i ¢ (plimin, cord) si unele organe abdominale ca: sto- macul, lobul sting hepatic, splina etc. Din cele expuse de noia reiesit clar importanta si posibilitatile largi pe care le ofer& aceasta regiune, in tratamentul afectiunilor chirurgicale de urgenta. Fig. 1.11 — Regiunea costo-diafragmaticd sting&: 1. inima; 2. lobul inferior al pliminului sting: 3. fundul de sac pleural inferior: 4. carti- lagiu costal; 5 mugchiul diafragm: 6. lobul sting al ficatuluis 7. stoma- cul: 8, capsula suprarenala; 9. rinichiul sting; 10. pancreasul. 2. ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMINILOR Rh b. Plaminii. organe simetrice dar cu unele deosebiri intre ei, stnt situati conform tuturor legilor fizice, in regiunea superioara a trunchiului; continind aer, ei sint mai - usori gi sint situati aproape de orificiile externe prin care se face aportul si eliminarea de zer; tn acest mod, coloana de aer care trebuie vehiculata, de la orificiul glotic la terminatiile bronhiolo-alveolare, este relativ mica: cca 4 Plaminii sint protejati de o .. “ foarte solida care are nu numai rolul:de aparare, dar si de a executa miscarile repiratoriiritmice, de inspir’si expir. Caracteristici generale Plaminii, organe cu functii vitale, au unele caracteristici specifice care tebuie cunoscute pentru a intelege nu numai functiile lor complexe, dar si fiziopatologia, mai ales tn traumatologie si in urgente. 1) Desi organ derivat embriologic din tesutul epitelial, structura-plaminului se adapteazi functiilor sale, astfel tncft la adult el are o compozitie deosebit si numai 25% tesut epitelial. Tesutul conjunctiv pulmonar este format 22din celule mezenchimale variat diferentiate si cu proprietayi specifice, de mobilizare, de proliferare, di a particulelor inglobate etc. Spre deosebire de celulele mezenchimale, celulele tesutului epitelial al arborelui traheo-bronsic si ai peretilor alveolari, au alte functii functii metabolice de degradare si sinteza lipidica, protidica, glicoprotidica; participa la activitatea de apa- rare local prin mucus surfactant; aparare celulara etc. Aceast& structura pulmonar este determinata de functia principala a plamtinu- lui, respiratia; din acest motive, structurile pulmonare sint organizate si diferentiate pentru a putea permite schimbul de gaze la nivelul segmentului respirator si (anume la nivelul lobular alveolar) si pentru efectuarea transportului de gaze, in ambele sensuri, ri. Tot din celulele conjunctive este constituita i membrana elastica. pulmonara care are o forma de evantai; pe ea se insera toate celelalte structuri pulmonare. A- ceasté membrana clastica se insera la periferie pe fata profunda a pleurei viscerale, iar central pe elementele pediculului pulmonar bronho-vascular, deci pe nucleu. Despre rolul ei vom prezenta detalii la capitolul ,servitutile parietale ale plaminului”. 2) Plaminul este singurul organ care lucreazi in hiperpresiunea oxigenului, fapt ce impune activitati specializate, organe diferentiate, enzime si cdi metabolice specifice, activitate caracterizata prin existenta predominanta a fosforilarii oxidative a lanturilor lexozo- si peritozo-fosforice, a CU Cea mai mare productie de lactati din organism. La capitolul de traumatisme vom sublinia semnificatie fiziopatologica a acestei ,, i idozei in i a, aci ca oxigenoterapia si fie inoperanta si chiar periculoasa: 3) Plaminul nu lucreaza, dectt in conditiide suprasolicitare, cu intreaga sa capa- citate. El foloseste doar aproximativ 75% di restul de 25% Gin fesutul pulmonar este in repaus; neventila astfel.s-ar_in- i. 4 i, al cresterii sale, ramtne dupa parerea noas- tra o problema inca incomplet elucidata si controversata. Unii autori sustinind ca de la nastere plamfnul ar creste tn ceea ce priveste numérul elementelor, pina la virsta de 8 ani, dupa altii pina la 18 ani. Alti autori considera tnsa cd plaminul creste doar in dimensiuni, in raport cu dezvoltarea organismului de la nastere, pina la virsta de 25 de ani, dar numarul de elemente este acelasi, cu alte cuvinte, ,cu cite ele- mente ne nastem, cu atitea murim". - Cercetarile efectuate dupa rezectiile pulmonare partiale, au aratat ci nu exisa ° regenerare de tesut pulmonar, ca reexpansiunea se face prin supradistensia terito- riilor restante, cu punerea tn functiune, dupa parerea noastrd, a teritoriilor pulmo- nare aflate ,,tn repaus". Aceste date ne determina si consideram ca mult mai valabila este a doua teorie,-care sustine, de fapt, ci numarul de elemente respiratorii de la nastere, ramine invariabil. 5) HoneHlleplamindlutsty mult mai complexe decit se cunoaste tn mod clasic; cercetarile ultimilor decenii le-au pus tn evidenta; (complexitatea acestor functii explicd in mare masurd si faptul ca dintre toate organele, plaminul pare cel mai re- fractar la interventiile de transplantare), Aceste functii sint: a) Functia respiratorie cu transportul aerului tn cele doua sensu aerului oxigenat in timpul inspiratiei si expulzarea celui incarcat cu COy, 7 | expiratiei; functia inspiratorie asigura si schimburile gezoase intre aerul inspirat si “singele din capilarele alveolare si invers, difuzarea CO, spre alveole si eliminarea 23lui prin expiratie. Plamtnul are o mare activitate: el ventileaza in 24'de ore, 10.000 ae Aceste functii sint multiple si se desfasoara tn conditii de hip (datorati deschiderii largi a sistemului pulmonar spre exterior). Functiile metabolice ale pliminului sint mult mai complexe decit se cunosteau in tre- cut, dela lurdrile lui Roger despre lipadiereza pulmonar, Acestefuncti metabolice sint: — degradarea $i sinteza compusilor lipidici: fosfolipide, ac __ —prelucrarea, activarea sau inactivarea unor hormoni sau mediatori chimici, amine biogene, antigene etc.; —sinteza unor glicoproteine, oligomeri globulinici ai unor imunoglobuline etc. ¢ lui sint complexe; ele se explic’ gi prin aceea c& pliminul reprezinta un sistem deosebit: larg deschis spre exterior prin intermediul foarte bogatei retele alveolo-capilare. Aceste functii de apSrare au loc la toate nivelele, prin mecanisme specializate, de catre celule gi dispozitive special difrentiate care actioneaza specific fafa de agentii transportati din cele 2 medii cu care sistemul pulmonar este legat: mediul extern 5i mediul intern. Functiile de apirare, foarte specializate, sint reprezentate de: — apararea mucociliara; care este specializata pentru particulele mai_mari de 35 microni si care sint transportate pe caile aeriene; actioneazi impotriva particolelor mai-mici-de SL=—= impotriva gazelor si a particulelor mai —elementele mezenchimo-vasculare actioneaza impotriva agentilor vehiculanti pe cale sanguina. Aceste functii de aparare sint menite sa asigure desfésurarea normala a respir: tiei. In patologie, mai ales tn traumatisme, aceste functii fiind perturbate sau inl bate, aparfenomene de incarcare brongica care pot crea cercul vicios descris de Bournaud, cu icienta respiratorie grava. ¢ Plamtnul joacd un rol important in mentinerea echilibrului acido-bazic: decompensarea sa, cu instalarea hipercapniei, duce la dezechilibrarea rapida si gravi a acestui echilibru. __€) Functia antigenicd. La nivelul sistemului bronho-pulmonar au fost identificate tipuri de antigene tisulare, de membrana, de mucoasé, pe care organismul le cunoaste ca proprii. Antigenele de origine mezenchimala nu au o specificitate prea mare pentru plamtn. $i aceasta functie explica, alaturi de altele si de bogatia retelelor limfatice, faptul c& plminul rémine incd un organ refractar la trensplantare. In incheiere, la aceste caracteristici generale ale plaminului, am dori sa subli- niem faptul c& in cazurile de hipoxie, intreaga capacitate pulmonara este pusd in ac tune; la aceasta intervin si unele mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor corpusculilor carotidieni care sint foarte sensibile le hipoxie si elibereazi, in aceste Condifii, mediatori chimici activi care intervin tn sistemul de reglare al respiratiei. La aceasta se adaug’ $i prezenta corpilor neuroepiteliali care nu sint altceva decit grupe de celule specializate localizate tn structurile epiteliale ale bronsiilor si bron- siolelor. Aceste dispozitive celulare sint sensibile la hipoxie si reprezinta neuro-re- ceptorii intrapulmonari foarte sensibili la schimburile chimice, de tensiune si de presiune. Aceste dispozitive sint modulate de S.N.C. si in prezenta hipoxiei locale, secret serotonina care contribuie la realizarea echilibrului dintre ventilatie $i per- fuzie la ni 24eat Prezenta acestor mecanisme complexe permit functia de adaptare a plimtnului iferite solicitari si pot permite marirea, pind la dublare, a capacitatii sale, fapt ce reprezinta bi e (de la preumonectomil, ping la rezectiile bilaterale simultane, intinse). Noi am practicat asemenea tipuri de rezectie bilaterale (intr-un caz, cu rezectiaa 14segmente din cele 20, cu rezultat bun). 6 este singurul organ care primeste intregul output" cardiac; din aceste motive el reprezinta si al 2-lea ,filtru” digestiv, dupa cel hepatic si ofera baza material a tntelegerii functiei sale metabolice si a mecanismului fi jopatologic al sindromului denumit ARDS" (Adult respirator distress syndrom"). 7) La nivelul pliminilor exist i ‘inga, deoarece ve- eee cu excepfia numai a unor trunchiuri. bronsice (lobare si primitive) 5 le i din aceste.motive, presiunea partial. a.O, nu este de 100% ci tn , ‘Surfactantul pulmonar _,__ Inainte de a trece la prezentarea sumard atit cit este necesara aplicarii tehni- cilor chirurgicale in urgentele toracelui, vom prezenta pe scurt si citeva notiuni despre surfactantul pulmonar. Surfactantul pulmonar este secretia lipoproteicé a unor celule alveolare care scad tensiunea superficial si ase] i i i \i alveolar chiar in expiratia cea mai fortata; altfel, pliminul s-ar atelectazia si r fi __ Surfactantul pulmonar joaci un rol important tn fiziologia respiratorie, dar maj ales in fiziopatologie (in pliminul de soc, politraumatisme cu asa-zisele anoxemii refractare). Clements a dat urmatarea compozitie chimica.a surfactantului pulmonar: 41% dypalmitol lecitina, 25% | f fee surfactantul are 0 compozitie dubla, lipidica si proteic’, faze lipidica are loc in corpusculii lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip Il, iar mucoproteinele In celulele de tip Clara. Jonctiunea acestor doud componente, lipidicd si proteic’, are loc la suprafata pneumocitelor de tip |. Pentru a explica mai sugestiv rolul surfactantului, Neergaard a comparat pla- minul cu un fagure. Aerul alveolar reprezinta feza gazoasa. Septul intraalveolar este sinonimcu faza lichida. In experientele pe care le-a facut, el a constatat diferenta intre presiunea necesara umplerii cu apa si cea a umplerii cu aer a unui plimin izolat de animal si a dedus ca este absolut necesara prezenta unui factor care sa scada tensiunea superficial; acest factor este reprezentat de surfactantul pulmonar, Fara prezenta i i » Sar instala imediat oatelectazie rapid prin tnchiderea alveolara si golirea completade zer aalveolelor, Din punct de vedere embriologic, surfactantul apare in siptaminile 22— -24ale vietii embrionare si atinge maxima de dezvoltare la29— 30 saptamini a vietii intrauterine. Principalele elemente tensionale ale surfactantului sint: a. fosfatidele — etanol amina; b. Aceste componente sint insi foarte sensibile si usor degradabile de: hipoxie, acidoza, colaps, hipotermice, hipoglicemie, gaze toxice. 25Reamintim ci traheea'si arborele bronsic, in viata intrauterina sint pline cu lichid care este evacuaty pe cale limfatic’, imedi . Surface {2ntul pulmonar poate fi atins de diverse procese patologice. Sint azi bine studiate bolile surfactantulul pumonar pe care le amintim si noi: — Proteinoza alveolara; |n ultimii ani s-a acordat un rol important surfactantului pulmonar in patologia plamtnului de goc, a hipoxemiilor refractare din cadrul politraumatismelor. Congresul Societatii Europene de pneumologie de la Amsterdam, 1987, a dezbatut Imee sec- Fiune speciala probleme ale surfactantului pulmonar, axate pe: — tratamentul bolilor surfactantului; —sintetizarea surfactantului pulmonar; = folosirea sa terapeutics si sindroamele patologice care-I deterioreazi: hipo- xia, plimtnul de soc etc. Cercetarile viitoare sperim c& vor putea trata cu o medicatie specifica, aceste sindroame patologice ale surfactantului pulmonar, care pind astizi erau tn alana re- Surselor terapeutice in mod practic (ne referim 1a hipoxemiile refractare, plaminul de soc etc,). Plamtnul drept este mai mare'decit cel sting, cintirind, tr medies 600g. Are forma unui semicon‘ i impartit in 3 lobi: ior (fig. 1.12). Plaminul rept areun vit care depigestecu2-—J.m clviesla,o band aeate ps aioe a unvhilycu ele mentele bronho-vasculare, nervoase si limfatice care fl leagé de mediastin. Schwartz a descris hilul pulmonar care are forma unui crater situat pe fafa ine ternd si mediastinala @ pléminului, fiind format de refularea parenchimului de eitre Pediculul pulmonar; fa nivelul pediculului pulmonar, pleura viscerald se reflect’ pe peretele toracic, in pleura parietala (fig. |. 13). Elementele pediculului pulmonar drept sint dispuse in scara dinapei-inainte, si de sus in jos, astfel: bronsia, artera pulmonard gi vena pulmonar& superioars; vena inferioara este situata la u . Din punct de vedere functional, Parrodi a impirtit fiecare plamin in-2-regiuni- © distincte: regiunea periferics denumita ymanta", care este partea functionald # pli- minului, la nivelul céreia se face ventilatia si au loc schimburile gazoase si 0 parte centrala, denumita ale Partea corespunzatoare hilului-pulmonar, care con- tinua el si care nu participa la: schimburile gazoase, Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare este sistemul bronsic; brongiile trivutare lobilor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea. ‘Traheea este situata la dreapta coloanei vertebrale, motiv pentru care brongia este mai scurta decit cea stinga; are un traiect mai oblic, orientatd in i siavind o (masurata de fa carena pina la colaterala) (fig. 1. 14). a) Bronsia primitiva dreapta’(B) emite prima sa ramura, bronsia lobard superioard de pe fata sa superioara, la 1,8 cm de caren’. (C) este de asemenea, scurtay avind olun= Se IMparte tiIn denumirea bronsiilor, noi am acceptat pe cea a lui Cordier-Cabrolsi pe cea aceasta ultima denumire este mai simpla, autorul folosind pentru de- numire cifrele arabe de la 1 la 10, corespunzind cite o cifra fiecarui segment pulmonar. Sint multe variante ale impartirii in cele 3-bronsii segmentare ale lobarei su- perioare drepte, aplicate prin diverse teorii: teoria sciziunii si a alunecarii ramurilor ae Fig. 1.12 — Fata toracicd a pliminului drept; Fig. 1.13 — Fata mediastinalé a_pliminului 4. scizura mare; 2. scizura mica; drept: 1. lobul superior; 2. scizura mare: Superior; 4. lobul mediu: 5. lobul i i regiunea hilars 6. regiunea parahilara: 7. regiunea suprahilara: 8. regiunea retrohilara: 9. liga~ mentul triunghiular; 10. fata diafragmatics. subsegmentare, emisé de Boyden sau teoria emiterii parabronsiilor, emisa de Lucien. Noi nu vom intra tn detalii; acestea se gasesc, cum am aratat de la inceput, expuse pe larg fn tratatul nostru ,,Tehnici de chirurgie toracicé" (Editura Medicala, 1979). Lobul superior drept, ventilat de bronsia lobara superioara este voluminos, are forma de semicon, cu 3 fete: costala externa, mediastinal interna si scizuralé:in- ferioara care vine in ioare cu lobulmediusi in 1/43 posterioari.cu a Jn 80% din cazuri, e Imparte tipic in 3 trun- chiuri segmentare: apical’(1), dorsal (2), ventral (3), care ventileaza cele 3 segmente ale lobului superiorsi care au aceeasi denumire ca si bronsia tributara. La rindul lor, se ; Dintre variantele bronsice reamintim doar pe aceea in care bronsia lobard su- perioard naste direct din trahee, eventualitate rarisima; noi, pe multe mii de rezectii, am intilnit-o doar tn citeva cazuri. Cele 3 segmente ale lobului superior sint astfel dispuse Incit segmentul apical (1) este tnfipt ca o pana intre segmentul dorsal (2) si cel ventral (3). Reamintim ci Métras a denumit segmentul pulmonar ca un plamtn mic de forma unei piramide cu virful indreptat spre hilu! lobului si baza spre periferie si care are pedicul propriu bronho-arterial; nu are vend proprie, deoarece venele sint perisegmentare, deci dre- neazi si singele din segmentele vecine. 27(D) continua bronsia primitivé dreaptd, are o Jungime medie , nu lipseste niciodata, este prezenta numai in dreapta; uneor!, i r, care poate sd ia nastere deasupra bronsiei lobare medii :) ventileazi lobul mediu, cel mai mic dintre toti lobii pulmonari; este bronsiei intermediare, se dirijeaza inainte si tn jos, este foarte scurta gi se Imparte in 2 ramuri segmentare: medial (4) 51 lateral (5). Precizim c& la unirea scizurii mari (care incepe de la diafragm, merge oblic si in sus pina la D4), cu scizura mica (care separa lobul mediu de cel su- perior si este deseori absent), se afl creasta Boyden [a nivelul céreia abordim ar- tera pulmonara intermediara. . continua brongia intermediaré, ventileaza lobul infe- Brongla lobar& inferioar’ « ‘cel mai mare 10 b), este 5 a gutorhe Smee au contestat existenta ei, fapt pe care multi qutorigi n jin thatatul hestru, hu |-am is. cae extn gt ene RU or OE Ar a al Trunchiul apical-sau 6, descris anatomic de Nelson. Localizarea mai frecventé leziunitor tuberculoase la aceast nivel a fost precizata de Fowler, deaceea el mai este denumit $i segmentul Nelson — Fowler; se imparte in 3 bronhii subsegmentare, fiind singurul segment care se imparte tn 3 ramuri. b. Trunchiul piramidei bazale care ventileaza piramidabazala, cu cele 4segmente ale ei. Prec apbiabalandniens 6) camrtemepeeneernionss Poe rar a Sauvage a descris dou’ dispozitii: 4, Dispozitia tn cruce, cind bronsia apicala inferioar& (6) ia nastere vis-d-vis de brongia lobara medie, 2. Dispoziti , ind bronsia apicala inferioara (6) ia nastere mai sus decit origit jel fapt ce obliga, ca si in prima situatie, la efectuarea 2 dou’ bonturi bronsice tn caz de lobectomie inferioara dreapts. 3. Cel mai freevent, bronhia apicala inferioara ia nagtere sub originea lobarei medii, existind, asa cum am demonstrat si noi, o bronhie lobara inferioara. i ‘ontinua brongsia lobara inferioara si se imparte in patru ramuri bronsice segmentare, care ventileaza cele 4 segmente ale piramidei -bazale; a) bronhia segmentara paracardiacd (7) care ventileazi segmentul paracardiac; b) bronsia segmentara ventro-bazala; ¢) bronsia latero-bazala (9); d) bronsie termino-bazala (10). i Varietagile scizurale supranumerare descrise, bine de Dévé, nu au semnificatie chirurgicala deoarece nu corespund planurilor de clivaj segmentar, nereprezentind nici un reper anatomic. Subliniem inc& o data ca lobul inferior drept este cel mai mare din cei 5 lobi _pulmonari, are forma unei piramide triunghiulare si are 5 fete; — externa costala; —inferioar& diafragmatic’; — superioara scizurala, venind tn raport in 4/3 posterioar’ i gi In 2/3 anterioare cu lobul mediu; CO saad —vertebrala, tn raport cu mediastinul posterior,Sistemul arterial functional Artera pulmonara dreapti este ramura de bifurcatie a conului arterei pulmo- nare ‘si are originea tn stinga liniei mediane, incruciseazi fata posterioara a bifur- catiei-traheale, a aortei ascendente si a venei cave pe sub care trece si se indreapté spre pliminul drept (fig. |. 15), Ea intra tn contact cu bronsia intermediara dreapt’, Fafa alerioare Fafa laterald externd Fig. 1.14. — Sistemul bron sic drept: A. traheea; B. bronsia primara dreapta; €. brongia lobara superi- cari dreapti; D. bronsia bronsi lobara_medies F. brongi lobara inferioar 4. brongia apical rsala; 3, bronsia ven- “4. brongia segmentu- lui medi brongia segmentara para- cardiack; 8. bronsia seg- mentului ventro-bazal; bronsia segmentului later¢ 10. bronsia segmei tului termino-bazal. fig. 1.15 — Pediculul _pul- monar drept (rapoartele pericardului): 4. traheea: 2.aorta ascendenta; 3. bron- sia primitiva dreap tera pulmonara dreapti vena cava superioard; 3 vere culms ricaré dreap' pulmonar& inferioar& dreapt’; 8, pericardul fi- bros; 9. recesul Allison: 10, orificiul sinusului trans- vers Theile.emitind prima sa ramura, imediat la iesirea din pericard; are un traiect denumit git intra pericardic, deoarece ea este numai partial intra pericardica. a“ Din cauza topografiei deosebite a arterei pulmonare drepte, tehnicile chirurgi- cale clasice de pneumonectomie dreapt& erau deseori tnsofite de accidente vasculare grave, uneori greu de staptrit. Aceste accidente intraoperatorii sint generate de con- ditiile anatomotopografice proprii ale arterei pulmonare: este foarte scurta, emite prima sa ramurd la iesirea din pericard tnainte de a lua contactul.cu bronsia, este 4. Rentru a evita accidentele intraoperatorii, blicat\fn 1973 tn\,Journal francais de chi- 1979; prin ar 4 vizibila pe 3/4 tel noi am pus la punct un procedey original, circumferinf’, f8cind-o a (fig. 1. 16), ea obicei stnt in numar-de- dou’, dar pot fi si mai numeroase, Exist multiple clasificari, dar cea pe care 0 acceptim noi este aceea fa- cuta, cemeaaliandsetmemcare tmparte arterele lobului superior drept in: . 17). Bush 7 Ze 17 7D LP re chitrthin chs TB Ven trol Fig. 1.17 — eed i Sincltars ‘rept; dispozitie tipic’: 1. artera pulmonar’ dreap- ta; 2. vena cava superioard; 3. crosa_venei azygos: 4, artera mediastinala; 5. trunchiul Fig - ji i. pulmonar drept — portiunea intrapericardic&; 1. ar- tera pulmonara dreapt&; 2. vena pulmonara superioar’ dreapt8; 3. vena pulmonara infe- rioara dreapta; 4. vena cavé superioar’; '5, vena cava inferioara; 6. fundul de sac Heller. arterial apico-dorsal; 6. trunchiul arterial ventral; 7. brongia lobara superioara dreap- artera dorsal scizuralé (retrobr ic8): 9. brongia apicalds 10. brongia dorsala; 41. brongia ventrala; 12. trunchiul arterei intermediare ‘Artera mediastinala este prezenta totdeauna, fiind prima ramura emisa de ar- lonar’ de Ea naste pe fata superioard a ai in doua trunchiuri: trunchiul apico-dorsal e si se tm- | si trunchiul-ventral. Preci- zm cd artera mediastingla este deoseri foarte voluminoasa si de aceea se poate preta 30la confuzi 3. Din aceste motive trebuie s4 disecam cit mai mult spre periferie pentru a-i vedea atit originea cit si directia sa. Prin ramurile sale ter. minale, ea asigura vascularizatia celor tei segmente ale lobului superior drept, Uneori poate exist gi o artera ventral mediastinald care ia nastere sub artera mediastinala; este mai subtire ca aceasta gi este foarte inconstant’, dar atunci cind existé am descoperit-o, poate fi sursa Unor accidente grave daci este ignorata tn cursul lobectomiei. zur, Le i multe artere scizurale, Aceste artere au fost descrise sub diferite denumiri: artera-retro-brongic& a lui Hovelaque, artera-ascendenta.a.lobului superior-a-lui-Appleton, arterele accesorii ale lui Kent ai Blader sau dorsala-scizurala.a-luiCordier-Cabrol-etc. Aceste artere au urmatoarele caracteristici: —unii autori au remarcat cd nu sint constante Intilnit tns& tntotdeauna in cursul rezectiilor pulmonare; — de obicei se distribuie segmentelor dorsale si apicale: — Pot exista doua artere scizurale: dorsala-scizurali gi ventrala scizurala, dar cel mai ica a lui |frecvent; una'singura, cea retrobronsici-a lui Hovelaque, care dupa parerea Noastra este constanti. Variatiile sint foarte frecvente: tn unele cazuri, arterele scizurale pot lipsi si ‘toata vascularizatia arteriala a lobului superior drept este asigurata de arterele me- diastinale, Este important de cunoscut variantele art pentru a se evita accidentele, pulmonere. Precizim c& numeric putem tntilni minimum o arter& si maximum 4 artere pentru lobul superior drept; mediastinala, ventral, dorsal-scizurala si o artera ven- Arterele scizurale sint emise de artera pulmonara dupa patrunderea sa in sci- Obul superior drept.poate avea una sau mai mi din cazuri; noi le-am eriale ale lobului superior drept; se impune disectia gi evidentierea completa a arterei eineconeluzie putem rezuma aceste variante arteriale astfel: —Artera mediastinala este constant’, — Artera ventrala mediastinala este prezenta citeodata. — Artera-dorsala-scizulara-este aproape constanta: — Artera ventralascizurala este foarte rareori prezenta; noi am intilnit-o doar ‘in putine cazuri tn timpul lobectomiilor superioare drepte. Trunchiularterei*intermediare continu’ pe acela al arterei pulmonare drepte si suscita aceleasi discutli: ea poate lipsi in cazul in care exist variante de origine, ca exemplu: trunchi comun al arterei dorsale scizurale cu artera Fowler sau trunchi comun al ventralei scizurale cu artera lobului mediu. De obicei, acest trunchi exist’ in marea majoritate a cazurilor 5i este de la originea dorsalei scizurale pind la aparitia arterei lobului mediu, este i i lui Boyden unde putem aplica 9 singuré ligatura in bilobectomia medio-inferioara. ctomiilor medio-inferioare este dificil si plina i se soldeaza adesea cu yccidente intraoperatorii; pentru ca accidentele vitate, am Rus la punct uh procedeu original mult mai sigur si mai.sim- plu, procedeiscare a fost\publicat in revista francezi ,,Le Poumon et le Coeur" in 1979. vy_Arterele lobului mediu sint foarte subtiri si nasc din trunchiul arterial, in scizur’, lafnivelul crestei lui Boyden, care este locul de tncrucisare a celor 2 scizuri si a celor 3 lobi. in general se tntilnesc cu frecventa aproape egala, doua dispozitii: a. In 51% din cazuri exista o artera unica care naste pe fata anterioarg a trun- chiului arterial si se indreapta in jos si inainte spre lobul med b. In 49% din cazuri gasim 2 artere situate una pe marginea superioara si alta pe marginea inferioara a bronsiei lobare medii (fig. |. 18) Alte variante arteriale sint foarte rare si se refera la prezenta unui trunchi co- mun al arterei lobare medii superioare, cu ventrala scizurali, sau a lobarei medii in- ferioare care naste din trunchi comun cu artera paracardiaca (fig. |. 19). Arterele lobului inferiorau in general dispozitie comparabila cu aceea a bronsiilor pe care le urmeazi, formind un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si pen tru flecae segment si subsegment (fig. 1. 20) Ineori intilnim chiar un trunchi tipic al arterei lobare inferioare si putem face un singur bont arterial; alteori tnsi, din cauzi ca bifurcatia sa In artera segmentului Fowler si artera piramidei bazale se face repede dupa emiterea arterei lobare medii, sintem obligati s& legim separat cele 2 ramuri, Fig. 1.18 — Arterele lobului_ mediu (dispozitie tipica): A. 0 singurd artera lobari medie; 8. doud artere lobare medii: 1. artera segmentului lateral; 2. artera segmentului median; 3. artera segmentului Fowler. Fig. 1.19 — Artera pulmonar& dreapti tn Fig, 1.20 — Arterele lobului inferior drept scizura: 1. artera pulmonara in scizura; (dispoziie tipica); 1. trunchiul piramidei ‘Lartera dorsald scizurala; 3. artera lobului —_bazales 6. artera segmentului Fowler: 7. ar- mediu; 4. artera segmentului Fowler; 5. ar- tera paracardiaci 8. artera ventro-bazala; tera piramidei bazale; 6. artera segmentului 9 artera latero-bazala; 10, artera termino- paracardiac, bazala.Artera segmentara apical (Fowler) este prima colaterala pentru lobul inferior, ia nastere pe fata postero-externa a porfiunii scizurale a arterei pulmonare, se in- dreapta posterior paralel cu bronsia apicalé si se imparte in trei ramuri: superioara, posterioara si externa Variatiile sale sint foarte rare, le semnalam si no’ —dorsala scizurala tn trunchi comun cu artera apical, sau —existenta a doua artere apicale Fowler, sub dorsala scizurala. Artera piramidei bazale continua artera intermediara si este cuprinsa intre ori- ginea arterei apicale si paracardiaca si se imparte in artere segmentare: paracardiaca, ventrala, laterala si terminala, corespunzator fiecarui segment al piramidei bazale. Sistemul-venos-al:pléminului-drept se deosebeste de cel arterial: care, am vazut C& repeta sistemul brongic (Aeby) , formind cite un pedicul bronho-arterial pentru fiecare lob, segment si subsegment. Inca din 1889 Eward a remarcat c& iar tn 1944 Apelton a fost primul care a semnalat faptul ca i peri ~mentar. Alti autori: Overholt 5 Ramsey au impartit venele in 3 sisteme: subpleural, segmentar si intersegmentar, clasificare care s-a dovedit a fi gresita. Cordier si Ca- _brol.au corectat sistematizarea venoasa pulmonara precizind existenta a trei sisteme Venoase care corespund realitatii anatomo-chirurgicale tn care segmentele nu au pedicul venos (fig. 1. 21): bronsia subsegmentar’; 4. o subpleurala; © vena tersegmentar vena inter- subsegmentard; 7. segment pulmonar; 8 plan interseg- mentar. ‘Sistemul venos pulmonar are mare importanta chirurgicala; el reprezinta sin- gurul reper fidel, anatomic, al planului de clivaj intersegmentar, deoarece sistem Venos este perisegmentar, Orice alta metoda pentru delimitarea segmentelor pulmonare ca pensarea bron- siei segmentare, de exemplu, nu va duce laatelectazia stricta teritoriuluj segmentar, datorita ventilatiei colaterale prin yporii tui Kuhn; injectarea cu substante colo Fante, ca albastrul de metil, a bronsiei segmentare, nu va delimita segmentele: singurul reper corect si sigur este reprezentat de venele perisegmentare care sint cheia planului de clivaj intersegmentar, Acest plan de clivaj poate fi reprezentat de o 33 8 — Urgentele medico — chirurgicale toracicelama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti parenchimatoase inter- segmentare, putind fi evidengiat numai cu ajutorul planului venos, intersegmentar. Clivajul intersegmentar in segmentectomiile tipice (indicate uneori tn trauma tisme) tl vom face prin tractiunea capatului distal al bronsiei segmentare, dupa ce am suturat-o si am sectionat-o, Dupa cum am vazut, nu exist pediculi venosi segmentari, dispozitia venoasa fiind tn general perifericd, perisegmentara; exista ins vene care dreneaz’ singele din fiecare lob, vene rezultate din confluenta diferitelor trunchiuri venoase ale lobilor, astfel c&, tipic, la-pléminul-drept avem doud dreneaza-singele din lobul superior si me- ES div, tnaintea trunchiului arterial; ianastere 7 din _unirea radacinilor sale, superioare si AS inferioare. Are o lungime.tn medie.de0,9.cm 2 este inst foarte lata (fig. I. 22). po ) Raddicina-superioard @ venei pulmonare VEEP superioare dreneazé singele din lobul_ supe- 3 seaza fata anterioara a arterei pulmonaré fr a ee ig. 1.22 — Distributia venei pulmonare Mentionam faptul c& unirea celor trei trun- Supetioare dreptesvena pulmorart supe: chiuri_ se face astfel: ntti se_unesc_doud. rioard dreapta (1); rédicina superioaré trunhi sper ( Ge relicie ericart Bs. tachi! (mediastinal si inter radicina inferioara ediastinal (4); trunchi scizural supe- lobar anterior); acest confluent primeste pe ior (5); trunchi interlobar anterior (6); fata profunda, trunchiul scizural. superior; din aceste motive, in disectia si ligatura artera pulmonaré dreapté (7). rioare, in icieseteval superior, ramul 3 segmente. Inch ; tu Un numar de variatii duc la predopinenta-une sav ate dn acest aide dreng, cre, dps cofcepta lui Appel- ton, poate fY/preponderent pyofundé éau supetficials/ | / cele tyei trun ir af Ze constitui cepa "e, deogrece ac aa ii sint necesére exclusiv/specialis- sesc tn tratatul nostru de ,,Tehnici de fe echo ‘toracic b) Vena pulmonara superioara este const tui ité, asa cum am aratat, dit i: ridacina superioara care ior si rédacina inferioara care dreneazi singele di Aceasta esti aproape orizontalé, foate scurté, fiind mult maj putin voluminoasa dectt radacina superioara, deoarece lobul mediu este mic gi are numai 2 segmente. Ea este constituitd din unirea a dou trunchiuri, trunchiul, scizural inferior (care este situat in partea inferioara a marii scizuri tntre lobul mediu M4gi inferior) 51 trunchiul mediastinal medial (situat intre cele doud segmente ale lobului mediu). Variatiile venoase sint mai putin frecvente si nu sint semnificative pentru lo- bectomia medie. Sistemul venos al lobului inferior drept i decit al lobului su- perior, fiind , care are 0 dispo- zitie constanta si este foartescunté: Aeby a comparat-o cu Un, arbust care emite ra- murile direct de la sol. Are i Li Ea este inconju- rata de un fund de-sac pericardiaci daca nu este legata si pe rédacinile sale, aga cum tm recomandat noi, exist’ frecvent riscul ca ligaturile s8 Iunece. Ea este acoperité de i i formind marginea superioara a acestui ligament care constituie un bun reper chirurgical; dupa sectionar se liga mentului triunghiular, printre foitele-sale patrundem in teaca venei pulmonare inferioare- (fig. |. 23). it este fol principale: si i si la vena pul joari dreapta. Pentru a intelege mai usor sistemul venos al lobului inferior, prezentim foarte sumar cele patru planuri de clivaj intersegmentare de la nivelul fobului inferior dupa cum urmeaza: ic, orizontal, interapico-bazal, situat intre segmentul apical a inferior (Fowler) si piramida bazala. |, deci invers de situat Intre segmentul paracardiac gi restul piremidei bezale. S ‘d pal aa A ain pH -ee Fig. 1.23 — Distributia venei VS 7 a N KA pulmonare inferioare drepte: Ti inferioara 2 7. trunchi interbazal mijloci 8! vena interlatero-terminalé 9. vena _interlatero-paracar- diack; 10. trunchi interbazal posterior; 11. vena interbazo- paracardiac&; 12. vena interter- mino-subterminalac.nterventro-lateral, plan de clivaj aproape frontal, intre segmentul ventral gi lateral. d.interlatero-bazal, tot frontal, intre segmentul lateral si cel terminal. -Réidacina.superioard-a-venei-pulmonare inferioare drepte este foarte subtire si este ce din unirea a trei vene: a. Vena apicala mediastinala, care este foarte superficiala, subtire si inconstanta, b. Vena inter-subsegmentara care |-a derutat pe Ramsay si |-a facut s4 atribuie, in mod gresit, pediculului segmentar si un element venos. c. Trunchiul interapico-bazal, cu cele doua ramuri ale sale, anterioare si pos- terioare, care dreneaz8 singele din planurile de clivaj interapico-dorsal. Acest trunchi nu trebuie ligaturat niciodata, in orice tip de rezectie segmentard (segmen- tectomie Fowler sau rezectia piramidei bazale), fiind menajat si trebuind si ramina pe planul de clivaj interapico-bezal, ‘pulmonaredrepte este formata din unirea a trei trun- chiuri-venoase care dreneaza singele din. piramida bazal’; el trebuie legat si sectionat ‘in timpul rezectiei piramidei bazale. Aceste trunchiuri:sint: 1. Trunchiul-interbazal anterior, care la rindul sau este constituit din unirea venelor interbazo-paracardiaca si interventro-laterala. 2. Trunchiul interbazal mijlociu, format din unirea venelor interbazo-paracar- diact nijocie si vena interlatero-terminala. 3. Trunchiul-interbazal inferior, constituit din unirea venelor interbazo-para- cardiace si inter termino-subterminale, Variantele:sistemului-venos-pulmonar-drept au semnificatie chirurgicalé din dou’, puncte de vedere: 9, Al constituirii lor cind pot avea urmatoarele aspecte: Strona interlobar posterior ce se poate varsa in vena pulmonara inferioara. Trunchi scizural inferior, ce se poate varsa tn vena pulmonara inferioara, Al modului de varsare tn atriul sting; pot exista pina la 4 vene pulmonare:_ @. vena pulmonar pentru lobul superior: . ven3 pulmonard pentru lobul mediu, care se vars tn atriul sting deci prin scigiunea venei pulmonare superioare. ©. ven pulmonara pentru segmentul apical inferior Fowler. ‘d. vena pulmonar inferioar’ pentru piramida bazala Aceasta varianta este foarte rara; mai frecvent inttlnim trei vene pulmonare, astfel: @. ridacina superioara a venei pulmonare superioare; se varsa separat fn atriul sting; ‘b. radacina inferioara a venei pulmonare superioare; se varsi de asemenea separat in atriul sting; vena pulmonara inferioara. Subliniem faptul c& ligatura unei artere pulmonare era numai o semnificatie functional, deoarece prezenta anatomozelor cu circulatia sistemica asigura irigarea acestor teritorii, functia lor fiind insé exclusé; ligatura abuziva a unor vene pulmo- nare, are fnsa o grava semnificatie patologica, productndu-se infarctizarea teritoriului respectiv. Reamintim ca si in dreapta tn unele cazuri (foarte rar) se poate inttlni o singura vena pulmonard, pe care dacd oligaturam, sintem obligati si practicam pneumonec- tomia; de aceea, in cursul rezectiilor pulmonare vom diseca cu atentie venele pulmo- nare, pornind de la originea lor, pentru a ne da seama de diferitele variante si pentru a nu produce ligaturi intempestive cu repercusiuni functionale grave. 36In incheiere dorim sa subliniem ca, din punct de vedere practic, chirurgical, am descris la nivelul plamtnului drept 3 zone de reper, cu semnificatie practic’ teh- nica: a. Zona de reper nr. 1, situata la piciorul brongiei lobare superioare drepte, care ne permite accesul la arterele intrascizurale si la trunchiul arterei intermediare. 'b. Creasta Boyden care ne da accesul la trunchiul arterial interscizural. ioara a venei pulmonare superioare drepte, care ne da acces direct asupra trunchiului arterei pulmonare drepte. De asemenea, plaminul drept are un singur lobelon si anume piramida bazel acest fapt determina existenta unui singur plan de clivaj tipic si anume cel interapico- bazal, de la nivelul lobului inferior drept. Anatomia chirurgicala Aminului_ stir jiaiolalesting este format din doi Jobi, desi au fost autori (Chiari) care-| sconsidera format din trei lobi: al treilea lob, comparativ cu lobul mediu al plamtnului drept, fiind lingula (termen introdus de Churchil si Belsley) (fig. |. 24). Mai semnalim si alte deosebiri si caracteristici ale plamtnului sting fata de cel drept: este mai mic , cintarind tn medie i asiguré 45% din consumul de Plaminul sting are o singura: nets sau libe- rabil8, in aproximativ 85% din cazuri. BL cu diafragmul doar pe 1/5 din suprafata diafragmului. it, care are multe trunchiuri venoase scizurale, ce acoperé si mascheazi pe cele Erie S 2 Fig. 1.24 — Fata toracicé a plimfnului sting: 4. scizura; 2. lobul superior; 3. lobul inferior: arterial, ; 6. Tendinfa sistemului venos pul- 4, linguala. Monar sting este spre ,,concentrare' nu spre ,dispersare", ca unde potyexista pindvla 4 vene, pulmonare. imati din cazurt\ar existaco Singur acest fap pare exagerat; noi, practic, in foarte\rar aceasta varianta; ere si recundscuta la tmp. variante sint: Elementele pe\care noi le recomandin fn recunoasterea acestei a. Artera pulmonara este paralela: si la distanta de bronsia primitiva sting’. aha. pester are o fata antrioard i este situat intre artera pulmo- 37jonara limitaté in plat + culmenul, termen introdus de Cordier Pt; lingula, termen introdus de Churcnil + piramida bazala; exista deci 2 planuride clivaj tipice: interculmino- Pediculul pulmonar sting se deosebeste de cel din dreapta din cauza unor con- ditii anatomice diferi devierea traheei la d reapta cu I—11 mm si existenta crosei. aorte, la nivelul hemitoracelui sting (fig. |. 25). * Din cauza acestor conditii anatomice Particulare, pediculul pulmonar sting prezinté anumite caracteristi este mailunga-decit ceadreapté, avind 5:em)'si cu o directie 2proape orizontala, facind cu verticala un unghi in medie de 40°, Diametrul sau este deat Simm iar unghiul format cu traheea este tn medie de 125° (fig. |. 26). Fig. 1.26 — Arborele — bronsic sting (fata anterioara): A. bronsia primitiva stinga: B, bronsia lobara superioar’; brongia lobars inferioara. regiunea retro-hilara; 8. liga- mentul triunghiular; 9. fata diafragma- tie : P i din aorta -Eaeste foarte bi ascular | de ramuri arteriale rovenind direct SlrarsefeccslejienccasisshelesOWeniacdicaaiiacinectoare si dou artere bron- _sice posterioare. iei primiti i este drenat de vena lui Braine; este Sistemul venos al bronsiei primitive stingi , ns el si venele bronsiilor mici Numai venele marilor bronsii sint drenate de vena amintita; 38sint colectate de sistemul venos pulmonar, existind astfel, in mod fiziologic, la nivelul plaminului, un shunt dreapta-stinga in care sint drenate. Toate structurile pulmonare inclusiv peretii vasculari sint vascularizati de arterele bronsice, asa cum am aratat de la inceput. Reamintim ca intre sistemul arterial bronsic si sistemul pulmonar functional existd anastomoze largi, care deviaza singele dintr-o parte in alta, incondigii patologice. Artera/pulmonaréare un traiect extrapericardic mai lung decit artera pulmonara dreapt’, oblic in sus, dupa care face imediat o curbé cu concavitate inferioard incer- cuind fata anterioara a bron- siei. primitive stingi; apoi S inconjura fata posterioara a bronsiei lobare superioare stingi si patrunde fn scizura; are un-calibru mare, de aceea, Gibbon a apreciat c& in apro- ximativ 10% din cazuri se produc accidente vasculare tn rezectiile pulmonare stingi (fig. |. 27). are, dup: denumit hip-arterial, tn ra-_ port cu bronsia, La iesirea din pericard, artera pulmonara este legat de aorta prin cana- lubarterial care, la adult, este reprezentat de un traiect fibros; in viata intrauterind canalul arterial joacd un rol it Fig. 1.27 — Artera pulmonar sting’; situatia sa fata de arborele traheo-bronsic; dispozitie tipicd: 1. artera pulmonara; 2. artera pulmonara sting’; 3. artera pulmonara dreapta; 4. bronsia lobara superioara sting. portant, deviind singele din plamtn tn sistemul aortic, deoarece tn viata intrauterina plaminul nu functioneaza. In traiectul siu intrapericardic, artera pulmonar sting’ este mult mai scurta dectt cea dreapta, deci ea este inversul celei drepte: scurta intrapericardic si lunga if prin plit i je vena pulmonar’ superioara, care gasim uneori vena caudala. Sectiontnd pliul vestigial Marschal, vom lega (daci exista) acel relicvat de vena caudala primitiva si vom patrunde cu usurinta in teaca arterei pulmonare stingi, legind-o si sectionind-o daca sintem obligati sa facem pneumonectomie in cazuri de planuri modificate patologic, sau secundar vreunui traumatism. In traiectul sau extrapericardic, artra pulmonar sting’ face parte din triun- delimitat anterior de nervul frenic, posterior de nervul vag, artera . In interiorul-acestui-triunghi gisim canalul arte- srialsi%ganglionul) Wrisberg (ganglion santinel8) (fig. |. 28). Selena © dispozitie dispersata fata de restul pediculului, diferind de sis ronho-arterial. 39Venele pulmonare dau J de racheta 2 hilului pulmonar (Schvartz), @ cari coada este reprezentata in partea inferioara, de ligamen- tul triunghiular. Uni autori (Gibbon), considera. aga cum am mai spus, c& la plaminul sting fata 1 Ge cel drept, ar exista in 25% din cazuri, un singur trunchi venos. Noi am gasit in rare cazuri un singur triunghi ve- nos; recomandam sa se con- Fig. 1.23 — Regiunea “arterial. (triunghiul troleze tnsé totdeauna media~ Gross): 1. canalul_ arter vievul frenic; 3. nervul stinul posterior, pentru @ ag; 4. nervul recurent st artera_ pulmonara 3 existl vel SincetSclnisnal eral arterial (nga onarg ine exist. vena pulmonara inferioaré stinga. Elementele pediculului pulmonar sint invelite de pleura mediastinala si de sis- temul ganglionar peri-pedicular pulmonar. Incizind pleura mediastinalé si patrunzind Terteace vaselor, vom diseca cu usuringa elementele pediculului, pulmonar: artere, vene, bronsie. Vom descrie separat, pentru fiecare lob pulmonar (superior $i inferior), ana tomia si pediculii bronho-vasculari. “Lobul superior sting Forma gi topografia lobului superior sting este asemanatoare unui con. (dupa Narat), si omolog (Chiari) lobului superior drept si mijociuy fiind constituit din: * Qulmen-— omolog al lobului superior drept dupa Cordier si Cabrol (1952) si este format din trei segmente: apical (1), dorsal (2) si ventral @). 2.lLingula’—denumire data de Churchil si Belsey dupa asemanarea unct lan- ghete care atinge diafragmul. r (4) sine ferior (6) (fig. |. 2). : 4 hare superioare stingi si ne deschide cale de abord fa artera pulmonara Fig. 1.37 — Vena pulmonara. inferi- card stingi: vedere mediastinala Posterioara (dispozitie tipica): 1, ri- dacina supericard; 2, radicina infe- rioara. 3. trunchi interbazal anterior, 4. trunchi interbazal_ mijlociu. 5. trunchi interbazal inferior: 6, brongia primitiva stingé, 7. artera pulmonar& stingé: 8. aorta; 9. ligamentul tri- unghiular; 10. nervul vag. b. Zona de reper nr. 2 este situatd la nivelul peretelui trunchiului brensic fine gular si ne deschide calea de abord a arterelor scizurale, tn tehnica originala a lobec- tomie! superioare descrise de noi, prin accesul invers al vaselor artericle, ¢- Zona de reper or. 3 este situaté la nivelul marginii superioare a bronsiei pri- Mitive stingi: ne deschide calea cea mai sigur& in abordul si disectia, ford recon arterei pulmonare sting, 3. ANATOMIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI Prezentarea anatomiei chirurgicale a mediastinului in lucrarea de fata, este ne- Cesard dupa parerea noastra, deoarece ne ajuta si privim mediastinul Prin lumina ulti- melor cercetari anatomofunctionale si oferé baza materials Pentru intelegerea co- recta fiziopatologicé a hemodinamicii si a respiratiei, a integrarii lor in contextul miscérilor ritmice ale custii toracice, care in afara respiratiei influenteaz’ si hemo- dinamica; migcdrile custii toracice potentializeazi, sustine $i Usurezzi munca pompei cardiace, conform principiului biologic al randamentului maxim cu consum energetic minim. Cunoasterea anatomiei chirurgicale a mediastinului eprezinta baza anatomicd a interpretarii fiziopatologice a sindroamelor Mediastinale; explica interdependenta fiziopatologica a proceselor Patologice si a traumatismelor toracice, a fegaturilor strinse dintre circulatie si respiratie, Permite, de asemenea, practicarea corectd a 47