LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) FARAH DINA BINTI BAHARUDDIN

No.Kad Pengenalan

Nama Bank MAYBANK

No Akaun 152125349859

Alamat Bank GURUN, KEDAH

Gred/Kategori DG41

Kumpulan (*)

Jawatan

Gaji RM

Pendapatan Elaun-elaun RM

Jumlah RM

Jenis/Model

No.Pendaftaran
Kenderaan
Kuasa (C.C) 1.5

Kelas Tuntutan A

SK SERI HARTAMAS
Alamat Pejabat TAMAN SRI HARTAMAS
50480 KUALA LUMPUR

APARTMENT DESA BANGSAWAN, JALAN BANGSAWAN,

Alamat Rumah 56000 BANDAR TUN RAZAK, CHERAS.
 - 2 -

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu K.Awam Jarak

Tarikh Bertolak Sampai (Tempat/Tujuan)
(RM) (KM)
Dari SK Seri Hartamas ke PPW Bangsar Pudu menghadiri bengkel pra pesanan
18 Mac 2019 830 pagi SPBT
8.00 pagi
11km
12.30 12.45 tengah Pulang dari PPW Bangsar Pudu ke SK Seri Hartamas
tengah hari hari
11 km

###
 - 3 -

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama 22 km X 0.70 sen/km: RM 15.40
501 km selepas 1000 km: km X sen/km: RM -
1001 km selepas 1700 km: km X sen/km: RM -
1701 km selepas km X sen/km: RM -

Jumlah: RM 15.40

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit: ] RM
Bas [Resit: ] RM
Kereta Api [Resit: ] RM
Feri [Resit: ] RM -
Lain-lain TIKET KAPAL TERBANG RM

Jumlah: RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

3 X Elaun Makan sebanyak RM 65 /hari: RM

1 X Elaun Harian sebanyak RM 33 /hari: RM

Jumlah: RM
/4...
 - 4 -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (B.S.Hotel)/ELAUN LOJING

X B.S.Hotel sebanyak RM /hari: RM

[Resit: ]
X B.S.Hotel sebanyak RM - /hari: RM -
[Resit: ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM
X E.Lojing sebanyak RM /hari: -

Jumlah: RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Touch n Go ]: RM
Tol [Resit ]: RM
Tempat Letak Kereta [Resit ]: RM -
Dobi [Resit ]: RM -
Pos [Resit ]: RM -
Telefon, Teleks, Faks [Resit ]: RM -
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM -
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

Jumlah: RM -

Jumlah Tuntutan: RM(*)

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah

dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang
dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM -

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

/5...
 5

(d) Panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya

Tarikh : Tandatangan : ………………………………………………………..

Nama :

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : Tandatangan :
………………………………..
Nama :
Cop :

PENDAHLUAN DIRI

Pendahluan Diri diberi : RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

 Lampiran A1

Lampiran A1
Maklumat Akaun Bank Terkini
( dilampirkan bersama setiap baucer manual )

Nama Penerima : FARAH DINA BINTI BAHARUDDIN

No. Kad Pengenalan : 9 2 0 1 1 5 0 2 5 4 5 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No. Akaun Bank : 1 5 2 1 2 5 3 4 9 8 5 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nama Bank : MAYBANK

Cawangan Bank : GURUN, KEDAH

Nombor Telefon : 0 1 3 3 9 3 3 9 2 1

Nombor Fax : 0

Alamat Email : farahdina151@gmail.com

Dengan ini saya mengesahkan maklumat tersebut adalah betul dan akaun bank masih aktif.

………………………………………
( Tandatangan Penerima )

Nota :
#1 - Pastikan nombor kad pengenalan dan akaun tiada sengkang ( - ).
Sila catitkan maklumat email dan nombor faks bagi penyemakan bayaran secara EFT.
Sila lampirkan salinan buku / penyata bank yang jelas dan terkini.
Pembayaran TOL