Portación de Staphylococcus aureus enterotoxigénicos en manipuladores de alimentos

Guillermo Figueroa G1, Paola Navarrete W2, Maricela Caro C3, Miriam Troncoso H1,
Gustavo Faúndez Z2.

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

Carriage of enterotoxigenic Staphylococcus aureus in food handlers

Background: One of the most common pathogens causing alimentary toxi-infections is

Staphylococcus aureus (S aureus). The presence of S aureus in food, indicates flaws during
food manipulations. For this reason most sanitary norms require the detection of S aureus
carriers. Aim: To determine the carriage rate of enterotoxin producing S aureus strains in food
handlers, and to evaluate the antibiotic susceptibility to six antimicrobial agents. Materials
and Methods: A total of 102 food handlers from 19 restaurants in Santiago, were analyzed.
Samples for microbiological analysis were obtained with a swab from the retropharynx.
Results: S aureus grew in 35 out of the 102 samples obtained (34%). Further analysis
revealed that 19/35 (54%) strains were able to produce enterotoxins. Therefore the corrected
carriage rate was 19% (19/102). The most frequently detected enterotoxin was the type A
(12/19). All S aureus isolates were resistant to penicillin and susceptible to oxacillin,
clindamycin, kanamycin, vancomycin and linezolid. Conclusions: The carriage rate of S aureus
in food handlers is similar to the rate reported in the general population in our country. These
results confirm the need for education and training programs in food safety, directed to food
handlers (Rev Méd Chile 2002; 130: 859-64).

(Key Words: Enterotoxins; Food handling; Staphylococcus; Staphylococcal food poisoning)

El tema de la seguridad alimentaria es hoy una preocupación mundial y una de las metas prioritarias de organismos
internacionales y nacionales, los que permanentemente impulsan campañas destinadas a obtener un alimento sano y
seguro. Pese a estos esfuerzos, las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA) se encuentran entre los
principales problemas de salud pública mundial y es así que miles de millones de personas alrededor del mundo sufren
enfermedades por este motivo1.

El patógeno aislado con mayor frecuencia en casos de toxi-infecciones alimentarias es Staphylococcus aureus (S
aureus)2, microorganismo que coloniza preferentemente la nasofaringe, piel y mucosas de hombres y animales 3. Su
presencia en los alimentos se asocia directamente a una inadecuada manipulación o al empleo de materias primas
contaminadas2. Este agente produce diversas enterotoxinas (A, B, C 1, C2, C3, D, E, G, H e I) causantes de toxi-infecciones
alimentarias4 y que son fácilmente identificables con antisueros específicos 5. La producción de estas toxinas depende
principalmente de la naturaleza del alimento, de los procesos a los cuales fue sometido (crudo, cocido, fermentado,
etc.) y de su potencial exposición a temperaturas de abuso4,6,7.

La detección de enterotoxinas en las cepas de S aureus aisladas, generalmente no se realiza y se asume que las cepas
productoras de coagulasa y termonucleasa son enterotoxigénicas 5. Sin embargo, la Food and Drug Administration
(FDA) establece que la sola presencia de grandes cantidades de S aureus en los alimentos no constituye evidencia
suficiente para incriminar un alimento como causante de toxi-infección, sino que es necesario además, evaluar la
producción de enterotoxinas en los aislados 8.

La portación nasofaríngea de S aureus es un hallazgo común en la población y para los manipuladores de alimentos y
personal hospitalario constituye un serio problema. Se han realizado varios estudios que evalúan la erradicación de
esta portación mediante terapia antibiótica, pero sin buenos resultados 9,10. Hasta el momento, la terapia más efectiva
ha sido la aplicación tópica de mupirocina 11, aunque se ha visto que la erradicación no es definitiva, ya que una gran
proporción de los tratados vuelve a colonizarse 9,10. Aun cuando no se cuente con una terapia efectiva contra la
portación nasal de S aureus, es importante vigilar los perfiles de resistencia que presentan las cepas aisladas de la
comunidad debido al aumento que han experimentado las cepas multirresistentes, como las cepas meticilino
resistentes (MRSA)12,13 y la emergencia de cepas con susceptibilidad reducida a glicopéptidos (GISA) de gran impacto en
el ambiente intrahospitalario14-16.

Considerando los antecedentes anteriormente descritos, los objetivos de este estudio fueron determinar la portación
de S aureus en manipuladores de alimentos de distintos casinos de la ciudad de Santiago, evaluar la producción de
enterotoxinas y determinar la susceptibilidad a antibióticos en las cepas aisladas.

MATERIAL Y MÉTODO

Manipuladores: El estudio incluyó a 102 manipuladores de alimentos de 19 casinos de alimentación colectiva de 11

comunas de Santiago. Las edades de los manipuladores fluctuaron entre 18 y 63 años, de ellos 53 individuos
correspondieron al sexo femenino y 49 al sexo masculino.

Toma de muestras: Las muestras fueron obtenidas de la zona retrofaríngea mediante tórula con medio Stuart
modificado (Culturette Canlab, Marion Scientific).

Aislamiento e identificación de las cepas: Las muestras fueron inoculadas en placas Agar Manitol Sal, las que fueron
incubadas a 37°C hasta las 48 h. Las colonias compatibles con S aureus fueron confirmadas microscópicamente
mediante tinción de Gram y pruebas bioquímicas sugeridas por la FDA que incluyeron las pruebas de catalasa,
coagulasa, termonucleasa, oxidasa y fermentación anaeróbica de manitol y glucosa 8. La actividad de la enzima
coagulasa fue determinada en plasma citratado 8. La detección de termonucleasa fue realizada en láminas portaobjetos
con Agar de Toluidina DNA (TDA)8.

Detección de enterotoxinas: La producción de enterotoxinas de las cepas de S aureus aisladas fue evaluada mediante
un inmunoensayo de aglutinación en látex: Kit Reversed Passive Latex Agglutination (Oxoid Ltd., Hampshire, UK). Este
inmunoensayo permite identificar la producción de las enterotoxinas A, B, C y D, que corresponden a las más
frecuentemente asociadas a toxi-infecciones alimentarias.

Estudio de susceptibilidad a antibióticos: El estudio de susceptibilidad a antibióticos se efectuó en las cepas de S

aureus, mediante el método de difusión en agar usando la metodología recomendada por el NCCLS 17. Se utilizaron
discos con los siguientes agentes antibacterianos: penicilina (10 U), oxacilina (1 ug), clindamicina (2 ug), kanamicina (30
ug), vancomicina (30 ug) y linezolid (30 ug). Para la linezolid, se utilizó el valor de corte entregado por la empresa
fabricante del producto y que utiliza como parámetro de resistencia un halo con diámetro £20 mm.

Análisis estadístico: Para el análisis estadístico de las frecuencias de porcentaje se empleó la prueba de chi cuadrado
(c2). Valores de p >0,05 fueron considerados no significativos.

RESULTADOS

S aureus fue aislado de las muestras retrofaríngeas provenientes de 35 de los 102 manipuladores de alimentos
estudiados, es decir que 34% de los manipuladores analizados estaban colonizados por este microorganismo. No se
encontró diferencia significativa entre el número de cepas aisladas del sexo femenino (17/53) y del sexo masculino
(18/49) (p=0,62). La producción de enterotoxinas se evidenció en 19 de las 35 cepas aisladas (54%). De estas cepas, 11
produjeron sólo enterotoxina A (58%), 5 sólo enterotoxina B (26%) y 2 sólo enterotoxina C (11%). La producción
simultánea de enterotoxina A y B fue observada en una cepa (5%). No se detectó la producción de enterotoxina tipo D.
La tasa de portación de S aureus y la detección de cepas productoras de enterotoxinas en función de los 19 casinos
incluidos en el muestreo se muestra en la Tabla 1.
El estudio de susceptibilidad a antibióticos de las 35 cepas de S aureus aisladas mostró que todas las cepas fueron
resistentes a penicilina. Todas las cepas fueron sensibles a la acción de la oxacilina, vancomicina, clindamicina,
kanamicina y linezolid.

DISCUSIÓN
Entre la población adulta sana se pueden distinguir 3 patrones de portación de S aureus característicos: 20% de los
individuos son portadores persistentes, 60% son portadores intermitentes y 20% no son portadores 10,18. Los
mecanismos que explican la existencia de estos patrones aún no se encuentran dilucidados del todo, sin embargo se
sugiere que podrían estar influenciados tanto por factores del huésped como del microorganismo 10,19. Entre los
factores del huésped parece ser relevante el número y naturaleza de los receptores nasales necesarios para la
adherencia de la bacteria, la respuesta inmune que se monta y la presencia de componentes solubles antiestafilococos
en las secreciones nasales. Respecto al microorganismo se proponen la expresión de cierto tipo de adhesinas, cápsula
o la capacidad de formar biofilms como factores que influyen en la colonización 10,19.
Comunicaciones internacionales muestran que la prevalencia de portadores nasales de S aureus en la población
general es en promedio cercana a 37%, con un rango entre 19 y 55% 10. Estudios en Chile, han mostrado diferentes
tasas dependiendo de la población estudiada: 27% en trabajadores de un servicio de cirugía 20, 36,8% en estudiantes de
medicina21, 48,6% en población general21, 40,4% en estudiantes universitarios del área de la salud 22, 28,8% en personal
de UCI11 y 35,6% en manipuladores de alimentos 23. Los resultados de nuestro estudio revelaron una portación de 34%,
tasa perfectamente concordante con los rangos comunicados.
La determinación de enterotoxinas en los aislados demostró que 19/35 (54%) producían al menos una enteroxina, es
decir sólo 19% de los manipuladores portaban una cepa enteroxigénica. Entre ellas, la enterotoxina A fue la más
prevalente (31%) lo que coincide con comunicaciones internacionales 24-26. Sin embargo, otro informe nacional23 mostró
que la enterotoxina tipo B fue más frecuente. También se ha observado que algunas cepas producen más de una
enterotoxina27, en nuestro caso, el empleo del inmunoensayo permitió detectar, en una cepa la producción simultánea
de dos grupos toxigénicos (A y B).
El estudio de susceptibilidad a los antibióticos mostró que todas las cepas de S aureus fueron sensibles a los agentes
antimicrobianos evaluados, exceptuando la penicilina. Cabe destacar que no se encontró ninguna cepa meticilino
resistente (MRSA), en contraste con los resultados obtenidos por Cifuentes y col, que señalan 5,9% de MRSA en la
población general21. Aunque esta tasa es baja en comparación con las comunicados a nivel intrahospitalario 28, es
necesario vigilar los patrones de resistencia de las cepas provenientes de la comunidad, ya que se ha informado un
aumento de la resistencia en estos aislados 29. Además, se ha publicado recientemente el primer brote de toxi-infección
alimentaria debido a una cepa enterotoxigénica meticilino resistente 30, lo cual realza la importancia de realizar este
tipo de vigilancia. No se encontraron cepas resistentes a vancomicina, antibiótico de elección para el tratamiento de
infecciones provocadas por cepas de S aureus meticilino resistentes31.
En manipuladores de alimentos portadores de S aureus, además de la capacitación en normas básicas de higiene, se ha
propuesto como medida preventiva la erradicación mediante antibióticos. Sin embargo, el tratamiento antibiótico de
portadores sanos es controversial, debido a la alta tasa de recolonización 9,10. En los años 1980-89, con la aparición de la
mupirocina, una nueva droga tópica, se generaron nuevas expectativas con respecto al tratamiento de portadores. Se
ha visto que la erradicación con este antibiótico puede llegar, en algunos casos, hasta 100% 11, sin embargo, algunos
autores sugieren restringir su uso para evitar la aparición de cepas que presentan resistencia de alto nivel, información
que se encuentra codificada en un plasmidio que podría ser transferible 9.
Este estudio mostró que el aislamiento de S aureus en los manipuladores de alimentos no es un hallazgo infrecuente y
que no todas las cepas son enterotoxigénicas. Por este motivo, no se justificaría el despido de los manipuladores de
alimentos por el sólo hecho de ser portador, sino que lo aconsejable sería establecer políticas de educación y
capacitación para evitar la transmisión de este agente al alimento. Esta capacitación debiera estar orientada a la
enseñanza de normas básicas de higiene, como el lavado frecuente de manos y el uso de mascarillas. Junto con ello
sería necesario que el personal adquiriera conocimientos básicos de los microorganismos patógenos que pueden
transmitirse por los alimentos y las enfermedades que ellos pueden causar.

REFERENCIAS
1. Zacarías I, Middleton S. Manipulación de Alimentos, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos,
Universidad de Chile, 1987; 8-9.        [ Links ]
2. Bean N, Goulding JS, Lao C, Angulo FJ. Surveillance for foodborne disease outbreaks-United States, 1988-
1992. Morbid Mortal Weekly Rep. CDC Surveill. Summ 1996; 45: 1-66.        [ Links ]
3. ICMSF. Microorganism in Food 5, microbiological specifications of food pathogens. 1st ed London, UK. Blackie
Academic and Professional, 1996; 299-333.        [ Links ]
4. Halpin-Dohnalek MI, Marth EH. Staphylococcus aureus: Production of extracellular compounds and behavior
in foods. A review. J Food Prot 1989; 52: 267-82.        [ Links ]
5. Dinges MM, Orwin PM, Schlievert PM. Exotoxins of Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 16-
34.        [ Links ]
6. Bennett RW. The biomolecular temperament of Staphylococcal enterotoxin in thermally processed foods. J
AOAC Int 1992; 75: 6-12.        [ Links ]
7. Qi Y, Miller KJ. Effect of low water activity on Staphylococcal enterotoxin A and B biosynthesis. J Food Prot
2000; 63: 473-8.        [ Links ]
8. Bennett RW, Lancette GA. AOAC 8th ed. Washington, DC. Bacteriological Analytical Manual. 1995, Chapter
12.        [ Links ]
9. Ledermann W. Controversias terapéuticas: Portación de Staphylococcus aureus. Rev Chil Infect 1996; 13: 81-
4.        [ Links ]
10. Kluytmans J, Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505-20.        [ Links ]
11. Mendoza C, Barrientos C, Panizza V, Concha B, Romero P, Barahona C et al. Prevención de la infección
intrahospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina mediante el manejo de portadores. Rev
Chil Infect 2000; 17: 129-34.        [ Links ]
12. Hiramatsu K, Cui L, Kuroda M, Ito T. The emergence and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. Trends Microbiol 2001; 9: 486-93.        [ Links ]
13. Crisóstomo MI, Westh H, Tomasz A, Chung M, Oliveira D, Lencastre H. The evolution of methicillin resistance
in Staphylococcus aureus: similarity of genetic backgrounds in historically early methicillin susceptible and
resistant isolates and contemporary epidemic clones. PNAS 2001; 98: 9865-70.        [ Links ]
14. CDC. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin, United States, 1997. MMWR 1997;
46: 765-6.        [ Links ]
15. Tenover F, Biddle J, Lancaster M. Increasing resistance to vancomycin and other glycopeptides in
Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis 2001; 7: 327-32.        [ Links ]
16. Vaudaux P, Francois P, Berger-Bachi B, Lew D. In vivo emergence of subpopulations expressing teicoplanin or
vancomycin resistance phenotypes in a glycopeptide-susceptible, methicillin - resistant strain of
Staphylococcus aureus. JAC 2001; 47: 163-70.        [ Links ]
17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk
susceptibility tests. Approved standard M2-A4. 4th ed. Villanova, Pa. 1990.        [ Links ]
18. Van Der Bergh M, Yzerman E, Van Belkum A, Boelens H, Sijmons M, Verbrugh H. Follow-up of Staphylococcus
aureus nasal carriage after 8 years: redefining the persistent carrier state. J Clin Microbiol 1999; 37: 3133-
40.        [ Links ]
19. Peacock S, De Silva I, Lowy F. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? Trends Microbiol
2001; 9: 605-10.        [ Links ]
20. Herrera V, Henríquez M, Vidal N. Portadores de Staphylococcus aureus en un servicio de cirugía. Rev Méd
Chile 1984; 112: 242-6.        [ Links ]
21. Cifuentes M, Prado V, Ojeda A. Prevalencia de portación de Staphylococcus aureus meticilino resistente en
estudiantes de medicina y población general. Rev Chil Infet 1998; 15: 161-9.        [ Links ]
22. Silva J, Urdanavia R, González M, Rivera A. Portación de Staphylococcus aureus en estudiantes universitarios
del área de la salud. Rev Chil Cs Méd Biol 1999; 9: 45-52.        [ Links ]
23. Soto A, Saldías ME, Oviedo P, Fernández M. Prevalencia de Staphylococcus aureus en manipuladores de
alimentos de una universidad de la Región Metropolitana. Rev Méd Chile 1996; 124: 1142-6.        [ Links ]
24. Hatakka M, Bjorkroth K, Asplund K, Maki-Petays N, Korkeala H. Genotypes and enterotoxicity of
Staphylococcus aureus isolated from the hands and nasal cavities of flight-catering employees. J Food Prot
2000; 63: 1487-91.        [ Links ]
25. Isigidi B, Mathieu A, Devriese L, Godard C, Van Hoof J. Enterotoxin production in different Staphylococcus
aureus biotypes isolated from food and meat plants. J Appl Microbiol 1992; 72: 16-20.        [ Links ]
26. Marin M, De La Rosa M, Cornejo I. Enterotoxigenity of Staphylococcus strains isolated from Spanish dry-cured
hams. Appl Environ Microbiol 1992; 58: 1067-9.        [ Links ]
27. Olsvik O, Berdal B, Fossum K, Omland T. Enterotoxin production by Staphylococcus aureus related to the
origin of the strains. Acta Pathol Microbiol Scand 1981; 89: 423-6.        [ Links ]
28. Gil M. Staphylococcus aureus: Microbiología y aspectos moleculares de la resistencia a meticilina. Rev Chil
Infect 2000; 17: 145-52.        [ Links ]
29. Bukharie H, Abdelhadi M, Saeed IA, Rubaish AM, Larbi EB. Emergence of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus as a community pathogen. Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 40: 1-4.        [ Links ]
30. Jones T, Kellum M, Porter S, Bell M, Schaffner W. An outbreak of community-acquired foodborne illness
caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis 2002; 8: 82-4.        [ Links ]
31. Lowy F. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339: 520-32.        [ Links ]