FORM EVALUAS! PROPOSAL PEMBANGUNAN BLK KOMUNITAS 2020 Name Lembaga Kabikota ejruan Nama Pimpinan NoHP ne, Penpertan ‘fin_[ Task | Ketenngea 1 [Stat permotonan bantuan penbanganan Erlang verison dan pemiberan poantan wast BOE Komuntas dai lemtnga pemohon yang dituukan kepada Direkur Jenderal Pembinann Pelhan dan [n.Henjaskan ear benkang lea peta [b: Menjsaskan malsud dan tujunn lembags pemahon fe Menjelaekan saaran yng pn dispatembga pean | Merbesan gamtaran ws dan mis lemgnterait dengan pengenibangan SDM yang menceTmIT penungnya program penthan Jang kan disertanghan ol emp pemahon es Prof dan sruktar organs Ienbags penton [denis Penentuan Keuruan yang dak berdasarkn Kebafahan lngngan, pons wera stare dan Kone sndute ig Peat [Pot cay in tau surat eterangan dan nal ang TaN Ginga Ten Tei pea s- ARTA Nears pendian Lebar [Sk Kemensartham Ic. Untuk etbagn pendilan Keagamaan non poner, lnibiga Keaganaan non penenatah lneiumpirkan Forokop: zn bag let penszan Keaprmash a surat eterangan lembnga pendan Ixcagatnaan/lebaps Keagaraan non pemennish drt Kementran Aga Kame a daa Inset lperwenangtainny (cont: untuk Pond Peaanten Nenggunaan Rapam Ponpes den sta Nom [statistic Ponpes/ SPP) aw i. Untuk Kenfedevas/Feaerat Seri Fekara/Seriar Burah malampian = Salina bul pencatatan ba) Kenfederan Sere Pekera yang sh drikan minimal 2 (dus tahun lac tanga! pensstatan yang eqs ~ Susunan pengurus angarandasar dan anggaran rumah tng 7 [Fa cope surat Reterangan drial dart kelurahan/deansrtempat yang ash Deva Aau yang a legate tanan 2020 eh kepal lara ess [Fete Capy Nomor Foal WajbFajak NPWPy embans pamahon 5 [Fotocpy Rekening Uank ans nara Lema [Surat feterangan ferns dan bank Yang meheTandian babs FERCng [obaga penton mason Ft oy pp gs pen, nga un pegs rsagan dan Kept sa poner lelepoa dan [Denah embaga pemahon secara utuh dan menujulan rencana pas bangunan waren yang an aioangun [Surat Feraytann melakzanakan peathanvolas dan wengppimalian memeliara,menaga dan Wai 9 | meng fangsian bartuan, dae membernentlenn Instruhtur yang ela lah dan tens Mergusulan 1 saul orang can isnt yang Deana engi pelathan eel dengan Keanian ag pl le emtsenpemohon JMengusukan 1 far] erang clon Tenaga Paauhan yang eTslia engIRN poatnan SeSual TT Injuruan yang din te etapa perch 1 [Surat usblan Unit Pengetols Reuangan dan Uni Pea Regiatan Beso Nowe Mp BA OTA [Sure Permyataan Seterseinanlahan(Bermatera (aan sip bangun seloas 266 m2 dengan uran 19m fx 14m far sesetni den stmrresapan| untuk Grup A, 238 m2 dengan iran 17 me 14m iar Jeptictank dan sur esapan) untuk Grup B dengan kone ada kes flan dn halaman diner ledung workshop yang akan abana, datas aha mal sen] [Seriat Tanah atau Ala WaKaT dar aan Sap Dang yang alas Gaia LERDRGA TARE BRIAR PRD ferwenang [Penjelasan kandi lahan/tanah hares Karas dak ipevaan”pomatangan/pengurvgan akan Tanah) lenupa foto ahaa tana Melarpirkan RAB pemtangaunan gedung worlhop DUK Romanian seal dengan Kehruanaya EngRGr ada peracurandaerah tentang hrgasatuan pelaksanaan jas Konsrua ang etctaplanoich buat waive dan nara pasr yang bers, serie usulan RAB leabga pemohnon dapat [sipersmesungiwablan, dengan mlatrelecas gmbar gedeng JMelampirian daar sana dan prasarana yang insole lembaga pomahon Verma 8 pada Lama hn, bniekan melampickan oto melipst bangin dan peraatan 7 [Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun taporan Flaksanaan Fenjauran [Bantoan Pemtangunan Gedung Tain Angearan 2020 ( Bennateral] [Surat Pernyataan teranggung javab mulakatas penggunaan dana taniwan pomerntah Ua Joembangunan BLK Komunias beupa gedung workshop Pelatian Kei Apa dkemudian has ats Jpeegunan éana bantuantersebut datas mengassbatan kersian nega, ma saya boreale teeeat Jenggantan kerugian negara dimaksu, esuat dengan ketentuan perundang nanan (scared 18 19 etarangn:bevkan anda pad Kolm 3 ta w. 2020 Dipindai dengan CamScanner