Wniosek o rozwiązanie umowy kompleksowej

Data wypełnienia wniosku Nr płatnika lub nr ewidencyjny

Prosimy wypełniać drukowanymi literami.

Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko PESEL

Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail

Adres korespondencyjny, na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe

Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
/
Poczta Miejscowość

Reprezentowany przez (jeżeli dotyczy):

Rodzaj dokumentu tożsamości Seria i numer PESEL

Adres punktu poboru energii elektrycznej (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
taki jak adres korespondencyjny inny, wpisz poniżej
Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
/
Poczta Miejscowość

Rozwiązanie umowy (proszę odpowiednio wypełnić część A lub B)

A. Wypowiadam umowę kompleksową dotyczącą energii elektrycznej dla powyższego punktu poboru
z zachowaniem terminu wypowiedzenia przewidzianego w umowie i proszę o demontaż licznika.

Licznik znajduje się w miejscu:

ogólnie dostępnym (np. klatka schodowa)

niedostępnym (w lokalu/obiekcie) Proponowany termin demontażu godzina (od-do)

Sprzedawca zastrzega sobie prawo do zmiany terminu po uprzednim telefonicznym powiadomieniu.
Tel. kontaktowy w tej sprawie Uwagi

Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że rozwiązanie umowy (zgodnie z treścią zawartej umowy) nastąpi pod
warunkiem umożliwienia demontażu licznika lub dokonania odczytu układu pomiarowo-rozliczeniowego (lub po zawarciu
umowy z nowym klientem). W przypadku braku możliwości demontażu licznika lub odczytu układu pomiarowo-
rozliczeniowego, umowa pozostaje wiążąca.

B. Wypowiadam umowę dotyczącą energii elektrycznej dla powyższego punktu poboru z dniem
bez konieczności demontażu licznika (np. zmiana sprzedawcy energii elektrycznej).
Zobowiązuję się do uregulowania należności wynikającej z rozliczenia końcowego.

Adres korespondencyjny: Telefoniczna Obsługa Klienta: Elektroniczna Obsługa Klienta:

TAURON Obsługa Klienta sp. z o.o. 32 606 0 606 mojtauron.pl
ul. Lwowska 23, 40-389 Katowice (opłata jak za zwykłe połączenie telefoniczne, dom@tauron.pl
zgodnie z taryfą operatora)

Sprzedawca: TAURON Sprzedaż sp. z o.o., ul. Łagiewnicka 60, 30-417 Kraków, NIP 6762337735, REGON: 120378027, Kapitał zakładowy: 479.029.800,00 zł;
Rejestracja: Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000270491
1/2 TS_GD_WOR E
Dyspozycja Polecenia Wypłaty
Nadpłatę wynikającą z rozliczenia końcowego, w przypadku jej powstania proszę przekazać

na rachunek bankowy numer

Imię i nazwisko właściciela rachunku

na poczet należności za energię elektryczną dla poniższego punktu poboru Numer Płatnika
energii objętego umową zawartą z TAURON Sprzedaż sp. z o.o.

Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

/
Poczta Miejscowość

inne, wpisz obok

Oświadczam, że po otrzymaniu kwoty nadpłaty zobowiązuję się do zaspokojenia ewentualnych roszczeń pozostałych
uprawnionych osób.

Podpis Klienta będącego stroną umowy/spadkobiercy/

pełnomocnika

2/2 TS_GD_WOR E