SEKOLAH KEBANGSAAN TEMOH

35350 TEMOH
PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM / KURIKULUM
2020
(Serahkan kepada Urus Setia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) __________________________________

No.Kad Pengenalan ___________________________ dengan ini kebenaran kepada
(nama anak) NAEEMAH BINTI MOHD ADIEB No. Kad Pengenalan 080508-08-0340
dari Sekolah .SK TEMOH Negeri PERAK untuk menyertai aktiviti KEJOHANAN
OLAHRAGA MSSD BATANG PADANG 2020 yang dikendalikan oleh PEJABAT
PENDIDIKAN DAERAH BATANG PADANG pada 9/3/2020 SEHINGGA 12/3/2020
bertempat di STADIUM KAMPUS SULTAN AZLAN SHAH, UPSI dengan ini mengaku
dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak
saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan

sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi
pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :..............................................

(R) : ................................................ (P): ............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ..............................
(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah

seperti berikut : PTP-P0019330-04-DIR-19

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

..........................................................
(Nama : MARINA BINTI MASDAR ) Tarikh: .............................
Guru Besar. Cop :
(No. KP: 750603086142)
 SEKOLAH KEBANGSAAN TEMOH
35350 TEMOH
PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM / KURIKULUM 2020

KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD BATANG PADANG 2020

NAMA AKTIVITI
STADIUM KAMPUS SULTAN AZLAN SHAH, UPSI
TEMPAT AKTIVITI
DAERAH
PERINGKAT AKTIVITI
09.03.2020 12.03.2020
TARIKH MULA TARIKH AKHIR
NAEEMAH BINTI MOHD ADIEB
NAMA PENUH MURID
PEREMPUAN MELAYU ISLAM
JANTINA KETURUNAN AGAMA
NO. INSURANS TAKAFUL PTP-
NO. K.P/S.L 080508-08-0340 (Dapatkan dari pihak sekolah) P0019330-04-
DIR-19
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN  JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: TarikhTandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................