BORANG MAKLUMAT PEMBANGUNAN INDUSTRI

JABATAN ALAM SEKITAR NEGERI SELANGOR

DEVELOPMENT INDUSTRY FORM
DEPARTMENT OF ENVIRONMENT, SELANGOR

Nota:
Note:
a. Sila tandakan “√” di dalam kotak, yang mana
berkenaan. Tick “√” in the box, where appropriate .
b. Bahagian A hingga I untuk dilengkapkan oleh pemohon, yang mana berkenaan.
Parts A to I are to be completed by applicant, where appropriate.
c. Sila kemukakan borang permohonan ini kepada Jabatan Alam Sekitar Negeri yang
berkenaan setelah Bahagian I dilengkapkan.
Please submit this application form to the relevant Department of Environment State
Office upon the completion of Part I.
d. Salinan dokumen yang disertakan hendaklah disahkan
benar. Attached document must be certified true copy.

A. JENIS PERMOHONAN UNTUK KEGUNAAN JABATAN ALAM

SEKITAR S(FOR DOE USE)
TYPE OF APPLICATION
Maklumat Maklumat Tidak
1. Bukan Aktiviti Yang Ditetapkan (Bukan EIA) Lengkap Lengkap
Non Prescribed Activity (Non EIA) Complete Incomplete
Information Information
Jenis pembangunan:
Type of development:
________________________________________________ Ulasan:
________________________________________________ Comment:

2. Aktiviti Yang Ditetapkan (EIA) di bawah Perintah

Kualiti Alam Sekeliling (Aktiviti Yang Ditetapkan)
(Penilaian Kesan Kepada Alam Sekeliling), 2015,
Akta Kualiti Alam Sekeliling, 1974.
Ulasan:
Prescribed Activity (EIA) listed under the Comment:
Environmental Quality Order (Prescribed Activity)
(Environmental Impact Assessment), 2015,
Environmental Quality Act, 1974
a. Jenis Aktiviti EIA (nyatakan Aktiviti Yang Ditetapkan)
Types of EIA Activity (state the Prescribed Activity)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
 UNTUK KEGUNAAN JABATAN
b. Jenis Prosedur EIA: ALAM SEKITAR (FOR DOE USE)
Type of EIA Procedure:
(i) EIA Jadual Pertama. Maklumat Maklumat Tidak
First Schedule EIA Lengkap Lengkap
Complete Incomplete
 TOR untuk semakan Jabatan Alam Sekitar Selangor
Information Information
(ii) EIA Jadual Ke dua
Second Schedule
 TOR untuk semakan Bahagian Penilaian, Ibu Ulasan:
Pejabat Jabatan Alam Sekitar Comment:

B. PENGENALAN
INTRODUCTION

3. Tajuk Cadangan Projek/Aktiviti:

Project/Activity Title: Ulasan:
________________________________________________ Comment:
________________________________________________
________________________________________________

C. MAKLUMAT PEMOHON/ PERUNDING

INFORMATION ON APPLICANT/ CONSULTANT

4. Maklumat Pemohon:
Information on Applicant:
Ulasan:
a. Nama Pemohon/Syarikat: Name Comment:
of Applicant/Company:
_____________________________________________
_____________________________________________

b. Alamat Pejabat:
Office Address:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

c. Telefon: ______________Faks: ___________________

Telephone: Fax:

d. E-mel: ____________________
E-mail

*Sila kepilkan salinan Sijil Pendaftaran Syarikat.

*Kindly attach a copy of Registration of Company Certificate
(ROC).

2
 3

5. Maklumat Perunding (sekiranya berkaitan):

Information on Consultant (if applicable):

a. Nama Perunding/Syarikat Perunding:

Name of Consultant/Company:
_____________________________________________
_____________________________________________
e. Alamat Pejabat:
Office Address:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

f. Telefon: _____________ Faks: ___________________

Telephone: Fax:

g. E-mel: ____________________
E-mail

D. MAKLUMAT TAPAK CADANGAN PROJEK

INFORMATION ON THE PROPOSED PROJECT
SITE

6. Lokasi Tapak:
Site Location:

a. No. Lot/ PT: ___________________________________

Lot number/PT:
b. Mukim/Daerah/Negeri:___________________________
Territory/District/State:
c. Koordinat tapak:
Site coordinate:
Longitud Latitud
Longitude Latitude

d. Pelan lokasi tapak (lampirkan)

Site location plan (attach)
e. Pelan Susunatur Projek (lampirkan)
Project Layout Plan (attach)

7. Status dan Hakmilik Tanah:

Land Status and Entitlement:

a. Syarat Nyata Tanah: _________________________

(sertakan salinan dokumen Syarat Nyata Tanah)
Land Title: (attach a copy of the Land Title document)
 rk
an
Zo
UNTUK KEGUNAAN JABATAN ALAM SEKITAR (FOR DOE USE) n
Pe
Maklumat Maklumat Tidak b. Power
Lengkap Lengkap of ra
Complete Incomplete Attorne nc
Information Information y (PA) an
(Sertaka
n ga
salinan n:
Ulasan: dokume
Comment: n PA L
yang a
berkena
an) n
Po d
wer
of U
Atto
s
rne
y e
(PA
) i
Ulasan: (Kin n
Comment: dly
atta
ch a a
cop c
y of c
the
PA o
doc
ume
nt)

8. Keluasan
Keseluru
han
Tapak
Cadanga
n Projek:
Total Area
for the
Proposed
Project
Site:
_____________
_____________
_____________
Ulasan: _______
Comment:

9. Guna
Tanah
berdasa
 rdance to the Planning b. Best Ulas
Available Com
Zone: nt:
Technology
a. Guna tanah tapak cadangan (BAT) UNTUK KEGUNAAN
projek: JABATAN ALAM
(i) Perumahan, Housing. Nota:
SEKITAR (FOR DOE
Note:
(ii) Pertanian, Agriculture.  Sila USE)
(iii) Perindustrian, Industrial. teruskan
(Rujuk Garispanduan Maklumat Maklumat Tidak
ke Lengkap Lengkap
Siting and Zoning of Bahagian Complete Incomplete
Industries and Residential F,
Area, terbitan Jabatan Information Information
sekiranya
Alam Sekitar)
projek
(refer to the Guidelines for
pembang
the Siting and Zoning of Ulasan:
unan
Industries and Residential Comment:
Area by the Department of adalah
Environment) berasaska
(iv) Lain-lain n industri.
For
Gunatana
industrial-
h
based
(nyatakan):
developm
Other ent
Land Use projects,
(state): kindly
________________________ proceed
______________ to Part F.
________________________
 Sila teruskan Ula
______________ san
ke Bahagian G
sekiranya :
projek Co
pembangunan m
E. MAKLUMAT tidak me
melibatkan nt:
CADANGAN
pembangunan
PROJEK industri.
INFORMATION ON For non industrial
development projects,
PROPOSED kindly proceed to Part
PROJECT G.

10. Pelan Konsep (sekiranya berkaitan)

Conceptual Plan (if applicable)
a. Te
kn
olo
gi
Hij
au
Gr
ee
n
Te
ch
no
lo
gy
 a
i __
b. Sena __
rai __
h __
baha a
F. MAKLUMAT __
n-
s __
CADANGAN PROJEK baha
i _
BAGI INDUSTRI n __
l
INFORMATION ON kimia __
PROPOSED yang __
p __
INDUSTRIAL digun
akan e __
List n __
11. g __
of
e __
che _
Makluma l
mical
t Operasi u
s __
used a __
Informati __
r
on on Bahan Kimia __
a
Operatio __
Chemicals n
n __
_
a. Senarai bahan-bahan ___________ L __
mentah yang digunakan ______ i __
List of raw materials s __
___________ __
used __ t
__
___________ __
Bahan Mentah o
______ __
Kuantiti/hari f __
___________ _
Raw materials
__
___________ p
Quantity/day __
______ r __
_________________
o __
_____________ ___________ d __
_________________ __ u __
___________ __
______ c
_____________ _
t
_________________ __
___________ s __
_____________ __ __
_________________ ___________ Hasil
__
______ Pengeluaran
__
_____________ __
_________________ ___________ Products
__
__
__
_____________ __________
_
_________________ c. S _______
e
_____________ n __________
_________________ ___
a __________
_____________ r _______
 Co
_____________ m
_________________ me
nt:
UNTUK KEGUNAAN
_____________ JABATAN ALAM
_________________ SEKITAR (FOR
DOE USE) d. S
_____________ e
Maklumat Maklumat Tidak n
Lengkap Lengkap a
Complete Incomplete
r
Information Information a
i

Ulasan: b
Comment: a
r
a
n
g

y
a
n
g

d
Ulas i
an: s
Com i
men m
t: p
a
n

(
b
a
g
i

c
a
d
a
n
g
a
n

Ulas
an:
 ermohonan gudang _____
sahaja) _
List of goods stored (only for _____
proposed warehouse UNTUK KEGUNAAN
_____
application) _____
JABATAN ALAM
_____
SEKITAR (FOR DOE
Barangan Kuantiti/bulan USE) _____
Goods Quantity/month _____
_________________ _____________
Maklumat Maklumat Tidak _____
_________________ Lengkap
_____________ Lengkap _____
13. Huraian
_________________ Complete
_____________ Incomplete _____
Proses
_________________ Information
_____________ Information ___
Pengeluaran _____
_________________ _____________ _____
Description
Ulasan:of _____
12. Jadual Operasi _____
Comment:
Schedule of Operation _____
Production
_____
a. Masa Operasi Processes _____
Hours of Operation _____
Purata Maksimum Terangkan
_____
Average Maximum secara ___
terperinci
_________________ _____________ _____
proses
_____
b. Bilangan Hari Operasi pengeluaran
_____
Days of Operation dan
_____
Purata Maksimum lampirkan _____
Average Maximum carta alir _____
_________________ _____________ Ulas proses yang _____
an: berkaitan _____
Com dalam _____
men bentuk
t:
___
diagram. _____
Describe _____
in detail _____
all _____
productio _____
n _____
processe _____
s and _____
attach _____
relevant ___
flow _____
diagrams _____
(diagram _____
form) _____
______________ _____
______________ _____
______________ _____
_____ _____
______________ _____
______________ ___
______________
______
______________ 14.
______________ M
______________
a
klumat Mengenai (iv)Insinerator: Wat
_________
Bekalan Bahanapi _________
er
Fuel Supply and _________ usa UNTUK
_ KEGUNAA
Energy Information ge
Incinerator N
(v)Lain-lain: Info JABATAN
a. P _________
e rma ALAM
_________ SEKITAR
n _________ tion
(FOR DOE
g _
Punca USE)
(
g Sourc
n Maklumat
u e
y Lengkap
n a _______________ Complete
a t _______________ Information
a a _______________
n k _______________
a
B n
a )
h
a O
n t
h
A e
p r
i s
F
(
u
s
e p
l e
C Ulas
c Com
o i nt:
n f
s y
u )
m
16. Makl
p
t umat
i Men
o gena
n
i
Alat Bilangan Jenis Peng
Equipment Quantity Bahanapi guna
Types of
an
(i) Dandang: _________ _________Air
Boiler
(ii) Dapur: _________ _________Pros
Cooker/Oven es
(iii) Janakuasa: _________
_________ __________ Proc
Ulas
Generator ess
Comment: P
o
l
17. M l
a u
k t
l i
u o
m n
a a. D
t a
ri
M r
e aj
n a
h
g
al
e
ir
n a
a n
i b
a
P gi
e s
e
n
m
c u
e a
m p
a r
r o
a s
e
n
s
p
I e
n n
f g
o el
r u
a
m
r
a
a
t n,
i tu
o nj
n u
k
o k
a
n
n
te
 mpat pelepasan pencemaran dan ________ Ulas
jenisnya. From the flow diagrams ________ Com
nt:
attached, show the points of ________
emission/ discharge and types of ________ UNTUK KEGUNAAN
pollutants emitted. ________ JABATAN ALAM
Tempat Pelepasan Jenis Pencemar __ SEKITAR (FOR DOE
Points of Emission/ Types of Pollutants ________ USE)
Discharge ________
_______________ _______________ ________ Maklumat Maklumat Tidak
_______________ _______________ ________ Lengkap Lengkap
_______________ _______________ ________ Complete Incomplete
_______________ _______________ __ Information Information
_______________ _______________ ________
________
b. Sisa ________ Ulasan:
pepejal/ ________ Comment:
buangan ________
terjadual ________
Solid ________
________
wastes/
________
schedule ________
d wastes Ulas
____ Com
nt:
(i) Adakah pembangunan
projek menghasilkan: Does
the project generate any:
• sisa pepejal? Ya
solid wastes? Yes
• buangan terjadual? Ya
scheduled wastes? Yes

(ii) Jika ya, nyatakan kaedah

pelupusan dan tempat
pelupusan.
If yes, specify the type of
disposal and the location
Kaedah
Tempat
Pelupusan
Type of Disposal Location
• sisa pepejal _________ ________________
solid waste
• buangan ___________ ________________
terjadual
scheduled wastes

c. Alat-alat yang mengeluarkan

bunyi bising. (sekiranya
berkenaan):
Noise emitting equipment used in
the factory (if relevant)

Alat/Equipment
________________________
__________________
G. PENGAKUAN OLEH PEMOHON UNTUK KEGUNAAN JABATAN
DECLARATION BY APPLICANT ALAM SEKITAR (FOR DOE USE)

Maklumat Maklumat Tidak

18. Saya yang bertandatangan di bawah ini mengaku bahawa Lengkap Lengkap
segala maklumat yang diberi dalam borang ini adalah benar Complete Incomplete
dan betul sepanjang pengetahuan saya. Information Information

I, the undersigned, certify that the information given in this

application form is to the best of my knowledge is true and Ulasan:
correct. Comment:

Nama Pemohon:___________________________________
Name of Applicant:

Tandatangan
Signature:________________________________________

Jawatan: ________________________________________
Designation:

Tarikh : ____________________
Date:

Cop syarikat : _______________

Company stamp: