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    O que é Satide Coletiva? Ligia Maria Vieira-da-Silva + Jaimilson Silva Paim + Lilia Blima Schraiber INTRODUCAO. A Satide Coletiva pote ser definida como um cam po! do produgi de conhecimentos voltados para a com- preensio da sade © a explicacao de seus determinan- tes sociais, bem como 0 Ambito de pritieas direcionadas prioritariamente para sua promondo, além de voltadas para a prevengdo e 0 cuidado a agravos doengas, to- ‘mando por objeto no apenas os individuos mas, sobre- tudo, 0s grupos sociais, portanto a coletvidade (Paim, 1982; Dormangelo 1983). ‘Tratando-se de uma frea nova, nem sempre hi wna preocupaciio em distingui-la da Satide Pablica. Por outro Jado, observa-se que diversas instituigdes e programas de pés-graduagio e graduacio pertencentes & rea da Soxide Coletiva tem nomes diferentes, como Instituta de ‘Medicina Social, Departamento de Medicina Preventiva, Escola Nacional de Saiide Publica, Mestrado em Satide Comunitéria ou Instituto de Saiide Coletiva Qual a razito para essa diversidnde de designasies? Como e por que acorreu a criagfo desse novo espazo de saberes ¢ praticas no Brasil, nos anos 1970, com a deno- tminagio de Saide Coletiva? Qual sua elagio com movi ‘mentos semelhantes no cenério internacional? Quel sua importéncia para a resolugio dos problemas de satide da populagao e para o atendimento das necessidades de satide? Emibora a Satide Coletiva historicamente tenha silo constitufda, prineipalmente, por médicos, outros profs: sionais, como cientistas sociais, enfermeiros, odontélo- 0s, farmacéuticos, e também agentes oriundos de ou tras areas do conhecimento, como engerheiros, fisicas ¢ arquitetos, eontribuiram para sua construgao. Trata-s2, ‘Campo estd vendo aqui empregad como os autores citador oF snalmente 0 utlizaram, ou seja, como coneeto que designaria ws espago social mais amploe complexo que uma simples érea deco portanto, de uma érea multiprofssional e interdiseipli> nar, Para que a definigdo de Saiide Coletiva aqui apre- sentada soja mets bem compreendida em sua expecifet- dade e amplitude, om tormes de agentes e diseiplinas, & nveassirio rever brevemente a historia de seus antece- dentese seu nasciments. ANTECEDENTES Corectmentos eintervengSes sobee a satdeem uma perspectiva coletiva foram contemplados na historia por diversas inicntives politicas e movimentas de ideias re. sumidos a seguir Aritmética Politica e Policia Médica Embora diversas intervencdes voltadasd proservagao 4a satide e ao enfrentamento das doencas, no ambito pox pulacional, possam ser rogistradas desde a Antiguidade cléssiea, foi apenas no perfodo mercantilista © com 0 desenvolvimento do Estado Moderne que surgirani, na ‘Alemanha, a Polfoia Médica, com Johann Peter Frank, @ ng Inglaterra, a Avienético Poltiea, com William Petty Rosen, 1994 (1958). om A Avitmética Politica consistia na sistematiz J informagées populacionais sobre natalidade pee i dade e na formulagao de recomendagdes para uma agi nacional, bem como de instancias organizativas na dr da sai, Petty, em 1687, propés a criaglo de um Ce tho de Satide em Londres e de um hospital para o mento de pacientes com peste (Rosen, 1994 [1958)),_ ‘Jéna Alemanha, a administragao do Estado Tudwig Seckendortformulod o qe devon! satin rama de saiide do Governo voltado para o bem dda populagio. A expressio Policia Médica foi Wolfang’Thomas Rau, em 1764, e poster Volvida por Peter Frank, entre 179 ¢ 1817, em wma contioha recomendacdes de agdes voltadas para a supervisio da eatide das popalagies, © ‘que correspondia a regulamentagto da educegio médica, supervisio de farmécias e hospitais, prevengio de epic demias, combate ao charlatanismo ¢ escareeimento 20 Diibtico Rosen, 1994 [1958), volumosa obra que Higiene, Medicina Social e Satide Publica 0 termo higiene (hygeinos em grego) era um adje- tivo que designava, na Grécia Antiga, aquilo que era “so”. Até 0 século XVIIL. os manuais que tratavam da saiide referiam-se a seu “euidado” ou sua “eonserva- so", mas a partir do séeulo XIX passaram a denomi- nar-se manuais de higiene (Vigarello, 1985). Sua trans- formagiio em diseiplina médica e em umn corpo de co nec ceorreu na Europa, entre 0 f- nal do séeuto XVIL e o inicio do séeulo XIX (Vigarello, 19855). Na Franga em particular, em 1829, foi langada a revista Annales dygiéne publique et de médecine l= ale, que no prospectus de seu primeiro niimero apre- sentava a higiene piiblice como “ » satide nos homens reunidos em sociedade..” uuma parte dt medicina®, Nessa perspective, a medicina niio tevin somente por finalidade estudar e curar as doengas, mas teria relagées intimas com a organizagio sceial: ts vezes ajudaria o legisladar na elaboragio de ‘arecendo frequentemente o magistrado em sua glo, e sempre velaria com a administragio pela atengito da snide do piblico ‘0 movimento higienista foi caracterizado por alguns autores como sinénimo de medicina social, termo cunha- do em 1948 por Jules Guerin, editor da Gazeta Médica de Paris. O histoviador George Rosen considerava ter sido » medicina social francesa uma deeorréneia dos deselobramentos da Revolugio de 1548 e do processo de industrialieagio. Assim, para esse autor, a Medicina So- cial Francesa apoiava-se em trabalhos sobre a situagio de sutide dos operivios realizados por Villeemé (1840) ¢ Benoiston de Chétenuneuf, entre outros, ¢ propugnava odificagSes sociais para a resolugio de problemas de satide. Também na Alemanka, ideias semelhantes foram desenvolvidas por Rudolf Virchow e Salomon Neuinann, ‘que consideravam a ciéncia médica essencialmente so. cial (Rosen, 1983) Ja para o filsofo Michael Foucault, a medicina mo. deena 6 uma medicina social no sentido de que é uma pritica social, ou seja, intervém sobre a sociedade esofte as influéncias desta, mesmo quando atua sobre indivi. duos. Analisando 0 corpo como tima realidade biopoli- tos espe arte de conservar nna &hyit ubi o a to gene noth Segiol + EIXOS suas dimensées bioldgica e do poder, TES gator considera que o controle da sociedade sobre corpo. Nessa perspectiva, ea ‘os individuas comega com 0 crPo. os indie mmotvmento da medina mode’ no nado (final do século XVIII e inicio sjodo supramencior o \ © vo seeulo XIX) em trés configuragies: a medicina de Es. tado, a medicina urbana e a medicina da forga de traba- terra, A industrinlizagio, que se acompanhou do au. fnento do niimero de trabalhadores assalaiados, tem sido associada ao agravamento das condigées sanitdrias dias populagGes urbanas (Engels, 2008 (1845) ¢ as res: postas estatais a essa situagio, Esse fendmeno foi ob- ‘ado particularmente na Inglaterra, no século XIX Uma comissio governamental designada para rever a legislagio voltada para as pobres e coordenada pelo ad vogado Bawin Chadwick elaboro, em 1842, um docu- mento intitulado “Relatério ou wma Investigagdo sobre ‘es Condigies Sanitdrias da: Populagéo Trabathadora da Gri-Bretanha”, que continba, além de um diagnéstico sobre a situagie sanitiia, diversas proposigbes de inter- vengies relacionadas com o saneamento das cidades e a correspondente organizagio administeativa estatal (Ro sen, 1994 [1958)). Seguiram-se ao Relatério Chadwick diversas iniciativas lepislativas que culminaram com 0 primeiro Ato de Satide Piblica,editado em 1848, ¢ com 2 eriaglo de um Conselho Geral de Sade (Rosen, 1994 (1958). As eacolas e fculdades de Satide Publica s6 fo- ram criadas na Inglaterra na passagem do séeulo XIX para o XX (Paim, 2006) ‘Também nos BUA, a industrializagdo e as epide- rias do final do séeulo XIX levaram o Congresso Ame- ricano a eriar um Departamento Nacional de Satie, proposto por um movimento de reforma da sade or ganizado em torno da Associagio Americana de Save Pidblica, em 1879 (Fee, 1994). Embora com o advento da bacteriotogia tenha sido conferida uma énfase a di 1mensiio téenica da Sate Piblien, eoncepgdes mais am plas foram explicitadas no inicio do séeulo XX, como na eléssien definigao de Charles Edward A. Winslow, hacteriologista ¢ fundador do departamento de Satide Pablica da Faculdade de Medicina da Universidade de Yale (Bose 1.1) No Brasil, agées de satide saneamento voltadas para o espaco urbano e o controle de epidemias acompa- haram 0 desenvolvimento do Estado Nacional na pri ‘meira Republica (1889-1930) (Lima et al., 2005). Essas asd, bom como as formas de organizagdo estatal cor espondentes, softeram influéncia, em certa medida, dos ‘modelos europeus anteriormente mencionados (Trin- dade, 2001). Esse periodo, mareado pela realizagio de sampanhas sanitérias para o controle da febre amarela, ‘urbana, coordenadas por Oswaldo Cru, ficou conhecido tica, ou seja, em st Em 1920, Charles Edward A. Winslow, entbo professor de ‘Medina Experimental da Universidade de Yale. fo: procarad or dois estudents da graduacto que queiam uma oventa: ‘ho sobre a cates» seauicestando partiulrmente inte ‘essados em Saber o que era 2 Saie PuDica. Wirslom, eno, _sentindo a nacessidade de formular uma mathor defnicio que tenglobasse as tendénciasepossbiidades dessa area que pars le epcesentava uma das mais esimulanes e atratvas abertu- ‘as para estudantesuniversitvios naqueles dias, laborou um artigo para a revista Science, onde formulou 2 sequinte defn ‘ho para 2 Seige Pia: “Snide Piblica € » cncia e 2 ate de prevenc 2 deena prolong a vida, promover a saide fica e eins areves ‘os eslorcos de cemunidede organizada pare osanexento do ‘meio ambente, 0 contole das infeces comnts, euco- ‘lo dos indvivos nos pincipis de higrene pica sori (ho dos servigns medics de enfermagem pas 0 agnonico [recoce © 0 tatamento preventivo da doenga © © desenel ‘mento d3 miquine socal que asseguars 2 cade inivicvo 22 ‘Comunidade um padrio de wda adequado pare 2 manutencso a sade” (Winslow, 192030 ~ vaducio lire) como “sanitarismo campanhista”. O periodo seguinte, ‘que vai de 1980 a 1964, correspondew a progressva ins titucionalizagdo das campanhas sanitarias nicalmente ‘mm ura Departamento Nacional de Saide do Ministéxio da Educagio € posteriormente no Ministério da Saude, crindo em 1953 (Pair, 2003), Duas outras concepeées de sanitarismo desenvolveram-se neste periodo: 0 deno rminado “sanitarismo dependente”, que correspondia ao modelo importado dos BUA, adotado pela Fundacio Ser. vigo Especial de Satide Publica (FSESP), eo sanitarismo: desenvolvimentista, cujo pressuposto era que o desen. ‘olvimento econémico resutaria em melhoria do estado de satide das populagses. Paralelamente ao desenvolvimento da higiene da Side Plicn surgiram diversas institugdes voltadas para a assisténcia médica individual, inicialmente fi nanciadas pelas caixas de aposentadoria ¢ pensio dos ‘sindicatos e posteriormente pelo Estado, por intermédio ‘dos Institutos de Aposentadoria ¢ Pensio (IAP). para diversas categorias de trobalhadoree (maritimes, ban- cétrios, comerciarios e servidores puiblicos, entre outros). Essa assisténcia médica dirigida aos trabalhadores re- gistrados formalmente nas empresas foi posteriormente estendida a suas familias com o apoio da Previdéncia Social, que também respondia pelas aposentadorias © demais beneficios trabalhistas. Por isso, foi denominada Progressivamente, desenvolveu-se um setor privado ‘que passou a ser financiado em parte pelo Bstado e em ‘parte pelo mercado, como é 0 caso dos planos de sade privados, ¢ que configurou um modelo assistencial pre: ‘dominantemente hospitalar, tecificado e voltado para 8s ages curativas individuais (Paim, 2003). Movimentos de reforma do ensino es médico: a criagao da Medicina Preventiva tre as rains histviens da Side Coletta eSB: dois movimentos de reforma da medicina que DUSEAESIS reerienar priticn mca por mio de oudangas 8 formagio dos médicos nas escolas de medicina. Sito ‘movimento em prol de umaa Medicina Integral, Ue #5 sultou na criagio de uma disciplina nova BO rmédico, a Medicina Preventiva, eo movimento peli Me dicina Comunitiria Boxe 1.2. Corsdeando que» Medina Intagral 9 Medina Coma tira foram movimento surpass 9 seo Xo podemas dear de renconat um ganderelomador do eine madi: Abram aes, aban sods no seo XX. Com expla remos a pu porem arefrma Fane eve um ater ds to desses quivr doe mowmentos Rene: que ves ete 186 e195, fl um pesqulsador € professor anercano que riz extensainesigalo sobre 1 conga do esing mdico nos EUA eno Canad arene tando restos propste de mre cure na publ ‘oxdo Medico Education i United Stats ond Conoda A report tothe Comegie Foundation forte Advancement of teaching (ese; 1910) Sua preocupdo cen fo com odesnivet de {qatdace etre of profsonsis formador nas lerentes eS Colas medias. Atento 4 base enti da medina enquanto Coahecmerta praca profstionalFlesnerbuscod apOntar a ‘aceicade ds ormaxio 9 uno tanto ras Gnas em gera {x mane pepartona& medina como, em segundo este Sa nas cna bineas que do suport dito & median ‘ que seria complement com 0 aprendizado pofisondi "teem prasclincas hospitals conkigadt&evestiga- ‘Go labora Em sus palawas “Pade desctever com Jpstera que » modeina meicna¢caacizada pelo mange Cinco a exerci (-) No Ambito pedagogic,» medicna ‘modem como todes a educegbes centeas,& caactefaade pala tae O alo nd mais opens cha uve ou memo- ax be fa. Sua prop athidade no laboratéio « cia & © fatr principal em sun instuxdo eno ensino.(-) progresso {acd da prtica Gentine racional da medina empre- 98 exatamente a mesma tcc.) Ivestgagi e prétca so, ‘ert, um s6 em expt, metodo objeto.) © hospital & ete pti, em todos os Semtdos um abort (tai de Schrier 198% 109-10. Com esas caaceristcas podemes dae que 3 reform pros posta por Femey, e que fl amplamente acatda sistema formaicou os especticiadsprprias medemzaha da me- «cna ecm sso impulionow essa modenizag, em conrste ‘om a propos da Medina Integra da Mena Comune ‘que apresetaramrefomlasbes para© modelo modema. (de eno mbsco lene alguns anos depois do eletido estado, expands cer apt te ieee con | ropa compsrando-5 com a tage americans fm pales Go La formation da méecn en Europe e au tt Unis dade Comparative eave 1927, Prana melhor compeensde das epeiidades modem zante da mein conse Lu (1988) Negula (2907), Originades nos EUA, no periodo 194001960, 8808 ‘pocimentas constituiram importante bane da erftion #0 wodo progressivamente especializado e segmentador com que 2 pritica médica vinha sendo desenvolvida € eesinada. Isso porque esses movimentes pretendiaim sees mations, em sua pric cotidiama, nf tratassem apenas da medicina curativa e, ainda mais, aquela een ‘rads em ramos especialisados, mas que fossem eapazes Ge um cudads global do paciente, Base cuidado deveria ‘Sescar uma concepgio ampla de satide, como hotizonte ‘2 ascisténcia médica que ofereciam nas servigos, pre cunando-se também com a prevengio ¢ a reabilitagio do oente para a retomada de suas atividades usuais na Vida social Gchraiber, 1889), Bascacam, assim, ampliar a visio do médico quanto 2 sua intervenglo, acreditando com isso que os servigos teriam, por consequéncia, uma reorientaglo assisten- Gal. E para aleancar essa nova visto, acreditavam ser secessirio € suffciente uma boa reforma curricular. No case da Medicina Integral, a propasta girava em toro 28 concepedo de uma formagio mais ampla e intograda Cintegral), com um conjunto de disciplinas no ensino sédico que fosse capa de rearticular o “todo biopsicos sscial” a que correspondin o paciente, Ji com certa ex ‘Sea a0 encesco de aprendizado hocpitalar, afastando 0 sluno das condigies de vide usualis do paciente e, assim, tornado dificil sua formagdo inserida em um cuidado Sobal, a propesta da Medicina Integral viu na introdu: ‘Go de wma disciplna voltada para a Medicina Preventi wae imedintamente articulada com diseiplinas das cin Gas da conduta e das ciénsias socais, de que se tratari mais adiante também, o instrumento para a integragio gee postulava, entendendo que a propria Medicina Pre- ventiva teceria & coordenagio das diseiplinas bioldgica. No caso da Medicina Comunitaria, movimento que worden a0 da Medicina Integral, além de adotar tam- them as referéncias anteriores, a critica & formagio do smédico enfatisou © ensino exclusivamente eentrado no Tbeepital. Propiciando ao aluno apenas o aprendizado nas patalogias mais raras e em situagies apartadas da familia © da comunidad, © ensino hospitalar o impedia de interagir com as patologias mais frequentes ¢ apren- dee ume pritica tecnologicamente mais simplifcada, A. jesportiincia desses iltimos aspectos na proposta estava ada pelo momento histérieo em que surgiu: nos anos 1960, « medicina americana jé vin difculdades de cober- cura assistencial de parte de sua populagilo, sobretude fa mais carente e & de idosos, uma vez que tal cobertura ‘ectava, como ainda est até hoje, muito associada a eon: Eigto empregaticia. Considerando 08 Custos erescentes da accistincia médica, que se relacionam com as tecno- Jegins mais sofisticadas e a simplifcaglo destas emi pra ‘Gens woltadas para as patclogins mais comune, @ Medi- ‘eina Comunitaria surgia, naguele momento, como uma Sesso! proposta de reforma eapaz de satisfazer tanto a maior intogragio na atengao prestada, com énfase nas préticas de prevongiio, como a diminuigio dos gastos com a as- iineia médica, o que propiciaria uma cobertura mais ficil de ver estendida a toda a populacao. ‘Areforma enti suger foi a de acrescentar it forma- médica a experiéncia do aluno em priticas assisten- Sei enenmutn do hospital eal, leaizand-se den monte nas comunidades e de preferéncia entre as popula- fe mais earentes. Dose modo, a Medicina Preventiva ea Comunitaria propuseram uma eerta rearticulacdo dos conhecimentos bioniédioos na dimensio social e populacional do adoeci- mento, o que ampliaria, segundo os proponentes dessas reformas, a concepglo acerca do processo sadide-doenca ‘seus determinantes que a medicina clinica virha cons truindo quando enfatizava uma abordagem individual ce biomédicn, Essa critica seria retomada na Saiide Co- letiva, que, no entanto, apontou para a necessidade de reformas no 96 edueacionais, mas, sobretudo, do pré- prio sistema de saiide ¢ da sociedade: das condigtes e mercado de trabalho dos profissionais, dos modelos de Atencio & populacio, bem como das politieas eeondmieas sociais Departamentos de Medicina Preventiva e a Medicina Social A partir da proposta da Medicina Integral, da eriagio de dopartamentos de Medicina Preventiva nas escolas tmédicas americanas o dos seminarios promovides pela Organizacio Pan-Americana da Satide (OPAS) para a di fusio dessas ideias e a implantacao dessas unidades aca-

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