KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MATARAM

FAKULTAS USHULUDDIN DAN STUDI AGAMA
Jl. Gajah Mada Jempong No.100 Phon (0370) 620783 – 620784 Fax. 0370 620784 Mataram

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI

Nama Mahasiswa : ________________________________

NIM : ________________________________
Prodi / Semester : ________________________/_______
Jumlah SKS yang sudah ditempuh : ________SKS IPK :___________
Tiga Judul skripsi yang diajukan, dengan lima Referensi buku yang relevan untuk masing-masing judul :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………
Judul skripsi tersebut telah melalui proses konsultasi dengan :

Catatan :

Dosen Wali ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
_____________________________
NIP.

VALIDASI PRODI:
Judul yang diterima No :
Tanggal :……../………..…../20…….
1. Pembimbing I : __________________________
Ketua Prodi,

2. Pembimbing II :__________________________
(______________________________)
NIP.

Lampirkan :
1. Kwitansi pembayaran UKT/SPP dua semester terakhir
2. Transkrip nilai sementra, telah LULUS matakuliah Metodelogi Penelitian, Bimbingan Penulisan Skripsi dan
KKP
3. Minimal telah menempuh 100 SKS dengan IPK minimal 2,75