CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------
Hà Nội, ngày ..... tháng ..... năm 201...

BIÊN BẢN SỐ: ...../...../NTĐĐ

NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ ĐƠN ĐỘNG KHÔNG TẢI

Dự án : .................................
Công trình : ....................
Địa điểm : ................
Gói thầu : Thi công hệ thống điện nước căn hộ và khối đế; hệ thống điều hòa không khí khu căn
hộ ..........................
Nhà thầu : Công ty ...............................................................................................................................
Hạng mục : ...........................................................................................................................................
1. Đối tượng nghiệm thu:
................................................................................................................................................................ ....
............................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Chủ đầu tư : Công ty ..................
Ban quản lý dự án ....................
Ông:…………………………………... Chức vụ:……………………………….
Ông:…………………………………... Chức vụ:……………………………….
b. Tư vấn giám sát: Công ty ..................
Ông: .................…………………….... Chức vụ:……………………………….
Ông:………………………………….. Chức vụ:……………………………….
c. Nhà thầu thi công: Công ty ..........................
Ông: Nguyễn Văn A Chức vụ: Chỉ huy trưởng
Ông: ......................………………........ Chức vụ:……………………………….
3 - Thời gian nghiệm thu:
- Bắt đầu: Lúc: .........h......... Ngày ........ tháng ........ năm 201...
- Kết thúc: Lúc: .........h......... Ngày ........ tháng ........ năm 201...
- Tại:
4 - Đánh giá công việc chạy thử thiết bị đơn động không tải đã thực hiện:
a - Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
 Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa Chủ đầu tư và các Nhà thầu có
liên quan;
 Hợp đồng xây dựng số: 423/2017/HP/HĐCĐ ký ngày 25 tháng 09 năm 2017.
 Nghị định 59/2015/NĐ-CP về quản lý dự án đầu tư xây dựng.
 Nghị định 46/2015/NĐ-CP về quản lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng.
 Phiếu yêu cầu nghiệm thu số:
 Hồ sơ thiết kế, bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp thuận liên quan
đến đối tượng nghiệm thu;
 Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan do đơn vị Tư vấn thiết kế lập đã được Chủ đầu tư phê duyệt;
 Các biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng;
BMNT-04
  Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng;
 Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị;
 Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm có liên quan;
 Nhật ký thi công, nhật ký Tư vấn giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
 Biện pháp thi công: Biện pháp thi công được phê duyệt;
 Bản vẽ hoàn công: ............................................................................
* Quy chuẩn tiêu chuẩn áp dụng:

 TCVN 5637-1991: Quản lý chất lượng xây lắp công trình xây dựng – Nguyên tắc cơ bản
 TCVN 5308-1991: Quy phạm kỹ thuật an toàn trong xây dựng.
 TCVN 4055-2012: Công trình xây dựng – Tổ chức thi công.

 (Tiêu chuẩn M&E hạng mục liên quan);………………………………………….

 Các tiêu chuẩn, quy chuẩn, quy định khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu theo quy định hiện
hành.
b - Về chất lượng chạy thử thiết bị đơn động không tải (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của công trình).
....................................................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................................
.

c - Các ý kiến khác (nếu có):

....................................................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................................
.
5 - Kết luận:
....................................................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................................
.

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG

BMNT-04