CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

.........................................
Hà nội, ngày ......tháng....năm 201...

ĐỆ TRÌNH PHÊ DUYỆT VẬT TƯ

Số : ............
Dự án: .................................
Công trình : ......................
Địa điểm: .....................
Gói thầu: Thi công hệ thống điện nước căn hộ và khối đế; hệ thống điều hòa không khí khu căn
hộ ...............................
Hạng mục : Hệ thống Điện – Điện nhẹ
Số hợp đồng : ........................................

Ngày gửi :
Đơn vị : Công ty .................
Người gửi: ........................
Chức Vụ: ........................ Chữ ký

Hình thức đệ trình:

 Hồ sơ năng lực  Vật liệu mẫu
 Cataloge  Tài liệu khác (nếu có)

Nội dung phê duyệt:

Theo hợp đồng Đê ̣ trình
TT Vật tư Thông số Thông số kỹ
Ghi chú
Thông số chung Thông số kỹ thuật
chung thuật
- Mã hiệu: …… - Mã hiệu: …… ………………
……………………
……………….
1 ……………… - Nhãn hiệu: …. … - Nhãn hiệu: ….
- Tiêu chuẩn:
- Xuất xứ: …… - Tiêu chuẩn: …… - Xuất xứ: …… ……

- Mã hiệu: …… - Mã hiệu: …… ………………

……………………
……………….
2 ……………… - Nhãn hiệu: …. … - Nhãn hiệu: ….
- Tiêu chuẩn:
- Xuất xứ: …… - Tiêu chuẩn: …… - Xuất xứ: …… ……

- Mã hiệu: …… - Mã hiệu: …… ………………

……………………
……………….
3 ……………… - Nhãn hiệu: …. … - Nhãn hiệu: ….
- Tiêu chuẩn:
- Xuất xứ: …… - Tiêu chuẩn: …… - Xuất xứ: …… ……

Ý kiến Tư vấn giám sát:

………................................................................................................................................................…….
………................................................................................................................................................…….
………................................................................................................................................................…….
Sự đệ trình của nhà thầu được:
Page 1 of 2
 Phê duyệt  Không phê duyệt
 Duyệt kèm điều kiện  Điều chỉnh & tái đệ trình

Ý kiến Ban Quản lý Dự án :

..............…………………………………………………………………………………………….
………………..
………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………
Đơn vị phê duyệt Người duyệt Ngày duyệt

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN
……………….. Ngày:……../……../201………

Page 2 of 2