Salmonella SAGTAT TRANSMISSION POUIOIR PATHOGENE FACTEURS DE PATHOGENICTE IDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE SEROLOGIE BASES DU TRAITEMENT Introduction }) Les salmonelles ont été dlassées en fonction de leurs antigenes O et H et éventuellement -epsuleires. On connait une soixantaine d’antigenes O différents. Une bectérie peut en pos: ‘séder un ou plusieurs. Les entigénes H sont également trés variables et peuvent exister chez ‘a méme bactérie sous deux formes différentes, en raison du phénomene de variation de 3c (Fig. 5.2). Enfin quelques sérovars peuvent présenter un antigene capsulaire, lanti 1 Vi. Cest la combinaison de ces différents antigénes qui permet de définir un sérovar. en connatt plus de 2 000. Dans un premier temps on a attribué un nom d'espéce aux principaux sérovars, par mple Salmonella typhi, Salmonella enteritid’s. Les études taxonomiques basées sur des stzres génotypiques ont montré qu’en fait les salmonelles rencontiées en_ pathologie partenaient toutes a une méme espéce que fon a appelée Salmonella enterica (3 Vinté- r de laquelle on peut distinguer plusieurs sous-espéces). Le nom de espace est sui nom du sérovar (qui commence par une majuscule et qui n'est plus en italique). Ainsi ;onella typhi devient Salmonella enterica sérovar Typhi. Actuellement les deux modes Zcriture sont utilsés. Nous utiliserons la terminologie la plus récente, en omettant (comme ‘est habituel) le nom de la sous-espéce. La classification des salmonelles ne présente pas qu/un intérét taxonomique, cer Thabitat le pouvoir pathogine des salmonelles varie selon les sérovars. D rssirar Les salmonelles sont des bactéries de lintestin. Chez de nombreux sujets elles peuvent étre présentes sans entrainer de symptOmes (por- teurs sains). Quelques sérovars sont spécifique ment humains : Typhi et Paratyphi. Diautres ne se rencontrent que chez animal, comme le sérovar Pul- lorum. Mais la majorité des sérovars ont un spectre dhéte assez large et peuvent infecter aussi bien l'homme que diverses espéces animales. D rRansmission La contamination humaine se fait habituellement par ingestion d'eau ‘ou daliments contaminés. Ces demiers sont le plus souvent dorigine 33CCONNAISSANCES animale (coguilleges, viande hachée, ceufs). La contamination des al ments peut aussi étre d'origine humaine et lige & des manipulations par un personne! porteur de salmonelles. D POUVOIR PATHOGENE Dd Fiévre typhoide Elle est due aux séiovais Typhi et Paratyphi A, B au C. La maladie est devenue rare dans les pays industielisés, ol! la plupart des cas sont importés Elle reste trésfréquente dans les pays & bas niveau d’hygitne (plus de 10 millions de ces par an). Apres une incubation de 7 10 jours, elle se traduit par un syndrome infectieux sévére accompagné de troubles cigestifs et d'un état d obnubilation (‘uphos). En absence de traitement, lévolution se poursuit pendant plusieurs semaines et peut se compliquer dhémorragies ou de perforations intestinales. La mortalté est de 10 & 20%, D Infections intestinales Flies sont dues 8 des sérovars autres que ceux impliqués dans la favre typhoide, Dans nos régions S. enterica sérovar Typhimurium et sérovar Enteritidis sont fréquemment impliques. Ces maledies se rencontrent dans tous les pays et semblent augmenter de fréquence dans les pays industrialisés. Ce paradoxe apparent est 6 8 la place croissante que tiennent les produits d'origine industrielle dans notre alimentation. Si un produit d'origine industrielle est conta- iné, le nombre de sujets infectés peut étre considérable (des miles, vwoire des dizaines de millers). La maladie survient 12 & 48 heures aprés lingestion de Valiment contaminant. Ele se traduit par de la diarrhée, des vorissements, une fiévre modérée. En général la guérison survient en quelques jours. La maladie peut cependant étre grave sur un terrain fragile. Les infections intestinales 8 salmonelles peuvent se présenter sous la forme de cas sporadiques ou bien dépidémies pouvant revetir Faspect d'une intoxication alimentaire collective. Les infections & salmonelles figurent paimi les principales causes de diarthées origine bactérienne. D Localisations extradigestives Vinfection intestinale (par des sérovars non impliqués dens la typhoide) est parlois suivie d'une bactériémie lorsque le terrain est fragile (jeune enfant, sida). Diverses localisations secondaires peuvent observer : osseuses (en particulier chez les drépenocyteires), ménin- gées (chez le nourrisson), artérielles (chez le sujet égé). On peut observer également des cholecystites, des infections urinaires. Les infections intestinales peuvent aussi étre suivies parfois d'une com plication aseptique, l'arthrte réactionnelle. ansapsus (229 D Facteurs DE PaTHOGENICITE En utiisent des sérovars adapiés 4 'animal on peut étudier les infec- tions & salmonelles sur le plan expérimental. Lavoie naturelle infection est digestive, Une partie des bactéries est détruite par Vaci- dité gastrique. La dose infectante est plus faible en cas d'achlorhydrie. Les bactéries pénétrent dans la muqueuse intestinale, au niveau de Hiléon et du colon. Sur Vléon la pSnétration se fait principalement au niveau des plaques de Peyer, a travers les cellules IM. Les bactéries se mmultiplient dans les plaques de Peyer et dans les autres tissus lym- phoides assocés au tube digestit. Elles gagnent ensuite les ganglions mésentériques. Vinfection saréte & ce stade lorsqu'l s'agit d'une infection intestinal. Lorsqu'll sagit d'une infection systémique (comme dens le cas de la figure typhcide) les bactéries migrent par voie lymphatique jusqu’au systéme circulatoire et vont se répandre dans organisme. Les bactéries seront fisées par le systéme réticulo-endothélial principalement au niveau du foie et de fa rate ot leur multiplication se poursut. A partir du foie, des bactéries gagnent les voies bilaires et peuvent réense- mencer Fintestin, Pour infecter leur hate les salmonelles utilsent différentes armes : D Adhésines Les salmonelles posstdent plusieurs types de fimbriae qui jouent probablement un rdle dans leur adhésion a la muqueuse intestinale. Db Invasion des cellules épithéliales Pour traverser le muqueuse digestive, les salmonelles utilisent un groupe de genes chromosomiques (réunis dans un flot de pathogé- niicité) qui leur permettent d’envahir des cellules épitheliales. Les genes de cet ilot de pathogénicité présentent des homologies avec des genes appartenant a d'autres entérobactéries (Shigella, Yersinia) Au contact d'une cellule Spithéliale, ces génes sont activés. Certaines des protéines produites vont tre exportées et induire au niveau de la cellule épitheliale des remaniements du cytosquelette qui aboutis- sent & Tingestion de la bactérie par la cellule épitheliale. Autrement dit, la bactérie transforme une cellule épithélicle en une cellule Phagocytaire. D Survie et multiplication dans les macrophages Une propriété importante des salmonelles est leur capacité de se mul tiplier dans les macrophages et éventuellement dans des cellules Epitheliales. Lorsqu’elles sont phagocytées par des macrophages, les salmonelles restent dans fe phagosome. Elles peuvent induire la mort du macrophage par apoptose. On connaft au moins deux groupes de sgknes impliqués dans la multiplication intramaciophagique, Tun est situé sur le chromosome (dans un autre lot de pathogénicité), Feutre 41350‘CONNAISSANCES ‘sur un plasmide, dit plasmide de virulence, qui est présent chez tous les sérovars pathogtnes, & Yexception notable du sérovar Typhi. En raison de leur localisation intracellulaire les salmonelles sont peu sensibles a action des anticorps, Limmunité contre les infections sys- témiques est principalement due aux lymphocytes T CD4*. Cola ‘explique la fréquence et le caractere persistant des infections a salmo- relies cher les sujets ayant un deficit de Timmunité cellulaire (sida) d DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D Isolement de Ia bactérie ‘Au cours de la fiéure typhoide, hémoculture est la méthode de choix. Elle est surtout positive pendant la premiére semaine de la maladie. Elle gagne a étre répétée, car la densité de bactéries dans le sang est faible. On peut aussi rechercher la bactérie dans le liquide biliaire (par tubage duodénal) ou dans la moelle osseuse. La bactérie sera égale- ment recherchée dans les selles pendant la meladie et apres la ‘guérison pour détecter un éventuel portage (le portage est parfois favo- tisé par la présence d'une lithiase vésiculaire). ‘Au cours des infections intestinales la bactérie sera recherchée dans les selles. Pour cette recherche, le laboratoire utilise des milieux d’enri- chissement et des milioux sélectifs. En cas de syndrome infectieux sévere, des hémocuitures permettent de détecter une bactériémia éventuelle. Aprés fa guérison on siassurera de Tabsence de portage. DP seRoLocie Elle est utilisée uniquement pour le diagnostic de la figvre typhoide. On recherche les anticorps anti-O et anti-H des sérovars Typhi et Pare- typhi A,B, et C. Llascension des anticorps est souvent tardive (B*- 12 jour). Dans les cas typiquos, le malade développe des anticorps contre les antigenes O et H dun soul sérovar. Dans les autres situa- tions, rinterprétation des réponses sérologiques peut dire délicate en raison des possibiités de réaction croisées avec d'autres bacténes. D BASES DU TRAITEMENT Dd Curatif Les salmonelles nont pas de résistance naturelle aux antibiotiques, mais les résistances acquises sont devenues fréquentes, d'oui la néces- sité d'un antibiogramme, Toutefois les antibiotiques actifs in vitro ne ‘sont pas toujours actifs in vivo, en raison de la localisation intracellu- ire des salmonelles. Les eminosides per exemple sont inactits in vivo. Pour le traitement de la fidvre typhoide, le chloramphénicol ou le cotri- moxezole sont généralement actifs et utilises actuellement surtout 36dsamoneun (22 dens les pays en voie de développement (en raison de leur feible coGi). Dans les pays industiialisés on préfére utiliser soit les fluoroqui- nolones, soit des céphalosporines de 3° génération (& posologie élevée). Des rechutes 4 lerét du traitement sont possibles. En ce qui conceme les infections intestinales, Findication d’un traite- ue est discutée, car ['évolution spontanée est xgénéralement bénigne et le traitement pourrait favoriser le portage. On tient compie en pratique de importance des signes cliques et du terrain. D Préventif Il tepose c'abord sur le controle bactériologique des eaux et des aliments, sur le contidle des personnels de cuisine (@ la recherche de porteurs sains). U'éradication des salmonelles contaminant les élevages de volilles (Getovar Enteritis) se heurte cependant & de grendes difficultés, la fitvre typhoide et les intoxications alimentaires collectives sont & dédaration obligatoite et font donc objet d'une enquéte épidémioto- sique. Des précautions d'hygitne doivent etre prises pour éviter une transmission nosocomiale, I existe un vaccin constitué par Iantigéne Vi qui protege contre les typhoides dues aux sérovers Typhi et Paratyphi C. 1! posséde une effi- cacité de ordre de 60%. Des souches vivantes atténuées (administrées per os) sont en cours détude. Salmonella enterica est une espece qui comprend de trés nombreux sérovars pouvant avoir des spécifictés dhhote différentes. Les sérovars Typhi et Peratyoii sont spécifiques de homme et provaquent une infection systémique, la flévre typhoide. lls se comportent comme des pathogenes intraceliulaires. Parmi les autres serovars, beaucoup sont pathogenes pour I'homme et 'animal. Ils figurent parmi les princ- aux agents responsables d'infections intestinales chez homme. Pour en savoir plus) Darwin KH, Miler VL. Molacuar basis of the interac. Pagues DA, Miler SL Salmonellosis, including fon of Salmonella vith the intestinal mucosa. Clin typhoid fever. Curr Opin infect Dis,, 1984, 7: 616= Vicobiol Rev, 1999, 12: 405-428. 625 Marcus SL, Brumell JH, Pfeiter CG, Finlay BB. Salmo. nella pathogenicity lands: big vitlerce in smal sckages, Microbes Infoct, 2: 185-156. 37)-ACTEURS DE PATHOGENICITE AGNOSTIC BIOLOGIQUE (ASES DU TRAITEMENT ) Cette entérobactérie a la particularité d'etre immobile, On distingue, dans le genre Shi- ella, 4 especes : 5. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnel et 5. boydli. Les deux premieres sont les plus pathogenes. Chaque espéce est subdivisée en sérotypes. D Hosier Ce sont des bactéries spécifiques de homme, pouvant s'implanter dans lintestin. D transmission La contamination se fait par voie digestive. La transmission interhu- maine Sopére facilement, car la dose infectante est faible. Elle peut ‘tre directe, par les mains, ou indirecte par ingestion daliments ou eaux contaminés. De grandes épidémies peuvent survenir lorsque des populations importantes sont rassemblées dans de mauvaises con- ditions d'hygiéne (troupes en campagne, camps de concentration, camps de réfugiés). D pouvoir paTHOGENE D Dysenterie bacillaire Cest la foie la plus sévére des infections & Shigella. Eile est due & S. dysenteriae, sérotype 1. Aprés une bréve incubation de 1 & 2 jours, elle se taduit par des douleurs abdominales, de la fire et ’&mission de selles afécalos faites do glaires mucosanglantes. Des perforations coliques peuvent se produire, La maladie peut se propager sur le mode €pidémique et entrainer une mortalite apprécable sur des terrains fragiles. «1390CCONNAISSANCES D Syndrome diarrhéique Les infections a Shigella se traduisent plus souvent par une diatrhée dallure plus commune. Elles surviennent surtout chez fenfant. La diar- thée peut étre sanglente et suivie parfois d'un syndrome hémolytique ct urémique. Les infections a Shigella sont ties fréquentes dans les Pays en voie de développement, mais s'observent aussi dans nos régions, avec une incidence beaucoup plus faible. Les shigelles sont responsables d'une partie des diarrhées des voyageurs. D FACTEURS DE PATHOGENICITE D Pouvoir invasif Les shigelles envahissent le célon (surtout dans sa pattie distale) et rovoguent une intense réaction inflammatoire au niveau de la uqueuse et de la lamina propria, ainsi que des ulcérations. Les bac- teries n’ont pas tendance a se propager au-dela du célon. Les shigelles ont la capacité d’envahir des cellules épithéliales grace & lun groupe de genes plasmidiques (ipa). Elles provoquent au niveau de la cellule épithéliale des remaniements du cytosquelette qui per- ‘mettent leur ingestion par un processus analogue a la phagacytose, Les shigelles lysent ensuite la vacuole de phagocytose et se multiplient activement dans le cytoplasme. Elles peuvent se déplecer dens le cellule ct méme dune cellule & autre en provoquant une polymér sation de factine @ un de leur pale (gréce a un autre géne plasmidique). Lorsqu‘elles sont phagocytées par des macrophages elles provoquent la mort cellulaire par apoptose et la libération de Cytokines pro-inflammatoires, comme ['l-1p. Les lésions semblent résulter a la fois de fa proliferation bactérienne intracellulaire et de la réponse inflammatoire tres intense. D Toxines S. dysenteriae produit une toxine de structure complexe, faite d'une chaine polypeptidique A et de 5 chaines B. Les chaines 8 assurent la fixation de la toxine sur son récepteur cellulaire. La chaine A pénetre dans la cellule et clive un résidu adénine au niveau d’un ARN ribosomal. Cette altération entiaine V'arrét des syntheses pro- téiques et la mort cellulaire. La diffusion de la toxine de Shiga semble impliquée dans le syndrome hémolytique et urémique. Elle est trés proche de la Shigalike Toxin des Escherichia coli entérohémorragiques. Deux entérotoxines (1 et 2) ont été décrtes. Elles jouent un réle dans la diarrhée. Ventérotoxine 1 est produite par S. flexneri, entéro- toxine 2, codée par un gene plasmidique, peut sire produites par différentes especes de shigelles. 41400 ‘Sansonetti Pd, Tran the inectiral bare = fexneri. Cin Infectsacaa (23 DP dacnostic sioLocique Il repose sur fisolement de la bactérie dans les selles. II seffectue sur les milieux sélectifs utilisés en routine. D eases bu TRAITEMENT En dehors du traitement symptomatique (séhydratation), il comprend administration d'un antibiotique. Les shigelles n'ont pas de résistance naturelle vis-a-vis des antibiotiques actifs sur les bactéties a Gram égatif, mais les résistances acquises ne sont pas rates, d’oil la néces- sité d'un antibiogramme. En premiére intention, le cotrimoxazole, une fluoroquinolone ou une péniciline A peuvent étre utilisées. Les Shigella sont des bactéries spécifiquement humaines, capables d’envahir les cel- lules de la muqueuse intestinale et de provoquer une diarthée plus ou moins sévére Lespéce 5. dysenteriae est la plus pathogane. Elle peut provoquer une dysenterie se propageant sur un mode épidemique. Pour en savoir plus ’) Sznsonott Pl, Tran Van Nhiow G, Egle C. Rupture of intestinal barierand mucocalinasion by Shigella 2, Clin infect Dis, 1999, 28: 456-475,Yersinia Introduction » Ce genre bactérien comprend 5 esp&ces pathogenes : Yersinia pests, ¥. enterocolitica et ¥. pseudotuberculosis. Ces bactéries ont une croissance un plus lente que celle des autres -entérobactéries. Elles ont toutes un tropisme pour les tissus Iymphoides. On les rencontre dans diverses espéces animales et plus particuliérement chez les rongeurs. D YERSINIA PESTIS agent de la peste est un bacille court, immobile, dont la température optimele de croissance est de 28 °C. D Habitat Uhabitat habituel de la bactérie est le rat. La transmission entre les animaux se fait par fintermédiaire de la puce du rat. Des foyers endé- miques existent sur tous les continents hormis Australia. D Transmission La transmission du rata "homme, par la puce du rat, est un événement rare 2 Forigine de la peste bubonique. Lorsque la transmission est inte- thumaine, par voie aérienne, le maladie peut prendre un aspect épidémique. Le demigre grende épidémie européenne date du ont side. D Pouvoir pathogéne Peste bubonique Aprés quelques jours d'incubation, la maladie se traduit par une adé- nopathie inflammatoire dans le ‘terrtoire de la piqdre infectante (souvent passée inapercue) et un syndiome infectieux severe. Des localisations secondaires, notamment pulmonaires, peuvent survenir. La mortalité est importante. Peste pulmonaire A partir dun sujet ayant une aticinte pulmonaire, la transmission par ‘oie respiratoire entraine d’embiée une localisation pulmonaire. L'évo- lution est rapide avec une mortalité pratiquement ce 100 Us. agg‘CONNAISSANCES | D Facteur de pathogénicité La fraction 1 est une structure capsulaire (un complexe protéine- polysaccharide) qui inhibe la phagocytose. D’autres constituants, les | antignes V et W, codés par un plasmide interviennent également dans ; fa virulence. La résistance a la phagocytose permet a la bactérie de se repandre dans Vorganisme a partir du foyer inital B Diagnostic biologique La bactérie pourra étre recherchée par ponction ganglionnaire (en cas ddénite), par hémoculture ou dans les crachats. Le laboratoire doit tre prévenu de la suspicion de peste en raison du risque encouru par le personnel et également pour adapter les conditions de culture & ¥. pestis BD Bases du traitement Curatif II doit étre mis en couvre durgence. Le traitement classique est la strep | tomycine ou a défaut un autre eminoside. Les tetracyclines. sont également actives. Les fHlactamines sont déconseillées. Préventif La maladie est 2 déclaration obligatoire. Les malades doivent étre isolés. Il existe un vaccin pour les personnes exposées. En région endé- mique, la lutte contre les rats en milieu urbain est un element de prévention. D versinia enTEROCOLITICA D Habitat On trouve la bactérie dans 'intestin de nombreuses espéces animales, en particulier chez le pore. D Transmission Le maladie humaine résulte habituellement de l'ingestion d’aliments contaminés (d'origine animale). La plupart des cas sont sporadiques, mais quelques épidémies ont été décrites. D Pouvoir pathogéne Infection digestive La maladie se traduit le plus souvent par une diarthée fébrile qui peut se prolonger une a deux semaines, en absence de traitement. Elle sur- aayversus (24 vient volontiers chez l'enfant. Elle peut aussi se présenter parfois sous aspect d'un syndrome pseudo-appendiculaire. Dans certains cas, 'épisode digestif est suivi darthrites réactionnelles ‘ou d'un érythéme noueux. Septicémies Biles ont rares, Elles surviennent sur des terrains particuliers : immu- nodéprimés, patients ayant une surcharge en fer. Exceptionnellement, Finfection fait suite & une transfusion de seng contaminé (accident favorisé par la capacité des Yersinia de se multiplier & basse température). D Facteurs de pathogénicité Les bactéries ingérées. atteignent Iiléon terminal. Elles traversent la muqueuse au niveau des cellules M recouvrant les plaques de Peyer. Files proliférent surtout dans les tissus lymphoides associés au tube digestif et gagnent généralement les ganglions mésentériques. Elles ‘ont une localisation principalement extracellulaire. ¥. emeroiitica a la capacié denvahir des cellules épithetiales (ce qui lui permet de traverser la muqueuse intestinale). Deux protéines, situées dans la membrane externe, sont impliquées dans ce processus «et sont codées par des genes chromosomiques. La premitre, Vnvasine, est produite que vers 28 °C. Elle intervient probablement @ la phase Initiale de Vinfection et se lie & une intégrine de la cellule eucaryote. La seconde, produite par le géne cil (Attachment/Invasion Locus), sfexprime 8 37 °C, La bactérie posséde également un plasmide de viru- lence qui porte un gne pour une adhésine et les genes des protéines Yop (Yersinia Outer Membrane Proteins). Les genes plasmidiques per- mettent & la bactérie d'injecter dans les cellules eucaryotes certaines protéines Yop qui ont pour elfet de désorganiser la signalisation intra- cellulaire et le cytosqueletie. il en résulte une incapacité des macrophages 4 phagocyter les bactéries (d’o1 leur localisation extra- cellulaire habituelle). D Diagnostic biologique Isolement de la bactérie La bactétie sere recherchée dans les selles ou éventuellement par hémocuiture. La bactérie cultive sur les milieux usuels, mais plus lentement que les autres entérobactéries. II est done nécessaire de prendre des disposi- tions particuliéres, au niveau du laboratoire, pour détecter les Yersinia. Les résultats des recherches dans les selles peuvent tre améliorés par ln enrichissement & froid. La fréquence avec laquelle infection sera reconnue va dependre des conditions de recherche des Yersinia. Sérologie Les méthodes d'agglutination (utilisant différents sérotypes) sont peu fiables en raison du risque de réactivités croisées avec dfautres bacté- «as‘CONNAISSANCES ras. Des techniques ELISA utilisant des antigénes définis sont en cours devaluation. D Bases du traitement La bacteria produit des B-lactamases qui la rendent résistante aux péni- tillines et aux céphalosporines de 1” génération. Les céphalosporines de 3°génération et les fluoroquinolones sont généralement actives. D YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS Elle est trés proche de ¥, enterolitica. Elle joue un réle important en pathologie vétérinaire. Chez homme elle provoque surtout une adénite mésentérique (qui peut simuler une eppendicite), plus rare- ment une septicémie. Patmi les trois esp&ces de Yersinia pathogenes pour homme, on trouve ¥. pestis, agent de la peste, affection que fon robserve pas en France. ¥. enterocolitica est surtout responsable de diairhées dont la fréquence est probablement sous-estimée. ¥, pseudo-tuberculosis peut provoquer des adénites méseniériques réalisant des tableaux pseudo-appendiculaires. Pour en savoir plus Bottone El Yersinia enterocolitica: the charisma con- _Pety RD, Fetherston JD. Yersinia pests Biologic agent ‘inves. Gla Microbiol Rev, 1997, 10: 257-276. of plague Gin Micabiol Rev, 1997, 10: 35-66.