*MUSCHIUL REGIUNII SUPERIOARE A ABDOMENULUI DIAFRAGMA (Diaphragma) Diafragma este o despirjitoare musculoapo- nevroticd boltit’ care desparte cavitatea tora- cic de cavitatea abdominal. Fafa superioara convex formeazi baza cavi- tAtii toracice, iar fafa inferioard, concavi, for- meaz& plafonul cavititii abdominale. Forma sa boltitd, explicd invaginarea abdomenului in ca- yitatea toracici la nivelul hipocondrelor, mo- tiv pentru care organele din etajul superior MUSCHIT ABDOMENULUI © 249 al abdomenului (stomac, ficat, splina) pot fi proiectate pe peretele toracic. Planul de orientare a diafragmei este oblic de sus in jos si dinainte inapol. Cupola dia- fragmei nu este uniforma; 2a prezinté o de- presiune centralé corespunzatoare inimli, care © divide tn doud bolfi secundare, dreapta si stinga (cea din dreapta mai inalta). Situatia diafragmei diferé pe cadavru si la omul viu: pe cadavru apare mai ridicatd; la omul viu situatia este foarte schimbatoare va- rind in functie de sex, virsté, conformatie to- racich si mai ales dupa miscdrile respiratorii si pozitia individului, Astfel in dreapta dia250 @ MUSCHIT TRUNCHIULUT fragma se ridici anterior pind la nivelul coas- tei a IV*; in stinga atinge coasta a V*. La ca- davru valorile sint ridicate cu inalfimea unei coaste, deci coasta a Ill-a in dreapta sia IV-a in stings. Structural, diafragma are dou’ porffuni: cen- tral, aponevrotica si periferici, musculoasa. 1. Componenta aponevroticé numiti central tendinos (centrum tendincum) este o puternici lam& fibroasé (comparati de Winslow cu un trifoi) care prezintA o foliolé anterioari (cea mai mica), 0 foliol dreapta (cea mai mare) gi o foliolé stinga (intermediara). In structura ei distingem o portiune central densi, situat& intre orificiul esofagian si orifi ciul venei cave; spre aceasta converg toate fi- brele conjunctive constitutive ale acestei com- ponente aponevrotice. 2. Componenta muscularé formeazi partea perifericd a diafragmei, avind originea pe cir- cumferinja inferioaré a toracelui, de unde fi- brele musculare converg spre centrul tendinos. Acestea pot fi grupate in trei porfiuni: lom- bar’, costal si sternal. a) Porjiuneaslombar’ (pars lumba- lis) porneste’ de ‘pe vertebrele lombare prin stilpii musculari, precum si de pe dou perechi de arcade aponevrotice, denumite ligamentele arcuate medial $i respectiv later \e “Stilpii diatragmet/sint dot; st (crus dextrum) mai puternic si mai lung decit cel sting, porneste de pe corpurile primelor trei. vertebre lombare gi de pe discurile interver- tebrale corespunzatoare, stilpul sting (crus sinistrum) naste doar de pe primele dou’ ver- ‘tebre lombare si discurile invecinate. Marginile mediale tendi i sttlpi se intfl- nese in planul median pentru a forma’ o inaintea aortei: ligamentul arcuat median (lig. arcuatum medianum); la nivelul lui cei doi stilpi schimbé fascicule anastomotice, te peste acest muschi; se Intinde de la proce- sul costiform al primei vertebre lombare 1a marginea inferioara a ultimei coaste. b) Porfiunea costala (pars costalis) isi are originea pe fafa mediala si pe marginile superioare ale ultimelor ase coaste de fiecare parte, prin digitajiuni ce se incruciseazi cu cele ale muschiului transvers al,abdomenului. ©) Portiunea sternala (pars sterna- lis) naste prin dou& fascicule de pe fata poste- rioara a procesului xifoidian. Hiaturile diafragmei. Intre diferitele porti- uni musculare pot exista o serie de hiaturi, reprezentind puncte slabe ale diafragmei prin care se pot face hernii ale organelor din abdo- men spre torace; prin aceste spafii comunicd fesutul celular mediastinal cu cel extraperito- neal, creind posibilitatea propagirii unor colec- tii purulente din torace spre abdomen sau in sens invers, Aceste hiaturi se pot forma: 1. in- tre portiunile Jombara si costal (trigonul lom- bocostal); 2. intre porfitinile costal si sternal (trigonul sternocostal); 3. intre cele dou’ fas cicule ale portiunii sternale. © “7° In diafragma se mai gasesc si —hiatul esofagian (hiatus oesopha- geus) are o forma elipticd. Este asezat tntre fibrele stilpului drept, Prin el trece esofagul, nervii vagi si ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stingi. Pe aici se produc cele mai frec- vente hernii diafragmatice; —hiatul aortic (hiatus aorticus) ase- zat “postero-inferior fati de precedentul, este delimitat intre coloana vertebrala, cei doi stilpi ai portiunii lombare si ligamentul arcuat me- dian. Prin el trec artera aorté si ductul tora- cic; —orificiul venei cave (foramen venae cavae) este situat in centrul tendinos la unirea foliolei anterioare cu cea dreapt. Prin el trece vena cavi inferioara ai cdrei pereti ader de marginile orificiului. Inafari de aceste orificii mari, printre fi- brele musculare ale diafragmei mai tree 0 se- rie de elemente vasculo-nervoase. Astfel, trun- chiul simpaticului trece deobicei prin portiu- nea lombard, printr-un interstijiu dintre fi- brele pornite de pe ligamentul arcuat medial si sttlpul homolateral; nervii splanhnici mare si-mic-tree-prin. grosimea stilpilor diafragmei; wenele.lombare ascendente tree spre torace Phpentru a deveni venele azygos si respectiv he- miazygos, uneori cu trunchiul simpaticului, al- teori cu nervii splanhnici. Aceste orificii, ca si hiaturile, reprezinta puncte slabe pe unde se pot forma herniile dia- fragmatice. - Raporturi. Fafa superioara, convexii, raspun- de urmitoarelor organe toracice: central, peri- cardului care adera de foliola anterioar’; de parte si de cealalt&, pleurei si bazei plimtni- lor. Pleura coboara adinc in sanfurile dintre peretele toracic si diafragma, formind rece- surile costodiafragmatice pleurale, in timp ce baza plimfinului rSmine la o oarecare distanti. ‘Fata inferioara, concava, este acoperit’ de pe- ritoneu si réspunde unor organe’ abdominale. Astfel vine in raport cu fata convex’ a ficatu- lui, fundul stomacului si fata lateral’ a splinei in partea posterioara este in raport cu rinichii, si glandele suprarenale. Stllpii diafragmei vin fn raport fnainte cu bursa omentali a peritoneului care Si separd de fafa posterioari a stomacului, Mai vin in raport cu duodenul, pancreasul si cu impor- tante vase si nervi din abdomen, Diafragma, principalul. muschi_ in- spirator, prin contractia sa mareste cele trei diametre ale toracelui: vertical. transversal si antero-posterior. In timpul contracfiei, fibrele muschiului iau in acelasi timp punct fix pe coaste, coborind centrul tendinos, si punct fix ‘pe centrul tendinos ridicind coastele si sternul. Totodat, muschiul contractat impinge visce- rele in jos si inainte, astfel cd peretii abdome- nului se destind Ja fiecare inspiratie. In expi- ratie, diafragma se relaxeazi si urcd spre cavi- tatea toracica, iar viscerele fpi reiau pozitia fatului din-uter, Diafragma reprezinta si o ba- rierd ce impiedecd organele abdominale sa pa- trund& tn torace sub influenta presiunii abdo- minale, Influenteazi dinamica esofagiand tm- " piedecind continutul gastric si se intoarci in exolag {in timpul inspirafiei (gu are influenfi -aortei MUSCHII MEMBRULUI SUPERIOR © 251 pozifiei ramurilor orienteaz4 traiectul frenoto- millor care se pot face prin evitarea sectionarii nervilor. 4, MUSCHII MEMBRULUI SUPERIOR (Musculi membri superioris) Se vor studia: muschii umdrului, ai brafului, ai antebrafului, ai miinii, precum si formatiu- nile anexate lor. MUSCHIT UMARULUI (Musculi cinguli membri superioris) Formeazi o mas musculard, care di relie- furile umarului si acoper articulatia scapu- lohumerala. Muschi se dispun sub forma unui con cu baza Ja torace si virful la humerus. Ei sint in numér de gase: deltoidul, supraspino- sul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic si subscapularul. 1, Muschiul deltoid (m. deltoideus). Este cel mai superficial si mai voluminos dintre mus- chii umarului, Are forma triunghiulard si in- veleste articulatia scapulohumerala. Inserfii. Tnserfia superioara se face corespun- zator celor trei porfiuni ale sale: — pe treimea lateral a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase si fibre mus- culare); — pe marginea lateral a acromionului (prin mici aponevroze); — pe buza inferioaré a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevrozi triun- ghiular’). De la origine, fasciculele musculare coboard spre humerus in modul urmator: fasciculele anterioare (claviculare) oblic dinainte inapol, fasciculele mijlocii (acromiale) vertical, iar cele posterioare (scapulare) oblic dinapoi inainte. Toate cele trei fascicule converg spre un ten- don ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiana a humerusului. Insertia deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu important in deplasarea capetelor osoase intr-o fractura a