OKI.3.A/OKE.3.

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH KLIENTA

ZAWARTYCH W UMOWIE

KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO (GAZ)

KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA / SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ (EE)
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)

Dotychczasowe dane Klienta:

Imię
Nazwisko
i/lub nazwa
Numer ewidencyjny odbiorcy
PESEL
NIP1
Telefon kontaktowy 2
Adres punktu poboru paliwa gazowego / energii elektrycznej (PPE) (proszę zaznaczyć i wpisać dane;
w przypadku, gdy zgłaszana zmiana dotyczy również innych nie wymienionych we wniosku adresów punktów poboru
paliwa gazowego / energii elektrycznej, prosimy wymienić pozostałe w wykazie punktów poboru paliwa gazowego /
energii elektrycznej prezentowanym na drugiej stronie oświadczenia)
GAZ
Kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu / lokalu

EE
Kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu / lokalu,

Numer PPE

Oświadczam, że z dniem zmianie uległy następujące dane:

(Proszę zaznaczyć i wpisać aktualne dane)

zmiana nazwiska lub nazwy

zmiana adresu korespondencyjnego2

Ulica, numer domu / lokalu

Kod pocztowy, miejscowość
zmiana adresu zamieszkania lub adresu siedziby

Ulica, numer domu / lokalu

Kod pocztowy, miejscowość
inne dane

Pozostałe dane zawarte w umowie pozostają bez zmian.

Miejscowość, data Czytelny podpis klienta
Załączniki (dokumenty poświadczające zmianę danych):
1. 
2. 
3.  Wykaz punktów poboru paliwa gazowego / energii elektrycznej, dla których przeprowadzona zostanie zmiana danych
klienta zawartych w umowie3.
1. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
2. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności gospodarczej. Uzupełnienie niniejszego pola stanowi zgodę na przetwarzanie
wpisanych danych osobowych przez PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. w celu ułatwienia kontaktu z Panią/Panem w związku z wykonaniem umowy. Zgodę można wycofać
w dowolnym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.
3. Wykaz należy wypełnić w przypadku posiadania więcej niż 1 zawartych umów kompleksowych dostarczania paliwa gazowego / energii elektrycznej. Nie dotyczy umów
sprzedaż energii elektrycznej. - 1/2 -
Wykaz punktów poboru paliwa gazowego / energii elektrycznej, dla których przeprowadzona zostanie zmiana danych klienta
zawartych w umowie.
Lp. Adresy punktów poboru paliwa gazowego / energii elektrycznej (PPE) Nr PPE (dotyczy wyłącznie EE)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Informacja dotycząca obsługi składanego oświadczenia:

Podanie powyższych danych osobowych jest niezbędne dla dokonania przez PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. (PGNiG OD) aktualizacji
Państwa danych przetwarzanych w związku z wykonywaniem wskazanych wyżej umów.
Zgłoszone zmiany danych procedowane są niezwłocznie - jednak nie później niż następnego dnia roboczego od dnia złożenia oświadczenia
w BOK lub jego otrzymania przez PGNiG OD w razie jego przesłania drogą pocztową – chyba, że złożone oświadczenie będzie budzić
wątpliwości. W takim wypadku niezwłocznie skontaktujemy się z Państwem w celu doprecyzowania zakresu zgłaszanych zmian.
W każdej chwili mogą Państwo zweryfikować status zgłoszenia, dzwoniąc do Telefonicznego Centrum Obsługi Klienta, które dostępne
jest od poniedziałku do piątku w godz. 7:00 - 19:00 pod numerem 22 515 15 15 (opłata za połączenie według cennika danego operatora
telekomunikacyjnego).

- 2/2 -