保険医療機関のための

診療報酬と
カルテ記載

平成30年版

社会保険研究所
 凡 例
１．本書について
  診療報酬を請求するための要件についてはさまざまな規定があります。
  本書は，これらのうち，『医科診療報酬点数表』において「診療録等に記載しなければならない」又は
「診療録に添付（又は貼付）しなければならない」と明確に規定されているものを抽出し，その項目ごとに
カルテを完備するためのチェックポイント及び記載例を収載しました。

２．構成について
 
第１章 適切なカルテの重要性
第２章 診療報酬とカルテ記載 （診療報酬点数表の「部」単位で掲載）
 （抜粋）
基本診療料 第１部初・再診料 ●個別指導の状況等（初・再診料関連）
               ●概要，根拠規定，記載等のポイント，記載例
付録 診療報酬明細書の記載要領等（略号，摘要欄への記載事項等）

  本書は第１章及び第２章で構成されています。第１章はカルテ完備の必要性について，法的根拠を踏まえ
て解説しています。参考情報として，厚生労働省がホームページで公開している「指導・監査等の状況（平
成28年度）」を収載しています。
  第２章は診療録への記載等を必要としている項目ごとに，概要，根拠規定，記載等のポイント及び記載例
を掲載し解説しています。参考情報として，地方厚生（支）局のホームページで公開している「個別指導の
第 2 章 特掲診療料 第 4 部 画像診断
状況等（平成28年度及び平成29年度）」を，点数表の部ごとに編集し掲載しています。
    ※ 地方厚生（支）局公開の個別指導の状況
    
参考／個別指導の状況 ※重複する内容は編集しました

・単純撮影であるものを造影剤使用撮影として算定し

初・再診料
画像診断 全般 た。
〈記載〉 ・写真診断及び撮影に係る費用を実際に撮影した枚数
・実施した画像診断の必要性，結果及び結果の評価に 以上に請求した。
ついて，記載がない又は乏しい。
・診断結果を記載し，以後の診療に反映すること（他 E000 透視診断
  また，レセプト記載要領ポイントとして，付録／診療報酬明細書の記載要領等 診療行為名称等の略号
医で撮影したものを含む）
。 〈算定〉
（医科・抜粋）及び摘要欄への記載事項等（医科・抜粋）を掲載しています。
〈算定〉 ・胸腔穿刺・腎盂用カテーテル交換の補助手段として
・個々の症状・所見に応じ，必要な項目を選択し，段 行う場合に算定した。
階を踏み，漫然と実施することなく，その結果は適
３．本書の表記等について
宜評価し治療に反映する。 E001 写真診断
  １ 項目の見出しに付している次のものについては，下記の規定より抽出しました。
・症状・所見等に応じて適正に行われていない。 〈記載〉
   見出し 根 拠
・医学的に必要性が乏しい。 ・診断内容の記載がない。
・画一的。基本診療料→「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」
・必要性を十分考慮したうえで，必要最小限の実施に E200 コンピューター断層撮影（CT撮影）
（平成30年３月５日保医発0305第２号）
施設基準
努めること。 〈記載〉
特掲診療料→「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」
・健康診断（治療中の疾病又は負傷に対する医療行為 ・所見及び検査結果の評価記載がない又は不十分。
（平成30年３月５日保医発0305第３号）
とは別に実施されたもの）と判断されるものについ ・記載が乏しいため，必要性が読み取れない。
「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連
て，保険診療として請求した。 〈算定〉
給付調整
する事項等について」（平成30年３月30日保医発0330第２号）
・個々の患者の状態に応じ診療上の必要性を十分考慮
時間外緊急院内画像診断加算 したうえで必要最小限の実施に努めること。
「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改
ＤＰＣ
〈算定〉 ・医学的に必要性が乏しい。
正等に伴う実施上の留意事項について」（平成30年３月20日保医発0320第３号）
・医師が緊急に画像診断を行う必要性を判断すること
 磁気共鳴コンピューター断層撮影
E202
「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び
なく，自動的に算定した。
（MRI撮影）
掲示事項 「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」
画像診断管理加算 〈記載〉
（平成30年３月５日保医発0305第６号）
〈記載〉 ・MRI，MRI前検査については，それぞれの検査の必
・読影及び診断結果の報告文書に，地方厚生（支）局 要性について記載する。
長に届け出た専ら画像診断を担当する常勤の医師名 ・検査結果の所見の記載に努める。
 A001 再診料 「注12」地域包括診療加算     改
「注13」認知症地域包括診療加算  改

初・再診料
 地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算は，外来の機能分化の観点か
ら，主治医機能を持った診療所の医師が，継続的かつ全人的な医療を行うこと
について評価したものです ※１。地域包括診療加算は，脂質異常症，高血圧 ※１ 施設基準を満たす保険医
療機関（診療所に限る）にお
  ２ 項目の見出しに 又は とマークが付されているものについては，平成30年度診療報酬改定に伴
症，糖尿病又は認知症のうち２以上の疾患を有する患者が対象であり，認知症
新 改
地域包括診療加算は認知症患者であって認知症以外に１以上の疾病（疑いは除 いて，算定できます
い，「診療録に記載（記録），添付又は貼付しなければならない」と規定されている項目が追加になった
く）を有する患者が対象です。
※２ 当該患者を診療する担当 目 次
（ ）又は変更された（ ）項目です。
新 改
 算定に際しては患者の同意が必要であり，療養上必要な指導及び診療※２を
医（慢性疾患の指導に係る適
切な研修を修了した医師）に
  ３  １以外については， 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
行い，他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している医療機関を全て把握 （平成30
より指導及び診療を行った場 基本 A-13 A101 療養病棟入院基本料，
年３月５日保医発0305第１号）より抽出しました。
するとともに，処方されている医薬品を全て管理する，健康相談を行うなどが 合に算定できます 第１章 適切なカルテの重要性
A109 有床診療所療養病床入院基本料 32
算定要件となっています。
         ※ 根拠となる規定
Ⅰ カルテの意義と重要性 3 基本 A-14 施設基準 A101 療養病棟入院基本
          規定【記載】
【貼付・記載】
【添付】 Ⅱ カルテに関する留意事項及びその法的根拠 4 料 
改 34
1 ）服薬管理等について 【記載】【貼付・記載】
Ⅲ なぜ守らなければならないのか 6 基本 A-15 施設基準 A101 療養病棟入院基本
  他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している医療機関を全て把握す
るとともに，当該患者に処方されている医薬品を全て管理し，診療録に記載 Ⅳ 指導･監査等について 7 料 ｢注4｣ 褥瘡対策加算  ，A109
改 有床診療所
する※３。 参考／個別指導の状況，特掲 B
※３ 必要に応じ，担当医の指 1 79 療養病床入院基本料 ｢注4｣ 褥瘡対策加算  
改 35
    
QA 「医薬品の管理」とは，他の医療機関で処方されたものも含め，直近 示を受けた看護職員等が情報
の把握を行うことも可能です 基本 A-16 A102 結核病棟入院基本料（結核
特掲
の投薬内容の全てをカルテに記載するとともに，重複投薬や飲み合わ
B 1 第２章 診療報酬とカルテ記載
せ等を含め全て管理すること。 （平26.４.４ 医療課事務連絡）
※４ 原則，院内処方です。院 患者に化学療法を行う際），A104 特定機能病
外処方の場合は条件がありま
  院外処方を行う場合※４は，診療録にお薬手帳若しくは保険薬局からの文 基本診療料 第 1 部 初･再診料 院入院基本料（結核患者に化学療法を行う際） 36
通則 オンライン医学管理料  新 す
参考／個別指導の状況，特掲 B 1
書のコピーを貼付，又は，当該点数の算定時の投薬内容について診療録に記 79
  QA と表示したものについては，個々にその根拠を付しています。
４    個別指導の状況 14 基本 A-17 A103 精神病棟入院基本料 ｢注4｣

初・再診料
載する。
 オンライン医学管理料は，対面診療の原則のもとで，対面診療とオンライン
  ５ 留意事項 2 ）健康相談について 【記載】 特掲 B 1 基本 A-1 A000 初診料「注10」妊婦加算  ，
新 重度認知症加算，A104 特定機能病院入院基
診察※１を組み合わせた診療計画を作成し，当該計画に基づいて，オンライン ※１ Ａ003オンライン診療料
   ・各項目の冒頭における解説については，カルテ記載等への背景・関連性を想起する部分として概要を
  健康診断や検診の受診勧奨を行い，その結果等を診療録に記載する。
を参照
A001 再診料「注15」妊婦加算  ，A002
新 外 本料 ｢注4｣ 重度認知症加算 37
診察による計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものです。オンラ
通則 オンライン医学管理料 
    
QA 健康診断・検診の受診勧奨を行う必要があるが，必ずしも受診を行っ
新
記述していますので，算定のために必要なルール全てを解説したものではありません。
イン診察の後の対面診療時に，特定管理料等※２と併せて算定します※３。 ※２  特 定 管 理 料 等 と は， 来診療料「注10」妊婦加算  
新 16 基本 A-18 A106 障害者施設等入院基本料  
改 38
ている必要はない。なお，患者が企業の健康診断等を受けた場合は， B000特定疾患療養管理料，
   ・「※」等の傍注で， 「解釈p○○○参照」としているものについては， 「医科点数表の解釈（平成30年
 算定に当たっては，患者の同意を得た上で，対面による診療とオンライン診

初・再診料
その結果を把握し，結果を診療録に記載する等を行う。 B001の ｢５｣ 小児科療養指 基本 A-2 A001 再診料 ｢注8｣ 外来管理加算 17 基本 A-19 A106 障害者施設等入院基本料 ｢注
 オンライン医学管理料は，対面診療の原則のもとで，対面診療とオンライン
察を組み合わせた診療計画
４月版）（社会保険研究所発行） （対面による診療の間隔は３月以内のものに限る）
」における掲載頁を示しています。
※４
（平26.４.４ 医療課事務連絡） ※１ Ａ003オンライン診療料
診察※１を組み合わせた診療計画を作成し，当該計画に基づいて，オンライン
導料，同 ｢６｣ てんかん指導 基本 A-3 A001 再診料 ｢注9｣ 電話等再診 18 6｣ 脳卒中を原因とする重度の意識障害により
を作成します。 料，同 ｢７｣ 難病外来指導管
   ・照復の形式で出されている疑義解釈（QA）については，原文の趣旨を摘記し簡略化しているものも
3 ）患者の同意について 【添付】
診察による計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものです。オンラ を参照
基本 A-4 A001 再診料 ｢注12｣ 地域包括診療 入院する患者，A306 特殊疾患入院医療管理
理 料， 同 ｢27｣ 糖 尿 病 透 析
  当該加算の初回算定時に，「別紙様式47」※２ を参考に，当該患者の署名付
※５
５ 
※２ 「別紙様式47」→「地域
特 定 管 理 料 等 と は，
あります。
イン診察の後の対面診療時に，特定管理料等
規定【記載】
と併せて算定します※３。 予 防 指 導 管 理・料，B001-2-9
の同意書を作成し，診療録に添付する。ただし，直近１年間に４回以上の受 包括診療加算」 「認知症地域
B000特定疾患療養管理料， 加算  ，
改 「注13」認知症地域包括診療加算  
改 19 料「注4」〃，A309 特殊疾患病棟入院料「注
 算定に当たっては，患者の同意を得た上で，対面による診療とオンライン診
   ・「記載等のポイント」では，カルテへ記載（記録）
診歴を有する患者については， 「別紙様式47」を参考に診療の要点を説明し
地域包括診療料，B001-2-10
，添付又は貼付する内容等を箇条書きにして，チェ
 当該計画に沿って，オンライン診察による計画的な療養上の医学管理を行っ 包括診療加算」に関する説明
B001の ｢５｣ 小児科療養指
察を組み合わせた診療計画 （対面による診療の間隔は３月以内のものに限る） ※４
認知症地域包括診療料又は 基本 A-5 A001 再診料「注14」薬剤適正使用 4」〃 39
た際には，当該管理の内容，当該管理に係るオンライン診察を行った日，診察
ックボックスを付しています。院内確認等にリストとしてご活用ください。 書・ 同 意 書（
導料，同 ｢６｣解てんかん指導
釈 ｐ1265参
ていれば，同意の手続きは省略して差し支えない。なお，当該医療機関自ら
を作成します。
時間等の要点を診療録に記載する。
B001-3生活習慣病管理料を
照）
料，同 ｢７｣ 難病外来指導管 連携加算  
新 21 基本 A-20 A108 有床診療所入院基本料 ｢注
         ※ ポイントをチェックリスト形式で表示
作成した文書を用いることでよい。 いいます
理 料， 同 ｢27｣ 糖 尿 病 透 析
※６ 電子カルテであってもス
）その他※ ６
4 規定【記載】 ※キャンがない医療機関がある
３ オンライン診察による医 基本 A-6 A003 オンライン診療料  
新 22 7｣ 看取り加算，A109 有床診療所療養病床入
          記載等のポイント
予 防 指 導 管 理 料，B001-2-9
    
QA 高血圧症，糖尿病，脂質異常症，認知症の４疾病のうち重複しない対 学管理を行う医師は，特定管
 当該計画に沿って，オンライン診察による計画的な療養上の医学管理を行っ が，保存すべきものについて
地域包括診療料，B001-2-10 院基本料 ｢注7｣ 看取り加算 40
理料等を算定する際に診療を
象疾病について他医療機関で算定する場合，他の医療機関と連携のう
□対面による診療とオンライン診察を組み合わせた診療計画（対面による
た際には，当該管理の内容，当該管理に係るオンライン診察を行った日，診察
は，電子媒体又は紙媒体を問
認知症地域包括診療料又は
行う医師と同一のものに限り
わない。 （平26.４.４ 医療
基本診療料 第 2 部 入院料等 基本 A-21 A108 有床診療所入院基本料 ｢注
え，相互の医療機関が各々の診療計画を把握する必要がある。その
診療の間隔は３月以内のものに限る）を作成する。
時間等の要点を診療録に記載する。
B001-3生活習慣病管理料を
ます
際，他の医療機関において地域包括診療料又は地域包括診療加算を算
□オンライン医学管理に係るオンライン診察を行った日，診察時間を記載
課事務連絡）
いいます 個別指導の状況 24 9｣ A109有床診療所療養病床入院基本料の例
※４ 当該診療計画に基づかな
※３ オンライン診察による医
定している旨をカルテに記載する。 （平26.４.10 医療課事務連絡）
する。
記載等のポイント い他の傷病に対する診察は， 基本 A-7 第1章第2部 入院料等（入院中の患者 により算定する場合 41
学管理を行う医師は，特定管
□オンライン医学管理の内容の要点を記載する。 対面診療で行うことが原則で
□対面による診療とオンライン診察を組み合わせた診療計画（対面による
理料等を算定する際に診療を の他医療機関への受診について） 26 基本 A-22 A108 有床診療所入院基本料 ｢注
記載等のポイント あり，オンライン医学管理料
行う医師と同一のものに限り
診療の間隔は３月以内のものに限る）を作成する。 は算定できません
ます
基本 A-8 給付調整 入院料等（介護療養型医療 10｣ 栄養管理実施加算，A109 有床診療所療
□（初回算定時）患者の署名付きの同意書（別紙様式47）を添付する。
記載例
□オンライン医学管理に係るオンライン診察を行った日，診察時間を記載
   ・「記載例」では，ポイントに焦点をあてたカルテの具体例を掲載しました。内容は図書用に創作した
※４ 当該診療計画に基づかな 施設に入院中の患者の医療保険における他保険 養病床入院基本料 ｢注10｣ 栄養管理実施加算 42
する。 い他の傷病に対する診察は，
症例：外傷性てんかん，38歳，男性，てんかん指導料算定患者
ものであり，実在する症例とは異なります。 「◉」等の傍注で，ポイントを再掲しています。
□オンライン医学管理の内容の要点を記載する。 対面診療で行うことが原則で 医療機関への受診について） 27 基本 A-23 A204-2 臨床研修病院入院診療加算
   オンライン診療及び医学管理について同意済み。
         ※ 記載例 あり，オンライン医学管理料 基本 A-9 施設基準 入院料等（入院診療計画， 43
   オンライン診療計画書作成済み。診療計画内容省略 ◉１ 同意を得て，診療計画を
は算定できません
          作成します 院内感染防止対策，医療安全管理体制，褥瘡対 基本 A-24 A205-3 妊産婦緊急搬送入院加算 44
記載例
◉２ オンライン医学管理に係
５月○日 10：15∼10：30 オンライン診療（Ａ医師）
症例：外傷性てんかん，38歳，男性，てんかん指導料算定患者 るオンライン診察を行った 策及び栄養管理体制の基準の取扱いについて） 28 基本 A-25 A206 在宅患者緊急入院診療加算
Ａ）本人確認。居宅であることを確認。  その他省略
日，診察時間を記載します
   オンライン診療及び医学管理について同意済み。
Ｓ）服薬・飲み忘れなし（空シート画像）  その他省略 基本 A-10 A100 一般病棟入院基本料 ｢注5｣ ｢2｣ 連携医療機関である場合 45
   オンライン診療計画書作成済み。診療計画内容省略 ◉１ 同意を得て，診療計画を
Ｏ，Ｐ）引き続き内服をきちんと行う。飲み終わった薬の薬包とシートを ◉３ オンライン医学管理の内 救急･在宅等支援病床初期加算，A308-3 地域 基本 A-26 A226-2 緩和ケア診療加算，A226-
作成します
確認し，服薬表をつけること。飲み忘れ，発作が再発した場合の緊急対 容の要点，オンライン医学管
５月○日 10：15∼10：30 オンライン診療（Ａ医師） ◉２ オンライン医学管理に係 包括ケア病棟入院料「注5」急性期患者支援病 2 緩和ケア診療加算 ｢注2｣ 緩和ケア診療加算
応（近医の〇〇を受診→当院へ連絡し受診）を文書にして，家族に分か 理が行われた旨を記載します
るオンライン診察を行った
Ａ）本人確認。居宅であることを確認。  その他省略
りやすい定位置に設置しておく。  （診療計画に基づく医学管理
日，診察時間を記載します
床初期加算，「注5」在宅患者支援病床初期加 （特定地域），A226-3 有床診療所緩和ケア診
Ｓ）服薬・飲み忘れなし（空シート画像）  その他省略 であることが必要です）
次回のオンライン診察予約（６月〇日） 。７月〇日は外来予約。てんか 算 29 療加算 46
Ｏ，Ｐ）引き続き内服をきちんと行う。飲み終わった薬の薬包とシートを ◉３ オンライン医学管理の内
ん指導以外の疾病が発症した場合は外来診療すること。
確認し，服薬表をつけること。飲み忘れ，発作が再発した場合の緊急対 容の要点，オンライン医学管
基本 A-11 A100 一般病棟入院基本料 ｢注11｣ 基本 A-27 A226-2 緩和ケア診療加算「注4」
 オンライン医学管理
応（近医の〇〇を受診→当院へ連絡し受診）を文書にして，家族に分か 理が行われた旨を記載します A101療養病棟入院基本料の ｢1｣ の例により 個別栄養食事管理加算  
新 47
りやすい定位置に設置しておく。  （診療計画に基づく医学管理
であることが必要です）
算定する場合 30 基本 A-28 A229 精神科隔離室管理加算 48
次回のオンライン診察予約（６月〇日）。７月〇日は外来予約。てんか
ん指導以外の疾病が発症した場合は外来診療すること。 基本 A-12 A100 一般病棟入院基本料 ｢注12｣ 基本 A-29 A230-4 精神科リエゾンチーム加算
 オンライン医学管理 ADL維持向上等体制加算 31 49
基本 A-30 施設基準 A231-2 強度行動障害入 特掲診療料 第 1 部 医学管理等 特 掲 B-22 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢24｣ 特掲 B-46 B005-7-2 認知症療養指導料  
改 132
院医療管理加算（医療度判定スコア） 50 個別指導の状況 74 外来緩和ケア管理料，｢24｣ 外来緩和ケア管理 特掲 B‒47 B005-7-3 認知症サポート指導料  
新

基本 A-31 A231-3 重度アルコール依存症入 特掲 B‒1 通則 オンライン医学管理料  

新 79 料 ｢注4｣ 外来緩和ケア管理料（特定地域） 105 133
院医療管理加算  
改 51 特掲 B-2 B000 特定疾患療養管理料 80 特 掲 B-23 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢26｣ 特掲 B-48 B005-8 肝炎インターフェロン治療
基本 A-32 A233-2 栄養サポートチーム加算， 特掲 B-3 B001 特定疾患治療管理料 ｢1｣ ウイ 植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料 106 計画料 134
A233-2 栄養サポートチーム加算 ｢注2｣ 栄養 ルス疾患指導料 81 特 掲 B-24 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢27｣ 特掲 B-49 B005-9 排尿自立指導料 135
サポートチーム加算（特定地域） 52 特掲 B-4 B001 特定疾患治療管理料 ｢2｣ 特定 糖尿病透析予防指導管理料  ，｢27｣
改 糖尿病透 特掲 B-50 B006-3 退院時リハビリテーション
基本 A-33 A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加 薬剤治療管理料  
改 82 析予防指導管理料 ｢注4｣ 糖尿病透析予防指導 指導料 136
算 ｢注2｣ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（特定 特掲 B-5 B001 特定疾患治療管理料 ｢3｣ 悪性 管理料（特定地域） 
改 107 特掲 B-51 B007 退院前訪問指導料 137
地域） 53 腫瘍特異物質治療管理料 83 特 掲 B‒25 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料「28」 特掲 B-52 B007-2 退院後訪問指導料 138
基本 A-34 A240 総合評価加算 54 特掲 B-6 B001 特定疾患治療管理料 ｢4｣ 小児 小児運動器疾患指導管理料  
新 109 特掲 B-53 B008-2 薬剤総合評価調整管理料 139
基本 A-35 A244 病棟薬剤業務実施加算 55 特定疾患カウンセリング料 84 特 掲 B‒26 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料「29」 特掲 B-54 B009 診療情報提供料（Ⅰ） 
改 140
基本 A-36 A246 入退院支援加算  ，A246
改 入 特掲 B-7 B001 特定疾患治療管理料 ｢5｣ 小児 乳腺炎重症化予防ケア・指導料  
新 110 特掲 B-55 B009 診療情報提供料（Ⅰ）｢注3｣
退院支援加算 ｢注5｣ 入退院支援加算（特定地 科療養指導料，「5」小児科療養指導料「注5」 特掲 B-27 B001-2-2 地域連携小児夜間･休日 保険薬局に対する情報提供 141
域） 
改 56 人工呼吸器導入時相談支援加算  
新 85 診療料 111 特掲 B-56 B009 診療情報提供料（Ⅰ）｢注7｣
基本 A-37 A246 入退院支援加算 ｢注4｣ 地域 特掲 B-8 B001 特定疾患治療管理料 ｢6｣ てん 特掲 B-28 B001-2-3 乳幼児育児栄養指導料 112 退院時診療情報等添付加算，｢注11｣ 精神科医
連携診療計画加算 57 かん指導料 86 特掲 B-29 B001-2-4 地域連携夜間･休日診療 連携加算 142
基本 A-38 A247 認知症ケア加算 ｢1｣ 認知症 特掲 B-9 B001 特定疾患治療管理料 ｢7｣ 難病 料 113 特掲 B-57 B009 診療情報提供料（Ⅰ）｢注13｣
ケア加算1 58 外 来 指 導 管 理 料，
「7」 難 病 外 来 指 導 管 理 料 特掲 B-30 B001-2-5 院内トリアージ実施料 114 歯科医療機関連携加算 143
基本 A-39 A247 認知症ケア加算 ｢注2｣ 身体 「注5」人工呼吸器導入時相談支援加算  
新 87 特掲 B-31 B001-2-7 外来リハビリテーション 特掲 B-58 B009-2 電子的診療情報評価料 144
的拘束を実施した日 60 特掲 B-10 B001 特定疾患治療管理料 ｢8｣ 皮 診療料 115 特掲 B-59 B010 診療情報提供料（Ⅱ） 145
基本 A-40 A248 精神疾患診療体制加算 ｢1｣ 膚科特定疾患指導管理料 88 特掲 B-32 B001-2-8 外来放射線照射診療料 117 特掲 B-60 B010-2 診療情報連携共有料  
新 146
精神疾患診療体制加算1 61 特掲 B-11 B001 特定疾患治療管理料 ｢9｣ 外 特 掲 B-33 B001-2-9 地 域 包 括 診 療 料  ，
改 特掲 B-61 B011-3 薬剤情報提供料 147
基本 A-41 A250 薬剤総合評価調整加算 62 来栄養食事指導料，｢11｣ 集団栄養食事指導料 B001-2-9 地域包括診療料「注3」薬剤適正使 特掲 B-62 B014 退院時薬剤情報管理指導料 148
基本 A-42 A301 特定集中治療室管理料「注 89 用連携加算  ，B001
新 -2-10 認知症地域包括診
4」早期離床・リハビリテーション加算  
新 63 特 掲 B-12 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢12｣ 療 料  ，B001
改 -2-10 認 知症 地 域 包 括診 療 料 特掲診療料 第 2 部 在宅医療
基本 A-43 A308 回復期リハビリテーション 心臓ペースメーカー指導管理料 91 「注3」薬剤適正使用連携加算  
新 118 個別指導の状況 150
病棟入院料  
改 64 特 掲 B-13 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢13｣ 特掲 B-34 B001-3 生活習慣病管理料 120 特掲 C-1 第2章第2部 在宅医療（在宅療養支
基本 A-44 A308-3 地域包括ケア病棟入院料 65 在宅療養指導料  
改 92 特掲 B-35 B001-3-2 ニコチン依存症管理料 121 援診療所の連携保険医療機関等） 153
基本 A-45 A311 精神科救急入院料 ｢注3｣ 非 特 掲 B-14 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢14｣ 特掲 B-36 B001-7 リンパ浮腫指導管理料 122 特掲 C-2 C001 在宅患者訪問診療料（Ⅰ） 
改 154
定型抗精神病薬加算，A311-2 精神科急性期 高度難聴指導管理料 93 特掲 B-37 B001-8 臍ヘルニア圧迫指導管理料 特掲 C-3 C001 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）｢注
治療病棟入院料 ｢注3｣ 非定型抗精神病薬加 特 掲 B-15 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢15｣ 123 6｣ 在宅ターミナルケア加算，｢注7｣ 看取り加
算，A311-3 精神科救急･合併症入院料 ｢注3｣ 慢性維持透析患者外来医学管理料 94 特掲 B‒38 B001-9 療養・就労両立支援指導 算 155
非定型抗精神病薬加算，A312 精神療養病棟 特 掲 B-16 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢16｣ 料 
新 124 特掲 C-4 C002 在宅時医学総合管理料，C002-
入 院 料 ｢ 注3｣ 非 定 型 抗 精 神 病 薬 加 算， 喘息治療管理料 ｢ロ｣ 喘息治療管理料2 95 特掲 B-39 B002 開放型病院共同指導料 125 2 施設入居時等医学総合管理料 156
A318 地域移行機能強化病棟入院料 ｢注2｣ 非 特 掲 B-17 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢18｣ 特掲 B-40 B004 退院時共同指導料1，B005 特 掲 C‒5 C002 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料「 注
定型抗精神病薬加算 66 小児悪性腫瘍患者指導管理料 96 退院時共同指導料2 126 12」オンライン在宅管理料  
新 157
基本 A-46 A311-4 児童･思春期精神科入院医 特 掲 B-18 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢20｣ 特掲 B-41 B005-1-2 介護支援連携指導料  
改 127 特掲 C-6 C003 在宅がん医療総合診療料 158
療管理料  
改 67 糖尿病合併症管理料 97 特掲 B-42 B005-1-3 介護保険リハビリテーシ 特 掲 C-7 C005 在 宅 患者 訪 問 看 護･指 導料，
基本 A-47 A312 精神療養病棟入院料  
改 68 特 掲 B-19 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢21｣ ョン移行支援料 128 C005-1-2 同一建物居住者訪問看護･指導料 160
基本 A-48 A314 認知症治療病棟入院料 69 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 99 特掲 B-43 B005-4 ハイリスク妊産婦共同管理 特掲 C-8 C005 在宅患者訪問看護･指導料 ｢注
基本 A-49 A318 地域移行機能強化病棟入院料 特 掲 B-20 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢22｣ 料（Ⅰ），B005-5 ハイリスク妊産婦共同管理 4｣ 緊急訪問看護加算，C005-1-2 同一建物居
70 がん性疼痛緩和指導管理料 100 料（Ⅱ） 129 住者訪問看護･指導料 ｢注4｣ 緊急訪問看護加算
基本 A-50 A400 短期滞在手術等基本料 ｢3｣ 特 掲 B-21 B001 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 ｢23｣ 特掲 B-44 B005-6 がん治療連携計画策定料 130 161
短期滞在手術等基本料3  
改 72 がん患者指導管理料の ｢イ｣，｢ロ｣，｢ハ｣ 101 特掲 B-45 B005-7 認知症専門診断管理料 131
特掲 C-9 C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理 特掲 D-8 D220 呼吸心拍監視，新生児心拍･呼 特掲診療料 第 7 部 リハビリテーション 特掲 I-4 I002 通院･在宅精神療法 ｢注4｣ 児童
指導料  
改 162 吸 監 視， カ ル ジ オ ス コ ー プ（ ハ ー ト ス コ ー 個別指導の状況 214 思春期精神科専門管理加算の ｢ロ｣ 20歳未満
特掲 C-10 C006 在宅患者訪問リハビリテー プ），カルジオタコスコープ 186 特掲 H-1 通則 各区分のリハビリテーションの の患者に60分以上の通院･在宅精神療法を行っ
ション指導管理料 163 特掲 D-9 D225-4 ヘッドアップティルト試験 実施に当たって 216 た場合 243
特掲 C-11 C007 訪問看護指示料 164 187 特掲 H-2 通則 疾患別リハビリテーションの実 特掲 I-5 I002 通院･在宅精神療法 ｢注5｣ 特定
特掲 C-12 C010 在宅患者連携指導料 165 特掲 D-10 D237 終夜睡眠ポリグラフィーの 施に当たって 217 薬剤副作用評価加算 244
特掲 C-13 C011 在宅患者緊急時等カンファ 「１」，
「２」，「３」 188 特掲 H-3 通則 標準的算定日数を超えて疾患別 特掲 I-6 I002 通院･在宅精神療法 ｢注6｣ 3種
レンス料 166 特掲 D-11 D238 脳波検査判断料 ｢注3｣ 遠隔 リハビリテーションを行う患者 218 類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬
特掲 C-14 C013 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 脳波診断を行った場合 189 特掲 H-4 通則 標準的算定日数を超えて疾患別 を投与した場合 245
167 特掲 D-12 D246 アコースティックオトスコ リハビリテーションを行う患者 220 特掲 I-7 I002 通院・在宅精神療法「注7」措
特掲 C-15 第2章第2部第2節第1款 在宅療養指 ープを用いた鼓膜音響反射率検査 190 特掲 H-5 給付調整 医療保険における疾患別リ 置入院後継続支援加算  
新 246
導管理料 168 特掲 D-13 D282-2 行動観察による視力検査 ハビリテーションと介護保険のリハビリテーシ 特掲 I-8 I002-2 精神科継続外来支援･指導料，
特掲 C‒16 C103 在宅酸素療法指導管理料「注 の「１」，「２」 191 ョンを併用して行う場合  
改 222 I002-2 精神科継続外来支援･指導料 ｢注4｣ 特
2」遠隔モニタリング加算  ，C107
新 -2 在宅持 特掲 D-14 D282-3 コンタクトレンズ検査料 192 特掲 H-6 H000 心大血管疾患リハビリテーシ 定薬剤副作用評価加算 247
続陽圧呼吸療法指導管理料「注2」遠隔モニタ 特掲 D-15 D283 発達及び知能検査，D284 人 ョン料 223 特掲 I-9 I002-3 救急患者精神科継続支援料 248
リング加算  
新 169 格検査，D285 認知機能検査その他の心理検 特掲 H-7 H001-2 廃用症候群リハビリテーシ 特掲 I-10 I003 標準型精神分析療法 249
特掲 C-17 C107 在宅人工呼吸指導管理料 170 査 193 ョン料 224 特掲 I-11 I003-2 認知療法･認知行動療法，給
特掲 C-18 C110-2 在宅振戦等刺激装置治療 特掲 D-16 D291-2 小児食物アレルギー負荷 特掲 H-8 H003-2 リハビリテーション総合計 付調整 介護老人福祉施設に入所している患者
指導管理料，C110-3 在宅迷走神経電気刺激 検査 194 画評価料  
改 225 等に対するもの 250
治療指導管理料，C110-4 在宅仙骨神経刺激 特掲 D-17 D291-3 内服･点滴誘発試験 195 特掲 H-9 H003-2 リハビリテーション総合計 特掲 I-12 I004 心身医学療法 251
療法指導管理料 171 画評価料 ｢注3｣ 入院時訪問指導加算 226 特掲 I-13 I005 入院集団精神療法  ，I006
改 通
特 掲 C-19 C116 在 宅 植 込 型 補 助 人 工 心 臓 特掲診療料 第 4 部 画像診断 特掲 H-10 H003-3 リハビリテーション計画 院集団精神療法  
改 252
（非拍動流型）指導管理料 172 個別指導の状況 198 提供料「2」リハビリテーション計画提供料 特掲 I-14 I006-2 依存症集団療法 253
特掲 C‒20 C118 在宅腫瘍治療電場療法指導 特掲 E-1 通則 画像診断管理加算1，2及び3 2 
改 227 特掲 I-15 I007 精神科作業療法  
改 254
管理料  ，C119
新 在宅経肛門的自己洗腸指導   199 特掲 H-11 H003-4 目標設定等支援･管理料 228 特掲 I-16 I008 入院生活技能訓練療法  
改 255
管理料  
新 173 特掲 E-2 通則 画像診断管理加算1，2及び3（遠 特掲 H-12 H004 摂食機能療法  
改 229 特 掲 I-17 I008-2 精 神 科 シ ョ ー ト･ケ ア  ，
改

特掲 C-21 掲示事項 C200 薬剤 174 隔画像診断） 200 特掲 H-13 H004 摂食機能療法 ｢注2｣ 経口摂 I009 精神科デイ･ケア  
改 256
特掲 E-3 E202 磁気共鳴コンピューター断層 取回復促進加算 230 特 掲 I-18 I010 精 神 科ナ イ ト･ケ ア  ，I010
改 -
特掲診療料 第 3 部 検 査 撮影（MRI撮影） 201 特掲 H-14 H005 視能訓練 232 2 精神科デイ･ナイト･ケア  ，I010
改 -2 精神科
個別指導の状況 176 特掲 H-15 H007 障害児（者）リハビリテーシ デイ･ナイト･ケア ｢注5｣ 疾患別等診療計画加
特掲 D-1 D003 糞便検査「9」カルプロテク 特掲診療料 第 5 部，第 6 部 投薬，注射 ョン料 233 算 
改 257
チン（糞便） 
新 179 個別指導の状況 204 特掲 H-16 H007-2 がん患者リハビリテーシ 特 掲 I-19 I008-2･I009･I010･I010-2 ｢ 精 神 科
特 掲 D-2 D006-11 FIP1L1-PDGFRα 融 合 遺 特掲 F-1 掲示事項 投薬期間に上限が設けられ ョン料 234 デイ･ケア等｣ を開始した日から1年を超える
伝子検査  ，D006
新 -12 EGFR遺伝子検査（血 ている医薬品（内服薬･外用薬） 208 特掲 H-17 H008 集団コミュニケーション療 期間で週4日以上算定する場合 258
漿） 
新 180 特掲 F-2，G-1 F200 薬剤 ｢注5｣ ビタミン剤 法料 235 特掲 I-20 I011 精神科退院指導料 259
特掲 D-3 D014 自己抗体検査「44」抗HLA抗 の算定，G100 薬剤 ｢注2｣ ビタミン剤の算定 特掲 I-21 I011-2 精神科退院前訪問指導料 260
体（スクリーニング検査） ，
新 「45」抗HLA抗 209 特掲診療料 第 8 部 精神科専門療法 特掲 I-22 I012 精神科訪問看護･指導料，I012
体（抗体特異性同定検査） 
新 181 特掲 F-3 F400 処方箋料 210 個別指導の状況 238 精神科訪問看護･指導料（算定回数の特例） 261
特 掲 D-4 D023 微 生 物 核 酸 同 定・ 定 量 検 査 特掲 F-4 F400 処方箋料 ｢注7｣ 一般名処方加 特掲 I-1 I000 精神科電気痙攣療法「注3」麻 特掲 I-23 I012-2 精神科訪問看護指示料 262
「15」細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出  
新 182 算 211 酔医師加算  
新 240 特掲 I-24 I013 抗精神病特定薬剤治療指導管
特掲 D-5 D211-3 時間内歩行試験 183 特掲 G-2 G004 点滴注射 ｢注3｣ 血漿成分製 特掲 I-2 I001 入院精神療法 241 理料 263
特掲 D-6 D211-4 シャトルウォーキングテスト 剤加算，G005 中心静脈注射 ｢注1｣ 血漿成分 特掲 I-3 I002 通院･在宅精神療法，給付調整 特掲 I-25 I014 医療保護入院等診療料 264
184 製剤加算 212 介護老人福祉施設に入所している患者等に対す 特掲 I-26 I015 重度認知症患者デイ･ケア  
改 265
特掲 D-7 D215 超音波検査，D215 超音波検 るもの 242 特掲 I-27 I016 精神科在宅患者支援管理料 266
査 ｢3｣ の ｢ニ｣ 胎児心エコー法  
改 185
特掲 I-28 I016 精神科在宅患者支援管理料「注 特掲 M-2 M001 体外照射 ｢2｣ 高エネルギー
4」精神科オンライン在宅管理料  
新 267 放射線治療 ｢注2｣ 1回線量増加加算 296
特掲 M-3 M001-4 粒子線治療 ｢注2｣ 粒子線
特掲診療料 第 9 部 処 置 治療適応判定加算 297
個別指導の状況 270 特掲 N-1 N000 病理組織標本作製「2」セル
特掲 J-1 J038 人工腎臓 272 ブロック法によるもの  ，
新 N002 免疫染色（免

第1章
特掲 J-2 施設基準 J038 人工腎臓 ｢注10｣ 下 疫抗体法）病理組織標本作製  
新 298
肢末梢動脈疾患指導管理加算 273 特掲 N-2 N007 病理判断料 299
特掲 J-3 J039 血漿交換療法  
新 275
特掲 J-4 J045-2 一酸化窒素吸入療法  
改 276 その他
特掲 J-5 J118-4 歩行運動処置（ロボットスー 介護老人保健施設入所者に係る診療料
ツによるもの） 277 診断群分類点数表（DPC/PDPS）
保険外併用療養費
特掲診療料 第10部，第11部 手術，麻酔 介老1 第3章第1部 併設保険医療機関の療養に
個別指導の状況 280 関する事項 ｢1｣ 緊急時施設治療管理料 302
特掲 K-1 施設基準 手術 ｢通則5｣ 及び ｢通則
6｣ に掲げる手術 282
介老2 第3章第2部 併設保険医療機関以外の保
険医療機関の療養に関する事項 ｢1｣ 施設入所 適切なカルテの重要性
特掲 K-2 施設基準 手術 ｢通則16｣ に掲げる 者共同指導料 303
手術（K664胃瘻造設術） 283 DPC1 DPC 診断群分類点数表 304
特掲 K-3 手術 ｢通則17｣ 周術期口腔機能管理 保外併療1 掲示事項 保険外併用療養費 305
後手術加算 284 保外併療2 掲示事項 保険外併用療養費 306
特 掲 K-4 K022 組 織 拡 張 器 に よ る 再 建 手 術  本章では，カルテ記載の重要性について，法的根拠
｢1｣ 乳房（再建手術）の場合，K476-4 ゲル 付 録
充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除 診療報酬明細書の記載要領等 診療行為名称等の
も踏まえながら解説しています。
後） 285 略号（医科・抜粋），摘要欄への記載事項等
特掲 K-5 K190-6 仙骨神経刺激装置植込術 286 （医科・抜粋）
特掲 K-6 K546 経皮的冠動脈形成術「３」そ
の他のもの  ，K549
新 経皮的冠動脈ステント
留置術「３」その他のもの  
新 287
特掲 K-7 K615 血管塞栓術（頭部，胸腔，腹
腔内血管等）｢2｣ 選択的動脈化学塞栓術 288
特掲 K-8 K656-2 腹腔鏡下胃縮小術（スリー
ブ状切除によるもの） 289
特掲 K-9 K920 輸血 290
特掲 K-10 K939-5 胃瘻造設時嚥下機能評価加
算 291
特掲 L-1 L009 麻酔管理料（Ⅰ），L010 麻酔
管理料（Ⅱ） 292

特掲診療料 第12部，第13部
放射線治療，病理診断
個別指導の状況 294
特掲 M-1 M000-2 放射性同位元素内用療法管
理料 295
 Ⅰ カルテの意義と重要性 3

カルテの重要性
Ⅰ カルテの意義と重要性

〈ポイント〉
１．診療報酬の根拠は診療録に求められる
２．医療訴訟の判断は診療録に求められる
３．診療録の不完備は自主返還などの恐れがある

 診療録（カルテ）は診察を行った際の記録となるもので，診療の記録，保険
請求の為の資料，病院の管理資料統計，医療訴訟の証拠となるほか，紹介状・
照会に対する返信，種々の申請書，診断書等，臨床医学研究などに使われると
ても重要なものです。

１）診療報酬請求の根拠は診療録
  前述に保険請求の為の資料とありますように，保険診療においては，診療
報酬明細書（レセプト）に記載されていることの根拠はすべて診療録等に求
められることとなっています。診療報酬の請求及び支払が行われた後であっ
ても，診療録等に不備があると，時に行政指導等で多額の返還を求められる
ことがあります。

２）医療訴訟の判断は診療録
  また，医療訴訟の証拠とありますように，医療訴訟が発生した場合，診療
録等に記載されている内容での判断となります。記載不足など不備があった
としても，原則，加筆することはできません。記載がない場合は，必要であ
った診療行為が行われていないと判断されることもあります。

３）不完備は自主返還などの恐れ
  このように，診療録は法に基づくものとして，診療報酬の根拠や医療訴訟
の証拠となり得るものです。その日に行った診療内容は，すみやかに診療録
に記録しておかなければならず，その他の関連する書類なども完備して保管
しておく必要があります。その法的根拠については，次の項目で説明します。
  なお，診療録は単なる記録にとどまらず，診療報酬算定の根拠として，記
載しておくべき内容や添付しておかなければならない書類などの詳細が決め
られているものが多数あります。診療報酬点数表における「診療報酬の算定
方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」に，「…要点を診療録に
記載する」「…別紙様式○○を添付する」「…を患者に交付し，説明する」等
が規定されている項目のことです。これらは，算定要件ですので，診療録に
記載，添付若しくは交付したことが実証（明記等）されている必要がありま
す。
  算定要件を完備していない場合又は不十分な場合は，前述のように，医療
機関から自主返還※１するようなことにもなりかねません。 ※１ 保険医療機関から自主的
  診療録は，保険医療機関にとって要となる大切なものであり，その作成及 に該当する診療報酬分を返還
すること
び管理はとても重要なものです。
 4 第1 章
カルテの重要性
Ⅱ カルテに関する留意事項及びその法的根拠
〈ポイント〉
１．診療録へは遅滞なく記載する
２．診療録の記載内容は定められている
３．保険診療分と自費分は区別して診療録を作成する
４．カルテは５年間，その他書類は３年間の保存義務がある
１）遅滞なく記載する
  診療録への記載は，遅滞なく行わなければなりません。煩雑な診療に追わ
れる中，後日まとめて記載するなどとはならないようにします。前述のよう
に，何か問題が生じた場合には診療録の内容が重要視されることもあり，行
ったけれどまだ記載していなかったなどは理由になりません。また，記載し
ていないにも関わらず診療報酬の請求が行われた場合には，不正請求とみな
されます。記載不備の場合は，50万円以下の罰則規定もあります。
 【医師法第24条第１項】
  医師は，診療をしたときは，遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載し
なければならない。
 【医師法第33条の２】
  次の各号のいずれかに該当する者は，50万円以下の罰金に処する。
 一 第６条第３項，第18条，第20条から第22条まで又は第24条の規定に違
反した者（二号以降省略）
 【療養担当規則第22条】（診療録の記載）
  保険医は，患者の診療を行った場合には，遅滞なく，様式第１号※１又は
これに準ずる様式の診療録に，当該診療に関し必要な事項を記載しなければ
ならない。
２）診療録の記載事項
  下記のほか，次項の３）の療養担当規則にも「診療に関する事項」「診療
上必要事項を記載すること」とあることから，保険医か否かにかかわらず診
療に関することはすべて，診療録へ記載することになります。
  また，保険医は診療報酬の請求が適正になるよう，行った診療内容の情報
を保険医療機関に正確に提供する義務があります。
  なお，診療録は個人的なものではないですし，法的根拠となるものですの
で，他人がみても判読できるようなものであることも大切です。
 【医師法施行規則第23条】
  診療録の記載事項は，次の通りである。
 ① 診療を受けた者の住所，氏名，性別及び年齢
 ② 病名及び主要症状
 ③ 治療方法（処方及び処置）
 ④ 診療の年月日
Ⅱ カルテに関する留意事項及びその法的根拠 5
カルテの重要性
３）自費カルテとの区別
  自由診療分については原則として保険診療分とは区分して，別の診療録を
作成しなければなりません。
 【療養担当規則第８条】（診療録の記載及び整理）
  保険医療機関は，第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し
必要な事項を記載し，これを他の診療録と区別して整備しなければならない。
４）カルテは５年間，その他書類は３年間の保存義務
  診療録及び療養の給付に関わる書類には，保存義務があります。 ◎参 考  医 療 事 故 に よ る 時 効
は，20年 で あ る こ と に も 注
意を要します
 【療養担当規則第９条】（帳簿等の保存）
  保険医療機関は，療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録を
その完結の日から３年間保存しなければならない。ただし患者の診療録にあ
ってはその完結の日から５年間とする。
 ※「治癒」・「死亡」・「中止」の転帰した日が，完結の日となります。
 ※その他の記録とは，検査記録やエックス線画像等です。
 ※自由診療の診療録は保険診療と同様に５年間保存しなければなりません
が，その他の記録は２年間保存することとなっています（医療法第21条
第１項第９号，医療法施行規則第20条第10号）。
 【医師法第24条第２項】
  前項の診療録であって，病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関す
るものは，その病院又は診療所の管理者において，その他の診療に関するも
のは，その医師において，５年間これを保存しなければならない。
※１ 様式第１号でなくても，
医療機関が独自な様式でもよ
いとされていますが，この様
式の各欄がすべて具備されて
いることは必要です。「労務
不能に対する意見」「業務災
害・通勤災害」の欄が省略さ
れていることがあるので，完
備するようにしましょう
 10 第1 章
カルテの重要性

第2章

診療報酬と
カルテ記載
 本章では，診療報酬の算定に当たり留意事項通知等

で，「診療録へ記載する，添付する，貼付する」と定

められている診療行為を抽出し，各項目について下記

の内容などを解説しています。

1 ）診療行為の概要
2 ）診療録への記載要件の規定
3 ）カルテ記載等のポイント
4 ）記載例
 基本診療料
第1部
初・再診料

 初診料又は再診料は，簡単な検査の費用，簡単な物理療法の費

用，簡単な処置の費用など，基本的な診療行為の費用を含んだ点数

として規定されています。これらの簡単な診療行為をまったく行わ

ない場合も所定点数を算定できるものであり，逆に，何回行っても

所定点数しか算定できません。含まれる診療行為を行った場合にお

いても，診療録にその旨及び結果などを記載します。

 診療行為そのものの点数のほかに加算が規定されている場合があ

り，算定要件を満たすことで加算が算定できますが，その要件を満

たしている根拠が診療録において明確になっていることが必要です。

 例えば，初・再診料には，急患等やむを得ない事由により診療を

求められ診療時間外に診察を行った場合，時間外加算等が算定でき

ます。その際には，診療開始時間や受診時の状況など，診療録へ記

載しなければなりません。

 本書においては，診療録への記載や添付・貼付が必要となるもの

として，通知等において明確に規定されている項目について，留意

点を踏まえながら解説します。
 14 第 2 章 基本診療料 第 1 部 初・再診料 参考／個別指導の状況 15

参考／個別指導の状況　※重複する内容は編集しました 周知する。 ・他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している

医療機関を全て把握するとともに，当該患者に処方
る患者に屈折異常以外の他の疾病が新たに発生した
外来管理加算 されている医薬品を全て管理し，記載する。
初・再診料

初・再診料
A000初診料，A001再診料 場合は，初診料を算定せず，再診料を算定する。 〈記載〉 ・医薬品の管理は，他医療機関の処方も含め，直近の
〈記載〉 ・同一日に他の傷病について，患者の意思に基づき， ・算定要件を満たす診療が行われた場合には算定根拠 投薬内容の全てを記載し管理する。
・診療内容（治療上必要な適切な指示）の記載が不十 別の診療科を再診として受診した場合は，現に診療 を明確にし，医師の指示により算定する。 ・投薬内容についての記載が不十分である。
分である。 継続中の診療科１つに限り再診料の注３に掲げる所 〈算定〉 ・他の医療機関で処方されたものも含め，患者に処方
・聴取事項，患者の症状，診察所見等を記載していな 定点数（同一日２科目）を算定できる。 ・医師が丁寧な問診と詳細な身体診察を行い，それら されている医薬品の全てを記載していない。
い。 ・同一の保険医が別の医療機関において，同一の患者 の結果を踏まえて患者に対して症状の再確認を行い ・健康診断や検診の受診勧奨を行い，その結果等を記
・診療継続中の患者につき，新たに発生した他の傷病 について診療を行った場合に，最初に診療を行った つつ，病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明す 載していない。
で初診を行った場合には初診料は算定できないこと 医療機関でないにもかかわらず，初診料を算定した。 るとともに，患者の療養上の疑問や不安を解消する ・お薬手帳の写しが貼付されていない，又は投薬内容
に留意し，初診料の算定根拠を明確に記載する。 ・施設入所者に対して特別の必要があって行う診療で 取組みを行う。 について記載していない。
・初診時の主訴，現病歴及び既往歴の記載が乏しい。 ないにもかかわらず算定した。 ・医師による直接の診察がないものに算定した。 〈算定〉
・同一日の再診について，再診に係る根拠の記載を充 ・自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診につ ・患者を診察せずに看護にあたっている者から症状を ・患者の同意を得ていないのに算定した。
実する。 いて，初診料を算定した。 聴取したものを算定した。 ・初回算定時に患者の署名付きの同意書を作成してい
・患者の家族から症状を聞いて投薬した場合は，その ・自他覚症状がなく健康診断を目的とする受診により ・電話等再診時に算定した。 ない。
旨を記載する。 疾患が発見された患者に，当該保険医が，特に治療 ・やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状
〈算定〉 の必要性を認め治療を開始したにもかかわらず，初 を聞いて薬剤投与した場合に算定した。
・患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行 診料を算定した。 ・創傷処置，消炎鎮痛等処置，鶏眼・胼胝処置，精神
為があった場合に，初診料を算定する。 ・保険外診療に係る診断書の交付のための診療につい 科専門療法等を行った日に算定した。
・再診料で算定すべきものを初診料で算定した。 て算定した。 ・処置を行っているにもかかわらず，処置料を算定せ
・診療継続中の患者に対し新たな傷病名により機械的 ・療養費同意書の交付のみ行った患者について算定し ず，外来管理加算を算定した。
に初診料を算定した。 た。 ・リハビリテーションの実施時に算定した。
・慢性疾患等，明らかに以前受診した疾病又は負傷等 ・診療情報提供書のみを受け取りに来た際に算定した。
と同一の疾病又は負傷等であると推定される場合の ・訪問看護ステーションの看護師が点滴注射を実施し
電話等による再診
診療は，初診として取り扱わない。 た際に算定した。 〈記載〉
・付随する一連の行為で来院した患者に対して，初診 ・診療依頼である旨及び聴取事項，診察所見の要点を
料又は再診料を算定した。
時間外加算等 記載していない，又は不十分である。
・検査の必要性を認め，後日検査のみで受診した日に 〈記載〉 ・電話による診療であることを明記する。
算定した。 ・受付時間等を記載し，算定根拠を明確にする。 〈算定〉
・検体を持参しただけの場合に算定した。 ・システムの操作誤りで深夜加算を算定した。 ・患者又はその看護にあたっている者からの医学的な
・検査の結果のみを聞きに来た患者に対して，再診 ・常態として診療応需の態勢をとっているときに時間 意見の求めに対し，治療上必要な適切な指示を行う。
料，外来管理加算を算定した。 外の取扱いをした。 ・療養上必要な指示を行っていない又は不十分である
・訪問診療後に，家族等が単に薬剤を取りに来た場合 ・急病等やむを得ない理由により受診した患者ではな にもかかわらず算定した。
に算定した。 いのに，休日加算を算定した。 ・医師から患者へ連絡した事案に算定した。
・訪問診療後，単に家族に対し処方箋を発行した場合 ・訪問看護を行っている看護師から治療上の意見を求
に算定した。
夜間・早朝等加算 められて指示したものに算定した。
・直接患者本人の診療を行わず，患者の家族が検査結 〈記載〉 ・検査結果のみを患者に報告した場合に算定した。
果を聞きに来たものについて再診料を算定した。 ・受付時間を記載し，算定した根拠を明確にする。 ・他の医療機関からの電話照会等への応対分に算定し
・当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関 た。
係にある保険医療機関において過去にコンタクトレ
時間外対応加算
ンズの装用を目的に受診したことのある患者に当該 〈算定〉
地域包括診療加算
検査料を算定した場合は，初診料を算定せず，再診 ・時間外対応加算１における緊急時の対応体制につい 〈記載〉
料を算定する。 て，対応者，緊急時の対応体制，連絡先等を記載し ・初回算定時に患者の署名付きの同意書が添付されて
・コンタクトレンズを処方し眼科学的管理を行ってい た文書の配布や診察券への記載等により患者に対し いない。
 16 第 2 章 基本診療料 第 1 部 初・再診料 基本 A 1，基本 A 2 17

基本 A 1 基本 A 2
Ａ000 初診料   「注10」妊婦加算  新 A001 再診料 「注 8 」外来管理加算
Ａ001 再診料   「注15」妊婦加算  新
初・再診料

初・再診料
Ａ002 外来診療料 「注10」妊婦加算  新  外来管理加算は，一般病床数が200床未満の保険医療機関において算定でき ※１ 外来管理加算が算定でき
る再診料への加算です。標榜診療科に関係なく算定できますが，複数科を標榜 ない診療行為
 慢性疼痛疾患管理，厚生労働
 妊婦に対して初診又は再診（外来診療料を含む）を行った場合の加算です。 する保険医療機関おいて複数科を受診した場合を含めて，処置，リハビリテー
大臣が定める検査（超音波検
妊娠に直接関連しない傷病への受診にも算定できます。算定上の留意点は次の ション等を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できます。
査等，脳波検査等，神経・筋
とおりです。  診療録に診察の所見や診療内容（具体的な治療行為等）を記載しますが，こ
検査，耳鼻咽喉科学的検査，
    
QA 医師が診察の上，妊婦であると判断した場合に算定可能であり，必ず の診療内容に処置等の加算が算定できない行為※１が含まれているか否かで算 眼科学的検査，負荷試験等，
しも妊娠反応検査の実施や母子健康手帳の確認は必要ではない※１。 ※１ ∼ ※ ４  平30. ３.30  医 定が異なります。 ラジオアイソトープを用いた
    
QA 診察時には妊婦であるかが不明であったが，後日妊娠していることが 療課事務連絡  また，単に処置等の医療行為が行われていないだけでなく，医師が丁寧な問 諸検査，内視鏡検査）
，第７
判明した場合等，診察の際に医師が妊婦であると判断しなかった場合 診と詳細な身体診察（視診，聴診，打診及び触診など）を行い，それらの結果 部リハビリテーション，第８
部精神科専門療法，第９部処
には，遡って妊婦加算を算定できない※２。 を踏まえて患者に対して症状の再確認を行いつつ，病状や療養上の注意点等を
置， 第10部 手 術， 第11部 麻
    
QA 妊婦が感冒等の妊娠に直接関連しない傷病について受診を行った場合 懇切丁寧に説明するとともに，患者の療養上の疑問や不安を解消する取組みを
酔，第12部放射線治療
であっても，初診料，再診料又は外来診療料を算定する診察を行った 行う必要があります。
（参考）
場合は算定できる※３。  再診料は診察の都度算定していく基本的なものですが，算定もれや誤った算 ［診療内容の事例］
    
QA 当日の診察で妊娠が確認された場合であっても，初診料，再診料又は 定も多く，このような要件を満たしている旨が診療録に記載されていることが １）問診し，患者の訴えを総括
外来診療料を算定する診察を行った場合は算定できる※４。 大切です。 する
    
QA 異所性妊娠，稽留流産，不全流産，胞状奇胎の患者の場合は，妊婦の ２）身体診察によって得られた
所見及びその所見に基づく
外来診療について，妊娠の継続や胎児に配慮した適切な診療を評価す 規定【記載】
医学的判断等の説明を行う
るものであることから，診療時に当該患者であることが分かっている  患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載する。
３）これまでの治療経過を踏ま
場合は算定できない ※５
。 ※５  平30. ７.10  医 療 課 事
えた，療養上の注意等の説
務連絡 記載等のポイント 明・指導を行う
規定【記載】 ４）患者の潜在的な疑問や不安
□問診の内容（主訴，現病歴等），理学的所見，療養上の注意等※２ を含
    
QA 診療録や診療報酬明細書※６ には，当該患者が妊婦であると判断した ※６ レセプト摘要欄：レセプ 等を汲み取る取組を行う
み，記載する。
旨の記載が必要である。 （平30.３.30 医療課事務連絡） ト電算処理システム用コード  診察に当たっては，上記に規
の表示は，「妊婦」 □具体的な診療行為を行った場合はその内容を記載する。 定する項目のうち，患者の状態
□やむを得ない事情等で患者以外の者が来院した場合※３はその旨を記載 等から必要と思われるものを行
記載等のポイント
する。 うこととし，必ずしも全ての項
□医師が診察の上，妊婦であると判断した旨を記載する。 目を満たす必要はない
※２ 簡単な症状の確認等を行
記載例 ったのみで継続処方を行った
記載例 場合は，外来管理加算は算定
症例：小児科，再診，急性咽頭炎，10歳
できません
症例：熱傷，30歳，妊娠患者，初診 ※３ 看護者に症状を聞いて薬
○月○日 祝日9：00来院 剤を投与した場合は，外来管
10月15日 19：00来院（時間外） 既往歴：○年○月○日より慢性湿疹で皮膚科通院中。軟膏塗布と日常生活 理加算は算定できません
Ｓ：午後６時頃，夕食の準備中に鍋の熱湯を左手にかけてしまった。すぐ への指導。
に冷水で冷やした。じんじんと痛む。妊娠５か月である。腹痛（−） 主訴：発熱
Ｏ：左手首∼甲部 長径12cm大の紅斑（＋＋），水泡（＋） （図省略） 現病歴：昨日から38度発熱，その他の症状なし ◉１ 日付け，時間外等の場合
  ＢＰ等省略，服薬なし，妊娠患者 ◉１ 妊婦であると判断した旨 理学的所見：咽頭発赤，胸部聴診雑音認めず，リンパ腺の腫脹なし，腹部 はその旨と時間を記載します
を記載します ◉２ 自院への通院状況や既往
Ａ，Ｐ：Ⅱ度熱傷，消毒し軟膏を塗布。症状が落ち着くまで，継続して来 異常所見なし
歴等を記載します
院すること，かつ，明日，産科へ通院するよう指示。診療情報提供書 指導内容：薬剤の服用・うがい・休養・食事について
◉３ 主訴，現病歴，理学的所
作成。  母親同伴。本人及び母親に指導。
見，指導内容，治療方針（投
 投薬３日分処方。熱が下がれば通学しても良い。熱が下がらない場合は 薬等）を記載します
再来。 ◉４ 診察，投薬（加算が算定
できない行為がない等の要件
が明確）⇒外来管理加算算定
 18 第 2 章 基本診療料 第 1 部 初・再診料 基本 A 3，基本 A 4 19

基本 A 3 基本 A 4
A001 再診料 「注 9 」電話等再診 A001 再診料 「注12」地域包括診療加算     改
「注13」認知症地域包括診療加算  改
初・再診料

初・再診料
 自院で初診を受けた患者について，再診以後，患者又はその看護に当たって ※１ 電話等再診は，外来管理
いる者から，電話，テレビ画像等によって治療上の意見を求められ必要な指示 加算，地域包括診療加算及び  地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算は，外来の機能分化の観点か
認知症地域包括診療加算は算
をした場合においても，再診料を算定することができます ※１
。ただし，定期 ら，主治医機能を持った診療所の医師が，継続的かつ全人的な医療を行うこと
定できません
的な医学管理を前提として行われる場合は算定できません※２。 について評価したものです ※１。地域包括診療加算は，脂質異常症，高血圧 ※１ 施設基準を満たす保険医
  また，電話等再診料を算定
 また，ファクシミリ又は電子メール等については，聴覚障害者に限られます。 症，糖尿病又は認知症のうち２以上の疾患を有する患者が対象であり，認知症 療機関（診療所に限る）にお
する際には，特掲診療料第１
いて，算定できます
 この電話等再診は，患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受け 部医学管理等の費用は算定で 地域包括診療加算は認知症患者であって認知症以外に１以上の疾病（疑いは除
※２ 当該患者を診療する担当
る必要のある場合であって，医学的な意見の求めに対し治療上必要な適切な指 きません く）を有する患者が対象です。
医（慢性疾患の指導に係る適
示をした場合に限り算定できるものであり，例えば，単なる検査の結果の問い ※２  平 成30年 ３ 月31日 以 前  算定に際しては患者の同意が必要であり，療養上必要な指導及び診療※２を
切な研修を修了した医師）に
合わせ等に対して検査結果を伝えることのみでは算定できません※３。 に，３月以上継続して定期的 行い，他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している医療機関を全て把握 より指導及び診療を行った場
に，電話，テレビ画像等によ
 来院等の再診とは異なりますので，電話等での診療であった旨を診療録に明 するとともに，処方されている医薬品を全て管理する，健康相談を行うなどが 合に算定できます
る再診料を算定していた患者
記する必要があります。 算定要件となっています。
については，当該医学管理に
係る一連の診療が終了するま
規定【記載】
【貼付】 での間は引き続き算定するこ 規定【記載】
【貼付・記載】
【添付】
 ファクシミリ又は電子メール等による再診については，再診の求めに速やか と が で き ま す。 そ の 場 合 に 1 ）服薬管理等について 【記載】【貼付・記載】
に応じた場合に限り算定できるものとし，この場合においては，診療録に当該 は，時間外加算等又は夜間・   他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している医療機関を全て把握す
ファクシミリ等の送受信の時刻を記載し，その写しを貼付する。 早朝等加算は算定できません るとともに，当該患者に処方されている医薬品を全て管理し，診療録に記載
※３ 同一日における初診又は
する※３。 ※３ 必要に応じ，担当医の指
再診に附随する一連の行為と 示を受けた看護職員等が情報
記載等のポイント     
QA 「医薬品の管理」とは，他の医療機関で処方されたものも含め，直近
みなされる場合，時間おきに の把握を行うことも可能です
の投薬内容の全てをカルテに記載するとともに，重複投薬や飲み合わ
□ファクシミリ等の送受信の日付，時刻※４を記載する。 病状の報告を受ける内容のも ※４ 原則，院内処方です。院
のである場合等は算定できま せ等を含め全て管理すること。 （平26.４.４ 医療課事務連絡）
□ファクリミリ等：相談内容，指示事項を具体的に記載する。 外処方の場合は条件がありま
せん   院外処方を行う場合※４は，診療録にお薬手帳若しくは保険薬局からの文
す
※４ 受診後速やかに送信して 書のコピーを貼付，又は，当該点数の算定時の投薬内容について診療録に記
記載例 いなければ算定できません 載する。
2 ）健康相談について 【記載】
症例：先天性聾，25歳，小児の頃から内科通院中，緊急指示希望の際は
  健康診断や検診の受診勧奨を行い，その結果等を診療録に記載する。
ＦＡＸ＆電話（ＦＡＸ入れた旨）でやり取りしている
    
QA 健康診断・検診の受診勧奨を行う必要があるが，必ずしも受診を行っ
ている必要はない。なお，患者が企業の健康診断等を受けた場合は，
○月○日  ◉１ 誰とどの手段でやり取り
その結果を把握し，結果を診療録に記載する等を行う。
19：05 ＴＥＬ（本人：今ＦＡＸした） したのか，及びその日時を記
載します （平26.４.４ 医療課事務連絡）
19：10 ＦＡＸ確認
◉２ 患者が病状の変化に医師 3 ）患者の同意について 【添付】
 本日処方薬を昼から内服し，現在，体幹に痒み（＋），腹部と背部にぶ
の指示を求めています   当該加算の初回算定時に，「別紙様式47」※５を参考に，当該患者の署名付 ※５ 「別紙様式47」→「地域
つぶつがでてきた。
の同意書を作成し，診療録に添付する。ただし，直近１年間に４回以上の受 包括診療加算」・「認知症地域
 ＫＴ36.5  腹痛（−） 下痢（−） 吐気（−） 包括診療加算」に関する説明
診歴を有する患者については，
「別紙様式47」を参考に診療の要点を説明し
 服用前の昼食はうどん。 書・ 同 意 書（ 解 釈 ｐ1265参
ていれば，同意の手続きは省略して差し支えない。なお，当該医療機関自ら
 18時夕食，サラダ，煮物，鶏のから揚げ。 照）
作成した文書を用いることでよい。
19：25 ＦＡＸ送付 ◉３ 送信の時刻が記載され， ※６ 電子カルテであってもス
速やかに指示をしています
4 ）その他※ ６ キャンがない医療機関がある
 服薬中止。一晩様子見て，明日来院指示。
    
QA 高血圧症，糖尿病，脂質異常症，認知症の４疾病のうち重複しない対 が，保存すべきものについて
 症状がひどくなるようなら，夜中でも再度ＦＡＸ＆ＴＥＬするように。
象疾病について他医療機関で算定する場合，他の医療機関と連携のう は，電子媒体又は紙媒体を問
（ＦＡＸの写し貼付） ◉４ ファクシミリの写しを貼
え，相互の医療機関が各々の診療計画を把握する必要がある。その わない。（平26.４.４ 医療
付します
課事務連絡）
際，他の医療機関において地域包括診療料又は地域包括診療加算を算
定している旨をカルテに記載する。 （平26.４.10 医療課事務連絡）

記載等のポイント

□（初回算定時）患者の署名付きの同意書（別紙様式47）を添付する。
 20 第 2 章 基本診療料 第 1 部 初・再診料 基本 A 4，基本 A 5 21

基本 A 5
□受診している全ての医療機関について記載する。
Ａ001 再診料 「注14」薬剤適正使用連携加算  新
□他医療機関も含め，直近の投薬内容の全てを記載する。
初・再診料

初・再診料
□（院外処方）お薬手帳若しくは保険薬局からの文書のコピーを貼付，又
 地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算を算定する患者であって，他
は，当該点数の算定時の投薬内容を記載する。
の保険医療機関に入院又は介護老人保健施設に入所していたものについて，他
□（他医療機関でも当該加算，認知症地域包括診療加算，地域包括診療料
の保険医療機関又は介護老人保健施設（以下，当該項目中「保険医療機関等」
又は認知症地域包括診療料を算定している場合）医療機関名及び項目名
という）と医薬品の適正使用に係る連携を行った場合の評価です。
（診断名含む）等を記載する。
 薬剤の服用状況や薬剤服用歴に関する情報共有等を行うとともに，入院・入
所中の内服薬の種類数が，入院・入所までの内服薬の種類数より少ない場合に
記載例 算定できます※１。 ※１ 退院日又は退所日の属す
 患者の同意を得て，入院又は入所までに，入院又は入所先の他の保険医療機 る月から起算して２月目まで
症例：高血圧症・高脂血症ほか，75歳，介護認定なし に１回に限り，加算できます
関等に対し，処方内容，薬歴等について情報提供すること，そして，退院又は
※初回算定時に署名付き同意書の添付あり
退所後１か月以内に，調整した入院・入所中の処方内容について，入院・入所
先の他の保険医療機関等から情報提供を受けていることが必要です。
【受診・服薬等状況】
①○○診療所
規定【記載】
 ○年○月○日∼ 膝関節症にて消炎鎮痛等処置 ２回/Ｗ
 他の保険医療機関等との情報提供又は連携に際し，文書以外を用いた場合に
    ××パップ １日２枚14日分 月２回。
処方 ◉１ 全ての受診・服薬状況を
は，情報提供内容を診療録等に記載する。
②△△歯科クリニック 記載します

 ○年○月○日∼ 歯石除去，口腔ケア指導等 １回/Ｍ
記載等のポイント
③自院
 療養指導，栄養食事指導及び投薬 １回/Ｍ。血液検査 １回/３Ｍ。 □患者から同意を得た旨を記載する。
    ○ムロジピン錠５mg（１×朝食後）30日分
処方 □（入院・入所まで）入院・入所先の他の医療機関等に処方内容※２，薬 ※２ 処方内容には，当該保険
    リポ○ス錠５ （１×朝食後） 30日分 歴等について情報提供をし，その履歴がある※３。 医療機関以外の処方内容を含
みます
□（退院・退所後１月以内）入院・入所先の他の医療機関等から入院・入
※３，※４ 診療情報提供書等
11月21日 所中の処方内容について情報提供を受け，その履歴がある ※４
。
の文書により情報提供をした
Ｓ）時に顔面の紅潮あるも一時的で改善。その他特に変化なし。 ◉２ 現病状のほか，他の医療 □（入院又は入所先の保険医療機関等に対する情報提供又は連携に際し，
場合は控えを添付するなど根
  ※10/30会社の検診：ＢＰ125/65，末血一般，生化（肝機能・腎 機関の受診状況等も都度把握 文書以外を用いた場合）情報提供内容を記載する。 拠を明示します
し，記載します
機能・血糖）異常なし，胃Ｘ−Ｐで要精検，結果添付
  ※11/14会社近くの○○クリニックで胃・十二指腸ＥＦ，Ｔ−Ｍ施
記載例
行。
   診断名：胃潰瘍。 ⇒11/28次回通院予約済み 症例：２型糖尿病，高血圧等，55歳，地域包括診療加算１算定患者
      ○スター20mg（分２
処方 朝夕食後）14日分    ９月１日∼７日：Ａ総合病院へ糖尿病の食事・運動療法教育入院
  ※11/18 △△歯科クリニックで麻酔をかけて歯石除去
      カ○ナール錠300mg（１回１錠２回分）⇒未服用
処方 ８月17日
０）BP：136/78 P：72 Ｓ）Ａ総合病院へ入院までの処方内容・薬歴等について情報提供を行い，
  胸・腹部異常所見無し。 医薬品の適正について連携する旨を説明。患者の同意を得る。 ◉１ 患者の同意を得た旨を記
Ａ，Ｐ）処方継続にて経過観察。 Ｏ，Ｐ）診療情報提供書を交付（診療情報提供書の写し添付） 載します
◉２ 情報提供に当たって文書
  食事・運動等日常生活の注意事項（内容省略）   処方内容：① 〇イスン0.3mg  ３Ｔ（毎食前）
を用いた場合は，写し等を添
  来月12/○，血液検査予約。食事抜きで来院のこと。 ◉３ 当該患者の全人的な医療        ②，③，④，⑤，⑥，⑦，省略
付します（文書以外の場合は
  胃潰瘍治療のための○○クリニックの次回通院時に，当院で地域包括 を担当するため，継続治療す        ⑧ マ〇スリー５mg  １Ｔ（就寝前）
内容を記載）
る他の医療機関と連携をとり
診療加算を算定している旨を伝えて，診療状況及び治療方針等の所見   
ます
を書いてもらってくるよう指示。その状況をもとに連携を予定。 ９月８日
Ｓ）Ａ総合病院より入院中及び退院時の処方内容，治療内容等についての
診療情報提供書を受け取る。（診療情報提供書添付） ◉３ 退院１か月以内に入院中
   処方内容：①∼⑦は同，⑧は削除。 の処方内容について，入院先
の他の保険医療機関から情報
Ｏ，Ｐ）食事，運動療法を取り入れることで睡眠状態が安定し，マ〇スリ
提供を受けています
ーの服用を中止とし，快眠継続の現況報告あり。このまま維持。
◉４ 内服薬の種類数が減少し
  入院前の内服薬８種 ⇒ 入院中の内服薬７種    他省略
た旨，記載します
154 第 2 章 特掲診療料 第 2 部 在宅医療 特掲 C 2，特掲 C 3 155

特掲 C 2 特掲 C 3
C001 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）  改 C001 在宅患者訪問診療料（Ⅰ） 「注 6 」在宅ターミナルケア加算
「注 7 」看取り加算
 在宅患者訪問診療料１は，在宅での療養を行っている患者※１であって，疾 ◎ 在宅患者訪問診療料の所定
病，傷病のために通院による療養が困難な者※２に対して，患者の入居する有 点数は，次のように分かれて  在宅ターミナルケア加算は，死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に２ ※１ ターミナルケアの実施に
います ついては，厚生労働省「人生
料老人ホーム等に併設される保険医療機関以外の保険医療機関が定期的に訪問 回以上往診又は訪問診療 ※１
を行った患者が，在宅で死亡した場合（往診又は
 C001 在宅患者訪問診療料 の最終段階における医療の決
して診療を行った場合に算定します。 訪問診療を行った後，24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）に算定
（Ⅰ） 定プロセスに関するガイドラ
 在宅患者訪問診療料２は，当該患者の同意を得て，計画的な医学管理のも します。
 「１」在宅患者訪問診療料１ イン」等の内容を踏まえ，患
と，主治医として定期的に訪問診療を行っている保険医が属する他の保険医療   イ 同一建物居住者以外の  看取り加算は，事前に当該患者又はその家族等に対して，療養上の不安等を
者本人及びその家族等と話し
機関の求めを受けて，当該他の保険医療機関が診療を求めた傷病に対し訪問診 場合 解消するために充分な説明と同意を行った上で，死亡日に往診又は訪問診療を 合いを行い，患者本人の意思
療を行った場合に算定します。   ロ 同一建物居住者の場合 行い，当該患者を患家で看取った場合に算定します※２。 決定を基本に，他の関係者と
 「２」在宅患者訪問診療料２ の連携の上対応します
  イ 同一建物居住者以外の ※２ 看取り加算には，死亡診
規定【添付】
【記載】 規定【記載】
場合 断に係る費用が含まれてお
 訪問診療を実施する場合には，以下の要件を満たす。 〈在宅ターミナルケア加算〉
在宅医療

在宅医療
  ロ 同一建物居住者の場合 り，「注８」の死亡診断加算
  ア 当該患者又はその家族等の署名付の訪問診療に係る同意書を作成した  診療内容の要点等を診療録に記載する。
 C001-2 在宅患者訪問診療 は別に算定できません
上で診療録に添付する。 料（Ⅱ） 〈看取り加算〉
イ 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載する。在宅患者訪 ※１ 保険医療機関，介護老人  診療内容の要点等を当該患者の診療録に記載する。
問診療料２を算定する場合には，主として診療を行う医師である保険医 保健施設又は介護医療院で療
養を行っている患者以外の患 記載等のポイント
が所属する他の保険医療機関が診療を求めた傷病も記載する。
者をいいます。ただし，特に
ウ 訪問診療を行った日における当該医師の当該在宅患者に対する診療時 〈在宅ターミナルケア加算〉
規定する場合を除き，医師の
間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所について，診療録に記載する。 配置が義務づけられている施 □診療内容の要点等を記載する。
設に入所している患者につい 〈看取り加算〉
記載等のポイント ては算定の対象となりません □診療内容の要点，看取った時間を記載する。
※２ 継続的な診療の必要のな
□患者又はその家族の署名付きの訪問診療に係る同意書を添付する。
い者や通院が可能な者に対し
□訪問診療計画を記載する。
て安易に算定してはならない 記載例
□訪問診療の開始及び終了時刻，診療場所，診療内容の要点を記載する。 ことになっています
〈在宅患者訪問診療料２〉 症例：100歳，女性，慢性心不全，認知症
□依頼を受けた他の保険医療機関が診療を求めた傷病を記載する。    障害老人の日常生活自立度 ランクＣ
   認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅴ

記載例
11月１日  訪問診療（自宅） 10：30∼11：00 ◉１ 訪問診療の開始及び終了
●11月１日 初診・往診（自宅） Ｓ）最近寝ていることが多く，食事もほとんどしなくなる。 時間，診療場所，診療内容の

 95歳，女性，脳梗塞後遺症，認知症，大腿骨骨折術後 要点を記載します
  カロリーメイトは，僅かに摂取可能。薬は飲めたり飲めなかったり。
 障害老人の日常生活自立度 ランク Ｂ   夜間呼吸が不規則。
 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅳ Ｏ）BP；120/78  P；98 不整
 経口摂取可能も誤嚥の可能性大，左片麻痺。移動も介助要。他略   呼吸；不規則（Cheyne−Stokes）
●訪問診療計画及び在宅療養計画 ◉１ 訪問診療計画の要点を記   呼びかけにはうなずくが，発語無し
 月２回訪問診療，週１回の訪問看護，訪問入浴週２回  載し，同意書等を添付します Ｐ）呼吸が不規則になるのは，心不全がさらに悪化。
 感染（肺炎，尿路感染等）及び投薬等管理。褥瘡の予防法。他省略   家族に死期が近いことを説明。
 
（同意書（署名・長男）・訪問診療計画書及び在宅療養計画書添付）   家族の希望：経管栄養など無理な延命はしないで自然に。

11月15日 訪問診療（自宅） 10：00∼10：30 ◉２ 訪問診療の開始及び終了   ほとんど食事もとれていないので，利尿剤は中止。

Ｓ）食事摂取量が少ない。ベッド上で過ごすことが多いが，車椅子で過ご 時刻，診療場所，診療内容の   特に点滴も行わず。連日の訪問看護で経過を見ることとする。
要点を記載します
すようにしている。発熱（−）。家族が分担して介護に当たっている。   状態に変化があった場合は，すぐ連絡のこと
Ｏ）理学的所見；初診時とほぼ同様。
Ｐ）今後も訪問診療を継続。Do処方 ２週間。
306 その他 介護老人保健施設入所者に係る診療料，診断群分類点数表（DPC/PDPS）
，保険外併用療養費

保外併療2

掲示事項 保険外併用療養費

−付録−
 ※医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定める
ものに関する事項

 本制度は，患者の要望に従い，患者の自己の選択に係るものとして，医科点 ◎ 解釈ｐ1433，ｐ1434参照
数表等に規定する回数を超えて行う診療であって，次の①から③までについ ◎ 本制度に係る特別の料金の
徴収を行おうとする保険医療
て，その費用を患者から徴収することができることとしたものです。

診療報酬明細書の記載要領等
機関は，次のことを行います
①検査 Ｄ009腫瘍マーカー 患者の不安を軽減  ・当該事項について院内の見
α−フェトプロテイン（ＡＦＰ） する必要がある場 やすい場所に分かりやすく

診療行為名称等の略号（医科・抜粋）
癌胎児性抗原（ＣＥＡ） 合 掲示する
前立腺特異抗原（ＰＳＡ）  ・あらかじめ患者に対し，そ

ＣＡ19-9 の内容及び費用に関して明

摘要欄への記載事項等（医科・抜粋）
確かつ懇切に説明を行い，
②リハビリ Ｈ000心大血管疾患リハビリテーション料 患者の治療に対す
患者の自由な選択に基づ
テーション Ｈ001脳血管疾患等リハビリテーション料 る意欲を高める必
き，文書によりその同意を
Ｈ001-2廃用症候群リハビリテーション料 要がある場合 得る（特別の料金等を明示
Ｈ002運動器リハビリテーション料 した文書に患者側の署名を
Ｈ003呼吸器リハビリテーション料 受ける）
③精神科専 Ｉ008-2精神科ショート・ケア 患者家族の負担を  ・特 別 の 料 金 を 徴 収 す る 場

門療法 Ｉ009精神科デイ・ケア 軽減する必要があ 合，保険外併用療養費の一 診療報酬明細書の記載要領に関する事項

部負担に係る徴収額と特別
Ｉ010精神科ナイト・ケア る場合
の料金に相当する自費負担
「点数」欄及び「初診」、
「再診」、
「医学管理」、
「在宅」、
「投
Ｉ010-2精神科デイ・ナイト・ケア
に係る徴収額を明確に区分 薬」、「注射」、「処置」、「手術・麻酔」、「検査・病理」、「画
した当該特別の料金の徴収
規定【記載】
に係る領収書を交付する
像診断」、「その他」及び「入院」欄について
 当該診療の実施に当たっては，その旨を診療録に記載する。  ・特別の料金等の内容を定め  書面による請求を行う場合においては、名称について、
又は変更しようとする場合
記載等のポイント は， 別 紙 様 式13（ 解 釈 ｐ
別表Ⅱ「診療行為名称等の略号一覧（医科）」に示す略
1447参照）により地方厚 号を使用して差し支えないこと、また、名称、回数及び
□患者の要望等により実施した旨を明記する。 生（支）局長にその都度報
□同意書の写しを添付する。 告する
点数以外の「摘要」欄に記載する事項等は、別表Ⅰ「診
□保険外併用療養費として実施した旨及び内容を記載する。  ・患者から特別の料金を徴収 療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（医科）」
した保険医療機関について
は， 毎 年 の 定 例 報 告 の 際
のとおりであることと定められています。
に， そ の 実 施 状 況 に つ い  なお、原則、略号は 複初 等と四角囲みをして記載し
て，地方厚生（支）局長に
報告する
ます。
（「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改
正について（保医発0326第 5 号平成30年 3 月26日））

 この付録については、別表Ⅱ「診療行為名称等の略号
一覧（医科）」及び別表Ⅰ「診療報酬明細書の「摘要」
欄への記載事項等一覧（医科）」を抜粋・編集したもの
です。
その他
308 付録　診療報酬明細書／略号・摘要欄への記載事項等 初・再診料（略号）、初・再診料（摘要欄記載事項）、入院料等（略号）　 309

● 初・再診料（略号） 区分 診療行為名称等 略号
区分 診療行為名称等 略号 Ａ100 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料１ 急一般１
Ａ000 初診料／紹介率等が低い保険医療機関・紹介なし初診 初減 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料２ 急一般２
初診料／妥結率が低い保険医療機関 初妥減 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料３ 急一般３
初診料／２つ目の診療科初診 複初 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料４ 急一般４
初診料／２つ目の診療科初診（紹介率等が低い保険医療機関） 複初減 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料５ 急一般５
初診料／２つ目の診療科初診（妥結率が低い保険医療機関） 複初妥減 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料６ 急一般６
Ａ001 再診料／妥結率が低い保険医療機関 再妥減 一般病棟入院基本料／急性期一般入院基本料・急性期一般入院料７ 急一般７
再診料／２つ目の診療科再診 複再 一般病棟入院基本料／地域一般入院基本料・地域一般入院料１ 地一般１
再診料／２つ目の診療科再診（妥結率が低い保険医療機関） 複再妥減 一般病棟入院基本料／地域一般入院基本料・地域一般入院料２ 地一般２
時間外対応加算１ 時外１ 一般病棟入院基本料／地域一般入院基本料・地域一般入院料３ 地一般３
時間外対応加算２ 時外２ 一般病棟入院基本料／特別入院基本料等 一般特別
時間外対応加算３ 時外３ 一般病棟入院基本料／夜勤時間特別入院基本料 一般夜特
明細書発行体制等加算 明 一般病棟入院基本料／夜間看護体制特定日減算 一般夜看特定減
地域包括診療加算１ 再包１ Ａ108 有床診療所入院基本料１ 診１
地域包括診療加算２ 再包２ 有床診療所入院基本料２ 診２
認知症地域包括診療加算１ 再認包１ 有床診療所入院基本料３ 診３
認知症地域包括診療加算２ 再認包２ 有床診療所入院基本料４ 診４
地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算／薬剤適正使用連携加算 薬適連 有床診療所入院基本料５ 診５
Ａ000、Ａ001 夜間・早朝等加算 夜早 有床診療所入院基本料６ 診６
Ａ002 外来診療料／紹介率等が低い保険医療機関 外診減 有床診療所入院基本料／有床診療所一般病床初期加算 有一初
外来診療料／妥結率が低い保険医療機関 外診妥減 有床診療所入院基本料／夜間緊急体制確保加算 有緊
外来診療料／２つ目の診療科再診 複外診 有床診療所入院基本料／医師配置加算１ 有医１
外来診療料／２つ目の診療科再診（紹介率等が低い保険医療機関） 複外診減 有床診療所入院基本料／医師配置加算２ 有医２
外来診療料／２つ目の診療科再診（妥結率が低い保険医療機関） 複外診妥減 有床診療所入院基本料／看護配置加算１ 有看１
Ａ000、Ａ001、Ａ002 時間外加算の特例 特 有床診療所入院基本料／看護配置加算２ 有看２
小児科標榜保険医療機関における夜間加算の特例 小特夜 有床診療所入院基本料／夜間看護配置加算１ 有夜看１
小児科標榜保険医療機関における休日加算の特例 小特休 有床診療所入院基本料／夜間看護配置加算２ 有夜看２
小児科標榜保険医療機関における深夜加算の特例 小特深 有床診療所入院基本料／看護補助配置加算１ 有補１
産科又は産婦人科標榜保険医療機関における夜間加算の特例 産特夜 有床診療所入院基本料／看護補助配置加算２ 有補２
産科又は産婦人科標榜保険医療機関における休日加算の特例 産特休 有床診療所入院基本料／看取り加算（在宅療養支援診療所以外） 看取
産科又は産婦人科標榜保険医療機関における深夜加算の特例 産特深 有床診療所入院基本料／看取り加算（在宅療養支援診療所） 看取在支
Ａ003 オンライン診療料 オン診 有床診療所入院基本料／介護連携加算１又は２ 介連１、介連２
● 初・再診料（摘要欄への記載事項等） 入院基本料等加算
区分 診療行為 記載事項　※（　）書は、該当する場合に記載する事項 Ａ200 総合入院体制加算１ 総入体１
Ａ000 初診料 （２つ目の診療科初診料）…２つ目の診療科の診療科名 総合入院体制加算２ 総入体２
（妊婦加算等（注７、注10、注11の加算））…当該患者が妊婦である旨　例）妊婦 総合入院体制加算３ 総入体３
A001 再診料 （２つ目の診療科再診料）…２つ目の診療科の診療科名 Ａ204 地域医療支援病院入院診療加算 地入診
（乳幼児加算／月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合）…月の途中まで乳幼児であった Ａ204-2 臨床研修病院入院診療加算 臨修
旨　例）月の途中まで乳幼児 Ａ205 救急医療管理加算１ 救医１
（妊婦加算等（注５、注15、注16の加算））…当該患者が妊婦である旨　例）妊婦 救急医療管理加算２ 救医２
（同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む））…同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む）が 救急医療管理加算／乳幼児加算 乳救医
ある旨　例）同日再診料、同日電話等再診料　等 救急医療管理加算／小児加算 小救医
Ａ000 初診料 （初診又は再診の後、当該初診又は再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって、当該初 Ａ205-2 超急性期脳卒中加算 超急
Ａ001 再診料 診日又は再診日が前月である場合）…「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項 Ａ205-3 妊産婦緊急搬送入院加算 妊搬
について」
（平成30年３月５日保医発0305第１号）別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規 Ａ206 在宅患者緊急入院診療加算 在緊
定するものの中から、該当するものを選択 Ａ207 診療録管理体制加算１ 録管１
　例）ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院　等 診療録管理体制加算２ 録管２
A003 オンライン診療 ○特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、糖尿病透析予 Ａ207-2 医師事務作業補助体制加算１（15対１） 医１の15
料 防指導管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料、在宅時医学総合管 医師事務作業補助体制加算１（20対１） 医１の20
理料又は精神科在宅患者支援管理料のうち、当該患者が算定しているものを選択 医師事務作業補助体制加算１（25対１） 医１の25
　例）特定疾患療養管理料算定患者、小児科療養指導料算定患者　等 医師事務作業補助体制加算１（30対１） 医１の30
○算定を開始した年月 医師事務作業補助体制加算１（40対１） 医１の40
医師事務作業補助体制加算１（50対１） 医１の50
● 入院料等（略号） 医師事務作業補助体制加算１（75対１） 医１の75
区分 診療行為名称等 略号 医師事務作業補助体制加算１（100対１） 医１の100
通則８ 管理栄養士の配置について基準を満たせない場合の経過措置 経措 医師事務作業補助体制加算２（15対１） 医２の15
栄養管理体制未整備減算／非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置 40減 医師事務作業補助体制加算２（20対１） 医２の20