his 154 © APARATUL DIGESTIV Ciile biliare, Bila, produsul de secretie ex- terné a ficatului, este condusé de la nivelul he- patocitelor pind’ in duoden, printr-un sistem vast de canale, care in ansamblul séu constituie ciile biliare. Acestea au o porjiune in interio- rul ficatului — sint clile biliare intrahepatice — gi o alta portiune in afara ficatului — sint ctile biliare extrahepatice, Acestea din urmi, avind 0 mare importanfa funcfionala si clinica, vor fi tratate intr-un capitol separat, dupa pre- zentarea ficatului, Caile biliare intrahepatice incep cu canali- culele biliare, dupa care urmeazd o serie suc- cesivi de canalicule (intralobulare, perilobu- lare, interlobulare, bilifere), care pind la urma sé aduna in cele doua ducte hepatice, drept si sting. Canaliculele biliare se formeszA intre fejele aldturate, in contact, ale hepatocitelor din la mele hepatice (Sati ale cordoanelor Remgk de pe sec- fiunea histologics), Canaliculele sau capilarele illare nu au perete propriu, ele sint slpate sub forma unul sant in peretele insusl al eelulel hepatice. Prin alé- furarea eelulelor in cordoane, sanjurile lor formeaza apilarul biliar, Capilerele bitiare ale unui lobul se anastomozeazd sub formé de rejea spatial tridimen- sionala si spre periferia lobululul dau nastere unor canalicule eu pereti proprii (canaliculele in- tralobulare Hering), Acestea converg_ spre canaliculele perilobulare, care la rindul Jor se deschid in canaiiculele interlobule- re (Ductuli interlobulares), agezate in spatille porte Canalioulele interlobulare irimit bila prin canali- culele bilifere (Ductuit bildfer}) spre ductal hepatic drept, respectiv sting, Canaliculele bilifere. au tin perete propriu, format. dintr-o tunted de natura ‘conjunctiva si tn épiteliu simplu, Intre diferitele segmente ale céilor biliare intrahepatice exist anastomoze; ele sint-ins& lipsite de importanta, Fig. 158, Ductele hepatice. Caile biliare intrahepatice urmeazd in ge- neral modul de ramificatie al venei porte si al arterei hepatice, mai ales in ce priveste aflu- entii mai voluminosi, care vor forma ductele hepatice drept si sting. Astfel ductul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) se formeaza prin unirea unel ramuri anterioare (Ramus anterior) sia uneia posterioare (Ramus posterior), cdrora li se adauga de cele mai multe ori si un duct provenit din jum &- tatea dreapta a lobului caudat (Ductus lobi caudati dexter). Duetul hepatic sting (Ductus hepaticus sinister) isi are orig’ nea tot prin unirea a doud ramuri: una 1a te~ ral& (Ramus lateralis) si a doua medial& (Ramus medialis); si el primeste adeseori ca afluent un duct venit din jumatateastin- ga a lobului caudat (Ductus lobi cau- dati sinister). Cele dowd ducte hepatice principale, drept st sting, p&rasesc ficatul prin hil, dup care se unesc si formeaz ductul hepatic comun, Vasa aberantia, Sub aceasté denumire se injelege un sistem de canalicule, care se gasese 1a suprafaja ficatulul. "Ele au o culoare verde gi printr-o injectie facuté in ductul hepatic se umplu cu substanta in jectatd. Sint canalicule biliare care au_devenit perficiale prin atrofla lobulilor hepatici. Vasele berante se gisese cu predilectie fn ligamentele falci- form, coronar_ si triunghtulare, in tunica fibroasd, {tn apendicele fibros. Ficatul ca si pliminul are o dubla circulatie sanguind: nutritivd si functionala. Circulatia nutritiv & asigura aportal de singe hhrdnitor, bogat in oxigen. Singele este adus de artera hepatica, ram al trunchiului celiac. Dupa ce a servit la nutrijia organului, singele este condus prin venele hepatice in vena cava in- ferioara. Cireulajia funefionala este asiguraté de vena port, Aceastd ven aduce singele in- chreat cu substanfele nutritive absorbite la ni- velul organelor digestive abdominale si de la spling, substanfe pe care celulele hepatice le depoziteaza sau le prelucreazd. De la ficat, sin- gele portal este condus mai departe tot prin sau inferior) , este for- mat de artera hepatic si vena porta; acestora Ui se adauga ductul hepatic, vasele’limfatice si aledtuind toate76 5 24 Fig. 154, Distsibufia arterei hepstice proprii. Ramurile, afterel sint numerotate in ordinea emergentel.lor. ‘Ranura i corpului pancreasului se: bi . Artera hepatica proprie urc& in pediculul hepatic, intre foijele omentului mic, si lavI=2rem dedesubtul:santului trans- vers, se divide in cele doud ramuri-terminale ale sale — dreapta’si’stinga. ‘Raruramedreapti (Ramis detter) trimite ‘arterawcisticd (A. cystica) apoi se indreapta transversal,emite o ramurti-pentru: lobul-cau- dat (A. lobi caudati), dupa care se divide in (A. segmenti ante- erior (A. seg- menti. posterioris) destinate irigatiel segmente- lor hepatice cu’ acelasi nume. (Ramus sinister) .di deasemeni o truslobulscaudat, (A. lobi caudati) si apoi se bifure’ in arterasegmentuluimedial (A. seg- menti medialis) si in artera-segmentului late- ral (A. segmentt lateralis). Arterele segmentare ‘se termind in general prin ramuri superioa- re gi inferioare pentru subsegmentele cores- punzatoare. rei hepatice irig& elementele constitutive ale fica- tului: tunica fibroasd, conductele biliare, vasele sanguine (Vasa vasorum). Ultimele ramificatii Sint arterele interlobulare, pe care le-am fn- filnit la irigafia lobului hepatic. Artera hepa- ticd prezintd numeroase variante (aproximativ , atit in traiectul su extrahe- icatiile sale in- Ei ii revine-20—25%@ din=debitul anghinvaferent al ficatului, restul de75=80%),_ FIcaTUL @ 155 revine venei porte. Ligatura accidentala a ar- terel hepatice proprii deasupra emergentei ar- terei gastrice drepte este deosebit de grava, de- oarece duce la necroza ficatului. “Vena portt colecteaz si transporté: 1a ficat singele venos de la organele digestive abdomi~ nale (stomac, intestin sublire si gros, pancreas) si de la splind, Ea i cealalté-la-extremitatea central, terminaté» in ficatz Se formeazi inapoia colului pancreasului prin confluenta venelor mezenteried superioara, Jungime si un diametru de. 12—J5emm. Dupa un traiect ascendent si ugor inclinat spre dreap~ ta, vena porta se imparte in profunzimea san- fului transvers in dou& ramuri- terminale : ‘dreapta sistinga. Mentiondm ca intre elemen- tele pedicului aferent al ficatului, vena portt prezinta tipul cel mai constant de* ramescenta intrahepaticd, motiv pentru care segmentarea parenchimului ficatului se orienteazi dupa mo- dul de distribufie a ramurilor ei principale. Celelalte elemente ale pediculului, artera he- paticd si ductele biliare, urmeazi in line ge- nerala ramificafiile portei. ‘Ramuradreapti (Ramus dexter) a venei porte este mai voluminoasa, continua directia trunchiului veriel si dup un scurt traiect, in care’ primeste vena cisticdysi trimite citeva ra~ muri mici pentru-lobul caudat (Rami caudati), se termina printr-o ramurti anterioard (Ramus anterior) si o ramuurti posterioard (Ramus poste- rior), destinate segmentelor omonime ale fica~ tului, Ramuravsting& a venei porte (Ramus si-156 © APARATUL DIGESTIV nister) este mai lunga si mai subfire decit ra- mura dreapta. Ea are un prim segment, numit (Pars transversa). A- cesta are o-lungime.d te de la dr a hilulvficatului’ si dé citeva yudat (Rami caudati). A- junsa in fisura ligamentului rotund, ramura sting se incovoaie in unghi de 90° si sub nu- » mele de (Pars umbilicalis) doserie al doles ségment,algsiu. Acesta se Indresptd anterior sla aprorimativi2 cmode margivea inferfowrd'a fieatalus, Tumend siu se termina fn fund de sac; el se continua cu -mentul..rotund»al. ficatuluiDin cotul ramuri stingi precum si din porfiunea ombilicalé, i nastere citeva ramuri laterale (Rami iatetales) es, destinate segmentului lateral, iar din ultima parte a porfiunii ombilicale iau nagtere ramu- i (Rami mediales) care se distribuie segmentului medial al ficatului. Ramurile seg- mentare din ambele parti, dreapta si stingd, ale ficatului, se divid in ramuri superioaré si inferioare, destinate ca si ramurile paralele ale arterei hepatice subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii ale venei porte sint ve* ‘nele-interlobulare’ situate in spatiile porte si din care se formeaza refeaua perilobulard. In drumul lor primes venele:tunicii fibvoase si v sa vasorum), provenite din capilarele care-nu- trese-artera hepatica, conductele biliare si chiar vena*porta. S-a sustinut cd soeeeretenet eee minal st 4 ar ajunge mai ales in lobul drept al: fi- atau, iar cel vebloulat de venele mezentericd in- ferioard si liena la lobul sting, Problema a fost reactualizaté odat& cu descrierea segmentelor hepatice, Ea nu a-fost pe deplin confirmata de datele experimentale gi clinice, find contestaté de cétre mulfi autori. Sub a- ceastd denumire se infeleg 0 serie de vene mici care provin din teritorii diverse, patrund in ficat si se capilarizeazi aici, la ‘fel cu vena + port. Exist numeroase vene porte accesorii; ele au fost imparfite de Sappey in cinci grupe. Cele maivimporiante sint si i . Ambele sint formate din numeroase vene mici, care pleacd din peretele abdominal anterior (grupul paraom- bilical) sau din diafragma (grupul ligamentului falciform), tree prin ligamentul falciform si se termina fn ficat sau in vena portd (Vv. para- ombilicales). Mai existi un grup™gastrohepa- ic, care pleaci de la stomac si merg prin o- mentul mic la ficat; un -graptistiescare pleack si se ramifici in ficat; umgrup ‘asa vasorum) care pleacd spate arterel hepatiee, al ductelor biliare si chiar din al venei porte, spre a se distribui in ficat, hsp de la coli Sistemul port nu reprezinta un teritoriu au- tonom; el este legat in numeroase puncte cu refelele venoase care se varsé pe de altd parte in sistemul venelor cave. Sint anastomo- zele portocave: @. La nivelul rectului, venele rectale superioare (sistem port) se a- nastomozeazA cu venele rectale mijlocii si in- ferioare (sistem cav inferior); 2a La-nivelul car- nele lui-Retzius-cuprind numeroase vene care se gisese in locurile unde intestinul raspunde direct. perefilor abdominali, far interpunere-de peritoneu (duoden, colon ascendent. si descen- dent, rect). O parte din venele ce pleacd de la aceste organe nu se indreapta spre vena porta, ci spre-venele suprarenale (pentru duoden), re- nale (pentru ‘colon), testiculare si ovariene, 2, ale peretilor abdominali (lombare, sacrate); S-au mai descris-anastomoze intre ramuri-ale venei lienale si venele~pancreatice si.diafrag- matice, precum si un trunchi.gastrofrenosupra- renorenal. Venele porte accesorfi.si_anastomozele portocave au un mare rol in asigurarea cireulajiei colaterale ttepatopete si hepatofuge in anumite stiri patolo- glee, mal ales in sindromul de hipertensiune portala. fn acest caz, un obstacol pe vena port determing: ascita (wevarsare de serozitate in cavitatea perito- reall), 5 fe (mérirea spline), dezvoltarea une! fale pentru derivarea singelui portal. fn hipertensiunea portala cauzaté de un Stacol intrahepatic (cirozd) sau posthepatie _(trom- ‘boza venelor hepatice) singele din teritoriul port nu Ye pula trace prin feat va fl deviatyprin anast- rmozele por (de la nivelul rectulutsi a eardiel) spre teritoriul venelor eave. Rejelele venoase anast motice se vor dilata si vor da hemoroiaii caz, varice: esofagiene in al doilea caz. Pe de alta parte, Venele paraombilicale i ale ligamentului fal- ifort se anastomozeazi cu venele subcutanate tora clce gf eu toraciea interna (tributare ale venei cave superioare) gi cu venele epigastrice superticiala si in- ferioard (tributare ale cavel inferioare), Anastomozele peretelui, toraco-abd formeazi sub tegumente tun desen varicos earacteristic, ea niste raze care plea- ce de la ombilic, cunoseut sub numele de ycap- de meduai. In hipertensiunea portal cauzata”de ob- stacole prehepatice dar cu circulatle intrahepatled posibild, .o parte dn shigele teritoriului portal poate ahunge ia flcat prin ele grupe de_vene porte eesorii: grupul gastrohepatic, grupul cistic, grupul va~ selor_ nutritive, Singele mai poate ajunge la fieat pentru al asigura functionalitatea, si prin venele pa~ Taombilicale si ale Iigamentului faleiform, care flind avalvulate permite irecerea singelui si in sens he- patopel, nu numal hepatofug. (Venae hepaticae) formea- 24 pediculul eferent. Ele culeg singele adus la ficat de vena porta si hepatic’; nu in- aoe ramurile pediculului portal, ci tree intre acestea, avind 0 diréctie perpendiculara pe ele. Singele drenat din lobuli prin venele centra~ le, irece in venele sublobulare, apoi in vene din * ce in ce miai mari, care in cele din urmé dau , trece nagtere laintre-segmentul medial si lateral; una-mijlocie, trece 2 a ficatului; si unadreaptd, trece intre"segmen- tele-anterior”si™ posterior. Cele trei vene se varsa in partea superioara a portiunii hepatice a venei cave inferioare. Ele se pot deschide se- parat in cava inferioaré. Deobicei insi, vena stinga se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreap- ta ramine independenta, In afard de aceste vene principale, se mai afli 10—15—20 vene mici, care se deschid independente in partea infe- rioara @ cavel. In interiorul ticatulul, venele hepatice se deose- bese de ramurile venei. porte prin mai multe carac- teristici: venele hepatice au o directie sagitald, in timp ce ramurile portel au o directie transversala; venele hepatice, si ramurile lor de origine sint dispuse pe un plan mai inalt (cranial) decit ramificatiile por- tei; venele hepatice traverseazi parenchimul hepatic de'care aderd, iar ramurile portale merg prin tecile fibroase. perivasculare, aja c& pe o secfiune venele hepatice sint deschise iar ramurile portel sint cola- bate; venele hepatice au fn structura lor ‘o. tunied muscularé cu mult mai dezvoltata dectt a ramurilor Portale. Ficatul ocupa in-cadrul-aparatului circulator © situatie particulard, El este interpus intre sis- temul venos port si inima dreapti,. ceeace fi conferé o. semnificatie functionala’ deosebitd. Pe linga asigurarea functiunilor sale metabolice si antitoxice, fieatul reprezint si un rezervor de singe. In unele afectiuni ale inimii drepte (insuficiente circulatorii) singele se seumulencd i stagneazé in ficat — uneori singele acumul in fiat reprecints 2004 din volumul total al singelui — ceeace duce Ja marirea volumului sdu_(hepatomegalie). (@litfaticele! Ficatul produce-o mare canti- tate de limfa. Se admite ca eau semnificatia unor capilare limfatice intralobu- lave, Primele capilare limfatice certe se gisese in stroma perilobulara. - Vasele limfatice sint unele superticiale, al- tele profunde. rovin din spa~ Wasele lim fatice superficialexp: - fille interlobulare de la suprafafa ficatului si merg pe sub peritoneu. Ele se divid in trei grupe: 9, un-grup trece.prin-ligamentul-fali- i prin-diafragma spre nodurile limfati¢e Limfaticéle profundeviau’nastere invadinci- measficatului. Unele iau o directie-ascendenta, _{nsofesc venele~hepatice, apoi vena»caviinin- ferioard,-patrund-intorace gi se termindain nodurile-frenice. Altele iau o directie-descen- a ir in te~ cile fbroase-perivasculare si se termind-t-ro- lurile hepatice sf celiace. : ep 7h Fig. 156, Drenajul limfatic al ficatului, 4, Coloana vertebral, — 2. Node afte tence (gap potesin, — a “gent factonm fests, See Gr Biatal 7 Nodure lintaee hepa Node Ktatioe pancreatic {Nervii/provii din nervii vagi-si din plexul celiag si sint de natura simpaticd si parasim- paticd. Ramurile destinate ficatului formeazi Plexul hepatic, care se dispune in dowd planuri 1. Plewul hepatic anterior contine fibrele ves nite din ambi ganglioni celiaci, dar mai ales din cel sting; mai cuprinde si fibre din nervul vag drept. 2. Plerul: hepatic posterior primeste fibre din ganglionul celife drept si din vagul IMPARTIREA SEGMENTARA A FICATULUIL Imparfirea tradifionala a ficatului in cei doi lobi yanatomici*, bazata pe observatia simpla ‘a morfolo- giei sale externe, nu maj prezintd decit o valoare is- toried si pind la’ un. punct didactied. In ultimul timp Hjorstj6 (1948), Couinaud (1958) au propus o impartire fn acelagi timp functionala si anatomo-chirurgicalé a Heatulul — implrtirea in segmente — bazata pe cu- noagterea distribufiei intrahepatice a pediculilor vas~ eulo-biliari, Datele morfologice au permis realizarea uunei chirurgti hepatice conservatoare (in tumorl, chis~ te, abcese, traumatisme), efectuindu-se exereze ra- Yionale, imitate le intinderea leziunii (hepatectomitle reglate) Am vazut la descrierea vaselor ficatului, c& el dispune de doi pediculi, unul aferent sau portal si celéilalt eferent sau al venelor hepa- tice. Cunoasterea amanunfit’ a distributiei intrahepatice a celor doi pediculi a permis in- dividualizarea ‘unor unitaji teritoriale ale pa- FICATUL © 157