Interprofessional

 education  impact  on  Tuberculosis  care  

in  Community-­‐based  settings  in  Indonesia:  Phase  One:  A  Instruments  Translation  and  Validation

 
This  participant  consent  form  is  made  available  in  English  (Page  1)  and  Bahasa  Indonesia  (Halaman  2).  
Please  choose  one  to  sign.    
PARTICIPANT  CONSENT  FORM  
 

HREC  Project  Number:   HRE2020-­‐0382  

Interprofessional  education  impact  on  Tuberculosis  care  
Project  Title:  
in  Community-­‐based  settings  in  Indonesia  
Chief  Investigator:   Associate  Professor  Reinie  Cordier  
Student  researcher:   Bau  Dilam  Ardyansyah  Madjid  
Date:   16  July  2020  
 
ü I  have  read  the  information  statement,  and  I  understand  its  contents.  
ü I  believe  I  understand  the  purpose,  extent  and  possible  risks  of  my  involvement  in  this  project.  
ü I  acknowledge  that  I  fulfil  one  of  the  below  criteria:  
1. Health  practitioners/academic  staff  from  one  of  the  following  schools:  
Dentistry,  Medicine,  Midwifery,  Nursing,  Pharmacy,  Physiotherapy,  Psychology,  Public  Health  
2.      Active  Students,  at  the  clinical  phase  from  one  of  the  following  schools  of  Dentistry,  Medicine,  
Nursing,  Pharmacy,  Physiotherapy    
Active  Students,  at  the  last  semester  of  my  study/freshly  graduated  from  the  Schools  of  
Psychology  or  Public  Health      
ü I  voluntarily  consent  to  take  part  in  this  research  project.  
ü I  have  had  an  opportunity  to  ask  questions  and  I  am  satisfied  with  the  answers  I  have  received.  
ü I  understand  that  this  project  has  been  approved  by  Curtin  University  Human  Research  Ethics  
Committee  and  will  be  carried  out  in  line  with  the  National  Statement  on  Ethical  Conduct  in  Human  
Research  (2007).    
ü I  understand  I  will  receive  a  copy  of  the  Information  Statement  and  Consent  Form.  
 
OPTIONAL  CONSENT  TICK  BOXES  
 
 I  do    I  do  not   consent  to  be  contacted  about  future  research  projects  that  are  related  
to  this  project  
 
 I  do    I  do  not   consent  to  the  storage  and  use  of  my    information  in  future  ethically-­‐
approved  research  projects  related  to  this  project  
 

 
Participant  Name      
Participant  Signature      
   
Date  
 
 
Declaration  by  researcher:    
I  have  supplied  an  Information  Letter  and  Consent  Form  to  the  participant  who  has  signed  above  
 
 

Researcher  Name    
Researcher  Signature    
Date    
Note:  All  parties  signing  the  Consent  Form  must  date  their  own  signature  
  CRICOS Provider Code 00301J (WA)  
Curtin University is a trademark of Curtin University of Technology.  
Participant Consent Form Page 1 of 2
Interprofessional  education  impact  on  Tuberculosis  care  
in  Community-­‐based  settings  in  Indonesia:  Phase  One:  A  Instruments  Translation  and  Validation

 
LEMBAR  PERSETUJUAN  PARTISIPAN  
 

Nomor  HREC     HRE2020-­‐0382  

Interprofessional  education  impact  on  Tuberculosis  care  
Judul  Penelitian  
in  Community-­‐based  settings  in  Indonesia  
Peneliti  Utama   Associate  Professor  Reinie  Cordier  
Siswa  Peneliti   Bau  Dilam  Ardyansyah  Madjid  
Tanggal   16  July  2020  
 

ü Saya  telah  membaca  pernyataan  informasi  yang  ada  di  atas  dan  saya  memahami  isinya.  
ü Saya   yakin   telah   memahami   tujuan,   cakupan   dan   kemungkinan   resiko   atas   keterlibatan   dalam  
penelitian  ini.  
ü Saya  mengakui  bahwa  saya  memenuhi  salah  satu  kriteria  di  bawah  ini:  
1. Praktisi  kesehatan  /  staf  akademik  dari  salah  satu  program  studi  berikut:  Farmasi,  Fisioterapi,  
Kedokteran,  Kedokteran  Gigi,  Keperawatan,  Kesehatan  Masyarakat,  Psikologi  
2. Mahasiswa  aktif  dari  salah  program  studi  berikut:  Farmasi,  Fisioterapi,  Kedokteran,  Kedokteran  
Gigi,  Keperawatan,  Kesehatan  Masyarakat,  Psikologi  yang  sedang  berada  pada  fase  klinik.  
Mahasiswa  aktif    dari  program  studi  Kesehatan  Masyarakat  atau  Psikologi  yang  sedang  berada  
pada  semester  terakhir/baru  saja  lulus    
ü Saya  secara  sukarela  setuju  untuk  berpartisipasi  dalam  penelitian  ini.  
ü Saya   telah   mendapatkan   kesempatan   untuk   mengajukan   pertanyaan   dan   puas   dengan   jawaban  
yang  saya  terima.  
ü Saya   memahami   bahwa   penelitian   ini   telah   disetujui   oleh   Komite   Etik   Penelitian   pada   Manusia,  
Curtin   University   (HREC)   dan   akan   dilaksanakan   sesuai   dengan   ketentuan   yang   ada   dalam   The  
National  Statement  on  Ethical  Conduct  in  Human  Research  (2007).  
ü Saya   mengetahui   bahwa   saya   akan   mendapatkan   salinan   Pernyataan   Informasi   dan   Lembar  
Persetujuan.  
 

KOLOM  PERSETUJUAN  TAMBAHAN  

 

 Saya  bersedia    Saya  tidak  bersedia   memberikan  persetujuan  untuk  dapat  dihubungi  terkait  
penelitian  ini  
 

 Saya  bersedia    Saya  tidak  bersedia   Memberikan  persetujuan  untuk  penyimpanan  dan  
penggunaan  data  Saya  pada  masa  yang  akan  datang  
 
untuk  kepentingan  penelitian  lain  terkait  penelitian  ini    
 
Nama  Partisipan      
Tanda  Tangan      
   
Tanggal  
 
 

     Pernyataan  Peneliti:  saya  telah  memberikan  lembar  informasi  dan  lembar  persetujuan  kepada  partisipan      

Nama  Peneliti    
Tanda  Tangan    
Tanggal    
 
Catatan:  Semua  pihak  yang  bertandatangan  harus  mencantumkan  tanggal  penandatanganannya  sendiri  
 
Curtin University is a trademark of Curtin University of Technology.    
CRICOS Provider Code 00301J (WA)
Participant Consent Form Page 2 of 2