Anexa nr. (Anexa nr. la Normele metodlog aprobate prin HG nr.522011) CERERE pentru acordarea indemnizatiei de orestre a copilului/ stimulentului de inserte / indemnizatiei unare /sprijinului lunar si alocatiei de stat pentru cop Doamné / Domnule director al A.J.P.1.S. Subsemnatul/a AL, DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI ) Numey_y Prenumey_4 4 i} Cettitenie CNP py 1 1 1 14 Actidentitate*y yy Seri Nr y iberat de la data de () Pentrul som ~ | Pentru cetiteni straini sau apatrizi: ——-Di-document de identitete [-ulein de idenate—— P-pasaport PST permis de sederetemporard ‘CRecarte de readers crane de idenitte (Cl-care de dentine provizeis_]PST1-permisde seer pe temen lung CRPacare de rezidenis permanent A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUL: Strada piu piri Ne py ay By by Se Lay Apart poy Localitatea |, 4 14 Judef yp yyy py Ad, ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUI: Strada Laas pepe iia 1 Ne py Bk py 1 Se yy yy Apart. 1 1 Sector Localitatea | yy _1_ Judes) 14 Casatorit (a) 8 Divorfat (3) ‘aduy (@) Uniune consensual A8. DACA SOLICITANTUL ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE: (se [IDA Ge vor saga actledoveditone: mandat pogalfextas de contdeciziefadeverns te B,IN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: JPersoana indreptatit’ |Reprezentant legal al persoanei indreptitite JMandatar al persoanei indreptaiPrenumey || Cetifenie pSeriay yoy Nr Ly ~Diedocurent de dentate PST-peis de federe tempor (CRecat de erident lbs de identiat rovizorie __| PSTL-pemis de sedre pe een lung CRP care de rerienis permanent Strada iy a a ri poi . Neo py yyy Bhy 1 Sey 1 Apart. 1 Sector Localitatea | yy 11 Judet brid Strada y Se piyiy iy Apart, yj 4 4 Sector 1 Judety_y_p_y 4 pypyypyyy ‘5. DATE DE CONTACT *; Mobily 1 E-mail (se vor ataga actele doveditoare: mandat postal/extras de cont/deciziefadeverina, etc } Student Lueritor agricol Independent Somer Lueritor ocazio Pensionar* Fira loc de munca (Casnie (8) JAltele.. | "Se voratanaeveit, dp caz, dee uate Geol, ngitr, organ compe D2, DACA LUCREAZA iN AFARA ROMANIEI? NU DA D3, DACA A LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE {N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NASTERIL ‘COPILULU fn Roménia perioada . Ow Ops aus SEE, rela eperiada pdt d= (7) satageadadeverngt del ngajator (Eu specfcaea CUI pentru Romi) Dé. iN CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN: (CiWenituri ain satariisi— Elvenituri imilate salariilor independente ‘agricole, silvicaltura si perioadele asimilate jeultura DS. DACK A FOST i SUCCESIVE DIN ULTI INTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, ANTERIOR DATEL NASTERI COPILULUI*? nv \ DA=seva mentiona CODUL ‘in perioada loaded asimilate cont hoon aa Lp mperiont, |p Le () Secompletears doar in sittin care solitantl mu este persoana inde‘Va reg si aprebafi acordarea ermitearder drepter Mndesmmizatio de creqtere a copie pS bs viata de: ANT [Corn ane (cop catia) ‘Stimedent de insertic: ind emaizatic Hema pemtra tgnifirea copdab ca vista etre 3-7 ANI (cepilcudimbiitat nd emaizotic bears pentra peatra program de bacre rede Sprig bem pentra grifire copilO -3(2) ANIL | Spnifin amar penta tegrifire opi 3 - 7 ANE ] Albeatis de stat ponte copii ‘Persuani care ase copitel inplasmment inresim de wren ete perma cm diab iiente: [1 Da (se va stage copie dpi certificated de fncasicare fn pradol de handicap) . SReete To ao bij; Actilentitate ; | ‘cop iiad sus menjionat, perseana indreptstitS are catates de: ‘Pantie Pexsuani care are in increcintare copa] ‘Pemmend core re copite fnpiasament [] Pecsoani care ace copied fn placement fmresien de unzengi1. Numete 5 premumete [Cod numeric personal [Act de identitate/act doveditor = 4 Seria || Pentru copilul sus menfionat, solicitantul are calitatea de: e natural Persoand care are in incredinjare copil in vederea adoptci Tutore Persoand care are copula plasament Print adoptiv Persoan care are coplul in plasament in regim de urgent Copilul este persoani cu dizabilitate: [Zu [) dase va atasa copie dupa certificatul de incadrare) |] Pentru acest eopil print au benefciat de drepturi previzute de OuG nr.148/2005 si OuG nr.111/2010:, Cy xe ( Da, mama in peioada [J a, tata perioada 2. numetes prenumete [Cod numeric personal |_ [Act de identitate/act doveditor * L 1 Seria Pentru copilul sus mentionat, solicitantul are calitaten de: Print natural Persoan care ae in incredinfre cop n vederea adopi Tutor Person care are copill fh plasament Painteadoptiv Persoana care are coil in plasament in regi de genta Copila este persoand cu dizabilitate: [xu] dae vaste copie dupa ceriticatul de meadrare) Pentru acest copil pring au benefit de drepturi previzute de OuG nr.148/2005 si OuG nr.111/2010: Cy [) Da, mata nprioada [_) Da, tata in perioada 3. Numetesiprenamde 111111 [Cod numeric personal L pop gp [Act de identitate/act doveditor * Ly Seria entra copilal sus menfionat, solcanfal are cliaea de: [J Paint natura Persoand care arin tren copia vedereaalopi Efititore Pesoand care are copia plasament [7 Parinte adoptiv Persoani care are copilul in plasament in regim de urgent Capital estepersoan cu dizabitate: TV ne) dae va tsa copie dui certtiatuldeicarare) Pentru acest copll paring au benefiit de dreptani prevazute de OuG nr.148/2005 si QuG nr. 111/201 Lym ()} De, mame in prioada [) da tata perioada 4. Numele si prenumele [Codnumericpersonal— [Act deidenttateact dovedior™ 4 Sera Pentru copiul sus menfionat, oicantal are calfatea de: Parintenatural ——[__) Petsoan care are in neednjarecopl in vedere adopt Tatore Persoand cae are copil in plasament ieee | Sp esaat Sens romues ane Copa este persoand cu diabiitat: LOI Ne [L) dee va tae copie dup cetiiatl de incadrare) Pear acest cpl prin au benefit de dreptari previzute de OuG n.148/200S OuG nr.1 112010: [J bs, mama in peroada (LJ ba tate in perioada | Desieen detente Chenin _CRP-carte de rezidenga permanent|5. Numele si prenumele [Cod numeric personal [Act de identitate/act doveditor = Seria Ne Pentru copilul sus mentionat, solieitantul are calitatea de: [Prine natura Persoand care are in incredinjare cop in vederea adopfei J tutore Persoand care are copilul in plasament [ Parinte adoptv Persoand care are copilul in plasament in regim de urgenga Copilul este persoans ew dizabiltate: [J xu [] da (se vacaiaga copie dupa certificatul de incadrare) Pentru acest copil piingii au beneficiat de drepturi previzute de OuG nr.148/2005 si OuG nr.111/2010: yu [_] da, mama in perioada [—[ TT ]- (Da, tata in perioada 16, Numete si prenumele (a \ [Codmumeriepesomal yy yy a Act de Mentitate/act dovedifor = oy Seria Pentru coplul sus mentions, solicantal are caltatea det [J Patriot natura Persoan cae aren netedinjare copiln vederea adopt Tutore Persoan care are copitul tn plsament Paint adptiv Persoan care ate coplul in plsament nregim de urgent Copia este persoani cn dzabilitae: [J Na [} Dae va tag copie dup cenieatal de tnoadrar) Pentru acest copil prin au benefit de drepturi previzute Ge OuG nr148/2005 i OuG nr.111/2010: Cm [) a, mama tn perioada [ Da, tata in perioada '7. Numele si prenumele [Cod numeric personal [Act de identitate/act doveditor = L Ly Seria Paria mura Peruri car arin creda copii vedere adopt Tie Person ae re ol n pasanet Pane opi oma oe Syst pail eg 26 ear I) Copia este persoand cu dzabitate: Lo) Nu) dase va tag copie dupa certfcatul de ncadrare) Pentru aeest cpl priniau benefit de dreptarlprevieatede OuG nrt/2005 9 OuG wr.12010: Cy (a, mama in perioada [TTT] [1] - i Lo (Fp oatsainpeionts ETT] -L EEE) 8. Numeleprenumele [t+ 1 (Cod numeric persona L pou [Act de Klentitate/act doveditor = L414 Seria 1 Pentru copia sus menfiona,solictantal are calitatea det Parnt natural Persoan care aren ineedinare copiln vedereaadopie (Paine aoptiv [EJ Persoand care are copitul in plasament in regim de urgens Capit este persoani eu dizablitate: [2] Nu [) dase va atasa copie dupa certfcaul de ncarae) Pentru acest copil parinti au beneficiat de dreptari previzute Je OuG nr-148/2005 si OuG nr.111/2010: Cyn (De, mama tn perionda -CL [} Da, tata in perioada ~ Disdosument de identi (CRetaie dereridena [Cxceraist de master ‘CRDi de revel permanent bind iene (cemedevenineG. MODALITATEA DE PLATA © Manat postal Name titular cont O_Imeont amar cont banat bancar i Deschis la banca QD attete are H. PERSOANA iNDREPTATITA de maternitate in perioada de pani la et tte wo tts © A beneficiat de indemnizatia de crestere a copilului in perioada dela pani la oe ee Tat ew © A beneficiat de stimulent lunar/de insertie in perioada dela pind la ett a © A beneficiat de indemnizaia lunard in perioada de pana la wot ay © A beneficiat de sprijin lunar in perioada i dela pani Ia wort worst : Nua beneficiat de indemnizafia de maternitate/indemnizatia de erestere a copilului/stimulent lunar/de | insertie/indemnizajia lunari/sprijin lunar 1. PERSOANA INDREPTATITA © Este asistent personal © Nueste asistent personal Beneficiazi de indemnizatia previizuta la Nu beneficiaz& de indemnizatia previizuti la art. 42 art. 42 din Legea nr.448/2006 din Legea nr.448/2006 J. Persoana indreptitit’ se ocupi de cresterea si ingrijirea copilului si locuieste impreuni cu acesta, copilul nefiind incredinfat sau dat in plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau servieiu pul K. CunoseAnd prevederile Codului penal cu privire la falsul in declaratii, respectiv faptul ct declararea necorespunziitoare a adevarului icuta unui organ sau unei institufii de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere ci datele iformatiile prezentate corespund realitafii. Data Semnittura solicitantuluiDECLARATIE ACELUILALT PARINTE (SOT/SOTIE AL/A PERSOANEI INDREPTATITE) Subsemnatul (a) Al. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI J Nume ya a Prenumey_y 444 |} Cetitenie |} cliberat de Ta data de || (bent ecient rominis CPenirwcotajenll lini saw patria Di-iocument de Weis Biculen de entiate— Popagaport PST-pexmis de sedere emporara (CRecat de ident i-cae de identtae Cib-care de identiateprovzrie__|PSTU-permis de ade pe teen ng CRP arte derezdeni permanent A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUL: Strada poi piiiirin Ne Lo. I boris Se yy Apart. 1 Localitatea Ly Judet py 1 Sector || C.Am lucrat 12 luni succesive in ultimele 24 luni, anterior datei nasterii copilului* jin Romania perioada jin UE sau SEE, Elvefia in perioa eae pe D woe D ew D. Am fost 12 luni succesive din ultimele 24 luni intr-una din perioadele asimilate, anterior datei nasterii copilului i OND > DA -se-va menfiona CODUL inperioada Deriadel achat cont in perionda in perioada E, BENEFICIEZ DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILULUUSTIMULENT. (LUNAR/DE INSERTIE) D nu_Q a Cunosednd prevederile Codului penal cu privire la falsul in declarafii, respectiv faptul ei declararea necorespunzitoare a adevarului ficuti unui organ sau unei insti informatile prezentate corespund realita{i, Data Semnitura de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere ci datele siicu examen de licenti organizat in prima sesiune, $i inceperea primului rezideniat dupa absolvire Perioade asimilate: Cod a beneficiat de indemnizaie de gma, stablti conform lel, sau arealizat prioade de stagiu de coizare in sistema gy public de pensi, in conditle previzue de actele normative cu caractr special care reglementeaza concedierilecolect s-auaftat in evidenfa agentilor judefene pentru ocupareaforfei de munc8, respectiv a munieipiului Bucuresti n vederea) gy scordivi indemnizatck de som lau beneficiat de concedii si de indemnizafi de asigurdri sociale de sinilate prevlzuie de Ordonanja de urgenti a |Guvermutui nr. 158/2008 privind concede i indemnizaile de asigurari sociale de sinatate, aprobata cu modificri si] 03 completir prin Legea nr 399/2006, cu modificaril si complete ulterioare lu beneficit de concedii medicale si de indemnizatii pentru prevenirea imbolnavirilor si recuperarea capaci de munca, exclusiv pentru situaile rezultae ea urmare a unor accidente de munc& sau boli profesionale in baza Legii] 04 46/2002 privindasigurarea pentru aceidente de mune si boli profesonale,republicats au beneficiat de pensie de invaiditate, in condi leg ma se afl in pevioada de interupere temporar a actvitait, dn initia angajatonull, Fr Tncetarea raportulul de munca pentru motive economce,tehnologice, structurale sau similar, porvit leg = au benefciat de concediu si indemnizata lunara pentru cretereacopilu a [au beneficiat de concediusiindemnizatie lunar pentru cresterea coplului cu handicap 08 au beneficat de concediu fri plat pentru crestereacopiluli 0 se afl in perioada de 3 luni de la incetarea unui contract de munca pe dural determinata gi inceperea unul alt contract de munca pe durata determinaté, asa cum este accasta definiti de Legea nr. 53/2003 - Codul Mune, eu modifierile si] 10 compltivile ulterioare -au insoftsotul'ogia trimishvimisi in misiune permanent fn sirtindiate in au efectuat sau efectueazAserviciul militar pe baza de volunarat, a fost concental, mobiliza sau in prizonieral 2 freoventeazi, fra intrrupere, cursurile de zi ale invifiméntului preuniverstar sau, dupS caz, universitar Ia nivel suitor unversitare de licen& ort de maser, precum si ale ivajiméntulul postunivestar la nivel de masteat| organizate potrvit legii, in jar sau tn staindtate, nt-un domeniu recunoscut de Ministerul Educate, Cereetril [Tineretului si Sportului, cu excepta situatei de interupere a cusurlor din motive medicale uterioare 4 se aflé in petioada cuprinsi tnire Tachelercaunel Forme de Tnviimaint preuniverstar sf Tnceperea tn acelagt aaj calendaristic a unei alte forme de fnvajtmant preunversiar, cursuri de 2i, organizate potrivitlegi,frecventate fad a se aflé in perioada cuprinsa intre absolvirea cursurilor de zi ale invljdmntului preuniversita, organiat potivit fei] inceperea invajimantului universitar,cursuri de 2, tn aclasi an calendaristic ue se afla in pericada cuprinsitntre incheferea unei forme de invijimdnt univers, cursur Je 27, cu Sau Fir examen de) licen sau de diptom si inceperea in acelasi an calendaristic a unei alte forme de invayamint universitar,cursur de 2i| 17 te porivit lei, freeventate fad intrerupere Perioada cuprinsd intre incheleea unet forme de Tnvajimant universiar, la nivell sudilor universiare Tien sau de master, presum 5 ale favatiméntuluipostunivesitar la nivel de master, eusuri de zi, si inoeperea, in| yg acelagian calendaristic, a unei alte forme de invafamant universitar la nivelulstuilor universitare de licen{® sau de master, cursuri de zi, orzanizate potivit lai, feeventatefir8 intrerupere se afl in perioada cuprinst intreincheiereaunei forme de invijamant postniversiar,cursuri de 2 Tnceperea Tn aoclgi an calendarstic a une alte forme de invitimant postuniversitar,cursuri de 2, organizatepotrivt lei, freeventate fra_| 1 se afl in perionda de 60 de zile de la finalizarea cursurilorinvatamAntului obligaforu sau, dupa caz, de la absolvireal cursuritor de 2i ale invatimantuluipreuniversitar, universitar la nivelul studiloruniversitare de licen sau de master i postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fir examen de absolvire, in vederea angajarii ori 2° dupa caz treceri in soma, calculate ncepdind cu data de 1a luni urmatoare finalizaiistudilor au beneficiat de concediu fir platé pentru a participa la cursuri de formare si perfecjionare profesional din iniiatv angajatorului sau la care acesta s-a dat acordu,organizate tn conde lei at se aft perioada cuprinst ine absolviteacusurilor de 2 ale invjaminulsr medial superior, organiat powivi ea]