Formulir B

Pasien Baru
Ruang/Unit : Kamar Bersalin Bulan : Agustus Tahun : 2017
No Tanggal Nama Umur Med Rec Dokter Diagnosa Tindakan
1 01/08/2017 Sumiati 30 259596 dr cho G2P1 42 mgg,post date, macrosomia sc
2 Atika 23 216742 dr cho G2P1 39 mgg, letsu sc
3 Elis 21 259595 dr cho G1P0 12 mgg, BO curet
4 02/08/2017 Eni ernawati 31 259605 dr suaidi G3P2 12 mgg, BO curet
5 03/08/2017 Eiyu 26 259614 dr cho G1P0 40 mgg, lilitan sc
6 Eni farida 31 259614 dr cho G2P1 40 mgg, oligo partus spontan
7 04/08/2017 Sunarsih 30 259643 dr suaidi G2P1 40 mgg, KPD partus spontan
8 07/08/2017 Ana Yuliani 39 259678 dr suaidi G3P2 12 mgg, BO curet
9 Jamiatul 39 259696 dr suaidi G2P1 40 mgg, KIFL. KPD partus spontan
10 10/08/2017 Rohemah 39 259740 dr cho G3P2 PEB, bks sc, KPD sc
11 11/08/2017 Umi rosichah 29 259741 dr cho G1P0 39 mgg, PRM sc
12 Rita handayani 32 240872 dr cho G4P2A1 11 mgg, ab incomplet curet
13 Indayati 32 259681 dr cho G3P2 12 mgg, ab incomplet curet
14 Endang dwi 21 257623 dr cho G1P0 40 mgg, KIFL partus spontan
15 Nikmatul 253416 dr cho G1P0 41 mgg, Pe, post date sc
16 Sri rahayu 37 2597 dr cho G3P2 40 mgg, presentasi muka sc
17 12/08/2017 Devi mariana 25 259732 dr cho G2P1 38 mgg, lilitan sc
18 Erna nani 39 211889 dr suaidi G1P0 34 mgg, APB Konservatif
19 13/08/2017 Siti fatimah 31 251168 dr cho G4P0A3 39 mgg, KIFA memanjang sc
20 Siti Nurjannah 24 259788 dr cho G1P0 38 mgg, IUGR, PE sc
21 14/08/2017 Fuji srihatin 17 259810 dr cho G1P0 34 mgg Konservatif
22 Wiwik 37 228867 dr cho G3P2 34 mgg, oligo, Pprom Konservatif
23 Safaatin 42 259808 dr suaidi G5P3013 12 mgg, BO curet
24 15/08/2017 Diah afri 24 258574 dr cho G2P1 40 mgg, KIFA,anemia sc
25 Pujiasri 24 258574 dr suaidi G1P0 39 mgg, CPD sc
26 Hanik w 30 225968 dr suaidi G5P1030 sc
27 Dianasari 21 259850 dr cho G1P0 39 mgg, PER sc
28 16/08/2017 Elva yunita 29 259853 dr suaidi G2P1 40 mgg, bks sc Plg
29 Sri bawon 39 259836 dr suaidi G2P1 36 mgg, APB Plg
30 Ismiyati 29 259818 dr cho G2P1 12 mgg, ab incomplet curet
31 Tika winjayani 25 259793 dr suaidi G2P1 12 mgg, ab incomplet curet
32 Hidayatu 21 257529 dr cho G1P0 38 mgg, PRM sc
33 Sulikah 32 259867 dr cho G2P1 40 mgg, letsu sc
34 Nasrikah 42 243371 dr cho Geborn mioma curet
35 17/08/2017 Anik winarti 38 259874 dr cho G3P2 40 mgg, odema portio sc
36 Fina cusnul 31 259876 dr cho G1P0 10 mgg, ab incomplet curet
37 18/08/2017 Pranti Ani 35 259884 dr cho G3P1A1 41 mgg, KIFL sc
38 Ari Rahnawati 25 259888 dr cho G1P0 35 mgg, PPROM konservatif
39 Astri 30 255200 dr suaidi G2P1 40 mgg, Bks, KIFL sc
40 Nurdiana 29 259866 dr cho G1P0 13 mgg, Ab incomplet curet
41 19/08/2017 Ririn 35 256092 dr cho G3P2 40 mgg, anemia sc
42 Mita fitria 22 259911 dr cho G1P0 41 mgg, KIFL memanjang sc
43 Darmiasih 34 259928 dr cho G2P1 42 mgg,post date sc
44 20/08/2017 Ikah 37 259928 dr cho G3P1A1 39 mgg, PER sc
45 Zayyin 26 259931 dr cho G1P0 14 mgg, Ab incipiens plg APS
46 21/08/2017 Fuji sriatin 17 259810 dr cho G1P0 34 mgg, PPI, KIFA partus spontan
47 Binti M 44 255865 dr suaidi G3P2 36 mgg, let li,oligo, prm sc
48 Verra 17 259955 dr cho G1P0 13 mgg, molla h curet
49 22/08/2017 Giyem 28 259956 dr suaidi Ca endometrium rujuk
50 Sujiah 25 259960 dr cho G2P001 34 mgg,KIFL partus spontan
51 Enik Prasetyowati 39 259943 dr suaidi G2P1 12 mgg, BO curet
52 Pik wurni 45 259770 dr suaidi G4P3 8 mgg, ab incomplet curet
53 Erwin lusiana 25 259979 dr cho G2P1 41 mgg, post ate, oligo BOH sc
54 Karmiati 34 259622 dr cho G3P2 12 mgg, molla H curet
55 23/08/2017 Ida sri 37 211451 dr cho G4P3 14 mgg, ab incomplet curet
56 Wiwik triani 37 228867 dr cho G3P2 38 mgg, oligo sc
57 24/08/2017 Robingatul 27 260002 dr cho G2P1 40 mgg, bks sc sc
58 Rita ratnasari 26 260016 dr cho G3P2 37 mgg, PRM sc
59 Dwi asnuning 35 260019 dr cho G1P0 40 mgg, odema portio,febris sc
60 Nanda 8 260017 dr cho trauma vagina repair
61 25/08/2017 Hanik Mahmudah 34 260024 dr cho G2P1 40 mgg, gemely sc
62 26/08/2017 Binti eka 23 256474 dr cho G1P0 40 mgg, letsu sc
63 Choirul hidayah 31 260039 dr cho G2P1 425 mgg, postdate sc
64 Sri wahyuni 28 221251 dr cho G3P2 41 mgg, post date sc
65 27/08/2017 Winarsih 41 260049 dr cho G2P1 37 mgg, letsu d
66 Reni 22 260063 dr cho G1P0 40 mgg, kala 2 lama sc
67 Endang 25 260062 dr cho G1P0 40 mgg, kala 2 lama sc
68 Erna widiawati 32 260064 dr cho G2P1 18 mgg. Ab iminen Konservatif
69 28/08/2017 Yanti 33 260067 dr cho G2P1 40-41 , PE partus spontan
70 Elik lena 40 258437 dr suaidi G4P30021 39 mgg, bks sc sc
71 Indah 18 260013 dr suaidi G1P0 14 mgg, ab incomplet curet
72 Azizah fitri 27 238941 dr suaidi G4P0A3 KET Laparatomi
73 Ernawati 21 260086 dr cho G1P0 37 mgg, oligo sc
74 29/08/2017 Titik sringatin 44 260083 dr cho AUB curet
75 Nuroq 31 106285 dr suaidi G2P1 38 mgg, odem portio sc
76 29/08/2017 Setyowati 32 260096 dr suaidi G1P0 41 mgg,oligo sc
77 Erni sri 21 259414 dr cho G1P0 42 mgg, post date ,oligo sc
78 30/08/2017 Hari lismiati 38 259428 dr cho G2P1 41 mgg,oligo,lilitan sc
79 Dwi rahayu 34 260121 dr suaidi G2P1 41 mgg, bks sc sc
80 31/08/2017 Sulistiana 27 260130 dr suaidi G3P2 40 mgg, bks sc sc
81 Siti Muawanah 39 245369 dr suaidi Late hpp curet
82 Sutamin 34 240116 dr cho G3P1A1 34 mgg, prm,lplas previa rujuk
Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis

Ruang/Unit : Kamar Bersalin Bulan: Agustus Tahun : 2017

Tgl No Nama Pemakaian Alat Kultur Antibiotik Tirah Dekubitus Ket
ETT CVL IVL UC Baring
7 Winarsih √ √ Ceftriaxon flb
8 Reni √ √ Ceftriaxon flb
9 Endang √ √ Ceftriaxon flb
10 Erna √ √ Ceftriaxon Mawar
11 Yanti √ Ceftriaxon Mawar

28 1 Binti eka √ √ Ceftriaxon flb

2 Choirul h √ √ Ceftriaxon flb
3 Sri wahyuni √ √ Ceftriaxon Mawar
4 Winarsih √ √ Ceftriaxon flb
5 Reni √ √ Ceftriaxon flb
6 Endang √ √ Ceftriaxon flb
7 Erna √ √ Ceftriaxon Mawar
8 Yanti √ Ceftriaxon Mawar
9 Elik √ √ Ceftriaxon Safir
10 Indah √ Gentamicin vk
11 Azizah √ √ Ceftriaxon bogenvil
12 Ernawati √ √ Ceftriaxon flb
13 Nurok √ √ Ceftriaxon flb
14 Titik √ Gentamicin vk

29 1 Azizah √ √ Ceftriaxon bogenvil

2 Ernawati √ √ Ceftriaxon flb
3 Nurok √ √ Ceftriaxon flb
4 Setyowati √ √ Ceftriaxon flb
5 Titik √ Gentamicin vk
6 Erna √ √ Ceftriaxon Mawar
7 Winarsih √ √ Ceftriaxon flb
8 Erni sri √ √ Ceftriaxon flb
9 Yanti √ Ceftriaxon Mawar

30 1 Azizah √ √ Ceftriaxon bogenvil

2 Ernawati √ √ Ceftriaxon flb
3 Nurok √ √ Ceftriaxon flb
4 Setyowati √ √ Ceftriaxon flb
5 Erni sri √ √ Ceftriaxon flb
6 Siti muawanah √ √ Gentamicin Mawar
7 Hari Lismiati √ √ Ceftriaxon flb
8 Dwi Rahayu √ √ Ceftriaxon flb

31 1 Azizah √ √ Ceftriaxon bogenvil

2 Ernawati √ √ Ceftriaxon flb
3 Setyowati √ √ Ceftriaxon flb
4 Erni sri √ √ Ceftriaxon flb
5 Siti muawanah √ √ Gentamicin Mawar
6 Hari Lismiati √ √ Ceftriaxon flb
7 Dwi Rahayu √ √ Ceftriaxon flb
8 sulistiana √ √ Ceftriaxon MAwar
9 Sutamin √ √ Ceftriaxon vk
Formulir D
Formulir Bulanan
Data Pemakaian Alat dan Infeksi

Ruang/Unit : Kamar Bersalin Bulan : Agustus Tahun : 2017

Tgl Jml ETT CVL IVL UC VAP Bakterimia Plebitis ISK TB Deku
Pasien
1 13 0 0 13 6 0 0 0 0 0 0
2 13 0 0 13 6 0 0 0 0 0 0
3 7 0 0 7 3 0 0 0 0 0 0
4 4 0 0 4 3 0 0 0 0 0 0
5 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
8 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
11 7 0 0 7 4 0 0 0 0 0 0
12 6 0 0 6 4 0 0 0 0 0 0
13 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
14 8 0 0 8 5 0 0 0 0 0 0
15 9 0 0 9 5 0 0 0 0 0 0
16 14 0 0 14 8 0 0 0 0 0 0
17 8 0 0 8 5 0 0 0 0 0 0
18 11 0 0 11 6 0 0 0 0 0 0
19 9 0 0 9 8 0 0 0 0 0 0
20 8 0 0 8 6 0 0 0 0 0 0
21 8 0 0 8 5 0 0 0 0 0 0
22 10 0 0 10 3 0 0 0 0 0 0
23 8 0 0 8 3 0 0 0 0 0 0
24 8 0 0 8 5 0 0 0 0 0 0
25 7 0 0 7 6 0 0 0 0 0 0
26 9 0 0 9 7 0 0 0 0 0 0
27 11 0 0 11 10 0 0 0 0 0 0
28 14 0 0 14 11 0 0 0 0 0 0
29 9 0 0 9 7 0 0 0 0 0 0
30 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
31 9 9 9 0 0
Total 229 0 0 229 151 0 0 0 0 0 0
 Formulir Penunjang Pengumpulan Data JUDUL : Insiden Rate Plebitis
Insiden Rate Plebitis DIMENSI MUTU : Medis Klinis
TUJUAN : Mengetahui tinggi rendahnya mu
JENIS INDIKATOR MUTU : Insiden Rate Plebitis DEFINISI OPERASIONAL : Jumlah Pasien Plebitis adalah jum
BULAN : Agustus 2017 Dengan penilaian Stadium Dini P
UNIT : Kamar Bersalin eritema (kemerahan pada kulit ak
No No RM Nama Ruangan Kelas Umur Diagnosa Tanggal Tanggal Lama Pemakaian Plebitis muncul pada pemakaian
Pemasangan Terjadi Infeksi Alat (Hari) : Total Hari Pemakaian Intra Vena
pada periode tertentu
Pada bulan ini tidak ditemukan kejadian plebitis : Insiden Rate Plebitis adalah bany
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : Setiap bulan
PERIODE ANALISA : Setiap triwulan
NUMERATOR : Banyaknya pasien dengan plebiti
DENOMINATOR : Total hari pemakaian Intra Vena
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) : Catatan Pasien Rawat Inap
REKAPITULASI : : Area Ekslusi/perkecualian : Peng
Jumlah Pasien Plebitis 0 Pasien STANDAR : 15‰
Total hari pemakaian IVL 229 Hari PJ PENGUMPUL DATA/PIC : IPCLN dan IPCN
Insiden Rate Plebitis 0‰ PERIODE : Aug-17
PENCAPAIAN PROFIL INDIKATOR : 0‰

Jumlah Pasien Plebitis

Total hari pemakaian Intra Vena
Insiden Rate Plebitis

INTERPRETASI : Pencapaian Mutu Kamar Bersalin

yaitu 0 ‰, dari standart yang dite

REKOMENDASI : Tingkatkan ketertiban penggantia

TINDAK LANJUT : Jalankan SPO pemasangan medik

Tulungagung, 3
Meng

PJ Pengumpul Data/PIC Ketua Tim PP

IPCN IPCO

Furi Kristanti, Amd. Kep. dr. Shenny Priska P

Mengetahui tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan
Jumlah Pasien Plebitis adalah jumlah pasien yang ditemukan tanda tanda plebitis pada Skor 2
Dengan penilaian Stadium Dini Plebitis yang ditandai dengan adanya nyeri area penusukan,
eritema (kemerahan pada kulit akibat pelebaran pembuluh darah kapiler)dan pembengkakan.
Plebitis muncul pada pemakaian mediket selama 2 x 24 jam setelah pasien MRS
Total Hari Pemakaian Intra Vena Line adalah jumlah hari pemakaian mediket pada pasien selama 1 bulan,

Insiden Rate Plebitis adalah banyaknya kejadian plebitis akibat pemakaian jarum infus selama pasien MRS

Banyaknya pasien dengan plebitis per periode/bulan

Total hari pemakaian Intra Vena Line/bulan berjalan

Area Ekslusi/perkecualian : Penggantian medicut karena tercabut

Jumlah Pasien Plebitis 0 pasien

Total hari pemakaian Intra Vena Line 229 hari
Insiden Rate Plebitis 0‰

Pencapaian Mutu Kamar Bersalin untuk indikator mutu insiden rate plebitis sudah sesuai standart yang ditetapkan
yaitu 0 ‰, dari standart yang ditetapkan 15‰

Tingkatkan ketertiban penggantian mediket, ketaatan pengenceran obat dan perawatan IV.

Jalankan SPO pemasangan medikut, penggantian medikut dan perawatan IV sesuai standart

Tulungagung, 3 September 2017

Mengetahui,

Ketua Tim PPI Ketua Tim Peningkatan Mutu

RS Era Medika

dr. Shenny Priska Purnomo dr. Fransiska Rudiyanto

 FORMULIR PENUNJANG PENGUMPULAN DATA MUTU JUDUL :
DIMENSI MUTU :
JENIS INDIKATOR MUTU : INSIDEN RATE DEKUBITUS (IRD) TUJUAN :
BULAN : Agustus 2017 DEFINISI OPERASIONAL :
UNIT : Kamar Bersalin
NAMA DEKUBITUS Lama
NO. REKAM TIRAH Luka
NO PASIEN DIAGNOSA Luka Luka Mulai Pulang Tirah :
MEDIS BARING Siku
Bokong Punggung Siku Baring
:
Tidak ada pasien tirah baring dan kejadian dekubitus pada bulan ini
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA :
PERIODE ANALISA :
TOTAL 0 0 0 0 Total 0
0 Rata-rata Tirbar #DIV/0! NUMERATOR :

DENOMINATOR :

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) :

:
REKAPITULASI : STANDAR :
Jumlah Pasien dengan Decubitus 0 pasien PJ PENGUMPUL DATA/PIC :
Jumlah Lama Tirah Baring 0 pasien PERIODE :
Insiden Rate Dekubitus #DIV/0! ‰ PENCAPAIAN PROFIL INDIKATOR :

Catatan penting:
Luka Dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan di bawahnya yang terjadi di rumah sakit karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring.
Luka dekubitus akan terjadi bila penderita tidak dibolak-balik atau dimiringkan dalam waktu 2 x 24 jam, yang ditandai adamya : kemerahan,
sakit atau pembengkakan di tepian luka dekubitus.
PERKECUALIAN : Luka lecet yang bukan disebabkan oleh tekanan badan penderita.    INTERPRETASI :
Tirah Baring adalah penderita yang berbaring total (tidak dapat bergerak) dan bukan karena instruksi pengobatan.
Insiden Rate Dekubitus adalah banyaknya penderita yang menderita dekubitus dan bukan banyaknya kejadian dekubitus.
REKOMENDASI :

TINDAK LANJUT :

PJ Pengumpul Data/PIC
IPCN

Furi Kristanti, Amd. Kep.

ANGKA PASIEN DEKUBITUS
Medis Klinis
Mengetahui tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan
Luka Dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan di bawahnya yang terjadi di rumah sakit karena
tekanan yang terus menerus akibat tirah baring.
Luka dekubitus akan terjadi bila penderita tidak dibolak-balik atau dimiringkan dalam waktu 2 x 24 jam.
Tirah Baring adalah penderita yang berbaring total (tidak dapat bergerak) dan bukan karena instruksi
pengobatan.
Angka Pasien dengan Dekubitus banyaknya penderita yang menderita dekubitus dan bukan banyaknya
kejadian dekubitus.
Setiap bulan
Setiap triwulan

Banyaknya pasien dengan decubitus per periode/bulan

Total pasien tirah baring pada periode/bulan berjalan

Catatan Pasien Rawat Inap

Area Ekslusi/perkecualian : Luka lecet yang bukan disebabkan oleh tekanan badan penderita.
Maks. 15‰
IPCLN dan IPCN
Aug-17
0‰

Jumlah Pasien dengan Decubitus 0 pasien

Total hari tirah baring 0 hari
Insiden Rate Decubitus #DIV/0! ‰

Pencapaian Mutu Kamar bersalin untuk indikator mutu angka pasien dengan decubitus bulan Juni 0‰
karena di Unit Kamar Bersalin tidak ada pasien tirah baring.

Lakukan mobilisasi pasien tirah baring secara berkala agar terhindar dari kejadian dekubitus.

Jalankan SPO mobilisasi pasien tirah baring dan SPO penanganan pasien Tirah baring dengan kasur
anti decubitus.

Tulungagung, 3 September 2017

Mengetahui,

Ketua Tim PPI Ketua Tim Peningkatan Mutu

IPCO RS Era Medika

dr. Shenny Priska Purnomo dr. Fransiska Rudiyanto