Bacilles 4 Gram négatif .. | de environnement 25 a PSEUDOMONAS AERUGINOSA es. D AUTRES BACILLES A GRAM NEGATIE Introduction Diverses espaces bactériennes provenant de l'eau ou de milieux humides peuvent colo- niser et éventueliement infecter I'homme. Leur place est tr85 importante dans les infections nosocomiales. D PSEUDOMONAS AERUGINOSA Le genre Pseudomonas est fait de bacilles mobiles (a ciliature polaire), aérobies strits, cultivant facilement sur les milieux usuels. P. aerugi rnosa (ou bacille pyocyanique) se caractérise par la pigmentation bleu- vert de ses colonies. En fonction de la nature des antigenes O (portés par le lipopolysaccheride) on distingue différents sérotypes. D Habitat ic agent la bactérie est trés répandue dans teau et les milieux humides. Elle 66. peut aussi coloniser homme. D Transmission Elle peut se faire a partir des sources environnementales, soit directe- ment, soit par lintermédiaire de matérials lavés ou rincés 4 eau du réseau. Elle peut aussi tre interhumaine & parti d’un sujet colonisé. La pression de sélection des antibiotiques en milieu hospitalier aug- mente probablement le risque de colonisation. Db Pouvoir pathogéne La bactérie n'est pas pathogéne pour le sujet normal, mais elle peut provoquer des infections parfois séveres chez les sujets dont les défenses sont amoindries. Elle peut provoquer des infections urinaires, bronchiques (en particu- lier chez les sujets atteints de mucoviscidose), pulmonaires (chez les immunodéprimés ou les malades. ventilés), oculaires (keratite ou endophtalmie), ostéc-articulaires. Elle peut aussi surinfecter des quaeCONNAISSANCES Ksions cutanées (brilures), des plaies troumatiques ou postopéra- toires, provoquer des otites exteines (pouvant évoluer de maniere invasive chez les sujets g6s et diabétiques), des septicémies (en par- ticulier chez les neutropéniques), des endocardites (chez les toxicomanes). } Facteurs de pathogénicité P. aoruginosa posside des fimbriae qui permettent l'adhésion aux muqueuses. Les souches qui colonisent les bronches des enfants atteints de muceviscidose sont entourées d'une pseudo-capsule poly- saccharidique qui donne un espect_ muqueux aux colonies bactériennes. Ce constituant augmente fadhésion de la bactérie et exerce une action antiphagocytaire. La bactérie produit plusieurs toxines cytotoxiques : deux hémolysines et 'exotoxine A dont le mode daction est simiaire & celui de la toxine diphtérique. } Diagnostic biologique Il est fondé sur Visolement de la bactérie au site de I'infection. Le contexte clinique aidera a distinguer linfection de la simple colonisation. D Bases du traitement Curatif P. aeruginosa posséde une résistance naturelle a de nombreuses 6 lactamines. Les souches sauvages sont sensibles aux uréido-pénicil- lines, 8 certaines céphalosporines de 3° génération (cefsulodine, ceftazidime. céfépime), a limipénéme. Elles sont sensibles aussi aux josides ct aux fluoroquinolones. Mais acquisition de résistance 3 Tégard de tous ces antibiotiques est frequemment observée. Le traitement des infections P. aeruginosa pose souvent des pro- blemes en raison du terrain sur lequel elles surviennent et de le résistance aux antibiotiques qui peut étre présente d’emblée ou appa- raitre en cours de traitement. Préventif Les infections & P. aeruginosa sont presque toujours nosocomiales. Elles imposent a ce titre une enquéte épidémiologique. Le sérotypage des souches fournit un premier élément d'information. Daur RES BACILLES A GRAM NEGATIF Parmi les germes de environnement, parfois responsables d'infectios nosocomiales, les plus fréquemment impliqués sont : = Stenotrophomonas (Xanthomonas) mattophilia, = Burkholderia cepacia, = Adinetobacter (le plus souvent A. baumannif). Les Acinetobacter des coccobacilles pouvant parfois coloniser des sujets bien portants. yaadCes bactéries sont résistantes & de nombreux antibiotiques. On rencontre plus tarement des bactéries appartenant aux genres Aeromonas, Alcaligenes, Chryseobacterium. Dans ce demier genre, Vespece Chryseobacterium (exlavobacterium) meningosepticum est partois responsable de méningites néo-nateles. Le genre Legionella fera fobjet d'un autre chapitre. Un certain nombre de bacilles 4 Gram négatif de Fenvironnement se comportent comme des bectéries opportunistes et sont souvent & lorigine dinfecions nosoco- miales. II s/agit souvent de bactéries rési des plus redoutables est Pseudomonas aeruginosa. Philppon A. Qualques baciles & Cram négatf a6 Les Pzoudomones et leur pathologe (numéro amnue (28 ines Préventit La maladie est 8 déclaration obligatoire. La prévention est basée sur [élimination des animaux infectés et la pasteurisation du lait. dun ine D resTeureLia ie par- Les pasteurelles sont de petits bacilles a Gram négatif, aéro-anaérobies que) facultatifs, qui cultivent sur les milieux usuels. Lespace la plus fré- ‘ quemment isolée est Pasteurefla multocida. lose ee ; D Habitat Les pasteurelles sont responsables de diverses infections chez les animaux domestiques (notamment le choléra des poules étudié par Pasteur). Ce font sont aussi des commensales de la cavité buccale du chien et du chat. pha- D Transmission Ba Les pasteurelloses d’inoculation sont généralement transmises par une morsure d’animal (le chat le plus souvent). D Pouvoir pathogéne La pasteurellose d’inoculation est une affection assez fréquente, suc- cédant habituellement 4 une morsure. Le plus souvent il S’agit d'une ulture. morsure de chat. La meladie se caractétise par le briéveté de l’incuba- = tion (quelques heures), importance de la réaction inflammatoire fia locale et de la douleur. En Vabsence de traitement efficace finfection i eut se propager aux gaines tendineuses et aux articulations. Elle peut Elsa aussi évoluer pendant un certain temps & bas bruit et se manifestar Be la par une symptomatologie articulaire ou un tableau d'algodystrophie. = Les autres infections sont plus rares. II peut s'agir, entre autres, d'infec- tions des voies respiratoires et parfois de septicémies sur des terrains fragiles (cirrhose). ) reste 2uil de (aoe plerae, D Facteurs de pathogénicité on P. multocida posséde une capsule (dont il existe plusieurs variétés) qui ge iG exerce une fonction antiphagocytaire. D Diagnostic biologique La bactérie peut étre isolée par culture, @ partir des lésions. D Bases du traitement nami- pour Contrairement a la plupart des bacilles a Gram négatif, les pasteu- relles sont habituellement sensibles a la pénicilline G. Les traitements ast(CONNAISSANCES, les plus employés sont les pénicillines ou les tétracyclines. Un anti- biogramme devra véiifier la sensibilté de la bactérie 4 Vantibiotique choisi. D rranciseia TULARENSIS Cest un petit bacille & Gram négatif ne cultivant que sur des milieux spécifiques (contenant de la cystéine). C'est Vegent de le tularé:mie, affection peu fréquente en France. La maladie touche surtout le lide ct peut se transmetire, par voie transcutanée, aux personnes amenées, le manipuler (chasseurs). La transmission par piqhre dinsecte (tique) ou ingestion dialiments contaminés est également possible. La maladie humaine se traduit le plus souvent par un syndrome infectieux plus ‘ou moins marque, une ulcération au niveau de la porte d'entrée et une adénite siégeant dans le territoire correspondant. Liadénite tend 8 évoluer vers la suppuration. Dans certains cas la transmission peut se faire par voie aérienne et la maladie se traduit alors par une pneumonie. Le diagnostic biologique repose sur lisolement de la bactérie a partir des lesions. La culture est difficile et nécessite des precautions pour éviter [a contamination du personnel. En pratique on a plus souvent recours a l'étude de la réponse sérologique. Un aminoside ou une tétracycline sont les traitements les plus employés. D)STREPTOBACILLUS MONOLIFORMIS Cest un bacille & Gram négatif polymorphe, microaérophile, ne culti- vent que sur des milieux riches. Il est transmis & homme per des morsures, le plus souvent de rats. Aprés une incubation de quelques jours, la maladie se traduit par un syndrome infectieux, une éruption et souvent une polyarthrite. La bactérie peut étre isolée du sang et Gventuellement des articulations. Le diagnostic peut aussi s'appuyer sur la sérologie. La bactérie est sensible 3 la pénicilline. Les Brucella sont des pathogenes intracellulaires dont la culture est lente. La maladie humaine se traduit par une infection systémique d’évolution prolongée, avec parfois des localisations secondaires. Flle est peu fréquente en France actuellement. Las Pasteurella sont les baciéties le plus souvent en cause dans les infections locales ‘aprés une morsure de chat. Les infections a Francicella tularensis (transmises par le lievre) et a Streptobacillus moniliformis (transmises pat la morsure de rat) sont rares en France. La culture de ces demieres bactéries est délicate. Les pasteurellases fey al). Med Mal infece %4Legionella DHacrraT D TRANSMISSION D POUVOR PATHOGENE D FACTEURS DE PATHOGENICITE D DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D BASES DU TRAITEMENT troduction ) » Ce sont des bacilles & Gram négatif, mobiles, aérobies. Fait important, ils ne cultivent que sur un milieu spécifique. Leur croissance est lente (les colonies n‘apparaissent qu'aprés au moins 48 heures) ; elle est améliorée par le présence de CO,. espace la plus fréquente en pathologie est Legionella pneumophila. On en distingue plusieurs sérogroupes. La grande majorité des cas est due au sérogroupe 1. D rasiat Ce sont des bactéries trés répandues dans les eaux douces, ott elles se multiplient dans les amibes. Elles sont présentes dans les réseaux dieau potable et sont plus abondantes dans leau chaude. Elles sont souvent abondantes dans les eaux servant au refroidissement des tours aéro-rétrigerantes. D transmission Elle se feit par voie agrienne. Elle résulte en général de inhalation d'aérosols contaminés. Les aérosols peuvent provenir de douches, de tours aéro-réiigérantes (utilisées pour la climetisation), de bains & femous. En milieu hospitalier la contamination peut aussi résulter du rincage & l'eau courante de matériels mis en contact direct ou indirect avec les voies respiratoires (sondes, humidificateurs, appareils & aéro- sols). Il n'y a pas de transmission interhumaine. Les cas de légionellose surviennent de maniére sporadique ou bien sous forme d’épidémies plus ou moins importantes. D Pouvoir patHocéne La légioneltose (ou maladie des légionnaires) doit son nom au fait quelle a été décrite en 1976, 8 occasion d'une épidémie affectant des membres de l’American Legion réunis en congies. es‘CONNASSANCES La contamination survient souvent lors d’un séjour en hétel, ou en iliew hospitalier (environ un tiers des cas sont nosocomiaur). l'incu- bation ast de 2 & 10 jours. La maladie se traduit habituellement par une pneumopathie aigué de sévérité variable. On estime que les Legionella sont responsables de 2.5% des pneumopathies aigués. Le Kégionellose peut s'accompa- gner, dans les formes sévéres, de signes de défaillance polyiscérale. Son évolution rest pas influencée par les fi-lactamnines. La mortalité des formes conduisant a lhospitalisation oscille entre 10 et 30 %, La maladie touche principalement des sujets gés ou immuno- deprimés (irensplantés, malades sous chimiothérapie ou sous corticoides, sidéens). On rattache a la pathologie des Iégionelles {a fitvre de Pontiac, un syn- drome pseudo-grippal, spontanément résolutif. D FACTEURS DE PATHOGENICITE Les Legionella sont des pathogénes intracellulaires _facultatits. Lorsqu’elles atteignent les aluéoles, ellos vont pénétrer dans les macro- phages alvéolaires en se liant 2 un récepteur du compliment et se plier dans ces cellules en inhibant la fusion phagolysosomale Vimmunité contre infection est sous la dépendance des lymphocytes T. owcnostic Biovocique D Mise en évidence Ia bactérie La bacterie est recherchée essentiellement dans les prélévements pro- venant des voies respiratoires (crachats, produits ¢aspiration bronchique ou ce lavage broncho-alvéolaire). = Un examen des prélévements par immunofluorescence directe (avec tun anticorps monoclonal anti-Legionella pneumophila) permet de mettre en évidence la bactérie dans environ 50 % des cas. ~ La culture sur un milieu spécifique est la méthode de référence. Elle nécessite au minimum 2 a 3 jours. ~ La recherche de la bactérie par PCR est possible, mais peu pratiquée. ~ La recherche dantigenes solubles dans les urines est une technique qui s'est beaucoup développée en raison de sa simplicité et de la rapi- dité de la réponse. Selon les réactfs utilises, elle ne détecte cependant que les infections dues au sérogroupe 1 de L. pneumophila ou bien quelques autres sérotypes en plus. Dd Sérologie Des anticorps apparaissent au décours de la maladie, avec une ciné- tique variable. aes f 4 Les Legionell | dans Fenviro “i Edeketein PH 1995, 16: 741-7881eclONALLA en La méthode la plus employée est immunofluorescence indiredte. Venti- u géne habituellement utilisé est L. pneumophila du. sérogroupe 1. On considéte quiune ascension des anticorps d'au moins deux dilutions et de atieignant 1/128 est en faveur d'une legionellose. Un titre isolé supérieur de ou égal & 1/256 est suspect, mais ne permet pas de poser le diagnostic te avec certitude. Des réactions croisées avec divers bacilles a Gram négatif le ont &é décrtes. Le risque de réactions croisées augmente lorsque on its utilise pour le sérologie des antigénes auires que le sérogroupe 1 eS us D BASES DU TRAITEMENT D Curatif Les macrolides (é:ythromycine) sont les produits pour lesque's on a le plus dexpérience. ils doivent étre administiés & posologie élevée. La rifampicine et les fluoroquinolones sont également actives. Ceitains fecommandent une association de deux antibiotiques chez les immunodéprimés. D Préventif La maladie est & déclaration obligatoire. la recherche de la source de contamination est essentielle pour éviter la survenue de nouveaux cas. Elle nécessite de rechercher les lé nelles dans l'environnement du malade. Sila recherche est positive (ce qui est fréquent), il faut comparer les souches isolées de Veni nement a celle isolée chez le ou les malade(s). Si les bactéries appartiennent & la méme espace et au méme sérogioupe, étude des marqueurs moléculaires peut permettre de trancher. Une recherche périodique de légionelles dans les circuits d'eau est obligatoire dans les établissements de santé. eradication des légionelles présentes dans les eaux se heurte a de ‘grandes difficultés. II faut éviter la formation de biofilms dans les cana- lations et les réservoirs. Les bactéries peuvent étre tuées, soit par choc thermique (mais son effet est trensitoire et entraine un risque de bri- lures), soit par chloration continue (ce qui risque d’eltérer la tuyauterie). Résumé_ Les Legionella ne cultivent que sur un milieu spécifique. Elles sont tres répandues dans lenvironnement hydrique et peuvent provoquer une pneumopathie sévére, surtout chez les immunodéprimés. Elles sont résistantes aux Pelactamines a¢ we Re BARE HT Pour en savoir plus) tein PHL Legionnaives’ disease. Clin nfect Dis V6: 741-749.Bacilles 30 a Gram négatif divers D GROUPE HACEK D CARDNERELLA VaGivaLis \LYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS: }URKHOLDERIN PSEUDOMALLE] DP cRoure HACEK Certains bacilles @ Gram négatif, appartenant a la flore commensale des voies aériennes supérieures, peuvent parfois étre responsables d'infections, notamment d'endocardites. ls sont de culture délicate. On. les tegroupe sous le sigle HACEK. Ils comprennent Haemophilus aph- rophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium ‘hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae (coccobacille que nous avons déja mentionné parmi les cocci 3 Gram négatif). D GARDNERELLA VAGINALIS est un commensal de la cavité vaginale. Sa coloration par la méthode de Gram est variable. On a attribué a cette bactérie la responsabilité de vaginites baciériennes. On trouve, a lexamen des sécrétions vagi nales des patientes, des «clues cells » (des cellules épithéliales tapissées de coccobacilies). Visolement de le bactérie par culture est délicat. On pense actuellement que G. vaginalis agit en synergie avec des bactéries anaérobies, on particulier des bacilles incurvés & Gram variable appartenant au genre Mobiluncus. Le traitement comporte habituellement du métronidazole ou de la dlindamycine. D CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS Cest un bacille & Gram négatif que fon ne sait pas cultiver par des méthodes conventionnelles. C'est V'agent de la donovanose, infection chronique siégeant au niveau des organes génitaux, obsené dans les régions tropicales. On trouve, dans les lesions, des macrophages con- tenant des bactéries capsules (les corps de Donovan).‘CONNASSANCES| D BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI n systémique sévissant principa- bactéries du groupe HACEK, notamment au cours dendocardites. Quant aux vagi- nites bactériennes, elles sont frequentes, mais la recherche de Gardherella vaginalis par culture n’est pas pratiquée fréquemment. Pour en savoir plus ) atin EW. Gardrerella vaginalis: characteristics, dik rical considerations and controversies Clin Microbiol Rev, 1992, 5: 215-237.