PERINEUL © 285 PERINEUL (Perineum) Regiunea perineali sau perineul jn sens larg, anatomic, este constituit de ansamblul parfilor moi care inchid in jos excavatia pel- viana. Perineul cuprinde faseii, muschi, vase sinervi proprii, si este strabatut de conducte apartinind aparatelor urogenital si digestiv. Bo- gatia acestor elemente fi confera o mare com- plexitate gi o deosebita importanta practicd, Datoritd faptului ca regiunii perineale ii sint anexate organele genitale externe, este nece- sar sd o descriem separat la barbat gi le fe- meie, ‘Forma si situafie/ La suprafata exterioari a corpului, forma perineului diferé dup’ atitu- dinea subiectului pe care il examindm, La su- biectul cu coapsele apropiate, in adductie, pe- rineul se prezinté sub forma unui san}, situat adine intre fefele mediale ale celor doua coapse si intins de le coccige la simfiza pubiana. Dac& subiectul¢ asezat in pozitia taliei — ca in clinicd sau la disectie — adicd culeat pe spate, avind coapsele in abductie si flexate pe abdomen, sanful de mai sus se deschide si re- giunea perinealé se prezinta sub forma unui Tomb cu axul mare orientat sagital. In acest Fig. 281. Perineul ta blirbat. Subjectul este culeat pe spate, avind coapsele in abductie putemict si flectate pe abdomen. (% Lgmmentul pabian areata sine! pelene. — b. Vil cocgeul, — e, 4. Pesinet anterior. B 4, Pie geniotemeias — 2 Seo "Pronminen} dcterinsta deb sat tn sos — Penisl ~ 4, nl penis, — ‘Asa caz, rombul perineal. prezinta: patru unghiuri, patru margini si doud axe. Unghiurile sint: anterior, format de ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene; ~posterior, format de virful coccigelui; doua un- ghiuri-laterale, date de tuberozitatile ischia- dice. \Marginile sint reprezentate: cele ante- i ramurile ischiopubiene, iar cele pos~ ‘terioare’ prin ligamentele sacrotuberale. Axele sint: una mare, orientata in sens medio-sagital, uneste simfiza pubiana cu virful coocigelui; cealalta micd are o directie trans- versalé gl uneste cele doud tuberociti ischis- ice. Limite. La suprafata corpului, pe Tineul se delimiteaza astfel: lateral — cele doud plice genitofemurale si marginile inferioare ale musehilor glutei mari; anterior — ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene, iar poste- stior — virful coccigelui. rofunzime; perineul se intinde pind la fascia pelviand pa rietalé, care acoperd muschii ridicdtori anali ¢i coccigieni. Acest plan musculo-fascial separa bazinul de regiunea perineal. Impreun cu aceasti regiune vom studia si spatiul pelvisubperitoneal, cuprins intre peri- toneu si planul musculofascial al ridicatorilor anali. Acest spatiu, desi face parte topografic din bazin — dupa cum arata si numele sau — are ins strinse relatii cu organele genitale si cu perineul, incit studiul lui in acest capitol do- Dindeste o justificare clinica si didactica. Mentioném in fine, c4 linia biischiadicd im- parte perineul in dowi porfiuni, fiecare de forma triunghiulara, care se altura prin ba- zele lor. Triunghiul anterior se numeste” pe- i saul regiunea urogenital, iar ‘triunghiul posterior poarté numele de perineul Posterior sau regiunea analé — dupa organele care le strabat, ‘Nota importanti privind nomenclatura, Am vazut ci prin perineu in sens larg, anato- mic, fnfelegem ansamblul pirfilor moi care inchid in jos excavatia pelviand. Spre deosebire de aceast acceptiune, chirurgii inteleg prin ,perineu* doar porfiunea perineului ana- tomic cuprinsé intre anus si baza scrottlui. Perineul este o regiune foarte complicata. Vom face intii o prezentare desoriptivé a ele- mentelor sale constitutive, dupa care va urma prezentarea topograficd a'regiunii. Ca 0 com- pletare, vom studia spajiul pelvisubperitoneal.286 @ ORGANELE GENITALE MASCULINE PREZENTARE DESCRIPTIVA Perineul este constituit dintr-o serie de muschi striati, o serie de fascii, vase si nervi. | MUSCHII PERINEULUI (Museuli perinei) Acosti mugchi se impart in trel geupe: 1) ‘mugchil planseului.pelvian, 2) muschii perine= ului anterior si 3) mugchii perineului- posterior, Inainte de descrierea mugehilor propriu-2isl, e necesar si prezentim dowd formatiuni carac- teristice perineului: centrul tendinos st liga- mentul anococcigian. Centrul tendinos (Centrum tendineum pe- rinei) numit de chirurgi corpul perineului, este © formatiune musculo-fibroasd, constituitd prin intilnirea tuturor fasciilor si prin intricarea fi- brelor musculare si tendinoase ale celor mai mulfi_mugchi ai perineului (este ,randez~ vous*-ul mugchilor §i fasciilor perineului), Du- pi ridicarea pielii, el apare ca un rafea — rafeul anobulbar — intins de la orificiul anal Ja bulbul penisului; in profunzime, centrul ten- Ginos se intinde pind la ridicétorii anali. Chirurgii, care in drumul lor spre prostaté trebuie s&-l sectioneze, il cunose ca un nucleu Wd Pig. 282. Mupehll_perineulul on terlor posterior. ‘igastat aorta "bogies ia Me obamiotmusculo-fibros rezistent, de culoare rogiatica, ce j,fipa sub cufit’, ‘Ligamentul anococcigian’ (Ligamentum a- nococcygeum) este o formatiune fibroasd lini- ard, intinsa de la coccige la anus. ‘"MUSCHII PLANSEULUI PELVIAN 1, Mugchiul ridiciitor anal® (Musculus leva- tor ani) este un mugchipereche, lat gi subjire, de forma romboidalé. Cei doi mugchi. coboard oblic de pe peretii laterali ai excavatiei pel- Jul anal, viene spre canal x sInserfit Originea ridicdtorului se face de-a lungul unei lini ugor curbe, cu concavi- tatea_in sus, care porneste de pe fata poste- ricaré a simfizei pubiene, trece peste fascia obturatorului intern si ajunge la spina ischia~ dicd, Fibrele sale coboara oblic, in jos, tnapoi simedial, pentru a se termina pe fefele laterale ale prostatei si rectului, pe centrul tendinos si. pe ligamentul anococcigian. Originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei formatiuni. fibroase, ingrogate, numita areultendinos” al lictitor anal (Arcus tendineus musculi levatoris ani). Arcada pleacd imediat de sub orificiul cana- lului obturator si ajunge pind la spina ischia- lica. died. ‘Musgchiul e constituit din doud portiuni dis- ubiani tincte: ung pu este cea mai puternicé i cea mai important. Porneste de pe fafa pos- terloaré a ramurii inferioare a pubelui si de pe arcul tendinos (intrarea in canalul obturator rimine dessupra inserfiel mugchiului, deci in bazin), De aici fibrele se indreapta inapoi si wufin in jos si medial, Unele coboard pe fefele fiterale ele prostatel st ale canalulul anal, spre -centrul tendinos; altele ocolesc fafa posterioard Fig. 283, Bazinnl osos gi mugehii 77> fed ae cee pi pies 2 tne ore ieee i Sh ce te PERINEUL e 287 ‘Pg, 284, Mugehii plangeulul pelvion ta barbat, Vézuti de ‘sua (din asin). = 4.36 blaratot aint 5 ptt, f aa = 5. Arcul tendlnca al ‘cel peta ‘a rectului gl se continud cu cele similere din parte opusd formind anse inapota veotului (a~ ceste anse mentin curbura perineal a rectului). Se gisesc apol fibre care coboard amestecate cu fibrele proprii, longitudinale, ale reotului. In fine, ultimele fibre se inser& pe coccis si pe lgamentul anococcigian. ; Porfiunea pubiand are fibrele orientate in general antero-posterior, de la pube spre coc- \ \ Nt gt coe ay ebe bs bec tet 5 cel288 © ORGANELE GENITALE MASCULINE, cige. Aceasta porfiune este artificial imparjita in trei pérfi incomplet separate intre ele: mus- chiul ridicator al prostatei, mugchiul puborectal i muschiul pubgcoccigian. Fibrele sale cele mai mediale tree inapoia si pe dedesubtul prostatel, p&trund in centrul. tendinos, $1, ‘constitule muschtul ‘ridicdtor al (M, leva tor prostatae). Lateral de acesta este dispus muschiul puborectal (M. puborectalis), componenta cea mai pu- fernics a portfunil pubiene. Yibrele aoestuie mere inapol, trecind pe fejele laterale ale siale canalului anal; inconjoara apoi faja_posterioard. a rectulul gi se continud eu fibrele similare ale mus chiului din partea opusd. Formeaz fn acest fel 0 ‘ans ca un U deschis anterior, care determina curbura Perineald a rectului. Fibrele inferioare ale muschiulul ‘uborectal se amestecd cu fibrele longitudinale netede ‘le rectului. Mai lateral se aflA fibrele pubococcigia- nului (M. pubococeygeus) care merg si se insere pe Ugamental anococcislan gl pe coceis (pe margin Porfiunea iliacd sau mugchiul iliococcigian (M. iliococcygeus) are originea pe spina ischia- died si pe partea posterioard a arcului tendinos al ridicdtorului, Se insera pe coccis si pe li- gamentul anococcigian. El e deobicei subsire si poate fi inlocuit partial cu o lama fibroasd. Ridicdtorul anal e acoperit pe cele doua fete ale sale de cite o fascie. Fascia»superioaraa (Fascia diaphragmatis pel- vis superior) tapeteaz’ fata sa pelviand, iar fascia’ inferioaraa-diafragmei»pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior) acopera faja sa perinealé, Din cele spuse, reiese cd directia fibrelor ridie&torului este oblicé nu numai dinainte ina- poi, ci si de sus in jos, astfel cd cei doi muschi formeaza 0 pilnie cu virful in jos. Vom vedea c4 pilnia va fi completata inapoi prin cei doi maul -enodig Inainte ins’, pilnia prezinta 0 despicéturé, mirginité de cele doua porfiunt pubiene ale ridicdtorilor (mugehii-ridicdtori ai prostatei) si de simfiza~pubiand. Este ‘hiatul: ‘urogenital, prin care trece uretra. lor sint de infeles. Fafa»superiourd sau pelvia~ a rispundesy subperitoneal, vezicii Fafa” inferioards eretelui actiune globalé, ste cu mult mai impor- tanta decit acjiunea fieéarei-porfiuni in parte. Cet doi musehi site menfine in pozifia lor normala. Este 2 mee ‘ne-deosebit de important pentru economia in- tregului organism. Ridicatorul isi menfine un tonus constant activ, chiar si in timpul somnu- lui. Contracfia diafragmei ‘pelviene contribuie la cresterea presiunii intraabdominale, Creste- rea acestei presiuni prin acfiunea celorlalti pe- refi musculogi ai abdomenului duce la contrac- fia reflexa a plangeului pelvian, care se opune deplasarii forfate spre exterior a viscerelor din bazin. Prin»slabirea»lui se produce ~prolapsul rectal’sivurogenital (prolaps—cidere, coborire). Inafara functiunilor aratate mai sus mugchiul mai participa la comprimarea organelor pelvie- ne (in mictiune, defecatie) in nastere, impreu- nd cu mugchii anterolaterali ai abdomenului si diafragma abdominala. Ridieatorul prostatel duce glanda fn sus gi fnain- te, ridicind si centrul tendinos. Puborectalul comple- teaza acfiunea sfineterelor anale, Faseiculele lui care formeazi anse retrorectale, contractindt-se aprople peretele posterior de cel anterior al rectului si in fe- ul acesta se opun progresiunii bolului fecal spre ca~ nalul anal. In timpul defecarii, mugchiul se relaxea- ZA gi ugureaza astfel acliunea muschilor anterolaterali a iui, a diafragmel si musculaturii intesti- nale, Fibrele lui descendente, care se amesteed cu ce- Je proprit ale rectulul, ridied, trag in sus canalul a nal fnaintea bolulul fecal care coboara. Cind pubo- ‘rectalubvercontractat, lumenul rectulul ia aspectul uc nel fisuri transversale si prin tactul rectal se poate simfi proeminenfa determinata de el pe peretele pos- ‘terior al rectulu. Inserfille ridicdtorului pe centrul tendjnos ridic& perineul in timpul defecafiet gi al nagteri Pubococcigianul i ischiococeigianul ridic& cocei- ele prin el plangeul pelvian; aefiunea destul de slaba. Imervatie? Ridictorul are o dubla iner- vatie. Prin faja sa pelviand primeste citeva fi- lete din ramurile-ventrale ale nervilor-sacrati treiysivpatru (S,,). Porfiunea anterioaré a mug- chiului, mai ales puborectalul, primeste o ramu- ridin nervul rusinos; aceasta se desprinde din usinos in fosa ischiorectali si abordeazi mus- chiul pe fafa lui perineala. 2..Mugchiul coccigian (M. coccygeus) este © Jama triunghiularé~ musculo-tendinoasa si- tuat fnapoia ridicitorului anal, pe care adesea il continua. Prin virf se prinde pe spina ischia- dict (fafa ei medialA) si pe ligamentul sacrospi- nos; de aici merge largindu-se, pentru a se in- seta prin bazi pe marginile coccigelui si a sacrului (ultima vertebra) Inapoia coccigianului se giseste muschiul piriform; intre ej se delimiteaza orificiul infra- piriform, ‘Muschiul coccigian este perforat de al-cin- cilea-nerv-sacrat si de nervul coccigian; ambii trec pe fafa Ini ventral. Coceigianul participa la formarea plangeu- lui pelvian, El trage coccigele inainte dupa ce acesta a fost dus inapoi in timpul defecatie! satt al nasterii. Actiunea lui e slaba. Este inervat din nervul al patrulea sacrat‘MUSCHII PERINEULUI ANTERIOR. ‘Mugchii perineului anterior sint in numar de cinci: ischiocavernosul, bulbospongiosul, transversul: superficial, transversul profund si sfincterul striat al uretrei. 1, Mugehiul ischiocavernos (M. ischiocaver« nosus) este o lama muscular alungita, de for- ma unei jumatati de cilindru, care inveleste ra dacina corpului cavernos. Inserfii. Mugchiul isi ia originea pe ja mediala a tuberozitatii ischiadice gi a ramurii ischfopubiene. Fibrele lui invelese parfial rada- ina corpului cavernos si apoi se fixeaz pe fa- {a lateral sau pe cea dorsala a corpului caver- nos, -o lama aponevroticé ce se continua cu albuginea. Uneori exist un fascicul detagat al muschiului, care trece pe fafa dorsalé a penisului, unindu-se ctl eel din partea opusi (fasciculul Houston), Actiune: Ischiocavernosul contribuie la menfinerea erectiel; el comprima rédacina cor- pului cavernos gi prin aceasta goneste.singele spre corpul penisului. profeangcatal ores! poate comprima vena, dorsala funda a penisului $i prin aceasta ar opri intoaree- rea singelul si deci ar avea un oarecare rol in erectie. 2, Muschiul bulbospongios(M, bulbospongio- sus). Se admite gi termenul alternativ, mus- chiul bulbocavernos (M: bulbocavernosus). Este un muschi pereche care inveleste ca o jumata- te de cilindru bulbul penisului, Abia separafi pe linia median de un rafeu tendinos, cei doi mugchi par fuzionati, intr-un singur corp mus- cular impar. Tw'sertik [si ia originea pe centrul ten- dinos al perineului si pe rafeul median de pe fafa inferioaré a bulbului penisului. De aici, o- coleste fafa lateral a acestuia si se fixeazd pe . fascia inferioara a diafrdgmei urogenitale gi pe fafa dorsal. a penisului. Muschiul se tmparte in trei grupe de fibre: cele posterioare formeazi o patura subtire ce se fixeaz’ pe fascia inferioara a diafragmel urogenitale; cele mij- ‘oct, sa uretrale invelese bulbul penislul i se prind Pe faja dorsala a albugineei corpului. spongios; cele ani sau peniene Inconjoaré fafa laterald a cor- Pului cavernos gi se inser& pe albuginea acestuia, U- Reori © parte a acestor fibre trimit o expansiune’ten- inoas’ care se neste cu cea din pariea opusa si aco- er astfel cao chingé vasele dorsale profunde ale pe- nisului (se numegte tot mugchiyl Iui Houston). ‘Wetiume, Muschiul se contracta la sii situl_ mictiunii, eliminind ultimele picdturi de uring. El se contracté ritmic in timpul. ejacu- lari, contribuind la propulsarea spermei prin uretra. Bulbospongiosul participa si la erec- fie prin fibrele mijlocii care comprima fesu- tul erectil al bulbului, iar cele anterioare com- 19 — Anstomta omulul vol. H. . PERINEUL e 289 Fig. 285, Mugchil anterior 1a blxbat. $-a ridicat vila collate pemel spare yl we preperat lje 4, Compa ~ 2. Corp caverns ln sigs. — 5, Fasc pen Hise Banana 4 Fac eel aE bastversos etorena, = 4,3 prima corpii ‘cavernosi si vena dorsal pr d& a penisului. 3. Muschtul transvers superficial al peri- neului (M, transversus perinei superficialis) — este o fisie muscular ingusté si inconstanta “Inser fii. Pleaci de pe fata mediala a tu- berozitafii ischiadice, merge transversal gi se impleteste in centrul tendinos. Ac{tiune. Contractia simultand a celor doi transversi Superficiali pune in tensiune gi fixeazA centrul tendinos. 4, Mugchiul transvers profund. al perineului (M, transversus perinei profundus) este un mugchi pereche, Inserfii, Mugchiul se prinde pe fata medial a ramurii ischiopubiene; de acolo se indreapté induntru, terminindu-se pe centrul tendinos al perineului si pe un rafeu median situat intre cei doi muschi. i Raporturi, Muschiul face parte din diafragma urogenital si e strabatut de nu-290 @ ORGANELE GENITALE MASCULINE gt meroase:vene, In el’sint cuprinse glandele bul- Inaintea lui, in acelasi plan, se gi- seste muschiul sfincter al “acfiune? Transversul d are o loare functional, prin faptul cd el consolidea~ zi genital, pune in tensiune cet prin aceasta participa la susfi- nerea organ i viene. Muschiul participa gi la erectie. Ele straba- tut de numeroase vene care-si au originea in i ji jului_com- is fe produce 0 stazd ne i. El comprima glandele bulbouretrale aflate in i, expulzin- du-le confinutul. Siapeltietooenes ure- tra membranoasé, contribuind la propulsarea 5, Muschiul'sfinéter al uretrei (M. sphinc- ter uretrae) este format din fibre striate si nu trebuie confundat cu sfincterul neted (acesta din urma a fost. descris la vezica urinara si la u- retra). Subliniem c& el inveles si ForfiansummembrennesdfuCtG, pe and iba, terul"Tieted'e situat.in.interiorul prostatei, in jurul porfiunii prostatice a uretrei. ‘inserfid — dispozitie anatomicd. Sfinc- terul striat al uretrei se intinde de la diatragma uurogenitala pind la colul vezicii urinare. I se x 2 8 “be Fig. 298. Muschi perineulai an- ‘terior Ia birbat vizufi dim per- 1, Sion pigs, 2, Kp lust prove a ele Bt, bal ives fl eciocavemon = 4 Be beloe ‘Siemon, "3. Paseo peolon al Me flbcorveron, ~"6. FasGeull wet hae Taltccaverons, =). Pascal ut Cat ei © ‘ios. deseriu. dou’ porfiuni: a) La nivelul uretret membranoase formeazé-un inel-complet in ju= rul-acesteia» (porfiunea-membranoas’); b) Mai sus, lavnivelul-prostatei (portiunea prostatic’) musehiul se rupe in doug semi-inele — unul -preprostatic, celalalt retroprostatic. In timp ce fibrele retroprostatice dispar repede, cele pre~ “prostatice se intind mult in sus pind la colul vezieli urinare. Sfineterul uretrei se confundé inapot cu mugehiul transvers profund, motiv pentru care uniiautori si desorfu impreund, ca pe un sin- gur muschi; inainte adera de ligamentul trans- vers al perineului, Acfiune. Sfincterul uretrei are trei func- fiuni, deopotriva de importante: a) o functie urinara; b) 0 functie genitala’ si c) o funetie- mecanica, de fixare a uretrei, a) Funcfia urinard: el inchide uretra. Cind sfincterul: neted si-a epuizat capacitatea oclu- iv, intervine sfincterul striat al uretrei care opreste in mod voluntar micfiunea, b) Funcfia genital — consta in expulzarea cu putere a spermei spre portiunea subjacenta a uretrei. ©) Funcfia de fivare a uretrei e realizata prin aderenfa mugchiului la pube prin inter-| mediul ligamentitlui transvers al perineului si prin continuitatea sa cu transversul profund. Sfincterul uretrei poate fi puternice con— tractat, formind un spasm, care si impiedice cateterismul uretral sau si-simuleze o stric- turd a uretrei. ‘Inervatie: Tofi cei cincl muschi descrisi anterior sint inervati de-nervii-perineali, ra- muri ale nervului ruginos (Sasi): (MUSCHII PERINEULUI POSTERIOR In aceasta regiune gdsim un singur muschi. ‘Sfincterul extern al/anusului (M. sphincter ani externus) este un mugchi siriat, voluntar, We forma ovalara, destul de bine dezvoltat El mésoard aproximativ 8=10em"lungime,- /3¥em inalyime i Dem grosimer ‘Anserfii Sfincterul extern al anusului are originea: pe ligamentul anococcigian. De aici, fibrele Iui descriu doug. jumatati de elipsa care inconjoaré anusul si canalul anal, apoi se termind pe centrul tendinos. ‘Muschiul este format din trei porfiuni in- ‘complet sepatate. a) Porfiunea ‘subcutanata (Pars subcutanea) _ieaabeterior, pe ligdmentul anococ- , pe centrul tendinos, Aderd la dem ielii din regiumea anala. b) Porfiuneasuperficiala(Pars superficialis) calcdtuieste: partea principald a mugchiului si fsi ia originea pe virful coccigelui $i pe liga~ mentul anococcigian. De aici pornese doud fisii musculare lafite care tree pe fefele laterale ale canalului anal si se termina pe centrul ten- dinos, Acoperd sfincterul intern (neted) al. anu- sului, ¢)Porfiunea™profunday(Pars profunda) for- meazd un inel complet. in jurul canalului anal $i se intricd anterior cu ceilalfi mugchi ai cen- ‘ruluttendinos, Acoper8 porfiunea superioard a sfincterului intern al anusului. Fibrele sale Celosmalsprafinds se intrepAtrund cu.cele ale mugchiului puborectal, se aflé intr-o stare de contracfie tonicd si, ne- avind un mugchi antagonist, el fine inchis a nusul si canalul anal. Datorité contractiei lui, canalul anal are aspectul unei despicaturi in- “guste. El intervine in mod voluntar, adic ac- tiv;-cind trebuie sa se opund contractiet mus- chilor-abdominali si a musculaturii netede a Tectului. ti ai sfincterului extern sint ii (borfiunes puborectala) gi glu- “‘Uneori stincteru st leziuni ale maduvel wAlsort cimpotea te ie arin contractutl.spastice, dureroase, numite PERINEUL @ 291 Inervatie. Muschiul primeste o r din arin ney aah Pees o remark din nervii rectali inferiori. (Sy) ramuri dia -nervul ruginos. Mugchiul rectouretral’ (M, rectourethratis) este format dintr-un manunchi de fibre mus- culare netede, care se.intind de la rect la por- fiunea membranoasd a uretrei, deasupra cen- trului tendinos. Semnificaiia_morfologies. Muschi perineului aw doua origint diferite : 1, Muschi ridicdtorianali si coccigieni deriva din aparatul caudal al mamiferelor, la care acioneaz4 asupra_cozii; ei au valoarea unor muschi vertebrali 2. Toti cellalfi muschi provin din sfincterul pri mar cloacal, Odata cu separarea cloacei in, sinusul urogenital si canalul anorectal, se produce si 0 sub- Giviziune a sfincterului intr-o'portiune ventral’, din ‘care deriva muschii perineulut anterior si 0 portiune osterioard din care provine sfincterul ‘anal extern. \FASCIILE PERINEULUL In structura perineului descriem trei fascii: superficiald, mijlocie si profunda. In terminologia traditionalé aceste fascii sint numite aponevrozele perineuluis 1, Fascia perineal superficialé (Fascia pe- rinei superficialis) este o formatiune subcuta- nata care acopera integral planurile subjacente ale regiunii urogenitale. Ea are o forma triunghiulard si cup spa- {lul delimitat de ramurile ischiopubiene, Prin marginile.sale laterale, fascia se insera pe a- ceste ramuri, Baza se uneste — la marginea posterioara a muschiului transvers profund — cu fascia inferioara a diafragmei urogenital. Virful se continua cu fascia profunda a penisu- lui si cu fascia superficiala 2 mugchilor abdo- minali. Procesele patologice se pot propaga de la perineu, deasupra sau dedesubtul -acestei fascii, la penis satt 1a regiunea inferioard a peretelui abdominal. 2. Fascia’perineali mijlocie (neomologata in N-A,) este o formatiune conjunctiva rezistent si complexé. Structura, dispozitia complexa, discutiile in legatura cu semnificatia ei miorfologica, au f- cut ca in prezentarea ei si existe o serie de variante, are o forma triunghiulara gi e situatd. intre ramurile ischiopubiene. Ea e formaté din doua foife, ambele inserate ceataaban, a inferioara (Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior) numitd a- desea i membrana perineului (Mem- brana ‘perinei) este groasd si rezistenté. De ea adera-intim bulbul penisului si radacinile cor- pilor cavernosi, fascia contribuind prin aceasta292 © ORGANELE GENITALE MASCULINE Fig. 287. Fascla perinesld mijlocle visutd pe o secfiune medio-sagitald. « 2 leumentalpublan arcu — ‘coat a pesoa — 4: Matas 5, dora ‘Uretin 6. Fata prota. la fixarea corpilor erectili. Foija superi~ ara (Fascia diaphragmatis urogenitalis su- perior) e mult mai subfire. Cele doua foite se unese intre ele atit in partea anterioara, cit si in cea posterioara. Posterior, ele fuzioneazi la marginea posteri- oard a transversului profund gi aderd apoi la ntrul tendinos. Ele se nese $i in partea an- terioaré, inaintea-uretrei, constituind o for- matiune fibroas, ingrosaté si rezistenta, nu- mita _rineul ui" (Ligamentum transversum perinei), Intre acesta si ligamentul arcuat pubian se de- limiteazé o fant, prin care trece vena dorsalé -profund’ a penisului. Cele doua foife ale fasci¢i mijlocii sint stri- baiute pe linia mediand: de uretra_membra- noasé. fnafara de uretrd, fascia mijlocie pre- zinté 0 serie de orificii pentru trecerea vaselor si nervilor organelor genitale. ; Spatiul delimitat intre foifa superioard si foija inferioard a fascieimijlocti se numeste (Spatium perinei profundum), incare’gisim: muschii transvers profund si portiunea infe- rioarda_sfincterului-uretrei, Compl - mat din fascia perineal) miflocie si cei mugchi cuprinsi intre foifele ei, constituie diva- fragma urogenitala (Diaphragma uro- genitale). 3. Fascia pelviand parietal (Fascia pelvis parletalis) — separi din punct de vedere to~ pografic regiunea perineald de cavitatea pel- ‘viang, motiv pentru care in terminologia tra~ difionala romAneasca é&te cunoscuté si sub nu= mele de faseta-endopelviand? sau i neal profundd. Ea este o. parte component a conjunctivuluipelvian, pe care fl vom studia odata cu prezentarea spafiului pelvisubperito- neal. Fascia pelviand parietala este o pinzi fi- broas continua, care cdptugeste fata superioard @ mugchilor plangeului pelvian si porfiunea perejilor excavatiei pelviene situaté deasupra inserfiei acestor muse Reamintim dispozitia acestora. Pe partile laterale ale excavatiel se gasese obturatorii in- terni, iar in partea posterioara piriformii. Ei sint mugchi parietal, fes din pelvis si se in sera pe trohanterul mare. Ridiedtorii anali au originea pe obturatorii interni si coboara me- dial, iar coceigienii se gasesc intre piriformi §i ridiedtori. Fascia pelviand parietal rezulta din unirea fasciilor proprii ale tuturor muschilor amintifi si reprezinté continuarea in bazin — la nivelul liniei terminale — a fasciei trans- versalis abdominale si a fasciei iliace. Porfiunile componente, corespunzind muschi, adera la peretii’ ososi in vecinatatea imediaté a originii muschiului respectiv. In felul acesta se formeaza loji osteofibroase, care nu permit migrarea unor colectii (ex. puroi) fn lojile vecine, O menfiune aparte merité fascia obtu- watorului intern (Fascia obturatoria). Ea prezinté o formatiune fibroasé numitA arcul tendinos al ridictorului anal, care o imparte in dowd porfiuni, Portiunea de deasupra areu- lui, este mai densa si participa la tapetarea pe- retelui excavatiei. Face deci parte din fascia pelviana parietali. Porfiunea de dedesubtul ar- cului intra in -constitutia peretelui lateral al fosei ischiorectale (din perineul posterior). Porfiunea fasciei pelviene parietale cores- punziitoare ridicitorului anal nu este alta decit fascia superioara a diafragmei pelviene. Ea pre- zintA o ingrosare fibroasi numitd are ul ten- dinos al fasciei pelviene (Arcus tendineus fasciae pelvis), care incepe inapoia simfizei pubiene, se incovoaie peste muschiul ridic&tor anal si ajunge pind la. spina ischi -dicd. Arcul réspunde unei linii la nivelul reia vasele si nervii viscerali se desprind de pe peretele pelvian; aici fesutul conjunetiv pel- vian aderd puternic la fascia parietald. (Aten- fie, nu trebuie confundat cu arcul tendinos al muschiului ridicdtor anal!) ‘Fascia pelviand parietal prezinta doua:fefe (superioara si inferioara) si doud margini (late- ral si mediald). Fafa superioara priveste spre peritoneul pelvian, impreund cu care delimi- teazé spafiul pelvisubperitoneal. Vine in raport cu vasele mari ale pelvisului. Fafa inferioara tapeteaz muschii amintiji mai sus si vine in raport cu plexurile mari nervoase (sacrat si coccigian). Marginea laterala reprezinta linia de fixare a fasciei pelviene parietale si raspunde dinainte inapoi:’ ramurii superioare a pubelui; trece pe sub orificiul canalului obturator; urea apoi. pind Ja nivelul liniei arcuate unde fuzio- neazi cu fascia iliacd; trece deasupra mari ineizuri inschiadice si ajunge la fafa anterioara‘a sacrului, Marginea medial raspunde dina- inte inapoi; prostatei (aici coboara dealungul ri- dicdtorului anal pind la diafragma urogenitala); apoi centrului tendinos, rectului (unde se prinde pe fefele laterale ele acestuia), ligamentului e- nococeigian si in sfirsit sacrulut. Muschiul ridicétor anal este acoperit pe faja lui inferioara (din fosa ischiorectalé) de fascia inferioara a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior). PREZENTARE TOPOGRAFICA/ Dupa cum am ardtat la inceputul acestui capitol, din punct de vedere topografic regiu- nea perineala (Regio perinealis) se imparte in regiunea anala si regiunea urogenitalé. Sepa- rafia dintre aceste doud regiuni o face linia biischiadic’. Din studiul descriptiv al perineului a-reiesit 4, datorita mugchilor anexati organelor uri- nare, genitale, rectului, el are un important rol in micfiune, coit gi defecatie. Dar perineul are ai un alt rol; tot atit de important: el susfine organele pelviene. Studiul topografic al regiunii perineale ne arati ci in structura ei se gasesc doud diafrag- me: diafragma pelviand, format de-ridicdtorii canaligi coccigieni, si diafragma. urogenitalé, formata de fascia perinealé: mijlocie: impreund cu muyehii-rtransvers»profund si sfincter al vuretrei. Diafragma*pelvianii are forma unei pilnii, ce ene aieienti eet In partea sa anterioara se gaseste hiatul uroge- nital, o fanté alungita, ovalard, care constituie ‘© zona slaba a ei. Hiatul urogenital e acoperit de placa triunghiulara a diafragmei urogenitale. Aceasta e mai superficiala si se giseste numai fn regiunea urogenitalA (perineul anterior). In- tre marginea posterioara a diafragmei urogeni- tale si peretele anterior al rectului ramfne si aici o-fisura, un alt punct slab. Acesta va fi inchis de centrul tendinos, situat pe un. plan si mai superficial. Rolul formatiunilor amintite in sustinerea organelor pelviene, este mult mei important la femeie. | REGIUNEA ANALA’ (Regio analis) Regiunea anala sau perineul posterior este situata inapoia Iinfei biischiadice. Linia e usor de ‘in palparea tuberozititilor ischi fntrucit regiunea are forma triunghiulara, virful terior corespunde acestela orientat post €ropitei=coccigiene (Foveola coccy- gea). ‘0 In stafiune ver- ‘tical, perineul posterior e ascuns in adincimea PERINEUL ¢ 293 Fig, 288, Periueul posterior Jo bérbat. Sectiune frontalt (chem). unui sant antero-posterior denumit crena* ani sau -sanful interfes‘er, delimitat de cele doud fese (Nates sau. Clunes)*. Perineul posterior poate fi examinat in pozifia genu-pectoralé a subiectului, prin indepartarea feselor. El se poate explora’ in intregime agezind pacientul in pozitia taliei, In centru se vede anusul, si- tuat intre doua regiuni bombate (care cores- pund foselor ischiorectale). Afectiunile perineului posterior sint foarte numeroase. In special trebuie si notim fleg- moanele ischiorectale care deformeaz regiunea; — leziunile sifilitice, canceroase, tuberculoase, ce intereseazd mai cu seama periferia anusului; cit si tumorile (hemoroizi, cancer), STRATIGRAFIE. Dispozifia elementelor pe- rineului posterior apare clar pe o secfiune fron- talé dus prin rect, Pe linia median’ se vede rectul, iar pe partile laterale cei doi ridicdtori anali cu direcfia lor caracteristic’, descendenta oblic de sus in jos si dinafara induntru. Ridi- cdtorul pleacd de pe fascia obturatorului in- tern si se termina la sfincterul anal extern. ‘oate organele aflate.deasupra ridicitorilor fac parte topografic din bazin; toate cele care se gisese sub ej, fac parte din perineul posterior. 1ePlanurile superficiale sint: a) Pielea, groasd, mobilA in regiunea glutealé (fesiera), se subfiaz si ader& 1a planurile subjacente pe ma- surd ce se apropie de anus. b) Pesutul ce lular subcutanat, se continud cu cor- pul adipos al fosei ischiorectale. ‘Unii autori descriu o fascie superficiala care se continua cu cea similara din perineul ante- rior. * erena =' despicdturd ** nates, clunes. = fese294 © ORGANELE GENITALE MASCULINE 2, xFosele'ischiorettalé’ (Fosa_ischiorectalis) sint dowd spatii largi, separate prin rect, care ocupa aproape tot perineul posterior. Fiecare fosi are o forma aproximativ piramidalé si prezinté: Baza; reprezentata de planurile su- perficiale. Peretele lateral, e format de citre ischion si mugchiul obturator intern acoperit de fascia sa. In aceast fascie se aflé ‘canalul rusinos Alcock (Canalis pudendalis) prin care c&ldtorese vasele rusinoase interne si ner- vul rusinos: ial e format de citre ridicdtorul:anal. si sfincterul anal ex- tern. Reamintim cd aceasta fafa a ridicatorului e acoperita de fascia inferioard a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior). Virfud, se gaseste la unirea peretelui_ me- dial cu cel lateral. Prelungiri, Fosa ischiorectalé trimite © prelungire care se insinuiazA pe -deasupra diafragmei_urogenitale, in perineul anterior. Mai are o prelungire posterioara, sub muschiul gluteu mare. Contintite In fosa ischiorectal se gaseste ‘corpul-adipos (Corpus adiposum fossae ischio- rectalis), 0 mas voluminoasa, areolar’, de gré- sime, compartimentaté. prin tracturi_ conjunc- tive. In aceasta grisime se gasese importante vase si nervi. ‘Artera rusinoasit interna e situatA pe peretele la~ teral, fn canalul rusinos, si-va trebui evitat& fn in- clzarea flegmoanelor fosei, Din ea pleacd artera-rec- fala-interioara pentru rect si artera-perineala pentru perineul a fnsofese arferele’ omontme: sint venele ila jilone care se vrs Yen iruginoesi ine Fig. 289, Perineu! posterior 1a ‘barat. ‘Limfaticele insotese vasele sanguine si se anasto- mozeazi eur cele ale organelor si regiunilor inveci- nate, “Nervii provin din nervul-rusinos — din el pleacé nervii rectall inferioti la rect, sfincterul anal si piele. Importanta practic’ a fosei ischiorectale si prin ea a perineulut posterior, decurge din faptul c& de- Seori aici se pot dezvolta flegmoane, Acestea pot bomba la piele sau in rect, pe unde pot fi deschise chirurgical. Uneori ele perforeazd mugchiul ridiestor 1 se deschid in spatiul pelvisubperitoneal. ‘Flegmoanele deschise in mod spontan pot lisa fistule in urma lor. Fistulele mai_pot fi consecinta nel leziuni anale marginale. Tralectul fistulelor is- chiorectale este extrastincterian, al celor anale intra- sfineterian. ,REGIUNEA UROGENITALA (Regio urogenitalis) Regiunea urogenitaldé, numité curent peri- ‘neul anterior, se gaseste inaintea liniei biischi- adice. Form exterioari, explorare. Se face in po- zifia clinic, a taliei. Pe linia mediana se ga- seste 0 procminenta alungit4, bulbul penisului, ce se continua anterior cu penisul'si care poate fi palpat& prin intermediul planurilor super- ficiale, De la anus pleaci rafeul perine- sului (Raphe perinei) o linie pigmentata, bru- nd, care trecind peste bulbul penisului se con- tinud pe scrot. Lateral se pot palpa ramurile ischiopubiene. In partea anterioara, regiunea urogenital e ocupati de organele genitale-ex- terne (scrotul, penisul). Perineul anterior este foarte deseori modi- ficat, fie prin leziuni cutanate, fie ale organelor ‘pe care le contine.SER ean wg Wig, 290, Perineul anterfor Ia birbat., Secfinne frontelé (chemi). ANTERIOR) e mult mai complexa decit « celui posterior si se poate evidentia foarte bine printr-o secfiune frontalé. $i aici avem un.organ central, median, prostata, care e strabitutdide uretrd. De o parte 1a gi ineala superficiald se gaseste 0 loje deste bine, care conde rece ili:.e loja peniand. Intre fas- cla perineslé superficial si piele avem planul Deasuy i subcutanat, ipra - diafr genitale, dar lateral si dedosubtul rdledorlon, se ga- serterde fiecare parte, prelungires anterioard. a fosei ischiorectale, Pr idicdtori, em ajuns la diafragma.pelviand care constituie ultimul maa ‘ie Mergind de la suprafata spre profunzime, se ‘sueced deci: 1. pielea si fesutul subcutanat; nali, co- PERINEUL @ 205 2. loja peniand; 3, diafragma urogenitala; 4. prelungirea anterioaré a fosei ischiorectale; 5. diafragma pelviand.* 1, Pielea si tesutul celular subcutanat. a)Pielea e subtire, pigmentata si pre- sératd cu fire de par; ea se continua cu pielea scrotului. Pe linia mediana prezinta rafeul pe- rineului, b) Pesutul-celular subcutanat, adesea bogat in grasime, se continua cu cel din regiunile invecinate. In el se gisese fibrele ne- tede, palide, ale dartosulul perineal. Tesutul celular poate fi infiltrat (serozitate, uri- nd) gi s& deformeze reglunea. “Vasele sint: arterele $i venele scrotale poste- ‘loare; limfaticele se due Ia nodurile-inghinale. Nervi -provin din nervul rusinas. 2, Loja: peniand -sau~spatiul superficial “al perineulus ‘Spatium perinei superficiale) e cu- prins intre fascia perineal superficiald si fascia inferioard a Ciafragmei urogenitaie. ‘Confinutullojii este format: ‘ceitreivcorpi ercotili, si anume: radacinile cor- ‘pului-cavernos ie parfile Jaterale) si bulbui ‘penisului (pe linia mediana). Fiecdrui corp e- Tectil {i este anexat “n muschi: ischiocavernosii si bulbospongiosii. Tot in loja peniand se gi- seste m ficial. Cej-trei mugchi din aceiasi parte delimiteazi ‘triunghiul. ischiobulbar sau al taliei*, pen- tru e& pe aici se aborda vezica urinard, Loja peniand este bine inchisd pe partile la- terale, unde fasciile perineale adera strins de ramurile ischiopubiene, Ea e mai slab inchisi in. partea anterioara si cea posterioara. Ante- rior, loja comunicé cu spatiul celular lax-al fasciei superficiale peniene. Posterior, fascia superficiala-ader& slab la-diafragma turogeni- tala. Aga se explici de ce infiltratele inflama- torii. si edemele se. pot propaga stit de ugor, fie la penis, fie in fosa-ischiorectala. In parteaposterioard.a1 mitatea posterioara a bulbulul penisului si fata anterioard a rectului se gaseste centrul tendinos al perineului, asupra importantei céruia am in- sistat la inceputul studiului perineului. Vasele: si nervii:lojitpeniene, sint arterele 1 ve- nele bulbului penisului, insofite de ramurl ale ner- vilor perineall (din nervul rusinos). * Not asupra nomenclaturii. In prezentarea noas- tr am facut 0 adaptare a Nomenclaturii Anatomice la terminologia traditionald, clinicd, atit de raspin- Terminologia utilizat’ de not 1, Planurlle ‘syboutanate - = Tesutul éelular subcutanat — Fascia perineala superficial 2. Loja peniand 3. Diafragma urogenitala — nu are un termen echivaient 4. Prelungirea ‘anterioaré a fosei ischioreciale 8. Diafragma pelviand dita 1a nol. Din tabelul de mei jos reies ansloxiile termenilor: Terminologia N.A. 1. Fascia petinealissuperticiais tratul grasos — Stratul membranos ‘(fascia propriu-zisé) 2. Spatium perinet superticiale & Diaphragima urogenitale — Spatium perinei profundum 4, Nu are termen échivalent 5. Diaphragma pelvis296 © ORGANELE GENITALE MASCULINE, Fig. 201. Formafiunile diafragme! urogenttale la bitbat, 1 2. Shallea poblank, — 2. V, donald profundA a penitfl. — 3. A. gt. tn ta a fost prepazati pein ridicarea strafulal mtcular di arte Gets in 2 re se ct pet se ore oa ema earlinke gamer’, 2 cera ‘pene — 70, Lignmental pablan aciat, 3, Diafragma urogenitala (Diaphragma uro- genitale) este un adevarat schelet musculo-fi- bros, nigld rezistent, care serveste la susti- nerea uretreisi a prostatei. Ha e formata din fascia perineal mijlocie cu cele doua foife ale ei intre care se gisese: fund’si sfincterul uretrei, uretra membranoasé, glandele bulbouretrale, vasele rusinoase interne si nervul dorsal-al-penisului. 4 ilo anterjoare”ale foselor ischio- -reetale* sint doi diverticuli simetrici care pi- i perineul anterior, pind in veci- pubiene. Plecare prelungire are |, e for= trei pereti: a) peretele lateral mat de obturatorul intern; b) peretele-me- dial, e format de ridicdtorul anal; c) pere- tele inferior e format de diafragma uro- genital, In prelungiri se giseste grasime, de- Pendinfi @ compulul grisos al fosei ischiorec- en S 5. Dinfragma’pelviand? (Diaphragma pelvis) — este format aici mumai de cei doi ridica- * numite de Pernkopt Spattim interdiaphragmata, Recessus pubicus — neomologate in N.A. tori, acoperiti pe fiecare fata de cite o fascie (fascia superioara, respectiv fascia inferioaré a diafragmei pelviene). Deasupra fasciei superioare se gaseste spa- tiul pelvisubperitoneal. SPATIUL PELVISUBPERITONEAL Intre peretii cavititii abdomino-pelviene si lama parietal a peritoneului se delimiteazé spatiul extraperitoneal. El este umplut de stra- (Tela subserosa), 0 patura de fesut conjunctivo-adipos prin care seroasa aderd de perefi. In bazin spafiul ia o dezvoltare foarfe mare si poarti numele de spefiul pelvisubperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale). El este cuprins intre plangeul pelvian gi peritoneu. Acesta coboard de pe pe~ refii excavatiei pelviene gi la o distanta destul de mare de plangeu se reflect peste organele pelviene. Aceste organe, insirate dinainte-ina- poi, sint uimatoarele: vezicaurinara, organele genitale (prostata,' veziculele seminale, duotele deferente) si ampula rectald. pe-de o- parte, _perefii ex: seste-un fesut-conjunctiv-celul abundent. Este fascia pelvisulwi (Fas- cia pelvis), tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal sau conjunetivul pelvian subseros. In mod obisnuit, prin fascli se inteleg niste man- soane fibroase care invelesc muschil, Ele invelesc atit fiecare mugchi, cit. si diferite grupe musculare. Pe ferite organe, Este gi Descrierea fasciei pelvisulul, a conjunctivu- Tui pelvian. subseros, cit gi terminologia folo- sit’, ridicd numeroase dificultati si difera de Ja un autor Ja altul. Fascia pelviani se divide in trei_compo- nente:’ etal’, fascia viscerala si fesutul conjunctiv lax care umple spatiile dintre di- feritele organe $i pereti. Fascia pelviani parietal (Fascia pelvis pa- rietalis) ne este cunoscut de la descrierea fas- ciilor perineului. Dupa cum s-a aratat acolo, ea este 0 lama fibroasi continud, care cdptu- seste suprafata interioaré a bazinului mic (to- pografic) si rezulti din fuziunea fasciflor mus- chilor parietali endopelvieni (obturatori si pi- Tiformi) gi. ai diafragmei pelviene (ridicdtori a- nali si coccigieni). Fascia se continua si pe fetele pelviene ale sacrului, coccigelui si a simfizei pubiene. Fascia pelviand visceral (Fascia pelvis vis- ceralis) imbracé organele intrapelviene, mai ‘ales vezica. urinard, prostata, veziculele semi- nale, rectul, sub forma unor teéi proprii. Aceste sxteci se formeaz4 in jurul organelor cavitare supuse unor modificdri de forma succesive, con- tinue, (umplere-golire) si rezult’ din conden- sarea si consolidarea tesutului conjunctiv su- pus ‘unor solicitéri functionale permanente, al- ternante, de tensiune-relaxare. Se formeazi astfel cite o fascie vezicald, rectald, periprosta- ticd. Ta nivelul unde organele pelviene strabat planseul pelvian fascia parietala se reflecta si se continua cu cea viscerala, Toate spafiile ramase libere intre diferitele viscere, precum si intre viscere si perefii pel- vieni, sint ocupate de un fesut conjunctiv ce- lular foarte abundent. Acesta se condenseazi de-a lungul vaselor si a nervilor ‘ntrapelvieni, confine numeroase fibre musculare netede si formeazi o serie de lame fibrovaseu- are. Celulele musculare aderd de peretii sub- firi ai venelor pelviene largi, uneori plexiforme. Prin contractia lor, actioneazi asupra venelor si prin aceasta au un important rol fn eircu- latia singelui. Lamele compartimenteazd spa- {iul pelvisubperitoneal in spatii secun- dare, ocupate de un simplu fesut conjunctiv lax de umpluturd. Acest fesut se continu’ cu fesutul conjunctiv extraperitoneal (pre- si re- troperitoneal). Se_intelege co colectie puru- lenta din spatiul pelvisubperitoneal (destul de freeventa), se poate propaga la. peretii abdo- minali, cuprinzind spatitle respective. De ase- menea, se poate injecta aer prin fesi, la nivelul orificiului ischiadie mare, in spatiul pelvisub- peritoneal. Aerul difuzeazi in spatiul retrope- ritoneal si permite vizualizarea pe .filmul ra- diologic a unor organe din aceasta regiune (ri- nichi, glande suprarenale). Procesul se numeste retropneumoperitoneu. ‘Fesutul conjunctiv lax al spatiului pelvisub- peritoneal se continua la nivelul orificitlor is- chiadice (mare §i mic) cu cel similar din regiu- nea gluteal, iar prin canalul obturator cu cel din regiunea obturatoare. Colectiile purulente plecate din bazin se pot astfel propaga la fesi sau la coapsi. ‘Lamele fibro-vasculare — despirfitorile spa- fiului pelvisubperitoneal — sint in numar de inet, Doua sint orientate in plan. sagital: la- mele . Altele trei sini dispuse in plan frontal: 1. aripioarele-rectului; : 3. fascia ombili- coprevezical’. masura determinaté de traiectul. vaselor. Arterele iliace interne sau hipogastrice, care réspund perefilor laterali ai excavatiet pelvie- pul pi erterele socal lterle finale prin i sacrate ‘si inainte prin arterele obturatoare. Ele determina dispozitia lamelor sacrorectogenitopubiene, numite si te- eile hipogastricelor. ene LAP DEMTUN foediah desytnterce: Pisce! Fee PERINEUL © 297 i wR 2. A hipogastic. — ‘Sacel.= 6:Spaial Rectal 1A. vetalt milocie, crate), merg inainte ac-a lungul viscerelor (rect, ‘prostaté), se fixeazd pe fetele lor laterale, si se inser pe oasele pubiene. In partea poste rioard, pe laturile rectului si mai ales ale pros- tatel, ‘unde participi la delimitarea spatiului eriprostatic, aceste lame sint bine evidentiate. f partea anterioard lamele sint mai slab re- prezentate, sint insé compensate prin prezenta igamentelorpuboprostatice (la femete vor fi ligamentele ‘pubovezicale). In sus, lama sacro- rectogenitopubian’ ajunge pind la peritoneu; in jos, se fixeazd de plangeul pelvian de-a lungul -arcului tendinos al. fasci i (Arcus tendineus fasciae pelvis), care a fost descris la fasciile perineului, Din artera iliacd intern se desprind ur- matoarele trei ramuri, care se indreapté in plan frontal spre viscerele bazinului: artera rec- ijlocie, artera vezicala inferioara si artera -ombilicali. Lamele-despartitoare determinate de ele sint: aripioarele rectului, septul rectove- zicoprostatic 5i fascia ombilicoprevezicala: Aripioarele reetulwi- se organizea- 24 pe traiectul arterelor rectale mijlocii; ele se indreapti de la lamele sacrorectogenitopu- biene spre fejele laterale ele ampulei rectale si se fixeazdi pe fascia rectalé. Intre reot inapoi, vezica urinard si prostata inainte, se interpune puternicul sept reeto- vezicoprostatic sau fascia prostato-pe- -ritoneal Denonvilliers. In structura lui se im- pletese si fibrele provenite din fasciile rectald, vezicali si periprostatici. Septul are o forma patrulaterd. Marginea lui superioara se prinde298 © ORGANELE GENITALE MASCULINE t 7 6 2 5 4 ei e8a st Be i 8 pe peritoneul excavafiei rectovezicale; baza li gité adera la diafragma urogenitalé si la cen- trul tendinos; marginile laterale réspund la- melor sacrorectogenitopubiene, Partea superi- oara a desparfitoarei rectovezicoprostatice ri punde inapoi rectului, inainte fundului vezicit urinare si veziculelor seminale — ea consti- tuie (Septum rectovesicale). Partea inferioard a desparfitoa- rei se insinuiaza intre rect si prostatd si con- stituie septul rectoprostatic. Septul rectovezicoprostatic contine vase sanguine (vezicale inferioare, deferentiale). El este insi o fascle de coalescent care provine din fuziunea celor doud Jame peritoneale ale excavatiei rectovezicale primare, La embrion, acest fund de sac coboara pind la dia~ fragma urogenttala, Mai tirziu, cele doud foite ale fundului de sac se aldturé in partea inferloard i fuzioneaz’, dind nastere septulul_rectovericoprostatie (sau fasciet prostatoperitoneale). Partea superioaré a fundulul de sae peritoneal primar va deveni excavatia rectovezicalé a adultului, Pascta>ombilicoprevezicala se pe trait irterelor ombilicale gi eee — vezicalele superioare. A fost descrisa la raporturile vezicii urinare. Spafiile’secundare:rezulta din compartimen- tarea spafiului pelvisubperitoneal de cdtre la- mele fibrovasculare pe care le-am descris, Sint urmitoarele sase spafii: Spatiile laterorectale, pereche, sint determinate intre muschii ridicdtori anali, coccigieni, piriformi — lateral, si lama sacro- rectogenitopubiand — medial. Acest spafiu-e bogat in vase si in trunchiuri nervoase impor- tante, de unde recomandarea datA chirurgilor si nuypatrundasineel. De aceea, in interventiile pe rect cind trebuie si se rezece sacrul, acesta “mon se Fig 28, Selane melosnpalt intl de, int Maen Sat donate Re ite age a end ge ay fei. kta trath te Poe end erence are - Phe cee ae ae ia a ile ‘aii eae ae e sectionat medial de gaurile sacrate, adic me- dial de inserfia lamelor sacrorectogenitopubiene si deci si a zonel periculoase laterorectale. Spatiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat intre sacru, inapoi, rect si aripioa- rele sale, inainte; pe parfile laterale este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. In sus se continud cu spatiul prevertebral; in jos e in- chis prin aderentele fasciei rectului la mugchii ridicdtori anali si la fascia pelvina parietala. Spatiul prerectal, méarginit intre rect cu aripioarele sale si septul rectovezico- prostatic, este slab dezvoltat. Este inchis in jos de muschii rectovezical si rectouretral si in sus de peritoneu. Spatiul retrovezical este foarte slab reprezentat, find cuprins intre veziea uri- nara fnainte, vericulele seminale gi ductele de- ferente fnapoi. In sus e acoperit de peritoneu, iar in jos e inchis de’aderenfa veziculelor se- minale la baza prostatei. Spafiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare si prezinta o mare importanfA clinied. El e cuprins intre fascia transversalis si fascia ombilicoprevezicalé. A- cest spatiu se intinde pind la ombilic, deci se géseste atit in abdomen cit si fn bazin. In ab- domen el e foarte ingust, fiind redus la o sim- pla fisurd; in bazin e larg si bine dezvoltat, ‘Aici are forma unei poteoave, a cdrui concavi- fate imbratigeazdvezica. Tesutul celular din acest spatiu se continua cu cel din regiunile inghinala si femurald. Importanja practicd a acestor spatil de conjunc- tiv Jax este considerabilé. O inflamatie sau un fleg- poate localiza la un singur compartiment ¢ rincipal), sau poate cuprinde intreg “te (ital conjunctiv pelvisubperitoneal (celulitd difVASCULARIZATIA $I INERVATIA VULVEI Arterele provin din artera femurala si cele mai multe din artera rusinoasa interna. Artera jemuralé prin arterele rusinoase externe iriga muntele pubelui si partea anterioara a labiilor mari si mici (ramurile labiale anterioare), Ar- tera rusinoasd interna da: arterele labiale Pos- terioare pentru labii; artera bulbului vestibu- Jului; artera profunda a clitorisului si artera dorsala a clitorisului pentru corpii erectili, Venele vulvei conduc singele spre venele femurala si rusinoasd interné. Vena femurala primeste singele parti anterioare a formatiu- nilor labiale (prin venele labiale antericare) si din refeaua superficiald a clitorisului (prin ve- nele dorsale superficiale ale clitorisului). Vena rusinoasd interné culege singele din: portiunea posterioard a formatiunilor labiale (prin venele bopiad : PERINEUL, iv yr a 1 me Nofiunile generale prezentate la perineul barbatului sint aceleasi si la femeie. . Reamintim ca perineul: anatomié cuprinde toate partile moi care inchid orificiul inferior al bazinului. Ca principiu, perineul femeii are aceeasi structuré generala ca si cel al barbatu- lui. Totusi, datorita relafiilor sale cu organele genitale, va prezenta unele particularitafi ca- racteristice pe care le vom sublinia in cele ce urmeaza. ee ee Forma, situafia $i limitele stint identice. Ao Perineul eul obstetrical. Am vazut mai sus cé prin termenul de perineu anatomic intelegem-toate partile moi care inchid orificiul inferior al bazinului, Ca limite. avem: anterior, ligamentul pubian arcuat; pos- , terior, virful coccigelui. Deci, in .structura sa includem si organele genitale externe $i canalul anal al rectului. Pentru clinicieni, perineul este doar Portiunea din perineul anatomic cuprinsa intre comisura Jabiald posterioaré si anus, si care in profunzime confine centrul tendinos... » PREZENTARE DESCRIPTIVA Vom urma aceeasi ordine de prezentare ca sila perineul de barbat, deseriind inti muschii, apoi fasciile perineului. a “(Perineum) '. ‘(ai PERINEUL @ 337 labiale posterioare) si de la corpii erectili. Ve- nele bulbilor vestibulului, larg anastornozate cu cele ale clitorisului si ale Jabiilor, precum si refeaua profunda a clitorisului (prin vena dor- sala profunda) se varsa in plexul vezicovaginal iar acesta in vena rusinoasd interna. Limfaticele cu numeroase anastomoze bi- laterale, condue spre nodurile inghinale super- ficiale. Glandul clitorisului isi trimite limfa spre nodurile inghinale profunde gi iliace ex- lerne. : Inervatia senzitiva este asiguratd prin ra- murile genitale ale nervilor iliohipogastric, ilio- inghinal si genitofemural (dau ramuri labiale anterioare), si de nervul rusinos (da ramuri la~ biale posterioare si nervul dorsal al clitorisu- lui). Existé si o componenté vegetativa (sim- patic) ce provine din plexul hipogastric in- ferior. hh ante Dk m ih — » MUSCHIL PERINEULUL, ete - ctle Inainte de descrierea acestor muschi, pre- zentam si la femeie cele doud formatiuni carac- teristice perineului: centrul tendinos si ligamen- tul anococcigian. a Centrul tendinos al perineului (Centrum ten- dineum. perinei) sau corpul perineului are ace- jasi dispozifie generalé ca sila barbat. Men- fiondm ins& c4 centrul tendinos al femeii e mai bine dezvoltat decit al barbatului. El ocupa spatiul recto-vaginal, delimitat intre portiunile perineale ale rectului ‘si vaginel.. Acest spatiu e delimitat.in felul urmator: vagina si rectul, aliturate in partea superioara, sint solidarizate prin septul.vagino-rectal, Pe masurad ce co= board ele se indeparteaz4, vagina mergind ina- inte, iar rectul inapoi. Se formeaza in acest fel un triunghi al cérui perete anterior e constituit de vagina, cel posterior de rect, iar baza de piele. La virf se gaseste muschiul rectovaginal, Centrul tendinos este mijlocul de sustinere cel mai important al uterului si al vaginei. El se palpeazd pe viu si se prezinta cao formatiune dura si rezistenta. In componenta centrului ten- dinos intra numeroase fascicule din ridicatorii anali, transversul profund, transversul superfi- cial, sfincterul extern al anusului si din bul- bospongios; aceasta fi confera si o valoare de rezistenta activa.- - aoe ‘Ligaméntul anococcigian are aceeasi dispozi< fie gi valoare ca la barbat..© © 8 vos338 © ORGANELE GENITALE FEMININE MUSCHII PLANSEULUI PELVIAN Muschiul ridicdtor anal are aceeasi dispozitie general ca la barbat. E format din doud por- tiuni, pubiand gi iliacd, ambele cu aceeagi ori- gine si traiect al fibrelor; raporturile sint in mare parte identice, . Am vazut cd la barbat porfiunea pubiand era componenta mai puternicd si mai impor- tanté a muschiului. La femeie valoarea aces- tei portiuni este si mai mare, prin raporturile Pe care le contracté cu vagina. Diferenta e- Senfiala consté in faptul cA, fibrele cele mai mediale ale porfiunii pubiene coboard pe fe- fele laterale si pe fata posterioard a vaginei, patrunzind apoi in centrul tendinos, Fibrele musculare nu se inserd pe vagina, sint ins& solidarizate printr-un fesut conjunctiv dens la peretele ei, . Acest fascicul corstituie mu schiul pu > bovaginal. (M. rubovaginalis) si corespunde muschiului ridicdtor al prostatei de la barbat. Fibrele mugchiului puborectal tree pe laturile Vaginei si ale canalului anal, formind anse ina- Pola rectului. Are si fibre care se impletésc . printre fibrele proprii ale rectului. Celelalte porfiuni ale ridic&torului anal, inclusiv por- fiunea iliac nu au nimic deosebit. Raporturile muschiului fn ansamblul su sint aceleasi ca si la barbat, dacé in loc de Prostata vom socoti vagina. Hiatul urogenital este mai larg si prin el tree rectul, vagina si uretra. Acfiune. Cei doi muschi formeazi dia- fragma pelviand, cu rol’ deosebit de important in sustinerea organelor pelviene, rol care la femeie este mai evident decit la barbat, De ase- menea particip’ in micfiune, defecatie, Mus- chiul inal inconjoara vagina si fi for- meaz un sfincter superior, voluntar. El nu i it cu i con- stituit’ de muschiul bulbospongios. Contractia tonicd a musehilor pubovaginali aptopie peretii laterali si trage inainte peretele posterior al vaginel si impiedies, dupa cum am vizut, co- borirea uterului. Contractia lui spastic produce ‘vagini Uneori aceasta contractle e atit de puternicd, incit poate impiedeca tres cerea speculului; in cazuri exceptionale, poate refine penisul (Penis captivus). Vaginismul este tun reflex de aparare al femeli impotriva unul partener nedorit. arercae) * In timpul nagterii, ridicitoril analt’se lack destinsl, fala lor inferioara se, aplicd pe peretii excavatiei pelviene si formeazd canalul perines vulvar care continu canalul eervical. Dupd nastere, planseul pelvian isi reia progresiy for- ma $i athitectura obignuite, - aes ae Muschiul coccigian are la femeie absolut ceeagi dispozitie ca la barbat, cu singura dee sebire ca e mai bine dezvoltat, MUSCHII PERINEULUI ANTERIOR Muschiul ischiocavernos (M. inschiocaverny. sus) are aceiasi dispozitie ca si la barbat, Slap dezvoltat, el are originea pe fata medials tuberozitétii ischiadice si a ramurii ischionulut Fibrele musculare se termina printr-o apone’ vrozd pe fafa laterala ‘si pe cea infertoarg radicinif clitorisului, aproape de corp. Uneot are un fascicul care trece pe fata dorsala 4 corpului clitorisului. : Musehiul inveleste fafa mediala a radicini clitorisului si formeazd marginea laterala 4 triunghiulisi ischiobulbar.” * Per El comprima ridacina clitorisului, impied. & intoarcerea singelui prin vene si prinvavess ta contribuie la mentinerea erectiei, Totodats coboard clitorisul si il aplicd pe penis, . + Muschiul bulbospongios(M. bulbospongiosus) “este un mugchi pereche, care inconjoara orif ciul vaginei si uretra. Mugchiul pleacd ‘de pe centrul tendinos; aici unele fibre ale lui se in. crucigeaza si se continua cu cele ale sfincterulul extern al anusului din partea opusi, desem- nind un 8 Acopera apoi glandele vestibulare mari (Bartholin), bulbul vestibulului si ajunge la clitoris. Aici se termina printr-un fascicul Pe clitoris (pe fata laterala si pe cea dorsali) § prin celdlalt pe ligamentul suspensor al cli- torisului, Muschiul are mai multe acfiuni, El pre duce erecfia clitorisului prin comprimarea bil. bilor vestibulului gia venei dorsale a clitor sului, Ca si Precedentul, ‘ coboara clitorisul. Comprimé glandele vestibulare mari si le eva- cueaza continutul, E] comprima bulbii vestibu- lului, care apasa ca niste Pernife asupra peni- sulul erect — este deci un constrictor al orifi- ciului_vaginei, Contractia lui spasticd produce vaginismul inferior (Constrictor cunni = cot sirictorul vulvei al unor autori). Intrarea th vagina este aparat& printr-o triplé remira: contractia bulbospongiosilor, a diafragmel u- ‘Togenitale si a pubovaginalilor. ‘Apararea exterioard g,femeil 0 tac muschit adductori af coapselo, iat ce Interioara vaginismul, Muschiul transvers superficial (M. transvers Sus perinei superficialis) are exact aceeasi dis- Pozifie si actiune ca la barbat. Muschiul transvers profund (M. transversts Perinei profundus) © mai slab dezvoltat decit- ‘Fig: 322, Mugchii perineului je femeie. ¢ * 2 rok Se ale = 4 Glandal ctaralal, — 4, Weal tock. — $, Ont extern al uretiel — 6. J Muntele pubetal, —~ 2, Prepullal citorBaldl 9. ioe iachadich, = 70. Sclsunchtal ul a encrigse 14, M gluten mares — 15,1 allot anal ‘prota. =. 20. Ma, achlocaveraoe acopetnd ‘coperiad balbal watiblale, 219. tanevers la barbat. Are originea pe faja medialé a ra- murii ischiopubiene si merge transversal spre centrul tendinos. O parte a fibrelor lui trec inapoia vaginei, continuindu-se cu muschiul din Partea opusa; fibrele cele mai anterioare. se Pierd fn peretele vaginel. a Muschiul contribuie 1a fixarea ‘si consoli- darea centrului tendinos si a diafragmei uro- Benitale, : ma “(06 15, Mo” — ag BPS phe | o PERINEUL @ 339 Zable ‘intern, — 71, “Antal — 12 etvow rupioon 12, in obturmtori. — 77. 3. aflncter extern al anaoulat™ ‘idicioa citersuini, —2i, Ma Balbocaveruoe ‘vascul | = 16. Fasc Muschiul sfincter al uretrei (M.,,.sphincter uretrae) are o dispozitie diferita de cel al bir- batului, deoarece la femeie lipseste prostata. Este putin dezvoltat, greu de pus in evidenta macroscopic. El se intinde in toatd lungimea uretrei, de la colul vezicii pind la meat. Este situat inafara sfineterului vezicii (neted). In segmentul superior, unde uretra nu ader& la vagina, sfincterul inconjoaraé in totalitate340 © ORGANELE GENITALE FEMININE uretra, ca un inel. In segmentul inferior, unde cele doua organe aderd intim, sfincterul are 0 forma semicircularé, cu concavitatea deschisd inapoi. Semiinelul acoperé fata anterioara a uretrei; prin extremitatile sale se inserd pe va- gina, La femeie, muschiul are numai o functiune urinara: inchide in mod voluntar uretra. Inervatie. Ca gi la barbat toti acesti cinci_muschi sint inervati de nervii perineali, ramuri ale nervului rusinos (Saad MUSCHII PERINEULUI POSTERIOR _Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus) — are absolut aceleasi caractere morfologice si functiuni ca la barbat. Prin contractia sa, mareste tensiunea si deci rezistenfa centrului ‘tendinos, fapt important dupa cum am vazut, pentru sustinerea organe- lor pelviene. Muschiul rectovaginal (neomologat in N.A.) este echivalent cu mugchiul rectouretral. Se gaseste deasupra centrului tendinos si se in- tinde de la unghiul rectului (format intre fle- xura sacrata si ceaperinealé) la vagina. El tre- buie sectionat cind vrem sa clivim septul rec- tovaginal. FASCILE PERINEULUL Sint identice cu cele ale barbatului. ~ ‘Fascia perineal superficial’ (Fascia perinei superficialis) si fascia perineal’ mijlocie, sint perforate amindoud de cite un orificiu larg pentru vagina. Fascia mijlocie adera strins la : uretra si la vagina. Fascia pelviana parietal (Fascia pelvis pa- rietalis) — ader& si ea strins la vagina. PREZENTARE TOPOGRAFICA ; Regiunea perineald (Regio perinealis) a fe- meii este imparfitd in regiunea anald sau peri- neul posterior si regiunea urogenitala sau peri- neul anterior. Separatia intre aceste doud re- giuni o face tot linia biischiadica. ~*~ Formi exterioara, explorare, La femeia in pozitie ginecologicd, regiunea perineal apare sub forma unei depresiuni romboidale. Cea mai mare parte a perineului anterior este ocupata de formatiunile constitutive ale vulvei. Inapoia acesteia, intre comisura labial posterioara si anus, ca o punte usor boltité ce separd cele doua orificii, apare perineul obstetrical, REGIUNEA ANALA (Regio analis) Are aceeasi dispozitie ca si la barbat. Co, adipos al fosei ischiorectale este foarte bine dezvoltat. Intre vagina si rect se delimiteazs spafiul sau triunghiul rectovaginal, ocupat de centrul tendinos al perineului. REGIUNEA UROGENITALA (Regio urogenitalis) STRATIGRAFIA regiunii e foarte asemina. toare cu cea a barbatului. Pe o secfiune fron. tala se vede un organ central, axial, vagina (la barbat era prostata). De o parte si de alta muschii ridicatori anali coboara in pilnie spre diafragma urogenitala. Aceasta este strabatuta de vagina. Intre diafragma urogenitala si fascia perineala superficiala se gaseste loja bulbocli- toridiand, care confine formatiunile erectile cu muschii anexafi lor si care de asemenea e tra- versaté de vagina. Deasupra diafragmei uro- genitale, lateral si dedesubtul ridicatorilor, se afla de fiecare parte, prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale. Mai sus se afl diafragma pelviand. Cele mai importante diferente sint date de planurile superficiale, tegumentare, mult mo- dificate, care constituie vulva. Mergind de la suprafatA spre profunzime vom intilni urmétoarele planuri: 1. Planurile superficiale; 2. Loja bulboclitoridiana; 3. Dia- fragma urogenitalé; 4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale; 5. Diafragma pelviand Fig. 323. Perinew! anterior Ia femeie. Secfiune {rontsll (schems). = 3. M. ridledtor anal acopert de tase 1, Colul uterin. — 2. Vagina, Pelvlank patietalt.— 4. M. obturator I ern— 3. M, btu exter — § Preunglren anterioasa a Yoel fchorectaie cgtiniod corpl ela = x liad, — 8. Pasciapevineals supefidald, ~ 9, Labi ‘asl ale vulval — 10, Laie’ mich ate valve. ~ 17. Bulbul vestibai Seopa de AC’ butbocavernos, — 72. Radacna clitoral ecopeth 2M inchlocaverses. "75. Tessin celular subedtanat. ~ 74. kaj bulbs!