Bactéries incurvées a Gram négatifae Vibrio D VIERIO CHOLERAE D AUTRES VIERIO Introduction ) } Ce sont des bactéries incurvées, trés mobiles grace 4 une Giliature polaire, aéto-anaérobies facultatives. La principale espace pathogene est Vibrio cholerae, Vagent du choléza. visio CHOLERAE La bactérie cultive facilement sur les milieux usuels. Elle posséde un lipopolysaccharide pouvant exprimer une grande variété d'antigénes O. Jusqu’a ces demniéres années les souches pathogenes exprimaient Vontigéne O1. A lintérieur de ce sérotype on distingue deux variants, le biotype classique et le biotype El Tor. La demiere pandémie est due & un nouveau sérotype, 0139. D Habitat La bactérie se multiplie dans lintestin de homme (malade ou porteur sain) ainsi que dans les eaux contaminées par les matidres fécales. D Transmission Lhomme se contamine par ingestion d'eau ou ¢'aliments conta- minés. Les aliments peuvent étre contaminés par l'eau utilsée pour Varrosage ou le lavage ou bien par eau de mer lorsquil sagit de coquillages. Les aliments peuvent aussi étre contaminés par les mains lun sujet porteur de la bactérie. La maladie se propage sur le mode Epidémique dans les régions a feible niveau d'hygiéne, ne disposent pas d'eau potable. Le choléra se répand souvent sur plusieurs continents, réalisant des Pandémies. Deux pandémies sévissent actuellement. La 7° pandémie, ‘due au biotype El Tor, a touché le sud du continent asiatique, Afrique de Touest et Amérique du sud. La 8° pandémie, due au séro- type 0139, touche les Indes et certains pays voisins. En Europe, de rares cas d'importation peuvent se rencontrer. D Pouvoir pathogéne Le choléra 2 une incubation courte (de 1 & 5 jours) et se traduit par tune émission de selles fréquentes, d'aspect eau de riz. Il en résulte des pertes liquidiennes pouvant aiteindre 10 & 20 litres par 24 heures. aspCCONNAISSANCES En absence de traitement, les malades succombent a la déshydra- tation. En fait la plupart des malades infectés présentent des formes mineures de la maladie (aspect de diarthée aqueuse banale) ou des formes inapparentes. D Facteurs de pathogénicité Los bactéries pénatrent par woie digestive et sont en partie détruites dans l'estomac. Les bactéries survivantes gagnent Iléon ot elles edhé- rent grace a des pili. expression de certains pili est corégulée avec calle de le toxine. Le bactérie nest pas invasive. Le principal factour de pathogenicité est la foxine du choléra. Le gene de la toxine est porté par un prophage, La toxine est consti- tuée de 5 sous-unités 8, assurant la fixation de la toxine sur un ganglioside de le membrane de la cellule intestinale, et d’une sous- Unite A qui pénétre dans la cellule. La sous-unité A agit sur une pro- téine G impliquée dans la régulation positive de l'adényleyclase (protéine G). La protéine régulatrice est modifiée par un processus <'ADP-ribosylation et entraine une activation permanente de l'adé- nylcyclase (Fig. 31.1). Laugmentation de production ’AMPc. perturbe le fonctionnement de la cellule intestinale et entraine une fuite de CI et d'eau > Fig. 31.1. Mode action de la toxine de v. cholerae. > Sees euenere aa Subtest ve Baa Oe coordi hie Fariiuee ieee ae sa Sees siayaanees ema: tibos\lation (Fig, 17.1). A Ee le ee aoa omer ages oy, tadnaton™ de Tadényleyclase. Toxine de cholerae @e @ ( Memorare Saluare + x Oe agi lee G RNS + ono de pts D Diagnostic biologique Il repose sur fisolement de la bactérie & partir des selles. Il existe des milieux denrichissement et des milieux sélectifs pour la mise en évi- dence de V. cholerae. Une identification précise et un antibiogramme sont nécessaires. am Vibrio cholerae, monée. Il produ X Kaper JB, Mors JG bio! Rev., 1995, 8vero (31 D Bases du traitement Curatit lest besé avant tout sur la réhydratation par voie parenterale ou per os, lorsque cela est possible. L'antibiothérapie a pour but d’écourter la maladie et de diminuer le risque de transmission. On utilise généralement des tétracydines ou parfois le cottimoxazole ou une fluoroquinolone. Préventit La meledie est a déclaration obligatoire. La prévention repose sur des mesures d’hygiéne. Le vaccin tué administré par voie parentérale est peu efficace, Des vaccins administiés per os (tués ou atténues) sont a étude. autres viario scessus ce D V. cholerae autres que les sérotypes 01 ef ne ue 0139 Iis sont parfois responsables de syndromes diarshéiques moins sévéres que ceux dus aux sérotypes 01 et 0139. D Vibrions halophiles Ce sont des bactéries du miliew marin. Flles ne cultivent que sur des milieu contenant une concentration assez élevée de NaCl. Elles peuvent étre responsables de diarrhée (apres ingestion de fruits de met) ou de surinfection de plaies (contaminées par de l'eau de mer). Ces infections sont peu fréquentes dans nos régions. les bactéries le plus souvent en cause sont V. parahaemolyticus, V. vul- nifcus, V. alginolyticus. Vibrio cholerae, est Vagent cu choléra qui sévit dans de nombreux pays du tiers- monde. II produit une toxine responsable du syndrome dysentérique. Pour en saveir plas) Kaper JB, Norts 1G, Levine MM. Cholera. Cn Micro- Zio! Rev., 1995, &: 48-86,ampylobacter HABITAT TRANSMISSION EQUNOIR PATHOGENE PACTEURS DE PATHOGENICTE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE EASES DU TRAITEMENT introduction } Les Campylobacter sont des bactéries incurvées a Gram négatif, tres mobiles grace 2 un fiagelle polaire. Ces bactéries sont microzérophiles, elles cultivent sur des milieux riches, oUS une atmosphere appauvrie en oxygéne et enrichie en CO,. Les especes les plus fré- quemment isolées chez l'homme sont C. jejuni, C. coli, C. fetus. || existe des classifications ‘en sérotypes fondées sur la nature des antigénes O ou H. D Hasrar Ces bactéries sont présentes dans l’intestin de nombreuses espéces animales, en particulier é'animaux domestiques. D Transmission Uhomme se contamine généralement par ingestion d'aliments dori- gine animale insuffisamment cuits (poulet surtout, parfois autres viandes, ou bien lait cru). Plus rarement Ia contamination est dorigine hhydrique. Les infections peuvent survenir de maniére sporadique ou plus rarement sur un mode épidémique. Elles sont plus fréquentes en &té et s‘observent dans toutes les régions. DP rouvorr PatHoGENe D Infections intestinales Les Campylobacter (C. jejuni et C coli surtout) sont probablement la cause la pius fréquente de diarthées dorigine bacterienne. Elles sur- viennent surtout chez enfant et l'adulte jeune. La diarrhée est parfois sanglante et s‘accompagne souvent de douleurs abdominales et de a7CONNAISSANICES, fibvre. L’évolution est en général favorable et les symptémes disp sent aprés quelques jours. D Manifestations extra-intestinales Il peut sagir de septicémies, de méningites ou darthrites septic ‘On les observe surtout cher les immunodéprimés. C fetus est souvent en cause dans ces jocalisations. Les infections intestinales sont parfois stivies de manifestations tiques & type darthrte réactionnelle ou de syndrome de G Pres d'un tiers des cas de syndrome de Guillain-Barré serai dune infection & C jejuni (souvent du sérogroupe 018). ) FACTEURS DE PATHOGENICITE lls sont mal connus, La mobilité et adhésion a la muqueuse sont tapes nécessaires pour permettre ensuite Vinvasion de la muqueu Le rOle éventuel de toxines est controversé. D DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Il repose sur Fisolement de la bactérie. La culture des Campylobacter selles, on utilise généralement des milicux sélectifs. On peut enrichir echantillon par une technique de filtration fondée sur la capacité des Campylobacter (fins et trés mobiles) de traverser les filtres plus rapi- dement que les autres bactéries. La fréquence avec laquelle le diagnostic dinfection @ Campylobacter est porté dépend essenticle- ment de la fréquence avec laquelle sa recherche est effectuée et des méthodes de recherche employees. La réponse sérologique n'est pas étudiée en routine. D BASES DU TRAITEMENT Seules les formes sévéres nécessitent un traitement. Les infections intestinales sont généralement tritées par "érythromycine. La plupart des Campyfobecier ont une résistance naturelle vis--vis des céphalosporinesLes Campylobacter sont parmi les bactéries les plus fréquemment impliquées dans les infections intestinales. Des conditions de culture spécifiques sont nécessaires pour isoler ces bactéries microaérophiles. Les localisations extradigestives sont plus rares. Un syndrome de Guillain-Barre peut parfois succéder 2 une infection a Campylobacter Pour en savoir plus ) Altolruse SF, Stom NY, Fields Pl, Swerdlow DL. Cam. Nachamkin|,Allos BV, HOT. Campylobacter species pylobecter jjunt. An emerging foodborne pathogen. end the Gullain Bane syndrome. in Microbiol Rev, Emerging Iniect Dic, 1999, 5: 28-35. 1998, 11: 555-567. ‘Megreud F. Campylobacter. In Pécis de bactérnlogie cinique. Feeney J, Renaud F Hencen W, Bolle: C. Eske, Paris, 2000, 169-1377.Helicobacter > Hesirar D TRANSMISSION D POUVOIR PATHOGENE PACTEURS DE PATHOCENICITE IACNOSTIC BIOLOGIQUE D BASES DU TRATEMENT Introduction » Une espéce, Helicobacter pylori, joue un réle en pathologie humaine. II sagit d'une bac- ‘téiie incurvée & Gram négatif, mobile grace @ une ciliature polaire, microaérophile. Sa culture est délicate, nécessitant des milieux riches et un délai de plusiaurs jours. D ivsirar La bactérie ast spécifiquement humaine, présente dans lestomac de le moitié des sujets. La colonisation de Festomac est plus fréquente dans les pays en voie de développement que dans les pays indu D reasmission Elle est mal connue. Elle survient le plus souvent dans fenfance, Elle se ferat le plus souvent par lintermédiaire de la salve. La bactérie est présente aussi dans les selles qui pourcaient étre une autre source de contamination. D Pouvor PATHOGENE La présence de la bactérie sur la muqueuse gastrique induit une gas- trite qui reste le plus souvent latente. Chez certains sujets Vinfection & 1H. pylori favorise apparition d'un ulcére duodenal ou plus rarement ‘gastrique. On considére que la bactirie est impliquée dans le majorite des ulcéres gastro-duodénaux. Cette interprétation s‘appuie sur des arguments épidémiologiques at sur leffet de l'éradication dH. pylori par un traitement antibiotique. Dans certains cas, Yévolution se fait vers tune gastrite atrophique sur laquelle on peut voir survenir un cancer ‘ou un lymphome. qe‘CONNAISSANCES D FACTEURS DE PATHOGENICITE La bactérie colonise la muqueuse gastrique et siimplante dans le mucus. Elle y persiste et induit une réaction inflammatoire chronique. Les facteurs de pathogénicité sont mal connus. On distingue chez H. pylori deux biotypes, | et I, le premier étant plus pathogéne. Le bio- type I produit une cyfotoxine vacuolisante (qui provoque \'apparition de vacuoles acides dans les cellules). Il porte aussi un géne appelé cag (Cytotoxin-Associated Gene) qui semble jouer un réle dans la pathog H. pylori produit par aillours une uréase trés active. Celle-ci libere des ions ammonium qui pourraient neutraliser Tacidité gestrique autour de la bactérie. B DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Méthodes invasives Ce sont les méthodes nécessitant une bi trique. Les fragments obtenus permettent ~la recherche de Vuréase, par un test rapide, qui fournit un bon &lé- ment d'orientation, = examen anatomopathologique qui peut montrer dans les lésions des bactéries inaurvées, ~lisolement de la bactérie par culture. C'est la méthode de choix. Le prélévement biopsique doit étre placé dans une solution saline sterile et porté rapidement au laboratoire. La culture est délicate et nécessite plusieurs jours, ~la recherche de la bactérie par PCR. de la muqueuse gos- D Méthodes non invasives = Test respiratoire a l'urée. Le patient ingere de I'urée, marquée au "°C, qui est dégradée par luréase de la bactérie. Le "CO, libéré ost éliminé par les voies respitatoires et peut étre detects. infection fait apparattre des anticorps chez la plupart des, D BASES DU TRAITEMENT Uintection nest généralement traitée que lorsqu‘elle entraine un ulcére. Le traitement repose sur administration d'un inhibiteur de la Pompe & protons et d'une association dantibiotiques visant 8 éradi- quer la bactérie. On utilise surtout la clarithromycine (un macrolide) associée au metronidazole ou a famoxiciliine. Des résistances acquises aux antibiotiques peuvent survenir. 182 Dunn BE, Cohen 4, 3 in Microbiol Rev, 7Helicobacter pylori est une bactérie microaérophile de culture délicate. Elle est pré- sente au niveau de lestomac dans une fraction importante de fa population. Elle est impliquée dans la genése des ulcéres gastro-duodénaux. Pour en savoir plus) Dunn BE, Cohen H, Blaser NU. Helicobacter pylor. Hecobacter pylori (Nume1o special). Let infecil, Glin Microbiol Rev, 1997, 10: 720-741 1996, 11 (auppl au n? 5).Mycobacterium tuberculosis et autres mycobactéries D ANYCOBACTERIUM TUBERCULO: D AUTRES MYCOBACTERIES DU Ci MYCOBACTERIUM LEPRAE D MYCOBACTERIES ATYPIQUES Introduction » Le gente Mycobacterium est fait de baciles aérobies a croissance plus ou moins lente Ces bacilles possédent une parci trés riche en acides gras & longues chaines (les acides mycoliques) ce qui leur donne des propriétés tinctoriales particuliéres. ils sont diffcilement colorables et une fois colorés ne se décolorent pas sous leffet dun traitement par un mélange acide-alcool, Cest pourquoi on les qualifie de bacilles acido-alcoolo-résistants. On utile habituellement pour les colorer, soit la fuchsine (dans le coloration de Ziehl-Neelsen), sot un fluorochrome comme auramine. ) La plupart des espéces ne cultivent pas sur les milicux usuels et nécessitent des milieux spécifiqites. II existe des milieux solides dont le plus classique est le milieu de Lowenstein- Jensen, ef des milieux liquides qui se prétent a utilisation d'automates. ) Dans lé-génre Mycobacterium, on trouve deux espéces trés pathogénes, M. tuberculosis (egent de la tuberculose) et M. leprae (agent de la lepre), ainsi que des espéces opportu- nistes que on désigne parfois sous le nom de mycobactéries atypiques. D MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Cest une mycobactérie a croissance lente, son temps de division est de 12 & 18 heures. On l'eppelle parfois bacille de Koch, du nom de son découvreur. D Habitat La bactérie infecte essentiellement homme, avec une prédilection pour l'appareil pulmonaire. D Transmission Elle se fait en rigle par voie aérienne. Le malade bacilifére transmet ‘infection & son entourage en émettant des aérosols contaminés, & occasion d'accés de toux ou d’éternuements, voire en parlant. ans7>‘CONNAISSANCES, On estime qu'un tiers de la population humaine est infecté par M, tuberculosis et quil survient 8 millions de nouveaux cas de tuber- culose chaque année (entrainant une mortalité annuelle de ordre de 3 millions). Liincidence de la tuberculose a beaucoup régressé dans les pays industralisés au cours des demiéres décennies, mais elle reste tras élevée dans les pays en voie de développement. La transmission est favorisée par la promiscuité. La survenue de la maladie est favorisée par la dénutition et laffaiblissement des defenses immunitaies (ages extrémes de la vie, cortcoides, infection 8 VIH). Des facteurs génétiques interviennent également dans le degré de sensibilté & Finfection, En France on dénombre plus de 8 000 cas dédlarés par an. Parmi les sujets 8 risque on peut mentionner les immigrés provenant de pays & haute prévalence de tuberculose, les immunodéprimés (infection & \VIH, médications immunosuppressives), les populations marginales, les ‘gastrectomisés, les personnels de santé en contact avec des tuberculeux. D Pouvoir pathogéne Primo-infection tuberculeuse inhalation de bactéries donne naissance & un foyer infectieux localisé au niveau du poumon. Cette lésion est le plus souvent latente. Elle peut saccompagner parfois d'une adénopathie médiastinale. Dans environ 90 % des cas finfection évolue vers une résolution définitive, Il est important de distinguer l'infection et la maladie. Cette derniére ne survient que chez un faible pourcentage de sujets infectés. Tuberculose pulmonaire Elle peut se déclarer dans les mois qui suivent la primo-infection ou bien trés longtemps aprés, a Foccasion d'une baisse des défenses immunitaires (tuberculose de réactivation), Elle se traduit par une altération de l'état général, une fievre souvent modérée, de la toux cet parlois des hémoptysies. Les clichés thoraciques montrent des infiltrats plus ou moins étendus, localisés le plus souvent au lobe supérieur, pouvant évoluer vers excavation. Les symptdmes sont per sistants. En l'absence de traitement, environ la moitié des malades succombe, un quart évolue sur le mode chronique et le quart restant peut guerir. Tuberculose extrapulmonaire Elle peut étre associée ou non 4 une tuberculose pulmonaire reconnue. Elle peut se présenter sous l'aspect d'une dissémination hematogene aigué (miliaire) ou sous Faspect de localisations viscérales diverses évoluant sur le mode chronique. Les localisations les plus fré- quentes sont les séreuses (pleurésie, méningite, péritonite, Péricardite), les ganglions lymphatiques, l'appareil ostéo-articulaire, Fappareil génito-urin Les localisations.extrapulmonaires sont fréquentes chez les sujets infectés par le VIH. aiseCOBACTERUM TUBERCULOSIS ET AUTRES MYCOBSCTERIES Db Facteurs de pathogénicité lis sont mal connus. M. tuberculosis est un pathogéne intracellulaire facultatif capable dune longue persistance dans les macrophages. 11 empéche lacidification du phagosome. * Apres avoir pénétré par voie aérienne, les bactéries sont captées par les macrophages alvéolaires ou elles se multiplient. Elles peuvent ensuite gagner les ganglions lymphatiques drainant le terrtoire infect. Au bout de quelques semaines, une réponse immunitaire 4 médiation cellulaire (T-dépendante) se développe. Elle se treduit par une hyper- Sensibilité de type retardé vis-a-vis dantigeénes provenant de M. tuberculosis (tuberculine) et une réaction granulomateuse impor- tante au niveau des foyers infectieux. La réaction granulomateuse comporte une accumulation de lymphocytes et de macrophages. Elle est induite per la production de cytokines et de chimiokines. Les macrophages activés peuvent prendre un aspect épithélicide et fusionner pour former des cellules géantes de Langhans. Ce qui est caractéristique de la tuberculose cest la présence d'une nécrose caséeuse au centre du granulome. La Iésion peut évoluer vers la gué- rison, avec parfois un processus de calcification. Un réveil de lésions anciennes teste cependant possible. Si au contraire la Iésion progresse, la nécrose s‘étend. Elle peut sévacuer par une bronchiole et aboutir ainsi la formation d'une caverne (riche en bacilles). La maladie peut aussi s’étendre dans des tertitoires extrapulmonaites, pat voie hema- togéne, soit sous une forme généralisée (miliaie), soit sous une forme localisée. La présence d'une immunité T-dépendante (se traduisant par une réac- tion cutanée positive a la tuberculine) va de pait avec une augmentation de résistance a infection. Les données expérimentales ont.montré que le cobaye infecté par le bacille tuberculeux devenait, apres jun certain temps, résistant a la réinfection (phénomene de Koch), ‘Chez homme les sujets ayant des réactions positives & le tuber- culine (en 'absence de maladie) sont plus résistants que les sujets @ réaction négative. Les formes sévéres de tuberculose (miliaires) sur- viennent souvent chez des sujets dont les réactions tuberculiniques restent négatives. D Diagnostic biologique Mise en évidence de la bactérie Crest la méthode de choix. Pour les localisations pulmonaires le pré- Jevement portera sur les crachats du matin (en s'assurant quil ne s'agit pas de crachats salivaires) ou sur le tubage gastrique (qui permet le ecuell des mucosités bronchiques degiuties). Les prélevements sont répétés trois fois afin d’améliorer les chances de succés. On peut aussi recueillr le produit d'aspiration bronchique sous fibroscopie. Pour les localisations extrapulmonaires, la nature du prélevement est fonction de la locelisation. Dans les formes aigués disséminées on peut recher- cher les bactéries dans le sang, en utilisant des méthodes de prélevement spécifiques. examen direct du prélévement permet de rechercher des bacilles acido-alcoolo-résistants. «a9Pour que cet examen soit positif, il faut que le prélévement contienne environ 10 000 bactéries par mL. C'est donc essentiellement dans les tuberculoses pulmonaires évolutives (et trés contagicuses) que cet examen sera posit. Par ailleurs la présence de bacilles acido-alcoolo- résistants ne signifie pas obligatoirement quiil s'agisse de 1M. tuberculosis, La cuture est la méthode la plus sensible et la plus stire, mais son. délai de réponse est long. lorsque le prélavement est contaminé par la fiore commensal (comme Cest le cas pour les prélévements provenant des voies respi- fatoires), il est nécessaite de détruire cette flore par un procédé qu’on appelle Fhomogénéisation et qui consiste & treiter le prélévement par de la soude, associée éventuellement & d'autres réactifs, dans des conditions bien précises. La culture peut étre effectuée sur des milieux ides (LOwenstein-Jensen) ou liquides. Avec les milieux liquides, la croissance peut &tre détectée par un automate. Le délai de croissance est habituellement de 3 8 5 semaines sur milieu solide, & peine moins sur milieu liquide. identification repose classiquement sur des caractéres phénotypiques. (aspect des colonies, délai de croissance, caracteres biochimiques). Uetude des caractéres génotypiques, fondée sur des techniques. hybridation, permet une réponse plus rapide. Vétude de la sensibilité aux antituberculeux peut étre réalisée sur des milieux solides (ce qui nécessite plusieurs semaines) ou sur des milieux liquides qui permettent de raccourcir le délai de réponse. Dans des cas particuliers, il est possible de rechercher, par des techniques de biologie moléculaire, des mutations responsables de la résistance 2 certains antituberculeux (comme la rifampicine). 1M, tuberculosis peut aussi étre recherche dans les prélevements par “des techniques damplification génique (PCR). Cette technique a Vaventage de donner une réponse repide, mais souffre de plusieurs limitations. Il existe des faux négatifs (par manque de sensibilité ou du fait de la présence de substances inhibant la PCR) et des faux posi- tifs (par contamination durant la manipulation). La méthode est a réserver 3 des cas trés suspects. Elle peut étre utile aussi en cas dexamen direct positf, car elle permet une identification rapide de Tespece Toutes les manipulations portant sur M, tuberculosis doivent étre effec- tuées avec des précautions particuliéres, en raison du risque de contamination du personnel. Tests tuberculiniques La tuberculine est une préparation contenant des protéines obtenues. 2 partir d'une culture chautfée de Mm. tuberculosis. Son activité est exprimée en unités internationales. La technique de référence, pour étudier la réactivité & la tuberculine, est fedministretion intrademmique. En France, on utilise une dose de 10 unités et le diamatre de Vindu- ration (et non de Férythéme) est mesuré aprés 72 heures. Le seuil de positivité est de 5 mm. Une réponse positive indique que le sujet 2 été infecté par une myco- bactérie et a développe une réponse immunitaire T-dépendante. Le test ne permet pas de déterminer le moment de l'infection, sauf si 'on. @ connaissance d'une réaction négative antérieure. Cette notion de 90) RERIT RS ORDA TOM MaR mw —me cet ha fhkee 5 tie MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ET AUTRES MYCOBACTERES Virage des réactions tuberculiniques est trés importante pour le dia- gnostic de primo-infection. Une réponse positive est induite également par la vaccination par le BCG et parfois par des infections dues & des mycobactéries atypiques. Dans ces cas-la, Ia réaction est généralement faible. Une augmentation franche de lintensité de la réaction doit faire suspecter une infection par MM. tuberculosis. Une réaction négative plaide contre le diagnostic de tuberculose. Tou: tefois une réponse peut étre parfois négative, chez un sujet infecté, dans les circonstances suivantes : phase initiale de la primo-infection, forme aigué de tuberculose (miliaire), anergie transitoire au cours de certaines maladies virales (rougeole), deficit de limmunité cellulaire, sarcoidose, Etude anatomopathologique Lexamen d'un fragment biopsique (muqueuse bronchique, plevre, ganglion, foie) ou d’un prélévement peropératoire peut apporter un argument diagnostic important s'il montre des lésions typiques (gra- nulomes avec nécrose caséeuse) et éventuellement la présence de badilles acido-alcoolo-résistants. D Bases du traitement s Curatif Les mycobactéries sont résistantes a la plupart des antibiotiques usuels. On utilise surtout des produits qui, & l'exception de la rifampi- cine, ne sont employés que dans les infections 4 mycobactéries. Le traitement de la tuberculose impose impérativement lassociation de 3 a 4 drogues en début de traitement, car le nombre de bactéries est généralement élevé chez les malades, ce qui entraine un risque de sélection de mutants résistants. En outre le traitement doit étre pro- longé pour éviter les rechutes. Le schéma thérapeutique le plus courant associe 4 médicaments durant les deux premiers mois (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol) et deux médicaments (rifampicin, isoniazide) durant les 4 mois suivants. Le traitement sera prolongé de plusieurs mois en cas de méningite, de tuberculose osseuse ou diimmunodéficience (infec- tion VIH). lexiste des souches de M. tuberculosis, dites multirésistantes, qui sont résistantes & lisoniazide et 4 la rifampicine, les deux antituberculeux majeurs. Ces souches sont trés rares en France, mais plus fréquentes dans certains pays. II faut recourir pour ces souches & des antituber- culeux dits de 2'ligne, tels que des aminosides (streptomycine, amikacine), léthionamide, la cyclosérine, des fluoroquinolones, la cdlofazimine. La suneillance du traitement est importante pour s'assurer de se tolé- once, de Fobservance et de son efficacité. En dehors des critéres cliniques et radiologiques, Fefficacté du traitement doit étre appreciee par la négativation des cultures. Celle-ci peut ne survenir qu'aprés pl sieurs semaines de traitement. asp inane—_ ‘CONNAISSANCES, En ce qui conceme la primo-infection (asymptomatique) le traitement habituel comporte de Tisoniazide pendant 6 mois ou une bithérapie pendant 3 mois. Préventif La vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) est obliga- toire en France, dans Venfance. Le BCG est une souche atténuée de ‘M. boris. II confére une protection de ordre de 80% vis-d-vis des formes graves de tuberculose (méningite) et de Fordre de 50 % des formes communes de tuberculose. La vaccination peut se com- pliquer parfois d'une adérite régionale et trés rarement d’une b&cégite généralisée, chez les sujets atteints d'un déficit profond de immunité cellulaire. La tuberculose est une maladie a déclaration obligatoire. La découverte d'un cas impose une enquéte dans entourage. Le malade doit &tre Isolé, de préférence dans une chambre a pression négative et les per- sonnes pénétrant dans la chambre doivent porter un masque efficace. AUTRES MYCOBACTERIES DU COMPLEXE TUBERCULOSIS M. bovis est responsable de la tuberchlos} du bétail. La bactérie est pathogene pour I'homme qui peut se contaminer par lingestion de Iait cru ou le contact avec les animaux. Dans nos régions la tuberculose du bétail est bien contrélée, ce qui a fait disparattre ce mode de contamination. Rappelons que Cest partir d'une culture de M.bovis, maintenue pendant 13 ans, que la souche aiténuée, appelée BCG, a été obtenue. ‘M.africonum est un variant de M. tuberculosis que I'on peut rencontrer en Afrique. D MYCOBACTERIUM LEPRAE est agent de la lépre. La bactérie nest pas cultivable in vitro, mais on peut la faite répliquer chez certains animaux (armadillo). a lépre sévit surtout en Afrique et en Asie. Elle se traduit principa- lement par des lésions de la peau et des nerfs périphériques, car la bactérie se multiplie dans les macrophages de la peau et les cel- lules de Schwann. Les aspects cliniques sont tes variables et dépendent de la réponse immune du patient que lon peut appré- cier per injection intradenmique de lépromine (préparation contenant des bactéries tudes). Dans la forme la plus évolutive, la forme lépromateuse, on peut trouver de nombreux bacilles acido- alcoolo-résistants dans les lésions cutanées et la réponse a la lépro- mine est négative. Dans la forme tuberculoide, au contraire, les bactéries sont trés rares dans les Iésions et la réponse @ la lépro- mine est positive. «192 Oo 0 VOlO2 am 0 Oe A aoswvcotacreun uBR Er AUTRE vconacenes: (34 Les principaux agents therapeutiques utilisés sont les sulfones (dap- sone), la rifampicine et la clofazimine, D vvcOBACTERIES ATYPIQUES (On regroupe sous ce nom les espéces qui n/appartiennent ni au com- plexe tuberculosis, ni a M. leprae. On en a déciit plusieurs dizaines dlespéces difiérentes, habituellement peu ou pas pathogenes. Cer- taines espéces donnent naissance & des colonies pigmentées Gjaunes). Laur délai de croissance est habituellement long, mais quelques ‘espaces ont une croissance rapide (quelques jours). D Habitat Ce sont des bactéries de renvironnement)\retrouvées le plus souvent dans Meau (y compris ('eau potable) ou les sols. D Transmission Etant donné le caractére ubiguitaire des mycobactéries atypiques, homme peut étre colonisé au niveau des t8guments ou des voies respiratoires, Les bactéries peuvent aussi étre introduites dans l'orga- rnisme par l'emploi de matériels décontaminés par des procédés chimiques, puis rincés & eau courante. Les mycobactéties atypiques se comportent comme des agents opportunistes provoquant des infec- tions lorsque des conditions locales ou une immunodéficience le pemmettent aeh wee D Pouvoir pathogéne Chez les sujets immunocompétents certaines mycobactéries peuvent provoquer des infections localisées d’évolution chronique. I! agit prin- Gipalement d'infections pulmonaires, cutanées, ganglionnaires ou plus ratement osseuses. Les infections pulmonaires simulent la tuberculose. Elles surviennent habituellement chez des sujets 4gés ayant une autre affection pulmo- naire sous-jacente. Les mycobactéries le plus souvent en cause sont 'M. xenopi, M. Kansasil et M. avium-intracellulare. La simple présence de mycobactéries atypiques dans les sécrétions respiratoires ne suffit pas 2 établit quelles sont responsables de la pathologie observe, car il peut s'agir parfois d'une colonisation transitoire. II faut retrouver la bacterie de maniere répétée, en quantité assez abondante et dans un contexte dinique compatible avec le diagnostic. Les infections auranées peuvent revétir différents aspects. Dans nos régions, on observe surtout des Iésions nodulaires survenant chez des sujets entretenant des aquariums ou plus rarement aprés des bai- gnades en piscine. Elles sont dues 8M. marinum. Diautres espaces Peuvent étre en cause lorsquiil s‘agit c‘infections posttraumatiques, postopératoires ou sur cathéter (IM. fortuitum, M. chelonce). En région «193tropicale, on peut observer, surtout chez enfant, des ulcérations exten- sives dues 8 Mf. ulcerans. Des adénites, le plus souvent cervicales, se rencontrent parfois chez Venfant, Eiles sont dues principalement a M. scrofulaceum, M, avium et M1. kansasii. Les infections ostéo-articuloires sont peu fréquentes. Elles sont généralement secondaires & un traumatisme ou 3 un geste chirur- gical. Elles sont dues le plus souvent a M.kansasii, M. avium, M. xenopi. Par ailleurs les infections cutanées 4M. marinum peuvent se propager aux petites articulations de la main ou aux gaines tendineuses. Chez les sujets ayant un profond déficit de limmunité cellulaire, comme les sidéens 4 un stade avancé de leur maladie (moins de 100 lymphocytes CD4*/mm), les infections & mycobactéries aly sont fréquentes et sévéres. Le plus souvent il sagit d'une infe séminée due & M.avium (rarement & d'autres especes comme M. genavense, M. haemophilum, M. kansasii). ailleurs on peut observer des infections localisées: pulmonaires (VM. avium, M. kar Sai. xenop0, cutanees ou osseuses (, haemophilim). UI repose sur lsolement de la battérie. Les prélévements sont fonction de la localisation de Finfection. Chez les sidéens, le diagnostic d'nfec- sséminée repose sur la recherche de mycobactéries dans le sang (en utilisant un miliew de piélevement appropri). Vexamen direct du prélavement peut perfois montrer des bacilles acido-alcoolo-résistants, La culture est nécessaire pour identification et l'étude de la sensibilité ‘aux agents antibactériens. Les conditions de culture doivent parfois étre adaptées a laspace bactérienne recherchée. Certaines espéces comme '™. marinum, M. haemophilum ou M. genavense ne cultivent pas dans les conditions utilisées habituellement pour M™. tuberculosis, mais nécessitent, soit des milieux, soit des conditions de température spé- Cifiques. Lorsque le clinicien soupconne une infection 4 mycobactérie atypique, il doit se mettre en rapport avec le biologiste afin que les conditions de culture soient adaptées. Pour beaucoup despaces la croissance bactérienne est plus rapide en milieu liquide que sur milieu solide. Lidentification d'espéce est parfois dificile et peut nécessiter le recours & un laboratoire spécialisé. Des techniques d'hybridation ou de PCR peuvent permetire une identification rapide des espéces les plus courantes. DB Diagnostic ee D Bases du traitement La sensibilits aux agents antituberculeux est trés irréguliére. La plupart des espaces (2 exception de M. kensasif) sant résistantes a Tisoniazide. Certaines espéces sont sensibles aux macrolides (darithromycine), aux fluoroquinolones, & la clofazimine, & la rifa- butine. Pour les infections localisées, (exérése chirurgicale est parfois utile. 194 Bloom BR, Muay § 2 reemergent ile: Fakinham 10, Eid cuious mycobaces 17215,% MYCCBACTERUM TURERCULOSE eraummes mncosacténes (34 Les mycobactéries sont pour la plupart des bactéries & croissance lente, nécessitant ux spécifiques. Mycobacterium tuberculosis est agent de la tuberculcse, affection dont la fréquence a régressé dans les pays industrialisés. L'infection peut toucher de nombreux organes, avec une prédilection pour 'apparell pulmonaire. Les agents antituberculeux sont pour la plupart distincts des autres agents ant: bactériens. M, leprae, bactérie non cultivable, est l'agent de la l&pre, affection qui sévit dans de nombreuses zones géographiques. Les mycobactéries dites atypiques sont surtout responsables d'infections sur das terrains particullers (immunodé- primes notamment). Pour en savoir plus : Bloom BR, Muray CJL Tuberculosis: commenitry on Le tuberculose en Hance: chmmert artéter Fépi 42 reemergentkiler. Science, 1992, 257: 1055-1054, démie actuelle ? (N° Spécial Mod Ma! Infect, 1995, Fakinham JO. Epidemiology of infection by nontuber- 25: 281-478, _) culous mycobacteria. Cin Microbiol Rev, 1996, 9: Tubereulose. Traitement et prévention (N° special) \reis. Bull Epid Hebe. jawier 1997.