Muka Surat 1 daripada 2

NO. PTW-R Dikeluarkan oleh :

BORANG PTW-R (Dikeluarkan oleh SHO @ PO)
1. Sila isi Borang ini dengan lengkap (Bahagian 1 - 5)sebelum dikemukakan FA
ke SHO @ PO
2. Sila lampirkan HIRADC yang lengkap & Aspek Impak Alam Sekitar kepada / 1 9
SHO @ PO Tarikh:

BAHAGIAN 1: PENGURUS PROJEK KONTRAKTOR & BUTIRAN KONTRAKTOR (Diisi Oleh Pengurus Projek Kontraktor)

Nama Pengurus No IC
Nama Syarikat Projek
No HP

No Siri Penerima
Nama Penyelia Keselamatan Permit
TB
Tapak (SSS) Kontraktor No IC
(Penerima PTW & Permit) No HP
Nama Projek No. Kontrak

Keterangan Kerja : Untuk Kegunaan SHO @ SO Sahaja

HIRADC Lengkap? Aspek Impak Alam Sekitar Lengkap?
Ya Tidak Ya Tidak T/B
Nota: PTW-R tanpa melengkapkan HIRADC dan Borang Aspek Impak
Alam Sekitar tidak akan dikeluarkan PTW
Semua Pekerja Telah Jika TIDAK, Tarikh Induks Diperlukan:
BILANGAN PEKERJA
Pekerja Kontraktor Menghadiri Induksi YA TIDAK ______________ ORANG
YANG TERLIBAT
OSHE? (Sila maklumkan ke SHO/PO awal 1 hari)

Lokasi Kerja Tarikh Mula Projek : Tarikh Tamat Projek

Kerja Panas (HW) Ruang Terkurung (CS) Kerja Penggalian (EW) Pengasingan Tenaga (ISW)
Permit yang Diperlukan
Kerja di Jalanraya (RW) Kerja Mobile Kren (MC) Bekerja di Tempat Tinggi (WH) Bekerja di Kawasan Berair (WW)
Permintaan KUNCI DAN TAG Sisa Bahan Kimia Yang Adakah aktiviti penghasilan sisa
Adakah aktiviti yang melibatkan LOTO? Ya Tidak Ya Tidak
(LOCK OUT TAG OUT) Dihasilkan bahan kimia berbahaya?

BAHAGIAN 2: BAHAN/ MESIN/ PERALATAN/ BUTIRAN BAHAN KIMIA (Diisi oleh Pengurus Projek atau SSS Kontraktor)
SENARAI PERALATAN
1 KUANTITI:
2 KUANTITI:
3 KUANTITI:
4 KUANTITI:
Untuk Kegunaan SHO @ PO Sahaja
6 KUANTITI:
1.0 Adakah terdapat apa-apa kelengkapan yang
menghasilkan bunga api / kebakaran?
7 KUANTITI:
Ya Tidak
2.0 Alat pemadam api minimum yang Unit
8 KUANTITI:
diperlukan:
(min 1 alat pemadam api untuk 1 sumber kerja panas)
9 KUANTITI:

5 KUANTITI: 10 KUANTITI:

Untuk Kegunaan SHO @ PO Sahaja

SENARAI BAHAN KIMIA
(Sila berikan Data
Keselamatan Bahan untuk
setiap bahan kimia)
SENARAI JENTERA
YANG MEMPUNYAI
PERAKUAN JKKP
PERALATAN
PERLINDUNGAN DIRI
(PPE)
(Setiap Pekerja)
1 1.0 Data Keselamatan Bahan Kimia (Wajib)
Tidak Lengkap Lengkap
2
2.0 Ulasan Tarikh Lengkap :
3 :
4
Nota : Bahan kimia tanpa Data Keselamatan Bahan tidak akan
diluluskan untuk digunakan
5
Untuk Kegunaan SHO @ PO Sahaja
1 "MOBILE CRANE" BIL:
1.0 PMA/PMT ada?
Ada Tiada
2 "SCISSOR LIFT" BIL:
2.0 PMA/PMT sah?
3 "SKY LIFT" BIL:
Ada Tiada
4 KOMPRESOR: BIL:
Nota : Jentera yang diperakukan tanpa PMA/PMT yang sah tidak
akan diluluskan untuk digunakan
5 LAIN-LAIN: BIL:
Pelindung Muka Sarung Tangan Kulit / Kapas Respirator Pakai Buang
Cermin Mata Keselamatan Topi Keselamatan Peralatan Pernafasan Oksigen
Perlindungan Telinga Sut Ketahanan Bahan Kimia Lain-lain:
Kasut Keselamatan Sarung Tangan Ketahanan Bahan Kimia
Safety Harness Pernafasan Muka Penuh
Gogal Keselamatan Respirator dengan Kartrij

BAHAGIAN 3:MAKLUMAT JUMLAH PENALTI (SHO ATAU PO menjelaskan kepada Kontraktor)

Kontraktor adalah bertanggungjawab sepenuhnya di tapak, tindakan pemulihan KKPAS akibat daripada insiden & ketidakpatuhan yang melibatkan pekerja dan sub-kontraktor. MBPJ akan menolak bayaran bagi apa-
apa ketidakpatuhan semasa pemeriksaan KKPAS. Jumlah ganti rugi kewangan adalah:
NO BUTIRAN KETIDAKPATUHAN JUMLAH / KESALAHAN

1 Bekerja tanpa PTW @ Permit RM 500

2 Merokok dikawasan yang tidak dibenarkan RM 500

3 Bekerja tanpa Induksi Keselamatan dilakukan RM 500

4 Melakukan 3 kali atau lebih kesalahan kecil RM 500

5 Melupuskan sisa bahan kimia berbahaya di kawasan awam RM 2,000

6 Penyalahgunaan alkohol dan dadah; Membawa senjata merbahaya, Bergaduh, Mengugut Pegawai MBPJ RM 500

7 Ketidakpatuhan terhadap proses PTW & Keperluan: a) PPE b) Peralatan / Alat c) Bahan Kimia/ Bahan d) Jentera PMA/PMT RM250
Ketidakpatuhan terhadap Kerja Panas, Bekerja di tempat tinggi, Ruang Terkurung, Penggalian, Kren Bergerak, Kerja-Kerja di Jalanraya, Pengasingan
8 RM250
Tenaga
9 Ketidakpatuhan terhadap Prosedur, SOP OSHE, Syarat OSHE dan BQ OSHE yang lain RM250

10 Ketidakpatuhan terhadap SOP Pembuangan Sisa Bahan Kimia Berbahaya RM250

11 Ketidakpatuhan terhadap keperluan Perundangan Akta-Akta dan Peraturan OSHE spt OSHA 1994; FMA 1967 & EQA 1974 yang berkaitan RM250
 Muka Surat 2 daripada 2

BAHAGIAN 4: UNTUK MAKLUMAN SHO MBPJ DAN KETUA JABATAN ATAU BAHAGIAN BERKENAAN PERIHAL KERJA YANG AKAN DIJALANKAN
SHO MBPJ KETUA JABATAN / BAHAGIAN

Nama & Jawatan Tarikh & Masa Tandatangan Nama & Jawatan Tarikh & Masa Tandatangan

BAHAGIAN 5: KONTRAKTOR / PERJANJIAN PENERIMA PTW & PERMIT

WAKIL KONTRAKTOR / PENERIMA PTW & PERMIT

Saya, wakil bertauliah faham bahawa adalah menjadi tanggungjawab saya untuk memastikan bahawa semua orang yang terlibat dalam kerja-
kerja ini melaksanakan tugas mereka dengan cara yang selamat dan sihat mengikut keperluan permit ini dan bersetuju dengan syarat penalti
kewangan di bahagian 3

NAMA: NO K/P: Tarikh & Masa Tandatangan

KERJA - KERJA INI DISELIA DAN DIAWASI OLEH PROJECT OFFICER / ASST. PROJECT OFFICER (PO / APO) MBPJ

Nota :

Nama & Jawatan Tarikh & Masa Tandatangan

BAHAGIAN 6: PERMIT LANJUTAN (JIKA ADA). DIISI OLEH PENGURUS PROJEK ATAU SSS KONTRAKTOR & SILA MAKLUM KEPADA SHO/PO/APO ( MBPJ)
Sebab untuk Lanjutan :

Tempoh (Jumlah Hari ) :

Tarikh Lanjutan :

Dari:

Nama & Jawatan Tandatangan

Kepada: Tarikh & Masa Nama & Tandatangan SHO
(PO / APO) (PO / APO)

BAHAGIAN 7:KERJA SIAP, MENANDATANGANI PTW/PERMIT & PENGESAHAN OSHE (oleh PO/ APO/SHO MBPJ)
JUMLAH / JUMLAH JUMLAH
NO BUTIRAN KETIDAKPATUHAN
PELANGGARAN PELANGGARAN KESELURUHAN
1 Bekerja tanpa PTW RM 500/kes

2 Merokok dikawasan yang tidak dibenarkan RM 500/kes

3 Bekerja tanpa Latihan Induksi Keselamatan dilakukan RM 500/kes

4 Melakukan 3 kali atau lebih kesalahan kecil RM 500/Projek

5 Melupuskan sisa bahan kimia berbahaya di kawasan awam RM 2,000

6 Penyalahgunaan alkohol dan dadah; Membawa senjata merbahaya, Bergaduh, Mengugut Pegawai MBPJ RM 500

Ketidakpatuhan terhadap proses Permit Bekerja & Keperluan: a) PPE b) Peralatan / Alat c) Bahan Kimia/ Bahan d)
7 RM 250
Jentera PMA/PMT
Ketidakpatuhan terhadap Kerja Panas, Bekerja di tempat tinggi, Ruang Terkurung, Penggalian, Kren Bergerak, Kerja-
8 RM 250
Kerja di Jalanraya, Pengasingan Tenaga

9 Ketidakpatuhan terhadap Prosedur, SOP OSHE, Syarat OSHE, BQ OSHE & HIRADC. RM 250

10 Ketidakpatuhan terhadap SOP Pembuangan Sisa Bahan Kimia Berbahaya RM 250

Ketidakpatuhan terhadap keperluan Perundangan Akta-Akta dan Peraturan OSHE seperti OSHA 1994; FMA 1967 &
11 RM 250
EQA 1974 yang berkaitan

JUMLAH KESELURUHAN PENALTI

PENGAKUAN SIAP KERJA &

PERSETUJUAN JUMLAH
PENALTI
(Pengurus / SSS Kontraktor)
Nama & Jawatan Tarikh Masa Tandatangan

Saya dengan ini mengesahkan dan memperakui bahawa kerja-kerja yang berkaitan dengan permit ini telah selesai dan tiada lagi kerja-kerja yang berkaitan dijalankan ditapak.

PENAMATAN PERMIT
(PO / APO)

Nama & Jawatan Tarikh Masa Tandatangan

PENGESAHAN SHO MBPJ

Nama & Jawatan Tarikh Masa Tandatangan

OSHE-C-12-B05-P1