‫الجمهورية العربية السورية‬

‫وزارة المالية‬
‫‪/‬‬ ‫الرقم ‪/ :‬‬
‫الهيئة العامة للضرائب والرسوم‬
‫‪02‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬
‫مديرية مالية محافظة ‪......................‬‬
‫مديرية مال ‪......................‬‬
‫قسم ‪......................‬‬
‫تيان تالضرائة املقتطعح وفقا ألحاام الثاب الثالث مه القاوىن ‪ / 24 /‬لعام ‪ 2003‬م وتعديالته‬
‫الىمىذج ( ‪ / 4‬أ ) اخلاص تضريثح غري املقيمني ( عقىد )‬

‫اسم اجلهح مقدمح الثيان ‪:‬‬

‫الرقم الضريبي‬

‫خدمات‬ ‫توريد وخدمات‬ ‫توريد‬ ‫ماهية العقد‬

‫اسم اجلهح املتعاقد معها ‪:‬‬

‫‪02‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخه ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم العقد‬

‫‪02‬م‬ ‫لعـــام‬ ‫العائدج لشـهر‬

‫‪ ‬ضريثح الدخل وضريثح الرواتة واألجىر ‪:‬‬

‫سعر الصرف‬
‫الرواتب واألجور‬

‫معدل ضريبة‬

‫رقم الكشف‬
‫معدل ضريبة‬

‫ضريبة الرواتب‬
‫اإلعفاء‬

‫العملة‬
‫الدخل‬

‫واألجور‬
‫ضريبة الدخل‬ ‫القيمة بالليرة السورية‬ ‫قيمته‬ ‫تاريخ التسديد‬ ‫أو أمر‬ ‫م‬
‫الصرف‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪4‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪7‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪8‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪02 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪12‬‬

‫المجمـوع‬

‫ل‪.‬س‬ ‫فقط ‪ ....................................................................................................... :‬ال غير‬ ‫اإلجمالي‬

‫املرفقاخ ‪:‬‬
‫صورة عن العقد ألول مرة فقط ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صورة عن المستندات التي تم بموجبها تحويل المبالغ ألصحاب العالقة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مالحظح ‪ :‬يتم ملئ بيان لكل عقد ‪.‬‬
‫يحدد اإلعفاء كما يلي ‪ – 1 :‬ضريبة دخل ‪ -0‬ضريبة رواتب وأجور ‪ -3‬كلتا الضريبتين ‪.‬‬

‫خامت وتىقيع اجلهح املتعاقدج‬