CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU

THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG KHÔNG TẢI
Số phiếu : ......../......./YCNT/LĐKT

Dự án : .........................
Công trình : ...................
Địa điểm : ....................
Gói thầu : Thi công hệ thống điện nước căn hộ và khối đế; hệ thống điều hòa không khí khu căn
hộ .........................
Nhà thầu : Công ty .............................
Sau khi đã nghiệm thu nội bộ chạy thử thiết bị liên động không tải đảm bảo theo yêu cầu kỹ
thuật của công trình. Nhà thầu thi công đề nghị Ban Quản lý dự án, Tư vấn giám sát nghiệm thu các
công việc như sau:
Đối tượng nghiệm
thu: ........................................................................................................................................................ ....
....................................................................................................................................................
Thời gian nghiệm thu: .........h....... ngày ..... tháng ..... năm 201...
Địa điểm: .............................................................................................................................................

Người yêu cầu Chữ ký

Họ tên : ..................................................................

Chức vụ : Chỉ huy trưởng

Nơi nhận yêu cầu nghiệm thu :

Nơi nhận Thời gian nhận Người nhận Ký tên

Ban Quản lý dự án ......h.....

....../....../201....

Tư vấn giám sát ......h.....

....../....../201....

BMNT-01