Dr Dragan Žuljević

 Freud 1910/1913:
 Analitičar u okviru klijenta koji pomaže na putu izlečenja Alliance
 Kolaboracija klijenta i terapeuta zasnovana na realnosti koja pomaže da se
ostvari terapijski plan
 Zasnovan na transferu / kontratransferu
 Jedna od ključnih komponenti psihoanalitičkog procesa

 Sterba 1934:
 Ego-savez: klijentov samoposmatrajući proces koji interferira sa iskustvom

 Zetzel 1956:
 Terapijski savez: klijentova sposobnost sa koristi svoj zdrav deo ega i
sarađuje sa terapeutom u postizanju terapijskih zadataka

 Greenson 1965/1967:
 Radni savez: sposobnost da se sarađuje na terapijskim zadacima
 Terapijski savez: kapacitet terapeuta i klijenta da stvore ličnu povezanost
 Luborsky 1976:
 Dve faze terapijskog saveza: Alliance
 Savez tipa I: U početku tretmana
Klijentova uverenja u terapeuta kao izvore poboljšanja
Teraput kreira toplu, podržavajuću i brižnu relaciju
 Savez tipa II: Tokom tretmana
Klijentova uverenja u tretman
Posvećenost terapijskim zadacima i saradnja
Atribucije terapijskih pomaka
 Prvi kreirao instrumente za procenu saveza
Odvojiti koncept terapijskog saveza
 Bordin 1975/1994: od psihoanalitičkog učenja
 Panteorijska definicija radnog saveza:
 Radni savez je kolaboracijski susret u psihoterapijskom procesu
koji se sastoji iz tri komponente:
1. Saglasnost oko terapijskih ciljeva
2. Saglasnost oko zadataka koji čine da terapija teče
3. Povezanost klijenta i terapeuta
 Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds (2011)
 Bordinova definicija.
 Potrebe:
▪ Doslednan opšti faktor promene – brdo dokaza
▪ Rogers: savez se može istraživati metodološki korektno
▪ Konzistentni nalazi o umerenoj povezanosti saveza i ishoda tretmana nezavisno od tipa
tretmana ili problema

 201 studija relacije tretmana i ishoda;

 30 instrumenata koji dele manje od 50% varijanse
 190 nezavisnih korelacija sa uupno 14000 slučajeva
 Osnovni nalaz:
r = .28; p<.01
7.6% ukupnog efekta tretmana može se pripisati savezu
 Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds (2011)
 Velik varijabilitet – potraga za potencijalnim moderatorima:

▪ Merni instrument terapijskog saveza

▪ Izvor podataka
▪ Metaanalitičar
▪ Vreme merenja saveza ***
▪ Rane faze tretmana r=.20, kasnije faze r=.40
▪ Ko procenjuje intenzitet saveza ***
▪ Klijent r=.28, posmatrač r=.30, terapeut r=.19
▪ Mera ishoda tretmana ***
▪ Dropout r=.16, SCL90 r=.27, BDI r=.41
▪ Tip problema
 Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds (2011)
 Traganje za putanjama promene saveza
 Bordin: Savez se prirodno menja
Raditi na narušenom savezu!!

 Piper, 1994: Linearni rast radnog saveza bolje je povezan sa

ishodom nego stagnacija ili linearni pad.

 Gelso & Carter:

 Horvath, Luborsky:
 Radni savez je umeren ali jedan od najdoslednijih i najstabilnijih prediktor uspešnog
tretmana
 Razvoj dobrog radnog saveza presudno je za uspešan tretman.
 Radni savez nije isto što i terapijski odnos.
 Podsticanje radnog saveza se ne podstiče na neki određen način specijalnom tehnikom
 Pregovarajte sa klijentom oko terapijskih zadataka u skladu sa njegovim potrebama i
očekivanjima
 Pratite razvoj radnog saveza i eventualne rupture
 Snaga radnog saveza fluktuira tokom tretmana
 Klijenti sa interpersonalnom anksioznošću i/li poremećajima ličnosti posebno su izazovni za
uspostavljanje i održavanje radnog saveza
 Terapeutov konstruktivni i neodbrambeni stav i odgovor na klijentovu hostilnost i
negativizam ključni su za održavanje dobrog radnog saveza
Dr Dragan Žuljević
 Najčešće ne dolaze samoinicijativno na tretman
 Često ne shvataju postojanje problema
 Kada i shvataju atribuiraju uzroke u okolinu
 Slab interes za samoeksploracijom koja facilitira učešće u tretmanu
 Nizak nivo introspektivnosti i siromašan emocionalni vokabular
 Potrebe i problemi uzrasno specifični

 Tretmani najčešće
 Bihejvioralni

 Ekspresivni
 Anna Freud 1946:
 Emocionalna vezanost deteta i terapeuta
ključna za budući uspeh tretmana
 Razlika između emocionalne i kolaborativne povezanosti.

 Analitičari:
 Radni savez nije sam sebi svrha već katalizator dečjeg učeša u
tretmanu
 Podstiče učešće u tehnikama i detetovu uključenost u tretman

 Terapija igrom:
 Iskustvo radnog saveza i tople emocionalne vezanosti je samo
po sebi lekovito
 Ekspresija sadržaja nije tretman već prilika za rast i razvoj
 Bordinov model – ciljevi, zadaci i povezanost

 Jednokomponentne potvrde.
 Kontekstualne specifičnosti originalnog modela
proizilaze iz razvojnih specifičnosti:
▪ 1. specifičnosti terapijske povezanosti
▪ 2. kognitivni kapaciteti nasuprot razumevanja ciljeva i zadataka
tretmana
▪ 3. često uključuje i roditelja, makar i implicitno.
 10 instrumenata procene
 29 studija sa 2202 dece i 892 roditelja
 Uzrast dece ( do 12) i adolescenata (12-18)
 Osnovni nalaz:
r = .20; p<.01
4% ukupnog efekta tretmana može se pripisati savezu
 Varijabilitet visok. Potraga za moderatorima.
 Vreme merenja saveza
 Rano r=.15; sredina r=.24; kraj r=.38
 Uzrast
 Deca r=.27; adolescenti r=.17
 Tip problema
 Eksternalizirajući r=.24; Internalizirajući r=.17 !!!
 Tip tretmana !!!
 Pretretmanski prediktori radnog saveza:
 - Neprepoznavanje problema, atribucija problema spoljnim faktorima, niska
motivacija za promenu, upućeni od strane drugih, manjak razumevanja
terapijskog racionala i procesa
 -/+ Adolescentski antagonizam kao razvojna adekvatnost
 + Kvalitet ranijih i trenutnih relacija
 -/+ istorija traumatskih i iskustava zlostavljanja, naročito u porodici
 + roditeljska i vršnjačka podrška
 ? Pol terapeuta

 Strategije za jačanje radnog saveza

 Terapija kao zajednički napor – mi umesto ti
 Uvažavanje klijentove perspektive
 Odmerena neformalnost
 Uvažavanje prava na privatnost i neotkrivanje
 Uvodi sa blagom socijalizacijom
 NE : priručnici, jaka struktura, neformalnost/formalnost, didaktičnost,
 Strategije za jačanje radnog saveza
 Terapija kao zajednički napor – mi umesto ti
 Uvažavanje klijentove perspektive
 Odmerena neformalnost
 Uvažavanje prava na privatnost i neotkrivanje
 Uvodi sa blagom socijalizacijom
 NE : priručnici, jaka struktura, neformalnost/formalnost, didaktičnost

 Roditelji često imaju sasvim drugačije viđenje tretmana

 Insistiranje na proradi je kontraproduktivno
 Deljeni interesi, iskustva i aktivnosti mogu biti kontraproduktivni
 Bavljenje klijentovim iskustvima, poštovanje i ohrabrivanje izražavanja
osećanja ključni su za formiranje radnog saveza i uspešan tretman
Dr Dragan Žuljević
 Psihoterapija kao poslednja nada
 Motivacija članova se razlikuje
 Problem u odnosu ili izolovanom ponašanju pojedinca
 Logika SISTEMA i cirkularne epistemologije

 Bordinova definicija – ciljevi, zadaci, povezanost – u

trodimenzionalnom prostoru
 Ja – terapeut : individualni savez
INTERAKCIJA I
 Drugi – terapeut : opažanje tuđih saveza MEĐUZAVISNOST
 Grupa – terapeut : formiranje konsenzusa
 Savez se razvija interaktivno i simultano na INDIVIDUALNOM i
GRUPNOM nivou – SISTEM MEĐUSOBNIH SAVEZA

 Važni aspekti saveza:

 Nivo do kog se pojedinac oseća bezbedno i sigurno u prisustvu drugih
članova
 Nivo do kog se oseća konforno u proradi događaja i odnosa
 MI kao klijent: Odanost (Horvath, 2004), Unutarporodični savez (Pinsof,
1994), Deljeni doživljaj svrhe (Finlander et al., 2006)

 Problemi radnog saveza u BIP

 Podeljenost ili nebalansiranost – pojava kada jedan od članova sa
terapeutom razvija jaču povezanost od drugih
 5 instrumenata procene
 24 studija sa 1461 učesnika
 Uzrast dece ( do 12) i adolescenata (12-18)

 Osnovni nalaz:

r = .26; p<.01
6,7% ukupnog efekta tretmana može se pripisati savezu
Srednja veličina efekta d=.53
 Varijabilitet visok. Potraga za moderatorima.
 Tip mere
 Posmatranje r=.30; samoopis r=.22
 Klijent:
 Dominantni tip atačmenta deteta
 Psihijatrijski simptomi članova
 Nemoguće precizno izolovati pojedinačni uticaj van sistema

 Uloga u sistemu:
 Roditeljski savez predviđa uspešnost kod detetove anoreksije i
eksternalizirajućih problema
 Nebalansirani odnosi predviđaju dropout
 Partnerova otvorenost predviđa dobar savez

 Pol:
 Savez muškarca bolje prevdiđa ishod

 Terapeut:
 Terapeutovo iskustvo predviđa dobar ishod
 Ključan faktor za uspešnost BIP tretmana
 Sistematski pratiti fluktuacije u radnom savezu
 Neophodna sistemska perspektiva
 Neophodan savez sa svim članovima sistema
 Ukupni savez u sistemu nije prosti zbir elemenata

 Formirati sistemske ciljeve umesto parcijalnih fokusa na

redukciju pojedinačnog problema
 Razvijati deljeni doživljaj svrhe – kroz parcijalne zadatke u pravcu

zajedničkog nadcilja
 Pojedinačni aspekti saveza su jednako važni
 Na njima valja insistirati i prorađivati ih imajući na umu sistem
Dr Dragan Žuljević
 Sinonim za terapijski odnos u grupnim tretmanima
 Grupni radni savez, grupna klima, grupna atmosfera

 Širok spektar definicija

 Široke: Sistem odnosa koji zadržavaju pripadnika grupe da u njoj ostane
 Usmerene: Međusobna privlačnost, povezanost
 Strukturalne: Ističu dimenzije kohezije
 Svaki tip definicije kreira meru procene – npr. samoopisne vs. Bihejvioralne

 Različiti učesnici, kreatori i posmatrači

član - član grupa - terapeut
član - grupa član - terapeut
član - terapeut terapeut - terapeut
 Vertikalno - horizontalno
 Vertikalna kohezija: član – terapeut
 Horizontalna kohezija: član – član; član – cela grupa

 Zadatak - emocije
 Saglasnost oko grupnih zadataka i opažena efikasnost
 Međusobna usmerenost članova usled/zarad emocionalne podrške grupe

 Dvodimenzionalni model (Burlingame et al, 2004):

 KVALITET: Pripadnost i prihvatanje među članovima kao i savez sa
terapeutom
 STRUKTURA: Faktori zajedničkog rada: grupni radni savez, individualni
radni savezi i grupna klima

 Empirijska provera modela

 Dvodimenzionalni model (Burlingame et al, 2004):
 empirijska potvrda modela 662 klijenta iz 111 grupa

POZITIVNA Emocionalni odnosi koje članovi osećaju u

POVEZANOST odnosima

Saglasnost oko ciljeva i zadataka i opažena

KVALITET POZITIVNI RAD
efikasnost

NEGATIVNI Empatski podbačaji i konflikti

ODNOSI
 6 instrumenata procene
 40 studija
 80 % studija dalo pozitivnu relaciju sa ishodom
 Osnovni nalaz:
r = .25; p<.01
6,2% ukupnog efekta tretmana može se pripisati koheziji
Srednja veličina efekta d=.53
 Varijabilitet visok. Potraga za moderatorima.
 Tip studije
 Varijable terapeuta
 Varijable članova
- Mlađi formiraju bolju koheziju – prediktivniji ishod
 Varijable grupe
- Manje grupe (5-9) formiraju bolju relaciju kohezije sa ishodom
- Kohezija grupa koje traju duže od 12 seansi bolje predviđa ishod
 Ključan faktor za uspešnost grupnih tretmana
 r = .25 sa ishodom koji je definisan smanjenjem simptomatskog distresa i
poboljšanjem interpersonalnog funkcionisanja
 Svejedno da li koristite CBT, interpersonalnu ili psihodinamsku terapiju

 Terapeuti treba da podstiču grupnu dinamiku među članovima

umesto da budu orijentisani na problem

 Kohezija dosledno doprinosi ishodu tretmana nezavisno od

setinga (bolnica, privatna praksa) i dijagnostičkih kategorija
- Metaanalitički pristup -
 Deo panteorijskog radnog saveza (Bordin, 1979)
 Orlinsky, Grawe & Parks, 1994:
 Ugovor sa klijentom oko uslova njihovog zajedničkog rada
 Razumevanje ciljeva rada i koraka ka ostvarenju cilja iz pojedinačnih
uloga klijenta i terapeuta

 Tryon & Winograd, 2011:

 Saglasnost oko ciljeva tretmana
 Nivo terapeutovog objašnjenja terapijskog procesa i klijentovo
razumevanje ovih informacija
 Intenzitet pregovora oko ciljeva i klijentovih uverenja povodom
tretmana
 Klijentova posvećenost ciljevima
 Saglasnost klijenta i terapeuta oko porekla problema, modela
korekcije i atribuiranja odgovornosti za problem i promenu
 Aktivni proces zajedničkog rada na ispunjenju terapijskih
ciljeva, u skladu sa postavljenim pravilima i ugovorima
 Komponente saradnje:
 Nivo uključenosti terapeuta i klijenta u terapijski proces
 Klijentova i terapeutova saradljivost
 Ponašanje iz uloga koje diktira situacija
 Obavljanje domaćih zadataka

 Relacija saglasnosti oko ciljeva i saradnje:

 Saglasnost podrazumeva dogovor zasnovan na stavovima i
očekivanjima. Ostvarivanje saglasnosti podrazumeva
realizaciju ciljeva kroz saradnju.
 Saglasnost oko ciljeva
 5 instrumenata procene
 15 studija, 1302 učesnika

r = .34; p<.01
12 % ukupnog efekta tretmana 7 studija, 340 učesnika
Srednja veličina efekta d=.72
 NEMA VARIJABILITETA!!
r = .19
3,5 % deljene varijanse
Saradnja Srednja veličina efekta d =.39
 5 instrumenata procene
NEMA VARIJABILITETA!!
 19 studija, 2260 učesnika

r = .33; p<.01
11 % ukupnog efekta tretmana
Srednja veličina efekta d=.68
 NEMA VARIJABILITETA!!
 Početi terapijski rad TEK NAKON što ste sa klijentom dogovrili
ciljeve i operacionalne korake tretmana
 Ne nametati svoje teme i svoj tempo rada
 Podsticati klijentovu uključenost kroz traženje fidbeka i podsticanje
na deljenje uvida, reflektovanje, prisećanje i razradu
 Edukovati klijente o važnosti njihove saradnje na postizanju
terapijskih ciljeva
 Podsticati obavljanje domaćih zadataka koje ste dogovorili sa
klijentom
 Proveravati učestalo da li se razumete sa klijentom
 Biti fleksibilan – prilagođavati ciljeve, zadatke, intervencije, tempo
potrebama i fidbeku klijenta
- Metaanalitički pristup -
 Često ignorisan terapijski podatak
 75% ljudi koji dođu na tretman od nje i profitiraju
 5 – 10% odraslih klienata u israživanjima napusti tretman u gorem
stanju nego na početku tretmana
 U svakodnevnoj praksi procenat daleko veći
 U tretmanu dece ¼!
 Kao što se varijablama klijena i terapeuta pripisuje doprinos
uspehu tretmana, tako im se može pripisati i doprinos neuspehu.
 Čemu pripisati uzroke deterioracije ili odsustva promene?
 Mali doprinos pogrešnog oslanjanja na tehnike
 Faktor terapijskog odnosa presudan nezavisno od teorijske orijentacije ili
tipa tretmama (Lambert, Bergin & Collins, 1977)
 Kliničari u stručnjačkoj grešci
 Kliničari u sujeti
 Kliničari ignorišu negativne efekte
 Kliničari preoptimistični povodom klijentovih kapaciteta

Logična odgonetka:
Pitamo li klijenta šta radi i još bolje šta ne radi,
odnosno šta smatra problematičnim u tretmanu
– unapredićemo tretman i podstaći ćemo šansu
za poboljšanje

 Efekat fidbeka u funkciji intenziteta diskrepance

 Ključni element efikasnog fidbeka je osvešćivanje diskrepance između
onog šta MISLIMO i šta zaista JESTE
 Ishod fidbeka treba da bude korektivna akcija
 Reimer & Brickman: Teorija intervencije zasnovane na kontekstualnom
fidbeku:
Terapeuti će profitirati od klijentovog fidbeka
 Ako su posvećeni unapređivanju sopstvene efikasnosti
 Ako su svesni diskrepance između cilja i realnosti
 Ako je izvor fidbeka kredibilan
 Ako je fidbek neposredan, učestao, sistemski, jednostavan i nedvosmislen
 Ako im se obezbedi konkretna sugestija kako da unaprede praksu

 Sistemi unapređivanja prakse na osnovu fidbeka

 Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE; Evans et al, 2001)

 Partners for Change Outcome Management System (PCOMS; Miller et al.,

2005)
 Outcome Questionnaire 45 (OQ45; Lambert et al, 2004) + Assesment for
Signal Cases (ASC; Lambert et al, 2004 ) +
 PCOMS
 4 studije
 Variranje od d=.54 do d=.29
5.1 % ukupnog efekta tretmana
Srednja veličina efekta d=.48
Prosečni OR = 3.52 za poboljšanje

OQ 45
 6 studija, 6151 učesnika
 Fidbek terapeutu d=. 53; r=.25; OR=2.6
 Fidbek klijentu i terapeutu d=.55; r=.25; OR=2.87
 Računarski podržan fidbek terapeutu
d=.70; r=.33; OR=3.85
 Prikupljanje fidbeka od strane klijenta treba da bude rutinska praksa
 Prikupljanje fidbeka objektivnom merom neophodno mora zameniti
terapeutov utisak
 Diskrepanca realnost – utisak je najveći prediktor klijentovog
odustanka od tretmana
 Pratiti mere stanja kao i indikatore terapijskog odnosa
 Spremnost na korektivnu akciju unaprediće klijentove šanse za
poboljšanje i sprečiti odustanak od tretmama
 Oslanjati se na proverene mere – kupiti OQ45 