Data/Semnatura/$tampll of Wu Motivul refuzului fa plata VIZA PLATITORULUI a Urgent medico- ial oO chirurgicala Bol infectocontagioase ain grupa A T In continuare Seria cortificatull ini: ial Data/Semnatura/Stamplia 2d, Wei FETS) CERTIFICAT DE CONCEDIU MEDICAL Soria CCMAMNr. 1208465 Valabil pentru una [OB] LL/as, e, 20 [2D | pt. Cod indemnizatje (1-18) Os) Pe tnikers) Asigurat in evidenta la CAS 7 Numete si prenumele PAREc | NACE LT "| Cod numeric personal: 6] Vv Pb Darien regesrix | stocatatea (SICAL I Cl I Strada: i LL nr. LC) i ] scare CITT] eta OE] pan. [ T] suse secter SY fener ‘BEB date ecoasa 0 Dela Panda [cose] E) 8) zilluna/an zile zilunalan ziflundvan siagrostic |] 815 | 8 “Anklet j 5 Si CARO |l2/PO|S|2) Boe 22/3 2|(3BVI-- [Concetu mecca extorare f ZZLLAA ZZLLAA Unitate sahitarJemitenta: ‘Stampila Unita: ledic Sof Sectio/Semnatura/Parata = ee CUI (cod unic de inregistrare)” Cod parafa LIPS SIs Fe C ] PLATITOR: Sedu [ TTTTT TT) Nut ari Cay splat oe toritatea iva, executiva legislative, Tirasigwat] Solar [] _ Funchonarbuoue’ ccaitescttmersialeaew, somer [_] vials convet de ature pont — Aural cu edaral do ature pet consedt inderniati lu contac de nue Procent pata: 75% 80% se[_] 100% Baza de calcul a indemnizatie’ Zile baz eid ‘Cuantumul indemnizatiel de Go eran soca Gosia decal cae destnsate Saguaro a) ] i TH I ees norte wpe argueter __Tndornzaj spor dn bug PNUASS” ern Bj pa ono as Ingornnzate suportatl de cre engeat in concoaig ndensieal pentru accident de munca bol p ie Let ze i ie tel Thiziadeatl oper Taz Bresja to ie coe Ieee ii alc ‘Aviz Casa Terttoria de Pensi Sine Pie, ode neltee mse ee 7 {pantru boa protesionais) Data T ae: 1 LLL] ZZTIAR PZB TAA ZZLLAA L_____d ‘ane ¥ panne rae sonnets, Sortie 9 lampta samira tampa er Pr Cod ! sate [| | a] Samira do prin eiguat Deeps §— _ 22.09 5 250.,