FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

USIA Jml Gol Darah

usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat ( tgl/bulan/ Anak
catin terkecil KTP atau
tahun ) hidup anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya ( peny
L P YA TDK anemia LILA
tinta warna tulis pakai tinta hitam ) kronis
merah )

1 Kunafah / bambang harnowo 3522136010770002 1 Dsn Jambon Rt 1 20/10/1977 3 5 1

2 arini arivianti/ zuhri 3522136004980003 1 Dsn Jambon Rt 1 20/04/1998 0 0 1 1
3 st munawaroh / a.prafudi 3522136611840005 1 Dsn Jambon Rt 1 26/11/1984 1 12 1
4 kismawati / eri sugianto 3522136304800004 1 Dsn Jambon Rt 1 23/04/1980 2 10 1
5 sumiah / sulaiman hadi 3522135709810001 1 Dsn Jambon Rt 1 17/09/1981 2 8 1
6 eva lusiana/ khoirul anam 3522135505990005 1 Dsn Jambon Rt 1 15/05/1999 1 2 1
7 st mustofiah / m.yulianto 3522136703890004 1 Dsn Jambon Rt 1 27/03/1989 2 4
8 siti maryam / slamet 3522134201810005 1 Dsn Jambon Rt 1 2/01/1981 2 10 1
9 Novi/ nasrudin 1 Dsn Jambon Rt 1 0 0
10 toyib/wulan 1 Dsn Jambon Rt 1 1 3
11 suharsih / warno 3522135407740005 1 Dsn Jambon Rt 1 14/07/1974 3 13 1
12 sumiati/ imam wahyudi 3522135702910005 1 Dsn Jambon Rt 1 7/02/1991 1 8
13 beti rahmawati / wakidi 3522134606850007 1 Dsn Jambon Rt 1 6/06/1985 2 1 1
14 erniwati / wardi 3522134503840006 1 Dsn Jambon Rt 1 5/03/1984 3 8 1
15 rasmini/ kasman 3522136106790002 1 Dsn Jambon Rt 1 21/06/1979 2 16 1
16 st marliayah febriana/ suprianto 3522135402910004 1 Dsn Jambon Rt 1 14/02/1991 1 5
17 tamsiani / arifin 3522137112680148 1 Dsn Jambon Rt 1 31/12/1968 3 18 1
18 siyam/ supangat 3522134508790004 1 Dsn Jambon Rt 1 5/08/1979 2 13 1
19 taminah / muslim 3522135900720004 1 Dsn Jambon Rt 1 19/07/1972 1 20 1
20 siti nurhayati / sukran 3522135212730011 1 Dsn Jambon Rt 1 12/12/1973 2 13 1
21 afifah 3522136907950002 1 Dsn Jambon Rt 1 29/07/1995 0 0
22 surtini / sugito 3522137112730084 1 Dsn Jambon Rt 1 31/12/1973 2 21 1
23 mardiyah indarto 3522137006850001 1 Dsn Jambon Rt 1 30/06/1985 1 11 1
24 rina susanti /m nur f 3522134703860004 1 Dsn Jambon Rt 1 7/03/1986 1 8
25 erna sulikah / arif kusmanto 3522134711920002 1 Dsn Jambon Rt 1 7/11/1992 2 4
26 purweni / parto 3522135702860003 1 Dsn Jambon Rt 1 17/02/1986 2 12 1
27 pipit angraini / zainal 1 Dsn Jambon Rt 1 2 2
28 karni/ sulatin 3522135504810006 1 Dsn Jambon Rt 1 15/04/1981 2 10 1
29 dartik/ salim 3522135307760009 1 Dsn Jambon Rt 1 13/07/1976 2 16 1
30 sunarti / kabit 3522137005760001 1 Dsn Jambon Rt 1 30/05/1976 1 24 1
31 yakun / bibit 3522137112710074 1 Dsn Jambon Rt 1 31/12/1971 1 25 1
32 lilis / 3522135303940004 1 Dsn Jambon Rt 1 13/03/1994 0 0
33 sri wahyuni 1 Dsn Jambon Rt 1 1 1
34 jumirah / kiswo 3522134805760003 1 Dsn Jambon Rt 1 08/05/1976 0
35 st indayah / mansyur 3522137112800081 1 Dsn Jambon Rt 1 31/12/1980 2
35 Dsn Jambon Rt 1 21 0 1 2 0
20

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

tidak KET
mengingi KETERAN
ingin ingin nkan GAN
anak anak anak
IMS infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
segera tunda (
( IAS ) IAT )

1
1
1
1
1
1
1

1
 1

0 5 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

Gol Darah
Jml Anak usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat USIA ( tgl/bulan/tahun )
catin hidup terkecil KTP atau
anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) L P YA TDK anemia
merah )

1 insiyah / ratmanto 1 sanggrahan rt 2 2

2 nur salamah / R. Syafiq 1 sanggrahan rt 2 2
3 dina m/ a supriyadi 1 sanggrahan rt 2 0
4 hidayatul millah/ 1 sanggrahan rt 2 2
5 insiyah / burhanuddin 1 sanggrahan rt 2 2
6 ulfa zulaikhoh / busyro 1 sanggrahan rt 2 2
7 erni ikasari / m rifai 1 sanggrahan rt 2 1
8 fitriatin nadhiroh / m khozim 1 sanggrahan rt 2 2
9 dwi ermawati / wiji 1 sanggrahan rt 2 1
10 rini /murtono 1 sanggrahan rt 2 1
11 diah setyowati / a muin 1 sanggrahan rt 2 2
12 pinarti / ali subhan 1 sanggrahan rt 2 1
13 nur hidayah / mursyid 1 sanggrahan rt 2 3
14 susilowati / wiji santoso 1 sanggrahan rt 2 2
15 st khotimah / budi utomo 1 sanggrahan rt 2 3
16 istiqomah / maryanto 1 sanggrahan rt 2 4
17 st mukminatin/ yatmo 1 sanggrahan rt 2 1
18 yeni catur utari / hafid 1 sanggrahan rt 2 1
19 sri wahyuni / 1 sanggrahan rt 2 2
20 suparmi/ jumadi 1 sanggrahan rt 2 1
21 kholifatun/ sugianto 1 sanggrahan rt 2 1
22 supatmi/ suwito 1 sanggrahan rt 2 2
23 sri lalik/ suhaili 1 sanggrahan rt 2 2
24 luluk / salmet harsono 1 sanggrahan rt 2 1
25 titin novatin / sunjarno 1 sanggrahan rt 2 1
26 mariyatun /mukarom 1 sanggrahan rt 2 2
27 herlin dwi/ dariyono 1 sanggrahan rt 2 0
28 st sujiati / ruslan 1 sanggrahan rt 2 2
29 jamilah / bejo 1 sanggrahan rt 2 3
30 nur aini / imam 1 sanggrahan rt 2 1
31 st aminah / kasan 1 sanggrahan rt 2 2
32 arif murtadho/ endang s 1 sanggrahan rt 2 0
33 sri wahyuni 1 sanggrahan rt 2
34 jumirah / kiswo 1 sanggrahan rt 2
35 st indayah / mansyur 1 sanggrahan rt 2
35 sanggrahan rt 2 0 0 0
US 2020

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

KET
tidak KETERAN
ingin ingin mengingi GAN
peny anak anak nkan
LILA kronis IMS segera tunda ( infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
anak
( IAS ) IAT )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

Gol Darah
Jml Anak usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat USIA ( tgl/bulan/tahun )
catin hidup terkecil KTP atau
anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) L P YA TDK anemia
merah )

1 warsih / isabella 1 sekaran rt 3 3

2 muthoharoh / kiswari 1 sekaran rt 3 3
3 rofi nafi ulya / 1 sekaran rt 3 1
4 st rohmatin nikmah/ ali as'ad 1 sekaran rt 3 1
5 titin / musyanto 1 sekaran rt 3 1
6 nur aini/ 1 sekaran rt 3 0
7 lailatul khoiriyah /m sahidi 1 sekaran rt 3 2
8 nur nafiah / heri 1 sekaran rt 3 2
9 sakinatul hayati/ 1 sekaran rt 3 0
10 nur afidah / zaini 1 sekaran rt 3 3
11 sugimah / firdaus 1 sekaran rt 3 1
12 ani puspitasari 1 sekaran rt 3 1
13 alin adhiroh/ akmal 1 sekaran rt 3 1
14 yiyin/ robi 1 sekaran rt 3 0
15 alin nadhiroh 1 sekaran rt 3 1
sekaran rt 3
sekaran rt 3
15 sekaran rt 3 0 0 0
PUS 2020

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

KET
tidak KETERAN
ingin ingin mengingi GAN
peny anak anak nkan
LILA kronis IMS segera tunda ( infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
anak
( IAS ) IAT )

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

Gol Darah
Jml Anak usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat USIA ( tgl/bulan/tahun )
catin hidup terkecil KTP atau
anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) L P YA TDK anemia
merah )

1 zumaroh / shoim saiful fata 1 sekaran rt 4 1

2 st nur qoniah / a. Rohim 1 sekaran rt 4 2
3 j ainiyah / 1 sekaran rt 4 1
4 desi/syAFI'i 1 sekaran rt 4 1
5 ike damayanti /toni 1 sekaran rt 4 1
6 st maesaroh / suyoto 1 sekaran rt 4 2
7 laelatus surur / najihul a 1 sekaran rt 4 1
8 sifaul laela / imam h 1 sekaran rt 4 1
9 siyamufita ulfatin / 1 sekaran rt 4 1
10 sumarmi / suyanto 1 sekaran rt 4 3
11 st lailul asna 1 sekaran rt 4 1
12 idamatus s / 1 sekaran rt 4 4
13 anif m / ubaidur r 1 sekaran rt 4 2
14 anik muhlisotin / kharis 1 sekaran rt 4 1
15 mardiyah / syifa' 1 sekaran rt 4 3
16 sholihah / suciono 1 sekaran rt 4 3
17 ana zuhrotul jamilah / dwi purnomo 1 sekaran rt 4 1
18 musyarofah/ aziz 1 sekaran rt 4 1
19 mariyatul ulfa / nurman 1 sekaran rt 4 3
20 nur qomatriyah / agung slamet 1 sekaran rt 4 2
21 asfiah / yazid 1 sekaran rt 4 3
22 st rohmatin / rois 1 sekaran rt 4 2
23 nana/ 1 sekaran rt 4 1
24 sayiidatul ummah/m.faqih 1 sekaran rt 4 1
25 risa farisa/ mudhakir 1 sekaran rt 4 1
26 nafisatis z 1 sekaran rt 4 1
27 amir / julia puspitasari 1 sekaran rt 4 1
28 umi musyarofah/ aziz 1 sekaran rt 4 0
29 astutik umayah/ sukandar 1 sekaran rt 4 1
30 yawi' ghodim/ doni 1 sekaran rt 4 1
31 siti choirun nisa/ ainul lukman 1 sekaran rt 4 1
32 sumarni 1 sekaran rt 4 0
32 sekaran rt 4 0 0 0
US 2020

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

KET
tidak KETERAN
ingin ingin mengingi GAN
peny anak anak nkan
LILA kronis IMS segera tunda ( infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
anak
( IAS ) IAT )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

Gol Darah
Jml Anak usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat USIA ( tgl/bulan/tahun )
catin hidup terkecil KTP atau
anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) L P YA TDK anemia
merah )

1 ni' hayati / ihsan 1 sekaran rt 5 3

2 eni maria ulfa / nuh abd ghofar 1 sekaran rt 5 2
3 susianti / masduki 1 sekaran rt 5 2
4 musdalifah / ihsan nuri 1 sekaran rt 5 2
5 dewi 1 sekaran rt 5 0
6 zumaroh / sakir 1 sekaran rt 5 1
7 nur farihatus / 1 sekaran rt 5 1
8 endriani / 1 sekaran rt 5 1
9 winarti inayatul m/ 1 sekaran rt 5 1
10 tika nur janah / muslim 1 sekaran rt 5 0
11 kuniyah/ fathan 1 sekaran rt 5 3
sekaran rt 5
11 sekaran rt 5 0 0 0
US 2020

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

KET
tidak KETERAN
ingin ingin mengingi GAN
peny anak anak nkan
LILA kronis IMS segera tunda ( infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
anak
( IAS ) IAT )

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

Gol Darah
Jml Anak usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat USIA ( tgl/bulan/tahun )
catin hidup terkecil KTP atau
anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) L P YA TDK anemia
merah )

1 rumiati / mudhakir 1 tambak rejo rt 6 2

2 sani / sholikin 1 tambak rejo rt 6 2
3 marwiyah / sarmaji 1 tambak rejo rt 6 2
4 sartini / ngadenan 1 tambak rejo rt 6 2
5 st rohani / sakum wahyuni 1 tambak rejo rt 6 2
6 lasmiyatun / muhim 1 tambak rejo rt 6 2
7 st mudlikah / kasan 1 tambak rejo rt 6 1
8 sulastri / ali muin 1 tambak rejo rt 6 2
9 R jamilah / mat soleh 1 tambak rejo rt 6 2
10 sri suwarni / romadhon 1 tambak rejo rt 6 1
11 sulimah / suyatno 1 tambak rejo rt 6 2
12 nurwati 1 tambak rejo rt 6 1
13 st prihatin / muhammad 1 tambak rejo rt 6 2
14 watutuik / sukiran 1 tambak rejo rt 6 2
15 ulil munashihah / sugito 1 tambak rejo rt 6 1
16 yatini / suyono 1 tambak rejo rt 6 5
17 kristiana / muhsin 1 tambak rejo rt 6 1
18 z ainiyah / suyanto 1 tambak rejo rt 6 2
19 sumiati / totok s 1 tambak rejo rt 6 3
20 laily puspitasari / 1 tambak rejo rt 6 0
21 yuyun lailiawati / kastolib 1 tambak rejo rt 6 1
22 magfiroh/suyempi 1 tambak rejo rt 6 0
23 oza/ nur wahid 1 tambak rejo rt 6 2
24 ayu/ 1 tambak rejo rt 6 0
25 umroatuz zafiyah 1 tambak rejo rt 6 1
26 nurul 1 tambak rejo rt 6 1
tambak rejo rt 6
26 tambak rejo rt 6 0 0 0
US 2020

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

KET
tidak KETERAN
ingin ingin mengingi GAN
peny anak anak nkan
LILA kronis IMS segera tunda ( infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
anak
( IAS ) IAT )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI

Gol Darah
Jml Anak usia anak ( bisa dilihat di
NO NIK alamat USIA ( tgl/bulan/tahun )
catin hidup terkecil KTP atau
anamnesa )
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) L P YA TDK anemia
merah )

1 lilik agustina / ali R 1 sambungrejo rt 7 1

2 st parni / sutaji 1 sambungrejo rt 7 2
3 sarni / umar 1 sambungrejo rt 7 1
4 sarilah / sumarno 1 sambungrejo rt 7 1
5 kristin nur izatuz z / al imron 1 sambungrejo rt 7 1
6 lian alil isnawati / juari 1 sambungrejo rt 7 4
7 kuntinah / tarmidi 1 sambungrejo rt 7 1
8 isnaini/ 1 sambungrejo rt 7 0
9 st aisyah / marsum 1 sambungrejo rt 7 1
10 sundari / sukiman 1 sambungrejo rt 7 2
11 samini / mashuri 1 sambungrejo rt 7 3
12 sulikah / sidkan 1 sambungrejo rt 7 3
13 mualimah / lamijan 1 sambungrejo rt 7 3
14 leginah / suparman 1 sambungrejo rt 7 2
15 wijiani / sutaji 1 sambungrejo rt 7 0
16 marni / marsam 1 sambungrejo rt 7 1
17 yanti / marno 1 sambungrejo rt 7 1
18 rumiati / suganjar 1 sambungrejo rt 7 2
19 mardiyah / m wajihudin 1 sambungrejo rt 7 2
20 rini / ali A 1 sambungrejo rt 7 1
21 winarti / nurwito 1 sambungrejo rt 7 2
22 panirah / yasno 1 sambungrejo rt 7 2
23 tasimah / muhtadun 1 sambungrejo rt 7 1
24 ekowati / ali ridho 1 sambungrejo rt 7 2
25 panti rahayu/ karmani 1 sambungrejo rt 7 1
26 ulfa rumami / sa'roni 1 sambungrejo rt 7 1
27 FAJAR 1 sambungrejo rt 7 1
28 MASITA/ 1 sambungrejo rt 7 0
sambungrejo rt 7
28 sambungrejo rt 7 0 0 0
US 2020

ALKI TIDAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

KET
tidak KETERAN
ingin ingin mengingi GAN
peny anak anak nkan
LILA kronis IMS segera tunda ( infertil IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
anak
( IAS ) IAT )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN PUS 2020

NAMA jenis kelamin 4T ALKI TIDAK KB

NO NIK alamat
catin ingin ingin
( ditulis pakai PUS beserta pasangannya peny anak anak
L P YA TDK anemia LILA IMS infertil
tinta warna ( tulis pakai tinta hitam ) kronis segera tunda (
merah ) ( IAS ) IAT )

1 0 0 0 0 35 Dsn Jambon Rt 1 21 0 1 2 0 0 5 0 0
2 0 0 0 0 35 sanggrahan rt 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 15 sekaran rt 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 32 sekaran rt 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 11 sekaran rt 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 26 tambak rejo rt 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 28 sambungrejo rt 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 182 0 21 0 1 2 0 0 5 0 0
DAK KB ber KB ( jenis kontrasepsi yang dipakai saat ini )

tidak KET
mengingi KETERAN
nkan GAN
anak IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM

0 0 0 0 2 2 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 2 2 1 0 0