DATA SASARA

Puskesmas :
Desa :
Posyandu :

Kepemilik
TANGGAL JENIS NIK balita NAMA Berat Panjang an Buku
No ANAK KE LAHIR KELAMIN No KK (jika ada) ANAK Badan Badan KIA/KMS
Lahir (Kg) 1=Ya
2=Tidak
DATA SASARAN BALITA

IMD Tanggal Cara Ukur

Nama NIK Orang No Tlp/HP PB/TB 1=Telenta
1=Ya Orang Tua Tua Orang Tua ALAMAT RT RW pengukura (Cm) ng
2=Tidak n 2=Berdiri
 ASI Eksklusif 1=YA, 2=Tidak Perkembangan
Vitamin A
BB (Kg) 1=YA, KPSP
2=Tidak Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6 Ds/Dsn/D Buku KIA
p S/TS
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
erkembangan
Tindak LILA 6-50 Lingkar
Kepala
Lanjut bln (Cm)
(Cm)
SL/SU/R
 DATA SASARAN IBU H

Puskesmas : Arjasa
Desa : Buddi
Posyandu : balai dan blewa

BB Awal Buku KIA

No Kehamilan Tanggal No KK NIK Nama Bumil Hamil/Tri 1=Ada
Ke Lahir
mester 1 2=Tdk ada

1 2 30 th 3529244107880499 MAWARNI 50 KG 1

3529245703830012 UMMUL 47 KG 1
2 1 20 th MAGFIRAH
3 1 22 th - ZURNIA 46 KG 1
4 1 20 th 3529245611980001 HAIRIL ANA 48 1
5 1 22 th 3529245703900001 SITI ULIYANA 50 1
6 2 24 TH 3529244107890511 RANIATI 55 1
7 1 20 TH 3529246001010001 AINA FAIZAH 53 1
8 2 33 TH SUHARTINI 57 1
9 2 27 TH MARIYANI 55 1
10 1 24 TH RIMANI 53 1
11 3 34 TH WAQIAH 59 1
SASARAN IBU HAMIL

Tgl
Nama Suami NIK Suami No. Telp Suami Desa/Keluraha
n Alamat RT Rw Pengukura
n

HABUDDEN PAJENASEM BUDDI 003 003 10-Dec

YANTO
TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
SUHDI TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
IIR TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
BAHRUL SAGUBING BUDDI 002 002 11-Dec
SAMSUL TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
WAHYUDI TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
RIPEN TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
TEMBANG BUDDI 001 001 10-Dec
SAGUBING BUDDI 002 002 11-Dec
FIRMAN SAGUBING BUDDI 002 002 11-Dec
 TTD
(Tablet Jika YA, Jika YA,
BB TB LiLa Tambah brp butir brp butir
Darah) TTD TTD
1=Ya diterima diminum
2=Tidak

63 158 25 1 30 20

56 149 24 1 30 30
57 148 24 1 30 30
55 160 24 1 30 30
54 157 24 1 30 30
60 160 25 1 30 30
57 155 24 1 30 30
61 159 25 1 30 30
58 159 25 1 30 30
56 153 24 1 30 30
62 157 24 1 30 30