ny Nace Peto. 2
Fonoaudidloga
‘CRF 4.12367,
PROTOCOLO DE AVALIAGAO CLINICA
DA DISFAGIA PEDIATRICA (PAD-PED)
Neste Niimero | da Série Fonoaudiologia na Prética Hospitalar, 0 fonoaudiélogo encontrar’
a proposta de Protocolo de Avaliagio Clinica da Disfagia Pedidtrica (PAD-PED) que se apresente
organizado da seguinte maneira:
Proposta.
Justificativa de sua elaboragéo.
Sua construgio.
Aqquem se destina.
Sua contribuigao.
Sua composigéo.
Sua aplicagao.
Fluxograma do Proceso de Avaliagéo.
ied) Gye! eS
9. Instrugdes de aplicagao.
10. O Protocolo.
LL. Classificagao do Grau da Disfagie Pedistrica,
Ao apresentar essa organizacao, pretendemos tornar mais facil, direto € cbjetivd seu manuseio.
|, PROPOSTA
Nos tiltimos anos, a Fonoaudiologia tem pautado seus estudos pela busca da sistematizacao de
avaliagdes e condutas. Esse caminho, no inicio tragado intemacionalmente e, em seguida, acompanhado
1 o Brasil, partiu de principios e proposigées feitos por outras
ia com os preceitos da Pratica Baseada em Evidéncias.
© objetivo final desse movimento € enfatizar a importancia da sistemat
base em evidéncias cientificas, de forma a estabelecer parémetros para © co!
ode tratamentos ou processos terapButicose, assim, permitir omonitoramentode stat
e efeito. Em 2005, a ASHA! (American Speech-Language-Hearing Association), 20 water
mente desse tema em suas Politicas, trouxe a definicao dos trés termos mencionados: Eficécia,
mo sendo a funcionalidade do tratamento; Eficiéncia, como a comparagao entre tratamentos; ¢
sito, sendo a forma como o tratamento modifica 0 individuo.
‘Foram esses propésitos que nortearam 2 elaboragio do PAD-PED, que se propée a:
. identificar as alteragdes na dindimica da’degluticio em criangas, considerando as etapas do
olvimento do sistema estomatognatico;
-caracterizar os sinais clinicos sugestives de penetragdo/aspiracao laringotraqueal;
-avaliar o impacto da disfagia na funcionalidade da alimentagao;
| auxiliar o fonoaudi6logo na tomada da conduta mais aeertada,
aco.
partir dos resultados da
A proposta, ao se referir & crianga, abarca a faixa etGria de um més a sete anos € onze meses,
visto que as habilidades de controle motor oral desenvolvem-se em termos da preciso, velocidade
eficiéncia dos movimentos até 0s cito anos de idade, quando a crianga j4 presenta padrio de
tigacfo e de deglutigio semelhantes ao do adulto™.
2. JUSTIFICATIVA DE SUA ELABORAGAO
‘A abordagem clinica da disfagia infantil difere da utilizada para o gerenciamento dos distiirbios
-da deglutigao no adulto, uma vez que existem entre cles diferengas anatémicas ¢ funcionais que devem
"ger consideradas durante a avaliagdo e tratamento fonoaudiol6gicos’, Além disso, a crianga encontra-
sec em pleno processo de crescimento e maturagio, o que exige readapragbes constantes da dinémica da
degluticao frente as mudangas decorrentes do desenvolvimento do sistema estomatognatico’.
Nao se pode esquecer de outro fator de grande importancia e influéncia no desenvolvimento
‘anatomofuncional desse sistema, Trata-se do desenvolvimento neuropsicomotor, que impSe mudancas
s posturais e de relagSes de dissociagdes entre grandes ¢ pequenos segmentos corporeis:
neiros dezoito meses de vida da crianga. Sir Haneet esas satiivie yt
fo especfficos para a populago pedistrieué essencial
adequada ¢ segura, considerando as especitie
adas com a alimentagio.
lates de
ente ou quando inseridos em servigos, recurrent
voltados para a avaliagio da disfayia em individuos
‘para avaliar a deglutigfo e aspectos da alimentagito de
» & partir de proposices feitas malliteratura, O resultado é a existéncia de vii
uc dificulta a sistematizacao de resultades e a busca de validagao dos achados.
Nesse sentido, o PAD-PED é proposto para que seja utilizado como protocolo paclronizaly po
Fonoaudislogos que atuam na drea da Disfagia Pediétrica de diferentes servicos hospitalares.
Aavaliagao clinica fonoaudiolégica da Disfagia Pedidtrica tem como objetivo fornecer informagé:
sobre a biomecéinica da deglutigéo, o desempenho do paciente, 0 diagnéstico elinico fonoaudivliyice
de dis
as propostas, ©
fagia, a necessidade de exames complementares e o planejamento do tratamento, Compreende o
seguintes aspectos: revisio do prontuario médico, anamnese com os cuidadores do paciente, aval
escrurural e avaliacao da deglutico propriamente dita.
3. SUA CONSTRUGAO
O contetido do PAD-PED foi elaborado com base. em estudos referentes As particularidades
da dindmica da deglutigéo caracteristicas da disfagia na populagio pedidtrica, considerando as
diferentes fases de desenvolvimento do sistema estomatognatico, durante os oito primeiros anos de
vida da crianga.
Apés sus elaborago a partir da literatura pesquisada, o PAD-PED foi aplicado em 576 eriangas
com suspeita de disfagia, internadas no Hospital Universitério da Universidade de Sao Paulo (HU-
USP) e no complexo do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Siu
Paulo (HC-FMUSP), de maio de 2011 a julho de 2013, para as quais havia sido feita a solicitagio
médica de avaliagdo da dintmica da deglutigao. As avaliagGes foram realizadas pot um grupo de 15
fonoaudidlogos com especializagao e experiéncia em disfagia infantil, a fim de se verificar a viabilidade.
de aplicagéio do PAD-PED dentro da dinamica hospitalar, bem como a relevancia de seus itens para a
caracterizacao da disfagia pediatrica. Dessa forma, foram feitas revisdes, incluses e exclusdes de itens.
¢ subitens com as consideragées realizadas feitas pelos fonoaudidlogos e discussdes em grupo, até a
elaboragao da versdo que é aqui apresentada.
O uso de um grupo de especialistas (expert-panel approach) para a validagio do conterido de
protocolos tem sido utilizado por varios estudos para a validaco do contetido de um instrumento de
‘ serous:
avaliagao, na auséncia de um padrao-ouro®*. own 1 Pa
Para tanto, os fonoaudidlogos deveriam, apds cada avaliagaoy marcar cada item ¢ subitem do
Protocolo como “adequado” ou “inadequado”, justificando sua opinié quando o item fosse consideradc
“inadequado”. Além disso, deveriam anorar algum item adicional que julgassem importante durante a
avaliagao € que no estava contemplado no protocolo. Os fonoaudidlogos deveriam, ainda, avatiar se
a forma de aplicacao de cada item estava descrita de forma clara ou no nas instrugies de aplicaggo
do protocolo. Caso a resposta fosse negativa, as dividas deveriam ser anotadas. Os itens considerados
como inadequados pela maioria dos fonoaudidlogos foram excluidos do protocolo,
Da mesma forma, foram incluldos itens considerados pela maioria dos fonoaudislogos come
importantes para a caracterizagio da disfagia em determinada fase de desenvolvimento € revisGes
foram realizadas nas instrugées de aplicacao, mediante as ctividas levantadas.
A Classificagio do Grau da Disfagia Pediatrica foi desenvolvida com base na Dysphagia Severity
Scale do Disphagia Disorders Survey", padronizada para criancas e adolescentes de dois a dezoito anos
de idade, realizando-se as adaptagées necessérias para a faixa etdria compreendida no PAD-PED.
4. POPULAGAO ALVO
© PAD-PED 6 destinado & aplicagdo em beira do leito de pacientes pedidtricos hospitalizados,
que apresentam queixas, sintomas ou fatores de risco para a disfagia, tais como neuropatias, sindromes
genéticas, malformacées craniofaciais, infecgGes congénivas, doengas respirat6rias, baixo ganho
ponderal, catdiopatias, intubacio endotraqueal prolongada, internages recorrentes por quadro
pulmonar, dificuldades de alimentacéo, entre outros.
© PAD-PED nao deve ser aplicado em pacientes que se apresentam inst4veis clinicamente, com
estado de consciéncia rebaixado e dificuldade de manutencao do estado de alerta.
OPAD-PED também nio se aplica a pacientes que fazem uso de traqueostomia. Tais pacientes devem
seguir um protocolo especifico de avalingo para traqueostomizados, como sugerido na literatura’
5. SUA CONTRIBUIGAO
A contribuigio do PAD-PED para a Fonoaudiologia na érea da Disfagia Infantil consiste em tres
aspectos principais:
1. Forma de apresentagao, que considera todas as etapas do desenvolvimento das fungées
estomatogndticas e do processo de transicéo alimentar, desde um més de vida até os sete
‘anos e onze meses de idade. Tal proposta permite que o PAD-PED seja aplicado em crianges
4 ss Sha Foxe yoata So Peas Monet a
que se encontra it
im em diferentes fases do desenvolvimento, com a mesma especificidade,
ossibilica 6 ee
Pp indo diagndstico mais preciso e acertado acerca da dificuldade de alimentagéo do
paciente pediatrico.
2. Classificaga stat ;
s nssificagao do Grau da Disfagia espectfica para a populagéo infantil, que fornece ac
lonoaudidlogo pardmetros mais objetivos para se determinar a gravidade da disfagia em cade
aso, auxiliando-o na tomada da conduta mais acertada.
3. po ade de padronizacio dos servigos de disfagia pedistrica, facilitando assim a criagio «
gerenciamento de bancos de dados e do controle de indicadores de qualidade do servigo.
6. Sua ComMPoSIGAO
O PAD-PED é apresentado contendo:
- Identificagéo ¢ dados de anamnese.
- Instrugées de aplicagao.
- Quadro de registro das condigGes clinicas/sinais vitais, exame estrutural ¢ funcional,
- Quadro de avaliagao da dinamica da deglutigéio com alimentos.
+ Classificacdo do Grau da Disfagia Pediécrica.
- Fluxograma do Proceso de Avaliagio.
7. SUA APLICAGAO
Para aplicacéo do PAD-PED sfo necessarios: estetosc6pio pediétrico; equipamento de oximetria
de pulso ou equipamento de monitoramento dos sinais vitais; espétulas; lantema clinica; luvas;
setinga; mamadeira com bico comum ou ortodéntico (de acordo com a disponibilidade do servigo,
considerando a preferéncia da crianga), com fluxo adequado; canudo; copo; colher de sobremesa e
alimentos em diferentes volumes e consisténcias (liquido fino, liquido espessado, pastoso homogéneo,
pastoso heterogneo e sido), de acordo com a idade ou fase de desenvolvimento da crianga, de forma
que todas as consistencias ¢ utensflios jé introduzidos na alimentagéo da crianga sejam testados.
‘A aplicagéo do protocolo tem inicio com a consulta ao prontuétio ¢ obtengio da hist6ria de
alimentagio e desenvolvimento global da crianga, por meio de anamnese com os pais ou cuidadores.
foncaudidlogo deverd realizar 0 registro das condigées clinicas do paciente (via de
alimentagéo, condigdo respirat6ria) e dos sinais vitais prévios & oferta. O paciente deverd estar
clinicamente estavel, acordado e em condigées de realizar a avaliaglo clinica da degluticéo.
5 asta Penwarecs (PADDED)
A ‘i tic amica da deglutiga
Segue-se, entio, para a avaliagio estrutural e funcional, ¢ avaliage da dinami cad
de alimentacao do paciente.
deverd ser posturada pela mic
puscando-se identificar
iades de degluticao da
com alimentos, preferencialmente em hordrio préximo a0 hordrio
Durante a avaliagSo da deglutigdo com alimentos, a erianga
‘ou cuidador da mesma forma que é habitualmente posicionada em casa,
iridequacoes ja poscuralcorparal que'pomnn ear Coneianindo params duicol
crianga*t.
sente sinais clinics consistentes
A avaliacao deveré ser descontinuada caso paciente apre
rametros fisiolégicos de base
sugestivos de penetragao laringotraqueal ou alteragdes abruptas Nos Pal
(Frequencia Cardfaca - FC; Frequencta Respiratéria - FR; Saturagao de Oxigenio - Sp0,), ndo sendo
necessatia a oferta de todo o volume.
No caso de criancas em aleitamento materno exclusivo, que néo apresentarem desempenho
satisfatério na avaliaggo da degluticéo com o liquide fino, deve-se discutir com a equipe médica a
possibilidade dé avaliagao da dinémica da degluticso com liquido engrossado. Tal conduta se faz
necesséria, em fungao das dificuldades em se engrossar o leite humano por conta de sua constituigac
cenzimética, sendo necesséria a oferta de f6rmula lactea.
Sempre que houver suspeita de aspiragdo silente ou quando a avaliagao clinica nao for
suficiente para se determinar 0 diagnéstico fonoaudiolégico acerca da dificuldade de deglutigao do
paciente, o PAD-PED deve ser considerado em conjunto com métodes objetivos de avaliacao como a
videofluoroscopia e a videoendoscopia da deglutigao, com o objetivo de se investigar a causa ¢ a
fisiopatologia da disfagia para o estabelecimento de diagnéstico mais preciso.
O fonoaudiélogo deve estar atento, também, para o fato de poder se deparar com situagoes
diversas em relacdo as consisténcias e utensflios utilizados durante a alimentacio da crianga, que
podem ser diferenciacdas das esperadas para a fase de desenvolvimento ou da idade cronolégica em que
se encontra. Nesse caso, devem ser consideradas, também, questées quanto a existéncia de posstvel
doenga de base que pode interferir nesse processo, como alteragées neurolégicas, malformagGes
craniofaciais, sindromes genéticas, por exemplo.
Apés 0 término da avaliagao da dinémica da deglutigao, 0 fonoaudidlogo deveré classificar o
paciente na categoria mais condizente com seu desempenho na Classificagéo do Grau da Disfagia
Pediatrica
8. FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE AVALIAGAO.
O processo de avaliagao por meio do PAD-PED esté apresentado conforme fluxograma a seg! esi wp neruongnpn Can EMRE PEMA = CE SAARI NS = NIN HM OIMET = 7 psi)
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9. INSTRUGOES DE APLICAGAO
As Instrugées de Aplicagio do PAD-PED foram desenvalvidas com 0 ee) de padronizar i
forma de coleta dos dados da avaliagfo, de modo a minimizar possivels eonclusbes ¢ :
da Disfagla Pedidtrica. Assim, a referdas instrugbes apresentam as definite ce cau tenn d
detalhada da forma como estes devem ser avaliados e do que considerar como FeSDOSE
A organizato‘das referdas instrugées em forma de qundros facilta 2 localizagio ripida do
instrug6es de aplicagio do item a ser avaliado e do que se considerar como resposta. Assim, 0 Quadro
1 contém as instrug6es para avaliagdo e 0 Quadro 2 apresenta os parametros cle normalidade para cad
.quivocadas
item do protocelo.
Quadro 1 ~Insmugées de Aplicagao do PAD-PED.
Etapade |
| a ser Avalii rocedimento
UAvalinggo ema ser Avaliado ecedimento
| eer (O registro deve ser realizado com base na moda (valor de maior |
ence | ccorréncia) dentro de periodo de um minuto de monitorizagi, por
| Cardfaca (FC) a :
| meio de oximetro com oa capragao do sina
Registro dos Frequéncia
| Sinais Vitais | Respiratéria (FR) | ciclos respiratérios que o paciente
O registro deve ser realizado com hase na observacao do ntimeto de
aliza por minuto.
oahieacaeal O registro deve ser realizado com hase na moda (valor de maior
‘aturagio de aa
at ocorréncia) dentro de perfodo de um minuto de monitorizagdo, pot
Oxigtnio,(Sp02) eee ainecd Sak Boatman sal:
| Observar postura e ténus de léhios, lingua ¢ bochechas durante 0
|Postura, Ténus, _repouso. A mobilidade das estruturas orofaciais deve ser observada
! |e Mobilidade | durante 0 desempenho das fungies estomatogniiticas nas criangas
; |das Estruturas | que ainda no forem capazes de imitar movimentos ou executar
| Orofaciais comandos verbais. Para as criangas maiores, pode-se solicitar a
execugao dos movimentos*?.
|Exame
| Estrutural e | Ai@usculta cervical deve ser realizada posicionando-se um
Pancional | estetosedpio pediatrico na regido lateral da laringe, para observagio
i \ | dos'sons da doglutic&o e respiragéo. O examinador deverd auscultar
! o @respiracio antes da introdugao do ali
j ose Cae = re i lugao do alimento em cavidade oral,
: lizando também a ausculta durante ¢ apés a oferta. Deve-se
atentar para os ciclos de sucgio, respiragio e degluti¢ao ¢ observar i
‘ecorréncia de mudancas no som respiratério e/ou presenca de rafde
apés a degluticao’,
10 ‘Set Hawow:tnor onan 9 Po
Continwagie do Quadro 1
Acglslidade vocal deve ser observada antes ¢ apés a oferta e/ou
sempre que 6 examinador desconfiar da ocorréncia de penetragzo/
‘spiragio Iaringotraqueal. Pode ser observada de maneira informal
durantelgisvaliagao (caso a crianga chore ou realize alguma
vocalizaga6 Gu verbalizacdo exsponténes) ou de maneira formal,
solicitamdlo's6 paciente que emita um “e” prolongado”.
‘Na presenca de voz molhada, deve ser observada a reacdo esponténes
da boca, a fim de estimular o reflexo de busca e, em seguida, deve ser
realizado o toque na porgéo anterior do palato duro ou da gengiva e
| nna ponta de lingua para eliciar a sucgdo", Deve-se ter culdado para
| Avaliagdo da ndo posicionar 0 dedo muito posteriormente, para nao desencadear
| Sucedo Nao oreflexo nauseoso. Caso a crianga nfo inicie a suegto prontamente,
| Nutitiva (SNN) 0 examinador poderé realizar pequenas presides no palato duro
| (criangas de La 4 | ouna lingua para estimular o seu infcio. A ausculta cervical deve
ser realizada durante a avaliagio da SNN a fim de se determinar a
frequéncia de deglutigao de saliva. Para tanto, aavaliagio da SNN
i > deverd ter duragéo minima de um minuto € méxima de dois minutos.
Deve ser registrada a ocorréncia de ndusea, tosse e/ou engasgo
durante a avaliagio da succZo nao nutritiva.
meses)
U i Ley
|
|
: | Seio Materno
1 i
j
! |
j i
econ,
| Avaliagio da
Dinamica da
| Deglutigao
‘com
| Alimento
eo
| Liquido Fino
| {mamadeira ou
| canudo)
iy Analisi CNR
| aati a coordenagio entre
i$ servar 0 vedamento labial, a pes * fn :
ie ‘ oglutigio, & relagao entre @ feequéncia de
renga de pausas-
izada antes, durante € depois da
sbservar a presenga cu nio de sinais |
ao laringotraqueal, tais como
da qualidade vocal, alteracio |
2, palidez efou |
sucgio, respiragio e det
sucgdes por deglutigao ea prese
A ausculta cervical deve ser teal
| oferta do seio materno. Deve-se
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