カルテ用お知らせシート (見本あり)

（カルテにはさむことにより治験担当医師以外の医師に治験実施中の患者であ
ることを知らせ、協力を依頼するためのシートです。）

１．シートの色等 ：緑色の厚紙
２．シートの大きさ、形：A4 版カルテ右上から、「治験中」の文字がみえるよ
うなタック風のミミがついたもの。
「治験中」の文字は赤字とし、上、横、裏、表の 4
箇所に記載する。
３．シートへの記載方法：B5 の用紙、またはその範囲に記載。
上部７センチは空欄とする。
４．シートへの記載事項：治験実施中に他の医師に伝えたいこと。
＜併用禁止薬＞＜併用注意薬＞等
担当の先生方へ

様（ID ）

この患者さんは、 科で実施中の 治療薬 の治験

に参加していただいております。
治験期間は ～ です。

この期間は、患者さんの安全を確保し、治験薬の有効性及び安全性を適正に判
断するため、以下の薬剤の投与を制限させていただいておりますので、薬剤処
方時にご注意いただきますよう、ご協力をおねがいいたします。

ただし、患者さんの治療上必要不可欠と判断されたときは治験責任医師にご
相談下さい。

生命に係わる緊急時等には、必要な処置をお取り下さい。

●＜併用禁止薬＞ 治験期間中以下の薬剤は投与なさらないで下さい。

●＜併用注意薬＞ 以下の薬剤を現在使用中の場合には、継続使用してかませ
んが、治験期間中に各薬剤の種類、用法・用量は変更なさ
らないで下さい。

● その他

ご不明な点がございましたらどんなことでもかまいませんのでご連絡下さい。
治験責任医師
治験分担医師
治験事務局