Please carry the print of this page on the day of Travel

Self health declaration form
RPR BLR
Raipur ­ Bangalore (T1) . 29 Jun 2020 15:25 . 6E 4 9 2 . PNR ­ ANDE8X

Bhuvanesh M

Mobile no 9092159440

Email Id bhuvanesheee04@gmail.com

Age 28

Destination address KEMPAGOWDA INTERNATIONAL AIRPORT LTD BENGALURU RU

Destination Pin code 560300

I have declared that:
I am not residing in any containment zone.
I am not suffering from any fever, cough, or any respiratory distress.
I am not under quarantine.
If I ever develop any of the above mentioned symptoms I will immediately contact the concerned health
authorities.
I have not tested COVID­19 positive in the last two months.
I am eligible to travel as per the extant norms.
I will make my mobile number/ contact details available to IndiGo, whenever required by them.
I understand that if I undertake the air journey without meeting the eligibility criteria, I would be liable to
penal action.
I will adhere to the health protocol prescribed by the destination state/ union territory.

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