CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------
Hà Nội, ngày ..... tháng ..... năm 201...
BIÊN BẢN SỐ: ...../...../NTHT
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

Dự án : ........................
Công trình : ..................
Địa điểm : ....................
Gói thầu : Thi công hệ thống điện nước căn hộ và khối đế; hệ thống điều hòa không khí khu căn
hộ .....................
Nhà thầu : Công ty ...............................................................................................................................
Hạng mục : ...........................................................................................................................................
1. Đối tượng nghiệm thu:
................................................................................................................................................................ ....
............................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Chủ đầu tư : Công ty .................
Ông:…………………………………... Chức vụ:……………………………….
Ông:…………………………………... Chức vụ:……………………………….
b. Tư vấn giám sát: Công ty ..................
Ông: .................…………………….... Chức vụ:……………………………….
Ông:………………………………….. Chức vụ:……………………………….
c. Tư vấn thiết kế: ..................................
Ông: .................…………………….... Chức vụ:……………………………….
Ông:………………………………….. Chức vụ:……………………………….
d. Nhà thầu thi công: Công ty ......................................
Ông: Nguyễn Văn A Chức vụ: Giám đốc
Ông: ......................………………........ Chức vụ:……………………………….
5 - Thời gian nghiệm thu:
- Bắt đầu: Lúc: .........h......... Ngày ........ tháng ........ năm 201...
- Kết thúc: Lúc: .........h......... Ngày ........ tháng ........ năm 201...
- Tại: ..............................
6 - Đánh giá hạng mục công trình đã thực hiện:
a - Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
 Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa Chủ đầu tư và các Nhà thầu có
liên quan;
 Hợp đồng xây dựng số: 423/2017/HP/HĐCĐ ký ngày 25 tháng 09 năm 2017.
 Nghị định 59/2015/NĐ-CP về quản lý dự án đầu tư xây dựng.
 Nghị định 46/2015/NĐ-CP về quản lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng.
 Phiếu yêu cầu nghiệm thu số:
 Hồ sơ thiết kế, bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp thuận liên quan
đến đối tượng nghiệm thu;

BMNT-07
  Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan do đơn vị Tư vấn thiết kế lập đã được Chủ đầu tư phê duyệt;
 Các biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng;
 Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng;
 Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị;
 Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động có tải;
 Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm có liên quan;
 Nhật ký thi công, nhật ký Tư vấn giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
 Biện pháp thi công: Biện pháp thi công được phê duyệt;
 Quy trình hướng dẫn vận hành và bảo trì hệ thống............................
 Báo cáo hoàn thành công tác thi công và cam kết chất lượng hệ thống.
 Bản vẽ hoàn công: ........................................................................
* Quy chuẩn tiêu chuẩn áp dụng:

 TCVN 5637-1991: Quản lý chất lượng xây lắp công trình xây dựng – Nguyên tắc cơ bản.
 TCVN 5308-1991: Quy phạm kỹ thuật an toàn trong xây dựng.
 TCVN 4055-2012: Công trình xây dựng – Tổ chức thi công.

 (Tiêu chuẩn M&E hạng mục liên quan);

 Các tiêu chuẩn, quy chuẩn, quy định khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu theo quy định hiện
hành
b - Về tiến độ lắp đặt:
 Ngày khởi công : ....... /...... /...........
 Ngày hoàn thành : ........ /...... /...........
c - Về chất lượng hạng mục công trình đã thực hiện (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và
yêu cầu kỹ thuật của công trình).
....................................................................................................................................................................
.
d - Về công suất và khối lượng đưa vào vận hành:
....................................................................................................................................................................
.

e - Các ý kiến khác (nếu có):

....................................................................................................................................................................
.
5 - Kết luận:
.....................................................................................................................................................................
CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ
và đóng dấu pháp nhân) và đóng dấu pháp nhân)

TƯ VẤN THIẾT KẾ NHÀ THẦU CHÍNH

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ
BMNT-07
và đóng dấu pháp nhân) và đóng dấu pháp nhân)

BMNT-07