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Member Name RxGRP


ELIZABETH LEONARDO EGIHSA
Member ID RxBin
00A086 0008878
____________________________ RxPCN
Member Services: 888-830-3609 CB8
TTY: 800-900-6570
https://members.directscripts.com
 
Present this card and your prescription to any
participating pharmacy. At the time of service you
are responsible for any copayment or other charges
as required by your plan. For any questions, please:
 
Visit Our Website:
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Call Member Services:
888-830-3609
 
This card is for information only and
not a guarantee of benefits.
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ELIZABETH LEONARDO EGIHSA
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EG INDUSTRIES
2030 Dividend Drive
Columbus, OH 43228

ELIZABETH LEONARDO
3401 STORER AVE
CLEVELAND, OH 44109­2027
Member Materials

WELCOME!
Direct Scripts is a Pharmacy Benefit Manager that operates with the idea that every interaction matters. Direct
Scripts has been selected by your plan to provide prescription benefit administration for you and your covered
dependents. We are committed to delivering outstanding customer service and helpful tools to help you
manage your prescription benefits.

Your benefit ID card and other important information are included in this envelope. This information will
help you start using your prescription benefits today. Additionally, you can find cost saving tools, drug
information, and answers to many of your benefit questions after registering on our member portal at
members.directscripts.com.

To get started:

»» Register online for access to your prescription benefit information. Your registration provides us with
important information to contact you about medications you’re taking or if we need to inform you of any
changes to your benefits. Your information is confidential and is not shared or sold to third parties.

»» Once you register, take advantage of our 24/7 cost saving tools and information resources via the member
portal or through our automated phone system. Tools include pharmacy locator, formulary look-up, copay
estimates, mail order pharmacy services and more.

»» Get your prescriptions delivered directly to your home with free standard shipping. If you are taking
a medication on an ongoing basis, you can save time and money by having a 90-day supply (or the
number of days your plan allows for mail service) of your medication delivered to your home (or alternate
location). Standard shipping is free, expedited shipping options are available for an additional fee.

»» Ask your doctor to electronically send your prescriptions to WellDyne, Direct Scripts Mail Order
Pharmacy Partner.

»» Most important: show your new ID card if you need to fill your next prescription at the pharmacy.
This will help the pharmacist process your prescription and ensure that you are charged the correct
amount. If you have any issues obtaining your medication, please call us toll free while you are still at
the pharmacy. Our number is printed on your ID card.

— The Direct Scripts Team

For questions, please contact Direct Scripts


Member Services by calling 888-830-3609.
members.directscripts.com
5.2019
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¡BIENVENIDO!
Direct Scripts opera su servicio de administración de beneficios de farmacia bajo el concepto de que cada interacción
es importante. Su plan ha elegido a Direct Scripts para administrar sus beneficios de medicamentos recetados y los de
sus dependientes cubiertos. Nos comprometemos a brindarles un excelente servicio al cliente y herramientas útiles que
les permitirán administrar sus beneficios de recetas.

Este sobre contiene su tarjeta de identificación para los beneficios y otra información importante. Con dicha información
podrá comenzar a aprovechar sus beneficios de medicamentos recetados hoy mismo. Además, una vez que se registre
tendrá acceso a herramientas para ahorrar dinero, información sobre medicamentos y respuestas a muchas de sus
preguntas sobre los beneficios a través de nuestro portal para los miembros: members.directscripts.com.

Siga este proceso para comenzar:

»» Regístrese en línea para acceder a la información sobre sus beneficios de medicamentos recetados.
El proceso de registro nos brinda información importante para comunicarnos con usted sobre
los medicamentos que toma o informarle de cualquier cambio que ocurra en sus beneficios. Su
información es confidencial y no se compartirá ni venderá a terceros.

»» Una vez que se registre podrá usar nuestras herramientas de ahorro y nuestros recursos de
información las 24 horas del día, los 7 días de la semana a través del portal para los miembros o de
nuestro sistema telefónico automatizado. Ofrecemos varias herramientas, como las de localización de
farmacias, consulta de formularios y estimación de copagos, así como los servicios de farmacia por
correo y otros más.
»» Reciba sus medicamentos recetados directamente en su hogar con envío estándar gratis. Si usted
toma algún medicamento de forma continua puede ahorrar tiempo y dinero pidiendo la entrega a
domicilio (en su casa u otro lugar) de un suministro para 90 días (o el número de días que su plan
admite para el servicio de entrega por correo). El envío estándar es gratis. Ofrecemos opciones de
envío acelerado por un cargo adicional.

»» Pídale a su médico que envíe sus recetas electrónicamente a WellDyne, la empresa de servicios de

farmacia por correo asociada con Direct Scripts.

»» Muy importante: muestre su nueva tarjeta de identificación si necesita surtir su próxima receta en
la farmacia. Esto ayudará al farmacéutico a procesar la receta y asegurará que se le cobre el monto
correcto. Si experimenta algún problema para obtener sus medicamentos, llámenos al número de
larga distancia gratis directamente desde la farmacia. Nuestro número de teléfono está impreso en su
tarjeta de identificación.
— El Equipo de Direct Scripts

En caso de preguntas, llame al servicio de atención a


los miembros de Direct Scripts al 888-830-3609.
members.directscripts.com

5.2019
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MAIL ORDER PHARMACY


Mail Order Pharmacy offers free delivery of medications to a convenient place – home, work, or doctor’s office. We
recommend this service if you take a medication on an ongoing basis. Here’s what you need to know to use the service.

Registering: Get started by registering for Mail Order Pharmacy. Payment: Payment is required with every prescription
You’ll need to provide insurance, contact, payment, and health order. Direct Scripts accepts Visa, MasterCard, American
information for you and your covered dependents. Express, Discover, check, check by phone, or money order. We
»Online:
» For 24/7 access to your benefit and prescription also accept payment cards for flexible spending and health
information, register at members.directscripts.com. savings accounts. Once you have registered, you can add or
update your payment cards online or through our automated
» Mail: Complete the Mail Order Pharmacy Registration
»By phone system.
Form and mail to Direct Scripts.*
Medication Preferences: Direct Scripts substitutes FDA-
Sending Prescriptions: Your doctor must write your prescription
approved generic equivalent drugs for any brand name
for a 90-day supply (or the number of days your plan allows for
medications ordered, if available and permitted by your doctor.
mail service). There may be limitations on some medications,
A generic drug is a variation of a brand name that has the
such as controlled medications, due to state and federal laws.
same effectiveness, quality, safety, and strength, as confirmed
Prescriptions are processed and shipped to the default shipping
by the FDA. If you prefer to receive only brand medications and
address upon receipt, when you are ready for your script to be
pay the additional cost, please contact Member Services by
filled, send your prescriptions to Direct Scripts:
calling the number shown on your member ID card.
»Electronically:
» This is the quickest way to fill your prescription.
Ask your doctor to electronically send your prescriptions to Prescription Order Status: Check the status of your
WellDyne, Direct Scripts Mail Order Pharmacy Partner. prescription order online or through the Direct Scripts
automated phone system. We also provide email alerts to
» Fax: 1-877-221-1259. Only prescribers may fax prescriptions
»By
track the status of your prescription orders. We will provide
to a pharmacy.
order information, refill reminders, and shipment notifications
» Mail: Write your Member ID and date of birth on the
»By via phone and email notifications.
prescriptions, and mail to Direct Scripts.*
Member Services: Member Services representatives are
Ordering Refills: Direct Scripts offers several easy ways to order
available 24 hours a day, 7 days a week to answer questions
your prescriptions. We will send a reminder when it’s time to refill
and help with prescription orders. Pharmacists are available
your prescription. The best time to order refills is when you have a
for consultations 24 hours a day, 7 days a week if you
14-day supply of your medicine left.
have questions about your medication, including how to
take it, what to do if you miss a dose, side effects or drug
»Online:
» Order refills at members.directscripts.com.
interactions. For medical emergencies, please call 911.
» Phone: Order through the Direct Scripts automated phone
»By
system by calling Member Services at 888-830-3609 and » Phone: For questions, please contact Direct Scripts
»By
follow the prompts for mail order information. To access your Member Services by calling 888-830-3609.
account, you will be prompted to enter your date of birth, zip TTY: 1-800-900-6570
code and phone number.

* Mailing Address: P.O. Box 90369


Lakeland, FL 33804

For questions, please contact Direct Scripts


Member Services by calling 888-830-3609.
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5.2019
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FARMACIA POR CORREO


La farmacia por correo le permite recibir sus medicamentos en un lugar conveniente, como su hogar, su oficina o el consultorio
de su médico, sin cargos de envío. Le recomendamos este servicio si usted algún medicamento de forma continua. Esta es la
información que necesita para usar el servicio.

Cómo registrarse: En primer lugar, regístrese en el servicio de Pagos: Todos los pedidos de medicamentos recetados deben
farmacia por correo. Deberá proporcionar información sobre ir acompañados de un pago. Direct Scripts acepta tarjetas VISA,
su seguro, de contacto, de pago y de salud para usted y sus MasterCard, American Express y Discover, cheques, cheques por
dependientes cubiertos. teléfono y giros bancarios y postales. También aceptamos las tarjetas
»»En línea: regístrese en members.directscripts.com para obtener de pago de las cuentas de gastos flexibles y las cuentas de ahorro
acceso 24/7 a la información sobre sus beneficios y sus recetas. de salud. Una vez que se registre podrá actualizar la información de
su tarjeta de pago o agregar otra tarjeta a través de nuestra página
»»Por correo: complete el Formulario de inscripción en el servicio web y de nuestro sistema telefónico automatizado.
de farmacia por correo y envíelo a Direct Scripts.*
Preferencias sobre medicamentos: Direct Scripts sustituye
Envío de sus recetas: Su médico debe escribir las recetas para un
todos los medicamentos de marca por un equivalente genérico
suministro de 90 días (o el número de días que su plan admite para
aprobado por la la Administración de Medicamentos y Alimentos
el servicio de entrega por correo). Es posible que las leyes federales
(Food and Drug Administration, FDA) de los EE.UU., siempre que
y estatales vigentes impongan algunas limitaciones para ciertos
haya un genérico disponible y que su médico lo permita. Tal como
medicamentos, como las sustancias controladas. Cuando recibimos
una receta, la procesamos y enviamos los medicamentos corre- lo confirma la FDA, las variantes genéricas de los medicamentos
spondientes a la dirección de envío predeterminada; cuando llegue de marca tienen las mismas propiedades de eficacia, calidad,
el momento, envíe sus recetas a Direct Scripts: seguridad y concentración. Si prefiere recibir siempre los
medicamentos de marca y pagar el costo adicional, llame al
»»En forma electrónica: esta es la manera más rápida de pedir la departamento de atención a los miembros al número indicado en
preparación de un medicamento recetado. Pídale a su médico su tarjeta de identificación como miembro.
que envíe sus recetas electrónicamente a WellDyne, la empresa
de servicios de farmacia por correo asociada con Direct Scripts. Comprobar el estado de un pedido: Puede revisar el estado de
»»Por fax: al 1-877-221-1259. Solo el recetador puede enviar una un pedido de medicamento recetado mediante la página web
receta a la farmacia por fax. o el sistema telefónico automatizado de Direct Scripts. También
ofrecemos recordatorios electrónicos para mantenerse al tanto
»»Por correo: Escriba su número de identificación como miembro de sus pedidos de medicamentos recetados. Proporcionamos
y fecha de nacimiento en las recetas y envíelas a Direct Scripts información de pedidos, recordatorios de resurtido y notificaciones
por correo.* de envío mediante mensajes electrónicos y telefónicos.

Pedir un resurtido: Direct Scripts ofrece varias maneras Servicio de atención a los miembros: Nuestros representantes
sencillas de pedir un medicamento recetado. Le enviaremos de atención a los miembros pueden contestar sus preguntas y
un recordatorio cuando es hora de resurtir su receta. El mejor ayudar con los pedidos de medicamentos recetados las 24 horas
momento para hacerlo es cuando le queda un suministro de 14 del día, los 7 días de la semana.
días de su medicamento.
»»En línea: pida el resurtido en members.directscripts.com. También tenemos farmacéuticos disponibles todos los días, a
cualquier hora del día y de la noche, para atender a las consultas
»»Por teléfono: Para iniciar un pedido con el sistema telefónico sobre los medicamentos, cómo se toman, qué hacer si se
automatizado de Direct Scripts, llame al servicio de atención a salta una dosis, efectos secundarios e interacciones con otros
los miembros al 888-830-3609 y luego siga las indicaciones medicamentos. En caso de emergencia médica llame al 911.
para la información sobre el servicio de entrega por correo. Para
acceder a su cuenta deberá introducir su fecha de nacimiento, »»Por teléfono: En caso de preguntas, llame al servicio de atención
código postal y número de teléfono. a los miembros de Direct Scripts al 888-830-3609.
TTY: 1-800-900-6570

*Dirección de correo: P.O. Box 90369


Lakeland, FL 33804

En caso de preguntas, llame al servicio de atención a


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GENERIC
MEDICATIONS
REDUCE THE COST OF YOUR PRESCRIPTIONS

AFFORDABLE AND ACCESSIBLE PRESCRIPTION DRUGS


As prescription medication costs increase, it can be difficult to pay for prescriptions, even with
insurance benefits. Using generic drugs when possible can help control your health care costs and
offer you a better value for your money.

What are generic drugs?


Generic drugs are a safe and cost-effective way to reduce the cost of prescription medications. A generic
drug is a variation of a brand name drug. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) tests all generic drugs
to ensure they have the same effectiveness, quality, safety and strength as the brand drug. The FDA requires
generic drugs to have a slightly different look than the brand name drug. Because of this, the size, color, shape,
and taste may differ from the brand drug. However, these differences do not affect the generic drug’s
safety or effectiveness.

Drug manufacturers develop new brand name drugs under patents. These patents prevent other
manufacturers from producing the same drug. When these patents expire, other manufacturers can
apply to the FDA to produce and sell a generic version.

The FDA tests each generic drug to ensure it is an effective and safe alternative to the brand name
drug. To gain FDA approval, a generic drug must:

»» Contain the same active ingredients as the brand name drug (inactive ingredients may vary)
»» Be identical in strength, dosage form, and how you take it
»» Be used to treat the same conditions
»» Perform the same as the brand name drug
»» Meet the same requirements for identity, strength, purity and quality as the original manufacturer

The bottom line is that generic drugs have the same effectiveness as brand name drugs, but typically
cost much less.

D irect Scripts encourages doctors to prescribe the most appropriate


medications to treat their patient’s condition. We also encourage doctors
to prescribe generic drugs whenever possible and appropriate. Always
consult with your doctor before making any changes to your prescriptions.

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MEDICAMENTOS
GENÉRICOS
REDUZCA EL COSTO DE SUS MEDICAMENTOS RECETADOS

PRECIOS MÓDICOS Y ACCESO FÁCIL A LOS MEDICAMENTOS RECETADOS


A medida que el costo de los medicamentos recetados aumenta, puede resultar difícil pagarlos incluso con el
beneficio del seguro médico. Una manera de contribuir a controlar sus gastos médicos consiste en tomar la
versión genérica del medicamento, cuando sea posible, ya que puede ser más económica.

¿Qué son los medicamentos genéricos?


Los medicamentos genéricos brindan una manera segura y al alcance de su bolsillo de reducir el costo de
los medicamentos recetados. Un medicamento genérico es una variante de un medicamento de marca.
La Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE.UU. prueba
todos los medicamentos genéricos para asegurar que tengan las mismas propiedades de eficacia,
calidad, seguridad y concentración que sus equivalentes de marca. La FDA exige que los medicamentos
genéricos difieran ligeramente en su aspecto de los medicamentos de marca, de modo que pueden ser
distintos por su tamaño, color, forma o sabor. Sin embargo, estas diferencias no alteran ni la seguridad ni la
eficacia de la versión genérica.

Cuando una compañía farmacéutica produce un nuevo medicamento de marca, cuenta con derechos de patente
que impiden que otros fabricantes produzcan el mismo medicamento. Cuando la patente de este producto se vence,
otros fabricantes pueden solicitar la autorización de la FDA para producir y vender una versión genérica del mismo.

La FDA prueba todos los medicamentos genéricos para asegurar que sean alternativas seguras y eficaces al
medicamento de marca. Para obtener la aprobación de la FDA, los medicamentos genéricos deben:
»» contener los mismos ingredientes activos que el producto de marca (los ingredientes inactivos
pueden ser distintos),
»» ser idénticos en cuanto a concentración, forma farmacéutica y forma de administración,
»» utilizarse para tratar las mismas condiciones médicas,
»» producir los mismos resultados que el medicamento de marca y
»» satisfacer los mismos requisitos de identidad, concentración, pureza y calidad que el original.

Lo más importante es entender que los medicamentos genéricos son tan eficaces como los de marca, pero
suelen costar mucho menos.

D irect Scripts anima a los médicos a que receten el medicamento más


apropiado para la condición de salud de cada paciente. También los
animamos a que receten medicamentos genéricos, cuando sea posible
y apropiado. Consulte siempre con su médico antes de cambiar los
medicamentos recetados que toma.

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Direct Scripts Mail Order Pharmacy Registration Form
Please use this form to register, add dependents, or update information. Send
completed form to P.O. Box 90369, Lakeland, FL 33804. You can also complete your
registration online at members.directscripts.com.

INSURANCE CARDHOLDER INFORMATION

Last Name First Name Mid Int Date of Birth

Billing Address City State Zip Code

Shipping Address (❍Same as Billing Address) City State Zip Code

Home Phone Cell Phone Email Address (to receive information about your prescription orders)

Group Name (Primary) Physician/Prescriber Name

Group ID# Member ID# Phone #

ALLERGIESAND
ALLERGIES AND HEALTH
HEALTH CONDITIONS
CONDITIONS
For your safety, Direct Scripts requires allergy and health condition information for you and your dependents before dispensing medication.
Please enclose additional family member information on a separate piece of paper.

Cardholder Information Additional User Information Additional User Information


First & Last Name: First & Last Name: First & Last Name:

Relationship to Cardholder: Relationship to Cardholder:

Date of Birth: ❍ Male ❍ Female Date of Birth: ❍ Male ❍ Female Date of Birth: ❍ Male ❍ Female
Drug Allergies Health Conditions Drug Allergies Health Conditions Drug Allergies Health Conditions
❍ No Known ❍ No Known ❍ No Known ❍ No Known ❍ No Known ❍ No Known
❍ Amoxicillin ❍ Asthma ❍ Amoxicillin ❍ Asthma ❍ Amoxicillin ❍ Asthma
❍ Aspirin ❍ Bleeding Disorder ❍ Aspirin ❍ Bleeding Disorder ❍ Aspirin ❍ Bleeding Disorder
❍ Cephalosporins ❍ COPD ❍ Cephalosporins ❍ COPD ❍ Cephalosporins ❍ COPD
❍ Codeine ❍ Depression ❍ Codeine ❍ Depression ❍ Codeine ❍ Depression
❍ Erythromycin ❍ Diabetes ❍ Erythromycin ❍ Diabetes ❍ Erythromycin ❍ Diabetes
❍ Penicillin ❍ GERD/Ulcer ❍ Penicillin ❍ GERD/Ulcer ❍ Penicillin ❍ GERD/Ulcer
❍ Sulfa ❍ Heart Disease ❍ Sulfa ❍ Heart Disease ❍ Sulfa ❍ Heart Disease
❍ Tetracyclines ❍ High Cholesterol ❍ Tetracyclines ❍ High Cholesterol ❍ Tetracyclines ❍ High Cholesterol
❍ Other*(List below) ❍ Hypertension ❍ Other*(List below) ❍ Hypertension ❍ Other*(List below) ❍ Hypertension
❍ Liver Disease ❍ Liver Disease ❍ Liver Disease
❍ Renal Disease ❍ Renal Disease ❍ Renal Disease

*Please Specify Patient and Other Drug Allergies:

Medication Preference: Direct Scripts will substitute generic equivalent drugs for brand medications ordered if available and permitted by your
doctor. A generic drug has the same effectiveness, quality, safety, and strength, as confirmed by the FDA. Please indicate your preference for
brand or generic drugs. If no box is checked, Direct Scripts will substitute generic drugs.
❍ Substitute generic drugs if available and permitted by my doctor.
❍ I want to receive brand medications only. I understand that brand medications may be more expensive and may not be covered by my Plan.

Signature Date
5.2019 members.directscripts.com
Formulario de inscripción en el servicio de farmacia
por correo de Direct Scripts
Use este formulario para inscribirse, agregar dependientes o actualizar su información. Envíe el
formulario completo a P.O. Box 90369, Lakeland, FL 33804. También puede completar su registro
en línea en members.directscripts.com.

INFORMACIÓN DEL TITULAR DE LA TARJETA DE SEGURO

Apellido(s) Nombre Inicial Fecha de nacimiento

Dirección de facturación Ciudad Estado Código postal

Dirección de envío (❍ Usar la dirección de facturación) Ciudad Estado Código postal

Tel. en casa Tel. celular Correo electrónico (para recibir información sobre sus pedidos de recetas)

Nombre del grupo (primario) Nombre del médico/prescriptor

Id. del grupo Id. del miembro Número de teléfono

ALERGIAS Y CONDICIONES DE SALUD


Para su seguridad, Direct Scripts debe contar con la información sobre sus alergias y condiciones de salud y las de sus dependientes antes de
dispensar los medicamentos. Incluya la información para otros miembros de su familia en una hoja aparte.

Información del titular de la tarjeta Información sobre otro usuario Información sobre otro usuario
Nombre y apellido(s) Nombre y apellido(s) Nombre y apellido(s)

Relación con el titular de la tarjeta Relación con el titular de la tarjeta

Fecha nac. ❍M ❍F Fecha nac. ❍M ❍F Fecha nac. ❍M ❍F


Alergias a fármacos Condiciones de salud Alergias a fármacos Condiciones de salud Alergias a fármacos Condiciones de salud
❍ Ninguna conocida ❍ Ninguna conocida ❍ Ninguna conocida ❍ Ninguna conocida ❍ Ninguna conocida ❍ Ninguna conocida
❍ Amoxicilina ❍ Asma ❍ Amoxicilina ❍ Asma ❍ Amoxicilina ❍ Asma
❍ Aspirina ❍ Trastorno hemorrágico ❍ Aspirina ❍ Trastorno hemorrágico ❍ Aspirina ❍ Trastorno hemorrágico
❍ Cefaloesporinas ❍ Enfermedad pulmonar ❍ Cefaloesporinas ❍ Enfermedad pulmonar ❍ Cefaloesporinas ❍ Enfermedad pulmonar
crónica obstructiva crónica obstructiva crónica obstructiva
(COPD) (COPD) (COPD)
❍ Codeína ❍ Depresión ❍ Codeína ❍ Depresión ❍ Codeína ❍ Depresión
❍ Eritromicina ❍ Diabetes ❍ Eritromicina ❍ Diabetes ❍ Eritromicina ❍ Diabetes
❍ Penicilina ❍ GERD/Úlceras ❍ Penicilina ❍ GERD/Úlceras ❍ Penicilina ❍ GERD/Úlceras
❍ Sulfamidas ❍ Enfermedad ❍ Sulfamidas ❍ Enfermedad ❍ Sulfamidas ❍ Enfermedad
cardíaca cardíaca cardíaca
❍ Tetraciclinas ❍ Colesterol alto ❍ Tetraciclinas ❍ Colesterol alto ❍ Tetraciclinas ❍ Colesterol alto
❍ Otra (use el espacio ❍ Hipertensión ❍ Otra (use el espacio ❍ Hipertensión ❍ Otra (use el espacio ❍ Hipertensión
provisto a continuación)* provisto a continuación)* provisto a continuación)*
❍ Enfermedad hepática ❍ Enfermedad hepática ❍ Enfermedad hepática
❍ Enfermedad renal ❍ Enfermedad renal ❍ Enfermedad renal

*Indique el nombre del paciente y las otras alergias a fármacos que tiene.

Preferencias sobre los medicamentos: Direct Scripts sustituirá los medicamentos de marca por un medicamento genérico equivalente aprobado por la FDA,
siempre que esté disponible y su médico lo permita. Tal como lo confirma la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA), los
medicamentos genéricos tienen exactamente las mismas propiedades de eficacia, calidad, seguridad y concentración. Indique si prefiere medicamentos de
marca o genéricos. Si no marca una casilla, Direct Scripts le enviará medicamentos genéricos.
❍ Envíenme medicamentos genéricos, si están ❍Prefiero recibir siempre los medicamentos de marca. Entiendo que los medicamentos de marca
disponibles y si mi médico lo permite. pueden ser más costosos y que es posible que no estén cubiertos por mi plan.

Firma Fecha
5.2019 members.directscripts.com

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