POLA JASNE WYPENIA SKADAJCY, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI,

CRP KEP DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Identyfikator podatkowy numer PESEL 2. Numer dokumentu 3. Status

ZAP-3 ZGOSZENIE AKTUALIZACYJNE OSOBY FIZYCZNEJ BDCEJ PODATNIKIEM

Formularz przeznaczony dla osoby fizycznej, speniajcej cznie ponisze kryteria:

- jest objta rejestrem PESEL,
- nie prowadzi dziaalnoci gospodarczej,
- nie jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarw i usug,
- nie jest patnikiem podatkw,
- nie jest patnikiem skadek na ubezpieczenia spoeczne oraz ubezpieczenia zdrowotne.

Formularz suy do zgoszenia: aktualnego adresu miejsca zamieszkania (cz B.2.), danych kontaktowych (cz B.3.) oraz informacji dotyczcych '

rachunku osobistego (cz B.4.).

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 padziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i patnikw (Dz. U. z 2012 r.
poz. 1314, z 2013 r. poz. 2 oraz z 2014 r. poz. 1161) zgodnie z art. 9 ust. 1d.

A. MIEJSCE ZOENIA ZGOSZENIA

4. Naczelnik urzdu skarbowego, do ktrego jest adresowane zgoszenie

B. DANE SKADAJCEGO
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Nazwisko 6. Pierwsze imi

B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

7. Kraj 8. Wojewdztwo 9. Powiat

10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

14. Miejscowo 15. Kod pocztowy 16. Poczta

B.3. DANE KONTAKTOWE

Podanie informacji w czci B.3. nie jest obowizkowe. Wpisane niej dane w czci B.3.1 i B.3.2. aktualizuj poprzedni stan danych.
17. Telefon

18. Fax 19. E-mail

B.3.1. ADRES ELEKTRONICZNY - adres w systemie teleinformatycznym wykorzystywany odpowiednio przez organy podlege Ministrowi
Finansw lub przez niego nadzorowane. Do dorcze pism za pomoc rodkw komunikacji elektronicznej moe mie zastosowanie adres
elektroniczny na portalu podatkowym (znany Administracji Podatkowej) lub w systemie ePUAP, w przypadku, jeeli wniesiono o zastosowanie
takiego sposobu dorczania albo wyraono na to zgod (art. 144a 1 pkt 2 lub art. 144a 1 pkt 3 w zwizku z art. 3e 1 ustawy - Ordynacja
podatkowa). Adres elektroniczny w systemie ePUAP moe mie rwnie zastosowanie do dorcze pism w analogicznych przypadkach
okrelonych w art. 391 1 pkt 2 lub art. 391 1 pkt 3 w zwizku z art. 391 1a ustawy - Kodeks postpowania administracyjnego. W poz. 21
mona zaznaczy rezygnacj ze wskazania adresu elektronicznego.
20. Adres elekroniczny 21. Rezygnacja z adresu elektronicznego

B.3.2. ADRES DO KORESPONDENCJI

Naley wypeni tylko wwczas, gdy adres do korespondencji jest inny ni w czci B.2.
22. Kraj 23. Wojewdztwo 24. Powiat

25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu

29. Miejscowo 30. Kod pocztowy 31. Poczta

www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl ZAP-3(3) 1/2
 POLA JASNE WYPENIA SKADAJCY, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI,
CRP KEP DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

B.4. RACHUNEK OSOBISTY - DO ZWROTU PODATKU LUB NADPATY

Podanie informacji o rachunku (poz. 32-35) nie jest obowizkowe, jeeli skadajcy nie wybiera tej formy zwrotu podatku lub nadpaty. Na
wskazany rachunek bd dokonywane ewentualne zwroty nadpaty lub podatku. Mona poda jedynie taki rachunek, ktrego wacicielem
lub wspwacicielem jest skadajcy. Wpisane niej dane dotyczce rachunku aktualizuj poprzedni stan danych. Zaznaczenie kwadratu
w poz. 36 oznacza rezygnacj przez skadajcego z otrzymywania ewentualnego zwrotu nadpaty lub podatku na rachunek osobisty
(rwnie z powodu likwidacji rachunku). Kraj siedziby banku (oddziau) (poz. 32) poda, gdy rachunek jest prowadzony za granic.
32. Kraj siedziby banku (oddziau) 33. Pena nazwa banku (oddziau) / SKOK

34. Posiadacz rachunku

35. Peny numer rachunku (w przypadku rachunku zagranicznego numer rachunku powinien zawiera kod SWIFT) 36. Rezygnacja

Numer IBAN: Kod SWIFT:

C. PODPIS SKADAJCEGO / DANE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Osob reprezentujc skadajcego moe by jedynie osoba uprawniona do reprezentowania, np. opiekun prawny, kurator, penomocnik
okrelony w penomocnictwie. Poz. 37-40 wypeni jedynie w przypadku osoby reprezentujcej skadajcego.
37. Imi 38. Nazwisko

(niepotrzebne skreli)
39. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL

40. Adres do korespondencji

41. Data wypenienia zgoszenia (dzie - miesic - rok) 42. Podpis skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego(niepotrzebne skreli)

D. ADNOTACJE URZDU SKARBOWEGO

43. Uwagi urzdu skarbowego

44. Identyfikator przyjmujcego formularz 45. Podpis przyjmujcego formularz

46. Data rejestracji w systemie (dzie - miesic - rok) 47. Identyfikator rejestrujcego formularz w systemie 48. Podpis rejestrujcego formularz w systemie

ZAP-3(3) 2/2 www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl