Benois simples para valorar la edad esquelética y el crecimiento y desarrollo, para hacer tratamientos ortopédicos y ortodéncicos, a tiempo, en nifios y adolescentes Gonzalo Atonso Uribe Restrepo vuon Manuel Alfaro Veldsquez -ASPECTOS CLAVES * Introduccién general. + Tratamiento temprano de la matoclusion. «= Edad esquelética basada en la evidentia, = Desarrollo éseo. + Osicaciin intramembranose. + Osicaciin endocondral ‘+ Etapas de crecimiento y desarrollo de un individuo. = Edad cronoldgica y edad biolégice. = Conceptos basicos de maduracién esquelética en odontalogia, © Edad cronaldgica. * Edad biolégica. + Edad morfoldgica. * Edad esqueletica, + Edad dental + Edad circumpuberal ‘+ Radiografia de mano y mufteca para hacer el carpograma. + Indicadores de madurcién esqueética, ‘+ Métodos de evaluacién de la maduracién esquelética o edad ésea en odantologia. = Método de Fishman. + Métoda de Hag y Taranger. ‘+ Métoda MVC o de las vértebras cervicales como indicador de maduracién. + Enfermedad y autrcién. += Valoracién de hormonas y endocrinologia facil de interpretar. + Para tener en cuenta. 125 Escaneado con CamScannerrr sade singles para alae segue etic to. en ns yadascetes Intosucion rr odont6logos necesitan entender y medinen forma tisica, el crecimiento y el desarrollo de sus pacientes pap nace planes de tratamiento ortopeicosy ort: wareicas UE. ef MUCHAS Geasiones, Jeben emperar vented temprana en f3ses activas con la intencibn de 2 eigar los resultados; quienes saben y entienden de cenyea especiica del conacimiento basic, saben y Srrenden, también, que el crecimiento corporal o so- Sitieo general como el comportamiento en crecimien- rage los huesos Largos y vErtebras,brindaInformactan importante sobre el tamafio y maduracién de las es- trecturas craneofaciales y los patrones de crecimiento desus pacientes tos eventos de tiempo y maduracion en el complejo crineotacial, asi como la iniiacién de a adolescen gore tratar de detectar el pico de crecimiento de un in- fividve,en particular, se puede medi con ciera certeze, on métodoscadialégicos de bajo costo,poco invasvos y faeles de obtener" [ ‘Tatamiento temprano de la matoctusién Eltratamiento temprano de las maloclusiones esqueléti- casy dentales ha creado una gran posibilidad terapéutica que comparte el edontlogo general, como pitar funda mental en la atencidn primaria y la prevencién, con én- fasis en areas especializadas de la odontolagia come la odontopediatia,la ortodancia y la cirugia ortegnatica la imterpietacién de tratamiento temprano se deberia sustl- luir por tratamiento a tiempo, to que sugiere (a retacién ‘qe deberia haber entre el problema esquelétco,el pro- blema dental, ta edad cronotégica y (a maduracién ésea del individuo y los procedimientos o tratamientos tera~ péuticos disponibles para prevent, intervenic y corregit el problema (igure 5-1) Preguntas fundamentales que tienen como base et crecimiento y desarrollo imo cecemos? + (Gerernos tos Igual? ‘eCrecemes ta misma carted? ‘recemos a misma velcicad? (82 puede aetenor et creciierto? 48e puede hacer crecer” (Se puede accra et ercimiento? {Gund hacer exeear? {Cbme hacer crecer en el tlempo preciso? + sCéme vaorar euinga es el tempo preciso? Figura 5. # crecimienta y dasarrot, para hacer trata amjentos ortopedticos Cro aspecto importante que genera el tatar 2 un indei= duo antes que este complete su madurez osea,es a eft” Midad que se consigue al someterlo aun tratamiento 0705 pedica ontodencice o quiirgico, determinade, bien ned, * corta, mediano y largo plazo!"*? y-con sequimiento en el t a ivesta etapa especfica 2 tiempo del crecimiento y desa- frolio, la odontapediatria y la ortodancia comparten und franja importante y ro delimitada que se debe aprovec ha tL maximo, pera tratar Ge resolver los problemas esquelé- ficas maxilomandibulares y que en otras etapas diferentes, sin respuesta ésea,serian muy complicades. Edad esquelética basada en la evidencia La adontatogia basada en la evidencia, de acuerdo con ta dennicidn propuesta por Sackett y colaboradores €” Tosettst ex et uso juicioso,consciente y expuicite de be snejorevidencia cisponible para la toma de decisiones,al intaprr (a evidencia clinica con ta mejor evidencia cien~ tifies en beneficio del cuidado del paciente. Uo prdctica de = adantologia basads en La evidencla requiete, dems, ta elzcién equilibrada de La ecuacien Trempo-costo beneficio o efectividad de tos tratamien tere intervenciones, como los tratamientos tempranos de ortopedia y ortodoncia; la evaluacién de los castos no se debe limitar a considerar el costo de las radio- Grafts, los aparatos y ol tiempo ce tratamiento, sina, también, el costo de las complicaciones por falta de tfectividad ¢ idoneidad o, simplemente, por desconocer ‘ono considerar los efectos adversos de los tratamien- fos que se escogen. Desarrollo éseo {tas primers eventos dela puerta se presentan en el cerebro; las células del hipotslamo empiezan a secretar Fustancias, lamadas Factores desinibidores, que son lle Yvadas hacia un area vascular rica en la base del hipota- tamo y, después, a la gldndula pituitaria por medio det sistema porta pituitaio; all, estas sustancias estimutan, las células pitutarias a producir diferentes hormonas, lUamadas gonadotropinas pituitarias, cuye funcion prin= pal es la de estimular las gléndulas endocrinas y de sarolla (os érganos sexuales, pare que éstos produzcan otras hormonas. En los hombres, las células de los testicutos producen ta hormona sexual masculina la testosterona; en las mu- jeres las gonadotropinas estimulan la secrecién de los eLestimulo de las gonadotropinas pituitarias se liberan las hormonas sexuales de los testiculos y los ovarios, al torrente senguineo, en cantidades suficientes para generar los cambios en los caracteres sexuales secun- di y producir un crecimiento acelerado de los or- gan0s genitales, el aumento det nivel de las harmenas sexuales praduce, ademas, otros cambios fisiolégicos 27 Escaneado con CamScanner { iManus n, a Heine # Lecaceteractone del cer inento genet del 1c #Lectnilucc ton dle aitgianestojidas Hina es (et tno) 1 quan varla [tn ndivicios cle nna ana ana gat va PION eH La apanic este wha conn ‘esata una gta vated ea ft aioe Hn ded cowed thlerita prepuberal las hotenas sexta estan Los raclucie tesa a ce ya maternity capl, hate prac ek poo mayinn de cec inlet em be adoescenciag!) * le osiicatc dy yuu tienen Lugar clurante ta Hn esqueteLie {La ositicacion in EL hues de embranosa, vote una mera Cuno carttaqinnase que f6s¢0,en donde ta memb V0, 4 que exista un pre: ‘la a La apaniclon det tejida s¢ forma de tedo conec o,formanda el periostio, Lugar et futuro hue La osificacion endocondra, formacion de hu 10 endocondial se requiere la ‘a de una mattiz cartilaginosa; en un hese lar: proceso emp cl centr 0 didlsis y, des- Puds, se extionde hacia los dos extremos o eplfisis, tas '. pat alain tempo, permanccen slenda cartilago © lo que se conoce coma placas epitisiarias, después, comienza un procesa simitar en uno o més lugares en fos extremos y, gradualmente, se extiende a todo lo largo y tos extremes no se unen al cuerpo mediante tejido dseo 4 ido ha terminado el crecimiento, "ste proceso de ositcacion, en particular, da ta posl+ bilidad de medit ef desarrot, la maduracién y la fuston dle acuerda con wins secuericla de eventos y tiempo que parte desile ba concepcion y et naclmienta hasta legar a la madures sexual La srueicia de tos eventos en cada hese largo ®. rsencialimente, la misma en todos tas indlvidues 31 tmportar Leste est avanzado a retrasado en relat Gon con ta edad crantogica, Sw sabe que fa legato 2ume etapa tinal de ta mmaduratién esquelétiea eucado Wcunetva li fusiin de las epitisls con cada extreme de La dist momenta en et cual ficacion thar 4-2) ‘se completa ta calci- Etapas de crecimiento y desarrollo de un individu, + Desde ta eoncepclén hasta et nacimientos pero reclenlento rs pid, el erect brn These de igual veleldad ata na inrautering er Numano tend un tamaio 400 maa es un veces mayor + betaine es aan ee ee na econ greta tsa de eee De tas slete Tos mueve aos! es un pen de 128 +N Ios diec Ask come de crecin de Los diferent problem: entre f ccimiento ripide durante ta nines dace a los dieciséis anos: su ento rapido en la pubertad, ete ahos: se reduce not De Produce ¢ 10s: ablemente crecimiento. ny una variaciin individual en tos patrangs bidn la hay en la tasa de crecimiang ": tejidos en un mismo individuo y exe complica cuando se considera la interaccgn genésticos y ambientales; factores que son responsables,en muchas ocasiones,de las variaciones, ort las factares soi Los antecedentes genéticos, la historia médica (antecedentes de traumas y enfermedades sistémicas) La nuteicién, Los nivetes hormonales. Estado socioeconémico (alimentacién y deport) Los habitos. La actividad fisica Figura 5:2, Fusidn de la diss y la epi lange media de ‘dedo media det ase ss dea Flan Y desarratia, mane de un incividuo que ya terminé su creciien®® Escaneado con CamScanneredad cronolsgica y edad biotégica ocas pasadas, en me zigunos de 195 Ms usados fueron los oat 5 cambios. . a, para hacer tratamientos ortopedtcos Las desventajas en el método de relacionar talla, peso y edad cronolégica condujeron a Baldwin, Todd, y més forde a Greulich, Pyle y Tanner a desarrollar un método especifico para valorar el desarrollo isiclégico; este es uit Tisado desde 1950 y determina una etapa especifica de de sarrolio bse0 0 de maduracién esquelética de un individyo Yeonsiste en la medicion del avance en el desarrolle de fos huesos largos de la manono dominante del individuo, mediante un analisis radiografico!"**!Cada hueso (argo trommienza su crecimiento a partir de un centro primario de ‘sificacion,o didfisis, que crecerd y se remodelaré progre Sivamente y de unos centros 0 platos secundarios Local Jades en las epifisis, que finalmente se fusionaran con él ‘cuerpo o diafisis en la edad adulta. figura 5-3). Conceptos bésicos de maduracién esquelética en odontotogia. Hay dos tipos diferentes de edad en un mismo individuo que pueden,o no, coincidir en un determinado momento de la vida: Cony Escaneado con CamScannerTemprano no, a tiempo La edad cronolégica, Se define como la fecha de naci- miento o la edad catendario de un individuo, “La edad biolégica. Se define como el registro progresivo del ingividuo hacia a madurea, es una edad variable y tiene diversas categorias + Laedad morfolégica:es ta altura y peso de un individu. La edad esquelética: es un registro del aumento Progresivo en la masa ésea, + Laedad dental: esun registro de la maduracién dental Se subdivide en: * Edad de mineralizacién, + Edad de erupcian, La edad circumpuberat Es un registro de la madurez sexual, marcado por la aparicion de los caracteres sexuales secundarios y es importante debido a la velocidad de crecimiento Y desarrollo asociada con éste, durante el proceso de Crecimiento y desarrollo los individuos pasan por di- ferentes estadios que implican un grado ereciente de maduracién; cada uno se caracteri2a por tener un ritmo Bropio que se ha denominado tiempo de crecimiento, establecer y medir de manera precisa las etapas de este crecimiento activo son algunos de los retos que debe afrontar el odontélogo para tomar decisiones con res. Pecto a instaurar tratamientos terapéuticos tempranos Que permitan modificarlo, | Laedad eronotagica, dental y esquelética La posibilidad de modificar el crecimiento est’ di- rectamente relacionada con la edad esquelética del Paciente que se mide con predictores especificas de maduracién, por medio de carpogramas o en radiogra. fas cefdlicas para evaluar las vértebras y con la efad dental que se mide de acuerdo con ta cantidad de for, macién radicular, Radiografia de mano y mufeca para hacer el carpograma La radiografia de mano y mufeca se utiliza en endocti nologia y pediatria médica para calcula la edad oses Imaduracion esquelética de un individuo en crecimiento ¥ desarrollo activo; sirve al médico pediatra endocrindle, 90.31 odontélogo al ocontopediatra al ortodoncsta yal ‘ratar de predecir crecimiento DO mas utiizada para esta valoraci6n, dado que posee un gran ntimero de huesos largos pequetios y epifsis en desarrollo y.con un minim Ge exposicgn a tos rayos X,hace posible el sequimfane de los cambios, lo targo de los aos (Fgura many Aunque (os estudios inlciales uilizaron el area det hhueso como indicador de te madurez, ho en a forma son consierados de mayo" a esto se debe aque eaten de hueso dopence ya fi del indivduo yno del arado de matiraciog bign hay estudios que indican que hay uno rei” muy crcana entre determinadasedades eagle? ¥ os picos de crecimiento en estatray camoige portantes en las dimensiones craneofaciales Una informacién de esta naturaleza es m Y 1S Cambigg WY Wt en el diagnesticoy en la planeacién de un tratamienty

K2R® Ny - imiento 1: > muy poco crecimi e debe espera! sarge media En esta fase eo sin quese observ Lec diss piss de lange re Figura 5-9. Radiogratia PeriaPIC Tag megio de [a mano en estado E 139 Escaneado con CamScannerFemprano no, a tempo Estado | - Radial _y Figwrs 5-10, Radiograta en ta que se observa la relacién dtsis Yeepifisis del radio en etapa | ° Escaneado con CamScannerla edad esquotétic y el erecin a dau eschioletica y ol crecimient y desroli, pata hacer teatarnientos ertopédicos EEE Meridoncieos. 2 HeMp9, C9 Nits saloNeeentte + Todos tos bordes estan planos + EL 7% puede mostrar una concavidad + By C4 estan en forma twapezoidal Figura 5-11. Método de valoracisn de vertebras cervicales en donde se observa la fase CSt de maduracion esquelética 0 y modifcado de: Boccet, Frc. ond McNamara, Semvnas in Orthodontics 2005. 11:119 129 Taha oT CoE Figura 5-12, Relacion entre de maduracionexqueltica de vrtebras cericales en fase CSt yl pico de maximo crecimiento manila Tomado y modifcade de: Bacet, Franchi, and MeNomara, Seminars ia Orthodontics 2005. 14:119- 129 Recomendaciones en las etapas: S E carpal - E falange media - | radial - CS1 vértebras Iniciar tratamiento de mordidaablerta anterior dental oesquetética Iniciar tratamiento de moridaprofunda anterior dental o esquelética Inia disyunclén dela sutura media palatna en mordidas enuzadasexqueetcas Inielar preraccién del terclo medio fall con miscara facat t Inia Fediecion del crecimiento anteroposterior vertical det maxi Infeiar tratamiento para el prognatisme lve © moderado con mentoneras ee Usa aparates de tipo funconal ‘ratamientos.a tlempo,en las Figura 5-15. Recomendaciones de diferentes (C51 de vértebras cervicales. 141 Escaneado con CamScanneroo 142 ~ESTADOS COMPARE Sus RADIOGRAFIAS F carpal - F falange media - | racial - CS2 vértebras Escaneado con CamScannerEstado F - Carpal POU oy del tercer dedo LT 1 Figura 5-14, Radiografia de un individvo de nueve afos en la que se observa dos de ls tes sitos mas importantes deta mane para tevaluar La maduracién esquelética den individu en fase F UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA BIBLIOTECA ODONTOLOGIA 3 Escaneado con CamScannerTemprano no, a tiempo e media ifisis Estado F-Falang Ancho de la ep En esta fase debe esperar: (>> pico crecimiento antes de la etap2 ideal Figura 5-45, Radiografia periaplcal en ta que se observa la relacién diss y epfisis de la fatange media del dedo medi de la mano en estado F Escaneado con CamScanneretodas simple " ples Jortodonercos, a tom Estado | - Radial Relacién diafisis y epifisis _ Figura 5-16. Radiografia en la que se observa la relacin distsis yepifiss det radio en etapa | 14s Escaneado con CamScannerTempra no, a tiempo + El borde inferior de C2 muestra una concavidad (80% de los suetos) + C3 yC4 estan en forma trapezoidal cs2 va la fase CS2 de maduracién esquelé Figura 5-17, Metodo de vatoracisn de vértebras cervcales en donde se observa l ti. Franch, and McNamara, Seminars ia Orthodontics 2005. 11:119 - 129 cs2 a Fomado y medlficod de: Bac ED! 1 i 1 1 Fates ‘ato vias Damas Eee ee TS Figura 5-18. elscion entre de maduracin esquelética de vrtebras cervical en fase CS2 el pco de maximo crecimiento so de: Baccett French #MeNomoro, Seminas in Orhodanties 2005, 11:119 - 120 Recomendaciones de las etapas: F carpal - F falange media - | radial - CS2 vértebras + Felaciondr con peso y estatura 1 IMR Watamlento de mordda aorta anterior dental oesquelética Dinitar alamlente de mordaa rotunda anterior dentalo cosuelenea Ina geimetnde a sutura media paatina en morassencras: cqueéticas 1 [Ra Protraclon del tercio medio facial con misens tree = iio cetetelon del crecimento anteroposterior y vertical del maxtor Iriartatalentos para el progratsioleve can noronees Usar aparatos de tipo funcional ecomendaciones de Gferentesvatamientos,a temp -e0 las etapas F carpal -Ffalange media - radial -CS2 vert@O™> Figura 5- 146 Escaneado con CamScanner“Muss RS acco esa 447 Escaneado con CamScanner‘Temprano no. tiempo ee del tercer dedo ud aa etre STS Figura 5-20. Radiograta de un individu de once aos en ta maduracién essuctee coset 105 tres sitios ms importantes de la mano para evalua" lética de un individug en fase Fe, 148 Escaneado con CamScanner™Estado FG - Falange media Cubrimiento En esta fase debe esperar: (> pico de crecimiento, etapa ideal Figura 5-24. Radiograia periapical en la que se cbserva la relacién datissy epfss dela flange media del dedo medio de Ia mano en estado FG 149 Escaneado con CamScannerTemprano no, a trepo Sesamoideo estado | de calcificacion Figura 5-22. Radiograta en la que se cbserva et hue Estado UJ- Radial Relacion diafisis y epifisis » PI Escaneado con CamScannerMétodas simples para valent . , . Monodancicas tempo. en nities CS3 muestra una coneavidad + Gy Ga pueden estar ex forma trapezoidal o tangular horizontal as cervicales en donde se aber la fave CS8 ae macutacion exquelenica .a80 y modified de: Bacceti, Franchi, and McHamara. erninars in Orthadontics 2005, 11:119 129 \ bo Figura 5-24. Método de valoracién de verte cs3 "Yates Tate Ti ake Tater Ee eee Figura 5-25, Relacién entre de maduracin esquelética de wértebras cervicales en fase CSB y el pica de maxima crecimiento man Torado y modificada de: Baccetti, Franchi, and McNamara, Seminars in Orthodontics 2005, 11:119 - 129, Recomendaciones de las etapas: FG carpal - FG falange media - Sesamoideo estado | calcificacion - IJ radial - CS3 vértebras En a {eal para iniciartratamlentos ce aparatosfuncionales en clases I i Iniciar watamientos de morsidaaberta anterior deta oexqueetia Iniciar vatamiente de mordida profunda anterior dental o esquetéca Inia asyuncién dela stu media palatna en mordidascruzacasequeléticas Iniciar ereccén del ereciento anteroposterior yvertal det maxiar SSE pa + Iniciar protracci6n dt tercio medio facal con mascara facal Iniciar tatarientos para el prognatism leve 0 moderad can mentoneras tap de mio Feralas ereri@iiand bua Real nar CBM OES, GEAR y caracheistieay SenUales Figura 5-26, Recomendaciones de diferentes tratamientos,a tempo en las etapas FG carpal, FG falange mecia,U de dafissy epifiss racial, S53 de vértebas cervicales. 1st Escaneado con CamScanner‘Temprano no, a tiempa cs4 + Tadlos los bordesinferiores mmuestran concavidades + Gy C4 pueden estar en forma rectangular hori- zontal le maduracian esqueletica Figura 5-27 Método ce valoracién de vértebras cervicales en donde se observa la fase CS4 de maduracian esq. -129 Tomad y madifcado de: Baccett, Franchi, and MeNemaa, Semnesin Orthodontics 2008. 11:119 cs4 Dates Tah ato Viale oDafer SRE ico de crecimiento Figura 5-28, Retacién entre de macuracin eequelati ‘= eriebras cervicaes en fase CS4 ye pico de maximo crecimiento mand "wa Seminars in Orthodontes 2005. 11:119 - 129 Tomaso y mecficado de: Baccetti, Fuonch, and MeNan Recomendaciones de las etapas: FG carpal - FG falange media - Sesamoideo estado lcalcificacién - 1) radial - CS4 vértebras Pir disvncin deta suture media ptatina en "otcidascruzadas esqueléticas pulse en la rediectién del ereeimisots ‘anteroposterior y vertical del maxiiae Duden letamientconapsat tet ee clases iyi Dudosa en os tratami enog oe eta aberta anterior dental esqueética uidosa en lo trata nests morta pretunds anterior dental esquetana + Incr mamas ter media aca con mascara facia rica tratamiento mae rcaTatlsno lee trederado con mentoneras Figura $-29, Recomendaciones de diferentes tetamientostempranoe a ates,” 5 €@pas FG carpal, FG felange media, radial. YCS4 de vértebras cervicales, 152 Escaneado con CamScannerESTADOS Ta RADIOGRAFIAS Sesamoideo estado Il calcificacién - G carpal -G falange media - UJ radial a CS5 vértebras 153 Escaneado con CamScannerTemnprano n ered Cite eee) eeroll Terie Ty Figura 5-30, Raciografia de un incivicuo de dace an eee aos en ta que Patan 8S bse los Utes sitios mis i ee unindivids " Portantes de ta mano para evalu? 1 en estada 6 Selamensra 154 Escaneado con CamScannerEstado G- Falange med Cubrimiento poco crecimiento fase después de la etapa ideal Escaneado con CamScanner‘Temprana no, a tiempo Sesamoideo estado II de calcificacion 4 Figura 5-32, Radiografia en la que se observa el hueso sesamaldea en estailo Hl de eatelfleacion Estado UJ - Radial Relacién diafisis y epifisis ? Figura 5-35. Raciograta en aque se observa ta olaclén alias yeptss de ao en etapa pel? — Escaneado con CamScannerrsa concavidaces + Al menas una de os cuer pos de C3 yC4 tiene fora cuatrada as cervicles en dance se observa la fase CSS de maduracion esquelética i Al U | + Tadas los brdesinferiores and McNamara, Seminars in Ontaonties 2005, 113129 - 128 Tae am taf Figura -35, Relacién entre de maduracin esquelétice de virtebrascervicales en fase C55 el pica de maximo crecimiento m i Franchi end McNomara, Seminars in Orthodontics 2005, 14:439- 429 Recomendaciones de las etapas: media - Sesamoideo estado II de calcificacion - ) radial - CS5 vértebras G carpal - G falange «+ nciaréisyuncibn dela sutura media palatina en mordidascruredas esqueléticas * Camutar el problema esquelétco 3 es lve 0 moderado 1 Decidir hacer extracciones de dentes permanentes es «+ iciar protracelén de tercio medio facat con mascara facia 1 niciartratamientos para el prognatismo (eve con mentoneras Iniciar rediteccin del erecimlento anteroposterior y vertical det maitar Iniclortratamilentos con aparatos funcional en clases ty I ‘udosa en tratamientos de mordidaableta anterior esquelética (sblo cama) Dudosa en tratamientos de mordid profunda anterior esquelétia (sdtocamufiaje) apa er my pee erecta reneomandibular.Relaclona con peso yestatura Figura 5-36. pecomendaciones de diferentes tatamientos.a tiempo en la etpas G carpal, G falange media, Estado I sesarcico,] aol y CSS de vertebras cervicales. 187 Escaneado con CamScannerESTADOS aN Ge Tay H carpal - H falange media - J radial al Sesamoideo estado Il de calcificacidn CS5 vértebras 158 Escaneado con CamScanner\ Estado H - Carpal eee ieee reed Figura 5-37. Radiogratia de un indiv ra evatuar ts Escaneado con CamScannerTemprano no, a tiempo Estado H - Falange media Osificacion En esta fase debe esperar: (> poco crecimiento Figura 5-58. Raciogratia periapical en la que se observa la relacin css y epifsis dela folange media del dedo medio de la mano e? estado H Escaneado con CamScanner\ i Escaneado con CamScannerTemprano no, a tiempo css + Todos losbardes inferones muestran concavidades + Al menos une de os de C3 74 tiene cuadrada 135 cervicales en donde se observa la fase C55 de ma ara. Seminars in Orthodontics Figura $-47 Feiasion entre de n on esqueletica de vertebras cervicalesen fase CSS yel pico de mximo crecimient ~Pafos SESE Kamara, Seminars in Orthodontics 2005. 11:19 Recomendaciones de las etapas: "carpal 1falonge media - Sesamoideo estado il de clcficacion- radial «C58 y CS6 wrebat 1 Gitivercon ela sutura mesa patatina en mordidaseruzadas exqueéticas 1 Gamufiar et probiema esqueldtca st es leve o moverans + _Decict hacer eatiacciones de dlentes permonenece Figura 5-43, 1 Ls tapas H carpal: H falange media Sesamoideo Estado 8° ial CSS y comuiento de C55 vertebras 162 Escaneado con CamScanner-—-——_ --—- Eo een \ ESTADOS COMPARE SUS RADIOGRAFIAS I carpal - I falange media - Sesamoideo estado III de calcificacion - J radial fel CS6 vértebras ii si, 165 Escaneado con CamScannerTemprano no, a tiempo eu) Cea Sud eon reer (ere eae Figura 5-44, Radlegratia de an inaviduo de quince aos ena que se obsena los tre Escaneado con CamScannerEstado | - Falange media 3 Fusion at En esta fase debe esperar: > muy poco crecimiento a 5-45, Radiografio periapical en ts que se observa relacin diss y eptiss dela flange media Figura 5-45. Raciografis PSTOHINS ded medio de (3 mano en estado | 165 a | Escaneado con CamScannerTemprano no. a BETES Figura 5-46. ‘enlace se obser ta relacion satis yepitss de radio en etapa} | 1 Escaneado con CamScannertetova simples Pra Vora brea terol ent, te EESESGS cs6 + Todos los bones inferiores imuestran concavidades + AL menas uno de tos cue pos de C3 y C4 tiene forme rectangular vertical Figura 5-48, Método Ge valoracion de vertebrascevvieales en donde se observa la fase CS6 de mack 10 y modificado de: Baccett Franch, and McNamara, Seminars in Grthadanties 2008. 12:119 129 cs6 Titer Tete 10 visto SEES En osta fate filled el plea de crecimiento hace dos anos Figura $-49. Relacin entre de maduracién esquetica de vertebras cervicales en fase CS6 ye pico de maximo crecimiento mancibula Temado y modfcodo de: Boceti, Franchi and Moma. Seminars i Orthodontics 2005, 13:148 - 129 Recomendaciones de las etapas: I carpal - | falange media - Sesamoideo estado II! de calcificacién - J radial - CS6 vértebras [ee Sn) Iniciar disyuneién de [a sutura medla polatina en mordidascruzadas esqueléticas ‘Camuflar el problema esqueltico si es leve 0 mocerado Deciic hacer extracciones de dientes permanentes, Decdiecirugla maxilofacial temprana EEE SS Iniciar protraceién del terclo medio fecal con mascara facia Inilartratamienfos para el prognat’smo leve con mentoneras Iftar redveccion del crecimiento anteroposterior vertical del maxlar Iniclartatamjentos con aparatosfunclonates en clases ILI 1 [fictartrtamientos de mordida ableta anterior esquelética (s6to eamufae) Iniciar tratamientos de mordia profunda anterlor esqueléica (slo camfaje) etapa con poee ereelinenta ereneomandlbular: Relaclonar con peso, estatltay caracteristicas sexiales | Figura 5-50, Recomendaciones de diferentes tratamientos,a tiempo, en as etapas a tiempo en las etapas | carpal folange meia- ‘Sesamoideo estado Ill de calcifiescién-J radial - C56 vértedras sili 6 Escaneado con CamScannerTemprano no, 2 tiempo Desarrollo esquelético, enfermedad y nutrcién En el desarrollo esquelético también se pueden reflejar Olfos factores que afectan el crecimiento y desarrollo normal, como san tas deficiencias nutricionales y las en- fermedades severas, Endocrinologia pedigtrica Fisiologia hormonal y su relacién con la edad esquelética El primer signo semiolégico de ta pubertad en el varén €5 el desarrollo testicular, sequide prontamente por el agrandamiento del pene y mas tardiamente por [3 ga~ nancia de talla conocida como estirén pubera. Este Ul- timo, comparativamente, muy posterior a la edad en que Se registra para las ninas, dado que en ellas depende de ta promocién realizada por las bajas dasis de estré: genos en el cartilago de crecimiento: poco significado llega a tener esta secuencia semiolégica si se desco- Noce la fisiologia hormonal que ta regula, a evolucién de te epifisis hacia su cierre como érgano efector y, por Ultimo, si no se cuenta con un modelo radiol6gico para Su evaluacién, que en este caso es la esencia de este articulo.™"!La edad esquelética, concepto tangible di- fectamente proporcional a la madurez del cartilago de crecimiento a placa epifisiaria,es en, cltima instancia, el Feflejo del érgano efector del crecimiento tineal y sobre ella vale (a pena nominar consideraciones que a modo de introduccién, dependen de moléculas con cardcter hormonal (tabla $-4). Tabla 5-4. Efecto de varias hormonas sobre el cartilaga de crecimiento Proliferacién| cs Sein Creer} aura Sintesis coo Cacietey ears = Si Si = Se Te ay si si = ‘Andrégenos * Fl efecto depende de la dosis: a bajas dosisestimula y 3 dosis altasinhibe ta proliferacién, Para su total entendimiento es imprescindible referen- ciar por separado los grupos hormoneles que interactuan con la edad esquelética. 168, La hormona de creci (omatomedinas) La hormona de crecimiento una ve ceptor da inci aa regulon metabatha ty Yet hues en una secuenca de atta cometh Giente detcorrecto acconar de ftores vagy Eomatomedinas (de origen hepatica IGFs enuf se destaca la somatomedina C (IGF-1)y tas rotoiny le sirven de transporte plasmatico(las IGF- 5M) ta mayor parte de os efect0s promotores dl gy cirsento estan mediados por la somiatomediny ¢ puesto con capacidad de aumentar la sintesis io pu nas, este péptido, semejante a (a insulina,s tn pane estimutador de ts proliteraciony la cferencacion vets’ ain en la place epifisiria, at promover tanto et gat ‘miento de los huesos largos como al estimiar to yqe renciacién y ta multiplicacién de tos condrocitas.'" Kt con, La triyotironina TS Si bien la GH estimula poblaciones celulares no my bien diferenciadas para que inicien su transformacign y las somatomedinas inducen el crecimiento cional de esas células ya cebadas por la GH, las hormonas tii deas Interactuan con los condrocitos epifisiarios parg invitarlos a proliferar ya madurar, hasta alcanzar el creci, miento longitudinal del hueso o diferenciacion terminal, or esta razin, las hormonas tiraideas son tinicas en sus Cualidades al accionar practicamente todas los iojidos y Gurante toda la existencia del nifio, de manera we frente 4 su ausencia se genera un grave retraso del 1. mento, acortamiento de ta longitud ésea, retardo en I> ~adura- clén ésea y sintesis baja de GH. El calcio y a vitamina D La absorcién del calcio desde el intestina deigdo, por difusion pasiva y a favor de gradiente, se ve alimenta- {a por la adicional absorcién activa dependiente de los niveles de vitamina D, de manera que el balance nor mal del calcio se obtiene tras la ingesta aproximada de 400mg/dia de este ion, debidamente acompaiado de un nivel ideal proporcional de fosfatos de la dieta, los mis- ‘mos que dependerén, a su vez, de los adecuados niveles de vitamina D. En los cuadros clinico compatibles con raquitismo, en esencia y de manera genérica ante deficit de vitamina D, se genera una matriz dsea que no se mineraliza ade cuadamente, haciendo extensivo su impacto al cartilago de crecimiento epifisiario, sea cual fuere su arigen (pdt ejemplo hipocalcemia, déficit de vitamina D, hipofosfe- mia y defectos en la sintesis o el accionar del a vitami- na 0), se genera desde deformidad de los huesos larg05, {os que soportan mayor peso, hasta prominencias en las Uniones condrocostales, anomalias dentarias y. espe tivamente, lesidn de las epifisis distales de los hueso5 sacl Escaneado con CamScannergogos.con alteracion del crecimionto tine Los andragenos y los estrégenos exe grupo hormonal ejerce efectos netamente' Ese ittago de crecimiento; ss revsara por econo £ Saaiogenesis.se sabe que se desartalla con el usa de Eulbves de transformacion hormonal que sctdan bajo ‘edacon o ctonuinasy de actores ce ans, molecule que.a su vez estan sometidasa sistemes ‘gulacion dependientes de androgenos y estrdgenos, ‘elo tanto, son efectos netos, ante as altas dosis de. SSaragens,per ejemplo: un mayar dinamism de esta 0 “Senectud temprans" antepuesta aa estimulacién fisior sexiea que ecurte con bajas dosis de estrégenas, ambos SGmbios son requlados indirectamente por ia insutina Goda su simiitud estructural con las somatomedinas. I mayor interes se espera durante el estivén rapido puberal. momento en el cual se desea el mejor equilbrio En la accion estrogenica por su papel en el incremento fe lg maduracidn esquelética y en la determinacian del Scopio de la masa dseaf%los estrégenos a bajas dosis Setarian participando en ta estimulacién de la condro- genesis de Las epifsis,obtigando al crecimiento tongitu- ve us ertepeicns dinal ya ta adquisicién minerat det esqueteto axial y det hhueso apendicuar.implicando un efecto anabatica en los ‘osteoblastos y un efecto apoptatico en los osteclastas, a dosis mas elevadas hacen cierre progresiva de la place dde crecimiento, fin de la condrogénesis por generacién tle nuevos vasos a angiogénesis, derivados tanta de 24 accionar como de la invasion de osteoblastas, Por iiltimo, la deprivacion de estrogenos increments la accisn litica del osteaclasto generando, ademas, cite ‘quinas inductoras ostecclasticas que aceteran la reabsor- cién produciendo osteoporosis y desmineralizacién de |= matriz ésea u osteoclastogénesis. Los glucocorticoides. Siendo el tltimo grupo por mencionar, ofrece interés et Considerar los estados de hiperpraduccién de cortisol fo sindrome de Cushing el que, ademas de inducir ent ‘otros, atrofia de a musculature de la cintura escepuler y ‘depésitos de grasa en el area de [2 apéfisis espinase d= la séptima vertebra cervical, retrasa el crecimiento de! nfo por severa interferencia con el metabolismo 6520 ‘ante la pérdida de la masa 6sea asociada @ la menor ab~ Sorcidn intestinal de calcio yal incremento de la pércice de este fan por la orina, PARA TENER) EN CUENT/ Cuindo ver Una vez el estirén puberal esta en curso, aproximada- mente a los once afios en tas mujeres y a los trece en los nifios, se da paso progresivo hacia el cierre epif- siario del cartilago de crecimiento, en un tiempo veria- ble y dependiente del sexo; en las ntias os elevados niveles de FSH inductores de altas concentraciones ciclicas de estrdgenos ejecutan el cierre epifsiarl, en tanto que en los varones la sumatoria de andrégenos pdrenales y gonadales concretan tal fin.£n las nfas.el rote puberal de crecimiento se inicia temprano en la pubertad y se completa, casi totalmente, en la menar- tuia.edad esquelética de trece afios aproximadamen teen tos varones el brote puberal se registra hacia el dia de dos afios mas ‘nal de la pubertad, en una me tarde que el de las nifias. En dénde ver + Radiografia de mano con + Radiografia de la falange media del dedo medio o= la mano no diestra. + Radiografia lateral del craneo para ver las vértebras cervicales. + Hormonas. Qué ver «© Larelacién entre la yradio. + Larelacién entre ta disfisis y las epiisis de falange media del dedo medio, + Morfologia de vértebras cervicales. + Hormonas en endocrinalogia. isis y las epitisis de cibito (Cuando tratar Principlo # 3 del crecimiento y el desarrollo craneofacial de Buschang”! ———— | Escaneado con CamScannerTTemprano no. a tiemnpo senta un poco después de ta aparicidn del sasamoideo Ulnar y det gancho det ganchoso y ligeramente antes fe Los cubrimientos 0 capping de a tercera flange media, de la primera falange proxitnal y del radio, De acuerdo con los indicadores de maduracion esquelé tica de Fishman, el cubrimiento de fa falange distal el tercer dedo se presenta menos de un af antes det PHY Cubrimiento de la falange media del tercero ‘ocurte justo despues del PHY y el cubrimiento de la fa lange media det quinto dedo en menos de la mitad del BAO despues del PHY Con base en las vértebras Cervi- ales, el pico de velocidad de crecimiento ocurre entre ¢l desarrollo de la concavidad del borde inferior de la ‘segunda vertebra, CVMS || y el desarrollo de la concavi- ‘Gad del borde inferior de La tercera vertebra, CVMS IIL"?! Qué problemas tratar Problemas esqueléticos transversales, verticales y anteroposteriores (en este orden), leves y mode- rados, susceptibles de modificar con tratamientos combinados de ortopedia y ortodoncia, aprovechan- 60 €l crecimiento y desarrollo activo, Como tratar Se deben seguir, paso a paso, los protocolos exito- $05 reportados en la literatura de buena calidad y Bietiocraria 1. Buschang Peter, Principios clinicos del crecimiento y €1 cesartollo craneotacial En’ Uribe GA. Ortodoncia: teoria y clinica 2* edicion Medellin, CIB; 2010. 2. Uribe GA. Eaad esqueletica En Ontodoncia: teoria y Clinica 1 edicvon Medellin CIB,2004 3. UribeGh.AltaroJM, valoracion dee edad esquelética ¥ # Geciruenta oduntologia y endecrinologia pe- diatnca EnOnodancia teoria y clinica 2a edicién Medellin ( #2010 4. Sackett Di. Straus Sh Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina basada en ta evidenc Cerna practicar y Ensefar la MBL 2aedicion Maatid, Barcelona Filadeltia, Londres Harcourt Sacket DL, Haynes RE, Guyat GH, Tugwell PCinicalf pidemiotogy A basic science for cleat medicine 2ndedition, USALittle, Brawn and Company, 1991 5. Sackett DL, Rosenberg W, Mult Gray JA, Haynes Ri Richardson WS. Evidence Based Medicine: What is and what isn't. British Medical Journal. BM 1996, 312: 71-2. 6. Todd TW. Atlas of Skeletal Maturation. St Louis: Cy, 170 can vase en evidencia (@Studios © Inv G3¢igng, serias)!"*! Cémo ovaluar la efectividad del tratamiento para continuar 0 camblarlo La experiencia clinica, adecuadamente recatectagy y sistemsticamente evaluada, puede ser 35 18 aye ¢ simple sentido comin, hay qUe FeCOrEAT U0 La mejoy tvidencia para evaluar ta efectividad de una interven cién en ortopedia y ortadoncia se deriva de byenp studios e investigaciones aleatarios, doble ciego gon grupo control que son replicables pero muy escasos en la literatura ortopédica y ortodéncica det mundy, aunque la experiencia clinica proporciona informs. cidn valiosa, apoyarse solamente en la experienc: anecdética tiene limitaciones importantes. EL protacolo de tratamiento exige tomar reqisrog radiograficos y fotograficos iniciales e intermedios pip hacer comparaciones volumetiicas en las estructras craneofaciales, que se estan interviniendo con ei trta- miento,hay que tratar, mientras sea posible, descarta los cambios normales producidos por el crecimiento y cesa- rrollo normal; evaluar la efectividad le permite ai cinca, en el corto o en el mediano plazo (seis meses a1 menos) continuar 0 descartar el tratamiento por ineficencia y aprovechar otras alternativas terapéuticas diferens=s'** Mosby Co; 1937, 7. Sontag LU, Snell D, Anderson M. Rate of aance of Ossification Canters from Birth to th Years. Am J Dis Child. 1939; 58: 949-54 8. Francis CC. The Appearance of Centers of © from 6-15 Years. Am J Phys Anthropolog 127-31, 9. Park EA. Bone Growth in Health and Disesse Arch Dis Child. 1954; 29: 269-75. 10. Hewitt D. Acheson RM. Same Aspects of Skevetai De velopment through Adolescence. 1. Variations 0 2% Rate and Pattern of Skeletal Maturatio Am Phys Anthropology. 1961; 19:321-5 4. Johnston FE. The Relationship of Certain Growth variables to Chronological and Skeletal Age Hu™ Biot. 1964; 36: 16-9 12, Alfaro IM, Atroyave MC, Gémez SL, Zapata 0, J37 rmillo HN, Giraldo M, Corretacion entre los niveles Plasmaticos de hormona Luteinizante (LM) y a hor mona Foticuto Estimulante (FSH) con el estadio de Inaduracion esquetética en un grupo de ites de ta cludad de Medellin [Tesis de Grado}. Facultad de Odontologia, Universidad de Antioquia; 2002. Escaneado con CamScanner