CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU

THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI
Số phiếu : ......../......./YCNTLĐCT

Dự án : ....................................................
Công trình : .................
Địa điểm : .................
Gói thầu : Thi công hệ thống điện nước căn hộ và khối đế; hệ thống điều hòa không khí khu căn
hộ .........................
Nhà thầu : Công ty .......................................
Sau khi đã nghiệm thu nội bộ chạy thử thiết bị liên động có tải đảm bảo theo yêu cầu kỹ thuật
của công trình. Nhà thầu thi công đề nghị Ban Quản lý dự án, Tư vấn giám sát nghiệm thu các công
việc như sau:
Đối tượng nghiệm
thu: ........................................................................................................................................................ ....
....................................................................................................................................................
Thời gian nghiệm thu: .........h....... ngày ..... tháng ..... năm 201...
Địa điểm: .............................................................................................................................................

Nơi nhận yêu cầu nghiệm thu :

Nơi nhận Thời gian nhận Người nhận Ký tên

Ban Quản lý dự án ......h.....

....../....../201....

Tư vấn giám sát ......h.....

....../....../201....

NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức vụ)

BMNT-01