - 1980, Toward the delineation of therapeutic
change principles, American psychologist
Većina terapijskih strategija podrazumeva
(a) obezbeđivanje korektivnog iskustva;
(b) davanje pacijentu direktnog fidbeka;
(c) oslanjanje na pacijentovo verovanje da će terapija uspeti;
(d) kreiraju terapijski savez
(e) pružaju pacijentu mogućnost da na razne načine i ponovljeno testira realnost.
Marwin Goldfired & John Norcross
- 1992, Handbook of psychotherapy integration

Kategorija Zajednička pitanja

Karakteristike klijenta Pozitivna očekivanja, vera, nada,
Uznemirenost, Aktivno traženje pomoći
Karakteristike Pozitivne odlike, Uobličava nadu, Naglašava
terapeuta očekivanja, Toplina
Procesi promene Prilika za katarzu/ventilaciju, Sticanje i vežba
novih ponašanja, Upoznavanje sa racionalima
tretmana
Struktura tretmana Elaboracija emocionalni iskustava, Pridržavanje
teoriji
Elementi terapijskog Razvoj radno-empatskog saveza, Uključenost,
odnosa Transfer

Michael J. Lambert
- 1992, Psychotherapy outcome research –
implications for integrative and eclectic therapist
Zaključci o raspodeli varijanse uspešnih tretmana

Bruce E. Wampold - 2001, The Great Psychotherapy Debate - Models, Methods and
Findings

Pregled i analiza modela

Sumacija ranijih nalaza

Naglasak na metaanalizama i metodološkim pitanjima

Zaključci u pravcu prihvatanja kontekstualnog modela

 Model opštih faktora

KLIJENT:
a) Pozitivna očekivanja od
tretmana
b) Spremnost na saradnju i
promenu TRETMAN:
c) Psihološki mindedness a) Teorijsko objašnjenje nastanka,
održavanja i korekcije problema
b) Formiranje plana tretmana i
doslednost
c) Primena konkretnih
I
Terapijski seting:
“lekovit”
intervencija
S
H
ODNOS:
a) Klijentov emocionalno obojen
odnos sa terapeutom
O
TERAPEUT:
b) Klijentova motivacija da
sarađuje sa terapeutom
c) Terapeutova empatija
D
a) Stručnost, osposobljenost d) Slaganje oko ciljeva i zadataka u
b) Toplina, empatičnost tretmanu
c) Uverenost u mogućnost
promene

Autentičan odnos, pripadanje, sočijalna

Terapeut bliskost
Porast
Putanja 2 kvalitet
Poverenje, zivota
Kreiranje očekivanja putem objasnjenja
razumevanje,
i neke forme tretmana
ekspertiza
Putanja 3 Redukči
simptom
Klijent Ciljevi Terapijska Zdrava
Zadači aktivnost aktivnost
 KM vs. MM – Filozofija

Medicinski model Kontekstualni model

Koncept Zdravlje – noksa – Više holistički,
bolest – remedjial – humanistički
izlečenje
Model psihopatologije Problem specifično Relativno nebitan, bitno
definisan u zavisnosti objašnjenje klijentu i
od škole. uverenost oboje u
uspešnost intervencije
Dizajn tretmana Unapred skrojen, Specifičan, panteistički
monoteistički
Intervencije One dovode do Dovode delimično do
promene promene u kombinaciji
sa OF.

KM vs. MM – Predviđanja
Hipoteza Medicinski model Kontekstualni
model
Apsolutna Psihoterapija je Psihoterapija je
efikasnost efikasna efikasna
Tx > placebo> nema Tx = placebo> nema
Tx Tx
Relativna Varijacije u efikasnosti. Jednaka efikasnost.
efikasnost Dodo je pogrešio Dodo je upravu
Specifični Ključni specifični efekti Nebitni specifični
efekti • Studije razlaganja efekti
• Medijacioni • Nema dokaza
procesi, • Nema dokaza
 vremenski sled • Interakcija
• Interakcija generalnog
teorijskog pristupa
pristupa problemu i
problemu i problema
problema • Problem placebo
• Placebo grupe grupe
Opšti efekti Postoje dokazi Postoje dokazi
Opšti efekti < Opšti efekti >
specifični efekti specifični efekti
Uverenost u Nevažno Ključno
efekte
Pridržavanje Ključno Nevažno, bitna
proceduri doslednost
Efekat Postoji - MALI Postoji - VELIKI
terapeuta Ef. intervencije > ef. Ef. intervencije < ef.
terapeuta terapeuta
KM vs. MM – Metodologija

Medicinski model Kontekstualni

model
Usmerenost • Analize učinka • Analize učinka
na pojedinih segmenata i opštih faktora
celog tretmana • Analiza
• Obezbeđivanje dokaza segmenata
za empirijski podržane varijanse
tretmane
• Usklađivanje specifičnih
tretmana sa tipom
 patologije
• Potvrda teorijskih
konstrukata
Dominantna • Studije razlaganja • Metaanalitičke
metoda • Analize medijacije studije
• Analize vremenskog • Analize
sleda interakcije T - K
• Analize interakcije T -
K
• Kvazieksperimentalni
dizajni sa placebo
grupama
Interpretacije • Potvrda specifičnog • Potvrda modela
nalaza modela OF

KM vs. MM - Implikacije

Hipoteza Medicinski model Kontekstualni

model
Tretman • Slediti priručnik • Raditi ono šta
• Raditi ono što je mislimo da je
dokazano da efikasno za rad
deluje sa sa određenim
određenim problemom
problemom • Obezbediti
opšte uslove
promene
Usklađenost Potrebna Potrebna

Edukacija U okvirima modela Integrativna

terapeuta

.... To ne znači
• Da nije bitno šta radite u terapiji
• Psihoterapijski modeli promene nemaju važnosti
• Model je ništa – terapijski odnos je sve
• Dosadašnja istraživanja efiksanosti ne vrede mnogo
• Isključivost na relaciji opšte-specifično
.... nego
• Da radite psihoterapiju, ne tarot, gong ...
• Modelom definisane intervencije pokreću točkiće promene koja se najviše oslanja na
opšte faktore
• Model nudi okvire razumevanja i pristupa problemu klijentu i terapeutu i polaznu
osnovu za formiranje terapijskog odnosa
• Istraživanja imaju svoja ograničenja i ona sama po sebi nisu problem, već ignorisanje
udela opštih faktora
Srednja struja: Pokret empirijski podržanih terapijskih relacija (EBRT)
Nedostaci zaraćenih strana
Pokret empirijski podržanih tretmana:
ignorišu efekat terapeuta: 5 – 9% (8%)
ignorišu efekat relacije
ignorišu neklinički efekat klijenta
Pokret opštih faktora promene:
ignorišu specifično usaglašavanje tretmana i problema
gube specifičnu varijansu metaanalitičkim pristupom
 45%
40% ?
40%
35% Klijentov
30% doprinos
30%
Terapijski
25%
odnos
20%
Metod
15% 12% tretmana
10% 8% 7% Terapeut
5% 3%
Drugi faktori
0%

John Norcross:
• APA division 12/29 2009.
• Ustanoviti na dokazima bazirane terapijske odnose (EBTR):
o Identifikovati aktivne elemente terapijskog odnosa
o Odrediti efikasne metode prilagođavanja terapije konkretnom klijentu na
osnovu njegovih (ne)kliničkih karakteristika
Šta je terapijski odnos?
TERAPIJSKI ODNOS čine osećanja i stavovi koje klijent i terapeut gaje jedan prema
drugom, kao i načini na koji se ovaj odnos izražava. (Gelso& Karter, 1994)
OSNOVNA PREMISA
Terapijski odnos i tehnike postoje paralelno i konstantno se nadopunjuju

ŠTA? KAKO?
Konkretne terapijske Odnos putem kojeg se
intervencije koje su tehnike realizuju u
dokazale efikasnost interakciji terapeut - klijent
Tehnike koje se primenjuju nemoguće je odvojiti i posmatrati nezavisno od terapijskog
odnosa putem koga se one sprovode i vv.
Karakteristike odnosa
• Empatija
• Saradnja i saglasnost oko ciljeva
• Afirmacija i pozitivno potkrepljenje
• Doslednost i autentičnost
• Adaptacija na osnovu klijentovih fidbeka
• Popravljanje narušenog saveza
• Rad na kontratransferu
Karakteristike klijenta
• Reaktivnost vs. otpor
• Stadijum spremnosti na promenu
• Preferencije
• Kultúra
• Stilovi prevladavanja
• Očekivanja
• Stil afektivne vezanosti
• Religioznost i duhovnost
Zaključci EBTR
• Klijent u velikoj meri doprinosi terapijskom (ne)uspehu
• Terapijski odnos doprinosi uspehu koliko i specifične tehnike
• Primena konkretnih tretmana je važna
• Adaptiranje tretmana klijentu povećava uspešnost tretmana različitim putevima
• Uspešni terapeuti moraju uzeti u obzir optimalnu kombinaciju brojnih terapijskih
činilaca, a ne samo onih kojima su vešti.