“arGes?rNeisseria NEISSERIA MENINGITIDIS NEISSERIA GONORRHOEAE D AUTRES COCCI A GRAM NEGATE Introduction ) le genre Neisseria est constitue de cocci a Gram négatif groupés par paires, aéro- anaérobies facultatfs. ll comprend différentes espéces dont deux sont pathogénes : N. meningitidis et N. gonorrhoeae. ) NEISSERIA MENINGITIDIS N, meningitidis, ou méningocoque, est une bactérie fragile ne cultivant que sur des milieux riches, sous une atmosphere enrichie en CO,. Elle posséde une capsule polysaccharidique dont il existe plusieurs varietés Permettant tne classification en sérogroupes. Les groupes les plus fré- quents sont les groupes A, B, C, ¥ et W135. Le groupe B est largement prédominant en France, le groupe A en Afrique. Divers antigenes de la paroi permettent aux centies de réigrence de distinguer, a fintérieur des strogroupes, des types et des sous-types. Ces antigsnes servent de marqueurs épidémiologiques. Dd Habitat La Bactérie est présente dans le rhinopharynx dun grand nombre de sujets (porteurs sains). Elle est spéciiquement humaine. DB Transmission La transmission se fait par voie aérienne. Elle peut étre ropide dans les collectivités (miliew militaire ou scolaire. DB Pouvoir pathogéne Chez un petit nombre dindividus, la bactérie frenchit le bacritre mugueuse et gagne les meninges par voie hématogéne, ou bien Produit une septicémi Méningite La méningite & méningocoque (ou méningite cérébro-spinale) survient surtout chez l'enfant et I'adulte jeune. Elle s‘accompagne parfois d'un eoae CCONNAISSANCES purpura pétéchial. L’évolution peut étre rapide, d’ou une mortalité de Fordre de 5 8 10%. La maledie peut provoquer des épidémies dans certaines collecivités (en milieu scolaire ou militaire), mais dans nos régions la plupart des as apparaissent sporediques. On dénombre quelques centaines de cas par an en France. De grandes énidémies peuvent survenir dans les pays en voie de développement, en particulier en Afrique sub-saharienne. Septicémie Elle se traduit par un syndrome infectieux plus ou moins sévére et souvent la présence de pétéchies. Une forme particuliére est le purpura fulminans ott le purpura est rapidement extensif et s'accompagne ¢'un état de choc et de signes de coagulation intravasculaire cissémis Son pronostic est trés severe. D Facteurs de pathogénicité Adhésines Elles permettent 'achésion de la bactérie aux muqueuses et sont donc impliquées dans le processus de colonisation. La principale adhesine est constituée par les pili, mais des protéines de la membrane externe imerviennent également. Capsule Si le bactétie franchit la muqueuse, la capsule lui permet de résister & Faction du complément et a la phagocytose. Les anticorps dingés contre la capsule (spécifiques de sérogroupe) permettent au complé- ment d'exercer une action bactériolytique. Les anticorps anticapsulaires sont donc protecteurs. ls peuvent apparaltre en réponse 8 un portage au niveau du thinopharynx ou a une vaccination. Le capsule du sér0- groupe B est melheureusement trés peu immunogéne. Les sujets ayant un déficit génétique portant sur la production des immunoglobutines ou du complement ont une sensibilite accrue aux infections 8 méningocoques. Lipopolysaccharide Il est appelé lipooligosaccharide en saccharidique. On pense quil est impliqué dans les phénomenes de choc qui peuvent survenir au cours des infections a méningocoques et dans leur forme majeure, le purpura fulminans. Autres facteurs Le méningocoque posséde une ig protéase. Les épidémies sont générelement dues & des clones particuliers. On ne sait pas bien reconnaitre actuellement les facteurs qui permettent 4 ces clones d'étre plus pathogénes. Db Diagnostic biologique Le diagnostic repose sur 'isolement de la bactérie & partir du LCR ou du sang. Les piélevements doivent étre acheminés rapidement au 1029essen laboratoire, en évitant leur exposition au froid. L'examen direct du LCR ne montre que trés inconstamment des diplocoques a Gram négatif. Lorsque Ia culture est positive, il faudra confirmer Identification, pré- ciser le sérogroupe et vériffer la sensibiité aux pénicillines en mesurant la CMI de la pénicilline G. administration antérieure d'antibiotiques entraine souvent une négatvité des cultures. On peut tenter de rechercher les antigénes solubles (capsu- laires)libérés por la bactérie, mais cette recherche est souvent décevante. La recherche de méningocoques au niveau du pharynx n'a que peu de valeur en raison de la fréquence du portage. D Bases du traitement Curatif Le méningocoque est sensible eux S-lactamines. Il est resté longtemps ‘res sensible aux pénicillines, mais ces demiéres années un pourcen- toge appréciable de souches ayent une sensibiité diminuée aux pénicilines sont apparues. Ces souches ont subi des modifications au niveau des génes des PLP (chapitre 10). Leur CMI 8 la pénicilline G este cependant en régle inférieure @ 1 g/mL La sensibilité aux céphalosporines de 3° génération n’est pas modifiée. La précocité du traitement est un éément essentiel du pronostic. La constatation d’un 4ément purpurique de plus de 3 mm de diamétre chez un sujet pré- sentont un état infectieus, impose d'administrer sens délai une lactamine par voie parenterale. Préventif Méningite et septicémie 2 méningocoque sont a dedaration obliga- tite. On conseille de traiter entourage immédiat du malade par la rifampicine pendant 48 heures, car le risque de survenue d'un autre cas dans entourage est beaucoup plus élavé que dans la population générale. Signalons que de reres souches résistantes & la rifampicine Ont ete decites. ll existe en France un vaccin contre les groupes A et C. Ce vaccin peut etre propose aux sujets ayant été au contact d'un patient infecté par un de ces sérogroupes. Il est également conseillé aux voyagours se rendant dans des régions oli ces sérogroupes sont prédominants (Aftique sub-saharienne). Il est peu immunogéne avant 'age de 2 ans. D NEISSERIA GONORRHOEAE N. gonorrhoece ou gonocoque est une bactérie trés fragile, ne cultivant que sur un milieu riche, spécifique et sous une atmosphére enrichie en CO,, D Habitat La bactérie est présente dans les voies génitales, uniquement dans espace humaine. e103 (46CONNASSANCES, = om ee Se DB Transmission La transmission est vénérienne. La fréquence de la maladie a diminué lorsque lépidémie de sida a induit des changements de comportement. DB Pouvoir pathogéne La bactérie envahit les cellules de la muqueuse et engendre une réac- tion inflammatoire. Dans de rares cas linfection locale est 4 l'origine dune dissémination par voie sanguine. Tun des génes sien Sax 0152) permet seiant de la pine Infection urogénitale Appelée aussi blénorrhagie, Cest une des infections vénériennes les plus fréquentes. Chez homme, la maladie se traduit habituellement par une urétrite aigué survenant classiquement 2 a 5 jours aprés la contamination, mais la durée dincubation peut étre plus longue. En absence de trai- tement, une extension ascendante peut se produire entrainant prostatite ou épididymite. Dans un faible pourcontage de cas Vinfection, peut rester inapparente. Chez la femme, les symptomes sont généralement moins évocateurs. infection peut se traduire par une cervicite (pouvant entratner une eucorrhée) ou plus rarement par une urétrte, une bartholinite. Dans prés de la moitié des ces, linfection passe inapercue. Des complica- fions ascendantes peuvent survenir: salpingite (dont les séquelles peuvent étre cause de stérilité ou de grossesse extra-utérine), inflam mation pelvienne, périhépatite Localisations extragénitales ‘On peut observer des infections pharyngées, rectales ou conjonctivales. Ges demigres peuvent survenir chez le nouveau-né lorsque la mére ast infectée. atteinte oculaire peut entratner une ophtalmie, cause de cécté Des bactériémies ou das septicémies peuvent parfois survenir, entrat- nant volontiers des arthtites septiques. D Facteurs de pathogénicité Pili Ils jouent un role important dans Tadhésion du gonocoque aux mugqueuses génitales et sont indispensables a expression du pouvoir pathogéne. Les pili sont constitués principalement d'une protéine appelée piline. A leur extrémité se trouve une protéine PiIC qui est impliquée dans Vachésion aux cellules épithéliales. Pour échapper aux effets de la réponse immunitaite, le gonocoque dispose d'un systéme complexe. expression des pili peut étre interrompue par un méca- niisme de variation de phase. Per ailleurs la spécificte immunologique de la piline peut étre modifiée. Cette variation antigénique résulte de recombinaisons entre le géne de la piline (pile) et des genes silencicux pilS. (Fig. 16.1). Les genes pilS intervenant dans la recombinaison peuvent provenir de la méme bactérie ou d'une autre bactérie (par transformation). e104> Fig, 16.1. Variation antigénique des pil. > te gine ple est te oe nf dexpression tO. 1st 4 : Siisant Paulas pis pils2 pit pil Se genes ps1 ps2, ete | |§ —SSSS- ZZ} —//§ a — Ber das gil sere Bx Couns ce | oa Brn care par a Fin des, ges sien. 1 | ‘Geux (pis?) permet la Synthese Gun noweau|)|§ yy) _// {remy ‘Griant de la piline Protéines de la membrane externe Certaines de ces protéines interviennent dans l'adhésion et invasion de cellules épithétiales. Parmi elles, les protéines Opa jouent un rdle important. Elles sont codées par une famille de genes qui peuvent s‘exprimer ou non de maniére indépendante. Selon la protéine Opa exptimée, la spécificité antigénique et le tropisme cellulaire peuvent varier chez la bactérie. Autres facteurs Il existe, comme chez A. meningitidis, un lipooligosaccharide qui joue un 1dle dans les lésions cellulaires que peut provoquer la bactérie. 1! est lui aussi le siége de variations antigéniques. Le gonocoque posséde par ailleurs une IgA protéase. ‘Au total, le gonocoque dispose de multiples moyens pour échapper & {a réponse immunitaire : variation de phase et variation antigénique con- cemant plusieurs de ses facteurs de pathogénicité, production d'iga protease, capacité a envahir les cellules épithélales. Cela expiique que Finfection évolue de manidre chronique en 'absonce de traitement, que des récidives soient possibles et que la mise au point d'un vaccin se heurte & des diffcultés qui n’ont pu jusqu’a présent étre surmontées. Db Diagnostic biologique La méthode de choix repose sur I'solement de la bactérie par culture sur des milieux spécifiques. Chez homme, le prélévement porte habi- tuelloment sur I'Scoulement urétral. Chez la femme, les préléverients portent sur Iurétve, endocol, la marge anale. En fonction du contexte, les prélvements pourront porter sur dautres localisations. Le gono- coque étant une bactérie trés fragile, il est impératif d'ensemencer immédiatement les préléverents ou bien de les acheminer au labo- ratoire dans un milieu de transport adapté. Lorsque les prélévements Proviennent d'une surface muqueuse (qui n'est pas stérile) les prélé- vements sont ensemencés 8 Ia fois sur des milicux sélectifs et non sélectifs. La culture permet identification (par l'étude de caractéres biochimiques) et la réalisation d'un antibiogramme. examen direct du prélévement permet souvent un diagnostic pré- somptif chez fhomme, en mettant en évidence des cocci 2 Gram négatif dans certains polynucléaires. 1059CONNAISSANCES: Les autres méthodes de diagnostic reposent, soit sur des méthodes immunologiques, soit sur des méthodes de biologie moléculaire (hybridetion, amplification génique). Notons que la recherche de gonocoque est souvent coupiée a celle de Chlamydia trachomatis. D Bases du traitement Curatif Les souches sauvages de gonocoque sont sensibles & la pénicilline G, mais des résistances a cet antibiotique sont devenues fréquentes, soit par modification des PLP, soit plus souvent par l'acquisition dune B- lactamase plasmidique. La spectinomycine (un aminoglycoside) a été utilisée dans le traitement des infections génitales & gonocoque, mais des souches résistantes sont également apparues. La résistance & la tétratétracycline est assex fréquente. Le traitement habituel repose actuellemient sur les céphalosporines de 3* génération ou les fluoro- auinolones. Cependant de rates souches de sensibilité diminuée ou résistantes aux fluoroquinolones ont été observées. Préventif identification et le traitement du (ou des) parteneire(s) est indispen- sable si fon veut prévenir les récidives, car la maladie ne paraft pas induire d'immunité de protection. Par ailleurs usage du préservati est un moyen de prévention dassique. Ladministration systématique d’un collyre contenant des agents anti- bactériens, au nouveau-né, est destinée @ prévenir une éventuelle contamination conjonctivele. D auTRES COCCI A GRAM NEGATIF D Autres Neisseria Les autres espéces de Nelsserio sont des commensales des voies res- Piratoires. I est exceptionnel quielles produisent des infections profondes. D Moraxella Les bactéties sont arrondies ou ovoides (cocco-baxiles). Morexolla catarrhalis, désignée aussi sous le nom de Branhamella catarrhalis, est un commensal des voies aériennes superieures. La bac- thrie est responsable dotites et de sinusites, surtout chez l'enfant. Ciest aussi un agent de surinfection dans les pathologies bronchiques chro- Tiiques. La bactérie produit souvent une Blactamase qui la rend résistante & la péniciline G et aux aminopénicllines. Elle est par contre sensible a association d'une aminopéniciline et d'un inhibiteur de Prlactarase.Diautres espéces de Moraxella (M. nonliquetaciens) sont dans des infections oculaires. Elles sont sensibles & la pénicilline G. D Kingella Ce sont des commensales des voies aériennes supérieures. K. kingae est une bactérie trés fragile, impliquée parfois dans des infections ostéo-articulaires de enfant, et plus raremient dans d'autres infections profondes (endocarcite). La bactérie est irés sensible aux antibiotiques. | Les Neisseria pathogenes sont des germes fragiles. /V. meningitidis est 'un des prin- cipaux agents impliqués dans les méningites bactériennes. Cas méningites peuvent parfois se propager sur un mode épidémique. 1. gonorrhoeae tient une place domi- + nante dans les maladies sexuellement transmissibles. Moraxella catarrhalis peut provoquer des otites ou des surinfections bronchiques. Pour en savoir plus) Murphy TM. Branhamella catarrhalis: epidemiology, Van Deuren M, Bxandeacg P, ven der Meer JVM, sutface antigenic structure, and immune resporse Update on meningococcal disease with emphasis on Microbiol Rev, 1998, 60, 267-279. pathogenesis and clinical management. Gi Micro- Riou IY, Guibourdenche M. Aspects actuels de la biol Rev, 2000, 13: 144-166. sistance aux entbiotques de Neisseria goror Ven Duynhoven Y. Te epidemiblogy of Nesseria goo shoene, Rey Fr Lab, 1997, 294: 31-37. rhoeae in Europe Microbes infect. 1999, 1: 455-454.( Bacilles a Gram positifCorynebacterium D CORMNEBACTERIUM DIPHTERINE D AUTRES CORYNEBACTERIES troduction } Le genre Corynebacterium est fait de bacilles Gram positif, a¢robies (et généralement anaércbies facultatifs) dont le graupement « en lettres chinaises » est caractéristique. 1 comprend une espéce trés pathogéne, C. diphieriae, agent de la dightérie, ainsi que des espéces commensales pouvant parfois se comporter comme des bactéries opportunistes. D CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE La bactérie doit son pouvoir pathogene a la sécrétion d'une toxine tres puissante. On peut s‘en prémunir par la vaccination. D Habitat Le bactérie est présente dans le pharynx et parfois sur la peau. Dans les régions ot la diphtérie est presente a état endémique, les porteurs seins sont trés nombreux. D Transmission La bactérie se transmet par voie eérienne ou per contect direct La fréquence de la diphtérie dépend essentiellemient de état immunitaire de la population. Lorsque la vaccination antidiphtérique est insuffisante ou abserte, la maladie se propage par épidémies touchant surtout les enfants, Dans les pays ott la vaccination est bien appliquée (comme en France), la maladie est devenue exceptonnelle. Un relachement dans les mesures de prévention peut permetire Ie retour de la maladie, comme cela s'est produit récemment dans l'ex-Union soviétique. La population adulte (qui nentretient pes son immunité) savére vulnérable. D Pouvoir pathogéne Angine diphtérique Crest une angine & fausses membranes, Cest-i-dite constituée d'un ‘exsudat blanchatre, adhérent, de nature fibrineuse. Elle est de caractére extensif et tend a déborder ies loges amygdaliennes. Elle peut se compliquer secondairement de signes toxiques divers (troubles du nythme cardiaque, paralysies s‘installant suivant une am