Νέες κατευθυντήριες οδηγίες

για τη ΧΑΠ

Διαχείριση της νόσου

Ροβίνα Νικολέττα
Επίκουρη καθηγήτρια Πνευμονολογίας -
Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ
Α Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική
ΝΝΘΑ «η Σωτηρία»
 Ορισμός ΧΑΠ
(GOLD 2011 vs 2017 - 2019)
2011 2017/2018/2019
Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD) is a common, Chronic Obstructive Pulmonary
preventable and treatable Disease (COPD) is a common,
disease that is characterized preventable and treatable
by progressive airflow disease that is characterized by
limitation that usually persistent respiratory symptoms
progressive and associated and airflow limitation that is due
with and abnormal and to airway and/or alveolar
excessive chronic airway and abnormalities usually caused by
lung inflammation usually significant exposure to noxious
caused by significant exposure particles or gases
to cigarette smoking and/or
noxious particles or gases
Φλεγμονή
The severity and prognosis of
individual patients may be Παροξύνσεις Συνοσηρότητα
affected by exacerbations and
comorbidities
 GOLD 2019 : Εκτίμηση της ΧΑΠ

Στόχοι
• Ο καθορισμός του βαθμού περιορισμού της ροής

• Η επίπτωση της νόσου στη γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς

• Ο κίνδυνος για μελλοντικά επεισόδια (παροξύνσεις, νοσηλείες,

θάνατος)

3
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
 Σπιρομέτρηση

FEV1/FVC μεταξύ 0,6-0,8 θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με μια ξεχωριστή μέτρηση

Ο ρόλος της σπιρομέτρησης στη ΧΑΠ
Συνδυασμένη εκτίμηση της ΧΑΠ
GOLD 2017-2018-2019

≥2
ή
≥1
παροξύνσεις
που χρήζουν
νοσηλείας
0 ή 1
(χωρίς
ανάγκη
νοσηλείας)

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

GOLD 2019
 Η νέα προσέγγιση GOLD 2019

Αρχική φαρμακευτική
θεραπεία Εισπνευστική
συσκευή και
συμμόρφωση

Κύκλος προσέγγισης
Εκτίμηση,
ανασκόπηση,
προσαρμογή

Φαρμακευτική
θεραπεία κατά την
παρακολούθηση

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
 GOLD 2019: Αρχική Φαρμακολογική θεραπεία
Ομάδα C
Ομάδα D LABA/LAMA όταν CAT >20
Βγήκε η επιλογή LABA/LAMA
ICS/LABA όταν ηωσινόφιλα ≥300

Ομάδα B βγήκε η επιλογή LABA/LAMA!

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
 Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ
Κύκλος προσέγγισης

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
 GOLD 2019: FOLLOW UP

Αν ανταποκριθεί καλά με
την αρχική θεραπεία τότε
διατήρησε την

Αν όχι
• Treatable traits (δύσπνοια ή παροξύνσεις)
• Τοποθέτησε τον ασθενή στον αλγόριθμο με βάση την αγωγή που λαμβάνει
• Αξιολόγησε την ανταπόκριση, προσάρμοσε και επανεκτίμησε
• Αυτές οι προτάσεις δε βασίζονται στην εκτίμηση ABCD
 Φαρμακευτική θεραπεία κατά την παρακολούθηση
Η αποτελεσματική διαχείριση θα βασιστεί στην εξατομικευμένη προσέγγιση
για τη μείωση των συμπτωμάτων και του κινδύνου για μελλοντικές
παροξύνσεις

Τρέχουσα θεραπεία
SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA,
ICS/LABA

Ποιο είναι το κυρίαρχο θεραπεύσιμο

χαρακτηριστικό (δύσπνοια ή παρόξυνση)

Δύσπνοια Παρόξυνση

Κύκλος θεραπευτικής
προσέγγισής

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
 *Σε ηωσινόφιλα ≥300 ή ≥100 ΚΑΙ ≥ 2 μέτριες παροξύνσεις ή 1 σοβαρή
**Αποκλιμάκωση ICS σε πνευμονία, μη σωστή αρχική ένδειξη, ή έλλειψη ανταπόκρισης
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
 *Σε ηωσινόφιλα ≥300 ή ≥100 ΚΑΙ ≥ 2 μέτριες παροξύνσεις ή 1 σοβαρή
**Αποκλιμάκωση ICS σε πνευμονία, μη σωστή αρχική ένδειξη, ή έλλειψη ανταπόκρισης
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
Respir Med. 2018 May;138:129-136
Azithromycin’s effectiveness is most evident in preventing
exacerbations requiring antibiotics and steroids

Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jun 15;189(12):1503-8

Respir Med. 2018 May;138:129-136
LAMA ή LABA → LABA/LAMA
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
Γιατί διπλή βρογχοδιαστολή;
LAMA & LABA = υπεροχή έναντι της μονοθεραπείας

Results from a network meta-analysis of efficacy and safety data from 23 RCTs
Δύσπνοια (TDI)†

vs LABA 0.40 (0.26, 0.53)

vs LAMA 0.35 (0.24, 0.47)

0 0.2 0.4 0.6
Αναπνευστική λειτουργία (trough FEV1, L)†

vs LABA 0.10 (0.07, 0.12)

vs LAMA 0.06 (0.05, 0.08)

0 0.05 0.1 0.15
Ποιότητα ζωής (SGRQ)†

vs LABA 1.1 (–0.4, 2.5)

vs LAMA 1.6 (0.5, 2.8)

-1 0 1 2 3
Favours comparator Favours LAMA/LABA
combo

†Mean difference (95% credible interval). FEV1, forced expiratory volume in 1 second; LABA, long-acting β2-agonist; LAMA, long-acting muscarinic antagonist; SGRQ, St. George’s
Respiratory Questionnaire

Oba Y et al. Thorax. 2016;71:15–25.

Διπλή βρογχοδιαστολή: σημαντική βελτίωση στην αναπνευστική
λειτουργία έναντι τιοτροπίου1–3

Αυτές οι συγκρίσεις δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να εξαγάγουν διαφορές αποτελεσματικότητας μέσα
στην κατηγορία LAMA/LABA καθώς διαφορές στους πληθυσμούς των μελετών δεν μπορούν να αποκλεισθούν.

FEV1, forced expiratory volume in one second; GLYCO, glycopyrronium; IND, indacaterol; OLO, olodaterol; TIO, tiotropium; UMEC, umeclidinium; VI, vilanterol

1. Buhl R et al. Eur Resp J. 2015;45;969–979; 2. Maleki Yazdi MR et al. Adv Ther. 2017;33:2188–2199; 3. Bateman ED et al. Eur Respir J. 2013;42;1484–1494:
SPARK μελέτη

Wedzicha et al, Lancet Respir Med 2013;1: 199–209

 DYNAGITO μελέτη
SPIOLTO vs SPIRIVA

The rate of moderate and

severe exacerbations was
9009 lower with tiotropium–
patients olodaterol than tiotropium
(rate ratio [RR] 0·93,
99% CI 0·85–1·02;
p=0·0498)

Calverley P, et al Lancet Respir Med 2018

LABA/LAMA vs ICS/LABA
 LABA/LAMA vs ICS/LABA

Η μελέτη αυτή σε ασθενείς με ιστορικό

παροξύνσεων επιβεβαίωσε ότι ο συνδυασμός
LABA/LAMA μείωσε τις παροξύνσεις σε
μεγαλύτερο βαθμό από ένα συνδυασμό ICS/LABA FLAME
(Wedzicha et al.)

Ωστόσο, σε πληθυσμό με υψηλό κίνδυνο

παροξύνσεων (exacerbations and/or 1
hospitalization in the previous year) τα ICS/LABA
μείωσαν τις παροξύνσεις σε μεγαλύτερο βαθμό από
τα LABA/LAMA σε υψηλότερες συγκεντρώσεις
ηωσινοφίλων
IMPACT
(Lipson et al. 2018)
 LABA/LAMA vs ICS/LABA

Μελέτη Impact - 2018

ICS/LABA → LABA/LAMA/ICS
 *Σε ηωσινόφιλα ≥300 ή ≥100 ΚΑΙ ≥ 2 μέτριες παροξύνσεις ή 1 σοβαρή
**Αποκλιμάκωση ICS σε πνευμονία, μη σωστή αρχική ένδειξη, ή έλλειψη ανταπόκρισης
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-
reports/ Accessed November 2018
 Τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA:
Αναπνευστική λειτουργία & ποιότητα ζωής (FULFIL)

Αναπνευστική
Ποιότητα ζωής
λειτουργία
(εβδ. 24)
(εβδ. 24)
160 0
142
140
∆ 171 mL -1

LS mean change from

LS mean change from baseline

baseline SGRQ total

120 (95% CI: 148, 194) -2
p < 0.001
100 -3
trough FEV1 (mL)

80 -4

score
60
-5 -4,3
40
-6
20
–29 -7
0 -6,6 Δ –2.2 units
-8 (95% CI: –3.5, –1.0)
–20 p < 0.001
–40
-9
–60 -10
FF/UMEC/VI 100/62.5/25 µg (n = 911 ITT population) BUD/FOR 400/12 µg (n = 899 ITT population)

Κλινικά σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και θετική

επίδραση στην ποιότητα ζωής με τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA

Lipson DA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2017;196:438–446.

 Τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA: Παροξύνσεις
(FULFIL)
Σημαντική μείωση των μέτριων & σοβαρών παροξύνσεων με τριπλή αγωγή
vs. ICS/LABA
Παροξύνσεις Παροξύνσεις
(εβδ. 24) (εβδ. 52)

35% 44%

Lipson DA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2017;196:438–446.

 Τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA: Αναπνευστική λειτουργία &
ποιότητα ζωής (TRILOGY)

Αναπνευστική λειτουργία Ποιότητα ζωής

(εβδ. 52) (εβδ. 52)

BDP/FOR/GLY BDP/FOR
100 0
n = 687 n = 680
90 Δ 63 mL

change from baseline to Week 52

-1

SGRQ total score adjusted mean

(95% CI 32, 94)
80 p < 0.001
from baseline to Week 52 (mL)

71
FEV1 adjusted mean change

70 -2
60
-3
50
40 -4 -3,6
30 -5
20 n=578 -5,1 Δ −1.69
8 -6 (95% CI −3.2, −0.17)
10 p = 0.029
0 n = 687 n = 680
-7
BDP/FOR/GLY BDP/FOR

ITT population ITT population

Κλινικά σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και θετική

επίδραση στην ποιότητα ζωής με τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA

Singh D, et al. Lancet 2016;388:963–973.

 Τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA: Παροξύνσεις (TRILOGY)

Σημαντική μείωση των μέτριων & σοβαρών παροξύνσεων με τριπλή

αγωγή vs. ICS/LABA
1.0
Παροξύνσεις
0.9

0.8
23%
23% μείωση
Moderate/severe exacerbations

0.7 (RR: 0.77; 95% CI: 0.65–0.92)

p = 0.005
(annualised rate)

0.6
0.53
0.5
0.41
0.4

0.3

0.2

0.1
n = 687 n = 680
0
BDP/FOR/GLY BDP/FOR

ITT population

Singh D, et al. Lancet 2016;388:963–973.

 Τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA: βελτίωση της αναπνευστικής
λειτουργίας
Σημαντική βελτίωση του κατώτατου FEV1 συγκριτικά με FF/VI (Εβδομάδα 52)

97mL
Μεταβολή της μέσης τιμής LS (95% CI)

0,14

0,12 (95% CI: 85, 109)

p<0,001
0,10
από την έναρξη

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

–0,02
Εβδ. 4 Εβδ. 16 Εβδ. 28 Εβδ. 40 Εβδ. 52
Επίσκεψη

FF/UMEC/VI*
FF/VI

Προσαρμογή από Lipson et al 2018

Lipson DA et al. NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901 *Trelegy Ellipta 100/62,5/25mcg

 Τριπλή αγωγή vs. ICS/LABA: Βελτίωση της Ποιότητας Ζωής
και μεγαλύτερη πιθανότητα ανταπόκρισης*
έναντι του FF/VI 1

FF/UMEC/VI FF/VI
n=3318 n=3026
Σχετική πιθανότητα ανταπόκρισης1
Μεταβολή μέσης τιμής LS της συνολικής

0
βαθμολογίας SGRQ από την έναρξη

(μείωση της συνολικής βαθμολογίας SGRQ από την έναρξη κατά ≥4 μονάδες )

-1

+41%
-2

-3 έναντι FF/VI
-3,7
-4
MCID2 = –4 OR 1,41
(95% CI: 1,29, 1,55)
p<0,001
-5 -5,5
-6
–1,8
(95% CI: –2,4, –1,1)
p<0,001

* Η ανταπόκριση SGRQ ορίστηκε ως μείωση της συνολικής βαθμολογίας SGRQ από την έναρξη κατά ≥4 μονάδες
Σημείωση: Ο αριθμός n αντικατοπτρίζει τον αριθμό των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε κάθε ανάλυση από τον πληθυσμό ITT. Οι ασθενείς αποκλείονταν εάν έλειπαν προκαθορισμένα δεδομένα τους - τα δεδομένα
αυτά ποίκιλλαν ανάλογα με την ανάλυση. Ο πληθυσμός ΙΤΤ περιλάμβανε: 4151 ασθενείς που έλαβαν FF/UMEC/VI, 4134 ασθενείς που έλαβαν FF/VI και 2070 ασθενείς που έλαβαν UMEC/VI.
OR: αναλογία κινδύνου, SGRQ: Ερωτηματολόγιο του St George για το Αναπνευστικό.

1. Lipson DA et al. NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901

2. Jones PW COPD. 2005;2:75–79.
 Τριπλή αγωγή vs. LABA/LAMA: Μείωση των μέτριων
και σοβαρών παροξύνσεων
με FF/UMEC/VI* συγκριτικά με FF/VI

1.3
1.2
Μοντέλο εκτίμησης της αναλογίας των
Ετήσιων παροξύνσεων (95% CI)

1.1
1,07
15%
1.0
0.9
0.8 0,91
(95% CI: 10%, 20%)
0.7 p<0.001
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FF / VI FF / UMEC / VI*
n=4133 n=4145

Προσαρμογή από Lipson et al 2018

*Trelegy Ellipta 100/62,5/25mcg

Lipson DA et al. NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901

LABA/LAMA → LABA/LAMA/ICS
 Παροξύνσεις

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 report. COPD foundation Web site. https://goldcopd.org/gold-reports/ Accessed November 2018
 Τριπλή αγωγή vs. LAMA/LABA: Παροξύνσεις
Σημαντική μείωση των μέτριων & σοβαρών παροξύνσεων με τριπλή
αγωγή vs. LAMA/LABA

1.3
1.2
-25%
Μοντέλο εκτίμησης της αναλογίας των

1,21 ((95% CI:19%,30%)

1.1
Ετήσιων παροξύνσεων (95% CI)

p<0.001
1.0
0.9
0.8 0,91
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
UMEC / VI FF / UMEC / VI*
n=2069 n=4145

1. Lipson DA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2017;196:438–446. 2, Papi A, et al. Lancet. 2018;391:1076–1084
 Τριπλή αγωγή vs. LAMA/LABA: Παροξύνσεις

Σημαντική μείωση των μέτριων & σοβαρών παροξύνσεων με τριπλή

αγωγή vs. LAMA/LABA

TRIBUTE

15% μείωση
1.3 (95% CI:0·723–0·995)
1.2 p<0.001
Μοντέλο εκτίμησης της αναλογίας των

1.1
Ετήσιων παροξύνσεων (95% CI)

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5 0,59
0.4 0,5
0.3
0.2
0.1
0
IND/GLY BDP / FORM / GLY
n=768 n=764

1. Lipson DA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2017;196:438–446. 2, Papi A, et al. Lancet. 2018;391:1076–1084
 Τριπλή αγωγή vs. LAMA/LABA: Σημαντική μείωση των
παροξύνσεων που οδήγησαν σε νοσηλεία έναντι UMEC/VI

0,25
Ετήσιο ποσοστό βαριών (νοσηλευόμενων)

0,20
0,19
-34%
παροξύνσεων (95% CI)

(95% CI: 0,17, 0,22)

(95% CI: 22, 44)
0,15 p<0,001

0,13
(95% CI: 0,12, 0,14)
0,10

0,05
Η αντίστοιχη μείωση κατά 13% (95% CI: –1, 24)
έναντι Relvar δεν ήταν στατιστικά σημαντική
(p=0,064)
0
FF/UMEC/VI UMEC/VI
n=4145 n=2069
Σημείωση: Ο αριθμός n αντικατοπτρίζει τον αριθμό των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε κάθε ανάλυση από τον πληθυσμό ITT. Οι ασθενείς αποκλείονταν εάν έλειπαν προκαθορισμένα
δεδομένα τους - τα δεδομένα αυτά ποίκιλλαν ανάλογα με την ανάλυση. Ο πληθυσμός ΙΤΤ περιλάμβανε: 4151 ασθενείς που έλαβαν FF/UMEC/VI, 4134 ασθενείς που έλαβαν FF/VI και
2070 ασθενείς που έλαβαν UMEC/VI.
ΜΣ: στατιστικά μη σημαντική διαφορά.

Lipson DA et al. NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901

 Ηωσινόφιλα στη ΧΑΠ: Συνεχής σχέση- από χαμηλά
επίπεδα ηωσινοφίλων
Η συσχέτιση επιπέδου ηωσινοφίλων με το όφελος στη μείωση των
παροξύνσεων ήταν συνεχής & αναλογική
Οι καμπύλες διαχωρίζονται ήδη από τα ~80 ηωσινόφιλα

10.355 ασθενείς με ιστορικό παροξύνσεων: 2 μέτριες ή μία σοβαρή Ή 1 μέτρια & FEV1 <50%

Pascoe et al, a2127, Late Breaking Abstract ERS 2018

 Συσχέτιση αριθμού ηωσινοφίλων αίματος και μείωσης των
παροξύνσεων
FF/UMEC/VI vs UMEC/VI

<150 cells/µL ≥150 cells/µL

1,8 1,8 32% μείωση
(95% CI: 25, 38) p <
0.001
1,6 1,6 1.39
12% μείωση
Annual rate of moderate/severe

Annual rate of moderate/severe

(95% CI: 1.29, 1.51)
exacerbations (patient/year)

exacerbations (patient/year)
1,4 (95% CI: 1, 22) p = 0.034 1,4
1,2 0.97 1,2 0.95
0.85 (95% CI: 0.88, 1.07) (95% CI: 0.90, 1.01)
1 (95% CI: 0.80, 0.91) 1
0,8 0,8
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0 0
FF/UMEC/VI UMEC/VI FF/UMEC/VI UMEC/VI
n = 1,844 n = 869 n = 2,296 n = 1,195

FF/UMEC/VI έδειξε σημαντική μείωση στον ετήσιο ρυθμό μέτριων σοβαρών παροξύνσεων
vs UMEC/VI ανεξάρτητα από τα ηωσινόφιλα αίματος

The ITT population comprised: 4,151 patients treated with FF/UMEC/VI and 2,070 patients treated with UMEC/VI.
Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018;378:1671–1680.
 Συσχέτιση αριθμού ηωσινοφίλων αίματος και μείωσης των
παροξύνσεων
FF/UMEC/VI vs UMEC/VI

<150 cells/µL ≥150 cells/µL

1,8 1,8 32% μείωση
(95% CI: 25, 38) p <
0.001
1,6 1,6 1.39
12% μείωση
Annual rate of moderate/severe

Annual rate of moderate/severe

(95% CI: 1.29, 1.51)
exacerbations (patient/year)

exacerbations (patient/year)
1,4 (95% CI: 1, 22) p = 0.034 1,4
1,2 0.97 1,2 0.95
0.85 (95% CI: 0.88, 1.07) (95% CI: 0.90, 1.01)
1 (95% CI: 0.80, 0.91) 1
0,8 0,8
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0 0
FF/UMEC/VI UMEC/VI FF/UMEC/VI UMEC/VI
n = 1,844 n = 869 n = 2,296 n = 1,195

FF/UMEC/VI έδειξε σημαντική μείωση στον ετήσιο ρυθμό μέτριων σοβαρών παροξύνσεων
vs UMEC/VI ανεξάρτητα από τα ηωσινόφιλα αίματος

The ITT population comprised: 4,151 patients treated with FF/UMEC/VI and 2,070 patients treated with UMEC/VI.
Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018;378:1671–1680.
 Τριπλή αγωγή vs. LAMA/LABA: Βελτίωση της
αναπνευστικής λειτουργίας
Σημαντική βελτίωση του κατώτατου FEV1 συγκριτικά με UMEC/VI
(Εβδομάδα 52)

54 mL
Μεταβολή της μέσης τιμής LS (95% CI)

0,14

0,12 (95% CI: 39, 69)

p<0,001
0,10
από την έναρξη

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

–0,02
Εβδ. 4 Εβδ. 16 Εβδ. 28 Εβδ. 40 Εβδ. 52
Επίσκεψη

FF/UMEC/VI*
UMEC/VI

Προσαρμογή από Lipson et al 2018

Lipson DA et al. NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901 *Trelegy Ellipta 100/62,5/25mcg

LS: ελάχιστα τετράγωνα.

 Τριπλή αγωγή vs. LAMA/LABA: Σημαντική μείωση του
κινδύνου για θνητότητα από όλες τις αιτίες
με FF/UMEC/VI vs UMEC/VI

2.2 Μείωση
2.0 σχετικού
Probability of event (%)

1.8 FF/UMEC/VI κινδύνου:

1.6
1.4 UMEC/VI FF/UMEC/VI vs
UMEC/VI
1.2
1.0 42.1%
0.8
HR 0.58
0.6 (95% CI: 0.38,
0.4 0.88)
0.2 p=0.011
0
0 28 56 84 112 140 168 196 224 252 280 308 336 364
Number of subjects at
Time to event (days)
risk
FF/UMEC/VI 4151 4082 3968 3898 3838 3752 3714 3690 3613 3581 3545 3486 3454 3346

UMEC/VI 2070 1993 1880 1820 1769 1713 1685 1656 1612 1595 1578 1548 1531 1485

Η IMPACT είναι η πρώτη μελέτη με προοπτικά στοιχεία που δείχνουν μείωση του κινδύνου
θνητότητας από όλα τα αίτια με μία φαρμακευτική αγωγή για τη ΧΑΠ

48

1. Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; May 3;378(18):1671-1680

 GOLD 2019 - ICS withdrawal
Διακοπή ICS:
Μπορεί να εξεταστεί όταν υπάρχουν

• ανεπιθύμητες ενέργειες (όπως πνευμονία) ή

• έλλειψη αποτελεσματικότητας.

Ωστόσο, ηωσινόφιλα του περιφερικού αίματος >300 αναγνωρίζουν ασθενείς με τη μεγαλύτερη

πιθανότητα να κάνουν παρόξυνση μετά την απόσυρση των ΙCS και επομένως θα πρέπει να
παρακολουθούνται στενά για τον κίνδυνο υποτροπής
Blood eosinophil count and exacerbations:
a post-hoc analysis of the WISDOM trial

Watz H et al, Lancet Respir Med 2016

 H Αποκλιμάκωση Θεραπείας ICS
Τα αποτελέσματα των μελετών αποκλιμάκωσης ICS
παρέχουν διφορούμενα αποτελέσματα για τις
επιπτώσεις της απόσυρσης σχετικά με την αναπνευστική λειτουργία,
τα συμπτώματα και τις παροξύνσεις (GOLD 2019)

• Modest decrease in FEV1 (approximately

40 mL) with ICS withdrawal which could
WISDOM be associated with increased baseline
circulating eosinophil level

• Both FEV1 loss and an increase in exacerbation

frequency associated with ICS withdrawal was
SUNSET greatest among patients with a blood
eosinophil count > 300 cells/µl at baseline
«ένα οξύ γεγονός που χαρακτηρίζεται από την επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του
ασθενούς πέραν των καθημερινών διακυμάνσεων και που οδηγεί σε αλλαγή της θεραπείας»
WHY EXACERBATIONS
MATTER
Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας με την πρόοδο
της νόσου
Επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργικότητας

Hillas et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 13;11:1579-86

 Αριθμός παροξύνσεων και ρυθμός έκπτωσης FEV1

Όλα τα θεραπευτικά σκέλη από τη μελέτη TORCH

Παροξύνσεις/έτος

1
Rate of decline in FEV1 (mL/yr)

παρόξυνση/έτος
μπορεί να
συσχετίζεται με
ταχύτερη
έκπτωση της
αναπνευστικής
λειτουργίας

37% faster
p = 0.036

65% faster
p < 0.001

Adjusted for smoking status, gender, baseline FEV1, region, BMI, prior exacerbations,
treatment, time, time by treatment and covariate by time.
Celli BR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:332–338.
 Επίδραση 1 παρόξυνσης* στη δοκιμασία 6λεπτης βάδισης

Ασθενείς με παροξύνσεις Ασθενείς χωρίς παροξύνσεις

500 500
(n = 130) (n = 75)

Παρόξυνση
400 400
6-minute walk distance (m)

300 300

200 200

0 0
Baseline Acute 6 12 24 Baseline 6 12 24
exacerbation
Μήνες Μήνες

* Only moderate exacerbations (requiring a visit to a doctor or the emergency department and treatment with antibiotics,
steroids or both); patients experiencing mild or severe exacerbations were not enrolled.
Cote CG, et al. Chest. 2007;131:696–704.
 Ποιότητα ζωής

60
55
SGRQ score

Παροξύνσεις
50
45
40
35
Χωρίς παρόξυνση
30
Έναρξη 4 εβδομάδες 12 εβδομάδες 26 εβδομάδες

Spencer et al, Thorax 2003

 Ποιότητα ζωής
Deterioration SGRQ total score by exacerbation category
Higher score indicates faster deterioration in health

ISOLDE TRIAL
Post-Hoc

EXACERBATIONS None Infrequent Frequent

Spencer S et al ERJ 2004; 23: 698–702

 Παροξύνσεις και θνητότητα

SURVIVAL
 group A: no acute
exacerbations of
COPD

 group B: 1–2 acute

exacerbations of
COPD (emergency
visits or hospital
admissions)

 group C: >3 acute

exacerbations of
COPD

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax2005;60:925-931

 Παροξύνσεις και θνητότητα

Η θνητότητα αυξάνεται σημαντικά με 1 μέτρια παρόξυνση.

Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά 1 vs. 2

1 moderate
AECOPD

AECOPD, acute exacerbation of COPD.

Adapted from Rothnie KT, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2018;128:464−471.
 Θνητότητα μετά από σοβαρή παρόξυνση

severe acute exacerbation of COPD - patients with acute hypercapnic RF

 in-hospital mortality rate: 11%
 180-day mortality rate: 33%
 2-yr mortality rate: 49%

49%

33%

11%

Anzueto A Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 113–118

From Connors AF et al AJRCCM 1996;154(4):959-67.
 Τι σημαίνει παρόξυνση για τον ασθενή;

Λόγω των παροξύνσεων

Έμεινα στο κρεβάτι ή τον καναπέ όλη μέρα

Φοβήθηκα που ήρθε ο χειμώνας

Ήθελα να μείνω μόνος / με λίγους κοντινούς μου

Ήμουν πολύ απογοητευμένος με τον εαυτό μου

Ήμουν πολύ φοβισμένος

Φοβάμαι ότι η ΧΑΠ θα με καθηλώσει και στο

τέλος θα με σκοτώσει

The same results were first published in Miravitlles 2007. This graph has
Κοινωνική απομόνωση, ψυχολογική επιβάρυνση και
περιορισμός δραστηριότητας

Spruit et al. ERJ 2016;47:1024-1027

 Ορισμός παρόξυνσης

COPD exacerbations are defined as an acute worsening

of respiratory symptoms that result in additional
therapy.
new onset of or worsening of
dyspnoea, cough, sputum production and sputum purulence

 They are classified as

 Mild - treated with short acting bronchodilators only, SABDs)

 Moderate - treated with SABDs plus antibiotics and/or oral
corticosteroids
 Severe - patient requires hospitalization or visits the
emergency room Severe exacerbations may also be associated
with acute respiratory failure.
 Στόχος στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ

The sequence of exacerbation management

 identify the exacerbation

 assess the severity and choose the care setting

 Implement the correct medications & nonpharmacological

therapy

 monitor, decide and organize discharge (if hospitalised)

 plan the follow-up & preventative measures

 Στόχος στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ

COPD exacerbations are defined as an acute worsening

of respiratory symptoms that result in additional
therapy.
new onset of or worsening of
dyspnoea, cough, sputum production and sputum purulence

 They are classified as

80% treated as outpatients
 Mild - treated with short acting bronchodilators only, SABDs)
 Moderate - treated with SABDs plus antibiotics and/or oral
corticosteroids
 Severe - patient requires hospitalization or visits the
emergency room Severe exacerbations may also be associated
with acute respiratory failure.
 Πότε θα παραπέμψουμε τον ασθενή στο νοσοκομείο;

 Severe symptoms
 Worsening of resting dyspnea
 High respiratory rate
 Decreased oxygen saturation
 Confusion
 drowsiness
 Acute respiratory failure
 Onset of new physical sign
 cyanosis
 peripheral edema
 Failure of an exacerbation to respond to initial medical
management
 Presence of serious comorbidities (eg heart failure, newly
occuring arrhytmias etc
 Insufficient home support
 Ταξινόμηση βαρύτητας των νοσηλευόμενων ασθενών

No respiratory failure Acute respiratory failure Acute respiratory failure

— non-life-threatening — life-threatening
 Respiratory rate:
20-30 breaths per  Respiratory rate: > 30  Respiratory rate: > 30
minute; breaths per minute; breaths per minute
 NO use of accessory  using accessory  using accessory
respiratory muscles; respiratory muscles; respiratory muscles
 NO changes in mental  NO change in mental  acute changes in mental
status; status; status
 hypoxemia improved  hypoxemia improved  hypoxemia NOT
with supplemental with supplemental improved with
oxygen given via oxygen via Venturi mask supplemental oxygen via
Venturi mask 28-35% 25-30% FiO2 Venturi mask or requiring
inspired oxygen (FiO2);  hypercarbia i.e., PaCO2 FiO2 > 40%
 NO increase in PaCO2.  increased compared  hypercarbia i.e., PaCO2
with baseline  increased compared
or with baseline or
 PaCO2 : 50-60 mmHg.  PaCO2 : > 60 mmHg or
 the presence of acidosis
(pH < 7.25).
 Αντιμετώπιση παρόξυνσης

Pharmacologic Treatment

 ANTIBIOTICS

 BRONCHODILATORS

 CORTICOSTEROIDS

Non-Pharmacologic Treatment

 Oxygen Therapy

 NIV
 Αντιμετώπιση παρόξυνσης
Βρογχοδιασταλτικά

 Short Acting Bronchodilators

it is recommended that short-acting inhaled beta2-agonists,
with or without short-acting anticholinergics, are the initial
bronchodilators for acute treatment of a COPD exacerbation.

 Bronchodilator Treatment
 Increase doses and /or freaquency of short acting
bronchodilators

 Combine: Short Acting beta2-agonists & antocholinergics

 Use spacers or nebulizers

 Maintenance therapy with Long Active Bronchodilators

when patient becomes stable OR as soon as possible before
 Methylxanthines: NOT recommended - increase side effects
hospital discharge
 Αντιμετώπιση παρόξυνσης
Κορτικοστεροειδή

 Data from studies indicate that systemic glucocorticoids in COPD

exacerbations
 shorten recovery time
 improve lung function (FEV1)
 improve oxygenation
 Reduce the risk of early relapse
 Reduce treatment failure
 Reduce the length of hospitalization.

 Prednisone 40 mg per day for 5 days

 Oral prednizolone equal effective with intravenous administration

 Nebulized ??? -expensive

Κίνδυνοι και οφέλη από τη χρήση των συστηματικών
κορτικοστεροειδών στις παροξύνσεις ΧΑΠ
 European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline
Management of COPD exacerbations

Eur Respir J 2017; 49: 600791

Should intravenous or oral corticosteroids be used to treat patients

who are hospitalised with a COPD exacerbation

Recommendations
For patients who are hospitalised due to a COPD exacerbation, we
suggest the administration of oral corticosteroids rather than
intravenous corticosteroids if gastrointestinal access and function
are intact
(strong recommendation, moderate quality of evidence)
This recommendation places a high value on the simplicity of providing oral compared to
intravenous corticosteroids and the potential to reduce healthcare expenditures with oral
therapy, rather than convincing evidence about benefits or harms supporting one form of
administration over the other
 Αντιμετώπιση παρόξυνσης
Αντιβιοτικά

 When indicated can

 shorten recovery time
 reduce the risk of early relapse
 Treatment failure
 Hospitalization duration

 Duration of therapy should be 5-7 days

Anthonisen classification of COPD

exacerbations based on cardinal
symptoms
1987
 Αντιμετώπιση παρόξυνσης
Άλλη αντιμετώπιση

 At all times
 Monitor fluid balance – use diuretics when clinically indicated

 Anticoagulants: Consider LMWH for thromboembolism

prophylaxis
 COPD ecxacerbation increases the risk for deep vein
thrombosis

 Identify and treat conditions

 heart failure
 Arrhythmias
 pulmonary embolism
Παράγοντες κινδύνου για αποτυχία/υποτροπή της παρόξυνσης

Mantero M et al IJCOPD 2017:12 2687–2693

 Στόχος στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ

 to minimize the negative impact

of the current exacerbation

AND

 to prevent subsequent events

Prevention
 Μη φαρμακευτική θεραπεία
Pulmonary rehabilitation
 improves dyspnoea, health status and exercise
tolerance in stable patients (Evidence A)
 Smoking Cessation
 Education and self-management
 Physical activity
 Pulmonary rehabilitation programs
 Exercise training
 Self-management education
 End of life and palliative care
 Nutritional support
 Vaccination
 Oxygen therapy

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Ryrsø et al. BMC Pulmonary Medicine (2018) 18:154
 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις
Patients with high symptom burden and risk
of exacerbations (Groups B, C and D)
should be encouraged to take part in a
formal rehabilitation program

Συστάσεις GOLD 2017 1 Group A Group B Group C Group D

Διακοπή καπνίσματος

Άσκηση

Επαρκής ύπνος
Καλή διατροφή

Εμβολιασμός

Πνευμονική αποκατάσταση

Παραπομπή σε ειδικό

Παρηγορητική θεραπεία

Αυξημένη φροντίδα
 Χρόνια κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία
(LTOT)

Η LTOT αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική

ανεπάρκεια, που ορίζεται ως:

• PaO2 ≤55 mmHg ή SaO2 ≤88% με ή χωρίς υπερκαπνία

επιβεβαιωμένη 2 φορές σε διάστημα 3 εβδομάδων (Evidence B)

• PaO2 55-60 mmHg σε παρουσία πνευμονικής υπέρτασης,

περιφερικών οιδημάτων ενδεικτικών συμφορητικής καρδιακής
ανεπάρκειας ή πολυκυτταραιμίας (Ht >55%) (Evidence D)
 Πρόληψη παροξύνσεων ΧΑΠ: Εμβολιασμοί

►Ο αντιγριπικός εμβολιασμός μειώνει την πιθανότητα σοβαρής νόσου

(δηλ. λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού που οδηγούν τους
ασθενείς με ΧΑΠ σε νοσηλεία και σε θάνατο)

►Ο πνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός με τα PCV13 και PPSV23

συστήνεται σε όλους τους ασθενείς ≥ 65 ετών
Οι συννοσηρότητες είναι συχνές και έχουν σημαντική
επίδραση στη ΧΑΠ

Διαβήτης

Καρδιαγγειακή Γαστροοισοφαγική
νόσος παλινδρόμηση

Καρκίνος του Αποφρακτική

Συχνές συννοσηρότητες
πνεύμονα άπνοια ύπνου

Άγχος και
κατάθλιψη Οστεοπόρωση
 Συνοψίζοντας..
Εξατομικευμένη προσέγγιση ασθενούς με ΧΑΠ βάσει
των οδηγιών 2019

• Σε πρωτο-θεραπευόμενους
ασθενείς χρησιμοποιείται το
ABCD για την αρχική θεραπεία

• Κύκλος προσέγγισης
Εκτίμηση, ανασκόπηση,
προσαρμογή (αναθεώρησε
χρήση συσκευής,
συννοσηρότητες)

• Η αγωγή κατά την παρακολούθηση

βασίζεται στα μείζονα
θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά
(treatable traits) (δύσπνοια,
παροξύνσεις)

• Εισάγεται ο αριθμός των

ηωσινοφίλων ως βιοδείκτης
καθοδήγησης της θεραπείας
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!