Metodologia de la investigacién epidemiolégica Juan Luis Londofio Fernéndez Editorial Universidad de Antioquia _. Totroduccién E libro que oftezco ;2 los lectores interesados en la metodologia de la investigacién epidemiiglégice es el fruto de mis aflos de labor como inves- tigador y como aie in las cdtedras de epidemiologia y metodologia de la investigacién en la Facultad Nacional de Salud Péblica de la Universi- dad de Antioquia y de varias facuitades de medicina. La obra tiene como motivacién y como objetivo principai contribuic a la formacién de investigndores para que, con una sélida fiindayiitntacién cientifica, puedan aproximarse al estudio de la realidad epidemiolégica de los paises de habla hispana. Esté dirigido en particular a profesionales del 4rea de ta salud que descen profundizar en la metodologfa basica de la investigacion epidemioidgica: no obstante, los métodos que en él se descri- ben pueden ser utilizados productivamente por profesionales que. desarro~ an su labor investigativa en otros campos del saber.La metodologia que se presenta en el texto es, en buena parte, aque- la que ha susgido como fruto del proceso de desarrollo de Ia epidemiclo- ga como disciplina cientffica en ¢] tascurso de los afios y que todo docente o investigator en epidemiolog{a debe conoces. Sin embargo, ella no cubre todos los aspectos relacionades con Ja investigacién epidemiolé- gica; en particular, no incluye métodos propios de las ciencias sociales ta- les como la sociologfs, 1a antropclogfa o la comunicacién, disciplinas importantes en e] esmdio de muchas situaciones en salud piiblica. Debidc a 1a naturaleza misma de la investigacién epidemiolégica y a In clara dependencia de ésia del lenguaje estadistico, para la comprension del texto se hace imprescindible una capacitacién previa en estadistica bé- sica; la obra se desnrrolla desde un nivel general hacia uno més cepectfico que demanda ¢] dominio de algunos conceptos de mayor complejidad. Los capitulos 1 y 2 preseatan una visién general de la investigacién epidemiolégica wadicional y de Jos concepios fundamentales en los que ella se sustenta; en los capftulos 3, 4 y 5 se describen las principales estra- tegias o disefios que han caracterizado la investigacin epidemiolégica —es- tudios experimentales, de seguimiento y de casos y contrales— y para cuya cabal comprensién se requiere un nivel bésico de estadistica con énfasis en et manejo de Jas distribuciones muestrales de medias y de proporciones. Bn e] capftulo 6 se sefialan los errores més importantes que pueden afectar Ja investigacién epidemiolégica, y cn los capitulos 7, 8 y 9 sc de- tallan importantes estrategias para el control de Jos ernores debidos a fac- tores extraiios: el ajuste de tasas, el andlisis estratificado y el equiparamiento, Estos capitulos suponen un buen conocimiento de la esta- distica inferencial por parte del lector. Para Ja total comprensién de] capftulo 10, que se refiere al anélisis multivariado se requieren conocimientos previos de los fundamentos del anflisis multivariado clisico y del andlisis de Ja varianza; al igual que para Jos modelos multivariados aplicados a jos estudios de supervivencia, que se presentan en el capitulo 12, * El capfewlo 11, en el que se discuten los estudios ecolégicos, supone una buena comprensién de los conceptos de regresién y correlacién, y el ifltimo capftulo, que se refiere al problema del tamaiio muestral, supone un buen conocimiento de las principales distribuciones probabilfsticas, tema comin en los cursos bsicos de estadistica. Quiero agradecer a Jas istituciones y a las personas que contribuye- ron a mi formacién en el campo de Ja epidemiologia y a las que me ayu-daron y animaron para la publicacién de esta obra. En particular, al doctor Luis Fernando Duque Ramirez. quien inicialmente me invité a formar parte del cuerpo de profesores de la Facultad y me oftecié Ja posibilidad de realizar investigacién epidemiol6gica; a la Universidad de Antioquia y a la Organizacién Panamericana de la Salud que hicieron posibles mis estudios de posgrado en salud publica en Ja Universidad de Carolina del ‘None (Chapel Hill) y al doctor Luciano Vélez Arroyave quien desde la decana- tura de la Facultad respald tal inicintiva; a la doctora Helena Espinosa de Restrepo quien contribuy6 a mi capacitacién como asistente de investiga~ cién en la Universidad de Lousiana en New Orleans y a los dociores Her- nando Molina Saldarriaga y Francisco Yepes Lujan quienes, junto con la Organizacién Panamericana de 1a Salud, apoyaron un programa de trabajo en investigacién que realicé en la Universidad de. Cambridge, Inglaterra. De manera especial deseo agradecer al doctor Kahl Martin Colimén Por su amable y permanente estimule-y por el trabajo que se tomé al re- visar el bortador del libro, al cual hizo valiosas sugerencias. A Ja licenciada Gabriela Ospina de Arboleda por su noble y desinteresado apoyo, a la li- Senciada Marfa Eugenia Mazuera del Hierro y al profesor Alvaro Mufoz de la Universidad de Johns Hopkins quienes revisaron el borrador y tam-. bién aportaron valiosos y estimulantes comentarios. Agradezco también a los profesores y estudiantes que a través de mi Carrera hag contribuido con su labor al desarrollo de muchas de las ideas que forman parte de la obra. Deseo también agradecer a mi secretaria, se- fora Doris Cardona Arango, por la esmerada trasctipcién de algunos capi- tulos. Es mi mayor’ deseo que ei libro que aqui presento sea una ayuda para todos los que desde la invéstigacién epidemiclégica pretenden contsi- buir al bienestar de rivestras’ poblaciones. Medellin, diciembre de 1994 Juan Luis Landoito F.investigacion epidemiologica En el presente capttiio se describe el campo de acci¢n de 1a epidemio- {ogia y, en particular, el de 1a investigacién epidemiolégica; se propo- ne una clasificatién de los factores que son objeto de esta iiltima: se Sefialan las propiedades de ia investigacién etiol6gica y, finalmente, se resenta una tipologia de los estudios cpidemioKigicas. L. epidemiologia es una rama aplicada de la ciencia que estudia la salud y a enfermedad de la poblacién ‘humana, Su objetivo. es mejorar Ia salud de Ia poblacién, El objeto de interés de la epidemiologia es a salud colectiva, a di- ferencia de la medicina clinica que tiene como interés inmediato Ja salud del individuo; por 1al ruzén puede afirmarse que la poblacién es para fa primera lo que el paciente es Para Ja segunda. El interés colectivo sirda a la epidemiologia en un contexto multidimensional ¢ interdisciplinario.18s Weodolopta de la invenigactén... No resulta extraiio entonces que en el trascurso de su desarrollo la epidemiologia haya incorporade teorias, métodos y conceptos pertenecien- tes a diferentes campos del saber dentro de los cuales es importante desta- car Jos aportes de las ciencias biomédicas como 1a medicina, la patclogia, Ja fisiologia, la microbiologia y la inmunologfa; de las disciplinas matems- ticas como Ja estadistica y la investigacién de operaciones y de las ciencias sociales como la psicologia, 1a sociologia, la antropologia, 1a sociodemo- grafia y las ciencias politicas. EI logro de! propésito de la epidemiologia es consecuencia de un proceso en el cual conviene distinguir tres ctapas secuenciales: 1. Descripcién de) estado de salud de Ja poblacién de interés 2, Identificaci6n de los factores relacionados con la presencia de la enfer- medad. 3, Prevencién de Ja presentacién de nuevos casos mediante la disminucién en la exposicidn a tales factores, curacién de los ya existentes y prolonga- cidn de Ja vida de aquellos incurables. Factores de riesgo El propésito vltimo de Ia epidemiologia es In identificacién de los factores que contribuyen al desarrollo de Ja enfermedad con el fin de prevenir 1a aparicién de ésta; ellos se conocen como faciores de riesgo porque a mayor exposiciOn de Ja poblacién comesponde una mayor incidencia de la enfermedad, lo cual implica un mayor riesgo de enfermar. De acuerdo con esie concepto el taba- quismo es entonces un factor de riesgo para cl eiacer de pulmén, el cfincer oral, el cncer de la vejiga, la enfermedad coronaria, 1a arterioesclerosis y ¢l bajo peso al nacer (The Health Consequences af Smoking, 1984). La epidemiologta estudia, en ocasiones, aquellos factores que previe~ nen la aparicién de la enfermedad y que contribuyen de manera positiva a un mejor estado de salud de la poblacién, por ejemplo las vacunas, a los cuales se les conace como projectores. Algunos factiies de riesgo son intrinsecos propios del individuo y otros son extrinsecas © propios del ambiente. Entre los primeros sc encuen- tran los factores genéticos y los inmunoldgicos; por ejemplo, las personas que poscen el tipo sanguineo A terien un mayor ricsge de desarrollar can- cer de est6mago, en tanta que quienes poscen el tipo O estén mas propensas ‘al desarrollo de ticera péptica (Aird y colaboradores, 1953). La personali- dad también es un factor de riesgo intrinseco importante para ciertas enfer- medades; por ejemplo el patrén de conducta tipo A, caracterizado por laLa est gacton epidemtoldgtca/19 competitividad, la agresividad, la intolerancia y la urgencia del tiempo, se ha identificado como un factor de Tiesgo para la enfermedad coronaria (Ro- Senman y colaboradores, 1964; The Review Panel on Coronary-prone Be- haviour and Coronary Heart Disease, 1981), Entre los factores de riesgo extrfasecos cabe distinguir los facto- tes biolégicos tales como los virus circulantes en ef ambiente y los ani- males portadores de mictoorganismos patégenos: los factores sociales dentro de los cuales estén los econémicos, los cuiturales y los palftices y los factores fisicos como el agua, el aire, la radiacién y los agentes quimicos. Aunque esta clasificacién es util para identificar la naturaleza de los factores de riesgo, muchos de estos fesuitan a su vez de la inte- raccidn de varios de ellos; por ejemplo, las caracteristicas inmunolégi- cas son el resultado de Ja exposicién a miltiples Factores bioldgicos, sociales y fisicos; de igual forma el estilo de vida —que Ultimamente ha recibido gran: atencién en ef enfoque preventivo de la salud publica— es el resultado de le interaccién de una gran diversidad de factores in- trinsecos y extrinsecos, Asociacién y causalidad ‘Una de Jas tareas fundamentales de la investigaci6n epidemiolégica consis- te en esclarecer Ia funcién de los distintos factores en el desarrollo de la ‘snfermedad. Esta tarea es el objetivo de is investigacién eticlégica la cual estudia la asociacién causal que Presentan Jos factores de riesgo con la enfermedad, Aunque ef problema de la causalidad de la enfermedad se puede ana- lizar desde una concepcién filoséfica, con lo cual se pretende identificar la causa Gltima de los efectos, por limitaciones de espacio una discusién en tal sentido se omite en el presente texto. El lector puede encontrar va- Tiosos argumentos en os escritos de Hill (1953, 1965), Corfield (1954), Yerushalmy y Palmer (1959), Sarrwell (1960), MacMahon y Pugh (1970), Susser (1973) y Buck (1975), entre otros, Para ¢] enfoque epidemiolégico y preventive es més itil identificar agnellos factores cuya modificacién trae como consecuencia una disminn- cién en fa morbimortalidad de Ja poblacién: un factor de riesgo es causal Sn el desarrollo de una enfermedad si una variacién cn a frecuencia o en Ja intensidad con que éste se presenta produce un cambio en la frecuencia de dicha enfermedad. Buena parte de la investigacion epidemiolégica estd dirigida a la detecciéa de asociaciones causales,207 stesodologia de ta tavestigacitn... Para identificar asociaciones causales ¢] epidemidlogo debe conside- rat que un mismo factor de riesgo puede actuar como tal para varias en- fermedades y que una de ¢stas puede ser causada por miiltiples de ellos; asi, el consumo excesivo de alcohol se ha identificado como factor de ries- go para el céncer de la laringe, la cinrosis hepatica y el delirium tremens (US. Department of Health and Human Service, 1990) y la enfermedad coronaria se ba asociado causalmente con la hipertensién arterial, el tabs- quismo y la hipercolesterolemia, entre ottos (Kannel y Gordon, 1974; American Heart Association, 1980), En las relaciones causales conviene distinguir las causas suficientes, cuys presencia garantiza la aparicién de la enfermedad, de aquéilas sin las cuales no os posible que ésta se presente, o causas necesarias. As{ el plas- modium es un factor causal necesatio para la malaria pero su sola presen- cia no gerantiza la aparicién de la enfermedad, o sea, no es una causa suficiente (Covell, 1961). Desde una posicién més realista es mejor habler de complejos cau- sales conformados por varios factores cuya concurrencia los convierte en suficientes (Rothman, 1976); asi, en el ejemplo propuesto anteriormente ¢] plasmodium serfa un factor que, jumo con condiciones inmunitarins defi- Cientes y quizés con otras condiciones conformarfa un complejo causal su- ficiente. Es posible también que para una enfermedad existan varios complejos causales suficientes; la malaria, por ¢jemplo, puede presentarse siempre que se dé la concurrencia de tos factores a, b y c, pero puede hacerlo también cuando se presente el complejo a, d ye; en este caso el plasmodium como factor causal necesario serfa Ja causa a. No todas Jas asociaciones que logra establecer el epirlemiélogo sefialan Ja existencia de factores caussles; algunos de estos dltimos estén relacionados con determinadas enfermedades en las que la modificacién de la exposicién no implica una variacidn cn le frecuencia con que ac presenta, lo cual se conoce como asociacién meramente estadfstica en contraposicién a aquélla que es causal. Asi, la asociacién observada entre el consumo de café y el cancer de pulm6n ¢s meramente estadistica, porque si se suprime el consumo Gel primero no disminnye la incidencia del segundo; por el contrario, la as0- ciacién enme Ja concentracién sangufnea de colesterol y Ja enfermedad coro- naria es causal porque el descenso en las concentraciones de éste dismiauye el aimero dc casos de diche enfermedad, \ Por otra parte, conviene distinguir las asociaciones directas y las. indirectas, Bs claro que entre a variable independiente almra sobre el nivelLainvvestigucién epidemialdgica 2] - del mar y la dependiente, frecuencia de casos de malaria, existe una aso- Ciacién claramente definida; ésta es consecuencia de Ja relaciéa que pre- senta con el clima la presencia del vector que trasmite Ja enfermedad, el cual s6lo se encuentra en climas célidos; se dice entonces que tal asocia- cién es indirecta y que Ia asociacién con la presencia del mosquito ¢s ci- recta, Aunque el hecho de que una asociacién se clasifique de esta manera @s una cuestién de grado, para la epidemiologia la identificacién de las directas es mAs importante para la prevencién de la enfermedad que [a identificacin de las indirectas. Existen también las denominadas azocia- clones espurias que se obtiencn o bien debido al azar o a la presencia de S€8g0s. . Una situacién para considerar os que el establecimiento de una pre- Sunta asociaciOn entre un factor de riesgo y una enfermedad suele hacerse sobre los resultados obtenidos en muestras seleccionadas aleatoriamente, Por tanto es posible que en algunos casos se obtenga, por simple azar, una asociacién que en realidad no existe:' ésta también se puede presentar por errores en la informacién, en ia selecci6n de las unidades observadas 0 por falta de control en owas variables extrafias al fenémeno que se estudia pero que de alguna manera se relacionan con 61.2 Como resultado de la biisqueda de factores de Tiesgo se han identi- ficado muchos cuya modificacién es virtualmente imposible denominados no modificables y su conocimieato sdlo oftece posibilidades limitadas para la prevenciGn, por ejemplo los genéticos; por su parte. la identificacién de factores niodificables, tales como el tabaquismo, la obesidad y la hiperten- sién en cl caso de la enfermedad coronaria, ha aportado los mayores bene- ficios sociales. Es importante notar que et establecimiento definitive de una asociacién como causal exige la realizacién de estudios experimentales, que dificilmente se pueden bacer en seres humanos debido a consideracio. nes éticas. Por tal motive, la mayorfa de las investigaciones epidemiokigicas se realizan en eondiciones que. distan mucho de ser las Gptimnas del laborato- | En Fifos caios se conchye equivocadamente a favor de lx exisieocia de la asagincidn, 1a ews se sonoce en estadistica coma error tipo L La frecvencia con que ocurren estos reanlisdos ap In conespondienie al nivel de sigificaciin fiiado por el investigacor para la peueba de hipévesis. 2 Néate lo relaclommdo con sesgos ex cl capitulo 6 Fuentes de error en [a investigocién pidemiolégica, y con la determinacién del bmaao ‘™uestral en 10s eavxdios amalfticos en ef ‘saptulo 13, Tamafio de Ia mauesica,22 sMetadologia de la bevestigacién.. rio, por lo cual s¢ hace dificil establecer clarameme 1g naturaleza causal de muchas de las asociaciones asf detectadas. No obstante, el cumpli- miento de algunos requisites por estas fihimas es un argumento & favor de la naturaleza causal de dicha asociacion (Hill, 1965; Breslow y Day, 1980); tales requisitos estén relacionados con los conceptos que ‘se ana- lizan a continuacién. Secuencia temporal causa antecedente-efecto consecuente. Segin ei principio de que la causa antecede al efecto, para que un factor sea consi- derado como causa de una enfermedad la exposicién a este debe darse _ Decesariamente antes del inicio de ella. El aumento innsitado en la inciden- sia de anomalias congénitas observado en los descendicntes de quienes re- sidfan en Hiroshima y Nagasaki con posterioridad a Jas explosiones atémicas de 1945 ha fortalecido la naturaleza causal de Ja asociacién en- contrada entre la exposicién a radiaciones in utero y Ja incidencia de estas anomalfas. . Consistencia de la asociacién, EI establecimiento de una misma aso- ciaci6n en diferentes lugares, consistencia espacial, y en diferentes momen- tos, consistencia temporal, tiende a fortalecer ia naruraleza causal de ésta. En este sentido, la observacién de un aumento o una disminucién consis- tente del riesgo de enfermar a medida que varia Ja desis de exposici6n 4 un factor —o efecto dosis respussta— tiende a fortalecer la naturaleza cav- sal de la asociacién observada, o sea ja consistencia interna. Fuerza de la asociacion. Aquellas asociaciones fuertes, en Jas cnales se observan grandes diferencias en la frecuencia con que se presenta una enfermedad entre los expuestos y los no expuestos a un factor de riesgo, tienen un mayor sustento causal que aquéllas numéricamente débiles. Especificidad de ta asociacién. Las asociaciones entre factores de riesgo especificos y enfermedades espectficas tienen un mayor peso causal que aquélias entre factores genéricos y gnipos de enfermedades. La natu- raleza causal de la asociacién establecida entre hipercolesterolemia e inci- dencia de enfermedad coronaria es mAs firme que la asaciaciéa observada entre consumo per capita de grasas samradas y mortalidad por enfermeda- des cardiovasculares. A este respecto es importante recordar que la especificidad de mu- chos factores de riesgo no es absoluta debido a que muchos de estos lo son para multiples enfermedades, por ejemplo, el tabaquisme como factor de riesgo para el céncer de pulmdn, el céncer de la vejige, la enfermedad coronaria y el bajo peso el nacer; al ticmpo que una misma enfermedadwoe La investigacitn spidemioldgica f23 puede ser causada por diferentes de ellos, tal como se observa en la enfer- medad coronaria como consecuencia de la hipercolesterolemia, Ia hiperten- sida y el tabaquismo, entre otros. Coherencia de Jos hallazgos. La coherencia de ios resultados obte- nidos ea la biisqueda de una asociacién con el eonocimiento existents es otro argumento a favor de la naturaleza causal de ésta. La asociacién ob- servada entre el consumo de estrégenos en la posmenopausia y la aparicién de céncer de endometrio est4 acorde con los conccimientos ya existentes sobre la fisiologia y la patologfa relacionados con dicho evento; esta con- condancia permite presumir que la asociacién cs: causal. En la busqueda del conocimiento epidemiolégico se pueden identifi- car dos objetos de atencién complementarios: 1. El conccimiento de aquellos factores relacionados con el estado de salud de la poblacién, o sea el conocimiento etiokigico. 2. La intervencién dirigida a ia modificacién de la exposicién a tales fac- tores por medio del disefio y la ejecucién de programas para modificar los conocimientos, las actitudes y las practices de la poblacién. En el conocimiento ctiolégico se sinian todas Aqueilas investigacio- es realizadas para. conocer 1a historia natural y social de la enfermedad, mientras que en la intervencién se agrupan todas las realizadas para evaluar el impacto poblacional togrado por la disminucién de la exposicién a di- versos factores 0 por 1a ejécucidn de programas preventivos, Tipologia de la investigacién epidemiolégica De acuerdo con las diferentes esirategias metodoldgicas empleadas en la bitsqueda-del conocimiento, los estudios epidemiolégicos pueden agruparse en dos grandes tipos: fos experimentales y los observacionales. Los estudios experimentales son aquellos en los cuales es posible maniputar la variable independiente exposicién y asignar aleatoriamente los participantes a los grapos definidos por ella, categorfa a la cual pertenecen la mayorfa de los. ‘nsayos de laboratorio en fos cuales Jas unidades de observaci6n se asignan aleatoriamente a tratamientos definidos o manipu- lados por ei investigador de acuerdo con el interés del estudio. Por ejem- plo, un investigador purde asignar al azar ratones a dos Brupos de tratamiento con el fin do probar ci poder oncogénico de un virus, hipdtesis que podré demostrar si la incidencia de tumores resulta ser significativa- mente mayor enel grupo que recibe el virus cuando se compara con la observada en el grupo que no lo recibe,24 /Merodologia de iainvesigacito. Los ensayos clinicos son también estudios experimentales realizados en pacientes con el fin de evaluar la respuesta de los mismos a diferentes exposiciones; por ejemplo, en una unidad de salud mental un investigador puede asignar aleatoriamente los pacientes esquizofrénicos a dos grupos de tratamiento, hospitalario y ambulatorio, con el fin de conocer cdl de los dos beneficia mis a tales pacientes. ‘Uns derivacién de los estudios experimentales son ‘os estudios cua- siexperimentales en los que la atignacién no es aleatoria aunque-el factor de exposicién es manipulado por e! investigador, a este tipo perisnecen as investigaciones que se hacen en ciertas comunidades para evaluar !a dismi- mucin de la incidencia de detcrminada enfermedad después ‘de realizar programas educativos, Las condiciones naturales de algunas localidades pueden proporciouar cierta ventaja lo cual permite preseindir de la asigna- cién aleatoria, tal como sucede en el estudio de] efecto preventivo que con- fiere el consumo de aguas naturalmente fluoradas sobre Ya caries dental, ‘Los estudios observacionales son aquellos en los cuales no existe msnipulacién del factor de exposicién por el investigador, ellos costituyen una buena parte dc la investigacién epidemiolégica. Aunque los subtipos principales de los estudios observacionales son presentados con detalle en capftulos posteriores es importante indicar aquf una clasificacién de ellos de acuerdo con su objetivo y con la estrategia metodoligica empleada para su ejecucién; de esta forma, segin el propdsito se pueden clasificar como descriptives 0 como analiticos. ‘Los estudios descriptivos se realizan cuando el conocimiento exis- tente acerca de Ia etivlogia o de las caracteristicas de una enfermedad eg escaso, por tanto, son la primera aproximecién al conocimiento de sta; en muchas ocasiones son diagnésticos de morbimortalidad, encues- tas de frecuencia o series de tempo que muestran la evolucién croncl6- gica de la morbimortalidad. Estos estudios suelen generat hipotesis ctiolégicas que deben ser probadas mediante estudios analiticos, como Jo es la prevencién ofrecida por e! agua fiuorada la cual fue formulada ante ¢ hallazgo de una baja frecuencia de caries dental en un estudio descriptive de Ja' morbilidad oral que presentaban varias comunidades que se abastecfan con aguas ricas en fitior, en este caso, se trata de un estudio descriptive ecoldgico, cuyo tratamiento se expone de manera de- tallada en el capitulo 11. Un estudio analftico so realiza para probar hipétesis espectficas re- Jecionadas con los factores que presumiblemente estén asociados cansal-La iavestigacin epidemialigica /25 mente con ia presencia de una enfermedad, caso en el cual s6lo un cono- cimiento ya existente con respecto al probleme estadiado permite formular dichas hipétesis. La hipétesis sobre 1a asociacién existente entre tabaquismo y céncer pulmonar se formulé a partir de los hallazgos informados por varios estadics descriptivos que seflalaban 1x alta frecuencia de fumadores entre los pacientes con cancer palmonsr, lo cual, junto con los conocimientos referentes a la pa- tologia y a la fisiologis del sistema reapiratorio, permitié forruular Ia hipotesis mencionada, confirmada més tarde por mulltiples estudios analfticos (U.S. Pu- blic Service, 1964). Los subtipos mas importantes de estos estudios son los de seguimiento 0 de cohorie y los de casos y controler, con estrategias que se tevisan detalladamente en capftulos posteriores. Aunque las estrategias de los estudios descriptives y analiticos son diferentes, con frecuencia se combinan ambes en una misma investigacién Jo cual subraya Ja continuidad’ y 1a dindmica del conocimiento cientifico. Los estudios epidemiolégicos también se suclen clasificar como re- trospectivos, prospectivos o de corte, de acuerdo con la presentacién de los eventos en el tiempo. Un estudio retrospective se basa en eventos ya acae- sidos relacionados con 1a enfermedad o con la exposici6n: con frecuencia estos toman Ja informacién necesaria de registros rutinarios de mortalidad 0 de morbilidad o retinen informacion por medio de encuestas, tal como curtis con los estudios realizados sobre el sida com los primeros pacientes que presentaron la cnfcrmedad. Los estudios prospectivos, en cambio, ob- servan la presentacidn de eventos futuros, como es el estudio del impacto que tiene en la poblacién un programa de inmunizacién que se inicia en el momento. : Los estudios retrospectivos y tos prospectivos reciber 1a denomina- cién comin de ongitudinates debido a que los eventos de interés se obser- van en el tascurso del tiempo. En contraposicién 2 estos existen los estudios de corte 0 irasversales que miran eventos presentes como son las encuesias dé prevalencia que muestran la frecuencia y las caracteristicas con las que se presenta una enfermedad en el momento. Referencias bibliograficas 1. Aird L, Bentall HH, ef al. Relationship berween cancer of stomach and ABO blood groups. British Journal of Medicine. 1953; (1): 799. 2, American Heart Associttion, Risk factors and coronary heart disease. Circulation, 1980; (62): dD A-d55A,26 1 hsedoiogta da ivestigatica. 3. Breslow NE. Day NE. Statistical Methods in Cancer Reacarch, Val. I: The Analysis of Case-Control Study. Lyon, International Agcncy for Research on Cancer, 1980. 4. Buck C. Popper's philosophy for epidemiologists. international Jeurnal of Epidemiology. 1975; (4): 159-168. s& Combed 1 Suaiticl selationships and proof in medicine. American Statistician. 1954; (8): 19-28, 6. Covel G. 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Ja tarea de conocer ta realidad pera trasformarla de una manera efi- Giente el cientffico observa los fenémenos que se presenten, identifica sus Componentes principales y las relaciones entre estos ¥ formula, finaimente, uma explicacién de la misma. La observacién de ella debe hacerse de acuerdo con criterios claramente definidos, de tal modo que la interpreta- cién de los hallazgos sea inequivoca y universal; por tal raz6n el\investi~287 Metodaloyla de ta investigacion.. gador, obligado a medir de una manera sistemética squellas propiedades o variables que son objeto de.su estudio, debe acercarse en algdin momento al pmblema de la medicién, tema del presente capitulo. Variable La epidemiologia estudia el comportamiento de aquellas propiedades re- lacionadas con Ja salud y con ja enfermedad tales como el diagnéstico, la edad, el sexo, la procedencia, las condiciones socioeconémicas y cl nivel educativo, entre otras; éstas se conocen con el nombre de varia- bles porque cambian de un individuo a otro o en el mismo individuo de acuerdo con el momento. El estudio cientifico del comportamiento de una variable exige su observacién, su medicién y el anélisis de la infor- macidn recopilada. Las variables que estudia el epidemidiogo presentan diferentes esta- dos o valores; por ejemplo, et sexo presenta dos valores, masculino y fe- menino, mientras que la presién arterial se expresa en milimetros de mercurio; €¢ evidente que la naturaleza de los valores masculine y feme- nino es diferente de Ia de aquellos que indican la cantidad de mil{metros de mercurio. Esta diferencia en la naturaleza de la informacién obtenida permite identificar cuatro niveles basicos de medicién: nominal, ordinal, intervale y de raz6n (Stevens, 1946; Kerlinger, 1973; Loether y McTavish, 1974). . Niveles de medicién de las variables Nivel nominal Cuando los valores con los cuales se mide una variable son cédigos de identificacién que denotan Ja presencia o ausencia de una cualidad, la me- dicién se efectiia a nivel nominal; entonces se dice que dicha variable es de tipo categérico. Si para estudiar el comportamiento de la variable sexo. en una poblacién se adoptan los cSdigos masculino y femeltino, ésta se mide a nivel nominal, o sea que cada individuo se clasifica de acuerdo con Ja presencia de un atributo; a este nivel pertenecen todas las mediciones de tipo cualitativo tales como la cansa diagnéstica, e} estado civil, la proce- dencia, la ocupacién y el grupo sanguinco. Para facilitar el manejo de la informacién obtenida es posible asignar valores numeéricos @ codigos nominales, tal como sucede cuando e¢] inves- tigador identifica al sexo masculino con el mimero } y al femenino con elHoos La medicién en epidemiologia! 29 2; no obstante, dichos valores no representan cantidades sino que determi- nan Ja presencia de un atributo; por tal motivo se comete un error ldgico Cuando se trata de obtener un promedio de tos valores que identifican el Sexo en un grupo de personas: en este caso 2 no es mayor que I ni 2 cs el doble de 1. Con valores nominaies sélo se puede observar ta frecuencia absoluta o retativa con la cual se presenta cada o6digo y afirmar, por ejem- plo, que el 30% de la personas afectadas por un brote son de sexo mascu- lino 0 que ef 20% de las mujeres afectadas son solteras. Asi, el tratamiento numérico propio de las mediciones nominales es el de contar bien sea por medio de frecuencies absotutas, o niimero de casos, 0 por frecuencias re- lativas, o porcentajes. En epidemiologia es frecuente tratar la enfermedad como una varia- ble nominal que séio presenta dos valores: su-ausencia G su presencia; tam- bién es comin medir la exposicién a factores de tiesgo en dos categorias exeluyentes, sf 0 no, tal como sucede con la exposiciéa a un medicamento en on, determinado periodo. A este tipo de variables se les conoce como dicotémicas, o también, de respuesta todo o nada. Nivel ordinal Cuando los valores que presenta una variable informan acerca de un onten © jerarquia, la medicidn se realiza a nivel ordinal, ejemplos de esto son los valores 1, 2 y 3 para determinar el grado de una quemadura, Jos afimeros 1, 2, 3, 4, $ que informan el resultado de una citologta y los del I al 10 del indice de Apgar con el cual’ se evaltia el estado del recién nacido. La informacin suministrada por una medici6n ordinal es més completa que la de una nominal porque en Ja primera el 3 es mayor que el 2 y el 2 es mayor que él 1, lo cual no sucede en la segunda; por este motivo, con tmediciones ordinaley no sélo es posible conocer Ja frecuencia absoluta o relativa que presentan los diferentes valores de Ia variable, tal como se hace con las mediciones de un nivel nominal, sino que, ademis, se pucden analizar aspectos relacionados con la secuencia o jerarquia de los valores ‘observados. 3. . Las medidas estad{sticas conocidas como coeficientes de correlacién de rango utilizan la posicién relativa de las observaciones Pera establecer asociaciones entre variables medidas ordinalmente; un ejemplo de esta si- twacién ce encuentra on un estudio qus tata de establecer Ja relaci6n exis- tente enme ¢l nivel educative de la madre —bajo, medio y alto— yel estado del recién nacido valorado mediante el indice de Apgar.307 Merodologta de la invesiigacion... Nivel de intervalo A este nivel pertenecen todas las mediciones de natoraleza cuantitativa que s¢ hacen con escalas que tienen como base un valor cero, cl cual no es ‘absoluto sino arbitrario. Por ejemplo, las mediciones que se hacen con base en Ja escala cent(grada de temperatura son mediciones de nivel de intervalo porque 0 °C-no indica la ausencia total de ésta ya que un cuerpo que se eneuentra en estas condiciones tienc una temperatura absoluta de 273 °K; por este motivo un cuerpo que tiene 40 °C no tiene ¢] doble de temperatura que wa0 que se encuentra a 20 °C, aunqué la cantidad que hay ‘entre 0 y 20 °C es la misma que existe entre 20 y 40. Es cata ditima posibilidad de establecer relaciones entre intervalos de la escala es Ja que le da el nombre a este nivel de medicién. Nivel de raz6n Las mediciones de nivel de razén son aquellas que se realizan con base una escala que tiene como punto de partida un cero absolute; un ejemplo de éstas es la medicién de variables tales como la Jongitud,.e] tiempo, ‘el ‘peso y la presion. Dado que en éstas Jos valores observadas tienen como referencia un cero absoluto es posible establecer comparaciones en térmi- nos de razones: 10 horas es el doble de 5 horas y 60 mmHg indican una presién que es Ja tercera parte de 180 mmHg. Con respecio a los niveles de medicién conviene considerar Jas si- guientes observaciones: 1. A medida que Ja medicién de una variable se hace a un nivel mds alto —+s decir desde el nominal, més imperfecto, hasta el de raz6n, més per- fecto— la informacién acerca de la variable es m4s completa y permite enriquecer e] andlisis; por ejemplo, si la hipertensién arterial se mide sola- mente a nivel nominal como s{ 0 no s6lo se puede establecer el ntimero de hipertensos, pero si dicha variable se mide en milimetros de mercurio, o sea a nivel de razén, es posible conocér también el promedio, la mediana, los valores méximos y mfnimos.y la desviacién esténdar, medidas que mnuestran de una manera més completa su comportamiento, Es importante noiar que hay variables que por su naturaleza s6lo admiten mediciones de nivel nominal como el sexo, la ocupacién y el estado civil. 2. La agrupaci6n de valores en intervalos més 0 menos amplios con el peopésito de resumir la informacién no esté relacionada con ¢l nivel de qnedicién de la variable, Asi, la decisién de establecer intervalos para agru-. a mediciin en epiemiotagia (31 Par mediciones relativas a 1a edad en categorias de 0, 1 a4 y 3 a 14 afios esti relactonada con el problema de la categorizaci6n, pero no modifica ta naturaleza o ef nivel de medicién de los valores; en cualquier caso la va- Hable est4 medida a nivel de caz6n y no de intervalo, Categorizacién de las variables od Con el fin de estudiar el comportamiento de una variable el epidemidlogo debe definir las categarfas 0 intervalos que ha de utilizar pare agrupar Ia informacién obtenida (Kerlinger, 1973; Kleinbaum y Kupper, 1978). Este Problema no se presenta usualmente en variables discretas! que presentan pocos valores, como el sexo y el grupo sanguineo, porque las categorias Para st tratamicnio ya estin definidas por los valores individuales de la variable: masculino y femenino; A, B, AB y 0. Por el contrario, con varia- bles como la edad en aiios o Ja presién arterial medida en milfmetros de mercurio, el investigador debe definir 10s intervalos en los cuales ha de agrupar la informacién obtenida. . Aunque para tomar tal decisién no hay reglas definidas se deben Considerar las siguientes normas generales: 1, La categorizacién debe incluir todos los valores que puede presemtar la variable, lo cual corresponde a una clasificacién exhaustive; en tal caso, si para tratar la informacién relacionada con el grupo sanguineo no se incluye como posible valor el grupo AB, la categorizecién n0 ¢s de este tipo. 2, La categorizacién debe posibilitar la clasificacién de cada uno de los valores abservados en uno y s6lo uno de los grupos establecides con el fin de conformar categorias mumamente excluyentes. Si para clasificar la edad - se establecen intervalos de Oa 4,5 a 10 y 10a 14 afios, la categorizacién que se hace no ¢s extiuyenre por cuanto no se sabe a qué intervalo perte- nece un individuo con diez afios. 3. La categorizacién debe permitir la identificacién de diferencias impor- tantes en cl anflisis segén el fenémeno que se estudia, 10 cual se conoce como clasificaci6n discriminante. Por ejemplo, si se estudia un fenémeno relacionado con'el tempo de lactancia matema y se establece una primera categoria entre cero:y mes meses, la informacién correspondiente a madres que no han amamantado a aus hijos, o sex un valor cera, se confunde con + Umm variable diserem eo aquetls qus slo prescnia valorcs arieros, a diferevcla de una continua (que adrnite valores fraccionsrios.32 /Metedalogia de ia tavestigacion... aquellas que lo han hecho por un periods entre cero y tes meses, hecho que imposibilita Ja identificacién dc diferencias impoctantes con respecto a esta variable. Funciones de las variables En un estudio de la relacién existente entre wna causa y un efecto la va- tiable que ‘supuestamente acta como cauisa cumple la funcién de variable independiente-y el efecto producido, la de variable dependiente. Por cjem- plo, en un estudio de la relaci6n existente entre la coacentraciOn sanguines de colesterol y Ja enfermedad coronaria Ja primera se comporta como la variable independiente y la segunda como dependiente. El que una variable se considere como una u olya se relaciona con ¢l probicma particular que se estudia: el colesterol, que en el ejemplo anterior se desempefia como variable independiente, en un estudio de la relacién entre su concentracién como producto de la dieta achia core una variable dependiente. Medicion de la morbimortalidad La epidemiologia, come disciplina cientffica, observa los fenémenos rela- cionados con la morbimortalidad que se presenta en grupos humanos y los describe por medio de medidas, tas cuales denen diferentes connotaciones y adoptan formas particulares de acuerdo com el propésito de cada situacién. En ‘una primera aproximaciGn al problema de la medicién de los fendmenos epi- demiolégicos se perciben dos maneras distintas y complementarias que imvesiran su magnitud desde dos dimensiones temporales diferentes: la pre- valencia y Ja incideacia; la primera de ellas estudia 1a frecuencia con que determinados eventos se presentan o prevalecen en un cierto momento y la segunda, la frecuencia con que estos se presentan o inciden en un periodo de tiempo. Prevalencia ‘Una medida de prevalencia de un evento de salud o enfermedad intenta mostrar la frecuencia con que ésie existe en ef momento, inde- pendientemente de codndo se haya originado. Por ejemplo, si la prevalen- cia de mberculosis en una cicrta poblacién ¢s del 0,3% se entiende que de cada mil personas tres padecen actualmente le enfermedad; sin embargo la medida no informa sobre cufindo sc hizo el diagnéstico ni sobre el mimero de casos nuevos que se han presentado en Ja poblacién durante ese alio, pero sf lo hace con respecto a la cantidad de casos existentes o prevalentesLawedicién on epidenioleglas 33 de tuberculosis en el momento actual, raz6n por la cual a esta medida se le conoce como prevalencia de punio. Otra medida utilizada es la prevalencia de Periodo o ldpsica, la cual mMuestra el ntimero de casos existentes durante un periodo determinado; por tanto, incluye a las personas enfermas al Principio de éste y a las que se enferman en su trascurso (Coliméa, 1990). Sin embargo debido a los fac- tores que pueden modificar 1a morbitidad a io largo de un periodo, esta medida es menos utilizada en 1a investigacién epidemiolégica que la pre~ valencia de punto, La informacion suministrada por la prevalencia acerca de la frecuen- Cia con 1a cual existen ciertas enfermedades o, también, ciertos factores de riesgo es itil para ¢l establecimienta de Programas preventivos, asistencia- jes y de control y es en muchas ocasiones un Punto de partida para la ‘investigaci6n causal en epidemiologta; por ejemplo, una alta prevalencia de tuberculosis en una poblacién puede alertar a las autoridades sanitarias acerca de un deficiente funcionamicnto de los programas establecidos para el control y el taiamiento de esta enfermedad. Del mismo modo, el conocimiento de una alta Prevalencia de hiper- tensidn arterial en grupos especfficos de poblacion puede ser un argumento importante para el establecimiento de un programa de prevenci6n y de con- trol de dicha enfermedad dirigido a tales grupos de la pobiacitn y una alta Prevalencia del habito de fumar en los adolescentes puede ser el punto de partida para el establecimiento de un programa preventivo dirigido a la poblacién escolar de la localidad, Para medir la prevalencia de cierto evento hay que determinar el numero de sujetos en quienes se presenta el evento estudiado y telacionar dicho nimero con el total de individuos que forman el grupo observado; Por tal motivo, la pievalencia se suele expresar por medio de Proporciones 9 poreentajes. Asi, si'én una clerta poblacién de 10.000 habitantes 1500 Personas sufren de hipertensién arterial, se dice que fa prevalencia de tal enfermedad es del 15%, Incidencia La segunda dimensign desde la cual Se pueden estudiar fos fenémenos epi- demiolégicos es la relacionada con Ia frecuencia con que se presentan 0 inciden Jos eventos cn cl tiempo, la cual corresponde a una medida de incidencia. Sup6ngase, a manera de ejemplo, que en un grupo de 300 mu- Jeres inicialmente con presién arterial normal que utilizan anticonceptivos34 / Metodotogia de to investigacién.. orales con alto contenido de estrSgenos se diagnostican 60 casos de hiper- tensién arterial en el trascurso de un aio; la frecuencia con Ja cual incidié Ja enfermedad durante ‘ese aiio fue de 60/300, 0 sea del 20%, cifra que moestra la incidencia anual de la hipertensién en tal grupo. Como se puede observar, 1a medicién de Ja incidencia de un evento en un cierto periodo sé logra por medio de una proporcién en Ja cual et numerador.es ¢) némero de eventos observados durante ese tiempo y el denominador es el atimero total de sujetos estudiados. Cuando se utiliza una proporcién para medir la‘iacidencia de un evento en un cicrto periode se quiere indicar con ella la incidencia acumulada, a partir de] denomina- dor inicial en el trascurso de ese tiempo, lo cual corresponde a una medida de incidencia acumulada. Por ejemplo, si se estudia un grupo de 200 gestantes para conocer la.incidencia de hipertensién inducida por e] embarazo y si durante el pe- tiodo de la gestacién se diagnostican 30 casos de esta enfermedad, su in- cidencia se obtiene por medio de Ja proporcién 30/200 y se dice finalmente que el 15% de las gestantes presentaron la enfermedad. Nétese que el de- nominador est4 costituide por un grupo estable cuyas unidades se observan por un periodo de nueve meses. A diferencia de Ja situacion anterior, cuando el prupo observado es inestable en €] tiempo Ja incidencia se mide por medio de una fase de incidencia, cuyo denominador es el tiempo durante e! cual Jos individoos han estado expuestos In ocurrencia:del evento observado. Por ejemplo, supéngase que un epidemidlogo estd interesado en estudiar Ja incidencia de uma enfermedad en ios trabajadores de’ una empresa los cuales se compor- tan como un grupo mévil que cambia durante el periodo de observacién debido al ingreso y egreso de individuos; entonces, la contribucién que cada uno hace al denominsdor es diferente porque la que aporta un empleado que permanece en la empresa por un periodo de seis meses es diferente a la de otro que permanece durante dos aiios; por tal razdn tales contribuciones no deben contabilizarse como si fueran iguales ene) denominador. Por tal circustancia, cuando se mide ta incidencia de un evento en an grupo o cohorte mévil se debe observar el niimero de casos que se presentan en el periodo estudiado y el tiempo durante el cual han estado expuestos los sujetos observados; el primer dato correspande al numerador y el segundo a] denominador, con base en ellos se calewa wna tasa de incidencia en vex de una proporcién (Elant-Johnson, 1975; Kleinbaum y colaboradores, 1982; Rothman, 1986). Asi, si en un tempo-exposicién de‘La mediciOn en epidemiologia / 35 trescientos afios se presentan treinta casos se dice que la tasa de incidencia es de diez casos por cada cien aflos-persone-exposicién. Incidencta, prevolencia y duracién La incidencia cuantifica eventos que se presentan o suceden por primera vez durante un determinado periodo, a diferencia de la prevalencia que ignora ¢1 momento inicial de la ocurrencia del evento y sélo se ocupa del numero de eventos existentes en un determinado momento. La incidencis es una medida dinfmica de la ocurrencia de los hechos, en tanto que la prevalencia es una medida estética de los mismos, Aunque son medidas de naturaleza distinta, existe una relaci6n im- portante entre ellas determinada por la duracion del evento que se mide, Por ejemplo, si se trata de una enfermedad que tiene a Ja vez una elevada incidencia y una larga duracién, la prevalencia de ella on un determinado momento serd elevada por el efecto acumulative de la frecuencia de casos en el tiempo; por el contrario, si se trata de otra enfermedad que tiene Ja misma incidencia que la primera pero que es de muy corta duracién, su prevalencia en un determinado momento ser4 mds baja que la de la primera. Cuando se interpretan medidas de prévalencia se deben considerar los factores que afectan no sélo ia incidencia sino también Ia duracién de Ja enfermedad; asf, la prevalencia de una enfermedad puede ser elevada, bien porque la incidencia es alta o porque los snjetos permanecen enfermos durante mucho tiempo por falta de atencién médica, porque se evita la mortatidad o por otras causas. Por ejempio, la prevalencia de sida en una Poblacién puede aumentar por el descubrimiento de un buen tratamiento que prolonga la vida; de igual manera, la prevalencia de malaria en una regién puede aumentar porque los enfermos no son tratados oportunamente 9, también, por un aumerito ex la incidencia. Naturaleza de las medidas epidemiolégicas El propésito iiltimo de la epidemiologia es el de aportar conocimientos cientificos que permitan la prevencién de la morbimortalidad y el logro de un mejor estado de salud para Ja poblacida, De este modo, 1 epidemioio- gia observa y mide tanto ia frecnencia como las caracterfsticas de la enfer- medad, ademés de los factores relacionados con su prescutacién, La medicién que se hace con este propésito se expresa casi siempre por medio de tres'formas bésicas: razones, proporciones y tasas.36 /Merodotogta ds ta invertigacifn.. Rawnes En un sentido amplio, toda razén es una medida que compara una cantidad con ota por medio de una divisién y en un sentido restringido, es una operacién mediante la cual se comparan por medio de una divisién dos cantidades de maturaleza difcrente con cl propSsito de expresar una relacion existemie entre ellas, Sila raz6n por sexo, hombre/mujer, de personas in- fectadas por cl vinus de inomnodeficiencia humana en une determinada po- blacién es de 10/1 en tanto que en una segunda poblacién es de 10/5 se dispone de una informacién que puede reflejar la existencia de distintas conductas sexuales en las poblaciones comparadas y, por este motivo, di- ferentes vias de trasmisi6n de! virus del sida; de esta forma pueden propo- nesse diferentes ‘estrategias de atencién y de prevenciin para ambas comunidades. - Proporciones Una proporeién es una medida que expresa la frecuencia con la cual se Bresenta cierto hecho o evento con respecto al total de unidades observa- das; en otras palabras es una medida que expresa Ja relacién de wna parte con el todo. Per ejemplo, si en una poblacién de 500 tabajadores de una fébrica se presentan en el mascurso de un mes 25 casos de intoxicacién por inhalacién de un gas, la proporcién de incidencia durante el tiempo obser- vado es de 25/500, o sea de.0,05. Del mismo modo, si en 200 mujeres obesas se encuentran en el momento 40 hipestensas, la prevalencia de la hipertensién en este grupo se puede expresar claramente. por la proporcién 40/200, o sea 0,20. Una proporcién es, con toda propiedad, una medida de frecuencia porque para hallar su valor es necesario contur, a diferencia de otras me- didas como el. promedio que se utiliza para describir cl comportamiento de variables continuas tales como e] peso, la presién y la temperatura, entre otras; por otra parte, convienc advertir que siempre toma valores compren- didos entre 0 y 1. Es wsval y conveniente expresar el resultado de una proporcién como un porcentaje, o sea el resultado que se obtendria si el ndmero total de observaciones hubiera sido cien, para la cual basta mul- tiplicar el resultado obtenido por este niimero; asf, si de un grupo de-80 adolescentes observados durante un periodo 20 desarrollan adiccién a jas drogas en un afio, la incidencia anual de ésta es del 25%, © sea, (20/80)x100.. La weedicitn en epidemiologigs 37 Los porcentajes son medidas muy tities para el andlisis de la infor: maci6n epidemiologica porque tienen como base comin el mémero cica, Io cual permite hacer com jones de la frecuencia con que se presenta un sicrte hecho ex grupos 0 poblaciones de diferente tamaiio; por ejemplo, si on una poblacién de 400 personas se encuentran 40 hipertensas y otra de 600 se encuentran 60 sc puede afirmar que Ja prevalencia de hipertensi6n €8 igual en ambos grupos, 10%, o lo que es igual, que en ambos grupos 10 de cada 100 personas sufren hipertensidn, De modo similar, si la inci- dencia de linfomas en un ‘grupo. de 200 personas expucstas durante cierto tiempo a las radiaciones ionizantes es de 10 casos y cn un grupo de 300 Personas no expussias es de 9 casos, ia incidencia habré sido mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto La cual cormesponde al 5% y al 3%, respectivamente, Las proporciones 0 los Porcentajes son medidas que se utilizan fre- Cuentemente en epidemiologfa porque permiten expresar la frecuencia de Ja enfermedad en sérminos de incidencis 0 Prevalencia; también mostrar en qué medida una poblacién esté expuesta a un determinado factor de riesgo Y comparar los riesgos dc enfermar o de morir de diferentes grupos, entre omos usos, La proporcién de incidencia de una enfermedad en un cierto. Periodo mide el riesgo de enfermar, nocién supremamente dtil en Ja inves. tigacién epidemioldgica; supéngase que en un grupo de 300 profesionales * expuestos durante un periodo de 10 afos a las tadiaciones ionizames se. observa una incidencia de 15 caéos de linfoma, se dice entonces que en tal poblacicn ei riesgo de desarrollar un tumor de esta naturaleza, en un pe- tiodo de 10 afios, es de 15/300, 0 sea del 5%, La comparacién de los riesgos de enfermar que tienen las personas expuestas y Jas no expuestas a un factor de riesgo tiene especial importan- ¢ia ex: los estudios epidemiolégicos de tipo etioldgico, tal como se presenta més adelante, . Tazas Aunque el término tasa se he utilizado frecucmtemente en el area de la salud para deaominar a cualquier medida relativa, incluso las proporciones, en la terminologfa modema se reserva Para una medida que expresa Ia frecuencia con la cual se presenta determinado evento en el tiempo. BI numerador de una tasa es él ntimero de eventos y el denominador es ¢l tiempo hfbil duranie el cual estos han ocurride; por ejemplo, en una em- Presa en Ia cual se utiliza tn colorante que causa lesiones en la piel se-387 Mesodotogia de lo lnvestigaciérs. ‘desea extimar 1a incidencia anual de casas por medio de una tase, entonces, el numerador de ésta serd el mimero de obreros afectados en un afio y et denominador el tiempo total durante el cual se presentaron las lesiones o tiempo total de exposicion, el cual resulta de la suma de los tiempos en que los obreros pudieron saftir las lesiones. Asi, si un obrero no present 1s enfermedad durante todo ¢] afio su contribucién al denominador de Ja tasa ser de un afio, $} otro se enferma alos seis moses y permanece como tal comtribuye con medio alio-exposi- cién y-si uno se retira de la empresa sl tercer mes a partir de su ingreso contribuye con un cuarto de avio-exposicién al denominador de la tasa de ineidencia; de modo similar se calcula Ja contribucién que cada persona expuesta hace al tiempo total de exposicién para determinar finalmente ¢1 denominador de ella en términos del nimero de afios durante los cuales las personas pemanecieron expuestas o simplemente e] mimero de. afios-persona- exposicién, Por tanto, una tasa expresa el mimero de casos que ocurren por unidad de tiempo y, de modo similar.a como lo hace una proporcién, también ‘expresa el riesgo que tenen les personas de enfermar o de mori. Cuando se trata de grupos numerosos, por ejemplo una ciudad, es précticamente imposible medir con exactitud el tiempo total de exposicién de 1as personas al evento estudiado; no obstante el niimero de personas vivas, si se trata de mortalidad, o sanas, si se trata de morbilidad, que se encuentran a mitad del periodo estudiado es «itil como una aproximaci6n __ al tiempo total doramte el cual ellas ban estado expuestas al riesgo de merir o de enfermar; por esta raz6n, con el fin de estimar e] tiempo de exposi- cin se usa con frecuencia como denominador de las tasas a Ja poblacién existente a mitad de periodo. Muchas veces el valor de una tasa es una cifta muy pequefia com- puesta por un niimero fraccionario que tiene varias cifras decimales debido a que la incidencia de ciertos eventos es relativamente baja y los grupos en los que sc preseatan son numerosos; asi, si en diez mil afios-exposicién se presentan 20 casos de una enfermedad, 1a tasa anual de incidencia es de 0,0020. Con el fin de facilitar la interpretacin se suele expresar el valor de las tasas en multipios de diez de acuerdo con ¢l evento por ellas refe- Fido; por ejemplo, las tasas de natalided y de mortalidad convencionalmen- te se expresan por mil, en tanto que las tazas de incidencia de cfncer se expresan por cien mil. Se debe notar ademés que una tasa, a diferencia de una proporcién, puede tomar valores superiores a 1,0 ei se utilizan unida- des amplias de tiempo en el denominador.“ Lamedicién en epldemotogta 739. Presto que ta ides que expresa una proporcion es diferente de la que Gomusion una tasacl valor de ésta casi siempre difter del de aquélla ssf tes ligeramente, raz6n por Ja cual ef investigador debe clegir la medida que ex- frecuencia en el primer caso es Mayor que en e] segundo, se concluye que tal factor estd’ asociado Positivamente con la enfermedad Y por tanto, se una diferencia tal como se €xXpone 2 continuacidn, Riesgo relativo Le comparacién de Ja incidencia de la enfermedad del grupo expuesto con la del grupo no Expuesto s¢ hace, a menudo, por medio de una razon en Ja cual ef numerador es Ia Proporcién o Ja tasa de incidencia Pl o TI que Se observa en el grapo Expuesto y ¢l denominador es Ja proporcién o tasa tos al factor de tiesgo por medio de una divisién, por tanto se denomina viesgo relative o simplemente razén de riesgos y se‘expresa asi:40 rhiesadolegia de ta tventigocion.. R, Pi, R, Ti, Rea tee Ph también: | RR = ai = = Ro Phy’ ° Ry To Por ejemplo, si sc comoce que el riesgo Ry que tienen las mujeres no expuestas a los anticonceptivos crales con alto contenido de estrégencs de sufir hipertensién durante su periodo reproductive es de 0,15 y que et riesgo K, que tienen las expuestas a dicho factor es de 0,23, la asociacién entre el uso de anticonceptivos orales e hipertensién se puede expresar por medio de la relaci6n Ry/Ry 0 icsgo relative RR: R,_ 023 as Tal resultado expresa ja idea de que por cada caso de hipertension que ocurre contre las mujeres no expuestas'a Jos anticonceptivos orales se presentan 1,53 casos entre las expuestas. En general, si el riesgo de enfer- mar de los expuestos es mayor que el de lor no expuestos, es decir si ef Tiesgo relative es mayor que 1,0, s¢ puede afirmar que existe una asocia~ ci6n positiva entre fa exposicién al factor y la incidencia de la enfermedad... Por su parte, un resultado de tal divisién igual a 1,0 indicarfa inexistencia de asociacién y un resultado menor de 1,0 que la exposicion al factor es- tudiado confiere un efecto protector, EI riesgo relative expresa e! grado de asociacién cxistente entre la exposicién a un factor de riesgo y la incidencia de la enfermedad, razén por la cual es una medida muy iraportante paré los esmudios epidemiolégi- cos que pretenden identificar factores causales o etiolégicos. Sin embargo, es una medida que no considera la frecuencia con la cual la poblacién est expuesia a un factor de riesgo y, por tanto, no es itil para la cuantificacién del impacto que la exposicién ‘a un determinado factor tiene sobre 1a mor- bimortalidad de una poblecién; para tal propésito Ja cpidemiclogia recumre a la medicisn del riesgo atribuible, concepto que se expone a continuacién (Walicr, 1978). ‘La comparacin de Ja incidencia de la enfermedad que se presenta en los expucstos & un determinado factor de riesgo con la que se presanta en los no expuesios a dicho factor se puede esiablecer mediante Ja diferencia de las proporciones de incidencia o entre las tasas de incidencia. En el primer RR=La medicién en epidemologia 47 caso, si denotamos como PI, a la proporci6n de incidencia observada en jos expuestos al factor de Tiesgo y como Pl, ala observada cn cl Btupo de los no expuestos, al calcular Pl; < Ply se tended una medida de Ja diferen- cia en la incidencia entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo, es decir, de Ja incidencia que se debe a la exposicién al factor —ton el su- puesto de que los grupos somparados se encuentran en igualdad de condi- ciones con tespecto a los demis factores causales—; a esta medida se Je conoce como riesgo atribuible en expuesios RAE, Por ejemplo, si se conoce que Ia proporcién de incidencia de hiperten- arterial observaca durante un aio entre quiencs utilizan anticonceptivos orales con alto contenido de estrdgenos es del 20% y entre quienes no los utilizan del 12%, entonces, la diferencia absoluta 0,20 - 0,12 = 0.08 muestra que la incidencia de hipertensin entre las primeres es mayor en un 8% que la incidencia de la enfermedad entre las segundas. Tal diferencia sefiala a tales anticonceptives como un factor de Tiesgo para la hipertensi6n ¢ indica que quisnes estfn expucsias tienen un riesgo de desarrollar la enfermedad que es 8% més elevado que quienes no Jos utilizan; el exceso de riesgo se debe 8 la exposicién al factor o sca es atribuible a éstc, De modo similar, la diferencia en la incidencia entre expuestos yao expuesios se puede medir por medio de una SustracciGn entre las respecti- ‘vas tasas cuando se utilizan éstas como medidas de incidencia; en tal caso, 1a diferencia absoluta cntre las tasas adopta Ia forma TH, - Tig, la cual es atribuible a la exposicién al factor de riesgo. No obstante Ja claridad y simplicidad de estas diferencias absolutas, ellas ofrecen alguna dificuitad en su interpretacida por cuanto no se refie- ren a la misma base de comparacin; por ejemplo, una diferencia entre las Proporciones de incidencia de expuestos y de no expuestos con un valor tes 2 0,15 - 0,35 y 0.05 - 6,25: por tal motivo ex preferible establecer estas Giferencias en términos relatives a una cierta base de comparacién, Jo cual Permite expresarlas con Tespecto a Ja incidencia propia del STLPO no ex- PUESTO © con respecto a Ia incidencia Propia del grupo expuesto. Exceso del riesgo relative Para tal fin se tiene entonces Ia medida relativa: Pl, ~ PI, Ph,42 ( Matndotoysa deta treenigacitn. 0 tambiéa, cuando se ulilizan tases como medida de frecuencia: Th, - Ty Ty Al efectuar ja divisién de cada uno de los téminos del numerador por ei denominador se obtienen, respectivamente, las medidas: Pl, Tl, mm! que se conocen como medidas del exceso del riesgo relativo porque indican Ja diferencia que existe en dicha medida entre los expuestos y los ho expuestos quienes por definicién presentan un riesgo relativo igual a 1,0. Si en un estmdio de la asociaci6n emtre un factor de riesgo y una cn- fermedad se obtiene una estimacién del riesgo retativo igual 2 3,0 se puede conocer que la estimacién del exceso del riesgo comespondiente al factor es de 2,0; o sea, los expuestos tienen un riesgo que excede en 2 unidades al que tienen de enfermar quienes no lo estén. Riesge atribuible en el grapo expuesto Esta expresion st obtiene al dividir el resultado de la diferencia enwe las proporciones o tasas de incidencia de expuestos y no expuestos entre Ia. incidencia propia del grupo expucsio, medida a Ja cual se le conoce como ‘proporcién. del riesgo atribuible en expuestos PRAE 0 fraccién etiolégica del grupo expuesto. A manera de ejemplo, sup6ngase que la proporcién de incidencia anual de bronguitis en personas expuestas al tabaquismo es de 0,30 y que dicho valor en no expuestos es de 0,10; si se quiere conocer Ia Proporcién de la incidencia de bronquitis debida al mabaquismo entre los fumadores se divide la diferencia Plj ~ Pio entre la proporcién de inciden- cia del grupo expvesto: ® 0,30 - 0,10 0,30 9.67 lo cual muestra que el 67% de ta incidencia de bronquitis que se presente entre quienes estén expuesios al tabaquismo se debe a dicho factor y que el 33% se debe a otros.‘Le medicin en epidemtologla 43 En algunas situaciones particulares conviene cxpresar la proporcién del riesgo atribuible mediante ta Siguiente trasformaci6n, la cual se obtiene al dividir cada uno de sus términos entre Ja incidencia relotiva del grupo Ro expuesto sin que se altcre el valor de la relacion: pRag = Ph- Plo. Ply (Ply - Ply Pla _ RR-1 RAE = Fr PPh, RR Si se estudia, en cambio, el efecto de la exposici6n a un factor pro- tector, por ejempio una vacuna, la magnitud relativa de éste se expresa como la diferencia entre la proporcién de la incidencia que ocurre en los no expuestos al factor Ply y la proporcién de incidencia propia de los ex- Puestos al factor PJ, con respecto a la incidencia propia de los no expucs- tos, Esta medida recibe cl nombre de fraccion prevenible FP, la cual refleja fa magnitud de la disminucién en la incidencia te ia enfermedad que se lograria‘en los sujetos no expuestos al factor Protector si-tal grupo recibiera el beneficio de la exposicién: PI, - PI, Fp woth Poe, Riesgo atribuible en ia pobiacion Ademas de las diferencias antes mencionadas, exisie una importante en epidemiologfa que muestra la parte de Ia incidencia de una enfermedad que en la poblacién total ocurre como consecuencia de ta exposicién a un fac- tor de riesgo, la ual se denomina riesgo atribwible poblacional RAP que en términos absoldtos es siraplemente la diferencia Pl, - Ply, en donde PI, 6s la proporcidn de incidencia de la enfermedad en Ja poblacién total, expuestos y no expuestos, y Pi, es la proporcién de incidencia entre los nO expuestos, . ; En términos relativos, el riesgo atribuibie poblacional se expresa co- mo la proporeién de la incidencia toial que se atribuye al factor de riesgo © proporcién del riesgo atribuible poblacional PRAP. medida que se co- Roce también como la fraccién etiolégica poblacional: PI, - Ply PRAP =44 sMetodologia de ta trresrigacion.. Asi, si Ja proporcién de incidencia anux] de infarto del miocardio en Ja poblacién adulta'de cierta localidad es de 0,06 y en los no fumadores adiuitos es de 0,03 1a proporcién de la -incidencia total de tal evento atri- Dbuible al tabaquismo es: 0.06 - 0.03 _ PRAP = 006 6,50 lo cual muestra que e] 50% de la incidencia de infarto de} miccardio que se presenta en Ja poblacién adulta se debe al tabaquismo o, lo que es igual, que si se euprimiera este factor en dicha poblaci6n se reduciria Ja incidencia de la enfermedad en un 50%. Nétese que cl 50% restante de la incidencia se debe a otros factores. En algunas situaciones conviene expresar a proporeién del riesgo atribuible poblacional en funcién de 1a proporcién dela poblacién que se encuentra expuesta al factor de riesgo p, y del riesgo relativo que caracte- tiza a asociacién mediante Js siguiente expresidn, en Ja cual se advierte que el impacto preventive que se lograrfa en la poblacion al suprimir la exposicién a ua determinado factor de riesgo depende tanto de la magnitud del riesgo relative como de Ja exposicion a dicho facor:? _ Pr (RR- J) PRAP = "RR - 1) +7 Como se puede advertir, el conjunto de las diferencias que muestran el riesgo atribuible miden el impacto que tendria le prevenciGn de 1a expo- sickén & los factores de riesgo y son, por tanto, medidas de gran importan- 2 Latresformacién se logra mediante les siguientes sustiraciones: Ph~ Plo fps Phi (1+ pe) Plo} - Plo PRAP = —_ Ph, pEPl + (1 - pe) Plo Pa (Plo RR) + (t + ps} Plo» Plo pe (Plo RR) + {1 - pa Plo PEARR- 1) PECRR- HedLamedicion m epidemioiogia/ 45 sia como criterios oriemadares en la toma de decisiones en el sistema de la salud publica, Ademfs de las medidas que se discuten en las paginas precedentes, en el capitulo 12 se prescata la medicion de Ja mottalidad en términos de afios de vida potencialmente perdidos y la de la pérdida de aiios de vida saludable por mortalidad prematura ¥ por discapacidad, conceptos que de algén modo estén relacionados con la supervivencis. Referencias bibliogrdficas 1. Coliméa KM, Fumdamentos de epidemiologia. Madtid, Diaz de Sanios, 1990, 2. Blandt Johnson R. Definition of ras: some remarks on their use and misuse. American Journal of Epicemioiogy. 1975; (102); 267-271. 4. Kerlinges FN. Foundations of Rehavioral Research, Now York, Holt, Rinehart and Winston, 1973. 4. Wdsinbaum DG, Kupper LL. Applied Regression Analysis and other Muliveriable Methods, Belmont, California, Wadsworth Publishing Co.. 1978 5. Keinbaum DG, Kupper LL, Morgensiem H. Epidemiologic Research, Belmont, Califor- nia, Lifetime Learaing Publications, 1982, & Lociher HL, McTavish DG. Descrpsive Siatistice for Sociologists. Boston, Allyn and Bacon Inc., 1974, 7. Rothman KJ, Modern Epidemiology. Boston, Linle, Brown, und Co’, 1986. 8. Stevens $8. On the theory of scaes.of measurement, Science, 1946; (103): 677-680, 9. Waltec'SD. Calculation of attributable tisk ftom epidemiological data. Inlersationdl Jour- nal of Epidemiology. 1978: (7): 157-182.3 E. udios experimentales En este capitulo se presentan los principios de la investigacién expe- Timental. ios cuales son a su vez el punto de partida de la investigacion ‘observacional cn cpidemiologta; se precisan sus posibilidades y sus limiuctones ¥ se exponen algunas consideraciones éticas importantes. L. adopcién de la estrategia propia de los estudios experimentales por la investigacién epidemiolégica y su progresivo perfeccionamiento se ban da- do en forma paralela con ef desarrollo de la metodologia cientifica que caracteriza a los dltimos cuatro siglos. A este respecto es importante mencioner, entre otros, los trabajos comparativos de Graunt en Inglaterra con basc cn los registros de mortali- dad (Grauat, 1662); los de Lind en el siglo XVII sobre la ingesta de ci- (icos como tratamiento para el escorbuto (Lind, 1753); los de Joseph Lister en el siglo XIX sobre el efecto de los antisépticos en la mortalidad48/ Mevodologia de la investigacién.— debida a Jas amputaciones (Lister, 1870), los aportes metodologicos de Claude Bernard y de John Stuart Mill.a finales del siglo XIX @ernard, 1865: Boring, 1954); los de Goldberger y colaboradores a principios del siglo XX acerca de ia prevencién de Ja pelagra y los importantes traba- jos de Ronald Fisher que en el decenio de Jos veinte fijaron definitive. mente las bases metodolégicas de la investigacién experimental (Fisher, 1926). Estrategia La estrategia que curacteriza ala investigacién experimental consiste en la asignacién aleatoria de unidades de observacién como semillas, per- sonas o comunidades a diferentes grupos o tratamientos definidos por el investigador con el propésito de evaluar diferencias en un efecto de in- terés. Un investigador, por ejemplo, puede repartir aleatoriamente un grupo de pacientes con diagnéstico de hipertensién moderada en dos © més grupos definidos por diferentes esquemas de tratamiento, con el fin de comparar la disminucién on Ja presién arterial producida por estos después de un tiempo prudencial. De este modo, la estrategie fundamen: tal de los estudios experimentales se puede esquematizar como se mues- tra en la figura 3.1. Asignaciin slestoria Participantes B —-~-— Y2 Figura 3.1 Estrategia bésica de los estudios experimentales Los dos elementos fundamentales de la estrategia de los estudios ex- perimentales son:Estudios experimeniates/49 1, La asignacién aleatoria de las unidades de observacién a los tra~ tamiestos, con lo cual se busca conformar grupos que estén en igualdad de condiciones con respecto a las dems variables relacionadas con el efecto. * En el ejemplo citado, la asignacién aleatoria —de acuerdo con el compor- tamiento usual del azar— deberia formar grupos de pacientes hipertensos similares con respecto a la edad, al sexo, a la obesidad y 4 las demis variables asociadas con la enfermedad. Al conjumto de variables asociadas con el efecto estudiado se les denomina caractertsticas de base, los valores que ellas toman al momento de conformar los grupos se suelen presentar como Parte importante de la jecuciGn y del informe de cada trabajo experimental. 2. La definicién de los grupos o tratamientos por parte def investi- gedor, lo cual Je permite ejercer un control sobre la variable inde- pendiente, En el ejemplo. citado, el investigador puede definir los tratamientos que han de ser evaluados y aplicarlos a los grupos observados, Por ejemplo dieta sola y ésta mAs actividad fisica. En muchos estudios experimentales de caricter epidemioldgico los grupos o tratamientos estén definidos por ia exposicién de interés; mientras que en los estudios observacionales, tal como se verd mds adelante, el in- vestigador est4 limitado a observar la exposici6n o. ei tratamiento en e] Cual, por uno u otro motivo, se coloca a cada snjeto pacticipante. Ademds en los primeros la comparacién del efecto estudiado se hace usualmente. Saire dos grupos: ¢] que recibe un tratamiento de interés, el cual se deno- mina grupo experimental, y el que recibe un tratamiento diferente o un placebo, con el fin de tener un punto de comparacion o de referencia, el cual se conace como grupo control. Debido a'las consideraciones éticas que se imponen 2 la experi- meniacién con seres humanos —que exigen el consentimiento de las personas y ciertas condiciones favorables para su participacién en deter- minado estudio— la poblacién de Sujetos en la cual se realize el expe- nimento suele reducirse como consecuencia del-rechazo voluntario de algunos y a la exclusin de otvos a criterio del investigador; por ejem- plo, debide a la inconveniencia de someterios a tratamientos que pueden producir los efectos negatives o porque ya no son susceptibles de recibir el beneficio buscado. El conjunto de sujetos que finalmente participan en el estudia, vo- iuntsrios y elegibles, conforman Ja poblacidn de estudio. La figura 3.2 ilustra el proceso de seleccién de los Participantes desde fa identifica-50/ Metodalogta de ia ivvestigaciin— cién de la poblacién de referencia, aquélla a ja cual se pueden genera- lizar los resultados del experimento, hasta la conformacién de jos gru- ‘pos © tratamientos. . Poblacién de referencia Informacion relaconada con el }+-—_———_ propiisito, los procedimientos, _—____ Exclusion voluntaria, ‘No particpantas exclusion de personas ro aptas Poblacién de estudio: voluntarios y elegibles Akeatorizacién Tratamiento t Tratamiento 2 Figura 3.2 Proceso secuencial para la seleccién de los participantes y defini én de los grupos comparacios en ia investigacién experimental Conviene advertir que no siempre es f4cil definir con precision ia poblaciém de referencia ya que eh proceso do generulizacién de resultados implica la abstraccién de caracteristicas y condiciones que son propias dese Estustios experimentates ¢ 51 la poblacion experimental. Los resultados de un estudio experimental rea- lizade con personas de raza blanca con miras a establecer la superioridad de un esquema de tratamiento para Ja hipertensi6n moderada posiblemente RO pueden ser aplicados a personas de otras razas; sin embargo, los resul- tados de un estudio experimental realizado en persones de un cierto grupo racial para demostrar La efectividad de una vacuna como medio para pre- venir una enfermedad, posiblemente puede generalizarse a personas de di- ferentes grupos étnicos, En el estudio experimental conocido como Programa para la de- teccién y el seguimiento de la hipertensidn realizado en Estados Unidos (Hipertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group, 1979), se identificaron 14 comunidades de diversas caracteristicas con una poblacién de 178.009 personas de ambos sexos, con edadex com- Prendidas entre las 30 y- los 69 afios, que fueron consideradas como poblacién experimental. Mediante un proceso secuencial de tamizacién se detectaron finalmente 10,940 hipertensos. con un promedio_de pre- sién arterial diastélica igual o superior a 90 mmHg, los cuales confor- maron la poblacién de estudio y fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento: el grupo experimental, terapia antihipertensiva escalonada, y el grupo control, terapia antihipertensiva tradicional. La abservacién de estos durante un periodo de cinco aiios mostré una me- nor mortalidad en el grupo sometide o una terapia.escalonada que aquél que recibié la terapia usual. A manera de ilustracién, en Ja tabla 3.1 se presentan los valores ini- ciales de-las caracterfsticas de base de los Participates en el estudio men- cionado, los cuales -permiten apreciar la similitud de los dos grupos comparados. wu Como resultado de} proceso de seleccién de tos sujetos que deciden cooperar asi como de aquellos que son elegibies para participar en el estu- dio, es posible que la poblacién de estudio difiera notablemente de la po- blacién experimental con lo cual se dificillta la aplicacién de los resultados a esta tiltima (Wilhelsmem y colaboradores, 1976), En un estudio de imervencién de caricter preventive para fa enfer- medad coronaria realizado en Suecia se demostré que los participantes en 1 grupo experimental n = 7455 diferfan en factores Pronésticos asociados a la enfermedad con regpecto a quienes fueron seleccionadas inicialmente Para participar en ét pero que por diferentes motivos se negaron a huceclo n = 2501. En condiciones como ésta la generalizacién de los resultados‘52 s:desodologta de la iorestigacion.. Tabla 3.1 Caracteristicas de los participantes en el Programa pare la detec+ cién y el seguimiento de fe hipertensién, Estados Unidos, 1979 Carecteristicas de base ‘Grupo experimental Grupo placebo Nimero 588s $455 Promedic de edad en afios 508 * 50,8 Hombres blancos 345% 341% Mujeres blancas 21,6% 21,2% ‘Hombres negros 194% 19,9% » Mujeres negras 245% 24.8% ‘Promedio de presién sistblica 159.0 mmby 158.5 mmHg Promedio de presién diastblica 401.1 mmHg 101,1 mmHg Pulo. 81,7 pu/min 82.2 pul/min Promedio de colestero! 235.0 mg/dl 235,4 mg/dl Fumadores > 10 cigarrilles diarios 256% 26.2% Promedio de peso desaable 1244 125,0!b Promedio de creatinina sérica 1,1 mg/dl 1A mgt Promedio de giueosa plasmética 1785 mg/dl 1789 mg/d Hipertiofia ventricular izquierda por ECG 8% 5.1% Historia de accidente cerebrovascular 2.5% 2.5% Hisioria de infarto del miocardio 51% 5.2% Historia de diabetes 6.6% 7.5% Medicacion antihipertensiva 26.3% 25.7% fuente; Hipertensién Detection and Foltow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hipertension detection and follow-up program: |. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including rilld hipertersion. JAMA, 1979; (242): 2564, obtenidos a Ia poblacién experimental es cuestionable, no obstante si se comprueba que las caracteristicas de base de los sujetos que se niegan a participar y de aquellos que no son elegibies son similares a tas de la po- blaci6n de estudio, ¢s posible la aplicacién de los resultados obtenidos a la poblaci6n experimental. Clasificacion Los estudios experimentales en epidemiologfa pueden clasificarse segin su propésito en dos grandes grupos: terapéuticos y preventivos, Los estudios terapéuticos tienen como finalidad evaluar tratamientos para enfermedades ya diagnosticadas y recibsn cominmente el nombre de ensayos clinices, aunque estos no pretenden aporar.un conocimiento que$4 /tdmodetogla de la evventigacisa... a 1 2 3 4 5 Ano No. en & 2,565 484 308 184 104 62 Riesgo @: 586 496 340 24 134 76 Figura 3.3. Andlisis de lp table de supervivencia que muestra el porcentaje de pacientes libre de un tumor de mama con posterioridad a la mastectomia parcial MP, 0 a la mastectomia parcial con irradia- cidn MP + RX Fuente: Fisher et al. Five-years results of a randomized dinical tial comparing total mas- tectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. Mew Englend Journal of Medicine. 1985; (312); 669. con la adopeién formal de esta vacuna por el sistema de salud publica de Estados Unidos (Francis y colaboradores, 1955}. En el estudio conocido como Programa de clinicas de investigacién en lipidos (Lipid Research Clinica Program, 1984), con el fin de contar con un niimero de eventos que permitiera establecer resultados conclayentes, se asignaron aleatoriamente 3806 personas consideradas como de alto riesgo, Jas cuales eran hombres de mediana edad con hipercolesterolemia, a doz grupos que fueron observados durante 7.4 aiios; el grapo experimental re- Cibié un tratamiento con colestiramina con el fin de redurir los niveles56 /Meodologta de ta tevestigacion.. Tamaiio muestral ‘Uno de jos aspectos metodolégicos de mayor importancia en Ia realizacién de un estudio experimental ¢2 el relacionado con el tamaito muestral. Mu- chos estudios experimentales no logran demostrar las hip6tesis que preten- don debido el insuficiente tamailo de la poblacién de estudio, a este respecto es de suma importancia advertir que los estndios realizados con im tamefio muestral insuficient: implican, ademis de los inconvenientes causados a los participantes, un despilfarre inti] y casi.siempre cuantioso de tiempo y de recursos materiales y humanos (Freiman, 1978, Altman, 1980). El tamafio muestral depende de Ia frecuencia con que ocurre el even- to observado —por ejemplo el infarto del miocardio en un ‘estudio pare prevenir la enfermedad coronaria—- y de la magnitd de Is diferencia an- ficipads en el efecto entre los grupos de tratamiento, es claro, que ta de~ teccién de diferencias pequefias exige muestras numerosas. Asi, un estudio experimental realizado pars anslizar cl efecto del consumo diario de aspi- rina en Ja prevencién del infarto del miccardio realizado en sujetos con edades comprendidas cote los veinte y los cuarenta afios requiere un 12- ‘mafio muestral mayor que si se realiza en sujetos con cdades entre los cuarenta y los sesenta sites, debido a que tal evento ocmrre Con mei05 frecuencia en.el grupo de snjetos mis jévenes, Este hecho es un argumento a favor de los extudios de campo que se realizan en poblaciones de alto riesgo. ‘La imposibilidad de contar con un mdmero suficiente de participantes en una sola localidad sugiere a conveniencia de realizar el estudio con Ia panicipacién de varias poblaciones, estrategia que da lugar a Jos denomi- nados estudios mulsicentro (Lilienfeld, 1981). En el estudio conocido como Ensayo de intervencién sobre milktiples factores de riesgo para la morta- Hdad por enfermedad coronaria patticiparon 22 centros clfnicos para el seguimiento durante 7 afios de 12.866 hombres entre 45 y 57 aftos de edad considerados como de alto riesgo por tener hipertensidn, niveles altos de colesterol y ser fumadiores, quienes se asignaron aleatoriamente a dos gru- pos de tratamiento: atencién médica usual y medidas preventivas para el control de los factores de riesgo (Multiple Risk Factor Intervention, Trial Research Group, 1982). Los condicionantes del tamaiio mucstral sc reflejan en 1a formule que guia la estimaciéa del tamaiic requerido para !a realizecién de la ma-on Esuiosexpermensaies/ 57 yorla de los estudios experimentales, on los que sc pretende probar la hi- Pétesis de la existencia de una diferencia entre dos proparciones o hipétesis alternativa contra la hip6tesis de la inexistencia de dicha diferencia o hips- tesis nule (Donner, 1984); (2, IOP (1 ~ PY + VEPs (1 - Pp) + Pel - Poll F en donde: nes el tamaiio de cada grupo 2a ¥ Z, son los valores de la variable normal estandar correspon- dientes a las probabilidades de errores tipo I y tipo I], respectivamente, y que son definidas por el investigador (Véase el capitulo 13 para una defi- nicién de los errores tipo I y 1) Pe ¢5 la proporcién anticipada en el grupo control de acuerdo con conocimientos previos P, es la proporcién anticipada en el grupo experimental Pes igual a (P; + Poy2 5 es igual a Pg - Po, Ja diferencia minima en las Proporciones que se considera importante detectar desde una mirada clfnica o cientéfica y que también es definida por el investigador. Fara la correcta aplicacién de tal formula es importante considerar las siguientes observaciones: 1. En Ia prastica sdlo se conoce el valor de P- con él cual se puede estimar P= Pe + 6, esta iiltima definida por el investigador. 2, La expresiéa permite obtener el tamaflo muestral n de manera aprozi- 3. Si el disefio del experimento contempla Ja asignacién de los sujetos a Jos grupos de tatumiento de manera equiparada, la f6rmula anterior pro- duce un tamafio muestral algo mayor que el requerido.? Ante las dificulta- des prdcticas que surgen para cstimar por anticipado el efecto del 48 desea incorporar Je sorreccign de continuidad las pruebas astadsicns conreapondientes ‘poods iacromestar el valor obteaide mediante Iz aplicaciin de dicho férmala cn et valor resuhame de ‘2Pe - Pol 2 Véate 22 al capitulo 9 to relacionde con el equiparamiente,58 /Meindoiopinde Ia invemigacion. equiparamiento sobre ¢] tamafio muestral, algunos autores recomicndan ig- norar este efecto y calcularlo mediante Ja formula citada (Schlesselman, 1974), ‘La sigionte situaciGn ilustea Ia aplicacién de la determinacién del temaiio muestral en un ensayo clinico en el cual se trataba de probar la hipétesis de la superioridad de un tratamiento alternativo pars los pacientes con diagnéatico de sida frente a una terapin ya conocida que producia una mejoria de los afntomas en el 40% de los tratados. Los investigadores con- sideraron que el estudio sc justificaba si el tratamiento alternative incre- ‘mentaba la mejoria de los paciemes en un 20% o més; ademds, aceptaron exponerse #1 riesgo de eqnivocarse en las conclusiones del estudio segin mn error de tipo I del 5% y de tipo Ti, del 20% De acuerdo con la frecuencia de In mejoria observade en Jos pacien- les watados con la terapia ya conocida y con los criterios fijados por los investigadores, se tiene que: 0,40 + 0,60 2,2 1,04; Z, = 0,84; Pe = 050; 8 = 0,20 __ {1,64 N12(0,30P} + 0,84 F0,60{0.40) + 0,4040,60))F n= (0,207 = 75,83 sujetos en cada grupo Con respecto a otros aspectos relacionados con ¢} célculo del tamafio mesial en los estudios experimentales el lector puede consultar obras més especializadas sobte el tema (Feinstein, 1977; Fleiss, 1981; Friedman y co- laboradores, 1981; Donner, 1984; Meinert, 1986). Agrupamiento a Ep situaciones en. tas cuales sc desea ascgurar qué Ja distribucién de los grupos de tratamiento sea homogénea con respecio a un factor 0 grupo de factores —en vez de suponer que Ja aleatorizacién produzca tal efecto— 0 cuando se quiere aumentar la eficiencia de la jnformacién —lo cual per- 5 Véape en e) capil 13 lo elacinado con la detenmiacia dol umaato meer en lor estaioeEstudios experimeniales /S9 mitiria reducir ¢] tamaiio muestral requeride bajo otras modalidades de! diseho— es posible equiparar los sujetos asignados a los grupos de trata- miento de acuerdo con los valores observados en tales factores, Ast, si se Guiere asegurar que la composicién por scxo de dos grupos comparados sea homogénea se puede aleatorizar un Brupo de hombres y otro de muje- Tes con una asignacidn altema de los participantes a los tratamientos, ¢s- trategia 2 la cual se conoce como agrupamiento. Estratificacién de los resultados En algunas ocasiones es aconsejable realizar el andlisis de los resultados Por estratos de uno o mas factores, tal como ocurre con los estudios mul- ticentro en los cuales el andlisis debe Tealizarse de acuerdo con los estratos, correspondientes a los centros participantes: con este Pprocedimiento no sélo 8¢ pueden detectar diferencias en los resultados obtenidos entre estos iilti- mos, sino que puede conttibuirse a ia explicacién de tales diferencias en términos del problema analizado con io cual se porta un mayor conoci- miento al respecto. Suspensiin del estudio Cuando en un periodo menor que ¢l inicialmente previsto para la duracién del estudio experimental un tratamiento demuesire ser notablemente ‘supe- Tior a los demés, o cuando la administraci6n de un tratamiento resulte ser claramente lesiva para los que lo seciben, éste debe terminarse. Un gjemplo de esto es el estudio denominado Ensayo del betabloqueador para el atu. que cardiaco €1 cual se observaba el efecto del Propanolol sobre Ia mortalidad subsecuente a on primer infarto del miocardio que fue suspen- dido nueve meses antes de la fecha prevista debido a ios claros beneficios de su administracién (DeMets y colaboradores, 1984). Adherencia Otro aspecio metodolégico de Primordial interés es el referente a Ia adhe- vencia de 16s pacientes al tratamiento, Es previsible que por diversas 1270. nes algunos de los participantes no se adhieran al régimen del grupo al cual han sido asignados como el yechazo a los medicamentos 0 a 1a aparicign de efectos secundarios. La falta de adherencia de un Participante al tratamiento que le co- ‘mreeponde tiende a dismainuir las diferencias observadas entre los grupos y Por ello, disminuye la capacidad del experimento para detectar las diferen-60 aesodologia de ta brvettigacisn.— cias existentes, circustancia que inrplica una disminucién del poder de las tectar una diferencia significativa ea la mortalidad por esta enfermedad entre al grupo tratado —19,3/1000— y al gmopo no tratado —17,9/1000— se atri- toys a la modificacion de la exposicién a los factores de rieego como €l colesterol, el rabaquiamo y Ia hipertensiGa durante ci periodo de estudio. 'Si a pesar de las medidas tomadas por los investigadores para #86- gmat ln adherencia de los parieipantes al régimen de tatamiento prescrito 65 inevitable que. algunos gxjetos se aparten de 41, en el momento de! and- isis tales individuos deben incluirse en su respectivo grupo de tratamiento; de otra manera se asumiia el riesgo de introducir un sesgo en los resulta” dios por cuanto la no adbereacie al tratamiento pusde estar asociada con ¢] efecto evaluado; en estos casos convient cbrar segin el principio de una Ver aleatorizado, siempre analizado, el cual se conooe como Ja intencién de tratar. ‘Pérdides Durante e) periodo de realizacién del experimento es posible que on algin momento se doje de recibir informacién de slgunos participantes, por efemplo pore emigran a oira cidad, hecho qne se conace como pértida al segu mento de todos los participantes hasta la finalizacién del experimento. Para lograr este propésito no sélo es indispensable contar con bue- nos mecanismos para la Jocalizacién y evaluacién de los participantes, sino ademés establecer incentives que mantcngan en estos una buena motive- cidn, De lo dicho anterjormente con respecto & Jas péndidas al seguimiento y ala no adherencia al régimen del tratamiento prescrito se deduce que s¢ eben reducir ambas al minimo so pena de incurrir on sesgos apreciables que puedan invalidar las conclusiones del estudio. 4 poder do von praca esta eb su capacidad pant etetat me ena difeencin Oe co propos enmparaor: diche capeidad se conch por medie de ls. probatlind que dene in prosba para proccir resulaados etadisticamcate siguiicasivos,* Estidios experimentales/61 Exclusiones En casi todos los estudios experimentales que sc realizan con seres humanos se deben excluir aquellos sujetos que por sus caracterfsticas personales otras Tazones NO garanticen una continuidad o una buena adherencia a los tratamien- tos considerados, Motives tales como connaindicaciones médias, la presen- ‘uciéa previa de eventos que pueden invalidar las conclusiones o la necesidad de recibir determinado tratamiento son argumentos a favor de Ja exclusion de determinados sujetos de Participar en un estudio experimental. Con respecto a tales exclusiones es importante advertic que si bien deben ser hechas con base en criterios claramente expresados en el proto- colo que gufa al estudio y con anterioridad a le asignacidn de los pacientes a los grupos de tratamiento, no amenazan la validez de la investigacién aunque pucden limiter la generalizacién de sus resultados, por ejemplo si las exclusiones son numerosas y differen apreciablemente cn sus caracte- risticas de base de‘las de Ja poblacién de estudio, Estudios doble ciego Con el fin de evitar los posibles sesgos que puede originar el conocimiento det grupo al cual pertenecen los Patticipantes se debe buscar, en lo posible, que tanto estos como quienes evalian el efecto desconozcan el tratamicnto recibido, estrategia a la cual se denomina doble ciego. Es posible que el conocimiento por parte de! investigador dei grupo de tratamiento al cual ha sido asignado un participante induzca conductas, concientes 9 inconcientes, cuyo efecto final se refleje en Sesgos que afecten los resitltados del estudio, lo cual se observa cuando un investigador que pretende demostrar el bene- ficio de un tratamienta hipotensor puede inadvertidamente favorecer el re- sultado deseado al recomendar medidas terapéuticas adicionales a quienes Perterecen al grupo experimental. Aunque en muchos estudios no es posible asegurar el desconoci- ‘Miento por parte de los investigadores —debido, entre otras razones, a con- sideraciones de cardcter ético— ovasiones ¢s posible delegar el seguimiemto de los participantes —y Particularmente la evaluacién del cfecto— 2 personas que ignoren ef tratamiento al cual estin sometidos. Placebos conocimiento del tratamiento Por los participantes puede aiterar las res- Puestas de estos, lo cual introduce sesgos en los resultados obtenidos de-