Autores

John A. A n d ro u lakis, M D , FACS N iall T. M . G a llo w a y , M D, FRCS

Professor and Chairman of Surgery Associate Professor, Department of Urology
University of Patras Medical School Emory University School of Medicine
Greece Medical Director, Emory Continence Center
Atlanta, Georgia
Robert A. B ad alam en t, M D, FACS
Rochester Urology, PC. G eorg e F. Hatch III, MD
Rochester Hills, Michigan Resident, Department of Orthopedic Surgery
Emory University School of Medicine
G ene D. B ranum , MD, FACS Atlanta, Georgia
Harrisonburg Surgical Associates
Harrisonburg, Virginia K ath ryn F. Hatch, MD
Resident, Department of Surgery
G ra n t W . Carlson, MD, FACS University of Utah
Wadley Glenn Professor of Surgery Salt Lake City, Utah
Professor of Surgery/Oncology/Plastics
Emory University School of Medicine Ian N . Jacobs, MD, FAAP
Atlanta, Georgia Assistant Professor of Otolaryngology
University of Pennsylvania School of Medicine
G ene L. C olborn, MS, PhD Philadelphia, Pennsylvania
Clinical Professor of Surgical Anatomy
and Technique, Atlanta, Georgia A n d re w N . Kingsnorth^ BSc (Hons), MBBS, MS,
Director (Emeritus), Center for Clinical Anatomy FRCS, FACS
Professor Emeritus, Department of Cellular Biology Professor of Surgery
and Anatomy Derriford Hospital, Postgraduate Medical School
Professor Emeritus, Department of Surgery University of Plymouth
Medical College of Georgia, Augusta, Georgia Devon, U.K.
Chairman of Anatomy (Retired),
Ross University, School of Medicine Richard C. Lauer, MD, FACP
Commonwealth of Dominica, West Indies Attending Physician,
Professor and Director of Clinical Anatomy Piedmont Hospital,
American University of the Caribbean Atlanta, Georgia
School of Medicine
St. Maarten, Netherlands Antilles D orothea Lieberm an n -M effert, MD,
Professor Dr, FACS
John M . D elG audio, M D, FACS Professor of Surgery, Surgical Clinic
Assistant Professor of Otolaryngology-Head and Policlinic r.d. Isar
and Neck Surgery Technical University
Emory University School of Medicine Munich, Germany
Atlanta, Georgia
D avid A . M cClusky III, MD
Roger S. Foster, Jr., MD, FACS Resident, Department of Surgery
Professor Emeritus, Surgery Emory University School of Medicine
University of Vermont, Burlington, Vermont Atlanta, Georgia
Wadley Glenn Professor of Surgery (Retired)
Emory University School of Medicine,
Atlanta, Georgia
Autores
Petros M irila s , MD, MSurg John E. S k a n d a la k is , MD, PhD, FACS
Clinical Associate Professor of Surgical Anatomy Chris Carlos Distinguished Professor of Surgical
and Technique Anatomy and Technique
Emory University School of Medicine, Director, Centers for Surgical Anatomy
Atlanta, Georgia and Technique
Lecturer in Anatomy, Department Professor of Surgery
of Anatomy - Embryology Emory University School of Medicine,
University of Crete Medical School Atlanta, Georgia
Heraklion, Crete, Greece Senior Attending Surgeon (Retired)
Piedmont Hospital, Atlanta, Georgia
Thomas S. Parrott, MD, FAAP, FACS' Clinical Professor of Surgery
Assistant Professor of Urology Medical College of Georgia, Augusta, Georgia,
Emory University School of Medicine and Mercer University School of Medicine
Atlanta, Georgia Macon, Georgia

D im itry R ab kin , FAAP, FACS P a n a jio tis N . S k a n d a la k is , MD, MS

Attending Otolaryngologist Clinical Professor of Surgical Anatomy
Lenox Hill Hospital and Technique
Manhattan Eye, Ear & Throat Hospital Emory University School of Medicine
New York, New York Atlanta, Georgia
Assistant Professor of Surgery
Daniel D. Richardson, MD, FACS University of Athens School of Medicine
Clinical Associate Professor of Surgical Anatomy Athens, Greece
and Technique
Emory University School of Medicine C. D a n ie l S m ith , MD, FACS
Atlanta, Georgia Clinical Associate Professor of Surgical Anatomy
Attending Physician, Highlands-Cashier Hospital and Technique
Highlands, North Carolina Associate Professor of Surgery/General
Chief, General and Gastrointestinal Surgery
Robert M . Rogers, Jr., MD, FACOG Emory University School of Medicine
Attending Gynecologist, Atlanta, Georgia
Reading Hospital and Medical Center,
Reading, Pennsylvania P a n a g io tis S y m b a s , MD, FACS
Professor of Cardiothoracic Surgery
W illia m M . Scaljon, MD, FACS Emory University School of Medicine
Clinical Associate Professor of Surgical Director of Cardiothoracic Surgery
Anatomy and Technique Grady Memorial Hospital
Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Atlanta, Georgia
Chief, Section of Urology T h o m as A . W e id m a n , PhD*
Piedmont Hospital, Atlanta, Georgia Associate Professor of Anatomy (Retired)
Department of Cellular Biology and Anatomy
A hm ed S h afik, MD, PhD Medical College of Georgia,
Professor and Chairman, Department of Surgery Augusta, Georgia
and Experimental Research
Faculty of Medicine, Cairo University, Egypt O d y s s e a s Z o ra s , MD
Associate Professor of Surgery
Lee J. S kan d a lak is, MD, FACS University of Crete Medical School Heraklion,
Clinical Professor of Surgical Anatomy Crete, Greece
and Technique
Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia
Attending Surgeon and Director
of Surgical Education
Piedmont Hospital, Atlanta, Georgia

VIII
 D e d ic a d o a:

Dr. W illia m M cC Ia tch e y.

G ra cia s, W illiam , p o r e l p re c o z d ia g n ó s tic o
d e m i c á n c e r d e p ró s ta ta .

Dr. S a m A m b ro s e ,
G ra cia s, h e rm a n o , p o r m a n te n e rm e vivo.

A l Dr. J o h n A k in , y a fa llecido,
C on p ro fu n d a g ra titu d p o r s u a y u d a p a ra q u e lle g a ra a s e r Je fe d e R e s id e n te s .

A l fa lle c id o Dr. S te p h e n W. Gray,

G ra c ia s p o r s e r m í am ig o , p r o fe s o r y m entor.

JOHN E. SKANDALAKIS
Prólogo

Es todo un placer y un privilegio escribir el prólogo del libro del Dr. John E. Skandalakis. Conocido
por la mayoría como “Dr. Skan”, fue mi profesor e ídolo, y este libro es otra de sus muchas obras
de arte. Descubrí su personalidad única y contagiosa en Chicago, en una reunión en el American
College of Surgeons a finales de los años 70. Todavía era residente de cirugía en Johns Hopkins,
atravesaba la exposición de carteles que estaban expuestos, cuando me topé con unos de anato­
mía quirúrgica. El contenido reflejaba la fama de su autor, Skandalakis, reconocido embriólogo, a
pesar de estar en su 3er año de residencia en Cirugía General. Por supuesto, me paré tratando de
absorber todo su contenido. Cuando comencé a leer, sentí una mano amable y cálida sobre mi
hombro, y una voz con un marcado acento me preguntó mi nombre. Me giré para identificarlo y
encontré una cara que reflejaba verdadero interés en mí y en mi fascinación hacia esos carteles.
En aquel momento no fui consciente de que ese sería el comienzo de una amistad que duraría
décadas y mi oportunidad de contar con un mentor en anatomía quirúrgica, y en los últimos años,
con un padre adoptivo (el mío falleció en 1983).

Los últimos 20 años han demostrado la importancia de aquel primer encuentro con este
gran anatomista americano de origen griego. A pesar de encontrarse en la novena década de su
vida, el Dr. Skan continúa siendo un profesor de anatomía que guía y enseña a sus discípulos.
Resulta extraño encontrar en el mundo de la cirugía a alguien tan dispuesto a ayudar a cualquiera
que lo necesite. Ha sido embriólogo/anatomista durante más de 50 años y seguramente sea el
más importante de nuestro tiempo. Los numerosos libros, artículos y capítulos que ha escrito
ponen de manifiesto un particular enfoque de la anatomía quirúrgica (de la superior a la inferior,
de la anterior a la posterior, de la cubital a la radial, de la plantar a la palmar). Al leer alguno de
sus trabajos uno se da cuenta de su habilidad con el pensamiento y las palabras; por ejemplo, si
alguien leyera únicamente los capítulos sobre peritoneo/omento o sobre el hígado, inmediatamen­
te percibiría esa sensación.

El prefacio del Dr. Skan trata de sus 50 años de experiencia como profesor de cirugía y anatomía
quirúrgica. La magia de la claridad de su presentación junto con su medio siglo de experiencia
como cirujano le ha permitido identificar y seleccionar los puntos importantes de la embriología y
la anatomía dentro de este libro. Precisamente es eso lo que atrae de igual manera a los cirujanos
jóvenes como a los más experimentados. El Dr. Skan sigue recordándonos la importancia del
conocimiento de la embriología, no sólo para tratar anomalías en cirugía pediátrica, sino también
en los ensayos para la búsqueda de glándulas paratiroideas no orientadas típicamente o para
apreciar los caprichos de los vasos sanguíneos que se dirigen al hígado o a la vesícula, o en la
prevención de lesiones de los conductos biliares extrahepáticos anómalos durante una coledocec-
tomía. Además, con la llegada de la cirugía laparoscópica se demanda una visión diferente de la
anatomía, ampliando su ámbito de actuación. Mientras nosotros evolucionamos en este sentido,
la propia anatomía se queda estancada.

Uno de los métodos únicos y más efectivos del Dr. Skandalakis consiste en exponer históricamen­
te algunos aspectos del pensamiento anatómico. Nos permite conocer cómo se ha desarrollado el
conocimiento de la anatomía y fusionar su historia con el concepto actual de fisiología. Podremos
comprobar cómo cada uno de ellos lleva a evolucionar al otro.
Prólogo

Permítanme contarles algo acerca del Dr. Skan como persona. Nació en Grecia, y siempre le
interesó la anatomía, tal vez por la influencia de sus antepasados, su herencia o la localiza­
ción geográfica del país que le vio nacer. Vino a los Estados Unidos en 1951 para continuar
sus estudios. Tuvo la posibilidad de prosperar gracias al ambiente académico de Atlanta y a
sus mentores, privilegio y libertad que jamás olvidaría. Se tomó esta oportunidad en serio y
con responsabilidad, empleando tiempo, esfuerzo y devoción para avanzar en el estudio y
conocimiento de la anatomía. Además, este griego americano decidió quedarse en Atlanta
para participar de forma activa en el mundo académico y médico y en sus comunidades socia­
les y religiosas. El Dr. Skan es conocido en Atlanta como un experto e ilustre cirujano, educa­
dor consumado, filántropo social y todo un padre de familia. Su encantadora esposa Mimi ha
sido su apoyo en los últimos 50 años.

Incluso ahora a sus 83 años, la lucidez mental y verbal reflejada en el libro continúa guiándo­
nos a través de la anatomía. Con su devoción y disciplina, fundó y dirigió el Thalia and Michael
Carlos Center for Surgical Anatomy and Technique y el Alfred A. Davis Research Center for
Surgical Anatomy en la Emory University School of Medicine. De estos centros han surgido
muchos cirujanos anatomistas, que seguirán manteniendo viva su voz, devoción y amor a la
anatomía. Este libro puede considerarse la Biblia actual del cirujano anatomista e indudable­
mente permanecerá muchos años. Gracias, Dr. Skan.

De su amigo e hijo adoptivo

Michael G. Sarr, MD
Professor of Surgery
Chair, División of General and Gastroenterologic Surgery
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota

XÜ
Prefacio

Para escrib ir esta obra cuento con la s vidas del re y A le ja n d ro y de César, e l c o n q u ista d o r de
Pom peya. H a y tanto m a te ria l d e lante de m í que com o pre fa cio ú n icam ente p e d iré a m is lectores que
no se lam enten si no relato su s h a za ñ a s m á s célebres o inclu so no h ablo de n in g u n a de ellas en
detalle, en la m ayoría de los ca so s seré breve.

Plutarco1 (46-120 d.C.)

No p o d é is culparm e p o r m i o sa d ía - n o dudo en a d m itirla - cuando re c o rd á is la p re su n ció n

con la que a ntes luchaba p o r c o n s e g u ir más. S iem pre que la opinión d e l G o bierno hacia m í sea
benévola, la s e xpectativas de m is a lu m n o s e xageren m i m e d io cre talento y el fuego de m i ju v e n tu d
siga intacto, tendré ánim o p a ra s e g u ir con m is a ctividades e incluso p a ra c o n tin u a r con esa
am bición de la que no m e avergüenzo.

Hermann Boerhaave: Oración de 17292

Este libro es el resultado de medio siglo de experiencia enseñando cirugía y técnicas

anatómicas en la Emory University School of Medicine y en el Piedmont Hospital, ambos en
Atlanta, Georgia. No hubiera podido llevarse a cabo tampoco sin la amplia y variada experiencia
de mis ayudantes y las colaboraciones de expertos en otras especialidades. Espero que
hayamos articulado una serie de “perlas” anatómicas que configuren toda una “joya” para el
estudiante, el residente y el cirujano en ejercicio.

Las tablas históricas no son completas, nuestro objetivo es tan sólo alentar al lector a
aprender con el esplendor del pasado.

Se han incluido algunos datos sobre embriogenia, ya que la embriología nos lleva a un
entendimiento más riguroso de la anatomía humana. Aplicamos la anatomía orientada
quirúrgicamente haciendo hincapié tanto en las aplicaciones quirúrgicas como en las formas de
evitar las complicaciones anatómicas. Estudiamos las entidades anatóm icas “sobre las
circunstancias de la práctica” , según dijo Treves. Presentamos aquellas con las que el cirujano
debería estar familiarizado. Puesto que la cirugía robótica y no invasiva es la que impera en la
actualidad y será la del futuro, el cirujano moderno debe conocer otro tipo de anatomía, la de “no
tocar” y “no ver”. En otras palabras, ha de conocerla COMPLETAMENTE.

La publicación de este libro nunca hubiera sido posible sin las personas que han
participado desde diversos ámbitos. Quisiera expresar mi gratitud más profunda a mis ayudantes
y a los colaboradores que aceptaron realizar este libro. La admiración que despiertan en mí me
hizo querer contar con ellos. Las “perlas quirúrgicas” del Dr. Roger. S. Foster, Jr. son un valioso
complemento al texto. El Dr. Gary Bernstein, antiguo alumno y asociado, ha revisado y mejorado
algunos capítulos. Ha sido un placer contar con un joven y prometedor residente, el Dr. David A.
McCIusky III, en la recopilación de datos para las tablas históricas.

1. Plutarco. Selected Lives and Essays (trans. Loomis LR), vol. 2 Roslyn, NY: Walter J. Black, 1951
2. Lindeboom GA. Herman Boerhaave: The Man and his Work. London: Methuen, 1968
 $-4
Prefacio

%
Estoy profundamente agradecido a mis dos asistentes editoriales, Phyllis H. Bazinet y

I
Carol R. Froman, por su excelente trabajo. También doy las gracias a mi secretaria, Cyntia
Painter, por su ayuda incondicional.

Las excelentes ilustraciones de Eric Grafman aparecen en casi todos los capítulos. Su
talento y habilidades, así como las de su equipo: Susan Brust, Robin Jensen, Barbara Cousins,
Paul Chason, Andrew Matlock y Mary Beth Clough han potenciado la utilidad del libro.

El apoyo profesional de Paschadilis Medical Publications ha estado presente en todo el

proceso de producción del libro. El Dr. John Louis-Ugbo ha revisado meticulosamente las
ilustraciones, mejorando significativamente el libro, algo por lo que le estoy agradecido.

En último lugar me gustaría mencionar a dos personas que han fallecido. Uno de nuestros
editores asociados fue el Dr. Thomas A. Weidman, gran embriólogo y compañero. Mi antiguo
alumno y colega, el Dr. Thomas S. Parrott, contribuyó a la redacción de muchos capítulos. Fue
un excelente urólogo pediátrico.

J o h n E. S ka n d a la k is , M D , P hD , F A C S

X IV
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Cuello
John E. Skandalakis; G ra n t W. Carlson; G e n e L. C olborn; Petros Mirilas;
Lee J. Skandalakis; A n dre w N. Kingsnorth; Panajlotis N. Skandalakis; Thomas A. W eidm an

(...) Corté hacia abajo hasta la arteria [carótida común] guiado por el borde interno del músculo esternocleidomastoideo; cuando
encontré la arteria estaba completamente flácida y vacía y, por supuesto, sin pulsación. La aguja de aneurisma se introdujo con
suavidad por debajo de ella desde el exterior; se elevó ligeramente el vaso para comprobar con seguridad que el nervio vago no es­
taba en la aguja; entonces se ató la ligadura, y la herida que se había hecho con la operación se cosió con suturas. Yo diría que, o
se lesionó la artería carótida común inmediatamente antes de su bifurcación, o una o ambas arterias carótidas justo después de su
división; es indudable que la arteria tiroidea superior estaba seccionada, y tal vez la arteria lingual y posiblemente la facial corrie­
ron la misma suerte, porque en algunos casos se originan muy cerca unas de otras.
Augusto Eves (1849)1

em briogénesis de los cu atro arcos com ienza en la cuarta y

Historia
La historia de la anatom ía y la cirugía del cue­
llo en general, el tiroides, las paratiroides, la tráquea y las
glándulas salivales se muestra en la Tabla 1.1.
Embriogénesis d ei cuello
q u in ta semanas. Están marcadas e xte rnam ente p or las cua­
tro hendiduras branquiales o faríngeas ectodérmicas a cada
uno de los lados. Al m ism o tie m p o , las bolsas faríngeas se
desarrollan inte rn a m e n te . C aracterísticam ente, no se co ­
m unican con las hendiduras.
Los puentes que hay entre los arcos son las mem branas
branquiales, o placas de cierre, que están form adas p o r el
e c to d e rm o y el e n d o d e rm o (Figs. 1.2 y 1.3).

D e s a r r o llo normal
Re c o r d a r :

El cuello, tal y c o m o se ve en el ser h u m a n o a d u lto , no
existe en el e m b rió n . La embriogénesis de esta región es la
de los órganos que contie n e en su interior: p rin c ip a lm e n ­
te, la farin g e y sus derivados, el tiroides, las paratiroides y
la glándula tim o (tam bién se considera que esta ú ltim a fo r­
ma parte del m ediastino superior). Además, los vasos que
atraviesan el cuello desde la cabeza hacia el tó ra x se alar­
gan y se m o difican d u rante el transcurso del desarrollo.
La faringe se alarga a las 5 semanas, y el esófago se alar­
ga más tarde. Después de que haya descendido el d ia fra g ­
ma, estas tres estructuras separan la cabeza del e m b rió n
en desarrollo del corazón, que es bastante grande. Hacia las
siete semanas se puede ver un cuello (Fig. 1.1). Se analiza­
rán más detalles sobre la diferenciación y la m ig ra c ió n en
los capítulos dedicados a los órganos específicos.
Presentamos una descripción m u y breve del aparato fa­
ríngeo para que el estudiante conozca descripciones clínica­
m ente aplicables sobre el origen autógeno de las muchas es­
tru c tu ra s anatóm icas del cuello, así c o m o su sign ifica d o
filo g e n é tic o . La faringe em b rio n a ria está fo rm a d a p o r un
aparato branquial lateral a cada uno de los lados y un sue­
lo ventral im p a r entre ellos. Cada uno de los aparatos bran­
quiales está fo rm a d o por bolsas endodérmicas, hendiduras
branquiales ectodérmicas, arcos branquiales mesodérmicos
y m em branas branquiales (placas de cierre).
El suelo im p a r tiene un origen e n d o d é rm ico , y da lugar
a la lengua, la glándula tiroides, la laringe y la tráquea. La
• Todos los surcos (hendiduras) faríngeos desaparecen, ex­
ce p to el prim e ro , que persiste c o m o el c o n d u c to a u d iti­
vo e xterno (m e ato a u d itiv o externo).
• Todas las m em branas faríngeas (placas de cierre) desapa­
recen, excepto la primera, que persiste c o m o la m e m b ra ­
na tim p á n ica (tím pa n o ).
• Arcos faríngeos:
- El p rim e r arco faríngeo (m a n d ib u la r) es responsable de
la em briogénesis de los músculos de la masticación, el
m axilar y la m andíbula, y la mejilla y los párpados infe­
riores. Recibe inervación de la rama m and ib u la r del ner­
vio trig é m in o (V), y su vascularización procede de la ar­
teria facial.
- El segundo arco faríngeo (h io id e o ) es responsable de la
em briogénesis de los músculos de expresión facial y de
la apófisis estiloides, el m úsculo e stilohioideo, el liga­
m e n to estilohioideo, parte del hueso hioides, el estribo
y el m úsculo del estribo, y el vientre posterior del m ús­
culo digàstrico. Su nervio es el facial (VII), y su arteria la
carótida externa.
- El único m úsculo que se piensa p rocede del tercer arco
faríngeo (tiro h io id e o o glosofaríngeo) es el estilofarín-
geo. Está inervado p o r el nervio glosofaríngeo. Su arte­
ria es la carótida co m ú n .
- El cuarto arco faríngeo no tiene nom bre. Es responsable
de la embriogénesis del músculo cricotiroideo de la larin­
ge. Su nervio es la rama laríngea superior del nervio vago.

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* Skandalakis

Cuello

T a b l a 1 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del cuello, el tiroides, las paratiroides,

la tráquea y las glándulas salivales
Anatomía quirúrgica

Egipto 2780-2280 a.C. Estatuas que m uestran signos de la enferm edad de Graves
India 2000-1000 a.C. El Rig Veda h in d ú m enciona la canulación traqueal
China 1600 a.C. Utilización de esponja quem ada y algas para tratar el bocio
Sushruta 600 a.C. Introdujo el colgajo nasolabial
India 400 a.C. El Ayur Veda analiza el tratam iento y el diagnóstico de los bocios
Egipto 69-30 a.C. Un grabado de la pared de un tem plo muestra a Cleopatra con bocio
Celso 50-30 a.C. Describió el aspecto y la cirugía de los bocios quísticos
Galeno (aprox. 130-200 d.C.) Consideró que el tiroides era un am ortiguador entre el corazón y el cerebro. Llamó al
cartílago tiroides thyreos, que significa «escudo alargado»
Pablo de Egina (625-690) Trató quirúrgicamente u n broncocele. Atribuyó la parotiditis al desequilibrio h u m oral
en la cabeza (que se acumula en la glándula parótida durante la fiebre, por ejemplo)
Ali-ibn-Abbas aprox. 990 Describió el tratam iento quirúrgico de los bocios
Abul Casen 1050 Trató quirúrgicamente la «elefantiasis» de la garganta (bocios) y detuvo la hemorragia
Ebn Abbas utilizando cauterio de Khalaf y ligaduras
(Albucasis)
Wang Hei 1475 Describió la glándula tiroides a la vez que recomendaba utilizar tiroides seco para tratar
el bocio
Da Vinci (1452-1519) Dibujó ilustraciones de las glándulas tiroides
Paré (1510-1590) Describió las glándulas parótidas com o «emuntorios del cerebro»
Vesalio 1543 Escribió e ilustró las «Glandes laryngis radici adnatae» (glándulas tiroides) en su Fabrica
Eustaquio 1563 Descubrió el p u n to de conexión de los dos lóbulos tiroideos com o u n «istmo»
Severino (1580-1659) Realizó una traqueotom ía para abrir una vía aérea obstruida. Construyó un trocar para
m a n ten e r la vía aérea después de la intervención
Casserio 1601 Describió las glándulas tiroides llamándolas «las glándulas de la laringe»
Fabricio 1620 Pensó que el bocio era u n au m en to del ta m añ o de las glándulas tiroides
Feyens 1649 Realizó una traqueotomía, llamándola «broncotomía»
W harton 1656 Utilizó el térm ino «tiroides» correctam ente en su Adenographia. Pensaba que su función
era lubricar, drenar y calentar la laringe
Hesiter (1683-1758) Estableció el térm ino «traqueotomía» y realizó la primera descripción de la resección
quirúrgica del bocio
Von Haller 1743 Primero en describir un tu m o r del cuerpo carotídeo
D uphenix 1757 Escribió sobre la sudoración gustativa en Memoirs de UAcademie Royale de Chirurgie
Gooch 1773 Refirió haber realizado dos tiroidectomías
Von Haller 1776 Clasificó el tiroides, el tim o y el bazo com o glándulas sin conductos que liberan sus
líquidos hacia el torrente sanguíneo
Parry 1786 D ocum entó por primera vez el bocio exoftálmico
Desault 1791 Describió la resección con éxito de parte del tiroides
Blizzard 1811 Ligó con éxito las arterias tiroideas superiores, ofreciendo otra forma de tiroidectomía
Coindet 1820 Recomendó el yodo com o tratam iento del bocio
Parry 1825 En u n artículo que se publicó p o stu m am en te (murió en 1822) describió por primera vez
los efectos de la «tirotoxicosis», que en la actualidad se conoce como enfermedad de
Graves (en Inglaterra) y enfermedad de Basedow (en Europa)
Graves 1835 Observó y describió los efectos de u n tiroides hiperactivo
Owen 1852 Describió la glándula paratiroides de u n rinoceronte
Buck 1853 Realizó una laringectomía parcial
Lushka 1862 Describió con gran detalle los tum ores del cuerpo carotídeo
Czerny 1870 Realizó laringectomías en 5 perros (4 murieron)
Gull 1873 Describió el m ixedem a primario
Billroth 1873 Según señaló Gussenbauer en 1874, realizó u n a laringectomía
P. Von Brus 1878 Señaló: «La extirpación radical del cáncer de laringe por medio de una tirotom ía
ha resultado ser com pletam ente insatisfactorio e inútil»
Reigner 1880 Intentó la resección de u n tum or del cuerpo carotídeo

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Cuello 1

F igu ra 1.1. Desarrollo embriológico del cuello. A, Arcos branquiales que delim itan el cuello. B, Séptima semana. Se produce
una constricción de los arcos y se delimita la separación entre cabeza y tórax. C, Duodécima semana. En este estadio ya está pre­
sente verdadero cuello desarrollado. [sk4\

- C on fines p rá ctico s, d ire m o s q u e el q u in t o arco no
existe.
- El sexto arco se fusiona con el cuarto para fo rm a r los
cartílagos laríngeos, el cartílago tiroides y tal vez el ca­
ya d o aórtico, la arteria subclavia derecha, las arterias
pulm onares y el c o n d u c to arterial. El m e so d e rm o del
sexto arco es responsable de la em briogénesis de los
constrictores de la faringe, los músculos faríngeos y los
músculos laríngeos. Su nervio es la rama recurrente del
nervio vago.
• Las bolsas faríngeas:
- La prim era bolsa faríngea es responsable de la e m b rio ­
génesis de la tr o m p a de E ustaquio, la ca vid a d t i m ­
pánica, el a n tro m a s to id e o ( a p ro x im a d a m e n te en el
n o v e n o mes de la gestación) y las celdillas aéreas mas-
toideas (a p ro x im a d a m e n te a los dos años de edad).

FutrellJW, Johns ME, Edgerton MT, Cantrell RW, Fitz-Hugh GS. Platysma myocutaneous flap for intraoral reconstruction. A m J
Surg 1978; 136:504-507.
Givel JC. Historical review. In: Givel JC (ed). Surgery of th e Thymus: Pathology, Associated Disorders and Surgical Technique.
Berlin: Springer-Verlag, 1990, pp. 1-8.
Gray SW, Skandalakis JE, Akin JT Jr, Droulias C, V ohm an MD. Parathyroid glands. Am Surg 42(9):653-656, 1976.
loannides C, Fossion E. Nasolabial flap for the reconstruction of defects of the floor of the m ou th . Int J Oral Maxillofac Surg
1991;20:40-43.
Liapis C, Gougoulakis A, Karydakis V, Verikokos C, Doussaitou B, Skandalakis P, Gogas J, Sechas M. C hanging trends in m a n ag e­
m e n t of carotid body tumors. Am Surg 1995;61:989-993.
McIntosh D. Surgical interests in some anomalies of the cervical viscera. J R Coil Surg Edinburgh 1979;24(4):191-204.
Martin H. Surgery of Head and Neck Tumors. New York: Hoeber-Harper, 1957, pp. 3-13.
Martin H, Valle BD, Ehrlich H, Cahan WG. Neck dissection. Cancer 1951;4:441-499.
Nelson WR. In search of the first head and neck surgeon. A m J Surg 1978;154:342-346.
Pahor AL. Historical article: Ear, nose and throat in ancient Egypt. J Laryngoi Otol 106:863-873, 1992.
Panje WR, Little AG, M oran WJ, Ferguson MK, Scher N. Immediate free gastro-omental flap reconstruction of th e m o u th an d
throat. Ann Otol Rhino! Laryngoi 1987;96:15-21.
RamsayAJ. Experimental studies on the developmental potentialities of th e third pharyngeal pouch in the m a m m alian em bryo
(mouse). Anat Rec 1950;106-234.
Schwartz SI. Little glands, big names (editorial). C on tem p Surg 1993;42:402.
Wilkins EW Jr. Thymoma. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic Sur­
gery. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 1419.
Wilkins EW Jr. Thymectomy. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic
Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 1483.
5
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* Skandalakis

Cuello

Arco hioldeo Segunda hendidura branquial Plano de sección I

Plano del sector H Orificio
Placa ótica
Anatomía quirúrgica

Esbozo de la
extremidad
A. 23 ± 1 día cardíaca B. 24 ± 1 día superior C. 26 ± 1 día
Estomodeo

Plano de sección J ¡

Membrana

Apófisis maxilar

E. 22 ± 1 día
F. 26 ± 1 día

Localización originarla
Cierre del surco de la membrana orofaríngea
neural Apófisis maxilar (linea discontinua)
Prosencéfalo

Placa ótica
Notocorda
Primera
bolsa Primer arco
Faringe faríngea faríngeo
Primera
Primera
membrana
hendidura .■^/Hendidura
branquial ^ faríngea
faríngea
Primer
Segundo arco faríngeo
cayado arterial con nervio, arteria y
aórtico cartílago
Apófisis Tercer arco
mandibular Membrana Bolsa
faríngea Corazón
orofaríngea Primera bolsa faríngea
Tejido mesenquimal Cuarto arco J.
del cuarto arco

F ig u r a 1.2. Dibujos que ilustran el aparato branquial. A, Vista dorsal de la porción craneal en el em brión precoz. B a D , Vis­
tas laterales que m uestran el desarrollo de los arcos branquiales. E a G, Vistas faciales, que ilustran la relación entre el prim er
arco y el estomodeo o boca primitiva. H, Sección transversa a través de la región craneal del em brión, que ilustra los co m p o ­
n entes de los arcos branquiales y el suelo de la faringe primitiva. I, Sección horizontal a través de la región craneal del em brión,
que ilustra los com ponentes de los arcos branquiales y el suelo de la faringe. Cada arco contiene u n co m p o n en te de cartílago,
nervio, arteria y músculo. J, Sección sagital del embrión, que ilustra la abertura de las bolsas faríngeas en la faringe primitiva.
[mo3]

6
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Cuello

- Tercera bolsa faríngea: La parte dorsal es responsable

-A rc o branquial de la génesis de las paratiroides inferiores (paratiroides
(ectodermo-mesodermo, III); la parte ventral, del tim o . En la faringe adulta el seno
vasos sanguíneos y
p irifo rm e es la localización de la tercera bolsa.
endodermo)
- Cuarta bolsa faríngea: La parte dorsal es responsable de
- Bolsa faríngea
la génesis de las paratiro id e s superiores (paratiroides
(endodermo)
IV); la parte central puede p a rticipar en una pequeña
ca n tid a d de te jid o tím ic o y en el c u e rp o u ltim o b ra n -
quial.
- C o n fines prácticos, la q u in ta bolsa faríngea, al igual
-Placa de cierre
(ectodermo y que el q u in to arco faríngeo, no existe.
endodermo)

A n o m a l ía s c o n g é n it a s

Las fístulas, los senos externos e internos y los quistes

se deben a una oblite ra ció n de las hendiduras y bolsas fa­
ríngeas. Las deficiencias rímicas y paratiroideas (c o m o el
síndrom e de D iC e org e ) son secundarias a la agenesia par­
cial o to ta l de las glándulas paratiroides y del tim o .
Los higrom as cervicales son m alform aciones c o n g é n i­
tas del sistema linfático del cuello. Gidvani y B h o w m ick3 in­
d ica ro n qu e los h ig ro m a s quísticos son masas cervicales
congénitas frecuentes que tienden a aparecer en el triá n ­
g u lo posterior izquierdo y que se manifiestan en las p rim e ­
ras fases de la vida. Los autores describieron el caso de un
h igro m a quístico cervical en la línea media posterior.

Re c o r d a r :

• La m ayor parte de las fístulas y quistes faríngeos se o rig i­

nan en la segunda bolsa y hendidura branquiales.
• Las fístulas de la segunda bolsa se abren en el tercio in ­
ferior del borde medial del músculo esternocleidomastoi-
deo (SCM).
• Las malformaciones de la primera hendidura se relacionan
con el nervio facial.
• Un seno faríngeo o una fístula faríngea n o rm a lm e n te va
F ig u ra 1.3. Hendiduras branquiales, arcos branquiales, bol­
desde la pared faríngea, entre las arterias carótidas inte r­
sas faríngeas y placas de cierre. [sM]
na y externa, hasta la piel. En 1993, M ille r y C o h n 6 pre­
sentaron el tr ig e s im o p rim e r in fo rm e de un seno de la
cuarta bolsa branquial.

Se dice que aparecen pequeñas form a cio n e s benignas

d e n o m in a d a s c o le s te a to m a s 2 en fo r m a de e n g ra s a ­ A n a t o m ía q u ir ú r g ic a
m ie n to s de la cubierta e n d o d é rm ica del oído m edio,
y que frecuentem ente producen pérdida auditiva. A u n ­ A n a t o m ía de superficie
qu e no se conoce c o m p le ta m e n te su o rig e n , se cree
qu e se fo rm a n n o rm a lm e n te en to d o s los em briones, Referencias anatómicas
pero, de manera ocasional, algunas persisten y prolife-
ran para fo rm a r estas estructuras. Las marcas anatóm icas más pro m in e n te s de la a n ato­
- La segunda bolsa faríngea da lugar a las amígdalas pa­ mía superficial del cuello, especialm ente en los varones,
latinas y a la fosa am igdalina. Nota: La persistencia de son las siguientes:
la segunda abertura de la segunda placa puede apare­ • El m úsculo esternocleidom astoideo separa la parte a n te ­
cer c o m o un seno de una h e n d id u ra bra n q u ia l, m u y rio r del cuello (triá n g u lo an te rio r) de la parte posterior
a b ierto en la fosa am igdalina. (triá n g u lo posterior).

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• Skandalakis

Cuello

• En varones con una musculatura bien desarrollada, la p o r­ pografía de las estructuras subyacentes en relación con
ción lateral del m úsculo trapecio prod u ce la m a yo r par­ la piel.
te de la p le n itu d de la suave curva que une la parte pos­ El cirujano selecciona la incisión más apropiada y su
Anatomía quirúrgica

te ro la te ra l del c u e llo co n la re g ió n del h o m b ro . La localización en relación con la patología subyacente. La

tuberosidad a n te rio r de la apófisis transversa de la sexta o rie n ta ció n de los tejidos conectivos de la derm is crea lí­
vértebra cervical (tu b é rcu lo carotídeo de Chassaignac) se neas de tensión en la piel, conocidas c o m o líneas de Lan-
localiza en el b o rd e medial del esternocleidom astoideo y ger, que se asocian a los pliegues cutáneos del cuerpo. En
al nivel del cartílago cricoides. La presión en este p u n to general, la incisión transversal es estéticam ente superior
c o m p rim irá la arteria carótida c o m ú n . a la vertical, p o rq u e la sección transversal de las líneas
• En la línea m edia, desde arriba hacia abajo, se observan normales da lugar a una cicatriz más p ro m in e n te .
las siguientes marcas anatómicas: Sin em ba rg o , las líneas verticales p e rm ite n una exce­
- La característica más p ro m in e n te de la línea m edia y la lente exposición para la cirugía de las arterias. En las Fi­
que se palpa con más facilidad es el cartílago tiroides, guras 1.8 y 1.9 se presentan la mayoría de las incisiones
la «nuez», que es especialmente p ro m in e n te en varo­ más utilizadas en el cuello. Se pueden utilizar c o m b in a ­
nes pospuberales. Se localiza entre la tercera y la q u in ­ ciones de incisiones verticales y transversales si es nece­
ta vértebras cervicales. La bifurcación de la arteria caró­ sario. Recuérdese que se debe utilizar un co lgajo en de­
tida co m ú n se localiza en el plano horizontal al m ism o lantal de base superior para la disección del cuello. Cierre
nivel. Las variaciones del p u n to de división de la arte­ con cuidado los bordes del m úsculo cutáneo del cuello
ria carótida siempre estarán situadas p o r encima de este seccionado, y vuelva a a p ro x im a r los bordes de la inci­
p u n to . sión cutánea m eticulosam ente para re ducir la p ro b a b ili­
- El cuerpo del hueso hioides se puede palpar ap ro x im a ­ dad de cicatrices antiestéticas por tensión en la piel.
d am ente 1,5 cm p o r encim a del cartílago tiroides a la • Roon y Christensen5 subdividieron las áreas del cuello en
altura de la tercera vértebra cervical. (N ota: En el p u n ­ tres regiones de acuerdo con las lesiones:
to m edio de una línea entre la apófisis mastoides y la - Altas (p o r encim a del áng u lo de la m a n díbula).
prom in e n cia del tiroides se puede palpar lateralm ente - Medias (entre el á n g u lo y la parte infe rio r del cartílago
el asta m a yo r del hueso hioides.) cricoides).
- Se puede palpar el arco del cartílago cricoides justo de­ - Bajas (p o r debajo del cartílago cricoides).
bajo del cartílago tiroides. El cartílago cricoides fo rm a Los cirujanos siguen utilizando la clasificación de Roon
el único anillo cartilaginoso com p le to que rodea las vías y C hristensen, pero ellos hablan de zonas (F ig. 1 .10): la
aéreas, algo que no se observa en los otros cartílagos del
aparato respiratorio.
- El cartílago cricoides se localiza a la altura de la sexta
vértebra cervical.
• Un plano horizontal situado aproxim adam ente en la unión
de la sexta y la séptima vértebras cervicales se puede aso­
ciar con las siguientes estructuras anatóm icas (Figs. 1.4
a 1.7):
- U nión faringoesofágica.
- U nión laringotraqueal.
- Arteria tiroidea infe rio r (ventral al g a n g lio cervical m e ­
dio), y después (en orden), la vaina carotídea y el m ús­
culo o m o h io id e o .
- La entrada del nervio laríngeo inferior (nervio recurren­
te) en la laringe.
- La entrada de la arteria vertebral en el agujero trans­
verso de la sexta vértebra cervical y, algo más inferior,
el ga n g lio estrellado.
- El istm o tiro id e o y la m áxim a altura del c o n d u c to to rá ­
cico, localizados a la altura de la séptima vértebra cer­
vical.

Aplicaciones quirúrgicas
F ig u r a 1.4. El hueso hioides se en c u en tra a la altura de la
• La consistencia de la piel cervical cambia con la edad. La tercera vértebra cervical, y el cartílago tiroides a la altura de
hiperextensión del cuello perm itirá apreciar m e jo r la t o ­ la tercera o cuarta vértebras cervicales, [brl].

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Cuello

Nervio recurrente
penetrando en la laringe i ¡ Terminación de la faringe
e inicio del esófago
Arteria vertebral entrando
por el agujero transverso
Terminación de la laringe
Ganglio cervical medio, por
jjM n icio de la tráquea
encima o por debajo de la
arteria tiroidea inferior

Cartílago cricoides

F ig u r a 1.5. Sexta vértebra cervical, [bri]

zona I es la zona q u e Roon y C hristensen d e n o m in a ro n
«baja», la zona II es la media, y la zona III la alta.
En el m is m o e s tu d io c ita d o a n te rio rm e n te , Roon y
Christensen afirm aron acertadam ente, desde un p u n to de
vista anatóm ico, que las lesiones altas y las bajas pueden
afectar a vasos en los que es difícil el c o n tro l p roxim al y dis­
tal. Recom endaron la exploración inm ediata.
• Roden y P o m e ra n tz6 ta m b ié n re co m e n d a ro n la o p e ra ­
ción te m p ra n a (exploración cervical) en las heridas pe­
netrantes del cuello. Sin em bargo, A tte b e rry y cois.7 con-

Vena yugular

Fascia pretraqueal Compartimento visceral

Fascia a|ar\ ^ ^ g j g | ^ ^ ^ ^ ^ - ' T r á q u e a

Esófago

Fascia
superficial

Fascia
prevertebral

Fascia

F ig u ra 1.7. Sección esquemática del cuello por debajo del

hueso hioides que muestra las capas de la fascia cervical pro­
funda y las estructuras que envuelve. [sk7\

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• Skandalakis
Cuello
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 1.8. Localización de las incisiones cervicales parale­
las a las líneas de tensión de la piel. A, Escisión de un sinus
congènito, m ovilización parcial superior e inferior hasta B1. B,
Escisión de un tum or carotideo o de un quiste branquial. C, Di-
vertículo esofágico. D, Sección del escaleno o del nervio fré­
nico. E, Drenado de un absceso subm entoniano. F, Escisión
de un quiste tirogloso o de un sinus. G, Cricotirotomía. H, Tra-
queotomía. I, Tiroidectomía. J, Drenado de u n absceso cervi­
cal o del ángulo de la mandíbula. K, Exposición de la carótida
externa o interna. L, Exposición de la arteria carótida común.
M, Exposición del plexo braquial o de la arteria subclavia. [an3\
sideraron que la exploración física sola era segura y exac­
ta en la evaluación de las lesiones vasculares penetrantes
de la zona II del cuello, pero Biffl y cois.8 afirm aron que
el tra ta m ie n to selectivo de las lesiones cervicales p e n e ­
trantes es seguro y no precisa pruebas diagnósticas sis­
tem áticas en los pacientes asintom áticos que tienen le­
siones en las zonas II y III.
Citam os de B um pous y cois.9 sobre las lesiones p e ­
netrantes del c o m p a rtim e n to visceral del cuello:
La zona II de la parte anterior del cuello fue la zona
que se lesionó con más frecuencia, y las estructuras que
más se lesionaron fueron la tráquea (69% ), el esófago
(38% ) y la laringe (3 1%). Aunque se les realizaron angio-
gramas al 31%, sólo el 13% mostraron lesiones vascula­
res. El 81% de los pacientes tenían lesiones que afectaban
a más de una estructura im portante del cuello. Se realizó
una exploración del cuello en el 81% de los pacientes, y
traqueostomía en el 75%, además de reparación de la trá-
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quea (50% ), laringe (31% ) y esófago (38%). Estas lesio­
nes se asocian a una m ortalidad significativa(...) y muchos
de los pacientes tienen secuelas a largo plazo, como dis-
fagia, ronquera y una traqueostomía prolongada.
Para evaluar las lesiones cervicales penetrantes, De-
metriades y cois.10 conclu ye ro n que la exploración física
y el D o p p le r de flu jo en c o lo r son las herram ientas de
elección para el m éd ico . Presentaron un a lg o ritm o de la
evaluación de estas lesiones (Fig. 1.11).
B ritty Colé11 recom endaron seguir un paradigma para
tra ta r las lesiones cervicales penetrantes (Fig. 1.12).
A n a t o m ía t o p o g r á f ic a del c u e l l o
La topog ra fía del cuello se presta a descripción al pre­
sentar una serie de zonas triangulares naturales, c o m e n ­
zando p o r la división del cuello en los triángulos cervicales
ante rio r y posterior, y después con la división de éstos en
regiones triangulares más pequeñas.
Triángulo cervical anterior
Límites
Los límites son:
• Lateral: M úsculo esternocleidom astoideo.
• Superior: Borde infe rio r de la m andíbula.
• M edial: Línea m edia ante rio r del cuello.
Este gran triá n g u lo se puede su b d ivid ir en otros cuatro:
s u b m a n d ib u la r, c a ro tíd e o , m u s c u la r y s u b m e n to n ia n o
(Fig. 1.13).
Triángulo subm andibular
El triá n g u lo su b m a n d ib u la r está d e lim ita d o por el b o r­
de infe rio r de la m a n d íb u la p o r arriba y los vientres a nte­
rio r y p o sterior del m úsculo digàstrico p o r debajo. Sarik-
cioglu y cois.12 describieron un músculo digàstrico anóm alo
con tres vientres accesorios y una banda fibrosa (Fig. 1.14).
La m a yo r estructura del triá n g u lo , y el o b je to más fre­
cue n te de la ate n ció n del cirujano, es la g lá n d u la salival
subm andibular. Se o rigina a p a rtir del e c to d e rm o oral cer­
ca del final de la sexta semana (algo después que la g lá n ­
dula pa ró tid a ); se fo rm a c o m o un p rim o rd io sólido, que
después se canaliza.
En el triá n g u lo ta m b ié n hay varios vasos, nervios y mús­
culo. Para el cirujano, el co n te n id o del triá n g u lo se descri­
be m e jo r en cu a tro capas, o planos q u irú rg ico s, que c o ­
mienzan desde la piel. Hay que señalar que la inflam ación
grave de la glándula su b m a n d ib u la r puede destruir todos
los restos de la anatom ía normal. En estos casos es m u y d i­
fícil identificar y preservar los nervios esenciales.
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Cuello

F ig u r a 1.9. Incisiones empleadas en la disección radical del cuello. A, Attie. B, Eckers y Byer. C, MacFee. D, Morestin. E, Con-
ley. F, Latyshevsky y Freund. G, Martin. H, Incisión en Z. I, Barbosa.[sf3]

P r im e r plan o q u ir ú r g ic o : T echo de la g lánd ula sub­ Re c o r d a r :

m a n d ib u l a r . El te ch o de la g lá n d u la s u b m a n d ib u la r está • La incisión de la piel se debe hacer de 4 cm a 5 cm p o r

fo rm a d o p o r piel, fascia superficial q u e recubre el m ú s­
culo cu tá n e o del cuello y grasa, y las ramas m a n d ib u la r y
cervical subyacentes del n e rvio facial (VII) (Fig. 1.15).
Las ramas m a n d ib u la r y cervical del nervio facial se o ri­
g inan en la división cervicofacial del n e rvio facial. Esta d i­
visión in fe rio r del nervio facial pasa lateral a la vena retro-
m a n d ib u la r (facial p o s te rio r) en el in te rio r de la sustancia
de la g lá n d u la p a ró tid a en más del 9 0 % de los casos13;
en otros, pasa m edial a la vena. Una línea q u e se traza
desde la escotadura inte rtrá g ica de la oreja y qu e estable­
ce la intersección con el p u n to m e d io de una línea que
va del á n g u lo de la m a n d íb u la a la parte in fe rio r del oído
estará cerca de la p osición de la división cervicofacial del
nervio facial.
debajo del á n g u lo de la m andíbula.
• El m úsculo cu táneo del cuello y la grasa fo rm a n la fascia
superficial.
• La rama m a n d ib u la r (o m a n d ib u la r m a rginal) del nervio
facial (VII) está justo debajo del ángulo, superficial a la ar­
teria facial. Savary y cois.14, después de estudiar 10 cadá­
veres en fresco y un cadáver em balsam ado, observaron
que varias ramas marginales, p a rticularm ente el ram o in ­
term e d io , pueden fo rm a r un plexo neural alrededor de la
arteria facial. Basar y cois.15 señalaron que la rama m a n ­
dibular m arginal del nervio facial era única en 14 mitades
faciales, estaba fo rm a d a por dos ramas principales en 24
mitades faciales, y tenía m ú ltiples ramas principales en
dos mitades.

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* Skandalakis

Cuello

1 Exploración física
> Rx anteroposterior de tórax jodas las zonas
' Rx anteroposterior y lateral del cuello I
Anatomía quirúrgica

[ Shock I Zona I Estabilidad hemodinámica 'I

[refractario ± signos/síntomas clínicos J

Exploración ratam iento selectivo

• Lesión de grandes vasos/aortografía,
• Traqueobroncoscopia
Zona III • Esofagograma/esofagoscopia
Á ngulo de la

(Negativo)
Zona II
Cartílago cricoides Exploración Observación

I Zona II f-
Zona I
Í HAB 1 / \ í sw Ì
- © Signos/síntomas I / \ - © Signos/síntomas

HAF HAF HAB o HAF

-Transcervicales -Transcervicales - Sin hallazgos importantes
- © Signos/síntomas - © Signos/síntomas sospechosos de lesión
vascular
- © Signos/síntomas
LAV
F ig u r a 1.10. Zonas del cuello. La u n ió n de la zona I y la II
Exploración Tratamiento selectivo ’ Tratamiento expectante
se describe de forma variable desde el cartílago cricoides o des­ ’ • Lesión de grandes (Sólo observación)
de la parte superior de las clavículas. En la zona I se pueden I vasos /aortografía,
• Traqueobroncoscopia
producir lesiones potenciales de grandes vasos intratorácicos. 1• Esofagograma/esofagoscopia
[ju]
Estabilidad hemodinámica
± signos, síntomas clínicos

División cervicofacial del nervio facial. La nom encla tu ra Exploración Tratamiento selectivo
i • Examen orofaríngeo
y la topografía de las ramas del nervio facial son confusas • Laringoscopia
I • Aortografía de 4 vasos
y variables. El nervio m a n d ib u la r (m a n d ib u la r m arginal) es
h a b itu a lm e n te la prim era rama de la división cervicofacial
del nervio facial. En todas las personas, esta rama cruza
F ig u r a 1.12. Guía para el tratam iento de las lesiones pene­
trantes del cuello. HAF, herida por arma de fuego; HAB, he­
superficialm ente a la vena facial a menos de 2 cm p o r d e ­
ridas por arma blanca; LAE, lesión de alta energía; *, trata­
bajo de la escotadura a n gular de la m andíbula, en la que
m ie n to controvertido. [br2]
se pueden palpar los vasos faciales. Desde esta posición

asciende hacia el áng u lo de los labios, de m o d o que por

d elante de la posición de la arteria facial cruza el b o rd e in ­
Examen clínico de acuerdo con el protocolo
+ fe rio r de la m andíbula para inervar los músculos del á n g u ­
¿Lesiones significativas obvias? lo de la boca y del labio inferior.
Hemorragia activa intensa El trayecto curvo de este nervio y los trayectos sim ila­
Shock que no responde a la fluidopterapia
Ausencia de pulso radial res de otros nervios de esta región han d a d o lugar al té r­
Aire a través de la herida
m in o «hamacas neurales». El nervio m a n d ib u la r fo rm a la
prim e ra de estas hamacas del triá n g u lo s u b m a n d ib u la r.
Skandalakis y cois, vieron esta hamaca co lg a n d o en una
posición tan infe rio r p o r debajo de la m a n d íb u la que una
Operación
¿Hemoptisis? incisión transversal alta podría haberla seccionado16.
¿Mediastino ensanchado? ¿Estridor?
¿Odinofagia? La rama m a n d ib u la r del nervio facial siem pre pasa p o r
No ¿Enfisema subcutáneo?
+ ¿Hematemesis?
detrás del ángulo de la m andíbula. Está entre el m úsculo
¿Hematoma? ¿Proximidad en un paciente cutáneo del cuello y la fascia cervical p ro fu n d a (capa de
¿Disminución del pulso periférico? embotado?
¿Responde el shocka fluidos? revestim iento general), y co ntinúa para inervar el m ú scu ­
¿Herida por arma de fuego? lo cuadrado del labio inferior.
La rama cervical del nervio facial se divid e y fo rm a las
No Sí
V x" t ramas descendente y anterior. La rama descendente iner­
Doppler color Observación Esofagoscopia va el músculo cutáneo del cuello, y se c o m u n ica con los
(Angiografia si no disponible) (Doppler opcional) Endoscopia
nervios cutáneos cervical transverso (C2, C 3) y auricular
F igu ra 1.11. A lgoritm o para la evaluación de las lesiones pe­ m a yo r (C2, C 3) del cuello. La rama anterior, el ram o del
netrantes de cuello. [cfe3] cuello de la m andíbula, cruza la m andíbula superficial a la

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Cuello

Músculo digàstrico Músculo

(vientre posterior) digàstrico
(vientre anterior)
Rama

Submentoniano

Submandibular Rama cervical

del ram o ant.
Músculo/bmohioideo Músculo omohioideo
(vieptre posterior o (vientre anterior o
inferior) superior) M. cutáneo

F igu ra 1.15. Primer plano quirúrgico del triángulo su b m an ­

Esternón
F ig u ra 1.13. Triángulo anterior del cuello, que se divide en
cuatro triángulos por el músculo digàstrico y el om ohioideo.
SCM, músculo esternocleidomastoideo. [sír5]
arteria y la vena faciales, y se une con la rama m a n d ib u la r
para c o n trib u ir a la inervación de los músculos del labio in ­
ferior. Esta rama a n te rio r fo rm a la segunda hamaca neural
del triá n g u lo . Con frecuencia se c o n fu n d e con la hamaca
m andibular.
dibular. El cutáneo se encuentra sobre las ramas cervicales y
m andibulares del nervio facial. [sk5\
La lesión de la rama m a n d ib u la r del nervio facial da lu­
g a r a un descenso m u y ligero del á n g u lo de la boca. Este
descenso no se puede ver cuando la boca está en reposo,
sino sólo cuando está en m o v im ie n to (so n rie n d o ). D ep e n ­
d ie n d o de la naturaleza de la lesión, este descenso puede
ser por neuropraxia o puede ser perm anente. Recuérdese
q ue el orbicular de los labios y los músculos que son iner­
vados por las ramas bucales realmente elevan la comisura del
lado afectado. La lesión de la rama cervical ante rio r p ro d u ­
ce un descenso m ín im o que desaparecerá en 4 a 6 meses.
Skandalakis y cois.16 m id ie ro n la distancia entre estas
dos hamacas neurales y el b orde infe rio r de la m a ndíbula
en 4 0 cadáveres (80 disecciones cervicofaciales). Estas m e ­
diciones se muestran en la Figura 1.16. En el 5 0 % de las
piezas, la rama m a n d ib u la r estaba p o r e ncim a del borde
de la mandíbula y, por lo tanto, fuera de los límites del trián­
g u lo s u b m a n d ib u la r. En un estu d io sim ilar, D in g m a n y
G rabb17 observaron que la rama estaba p o r encim a del b o r­
de en el 8 1 % de sus piezas. Si la incisión cutánea se hace
al menos 4 cm p o r debajo del b orde de la m a n d íb u la , no
se cortará a ccid e n ta lm e n te ni siquiera una ram a cervical
exce p cionalm ente baja.
Un estudio con adultos chinos m o stró que en el 6 7 % la
rama m a n d ib u la r m arginal estaba p o r e n cim a del b o rde
inferior de la m andíbula, lo que indica la existencia de va­
riaciones étnicas en la topografía de las ramas nerviosas18.

F igu ra 1.14. Esquema de la anatom ía normal. 1, vientre an- Segundo plano q u ir ú r g ic o : C o n t e n id o d e l t r iá n g u l o

terior del m úsculo digàstrico; 2, vientre posterior del múscu- Las estru ctu ras del s e g u n d o p lan o quírúr-
s u b m a n d ib u l a r .
lo digàstrico; 3, músculo accesorio; 4, band a fibrosa. [sq3J] gico, d e s d e la z o n a superficial a la p ro fu n d a , son la vena

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* Skandalakis

Cuello

rragia después de la retracción. Además, es im p o rta n te re­

co rd a r que los g a nglios linfáticos están en el in te rio r de la
cubierta de la fascia subm andibular, en íntim a relación con
Anatomía quirúrgica

la glándula, y que hay ganglios a lo largo de los vasos fa­

ciales (esto es im p o rta n te cuando se tratan cánceres cu tá ­
neos metastásicos). Puede ser difícil d iferenciar e n tre las
glándulas y los ganglios linfáticos.
La vena facial y la división anterior de la vena retro m a n ­
dibular cruzan el triángulo por delante de la glándula subman­
dibular, y se unen cerca del ángulo de la mandíbula para fo r­
mar la vena facial com ún. La vena facial com ún drena la vena
yu g u la r interna, cerca del asta m ayor del hueso hioides. Se
aconseja identificar, aislar, pinzar y ligar ta n to la vena facial
c o m o la división anterior de la vena retromandibular.
La arteria facial, que es una rama de la arteria carótida
externa, entra en el triá n g u lo su b m a n d ib u la r p o r d e bajo
del vientre posterior del músculo digàstrico y p or debajo del
!
m úsculo estilohioideo. En su entrada en el triá n g u lo se en­
cuentra debajo de la g lándula subm andibular. Después de
cruzar la glándula p o r detrás, la arteria pasa p o r encim a de
la m andíbula, siem pre p o r debajo del músculo cutáneo del
F ig u ra 1.16. Asas nerviosas formadas por la rama m a n d ib u ­ cuello. Se puede ligar con facilidad.
lar (superior) y la rama anterior de la rama cervical (inferior)
del nervio facial. La distancia entre la m andíbula se muestra en
T ercer p l a n o q u ir ú r g ic o : S uelo d e l t r iá n g u l o s u b m a n d i­
centímetros. [skS\
bular. Las estructuras del tercer plano quirúrgico, de la zona
superficial a la profunda, incluyen el músculo milohioideo con
su nervio, el m úsculo hiogloso, el m úsculo co n strictor m e ­
d io que recubre la parte inferior del músculo co n strictor su­
facial (facial anterior), la vena re tro m a n d ib u la r (facial pos­ perior, y parte del m úsculo estilogloso (Fig. 1.18).
terior), parte de la arteria facial (m a xila r externa), la rama
su b m entoniana de la arteria facial, la capa superficial de la
fascia submaxilar (fascia cervical profunda), los ganglios lin­
fáticos, la capa pro fu n d a de la fascia subm axilar (fascia cer­
vical p ro fu n d a ) y el nervio h ip ogloso (XII) (Fig. 1.1 7).
La vena retrom andibular, que está fo rm ada p or la unión
de las venas te m p o ra l superficial y maxilar, se divide cerca
del á n gulo de la m andíbula en las divisiones anterior y pos­
terior. La división posterior se une con la vena auricular pos­
te rio r para fo rm a r la vena yu g u la r externa. La división an­
te rio r pasa hacia delante y se une a la vena facial, que es
Nervio XII
inferior a la escotadura m andibular, fo rm a n d o de esta m a ­ (hipogloso)
nera la vena facial c o m ú n 13.
Es necesario recordar que la arteria facial perfora el liga­
m e n to estilom andibular. Este lig am ento, que la mayoría de
las veces es grueso pero a veces es d e lg a d o , se e xtiende
desde la apófisis estiloides hasta el á n g u lo de la m a n d íb u ­
la, con extensiones ocasionales hacia el m úsculo estilohioi-
deo y el vien tre poste rio r del m ú sculo digàstrico. El liga­
m e n to es una p o rc ió n p a rtic u la rm e n te engrosada de la
capa profu n d a de la cápsula fasciai de la parótida que p ro ­
cede de la lámina de revestim iento superficial de la fascia
p ro fu n d a del cuello; separa las glándulas parótida y sub­
m a n d ibular. Jovanovic19 describió este lig a m e n to , subra­
ya n d o su im p o rta n cia en la anatom ía clínica y quirúrgica. F ig u r a 1 .17. Segundo pla n o del triángulo submandibular.
Se debe ligar antes de seccionarlo para prevenir la h e m o ­ Se expone la parte superficial de la glándula. [5^5]
14

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F igu ra 1.18. Tercer plano quirúrgico del triángulo su b m an ­
dibular. La porción superficial de la glándula se ha extirpado
y la porción profunda se encuentra visible p or debajo del bor­
de del músculo m ilohioideo. [s¿5]
Músculo milohioideo. Según DuPlessis20, se considera que
los músculos m ilo h io id e o s fo rm a n un ve rdadero d ia fra g ­
ma para el suelo de la boca, con el m úsculo g e n io h io id e o
y los músculos de la lengua p o r encim a y los vientres an­
teriores de los músculos digástricos y una p orción im p o r­
ta n te de la glá n d u la s u b m a n d ib u la r p o r debajo. El m ilo ­
h ioideo se origina en la línea m ilo h io id e a de la superficie
interna de la m andíbula; su parte más p o sterior se inserta
en el cuerpo del hueso hioides, y su parte más a n te rio r se
inserta con el m ilo h io id e o contralateral en el rafe de la lí­
nea media entre el hueso hioides y la m andíbula. La super­
ficie superior del m ilohioideo se relaciona con los nervios lin­
gual e hipogloso.
Sehirli y £ a v d a r21 p u b lic a ro n un caso de un m úsculo
m ilo h io id e o accesorio iz q u ie rd o q u e se localiza e n tre el
vientre ante rio r del digástrico y los músculos m ilohioideos
normales. El m úsculo m ilo h io id e o accesorio izqu ie rd o se
extendía desde la línea m ilo h io id e a de la m a ndíbula hasta
la parte inferior del rafe m ilo h io id e o y el hueso hioides.
Músculo hiogloso. El m ú sculo h io g lo so , qu e es fin o y
cuad rilá te ro , se o rig in a en el asta m a y o r y en el cu e rp o
del hueso hioides. Asciende casi v e rtic a lm e n te hacia la
zona lateral de la lengua entre el m ú scu lo estilogloso la­
te ra lm e n te y la m usculatura lo n g itu d in a l inferior de la len­
gua. El nervio h ip o g lo s o y sus venas a co m p a ñ a n te s e n ­
tran en el suelo de la boca por encim a del b orde posterior
del m ilo h io id e o , laterales al m ú sculo h io g lo so . Desde su
origen en el cuello, la arteria lingual pasa p rofunda al mús­
c u lo h iogloso. Entra en el suelo de la boca entre el m ú s ­
cu lo h io g lo s o la te ra lm e n te y el m ú s c u lo g e n io g lo s o m e ­
d ia lm e n te .
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El nervio del m úsculo m ilo h io id e o , que ta m b ié n inerva
el vientre a n te rio r del digástrico, se o rigina en la rama al­
veolar inferior de la división m a n d ib u la r del nervio trig é m i­
no. El nervio m ilo h io id e o está en la superficie inferior del
m úsculo, entre éste y el digástrico. Se puede pensar que el
espacio su b m a n d ib u la r es la co m b in a ció n de los espacios
s ublingual y submaxilar.
Músculo constrictor medio. El co n stric to r m edio se o rig i­
na en el áng u lo que hay entre las astas m e n o r y m ayor del
hueso hioides y en el lig a m e n to estilohioideo. Su inserción
es el rafe m edio. Sus fibras se d irigen hacia atrás, de m o d o
que las superiores ascienden y se superponen al constric­
to r superior, y las inferiores se d irig e n hacia abajo, p o r d e ­
bajo del co n s tricto r inferior.
Músculo estilogloso. El músculo estilogloso tiene dos orí­
genes y dos inserciones. Los orígenes son la zona anterior de
la apófisis estiloides y el lig a m e n to estilom andibular. Las in ­
serciones son la zona lateral de la lengua y su zona inferior.
Espacio subm andibular y angina de Ludwig. Los espacios
sublingual y subm a n d ib u la r, por encim a y p o r debajo del
m úsculo m ilo h io id e o , respectivam ente, se c o n tin ú a n e n ­
tre sí en el b o rd e p o sterior del m ilo h io id e o . Estos espacios
pueden estar afectados en la inflamación difusa (celulitis) de
la angina de Ludw ig, que con frecuencia se debe a infe c­
ciones de los molares inferiores, la mayoría de las veces p o r
Streptococcus hemolyticus. C om o señaló L indner22, to d o el
espacio s u b m a n d ib u la r está rode a d o firm e m e n te p o r las
uniones de la fascia de revestim iento cervical a la m a n d íb u ­
la, la m em bra n a mucosa del suelo de la boca, la unió n de
la fascia cervical al hueso hioides, el p ro p io hueso hioides
y el revestim iento fascial del vientre posterior del digástrico.
El edem a en esta localización, y la tu m e fa cció n y el despla­
zam iento de la lengua, pueden producir asfixia. La infección
del espacio s u b m a n d ib u la r se puede e x te n d e r p o s te rio r­
m ente a lo largo del músculo estilogloso hacia el espacio fa-
ringom axilar. Desde esta región, el proceso infeccioso p u e ­
de pasar al espacio re tro fa rín g e o y después hacia abajo,
hacia el m ediastino superior.
Recuérdese que en la angina de L udw ig (co m o señaló
L indner22):
• N o se debe realizar una incisión en las zonas de celulitis.
Las incisiones invitan a que más gérm enes extraños e n ­
tren en una zona que, con frecuencia (y m u y rá p id a m e n ­
te) se hace gangrenosa.
• La celulitis debe recibir un tra ta m ie n to sistèmico con an­
tibióticos específicos y un tra ta m ie n to local con c o m p re ­
sas calientes masivas y lavados con suero salino cada hora
de la cavidad oral. Se debe utilizar un tra ta m ie n to intra ­
venoso para m ante n e r el e q u ilibrio líquido y electrolítico.
° Para evitar la asfixia es fu n d a m e n ta l m a n te n e r una vía
aérea adecuada. Es o b lig a to rio hacer una traque o to m ía si
la respiración se vuelve superficial y rápida.
8 Sólo se realiza la sección quirú rg ica de la fascia y del m i­
lohioideo cuando hay complicaciones, c o m o d re nado de
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Cuello

ción de la g lándula s u b m a n d ib u la r (subm axilar), su reves­

N. lingual tim ie n to y los ganglios linfáticos que c o n tie n e , y la de la
cápsula y de to d o el te jid o circu n d a n te que está en su ex­
Anatomía quirúrgica

Ganglio submandibular
terior.

Glándula
sublingual Triángulo subm entoniano
L í m i t e s . Los límites de este triá n g u lo son:
• Lateral: Vientre ante rio r del m úsculo digàstrico.
• Inferior: Hueso hioides.
Nervio XII
(hipogloso) • M edial: Línea media.
• Suelo: M úsculo m ilo h io id e o .
• Techo: Piel y fascia superficial.

C o n t e n id o . El triá n g u lo su b m e n to n ia n o co ntiene g a n ­
V. y a. lingual glios linfáticos. El c o n te n id o de este triá n g u lo se debe sa­
crificar en la disección radical del cuello23.
D r e n a d o l i n f á t i c o . Los ganglios linfáticos del triá n g u lo
s u b m e n to n ia n o reciben linfa de la piel del m e n tó n , del la­
bio inferior, del suelo de la boca y de la p u n ta de la len­
gua. Envían linfa a las cadenas ganglionares s u b m a n d ib u ­
F igu ra 1.19. Cuarto plano quirúrgico del triángulo su b m an­
lar y yugular.
dibular. La parte profunda de la glándula se encuentra expues­
ta. [skS\
Triángulo carotideo
L ím ite s . Los límites son:
• Posterior: M úsculo esternocleidom astoideo.
pus a tensión, erosión de los vasos cervicales por el p ro ­ • Anterior: Vientre anterior (superior) del músculo o m o h io i-
ceso infeccioso y trom bosis de la vena y u g u la r interna. deo.
• Superior: Vientre posterior del m úsculo digàstrico.
C u a r t o p l a n o q u ir ú r g ic o : B ase d e l t r iá n g u l o s u b m a n d i­ • Suelo: M úsculo hiogloso, co n s tric to r inferior de la fa rin ­
bular. Las estructuras del cuarto plano q u irú rg ico , o base ge, m ú scu lo tiro id e o , c o n s tric to r m e d io de la farin g e ,
del triá n g u lo , incluyen la porción p ro fu n d a de la glándula m úsculo largo de la cabeza.
subm andibular, el c o n d u c to su b m a n d ib u la r (de W h a rto n ), • Techo: Capa de re vestim iento de la fascia cervical p ro ­
el nervio lingual, la vena sublingual, la glándula sublingual, funda.
el n e rv io h ip o g lo s o (X II) y el g a n g lio s u b m a n d ib u la r
(Fig. 1.19). La parte unciform e de la glándula su b m a n d ib u ­ C o n t e n id o . El triá n g u lo carotideo contiene:
lar rodea el b o rd e posterior del m ilo h io id e o y se sitúa en el • Bifurcación de la arteria carótida.
tejido conectivo que está por encima del mismo. Aquí se ori­ • Arteria carótida interna (sin ramas en el cuello).
gina el co n d u c to su bm andibular, y atraviesa el suelo de la • Ramas de la arteria carótida externa.
boca para te rm in a r en la carúncula sublingual, al lado del - Arteria tiroidea superior (p oco frecuente).
fre n illo de la lengua p o r delante. - Arteria auricular posterior.
El c o n d u c to su b m a n d ib u la r está debajo del nervio lin ­ - A r t e r ia te m p o ra l superficial.
gual (e xcepto cu a n d o el nervio pasa p o r debajo del m is­ - Arteria m axilar interna.
m o ) y encim a del nervio hipogloso. - Arteria occipital.
- Arteria faríngea ascendente.
D ganglios linfáticos su b m andibu-
r e n a d o l in f á t ic o . Lo s - Arteria del m úsculo esternocleidom astoideo.
lares reciben con d u cto s aferentes de los ganglios linfáticos - A r t e r ia lingual (ocasional).
subm entonianos, de la cavidad oral y de las partes a n te rio ­ - Arteria m axilar externa (ocasional).
res de la cara. Los con d u cto s eferentes drenan p rin c ip a l­ - A r t e r ia facial (ocasional).
m ente los ganglios yugulodigástrico, yugulocarotídeo y yu- • Tributarias de la vena yu g u la r interna.
g u lo o m o h io id e o de la cadena que a co m p a ñ a a la vena - Vena tiroidea superior.
y u g u la r interna (cadena cervical profu n d a ). Algunos c o n ­ - Vena faríngea.
ductos pasan a través de los ganglios subparotídeos hacia • N ervio vago.
la cadena accesoria espinal. • N ervio accesorio espinal.
Los contenidos del triá n g u lo subm an d ib u la r se extirpan • N ervio hipogloso.
dura n te la disección radical del cuello m ediante la extirpa- • Asa del hipogloso.

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• Troncos simpáticos cervicales (parcial).
Es esencial p ro te g e r los nervios y los vasos y resecar el
te jid o linfático.
El v ien tre p o s te rio r del m ú sculo d ig à s tric o (e n tre los
triángulos su b m a n d ib u la r y carotideo) es una marca ana­
tóm ica fiable de una zona peligrosa. En p rofundidad respec­
to del vientre p o sterior se pueden e n co n tra r las siguientes
estructuras anatóm icas:
• Arterias carótidas interna y externa.
• Vena yu g u la r interna.
• Nervio glosofaríngeo (noveno nervio craneal).
• Nervio accesorio espinal (u n d é c im o nervio craneal).
• N ervio hip o g lo so (d u o d é c im o nervio craneal).
• Tronco sim pático.
Recuérdese que de manera ocasional hay que seccio­
nar los músculos pretiroideos para facilita r la cirugía del ti­
roides. Se deben seccionar transversalm ente en el tercio
superior de su lo n g itu d para evitar sacrificar su inervación.
D r e n a d o l i n f á t i c o . El d re n a d o lin fá tic o del triá n g u lo
m uscular se analizará con la glándula tiroides.
Triángulo cervical posterior
A veces se considera que el triá n g u lo cervical posterior
son dos triángulos, el triá n g u lo occipital y el subclavio, que
están divid id o s p o r el vientre posterior (in fe rio r) del mús­
cu lo o m o h io id e o (Fig. 1.20). A q u í se considerará que sólo
es una estructura.

D renado l in f á t ic o . La linfa llega a los ganglios yu g u lo - Límites

digástrico, yug u lo ca ro tíde o y yu g u lo o m o h io id e o , y a g a n ­ Los límites son:
glios situados a lo largo de la vena yu g u la r interna, p roce­
• A n te rio r: M úsculo esternocleidom astoideo.
dente de los ganglios submandibulares y subm entonianos,
• Posterior: Borde anterior del músculo trapecio (Fig. 1.21).
de los ganglios parotídeos profundos y de los ganglios cer­
• Inferior: Clavícula.
vicales pro fu n d o s posteriores. La linfa pasa a los ganglios
• Techo: Capa de revestim iento superficial de la fascia cer­
supraclaviculares.
vical profu n d a .
• Suelo: Fascia y músculos prevertebrales, m úsculo esplenio
Triángulo muscular
de la cabeza, m úsculo elevador de la escápula y los tres
L ím ite s . L o s límites son:
músculos escalenos.
• Lateral superior: V ientre a n te rio r del m úsculo o m o h io i-
deo.
• Lateral inferior: M úsculo esternocleidom astoideo.
• M edial: Línea m edia del cuello.
• Suelo: Fascia p re v e rte b ra l y m úsculos p re vertebrales;
músculos e sternohioideo y esternotiroideo.
• Techo: C apa de re v e s tim ie n to de la fascia p ro fu n d a ;
músculos pretiroideos, esternohioideo y cricotiroideo.

C o n t e n id o . El triá n g u lo m uscular co ntiene las g lá n d u ­

las tiroides y paratiroides, la tráquea, el esófago y el tr o n ­
co nervioso sim pático. Según Beahrs23, este triá n g u lo es el
menos im p o rta n te .

Clavícula
Perlas clínico-quirúrgicas
Mi m é to d o h a sido seccionar sistem áticam en te los
m úsculos p retiroideos en la cirugía tiroidea, se cc io n an ­
d o en tre el tercio superior y los dos tercios inferiores;
Músculo omohioideo
esto p ro p o rc io n a u n a excelen te exposición, y creo que
(vientre posterior)
m ejora la seguridad de la técnica. C u a n d o se seccionan
los m ú sc u lo s pretiroideos n o es necesario le v an tar col­
T riá n g u lo su b cla vio
gajos de los m ú sc u lo s p ro fu n d o s al m ú sc u lo c u tá n e o
Esternón
del cuello. Es u n a in cisión q u e el p ac ie n te tolera bien,
y p ro p o rc io n a u n a ex posición y visualización excelen ­
F igu ra 1.20. Triángulo posterior del cuello. Puede estar di­
tes para el ciru ja n o y su ay u d a n te . (RSF Jr)
vidido en dos triángulos por el m úsculo om ohioideo. [sk4\

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• Tenga c u id a d o con el c o n te n id o del triá n g u lo : la vena

subclavia, porciones de los vasos cervicales transversos y
ganglios linfáticos.
Anatomía quirúrgica

Aplicaciones quirúrgicas
M. esternodeidomastoideo
M. esplenio de de los triángulos cervicales
la cabeza
M. trapecio Triángulo anterior
M. elevador • En el pasado, los procesos inflam atorios del cuello, c o m o
de la escápula la ang in a d e L u d w ig , se asociaban a una m o rta lid a d y
M. una m o rbilid a d elevadas. A unque estos procesos inflam a­
medio
torios siguen produciéndose, son m u c h o menos fre cu e n ­
tes y tienen una m o rta lid a d menor, p o rque los a n tib ió ti­
cos eficaces d e tienen y curan la inflam ación.
Vientre
inferior • N o c o n fu n d ir el seno carotídeo con el cuerpo carotídeo.
(posterior) A n a tó m ic a m e n te , el seno carotídeo es una zona dilatada
ael m.
omohioideo que h a b itu a lm e n te está localizada al co m ie n zo de la ar­
teria carótida interna. Aquí, la m edia es delgada y tiene
M. escaleno
posterior poco m úsculo, pero la adventicia es gruesa; es rica en te ­
anterior
jid o elástico, receptores y fibras nerviosas sensitivas que
proceden del nervio glosofaríngeo.
F ig u ra 1.21. Suelo del triángulo posterior.
El seno carotídeo (Fig. 1.22) actúa c o m o b a ro rreceptor
y responde de manera refleja a m odificaciones en la te n ­
sión arterial. La elevación de la tensión o la co m p re sió n
del seno carotídeo pueden p ro d u c ir una ralentización de
Contenido la frecuencia cardíaca, una dism inución súbita de la tensión
arterial, una isquem ia cerebral y un síncope ipsilateral y
Entre la fascia de revestim iento y la fascia prevertebral
secundario.
están el nervio accesorio (XI) y una p orción de la vena y u ­
El cuerpo carotídeo (Fig. 1.22) es una estructura ana­
gular externa. A una p ro fu n d id a d variable en el inte rio r del
tó m ic a lobulada bilateral y pequeña de 2 m m a 7 m m de
triá n g u lo están la arteria subclavia, la vena subclavia, los
ta m año. Está localizado en la bifurcación carotídea o en la
nervios cervicales, el plexo braquial, el nervio fré n ico , el
cara medial posterior de la arteria carótida c o m ú n 24. Pue­
nervio frénico accesorio, el nervio accesorio espinal y g a n ­
de estar p a rcialm ente in c lu id o en la adventicia carotídea
glios linfáticos.
en la que se o rig in ó e m b rio ló g ic a m e n te . Está fo rm a d o p o r
Drenado linfático una cápsula fibrosa con tabiques que lo dividen en lóbulos
formados por células glómicas epitelioides, células de sopor­
Los ganglios linfáticos occipitales superficiales reciben
te y sinusoides. Pueden aparecer tum o re s del cuerpo caro­
linfa de la región occipital del cuero ca b elludo y de la par­
tídeo, los cuales plantean im po rta n te s problem as q u irú rg i­
te posterior del cuello. Los vasos eferentes pasan a un g a n ­
cos, particularm ente en relación con la hemorragia durante
glio linfático occipital p ro fu n d o (o, de manera ocasional, a
la operación.
más de un g a n g lio ) que drena hacia los ganglios cervica­
El c u e rp o ca ro tíd e o es un q u im io rre c e p to r sensible a
les p rofundos situados a lo largo del nervio accesorio espi­
concentraciones bajas de oxígeno, a concentraciones ele­
nal.
vadas de d ió x id o de ca rbono y a la co n centración de iones
Notas quirúrgicas de hidrógeno. Responde a esas alteraciones aum entando de
manera refleja la ventilación respiratoria a través de sus c o ­
A c o n tin u a ció n se presentan consejos quirúrgicos que
nexiones con el tr o n c o cerebral. Su in e rva ció n p ro ce d e
se deben recordar sobre la parte su p e rio r u o ccipital del
p rin cip a lm e n te del nervio glosofaríngeo, a unque ta m b ié n
triá n g u lo posterior:
parece recibir fibras del vago.
• Extirpe con m u ch o cuidado los ganglios linfáticos que ro­
dean el nervio accesorio espinal. Triángulo posterior
• Sacrifique el nervio si es a b solutam ente necesario. • La arteria subclavia se puede c o m p rim ir contra la p rim e ­
Consejos quirúrgicos para la parte inferior o subclavia del ra costilla m edia n te la presión del p u lg a r colocado en la
triá n g u lo posterior: fosa supraclavicular cu a n d o la m ano agarra el cuello.

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F igu ra 1.22. Esquema del seno carotídeo, cuerpo carotídeo
y su inervación. La función que la rama carotídea del vago tie­
ne en la inervación se desconoce. Se aprecia que el cuerpo ca­
rotídeo se encuentra ligeramente m edial a la bifurcación de la
carótida.
• Una de las fracturas más frecuentes es la de la clavícula,
tal vez d e b id o en parte al hecho de que el tercio m edio
de la clavícula no está p ro te g id o p o r uniones m uscula­
res. El m úsculo subclavio no tiene potencia para p ro te ­
ger la clavícula.
• El nervio accesorio (XI) d ivide el triá n g u lo poste rio r en
dos partes a p ro x im a d a m e n te ¡guales. T o m a n d o presta­
da la te rm in o lo g ía de C r a n ty Basmajian25, nos referimos
a la zona superior c o m o la zona «peligrosa», y a la zona
inferior c o m o la zona «sin peligro». Se puede d e te rm in a r
la posición del nervio accesorio en el triá n g u lo posterior
co m o se señala a continuación: Primero, coloque un dedo
en el b o rde ante rio r del trapecio a un tercio de la distan­
cia entre el a cro m io n y la parte p o sterior del cráneo. En
segundo lugar, señale un p u n to en el b orde posterior del
esternocleidom astoideo, a dos tercios de la distancia des­
de la clavícula a la apófisis mastoides. Una línea trazada
entre estos dos puntos estará encima del trayecto del ner­
vio accesorio, p ro fu n d o con respecto a la fascia de reves­
tim ie n to . El p u n to de Erb, en el que la vena yu g u la r ex­
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terna cruza el borde posterior del ECM, señala la salida del
nervio auricular m a yo r ju n to con el nervio craneal XI.
• C itam os de Kierner y cois.26 sobre la anatom ía del nervio
accesorio espinal (NAE) y las ramas del trapecio del p le ­
xo braquial cervical:
1) El NAE se puede encontrar medial además de late­
ral a la vena yugular interna, dependiendo de en qué zona
del cuello (más o menos craneal) se identifique. El cruce
entre estas dos importantes estructuras sólo puede p rodu­
cirse dorsal mente (44% ) o ventralmente (56% ) a la vena
yugular interna.
2) Cuando el NAE atraviesa el músculo esternocleido­
mastoideo sigue un trayecto tridimensional en forma de S
en lugar de seguir un trayecto recto a través del músculo.
Si se siguiera el nervio a través del músculo, es evidente que
se cortarían las ramas comunicantes con el plexo cervical.
3) Las ram as de plexo cervical que pasan hacia el
músculo trapecio siempre son subfasciales, porque otra re­
lación con las fascias del cuello (superficial o profunda) es
anatóm icam ente imposible.
4) El NAE se puede confundir fácilmente con el nervio
occipital menor, porque este últim o a veces sigue un tra ­
yecto similar, girando hacia arriba ligeramente medial al
borde anterior del músculo trapecio. Por lo tanto, se debe
seguir el supuesto NAE en el borde anterior del músculo
trapecio p a ra com probar que sigue su dirección craneo-
caudal. Además, hemos observado que la medición en el
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo des­
de la clavícula proporciona los resultados más fiables, y
que siempre se puede identificar el nervio. Las otras m a r­
cas anatóm icas que se citan en la bibliografía, como el
nervio auricular m ayor o el propio músculo esternocleido­
mastoideo, muestran mucha más variabilidad.
En algunos ensayos, las ramas cutáneas de los nervios
espinales posteriores atravesaban el plano tendinoso en­
tre las apófisis espinosas de la columna vertebral y el mús­
culo trapecio p ara lle g a ra la piel. Sin embargo, al contra­
rio que en otros trabajos anteriores, nunca se encontró que
se ramificaran en el interior del músculo, lo que habría in­
dicado una inervación adicional.
• A c o n tin u a ció n se presentan las descripciones de las es­
tructuras anatómicas (desde arriba hacia abajo) que están
en las zonas «peligrosas», así co m o algunas indicaciones
sobre su propensión a la lesión.
- El nervio accesorio espinal está ín tim a m e n te relaciona­
d o con los ganglios cervicales posteriores profundos. Si
hay un absceso en esta zona, haga una incisión direc­
ta m e n te a través de la piel. Utilice un hem o sta to para
entrar en el absceso y drenarlo. Este m é to d o evita lesio­
nar el nervio, con la consiguiente emaciación del tra p e ­
cio y la caída del h o m b ro .
- Se puede lesionar el plexo braquial en la parte inferior
del triá n g u lo p o r mecanismos tan diversos co m o heri­
das p o r arma blanca, balas, una tracción anóm ala ex­
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* Skandalakis
Cuello
cesiva en el parto, caídas sobre el h o m b ro u otras cau­
sas de tra u m a tis m o contuso.
- La arteria subclavia y el plexo braquial se pueden c o m ­
Anatomía quirúrgica
p rim ir cu a n d o cruzan la prim era costilla p o r detrás del
m úsculo escaleno anterior.
- El nervio fré n ico pasa por debajo de la superficie ve n ­
tral del m úsculo escaleno anterior, p o r debajo de la co ­
bertura de la fascia prevertebral. C o m o esta fascia se
d irige distalm ente, co m o la vaina axilar que recubre el
plexo braquial y la arteria axilar, los anestésicos qu e se
inyectan en la vaina pueden afectar al nervio frénico,
dando lug a r a una parálisis del h em idiafragm a.
• Trayecto y relaciones topográficas del nervio frénico con
otras estructuras anatóm icas del cuello:
- Posterior al vien tre inferior del m úsculo o m o h io id e o ,
m u y cerca de su te n d ó n inte rm e d io .
- Posterior a la vena yu g u la r interna y a las arterias cervi­
cal transversa y supraescapular.
- Posterior al c o n d u c to torácico en el lado izquierdo del
cuello.
- A n t e r io r a la arteria subclavia.
- Posterior a la vena subclavia.
Citam os de Kline y cois.27:
El cirujano puede notar el borde anterior redondeado ca­
racterístico del escaleno anterior cuando palpa a través de
la grasa y del tejido linfático. Este es un dato importante,
porque la persona que tiene poca experiencia tiende a ope­
rar demasiado lateralmente y superiormente, olvidando de
esta manera todo el plexo braquial. El cirujano puede llegar
fácilmente hasta el borde anterior del escaleno anterior sa­
biendo que el nervio frénico está profundo a la fascia prever­
tebral en este punto. Una vez que se ha disecado el nervio
frénico y se ha preservado, se puede seccionar el escaleno an­
terior después de que el cirujano haya visto que la artería
subclavia se ha liberado de su superficie posterior.
N o ta: En ese punto, el nervio frénico entra en la cavidad
torácica, a n te rio rm e n te a la arteria torácica interna y al hi-
lio pulm onar, y entre la pleura mediastínica y el pericardio.
Aquí, los vasos pericardiofrénicos son com pañeros de via­
je del nervio frénico.
• La pleura cervical y las partes apicales de los pulm ones se
extienden hacia arriba por encima de la clavícula, hacia
la raíz del cuello. La biopsia de los ganglios linfáticos es­
calenos puede p ro d u cir neum o to ra x yatro g é n ico o lesión
del vértice pulm onar, así c o m o lesión de la parte más alta
del c o n d u c to torácico izquierdo.
• La vena y u g u la r externa pasa hacia abajo desde la zona
del á n g u lo de la m and íb u la hasta la parte m edia de la
clavícula. Justo encim a de la clavícula, la vena perfora la
fascia de revestim iento y drena la vena subclavia. En esta
zona, una herida cervical p e n e trante con sección de la
vena puede p e rm itir que entre aire hacia la vena, p o rque
la fascia p ro fu n d a está firm e m e n te fijada a la pared ve­
nosa, m a n te n ie n d o de esta manera abierta la luz de la
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vena. D urante la inspiración se puede p ro d u cir una em ­
bolia gaseosa m ortal.
• Recuérdese que hay tres características top o g rá fica s en
la vecindad de la región del triá n g u lo supraclavicular de
la parte «peligrosa» del triá n g u lo posterior. El surco inte-
rescalénico y la fosa supraclavicular están en el inte rio r
del triá n g u lo ; la fosa infraclavicular está justo debajo del
te rcio m edio de la clavícula, fuera del triá n g u lo posterior
(Figs. 1.23 y 1.24).
- Surco interescalénico: Si se gira m u ch o la cabeza hacia el
lado opuesto, se forma un triángulo delim itado por la cla­
vícula por abajo, el músculo esternocleidomastoideo me­
dialm ente y el borde anterior del músculo trapecio late­
ralmente. Los escalenos anterior y m edio están en el suelo
de este triángulo. En otras personas se puede palpar el
surco que hay entre ellos con una facilidad variable.
Se puede utilizar la posición del cartílago cricoides
para d e te rm in a r de manera a p ro x im a d a el nivel de la
sexta v é rte b ra cervical. Ig u a lm e n te , el tu b é r c u lo de
Chassaignac de la apófisis transversa de C6 se puede
palpar justo detrás del borde p o sterior del esternoclei­
d o m astoideo. Un p u n to que se localice de esta m a n e ­
ra en el centro del triá n g u lo señalará a p ro x im a d a m e n ­
te el p u n to de paso de la arteria subclavia y de salida del
plexo braquial de entre los escalenos a n te rio r y m edio.
La segunda parte de la arteria subclavia está detrás del
m úsculo escaleno anterior. In tro d u c ie n d o un d e d o ha­
cia abajo p a lp a n d o el surco interescalénico se notará
p o r lo general el pulso de la arteria subclavia sin d ifi­
c u lta d 28.
- Fosa supraclavicular: La fosa supraclavicular está fo rm a ­
da p o r el b o rde lateral (posterior) del m úsculo esterno­
cleidom astoideo, el b o rde ante rio r del trapecio y la m i­
tad o el tercio pro xim a l de la clavícula. Éste es el p u n to
de presión de la arteria subclavia, q u e se puede palpar
entre el d e d o y la primera costilla.
- Fosa infraclavicular: La fosa infraclavicular es la conca­
vida d blanda y palpable localizada d e b a jo de la p o r­
ción media de la clavícula. Está d e lim ita da p o r el pec­
toral mayor, el d eltoides y la clavícula. La vena axilar
está p rofunda con respecto a la piel, la fascia superficial
y la fascia clavipectoral. La arteria axilar, rodeada por
elem entos del plexo braquial, se localiza p ro fu n d a a la
vena axilar. En esta fosa ta m b ié n están los ganglios lin­
fáticos apicales e infraclaviculares.
• El m úsculo escaleno ante rio r se o rig in a en los tubérculos
centrales de las apófisis transversas de la cuarta a la sex­
ta vértebras cervicales. Desciende casi ve rtica lm e n te has­
ta insertarse en el tu b é rcu lo escaleno de la p rim era cos­
tilla, a n te rio rm e n te al surco de la arte ria subclavia. El
m úsculo escaleno m edio, que es el m a yo r de los tres es­
calenos, se o rig in a en los tu b é rcu lo s posteriores de las
apófisis transversas de las vértebras C2-C7. Se inserta en
la prim era costilla, entre su tu b é rcu lo y el surco de la ar­
teria subclavia. El escaleno p o sterior se o rig in a en los tu-
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Cuello

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F ig u ra 1.23. Fosas supraclavicular, infraclavicular y yugular.

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* Skandalakis

Cuello
Anatomía quirúrgica

Músculo escaleno anterior

Costilla cervical

Plexo braquial

Arteria subclavia

Primera costilla

Músculo escaleno
a nterior

Costilla cervical

Compresión del
plexo y arteria

B. Músculo contraído C. Músculo seccionado

F ig u ra 1.24. Com presión de la arteria subclavia y del plexo braquial. A, El músculo se encuentra relajado; B, C ontracción del
músculo escaleno anterior en presencia de u n a costilla cervical que puede producir la com presión de la arteria subclavia y
del plexo braquial; C, Sección del escaleno que puede resolver esta com presión vascular y nerviosa.

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Cuello

bérculos posteriores de las vértebras C4-C6. Se inserta en
la segunda costilla.
Harry y cois.29 afirmaron que la relación anatómica que
se describe con más frecuencia, en la q u e el plexo bra-
quial está entre los músculos escalenos a n te rio r y m edio,
se observó sólo en el 6 0 % de los casos. Los mismos a u to ­
res encontraron las siguientes variaciones:
- Había un músculo escaleno m ínim o en el 4 6 % de los ca­
sos (Fig. 1.25).
- En el 15% de los casos, el m ú sculo escaleno a n te rio r
era perforado p o r las raíces C 5-C6 fusionadas.
La vena subclavia cruza la prim era costilla ventral al
escaleno anterior, d o n d e se asocia ín tim a m e n te con el
m úsculo subclavio, y con frecuencia está c o m p rim id a
m agnética (RM) del desfiladero torácico superior:
por el m ism o. A m e n u d o los pacientes que están afec­
tados de esta m anera tienen tro m b o sis venosa axilar y
subclavia espontánea o relacionada con el esfuerzo de
la extre m id a d superior (síndrom e de Paget-Von Schro-
etter), sin relación con enferm edades asociadas ni con
m anipulaciones yatrogénicas. Se puede tra ta r a los pa­
cientes que tie n e n este p ro b le m a con una c o m b in a ­
ción de trom b o lítico s y anticoagulación, resección de la
prim era costilla y angioplastia con b a ló n 30.
• Síndrome del desfiladero torácico superior: La arteria sub­
clavia, acom pañada p o r el plexo braquial y con c o n tri­
buciones de los nervios cervicales C5-C8 y del prim er ner­
vio torácico, pasa entre los músculos escalenos a nterior y
m edio. Aquí, la arteria y los nervios cruzan la primera cos­
tilla, y pueden estar sometidos a com presión.
El síndrom e del desfiladero to rácico superior se refie­
re realmente a la compresión en la abertura superior (zona
de entrada, abertura superior). Tal vez sea incorrecta la uti­
lización de la palabra «desfiladero», p o rq u e el verdade­
ro «desfiladero» es la abertura inferior del tórax.
Las relaciones topográficas de la entrada del tó ra x son:
Posterior: C uerpo de la prim era vértebra torácica.
Anterior. Borde superior del m a n u b rio del esternón.
Lateral: Primera costilla.
Citam os de O b u ch o w ski y O rtiz 31 sobre la resonancia
Los bordes del desfiladero torácico superior definen un
plano oblicuo que tiene una angulación hacia abajo des­
de la columna vertebral, en dirección anterior h a d a las p ri­
meras costillas. Por lo tanto, es m ejor considerar que el
desfiladero torácico superior es una región o «zona» que
se extiende a una pequeña distancia p o r encima y p o r de­
bajo de este plano, de modo que incluye la porción inferior
del cuello infrahioideo y la porción superior del mediastino
superior. La capacidad de la RM m ultip la n a r permite sub-
dividir el desfiladero torácico superior en cuatro zonas di­
ferenciadas: visceral, neurovascular, pulm o n a r y vertebral.

F igu ra 1.25. Variaciones en las relaciones de los músculos escalenos con el plexo braquial. A, Arteria subclavia atravesando el
vientre muscular. B, Raíces C5 y C6 atravesando el vientre muscular. [ha3]

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• Skandalakis
Cuello
La dila ta ción postestenótica de la arteria subclavia se
puede asociar con la aparición de trom bos. Estos trom bos,
que se liberan hacia zonas distales de la arteria, pueden p ro ­
Anatomía quirúrgica
d ucir síntomas confusos similares al a trapam iento del ner­
vio m ediano en el túnel carpiano. Sanders y Pearce32 obser­
varon que el 8 6 % de los pacientes que tenían síndrom e del
desfiladero torácico superior tenían antecedentes de a lg u ­
na form a de tra u m a tism o cervical, especialmente de lesio­
nes p o r latigazo cervical. En estos pacientes es preferible la
escalenectomía a la resección de la primera costilla.
La m usculatura escalena accesoria, las bandas fasciales
o una séptim a costilla cervical atípica pueden c o m p rim ir
de manera variable la arteria, los nervios o ambos. Esta c o m ­
presión da lugar al síndrom e del escaleno anterior, con d o ­
lor, parestesias o pulsos débiles. D ura n te el desarrollo se
fo rm a la séptim a costilla cervical, y después, n o rm a lm e n ­
te, regresa hacia su apófisis transversa. Las variaciones de
este destino varían desde una costilla to ta lm e n te fo rm ada
a form as ru dim entarias que se asocian a una banda fib ro -
cartilaginosa.
En un estudio de 390 resecciones transaxilares de la p ri­
mera costilla p o r com presión arterial, venosa o del plexo
b ra q u ia l en el d e s fila d e ro to rá c ic o su perior, M a k h o u l y
M ach le d e r33 observaron que el 6 6 % de 1 75 pacientes te ­
nían m alform aciones únicas o m últiples que representaban
variaciones del desarrollo: 86 músculos escalenos y 39 sub­
clavios eran atípicos en cuanto a su form a o sus uniones; 20
músculos escalenos eran supernumerarios, y 7 costillas mos­
traban alteraciones (séptima costilla cervical o primera cos­
tilla torácica atípica).
En o tro estudio de pacientes con síndrom e del desfila­
dero torácico superior, M ach le d e r y cois.34 m ostraron que
había transformaciones morfológicas demostrables de las fi­
bras del m úsculo escaleno ante rio r que reflejaban cambios
m etabólicos y enzim áticos característicos de diversos p ro ­
cesos adaptativos y patológicos. En esas alteraciones, que
se podían a trib u ir a la tensión tra u m á tica y a la lesión p o r
estiramiento, las fibras musculares cam bian desde una fibra
de tip o 2 de contra cció n rápida a una fibra de tip o 1 de
co n tra cció n lenta h ip e rtrofiada. Estas alteraciones apare­
cen prin cip a lm e n te en personas jóvenes co m o respuesta al
ejercicio.
C on frecuencia se m ostró que la presencia de una cos­
tilla cervical (q u e se enco n tró en a p ro xim a d a m e n te el 1%
de los casos) era indicativa de una variación de la m uscu­
latura escalénica o del plexo braquial, do n d e el p rim e r ner­
vio torácico aportaba pocas aferencias y era sustituido p o r
una c o n trib u c ió n im p o rta n te de C4. C uando la costilla C7
era incom p le ta , la parte de la costilla que había regresado
había sido sustituida con frecuencia p o r una banda fib ro ­
sa. A p ro x im a d a m e n te el 6 7 % de las costillas cervicales son
bilaterales. En el estudio de M a kh o u l y M a ch le d e r33 de pa­
cientes con síndrom e de Paget-Von Schroetter, el 5 5 % te ­
nían hipertrofia del te n d ó n del m úsculo subclavio, además
de un a u m e n to del ta m a ñ o del tu b é rcu lo de inserción.
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El síndrome de Paget-Von Schroetter se asocia con fre­
cuencia a una trom bosis de la vena axilar-subclavia causada
p o r el ejercicio, dando lugar a la frase «trombosis venosa de
esfuerzo». Esta enferm e d a d aparece c o m o una tu m e fa c ­
ción súbita de la e xtre m id a d superior. Según Flye35, inclu­
so con tra ta m ie n to m é d ico te m p ra n o la resolución c o m ­
pleta se p ro duce sólo en el 1 5% al 3 0 % de los pacientes.
Fa s c ia s del c u e l l o
La siguiente clasificación de los planos fasciales del cue­
llo, que son bastante com plicados, sigue el trabajo de va­
rios investigadores:
• Fascia superficial.
• Fascia profunda.
- Capa de revestim iento (capa superficial).
- Capa media o pretraqueal (rodea la laringe, la tráquea
y la faringe).
- Capa prevertebral (capa p ro fu n d a o posterior).
Fascia superficial
La fascia superficial del cuello está debajo de la piel. Está
fo rm a d a p o r te jid o co n ectivo laxo, grasa, el m úsculo cu tá ­
neo del cuello, ramas cutáneas del plexo cervical, la división
cervicofacial del nervio facial y pequeños vasos sanguíne­
os cutáneos (Fig. 1.26). El cirujano debe recordar que los
nervios cutáneos del cuello y las venas yugulares ante rio r y
externa están entre m úsculo cutáneo del cuello y la fascia
cervical profunda. Si se van a seccionar las venas, p rim e ro
se deben ligar. D ebido a su unión con el m úsculo cutáneo
del cuello p o r arriba y la fascia p o r deb a jo no se retraen;
pueden p ro d u c ir una hem orragia grave, y el cirujano debe
prevenir la posibilidad de que produzca una em b o lia ga­
seosa. Con fines prácticos, se considera qu e no hay espa­
cio entre esta capa y la fascia p ro funda.
Fascia profunda
C a pa de revestimiento
La capa superficial (de revestim iento) d e la fascia cervi­
cal profunda (Figs. 1.26 y 1.27) se une por arriba a los hue­
sos occipital y te m p o ra l y a la m andíbula, posterio rm e n te
a las apófisis espinosas y a los ligam entos supraespinosos de
las vértebras cervicales, y p o r debajo a la clavícula, a la es­
cápula y al m a n u b rio del esternón. Recubre dos músculos,
el tra pecio y el e sternocleidom astoideo, y dos glándulas,
la parótida y la subm andibular. Forma dos espacios, el su­
praclavicular y el supraesternal, y form a el techo de los triá n ­
gulos cervicales a n te rio r y posterior.
C apa pretraqueal
A veces se afirm a que la capa m edia (pretraqueal) de la
fascia profu n d a (Fig. 1.28) recubre p o r delante los m ú scu ­
los pretiroideos y se fusiona con la capa de revestim iento
superficial. Por el contra rio , ta m b ié n se dice que es una lá-
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Grasa
M. cutáneo
del cuello
Venas y tejido
celular
subcutáneo
Capa superficial de la
fascia cervical profunda
F ig u ra 1.26. La fascia superficial se encuentra en el cuello,
entre la piel y la fascia cervical profunda. TC, tejido celular
subcutáneo. [sk4\
mina q u e es p ro fu n d a a los músculos pretiroideos, que se
une con la capa de revestim ie n to superficial lateral a los
m ism os36. De manera similar al p rim e r p u n to de vista, se
dice que una capa posterior de la fascia pretraqueal envuel­
ve la glándula tiroides, fo rm a n d o la cápsula falsa de la g lá n ­
dula (Fig. 1.29). Esta capa está fija a los cartílagos tiroides
y cricoides p o r arriba. La u n ión a los cartílagos puede estar
1
engrosada para fo rm a r el ligam ento suspensorio de la glá n ­
dula tiroides (lig a m e n to de Berry).
Posteriormente, la fascia cervical m edia está mal d e fi­
nida y p erm ite que una glándula tiroides aum entada de ta ­
m a ñ o se extienda hacia atrás. Se puede considerar que esta
porción posterior o p ro fu n d a de la fascia pretraqueal es la
p orción visceral de la capa fascial. C o n tin ú a p o ste rio rm e n ­
te con las fascias bucofaríngea y esofágica, co m o señala­
ron hace tie m p o C rodinsky y Holyoke37. D ebido a esta co n ­
tin u id a d , a lg u n o s a utores p re fie re n el té r m in o «capa
visceral» a «capa pretraqueal» c o m o n o m b re más adecua­
do para la capa media de la fascia cerebral profunda.
Por delante, la capa m edia se une p o r arriba al m úscu­
lo hioides y p o r abajo al pericardio fibroso. Lateralm ente
c o n trib u y e a la vaina carotídea. La capa fascial c o n tin ú a
p o s te rio rm e n te con la fascia bucofaríngea, hasta la base
del cráneo; te rm in a in fe rio rm e n te a p ro x im a d a m e n te al n i­
vel de la b ifurcación traqueal, fu sio n á n d o se con la parte
alar de la fascia prevertebral.
C apa prevertebral
La capa prevertebral (posterior) (Fig. 1.27) está d e lan­
te de los músculos prevertebrales. Se o rig in a en las apófi-

F ig u ra 1.27. Capas superficiales de los espacios por encima del hueso hioides, en un corte sagital. Se aprecia el «espacio p e­
ligroso» y la continuación con el espacio retrofaríngeo; se establece u n a contin u id ad entre el espacio peligroso y el espacio re-
trovisceral, respectivamente, por debajo del nivel del hueso hioides. Se trata de espacios virtuales, más que reales. [ho4\
25

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• Skandatakis

Cuello

Fascia pretraqueal

Fascia superficial
Anatomía quirúrgica

Vaina carotidea M. cutáneo del cuello

Esófago

Vena yugular interna

Carótida común

simpática

Fascia prevertebral

Arteria vertebral

Porción alar
Fascia prevertebral Parte
prevertebral (j j J Capa pretraqueal

Capa superficial

Espacio supraesternal
de Burns
F ig u ra 1.28. Fascias del cuello. A, Corte transver­
sal. D, «espacio peligroso» con la fascia prevertebral;
RV, espacio retrovisceral y retrofaríngeo entre el es­
pacio la fascia prevertebral y pretraqueal (visceral)
B l co-*]■ B, Principales capas de las fascias posteriores
al hueso hioides. [col]

sis espinosas y el lig a m e n to nucal p o r detrás, y recubre los
músculos de la co lu m n a cervical, incluyendo los músculos
escalenos y la co lu m n a vertebral p o r delante. En su unión
con las apófisis transversas de las vértebras cervicales, la
fascia prevertebral se divide para fo rm a r un espacio p o r de­
lante de los cuerpos vertebrales, de m o d o que la capa an­
te rio r se d e n o m in a fascial y la posterior conserva la d e n o ­
m inación de fascia prevertebral.
Vaina carotídea
Tres fascias (de revestim iento, pretraqueal y preverte­
bral) fo rm a n un tu b o fascial, la vaina carotídea (Figs. 1.28
y 1.30), debajo del m úsculo esternocleidom astoideo. En el
inte rio r de este tu b o está la arteria carótida co m ú n , la vena
y u g u la r interna, el nervio vago y ganglios linfáticos cervi­
cales p ro fu n d o s. En la parte superior del cuello, el te jid o
conectivo de la vaina se fusiona con los revestim ientos fas-
dales del m úsculo estilohioideo y del vientre poste rio r del
digàstrico. Por encim a, la vaina se adhiere más a los re cu ­
brim ientos adventiciales de los vasos carotídeos y de la vena
y u g u la r interna.
Por debajo, la vaina carotídea se adhiere a la cara pos­
te rio r del esternón y de la clavícula y es lateral al orig e n de
los m úsculos e ste rn o cle id o m a sto id e o y pretiroideos. Por

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Cuello

Fascia axilar
La fascia axilar se o rig in a en la fascia prevertebral. Se
com e n ta en el ca p ítu lo dedicado a la m am a en el epígrafe
«Anatom ía to p o g rá fica y relaciones: fascia profunda».

Cartílago tiroides

Es p a c io s del c u e l l o
Cartílago cricoides
En el cuello hay muchos espacios que están definidos por
Ligamento de Berry las fascias (Figs. 1.27 y 1.28). C o m o este libro está d irig i­
d o al ciru ja n o general, sólo se describirán aquellos espa-

Falsa cápsula

Verdadera cápsula

Glándula tiroides

F ig u ra 1.29. Glándula tiroides y relación con las fascia. Li­

gam ento de Berry.

detrás se fusiona con la prim era costilla y con la fascia de

Sibson. En la raíz del cuello, la fascia visceral pasa sobre la
fascia alar de la vaina carotídea, y c o n tin ú a hada el in te ­
rior del tórax con el pericardio fibroso del corazón y de los
grandes vasos. A m edida que la vaina pasa hacia el inte rio r
del tórax, el te jid o conectivo de la misma envuelve p o r se­
parado cada una de las estructuras de su in te rio r según se
separan unas de otras.
Detrás de la vaina carotídea, la fascia prevertebral recu­
bre los músculos escalenos y el nervio frénico, y da origen
a la vaina axilar. El espacio virtual peligroso de G rodinsky y
Holyoke37 (Figs. 1.27 y 1.28) está entre el c o m p o n e n te alar Hueso occipital
y la parte más profu n d a , muscular, de la fascia preverte­ Tubérculo faríngeo
bral; este espacio propo rcio n a un p lano para la extensión
de líquidos o de procesos patológicos desde la base del crá­
neo hasta el d iafragm a torácico.

Fascia bucofaríngea
Fascia prevertebral Mandíbula
La fascia bucofaríngea (Fig. 1 .27) c o n tin ú a p o r abajo
con el re cu b rim ie n to fascial visceral del esófago. Por arriba Hueso hioides
Fascia cervical
cubre las superficies posterior y lateral de la faringe, y c o n ­
Esófago profunda
tinúa h a d a delante sobre la superficie externa del m úscu­
lo b u c in a d o r de la mejilla. Está unida de manera bastante
Tráquea
laxa a la capa alar de la fascia prevertebral p o r un te jid o Fascia pretraqueal
areolar delicado. El intervalo entre las dos capas fasciales
es el espacio retrofaríngeo (Fig. 1.27), que se extiende ha­
cia arriba hasta la base del cráneo y term ina inferio rm e n te Pericardio
Espacio de
en la parte superior del tórax. Este espacio se puede infec­
tar p o r infecciones descendentes, p o r perforaciones dire c­
tas del esófago o p o r infecciones de los ganglios linfáticos F ig u ra 1.30. Dos esquemas del com p artim ento visceral del
cervicales p ro fundos que están adyacentes al m is m o 36. cuello.

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■ Skandalakis
Cuello
d o s que precisan un tra ta m ie n to especial. A lgunos otros,
c o m o los espacios p a ro tíd e o y subm axilar, se analizarán
con los órganos con los que se relacionan. Las obras fu n ­
Anatomía quirúrgica
dam entales sobre los espacios cervicales son las de G ro-
dinsky y H olyoke37 y Coller e Yglesias38.
Espacios superiores al hueso hioides
• Los espacios intrafasciales están fo rm a d o s p o r la separa­
ción de las diferentes capas fasciales del cuello. Estos es­
pacios son los q u e se re la cio n a n co n el c u e rp o d e la
m a n d íb u la y con los espacios subm axilar, p a ro tíd e o y
masticador.
• Los espacios perifaríngeos incluyen los espacios retrofarín-
geo, faríngeo lateral y subm andibular. Buser y Bart39 es­
tu d ia ro n la anatom ía no rm a l del espacio re tro fa rín g e o
(Fig. 1.27), que incluye: la parte posterior del cuello en
c o n ju n to , desde la base del cráneo hasta el nivel de T I ,
T2 en el m ediastino superior por delante de la fascia pre-
vertebral y p o r detrás de la fascia bucofaríngea o visceral.
El espacio faríngeo lateral (Fig. 1.31) es una extensión la­
teral del espacio retrofaríngeo que rodea la faringe. El es­
pacio su b m a n d ib u la r (Fig. 1.27) se relaciona con los ele­
m entos anteriores de los diversos espacios perifaríngeos;
es m u y co m plejo.
Espacios inferiores al hueso hioides
Los siguientes son los espacios que se encuentran deba­
jo de hueso hioides (Figs. 1.28 A y B y 1.30):
• C o m p a rtim e n to visceral (de Stiles).
• Vaina carotídea (véase «Vaina carotídea» en «Fascia p ro ­
funda», en este m ism o capítulo).
• Espacio entre las fascias prevertebral y alar, el espacio pe­
ligroso de C rodinsky y H olyoke37 (véase «Capa p reverte­
bral» en «Fascia profunda», en este capítulo).
• Espacio supraesternal, o espacio de Burns.
C om partim ento visceral
Los límites del c o m p a rtim e n to visceral del cuello (espa­
cio de Stiles) (Fig. 1.30) son los siguientes:
• A nterior: Fascia pretraqueal.
• Posterior: Fascia prevertebral.
• Lateral: Vaina carotídea.
• Superior: Hueso hioides y cartílago tiroides.
• Posteroinferior: M ediastino posterior.
• Anteroinferior: Bifurcación traqueal, a la altura de la q u in ­
ta vértebra torácica.
El c o n te n id o del c o m p a rtim e n to visceral incluye la larin­
ge, la tráquea, el tiroides, las glándulas paratiroides y par­
te del esófago.
La parte inferior del c o m p a rtim e n to visceral se subdivi-
de en un espacio pretraqueal a nterior y un espacio retro-
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Glándula
parótida
Espacio
Am ígdala faríngeo
palatina lateral
Vientre posterior
del músculo
digàstrico y
músculo
estilohioideo
Cuerno mayor
M úsculo esterno-
deidom astoideo
del hioides
Arteria carótida interna y
vena yugular interna
F ig u ra 1.31. Sección semifrontal a la altura de la parte an ­
terior de la mandíbula, para m ostrar las relaciones de la fascia
superficial con la glándula parótida.
visceral (retroesofágico) posterior. Estos espacios están se­
parados por las uniones laterales del esófago a la fascia pre­
vertebral. Los espacios confluyen p o r a rrib a 37.
Estos espacios del c o m p a rtim e n to visceral, ju n to con la
vaina carotídea, son las principales vías de infección. Pear-
se40 afirm ó que, de las infecciones cervicales que se e x tie n ­
den hasta el m ediastino, el 7 1% se e x tie n d e a través del
espacio retrovisceral, el 21 % a través de la vaina carotídea,
y el 8 % a través del espacio pretraqueal.
Espacio supraesternal
El espacio supraesternal (espacio de Burns) está fo rm a ­
do por una separación de la capa de reve stim ie n to super­
ficial de la fascia cervical p ro fu n d a . La lám ina a n te rio r está
unida a la superficie ante rio r del esternón; la lámina poste­
rior está unida a la cara posterior del m a n u b rio . En el in te ­
rio r de este espacio están los extrem os inferiores de las ve­
nas yugulares anteriores y un arco venoso intercomunicante.
Con frecuencia, ta m b ié n hay algo de te jid o linfático y te ji­
do graso.
Aplicaciones quirúrgicas de las fascias
y espacios cervicales
• Dos abscesos se relacionan con la fascia prevertebral: Uno
es ante rio r a la misma, entre ella y la pared posterior de
la farin g e ; éste es el absceso re tro fa rín g e o a g u d o (Fig.
1.32). El o tro está localizado detrás de la fascia preverte-
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Cuello
Fascia
prevertebral
Absceso crónico
Vértebra cervical
Absceso agudo
Músculos
prevertebrales
F ig u ra 1.32. Abscesos retrofaríngeos agudos y crónicos.
bral, es secundario a tuberculosis o a otra osteom ielitis
de una vértebra cervical, y es crónico.
• El c o m p a rtim e n to pretraqueal de Stiles está lim ita d o por
arriba p o r el hueso hioides, y se in tro d u c e por deb a jo en
el m ediastino anterior. Se puede abordar q u irú rg ic a m e n ­
te con cualquier tip o de incisión medial al esternocleido-
m a stoideo y a la vaina carotídea.
• Las acum ulaciones de líquido profundas con respecto a
la fascia prevertebral pueden abrirse trayecto d istalm en-
te hacia abajo a lo largo de la extre m id a d superior hasta
el cod o , pasando por la vaina axilar.
V a s c u l a r iz a c ió n del c u e llo
A pesar de que explicarem os la vascularización de cada
uno de los órganos del cuello, ahora se presentará la vas­
cularización g lobal del cuello de manera resumida. La ana­
tom ía to p o g rá fic a que se incluye aquí se basa en M o n tg o -
m ery‘n .
A rterias
Arterias carótidas comunes
El cuello está vascularizado p o r las arterias carótidas c o ­
munes. La arteria carótida co m ú n derecha se o rigina en la
bifurcación del tro n co braquiocefálico, y la carótida com ú n
izquierda en el cayado a ó rtico (Figs. 1.33 y 1.34).
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T o p o g r a f ía g e n e r a l . La arteria carótida c o m ú n se pue­
de d iv id ir arbitra ria m e n te en tres partes: inferior, media y
superior. La parte inferior está detrás de la articulación es-
ternoclavicular a la derecha, y es intratoràcica a la izquier­
da. La p orción media se localiza en el cuello. La parte su­
p erior se bifurca en las arterias carótidas interna y externa.
En la mayoría de los casos, la arteria carótida co m ú n no
tiene ramas en el cuello. Sin e m b a rg o , con frecuencia he­
mos visto que la arteria tiro id e a superior surge en la parte
superior de la arteria carótida c o m ú n justo debajo de la b i­
furcación y cerca de la misma, la localización más frecuen­
te del cu e rp o carotideo (Fig. 1.35).
Re c o r d a r :
• Las arterias carótidas com unes están envueltas p o r la vai­
na carotídea ju n to a la vena yu g u la r interna y el nervio
vago,
° En su e xtre m o craneal, la vena y u g u la r interna es v e n tro ­
lateral a la arteria carótida c o m ú n . Más inferiorm ente, se
hace dorsolateral a la arteria.
• El nervio vago está entre los dos vasos, en una posición
posterom edial.
• La arteria vertebral n o rm a lm e n te se o rig in a en la p rim e ­
ra parte de la arteria subclavia, y desde ahí pasa p o r el
agujero transverso de la sexta vértebra cervical. En a pro­
x im a d a m e n te el 4% de los casos, la arteria vertebral iz­
quierda se o rigina d ire cta m e n te en el cayado aórtico. En
a p ro x im a d a m e n te el 6 % de los casos la arteria vertebral
puede en tra r en el séptim o o en el q u in to agujero trans­
verso; en algunas raras ocasiones, entra a niveles incluso
más altos. La im p o rta n c ia quirú rg ica de una entrada alta
es que en estos casos la arteria tiroidea inferior puede ser
p ro fu n d a a la arteria vertebral aberrante; esto hace que
exista la posibilidad de una hem orragia letal o de una le­
sión de otras estructuras si se desgarra la arteria cuando
se intenta m ovilizar la arteria tiroidea inferior.
• Johnson y cois.42 señalaron que la estenosis recurrente
te m p ra n a de la arteria carótida se producía con menos
frecuencia después de la e n darterectom ía u tilizando an-
gioplastia con parche de p o litetrafluoroetileno (PTFE) que
con cierre p rim a rio o con la angioplastia con un parche
de dacron.
R e l a c i o n e s . Topográficamente, el origen de la arteria ca­
rótida co m ú n está localizado detrás de la articulación ester-
noclavicular. El origen de la arteria carótida co m ú n izquier­
da es intratoràcico; al entrar en la raíz del cuello pasa por
detrás de la articulación esternoclavicular izquierda. A ese
nivel, las dos arterias carótidas com unes distan entre sí de
2,5 cm a 3,5 cm , y están separadas p o r la tráquea. Desde
este punto, las dos arterias carótidas tienen una lo n g itu d de
8 cm a 12 cm , y te rm inan a la altura de la cuarta vértebra
cervical y al nivel superior del cartílago tiroides. A h í se b i­
furcan en las arterias carótidas externa e interna. La laringe
las separa entre sí unos 5,5 cm a 6,5 cm . La anatom ía su-
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• Skandalakis

Cuello
Anatomía quirúrgica

Arteria carótida común

Arteria tiroidea superior

Nervio recurrente
laríngeo derecho
Glándula tiroides

Glándula paratiroides
Nervio recurrente laríngeo izquierdo
superior

Aprox.
Glándula paratiroides inferior 10 cm

Arteria tiroidea inferior

Tronco tirocervical

Nervio recurrente laríngeo

Arteria subclavia derecho

Tráquea
)
Aprox. 3 cm

F ig u ra 1.33. Representación esquemática de las arterias carótidas com unes (vista posterior), [m ol]

pe rfidal de la carótida c o m ú n se puede señalar m ediante • Espacio retrofaríngeo.

una línea que se traza desde la articulación esternoclavicu- • Fascia prevertebral.
lar hasta el cuello de la m andíbula p o r detrás. En cada uno • Nervios y ganglios simpáticos cervicales.
de los triángulos, el trayecto de las carótidas comunes es d i­ • M úsculo largo del cuello.
ferente. • M úsculo largo de la cabeza.
En la región del triá n g u lo muscular, una glándula tiro i­ • Tubérculos anteriores de las apófisis transversas de la cuar­
des hipertrófica cubre la arteria carótida c o m ú n ; la vena t i ­ ta, quin ta , sexta y séptima vértebras cervicales.
roidea m edia cruza p o r d e lante de la arteria. Para explorar • Arteria y vena vertebrales.
la arteria en esta zona, se d ebe seccionar el m úsculo cu tá ­ Mediales a la carótida co m ú n se encuentran las siguien­
neo del cuello y la capa de revestim iento superficial de la tes estructuras anatómicas:
fascia cervical p ro fu n d a , se debe retraer m e d ia lm e n te el • Parte infe rio r de la faríngea.
músculo esternocleidom astoideo y se deben seccionar los • C artílago tiroides.
músculos infrahioideos y sus fascias. • C artílago cricoides.
En el triá n g u lo carotídeo, la arteria tiene relaciones im ­ • Cara lateral del lóbulo tiro id e o .
portantes anteriores, posteriores y mediales. Por delante, • Ramas de la arteria tiroidea inferior.
el músculo cutáneo del cuello y la capa de revestimiento su­ • N ervio laríngeo recurrente.
perficial de la fascia cervical p ro fu n d a cu b re n la arteria; • Esófago.
aquí, encim a del m úsculo o m o h io id e o , la arteria se cruza • Tráquea.
con la arteria y la vena tiroideas superiores y su rama del es­ En la articu la ció n esternoclavicular derecha, la arteria
ternocle id o m a sto id e o . carótida c o m ú n es m edial a la vena yu g u la r interna. La ca­
Las relaciones posteriores son las siguientes: rótida izquierda está detrás de la vena y u g u la r interna. El

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Cuello
c o n d u c to torá cico es dorsal a la arteria a la izquierda. El
nervio laríngeo recurrente derecho cruza el lado dorsal de
la prim era parte de la arteria carótida c o m ú n derecha.
Lu c e v y cois.43 estudiaron las variaciones de las grandes
arterias del triá n g u lo caro tid e o en un brillante artículo que
recom endam os al lector interesado.
C ir c u l a c ió n co lateral. Según M o n tg o m e ry 41, la circu ­
lación colateral de la arteria carótida com ú n (Fig. 1.36) está
transportada p rin c ip a lm e n te por:
• Anastomosis de la carótida interna de un lado con la ca­
rótida interna del lado opuesto, y con las dos arterias ver­
tebrales a través del círculo arterial cerebral.
• Anastomosis de la arteria tiroidea inferior con la superior.
• Anastomosis de la rama cervical p rofunda del tro n co cos-
tocervical con la rama descendente de la arteria occipital.
• Anastomosis de las arterias tiro id e a superior, lingual, fa ­
cial, occipital y te m p o ra l con las arterias c o rresp o n d ie n ­
tes del lado opuesto.
• Anastomosis de la arteria o ftálm ica con la arteria angular.
Arteria carótida interna
La arteria carótida interna (Fig. 1.37) se localiza en el
in te rio r del triá n g u lo carotideo, debajo del m úsculo estilo-
hioideo y del vientre posterior del músculo digàstrico y p ro ­
Carótida interna
Carótida externa
Seno carotideo
Músculo escaleno
Vertebral
Subclavia derecha
F ig u ra 1.3 4. Arteria carótida com ún, externa e interna, [m ol]
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funda respecto de los mismos. La arteria carótida interna no
da orig e n a n in g u n a rama en el cuello, p o rq u e su vascula­
rización está lim ita d a a las estructuras intracraneales. La
cruza lateralm ente el nervio hipogloso.
Colé y M a y44 describieron una arteria carótida interna
aberrante co m o una m alform ación vascular del oído medio.
Estos autores recogieron 45 casos. Papón y cois.45 analiza­
ron la existencia de anastomosis entre las arterias carótida
interna y vertebral en el cuello. Estos hallazgos indican la p o ­
sible necesidad de m o d ifica r la técnica quirú rg ica d u ra n te
una e n d a rterectom ía. M e d e r y cois.46 describieron seis ca­
sos de agenesia segm entaria de la arteria carótida interna.
Carsten y cois.47 recom endaron el estudio D o p p le r de
cribado para d e tectar estenosis carotídeas asintomáticas.
Arteria carótida externa
T o p o g r a f í a g e n e r a l . La arteria carótida externa c o m ie n ­
za en la b ifu rca ció n de la arteria ca rótida c o m ú n en T4,
C on tin ú a hacia arriba hasta un p u n to posterior al cuello de
la m and íb u la (a p ro x im a d a m e n te 1,5 cm debajo del arco
c ig o m á tico ), d o n d e se bifurca para fo rm a r las arterias m a ­
xilar y te m p o ra l superficial. Las arterias tiro id e a superior,
lingual y facial surgen la cara ventral, cerca del orig e n de
la carótida externa; las ramas faríngea ascendente, o c c ip i­
tal y auricular p o sterior surgen en el lado dorsal de la caró-
— Vientre anterior del digàstrico
— Hioides
— Omohioideos
— Cartílago tiroides
— Glándula tiroides
— Carótida común
— Esternohioideo
— Esternotiroideo
— Tronco braquiocefálico
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* Skandalakis

Cuello

EM B R IO LO G IA

C u e rp o c a r o tid e o : M esodermo del 3.° arco branquial (7.a semana)

Neuroblastos que migran desde el ganglio del IX par
Anatomía quirúrgica

Seno c a r o tid e o : Neuroblastos que migran desde el ganglio del IX y

del X pares

A N A T O M IA FISIOLOGIA

Nervio glosofaríngeo (IX)

Fibras aferentes a la médula

Seno carotideo: a centros vasomotores
y cardíacos
Ganglio inferior del vago (X)
Cuerpo carotideo: al centro respiratorio

Carótida interna

Barorreceptores

Ganglio cervical superior Responden a la elevación de la presión

con vasodilatación y dism inución de la
(simpático)
frecuencia cardíaca

Seno carotideo

Ouimiorreceptores

Cuerpo carotideo (posteromedial La reducción de la presión de 0 2 produce una

a la arteria por encima de respiración más profunda y más frecuente
la adventicia)

PATOLOGÍA TU M O R A L

A. carótida común
1 .Tres tipos:
A. Reproducción de la estructura normal
B. Aspecto epitelial con apariencia de células principales
(«seudoadenoma»)
C. Células principales fusiformes sim ulando células endoteliales
F ig u r a 1.35. Esquema de la embriología, an a to m ía y fisiología del («seudoangiomas»)
cuerpo de la carótida y del seno carotideo, [sil] 2. M alignidad
«Ocasional» hasta un 50%

A rte r ia ,
temporal
superficial

Arteria vertebral
Arterias labiales
cervical
profunda
Arterias tiroideas
Arteria cervical
ascendente

cervical transversa
Figura 1.36. Algunas de las anastomosis después
de la ligadura de la arteria carótida com ún. A la
derecha del cuerpo se observan las anastom osis
principales en tre am bos lados; a la izquierda se
aprecian las anastomosis longitudinales.

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Cuello
A rteria temporal superficial
Arteria auricular posterior
Arteria occipital
Vientre posterior del músculo digàstrico
Arteria carótida Interna
Arteria faríngea ascendente
Cuarta vértebra cervical
Arteria vertebral
Arteria carótida común
F ig u ra 1.37. Arterias carótidas externa e interna, [m ol]
tida externa. Las o ch o ramas variables de la arteria ca ró ti­
da externa son las arterias maxilar, te m p o ra l superficial, ti­
roidea superior, lingual, facial, faríngea ascendente, o c c i­
pital y auricular posterior.
El nervio h ip ogloso pasa lateral y a n te rio r­
R e l a c io n e s .
m e n te a la arteria carótida externa, justo p o r encim a del
nivel del hueso hioides. La carótida externa se localiza su­
p e rficialm ente y algo a nterior y m edial a la arteria carótida
interna. Interpuestas entre las arterias carótidas interna y
externa hay varias estructuras anatómicas:
• M úsculo estilofaríngeo.
• M úsculo estilogloso.
• Apófisis estiloides.
• N ervio glosofaríngeo.
• Ramas faríngeas del nervio vago.
La anatom ía de las ramas de la arteria carótida externa
se analizará con los órganos relacionados.
Aplicaciones quirúrgicas de la anatom ía
arterial
• De manera ocasional, puede haber una ausencia u n ilate­
ral o bilateral de la arteria carótida externa.
• Las ramas de los vasos ausentes se o riginan en la arteria
carótida externa o co m ú n del o tro lado.
• En raras ocasiones puede no haber arteria carótida interna.
• La carótida com ún se puede bifurcar en una situación alta
al nivel de hueso hioides, o más abajo, al nivel del cartí­
lago cricoides48.
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Arteria maxilar
M úsculo estilohioideo
Porción cervical de la arteria facial
Arteria lingual
Arteria tiroidea superior
Arteria carótida externa
M úsculo om ohioideo
• Varios nervios del cuello se relacionan con la arteria caró­
tida interna. Es im p o rta n te ser consciente de la p o sibili­
dad de lesionar los pares craneales XII y X, especialmen­
te d u ra n te la cirugía carotídea.
• Se puede realizar la ligadura de la arteria carótida exte r­
na sin m ie d o si la arteria carótida interna no está lesiona­
da (Fig. 1.38). La ligadura se puede hacer p o r encim a o
p o r debajo del origen de la arteria tiroidea superior si es
necesario.
• A pesar de la a b u n d a n te circulación colateral de la arte­
ria carótida com ún, nunca se debe realizar la ligadura uni­
lateral de la arteria salvo que sea absolu ta m e n te necesa­
rio, según H ollinshead36 (véase Fig. 1.36). Se ha d ich o
que la ligadura de la arteria carótida co m ú n reduce el flu ­
jo sanguíneo de la arteria carótida interna y, p o r lo ta n ­
to, la vascularización del cerebro en a p ro x im a d a m e n te
un 5 0 % 36. Según Roberts y cois.49, la arteria carótida ex­
terna ta m b ié n aporta sangre a la carótida interna (a tra ­
vés de las anastomosis entre ambas), pero, incluso si no
hay enferm edad vascular, es suficiente sólo en el 5 0 % de
los casos; esto es así p o rque el flu jo tiende a dirigirse des­
de la carótida interna hasta la carótida externa (lo opues­
to de lo previsto), derivando de esta manera todavía más
flu jo sanguíneo desde el cerebro.
• Se debe evitar c o m o se pueda ligar la arteria carótida in ­
terna (Fig. 1.38). Según D a n d y50-51, h u b o un índice de
m o rta lid a d del 4 % después de la ligadura de la carótida
interna p o r aneurismas intracraneales. P em berton y Li­
v e rm ore52 obtuvie ro n un índice de m ortalidad del 1 5,7%
en un estudio de ligaduras de la carótida interna en 51 ca-
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* Skandalakis
Cuello
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 1 .38. Posibles ligaduras.
sos p o r m otivos diferentes a aneurismas intracraneales.
También p u b licaron que el 30% de los pacientes que te ­
nían tum ores del cu erpo carotideo m u rieron c o m o c o n ­
secuencia de la ligadura de la carótida interna. Drake y
cois.53 publicaron 1 33 casos de aneurisma o rig in a n d o en
la arteria carótida interna. Utilizaron oclusión de la caró­
tida interna en 131 casos, y oclusión de la carótida co­
m ú n en dos, y afirm aro n que se puede realizar la o c lu ­
sión arterial p roxim al de H unter de manera segura .
Kuehne y cois.54 observaron que la evolución n e u ro lò ­
gica después de la lesión de la arteria carótida interna m e ­
jora con un a lg o ritm o basado en la utilización liberal de an-
giografía, un abordaje qu irú rg ico predefinido y observación
selectiva. Además, estos autores ta m p o c o p ro p o n e n la li­
gadura de la arteria carótida interna. El a lg o ritm o es el si­
guiente:
1. Pacientes h e m o d in á m ica m e n te estables en los que se
sospechan lesiones de la arteria carótida interna (ACI):
Se realiza una angiografía diagnóstica.
2. Reconstrucción qu irú rg ica de las lesiones accesibles in­
d e p e n d ie n te m e n te del estado neurològico, con dos ex­
cepciones:
a. Pacientes n e u ro lò g ic a m e n te intactos con oclusión
de la ACI: T rata m ie n to con anticoagulación e hip e r­
tensión farm acológica leve.
b. Las lesiones no oclusivas mínimas se tratan de m ane­
ra conservadora, y se siguen con angiografía o eco-
grafía d ú p le x seriada.
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3. Se utiliza heparinización y derivación y se com pleta la an­
giografía.
En la sección de co m e n ta rio del artículo de Kuehne y
cois.54 se puso en duda la posibilidad de reparar la arteria
carótida interna d e b id o a la elevada inaccesibilidad de dos
tercios de su lo n g itu d . Los autores respondieron que habí­
an p o d id o reparar la mayoría de las lesiones utiliza n d o té c ­
nicas convencionales.
• El paciente con una lesión de la arteria carótida interna
puede presentar infarto hem orrágico en el cerebro isqué­
m ic o re p e rfu n d id o 55, o lesiones cerebrovasculares c o m o
edem a cerebral y herniación54.
• C o m o ha señalado O k a m o to 56, el único tra ta m ie n to que
ofrece una posible cura o paliación en el cáncer avanzado
de cabeza y cuello con afectación de la arteria carótida es
la resección de la arteria carótida.
Marlen y T h o m p s o n 57 han descrito un caso de una ar­
teria occipital anómala que se originaba en la arteria caró­
tida interna cervical y no en la pared p o sterior de la arteria
carótida externa.
Ballotta y cois.58 afirmaron que la lesión nerviosa craneal
y cervical después de la endarterectom ía carotídea es una
co m p lica ció n grave o leve frecuente.
G u te rm a n y cois.59 señalaron que la e n d a rte re c to m ía
carotídea para revascularizar la bifurcación carotídea cer­
vical es una buena alternativa a la cirugía abierta en p a ­
cientes que tienen riesgo de una m o rb ilid a d y m o rta lid a d
excesivas.
Venas
Vena yugular interna
La vena yugular interna (Fig.1.39) es la principal vena de
la cabeza y el cuello; es la continuación inferior del seno sig­
m oideo. La vena sale del cráneo, jun to con los pares cranea­
les IX, X y XI, a través del agujero yugular. Hasta que llega al
nivel del borde superior del cartílago tiroides, la vena y u g u ­
lar interna está sobre el lado externo de la arteria carótida
interna. Después se coloca a lo largo de la cara lateral de la
arteria carótida com ún, en el interior de la vaina carotídea.
Finalmente, cerca de su term inación se localiza delante de
la arteria. Está situada debajo del músculo esternocleidomas-
toideo. Las venas que drenan la vena yu g u la r interna se des­
cribirán con sus órganos relacionados.
Vena yugular externa
La vena yu g u la r externa pasa o b lic u a m e n te y superfi­
cial al m úsculo esternocleidom astoideo, p ro fu n d a con res­
pecto al m úsculo cutáneo del cuello. La vena y u g u la r ex­
terna com ienza cerca del á n g u lo de la m a n d íb u la , en la
unión de la división posterolateral de la vena re tro m a n d i­
bular con la vena auricular posterior.
El p u n to de Erb es donde la yugular externa cruza el b or­
de p o sterior del esternocleidom astoideo; aquí, la vena se
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Cuello
Ven a auricular posterior
Bulbo superior de la vena yugular interna
Vena occipital
Rama com unicante
Vena yugular interna
Vena yugular externa
Vena subclavia
F ig u r a 1.39. Vena yugular interna, [m ol]
relaciona m u y de cerca con varios nervios cutáneos cervica­
les. El nervio auricular m ayo r y el nervio cutáneo transver­
so tienen particular im portancia debido a que realizan la in­
ervación sensitiva de la parte inferior de la oreja y de la parte
inferior de la cara en la región del ángulo de la m andíbula.
Éste es tam bién el p u n to de salida del par craneal XI.
En su trayecto, la vena y u g u la r externa se com unica con
la y u g u la r interna y recibe diversas tributarias en el cuello,
que incluyen las venas cervical transversa y supraescapu-
lar. H abitualm ente, te rm in a perfo ra n d o la capa de revesti­
m ie n to superficial de la fascia p ro fu n d a y uniéndose a la
vena subclavia, aunque ta m b ié n puede te rm in a r en la y u ­
gular interna.
Re c o r d a r :
La vena y u g u la r externa se puede ligar sin m ie d o si la
vena y u g u la r interna está intacta.
Linfáticos
Número de ganglios linfáticos
Hay muchas opin io n e s diferentes sobre el n ú m e ro de
ganglios linfáticos que se piensa hay en el cuello. El texto
Bailey & Love's60 señala que existen a p ro xim a d a m e n te 800
ganglios linfáticos en el cuerpo hum a n o , de los cuales 300
están en el cuello. Por el contrario, el libro Cray's Anatomy60
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Vena facial
Vena lingual
Vena laríngea superior
Vena tiroidea superior
Bulbo inferior
señala que el cuerpo de un a d u lto contiene sólo 4 0 0 -4 5 0
g anglios linfáticos, con 60-7 0 en la región de la cabeza y
del cuello.
Carlson afirm ó (com unicación personal entre C.W. Cari-
son y J.E. Skandalakis, 22 de abril de 1996) que «hay m u ­
chos ganglios linfáticos en el p rim e r escalón de dre n a d o
de la cavidad oral y de la faringe que nunca se extirpan q u i­
rúrgica m e n te , p or lo que (...) el nú m e ro to ta l de ganglios
linfáticos podría ser a p ro x im a d a m e n te de 150 a 300».
D rinker y Yoffey62 escribieron que to d o el te jid o lin fá ti­
co del cuerpo h u m a n o (in clu ye n d o los linfocitos de la m é ­
dula ósea) p robablem ente corresponde a a p ro x im a d a m e n ­
te el 1 % del peso corporal total; esto puede ser igual a una
masa de la m ita d del peso del hígado.
Niveles de los ganglios
M ancuso y cois. 63,64 han evaluado la a n atom ía y la pa­
tología de los ganglios linfáticos cervicales y retrofaríngeos
con to m o g ra fía c o m p u ta riz a d a . Sin e m b a rg o , desde un
p u n to de vista q u irú rg ico , los ganglios linfáticos del cuello
se divid e n en cinco grupos o niveles. N o hay a cuerdo g e ­
neralizado sobre la nom e n cla tu ra de los gang lio s linfáticos
y su división en grupos. C onsideramos que el sistema de
Healey65 es el mejor y el más fácil de recordar; las «cadenas»
de ganglios se muestran en la Figura 1.40. Los gru p o s que
fo rm a n estas cadenas se e num eran en la Tabla 1.2. A lg u ­
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* Skandalakis

Cuello

nos de los ganglios de la cadena vertical intermedia se mues­ En el te c h o de la nasofaringe, en la cara su perior del
tran en la Figura 1.41. anillo de Waldeyer, está la amígdala faríngea (adenoides).
Las amígdalas linguales están en la cara inferior del anillo,
Anatomía quirúrgica

N iv e l I ( g a n g l io s s u b m e n t o n ia n o s y s u b m a n d ib u l a r e s ) .
El nivel I está fo rm a d o p o r to d o s los ganglios linfáticos que
están en el in te rio r de los triángulos s u b m e n to n ia n o y sub-
m andibular, es decir, entre la línea media a n te rio r y el b o r­
de a n terior del vientre p o sterior del m úsculo digàstrico.
N i v e l II ( c a d e n a y u g u l a r s u p e r io r ) . Este nivel incluye to ­
dos los ganglios linfáticos yugulares p ro fu n d o s del tercio
superior del cuello. A rbitra ria m e n te , esta zona está lim ita ­
da p o r el tercio superior del bord e posterior del músculo
esternocleidom astoideo y p or el borde m edial del vientre
posterior del digàstrico. Este lím ite se extiende p o r arriba
hasta la zona occipital, y p o r debajo hasta una línea que
corresponde al trayecto del nervio auricular mayor, en el
p u n to p or el que cruza la parte superior del esternocleido­
m astoideo oblicuam ente. El g a nglio yugulo d ig á strico (sub-
d igástrico) ta m b ié n pertenece a este nivel.
N iv e l III ( c a d e n a Es a p ro xim a d a m e n te
y u g u l a r m e d ia ).
un triá n g u lo , fo rm a d o p o r d ebajo p o r el vien tre a n te rio r
del m úsculo o m o h io id e o , late ra lm e n te (p o s te rio rm e n te )
p o r el borde posterior del tercio m edio del m úsculo ester­
n o cleidom astoideo, y m e d ia lm e n te p or el hueso hioides.
N iv e l IV ( c a d e n a Los límites del nivel
y u g u la r in fe r io r ) .
a los lados de la base de la lengua. Lateralmente, las a m íg ­
dalas palatinas p ro te g e n la entrada a la faringe. Puede ha­
ber una banda de n o dulos linfáticos superficiales, la banda
lateral, entre las amígdalas faríngeas y las palatinas. Estos ór­
ganos am igdalinos difieren de los ganglios linfáticos en que
dan origen a vasos linfáticos, pero no los reciben; la Figura
1.42 muestra los ganglios linfáticos hacia los que drenan.
Masas cervicales
El cuello h u m a n o está diseñado de tal manera que se
puede ver fácilm ente la tum efacción de una estructura nor­
mal o la presencia de una estructura anómala. Las neopla­
sias y las infecciones pueden afectar a cualquiera de los 60-
70 ganglios linfáticos, o a una docena o más de espacios
fasciales del cuello. Estructuras em brionarias persistentes
pueden ocu p a r espacios de los que ya no disponen. Las es­
tructuras del cuello están tan ín tim a m e n te agrupadas que
casi cualquier lesión se manifiesta c o m o una tum efacción
visible o palpable. En la mayoría de los casos, incluso la ex­
ploración física más superficial mostrará la tum efacción.
Skandalakis y cois.67 han estudiado los informes de 7.748
masas cervicales que se en co n tra ro n en 2 3 2 .2 5 6 ingresos

IV son el borde posterior o lateral del tercio inferior del es­

ternocleidom astoideo, por arriba el músculo o m o h io id e o , y
p o r debajo la clavícula. Los ganglios y u g u lo o m o h io id e o y
y u g u la r inferior p ro fu n d o se encuentran en este espacio.

N i v e l V ( t r i á n g u l o c e r v i c a l p o s t e r i o r ) . Éste es el triá n ­
g u lo posterior del cuello, que incluye los ganglios linfáti­
cos cervicales posteriores en co n ju n to (ganglios accesorios
espinales, cadena horizontal inferior y ganglios escalenos).
Kraus y cois.66 describieron una baja incidencia de m e ­
tástasis en los ganglios linfáticos supraespinales en pacien­
tes con carcinoma e p id e rm o id e de la cavidad oral y de la
oro faringe y ganglios linfáticos negativos.

Ganglios linfáticos especiales

• El g a n g lio de Virchow, ta m b ié n llam ado g a n g lio c e n ti­
nela, se localiza justo p or encim a del tercio m e d io de la
clavícula izquierda. C uando está lo su ficientem ente au­
m e n ta d o de ta m año y firm e para p o derlo palpar, es ha­
b itu a lm e n te un dato indica tivo de una neoplasia m a lig ­
na p o r debajo del diafragm a.
• El g a n g lio de D elpho se encuentra p o r encim a del istmo
del tim o .
• El cuello ta m b ié n contiene otras estructuras linfáticas su-
bepiteliales, las amígdalas.

A m íg d a l a s . La abertura entre las cavidades nasal y oral F ig u ra 1.40. Ganglios linfáticos del cuello según la clasifica­
y la farin g e está pro te g id a p or un g ru p o de estructuras lin­ ción de Healey. SH, cadena superior horizontal; IH, cadena in ­
fáticas que se d e n o m in a n co le ctivam ente anillo de Walde- ferior horizontal. PV, cadena cervical posterior. IV, cadena in ­
yer (Fig. 1.42). termedia lateral. AV, cadena vertical anterior. [sk4\

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Cuello

T a b la 1 .2 . Ganglios linfáticos y drenado linfático de la cabeza y del cuello

Cadena horizontal superior:
Ganglios subm entonianos
Ganglios submandibulares
Ganglios preauriculares
(parotídeos)
Ganglios postauriculares
(mastoideos)
Ganglios occipitales
L infáticos
Localización Desde Hasta
Triángulo subm en to n ian o Piel del m entón, labio, suelo Ganglios submandibulares
de la boca, p u nta de la o cadena yugular
lengua
Triángulo subm andibular Ganglios subm entonianos, Ganglios yugulares intermedios,
cavidad oral, cara excepto ganglios cervicales profundos
la frente y parte del labio posteriores
inferior
D elante del trago Superficie lateral de la oreja, Ganglios cervicales profundos
parte lateral del cuero
cabelludo
Apófisis mastoides Parte tem poral del cuero Ganglios cervicales profundos
cabelludo, superficie medial
de la oreja, orificio auditivo
externo
Entre la apófisis mastoides Parte posterior del cuero Ganglios cervicales profundos
y la protuberancia cabelludo
occipital externa

Cadena vertical:
Ganglios cervicales Ganglios subparotídeos, Ganglios supraclaviculares
posteriores (triángulo cadena yugular, zona y cervicales profundos
posterior) occipital y mastoidea
Superficiales A lo largo de la vena
yugular externa
Profundos A lo largo del nervio
accesorio espinal
Ganglios intermedios Todos los demás ganglios Troncos linfáticos hacia los
(yugulares) del cuello conductos torácicos izquierdo
y derecho
Ganglios yuguloparotídeos Ángulo de la mandíbula,
(subparotídeos) cerca de los ganglios
parotídeos
Ganglios yugulodigástricos U nión de las venas facial Amígdalas palatinas
(subdigástricos) co m ú n y yugular interna

Ganglios yugulocarotídeos Bifurcación de la arteria Lengua, excepto la p unta

(de la bifurcación) carótida co m ú n cerca
del cuerpo carotideo
Ganglios Cruce del om ohioideo Punta de la lengua
yuguloom ohioideos con la vena yugular
(omohioideos) interna
Ganglios anteriores
(viscerales)
Ganglios parafaríngeos Pared lateral y posterior Parte profunda de la cara y Ganglios intermedios
de la faringe esófago
Ganglios paralaríngeos Pared lateral de la laringe Laringe y glándula tiroides Ganglios cervicales profundos

Ganglios paratraqueales
Ganglios prelaríngeos
(de Delpho)
Ganglios pretraqueales
Cadena inferior horizontal:
Ganglios supraclaviculares
y escalenos
Fílente: S kandalakis JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a to m ic a l C o m p l i c a t i o n s in G en eral Surgery. N u ev a York: M cGraw-H ill, 1983; c o n au to riz a c ió n .
Pared lateral de la tráquea
Ligamento cricotiroideo
Pared anterior de la tráquea
por debajo del istmo de la
glándula tiroides
Triángulo subclavio
Glándula tiroides, tráquea,
esófago
Glándula tiroides, faringe
Glándula tiroides, tráquea,
esófago
Axila, tórax, cadena vertical
Ganglios cervicales profundos
y mediastínicos
Ganglios cervicales profundos
Ganglios cervicales profundos
y mediastínicos
Troncos yugular o subclavio
hacia el conducto linfático
derecho y el conducto torácico

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* Skandalakis

Cuello

Amígdala lingual bulatorios), los autores piensan que ambas reglas siguen
siendo útiles, y merece la pena recordarlas.
El m e jo r diag n ó stico de masas primarias o metastásicas
Anatomía quirúrgica

Amígdala palatina
de la cabeza en el cuello es una evaluación clínica c o m p le ­
Vientre posterior ta con biopsia o biopsias. Lyles y cois.68 y Feldman y cois.69
del digàstrico
observaron que la aspiración con aguja fina es fia b le y se­
Ganglio yugulodigástrico g ura en el tra ta m ie n to del carcinom a e p id e rm o id e de la
cabeza y del cuello. Lee y cois.70 estudiaron a pacientes que
tenían carcinom a e p id e rm o id e metastásico del cuello con
Vena facial común anterior
del digàstrico
una lesión prim aria oculta. Recom endaron una evaluación
Ganglio yugulocarotídeo exhaustiva antes de la operación para localizar los tu m o ­
Ganglios
Arteria carótida común submentonianos res prim arios, y señalaron que la cirugía, la irra d iació n o
Vena yugular interna om ohioideo ambas pueden curar a a p ro xim adam ente el 5 0 % de los pa­
cientes que tienen un tu m o r p rim a rio desconocido.
Ganglio
M. estemohloideo El ensayo clonal de los tum ores de la cabeza en el cue­
llo fue el tem a de varios artículos desde principios de la dé­
cada de 1980. C itam os de Johns71:

F ig u r a 1.41. Algunos de los ganglios linfáticos de drenado
de la cadena vertical intermedia (yugular). [sk4\
quirú rg ico s desde 1 95 4 hasta 1972. De ellas, 3.625 se o ri­
gina b a n en el tiroides (4 6 ,8 % ) y 4 .1 2 3 tenían un origen
no tiro id e o (5 3 ,2 % ).
Con un p equeño redo n d e o de las cifras del estudio se­
ñalado se p u dieron observar dos reglas. Las reglas ofrecen
un m é to d o m u y claro para diagnosticar las masas cervica­
les no tiroideas.
(...) El ensayo clonógeno en agar blando de las células
tumorales de la cabeza y del cuello es una herram ienta
útil para estudiar su biología y las características de su cre­
cimiento. Los estudios ultraestructurales son p a rtic u la r­
mente útiles p ara determinar las características de las cé­
lulas troncales tumorales y para conocer la histogénesis de
las neoplasias. Una baja eficiencia de la clonación (m enor
que 0,005% ) se asoció a una buena p ro b abilidad de su­
pervivencia, mientras que una eficiencia elevada (0,005% )
se asoció con una recurrencia tem prana del cáncer o con
muerte p o r la propia enfermedad.

Re g la del 80. La regla del 80 de las masas cervicales es Linfa a los gan g lio s de la p arte su pe rior de los
la siguiente: el 8 0 % de:
• Las masas no tiroideas son neoplásicas.
• Las masas neoplásicas aparecen en varones.
• Las masas neoplásicas son malignas.
• Las masas neoplásicas son metastásicas.
• Las masas metastásicas proceden de localizaciones p ri­
marias p o r encim a de la clavícula.

Reg la del 7. La regla del siete proporcio n a un diagnós­

tico probable de la masa cervical que se basa en la duración
m edia de los síntomas del paciente.
• 7 días: Inflam ación.
• 7 meses: Neoplasia.
• 7 años: M a lfo rm a ció n congènita.
El sida (síndrom e de inm unodeficiencia adquirida) pue­
de m o d ifica r estas cifras, p o rque la m ayor parte de los pa­
cientes tendrá afectados otros grupos de ganglios lin fá ti­
cos, c o m o los ganglios axilares y los ganglios inguinales.
La regla del 80 y la regla del 7 se basaron en pacientes hos­
pitalizados que tenían linfadenopatías cervicales. A pesar
de la im p o sib ilid a d de p o d e r repetir este análisis estadísti­ p rofun d o s (accesorio espinal)

co en la actualidad (a la mayoría de los pacientes que tie ­ F ig u r a 1.42 . Estructuras linfáticas alrededor del a n illo de
nen linfadenopatía cervical se les trata co m o pacientes a m ­ Waldeyer. [sk4\

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Cuello
Johns y Mills72 trabajaron sobre la relación de las p o b la ­
ciones de células troncales vigorosas, que se m id e n p o r la
eficiencia de la clonación, con la aparición de recurrencias
y metástasis en los carcinomas epiderm oides de la cabeza
y del cuello. Johns y cois.73 señalaron que la prueba del en­
sayo de fo rm a c ió n de colonias humanas ayudó a conocer
el origen celular de las lesiones de las glándulas salivales y
la sensibilidad a los quim iote rá p ico s de los carcinomas de
las glándulas salivales.
Conducto torácico
El co n d u c to torácico se origina en la cisterna del qu ilo y
term ina en la vena subclavia izquierda. M id e de 38 cm a
45 cm de longitud. El con d u cto se origina a p ro xim adam en­
te a la altura de la segunda vértebra lum b a r en la cisterna
del quilo, o, si no hay cisterna (aproxim adam ente el 5 0% de
los casos), en la u n ión de los troncos linfáticos lumbares d e ­
recho e izquierdo con el tro n c o linfático intestinal74. Ascien­
de a la derecha de la línea media sobre la superficie anterior
de los cuerpos de las vértebras torácicas. Cruza la línea m e ­
dia entre la séptima y la quinta vértebras torácicas para si­
tuarse en el lado izquierdo, a la izquierda del esófago.
El c o n d u cto pasa p o r detrás de los grandes vasos a la al­
tura de la séptima vértebra cervical, cruzando ventral a la
arteria vertebral, y desciende ligeramente durante su trayec­
to p o r detrás de la arteria carótida c o m ú n , para entrar en
la vena subclavia izquierda (Fig. 1.43) en su unión con la
vena y u g u la r interna izquierda. El c o n d u c to puede te n e r
m últiples entradas en la vena, y un o o más de los troncos
linfáticos tributarios pueden entrar ind e pendientem ente en
la vena subclavia o yugular. Se puede ligar sin m iedo.
El c o n d u c to torácico recoge linfa de to d o el cuerpo por
debajo del diafragm a, y m ucha del lado izquierdo del t ó ­
Vena yugular interna Tronco yugular interno
Tronco transverso
cervical
Conducto
Tronco paratraqueal
torácico
Vena subclavia
izquierda
Tronco subclavio
Tronco mam ario interno
Tronco mediastinico anterior
Vena braquiocefálica izquierda
F ig u ra 1.43. C onducto torácico derecho y conductos iin fá -
ticos principales. Los troncos linfáticos son variables y pueden
entrar en la venas de form a separada o conjunta.[s/c4]
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rax. Puede haber ganglios linfáticos en el e x tre m o caudal,
pero n o hay n in g u n o a lo largo de su tra ye cto ascenden­
te. La lesión del c o n d u c to en las secciones de los ganglios
linfáticos supraclaviculares da lugar a una linforrea c o p io ­
sa, depleción de líquidos corporales y pérdida de proteínas
y electrólitos. La solución es la ligadura.
W echselberger y cois.75 p ro p o n e n el tra ta m ie n to de la
fístula crónica del c o n d u c to torácico u tiliza n d o un colgajo
del m úsculo esternocleidom astoideo.
C onducto torá cico derecho
El con d u cto torácico derecho (una estructura variable de
a p ro x im a d a m e n te 1 cm de largo) se fo rm a a p a rtir de los
troncos linfáticos yu g u la r derecho, cervical transverso, m a­
m ario inte rn o y mediastínicos (Fig. 1.44). Si estos troncos
entran p o r separado en las venas no hay c o n d u c to lin fá ti­
co derecho. C uando sí lo hay, entra en la superficie supe­
rior de la vena subclavia derecha en su u n ió n con la vena
y u g u la r interna derecha. Drena el lado derecho de la ca­
beza, la e xtre m id a d superior derecha, la m a y o r parte del
lado derecho del tórax y los dos tercios inferiores del p u l­
m ó n izquierdo. Es el residuo del sistema e m b rio n a rio o rig i­
nal de los conductos torácicos derecho e izquierdo sim étri­
cos b ila te ra lm e n te , y representa la p a rte te rm in a l del
c o n d u c to torácico derecho.
I n e r v a c ió n del c u e l l o
A u n q u e la inervación de algunas estructuras a n a tó m i­
cas del cuello se describe con detalle en este capítulo, pen­
samos que a quí es adecuado presentar un breve resumen
de los nervios en general.
Tronco cervical
transverso
Vena yugular interna
derecha
Conducto linfático derecho
Tronco m ediastinico
Vena subclavia
derecha
Vena braquiocefá­
Tronco subclavio lica derecha
Tronco intercostal
Tronco mam ario interno Tronco
paratraqueal
F ig u r a 1.44. El conducto lin fá tico derecho se forma por la
u n ió n de diferentes troncos; si entran separadamente, puede
que no se forme el conducto torácico. [sk4\
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Cuello
Los nervios del cuello siguen un trayecto peculiar des­
de arriba hacia abajo, viajando a lo largo de to d o el cuello,
pero con un destino a n a tó m ic o d e fin id o para inervar los
vasos de la cabeza, la zona intracraneal, el cuello y las ex­
trem idades superiores. Los nervios responsables de la iner­
vación de algunas estructuras anatóm icas del cuello o de
otros territorios, pero que se o rig in a n en el cuello, son los
siguientes:
• C inco pares craneales (VII, IX, X, XI y XII).
• Nervios sim páticos cervicales.
• Plexo cervical (superficial y p ro fu n d o ).
• Plexo braquial.
Cinco pares craneales
Los pares craneales (VII, IX, X, XI y XII) se tratan con de­
talle en varias partes de este libro, c o m o en el apartado de
la glándula parótida de este capítulo (n ervio facial) y el del
tiroides de este capítulo y del capítulo del estóm ago (ner­
vio vago), y algunos otros nervios se explican en el análisis
de las com plicaciones anatóm icas de la cirugía de la enfer­
m edad metastásica del cuello en el apartado de disección
radical del cuello. A q u í se p o ndrá énfasis en la topografía
de los ganglios de la cadena sim pática y de sus ramas, y
no en detalles de la acción de este sistema. Aun cuando se
sabe más sobre el sistema, todavía se desconoce mucho. Tal
vez tenía razón Sir W illiam Turner cu a n d o d ijo que «el sim ­
pático comienza en n in g ú n lugar»76.
Nervios simpáticos cervicales
El tro n co sim pático del cuello está en la fascia preverte-
bral, entre la vaina carotídea p o r d elante y los músculos
largos del cuello y de la cabeza p o r detrás. Se extiende po r
arriba hacia el cráneo c o m o un plexo que rodea la arteria
carótida interna. C on tin ú a hacia abajo con el tro n co sim ­
pático del tórax.
La cadena simpática cervical está fo rm ada po r tres g a n ­
glios (superior, m ed io e inferior) (Fig. 1.45). Cada uno de
ellos ofrece ramos grises com unicantes con los nervios cer­
vicales, un nervio cardíaco y un plexo para una arteria.
El g a n g lio más superior, el g a n g lio cervical superior, es
una estructura rojiza, plana y elipsoidea; es el m a yo r de los
tres ganglios, y se localiza justo detrás de la vaina de la ar­
teria carótida interna. El g a n g lio descansa sobre la fascia
prevertebral en la zona de la apófisis transversa de la se­
gu n d a y tercera vértebras cervicales. La fascia recubre el
músculo largo de la cabeza.
El g a n g lio sim pático superior del cuello da ramos co ­
m unicantes grises a los primeros nervios cervicales (1 a 4),
fo rm a un plexo que rodea a la arteria carótida externa, da
una rama para el plexo faríngeo y fin a lm e n te da origen al
nervio cardíaco superior y al nervio carotídeo. M cG re g o r y
DuPlessis76 afirm aro n que el p lexo que rodea a la arteria
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carótida interna se co m u n ica con los nervios vago, gloso-
faríngeo e hipogloso.
T o p o g ráficam ente, el gan g lio cervical m edio, que es el
m e n o r de los tres (a p ro x im a d a m e n te 3 m m de d iá m etro),
se localiza a la altura de la sexta vértebra cervical y del car­
tílago tiroides. La arteria tiroidea inferior es una excelente
marca a n a tó m ica para la top o g ra fía de este g a n g lio que
está situado delante o detrás de la arteria. Estamos de acuer­
d o con M c G re g o r y DuPlessis en que este gan g lio siem pre
existe.
El g a n g lio cervical m e d io da ramos grises c o m u n ic a n ­
tes con los nervios cervicales q u in to y sexto, un plexo que
rodea la arteria tiro id e a inferior, y el nervio cardíaco m e ­
dio. Se c o m u n ica con el g a n g lio cervical inferior.
El ga n g lio cervical inferior (cervicotorácico o estrellado)
está situado detrás de la arteria vertebral, y entre la a p ó fi­
sis transversa de la séptim a vértebra cervical y el cuello de
la primera costilla, medial a la rama descendente de la rama
costocervical de la arteria subclavia. Es m ayor que el g a n ­
g lio m edio, pero m e n o r que el g a n g lio cervical superior.
Da ramos grises co m u n ica n te s con los nervios cervicales
C7-C8; rodea en fo rm a de plexo a la arteria subclavia y a
sus ramas, y da o rigen al nervio cardíaco inferior. El p rim e r
g anglio torácico y el ganglio simpático inferior con frecuen­
cia están unidos y fo rm a n el g a n g lio estrellado.
Simpático craneal
Ganglio superior
los nervios craneales IX, X y
XII y al bulbo yugular
Plexo a la arteria carótida
interna y externa
al plexo faríngeo
y al cuerpo
carotídeo
Simpático cervical
Plexo a la arteria tiroidea
Ganglio medio inferior
Nervio cardíaco superior
Nervio cardíaco medio
Nervio cardíaco inferior
Ganglio inferior
(estrellado)
Plexo a la arteria subclavia
F ig u ra 1 .45. Cadena simpática cervical, [del]
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Cuello
Kline y cois.27 han analizado la anatomía topográfica del
g anglio estrellado:
Algunas asas o pequeñas raicillas entran y salen de TI
y pueden llevar al cirujano al ganglio estrellado, y después
a la porción caudal de la cadena simpática torácica. Otra
marca anatóm ica es la arteria v e rte b ra lq u e se puede en­
contrar en su origen en la porción proxim al de la subcla­
via y dirigiéndose hacia arriba y medialmente hacia la apó­
fisis transversa de C6. Elevando la porción proxim al de la
arteria vertebral habitualmente se puede encontrar el ga n ­
glio estrellado posterior a la misma; el resto de la cadena
simpática torácica se halla inferior al mismo, debajo de los
vasos subclavios y del mediastino superior.
Aplicación quirúrgica
Re c o r d a r :
• El ga n g lio nodoso (g a n g lio inferior del nervio vago) está
cerca del g a n g lio cervical superior. Anson y M cVay77 afir­
m a ron que no se debe resecar el g a n g lio salvo que su
banda co m u n ica n te sim pática lleve hasta el g a n g lio cer­
vical m edio; esto im p id e c o n fu n d irlo con el g a n g lio infe­
rior del nervio vago.
• C uando se extirpa el g a n g lio estrellado (g a n g lio cervico-
torácico) se produce el síndrome de Horner (véase «C om ­
plicaciones anatóm icas de la tiroide cto m ía » ). Para evitar
este síndrome se debe disecar cuidadosamente la parte in­
ferio r del ga n g lio estrellado77.
• A veces se realiza la e xtirpación del g a n g lio estrellado y
de los ganglios torácicos prim ero, segundo, tercero y tal
vez cua rto (sim p a te cto m ía cervicodorsal) p o r un fe n ó ­
m eno de Raynaud grave (enferm edad vasoespástica de
la e xtre m id a d superior e hiperhidrosis pa lm a r grave) con
la esperanza de que se alivie el d o lo r secundario al espas­
m o vascular.
• Para la sim patectom ía cervicodorsal se puede utilizar un
abordaje cervical a nterior bajo, transaxilar o toracoscópi-
co transpleural.
• El trayecto superior del nervio frén ico es una marca ana­
tó m ica para localizar el q u in to y sexto nervios cervicales
dura n te la exploración del cuello.
• La cadena sim pática cervical se localiza lateralm ente al li­
g a m e n to vertebral anterior. De manera ocasional, el to-
racoscopista co n fu n d e el lig a m e n to con la cadena y no
realiza una sim patectom ía cervical. El nervio de Kuntz es
una estructura anatóm ica m u y variable que está en el in ­
te rior de la parte superior del tórax. Está situado entre la
raíz del p rim e r y segundo nervios intercostales torácicos.
La acción fisiológica de este ramo se puede relacionar con
la cadena sim pática78,79.
Plexo cervical
El plexo cervical (Fig. 1.46) está fo rm a d o p o r las d iv i­
siones anteriores de los nervios raquídeos C1-C4, y se ha­
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lla entre el m úsculo escaleno m e d io y el elevador de la es­
cápula. Está recubierto p o r el m úsculo ECM. Las ramas del
plexo cervical están form adas p o r dos grupos: superficial y
pro fu n d o .
El g ru p o superficial (Fig. 1.47) está fo rm a d o por las d i­
visiones primarias anteriores de los nervios cervicales C2,
C3 y C4. El destino fisiológico de este g ru p o es sensitivo.
Los siguientes nervios pertenecen al g ru p o superficial, y to ­
dos ellos se verán en la vecindad de la parte media del b o r­
de posterolateral del m úsculo ECM, en cuyo p u n to sale el
plexo superficial:
• O ccipital m e n o r (C2).
• A u ricular m a yo r (C2, C3).
• Cervical transverso (C2, C3).
• Supraclavicular (C3, C4).
El g ru p o p ro fu n d o (Figs. 1.46 y 1.48) es m o to r e iner­
va los músculos pretiroideos del cuello y la piel y el d iafrag­
ma. Las ramas están form adas p o r las divisiones anteriores
de los nervios C1-C4. El g ru p o p ro fu n d o está fo rm a d o por
los siguientes nervios:
• Frénico (C3-C5).
• Ramas musculares para los músculos pretiroideos: o m o -
h io id e o , e s te rn o h io id e o , e s te rn o tiro id e o , tiro h io id e o a
través del asa cervical ( C l, C2 y C3).
- C en io h io id e o (C 1 ).
- Recto lateral de la cabeza (C1).
- Recto ante rio r de la cabeza (C1).
- Largo de la cabeza (C1-C4).
- Largo del cuello (C 3-08).
- Escaleno ante rio r (C4-C6).
- Intertransverso (C1 -08).
• Esternom astoideo (C2, C3, o ambos).
• Elevador de la escápula (C3-C4).
• Trapecio (C3-C4, probablem ente propioceptivo, con iner­
vación m o to ra desde el par craneal XI).
• Escaleno m e d io (C3-C7).
Plexo braquial
El plexo braquial está fo rm a d o por las divisiones anterio­
res de los cuatro nervios cervicales inferiores (C5-C8), con la
participación del nervio torácico superior (T1) (Fig. 1.49).
Además, tam bién puede haber comunicaciones desde C4 y
T2. Es un plexo nervioso que está form ado, p o r lo tanto, por
raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas nerviosas te r­
minales. El plexo braquial surge entre los músculos escalenos
anterior y medio, y se apoya en el escaleno medio. Las raí­
ces y troncos se localizan en el cuello y se relacionan con la
arteria subclavia. Para ser más específicos, el plexo se halla en
el triángulo posterior del cuello: está adyacente a la clavícu­
la, al músculo esternocleidomastoideo y al músculo escale­
no anterior; descansa sobre el músculo escaleno medio.
A medida que los nervios del plexo salen entre los múscu­
los escalenos anterior y m edio, quedan envueltos por una
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• Skandalakis

Cuello
Anatomía quirúrgica

Tronco simpático
Nervio occipital menor

Nervio auricular mayor Nervio hipogloso

Nervio geniohioideo

Nervio esternodeidom astoideo Nervio tirohioideo

Hipogloso descendente
Nervio cervical transverso

Nervio om ohioideo (vientre anterior)

Nervio espinal accesorio

Nervio cervical descendente

Nervio del trapecio

Nervio esternohioideo

Nervio supraclavicular Nervio esternotiroideo

Asa del hipogloso

ctüos plexo cervical superior
= Plexo cervical profundo Nervio frénico N. om ohioideo (vientre post.)

F ig u ra 1.46. Plexo superficial y profundo. [he2]

M. cutáneo del cuello

Nervio occipital menor

Nervio auricular mayor

Nervio cervical transverso

Venas yugulares anteriores

Vena yugular externa

Músculo trapecio
Vena de Kocher

Nervio supraclavicular,
rama posterior

Nervio

Nervio supraclavicular, rama anterior

M. cutáneo del cuello

F ig u r a 1.47. Plexo cervical, grupo superficial. [he2]

42
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Cuello

tem poral superficial

A. auricular posterior
A. m axilar interna

N. espinal accesorio A. m axilar externa

A. y v. lingual
A. occipital

A. ECM Rama int., n. laríngeo sup.

A. carótida externa A. y v. tiroidea sup.

V. facial común Rama ext., n. laríngeo sup.

V. yugular interna
Asa del hipogloso y vena tiroidea medía

A. carótida interna
A. carótida común

F igu ra 1.48. Plexo cervical profundo. [he2]

vaina de la fasda prevertebral que cubre los músculos. Este
revestimiento conectivo de tejido conectivo se convierte en
la vaina axilar, que se puede inyectar con un anestésico en
las intervenciones quirúrgicas de la e xtre m id a d superior.
Aplicaciones quirúrgicas
• El plexo braquial en el cuello se puede palpar en un án­
gulo que fo rm a n la clavícula y el borde lateral inferior del
músculo ECM.
• El plexo braquial en el cuello se relaciona con las siguien­
tes estructuras anatóm icas de la zona superficial a la p ro ­
funda:
- Anterior.
Piel.
Fascia superficial y m úsculo cutáneo del cuello.
Ramas de los nervios supraclaviculares.
Fascia p ro fu n d a (raíz del triá n g u lo posterior).
Vena y u g u la r externa y algunas de sus tributarias.
O m o h io id e o : Vientre posterior.
Arteria cervical transversa.
N ervio del músculo subclavio.
Tercera parte de la arteria subclavia delante del tro n co
inferior.
Arteria supraescapular.
Clavícula.
- Posterior.
M úsculo escaleno m edio.
N ervio torácico largo.
- Inferior.
El tro n c o inferior está apoyado sobre la p rim era costi­
lla, haciendo una marca en ella, y se in te rp o n e entre
la arteria subclavia p o r delante y el escaleno m edio
p o r detrás.
• Con frecuencia (5 0 % ) la arteria escapular dorsal pasa en­
tre los troncos del plexo.
• Platzer80 clasifica las lesiones del plexo braquial en las d i­
visiones superior e inferior. La lesión del ple xo superior
puede p ro d u cir una parálisis de Duchenne-Erb, que afec­
ta a los m ovim ie nto s de la articulación del co d o d e b id o a
lesiones de las raíces de C5 y C6, con afectación secun­
daria de los aductores, rotadores laterales d e la articula­
ción del h o m b ro , flexores de la articu la ció n del c o d o y
músculo supinador. Puede haber algún trastorno de la sen­
sibilidad en el h o m b ro y en el lado radial del antebrazo.
• El p u nto de Erb (Figs. 1.50 y 1.51) es la unión de varios ner­
vios. A quí se form a el tro n c o superior del plexo braquial

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* Skandalakis

Cuello

C5 C6 C7 C8 T1
Anatomía quirúrgica

Nervio escapular dorsal

Punto de Erb

Nervio subclavio

Nervio escapular a
Tronco
Divisiones superior
anteriores
C8
Cordón
Tronco
lateral
medio
Cordón
posterior

Cordón
medial
Divisiones
Nervio torácico posteriores

F ig u ra 1 .50. Esquema de la formación del plexo braquial y

sus ramas en el cuello. Las ramas al músculo largo y escaleno
n o se muestran.

los dedos y de los músculos cortos de la mano, y p é rd i­

F ig u ra 1.49. Esquema del plexo braquial. da de sensibilidad del lado cubital de la m ano y del an­
tebrazo (parálisis de Dejerine-Klum pke).

por la unión de la q u inta y sexta raíces del plexo braquial.

Este tronco superior, que es m u y corto, se bifurca para fo r­
mar las divisiones anterior y posterior. Los nervios supraes-
capular y subclavio son ramas directas del tronco superior
nada más pasar el p u n to de Erb.
• Si el tronco superior en el p u n to de Erb se distiende o se
desgarra durante el parto, se puede p roducir una parálisis
de Erb de la parte superior del brazo del recién nacido.
• El p u n to de Erb se localiza justo detrás del borde poste­
rior del m úsculo ECM, a p ro x im a d a m e n te 2 cm o 3 cm
p o r encim a de la clavícula, en la vecindad de la apófisis
transversa de la sexta vértebra cervical.
• En una persona delgada que tiene un tejido adiposo m í­
n im o en el cuello se puede palpar el nervio supraclavicu­
lar del plexo cervical.
• Las lesiones aisladas del tro n c o m e d io de C 7 son poco
habituales, pero cuando se prod u ce n hay una debilidad
de la aducción y la rotación m edial de la extre m id a d su­
perior, y se puede perder la extensión del co d o y de la
F ig u ra 1 .51. El círculo enmarca el p u n to de Erb. Se u n e n los
articulación m etacarpofalángica. Desaparece el reflejo tri­ siguientes nervios: A y B, raíces 5.a y 6.a del plexo braquial para
cipital. formar C, el tronco superior del plexo; D y E, divisiones ante­
• En el plexo inferior, el tra u m a tis m o de las raíces de C8 y rior y posterior del tronco superior; F, nervio supraescapular;
T1 puede producir una alteración de los flexores largos de G, nervio del m úsculo subclavio.

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Cuello

Glándula tiroides

tiroides. Otras células productoras de sustancias e n d o c ri­

|J E m b rio g é n e s is nas de la pared del tu b o digestivo y de la tráquea, del p á n ­
creas y de las glándulas suprarrenales pertenecen al siste­
D e s a r r o llo normal ma APUD. Los tu m o re s del sistema APUD se d e n o m in a n
de manera colectiva «apudomas».
La glándula tiroides aparece hacia el final de la tercera
semana en fo rm a de e n g ro sa m ie n to epitelial del suelo de
la fa ringe al nivel de la p rim era bolsa faríngea. Esta estruc­
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
tura, el gran esbozo tiro id e o m edio, puede ser un divertí-
culo o un esbozo sólido. El c re cim ie nto craneal de la len­ N o es un o b je tiv o de este lib ro presentar las m a lfo r­
gua, jun to con la elongación del em brión, desplaza el origen m aciones o variaciones detalladas de la glá n d u la tiroides.
de la g lándula tiroides hasta una posición m u c h o más cra­ El e stu d ia n te de la anato m ía del tiroides e n co n tra rá una
neal q u e la propia glándula. La localización de este origen c o b ertura co m p le ta en Embryology for Surgeons*3. Sin e m ­
es el agujero ciego de la lengua adulta. En algunas perso­ bargo, se m e n cio n a n algunas m alform aciones frecuentes,
nas no se ve a simple vista. y se analizará con m a y o r detalle el tiroides a b e rrante la­
La glándula tiroides sigue conectada al agujero ciego teral.
por un co n d u c to tiro g lo so sólido d im in u to que pasa a tra ­ La anatom ía de las m alform aciones se muestra en la Ta­
vés del hueso hioides o p o r dela n te del m ism o. Hacia la bla 1.3.
quinta semana de gestación, este c o n d u c to h a b itu a lm e n ­
te se fragm e n ta ; no es infrecuente la persistencia de cual­
quier porción. En a p ro x im a d a m e n te el 5 0 % de la p o b la ­
ción se puede seguir el con d u cto distalmente hasta el lóbulo Agujero ciego (ausente en el 34%)
piram idal de la glándula tiroides (Fig. 1.52).
La glándula en desarrollo, que al p rin cip io es una placa
irregular, presenta dos alas laterales conectadas por el istmo.
Aparecen folículos durante el segundo mes de la gestación,
y a u m entan hasta el cuarto mes. La fo rm ación de coloide
y la captación de y o d o radiactivo com ienzan a p ro x im a d a ­
m ente en la undécim a semana.
Conducto tirogloso inte­
Las estructuras epiteliales, los esbozos laterales pares,
rrumpido en la zona media
se fo rm a n a p a rtir de las porciones centrales de la cuarta y
quinta bolsas branquiales. Esta estructura, el conocido cuer­
po u ltlm o b ra n q u ia l (co m ple jo de la bolsa faríngea caudal), Lóbulo diferente (7%)
se pierde en la glándula tiroides en desarrollo, y sus célu­
las se dispersan en fo rm a de células C (calcitonina) entre Lóbulo piramidal
los folículos tiroideos. ausente (50%)
Los datos actuales indican que el origen p rim arlo de las
células productoras de calcitonina de la glándula tiroides
es la cresta neural del e m b rió n . Desde la cresta neural, es­
tas células m igran hacia el cuerpo u ltim o b ra n q u ia l81, y pos­ Istmo ausente (10%)
te rio rm e n te se in c o r p o ra n ^ la glándula tiroides. Las célu­
las C pertenecen a un g rupo de derivados de la cresta neural
conocidos c o m o células APUD (captación y descarboxila-
ción de precursores de aminas). W e lb o u rn 82 pensaba que F ig u ra 1.52. Vestigios normales del desarrollo de la glán d u ­
los tu m ores de estas células, los carcinomas medulares, su­ la tiroides. No tienen significado clínico, pero debe conocer­
ponen del 6% al 8 % de todas las neoplasias malignas del los el cirujano. [sk4]

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* Skandalakis

Cuello

Tiroides lingual rizada p o r las arterias linguales. En una serie86, 2 de 12 ti­

roides linguales eran malignos. Si no se encuentra m a lig n i­
De manera ocasional, la glándula tiroides no está en su dad en los cortes congelados, el te jid o resecado se puede
Anatomía quirúrgica

posición cervical norm al, sino debajo del e p itelio de la len­
gua, en la localización del agujero ciego. LiVoIsi84 a firm ó
que el tiroides lingual (Fig. 1.53) se debe al fallo del descen­
so del esbozo m edio desde la faringe.
La glándula tiroides lingual habitualm ente es pequeña,
pero normal, y es el único tejido tiroideo presente. La gam -
magrafía con y o d o radiactivo facilitará el diagnóstico y d e ­
terminará la presencia de o tro tejido tiroideo en el paciente.
Se puede e n co n tra r una glándula tiroides en cualq u ie r
lugar a lo largo del trayecto desde el agujero ciego hasta la
localización norm al. Estas glándulas «descendidas parcial­
mente» son poco frecuentes85.
Es necesaria la resección total de un tiroides lingual. Se
debe te n e r cuidado, p o rq u e la g lándula está m u y vascula-
im p la n ta re n la pared a b d o m in a l anterior.
Restos persistentes del conducto
tirogloso
El agujero ciego de la lengua y el ló b u lo piram idal de la
glándula tiroides son restos normales del c o n d u c to tiro g lo ­
so. Los quistes del co n d u c to tiro g lo s o suponen el 6 2 ,8 %
de todas las masas congénitas del cuello. De ellas, según Li­
VoIsi88, hasta el 6 2 % co ntiene te jid o tiro id e o ectó p ico . El
carcinoma p rim ario del co n d u c to tirogloso aparece en m e­
nos del 1% de los casos89-90. W alton y Koch91 presentaron
un caso de quiste del c o n d u c to tiro g lo s o con carcinom a

T a b la 1 .3 . Clasificación de las anomalías congénitas de la glándula tiroides®

Esbozo m e d io N in g ú n
y la tera l Esbozo m edio Esbozo lateral esbozo

A. Forma y peso variables A. Agenesia A. Ausencia de fusión A. Vasos

B. Simetría 1. Istmo: grueso, delgado, con el esbozo medio 1. Arteria
C. Agenesia tiroidea total ausente B. Quistes con revestimiento 2. Vena
D. Ausencia de un lóbulo 2. Bilobulación parcial epitelial escamoso 3. Linfáticos
E. Lóbulo piramidal 3. Unilateral C. Restos celulares sólidos: B. Músculos
1. Ausente 4. Lóbulo piram idal células C C. Nervios
2. Del lóbulo derecho 5. Corto D. Agenesia: síndrome
3. Del lóbulo izquierdo 6. Largo de Lobdell-DiGeorge
4. Del istmo 7 . Derecho o izquierdo E. Restos de las bolsas faríngeas
8. C onducto tirogloso 1. Tímicos
B. Malformaciones del descenso 2. Paratiroideos
a lo largo de la línea tiroidea 3. Cuerpo ultim obranquial
1. Lingual F. Tejido tiroideo tópico en
2. Sublingual grasa, músculos
3. Prelaríngeo G. Grasa, músculo, cartílago
C. Ectópico accesorio (es decir, en el interior de la glándula
fuera del trayecto tiroides
de descenso) H. Tiroides aberrante lateral que
1. Mediastínico no está en el interior de la
2. Intratraqueal cápsula de ganglios linfáticos
3. Lateral a la yugular localizados m edialm ente
4. Oválico
5. De la silla turca
6. Retrotraqueal
7. Preaórtico
8. Pericárdico
9. Cardíaco
10. Del h ilio hepático
11. De la vesícula biliar
12. De la ingle
13. Intralaríngeo
14. Intraesofágico
15. Del in te rio r del ganglio
linfático

a Esta c l a s ific a c ió n se b a s a e n los e s b o z o s tiro id e o s , si es q u e h a y a l g u n o , a los q u e a f e c ta la a n o m a l í a .

Fuente: S k an d alak is JE, G ray SW (eds). E m b rio lo gy for Su rg eo n s, 2.a ed. Baltim ore: W illiam s & Wilkins, 1994; c o n a u to r iz a c ió n . [sJcJ]
46
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Cuello
Perlas clínico-quirúrgicas
]
Sólo raras veces es necesaria la resección quirúrgica de
un tiroides lingual; la evolución natural del tiroides lingual,
al igual que la de otro tejido tiroideo no descendido, es la
aparición de hipotiroidismo a medida que el niño crece y au­
menta la demanda fisiológica de hormona tiroidea. El trata­
m iento habitual del tiroides lingual es el tratam iento susti-
papilar, e indicaron que se han publica d o m enos de 150
casos. La Tabla 1.4 muestra la co m p o s ic ió n histo ló g ica y
otras características del carcinom a asociado al c o n d u c to ti-
rogloso en 109 casos. N o se ha descrito cáncer m e d u la r de
tiroides po rq u e no hay células C en el lób u lo p iram idal (las
células C o parafoliculares se orig in a n en el esbozo tiro id e o
lateral). A q u í hay concordancia co m p le ta entre la e m b rio ­
logía y la anatom ía patológica.
Con frecuencia, los pacientes que tie n e n tiroides ectó-
p ico ta m b ié n tienen ausencia de tiroides n o rm a l. Por lo
ta n to , antes de resecar el tiroides e ctó p ico es im p o rta n te
averiguar si es el único te jid o tiro id e o del c u e rp o 92.
Entre el agujero ciego y el lób u lo piram idal hay un tu b o
epitelial m u y pequ e ñ o que h a b itu a lm e n te está in te rru m ­
p id o en varios p u n tos. De m anera ocasional, estos fra g ­
m entos epiteliales se h ip e rtro fia n , secretan líq u id o y for-
1. Tiroides lingual
2. Tiroides sublingual
Epiglotis
Cartílago tiroides
Tiroides prelaríngeo o
pretraqueal
Normal
Tráquea
Esófago
5. Tiroides intracraneal
Esternón 6. Tiroides intratoràcico
F ig u ra 1.53. Camino de descenso del tiroides durante el des­
arrollo embrionario. El tiroides ectópico puede encontrarse en
la lengua, o en cualquier zona del cam ino de descenso hasta
su localización habitual. También es posible u n descenso ex­
cesivo y la localización del tiroides en el tórax a nivel retroes-
ternal. [g¡:4\
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tutivo con horm ona tiroidea, que suprimirá la TSH y hará
que regrese el tiroides lingual. Como la evolución natural del
tiroides lingual es la aparición de hipotiroidismo, dudo m u ­
cho que el tiroides lingual trasplantado aporte hormona ti­
roidea suficiente para evitar la necesidad de un tratamiento
hormonal sustitutivo. (RSF Jr)
man quistes. El drenado o la aspiración de estos quistes es
ineficaz y con frecuencia da lugar a la fo rm a c ió n de una
fístula, que h a b itu a lm e n te se infecta.
Se d eben resecar to d o s los fra g m e n to s del c o n d u cto ,
del agujero ciego y de la p o rción media de hueso hioides
(técnica de Sistrunk). La recurrencia del quiste se debe a
no haber resecado to d o el c o n d u c to . El fallo de la resec­
ción de la porción central del hueso hioides d io lugar a un
índice de recurrencias del 17 % en una serie de o p e racio­
nes94. Q u igley y cois.94 advirtie ro n co n tra la resección in ­
advertida de una glándula tiroides parcialm ente descendi­
da que se c o n fu n d e con un quiste del co n d u c to tirogloso.
Tejido tiroideo ectópico accesorio
La Figura 1.54 muestra no sólo las posibles localizacio­
nes de te jid o ectópico, sino ta m b ié n los tejidos de otras es­
tructuras anatóm icas que pued e n estar en el in te rio r del
paré n q u im a tiroideo.
B h a tn a g a ry cois.95 describieron un lób u lo accesorio de
la glándula tiroides localizado inte rio rm e n te a ambos ló b u ­
los laterales y al istmo. Su vascularización arterial procedía
de la arteria tiroidea inferior derecha, y su vena drenaba a
través del plexo tiro id e o impar.
M o n c h ik y M aterazzi96 señalaron que las masas tiro i­
deas mediastínicas posteriores o aberrantes pueden preci­
sar un abordaje q u irú rg ic o torácico.
Casos publicados de carcinoma
T a b la 1 .4 .
asociado al conducto tirogloso0
Histología: Carcinoma papilar 99
Adenocarcinoma 2
Bocio maligno 1
Carcinoma epidermoide 7
Total (casos publicados) 109
Mujer/Varón 66:42 (uno desconocido)
Edad 6 a 81 años
Antecedentes de 3
radiación del cuello
a A d a p t a d o d e L iV olsi VA. S u rg ic al P a t h o l o g y o f t h e T h y r o i d . Fila­
d elfia: W B S a u n d e r s , 1990.
Fuente: S k a n d a l a k i s JE, G r a y S W (eds). E m b r y o l o g y for S u rg e o n s,
2 . a ed. B a ltim o r e : W i l l i a m s a n d W i l k i n s , 1 9 9 4 ; c o n a u t o r i z a c i ó n .
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* Skandalakis

Cuello

Lengua
Laringe te jid o tiro id e o , de acuerdo con todos los datos, era el teji­
Tráauea Silla Q
Esófago do tiro id e o aberrante lateral.
Turca Conducto tirogloso
Ganglios linfáticos Siempre se debe considerar la posibilidad de un cáncer
Anatomía quirúrgica

Músculos del cuello

tiro id e o metastásico de los nodulos tiroideos aberrantes la­
Paratiroides terales.
Glándulas
salivales Bocio ovárico (estroma ovárico)
(remanentes)
Tejido tímico El bocio ovárico, o tiroides ovárico, es una ectopia tiro i­
Grasa
Cartílago dea m u y p o co frecu e n te , a u nque no se relaciona c o n la
Músculo glándula tiroides anatóm ica y no es una m alform ación con­
Tiroides lateral Nidos de
aberrante células gènita verdadera. El tejido tiroideo ovárico es c o m p a ñ e ro
sólidas de viaje de los quistes dermoides y del teratom a. De acuer­

0 do con las estimaciones de W o o d ru ff y cois.101, puede ha­

ber bocio ovárico en el 0,2% al 1,3% de todos los tu m o re s
ováricos. De ellos del 5 % al 6 % es bilateral, y a p ro x im a d a ­
m ente el 5 % tiene tejido tiroideo fu n cionante. Kempers y
cois.102 encontraron hipertiroidismo en el bocio ovárico. Pue­
de haber m a lig n id a d en hasta el 5 % de to d o s los bocios
ováricos103, y se han observado metástasis en el carcinoma
Mediastino Ingle
papilar 98-10\
Área preaórtica Músculos del cuello
Pericardio Grasa
Corazón Ovarios
Hilo hepático Vagina
Vesícula biliar
[ © A n ato m ía quirúrgica
F ig u r a 1.54. En el esquema se ilustran a la izquierda las di­
ferentes localizaciones de tejido tiroideo ectópico. En el lado To p o g r a f ía general
derecho se indican diferentes tejidos que pu eden presentar te­
jido tiroideo. [s&3] La glándula tiroides está form ada generalm ente p o r dos
lóbulos, un istm o de c o n e xió n y un ló b u lo p ira m id a l as­
cendente. Un lóbulo, habitu a lm e n te el derecho, puede ser
Kumar y cois.97 describieron el caso de un adolescente
m e n o r que el o tro (7 % ), o incluso puede estar to ta lm e n te
que tenía glándulas tiroideas ectópicas duales localizadas en
ausente (1 ,7 % ). El istm o está ausente en a p ro x im a d a m e n ­
las regiones sublingual y subhioidea, el séptim o caso p u b li­
te el 1 0 % de las glándulas tiroides, y el lóbulo p iram idal en
cado en la bibliografía médica.
a p ro x im a d a m e n te el 5 0 % (véase Fig. 1.52). Un tu b o epi­
Tiroides aberrante lateral telial o co rd ó n fibroso d im in u to , el c o n d u c to tirogloso, casi
siem pre se extiende entre la glándula tiroides y el agujero
Tiene p a rticular interés (y supone un pro b le m a ta n to
ciego de la lengua.
para el cirujano c o m o para el a n a to m o p a tó lo g o y el p a ­
La g lá ndula tiroides n o rm a lm e n te se e xtie n d e desde el
ciente) el tejid o tiro id e o aberrante lateral, es decir, el te ji­
nivel de la q u in ta vértebra cervical hasta el cu e rp o de la
d o localizado lateralm ente a la vena y u g u la r98. Tiene tres
prim era vértebra torácica. Puede estar más arriba (tiroides
manifestaciones m orfológicas.
lingual), pero raras veces más ab a jo 105.
Se puede enco n tra r c o m o un n o d u lo u n id o p o r tejid o
La glándula tiroides normal pesa aproxim adam ente 30 g
c o nectivo a la glándula o riginal. Estas «islas» de te jid o ti­
en el a d u lto (algo más en mujeres que en varones). Cada
roideo, que se separan del cuerpo de la viscera d u rante el
u n o de los lóbulos m ide a p ro x im a d a m e n te 5 cm de lo n g i­
desarrollo, son p o r lo demás normales.
tu d , 3 cm de anchura m áxim a y 2 cm a 3 cm de g ro s o r106.
La segunda localización del tejid o tiro id e o lateral es el
El istm o que conecta los dos lóbulos m ide a p ro xim a d a m e n ­
inte rio r de los ganglios linfáticos o de sus restos. Se debe
te 1,3 cm de ancho. Los lóbulos tienen una p o rción in fe ­
considerar que un g a n g lio linfático cervical que contiene
rior ancha y una pu n ta bastante cónica.
folículos tiroid e o s es clín ica m e n te un carcinom a tiro id e o
metastásico. Sin em bargo, se ha descrito la existencia de te­
jid o tiro id e o h e te ro tó p ic o en el inte rio r de glándulas cervi­
CÁPSULA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
cales. Sawicki y cois.99 describieron seis casos de glándula
tiroidea norm al de este tip o en cortes de 5 |iim. Al igual que otros m uchos órganos, la glán d u la tiroides
La ú ltim a e x p re sió n m o r fo ló g ic a del te jid o tiro id e o tiene una cápsula de tejido conectivo que c o n tin ú a con los
a berrante lateral se debe d e n o m in a r congènita. Rubenfeld tabiques y que form a el estroma del órgano. Esta es la cáp­
y cois.100 describieron el caso de un paciente cuyo único sula verdadera del tiroides.
48
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Cuello
Por fuera de la cápsula verdadera, hay una capa bien
desarrollada (en m ayo r o m e n o r g rado) de fascia que p ro ­
cede de la fascia pretraqueal. Ésta es la cápsula falsa, ta m ­
bién den o m in a d a vaina peritiroidea o capsula quirúrgica.
Por delante y lateralm ente, esta fascia está bien desarrolla­
da; p or detrás es fina y laxa, y p e rm ite el a u m e n to del ta ­
m año de la glándula tiroides hacia atrás. Hay un engrasa­
m ie n to de la fascia que fija la parte posterior de cada uno
de los lóbulos al cartílago cricoides; este en g ra sa m ie n to es
el lig a m e n to de Berry. La cápsula falsa, o fascia, no se ex­
tirpa con la glándula d u ra n te la tiroid e cto m ía .
Las glándulas paratiroides superiores n o rm a lm e n te es­
tán entre la cápsula verdadera del tiroides y la cápsula falsa
fascial. Las paratiroides inferiores pueden estar entre las cáp­
sulas verdadera y falsa, en el inte rio r del parénquim a tiro i­
deo, o sobre la superficie externa de la fascia. El m úsculo
elevador del tiroides es una o más bandas musculares que
ocasionalmente conectan el hueso hioides con la glándula
tiroides. Estos músculos rudim entarios son inconstantes en
cuanto a su aparición, localización e inervación. Se han d i­
vidido en elevadores anteriores, laterales y posteriores.
V a s c u l a r iz a c ió n
La glándula tiroides co m p ite con las glándulas suprarre­
nales p or tener la m ayor vascularización sanguínea p or g ra­
m o de te jid o 107. Una consecuencia es que la hemostasia es
un problem a im p o rta n te de la cirugía del tiroides, especial­
m ente en pacientes que tienen un bocio tóxico.
A rterias
Dos arterias pares, las arterias tiroideas superior e infe­
rior, y un vaso inconstante de la línea m edia, la arteria t i ­
roidea ima, vascularizan el tiroides (Fig. 1.55).
Arteria tiroidea superior
La arteria tiroidea superior se origina en la arteria caró­
tida externa justo por encim a de la bifurcación de la arte­
ria carótida co m ú n , al m ism o nivel de la misma o debajo
de ella. Se dirige hacia abajo y hacia delante para llegar al
polo superior de la glándula tiroides. En parte de su trayec­
to, la arteria es paralela a la rama externa del nervio larín­
geo superior que inerva el m úsculo c rico tiro ide o y el m ús­
culo cricofaríngeo, que es la parte voluntaria más baja de
la m usculatura faríngea.
La arteria tiroidea superior da seis ramas (Fig. 1.56): in-
frahioidea, esternocleidomastoidea, laríngea superior, crico-
tiroidea, del con stricto r inferior de la faringe, y ramas te r­
minales de la arteria para la vascularización de las glándulas
tiroides y paratiroides. H ab itu a lm e n te hay dos ramas para
el tiroides (anterior y posterior), pero, ocasionalmente, pue­
de hab e r una tercera ram a, la d e n o m in a d a rama lateral
(Fig. 1.56).
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En el po lo superior, la arteria tiroidea superior se divide
en las ramas a n te rio r y posterior. La rama a n te rio r se anas-
tom o sa con la arteria co n tralateral108; la rama posterior se
anastomosa con ramas de la arteria tiroidea inferior. Desde
la rama posterior, una pequeña arteria paratiroidea se d iri­
ge hacia la glándula paratiroides superior.
En un estudio de glándulas tiroideas extirpadas en la
autopsia de pacientes japoneses, N obori y cois.109 observa­
ron que un vaso a n a stom ótico desde la rama posterior de
la arteria tiroidea superior vascularizaba la paratiroides su­
p e rior en el 4 5 % de los casos. La mayoría de las 92 g lá n ­
dulas (6 7 % ) tenía una única arteria nutricia; la tercera par­
te tenían dos o más vasos pequeños que e n tra b a n en la
g lá ndula. En las fotografías de las piezas, el patrón de ra­
m ifica ció n del vaso principal que vascularizaba la g lá n d u ­
la parecía indicar que se o riginaba en la arteria tiroidea su­
perior.
W eigle in 10 describió una infrecuente variación de la vas­
cularización sanguínea de la glándula tiroides. En este caso,
la arteria tiroidea inferior derecha había sido sustituida p o r
una arteria que se originaba en la arteria torácica interna de­
recha. La arteria tiroidea inferior izquierda estaba sustitui­
da p o r una arteria que se o riginaba en la arteria vertebral.
Arteria tiroidea inferior
La arteria tiroidea inferior se origina h a b itu a lm e n te en
el tro n c o tirocervical, pero en a p ro x im a d a m e n te el 1 5 %
de las personas parte directam ente de la arteria subclavia111.
La arteria tiroidea superior asciende p o r detrás de la arte ­
ria carótida y de la vena y u g u la r interna, y sigue un trayec-
A. carótida externa
A. tiro id e a superior
A. carótida común
A. tiro id e a inferior
Tronco tirocervical
A. subclavia
Aorta A. tiroidea innom inada
F ig u r a 1.55. Vascularización del tiroides. O casionalm ente
se encuentra una arteria tiroidea media, [tz]
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■ Skandalakis
Cuello
Arteria lingual
Arteria carótida interna
Anatomía quirúrgica
Rama interna superior del nervio laríngeo superior
Arteria carótida externa
Rama del esternodeidom astoideo
Constrictor inferior de la faringe
Rama externa del nervio laríngeo superior
Arteria tiroidea superior
Rama posterior de la arteria tiroidea superior
Músculo esternodeidom astoideo
Rama lateral de la arteria tiroidea superior
Rama anterior de la arteria tiroidea superior
Arteria carótida común
Nervio recurrente laríngeo
F ig u ra 1.56. Ramas de la arteria tiroidea superior, [m ol]
to m edial y posterior sobre la superficie anterior del m úscu­
lo largo del cuello. Después de perforar la fascia preverte-
bral, la arteria se divide en dos o más ramas cua n d o cruza
el nervio laríngeo recurrente ascendente.
El nervio laríngeo recurrente puede pasar p or delante
o p o r detrás de la arteria, o entre sus ramas (Fig. 1.57). La
rama inferior envía una rama para la glándula paratiroidea
inferior y vasculariza el polo superior de la glándula tiroides.
La rama superior vasculariza la superficie p o s te rio r de la
g lá n d u la , y h a b itu a lm e n te se anastom osa con una rama
descendente de la arteria tiroidea superior. A la derecha, la
arteria tiroidea inferior está ausente en a p ro x im a d a m e n te
el 2 % de las personas. A la izquierda está ausente en a p ro ­
x im a d a m e n te el 5 % (H u n t y cois.)112. De m anera ocasio­
nal, la arteria es d o b le 113.
Arteria tiroidea ima
La arteria tiroidea ima es im p a r e inconstante. Se o rig i­
na en la arteria braquiocefálica, en la arteria ca rótida co­
m ú n derecha o en el cayado aórtico. Aparece en el 10%
de las personas, según M o n tg o m e ry ''1. Puede ser tan g ra n ­
de c o m o una arteria tiroidea inferior, o puede s im p le m e n ­
te ser una rama pequeña. Su posición a n te rio r a la tráquea
hace que sea im p o rta n te en la traqueostom ía.
50
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Músculo omohioideo
Músculo esternohioideo
Rama infrahioidea
Arteria laríngea superior
M em brana tirohioidea
Músculo tirohioideo
Lámina del cartílago tiroides
Línea oblicua del cartílago tiroides
Rama externa del nervio laríngeo superior
Músculo cricotiroideo
Glándula tiroides
Tráquea
Venas
Las venas de la glándula tiroides fo rm a n un plexo vas­
cular que está en la sustancia y en la superficie de la glá n ­
dula. El plexo drena hacia tres pares de venas: las venas ti­
roideas superiores, las medias y las inferiores (Fig. 1.58).
Vena tiroidea superior
La vena tiroidea superior acompaña a la arteria tiroidea
superior. Después de surgir del polo superior del tiroides, la
vena pasa hacia arriba y lateralmente a través del músculo
o m o h io id e o y la arteria carótida com ún, y entra en la vena
yu g ular interna sola o con la vena facial com ún.
Vena tiroidea m edia
La vena tiroidea m edia se origina en la superficie late­
ral de la glándula, a a p ro x im a d a m e n te dos tercios de su
extensión anteroposterior. N o va a co m pañada de n in g u ­
na arteria. Se cruza con la arteria carótida co m ú n para abrir­
se en la vena y u g u la r interna, la cual puede estar ausente
o en ocasiones puede ser do b le . La vena adicional es infe­
rior a la norm al; se ha d e n o m in a d o «cuarta» vena tiroidea.
La im p o rta n cia de estas venas tiroideas medias radica en
su vulnerabilidad du ra n te la tiroid e cto m ía .
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Cuello

diales de los lóbulos laterales. Estos vasos se d irig e n hacia

arriba p o r d e la n te de la larin g e y finalizan en los ganglios
linfáticos digástricos. A lgunos vasos pueden en tra r en uno
o más ga n g lio s prelaríngeos («de D elp h o » ) justo p o r e n ­
cim a del is tm o . El d re n a d o se cu n d a rio se p u e d e d ir ig ir
hacia los g a n g lio s yu g ulares superiores a am bos lados o
hacia los ga n g lio s p retraqueales p o r deb a jo del tiroides,
m e d ia n te un vaso que pasa desde los g a nglios de D elpho
hacia abajo p o r e n cim a de la parte a n te rio r del tiroides.
Se ha sugerido que hay una co nexión entre el drenado
linfático de la arteria tiroidea superior y la órbita p o r m edio
de la cadena yu g u la r de ganglios linfáticos cervicales114. No
se han d e m o stra d o vasos linfáticos ni en la ó rb ita ni en el
p ro p io o jo 115. La causa in m e d ia ta del e xo fta lm o s que se
asocia a las enfermedades tiroideas es el a um ento del tam a­
ño de los músculos oculares, especialmente el recto inferior
y el o b lic u o inferior. El a n tíg e n o tiro id e o o los com plejos
a n tíg e n o -a n ticu e rp o q u e llegan al ojo desde la glándula t i ­
roides producen una respuesta a utoinm unitaria en los m ús­
culos extraoculares.

E
D r e n a d o i n f e r i o r m e d io . Varios ganglios linfáticos d re ­
nan la parte inferior del istm o y las porciones mediales in ­
F ig u ra 1.57. Relaciones entre el nervio recurrente y la arte­
feriores de los lóbulos laterales. Siguen a las venas tiro id e ­
ria tiroidea inferior. A-C, Variaciones frecuentes. Las frecuen­
as inferiores y te rm in a n en los g a n g lio s p retraqueales y
cias se describen el la Tabla 1-9. D, Nervio n o recurrente que
n o se relaciona con la arteria tiroidea. E, Nervio form ando un braquiocefálicos.
asa por debajo de la arteria tiroidea. [íz]

Vena tiroidea inferior

La vena tiroidea inferior es la más gra n d e y variable de
las venas tiroideas; hab itu a lm e n te , los lados derecho e iz­
quie rd o son asimétricos. La vena derecha sale del borde in­
fe rio r de la glándula tiroides, pasa p o r delante de la arteria
braquiocefálica y entra en la vena braquiocefálica derecha.
La vena izquierda cruza la tráquea y entra en la vena bra­
quiocefálica izquierda. En raras ocasiones, la vena derecha
cruza la tráquea y entra en la vena braquiocefálica izquier­
da, fo rm a n d o a veces un tronco co m ú n con la vena izquier­
da. Este tro n c o co m ú n se d e n o m in a vena tiroidea ima.

Linfáticos

Se han p ropuesto varios patrones generales del d rena­

do linfático de la glándula tiroides (Fig. 1.59). Todos se ba­
san en los mismos hechos, y todos son correctos. A q u í pre­
sentaremos el de Hollinshead36 (Fig. 1 .59C). El drenado real
se muestra en la Figura 1.60.

Patrones de drenado
D r e n a d o s u p e r i o r m e d i o . De tres a seis vasos se o rig i­ F ig u ra 1.58. Drenado venoso de la glándula tiroides. Las ve­
nan en el b o rd e su perior del is tm o y en los bordes me- nas tiroideas presentan m uchas variaciones, [tz]

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■ Skandalakis

Cuello
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 1.59. Los tres com ponentes del drenado de la glándula tiroides. A, Edis y cois352. B, McGregor y DuPlessis76. C, Ho-
llinshead36. Los tres sistemas de drenado tienen u n fun d am e n to com ún, [fcz]

D r e n a d o l a t e r a l d e r e c h o e i z q u i e r d o . Se originan troncos
linfáticos en el b o rd e lateral de cada uno de los lóbulos. En
la parte superior se d irigen hacia arriba con la arteria y la
vena tiroideas superiores. Por debajo siguen el trayecto de
la arteria tiroidea inferior. Entre estos dos grupos, algunos
vasos se dirigen lateral, a n te rio r o poste rio rm e n te a la vai­
na carotídea para llegar a los ganglios linfáticos de la ca­
dena yugular interna. D e manera ocasional, estos vasos dre­
nan hacia la vena subclavia derecha, la vena y u g u la r o el
c o n d u c to torácico sin pasar por un ga n g lio lin fá tico 116.
glios yugulares inferiores eran positivos. Los ganglios sub-
mandibulares y mediastínicos raras veces se vieron afecta­
dos.
La Tabla 1.5, que se basa en más de 1.000 pacientes de
Shaha y cois.119, resume la incidencia de metástasis g a n ­
glionares y de metástasis a distancia en el carcinom a d ife ­
renciado de tiroides. Shaha y cois, concluyeron q u e el ries­
go de metástasis ganglionares y a distancia varía m u c h o
de acuerdo con la variedad histológica individual.

D r e n a d o p o s t e r i o r . En las superficies inferomediales de

los lóbulos laterales surgen vasos linfáticos posteriores que
drenan hacia ganglios qu e están a lo largo del nervio larín­
geo recurrente. En ocasiones un tro n c o ascendente poste­
rior pro ce d e n te de la parte superior del ló b u lo drena los
ganglios retrofaríngeos.

Extensión metastásica
En la Figura 1.61 se muestra una im agen de las reg io ­
nes ganglionares linfáticas más im portantes en el tratam ien­
to del carcinom a de tiroides. En la Figura 1.62 se muestran
los gru p o s de ganglios linfáticos que tienen el m a yo r ries­
g o de metástasis regionales por un carcinom a diferenciado
de tiroides.
Un estudio de Gem senjáger y cois.117 de pacientes con
carcinom a diferenciado de tiroides concluyó que el carci­
noma papilar pTI -3 NO MO y el carcinoma folicular m ínim a­
m ente invasor sin metástasis ganglionares ni a distancia se
pueden tratar adecuadam ente con una hem itiroidectom ía
o con una tiroid e cto m ía total sólo y sin radioyodo, m ie n ­
tras que todos los demás tum ores, c o m o el cáncer folicular
invasor, se tratan adecuadam ente con una lobectom ía bila­
teral total y radioyodo.
Feind118 encontró afectación metastásica de los ganglios
linfáticos yugulares m edios en 85 de 111 piezas de pacien­ F ig u r a 1.60. Los ganglios linfáticos reciben el d renado de la
tes que tenían carcinoma de tiroides. En 67 de ellas, los gan­ glándula tiroides. Según la descripción de Rouviere356. [tz]

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Cuello

M. digàstrico (vientre posterior)

M. digàstrico (vientre anterior)

Borde posterior del músculo
IA esternodeidomastoideo
Hueso hioides

N. auricular mayor
N. espinal accesorio

M. omohioideo (vientre anterior)

Trapecio
M. esternodeidomastoideo

M. omohioideo (vientre post.)

V. yugular

A. carótida

F ig u ra 1.61. Ganglios linfáticos im portantes en el tratam iento del carcinoma de tiroides, [cal]

Ganglio
prelaríngeo
(delfiano)

Ganglios
Ganglios recurrentes
pretraqueales
laríngeos izquierdos

Ganglio mediastínico
derecho anterior

F ig u r a 1 .6 2 . Esquema que ilustra los grupos ganglionares

con alto riesgo de presentar metástasis regionales de diferen­
tes tipos de cáncer de tiroides, [gol]

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* Skandalakis
Tabla 1.5.Incidencia de metástasis
en carcinoma de tiroides
Anatomía quirúrgica
Metástasis
ganglionares
Papilar 61%
Folicular 30%
De células de Hurthle 21%
Fuente: Datos d e S h a h a AR, S h a h JP, Loree TR. P attern s o f n o d a l a n d
d i s t a n t m etástasis b ased o n h isto lo g ic varieties in d ifferen tiated carci­
n o m a o f th e th y ro id . A m J Surg 172:692-694, 1996.
I n e r v a c ió n
La glándula tiroides está inervada p o r el sistema simpá­
tico que procede de los ganglios superior, m edio e inferior
de la cadena cervical, pero en la cirugía del tiroides, los ner­
vios laríngeos recurrente y superior del sistema parasimpáti-
co (vago), que no participan en la inervación de la glá n d u ­
la, tienen la máxima importancia, por lo que los describiremos
aquí.
Nervios la rín g e o s recu rren tes
(la rín g e o s inferiores)
Anatomía normal
Los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo es­
tán íntimamente relacionados con la glándula tiroides. El ner­
vio recurrente derecho se ramifica desde el vago cuando cru­
za p o r d e la n te de la arteria subclavia derecha. El nervio
recurrente derecho (Fig. 1 .63B) fo rm a un bucle alrededor
de la arteria subclavia desde atrás hacia delante, cruza por de­
trás de la carótida co m ú n derecha y asciende por el surco
traqueoesofágico o cerca del mismo. Pasa por detrás del ló­
bulo derecho de la glándula tiroides y entra en la laringe p or
detrás de la articulación cricotiroidea y del asta inferior de
cartílago tiroides.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo se orig in a en el
p u n to en el que el nervio vago se cruza con el cayado aór­
tico, inm e d ia ta m e n te distal al origen de la arteria subclavia
izquierda en el cayado aórtico. Forma un bucle debajo del
ligam ento arterial y de la aorta, y asciende de la misma ma­
nera que el nervio derecho. A m b o s nervios se cruzan con
las arterias tiroideas inferiores cerca del borde inferior del ter­
cio m edio de la glándula.
Variaciones
Se pueden p ro d u c ir diversas variaciones en el trayecto
de los nervios recurrentes; todas ellas aum e n ta n la p ro b a ­
bilidad de lesión del nervio d u ra n te la cirugía del tiroides.
Katz y N e m iro ff120 hallaron 1.1 1 7 nervios faríngeos re­
currentes. Señalaron que 747 (6 3 % ) se bifurcaban o trifu r­
caban a más de 0,5 cm del cartílago cricoides. Se observó
una bifurcación bilateral del nervio en 1 70 pacientes.
54
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Cuello
En una versión anterior de esta investigación los autores
concluyeron perspicazm ente que «las ramas extralaríngeas
del nervio laríngeo recurrente no son una rareza a n a tó m i­
Metástasis ca. Por lo ta nto, la cirugía del tiroides debe incluir la id e n ti­
a d istancia ficación y la conservación del nervio laríngeo recurrente y de
todas sus divisiones»121.
10%
En a p ro xim a d a m e n te el 1% de los pacientes, el nervio
22%
re cu rre n te d e re c h o se o rig in a n o rm a lm e n te en el vago,
33%
pero pasa m ed ia lm e n te , casi d irectam ente desde su origen
hacia la laringe sin fo rm a r un bucle debajo de la arteria sub­
clavia (Fig. 1 .63C). En estos casos, la arteria subclavia de­
recha se o rig in a en la aorta descendente y pasa hacia la
derecha por detrás del esófago. Esta m alfo rm a ció n es asin-
tom ática, y el cirujano de tiroides rara vez es consciente de
ella antes de la o p e ración. Es incluso m enos fre cu e n te la
presencia de un nervio izquierdo no recurrente si hay un ca­
yado aórtico d e recho y una arteria subclavia izquierda re-
troesofágica (Fig. 1 .63D).
En el tercio infe rio r de su trayecto, el nervio laríngeo re­
currente asciende p o r detrás de la fascia pretraqueal con
un ligero ángulo con respecto al surco traqueoesofágico. En
el tercio m e d io de su trayecto, el nervio puede estar en el
surco, m edial al lig a m e n to suspensorio de la glándula ti­
roides (lig a m e n to de Berry), en el inte rio r del lig a m e n to o
en el inte rio r de la sustancia de la glándula tiroides.
Skandalakis y cois.122 analizaron el trayecto del nervio
laríngeo recurrente en 102 cadáveres (2 0 4 lados). En a p ro ­
x im a d a m e n te la m ita d de las piezas, el nervio estaba en el
surco traqueoesofágico. En la otra m itad, la mayoría esta­
ba anterior al surco (paratraqueales); algunos eran poste­
riores (paraesofágicos). En 8 de los 2 0 4 lados, el nervio es­
taba en el in te rio r de la glándula (Fig. 1.64). Otros autores
han o b te n id o un porcentaje ligeram ente m ayor de nervios
intraglandulares123.
Perlas clínico-quirúrgicas
La asociación de los carcinomas foliculares verdaderos
del tiroides con las metástasis ganglionares es poco fre­
cuente según mi experiencia y según la experiencia de la
mayor parte de los anatomopatólogos quirúrgicos actuales.
Los datos de Shaha y cois.119 son datos de un registro re­
trospectivo que incluye muchos pacientes de una época
anterior en la que muchos anatom opatólogos no distin­
guían entre los carcinomas foliculares verdaderos y la varian­
te del carcinoma papilar del tiroides. La distinción se basa
en criterios otológicos, y no histológicos. Cuando se hace
esta distinción, las metástasis ganglionares son m uy fre­
cuentes en el carcinoma papilar de tiroides, y poco frecuen­
tes en el carcinoma folicular (incluyendo la variante oxífila).
(RSF jr)
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Cuello

Kreyer y P om aroli127 describieron una anastomosis e n ­

Perlas clínico-quirúrgicas tre la rama externa del nervio laríngeo superior y el nervio
laríngeo recurrente.
Esta descripción de una incidencia del 4% de nervios
S tu rniolo y cois.128 señalaron que el secreto para evitar
recurrentes intraglandulares122 me resulta sorprendente. En
la lesión del nervio laríngeo recurrente d u ra n te la cirugía
el proceso de disecar muchos más de 1.000 lóbulos tiroi­
del tiroides es el siguiente: 1) co nocer p ro fu n d a m e n te la
deos con una técnica que identificaba sistemáticamente el
anatom ía q u irú rg ic a de la región del tiroides, 2) realizar ti-
nervio laríngeo inferior (recurrente), no recuerdo un nervio
roid e cto m ía extracapsular total, 3) búsqueda exhaustiva,
intraglandular verdadero en un lóbulo benigno. A veces,
ide n tifica ció n y exposición del p ro p io nervio, y 4 ) seguir
el nervio estaba envuelto por las lobulaciones de un bocio
con cu idado el tra ye cto del nervio.
adenomatoso, pero siempre se liberaba fácilmente median­
Según P rocacciante y cois.119, después de ha b e r te n ­
te una disección en el plano adecuado. Es esencial que la
sado el n e rvio laríngeo recu rre n te m e d ia n te una tra c c ió n
disección se realice en el plano adecuado para rotar de ma­
hacia arriba y m e d ia l del tiroides se puede p a lp a r ca u d a l­
nera fácil y segura el lóbulo tiroideo hacia arriba y sacarlo
m e n te el p o lo in fe rio r de la glá n d u la . Esta m a n io b ra fa c i­
del surco traqueoesofágico. (RSF Jr)
lita una disección segura en la región de la arteria tiroidea
inferior.

El p rim e r a u to r de este ca pítulo (JES) opina que el «ner­

vio laríngeo recurrente» se debería rebautizar c o m o nervio
laríngeo inferior.
Citam os de Schweizer y D ó rfl124:
Resulta particularmente interesante para los cirujanos
de la laringe observar la pequeña variabilidad de la rami­
ficación del nervio laríngeo inferior y de su forma de entrar
en la hipofaringe. Incluso en el caso de un único tronco uni­
lateral, el nervio pasa justo p o r detrás de la articulación
cricotiroidea y se puede identificar fácilmente. Las varia-
ciones(...) se lim itaron principalmente al nivel de la divi­
sión extralaríngea del nervio laríngeo inferior. Por ello, el ci­
ru jano puede fiarse de marcas anatóm icas precisas y
constantes en esta parte del cuerpo, al igual que en otras
localizaciones anatómicas.
El nervio laríngeo recurrente está más seguro y es menos
visible cuando está en el surco traqueoesofágico. Es más vul­
nerable cuando atraviesa el p a rénquim a tiroideo. C uando
está en el lig a m e n to suspensorio del tiroides, se debe iden­
tificar y p ro te g e r antes de seccionar el ligam ento.
El nervio laríngeo recurrente cruza la arteria tiroidea in ­
ferior p o r el tercio m e d io de la glándula. Puede ser anterior
o posterior a las ramas de la arteria, o estar entre las mis­
mas125. Lekacos y cois.126 señalaron que la m ayor parte de F ig u ra 1 .63. Cayados aórticos durante el desarrollo em b rio ­
los nervios laríngeos recurrentes (aproxim adam ente el 80% ) nario y «recurrencia» del nervio laríngeo inferior. A, Embrión
son posteriores a las ramas de la arteria tiroidea inferior o normal; se en c u en tran representados el tercer, cuarto y sexto
están entre las mismas. Los tres tipos principales de cruce cayados aórticos. El nervio laríngeo se origina en el vago y pasa
se han señalado previamente en las Figuras 1.57 A a C. Una posterior al sexto cayado aórtico. B, Adulto normal. En el lado
derecho, el nervio laríngeo pasa por debajo de la arteria sub­
serie de Skandalakis y cois.122 m o stró que el nervio dere­
clavia; en el lado izquierdo, discurre por debajo del ligam en­
cho está con más frecuencia entre las ramas arteriales (48%);
to arterioso. C, En presencia de u n a arteria subclavia derecha
el nervio izquierdo está h a b itu a lm e n te detrás de la arteria retroesofágica, el nervio pasa sin ser «recurrente». D, En pre­
(64%). La Tabla 1.6 muestra la incidencia de los tipos de cru­ sencia de un cayado aórtico derecho, el nervio forma un asa por
zam iento. No se puede considerar que n in g ú n patrón ú n i­ debajo del arco; el nervio izquierdo pasa directam ente a la la­
co sea « n o rm a l» ; el ciru ja n o de b e estar p re p a ra d o para ringe. C, y D se en c uen tran en m enos de u n 1% de las piezas.
cualquier config u ra ció n de arteria y nervio. [sk2]

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Cuello

Glándula tiroidea

Tráquea

Esófago

C olumna vertebral

Tronco simpático

F ig u ra 1.64. Trayecto del nervio recurrente laríngeo con respecto a la glándula tiroides en 102 cadáveres. En el 50% de los
casos se en cuentra en la corredera traqueoesofágica. A, Vista lateral. B, Sección transversal. [sk2\

Marchesi y cois.130 describieron un índice de aparición
del nervio laríngeo inferior no recurrente en el lado d ere­
cho del 0 ,3 4 % , y señalaron que constituye una gran rare­
za en el lado izquierdo. Describieron siete casos de nervio
laríngeo no recurrente, y subrayaron la e xactitud diag n ó s­
tica de la angiografía m edia n te RM para la identificación
anatóm ica de la m a lform ación vascular que se asocia siem­
pre a esta m a lfo rm a ció n nerviosa.
El nervio no recurrente (izq u ie rd o o derecho, cu a n d o
esté presente) puede pasar d ire cta m e n te hacia la laringe
sin relacionarse con la arteria tiroidea inferior (Fig. 1 .57D),
o puede form a r un bucle alrededor de la arteria (Fig. 1 .57E).
Avisse y cois.131 describieron 17 casos de nervio larín­
geo infe rio r no recurrente derecho. En dos de estos casos,
una arteria subclavia derecha aberrante coexistía con un
nervio laríngeo inferior no recurrente.
Sanders y cois.132, que e n co n tra ro n siete casos de ner­
vios laríngeos no recurrentes en 1 .0 0 0 tiroidectom ías, in­
dicaron lo siguiente:
En dos de estos siete casos había en el lado derecho
tanto un nervio no recurrente como una ram a recurrente
adicional. Esta manifestación de nervio doble no se ha des­
crito antes. Si no se tiene en cuenta esta posibilidad, se
puede lesionar inadvertidamente el tronco no recurrente
principal, después de haber identificado sólo una pequeña
ram a recurrente. Insistimos en la necesidad de una técni­
ca de identificación completa del nervio.
M iyauchi y cois.133 publicaron buenos resultados con la
neurorrafia o con un injerto (nervio vago-asa cervical) del
nervio recurrente lesionado. Los o ch o pacientes se recupe­

Tabla 1.6. Relación del nervio laríngeo recurrente con la arteria tiroidea inferior
Frecuencia porcentual
1.246 casos de
102 cadáveres la b ib lio g ra fía
Relación Derecha Izquierda Ambos lados Ambos lados

Nervio anterior a la arteria 31,4 9,8 20,6 21,1

Nervio posterior a la arteria 19,6 63,7 41,6 50,4
Nervio entre las ramas de la arteria 48 26,5 37,3 24,8
Nervio n o recurrente y otros 1 - 0,5 3,6
100 100 100 100
(Fuente: S kan d alak is JE, D roulias C, Harlaftis N, T zin as S, G ray SW, Akin JT Jr. T h e r e c u r re n t lary n g eal nerve. A m Surg 4 2 (9):629-634, 1976; c o n
au to rizació n .)

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Cuello
raron de la disfonía, y la fo nación m á xim a m ejoró. Stein­
berg y cois.134 afirm aron que las ramas del nervio laríngeo
recurrente (ta n to motoras c o m o sensitivas), ju n to con los
nervios simpáticos, inervan la laringe por debajo de las cuer­
das, la faringe, el esófago cervical y la tráquea cervical.
Exposición
Exponer el nervio recurrente dura n te cualquier o p e ra ­
ción del tiroides es un prin cip io q u irú rg ic o establecido y se
debe llevar a cabo siempre que sea posible. Si no se p u e ­
de e n co n tra r fácilm e n te el nervio, el cirujano debe evitar
las zonas en las que pueda estar oculto. La fibrosis, una m a­
yor h e m orragia y la ausencia de relaciones anatóm icas cla­
ras son causas de la m a yo r parte de las lesiones nerviosas.
La e xp loración postoperatoria p o r hem orragia ta m b ié n se
asocia con un m a yo r riesgo de lesión nerviosa135.
En otra época se consideraba que el nervio recurrente
es tan delicado que «si se ve un nervio laríngeo recurrente
durante la tiro id e cto m ía , se lesiona»136. En el o tro e x tre m o
están aquellos autores que precisan la d e m o s tra c ió n del
nervio m edia n te la estim ulación directa dura n te la obser­
vación laringoscópica de las cuerdas vocales137. Pensamos
que sólo es necesaria la id e n tific a c ió n visual, e v ita n d o la
tracción, com p re sió n o d e n u d a ció n del te jid o co nectivo.
N o es necesaria la disección anatóm ica com pleta, pero la
exposición sim ple no lo destruirá. De su investigación so­
bre 803 operaciones por bocio y de una búsqueda en la
bibliografía médica, Jatzko y cois.138 ded u je ro n un índice
significativam ente m a yo r de lesión del nervio laríngeo re­
currente cu a n d o no se identificaba (5 ,2 % ) que cu a n d o se
exponía (1 ,2 % ).
El nervio laríngeo recurrente form a el borde m edial de
un triá n g u lo que está lim ita d o p o r arriba p o r la arteria t i ­
roidea inferior y lateralmente por la arteria carótida co m ún.
F ig u ra 1.65. Tubérculo de Zuckerlandl y su tam año. 0, No identificable; 1, sólo u n ligero engrosam iento del borde lateral del
lóbulo tiroideo; 2, Menor de 1 cm; 3, Mayor de 1 cm. [pe]
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El nervio se puede ide n tifica r en su entrada en la laringe
justo detrás del asta inferior del cartílago tiro id e s139. Si no
se encuentra el nervio, se debe sospechar un nervio no re­
currente, especialmente a la derecha.
Pelizzo y cois.140 recom endaron c o m o m e jo r fo rm a de
localizar el nervio laríngeo recurrente d u ra n te la tiro id e c to ­
mía el tu b é rc u lo de Z u ckerkandl, q u e está situado en la
p orción lateral de cada uno de los lóbulos del tiroides, y
según estos autores es una marca a n a tó m ic a co n sta n te
cuando está presente (Fig. 1.65).
El tu b é rcu lo de Zuckerkandl es la extensión más poste­
rior de los lóbulos laterales de la g lándula tiroides al nivel
del lig a m e n to de Berry141'142 (Fig. 1.66).
Para apartarm e un m o m e n to del tem a, yo (JES), c o o r­
d in a d o r de este capítulo, quisiera señalar que nunca, en
mis 50 años de trabajo en el lab o ra to rio de anatom ía y en
el q u iró fa n o , he observado el tu b é rc u lo de Zuckerkandl.
Para mi vergüenza y frustración, no había oído de esta p ro ­
tuberancia específica del lóbulo tiro id e o hasta que leí la ex­
celente publicación de Pelizzo y cois.140 antes m encionada.
En la po rció n in fe rio r del tra ye cto del nervio laríngeo
recurrente se puede palpar el nervio c o m o una banda te n ­
sa sobre la superficie traqueal. Hay más te jid o co n e ctivo
entre el nervio y la tráquea a la derecha que a la izquierda.
N e rv io la rín g e o superior
El nervio laríngeo superior se orig in a en el nervio vago,
justo debajo del agujero y u g u la r del cráneo. El nervio pasa
hada abajo, m e d ia lm e n te a la arteria carótida. Al nivel del
asta superior del hueso hioides se d ivide en una rama larín­
gea interna sensitiva g rande y una rama laríngea externa
m otora más pequeña que inerva el músculo cricotiroideo143
y el cricofaríngeo. El p u n to de división h a b itu a lm e n te está
en la bifurcación de la arteria carótida c o m ú n (Fig. 1.67).
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* Skandalakis

Cuello

ron la localización anatóm ica del nervio en el á n g u lo visce-

rovertebral, su Identificación funcional y su análisis p o sto ­
peratorio.
Anatomía quirúrgica

Nivel de la resección del tiroides, dejando

un remanente del tubérculo de Zuckerlandl
Nervio laríngeo interno
La rama laríngea interna perfora la m e m brana tiroidea
ju n to con la rama laríngea superior de la arteria tiroidea su­
perior para e n tra r e Inervar la laringe. El cirujano raras ve­
ces Identifica la rama Interna; la identificación sólo se p ro ­
duce en aquellos casos en los que un polo superior de la
g lándula tiroides m u y a u m e n ta d o de ta m año se eleva por
encim a del borde superior del cartílago tiroides (Fig. 1.70).
El nervio laríngeo in te rn o pro p o rcio n a fibras sensitivas ge-

Punto hemostático profundo

que puede ligar el NRL

A. carótida int. A. carótida ext.

Punto h e m o s tá tic o --------------------

superficial en la cápsula tiroidea
y fascia pretraqueal

F ig u ra 1.66. Tubérculo de Zuckerlandl (parte posterior y ex­

terna del lóbulo tiroideo) y trayecto distal del nervio recurren­
te laríngeo (NRL). Se aprecia la relación del NRL y el tiroides y
su posible m ecanism o de lesión, [th] A (22 casos)

Sun y D o n g 144 disecaron 60 cadáveres de adultos (120

nervios laríngeos superiores) y describieron la m o rfología y
k'Á ! 1y
1
la to p o g ra fía del nervio laríngeo superior, sus ramas, sus
anastomosis con el sim pático cervical y sus relaciones con
iPW
II"
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II
la glándula tiroides. Había un bucle anastom ótlco que co­
nectaba la cadena simpática cervical con la porción distal
del nervio laríngeo en 1.11 de los 120 casos. La m o rfología
de este bucle hacía que fuera posible d e finir cinco tipos d i­ B (2 casos) C (1 caso)
ferentes. Las Figuras 1.68 y 1.69 proceden de su interesan­
te artículo, y recom endam os su lectura a todos los ciruja­ F ig u ra 1 .6 7 . Ramas del nervio laríngeo superior y arterias
nos que realizan cirugía tiroidea. carótidas. A, La rama interna cruza la arteria carótida externa
Para im p e d ir la lesión yatró g e n a del nervio laríngeo su­ por encima del origen de la arteria lingual. B, La rama interna
p erior d u ra n te la disección quirú rg ica cerca del vértice del cruza por debajo del origen de la arteria lingual. C, El nervio
tiroides en el cuello, El-Guindy y Abdel-Aziz145 recom enda- se divide m edialm ente a la arteria carótida externa, [dr]

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Cuello

M. tiroideo

Cartílago tiroides
Tronco nervioso
A. tiroidea superior Constrictor inferior de la faringe
V. tiroidea superior
M. cricotiroideo
M. esternotiroideo
Cápsula del tiroides Cartílago cricoides
Tipo I Tipo II
Polo superior del tiroides

F ig u r a 1 .6 9 . Variantes de los nervios laríngeos. T ip o I, For­

ma de V en 94 nervios (78±3,8%). Tipo II, Forma de U en 8 ner­
vios (6,7+2,3%). Tipo III, Mixta en 4 nervios (11,7±2,9%). T ipo
IV, Yuxtapuesto doble en 1 nervio (0,8±0,8%). T ipo V, Yuxta­
puesto triple en 1 nervio (0,8+0,8%). NLS, nervio laríngeo su­
perior; NLI, nervio laríngeo interno; GCS, ganglio cervical su­
perior; RC, rama com unicante; NLE, rama externa del nervio
laríngeo; RMC, rama del músculo cricoides; RT, rama del tiroi­
des. [su]

Nervio laríngeo externo

La rama laríngea externa, ju n to con la arteria y vena t i ­
roideas superiores, pasa p o r debajo del m úsculo este rn o ti­
roideo, en situación posterior y medial a los vasos. El ner­
vio pasa entonces por debajo del borde inferior del músculo
tiro h io id e o y continúa Interiormente hasta inervar el m úscu­
lo c ric o tiro id e o . Además de in te rv e n ir en la fo n a c ió n , el
m úsculo c ric o tiro id e o tiene una fu n c ió n im p o rta n te en la
regulación global de la respiración d e b id o a su co n tro l de
la resistencia y del flu jo espiratorios146.

N. laríngeo superior
F igu ra 1.68. Cortes coronales de la laringe que m uestran los
troncos del nervio laríngeo superior en el triángulo esternoti- - A. Rama interna
roideo-laríngeo, que está lim itado lateralmente por el m úscu ­
lo esternotiroideo, m edialm ente por el músculo constrictor in­ B. Rama externa
ferior de la faringe y el m úsculo cricotiroideo, y en la parte
inferior por el polo superior del tiroides. A, Tronco único, 89
casos (74,2%); B, Tronco único, 1 caso (0,8%); C, Tronco d o ­ A. tiroidea
superior
ble, 24 casos (20%); D, Tronco doble, 4 casos (3,3%); E, Tron­
co triple, 1 caso (0,8%); F, Tronco con cuatro ramas, 1 caso
(0,8%). [su] M. cricotiroideo

nerales a la laringe y a la zona del seno p irifo rm e de la la-

ringofaringe. También aporta fibras parasimpáticas para los F ig u r a 1 .7 0 . Relaciones entre la rama interna (A) y la exter­
elementos glandulares, y algunas fibras gustativas que iner­ na (B) del nervio laríngeo superior con la arteria tiroidea supe­
van las papilas gustativas de la zona que rodea la epiglotls. rior y la glándula tiroides. [sk2]

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* Skandalakis

Cuello

Rama externa del nervio

laríngeo superior
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 1.71. Clasificación de los tipos de rama externa del nervio laríngeo superior, de acuerdo con el potencial riesgo de le­
sión durante una hipotética tiroidectomía. T ipo 1, El nervio cruza los vasos tiroideos superiores 1 cm o más por encima de un
plano horizontal que pasa por encima del polo superior del tiroides. T ipo 2a, El nervio cruza los vasos a m enos de 1 cm de este
plano. T ipo 2b, El nervio cruza los vasos por debajo del plano referido, [ce]

Una Investigación de W u y cois.147 indicó que, en alg u ­

nas personas, una rama del nervio laríngeo exte rn o ta m ­
bién puede participar la inervación del m úsculo tiroarite-
n oid e o y en la inervación sensitiva del pliegue vocal de la
laringe. Propusieron que la rama com u n ica n te de este ner­
vio podría ser el nervio del q u in to arco branquial e m b rio ­
nario.
Cernea y cois.148 afirm aron que la lesión de la rama ex­
terna del nervio laríngeo superior será con m ucha p ro b a ­
bilida d duradera, p ro d u c ie n d o una m o d ific a c ió n p e rm a ­
Histología
La g lándula tiroides está rodeada p o r la cápsula tiro i­
dea, que es una delgada capa de te jid o conectivo. Desde
la cápsula, varios tabiques se e xtienden hacia el inte rior del
parénquim a tiroideo, que está su b dividido en diferentes ló­
bulos. Las células epiteliales (cuboideas o escamosas) fo r­
man los folículos tiroideos; están separadas por un estroma
c o n e c tivo fin o rico en vasos linfáticos y sanguíneos. Hay
pequeños haces de nervios.

n e n te de la voz de los vocalistas profesionales. La fa tiga Hay una acumulación de un material gelatinoso coloidal
en el centro del folículo. Todos los folículos tienen dos tipos
ta m b ié n es frecuente después de una lesión de esta rama.
de células: células foliculares y parafoliculares, o células C.
Cernea y cois, recom endaron identificar el nervio en el q u i­
Según Ross y Reith152, las células foliculares son respon­
rófano, especialmente en los pacientes que tenían bocios
sables de las siguientes acciones: síntesis de tiro g lo b u lin a ,
grandes. En la Figura 1.71 se muestra la anatom ía to p o ­
yodación, alm acenam iento de la tiro g lo b u lin a , reabsorción
gráfica y las relaciones de los nervios y de los vasos tiro id e ­
de la tiroglo b u lin a , hidrólisis de la tiro g lo b u lin a y liberación
os. Cernea y cois, han presentado ta m b ié n otros hallazgos
de la h o rm o n a tiroidea hacia la sangre y los linfáticos.
sobre la a n a to m ía q u irú rg ic a del ne rvio larín g e o supe­
Las células parafoliculares, o células C, se pueden en­
rio r149'150. co n tra r en el estroma co n ectivo entre los folículos o en el
En la mayoría de los pacientes, los vasos sanguíneos se epitelio folicular. Característicamente, contienen varios gra­
e n cuentran en el in te rio r del c o m p a rtim e n to visceral del nulos secretores.
cuello p o r debajo de la fascia pretraqueal, mientras que el
nervio laríngeo e x te rn o está entre la fascia y el m úsculo
c o n stric to r inferior de la faringe. Por lo ta n to , hay un pla­
Fisiología
no de disección entre los vasos y el nervio. En a p ro x im a d a ­
m e n te el 2 5 % de las personas, el nervio está debajo de la Las células foliculares de la g lándula tiroides producen
fascia, ju n to a los vasos151. las horm onas tiroideas tiro x in a (T,) y triy o d o tiro n in a (T3).

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Cuello
Las células foliculares captan y conce n tra n el y o d u ro des­
de el suero. El p ro d u c to final, la tiro g lo b u lin a , se acum ula
en el coloide.
Las Figuras 1.72 y 1.73 ¡lustran la síntesis de las h o rm o ­
nas de la glándula tiroides y la regulación de su secreción.
Otra fu n c ió n de la glándula tiroides es la secreción de tiro-
calcitonina, que es el p ro d u c to de las células parafolicula-
res o células C.
i* Cirugía d el tiroides
Las intervenciones q u irúrgicas de la pa to lo g ía tiroidea
son la lobectomía bilateral total, la lobectom ía unilateral to ­
tal con lo b e c to m ía co n tralateral parcial, y la lo b e c to m ía
parcial o subtotal (unilateral o bilateral). Hay m u ch a c o n ­
troversia sobre cuál es la elección más adecuada para cada
paciente y cada enfe rm e d a d . La profesión q u irú rg ic a no
logra ponerse de acuerdo sobre todas estas in te rv e n c io ­
nes.
Recientem ente se ha realizado con é xito la cirugía m í­
n im a m e n te agresiva del tiroides. Ferzli y cois.153 describie­
ron una m in itiro id e c to m ía viable y segura en glándulas no
mayores de 7 cm.
Estamos de acuerdo con el consejo de Bliss y co is.154:
«la tiro id e c to m ía m ín im a m e n te agresiva u tiliza n d o té cn i­
cas endoscópicas ta m b ié n puede afectar a la práctica de la
] Perlas clínico-quirúrgicas
En general, estoy de acuerdo con el diagrama de flujo
sobre el tratamiento de johns1S5, pero recomendaría una m o­
dificación de los siguientes recuadros:
En el segundo recuadro después de la anamnesis y la ex­
ploración física recomendaría utilizar una prueba de TSH,
que es sensible, como única prueba de cribado de la función
tiroidea. La moderna prueba de TSH en un buen laboratorio
es eficaz para distinguir el hipertiroidismo (aparecerá una tsh
baja incluso antes de la elevación de T4 o T3) del hipotiroi-
dismo (habrá una elevación de TSH antes de que bajen las
concentraciones de T4 y T3) y el eutiroidismo.
En el recuadro del patrón folicular, el térm ino debería ser
patrón neoplásico folicular. Es evidente que las células ti­
roideas normales son foliculares.
Entre el recuadro del nodulo autónomo y el recuadro que
indica la cirugía o el tratamiento con I131 debe haber infor­
mación sobre el tamaño del nodulo autónom o y sobre si el
nodulo autónom o produce hipertiroidismo. Los nodulos au­
tónomos menores de 3 cm de diámetro raras veces (o tal vez
nunca) producen hipertiroidismo. La evolución natural de
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cirugía del tiroides. Aun así, co n o ce r la anatom ía q u irú rg i­
ca de la g lá ndula tiroides y sus posibles variaciones tiene
una im p o rta n cia fu n d a m e n ta l para realizar una cirugía se­
gura y eficaz».
Presentamos el útil d iagram a de flu jo de Johns155 para
el tra ta m ie n to de los nodulos tiroideos solitarios (Fig. 1.74).
D elbridge y cois.156 señalaron que la operación de elección
en el b o cio m u ltin o d u la r b e n ig n o bilateral es la tiro id e c to ­
mía total, p o rq u e evita el b o cio recurrente y la necesidad
de una tiro id e c to m ía secundaria.
O tro dilem a q u irú rg ic o es el tra ta m ie n to del hiperpara-
tiro id is m o , que se explica en el apartado siguiente dedica­
do a la glándula paratiroides.
Según C oo p e r157, el tra ta m ie n to del h ip e rtiro id is m o si­
gue siendo c o n tro v e rtid o . Los e n d o crin ó lo g o s e stadouni­
denses recom iendan los antitiroideos en los pacientes jóve­
nes y el y o d o -1 31 en adultos. Los endocrinólogos europeos
y japoneses tienden más a recom e n d a r antitiro id e o s inde­
p e n d ie n te m e n te de la edad del paciente. En to d o el m u n ­
do, la cirugía se utiliza con poca frecuencia.
Ron y co is.158 señalaron q u e el yodo-1 31 parece ser
un tr a ta m ie n to seguro en el h ip e rtiro id is m o sin que au­
m e n te s ig n ific a tiv a m e n te el riesgo de m o r ta lid a d to ta l
p o r cáncer.
En un estudio de 124 casos de tum ores m alignos del ti­
roides, Skandalakis y cois.159 observaron que el carcinoma
papilar constituye el m a y o r g ru p o y supone el 39,5% . Se­
ñalaron que este tip o de tu m o r es el menos m aligno.
los nodulos autónomos es que aproximadamente un tercio
permanece estable, un tercio regresa espontáneamente y un
tercio progresa. Las únicas indicaciones del tratamiento de los
nodulos autónomos hiperfuncionantes son que produzcan
hipertiroidismo, que sean tan grandes como para producir un
problema estético, o que produzcan síntomas debido a su
tamaño.
El seguimiento de los pacientes que tienen un probable
nodulo solitario benigno después de administrarles trata­
m iento con T4 es una práctica que he realizado durante m u ­
chos años, y con frecuencia el observador tiene la impresión
de que se produce la regresión del nodulo. Sin embargo, es­
tudios ecográficos secuenciales exhaustivos no han docu­
mentado una verdadera regresión a una velocidad mayor de
la que se produce espontáneamente a lo largo del tiempo
sin recibir T4. Sospecho que con el tratamiento con T4 hay
una reducción del tamaño de las porciones normales de la
glándula tiroides que permite que la glándula disminuya ha­
cia el cuello y que el nodulo solitario se pueda palpar con
menos facilidad. (RSF Jr)
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* Skandalakis

Cuello

PLASMA CELULA COLOIDE

Anatomía quirúrgica

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Tiroglobulina y,;
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F ig u ra 1.72. Síntesis y secrección de tirosina (T4) y triyodotirosina T3 TSH, h o rm o n a estim ulante del tiroides; MIT, m onoyo-
dotirosina; DIT, diyodotirosina. [po]

Captación radioactiva de
Perclorato estimulación
del tiroides
Linfocito Bíoensay°

Radioínmunoanálisis

Supresión TRH
Estimulación TREk

T4,T 3, ITL (T7)

TBG

T4 yT3 libre

Cerebro
BMR

Reflejo aquíleo

F ig u ra 1.73. Regulación fisiológica de la secrección de ho rm o n a tiroidea y pruebas que m iden estos parámetros. TRH, h o r­
m o n a reguladora de la liberación de h o rm o na tiroidea; TSH, h o rm o n a estim ulante de la liberación de h o rm o n a tiroidea; TSI,
inm unoglobulinas estimulantes del tiroides; LATS, estimulante de acción prolongada; TBG; globulina transportadora de tirosi­
na; ITL, índice de tirosina libre, [pó\

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Cuello

F ig u ra 1.74. Organigrama del tratam iento del paciente con n o dulo pulm o nar solitario. TSH, h o rm o n a estim ulante del tiroi­
des; PAAF, p u n ció n con aguja fina; RAD, dosis absorbida de radiación, [/o]

En el carcinom a papilar de tiroides, N o g u ch i y cois.160
afirm aron que la afectación microscópica de los ganglios
linfáticos cervicales es del 80% . Mirallié y cois.161 presen­
tan tablas que m uestran la localización de la lesión en el
carcinom a p a pilar de tiroides (Tablas 1.7 y 1.8). Clark162,
en un c o m e n ta rio solicitado, hizo las siguientes re co m e n ­
daciones: 1) el cirujano debe buscar ganglios en la parte
central del cuello; si están presentes, se deben resecar; 2)
se debe realizar una disección radical del cuello m o d ific a ­
da funcio n a l terapéutica, conservando los ganglios m o to ­
res en bloque; 3) no se debe realizar la disección cervical
profiláctica po rq u e , p ro p o rc io n a lm e n te , pocos pacientes

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• Skandalakis

Cuello

palpables los ganglios de m e n o r ta m a ñ o tam b ié n pueden

Localización de la afectación
Tabla 1.7. te n e r micrometástasis.
ganglionar Chen y cois.163 p u b lica ro n que, aunque poco fre cu e n ­
Anatomía quirúrgica

N.° en pacientes con ganglios te, se ha observado enferm edad metastásica aislada en la
p ositivo s g lándula tiroides de tum o re s prim arios no tiroideos, que
L ocalización Ip sila te ra l C o n tra la te ra l incluyen los siguientes:
g a n g lio n a r (n = 71) (n = 30)
C arcinom a de células renales 5 casos
Paratraqueal 60 (83,3%) 25 (34,7%)
A deno ca rcin o m a esofágico 1 caso
Yugular medio 44 (61,1%) 12(16,7%)
C arcinom a e p id e rm o id e de p u lm ó n 1 caso
Supraclavicular 26 (36,1%) 5 (6,9%)
Subdigàstrico 20 (27,8%) 2 (2,8%) Leiom iosarcom a gástrico 1 caso
C arcinom a e p id e rm o id e lingual 1 caso
Fuente: Mirallié E, Visset J, S ag an C, H a m y A, Le Bodic MF, P ain eau J. C arcinom a de la g lándula parótida 1 caso
Localization o f cervical n o d e m etastasis of papilary th y r o id carcinom a.
W orld J Surg 19 9 9 ;2 3 : 970-974; c o n a u to rizació n .
Boyd y cois.164 recom e n d a ro n la aspiración con aguja
que reciben tra ta m ie n to con irradiación presentan recu­ fina preoperatoria de los tum ores tiroideos co m o una po­
rrencia ganglio n a r de las metástasis; 4 ) la «recogida de fru ­ derosa he rra m ie n ta d ia gnóstica en el cáncer de tiroides.
tos» es inútil, p o rq u e con ganglios linfáticos metastásicos Tarantino y cois.165 a firm aron que todavía no se ha defini-

Tabla 1.8. Afectación ganglionar según la localización del tumor en el lóbulo tiroideo
N.° según la lo c a liz a c ió n en el ló b u lo tiro id e o
Ganglios Tercio s u p e rio r Tercio m e d io Tercio in fe r io r D ifu s o Desconocido ís tm ic o

Paratraqueales ipsi 9 6 10 18 14 3
Yugulares ipsi 6 5 6 15 11 1
Supraclaviculares ipsi 3 3 2 13 5 0
Subdigástricos ipsi 7 1 1 5 5 1
Paratraqueales contra 2 4 1 10 8 0
Yugulares contra 1 2 0 7 2 0
Supraclaviculares contra 0 2 1 2 0 0
Subdigástricos contra 0 0 0 1 1 0

P a r a t r a q u e a l e s ipsi: g a n g l i o s p a r a t r a q u e a l e s ip sila te ra le s ; Y u g u lares ipsi: g a n g l i o s y u g u l a r e s ip sila te ra ie s ; S u p r a d a v i c u l a r e s ipsi: g a n g l i o s

s u p r a c l a v i c u la r e s ip s ila te r a le s ; S u b d i g á s t r i c o s ip si: g a n g l i o s s u b d i g á s t r ic o s ip sila te ra le s ; P a r a t r a q u e a l e s c o n t r a : g a n g l i o s p a r a t r a q u e a l e s
c o n t r a l a t e r a l e s ; Y u g ulares c o n t r a : g a n g l i o s y u g u l a r e s c o n t r a l a t e r a l e s ; S u p r a c l a v i c u l a r e s c o n t r a : g a n g l i o s s u p r a c l a v i c u la r e s c o n t r a l a t e r a -
les; S u b d i g á s t r i c o s c o n t r a : g a n g l i o s s u b d i g á s t r ic o s c o n t r a l a t e r a l e s .
Fuente: Mirallié E, Visset], Sagan C, H a m y A, Le Bodic MF, P ain eau J. Localization o f cervical n o d e m etástasis o f p ailary th y r o id ca rc in o m a . World
J Surg 1 9 99;23:970-974; c o n au to rizació n .

Perlas clínico-quirúrgicas

En general, estoy de acuerdo con la mayor parte de las ganglios estén unidos entre sí. Con frecuencia los ganglios
recomendaciones de Clark162 y sospecho que nuestro abor­ son m uy pequeños, y un cirujano que no estuviera fa m i­
daje de la resección de las metástasis ganglionares clínica­ liarizado con su aspecto y su tacto podría pasarlos por alto.
mente identificables del carcinoma papilar de tiroides es si­ Además, puede ser necesario seguir realizando la denuda­
milar. El té rm in o «recogida de frutos» significa cosas ción o la «recogida» hacia abajo, hacia el m ediastino, si
diferentes para cada cirujano diferente. Particularmente, hay datos clínicos de metástasis ganglionares adicionales.
a lo largo de los nervios recurrentes, los ganglios se deben Estoy de acuerdo en que no se debe realizar la disección
«recoger» de una manera que respete el nervio. Los gan­ cervical profiláctica. Según mi experiencia después de la
glios no se resecan co m o ganglios individuales, sino que inspección intraoperatoria meticulosa para detectar m e­
se «recogen» o denudan en grupo. La denudación o reco­ tástasis ganglionares y de la resección de los ganglios clí­
gida de los ganglios metastásicos se facilita algo por la ten­ nicam ente evidentes, la recurrencia ganglionar del carci­
dencia de las metástasis de carcinoma papilar a provocar noma papilar de tiroides es muy poco frecuente, incluso sin
una reacción ligeramente fibrótica que contribuye a que los radioterapia. (RSF Jr)

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Cuello
do la im p o rta n c ia de la biopsia m e d ia n te aspiración con
aguja fina ni la de la citom e tría de flu jo para la evaluación
de las adenopatías cervicales, pero que la aspiración es fia ­
ble para el diagnóstico de enferm edad metastásica.
M a tsu zu ka y cois.166 describieron que el infrecuente lin-
fo m a tiro id e o se p u e d e d e te cta r m e d ia n te la prueba de
Southern-blot (sondas IgH-JH o lgL-JK) en a p ro x im a d a m e n ­
te el 8 5 % de los casos.
Smith y cois.16' describieron la e n fe rm e d a d de H od g -
kin prim aria de la glándula tiroides y e n c o n tra ro n 19 casos
similares en la bibliografía médica.
Herm ann y cois.168 recom e n d a ro n la re intervención en
el h ip e rtiro id ism o recurrente en ausencia de co n tra in d ic a ­
ciones, porque esta operación es segura y eficaz.
Lo y cois.169 señalaron lo siguiente: «Los pacientes que
tienen carcinoma anaplásico de tiroides tienen un pro n ó s­
tico desfavorable que precede a la m u e rte in m in e n te . La
extirpación quirúrgica seguida de tra ta m ie n to co m p le m e n ­
tario puede p ro p o rcio n a r paliación sólo a pacientes selec­
cionados». El p rim e r a u to r de este ca p ítu lo (JES) sólo ha
visto un caso de este tipo, y aunque cauterizó y resecó a dia­
rio el tejid o tiro id e o anaplásico que p rotruía y realizó una
traqueostom ía, y a pesar de la irradiación, el paciente m u ­
rió pocos meses de la operación.
Dhar y cois.170 señalaron que la densidad microvascular
tu m o ra l puede ser un nuevo ind ic a d o r pro n ó stico del car­
c ino m a d ife re n cia d o de tiroides. Estos autores ind icaron
que los pacientes que tienen carcinom a tiro id e o con e x­
presión de la tim id in a fosforilasa y una elevada vasculari­
zación tum oral probablem ente precisarán radioterapia c o m ­
plem entaria.
Sanders y Silverman171 afirm aron que el carcinom a fo li­
cular y el carcinoma de células de Hürthle de la glándula ti­
roides con una invasión capsular m ínim a se c o m p o rta n de
manera benigna, y que estos dos tipos tienen un pron ó sti­
co similar.
Gauger y cois.172 afirm aron lo siguiente: «N o se puede
utilizar el tam a ñ o de una lesión folicu la r para predecir un
diagnóstico final de carcinom a folicular, y ta m p o c o tiene
valor cuando se to m a n decisiones intraoperatorias sobre la
extensión de la resección del tiroides».
La invasión del eje cervicovisceral (la rin ge , tráquea y
esófago) p o r un carcinom a de tiroides es un hecho infre­
cuente. Según M a c h e n s y cois.173, la extensión neoplásica
en esta zona está prod u cid a más veces p o r crecim iento ex-
tratiroideo que por metástasis ganglionares. Recomendaron
la extirpación de los ganglios linfáticos paratraqueales y pa-
raesofágicos en la operación primaria.
En un estudio de pacientes a los que se les había reali­
zado cirugía prim aria y una reintervención p o r carcinom a
m edular de tiroides esporádico, G im m y cois.174 recom en­
daron la disección g a n glionar mediastínica transesternal en
los que tenían metástasis ganglionares.
Hay y cois.175 afirm aron que la lobectom ía tiroidea bila­
teral (LTB) p or carcinom a papilar de tiroides es la técnica
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quirúrgica inicial, y es preferible a la lobectom ía unilateral
(LU) p o rq u e los índices de recurrencia local y de metástasis
ganglionares con la LU son del 14% y el 19%, respectiva­
mente, en comparación con el 2 % y el 6 % después de la LTB.
El carcin o m a m e d u la r de tiroides here d ita rio se debe
tratar con tiro id e c to m ía total profiláctica d u ra n te la infan­
cia; si hay una elevación de la co n centración de calcitoni-
na, o si los niños son mayores de 10 años, se debe incluir
una linfadenectom ía, según Dralle y cois.176.
C itam os de K ebebew y cois.177 sobre la reintervención
p or carcinom a m e d u la r de tiroides (C M T ) residual:
Aunque la reintervención de los pacientes con CMT re­
sidual raras veces consigue la curación bioquímica, la re­
exploración cervical es segura, y en algunos pacientes pue­
de lim ita r la progresión del CMT. La disección ganglionar
cervical bilateral podría ser beneficiosa en el mom ento del
tratam iento quirúrgico inicial debido a la elevada frecuen­
cia de CMT residual en los ganglios cervicales laterales. Los
estudios de im agen no agresivos fueron útiles, pero en
m odo alguno perfectos, para g u ia r la reexploración del
CMT residual locorregionai.
La parte co rrespondiente al desarrollo de este artículo
incluyó com entarios sobre el tejido tiro id e o aberrante late­
ral, el bocio metastatizante b e n ig n o y los esbozos laterales;
la m onitoriza ció n de la concentración sérica de calcitonina
y CEA; y la im p o rta n cia de una operación te m prana para la
curación. Recomendamos al lector interesado que consul­
te este artículo en su totalidad.
M ientras q u e Voutilainen y cois.178 a firm aron que, ac­
tu a lm e n te , no existe n in g ú n tra ta m ie n to curativo para los
pacientes con carcinom a anaplásico de tiroides, Nilsson y
cois.179 indicaron que una com binación de radioterapia ace­
lerada h iperfraccionada preoperatoria, d o xo rru b ic in a a n ­
tes y después de la operación, y cirugía de reducción de
v o lu m e n (siem pre que sea posible), p e rm ite conseguir un
m e jo r c o n tro l local y, posiblem ente, ta m b ié n un m a yo r ín­
dice de supervivencia.
Para el tra ta m ie n to de la tirotoxicosis asociada a am io-
darona, un estudio de H am oir y cois.180 indicó que la tiro i­
dectom ía es más eficaz que el tra ta m ie n to m édico con ve n ­
cional.
Perlas clínico-quirúrgicas
El trabajo de Hermann y cois.168 se basa en una expe­
riencia quirúrgica con 19 pacientes. En el pasado, las inter­
venciones quirúrgicas secundarias, con distorsión de los
planos tisulares y de la anatomía por la operación previa, han
tenido mayores índices de complicaciones que la cirugía ti­
roidea primaria en manos de muchos cirujanos. Por este
motivo, habitualmente se considera que la técnica ablati-
va secundaria de elección es el radioyodo. (RSF Jr)
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■ Skandalakis

Cuello

C hao y cois.181 señalaron que la mayoría de los pacien­ La vena tiroidea media es corta y se desgarra co n faci­
tes que tienen carcinom a de tiroides e h ip e rtiro id is m o aso­ lidad. Si se secciona de manera accidental se retraerá, lo
ciado tienen carcinomas pequeños. que hará que la hemostasia sea difícil. C uando se ejerce de­
Anatomía quirúrgica

Shimizu y cois.182 describieron la resección endoscópi-
ca de tu m ores tiroideos en cinco pacientes.
En los carcinom as tiroideos bien diferenciados que in ­
vaden la tráquea, Yang y cois.183 re com iendan la resección
quirúrgica seguida de reconstrucción prim aria.
C o m p lica cio n e s a n a tó m ica s
d e la tiroidectom ía
Le s ió n vascular
Las arterias tiroideas se deben ligar con cuidado; la ar­
teria tiroidea superior tiende a retraerse, llenando de esta
manera el c a m p o de sangre.
N o se debe pinzar la arteria tiroidea superior p o r enci­
ma del p o lo superior del tiroides, po rq u e se puede lesio­
nar el nervio laríngeo e xterno. Si la arteria se pinza en el
p olo puede escapar una rama, con la consiguiente h e m o ­
rragia. Se debe pinzar y ligar el polo superior ju n to con la
arteria (Fig. 1.75).
La separación de la arteria tiroidea inferior del nervio la­
ríngeo recurrente ha de realizarse con cuid a d o . C uando el
nervio pasa e ntre ramas de la arteria, se deben ligar y sec­
cionar por separado las ramas individuales. La retracción
de la arteria puede resultar un in te n to p re cipitado de he­
mostasia que lesionará el nervio recurrente.
Avisse y cois.131 revisaron 1 7 casos de nervio laríngeo
inferior derecho no recurrente. Había una arteria subclavia
derecha aberrante en tres casos. Teniendo en cuenta sus
casos y una revisión de la bibliografía los autores c o n clu ­
yen que esta alteración siem pre está presente cuando hay
un nervio laríngeo infe rio r derecho no recurrente. Los au­
tores recogen las bases anatóm icas y e m briológicas y ana­
lizan las im plicaciones diagnósticas y terapéuticas de esta
d o b le m a lfo rm ación.
masiada tracción sobre la glándula tiroides, la vena se apla­
na y queda exangüe, haciendo que no se pueda reconocer
hasta que se lesiona. Con frecuencia el desgarro se p ro d u ­
ce en la u nión entre la vena tiroidea m edia y la vena y u g u ­
lar, y presenta riesgo de em bolia gaseosa. Esta lesión de la
vena precisa una reparación inm ediata.
La hem orragia d u ra n te la cirugía de los quistes del c o n ­
d u c to tirogloso, la resección del lób u lo piram idal o la sec­
ción de un istm o tiro id e o grueso d u ra n te la cirugía del ti­
roides o la tra q u e o to m ía se debe la mayoría de las veces a
una lesión de la arteria cricotiroidea. Esta arteria se o rigina
en la arteria tiroidea superior o en su rama anterior, y sigue
el borde superior del m úsculo c ric o tiro id e o y de la m e m ­
brana cricotiroidea (Fig. 1.76).
El co n d u c to to rá cico raras veces se lesiona d u ra n te la
tiro id e cto m ía , aunque no es desconocida la lesión d u ra n ­
te la disección radical del cuello. El c o n d u c to se puede li­
g a r sin m iedo.
Le s ió n o r g á n ic a
La pleura no suele lesionarse, pero tenem os los regis­
tros de dos pacientes en los que se p ro d u jo n e u m o to ra x;
en uno, un inm enso b ocio tó x ic o se extendía m u y lateral­
m ente, y en el o tro el tiroides era retroesternal.
Las dos pleuras se acercan a la línea media, y p o r lo ta n ­
to entre sí, ta n to por delante c o m o por detrás. Un bocio in-
tratorácico puede descender hacia el m ediastino a n terior o
Superficie de
corte del
pedículo vascular
tiroideo
superior

Perlas clínico-quirúrgicas
]
Todo este asunto sobre utilizar pinzas alrededor del polo
superior del tiroides me molesta. Siempre he preferido una
técnica de ligadura en continuidad de los vasos del polo
superior (o de sus ramas) utilizando ligaduras finas. Esta
técnica permite visualizar el nervio laríngeo externo y tirar
de él para sacarlo de la zona peligrosa si es necesario. Se con­
sigue una resección más completa de la glándula, y hay
menos probabilidad de que se deslice una pinza o de que F ig u ra 1.75. Los vasos tiroideos superiores deben ligarse en
la arteria se desgarre por una tracción excesiva. (RSF Jr) el tejido del polo superior. La ligadura incorrecta puede pro d u ­
cir un a hemorragia masiva, [ak]

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Cuello

Rama interna del nervio laríngeo superior Se pueden lesionar la tráquea y el esófago cu a n d o hay
tiroiditis, adenom a calcificado o neoplasia m aligna. La cáp­
Arteria tiroidea
sula verdadera del tiroides, la fascia pretraqueal, la tráquea
superior
Arteria laríngea superior y el esófago pueden estar tan fijados entre sí qu e los in te n ­
tos enérgicos de separación pu e d e n p e rfo ra r la tráquea.
Una perforación traqueal puede precisar una traqueosto-
mía inm ediata.
Las glándulas paratiroides están cerca de la capsular ti­
Membrana roidea posterior. En la tiro id e c to m ía conservadora total se
Rama externa del tirohioidea
nervio recurrente
p ro d u c e h ip o ca lce m ia en el 2 0 % al 2 5 % de los p a c ie n ­
laríngeo tes185,186. En la mayoría de los casos, la d is m in u ció n de la
conce n tra ció n de calcio (tal vez d e b id o al tra u m a tis m o de
las glándulas) es pequeña y transitoria; persiste en el 1 % al
Constrictor inferior 4 % de los casos. En la tiro id e cto m ía radical la incidencia es
mayor. La conservación de sólo una glá n d u la paratiroides
evitará los síntomas de h ip o p a ra tiro id is m o .

Músculo
cricotiroideo Le s ió n n e r v io s a
Arteria y nervios
laríngeos inferiores Lesión d e l v a g o

Fernando y Lord187 presentaron datos q u e indican que

F ig u ra 1.76. Nervios y arterias de la laringe, vista lateral.
posterior, llevando la glándula tiroides cerca de la pleura
(Fig. 1.77).
Pandya y Sanders184 describieron un m é to d o en el que
se colocaba un catéter de Foley más allá del c o m p o n e n te
supraesternal del bocio. Se tiraba c u id a d o sa m e nte hacia
arriba del catéter y de su balón inflado, llevando el bocio
subesternal al cuello. Esta técnica se u tilizó de manera se­
gura y eficaz en dos pacientes, im p id ie n d o de esta m a n e ­
ra la necesidad de una esternotom ía. A u n q u e se han des­
crito pocos casos de la utilización de esta técnica, tal vez sea
segura.
la sección inadvertida de la vascularización del nervio vago
podría ser una causa hasta ahora no sospechada de varios
problem as neurológicos que se p ro d u ce n después de la ti­
roidectom ía, la endarterectom ía c a ro tíd e a y la cirugía para
la corrección de los aneurismas del cayado a ó rtico. Es p o ­
sible que algunos problem as neurológicos postoperatorios
que se han a trib u id o a la lesión accidental del nervio larín­
geo recurrente se hayan d e b id o realm ente a la isquemia o
el edema del nervio vago, con consecuencias similares (Figs.
1.78 a 1.81).
Cúpula pleural

Perlas clínico-quirúrgicas

El hipoparatiroidismo crónico es una enfermedad muy

difícil para el paciente. Pienso que los índices del 1% al 4%
de hipoparatiroidismo permanente son bastante elevados, V ?. /
Á 1 -
pero probablemente sean mejores en manos sólo de los ci­ \ 1 Pleura mediastínica
rujanos que tienen más experiencia y habilidad. Por este
m otivo recomiendo un abordaje conservador para selec­ w f
1 \
cionar a los pacientes para una tiroidectomía total (aproxi­
madamente el 20% de los pacientes que tienen una neo­
plasia maligna de tiroides). (RSF Jr) F ig u ra 1.77. Bocio intratoràcico y su relación con la pleura
(línea discontinua). [ha2]

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* Skandalakis

Cuello

te se o rigina a 2 cm o 3 cm del origen de la arteria tiroidea

inferior). La ligadura del d re nado venoso del nervio da lu­
gar a cam bios edematosos y parálisis nerviosa.
Anatomía quirúrgica

N e rv io la rín g e o re c u rre n te

En una serie de operaciones de tiroides en la que p a rti­

ciparon 21 7 nervios laríngeos recurrentes, H olt y cois.188
e n co n tra ro n nueve lesiones nerviosas, de las que cu a tro
fueron perm anentes. En la misma serie se p ro d u je ro n tres
lesiones de los nervios laríngeos superiores; una fu e per­
m anente.
La m a yo r parte de las lesiones del nervio laríngeo recu­
rrente se p ro d u c e n «justo debajo del p u n to en el q u e el
nervio pasa p o r debajo de las fibras inferiores del m úsculo

F igu ra 1.78. Disección de la parte derecha del cuello. La ar­

teria larga del vago (A) recibe ramas de refuerzo (R) de la arte­
ria carótida co m ú n (B) y de la in tern a (I). El d añ o inadvertido
a los vasos en la endarterectom ía carotídea puede lesionar el
vago (N) y consecuentemente producir una parálisis vagal. [fe?]

Según los mismos autores, las partes cervical y torácica

del nervio vago tienen una única arteria vagal grande, la
mayoría de las veces en el lado anterolateral del nervio, que
está fo rm a d a p o r con trib u cio n e s a varios niveles. Por arri­
ba del vago recibe la rama de la arteria cerebelosa inferior
posterior. Por debajo, está vascularizado por una rama de
la arteria tiroidea inferior (el tro n co principal de la arteria va­
gal). Entre medias, el vago recibe ramos de refuerzo direc­
ta m e n te de las arterias carótidas c o m ú n e interna a inte r­
valos de 1,5 cm . Las venas vagales drenan hacia las venas
tiroideas superior e inferior. Se p ro d u ce parálisis vagal des­
pués de a p ro xim a d a m e n te el 2 7 % de las endarterectomías
carotídeas. El tip o de lesión del nervio vago es com parable
al de la m édula espinal cuando se prod u ce una in te rru p ­ F ig u r a 1 .7 9 . Disección del cuello en h u m a n o s. U na gran
ción de las ramas radiculares. vena del vago drena en las venas tiroideas superior (S) e infe­
Fernando y Lord187 ta m b ié n escribieron que la ligadura rior (I). La in terrupción de los vasos en la tiroidectomía p u e­
de la arteria tiroidea inferior cerca de su origen in te rru m ­ de producir cambios en la voz. El nervio vago está indicado
pirá la principal vascularización del vago (que n o rm a lm e n ­ con una N. [fe3]
68
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Cuello

F ig u ra 1.80. Disección del cuello en hum anos. La vena va-

gal principal (V) drena la vena tiroidea inferior. La arteria del
vago rama de la arteria tiroidea inferior se sitúa junto a la vena.
Las suturas distales a este pu n to pueden producir edema o cam­
bios degenerativos del vago, con la consiguiente parálisis. El
F ig u r a 1 .8 1 . Disección del lado izquierdo del cuello y del
nervio vago está indicado con una N. [feJ] tórax. La arteria del vago (A) es rama de la arteria tiroidea in ­
ferior. Este vaso se bifurca en las ramas ascendente y descen­
dente. La ram a descendente recibe otras ramas de la aorta, ar­
terias bronquiales y esofágicas. El daño de estos pequeños vasos
en las tiroidectomías y en las intervenciones de aneurismas de
la aorta pueden contribuir al daño vagal y producir cambios en
c o n stricto r inferior para hacerse intra laríngeo»189. La causa la voz por la parálisis vagal. (N, nervio vago; B, arteria aorta.)
habitual es una grapa hem ostática137. O tro origen de la le­ m
sión es la ligadura en masa de los vasos del p o lo inferior
del tiroides; esta ligadura puede inclu ir un nervio recurren­
te más ante rio r de lo habitual. Se debe ide n tificar el nervio
antes de ligar la vena tiroidea inferior. C ha n g -C h ie n 190 ha
evaluado las causas específicas de la lesión del nervio larín­
geo recurrente (Tabla 1.9). Vulnerabilidad del nervio
Tabla 1.9.
Esmeraldo y cois.191 resumieron los resultados de la le­ laríngeo recurrente
sión del nervio laríngeo recurrente y de la rama externa del
nervio laríngeo superior. Porcentaje
Causa de la v u ln e ra b ilid a d encontrado
• En la lesión unilateral del nervio recurrente la cuerda vo ­
cal afectada tiene una posición param ediana d e b id o a la Localización lateral y anterior 1,5-3
tensión del lig a m e n to vocal p o r el m úsculo cricotiroideo. Tunelización a través del tejido tiroideo 2,5-15
La voz se conserva (con m odificaciones). Fijación fascial 2-3
• En la lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente y del Fijación arterial 5-12,5
nervio laríngeo superior, la cuerda afectada está en una Gran proxim idad a la vena tiroidea inferior 1,5-2+
posición interm edia, lo que prod u ce disfonía e im p o s ib i­ D ato s d e las series de C h a n g - C h i e n Y. Surgical a n a t o m y a n d v u l n e r a ­
lidad de toser. La cuerda afectada se mueve hacia la línea bility of t h e r e c u r r e n t lary n g eal n erve. I n t Surg 65:23, 1980.
m edia con el paso del tie m p o . La voz mejora, pero apa­ Fuente: S k an d alak is JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a t o m i c a l C o m p l i c a ­
rece una estenosis de las vías aéreas. La pérdida del ner­ tio n s in G e n e ra l Surgery. N u ev a York McGraw -H ill, 1983; c o n a u t o r i ­
vio laríngeo superior deja insensibles los tejidos de la la- zación.

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* Skandalakis
Cuello
ringe y de los senos piriformes, lo que da lugar a la pér­
dida del reflejo de la tos y a dificultades con la aspiración
y la limpieza de las vías aéreas. En la lesión bilateral del ner­
Anatomía quirúrgica
vio recurrente, debido al estrechamiento de las vías aéreas
que prod u ce n los músculos cricotiroideos que no tienen
oposición, es necesaria la traqueostom ía.
Scanlon y cois.186 presentaron una serie en la que 6 de
los 145 pacientes a los que se les había realizado una tiroi-
d ectom ía to ta l presentaron una parálisis del nervio larín­
geo recurrente. Todos menos uno se recuperaron en el pla­
zo de un año.
La disfonia postoperatoria no siempre se debe a la lesión
q u irúrgica de los nervios laríngeos. Entre el 1 % y el 2 % de
los pacientes tienen una cuerda vocal paralizada antes de
la o p e ra c ió n del tiro id e s 188. Neel y cois., en la C línica
M a y o 192, estudiaron 202 casos de parálisis de una cuerda
vocal, de los q u e 153 (7 6 % ) se pro d u je ro n después de una
tiro id e cto m ía , 36 (1 8 % ) tenían una etiología conocida va­
riada y 1 3 (6 % ) tenían un origen idio p à tico . R ecom enda­
mos que el cirujano general realice una laringoscopia in d i­
recta antes de la tiroidectom ía.
M iyauchi y cois.133 realizaron anastomosis entre el asa
cervical y el nervio laríngeo recurrente en el cuello p o r pa­
rálisis de la cuerda vocal debidas a lesiones mediastínicas.
Presentaron una excelente mejoría de la fonación sin m o ­
v im ie n to de las cuerdas vocales.
Pensamos que se debe adve rtir al paciente de que, a
pesar de tod a s las precauciones, existe la p o sib ilid a d de
que pueda haber alguna discapacidad vocal después de la
tiro id e cto m ía . Se puede p ro d u cir disfagia p o r la lesión de
las primeras ramas que se o riginan en los nervios laríngeos
recurrentes qu e inervan el esófago193.
N e rv io la rín g e o superior
Lekacos y cois.194 observaron tres casos de lesión del
nervio laríngeo superior después de 54 ligaduras altas clá­
sicas de la arteria tiro id e a superior. O bse rva ro n q u e los
pacientes en los que se p roducía una pérd id a del nervio
laríngeo e x te rn o referían in e sta b ilid a d de la voz, fa tig a
vocal rápida e im posibilidad para generar sonidos de to n o
a g u d o , con d ific u lta d para cantar. N o se reg istra ro n le­
siones en otros casos en los que las ramas de la arteria t i ­
roidea su p e rio r se ligaron en el p o lo superior. Según Dur-
ham y H arrison195, el nervio laríngeo exte rn o está paralelo
y p ró x im o a los vasos tiroideos superiores en a p ro x im a d a ­
m e n te el 2 0 % de los casos, e incluso pasa entre las ramas
de la arteria tiro id e a su p erior cerca del po lo su p e rio r en
el 6 % al 1 4 % de los casos.
En su excelente m onografía, Johns y Rood196 analizaron
la clasificación de la cuerda vocal paralizada. Una cuerda
vocal paralizada puede ser paramediana (in te rru p ció n sólo
del n e rv io laríngeo recu rre n te [teoría de W agner-G ross-
m a n n ]) o interm edia (in terrupción de los nervios laríngeos
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recurrente y superior). La lesión del nervio laríngeo supe­
rior sólo se puede ide n tificar p o r la rotación de la parte su­
perior de la glotis hacia el lado afectado y el arqueam ien-
to de la cuerda vocal afectada.
C oin cid im o s con la a firm ación de Johns y Rood:
(,..)Un conocimiento exhaustivo de la anatom ía de la
laringe y de las relaciones de su inervación con los múscu­
los intrínsecos de la laringe es un prerrequisito para la lo­
calización adecuada del p u n to de lesión en la lesión de los
nervios laríngeos. El tratam iento con éxito del paciente se
basa en un diagnóstico etiológico exacto™6.
C a d e n a s im p á tic a c e rv ic a l
Un ga n g lio sim pático se puede co n fu n d ir con un gan­
glio linfático, y se puede resecar cuando el cirujano opera un
carcinoma papilar de tiroides metastásico. En uno de nues­
tros pacientes, el ganglio cervical inferior y el prim e r ganglio
torácico estaban fusionados y fo rm a b a n una estructura si­
milar a un ga n g lio que se e x tirp ó 197. El cirujano debe iden­
tificar todos los aparentes ganglios linfáticos que se relacio­
nan con la arteria vertebral y que están fijados delante de la
apófisis transversa de la séptima vértebra cervical.
La lesión del nervio sim pático cervical p ro d u ce el sín­
d ro m e de H orner: 1) c o n stricció n de la pupila , 2) ptosis
parcial del párpado superior, 3) enoftalm os aparente, 4) di­
latación de los vasos retinianos y 5) e n ro je c im ie n to y se­
quedad de la piel facial del lado afectado.
La tiro id e cto m ía de bocios de gran ta m a ñ o es más sen­
cilla con la sección (alta, media o baja) de los músculos in-
frahioideos. Cabe esperar que así se evite la lesión del asa
Rama para la duramadre
Ganglio vagai inferior
Rama
del simpático
hipogloso
Rama cervical Comunicación a la primera
ventral
ventral
Rama a los
Raíz inferior del asa cervical
(cervical descendente)
Rama al geniohioideo
Rama al tirohioideo
Raíz inferior del asa cervic '
al vientre
superior del
otnohioideo
Rama al vientre
inferior del
homohioldeo
Rama al esternotiroideo
F ig u ra 1.82. Esquema del nervio hipogloso derecho y su asa
cervical.
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Cuello
F ig u ra 1.83. Esquema del asa cervical, sus raíces y sus ramas
para los músculos infrahioideos.
cervical. Farquharson y R intoul198 y Paparella y S hum rick199
re com endaron la sección alta, W ilson200 la sección m edia,
y Stell y M a ran 201 la sección baja.
La fo rm a c ió n y la localización del asa cervical son varia­
bles. Hemos visto una raíz única en un caso, que es un fe­
n ó m e n o p oco frecuente. En la mayoría de los casos, hay
dos raíces que se unen; de esta unión surgen ramas seg­
mentarias. El trayecto de estas ramas es bastante variable;
por lo tanto, no hay una inervación segmentaria «típica» de
los músculos infrahioideos. Los músculos e sternohioideo y
e sternotiroideo están ¡nervados p or ramas que surgen des­
pués de la u n ió n de la raíz descendente superior (C1) con
la raíz descendente inferior (C2, C3) del asa cervical (Fig.
1.82). De m anera característica, la entrada de la rama m o ­
tora de estos dos músculos está cerca del cartílago tiroides
y justo p o r encim a de la escotadura yugular, o, más bien,
bisecciona el á n g u lo entre el segm ento inferior del m úscu­
lo e sternohioideo y la clavícula.
Desde el p u n to de vista q u irú rg ic o no cono ce m o s la
to pografía de la un ió n ni el tra ye cto de las ramas del asa
cervical en cada paciente concreto. Por lo ta nto, debem os
prepararnos cuidadosam ente para hacer más sencilla la t¡-
roidectom ía m ediante la sección unilateral o bilateral de los
cuatro músculos infrahioideos o pretiroideos que son iner­
vados p o r los ramos centrales de C1, C2 y C3 a través del
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nervio h ipogloso (Fig. 1.83). N o rm a lm e n te , los músculos
se deben seccionar en una zona alta para prote g e r su iner­
vación. C oincidim os to ta lm e n te con Beahrs y cois.23 en que
se debe m a n te n e r la integridad de estos cuatro músculos.
En nuestra práctica, oca sio n a lm e n te seccionam os los
músculos; el p u n to de división varía depen d ie n d o del tam a­
ño del m egatiroides. A u n q u e nuestras observaciones pos­
toperatorias podrían haber sido superficiales, nunca hemos
observado m odificaciones de la voz, de la d e g lu ció n ni de
la masticación. C uando estos cu atro músculos están para­
lizados se pro d u ce una alteración de la fu n c ió n del hueso
hioides y del aparato laríngeo, con alteraciones de la d e ­
g lución.
Recom endamos al estudiante interesado que lea cu id a ­
dosam ente los trabajos de Yerzingatsian202,203.
Chao y cois.204 señalaron q u e la técnica p oco fre cu e n ­
te de cirugía tiro id e a de reinterve n ció n se puede realizar
con seguridad y con poca m o rb ilid a d para el paciente. Las
com plicaciones postoperatorias fu e ro n las siguientes:
H ip o p a ra tiro id ism o transitorio 5 ,2 %
H ip o p a ra tiro id ism o perm a n e n te 1,7%
Parálisis transitoria del nervio laríngeo recurrente 2 ,6 %
Parálisis p e rm anente del nervio laríngeo recurrente 1,7%
Citam os de Profanter y cois.205 sobre el hiperparatiroi-
dism o p rim a rio (HPTP):
La ecografía tuvo una exactitud global del 80% para
localizar correctamente las glándulas paratiroides aumen­
tadas de tam año, y la gam m agrafía tuvo una exactitud
global del 78,6%. La exactitud de la localización aumen­
tó hasta el 8 4 ,6% si se aplicaban ambas técnicas dia g ­
nósticas. En pacientes que tenían restos tiroideos n o rm a­
les, la exactitud de la ecografía fue del 85,7% , y era del
700% si se utilizaba la gammagrafía. Las técnicas preope­
ratorias de localización en pacientes con HPTP y cirugía ti­
roidea previa tienen una elevada exactitud; esto permite
concebir una estrategia quirúrgica dirigida p o r las técni­
cas de imagen, evitando de esta manera exploraciones cer­
vicales bilaterales innecesarias, que se asocian con un ele­
vado riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente.
C itam os de M ene g a u x y cois.206 sobre la tiro id e cto m ía
secundaria:
El índice de complicaciones permanentes es m ayor en
las reintervenciones tiroideas que en las operaciones tiroi­
deas primarías; sin embargo, pensamos que este índice del
2% es lo suficientemente bajo como pa ra pe rm itir la rein­
tervención cuando sea necesaria, siempre que se respeten
unas reglas quirúrgicas dadas.
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* Skandalakis
Cuello
Anatomía quirúrgica
Glándula paratiroides
i ‘» m m m m m m
D esa rr o llo normal
En la q u in ta y sexta semanas de gestación, la farin g e
e m brionaria está señalada e xte rn a m e n te por cu atro hen­
diduras branquiales de e cto d e rm o . In te rn a m e n te hay cin ­
co bolsas branquiales de e n d o d e rm o . Estas hendiduras y
bolsas, ju n to con los arcos branquiales situados entre ellos,
fo rm a n el aparato branquial. A u n q u e es transitorio, el apa­
rato da lugar a algunos derivados normales: las glándulas
tiroides y paratiroides, el tim o , el cu e rp o u ltim o b ra n q u ia l,
la tro m p a de Eustaquio, el oído m e d io y el c o n d u c to audi­
tivo externo. Tam bién existe la p o sibilidad de que algunas
estructuras que n o rm alm ente son transitorias persistan has­
ta la edad adulta.
Las glándulas paratiroides se o rig in a n co m o engrosa-
m ientos epiteliales del e n d o d e rm o dorsal de la tercera y
cuarta bolsas branquiales. C o m o consecuencia de su pos­
te rior m igración, los derivados de la tercera bolsa se c o n ­
vierten en las paratiroides inferiores (paratiroides III), m ie n ­
tras qu e los de la cuarta bolsa se co n v ie rte n en las
F igu ra 1.84. Vías de migración de las paratiroides. Estas glán­
dulas se pueden encontrar en cualquier zona de esta vía de m i­
gración, generalm ente en los niveles indicados por las flechas.
Lgr4j
72
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paratiroides superiores (paratiroides IV) (Fig. 1.84). A m bos
primordios descienden desde su nivel de origen, pero las pa­
ratiroides III están ín tim am ente asociadas a la glándula tim o
que deriva de la p o rción ventral de la tercera bolsa. Esta
asociación te rm in a h a b itu a lm e n te en la octava semana, y
deja a la glán d u la paratiroides cerca del nivel del bo rd e in­
fe rio r de la glándula tiroides. De manera ocasional, las pa­
ratiroides III quedan encapsuladas con el tim o y se pueden
desplazar hacia el m ediastino; h a b itualm ente esto no tiene
im portancia para el paciente, pero puede ser frustrante para
el cirujano.
Es im p o rta n te considerar los puntos siguientes:
• ¿Son las glándulas paratiroides de o rigen e c to d é rm ic o , y
p o r lo ta n to , proceden de las hendiduras faríngeas 3 y 4?
Tal vez.
• ¿Las glándulas paratiroides se originan en la cresta neu-
ral (lo que significa que pertenecen al sistema APUD)? Tal
vez.
• Lundgren y cois.207 m ostraron que el te jid o paratiro id e o
anó m a lo del h ip e rp a ra tiro id is m o p rim a rio n o rm ocalcé-
m ico se caracteriza p o r trastornos m orfo ló g ico s y fu n c io ­
nales, que se ven de manera constante en los pacientes
con h ip e rp a ra tiro id is m o p rim a rio e hipercalcemia.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
El desarrollo anóm alo de las glándulas paratiroides in ­
cluye variaciones de localización, n ú m ero, fo rm a , ta m a ñ o ,
peso y color. Los quistes paratiroideos pueden ser congé-
nitos. El síndrom e de Lobd e ll-D iG e o rg e (agenesia de las
paratiroides y del tim o ) es una m a lfo rm a ció n que afecta a
los arcos y bolsas branquiales caudales, y que se m anifies­
ta en a p ro x im a d a m e n te 38 com binaciones.
La Figura 1.85 ¡lustra las localizaciones anatóm icas de
las glándulas paratiroides ectópicas halladas en un estu­
d io de Shen y cois.208. La técnica para localizar estas g lá n ­
dulas se presenta en «Estrategia para e n contrar las g lá n d u ­
las paratiroides», más a d e lante en este m ism o c a p ítu lo .
Casas y cois.209, M a lh o tra y cois.210 y M a rtin y cois.211 re­
c o m e n d a ro n la localización p reoperatoria de las p a ra tiro i­
des con una gam m agrafía con sestamibi m arcado con tec-
n e c io -9 9 m . Esto no sólo puede re d u c ir el tie m p o
q u irú rg ic o , sino que ta m b ié n puede c o n tr ib u ir a q u e la
o peración tenga éxito.
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Cuello
Localización
Vaina carotidea
Intratiroidea
Paraesofágica
Intratimica
M ediastino
anterior
(no timica)
Mediastino
posterior
Ventana
aortopulm onar
F ig u ra 1.85. Localizaciones anatóm icas de las glándulas pa-
ratiroides, con la frecuencia de cada localización (n=54). [shl]
A n ato m ía quirúrgica
i glándulas ectópicas. Dos glándulas paratiroides pueden es­
A n a t o m ía t o p o g r á f ic a g e n e r a l
Las glándulas paratiroides se encuentran h a b itu a lm e n ­
te en la superficie poste rio r de la g lá n d u la tiroides, cada
una de ellas con su propia cápsula de tejido conectivo. Oca­
sionalm ente están incluidas en la cápsula tiroidea, o una
de ellas incluso puede seguir a un vaso sanguíneo p ro fu n ­
do en el in te rio r de un surco del tiroides.
Se desconoce la frecuencia de estas glándulas ocultas.
Farr y cois.212 encon tra ro n 10 ejem plos en 100 pacientes
que tenían tum ores paratiroideos. Se descubren pocas glán­
dulas paratiroides intratiroideas en ausencia de e n fe rm e ­
dad. Se han desarrollado varias técnicas para localizar las
glándulas paratiroides ocultas213-214.
M c ln ty re y cois.215 describieron que 18 de 309 pacien­
tes (6 % ) a los que se les había realizado una paratiroidec-
tom ía tenían glándulas paratiroides intratiroideas. Libutti y
cois.216 describieron una glándula paratiroides intratiroidea
en el 7% de los casos, y recom iendan la ecografía para la
selección de los pacientes para resección tiroidea.
Gray y cois.217 tabularon la posición adulta de 200 g lá n ­
dulas paratiroides de 50 cadáveres. La Tabla 1.10 muestra
la localización de estas glándulas, todas las cuales se podrían
considerar «normales».
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Tabla 1.10.Localización de las paratiroides
en 50 cadáveres
Localización
en la g lá n d u la P aratiroides P aratiroides
tiroides superiores, % inferiores, %
Tercio superior 8 2
Tercio medio 80 12
Tercio inferior o 12 86
debajo del
polo inferior
100 100
Fuente: S kandalakis JE, Gray SW, RoweJS Jr. A n ato m ical C o m p lic a tio n s
In G e n e ra l Surgery. N u ev a York: McGraw-H ill, 1983; c o n au to rizació n .
Las localizaciones extremas son m u y poco frecuentes,
aunque se han e n c o n tra d o glándulas tan altas c o m o en la
bifu rca ció n de la arteria ca rótida y tan bajas c o m o en el
m e d ia stin o 139. En la práctica, el cirujano debe em pezar en
el p u n to en el qu e la arteria tiro id e a in fe rio r entra en la
glándula tiroides. Las glándulas paratiroides superiores p ro ­
ba b lem ente estarán a p ro xim a d a m e n te 2,5 cm p o r encim a
de la misma, y las glándulas inferiores 1,25 cm d e bajo de
la m ism a. Si no se e n cuentra la g lá n d u la in fe rio r es más
probable qu e sea más baja que más alta.
N o rm a lm e n te hay cuatro glándulas paratiroides, pero es
bastante fre cu e n te ten e r más o menos. C uando hay m e­
nos de cuatro glándulas, es difícil descartar la posibilidad de
tar fusionadas entre sí; esta pareja se puede diferenciar de
una glándula bilobulada por la presencia de un plano de se­
paración entre ellas139.
H ooghe y cois.218 señalaron que en 4 1 6 paratiro id e cto -
mías el 1 9 % de los órganos se encontraba en localizacio­
nes ectópicas, c o m o distales a los lóbulos tiroideos, a lo lar­
go del esófago o en el m e d ia s tin o a n te ro s u p e rio r en el
inte rio r de restos tímicos. De los pacientes de Hooghe, el
5 % tenía paratiroides supernumerarias. Wei y cois.219 des­
cribieron te jid o paratiroideo en el inte rio r del tim o con hi-
p e rp a ra tiro id ism o prim ario.
M c H e n ry y cois.220 estudiaron la localización de las pa ­
ratiroides con sestamibi m arcado con te cn e cio -9 9 m , y se­
ñalaron que la sensibilidad y el valor predictivo p o sitivo de
esta técnica g a m m agráfica son comparables a los de otras
técnicas de localización o incluso mejores. Los mismos au ­
tores describieron que la ausencia de sensibilidad de la prue­
ba para la d etección de la enferm edad m u ltig la n d u la r im ­
pide su utilización en la exploración sistemática bilateral de
pacientes con h iperparatiroidism o.
A u nque se ha utilizado la TC, la RM y la gam m agrafía
con tecnecio-99m /talio-201 para identificar las glándulas en
el hiperparatiroidism o primario, se siguen buscando m ejo­
res m odalidades de imagen. Bonjer y cois.221 evaluaron la
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• Skandalakis
Cuello
Perlas clínico-quirúrgicas
Anatomía quirúrgica
La gammagrafía tridimensional de alta resolución con
sestamibi marcado con tecnecio-99m está empezando a
usarse, y los primeros datos indican que es útil para locali­
zar una glándula solitaria y que permite una exploración
paratiroidea limitada para la resección de la glándula úni­
ca en más de dos tercios de los pacientes con un hiperpa-
ratiroidismo primario. (RSF Jr)
posibilidad de utilizar la gammagrafía con 2 -m etoxiisobuti-
lisonitrilo (M IBI) marcado con tecnec¡o-99m c o m o técnica
preoperatoria e intraoperatoria utilizando una sonda gam -
magráfica de mano. A pesar de que Bonjer y cois, concluye­
ron que en su estudio la sonda de MIBI no m ejoraba la evo­
lución de la cirugía de las paratiroides, coincidim os con el
c o m entario solicitado de Linos22' de que sigue habiendo si­
tio para la mejoría de esta técnica y que se debe seguir u ti­
lizando la sonda. De hecho, Purcell y cois.222 han descrito
un elevado grado de éxito utilizando una com b in a ció n de
ecografía de alta resolución y gam m agrafía con sestamibi
m arcado con tecnecio-99 para localizar las paratiroides an­
tes de la cirugía en pacientes que tienen hiperparatiroidismo.
Szabo y cois.223 observaron en un estudio re trospecti­
vo de 659 pacientes con hip e rp a ra tiro id ism o p rim a rio es­
porádico que la incidencia de adenom a paratiroideo en dos
glándulas paratiroides aumentadas de ta m año era de ap ro ­
x im a d a m e n te el 12%.
La localización preoperatoria de los adenomas parati-
roideos es incluso más difícil cuando hay nodulos tiroideos.
Krauszy cois.224 recom iendan que, cuando no hay p a to lo ­
gía tiroidea, la ecografía de alta resolución debe ser el pri­
m er paso para localizar un adenom a paratiroideo antes de
la cirugía. Señalaron que en los pacientes que tienen h ip e r­
pa ra tiro id ism o prim a rio sólo, la gam m agrafía con sestami­
bi m arcado con tecnecio-99m es una herramienta diagnós­
tica eficaz. Es necesario realizar gam m agrafías y ecografías
cua n d o el paciente tiene alteraciones tiroideas además del
h ip e rp a ratiroidism o.
V a s c u l a r iz a c ió n
A lveryd225 estudió la vascularización arterial de las para-
tiroides en 354 piezas de autopsia. Se observó que las pa­
ratiroides superiores e inferiores habitu a lm e n te están vas-
cularizadas p o r la arteria tiro id e a inferior: el 8 6 ,1 % en el
lado derecho y el 7 6 ,8% en el izquierdo. C uando no hay
arteria tiroidea inferior, las glándulas paratiroides superiores
e inferiores están vascularizadas p or la arteria tiroidea supe­
rior en la mayoría de los casos225 (Fig. 1.86 y Tabla 1.11).
Después de un estudio de 160 piezas de autopsia, W a n g 139
afirm ó que se podría utilizar el pedículo vascular para loca­
lizar una paratiroides IV de localización baja (Fig. 1.87).
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C om o se ha señalado previamente, N ob o ri y cois.109 ad­
virtieron que una rama de la arteria tiroidea superior que se
anastomosaba con la arteria tiroidea infe rio r vascularizaba
la glán d u la paratiroides sup e rio r en a p ro x im a d a m e n te el
4 5 % de los casos. La m ayo r frecuencia de vascularización
p o r parte de la arteria tiroidea superior que se vio en el tra­
bajo de N ob o ri y cois, en c o n tra p o sició n con la de otros
autores se podría a trib u ir a las técnicas que utilizaron, o tal
vez a diferencias genéticas de la anatom ía.
Delattre y cois.226 observaron que la vascularización de las
paratiroides parece originarse de la siguiente forma:
• Paratiroides superiores:
77,1% : arteria tiroidea inferior.
15,3% : anastomosis de las arterias tiroideas inferior y su­
perior.
• Paratiroides inferiores:
9 0,3 % : arteria tiroidea inferior.
A n d e r y cois.227 estudiaron la vascularización y la secre­
ción de horm o n a paratiroidea en pacientes que tenían ade­
noma paratiroideo o hiperplasia secundaria. Señalaron que,
a pesar de la desvascularización, la m a yo r secreción de h or­
m ona paratiroidea permanecía sin m odificar.
I n e r v a c ió n
La inervación de las glándulas paratiroides es directa des­
de los ganglios cervicales superior o m edio, o tiene lugar a
través de un plexo que está en la fascia de las caras lobula­
res posteriores.
Histología y fisiología
La m a yo r parte del p a ré n q u im a p a ra tiro id e o está fo r­
mada p o r las células principales, y una pequeña parte está
Perlas clínico-quirúrgicas
Este informe de un índice elevado de adenomas «do­
bles» aparentes223 es compatible con otros. Sin embargo,
no está del todo claro que el índice de adenomas dobles fun­
cionantes sea en m odo alguno tan elevado. Si la primera
glándula que está aumentada de tam año es realmente un
adenoma, en lugar de ser hiperplásica, las segundas glán­
dulas aumentadas de tamaño pero más pequeñas pueden
no ser funcionantes. En algunos pacientes los índices de
curación que se han descrito después de la exploración uni­
lateral con resección de los adenomas han sido m uy eleva­
dos. La reciente aparición de un análisis rápido de PTH para
su utilización intraoperatoria puede ayudar a determinar la
importancia fisiológica de los adenomas «dobles». (RSF Jr)
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N.° de casos
N.° de casos
Porcentaje
Porcentaje

N.° de casos
Porcentaje

F ig u r a 1.86. A; Esquemas de la localización de las glándulas paratiroides y su vascularización en 12 casos con 5 paratiroides
sin adenom a. Se indican en cada caso las paratiroides derechas e izquierdas. B, Variaciones en la localización de las glándulas
paratiroides en relación con la arteria tiroidea inferior en ambos lados en 354 casos con 2-5 glándulas. Los dibujos m uestran
una visión lateral de la laringe y la tráquea movilizando el tiroides y separándolo ventral y medialm ente. Las líneas horizo n ta­
les indican los niveles de entrada de las ramas más superiores y más inferiores de la arteria tiroidea inferior en el parénquim a
tiroideo. Las áreas rayadas indican la localización de las paratiroides. Los casos sin arteria tiroidea inferior se en cu en tran en es­
quemas separados, pero en esta localización n o se aprecian las paratiroides. [al\

form a d a p o r células oxífilas. Tal vez todas las células para-
tiroideas participan en la secreción de la h o rm o n a parati-
roidea y de parathorm ona (PTH), y en la regulación del m e­
tabolism o del calcio y del fosfato. Recom endamos al lector
interesado en las paratiroides que lea el excelente trabajo
de W eber y cois.228, que indica que el c o n te n id o en PTH
del te jid o paratiro id e o puede ser útil para difere n cia r los
órganos normales de los anómalos.
Para m a n te n e r norm al la con ce n tra ció n de calcio en la
sangre se form a un sistema de retroalimentación entre el cal­
cio circulante y la secreción de PTH. D em asiado calcio sé­
rico inhibe la produ cció n de PTH, y dem asiado po co esti­
mula su secreción.
Cisneros y cois.229 afirmaron que en los pacientes que tie­
nen carcinom a e p id e rm o id e no metastásico de la piel se
puede p ro d u c ir una hipercalcemia h u m oral de la neopla-

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* Skandalakis

Cuello

Variaciones de la vascularización de 1.405 paratiroides que se identificaron

Tabla 1.11.
en 354 autopsias0,13
Anatomía quirúrgica

Lado derecho Lado izquierdo

1 2-3 1 2-3
Paratiroides Paratiroides Total Paratiroides Paratiroides Total

Arteria tiroidea inferior 12,4e 86,4 98,8 20,1e 76,8 96,9

Arteria tiroidea superior 8.7 0,6 9,3 15,0 2,8 17,8
Arteria tiroidea ima 0,6 0,6 0,6 0,6
Arterias de la laringe, tráquea, esófago 1.7 1,7 2,0 2
o mediastino

a T o m a d o d e Alveryd A. P a r a th y ro id g la n d in t h y r o id surgery. Acta C h ir Scand 1 96 8 ;3 8 9 (su p l):l-1 2 0 .

b Los n ú m e r o s i n d i c a n la fre c u e n c ia en p o r c e n ta je del n ú m e r o to tal de casos.
c I n clu y e 10 casos (lado d e re c h o ) y 13 casos (lado izquierdo) e n los q u e só lo se id e n tific ó u n a g lán d u la.

Fuente: S kandalakis JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a to m ic a l C o m p l i c a t i o n s in G e n e r a l Surgery. N u ev a York: McGraw -H ill, 1983; c o n au to r iz a c ió n .

sia m aligna (secreción de una h o rm o n a p o r el tu m o r hacia La ausencia de elevación de la concentración de PTH

la circulación sistèmica distante al esqueleto, con la consi­ en presencia de hipercalcemia debe excluir un hiperparati-
guiente reabsorción ósea) p o r una proteína relacionada con roidismo prim ario como causa. Raras veces(...) se conside­
la h o rm o n a paratiroidea (PTHrP). ra que la concentración de PTH, aunque está en el interva­
Citam os de Perez y Pazianos230: lo normal, es tan elevada como para causar hipercalcemia

Parte superior
casos

M e d iastin ica s
A. Tiroides inferior B. Intratímicas
A. Cricotiroideas y B. Posterior al polo 6 casos ...2 %
S uperficies a n te rio r y poste rio r
yuxtacricoideas superior del tiroides 131 casos ...42%
241 casos ...77 % 6 8 casos ...22%

C. Y u x ta tir o id e a s
C. Retrofaríngeas y retroesofágicas 4 7 ca s o s 15%... 6 casos ...2 %
3 casos ... /%
F ig u ra 1.87. A. A-C, Distribución anatómica de 312 glándulas paratiroides superiores (paratiroides IV). B. A-D, Distribución
anatóm ica de 312 glándulas paratiroides inferiores (paratiroides III). [wá\

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Cuello
no mediada p or horm ona paratiroidea distinta a un hiper-
paratiroidismo primario. Que nosotros sepamos, se desco­
noce el mediador que participa en las glándulas paratiroi-
des de estos pacientes.
Sin em bargo, estamos de acuerdo con LiVoIsi231, quien
afirm ó que «nuestro c o n o c im ie n to de la fisiopatología de
las paratiroides dista m u c h o de ser co m p le to . C o m o in d i­
caron los autores de este estudio, aún se debe d e fin ir la in­
fo rm a ció n de estudios de biología m ole cu la r de re cepto­
res que d e tectan el calcio y de los genes q u e regulan la
sensibilidad al calcio en el te jid o paratiroideo (en co n d ic io ­
nes ta n to normales c o m o normales)».
LJs u
Cirugía d e las paratiroides
La indicación más fre cu e n te de cirugía de las para tiro i­
des es el h ip e rp a ra tiro id ism o . En m u y raras ocasiones se
asocian quistes paratiroideos al hip e rp a ra tiro id ism o , pero
nunca se ha observado que sean malignos.
Safran232 presentó un caso de un quiste p a ra tiro id e o
fu n cio n a n te ; su revisión a firm ó que M itm a k e r había des­
crito sólo 162 casos de quistes paratiroideos de la bibliogra­
fía m édica en 1991, con una m e n o r incidencia de quistes
funcionantes. Safran re co m endaba la aspiración de estos
quistes, que se m anifiestan c o m o masas en la parte lateral
o inferior del cuello. Casi siem pre hay hipercalcemia, hipo-
fosfatemia y elevación de la parathorm ona sérica, pero des­
aparecen después de la resección del quiste.
La degeneración m aligna de las paratiroides es poco fre­
cuente, pero p or supuesto puede afectar a una o más para-
tiroides. Los cirujanos deben d ecidir en el quiró fa n o có m o
debe ser de radical la técnica que utilicen, y si es necesaria
la resección de las estructuras anatómicas adyacentes.
Es tr a te g ia p a r a e n c o n t r a r las
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Se ha descrito la localización norm al de las glándulas
paratiroides superiores e inferiores. T ra y n o ry cois.233 advir­
tieron que la captación rápida de azul de m etile n o p o r las
glándulas paratiroides indica que cua n d o es difícil localizar
las glándulas durante la operación es posible su uso intrao-
peratorio selectivo, en lug a r de una infusión preoperatoria
sistemática, sin un retraso significativo de la operación. Sin
em bargo, los cirujanos generales deben seguir pasos espe­
cíficos para localizar las glándulas, porque no pueden ex­
plorar to d o el cuello. Los pasos siguientes son esencialmen­
te los q u e han in d ic a d o A d a m s 234, C a d y 235, M c C a rity y
Bostwick236 y Edis237:
Paso 7. Explorar la superficie superior de la glándula ti­
roides. Ligar las venas tiroideas medias, retraer el lób u lo
medial y a n te rio rm e n te y e xp o n e r el nervio laríngeo recu­
rrente.
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Perlas clínico-quirúrgicas
Los quistes contienen un líquido cristalino, y ésa es la
clave del diagnóstico cuando se aspira una masa cervical,
porque los quistes tiroideos no son cristalinos. La h o rm o­
na paratiroidea está elevada en el líquido del quiste, pero
no en la sangre. (RSF Jr)
Paso 2. Disecar el m ediastino superior ta n to c o m o sea
posible, prestando especial atención al tim o o a su resto
detrás del m anu b rio .
Paso 3. Explorar la región que está p o r encim a del po lo
superior de la glándula tiroides, hasta el hueso hioides.
Paso 4. Explorar los espacios retroesofágico y retrofa-
ríngeo.
Paso 5. Realizar una tiro id e c to m ía subtotal.
Paso 6. Explorar más a fo n d o el m ediastino en una se­
g u n d a operación. Esto se debe hacer sólo después de ha­
ber re cib id o el info rm e de anatom ía p a to lógica del tim o y
del te jid o tiro id e o y no se ha descrito n in g ú n te jid o para­
tiro id e o 236.
El orden de estos pasos es c o n tro v e rtid o , especialm en­
te los pasos 5 y 6. En una serie de 4 0 0 operaciones que
presentaron Nathaniels y cois.238 había 84 tu m o re s p a rati­
roideos mediastínicos. Fue necesaria una m e d ia stin o to m ía
en 19. Sesenta y siete estaban en el m e d iastino anterior, y
1 7 en el m ediastino posterior. El resto se e x tirp ó a través
de una incisión cervical. Pensamos que la explo ra ció n me-
diastínica debe ser la técnica de ú ltim o recurso.
A p l ic a c io n e s q u ir ú r g ic a s
• La localización preoperatoria de las glándulas p a ra tiro i­
des es una gran ayuda ta n to para el paciente co m o para
el ciru ja n o . C up ta y cois.239 señalan que la localización
p reoperatoria con sestamibi m arcado con te c n e c io -9 9 m
(M IBI) de los adenomas paratiroideos simples que cursan
con h ip e rp a ra tiro id ism o perm ite reducir no sólo el tie m ­
po q u irú rg ic o , sino ta m b ié n la extensión de la disección
q u irú rg ic a y el riesgo.
• Farnebo y cois.240 afirm aron que el antígeno Ki-67 (antíge-
no asociado al ciclo celular) puede propo rcio n a r inform a­
ción útil sobre el potencial m a ligno de los tum ores parati­
roideos, m ientras que no se ha d e m o s tra d o que la
inm unorreactividad de la proteína del retinoblastom a sea
útil para distinguir entre los tum ores paratiroideos be n ig ­
nos y los malignos.
• Ryan y cois.24' afirm aron que, después de la localización
del adenom a paratiroideo, una exploración unilateral del
cuello ofrece un resultado similar a la explo ra ció n bilate­
ral, y precisa menos tie m p o q u irúrgico.
• Angelos y cois.242 describieron un caso m u y poco frecuen­
te de un paciente con hip e rp a ra tiro id ism o que tenía pa-
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• Skandalakis
Cuello
rálisis espontánea del nervio laríngeo recurrente izquier­
d o después de la cual se resolvía la hipercalcemia. Después
de la resección de un adenom a p a ratiroideo con fo rm a ­
Anatomía quirúrgica
ción de un absceso, la fu n ció n de la cuerda vocal volvió
a la n orm alidad.
• Richards y cois.243 publicaron el noveno caso de infarto
espontáneo de un adenom a p a ra tiroideo en el hiperpa-
ratiroidism o prim ario. La anatom ía del infarto es e n ig m á ­
tica. Los autores señalados a n te rio rm e n te sugieren que
tal vez el infarto sea secundario al crecimiento excesivo del
tu m o r con respecto a su vascularización. D o w la ta b a d i244
ha descrito la trom bosis de la vascularización de las pa-
ratiroides.
• Billingsley y cois.245 utilizaron el térm ino «paratímica» para
referirse a una glándula paratiroides no descendida loca­
lizada en la parte superior del cuello, justo p o r encim a o
p or debajo de la bifurcación carotídea. Em briológicam en­
te, el té rm in o es correcto p o rq u e las paratiroides inferio­
res y el tim o se orig in a n en la tercera bolsa faríngea; sin
em b a rg o , co n fu n d irá al cirujano que n o esté fam iliariza­
d o con la localización o n to g é n ic a de las glándulas para-
tiroides y que pueda pensar que se refiere a una localiza­
ción «tímica» de la paratiroides.
• Barry y cois.246 re com endaron la paratiro id e cto m ía sub­
total con tim e cto m ía transcervical sistemática para el tra ­
ta m ie n to del hip e rp a ra tiro id ism o familiar.
• Proye y cois.247 a firm aron que a los pacientes que tienen
h ip e rp a ra tiro id is m o p rim a rio con a u m e n to del ta m a ñ o
de múltiples glándulas se les puede tratar con cirugía con­
servadora, resecando sólo las glándulas q u e tienen un
claro a u m e n to de tam año, sin biopsiar las glándulas de
aspecto norm al.
• Chen y cois.248 ind icaron que se puede realizar la parati­
roidectom ía en pacientes ancianos (más de 70 años) con
elevados índices de curación, con baja m o rta lid a d , sin
m o rta lid a d , con una duración breve de la estancia y con
una elevada satisfacción del paciente.
• Pasieka and Parsons249 señalaron que la p a ra tiro id e c to ­
mía reduce la sintom atología preoperatoria en los pacien­
tes con h ip e rp a ra tiro id is m o p rim a rio , y la m ejoría más
Tabla 1.12. Éxito de la cirugía del hiperparatiroidismo primario
In te rv e n c ió n
Operación inicial
Reintervención sin localización previa a la cirugía
Reintervención con localización previa a la cirugía mediante técnicas no agresivas
Nota: S eg ú n C h e u n g y cois.357 y Sugg y cols.3SS, las técnicas agresivas c o m o la arteriografía y la e x tr a c c ió n selectiva d e sa n g re v e n o s a n o locali­
z a n la g lá n d u la p aratiroides a n ó m a la .
78
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marcada se p ro d u ce en los prim eros días después de la
operación.
• Ryan and Lee250 resaltaron la eficacia y la seguridad de
100 paratiroidectom ías consecutivas en la norm alización
de la conce n tra ció n sérica de calcio.
• Angelos251 estudió a pacientes con hiperparatiroidismo pri­
mario a los que se evaluó con gammagrafía preoperatoria.
Después de excluir a varios pacientes por sus antecedentes,
al resto de los pacientes que tenían gammagrafías positivas
se les realizaron operaciones con éxito guiadas por estudio
radiológico, mientras que a los que tenían gammagrafías
negativas se les realizaron paratiroidectomías convencio­
nales con éxito. Angelos concluyó que «aunque la cirugía
de las paratiroides guiada p or gammagrafía es un procedi­
m ie n to quirú rg ico eficaz, muchos pacientes seguirán pre­
cisando la exploración estándar de las cuatro glándulas».
• M iccoli y cois.252 re com endaron la para tiro id e cto m ía en-
doscópica después de la localización preoperatoria de las
lesiones paratiroideas y el análisis in tra o p e ra to rio de la
h o rm o n a paratiroidea. Tuvieron buenos resultados en 39
pacientes.
• Starr y cois.253 señalaron que la m e d ició n intraoperatoria
de la h o rm o n a paratiroidea intacta para m e d ir la adecua­
ción de la resección del te jid o h ip e rfu n c io n a n te durante
la paratiroidectom ía redujo la obte n ció n de cortes conge­
lados, pero no m e jo ró el índice de n o rm alización de la
c o n centración sérica de calcio.
• Zaraca y cois.254 señalaron que la para tiro id e cto m ía total
con autotrasplante en 19 pacientes que tenían h ip e rp a ­
ratiroid ism o secundario (renal) grave alivia los síntomas
de h ip erparatiroidism o, y que el índice de recurrencia del
h ip e rp a ra tiro id ism o es bajo.
• M o lle ru p y Lind e w a ld 255 afirm aro n que el h ip e rp a ra tiro i­
d ism o prim a rio y la litiasis renal son frecuentes, pero que
algunos pacientes e xp e rim e n ta n recurrencia de la litiasis
si hay co n ce n tra cio n e s norm ales de calcio después de
una p a ra tiroidectom ía con éxito.
• Caccitolo y cois.256 piensan que la corrección de la hipo-
calcemia postexploración utilizando criopreservación y au­
totrasplante es fiable en teoría, pero difícil en la práctica.
ín d ic e de é x ito In v e s tig a d o r
95% Clark y cois.351
Edis y cois.352
M a rtin y cois.353
Granberg y cois.354
60% Satava y cois.355
89% Grant y cois.356
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Cuello
C o m o puede aparecer h ip e rp a ra tiro id is m o después de
un autotrasplante de te jid o paratiroideo h isto ló g ica m e n ­
te norm al, o después de un período de h ip oparatiroidis-
m o posquirúrgico, D'Avanzo y cois.257 ponen de relieve la
im porta n cia de señalar la localización del trasplante pa­
ratiroideo.
U tilizando tecnología de láser e n doscópico, Stojadinovic
y cois.258 resecaron un adenom a p a ra tiro id e o que se lo­
calizaba en el seno p iriform e.
A u nque son posibles períodos p ro lo n g a d os de remisión
después de la paratiroidectomía subtotal, Burgess y cois.259
señalaron que, fin a lm e n te , se pro d u ce h ip e rp a ra tiro id is­
m o recurrente en la mayoría de los pacientes que tienen
neoplasia endocrina m ú ltip le de tip o I (M E N I).
En la Tabla 1.12 se muestran los índices de cirugía satis­
factoria p or hip e rp a ra tiro id ism o prim a rio .
Kikum ori y cois.260 describieron que el inje rto de las pa-
ratiroides en la tiroidectom ía total es eficaz, y que las glán­
dulas fu n cio n a n du ra n te m u c h o tie m p o .
C o m p licacio n es a n a tó m ica s
v\ d e la p ara tiro id e cto m ía
Las com plicaciones de la p a ra tiroidectom ía son las mis­
mas que se asocian a la tiro id e c to m ía (que ya se han ana­
Tráquea cervical
D e s a r r o llo normal
Existe discrepancia en la bib lio g ra fía m éd ica sobre la
utilización de los térm inos pared ventral del intestino ante­
rior y pared dorsal del intestino anterior. Recuérdese que el
divertículo respiratorio aparece en la pared ventral del in ­
testino anterior, pero p or separación más tarde y p o r la fo r­
mación del bord e esofagofaríngeo, el inte stin o a n terior se
divide en dos porciones: ventral, que es responsable de la
génesis del sistema respiratorio, y dorsal, que es responsa­
ble de la génesis del esófago.
Al final de la tercera semana de gestación, aparece el
surco laringotraqueal en la superficie ventral del extrem o su­
perior del intestino a n terior e m b rio n a rio . El e x tre m o distal
del surco crece en dirección caudal, m ientras que el extre­
m o proxim al y el intestino a n terior crecen en dirección ce­
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lizado previamente en este capítulo) y a la cirugía radical del
cuello (que se presentará más adelante)261,262.
La im p o sib ilid a d de e n co n tra r una glándula adenom a-
tosa c u a n d o hay h ip e rp a ra tiro id is m o indica una técnica
inadecuada. Hellstróm e Ivem ark263 describieron la im posi­
bilidad de e n co n tra r la glán d u la enferm a en el 10 % de 92
pacientes.
Para evitar la repetición de la paratiroidectom ía, Shen y
cois.208 recom e n d a ro n la e xploración cervical bilateral y la
localización preoperatoria.
Lo y Lam 264 re co m e n d a ro n el autotrasplante inm e d ia to
de las glándulas paratiroides para evitar el hipoparatiroidis-
m o. A m bos autores a d virtieron que el autotrasplante siste­
m á tico se asociaba con una elevada incidencia de hipocal-
cemia posq u irú rg ica 265.
Berger y cois.266 afirm aro n lo siguiente:
Hay una marcada heterogeneidad del tam año glandu­
lar en los pacientes que tienen hiperplasia esporádica de
múltiples glándulas, similar a la que se encuentra en la ne­
oplasia endocrina múltiple de tipo I. Esta heterogeneidad
puede llevar a no reconocer la enfermedad multiglandular
si se realiza una exploración cervical bilateral. El análisis in-
traoperatorio de horm ona paratiroideo puede ser un com­
plemento im portante en esta población de pacientes en los
que no se sospecha enfermedad multiglandular.
fálica. La tráquea (anterior) y el esófago (posterior) se sepa­
ran caudalm ente; en la cuarta semana aparecen los esbo­
zos pulm onares en la punta del p rim o rd io traqueal. Al p rin ­
cipio la bifurcación traqueal está en la parte alta de la región
cervical; en el m o m e n to del parto está a la altura de la cuar­
ta o q u in ta vértebra torácica.
El ca rtílago aparece en la tráquea y en los b ro n q u io s
primarios la décim a semana, y las glándulas aparecen una
semana después267,268.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
M u y pocas veces la tráquea presenta m alform aciones.
La fístula traqueoesofágica es la única m a lfo rm a c ió n que
se encuentra con frecuencia. Su reparación no pertenece a
la práctica del cirujano general.
Burch y cois.269 han descrito la com presión vascular de
la tráquea.
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* Skandalakis

Cuello

A n ato m ía quirúrgica
Anatomía quirúrgica

Estructura general

La tráquea, ju n to con el esófago y la glándula tiroides,

está en el c o m p a rtim e n to visceral del cuello. La pared a n ­
te rio r del c o m p a rtim e n to está fo rm a d a p o r los músculos
esternotiroideo y esternohioideo. Está cubierta p o r delan­
te p o r la capa de revestim iento de la fascia cervical p ro fu n ­
ALTURA
da, y por detrás p o r la fascia pretraqueal (véase Fig. 1.26). Mujeres
La tráquea com ienza a la altura de la sexta vértebra cervi­ 7.5-10,5 (9,5)

cal. Su bifurcación está al nivel de la sexta vértebra to rá ci­ Hombre s

10-13 (10,9)
ca en posición erguida, o al de la cuarta a q u in ta vértebras
Total
torácicas en d e c ú b ito supino. 7.5 -1 3 (10,4)

Hay de 16 a 2 0 cartílagos traqueales. La parte cervical

de la tráquea está fo rm a d a p o r cua tro o cinco anillos in ­
co m pletos de cartílago y sus'm em branas de conexión, fi­
bras musculares lisas y el te jido fibroelástico que com pleta
los arcos p o r detrás. Las fibras de m úsculo liso están dis­
puestas horizon ta lm e n te y se unen al pericondrio del extre­
m o de cartílago; así, la contracción del músculo estrecha la F ig u r a 1 .8 9 . Dimensiones de la membrana cricotiroidea. Se
describe el margen en m m y la media, [do]
luz de la tráquea. Por lo tanto, la superficie posterior de la
tráquea, que está fo rm a d a p o r la m e m bra n a fibra m uscu­
lar, es plana.
Los cartílagos m id e n a p ro xim a d a m e n te 4 m m de a ltu ­
ra y a p ro x im a d a m e n te 1 m m de grosor. En algunos casos,

los cartílagos de dos o más anillos se fusio n a n , h a b itu a l­

F ig u ra 1.88. La arteria cricotiroidea (flecha) atraviesa la par­
te superior de la membrana cricotiroidea. [do]
m e n te sólo de manera parcial. En algunos casos, los extre­
mos del cartílago se pueden bifurcan El anillo traqueal más
alto está u n id o al cartílago cricoides p o r la m e m bra n a cri-
cotraqueal; este es el más ancho de los cartílagos tra q u e a ­
les. El d iá m e tro de la tráquea es m a yo r en varones que en
mujeres, y es bastante pe q u e ñ o en la prim era infancia.
Desde el cartílago cricoides hasta el cartílago tiroides y
hasta las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides se ex­
tiende una banda subcutánea dura que recubre la mucosa
laríngea. Se trata de la m em brana cricotiroidea o lig a m e n ­
to cricotiroideo, que es la localización de la cricotiroidosto-
mía de urgencia.
D over y cois.270 estudiaron la anatom ía q u irú rg ica de la
m e m bra n a cricotiroidea y resaltaron la im p o rta n c ia de c o ­
nocer el trayecto de la arteria cricotiroidea (Fig. 1.88). A fir­
m aron que en el 9 3 % de las personas esta arteria se o rig i­
na en la arteria tiroidea superior; cruza la m ita d superior
de la m em bra n a cricotiroidea en 14 de cada 15 cadáveres.
En la cricotiroidostom ía, la arteria cricotiroidea seccionada,
o ramas anastomóticas de la misma, puede sangrar de m a­
nera inadvertida d ire cta m e n te a la tráquea, con la posible
aspiración y muerte. Los autores ta m b ié n iden tifica ro n va­
rias venas que cruzan la m em brana. Sus hallazgos sobre las
dim ensiones de la m em bra n a cricotiroidea se m uestran en
la Figura 1.89.

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Cuello
V a s c u l a r iz a c ió n
Arterias
Los principales orígenes de la sangre arterial de la trá ­
quea son las arterias tiroideas inferiores. En la bifurcación tra­
queal, estas ramas descendentes se anastom osan con ra­
mas ascendentes de las arterias bronquiales.
Venas
Pequeñas venas traqueales se unen a la vena laríngea o
drenan directa m e n te la vena tiroidea inferior izquierda. Las
venas tiroideas inferiores surgen c o m o un plexo venoso en
la superficie a n te rio r del istm o de la glándula tiroides. Las
venas descendentes izquierda y derecha entran en las res­
pectivas venas braquiocefálicas (véase Fig. 1.58). Las dos
venas pued e n fo r m a r un tro n c o c o m ú n q u e entra en la
vena cava superior o en la vena braquiocefálica izquierda.
Linfáticos
Los ganglios linfáticos pretraqueales y paratraqueales
reciben los vasos linfáticos de la tráquea.
I n e r v a c ió n
El m úsculo traqueal y la mucosa traqueal reciben fibras
del nervio vago, de los nervios laríngeos recurrentes y de
los troncos sim páticos. Existen numerosos ganglios a u tó ­
nom os pequeños en la pared traqueal.
Histología y fisiología
La histología y la fisiología de la tráquea se presentan
b re ve m e n te en el c a p ítu lo d e d ic a d o al sistema respira­
to rio .
Cirugía d e la trá q u e a
A c o n tin u a ció n se presentan las técnicas más fre cu e n ­
tes que se realizan en la tráquea:
• Traqueostomía.
• Resección de tum ores malignos (primarios o secundarios)
o de tum ores benignos.
• C om presión traqueal benigna o m aligna asociada a t u ­
mores que están cerca de las estructuras anatóm icas que
se relacionan con la tráquea.
• T ratam iento de la estenosis traqueal.
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• T ra ta m ie n to de las fístulas traqueoesofágicas (m ú ltip les
técnicas, véase el capítulo d e d icado al esófago).
R e fe r e n c ia s a n a t ó m ic a s y r e l a c io n e s
La localización habitual de una traq u e o sto m ía está en­
tre el segundo y el cuarto o el tercer y el q u in to anillos tra ­
queales. Se encuentran varias estructuras.
Por debajo de la piel, el músculo cutáneo del cuello está
en la fascia superficial y está ausente en la línea m edia. Las
venas yugulares anteriores pueden estar cerca de la línea
m edia; lo que es más im p o rta n te , pueden estar unidas por
un arco venoso yugu la r a la altura del sé ptim o a octavo ani­
llos traqueales, en el espacio supraesternal de Burns.
La capa de revestim iento de la fascia cervical p ro funda
se encuentra cuando se retrae la fascia superficial. Los m ús­
culos esternohioideo y esternotiroideo están profundos con
respécto a la fascia de revestim iento. Estos músculos están
entre la capa de revestim iento y la fascia pretraqueal a a m ­
bos lados de la línea media. Se retraen lateralm ente.
Hay varias estructuras en el in te rio r del c o m p a rtim e n to
visceral situado debajo de la fascia pretraqueal. El istm o de
la glándula tiroides h a b itu a lm e n te está al nivel del segun­
d o y tercer anillos traqueales; con frecuencia está más cra­
neal y en menos ocasiones más caudal. El istm o se puede
retraer hacia arriba o hacia abajo para acceder a la tráquea;
si es necesario, se puede ligar y seccionar. En a p ro x im a d a ­
m e n te el 10% de las personas los dos lóbulos del tiroides
no están conectados p o r un istmo.
N o se debe olvid a r la posibilidad de que haya una ar­
teria tiroidea ima. También puede haber un lig a m e n to sus­
pensorio del tiroides (véase «Fascia p ro fu n d a : capa pretra­
queal», que describe las fascias del cuello, a n te rio rm e n te
en este capítulo), y ta m b ié n un m úsculo elevador del tiro i­
des, en la línea media o cerca de la misma.
I n d ic a c io n e s de l a t r a q u e o s t o m ía
La traqueostom ía se realiza después de intervenciones
quirúrgicas extensas en el cuello cuando hay edem a larín­
geo p ostoperatorio, co m o técnica asociada cua n d o se rea­
liza una laringectom ía total, o después de un tra u m a tis m o
facial grave. También se puede realizar c o m o técnica de ur­
gencia para establecer una vía aérea cuando haya una obs­
tru cció n p o r un cuerpo extraño, un edem a laríngeo o una
parálisis postope ra to ria de las cuerdas vocales. Se puede
realizar por encim a o p o r debajo del istm o de la glándula
tiroides, aunque h a b itu a lm e n te se prefiere el abordaje in­
ferior. El istm o se puede retraer hacia arriba o se puede sec­
cionar entre pinzas de hemostasia.
H ab itu a lm e n te se coloca un gan ch o de b a jo del cartíla­
g o cricoides, en la línea media, para estabilizar la tráquea
y tira r de ella hacia d elante. La incisión de la trá q u e a se
puede realizar en dirección vertical u h o rizo n ta l; sin e m ­
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• Skandalakis
Cuello
bargo, generalm ente se seccionan ve rtica lm e n te los cartí­
lagos traqueales tercero, cuarto y q u in to desde arriba ha­
cia abajo. En la actualidad la mayoría de los cirujanos ex­
Anatomía quirúrgica
trae una ventana del segundo o del tercer anillo. La incisión
se m antiene abierta para la inserción del tu b o de traqueos-
tom ía. Es im p o rta n te seleccionar un tu b o del ta m a ñ o ade­
cuado para que la presión no produzca una necrosis de la
pared traqueal posterior.
Después de evaluar la traq u e o sto m ía en 76 pacientes
pediátricos quemados (desde recién nacidos hasta tres años
de edad), Coln y cois.271 co n c lu y e ro n que la tra q u e o s to ­
mía pediátrica puede realizarse de fo rm a segura sin c o m ­
plicaciones y con una m o rb ilid a d crónica aceptable.
Cuando está indicada una traqueostom ía de urgencia,
la técnica de elección es la crico tiro ido sto m ía . La técnica
es m u y sencilla. Después de estabilizar la laringe se realiza
una incisión en la piel y en el te jid o subcutáneo con un cor­
te vertical co rto. Se palpa la m e m b ra n a y se realiza una in­
cisión transversal, que después se dilata. Se inserta el tu b o
de traqueostom ía.
M aipang y cois.272 realizaron traqueostom ías mediastí-
nicas en 12 pacientes con carcinom a avanzado de la par­
te infe rio r del cuello y del m ediastino superior.
O *
.4« C o m p lica c io n e s a n a tó m ica s
Tr a q u e o s t o m ía
Precauciones generales
Ger y Evans273 relacionaron las com plicaciones a n a tó ­
micas de la traqueostom ía con la edad del paciente y la lo ­
calización del estoma. Los recién nacidos y los lactantes tie­
nen más c o m p lic a c io n e s . Estos autores d e s c rib ie ro n las
com plicaciones que se p roducen cua n d o la traqueostom ía
se realiza p o r encim a o p o r debajo del m ism o. La marca
anatóm ica es el p rim e r anillo traqueal, que se identifica por
debajo del bord e inferior del cartílago cricoides y p or en­
cima del bord e superior del m ism o. Por supuesto, esto d e ­
pende del grosor y de la anchura del m ism o.
El espacio que hay entre el istmo y la escotadura supraes-
ternal está a la altura del segundo o tercer anillos traqueales
por encima y del cuarto o q u in to anillos traqueales por de­
bajo. La traqueostom ía alta puede p ro d u c ir estenosis tra ­
queal; la traqueostomía inferior tam bién puede producir m ul­
titu d de complicaciones anatómicas en adultos y niños.
Re c o r d a r :
• La arteria braquiocefálica en los adultos está a n terolate­
ral y a la derecha de la tráquea, y m u y cerca del estoma
traqueal. Silen y Spieker274, Yang y cois.275 y Takano276 han
descrito hem orragia letal p o r lesión.
• Conozca la localización de la vena braquiocefálica izquier­
da. En los niños la vena se localiza en la parte inferior del
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cuello, justo p or encima del m anubrio; en los adultos está
detrás del esternón, en la m ita d superior del m a n u b rio .
• Las venas tiroideas inferiores y la arteria tiroidea im a es­
tán situadas en la pared a n te rio r de la tráquea. Se deben
ligar para evitar la hem orragia.
• La sección del is tm o del tiroides es una buena técnica
para evitar com plicaciones.
• Las lesiones com binadas de la tráquea y el esófago se de­
ben reparar de m anera primaria. Se puede in te rp o n e r el
m úsculo e ste rn ocleidom astoideo entre los dos órganos
reparados277.
• Upadhyay y cois.278 señalaron que se puede realizar la tra­
queostom ía con seguridad sin tra n sp o rta r al paciente al
q uirófano. Su estudio con 470 pacientes no m o s tró d ife ­
rencias significativas en cuanto a las com plicaciones en­
tre los 311 pacientes (8 ,7 % ) a los que se les realizó una
tra queostom ía a pie de cama y los 159 pacientes (9 ,4 % )
a los que se realizó la traqueostom ía en el quiró fa n o .
• Si se utiliza un tu b o de drenado, se debe sacar a través de
una herida quirú rg ica del lado opuesto del cuello.
Lesión vascular
Los siguientes puntos le guiarán sobre los diversos va­
sos que pueden sangrar d u rante la tra q u e o sto m ía 279.
• Las venas yugulares anteriores se pueden encontrar cuan­
d o se secciona la fascia de revestim iento.
• El plexo venoso tiro id e o que está p o r encim a de la g lá n ­
dula tiroides drena hacia las venas tiroideas. Las venas t i ­
roideas inferiores dre n a n en dirección infe rio r hacia las
venas braquiocefálicas, fo rm a n d o un único tro n c o o dre­
n a n d o p o r separado. La vena tiro id e a in fe rio r con fre ­
cuencia es asimétrica, y p o r lo ta n to es más propensa a
la lesión.
• Las ramas de las arterias tiroideas superiores e inferiores
se pueden anastom osar a través de la línea m edia.
] Perlas clínico-quirúrgicas
En realidad la traqueostomía quirúrgica tradicional se
puede realizar a pie de cama, y puede no ser más difícil
para el paciente, pero sí más incómoda para el cirujano: el
campo quirúrgico está más alejado y exige una postura in­
cómoda. Puede que la iluminación no sea la mejor.
Este problema se puede evitar utilizando una técnica
de traqueostomía percutánea endoscópica o guiada con
ecografía. La traqueostomía percutánea debe ser una téc­
nica de cabecera más sencilla que la traqueostomía quirúr­
gica abierta. (RSF Jr)
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Cuello

F ig u ra 1.90. Tubos de traqueostomía. A, Tubo demasiado curvo. Se puede lesionar la pared de la tráquea y com prim ir la ar­
teria subclavia. B, Tubo colocado dem asiado interiorm ente. Puede ocluir la arteria subclavia. C, Tubo correctam ente colocado.
[sk4\

• De manera m u y ocasional, hay una arteria tiroidea ima,
y se debe ligar si se encuentra.
• Se pueden lesionar la arteria braquiocefálica y la vena bra-
quiocefálica izquierda si la disección p ro fu n d a se lleva de­
masiado hacia abajo. La arteria se puede erosionar por
un tu b o de traqueostom ía, d a n d o lugar a una fístula tra-
queoarterial.
• La arteria y la vena subclavias pueden estar c o m p ro m e ­
tidas p o r un tu b o de traqueostom ía que tiene una incur-
vación incorrecta o que se inserta en una posición d e m a ­
siado baja (Fig. 1.90).
• La arteria ca rótida c o m ú n se puede lesionar cu a n d o se
intenta realizar una traqueostom ía en un recién nacido.
Además, se ha c o n fu n d id o con la tráquea. La arteria ca­
ró tid a c o m ú n izquierda se puede o rig in a r en el tro n c o
braquiocefálico, después de lo cual cruza la parte inferior
de la tráquea cervical.
Lesión orgánica
Esófago
La lesión del esófago h a b itu a lm e n te se p roduce no por
errores de percepción de la anatom ía, sino p o r errores en
la utilización del tu b o de traqueostom ía. Sin e m b argo, es
posible crear una fístula traqueoesofágica yatrogénica por
una m anip u la ció n po co cuidadosa280.
Neumotorax y neum om ediastino
Tam bién se han descrito n e u m o to ra x y ne u m o m e d ia s­
tino.
Nervios laríngeos recurrentes
Se puede p ro d u c ir la lesión de estos nervios d u rante la
traqueostom ía, así c o m o d u ra n te la tiro id e c to m ía (véase
«Com plicaciones anatóm icas de la tiro idectom ía»).
Laringe
Una traqueostom ía demasiado alta puede p ro d u c ir una
lesión directa de las cuerdas vocales. La colocación del tu b o
a través de la m e m bra n a tiroidea ta m b ié n puede p ro d u c ir
su lesión279. El estom a se debe fo rm a r d e bajo del p rim e r
anillo.
Disfunción deglutoria postraqueostomía
Bonanno281 estudió el efecto adverso que un tu b o de
traqueostom ía con m a n g u ito tu v o en el m ecanism o de la
deglución. La evaluación de los nervios maxilar, glosofarín-
geo, recurrente y laríngeo externo m ostró que no influía la
lesión nerviosa. B onanno conclu yó que la disfunción esta­
ba produ cid a p o r la inh ib ició n de la elevación y la rotación
a n te rio r de la laringe y p o r la im posib ilid a d de que el esfín­
te r h ip o faríngeo se abra co m p le ta m e n te .
Técnicas inadecuadas
Es im p o rta n te d e te rm in a r el á ngulo de la tráquea con
respecto a la superficie del cuello para seleccionar un tu b o
con la curva tu ra adecuada. Si el e x tre m o distal del tu b o
tiene demasiada curvatura, producirá una erosión de la pa­
red traqueal a n te rio r185. Roe282 re co m e n d ó una curvatura
de 60° (Fig. 1.90).

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* Skandalakis
C u e llo
C r ic o t ir o id o s t o m Ía
Las com plicaciones anatómicas de la cricotiroidostom ía
Anatomía quirúrgica
son las siguientes:
• H em orragia.
• N eu m o m e d ia stin o .
Glándulas salivales
Las glándulas salivales principales (parótida, s u b m a n d i­
bular y su b lingual) se m uestran en la Figura 1.91.
Los coristomas, ham artom as y restos em brionarios sa­
livales y las glándulas superficiales desplazadas que están
en el inte rio r de hueso alveolar se pueden co n ve rtir en ne­
oplasias salivales intraóseas283.
Ha y cois.2 describieron un coristom a poco habitual de
la glándula salival en el espacio del o ído m e d io q u e pare­
cía ser una m alform a ció n co n génita asociada a m a lfo rm a ­
ciones de las estructuras adyacentes.
Glándulas parótidas
Embriogénesis
D e s a r r o llo normal
Al p rin cip io de la sexta semana de desarrollo aparece el
co n d u c to parotídeo c o m o una excrecencia sólida del e p i­
telio oral. Crece en dirección posterior, hacia el oído, recu­
brie n d o el nervio facial (VII) con sus ramas. Posteriorm en­
te los cordones sólidos se canalizan, y las células de la punta
de las ramas se diferencian en ácinos secretores.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
La ausencia co n génita de las glándulas salivales p rin c i­
pales es p o co frecuente. M artínez Subías y cois.285 descri­
bieron la agenesia total de la glándula parótida.
No es raro ver te jido glandular accesorio separado de la
glándula principal. El tejido parotídeo se puede e xtender
84
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• Enfisema subcutáneo.
• M o d ifica ció n de la voz.
• Paresia del pliegue vocal.
• Fractura laríngea.
• Disfonía.
• Estenosis subglótica.
hacia delante entre los dos músculos p te rigoideos (« ló b u ­
lo pterig o id e o ») y sobre el m úsculo masetero (« lób u lo ac­
cesorio»), y de manera ocasional se fo rm a incluso más m e ­
dia lm e n te sobre el m úsculo bucinador.
C oincidim os con Anson y McVay28é en que el te jid o ac­
cesorio es frecuente (20 % ). El más frecu e n te es una agre­
gación local de te jid o g la n d u la r (parte parotídea o «socia
parotidis») a lo largo del c o n d u c to p a ro tíd e o , en el que
drenan los pequeños co nductos del te jid o accesorio. Estos
tejidos parotídeos accesorios tienen su propia vasculariza­
ción procedente de la arteria facial transversa.
A n ato m ía quirúrgica
R e l a c io n e s g e n er a les
La g lándula p a rótida está deb a jo de la piel, d elante y
debajo del oído. Está en el in te rio r de la fascia de revesti­
m ie n to de la fascia p rofunda del cuello, d e n o m in a d a fascia
parotídea. Está separada de la glándula s u b m a n d ib u la r por
un engra sa m ie n to fascial, el lig a m e n to estilom andibular.
La glándula parótida ocupa el espacio parotídeo, cuyos
límites son:
• A n te rio r: M ú s cu lo m asetero, ram a de la m a n d íb u la y
m úsculo p te rig o id e o medial.
• Posterior: Apófisis mastoides, m úsculo esternocleidomas-
to id e o y vientre posterior del m úsculo digàstrico y ner­
vio facial.
• Superior: C o n d u cto auditivo e xte rn o y articulación te m ­
p o rom andibular.
• Inferior: M úsculo esternocleidom astoideo y vientre pos­
terio r del m úsculo digàstrico.
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Cuello

Conducto parotídeo

A rte ria facial transversa

Glándula p aró tid a accesoria

Arteria y vena te m p ora l

superficial

Nervio a uriculotem poral

Rama cigom ática

del n. facial
Labio separado

lin fá tico

Glándula parótida

Arteria facial
Carúncula sublingual
Músculo digàstrico

M úsculo estilohioideo
Conductos sublinguales
m ayor y m enor Vena y u gu la r interna

Glándula sublingual

Pliegue sublingual

Conducto subm andibular

A rteria carótida común
Porción p rofunda de la glándula s ubm andibular

Nervio lingual

M úsculo m ilohioideo

Parte principal de la glándula subm andibular

F ig u ra 1 .9 1 . Glándulas salivales y sus conductos. Disección que muestra las glándulas sublingual, subm andibular (submaxi-
lar) y parótida. Se aprecia una visión lateral de la lengua; se ha extirpado la ram a m andibular para exponer las glándulas y es­
tructuras relacionadas. [an2\

• Lateral: Fascia de revestim iento de la fascia cervical p ro ­
funda, piel y m úsculo cutáneo del cuello.
• M edial: Capa de revestim iento de la fascia cervical p ro ­
funda, apófisis estiloides, vena yu g u la r interna, arteria ca­
rótida interna y pared faríngea.
Desde el b orde anterolateral de la glándula, el c o n d u c ­
to parotídeo (de Stensen) pasa lateralmente al músculo ma-
setero. Gira en dirección medial en el b orde a n te rio r del
músculo, d o n d e se relaciona con la alm ohadilla grasa de
la mejilla o «bola de Bichat» (Fig. 1 -92). La alm ohadilla g ra ­
sa se localiza medial al conducto parotídeo, entre los múscu­
los masetero y bucinador287. El conducto perfora el músculo
bucin a d o r. Entra en la cavidad oral al nivel del se g u n d o
m olar superior. Puede haber te jido parotídeo accesorio a
lo largo del c o n d u c to paro tíd e o . Un c o n d u c to accesorio
corto puede e ntrar en el c o n d u c to p rin cip a l286,287.
Algunos autores41,77 han descrito tres superficies (lateral,
anterior y posterior), tres bordes (anterior, medial y superior)
y dos extremidades (superior o base e inferior o vértice).
D urante m u ch o tie m p o ha h a b id o controversia sobre
los lóbulos de la glándula parótida. Dos estudios im p o rta n ­
tes, que aparecieron en 1956, ilustran este p ro blem a. Da-
vis y cois.288 co n clu ye ro n que hay un ló b u lo superficial y
un lóbulo p ro fu n d o de la glándula; las ramas del nervio fa­
cial tra n s cu rre n e n tre ellos. Por el c o n tra rio , W in s te n y
W ard289 consideran que la g lándula es esencialm ente uni-
lobular; las ramas del nervio facial están « ín tim a m e n te im ­
bricadas en el interior del tejido glandular», sin que haya un

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Cuello
[to]
plano de separación entre el nervio y la glándula. Beahrs23
estaba de acuerdo con el co n c e p to unilobular, al igual que
H ollinshead36. Sea cual sea el p u n to de vista que se acep­
te, no m odifica la técnica q u irú rg ica de la paro tid e cto m ía
superficial.
Poncet y cois.290 afirm aron que la sección q uirúrgica de
la glándula parótida en tres partes, o «lóbulos», en relación
con el nervio facial, es una costum bre de la práctica. Hemos
visto un lóbulo, o dos lóbulos (superficial y pro fu n d o ). Pen­
samos que los deno m in a d os tercer o cuarto lóbulos no son
sino segm entos parotídeos e m b riológicos.
Fa s c ia p a r o t Íd e a
La fascia parotÍdea es la división de la capa de revesti­
m ie n to general que recubre las glándulas p arótida y sub­
m a n d ib u la r (subm axilar), y que fo rm a las capas superficial
y pro fu n d a . La capa superficial es densa y rígida en c o m ­
paración con la p rofunda, que es delgada y débil. Sin e m ­
bargo, el liga m e n to estilom andibular que está entre la apó­
fisis estiloides y el á n g u lo de la m andíbula procede de la
capa p rofunda. Es d uro y separa la glándula p arótida de la
subm andibular.
El espacio parotídeo se co m unica m e d ia lm e n te con el
espacio faríngeo lateral y con la zona posterior del espacio
masticador. La zona posterior del espacio m asticador c o n ­
tiene el m úsculo masetero, los músculos pterigoideos, el
pequ e ñ o espacio p te rig o m a n d ib u la ry el espacio del cuer­
po de la m andíbula.
C o m o m uchas estructuras intraparotídeas se irradian
desde la glándula, el cirujano debe estar fam iliarizado con
todas ellas, especialm ente con las que no se deben sacri­
ficar.
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Lecho de la glándula parótida
La resección co m p le ta de la glándula p arótida muestra
las estructuras siguientes (el a cró n im o VANE puede ser útil
para recordarla):
• Una Vena: y u g u la r interna.
• Dos Arterias: carótidas externa e interna.
• C uatro Nervios: glosofaríngeo (IX), vago (X), accesorio
espinal (XI) e h ip o g lo so (XII).
• C u a tro estructuras anatóm icas que em piezan con «E»:
apófisis estiloides y músculos estilogloso, estilofaríngeo y
estilohioideo.
La to pografía de VANE es la siguiente:
• La vena y u g u la r interna está medial a la apófisis estiloi­
des, que está situada posteriorm ente.
• De manera ocasional, la arteria carótida externa está in­
cluida en el in te rio r del lób u lo p ro fu n d o , pero h a b itu a l­
m e n te es superficial.
• La arteria ca rótida interna se puede e n c o n tra r an te rio r a
la vena y u g u la r interna.
• La apófisis estiloides de los adultos m ide a p ro xim a d a m e n ­
te 2,5 cm de lo n g itu d , y su punta se localiza entre las ar­
terias carótidas externa e interna, in m e d ia ta m e n te lateral
a la fosa a m igdalina. Una apófisis estiloides alargada (de­
n o m in a d a síndrom e de Eagle p o rq u e él lo describió en
193 7 ) puede p ro d u c ir d o lo r de garganta, cervical o fa ­
cial.
• El nervio glosofaríngeo (IX) serpentea alrededor del m ús­
culo estilofaríngeo, fo rm a n d o una espiral alrededor de su
superficie posterior d u ra n te su tra ye cto en dirección in ­
fe rio r y medial hacia la pared de la faringe.
• El nervio vago (X) se localiza debajo de la vena y u g u la r in­
terna y de la arteria carótida interna, y ocasionalm ente
e ntre ambas. En su vecindad se encuentra el o rigen de la
rama laríngea superior.
• El nervio accesorio espinal (XI) es superficial y lateral a la
vaina carotídea.
• El nervio hipo g lo so (XII) es superficial y medial a la vaina
carotídea.
• Además de la apófisis estiloides, están los músculos que
com ienzan con «E»: el estilogloso y el estilofaríngeo, que
están debajo de la arteria carótida externa, y el estilo h io i­
deo, que está encim a de la misma.
V a s c u l a r iz a c ió n
Arterias
La arteria carótida externa (Fig. 1.93) entra en la super­
ficie infe rio r de la glándula y se d ivid e al nivel del cuello de
la m a n díbula en las arterias m axilar y te m p o ra l superficial;
esta ú ltim a da lugar a la arteria facial transversa. Cada una
de estas ramas sale p or separado de la superficie superior
o a n te rio r de la glándula parótida.
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Cuello

ganglios de las cadenas de la vena y u g u la r interna y del

A. temporal superficial
A. maxilar
A. transversa facial
nervio accesorio espinal (véase Tabla 1.2).
M arks291 analizó el n ú m e ro de ganglios linfáticos de la
zona parotídea. Refirió haber e n co n tra d o de 1 a 11 g a n ­
glios linfáticos en 17 piezas de paro tid e cto m ía radical. Su
o p in ió n es que tal vez puede que d a r un n ú m e ro significa­
tivo en los colgajos cutáneos.

Conducto parotídeo
I n e r v a c ió n

Sistema nervioso autónomo

A. auricular
posterior
A. carótida externa
F igu ra 1.93. Esquema que muestra las relaciones entre la pa­
rótida y las ramas de la carótida externa. [sk4\
N ota: Una arteria que no tiene nada que ver con la pa­
rótida es la arteria m eníngea m edia: es una rama de la ar­
teria m axila r que se o rig in a lig e ra m e n te p o r d e la n te del
cuello de la m andíbula en la fosa infratem poral. Entra en la
cavidad craneal a través del agujero espinoso y vasculariza
la d u ram adre del in te rio r del cráneo.
La glándula parótida está ¡nervada p o r las divisiones pa-
rasimpática y simpática del sistema nervioso a u tó n o m o .
La inervación parasimpática de la glándula paró tid a se
origina en el nervio glosofaríngeo. Su rama tim p á n ica (el
nervio de Jacobson) asciende hacia el in te rio r del cráneo a
través de un p e q u e ñ o canalículo tim p á n ic o hasta llegar al
oído m e d io , d o n d e participa en la fo rm a c ió n de un plexo
nervioso que está sobre el p ro m o n to rio de la pared m edial
de la cavidad del oído m edio. Este plexo está fo rm a d o p o r
una mezcla de fibra sensitivas (d o lo r) y a utónom as. El n er­
vio petroso m e n o r (superficial) (Fig. 1.95), que está fo rm a ­
do p o r neuronas parasimpáticas presinápticas, em erge de
este plexo, sale de la cavidad del oíd o m edio, viaja a través
del suelo de la fosa craneal media y después desciende a tra­
vés del a g ujero oval para llegar al g a n g lio ótico. El g a n g lio
ó tic o está su spendido del nervio m a n d ib u la r, in m e d ia ta ­
m ente inferior al agujero oval. Las fibras parasimpáticas pre­
sinápticas del nervio petroso m e n o r establecen sinapsis con

Venas
La vena te m p o ra l superficial (Fig. 1.94) entra en la su­
perficie sup e rio r de la g lá n d u la p a ró tid a . Recibe la vena
m axilar y se convierte en la vena re trom andibular. Todavía
en el inte rio r de la glándula, esta vena se divide. La rama
posterior se une con la vena auricular posterior y fo rm a la
vena yu g u la r externa. La rama a n terior sale de la glándula
y se une a la vena facial, fo rm a n d o de esta manera la vena
facial com ún, que es una tributaria de la yugular interna. Re­
cuérdese que el nervio facial es superficial, la arteria es p ro ­
fu n d a y la vena re tro m a n d ib u la r está entre ellos.

Linfáticos
Los ganglios linfáticos preauriculares de la fascia super­
ficial drenan la zona te m p o ra l del cuero cabelludo, la par­
te superior de la cara, las porciones laterales de los párpa­
dos y la parte a n terior del pabellón auricular. Los ganglios
parotídeos del interior de la glándula drenan la propia glán­
dula, así com o la nasofaringe, la nariz, el paladar, el oído m e­ F ig u ra 1 .9 4. Representación de las relaciones entre la glán­
dio y el co n d u cto auditivo externo. Estos ganglios, a su vez, dula parótida y las venas tributarias de las venas yugular in ­
envían linfa a los ganglios subparotídeos, y fin alm ente a los terna y externa. [sk4\

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* Skandalakis
Cuello
Anatomía quirúrgica
F ig u r a 1.95. Esquema de la inervación parasimpàtica de la
glándula parótida. La línea continua es la preganglionar y la in ­
terrumpida la posganglionar.
las neuronas del in te rio r del g a n g lio ó tico. Las fibras para-
simpáticas postsinápticas salen del ganglio, fo rm a n d o una
de las dos raíces del nervio auricu lo te m p o ra l, que pasa a
am bos lados de la arteria meníngea media, cerca del a g u ­
jero espinoso. Varias ramas del nervio a u riculotem poral pa­
san hacia la parótida, tra n s p o rta n d o fibras parasimpáticas
postsinápticas hacia las unidades glandulares. Algunas de
estas fibras llegan a las unidades secretoras a través de ra­
mas del nervio facial en su trayecto a través de la g lá n d u ­
la. Las fibras parasimpáticas son secretom otoras; cu a n d o
son estimuladas p o r estímulos sensitivos (o psíquicos), p ro ­
vocan una secreción acuosa profusa de la g lá n d u la (Fig.
1.96). Last292 utilizó una curiosa y práctica expresión en la
que a firm ó que las fibras secretom otoras llegan a la g lá n ­
dula «haciendo autostop».
Nervio petroso menor (superficial)
N. facial
Ganglio ótico
Glándula parótida
Mastoides Trompa
Nervio timpánico
N ervi
F ig u r a 1 .9 6 . Nervio secretor m o to r de la glándula parótida.
[bal]
88
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La inervación sim pática de la p a rótida se origina en los
segmentos de la médula espinal T I -T3 (Fig. 1.97). Las fibras
siguen las raíces vertebrales de los tres nervios torácicos su­
periores, después viajan a través de los ramos blancos co­
m unicantes hasta el tro n c o to rácico sim p á tico superior y
hacia arriba hasta el sim pático cervical, llegando al g a n g lio
cervical superior. Desde aquí, las ramas viajan hacia la ar­
teria carótida externa fo rm a n d o un plexo sim pático, cuyas
fibras siguen las ramas de la carótida externa hasta llegar a
la g lándula parótida. La fu n c ió n p rim aria de este sistema
sim pático puede ser la vasoconstricción.
Nervio auriculotemporal
El nervio auricu lo te m p o ra l, qu e es una rama de la d iv i­
sión m andibular del nervio craneal trigém ino, lleva fibras pa­
rasimpáticas posganglionares hasta la g lándula parótida.
Las fibras parasimpáticas preganglionares que van a la ca­
rótida son transportadas ¡n id a lm e n te p o r el nervio gloso-
faríngeo y su rama petrosa m e n o r; las fibras po sg a n g lion a ­
res se o rig in a n en el g a n g lio ó tico, inm e d ia ta m e n te fuera
del cráneo, profundas con respecto a la raíz principal de la
división m a n d ib u la r del nervio trig é m in o . Además, el ner­
vio au ricu lo te m p o ra l es sensitivo y transporta info rm a ció n
sensitiva del oído exte rn o y del c o n d u c to a u d itivo , de la
artic u la c ió n te m p o ro m a n d ib u la r y de la piel de la parte
te m p o ra l de la cara. Atraviesa la parte superior de la g lá n ­
dula parótida y sale con los vasos tem porales superficiales
p o r la superficie superior de la g lándula (Fig. 1.98).
Ganglio cervical
superior Glándula
parótida
Tronco simpático Arteria carótida externa
cervical y plexo simpático
Ganglio cervical medio
Ganglio estrellado
Tronco simpático
torácico
F ig u ra 1.97. Inervación simpática de la glándula parótida.
RCB, ramos comunicantes blancos.
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Cuello
V. y a. temporal superficial
N. auriculotemporal
N. facial, rama auricular
posterior
A. y v. auricular post.
N. auricular mayor
V. yugular externa
N. facial, rama cervical
F ig u ra 1.98. Esquema de las relaciones de la glándula parótida con el nervio facial. [sk4]
En el in te rio r de la glándula, el nervio a u ricu lo te m p o ra l
se comunica con el nervio facial. Desde el p u nto de vista qui­
rúrgico, el nervio a u ricu lo te m p o ra l es sensitivo y secretor.
H abitualm ente, el orden de las estructuras desde el tra ­
go hacia delante es: nervio auriculotem poral, arteria y vena
tem porales superficiales, y rama tem poral del nervio facial.
Nervios relacionados
Dos nervios que están relacionados con la g lándula pa­
rótida, pero que no la inervan, son el nervio facial y el ner­
vio auricular mayor.
Nervio facial
El nervio facial no participa en la inervación de la p a ró ­
tida, pero lo presentamos a quí d e b id o a su estrecha rela­
ción con las glándulas parótidas y salivales.
El tro n c o principal del nervio facial (Fig. 1.9 8 ) entra en
la superficie posterior de la glándula parótida a p ro xim a d a ­
m e n te 1 cm después de su origen en el cráneo a través del
agujero estilom astoideo, a p ro xim a d a m e n te a m e d io ca m i­
no entre el áng u lo de la m andíbula y el c o n d u c to a u d itivo
cartilaginoso.
Es im p o rta n te recordar que en el m o m e n to del n aci­
m ie n to el niño no tiene apófisis mastoides; el agujero esti­
lo m a sto id e o es subcutáneo. Por lo ta n to , la posición del
nervio facial hace que sea p a rticularm ente vulnerable.
A a p ro x im a d a m e n te 1 cm de su entrada en la g lá n d u ­
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facial, rama cigomática
parótida accesoria
V. y a. facial transversa
Conducto parotídeo
facial, rama bucal
facial, rama mandibular
la, el nervio facial n o rm a lm e n te se d ivid e para fo rm a r cin­
co ramas: te m p o ra l, cig o m á tic a , bucal, m a n d ib u la r y cer­
vical. En la mayoría de las personas, una bifu rca ció n ini­
cial, d e n o m in a d a «pie de ganso» (p le xo in tra p a ro tíd e o ),
fo rm a una división te m p o ro fa cia l su perior y una división
cervicofacial inferior, p ero se han d is tin g u id o seis p a tro ­
nes principales de ram ificación, que se basan en una serie
de disposiciones que pueden ser desde sencillas a c o m p le ­
jas288.
En general, el nervio y sus ramas están en un plano que
divide las porciones pro fu n d a y superficial de la glándula,
pero no existe un plano fascial ve rdadero entre estas p o r­
ciones.
Beahrs23 prop u so el siguiente m é to d o para ide n tificar
el nervio facial: se palpa la punta inferior de la apófisis mas­
toides y se coloca la punta de un d e d o en la superficie la­
teral, a p u n ta n d o hacia delante. El tro n c o del nervio facial
estará p ro fu n d o y anterior con respecto al centro de la p u n ­
ta del dedo.
El m é to d o más sencillo de identificación utiliza un a bor­
daje lateral. Se identifica la inserción del vientre posterior del
m úsculo digàstrico. El nervio está in m e d ia ta m e n te medial
al p u n to de inserción.
La apófisis estiloides es una referencia anatóm ica poco
fiable d e b id o a las variaciones de su fo rm a y ta m a ñ o . Se
han p ro p u e sto otras marcas anatóm icas para localizar el
nervio facial, c o m o el c o n d u c to a u d itivo e x te rn o 293 y la su­
tura tim p a n o m a sto id e a 294'295.
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* Skandalakis

Cuello

Nervio auricular m ayor • M a n d ib u la r m arginal: Desde la escotadura hasta un p u n ­

El nervio auricular m a yor se origina en el segundo y te r­ to que está a p ro x im a d a m e n te 1 cm p o r debajo de la es­
co ta d u ra vascular de la m andíbula.
Anatomía quirúrgica

cer nervios del plexo braquial. Llega al borde posterior del

m úsculo esternocleidom astoideo cerca de la un ió n del te r­
cio superior con los dos tercios inferiores del músculo (p u n ­
to de Erb). Desde aquí, pasa oblicuam ente hacia arriba y ha­
cia delante hasta el inte rva lo que hay entre el lóbulo de la
oreja y el án g u lo de la m a n díbula, siguiendo a p ro xim a d a ­
m ente el trayecto de la vena y u g u la r externa (Fig. 1.98).
H abitu a lm e n te se sacrifica en la p a ro tidectom ía. La lesión
de este nervio p roduce el aco rch a m ie n to de la región pre-
auricular, la parte infe rio r de la oreja y el lób u lo de la o re­
ja, pero desaparece después de 4 a 6 meses.
En resumen, las ramas del nervio facial se pueden loca­
lizar de manera aproxim a d a p o r una serie de líneas irradia­
das, cada una de las cuales com ienza en la escotadura in ­
tertrágica del oído e xte rn o (Fig. 1.99):
• Rama te m p o ra l: Desde la escotadura hasta el p u n to «A»,
a m itad de camino entre la oreja y el ángulo lateral del ojo.
• Roma cigom ática: Desde la escotadura hasta el á n g u lo
lateral del ojo.
• Rama bucal: Desde la escotadura hasta 0,5 cm p o r enci­
ma del tu b é rcu lo radial del labio superior.
• Rama cervical: Desde la escotadura hasta un p u n to («B»)
que está a m edio ca m in o entre el lóbulo de la oreja y el
án g u lo de la m andíbula.
El n e rvio auricular m a yo r se puede utilizar c o m o injer­
to nervioso.
Cirugía d e la g lán du la
p arótida
Un proceso infla m a to rio de la parótida p ro d u ce un d o lo r
intenso d e b id o a la fascia parotídea superficial dura y no
distensible, que estim ula las fibras del d o lo r que tra n s­
po rta el nervio auricu lo te m p o ra l. C o m o el tejid o parotí-
deo se extiende hacia la zona retro m a n d ib u la r, cualquier
m o v im ie n to de la m andíbula producirá un d o lo r in te n ­
so. Recuérdese que la probable causa de la p arotiditis son
las cuatro D: debilidad, deshidratación, dism in u ció n de la
salivación y boca sucia.
Se pued e n fo rm a r abscesos secundarios a una p e rfo ra ­
ción faríngea o a infecciones transportadas p o r la sangre.
La fo rm a c ió n de cálculos en el inte rio r del c o n d u c to , con
su co n siguiente obstrucción, es otra etiología de la fo r­
m ació n de abscesos. El cálculo se puede palpar d e n tro
de la boca si es lo suficientem ente grande. La fascia pa­
rotídea p ro fu n d a , que es distensible, se puede ro m pe r;

Temporal

Trago

A n titra g o
Cigomático

Tubérculo labial
Escotadura intertrágica
Bucal

M arginal
Cervical

Escotadura m andibular

F ig u ra 1.99. Distribución superficial del nervio facial. Representación esquemática de las localizaciones habituales del ner­
vio facial en relación con las referencias palpables de la cara. A indica el p u n to m edio de una línea que se encuentra entre el
ángulo del ojo y la parte anterior del pabellón auricular. Una línea trazada desde la escotadura intertrágica se solapa con la tra­
yectoria de la rama temporal. B indica el p u n to medio de una línea trazada entre el ángulo de la m andíbula inm ed iatam en te
inferior al lóbulo auricular. Una línea trazada desde la escotadura intertrágica traza la trayectoria habitual de la rama cervical.

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Cuello
el pus viajará hasta el espacio retro m a n d ib u la r, la a rticu­
lación te m p o ro m a n b id u la r o el c o n d u c to au d itivo e xte r­
no. Este absceso puede ser drenado a través de la cavidad
oral, u ocasionalm ente m e d ia n te una incisión vertical de
la piel con elevación de la glándula.
La sialoadenitis esclerosante crónica, gue es una enfer­
m edad inflam atoria crónica de las glándulas salivales (es­
pecialm ente de la g lá ndula subm a n d ib u la r), y que no se
puede distin g u ir clínicam ente de una neoplasia verdade­
ra, ta m b ié n se conoce c o m o tu m o r de Kuttner. Williams
y cois.296 describieron un caso de tu m o r de Kuttner de las
glándulas su b m a n d ib u la r y p arótida que m ostraba una
tu m efacción generalizada.
Tunkel y cois.297 afirm aron que la infección por el VIH tie­
ne manifestaciones extensas que afectan a la cabeza y al
cuello, y presentaron cinco pacientes seropositivos que pre­
sentaban a u m e n to bilateral del ta m a ñ o de la parótida.
Los tum ores parotídeos pueden ser benignos o malignos.
La m a yor parte de los tu m o re s benignos se localizan en
el lóbulo superficial, y se deben resecar no m ediante enu­
cleación, sino m e diante lobectom ía. Los tum ores m a lig ­
nos se deben tratar m e d ia n te p arotidectom ía total; sacri­
fiq u e el nervio facial si participa en el proceso.
Citam os de James and Sharma298 sobre la sarcoidosis de
la glándula parótida:
La sarcoidosis de la glán d u la paró tid a aparece en el
6% de los pacientes que tienen sarcoidosis. Fue bilateral
en 24 (73%), ligeramente más frecuente en mujeres, y se
manifestó en la mayoría de los casos en el grupo de edad
de 20 a 40 años. Había una afectación generalizada de
otros sistemas, particularm ente intratorácicos, y linfade-
nopatía periférica, uveítis, aumento del tamaño de las glán­
dulas lagrimales y enfermedad cutánea. Los patrones de
afectación pueden ser patognomónicos, como en la enfer­
m edad de Heerfordt.
En pacientes con carcinom a de la glándula parótida, Ke­
lley y cois.299 recom iendan la disección cervical sólo en los
diagnósticos histológicos asociados a un m ayor riesgo de
metástasis ganglionares y en aquellos pacientes en los que
sería más fácil si se hiciera una linfadenectomía. En otras
palabras, la disección cervical sólo se debe realizar cuan­
d o hay ganglios clínicam ente aum entados de ta m a ñ o o
cuando la TC aporta datos de afectación ganglionar.
Renehan y cois.300 analizaron el tra tam iento de los pacien­
tes con adenoma p le o m o rfo recurrente de la glándula pa­
rótida. Los que tienen recurrencias m ultinodulares presen­
tan un riesgo elevado de recaída; se benefician de la cirugía
con radioterapia. A los pacientes con recurrencias unino-
dulares se les puede tra ta r adecuadam ente sólo con ciru ­
gía. Forty y Wake301 describieron un adenoma salival pleo­
m o rfo poco frecuente en un adolescente.
El síndrom e de Frey (síndrom e del nervio a u ric u lo te m p o ­
ral) se caracteriza por una sudoración gustativa y un en­
ro je cim ie n to de la parte ipsilateral de la cara después de
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una p a ro tid e cto m ía , una herida penetrante o una infec­
ción de la parótida. Esta enferm edad puede estar p ro d u ­
cida p o r la estim ulación de las glándulas sudoríparas pre-
auriculares. La regeneración irregular en la d is trib u c ió n
de las fibras del nervio au ricu lo te m p o ra l pro d u ce enroje­
c im ie n to y sudoración cua n d o se com e, se degusta o se
huele. El tra ta m ie n to del síndrom e de Frey es la sección
del nervio glosofaríngeo, que inerva las fibras preganglio-
nares de la glándula parótida.
• El tra u m a tis m o de la zona parotídea puede p ro d u c ir la
lesión del nervio facial o la sección del c o n d u c to parotí-
deo. La m icrocirugía es la técnica de elección en am bos
casos. C u a n d o no es posible realizarla en el co n d u c to , es
aceptable la ligadura proxim a l y distal. C uando hay una
fístula salival puede estar indicada la ra d io te ra p ia para
p ro d u c ir la atrofia de la glándula.
Se puede utilizar un injerto para el nervio facial em plean­
d o los siguientes nervios co m o segmentos tisulares d o n a n ­
tes: auricular mayor, ilio in g u in a l, cutáneo fem oral lateral y
sural. El nervio auricular m a yo r es el m e jo r p o rq u e se loca­
liza en la misma zona y p o rq u e su calibre es casi el m ism o
que el del nervio facial.
• Recuérdese que el nervio facial es superficial, debajo del
nervio hay una vena y la arteria es la más p ro fu n d a .
• La m a yo r parte de los tum ores de la parótida es benigna;
la m a yor parte de los tum ores de las glándulas salivales
m enores es m a lig n a 302. Se desconoce p o r gué es así.
• La inte rvención más habitual para tra ta r un tu m o r b e n ig ­
no es la resección del lób u lo parotídeo. La enucleación
del tu m o r es m u y tentadora, pero es una técnica errónea
d e b id o al elevado índice de recurrencia. La p a ro tid e c to ­
mía to ta l p o r tum ores m alignos es el tra ta m ie n to de elec­
ción a pesar del posible sacrificio del nervio facial. En los
procesos inflam atorios y en la fo rm a ció n de abscesos se
recom ienda una incisión anatóm ica para el drenado.
• N o rth y cois.303 d e m ostraron la eficacia de la ra d io te ra ­
pia postoperatoria para m ejorar la supervivencia y el c o n ­
tro l local en pacientes con carcinomas de las glándulas
parótidas y subm andibulares.
• En una revisión de neoplasias pediátricas de las g lá n d u ­
las salivales mayores, Shikhani y Johns304 re co m e n d a ro n
la resección co m p le ta del tu m o r en la o peración inicial
(Tablas 1.13 a 1.15).
• R ecom endam os al cirujano interesado en el tra ta m ie n to
de los cánceres de parótida y salivales que estudie los tra ­
bajos de Johns y cois.305'308.
Le s ió n vascular
Se deben ligar y seccionar los vasos principales que c ru ­
zan la paró tid a durante la p a ro tidectom ía. La hem orragia
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Cuello

Fournier y cois.311 señalaron que la d istribución m o to ­

Tabla 1.13.Neoplasias benignas de las ra del nervio m a n d ib u la r le co n v ie rte en una p o sibilidad
glángulas salivales en niños (229 de la para realizar una anastom osis masetérico-facial para res­
bibliografía y 18 del hospital Johns Hopkins) ta urar la fu n ció n del facial. Escribieron: «Los escasos resul­
H istología N ú m ero P o rcen taje tados y los efectos adversos de la anastomosis entre el fa­
cial y el hipo g lo so utilizada para la rehabilitación facial nos
Adenoma pleomorfo 214 86,6
ha llevado a considerar una anastomosis entre una rama
Neurofibroma plexiforme 8 3,2
m o to ra del nervio trig é m in o y el nervio facial. La disección
Tumor de W arthin 5 2
nos ha p e rm itid o dem ostra r que el nervio masetérico ofre­
Cistoadenoma 5 2
ce las características y las relaciones apropiadas para que
Lesión linfoepitelial 3 1,2
esta anastomosis sea posible».
Neurilenoma 3 1,2
La lesión del nervio au ricu lo te m p o ra l puede p ro d u c ir el
Embrioma 3 1,2
síndrom e de Frey, en el que la piel a n te rio r a la oreja suda
X antom a 2 0,8
Adenoma 1 0,4 cuando se com e («sudoración gustativa»; ya se ha conside­
rado previam ente en «Aplicaciones quirúrgicas»).
Total 247 100%
Fuente: S h ik h a n i AH, J o h n s ME. T u m o rs o f t h e m a j o r salivary g lan d s
in c h ild ren . H ead N eck Surg 1 9 88;10:257-263; c o n au to riz a c ió n .
Glándulas submandibulares

procedente de vasos pequeños puede p ro d u c ir un h e m a ­

tom a.
if Embriogénesis
Las glándulas subm andibulares aparecen a p ro x im a d a ­
Le s ió n n e r v io s a m ente al final de la sexta semana. El e n d o d e rm o y el e pi­
telio oral del suelo de la cavidad oral p rim itiv a son respon­
Las ramas del nervio facial que se lesionan con más fre ­ sables de la génesis de estas glándulas. Están situadas en
cuencia son la bucal y la m andib u la r; ta m b ié n tienen p o ­
posición lateral con respecto a la lengua prim itiva. Los áci-
cas in te rco n e xio n es con otras ramas. Es e vid e n te que el
nos se fo rm a n a p ro x im a d a m e n te en la d u o d é cim a sema­
nervio facial y sus ramas corren p eligro d u ra n te la paroti- na. Según Sperber312, las glándulas ta m b ié n com ienzan a
dectom ía. Se pueden conservar sólo con una observación
secretar en este m o m e n to . El c o n d u c to su b m a n d ib u la r se
cuidadosa y conocie n d o la anatom ía previam ente descrita.
fo rm a más adelante p o r el cierre de un surco lineal.
Se puede utilizar un e le ctrodo de estim ulación para verifi­
car las ramas m otoras del nervio facial, que p roduce espas­
mos musculares cua n d o entra en c o n ta c to con un nervio. Tabla 1.14.Neoplasias malignas de las
El tro n c o facial es lo suficientem ente grande para realizar la glándulas salivales en niños (243 de la
anastomosis del e x tre m o co rta d o si fuera necesario. Con bibliografía y 3 del hospital Johns Hopkins)
frecuencia en esta técnica se utiliza un nervio cutáneo gran­
de de la pantorrilla (nervio sural) para realizar el injerto con H istología N ú m ero P orcentaje
el nervio contralateral intacto. Las ramas menores se lesio­ Carcinoma m ucoepiderm oide 122 49,6
nan con más frecuencia y se suturan con m ucha m enos fa­ Carcinoma de células acinares 30 12,2
cilidad. N inguna reparación restaura co m pletam ente la fu n ­ Carcinoma indiferenciado 22 8,9
ción. Una lesión p or tracción puede p ro d u c ir una paresia Carcinoma quístico adenoide 16 6,5
te m p o ra l o una lesión perm anente. Adenocarcinoma 19 7,7
Brenner y Schoeller309 señalaron que el nervio maseté- Tumor mixto maligno 10 4,1
rico, que es una rama del nervio m a n d ib u la r (Fig. 1.100), Rabdomiosarcoma 6 2,4
es un posible d o n a n te para una anastomosis del nervio fa­ Sarcoma indiferenciado 5 2
cial para restaurar la función (cierre de la boca y del ojo) des­ Sarcoma m esenquim atoso 5 2
pués de la parálisis del nervio facial. Spira310 fue tal vez el Carcinoma no clasificado 4 1,6
p rim e ro que anastomosó el nervio masetérico con el ner­ Carcinoma epidermoide 3 1,2
Linfomas 3 1,2
vio facial. Se desnerva el músculo masetero, pero su función,
Ganglioneuroblastoma 1 0,4
según Brenner y Schoeller309, puede asumirla el m úsculo
te m p o ra l. Otros nervios que se utilizan para restaurar la Total 246 100%
fu n c ió n del nervio facial son los nervios h ipogloso, acceso­ Fuente: S h ik h a n i AH, J o h n s ME. T u m o r s of t h e m a j o r salivary g lan d s
rio espinal y glosofaríngeo. i n ch ild re n . H ead Neck Surg 1 9 88;10:257-263; c o n a u to riz a c ió n .

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Cuello 1
1.15. Resumen del tratamiento y la evolución de 272 casos de neoplasias
T a b la
de las glándulas salivales durante la infancia
T ra ta m ie n to N.° de
H istología in ic ia l casos R ecurrencia NED (%) DOD S eguim iento

Adenoma pleomorfo Parotidectomía superior 41 8 (19,5) 23/25 (92) 0 1-29 años

(parótida) Parotidectomía total 14 1 (7,1) 14/14 (100) 0 4-22 años
Resección 56 22 (39,3) 45/50 (90) 1 1-49 años
Adenoma pleomorfo Resección 21 4 (1 9 ) 21/21 (100) 0 3-25 años
(submandibular)
Carcinoma Parotidectomía superior 13 4 (30,7) 11/11 (100) 0 2-17 años
mucoepidermoide Parotidectomía total 7 0 (0 ) 7/7 (100) 0 0,5-22 años
(parótida) Resección 41 20 (48,8) 16/17 (94,1) 1 1-14 años
Resección + RT 5 0 (0 ) 5/5 (100) 0 1-5 años
Carcinoma Resección + RT 2 1(50) 2/2 (100) 0 5,5 y 7 años
mucoepidermoide
(submandibular)
Carcinoma de células Parotidectomía superior 1 0 (0 ) 1/1 (100) 4 años
acinares (parótida) Parotidectomía total 2 0 (0 ) 2/2 (100) 0 2 y 3 años
Resección 19 5 (26) 6/7 (85,7) 0 2-16 años
Carcinoma adenoide Parotidectomía superior 2 0 (0 ) 2/2 (100) 0 0,5 y 10 años
quístico (parótida) Parotidectomía total 4 2 (5 0 ) 2/4 (50) 2/4 0,5-18 años
Escisión 9 5 (55,5) 3/7 (42,8) 4/7 10-51 años
Otros carcinomas* Parotidectomía total 2 1(50) 1 (50) 1/2 2 meses-7 años
Parotidectomía total + RT 3 1 (33,3) 2/3 (66,6) 1/3 2-14 años
Resección 10 8 (80) 1/8 (12,5) 7/9 9 meses-8 años
Resección + RT 8 7 (87,5) 1/6 (16,6) 5/6 3-9 meses
RT sola 2 2 (100) 0 (0 ) 2/2 4-12 meses
Sarcoma (parótida) Parotidectomía total 3 1 (33,3) 2/3 (66,6) 1/3 7-22 años
Parotidectomía total + RT 3 3 (100) 0 3 0,3-3 años
Resección + RT 3 3 (100) 0 3 6-8 meses
RT sola 1 1(100) 0 1 15 meses

* O tro s carcin o m as: in d ife ren c ia d o , a d e n o c a r c i n o m a , c a r c i n o m a m i x t o m a l i g n o y c a r c in o m a n o clasificado.

NED, sin d a to s de e n f e r m e d a d ; D OD, m u e r t o p o r la e n f e r m e d a d ; RT, rad ioterap ia.

Fuente: S h i k h a n i AH, J o h n s ME. T u m o r s o f t h e m a j o r saliv ary g lan d s in ch ild re n . H ead N eck Surg 1988;1 0 :2 5 7 -2 6 3; c o n a u to riz a c ió n .

Temporal profundo post.

Petroso menor Masetérico
Temporal profundo ant.
N. al tim pánico tensor
Pterigoideo lat.

Bucal
Auriculotem poral
Pterigoideo medial
Cuerda tim pánica

F ig u ra 1 .1 0 0 . Esquema del nervio m a n d i­

Alveolar inferior bular en la región profunda de la rama m an­
dibular. En esta visión lateral se aprecia el gan­
glio ótico, situado en la parte media del nervio
mandibular. N o se muestra la rama del nervio
M ilohioideo m andibular para el músculo tensor del pala­
dar, que pasa m edialmente a través del gan­
glio ótico, [hol]
Ganalio submandibular
93

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* Skandalakis
Cuello
A n a to m ía quirúrgica
Anatomía quirúrgica
La p o rc ió n superficia l de la g lá n d u la s u b m a n d ib u la r
m ide aproxim adam ente 4 cm de lon g itu d y está en el triá n ­
g u lo subm andibular, superficialm ente al músculo m ilo h io i-
deo. Una lengüeta de te jid o g la n d u la r pasa p ro fu n d a con
respecto al músculo, re cu rriendo su borde posterior para
fo rm a r la porción p ro fu n d a de la glándula, que es m u c h o
más pequeña (véase Fig. 1.18).
Las relaciones más im p o rta n te s de la p orción superfi­
cial son: 1) la superficie infe rio r se relaciona con la vena fa­
cial y con las ramas cervicofaciales del nervio facial, inclu­
y e n d o los ram os m a n d ib u la r m a rg in a l y cervical; 2) la
superficie lateral se relaciona con la arteria facial; 3) la su­
perficie medial se relaciona con los nervios glosofaríngeo,
lingual e hipogloso.
La porción profunda de la glándula subm andibular se re­
laciona con el nervio lingual y el ganglio subm andibular por
arriba, y con el nervio hipogloso por abajo (véase Fig. 1.19).
El con d u cto subm a n d ib u la r (de W harto n ) sale de la par­
te central de la porción p ro fu n d a de la glándula, cruza el
espacio sublingual y se abre en la boca al lado del frenillo
lingual. P ro xim alm ente está entre los músculos m ilo h io i-
deo e hiogloso; dista lm e n te se encuentra entre el m úscu­
lo g eniogloso y la glá n d u la sublingual.
El nervio lingual, que es una rama de la división m a n ­
d ib u la r del nervio trig é m in o (V), tiene una relación especial
con el c o n d u c to 25; el nervio está en p rim e r lugar p o r enci­
ma, y después lateral al c o n d u cto , cruzando p or debajo y
después medial al m ism o (véase Fig. 1.19). Es evidente el
riesgo de lesionar el nervio cuando se secciona el c o n d u c ­
to. También se debe p ro te g e r el nervio hipogloso, que está
inferior al co n d u cto .
N e r v io m a n d ib u l a r m a r g in a l
En a p ro x im a d a m e n te el 5 0 % de las personas la rama
m a n d ib u la r del nervio facial (nervio m a n d ib u la r m arginal)
está debajo del borde infe rio r de la m andíbula. En el resto,
está debajo de la m andíbula, posterior al cruce de la arte­
ria facial16 (véase Fig. 1.15). Después de disecar 110 m ita ­
des faciales, Ziarah y Atkin so n 313 tam b ié n señalaron que en
más de la m itad de sus piezas la rama m a n d ib u la r era infe­
rior a la m andíbula y distal a los vasos faciales.
Es im portante señalar que el nervio m andibular es m ú lti­
ple en aproximadamente el 80% de las personas17.
Cirugía d e las glándulas
subm andibulares
En los tum ores m alignos es oblig a to ria la resección t o ­
tal. En ocasiones se deben sacrificar los nervios lingual e hi­
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pogloso. En los procesos inflam atorios, en la fo rm a c ió n de
abscesos y en la litiasis, se recom ienda una incisión m u y
anatóm ica.
a *
Al C o m p licacio n es a n a tó m ic a s
Le s ió n vasc ular
Los vasos que se lesionan con más frecuencia d u ra n te
la resección de las glándulas subm andibulares son la arte­
ria y la vena faciales (maxilares externas). M a r tin 314 señaló
que se debe e xp oner la arteria o la vena facial, se debe sec­
cionar y se debe ligar m u y po r debajo del borde de la m a n ­
díbula. Entonces se diseca la unión distal del vaso hacia arri­
ba, co n tra c c ió n hacia a rriba, de m o d o q u e el n e rv io
m a n d ib u la r m arginal sea desplazado hacia esta dirección
p o r el bucle del vaso. La arteria y la vena se pueden sutu ­
rar a la parte inferior del colgajo cutáneo; esta técnica ga­
rantizará la ligadura de los vasos antes de que se seccionen
de manera inadvertida.
L e s ió n n e r v io s a
Nervio m andibular marginal: La técnica señalada an te ­
rio rm e n te para evitar la lesión vascular p ro te g e c o m p le ta ­
m en te el nervio m a n d ib u la r de una posible lesión.
Si se lesiona la rama m andib u la r del nervio facial p ro d u ­
ce un a p la n a m ie n to del labio inferior en el lado afectado.
Si se utiliza un estim u la d o r nervioso para ide n tifica r el n er­
vio, se puede contraer la porción ante ro su p erio r del m ús­
culo cutáneo del cuello. También se puede observar un des­
censo del á n g u lo de la boca. D in g m a n and G r a b b 17
estudiaron esta respuesta.
Nervio hipogloso: Véase «Disección radical del cuello»,
más adelante en este capítulo.
Nervio lingual: Véase «Disección radical del cuello».
Glándulas sublinguales
y otras glándulas salivales
A
Embriogénesis
Las glándulas sublinguales aparecen aproxim adam ente
en la octava semana. Se originan en varios esbozos e p ite ­
liales de origen e n d o d é rm ico localizados en el surco para-
lingual. Los esbozos fo rm a n m últiples co n d u cto s p o r cana­
lización.
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Cuello

í A n ato m ía quirúrgica Histología y fisiología

La glándula sublingual par (Figs. 1.101 y 1.102) es una
glándula a m ig d a lo id e (con fo rm a de a lm endra), plana y
estrecha, m e n o r que las otras glándulas salivales mayores
(p a rótida y sub m a n d ib u la r). La glándula sublingual está si­
tuada debajo de la m ucosa del suelo de la boca. Sus lím i­
tes son:
• Superior: Mucosa del suelo de la cavidad oral.
• Inferior: M úsculo m ilo h io id e o .
• A nterior: Glándula sublingual del o tro lado.
• Posterior: Extrem o p ro fu n d o (p ro lo n g a c ió n ante rio r) de
la glándula s u b m a n d ib u la r (subm axilar); en raras ocasio­
nes puede estar superpuesta a un proceso in fla m a to rio
secundario.
• M edial: Nervio lingual, co n d u c to s u b m a n d ib u la r y mús­
culo geniogloso.
• Lateral: Superficie m edial de la parte inferior de la m a n ­
d e las glándulas salivales
La histología de las glándulas parótidas, s u b m a n d ib u la r
y sublingual es la misma. Cada una de estas glándulas está
fo rm a d a p o r elem entos parenqu im a to so s (lo b u lillo s qu e
fo rm a n lóbulos), y te jid o conectivo.
La u n id a d anatóm ica y fisiológica básica es la salivona,
que está fo rm a d a p o r células acinares, células fibro e p itelia -
les qu e recubren las células acinares y un c o n d u c to qu e
p ro p o rcio n a el trayecto de salida de la saliva.
Johns y cois.316 y Paulino y Huvos317 han analizado la
h istoquím ica y la m o rfo lo g ía de los tu m ores oncocíticos y
o n co citoides de las glándulas salivales.
Frenillo
lingual

díbula.
Esta glándula mucosa tiene m últiples conductos: de 10 Músculo
a 30 según O 'R ahilly315, y de 8 a 20 según el te x to Gray's hiogloso

Anatom y54. Los co n d u c to s drenan d ire cta m e n te la cavidad

oral en el pliegue sublingual, y algunos de ellos entran en Fosa sublingual
Músculo
el c o n d u c to subm andibular. longitudinal
inferior

Glándula
sublingual
Carúncula
Cirugía d e las glándulas sublingual
Conducto

sublinguales y d e otras
glándulas salivales
Se puede fo rm a r un cálculo en el inte rio r de la sustan­
cia de la glándula (sialolito). El cálculo se puede resecar a Músculo
través de una incisión en la mucosa, o puede resecarse la geniogloso
glándula en bloque. La zona peligrosa es el límite medial, en Nervio lingual
Glándula
el que están el c o n d u c to subm a n d ib u la r y el nervio lingual.
lingual Vena lingual
O tro caso p a to ló g ic o es la fo rm a c ió n de un q u iste o anterior
mucocele, la conocida ránula. La ránula se origina habitual­
m ente en las glándulas sublinguales o en las glándulas sa­ Músculo
livales m enores, a u n q u e puede aparecer en el c o n d u c to hiogloso Arteria lingual
profunda
subm a n d ib u la r. Se reco m ie n d a la resección del quiste, o
del quiste más la glándula sublingual, si no tiene éxito la re­
Múscuiu Glándula
sección parcial del te ch o de la ránula.
lingual sublingual
N o vamos a hablar aquí de todas las glándulas salivales,
inferior Conducto
especialmente no las menores (lingual, labial, bucal, pala­
subm andibular
tina, etc.). Están situadas en la mucosa o en la submucosa
de la cavidad oral. N o tienen co n d uctos o tienen c o n d u c ­
F ig u r a 1.1 0 1 . Estructuras superficiales y profundas de la re­
tos m u y cortos y d im in u to s .
g ión sublingual. (Derecha e izquierda ind ic a n el lado del d i­
C o m o la m a yo r parte de los tum ores que aparecen en bujo.) A, Estructuras superficiales. La mucosa está íntegra en el
las glándulas sublinguales y en otras glándulas salivales son lado izquierdo; en el lado derecho, se exponen los vasos y ner­
malignos, se recom ienda la resección en bloque. Johns y vios. B, Estructuras profundas. Se han e lim inado los vasos y
cois.73 consideraron que el carcinoma de las glándulas sa­ los nervios en el lado izquierdo; en el lado derecho los vasos
livales es «infrecuente en la cirugía de un solo cirujano». y nervios se encuentran in situ.

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* Skandalakis

Cuello
Anatomía quirúrgica

Lengua

M úsculo m asetero

Ramas del nervio lin gual

M úsculo p te rig o id e o m edial la lingual

Rama de la m andíbula
M andíbula

G anglio subm a n d ib u la r

Nervio lingual
G lándula sublingual
Conducto subm a n d ib u la r
(de W ha rto n) M úsculo digàstrico

G lándula subm a n d ib u la r

M úsculo e stilohioideo
M úsculo m ilo h io ide o
A rte ria s u bm entoniana

Vena s u bm entoniana

Vena facial
A rte ria facial

F ig u r a 1 .102. Vista lateral de la región sublingual. Se ha extirpado la rama de la mandíbula.

Restos branquiales
Embriogénesis
Entre la cuarta y la sexta semanas de gestación, el in ­
te s tin o a n te rio r e m b rio n a rio pasa de ser un tu b o aplana­
d o a c o n fo rm a r una serie co m p lic a d a de estructuras, al­
gunas de las cuales representan los prim o rd io s del aparato
respira to rio de nuestros antepasados ve rte b ra d o s a c u á ti­
cos. En los m am íferos, estas estructuras se reorganizan y
se a d a p ta n a fu n ciones nuevas, o desaparecen, deja n d o
sólo vestigios ocasionales (Tabla 1.16). En otras secciones
de este ca p ítu lo hem os analizado estructuras adaptadas a
fu n cio n e s nuevas: las g lá ndulas tiro id e s y p a ra tiroides y
los cuerpos u ltim o b ra n q u ia le s. A q u í vam os a tra ta r las es­
tru ctu ra s q u e n o rm a lm e n te desaparecen d u ra n te la vida
e m b rio n a ria : las h e n diduras e ctodérm icas y las bolsas en-
d o d é rm ic a s de la fa rin g e . De estos ó rg a n o s sim ilares a
b ra n q u ia s sólo persiste la p o rc ió n dorsal de la p rim e ra
h e n d id u ra y la p rim e ra bolsa, c o m o c o n d u c to a u d itiv o
e x te rn o la prim e ra y c o m o o íd o m e d io y tro m p a de Eus­
ta q u io la segunda.

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Cuello

Tabla 1.16. Derivados de los arcos y bolsas branquiales 1

B ra n q u ia l Derivados
Bolsa y Cayado N e rvio Estructuras Estructuras Restos
Arco h e n d id u ra a ó rtic o craneal blandas esqueléticas anóm alos

I (maxilar y 1.° (transitorio) V Dos tercios Dorsal: yunque

mandibular) anteriores de Ventral: m artillo,
la lengua cartílago de Meckel
I (hiom andibular) Dorsal: conducto Ventral: fístula
auditivo, cervicoauricular
membrana
timpánica, oído
medio, trompa
de Eustaquio
II (hioides) 2.° (transitorio) V II Dorsal: estribo
Ventral: apófisis
estiloides, ligamento
estilohioideo, asta
m enor del hueso
hioides
II Amígdalas faríngeas Quistes, senos
y palatinas y fístulas
III 3.° IX Tercio posterior de Ventral: asta mayor
la lengua, amígdala del hueso hioides
lingual
III Dorsal: paratiroides Quistes, senos
inferiores (raros)
Ventral: tim o
IV 4.° (cayado X Epiglotis, base de Ventral: cartílago
aórtico izquierdo, la lengua tiroides
braquiocefálica
derecha)
IV Dorsal: paratiroides ¿Quistes?
superiores
Ventral: tim o
V 5.° (transitorio) X (poco frecuente) Ventral: cartílagos
cricoides y aritenoides
Cuerpo u ltim o - ¿Quistes?
branquial (células
parafoliculares del
tiroides)
VI 6.° (arteria Cartílago traqueal
p ulm onar
proxim al,
conducto
arterial distal)

Fuente: S kandalakis JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a to m ic a l C o m p l i c a t i o n s in G e n e ra l Surgery. N u ev a York: McG raw -H ill, 1983; c o n au to rizació n .

Las fístulas cervicoauriculares se extienden desde la piel

A n ato m ía quirúrgica del á n g u lo de la m andíbula, y se pueden a b rir en el c o n ­
d u cto auditivo externo. Estas fístulas son anteriores al ner­
F ístulas
vio facial. Son restos de la po rció n ventral de la prim era
Las fístu la s son e s tru c tu ra s s im ila re s a c o n d u c to s hendidura branquial (Fig. 1.103).
perm e a b le s que tie n e n ta n to o rific io e x te rn o c o m o in ­ Las fístulas cervicales laterales casi siempre aparecen en
te rn o . la porción ventral de la hendidura y bolsa branquiales se-

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* Skandalakis

Cuello

gundas. Se originan en el tercio inferior del cuello, en el bor­

Conducto auditivo externo
de a n terior del m úsculo esternocleidom astoideo. El orificio
puede estar p ig m e n ta d o . Siguen un trayecto hacia arriba a
Anatomía quirúrgica

través del m úsculo cutáneo del cuello y la fascia p rofunda.

Por encim a de hueso hioides, el trayecto gira en dirección
medial para pasar p o r debajo del m úsculo estilohioideo y
del vientre posterior del músculo digàstrico, p or delante del
nervio hipogloso y entre las arterias carótidas externa e in­
terna. Entra en la faringe en la superficie a n terior de la m i­
tad superior del pilar posterior de las fauces (Fig. 1 .104A).
Las fístulas se pueden abrir en la fosa supraam igdalina o in­
cluso en la propia amígdala.

F ig u ra 1.103. Fístula o quiste cervicoauricular congènito. Es
u n resto em brionario de la porción ventral de la primera h e n ­
didura branquial. El tracto puede abrirse o n o en el conducto
auditivo externo.
S enos
Los senos internos son espacios con un e x tre m o ciego
que se extienden hacia fuera desde aberturas en la fa rin ­
ge; los senos externos son espacios con un e x tre m o ciego
que se e xtienden hacia d e n tro desde aberturas en la piel.
Los senos internos h a b itualm ente son asintom áticos y,
p o r lo ta nto, no se d e te cta n 318. Los externos h a b itu a lm e n ­
te se o riginan en el borde anterior del m úsculo esternoclei­
d om a sto id e o , y te rm ina n en una dilatación quística. M u ­
chos de estos senos se deben a un quiste infectado o a la
resección incom pleta previa de un quiste (Fig. 1 .1 04B).

B
Amígdala facial Sinus de la segunda
Agujero ciego h e n d id u ra .

Amígdala facial

Quiste de la segunda
hendidura

Conducto tirogloso Fístula de la

segunda bolsa y
hendidura
Laringe

Sinus de la
segunda bolsa

Glándula tiroides

A. carótida común

A. carótida común
Tráquea

Esternón
F ig u r a 1.104. Resto de la segunda bolsa y h en didura farín­
gea que discurre a través de la fosa palatina del cuello. A, Fís­
tula completa. B, Sinus externo (cervical) e in tern o (faríngeo).
C, Quiste de la hendidura branquial que se origina entre las
carótidas. \sk4\

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Cuello

Quiste

Quiste Faringe
Faringe
Tipo Tipo III

V A

Quiste

Quiste
Faringe
Faringe
Tipo II Tipo IV

F ig u ra 1 .1 0 5 . Cierre incom pleto de la segunda h endidura y bolsa branquiales que puede formar quistes. T ipo I, Superficial,
en el borde del m úsculo esternocleidomastoideo. T ipo II, Entre el m úsculo y la vena yugular. Tipo III, En la bifurcación de la
arteria carótida. T ipo IV, En la pared de la faringe. Los tipo 1, II y III tienen su origen en la segunda hendidura; el tipo IV deri­
va de la segunda bolsa. M, músculo esternocleidomastoideo; V, vena yugular; A, arteria carótida. fsic4]

Q uistes

Los quistes son espacios esféricos o alargados situados

en el trayecto de una bolsa o de una hen d id u ra branquial
que no tienen co m u n ica ció n con la fa ringe ni con la piel. Le s ió n vascular
Los quistes superficiales están en el b o rd e del m úsculo
Las arterias carótidas externa e interna que pasan justo
esternocleidom astoideo. Los quistes más pro fu n d o s están
por encima de la bifurcación de la arteria carótida com ún son
sobre la vena y u g u la r o en la bifurcación de la arteria caró­
especialmente propensas a sufrir lesiones cuando se realiza la
tida (Fig. 1.104C .); éstos se originan en la h e n didura b ra n ­
resección de los restos branquiales, porque un quiste de la
quial, y están tapizados p o r e pitelio escamoso estratifica­
segunda hendidura branquial o el trayecto de una fístula de
do. Los quistes de la pared faríngea profundos a las arterias
la segunda hendidura están en la horquilla de la bifurcación.
carótidas se o rig in a n h a b itu a lm e n te en la h e n didura b ra n ­
Se deben evitar o ligar las venas siguientes durante la re­
quial. Están tapizados p o r un epitelio ciliado, salvo que se
sección de los restos branquiales: y u g u la r externa, y u g u la r
hayan pro d u cid o cambios inflamatorios o cambios por pre­
anterior, facial c o m ú n , lingual y y u g u la r interna.
sión (Fig. 1.105). Skandalakis y Gray83 analizan estas estruc­
turas em brionarias con más detalle.

Le s ió n n e r v io s a

Cirugía d e los restos Un seno o un quiste de la prim era h e n d id u ra pasa p o r

branquiales
La cirugía es el tra ta m ie n to de elección de to dos los
quistes, senos y fístulas q u e se relacionan con los restos
branquiales.
Los restos branquiales que se originan en el seno p irifor­
m e pueden p ro d u c ir fístulas o abscesos recurrentes en el
cuello. Kim y cois.319 recom iendan la q u im io cauterización
de la abertura interna para evitar la recurrencia de una re­
sección inadecuada del tra cto de la fístula.
encim a o por debajo del nervio facial, p o r debajo y por d e ­
lante del oído. El quiste puede desplazar el ne rvio hacia
arriba o hacia abajo. C uando se reseque el quiste, el c iru ­
jano deberá te n e r cuid a d o para p ro te g e r el nervio.
Se pueden e n c o n tra r algunos nervios p o r e n cim a del
tra y e c to de una fístula de la segunda h e n d id u ra o bolsa
branquial:
• Rama m a n d ib u la r del nervio facial (se ha considerado la
p rotección de este nervio en «Glándulas subm an d ib u la -
res: com plicaciones anatómicas»).

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* Skandalakis
Cuello
• Rama cervical del nervio facial (se debe realizar una inci­
sión cutánea 4 cm o 5 cm d ebajo del á n g u lo de la m a n ­
díbula).
Anatomía quirúrgica
• Nervio accesorio espinal (se puede lesionar cu a n d o se in­
tenta liberar un quiste o un tra ye cto fistuloso del m úscu­
lo esternocleidom astoideo).
• Rama descendente del h ip o g lo so (raíz sup e rio r del asa
cervical) (se puede cortar si es necesario).
• N ervio hipogloso (la fístula cruza el nervio p o r encim a de
la bifurcación de la arteria carótida co m ú n ).
• Nervios laríngeos superiores (véase «Complicaciones ana­
tóm icas de la tiro id e cto m ía : lesión nerviosa» para ver el
análisis de los efectos de la lesión).
• N ervio vago (es paralelo a la arteria carótida [la fístula cru­
za el nervio cerca del nivel de la bifurcación carotídea]).
Disección radical del cuello
Una disección radical del cu ello su p o n e la resección
co m pleta de la lesión prim aria ju n to con todas las estruc­
turas no esenciales y sus ganglios linfáticos, los troncos lin­
fáticos colectores, la fascia y la grasa. Por de fin ició n , la d i­
sección radical del cuello incluye los niveles de ganglios
linfáticos I a V, el m úsculo ECM, el nervio craneal XI y la
vena y u g u la r interna. El lecho de una disección radical de
cuello está lim ita d o p or arriba p o r el bord e infe rio r de la
mandíbula, p o r debajo p o r la clavícula, posteriorm ente por
el borde a n terior del músculo trapecio y anterio rm e n te p or
la línea media.
Adem ás del te jid o lin fá tic o , q u e se debe resecar tan
c o m p le ta m e n te c o m o sea posible, el te jid o no linfático se
clasifica en tres categorías:
1) Estructuras que se pueden sacrificar sin riesgo.
2) Estructuras cuyo sacrificio es c o n tro v e rtid o , especial­
m ente p o r m o tivos estéticos.
3) Estructuras que se deben conservar salvo que estén in ­
vadidas dire cta m e n te p o r el cáncer. Las estructuras de
estas categorías se presentan en la Tabla 1.1 7.
La disección radical del cuello se debe considerar una in­
te rvención curativa. D eb id o a la m o rb ilid a d del sacrificio
del nervio craneal XI, cuando los ganglios de esta zona no
están aum entados de tam año se intenta una disección cer­
vical modificada.
El Brazilian Head a n d Neck Cancer Study Group320 p re ­
sentó los resultados de un ensayo que co m paraba el tra ta ­
m ie n to del carcinom a e p id e rm o id e oral u tilizando una d i­
sección radical clásica del cuello con una disección cervical
supraom ohioidea. El trabajo indicó que los índices de recu­
rrencia y de supervivencia eran similares con ambas té c n i­
cas. Se reco m e n d ó la disección cervical supraom ohioidea
100
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Le s ió n o r g á n ic a
La abertu ra faríngea de una fístula o de un seno in te r­
no se debe cerrar sin p ro d u c ir un defecto ya tró g e n o g ra n ­
de; recuérdese q u e está en la fosa a m ig d a lin a o cerca de
ella. La h e m o rra g ia no c o n tro la d a p uede ser un p ro b le ­
ma.
Té c n ic a s in a d e c u a d a s
El drenado y la aspiración de los quistes branquiales son
inútiles, y antes o después producirán una infección. La úni­
ca fo rm a de curación es la resección de to d o el tejid o e p i­
telial.
c o m o tra ta m ie n to de elección estándar de los carcinomas
epiderm oides orales T2-T4.
A n ato m ía quirúrgica
Fa s c ia
Fascia cervical superficial
Se deben sacrificar el nervio cervical transverso, el n er­
vio auricular mayor, el nervio occipital m e n o r y los nervios
supraclaviculares. La consecuencia es la anestesia de la p ar­
te posterior del cuero cabelludo, del cuello y del h o m b ro 321.
N o hay acuerdo sobre la necesidad de sacrificar el múscu­
lo cutáneo del cuello. Algunos autores sacrifican el músculo
de manera sistemática; otros piensan q u e su conservación
reduce al m ín im o las cicatrices y que «una vez que están
afectados los linfáticos superficiales, el carcinom a está tan
d isem inado que no se o b tie n e nada con técnicas q u irú rg i­
cas adicionales»23.
Fascia cervical profunda
La fascia cervical p ro fu n d a se debe resecar tan c o m p le ­
ta m e n te c o m o sea posible, porq u e los ganglios linfáticos y
los vasos linfáticos están d istribuidos p rin c ip a lm e n te en el
te jid o co n e ctivo situado e n tre las dos capas de la fascia.
También se deben sacrificar la vaina carotídea y la vena y u ­
g ular interna.
El m úsculo esternocleidom astoideo se utiliza para la re­
construcción de las intervenciones radicales del cuello, y,
p or lo tanto, co nocer la vascularización del m úsculo tal vez
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Tabla 1.17. Sinopsis de las intervenciones radicales del cuello
Estructuras Se pueden sacrificar
Órganos Glándula submandibular, polo
infe rio r de la glándula parótida
Músculos Om ohioideo,
esternocleidomastoideo
Vasos Vena yugular externa, arteria
y vena faciales, arteria tiroidea
superior, arteria lingual
Nervios Cutáneo anterior C2-C3,
supraclavicular C3-C4, asa
del hipogloso, nervio
auricular mayor
a Salvo q u e e s té n i n v a d id a s p o r el cáncer.
Fuente: S kandalakis JE, G ray SW, R o w eJS Jr. A n a to m ic a l C o m p l i c a t i o n s in G e n e r a l Surgery. N u ev a York: M cGraw-Hill, 1983; c o n a u to rizació n .
reduzca al m ín im o el riesgo de necrosis muscular. Kierner
y cois.322 señalaron que «la vascularización arterial del te r­
cio infe rio r del m úsculo e sternocleidom astoideo procede
siem pre de una rama de la arteria supraescapular».
Tr iá n g u l o s
Triá n g u lo a n te rio r
• Triángulo su b m e n to n ia n o : Resecar to d o su co n te n id o .
• Triángulo su b m a ndibular: Resecar la glándula su b m a n d i­
bular y los ganglios linfáticos.
• T riángulo carotídeo: Resecar la vena y u g u la r interna. La
ligadura alta de la vena resulta más fácil m ediante la re­
sección del p olo inferior de la glándula parótida. Se debe
co rta r el nervio auricular m ayor y todas las ramas super­
ficiales de los nervios cervicales. Se deben resecar todos
los ganglios linfáticos situados a lo largo de la vena y u g u ­
lar interna. El resultado final se muestra en la Figura 1.106.
Triángulo posterior
Se debe resecar to d o el te jido que está p o r encim a del
nervio accesorio espinal, sin lesionar el nervio. Con una d i­
sección roma, se debe liberar el nervio del te jido subyacen­
te. Se liga la vena y u g u la r externa cerca de la vena subcla­
via, y se seccionan los músculos esternocleidom astoideo y
o m o h io id e o .
La zona que está debajo del nervio accesorio espinal es
la «zona peligrosa»23 de Beahrs. C ontiene varias estructu­
ras que se deben id e n tifica r y conservar si es posible: los
nervios que llegan a los músculos rom boides y serrato an­
terior, el plexo braquial, la arteria y vena subclavias y el ner­
vio frénico con el nervio músculo escaleno ante rio r entre
medias. El o b je to de la disección de esta zona es resecar
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Cuello
C o n tro ve rtid a s Se deben conservar0
N inguno Glándula tiroides, glándulas paratiroides
Cutáneo del cuello, Todos los demás músculos
digàstrico, estilohioideo
Vena yugular interna Arteria carótida externa, arteria carótida
interna, arteria y vena subclavias, conducto
torácico
N ervio accesorio espinal Rama m andibular del nervio facial, nervio
laríngeo superior, nervio laríngeo recurrente,
nervio facial, nervio lingual, nervio hipogloso,
nervio frénico, nervio vago, nervio simpático
cervical, nervios del seno carotídeo, plexo
braquial, nervios de los músculos romboides
y serrato
c o m p le ta m e n te las cadenas cervical transversa (h o rizontal
inferior) y accesoria espinal de ganglios linfáticos.
El c o n d u c to to rá c ico a la izqu ie rd a y el c o n d u c to lin ­
fá tic o a la d e recha están en una masa de te jid o c o n e c ti­
vo areolar, p ro fu n d o s con respecto al m ú s c u lo esterno-
c le id o m a s to id e o y p o s te ro la te ra le s a la vena y u g u la r
in te rn a . A lg u n o s tro n co s linfá tico s p u e d e n abrirse in d e ­
p e n d ie n te m e n te en las venas subclavia o y u g u la r. Se d e ­
ben co n servar si es posible, pero, si se han lesionado, se
d eben ligar.
Entre la vena y u g u la r interna y la arteria c a ró tid a c o ­
m ú n se encuentra el asa cervical, que inerva los músculos
pretiroideos del cuello. Este nervio está sobre la vaina ca-
rotídea o en el inte rio r de la misma, m edial a la vena y u g u ­
lar interna. Se puede cortar sin m iedo.
N e r v io s
N e rv io m a n d ib u la r m a rg in a l
El nervio m an d ib u la r marginal tiene una orientación h o ­
rizontal (transversal). Se encuentra in m e d ia ta m e n te supe­
rior y superficial a la arteria y la vena faciales, justo debajo
del m úsculo cutáneo del cuello y encim a de la fascia cervi­
cal profunda.
N ota;
• La rama cervical del nervio facial se puede c o rta r sin ries­
go p o rq u e inerva sólo el m úsculo cutáneo del cuello.
• La rama m arginal inerva los músculos del labio inferior
(cuadrado del labio inferior y m e n to r llano). Por lo tanto,
se debe p ro te g e r no sólo por m otivos funcionales, sino
ta m b ié n por m otivos estéticos, para evitar una expresión
facial anóm ala y un á n g u lo de la boca m u y asim étrico.
• Una incisión en la piel 4 cm o 5 cm p o r deb a jo del á n g u ­
lo m a n d ib u la r protegerá los nervios.
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* Skandalakis

Cuello

Glándula parótida

M. eaíiíohioideo Rama m arginal mandibular del nervio facial

Anatomía quirúrgica

M. digàstrico
V. yugular interna

V. yugular externa N. lingual

A. facial
N. auricular mayor Conducto submandibular

M. esternocleidomastoldeo M. digàstrico

N.accesorio

M. m ilohioideo
N. hipogloso M J .— M. estilohioideo

- ------M. omohioideo

J&kgg .— \ \ ,------- m------ Hueso hioides

A. lingual

M. escaleno anterior
A. tiroidea superior
N .vago
V. tiroidea superior
N. frénico

M. om ohioldeo A. carótida común

V. yugular externa

V. yugular interna M. esternocleidomastoideo

F ig u ra 1 .10 6 . Disección radical del cuello. Las estructuras representadas restantes pueden ser extirpadas si es necesario por
in filtra c ió n del tejido m aligno. [sk4\

N e rv io lin g u al N e rv io h ip o g lo so

El nervio lingual, el nervio hipo g lo so y el c o n d u c to de El nervio hipo g lo so es e xterno al m úsculo hiogloso, in ­

la g lá n d u la s u b m a n d ib u la r viajan ju n to s p o r encim a del
m úsculo m ilo h io id e o (p rofu n d o s respecto del m ism o). Se
puede ver este trío después de retraer el b o rd e posterior
del m úsculo m ilo h io id e o . El nervio lingual se ve en p rim e r
lugar a un nivel más alto que el co n d u c to subm andibular;
sin e m b argo, p o r delante pasa p ro fu n d o al co n d u c to , has­
ta llegar a la lengua. El nervio hipogloso, que es el m ie m ­
bro más infe rio r del trío, pasa h o riz o n ta lm e n te hacia d e ­
lante en la parte superior del cuello, y entra en el suelo de
la boca, dirigiéndose en p ro fu n d id a d hasta el m úsculo m i­
lohioideo; desde aquí, el nervio hipogloso pasa hacia la sus­
tancia de la lengua, y d istribuye ramas para su m uscula­
tura.
El nervio lingual aporta fibras sensitivas generales y gus­
tativas a la lengua; el nervio hipo g lo so p ro p o rcio n a iner­
vación m o to ra a toda la musculatura de la lengua, excep­
to al palatogloso, que es ¡nervado p o r el vago.
fe rio r a la glándula s u b m a n d ib u la r y p ro fu n d o a la misma
en su trayecto hacia la lengua, p o r debajo del vientre pos­
te rio r del m úsculo digàstrico. Este nervio tiene varios c o m ­
pañeros de viaje, c o m o la vena hipoglosa a c o m p a ñ a n te y
la arteria lingual. La arteria lingual pasa p ro fu n d a Con res­
p ecto al m úsculo h ip o g lo s o y entra en la sustancia de la
lengua. En su trayecto al lado del nervio hipogloso, la ar­
teria lingual puede estar p o r encim a o p o r debajo del ner­
vio. Beahrs23 a firm ó que el nervio h ip o g lo so se puede le­
sionar en esta localización. La consecuencia es que cuando
p rotruye, la lengua se desvía hacia el g ra d o paralizado, lo
cual se debe a la parálisis de todos los músculos intrínsecos
y extrínsecos de la lengua excepto el palatogloso.
Es posible la reparación prim aria del nervio hipogloso
m e d ia n te una técnica m icro q u irú rg ic a si se reconoce la le­
sión d u rante la operación. C uando se utiliza el nervio h i­
pogloso para sustituir al nervio facial lesionado, se le reco-

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Cuello
m ienda al paciente que m ueva la lengua hacia el lado le­
sionado cuando inte n te sonreír. Carney y A n d e rs o n 323 des­
cribieron el a tra p a m ie n to del nervio hip o g lo so y de la ar­
teria carótida interna p o r un proceso in fla m a to rio de los
ganglios linfáticos circundantes en la zona en la que el ner­
vio está m u y cerca de la arteria.
N e rv io v a g o
Es m u y raro que el nervio vago se lesione durante la d i­
sección radical del cuello; aun cuando el nervio es posterior
a la arteria carótida co m ú n y a la vena yu g u la r interna y no
se ve fácilmente, la tríada carotídea, de la que form a parte
el vago, se reconoce con facilidad. Sin em bargo, si el nervio
vago está afectado por el tu m o r es necesario su sacrificio.
N e rv io fré n ic o
El nervio frén ico está situado en la superficie ventral del
m úsculo escaleno anterior, p ro fu n d o respecto de la fascia
prevertebral. Las ramas laterales del tro n c o tirocervical, es
decir, las arterias cervical transversa y supraescapular, cru­
zan superficialm ente al nervio. La parálisis unilateral del he-
midiafragmas después de la sección del cardiofrénico se to ­
lera bien.
N e rv io a c c e s o rio e s p in a l
El trayecto de este nervio en el triá n g u lo poste rio r es
e n ig m á tic o y peculiar. G o rd o n y cois.324 observaron que el
nervio accesorio es vulnerable a la lesión a pesar de que se
tenga cuidado para conservarlo durante la disección q u irú r­
gica; es bastante vulnerable en el triá n g u lo posterior. Otros
autores325'327 ta m b ié n pusieron de relieve la vulnerabilidad
del nervio a la lesión, y citaron la aparición de parálisis m us­
cular «sin una causa evidente». O 'B rie n 328 revisó las indica­
ciones de la disección radical m o dificada en los m étodos
para conservar el nervio accesorio espinal y otros nervios
regionales im portantes.
Se dice que el nervio accesorio espinal se localiza entre
dos capas de fascia y que está separado del elevador de la
escápula p o r una fascia densa y gruesa. Hemos c o m p ro b a ­
do esto de manera ocasional. Hemos visto el nervio m u y
cerca de la piel (0, 5 c m -1 ,5 cm), en el te jid o subcutáneo
del triá n g u lo posterior; éste es el m o tiv o p o r el que el ner­
vio es tan vulnerable en esta zona. Se puede d e te rm in a r su
localización a p roxim ada con una línea q u e se traza desde
un p u n to que está a dos tercios de la distancia del borde
posterior del esternocleidom astoideo y p o r o tro p u n to que
está a un tercio de la distancia hacia arriba del b o rd e a nte­
rior del tra p e cio 27. Se debe p roteger el n e rv io 329,330.
La dob le capa (superficial y p ro fu n d a ) de fascia en esta
zona tam b ié n es peculiar. La capa p ro fu n d a (fascia prever­
tebral) es densa, pero la capa superficial (capa de revesti­
m ie n to ) es m u y fina, y en ocasiones pasa inadvertida. Por
lo ta n to , re co m endam os no utilizar el bisturí después de
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1
hacer la incisión cutánea. En cam bio, se deben separar cu i­
da dosam ente los tejidos del trayecto del nervio del borde
poste rio r del m ú sculo estern o cle id o m a sto id e o u tilizando
un hemostato, y avanzando oblicuamente hacia el borde an­
te rior del m úsculo trapecio, d o n d e el nervio accesorio es­
pinal desaparece p o r deb a jo del trapecio.
Hemos visto que el nervio accesorio espinal se bifurca
y se trifurca antes de desaparerecer p o r debajo del tra p e ­
cio, o se bifurca y se trifurca m u y cerca del b o rde posterior
del m úsculo esternocleidom astoideo. También hemos vis­
to el e xtre m o del nervio en el b o rde posterior del m úscu­
lo esternocleidom astoideo. El nervio accesorio espinal reci­
be c o n trib u c io n e s del se g u n d o , te rce r y c u a rto nervios
espinales; p ro b a b le m e n te , esas co n tribuciones tienen una
fu n c ió n sensitiva. Sin e m b a rg o , d e b id o a las c o n trib u c io ­
nes procedentes de C3-C5, algunos pacientes tienen fu n ­
ción del trapecio aun cu a n d o se sacrifique el nervio crane­
al XI. Las c o n trib u cio n e s más bajas pueden producirse en
el triá n g u lo posterior.
S o o y cois.331 a firm aron que la inervación m o to ra exac­
ta del m úsculo tra pecio es c o n tro ve rtid a . El nervio acceso­
rio espinal inerva p rá cticam ente todos los segmentos (re­
giones) del músculo; sin embargo, cuando el nervio accesorio
espinal te rm ina en el m úsculo ECM, la inervación del tra ­
pecio se realiza a través de C3. De acuerdo con nuestra ex­
periencia, la rama del nervio accesorio espinal para el trape­
cio puede divergir del ECM, uniéndose a la rama procedente
de C3 y descendiendo después hacia el trapecio.
Brown y cois.332 recom e n d a ro n cam b ia r el n o m b re del
nervio accesorio espinal p o r plexo nervioso accesorio espi­
nal, p ro b a b le m e n te d e b id o a la co m p le jid a d de sus c o n tri­
buciones y de sus patrones de ram ifica ción . O bservaron
que cu a n d o se pierde el nervio se p ro d u ce la parálisis del
trapecio, con descenso y rotación interna del h o m b ro . Zi-
bo rd i y cois.333 presentaron una descripción m u y buena de
las consecuencias de la lesión del nervio accesorio.
M u y cerca del n e rv io espinal en el tr iá n g u lo p o ste rio r
hay tres o cu a tro ganglios linfáticos. En la linfadenitis g ra ­
ve, el n e rv io p u e d e estar fija d o a un g a n g lio lin fá tic o , y
se puede lesionar a ccid e n ta lm e n te d u ra n te la biopsia m e ­
d ia n te resección de los g a n g lio s lin fá tico s en el tr iá n g u ­
lo posterior. Según King y M o t ta 334, la biopsia de los g a n ­
glios linfáticos fu e el prin cip a l m o tiv o de lesión del nervio
accesorio en 37 casos. B ro w n y c o is.332 ta m b ié n o b s e r­
va ron que el nervio accesorio se resecaba fá c ilm e n te con
un g a n g lio lin fá tic o al q u e estaba m u y a d h e rid o . D on -
ner y K lin e 33S a d v irtie ro n q u e el ne rvio accesorio espinal
era el n e rv io que se lesionaba con más fre cu e n cia en los
accidentes.
Decker y DuPlessis336 señalaron que la arteria occipital
que cruza el nervio h ip ogloso da una rama esternom astoi-
dea que sigue el trayecto del nervio accesorio espinal. La ar­
teria occipital cruza de manera m u y constante p o r encima
del nervio hipogloso, desde la zona a n terom edial hasta la
posterolateral. C uando lo hace, da la rama del esternoclei-
103
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* Skandalakis

Cuello

d om astoideo. Esta arteria llega al m úsculo paralela al p u n ­ costilla y recibe la vena y u g u la r externa en la zona que está
to de entrada del nervio accesorio espinal en el ECM, pero enfrente de la porción media de la clavícula. Es o b lig a to ria
inte rio rm e n te al m ism o; p o r lo ta nto, este vaso puede ser la sutura in m e d ia ta de las venas. Se desconoce el índice
Anatomía quirúrgica

útil para localizar el nervio. real de m o rta lid a d p o r em bolia gaseosa. Tam bién se han
descrito n e u m o to ra x y neum o m e d ia stin o .

* A\C o m p lic a c io n e s a n ató m ic as

Los que la realizan [la disección radical de cuello] deben
ser conscientes de la extrema im portancia de un conocim ien­
to anatóm ico exacto del campo antes de aceptar la respon­
sa b ilid a d del tra ta m ie n to de un paciente con una enferme­
dad metastásica que afecta a la zona del cuello.
Southwick y Slaughter337
Le s ió n vasc ular
Kerth y cois.321 afirm aron que los vasos que se lesionan
en una disección radical del cuello son (en orden de fre ­
cuencia) las venas yugulares internas y externas, la vena
subclavia, el c o n d u c to torácico y la arteria carótida.
Conducto torácico
La fístula quilosa cervical postoperatoria puede c o m p li­
car la disección del cuello. Nussenbaum y cois.340 recom en­
daron la intervención quirúrgica tem prana si el drenado má­
x im o d u ra n te 24 horas es m a y o r de 1 .0 0 0 m i sin una
respuesta rápida al tra ta m ie n to m édico. Indican que el dre­
nado persistente de bajo d é b ito después de 10 días se aso­
cia con un ciclo de tra ta m ie n to p ro lo n g a d o y con c o m p li­
caciones relacionadas con el tratam iento. G regor341 defiende
la n u trición parenteral total para c o n tro la r la pérdida de lí­
q u id o y de proteínas mientras se evita el flu jo de quilo. Si la
fístula no se resuelve, habitualm ente se tiene éxito en la con­
secución del cierre con cola de fibrina con malla y colgajos
musculares.

Venas yugulares interna y externa
La vena y u g u la r inte rn a se debe ligar tan cerca de la
vena subclavia c o m o sea posible. El reto rn o venoso se rea­
lizará entonces a través de los plexos venosos vertebral, fa­
ríngeo, p te rig o id e o , esofágico, cervical p ro fu n d o y o c cip i­
tal. El más im p o rta n te de ellos es el plexo ve rtebral338.
La ligadura unilateral de las venas yugulares externa e
interna produce una cianosis transitoria y un edema de la
cabeza. La ligadura o resección bilateral se debe realizar
con precaución. M a rtin 314 consideró que la ligadura bila­
teral sim ultánea es «la inte rvención habitual en casos se­
leccionados». Sin e m b a rg o , a pa rtir del tra b a jo de varios
autores, Z a re m 339 calculó que hay un índice de m o rtalidad
del 2 0 % si se realiza sim ultáneam ente la ligadura de a m ­
bos lados. Zarem dejaría al menos un mes entre las lig a d u ­
ras para p e rm itir que las venas vertebrales com pensaran el
a u m e n to del flu jo venoso.
Demasiada tracción en la vena y u g u la r interna puede
p ro d u c ir un desgarro en su extre m o inferior; en ese caso,
la vena se retraerá p o r d ebajo de la clavícula, y será nece­
saria la resección de la p o rción m edia del hueso para al­
canzar y ligar la vena.
Vena subclavia
Varios autores321,337,339 han advertido del peligro de e m ­
bolia gaseosa a través de las venas yugulares interna o e x­
terna o de la vena subclavia. La vena subclavia es la c o n ti­
nuación directa de la vena axilar. Se relaciona con la primera
104
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Arteria carótida
Muchas personas pueden tolerar la obstrucción u nilate­
ral de la arteria carótida, pero esta tolerancia no siem pre
se puede d e te rm in a r antes de la operación. La o b strucción
unilateral co m p le ta de la arteria carótida interna se asocia
con un elevado índice de m o rta lid a d . M o o re y cois.342 afir­
m aron que el 2 3 % de los pacientes a los q u e se les realizó
ligadura electiva de la arteria carótida tu vie ro n accidentes
cerebrovasculares, y el 17 % m urie ro n . De los pacientes a
los que se realizó una ligadura oblig a to ria , el 5 0 % tuvieron
accidentes cerebrovasculares y el 3 8 % m u rie ro n . Dos pa­
cientes de cuatro a los que se realizó ligadura bilateral de
la arteria carótida sobrevivieron sin com plicaciones. M e re ­
ce la pena re p ro d u cir aq u í el consejo de M o o re y cois.:
(...) se debe inte n ta r p o r todos los medios conservar la
integridad de este vaso [arteria carótida], y si se conside­
ra que su rotura es inevitable, es preferible la ligadura elec­
tiva a la ligadura después de una hemorragia grave.
Schmeidek y cois.343 señalaron que todos los pacientes
con oclusión unilateral de la arteria carótida inte rn a tu vie ­
ron episodios recurrentes de isquem ia cerebral focal. La
evolución postoperatoria de la anastomosis entre la arteria
te m p o ra l superficial y la arteria cerebral m edia transcurrió
sin com plicaciones en 23 pacientes (8 2 % ).
Puttini y cois.344 señalaron que la m o rb ilid a d y la m o r­
talidad operatorias fueron del 4 ,1 % en casos de estenosis
carotídea clínica con estenosis contralateral.
Southwick y Slaughter337 mencionaron un caso en el que
la arteria carótida com ún y el nervio vago se incluyeron ac­
cide ntalm ente en una ligadura de la vena y u g u la r interna.
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Cuello
La presión p o r la m an ip u la ció n del seno ca rotideo en
la bifurcación de la arteria carótida puede p ro d u c ir una hi­
potensión grave; si n o se puede evitar esta presión, se ha
p ropuesto la infiltra ció n de esta zona con xilocaina339.
Le s ió n n e r v io s a
Nervio accesorio espinal
La sección del n e rvio accesorio espinal (XI) desnerva el
m úsculo trapecio, lim ita n d o la a b d u cc ió n del brazo y la
elevación del h o m b ro . La c o n s ig u ie n te e m a c ia c ió n del
m úsculo da lugar a un « h o m b ro caído». Se puede p ro d u ­
cir un «ángulo sup e rio r de la escápula alado». Si se consi­
dera que la resección del n ervio es innecesaria, se debe
p ro te g e r de la lesión. G o rd o n y cois.324 p u b lic a ro n 1 7 ca­
sos de operaciones en el triá n g u lo p o sterior en las q u e se
p ro d u jo una lesión nerviosa a pesar del c u id a d o q u e se
tu v o para evitarla.
Si la lesión se reconoce en el q u iró fa n o , la anastomosis
m icroquirúrgica té rm in o -te rm in a l es la técnica de elección;
con frecuencia se utiliza un injerto del nervio auricular m a ­
yor. Si la lesión se reconoce en el p o stoperatorio, entonces
la reparación se debe realizar tan p ro n to c o m o sea posible.
La reparación después del tercer o cuarto mes tras la lesión
no te n d rá éxito. Se puede utilizar el nervio sural co m o in ­
jerto si no es posible una anastomosis té rm in o -te rm in a l. En
sus com entarios a D o n n e r y Kline, Hans-Peter Richter345 es­
taba de acuerdo con Gabel y N un le y346 en que los resulta­
dos de la reparación nerviosa son m u ch o peores si la repa­
ración se retrasa más de cuatro meses desde la lesión inicial.
Acerca de lo m ism o, T in d a ll347 observó además que el n er­
vio era m u y superficial, a tan sólo 1 cm a 1,5 cm desde la
superficie de la piel, y p o r lo ta n to se lesionaba con fa cili­
dad. A firm ó que si se podía reparar p ro n to , se podía p re­
ver un p ro nóstico excelente.
Nervios laríngeo externo y laríngeo
recurrente
De form a ocasional, estos nervios se pueden lesionar en
la disección radical del cuello. La lesión del nervio laríngeo
externo causa la im p o sib ilid a d de tensar la cuerda vocal.
La lesión del nervio laríngeo recurrente da lugar a una p o ­
sición paramediana de la cuerda, con problem as de las vías
aéreas.
Ramo mandibular del nervio facial
No se tiene p o r qué lesionar el ram o m a n d ib u la r del
nervio facial si se identifica y se protege. Para p ro te g e r el
nervio, la incisión se debe hacer 4 cm o 5 cm por debajo del
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á n g u lo de la m andíbula (lo cual ta m b ié n p ro teg e la rama
cervical). La identificación será más fácil si se recuerda que
el nervio siem pre está p o r encim a de los vasos faciales.
Se deben evitar otras ramas del nervio facial, y el p ro ­
p io nervio facial salvo que su sección sea necesaria por un
tu m o r de la glándula parótida.
C itam os de Saffold y cois.348:
La disección cervical selectiva que se realiza de mane­
ra que preserva las ramas de las raíces cervicales tiene una
influencia pequeña y predecible sobre la sensibilidad de la
cara y del cuello. La parte anterosuperior del cuello entre
ambas escotaduras faciales de la m andíbula es la región
que suele quedar anestesiada. El sacrificio de las ramas de
la raíz cervical da lu g a r a un defecto sensitivo extenso
y significativo que afecta a toda la p a rte ipsilateral del
cuello.
Brown y cois.349 señalaron que el d o lo r y la disfunción
postoperatorios im predecibles que pueden aparecer des­
pués de la cirugía radical del cuello p ro b a b le m e n te sean
secundarios a la violación de la vascularización de los n er­
vios craneales IX, X, XI y XII, y resaltaron la im p o rta n cia de
respetar tantos nervios y vasos co m o sea posible.
Plexo braquial
El cordón superior del plexo braquial se lesiona con más
frecuencia cua n d o se reseca el te jid o con e ctivo del espa­
cio retroclavicular337.
Recuerde conservar las siguientes estructuras:
• Rama m a n d ib u la r m arginal del nervio facial.
• N ervio lingual.
• N ervio hipogloso.
• N ervio vago.
• N ervio frénico.
• N ervio accesorio espinal.
Sin e m b a rg o , si hay fijación con el tu m o r, se deben sa­
crificar las estructuras a n te rio rm e n te señaladas.
L e s ió n o r g á n ic a
Se puede ligar de manera segura el c o n d u c to torácico si
está lesionado. Algunos cirujanos339 p ro p o n e n la ligadura
sistemática. El núm e ro de troncos linfáticos y su anatomía
inconstante hacen que sea difícil evitar la fuga linfática.
D e f o r m id a d del c u e l l o
D u c ic y H ilger350 recom iendan la disección cervical u n i­
lateral en el plano p ro fu n d o para co nseguir una m ejo r si­
metría y redu cir la d e fo rm id a d cervical después de la d i­
sección radical del cuello.
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Pared torácica y pleura

G e n e L. C o lb o rn ; Thom as A, W e id m a n ; Petros Minias; P a n a g io tis Sym bas; Jo h n E. Skandalakis

En ocasiones, en la pleuresía crónica se forma una escara gangrenosa sobre la pleura que permite que el líquido producido sal­
ga a través de los músculos intercostales, de manera que puede evacuarse, ya sea de forma natural o artificial, y el empiema se
cura.
Laennec1

Debemos a d m irar la sabiduría del Creador Supremo del m undo cuando construyó el tórax, pues no es ni del todo óseo ni
tampoco de carne, sino musculoso y óseo alternativamente, a diferencia del cráneo (enteramente óseo) y del abdomen (p rin­
cipalmente musculoso). Este im portante aspecto no debe tomarse a la ligera, sino que debe recordarse y tenerse en cuenta.
Vesalio2

m Los músculos intercostales se o riginan a partir de la p o r­

Historia
■ ¡ 5
La historia anatóm ica y quirú rg ica de la pared torácica
y la pleura se exp o n e en la Tabla 2.1.
1 4
Embriogénesis
D e s a r r o llo normal
Pared torácica
Las pequeñas apófisis costales de las vértebras torácicas
prim itivas desarrollan extensiones que fo rm a n las costillas
(Fig. 2.1 A). Al llegar a la q u in ta semana, las apófisis costa­
les de las vértebras en la región torácica empiezan a alongar­
se, se fo rm a n las articulaciones costovertebrales y al final de
la sexta semana las costillas se separan de las vértebras.
Al p rin cip io las futuras costillas son cartilaginosas. A lre­
d ed o r de la novena semana de la vida embrionaria, co m ie n ­
za la osificación. La cabeza y el tu bérculo de cada costilla al­
bergan los centros secundarios de osificación. La form ación
com pleta del hueso se alcanza con una edad de 20-25 años.
El esternón tiene una génesis peculiar. Su origen es, m uy
probablem ente, mesodérm ico. Al finalizar la sexta semana,
d e n tro de la pared ventral del tro n c o se fo rm a n unas c o n ­
densaciones pareadas (Fig. 2.1 B). Las piezas preesternales
y un par de barras paralelas laterales se fusionan para cons­
titu ir un cartílago único; estas barras esternales se fusionan
con rapidez entre sí en sus extrem os craneales. Los perfiles
laterales de las barras esternales conectan con los extremos
distales de las costillas en crecim iento. Las barras esternales
se «cierran» entonces entre sí en dirección craneocaudal.
Ya a los 60 días se aprecian en el esternón los centros de
osificación, los cuales son responsables de la génesis del
m a n u b rio y del cuerpo del esternón (Fig. 2.1 B). La apófisis
xifoides no se osifica hasta el n a cim ie n to 3.
ción hip ó m e ra de los m io to m a s (Fig. 2.2), en la región t o ­
rácica. Los tendones y el tejid o co nectivo in te rn o de estos
músculos se o rig in a n a p a re ntem ente a p a rtir del disco m e ­
sodérm ico som atopleural lateral.
El m esod e rm o de la pared torácica lateral da lug a r a las
tres capas musculares de la pared torácica, que ya están d i­
ferenciadas en la séptim a semana. La capa interna está fo r­
mada p or músculos subcostales, intercostales internos y to ­
rácicos transversos. La capa m edia la fo rm a n los músculos
intercostales internos. Los músculos intercostales externos
c onstituyen la capa más externa.
Re c o r d a r :
• Las costillas p ro b a b le m e n te se desarrollen a p a rtir de es-
clerotom as torácicos.
• El esternón y los cartílagos costales quizá se desarrollen a
p a rtir del m esénquim a som atopleural.
• Los m úsculos intercostales quizá se desarrollen a p a rtir
del bord e ventrolateral del disco epitelial de los somitas.
Pleura y cavidad pleural
La pleura deriva del celom a p rim itiv o . El celo m a está
fo rm a d o p or la división del m esoderm o lateral derecho e iz­
quierdo en las capas esplácnicas y somáticas; de este m o d o ,
se fo rm a n dos grandes cavidades. Más tarde, dichas cavi­
dades se separan en cuatro más pequeñas (pericárdica, pe­
ritoneal, y dos pleurales) p o r las estructuras em briogénicas
responsables de la form a ció n del diafragma. Estas estructu­
ras son el septo transverso y los pliegues pareados pleuro-
pericárdicos y pleuroperitoneales.
En to rn o a la cuarta semana, el surco larin g o tra q u e a l
(d ivertículo respiratorio) surge desde el suelo de la faringe
co m o parte del tracto respiratorio inferior. La parte más cra­
neal fo rm a la laringe, desde d o n d e la tráquea se extiende
caudalm ente. En la q u in ta semana, las dos yemas p u lm o ­
nares em piezan su crecim ie nto en los canales pleurales iz-

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Pared torácica y pleura 2

Tabla 2.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la pared torácica y la pleura
Homero (siglo vm a.C.) En la litada, él llamó «tórax» al cuero y cobre que se utilizaba com o armadura
para proteger a los soldados
Epaminondas (362 a.C.) Atravesado su tórax por una flecha, la extrajo solam ente después de conocer la victoria
sobre los tebanos, sabiendo que podía ser letal (neum otorax abierto)
Hipócrates (460-377 a.C.) Intervenciones frecuentes de tórax para la evacuación de colecciones líquidas
(«paracentesis pulmonis»); se le considera h abitualm ente el primero en tratar
el em piem a pulmonar. Fue el primero en sugerir la intubación laríngea y traqueal
Celso (aprox. 14 a.C.-37 d.C.) Escribió en relación con la utilización del tu b o pleural y los trocares para tratar
la patología torácica
Areteo de Capadocia Aporta una descripción extensa de la pleuresía
(81-138 d.C.)
Galeno Escribió que «a aquella cavidad relacionada con las costillas en ambos lados, que
(130-aprox. 200 d.C.) se extiende hasta el esternón y diafragma por delante y se curva hacia abajo hacia
la colum na por detrás, los médicos la d en o m in an tórax»
Rasis Utiliza cauterización con hierro para tratar el empiema, permitiendo que salgan
(850- aprox. 923 d.C.) pequeñas cantidades de líquido al exterior. Utiliza una mezcla de miel y agua
para drenar cuando los líquidos son demasiado espesos
Boneto 1650 Recomendó la broncotom ía en los niños que aspiraban una pieza de hueso
Verduc 1717 Extrajo fragmentos de hueso a través de una incisión traqueal
Boerhaave 1724 Identificó un neum otorax espontáneo
Auenbrugger 1753 Descrubrió la percusión torácica
Louis 1759 Recogió 28 casos de cuerpo extraño
J. F. Meckel 1759 Aportó una descripción posm órtem del n eum otorax a tensión
(«El mayor de los Meckel»)
Auenbrugger 1761 Publicó Inventum Novum, donde describió su nuevo m étodo diagnóstico que él mismo
d en o m in ó «percusión torácica»
Etard 1803 Introdujo el térm ino «neumotorax»
Laennec 1816 Inventó el estetoscopio y descubrió la auscultación
1819 Proporcionó una extensa descripción de los signos y síntomas del neum otorax
Jameson 1822 Refirió más casos de cuerpos extraños en la vía aérea
Skoda 1839 Realizó nuevas investigaciones relacionadas con la percusión torácica
Goodall 1844 Reconoció el papel de la carina en el paso de los cuerpos extraños a los bronquios
W ym an y 1852 Introdujeron la toracocentesis
Bowditch
S.D. Gross 1854 Refirió más de 200 casos de cuerpos extraños en la vía aérea, siendo el primer estudio
de este tema escrito en lengua inglesa
Playfair 1875 Describió la toracostomía con tubo cerrado
Bülau 1875 Recomendó el drenado pleural cerrado en sifón para el empiema
Estländer 1879 Describió la toracoplastia para el tratam iento del em piem a
Weist 1882 Recomendó la broncotom ía solamente con síntomas graves. En 1.000 casos,
la mortalidad sin broncotom ía era del 23,2%; con broncotom ía fue del 27,4%
Forlanini 1882 Inventó el n eum otorax artificial
De Cerenville 1885 Resecó pequeños segmentos de costillas para colapsar la pared torácica sobre zonas
de tuberculosis cavitaria apical
Schede 1890 Describió su toracoplastia, que incluía múltiples resecciones costales y la extracción
del periostio, músculos intercostales y nervios y pleura parietal
Tuffier 1891 Introdujo la toracoplastia de empaste
Delmore 1892 Introdujo la pleurectomía como tratam iento del empiema
Fowler 1893 Realizó la pleurectomía para obliterar la cavidad torácica com o tratam iento del
em piem a
Delorme 1894 Realizó la primera pleurectomía programada
Beck 1897 Sugirió la pleurectomía visceral en la realización de un tratam iento radical del empiema
Brauer 1906 Sugirió una extracción costal más extensa en la toracoplastia
Friedrich 1907 Realizó una toracoplastia resecando en toda su extensión las costillas segunda a novena
Jacobeus 1910 Introdujo la toracoplastia realizada mientras se cortaban las adherencias pleurales
(neumólisis)
107

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• Skandalakis

Pared torácica y pleura

T a b l a 2 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía de la pared torácica y la pleura (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Wilms 1913 Realizó una toracoplastia paravertebral resecando las secciones posteriores
de las primeras once costillas
Tuffier 1914 Utilizó epiplón para m a n ten e r el pulm ón colapsado después de la toracoplastia
Robinson 1915 Describió el drenaje abierto y la obliteración parcial de la cavidad del em piem a
utilizando el músculo dorsal ancho
Lilienthal 1922 Refirió el uso de tubos torácicos en el tratam iento postoperatorio de la cirugía torácica
Sauerbruch 1925 Desarrollo ulterior de la toracoplastia paravertebral
U.S. Army 1925 Recomendaron el drenado cerrado frente al abierto en el com ienzo precoz del em piem a
Empyema
Commission
(presidida por Graham)
Gudger 1926 Recopiló 31 casos de peces vivos en conducciones de aire y alimentos
Semb 1934 Añadió apicolosis extrafascial a la toracoplastia
Eloesser 1935 Describió la técnica de drenado abierto utilizando el colgajo de piel con perfil en U
(colgajo de Eloesser) com o válvula en un solo sentido. Se aplica al extraer un segmento
de costilla sobre un em piem a y suturar el colgajo de piel a la pleura. Una vez
completado, se cose el resto de los bordes junto con la piel
Bigger 1937 Realizó la toracotomía para resecar ampollas pulm onares
Sattler 1937 Trató el n eum otorax espontáneo m ediante toracoscopia
Alexander 1937 Introdujo la toracoplastia en tres etapas con resección de los segmentos posteriores
de las costillas y dejando el periostio intacto
Churchill 1941 Utilizó abrasión con gasa com o tratam iento del neum otorax
Gaensler 1956 Describió la pleurectomía parietal en la prevención del neum otorax recurrente
Clagett y Geraci 1963 Describieron la toracostomía de campo abierto en el tratam iento del em piem a
posneum onectom ía. Reinstauraron el drenado abierto com o m étodo viable
en el tratam iento del em piem a
Deslauriers 1980 Recomendó la toracotom ía axilar, la resección de la burbuja y la pleurectomía apical
en el neum otorax recurrente
Hansell y Strickland 1989 Describieron el em pleo de la TC para determ inar la extensión de la enfermedad
y la afectación pleural

Tabla recopilada por David A. McClusky III y John E. Skandalakis.

Bibliografía:
Beauchamp G. Spontaneous p n eu m o th o rax and pneum om ed iastin u m . In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally
MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 1037-1038.
Braimbridge MV. The history of thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg 1993;56:610-614.
Clerf LH. Historical aspects of foreign bodies in the air and food passages. South Med J 1975;68:1449-1454.
Deslauriers J. Empyema and bronchopleural fistula. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urs­
chel HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 1017-1018.
Deslauriers J, Carrier G, Beauchamp G. Diagnostic procedures. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Gins­
berg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 987-988.
Deslauriers J, Jacques LF. Thoracoplasty. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC, (eds).
Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 1140-1141.
Deslauriers J, M ehran RJ, Jacques LF. Therapeutic thoracoscopy. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Gins­
berg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 1149.
Deslauriers J, Perrault LP. Fibrothorax and decortication. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ,
Urschel HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 1107-1108.
Gregoire J, Deslauriers J. Closed drainage and suction systems. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Gins­
berg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 1121-1122.
Hansell DM, Strickland B. High-resolution com puted tom ography in pulm onary cystic fibrosis. Br J Radiol 1989;62:1-5.
Jacques LF, Deslauriers J. Open drainage. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds).
Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 1136.
Naef AP. Pioneers on the road to thoracic surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:377-384.
Roussos C (ed). The Thorax: Part A: Physiology (2nd ed). New York: Marcel Dekker, 1995, p. xvi.
Zim m erm an LM, Veith IM. Ferdinand Sauerbruch and the explosive expansion of thoracic surgery. In: Z im m erm an LM, Veith
IM. Great Ideas in the History of Surgery (2nd ed). New York: Dover, 1967, pp. 536-547.

108
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Pared torácica y pleura 2

Clavícula M anubrio „ Clavícula

Clavícula

Costilla

Costillas
Barras esternales (empiezan a Centros de Apófisis xifoides
Condensaciones condrificar y se fusionan cuando osificación
mesenquimatosas conectan las costillas)

B 43 días 45 días Nacimiento

F ig u ra 2.1. A, Desarrollo de las costillas. B, Esternón. [Ia2]

q uierdo y derecho. Los espacios pleurales acogen los p u l­ • La parte parietal de las pleuras se desarrolla a p a rtir del
mones en expansión. El m esoderm o esplácnico cubre el ár­ e p itelio del celom a de la som atopleura (m e sod e rm o so­
bol b ro n c o p u lm o n a r (pleura visceral). El m eso d e rm o so­ m ático).
m ático fo rm a la pleura parietal. • La parte visceral de las pleuras se desarrolla a p a rtir del
Las pleuras son unas m em branas mesoteliales finas y se­ m esénquim a esplácnico (m e sod e rm o que cu bre los p u l­
rosas. La pleura parietal cubre la pared torácica, el medias­ mones).
tino, el diafragm a y la cúpula. Los reflejos de la pleura me-
diastínica cubren la superficie de los pulmones y se extienden A n o m a l ía s c o n g é n it a s
por las cisuras pulm onares (pleura visceral). Entre la pleura
visceral y la parietal existe un espacio virtual que contiene una
P a re d to r á c ic a
mínima cantidad de líquido para lubricar las superficies pleu­
rales y facilitar el deslizamiento de las pleuras. Esternón
Re c o r d a r :
Las anomalías congénitas del esternón son:
• La fo rm a c ió n em brionaria de la cavidad pleural es nece­
saria para p e rm itir la acción fisiológica norm al de los p u l­ • Depresión (pectus excavatum o tóra x en e m b u d o ) (Figs.
mones. 2.3A y 2.3B).
109

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* Skandalakis

Pared torácica y pleura

Músculo extensor de la columna

Epímero
dorsal primaria
Anatomía quirúrgica

Septo intermuscular

Ganglio espinal

Hipómero
Capas musculares
externa, intermedia
Rama ventral e interna del hipómero
primaria según se observa
en la pared del tórax
y el abdomen

Cavidad celómica

Columna rectal

F ig u r a 2.2. D iferenciación de los m io to m a s y fo rm a ció n del p rim o rd io del m ú sc u lo p rin cip al del ab d o m e n . Izquierda-.
Sección transversa en la regió n torácica de u n e m b rió n de cinco sem anas. P orció n dorsal de la m u sc u la tu ra de la pared
del cuerp o (epím ero) y p o rc ió n v en tra l (h ip ó m ero ) in e rv a d o p o r la ram a dorsal p rim aria y la v en tra l prim aria, resp ecti­
v a m e n te . Derecha: Sección sim ilar a la de la izquierda, e n u n estadio m á s a v a n z a d o del desarrollo. El h ip ó m e ro h a fo rm a ­
d o tres capas m usculares separadas y el m ú sc u lo ventral lo n g itu d in a l, [sal]

» Protrusión (pectus ca rin a tu m o tó ra x de p ic h ó n ) (Figs. - D efecto d ia frag m ático ventral (crescente).

2.3C a 2.3F). - O nfalocele o d e fe c to ventral d e la línea m edia.
• Deform idades mixtas (Fig. 2.3F). - D efecto p ericárdico apical q u e c o m u n ic a con la cavi­
• D eform idades p o r ausencia (Figs. 2.4A y 2.4C). d a d pericárdica.
• D eform idades p o r fu s ió n /n o u n ió n (Fig. 2.4B). - A n o m a lía s cardíacas.

Sadler'* constató que las deform idades en la m o rfo g é n e ­ Dos casos d e tra ta m ie n to quirúrgico n eon atal d e un es­
sis de las costillas y su c re cim ie nto son las causas más ha­ te rn ó n bifido realizados p o r Dòmini y cois.9 co n firm a ro n
bituales de anomalías esternales, co m o el pectus excavatum q u e el e s te rn ó n bifido d e b e repararse p r e c o z m e n te cuan-
y el pectus carinatum.
Wu y cois.5 recom endaron una corrección m ín im a m e n ­
te invasiva del pectus excavatum.
Robicsek6 observó que la reparación del pectus excava­
tum incluía una corrección postural, con a co rta m ie n to del
esternón y el m a n te n im ie n to de la posición corregida m e ­
diante la acción del recto abdo m in a l y de los músculos pec­
torales.
W ada y A d e 7 refirieron resultados positivos con el re­
cam bio esternal (trasplante óseo o rto tó p ic o en posición in­
A B C
vertida).
Ravitch y Steichen8 clasificaron los defectos esternales
en tres categorías:
• Esternón h e n d id o sin anomalías asociadas.
- Esternón h e n d id o superior.
- Esternón h e n d id o inferior.
D E F
- Esternón h e n d id o en su to ta lid a d .
• Ectopia cordis (n o rm alm ente es una m alform ación cardía­ Figura 2.3. Variantes de las deform idades torácicas (sección
ca fuera de la pared torácica). transversal). A y B, D eform idades p o r depresión. C y D, D e­
• Pentalogía de Cantrell con las siguientes anomalías: form idades p or protrusión. E, P rotrusión bilateral. F, P rotru­
- Esternón distal ausente o h e n dido. sión c o n d r o m a n u b ria l co n d ep re sió n del m a n g o . [sa2]
110

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Pared torácica y pleura
do el tó ra x es más elástico y el cierre p rim a rio es general­
m ente seguro y relativam ente fácil.
Costillas
Las anomalías costales son:
• Ausencia com pleta.
• Ausencia unilateral de pared torácica.
• M ic ro tó ra x (distrofia torácica).
• Ausencia de cartílago costal.
• Fusión inco m p le ta de cartílago y costillas (ocasionando
su separación).
C itam os a Hannam y cois.10:
Se cree que durante el período neonatal las anomalías
costales forman parte habitualm ente de trastornos del es­
queleto; sin embargo, también pueden deberse a otras cau­
sas, como alteraciones metabólicas, enfermedades óseas
y traumatismos. Las anomalías costales también se obser­
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F ig u ra 2.4. Problemas esternales, m ostrados p o r su grave­
dad creciente de A a C. A, Ausencia de elem entos esterna­
les co n separación entre el m a n u b rio y el resto del ester­
n ó n . B, Fallo en la fu s ió n del esternón. En este paciente el
esternón y las costillas parece que hub ie ra n d etenido su m i ­
gración, que se produce a p ro xim a d a m e n te a las seis sema­
nas del desarrollo y se habrían osificado en esta posició n .
La pie l estaba in ta c ta sobre el defecto óseo. C, Ausencia de
to d o el esternón. El defecto estaba c u b ie rto p o r piel, grasa
y serosa. U na hernia diafragmática ve ntral se abrió a la cavi­
dad pericárdica, de form a que los defectos pericárdicos dia-
fragmáticos y esternales precisaban reparación, [ma]
van en trastornos generales tales como las anomalías cro-
mosómicas o el hipotiroidismo.
Tam bién son anomalías la c o m b in a c ió n de d e fo rm id a ­
des de esternón y costillas.
C uando existen anomalías en la pared torácica anterior,
pueden asociarse otras m u y diversas alteraciones:
• Escoliosis11.
• H e m a n g io m a craneofacial y onfalocele12.
• Defecto del ta b iq u e v e n tric u la r13.
El síndrom e de Poland se caracteriza por:
• Ausencia de cartílagos costales y una p orción de las cos­
tillas tercera, o tercera y cuarta.
• Ausencia de pezón o m am a hipoplásica.
• Ausencia de grasa subcutánea.
• Ausencia de pelo axilar.
• Ausencia del m úsculo pectoral menor.
• Ausencia de la porción costoesternal del m úsculo p e c to ­
ral mayor.
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* Skandalakis
Pared torácica y pleura
Slovis y cois.14 refirieron que deberá sospecharse la fu ­
sión h e p a to p u lm o n a r en neonatos en los casos de hernia
diafragm ática aparente que curse con un desplazam iento
Anatomía quirúrgica
mediastínico en la dirección del pulm ó n hipoplásico o cuan­
do el m ediastino n o se desplace en dirección contralateral
a la masa.
N o es p ro pósito de este texto detallar la em briogénesis
ni los defectos congénitos detalladam ente. Para dicha info r­
mación remitimos al lector al texto Embriology for Surgeons'5.
Pleura
N o parecen existir anomalías congénitas de la pleura
im portantes. La c o n tin u id a d ocasional entre el pericardio
y la pleura izquierda no ocasiona problem as clínicos, a pa­
sar de tratarse de una patología interesante.
A n ato m ía quirúrgica
Pa r e d t o r á c ic a
Anatomía de superficie
La anatom ía de superficie de la pared torácica puede
apreciarse y ser recordada con m ayor claridad a partir de las
descripciones separadas de las superficies anterior, a n te ro ­
lateral, posterior y posterolateral.
Superficie anterior
Piel: El pezón se localiza h a b itu a lm e n te en el cu arto es­
pacio intercostal.
Huesos: Esternón, clavícula, cartílagos y costillas, borde
inferior de la caja torácica.
Músculos: Pectoral mayor, pectoral menor.
Superficie anterolateral
Huesos: Costillas.
Músculos: Serrato mayor, inserciones superiores del o ri­
gen del o b licu o externo.
Superficie posterior
Huesos: Escápula, c o lu m n a torácica.
Músculos: Trapecio, elevador de la escápula, ro m boides
m ayor y menor, redondo mayor, dorsal ancho, serrato pos­
te rio r (su perior e inferior), músculos intrínsecos de la c o ­
lum na.
El «triángulo de la auscultación» (Fig. 2.5) es la zona en­
tre el b o rd e medial de la escápula, el borde lateral del tra ­
pecio y el bo rd e superior del dorsal ancho. El ro m bo id e s
m ayor fo rm a la base del triángulo. Existe, en realidad, poco
te jid o entre la piel y la caja torácica, m o tiv o por el cual es
un buen p u n to para la auscultación. Si el paciente e xtie n ­
de la escápula (aduce), el triá n g u lo aum enta de tam año,
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con lo qu e resultará más fácil auscultar sonidos con el es­
tetoscopio.
Superficie posterolateral
Huesos: Costillas.
Músculos: Serrato mayor, dorsal ancho.
Esqueleto
Esternón
T o p o g ra fía . El esternón (Fig. 2.6) es un hueso plano fo r­
m ado p o r tres partes: el m a n u b rio , el cuerpo o estoque y
la apófisis xifoides. Estas tres partes deben su n o m b re a su
parecido con el m ango, cuerpo y p u n ta de la espada c o r­
ta de los rom anos.
Manubrio. El m a n u b rio tiene un perfil lig e ra m e n te o n ­
dulado. Es más ancho por arriba que p o r abajo, estrechán­
dose bruscam ente al llegar a la articulación con el cuerpo
del esternón. El extre m o superior del m a n u b rio se caracte­
riza por una gran concavidad central, la escotadura y u g u ­
lar (Fig. 2.6). Dos escotaduras laterales superolaterales para
la articulación clavicular fo rm a n las articulaciones esterno-
claviculares derecha e izquierda.
Los bordes laterales del m a n u b rio tienen dos caras, una
superior y otra inferior. La cara superior se articula con el
p rim e r cartílago costal (una sincondrosis), justo p o r deb a ­
jo de las articulaciones esternoclaviculares. La cara inferior,
que se sitúa entre los bordes laterales del m a n u b rio y la p ri­
mera esternebra, se articula con el seg u n d o cartílago cos­
tal (que fo rm a una articulación sinovial).
La a rtic u la c ió n del m a n u b rio y la p rim e ra esternebra
resulta evidente po rq u e se puede palpar una cresta p ro d u ­
cida p o r la a n g u la c ió n que existe a ese nivel. Se conoce
c o m o á n gulo esternal (o á n g u lo de Louis o á n g u lo de Lud-
w ig ) (Figs. 2.6 y 2.7). La naturaleza lig eram ente en bisagra
de esta articulación p e rm ite el m o v im ie n to de esta a rticu ­
lación d u rante la respiración. El á n g u lo de Louis se corres­
ponde, grosso modo, con el nivel del disco intervertebral de
T4 y T5 o con el cuerpo de T5.
El á n g u lo de Louis (á ngulo esternal) es una referencia
anatóm ica m u y im p o rta n te p o r las siguientes razones:
o Se trata de una referencia para contar las costillas (Fig. 2.8).
• La línea que une el á n gulo esternal con el disco interver-
tebral entre las vértebras T4 y T5 divid e el m ediastino en
los c o m p a rtim e n to s superior e infe rio r (Figs. 2.7).
• Es la parte final de la aorta ascendente y el com ienzo del
cayado aórtico. Por ello, ta m b ié n es el final del cayado
aórtico y el com ie n zo de la aorta torácica.
• Es el área de bifurcación de la arteria p u lm o n a r en las ar­
terias pulm onares izquierda y derecha, justo p o r debajo
del com ie n zo del cayado aórtico.
• En la línea media, justo por debajo del ángulo esternal, las
pleuras derecha e izquierda están en estrecho c o n ta cto
entre sí.
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Pared torácica y pleura
Elevador de la escápula
Romboides menor
Romboides mayor
Deltoides
Nervio accesorio
Trapecio
Dorsal ancho
Oblicuo externo
Triángulo lumbar
F ig u r a 2.5. M úsculos superficiales de la espalda y « triángulo de la auscultación». El m ú sc u lo trap ecio d iv id id o y refle­
jado en el lado izquierdo para m o stra r las estructuras subyacentes. LgrJ?]
• La vena b raquiocefálica izquierda (in n o m in a d a ) se e n ­
cuentra con la vena braquiocefálica derecha para fo rm a r
la vena cava superior, p o r detrás del extre m o derecho del
á n g u lo esternal y, ligeram ente p o r debajo, el arco v e n o ­
so de la ácigos se une a la vana cava superior.
• Es la ubicación de la bifurcación de la tráquea.
• A esa altura, el c o n d u c to torácico cruza p o r delante de
la co lu m n a vertebral de derecha a izquierda.
Cuerpo. El cuerpo (Fig. 2.6 ) del esternón del a d u lto tie ­
ne una lo n g itu d que duplica a la del m a n u b rio esternal. Se
com p o n e de cuatro segmentos o esternebras. Finaliza apro­
x im a d a m e n te a la altura del disco intervertebral, entre las
vértebras T8 y T9. Lateralmente, los cartílagos costales de
las costillas tercera a la séptima se articulan directamente con
la cara lateral del esternón.
Apófisis xifoides. La apófisis xifoides tie n e un ta m a ñ o ,
perfil, g rosor y consistencia m u y variables.
Costillas y cartílagos costales
T o p o g r a f í a . Más adelante se m encionan dos distintos
esquemas para clasificar las costillas: 1) costillas verd a d e ­
ras y falsas, y 2) costillas típicas y atípicas. La clasificación
de las costillas en verdaderas y falsas se basa en si las cos­
tillas tienen o no una articulación ind e p e n d ie n te del ester­
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2
Triángulo
de la auscultación
Ramas cutáneas
del dorsal
Ramas posteriores
del m. lateral cutáneo
Ramas del cutáneo lateral
o n. iliohipogástrico
(rama ventral de L1)
nón (Fig. 2.8). La clasificación en típicas y atípicas se debe
más bien a características individuales de cada costilla.
C o s t i l l a s v e r d a d e r a s y f a l s a s . Esta clasificación divide
los doce pares de costillas en costillas verdaderas (las p rim e­
ras siete) y falsas (las cinco últimas).
Las costillas verdaderas se articulan con el b o rde ester­
nal m ediante su cartílago costal. De los ú ltim o s cinco pa­
res, las costillas falsas, las costillas octava a décim a se arti­
culan in d ire c ta m e n te con el e s te rn ó n , a través del
consiguiente cartílago costal. Las costillas 11 y 12 (Fig. 2.9)
no se articulan con el esternón. Sus extrem os te rm ina n en
la musculatura de la pared a bdom inal; p o r ello, se d e n o m i­
nan costillas «flotantes».
En ocasiones no existe la costilla n úm ero 12. En algunos
casos, las costillas adyacentes están fusionadas, o son bífi-
das. N o son raras las costillas supernumerarias. En un 1%
de los casos16 existe una costilla cervical asociada a la sép­
tim a vértebra cervical. H ollinshead16 observó que el 10%
de los pacientes con costilla cervical presentan síntomas, y
que tales costillas cervicales se aprecian con el doble de fre­
cuencia en mujeres que en hom bres.
C o s t i l l a s t í p i c a s . L o s pares tercero a noveno se conocen
co m o costillas «típicas». Una costilla típica (Fig. 2.1 0 ) está
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• Skandalakis

Pared torácica y pleura

Escotadura yugular

Escotadura clavicular
Anatomía quirúrgica

M . esternohioideo
M. esterno-
Escotadura costal I cleidom astoideo
Escotadura costal I

M. esternotiroideo

M anubrio

Escotadura costal II Ángulo de Louis

Escotadura costal II

M. pectoral m ayor

Escotadura costal III

Escotadura costal III

Cuerpo

Escotadura costal IV Escotadura costal IV

M. transverso torácico
Escotadura costal V
Escotadura costal V

Escotadura costal VI
Escotadura costal VI
Escotadura costal VII
Escotadura costal VII
M. recto abdom inal

Línea alba, aponeurosis

Agujero xifoideo
de los músculos abdom inales
Apófisis xifoides Diafragma
A

F ig u ra 2 .6 . E sternón. A, Vista anterior. B, Vista posterior. [an2]

co m p u e sta p o r las siguientes partes: cuello, tu b é rc u lo y
cuerpo.
La cabeza de las costillas tiene una superficie articular
que se divide en la cresta interarticular y la cara inferior m a ­
yor. La cara superior se articula con la parte inferior de la si­
g u ie n te vértebra supraadyacente. La cara inferior se articu ­
la con la cara s u p e rio r del c u e rp o de la vé rte b ra , que
c o m p a rte la num eración con la costilla, y fo rm a n las a rti­
culaciones vertebrocostales. La cresta interarticular está fi­
jada al disco intervertebral correspondiente p o r fibras liga­
mentosas.
El cuello de la costilla m id e a p ro x im a d a m e n te 2,5 cm
de largo. El cuello es una parte relativamente plana de la cos­
tilla entre la cabeza y el tu b é rcu lo .
El tu b é rcu lo (Figs. 2 .1 0 y 2.1 1 ) es una prom in e n cia en
la superficie posterior de la costilla, en la u nión de cuello y
cuerpo; tiene un co m p o n e n te articular y o tro no articular.
La parte articular del tu b é rc u lo tiene una carilla oval que
se articula con la cara del e x tre m o de la apófisis transversa
de la vértebra con la que la costilla com parte el núm ero, fo r­
m a n d o la articulación costotransversa. Una cápsula sino-
vial reforzada p o r los ligam entos radiales cubre las a rticu ­
laciones.
El cu e rp o de las costillas es típ ica m e n te p lano y d e lg a ­
do. Tiene una lo n g itu d media de unos 6 cm , m edidos des­
de el tu b é rc u lo hasta el ángulo. La distancia se hace cada
vez m a y o r desde la segunda a la séptima costillas, d is m in u ­
ye n d o poste rio rm e n te de nuevo. La ubicación del á n g u lo
se indica p o r la zona rugosa de la fijación del m úsculo ¡lio-
costal sobre la superficie posterior de la costilla. Las fra c tu ­
ras p o r una lesión indirecta h a b itu a lm e n te se pro d u ce n en
la costilla media, justo por delante del ángulo.
La superficie interna de la costilla se caracteriza por el sur­
co costal, qu e c o n tie n e el haz intercostal neurovascular.
D orsalm ente, el surco se aprecia c o m o un rasgo en el b o r­
de infe rio r de la costilla. En el á n gulo de la costilla, el sur­
co se hace más p ro fu n d o y parece más bien una caracte­
rística de la superficie interna de la costilla.

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Pared torácica y pleura
Cayado aórtico
A. p ulm o na r derecha
Aurícula izquierda
Aurícula derecha
M ediastino superior
F igu ra 2.7. Relaciones vertebrales y viscerales del estern ón . [fr2]
La curvatura del cuerpo después de su extensión dorso-
lateral es hacia adelante, lateral y hacia abajo. A lo largo de
este recorrido el cu e rp o se incurva parcialm ente, de form a
q ue la superficie externa se o rie n ta late ra lm e n te y hacia
arriba. Desde los cartílagos costales tercero a séptim o, exis­
te un incre m e n to gradual en la lo n g itu d , una dism in u ció n
en el diám etro, y una form a medial fusiforme a medida que
el cartílago asciende desde las costillas hasta su fijación con
el esternón (Fig. 2.8). La cavidad torácica tiene un perfil de
riñón en la sección transversal, d e b id o a las curvaturas de
los cuerpos costales y a la fo rm a en que sus articulaciones
ventrales se unen con el esternón.
A diferencia de la o rientación de las costillas del adulto,
las costillas del recién nacido se orientan a un plano casi
horizontal, de form a que dura n te la respiración se p ro d u ­
ce un m o v im ie n to escaso de las costillas; p o r ello, en los
recién nacidos, las principales fuerzas mecánicas de la res­
piración se deben a los m ovim ie nto s diafragm áticos y de la
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Cuerpo del esternón
Válvula aórtica
Ventrículo derecho
Diafragma
Aorta
Esófago
M e dia stino inferior :
| M ediastino ante rio r
] M ediastino m edio
| M ediastino posterior
pared a b d o m in a l (para más info rm a ció n , véase la sección
sobre el diafragm a pediátrico en el capítulo «D iafragm a»),
C o s t i l l a s a típ ic a s . Entre los doce pares de costillas, las
costillas primera, segunda, décima, undécim a y duodécim a
presentan unas características individuales que son de algún
m o d o distintas a las de los pares tercero al noveno.
Primera costilla: En co m paración con las otras costillas,
la prim e ra es m u y corta, plana, ancha y m u y curva (Fig.
2.11). Sus dos superficies se orientan craneal y ca u d a lm e n ­
te, con un borde interno y otro externo. Su cabeza tiene una
cara para su articulación con la prim era vértebra torácica.
La orie n ta ció n es hacia abajo y hacia adelante desde el ex­
trem o vertebral hasta el esternal. El ángulo de la primera cos­
tilla co in cid e con un tu b é rcu lo m uy p ro m in e n te .
Existen dos surcos poco p rofundos p ró xim o s al p u n to
m e d io de la superficie craneal o superior de la prim era cos­
tilla; estos surcos están separados por una elevación peque-
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* Skandalakis

Pared torácica y pleura

Cara articular
A b e rtu ra to rá cica s u pe rior

Cuello
Anatomía quirúrgica

1 ,0r cartílago
C ostilla 2
costal
Surco costal
Á n g u lo esternal
Superficie a rticula r
de la cabeza

M. intercostal
e xterno
7.a costilla
Músculos
infrae ste rn a l intercostales
12.a costilla
interno y p rofun d o

1 ,a vé rte bra Cuerpo

10.a costilla
lum b a r
A p ófis is
A b e rtu ra to rá cica
costal
in fe rio r Extremo esternal
costal derecho para el cartílago costal

F ig u r a 2.8. Tórax (vista anterior). [frZ\

F ig u ra 2 .1 0 . Costilla «típica». Hallazgos de la superficie
de la sé p tim a costilla (vista inferior). [an2]

ña y rugosa en la parte medial de la costilla (tu b é rcu lo es­
caleno) para la Inserción del m úsculo escaleno (Fig. 2.11).
El surco más anterior se relaciona con el trayecto de la vena
subclavia (Fig. 2.12). El surco posterior al tu b é rc u lo escale­
no se debe al curso de la arteria subclavia y, p o r detrás del
m ism o, al del tro n c o del plexo braquial.
Posterior al surco de la arteria subclavia existe una zona
am plia para la inserción del m úsculo escaleno m edio, que
n o rm a lm e n te es poco evidente. En el b o rd e lateral de la
costilla, justo p o r detrás del surco de la arteria subclavia,
está el p u n to d o n d e se o rig in a la prim e ra d ig ita c ió n del
músculo serrato mayor. El e xtre m o distal de la primera cos-

Apófisis articular superior, T1

Cara articular del
Apófisis transversa
Cuello
Apófisis espinosa

1.a costilla Cabeza

M. escaleno
Tubérculo posterior
M.
intercostal
externo
M. escaleno
Ángulo costal Tuberosidad
Surco de la arteria subclavia

Tubérculo escaleno anterior

Serrato mayor
Surco de la
vena subclavia

M. intercostal externo
11.a costilla

12.a costilla M. subclavio

Apófisis
espinosa, T12

Arco costal

F ig u ra 2.1 1. Rasgos principales y an a to m ía topográfica de

F ig u r a 2.9. T órax (vista dorsal). [fr2 ] las dos prim eras costillas izquierdas. [an2]
116

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Pared torácica y pleura

tilla es bastante grueso y p e rm ite el o rig e n del m ú sculo
subclavio (Fig. 2 .1 2A).
Segunda costilla. La segunda costilla (Fig. 2 .1 1 ) casi d o ­
bla en lon g itu d a la primera. Está bastante curvada, pero no
torsionada, de fo rm a que la costilla aislada tie n d e a q u e ­
dar plana p o r encim a la superficie. Las caras de la cabeza
se articulan con las caras adyacentes de los cuerpos de las
vértebras torácicas prim era y segunda.
La característica especial de la segunda costilla es su tu ­
berosidad rugosa en el b orde lateral para recibir parte de
la inserción del serrato mayor, además de la segunda in ­
serción de su origen. Puede producirse una fusión de la pri­
mera costilla y la segunda, te n ie n d o lugar tal u n ión a la al­
tura del tubérculo.
Décima costilla. La décim a costilla puede ser m u y pare­
cida a una costilla típica, pero en la mayoría de los casos la
superficie articular de su cabeza tiene solam ente una cara.
La décim a costilla se articula con el c u e rp o de la décim a
vértebra torácica m e d ia n te esta cara articular.
Undécima y duodécima costillas. Las cabezas de las costillas
undécim a y duodécim a tienen solamente una cara articular.
Casi no tienen ángulo o surco costal. Estas costillas no siem­
pre tienen tubérculos. La longitud de las costillas undécima y
d uodécim a es variable, aunque la duodécim a es más corta.
En ocasiones existe una costilla lum bar, que puede ar­
ticularse con la prim era vértebra lum bar. El algunos casos,
la octava costilla puede fijarse al esternón a am bos lados o
solam ente en uno ellos; nosotros hem os observado este
peculiar fe n ó m e n o en una ocasión.
Spain y cois.17 observaron que la resección de la d u o d é ­
cima costilla era un p ro c e d im ie n to útil para drenar absce­
sos subfrénicos.

A. tir. inf. V. yug.

A. cer. ase.
N.vago

V. vertebral

A. vertebral

A. suprascap. A. com. car.

Tronco tirocervical
Plexo braq.
A. torac. int.

M. fren, accesorio

M. subclavio cut.

M. ut. escal. ant.

A. cerv. profunda

Ganglio estrellado
1.a costilla

A. intercostal
Tronco costocervical

Tronco tirocervical

Plexo braquial

Asa subclavia

F ig u r a 2.1 2 . Salida torácica. A, Relaciones de los elem entos neurovasculares con el escaleno anterior. B, M ú sc u lo esca­
le n o a n te rio r extraído para m ostrar la arteria subclavia y el plexo braquial. [edl]
117

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• Skandalakis
Pared torácica y pleura
Abertura torácica superior
T o p o g r a f í a : Lo s límites de la abertura torácica superior
Anatomía quirúrgica
son:
Anterior. Borde superior del m a n u b rio (escotadura y u ­
gular).
Posterior. Borde superior de T I .
Lados (anterior, lateral, posterior): Primeras costillas y
sus cartílagos.
Descansando sobre la zona ventrolateral de la cabeza
de la primera costilla están la cadena sim pática y su g a n ­
g lio estrellado (c e rv ic o to rá c ic o ) (Fig. 2 .1 2B), o diversas
co m b in a cio n e s de los ga n g lio s cervical inferior, to rá cico
p rim e ro y vertebral.
La arteria vertebral (Fig. 2 .1 2A) está estrecham ente re­
lacionada con el g a n g lio estrellado. La arteria se origina en
la zona posterosuperior de la arteria subclavia, frente al ex­
tre m o m edial del cuello de la p rim era costilla. La arteria
vertebral pasa hacia arriba en dirección al agujero transver­
so de la sexta vértebra cervical.
El cuello de la prim e ra costilla está u b ica d o justo por
detrás de la cúpula (el ápex de la pleura y el p u lm ó n ). En
dirección al e x tre m o distal del cuello de la prim era costilla,
el tro n c o costocervical se origina a partir de la zona poste­
rior de la arteria subclavia, p o r detrás de la porción medial
del m úsculo escaleno a n te rio r (Fig. 2.1 3). La arteria inter­
costal más alta (suprem a) se origina a partir del tro n c o cos­
tocervical; la arteria desciende suavemente para p ro p o rc io ­
nar ramas intercostales posteriores q u e irrig u e n los dos
prim eros espacios intercostales.
Los músculos escalenos (Fig. 2.1 4 ) son especialmente
im p o rta n te s d e b id o a su relación con la a n a to m ía de la
abertura del tóra x superior. Son unos músculos im p o rta n ­
tes c o m o músculos accesorios de la respiración, y actúan
para fle xio n a r el cuello y para elevar la caja torácica en la
inspiración.
El músculo escaleno se origina a partir del tubérculo an­
te rio r de las apófisis trasversas de C3 a C6. Este m úsculo se
inserta en el tu b é rc u lo escaleno de la primera costilla (Fig.
2.12), ventral al surco de la arteria subclavia.
El m úsculo escaleno m e d io (Fig. 2.1 4 ) es el más largo
de los escalenos. Nace en el tu b é rc u lo posterior de C1 o
C2 a C7, y se inserta por encim a de la primera costilla, d o r­
sal al surco de la arteria subclavia.
El m úsculo escaleno posterior ta m b ié n se origina a par­
tir del tu b é rcu lo posterior de las apófisis transversas de C4
a C8 y desciende para insertarse en la segunda costilla.
La arteria subclavia (Fig 2 .1 4 ) y el plexo braquial están
relacionados con la superficie m edia superior del cuerpo
de la prim era costilla. Se localizan detrás del tu b é rcu lo es­
caleno, en un espacio m u y estrecho y tria n g u la r entre los
m úsculos escaleno a n te rio r y escaleno m e d io . La arteria
subclavia con frecuencia descansa d ire cta m e n te sobre la
prim era costilla, con el tro n c o inferior del plexo braquial
entre la arteria y la superficie del m úsculo escaleno.
118
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N. frénico V. braquiocefálica d.
A. & v. tor. int.
A. braquiocefálica
Asa subclavia
Tráquea
M. escal. ant.
N. vago
N. laríngeo ree.
A. subclav.
Esófago
Tronco
costocervical Gang, estrellado
N. intercostal
supremo
1. n. to r
F ig u r a 2 .1 3 . Relaciones de las estru ctu ras n erv io sa s y vas­
culares e n la región apical del h e m o tó r a x d ere ch o , [edl]
En algunas personas, el nervio to rá cico m e d u la r e in ­
cluso parte del tro n c o inferior del plexo (Fig. 2 .1 5 ) pueden
situarse entre la arteria y la costilla. En d ic h o caso la pre­
sión de la arteria subclavia evita el paso fácil de la aneste­
sia a lre d e d o r de los nervios, lo cual puede hacer que resul­
te más difícil la infiltración adecuada y la anestesia de las
raíces nerviosas de C8 y T I .
En un 1% a un 2 % de los casos se observa una costilla
cervical que se o rigina en la apófisis transversa de la sépti­
ma vértebra cervical, bien uni- o bilateral18, lo cual puede
asociarse a la com presión de la arteria subclavia o del ple­
x o braquial. La costilla puede estar representada sim p le ­
m e n te p o r una epífisis que se articula con C 7, aunque, con
más frecuencia, fo rm a una cabeza, cuello y tu b é rcu lo . Es­
tas estructuras se extienden lateralm ente al triá n g u lo cer­
vical posterior. Así, la costilla term ina lib re m e n te o e n cu e n ­
tra una fijación en cualquier punto. Según Healey y H o d g e 18
la fijació n puede producirse a la superficie su p e rio r de la
prim era costilla, en tales casos, la arteria subclavia y el ple­
xo tienen que cruzar la costilla, lo cual co n d u ce con facili­
dad a la com presión de estas estructuras.
Se observa un m úsculo escaleno m ín im o (Fig. 2 .1 6 ) o
unas densas bandas de te jid o co n e ctivo con más fre cu e n ­
cia qu e una costilla cervical. H a b itu a lm e n te estas bandas
pasan entre la arteria subclavia y el plexo braquial, o entre
elem entos del plexo. Parece razonable pensar que pueden
ejercer una acción constrictiva a lo largo de las largas estruc­
turas neurovasculares que pasan a través del p e q u e ñ o es­
pacio interescaleno.
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Pared torácica y pleura 2

Esternomastoídeo Plexo braquial
Escaleno:
Arteria subclavia
Posterior Vena subclavia

Medio
A nterior
Vena subclavia

Esternotiroideo 1
Esternohioideo (

1 .c' nervio intercostal

Vena y arteria torácica interna

(mamaria interna)

Pectoral mayor

intercostal externo
y bíceps

Intercostal interno Pectoral menor

Pectoral mayor

Transverso torácico
Serrato mayor

Oblicuo externo

8.° cartílago costal

F ig u r a 2 .1 4 . Vasos torácicos in te rn o s e intercostales; visión v e n tra l de la pared torácica, [gi'2]

La vena subclavia, ju n to con el nervio frénico, queda

más p ro fu n d a que la fascia prevertebral. Se ubica en la su­ M. escaleno a nte rio r
perficie anterior del m úsculo escaleno anterior, y anterior al
M. escaleno
tu b é rc u lo de la p rim era costilla (Fig. 2.11). La vena subcla­ m edio
via queda a la misma altura o un poco por debajo de la co­
A. subclavia
rrespondiente arteria.
Plexo b raquial
Re c o r d a r :

• Una aguja insertada p o r debajo de la clavícula alcanzará

la vena (o arteria) subclavia. La vena subclavia está ubica­
da p ro fu n d a en la clavícula y ante rio r al m úsculo escale­
no. El trayecto para un cateterismo percutáneo es infra-
clavicular, a p ro x im a d a m e n te 2 cm lateral a la u n ión de
la clavícula con la p rim era costilla.
Primera costilla
• Un tra u m a tism o exte rn o o un catéter desechable d e n tro
Tronco in fe rio r del p lexo b raquial
de la vena subclavia pueden ocasionar una trombosis. Roy
y cois.19 refirieron una trom bosis prim aria de la vena sub­ F ig u r a 2 .1 5 . Salida torácica. Relaciones de la arteria sub ­
clavia con un e m b o lis m o p u lm o n a r secundario a la ac­ clavia y el p lex o braq u ial c o n los m ú scu lo s escaleno y p ri­
ción repetitiva de la e xtre m id a d superior. m e ra costilla.

119

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* Skandalakis
Pared torácica y pleura
Escaleno m e d io
Anatomía quirúrgica
Tronco infe rio r
del plexo
A p ó fis is transversa de C7
Escaleno m e n o r
Escaleno a n te rio r
A. y v. subclavias
Primera
costilla
F ig u r a 2 .1 6 . M úsculo escaleno m en o r. En este caso sepa­
ra al tro n c o inferior del plexo b raq u ia l del resto del plexo
(no m o stra d o ) y de la arteria subclavia. [ho2]
Desde el p u n to de vista q u irú rg ic o , se puede conside­
rar q ue las clavículas proporcio n a n una aportación extrato-
rácica a la abertura torácica ventral y anterolateral. La aber­
tura torácica superior es de a p ro x im a d a m e n te 5 cm en su
d iá m e tro anteroposterior, desde el m a n u b rio hasta T I , y
de unos 10 cm de anchura de costilla a costilla.
La abertura superior puede subdividirse en dos áreas la­
terales (derecha e izquierda) y una región medial. Por las zo­
nas laterales pasan el ápex del p u lm ó n y la pleura (cúpula)
y el aparato neurovascular de las extrem idades superiores.
En la zona medial existen vasos de la cabeza y del cuello,
así co m o diversos órganos que fo rm a n las visceras de la lí­
nea media.
S ín d ro m e de l a s a lid a t o r á c ic a . Es posible que la p a to ­
logía clínica de la abertura torácica superior más conocida
sea el síndrome de la salida torácica. Existe una gran co n tro ­
versia en relación a su origen y tra ta m ie n to . El cuadro ha­
bitual es el de una com presión de las estructuras nerviosas
o vasculares; dicha com presión se atribuye de fo rm a varia­
ble a la musculatura, te jid o conectivo, costillas desviadas o
costillas atípicas a la altura de la abertura torácica superior.
Existe cierta confusión en la bibliografía médica en re­
lación con la definición de la salida torácica. Nosotros es­
tamos de acuerdo con Ranney20, y presentamos su descrip­
ción de hallazgos c o m o definición:
El diagnóstico de síndrome de salida torácica (SST) es
intrínsecamente difícil, y los textos en ¡os que se describe
están repletos de términos confusos. Los síntomas pueden
originarse como consecuencia de la compresión nerviosa y/o
vascular en uno o más de tres puntos distintos. Se han de­
sarrollado diversas pruebas durante la prim era parte de
este siglo, y se han descrito diversos síndromes relaciona­
120
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dos con ellas, siendo actualmente considerados todos ellos
subtipos del síndrome de la salida torácica. N i siquiera se
han puesto de acuerdo los anatomistas y los clínicos en la
definición de la salida torácica. Se ha propuesto que los
anatomistas no utilicen el término «entrada torácica» como
un sinónimo de abertura torácica superior, ni tampoco «sa­
lida torácica» en relación con la abertura inferior. Lo que
muchos clínicos llam an salida torácica debería llamarse
triángulo del escaleno, ta n to p o r los anatomistas como
p o r los clínicos, y se podría dividir en parte inferior — de­
nom inada salida torácica (para los vasos subclavios y las
raíces nerviosas C8 y T I) — y la porción superior, la salida
cervical (para las raíces C5, C6 y habitualmente C7). Lo que
actualmente se llam a síndrome de la salida torácica de­
bería redenominarse síndrome cervicoaxilar (SCA), que se
subdividiría en tres categorías: síndrome de la salida torá­
cica, costoclavicular y del pectoral menor. La compresión
de las raíces superiores del plexo braquial entre los múscu­
los escalenos anterior y medio deberá reconocerse como el
síndrome cervical de salida, y todos los términos que con­
tengan la palabra escaleno deberán descartarse.
En el te x to de Skandalakis y M i rilas21 puede e n c o n tra r­
se una explicación detallada de la te rm in o lo g ía relaciona­
da con el síndrom e de la salida torácica.
Se han co m u n ica d o diversos p rocedim ientos q u irú rg i­
cos. Para la descompresión del aparato neurovascular de las
extremidades superiores, M a n s b e rg e ry Linberg22 recom en­
d a ro n la e x tra c ció n de la p rim e ra costilla intra to rá c ica .
Brodsky y Gol23 extrajeron la parte medial de la primera cos­
tilla m ediante un abordaje infraclavicular. Roos24 recom en­
d ó extracción a través de la axila. Edwards25 aconsejaba la
extracción de la costilla cervical a través de un abordaje es­
caleno supraclavicular. Lindgren y Oksala26 propusieron un
tra ta m ie n to conservador, recurriendo a la cirugía solam en­
te cuando dich o tra ta m ie n to conservador fallase.
Abertura torácica inferior
De acuerdo con O 'Rahilly27, la apertura torácica inferior
está relacionada con la d e cim osegunda vértebra torácica,
la decim osegunda pareja de costillas y los bordes libres de
los seis cartílagos costales inferiores y la unió n xifoesternal;
la salida es grande y con un perfil no unifo rm e . Desde el
p u n to de vista práctico, y de cara a la cirugía, la abertura
torácica inferior está cerrada p o r el diafragm a.
Músculos
Músculos extrínsecos de la pared
torácica
Existen diversos grupos musculares relacionados con la
pared torácica, y son los músculos de las extrem idades su­
periores, de la espalda y de la pared a b d o m in a l. Desde el
p u n to de vista q u irú rg ic o , presentaremos los músculos de
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Pared torácica y pleura
la pared torácica ante rio r y los músculos de la pared to rá ­
cica posterior.
P a r e d t o r á c i c a a n t e r i o r . Los m úsculos extrínsecos de
la pared torácica a nterior son el pectoral m a yo r (Fig. 2.1 7),
el pectoral m enor, el subclavio y el serrato anterior.
Pectoral mayor. El m úsculo pectoral m a y o r (Fig. 2.1 7)
se origina a p a rtir del tercio m edio de la clavícula, el ester­
nón, los cartílagos costales de las seis costillas superiores y
la lám ina anterior de la vaina del recto anterior. Se inserta
en el b orde lateral del surco bicipital del h ú m e ro .
La inervación del pectoral mayor, en general, procede
de los nervios pectorales lateral y medial. De fo rm a más es­
pecífica, el nervio pectoral lateral (C5, C6, C7), después de
surgir a partir del co rd ó n lateral del plexo braquial, se d i­
vide enseguida en las ramas superior e inferior. La rama su­
perior pasa p ró xim a a la superficie p ro fu n d a de la clavícu­
la; atraviesa la fascia claviculopectoral y penetra en la cabeza
clavicular del pectoral mayor. En caso de que el nervio pec­
toral lateral sufra una lesión, la cabeza clavicular se atro fia ­
rá, con la consecuencia de una d e fo rm id a d evidente.
La rama inferior del nervio pectoral lateral se une con el
nervio pectoral m e d io en un asa nerviosa ventral a la arte­
ria axilar, justo distal al origen de la arteria toracoacrom ial.
M. subclavio
M. deltoides
M. pectoral m enor
M. pectoral mayor
Apófisis xifoides
Línea alba
M. oblicuo externo
M. oblicuo interno
Espina ilíaca anterosuperior
F ig u r a 2 .1 7 . M u sculatura de la pared anterior. M úsculos superficiales y p rofundos. [fr2]
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A p a rtir de esta asa se o rig in a n m ú ltiples ramas pequeñas
que entran e irrigan al pectoral menor. Dos de las tres ra­
mas c o n tin ú a n a través del pectoral m e n o r para irrigar las
partes esternal y costal del pectoral mayor. El nervio pec­
toral m edial (C8, T1) se o rig in a a partir del cordón medial
del plexo braquial.
La inserción tendinosa del pectoral m a yo r es aquella en
la que las fibras claviculares pasan más superficialm ente y
se insertan más d ista lm e n te en el h ú m e ro que las po rcio ­
nes esternocostales y abdom in a le s. La cabeza clavicular,
p or ello, ayuda en la fle xió n del brazo en el h o m b ro . El res­
to del pectoral m a yo r actúa con fuerza para aducir el bra­
zo. También interviene en la rotación medial del brazo c o n ­
tra resistencia. El músculo puede asistir de form a im portante
en la respiración forzada, elevando las costillas superiores
cu a n d o la cintura escapular está fija.
Pectoral menor. El pectoral m e n o r (Fig. 2 .1 7 ) está p o r
debajo del pectoral m ayor; se origina a partir del borde su­
p e rior y la superficie externa de la tercera (variable: a veces
a p a rtir de la segunda costilla) hasta la q u in ta costillas. Se
inserta en la apófisis coracoides de la escápula.
C o m o se ind icó a n te rio rm e n te , el pectoral m ayor reci­
be su inervación de los nervios pectorales m edial y lateral.
El pectoral m e n o r c o n trib u y e a la extensión de la escápu­
la. esternocleidom astoideo
M. trapecio
Acrom ion
M. pectoral m enor
M. subescapular
M. coracobraquial
M. dorsal ancho
M. cabeza corta del bíceps braquial
M. serrato m ayor
M. recto a nte rio r
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* Skandalakis
Pared torácica y pleura
la y en la rotación hacia abajo del á n g u lo lateral de la es­
cápula. También puede elevar las costillas superiores en ins­
piración forzada.
Anatomía quirúrgica
Músculo subclavio. El subclavio (Fig. 2 .11) es un m úscu­
lo más corto, de fo rm a cilindrica, que se o rig in a m e d ia l­
m en te a p a rtir de la prim era costilla y su cartílago. Pasa la­
te ralm ente p o r d e bajo de la clavícula para insertarse en el
surco en la superficie p ro fu n d a del tercio m edio. El subcla­
vio está ¡nervado p o r una rama pequeña (C5, C6) que sur­
ge del tro n c o del plexo braquial. Este m úsculo co n trib u y e
a estabilizar la clavícula en los m o v im ie n to s del h o m b ro ,
llevándola hacia adelante y atrás.
Músculo serrato mayor. El serrato m a yo r (Fig. 2.1 7) se
o rigina en las o c h o o nueve costillas superiores, con inser­
ciones que arrancan desde las proxim idades de la línea axi­
lar anterior. A isladam ente, el serrato es un m úsculo plano,
que se adapta estrecham ente a la pared torácica entre las
costillas y la escápula. El m úsculo se inserta a lo largo de la
superficie p ro fu n d a del borde medial de la escápula.
La primera inserción, que se o rigina desde las primeras
dos vértebras superiores, tiene lugar en la cara ventral del
á n g u lo superior de la escápula. Las siguientes dos insercio­
nes se extienden a lo largo del borde medial de la escápu­
la. Las cinco o seis inserciones inferiores co nvergen en la
superficie ventral del á n g u lo inferior.
El serrato m a y o r recibe la inervación del nervio to rá c i­
co largo (C5, C6, C7). Este nervio se o rigina a p a rtir de las
raíces del plexo braquial y pasa p o r la superficie externa
del músculo, p ró x im o a la línea medioaxilar.
El serrato m a yo r e xtiende la escápula. El m úsculo lleva
la escápula hacia adelante de tal m o d o que se conoce, de
fo rm a variable, c o m o el m úsculo de los que practican es­
grim a o ta m b ié n de los boxeadores. D ebido a sus distintas
partes, el serrato a n te rio r puede ayudar en la rotación de
la escápula ta n to hacia arriba c o m o hacia abajo. El m úscu­
lo puede actuar para descender las costillas hacia abajo en
la inspiración forzada.
En la parálisis del serrato mayor, el á n g u lo inferior de la
escápula sobresale, un fe n ó m e n o c o n o c id o c o m o «aleteo
escapular», aleteo que se magnifica cuando el paciente e m ­
puja contra resistencia.
P a r e d t o r á c i c a p o s t e r i o r . L o s músculos de la pared t o ­
rácica p o ste rio r (Fig. 2 .5 ) son el tra p e cio , dorsal ancho,
rom boides m a yo r y menor, elevador de la escápula, serra­
to posterosuperior, serrato p o steroinferior y elevador cos­
tal (el ro m boides y el elevador de la escápula son m úscu­
los de la e xtre m id a d superior, que no precisan com en ta rio
en este capítulo).
Trapecio. El tra pecio (Figs. 2.5 y 2.1 7) se o rigina a par­
tir de la línea nucal superior del hueso occipital, lig a m e n ­
to de la nuca, co lu m n a de C7 y todas las apófisis espino­
sas de las v é rte b ra s torácicas y de los lig a m e n to s
supraespinosos im plicados. Se inserta en la apófisis espino­
sa y en la apófisis acrom ial de la escápula y en el tercio la­
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teral de la clavícula. La inervación del tra pecio tie n e lugar
p rin c ip a lm e n te a p a rtir del nervio espinal accesorio (par
craneal XI), con participación, p ro b a b le m e n te p ro p io ce p -
tiva, de los nervios cervicales C3 y C4.
La acción más im p o rta n te del músculo trapecio es la ro­
ta ció n de la escápula, de fo rm a que la fosa gle n o id e a se
eleva (al ad u cir el h o m b ro ) o se d e prim e. El m úsculo ta m ­
bién eleva el h o m b ro o retrae la escápula.
N o t a : Hemos co m e n ta d o el trapecio d e b id o a su ubica­
ción en la parte posterior del tórax, au n q u e no p a rticipe
en n in g ú n m o v im ie n to de las costillas.
Músculo dorsal ancho. El dorsal acho (Figs. 2.5 y 2.1 7)
se o rig in a fu n d a m e n ta lm e n te en la p arte p o s te rio r de la
fascia to ra colum bar. Se fija m ediante una am plia a p o n e u ­
rosis a las apófisis espinosas de las vé rte b ra s to rácicas
inferiores y de las vértebras lumbares y a los ligam entos su­
praespinosos. Además, el m úsculo se o rig in a más lateral­
m e n te en la cresta ilíaca y a p artir de las tres o c u a tro cos­
tillas inferiores. Desde el áng u lo infe rio r de la escápula se
o rig in a n o rm a lm e n te un haz pequeño.
El dorsal ancho gira sobre sí m ism o cu a n d o pasa m e ­
dial al húm e ro , de tal m o d o que su b o rd e in fe rio r se inser­
ta más cranealm ente, y después caudalm ente, en el suelo
del surco inte rtu b e rcu la r del húm ero.
El nervio toracodorsal (o subescapular m e d io ) p ro p o r­
ciona la inervación del m úsculo dorsal ancho. D icho nervio
es una rama del co rdón posterior del plexo braquial con fi­
bras de C6, C7 y C8.
El dorsal ancho aduce, extiende y rota m e d ia lm e n te el
h ú m e ro . C o n trib u y e de fo rm a significativa a acciones tales
c o m o flexiones, cam inar con muletas y nadar. Ayuda a ex­
te n d e r la co lu m n a y a elevar la pelvis y puede c o n trib u ir
en la tos, e stornudo e inspiración p ro fu n d a .
Músculos del serrato posterior
Superior. El serrato posterosuperior se o rigina a p artir
del lig a m e n to de la nuca y de la apófisis espinosa de las
vértebras de C 7 a T3. Desciende lateralm ente y se inserta
en los bordes superiores de las primeras tres costillas (oca­
sionalm ente, las primeras cinco). La inervación corre a car­
go de las ramas ventrales de los tres prim eros nervios inte r­
costales. La fu n c ió n del serrato p o sterior es la de elevar las
costillas superiores en la inspiración.
Inferior. El serrato p o ste roinferior se o rig in a a p a rtir de
la apófisis espinosa de las vértebras T 1 1 a L2 m e d ia n te un
origen a p o n e u ró tic o c o m ú n con el dorsal an ch o en la fas­
cia to ra co lu m b a r. Las inserciones de este m ú scu lo pasan
superior y lateralmente, para insertarse p o r encim a de las
tres o cuatro primeras costillas. Su inervación procede de
las ramas ventrales de los nervios segm entarios espinales.
El m úsculo serrato p o steroinferior lleva las costillas infe rio ­
res hacia abajo y hacia afuera en la inspiración, contrarres­
ta n d o la tracción hacia d e n tro del diafragm a.
Músculos elevadores costales. Los elevadores de las cos­
tillas son músculos planos y delgados que se originan a par­
tir de las apófisis transversas de las vértebras C7 a T 1 1. Cada
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Pared torácica y pleura
músculo pasa ¡nferolateralmente, insertándose en la super­
ficie externa de la costilla que queda uno o dos niveles por
debajo. Están inervados p o r las ramas ventrales primarias
segmentarias. Estos músculos participan en la elevación de
las costillas durante la inspiración. De acuerdo con Gardner
y cois.28, los elevadores costales pertenecen fisiológicam en­
te a los intercostales.
Músculos intrínsecos de la pared torácica
Los doce pares de costillas tienen 11 espacios intercos­
tales que son más amplios p o r delante y p o r abajo. Entre
los espacios intercostales están los músculos torácicos in ­
trínsecos y las arterias, venas y nervios intercostales.
Los músculos intrínsecos (ta m b ié n d e n o m in a d os m ús­
culos intercostales) (Fig. 2.1 4 ) se distribuyen en tres capas:
externa, media e interna. Desde un p u n to de vista q u irú r­
gico, los músculos se conocen c o m o externos, internos y
profundos.
La capa muscular in­
M ú s c u lo s in te rc o s ta le s e x te rn o s .
tercostal externa es h o m o lo g a de la capa muscular externa
del m úsculo o b lic u o exte rn o de la pared a b d o m in a l. Los
músculos intercostales externos se originan posteriorm ente
en el tubérculo de la costilla, y se extienden a las uniones cos­
tales con el cartílago costal. Se originan en el borde inferior
de cada costilla, y descienden en dirección inferomedial para
insertarse en el b orde superior de la siguiente costilla infe­
rior. C om enzando en las uniones costocondrales y e x te n ­
diéndose al b o rde lateral del esternón, la capa muscular in­
tercostal externa se transforma en aponeurosis y es sustituida
por la m em brana intercostal anterior.
D ebido a su dirección inferior y medial hacia el frente
en la parte a nterior de la pared torácica, los músculos inter­
costales externos (c o m o el m úsculo o b lic u o e xterno) pue­
den considerarse músculos con una o rientación c o m o las
«manos-en-el-bolsillo-de-delante». Algunos autores opinan
que la acción de los intercostales externos es la de elevar
las costillas d u ra n te la inspiración, aunque ta m b ié n son ac­
tivos d u ra n te la espiración. Es p ro b a b le que su p rincipal
fu n ció n sea la de m a n te n e r la tensión de los espacios in ­
tercostales.
M ú s c u l o s i n t e r c o s t a l e s i n t e r n o s . La capa media de la
m usculatura está fo rm a d a p o r los músculos intercostales
internos (Fig. 2 .18). C om ienzan en el b o rde lateral del es­
te rn ó n y c o n tin ú a n co m o capa m uscular hasta el áng u lo
de la costilla. Están constituidos p o r una capa apon e u ró ti-
ca, la m em bra n a intercostal posterior, en el á n g u lo de la
costilla. El m úsculo intercostal interno se origina a partir del
b o rde infe rio r del surco intercostal, y desciende al borde
superior de la siguiente costilla.
El intercostal in te rn o se considera h o m ó lo g o del m ús­
culo oblicuo interno abdom inal de la pared abdom inal; ello
se debe a la orie n ta ció n hacia abajo y lateral, o posterior,
de este m úsculo desde su origen hasta la inserción. Es un
m úsculo «manos-en-el-bolsillo-de-delante». Al igual que el
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2
m úsculo intercostal externo, el intercostal in te rn o es acti­
vo ta n to en la inspiración c o m o en la espiración, aunque al­
gunos autores asocian su acción sobre to d o a la espiración.
M ú s c u l o s i n t e r c o s t a l e s p r o f u n d o s . La capa intercostal
más p ro fu n d a es h o m o lo g a del m úsculo transverso a b d o ­
m inal. Está fo rm a d a p o r tres grupos de músculos.
El prim er subgrupo es el transverso torácico (músculo es-
te rn ocostal) (Fig. 2 .18). Tiene su orig e n en el tercio infe ­
rior del cuerpo de las dos esternebras inferiores del ester­
nón, desde la apófisis xifoides y desde los cartílagos tercero
a sexto del esternón. El m úsculo transverso torá cico se in ­
serta en los bordes inferiores y en las superficies internas
de los cartílagos de las costillas tercera a sexta. Por su orien­
tación, el m úsculo asciende con una d irección lateral des­
de su origen a la inserción. El m úsculo transverso torácico
tira de las costillas hacia abajo en la espiración.
La segunda porción de los músculos intercostales p ro ­
fu n d o s en m uchos pacientes es m u y sim ilar a las otras ca­
pas intercostales. C o m o estructura, esta capa es m u y dis­
tin ta en los espacios intercostales y se inicia p ró xim a a la
línea axilar ante rio r y se e xtiende a la región del á n g u lo de
la costilla. Las fibras se o riginan a p a rtir del b o rd e superior
del surco intercostal, descienden lateralm ente hasta el b o r­
de superior de la siguiente costilla y sus haces pasan para­
lelos al intercostal interno. El nervio y la arteria y la vena in ­
tercostales siguen entre el músculo intercostal in te rn o y el
intercostal p ro fu n d o . Esta capa es con frecuencia deficita ­
ria en los cuatro o cinco prim eros espacios intercostales.
Se cree que el m úsculo subcostal (Fig. 2 .1 9 ) es el tercer
representante de la capa m uscular más p ro fu n d a de la pa­
red torácica. Se aprecia m e jo r en la parte poste rio r de la
pared torácica, com enzando en los ángulos de las costillas.
Los haces de este m úsculo siguen un curso paralelo con la
capa intercostal interna. Se o riginan a p a rtir de la superfi­
cie interna de una costilla, y pasan infe ro m e d ia lm e n te para
insertarse en la cara interna de una costilla de dos o tres ni­
veles p o r debajo.
Todos los músculos intercostales están inervados por los
nervios intercostales, que son ramas ventrales primarias de
los nervios torácicos T1 a T 1 1.
Irrigación sanguínea
Arterias
Tres arterias im p o rta n te s irrigan la pared torácica: La
prim era es la arteria subclavia (Fig. 2 .18), que da origen a
la torácica interna (m am aria interna), la cual desemboca
en las arterias intercostales anteriores. La arteria subclavia
ta m b ié n da el tro n c o costocervical, que p ro d u c e la rama
intercostal más alta. La segunda, la aorta torácica, da o ri­
gen a las arterias intercostales posteriores y a dos arterias
subcostales. La tercera, la arteria axilar, p ro p o rc io n a el o ri­
gen de la arteria torácica suprema.
123
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■ Skandalakis

Pared torácica y pleura

Venas braquiocefálicas

Tronco yugular
Anatomía quirúrgica

Conducto torácico Izquierdo

Tronco linfático subclavio

Vena y arteria torácicas Internas Conducto linfático derecho

2.“ nervio Intercostal

Esternón

3.“ nervio Intercostal

Ganglios paraesternales

Músculo transverso torácico

Músculo intercostal Interno

Ganglio linfático frénico superior

Arteria y vena musculofrénicas

Recto anterior

Arteria y vena epigástricas superiores Músculo transverso abdominal

F ig u r a 2.1 8 . Pared torácica anterior. Relaciones de las estructuras vasculares y linfáticas (vista posterior). Músculo transverso
torácico extraído en el lado izquierdo para ilustrar los vasos con m ayor claridad.

A r t e r ia s u b c l a v ia entre las ATI derechas e izquierdas; sin em bargo, se enco n ­

Artería torácica interna. La arteria torácica interna (Fig.
2 .18) se origina en el borde inferior de la prim era parte de
la arteria subclavia, justo po r debajo del e xtre m o esternal
de la clavícula. Desciende po r debajo de los cartílagos de
las seis primeras costillas, algo más de 1 cm lateral al b o r­
de del esternón. En el sexto espacio intercostal, se bifurca
en una rama m e dial (arteria epigá strica su p e rio r) y una
rama lateral (arteria musculofrénica).
Lachman y Satyapal29 refirieron la m orfom etría de las ar­
terias torácicas internas (ATI) (derecha e izquierda) en un
estudio sobre 62 cadáveres adultos; la Tabla 2.2 está basa­
da en estos datos. En este estudio realizado en Sudáfrica
que incluía a individuos de raza negra, blanca e hindú en­
tre otras, no m ostró diferencias significativas en la lon g itu d
124
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traron algunas diferencias entre los grupos raciales, co m o
eran las diferencias entre los diám etros a am bos lados.
Vorster y cois.30 refirieron un origen a n ó m a lo de la ar­
teria torácica interna en los estudios de disección. La arte­
ria torácica interna se originaba en la tercera parte de la ar­
teria subclavia.
Antes de su bifurcación, la arteria torácica interna p re­
senta el origen de varias ramas de diversos nom bres. Tam ­
bién tiene relaciones topográficas características con la cara
interna de la pared torácica.
Pasando p or debajo de sus orígenes en la arteria subcla­
via, las arterias torácicas internas siguen un tra yecto p or
detrás de los seis cartílagos costales superiores, a un d edo
de distancia de cada b o rd e esternal lateral, a n te rio r a la
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Pared torácica y pleura 2

Conducto torácico

Ganglios pretraqueales
V. braquiocefálica derecha

A. braquiocefálica

Vena cava superior

Aorta torácica

Ganglios linfáticos intercostales V. hemiácigos accesoria

Conducto torácico

A. y v. intercostales

V. ácigos V. hemiácigos

M. subcostal

Cisterna quilosa

Tronco intestinal
Tronco lumbar

F ig u ra 2.1 9 . Relaciones linfáticas de la región torácica posterior. Obsérvense los músculos subcostales. [fr2\

pleura. Sin em b a rg o , p o r detrás de los dos prim eros espa­
cios intercostales, cada arteria torácica interna se separa de
la pleura p o r una fina capa de la parte retroesternal de la
fascia endotorácica. Más caudalm ente, el segm ento distal
se separa de la pleura p o r el transverso torácico.
Las ramas de la arteria torácica interna son:
• Ramas intercostales anteriores.
• Arteria pericardiofrénica.
• Ramas pequeñas mediastínicas al te jid o conectivo y ga n ­
glios linfáticos.
• Rama tímica al tim o o su rem anente y ganglios linfáticos.
• Ramas esternales.
• Ramas pericárdicas.
En ocasiones, la arteria bronquial o traqueal puede na­
cer en la arteria torácica interna. Existe una rama costal la­
teral (torácica interna lateral) en aproxim adam ente un cuar­
to de los casos, h abitualm ente lim itada al nivel de las cua­
tro costillas superiores (más o menos), descendiendo d e fo r ­
ma oblicua a cierta distancia lateral a la línea paraesternal.
La arteria pericardiofrénica sigue un tra ye cto o b licu o y
hacia abajo y lig eram ente posterior entre la pleura y el pe ­
ricardio; esta arteria a co m paña al nervio fré n ico hacia el
diafragm a hasta que se anastomosa con una rama ascen­
d ente de la arteria frénica superior.
Las ramas arteriales perforantes en los seis espacios in ­
tercostales superiores pasan a través de la musculatura in ­
tercostal y del pectoral mayor, co n tribuyendo a su irrigación
y a la de la fascia superficial y la piel adyacente. Las ramas
perforantes segunda y tercera son im po rta n te s en la irriga­
ción tisular de la mama; en general, descienden lateralmen­
te hacia la areola.
125

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* Skandalakis
Arterias torácicas internas derecha
T a b la 2 .2 .
e izquierda: longitudes promedio
Anatomía quirúrgica
y diámetro medio en el origen, nivel
del cartílago costal y terminación
Derecha
Longitud 18,05 ± 0,6 cm
Diámetro
Origen
3,24 ± 0,5 mm
l . er cartílago costal 2,85 ± 0,4 mm
4." cartílago costal 2,33 ± 0,6 mm
Terminación 1,98 ± 0,2 mm
D a to s ob tenidos de: L a c h m a n N. S a ty a p a l I<S. M o r p h o m e t r y o f t h e
i n t e r n a l t h o r a c i c a r te rie s. S u rg R a d io l A n a t 1 9 9 8 ; 2 0 :2 4 3 - 2 4 7 .
Rigaud y cois.31 re com endaron el uso sistemático de la
arteria torácica interna para el by-pass a o rto co ro n a rio , al
m argen de la devascularización parcial y te m p o ra l del es­
te rnón y la p o sibilidad de infecciones.
Pietrasik y cois.32 estudiaron el núm e ro , ta m a ñ o y fo r­
ma del origen de las ramas de las arterias torácicas internas,
y revisaron la ¡dea extendida de la extracción de la arteria
torácica interna para el by-pass aortoco ro n a rio . Las v e n ta ­
jas del uso de la arteria torácica interna en lugar de la vena
safena son bien conocidas, aunque en general las infeccio­
nes postoperatorias, la m ediastinitis y la isquemia del es­
ternón inferior sean reconocidas c o m o riesgos graves cuan­
do dicha arteria se utiliza para el by-pass, en especial cuando
se utilizan ambas arterias torácicas.
En un estudio de Pietrasik y cois.32 las ramas esternales
solitarias, perforantes, mediastínicas e intercostales repre­
sentaban a p ro xim a d a m e n te el 8 2 % de los vasos que se o ri­
ginan dé la torácica interna; los troncos com unes de dos o
tres ramas se observan además de los vasos únicos y dan
cuenta del resto de las ramas. Los autores concluyen que
todas las ramas deben ligarse tan cerca c o m o sea posible
de sus orígenes para conseguir una vía anatóm ica para el
flu jo retró g ra d o y para p roteger la irrigación sanguínea del
esternón y re ducir la m o rb ilid a d postoperatoria. Esta idea
se ve reforzada además p o r la disposición de la anatom ía
de las arterias intercostales ante rio r y posterior y sus anas­
tomosis.
Lachman y Satyapal33 describieron la trifurcación de la
arteria torácica interna. Las dos primeras ramas son las c o ­
nocidas m usculofrénica y epigástrica superiores. Los a u to ­
res llaman a la tercera rama la rama xifoidea. Descubrieron
que la rama xifoidea c o n trib u ye a la irrigación de la región
esternal inferior.
A rte ria s intercostales anteriores. La rama intercostal
anterior se origina en los seis espacios intercostales superio­
res (Figs. 2 .1 4 y 2.20), con la a p ortación suplem entaria de
una rama pequeña, variable, de la arteria axilar, la arteria
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Pared torácica y pleura
torácica superior (suprema). La arteria torácica superior nor­
m a lm e n te irriga el p rim e r o los dos prim eros espacios inte r­
costales superiores, aunque nosotros hemos observado en
ocasiones una distrib u ció n más am plia, en especial cu a n ­
d o la rama torácica lateral de la arteria torácica lateral de
Izquierda la arteria axilar era de un tam a ñ o d e sa co stum bradam ente
18,085 ± 0,6 cm pequeño. Existen dos ramas en cada espacio, una superior
y otra inferior, aunque ambas pueden originarse en un tro n ­
co c o m ú n . La rama superior es, h a b itu a lm e n te a u n q u e no
3,05 ± 0,4 mm
2,67 ± 0,3 mm siempre, la más larga de las dos. Por ello, la paracentesis,
2,22 ± 0,3 mm las incisiones u otros accesos a los espacios intercostales
1,92 ± 0,2 mm p ró xim o s al esternón deben realizarse en la m itad del es­
pacio intercostal en lugar de po r encim a del borde superior
de la costilla, c o m o se haría h a b itu a lm e n te en las zonas
más laterales de la pared torácica.
En ocasiones, con la esternotom ía medial u otros a b o r­
dajes esternales relacionados para la cirugía de by-pass, la
irrigación del esternal queda com prom etida. Rigaud y cois.31
presentaron una sistematización precisa de la vasculariza­
ción esternal.
Está basada en la artería torácica interna y sus colate­
rales, que forman múltiples anastomosis. Esta base a n a tó ­
mica ayuda a entender los problemas de devascularízación
(parcial y temporal) y las infecciones que pueden surgir a
p a rtir del uso de una o ambas arterias torácicas internas
durante las intervenciones coronarias de by-pass.
La arteria intercostal superior se anastom osa en el in te ­
respacio de la arteria intercostal p o ste rio r y la intercostal
inferior. Su rama colateral (ta m b ié n p a rticipa en la circula­
ción colateral) se anastomosa con la rama colateral de la
arteria intercostal posterior.
La arteria m usculofrénica (que pasa p o r detrás de las fi­
jaciones d ia fragm áticas) (Fig. 2 .2 1 ) p erfora el d ia fra g m a
p o r detrás del octavo cartílago costal. Termina en la p ro x i­
m id a d del d é cim o espacio intercostal. La arteria se anasto­
mosa con las dos últim as intercostales, así c o m o con la ar­
teria ilíaca circunfleja profunda. A p a rtir de ella, surgen una
o dos arterias intercostales anteriores de los interespacios
séptim o, octavo y décim o. El d ia fragm a y músculos de la
pared abdo m in a l ante rio r están irrigados parcialm ente por
la arteria musculofrénica.
S iguiendo su origen a p a rtir de la arteria torácica in te r­
na, la arteria epigástrica superior (Fig 2 .1 8 ) pasa entre las
inserciones esternales y costales del d ia fragm a, laterales a
la apófisis xifoides. Penetra en la vaina del recto entre el
m úsculo recto anterior y la lámina posterior de la vaina, pe­
n etra n d o poste rio rm e n te poco después en el in te rio r de la
estructura muscular.
La arteria epigástrica superior se anastom osa con la in­
fe rior d e n tro de la m atriz muscular del recto (Fig. 2.18); es­
tas anastomosis no siempre son visibles m acroscópicam en­
te. Este tra y e c to a n a s to m ó tic o p ro p o rc io n a la única
c o m u n ica ció n verdadera entre la vascularización de las ex­
trem idades superiores e inferiores. La arteria epigástrica su-
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Pared torácica y pleura 2

A. y v. toracic. int.
fu n d a ) se o riginan en una rama del tro n c o costocervical;
M. pectoral mayor
desde la tercera hasta la decim o p rim e ra y la arteria subcos­
tal se o rig in a n en la aorta (Fig. 2.22).
La po rció n posterior de la aorta torácica descendente
da las tercera a d e c im o p rim e ra arterias intercostales poste­
riores (Fig. 2.23) y la arteria subcostal. C o m o ya se dijo pre­
N. intercostales v iam ente, las dos primeras intercostales nacen en la in te r­
costal s u p re m a . La te rcera arteria in te rc o sta l p o s te rio r
Pulmón
asciende p o r el orig e n de la aorta torácica descendente,
hasta alcanzar su respectivo espacio intercostal. En el ca­
Pleura
m in o , la tercera intercostal derecha p o sterior p ro p o rcio n a
con regularidad ramas al esófago, y desem boca en la arte­
ria b ro n q u ia l derecha.

Re c o r d a r : D eb id o a que la aorta descansa sobre el lado iz­

q u ie rd o de la co lu m n a vertebral, las arterias intercostales
derechas posteriores son necesariamente más largas que
las del lado izquierdo.
• El recorrido de las intercostales posteriores derechas es el
siguiente:
A. y v. perforantes mamarias Ganglios linfáticos
- Por delante de las vértebras torácicas.
paraesternales - Por detrás del esófago.
- Por detrás del c o n d u c to torácico.
F ig u ra 2.20. Relaciones de las estructuras intercostales ner­ - Por detrás de la vena ácigos.
viosas y vasculares a la altura del esternón, [edl] - Por detrás de la pleura.
• La ruta de las intercostales izquierdas posteriores es la si­
g uiente:
- Por detrás de la hemiácigos o hem iácigos accesoria.
- Por detrás de la pleura.

perior irriga el d ia fra g m a y la pared a b d o m in a l p roxim al

anterior.
Tronco costocervical. El tro n co costocervical nace en la se­
gunda p orción de la arteria subclavia en el lado derecho, Tronco tirocervical
A. vertebral
pero en el izquierdo nace a partir de su primera porción.
A. transversa A. espinal
Arteria intercostal más alta (suprem a). La arteria in ­
A. escapular Tronco costocervical
tercostal más alta (suprema) (Figs. 2.12 y 2.1 3) es una rama
transversa
intercostal sup.
del tro n c o costocervical que se origina a partir de la segun­
da poció n de la arteria subclavia, p o r debajo del músculo
2.a art. intercostal
escaleno anterior. La otra rama habitual del tro n c o costo- a art. intercostal
Aorta
cervical es la arteria cervical profunda, que asciende p o r el A. torácica lat.
cuello p o r detrás de la apófisis transversa de las vértebras
cervicales. La arteria intercostal suprema surge entre los pri­
meros nervios torácicos lateralm ente y el tro n c o sim pático
(ganglios cervicotorácicos) m edialm ente. A. mamaria interna
La arteria intercostal suprema (Fig. 2.22) desciende en­
tre la pleura y la superficie a nterior de los cuellos de las cos­
tillas primera y segunda, dando origen a las arterias intercos­
A. subescapular
tales posteriores primera y segunda y anastomosándose con
la tercera arteria intercostal posterior. El vaso anastomosado
lo n g itu d in a lm e n te que se une con la intercostal suprema y A. iliaca ext.
la tercera intercostal posterior representa un vestigio de la A. epigástica ¡nf.
parte craneal de la aorta dorsal derecha em brionaria.
A o r t a t o r á c ic a

Arterías intercostales posteriores. Las dos primeras arterias F ig u r a 2 .2 1 . Canales arteriales colaterales en la coartación
intercostales (intercostal más alta o suprema y cervical p ro ­ aórtica, [edl]
127
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* Skandalakis

Pared torácica y pleura

dorsal (Fig. 2.24), que pasa d ire cta m e n te p o r detrás de la

dirección de un agujero intervertebral. La arteria dorsal da
o rigen a la rama m e d u la r (Fig. 2 .21) para las m eninges y
Anatomía quirúrgica

el nervio espinal, y c o n tin ú a d o rsalm ente con la pared t o ­

F ig u ra 2.2 2 . Orígenes y trayectos de las arterias intercosta­
les. [edl]
El origen de las arterias intercostales posteriores (Fig.
2 .2 4 ) es aquella en la que en su trayecto inicial tiene que
ascender a través del espacio intercostal p o r el b o rd e infe­
rior de la costilla; p o r ello, es inferior ta n to a la vena c o m o
al nervio acom pañante. Después de atravesar el nervio in­
tercostal, alcanza su posición con la vena p o r encim a y el
nervio intercostal por debajo.
C uando empieza a atravesar el espacio intercostal, cada
arteria intercostal posterior aporta el origen de una rama
rácica que queda p o r encim a.
Las arterias espinales son de gran im p o rtan cia en la irri­
gación colateral de la m édula espinal; p o r ello, la lesión de
una de las arterias intercostales posteriores, que queda cer­
ca de su rama dorsal, puede suponer la isquemia de la m é ­
dula espinal. Las arterias espinales más largas e im p o rta n ­
tes se originan en una de las arterias intercostales izquierdas
posteriores, especialm ente la novena intercostal torácica
posterior izquierda, la «gran arteria radicular de A dam kie-
wicz». Con frecuencia ésta es la única fu e n te de irrigación
de la arteria espinal a n te rio r a la m édula espinal p o r d e b a ­
jo del nivel de T I 0.
Las arterias intercostales posteriores alcanzan el surco
intercostal cerca del á n g u lo costal. Poco después, dan o ri­
gen a sus ramas colaterales pequeñas, que descienden al
b orde superior de la costilla inferior con tig u a . También se
o rigina una rama cutánea, pró xim a a la línea axilar media,
que pasa por fuera y entre las dos costillas, en com pañía de
ramas similares del nervio intercostal. Al pasar hacia adelan­
te, la vena, arteria y n e rvio intercostales pasan e ntre los
músculos intercostales internos y profundos.
En general, las arterias intercostales posteriores se anas-
tom osan con las intercostales anteriores; sin e m b argo, las
intercostales posteriores décim a y d e cim o p rim e ra se anas-
tom osan d e n tro de la pared a b d om inal con las arterias que
se o riginan en la arteria epigástrica, subcostal y lumbar. Las
ramas de estas arterias irrigan los músculos de la piel y la
espalda y participan en la irrigación arterial del cordón es-
permático. Otras ramas pequeñas participan en la irrigación
arterial de la mama.

Músculo intercostal externo

Rama dorsal

Músculo intercostal interno

Arteria intercostal

Rama colateral
Ligamento radiado

Músculo subcostal Tronco simpático

Rama comunicante

Nervio intercostal

F ig u r a 2 .2 3 . Ramas viscerales y parietales de u n a arteria intercostal, [edl]

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Pared torácica y pleura
Arterías subcostales. Las arterias subcostales nacen en
cada lado bajo las costillas duodécim as; quedan ventrales
a la duodécim a vértebra torácica. Estas arterias son poste­
riores a la vena ácigos (la izquierda es posterior a la vena he-
m iácigos), el c o n d u c to torácico, la pleura y el diafragm a.
Cada arteria subcostal penetra en la pared a b d o m in a l
posterior en compañía del nervio torácico duodécim o. El tra­
yecto es lateral al lig a m e n to arcuato medial (arco lu m b o ­
costal), entre el riñón a n te rio rm e n te y el cu a d ra d o lum b a r
p o s te rio rm e n te . Después de pene tra r la aponeurosis del
transverso a b d o m in a l, la arteria subcostal pasa hacia d e ­
lante entre el transverso ab d o m in a l y el o b licu o interno. Se
anasotomosa con la epigástrica superior, intercostal infe-
ro p o s te rio ry arterias lumbares.
A r t e r ia a x il a r
Artería torácica superior (suprema). La arteria axilar se d i­
vide top o g rá fica m e n te en tres partes de acuerdo con su re­
lación con el m úsculo pectoral menor. La prim era porción
de la arteria es proxim al al pectoral m enor; la segunda p o r­
ción queda p o r debajo del m úsculo, y la tercera es la que
queda distalm ente p o r debajo de la cobertura de este m ús­
culo. Una rama, la arteria torácica sup e rio r (suprem a) se
origina en la primera porción de la arteria axilar; dos ramas
se o riginan en la segunda porción, y otras tres nacen en la
tercera porción de la arteria. Los últim o s vasos no se des­
criben en este capítulo.
La arteria torácica su p e rio r se o rig in a en el lado más
p ro fu n d o de la arteria axilar, esto es, la superficie de la ar-
F igura 2.24. Relaciones de los vasos intercostales y sus ramas
en las term inaciones nerviosas de los espacios intercostales.
[edl]
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2
teria axilar que está más p ró xim a a la pared torácica. Su
origen c o m o p u n to co n c re to queda h a b itu a lm e n te ligera­
m ente distal al paso de la arteria axilar por debajo de la cla­
vícula, d o n d e la arteria está relacionada con el p rim e r es­
pacio intercostal, el m úsculo intercostal externo, la porción
superior del serrato anterior, el nervio torácico largo y par­
tes del plexo braquial.
Desde su orig e n , la arteria torácica sup e rio r sigue un
trayecto m edial p o r detrás de la vena axilar hacia el p rim er
espacio intercostal, d o n d e da sus ramas al pectoral m ayor
y m enor, a la m usculatura intercostal del p rim e ro o a los
dos prim eros espacios intercostales, y se anastomosa con la
arteria torácica interna y las arterias intercostales en el pri­
mero o en los dos prim eros espacios intercostales. La arte­
ria torácica superior puede originarse a pa rtir de la arteria
toracoacrom ial o de una rama aberrante de la arteria su-
bescapular, o puede estar ausente; su región de d istrib u ­
ción está irrigada p o r otros vasos de dicha zona. Puede te­
ner una lo n g itu d grande, y su distrib u ció n puede ser más
extensa cua n d o la arteria torácica lateral es pequeña.
C i r c u l a c i ó n a r t e r i a l c o l a t e r a l . De acuerdo con Edwards
y cois.34 en casos de co a rta ció n de la aorta distal al liga­
m e n to arterioso (desarrollo del c o n d u c to arterioso), puede
desarrollarse una im p o rta n te circulación colateral para re­
llenar la aorta torácica descendente. La sangre es transpor­
tada a través de las arterias torácicas internas, y después
por sus ramas intercostales anteriores. El flu jo colateral, por
ello, rellena las arterias intercostales posteriores y la aorta
descendente (Fig. 2 .21). El flu jo a través de este trayecto
puede ser tan a b u n d a n te c o m o para que resulte llam ativo
y ra diográficam ente visible en la form a de la «escotadura»
de las costillas, d e b id o al latid o de las arterias intercostales
contra ellas. El flu jo potencial a n a stom ótico puede p ro d u ­
cirse ta m b ié n desde la epigástrica superior e inferior hacia
las ramas ilíacas de la aorta a b d om inal.
Venas
V e n a s t o r á c ic a in t e r n a , i n t e r c o s t a l p o s t e r io r
Y SUBCOSTAL
N o t a : L o s adjetivos («más alta», «superior» y «suprema»
se utilizan casi de m o d o intercam biable en diversos textos,
aunque con frecuencia describen vasos que son claram en­
te distintos. La N om ina Anatómica15 utiliza el té rm in o «supe­
rior», sin una designación co m o aplicación. En nuestro co ­
m entario, queremos pa rtir de que los térm inos «suprema»
o «más alta» son conceptualm ente sinónimos, mientras que
«superior» puede no ser necesariamente el vaso más alto.
Las venas intercostales anteriores fo rm a n las venas to rá ­
cicas internas (Fig. 2.20), uniéndose estrechamente al te r­
cer cartílago costal. La vena torácica interna asciende para
unirse con las venas braquiocefálicas derecha e izquierda
(o, rara vez, con la vena cava superior en el lado derecho).
La parte inferior de las venas intercostales drena en la
vena hem iácigos (Fig. 2 .19), que h a b itu a lm e n te cruza la
129
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* Skandalakis
Pared torácica y pleura
co lum na vertebral a p ro xim a d a m e n te a la altura de T8 o T7
para unirse a la vena ácigos. La vena intercostal posterior
izquierda suprema, que drena el p rim e r espacio, n o rm a l­
Anatomía quirúrgica
m en te se une a la vena braquiocefálica, aunque resulta ex­
tre m a d a m e n te variable.
Desde la se gunda hasta la cuarta venas intercostales
posteriores en el lado izquierdo drenan la vena intercostal
izquierda superior, una trib u ta ria de la vena b raquiocefáli­
ca izquierda. Las venas intercostales interm edias posterio­
res se unen h a b itu a lm e n te para fo rm a r la vena hemiácigos
accesoria (Fig, 2.19), una vena m u y variable en cuanto a ta­
m año. La hem iácigos accesoria te rm ina d re n a n d o con la
hemiácigos en la vena ácigos.
Cuando pasa la vena braquiocefálica izquierda, la vena
intercostal superior izquierda pasa a la izquierda del cayado
aórtico. Debido a su proxim idad con el cayado aórtico, cuan­
do la vena intercostal superior izquierda tiene un tam año im ­
portante puede adoptar radiográficamente el aspecto de una
expansión con form a de botón del perfil aórtico. Esto lleva en
ocasiones a un dia g n ó stico erróneo de aneurisma aórtico.
La primera vena intercostal posterior derecha (intercos­
tal suprema derecha) es ta m b ié n variable en su te rm in a ­
ción, d re n a n d o la braquiocefálica, subclavia derecha, etc.
Las venas intercostales derechas segunda, tercera y cuarta
drenan la vena intercostal superior derecha, que a su vez
drena la ácigos. La vena subcostal derecha, ju n to con la
vena lum b a r ascendente derecha, fo rm a la vena ácigos. La
vena subclavia izquierda se une con la vena lum b a r izquier­
da ascendente para fo rm a r la vena hemiácigos.
Por detrás de las uniones esternoclaviculares,
R e co rd a r:
la yugular interna de ambos lados se une para fo rm a r las ve­
nas braquiocefálicas izquierdas (innom inadas).
S i s t e m a á c i g o s . Es p rá cticam ente im posible una e x p o ­
sición com p le ta del sistema de la ácigos (ácigos, hem iáci­
gos y hem iácigos accesoria). Según se describe en Card-
ner-G ra y-O 'R a h iily A n a to m y 27, «el sistema ácigos es tan
variable que ning u n a referencia breve del m ism o puede in­
cluir todas sus variaciones».
Nosotros hemos observado tantas variaciones en el de­
p a rta m e n to de disección que no sabemos cuál es la más
frecuente. La Figura 2.25, basada en la inform ación de la tri­
gésimo octava edición del Gray's A natom y36, muestra el tra­
yecto del sistema ácigos que Gray d e n o m in ó «quizá el más
frecuente».
C oincidim os con Gabella37 en que «los esquemas in d u ­
cen al error»; sin em b a rg o , exponem os la Figura 2.26 para
ofrecer al e studiante una representación de este sistema
c o m p le jo , nada o rto d o x o y e xtre m a d a m e n te atípico.
Vena ácigos. La vena ácigos (Fig. 2.26B) puede orig in a r­
se en la pared p o sterior de la vena cava inferior (VCI), jus­
to p o r encim a de las venas renales, y te rm ina en la vena
cava superior (VCS). Asciende p or la parte a n te rio r dere­
cha de las vértebras torácicas. Pocas veces, sin e m bargo,
se o rigina p o r debajo de las venas renales.
130
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En su trayecto, la ácigos recibe a la lu m b a r derecha as­
cendente, a la subcostal derecha y a todas las intercostales
de ese lado derecho, a excepción de la prim era intercos­
tal, que drena d ire cta m e n te la VCS.
La ruta superior de la ácigos está relacionada con el lado
dere ch o de la aorta; se arquea p o r e ncim a de la raíz del
p u lm ó n derecho y te rm in a en la VCS. El nervio esplácnico
m a yo r derecho está localizado en su parte lateral derecha.
En su parte lateral izquierda están el esófago, el va g o de­
recho y la tráguea.
Vena hemiácigos. La vena hem iácigos (Fig. 2 .26B ) está
fo rm a d a po r la u nión de la lu m b a r ascendente izquierda y
las venas subcostales izquierdas. En la mayoría de los casos
se com unica con la vena renal izquierda. En su tra yecto ha­
cia arriba recibe a las tres venas intercostales inferiores pos­
teriores y drena la vena ácigos (Fig. 2.19).
Vena hemiácigos accesoria. Grzybiak y cois.38 consideran
que la vena hemiácigos (Fig. 2.26B) es la más variable de las
venas ácigos. En la mayoría de los casos, recibe desde la cuar­
ta hasta la octava venas intercostales posteriores, y ocasio­
nalmente las venas bronquiales izquierdas. En la región d e T 7
a T8 drena en la vena ácigos o puede, con la hemiácigos,
fo rm a r el tronco com ú n que se vacía en la vena ácigos.
Ó z b e k y cois.39 refirieron las múltiples variaciones del sis­
tem a venoso de la ácigos, c o m o la ausencia de la hem iáci­
gos, con unificación de las venas intercostales octava, nove­
na y décim a que drenan m ediante un canal c o m ú n en la
vena ácigos.
Para otra exposición del sistema de la ácigos, re c o m e n ­
damos que se lea el capítulo del m ediastino.
C i r c u l a c i ó n v e n o s a c o l a t e r a l . La circulación venosa co­
lateral puede ir acompañada de comunicaciones de la ácigos,
hemiácigos y venas intercostales, las cavas inferior y superior
y el sistema vertebral venoso. Además, existen unos canales
abundantes en los tejidos superficiales, com o aquellos que in­
tercom unicados p or la toracoepigástrica tributaria a la vena
axilar por encima y a la vena femoral po r debajo.
Linfáticos
Los ganglios linfáticos torácicos están divid id o s a n a tó ­
m ica m e n te en dos grupos: parietal y visceral. El g ru p o pa­
rietal incluye a su vez el paraesternal, el d ia fra g m á tic o y el
intercostal.
Los ganglios parietales paraesternales (torácicos in te r­
nos) (Figs. 2.18, 2.20 y 2.27) son pequeños de ta m a ñ o y
escasos en número, y están ubicados a lo largo de los vasos
torácicos internos, a p ro xim adam ente a 0,5 cm a 1,5 cm de
la línea esternal lateral en los cuatro o cinco espacios inter­
costales superiores, en el fino tejido areolar bajo la fascia en-
dotorácica. Existen uno, dos o tres en cada lado. Los hallaz­
gos de diversos investigadores se exponen en la Tabla 2.3.
Los ganglios diafragm áticos (frénicos) (Fig. 2 .2 7 ) se tra­
tan en el capítulo del diafragm a.
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Pared torácica y pleura
Vena intercostal
Vena
suprema (a la vena
intercostal braquiocefálica
superior
izquierda)
Vena ácigos
Pulmón
derecho:
contorno
Vena hemiácigos
de la raíz
accesoria
Vena hemiácigos
Aorta torácica
descendente
F igu ra 2.25. Trayecto frecuente (quizá el más frecuente) que
siguen la vena ácigos intratorácica, la hemiácigos y la hem iá-
cigos accesoria. Se m uestran el contorno de la raíz del pulm ó n
derecho y la aorta torácica descendente. [wí\
Los ganglios intercostales linfáticos (Fig. 2 .1 9 ) incluyen
uno o dos ganglios linfáticos p ró xim o s a la cabeza de cada
costilla, en la parte posterior de to d o s los espacios in te r­
costales.
Los ganglios linfáticos viscerales se relacionan con las
estructuras anatóm icas intratorácicas (n o dulos p u lm o n a ­
res en las raíces e hilio, ganglios paratraqueales y ganglios
mediastínicos). Trataremos los ganglios linfáticos viscera­
les en los capítulos de los órganos individuales.
Con todo, se debe mencionar en este punto que parte del
drenaje linfático desemboca en el co n d u cto torácico; otras
rutas im portantes term inan en el tronco braquiomediastíni-
co derecho. El tro n co broncom ediastínico derecho puede
unirse al co n d u c to linfático derecho; con m ayor frecuencia,
sin em bargo, parece drenar por separado en el comienzo de
la vena braquiocefálica derecha. Hay que recordar que el
c o n d u cto linfático (Fig. 2.18), que recibe los troncos y u g u ­
lar y subclavio derecho, pasa n o rm a lm e n te a la unión de la
y u g u la r interna derecha y las venas subclavia derecha.
Al m argen de los vasos específicos, ya sean b ro n c o m e ­
diastínico derecho o c o n d u c to linfático derecho, la linfa del
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2
lado derecho de la cabeza y el cuello, la e x tre m id a d supe­
rior derecha, el h e m itó ra x derecho y el p u lm ó n derecho
parecen drenar la región de la un ió n de la y u g u la r interna
derecha y la vena subclavia derecha. En estudios con a ni­
males se ha dem ostrado que la linfa de las dos terceras par­
tes del p u lm ó n izquierdo drenan el sistema linfático de d re­
nado del lado derecho.
La American Thoracic Society, para e xponer en su conjun­
to los ganglios linfáticos de la cavidad torácica, presentó
un mapa de los ganglios linfáticos que re p ro d u c im o s en la
Tabla 2.4.
La biopsia de los ganglios linfáticos se muestra en la Ta­
bla 2.5.
In e rv a c ió n
Los nervios espinales, doce en n ú m e ro , son m ixtos. Se
o rig in a n a pa rtir de la m édula espinal m e d ia n te dos raíces:
sensitiva (dorsal) y m o to ra (ventral). Existe un g a n g lio es­
pinal a cada lado de la raíz nerviosa, d o n d e la raíz c o m ie n ­
za su paso a través del fo ra m e n in te rve rte b ra l. En d ic h o
p u n to , las raíces ventral y dorsal se unen entre sí estrecha­
m e n te p o r sus cubiertas meníngeas. Las raíces unidas a la
altura del fo ra m e n nervioso orig in a n el tro n c o del nervio
espinal, que se subdivide en cuatro ramas: meníngea, rama
dorsal p rim a ria , ram a ventra l p rim a ria y ramas c o m u n i­
cantes.
La rama meníngea surge p ro n to del tro n c o nervioso es­
pinal, y vuelve a entrar p o r el foram en para inervar las m e ­
ninges y la colu m n a vertebral. Después, el tro n c o nervio­
so se divide con rapidez en sus dos ramas principales.
La rama dorsal prim aria (Fig. 2 .28) p ro p o rc io n a fibras
motoras esqueléticas, motoras simpáticas, sensoriales y otras
fibras para los músculos y la piel de la espalda.
La rama ventral prim aria (Fig. 2 .2 8 ) en el tó ra x es res­
ponsable de la fo rm a c ió n de los nervios intercostales; sin
e m b a rg o , el p rim e r nervio torácico pasa p o r encim a para
cruzar el borde superior de la primera costilla, uniéndose al
octavo nervio cervical para fo rm a r el tro n c o inferior del ple­
xo braquial. El d u o d é c im o nervio torácico espinal, siendo
un nervio subcostal, da o rigen a la rama que participa en
la fo rm a ció n del plexo lum bar. Los ú ltim o s cinco nervios
espinales se extienden m edialm ente y hacia abajo para iner­
var la pared abd o m in a l.
Los nervios cutáneos anterior y lateral (Fig. 2 .2 8 ) ta m ­
bién pertenecen a la rama ventral prim aria. La rama c u tá ­
nea a n te rio r em erge en la línea paraesternal y se d ivide en
ramas para la grasa subcutánea y piel. La rama cutánea la­
teral abandona el espacio intercostal en la línea axilar m e ­
dia, y se d ivide de nuevo en ramas a n terior y posterior.
R e c o r d a r : Las ramas cutáneas laterales del segu n d o nervio
torácico se e xtienden a la zona braquial para la inervación
de la piel de esta región (superior y media).
Las ramas blancas y grises a b andonan las ramas p rim a ­
rias ventrales y pasan p o r delante para alcanzar los gan-
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* Skandalakis

Pared torácica y pleura

Senos de Senos de
la dura la dura V. braquiocefálica d. V. braquiocefálica
(innominada) izda. (innominada)
Anatomía quirúrgica

V. intercostal
V. intercostal superior
superior
V. hemiácigos
accesoria

- V. intercostales
posteriores

V. hemiácigos

V. subcostal V. subcostal

Vena lumbar V. lum bar

ascendente ascendente

V. renal i.
Vena cava
inferior

Femoral Femoral

F ig u ra 2 .2 6 . A, Principales com unicaciones venosas de la ácigos, cava y sistema vertebral. B, Principales venas del tórax. Lí­
nea discontinua en los senos coronarios que indica el trayecto de la vena cava superior izquierda (anomalía rara). [orj

Ganglios
retromanubriales

Ganglios de
la mamarla interna

Lateral Lateral
\ / F igura 2.27. Ganglios retroma-
Ganglios diafragmátlcos anteriores nubriales. [h a i]

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Pared torácica y pleura 2

T a b la 2 .3 . Linfáticos torácicos: ganglios mamarios internos 1
P ro m e d io to ta l
A uto r Año - GL p o r sujeto L ocalización en los in teresp acio s e n tre cartílago s costales
Stibbe 1918 8,5 Cuatro en u n lado, cinco en el otro; cada u n o de los tres interespacios superiores
y el 6.° interespacio; un o extra en un o de los espacios superiores en un o de los lados
Soerensen 1931 7 Promedio de 3,5 pequeños ganglios en cada lado
Ju * 6,2 La mayoría en los tres espacios superiores, raro en espacios inferiores
Putti 1953 7,7 La mayoría en los tres superiores, alguno en los inferiores
Arào & 1954 16,2 Un prom edio de 8,9 en el lado derecho, 7,3 en el izquierdo. En algunos sujetos,
Abrâo ganglios retromandibulares entre los troncos linfáticos derecho e izquierdo
a la altura del prim er espacio intercostal. Se aprecia u n promedio de 6,6 ganglios
cu ando los ganglios retrom andibulares están presentes.

‘ I n v e s t i g a c i ó n n o p u b l i c a d a r e c o g i d a p o r H a a g e n s e n (re f e r e n c ia s m á s a b a jo ) .

D a to s obtenidos de:
B l a n d KI, C o p e l a n d EM I I I . T h e Breast, 2 . a ed . F iladelfia; VVb S a u n d e r s , 1 9 9 8 , p á g s , 3 3 -3 4 .
H a a g e n s e n C D . D ise ases o f t h e Breast, 3 .a ed . Filadelfia; W b S a u n d e r s , 19 8 6 , p á g s , 3 6 -39 .

glios de la cadena simpática. Las ramas com unicantes bla n ­
cas constan de fibras simpáticas preganglionares con mie-
lina y fibras viscerales generales aferentes. Las ramas grises
com unicantes son fibras sin m ielina posganglionares que
van desde los ganglios sim páticos hasta las ramas ven tra ­
les primarias; estas fibras siguen un tra ye cto entre las ra­
mas dorsal y ventral prim aria, y después se d istribuyen por
la pared torácica. Los dos prim eros lum bares ta m b ié n tie ­
nen ramas com unicantes blancas. Junto con los nervios t o ­
rácicos, fo rm a n la eferencia lu m b a r simpática.
En s í n t e s is :
• El p rim e r espacio intercostal recibe inervación sensorial
m ediante los nervios supraclavicular C3 y C4 desde el ple­
xo cervical.
• La pared torácica está inervada p o r T2 a T6.
• La pared abdo m in a l por encim a del o m b lig o está inerva­
da p o r T 7 a T9.
• La región um bilical está ¡nervada p o rT IO .
• Dos tercios de la región infraum bilical superior están iner­
vados p o r T I 0 a T 1 2.
En ocasiones, la pleura parietal es gruesa y está fu e rte ­
m e n te fijada a la pleura visceral p o r los pulm ones; cu ando
esto sucede, la expansión y aireación del p arénquim a p u l­
m o n a r es m ínim a. El p ro c e d im ie n to para liberar al p u lm ó n
se d e n o m in a pleurectom ía, y se explica en «C om plicacio ­
nes anatómicas».
A la altura de los hilios pulm onares, la pleura parietal
(Fig. 2.2 9 ) co n tin ú a con la pleura visceral. De form a carac­
terística, el m a n g u ito de la pleura se proyecta alrededor de
la raíz pulm onar, pero sobresale. Cuelga con la form a del
g o rro de un obispo, y fo rm a el lig a m e n to pulm onar. C o in ­
cidim os con Last40 en que no se trata de un verdadero li­
g a m e n to , sino más bien de un espacio q u e acoge a la raíz
del p u lm ó n descendente cuando baja el diafragm a.
Este ligam ento avascular está fijado al diafragma. Se sec­
ciona en la lobectom ía inferior, en la m ovilización esofági­
ca inferior y en la v a g o to m ía transtorácica.
La pleura visceral (Fig. 2.2 9 ) cubre la superficie de los
pulm ones y se e xtiende d e n tro de las cisuras pulm onares
(pleura p u lm o n a r).
R e c o r d a r : La pleura visceral está to ta lm e n te adherida al

paré n q u im a p u lm o n a r subyacente. El d e sp e g a m ie nto de

la pleura visceral del p a ré n q u im a p u lm o n a r tie n e c o m o
P leura
consecuencia fugas de aire y sangrado desde la superficie
del p u lm ó n .
C a ra c te rís tic a s estructurales

Cada pleura y sus subdivisiones tiene diversas caracte­

rísticas. La parte diafragm ática de la pleura parietal está fir­
m e m en te unida al diafragm a, siendo im posible su despe­
g a m ie n to . Una situación sim ilar puede producirse entre el
pericardio y la pleura mediastínica. La pleura costal puede
despegarse con facilidad: algunas veces puede despegarse
a lo largo ju n to con la fascia endotorácica subyacente, y al­
gunas veces estas dos capas pueden disecarse desde la pa­
red torácica interna.
Irrig a c ió n s a n g u ín e a
Irrigación sanguínea y drenaje venoso
La pleura parietal recibe su irrigación sanguínea a p a r­
tir de las arterias intercostal posterior, torácica interna, in ­
tercostal superior, pericardiofrénica y frénica superior. La
perfusión se sigue p o r su correspondiente drenado v e n o ­
so aparejado.

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• Skandalakis

Pared torácica y pleura

Tabla 2.4. Mapa de los ganglios linfáticos de la A m erica n Thoracic Society de la cavidad
torácica
Anatomía quirúrgica

Estaciones
ganglionares D efiniciones/E stadio ganglionar

1 D /I Supraclavicular
Supraclavicular de los ganglios escalenos (siempre N3)
2 D /I Ganglios paratraqueales superiores derecho/izquierdo
Ganglios a la derecha/izquierda de la línea media de la tráquea. Entre el ápex p u lm o n ar y el borde superior
del cayado aórtico (N2 si ipsilateral al tumor, en los dem ás casos N3)
4D Ganglios paratraqueales superiores derechos
Ganglios a la derecha de la línea media, entre el borde superior del cayado aórtico y el borde superior
de la vena ácigos (N2 si el tu m o r es ipsilateral, el resto de casos N3)
4I Ganglios paratraqueales inferiores izquierdos
G anglios a la izquierda de la línea m edia de la tráq u ea en tre el te ch o del cayado aórtico y el nivel
de la carina, medial al ligam ento arterioso (N2 si ipsilatreral, si no, N3)
5 Ganglios aortopulm onares
Ganglios subaórticos y paraaórticos laterales al ligam ento arterioso o la aorta o arteria p u lm o n ar izquierda
proximal a la primera rama de la arteria p u lm o n ar izquierda (N2 si ipsilateral, si no, N3)
6 Ganglios m ediastínicos anteriores
Ganglios anteriores a la aorta ascendente o a la arteria in n o m in ad a (N2 si ipsilateral, si no, N3)
7 Ganglios subcarinales
G anglios originados caudales a la carina de la tráquea, pero n o asociados con el b ro n q u io del lóbulo
inferior o a las arterías d entro del p u lm ó n (siempre N2)
8 Ganglios paraesofágicos
G anglios ro d ea n d o el esófago dorsal a la pared p o sterior de la tráquea, in c lu y e n d o los ganglios
relacionados con la aorta descendente + ganglios dentro del ligamento pulm o n ar derecho o izquierdo
(N2 si ipsilateral, en los demás casos N3).
10 D Ganglios traqueo/bronquiales derechos
Ganglios a la derecha de la línea media de la tráquea, desde un nivel del borde cefálico de la vena ácigos
hasta el origen del bronquio del lóbulo superior derecho (NI si ipsilateral, si no, N3)
10 I Ganglios traqueo/bronquiales izquierdos
N odulos a la izquierda de la tráquea entre la carina y el b ronquio del lóbulo superior izquierdo, medial
al ligamento arterioso (N2 si tu m o r ipsilateral, si no, N3)
11 D /I Ganglios intrapulm onares
Los ganglios que quedan en el pulmón distales al bronquio del lóbulo superior (NI si tum or ipsilateral, si no, N3)
14 Ganglios diafragm áticos superior
Ganglios adyacentes al pericardio d en tro de los 2 cm del diafragma (N2 si tum o r ipsilateral, si no, N3)

Fuente: Seg ú n m o d ific a c ió n d e M u rra y JG, B r e a tn a c h É. T h e A m e ric a n T h o ra c ic Society L y m p h N o d e M ap: a CT d e m o n s t r a t i o n . Eur J Radiol
17:61-68, 1993; c o n au to rizació n .)

La pleura visceral recibe su irrigación arterial de las ar­
terias bronquiales; su d re n a d o venoso desem boca en las
venas pulm onares.
Linfáticos
Los vasos lin fá tico s de cada espacio intercostal de la
pleura costal d renan los vasos que ta m b ié n recogen la lin ­
fa de los m úsculos intercostales y del periostio costal; si­
guen un tra ye cto ventral. Los seis troncos superiores d re ­
nan los g a n g lio s paraesternales y sus vasos, d re n a n d o
p o s te rio rm e n te los tro n co s m ediastínicos anteriores. Los
vasos de los espacios in fe rio re s fo r m a n un tr o n c o que
te rm in a en los ganglios paraesternales más bajos. Resulta
de interés destacar que los linfáticos de la pleura costal ha.
cen posible una suerte de dren a d o del líq u id o del espacio
pleural.
134
El dren a d o linfático de las partes más posteriores de los
espacios intercostales se dirigen hacia los ganglios intercos­
tales posteriores (Fig. 2.19) y los troncos mediastínicos pos­
teriores. Los vasos linfáticos de la pleura mediastínica dre ­
nan los troncos mediastínicos a n te rio r y posterior.
Los linfáticos de los cuatro a siete espacios intercostales
inferiores drenan los troncos torácicos linfáticos descenden­
tes, que pasan a través del pilar del d ia fragm a para acabar
en el inicio del co n d u cto torácico. Los espacios más supe­
riores drenan el co n d u c to torácico p o r la izquierda y en el
tro n c o broncom ediastínico derecho p o r la derecha. Los va­
sos de la pleura diafragm ática pasan a los canales linfáticos
en la superficie torácica del diafragm a.
El drenado linfático de la pleura visceral abarca los ple­
xos superficiales y profundos. Los vasos superficiales siguen
un trayecto p o r la superficie del p u lm ó n , justo p o r deba-

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Pared torácica y pleura 2

F igu ra 2.28. A natom ía del espacio intercostal: relaciones y ramas de los nervios y vasos intercostales. Los nervios se m ues­
tran a la izquierda; las arterias a la derecha, [agj

jo de la pleura. Existen pocas anastomosis con el sistema

T a b la 2 .5 . Reglas de la biopsia de ganglio p ro fu n d o , salvo los vasos superficiales, q u e te rm in a n en
linfático los ganglios broncopulm onares en el hilio. Los linfáticos más
profundos acom pañan ta n to a las arterias centrales c o m o a
M étodo
de la muestra las venas periféricas en su entrada a los nodulos p u lm o n a ­
Situaciones de los ganglios
res (dentro del parénquima pulm onar) y a los ganglios b ro n ­
Mediastinoscopia 2R, 4R, 4L, 10R co p u lm onares, ju n to con los vasos más superficiales. No
Ganglios 2L adyacentes a la tráquea existe un drenado linfático directo del saco alveolar.
Ganglios 7 en la zona subcarinal anterior En la Tabla 2.6 se exponen los niveles costales a p ro x i­
mados de la pleura en su relación con el h ígado y p u lm ó n .
Aspiración m e­ Mismos grupos de ganglios que la m e­
diante aguja diastinoscopia, pero ganglios 7 más
transbronquial fácilmente accesibles In e rv a c ió n
También pueden alcanzarse 10L y 11
La pleura parietal recibe su inervación de los nervios in­
Toracotomía paraes- Ganglios 5, 6 y 2L anteriores a los gran-
ternal anterior des vasos tercostales, frénicos y vagos. La pleura parietal es extra o r­
d in a riam ente sensible. Las fibras simpáticas a co m pañan a
Biopsia percutánea Bajo control con TC se pueden alcanzar las fibras sensitivas.
m ediante aguja potencialmente todos los grupos gan- La pleura visceral está inervada p o r el p le xo nervioso
percutánea glionares
p ulm onar, que recibe aferencias del nervio va g o y de las
ramas torácicas viscerales de la parte más craneal de las ca­
Fuente: G la z e r HS, A r o n b e r g D], Sagel SS, F r i e d m a n PJ. CT d e m o n s ­
t r a t i o n o f c a lcified m e d i a s t i n a l l y m p h n o d e s : a g u i d e t o t h e n e w denas torácicas simpáticas. La pleura visceral carece de sen­
c la s s if ic a tio n . AJR 1 4 7 ;1 7 -2 5 , 1986; c o n a u t o r i z a c i ó n . sibilidad.
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* Skandalakis
Pared torácica y pleura
COLAPSADO INFLADO
Pleura
Anatomía quirúrgica
cervical
Cavidad
pleural
Pleura
Pleura
costal
visceral
diafragmática
Raíz del pulmón
Pleura
F ig u ra 2 .2 9 . Pleura y cavidad pleural, [ag¡
Las pleuras visceral y parietal están integradas p o r un
estroma mesotelial sim ple con m icrovellosidades que n o r­
m alm ente reaccionan negativam ente a la vim entina, al an-
tígeno carcin o e m b rio n a rio (CEA), al antígeno relacionado
con el fa cto r VIII y al a n tígeno de la m em bra n a epitelial.
Los entramados vasculares y nerviosos de las pleuras se u bi­
can bajo la m em bra n a basal de las células mesoteliales.
Al nacer el tórax es circular, pero se vuelve ovalado en la
edad adulta. Por ello, d e b id o a la posición horizontal y no
dinám ica de las costillas durante el p rim e r o segundo año
de vida, resulta im posible la respiración torácica; la respira­
ción requiere la utilización del diafragma. Cuando el niño cre­
ce, las term inaciones anteriores de las costillas descienden,
d e b id o a su articulación vertebral posterior. Las partes late­
rales de las costillas ta m bién descienden, en relación con las
term inaciones vertebrales y esternales de las costillas.
D urante la inspiración; las partes laterales y las te rm i­
naciones anteriores de las costillas y el esternón se despla­
zan hacia arriba p o r la acción muscular. El diafragm a des­
cien d e , lle v a n d o los ó rg a n o s y pared a b d o m in a l hacia
adelante. El e x tre m o inferior de la caja torácica se estabili­
za p or el cuadrado lu m b a r y el serrato posteroinferior; por
ello, las dim ensiones del tórax aum entan en todas las direc­
ciones, produciéndose la entrada de aire. Los músculos in­
tercostales son importantes con respecto a esta acción, pues
a um enta las dim ensiones verticales y transversas de la ca­
vidad torácica. Los intercostales co n trib u ye n de form a m u y
im p o rta n te a conservar la tensión en los espacios intercos­
136
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tales. D eb id o a la acción de éstos y otros músculos, las d i­
mensiones torácicas se increm entan y las presiones intra- y
e xtrapulm onares dism inuyen.
La espiración se p roduce fu n d a m e n ta lm e n te p o r el re­
troceso elástico del te jid o p u lm o n a r y p or la relajación del
dia fra g m a . La co n tra c ció n de los músculos abdom in a le s
impulsa de nuevo las visceras y el diafragm a hacia arriba.
H a b itu a lm e n te , la m a y o r pa rte del proceso e s p ira to rio
es rela tiva m e n te pasiva. C on una elasticidad p u lm o n a r y
una presión de los c o m p o n e n tes abdom inales adecuadas,
la relajación diafragm ática se acom paña de la expulsión de
aire.
Los músculos secundarios pueden intervenir en la res­
piración. La co n tra cció n del esternocleidom astoideo p u e ­
de palparse en la fase más tardía de la inspiración p ro fu n ­
da. Los músculos escalenos son im portantes en la elevación
de la caja torácica. Los serratos postero su p erio r y p o s te ­
roinferior y los elevadores de las costillas tienen un papel im-
predecible en el m o v im ie n to de las costillas.
Los músculos de la cintura escapular que tienen sus fi­
jaciones a la estructura ósea torácica actúan más c o m o ac­
cesorios verdaderos de la respiración; entre ellos destacan
los músculos pectorales, el serrato mayor, el dorsal ancho,
el trapecio, el elevador de la escápula, etc. Con las e xtre ­
m idades superiores fijas, dichos músculos invierten sus orí­
genes funcionales e inserciones, co n trib u y e n d o a la e x p a n ­
sión del tórax. La colu m n a tam bién puede flexionarse hacia
adelante para ayudar en la espiración, y d u rante la inspira­
ción justo lo co n trario, en especial en situaciones de d ifi­
cultad respiratoria.
En resumen, los distintos objetivos que c u m p le la caja
torácica son:
• Protección de las visceras intratorácicas.
• Ventilación de los pulm ones m ediante m ovim ientos espe­
cíficos de in fla d o y desinflado.
• Ayuda a las extrem idades superiores p ro p o rcio n a n d o una
base mecánica sólida para m o ve r con fuerza las e x tre m i­
dades.
• El proceso de la respiración y la capacidad para realizar
una m aniobra de Valsalva (realizar una respiración p ro fu n ­
da, cerrando las cuerdas vocales y au m e n ta n do la presión
interna mediante la contracción de la musculatura de la pa-
Niveles costales aproximados
T a b la 2 .6 .
de hígado, pulmones y pleura
En la línea En la
esternal En la línea colum na
lateral m ed io axilar vertebral
Hígado 5 6 8
Pulmón 6 8 10
Pleura 7 10 12
Fuente: L o c h h a rt RD, H a m i l t o n GF, Fyfe FW. A n a t o m y o f t h e H u m a n
Body, Filadelfia: L ip p in c o tt, 1959; c o n au to rizació n .)
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Pared torácica y pleura
red) son críticos en el parto, defecación, diuresis y lim p ie ­
za de la vía aérea, además de en la capacidad de habla.
En cu a n to a la fo rm a del diafra g m a y sus efectos en la
config u ra ció n de la cavidad torácica y fijaciones pleurales,
penetración de los vasos, nervios etc., re co m e n d a m o s al
lector el capítulo dedicado al diafragm a.
Para más detalles respecto a la fisiología de la pleura,
recom endam os la lectura de la sección de los pulm ones en
el capítulo d e d ica d o al aparato respiratorio.
• Los p ro ce d im ie n to s q u irúrgicos más frecuentes de la pa­
red torácica son:
- Toracocentesis para el drenado de líquido o para el tra­
ta m ie n to de un neum otorax espontáneo o yatrogénico.
- T u b o de toracostom ía.
- Toracoscopia.
- Pleurectomía.
• Toracotom ía para cualquier patología d e n tro del tórax.
• Fabrizio y C le m e n te 41 recom endaron preservarla in te g ri­
dad de las regiones pectoral y axilar cuando se diseque la
pared torácica a n te rio r y se penetre en la cavidad torá ci­
ca. Puesto que este te x to no se ocupa de las técnicas, re­
m itim o s al estudiante interesado a los estudios de Fabri­
zio y C lem ente en relación con dicha inform a ció n .
• Karmy-Jones y cois.42 refirieron que el riesgo de muerte au­
m enta de fo rm a lineal con la hem o rra g ia torácica total
después de una lesión torácica. Recom endaron la to ra ­
c o tom ía cuando se observe un dre n a d o total a través del
tu b o de toracostom ía m ayor de 1.500 c m 3 en un perío­
d o de 24 horas.
• Okada y cois.43 refirieron que en el tra ta m ie n to quirúrgico
del em piem a crónico los cirujanos deben seleccionar para
cada paciente los tra ta m ie n to s iniciales y sucesivos más
apropiados. En una situación crítica, la toracotom ía será el
p rim e r pro ce d im ie n to . Deberán restringirse la pexia del
epiplón (om entopexia) o la toracoplastia para casos selec­
cionados. La resección p u lm o n a r debe ser mínima.
• La cúpula pleural se proyecta hacia la raíz del cuello, apro­
x im a d a m e n te 3 cm p o r encim a del te rcio m e d io de la
clavícula. La cúpula se relaciona a n te rio r y lateralm ente
con los músculos escalenos, y posteriorm ente con el mús­
culo largo del cuello y el g a n g lio estrellado (Fig. 2.1 3).
Lateralmente, se relaciona con el m úsculo escaleno m e ­
dio. Las relaciones mediales a la derecha son el tro n c o
braquiocefálico, la vena braquiocefálica derecha y la trá­
quea. Las relaciones mediales p o r la izquierda son la ar­
teria subclavia izquierda y la vena subclavia izquierda.
• Recordar ta m b ié n que la cúpula y el ápex de los p u lm o ­
nes están localizados bajo el m úsculo esternocleidomas-
toideo.
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2
- Las relaciones anteriores de la cú pula y ápex del p u l­
m ó n son las siguientes: arteria subclavia, m úsculo es­
caleno a n terior (Fig. 2.12), vena subclavia, nervio fré n i­
co y nervio vago.
- Las relaciones posteriores son: tro n co simpático, p rim e r
nervio torácico (Fig. 2.1 3) y arteria intercostal suprema.
• La pleura apical está cubierta p o r una fascia que es una
c o m b in a ció n de pleura cervical y fascia endotorácica, y
q u e es la fascia de Sibson, el diafragm a más craneal del
dorso. La fascia de Sibson está fijada p o r el perfil m edial
c o m p le to de la prim era costilla, que se extiende desde
C7 a T I .
• La p rim era costilla y los músculos escalenos tienen una
relación especial (Fig. 2.1 2 ): El m úsculo escaleno a n te ­
rio r se inserta en la m ita d de la prim era costilla. La vena
subclavia está en la parte anterior. En la parte posterior
están la arteria subclavia y los troncos del plexo braquial,
que descansan p rá cticam ente sobre el m úsculo escaleno
(que ta m b ié n se inserta en la prim era costilla).
• Los músculos esternohioideos y esternotiroideos separan
la vena braquiocefálica (in n o m in a d a ) del e x tre m o in te ­
rio r de la clavícula.
• Recuérdese qu e la u n ió n esternoclavicular izquierda c u ­
bre la vena braquiocefálica izquierda (in n o m in a d a ).
• La pleura derecha queda p o r delante de la vena b ra q u io ­
cefálica izquierda d u ra n te su trayecto hacia la VCI. T a m ­
b ién estarán relacionadas co n la vena in n o m in a d a iz­
q u ie rd a el b o c io re tro e ste rn a l y la p a rte in fe rio r de la
tráquea.
• Las venas braquiocefálicas se fo rm a n a p a rtir de la u nión
de las subclavias y la yugular interna a la altura de la unión
esternoclavicular. La vena subclavia y, por delante, la arte­
ria subclavia, guardan una estrecha relación por encima del
pu n to don d e el músculo escaleno anterior las separa.
• El m úsculo subclavio y su fascia están relacionados p o r
delante con el trayecto externo de la vena subclavia (Fig.
2.14), y en cierto m o d o p rotegen el aparato neurovas­
cular. En caso de fractura, la com presión puede lacerar la
vena, y en caso de que el brazo y la clavícula estén ele­
vados la laceración sería más amplia.
• En el lado derecho, la arteria subclavia se origina en la ar­
teria braquiocefálica (innom inada), por detrás de la unión
esternoclavicular. En el lado izquierdo se o rigina a p a rtir
del cayado aórtico en la m itad posterosuperior del m a n u ­
b rio esternal en el m ediastino anterosuperior. Su p rim e ­
ra porció n queda p o r detrás de la parte p ro x im a l de la
vena braquiocefálica y del c o n d u c to torácico, y a n te rio r
a la cúpula. La segunda porción está ubicada e ntre los
músculos escalenos anterior y m edio.
• Puede realizarse una incisión parcial en el escaleno a n te ­
rior para liberar la arteria subclavia, pero deberá p ro te ­
gerse el nervio frénico que discurre a lo largo de su b o r­
de medial.
• La fractura de las costillas es una lesión habitual en el trau­
matism o cerrado, y norm alm ente afecta a la pleura. Cuan­
137
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• Skandalakis
Pared torácica y pleura
do las costillas están fagm entadas d e b id o a un im p a cto
directo, p o d rá n afectarse las siguientes estructuras:
- El aparato neurovascular intercostal, ocasionando san­
Anatomía quirúrgica
grado y /o dolor.
- La pleura, ocasionando n e u m o to ra x con o sin enfise­
ma subcutáneo.
C oincidim os con Collins44:
Las costillas fracturadas pueden lacerar la pleura, el
pulm ón o los órganos abdominales. Las fracturas de las
costillas superiores, clavícula y esternón superior pueden
orientar respecto a lesiones del plexo braquial o vascula­
res. Los movimientos paradójicos del tórax inestable pue­
den dificultar la mecánica respiratoria, favoreciendo la ate-
lectasia y reduciendo el drenado pulmonar. La mejor forma
de apreciar fracturas esternales asociadas a una contusión
miocàrdica es mediante la tom ografia computarizada. El
traum atism o grave sobre la pared torácica se asocia con
grandes hematomas de pared torácica o con depósitos de
aire dentro de la pared torácica, que pueden comunicarse
con el espacio intratoràcico.
1Para evitar estructuras neurovasculares d u ra n te la tora-
cocentesis, habrá que insertar la aguja del trocar m u y p ró ­
xim a al b o rd e superior de la costilla inferior. Recordar la
frase: Aguja arriba, vasos abajo.
<De Haan y cois.45 re co m e n d a ro n el a bordaje p o s te rio r
para la sim patectom ía toracoscoscópica bilateral. C on el
abordaje posterior, los pulm ones se m ueven hacia la par­
te a n te rio r del tórax y la cadena sim pática se hace visible
sin que sea necesaria la m a n ipulación del p u lm ó n .
’ D ebido a su localización subcutánea accesible, el ester­
nón pue d e utilizarse para la aspiración con p ropósitos
diagnósticos.
1 Solamente desde un p u n to de vista histórico m e n c io n a ­
mos que la sangre y los fármacos pueden transfundirse a
través de la capa esponjosa del esternón (transfusión es­
ternal) co m o refirió Leont'ev46 en 1965. Este procedim ien­
to no se utiliza h abitualm ente.
1 Fonkalsrud y Bustorff-Silva47 refirieron que los pecti exca-
v a tu m y carinatum sintom áticos del adu lto pueden corre­
girse con una m o rb ilid a d baja y una alta frecuencia de
mejoría de los síntomas.
> Choi y c o is / 8 observaron que la esternotom ía que pre ­
servaba el m a n u b rio resultaba un p ro ce d im ie n to seguro
y útil para la mayoría de las intervenciones cardíacas, efec­
tivo en la reducción del tra u m a tis m o q u irú rg ic o y en las
molestias postoperatorias de la herida quirúrgica.
• La e sternotom ía media se utiliza para una urgencia, así
co m o en procedim ientos electivos. Recomendamos al es­
tu d ia n te interesado la lectura del excelente te x to de Dal­
to n y Connally, Median Sternotomy: Historical Perspective
and Current Application49.
> Los tum o re s de la pared torácica y la pleura responden a
138
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tra ta m ie n to s selectivos. Samuel y cois.50 re firie ro n una
exitosa resección com p le ta de un lipobla sto m a intra- y
extratorácico de pared torácica ante rio r que evitó una es­
cisión radical m u tila n te . De acuerdo con jaklitsch y cois.51
el tra ta m ie n to del m esoteliom a pleural m a lig n o en pa­
cientes con límites negativos para la resección y sin m e ­
tástasis en ganglios linfáticos extrapleurales debe incluir
la cirugía c ito rred u cto ra (p le u ro n e u m o n e c to m ía ), segui­
da de q u im io te ra p ia y radioterapia secuencial.
C oincidim os con Incarbone y Pastorino52:
La resección extensa de la pared torácica en tumores
primarios y secundarios, seguida de reconstrucción, cons­
tituye un tratam iento seguro y efectivo. Pueden utilizarse
distintas combinaciones de colgajos miocutáneos y m ate­
riales protésicos, y la elección de la técnica dependerá del
tam año y la posición del defecto y de las preferencias del
cirujano. Las resecciones amplias de la pared torácica en
bloque con pulm ón o, en pacientes seleccionados, con co­
lumna, puede realizarse con una m ortalidad escasa o nula
y una estancia hospitalaria de duración razonable. En p a ­
cientes con recurrencia de cáncer de m am a que afecta a
la pared torácica, la resección no sólo supone un tra ta ­
miento paliativo eficaz y permanente, sino que también
conlleva una mejoría en la supervivencia a largo plazo. En
tumores primarios, así como en cánceres de pulm ón que in­
vaden la pared torácica, la resección radical puede apor­
ta r la curación permanente de la enfermedad y unas bue­
nas perspectivas de cara a la supervivencia a largo plazo.
En tumores secundarios de la pared torácica, la cirugía des­
empeña un papel de tipo p a lia tivo y puede proponerse
cuando fracasa el tratam iento conservador.
/I C o m p li c a c i o n e s a n a t ó m i c a s
Los cuatro proced im ie n to s habituales que pueden aca­
rrear complicaciones anatómicas de la pared torácica y pleu­
ral son la toracocentesis, el tu b o de toracostom ía, la tora-
coscopia y la esternotom ía media. La pleurectom ía es un
p ro c e d im ie n to in fre c u e n te con posibles co m p lic a c io n e s
anatómicas.
To r a c o c e n t e s is
La lesión del p u lm ó n acom pañada de n e u m o to ra x pue­
de producirse cuando la aguja de la toracocentesis lesiona
el p u lm ó n . El n e u m o to ra x se p ro d u ce ta n to p o r escape de
aire que entra a través del p u lm ó n lesionado c o m o p o r aire
que penetra a través de la toracocentesis. El h e m o tó ra x
puede producirse p or una lesión de los vasos intercostales
o p o r una fisura del p u lm ó n .
El drenado del espacio pleural es el tra ta m ie n to inicial.
Cuando no se produce mejoría, será necesaria la toracotomía.
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Pared torácica y pleura
Tu b o de t o r a c o t o m ía
Las com plicaciones del tu b o de tora co to m ía son:
• Sangrado secundario a una lesión vascular intercostal.
• D o lo r secundario a una lesión del nervio intercostal.
• Penetración en el p u lm ó n .
• Enfisema subcutáneo.
• Inserción baja con lesión del hígado, diafragm a, bazo e
incluso corazón.
Al igual que en la toracocentesis, se intentará p rim e ro
un tra ta m ie n to conservador, y si es insuficiente se realiza­
rá to ra co to m ía y reparación.
To r a c o s c o p ia
Las com plicaciones de la toracoscopia son la lesión del
p u lm ó n y otros órganos, la fuga de aire persistente y el san­
grado. El tra ta m ie n to inicial es el dre n a d o pleural. C ua n d o
no se consigan buenos resultados se realizará una to ra c o ­
tom ía abierta.
W e a therford y cois.53 refirieron que un 73% de sus pa­
cientes con enfermedades intratorácicas fueron adecuada­
m ente tratados m e diante toracoscopia aislada, sin to ra c o ­
tom ía reglada. El p ro ce d im ie n to cerrado tiene unos índices
de m o rb im o rta lid a d menores.
Hsu y cois.54 refirieron buenos resultados con la cirugía
con toracoscopia asistida por video (VATS) en el h em oneu-
m o tó ra x espontáneo. A g u ila r y cois.55 re c o m e n d a ro n un
drenado precoz del e m p ie m a m e d ia n te VATS para evitar
una to ra c o to m ía innecesaria.
M o o d le y y cois.55 refirieron que la esplacnicectom ía to -
racoscópica podía suponer el alivio del d o lo r en pacientes
con pancreatitis crónica. Al tie m p o de la publicación de d i­
cho e studio, el paciente con el m a y o r p e ríodo de segui­
m ie n to había p e rm anecido sin d o lo r 30 meses.
P l e u r e c t o m Ía del p u l m ó n a t r a p a d o
Y EMPIEMA CRÓNICO
Para liberar el p u lm ó n y retirar la pleura, se entra en la
cavidad torácica a través del q u in to espacio intercostal m e ­
d iante una incisión posterolateral izquierda o derecha lar­
ga. La pleurectom ía se acompaña de la extracción de la cu­
bierta fib ro sa del p u lm ó n y de la pleura parietal con o,
p referiblem ente, sin la extracción de la pleura visceral. En
el em piem a crónico se extraerán todos los tejidos intrapleu-
rales infectados.
El s a n g ra d o se p ro d u c e h a b itu a lm e n te c o m o co nse­
cuencia de la extracción de la cubierta fibrosa de la pleura
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parietal del p u lm ó n . La electrocoagulación es de gran ayu­
da para conseguir una buena hemostasia.
La fu g a aérea del p u lm ó n debe controlarse m e d ia n te
sutura. La succión m ediante el tu b o de toracostomía es par­
te esencial del tra ta m ie n to postop e ra to rio .
Kim y cois.57 refirieron resultados positivos con un a b o r­
daje en la unión to ra c o lu m b a r extrapleural-retroperitoneal
a la altura de la d e cim o p rim e ra costilla.
Los derrames m alignos se asocian con el síndrom e del
p u lm ó n a tra p a d o que aparece después de la d e rivación
p leuroperitoneal. Gene y cois.58 recuerdan que las c o m p li­
caciones co m o la oclusión de la derivación, rotura o su ero­
sión pueden precisar su revisión o su retirada. N o e n co n ­
traron pruebas de que los depósitos peritoneales se debieran
a la derivación p leuroperitoneal.
C ita m o s a S c h ru m p y N g u y e n 59 en re lación con los
derrames pleurales m alignos (DPM):
El pronóstico de los pacientes con DPM varía con el tipo
histológico del tum or prim ario; en general, el 65% de los
pacientes con DPM han fallecido a los 3 meses, y el 80%
antes de los 6 meses. Por lo tanto, el tratam iento del DPM
debe enfocarse como un tratam iento paliativo resolutivo y
rentable. Nuestro procedim iento p a ra los pacientes con
DPM con una buena calidad de vida es la pleurodesis con
talco. Se ha recurrido con frecuencia a los catéteres pleu­
rales desechables para el drenado interm itente de los de­
rrames en pacientes con pulm ón atrapado o que tengan
unas expectativas de vida limitadas, así como en los ind i­
viduos que participan en protocolos que precisan un a n á ­
lisis secuencial o molecular de los criterios de valoración de
las células tumorales obtenidos a p a rtir de los derrames
malignos.
Es t e r n o t o m ía m e d ia
La inestabilidad esternal se asocia ocasionalm ente con
una esternotom ía media. Robicsek y cois.60 re com iendan
la reparación m e diante sutura esternal, que se cubre con
músculo pectoral.
La esternom ediastinitis postope ra to ria es una c o m p li­
cación p o te n cia lm e n te letal que se p roduce en a p ro x im a ­
d a m e n te el 0 ,7 5 % -1 ,4 % 61 de todos los p ro ce d im ie n to s de
cirugía cardíaca abierta.
Byhahn y cois.62 estudiaron la c o n ta m in a ció n m icro b ia ­
na del ca m p o en la esternotom ía m edia después de la tra-
queostom ía percutánea, y constataron que la c o n ta m in a ­
c ió n cruzada de la h erida q u irú rg ic a p o r m ic ro b io s
traqueales no era la causa.
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C A P Í T U L O

Mama
Jo h n E. S kandalakis; G e n e L. C o lb o rn ; Panajiotis N. Skandalakis; T hom as A. W e id m a n ; Lee J. S kandalakis

El número, el tam año y el desarrollo de las mamas es m uy variable. Las mam as se encuentran más desarrolladas en mujeres
que en hombres, debido a que deben generar la leche. Se localizan en el tórax; la localización y características de la m a m a
no se encuentran afectadas p o r haber en los miembros superiores presencia de pelo o dientes como en animales mamíferos;
tienen una am plia extensión y no tienen cubierta; en el tórax se sitúan en una zona que no produce molestias. Las mam as
se encuentran en conexión con el cerebro por nervios, con el corazón p o r arterias, y con el hígado y con el útero p o r venas.

jacob Berengario de Carpí (1 5 3 1 )'

zón se evierte (Fig. 3.2E). La areola se aprecia desde el q u in ­

La historia de la anatomía y la cirugía de la glándula m a­
maria se encuentra en la Tabla 3.1.
to mes del desarrollo. La presencia de un pezón in v e rtid o
puede deberse a una anomalía del desarrollo, más q u e ser
una verdadera patología de la m am a.
Las glándulas mamarias se desarrollan de fo rm a sim ilar
a las g lá ndulas sudoríparas; a m e n u d o se considera que

i* Embriogénesis e m b rio ló g ic a m e n te son glándulas sudoríparas m o d ific a ­

D e s a r r o llo normal
La mam a es un g ru p o bien desarrollado de glándulas
derivado de la epiderm is. Se sitúa sobre una estructura fas-
cial que se fo rm a a partir de la derm is y sobre la fascia su­
perficial de la superficie ventral del tórax. El pezón se fo r­
ma p o r sí m is m o a p a rtir de la p ro life ra c ió n del estrato
espinoso de la epidermis.
D urante el segundo mes de gestación, se fo rm a n dos
bandas d e b id o al e n g ro s a m ie n to del e c to d e rm o situado
en la cara ventral del e m b rió n , desde la axila en la parte
superior, hasta la ingle en la parte inferior. Estas bandas de
te jid o e c to d é rm ic o fo rm a n la cresta láctea, q u e p o te n ­
c ia lm e n te p u e d e dar lu g a r a te jid o m a m a rio g la n d u la r
(Fig. 3.1). En los seres hum anos, sólo la porción pectoral
de la cresta láctea de estas bandas persiste y se desarrolla
para fo rm a r la m am a d efinitiva del adulto. O casionalm en­
te puede surgir tejido m am ario rem anente o incluso fu n c io ­
nal en otras áreas de la cresta láctea.
La porción glan d u la r de la m am a es un derivado que se
desarrolla a partir del te jido ecto d é rm ico . Surge p o r un en­
gro sa m ie n to local de la epiderm is (Fig. 3.2A). Desde este
e ngrosam iento, se fo rm a n de 16 a 24 cordones de células
ectodérmicas que proliferan sobre el m esoderm o de la d e r­
mis d u ra n te la d u o d é cim a semana de desarrollo e m b rio ­
nario (Fig. 3.2B). Los cordones son sólidos al principio, para
canalizarse poste rio rm e n te y fo rm a r los con d u cto s lactífe­
ros al final del desarrollo e m b rio n a rio (Fig. 3.2C). En los ex­
tremos de los conductos se form arán los ácinos encargados
de la secreción láctea durante el período de lactancia. La su­
perficie epidérm ica que form ará el fu tu ro pezón se desarro­
lla a p a rtir de un hoyo poco p ro fu n d o (Fig. 3.2D ). Se ha
descrito que cerca del final de desarrollo intrauterino el p e ­
das. Las glándulas areolares (de M o n tg o m e ry ) se sitúan en
la periferia de la areola; son glándulas transicionales entre
las verdaderas mam as y las glándulas sudoríparas. Su f u n ­
ción es lu b rica r el pezón d u ra n te el período de lactancia
(p ro d u c ció n y secreción láctea). El te jid o co n e ctivo de la
m am a es un d erivado que se fo rm a a partir del te jid o me-
sodérm ico, el cual además da origen a la derm is y a la fas­
cia subcutánea superficial (tela subcutánea). Las fibras que
fo rm a n el lig a m e n to suspensorio de C ooper proceden de
ambas capas. Este desarrollo de la m am a y una a c u m u ­
lación de grasa en la fascia superficial tienen lu g a r en la
m ujer en la edad puberal (Fig. 3.3).
A u n q u e d u ra n te el ciclo m enstrual se p ro d u ce n c a m ­
bios m enores en la m am a, el e m b arazo y el p e río d o de
lactancia suponen los últim os estadios de su desarrollo. La
progesterona, la prolactina y el lactógeno placentario son
las horm onas que estimulan y desarrollan los ácinos del epi­
telio secretor para p ro d u c ir la secreción láctea. Los alveo­
los se e n cuentran en los extrem os de los c o n d u cto s lactí­
feros. A m e d id a que se desarrollan las estructuras celulares
del e p ite lio secretor, fo rm a n los o rg ánulos relacionados,
que adquieren la capacidad de sintetizar las proteínas y la
secreción láctea.
D ura n te el perío d o de lactancia, la p ro la ctin a fo r m a ­
da en la hipófisis a n te rio r estim ula la secreción de leche,
proteínas y lípidos en la glándula mamaria. La eyección de la
leche tiene lugar bajo influjos neurales que se producen por
el estímulo de la succión. Estos estímulos dan lugar a una li­
beración de o xitocina p o r parte del núcleo paraventricular
del h ip o tá la m o a través de la hipófisis posterior; ta m b ié n
dism inuyen la liberación de h o rm ona luteinizante.
C uando se interrum pe la lactancia, dism inuye la secre­
ción de prolactina. La presencia de leche en los ácinos inhi-

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Mama

Tabla 3.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la mama

Nota: N o es o b je tiv o de esta v is ta g e n e ra l in c lu ir la te ra p ia h o rm o n a l, la q u im io te ra p ia n i la in m u n o te ra p ia

Egipto 1600 a.C. Diagnóstico y tratam iento de tum ores de mama. Los tratam ientos incluyen
(Papiro de Ebers) la cauterización y la extirpación de tum ores con cuchillo
Demócedes aprox. 525 a.C. Siguiendo a Herodoto, trató con éxito a u n a tnujer con un tum or mamario
Hipócrates (460-337 a.C.) Hizo referencia al cáncer de m am a y describió con detalle sus consecuencias
Celso (aprox. 14-37 a.C.) Recomendó el tratam iento quirúrgico debido a la diseminación del cáncer de mama.
Si se realiza la cirugía recomienda la extirpación de los músculos pectorales
Galeno (aprox. 130-200 a.C.) Explicó el cáncer de m am a por la producción excesiva de bilis negra (melancolía).
El tratam iento se basa en la nutrición y las purgas. La escisión quirúrgica sólo la
recom endó en los tum ores extirpables
Leónidas de Siglo i De acuerdo con Aétius de Amida (siglo vi), em pleó la cauterización extensiva
Alejandría con un cuchillo en mamas am putadas
Lanfrank 1296 Publicó Chirurgica Parva. Empleó los m étodos de Leónidas en la cirugía de la m am a
De Mondeville (1269-aprox. 1320) Propuso la incisión profunda, la escisión y la cauterización de tumores de mama.
En tum ores grandes em pleó cloruro de zinc como ácido
DeChauliac 1363 En su obra Chirurgica Magna, propuso las purgas y el tratam iento mediante dieta del cáncer
de mama. Para un tu m o r operable, recom endó la extirpación de los restos
Arees 1493 Propuso la extirpación de la m am a y la eliminación del tu m o r con ligadura
Fuchs (1501-1566) Com prim ió cánceres de m am a con placas de plom o
Vesalio (1514-1564) Trató los tum ores con escisión y realizó ligaduras para completar la hemostasia
Paré (1510-1590) Halló relación entre los tum ores de m am a y la extensión a la axila con afectación
de los ganglios. Los tum ores pequeños los trata m ediante extirpación. Los tum ores
grandes los trata con leche dulce, vinagre y otras sustancias. Emplea tam bién placas
de plom o para com prim ir el tejido tum oral
Fabricio y Aquapendente Realizaron la cirugía radical sólo en determ inados pacientes. Pensaban
(1537-1619) que la extirpación parcial empeora el pronóstico
Von Hilden (1560-1624) Diseñó un instrum ento que constreñía y fijaba la base de la mama
para una am putación más rápida
Cabrol 1570 Publicó la extirpación del pectoral mayor para el tratam iento del cáncer de m am a
Severinus 1632 Extirpó ganglios axilares al operar los tum ores de mama
Tulp 1652 Pensaba que el cáncer de m ama es una enfermedad contagiosa, argum entando
que u na criada lo había contraído a través de su señora
Clowes (1560-1634) Empleó un exorcismo para tratar el cáncer de mama. El médico de Isabel II, creyó que se pueden
tratar los tumores de mama realizando una imposición de manos sobre el tejido tumoral
De Houppeville 1693 Recomendó la extirpación de la m am a realizando tam bién la escisión de parte
de los músculos pectorales
Le Dran (1685-1770) Identificó el crecimiento del cáncer de mama a través de los linfáticos regionales; recomendó
extirpar los ganglios cuando sea posible. Reconoció la necesidad de intervenir quirúrgicamente
Sharp Siglo XVIII Realizó una incisión oval para extirpar la m am a y los nodulos de la axila
Bidloo 1715 Diseñó un bisturí especial para realizar la mastectomía
Tabor 1721 Diseñó un tipo de guillotina para realizar mastectomías
Petit 1774 F’ublicó Traite des Operations, do n d e explica la disem inación del cáncer en los ganglios
linfáticos. Propuso la ex tirpación de los ganglios, la fascia pectoral y algunas fibras
musculares
Bell 1784 Extirpó los tumores de forma temprana. Realizó la linfadenectomía axilar
y la mastectomía con colgajos cutáneos y preservó el músculo pectoral
Cruikshank 1786 Describió los linfáticos de la m am a en h um anos
Young 1818 Realizó una versión actualizada de la compresión de Paré

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• Skandalakis

Mama

T a b l a 3 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía de la mama (Continuación.) I

Cooper 1845 Describió los ligamentos suspensorios de la mama
Anatomía quirúrgica

Paget 1853 Escribió: «Debemos preguntarnos si la operación mejora la supervivencia y la calidad

de vida para justificar los riesgos que conlleva y sus consecuencias.»
Velpeau 1856 Su Treatise on the Diseases ofthe Breast propone la extirpación del tu m o r y la piel
que lo recubre —no la mastectomía com pleta— preservando el pezón si es posible
Moore 1867 Argumentó que la recurrencia del cáncer se debe a restos que se dejan d u rante la
intervención. Recomendó la extirpación del tum or y del tejido circundante (piel,
ganglios, grasa, tejido linfático y músculo pectoral)
Sweeting 1869 Publicó la extirpación del pectoral m enor durante la mastectomía. Escribió en su obra On
a New Operation for Cáncer ofthe Breast. «El anatomista quirúrgico puede apreciar cóm o a
través de estas incisiones se pueden evitar los posibles daños de la intervención.»
Lister 1870 Perfeccionó la técnica de Moore de extirpación de los ganglios axilares y resección
de los músculos pectorales
Volkmann 1875 Propuso la extirpación de la mayor cantidad de tejido, incluyendo los pectorales,
durante la escisión del tu m o r de m am a
Gross 1880 En la obra Tumors o fthe Mammary Gland, am plió los procedimientos de Moore,
e incluyó la escisión
Halsted 1882-1907 Trabajó en el procedim iento de la mastectomía radical: «Hace ocho años (1882)
comencé a limpiar la axila com o en el tratam iento típico de todos los casos de cáncer
de mama, pero tam bién extirpó el pectoral mayor, o al menos gran parte de él, dándole
al tu m or una gran cantidad de espacio por todos sus lados.»
Sappey 1885 Describió el plexo linfático subareolar donde drena el tejido linfático, afirm ando que la
mayor parte del drenado se dirige hacia la axila
Heidenhain 1888 Investigó el crecimiento de los tum ores mamarios a través de los linfáticos en el tejido
retromamario, la fascia pectoral y el músculo pectoral mayor. A rgumentó
que los linfáticos siguen la fascia pectoral y llegan al músculo. Encontró cáncer
con frecuencia en este plano profundo
Welch 1891 Empleó secciones congeladas para el diagnóstico del cáncer de m am a
Stiles 1892 Estudió a 100 especímenes quirúrgicos de cáncer de mama, encon tran d o focos de cáncer
en el tejido graso de la mama por fuera del tumor, en el parénquima, en los tabiques que
separan los lóbulos de la grasa circummamaria y en el ligamento suspensorio de Cooper
Meyer 1894 Publicó su experiencia con la mastectomía radical similar a la de Halsted (se diferencia
solamente en la incisión)
Czerny 1895 Sustituyó una m am a extirpada por un lipoma gigante (reconstrucción mamaria)
Grossman 1896 Inyectó mercurio en cadáveres para estudiar el drenado linfático. Describió los troncos
linfáticos y su distribución entre los músculos pectorales
Tansini 1896 Realizó una reconstrucción inm ediata em pleando un colgajo de m usculocutáneo
de dorsal ancho después de una mastectomía radical
Gocht 1897 Trató con radiaciones un caso de cáncer de m am a inoperable (los rayos X se descubriron
en 1895)
Rotter 1899 Describió metástasis del cáncer de m am a en los ganglios interpectorales
Bloodgood 1914 Propuso la biopsia seguida de mastectomía inmediata
Janeway 1917 Empleó la radiación intersticial en lugar de la mastectomía
Stibbe 1918 Publicó sus estudios sobre los ganglios de la mamaria interna
Keynes 1922-1931 Com enzó sus trabajos con Gask en 1922, y propuso argum entos en contra
de la mastectomía. Trató el cáncer de m am a em pleando radioterapia (con agujas de
radio) com binada con mastectomía simple
W.S. Handley 1927 Propuso la mastectom ía radical ampliada a los ganglios de la m am aria interna. También
empleó im plantes de radio paraesternales para realizar profilaxis
Patey y Dyson 1943 Desarrollaron la mastectomía radical modificada. Realizaron la escisión de la piel,
la glándula y la axila, preservando el pectoral
142
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Mama 3
Tabla 3.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la mama (Continuación.)

McWhirter 1948 Propuso el tratam ien to mediante mastectomía simple y radioterapia de alto voltaje
Wangensteen 1949 Para el tratam iento del cáncer de m am a propuso la mastectomía radical intrapleural
ampliada incluso hasta el mediastino. La cirugía suprarradical incluye una esternotomía
media y una disección axilar, una disección mediastínica alta y una extirpación
de la cadena de los ganglios linfáticos de la mamaria interna
Pack 1951 Propuso la mastectomía bilateral profiláctica incluso si el cáncer es de una mama
Margottini 1952 Propusieron la extirpación extrapleural de los ganglios paraesternales al realizar
y Bucalossi la mastectomía
Urban 1952 Realizó la extirpación extrapleural de los ganglios paraesternales en la mastectomía
radical. Incluyó la resección en bloque de la mama y la axila, laextirpación del pectoral
menor, la escisión amplia de la axila con dos colgajos y la extirpación en bloque de los
ganglios de la mamaria interna (separando el esternón y las costillas 2.a-5.a)
G ershon-Cohen 1953 Publicaron curaciones con radioterapia
y cois.
Bauclesse, Ennuyer 1960 Realizaron lobectomía (tumorectomía) seguida de radioterapia
y Cheguillaume
Egan 1962 Realizó una interpretación correcta de las mamografías en 501 de 518 mujeres
con carcinoma (96,7%) y reconoció 351 de 383 lesiones benignas (91,6%)
Gros 1963 Propuso la senología como la especialidad de la patología mamaria
Dodd y cois. 1963 Realizaron un diagnóstico m ediante punción. Lo publicaron en 1965
W itten 1964 Afirmó que del 80% al 90 % de los cánceres de m am a que se diagnostican con biopsia
pueden diagnosticarse con la mamografía
Funderburk 1964 Localizó papilomas intraductales con la inyección de una solución al 50% de diatrizoato
de sodio en el conducto sangrante, y posteriormente realizó una mamografía
Berger y cois. 1966 Describieron la detección de lesiones no palpables m ediante mamografía
Olivari 1974 Realizó colgajos m iocutáneos de dorsal ancho
1976 Colocó u na prótesis de silicona bajo un colgajo
Frank y cois. 1976 Emplearon una aguja autoguiada
Dreaver 1977 Pionero en la reconstrucción mamaria con colgajos miocutáneos. Lo publicó
en im portantes revistas en 1981 y 1986
Bostwick 1978 Sistematizó el procedim iento del colgajo de dorsal ancho
Veronesi y cois. 1981 Primeros en m ostrar la misma supervivencia de la cirugía conservadora
que el procedim iento de Halstead de mastectomía radical
Hartramp y cois. 1982 Realizó un colgajo m iocutáneo de transverso
Lagios y cois. 1982, 1989 Desarrollaron los criterios para extirpar el carcinoma in situ
Laing 1984 El primero en emplear los ultrasonidos para punción con aguja
Sarhadi y cois, 1997 Estudiaron la inervación de la areola y el pezón
March y cois. 1997 Revisiones nacionales sobre el empleo de la biopsia con aguja gruesa
Servicios de la
Tasl< Forcé

Tabla elaborada por David A. McClusky III y lohn E. Skandalakis

Bibliografía:
Alien JG. Breast. In: Moyer CA, Rhoads JE, Alien JG, Harkins HN (eds). Surgery: Principies and Practice (3rd ed). Philadelphia:
JB Lippincott, 1965, pp. 621-661.
El lis, H. The treatm ent of brast cáncer: a study in evolution. Ann Roy Coll Surg Eng 1987;69:212-215.
Baum M. Breast cáncer 2000 B.C. to 2000 A.D.: time for a paradigm shift? Act Oncol 1993;32:3.8.
Figueira-Fo ASS, Salvador-Silva HM, Novais-Dias E. Reconstruction of the breast: types and techniques. In: Figueira-Fo ASS,
Salvador-Silva HM, Novais-Dias, Barros ACDS (eds). Mastology: Breast Diseases. New York: Elsevier, 1995, pp. 367-374.
143

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Mama

nes supernumerarios en un extenso artículo, que re c o m e n ­

dam os para su lectura.
Anatomía quirúrgica

Amastia, atelia, am acia

La amastia es la ausencia de desarrollo de la m a m a; la
ausencia de desarrollo del c o m p le jo areola-pezón se d e n o ­
mina atelia, y am bos son poco frecuentes. Estos trastornos
pueden ser unilaterales o bilaterales. Además, pued e n aso­
ciarse con ausencia de desarrollo de los músculos p e c to ra ­
les correspondientes. Existen pruebas para pensar q u e es
un tra n s to rn o h e re d ita rio 3. La ausencia de te jid o g la n d u la r
en presencia del pezón se d e n o m in a amacia.

Glándulas y pezones supernumerarios

F ig u ra 3.1. A, Crestas lácteas en u n em brión mamífero. Las Las mam as y pezones supernum erarios se d e n o m in a n
glándulas se desarrollan sobre estas líneas. B, Localizaciones accesorios si se desarrollan en la cresta láctea em b rio n a ria
habituales de las glándulas y pezones supernumerarios en la
cresta láctea en hum anos. [ca3]

-Epidermis
-M esénqm m a

be la secreción láctea. Los alveolos involucionan, y el sistema

ductal regresa a su situación previa en la m ujer no gestante.

A n o m a l ía s c o n g é n it a s

Se pueden p ro d u c ir m ú ltip le s y diferentes anomalías,

que son p oco frecuentes y q u e se pueden asociar a d is tin ­
tos síndromes. N o es o b je tiv o de este capítulo tra ta r con
p ro fu n d id a d estos síndromes ni sus anomalías asociadas.
V e lanovich2 revisó la e m b rio lo g ía del te jid o m a m ario
ectópico, de las glándulas supernumerarias y de los pezo-

Pezón

] Perlas clínico-quirúrgicas

C om o ya hem os dicho, se produce un mecanismo de Conductos

retroalimentación humoral que provoca un fallo en la secre­
ción láctea y que, debido a la interrupción de la lactancia
o a la obstrucción de los conductos del sistema ductal, in­
hibe la secreción y producción de leche. Ocasionalmente
este mecanismo falla y se forman «quistes de leche» o ga-
lactoceles. (RSF Jr)
lactíferos
F ig u ra 3.2 . Desarrollo de la m am a. A-D, Estadios en la for­
m ación del sistema ductal y del tejido glandular potencial. El
tejido conectivo forma tabiques que derivan del m esénquim a
y de la dermis. E, Eversión del pezón en el nacim iento. [sl<4\

Fisher BF. The revolution in breast cancer surgery: science or anecdotalism? World J Surg 1985;9:655-666.
Forest APM. Lister Oration: Breast cancer: 121 years on. J R Coll Surg Edinb 1989;24:239-248.
Goldwyn RM. Vincenz Czerny and th e beginnings of breast reconstruction. Plast Reconstruct Surg 1978;61:673.681.
Lewison EF. The surgical treatm ent of breast cancer. Surgery 1953;34:904-953.
Robinson JO. Treatment of breast cancer through the ages. A m J Surg 1986;151:317-333.
Rubin E, Simpson JF. Breast Specimen Radiography. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1988.
Silverstein MJ. Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
Vaeth JM. Historical aspects of tylectomy and radiation therapy in the treatm ent of cancer of the breast. Front Radiat Ther
Oncol 1983;17:1-10.
144
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Mama

Hipotálamo
Estimulación del
desarrollo de los conductos Estimulación de la función
por los estrógenos secretora de los ácinos por
la progesterona
Inhibición de
la secreción
de prolactina

Hipófisis
anterior

Estímulo neural
Hipófisis
m ediante la succión
iposterior
. / Liberación de
prolactina

Liberación
de oxitocina
Síntesis de
proteínas y lipidos

Secreción
\ C/Sf ^rtea
\ ^ ■

D
F ig u ra 3 .3 . Desarrollo de los conductos mamarios y control horm onal de la función mamaria. A, Recién nacida. B, Joven. C, Adul­
ta. D, Adulta lactante. E, Poslactancia. [ca3]

y ectópicos s¡ se fo rm a n en otras localizaciones. Estos ú lti­ Anomalías del tam año de la m am a

mos son excepcionales4.
Entre las glándulas accesorias podem os distin g u ir: 1 ) la
polimastia, en la que se encuentra te jido glan d u la r acceso­
rio con o sin areola y pezón, y 2) la politelia, en la que se
encuentra el c o m p le jo areola-pezón, pero en ausencia de
te jid o glandular, c o m o ocurre en la am ada. N o siem pre es
sencillo co n firm a r la presencia de te jid o glandular. La c o n ­
fusión puede producirse p o r la presencia de te jid o a d ip o ­
so subcutáneo (seudom am a).
Entre los m ie m b ro s de la raza caucasiana, las glándulas
supernumerarias tienen una localización torácica en el 9 0%
de los casos, axilar en el 5 % y abdo m in a l en el 5% . La in ­
cidencia en la población es del 1% al 5%, dependiendo de la
procedencia de los ind ivid u o s de la región e xp lorada4.
La presencia de molestias locales, el riesgo de neopla­
sia o consideraciones estéticas son razones para estirpar
qu irú rg ic a m e n te las glándulas mamarias supernumerarias.
Yerra5 ha d o c u m e n ta d o un cáncer p rim ario de m am a so­
bre te jid o m a m ario axilar aberrante.
Bailey y cois.6 han p u b lica d o la presencia de mamas su­
pernumerarias en la vulva y el desarrollo de un carcinom a
de m am a p rim a rio de vulva.
Pezón invertido congènito
Es un tran sto rn o en el desarrollo de la evaginación del
pezón dura n te el desarrollo e m b rio n a rio de la mama.
El desarrollo excesivo de la m am a se d e n o m in a gig a n -
tomastia. De acuerdo con Anastassiades y cois.7, la g ig a n to -
mastia unilateral es e xtre m a d a m e n te infrecuente. Por otra
parte, N etscher y cois.8 han p u b licado un caso de g ig a n to -
mastia unilateral en un caso de hipe rtro fia masiva m a m a ­
ria virginal en una paciente de 1 3 años. La m icrom astia es
el desarrollo insuficiente p ro d u cid o p o r un fallo en el cre­
c im ie n to y desarrollo de la m am a, que se tienen que in i­
ciar en la pubertad.
Ginecomastia
La ginecom astia es el cre cim iento de la m am a en el va­
rón. Guvenc y cois.9 publican una serie de 6 4 6 varones jó ­
venes turcos en Ankara con ginecom astia pube-
- ] Perlas clínico-quirúrgicas
Los estudios de ginecomastia con los que contamos son
muy parecidos a los realizados en reclutas del ejército de Es­
tados Unidos hace aproximadamente medio siglo. En los
hombres jóvenes, el desarrollo y la posterior regresión es­
pontánea son frecuentes y generalmente asintomáticos. La
ginecomastia es frecuente también en varones mayores,
normalmente idiopàtica y de involución espontánea. (RSF ]r)

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Mama

ral. La incidencia más alta se produce a los 14 años (61,1 %). Fascia cervical
La incidencia de ginecom astia en las distintas fases del des­
Clavícula
arrollo en la adolescencia es del 34,6% . La incidencia de
Anatomía quirúrgica

ginecom astia unilateral es del 1 9 ,6% . En un estudio en va­ Músculo

subclavio
rones sanos con edades co m p re n d id a s entre los 18 y los
Fascia
26 años, la incidencia de ginecom astia es del 4 0 ,5 % '°. En
cleidopectoral
un estudio en 115 hom bres atendidos en una clínica d e r­
m a to ló g ica , Seibel y cois.11 describen una incidencia del
Músculo pectoral
27,8% , con un nod u lo que supera los 2 cm o los 3 cm y una
mayor
areola m ayor de 3 cm .

Músculo intercostal Capa reticular

de la dermis

A n ato m ía quirúrgica Fascia cleidopectoral

A n a t o m ía t o p o g r á f ic a y r e l a c io n e s
Músculo pectoral
m e n o r ---------------
A u n q u e los té rm in o s « g lándula m am aria» y «m am a»
no son sinónimos, este ú ltim o té rm in o será e m p le a d o con
el fin de sim plificar para referirnos a la g lándula mam aria, Fascia pectoral
la piel que la recubre, la grasa y el te jid o c o n ju n tiv o , los
cuales son descritos a contin u a ció n .
En la m u je r adulta la m am a se sitúa con su fascia en la
superficie ante rio r del tórax. La base de la m am a se extie n ­
de desde la segunda hasta la sexta o séptima costillas en la
parte inferior, y desde el b o rde esternal hasta la línea me-
d io axilar lateralm ente. Dos tercios de la m am a se e ncuen­
Espacio
tran sobre la parte a nterior del m úsculo pectoral el resto se
submamario
sitúa sobre la superficie del m úsculo serrato. Una pequeña
p orción se encuentra sobre la superficie de la aponeurosis
del m úsculo o b lic u o e xte rn o 12.
En el 9 5% de las mujeres hay una prolongación del cua­
dra n te superoexterno de la m am a hacia el espacio axilar.
Esta p ro lo n g a c ió n o cola de Spence se sitúa p o r fuera del F ig u r a 3.4. Sección sagital de la m am a y de la pared toráci­
cuadrante superoexterno, y llega al hiato (de Langer) de la ca en una mujer n o lactante.
fascia profu n d a de la pared axilar medial. Es el único te ji­
d o m a m ario que se encuentra p o r debajo de la fascia p ro ­
funda.
Fascia profunda
Piel
La fascia profu n d a envuelve el m úsculo pectoral m a yo r
La epiderm is de la areola y el pezón se diferencian de la y continúa con la fascia abdom inal profunda por debajo. Se
piel circundante p o r el co lo r rosado deb id o a los vasos que inserta m edia lm e n te en el esternón y en la clavícula, y en
la irrigan y que se encuentran m u y p róxim os de la dermis la fascia axilar p o r la parte superior y lateral. La lám ina an­
papilar. D urante la pubertad, y dura n te cada em barazo, se terio r de la fascia pectoral p ro fu n d a se une, a lo largo del
produce un increm ento del co n tenido de la melanina en las borde lateral del m úsculo pectoral mayor, con la fascia del
células basales, p ig m e n ta n d o de coloración más oscura esta pectoral menor, y más interiormente con la fascia del múscu­
región. La dermis de la piel co n tin ú a con el lig a m e n to sus­ lo serrato anterior. Una extensión posterior de dicha fascia
pensorio, que envuelve el parénquim a m am ario. co n tin ú a en la aponeurosis del dorsal ancho y fo rm a el li­
g a m e n to suspensorio de la axila.
Fascia superficial En la parte p rofunda del m úsculo pectoral m ayor la fas­
cia c le id o p e cto ra l recubre el p e ctoral m e n o r y parte del
La fascia superficial (Fig. 3.4) envuelve la m am a y c o n ­ m úsculo subclavio, y se inserta en el b orde inferior de la
tin ú a con la fascia superficial a b d o m in a l (de C am per) por clavícula, dividiéndose en dos láminas, una ante rio r y otra
debajo y con la fascia cervical superficial p o r encim a. En la p o sterior al subclavio (Fig. 3.5). La lámina posterior se fu ­
parte a n te rio r se ancla en la dermis cutánea. siona con la fascia de anclaje en la porción media del múscu-

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Mama
__________________________________________ _
F ig u ra 3.5. Corte parasagital a través de la región del pecto­
ral menor. 1, m úsculo trapecio. 2, fascia cervical superficial.
3, clavícula. 4, músculo subclavio. 5, fascia pectoral. 6, pecto­
ral mayor. 7, vaina axilar. 8; nervio pectoral lateral. 9, nervio
pectoral medio entrando en el músculo pectoral menor. 10, li­
g am ento suspensorio de la axila. 11, m úsculo dorsal ancho.
12, escápula, [col]
lo o m o h io id e o y se conecta en la parte p rofunda con la fas­
cia axilar. Se extiende desde la fascia axilar o aponeurosis
axilar, la clavícula y la apófisis coracoides. En la parte late­
ral se une con la superficie ante rio r de la fascia pectoral.
En la parte lateral de esta fascia se fo rm a un engrasa­
m ie n to que se extiende desde la prim era costilla a la a p ó ­
fisis coracoides, y que se d e n o m in a lig a m e n to costocora-
coideo. La p orción de la fascia que se encuentra entre el
m úsculo subclavio y el b o rde superior del m úsculo p e cto ­
ral m e n o r se d e n o m in a m em bra n a costocoracoidea. Entre
la clavícula y el b o rde superior del m úsculo pectoral m e ­
nor se encuentra la porción de la fascia cleidopectoral per­
forada p o r la vena cefálica, la arteria y vena toracoacromial,
los vasos linfáticos y la rama del pectoral m e n o r que iner­
va la p orción clavicular del músculo pectoral mayor.
La aponeurosis o fascia axilar fo rm a la base del espacio
piram idal de la axila; tiene c o n tin u id a d con la aponeurosis
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del pectoral m ayor y del dorsal ancho (Fig. 3.6A), y c o n ti­
núa con la aponeurosis del m úsculo dorsal ancho, fo rm a n ­
d o la cúpula o vértice de la axila. C o m o hemos dich o an­
tes, la lá m in a de la fascia q u e c o n e c ta la m u s c u la tu ra
pectoral con el borde a n te rio r del dorsal ancho se d e n o m i­
na lig a m e n to suspensorio de la axila. Ocasionalm ente, hay
una in te rco n e xió n m uscular con esta fascia, que se d e n o ­
mina m úsculo suspensorio de la axila.
La fascia prevertebral se p ro lo n g a para fo rm a r el suelo
del triá n g u lo p o sterior del cuello. C uando los vasos y ner­
vios se sitúan en la axila, pasan a través de la fascia y se en­
cuentran envueltos en la vaina axilar. Los vasos y nervios
axilares del brazo pasan a través de la base de la axila y se
e ncuentran envueltos en una vaina tu b u la r de la fascia, la
vaina axilar.
La fascia cleidopectoral se puede describir co m o c o m ­
puesta por cinco partes o porciones (Fig. 3.6A):
• La inserción en la clavícula y la p orción que envuelve el
m úsculo subclavio.
• La parte que se encuentra entre los músculos subclavio y
el m úsculo pectoral m enor, llamada p o r algunos autores
« m em brana costocoracoidea».
• El engrasam iento lateral entre la primera costilla y la a p ó ­
fisis coracoides que fo rm a el « lig a m e n to co stocoracoi-
deo».
• La fascia que recubre el pectoral menor.
• El lig a m e n to suspensorio de la axila que se inserta en la
fascia axilar.
Axila
La axila se define co m o un espacio piram idal, que tie ­
ne una base y cuatro paredes. El vértice es un espacio tria n ­
g u la r lim ita d o p o r la clavícula, el b o rd e s u p e rio r de la
escápula y la prim era costilla, que se d e n o m in a en ocasio­
nes canal cervicoaxilar. La base está fo rm a d a p o r la a p o ­
neurosis o fascia axilar, que se encuentra entre la piel y la
fosa axilar. La pared ante rio r se c o m p o n e de tres músculos
(el pectoral mayor, el pectoral m e n o r y el subclavio) y la fas­
cia cleidopectoral que envuelve los músculos y los espacios
que se form an entre ellos (Fig. 3.6A). La pared posterior está
form ada p o r la escápula y tres músculos: el subescapular,
el re d o n d o m a yo r y el dorsal ancho (Fig. 3.6B). La pared
medial está fo rm ada p o r la pared lateral del tórax, desde la
segunda hasta la sexta costillas, y p o r el serrato a n te rio r
Perlas clínico-quirúrgicas
El músculo suspensorio de la axila puede confundir al in­
experto, especialmente cuando se está practicando una ci­
rugía axilar en una paciente que no se está sometiendo a
una mastectomía radical. (RSF Jr)
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* Skandalakis

Mama

Subclavio
Anatomía quirúrgica

Fascia
deidopectoral

M. pectoral A. axilar
mayor

M. pectoral
Piel menor

Ligamento Serrato
suspensorio anterior

Fascia axilar profunda

A Pared anterior C Pared medial

Escápula

Subescapular Húmero
Serrato anterior
Bíceps

M. coracobraquial
Redondo mayor
3.a costilla

M. pectoral Esternón
Dorsal ancho
mayor

B Pared posterior D Pared lateral

F ig u ra 3.6 . Esquemas de las paredes de la axila. [sk8] [b a l]

(Fig. 3.6C). La externa es la pared más estrecha, y está fo r­
m ada p o r la corredera bicipital del h ú m e ro (Fig. 3.6 D).
La axila co ntiene ganglios linfáticos (éstos serán descri­
tos más adelante en este capítulo); la vaina axilar (que en­
vuelve los vasos y nervios); y los tend o n e s de la p orción
corta y larga del bíceps braquial y del m úsculo coracobra­
quial (Fig. 3.7).
ficial, que está en ín tim o co n ta c to con la fascia p ro fu n d a .
Estos lóbulos, ju n to con los cond u cto s, fo rm a n unidades
anatóm icas, pero no quirúrgicas. Una biopsia m a m aria no
es una lob u le cto m ía ; en cada p ro c e d im ie n to se e x tirp a n
uno o varios lóbulos.
Entre la fascia superficial y la profu n d a se e n cuentra el
espacio re tro m a m a rio (subm am ario), que es rico en vasos

M úsculos

Los músculos y los nervios con los que el cirujano debe

estar fa m ilia riza d o se presentan en la Tabla 3.2. Por otra
parte, el cirujano debería conocer con p ro fu n d id a d las de­
« Perlas clínico-quirúrgicas

más las fascias y la anatom ía top o g rá fica de los vasos san­
guíneos.
M o r f o l o g ía
Cada m am a presenta en su com posición entre 15 y 20
lóbulos, algunos más grandes que otros, en la fascia super-
148
En la Figura 3.7 el nervio medial del pectoral penetra
en el músculo pectoral menor, lo que es una variante m e ­
nos frecuente y en mi opinión carente de interés q u irú r­
gico. Es más frecuente que el nervio medial del pectoral
discurra por el borde lateral del músculo pectoral m enor
en su trayectoria hacia el músculo pectoral mayor, y es aquí
donde existe riesgo de lesionar en la disección axilar. (RSF Jr)

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Mama 3

A. axilar
(la vena no se muestra)

N. pectoral lateral

M. bíceps

M. coracobraquial
Pectoral menor

A. torácica lateral Pectoral mayor

M. subescapular
N. pectoral medio

N. toracodorsal

M. dorsal ancho

M. serrato anterior

N. torácico largo

F ig u ra 3 .7. Anatomía topográfica de la axila. Vista anterior. [sk4]

linfáticos (Figs. 3.8 y 3.4). Este espacio fue utilizado para
la a d m inistración de líquidos cuando no se em pleaban los
accesos venosos.
Los ló b u lo s del p a ré n q u im a y sus c o n d u c to s se dis­
trib u y e n radialm ente con respecto a la localización del pe­
zón; p o r ta n to , se d irig e n desde la periferia en dirección
central hacia el pezón y finalizan en orificios in d e p e n d ie n ­
tes del pezón. El s e g m e n to de c o n d u c to que se encuentra
más p ró x im o al pezón es la porción más estrecha. Así, las
secreciones elim inadas p o r las células tie n d e n a a c u m u ­
larse en la parte distal, justo p o r debajo del pezón, dila tá n ­
dose el c o n d u c to al acumularse la secreción celular. En la
zona p ró xim a al o rificio distal se fo rm a n dilataciones de los
condu cto s que se d e n o m in a n senos lactíferos (Fig. 3.9).
En la zona libre de grasa que se encuentra p o r debajo
de la areola, d o n d e se hallan las porciones de los c o n d u c ­
tos de los senos lactíferos, es d onde se almacena la leche.
Los papilom as intraductales pueden desarrollarse en esta
misma localización. Los conductos están rodeados p o r vai­
nas de te jid o c o n ju n tiv o laxo, que deriva de la dermis. En­
tre ellos hay un te jid o c o n ju n tiv o más denso que procede
de la capa reticular de la dermis. D ebido a la d istribución
radial de los condu cto s con respecto a la areola, se puede
d e te rm in a r el origen de una secreción sa n g uinolenta o se­
rosa c o m p rim ie n d o digitalm ente determinadas zonas del te ­
jid o m am ario, com enzando en la periferia y te rm in a n d o en
la areola.
El lig a m e n to suspensorio de C ooper fo rm a una estruc­
tura densa, una red de bandas densas de te jid o co nectivo
distribuidas de fo rm a irregular desde la piel hasta la capa
p ro fu n d a de la fascia superficial, que pasan p o r entre los
lóbulos del parénquim a y se insertan en los elem entos pa-
renquimatosos y en los ductos. Ocasionalmente, la fascia su­
perficial se fija a la piel de tal fo rm a que no p e rm ite una
m astectom ía subcutánea satisfactoria.
] Perlas clínico-quirúrgicas
La retracción de la piel no debe confundirse con la in­
vasión tumoral directa de la piel por el tumor. La retracción
del ligamento no implica la extensión del tu m o r ni la aso­
ciación con un peor pronóstico. (RSF Jr)
149

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* Skandalakis

Mama

Tabla 3.2. Músculos y nervios que intervienen en la mastectomia

Anatomía quirúrgica

M ú scu lo O rigen Presentación in ic ia l In e rv a c ió n C om en ta rio s

Pectoral mayor M ita d m edial de la Labio lateral de la corre­ Nervios pectorales me­ La porción clavicular del pec­
clavícula y mitad late­ dera bicipital dial y lateral toral forma el límite superior
ral del esternón, 2.° a de la mastectomia; el borde
6.° cartílagos costales, lateral forma el lím ite de la
aponeurosis del o b li­ mastectomia radical m o d ifi­
cuo externo cada; ambos nervios deben
ser preservados
Pectoral menor 2.a a 5.a costillas Apófisis coracoides de la Nervios pectorales me­
escápula dial y lateral
Deltoides M ita d lateral de la cla­ Tuberosidad deltoidea N ervio axilar
vícula, borde lateral del húmero
del acrom ion, espina
de la escápula

Serrato ante rio r 1. 1.a y 2.a costillas
(tres partes)
2. 2.a a 4.a costillas
3. 5.a a 8.a costillas
Superficie costal de la N ervio torácico largo La lesión produce la escápula
escápula hasta el án­ alada
gulo superior
Borde vertebral de la es­
cápula
Superficie costal de la
escápula hasta el án­
gulo inferior

Dorsal ancho En la espalda en la cres­ Cresta del tubérculo N ervio toracodorsal El lím ite anterior forma la ex­
ta ilíaca menor y corredera del tensión lateral de la mastec­
húm ero tom ia radical; su lesión pro­
duce una pérdida de fuerza
en la rotación y abducción
de la extremidad superior
Subclavio U n ió n de la 1.a costilla Corredera de la superfi­ N ervio subclavio
y su cartílago cie inferior de la claví­
cula
Subescapular Superficie costal de la Tubérculo m e n o r del Nervios subescapulares Los nervios subescapulares de­
escápula húmero superior e inferior ben preservarse

Aponeurosis del Músculo oblicuo exter­ Vaina del recto y línea Recordar la interdigitación del
oblicuo externo no alba, cresta ilíaca serrato y el pectoral

Recto del abdo­ Superficie ventral de los Cresta y rama superior Ramas de los 7.°-12." La vaina del recto es el lím ite
men cartílagos costales 5.° del pubis nervios torácicos inferior de la mastectomia ra­
a 7." y apéndice x ifo i­ dical
des

Fuente: S kandalakis JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a to m ic a l C o m p lic a tio n s in G en eral Surgery. N ueva York: McGraw -Hill, 1983; c o n au to rizació n .

Al producirse una invasión m aligna, las diferentes par­
tes del lig a m e n to de C ooper pueden contactar, d a n d o lu­
gar al característico aspecto de la piel retraída fija y con h o ­
yuelos (Fig. 3.10). Esta retracción no debe confundirse con
el aspecto de la piel d e n o m in a d o piel de naranja, que se
p ro d u ce d e b id o a la obstrucción de los vasos linfáticos cu­
táneos po r células tumorales. En la piel de naranja las inser­
ciones subdérmicas de los folículos pilosos y la piel edem a­
tosa dan lugar al típico aspecto p u n te a d o de la piel.
150
En la mam a en reposo (no lactante), se encuentra pre­
sente el sistema ductal principal, pero no los ácinos secreto­
res. D urante la gestación, se produce una proliferación de
los conductos, y los ácinos secretores se desarrollan en los
extremos de cada una de las pequeñas ramas. El tejido c o n ­
ju n tiv o in tra lo b u la r se hace más denso, y se fo rm a n ta b i­
ques m uy bien vascularizados en do n d e finalizan ramas vas­
culares, que separan los ácinos de tejido secretor adyacentes.
A unque se produce una considerable dism inución de la can-

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Mama
F ig u ra 3.8. Espacio retromamario. 1, Capa membranosa de
la fascia superficial. 2, Espacio retromamario. 3, Fascia muscu­
lar. [col]
tidad de tejido graso, el tam año de la mam a aum enta d e b i­
do al increm ento del vo lum en del epitelio secretor y ductal.
I r r ig a c ió n s a n g u ín e a
A rterias
Con muchas variantes anatómicas, la vascularización de
la m am a procede de tres vasos: la arteria torácica interna,
ramas de la arteria axilar y arterias intercostales (Figs. 3.7
y 3.11).
Arteria torácica interna
Las ramas de la arteria torácica interna aportan la m a ­
y o r parte de la sangre a la m am a. La arteria torácica inte r­
na (o mam aria interna) es una rama de la arteria subclavia;
discurre paralela al b o rde lateral del esternón, p o r debajo
del m úsculo torácico transverso. Desde la torácica interna
F ig u r a 3 .9 . Anatomía topográfica de la mama, a p a rtir de
una disección. 1, capa reticular de la dermis. 2, capa membrano­
sa. 3, fascia del serrato anterior. 4, m. serrato anterior. 5, fas­
cia pectoral. 6, m. pectoral mayor. 7, ligamento suspensorio
de la axila. 8, lóbulo del parénquima mamario. 9, conductos
lactíferos. 10, ampolla (seno lactífero), [col]
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3
salen ramas perforantes, que pasan a través de los m úscu­
los intercostales de los seis prim eros espacios y del p e c to ­
ral m a yo r para irrigar la m ita d interna de la m am a y la piel
que la recubre. Las ramas más grandes son las dos p rim e ­
ras perforantes, aunque en algunos casos las ramas principa­
les son la prim era y la tercera o la cuarta ramas p e rforan­
tes. N orm alm ente, estas arterias se dirigen en la mama hacia
el c o m p le jo areola-pezón para vascularizarlo, y llegan fu n ­
d a m e n ta lm e n te p o r la parte superior del pezón (Fig. 3.12).
Por ta n to , es menos p robable que las incisiones radiales de
la parte su p e rio r de la m a m a lesionen la vascularización
que el q u e lo hagan las incisiones transversas. Estamos de
acuerdo con Morehead13 en que la parte inferior de la mama
por debajo de la areola carece de vasos im portantes.
Ramas de la arteria axilar
De la arteria axilar parten cuatro ramas que vascularizan
la m am a. Estas ramas son, p o r o rden de aparición: 1) la ar­
teria torácica suprema, 2) las ramas pectorales de la arte­
ria toracoacrom ial, 3) las arterias torácicas laterales, y 4) las
ramas mamarias innom inadas. La más im p o rta n te de éstas
es la arteria torácica lateral. La vascularización que proce­
de de la axilar irriga la m ita d lateral de la mam a.
Arterias intercostales
La m ita d lateral de la m am a puede recibir ta m b ié n ra­
mas de las arterias intercostales tercera, cuarta y q u in ta .
Sólo el 18% de las mam as están vascularizádas p o r estas
tres ramas14. Las únicas ramas que se encuentran presen­
tes p rá cticam ente de fo rm a constante son las de la toráci-
F ig u ra 3 .1 0 . Retracción de la mama comprobando la afec­
tación del ligam ento de Cooper por enfermedad invasiva. La
compresión con la mano del examinador facilita la retracción
[col]
151
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* Skandalakis

Mama

Arteria axilar Venas

La sangre venosa de la m am a circula p o r la vena axilar,

Anatomía quirúrgica

la torácica interna y las primeras tres a cinco venas intercos­

tales. Las venas discurren paralelas al trayecto de las arte­
rias (Fig. 3.12).
Arteria torácica Las venas tributarias perforantes de la m itad m edial de
interna la m am a llevan la m a yo r parte de la sangre venosa. Dre­
nan la vena torácica interna y ésta se une al tro n c o bra-
quiocefálico.
La vena axilar está fo rm a d a p o r la unión de la basílica y
de la braquial. Se encuentra en la parte medial o superficial
a la arteria axilar y recibe una o dos ramas pectorales p ro ­
cedentes de la m am a. Cruza el b o rde lateral de la prim era
B 31 Arterias intercostales
Arterias intercostales costilla y se transform a en la vena subclavia.
Las venas intercostales se co m u n ica n en la parte poste­
rio r con el sistema venoso vertebral, que incluye la vena
ácigos, la vena hemiácigos y la vena hem iácigos accesoria,
que a su vez drenan la cava superior. En la parte anterior co­
m u n ica n con la vena braquiocefálica a través de las venas
Ramas de
Ramas de la arteria
la arteria torácicas internas.
toracica i nt er na— „ , , . „ , ,, . r
A través de las dos primeras vías pueden llegar de fo r ­
ma prim aria metástasis a los pulm ones desde la m am a. La
tercera vía de metástasis es al esqueleto y al sistema ner­
vioso central (Fig. 3.1 3).

C 50% Arterias intercostales

Arteria
axilar

de la
torácica interna

F ig u ra 3 .1 1 . A, La mama está vascularizada por ramas de la

arteria torácica interna, de la arteria axilar y, en el 18% de los
casos, de las arterias intercostales. B, En el 30% de los casos la
contribución de la arteria axilar es insignificante. C, En el 50%,
las arterias intercostales contribuyen m u y poco a la vasculari­
zación de la mama. En u n 2% pueden encontrarse otras va­
riantes. [sk4\

F igu ra 3 .1 2 . Vascularización de la mama dibujada a partir de

ca interna (Fig. 3.11). En la mayoría de las mamas se fo r­
man anastomosis libres entre las arterias que irrigan la glán­
dula; ocasionalmente, las ramas de los tres vasos de los que
proceden no se anastom osan14.
una fotografía de una disección. La vascularización arterial se
ha d iv id id o en: (A) ramas directas de la arteria mamaria in te r­
na o de la arteria axilar; (B) ramas de la arteria torácica lateral;
(C) ramas perforantes de la arteria torácica interna. El drena­
do venoso se ilustra en el lado derecho del dibujo. Los niveles
de las costillas están indicados con números, [coi]

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Mama
Esternón
A. Torácica
interna al Ramas de la
corazón derecho axilar al
y pulmones
corazón
derecho y I04 .
pulmones
Disco entre
t3-t, C. Venas
intercostales y
epigástricas
superiores al
hígado (en el '
ombligo)
B. Venas
vertebrales
F ig u ra 3.13. Esquema de una sección fron ta l a través de la
mama derecha que muestra el drenado venoso. A, Drenado
medial a través de la vena torácica interna al corazón derecho.
B, Drenado posterior a las venas vertebrales. C, Drenado late­
ral a las venas intercostales, venas epigástricas superiores y al
hígado. D, Drenado lateral superior a través de la vena axilar
al corazón derecho. [sk4\
En el o rganism o se establecen com unicaciones entre el
sistema venoso portal y el sistema venoso sistèmico a dife ­
rentes niveles. Si se obstruye la vena porta, estas c o m u n i­
caciones pueden p e rm itir que la sangre venosa del te rrito ­
rio portal llegue a la circulación venosa sistèmica. Incluso en
ausencia de o b strucción porta, no hay razones para que la
Perlas clínico-quirúrgicas
La ruta de las células cancerosas desde la mama hasta el
hígado a través de la vía portosistémica es una descripción
clásica de potencial ruta de metástasis. Aún así, hay datos
experimentales que sugieren que el desarrollo de la metás­
tasis tiene que ver con la relación entre el tejido huésped y
la afinidad de las células metastásicas por determinados te­
jidos. Las células cancerosas se pueden diseminar a través del
sistema venoso o linfático. No todas las células que llegan al
sistema linfático son atrapadas en los ganglios; algunas pue­
den pasar por vasos transversos o por el conducto torácico
al sistema venoso sistèmico. Una vez aquí, pueden alcanzar
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circulación venosa sistèmica no entre en el sistema portal.
Una de las zonas de conexión entre am bos sistemas es el
esófago inferior. El esófago drena la sangre venosa p o r tr i­
butarias de la vena ácigos (circulación sistèmica) y trib u ta ­
rias de la vena gástrica izquierda (portal). O tra zona de co­
m u n ic a c ió n es la re g ió n u m b ilic a l, d o n d e se p ro d u c e n
anastomosis entre pequeñas venas del sistema portal, que
drenan a través del lig a m e n to re d o n d o al hígado, y venas
epigástricas, que drenan las venas torácicas internas. A tra ­
vés de una o más anastomosis portocavas, las células m e-
tastásicas pueden llegar al hígado.
Lin f á t ic o s
Los ganglios linfáticos de la mama fo rm a n g ru p o s in ­
constantes y de n úm ero variable. Esta variabilidad se incre­
m enta e incluso se m agnifica porque existen term inologías
diferentes correspondientes a distintos autores. N osotros
e m pleam os la term ino lo g ía de Haagensen'5, que es la más
útil. Hay que te n e r en cuenta q u e los g a n g lio s linfáticos
pueden ser de pequeño ta m a ñ o y no encontrarse realm en­
te agrupados (Fig. 3.14). La búsqueda sistemática en la pie­
za q u irú rg ica revelará los ganglios presentes en la axila.
Los grupos principales que p ro p o n e Haagensen15 son:
1) axilar y 2) mam aria interna (torácica). La distrib u ció n de
ganglios en cada g ru p o se describe a c o n tin u a ció n .
D re n a d o a x ila r (3 5 ,3 g a n g lio s )
Grupo 7. Ganglios de la mamaria externa (1,7 ganglios),
ta m b ié n llam ados g a nglios pectorales anteriores. Se e n ­
cue n tra n a lo largo del b o rd e lateral del pectoral m e n o r
p o r deb a jo del pectoral mayor, en el lado medial de la axi­
la siguiendo el trayecto de la arteria torácica lateral en la
pared costal, desde la segunda hasta la sexta costillas (Fig.
3.15). Por debajo de la areola se fo rm a un plexo de vasos
cualquier área del cuerpo a través de la circulación sistèmica.
Mediante estudios de reacción de polimerasa en cadena (PCR)
se ha demostrado que se encuentran en la circulación un gran
número de células malignas. La posibilidad de metástasis es
baja teniendo en cuenta el volumen de células malignas que
pueden entrar en circulación. La formación de una metásta­
sis dependede una compleja serie de fenómenos que interac-
túan entre la célula maligna y el tejido donde anida: anclaje
déla célula maligna en el endotelio, migración de la célula
través del endotelio, proliferación y desarrollo celular y an-
giogénesis tumoral y posterior proliferación celular. (RSF Jr)
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* Skandalakis

Mama

Ganglios g ru p o de ganglios más pequeño, y se aprecia c u a n d o se

Ganglios de la
subclaviculares extirp a el pectoral mayor.
vena axilar Grupo 5. Ganglios de la vena axilar (10,7 ganglios). Es
Anatomía quirúrgica

el segundo g ru p o en im p o rta n cia de la axila. Se encuentra

en la superficie caudal y ventral de la porción lateral de la
Ganglios de la mamaria vena axilar.
interna Grupo 6. Ganglios supraclaviculares (3,5 ganglios). Se
encuentran sobre la superficie caudal y ventral de la parte
m edia de la vena axilar. H aagensen15 considera que son
inaccesibles a m enos q u e se e x tirp e el m úsculo pectoral
menor.

D re n a d o d e la m a m a r ia in te rn a
(to r á c ic a ) (8 ,5 g a n g lio s )
Ganglios
escapulares Los vasos m am arios linfáticos parten del bord e medial
de la glándula en la fascia pectoral. A com pañan a los vasos
perforantes, term ina n en los espacios intercostales, p e rfo ­
Ganglios ran el pectoral m ayor y los músculos intercostales y drenan
centrales
los ganglios de la m am aria interna. Estos ganglios ta m bién
reciben linfa de la piel de la m am a del lado contrario, del
hígado, del diafragm a, de la vaina de los rectos y de la par-
Ganglios
Ganglios de la mamaria
interpectorales
externa

F ig u r a 3 .1 4 . Ganglios linfáticos de la axila. Clasificación de

Haagensen. [sk4\

linfáticos llam ado plexo subareolar (plexo de Sappey). En

el te jid o d rcum areolar, se fo rm a n gruesos c o n d u cto s linfá­
ticos laterales y mediales que reciben la m a y o r parte de la
linfa del tejido g la n d u la r de la mam a. El tro n c o lateral re­
cibe colaterales de la parte superior de la m am a, y el tr o n ­
co inte rn o drena la parte inferior de la glándula. Estos va­
sos discurren cerca del b o rd e lateral del pecto ra l m a yor
hasta los ganglios mam arios externos.
Grupo 2. G anglios escapulares (5 ,8 g a n g lio s ). Se e n ­
cuentran sobre los vasos subescapulares y sus ramas tora-
codorsales. Los linfáticos de esta zona se inte rco m u n ica n
con los vasos linfáticos intercostales.
Grupo 3. Ganglios centrales (12,1 ganglios). Éste es el
g ru p o más grande de ganglios linfáticos; son los ganglios
que se palpan con más facilidad en la axila, d e b id o a que
se encuentran más accesibles. Están rodeados de tejido gra­
F ig u r a 3 .1 5 . Drenado lin fá tic o de la mama. La dirección
so en el centro de la axila. Si estos ganglios crecen pueden
de la lin fa se indica mediante flechas en la mama derecha y
c o m p rim ir el nervio intercostobraquial, las ramas laterales
en la parte medial de la izquierda. 1, Vasos del plexo areolar,
cutáneas del segundo y tercer nervios torácicos, p roducien­ que drenan la areola, el pezón y una porción de parénquima.
d o un d o lo r acom pañante. 2, Ganglios pectorales anteriores. 3, Ganglios centrales de la
Grupo 4. Ganglios interpectorales o ganglios de Rotter axila. 4, Ganglios interpectorales (por esta vía pueden sobre­
(1,4 ganglios). Se encuentran entre los músculos pectoral pasar a los axilares centrales). 5, Ganglios apicales, infraclavi-
m a y o r y menor. Muchas veces es un único g a nglio. Es el culares. 6, Ganglios retroesternales. [col]
154

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Mama
] Perlas clínico-quirúrgicas
La disección de los ganglios de la mamaria interna se
ha abandonado como procedimiento terapéutico después
de que varios ensayos aletorios no hayan mostrado ningún
beneficio en la supervivencia. Por otra parte, se realizan en
la actualidad biopsias de ganglios de la mamaria interna
como método de estadificación. Empleando radionúclidos
para identificar las vías de drenado linfático en un cáncer de
mama, en ocasiones un ganglio de la mamaria interna es
identificado com o el primer ganglio de drenado (ganglio
centinela). Nuestro grupo y otros hemos realizado biopsias
de este ganglio disecando los músculos intercostales (vé­
anse más adelante comentarios sobre el procedimiento del
ganglio centinela). (RSF Jr)
te superior de los músculos rectos del a b d o m e n 15. El n ú ­
m ero de ganglios es a p ro xim a d a m e n te 4 ó 5 en cada lado;
son pequeños, y gene ra lm e n te se e n cuentran en la grasa
y tejido conectivo de los espacios intercostales. Los vasos lin­
fáticos de la m am aria interna drenan el c o n d u c to torácico
o el tro n c o linfático derecho; esta ruta al sistema venoso
sistèmico es más corta que la ruta axilar.
En la actualidad, la disección de los ganglios de la m a ­
maria interna ya no se realiza. Scatarige y cois.16 re co m ie n ­
dan el estudio m e d ia n te radiografía de tó ra x lateral, TC,
ecografía, RM y estudios linfográficos con isótopos.
W in e r y cois.17 p ro p o n e n a m pliar la te rm in o lo g ía in c lu ­
y e n d o una ruta transpectoral del g ru p o de ganglios axilar.
Presentamos su clasificación.
Los vasos linfáticos de la mam a drenan a través de tres
rutas principales: axilar, transpectoral y m am aría interna.
Los ganglios intramamarios se consideran, a efectos de es­
tadificación, ganglios axilares; las metástasis en cualquie­
ra de estos ganglios se consideran a distancia ( M 1), Inclu­
yendo los ganglios supraclaviculares, cervicales, o de la
mamaria interna contralateral. Los ganglios regionales son
descritos a continuación:
1. Axilar (homolateral): Ganglios interpectorales de Rotter
y ganglios de la vena axilar y sus tributarías, que pue­
den dividirse en los siguientes niveles:
a. Nivel I (axila inferior): Ganglios linfáticos que se en­
cuentran p o r debajo del borde inferior del pectoral
menor.
b. Nivel II (axila media): Ganglios linfáticos situados
entre los bordes medial y lateral del músculo pec­
toral menor y el ganglio interpectoral de Rotter.
c. Nivel III (axila superior): Ganglios linfáticos situa­
dos por encima del borde superior del músculo pec­
toral menor, incluyendo los subclaviculares, infra-
claviculares o apicales.
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Nota: Los ganglios intramamarios son clasificados como
ganglios linfáticos axilares.
2. Ganglios de la mamaria interna (homolateral): Los gan­
glios se sitúan en los espacios intercostales a lo largo del
borde del esternón, en la fascia endotorácica.
Cualquier ganglio metastásico diferente se codifica como
metástasis a distancia ( M I) , Incluyendo los ganglios su­
praclaviculares, los cervicales o los de la m am aria interna
contralateral.
D is e m in a c ió n d e las m etástasis
linfáticas
La disem inación de la enferm edad maligna de la mam a
se produce p o r vía hem a tó g e na , por vía linfática o a través
de la infiltra ció n local.
Desde un p u n to de vista puram ente quirúrgico, los gan­
glios axilares se d ividen en tres niveles:
Nivel I: Lateral al b o rd e m edial del m úsculo pectoral
menor.
Nivel II: Entre los bordes del m úsculo pectoral menor.
Nivel III: Por encima del borde medial del músculo pec­
toral menor.
A lgunos autores a firm an que la afectación de los ga n ­
glios linfáticos es un in d ica d o r p rim ario de extensión de la
enferm edad, pero q u e no favorece esta extensión. La d i­
sección de la parte in fe rio r de la axila es, según algunos,
su ficie n te para e s ta d ific a r la e n fe rm e d a d . Estos autores
creen que m ediante la e xtirpación de algunos ganglios lin-
Perlas clínico-quirúrgicas
El procedimiento del ganglio linfático centinela ha sido
posible gracias a la identificación de la variabilidad del dre­
nado linfático del cáncer de mama en diferentes pacientes.
Empleando un radionúclido y/o el colorante azul vital inyec­
tados en el tumor, es posible determinar la primera esta­
ción de drenado linfático, formada generalmente por uno
a tres ganglios. Este procedimiento, realizado por cirujanos
expertos, es seguro. Si no hay evidencia de metástasis en
el ganglio centinela, la probabilidad de metástasis en otros
ganglios regionales es muy baja. El procedimiento también
ha identificado la variabilidad del drenado linfático de la
mama. La mayoría de los cánceres drenan primero los gan­
glios axilares centrales, pero algunos la estación de drena­
do está en los ganglios subclaviculares, ganglios de la ma­
maria interna o ganglios intramamarios. (RSF Jr)
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* Skandalakis

Mama

fáticos se puede realizar una estadificación segura de los gan­ Ganglios subclaviculares
glios axilares (positivos o negativos) del cáncer de mam a. (apicales)

De acuerdo con Brand y cois.18:

Anatomía quirúrgica

G anglios axilares

El fallo del tratam iento en las pacientes con cáncer de

m am a con o sin afectación de los ganglios sugiere que las
G anglios centrales G anglios ¡nterpectorales
metástasis de las pacientes con ganglios no afectados se
(de Rotter) G anglios de la
producen p o r un mecanismo similar. El tiempo de recurren­
m a m aria intern a
cia más corto y los tumores más grandes sólo suponen que (paraesternales,
la presencia de ganglios positivos con tumores grandes fa­ m ediastínicos)
cilita la identificación po r parte de los patólogos de las me­ G anglios escapulares - 25%
tástasis presentes.
G anglios de la m am aria
La vía de p ropagación de los tum ores sigue la dirección externa (pectorales)
de los niveles ganglionares (del I al II y al III).
Por otra parte, Veronesi y cois.19 p u b licaron que los tu ­
mores que m id e n más de 2 cm presentan metástasis en el F ig u r a 3 .1 6 . Esquema del drenado lin fá tic o de la mama.
nivel I en el 6 9 ,9 % , en los niveles I y II en el 1 3,2% , y en [sk4\
todos los niveles en el 1 1,3% . Robinson y cois.20 p ublica­
ron metástasis en los niveles II y III sin afectar al I en el 5,6%
de los casos. N e rv io to ra c o d o rs a l
En general, el d re n a d o linfático de la m am a a c o m p a ­
ña a la anatom ía de las estructuras vasculares. H u ltb o rn y El nervio toracodorsal (subescapular m e d io ) sale de la
cois.21 concluyen que el d re nado de cualquier cuadrante parte posterior de los cordones del plexo braquial, v e n tra l­
de la m am a pasa p o r los g a nglios de la axila en el 75% m e n te al m úsculo subescapular (Fig. 3.19); discurre hacia
de los casos y p o r los ganglios de la m am aria interna en abajo y m edialm ente para inervar el m úsculo dorsal ancho.
el 25% . Feller y W o o d b u rn e 24 afirm an que el nervio y los vasos aso­
Haagensen15 establece el flu jo linfático superior y late­ ciados pueden estar cerca del borde m edial del dorsal an­
ral a través de la cola de la m am a hacia los ganglios axi­ cho a p ro xim a d a m e n te 5 cm p o r encim a de un plano que
lares centrales (Fig. 3.16). Es en esta zona d o n d e se e n ­ pasa a través de la articulación condroesternal. Una vez lo­
cuentran con más frecuencia las metástasis. Otra de las vías calizado se marca para evitar su lesión y prote g e rlo . Si exis­
es a través de los ganglios linfáticos que atraviesan el mús­ ten ganglios linfáticos invadidos po r tu m o r en su periferia,
culo pectoral m a yo r y suben pasando entre los músculos debe ser seccionado.
pectorales m a yo r y m e n o r para drenar en los ganglios axi­
lares y subclavios. Entre los dos músculos pectorales se en­
cuentra el gan g lio interpectoral de Rotter. Los ganglios lin­
fáticos de esta zona pueden evitar los ganglios axilares y
drenar dire ctam ente los ganglios linfáticos subclaviculares.
El g ru p o de ganglios subclaviculares tiene im p ortancia, se­
gún las afirm aciones de Haagensen15, d e b id o a que el tra ­
tam iento quirúrgico con intención curativa de estos ganglios
no es posible.

In e r v a c ió n (Figs. 3 .17 y 3 .18)

Sarhadi y cois.22 afirm an que los hallazgos de su g ru p o
«(...) tienen un parecido sorprendente con la descripción de
las ramas nerviosas realizada p o r C oo p e r23, quien describe
los nervios que inervan las mamas que salen de los nervios
intercostales del segundo al sexto, y se interconexionan y
com u n ica n con las ramas mamarias que pasan sobre la su­
perficie de la glá n d u la mam aria. C oo p e r ta m b ié n descri­
bió las dos ramas mamarias del cuarto nervio cutáneo la­
teral y m e n cio n ó que el pezón recibe inervación del plexo F ig u ra 3.17. Representación esquemática de los nervios peri­
que se encuentra p o r debajo». féricos que se relacionan con la mastectomia, [ai]
156

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Mama 3
Nervio dorsal escapular
Desde C4
Al nervio frénico
C5
Nervio supraescapular
Al escaleno
Nervio subclavio
C6

Nervio pectoral lateral Al escaleno

C7

Cordón lateral Al escaleno

Cordón posterior Nervio torácico largo

C8

Nervio musculocutáneo Al escaleno

T1
Nervio axilar
Desde T2
Nervio radial
Primer nervio intercostal

Nervio mediano Nervio pectoral medio

Nervio subescapular superior

Nervio cubital Cordón

medial
Nervio subescapular
inferior

Nervio cutáneo Nervio cutáneo

medial del antebrazo medio del brazo

F ig u ra 3 .1 8 . Esquema del plexo braquial. Los troncos posteriores están sombreados. Las fibras de C7 que se unen al nervio
cubital se indican en negro. Las letras y los números C4-C8 y T1-T2 indican las ramas ventrales de los nervios espinales cervi­
cales y torácicos, [m ]

N e rv io to r á c ic o la rg o Caprini25, M o osm an26y Scanlon27. El nervio pectoral medial

El nervio torácico largo inerva el m úsculo serrato ante­
rior y se encuentra sobre él (Fig. 3.19). Si se separa la fas-
d a superficial, pueden separarse ta m b ié n las ramas nervio­
sas, y la ide n tific a c ió n del n e rvio es más difícil. El nervio
debe ser respetado en la cirugía a menos que se encuen­
tre afectado p o r el cáncer, pues la lesión del nervio p ro d u ­
ciría una deform idad denom inada «escápula alada». El p u n ­
to de referencia para localizar el n ervio se localiza en el
cruce de la vena axilar con la segunda costilla. Se debe d i­
secar esta zona con cu id a d o para e n co n tra r el nervio des­
c e n d ie n d o a la parte posterior de la vena axilar a nivel de
la segunda costilla.24
Nervios to rá c ic o s an terio res
(p e c to ra le s )
La im p o rta n cia de los nervios pectorales m edial y late­
ral (torácicos anteriores) ha sido subrayada p o r Scanlon y
se encuentra superficial a la vena axilar y lateral al m ú scu­
lo pectoral menor. El nervio pectoral lateral, de m a yo r ta ­
m a ñ o que el pectoral medial, inerva la p o rción clavicular y
esternal del m úsculo pectoral mayor. Se sitúa en una posi­
ción superficial con respecto a la vena axilar, y medial al
bord e del pectoral m enor. La rama lateral del nervio pec­
toral para la región clavicular del m úsculo pectoral m a yor
em erge en un p u n to proxim a l o in m e d ia ta m e n te inferior a
la clavícula.
La rama medial del nervio pectoral parte del tro n c o m e ­
dial del plexo braquial, cerca del origen de la arteria tora-
coacrom ial de la arteria axilar. La parte inferior del nervio
pectoral lateral cruza la arteria axilar justo distal al origen
de la arteria toracoacrom ial, y se une al m úsculo pectoral
medial, fo rm a n d o un asa nerviosa de tam año variable. Des­
de esta asa salen varias ramas para inervar el pectoral m e ­
nor, y algunas penetran en el músculo para llegar al pec­
toral m ayor; estas ramas inervan las porciones esternal y
costal del m úsculo pectoral mayor.
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* Skandalakis

Mama

Nervio subescapular superior M amas (glándulas m a m a r ia s )

V. Axilar En cada m am a hay unos 20 elem entos lobulares, que

Anatomía quirúrgica

fo rm a n co n d u cto s independientes que desembocan en la

Nervio Torácico
areola a nivel del pezón. En el m o m e n to del nacim iento,
largo
la glándula m am aria está fo rm ada p o r un ru d im e n ta rio sis­
tem a de co n d u cto s que perm anece sin desarrollarse hasta
Pectoral mayor
que se inicia el desarrollo de la m am a en la pubertad en las
N.Tóracodorsal y menor
mujeres.
seccionados
En la pub e rta d la m am a crece y se redondea. Los pezo­
nes se vuelven más p rom inentes. El ta m a ñ o se hace m a yo r
M. subescapular M. serrato al acumularse te jid o graso entre los elem entos lobulares.
anterior El sistema ductal ta m b ié n se desarrolla, pero los ácinos se­
Borde medial
cretores no lo hacen hasta la gestación.
del dorsal ancho En un 5 0 % de los adolescentes varones se produce un
discreto desarrollo de la m am a, pero regresa en su m a yo ­
ría antes de un año. Este desarrollo se produce con la mis­
ma incidencia en varones ancianos.
Los estrógenos afectan al desarrollo de la mam a en sus
F ig u r a 3 .1 9 . Lecho tria n g u la r de la disección de la axila. aspectos fis io ló g ic o y p a to ló g ic o en h o m bres y mujeres.
[ski] D ura n te el em barazo, además, se segrega progesterona,
que incre m e n ta el desarrollo de los ácinos secretores. La
prolactina y la horm ona som atom am otrofina coriónica c o m ­
pletan el desarrollo del e pitelio secretor. D urante el e m b a ­
razo ta m b ié n actúan otras horm onas, c o m o la h o rm o n a
N e rv io in te rc o s to b ra q u ia l del cre cim iento, la h o rm o n a tiroidea, los glucocorticoides
El nervio intercostobraquial es la rama cutánea lateral y la insulina.
del segundo y tercer nervios intercostales, o una c o m b in a ­
ción de ambos nervios intercostales. Después de cruzar la
grasa y el te jid o linfático de la axila poste ro m e d ia lm e n te ,
P e zo n es (Fig. 3.20)
inerva la cara m edial del brazo. G e neralm ente esta rama
nerviosa es sacrificada. El pezón está inervado p o r el nervio intercostal cuarto
y rodeado po r la areola. La p ig m e n ta ció n de estas estruc­
turas se increm enta d u ra n te el embarazo. En la areola y el
Histología y fisiología pezón se encuentran algunas papilas dérmicas y un e p ite ­
lio m u y delgado.
La m a yo r parte del c o n te n id o presentado en este capí­ Se abren a p ro x im a d a m e n te 20 c o n d u c to s en la su­
tu lo se basa en Harm's Histology28 y el de G ra y 's A n atom y29. perficie de cada pezón. Los principales se d e n o m in a n c o n ­
ductos lactíferos. Cerca de la superficie los co n ductos lac­
tíferos se encuentran cubiertos de un e pitelio estratificado
escamoso queratinizante.

] Perlas clínico-quirúrgicas En la parte más p ro fu n d a tienen un e pitelio c o lu m n a r

La sección de los nervios intercostobraquiales produce
una disestesia de la cara interna de la parte superior del
brazo. Se puede realizar la disección de la axila respetando
este nervio en su recorrido, a menos que esté afectado por
metástasis ganglionares que engloben las ramas nerviosas.
Si es necesario, se divide el espécimen de la disección axi­
lar para respetar los nervios, debiendo palpar cuidadosa­
mente los ganglios para intentar diagnosticar los que es­
tán afectados por metástasis y evitar así seccionarlos. (RSF
JO
158
en d o b le capa. Rodeando a los co n ductos hay te jid o co n ­
ju n tiv o y fibras musculares lisas que sustentan el tejid o pa-
re n quim atoso. Las fibras pueden orientarse circularm ente
alrededor de los conductos; otras siguen una dirección lon ­
g itu d in a l paralela a ellos. Las porciones distales de los c o n ­
ductos se encuentran dilatadas, fo rm a n d o los senos lactí­
feros, que tienen c o m o fu n c ió n alm acenar leche durante
el período de lactancia.
D eb id o a la pérdida de la placenta en el parto, las m a ­
mas sufren una deficiencia de estrògeno dura n te un perío­
do transitorio, que se resuelve al incre m e n ta r los ovarios la
pro d u cció n de la h o rm o n a de nuevo.

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Mama
Conductos
Epidermis
Senos
lactíferos
Músculo liso
F ig u ra 3.20. Microfotografía de la sección perpendicular a la
piel de un pezón (bajo aum ento). [co3]
M a m a en r e p o s o (Fig. 3.21)
La m am a en reposo hace referencia a la m am a pospu-
beral en estado inactivo, que no está bajo la acción de los
niveles adecuados de horm onas que estim ulan la secreción
láctea. Los senos lactíferos form a n parte de un lóbulo; cada
lóbulo tiene numerosos lobulillos. Se desarrolla a pa rtir de
un engro sa m ie n to epitelial, que se p ro longa hacia la der­
mis papilar y reticular al form arse el sistema ductal.
La dermis papilar localizada entre el sistema ductal tie ­
ne más celularidad que la dermis típica habitual y form ará
el te jid o conectivo que se encuentra entre los lobulillos. La
dermis con menos celularidad fo rm ará un te jid o más g ru e ­
so que separa los lóbulos; es el te jid o cone ctivo in te rlo b u ­
lar, que contiene además regiones con te jid o adiposo. Al­
gunas de estas estructuras conectivas interlobulares form an
unas prolongaciones de la derm is reticular que dan lugar
a la form a ció n del liga m e n to suspensorio (de C ooper) y los
tabiques.
Los conductos intralobulares tienen un epitelio cuboideo;
los cond u cto s más finos tienen un epitelio cu b o id e o sim ­
ple, y los más gruesos presentan una d o b le capa de e p ite ­
lio cu boideo.
L a c ta n c ia (Fig. 3.22)
Durante la gestación, el sistema ductal co m p le ta su de­
sarrollo. Se desarrollan m uchos condu cto s d u ra n te la fase
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proliferativa. El e p ite lio secretor alveolar se desarrolla en el
e x tre m o de los co n d u cto s más finos y co m pleta el desarro­
llo de los lóbulos. Cada alveolo secretor fo rm a una especie
de estructura sacular (ló b u lo secretor) cubierta p o r un e p i­
telio colum nar. Las células mioepiteliales se relacionan con
la porción basal de los lobulillos secretores.
La fase secretora se inicia al elevarse los niveles de pro-
gesterona, horm onas lactogénicas (m a te rn a y placentaria)
y estrógenos. El calostro se segrega d u ra n te el tercer tr i­
mestre, y la secreción láctea se inicia después del nacim ien­
to. N o todos los lóbulos segregan con la misma intensidad.
Por otra parte, la visión m icroscópica ofrece unos lobulillos
distendidos y otros no.
El te jid o cone ctivo que se encuentra entre los lóbulos
adelgaza m ed id a que se desarrollan las partes del te jid o
epitelial secretor. Las células secretoras producen m o lé c u ­
las lipídicas de diferentes tam años. Los lípidos, cuando se
encuentran en el m edio intracelular, no están rodeados p or
mem branas, pero d u ra n te la exocitosis se rodean de m e m ­
brana celular. Se pueden apreciar con el m icro sco p io elec­
tró n ic o granulos secretores, electrodensos que contienen
proteínas lácteas y se e n cuentran en las células secretoras.
Estas moléculas siguen ta m b ié n un proceso de exocitosis.
O tro c o m p o n e n te de los lóbulos secretores son células que
fo rm a n un epitelio c o lu m n a r que co n stituye extensas m¡-
crovellosidades.
Epidermis
Capa capilar
de la dermis
Capa reticular
de la dermis
Tejido conectivo
derivado de la
capa
reticular de la
dermis
-Tejido conectivo
interlobular que
contiene el tejido
adiposo
Conductos
F ig u r a 3 .2 1 . Representación esquemática de la estructura
de la mama, que ilustra el tejido conectivo intralobular que se
corresponde con la dermis papilar. Las prolongaciones de la
dermis reticular form an a nivel interlobular el ligamento sus­
pensorio de la mama. [co3]
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* Skandalakis

Mama

Tabique interlobulillar (fibroso)

Anatomía quirúrgica

Alveolos llenos
de secreción

C onducto interlobulillar

Iveolos

F ig u ra 3 .2 2 . Fotografía electrónica de la m am a desarrollada por completo. Este espécimen ha sido ob tenido en el q u in to mes
de gestación, cuando los cambios secretores asociados a la lactancia se hacen patentes. Los alveolos de la parte superior dere­
cha se en cu en tran distendidos por el calostro m uchos de los alveolos de la parte inferior derecha n o h a n com enzado la función
secretora, [co.3]

Ey e c c i ó n láctea
La eyección de la leche tiene lugar d u ra n te la lactancia.
El estím ulo de la succión envía impulsos neurales al hipo-
tá la m o . El h ip o tá la m o estimula la secreción de o xito cin a
a través de las células de los núcleos paraventriculares, e
in te rru m p e la secreción de h o rm o n a in h ib id o ra de la
prolactina (HIP). La oxitocina estimula las células mioepitelia-
les de los alveolos secretores de la m am a, e fe ctu a n d o el
paso de la leche a los senos lactíferos. La secreción de p ro ­
lactina se m a ntiene cuando se suprim e la HIP y la lactan­
cia continúa.
R e g r e s ió n del t e j id o m a m a r i o
D ura n te el p e río d o de regresión del te jid o m a m ario ,
desaparecen los alveolos y se reduce el ta m a ñ o de los ló­
bulos. Los elem entos que fo rm a n el tejido conectivo se ha­
cen más gruesos.
Durante la m enopausia se pro d u ce un descenso de los
niveles de estrógenos, d ando lugar a una atrofia del estro-
ma y de los elem entos del parénquim a m am ario. Los ca m ­
bios incluyen un crecim iento y una fu n ció n secretora irre­
gulares; algunos conductos proliferan, m ientras que otros
fo rm a n quistes al acumularse las secreciones.
160
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A p licacio n es quirúrgicas
Existen diferentes tipos de m astectom ía, que se d is tin ­
guen p o r la extensión de la disección axilar. En la mastec­
to m ía radical se extirpa la glándula m am aria, los ganglios
axilares y los músculos pectoral m ayo r y pectoral m e n o r y
la fascia. En la mastectomía radical modificada se extirpan la
m am a y los ganglios axilares, y se preservan los músculos
pectorales. En la m a stectom ía sim ple o to ta l se e xtirp a n
sólo la glándula mamaria. La tum orectom ía es la extirpación
de una lesión mam aria con o sin los ganglios axilares. La
biopsia escisional extirpa un pequeño tu m o r, en ocasiones
no palpable, con un m argen de te jid o m a m a rio sano alre­
d e d o r de la lesión.
Peralta y cois.30 afirm an que la m astectom ía p ro filá cti­
ca contralateral previene el cáncer en la m am a contraíate-
ral, y p ro lo n g a el intervalo libre de en fe rm e d a d y la super­
vivencia total.
Nuestro a m ig o John Bostwick31 afirm a:
En la actualidad, las mujeres con cáncer de m am a tie­
nen mejores opciones de tratamiento, preservación y re­
construcción de la glándula mamaria. El equipo que trata
el cáncer de m a m a en la mujer puede o p tim izar las opcio­
nes y plantear la reconstrucción inmediata. La educación
de las pacientes favorece el tratam iento del cáncer así más
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Mama

pacientes tratadas de cáncer pueden conservar la m am a

Tabla 3.3.Localización del tumor
al finalizar el tratam iento correcto aplicado.
de acuerdo con los datos histológicos,
todos los pacientes
O tro p ro c e d im ie n to q u irú rg ic o para tra ta r m últiples tu ­
mores pequeños d e tectados m e d ia n te m a m og ra fía es la L o b u la r D ucta l C o m b in a c ió n
mastectomía subcutánea, en la que se extirpa el tejido gla n ­ L o ca liza ció n (%) (%) (%)
dular y se preserva la piel que recubre la mama. Por otra par­
Pezón 2,2 1,7 1,9
te, este planteam iento es controvertido. En muchas pacien­
Centro 6 5,3 6,1
tes p u e d e q u e d a r te jid o g la n d u la r p e rifé ric o q u e no se
In te rio r sup. 7,3 9,2 8,3
e x tirp a 32. La fascia pectoral debe ser e xtirpada con el te ji­
do m am ario p ro fu n d o . En estas pacientes es preciso reali­ In terior inf. 3,8 4,7 3,9
zar un segu im ie n to periódico e stricto 33. Exterior sup. 37 36,9 37,1
Park y cois.34 p ro p o n e n el diagn ó stico de lesiones sos­ Exterior inf, 5,8 6,4 5,7
pechosas con biopsia esterotáxica con aguja gruesa de te ­ Apéndice axilar 0,8 0,8 0,6
jid o g la n d u la r m am ario. D 'A n g e lo y cois.35 ta m b ié n reali­ Solapamiento* 18,6 18,2 19,9
zan biopsias escisionales e sterotáxicas de lesiones SW 18,6 16,8 16,5
m am ográficas no palpables. Lanstberg y cois.36, que c o n ­
sideran que la prueba ideal para el diagn ó stico precoz de *Las lesiones se solapan en dos cuadrantes de la mama.
^E, sin especificar.
lesiones malignas de la m am a es la m am ografía, ta m b ié n
a firm an que la biopsia d irig id a con aguja es un p ro c e d i­ Fuente: Winchester DJ, Chang HR, Graves TA, Menck HR, Bland KI,
m ie n to diagn ó stico seguro, que evita proce d im ie n to s más Winchester DP. A comparative analysis of lobular and ductal
carcinoma of the breast: presentation, treatment, and outcomes.
agresivos. La dete cció n precoz del cáncer m ejora el p ro ­
J Am Coll Surg 186:41-422, 1998; con autorización.
nóstico, increm enta la supervivencia y evita trata m ie n to s
más m utilantes.
W e llm a n y co is.37 p ro p o n e n el e m p le o de otras m o ­ El tratam iento local del cáncer de m am a se ha basa­
dalidades de diag n ó stico p o r im agen con tra ta m ie n to in ­ do en los planteamientos anatómicos de Halstead desde
fo r m á tic o d ig ita l para ca lcu la r el ta m a ñ o de los t u m o ­ hace un siglo. A medida que han avanzado los conoci­
res mam arios, con seguim ientos específicos en pacientes mientos sobre la biología celular y genética de la enferme­
con mastopatías benignas y cicatrices mamarias. dad, se le ha concedido menos im portancia a los aspectos
M e y e ry cois.38 afirm an que la biopsia radioguiada con anatómicos y embriológicos, y los factores ambientales se
aguja gruesa de lesiones sospechosas no palpables es un han considerado menos importantes, quizás incluso de for­
p ro c e d im ie n to alternativo a la biopsia escisional q u irú rg i­ m a anacrónica. Las nuevas técnicas desarrolladas para el
ca. Smith y cois.39 em plean la ecografía c o m o técnica efi­ diagnóstico, la prevención y el tratam iento local han cam­
caz para detectar e in te rve n ir q u irú rg ic a m e n te las lesiones biado estas ideas. El correcto conocimiento del drenado
sospechosas no palpables. linfático de la m a m a ha perm itido desarrollar la técnica
Por otra parte, D e n t40, en una revisión de lifadenecto- del ganglio centinela, realizando la linfadenectomía axi­
mías axilares, afirm a: «El criterio estándar para estudiar el lar pa ra extirpar las metástasis axilares sólo en las pacien­
estado de los ganglios axilares es todavía la valoración his­ tes en las que realmente que es necesario y en las que pue­
tológica.» Y co n cluye: «D urante el curso de la m a ste cto ­ den obtener un beneficio demostrado. La comprensión de
mía, si la lesión es palpable (o los ganglios son positivos en la anatom ía ductal de la m am a no segmentaría es esen­
un estudio histológico p o r congelación o una extensión ci- cial para realizar un correcto tratam iento del carcinoma
tológica), se realiza la linfadenectom ía.» ductal in situ (CDIS). La posibilidad de identificar una pre­
W inchester y cois.41 publican en estudios anatóm icos la disposición genética a padecer cáncer de m a m a ha de­
d istribución lobular y ductal del carcinom a de m am a en la mostrado que la m ita d de las mujeres con m utación fam i­
Tabla 3.3. liar no presentan alteraciones genéticas. En las pacientes
Foster y W o o d 42 estudian los posibles avances en el tra ­ que presentan mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2
ta m ie n to fu tu ro del cáncer de mama. Piensan que los ca m ­ se debe pla n te a r la ooforectomía profiláctica. Aunque en
bios en el tra ta m ie n to se deberán a los sucesivos avances la mayoría de los casos no es así, en algunos se puede con­
en b io lo g ía m o le c u la r y a o tro s avances te c n o ló g i­ siderar la mastectomía profiláctica, pudiéndose realizar
cos. Proponem os al lector la consulta de esta excelente re­ una mastectomía con preservación cutánea y una recons­
visión. trucción inmediata, para lo cual es necesario un exacto co­
En una c o m u n ic a c ió n personal al a u to r p rin cip a l del nocimiento anatómico por parte de los cirujanos para ofre­
presente capítulo JES (2000), W illiam C. W ood subraya que cer el mejor servicio. Hoy, como ayer, la frase de joh n Hunter
el é x ito del tra ta m ie n to del cáncer de m am a depende de de que el mejor anatom ista hace al mejor cirujano sigue
un correcto e n te n d im ie n to de la anatom ía de la mam a: siendo cierta.

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* Skandalakis
Mama
El diccionario define centinela, c o m o «aquel que vigila
o perm anece observando». En térm inos q uirúrgicos y ana­
tóm icos, ga n g lio centinela es aquel que se encuentra en el
Anatomía quirúrgica
p rim e r escalón de disem inación linfática de la enfermedad.
Estamos de acuerdo con Borgstein y M e ije r43 en que «el
papel de la disección regional de los ganglios linfáticos en
el tra ta m ie n to de tum ores sólidos es co n tro v e rtid o y to d a ­
vía provoca discrepancias».
Desde un p u n to de vista a n a tó m ico , el g a n g lio c e n ti­
nela recibe en p rim e r lugar a las posibles células tum orales
que se disem inan desde el tu m o r prim a rio . La localización
to p ográfica del g a n g lio no se conoce, pero con la inyec­
ción de azul vital o m edia n te marcadores isotópicos p o d e ­
mos localizar el g a n g lio en la axila hom olateral. C o m o afir­
ma S in g le ta ry 44, « d e b id o a la alta fre cu e n c ia de falsos
negativos en la d e te cció n del g a n g lio centinela, y a que
depende de la experiencia del cirujano, se debe decidir cau­
telosam ente cu á n d o se realiza la lin fa d e n e cto m ía en pa­
cientes con un g a n g lio centinela n e gativo (biopsia selecti­
va del ga n g lio centinela)».
En 1977, Cabanas45 sugirió la existencia de un prim e r
g a n g lio m u y p ró x im o a un tu m o r p rim a rio que se puede
detectar m ediante técnicas isotópicas, lugar de la primera
metástasis. La im p o rta n cia de este tra b a jo en el carcinom a
de pene no fue co m p le ta m e n te apreciado en su m o m e n ­
to. En 1992, M o rto n y cois.46 plan te a ro n de fo rm a in d e ­
pe n d ie n te la hipótesis del g a n g lio centinela. Recogemos
parte de su trabajo sobre el m e lanom a cutáneo prim ario:
Se ha desarrollado un nuevo procedimiento para de­
tectar el ganglio centinela con un colorante vital que per­
mite la detección intraoperatoria del ganglio centinela, que
es el ganglio más próxim o al melanoma y con la probabi­
lidad más alta de albergar la primera metástasis. Éste se
puede extirpar para un estudio intraoperatorío inmediato
que perm ita identificar clínicamente células cancerígenas
ocultas. Hemos identificado con éxito 794 ganglios centi­
nelas de 2 3 7 casos, y hemos detectado metástasis en 40
(21% ) (...) Las metástasis las detectamos en 4 7 (18% ) de
2 5 9 ganglios centinelas, mientras que detectamos metás­
tasis en ganglios no centinelas en sólo 2 de 3.079 g a n ­
glios procedentes de 194 linfadenectomías en las que se ha­
bía identificado el ganglio centinela, lo cual representa una
tasa de falsos negativos del 1%. Por tanto, esta técnica
identifica, con un alto grado de seguridad, a los pacientes
con estadios precoces de enfermedad que presentan ade-
nopatías y que pueden beneficiarse de una linfadenecto­
mía radical.
Para el a u to r principal (JES), los aspectos de anatomía,
biología y cirugía hacen que el c o n ce p to de ga n g lio c e n ti­
nela sea quizás difícil de aceptar. C iertam ente, son necesa­
rios más estudios sobre la anatom ía to p o g rá fica del g a n ­
g lio ce n tin e la para d o ta r de más e n tid a d fisio ló g ica y
anatóm ica a la técnica. La biología del cáncer es un p ro ­
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blem a co n tro ve rtid o no resuelto p o r c o m p le to en la actua­
lidad. Finalmente, la «radicalidad» de la cirugía es un c o n ­
c e p to que puede plantear diferentes opiniones desde un
p u n to de vista q u irú rg ico , y con el que diferentes grupos
de cirujanos p o d e m o s estar de acuerdo o no.
El estudio de A lb e rtin i y cois.47 indica que el m apeo lin­
fá tico es posible en las pacientes con cáncer de m am a, y
que el estadio h isto ló g ico del g a n g lio o ganglios linfáticos
refleja el estado de los ganglios axilares en riesgo. C o n fir­
m a n d o sus resultados con los de otros investigadores, c o n ­
cluye n q u e la c o m b in a c ió n del m a p e o lin fá tic o y la lin ­
fadenectom ía selectiva puede p e rm itir un tra ta m ie n to más
conservador.
O'Hea y cois.48 afirm an que la detección del mapa lin ­
fá tico en la cirugía de la m am a es té cn icam ente posible in ­
y e c ta n d o 0,3 m C i de sulfuro coloide de te cn e cio -9 9 m en
fo rm a de 4 mi de solución salina a las 12, 3, 6 y 9 de las p o ­
siciones horarias en la periferia del tu m o r antes de la c iru ­
gía. Esta técnica identifica el gan g lio centinela en la m a y o ­
ría de los casos, y es una técnica más segura en tum ores
T I que en lesiones de m a yo r tam año.
Kern49 publica e ilustra un estudio con la esperanza de
que «las ilustraciones (...) perm itirán a los cirujanos realizar
inyecciones subareolares de radiocoloide y azul vital de fo r­
ma segura y eficaz. A u n q u e e m p le a n d o la técnica de loca­
lización del g anglio centinela m ediante la inyección de azul
vital subareolar para realizar el m apeo linfático se obtie n e
un é xito aceptable, aña d ir la detección con un radionúcli-
d o o radiocoloide increm enta la eficiencia de la técnica, y
la m o rb ilid a d a um enta m ínim am ente».
De acuerdo con Sm ith y cois.50:
La inyección subareolar fue más segura, incluso más
que la inyección peritum oral para la localización del g a n ­
glio centinela. Esta técnica es más simple que la inyección
peritumoral, y no precisa una inyección radioguiada en las
lesiones no palpables.
Foster51 afirma lo siguiente: «Si los datos iniciales52 in d i­
can que no hay evidencia de metástasis en el g a n g lio cen­
tinela, la p ro b a b ilid a d de detectar metástasis en otros g a n ­
glios es m u y baja (< 2 % ). Si esto se dem uestra con otros
estudios confirmatorios, la disección axilar com pleta se pue­
de evitar entre la m ita d y las dos terceras partes de las pa­
cientes con carcinom a de mam a invasivo».
Snider y cois.53 p u b lica n que en la e sta dificación del
cáncer de m am a, la biopsia del g a n g lio centinela realizan­
do cortes seriados y el estudio ¡n m u n o h is to q u ím ic o p re d i­
cen el estado de los ganglios axilares, y es posible que sus­
tituyan y eviten la linfadenectom ía axilar com pleta, con sus
consiguientes secuelas.
Linehan y cois.54 prop o n e n para localizar el ganglio cen­
tinela la utilización de azul vital y la técnica isotópica e m ­
pleando sulfuro coloide de Tc99m.
Velanovich y Szymanski55 estudiaron 827 pacientes con
carcinom a de la glándula mam aria en las que se había rea­
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Mama
lizado la llnfadenectom ía axilar, y observaron que el 8 ,3 %
desarrollaron llnfedem a, que reduce su calidad de vida. Ar­
g u m e n ta n que el em p le o de la blopsia selectiva del g a n ­
glio centinela, con la disección selectiva de la axila, es útil
para d ism in u ir la incidencia de linfedem a.
Nwariaku y cois.56 a firm an que la biopsia del g a n g lio
centinela predice con seguridad el estado de los ganglios
axilares en el cáncer de m am a y tiene gran valo r en el tra ­
tam ie n to q u irúrgico de este cáncer. Rubio y cois.57 tam bién
afirm an que la biopsia selectiva del g a n g lio es un p ro ce d i­
m ie n to de estadificación m u y seguro en el tra ta m ie n to de
las enfermedades malignas de la m am a. Bas y cois.58 p ro ­
ponen que el m apeo linfático y la biopsia del g a n g lio cen­
tinela son procedim ientos indispensables para el tra ta m ie n ­
to del cáncer de mam a.
Tanis y cois.59 co m e n ta n sobre el m ap e o linfático:
La elección del tratam iento más adecuado del cáncer
de mam a incluye la realización de un mapeo linfático para
detectar el ganglio centinela. La técnica de inyección super­
ficial es eficaz cuando el propósito es evitar linfadenecto-
mías axilares innecesarias en pacientes sin metástasis axi­
lares. La técnica de inyección intraparenquim atosa debe
emplearse cuando el propósito adicional es identificar el
estadio con exactitud y la localización de otros ganglios
centinelas.
Feldman y cois.60 afirman que la técnica del ganglio cen­
tinela es segura para predecir el estado de los ganglios axi­
lares, pero que no debe realizarse en pacientes sometidas
a escisiones amplias de tejidos antes de la radiolocalización
del gan g lio centinela. Sus trabajos concluyen que la b io p ­
sia escisional debe evitarse antes de la detección del g a n ­
glio centinela (Figs. 3.23 y 3.24).
C iu lia n o 61 afirma: «No hay duda de que la técnica del
g a n g lio centinela predice con seguridad el estadio p a to ló ­
gico de las pacientes del cáncer de mam a.»
3 Perlas clínico-quirúrgicas
Muchos investigadores no han encontrado problemas
relacionados con la precisión del procedim iento del gan­
glio centinela después de una biopsia escisional. Yo prefie­
ro practicar esta técnica en el m om ento de la escisión, des­
pués de haber establecido un diagnóstico por biopsia de
aguja, pero no excluyo a un paciente porque se le haya
practicado anteriormente la biopsia escisional. Se ha suge­
rido que los seromas grandes, después de la escisión del
tumor, sean los primeros en ser aspirados, para concentrar
el material que se ha inyectado en el procedim iento del
ganglio centinela en un menor volumen de tejido. (RSF Jr)
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W in e r y cois.17 afirm an: «Los resultados iniciales del m a ­
peo linfático y de la biopsia del g a n g lio centinela son m u y
prom etedores. De todas formas, es necesario realizar una
correcta valoración de la técnica y de la selección de las pa­
cientes y evitar la realización de la técnica en centros no
acreditados y en poblaciones no seleccionadas. Todavía es
necesario determ inar si la técnica del ganglio centinela pue­
de reemplazar la linfadenectom ía axilar y si se podría trans­
fo rm a r en un p ro c e d im ie n to estándar para el tra ta m ie n to
de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mam a con
ganglios positivos o negativos.»
Lucci y cois.62 escriben:
La biopsia selectiva del ganglio centinela ha supuesto
un gran avance en el tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama, pero aún hay cuestiones p o r determinar, incluyen­
do el empleo sistemático de técnicas de inmunohistoquí-
mica fuera de centros en los que se realizan ensayos clíni­
cos y sin tener en cuenta la experiencia del equipo quirúrgico.
Proponemos que los cirujanos con un número alto de p a ­
cientes con cáncer de m am a realicen linfadenectomía axi­
lar para confirmar la idoneidad del procedimiento, y des­
pués incluyendo estas pacientes en ensayos clínicos que se
estén desarrollando en ese momento. Estos ensayos pueden
responder a las cuestiones planteadas en la práctica del
ganglio centinela, protegiendo los intereses de las pacien­
tes con la información y el consentimientos adecuados.
4 sitios de inyección
Ganglio centinela
Vía del drenado
linfático
Cavidad de una biopsia amplia
F ig u r a 3 .23. Las inyecciones en el tejido peritumoral de la
zona de la biopsia escisional p ueden impedir la localización
del ganglio. Las incisiones amplias previas a la técnica incre­
m e n ta n el núm ero de falsos negativos, [fel]
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• Skandalakis
Mama
Localización de las inyecciones
Anatomía quirúrgica
Ganglio centinela
Vía de
drenado
linfático
Cavidad residual
de la lesión
Fig. 3 .24. La ilustración muestra las inyecciones alrededor de
la biopsia y el drenado linfático al ganglio centinela. Las in ­
yecciones múltiples p ueden mejorar la seguridad del m apeo
linfático, [fe l]
Tafra y cois.63 p ro p o n e n unos criterios para acreditar la
aceptación institucional de la técnica del g a n g lio ce n tin e ­
la en lugar de la linfadenectom ía axilar, ya que las biopsias
mal realizadas pueden pueden acarrear un nú m e ro exce­
sivo de falsos negativos.
Bland64 a firm ó que el estado de los ganglios linfáticos
axilares es el factor pronóstico más im porta n te sobre la evo­
lu c ió n del c á n ce r de m am a. Bland y cois.65 obse rva ro n
que la supervivencia a los 10 años de las pacientes en es­
tadios I y II es peor en las que no se realiza la linfadenec­
tom ía axilar. Pack y T hom as66 afirm aron que la positividad
de los g a n g lio s axilares en estadios precoces de la e n ­
ferm edad es una indicación para realizar linfadenectom ía
axilar.
Mustafa y cois.67 dem uestran que los tu m ores de pe­
qu e ñ o ta m a ñ o no afectan a la supervivencia, y que el es­
ta d o de los ganglios es el fa cto r p ro nóstico más im p o rta n ­
te.
Desde un p u n to de vista a n atóm ico, nosotros c o in c id i­
mos con Bale y cois.58: «En los cuadrantes superiores o en
los tu m o re s profu n d o s, los ganglios interpectorales p u e ­
den ser la localización de las metástasis más precoces; esto
puede dar lugar a resultados falsos negativos en las b io p ­
sia selectivas de g a n g lio centinela.»
164
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W inchester y cois.69 proponen que si el ganglio cen tin e ­
la está libre de enferm edad metastásica, en pacientes con
cáncer de mama no se debe practicar la linfadenectomía axi­
lar. Por de finición, el gan g lio centinela es el p rim e r ga n g lio
que recibe la linfa procedente del tu m o r p rim ario. Hsueh
y cois.70 p ro p o n e n la biopsia del g a n g lio centinela co m o
un m é to d o para d e te rm in a r el estado p a to ló g ic o de la a xi­
la tan seguro c o m o la disección axilar y m enos invasivo.
De todas formas, previenen sobre la variabilidad de la té c­
nica d e p e n d ie n d o de la capacidad del cirujano para id e n ­
tifica r el g a n g lio centinela, y advierten de que no debe evi­
tarse la lin fa d e n e c to m ía hasta q u e el c iru ja n o no esté
acreditado en la práctica de la técnica.
Kern71 dem uestra que «el estudio de los ganglios con
la in y e c c ió n de c o lo ra n te en el p le x o s u b a re o la r tie n e
una frecuencia de éxito alta, ausencia de falsos negativos
y una curva de aprendizaje rápida». M o r r o w y cois.72 cues­
tio n a n en su estu d io las ventajas de realizar una técnica
que es más costosa y difícil de em ple a r (el colo ra n te y el
isótopo), frente al em p le o sólo del azul vital, aunque el ci­
rujano deba cono ce r ambas técnicas. M o rto n y O llila73 ar­
g u m e n ta n lo siguiente sobre la «teoría del g a n g lio ce n ti­
nela»:
El mapeo linfático intraoperatorio y la linfadenecto­
mía del ganglio centinela (ML/LC) tienen un valor diag­
nóstico potencial para el tratam iento del cáncer de m am a
y otros tumores sólidos que m etastatizan en los ganglios
regionales antes de hacerlo en otras localizaciones, pero
no se ha podido demostrar un beneficio en la superviven­
cia p o r la escisión precoz de tumores con ganglios afecta­
dos; p o r tanto, la ML/LC no tendría relevancia clínica. En
otras palabras, a menos que el tu m o r metastatice en los
ganglios antes que en otras localizaciones, los tumores
con GC positivo se considerarán simplemente un m arca­
dor del fenotipo metastásico. Es esperanzadora la posibi­
lidad de desarrollar pruebas sanguíneas y de tejidos em­
p leando técnicas específicas moleculares y marcadores
inmunológicos pa ra diagnosticar el estadio de la enfer­
medad, es decir, el paso secuenciaI de las metástasis des­
de el tu m o r a los ganglios axilares, y desde a q u í a las me­
tástasis ganglionares distales. Así, se p o dría establecer
una opción terapéutica para realizar linfadenectomía mien­
tras el tu m o r se encuentra confinado al g a n g lio centine­
la. Por muy llam ativa que sea la teoría del gan g lio centi­
nela, hasta que no se realicen ensayos multicéntricos con
linfadenectomía selectiva que demuestren el beneficio p ro­
nóstico, la teoría se m antendría como hipótesis con esca­
so soporte científico.
V e tto y c o is .75 c o n c lu y e n que para realizar un d ia g ­
nóstico seguro de una tu m o ra c ió n m am aria en hom bres
es fu n d a m e n ta l la exploración y la p u n ció n con aguja fina.
Estos a u to re s76 a firm a n que los fa cto re s p ro n ó s tic o s en
el cáncer de m a m a en el va ró n son similares a los de la
mujer.
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Mama 3
Al con tra rio de lo que ocurre con la evidencia a n a tó m i­
ca, en la m o rta lid a d existen marcadas diferencias entre le­
siones de diferente localización en la mam a. En una serie de
142 pacientes publicada p o r Skandalakis y cois.77, el cua­
drante inferior in te rn o es el que se ve afectado con menos
frecuencia, pero es el que presenta una m ortalidad más alta
(Fig. 3.25).
C ady78 plantea el cáncer de m am a c o m o una e n fe rm e ­
dad progresiva de evolución larga; no la considera sólo una
enferm e d a d sistèmica, y plantea unos prin cip io s básicos Incidencia
sobre cirugía o n cológica. de 3 2 8 casos

• La extensión de la radicalidad al e x tirp a r la lesión local

puede afectar a la recurrencia, pero no a la supervivencia
de las pacientes.
Lat. M ed.
• Los ganglios afectados son indicadores del estadio de la
enfermedad, pero no son controladores de los resultados.
• Las células metastásicas que anidan y crecen en los g a n ­
glios linfáticos pueden no tener esta capacidad para ha­
cerlo en otras localizaciones.
Desde una perspectiva más reflexiva, Cady concluye:
Cuando miro hacia atrás en el tratam iento del cáncer
de m am a desde m i formación en los años sesenta, en los
que se realizaba la mastectomia radical, a las pacientes
tratadas en el año 2000, sólo me puedo im aginar lo ridícu­
los que les parecerán nuestros procedimientos terapéuti­
cos a nuestros sucesores en el año 2015.
M o r to n 79 plantea en el m ism o sentido:
Una lesión mamográfica que un experto radiólogo p ro ­
pone revisaren tres meses, una lesión extirpada mediante
biopsia escisional que no muestra signos macroscópicos de
malignidad, una pieza de mastectomia con dos ganglios lin­ F ig u ra 3 .2 5 . A. Localización de los tumores en 328 pacien­
fáticos afectados, una paciente que vive sana 75 años des­ tes. El cuadrante superoexterno es el que se ve afectado con
pués de recibir quimioterapia. ¿Cuál de estas circunstan­ más frecuencia. B. M ortalidad de los tumores a los cinco años
cias representa un triunfo en el tra tam iento y cuál en el según su localización. Los tumores del cuadrante inferointer-
seguimiento adecuado? ¿ 0 sólo representan diferentes fa ­ no son los que tienen peor evolución. [sk4\
ses de la historia natural de una enfermedad en una pacien­
te en particular? Yo todavía me lo pregunto.
C oincidiendo con Cady (citado previam ente), Cervasi y
cois.80 observan que «las metástasis linfáticas son in d ic a d o ­
res pronósticos, pero no controladores de la enferm edad». anatóm icos, biológicos y quirúrgicos de los ganglios linfá­
El au to r principal de este capítulo opina que deben rea­ ticos en general y del ga n g lio centinela en particular.
lizarse más trabajos de investigación para estudiar aspectos N o es nuestra inte n ció n entrar en la controversia sobre
las ventajas de la técnica del ga n g lio centinela, ni c o m e n ­
tar las ventajas del tra ta m ie n to radioterápico o q u im io te rá -

* ] Perlas clínico-quirúrgicas pico o la c o m b in a ció n de varios tra tam ientos. La biología

Los datos recogidos en estudios prospectivos en un gran
número de pacientes en el ensayo NSABP (Nacional Surgi-
cal Adjuvant Breast Project) no han demostrado una asocia­
ción entre la localización del tu m or de la glándula mama­
ria y el pronóstico74. (RSF Jr)
del cáncer todavía no se conoce p o r c o m p le to . DeCosse81
afirm a que el a b a n d o n o de la m astectom ía radical ha sido
prem aturo. Las aguas están turbias, debem os esperar a que
se aclaren.
O rr y cois.82 p ro p o n e n la disección axilar en todas las
pacientes con cáncer de m am a. La disección axilar sólo
puede omitirse en las mujeres en las que se realiza una biop-
sia selectiva del ga n g lio centinela precisa.

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• Skandalakis

Mama

Perlas clínico-quirúrgicas
Anatomía quirúrgica

Muchos cirujanos no extirpan un borde de tejido «sano»
al realizar una biopsia escisional, y en lesiones benignas no es
necesario. En una tumorectomía por cáncer de mama invasi­
vo, es suficiente tener un margen sano de al menos 1 mm en
las pacientes que van a recibir tratamiento con radioterapia.
Los términos empleados para describir los diferentes tipos
de mastectomía pueden crear confusión al ser empleados de
forma diferente por distintos autores. Tumorectomía se em­
pleó al principio com o un término peyorativo, pero se acep­
ta en la actualidad para indicar la extirpación de un tum or con
margen de tejido sano. Otros términos que suelen utilizarse
en lugar de tum orectom ía, con el mismo significado, son
mastectomía parcial, segmentectomía o tilectomía. La cua-
drantectomía precisa la escisión de una mayor cantidad de
tejido sano, y el resultado estético suele ser peor. El térm ino
mastectomía total se emplea para indicar la extirpación de
todo el tejido glandular (como en una mastectomía radical
modificada), ya que en el pasado se han realizado muchas
mastectomías simples con extirpación incompleta del tejido
glandular. Para mejorar los resultados estéticos de la cirugía
de reconstrucción se ha desarrollado la mastectomía subcu­
tánea y la mastectomía con preservación cutánea. El térm i­
no mastectomía subcutánea se refiere a la extirpación de
prácticamente toda la glándula, preservando sólo la zona
posterior al complejo areola-pezón. La mastectomía con pre­
servación cutánea preserva la mayor cantidad posible de te­
jido cutáneo, extirpando la mayor parte del tejido ganglio­
nar y el com plejo areola-pezón. (RSF Jr)

A n a t o m ía del l e c h o t r ia n g u l a r
DE LA MASTECTOMÍA

El lecho tria n g u la r de la m astectom ía se fo rm a m edial­

m ente por el borde del pectoral m ayor y m e nor (Fig. 3.19),
lateralm ente p o r el bord e medial del dorsal ancho, y en la
Retractores
parte superior p o r la vena axilar. El m úsculo serrato ante­
rior y el subescapular fo rm a n el suelo del triá n g u lo . El ner­
vio torácico largo (de Bell) se encuentra sobre la superficie
externa del m úsculo serrato an te rio r al nivel de la línea axi­
lar; el nervio toracodorsal y subescapular se encuentran so­
bre el m úsculo subescapular.
El lecho tria n g u la r en una m astectom ía radical m o d ifi­
cada, descrita por Pickren y cois.83, es similar, pero consi­ M a rge n a x ila r
deran el bord e m edial el m argen axilar del m úsculo p e c to ­ retraído
(pectoral es
ral m ayor separado m edia lm e n te (Fig. 3.26). Esto da lugar
m a y o r y m enor)
a un triá n g u lo más pequ e ñ o pero suficiente para realizar
la disección axilar correctam ente.
Después de extirpar la mama y la fascia subyacente, una
correcta disección consiste en: 1) e x tirp a r todos los restos
de fascia pectoral hasta el borde axilar; 2) entrar en la axi­
la a b riendo la fascia axilar; 3) realizar la disección de la fas­
cia del pectoral m e n o r (fascia cleidopectoral); 4) exponer
la vena axilar; 5) disecar la grasa y ganglios axilares hacia
abajo, después de ligar las tributarias de la vena a la pared
torácica; 6) c o n tin u a r la disección hacia abajo extirp a n d o
la aponeurosis del serrato a n terior y el m úsculo subesca­
pular, llegando al bord e medial del dorsal ancho. C uando
se han realizado los pasos anteriores, el triá n g u lo está lim ­ F ig u ra 3 .2 6. Lecho triangular de la mastectom ía radical m o ­
pio. M a d d e n 84 ofrece una descripción m u y detallada que dificada. El triángulo es ligeramente más peq ueño que el de la
merece la pena leer. Fig. 3.19. [ski]
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Mama 3
vena axilar fue considerada una causa im p o rta n te de la fo r­
C o m p lic ac io n e s a n a tó m ica s m ación del edem a. Estudios posteriores88,89 han d e m o stra ­
d e la m astecto m ia d o que ésta no es la causa; la causa del edema es la obstruc­
ción y la destrucción de los conductos linfáticos, que aparece
de fo rm a transitoria en la m ita d de las pacientes sometidas
a m astectom ía radical.
P iel

Los colgajos de piel deben ser finos, asegurando la e x­

tirpación de to d o el te jid o g la n d u la r y de la grasa para evi­ Le s io n e s de ó r g a n o s
tar la recurrencia de cáncer. Si se realizan los colgajos con
Se puede p ro d u c ir un n e u m o to ra x dura n te la ligadura
bisturí frío o eléctrico es algo que de p e n d e de las preferen­
de los vasos perforantes. El cirujano debe emplear pinzas he­
cias del cirujano. En la m astectom ía la c o m p lica ció n más
mostáticas curvas y n o pinzas de á n g u lo recto. El n e u m o ­
frecuente de la piel es la necrosis cutánea.
to ra x se resuelve de fo rm a sencilla, pero una posible c o n ­
Una incisión incorrecta en la axila puede dejar una ci­
ta m in a ció n con células tum orales de la cavidad pleural es
catriz que lim ite los m o v im ie n to s del brazo. También p u e ­
una c o m p lic a c ió n grave. Z in te l y N a y 86 han d e scrito un
de p ro d u c ir recurrencia local. La escisión debe ser lo sufi­
caso de n e u m o to ra x en 249 mastectomías radicales conse­
cientem ente am plia c o m o para e x tirp a r un m argen de piel
cutivas.
y tejido glandular no afectados por el tu m o r m aligno alrede­
dor de la lesión de al menos 3 anchos de dedo (unos 5 cm).

Le s io n e s n e r v io s a s

Le s io n e s vasculares
Nervio toracodorsal
Las causas más frecuentes de h e m orragia en las mas-
Si se lesiona el nervio toracodorsal (subescapular m e ­
tectomías son:
dio), se d e bilita la rotación y la ab d u cció n del brazo, au n ­
• Lesión de las arterias y venas perforantes, especialmente que no se p ro d u ce d e fo rm id a d .
las del p rim ero y segundo espacios intercostales.
• Lesión de la vena axilar y sus tributarias.
Nervio torácico largo
• Lesión de la arteria axilar y sus ramas.
La sección del nervio produce una d e fo rm id a d c o n o c i­
La pérdida sanguínea dura n te una m astectom ía radical
da c o m o en escápula alada.
se ha estim ado en unos 732 m i85.
Los vasos perforantes deben ser ligados; los tres p rim e ­
ros son dem asiado gruesos para cauterizarlos. La vena axi­ Nervios pectorales
lar, si se rom pe, se debe ligar. La arteria axilar raram ente se (torácicos anteriores)
lesiona86, pero si lo hace se debe reparar clam pando con dos
La lesión desapercibida del nervio pectoral lateral p ro ­
pinzas Bulldog.
duce una atrofia de la región clavicular del músculo, p ro d u ­
El edema p o stoperatorio del brazo es una secuela h a b i­
cien d o una d e fo rm id a d antiestética justo debajo de la cla­
tual de la m astectom ía radical y de la linfadenectom ía axi­
vícula.
lar extensa. De acuerdo con Horsley87, a p ro xim a d a m e n te
Si se lesionan las ramas de uno o am bos pectorales, el
un 10% de las pacientes sometidas a mastectomía radical
resultado es la atrofia del pectoral m a yo r y menor.
experim entan linfedema. Hace tie m p o , la obstrucción de la

] Perlas clínico-quirúrgicas
La mayoría de los desgarros de la vena axilar se deben
a la avulsión de la entrada de una rama; esto es más pro-
blable si se colocan pinzas grandes en la vena antes de re­
alizar la división. La técnica que yo realizo habitualmente
consiste en ligar las tributarias de la vena axilar antes de la
división para evitar poblemas; si una vena axilar lesionada
se puede ligar, debería ser posible reparar la lesión en casi
todos los casos. (RSF Jr)
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Plexo braquial
Es posible la lesión directa del plexo, pero la m ayor par­
te de las lesiones se producen por una elongación excesi­
va de los nervios durante la intervención quirúrgica. En una
serie de 2 4 9 mastectomías, Z intel y N ay86 describen una
lesión del plexo con repercusión transitoria.
C o m p l ic a c io n e s de l o s c o l g a j o s
Stevenson90 e studió las com plica cio n e s de los pro p io s
colgajos y de la cirugía, y c o n clu yó que se debe te n e r un
167
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• Skandalakis
Mama
Perlas clínico-quirúrgicas
Anatomía quirúrgica
No puedo creer que el últim o apartado de este capítulo
refleje la o pinión de Fisher y cois.93. Aunque ellos afirman
que las metástasis ganglionares regionales son indicadores
primarios de riesgo de enfermedad a distancia más que fa­
vorecedores de la enfermedad, recomiendan algo más que
una disección axilar inferior. Sus datos han demostrado que
tiene im portancia pronostica el núm ero total de ganglios
afectados por metástasis, y también que menos de 9 gan­
glios analizados no permiten una estadificación segura de la
axila. La disección debe incluir los niveles II y III.
Mi punto de vista es que las metástasis ganglionares axi­
lares tienen un valor tanto pronóstico com o biológico. El va­
lor biológico reside en que, en prim er lugar, si no son extir­
pados, los ganglios afectados puede hacer progresar la
enfermedad y dar lugar a morbilidad asociada. En segundo
lugar, la posibilidad de que un pequeño porcentaje de pacien­
tes tenga más ganglios afectados es un dato que está por
determinar. No se han demostrado diferencias con ensayos
aleatorios entre la disección axilar profiláctica y la observación
y disección sólo en los casos positivos, aunque estos ensa­
yos no han sido lo suficientemente extensos. Existen otras
c o n o c im ie n to a n a tó m ic o c o m p le to de la a n a to m ía vas­
cular de estos colgajos para realizar una cirugía satisfac­
toria.
P r o c e d im ie n t o in a d e c u a d o
Para algunos cirujanos, el único p ro ce d im ie n to adecua­
d o es realizar una m astectom ia radical. Este m é to d o , en el
que se extirpa la glándula mamaria com pleta y los ganglios
axilares, está cuestionado actualmente po r un gran núm ero
de cirujanos. Nosotros no entrarem os en esta cuestión.
O tra m edida para valorar la aplicabilidad de una mas­
te cto m ia es el nú m e ro de ganglios que se han e x tirp a d o y
que han sido estudiados po r el patólo g o .
Skandalakis y cois.92 reexaminaron los especímenes q u i­
rúrgicos procedentes de 24 m astectom ías radicales y 20
mastectomías modificadas. En el p rim e r grupo, el 19 ,5 % de
los ganglios extirpados en la operación no fueron dete cta ­
168
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razones que no excluyen totalm ente la posibilidad de que
los ganglios afectados sean «instigadores» de la enfermedad
a distancia. Desde metástasis ganglionares se han demostra­
do metástasis a distancia en modelos animales. La radiotera­
pia regional reduce las recidivas y mejora el pronóstico del
cáncer de mama. En un metaanálisis realizado con 35 ensa­
yos aleatorios sobre radioterapia regional no se ha demostra­
do una reducción de las muertes totales, pero sí disminuye­
ron las muertes asociadas al cáncer de mama e incrementaron
las producidas por causas cardiovasculares91. El mejor factor
pronóstico e indicador de evolución de la enfermedad a dis­
tancia y muerte en pacientes con cáncer de mama es el es­
tado de los ganglios axilares. La posibilidad de diagnosticar
mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela el estado
de la axila es la esperanza actual. En pacientes con una pro­
babilidad baja de tener ganglios afectados, la m orbilidad de
la cirugía axilar y /o la radioterapia no son aceptables. Estas
pacientes deben ser seguidas clínicamente de manera con­
trolada, de forma que si aparecen metástasis ganglionares
reciban el tratam iento adecuado antes de que progrese la
enfermedad. (RSF Jr)
dos p o r el p a tó lo g o . En el segundo g ru p o , el 7 ,7 % no fu e ­
ron encontrados en el p rim e r exam en. En un paciente, un
n o d u lo exam in a d o en el se gundo estudio d e m o s tró m a­
lignidad.
La m ayor parte de los ganglios no detectados al p rin ­
c ip io eran m u y pequeños y no palpables en el te jid o en
fresco extirpado. Estos ganglios son difíciles de ver después
de semanas fijados en fo rm o l. Para d e te ctarlos, el p a tó ­
lo g o debe realizar cortes cinco veces más finos y to m a r
muestras.
¿Cuál es el p u n to de vista actual sobre la disección axi­
lar? Hace 20 años Fisher y cois.93 afirm aron que los ganglios
regionales son indicadores pronósticos pero que no favore­
cen la aparición de enferm edad a distancia. A firm aron que
la disección de la parte inferior de la axila es suficiente para
estadiar la enferm edad. Según ellos, la e xtirpación de un
n ú m e ro suficiente de ganglios p e rm ite realizar un análisis
cualitativo correcto del estado de los ganglios axilares.
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C A P 1 r *U L o

Mediastino
G e n e L. C o lb o rn ; Jo h n E. Skandalakis; Petros Mirilas; Thom as A. W e id m a n ; P a n a g io tis Sym bas

Una prueba sólida de que el corazón ocupa la región media del tórax es la pequeña mem brana denominada mediastino; del
mismo modo que esta mem brana divide todo el tórax en dos partes iguales, también divide igual el corazón. Esto no sería así
si el corazón no ocupara el centro exacto del tórax. No voy a decir más sobre este tema porque pienso que usted estará sobra­
damente convencido p o r la evidencia de sus propios ojos y de su razón. Porque yo sé que hay dos instrumentos mediante los
cuales siempre buscamos la verdad: uno es la razón, el otro es la experiencia. Cualquiera que se rebele contra ellos, especial­
mente cuando coinciden sus resultados, debería ser proscrito, en m i opinión, como un enemigo acerbo del conocimiento.

Andrés de Laguna (1535)'

El térm ino «mediastino» significa «estar en el medio». En
su sentido anató m ico esta palabra se refiere a la región que
está a p ro x im a d a m e n te en la línea media entre los dos p u l­
mones y sus cubiertas pleurales. Es la región que ocupan
p rin cip a lm e n te el corazón, los grandes vasos, la tráquea y
los bronquios, el esófago y el tim o .
Historia
En la Tabla 4.1 se muestra la historia anatóm ica y q u i­
rúrgica del mediastino.
D esarrollo normal
te rio r del tórax). El mesoesófago ventral es una c o n tin u a ­
ción del mesoesófago dorsal; su destino e m b rio ló g ico ta m ­
bién es p ro p o rc io n a r apoyo al esófago.
Durante la vida em brionaria el mesoesófago dorsal c o n ­
tiene diversos órganos, co m o el esófago, la aorta dorsal y
las venas cardinales. Después co n tie n e los linfáticos, a lg u ­
nos nervios y los dos troncos sim páticos. El mesoesófago
ventral co n tiene los pulm ones, el p ericardio y el corazón.
El mesoesófago es una de las entidades e m b riológicas que
c o n trib u y e n a la fo rm a ció n del diafragm a.
Si es cierto, c o m o d ijo Langerbartel, que el m ediastino
es sólo la zona form a d a p o r el mesoesófago dorsal y v e n ­
tral, entonces la relación entre los órganos mediastínicos
no es sólo de p ro x im id a d anatóm ica, sino ta m b ié n de o ri­
gen e m b rio ló g ic o ; p o r lo ta n to , el cirujano que está en el
q uiró fa n o debe recordar estas relaciones anatóm icas y e m ­
briológicas.

Según M o ore y Persaud2, el mediastino del em b rió n es

una masa mesenquimatosa (tejido conectivo em brionario) A n o m a l ía s c o n g é n it a s
que se extiende desde el esternón hasta los cuerpos vertebra­
Las anomalías congénitas del m e diastino son las de los
les y que separa los pulmones en desarrollo. El esófago tiene
órganos que están en su interior, y p o r lo ta n to se analizan
dos mesenterios, el dorsal y el ventral, que m u y probable­
en los capítulos que tratan esos órganos específicos.
mente permanecen de alguna forma en la vida adulta. Son res­
ponsables de la form ación del mediastino, una génesis que
produce confusión y diferencias de opiniones (Fig. 4.1).
Errores sobre el espacio m ediastínico, o la pared me-
diastínica, aparecen en varios libros. Este espacio e n ig m á ­
tico, el m ediastino, está fo rm a d o to ta lm e n te p o r los m e ­ Los límites del m ediastino están señalados p o r estruc­
senterios esofágicos, por lo tanto por el mesoesófago adulto turas ta n to óseas co m o viscerales, que incluyen el esternón,
c o m p le to (Fig. 4.2). Langerbartel3 pensaba que la pleura los elem entos costales, las vértebras torácicas, el pericar­
visceral de los pulm ones era la co n tin u a ció n de la pleura dio, la pleura mediastínica y el diafragm a. Estos límites son
mediastínica. los siguientes:
El mesoesófago dorsal es un mesenterio inicial que da • Anterior (esternal): Desde la escotadura y u g u la r del ester­
soporte al esófago desde la línea media dorsal (pared pos­ nón hasta la apófisis xifoides.

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Mediastino

Tabla 4.1. Historia de la anatomía y la cirugía del mediastino

Galeno (130-200 d.C.) Afirmó que la palabra timo proviene de la palabra griega eufxós, que significa alma
o corazón, y tal vez en griego m oderno, ira
Berengario da Carpi Hizo la primera descripción adecuada de la glándula timo
(1470-1550)
Felix Platter 1614 Describió la muerte por asfixia debida a la hipertrofia del timo
Von Haller 1776 Clasificó el tiroides, el tim o y el bazo com o glándulas sin conductos que liberan
sus líquidos hacia el torrente sanguíneo
Sir Astley Cooper 1832 Proporcionó la descripción anatóm ica del tim o y la descripción de un tum or en él
Rastelli 1845 Realizó timectomías experimentales
Arthur Hill Hassall 1849 Describió la histología del tim o (corpúsculos de Hassall) y el asma tímico
Friedleben 1858 Después de las timectomías mostró que la glándula tim o no es esencial para la vida
Paltauf 1889 Afirmó que la muerte súbita es secundaria a un «estado linfático» o un «estado timolinfático!
Bastianelli 1893 Extirpó un quiste dermoide del mediastino anterior después de resecar el m anubrio
Milton 1897 Utilizo la sección esternal para resecar dos ganglios linfáticos tuberculosos. La herida
se cerró con éxito después de 24 horas
Hermann 1899, 1901 Describió la asociación de enfermedades del tim o con la miastenia grave, e identificó
Oppenheim un tum or tímico en un paciente que tenía miastenia grave
Laquer y Weigert 1901 Observó un tu m o r tímico nodular en un paciente que m urió por miastenia grave,
e identificó la relación entre el timo y esta enfermedad
Pollosson y Piery 1901 Cirugía de un quiste tímico cervical; el paciente murió
Veau 1910 Realizó una timectomía transcervical subescapular subtotal para el alivio de la presión
tímica
Sauerbruch 1911 Realizó una timectomía transcervical en u n paciente que tenía miastenia. La glándula
estaba hipertrófica, pero n o había tum or
Von Haberer 1917 Realizó una timectomía transcervical parcial en un paciente que tenía miastenia grave
sin aum en to de tam añ o del timo
Crotti 1918 Utilizó radiaciones para tratar la hiperplasia tímica. Afirmó que el nom bre timo procede
de la hierba d enom inada en griego (hi^os y «tomillo» en español m oderno
DuBois 1926 Resecó un adenom a paratiroideo que encontró en el mediastino de un paciente
que tenía osteítis fibrosa quística secundaria a hiperparatiroidismo
Harrington 1929 Realizó u n a operación transpleural del m ediastino
Boyd 1932 Afirmó que no se acepta la atribución de Paltauf de «estado linfático» o «estado
timolinfático» com o causa de la muerte súbita
Blalock y cols. 1936 Utilizando una esternotomía media, resecó un tim om a de una m ujer de 19 años que
tenía miastenia grave, lo que dio lugar a una reducción de los síntomas de miastenia
Hyde y cols. 1944 Resección con éxito de u n quiste tímico cervical
Bradford y cols. 1944 Resección con éxito de un quiste tímico mediastínico
Keynes 1946 Resecó la glándula timo m ediante una sección esternal, poniendo énfasis
en la vascularización del timo
Allison 1946 Describió una operación que incluía una neum onía periférica con disección del tejido
mediastínico y de los ganglios linfáticos (neum onectom ía radical)
Smart 1947 Resección con éxito de un quiste tímico mediastínico
Wagensteen 1949 Describió su mastectomía superradical para tratar el cáncer de mama. Esta operación
incluía un abordaje cervicotorácico y una esternotom ía media con disección
supraclavicular, disección mediastínica superior y resección de la cadena mamaria
interna de ganglios linfáticos
Carlens 1950 Describió y desarrolló el mediastinoscopio
Harken 1954 Utilizó la mediastinoscopia para obtener muestras de ganglios linfáticos del mediastino
superior y de las regiones paratraqueales
Carlens 1959 C on un mediastinoscopio diseñado de manera específica exploró el mediastino a través
de una incisión en la escotadura supraesternal
Lodbell 1959 Describió el caso de un recién nacido que tenía agenesia de las glándulas paratiroides y time

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Mediastino 4
Tabla 4.1. Historia de la anatomía y la cirugía del mediastino (Continuación.)

Kaplan 1960 Utilizó radiaciones de megavoltaje para tratar diversos tumores malignos del interior
del mediastino
DiGeorge 1965 Asoció la hipocalcemia congènita, la aplasia del tim o y los defectos de la inm unidad
celular
Grillo 1966 Desarrolló la traqueostom ía mediastínica con u n colgajo en mandil torácico superior
bipediculado
Naigaishi 1972 Clasificó los ganglios linfáticos broncopulm onares
Heitzman 1977 Utilizó la aorta y la ácigos com o límites para clasificar la anatom ía mediastínica
Chasen y LaMasters 1981 Realizaron u n atlas de tomografia mediastínica
Krespi y cols. 1985 Realizaron la disección mediastínica utilizando u n colgajo m iocutáneo del pectoral
mayor en una etapa
Davis y cols. 1987 Tabularon las frecuencias de diversos tum ores y quistes mediastínicos primarios
Joyce y McGrath 1990 Reinfundieron con éxito la sangre mediastínica vertida durante la operación
Vilm ann y cols. 1993 a 1995 Fueron los pioneros de la ecografía endoscópica y de la biopsia m ediante aspiración
con aguja fina de las lesiones mediastínicas
Trenin 1994 a 1997 Estudiaron los nervios cardíacos cervicales
Langen y cols. 1995 Realizaron la dilatación artificial del mediastino para la biopsia de cadáveres
Gieger y cols. 1995 Estudiaron la anatom ía quirúrgica de la u n ión cervicotorácica

La Tabla ha sido elaborada por David A. McCItisky IH y John E. Skandalakis.

Bibliografia:
Albright F. A page out of the history of hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol 1948;8:637-657.
Boyd E. The weight of th e thym us gland in health and in disease. Am J Dis Child 1932;43:1162-1214.
Bradford ML, M ahon HW, GrowJB. Mediastinal cysts and tumors. Surg Gynecol Obstet 1947;85:467-491.
Cooper A. The an atom y of the th ym us gland. London: Longman, 1832.
Crotti A. Thyroid and Thymus, vol. 2. Philadephia: Lea and Febiger, 1918, pp. 536-559.
Davis RD Jr, O ldham HN Jr, Sabiston DC Jr. The m ediastinum . In: Sabiston D CJr, Spencer FC. Surgery of the Chest, 6th Ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1995, p. 576.
Friedleben A. Die Physiologie der Thymusdrüse in G esundheit u n d Krankheit vom Strandpunkte experimenteller Forschung
u n d klinischer Erfahrung. Literarische Anstalt, Frankfurt, 1858, pp. 115-162.
Givel JC (ed). Surgery of the Thymus. Berlin: Springer-Verlag, 1990.
Hassall AH. The Microscopic Anatomy of the H um an Body in Health and Disease, 2 vols. London: Highley, 1849, vol. 1, pp. 9-12.
Heitzman ER. The Mediastinum (2nd ed). New York: Springer-Verlag, 1988.
Hyde TL, Sellers ED, Owen M. Thymic cyst of the neck: report of a case. Tex State J Med 1944, 39:539-540.
Kirby TJ. Fell SC. Mediastinoscopy. In: Thoracic Surgery, Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ,
Urschel HC, eds. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 835.
Kohman LJ, Powers CN. Biologic Markers. In: Thoracic Surgery, Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg
RJ, Urschel HC, eds. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 1411.
Laquer L, Weigert C. Beiträge sur Lehre von der Erb'schen Krankheit. 1. Über die Erb'sche Krankheit (Myasthenia gravis) (Laquer).
2. Pathologisch-anatomischer Beitrag zur Erb'schen Krankheit (Myasthenia gravis) (Weigert). Neurol Zentralbl 1901;20:594-
601.
MaipangT, Singha S, Panjapiyakul C, Totemchokchyakarn P. Mediastinal tracheostomy. A m J Surg 1996;171:581-586.
Naruke T. Mediastinal lym ph node dissection. In: Thoracic Surgery, Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Gins­
berg RJ, Urschel HC, eds. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 909.
O ppenheim H. Weiterer Beitrag sur Lehre vo n deracuten, nicht-eitrigen Encephalitis u n d der Poliencephalomyelitis. Dtsch Z
Nervenh (J Neurol), 1899;15:1-27.
O ppenheim H. Die m yasthenische Paralyse (Bulbärparalyse o h n e anatom ischen Befund). Berlin: Karger, 1901, pp. 119-23.
Paltauf A. Über die Beziehungen der Thymus zum plötzlichen Tod. Klin W ochenschr 1889, 1890, 2:877-881; 3:172-175.
Pedersen BH, V ilemann P, Foike K, Jacobsen GK, Krasnik M, M ilm an N, Haneke S. Endoscopic ultrasonography and real-time
guided fine-needle aspiration biopsy of solid lesions of the m ediastinum suspected of malignancy. Chest 1996;110:539-544.
Platter F. O bservationum in hom inis affectibus plerisque,... L König, Basie, Book I, 1614, p. 172.
Pollosson A, Piery M. Un cas d'epitheliom a primitif du thymus. Province Med (Lyon) 1901;16:1-4.
Restelli A. De th y m o observationes anatomico-physiologico-pathologicae. Ex typog. Fusi et soci, Ticini Regii, 1845.
Robinson, JO. Treatment of breast cancer through the ages. Am J Surg 1986;151:317-333.
Smart J. A case of a large thym ic cyst successfully removed from th e anterior m ediastinum . Br J Tuberc 1947;41:84-88.
Veau V. Rapport sur la Chirurgie du th y m u s. C R Assoc Fr Pediatr 1910;1:77-126.
Von Haberer H. Zur klinischen Bedutung der Thymusdruse. Arch Klin Chir 1917;109:193-248.
171

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* Skandalakis

Mediastino

Mesoesófago Aortas dorsales

dorsal temprano Mesoesófago
Anatomía quirúrgica

ventral tem prano

Vena cardinal
Pulmón
izquierda

Los esbozos
pulmonares están
. , ventrales al esófaqo
4 .a s e m a n a 3

LAS DOS PAREDES MEDIALES

DE LOS TUBOS PLEURALES DAN 4 sem anas
SOPORTE AL ESÓFAGO
Corazón

Saco perlcárdico Mesoesófago

dorsal

Nervio frénico

El mesoesófago ventral Incluye los

esbozos pulmonares, así como su
parte del esófago

A medida que crecen los esbozos pulmonares,

la pleura visceral que los recubre protruye en
consecuencia, distorsionando así el aspecto
del mesoesófago ventral

Conducto linfático
principal

Los dos tubos pleurales comienzan a envolver el

saco pericárdlco y el corazón en el transcurso de
la expansión ventral natural de los tubos; es así
como se extiende el mesoesófago ventral

EN ESTE ESQUEMA FETAL, LAS SEROSAS PLEURALES MEDIALES

SIGUEN FORMANDO UN MESENTERIO COMPLETO PARA EL
ESÓFAGO, PERO ADEMÁS SE INCLUYEN OTRAS ESTRUCTURAS Mesoesófago
IMPORTANTES (TAMBIÉN LOS PULMONES), Y SE PUEDE dorsal
CONSIDERAR QUE EL CORAZÓN Y SU SACO PERICÁRDICO
ESTÁN CONTENIDOS EN EL MESOESÓFAGO VENTRAL
Mesoesófago ventral expandido

F ig u ra 4 .1 . Mesenterios del esófago, [la i]

• Posterior (vertebral): Desde la p rim era vértebra torácica
hasta la decim osegunda.
• Pleural (lateral): Las pleuras mediastínicas derecha e iz­
quierda.
• Superior (cervical): Abertura torácica superior, raíz del cue­
llo.
• Inferior (diafragm ático): Tendón central del dia fra g m a y
parte de la porción muscular del diafragm a respiratorio.
Es una práctica aceptada pensar en el mediastino co m o
una región general que está fo rm a d a p o r varias subpartes;
esto ayuda a la localización y descripción precisas de las es­
tructuras que están en su interior.
La m ayor parte de las veces se dice que el m ediastino
se s u b d iv id e en los c o m p a rtim e n to s s u p e rio r e in fe rio r
(Fig. 4.3 ) por m e d io de una línea im aginaria que va desde
el áng u lo de Louis (unión del m a n u b rio con la prim era es-
ternebra) al disco intervertebral que está entre la cuarta y
la quinta vértebras torácicas. Además, el m ediastino inferior
se subdivide c o n ve n cio n a lm e n te en las regiones anterior,
media y posterior, de m o d o que el saco pericárdico es el úni­
co ocup a n te del m ediastino m edio.

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Mediastino 4
Pleura mediastínica dorsal... Conducto lin fá tic o principal
OBSÉRVESE QUE LAS DOS MEMBRANAS
PLEURALES MEDIASTÍNICAS PERMANECEN
...continúa sobre el pulm ón ¡\orta torácica
BÁSICAMENTE EN LA FORMA EMBRIONARIA,
Y DE ESTA FORMA COMPONEN EL en fo rm a de ple ura visceral...
Esófago
MESENTERIO COMPLETO DEL ESÓFAGO

... que, a su vez, continúa Pulmón

ve ntralm ente como
Nervio frénico
pleura mediastínica
de nuevo
Saco pericárdico

M ediastino
Corazón
superior

M ediastino ante rio r

M ediastino
posterior ESQUEMA DEL MEDIASTINO,
0 MESENTERIO COMPLETO
DEL ESÓFAGO, INCLUYENDO
M ediastino
SU CONTENIDO PRINCIPAL
medio
Tronco sim pático

ESTAS REGIONES SE Cuerpos de las

Vena cava
DENOMINAN SEGÚN
superior vértebras torácicas
SU POSICIÓN
( MEDIASTINOS ADULTOS Nervio vago
A rteria carótida
com ún izquierda

A rte ria subclavia

izquierda
Mesoesófago
Cayado de la aorta
ventral
Mesoesófago Vasos bronquiales
dorsal y pulmonares

A o rta torácica
Nervio frénico

Esófago

VISTA DESDE EL LADO IZQUIERDO DE UN MEDIASTI­

NO DISECADO PARCIALMENTE QUE MUESTRA SU
CONTENIDO, INCLUYENDO EL ESÓFAGO OCULTO
MESENTERIOS DEL ESÓFAGO PARCIALMENTE (SE HA EXTRAIDO EL PULMÓN)

F ig u ra 4 .2 . Mesoesófago adulto com pleto o mediastino, [¡a l]

Aun así, hay algunas variaciones de inte rpretación. Por
ejem plo, Burkell y cois.4 subdividieron el mediastino en tres
partes (Fig. 4 .4): el m ediastino a nterior y superior, m edio
y posterior. Con este abordaje, el mediastino anterior/supe­
rior está fo rm a d o por la parte ante rio r superior ju n to a la
anterior inferior. C om o es habitual, el m ediastino m e d io es
el pericardio y su conte n id o . El m ediastino posterior está
fo rm a d o p o r las porciones posterior superior y posterior in­
ferior. En lu g a r de trazar una línea im aginaria que se e x­
tiende entre el á n g u lo esternal y el disco T4-T5, algunos
autores utilizan el borde superior del saco pericárdico co m o
línea de separación entre el m ediastino superior y el infe­
rior.
Nosotros preferimos la división tradicional del mediasti­
no en sus partes superior e inferior a la altura del ángulo es­
ternal, y el m ediastino inferior se subdivide en las porciones
anterior, m edia y posterior, c o m o se ha descrito ante rio r­
m ente, aunque con frecuencia ta m b ié n e n contram os útil
subdividir el mediastino superior (Fig. 4.5) en las partes an­
terior (retrom anubrial), media y posterior (prevertebral), de
m o d o que los grandes vasos representan el co m p a rtim e n to
medio. Esto perm ite ser más preciso cuando se localizan en­
tidades anatomopatológicas com o el tim om a (en posición an­
terior) y los tum ores del tro n co sim pático (posteriorm ente).
Es im p o rta n te no ser dem asiado restrictivo en la en u ­
meración de las estructuras que residen en las regiones an-

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* Skandalakis

Mediastino

Mediastino superior
Anatomía quirúrgica

Manubrio

Cuerpo
del esternón

Mediastino
anterior

M ediastino
medio

F ig u ra 4 .4 . Divisiones anatómicas deJ m ediastino propues­

tas por Burkell y cois.4, que se m uestran com o u n a extensión
cefálica del com partim en to posterior y u n a com binación de
los com partim entos anterior y superior (A-S). Superior = S; An­
terior = A; Medio = M; Posterior = P. [bu]

F ig u r a 4 .3 . Subdivisiones del mediastino.

terior, m edia y p o sterior del m e d iastino superior, porque

algunas porciones de varias de las entidades del m ediasti­
Á ngulo de Louis
no superior atraviesan dos o las tres regiones.

M e d ia s t in o s u p e r io r

Límites

• Superior: Un plano que sigue un trayecto o b lic u o hacia

arriba desde la escotadura supraesternal (yugular) hasta
el b o rde superior de la p rim era vértebra torácica.
• Anterior: M a n u b rio .
• Posterior: Primera a cuarta vértebras torácicas.
• Lateral: Pleuras cervicales derecha e izquierda, desde la
cúpula cervical hasta el pericardio.
• Inferior: Línea que se traza desde el ángulo de Louis para
d is tin g u ir entre las vértebras C4 y C5.

C o n te n id o d e l m e d ia s tin o superior

El c o n te n id o del m ediastino superior se puede resumir

co m o se indica a co n tin u a c ió n , d ivid ie n d o el m e diastino F ig u r a 4 .5 . Divisiones anatóm icas del m ediastino. Supe­
superior en las regiones anterior, media y posterior. rior = S, Inferior = 1, Anterior = A, Medio = M, Posterior = P.
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Mediastino

Superior anterior Recordar: Los tum o re s más frecuentes del m ediastino a n ­

T i m o . La parte superior del tim o o de sus restos y los va­
sos tím icos están localizados en la posición más anterior.
Según Neville5, el tim o m a es el segundo tu m o r en frecuen­
cia de los tum ores mediastínicos y la variedad más frecuen­
te en el m ediastino anterior, y supone del 2 0 % al 2 5 % de
todos los tum ores mediastínicos.
El tim o se puede e xte n d e r desde la cara inferior de las
glándulas tiroides hasta el nivel del cu arto cartílago costal
o más abajo. Además, puede haber te jid o tím ic o extracap-
sular o ectópico en una localización p rofunda a la vena bra-
quiocefálica izquierda o en otra localización del m ediasti­
no; p o r lo ta n to , la e ste rn o to m ía m e d ia vue lve a ser el
a b o rd a je de e le cció n para la resección del tim o , m e jo r
que la incisión cervical, c o m o señalaron S c o tt-C o n n e r y
D aw son6.
El lector e ncontrará una presentación c o m p le ta de la
glándula tim o después de la sección «Com plicaciones ana­
tómicas».
Bocio. Los bocios retroesternales pue d e n estar en las
regiones anterior o posterior del m ediastino superior. La re­
gión media ta m b ié n puede estar afectada p o r la extensión
del b o cio anterior o posterior.
G lándulas Las glándulas parati-
p a r a t ir o id e s e c t ó p ic a s .
roides ectópicas y los adenomas paratiroideos aparecen en
la región ante rio r del m ediastino superior. En algo más del
10% de los casos, c o m o señaló H ollinshead7, aparecen en
la región posterior del m ediastino superior.
te rio r superior se o rig in a n en el tiroides o en el tim o o son
te ra to m a s de o rig e n c o n g è n ito . Por lo ta n to , re cuerde
las «3 T».
V a s o s t o r á c i c o s i n t e r n o s . Las arterias y venas torácicas
internas pasan p o r detrás de las articulaciones esternocla-
viculares a ambos lados, y después se d irigen hacia abajo
a través del mediastino superior, justamente laterales al b o r­
de del esternón. Las arterias torácicas internas se originan
en la arteria subclavia. Las venas torácicas internas son tr i­
butarias de las venas braquiocefálicas.
En a p ro x im a d a m e n te el 10% de los casos hay una ar­
teria tiroidea IMA, que se o rigina en el cayado aórtico o en
una de sus ramas principales y se dirig e hacia arriba a lo
largo de la tráquea hasta el p o lo inferior de la glándula t i ­
roides. La vena tiroidea infe rio r puede ser única o doble.
Superior m edio
V e n a s b r a q u i o c e f á l i c a s y v e n a c a v a s u p e r i o r . La vena
braquiocefálica izquierda cruza el m ediastino superior en
dirección oblicua, desde un p u n to p ro fu n d o a la articula­
ción esternoclavicular izquierda hasta el lado derecho del
esternón, detrás del á n gulo esternal, fo rm a n d o la vena cava
superior po r su confluencia con la vena braquiocefálica de­
recha. La vena braquiocefálica derecha desciende a través
del m ediastino superior, profu n d a al borde derecho del es­
ternón, desde la articulación esternoclavicular derecha has­
ta el á n g u lo esternal.
Durante la cirugía, la vena braquiocefálica izquierda y sus
trib utarias (tiro id e a inferior, torácica interna e intercostal
superior) con frecuencia están inicialmente bien ocultas por
te jid o conectivo laxo, grasa y tim o , y pueden peligrar p or
causa de la instrum entación quirúrgica. La lesión de la vena

] Perlas clínico-quirúrgicas braquiocefálica izquierda y de sus tributarias o de su parte

distal puede p ro d u c ir grandes hemorragias. Se puede p ro ­
d u c ir una hem orragia sim ilar p or la lesión de la arteria bra­
Hay un acuerdo general respecto a que la resección de
quiocefálica.
un timom a precisa una esternotomía para poder realizar una
resección completa con un menor riesgo de diseminación
V e n a á c i g o s . El cayado de la vena ácigos term ina unién­
tumoral. Sin embargo, no hay acuerdo completo de que una
dose a la vena cava superior, p ro fu n d a al b o rd e derecho
esternotomía sea la mejor operación para la resección de un
del esternón y a la altura del ángulo esternal.
tim o de tamaño normal en pacientes que tienen miastenia
grave. La co m p le titu d de la extirpación del tejido tímico,
C a y a d o a ó r t i c o . Profundas a las venas braquiocefálicas
tanto del componente mediastínico como del cervical, pa­
están la aorta ascendente y la parte inicial del cayado aór­
rece ser importante para obtener elevados índices de remi­
tico con sus ramas: la arteria braquiocefálica, la carótida
sión. Se han descrito buenos resultados clínicos después de
c o m ú n izquierda y la arteria subclavia izquierda.
la timectomía extendida a través de un abordaje transcervi-
cal cuando la operación la realizan médicos experimentados
A r t e r ia s p u l m o n a r e s , n e r v io v a c o iz q u ie r d o , l ig a m e n t o
utilizando una retracción adecuada y una buena visualiza-
En el inte rio r de la curvatura del cayado aórtico
a r t e r io s o .
ción.
está la arteria p u lm o n a r y su división en las arterias p u lm o ­
Los cirujanos endocrinos experimentados habitualmen­
nares derecha e izquierda. Además, está el lig a m e n to arte­
te resecan adenomas paratiroideos incluidos en el tim o a tra­
rioso, que conecta la arteria p u lm o n a r izquierda con el lado
vés de una incisión transcervical. (RSF Jr.)
cóncavo del cayado a órtico, inm e d ia ta m e n te distai al ori-
175

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* Skandalakis
Mediastino
gen de la arteria subclavia izquierda. El nervio vago pasa al
lado del cayado aórtico, y crea el origen del nervio larín­
geo recurrente izquierdo, que asciende hasta colocarse al
Anatomía quirúrgica
lado de la tráquea.
Superior posterior
En el lím ite superior del m ediastino superior (para ser
más exactos, en el desfiladero torácico superior) se locali­
zan las siguientes e n tid a d e s a n a tó m ic a s , de d e la n te a
atrás: escotadura supraesternal, nervios frénico y vago, trá ­
quea, esófago, prim era vértebra torácica y troncos sim pá­
ticos. La escotadura supraesternal p o r delante y la primera
vértebra torácica p o r detrás no precisan n in g u n a descrip­
ción ni explicación; las demás estructuras se analizan a co n ­
tinuación.
N e r v i o s f r é n i c o s d e r e c h o e i z q u i e r d o . C uando dejan la
superficie ventral del m úsculo escaleno ante rio r del cuello,
los nervios frénicos cruzan la arteria subclavia, laterales al
o rigen del tro n c o tirocervical y p ro fundos a las ramas cer­
vical transversa y supraescapular del tro n c o tirocervical. (El
nervio frénico izquierdo ta m b ié n sigue un trayecto p ro fu n ­
d o al co n d u c to to rácico.) C uando entran en la parte ante­
rior del m ediastino superior, los nervios frénicos pasan p ro ­
fundos a la vena braquiocefálica y cruzan la arteria torácica
interna para situarse en su lado medial. Después se hacen
más p ro fundos y descienden p o r delante del hilio p u lm o ­
nar hacia el m ediastino inferior, entre el pericardio y la pleu­
ra mediastínica.
N e r v io s v a g o s d e r e c h o e i z q u i e r d o . El nervio vago dere­
cho pasa a través de la abertura torácica superior cruzan­
d o la arteria subclavia, in m e d ia ta m e n te lateral a la bifurca­
c ión de la arteria b ra q u io c e fá lic a y p ro fu n d o a la vena
y u g u la r interna derecha. A q u í da origen al nervio laríngeo
recurrente derecho, que pasa p ro fu n d o a la arteria subcla­
via derecha y asciende m e d ia lm e n te hacia el polo inferior
de la glá n d u la tiroides. El nervio va g o d e re ch o se dirig e
después p ro fu n d o a la vena braquiocefálica izquierda, y co­
mienza su descenso hacia la parte posterior del m ediastino
superior, pasando ¡n id a lm e n te p o r to d o el lado lateral de
la tráquea y después p o r el surco traqueoesofágico. A nivel
del disco intervertebral T4 pasa a la izquierda del arco de
la vena ácigos, y después posterior a la raíz del p u lm ó n iz­
quierdo.
El nervio va g o izqu ie rd o entra en el tó ra x in m e d ia ta ­
m e n te lateral a la arteria carótida c o m ú n izquierda y po r
detrás de la vena braquiocefálica izquierda, y después cru ­
za el cayado aórtico, dan d o lugar al nervio laríngeo recu­
rrente izquierdo y pasando pro fu n d o a los elementos del hi­
lio del p u lm ó n izquierdo.
T r á q u e a . La trá q u e a c o m ie n za su tra y e c to to rá c ic o
en la parte ante rio r del m ediastino superior, justo p ro fu n ­
176
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da a la escotadura supraesternal y a los m úsculos planos
cervicales que se o riginan en el lado p o sterior del m a n u ­
brio. Después pasa hacia la parte posterior del m ediastino
superior, e ntre los grandes vasos que o cupan la zona m e ­
dia. Se dice que la bifurcación de la tráquea, que está se­
ñalada in te rn a m e n te p o r la carina traqueal, o quilla, está
h a b itu a lm e n te a la altura del ángulo esternal; sin e m b a r­
go, en inspiración c o m p le ta el á n gulo esternal asciende, y
la tráquea desciende 2 cm , de m o d o que se puede obser­
var la bifurcación a nivel de la q u inta y sexta vértebras to ­
rácicas.
Raider y cois.8 describieron el triá n g u lo re tro tra q u e a l
del m ediastino superior posterior. Según estos autores, es
la localización de muchas estructuras anóm alos que apa­
recen en el 2 % de todas las radiografías de tórax.
Esófago. El esófago com ienza en el cuello a la altura
del ca rtíla g o cricoides, p o r dela n te de la sexta vé rte b ra
cervical. Se desvía lig e ra m e n te c u a n d o e n tra en el m e ­
d ia s tin o su perior, y q u e d a d e la n te del lad o iz q u ie rd o
de la prim era vértebra torácica. Vuelve a o cu p a r una p o ­
sición en la línea m e d ia a la altura del á n g u lo esternal,
y después vue lve de n u e v o d e la n te del lad o iz q u ie rd o
de la co lu m n a vertebral a m edida que desciende hacia el
m ediastino inferior. La luz del esófago está constreñida en
cu atro puntos a lo largo de su lo n g itu d : en su o rigen en el
cuello, d o n d e pasa detrás de 1) el cayado a ó rtic o , 2) el
b ro n q u io p rincipal iz qu ie rd o y 3) la aurícula izquierda; y
después 4 ) cu a n d o atraviesa el h iato esofágico en el d ia ­
fragm a.
La acalasia esofágica se caracteriza p o r la alteración o
la ausencia de relajación del esfínter esofágico infe rio r y el
fallo de la peristalsis en el cuerpo del esófago. De Paula y
cois.9 describieron los resultados positivos de la esofaguec-
to m ía tra n sh ia ta l laparo scó p ica con e so fa g o g a s tro p la s -
tia en una pequeña serie de pacientes que tenían acalasia
esofágica o ca rcin o m a de esófago. Se realizó la a n a sto ­
mosis del esófago cervical con el e stóm ago sin abrir el tó ­
rax ni el a b d o m e n . De m anera similar, M o n s o n y cois.10
d e scribieron los resultados con é x ito de la m io to m ía to-
racoscópica po r acalasia esofágica, evita n d o de esta m ane­
ra el tra u m a tis m o q u irú rg ic o y los malos resultados esté­
tico s de la ciru g ía abie rta , que sería necesaria c o m o
alternativa.
T r o n c o s s i m p á t i c o s . L o s tro n c o s sim p á tico s d e re ch o
e izquierdo entran en el m ediastino superior pasando p ro ­
fu n d o s a la prim era parte de la arteria subclavia, mediales
al origen de la arteria vertebral, en cuyo p u n to está locali­
zado el g a n g lio estrellado. En su descenso hacia la parte
p o sterior del m ediastino superior, la cadena sim pática si­
g ue un trayecto intratoràcico in m e d ia ta m e n te ventral a la
cabeza de las costillas, p ro fu n d o a la pleura costal.
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Mediastino 4
M e d ia s t in o in f e r io r • Aurícula derecha.
• Vena cava inferior.
Lím ites • Vena cava superior.
• N ervio frénico derecho.
El m ediastino inferior se puede d istin g u ir del m ediasti­ • Vasos pericardiofrénicos derechos.
no superior a la altura de la extensión superior del saco pe-
Las estructuras localizadas por detrás de la raíz del p u l­
ricárdico, así co m o en un plano que se extiende desde el
m ó n izquierdo incluyen:
ángulo de Louis hasta el borde inferior de T4, y en el disco
intervertebral adyacente a T4. El pericardio fibroso subdi- • Vena ácigos (el cayado de la vena ácigos pasa v e n tra l­
vide el m ediastino inferior en tres partes: anterior, m e d io y m e n te por encim a del hilio del p u lm ó n derecho, para lle­
posterior. g ar a la vena cava superior).
Los elem entos anatóm icos de los hilios de los p u lm o ­ • Esófago.
nes pe rm ite n la co n tin u id a d de ciertas estructuras en el in ­ • N ervio vago derecho.
terior del m ediastino inferior con los co n tenidos de los sa­
Las Figuras 4 .10 A y B muestran ta m b ié n las entidades
cos pleurales. Las relaciones entre las estructuras hiliares y
anatóm icas del lado izquierdo del m ediastino inferior. Las
mediastínicas son im portantes, y difieren en un grado co n ­
estructuras que se localizan delante de la raíz del p u lm ó n
siderable entre los lados derecho e izquierdo del m ediasti­
izquierdo incluyen:
no (Figs. 4.6 y 4.7). Hay estructuras anteriores y posterio­
res a la raíz del p u lm ó n d e re ch o (Figs. 4 .8 y 4 .9 ). Las • Saco pericárdico izquierdo.
estructuras localizadas p o r delante de la raíz del p u lm ó n • V entrículo izquierdo.
derecho son las siguientes: • N ervio frénico izquierdo.
• Área epicárdica derecha. • Vasos pericardiofrénicos izquierdos.

N ervio frénico

Vena intercostal superior

Tronco sim pático

Arteria braquiocefálica

Vena braquiocefálica izquierda

Aorta

Vena cava superior

Arte ria p u lm o n a r derecha

Venas pulm onares derechas

Nervio frénico

Ventrículo derecho

Vena cava inferior

Plexo esofágico

Vena ácigos

Aorta

Nervio esplácnico m ayor

N ervio esplácnico m enor

F ig u ra 4 .6 . M ediastino desde el lado derecho. Las aurículas y las venas sistémicas y pulm onares se m uestran en azul. Son pro ­
m inentes en este lado del mediastino. El nervio frénico está sobre estructuras venosas. El nervio vago toca la tráquea. El vérti­
ce pulm o n ar está en contacto con la tráquea. [Ia3]
177

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* Skandalakis

Mediastino

Arteria carótida
común ¡zqu1“ " 1’ Nervio vago

Nervio frénico
Anatomía quirúrgica

Vena yugular interna Tronco simpático

Arteria braquiocefálica
Vena intercostal superior
Vena braquiocefálica

Vena cava superior

Tronco pulmonar

Venas pulmonares

Nervio frénico

Plexo esofágico

Nervio esplácnico mayor

Nervio esplácnico menor

Tronco simpático

F igu ra 4 .7 . Mediastino desde el lado izquierdo. Los ventrículos y las arterias sistémicas y pulm onares se m uestran en rojo; son
prom inentes en este lado del mediastino. El nervio frénico está sobre estructuras arteriales. El nervio vago y el vértice p u lm o ­
nar están separados de la tráquea por el cayado de la aorta y sus ramas. [Ia3]

Las estructuras localizadas p or detrás de la raíz del p u l­ Re c o r d a r : El tu m o r más fre cu e n te del m e d iastino inferior
m ó n izquierdo Incluyen: a n te rio r es el linfom a.
• Aorta torácica descendente.
• Arteria carótida c o m ú n izquierda. Inferior m edio
• Arteria subclavia izquierda. De m anera general, el c o m p a rtim e n to infe rio r m e d io
• N ervio vago izquierdo. del m ediastino incluye to d o lo que está en el inte rio r del
• Vena intercostal superior izquierda. pericardio fibroso (corazón y raíz de los grandes vasos). De­
• Esófago. b id o a su localización entre las pleuras mediastínicas y el
saco pericárdlco, los nervios frénicos y la arteria y vena pe-
ricardiofrénicas ta m b ié n se consideran ocupantes n o rm a ­
C o n te n id o d e l m e d ia s tin o inferior les del m ediastino infe rio r m edio.

Inferior anterior Inferior posterior

El c o m p a rtim e n to in fe rio r a n te rio r del m e d ia stin o es
el espacio situado entre la cuarta esternebra p o r delante y
el pericardio p or detrás. El mediastino inferior anterior se co­
munica con el espacio pretraqueal del cuello, y contiene:
• Las partes caudales o restos de la g lá ndula tim o .
• Tejido graso, ligam entos esternopericárdicos.
• Ganglios linfáticos y vasos linfáticos.
178
El m ediastino inferior posterior es la región situada en­
tre la superficie poste rio r del saco pericárdico por delante
y las vértebras torácicas 5 a 12 p or detrás. C on tin ú a cra­
nealm ente con la parte p ro fu n d a o posterior del m ediasti­
no superior, con el espacio retrofaríngeo y con otros espa­
cios cervicales. Está lim ita d o la te ra lm e n te p o r la pleura
mediastínica, e inte rio rm e n te p o r el diafragm a.

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Mediastino
4 s?^\ ^ - N . frén. d.
5 los cuerpos vertebrales del m ediastino posterior antes de
F ig u ra 4.8. El nervio frénico sigue u n trayecto subpleural a
lo largo de u n gran conducto venoso. N. frén. d., nervio fréni­
co derecho; V. yug. i., vena yugular interna; V. inn., vena in n o ­
m in ad a (braquiocefálica); VCS, v en a cava superior; VCI,
vena cava inferior, [g rl]
El co n te n id o del m ediastino inferior posterior incluye la
aorta descendente y sus ramas, el esófago torácico, el co n ­
d u cto torácico y otros vasos y ganglios linfáticos, las cade­
nas simpáticas, los nervios vagos derecho e izquierdo y el
sistema venoso ácigos. (C o m o los nervios vagos derecho
e izquierdo ya se han analizado en este capítulo, no inclui­
mos nada más aquí.)
A o r ta t o r á c ic a d e s c e n d e n t e . La aorta torácica descen­
dente (Fig. 4.1 OA) se o rigina en el cayado aórtico, en el
lado izquierdo de la co lu m n a vertebral y a nivel de la par­
te superior del cuerpo de T5. Desde esta posición la aor­
ta se inclina g ra d u a lm e n te en dirección m edial y anterior,
para pasar a través del hiato aórtico del diafragm a en la lí­
nea media a nivel de T I 2. En su tra yecto la aorta da ra­
mas b ronquiales, intercostales posteriores y esofágicas,
además de otras ramas parietales y viscerales. Las arterias
intercostales posteriores que van al p rim e r o a los dos p ri­
meros espacios intercostales se o riginan c o m o ramas del
tro n c o costocervical de la arteria subclavia. Las arterias in ­
tercostales posteriores que van desde la aorta hasta los es­
pacios intercostales tercero a q u in to ascienden de m ane­
ra marcada desde su origen en la parte proxim al de la aorta
to rá cica d e s c e n d e n te , y parte n de tro n c o s separados
( 8 3 % ) " o en com binaciones de troncos com partidos.
D ebido a la posición en el lado izqu ie rd o de la aorta
descendente, las arterias intercostales posteriores derechas
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4
son más largas que las del lado izquierdo; pasan a través de
llegar a los espacios intercostales. Las arterias intercostales
posteriores pasan p o r detrás de los sistemas venosos ácigos
y hemiácigos y de los troncos simpáticos de los dos lados.
O casionalm ente la tercera arteria intercostal posterior
derecha da origen a una rama aberrante que representa la
retención de la p orción craneal de la aorta dorsal derecha
p rim itiv a ; este vaso aberrante pasa dorsal al esófago y a la
tráquea, trayecto similar al de una arteria subclavia d ere­
cha retroesofágica (Fig. 4.11).
Si esa parte de la aorta dorsal derecha prim itiva, craneal
al origen de la arteria subclavia derecha, e xperim enta re­
gresión, la arteria subclavia derecha se origina en el cayado
aórtico por detrás del p u n to de origen de la arteria subcla­
via izquierda. En este caso, la arteria subclavia derecha sigue
un trayecto retroesofágico o un trayecto entre la tráquea y
el esófago. En los casos en los que aparece una arteria sub­
clavia derecha retroesofágica tam bién puede haber un ner­
vio laríngeo izquierdo derecho no recurrente. El nervio la­
ríngeo inferior derecho no recurrente con frecuencia pasa
directam ente desde el vago hasta el po lo inferior de la glá n ­
dula tiroides, y está en situación de riesgo en inte rve n cio ­
nes quirúrgicas de las glándulas tiroides y paratiroides.
Las arterias intercostales posteriores dan origen a las ra­
mas dorsales cu ando llegan a la vecindad de la cabeza de
Nervio vago derecho
A. carótida c. d.
Esófago
Tráquea
A. sub. d
Tronco braquiocefálico
Bronquio derecho
Raíz
Lig. pulmonar
Tronco vagal posterior
F ig u ra 4 .9 . El nervio vago derecho está superpuesto a la trá­
quea y al esófago, [grí]
179
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* Skandalakis

Mediastino

V. inn. i
Anatomía quirúrgica

Conducto torácico

N. laríngeo rec. I.

Vago I.

A. pulmonar

Bronquio
Venas pulm.

Tronco vagai anterior

Mesoesófago

F ig u ra 4 .1 0 . A, Aorta torácica, [b a l] B, Tráquea y esófago, lado izquierdo, [gi'l]

A. intercostal superior

2.aT
A rte ria aberrante

AORTA

1 .3 a. intercostal
a órtica
F igu ra 4 .1 1 . Arterias intercostales, [edl]
180

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Mediastino 4
las costillas. Estos ramos dorsales vascularizan los cuerpos
vertebrales y las ramas medulares que entran en los orificios Esófago
intervertebrales, para dar vascularización adicional a las vér­
tebras y abastecer a las arterias vertebrales de la médula. Los
ramos dorsales co n tin ú a n a través de la m usculatura de la Tráquea

colu m n a vertebral con nervios dorsales segmentarios, vas-

cularizando los músculos y los tejidos blandos que los re­
cubren y la piel de la espalda.
La «arteria radicular m ayo r de A dam kiew icz» se origina
la mayoría de las veces en el lado izquierdo, en los niveles
vertebrales T9 a L2, desde las arterias intercostales poste­
riores o lumbares; puede ser critica en su contribución al sis­
tem a a n a stom ótico lo n g itu d in a l del lado ventral de la m é ­
dula espinal. Se ha p ro d u c id o paraplejia p o r aneurismas Aorta
aórticos, cirugía de la aorta torácica y a b d o m in a l y simpa-
tectomías que dan lug a r a oclusión o sección de arterias
radiculares significativas.
La tercera arteria intercostal posterior derecha con fre ­
cuencia da o rigen a una arteria bronq u ia l. H abitu a lm e n te
dos arterias bronquiales izquierdas surgen directam ente en
la parte más p ro xim a l de la aorta descendente.
Las arterias bronquiales derechas e izquierdas h a b itu a l­
m ente dan ramas para el esófago. La tercera o cuarta arte ­
Estómago
ria intercostal derecha y otras arterias intercostales de re ­
chas inferiores ta m b ié n p u e d e n vascularizar el esófago.
Además, de m anera ocasional se o rig in a n en la aorta dos Pilar
o tres ramas directas no pareadas que entran en la cadena del diafragma

lo n g itu d in a l de vasos que vascularizan el seg m e n to to rá ci­

co del esófago12,13. F ig u ra 4 .1 2 . I m a g e n a n t e r i o r d e las p o r c i o n e s t o r á c ic a y a b ­

Otras ramas viscerales de la aorta torácica descenden­ d o m i n a l d e l e s ófa go .

te son ram itas pequeñas para los tejidos mediastínicos y

para el pericardio. Los ramos parietales distales incluyen las
arterias frénicas superiores, que vascularizan la superficie
dorsal del dia fra g m a , y la arteria subcostal pareada, que
pasa ju n to al nervio subcostal a lo largo de la superficie in­
ferior de la d e cim osegunda costilla, p or detrás del riñón y
p o r delante del m úsculo cuadrado lum bar.
Es ó fa g o . El trayecto largo y sinuoso del esófago (Fig.
4 .12) a través del m ediastino posterior se puede d iv id ir en
cuatro segmentos. El p rim e r segm ento, d e n o m in a d o «pars
bifurcalis» p o r su p ro x im id a d a la bifurcación traqueal, está
a la derecha de la aorta y p roduce un surco en la superfi­
cie mediastínica del lóbulo superior del p u lm ó n derecho.
D ebido a esta localización, la perforación del esófago pue­
de dar lugar a n e u m o to ra x o derram e pleural.
Debajo de la bifurcación traqueal, el segundo segm en­
to se incurva hacia la izquierda, y puede estar ind e n ta d o
por el b ro n q u io principal izquierdo o p or el cayado aórtico.
En esta posición, el esófago puede ser co m p rim id o y despla­
zado hacia la derecha por un aneurisma del cayado aórtico.
Por debajo de la bifurcación traqueal el esófago pasa p o r
detrás de la aurícula izquierda y del saco pericárdico. Su p o ­
sición detrás de una aurícula izquierda dilatada puede p ro ­
d u cir la com presión de la luz del esófago, c o m o se ve en
estudios radiográficos después de la ingestión de bario.
El tercer se g m e n to está en la parte in fe rio r del tórax,
d o n d e el esófago pasa p o r delante de la aorta cuando vuel­
ve a la línea m edia de la c o lu m n a verte b ra l. Después, el
cuarto segm ento del esófago está a la izquierda de la aor­
ta, en co n ta cto con la pleura mediastínica que recubre el
ló b u lo infe rio r del p u lm ó n izquierdo; después el esófago
atraviesa el hiato esofágico del dia fra g m a , de m o d o que
tiene un trayecto a b dom inal co rto (2,5 cm ) antes de a brir­
se en el e x tre m o cardíaco del estóm ago.
Los nervios vagos derecho e izquierdo llegan al esófago
cuando pasan p o r detrás de la bifurcación traqueal, en la
que los vagos tam bién dan grandes ramas para los plexos
nerviosos pulm onares derecho e izquierdo. C ua n d o llegan
al esófago, los nervios vagos dan ramas que se entremezclan
en el plexo nervioso esofágico. Este plexo ta m b ié n recibe
aferencias simpáticas posganglionares procedentes de los
nervios viscerales torácicos desde los cuatro segmentos to ­
rácicos de la cadena simpática, y ramas similares que p ro ­
ceden de los nervios esplácnicos torácicos que se originan
en las partes inferiores de la cadena simpática torácica. Gran
parte del nervio vago izquierdo se desplaza a una posición
181

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* Skandalakis

Mediastino

vena ácigos y la aorta, al prin cip io a la derecha de la línea

media. Después com ienza a dirigirse hacia la izquierda al
nivel aproxim ado de la séptima vértebra torácica (Fig. 4.14),
Anatomía quirúrgica

Conducto torácico
y llega al lado izquierdo del esófago a nivel de la q u inta vér­
tebra torácica. De aquí en adelante contin ú a hacia arriba a
lo largo del esófago. El co n d u cto se dirige después hacia la
izquierda, siguiendo un trayecto a n terior a los vasos v e rte ­
brales, al nervio fré n ico y al m úsculo escaleno anterior, y
posterior a las estructuras de la vaina carotídea. En la m ayor
parte de los casos finaliza en la unión entre las venas y u g u ­
Tronco intercostal lar interna izquierda y subclavia izquierda. Las Figuras 14.15
Cisterna del y 14.16 m uestran la unión más habitual y sus variaciones.

C a d e n a s s i m p á t i c a s . Las cadenas simpáticas (Figs. 4.6

y 4.7) están posteriores a la pleura costal, y representan las

prolongaciones más laterales del m ediastino posterior. Ini­
cialm ente la parte torácica de las dos cadenas simpáticas
Tronco intestinal
está in m e d ia ta m e n te medial a las cabezas de las costillas.

Tronco lumbar

F ig u ra 4 .1 3 . Cisterna del quilo recibiendo varios troncos y

comienzo del con d u cto torácico.

m edioventral sobre el segm ento torácico inferior del esófa­

go, mientras que el vago derecho alcanza su posición en la
superficie posterolateral derecha; así, se convierten en los
troncos vagales anterior y posterior, respectivamente.

C o n d u c t o t o r á c i c o . El c o n d u c to to rá cico (F ig . 4.1 3)

com ienza en el a b d o m e n en fo rm a de cisterna del q u ilo

sobre el cuerpo de la prim era o segunda vértebra lumbar,
entre la aorta y el pilar derecho del diafragm a. En a p ro x i­
m a d a m e n te la m ita d de los casos la cisterna es una dila ta ­
ción diferenciada que se estrecha hasta llegar al d iá m e tro
del c o n d u c to torácico (3-5 m m ). La cisterna está form ada
de manera variable p o r la coalescencia de los troncos lu m ­
bares derecho e izquierdo y del tro n c o intestinal único. Los
troncos lumbares drenan las extremidades inferiores, la pel­
vis, los riñones, las suprarrenales y la pared a b d o m in a l; el
tro n c o intestinal recibe linfa de los órganos vascularizados
p o r las arterias celíaca y mesentérica.
El e x tre m o inferior del c o n d u c to torácico recibe vasos
linfáticos intercostales posteriores, descendentes y parea­
dos, que drenan los seis o siete espacios intercostales infe­
riores. C uando el c o n d u c to to rácico se dirige hacia arriba
en el in te rio r del tórax recibe tributarias adicionales proce­ F ig u ra 4 .1 4 . Trayecto torácico oblicuo del conducto toráci­
dentes de ganglios mediastínicos posteriores y de los es­ co definitivo, que se origina por la anastomosis de los co n du c­
pacios intercostales superiores. tos torácicos derecho e izquierdo. El conducto definitivo repre­
El co n d u c to torácico m ide habitualm ente 45 cm de lon ­ senta la retención de la parte proximal del conducto torácico
g itu d . Se dirige hacia arriba en el inte rio r del tórax, entre la derecho y del segmento distal del conducto torácico izquierdo.
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Mediastino
Conducto torácico
Cisterna del quilo
F igura 4 .1 5 . Disposición habitual del conducto torácico, que
cruza la colum na vertebral en T5 o T6.
En su trayecto hacia abajo en el in te rio r del tó ra x las cade­
nas llegan a estar en una posición más m edial sobre los
cuerpos de las vértebras. Finalmente salen del tórax; el tra ­
yecto más habitual pasa detrás del lig a m e n to arcuato m e ­
dio, ventral al o rigen del m úsculo psoas, y c o n tin ú a n con
la parte lu m b a r de la cadena.
El p rim e r ganglio torácico se une habitu a lm e n te al g a n ­
glio cervical inferior para fo rm a r el g a n g lio estrellado (cer-
v icotorácico), en una localización p ro fu n d a y m edial a la
arteria vertebral entre la apófisis transversa de C7 y la ca­
beza de la prim era costilla. El segundo g a n g lio torácico o
incluso el g a n g lio torácico m edio ta m b ié n pueden fo rm a r
parte de este c o m p le jo neural. N o rm a lm e n te hay 11 g a n ­
glios torácicos, inclu ye n d o el p rim ero, que están dispues­
tos de manera segm entaria con los espacios intercostales.
Cada g a nglio está conectado a su p ro p io nervio espinal por
dos o más ramos com unicantes, grises y blancos, aunque
se pueden c o m b in a r en un ram o único. Se dice que el más
lateral de los ramos com unicantes es el ram o blanco, que
contiene fibras simpáticas preganglionares mielinizadas que
pasan desde el nervio espinal hasta la cadena simpática.
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4
Estos ramos ta m b ié n contie n e n fibras aferentes viscerales,
p rin cip a lm e n te para el dolor, procedentes de los órganos
torácicos y abdom inales. El ram o gris está fo rm a d o p or fi­
bras simpáticas posganglionares no mielinizadas que pa­
san hasta los nervios espinales para distribuirse a la extre­
m id a d s u p e rio r o a la pared del c u e rp o . Los g a n g lio s
torácicos inferiores con frecuencia están conectados al si­
gu iente n ervio espinal Inferior p o r un ram o gris, además
de p o r su co n e xió n con el nervio espinal asociado.
Pasando en dirección medial desde los cuatro o cinco
ganglios superiores de las cadenas simpáticas torácicas es­
tán los nervios viscerales torácicos, que están form ados p or
fibras simpáticas posganglionares que entran en los plexos
nerviosos cardíaco, pulm onares y esofágico. En el inte rio r
de estos nervios ta m b ié n hay fibras sensitivas, p ro b a b le ­
m ente para el dolor, que proceden de los mismos órganos.
C om e n za n d o en la q u in ta vértebra torácica, las ramas m e ­
diales de las cadenas simpáticas fo rm a n los nervios esplác-
nicos torácicos mayor, m e n o r y m ín im o ; descienden hacia
el abdom en, donde sus fibras preganglionares form an sinap-
sis con los ganglios colaterales (paravertebrales) que se aso­
cian a las principales ramas viscerales de la aorta a b d o m i­
nal. Estos n e rvio s ta m b ié n tr a n s p o rta n m uchas fibras
aferentes viscerales para el dolor.
El g a n g lio estrellado puede estar co n e ctado con el sép­
tim o y o ctavo nervios cervicales y con el p rim e r nervio t o ­
rácico p o r más ramos grises de lo previsto. El p rim e r ner­
vio torácico ta m b ié n puede estar conectado con el g a n g lio
cervical inferior y con el segundo o incluso el tercer ga nglio
torácico, lo que hace que una slm patectom ía sea inú til si
sólo se reseca el g a n g lio estrellado.
Simpatectomía torácica. La resección de los ganglios sim ­
páticos torácicos superiores puede estar indicada en el caso
de m u ñ ó n p o sta m p u ta ción , d o lo r fantasma del m ie m b ro ,
causalgia o problem as vasom otores de la e x tre m id a d su­
perior. G e n eralm ente se hace una incisión vertical poste­
rior, paralela a las apófisis espinosas vertebrales y separada
5 cm de las mismas en dirección lateral sobre las costillas
que se van a resecar. Después de la retracción de los m úscu­
los y de la resección de la costilla, se retrae la pleura y se lo­
calizan y resecan los elementos de la cadena simpática. Sha-
c h o ry cois.1'’ describieron un estudio de 290 simpatectomías
endoscópicas p o r hiperhidrosis, en las que seccionaron el
segundo, tercer y cuarto ganglios torácicos, lo que d io lu­
gar a un índice de é xito del tra ta m ie n to del 98% , aunq u e
la m ita d presentó sudoración com pensadora en otras par­
tes del cuerpo. Se observó que este p ro c e d im ie n to q u irú r­
g ico no producía lesiones neurológicas, infecciones, in g re ­
so hospitalario p ro lo n g a d o ni necesidad de fisioterapia, al
c o n tra rio que la intervención abierta típica.
Re c o r d a r : Los tum ores más frecuentes del m ediastino pos­
te rio r son los de origen neurogénlco. Los que se encuen­
tran con más frecuencia son los neurilem om as, de los cua­
les el 70 % son benignos y el 3 0 % malignos.
183
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* Skandalakis
Mediastino
Anatomía quirúrgica
S is t e m a v e n o s o á c ig o s . La vena ácigos en el lado dere­
cho y las venas hem iácigos y h e m iá d g o s accesoria en el
lado izquierdo form an conductos longitudinales en el tórax
que reciben la sangre procedente de las venas intercosta­
les posteriores, y constituyen rutas venosas colaterales sig­
nificativas qu e unen las venas cavas superior e inferior.
La vena ácigos comienza a nivel de la prim era o segun­
da vértebra lu m b a r p o r la u nión de la vena lu m b a r ascen­
dente m ayo r y la vena subcostal derecha; ta m b ié n se co ­
m unica con la vena renal derecha o izquierda y con la vena
cava inferior. Entra en el tórax a través del hiato a ó rtico o
detrás del pilar derecho del diafragm a, y se d irige craneal­
m ente a lo largo del lado derecho de los cuerpos vertebra­
les torácicos inferiores detrás del esófago, don d e recibe las
venas intercostales posteriores d e c im o p rim e ra a qu in ta .
En su trayecto hacia arriba a través del tórax la vena áci­
gos está a la derecha de la aorta y del c o n d u c to torácico,
y pasa ventral a las arterias intercostales posteriores dere­
chas. En su lado izquierdo recibe una o más tributarias p ro ­
cedentes de los sistemas venosos hemiácigos y hemiácigos
accesorio, así c o m o numerosas co n trib u c io n e s de venas
medlastínicas y esofágicas.
A la altura de la cuarta vértebra torácica la vena ácigos
se arquea sobre las estructuras hiliares del p u lm ó n derecho
para entra r en la vena cava superior. Al co m ienzo del caya­
do de la ácigos, la vena intercostal superior derecha se une
a ella, después de haber recibido las venas intercostales su­
periores segunda, tercera y cuarta.
El co m ienzo de la vena hemiácigos es com parable al de
la vena ácigos, aunque es m u ch o más variable. Com ienza
en el lado izq u ie rd o de la c o lu m n a ve rtebral al nivel de
a p ro xim a d a m en te la primera vértebra lum b a r o la d e cim o-
segunda vértebra torácica, y asciende ju n to a la c o lu m n a
vertebral, al prin cip io p o r detrás del esófago y después p o r
184
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F ig u ra 4 .1 6 . Variaciones de la entrada del conducto to rá­
cico en el sistema venoso. A, Conducto torácico único y unión
única. B, Ramificación plexiforme del segm ento final de u n
conducto torácico, con una u n ió n única. C, Entrada con for­
ma de delta del conducto torácico. D, Duplicación del seg­
m en to final del conducto torácico con dos uniones separa­
das. E, Dilatación ampular del conducto torácico con múltiples
ramas terminales. [he3]
detrás de la aorta torácica descendente, p o r delante de las
arterias intercostales posteriores izquierdas y medial a la ca­
dena simpática izquierda. Después de recibir las cuatro o cin­
co venas intercostales posteriores inferiores, la vena ácigos
sigue un trayecto transversal u o b lic u o al nivel a p ro x im a ­
d o de la octava vértebra torácica, para unirse a la vena áci­
gos. La hem iácigos con frecuencia se c o m u n ica con la he­
miácigos accesoria; estos dos vasos reciben tributarias del
esófago y de los tejidos mediastínicos.
Celík y cois.15 describieron un trayecto a n ó m a lo de la
vena hemiácigos por delante de la aorta y p o r detrás del esó­
fago, que cruzaba la línea m edia en s e n tid o transversal.
Este segm ento transversal se d e n o m in a vena interácigos.
La vena hem iácigos accesoria recibe, no siem pre de la
misma manera, las venas intercostales posteriores cuarta a
octava, y tiene un ta m a ñ o bastante variable; es pequeña
cu a n d o hay una vena intercostal su perior grande, con la
que con frecuencia continúa. Por debajo la vena hem iáci­
gos accesoria tiene una o más conexiones con la vena he­
miácigos, con la vena ácigos o con ambas. A veces falta la
vena hemiácigos accesoria, y es sustituida p o r una vena in ­
tercostal superior izquierda más grande.
En m uchos sentidos la vena intercostal superior izquier­
da es equivalente al cayado de la vena ácigos, y está p re ­
sente en aproxim adam ente el 6 5 % de los casos16. Recibe las
venas intercostales posteriores segunda a cuarta o quinta,
y después se d irige hacia adelante a través del cayado aór­
tico, cruzando el origen de las arterias subclavia izquierda
y carótida c o m ú n izquierda antes de entrar en el lado p ro ­
fu n d o de la vena braqulocefálica izquierda. D ebido a esta
p ro x im id a d con el lado izq u ie rd o del cayado aórtico, su
som bra se superpone a la del cayado en una radiografía
p osteroanterior en el d e n o m in a d o « b o tó n aórtico», y tiene
un aspecto similar a un pequ e ñ o aneurisma del cayado.
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Mediastino 4

F igura 4 .1 7 . 1, mediastino superior derecho; 2, mediastino

superior izquierdo; 3, mediastino inferior derecho; 4, m edias­
tino inferior izquierdo; E, esófago. [ca2]

F igu ra 4 .18. A, plano mediastínico anterior o previsceral (su­

perior e inferior); M, plano mediastínico m edio o visceral (pla­
Para otra presentación del sistema ácigos, consultar el n o superior o traqueoesofágico y plano inferior o esofágico);
capítulo sobre la pared torácica y las pleuras. P, plano mediastínico posterior o retrovisceral (superior e in ­
ferior). [ca2]

D renado l in f á t ic o

C aplan17 estudió la anatom ía de los ganglios linfáticos

mediastínicos en 984 casos durante un período de 1 7 años.
Dividió sus casos en dos grandes grupos: intratorácicos (432
casos) y extratorácicos (552 casos). También sub d ivid ió el
mediastino u tilizando dos ejes anatóm icos, un eje transver­
sal (la línea habitual desde el á n g u lo de Louis hasta T4, en
la que se localiza la bifurcación traqueal) y un eje esofági­
co lo n g itu d in a l que d ivide la cavidad torácica en dos he-
m itó ra x y en cu a tro cuadrantes m ediastínicos (Figs. 4.1 7
a 4 .22). Es una división to p o g rá fica m u y respetada, pero
es m u y com p lica d a y tal vez no m u y útil desde el p u n to de
vista q u irú rg ic o .
Presentamos la clasificación bien conocida y aceptada de
los linfáticos torácicos, no p o r desacuerdo con la de Ca­
plan, sino p o rq u e es más sencilla.
Los linfáticos del tóra x se pueden d iv id ir en dos grupos
principales de ganglios, parietales y viscerales, y sus vasos
linfáticos aferentes y eferentes.

Linfáticos p a rie ta le s

El sistema linfático parietal está fo rm a d o p o r dos g ru ­

pos de ganglios: paraesternales e intercostales.

Ganglios paraesternales F igu ra 4 .1 9 . Cadenas mediastínicas anteriores derechas. Su­

periores: 1, grupo superior interno; 2, cadena frénica superior
Los ganglios linfáticos paraesternales o torácicos in te r­ o precava superior; 3, ganglio del cayado de la ácigos princi­
nos fo rm a n dos cadenas que acom pañan a los vasos to rá ­ pal; 4, cadena braquiocefálica derecha. Inferiores: 5, cadena
cicos internos. Hay entre 4 y 10 ganglios en los extrem os clínica inferior o precava inferior. [ca2]

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* Skandalakis

Mediastino

bilaterales q u e te rm in a n en el c o n d u c to torácico después

de pasar a través del hiato aórtico del diafragm a.
Anatomía quirúrgica

Linfáticos v is c e ra le s

Los ganglios linfáticos del m ediastino son los g anglios

linfáticos de los órganos que están en su interior; tal vez
ta m b ié n deberíam os incluir aquí co m o entidades m edias-
tínicas los ganglios linfáticos de la raíz del p u lm ó n . Sin e m ­
bargo, sólo consideraremos los linfáticos de la cavidad t o ­
rácica. Los g a n g lio s linfáticos del m e d ia stin o se p u e d e n
d ivid ir en tres grupos principales: mediastínicos anteriores,
mediastínicos posteriores y traqueobronquiales.

Ganglios linfáticos mediastínicos

anteriores
Los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores incluyen
los gan g lio s frénicos superiores anteriores y los g a n g lio s
cardíacos anteriores. Hay tres o cuatro ganglios frénicos su­
periores en la superficie superior del diafragm a, detrás de
la apófisis xifoides; estos ganglios reciben linfa del d ia fra g ­
F ig u r a 4 .2 0 . Cadenas mediastínicas anteriores izquierdas.
Superiores: 1, grupo torácico interno superior; 2, cadena clíni­ ma y del hígado. Los ganglios frénicos laterales están situa-
ca superior o preaórtica; 3, cadena vagai superior o preaórtica
subclavia carotidea; 4, cadena braquiocefálica izquierda; 5, ca­
dena del cayado aórtico. Inferiores: 6, cadena frénica inferior
o prepericárdica. [ca2]

anteriores de los tres o cuatro espacios intercostales supe­

riores, in m e d ia ta m e n te p ro fu n d o s al m úsculo intercostal
interno. Los ganglios paraesternales reciben aferentes p ro ­
cedentes de los ganglios frénicos superiores, de la pared
torácica a n te rio r y de los espacios intercostales anteriores.
Los ganglios paraesternales ta m b ié n reciben algunos linfá­
ticos de las mamas. Sus vasos eferentes se unen con los del
mediastino a n terior para fo rm a r los troncos broncom edias-
tínicos. Antes de su finalización, los vasos esternales pasan
hacia el g a n g lio escaleno anterior, ta m b ié n d e n o m in a d o
g a n g lio de Virchow, g a n g lio de Evald, g a nglio de Troisier18
o, sim plem ente, ganglio escaleno; este ganglio tam bién re­
cibe linfáticos procedentes de las visceras mediastínicas.
Con frecuencia es la localización de metástasis de cáncer
de m am a o de p u lm ó n y de c a rcin o m a de estóm a g o , y
puede ser visible o palpable en la fosa supraclavicular.
F ig u r a 4 .2 1 . Cadenas mediastínicas medias o viscerales (su­
Ganglios intercostales perior e inferior). Superiores: 1, cadena bronquial superior d e­
recha; 2, cadena vagal superior o traqueal anterolateral dere­
Algunos ganglios pequeños están asociados a los vasos
cha; 3, caden a b ro n q u ia l superior izquierda; 4, cadena
intercostales, y la m a yor parte se localizan en las e x tre m i­ traqueoesofágica torácica izquierda. Inferiores: 5, cadena bron­
dades posteriores de los espacios intercostales. Puede ha­ quial inferior derecha e izquierda; 6, cadena esofágica lateral
ber algunos ganglios inconstantes lateralm ente en el o ri­ derecha e izquierda; 7, cadena del ligamento pu lm o n ar o de la
gen de los vasos perforantes laterales. Las eferentes de los vena p u lm o n ar inferior derecha e izquierda; 8, grupo subcarí-
vasos intercostales inferiores fo rm a n troncos descendentes nico o de la bifurcación traqueal. [ca2]
186

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Mediastino
F igura 4 .22. 1, cadena traqueoesofágica cervical derecha e iz­
quierda; 2, cadena traqueoesofágica torácica derecha e izquier­
da; 3, cadena esofágica lateral derecha e izquierda. [ca2]
dos sobre el diafragm a, en la vena cava inferior y en el esó­
fago. Reciben linfa del hígado, del esófago, de la parte pro-
ximal del estóm ago y del plexo subseroso de la superficie
peritoneal del diafragm a. Los vasos eferentes ta m b ié n d re ­
nan líquido seroso de la cavidad eplcárdica.
H ab itu a lm e n te hay de 8 a 10 ganglios cardíacos a n te ­
riores sobre el cayado de la aorta, sobre la arteria carótida
c o m ú n izquierda y sobre la vena braquiocefálica izquierda.
Existen de dos a cinco ganglios a lo largo de la vena cava
superior y de la vena braquiocefálica derecha. Los lin fá ti­
cos del tim o , del pericardio, el esternón y los b ro n q u io s
se unen a los ganglios cardíacos anteriores. Sus eferentes se
unen a los vasos paraesternales para fo rm a r los tro n co s
broncom ediastínicos.
Ganglios linfáticos mediastínicos
posteriores
Hay de 8 a 12 ganglios a lo largo de la aorta torácica des­
cendente en el m ediastino posterior. Reciben aferentes del
pericardio posterior, del esófago y de la superficie superior
del hígado; sus eferentes drenan hacia el c o n d u c to to rá c i­
co y hacia los ganglios bronquiales. Este g ru p o incluye los
ganglios frénicos superiores posteriores que drenan el d ia ­
fragm a y los vasos superficiales superiores del hígado.
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C ua n d o aparece la enfe rm e d a d de Castleman (h iper-
plasia b e n ig n a de los ganglios linfáticos que simula un ti-
m om a c o m o masa solitaria) en el m ediastino posterior, lyo-
da y c o is .19 re c o m ie n d a n la co n v e rs ió n de la cirugía
toracoscópica asistida p o r vídeo en una to ra c o to m ía p o r la
posibilidad de adherencias firmes y de hem orragia profusa.
Ganglios linfáticos traaueobronquiales
Los ganglios linfáticos mediastínicos más im p o rta n te s
en cu a n to a ta m a ñ o y n ú m e ro son con diferencia los que
se asocian a los b ro n q u io s y a la tráquea (Fig. 4 .2 3 ). Los
ganglios paratraqueales incluyen de 7 a 10 ganglios situa­
dos a am bos lados de la tráquea. Los del lado derecho son
n o rm a lm e n te mayores y más numerosos que los de la iz­
quierda. Hay de 10 a 12 ganglios traqueo b ro n q u ia le s su­
periores e inferiores (clínicamente, los ganglios carínicos) en
los ángulos que hay entre la tráquea y los bronquios; estos
ganglios drenan los ganglios bro n co p u lm o n a re s (hiliares)
de los pulm ones y de los bronquios, de la parte torácica de
la tráquea, del corazón y de algunos vasos mediastínicos
posteriores. Los ganglios pulm onares están localizados en
el inte rio r de la sustancia del p u lm ó n , en los ángulos de las
ramificaciones de los bronquios. Los ganglios tra q u e o b ro n ­
quiales drenan de manera variable el c o n d u c to torácico, el
conducto linfático derecho, los troncos linfáticos b ro n c o m e ­
diastínicos o d ire cta m e n te a las venas subclavias. Se p u e ­
de considerar qu e el tro n c o bro n co m e d ia stín ico d e recho
es el resto de la parte te rm inal del c o n d u c to torácico dere­
cho e m b rio n a rio ; recibe linfa procedente del p u lm ó n de ­
recho, de parte del p u lm ó n izquierdo, del diafragm a dere­
cho, la m a y o r p arte del drenaje del co razón y p arte del
drenaje del hígado.
En la Figura 4 .2 4 se muestra un esquema para clasificar
los ganglios regionales en la m edida en que la info rm a ció n
se relaciona con la estadificación. Esta clasificación, que se
p u b lic ó en 1 9 9 7 , representa la re c o n c ilia ció n de las re­
co m e n d a c io n e s previas del American jo in t Com mittee on
Cáncer y de la American Thoracic Society. Las clasificacio­
nes ganglionares son adecuadas si los ganglios linfáticos
son ipsilaterales; si son contralaterales se deben clasificar
c o m o N 3.
Histología
La mstología del m ediastino es la histología de las e n ti­
dades qu e están contenidas en el inte rio r del m ediastino.
Fisiología
La tisiologia del m ediastino es la fisiología de la respira­
ción, así co m o la fisiología directa o indirecta de las visee-
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* Skandalakis

Mediastino

Nervio laríngeo recurrente derecho

Nervio laríngeo recurrente
izquierdo Nervio vago derecho
Anatomía quirúrgica

Nervio vago izquierdo

Bifurcación de la arteria
braquiocefálica
Esófago

Ganglios paratraqueales Ganglios paratraqueales

izquierdos derechos

Aorta Tráquea

Ganglios traqueobronquiales
Ganglios traqueobronqula-
derechos
les izquierdos

Ganglios broncopulm ona-

res derechos

Ganglios esofágicos
Ganglios
izquierdos

Plexo nervioso
esofágico F ig u ra 4 .2 3 . Ganglios linfáticos de la trá­
quea, de los bronquios y de los pulm ones.

ras mediastínicas. La respiración altera la caja torácica p ro ­ cu enca de patología primaria de los órganos que contiene.
d u cie n d o la ventilación pulm onar. Clarke22 escribió: «Todos los cirujanos torácicos han oído his­
torias de una biopsia inadvertida del cayado de la aorta, aun
cuando no hayan tenido experiencia personal de esta catás­

It * C irugía del m ediastino
La cirugía del m e diastino es la cirugía de los órganos
que están contenidos en su interior. El cirujano debe c o n o ­
cer los detalles de la anatom ía y de la to pografía de d iv e r­
sas entidades anatóm icas cuando realiza una m ediastinos-
copia, una e ste rn o to m ía m edia o una to ra c o to m ía para
explorar el mediastino. Si se desea inform a ció n sobre la es­
ternotom ía media, recomendamos el libro de Dalton y Con-
nally Median Sternotomy: Historical Perspective a n d Current
Application20. Otras operaciones se realizan para e x tirp a r
quistes broncogénicos, tum ores neurogénicos, quistes pe-
ricárdicos, terato m a s, tim o m a s, bocios retroesternales y
adenom as paratiroideos, así c o m o para tra ta r el n e u m o -
m ediastino.
Zylak y cois.21 estudiaron la utilidad de la radiografía d i­
gital m e d ia n te to m ografía co m p u ta riza d a (TC) y la de la
TC co n ve n cio n a l para diagno stica r el n e u m o m e d ia s tin o .
Los signos radiográficos de n e u m o m e d ia stin o incluyen el
signo de la vela tímica, el signo del «anillo alrededor de la
arteria», el signo de la arteria tubular, el signo de la doble
pared b ro n q u ia l, el signo del diafragm a co n tin u o y el sig­
no extrapleural.
Otras enfermedades, co m o la mediastinitis, son la conse-
188
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trofe». Conocer la anatomía permitirá evitar este desastre.
De acuerdo con Krespi y cois.23, se podría conseguir ac­
ceder al m ediastino superior m e d ia n te un abordaje trans-
cervical a través de una incisión que se realiza de 1 cm a
1,5 cm p o r encim a del m a n u b rio .
N arim atsu y cois.24 p u b lic a ro n buenos resultados con
la esternotomía media utilizando un colgajo de e p iplón pe-
diculado para el tra ta m ie n to de la m ediastinitis necrosan-
te descendente.
L o ré y cois.25 recom endaron la esternotom ía media con
resección del m anu b rio o la resección de entre el tercio m e­
dial y la m ita d medial de la clavícula; según estos autores
la m o rb ilid a d era m ínim a y no se p ro d u jo nin g u n a incapa­
cidad significativa.
M a rtin o d y cois.26 propusieron la resección toracoscópi-
ca de quistes broncogénicos mediastínicos en pacientes que
no tenían adherencias im portantes a estructuras vitales.
La patología que hay en el inte rio r de los distintos c o m ­
p a rtim e n to s del m ediastino es variada, e incluye n e o p la ­
sias benignas y malignas, además de quistes congénitos de
o rigen no neoplásico. Estas patologías se asocian con d i­
versos síndromes, aunque la presentación de los mismos
excede el propó sito de este capítulo.
Citam os de W rig h t y M ath ise n 27:
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Ligamento pulmonar

Ligamento
arterioso

A. pulm onar izq.

F ig u ra 4 .2 4 . Esquema para clasificar los ganglios lin fá ti­

cos regionales en la medida en que la info rm a ció n se re­
fiere a la estadificación. Esta clasificación (M o u n ta in /m o -
dificaciones de Dresler a p a rtir de N aruke/M apa de la
ATS-LCSG) presenta una reconciliación de las recomenda­
ciones previas del American Joint Committee on Cáncer y de
la American Thoracic Society. Las clasificaciones gangliona-
res son adecuadas si los ganglios linfáticos son ipsilatera-
les; si son contralaterales se deben clasificar como N3. Ao,
aorta; AP, arteria pulmonar, [a/]

Los tumores mediastínicos son poco frecuentes y con los tu m ores en cuatro c o m p a rtim e n to s mediastínicos, de
frecuencia son asintomáticos si son benignos. Estos tu m o ­ la fo rm a s igu ie n te (nosotros presentam os seis c o m p a rti­
res tienden a la originarse en uno de tres compartimentos mentos):
mediastínicos: anterior, medio o posterior. Si hay síntomas,
habitualm ente son de origen compresivo. La tom ografía Mediastino anterior
computarizada casi siempre es la m odalidad de elección.
Las lesiones de aspecto benigno normalmente se resecan T im o m a
para su curación. Las lesiones de aspecto m aligno preci­ Teratoma
san generalmente una biopsia mediante el procedimiento C arcinom a
menos invasor adecuado para el tipo tum oral que se sos­ Linfangiom a
pecha. H em angiom a
la n n e tto n i y O rrin g e r28 presentan las localizaciones de Lipom a
189

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* Skandalakis

Mediastino

Mediastino superior izqu ie rd o y la cúpula están laterales a estos vasos. En el

T im om a lado derecho, el nervio vago derecho y la cúpula están
ín tim a m e n te relacionados con la tráquea.
Anatomía quirúrgica

Linfoma
A denom a tiro id e o
A denom a paratiroideo
Mediastino posterior
T um o r n e urogénico
Quiste entérico
Mediastino m edio
Quiste pericárdico
Quiste b ro n co g é n ico
Linfoma.
En el caso de los tu m o re s mediastínicos hay que recor­
dar inclu ir en su dia g n ó stico diferencial la lipomatosis me-
diastínica, que es una acum u la ció n benigna de grasa. Q uy
N guyen y cois.29 recom iendan la TC ta m b ié n co m o parte
del estudio del síndrom e de Cushing, p o rq u e todos los ca­
sos descritos tenían datos de síndrom e de Cushing.
Re c o r d a r :
• C uando se ve una desviación evidente de la tráquea en
la radiografía, el m ediastino puede estar desplazado la­
tera lm e n te hacia la derecha o hacia la izquierda.
• Puede haber una situación similar cuando hay un despla­
z a m ie n to de la posición del latido de la p u n ta del cora­
zón desde su localización norm al.
• Todas las divisiones y subdivisiones del m ediastino, ex­
cepto el m ediastino m e d io inferior (el pericardio), se co­
m unican entre sí y con el m ediastino superior.
• Hay varios abordajes del m ediastino: transcervical, a tra ­
vés de la pared torácica derecha o izquierda y de la cavi­
dad pleural, o a través del hiato esofágico del diafragm a;
u tilizando m ediastinoscopia, esternotom ía m edia o c iru ­
gía toracoscópica asistida p o r vídeo.
• La glándula tim o (Fig. 4 .2 5 ) es la entidad anatóm ica más
anterior del m ediastino superior; está delante de la vena
braquiocefálica izquierda y delante de la fascia pretraqueal.
• D eb id o a la posibilidad de que las venas del m ediastino
derecho se puedan e x p a n d ir m u cho, el cirujano y el en-
doscopista deben te ner m u c h o cuidado durante la disec­
• Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda están de­
lante de las arterias.
• El nervio fré n ic o derecho está cerca de las venas; el iz­
q u ie rd o , cerca de las arterias. Setina y cois.31 describie­
ron que el nervio frénico derecho pasa entre la vena y la
arteria subclavias, y después se localiza medial a la arte­
ria m am aria. Después de entra r en el m ediastino supe­
rior, el nervio frénico derecho está a la derecha de la vena
braquiocefálica derecha y de la vena cava superior. Des­
pués de cruzar p o r delante de la arteria torácica interna
izquierda, el nervio frénico cruza el origen aórtico de la ar­
teria subclavia izquierda para situarse en el surco que hay
e ntre las arterias subclavia y carótida c o m ú n izquierda.
Después cruza el nervio vago izquierdo a la altura del ca­
ya d o aórtico, p o r detrás de la vena braquiocefálica. Des­
de este p u n to , el nervio frénico pasa superficial al caya­
d o a ó rtico y al hilio del p u lm ó n izquierdo.
• La cuarta vértebra es una marca anatóm ica (Fig. 4.2 6 ).
El e s tu d ia n te de anatom ía debe recordar lo que se e n ­
cuentra en esta zona:
- El á n g u lo de Louis.
- El plano que hay entre el m ediastino superior y el infe­
rior.
- La aposición de las pleuras mediastínicas derecha e iz­
quierda.
- La u n ió n de las venas braquiocefálicas izquierda y d e ­
recha para fo rm a r la vena cava superior.
Glándula tiroides
Arteria
subclavia
braquiocefálica
izquierda
Vena
Vena
braquiocefálica
braquiocefálica
derecha
izquierda
Nervio frénico
Vena o venas
Vena cava
laterales

ción m ediastínica derecha. Hay más espacio en el m e ­ superior

Vena tímica
diastino izquierdo p o rq u e las arterias no se expanden. Vena o (gran vena de
• La disección digital delante de la tráquea facilita la e n tra ­ laterales Keynes)

da del escopio. Timo

• Según Degiannis y cois.30, se debe evaluar la aorta to rá ­
retraído ascendente
cica y el esófago en casos de heridas transmediastínicas
p or arma de fuego, aunque la angiografía debe preceder
a la exploración del esófago.
• El lado izquierdo de la tráquea es la localización de la vena
braquiocefálica izquierda, de la arteria carótida c o m ú n F ig u ra 4 .2 5 . Anatomía quirúrgica del timo, incluyendo las
izquierda y de la arteria subclavia izquierda. El nervio vago venas, [d]
190

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E scotadura y u g u la r
2.° ca rtíla g o
costal
Á n g u lo de Louis
(a lg u n o e sternal)
- El final de la aorta ascendente.
- El co m ie n zo y el final del cayado aórtico.
- La bifurcación de la arteria pulm onar.
- La bifurcación de la tráquea.
- El paso del c o n d u c to torácico desde la derecha hacia
la izquierda.
Davis y cois.32 recopilaron de la bibliografía médica info r­
mes sobre 2.431 quistes y tum ores del mediastino. En las
Tablas 4.2 y 4.3 se resume una clasificación y el po rce n ­
taje de la incidencia de los mismos. En la Tabla 4.4 se e n ­
cuentra la localización a n atóm ica de los tum ores p rim a ­
rios y de los quistes del mediastino. La incidencia en niños
se puede ver en la Tabla 4.5. La Tabla 4 .6 presenta las al­
te raciones cardiovasculares que se p u e d e n m anife sta r
c o m o masas mediastínicas.
Fradet y cois.33 presentaron esquema del diagnóstico y tra­
tam ie n to de las masas mediastínicas anteriores (Fig. 4.27).
A un q u e la te rm in o lo g ía y las definiciones difieren de una
fu e n te a otra, no hay duda de que hay c o n tin u id a d e n ­
tre los espacios del in te rio r del cuello y los del in te rio r del
m ediastino, y puede te n e r un gran significado clínico en
la disem inación de procesos patológicos. La capa fascial
p revertebral del cuello es una capa b ila m in a r de te jid o
conectivo con un espacio virtual entre las dos capas que
ha sido denom inado «espacio peligroso» por Hollinshead7.
Una capa de ese te jid o conectivo recubre ín tim a m e n te
los músculos prevertebrales, incluyendo los escalenos. La
capa más anterior, denom inada capa «alar», continúa con
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Mediastino
Pleura
Finaliza la a orta
ascendente,
c o m ie n z a el ca yad o
C om ie nza la a o rta
descendente,
fin a liz a el cayado
Finaliza la trá q u e a ,
c o m ie n zan los b ro n q u io s
F ig u r a 4 .2 6 . E n tid a d es a n a tó -
m icas de la re g ió n d e la c u a r ta
vérteb ra, [ b r i ]
la capa muscular en las apófisis transversas. El espacio p o ­
tencial que hay entre estas dos capas es c o n tin u o desde
la base del cráneo hasta el diafragm a, y se extiende c o m ­
p le ta m e n te a lo largo del m ediastino superior y posterior
(Figs. 4 .2 8 y 4.29).
Entre la capa alar de la fascia prevertebral y la fascia
visceral que recubre la tráquea y el esófago hay un se­
g u n d o espacio virtual d e n o m in a d o espacio retrovisceral;
este espacio tam bién se extiende hacia arriba hasta el crá­
neo, d o n d e queda detrás de la fascia bucofaríngea que re­
cu bre la superficie posterior de la faringe. Sin e m b a rg o ,
p o r deb a jo el espacio retrovisceral finaliza a p ro x im a d a ­
m e n te a la altura de la bifurcación de la tráquea, d o n d e
la fascia visceral se fusiona con la parte alar de la fascia pre­
vertebral. Según Pearse34, el 71 % de las infecciones se d i­
seminan p o r esta ruta, desde el cuello hacia el m ediasti­
no. Es bastante probable que las infecciones puedan pasar
desde el espacio retrovisceral hacia el espacio « p e lig ro ­
so» a la altura de la bifurcación traqueal p o r una rotura
de la capa fascial alar.
• Diaine y cois.35 describieron la co n tinuidad anatóm ica en­
tre el espacio retrofaríngeo y el espacio m ediastínico re-
tro e s o fá g ic o . T rataron un in fre cu e n te absceso re tro fa ­
ríngeo.
Entre la fascia que recubre la superficie p ro fu n d a de
los músculos planos de la parte anterior del cuello y la trá­
quea hay un tercer espacio virtual que se extiende desde
el hueso hioides por arriba hasta el cayado de la aorta en
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* Skandalakis

Mediastino

Clasificación de los tumores

T a b la 4 .2 . Tumores y quistes mediastínicos
T a b la 4 .3 .
y quistes mediastínicos primarios primarios en 2.431 pacientes
Anatomía quirúrgica

T u m o r e s n e u r o g é n ic o s T u m o re s T ip o de t u m o r Total In c id e n c ia (%)
N e u ro ñ b ro m a m esen q u im ato so s
Tumor neurogénico 500 21
N eu rile m o m a F ibrom a/fib ro sarco m a
Timom a 458 19
N eu ro sarco m a L ip o m a/lip o sarco m a
Linfoma 314 13
G a n g lio n e u ro m a L eio m io m a/
Neoplasia de células germinales 241 10
N eu ro b la sto m a le io m io sarco m a
Carcinoma primario 114 5
Q u e m o d e c to m a Rabdosarcom a
Tumor m esenquim atoso 144 6
P aragangliom a X a n to g ra n u lo m a
Tumor endocrino 151 6
T im o m a M ix o m a
Otros 65 3
Benigno M esoteliom a
Quistes 444 18
M aligno H e m a n g io e n d o te lio m a
Pericárdico 145 6
L in f o m a H e m a n g io p e ric ito m a
Broncogénico 151 6
Enfermedad de Hodgkin L infangiom a
Entéricos 55 2
Linfoblástico L in fan g io m io m a
Otros 93 4
P a tró n de crecim ien to L in fan g io p ericito m a
difuso de células T um ores e n d o c rin o s Total 2.431 100
grandes Tiroides in tra to rà cico
Fuente: D a v is R D J r, O l d h a m H N J r , S a b i s t o n D C Jr. T h e m e d i a s t i ­
Sarcoma A d e n o m a /c a rc in o m a n u m . En S a b i s t o n D C Jr, S p e n c e r FC. S u rg e ry o f t h e C h e s t , 6.a ed.
in m u n o b lá s tic o T p ara tiro id eo F iladelfia, W B S a u n d e r s , 19 9 5; c o n a u t o r i z a c i ó n .
Sarcoma C arcinoide
in m u n o b lá stic o B Q u istes
De células foliculares B roncogénico
esclerosantes Pericárdico
T u m o r e s d e cé lu la s Entérico
Localización anatómica de los
T a b la 4 .4 .
g e r m i n a le s Tímico tumores y quistes primarios del mediastino
T erato d erm o id e Del c o n d u c to torácico
T ipo de tu m o r o quiste P orcentaje
Benigno Inespecífico
M aligno H ip e r p la s ia g ig a n te d e Mediastino anterosuperior (n = 245)
S em in o m a los g a n g lio s lin fá tic o s Neoplasias tímicas 31
N o se m in o m a to so s E nferm ed ad de Linfomas 23
E m brio n ario C a stlem a n Tumores de células germinales 17
C o rio carcin o m a C ondrom a Benignos 9
E n d od érm ico H e m a to p o y e s is Malignos 8
C a r c in o m a s p r im a r io s ex tra m e d u la r Carcinoma 13
Quistes 6
Fuente: D a v is R D Jr, O l d h a m H N J r , S a b i s t o n D C Jr. T h e m e d i a s t i ­ M esenquimatosos 4
n u m . En S a b i s t o n D C Jr, S p e n c e r FC. S u rg e ry o f t h e C h e s t , 6.a ed.
Endocrinos 5
F iladelfia, W B S a u n d e r s , 199 5 ; c o n a u t o r i z a c i ó n .
Otros 1

Mediastino medio (n = 83)

Quistes 61
la parte baja del mediastino superior, d o n d e la fascia pre-
Linfomas 20
traqueal se fusiona con el te jido conectivo asociado al ca­
Mesenquimatosos 8
ya d o aórtico, al pericardio y a la superficie posterior del Carcinoma 6
esternón. Las perforaciones anteriores del esófago y otras Otros 5
infecciones purulentas del cuello se pueden extender ha­
Mediastino posterior (n = 113)
cia este espacio, aunque con una frecuencia más baja.
Neurogénicos 52
• Hay que tener en cuenta tam b ié n que las metástasis me-
Benignos 40
diastínicas de órganos infradiafragmáticos no son tan poco
Malignos 12
frecuentes. Goldstein y cois.36 describieron metástasis de Quistes 32
un ra b d o m io s a rc o m a u te rin o a los g a n g lio s linfá tico s Mesenquimatosos 10
mediastínicos. Endocrinos 2
• B hu ta n i37 publicó inform es favorables sobre la aspiración Otros 4
transesofágica con aguja fina guiada con ecografía en- Fuente: Davis RDJr, O l d h a m H N Jr, S ab iston D C Jr. T h e m e d i a s t in u m .
doscópica en pacientes en los que se sospechaba cáncer E n Sab isto n D C Jr, S p en cer FC. S urgery o f t h e C hest, 6.a ed. Filadelfia,
de p u lm ó n o con cáncer de p u lm ó n d e m o stra d o que te- WB S aunders, 1995; c o n a u to rizació n .
192

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Mediastino

nían g a nglios linfáticos m ediastínicos, así c o m o en pa­

Tumores y quistes mediastínicos
T a b la 4 .5 . cientes que tenían linfadenopatías mediastínicas de e tio ­
primarios en niños logía desconocida.

In cid e n cia
T ipo de tu m o r Total (%)
Tumor neurogénico 250 35 C o m p lic ac io n e s an ató m icas
Linfoma 180 25 ■ - A\ d e la cirugía del m ediastino
Neoplasia de células germinales 75 10
Carcinoma primario 17 2 Las co m p lica cio n e s anatóm icas de la cirugía del m e ­
Tumor m esenquim atoso 69 10 diastino son las de las intervenciones quirúrgicas de los ó r­
Otros 16 2 ganos que están en el in te rio r del m ediastino. Solamente
Quistes 116 16 consideraremos las com plicaciones de la mediastinoscopia,
Pericárdicos 5 1 que es una técnica para la evaluación y la biopsia de las le­
Broncogénicos 54 7
siones mediastínicas, especialm ente del m ediastino ante-
Entéricos 42 6
rosuperior.
Otros 15 2
Es fundam ental que el mediastinoscopista recuerde la to ­
Total 723 100 pografía y el trayecto to rtu o s o de las arterias braquiocefá-
lica (in n o m in a d a ), subclavia y carótida y de sus ramas para
Fuente: Davis RD Jr, O l d h a m H N Jr, S ab isto n D C Jr. T h e m e d ia s tin u m .
En Sab isto n DC Jr, S p en cer FC. Surgery o f t h e C hest, 6 .a ed. Filadelfia, evitar su lesión d u ra n te la intervención. La aorta y la arte-
WB S aunders, 1995; c o n a u to riz a c ió n .

T a b la 4 .6 . Alteraciones vasculares que ponen manifestarse com o una masa mediastínica 1

Localización S istem a v en o so S istem a arterial Sistem a v en o so Sistem a arte rial
m e d ia s tín ic a sistèm ico p u lm o n a r p u lm o n a r sistèm ico

Anterior Estenosis aórtica (dilata­

ción postestenótica)
Aneurisma de la aorta as­
cendente

Medio A neurism a de la vena
cava superior
Retorno v enoso p u lm o ­
nar anóm alo parcial a la
vena cava superior
A um en to de ta m a ñ o de
la vena ácigos
Estenosis valvular pulm o­
nar
Dilatación idiopàtica del
tronco pulm o nar
Ausencia congènita de la
válvula pulm onar
Embolia pulm o n ar
H ipertensión pulm onar
Arteria pulm onar izquier­
da anóm ala
Varices de las venas pul­ Estenosis aórtica
monares Cayado aórtico derecho
Confluencia venosa pu l­ Aneurisma aórtico del ca­
m onar yado transverso
A neurism a/fístula de la
arteria coronaria

Posterior Coartación y seudocoar-

tación
A neurism a de la aorta
descendente
Arteria in n o m in ad a to r­
tuosa
Superior Aneurismas de las venas Aneurisma del conducto Retorno v enoso p u lm o ­ Cayado aórtico cervical
in nom inadas arterioso nar anóm alo parcial a la Coartación de la aorta
Vena cava superior iz­ vena inno m in ad a Aneurisma aórtico del ca­
quierda persistente R etorno venoso p u lm o ­ yado transverso
A um en to de ta m a ñ o de n ar an ó m alo to tal (su-
la vena hemiácigos pracardíaco)

Fuente: Da vis RD Jr, O l d h a m H N Jr, S abiston DC Jr. T h e m e d i a s t in u m . En S ab isto n DC Jr, S pen cer FC. Surgery o f t h e C h e st, 6.a ed. Filadelfia,
WB S aunders, 1995; c o n au to rizació n .

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* Skandalakis

Mediastino

Masa mediastínica anterior

I
Radiografía de tórax
Anatomía quirúrgica

I
Tomografía computarizada

Encapsulada Infiltrativa
(tiroides-timo)

B
Resección quirúrgica
I---------- ----------1
Mujer Varón < 50 años
Varón >50 años

Biopsia-«--------- - ---------- AFP

GCH-p

Tratamiento I
Espacio
retrovisceral

Espacio peligroso
(espacio 4)
Quimio (s) Radio (s) Resección-------Quimio-radio Espacio
quirúrgica pretraqueal

F ig u ra 4 .2 7 . Algoritmo para el diagnóstico y tratam iento de

las m asas m ed iastín icas anteriores. AFP = ce-fetoproteína;
GCH-|3 = subunidad |3 de la gonadotropina coriónica h u m a ­
na; - = negativo; + = positivo; s = sensible, [f r l]

ria p u lm o n a r ta m b ié n deben evitarse. En caso de una le­

sión de este tip o es esencial realizar inm ediatam ente una to-
racotom ía. Para evitar esta catástrofe la exploración inicial F igu ra 4 .2 9 . Com partim ento visceral (relleno con líneas h o ­
se debe realizar con el dedo, siguiendo el espacio que hay rizontales) en u n corte sagital del cuello. También se indica el
entre la fascia pretraqueal y la cara posterior de la arteria bra-
espacio peligroso.
quiocefálica (in n o m in a d a ).

F igu ra 4 .2 8 . C om partim ento visceral

del cuello. División del co m p artim en ­
to visceral en las porciones pretraqueal
(relleno horizontal) y retrovisceral (relle­
n o vertical) por tejido conectivo que se
une lateralmente al esófago.
194

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Mediastino

Antes de biopsiar cualquier estructura ta m b ié n se debe
aspirar a través de una aguja larga y fina para asegurarse de
que la estructura cuya biopsia se ha planificado no es un
vaso im p o rta n te . El falso aneurism a m e d iastínico q u e se
origina en la aorta torácica pro xim a l es una com plica ció n
poco frecuente pero p o te n cia lm e n te m ortal de las opera­
ciones de la aorta torácica, y precisa tra ta m ie n to q u irú r­
g ic o 38.
El te jido co n ectivo laxo y la grasa q u e rodean y dan so­
p o rte a las entidades anatóm icas que están en el in te rio r
del m ediastino pueden p a rtic ip a re n la p atología de d ive r­
sos órganos del in te rio r del m ediastino, y con frecuencia
se deben considerar durante la m ediastinoscopia. La entra ­
da no reconocida en el esófago o en el árbol tra q u e o b ro n -
quial puede p ro d u c ir un proceso in fla m a to rio grave aso­
ciado a una elevada m o rta lid a d y m o rb ilid a d .

Timo

Los estudios definitivos sobre el desarrollo de los de ri­

vados de las bolsas faríngeas son los de W eller42 y N orris43.
El tim o ha despertado más el interés de los em briólogos A un q u e se ha m o d ific a d o su co n ce p to del cu e rp o u ltim o -
branquial c o m o el «tiroides lateral», su descripción del d e ­
que la mayor parte de los demás órganos. Después de la p u ­
blicación en 1 8 6 6 del libro de Haeckel Generelle Morpholo- sarrollo del tim o no ha sido superada.
gie7,9, que fue in flu id o p o r D arw in, se vio la región faríngea
del e m b rió n c o m o un eje m p lo n otable de recapitulación
D esa r r o llo normal
em brionaria de la filogénesis del organism o.
Las hendiduras y bolsas bronquiales se c o n vie rte n en En los mam íferos la glándula tim o se desarrolla a partir
branquias fun cio n a le s sólo en los verteb ra d o s inferiores, de la porción ventral de la tercera bolsa branquial, con una
a u n q u e las etapas tem pra n a s del desarrollo de las b ra n ­ c o n trib u c ió n incon sta n te de la cuarta bolsa44. C ua n d o el
quias se dan en mamíferos, inclu ye n d o los seres humanos.
En los vertebrados ciertas estructuras epiteliales que se aso­
cian a las hendiduras y bolsas em brionarias se convertirán
en la glándula tiroides, las glándulas paratiroides, el tim o y
los cuerpos u ltim o branquiales. Su fo rm a c ió n y sus h o m o ­
logías de unos organism os a otros ocuparon buena parte
de la bibliografía sobre em brio lo g ía del ú ltim o cuarto del
siglo xix y del p rim e r cuarto del siglo xx.
A u n q u e se pueden reconocer cuerpos tím icos tan aba­
jo en la escala c o m o en los elasm obranquios, el tim o y las
glándulas paratiroides están traspuestos en mamíferos. En
los vertebrados submamíferos el tim o se o rigina en la p o r­
ción dorsal de la bolsa faríngea, y la paratiroides en la re­
g ión ventral. G o d w in 40 revisó la bibliografía sobre la a n ato­
mía com parativa de estas estructuras.
C ua n d o se había co m p le ta d o la búsqueda de las h o ­
m ologías, o al m enos ya se buscaba con menos celo, se
observó q u e sólo el tim o , de todos los derivados fa rín g e ­
os, no tenía n in g u n a fu n c ió n d em ostrada. Parecía inade­
cuado considerar que esta gran estructura linfática era sim ­
p le m e n te una p a rte del a n illo de W a ld e y e r de te jid o F ig u r a 4 .3 0 . Faringe con la tercera y cuarta bolsas bronquia­
lin fá tico 41. les derechas en la sexta semana de gestación. [gr5]
195

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* Skandalakis
Mediastino
Anatomía quirúrgica
Paratiroides III
F ig u ra 4.3 1 . Sección de corte largo a través de los derivados
de la tercera bolsa branquial. La porción ventral (tímica) co n ­
serva una luz. La flecha indica el p u n to de desinserción de la
faringe. [gr5]
em brión mide aproxim adam ente 10 m m de long itu d y está
en la sexta semana de gestación la tercera bolsa se separa
de la faringe y entra en co n ta cto con la cuarta hendidura,
que en sí m ism a ha p e rd id o su con e xió n con el ectoder-
m o de la superficie. (Figs. 4 .34 y 4 .31). Las paratiroides III
(las paratiroides inferiores) han co m e n za d o a diferenciarse
Paratiroides
Canal tim ofaríngeo
F ig u ra 4 .3 2 . Elongación de la porción tímica del tercer de­
rivado de la tercera bolsa. Está desapareciendo el canal timo-
faríngeo. [gr5]
196
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a partir de la porción dorsal de la bolsa. Al contrario qu e las
paratiroides, que son sólidas desde su prim era aparición,
el p rim o rd io del tim o conserva una luz, el co n d u c to tim o -
faríngeo, que es traccionado desde la tercera bolsa branquial
(Figs. 4.31 y 4.32). El epitelio de este co n d u c to es endodér-
mico, y p o s ib le m e n te hay una c o n trib u c ió n ectodérm ica
desde la cuarta hendidura.
D urante la séptim a y octava semanas de gestación los
tim os se alargan en dirección caudal y anterom edial. Hacia
el final de la octava semana los extrem os distales de los pri­
m ordios, que están avanzando, se encuentran y se fusio­
nan a la altura del b o rde superior de cayado aórtico (Fig.
4 .3 3 )42. Esta fusión en la línea m edia afecta sólo al te jid o
conectivo; el p a rénquim a no se fusiona45. Después de la fu ­
sión los extrem os distales de los tim os aum entan de ta m a ­
ño. Las porciones cefálicas pierden su co nexión con la fa­
ringe y desaparecen durante la octava semana de gestación,
dejando el tim o d e fin itivo en el m ediastino. Se pueden fo r­
m a r quistes tím icos cervicales a p a rtir de restos persisten­
tes del e x tre m o superior tu b u la r del ó rg a n o p rim itiv o .
El tim o es el p rim e r órg a n o linfático que se desarrolla.
Aparece esencialmente m a d u ro hacia la d e c im o q u in ta 46 o
vigésima47 semana de gestación. Los ganglios linfáticos peri­
féricos normales d e penden de la siembra p o r parte de pe­
queños linfocitos procedentes del tim o . En pacientes que
tie n e n el s ín d ro m e de D iG e o rg e (aplasia tím ic a ) se e n ­
cuentran ganglios linfáticos con centros germinales, pero
Glándula tiroides
V. yugular
Paratiroides IV
Paratiroides III
F igu ra 4 .3 3 . Descenso del timo al final del segundo mes. Los
extremos craneales del tim o desaparecerán; los extremos cau­
dales que están descendiendo formarán el timo definitivo. Ob­
sérvese que la glándula paratiroides III, que está unida al timo,
ha descendido a u n lugar más bajo que la glándula paratiroi­
des IV. VCS = vena cava superior. [gr5]

se encuentran pocos linfocitos. En la enfe rm e d a d p o r ¡n-
m u n o d eficiencia grave co m b in a d a los ganglios linfáticos
sólo contienen células reticulares.
Hasta la séptim a semana de gestación sólo hay células
epiteliales indiferenciadas. Esta masa celulares invadida por
m esénquim a que co n tiene las células troncales linfocíticas.
Durante la octava a décim a semanas de gestación los p re­
cursores de las células hem atopoyéticas llegan al tim o des­
de la m édula ósea y el hígado46'48. Hay datos tom a d o s de
em briones de p ollo de que la cresta neural puede actuar
co m o organizador de la interacción entre el p rim o rd io e pi­
telial y el m esénquim a invasor49. Los lóbulos del tim o apa­
recen en la novena semana de gestación, y hay corpúscu­
los de Hassall hacia la d e cim oprim era semana de gestación.
Entre la decim osegunda y d e cim ocuarta semanas de ges­
tación están definidas la corteza y la m édula, y hay lo que
se supone son linfocitos T (células form adoras de rosetas)50.
Von G audeckery M üller-Herm elink51 han propuesto que
las células reticulares pueden tener un origen dual. Entre
la décim a y decim osegunda semanas de gestación las cé­
lulas reticulares de la corteza se diferencian a pa rtir de las
células epiteliales del p rim o rd io del tim o . Otras células si­
milares a las células reticulares de los ganglios linfáticos pe­
riféricos entran en la m édula con los tabiques del m esén­
q u im a . Según estos inve stig a d o re s, la d ife re n c ia en el
estroma se puede co rrelacionar con diferencias entre los
linfocitos corticales y medulares.
No está claro c ó m o llegan al tim o los linfocitos T p re­
cursores. O w en y Jenkinson52 señalaron que el tim o del e m ­
brión de pollo no está vascularizado en la etapa en la que
se p roduce la e m igración celular. Las células troncales de­
ben salir de los vasos sanguíneos y deben atravesar el m e ­
sénquim a para llegar al tim o epitelial p rim itivo .
Tam poco está claro el o rigen y el significado de los cor­
púsculos de Hassall; no están presentes en las primeras eta­
pas del desarrollo del tim o . Shier41 consideraba que eran
Tabla 4.7. Cronología del timo en desarrollo
S e m a n a de
E pisodio del desarro llo
Formación de la bolsa III
Elongación de los primordios epiteliales
Invasión del m esénquim a (células troncales)
Desaparición de la porción cefálica, descenso
del tim o
Células troncales en el tim o
Lóbulos visibles
Corpúsculos de Hassall presentes
Corteza y m édula definidas
Madurez del timo
Máximo tam añ o del timo
Fuente: G r a y SW, S k a n d a l a k i s JE. E m b r i o l o g y a n d c o n g e n i t a l a n o ­
m alies. En G iv el J C (ed.): S u rg e ry o f t h e T h y m u s . Berlin: S p rin g e r-
V erlag , 1990; c o n a u t o r i z a c i ó n .
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Mediastino 4
de origen e n d o d é rm ic o , y que eran restos de los cordones
epiteliales alrededor de los cuales se desarrolla la porción me-
senquim atosa. Von G a u d e k ke ry Schmale53 señalaron sim i­
litudes entre los corpúsculos de Hassall y los queratinoci-
tos de la e p id e rm is u tiliz a n d o m é to d o s de m icroscopía
electrónica e histoquím icos. B onnefoy y cois.54 m ostraron
que las células epiteliales de la m édula tím ica y los corpús­
culos de Hassall c o m p a rte n una especificidad antigénica
c o m ú n a las células de la granulosa epidérm ica.
El tim o alcanza su m á x im o tam año en la pubertad. Des­
pués exp e rim e n ta una involución lenta, aunque porciones
no atróficas pueden c o n tin u a r fu n c io n a n d o n o rm a lm e n te
d u ra n te años. Hay una pérdida de la masa linfática total y
una reducción ta n to de los linfocitos corticales co m o de los
linfocitos T de la sangre periférica. Gran parte del tim o está
sustituido p o r grasa. La Tabla 4.7 resume el desarrollo del
tim o .
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
En ocasiones el tim o no desciende hacia el m ediastino.
El fallo del descenso puede ser bilateral, aunque h a b itu a l­
m e n te es unilateral, en el lado izquierdo. Afecta al d o b le
de mujeres que de varones. La m a yo r parte de los casos se
desarrolla d u ra n te la lactancia o la infancia.
H abitu a lm e n te el cuerpo principal del tim o desciende y
deja una banda de te jid o tím ico o un resto fibroso a lo lar­
go de la línea del descenso e m b rio n a rio 55. Esta banda per­
sistente puede separarse en nodulos de tim o accesorio. Los
cuerpos de tim o accesorio ta m b ié n se pueden o rig in a r en
la cuarta bolsa faríngea56; pueden estar unidos a las parati-
roides superiores, p u e d e n estar inclu id o s en la g lá n d u la
tiroides o pueden estar sobre su superficie posterior44,57. Se
ha descrito la presencia ta n to del tim o c o m o de la g lá n d u ­
la paratiroides en la localización de la am ígdala (segunda
bolsa)58. N in g u n o de estos cuerpos tím icos accesorios tie ­
ne significado clínico.
A u nque la tum e fa cció n del cuello h a b itu a lm e n te es el
único síntom a de tim o cervical, Epstein y Loeb59 describie­
ron un tu m o r tím ico pedunculado en un lactante de tres se­
manas que tenía una masa en la boca. Se diagnosticó co m o
gestación
h a m a rto m a , y se e x tirp ó q u irú rg ic a m e n te sin secuelas. Se
5.a ha descrito un descenso excesivo del tim o , de m o d o que
7.a-8.a crecía un ló b u lo a n ó m a lo en el m e d ia s tin o p o s te rio r iz­
7.a q u ie rd o y bloqueaba la expansión del p u lm ó n izqu ie rd o 60.
8.a
8.''-10.a
Q uistes d e la te r c e r a b o lsa b ra n q u ia l
9.a (quistes tím ico s)
11.a
Los quistes cervicales del tim o lo suficientem ente g ra n ­
12.a-14.a
15.a-20.a des c o m o para atraer la atención del paciente o del m é d i­
Pubertad co son m u y p o co frecuentes. Hasta 1982 habían sido des­
critos un total de 38 casos, 35 p or Al-Shihabi y Jackson61 y
3 p o r Baroudi y cois.62. Se vieron afectados a p ro x im a d a ­
m ente el doble de varones que de mujeres, y más de la m i-
197
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* Skandalakis

Mediastino

Tabla 4.8. Agenesia, aplasia e hipoplasia del timo

Anatomía quirúrgica

M alform aciones Posible trata­ Pronóstico (sin

Síndrome Timo Linfocitos asociadas Etiología m ien to eficaz tratar)

A plasia tí m i c a ( s í n ­ A u s e n c ia to t a l o p a r ­ D ism in u ció n , A u sen cia d e p ara- Posible recesiva T rasplan te del M uerte te m p ra n a
drom e de Di- cial; gang lios lin fá ti­ cifra n o r m a l tiro id e s; facies a u to s ó m ic a t i m o y de por infección o
George) cos c o n c e n tr o s g er­ o a u m e n t o de c a ra cterística ; p a ra tiro id e s m alfo rm ació n
m inales pero con lin fo c ito s B m alfo rm acio n e s cardíaca
po co s lin fo cito s cardíacas
C o n d r o d is p la s ia m e- Au sen cia d e tim o, D is m in u c ió n E n a n ism o con Recesiva N inguno M uerte te m p ra n a
ta fisa ria c o n t i m o - am íg d a la s y g a n ­ d e lin fo citos m a lf o rm a c io n e s a u to s ó m ic a p o r in fe c c ió n
lin fo p e n ia glios linfáticos Ty B esqu eléticas

I n m u n o d e f ¡cien cia 1. T im o p e q u e ñ o pero D ism inución N inguna Recesiva T rasplan te d e ti ­ M uerte te m p r a n a

c o m b in a d a grave
( a g a m m a g lo b u lin e ­
m ia suiza, a u t o s ó -
mica)
p arcialm en te n o r­ d e lin fo cito s a u t o s ó m i c a 1; m o y de p o r in fe c c ió n
mal; déficit d e ADA T defecto de las h íg a d o
2. Vestigio tím ico; a u ­ células
sencia d e lin fo c ito s tro n cales
y de cuerpos de Has-
sall; a u s e n c i a de
c en tro s g erm inales
e n los g a n g lio s l i n ­
fáticos; ADA n o rm al

ADA = a d e n o s i n a d es a m in a sa .
a H ay u n a fo rm a de este s í n d r o m e ligada al c r o m o s o m a X sólo e n v aro n es.
Fuente: G ray SW, Sk and alak is JE. E m b rio lo g y a n d c o n g e n i t a l a n o m a lie s . En Givel JC (ed.): S urgery of t h e T h y m u s . Berlín: Springer-Verlag ,
1990; c o n au to riz a c ió n .

tad de los pacientes tenían menos de 10 años. En dos pa­
cientes de m a yo r edad se e n co n tró el quiste de manera ca­
sual en una operación quirúrgica del tiroides; en un pacien­
te de 74 años se e n c o n tró en la necropsia. En un caso el
quiste estaba presente en el m o m e n to del n acim iento; en
la m ayo r parte de los demás casos había sido evidente sólo
d u rante unos días a unas pocas semanas.
Los quistes tímicos cervicales que se han descrito eran fir­
mes, inmóviles y raras veces dolorosos a la palpación. Su diá­
m etro variaba desde 2 cm hasta 1 7 cm. H abitualm ente es­
taban tapizados p o r un epitelio escamoso simple, aunque se
han descrito recubrim ientos cuboideos o incluso seudoes-
tratificados. El c o n te n id o del líquido era de claro a marrón,
y habitualm ente contenían cristales de colesterol.
Sería fácil a trib u ir a los quistes tím icos un o rigen en la
tercera bolsa faríngea, pero con frecuencia no hay datos
que apoyen esta atrib u ció n . El tejid o tím ic o en la pared de
un quiste es la excepción, aunque C raw ford y cois.63 lo en­
con tra ro n en la pared de un quiste tím ico que resecaron
del cuello de un niñ o de seis años. Raras veces se han fo r­
m a d o quistes tímicos en el m ediastino64; la m ayor parte de
los quistes mediastínicos son de origen pericárdico, bron-
cogénico o esofágico.
Cure y cois, describieron dos casos de tim o cervical quís-
tico aberrante65. Estos quistes tímicos estaban localizados en
la profundidad de la pared faríngea posterior, cerca del seno
piriforme. Spigland y cois, describieron casos similares en ni­
ños66. Ruiz Santiago y cois, diagnosticaron un quiste tím ico
que se manifestó co m o una masa cervical lateral67. S ustery
Rosai68 describieron 18 casos de quistes tímicos mediastíni­
cos múltiples, tal vez por un proceso reactivo adquirido.
A g e n e s ia , a p la s ia e h ip o p la s ia tím ic a
Todas las clasificaciones de las enfermedades por defec­
tos del tim o son difíciles de establecer, y se debe conside­
rar que son sólo una tentativa. La disposición de Bergsma69
en tres síndromes principales es tal vez la más co n ve n ie n ­
te en este m o m e n to (Tabla 4.8). La m a y o r parte de los ca­
sos parecen ser familiares, con genes recesivos autosómicos.
A m bos sexos se ven afectados p o r igual.
La agenesia tím ica to ta l se asocia c o n frecuencia a la
agenesia de las glán d u la s para tiro id e s (s ín d ro m e de D¡-
George), lo que indica el fallo del desarrollo de to d a la te r­
cera bolsa. En otros casos las paratiroides son normales.
Una variedad poco frecuente de inm unodeficiencia c o m b i­
nada grave está ligada al crom oso m a X y aparece sólo en
lactantes varones70. Todos estos síndromes dan lugar a una
m uerte te m p ra n a por infecciones oportunistas.
H aynes46 p ro p u s o que el s ín d ro m e de D iC e o rg e se
d e b e a un fa llo te m p ra n o de la e n tra d a de las células
tro n c a le s en el p r im o r d io e p ite lia l (1 -7 s e m a n a s); el
síndrom e de inm u nodeficiencia c o m b in a d a grave se debe
a un fa llo de la in d u c c ió n de la p ro life ra c ió n e p ite lia l p o r

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Mediastino

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Q.

25 50 75 100

Younq & Turnbull (1931) Edad (años)

F ig u ra 4 .3 4 . Cambios con la edad del peso del tim o h u m a n o norm al. Círculos = peso en h ú m ed o de la glándula tim o h u m a ­
na de 574 necropsias legales. Están superpuestas las medias. Las desviaciones típicas variaron desde 6,4 g a 9,9 g. Cuadrados =
peso del tim o en 464 personas que tenían una salud «normal» en el m o m e n to de la muerte, [ice]

parte de los Iinfocitos T. El tim o aplásico es peq u e ñ o ; ha ­
b itu a lm e n te hay células reticulares y tim o c ito s grandes,
aunq u e no suele haber linfocitos pequeños ni cuerpos de
Hassall. O tro s ó rganos linfáticos tie n e n pocos lin fo cito s,
y p o r sí m ism o s p u e d e n ser aplásicos. La re c o n s titu c ió n
de la fu n c ió n de los lin fo c ito s T m e d ia n te im p la n te s de
tim o y de la fu n c ió n de los lin fo cito s B y T m e d ia n te im ­
plantes d e h íg a d o fe ta l ha te n id o c ie rto é x ito . Los p a ­
cientes con sín d ro m e de D iG eo rg e (ausencia de tim o y
de para tiro id e s) asociado a otras m a lfo rm a cio n e s c o n g é -
nitas han so b re v iv id o con im p la n te s de tim o y de para-
tiro id e s 71.
O tras a n o m a lía s
La hiperplasia tímica, verdadera o linfofolicular, con toda
p robabilidad no es una anomalía em briológica. Sin e m b a r­
go, m encio n a m o s este problem a confia n d o en que el es­
tu d ia n te interesado leerá los trabajos de H ofm ann y cois.72
y Z airat'ia n ts73.
Savino y cois.74 afirm aron que, c o m o el tim o es un ó r­
gano linfático, m u y p ro b a b le m e n te es diana de en fe rm e ­
dades infecciosas. Papiernik y cois.75 propusieron qu e la fe-
topatía tím ica podría ser secundaria al sida. Prevot y cois.76
observaron un a u m e n to del ta m a ñ o del tim o que sim ula­
ba un tu m o r secundario a sida. M e rcado-D eane y cois.77
describieron la hiperplasia quística del tim o secundaria a la
infección por el VIH en un niño. Leónidas y cois.78 tam bién
encontraron quistes tímicos multiloculares, tal vez secunda­
rios al sida.
Los tim o m as intrapulm onares prim arios se origin a n en
una localización intra p u lm o n a r sin un co m p o n e n te medias-
tínico asociado. Terashima y cois.79 re com iendan la disec­
ción sistemática de los ganglios linfáticos mediastínicos si­
g u ie n d o las rutas de disem inación del cáncer prim a rio de
p u lm ó n en los casos malignos.
199

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* Skandalakis

Mediastino

• Arterias tiroideas inferiores.

A n ato m ía quirúrgica • Arterias torácicas (m am arias) internas.
• Arterias tiroideas superiores.
Anatomía quirúrgica

La glándula tim o es un ó rg a n o linfático b ilo b u la d o de

la línea media localizado en el m ediastino superior. El peso
m e d io del tim o en los n iñ o s es de a p ro x im a d a m e n te
11,8 g 80; este valor dism in u ye con la edad (Fig. 4.34).
R e l a c io n e s
• Anteriores: Superficie esternal posterior, cuatro cartílagos
costales superiores, y los músculos e sternotiroideo y es-
te rn o h io id e o de la parte a n te rio r e inferior del cuello.
• Posteriores: Pericardio, cayado aórtico, vena braquiocefá-
lica izquierda (in n o m in a d a ) y b o cio retroesternal (si está
presente).
• Superiores: Polos inferiores del tiroides.
• Inferiores: Pericardio, cuatro cartílagos costales.
V a s c u la r iz a c ió n ( F i g . 4 . 3 5 )
• Ramas de las subclavias.
• Ramas de las carótidas.
Las dos p rim e ra s son las arterias principales; el resto
aportan una pequeña cantidad de sangre arterial al tim o .
Todas estas arterias dan pequeñas ramas que no causan
n in g ú n p ro b le m a d u rante la tim e cto m ía . Por el contrario,
las venas pueden p ro d u c ir una gran hem orragia.
Deaver81 afirm ó que la arteria mamaria interna es respon­
sable de la vascularización del tim o . El te x to Gray's Ana-
tomy82 su girió que ta m b ié n son responsables ramas de las
arterias torácica interna, tiroidea inferior y (de manera oca­
sional) tiroidea superior. D aw son83 incluyó además la a rte­
ria tiroidea superior.
Cahill8'’ ha descrito una arteria tímica anómala que se ori­
ginaba en la cara a n terior de la arteria carótida c o m ú n d e ­
recha a p ro x im a d a m e n te 1 cm p o r encim a de la b ifu rc a ­
ción de la arteria braquiocefálica.

Venas
Arterias
La anatom ía venosa del tim o (Fig. 4 .2 5 ) es m u y varia­
Las siguientes arterias son responsables de la vasculari­ ble. Los patrones más frecuentes de fo rm a c ió n del d re n a ­
zación del tim o : do venoso son los siguientes:

Vena yugular interna

Vena subclavia derecha Vena subclavia izquierda

Arteria torácica interna

Vena braquiocefálica Vena braquiocefálica

(innominada) derecha (innominada) izquierda

Vena cava superior

Arteria torácica interna

(arteria mamaria
interna) izquierda
Vasos tímicos

Nervio frénico izquierdo y

arteria pericardiofrénica

Saco pericárdico

F ig u ra 4 .3 5 . Sistema vascular del timo. La gran vena de Keynes, que es la principal vena del timo, no es visible porque está
detrás del órgano.
200

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Mediastino
• Una o dos venas se originan en el lado medial de cada uno
de los lóbulos del tim o . Después se unen y form an la gran
vena de Keynes (según Kendall8S, una venda ancha y co r­
ta), la cual se dirige hacia arriba hasta la superficie ante-
rior-in fe rio r de la vena braquiocefálica izquierda.
• Desde cada uno de los laterales de la glándula, una vena
drena la vena cava superior a la derecha y la vena bra ­
quiocefálica izquierda a la izquierda.
• Pequeñas venas inn o m in a d a s de to p o g ra fía in c o n s ta n ­
te drenan otras distintas venas, c o m o la vena torácica in ­
terna, la vena tiroidea I M A y la vena tiroidea inferior.
Linfáticos
Diversos autores, com o Goldstein y MacKay86, Hwang y
cois.87, Bloodw orth y cois.88, Arya y cois.89 y W illiams82, han
estudiado los linfáticos del tim o. El tim o no tiene linfáticos afe­
rentes; sus linfáticos aferentes se originan en la médula y en
la unión corticomedular, y drenan los ganglios linfáticos bra-
quiocefálicos, traqueobronquiales y torácicos internos.
I n e r v a c ió n
Los siguientes autores han estudiado la inervación tím i-
ca: Sergeeva90, Bulloch y M o o re 91, W illiams y Felten92 y Fel-
ten y Felten93. A firm aron que el tim o está ¡nervado p o r una
c o m b in a c ió n del sistema a u tó n o m o , del nervio fré n ico y
del asa cervical.
Sin em b a rg o , a pesar del hecho de que en animales la
inervación de esta glándula se conoce bien, es un ca m p o
desconocido en el ser hum ano. La inervación simpática del
tim o procede del gan g lio estrellado. El nervio vago aporta
una rica inervación a la glándula a través de la vasculatura
tímica.
Histología
E xternam ente, cada uno de los dos lób u lo s del tim o
está encapsulado po r te jid o conectivo. En la cápsula se o ri­
ginan varias trabéculas que tienen un trayecto en el inte ­
rior de la sustancia tímica, fo rm a n d o lobulillos. En el tejido
con ectivo se encuentran células plasmáticas, granulocitos,
mastocitos, macrófagos, adipocitos, nervios, vasos lin fá ti­
cos eferentes y vasos sanguíneos.
En el inte rio r de cada lobu lillo hay una corteza (porción
externa) y una médula (p o rción interna).
En la corteza hay células epiteliales ju n to a vasos san­
guíneos y linfocitos. En la m édula hay menos células e p ite ­
liales, ju n to al corpúsculo tím ico (de Hassall). Los peculia­
res corpúsculos de Hassall son, a efectos prácticos, masas
aisladas de células epiteliales m u y agrupadas entre sí y dis­
puestas concéntricam ente, según Rossy Reith94. La g lá n d u ­
la tim o libera muchos linfocitos; éstos son los linfocitos T,
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que fo rm a n parte del sistema in m u n ita rio . Las células ep i­
teliales del tim o tienen una fu n c ió n esencial en la m a d u ra ­
ción de los linfocitos T. D urante la vida fetal las células he-
m atopoyéticas fo rm a n e ritrocitos y leucocitos.
Fisiología
C om o se conocía bien la función endocrina de las glán­
dulas tiroides y paratiroides, generalm ente se asumió que el
tim o tam bién producía una horm ona. En los textos médicos
antiguos aparecieron muchos trabajos de hormonas tímicas,
aunque eran equívocos o no se pudieron confirmar. Sólo en
1961, cuando Archer y Pierce95 resecaron el tim o en anim a­
les recién nacidos, la reducción secundaria de la capacidad
inm unitaria mostró la acción hum oral de la glándula.
H uston96 presentó una brillante y amena revisión de la
biología del sistema in m u n ita rio en el jo u rn a l o fth e Ameri­
can Medical Association. Recom endamos este excelente ar­
tíc u lo y re p ro d u c im o s , no sin m o stra r nuestro a g ra d e ci­
m ie n to , la Figura 4.36, que ¡lustra la diferenciación de las
células troncales hem atopoyéticas.
A c tu a lm e n te se sabe que el tim o es una glándula e n ­
docrina, y ta m b ié n la g lándula de diferenciación de los lin­
focitos. Las horm onas tímicas son la tim u lin a , las timosinas
y la tim o p o y e tin a . El tim o tiene una im p o rta n te fu n ció n en
la in m u n id a d p o rq u e p ro d u c e linfocitos T, que m a duran
p o r la acción del epitelio tím ico.
Los trabajos de Savino97, Berrih y cois.98, Schmitt y cois.99,
Savino y D a rd e n n e 100 y C oh é n y cois.101 d e m o s tra ro n la
pro d u c c ió n de tim u lin a p o r parte de algunas células e p ite ­
liales tímicas. La tim u lin a está presente en el suero d u ra n ­
te la infancia; después de los 60 años es indetectables102.
La fluorescencia del tim o finaliza en la pubertad, y c o ­
mienza la degeneración grasa. Sin e m bargo, muchos a u to ­
res han afirm ad o que el tim o está presente y que es activo
dura n te to d a la vida, y se debe considerar una entidad fi­
siológica útil a pesar de su involución grasa.
El estudiante que esté interesado en el tem a podrá e n ­
contrar inform ación útil sobre la histología y la fisiología de
la glándula tim o en el lib ro Surgery o f the Thymus, e d ita d o ;
p o r Jean-Claude Givel102, del que se ha extraído el siguien­
te párrafo:
El hecho de que el tim o sea una glándula diferencia-
dora de los linfocitos y una glándula endocrina está bien
documentado. Las células epiteliales tímicas desempeñan
la función principal. Influyen sobre los diferentes estadios
de la maduración intratím ica y presentan los productos
del CPH (complejo principal de histocompatibilidad) a los
linfocitos. También producen factores quimiotácticos, que
permiten que la glándula sea colonizada p or linfocitos pre-T
y hormonas tímicas, cuyas actividades biológicas se han de­
mostrado in vivo e in v itro en los diferentes estadios de la
diferenciación de los linfocitos T.
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* Skandalakis

Mediastino

La fusión de los dos lóbulos está m u y relacionada c o n la

C ir u g ía d e l tim o vena braquiocefálica izquierda.
Los nervios frénicos tienen una asociación posterolateral Según C larke22, el m e jo r p ro c e d im ie n to para la cirugía
Anatomía quirúrgica

con los lóbulos tímicos. del tim o es una esternotom ía media de la m ita d superior.
La vena cava superior y la vena braquiocefálica izqu ie r­ Jaretzki y cois.103 re com endaron un abordaje c o m b in a d o
da pueden estar afectadas en los tumores tímicos malignos. cervical y transesternal.

Timo
L in fo c ito T

L in fo c ito NK

C élula tro n c a l lin fo id e

C élula p la s m á tic a

M a c r ò fa g o

C élula tro n c a l m ie lo id e o

M e g a c a rio c ito

M a s to c ito

UFC-M C

F igu ra 4 .3 6 . Diferenciación de las células troncales hematopoyéticas. Las células troncales pluripotenciales se diferencian en
células troncales linfoides o células troncales mieloides. Los linfocitos T, NK (citolíticos naturales) y B proceden de células tro n ­
cales linfoides. Las células troncales mieloides se diferencian en precursores específicos de linaje que son unidades formadoras
de colonias (UFC). Los neutrófilos, los monocitos y los macrófagos proceden por diferenciación de una UFC co m ú n de granu-
locitos y m onocitos (UFC-GM). Los eosinófilos (Eo), los basófilos (Baso) y los mastocitos (MC) se diferencian a partir de UFC
diferentes, al igual que las células hem atopoyéticas n o leucocíticas, los megacariocitos (Meg) y los eritrocitos (E). [hu]
202

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• Sólo hay una in te rv e n c ió n q u irú rg ic a para la g lá n d u la
tim o : la resección total (tim e cto m ía ), c o m o en la mias­
tenia grave o en el tim o m a b e n ig n o o m aligno.
• El resultado de la tim e cto m ía , un ele m e n to habitual del
tra ta m ie n to de la miastenia grave, no se ve alterado por
una m ayo r edad, según un estudio de pacientes de 55
años o más de A b t y cois.104.
3 Perlas clínico-quirúrgicas
Se puede recurrir a los cirujanos para que traten masas me-
diastínicas, mediastinitis, traumatismos mediastínicos o enfer­
medades de alguno de los órganos que están contenidos en
el interior del mediastino. Las distintas definiciones de las sub­
divisiones anatómicas del mediastino han llevado a confusión.
Las subdivisiones que se muestran en la Figura 4.5 son las que
utilizan tradicionalmente los anatomistas. Muchos cirujanos
creen que una división en tres compartimentos, como la que
se muestra en la Figura 4.4, es particularmente útil para la eva­
luación clínica: compartim ento anterior (prevascular), com ­
partimento medio (visceral/vascular) y compartimento poste­
rior (surcos costovertebrales). Con esta definición de los
compartimentos, el compartim ento anterior (mediastino an-
terosuperior) incluye la zona localizada entre la superficie in­
terna del esternón y el pericardio, y normalmente contiene la
glándula timo, tejido linfático y grasa.
El com partim ento medio/visceral normalmente contie­
ne el corazón y los grandes vasos, el árbol traqueobronquial,
el esófago, el conducto torácico y el tejido linfático. El com ­
partim ento posterior/paravertebral normalmente contiene
la cadena simpática y los nervios intercostales.
Las masas frecuentes del mediastino anterior son timomas,
linfomas y tumores de células germinales, así como lesiones
tiroideas y paratiroideas ectópicas. Las masas frecuentes del
com partim ento medio/visceral son ganglios linfáticos me-
tastásicos, linfomas, quistes enterogénicos y quistes pericár-
dicos. Las masas del co m partim ento posterior/surco para­
vertebral son habitualmente tumores neurogénicos o quistes
neuroentéricos.
En el caso de las masas mediastínicas anteriores, la d ifi­
cultad más frecuente es la distinción entre los timomas y los
linfomas. Los timomas habitualmente precisan una resección
quirúrgica; los linfomas pueden precisar una intervención
quirúrgica para el diagnóstico, pero el tratamiento principal
es la quim ioterapia y /o la radioterapia. Muchos de los linfo­
mas del mediastino anterior forman parte del linfoma sistè­
mico de Hodgkin o no hodgkiniano. Los síntomas «B» del
linfom a como fiebre, pérdida de peso, anorexia y sudores
nocturnos pueden ser útiles para indicar un linfoma sistèmi­
co más que un tim om a. Los síntomas de miastenia grave,
com o cansancio generalizado, debilidad muscular o sínto­
mas oculares, señalarían un timoma. La TC de tórax con con­
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4
C o m p li c a c i o n e s a n a t ó m i c a s
d e la c ir u g ía d e l tim o
La gran vena de Keynes es corta pero ancha. Se debe
ligar con sum o cu id a d o para evitar una hem orragia
catastrófica.
traste o la resonancia magnética son particularmente útiles
y esenciales para excluir una lesión vascular antes de realizar
una técnica agresiva. Los timom as tienden a manifestarse
como un aum ento de tamaño predom inantem ente en un
lado del mediastino, mientras que los linfomas son norm al­
mente más difusos y bilaterales. Un teratoma benigno es un
tu m o r frecuente del mediastino anterior en lactantes.
Se puede producir una mediastinitis aguda después de
operaciones en el mediastino o de traumatismos del mismo.
Una causa frecuente de mediastinitis aguda es la perforación
esofágica. Los principios del tratamiento quirúrgico de la me­
diastinitis son antibióticos y reanimación, control rápido de
cualquier fuga que produzca contaminación, drenado y des-
bridam iento de todo el tejido necròtico, y trasposición de
colgajos musculares o de colgajos de epiplón cuando sea ne­
cesario para proporcionar cobertura con un tejido bien vas-
cularizado.
El tratam iento de los traumatismos mediastínicos se re­
laciona principalmente con cualquier lesión de los órganos
del com partim ento visceral del mediastino. Puede aparecer
enfisema mediastínico como consecuencia de un traumatis­
mo cerrado o penetrante, o puede ser secundario a un ba­
rotraumatismo. De manera ocasional se puede producir en­
fisema mediastínico espontáneo en el asma o después de un
estornudo forzado. La entrada de aire en el mediastino pue­
de proceder del árbol traqueobronquial, del cuello o del ab­
domen. El enfisema mediastínico puede tener una presen­
tación alarmante, pero habitualm ente no es en sí m ism o
potencialmente mortal. Un neumomediastino a tensión su­
ficiente com o para dificultar el retorno venoso hacia el cora­
zón es poco frecuente; los pacientes que tienen neum om e­
diastino con frecuencia refieren molestia retroesterna I. En la
auscultación sobre la parte anterior del tórax se oye habi­
tualmente un crujido precordial durante la sístole (signo de
Hamman). Generalmente hay una amplia disección del aire
hacia otros planos tisulares comunicantes bien descritos en
este capítulo; la disección aérea puede inclu ir
el cuello, la cara, el tórax, la pleura y la parte superior
del abdomen. El volumen del aire subcutáneo puede pro d u­
cir la distensión masiva del tejido subcutáneo, y en
ocasiones puede impedir que los pacientes abran los ojos.
(RSF jr.)
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Laringe
Ian N. Jacobs; John D elG audio; G e n e L. Colborn; Thomas A, W eidm an; John E, Skandalakis
Desde la nasofaringe el aire avanza en su camino, en prim er lugar, a la orofaringe ju n to con el tracto digestivo, y después nor­
malmente a la laringofaringe. Por otra parte, los órganos fundamentales de la vía aérea, que son la laringe, la tráquea y los
pulmones, no forman parte, sin embargo, de otros sistemas del organismo.
Historia
La historia de la anatom ía y la cirugía de la laringe se
describe en la Tabla 5.1.
I *
Embriogénesis
D e s a r r o llo normal
El p rim o rd io del aparato respiratorio se fo rm a en el sue­
lo del intestino p rim itiv o en la cuarta semana de vida ges-
tacional. La laringe com ienza a form arse c o m o una h e n d i­
dura d iverticular en la faringe prim itiva (Fig. 5.1 A).
Entre la quin ta y la sexta semanas de gestación se fo r­
m an tres engrosam ientos en el vestíbulo de la laringe p ri­
m itiva. Un e ngrasam iento anterior, que p ro b a b le m e n te es
un derivado de la em inencia hipobranquial del cuarto arco,
fo rm a la fu tu ra epiglotis. Posteriorm ente se fo rm a n los fu ­
turos cartílagos aritenoides (Fig. 5.1 B). Los engro sa m ie n ­
tos aritenoideos, que derivan del sexto arco branquial, se
desplazan m e d ia lm e n te y fo rm a n una abertura en fo rm a
de T (Fig. 5.1 C)2'3.
La luz de la laringe se encuentra ocluida en la octava se­
mana del desarrollo debido a la proliferación celular epitelial.
La recanalización tiene lugar en la décima semana (Fig. 5.1 D).
La fo rm a c ió n de los pliegues vocal y vestibular se rela­
ciona con una condensación del m esénquim a. Los cartíla­
gos laríngeos se desarrollan a p artir del m esénquim a de los
arcos branquiales. El cartílago tiroides deriva del cuarto arco
en fo rm a de dos placas laterales que se encuentran en la lí­
nea media. Los músculos intrínsecos de la laringe se desarro­
llan a p a rtir del m esoderm o del cuarto y sexto arcos bra n ­
quiales2,4.
C oin cid im o s con O Rahilly y M ü lle r5 en que la relación
que se establece entre el desarrollo de la laringe y los arcos
branquiales sigue sin aclarar.
Para o b te n e r más inform ación acerca de la em briología
de la laringe, se puede consultar Embriology for Surgeons, de
Skandalakis y Gray6.
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David LangebarteP
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
Determinadas anomalías congénitas laringotraqueales se
deben a alteraciones de la embriogénesis. Estas m a lfo rm a ­
ciones incluyen la atresia laríngea, las m em branas larínge­
as, la estenosis subglótica y las fisuras o hendiduras laringo­
traqueales.
• La atresia laríngea se p ro d u ce cu a n d o falla la recanaliza­
ción de la laringe. Es im p re scind ib le una tra q u e o to m ía
inm ediata para evitar la m uerte.
• Las m em branas laríngeas se fo rm a n p o r alteraciones en
la reabsorción del epitelio. Se fo rm a una estructura m e m ­
branosa a la altura de la glotis, la cual puede tener una ex­
tensión subglótica.
• La estenosis subglótica es una d e fo rm id a d que se p ro d u ­
ce p o r una anomalía en el desarrollo del cartílago cricoi-
des (sexto arco branquial).
• La fisura laringotraqueal se produce p or un fallo en la fo r­
m ación del tab iq u e traqueoesofágico.
• Los teratomas de la laringe son m u y raros. Están form ados
por diferentes tipos de tejidos extraños a la región del or­
ganismo en la que se desarrollan. Deben extirparse qu irú r­
gicam ente de form a com pleta d e b id o a la posibilidad de
que degeneren en tum ores m alignos7.
De acuerdo con Sichel y cois.8:
Las malformaciones congénitas de la laringe son muy
raras, pero pueden poner en peligro la vida. Las causas más
frecuentes son la laringomalacia, la parálisis de las cuerdas
vocales y la estenosis subglótica(...) Los procedimientos qui-
rúrgicos(...) incluyen la plastia supraglótica para casos de la­
ringomalacia grave, aunque los síntomas respiratorios se
dan en el 80% de los casos. La frecuencia de complicacio­
nes es baja, pero se han descrito casos de muerte en el pos­
toperatorio. El fallo en el tratamiento suele producirse en pa­
cientes que muestran otras anomalías asociadas, como
faringomalacia. La lateralización de las cuerdas vocales se­
cundaria a una parálisis de las cuerdas se puede tra ta r me­
diante una pexia de aritenoides o una aritenoidectomía, em­
pleando un abordaje lateral. La aritenoidectomía se puede
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Laringe

Tabla 5.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la laringe

Areteo aprox. 100 a.C. Primera referencia al cáncer de laringe
Galeno aprox. 200 a.C. Describió úlceras malignas de la garganta. Describió la laringe con tres cartílagos: tiroides
(escudo), aritenoides (cacillo) y cricoides (anillo). Describió los músculos pretiroideos
Leonardo da Vinci (1451-1519) Esquematizó y describió la laringe
Fabricio de Padua 1600 Describió las acciones de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe h um ana
y de diferentes animales
Casserio 1601 Describió los músculos cricoaritenoides posteriores y consideró que su función
es realizar la apertura de la glotis
Boherhaave 1688 Describió la «angina cancerosa»
Morgagni 1732 Describió carcinomas de laringe en dos autopsias
Dodart 1709-1719 Com paró la acción de la glotis con un oboe
Santorini 1724 Descubrió los cartílagos corniculados (de Santorini)
Winslow 1732 Describió las acciones de los músculos laríngeos
Ferrein 1741 Empleó por primera vez el térm ino «cuerdas vocales»
Leverett 1743 Examinó la garganta em pleando un espejo; utilizó una pinza para extirpar pólipos
Bertin 1745 En desacuerdo con Ferrein, llamó a las estructuras «fosas»
Camper 1767 Describió los cartílagos cuneiformes
Pelletan 1778 Seccionó la laringe para extraer u n trozo de carne
Wrisberg 1780 Publicó el descubrimiento de los cartílagos cuneiformes (de Wrisberg)
Astley Cooper Principios Extirpó un tu m o r grande de glotis (laringuectomía parcial supraglótica)
del siglo xix
Bozzini 1807 Describió la visualización de la laringe em pleando una cánula doble y un espejo
angulado, u na fuente de luz y un reflector
Caron 1808 Realizó u na traqueostomía con éxito en un niño
Desault 1810 Realizó una tirotom ía seccionando la línea media de la laringe de dentro a fuera
Magendie 1822 Estudió la fisiología de la laringe
Babington 1829 Presentó la primera laringoscopia eficaz
Albers 1829 Experimentó con laringuectomías totales
Lauth 1835 Identificó el cuerno elástico y diversos ligamentos
Trousseau 1837 Describieron cuatro tipos de tisis laríngea (alteraciones laríngeas crónicas)
y Belloc
Trousseau 1837 Primero en realizar una traqueostomía en el cáncer de laringe
Green 1846 Escribió A Treatise on Diseases ofthe A ir Passages. Aconsejó la aplicación de una solución
de nitrato de plata para tratar las enfermedades de la laringe
Pratt Mitad Resección con éxito de un tum or epiglótico
del siglo xix
Kronlein Mitad Realizó la faringotomía lateral subhioidea o suprahioidea
del siglo xix
Buck 1851 Realizó la primera laringofisura en EE.UU.
García 1855 Visualizó su propia glotis; se le ha den o m in ad o «el padre de la laringología»
Krackowizer 1858 Introdujo el laringoscopio en EE.UU.
Van Türck, Czermak 1860 Introdujo el laringoscopio de espejo
Lewin 1861-1862 Publicó la extirpación de u n tum o r con laringoscopia indirecta
Avery 1862 Empleó u n tipo especial de laringoscopio durante 18 años
DeSilva Solis-Cohen 1867 Publicó la curación de u n tum or de laringe mediante laringofisura
Czerny 1870 Probó laringuectomías en perros
Luschka 1871 Describió con m ucha precisión la anatom ía de la laringe

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• Skandalakis

Laringe

Tabla 5.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la laringe (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Mackenzie 1871 Desarrolló la m anipulación quirúrgica de la laringe utilizando pinzas especiales curvas
con visión de la laringe m ediante un espejo
Billroth 1873 Realizó la primera laringuectomía por cáncer en humanos
Bottini 1875 Realizó la primera laringuectomía con éxito
Isambert 1876 Clasificó el carcinoma de laringe en intrínseco, extrínseco y subglótico
Cornil, Ranvier 1876 Describieron el cáncer de laringe com o una enfermedad extrem adam ente rara
Billroth 1878 Publicó la primera hem ilaringuectom ía vertical
Krishaber 1879 Clasificó los tumores laríngeos en intrínsecos y extrínsecos; describió los intrínsecos como
de crecimiento lento y los extrínsecos con una evolución más invasiva de tejido linfático
Störk 1880 «El carcinoma de laringe en pocas ocasiones se encuentra limitado, y con frecuencia
invade las fosas mucosas entre la epiglotis y la lengua, o entre la epiglotis y el esófago»
Butlin 1883 El carcinoma intrínseco es más frecuente que el extrínseco, y es el que tiene con más
frecuencia su origen en las cuerdas vocales. La prevalencia del cáncer intrínseco fue
confirmada por Semon (136 de 212 casos), Chevalier Jackson (98 de 141),
Tucker (144 de 200) y Schmiegelow (36 de 48)
Kobler 1884 Empleó cocaína com o anestésico local
Eisberg 1886 Primero en describir la endoscopia com o procedim iento para extirpar un carcinoma de
cuerdas vocales
Kirstein 1895 Empleó la laringoscopia directa
Foderi 1899 Realizó la primera traqueohioidoepiglotopexia
Semon 1903 Publicó la primera extirpación parcial de la laringe
Cole 1906 Describió la cirugía radical del cuello para extirpar el tejido linfático
Gluck y Sorenson 1911 Adoptaron la técnica de Crile
1922 Realizaron 160 laringuectomías totales
Trotter 1913 Describió la faringolaringuectomía parcial
Jackson 1915-1939 Creó un instrum ento que permite explorar la laringe por completo. Afirmó
que los niños no desarrollan estenosis laríngeas crónicas
Masson y Berger 1924 Primera descripción de los tum ores mucoepidermoides
Suchanek 1925 Primera descripción de un schw anom a laríngeo
Abrikossoff 1926 Primera descripción de un tu m o r de células granulares de laringe
Lynch 1929 Primera descripción de un ad enom a pleomórfico
Colledge 1930 Primera descripción de un neurofibroma de laringe
Mackenty 1934 Primera descripción de u n linfoma de laringe
Looper 1938 Describió el empleo del hueso hioides en lugar del cricoides para tratar la estenosis
subglótica
Watson 1942 Realizó u na disección del mediastino
Alonso 1947 Realizó una laringuectomía supraglótica en dos tiempos
H ofm ann Saguez 1950 Describió la laringuectomía parcial horizontal intravestibular
Lapido y cols. 1968 Describió el uso con éxito de la tirocondroplastia en animales
G oldm an y cols. 1969 Publicó el primer carcinoide de laringe
Laitman 1971-1982 Realizó estudios comparativos de la anatom ía de la vía aérea de primates, h o m ínidos
y Lieberman y hom bre m oderno
Grahne 1971 Describió el procedimiento de Réthi (división vertical y posterior de la lámina cricoides)
Jako 1972 Describió la cirugía con láser de las cuerdas vocales en perros
Fearon y Cotton 1972 Emplearon injertos libres y pediculados de cartílago tiroides para ampliar la luz del arco
anterior
Mozolewski 1975 Creó una derivación vocal con los aritenoides
Montgom ery 1975 Suturó las cuerdas vocales para evitar la aspiración (procedimiento de cierre glótico)
206
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Laringe

Tabla 5.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la laringe (Continuación.)

Singer y Blom 1980, 1981 Desarrollaron una técnica para restaurar la voz después de una laringuectomía
Hirano 1981, 1991 Estudió los músculos intrínsecos de la laringe
Holinger y cois. 1987, 1989 Estudiaron las estenosis congénitas de laringe y la laringomalacia
Quiney y cois. 1989 Estudiaron la papilomatosis laríngea
Kantor y cois. 1991 Propusieron la videomicrolaringoscopia
Andrea y Dias 1994 Introdujeron la microendoscopia

Tabla elaborada por David A. McClusky l i l y John E. Skandalakis.

Bibliografia:
Andrea M, Dias O. Atlas of Rigid and Contact Endoscopy in Microlaryngeal Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995.
Fink BR. A brief history of ideas about the larynx. In: Fink BR. The H u m an Larynx: A Functional Study. New York: Raven, 1975,
pp. 1-15.
Kleinsasser O. Tumors of the Larynx an d H ypopharynx. New York: Thieme, 1988.
Myer CM III, C otton RT. Historical developm ent of surgery for pediatric laryngeal stenosis. ENT Ear Nose Throat J 1995;74:560-
562.
Silver CE. Historical aspects. In: Silver CE, Ferlito A. Surgery for Cancer of the Larynx and Related Structures (2nd ed). New York:
Churchill Livingstone, 1996, pp. 3-12.
Whicker JH, Devine KD. The com m em oration of great m en in laryngology. Arch Otolaryngol 1972;95:522-525.
Yanagisawa E, DAgostino. The larynx. In: Lee KJ (ed). Essential Otolaryngology (7th ed). Stamford CT: Appleton & Lange, 1999,
pp. 791-858.

realizar mediante una laríngofisura o una escisión endoscó-
pica con láser. La estenosis subglótica es la tercera causa
más frecuente de anomalía congènita. Se puede realizar una
interposición con cartílago cricoides en casos de hendiduras
anteriores o múltiples del cricoides. El éxito de estos proce­
dimientos puede llegar a ser de aproximadamente el 90%.
En la Tabla 5.2 se especifican datos adicionales sobre
las anomalías congénitas de la laringe. Más detalles se pue­
den enco n tra r en Embriology for Surgeons6.
W iatrak9 presentó una excelente revisión de las a n o m a ­
lías congénitas de la laringe y la tráquea.
A n ato m ía quirúrgica
La r in g e del a d u l t o
Uno de los órganos más complejos del cuerpo hum ano
desde el pun to de vista em briológico, anatómico, fisiológico
y quirúrgico es la laringe (Fig. 5.2). Los numerosos cartílagos,
membranas y músculos de este órgano y el singular hueso
hioides se encuentran cubiertos por mucosa y tejido conec­
tivo, fo rm ando un órgano que a primera vista puede parecer
simple. Todas estas estructuras form an una unidad integral
que coopera estrechamente con ambos hemisferios cerebra­
les en la fu n d ó n del habla, la respiración y la deglución.
Principales características internas
de la laringe
La cavidad que fo rm a la laringe se e xtie n d e desde la
parte superior de la epiglotis, pasando p o r las fosas arite-
noepiglóticas y las fosas interaritenoideas p o r la parte su­
perior, hasta el p rim e r anillo traqueal p o r debajo. La cavi­
dad interna de la laringe se divide en tres espacios: supra-
g ló tic o , g ló tic o y su b g ló tico (Fig. 5.3).
La entrada a la laringe d e n o m in a d a aditus laryngis se
abre en el vestíbulo laríngeo o espacio supraglótico. Este es­
pacio se inicia en el borde libre de la epiglotis y de las fosas
aritenoepiglóticas. La parte inferior se extiende desde el es­
pacio supraglótico hasta el margen inferior de las falsas cuer­
das vocales (fosas vestibulares). Justo p or debajo de éstas se
encuentra un divertículo par de mucosa laríngea d e n o m in a ­
d o ventrículo laríngeo. Este ensancham iento se localiza cra­
nealm ente a las verdaderas cuerdas vocales, fo rm a n d o unas
bandas blancas, las cuerdas vocales (ligam entos vocales).
El espacio entre las cuerdas vocales se d e n o m in a espa­
cio g ló tic o o rima glotidis. Las cuerdas vocales, ju n to con
el espacio g ló tico , fo rm a n la glotis.
El espacio su b g ló tico se extiende desde la glotis hasta
el p rim e r anillo traqueal.
Relaciones topográficas
La laringe se sitúa en la parte anterior de la tercera, cuar­
ta, q u in ta y sexta vértebras cervicales. Se e xtie n d e desde
la base de la lengua hasta la p o rció n p ro xim a l de la trá ­
quea. El espacio potencial de la faringe se encuentra en ín­
tim a relación con la laringe.
Las principales estructuras cartilaginosas son el cartíla­
go tiroides y el cricoides (Fig. 5.4). El esqueleto de la larin ­
ge está suspendido del hueso hioides por la m e m bra n a ti-
rohioidea medial y lateral. Los lóbulos laterales del tiroides
se encuentran sobre la parte lateral de los cartílagos ti roí-

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• Skandalakis

Laringe

P ro m in e n c ia
e p ig ló tic a
Anatomía quirúrgica

E m ine n cia h ip o b ra n q u ia l

E ntrada a la
la rin g e
4.° arco fa rín g e o

H e n d id u ra la rin g o tra q u e a l
P ro m in e ncia s
a rite n o id e s

A g u je ro ciego Surco
de la len g u a te r m in a l

Fosa
Ep ig lotis
p a la tin a

Raíz de la
len g u a

C artílag o s
laríng e o s

F ig u r a 5.1. Desarrollo de la laringe. A, En la cuarta semana del desarrollo fetal la laringe com ienza a formarse en el extremo
proximal de la h endidura laringotraqueal. B, En la quinta semana se form an dos protuberancias aritenoideas en la parte lateral
y superior de la laringe. La protuberancia media anterior (la futura epiglotis) es u n derivado de la em inencia hipobranquial. C,
En la sexta semana, las protuberancias aritenoides m igran m edialm ente hacia la lengua, y la boca de la laringe tom a u na for­
ma en T. La luz laríngea es sólo u n esbozo. D, En la décima semana, se h a n formado estructuras cartilaginosas y musculares en
la laringe derivadas de los arcos branquiales cuarto a sexto. [mo2 ]

des y cricoides. El istm o del tiroides se encuentra po r de­
lante del cartílago cricoides y cubre el p rim e ro o los dos
prim eros anillos traqueales.
Los músculos e sternotiroideo y e sternohioideo cubren
el cartílago tiroides, justo p o r debajo del te jid o s u b cu tá ­
neo. C uando estos músculos se separan, las estructuras de
la línea media, c o m o el tu b é rcu lo tiroides y la m em brana
cricotiroidea, son visibles.
La vaina carotídea y su c o n te n id o se encuentran justo
en la parte posterolateral de la laringe. El nervio recurren-

I Tabla 5.2. Anomalías de la laringe

Edad prenatal Primera Sexo
Anom alía y desarrollo m anifestación afectado Frecuencia Observaciones

Atresia de laringe 6.‘'-10.a semanas En el nacim iento Igual Muy rara Evolución letal si no se realiza
traqueostomía inm ediata
M embranas laríngeas 10.a semana ? En el n ac im ie n to si Igual Poco
im portante; asinto- frecuentes
mática si pequeña
Estenosis subglótica 10.a semana En el nacim iento Niños Rara Los síntomas generalmente de­
(cricoides) saparecen después del 2." año
Laringomalacia ? En el nacim iento Niños Frecuente Se ha sugerido tendencia fami­
liar
H endidura laringotra- 6.a semana En el nacim iento Igual Muy rara
queoesofágica

Fuente: Skandalakis JE, Gray SW (eds). Embryology for Surgeons, 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; con autorización.
208

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Laringe

Hueso hioides Fosa aritenoepiglotica

Cartílago Abertura laringea

epiglotis superior

Fosa ventricular
Hendidura vocal

Cartílago tiroides Cartilago cricoides

Esofago

Cartílago F ig u ra 5 .2 . Laringe del

cricoides Trac<uea adulto. [m o l]

Espacio
supraglótico

Membrana
cuadrangular

Y
Vestíbulo
Ligamento
vestibular

Espacio de Reinke

Ventrículos

Ligamento vocal
Espacio
paraglótico Músculos intrínsecos

Cono elástico

Membrana
cricotiroidea

Espacio
subglótico

F igu ra 5.3. Cavidad interna de la laringe (sección

coronal semiesquemática). [t u l]

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* Skandalakis

Laringe
Anatomía quirúrgica

M. digàstrico
M. m ilohioideo

M. geniohioideo

M. hipogloso

M. estilohioideo

Mucosa faríngea

M. geniogloso
Cartílago tiroides

---;'nides

F igu ra 5.4. A natom ía topográfica de la laringe proximal y distal. [sc2]

te laríngeo asciende p o r la corredera traqueoesofágica y tó m icas con el aparato laríngeo. El hueso hioides sirve de
entra en la laringe justo p o r la parte posterior de la a rticu ­ inserción a la vía laríngea, la m e m bra n a tiro h io id e a y los
lación cricotiroidea. El extre m o palpable del cuerno infe ­ músculos de la laringe. Se encuentra suspendido de la base
rior del cartílago tiroides sirve de referencia para la en tra ­ del cráneo (hueso te m p o ra l) p o r los lig a m e n to s estilohioi-
da del n e rvio 10. La tercera y la sexta vértebras cervicales, deos.
los músculos prevertebrales y la fascia se encuentran en la El hueso hioides es la prim era estructura laríngea que
parte posterior de la laringe. se osifica; se encuentra total o parcialmente calcificado des­
de los dos años de e d a d 11. Es un hueso con fo rm a de U,
Dimensiones de la laringe con un cuerpo (Fig. 5.6), dos cuernos menores y dos cuer­
nos mayores (Fig. 5.5). Se localiza a la altura de la tercera
Las medidas de la laringe se encuentran en la Tabla 5.3.
Con el in c re m e n to de la edad, estos diám etros cambian.
La laringe se alarga más en hom bres que en mujeres; una Tabla 5.3. Medidas de la laringe
diferencia especialm ente im p o rta n te es el ta m a ñ o del car­
tílago tiroides, que fo rm a la p ro m inencia conocida co m o Hombres Mujeres
«nuez».
Longitud 44 m m 36 m m
Diámetro transverso 43 m m 41 m m
Anatomía ósea
Diámetro sagital 36 m m 26 m m
Hueso hioides
Fuente: Bannister L.Respiratory system. En: Williams PL. Gray s
A efectos prácticos, el hueso hiodes (Fig. 5.5) se descri­ Anatomy, 38.a ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995; con
be c o m o parte de la laringe d e b id o a sus relaciones ana­ autorización.
210

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Laringe

geas superiores al p e n e tra r en la m e m b ra n a tiro h io id e a

para entra r en la laringe10.

I n s e r c io n e s del hueso h io id e s

• Se insertan en el cuerno m e n o r el borde m edial del cons­

tric to r m e d io y el lig a m e n to estilohioideo.
• El constrictor m edio y el músculo hipogloso se insertan en
el cuerno mayor.
• La musculatura de la lengua (g e n io h io id e o y geniogloso)
se insertan en la superficie superior e infe rio r del cuerpo
del hioides. El m ilo h io id e o se inserta en la superficie an­
te rio r del hioides. El te n d ó n del m úsculo digástrico se in ­
serta en la parte anterolateral del c u e rp o del hioides.
• El g ru p o infrahioideo (esternohioideo, o m o h io id e o y tiro-
hio id e o ) se insertan en la superficie infe rio r del cuerpo.
F ig u ra 5.5. Hueso hioides. Cada m úsculo actúa para d e p rim ir el hueso hioides12.

vértebra cervical, aunque puede moverse en un plano ver­ C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s

tical. El cuerno m a y o r del hioides se encuentra m u y p ró x i­ • El hueso hioides tiene c o m o fu n ció n elevar la laringe. Es
m o al nervio laríngeo inte rn o y a la arteria y la vena larín­ esencial realizar un cierre sin tensión distal de la vía aérea

Hueso hioides

Cuerno m enor
Cuerno m ayor

Cuerpo
C artílago tritíce o
Epiglotls
Cuerno superior

Tubérculo superior
del tiro id e s

Cartílago cornícula d o

Cartílago arítenoídes

C artílago tiro id e s

Línea oblicua Tubérculo superior

Cuerno in fe rio r Tubérculo inferio r

del tiro id e s
C arilla a rtic u la r
para el arítenoídes

C arilla a rtic u la r
para el tiro id e s Cartílago cricoides

B
Hueso hioides

C artílago t r i t í c e o -----------------------O

Cartílago cornículado Epiglotis

Cartílago arítenoídes
Ligam ento
C artílago tiro e p ig ló tic o

cricoa rite no id eo
C artílago tiro id e s
F ig u ra 5.6. Laringe. A, Desarticulada. B,
C artílago cricoides
Articu la ción cricotiro ide a Normal. [/r5]

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• Skandalakis

Laringe

al realizar una resección y una anastomosis traqueal. La • D urante la escisión de un quiste del c o n d u c to tirogloso,
laringe puede ser liberada y descendida desde el hueso la escisión de la superficie co m pleta situada por encim a
hioides para reducir la tensión en la línea de sutura dis­ del cuerpo del hioides reduce la frecuencia de recurren­
Anatomía quirúrgica

tal; esto se consigue separando los m úsculos infrahioi- cias (p ro c e d im ie n to de Sistrunk)14.

deos de la superficie inferior del cuerpo del hueso hioides
justo lateral al cuerno m e n o r (Fig. 5.7A), lo cual libera el
cuerpo central del hioides de la laringe. Se puede o b te ­
ner más relajación a d icional seccio n a n d o el lig a m e n to
suspensorio del cuerno superior del cartílago tiroides (Figs.
5.7 B y C). Esta m a n io b ra puede descender la laringe un
m á x im o de 4,5 c m 13.
• El hueso hioides sirve de acceso a la región supraglótica
de la laringe y la faringe. Para llegar a la mucosa de la fa ­
ringe el cirujano p u ede disecar d ire c ta m e n te p or en ci­
ma de la p o rción su perior o p o r de b a jo del hueso h io i­
des.
Cartílagos de la laringe
C a r t í l a g o t i r o i d e s . El cartílago tiroides (Figs. 5.6 y 5.8)
se localiza en la parte an te rio r de la cuarta y q u inta v é rte ­
bras cervicales. Está fo rm a d o p o r dos láminas que se fu sio ­
nan en la línea an te rio r del cuello, fo rm a n d o una p ro tu b e ­
rancia, la p ro m in e n cia laríngea o «nuez», que es visible y
palpable. C u a n d o se encue n tra n las dos láminas fo rm a n
un ángulo de 90° en los hom bres y de 120° en las mujeres;
esta angulación hace que sea más prom in e n te en hombres.
La parte superior de la p ro m in e n cia se den o m in a tu b é rc u ­
lo tiro id e o superior (Fig. 5.6).

Superficie anterior
de la epiglotis

Venas de la mucosa
vallecular
Ligamento tiroideo

Cuerno superior
del cartílago
tiroides

Pinza de
retracción
preepiglótico
traqueal

Línea de corte

F ig u ra 5.7. Disección de la laringe. A, Se corta el hueso hioi­

des justo lateral al cuerno menor. B, Realizando una incisión
en el músculo constrictor inferior, se expone el cuerno supe­
rior del cartílago tiroides. C, Sección del cuerno superior del
tiroides para liberar la laringe de su ligam ento superior. [de4\
212

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Laringe 5
Epiglotis se encuentran anclados a los cuernos mayores del hioides;
los Inferiores se articulan con el cartílago cricoides.
Cuernos En la parte lateral, la superficie externa de cada lám ina
mayor y del cartílago tiroides presenta una m ínim a cresta entre los
Hueso hioides menor del
tubérculos superior e inferior (Figs. 5.6 y 5.8). Esta cresta se
hioides
d e n o m in a línea oblicua, y sirve de inserción a tres m úscu­
los: e ste rnotiroideo, tiro h io id e o y cricofaríngeo (una p o r­
Cuerno
Membrana ción del co n s tric to r infe rio r de la faringe). La m em brana ti-
superior
tiroidea
rohioidea y el lig a m e n to tiro h io id e o m e d io se insertan en
Tubérculo
Ligamento el b o rd e superior del cartílago tiroides. Los ligam entos ti-
superior
tirohioideo rohioideos laterales se insertan en el cuerno m ayor del car­
medio
tíla g o tiroides. Los lig a m e n to s crico tiro ide o s (m e m b ra n a
Cartílago Línea oblicua cricotiroidea) se insertan en el b orde infe rio r del cartílago
tiroides tiroides10.
Se insertan cinco ligam entos co m o si fueran uno único
Tubérculo en la cara p o sterior de la lámina tiroidea (con la superficie
Cuerno
Inferior
inferior interna cubierta p o r mucosa), cerca de la u n ión de ambas
Cápsula láminas (án g u lo ): el lig a m e n to tiro e p ig ló tic o m edio (F ig.
articular
Lámina 5.9), los dos lig am entos vestibulares y los dos ligam entos
cricotiroidea
cricoides
vocales.
Ligamento cricotiroideo
Arco del cricoides
y cono elástico Consideraciones quirúrgicas
• D ebido a que el cartílago tiroides es tan p ro m in e n te y sir­
F ig u r a 5 .8 . Cartílagos y ligamentos de la laringe desde el ve de anclaje a numerosas estructuras de la laringe, un
frente. [ho6\ abordaje fu n d a m e n ta l en la cirugía de la laringe es la té c ­
nica de la laringofisura. En esta técnica se abre el cartíla­
go tiroides en la línea media para e xp o n e r la e n d olarin-
ge y p o d e r realizar d ife re n te s p ro c e d im ie n to s (p. ej.,
El borde posterior de cada lámina se extiende hacia arri­ laringuectom ía parcial, laringotraqueoplastia y aritenoi-
ba y hacia abajo fo rm a n d o dos proyecciones corniform es, dectom ía).
los cuernos superior e inferior (Figs. 5 .6 y 5.8). Los cuernos • El m úsculo y los ligam entos vocales se insertan en la cara
son el origen de la lám ina tiroides. Los cuernos superiores interna del cartílago tiroides en una zona d e n o m in a d a

C uerno m a y o r del hioides

Epiglotis

C artílag o tritíc eo
C uerpo del hioides

C uerno su p e rio r del L ig a m en to h io e p ig ló tic o

ca rtíla g o tiro id e s
L ig a m en to tiro h io id e o m e dio

Espacio p re e p ig ló tic o
C artílag o c o rnicu la d o y a c ú m u lo de grasa

Extrem o de la e p ig lo tis
L ig a m en to ve s tib u la r L ig a m en to tiro e p ig ló tic o

Com isura a n te rio r

C artílag o ariten o id e s
C artílag o tiro id e s
L ig a m en to p oste rio r
cric o a rite n o id e o
L ig a m en to vocal y
cono elástico
Tubérculo vocal y
a riten o id e s L ig a m en to cric o tiro id e o

F ig u r a 5 .9 . Cartílagos y
Lám ina cricoides A rco del cricoides
ligamentos de la laringe en
sección sagital. [ho6\

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• Skandalakis
Laringe
comisura a n te rio r (Fig. 5.9). La superficie laríngea e x te r­
na en hom bres adultos se encuentra a m ed io cam ino e n ­
tre el tu b é rcu lo tiroides y el borde infe rio r del tiroides. Es
Anatomía quirúrgica
ligeram ente más alto (2 m m a 3 m m ) en mujeres adultas.
Puede ser beneficioso, en el abordaje p o r laringofisura,
iniciar el abordaje q u irú rg ico p o r debajo de la línea m e ­
dia para facilita r el acceso a la parte inferior realizando la
división de la com isura anterior.
• El c a rtíla g o tiro id e s en el a d u lto p u e d e s u frir d e s p la ­
za m ie n to s o fracturas p o r tra u m a tis m o s d irectos (más
p ro m in e n te en la zona del tu b é rcu lo tiro id e o en la u nión
de ambas láminas). Se pueden p ro d u c ir fracturas simila­
res o desplazam ientos en los otros cartílagos laríngeos,
pero son m enos frecuentes.
Cartílago cricoides. El cartílago cricoides (Figs. 5.6, 5.8,
5.9 y 5 .10) tiene fo rm a de anillo de sello. La porción más
ancha del anillo se localiza posteriorm ente, y la más estre­
cha en la parte anterior, d o n d e generalm ente se palpa con
facilidad. El cartílago cricoides se localiza a la altura de la sex­
ta vértebra cervical C6 (a veces, hasta la m ita d de C6), jus­
to p or debajo del cartílago tiroides.
La lámina del cricoides presenta en su superficie dos ca­
rillas articulares, que se articulan con los cartílagos aritenoi-
des (Figs. 5.6 y 5.9) y se encuentran unidos al cricoides p or
Epiglotis
Cartílago tritíceo en el
c artílago tiro h io id e o lateral
Ligam ento tiro h io id e o
Ligam ento vocal
Cápsula a rticula r cricoaritenoidea
L igam ento cricoaritenoideo posterior
Cápsula a rticula r cricotiroidea
F ig u r a 5 .1 0 . Cartílagos y ligamentos de la laringe, vista posterior. [hoó\
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los lig a m e n to s c ric o a rite n o id e o s poste rio re s (Figs. 5.9
y 5.10). Las dos carillas articulares inferiores de la lámina
se articulan con los cuernos inferiores del tiroides. El borde
infe rio r del cricoides se une al p rim e r anillo traqueal a tra ­
vés del lig a m e n to cricotraqueal (m e m b ra n a cricofaríngea);
este p u n to es el final de la faringolaringe y el inicio de la trá­
quea. La lám ina se une en la línea m edia al esófago m e­
d ia n te un lig a m e n to de fibras long itu d in a le s. En la parte
lateral del anillo se encuentra el origen de los músculos cri­
coaritenoideos, que se insertan en la parte superior en los
tubérculos musculares de cada cartílago aritenoides.
Partiendo del arco del cricoides en la parte a n te rio r y
externa se encuentran los músculos cricotiroideos: éstos se
insertan a lo largo del borde inferior de la lám ina del tiro i­
des, y están separados en la línea m edia p o r el lig a m e n to
crico tiro ide o m edio.
Consideraciones quirúrgicas
• La lesión del cartílago cricoides secundaria a tra u m a tis ­
mos o a in tu b a c ió n puede p ro d u c ir una pe rico n d ritis y
co n d u c ir a una estenosis s u b g ló tica 15.
El tra ta m ie n to q u irú rg ic o de las estenosis subglóticas
de larga evolución precisa el e nsancham iento de la circ u n ­
ferencia del anillo cricoides con injertos a u tólogos de car­
tíla g o 16.
Cuerno m ayor del hioides
Cuerno superior del ca rtíla go tiro id e s
C artílago co rniculado
C artílago aritenoides
Tubérculo m uscular
Cuerno inferio r del c artílago tiroides
Lámina del cartílago cricoides
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Laringe 5
• Las tra q u e o to m ía s se realizan g e n e ra lm e n te al m enos
un a n illo p o r d e b a jo del ca rtílago cricoides (s e g u n d o o
tercer anillos traqueales) para evitar la estenosis su b g ló -
tica. De todas formas, durante la c rico tiro ido to m ía de ur­
gencia, el tu b o de tra q u e o s to m ía se in tro d u c e a través
de la m e m b ra n a c ric o tiro id e a . Este es el acceso más rá­
p id o , sencillo y seguro a la vía aérea. Para e vita r una
estenosis laríngea perm anente, la c ric o tiro id o to m ía p u e ­
de transform arse en unos días en una tra q u e o to m ía es­
tándar.

C a r t í l a g o s a r i t e n o i d e s . Los cartílagos aritenoides (Figs.

5.6, 5.9 y 5.10) tienen form a piramidal, con tres superficies,

una base y un vértice. Cada base tria n g u la r se articula con
el cartílago cricoides por m e d io de una articulación de tip o
F ig u ra 5 .1 1 . M o vim ie n to de la articulación cricoaritenoidea
artrodial. La base tiene dos tubérculos o apófisis: de desplazamiento y de giro. [dl\

• El tu b é rc u lo anterom edial vocal directo, d o n d e se inser­

ta el lig a m e n to vocal.
• Un tu b é rc u lo lateral, muscular pequeño, do n d e se inser­
tan los músculos cricoaritenoideos lateral y posterior.
El cartílago aritenoides tiene una superficie posterior li­
geram ente cóncava, una superficie medial y una superficie
anterolateral. Los músculos aritenoideos (transverso y o b li­
cuo) se insertan en superficies posteriores de am bos cartí­
lagos aritenoides. La cara central se recubre de mucosa la­
ríngea secretora. La superficie anterolateral es la zona de
inserción del m úsculo tiro a rite n o id e o , de parte del m úscu­
lo vocal y del lig a m e n to vestibular. El vértice del cartílago
aritenoides soporta el cartílago corniculado.
Se ha descrito en m uchos textos el m o v im ie n to del ari­
tenoides en se ntido de rotación sobre la carilla a rticu la r17;
p o r el co n tra rio , Fink y Demerest han dem o stra d o que los
m o vim ie nto s principales del cartílago aritenoides se reali­
zan en sentido inferior, medial y lateral18. Esto va a c o m p a ­
ñado ta m b ié n de un ligero m o v im ie n to en sentido a n te ro ­
posterior (Fig. 5 .1 1).19
De acuerdo con Prades y cois.20:
de la glotis: un movimiento de giro, un desplazamiento an te ­
rolateral del aritenoides sobre el cricoides, y un movimiento
menos marcado de rotación axial.
Consideraciones quirúrgicas
• La fijación de la articulación cricoaritenoidea puede deber­
se a una artritis de la articulación o una p ericondritis (p o r
una in tu b a ció n tra u m a to ló g ic a ) y lim ita r la m o vilid a d de
las cuerdas vocales.
• D ebo y cois.21 han descrito la su bluxación de la articula­
ción cricoaritenoidea dura n te la in tu b a c ió n con el larin­
goscopio.
• La ariteno id e cto m ía a través de un abordaje endoscópi-
co puede aliviar la fijación y la parálisis de las aritenoides.
• D anino y cois.22 prop o n e n la a rite n o id e cto m ía subm uco-
sa preservando la m em brana mucosa laríngea. Se debe
evitar la o b strucción de la luz p o r te jid o de granulación
de una cicatriz radial.
C a r t í l a g o s c o r n i c u l a d o s . Los cartílagos co rn iculados

(de Santorini) (Figs. 5.6, 5.9, 5 .1 0 y 5 .1 2 ) son pequeños

La anatom ía descriptiva de la articulación crícoaritenoidea
sienta la base del conocimiento de los trastornos de la motili-
dad de la larin g e (...) La articulación de las superficies articu­
lares de la aritenoides y cricoides muestra variaciones indivi­
duales que causan asimetrías a la altura de la glotis. Están
unidas por una cápsula articular de tejido conectivo elástico que
rodea la cavidad, que presenta de forma característica una si-
novial seudomeniscal y un receso periférico profundo, los cua­
les indican una gran m ovilidad articular. El ligamento cricoa-
ritenoideo contribuye a estabilizar la articulación. El músculo
cricoaritenoideo posterior (abductor) y el crícoaritenoideo la­
teral (aductor) tienen una inervación que procede del nervio
laríngeo inferior, que forma un arco laríngeo de concavidad
ventral en contacto con el receso articular lateral. La articula­
ción crícoaritenoidea es una diartrosis que posee tres grados
de libertad de movimiento durante la aducción y la abducción
n odulos co rn iculados que se sitúan en la parte p o sterior
del vértice de los aritenoides. N o tiene excesiva im p o rta n ­
cia la capacidad funcional de estos cartílagos en los seres hu­
manos.
C a r t í l a g o s c u n e i f o r m e s . L o s cartílagos cuneiform es (de
W risberg) (Fig. 5.12) tienen form a de barra (c o m o las letras
del alfabeto cuneiform e). Se sitúan en las fosas aritenoepi-
glóticas en la parte ante rio r de los cartílagos corniculados,
y pueden no existir en algunos casos.
C a r t íl a g o t r it íc e o . El cartílago tritíc e o o tritia to (Figs.
5.6, 5.9 y 5.10), se sitúa bilateralm ente fo rm a n d o una es­
tru ctu ra de pequeño tam a ñ o , y es ocasionalm ente de d i­
m in u to tam a ñ o . Puede localizarse en el b orde posterior de
la m em bra n a tirohioidea.
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* Skandalakis

Laringe

Nòdulo Membranas y ligamentos laríngeos

Cartílago epiglótico
Se fo rm a n diferentes mem branas, pliegues y lig a m e n ­
Anatomía quirúrgica

tos laríngeos, que incluyen:

• M e m bra n a tiro hioidea.

M embrana cuadrangular
Cartílago cuneiforme
Cartílago corniculado
Cuerpo y tubérculo
muscular del cartílago
aritenoides
• M e m bra n a cuadrangular.
• L igam ento vestibular (fosas vestibulares o falsas cuerdas
vocales).
• Fosa aritenoe p ig ló tica .
• L igam ento cric o tiro id e o o cuerno elástico.
• Ligam entos vocales.
• Ligam entos epiglóticos.

Receso piriforme
M em brana tirohioidea
Articulación cricotiroidea La m e m bra n a tiro h io id e a (Figs. 5.8 y 5.1 3) p ro p o rc io ­
na una co n e xió n entre el cartílago tiroides y el hueso h io i­
Lámina del cartílago
cricoides des b ila teralm ente y en la parte anterior. Forma una vaina
co ntinua de te jid o que se extiende desde el borde superior
de los cuernos mayores del hioides hasta los cuernos supe­
riores del cartílago tiroides y su lámina.
La m e m bra n a tiroh io id e a se engruesa en la parte más
anterior, fo rm a n d o el ligamento tirohioideo medial (Figs. 5.9
y 5.1 3). El m argen engrosado de cada lado fo rm a el liga­
F ig u ra 5 .12. M embrana cuadrangular y laringe desde la par­
te posterior. [ho6¡ m e n to tiro h io id e o . El cartílago tritíce o (Figs. 5.9 y 5 .1 0 )
con frecuencia suele unirse y reforzar este lig a m e n to . El
nervio laríngeo superior, la arteria y la vena (Fig. 5.1 3) y el
e p i g l ó t i c o . El cartílago e p ig ló tic o (Fig. 5 .12) tie ­
C a r t íl a g o nervio laríngeo in te rn o penetran en la m e m brana tiro h io -
ne fo rm a de raqueta, es un cartílago elástico y m óvil, y se dea 4 m m o 5 m m p or delante del cuerno superior del car­
sitúa en la parte posterior de la base o raíz de la lengua y tílago tiroides.
del hueso hioides y p o r delante de la entrada a la laringe C o n s i d e r a c i o n e s q u i r ú r g i c a s . En p ro c e d im ie n to s q u i­

(vestíbulo o áditus laríngeo). El b o rd e superior del cartíla­ rúrgicos de la fa ringe se puede lesionar el pedículo neuro-
go es ancho. La parte más inferior se estrecha considerable­
m ente y adquiere una fo rm a de pétalo o tallo (Fig. 5.9).
El cartílago ep ig lo tis se inserta en el cu erpo posterior
Ligamento tirohioideo
del hueso hioides p o r m ed io del lig a m e n to h io e p ig ló tic o
Nervio laríngeo
(Fig. 5.9). Por ta n to , se sitúa en una localización dorsal al interno
cartílago tiroides y la m e m brana cricotiroidea, d e lim ita n ­
do la entrada en la laringe. Nervio laríngeo
externo
El espacio entre la superficie a n te rio r de la epiglotis, la
m em brana tirohioidea y el cartílago tiroides se d e n o m in a
espacio p re g ló tic o (Fig. 5.9). La e p iglotis se inserta en el
cartílago tiroides m ediante el lig a m e n to tiro e p ig ló tic o . Las neurovascular
superior
hendiduras aritenoepiglóticas y la m e m brana c u a d ra n g u ­
lar (Fig. 5 .1 2 ) se insertan en los márgenes inferiores y late­
Arteria y vena laríngeas
rales de la epiglotis. tirohioideo superiores
Consideraciones quirúrgicas. La ep ig lo titis aguda es una medio

enfermedad adquirida, que en niños puede cursar con obs­ Membrana tirohioidea

trucción de la vía aérea. Para diagnosticar la presencia de Cartílago

tiroides
cuerpos extraños se puede realizar una radiografía si las
condiciones generales de los pacientes lo p erm iten.
La visualización de la laringe se debe realizar en el q u i­
rófano para evitar la obstrucción de la vía aérea, la aspira­
ción y la parada cardíaca. Los proced im ie n to s de elección F ig u ra 5 .1 3 . Membrana tirohioidea, ligam ento y pedículo
son la in tu b a ció n y la traqueostom ía. neurovascular superior. [tu2]
216

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Laringe
vascular laríngeo superior (Fig. 5.1 3). Se debe te n e r m u ­
cho cuidado al realizar la disección del cuerno m ayo r del
hueso hioides y el cuerno superior del cartílago tiroides al
realizar los abordajes de las faringotom ías.
Membrana cuadrangular
La m em brana cuadrangular (Fig. 5 .12) se extiende des­
de ambos lados del cartílago epiglotis, en la parte a n terior
hasta las superficies anterolaterales del cartílago arite n o i-
des y posterior e in te rio rm e n te hasta el cartílago corn icu -
lado. La m e m b ra n a c u a d ra n g u la r fo rm a con su re c u b ri­
m iento mucoso la fosa aritenoepiglótica superior (Fig. 5.14)
y la pared medial del seno p iriform e de la faringolaringe. En
la parte posterior, entre los cartílagos corniculados, se e n ­
cuentra una c o n e xió n mucosa qu e fo rm a una depresión
llamada fosa o cisura aritenoides (Fig. 5.12). La m e m brana
cuadrangular es gruesa en la parte infe rio r y se hace más
delgada en la superior; está cubierta en la parte interna por
mucosa laríngea, y p o sterolateram ente por una fina capa
de m úsculo y p o r la mucosa faríngea.
Fosas vestibulares
(falsas cuerdas vocales)
Las fosas o ligam entos vestibulares (Figs. 5.9 y 5 .1 4 ) se
encuentran en el b o rd e in fe rio r de la m e m bra n a cu a d ra n ­
gular. Estas hendiduras se fo rm a n en la parte a n te rio r del
cartílago tiroides, justo p o r d e b a jo de la inserción del car­
tílago de la epiglotis. Se en cu e n tra n conectadas en la p a r­
te posterior p o r las superficies anterolaterales de los cartí­
Hendidura superior del tiroides
Borde superior del cartílago tiroides
L igam ento vocal
Glotis
Arco del cartílago cricoides
Cono elástico
A rticu la ción cricotiroidea
Cartílago í Tubérculo vocal
aritenoides | Tubérculo muscular
Cuerno superior del cartílago tiroides
ABIERTA
Rimaglotidis
Cartílago corniculado
Borde superior de la lámina
del cartílago tiroides
CERRADA
F ig u ra 5 .1 4 . Interior de la laringe, pliegues vocales, [m o l]
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5
lagos aritenoides. Los ligam e n to s vestibulares se localizan
justo encim a de las cuerdas vocales, separados p o r dos es­
pacios elíp tico s llam ados ve ntrículos laríngeos. Los lig a ­
m entos vestibulares se d e n o m in a n ta m b ié n falsas cuerdas
vocales, y están cu b iertos p o r una gruesa m e m bra n a m u ­
cosa.
Al igual q ue las fosas vocales verdaderas, las fosas ves­
tibulares se a p ro xim a n d u rante la m a niobra de Valsalva y
co n trib u y e n a p revenir la aspiración. La u nión de las cuer­
das vocales verdaderas justo antes de la tos o el estornudo
refuerza la resistencia ante las presiones internas de la es­
piración forza d a . Este m ecan ism o ta m b ié n c o n trib u y e a
evitar la aspiración de cuerpos extraños d u rante la d e g lu ­
ción. Además, las fosas vestibulares pueden cerrarse c o m o
m ecanism o c o m p e n s a d o r de una parálisis de los a d u c to ­
res de las cuerdas.
El espacio que se encuentra entre las cuerdas (fosas ves­
tibulares) se d e n o m in a rim a vestibularis.
Fosas aritenoepiglóticas
Las fosas a ritenoepiglóticas (Figs. 5.2, 5.14 y 4 .1 5 ) se
encuentran una a cada lado, y contienen los músculos ari-
te n o e piglóticos, músculos que se relacionan con el borde
superior de la m e m bra n a cuadrangular. La contracción de
los músculos a rite noepiglóticos eleva la fosa vestibular (fal­
sas cuerdas vocales) al tensar las fosas aritenoepiglóticas.
Las fosas a ritenoepiglóticas p rotegen la entrada a la larin­
ge y la tráquea y actúan evitando la entrada en la vía aé­
rea de co m id a , líquidos y cuerpos extraños.
Pliegue lateral glo soepiglótico
Vallécula epiglótica
Base de la lengua
Pliegue g losoepiglótico m ediano
Epiglotis
Tubérculo epiglótico
Pliegue vocal
Pliegue vestibular
Pliegue a riten o e pig ló tico
Tubérculo cuneiform e
Tubérculo corniculado
Rimaglotidis
Faringolaringe
Seno p iriform e
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* Skandalakis
Laringe
Anatomía quirúrgica
Rimaglotidis
F ig u ra 5 .1 5 . Laringe, vista superior. [ho6\
Ligamento cricotiroideo (cono elástico)
El lig a m e n to cricotiroideo (Figs. 5.8 y 5.9) tiene diferen­
tes n o m bres alternativos, c o m o m e m bra n a cricotiroidea,
m em brana cricovocal y cono elástico. La variada nom encla­
tura es el resultado de la localización y el trayecto que pre­
senta, y puede dar lugar, en algunas ocasiones, a confusión.
El lig a m e n to cricotiro ide o se extiende hacia la parte su­
perior del arco del cartílago cricoides, d o n d e term ina com o
un borde libre y fo rm a los ligam entos vocales. La parte an­
te rio r de la m em brana cricotiroidea se engruesa para fo r­
m ar en la parte media el lig a m e n to crico tiro ide o , que se
puede e m plear para establecer una vía aérea de urgencia.
El lig a m e n to crico tiro ide o une el arco del cartílago crico i­
des con el cartílago tiroides, y los cartílagos aritenoides por
m e d io de sus apófisis vocales. R ecom endam os la lectura
de la histología de la m e m brana cuadrangular y del cono
elástico, que ha sido descrita e ilustrada de fo rm a brillante
po r Reidenbach23,24.
C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s
• Little y cois.25 realizaron la disección de 24 cadáveres y es­
tu d ia ro n la vasculatura del área anterior de la m e m brana
cricotiroidea. Observaron que el 79% de los cadáveres te ­
nían estructuras vasculares en esta área, y el 6 2 % tenían
las arterias y las venas en una orientación vertical, p o r lo
que podían lesionarse al realizar una crico tiro ido to m ía .
218
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Pliegue g lo s o e p ig ló tic o m e dio
Epiglotis
Vallécula
Fosa a rite n o e p ig ló tic a
Fosa ve stib u la r
Cuerda vocal
Tubérculo cu ne ifo rm e
Tubérculo c o rnicu la d o
• De acuerdo con D over y cois.26, la arteria cricotiroidea es
una rama de la arteria tiroidea superior (carótida externa)
y cruza o b licu a m e n te la parte m edia del lig a m e n to cri­
c o tiro id e o . Una rama asciende en relación con la parte
p ro fu n d a de la lám ina tiroidea, irrig a n d o los músculos y
el tejido conju n tivo . Se producen im po rta n te s anastom o­
sis a lo largo de su recorrido entre las arterias crico tiro i-
deas de ambos lados. Al realizar una c ric o tiro id o to m ía se
puede lesionar algún vaso, sangrar la vía aérea y p ro d u ­
cir un in c re m e n to en el riesgo de aspiración. La arteria
cricotiro ide a g e n e ra lm e n te cruza p o r la m ita d superior
del lig a m e n to vocal. Por ta n to , es preferible acceder a la
vía aérea a través de la parte infe rio r del lig a m e n to e m ­
pleando una incisión transversa.
Ligamentos, cuerdas y fosas vocales
A efectos prácticos, los ligam entos vocales (Fig. 5.9) es­
tán fo rm a d o s p o r el b o rd e su p e rio r del co n o elástico. El
cono elástico form a en la parte inferior una capa de subm u-
cosa elástica, bien diferenciada de la parte superior, en la
m e m bra n a cuadrangular. En la parte inferior, el cono elás­
tico se inserta en el m argen superior del arco del cartílago
cricoides (Figs. 5.8 y 5.9).
El té rm in o «cono» se emplea p o r la fo rm a que presen­
ta esta estructura desde una visión fro n ta l. Desde esta pers­
pectiva, se aprecia c o m o un co n o in v e rtid o con el vértice
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Laringe
cortado y el b o rde posterior abierto vertica lm e n te . Una vi­
sión superior y posterior ofrece una fo rm a de herradura,
con la parte abierta hacia atrás. En la parte anterior, los dos
lados del co n o fo rm a n el lig a m e n to c rico tiro id e o m e d io .
Por e n cim a de esta zona, se inserta el b o rd e in fe rio r del
cartílago tiroides, en una zona llamada comisura ante rio r
(Fig. 5.9).
C o m o se ha exp licado previam ente, los bordes supe­
riores e n g rosados y lig a m e n to so s del te jid o elástico del
cono fo rm a n los ligam entos o cuerdas vocales. Se e x tie n ­
den desde los extrem os mediales de las láminas del cartí­
lago tiroides en la línea media (fo rm a n d o la com isura a n ­
te rio r) hasta los vértices de las apófisis vocales de los
cartílagos aritenoides en la parte posterior, a cada lado.
Las cuerdas vocales están recubiertas p o r una capa de
mucosa. La ausencia de capa submucosa y vasos sanguí­
neos hace que las cuerdas ten g a n un aspecto blanco per­
lado y brillante.
Las cuerdas vocales fo rm a n el lím ite superior y m edial
de una zona llamada fosa vocal, que tiene una anchura ver­
tical a p ro xim a d a de 1 cm y es más ancha en la parte supe­
rior que en la inferior. El espacio entre las verdaderas cuer­
das vocales (espacio in te rm e m b ra n o s o ) se d e n o m in a rima
glotidis (Fig. 5.15).
En la parte posterior de las inserciones de los ligamentos
vocales y del espacio entre los cartílagos aritenoides se fo r­
ma un espacio triangular más pequeño; este espacio in te r­
cartilaginoso, o «espacio respiratorio», de la rim a glotidis,
form a las dos quintas partes de la rima, y se encuentra lim i­
tado en la parte posterior p o r el pliegue interaritenoideo.
La rima glotidis m ide alrededor de 15 m m a 20 m m des­
de la parte a n te rio r hasta la parte posterior. A p ro x im a d a ­
m ente las tres quintas partes de su lo n g itu d son atribuibles
a las cuerdas vocales. La lo n g itu d de las cuerdas vocales se
puede in c re m e n ta r un tercio dura n te la emisión de los so­
nidos con to nos altos27.
Por deb a jo de la periferia de la rim a glotidis, el espacio
entre las cuerdas vocales es el área que fo rm a la glotis. Por
ú ltim o , la parte inferior de la cavidad laríngea p o r debajo
del pliegue vocal fo rm a el espacio subglótico. Es, n o rm a l­
mente, la parte más estrecha de la laringe.
Las verdaderas cuerdas vocales se encuentran paralelas
entre ellas sólo cuando están próximas (Fig. 5.14 inferior de­
recha); en caso co n tra rio , se encuentran fo rm a n d o los la­
dos de un triá n g u lo cuyo vértice se localiza en la inserción
del cartílago tiroides. La lo n g itu d de la base del triá n g u lo
que form an, así com o la sección de paso de la vía aérea, de­
penden del g rado en el que las apófisis vocales de los car­
tílagos aritenoides se separan una de la otra. Si se deslizan
lateralm ente, aum enta la sección de la vía aérea.
C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s . El epitelio de las verdade­
ras cuerdas vocales no tiene vasos linfáticos. Por ta n to , la
5
traqueales y, fin a lm e n te , los ganglios mediastínicos supe­
riores.
Ligamentos y fosas epiglóticas
Los ligam entos y fosas epiglóticas son:
• L igam ento h io e p ig ló tic o (Fig. 5.9).
• L igam ento tiro e p ig ló tic o (Figs. 5 .6 y 5.9).
• Fosa glosoepiglótica media (Figs. 5 .14 y 5.15), que se en­
cuentra en la línea media de la base de la lengua.
• Fosa gloso e p ig ló tica lateral (Fig. 5.1 4 ) o fosa fa rin g o e p i-
glótica, que se sitúa entre la base del cartílago epiglotis
y la pared de la raíz de la lengua.
• Vallécula (Figs. 5 .14 y 5.15).
La vallécula epiglótica es una depresión («pequeño va­
lle») que se encuentra entre la epiglotis y la lengua en cada
lado del plano m edio. Está lim ita d a p o r las fosas glosoepi-
glóticas m edia y lateral. La vallécula, ju n to con el receso
del seno p irifo rm e (Figs. 5 .1 4 y 5 .16), son con frecuencia
los sitios d o n d e se alojan los cuerpos extraños. La presen­
cia o a tra p a m ie n to de cuerpos e xtraños al ser ing e rid o s
puede o b s tru ir to ta l o parcialm ente la vía aérea.
Mucosa laríngea
La mucosa laríngea se encuentra cubierta p o r epitelio
de tip o respiratorio, tam b ié n d e n o m in a d o epitelio ciliado y
colum nar, del m ism o tip o que el traqueal. Por otra parte,
determinadas áreas de la laringe están cubiertas p o r ep ite ­
lio escamoso estratificado; esto incluye la parte superior de
la superficie epiglótica dorsal, la m itad ventral de los pliegues
aritenoepiglóticos y las cuerdas vocales10. La mem brana m u ­
cosa de la laringe supraglótica es la contin u a ció n de la m u ­
Extremo de la epiglotis
y comisura anterior
Falsa cuerda vocal
Introito ventricular)
laríngeo
Glotis
vocal
aritenoides
piriforme
Fosa
aritenoepiglótica
Comisura posterior

enferm edad metastásica es m u y rara. La vía de las metás­

tasis del cáncer de glotis es el g a nglio delfiano, los ganglios F ig u ra 5.1 6 . Vista superior de la laringe, con espéculo. [tu2]
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Laringe

cosa faríngea. La región ¡nfraglótica de la laringe se encuen­ cer p o r fuera de la m em brana tirohioidea (laringocele e xte r­
tra cubierta p o r mucosa respiratoria. Hay glándulas m u c o ­ no). Pueden encontrarse d e fo rm a simultánea un laringoce­
sas en la superficie posterior de la epiglotis, en el pliegue le interno y externo o (laringocele c o m b in a d o ) (Fig. 5.1 7).
Anatomía quirúrgica

aritenoepiglótico y en los apéndices laríngeos. En el borde Los laringoceles internos pequeños son tratados g e n e ­
de las cuerdas vocales no hay glándulas mucosas. ra lm e n te m e d ia n te un abordaje e n d o scó p ico lle v a n d o a
cabo una marsupialización. El tra ta m ie n to de los laringoce­

Espacios laríngeos les com binados o de los laringoceles externos se realiza m e ­

diante la e xtirpación quirúrgica con abordaje externo, e m ­
Los ligam entos y estructuras de la laringe fo rm a n dife­ pleando c o m o vía de abordaje una tiro to m ía .
rentes espacios en la fa ringe y laringe (Fig. 5.3). Estos es­
E s p a c i o s u b g l ó t i c o ( i n f r a g l ó t i c o ) . El espacio s u b g ló ti­
pacios son los espacios laríngeos internos (vestíbulo, ven­
co (Fig. 5 .3 ) es la parte distal de la cavidad laríngea. Se ex­
trículos y espacio su b g ló tico o espacio in fra g ló tico ) y los
tiende desde la glotis hasta el borde inferior del cartílago cri-
espacios laríngeos externos (p a ra g ló tico y preg ló tico ).
coides.
Espacios laríngeos internos El espacio s u b g ló tico se inicia a la altura de la curva fo r­
m ada p o r el pliegue vocal, do n d e las paredes del c o n d u c ­
(cavidad laríngea)
to com ienzan a ser paralelas, hasta la parte inferior del car­
V Es un espado con fo rm a piramidal que se ex­
e s t íb u l o .
tíla g o cricoides, d o n d e se localiza el espacio su b g ló tic o .
tiende desde la parte superior de la entrada a la laringe o
Ferlito y R inaldo29 plantean controversia sobre los límites
aditus laríngeo y llega hasta las fosas vestibulares (falsas
anatóm icos de la región subglótica en la estadificación de
cuerdas vocales). Está lim ita d o v e n tra lm e n te p o r la super­
los tu m o re s laríngeos. El espacio s u b g ló tic o se inicia por
ficie posteroinferior de la epiglotis, en la parte dorsal por los
debajo de la curva fo rm a d a p o r el pliegue vocal, d o n d e las
cartílagos corniculados y los vértices de la aritenoides, y la­
paredes de la luz com ienzan a ser paralelas, hasta el b o rd e
teralm ente p o r los pliegues a rite noepiglóticos y los senos
inferior del cartílago cricoides.
o recesos piriform es.

V e n t r íc u l o s l a r ín g e o s . Los ventrículos laríngeos, o senos

de M o rg a g n i, son divertículos fo rm a d o s entre las cuerdas
vocales falsas y las verdaderas. Se encuentran lim itados en
la parte interna por mucosa, y en la parte externa p o r una
fina capa de tejido elástico y el fin o músculo tiroaritenoideo.
La contracción del m úsculo tiro a rite n o id e o facilita la secre­
ción de las glándulas mucosas locales.
El e xtre m o ante rio r del ven trícu lo puede presentar una
expansión adicional externa, el sáculo, apéndice laríngeo o Verdadera
Laringocele
seno laríngeo. Se e x tie n d e p o r la parte superior hasta la cuerda vocal
interno
cara interna del cartílago tiroides. Existe una gran variabi­
lidad en el ta m a ñ o de los sáculos10. Freedman28 los d e n o ­
m ina la «lata de aceite» de las cuerdas vocales. Laringocele

Glotis y rima glotidis. Por definición, la glotis se encuentra interno

form ada por los pliegues vocales y la rima glotidis, en el es­

pacio que se encuentra entre las verdaderas cuerdas vocales.
La rima glotidis (Figs. 5 .1 4 y 5.15), o abertura de la la­
ringe, tiene fo rm a elíptica. En la parte dorsal se encuentra
entre la base y los tu bérculos vocales de los cartílagos ari­
tenoides. En la parte ventral se halla entre las cuerdas v o ­
cales. La rim a glotidis es la parte más estrecha de la cavi­ Ventrículo
dad laríngea, con una anchura en hom bres de 23 m m , de laríngeo Laringocele
externo
18 m m en mujeres y de 8 m m a 15 m m en niños. D ebido
a este ta m a ñ o puede albergar cuerpos extraños.
Consideraciones quirúrgicas. El a um ento de tam año del
sáculo de la laringe se d e nom ina habitualm ente laringoce- Verdadera

le. Cualquier obstrucción del ventrículo laríngeo, com o un car­ cuerda vocal

cinom a de laringe, puede p ro ducir un laringocele. Un larin- F ig u ra 5 .1 7 . Laringocele combinado externo-interno. No es

gocele puede p ro truir a través del pliegue aritenoepiglótico suficiente extirpar el componente cervical externo de la lesión,
y obstruir la endolaringe (laringocele interno). Puede apare­ ya que el componente interno puede crecer. [tu2]
220

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Laringe 5
De acuerdo con R eidenbach30: cios paraglóticos, un carcinoma no encuentra nin g ú n obs­

La definición precisa de las regiones laríngeas clínica­ táculo para crecer más allá de la laringe. Por otra parte, la
mente importantes es todavía motivo de controversia(...) laringuectom ía supraglótica puede estar contraindicada.
El límite superior de la región subglótica se define p o r la
transición entre el epitelio escamoso estratificado que cu­ Articulaciones laríngeas
bre las cuerdas vocales a l epitelio respiratorio de la vía aé­
Existen dos pares de articulaciones sinoviales entre los
rea. Se encuentra en el margen inferior del pliegue vocal a
cartílagos mayores de la laringe: cricotiroidea y cricoarite-
una distancia variable de las cuerdas vocales, y tiene un alto
noidea.
riesgo de carcinogénesis. El borde anterior de la región sub­
glótica es el espacio crícoideo entre el cartílago tiroides y Articulación cricotiroidea
el arco del cricoides. La parte medial está lim itada p o r el
La articulación cricotiroidea (Fig. 5.12) se fo rm a entre
ligamento cricotiroideo. En la parte lateral se encuentra el
el lateral del cartílago cricoides y el cuerno inferior del ca r­
espacio entre el cartílago tiroides y el cricoides, ocupado
tílago tiroides. El cartílago tiroides puede rotar sobre un eje
p o r tejido adiposo en la mayoría de los casos; este tejido
axial que une ambas articulaciones cricotiroideas. El m o v i­
es continuación del tejido conectivo intra- y extralaríngeo.
m ie n to principal de esta articulación es la rotación. El m ú s­
Por esta zona se puede extender el cáncer de laringe. El
culo c ric o tiro id e o p u e d e p ro d u c ir una su b lu xa ció n si se
cono elástico forma una m em brana fibroelástica en la re­
m ueve la lám ina del cartílago cricoides hacia abajo cu a n ­
gión subglótica, pero es una estructura que puede estar
d o el cartílago tiroides se encuentra fijo y el m úsculo cri-
perforada p o r estructuras vasculares o p or cambios relacio­
cofaríngeo relajado.
nados con la edad, facilitando la invasión de un cáncer.
La lám ina del cricoides es el borde dorsal del espacio sub- Articulación cricoarltenoidea
giótico, y se encuentra osificada parcialmente en la parte
La articu la ció n crico a rite n o id e a se encue n tra en tre el
superior; esta zona se puede ver afectada p o r la invasión
b o rd e s u p e rio r de la lám ina del ca rtílago cricoides (Fig.
tumoral. El borde inferior de la región subglótica está lim i­
5 .1 0 ) y la base del cartílago aritenoides. Es una articulación
tado por el borde inferior del cricoides. A este nivel, el teji­
bilateral que perm ite m o v im ie n to s de ascenso, descenso,
do submucoso endocricoideo contiene fibras de tejido co­
g iro y deslizam iento entre el aritenoides y el cricoides18,19
lágeno, que p ro b a b le m e n te no actú a n como barrera
(Fig. 5.11). C ua n d o el cartílago aritenoides se desplaza la­
anatómica.
te ralm ente, el tu b é rc u lo vocal gira m e d ia lm e n te y p ro d u ­
Espacios externos ce una a p ro x im a c ió n de las cuerdas vocales.
C ua n d o la articulación cricoaritenoidea p o sterior p ro ­
El área laríngea supraglótica se divide en tres espacios
duce un m o v im ie n to o desplazam iento posterior de la a p ó ­
laríngeos (Fig. 5.3):
fisis m uscular hacia la parte posterior y m edial, el tu b é rc u ­
• Los dos espacios laterales paraglóticos.
lo vocal se desplaza lateralm ente y se separan las cuerdas
• En la línea m edia, el espacio pre e p ig ló tico (Fig. 5.9).
vocales. El cartílago aritenoides se desplaza inferior y late­
ralmente sobre la lámina cricoides. La distancia entre el vér­
E p a c i o s p a r a g l ó t i c o s . L o s espacios p a ra g ló tico s (Fig.
tice del cartílago aritenoides y la lám ina tiroides se puede
5.3) se encuentran lim itados lateralm ente p o r el cartílago
in c re m e n ta r d e b id o al m o v im ie n to de g ir o 19 (Fig. 5 .1 1 );
tiroides, en la parte inferior y m edial por el cono elástico,
este m o v im ie n to tensa las cuerdas vocales. El cartílago ari­
y en la parte medial p o r el ventrículo y la lámina cuadran­
tenoides se desliza en sentido a n terom edial sobre la cara
g l a r 12.
superior de la lám ina cricoides.
Es p a c io El espado p reepiglótico (Fig. 5.9)
p r e e p ig l ó t ic o .
Un estudio de R eidenbach31 describe:
es un espacio único que está lim ita d o en la parte superior Al contrarío de lo que indican algunas descripciones de
p o r el lig a m e n to h io e p ig ló tico , en la parte a n te rio r por el la bibliografía médica, no hay fibras del ligamento cricoa-
lig a m e n to y la m e m brana tirohioideos, y en la parte pos­ ritenoideo que se unan a las cuerdas vocales. La parte me­
te rio r p o r la epiglotis y el lig a m e n to tiro e p ig ló tic o . El espa­ dia del ligamento es especialmente im portante pa ra con­
cio p re e p ig ló tic o tiene fo rm a de pirám ide invertida. C on ­ trolar la aproximación y separación de las cuerdas vocales.
tin ú a con la parte sup e rio r del espacio p a ra g ló tico . Este Se puede alterar la voz si existe una asimetría estructural
espacio c o n tie n e a b u n d a n te grasa, vasos sanguíneos, lin­ del ligam ento crícoaritenoideo.
fáticos y glándulas mucosas.
Músculos laríngeos
C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s . El carcinom a e p ig ló tico
(supraglótico) puede crecer a través de las perforaciones de Los músculos laríngeos incluyen los músculos extrínse­
la epiglotis hacia el espacio preepiglótico. Debido a que el cos, que m ueven p o r c o m p le to la laringe, y los músculos
espacio p reepiglótico co m unica lateralmente con los espa­ intrínsecos, que movilizan las cuerdas vocales.
221

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• Skandalakis

Laringe

M ilohioideo Digástrico • Estilohioideo.

• M ilo h io id e o .
• Digástrico.
Anatomía quirúrgica

• Estilofaríngeo.
• Palatofaríngeo.
Estilohioideo Los músculos extrínsecos que descienden la laringe son:
Esternohioideo
• O m o h io id e o .
• Esternohioideo.
Tirohioideo
• Esternotiroideo.
Omohioideo
Cricotiroideo La laringe se eleva d u ra n te la espiración y la d e g lución.
Desciende d u ra n te la inspiración y después de la d e g lu ­
ción.

Músculos intrínsecos
Los músculos intrínsecos (Figs. 5.19 A y B) son:
• C ricotiro id e o .
• C ricoaritenoideo posterior.
• C ricoaritenoideo lateral.
• Aritenoides con fibras transversas y oblicuas.
Esternotiroideo
• C om p o n e n te s vocales tiro a rite n o id e o y tiro e p ig ló tic o .

F ig u r a 5 .18. Músculos extrínsecos de la laringe o pretiroi- M ú s c u l o c r i c o t i r o i d e o . El m úsculo crico tiro ide o se in ­

deos. [tu2] serta en las caras laterales del arco del cartílago cricoides.
Se inserta en el borde a n te rio r del cuerno inferior y en la
parte p o sterior del borde infe rio r de la lám ina del cartílago
tiroides.
El estím ulo del m úsculo c ric o tiro id e o p o r el nervio la­
Músculos extrínsecos
ríngeo e x te rn o p ro d u c e un d e s p la z a m ie n to a n te rio r del
Los músculos extrínsecos se d e n o m in a n h a b itu a lm e n te c a rtílago tiro id e s o da lu g a r a un descenso de la lám ina
músculos pretiroideos (Fig. 5.18). del cartílago cricoides. Este m o v im ie n to crea una tensión
Los músculos extrínsecos elevadores de la laringe son: y la separación de las cuerdas vocales. Durante la fonación,
• T irohioideo. el cartílago cricoides se m a n tie n e en su posición fre n te a la

T iro e p ig ló tic o

A rite n o e p ig ló tic o T iro a rite n o id e o

A p ó fis is m u sc ula r del

A rite n o id e s o b licu o y c a rtíla g o a riten o id e s
transverso
C ric o a rite n o id e o lateral

C ric o a riten o id e o C ric o a rite n o id e o p o ste rio r

p oste rio r

C om p o n e n te
C arilla a rtic u la r para
vocal el c a rtíla g o tiro id e s

C ric o tiro id e o

A
F ig u ra 5 .1 9 . Músculos internos de la laringe. A, Desde la parte posterior, después de separar la faringe y el esófago. B, Vista
lateral, después de la extirpación parcial del cartílago tiroides. [ho6\
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colum na vertebral gracias al m úsculo cricofaríngeo. El car­
tílago tiroides se desliza hacia la parte a n terior e infe rio r en
un plano sagital al contraerse el músculo cricotiroideo. D u ­
rante la d e g lución, el cartílago cricoides se desplaza hacia
la parte a n te rio r al relajarse el m úsculo cricofaríngeo.
M úsculo c r ic o a r it e n o id e o p o s t e r io r .
a ritenoideo es el único m úsculo verdadero a b d u c to r de las
cuerdas vocales; este m úsculo se inserta en la superficie
posterior de la lám ina del cricoides. Se fo rm a un rafe m e ­
d io e ntre los dos músculos cricoaritenoideos. Las fibras se
d irigen hacia la parte anterior y superior para insertarse en
la apófisis muscular del cartílago aritenoides. Se desplaza
la apófisis muscular del cartílago aritenoides p o s te rio ry m e ­
d ialm ente, y además se p roduce una rotación de la a p ó fi­
sis vocal lateralm ente con el e x tre m o final del lig a m e n to
vocal. Este m o v im ie n to amplía los espacios inte rm e m b ra -
noso e intercartilaginoso. D eb id o a la o rientación de las fi­
bras, los músculos crico a ritenoideos posteriores ta m b ié n
desplazan los cartílagos aritenoides hacia la parte posterior,
a y u d a n d o al crico tiro ide o a tensar las cuerdas.
M ú s c u l o c r ic o a r it e n o id e o lateral. El m úsculo cricoari­
te n o id e o lateral se origina en la parte superior de la cara
externa del cartílago cricoides; se inserta en la superficie
an te rio r de la apófisis m uscular del aritenoides y da lugar
a una rotación m edial de la apófisis vocal, separando los li­
gam entos vocales.
M ú s c u l o a r it e n o id e o . El cartílago aritenoides se encuen­
tra in te rc o n e c ta n d o las superficies posteriores de los dos
cartílagos aritenoides. Las fibras transversas que fo rm a n la
parte p ro fu n d a del m úsculo ap ro xim a n los dos cartílagos;
este m o v im ie n to junta las cuerdas vocales y cierra la parte
posterior de la rim a glotidis, la parte intercartilaginosa.
Las fibras oblicuas pasan desde la parte p o sterior de la
apófisis muscular de uno de los cartílagos aritenoides al vér­
tice de o tro y a la fosa ariteno e p ig ló tica opuesta. Los mús­
culos aritenoides co n trib u ye n a estrechar el espacio in te r­
cartilaginoso. Junto con las fibras musculares de los músculos
a rite noepiglóticos en el m argen libre de los pliegues arite-
n oepiglóticos, tienen un efecto esfinteriano q ue estrecha
la entrada de la laringe cua n d o se contraen.
M ú s c u l o s t ir o a r it e n o id e o y v o c a l . El m úsculo tiroarite-
noideo es un m úsculo plano, ancho y de lg a d o que se in ­
serta en la superficie interna del lig a m e n to c ric o tiro id e o
m ed io y en la m itad inferior del cartílago tiroides en la par­
te anterior. Las fibras del m úsculo se d irigen hacia la parte
posterior para insertarse en la superficie anterolateral del
cartílago aritenoides, en su base y en la superficie lateral
del tu b é rc u lo vocal. Las fibras profundas e inferiores dis­
curren en la parte lateral adyacentes a la apófisis vocal, fo r­
m a n d o el m úsculo vocal. M uchas de las fibras más poste­
riores se insertan d ire ctam ente en el lig a m e n to vocal.
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Laringe 5
Las fibras oblicuas del tiro a rite n o id e o , al discurrir p o r la
parte posterior, ascienden hasta el pliegue a rite n o e p ig ló ti-
co. Algunas co n tin ú a n hacia la parte superior del cartílago
e p ig ló tic o y fo rm a n el m úsculo tiro e p ig ló tic o . Este m úscu­
lo p roduce un ensancham iento de la entrada de la laringe
y separa los pliegues a rite n o e p ig ló tic o s . Una fina lám ina
El m úsculo crico- del tiro a rite n o id e o pasa lateral a la m e m bra n a cuadrangu-
lar que lim ita el sáculo laríngeo.
Suspensión de ia laringe
Los aspectos más im po rta n te s de la suspensión de la la­
ringe son:
• Los ligam entos estilohioideos se insertan entre los h u e ­
sos tem porales y los cuernos menores del hioides.
• Varios músculos, incluidos el digàstrico, el estilohioideo
y el m iloh io id e o , realizan una fu n c ió n de soporte y eleva­
ción de la laringe y del hueso hioides.
• Las partes lateral y media de la m e m brana tirohioidea co ­
nectan el borde superior de la lám ina tiroides y los cuer­
nos superiores del cartílago tiroides con el cuerpo y los
cuernos mayores del hueso hioides.
• El lig a m e n to cricotiroideo (cono elástico o m em brana cri-
covocal) suspende el cartílago cricoides.
• La m e m bra n a cuad ra n g u lar suspende el lig a m e n to ves­
tib u la r de la e p ig lo tis y del cartílago aritenoides.
• El lig a m e n to cricotraqueal conecta la laringe con la trá ­
quea.
Movimientos de la glotis y entonación
El m o v im ie n to de la glotis d u ra n te el habla y la respira­
ción es un proceso m uy c o m p le jo que im plica la co o rd in a ­
ción de los m o vim ie nto s de los músculos laríngeos e x trín ­
secos e intrínsecos. El m úsculo crico a rite n o id e o posterior
es el único m úsculo a b d u c to r de la laringe, que actúa des­
lizando el cartílago aritenoides lateralmente y girá n d o lo ha­
cia la parte posterior. La fu n c ió n del cricoaritenoideo pos­
terior se produce fun d a m e n ta lm e n te durante la inspiración,
y está regulada p o r el c e n tro respiratorio a nivel de la m é ­
dula. Por otra parte, la acción del cricoaritenoideo poste­
rior puede contra e r los músculos abductores durante la fo ­
nación. Se han descrito tres vientres musculares del músculo
crico a rite n o id e o 32. El vientre medial, que está com p u e sto
p o r fibras que se contraen más len tam ente, puede te ner
im p o rta n cia en las funciones tónicas d u ra n te la fonación.
Además, el m úsculo crico tiro ide o puede desplazar la lám i­
na del cartílago cricoides hacia la parte posterior y tensar
las cuerdas vocales. Además, la acción del m úsculo vocal
puede p ro d u c ir cam bios en la tensión de las cuerdas v o ­
cales33.
El tim b re y el to n o de la voz están regulados p o r los
músculos extrínsecos e intrínsecos. Los músculos suprahioi-
deos e infrahioideos pueden ca m biar las características de
la voz cam b ia n d o la posición del cartílago tiroides. La ele-
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• Skandalakis

Laringe

Cartílago tiroides
Anatomía quirúrgica

Ligamento
vocal
Hueso
hioides
Cartílagos cricoides
y aritenoides
Pliegue
vocal

F ig u ra 5 .2 1 . Esquema que indica el mecanism o para formar

F ig u r a 5 .2 0 . Esquema que indica los cambios de la posición
de la laringe durante: A, Emisión de u n to n o bajo; B, Emisión
de u n tono alto. Nótese el m ovim iento superior e inferior de
la faringe y la laringe y la elongación de las cuerdas vocales en
B. Rojo, faringe; azul, laringe; verde, cavidades supraglótica e
infraglótica. [ho6\
una cuerda vocal más larga y fina m ediante el desplazam ien­
to del cartílago cricoides. El ligam ento vocal se aprecia en n e ­
gro. [hoó]
Venas
La sangre venosa pasa a la vena laríngea superior (Fig.
5 .23), y ésta es trib u ta ria de la vena tiro id e a superior. El
dre n a d o se d irig e hacia la vena y u g u la r interna en la parte
superior, y en la parte inferior la vena tiroidea infe rio r d re­
na las venas del tro n c o braquiocefálico.

va ció n de la laringe e lo n g a el espacio s u b g ló tic o c o n si­ Linfáticos

g u ie n d o tonos más altos, m ientras que el descenso p ro d u ­
Los linfáticos de la laringe drenan los gang lio s supra-
ce to n o s más graves27 (F ig . 5 .20). Además, los músculos
glóticos (superior) e infraglóticos (inferior) (Fig. 5.24), ade-
laríngeos extrínsecos alteran las características de la voz
m o d ific a n d o la lo n g itu d y la tensión de las cuerdas voca­
les (Fig. 5.21).

Vascularización
Arterias
Carótida
La arteria laríngea superior (Fig. 5.22) es una rama de interna
la arteria tiroidea superior, rama ésta del p rim e r segm ento Laríngea
de la arteria carótida externa. Junto con las venas, los c o n ­ Carótida superior
d uctos linfáticos y el nervio laríngeo interno, la arteria la­ externa

ríngea superior penetra en la parte lateral de la m e m brana

tirohioidea. Tiroidea
superior Músculo
La arteria laríngea infe rio r se origina en la arteria tiro i­ cricotiroideo
dea inferior, una rama del tro n c o tirocervical de la arteria
Carótida común
subclavia. La arteria tiroidea infe rio r penetra ju n to con su
vena y el nervio recurrente laríngeo, a través de la m e m bra ­
na cricotiroidea, en la parte profunda del borde inferior del
Tronco
m úsculo co n strictor inferior.
tirocervical Laríngea inferior
La arteria cricotiroidea es una rama de la arteria tiro i­
dea superior. Distribuye ramas a la zona subglótica a través
del lig a m e n to c rico tiro ide o y los tejidos situados en la par­
te p ro fu n d a del tiroides. Aquí, anastomosa con las arterias
laríngeas superiores. Tam bién se fo rm a n anastomosis libres
entre las arterias superior e inferior y las zonas su p ra g ló ti­
ca e infraglótica. La arteria cricoidea generalm ente atravie­
sa la m e m bra n a crico tiro ide a cerca del cartílago tiroides; Subdavia
debe evitarse, si es posible, al realizar un acceso q u irú rg i­
co u rgente de la vía aérea. F ig u r a 5 .2 2 . Vascularización arterial de la laringe. [tu2]
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Laringe 5
m ente, presenta una invasión más lenta que afecta al te ­
jid o circun d a n te a las cuerdas vocales.

C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s

• El dre n a d o lin fático escaso de la glotis p ro d u ce una in ­

Vena cidencia bastante baja de crecim iento cervical de un car­
tiroidea cino m a de glotis. Por otra parte, la linfadenectom ía cer­
superior
vical rara vez está indicada en el carcinom a de g lo tis36.
Vena El g a n g lio delfiano es el que tiene más p ro b a b ilid a d de
laríngea afectación en el carcinom a de glotis.
superior • De acuerdo con Kaplan y cois.37, el carcinom a de glotis
sin afectación de la m o vilid a d de las cuerdas vocales se
Vena trata con radioterapia. C uando se ve afectada la m o v ili­
yugular dad de las cuerdas vocales, el tra ta m ie n to de elección
interna
es cirugía y radioterapia. El tra ta m ie n to del cáncer avan­
zado con afectación sistèmica precisa una valoración in­
Vena Vena dividualizada.
tiroidea tiroidea
• El dre n a d o lin fático regional, que se basa en el sistema
media inferior
de los arcos branquiales, justifica un tra ta m ie n to conser­
v a d o r de la cirugía laríngea.
• Buckley y M acL e n n a n 38 p ro p o n e n la disección selectiva
F igu ra 5.23. Drenado venoso de la laringe. [ tu2]
de los ganglios de los niveles II a IV para carcinomas la­
ríngeos e hipofaríngeos NO, con la inclusión de los g a n ­
glios del nivel VI si el tu m o r invade la subglotis, el v é rti­
ce del seno piriform e o la región poscricoidea. La disección
más de las cadenas linfáticas cervicales derecha e izquier­
selectiva lateral está justificada p o r la presencia de m e ­
da. Los linfáticos superiores drenan a través de la m e m b ra ­
tástasis bilaterales en tu m o re s bilaterales de la línea m e ­
na tirohioidea los ganglios cervicales profundos superiores,
dia. Pendiente de c o n firm a r con estudios, la disección se­
localizados a la altura de la bifurcación de la carótida. Par­
lectiva del cuello puede ser suficiente para tratar pequeñas
te del d renado linfático se d irig e hacia los ganglios prela-
metástasis palpables.
ríngeos. Los linfáticos inferiores drenan los ganglios pretra-
queales de la trá q u e a p ro x im a l a n te rio r y los g a n g lio s
paratraqueales lateralm ente, y desde esta zona, los g a n ­
glios cervicales profu n d o s y mediastínicos.
C itam os de Sergei y C h ilin g a rid i34, de sus investigacio­
nes realizadas en cadáveres:
Los ganglios linfáticos del vestíbulo de la laringe emer­
gen a lo largo de la arteria laríngea superior en el 66% de
los casos; en el 29 % se sitúan en la arteria lingual, y en el
4,5% a lo largo de las ramas faríngeas del eje tirocervical;
Grupo
los linfáticos de la cavidad infraglótica emergen en el 2,3%
yugular
a través de la membrana tirohioidea. Los linfáticos de la la­ superior
ringe y de la lengua drenan el ganglio superior de la yu ­
g ular interna, localizado en la confluencia de la vena fa­ Ganglio(s)
cial con la vena yugular interna; el ganglio prelaríngeo se tirohioideos

localiza sobre la placa del cartílago tiroides en relación con Grupo yugular
la arteria tiroidea superior; el ganglio del grupo medio de medio
la cadena yugular interna se sitúa en la confluencia de la
vena tiroidea media y la vena yugular interna.
Ganglio(s)
Pressman y cois.35 afirm an que las cuerdas vocales están delfianos
bastante libres de condu cto s linfáticos. El espacio p ro fu n ­
do de la fina mucosa de las cuerdas vocales se den o m in a Grupo yugular
inferior
espacio de Ranke, y no tiene un dre n a d o linfático directo.
Por ta n to , las colecciones fluidas d ism in u ye n lentam ente
por difusión. El crecim iento de un carcinom a, a fo rtu n a d a ­ F ig u ra 5 .2 4. Drenado lin fá tic o de la laringe. [ tu2]
225

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* Skandalakis

Laringe

Nervio laríngeo superior

Inervación vagai de la laringe
La m a yo r parte de la laringe recibe inervación sensiti­
Anatomía quirúrgica

va, parasimpàtica y m o to ra de ramas del nervio vago (Fig.

Rama interna
Rama externa
Músculo constrictor
inferior
Asa de Galeno
Nervio recurrente laríngeo
F ig u ra 5.25. Inervación de la laringe. También se represen­
ta la inervación del músculo constrictor inferior. [tu2]
• La mucosa que recubre la laringe se encue n tra ín tim a ­
m ente adherida a las cuerdas vocales; esto evita la apari­
ción tem prana de edema en la p ro xim idad de las cuerdas
vocales. Las agresiones repetidas sobre las cuerdas voca­
les pueden p ro d u c ir un edema de Reinke.
• El paquete neurovascular puede lesionarse d u ra n te el ac­
ceso q u irú rg ic o m e d ia n te una fa rin g o to m ia lateral de la
laringe.
• Las ramas de la arteria cricoidea pueden lesionarse acci­
d e n ta lm e n te d u ra n te la c ric o tiro id o to m ía de urgencia.
La lesión puede causar problem as hem orrágicos.
5.25). El nervio laríngeo superior parte del vago, justo por
debajo del g a n g lio sensitivo inferior de éste. Se localiza en
la parte inferior del cráneo en el agujero yugular, a través
del cual el vago abandona el cráneo. Próxim o al cuerno su­
pe rior del hioides en la bifurcación de la carótida interna,
el nervio laríngeo superior se d ivide en una rama interna y
otra externa.
El nervio laríngeo externo es en su m a yo r parte un ner­
vio m otor, excepto quizá algunas fibras propioceptivas de
las fibras musculares. Inerva el m úsculo crico tiro id e o y el
c o n s tric to r inferior de la faringe (la p o rc ió n cricofaríngea
del c o n stric to r inferior). El m úsculo cricofaríngeo es la par­
te más infe rio r de la m usculatura faríngea, con co n tro l vo ­
luntario. Las fibras m otoras del nervio laríngeo externo par­
ten del mesencèfalo del núcleo a m b ig u o .
El nervio laríngeo in te rn o es un nervio m ix to que iner­
va la mucosa laríngea de las cuerdas vocales. Este nervio
pasa a través de la m e m bra n a tiro h io id e a , y e m ite ramas
para la mucosa del seno p iriform e y para la parte inferior de
la laringe hasta las cuerdas vocales. Algunas fibras sensiti­
vas inervan la parte superior de la laringe. Las fibras sensi­
tivas y las fibras parasimpáticas preganglionares de la m u ­
cosa inervan el vestíbulo y la región del ventrículo. Las fibras
sensitivas tienen sus cuerpos celulares en el g a n g lio sensi­
tiv o del vago. Las fibras parasim páticas posganglionares
parten del núcleo m o to r dorsal del vago. Los cuerpos ce­
lulares de las fibras parasimpáticas preganglionares se-en­
cu e ntran en los ganglios terminales asociados a la mucosa
de la laringe.
Los nervios recurrentes laríngeos inervan los músculos
intrínsecos de la laringe, e xcepto el cricoides. Sus ramas
inervan el esqueleto m otor, y proporcionan sensibilidad ge­

Inervación
La ine rva ció n de la larin g e puede resumirse de la si­
gu iente fo rm a (Figs. 5.25 y 5.26): Aritenoideo
• Inervación general sensitiva:
Tiroaritenoideo
- N ervio glosofaríngeo (C9). Cricoaritenoideo Vocal
- N ervio vago (C 1 0). posterior
Cricoaritenoideo
• Inervación parasimpàtica:
lateral
- Rama laríngea interna de la rama laríngea superior del
Articulación
vago.
Rama posterior cricotiroidea
- Rama recurrente del vago (laríngeo inferior).
(«abductora»
Rama anterior
• Inervación simpática.
«aductora»)
• Inervación m oto ra :
- Rama laríngea superior del nervio laríngeo superior del
vago. F ig u ra 5 .2 6 . Ejemplo de distribución del nervio recurrente
- Rama recurrente del vago. laríngeo. [ho3]
226
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Laringe
neral e inervación parasimpática de la mucosa laríngea y
la parte inferior de las cuerdas vocales. La localización de los
cuerpos celulares de estas fibras es similar a la descrita en
el nervio laríngeo superior. C om e n za n d o cerca de la sub-
glotis y c o n tin u a n d o hada abajo hacia la tráquea, el nervio
vago p ro p o rcio n a inervación visceral (fibras que recogen
sensibilidad mal localizada) y ramas parasimpáticas para las
fibras m otoras de la m usculatura traqueal.
El nervio recurrente laríngeo discurre p or la corredera fo r­
mada p o r la tráquea y el esófago, a p o rta n d o ramas a estas
estructuras. El nervio se encuentra p ró x im o a la arteria ti­
roidea inferior, y entra en la laringe justo p o r debajo de la
articulación crico tiro ide a , d ivid ié n d o se en dos ramas. La
rama a n terior inerva los músculos abductores, y la poste­
rior el m úsculo crico a ritenoideo posterior (Fig. 5.26).
De acuerdo con Yoshida y cois.39:
La mucosa faríngea desde la trompa de Eustaquio has­
ta la m ita d del nivel de la fosa aritenoepiglótica, excep­
tuando la superficie de la epiglotis, se encuentra ¡nervada
p o r ramas sensoriales del nervio glosofaríngeo, mientras
que la zona situada entre el vértice de la epiglotis y el n i­
vel del prim er cartílago traqueal en la laringe, entre la p a r­
te media del pliegue aritenoeplglótico y la parte caudal del
seno piriforme, está inervada p o r fibras sensitivas larínge­
as. La m ayo r parte de la mucosa, excepto la subglotis, tie­
ne una inervación unilateral. La subglotis, incluyendo la
parte caudal del pliegue vocal y la glotis posterior, tiene
una inervación bilateral, con predominio ipsilateral. La den­
sidad de las fibras sensitivas del vestíbulo de la laringe que
se encuentran en la parte posterior de la eminencia arite­
noides es m ayor que en otras zonas. Las fibras nerviosas
sensitivas que se encuentran alrededor de la amígdala p a ­
latina, y en la raíz de la lengua y de la pared de la hipo-
faringe, son también más densas.
M u y Sanders40 aportan sus conocim ientos sobre la iner­
vación sensorial de la faringe:
La inervación sensorial de la faringe h um ana se en­
cuentra orga n iza d a en ramas individuales que inervan
áreas específicas, aunque estas áreas están conectadas
p o r pequeñas anastomosis neurales. La densidad de la in ­
ervación es variable, con algunas zonas que no presentan
terminaciones nerviosas identificables (p. ej., la parte pos­
terior de la hipofarínge), y ciertas áreas que contienen una
gran cantidad de fibras nerviosas: los pilares posteriores
de las amígdalas, la superficie laríngea de la epiglotis y las
regiones poscrícoidea y aritenoides. El p ila r posterior amig-
dalino está inervado p or un plexo denso formado p o r r a ­
mas faríngeas de los pares craneales IX y X. La epiglotis
se encuentra densamente ¡nervada p o r ramas internas de
los nervios laríngeo superior y del p a r IX. Por último, las
regiones aritenoides y poscrícoidea están ¡nervadas por ra ­
mas del nervio laríngeo superior. La región poscrícoidea
tiene una densidad de inervación más alta que el área ari-
tenoides(...) Estos datos sobre la inervación contribuyen
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a conocer mejor el reflejo deglutorio y a tra ta r mediante rei­
nervación de la faringe los trastornos neurogénicos de dis-
fagia y aspiración.
C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s
• El nervio laríngeo in te rn o es ide n tifica d o p o r el cirujano
en raras ocasiones; sólo se observa cua n d o existe un gran
crecim iento de la glándula tiroides que supera el nivel del
bord e superior del cartílago tiroides.
El n e rvio laríngeo e xterno, ju n to c o n la vena y a rte ­
ria tiroideas superiores, pasa p o r d e b a jo de los m ú scu ­
los esternotiroideos. El nervio pasa p o r de b a jo de los va­
sos sanguíneos y se d ivid e en una ram a a n te rio r para el
m úsculo c ric o tiro id e o y otra p o ste rio r para el cricofarín-
geo.
En la mayoría de los pacientes, los vasos sanguíneos
se e n cuentran en el c o m p a rtim e n to visceral del cuello,
p o r debajo de la fascia pretraqueal. El n e rvio laríngeo ex­
te rn o se halla entre la fascia y el m úsculo c o n stricto r fa ­
ríngeo inferior. Hay un plano de disección entre los va­
sos y el nervio. Se debe recordar la p ro x im id a d del nervio
laríngeo externo cua n d o se van a ligar los tiroideos supe­
riores. En un 2 5 % de los casos, el nervio se encuentra por
debajo de la fascia, ju n to con los vasos41, y puede resul­
ta r difícil su exposición.
• La exposición del nervio recurrente laríngeo durante cual­
q u ie r p ro ce d im ie n to q u irú rg ico de la glándula tiroides es
un p rin c ip io q u irú rg ic o fu n d a m e n ta l, y debería ser prac­
ticado en los proce d im ie n to s relacionados con la fascia
cervical visceral, c o m o los de laringe y tiroides. Si no se
p uede e n c o n tra r el nervio , el c iru ja n o d e b e e v ita r las
áreas d o n d e pueda ser lesionado.
El nervio recurrente laríngeo ha sido considerado por
algunos tan delicado que, «si el nervio recurrente laríngeo
es visto du ra n te la tiro id e cto m ía , se lesiona»42. En el otro
extrem o se encuentran los que consideran que debe mos­
trarse la presencia del nervio mediante estimulación direc­
ta d u ra n te la exploración laringoscópica de las cuerdas
vocales43. Pensamos que la iden tifica ció n visual, e vita n ­
do la tracción, com presión, o lesión del te jid o conectivo,
es siem pre necesaria. La disección a n a tóm ica co m pleta
no es precisa, pero la sim ple exposición no produce n in ­
guna lesión del nervio.
Hay que te n e r en cuenta que el n e rvio vago recibe
vascularización arterial de vasos subsegm entarios de las
arterias adyacentes, desde su o rig e n en la base del crá­
neo y a través de la arteria carótida hasta pequeñas ra­
mas de la arteria tiroidea inferior. La m a n ip u la c ió n inn e ­
cesaria del nervio v a g o p u ede p ro d u c ir la avulsión de
estas ramas arteriales, sim u la n d o una lesión del nervio
vago o de sus ramas, in clu y e n d o las ramas m otoras del
nervio recurrente laríngeo. La lesión sim ple del nervio la­
ríngeo no siem pre predice la parálisis de los músculos
laríngeos.
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* Skandalakis

Laringe

El nervio recurrente laríngeo fo rm a el b o rd e medial • La lesión bilateral del nervio recurrente produce g e neral­
de un triá n g u lo que se encuentra lim ita d o en la parte su­ m ente una obstru cció n de la vía aérea y distrés respirato­
perior p or la arteria tiroidea infe rio r y lateralm ente p or la rio grave, especialm ente si ambas cuerdas vocales se si­
Anatomía quirúrgica

arteria carótida. En el lado izquierdo, el nervio discurre túan en posición param edial. Es preciso, habitualm ente,
p o r la parte superior de la corredera que se fo rm a entre realizar una tra q u e o to m ía . Para restaurar la vía aérea es
la tráquea y el esófago; puede ser ide n tifica d o en la p ar­ necesario realizar una a ritenoidectom ía o algún p ro ce d i­
te q u e entra en la laringe in m e d ia ta m e n te p o ste rio r al m ie n to de lateralización de las cuerdas vocales, pero la
cuerno inferior del cartílago tiroides44. En el trayecto in­ voz perm anece entrecortada.
ferior, el nervio puede palparse c o m o una cuerda sobre • Después de la lesión unilateral de la rama externa del ner­
la superficie de la tráquea. Hay más te jid o co nectivo en­ vio laríngeo superior, se paraliza el cric o tiro id e o del lado
tre el nervio y la tráquea en el lado derecho que en el iz­ afectado; esto pro d u ce una paresia del segm ento poste­
quierdo. rior de la verdadera cuerda vocal, ronquera y voz e n tre ­
• Si no se encuentra el nervio recurrente, debe sospechar­ cortada. La comisura an te rio r gira hacia la parte inferior
se la presencia de un nervio laríngeo inferior no recurren­ y a n te rio r del lado lesionado.
te, especialmente en el lado derecho. Hay que recordar • La lesión del tro n c o principal del nervio laríngeo superior
que la presencia de un nervio laríngeo no recurrente es p roduce los siguientes efectos:
más frecuente en pacientes que tienen una arteria subcla­ - Parálisis crico tiro ide a con ronquera transitoria al reali­
via derecha retroesofágica, d e b id o a las relaciones e m ­ zar la fo n ación.
brionarias del desarrollo de la arteria subclavia y el nervio - C am bios sensitivos en la mucosa laríngea que causan
recurrente laríngeo. C uando se presenta, el nervio larín­ una a cu m ulación de secreciones en la vía aérea y en el
geo no recurrente puede te n e r una trayectoria práctica­ seno pirifo rm e .
m ente transversal desde su o rigen en el nervio vago has­ - Pérdida de sensibilidad del seno p irifo rm e e incapaci­
ta el polo inferior de la glándula tiroides. dad para p e rcib ir la presencia de cuerpos extraños.
• La mucosa laríngea superior posee una a b u n dante iner­ • La lesión bilateral del tro n c o principal de ambas ramas
vación y es m u y sensible; p o r ta n to , su irritación puede del nervio laríngeo superior pro d u ce una parálisis bilate­
p ro d u cir tos. ral de los músculos cricotiroideos (con una reducción de
la tensión de las cuerdas vocales), y una p é rdida de la
Inervación sim pática de la laringe sensibilidad de la parte superior de la mucosa de la larin­
ge. El p ro b le m a de la pérdida de sensibilidad en las lesio­
Los nervios laríngeos superior e inferior contienen fibras
nes bilaterales es m u y im p o rta n te ; c o m o se ha explicado
posganglionares simpáticas, la mayoría de las cuales parten
previam ente, se acum ulan las secreciones, y la presencia
del g a n g lio cervical superior y p ro b a b le m e n te ta m b ié n de
de cuerpos extraños en el seno piriforme no se detecta con
la cadena simpática cervical m edia. N o está m u y claro en
facilidad, p o r lo que el paciente tiene tendencia a aspirar
qué m o m e n to algunas fibras simpáticas entran en la larin­
cuerpos extraños.
ge a co m p a ñ a n d o a los vasos que irrigan esta región. Las
fibras preganglionares simpáticas tienen los cuerpos celu­
lares en los cu atro prim eros segm entos de la c o lu m n a in ­
Signos y síntomas de la lesión
Tabla 5.4.
del nervio laríngeo*
term edia lateral de la m édula espinal.
Cierre de
Cambios funcionales asociados Voz la glotis Vía aérea
a la inervación
Recurrente
• La lesión to ta l unilateral del nervio recurrente laríngeo Unilateral Débil Débil Buena
p ro d u c e la parálisis u n ila te ra l de la cuerda del m ism o Bilateral Normal Adecuada Regular
lado. La única excepción es el cricoides, que está ¡nerva­
Rama superior externa
d o p o r el nervio laríngeo superior (rama externa). La pa­
Unilateral Más baja Debilitada Buena
rálisis de una sola cuerda vocal puede p ro d u c ir ro n q u e ­
Bilateral Más baja Pérdida de Buena
ra, la cual puede desaparecer con el tie m p o d e b id o al
reflejo
d e sp lazam iento c o m p e n s a d o r de la cuerda contra la te -
ral, q u e cruza la línea m edia. En la Tabla 5.4 y en la Fi­ Lesion combinada
gura 5 .2 7 se describen e ilustran las consecuencias de la Unilateral Débil Regular Buena
lesión nerviosa. Bilateral Débil Débil Adecuada
• El m úsculo cricotiroideo, si tiene la inervación intacta y * A n tes de q u e t e n g a n lu g ar los c a m b io s c o m p e n s a to rio s .
ejerce su fu n c ió n , puede tensar las cuerdas vocales. Da Fuente: N e w s o m e H H Jr. C o m p l i c a t i o n s o f t h y r o i d surg ery. En:
lugar a un m o v im ie n to de las cuerdas hasta la línea m e­ G reen field LJ (ed). C o m p l i c a t i o n s in Surgery a n d T rau m a. Filadelfia:
dia o paramedia y produce voz ronca. JB L ip p in c o tt, 1984, págs. 601-611; c o n au to rizació n .
228

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Laringe 5
Izquierda normal Recurrente Superior (rama ext.) Combinada

Derecha normal

Recurrente

Superior (rama ext.)

< & ( §

Combinada

F ig u ra 5 .2 7 . Diferentes tipos de lesiones del nervio recurrente laríngeo y visión en el laringoscopio, [ne]

La r in g e p e d iá t r ic a Consideraciones quirúrgicas

Diferencias anatómicas • El pequeño ta m a ñ o de la vía aérea en el niñ o im plica que

la glotis y la subglotis deben protegerse de traumatismos.
La laringe del niño presenta muchas diferencias con res­
pecto a la del in d iv id u o adulto. Existen diferencias signifi­
cativas en cuanto a tam año, form a, localización y consisten­
cia de la laringe infantil.
La larin g e del n iñ o es, c o m p a ra tiv a m e n te co n la del
adulto, m u c h o más pequeña45. Además, la vía aérea sub-
glótica del n iño m id e sólo de 5 m m a 6 m m com parada
con los 12 m m a 14 m m del a d ulto. Por otra parte, la vía Vi
aérea se reduce en un 3 2% si la mucosa se engruesa 1 m m 11
por ede m a 3,46. N Í.Í
La laringe del n iñ o se diferencia tam b ié n p o r la form a;
tiene fo rm a de e m b u d o de m anera más marcada que la
del a d u lto (Fig. 5.28). La p orción subglótica es la porción
más pequeña de la laringe en el niño. En el adulto, la par­
te más estrecha de la vía aérea es la glotis. T' !
I f
l¡
/

La laringe en el niñ o tie n e una situación más craneal V

com parada con la del adulto; el b o rde libre de la epiglotis
se encuentra a la altura de la primera vértebra cervical (C1).
En el adolescente desciende hasta el nivel de la tercera vér­
tebra cervical (C 3)45,47. D ebido a su localización favorece la
respiración nasal, y facilita la respiración durante la lactan­
cia por las fosas nasales al mamar.
La laringe pediátrica es c o m p le ta m e n te cartilaginosa.
D eb id o a su consistencia y localización, no es susceptible
de sufrir lesiones en los traum atism os cervicales cerrados.
J
Niño A dulto
F ig u ra 5 .2 8 . Laringe en el n iñ o (izquierda) com parada con
el adulto. La laringe infantil tiene forma de embudo; por ello,
tiene la porción subglótica más estrecha, que m ide en el re­
cién nacido 5,7 mm . La laringe del adulto tiene u n a base más
amplia; la glotis es la parte más estrecha de la vía aérea. [co4]
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• Skandalakis
Laringe
Los tra u m a tis m o s p u e d e n p ro d u c ir un ede m a im p o r ­
tante y una obstrucción de la vía aérea. Se han desarrolla­
d o in s tru m e n to s adecuados para realizar endoscopias
Anatomía quirúrgica
en niños.
• D ebido a la alta localización y a la estructura c a rtila g in o ­
sa de la laringe en el n iño no se p ro d u ce n fracturas en
los tra u m a tism o s cervicales cerrados. La laringe se e n ­
cuentra p ro te g id a p o r la m andíbula.
• Los avances desarrollados en neonatología han increm en­
ta d o la supervivencia de los recién nacidos. Aun así, de ­
b id o al calibre de la vía aérea en los niños, la incidencia
de estenosis postintubación es más frecuente en ellos que
en los adultos48.
• Es difícil localizar el espacio crico tiro ide o en el n iño. Por
otra parte, en caso de urgencia puede ser necesario rea­
lizar una c ric o tiro id o to m ía . La vía aérea debe establecer­
se con visión endoscópica si es preciso.
Histología
El ep ite lio de la mucosa de la laringe es p rim a ria m e n te
ciliado y de tip o columnar, el m ism o que tiene la faringe por
e ncim a y la tráquea p o r la parte inferior. El epite lio esca­
moso se encuentra en la m itad superior de la superficie pos­
te rio r de la epiglotis, los bordes superiores de las fosas ves­
tibulares, y las cuerdas vocales.
A to dos los efectos prácticos, las secreciones de las n u ­
merosas glándulas del e p itelio respiratorio (especialmente
las superficies anteriores de los cartílagos aritenoides y los
ventrículos laríngeos) pro te g e n la laringe infe rio r y la su­
perficie de las cuerdas vocales, evita n d o la sequedad y la
ronquera.
De acuerdo con M o n tg o m e ry 49, hay tres grupos de glán­
dulas mucosas: anterior, m edio y posterior. El g ru p o a nte­
rior se localiza en la parte de las superficies ante rio r y pos­
te rio r del cartílago e p ig ló tico . El g ru p o m e d io se localiza
en la vecindad de la fosa vestibular. El posterior se localiza
en la parte a n te rio r del m ú scu lo a rite n o id e o transverso.
M o n tg o m e ry afirm a que no existen glándulas cerca de las
cuerdas vocales.
C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s
• La mucosa laríngea se encuentra ín tim a m e n te unida a los
ligam entos vocales. El o b je tivo es evitar la aparición de
edem a en la vecindad de las cuerdas.
• La mucosa de la parte superior de la laringe tiene una rica
inervación sensitiva. C ualquier estím ulo irrita n te puede
p ro d u c ir tos.
• La presencia de edema laríngeo es a tribuible a la p é rd i­
da del estrato submucoso.
• La ausencia de estructuras linfáticas en la mucosa de la
230
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región de las cuerdas vocales detiene el crecim iento de tu ­
mores localizados adyacentes a las cuerdas.
Fisiología
N o es o b je tivo de los autores realizar una revisión ex­
haustiva de la fisiolo g ía y a n a to m ía de la laringe. Reco­
m endam os al lector interesado la lectura de la e d ición tri-
gesimoctava de Cray's Anatomy50, que es una obra abreviada
pero realiza una excelente sinopsis de anatom ía. Por otra
parte, algunas notas sobre la laringe pueden ser útiles.
La laringe tiene seis funciones esenciales:
• Forma parte de la vía aérea. D u ra n te la inspiración, se
p ro d u c e una a b d u cció n rítm ica de la glotis, d a n d o lu­
g a r a un ensa n ch a m ie nto de la vía aérea. D ura n te la es­
pira c ió n , se p ro d u c e una a d u c c ió n de las cuerdas v o ­
cales.
• Protege a la vía aérea inferior de la entrada y aspiración
de líquidos, sólidos y cuerpos extraños, y favorece la ex­
pulsión de los mismos m edia n te la tos. La p rotección de
la laringe tiene lugar a diferentes niveles. D urante la de­
g lu ció n , la epiglotis se sitúa sobre la glotis. Las verdade­
ras cuerdas vocales se a p ro xim a n . La mucosa laríngea es
m u y sensible deb id o a la gran cantidad de receptores que
presenta para p ro d u c ir el reflejo tusígeno. La e stim u la ­
ción de estos receptores cierra la g lotis y el espacio su-
pragló tico . Posteriormente, se p ro d u c e tos.
• La laringe em ite sonidos debido a las vibraciones que pro­
duce la salida de la co lu m n a de aire p o r la vía aérea des­
de los pulm ones, b ronquios y tráquea; esto es el resulta­
do de un sinergismo entre las estructuras anatómicas que
estrechan o ensanchan la vía aérea y su coordinación con
los m o vim ie nto s de la glotis (fonación).
• Variando la tensión de las cuerdas vocales, cam bia las ca­
racterísticas de la voz.
• C o m o un agente principal, acom paña a la m anio b ra de
Valsalva, que facilita la m icción, la defecación, el parto y
los esfuerzos físicos: cerrando la vía aérea c o m p le ta m e n ­
te después de la inspiración, la laringe se encuentra en
situación de c o n trib u ir en las funciones que precisan un
esfuerzo. La apertura forzada después de la inspiración
m ed ia n te la tos favorece la expulsión de sólidos o líqui­
dos de la vía aérea.
C o m p lica c io n e s a n a tó m ic a s
C o m p l ic a c io n e s a s o c ia d a s
A LA INTUBACIÓN
• Entre los problem as asociados a la in tu b a ció n se e ncuen­
tran las abrasiones y contusiones de la mucosa laríngea
con ede m a se cundario, quizá la o b s tru c c ió n de la vía
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Laringe
aérea, o ulceraciones crónicas sobre la mucosa de los car­
tílagos aritenoides. La excesiva presión de un tu b o end o -
traqueal sobre la vía aérea puede p ro d u cir una ulceración
grave de la mucosa. Puede d a r lug a r a una e xp osición
del cartílago y a una pericondritis del cartílago tiroides, que
es el único cartílago traqueal que form a un anillo cerra­
do. La cicatrización puede causar d e fo rm id a d e s p o r la
fo rm a c ió n de excesivo te jid o fibroso. Se pueden p ro d u ­
cir estenosis glóticas o subglóticas48. Se debe evitar el uso
de tu b o s dem asiado anchos, y el tie m p o lím ite de in tu ­
b ación e n d o tra q u e a l en adultos es de 2 semanas. Hay
q u e e v ita r ta m b ié n los tra u m a tis m o s d u ra n te la in t u ­
bación.
• Se puede p ro d u c ir la luxación del cartílago aritenoides al
realizar una in tu b a c ió n o una endoscopia. El a rtite n o i-
des se desplaza a n te rio r y m e d ia lm e n te en la vía aérea.
Es necesario realizar la reducción endoscópica de la lu­
xación.
C o m p l ic a c io n e s de la l a r in g o s c o p ia
( d ia g n ó s t ic a d ir e c t a , ter a péutica
o de Láser )
• La lesión directa de la comisura a n te rio r puede d a r lugar
a la fo rm a c ió n de una m e m brana g lótica anterior. Para
evitar esta com plica ció n se debe prescindir del láser en
la com isura anterior, p o r e je m p lo al e xtirp a r papilom as
laríngeos.
• Se debe evitar la lesión de las piezas dentarias superiores
al in tro d u c ir el laringoscopio.
• Se puede p roducir edema al realizar una técnica incorrec­
ta de acceso de la vía aérea.
• Evitar la lesión de las cuerdas vocales al elim inar la m u c o ­
sa que las recubre. Se pueden preservar realizando una ex­
tirp a c ió n superficial de la mucosa. La disección se debe
realizar en el espacio de Reinke.
• El e m p le o excesivo del láser en el espacio s u b g ló tic o
puede c o n d u c ir a estenosis subglóticas; si se em plea lá­
ser, se d e b e e v ita r el área s u b g ló tic a y la p ro x im id a d
de la trá q u e a . Esto reduce el riesgo de estenosis s u b ­
glóticas.
C o m p l ic a c io n e s
de la c r ic o t ir o id o t o m ia
• Realizar una incisión en la línea media para evitar lesionar
los músculos cricotiroideos y los vasos.
• Evitar lesionar las cuerdas vocales y los pequeños vasos
cricotiroideos evitando la incisión p ró xim a al cricoides.
• Realizar una traqueotomía para evitar las estenosis subgló­
ticas.
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C o m p l ic a c io n e s de la t r a q u e o t o m ía
• Si se realiza una excesiva disección traqueal se puede p ro ­
d u c ir un n e u m o m e d ia stin o o un n e u m o to ra x . Es im p o r­
tante m a n te n e r la disección en la línea m edia para evitar
las cúpulas de los pulm ones, especialm ente en niños.
• Se puede p ro d u cir una lesión esofágica si no se id e n tifi­
ca co rrecta m e n te la línea m edia. La inserción incorrecta
del tu b o de traqueostom ía puede dar lugar a una fístula
traqueoesofágica. La fístula se puede p ro d u c ir p o r la ne­
crosis asociada a la presión de un g lo b o dem asiado infla­
do en la vía aérea.
• La lesión del cricoides y la estenosis subglótica se pueden
p ro d u c ir p o r un desplazam iento del tu b o de tra q u e o sto ­
mía. Es necesario colocar el tu b o al menos un anillo tra ­
queal p o r debajo del cartílago cricoides.
C o m p l ic a c io n e s de la c ir u g ía
CONSERVADORA DE LARINGE
L a rin g u e c to m ía s u p ra g ló tic a (p a rc ia l
h o rizo n tal)
Si se anulan los mecanismos protectores de las estruc­
turas supraglóticas, se puede p ro d u cir la aspiración de c o n ­
te n id o líq u id o o a lim entario después de realizar una larin­
guectom ía. Por este m o tiv o , se debe realizar una correcta
selección de los pacientes: hay que co m p ro b a r que se cuen­
ta con una adecuada capacidad p u lm o n a r para expulsar el
m aterial aspirado antes de som eter al paciente a este tip o
de intervenciones.
La gravedad de la aspiración aum enta con la extensión
de la laringuectom ía supraglótica al inclu ir la escisión de la
base de la lengua, la h ipofaringe y el aritenoides. Johnson51
considera que son candidatos a la larin g u e cto m ía supra­
glótica los pacientes con cáncer localizado en la laringe su­
praglótica, sin afectación de n in g ú n cartílago aritenoides,
o con afectación de un cartílago aritenoides y /o la vallécu-
la y la base de la lengua. O gura y T ha w le y52 publican que
la estenosis glótica o la incompetencia glótica se pueden evi­
ta r redu cie n d o u o b v ia n d o la escisión de los cartílagos ari­
tenoides o la base de la lengua.
Hay que recordar que la fu n c ió n respiratoria se puede
dañar en casos de estenosis subglótica, pero la deglución
y la fonación pueden conservar una fu n c ió n norm al en la
mayoría de los casos. Por otra parte, la incom p e te n cia g ló ­
tica se asocia con problemas de fonación y deglución, m ien­
tras que la fu n c ió n respiratoria no se ve afectada en la m a ­
yoría de los casos.
La rehabilitación d e g lu to ria después de la larin g u e cto ­
mía supraglótica es necesaria para reducir la posibilidad de
aspiración y m e jorar el c o n tro l de la aclaración traqueal.
Las medidas paliativas incluyen la técnica de deg lu ció n su­
praglótica, a d m in is tra n d o a lim entos tritu ra d o s, evitando
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* Skandalakis
Laringe
los líquidos y m e jo ra n d o la fu n c ió n p u lm o n a r. Retirar el
tu b o de traqueostom ía es esencial para iniciar la d e glución
en estos pacientes.
Anatomía quirúrgica
Algunos pacientes, especialm ente aquellos que van a
recibir tra ta m ie n to radioterápico, pueden precisar a lim e n ­
tación enteral a través de una sonda enteral o una gastros-
tom ía de a lim entación. En casos raros puede ser necesario
em plear un tu b o doble. Si persisten las aspiraciones, hay
que considerar una laringuectom ía total o un p ro ce d im ie n ­
to de Lindem ann (separación laringotraqueal).
Hemilaringuectomía vertical
Las com plicaciones de la h e m ila rin g u e c to m ía vertical
(lateral, fro n tolateral y fro n to la te ra l e xtendida) aum entan
con resecciones más amplias. Las com plicaciones incluyen
las estenosis subglóticas con im posibilidad de canular la vía
aérea con un tu b o de traqueostom ía y el desplazam iento
pa to ló g ico de la glotis.
Estenosis glótica
Se puede p ro d u cir estenosis glótica p o r diferentes m o ­
tivos. En p rim e r lugar, es preciso asegurar que la cuerda
contralateral tiene una fu n c ió n norm al para evitar la este­
nosis. Además, los colgajos reconstructivos no deben ser
excesivam ente gruesos para evitar la estenosis de la entra­
da a la glotis; esto es especialm ente im p o rta n te cuando se
emplean colgajos unipediculados o bipediculados de m ús­
culos pretiroideos para la reconstrucción de las cuerdas v o ­
cales. Si se pro d u ce la estenosis es preciso resolverla m e ­
d iante cirugía con láser o abierta.
Desplazamiento de la glotis
El desplazam iento (escorzo) de la glotis es un p ro b le ­
ma específico de los p ro ce d im ie n to s de la comisura ante­
rior. Puede resolverse m e d ia n te la reinserción de las cu e r­
das vocales m em branosas en la parte a n terior del cartílago
tiroides restante, o reconstruyendo la lám ina a n terior del
tiroides y las cuerdas vocales con un colgajo de epiglotis.
C o m p l ic a c io n e s d e la l a r in g u e c t o m ía
to ta l
Formación de fístulas
De acuerdo con Ogura y ThawleyS2, la form ación de una
fístula depende del tip o de cirugía, de la radioterapia pre­
via y de la técnica quirúrgica empleada. Las fístulas pueden
aparecer no sólo en la laringuectom ía total, sino ta m bién
en otros procedimientos com o la laringofaringuectomía par­
cial y la escisión de tum ores del seno piriforme. Es im p ro b a ­
ble que la cantidad de mucosa restante sea la responsable
de la form a ció n de la fístula. Si es posible, se debe preser­
var la pared lateral del seno piriform e. Si se han e xtirpado
232
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las paredes faríngeas lateral y posterior, se c o m p ro m e te el
cierre de la mucosa; esto conduce a la form ación de fístu­
las d e b id o a la excesiva tensión de la línea de sutura52.
D eb id o a q u e la mayoría de las fístulas cierran esp o n tá ­
neam ente, el tra ta m ie n to conservador precisa d re n a d o y
derivación externa m ediante colgajos de piel y estructuras
vitales (p. ej., grandes vasos). Si la fístula es persistente se
p uede precisar un colgajo m io cu tá n e o de pectoral mayor.
Si se pro d u ce una estenosis hipofaríngea, puede ser nece­
saria una reconstrucción de la faringe con un colgajo m io ­
cu táneo ped icu la d o de te jid o yeyunal; esta técnica re q u ie ­
re m icrocirugía.
Las fístulas faringocutáneas que se producen p o r una ex­
cesiva tensión del cierre de la mucosa se form an en el pos­
toperatorio enseguida. Otras causas son la mala cicatrización
de los tejidos asociados a enfermedades sistémicas (diabe­
tes, desnutrición), obstrucción distal (com o la estenosis, cuer­
pos extraños), infecciones, o recurrencias de tum ores.
Estenosis neofaríngeas
Las estenosis neofaríngeas o neoesofágicas son el resul­
tado de escisiones amplias de mucosa faríngea d u ra n te una
laringuectom ía total, o el p ro d u c to de cicatrices circu n fe ­
renciales c o m o las que se fo rm a n después de radioterapia.
La d e g lu ció n se encuentra alterada d e b id o a la afectación
de tres funciones fisiológicas (cierre de la glotis, aposición
laríngea en el suelo de la lengua y fu n c ió n fa ringoesofági-
ca). Los tra ta m ie n to s incluyen dilataciones y colgajos m io -
cutáneos libres para realizar reconstrucciones.
Estenosis del orificio traqueal
De acuerdo con O gura y Thawley52, la estenosis del ori­
ficio traqueal se puede prevenir «biselando la tráquea rema­
nente en la parte superior de form a que se incre m e n te el
área de sección de este órgano». La estenosis traqueal pos­
toperatoria se puede solucionar mediante colgajos de avan­
ce en Y o en V.
Hemorragia
Los responsables de la hem orragia son los vasos larín­
geos superiores y los de la base de la lengua. Es im p o rta n ­
te identifica r el pedículo laríngeo superior d u ra n te el tra ta ­
m ie n to q u irú rg ic o de la faringe y la laringe. Por otra parte,
se puede lesionar la arteria carótida d u ra n te la disección
radical del cuello y en p ro c e d im ie n to s fa rin g o la rín g e o s .
C uando la faringe se encuentra en la disección radical m o ­
dificada del cuello que está en c o n ta cto con la arteria ca­
rótida, se puede enco n tra r desprotegida frente a la erosión
por una fístula salival. Es esencial p ro te g e r la arteria c a ró ti­
da con un colgajo m usculocutáneo. Una hem orragia a b u n ­
dante de la carótida puede precisar la ligadura del vaso, con
las potenciales secuelas neurológicas que se producirán.
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Laringe
P é rd id a d e la vo z
En la laringuectom ía to ta l, la pérdida de la fona ció n no
es una consecuencia a n a tóm ica im p o rta n te , pero sí lo es
desde el p u n to de vista fu n cional.
La técnica de Singer-Blom para la restauración de la fo ­
nación53 en el paciente laringuectom izado to talm ente, m e ­
diante una derivación de aire desde la tráquea a la hipofarin-
ge sin aspiración, ha conseguido m uy buenos resultados54-55.
Affleck y cois.56 afirm an que la resección de la laringe,
la hipofa rin g e y del esófago cervical con una anastomosis
faringogástrica puede co nseguir un nivel aceptable de re­
habilitación de la fonación.
C o m p l i c a c i o n e s d e l a r e c o n s t r u c c ió n
l a r in g o t r a q u e a l
Tejido d e g ra n u la c ió n
La fo rm a ció n de te jid o de granulación es la c o m p lic a ­
ción más frecuente después de la resección y la anasto m o ­
sis traq u e a l13. El te jid o de granu la ció n se fo rm a d e b id o a
un cre cim ie nto excesivo tisular en la zona de la a n a sto m o ­
sis., La causa puede ser una infección local o la reacción a
la absorción de la sutura. El te jid o de granu la ció n puede
o b stru ir la vía aérea; puede eliminarse endoscópicam ente
con láser o m e d ia n te pinzas ópticas de corte. Es preciso
evitar las suturas que p ro d u ce n una reacción absortiva im ­
portante.
Lesión n erviosa
La lesión accidental de los nervios se p uede p ro d u c ir
d u rante la disección de los troncos nerviosos mayores. Por
e je m p lo , d u ra n te la resección y la anastom osis crico tra-
queal, se debe identificar el nervio recurrente laríngeo para
evitar su lesión. La lesión de u n o o ambos nervios recurren­
tes puede dañar la vía aérea.
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D e h is c e n c ia d e h e rid as
El cierre a tensión de una anastomosis puede co n d u c ir
a su dehiscencia. Puede p ro d u c ir el paso de aire al te jid o
subcutáneo y un distrés respiratorio grave. Esta c o m p lic a ­
ción requiere la intervención inm ediata, que puede preci­
sar endoscopia, reparación del tejido vascular, dism in u ció n
de la tensión, d renado y posible canulación con un tu b o
e n d otraqueal. Se puede p ro d u c ir una estenosis en la línea
de sutura.
Es m e jo r evitar esta co m p lica ció n realizando la anasto­
mosis sin tensión. La liberación de la laringe puede p ro p o r­
cion a r 4,5 cm de zona libre de tensión. La m ovilización de
la tráquea mediastínica puede p ro p o rcio n a r una relajación
ad icio n a l13. Además, la inm ovilización de la línea de s u tu ­
ra se puede realizar fijan d o la m andíbula al cuello d u ra n te
la fase de cicatrización (1 0 -1 4 días).
Traum atism o laríngeo
Los tra u m a tism o s abiertos o cerrados de la laringe son
lesiones p oco frecuentes pero que ponen en peligro la vida.
Estamos de acuerdo con O Mara y H ebert57:
Las lesiones pueden variar desde pequeños h e m a to ­
mas endotraqueales a una disrupción completa de la larin­
ge. La parte fundam ental y; además, sujeta a controver­
sia, del tratamiento del traumatismo laríngeo, es m antener
permeable la vía aérea. Para realizar una evaluación co­
rrecta de los traumatismos de la laringe son importantes
la fibrolaringoscopia de alta resolución y la to m ografía
computarizada. El tratam iento varía desde la observación
hasta la intervención quirúrgica y la revisión de la lesión.
D urante la intervención quirúrgica puede ser necesario re­
alizar una endoscopia, una exploración quirúrgica abier­
ta e incluso la canulación de la laringe. Los objetivos a la r­
g o plazo son mantener la fonación, la permeabilidad de la
vía aérea y la capacidad funcional deglutoria.
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i r
Aparato respiratorio
John E. Skandalakis ;G en e L, C olborn; Thomas A. W eidm an; Panagiotis Symbas
Habiendo mirado la laringe miles de veces se despertó el anhelo de cruzar la frontera hacia las misteriosas y apenas visibles
vías aéreas profundas.
Historia
La historia anatóm ica y q u irúrgica del aparato respira­
to rio se resume en la Tabla 6.1.
Embriogénesis
D esarrollo normal
Durante la cuarta semana de desarrollo comienza a apa­
recer el p rim o rd io del aparato respiratorio inferior, con una
abertura en la pared faríngea ventral del intestino anterior;
esta abertura es el surco laringotraqueal. El surco laringo-
traqueal dará lug a r después a una evaginación, el diver-
tículo respiratorio, que a su vez originará el ep ite lio respi­
ratorio.
El d ive rtícu lo respiratorio crece, llevando con él el me-
sénquim a. Finalm ente se separa de la fa rin g e (que repre­
senta la parte craneal del in te s tin o a n te rio r) p o r las dos
crestas esofagotraqueales, las cuales se unen y fo rm a n el
ta b iq u e esofagotraqueal. El ta b iq u e esofagotraqueal d iv i­
de el inte stin o a n te rio r en una parte a n te rio r (ve n tra l) (el
tu b o laringotraqueal) y una parte posterior (dorsal) (el esó­
fa g o ) (F ig. 6.1). El m esénquim a da lugar al te jid o co n e c­
tiv o , el m úsculo y el cartílago de la laringe, la tráquea y
los pulm ones.
Recordar:
• El p rim o rd io respiratorio sigue co m u nicándose con la fa ­
ringe a través de su abertura, que se convertirá en el o ri­
ficio laríngeo o entrada de la laringe. Por lo ta n to , el ex­
tre m o pro xim a l del d ivertículo dará lugar a la laringe.
• El e p itelio y las glándulas de la tráquea y de los pulm ones
tienen un origen en d o d é rm ico . Los cartílagos y los m ús­
culos de la tráquea tienen un origen m esenquim atoso es-
plácnico.
Pulm ón p re n a ta l
D urante la cuarta y quinta semanas se producen dos fe­
n óm e n o s asimétricos: Primero, 26 días después de la fe rti­
lización2, el extrem o traqueal del divertículo, que sigue sien­
d o el d iv e rtícu lo respiratorio, da lugar a los dos esbozos
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o
Chevalier Jackson1
pulm onares (Fig. 6.2). Los esbozos bronquiales aum entan
de ta m a ñ o para fo rm a r los p rim o rd io s de los bronquios de­
recho e izquierdo. El p rim e ro tiene un trayecto caudal y el
segundo es oblicuo.
El segundo fe n ó m e n o asim étrico es la p ro d u cció n d u ­
rante la qu in ta semana de dos esbozos laterales en el bron-
q uio derecho y sólo un o en el izquierdo. El árbol bronquial
se subdivide en el interior del esbozo p u lm o n a r para form a r
varios extremos ciegos (los d e nom inados infundíbulos).
Génesis de los lóbulos
La génesis de los ló b u lo s se p ro d u c e de la sig u ie n te
form a:
• A la derecha:
- El esbozo lateral superior da lugar al b ro n q u io lateral y
al ló b u lo superior.
- El b ro n q u io lateral inferior da lugar al lóbu lo m edio.
- El b ro n q u io principal (in fe rio r) da lugar al b ro n q u io y
lóbulo inferiores.
• A la izquierda:
- El b ro n q u io lateral (ú nico) da lugar al b ro n q u io y ló b u ­
lo superiores izquierdos.
- El b ro n q u io principal izquierdo original da lugar al b ro n ­
q u io y lób u lo inferiores izquierdos.
La segm entación de los lóbulos (segm entos b ro n c o p u l-
m onares) co n tin ú a hasta que hay 10 segm entos a la dere­
cha y 8 a la izquierda (Fig. 6.3). La fo rm a c ió n p u lm o n a r
cesa a p ro x im a d a m e n te al final de la q u in ta semana3.
En este m o m e n to em piezan de manera secuencial tres
períodos o fases prenatales de ram ificación de los sistemas
pulm onares. Son las fases g la n d u la r o seudoglandular, ca­
nalicular, y alveolar o de los sacos terminales.
Fase glandular o seudoglandular
Esta fase com ienza al final de la q u in ta semana y fin a li­
za tal vez alrededor de la decim osexta semana. Esta fase se
d e n o m in ó g la n d u la r o seudoglandular p o rque las a c u m u ­
laciones de células cuboideas epiteliales sólidas que rodean
a cada in fu n d íb u lo del árbol b ronquial confieren al parén-
q u im a p u lm o n a r el aspecto h isto ló g ic o de una glá n d u la
exocrina. No es posible el inte rca m b io gaseoso; por lo ta n ­
to , el feto que nace en esta fase no puede sobrevivir.
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Aparato respiratorio 6
T a b la 6 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del aparato respiratorio ¡
Asiria-Babilonia 3000 a Describieron los roncas sibilantes de la tuberculosis pulmonar: «Su respiración
1000 a.C. suena como una flauta»
China 1100 a.C. El Nei Ching clasificó los pulmones como uno de los cinco órganos formativos sólidos. También
se decía que los pulmones contenían la emoción del pesar
Egipcios 663 a 520 a.C. El Amuleto Sema representó la tráquea y los pulmones. Cuando se representaba en color,
el pulmón era claro, de color rojo brillante, o «color pulmón»
Galeno Describió los pulmones, el corazón y el tórax como partes necesarias para la respiración.
(aprox. 130-200 d.C.) Señaló que la vascularización de los pulmones procede de la aorta, aunque no le dio nombre.
Llamó a la tráquea «arteria áspera» e identificó las divisiones del pulmón. También observó
la presencia de la pleura
Rolando 1499 Resecó parte de un pulmón visible en una hernia de la pared torácica
Leonardo da Vinci Disecó los vasos bronquiales. Un dibujo muestra el aumento de la circulación bronquial
(1452-1519) como respuesta a (a inflamación
Andrés Vesalio Siglo XVI Utilizó la intubación endotraqueal para la anestesia en cirugía animal
De Pozze 1673 Primera descripción de la agenesia pulmonar
Ruysch 1696 Reivindicó el descubrimiento de la circulación bronquial: «Indudablemente afirmo
que este vaso no ha sido visto antes»
Von Sömmering 1808 Describieron la circulación bronquial como los «vasos nutricios» del pulmón
y Reisseissen
Antony 1823 Resecó una parte de un pulmón unida a una gran masa de pus en el tórax de un paciente
Virchow 1847 Afirmó que la circulación bronquial mantiene la función pulmonar en zonas de obstrucción arterial
Macewen 1878 Inició el uso de la intubación traqueal para la cirugía oral y el edema de glotis
Block 1881 Resecó parcialmente los pulmones de conejos. Estudió sus métodos en un paciente que padecía
tuberculosis, resecando el vértice de los dos pulmones. Cuando la operación fracasó, Block se suicidó
Weinlechner 1882 Resecó sin éxito un mixocondroma de la pared torácica y de lóbulo medio. También resecó
parte del lóbulo superior, eliminando varios depósitos metastásicos
Kroenlein 1883 Realizó una resección en dos etapas de la parte inferior del pulmón izquierdo después
de la recurrencia y extensión de un sarcoma osteogénico que se había resecado previamente.
El paciente se recuperó de la operación, pero murió posteriormente debido a una neumonía
Tuffier 1891 Realizó la primera resección pulmonar con éxito para tratar la tuberculosis pulmonar resecando
el vértice del pulmón derecho
1896 Desarrolló un tubo intratraqueal con un manguito inflable
Matas 1899 Desarrolló la respiración artificial mediante insuflación intralaríngea
Garré y Quincke 1901 Propusieron la adición de neumólisis intrapleural o extrapleural a la toracoplastia
Sauerbruch 1904 Intentó utilizar la respiración de presión positiva, utilizando una máscara facial muy ajustada,
mientras empleaba su cámara de presión negativa o «cámara neumática»
Meitzer y Auer 1909 Propusieron el uso de la intubación oral para facilitar la anestesia con presión positiva
Eisberg y Lilienthal 1910 Realizaron la primera toracotomía bajo anestesia intratraqueal
Kummel 1910 Realizó una neumonectomía sin éxito pinzando el pedículo y dejando las pinzas colocadas.
F,1 paciente murió seis días después
Stuerz 1911 Cortó el nervio frénico para conseguir la relajación del lóbulo inferior con adherencias
tuberculosas
Davies 1913 Realizó una lobectomía con disección mediante la ligadura de disección individual y la sutura
de las estructuras hiliares
Lilienthal 1914 Realizó una lobectomía en una etapa
Bull 1920 Publicó que había realizado una apicólisis hasta la cuarta costilla en 116 pacientes
Brun 1929 Público «Surgical Principles Underlying One-Stage Lobectomy», que ofrecía una descripción
detallada de la lobectomía en una etapa. Su primer caso del estudio se remontaba a 1918

235

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* Skandalakis

Aparato respiratorio

T a b la 6 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del aparato respiratorio (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Shenstone y Janes 1929 Utilizaron un torniquete hiliar para la lobectomía. Describieron su uso en 1932
Sauerbach Década Desarrollaron la toracoplastia apical selectiva
y Brunner de 1930
Churchill 1931 Realizó una lobectomía con disección, restableciendo su eficacia después de la operación de 1913
de Davies
Nissen 1931 Tuvo éxito en la realización de una neumonectomía total en tres etapas para tratar bronquiectasias
difusas del pulmón izquierdo. Esta operación incluyó ligar el hilio con tubuladuras de goma y algunas
ligaduras de seda, y después esperar a que el pulmón necròtico se desprendiera dos semanas después
Kramer y Glass 1932 Crearon el término «segmentos broncopulmonares» para describir la anatomía pulmonar
Haight 1932 Realizó una neumonectomía total con éxito llevando a cabo una operación similar a la de Nissen
Bigger 1932 Realizó una broncotomía para extraer un tumor del bronquio izquierdo
Graham y Singer 1933 Realizaron una neumonectomía total en una etapa cuando de manera inesperada se vieron
forzados a resecar todo el pulmón al tratar un carcinoma broncogénico demasiado próximo
al punto de bifurcación lobular
Rienhoff 1933 Introdujo la técnica moderna de sutura bronquial cortando el cartílago en varios puntos
y utilizando suturas sueltas de seda para suturar el bronquio
Freedlander 1935 Describió un caso sin éxito de lobectomía pulmonar
Belsey y Churchill 1939 Realizaron una lingulectomía, que con frecuencia se considera la primera resección segmentaria.
Escribieron: «Se propone que el segmento broncopulmonar puede sustituir al lóbulo como unidad
quirúrgica del pulmón»
Eloesser 1939 Extirpó un adenoma que se originaba en el bronquio lobular inferior izquierdo
Kent y Blades 1942 Publicaron un artículo que durante mucho tiempo se ha considerado la base de las técnicas
de ligadura hiliar individual
Belsey 1944 Repararon un bronquio utilizando fascia después de extirpar un adenoma bronquial
Allison 1946 Describió una técnica que suponía la neumonectomía intrapericárdica con disección del tejido
mediastínico y de los ganglios linfáticos (neumonectomía radical)
Thomas 1947 Realizó una lobectomía con manguito bronquial
Sellors 1947 Realizó una valvotomía pulmonar
Juvenelle 1947 Publicó un trabajo de investigación sobre la denervación pulmonar que concluyó que los animales
podrían sobrevivir al autotrasplante pulmonar
Gebauer 1948 Realizó la primera operación de resección-reconstrucción bronquial utilizando un injerto dérmico
apoyado sobre un alambre
Overholt y Langer 1949 Sistematizaron las técnicas quirúrgicas de la resección segmentaria
Metras 1951 Describió el trasplante pulmonar canino, en el que los perros sobrevivieron hasta 29 días
Overholt 1952 Realizó una resección bilateral simultánea por bronquiectasias
Neptune 1953 Público la realización de intentos de trasplante cardiopulmonar en bloque en perros
Björk y Bagger 1954 Realizaron una resección pulmonar con valvulotomía pulmonar en un paciente que tenía estenosis
pulmonar y tuberculosis pulmonar
Price-Thomas 1955 Realizó una resección en manguito del bronquio, extirpando un adenoma del bronquio principal
derecho
Gaensler 1956 Propuso la lobectomía parietal para tratar el neumotorax recurrente
Brantigan 1959 Fue el primero que propuso que la fuerza necesaria para mantener abiertas las vías aéreas está
ausente en el enfisema; la resección pulmonar parcial podría mejorar la situación del paciente
restaurando esta fuerza
Hardy y Webb 1963 Trasplantaron un pulmón humano. El paciente sobrevivió 17 días
Jensik 1966 Propuso la irradiación antes de la resección broncopulmonar en manguito por cáncer de pulmón
Lower y Shumway 1980 Explicaron el trasplante cardiopulmonar en bloque en primates
Reitz 1981 Describió el trasplante cardiopulmonar con éxito en seres humanos
236

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Aparato respiratorio 6
T a b la 6 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del aparato respiratorio (Continuación.)
Perelman 1983 Desarrolló y realizó la resección pulmonar limitada (menor que la segmentaria)
Swanson y cois. 1997 Primera descripción de una técnica mínimamente agresiva para la cirugía de reducción
del volumen pulmonar (CRVP) sin cortar la pleura visceral, reduciendo de esta manera
la morbilidad/mortalidad debida a fugas aéreas, mejorando la mecánica de la respiración
y reduciendo el traumatismo que sufría el paciente
Cooper 1997 Describió la mejoría de la resección pulmonar parcial por enfisema grave que desarrolló por
primera vez Brantigan en 1959. Se realizó una resección parcial de los dos pulmones a la vez con
una esternotomía media
La Tabla ha sido elaborada por David A. McClusky III y John E. Skandalakis.

Bibliografía:
Brantigan O, Mueller E, Kress MB. A surgical approach to pulmonary emphysema. Ann Rev Respir Dis 1959;80:194-202.
Cooper JD. The history of surgical procedures for emphysema. Ann Thorac Surg 1997;63:312-319.
Deffebach ME, Charan NB, Lakshminarayan S, ButlerJ. The bronchial circulation: small, but a vital attribute of the lung. Am Rev Respir
Dis 1987;135:463-481.
Fell SC, Kirby TJ. Segmental resection. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic
Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 854-855.
Grover FL, Fullerton DA, Zamora MR, Mills C, Ackerman B, Badesch D, Brown JM, Campbell DN, Chetham P, Dhaliwal A, Diercks M,
Kinnard T, Niejadlik K, Ochs M. The past, present, and future of lung transplantation. Am J Surg 1997;173:523-533.
Martini N, Ginsberg RJ. Lobectomy. In: Pearson FG, Deslauriers], Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic
Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 848-849.
Naruke T. Mediastinal lymph node dissection. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds).
Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 909.
Naef AP. The Story of Thoracic Surgery: Milestones and Pioneers. Toronto: Hogrete and Huber Publishers, 1990.
Naef AP. Early history of thoracic surgery. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1972, pp. 1-9.
Naef AP. Pioneers on the road to thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:377-384.
Swanson SJ, Mentzer SJ, DeCamp MM Jr, Bueno R, Richards WG, Ingénito EP, Reilly JJ, Sugarbaker DJ. No-cut thorascopic lung plication:
a new technique for lung volume reduction surgery. JACS 1997;185:25-32.
Tsuchiya R. Bronchoplastic bronchovascular techniques. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel
HC (eds). Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 870.
Warren R, Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1963, pp. 598-599.
Waters PF. Pneumonectomy. In: Pearson FG, Deslauriers J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (eds). Thoracic Surgery.
New York: Churchill Livingstone, 1995, p. 844.

Fase canalicular
Este período comienza apro xim a d a m e n te en la d e c im o ­
sexta semana y finaliza alrededor de la vigesim o q u in ta . El
aparato respiratorio de los pulm ones se fo rm a du ra n te este
período m ediante la ram ificación de los vasos sanguíneos
alrededor de los infundíbulos y alrededor de los prim o rd io s
de los alveolos pulmonares. Los tejidos pulmonares se hacen
m u y vasculares, y los m últiples bronquiolos tienen láminas
engrosadas. Es posible la respiración en la vigesim ocuarta o
vigesim oquinta semana, y el feto nacido puede sobrevivir.

Fase alveolar o de los sacos terminales

F igu ra 6.1 . División del intestino anterior en la tráquea y el
esófago. La zona punteada muestra la futura porción traqueal.
Las flechas in dican los m o v im iento s m orfogénicos locales.
[sl<3]
Este período se extiende desde la vigesim ocuarta o vi-
gesim osexta semana hasta el nacim ie n to . Al com ienzo, la
fo rm a c ió n de sacos term inales (alveolares) se solapa con el
final del período anterior. El desarrollo de sacos term inales
se m u ltip lic a d u rante la fase de los sacos term inales. El e p i­
telio de los sacos se vuelve de lg a d o y plano.
Esta fase se asocia a una a b u n d a n te p ro liferación vas­
cular de capilares sanguíneos y linfáticos; éstos son las cé­
lulas epiteliales alveolares (neum ocitos de tip o I). Posterior-
237

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* Skandalakis

Aparato respiratorio

Bolsas faríngeas

1 2 3 Cuerpo ultim o b ran q u ia l

Anatomía quirúrgica

Esófago

Pulmón

Estómago

Surco para el seno venoso

Epitelio hepático

dorsal
Vesícula b iliar

F ig u ra 6.2. Desarrollo de la tráquea y de los bro nq u io s. A, C u atro im ágenes anteriores e im ag en lateral del esbozo p u lm o ­
n ar al final de la q u in ta sem ana (ho rizo n te XIII). B, Im agen lateral a m ediados de la sexta sem ana (h o rizon te XV). C, Im a­
gen lateral cerca del final de la sexta sem ana (horizonte XVI). [sfJ]

m ente se convertirán en células epiteliales secretoras (neu- surfa cta n te p ro m u e v e la m a d u re z de los p u lm o n e s p re ­

m ocitos de tip o II) y p ro ducirán surfactante. El surfactante
tapiza los sacos terminales de manera similar a una cu b ie r­
ta, reduce la tensión superficial e im p id e el colapso alveo­
lar d u ra n te la espiración.
El lactante p re m a tu ro sólo sobrevivirá si hay una vas­
c u la riz a c ió n p u lm o n a r y un s u rfa c ta n te a decuados. Un
fe to p re m a tu ro de siete meses p u ede sobre vivir p o rq u e
el a p a ra to re spiratorio en este m o m e n to tiene una buena
fu n c ió n , los pulm o n e s tienen cierta fu n c ió n secretora y el
238
natales.
P ulm ón p o s n a ta l
Durante la primera semana el aire infla los alveolos. Los ca­
pilares sanguíneos y linfáticos absorben el líquido que ocupa
el 5 0 % del pulm ón. Desde la sexta a la octava semanas hay
un rápido desarrollo de los alveolos. Cormack4 afirm ó que el
9 5 % de ellos se desarrollan después del nacimiento.

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Aparato respiratorio

Tres c u rio s id a d e s as im é tric a s p u lm o n a re s

d e la a n a to m ía e m b rio ló g ic a

F igu ra 6.3. D esarrollo de la trá q u e a y d e los b ro n q u io s.
Im ágenes a n te rio r y lateral al co m ie n z o de la sé p tim a se­
m a n a (h o riz o n te XVII). La tráq u e a y el esófago se h a n alar­
gad o y so n visibles cin co ó rd e n e s de ra m ific a c ió n b r o n ­
quial. [sfi]
Se ha d ic h o que:
• El b ro n q u io prin cip a l derecho tiene un trayecto caudal y
el izquierdo un tra yecto oblicu o . Así, un cuerpo extraño
traqueal se d irig irá con más frecuencia hacia abajo, ha ­
cia el b ro n q u io derecho.
• El b ro n q u io principal derecho e m b rio n a rio da lugar a dos
esbozos prim arios: el superior para el ló b u lo superior y el
infe rio r para el ló b u lo m edio. Después, el e xtre m o ciego
del b ro n q u io principal fo rm a el lób u lo inferior derecho. El
b ro n q u io p rincipal izqu ie rd o da lug a r sólo a un esbozo
p rim a rio que fo rm a el ló b u lo superior izquierdo. El ló b u ­
lo inferior izquierdo procede del e xtre m o ciego del b ro n ­
q u io principal izquierdo.
• Teóricam ente se fo rm a n 10 b ro n q u io s segmentarios en
el p u lm ó n derecho y 8 en el izquierdo.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
Las anomalías congénitas de la tráquea y los pulm ones
se m uestran en la Tabla 6.2 y en la Figura 6.4.

N ota: Se fo rm a n más alveolos d u ra n te los prim eros años
posnatales. Se dice que el recién nacido tiene 20 millones de
alveolos; el ad u lto tiene a p ro xim a d a m e n te 300 millones.
Lóbulos a c c e s o rio s
Según Shields5, los lóbulos accesorios frecuentes son el
ló b u lo accesorio posterior, el accesorio inferior, el ló b u lo
m edio del p u lm ó n izqu ie rd o y el «ló b u lo de la ácigos» del
ló b u lo superior derecho (Figs. 6.5 y 6.6).

T a b la 6.2. Anomalías congénitas de la tráquea y de los pulmones

1.a manifestación
Edad prenatal (u otros datos Sexo principalm ente
Anomalía de inicio diagnósticos) afectado Frecuencia Comentarios
Atresia traqueal Semana 3-4 Al nacimiento ? Muy rara Mortal al nacimiento
Estenosis traqueal Semana 3-4 Al nacimiento 7 Rara Habitualmente mortal poco
congènita después del nacimiento
Traqueobroncomegalia Mes 5 Infancia tardía ? Rara
o después
Agenesia bilateral Semana 4 Al nacimiento ? Muy rara Mortal al nacimiento
de los pulmones
Agenesia unilateral e Semana 4 Lactancia Mujer Poco El 50% muere en los
hipoplasia de los pulmones tardía e infancia frecuente primeros cinco días
Anomalías de la tabulación Semana 10 Ninguna Varón? Frecuente Asintomáticas
Isomerismo pulmonar Desconocida Ninguna ? Poco Se asocia a heterotaxia,
frecuente asplenia y venas
pulmonares anómalas
Quistes congénitos del
aparato respiratorio
Quistes broncogénicos Semana 6-7 Lactancia, ? Poco La compresión de la
o ninguna frecuente tráquea puede ser mortal
Quistes pulmonares Semana 24 Lactancia Varón Poco Finalmente mortal si
e infancia frecuente no se trata

Fuente: S k an d alak is JE, G ray SW. E m b ry o lo g y for S urgeons, 2.a ed. Baltim ore: W illiam s & W ilkins, 1994; c o n a u to rizació n .

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* Skandaiakis
Aparato respiratorio
Atresias
Anatomía quirúrgica
F ig u r a 6.4. A no m alías co n g é n ita s de la tráq u e a y de los
p u lm o n es. [sfJ?]
Existe discrepancia en la b ib lio g ra fía m édica sobre la
term inología de estos «lóbulos accesorios». Los lóbulos pos­
terior, inferior y m ed io del p u lm ó n izquierdo son lóbulos
accesorios verdaderos. En realidad, el lób u lo de la ácigos
no es un lóbulo accesorio; es una separación parcial de una
porción del se g m e n to apical del ló b u lo superior derecho
debida al cayado de la vena ácigos.
El lób u lo de la ácigos es variable en cua n to a ta m a ñ o y
extensión. Está fo rm a d o po r una indentación p rofunda por
una trib u ta ria aberrante de la vena ácigos y su c o m p o n e n ­
te mesoácigos en la región de los segm entos apical y pos­
te rio r del lób u lo superior derecho.
M ataw ari y cois.6 estudiaron la anatom ía segmentaria y
vascular del ló b u lo p u lm o n a r posterior. Citam os de su ex­
celente trabajo:
El lóbulo p u lm o n a r posterior (LPP) se caracteriza po r
una cisura aberrante que sigue un trayecto horizontal so­
bre la superficie costal del lóbulo inferior... Se encontraron
19 casos de LPP (15 en el lado derecho y 4 en el izquier­
do) en 2 7 3 piezas de pulm ón hum ano (1 1 6 de pulm ón
derecho y 157 del izquierdo). La incidencia de LPP fue del
13% en el lado derecho y del 3% en el lado izquierdo. El
LPP con frecuencia (derecha 87%, izquierda 50% ) corres­
pondía al S(6) (segmento superior). El análisis de la ra m i­
ficación de los bronquios mostró que el B(7) (bronquio b a ­
saI medial) tendía a form a r un tronco común con el B*
(bronquio subsuperior) o con el B(8) (bronquio basal a n ­
terior). El análisis de la ramificación de las venas mostró
que las tributarias de la V(6) (vena superior) con frecuen­
cia eran dobles, y que la V(6) tendía a estar m uy disper­
sa. Se encontraron malformaciones en las que la artería y
240
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la vena segmentarías se comunicaban con otros segmen­
tos en 7 casos (37% ) (4 arterias y 3 venas, 6 en el lado
derecho y 1 en el izquierdo) en los LPP. Estos resultados
muestran que el LPP no siempre corresponde al S(6), y que
con frecuencia tiene un vaso anómalo procedente de otros
segmentos.
A g e n e s ia u n ila te ra l, a p la s ia e h ip o p la s ia
d e l p u lm ó n
R affensperger7 o freció defin icio n e s prag m á tica s de la
agenesia p u lm o n a r unilateral (ausencia com p le ta del b ro n ­
quio, parénquim a y vasos) y de la hipoplasia p u lm o n a r (gra­
dos variables de desarrollo insuficiente).
Schechter8 clasificó el defecto c o n g è n ito del te jid o p u l­
m o n a r c o m o se señala a contin u a ció n :
• Aplasia b ro n c o p u lm o n a r de clase I (Fig. 6.7B):
Ausencia unilateral o bilateral de to d o el p u lm ó n y del ár­
bol bronquial, d e n o m in a d a «agenesia p u lm o n a r» en cla­
sificaciones anteriores.
• Displasia b ro n c o p u lm o n a r de clase II (Figs. 6.7 C y D).
Interru p ció n de la fo rm a c ió n del árbol b ro n q u ia l con au­
sencia de alveolos, d e n o m in a d a «aplasia p u lm o n a r» en
clasificaciones anteriores.
• Hipoplasia b ro n c o p u lm o n a r de clase (Figs. 6.8A, B y C).
Reducción del ta m a ñ o de to d o el p u lm ó n o ausencia de
un lób u lo del p u lm ó n .
• Ectoplasia b ro n c o p u lm o n a r de clase IV (Figs. 6.8 D, E y F).
D esplazam iento parcial o total de un p u lm ó n , con fístu­
la broncoesofágica.
Peragallo y Swenson9 presentaron un caso de agenesia
p u lm o n a r unilateral derecha sin desplazam iento m ediasti­
n i« ). Había un ascenso cervical del hígado y del hem idia-
fra g m a derecho.
El bronquio traqueal es una anomalía congènita en la
que el lóbulo bronquial superior derecho tiene su origen en
la pared traqueal. Esta variante anatóm ica está documen­
tada en la broncoscopia de 1 de 2 5 0 pacientes. Aunque
no suele ser clínicamente relevante, este origen atipico pue­
de complicar la ventilación unipulm onar durante la ciru­
gía torácica.
Roque y cois.10 presentaron un caso de agenesia u nila­
teral derecha sin d e splazam iento m e d iastínico; había un
ascenso cervical del hígado y del d ia fragm a derecho.
C itam os a Evrard y cois.11 acerca de las m alform aciones
parenquim atosas congénitas:
Cualquier lesión quística torácica que aum enta de vo­
lumen en la radiografía de tórax debe considerarse una in­
dicación de resección quirúrgica incluso si es asintomáti-
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Aparato respiratorio

de la ácigos

Lóbulo m edio del

pulm ón izquierdo

Lóbulo accesorio
posterior izquierdo

Lóbulo accesorio
posterior derecho

Lóbulo accesorio
inferior izquierdo

Lóbulo accesorio
inferior derecho

F ig u ra 6.5 . Lóbulos p ulm onares accesorios.

co, debido al riesgo de compresión pulm onar, infección o

degeneración cancerígena. En los pocos casos de masa fe­
A n ato m ía quirúrgica
tal intratoràcica puede estar indicado el diagnóstico prena­
tal y la intervención intrauterína(...) Tráquea

La o b strucción venosa p u lm o n a r congènita p ro d u ­ Desde un p u n to de vista g u ir ú rg ic o - a n a tó m ic o la trá ­

ce hipertensión pulm onar, la cual, según Endo y cois.12,
parece ser reversible y susceptible de operación.
Para más detalles sobre las anomalías congénitas del apa­
rato respiratorio, se recomienda leer Embríology forSurgeons'3.
quea se p u e d e d iv id ir en dos partes: s u p e rio r (o c e rv i­
cal) e in fe rio r (o to rá cica ), in c lu y e n d o la b ifu rc a c ió n tr a ­
queal. La lo n g itu d de la trá q u e a en p o s ic ió n supina es
de 1 0 cm a 1 3 cm desde la u n ió n la rin g o tra q u e a l en C6
(ca rtíla g o c rico id e s) hasta T4, d o n d e se localiza la b ifu r-

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• Skandalakis

Aparato respiratorio

Clavícula
Anatomía quirúrgica

1.a costilla

Lóbulo de la
ácigos
V. innominada i.

V. ácigos

Pericardio

Lóbulo de
la ácigos

-Vena
ácigos

Lóbulo
superior

4 .a costilla

Lóbulo de la ácigos

Lóbulo de la ácigos

F ig u ra 6.6. L ó b u lo de la ácigos. A, Estructuras torácicas posteriores vistas en una im agen anterolateral; se muestra la vena
ácigos, los grandes vasos asociados y (en * ) la c o n e x ió n transversal entre las venas ácigos y hemiácigos. B, C o n te n id o de
la cavidad pleural derecha; se ha retraído el ló b u lo p u lm o n a r superior para e xponer el ló b u lo accesorio y la vena ácigos
anómala. Aparte: Vena ácigos anóm ala con parte de su re fle x ió n de la pleura parietal. C, Corte transversal a través del p u l­
m ó n derecho y de sus estructuras relacionadas a la altura del bucle de la vena ácigos anómala. D a F, P orción superior del
p u lm ó n derecho que muestra las relaciones pulm onares de la vena ácigos anó m a la y sus conexiones; tres caras. In c id e n ­
cia del ló b u lo anóm alo, en el la b o ra to rio del a u to r65, 0,4% (8 casos de 2.000 piezas). V.i.d., vena in n o m in a d a derecha
(NA, braquiocefálica); V.i.i., vena in n o m in a d a izquierda; V.y.i., vena y u g u la r inte rn a ; V.y.a., vena y u g u la r a n terior; V.s.,
vena subclavia; V.c.s., vena cava superior; S.m., superficie m ediastínica; S.v.c., superficie vertebrocostal. [an4\

c a ció n . En p o s ic ió n e rg u id a la trá q u e a está localiza d a M u lllk e n y G r illo 15 a firm a ro n q u e la trá q u e a se p u e ­

e n tre C6 y T6 (Fig. 6 .9 ). Según K ubik y H ealey14, la lo n ­ de localizar to ta lm e n te d e n tro del m e d ia s tin o c u a n d o
g itu d de la trá q u e a p uede a u m e n ta r a p ro x im a d a m e n te el c u e llo está fle x io n a d o , p o rq u e el ca rtíla g o cricoides
de 1,5 cm a 2 ,5 cm d u ra n te los procesos de d e g lu c ió n d e s c ie n d e a la a ltu ra del d e s fila d e ro to r á c ic o
y re spiración. superior.

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Aparato respiratorio

D F ig u ra 6 .8 . A a C, H ipoplasia p u lm o n a r. Tres situaciones

F ig u ra 6.7. A, P ulm ones norm ales. B, Aplasia p u lm o n a r
con ausencia co m p le ta del te jid o b ro n q u ia l y alveolar. C y
D, Displasia pulm onar. Hay algunos elementos bronquiales,
aunque n o h a y alveolos. N o se muestra el a u m e n to de ta­
m a ñ o del p u lm ó n sano con el consiguiente desplazam ien­
to del corazón y del m e d iastino, [sel]
de em briogénesis dife re n te que hacen que el p u lm ó n sea
m e n o r de lo n o rm a l. A, El te jid o alveolar n o es fu n c io n a l.
B, Reducción del ta m a ñ o de u n p u lm ó n . C, H ipoplasia de­
bida a displasia lobular. N o se muestra el desplazam iento
m e d ia s tín ic o a c o m p a ñ a n te . D a E, Ectoplasia p u lm o n a r.
H ay u n ió n de parte de u n p u lm ó n o de to d o u n p u lm ó n al
esófago, y h a b itu a lm e n te está vascularizado p o r una arte­
ria sistèmica. D, Fístula broncoesofágica. E, Secuestro del
ló b u lo in fe rio r derecho. F, Secuestro del ló b u lo in fe rio r y
displasia del ló b u lo superior. [ 5 C Í ]

Cartílago crícoides

El nervio recurrente
entra en la laringe
I Final de la laringe, comienzo
del esófago
La arteria vertebral entra
en el agujero transverso

El ganglio cervical medio Final de la laringe, comienzo

está sobre la arteria tiroidea | de la tráquea
inferior o debajo de ella

F ig u ra 6 .9 . O rigen de la tráquea a la altura de la sexta vértebra cervical, [b r i]

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* Skandalakis

Aparato respiratorio

La posición de la tráquea no es fija; se puede desviar ha­ • M úsculos esternohioideo y esternotiroideo.

cia la derecha o hacia la izquierda p o rq u e está rodeada p o r • Fascia pretraqueal.
un estroma de te jido conectivo laxo que ta m b ié n se rela­ • Venas tiro id e a inferior y tiroidea IMA. De manera ocasio­
Anatomía quirúrgica

ciona con el esófago. La tráquea tiene de 15 a 20 anillos de
cartílago hialino en form a de U que son responsables de la
rigidez lateral del órgano; estos anillos están unidos p o r una
delgada m em brana elástica. Por detrás, los anillos están uni­
dos por el delgado músculo liso traqueal (músculo traqueal).
nal la arteria tiroidea IM A está localizada justo debajo del
istm o; estos vasos y el istm o están cubiertos p o r un del­
gado estroma de te jido conectivo.
• El istm o tiro id e o ésta delante del segundo, tercer y cuar­
to cartílagos traqueales.

Lateral
T o p o g ra fía y re la c io n e s
• Piel, fascia superficial y m úsculo cutáneo del cuello.
Tráquea cervical • Músculo esternocleidom astoideo y fascia de recubrim ien­
Según K u b ik y Healey14, el origen de la tráquea cervical to cervical.
se localiza 1,5 cm a 2 cm p o r debajo de la piel. A nivel de • Vaina carotidea con la arteria carótida c o m ú n , la vena y u ­
la escotadura esternal está 4,5 cm a 5 cm por debajo de la gu la r interna y el nervio vago.
piel, y en la bifurcación la p ro fu n d id a d es a p ro x im a d a m e n ­ • M úsculos o m o h io id e o , este rn o h io id eo y esternotiroideo.
te de 7 cm. • Vena tiroidea media.
A c o n tin u a c ió n se presenta un resumen de las relacio­ • Lóbulo tiroideo.
nes topográficas de la tráquea cervical (F ig. 6.10). • Arteria tiroidea inferior y nervio laríngeo recurrente.
• Ganglios linfáticos paratraqueales.
Anterior
• Piel. Posterior
• Fascia subcutánea con el m úsculo cutáneo del cuello. • Tejido alveolar delgado.
• Capa de re cu b rim ie n to de la fascia cervical profunda. • Esófago.

Fascia
Fascia visceral (pretraqueal)
Tráquea
alar
C o m p a rtim e n to visceral
Esófago
G lándula tiro id e s
Vaina carotidea
Fascia su perficial

Fascia de revestim iento M úsculo cu tá n e o del cuello

Nervio vago Espacio re tro fa rín g eo

Vena yu gu la r externa Vena y u g u la r interna

Cadena sim pática

A rte ria ca rótid a com ún

Nervio accesorio espinal

A rte ria vertebral

F ig u ra 6 .1 0 . Corte transversal del cu e llo que m uestra las capas fasciales. P, «espacio peligroso» en el in te r io r de la fas­
cia prevertebral. RV, espacio retrovisceral o re tro faríngeo, entre la fascia prevertebral y las capas fasciales pretraqueales
(viscerales), [col]
244
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Aparato respiratorio

Anterior
• Ganglios linfáticos tra q u eobronquiales superiores e infe ­
riores, arteria p u lm o n a r derecha.
Posterior
Arteria torácica
interna • Plexo p u lm onar, arterias bronquiales.

La carina es una cresta interna situada en la bifurcación

Nervio frénico de la tráquea a nivel del ú ltim o cartílago traqueal. Schus­
tímicos
y arteria te r y cois.16 p ropusieron la carina c o m o marca anatóm ica
pericardiofrénica para la colocación de un catéter venoso central:

La localización de la p u n ta de un catéter venoso cen­

F ig u ra 6 .1 1 . Vasos tím icos.
• Espacio prevertebral («peligroso») del cuello.
• C olum na vertebral y musculatura.
Tráquea torácica
La tráquea torácica es el co m p o n e n te a n a tó m ico más
p ro fu n d o del m ediastino superior. Las relaciones to p o g r á ­
ficas en la parte torácica de la tráquea son las siguientes:
tral en el interior del pericardio se ha asociado a un tapo­
nam iento cardíaco potencialm ente mortal. Como el pe ri­
cardio no se puede ver en la ra d io g ra fía de tórax, es
necesario un marcador radiográfico alternativo para colo­
car correctamente los catéteres venosos centrales(...) La ca­
rina estaba a una distancia media de 0,4 (0 ,1 ) cm p o r en­
cima del saco pericárdico cuando cruzaba la vena cava
superior. En ningún caso la carina estaba localizada deba­
jo del saco pericárdico. La carina es una marca anatóm ica
sencilla y fiable para la colocación correcta de los catéteres
venosos centrales; en casi todos los casos se ve en la radio­
grafía, incluso en el caso de radiografías de tórax p o rtá ti­
les de m ala calidad. La p u n ta del catéter venoso central
debe estar localizada en la vena cava superior, p o r encima
del nivel de la carina, a fin de evitar el taponam iento car­
díaco.

Anterior
• Piel, fascia superficial, m a n u b rio del esternón.
• T im o y grasa tímica, vasos tímicos (Fig. 6.11).
Tráquea
• Vena braguiocefálica izquierda.
• Arteria braquiocefálica y arteria carótida c o m ú n izquier­ Esófago

da, cayado aórtico.

• Plexo cardíaco (Fig. 6.12). Plexo cardiaco
profundo A orta
Lateral
Vena ácigos
Arteria pulm onar Izquierda
o A la derecha: nervio vago derecho, ganglios linfáticos pa-
Bronquio
ratragueales, pleura mediastínica, cayado de la vena áci-
lobular
gos (Figs. 6 .1 2 y 6.1 3). superior
• A la izquierda: ganglios paratraqueales, nervio laríngeo Bronquio
derecho
lobular
recurrente izquierdo, arteria carótida c o m ú n izquierda.
superior
Posterior Arteria izquierdo

pulm onar
• Esófago.
derecha

Bifurcación traqueal Tronco pulm onar

A la altura del áng u lo esternal p o r delante y de la q u in ­

ta vértebra torácica p o r detrás, justo p o r encim a de la au ­
rícula izquierda, la tráquea se bifurca en los bronquios p rin ­
cipales derecho e izquierdo. La topografía y las relaciones F ig u ra 6 .1 2 . E xtrem o in fe rio r de la tráquea, que muestra
de la bifurcación traqueal son: el ple xo cardíaco p ro fu n d o .

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’ Skandalakis

Aparato respiratorio
Anatomía quirúrgica

Arteria carótida común

Arteria subclavia
Nervios vago y recurrente derechos

Cayado de la aorta

Nervios cardíacos

Cayado de la v e ra ácigos

Nervios vago y recurrente izquierdos

Vasos pulmonares derechos

Vasos pulmonares izquierdos

F ig u ra 6 .1 3 . N e rv io vago derecho.

Irrig a c ió n s a n g u ín e a p o rta n fibras posganglíonares hacia el m ú sculo tra q u e a l

Arterias
La vascularización arterial de la tráquea procede de las
arterias tiroideas inferiores y de ramas que se originan en las
arterias tiroideas superiores, arterias bronquiales y arterias
torácicas internas.
para la b ro n co d ila ta ció n . Las fibras parasimpáticas se o ri­
ginan en los nervios vagos y en los nervios laríngeos recu­
rrentes, y se d irig e n hacia la mucosa y el m úsculo traqueal.
Estas fibras producen broncoconstricción. Hay m uchos g ru ­
pos pequeños de células ganglionares en los plexos a u tó ­
nom os de la pared de la tráquea y de los bronquios.

Venas B r o n q u io s (Hg. 6 . 14)

Las venas tiroideas inferiores drenan la tráquea, y d re ­
nan u n o o los dos troncos braqulocefálicos.
Linfáticos
Los vasos linfáticos traqueales drenan hacia los ganglios
linfáticos cervicales, traqueales y traqueobronquiales.
In e rv a c ió n
Las fibras simpáticas de las ramas cardíacas del tro n c o
sim pático cervical y de los nervios viscerales torácicos trans­
246
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Cada b ro n q u io prin cip a l se e x tie n d e desde la b ifu rc a ­
ción traqueal hasta el hilio del p u lm ó n c o rre sp o n d ie n te .
El b ro n q u io d e recho, que es más c o rto y de m a y o r d iá ­
m e tro (2,5 c m ), gira sólo lig e ra m e n te desde la o rie n ta ­
ción vertical de la tráquea a través del m e d ia stin o . La lo n ­
g itu d del b ro n q u io prin cip a l izqu ie rd o , a u n q u e es casi el
d o b le de la del b ro n q u io prin cip a l d e recho, sigue un tra ­
y e c to más o b lic u o y lateral hacia la izquierda. El b ro n q u io
iz q u ie rd o cruza p o r de la n te del esófago para llegar al h i­
lio iz q u ie rd o p o r detrás del tercer cartíla g o costal iz q u ie r­
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Aparato respiratorio

Bronquio Bronquio principal izquierdo Arteria pulm onar Arteria pulm onar
principal derecho derecha izquierda

Bronquio
Bronquio lobular superior
lobular superior

B
Cayado
de la aorta

Vena cava Venas pulmonares

superior izquierdas

Venas pulm ona­

res derechas

Aurícula izquierda
Aurícula derecha
F igura 6.14. Bronquios principales (A) y algunas de sus re­
laciones vasculares anteriores (B y C). En C se muestra la re­

c fle x ió n del saco pericárdico sobre los grandes vasos.

do. Los bronq u io s tienen una m ovilid a d y elasticidad c o m ­ R e la c io n e s to p o g rá fic a s

parables a las de la trá q u e a , a u n q u e la irre g u la rid a d de
las placas cartilaginosas a u m e n ta en d ire c c ió n distal. La A c o n tin u a c ió n se presentan las relaciones to p o gráficas
im p o rta n c ia de las placas de ca rtílago d is m in u ye en el in ­ de los b ro nquios.
te rio r del p u lm ó n , y llegan a desaparecer a la a ltura de
los b ro n q u io lo s.
Estamos de a cuerdo con las siguientes observaciones
anatóm icas de Ashour y cois.17:

El pulm ón izquierdo es más vulnerable a las bronquiecta-

sias que el derecho, una observación clínica que se podría
explicar por las peculiaridades anatómicas del bronquio p rin ­
cipal izquierdo. Este último, comparado con el bronquio de­
recho, tiene un trayecto mediastínico más largo, un menor diá­
metro y un espacio peribronquial pequeño en su trayecto a
través del túnel subaórtico (Figura 6 . 15)(...) Cuando se com­
para con el pulm ón derecho, el pulm ón izquierdo es más vul­
nerable a los procesos bronquiectásicos tanto en frecuencia
como en gravedad. Las características anatómicas del bron­
quio principal izquierdo hacen que sea más propenso a la
obstrucción que el derecho.

Según T rotter y cois.18, la torsión de to d o el p u lm ó n o

de un lóbulo puede ser espontánea o puede producirse des­
pués de un traum atism o. Felson19 afirm ó que las siguientes
situaciones anatómicas pueden ser responsables de esta si­
tuación patológica poco frecuente y peculiar:

• L o n g itu d anómala del b ro n q u io principal o lobular con

un pedículo libre.
• Cisura com pleta. F ig u ra 6 .1 5 . A n a to m ía del b ro n q u io p rin c ip a l iz q u ie rd o
• Ausencia del lig a m e n to p u lm o n a r inferior. en su tra ye cto a través del tú n e l subaórtico. [asi]

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* Skandalakis
Aparato respiratorio
Bronquio principal derecho
Anterior
Anatomía quirúrgica
• Arteria p u lm o n a r derecha, aorta ascendente, vena cava
superior (VCS).
Posterior
• El cayado de la ácigos se curva sobre el b ro n q u io y d re ­
na hacia la VCS.
• El nervio vago derecho pasa entre el cayado de la ácigos
y la parte proxim al del bro n q u io , d a ndo origen a su rama
p u lm o n a r para el p u lm ó n izquierdo derecho.
Bronquio principal izquierdo
'Anterior
• Cayado aórtico, arteria p u lm o n a r principal, arteria y vena
pulm onares izquierdas.
N ota : La arteria p u lm o n a r está localizada entre el b ro n ­
q u io del ló b u lo superior izquierdo y el b ro n q u io p rin ci­
pal izquierdo.
Posterior
• A orta descendente, esófago y ple xo pulm onar.
• El nervio vago izquierdo cruza por detrás del b ro n q u io iz­
q u ie rd o , d a n d o una rama p u lm o n a r q u e pasa hacia el
p u lm ó n izquierdo.
Irrig a c ió n s a n g u ín e a
La cir c u la c ió n b r o n q u ia l es c o m o u n a m a d r e o c o m o la
Cruz Roja: n o rm a lm e n te se la acepta y no se le da im p o r ­
tancia, aunque es capaz de salvar la vida cu a n do es nece­
sario.
Deffebach y cois.20
La vascularización b ronquial ha sido estudiada en de ta ­
lle p o r C auldw ell y cois.21, Olson y A thanasoulis22, Deffe­
bach y cois.20, M ille r y Nelems23 y otros investigadores. Los
orígenes de las arterias bronquiales y el patrón de drenado
venoso b ronquial son m u y variables.
Arterias (Fig. 6.16, Tabla 6.3)
El o rig e n de las arterias bronquiales derecha e izquier­
da es m u y variable. Pueden surgir en la arteria torácica in ­
terna, en la arteria subclavia o en las arterias tiroideas infe­
riores. En la m a yo r parte de los casos, la arteria bro n q u ia l
derecha única se origina en la aorta o en la tercera arteria
intercostal posterior derecha. El p u lm ó n izquierdo es vascu-
larizado p o r dos arterias bronquiales que parten d ire c ta ­
m ente del com ienzo de la aorta torácica descendente. Las
variaciones del origen de las arterias bronquiales se mues­
tran en las Figuras 6.1 7 A y B.
Según Deffebach y cois.20, la red sanguínea arterial b ro n ­
quial sistèmica «parece ser poco im p o rta n te » al p rincipio,
p o rq u e es posible su abolición d u ra n te el trasplante p u l­
m o n a r (Fig. 6.18). Su excelente artículo explora la fu n ció n
248
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«pequeña, pero crucial» de la circulación b ronquial en los
estados de salud y de enferm edad.
Después de que Caries y cois.24 disecaran 40 cadáveres
recientes, publicaron que la vascularización bro n q u ia l está
d o m in a d a p o r el tro n c o in te rc o s to b ro n q u ia l y p o r redes
anastom óticas de diferentes te rritorios del árbol b ronquial.
Sus hallazgos sobre la viabilidad de la revascularización de
las arterias bronquiales se pueden aplicar al trasplante p u l­
monar.
Venas
Las venas bronquiales derechas (habitualm ente dos) dre­
nan hacia la parte term ina l de la vena ácigos, y las b ro n ­
quiales izquierdas finalizan en la vena intercostal superior iz­
q u ie rd a o en la vena h e m iá c ig o s accesoria (Figs. 6 .1 9 y
6 .20 ).
Linfáticos
Los vasos linfáticos procedentes de los bronquios pasan
hacia los ganglios linfáticos b ro n c o p u lm o n a re s y traq u e o -
bronquiales (Fig. 6.21 ).
In e rv a c ió n
La inervación simpática y parasimpàtica se realiza a tra­
vés de los plexos p u lm o n a r y cardíaco. Los bronq u io s son
relativam ente poco sensibles al dolor, y la estim ulación de
su cubierta mucosa p roduce tos.
Pu lm o n e s
T o p o g rafía y re la c io n e s
Los pulm ones son órganos móviles situados en el interior
de la cavidad torácica; sin e m b argo, los dos están anclados
al corazón y a la tráquea. El p u lm ó n derecho está fo rm a d o
p o r tres lóbulos, y el p u lm ó n izquierdo p o r dos.
Tanto el hígado c o m o el corazón m o d ifica n el c o n to r­
no externo de los dos pulmones. El p u lm ó n derecho es más
corto debido al lóbulo hepático derecho; el pulm ó n izquier­
d o es más estrecho p o r la localización hacia la izquierda del
corazón y del pericardio. A m bos aceptan los bronquios, así
c o m o los vasos pulm onares.
Los dos pulm ones muestran las siguientes características:
vértice, base, tres superficies, tres bordes y cisuras (Figs.
6.22 A y B).
Vértice
El vértice está cu b ie rto por pleura. Se proyecta p o r e n ­
cim a de la clavícula hacia la base (raíz) del cuello. La e x te n ­
sión del p u lm ó n p o r encim a de la clavícula varía con la res­
piración, la postura, la c o m p le x ió n corporal y el án g u lo de
visión. El vértice del p u lm ó n izquierdo es algo m ayor que
el del p u lm ó n derecho.
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Aparato respiratorio

F ig u ra 6 .1 6 . Los cuatro p u n to s de origen más frecuentes y n ú m e ro de las arterias b ro nquiales de los p u lm o n e s derecho
e izquie rd o . Véase la Tabla 6.3 para conocer el porcentaje de ap a rició n de cada u no de ellos. [ca4]

Tabla 6.3. Origen y número de las arterias bronquiales en 150 piezas de autopsia disecadas
Núm ero de arterias Núm ero de arterias
Variación anatóm ica bronquiales derechas bronquiales izquierdas Incidencia porcentual

I 1 2 40,8
11 1 1 21,3
III 2 2 20,8
IV 2 1 9,7
V 1 3 4,0
VI 2 3 2,0
VII 3 2 0,6
V III 1 4 0,6
IX 4* 1 0,6

* U n a ra m a d e la arteria b r o n q u ia l izquierda an terio r al esófago pasa h acia el b r o n q u i o derecho, m ás dos arterias b ro n q u iales d erechas pro ced entes
de la ao r ta y u n a arteria b r o n q u i a l d e r e c h a p r o c e d e n te d e la arteria subclavia.
Fuente: C a u ld w e ll EW, Siekert RG, L in in g e r RE, A n s o n BJ. T h e b r o n c h i a l arteries: a n a n a t o m i c s tu d y o f ISO h u m a n cadavers. Surg G y n e c o l
O b s te t 1948;86:395-412; c o n au to rizació n .

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■ Skandalakis

Aparato respiratorio

Esófago Arteria carótida com ún izquierda

Arteria subclavia izquierda
Tráquea
Arteria carótida común Arteria subclavia izquierda Tráquea
Anatomía quirúrgica

izquierda
Arteria
Segunda arteria Arteria carótida
braquiocefálica
intercostal posterior común derecha
Arteria bronquial
Izquierda superior
Bronquio
Arterias
izquierdo Arteria esofágica Cayado aórtico
esofágicas

Arteria bronquial
izquierda inferior
Bronquio derecho
Ramos segmentarios de
la aorta al esófago Arteria esofágica
Arteria bronquial
derecha

Quinta arteria
Arteria esofágica intercostal posterior
Principal vasculariza­ Esófago
ción en la región entre
el séptimo y el noveno
Aorta torácica
espacios intercostales
Arteria esofágica

Arteria esofágica

Esófago Arteria

Vena ácigos esofágica

Diafragma

Diafragma

A orta torácica

B
F ig u r a 6 .1 7 . Variaciones en el origen de las arterias bronq u ia le s y esofágicas. A, Vista desde la izquierda. B, Vista desde
la derecha.

F ig u r a 6 .1 8 . R epresentación es­
quemática de la vascularización sis­
tèm ica del p u lm ó n . Obsérvese que
el flu jo procedente de las vías aére­
as extrapulm onares y de sus estruc­
turas de soporte vuelve al corazón
derecho, mientras que el flu jo in tra ­
p u lm o n a r se anastomosa con la cir­
c u la ció n p u lm o n a r y vue lve al co­
razón izquierdo. [de2]
250
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Aparato respiratorio

Plexo braquial Músculo escaleno anterior

Nervio frénico derecho

Nervios viscerales torácicos

Arteria carótida común derecha

Vena ácigos
Arteria subclavia derecha

Vena subclavia derecha

Tronco simpático torácico

Primera costilla
Bronquio epiarterial
Arteria torácica interna

Plexo pulmonar posterior

Borde cortado de la parte costal
Surco terminal de de la pleura parietal
la aurícula derecha

Nervio vago derecho

Bronquio hipoarterial
Nervio frénico derecho

Vena, arteria y nervio intercostales Rama de la arteria pulm onar

Borde cortado de la parte

pericárdica de la pleura parietal

Plexo esofágico Aurícula derecha

Borde cortado del pericardio

Nervio esplácnico torácico mayor

Nervio esplácnico torácico menor Vena pulm onar derecha inferior

Vena cava inferior

Borde cortado de la parte costal

de la pleura parietal

Pleura

Diafragma

F ig u ra 6 .1 9. Venas bronquiales derechas.

Las relaciones del vértice son las siguientes:
• Anterior: arteria subclavia, músculo escaleno anterior, vena
subclavia, nervio frénico, nervio vago.
• Posterior: tro n co sim pático, p rim e r nervio torácico, arte­
ria intercostal superior.
• Medial: tro n co braquiocefálico, vena braquiocefálica d e ­
recha y tráquea a la derecha, y arteria subclavia y vena
braquiocefálica izquierda a la izquierda.
• Lateral: m úsculo escaleno m edio, prim era costilla.
Base
La base se relaciona con la superficie superior del diafrag­
ma y con varios órganos subdiafragmáticos. El lóbulo inferior
derecho se relaciona con la pleura, el diafragma, el peritoneo

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* Skandalakis

Aparato respiratorio

V. braquiocefálica d. V. braquiocefálica i y el lóbulo derecho del hígado. El lóbulo izquierdo inferior iz­
quierdo se relaciona con la pleura, el diafragma, el peritoneo,
el lóbulo izquierdo del hígado, el fo n d o gástrico y el bazo.
Anatomía quirúrgica

'V . Intercostal
superior Tres superficies pulmonares
V. intercostal - La superficie costal de los dos p u lm o n e s se relaciona
superior
con la pared torácica. Finaliza en los bordes p u lm onares
-V. hemiácigos
accesoria
anterior, p o sterior e inferior.
7
Seno coronario La superficie medial o mediastínica del p u lm ó n está en
'•1 c o ntacto con los órganos del m ediastino (Fig. 6.23). La par­
8 T7f
9 í — V. intercostales te poste rio r de la superficie m edial se relaciona con la co­
—1

posteriores lum n a vertebral. Su parte mediastínica medial se relaciona

co
O

V. ácigos con el m ediastino superior, m edio y posterior. El hilio (p o r­

11
ta p u lm o n a r) es la zona anatóm ica más im p o rta n te para la

V. subcostal-
12 ) 12
-V. hemiácigos

-V. subcostal
entrada y salida de b ronquios, vasos y nervios.
La superficie d iafragm ática derecha se relaciona con el
V. lum b a r- h e m id ia fra g m a derecho y con el lób u lo derecho del híga­
-V. lum bar
ascendente ascendente do. La superficie diafragm ática izquierda se relaciona con el
fo n d o gástrico, el bazo y, de manera ocasional, con la fle­
-V. renal i. xura esplénica del colon y el lób u lo izquierdo del hígado.
Vena cava -
inferior
Frija y cois.25 describieron la anatomía radiológica del bor­
de pulm onar inferior utilizando la radiografía computarizada:

El borde pulm o n a r inferior (BPI) posterior derecho fue

F ig u ra 6.2 0. Principales venas del tórax. U na línea discon­
tin u a indica el trayecto de una vena cava superior izquierda
(una m a lfo rm a ció n poco frecuente) en su trayecto hacia el
seno coronario. [or2]
visible siempre y habitualm ente apareció cóncavo hacia
arriba (94%). Su altura fue de 8,7 + 1,6 cm. Su parte más
inferior estaba al nivel de L1 o L2 en el 92% de los casos.
Se continuaba medialmente p o r el inte rio r con el receso
acigoesofágico en el 96% de los casos. El BPI izquierdo no
era visible en la proyección lateral en el 34% de los casos
y medialmente en el 60% de los casos. La mayoría de las
veces era cóncavo hacia arriba (82% de los casos). Su al­
tura era de 6,9 ± 1,5 cm. Su parte más inferior estaba al
nivel de L1 o L2. Continuaba medialmente con la línea pa-

Ganglios paratraqueales i.
Ganglio de la ácigos

Ganglio del conducto arterioso

V. ácigos
A. pulm onar

Ganglios traqueobronquiales inf. Ganglio hiliar

Ganglio hiliar

Ganglio intrapulm onar Ganglio intrapulm onar

F igura 6.21. Linfáticos pulmonares: perspectiva del drenado regional, [ro l]

252

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Aparato respiratorio 6
Esófago

Tráquea

Lóbulo superior-pulmón
derecho Lóbulo superior-
pulm ón izquierdo

Cisura horizontal

Cayado aórtico
Bronquio principal derecho
Carina traqueal

Arteria pulm onar

Lóbulo medio
izquierda

Pleura costal
Bronquio principal
izquierdo
Cisura oblicua
Cisura oblicua

Aurícula izquierda con

los orificios de las
Lóbulo inferior
venas pulmonares

Esófago Cavidad pericárdica

Diafragma Lóbulo inferior-pulm ón

izquierdo

Fondo gástrico
Lóbulo derecho del hígado

F ig u ra 6 .2 2 . Proyecciones de las visceras torácicas. A, im a g e n a n te rio r de u n varó n . [ñ 3 ]

raespinal izquierda o con la línea paraórtica. El BPI ante­
rior derecho era visible en el 76% de los casos. La mayor
p arte de las veces era oblicuo hacia arriba y medialmente
(4 6% ) o cóncavo hacia arriba (33%), y con frecuencia te­
nía escotaduras (38%). El BPI anterior izquierdo era visible
en el 64% de los casos, y la m ayor parte de las veces era
oblicuo h a d a adentro y hacia arriba (58%). Continuaba
medialmente con el receso precardíaco inferior izquierdo.
Los BPI anteriores eran más variables que los posteriores.
Los BPI posteriores eran m uy similares, y su profundidad
difería sólo p o r la diferencia de altura de las cúpulas dia-
fragmáticas.
Tres bordes pulmonares
Los tres bordes pulmonares (anterior, inferior y posterior)
co rresponden a las líneas de reflexión pleural (Figs. 6 .2 4
y 6.25).
Los bordes derecho e izquierdo son atípicos; y n o siem­
pre son constantes; la respiración p ro fu n d a o su perficial
m o d ific a la to p o g ra fía . El c iru ja n o siem pre d e b e re co rd a r
la p ro y e c c ió n cervical hacia arriba del p u lm ó n y su p r o ­
ye cc ió n y relaciones hacia abajo (receso c o s to d ia fra g m á -
tic o ) con los ó rg anos del in te rio r de la cavid a d p e rito n e -
al, c o m o el híg a d o a la derecha y el bazo a la izquierda.
253

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* Skandalakis

Aparato respiratorio

M anubrio
Cayado aórtico
Anatomía quirúrgica

Tronco pulm onar

Arteria y vena
torácicas internas
Aurícula izquierda

Lóbulo superior-pulmón
Lóbulo superior-pulmón
derecho
izquierdo

Pericardio
Pleura costal

Cavidad pleural

Cisura horizontal
Ventrículo izquierdo

Cisura oblicua

Lóbulo inferior-pulmón
izquierdo
Aurícula derecha

Ventrículo derecho Flexura cólica izquierda

Lóbulo derecho del hígado Diafragma

Lóbulo izquierdo dedicado

Cavidad peritoneal-receso
subfrénico derecho

Cuerpo gástrico
Receso
costodíafragmático

F ig u ra 6 .2 2 ( c o n t in u a c i ó n ) . B, Im ag e n p o ste rio r de u n varó n, [fi-3]

Cisuras (Fig. 6.26) el tr a y e c to de la cisura o b lic u a . El e x tr e m o m e d ia l

de la cisura h o riz o n ta l se localiza en el c u a rto ca rtíla g o
La cisura oblicua izquierda com ienza p o r detrás en la
costal o en el c u a rto espacio inte rco sta l, adyacente al es­
cuarta costilla, o de manera ocasional en la tercera o q u in ­
te rn ó n .
ta. Finaliza en la zona de la sexta o séptim a costilla con un
trayecto hacia abajo y hacia adelante, llegando casi siem­
pre al hilio.
Segmentación de los pulmones
La cisura oblicua derecha com ienza p o r detrás, a p ro x i­
m adam ente a nivel de la quinta costilla. Con un trayecto ha­ Los tres lóbulos del p u lm ó n derecho y los dos lóbulos del
cia abajo y hacia adelante finaliza en la sexta unión costo- p u lm ó n izquierdo están fo rm a d o s p or segm entos bronco-
condral. Las cisuras oblicuas izquierda y derecha cruzan la pulm onares. El p u lm ó n derecho tiene 10 segmentos, y el
línea media axilar en sus lados respectivos a nivel de la q u in ­ izqu ie rd o 8 (Tabla 6.4, Fig. 6.27). Sin e m b a rg o , algunos
ta o sexta costilla. autores cuentan p o r separado las dos ramas terminales del
La cisura h o riz o n ta l c o m ie n z a a n iv e l de la sexta s egm ento anterom edial, y consideran que el segm ento ba-
costilla, cerca de la línea m edia axilar, d o n d e se localiza sal anteromedial del lóbulo inferior se divide en los segmen-
254
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Aparato respiratorio

Vena cava superior Vena pulm onar

A. pulm onar derecha Aorta

División
A. pulm onar izquierda
División inferior

Arterias
A. pulmonar
segmentarias
Arterias
segmentarias

ant.

Lig. pulm onar

Derecha
- Izquierda

Relaciones de los hilios

Pericardio, borde cortado

V. pulm onar superior derecha

V. del lóbulo superior

V. pulm onar superior izquierda

Primera arteria intercostal

V. del lóbulo superior
aórtica derecha
V. del lóbulo medio Vena pulm onar
inferior izquierda
V. pulmonar
inferior derecha
Lingular

V. del lóbulo V. del lóbulo

in fp rin r

A. bronquial superior
izquierda
A. bronquial derecha bronquial inferior izquierda
Pericardio, borde cortado

Vena cava inferior

4 Aorta - vista desde delante y la izquierda

F ig u ra 6 .2 3 . Relaciones entre los p u lm o n es y los órganos del m ediastino. V.sup., v en a p u lm o n a r superior; V.inf., vena p u l­
m o n a r inferior. [h e l\

tos basal medial y basal anterior, lo que daría al p u lm ó n iz­
qu ie rd o ta m b ié n 10 segm entos bron co p u lm o n a re s, pero,
p o r d e finición, un se gm ento b ro n c o p u lm o n a r es una p o r­
ción de te jid o p u lm o n a r tribu ta ria de un b ro n q u io de te r­
cer orden.
Los segmentos se caracterizan por la localización central
de un b ro n q u io y de una rama de la arteria pulm onar. Las
tributarias venosas pulm onares siguen su trayecto entre los
segmentos.
Los segmentos broncop u lm o n a re s de los pulm ones tie ­
nen localizaciones to p o g rá fica s específicas. Sus n o m bres
indican sus posiciones respecto de la pared torácica y el
m ediastino.
Pulmón derecho
Los tres lóbulos del p u lm ó n derecho (superior, m edio e
inferior) están definidos por una cisura m ayor oblicua que se­
para el lób u lo inferior del lób u lo m e d io y p o r una m e n o r

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Aparato respiratorio

PROYECCIÓN ANTERIOR PROYECCIÓN POSTERIOR

Lóbulo superior
Anatomía quirúrgica

derecho
Lóbulo superior

Lóbulo
inferior
izquierdo

Senos de
reserva
pleurales

F ig u ra 6 .24. Límites d e la pleura y de los p u lm o n e s e n las p ro yeccio nes a n te rio r y posterior, [me]

que separa el lób u lo superior del lób u lo medio. El lóbulo su­
perior del p u lm ó n derecho tiene tres segmentos bron co p u l-
monares: apical, posterior y anterior. El lóbulo m edio se carac­
teriza p o r dos segmentos, medial y lateral. El lóbulo inferior
tiene un segm ento superior y cuatro segmentos basales: ba­
sal anterior, basal medial, basal p o s te rio ry basal lateral.
Pulmón izquierdo
Los dos lóbulos del p u lm ó n izq u ie rd o (su p e rio r e in fe ­
rior) están separados p o r la cisura oblicua. La d is trib u c ió n
de los segm entos b ro n co p u lm o n a re s d ifiere de la del p u l­
m ó n d e re ch o . De m anera característica, los se g m e n to s
apical y p o ste rio r del ló b u lo su p erior iz q u ie rd o fo rm a n el
« se g m e n to apicopo ste rio r» del ló b u lo su p e rio r izqu ie rd o .
Los segm entos basal m edial y basal a n te rio r tienen un o ri­
g en c o m ú n desde el s e g m e n to a n te ro m e d ia l del ló b u lo
inferior.
La parte infe rio r del lób u lo superior izqu ie rd o se d e n o ­
mina língula d e bido a una delgada prolongación p or delan­
te del lado izquierdo del corazón. La língula co n tie n e los

PROYECCIÓN LATERAL DERECHA PROYECCIÓN LATERAL IZQUIERDA

Lóbulo superior
izquierdo

Lóbulo medio
derecho

Lóbulo inferior
izquierdo
Lóbulo inferior
derecho

Senos de reserva
pleurales

F ig u ra 6 .2 5 . Límites de la pleura y de los p u lm o n e s e n las pro y eccio n es laterales. [mc|

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Aparato respiratorio

F ig u ra 6 .2 6 . Cisuras ex tern as de los p u lm o n e s y frecuencia de su aparición. La au sen cia de u n a cisura n o im p lica la al­
teració n del p a tr ó n b ro n q u ia l su byacente. Las cisuras m e n o s frecu entes d a n lugar a lób u los dorsales y cardíacos. [s¿3]

segmentos b ro n c o p u lm o n a re s superior e inferior, que co­
rresponden a la posición ante ro in fe rio r de la lingula. T o p o ­
gráficam ente, la lingula se relaciona con la sexta costilla y
con el ventrículo izquierdo; es el h o m ó lo g o de lób u lo m e­
dio derecho.
Según W ozniak26, a pesar de que los segm entos super­
num erarios son frecuentes, los b ronquios supernum erarios
casi nunca se o riginan en la tráquea.

T a b la 6 .4 . Segmentos bronquiales
P u lm ó n d ere ch o P u lm ó n iz q u ierd o

Lóbulo superior
Apical 1 [1] División superior
Anterior 2 [3] Apicoposterior 1 + 3 [1 + 2]
Posterior 3 [2] Anterior 2 [3]
División inferior: lingula
Lingular superior 4 [4]
Lingular inferior 5 [5]
Lóbulo medio
Lateral 4 [4]
Medial 5[5]
Lóbulo inferior
Superior 6 [6] Superior 6 [6]
Basal medial (cardíaco) 7 [7] Anteromedial [7 + 8]
Basal anterior 8 [8] [basal medial-cardíaco]
Basal lateral 9 [9] [Basal anterior] [8]
Basal posterior 10 [10] Basal lateral 9 [9]
Basal posterior 10 [10]

Nota: Los términos y números entre corchetes son los de Nomina Anatomica, 1989.
Fuente: Shields TW. Surgical anatomy of the lungs. En: Shields TW (ed.). General Thoracic Surgery, 4a ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1994, págs. 80-90; con autorización.

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Aparato respiratorio

Proyección lateral Proyección medial Proyección interior

o costal o mediastínica o diafragm ática
Anatomía quirúrgica

Pulmón derecho

F igu ra 6.27. Segmentos broncopul-

monares. BA, basal anterior; BAM, ba-
sal anterom edial; An, seg m ento a n ­
terior (del lóbulo superior); Ap, apical;
ApP, apical-posterior; LI, Ungular in ­
ferior; BL, basal lateral; LM, segm en­
to lateral del lóbulo m edio; BM, m e ­
dial basal; MM, segm ento m edial del
lóbulo m edio; P, segm ento posterior
(del lóbulo superior); BP, basal poste­
rior; S, segm ento superior del lóbulo
inferior; LS, lingular superior, [/ios]
Pulmón izquierdo

Raíces e hilios pulmonares A b o r d a j e i n t e r l o b u l a r (Fig. 6.28.2). El abordaje inte rlo ­

El hilio es la zona de la superficie mediastínica que per­
m ite el paso de los b ronquios y los vasos pulm onares. La
raíz p u lm o n a r está fo rm a d a p o r un g ru p o de estructuras
que entran y salen del hilio.
Los dos pulm ones difieren no sólo p o r el n ú m e ro de ló­
bulos y la disposición de los segmentos, sino tam b ié n por
sus relaciones topográficas con las estructuras circu n d a n ­
tes. Es esencial que el ciru ja n o conozca estas diferencias
c uando aborde los hilios derecho e izquierdo.
Hilio pulm onar derecho
A b o rd a je a n t e r io r (Fig. 6 .28.1). La en tid a d anatóm ica
más ante rio r del hilio es la vena p u lm o n a r superior, la cual
cubre parcialm ente la arteria p u lm o n a r derecha. Detrás de
la arteria pulm onar está el bronquio. La vena ácigos y los ner­
vios vago y frénico están próximas.
bular del hilio p u lm o n a r derecho se realiza a través de la
cisura oblicua. La arteria p u lm o n a r y sus ramas son las es­
tructuras más superficiales.
A b o rd a je p o s te rio r (Fig. 6.28.3). La vena pulm o n a r infe­
rior y sus ramas están justo al lado del b ronquio interm edia­
rio. Se pueden ver el esófago, el nervio vago y la vena ácigos.
Hilio pulm onar izquierdo
A b o r d a i e a n t e r i o r (Figs. 6.29.1 y 2). La vena p u lm o n a r
superior con sus tres tributarias es adyacente al segm ento
b ro n c o p u lm o n a r del ló b u lo superior izquierdo y a la arte­
ria p u lm o n a r izquierda. Cerca de la vena y un poco poste­
riorm ente se puede ver el bro n q u io del lóbulo inferior. Tam­
bién se puede ob se rva r el cayado a ó rtic o , el lig a m e n to
arterioso y el nervio recurrente izquierdo. Si se retrae el p u l­
m ón en dirección lateral y posterior se pueden ver los ner­
vios vago y frénico.

258
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Aparato respiratorio

V. pulmonar superior
A. pulmonar superior
Lóbulo superior, a. segmentaria post.
V. ácigos N. frénico

Vena cava superior A. lobular media

N. vago

Hllio derecho, 2
proyección ant.
Hillo derecho,

División superior vista a través de

de la a. pul. dcha. la fisura oblicua

Bronquio
lobular superior
A. pul. dcha.,
división Inf.
Bronquio lobular medio
Ramas segmentarias sup.

Ramas segmentarias inf.

Bronquio y vena V. intersegmentaria
Plano intersegmentario
Bronquio Intermediarlo

V. basal principal

LSD V. pulm onar Inf.

Bronquio lobular superior

Corazón
A. bronquial

Hilio derecho,
V. ácigos
vista post.

Esófago y n. vago

F igu ra 6 .2 8 . A bordajes del hilio p u lm o n a r d erecho. 1, A bordaje anterior. 2, A bordaje interlobar. 3, A bordaje posterior.
LSD, ló b u lo superior derecho; LMD, ló b u lo m e d io derecho; LID, ló b u lo inferior d erecho , [hel]

A b o r d a j e i n t e r l o b u l a r (Fig. 6 .2 9.2). La arteria p u lm o ­ cayado aórtico, con el lig a m e n to arterioso fijad o a la de ­

nar izguierda es el c o m p o n e n te a n a tó m ico d o m in a n te en
el abordaje in te rlo b u la r del hilio p u lm o n a r izguierdo.
A b o r d a j e p o s t e r i o r (Fig. 6.29.3). Las estructuras más su­
perficiales son la vena p u lm o n a r infe rio r y la arteria p u lm o ­
nar izquierda, que son adyacentes. El b ro n q u io principal iz­
quierdo está anterior a la vena y a la arterias, y situado entre
ellas.
Re c o r d a r :
• La raíz del p u lm ó n está envuelta p o r la pleura mediastí-
nica, que en su parte inferior fo rm a el lig a m e n to p u lm o ­
nar.
• La raíz del p u lm ó n d e re c h o está d e b a jo del cayado de
la vena ácigos, de la VCS y de las dos aurículas. El n e r­
vio fré n ic o está en posición p o sterior, y el esófago y el
n e rvio v a g o de re ch o están en p o sició n anterior.
• La raíz p u lm o n a r izquierda está localizada p o r debajo del
recha. El nervio vago izquierdo y sus ramas y el nervio la­
ríngeo recurrente izgu ie rd o ta m b ié n están asociados a la
raíz del p u lm ó n izquierdo. La aurícula izquierda y la a rte­
ria p u lm o n a r prin cip a l se relacionan p o r delante con el
hilio p u lm o n a r izquierdo; la aorta descendente está en si­
tu a c ió n p o sterior y lateral. El esófago se relaciona más
m ed ia lm e n te con el hilio p u lm o n a r izquierdo.
• En la superficie mediastínica izquierda (hilio del pulm ón iz­
quierdo) la arteria pu lm o n a r está por encim a del bronquio.
• En la superficie m ediastínica derecha (h ilio del p u lm ó n
derecho) el b ro n q u io epiarterial está encim a de la arteria
pulm onar.
• Para ser más correctos desde el p u n to de vista a n a tó m i­
co, la arteria p u lm o n a r cruza el b ro n q u io p o r delante a
la izquierda, pero a la derecha pasa lateralm ente a él.
• Los b ro nquios no tienen una vaina de te jid o conectivo.
Las venas están rodeadas p o r una vaina tisular fina. Las
arterias tienen una vaina bien form ada.

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Aparato respiratorio

V. pulm. sup. A. seg. ant.

A. pulm onar i. A. y bronquio Ungulares
V. pulm. inf.

Bronquio lobular inferior A. y bronquio seg. apicales post.

Nervio frénico izquierdo
Anatomía quirúrgica

Ligamento

Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Hilio izquierdo,
Hilio izdo.,
vista a través de
vista anterior
la cisura oblicua
aórtico

N .vago

V. segmentaria apical post. A. p ulm onar i.

V. seg. anterior
A. y b ronquio segmentarios sup.

A. y bronquio basal medial

V., bronquio y a. segmentarios sup.

A. pulm onar i.
V. y bronquio basales principales
A. segmentaria apical post.

Hilio izquierdo,
vista post.

Bronquio principal izquierdo

V. pulm onar inf.

Esófago y n. vago

F ig u ra 6 .2 9 . Abordajes del h ilio p u lm o n a r izquierdo. 1, Abordaje anterior. 2, Abordaje in te rlo b u la r. 3, Abordaje poste­
rior. LII, ló b u lo in fe rio r izquierdo; LSI, ló b u lo superior izqu ie rd o , [hel]

F ig u ra 6 .3 0 . Á rb o l b ro n q u ia l derecho. A, Vista
anterior. B, Vista lateral. Se u tiliz a la m o d ific a ­
c ió n de B oyden de la n o m e n c la tu ra n u m é rica .
[sh2]

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Aparato respiratorio

F ig u ra 6 .3 1 . B ro n q u io traqueal que se abre al segmento F ig u ra 6 .3 3 . Á rb o l b ro n q u ia l izquie rd o . A, Vista anterior.

apical del ló b u lo superior derecho. A, Vista anterior. B, Vis­ B, Vista lateral. Se u tiliz a la m o d ific a c ió n de Boyden de la
ta lateral. [sh2] n o m e n c la tu ra num érica. [sh2]

Árboles bronquiales
Árbol bronquial derecho (Figs. 6.30, 6.31 y 6.32)
El b ro n q u io del lób u lo superior derecho tiene una lo n ­
g itu d de 1 cm a 1,5 cm. Se o rigina en la pared lateral del
b ro n q u io principal derecho, p o r debajo de la carina, y da
tres bronquios segm entarios (apical, posterior y anterior).
La génesis de los bronquios segmentarios es bastante varia­
ble; es probable que se fo rm e n p o r la trifurcación del b ro n ­
q u io del lóbulo superior derecho.
El b ro n q u io del lób u lo m e d io derecho se orig in a tal vez
1 cm p o r debajo del o rificio del ló b u lo superior. Los seg­
m en to s lateral y m edial se fo rm a n p o r bifurcación.
El b ro n q u io del ló b u lo in fe rio r d e re c h o tie n e una lo ­
calización in fe rio r y p o ste rio r; para fines práctico s, se le
considera el e x tre m o caudal del b ro n q u io p rin c ip a l d e re ­
ch o . Da o rig e n a cin c o b ro n q u io s s e g m e n ta rio s (s u p e ­
rior, basal m edial, basal anterior, basal lateral y basal pos­
te rio r).

- Apical

Posterior
A n te rio r

Apical posterior

A n te rio r
Superior Superior

Lateral (del lóbulo medio)

Lingular superior
M edial (del lóbulo medio)
Lingular inferior
Basal m e d ia l-------------
Basal anterom edial
Basal anterior
Basal posterior
Basal lateral -
Basal posterior Basal lateral

B
F ig u ra 6 .3 2 . Esquema de los b ro n q u io s segmentarios del F ig u r a 6 .3 4 . Esquema de los b ro n q u io s segmentarios del
p u lm ó n derecho. A, Vista anterior. B, Vista lateral. [M 5 ] p u lm ó n izquierdo. A, Vista anterior. B, Vista lateral. [hoS]

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Aparato respiratorio

El tro n c o p u lm o n a r se bifurca en la concavidad del ca­

y a d o a ó rtico p o r d e b a jo de la tráquea y p o r d e la n te del
b ro n q u io p rincipal izquierdo; esta bifurcación fo rm a la ar­
Anatomía quirúrgica

teria p u lm o n a r derecha (q u e se asocia m u y de cerca con la

F ig u r a 6 .3 5 . Ram ificaciones típicas de los b ro n q u io s m ás
im p o rta n te s del p u lm ó n izquierdo, v ista anterior. Para la
id en tificació n de los b ro n q u io s segm entarios, véase la Fig.
6.34. [hoS\
aorta ascendente) y una arteria p u lm o n a r izquierda corta
(que está localizada p o r encim a del b ro n q u io izquierdo).
Arteria pulm onar derecha. La arteria pulm o n a r derecha es
más larga y de m a yo r calibre que la izquierda (Fig. 6 3 7 A).
Está localizada p o r d e b a jo de la carina y p o r de la n te del
bro n q u io principal derecho. Sus relaciones anteriores son las
siguientes: aorta ascendente, VCS y nervio fré n ico . En la
raíz p u lm onar, el b ro n q u io derecho está p o r encim a y las
venas pulm onares p o r debajo.
Arteria pu lm o n a r izquierda. La arteria p u lm o n a r izquier­
da está unida a la concavidad del cayado aórtico p o r el li­
g a m e n to arterioso (Fig. 6.37B). La arteria cruza por encima
del b ro n q u io principal izquierdo y p o r detrás del b ro n q u io
del ló b u lo su p erior izqu ie rd o , y está situada en la región
dorsolateral del tro n c o b ro nquial, con las venas lobular su­
p e rio r y apical delante.

Venas (Fig. 6.38)

Las venas pulmonares son m uy variables, y no contienen
Árbol bronquial izquierdo (Figs. 6.33 y 6.34) válvulas. H a b itu a lm e n te hay dos venas pulm onares a cada
El b ro n q u io del lób u lo superior iz q u ie rd o se o rigina a lado, la superior y la inferior. Están form adas p o r tributarias
p a rtir del b ro n q u io principal en localización anterolateral, intersegmentarias y no siguen m u y de cerca el tra yecto de
a p ro xim a d a m e n te a 5 cm de la carina. Se divide en dos ra­ los bronquios.
V e n a s p u l m o n a r e s d e r e c h a s . La vena p u lm o n a r superior
mas: la superior ascendente y la infe rio r descendente. La
división superior se bifurca en: 1) los bro n q u io s apicopos- derecha está situada delante y de manera ocasional deba­
te rio r y anterior, y 2) el inferior, la ya con o cid a língula (Fig. jo de la arteria p u lm o n a r derecha. Está fo rm a d a p o r cuatro
6.35), que se d ivide en los b ro nquios lingulares superior e
inferior.
El b ro n q u io del lób u lo inferior izquierdo es el extrem o
caudal del bro n q u io principal izquierdo. A p roxim adam ente
0,5 cm por debajo del orificio del b ro n q u io superior da ori­
gen al bronquio segmentario superior. Los otros cuatro bron­
quios basales se form an por bifurcación y trifurcación. Hay
múltiples variaciones, de las que la presencia de un segmen­
to basal anteromedial co m b in a d o es la más frecuente.

Irrigación sanguínea
Los pulm ones tienen una vascularización dual: una para
el intercam bio de gases (arterias y venas pulm onares) y otra
para el aporte n u tritiv o del p a rénquim a p u lm o n a r (arterias
y venas bronquiales [véase la sección sobre los bronquios]).

Arterias (Fig. 6.36)

T r o n c o p u l m o n a r . Las arterias pulm o n a re s derecha e
izquierda se originan en el tro n c o p u lm onar, que a su vez
parte del ve n trículo derecho. Se puede considerar que el
F ig u r a 6 .3 6 . Arterias p u lm o n a re s, arterias segm entarias.
tro n c o p u lm o n a r tiene dos partes: intrapericárdica (de 3,75 1, arteria p u lm o n a r derecha (porción m ediastínica); 2, tr o n ­
cm de lo n g itu d ) y extrapericárdica (de 1,25 cm de lo n g i­ co p u lm o n a r; 3, arteria p u lm o n a r izquierda (p o rció n m e ­
tud). La porción extrapericárdica está a la izquierda de la aor­ diastínica); 4, arteria lingular; 5, po rció n in te rlo b u la r de la
ta ascendente. arteria p u lm o n a r; 6, arteria lo bu lar m edia, [/cu]
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Aparato respiratorio

!Arteria recurrente posterior

^A rteria apical
, Arteria anterior
Arteria apical
. Tronco anterior

Arterias posteriores

Arteria anterior

Arteria segmentaria
Arteria ascendente posterior superior

Arteria segmentaria
Arteria lingular
superior

Arteria basal común Arteria subsuperior

F ig u ra 6 .3 7 . P atró n h a b itu a l de ram ificació n . A, Arteria p u lm o n a r derecha. B, Arteria p u lm o n a r izquierda. [sh2]

F ig u r a 6 .3 8 . Venas p u lm o n a re s, v e n a s segm entarias. 1,

vena apical; 2, v en a posterior; 3, v en a anterior; 4, v en a Un­
gular; 5, v en a basal apical; 6, vena basal superior; 7, v en a ba-
sal inferior; 8, v en a basal anterior; 9, v e n a basal lateral; 10,
v ena basal posterior; 11, v en a in terseg m e n ta ria superficial
e n tre el se g m e n to 7 y el se g m en to 10; 12, v en a p u lm o n a r
inferior izquierda; 13, v e n a p u lm o n a r su p erio r izquierda;
14, v en a p u lm o n a r su p erio r d erech a; 15, v e n a p u lm o n a r
inferior derecha; 16, v e n a lobular m edia, [ku]
Zona hiliar Zona lobular
F ig u ra 6 .3 9 . R epresentación esqu em ática m u y sim plifica­
da del sistem a lin fático respiratorio. 1 y 2 = grupos su per­
ficiales de linfáticos. 3 y 4 = grupos p r o fu n d o s de lin fá ti­
cos. H ay a b u n d a n te s c o m u n ic a c io n e s e n tr e los g ru p o s
superficiales y los p ro fu n d o s, in c lu y e n d o las zonas hiliares,
lobulares y b ro n c o p u lm o n a re s.
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Tabla 6.5. Distribución de los ganglios linfáticos broncopulmonares

Anatomía quirúrgica

Pulm ón derecho Pulm ón izquierdo

Entre los bro nq u ios lobulares superior y m edio Ángulo entre los bronquios lobulares superior e inferior izquierdo
Debajo del bro n qu io lobular medio El encim a del bro n qu io lobular superior
Mediales al bro n qu io lobular superior Mediales al b ron q u io principal izquierdo
Encima del bro n qu io lobular superior Mediales al b ron q u io segmentario superior
U nión de las cisuras oblicua y transversa sobre la arteria Mediales bro nq u io lobular superior
p u lm o n ar derecha Encima del bro n qu io segmentario superior
Mediales al bro n qu io segmentario superior Anteriores al bro n q uio principal izquierdo
Posteriores al bron q u io lobular superior Detrás del bro nq u io principal izquierdo
Mediales al bro n qu io lobular medio Mediales al b ron q u io lobular inferior
Entre el bronquio segmentario superior y el bronquio Detrás del bronquio lobular superior
lobular inferior Laterales al bro nq u io principal izquierdo
Mediales a los bronquios del lóbulo inferior Laterales al bro nq u io lobular inferior
Encima del bron q uio segmentario superior Laterales al bro nq u io lobular superior
Entre los bronquios basales anterior y medial Entre los bronquios segmentarios del lóbulo superior izquierdo
Laterales al b ron q uio lobular inferior Entre el bronquio segmentario superior y los bronquios basales

Nota: Se enumeran en orden decreciente con respecto al número de veces que se identificaron ganglios linfáticos en cada localización.
Fuente: Borrie J. Lung Cáncer. Surgery and Survival. Nueva York: Appleton-Century-Crofts, 1965; con autorización.

tributarias que drenan los lóbulos superior y m edio del p u l­
m ó n derecho, tres del superior y una del inferior m edio. La
vena p u lm o n a r infe rio r derecha está debajo y detrás de la
vena superior derecha.
V e n a s p u l m o n a r e s i z q u i e r d a s . La vena p u lm o n a r supe­
rior izquierda está form ada po r tres o cuatro ramas que dre­
nan el ló b u lo su p erior en su to ta lid a d . Su localización es
a p ro xim a d a m e n te a nterior a la arteria p u lm o n a r izquierda.
La vena p u lm o n a r inferior izquierda está fo rm a d a p o r dos
ramas, y está localizada en posición inferior y posterior a la
vena superior.
Linfáticos (Figs. 6.39, 6.21 y Tabla 6.5)
Con fines prácticos, los linfáticos pulm onares pertenecen
al grupo m ayor de linfáticos del tórax; esto se debe a su ex­
tensa intercomunicación entre sí, así com o a sus grupos es­
peciales de ganglios linfáticos que también se intercomunican.
Existen varias clasificaciones, que son confusas no sólo para
los estudiantes, sino tam bién para los cirujanos en ejercicio.
La red linfática p u lm o n a r se puede d iv id ir en dos g ru ­
pos: superficial y p ro fu n d o . El g ru p o superficial está fo rm a ­
do p o r los linfáticos que están debajo de la pleura visceral
y p o r los de los tabiques interlobul¡llares. El g ru p o p ro fu n ­
do está fo rm a d o po r linfáticos que están localizados alrede­
d o r de los vasos y de los bronquios. En la región hiliar hay
una extensa com u n ica ció n entre las dos redes.
Re c o r d a r :
• Los ganglios linfáticos intrapulm onares son escasos.
• Los ganglios linfáticos broncopulmonares son abundantes.
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• Los ganglios linfáticos hiliares están localizados a lo largo
de la región infe rio r de los bro n q u io s principales o p ró x i­
mos a los vasos pulm onares derechos e izquierdos, cerca
de la reflexión de la pleura visceral.
• Los ganglios linfáticos lobulares están situados en el origen
de los bronquios lobulares, cerca de los vasos pulmonares.
• Los tu m ores tienen una extensa fo rm a c ió n de plexos lin ­
fáticos con intercom unicaciones entre ellos, y m últiples
ganglios que ta m b ié n se com u n ica n entre sí.
• El tra yecto de los linfáticos pulm onares desde la periferia
(pleura visceral) hacia el hilio y más allá de éste es el si­
guiente:
- Pleura visceral.
-T a b iq u e s lobulillares.
- Vasos bronquiales.
- Ganglios linfáticos b ro n copulm onares.
- Ganglios linfáticos traqueobronquiales.
- Ganglios linfáticos paratraqueales.
- Ganglios linfáticos mediastínicos.
-T ro n c o s linfáticos broncom ediastínicos.
- C o n d u c to torácico.
- C o n d u c to linfático derecho.
Inervación
El p u lm ó n está inervado p o r los sistemas s im p á tic o y
parasim pático. Las dos divisiones c o n trib u ye n a fo rm a r los
plexos pulm onares, localizados en la raíz del p u lm ó n , p or
delante y p o r detrás.
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Aparato respiratorio
Simpático
El sistema nervioso sim pático participa en la fo rm a ció n
de los plexos m edia n te fibras posganglionares; estas fibras
se o rig in a n en los cinco prim eros ganglios simpáticos t o ­
rácicos, e inervan los vasos sanguíneos, las glándulas y el
m úsculo liso de los bronquios. Su fu n c ió n no está clara; tal
vez inhiben la acción de los músculos lisos.
Según Rosse y Gaddum-Rosse27, los eferentes viscerales
simpáticos son m otores para las glándulas bronquiales, y
tam bién causan la vasoconstricción de los vasos sanguíneos
pulm onares. Los mismos autores pusieron en d u d a si esas
fibras te rm ina n en los músculos bronquiolares aun cuando
está bien establecido que los fármacos sim p aticom im éticos
prod u ce n la dilatación bronquial.
Parasimpàtico (nervio vago)
La c o n trib u c ió n del nervio vago a los plexos se realiza
m e d ia n te fibras q u e establecen sinapsis con células gan-
glionares intrap u lm o n a re s y sus axones. Las glándulas y el
músculo liso de los b ro nquios pueden o no estar ¡nervados
p o r una acción a n tiin h ib id o ra . M u y proba b le m e n te , las fi­
bras sensitivas que transporta el nervio vago afectan a los
vasos pulm onares, lo que puede p ro d u c ir una hipotensión
grave, y hay m odificaciones de la frecuencia cardíaca. Es­
tas fibras sensitivas vagales tam bién inervan la mucosa b ro n ­
quial y participan en el reflejo de la tos.
En relación con la inervación de la pleura, la pleura parie­
tal es una estructura som ática y, p o r lo ta n to , recibe una
abundante inervación sensitiva somática general a través de
los nervios frénicos e intercostales, que participan en las m o ­
dalidades del ta cto y del dolor. En algunos casos, cuando se
irritan las regiones mediastínica y diafragmática medial de la
pleura parietal, el d o lo r está referido a la raíz del cuello y a la
región del h o m b ro deb id o al solapamiento de los segmen­
tos de la médula espinal, en los que se originan el nervio fré­
nico (C3, C4 y C5) y los nervios supraclaviculares (C3 y C4).
La inervación de la pleura visceral m ediante fibras vagales no
participa en las sensaciones dolorosas, sino que, según se ha
descrito, contrib u ye m ediante mecanismos com plejos a la
función de la respiración.
Rosse y Gaddum-Rosse27 ta m b ié n afirm aron que el ner­
vio vago es m o to r para el músculo liso bronquial y bronquio-
lar, y que prod u ce broncoconstricción. M u y p ro b a b le m e n ­
te el nervio vago no inerva el m úsculo liso de la pared de
los vasos pulm onares.
Histología y fisiología
Las características histológicas de la tráquea y de los
bro nquios son prácticam ente las mismas. Las cuatro capas
desde el in te rio r hasta el exterior son:
1a. M e m bra n a mucosa con epitelio co lu m n a r seudoestra-
tificado ciliado.
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1 b. Lámina propia.
2. Submucosa con glándulas seromucosas mixtas.
3. Capa lisa cartilaginosa. De m anera característica, esta
capa está form a d a por cartílago hialino de anillos in c o m ­
pletos unidos entre sí por músculo liso y algunos elem en­
tos fibrosos.
4. Adventicia.
La fisiología del aparato respiratorio es el tran sp o rte e
inte rca m b io del oxígeno y del a n h íd rid o ca rbónico. N o es
pro p ó sito de este libro analizar los mecanismos respirato­
rios, la ve n tila ció n con el tran sp o rte y el in te rca m b io g a ­
seosos ni el flu jo sanguíneo pulm onar, au n q u e a c o n tin u a ­
ción se presenta una descripción m u y breve de la fisiología
de la tráquea y de los bronquios, ju n to con la fisiología res­
piratoria.
• La fo rm a c ió n del flu jo aéreo de p e n d e de la acción sinèr­
gica de las presiones atm osférica, alveolar e in tra p le u ­
ral.
• Las siguientes entidades anatóm icas se relacionan con las
presiones:
- Atm osférica (nariz y boca).
- Alveolar (co n d u cto s alveolares y alveolos).
C uando la presión atm osférica es m a yo r que la presión
alveolar, el aire (que contiene o xígeno) entra en los p u l­
mones.
C uando la presión atm osférica es m e n o r q u e la presión
alveolar, el aire (que contiene a n h íd rid o carbónico) sale
de los pulm ones.
- Intrapleural (cavidad torácica).
Por su propia presión intrapleural, la cavidad torácica
se relaciona con la presión ta n to atm osférica c o m o al­
veolar.
• Los músculos inspiratorios son:
- Diafragm a (el m úsculo respiratorio más eficaz).
- Intercostales externos.
- Músculos esternocleidom astoideos.
- Escalenos.
- Músculos serratos posteriores (superior e inferior).
El diafragm a y los músculos intercostales externos son
¡nervados p o r los nervios frénicos e intercostales, res­
p ectivam ente. Los músculos esternocleidom astoideos y
escalenos (los m úsculos superiores de las vías aéreas)
son ¡nervados p o r los nervios cervicales.
• Los músculos espiratorios son:
- Tres músculos planos (o b licu o externo, o b lic u o interno
y transverso del abd o m e n ).
- Recto del a b d o m e n .
- Intercostales internos.
• Todo el gasto del ventrículo derecho entra en los p u lm o ­
nes. La circulación p u lm o n a r de baja presión y baja resis­
tencia da lugar al interca m b io gaseoso.
• Los centros m edulares respiratorios de la re g ió n p o n to ­
b u lb a r del e n c é fa lo son re s p o n sa b le s de la re s p ira ­
ción.
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* Skandalakis

Aparato respiratorio

que se e n cuentran son la piel y la fascia superficial, la capa

A p licacio n es quirúrgicas de reve stim ie n to de la fascia cervical p ro fu n d a y el c o m ­
p a rtim e n to visceral, que está d e b a jo de la fascia pre tra -
Anatomía quirúrgica

queal. El m úscu lo cu táneo del cuello está en la fascia su­

perficial, aunq u e está ausente en la línea media. Las venas
Algunas de las intervenciones quirúrgicas más fre cu e n ­
yugulares anteriores pueden estar cerca de la línea m edia
tes de la trá q u e a son la tra q u e o s to m ía , la resección tra ­
y, lo que es más im p o rta n te , pueden estar unidas e n tre sí
queal, el tr a ta m ie n to de la estenosis traqueal y el tra ta ­
p o r un arco venoso y u g u la r a nivel del sé ptim o u o cta vo
m ie n to de las fístulas tra q u e o e s o fá g ic a s . Este ú l­
anillo traqueal.
tim o tra s to rn o se analiza en el c a p ítu lo d e d ic a d o al esó­
Los músculos esternohioideo y esternotiroideo están en­
fago.
tre la capa de re vestim iento de la fascia y la fascia pretra-
En su com ienzo, el cayado de la aorta se localiza de la n ­
queal a am bos lados de la línea media.
te de la tráquea; después, está encim a del b ro n q u io p rin ­
Las venas tiroideas inferiores se o rig in a n en fo rm a de
cipal izquierdo. La arteria braquiocefálica está delante de
plexo venoso en la superficie a n te rio r del istmo de la g lá n ­
la tráquea y después a su derecha. La arteria carótida com ún
d ula tiroides. Las venas descendentes izquierda y derecha
izquierda está al p rin cip io delante de la tráquea, y después
entran en sus venas braquiocefálicas respectivas (Fig. 6.40);
pasa a su izquierda.
ambas pueden fo rm a r un tro n c o c o m ú n que entra en la
La desviación de la tráquea hacia la derecha o hacia la iz­
vena cava o en la vena braquiocefálica izquierda.
quierda se debe a su compresión en el cuello y en el medias­
El istm o de la g lá ndula tiroides está h a b itu a lm e n te a ni­
tino. La superficie interna de la bifurcación traqueal es una
vel del segundo y tercer anillos traqueales; con frecuencia
cresta afilada (membranosa o cartilaginosa) denominada qui­
es más craneal, y menos veces más caudal. En a p ro xim a d a ­
lla o carina traqueal. Separa los extremos proximales de los
m ente el 1 0 % de las personas, los dos lóbulos del tiroides
dos bronquios y es una marca anatóm ica broncoscópica.
no están conectados p o r un is tm o 28. El istm o se puede re­
Las heridas penetrantes del cuello en el tórax pueden
traer hacia arriba o hacia abajo para llegar a la tráquea; si
afectar a la tráquea cervical o torácica, o incluso a uno o a
es necesario, se puede ligar y seccionar. N o hay que olvidar
los dos bron q u io s principales. Los traum atism os torácicos
la posibilidad de que haya una arteria tiroidea IM A (1 0 %
cerrados pueden p ro d u c ir lesiones graves de la tráquea o
de las personas)29. También puede haber un ligam ento sus­
de los b ro n q u io s d e b id o a las diversas fuerzas generadas
pensorio del tiroides y un m úsculo elevador del tiroides en
durante el im p a cto .
la línea m edia o cerca de ella.
La localización habitual de una traqueostom ía es entre
el segundo y el c u a rto anillos traqueales. Las estructuras Re c o r d a r : La traqueostomía en niños sigue siendo co n tro ­
vertida de b id o a la posibilidad de complicaciones. Rocha y
cois.30 consideraron que los riesgos que se deben a la tra ­
queostomía y a la intubación son aceptables en niños co m a ­
tosos que precisan un soporte ve ntilatorio prolo n g a d o. En
un C om entario del autor sobre el trabajo de Rocha, Tepas31
puso en duda la necesidad de la traqueostomía tem prana.

B r o n q u io s

Para ayudar a la curación del b ro n q u io es p ru d e n te re­

cu b rir el m u ñ ó n b ronquial con tejid o (c o m o pleura, m ús­
culo o e p ip ló n ); esto evita la aparición de fugas aéreas y de
fístula b ro n copleural.
La cirugía de los bronquios, así c o m o sus co m p lic a c io ­
nes quirúrgicas, se describen más adelante, en el apartado
dedicado a los pulm ones.
Fernando y cois.32 recom iendan la em bolización de las
arterias bronquiales para tratar la hemoptisis, redu cie n d o
de esta manera la necesidad de resección pulm onar.

Pu lm o n e s

La broncoscopia, la biopsia, la segmentectomía, la lobec-

v enas tiroid eas inferiores so n b a s ta n te variables, [tz] tom ía, la lob ectom ía parcial, la n e u m o n e ctom ía total y el
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Aparato respiratorio
trasplante se realizan de acuerdo con la patología subya­
cente.
Segmentos
Cada segm ento p u lm o n a r es una unid a d in d e p e n d ie n ­
te y separada desde el p u n to de vista g u irú rg ic o . Se pue­
den resecar en su to talidad, p o rg u e hay anastomosis m ín i­
mas entre segm entos adyacentes. Las venas pulm onares
están situadas entre los segmentos; son buenas marcas ana­
tóm icas para la separación intersegm entaria y la resección
segmentaria.
Los segmentos apicoposteriores de los lóbulos superio­
res y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores son
localizaciones frecuentes de tuberculosis.
Cisuras
Las m alform aciones y variaciones congénitas, así co m o
diversas enfermedades, pueden distorsionar el trayecto de
las cisuras. Sin em bargo, hay que tener en cuenta que p u e ­
de no haber cisuras o que p ueden estar poco desarrolla­
das, especialmente la horizontal.
To r a c o s c o p ia
McFadden y Robbins33 a firm aron que se puede utilizar
la toracoscopia asistida p o r vídeo en pacientes selecciona­
dos. Yim y cois.34 com pro b a ro n que es segura y eficaz co m o
m o d a lid a d te rapéutica y diagnóstica para la tuberculosis
p u lm o n a r cu a n d o no hay respuesta inflam atoria crónica ni
distorsión de la anatom ía. Liu y cois.35 recom endaron la to ­
racoscopia co m o tra ta m ie n to de elección de pacientes con
n e u m o to ra x que precisan tra ta m ie n to quirú rg ico .
To r a c o t o m Ía
El p u lm ó n se puede abordar m ediante una toracotom ía
posterior o ante rio r o una esternotom ía media. La to ra c o ­
to m ía posterior se realiza a través del q u in to espacio in te r­
costal y la ante rio r a través del tercero. Asaph y cois.36 de ­
fienden la esternotom ía media en lugar de la tora co to m ía
en el tra ta m ie n to del carcinom a p u lm o n a r prim ario, c ita n ­
do que se puede realizar una estadificación c o m p le ta de
los ganglios linfáticos con índices favorables de infección
de la herida y de m ortalidad.
R e s e c c ió n p u l m o n a r to ta l
( n e u m o n e c t o m ia )
La arteria pulmonar, de paredes finas, se debe disecar con
extrem o cuidado m ediante una disección aguda y roma y
movilización digital. Téngase en cuenta que el nervio larín­
geo recurrente izquierdo pasa debajo del cayado aórtico.
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D urante la ligadura de las venas pulm onares se p ro d u ­
ce un c o rto c irc u ito de la sangre y no se produce distensión
p u lm o n a r37. Si es necesario, se debe e ntrar en el pericardio
para te n e r espacio suficiente para una ligadura correcta de
las venas pulm onares.
Para prevenir la herniación cardíaca se debe abrir am plia­
m ente el defecto pericárdico, o se debe reparar con pericar­
d io bovino o con una prótesis, o bien de manera primaria.
Se debe cerrar el b ro n g u io principal cerca de la carina;
esto im p id e que haya un bolsillo ciego, con la co n siguien­
te rotura del m u ñ ó n b ro n q u ia l o hemoptisis.
R othenberg38 describió la resección p u lm o n a r toracos-
cópica asistida p o r vídeo con éxito en lactantes y niños.
H ubo que tra n sfo rm a r la operación en una tora co to m ía es­
tá n d a r en dos pacientes que tenían enferm edad metastá-
sica que precisaban resecciones extensas.
R e s e c c ió n s e g m e n t a r ia y l o b u l a r
Las características quirúrgico-anatóm icas de la resección
segmentaria y lobular son las mismas que las de la n e um o-
nectomía. Sin em bargo, se deben tratar las fugas aéreas m e­
diante la ligadura cuidadosa de los bro n g u io s pequeños.
v \C o m p lic a c io n e s a n ató m ica s
¡ é
Tr a q u e o s t o m Ía
La tra queostom ía se puede realizar u tilizando una té c­
nica abierta, percutánea o translaríngea. MacCallum y cois.39
describieron qu e las traqueostom ías percutánea y transla­
ríngea tienen m enos com plicaciones que la traqueostom ía
abierta.
Escarment y cois.40, a la vez que m encionaban la co n ­
veniencia de la traqueostom ía percutánea m edia n te la d i­
latación en una sola etapa, indicaron la necesidad de rea­
lizar más estudios para evaluar las secuelas a largo plazo.
Lesión vascular
Arterias
Las ramas de las arterias tiroideas superior e inferior se
pueden anastomosar a través de la línea media, especialmen­
te las ramas cricotiroideas. De manera ocasional, hay una ar­
teria tiroidea IMA, la cual hay que ligar si se encuentra.
Una disección aguda m u y agresiva puede lesionar la ar­
teria braquiocefálica. La erosión que p ro d u ce la colocación
del tu b o de tra queostom ía puede p ro d u cir una fístula tra-
queoarterial o traqueoesofágica. La arteria subclavia pue­
de estar co m p ro m e tid a por un tu b o de traqueostom ía que
tenga una incurvación incorrecta o gue esté colocado d e ­
masiado bajo (Figs. 6.41 A y B).
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• Skandalakis
Aparato respiratorio
Anatomía quirúrgica
F igu ra 6 .4 1 . Tubos de traq u eo sto m ía. A, Tubo d em asiad o curvado: se p u ed e ero sio n ar la pared traq u e al y se p u ed e ocluir
la arteria subclavia. B, T ubo colocado d em asiad o bajo: se p u e d e ocluir el vaso subclavio. C, T ubo c o n la cu rv a tu ra correc­
ta colocado de m a n e ra correcta. [sk4\
En recién nacidos, la arteria carótida co m ú n se puede le­
sionar o se puede c o n fu n d ir con la tráquea. En aproxim ada­
m ente el 2 0 % de las personas la arteria carótida co m ú n iz­
quierda se origina en la arteria braquiocefálica, y no en el
cayado de la aorta. Esta arteria tiene un trayecto ventral a la
parte inferior de la tráquea, p or encima del esternón; su lo­
calización hace que corra riesgo de una lesión devastadora.
Venas
El plexo venoso tiroideo que recubre la glándula tiroides
drena hacia las venas tiroideas. Con frecuencia la vena ti­
roidea infe rio r es asimétrica, y p o r lo ta n to más propensa
a la lesión.
Las venas yugulares anteriores se pueden encontrar cuan­
d o se hace una incisión en la fascia de re ve stim iento. Se
puede lesionar la vena braquiocefálica si se realiza la disec­
ción aguda dem asiado hacia abajo.
La vena braquiocefálica izquierda (in n o m in a d a ) cruza
la parte alta de la tráquea; esta vena se puede encontrar in­
m e d ia ta m e n te superior a la escotadura supraesternal. Por
lo tanto, es particularm ente vulnerable durante la traqueos­
tomía.
También se puede c o m p ro m e te r la vena subclavia po r
un tu b o de traqueostom ía que tenga una incurvación inco­
rrecta o que esté colocado demasiado abajo.
Lesiones o rg á n ic a s
Esófago
La lesión del esófago habitu a lm e n te no se prod u ce po r
un error de percepción de la anatomía, sino p or errores en
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la utilización del tu b o de traqueostom ía; un uso y una m a­
nipulación irresponsables pueden p ro d u c ir una fístula tra-
queoesofágica41.
Neumomediastino y neumotorax
Las siguientes observaciones pueden ap o rta r explicacio­
nes sobre la génesis del neu m o m e d ia stin o y el neu m o to ra x
espontáneos.
1. La tensión mecánica es más intensa en los vértices.
2. Esta tensión prod u ce la dilatación de los alveolos apica­
les y la com presión de los alveolos basales.
3. Debido a la elevada presión, los alveolos apicales se ro m ­
pen y p roducen n e u m o m e d ia stin o p ro vo ca d o p o r la ro­
tura de una vesícula en el interior del parénquim a p u lm o ­
nar, lo q u e da lu g a r a un enfisem a in te rs tic ia l. El aire
diseca los planos peribronquiales o perivasculares hacia
el hilio y, finalm e n te , hacia el m e d ia stin o 42. C ua n d o se
rom pen las vesículas que están debajo de la pleura vis­
ceral, se prod u ce un neum o to ra x.
Se puede e n co n tra r más in fo rm a c ió n sobre el n e u m o ­
m ediastino y el n e u m o to ra x en el capítulo sobre el cuello
en «Disección radical de cuello».
Nervios laríngeos recurrentes
Se puede p ro d u c ir una lesión de los nervios laríngeos
recurrentes dura n te la traqueostom ía, así c o m o dura n te la
tiro id e cto m ía (véase «Tiroidectom ía» en el ca p ítulo d e d i­
cado al tiroides para más detalles).
Cuerdas vocales
Una traqueostom ía dem asiado alta puede p ro d u c ir la
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Aparato respiratorio
lesión directa de las cuerdas vocales. La colocación del tu b o
a través de la m e m brana tiro hioidea ta m b ié n puede causar
lesiones43. El estom a se debería realizar debajo del p rim e r
anillo.
Disfunción deglutoria postraqueostomía
El efecto adverso de un tu b o de traqueostomía con m an­
g u ito sobre el m ecanism o de la d e g lu ció n fue descrito p o r
B onanno44. La evaluación de los nervios trig é m in o , gloso-
faríngeo, recurrente y laríngeo externo mostró que no se de­
bía a una lesión nerviosa. B onanno co n clu yó que la d isfu n ­
ción estaba p ro d u cid a p or la in h ib ic ió n de la elevación y la
rotación anterior de la laringe y por la ausencia de una aber­
tura co m p le ta del esfínter hipofaríngeo.
T é c n ic a in a d e c u a d a
Es im p o rta n te calcular adecuadam ente el á n g u lo de la
tráquea en relación con la superficie del cuello para selec­
cionar un tu b o con la curvatura correcta. El e xtre m o distal
de un tu b o que tiene una curvatura excesiva erosionará la
pared traqueal a n terior45. Roe46 reco m e n d ó una curvatura
de 60° (Fig. 6.41 C).
] Perlas clínico-quirúrgicas
La cirugía torácica n o cardíaca ha exp e rim e n ta d o una
e vo lu c ió n notable du ra n te el siglo xx. Los avances de las
técnicas n o quirúrgicas han e vitado la necesidad de ope­
rar en algunas enfermedades, aunque los patrones cam ­
biantes de las enfermedades y las nuevas tecnologías han
hecho posible la realización de intervenciones quirúrgicas
adecuadas para otras muchas enfermedades.
Antes el siglo xx la m a yo r parte de la cirugía torácica
se relacionaba con el tra ta m ie n to de los traum atism os. La
a p a ric ió n de la cirugía torácica program ada en el siglo xx
se v io fa cilita d a p or la m ejoría de las tecnologías de in t u ­
bación traqueal y ve n tila c ió n mecánica, por el desarrollo
de los a n tib ió tico s, p or las unidades de cuidados in te n s i­
vos y p o r la m ejo ría del tra ta m ie n to de la fisiología car-
d io p u lm o n a r, así com o p o r la aparición de la tecnología
de fibra óptica para la broncoscopia flexible y la cirugía to-
racoscópica asistida p or vídeo.
La a p a rició n de los antibacterianos y la regresión de
la e p idem ia de tuberculosis han causado una gran reduc­
ción en la necesidad de técnicas quirúrgicas torácicas para
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6
R e s e c c ió n
R e s e c c ió n tra q u e o b ro n q u ia l
Se recom ienda la resección tra q u e o b ro n q u ia l con o sin
resección p u lm o n a r para las lesiones benignas y malignas
que afectan a la tráquea o a la tráquea y a los bronquios.
Se debe inte n ta r realizar técnicas broncoplásticas para per­
m itir la conservación pulm onar. Fahimi y cois.47 recom en­
daron la resección en cuña de la carina con una a p ro x im a ­
ción en rotación para garantizar el difícil cierre del m u ñ ó n
b ronquial.
La resección y la re im p lan ta ció n de una rama lobular
lesionada son viables incluso en el c o n te x to de cirugía d i­
ferida. Pilcher y cois.48 describieron la co rrecció n de una
avulsión del b ro n q u io lobular superior izquierdo secunda­
ria a un tra u m a tis m o torácico no penetrante.
W o o d y Va11¡eres49 señalaron q u e en 50 pacientes a
los q u e se les realizó una resección tr a q u e o b ro n q u ia l con
re c o n s tru cc ió n no h u b o m uertes, y el ín d ice de m o r b ili­
dad fue del 3 2% .
C ua n d o co m p a ró el cierre bro n q u ia l m e d ia n te sutura
m anual y m e d ia n te cierre con grapadoras convencionales
y endograpadoras, Asam ura50 registró índices aceptables
tratar las com plicaciones de las enfermedades infecciosas,
aunque la in cid e n c ia cada vez m a y o r del tabaq u ism o ha
te n id o el efecto c o n tra rio d ebido a la e p id e m ia de cáncer
de p u lm ó n .
Después de la p rim era n e u m o n e c to m ía con é xito rea­
lizada p o r Evarts G raham en 1932, se asistió al desarrollo
de técnicas quirúrgicas para la disección, sutura y lig a d u ­
ra seguras de las estructuras pulm o n a re s que p e rm itie ro n
realizar neum onectom ías, lobectomías y segmentectomí-
as cada vez más seguras. El siglo xx ta m b ié n v io el des­
a rro llo de sofisticadas técnicas q u irúrgicas para la m o v i­
liz a c ió n de la tráquea, que fa c ilita r o n la resección y
reparación de la tráquea con seguridad.
Los avances en la inm u n o d e p re sió n , así co m o las m e­
jorías de la técnica quirúrgica, han llevado al desarrollo del
trasplante p u lm o n a r para tra ta r la in s u fic ie n c ia p u lm o ­
nar. El reciente desarrollo de técnicas de cirugía de reduc­
ción del v o lu m e n p u lm o n a r parece haber p ro p o rcio n a d o
una m e jo r fu n c ió n p u lm o n a r a pacientes c o n enfisema
grave seleccionados. (RSF jr)
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* Skandalakis
Aparato respiratorio
de fallo, incluyendo fístula b ro ncopleural, con las recientes
endograpadoras.
Se puede p ro d u c ir una ro tu ra tra q u e o b ro n q u ia l des­
Anatomía quirúrgica
pués de la in tu b a c ió n . Jougon y cois.51 a firm aron q u e «no
siem p re es o b lig a to ria la rep a ra ció n q u irú rg ic a agresiva
después del d iagnóstico tardío de una rotura tra q u e o b ro n ­
quial ya trogénica. C on frecuencia se debe considerar un
tratam iento conservador, excepto después de una resección
pulm onar».
Resección pulmonar
Lesión vascular
Puede producirse una hem o rra g ia masiva proce d e n te
de los vasos pulm onares principales, al igual que una he­
m orragia procedente de una arteria bronquial o intercostal.
Peterffy y Henze52 describieron una m o rta lid a d del 0 ,1 %
en 1.428 resecciones. Estos autores observaron 11 3 episo­
dios de hem orragia: el 30 % después de una n e u m o n e cto-
mía, el 66 % después de una lobectom ía, y el 4 % después
de una segm entectom ía.
Se puede evitar la lesión de la m éd u la espinal con pa-
raplejia m e d ia n te una hemostasia cuidadosa de una arte­
ria intercostal sangrante en el á n g u lo p o sterior de la inci­
sión intercostal, y evitando el cauterio y la com presión con
gasas. Recuérdese que las ramas dorsales de las arterias in ­
tercostales, e s p e cia lm e n te de las más caudales, pued e n
c o n trib u ir con ramas radiculares críticas para la m édula es­
pinal.
Lesiones orgánicas
Es ó f a g o . Shama y O d e ll53 han descrito un índice de le­
sión esofágica de hasta un 0,5 % . Si se reconoce la lesión
en el quiró fa n o , es esencial la reparación del esófago para
evitar una m ediastinitis m ortal.
N eumotorax y q u il o t ó r a x . Según V o g t-M o y k o p f54, la
aparición de n e u m o to ra x contralateral es del 0 ,0 8 % . M u y
p ro b a b le m e n te es secundario a una vesícula contralateral.
El q u ilo tó ra x p o r lesión del c o n d u c to torácico es m u y
p oco frecuente. La incidencia es del 0 ,0 5 % según Sim p­
son55 y del 0 ,3 % según Brie56. Se puede ligar sin problemas
270
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el c o n d u c to to rá cico d e b id o a la expansión gradual de los
vasos linfáticos colaterales.
T o r s ió n lobular . Una ro ta c ió n de 180° p u e d e p ro ­
d u c ir una to rs ió n lo b a r d erecha o iz q u ie rd a en el q u ir ó ­
fa n o o en el p o s to p e ra to rio , c o m o han señalado W o n g
y G o ld s tra w 57. De m anera ocasional es necesaria una lo-
b o p e x ia .
L e s ió n n e r v io s a . La lesión del nervio frénico derecho o iz­
quierdo es un fenóm eno poco frecuente. Puede ser acciden­
tal o puede tener co m o objetivo la parálisis del hemidiafrag-
ma para la reducción del volum en del hemitórax ipsilateral,
una técnica que no se recomienda. Bollen y cois.58 describie­
ron la lesión del nervio recurrente izquierdo después de la di­
sección de los ganglios linfáticos mediastínicos.
T r a s p la n te p u lm o n a r
En 1963 H a r d y y cois, describieron el p rim e r trasplante
p u lm o n a r en seres h u m anos59; desde entonces, varios cen­
tros de Estados Unidos y del resto del m u n d o han hecho
avanzar los aspectos técnicos del trasplante p u lm o n a r ú ni­
co y secuencial do b le .
M cFadden y E m ory (1 9 9 8 )60 p u b lic a ro n que la infe c­
ción es la principal causa de m o rb ilid a d y m o rta lid a d en el
trasplante de p u lm ó n . La b ro n q u io litis o b lite ra n te es la se­
gunda com plica ció n en frecuencia. Estos autores afirm aron
que el rechazo pulm onar, la infección bacteriana y la infec­
ción por cito m e g a lo viru s p ro d u ce n una disfunción p u lm o ­
nar. En un estudio de trasplante p u lm o n a r único y bila te ­
ral, G arfein y co is .51 e n c o n tra ro n una in c id e n c ia de
com plicaciones anastom óticas y de neum onía postopera­
toria con anastomosis bronquiales telescopadas m a yo r que
con anastomosis te rm inoterm inales.
Meyers y Patterson (1 9 9 9 )62 citaron una tasa de super­
vivencia al cabo de un año de más del 75%, y un resulta­
do fun cio n a l excelente para los pacientes som etidos a un
trasplante de p u lm ó n que tenían diversos diagnósticos.
Faughnan y cois.63 advierten contra el trasp la n te p u l­
m o n a r en pacientes con m a lfo rm a c io n e s arteriovenosas
pulm onares difusas.
Recom endamos al lector interesado el artículo de Gro-
ver y cois.64 sobre trasplante pulm onar.
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Pericardio, corazón
y grandes vasos del tórax
G e ne L, C olborn; Thomas A. W eidm an; Panagiotis N, Symbas; John E. Skandalakis

Comencé a preguntarme si no podría tener un movimiento circular, lo que después resultó ser cierto, y si la sangre era propul­
sada y expulsada del corazón p o r las arterias hacia el hábito del cuerpo y todas las partes del mismo p o r el latido del ventrí­
culo izquierdo del corazón, al igual que es dirigida hacia los pulmones a través de la vena arteriosa p o r el latido del derecho,
y si vuelve a través de las pequeñas venas hacia la vena cava y hacia la aurícula derecha del corazón, del mismo modo que
sale de los pulmones p o r la ya mencionada artería venosa hacia el ventrículo izquierdo...

William Harvey, 1628 1

• Ventrículo.
Historia • Aurícula.
En la Tabla 7.1 se muestra la historia de la anatom ía y • Seno venoso.
la cirugía del corazón. El estudiante no debe confundir el uso del té rm ino «tubo
bulbove n tricu la r» , el cual incluye el saco a órtico (a p a rtir

14 Embriogénesis del cual se desarrollan los cayados aórticos) y el ventrículo

p rim itiv o (que se desarrolla p o r la expansión del tu b o ).
A c o n tin u a c ió n tie n e lu g a r la fo rm a c ió n de un bucle
D esa rr o llo n o r m a l del c o r a z ó n ,
d e x tró g iro . El corazón tiene casi fo rm a de S. La aurícula
p e r ic a r d io y g r a n d e s v a s o s está situada dorsal al tracto de salida (b u lb o cardíaco), que
representa la e x tre m id a d superior de la S. El ve n trículo es
D ura n te los prim eros 20 días el e m b rió n h u m a n o so­
representado p o r la e xtre m id a d media de la S, y la aurícu­
brevive m e diante difusión. Después, se p roduce la génesis
la p o r su e xtre m id a d inferior.
del corazón p o r la proliferación de células m e senquim ato-
Excede el p ro p ó sito de este capítulo presentar los m e­
sas. Estas células, que están localizadas en el m esoderm o es-
canismos de tabicación y la form a ció n de los siete tabiques
plácnico, se conocen co m o cúm ulos angiógenos, y form an
(ta b iq u e auricular prim um , ta bique auricular secundum, ta ­
una red de pequeños vasos sanguíneos. La parte central y
bique ventricular, ta b iq u e a o rto p u lm o n a r, ta b iq u e del ca­
a n terior de esta red es la zona cardiógena, responsable de
nal auriculoventricular, tabique del canal y tabique del tro n ­
la fo rm a ció n del corazón y de las aortas dorsales.
co), qu e son responsables de la c o m p a rtim e n ta c ió n del
Al final de la tercera semana el corazón prim itivo está fo r­
corazón. La cavitación comienza a p ro xim a d a m e n te a m e ­
m ado p o r los tubos cardíacos endocárdicos. Estos tubos se
diados de la cuarta semana, y finaliza al final de la q u inta.
unen para fo rm a r un único tu b o cardíaco. En el m o m e n to
Las «partes del corazón en desarrollo no se deben iden­
de la u n ió n aparece la gelatina cardíaca, que rodea los tu ­
tifica r de m anera sim plista con los co m p o n e n te s del c o ­
bos. El m a n to m ioepicárdico, que es de o rigen m esenqui-
razón a té r m in o » 2. Para em pezar, el co razón tie n e una
matoso, rodea la gelatina cardíaca.
aurícula y un ve n tríc u lo . Esas estructuras se ta b ica n a p ro ­
En este m o m e n to tiene lugar la génesis progresiva de
x im a d a m e n te a finales de la q u in ta semana. La separa­
partes específicas del corazón:
ción del canal a u ric u lo v e n tric u la r en los canales a u ricu lo -
• El endocardio, que es la cubierta endotelial del corazón,
ventriculares derecho e izquierdo se consigue m e d ia n te la
procede del tu b o endocàrdico.
fusió n de los cojines e n d o cá rd ico s q u e aparecen en las
• La pared m uscular del corazón (m io c a rd io ) se fo rm a a
paredes dorsal y ven tra l del corazón.
p a rtir del m a n to m iocàrdico.
El ta b iq u e prim u m y el ta b iq u e secundum son responsa­
• El pericardio visceral, o epicardio, tam bién se form a a par­
bles de la división de la aurícula prim itiva . La aurícula de ­
tir del m a n to m ioepicárdico.
recha original, ju n to con el seno venoso y su asta derecha,
Por lo tanto, la pared cardíaca está form ada desde de n ­ es responsable de la fo rm a ció n final de la aurícula derecha.
tro hacia fuera por el endocardio, el miocardio y el epicardio. La aurícula izquierda original, con la particip a ció n de las
A proxim adam ente al final de la tercera semana aparecen porciones term inales de las venas pulm onares, es respon­
varias entidades embriológicas. Desde arriba hacia abajo son: sable de la fo rm a ció n final de la aurícula izquierda.
• Tronco arterioso. Al final de la cuarta semana com ienzan a form arse los
• Bulbo cardíaco. ventrículos cardíacos. El ventrículo izquierdo se o rigina en

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• Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Tabla 7.1. Historia de la anatomía y la cirugía del pericardio, corazón y grandes vasos
del tórax
Anatomía quirúrgica

Desconocido 3000 a.C. Se describe el corazón com o el centro de un sistema de vasos sanguíneos; el pulso
(¿Imhotep de y el corazón se correlacionan directam ente
Egipto?)
Hipócrates (460-377 a.C.) Describió las válvulas y las cavidades del corazón. Describió el pericardio com o «una túnica
lisa que envuelve el corazón y que contiene una pequeña cantidad de líquido similar a la
orina». Demostró que el flujo puede fluir sólo en una dirección a través
de la válvula aórtica
Herófilo (335-280 a.C.) Describió la arteria p ulm on ar
Galeno (130-aprox. 200) Observó que el corazón puede latir in d ependientem ente del control del sistema nervioso
central
M ondino de Luzzi (1270-1326) Describió con exactitud la anatom ía del corazón; cuestionó la o p in ió n de Galeno
de la existencia de poros en el tabique interventricular
Leonardo Da Vinci (1452-1519) Realizó disecciones e ilustró cuidadosam ente la anatom ía cardíaca; observó que el aire no
pasa a través del corazón
Malpighi 1661 Descubrió los capilares. Descubrió la u n ió n entre las arterias y las venas
Scarpa (1747-1832) Ilustró con exactitud los nervios de corazón
Romero 1819 Abrió con éxito el pericardio
Schuch 1840 Realizó una pericardiocentesis sin incisión
Fick 1870 Describió un cálculo del gasto cardíaco
Matas 1888 Describió la oclusión con éxito de u n aneurisma arterial
DelVecchio 1895 Sutura de una herida en u n corazón de perro
Rehn 1896 Sutura con éxito de una herida por arma blanca en el ventrículo derecho h u m a n o
Einthoven 1903 Realizó el primer electrocardiograma que obtuvo buenos trazados
Korotkoff 1905 Describió su m étodo de medición de la presión arterial, que ahora es una práctica estándar
Carrel y G uthrie 1905 Realizaron el primer trasplante biterminal con éxito de una vena en un perro
Rehn, Sauerbruch 1913 Introdujeron, por separado, la pericardiectomía
Berberich y Hirsch 1923 Publicaron reproducciones de angiografías de seres h um anos vivos
Cutler, Levine 1924 Operaron válvulas mitrales estenosadas
y Beck
A bbott y Dawson 1924 Publicaron un artículo sobre la clasificación de las malformaciones congénitas
Abbott 1936 Publicó el Atlas o f Congenital Cardiac Disease
Forssman 1929 Se realizó un cateterismo del corazón derecho a sí mismo
Dos Santos 1929 Describió el desarrollo de la aortografía translum bar
Claude Beck década de Realizó descripciones clínicas y experimentales im portantes que m ejoraron m ucho
1930 el conocim iento de la pericarditis constrictiva: «tríada de Beck» (corazón pequeño
e inm óvil con elevación de la presión venosa)
Hyman 1932 Describió el desarrollo del marcapasos cardíaco artificial
Gross 1939 Primer cierre con éxito de u n conducto arterioso
C ournand 1941 Describió el cateterismo cardíaco y su significado clínico
Blalock y Taussig 1944 Realizaron la derivación subclavia de u n pulm onar en la tetralogía de Fallot
para aum entar el flujo sanguíneo pulm onar
Crafoord y Cross 1945 Resección aórtica por coartación
Harken 1946 Describió la extracción de cuerpos extraños del corazón
Sellors 1947 Realizó la primera valvotomía pulm onar
Harken y cols. 1948 Descripción de una valvuloplastia mitral por estenosis mitral
Murray 1948 Cierre de una com unicación interauricular
Baiiey 1948 Realizó con éxito una valvulotom ía mitral
Gross 1949 Demostró que se podían utilizar hom oinjertos arteriales conservados en las arterias
principales
272

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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax 7

T a b la 7 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
(Continuación.)

Bigelow 1949 Demostró el uso de hipotermia profunda y parada cardíaca en la cirugía cardíaca en un perro
Hufnagel 1951 Demostró que la insuficiencia aórtica se podía controlar en parte con un dispositivo
con una bola de plástico encerrada colocado en la aorta descendente
Zoll 1952 Desarrolló un marcapasos cardíaco para su uso clínico
Gibbon 1953 Cerró con éxito una com unicación interauricular; utilizó derivación cardiopulm onar
(m áquina corazón-pulm ón)
Voorhees 1953 Utilizó con éxito un injerto arterial sintético en un ser h u m a n o
DeBakey y Cooley 1953 Resecó aneurismas de la aorta abdom inal y cubrió el defecto con hom oinjertos
Lillehei 1955 Corrigió malformaciones cardíacas congénitas con circulación cruzada
Lewis y Vareo 1956 Corrigieron el reto m o venoso p u lm o nar anóm alo total
Mustard 1957
Akutsu y Kolff 1958 Im plantaron un corazón artificial en u n perro
Senning 1959 Corrección de la trasposición de las grandes arterias
Lower y Shumway 1960 Primeros trasplantes cardíacos ortotópicos caninos
Sones y Shirey 1962 Publicaron un artículo fundam ental sobre la arteríografía coronaría selectiva
Kolesov 1964 Realizó la primera derivación arterial coronaria con arteria m amaria interna
Rashkind 1966 Introdujo la septostom ía auricular con balón para la corrección de la trasposición
de las grandes arterias
Barnard 1967 Realizó el primer trasplante cardíaco en un ser h u m an o
Stinson, Dong, 1969 Descripción de 13 trasplantes cardíacos en seres hum anos
Schroeder, Shumway
Favaloro 1969 Realizó u na derivación arterial coronaria utilizando la safena
Cooley 1969 Fue el primero en im plantar un corazón artificial en un ser hu m an o
DeVries 1982 Primer in ten to de la im plantación p erm anente de un corazón artificial en un ser
h u m ano
Bolman y cois. 1985 Describieron los resultados de una com binación inm unodepresora de ciclosporina,
prednisona y azatioprina
Ochsner y 1988 Describieron u na tasa de supervivencia al cabo de un año del 91% después
Eiswirth Jr. del trasplante cardíaco en seres hu m an o s (experiencia de Louisiana)
Battista y cois. 1997 Realizó la primera ventriculectomía izquierda parcial

La Tabla ha sido elaborada por David A. McCIusky II I y John E. Skandalakis.

Bibliografía:
Acierno LJ. The history of cardiology. New York Parthenon, 1994.
Barnard MS. Heart transplantation: an experimental review and preliminary research. S Afr Med J 1967;41:1260.
Battista RJ. Verde J, Nery P. Bocchino L, Takeshita N, Bhayana JN, Bergsland J, G raham S, Houck JP, Salerno TA. Partial left ven-
triculectomy to treat end stage heart disease. Ann Thorac Surg 1997;64:634-38.
Bolman RM, Elick B, Olivari MT, Ring WS, Arentsen CE. Improved im m unosuppression for heart transplantation. J Heart Trans­
plant 1985;4:315.
Beck CS, Moore RL. Significance of pericardium in relation to surgery of the heart. Arch Surg 11:689-821, 1925.
Beck CS, Grisvold RA. Pericardiectomy in the treatm ent of the Pick syndrome: experimental and clinical observations. Arch Surg
21:1064-1113, 1930.
Carrel A, Guthrie CC. The transplantation of veins and organs. Am Med 1905,-10:1101.
DeBakey ME, Cooley DA. Surgical treatm ent of aneurysm of abdom inal aorta by resection and restoration of continuity w ith h o ­
mograft. Surg Gynecol Obstet 1953;97:157.
Ebert PA, Najafi H. The pericardium. In Sabiston DC Jr, Spencer FC (eds). Surgery of the Chest. 5 th Ed. Philadelphia: WB Saun­
ders, 1990, p. 1230.
Gray SW, Skandalakis JE, Rowe JS, Symbas PN. Status of cardiac surgery: surgical embryology of the heart. In: Bourne GH (ed).
Hearts and Heart-like Organs. New York: Academic Press, 1980.
Harken DE, Ellis LB, Ware PF, N orm an LR. The surgical treatm ent of mitral stenosis. I. Valvuloplasty. N Engl J Med 1948;239:804.
Lower RR, Shumway NE. Studies on orthotopic transplantation of the canine heart. Surg Forum 1960;11:18.
Ochsner JL, Eiswirth CC Jr. Heart transplantation: the Louisiana experience. J La State Med Soc 1988;140:34.
Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962;31:735-38.
Stinson EB, Dong E, Schroeder JS, Shumway NE. Cardiac transplantation in man. Ann Surg 1969;170:588.
Weisse AB. Medical Odysseys. New Brunswick NJ: Rutgers University Press. 1991. 273

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• Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
la porción ve n tricular del corazón prim itivo . D urante el de­
sarrollo, el pliegue b u lb o v e n tricu la r desaparece to ta lm e n ­
te. Es im p o rta n te saber esto para evitar pensar que da lu­
Anatomía quirúrgica
gar al ta bique interventricular. A m edida que se desarrolla
el ta b iq u e inte rve n tricu la r muscular, va separando el ven­
trícu lo del tu b o cardíaco (supuesto ve n trícu lo izquie rd o )
del bu lb o cardíaco (supuesto ventrícu lo derecho). C o m o
la aurícula prim itiva , y en ú ltim o té rm in o las aurículas de­
recha e izquierda definitivas, se desplazan hacia la derecha,
el tabique interventricular se form a de tal manera que se fu ­
siona con los cojines endocárdicos, y la aurícula derecha se
abre hacia el ventrículo derecho y la izquierda hacia el ven­
trículo izquierdo. Si no se da este desplazam iento se p ro ­
duce la m a lfo rm a ció n de d o b le tracto de entrada. Un des­
p la z a m ie n to exagerado hacia la derecha da lug a r a una
m alfo rm a ció n de doble tra c to de salida.
El orificio interventricular está rodeado por el rodete mus­
cular ventricular, los cojines endocárdicos y un derivado de
la cresta neural, el ta b iq u e a o rto pulm onar. El cierre de este
orificio al final de la séptim a semana se realiza con el des­
arrollo de la porción membranosa del tabique interventricular
gracias a la co n trib u c ió n de las tres estructuras arriba m e n ­
cionadas. Así, el ta bique a o rto p u lm o n a r participa en la fo r­
m ación de los tractos de salida de los ventrículos izquierdo
y derecho, así c o m o del tro n c o p u lm o n a r y de la aorta.
La fusión de las crestas b u lb a r y troncal d u ra n te ap ro ­
xim a d a m e n te la q u inta semana es responsable de la d ivi­
sión del b u lb o cardíaco y del tro n c o arterioso y, p o r lo ta n ­
to, de la fo rm a c ió n de la espiral recíproca hacia arriba de
la aorta ascendente y del tro n c o pulm onar. La arteria p u l­
m o n a r izquierda y el s e g m e n to distal del cayado aórtico se
co m u n ica n p o r m edio del c o n d u c to arterioso, que es un
c o n d u c to de lon g itu d y d iá m e tro variables. El c o n d u c to ar­
terioso procede e m b rio ló g ic a m e n te del sexto cayado aór­
tico izquierdo. En el m o m e n to del nacim iento hay una cons­
tricció n del c o n d u c to , que rá p id a m e n te se hace atrésico y
poste rio rm e n te persiste co m o lig a m e n to arterioso.
La vena cardinal co m ú n derecha y la parte p ro xim a l de
la vena cardinal anterior derecha (precardinal derecha) son
responsables del desarrollo de las venas cavas su perior e
inferior. M u y p ro b a b le m e n te , las tres redes em brionarias
siguientes fo rm a n partes de la vena cava inferior (VCI):
• La p o rción hepática procede de la vena onfalom esenté-
rica (vena vitelina derecha).
• La porción renal procede de la vena cardinal derecha.
• La parte sacrocardinal (subcardinal) o posrenal procede
de la vena sacrocardinal derecha.
Citam os a Skandalakis y C ray3 sobre el desarrollo de las
venas cavas inferior y superior:
Los conductos que formarán la VCS ya están presentes
hacia la séptima semana, y el conducto definitivo ya es m a ­
yor que las rutas alternativas. Hacia el final de la octava
semana se han completado casi todos los cambios, aun­
que la vena supracardinal izquierda localizada p o r debajo
274
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del collar renal no ha desaparecido todavía. Probablemen­
te es el últim o de los antiguos conductos que desaparece,
porque persiste la mayor parte de las veces como una VCI
izquierda anómala.
El sistema de cond u cció n del corazón está fo rm a d o por
los n o dulos sinoauricular (SA) y a u ricu loventricular (AV) y
por el haz auriculoventricular. C om o han descrito O'Rahilly
y M ü lle r4, el sistema de co n d u cc ió n aparece a p ro x im a d a ­
m ente a las cinco semanas. Está bien desarrollado a la oc­
tava semana más o menos.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
La clasificación patogénica de las m alform aciones car­
diovasculares congénitas se resume en la Tabla 7.2. En la Ta­
bla 7.3 se presentan los síndromes que presentan c a rd ió ­
pa ta s congénitas.
Clark (co m u n ica ció n personal, 1992) a firm ó co rrecta ­
m ente que es im posible clasificar todos los efectos cardíacos
d ebido a su heterogeneidad etiológica y a su variabilidad fe-
notípica. No es objetivo de este libro presentar todas las mal­
formaciones congénitas del pericardio, corazón y grandes va­
sos; presentaremos algunas aquí, y recom endam os al lector
interesado que consulte Embríology for Surgeons3.
M a lfo rm a c io n e s p e ric á rd ic a s
Las m alform aciones del pericardio se muestran en la Ta­
bla 7.4.
Defectos pericárdicos
Los defectos pericárdicos habitualm ente son asintom áti-
cos. Sin em bargo, se ha descrito m uerte súbita secundaria a
herniación y estrangulación del corazón. La pericardiotom ía
es el tra ta m ie n to de elección en los pacientes sintomáticos,
especialmente cuando hay una herniación cardíaca.
Catzoulis y cois.5 estudiaron la ausencia congènita aislada
del pericardio. El d o lo r torácico en puñalada periódico era
una característica inicial, y la pericardioplastia beneficiaba
a los pacientes sintomáticos. Es necesaria la radiografía de
tórax y la resonancia m agnética para el diagnóstico.
Citam os a Bennett6 sobre el o rificio c o n g è n ito del p e ri­
cardio izquierdo:
El agujero congènito del pericardio parietal izquierdo es
poco frecuente. Esta situación puede producir a n g in a de
pecho, infarto de miocardio o incluso la muerte. [En 43 ca­
sos confirmados de la bibliografía médica en inglés] el diag­
nóstico, que se hizo a una edad media de 2 0 años (inter­
valo de 2 a 48), fue cinco veces más frecuente en varones.
1En cinco casos mortales el corazón se había incarcerado.
De los demás casos, un tercio estaba asintomático y dos
tercios tenían una molestia torácica que decidió el dia g ­
nóstico. La molestia torácica, la disnea y el síncope fueron
los síntomas más habituales. El hallazgo más frecuente du­
rante la operación(...) era un orificio en la base del cora­
zón a través del cual se había herniado la orejuela auricu-
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Clasificación patogénica
T a b la 7 .2 .
de las malformaciones cardiovasculares
congénitas
I. A lteraciones de la m ig ra c ió n del tejido
ec to m e se n q u im a to so
Defectos de la tabicación del troncocono
A um ento de la separación m itroaórtica (forma
frustrada clínicam ente silente)
Com unicación interventricular de tipo 1, subarterial
Ventrículo derecho con doble tracto de salida
Tetralogía de Fallot
Atresia pulm onar con comunicación interventricular
Ventana ao rtopulm onar
Tronco arterioso co m ú n
Alteraciones de la posición de los cojines del
troncocono
Trasposición de las grandes arterias (dextro-)
Defectos de los arcos branquiales
Interrupción del cayado aórtico de tipo B
Doble cayado aórtico
Cayado aórtico derecho con ramificación especular
II. Flujo sa n g u ín eo in tra c a rd ía c o a n ó m a lo
Com unicación interventricular perim embranosa
Defectos del corazón izquierdo
Válvula aórtica bicúspide
Estenosis valvular aórtica
Coartación de la aorta
Interrupción del cayado aórtico de tipo A
Corazón izquierdo hipoplásico, atresia aórtica:
atresia mitral
Defectos del corazón derecho
Válvula p u lm on ar bicúspide
C om unicación interauricular (ostium secundum)
Estenosis valvular pulm onar
Atresia valvular p u lm o n ar con tabique ventricular
intacto
III. A lteraciones p o r m u e rte celu lar
C om unicación interventricular muscular
Malformación de Ebstein de la válvula tricúspide
IV. A lteraciones de la m a tr iz e x tra ce lu la r
Defectos de los cojines endocárdicos
Com unicación interauricular (ostium primum)
Com unicación interventricular del tracto
de entrada, de tipo III
Canal atrioventricular
Displasia de la válvula p u lm o nar o aórtica
Fuente: Clark EB. Growth, m orphogenesis and function: the
dynamics of cardiovascular development. En: Miller JM, Neal
WA, Lock JA (eds.). Fetal, Neonatal and Infant Heart Disease.
Nueva York: Appleton-Century-Crofts. 1989, págs. 1-14, con
autorización.
lar. En ocho casos el borde del defecto estaba sobre la cir­
culación coronaría y la comprimía. Las medidas para co­
rregir este trastorno han incluido diversas operaciones, al­
gunas para agrandar el defecto, otras para cerrarlo, otras
era amputación de la orejuela auricular y, en dos casos, la
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7
revascularización miocàrdica. La cirugía es adecuada en la
mayoría de los pacientes sintomáticos y en todos los que
se encuentran en riesgo de herniación ventricular.
Quistes y divertículos pericárdicos
Los quistes p e ricárdicos, que son bastante p o c o fr e ­
cuentes, varían en ta m a ñ o desde 1 cm hasta 15 cm . Casi
siempre son asintom áticos. De manera ocasional se c o m u ­
nican con la cavidad pericárdica; en estos casos, es más
adecuado el té rm in o divertículo. Es necesaria la operación
para la co n firm a c ió n diagnóstica.
M a lfo rm a c io n e s d e l c o ra z ó n
y d e los g ra n d e s vasos
La incidencia de malformaciones cardíacas y de los gran­
des vasos es de 3 a 5 p o r cada 1.000 recién nacidos vivos.
Esta fuera del á m b ito de este libro analizar la am plia varie­
dad de trastornos del desarrollo que dan lug a r al a m p lio
espectro de fis io p a to lo g ia circula to ria . La e tio lo g ía de la
m a yo r parte de estos defectos se desconoce. La cirugía es
el único tra ta m ie n to adecuado.
Se utilizan varias clasificaciones para las m alform aciones
del corazón y de los grandes vasos. Es m u y im p o rta n te gue
los pediatras y los cirujanos cardíacos conozcan la anatom ía
de la situación anómala ju n to con la fisiopatologia de estas
m alfo rm a cio n e s. Enum erarem os los tres g ru p o s más fr e ­
cuentes de m alform aciones y sus defectos asociados:
• C o rto c irc u ito de izquierda a derecha (g ru p o acianótico).
- Defectos interventriculares o interauriculares no c o m ­
plicados.
- C o n d u c to arterioso permeable.
• C o rto c irc u ito de derecha a izquierda (g ru p o cian ò tico ).
- Tetralogía de Fallot.
- Tronco arterioso.
- Trasposición de las grandes arterias.
- C on e xió n venosa p u lm o n a r anóm ala total.
- Atresia tricuspídea.
• O b stru cció n del tra cto de salida ventricular.
- C oartación de la aorta.
- Estenosis aórtica.
- Estenosis de la válvula p u lm o n a r
Un cuarto g ru p o de m alform aciones incluiría la ectopia
cardíaca, la d extrocardia y otras m alform aciones p o co fre ­
cuentes.
Las m alform aciones congénitas de la aorta se enum eran
en la Tabla 7.5.
M a lfo rm a c io n e s d e la v e n a c a v a superior
Las m alform aciones de la vena cava superior (VCS) son
la vena cava superior persistente izquierda y la vena cava su­
p e rior persistente izquierda con ausencia de desarrollo del
seno coronario. Es esencial conocer la posible presencia de
275
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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

T a b la 7 .3 . Síndromes caracterizados por cardiopatia congènita

Anatomía quirúrgica

Factores e tiológi-
Nom bre del cos: alteraciones
síndrome Características clínicas Lesión cardíaca cromosómicas

Cara asimétrica Cara asimétrica durante el llanto (habitualm ente del Defecto septal u otra malfor­
durante el lado derecho), debido a agenesia del músculo del mación
llanto ángulo de la boca(?) Tam bién puede haber otras
malformaciones congénitas
Bonnevie-Ullrich H abitualm ente se aplica al síndrom e de Turner que Véase el síndrom e de Turner Véase Turner
tiene características especiales en la recién nacida.
Prominencia de piel red u nd an te en la parte poste­
rior del cuello; edema migratorio y linfangiectasia
de las m anos y de los pies. Uñas de im plantación
profunda
Grito de gato Retraso físico y mental. Grito parecido al de un gato. Variable Deleción parcial del
Microcefalia. Hipertelorismo. Pliegues epicánücos. brazo corto del cro­
Inclinación hacia abajo de las fisuras palpebrales. m osom a 5
Paladar hendido
De Lange Retraso físico y mental. Manos y pies pequeños. Ce­ Variable. C o m u n ica ció n in ­ Esporádico. Gen mu-
jas pobladas. Labios delgados, con grieta en la línea terventricular tante(?)
media en el superior y escotadura en el inferior
Di George 3 ° y 4.° La aplasia de la glándula tim o causa una alteración Defectos septales. Tronco ar­ Esporádico. Varones/
de la inm unidad celular, que produce susceptibili­ terioso. Malformaciones de mujeres: 2/1. Fallo
dad a las infecciones. La hipoplasia paratiroidea los grandes vasos; doble ca­ del desarrollo del
produce hipocalcemia con tetania y convulsiones. yado aórtico; in terru p c ió n 3.er y 4.° arcos bran­
Retraso físico y mental. Atresia de coanas del cayado quiales
Down Facies mongoloide. Retraso mental. Hipotonía. Me- Canal auriculoventricular. De­ Trisomía 21 (94%)
tacarpianos y falanges cortos fecto septal. C onducto arte­ Trisomía 2 1 /n o rm a l
rioso permeable. Tetralogía (2,4%)
de Fallot Traslocación (3,3%)
Ebstein Disnea excesiva, cianosis, síncope, aunque muchos Desplazamiento de la válvula Esporádico
están asintom áticos. M uerte súbita o por insufi­ tricúspide hacia el ventrícu­
ciencia cardíaca congestiva lo derecho. Aurícula derecha
grande. Arritmia. Lesiones
cardíacas congénitas asocia­
das en u n tercio de los pa­
cientes
Ehlers-Danlos Hipermovilidad de las articulaciones, hiperelastici- Com unicación interauricular, Autosómico
dad de la piel defecto septal auriculoven­ do m inante
tricular, tetralogía de Fallot
Condroectodér- Retraso del crecimiento. Extremidades cortas. Rodi­ C om unicación interauricular Autosómico
mico de Ellis- lla valga. Polidactilia, tórax pequeño, hipoplasia de (50%) recesivo
Van Creveld los dientes y de las uñas. Muerte cardíaca o respi­
ratoria precoz en algunos pacientes
Holt-Oram Hipoplasia del pulgar, del radio y de las clavículas Variable. Comunicación inter­ Autosómico
con hombros estrechos. Puede haber focomelia. Es­ auricular o interventricular. d om in an te
coliosis Arritmia (frecuente)
Hurler Facies característica con hipertelorismo y protrusión La infiltración de las arterias Autosómico
Gargolismo de la lengua. Retraso físico y mental posteriormente coronarias (estrechamiento) recesivo
M u c o p o lisa c a ri- en el prim er año. Cifosis. O pacidades corneales. y de las válvulas (insuficien­
dosis Hepatoesplenomegalia cia m itral) p roduce in su fi­
ciencia cardíaca
Hipercalcemia in­ Retraso mental y físico. Facies característica: pliegues Estenosis aórtica supravalvu- Esporádico. D ietéti­
fantil (véase sín­ epicánticos, hipertelorism o, nariz chata, boca de lar. Estenosis de las ramas de co. Exceso de inges­
d ro m e de Wi­ carpa. Vómitos. Diarrea, hipercalcemia in con stan ­ la arteria pulmonar. Coarta­ ta m aterna de vita­
lliams) te (importancia incierta) ción de la aorta. H ip erten­ m ina D(?)
276 sión sistèmica

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Pericardio, corazón y grandes; vasos del tórax 7

T a b la 7.3. Síndromes caracterizados por cardiopatia congènita ( C o n tin u a c ió n .) 1

Factores etiológi-
N o m bre del cos: a ltera cio n e s
sin d ro m e C aracterísticas clínicas Lesión card íaca cro m o só m ica s

Ivemark Un síndrom e que se asocia a isomerismo Malformaciones del drenado Esporádico

venoso. Defectos de los co­
jines endocárdicos. Malfor­
maciones del troncocono
Kartagener Situs inversus. Ausencia del seno frontal en algunos M alform aciones del reto rn o Autosómico
pacientes. Bronquiectasias. Frecuentes infecciones venoso, de los cojines endo­ recesivo
de las vías aéreas altas y bajas: pansinusitis, otitis,
cárdicos, de la tabicación y
neum onía de los grandes vasos. Dex­
trocardia
L au rence-M oon- Retraso mental, obesidad, hipogenitalismo, retinitis Tetralogía de Fallot ?
Biedl-Bardet pigm entaria
Leopard, de lenti­ Múltiples m anchas negras en la piel presentes en el Estenosis pulm onar. P rolon­ Autosómico
gos multiples m o m en to del nacim iento. Retraso físico y m ental gación del in tervalo P-R y do m inan te
(leve). Hipogonadismo del complejo QRS. Estenosis
aórtica
Delecion del bra- Retraso físico y mental. Conducto auditivo estrecho Variable Deleción del brazo
zo largo del cro- o atrésico. Paladar hendido. Manos largas; dedos largo del cro m oso­
m osom a 18 afilados. Testículos no descendidos ma 18
Marfan Defecto del tejido conectivo que da lugar a talla alta, Dilatación o aneurisma de la Autosómico
miembros delgados, hipotonía, escoliosis, paladar aorta o de la arteria pu lm o ­ d om in an te
estrecho, subluxación del cristalino y m alform a­ nar. Insuficiencia valvular
ción pulm onar aórtica y valvular mitral
(50%)
N oo n an , Turner Retraso físico y cierto grado de retraso m ental. Fa­ Estenosis pulmonar. Defectos Esporádico. No hay
masculino cies característica con pliegues epicánticos, ptosis septales. Obstrucción ventri­ alteraciones crom o­
palpebrai, orejas de im plantación baja. Pliegue cer­ cular izquierda o miopatía no sómicas
vical. Cùbito valgo. Tórax infundibuliforme. Pene obstructiva
pequeño. Testículos no descendidos. Aparece en
varones y mujeres
Osteogenesis Huesos frágiles, esclerótica azul Debilidad de la media de las Autosómico
arterias, aneurismas, insufi­ d o m in an te
ciencia valvular
Seudo-Hurler, po- Retraso físico y m ental. Similar al síndrom e de Hur- Estenosis e insuficiencia aór­ Autosómico
lidistrofia, m u ­ 1er, pero más leve ticas recesivo
colipidosis III
Aplasia radial con Radio ausente o hipoplásico, y a veces otros efectos Variable; 25% Autosómico
trombocitopenia de las extremidades. Trombocitopenia. Eosinofilia recesivo
Rubeola Retraso físico y mental. Sordera, catarata, anem ia, C o nd u cto arterioso perm ea­ El virus de la rubéola
trom bocitopenia. Hepatoesplenomegalia. Ictericia ble. Estenosis de las ramas de se tran sm ite desde
obstructiva. Trabeculación osteolítica en las metá- la arteria pulmonar. Defecto la m adre. Puede
fisis con rarefacción subperióstica. N eum onía in ­ septal. Carditis. Las lesiones persistir en las se­
tersticial pueden producir insuficien­ creciones del lac­
cia cardíaca tante durante meses
Trisomia 13 Retraso mental llamativo. Microcefalia. Labio y pa­ Com unicaciones interventri- Trisomía de gran par­
ladar hendidos. M alformaciones esqueléticas ge­ culares e interauriculares. te de los cro m o so ­
neralizadas. Arteria umbilical única. Muerte te m ­ C o n d u c to arterioso persis­ m as del g ru p o D
prana tente. Otras malformaciones (13 a 15)
im portantes 80%
Trisomia 18 Retraso físico y m ental. Boca y fisuras palpebrales Com unicaciones interventri- C rom o so m a 18 adi­
pequeñas. Esternón corto. Malformaciones de los culares e interauriculares. cional
miem bros. H irsutism o. Arteria um bilical única. C o n d u c to arterioso persis­
Muerte tem prana tente y otras lesiones 277
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■ Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

T a b la 7 .3 . Síndromes caracterizados por cardiopatia congènita (Continuación.)

Factores e c o ló g i­
Anatomía quirúrgica

Nom bre del cos: alteraciones

síndrome Características clínicas Lesión cardíaca cromosómicas

Turner Mujer de talla baja. Disgenesia ovárica. Linfedema Defecto cardíaco en más del Esporádico. Patrón
Disgenesia g o n a ­ de manos y pies. Orejas prom inentes. M em brana 20%, y de éstos el 70% tiene cromosómico
dal cervical. Tórax ancho. Pezones m uy separados. Cú- coartación de la aorta 45,X0 (o mosaicos
bito valgo. Riñón en herradura. El frotis bucal no XX/XO, XY/XO o
m uestra crom atin a sexual fem enina (cuerpos de ausencia de parte
Barr) del cromosom a X
VATER VATER describe las principales malformaciones: mal­ Com unicación interventricu­ Esporádico
formaciones vertebrales; malformaciones vascula­ lar y otras lesiones
res, incluyendo comunicación interventricular y ar­
teria umbilical única; atresia anal; fístula y atresia
traqueoesofágica; displasia radial; polidactilia; sin-
dactilia; malformaciones renales; arteria umbilical
única. Retraso físico y m ental (pero no en todos)
Williams (véase el Retraso físico y m ental. Pelo ralo. Uñas hipoplásicas. Estenosis aórtica supravalvular. Esporádico
síndrom e de hi- De manera ocasional se encuentra hipercalcemia Estenosis arterial pulm onar
percalcem ia i n ­ periférica. Estenosis valvular
fantil) pulmonar. Comunicación in­
terventricular
W olff-Parkinson- Taquicardia paroxística que puede producir insufi­ Habitualmente corazón por lo Nodulo auriculoven-
W hite ciencia cardíaca. ECG: entre los episodios se p u e­ demás norm al tñcular accesorio y
de enco n trar intervalo P-R corto y ascenso «em­ haz de conducción
pastado» del com plejo QRS de Kent. Esporádico

Fuente: Arnold R. Heart disease in the neonate. En: Lister J, Irving IM (eds.): Neonatal Surgery, 3.a ed. Londres: Butterworth, 1990; con
autorización.

una vena cava superior izquierda anóm ala para evitar su li­
gadura durante la cirugía a corazón abierto.
La vena cava superior persistente izquierda es un d e ­
fecto frecuente que se origina en la q u in ta semana y que
afecta a ambos sexos p o r igual. Los síntomas se relacionan
sólo con los defectos cardíacos asociados. Una vena cava su­
p e rio r izquierda persistente no es a n óm ala en el situs in -
versus co m p le to .
El trayecto de la vena cava superior persistente Izquier­
da es el siguiente:
• Se fo rm a p o r la unió n de las venas subclavia Izquierda y
y u g u la r interna Izquierda.
• Recibe la vena intercostal superior y la vena hemiácigos
accesoria.
• Se d irig e hacia abajo delante del cayado a ó rtico y delan­
te de la arteria p u lm o n a r izquierda y de la vena p u lm o ­
nar Izquierda.
• Después de entrar en el pericardio se relaciona con la pa­
red posterior de la aurícula Izquierda y con el surco auri-
culo ve n tricu la r posterior.
• Forma el seno co ro n a rlo después de recibir la vena car­
díaca mayor.
El trayecto a n a tó m ico de la vena cava superior izquier­
da con ausencia de desarrollo del seno co ronario es sim i­
lar al de la vena cava superior izquierda persistente. En el
p rim e r caso, la vena drena en la parte superior de la aurí­
cula izquierda entre la vena p u lm o n a r superior izquierda y
la orejuela auricular. Evita el seno coronarlo, que n o está

T a b la 7 .4 . Malformaciones del pericardio

Edad de m anifesta­ Sexo p rin c i­
Edad prenatal ción in ic ia l (u otros palm ente
M alform ación al in ic io datos diagnósticos) afectado Frecuencia Comentarios

Defectos congéni- 5.a-6.a semanas A cualquier edad, si Masculino Poco frecuente H ab itu alm en te asintom áticos;
tos del pericardio se manifiesta más frecuentes a la izquierda
Quistes y divertí- 4.a semana Adolescencia o más Masculino Poco frecuente Raras veces sintomáticos
culos pericárdicos tarde
Fuente: Skandalakis JE, Gray SW. Embriology for Surgeons, 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; con autorización.

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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax 7

T a b la 7 .5 . Malformaciones de la aorta
E dad de Sexo p r in c i­
E dad p r e n a ta l m a n ife sta c ió n p a lm e n te
M alfo rm ació n al inicio inicial a fe cta d o F recuencia C o m en ta rio s

Torsión aórtica 7.a semana? Ninguna Por igual Poco frecuente Asintomática
Hipoplasia aórtica 7 Adultos jóvenes Masculino Poco frecuente
Doble cayado aórtico 7.a semana Lactancia Por igual Infrecuente
Cayado aórtico derecho 7.a semana Edad adulta Masculino Infrecuente
Arteria subclavia 7.a semana A cualquier Fem enino Frecuente H abitualm ente
retroesofágica edad asintomáticos
Tercer arco persistente 7.a semana Infancia ? Muy poco frecuente
Fístula y aneurisma cardioaór- 6.a semana Edad adulta Masculino Poco frecuente Algunos casos son
tico adquiridos
Coartación de la aorta 18.a semana o más f Infancia Masculino Frecuente
Interrupción del cayado aórtico ¡ tarde | Lactancia Masculino Poco frecuente
Coartación de la aorta ab d o ­ ? Adolescencia o Por igual Poco frecuente
m inal edad adulta
Conducto arterioso permeable En el m o m e n to Infancia Femenino Frecuente
del nacim iento
Tronco arterioso persistente 4.a a 7.a semana Infancia Masculino Poco frecuente

Fuente: Skandalakis JE, Gray SW. Embriology for Surgeons, 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; con autorización.

desarrollado y que no se ha fo rm a d o (seno coro n a rio no
cubierto).
Re c o r d a r :
• Las venas pulm onares anómalas pueden entrar en la vena
cava superior. Estas venas se deben reconocer y evitar d u ­
rante la operación.
9 La ausencia de vena braquiocefálica izquierda puede in­
dicar una vena cava superior izquierda. Se puede d etec­
tar m e diante la palpación de un seno c o ro n a rio d ilatado
o p o r la entrada de la vena cava superior izquierda en el
seno c o ro n a rio lig e ra m e n te p o r e n cim a de la orejuela
auricular izquierda.
• Curtil y cois.7 describieron 27 casos de vena b ra quioce­
fálica retroaórtica izquierda de la siguiente manera:
Se hizo un estudio retrospectivo de 5 .2 1 8 cardiopatías
congénitas [pediátricas](...) Se demostró una vena bra­
quiocefálica retroaórtica izquierda en 2 7 pacientes, es de­
cir, una incidencia del 0,5%. La principal cardiopatía de
estos pacientes era una tetralogía de Fallot en 25 casos
(93%). En estos 25 casos de tetralogía de Fallot, el caya­
do aórtico era derecho en 19 casos (7 0 % )(...) El origen
embriológico de la vena braquiocefálica retroaórtica iz­
quierda (...) procede de los plexos transversales inferiores
(pero no superiores), que conectan las dos venas cardina­
les anteriores.
• En relación con la vena cava superior persistente izquier­
da, H a m m o n y Bender8 escribieron: «Las com plicaciones
h a b itu a lm e n te se relacionan con la m a g n itu d de la o p e ­
ración de las m alform aciones asociadas, y no con el tra ­
ta m ie n to q u irú rg ic o de esta infrecuente situación».
• Las dos operaciones para la vena cava superior persistente
son:
- Ligadura simple.
- «Recubrim iento» del seno coronario u tilizando pericar­
d io o parte de la aurícula izquierda. Esto dirig e la san­
gre hacia la aurícula derecha.
• Todavía no está fijada la norm alización te rm in o ló g ica de
las cardiopatías congénitas y de las enfermedades del pe­
ricardio y de los grandes vasos. M avroudis y Jacobs9 han
p ro p o rc io n a d o una in tro d u c c ió n al tra b a jo del Interna­
tional Congenital Heart Surgery Nomenclature an d Data-
base Project; y reco m e n d a m o s al estudiante interesado
que estudie el n ú m e ro de abril de 2002 de Annals o f Tho-
racic Surgery.
A n ato m ía quirúrgica
El conocimiento de la anatomía cardíaca detallada es un pre-
rrequisito para una cirugía con éxito. En ninguna parte es más
importante que en el contexto de las malfonnaciones cardía­
cas congénitas.
R.H. Anderson y B.R. Wilcox10
En este capítulo se revisa con cierto d e tenim iento la ana­
tom ía del pericardio, del corazón y de los grandes vasos. Los
avances de la instru m e n ta ció n quirúrgica, de las técnicas y
de la m edicación han fa cilitado el desarrollo de interven-
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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

sos (aorta, tro n co pu lm o n a r, venas cavas superior e infe­

rio r y cuatro venas pulm onares).
Delante del pericardio están las estructuras del m edias­
Anatomía quirúrgica

tin o anterior, que incluyen las cuatro primeras esternebras,

la parte in fe rio r del tim o y tejidos conectivos. Detrás del
pericardio está el c o n te n id o principal del m e d iastin o pos­
terior: la aorta, el esófago, el sistema ácigos y la q u in ta a oc­
tava vértebras torácicas. Por encim a está el m e d ia stin o su­
perior; p o r debajo, el diafragm a constituye el lím ite inferior
del m ediastino m edio.

Saco pericárdico
El saco pericárdico, o pericardio parietal, está fo rm ado por
dos capas: una capa fibrosa externa y una capa serosa in­
terna, responsable de la secreción de la película líquida del
inte rio r del saco pericárdico (Fig. 7.3). El epitelio escamoso
simple (m esotelio) que fo rm a la capa serosa de la cavidad

□ pericárdica es una porción del celoma e m b rio n a rio p rim iti­

F ig u ra 7.1. Representación esquemática del tórax, que in d i­
ca las divisiones del mediastino. Una línea arbitraria que for­
ma el límite inferior del mediastino superior tam bién señala la
división entre la aorta ascendente y el cayado aórtico por de­
lante, y la división entre el cayado aórtico y la aorta descen­
dente por detrás. [sk6\
vo. Por lo tanto, es similar al re cu brim iento de las cavida­
des pleural y peritoneal. En los puntos de salida de los va­
sos desde el saco pericárdico, la capa fibrosa co n tin ú a con
la adventicia de los vasos y la fascia pretraqueal. En estos
puntos el re cu brim iento seroso tam b ié n se refleja sobre la
superficie del corazón, y constituye el pericardio visceral o
epicardio. Profunda en relación a esta capa hay una lámina
de grosor variable de te jido conectivo, que se puede consi­
derar representa la capa fibrosa del saco pericárdico.

Cavidad pericárdica
Las capas parietal y visceral del p e rica rd io fo rm a n un
dones quirúrgicas cardíacas para la reparación de defectos
saco cerrado, la cavidad pericárdica. Dos zonas topográficas
cardíacos congénitos, la corrección de la insuficiencia vas­
del interior del saco tienen una im portancia especial. Una de
cular cardíaca, la sustitución de las válvulas cardíacas e n ­
fermas, im p la n ta c ió n de dispositivos electrónicos para la
regulación de la actividad marcapasos y la sustitución del
p ro p io corazón. El lector que busque aspectos particulares
de las intervenciones quirúrgicas relativas a la corrección
de las m alform aciones congénitas o de otros procesos pa­
tológicos debe consultar textos especializados que traten en
p ro fu n d id a d la cirugía torácica o cardíaca.

P e r ic a r d io
Re la c io n e s to p o g rá fic a s

El saco pericárdico y el corazón que está en su inte rio r

residen en el m ediastino, una región que se encuentra e n ­
tre los sacos pleurales. Está lim ita d o por delante por el es­
te rn ó n y por detrás p o r las vértebras torácicas.
El m ediastino se divide arbitrariam ente en las porciones
superior e inferior por m e d io de un plano transversal que
pasa a través del ángulo esternal de Louis y por el disco in ­
tervertebral T4 (Fig. 7.1). El m ediastino inferior se divide
además en las secciones anterior, media y posterior. El m e ­
diastino m edio está d e fin id o por el pericardio y su co n te ­ F ig u r a 7.2. Representación esquemática del pericardio y su
nido: el corazón (Fig. 7.2) y la raíz de los o ch o grandes va­ relación con el corazón. [sl<6\
280
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

En cadáver, la cavidad pericárdica contie n e entre 40 mi

y 60 mi de líquido. Puede adaptarse a una cantidad m ucho
m a yo r si el a u m e n to de la cantidad es gradual.

Relaciones del pericardio parietal

El saco pericárdico tiene una form a a p ro x im a d a m e n te
cónica. Está fusionado en su base con el diafragm a, y en su
punta con la adventicia de los grandes vasos y la fascia pre-
traqueal. Otros dos puntos de fijación menos im po rta n te s
son los ligam entos esternopericárdicos superior e inferior.
Las relaciones del pericardio son las siguientes:
• Anterior: El pericardio fibroso se relaciona con el esternón
y con los cartílagos costales, aunque está separado de ellos
en su m a yor parte por las reflexiones mediales anteriores
de las pleuras izquierda y derecha (reflexiones costom e-
diastínicas). De esta manera, el pericardio está cu bierto
p o r las pleuras excepto en una pequeña zona desnuda a
la izquierda y a nivel del cuarto a sexto cartílagos. Esta
zona se conoce co m o «zona desnuda de Edwards» o «es­
pacio mate cardíaco». Este ú ltim o té rm in o se puede atri­
b u ir a la ausencia de resonancia a la percusión en este
p u n to .
• Posterior. Los bronquios derecho e izquierdo, los ganglios
linfáticos, el esófago y su plexo nervioso, la aorta to rá c i­
ca descendente y la reflexión vertebral de la pleura se re­
lacionan con la porción posterior del pericardio (Figs. 7.4
y 7.5).
• Lateral: Pleuras mediastínicas, nervios frénicos y vasos pe-
ricardiofrénicos.

F ig u ra 7.3. Capas del pericardio.

ellas es una parte de la cavidad pericárdica d e n o m in a d a

seno oblicuo. Se encuentra detrás de corazón y está lim ita ­
do p or arriba y p o r ambos lados p or la aurícula izquierda,
por las venas pulm onares y por la vena cava inferior. El esó­
fa g o se relaciona posteriorm ente con este espacio.
El segundo espacio que se debe m encionar d entro del
saco pericárdico es el seno transversal. Es un espacio virtual
que está detrás de la arteria pu lm o n a r y de la aorta ascen­
dente. Está lim ita d o p or detrás por la parte delantera de las
aurículas y de la vena cava superior. El cirujano puede colocar
un dedo o dos, o una ligadura, en este espacio sin disec­
ción, y puede pinzar rápidam ente las grandes arterias.
El seno transversal está separado del seno oblicu o p o r
la reflexión mesocárdica venosa. La reflexión mesocárdica
venosa se d irig e desde el saco pericárdico hasta el dorso
de la aurícula izquierda, entre las venas pulm onares supe­
riores derecha e izquierda. Desde el p u n to de vista clínico
se debe considerar que el pericardio es una e n tidad única, F ig u ra 7.4. Representación esquemática de las relaciones su­
un saco fibroseroso cerrado (véase Fig. 7.3). periores y posteriores del pericardio. \sl<6\

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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Linfáticos
El p e ricardio drena su linfa hacia tres grupos de g a n ­
Anatomía quirúrgica

glios linfáticos:
• Ganglios mediastínicos anteriores.
Fibrosa
• Ganglios diafragm áticos.
Vena cava superior
• Ganglios tra q u e o b ro n q u ia le s inferiores.
Serosa
W a rre n 11 escribió sobre las neoplasias m alignas peri-
Aorta
cárdicas:
Rama de la a.
Sonda en el
pulmonar principal Las neoplasias malignas raras veces se originan en el
seno transverso
Vena cava superior pericardio. El mesotelioma, que es la más frecuente, es h a ­
Vena pulmonar bitualm ente irresecable y casi siempre incurable. Las neo­
superior derecha
Sonda en el seno plasias malignas pueden afectar de manera secundaria al
Vena pulmonar oblicuo
pericardio m ediante extensión directa(...) Con más fre­
inferior derecha
Fibrosa cuencia, las neoplasias malignas pueden afectar al p eri­
Serosa
Serosa
cardio debido a un proceso de diseminación linfangítica
retrógrada o de diseminación hematógena; éstos pacien­
Vena cava inferior tes tienen un derrame pericárdico sintomático, y de m a ­
nera ocasional taponam iento pericárdico. La pericardios-
F ig u ra 7.5. Anatomía del lecho cardíaco posterior del peri­ tomía subxifoidea con drenado es una intervención segura
cardio. Los senos pericárdicos principales se m uestran con son­ que proporciona un alivio sintomático eficaz y duradero
das en su interior. El receso superior (seno transverso) es u n
en estos pacientes que tienen una enfermedad terminal.
intervalo palpable entre las grandes arterias (aorta, pulm onar)
y las aurículas, a través del cual se p ued en pinzar de m anera
electiva las arterias, [sp] In e rv a c ió n

Fibras nerviosas procedentes de los nervios vagos, de

los nervios frénicos y de las ramas cardíacas de los nervios
laríngeos recurrentes inervan el pericardio parietal. Las fi­
bras simpáticas se o rig in a n en las partes cervical y torácica
• Inferior: Diafragma, peritoneo y vena cava inferior. superior de las cadenas simpáticas y en los ganglios estre­
• Superior: Raíz de los grandes vasos, vena braquiocefálica llados. Estas fibras llegan al pericardio a través de los ple­
izquierda, nervio laríngeo recurrente izquierdo y vena in­ xos aórtico y cardíaco.
tercostal superior izquierda.
W illiam Osler visualizó una «zona abdo m in a l en la que
la cabeza del páncreas está plegada en los brazos del d u o ­
deno». Nos gusta pensar que en el interior de la cavidad t o ­
rácica tam b ié n los pulm ones abrazan al saco pericárdico y
al corazón.

V a s c u la riz a c ió n

Arterias
A p ro x im a d a m e n te el 8 0 % de la sangre que llega al pe­
ricardio procede de las arterias torácicas internas derecha
e izquierda p o r m edio de sus ramas pericardiofrénicas (Fig.
7.6). Además, la parte inferior del pericardio está vascula-
rizada p o r ramas de las arterias frénicas superiores. La p o r­
ción p o s te rio r recibe ramas de las arterias b ronquiales y
esofágicas y ramas mediastínicas de la aorta descendente
torácica. Todos estos vasos se anastom osan librem ente.

Venas
Las venas siguen el trayecto de las arterias. Drenan las
venas ácigos y hemiácigos, las venas torácicas internas y F ig u ra 7.6. Vascularización del pericardio vista desde el lado
las venas frénicas superiores. izquierdo. [sl<6]
282
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
A p lic a c io n e s q u irú rg icas
Pericardiocentesis
La aspiración del c o n te n id o líq u id o del pericardio pue­
de ser necesaria para el d iagnóstico o para el tra ta m ie n to
de un derram e pericárdico p ro d u c id o p o r un tra u m a tism o
o co m o manifestación secundaria de una cardiopatía, de
una infección o de una neoplasia. El ta p o n a m ie n to cardíaco
tam bién puede estar p ro d u cid o p o r catéteres venosos cen­
trales. La hipotensión no explicada, la tirantez torácica y la
disnea son los síntomas y signos de ta p o n a m ie n to cardía­
co. Collier y cois.12 recom endaron la realización de un eco-
cardiogram a de urgencia para su diagnóstico, aunque, p o r
prevención, re com endaron que la punta del catéter quede
fuera de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax. Es
evidente que cuanto m a yor sea la cantidad de líquido acu­
m ula d o más fácil será la aspiración, aunq u e más desespe­
rada será la situación del paciente.
Recuérdese la tríada de Beck del tap o n a m ie n to cardíaco:
• Corazón pequeño e inm óvil.
• D ism inución de la presión auricular.
• A u m e n to de la presión venosa.
Sobre el d e rra m e p e ric á rd ic o m a lig n o , c ita m o s a
Schrum p y N g u y e n 13:
El derrame pericárdico m aligno es, con frecuencia, una
indicación de neoplasia maligna avanzada e incurable. Por
lo tanto, los objetivos de la intervención incluyen el alivio de
los síntomas y la prevención de la recurrencia(...) Las in­
tervenciones quirúrgicas (pericardiostomía subxifoidea) o
las intervenciones médicas (pericardiostomía percutánea
con tubo guiada con ecografía y escleroterapia) tienen ries­
gos aceptables y proporcionan resultados excelentes. Pro­
ponemos el drenado quirúrgico como abordaje primario de
los pacientes que tienen derrame pericárdico maligno debido
a su sencillez y a su elevada tasa de éxito sin necesidad de
instilación pericárdico de agentes esclerosantes ni de m a ­
nipulaciones del tubo que se pueden asociar a malestar del
paciente. El derrame pericárdico maligno recurrente se pue­
de tra ta r mediante la repetición de la pericardiostomía o
con la inserción de una derivación. Los pacientes que res­
ponden al tratamiento con el control completo del derrame
deben tener una supervivencia significativa y una expecta­
tiva de vida (promedio de 9 meses) compatible con la his­
tología de la neoplasia maligna subyacente.
A b o r d a j e p a r a e s t e r n a l . Se inserta la aguja en el q u in to
o sexto espacio intercostal, 2 cm lateral al im pulso apical o
in m e d ia ta m e n te medial al borde izquierdo de la m atidez
cardíaca. Después se dirige la aguja hacia el h o m b ro dere­
cho. Se debe recordar la posición paraesternal de la arte­
ria y vena torácicas internas para evitar el h e m o tó ra x por
su laceración.
A b o r d a j e a b d o m i n a l ( p a r a x i f o i d e o ) . Se inserta la aguja 1 cm
por debajo y 1 cm a la izquierda del xifoides, entre esta apó­
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7
fisis y el arco costal izquierdo, en dirección al h o m b ro iz­
q uierdo. Esta es la ruta preferida porq u e la aguja no atra­
vesará la cavidad pleural ni la cavidad peritoneal; así, es m e ­
nos probable que produzca lesiones de una arteria coronaria.
Olsen y cois.14 recom e n d a ro n una ventana pericárdica-
p e rito n e a l para los pacientes con derram es pericárdicos
m alignos y benignos no infecciosos, incluyendo los que te ­
nían ta p o n a m ie n to .
Pericardiotomía y pericardiectom ía
Sus indicaciones incluyen pericarditis constrictiva y d e ­
rrame constrictivo m a lig n o o benigno.
A b o r d a j e s . Para el dre n a d o del espacio pericárdico y /o
para la pericardiectomía parcial se pueden utilizar dos abor­
dajes, el s u b xifo id e o y el anterolateral.
Para el abordaje su bxifoideo se hace una incisión en la
línea m edia desde a p ro x im a d a m e n te la apófisis xifoides
hasta más o menos la m ita d de la distancia hasta el o m b li­
go. Después, se reseca la apófisis xifoides. Con tracción ha­
cia abajo del d iafragm a se exp o n e y se reseca el pericardio
anterior.
En el abordaje anterolateral se realiza una tora co to m ía
anterolateral en el q u in to espacio intercostal izquierdo, y
se reseca de m anera parcial o to ta l el pericardio a nterola­
teral izquierdo.
Para la pericardiectom ía total la esternotom ía media es
el m ejor abordaje, aunque en casos especiales se puede u ti­
lizar una incisión subm am aria bilateral («clamshell»). Se re­
seca el pericardio desde la aorta y la arteria p u lm o n a r p or
arriba hasta el diafragm a p or debajo, y desde las venas p ul­
monares izquierdas hasta las derechas.
R e s p u e s ta i n f l a m a t o r i a a l t r a u m a t i s m o p e r i c á r d i c o . En
algunos pacientes, la apertura del pericardio se puede acom ­
pañar p or fiebre, derram e pericárdico y pleural y /o dolor.
Estas manifestaciones se han d e n o m in a d o «síndrome pos-
p ericardiotom ía». Parece que la causa es la lesión del peri­
cardio y la presencia de sangre en la cavidad pericárdica.
Los salicilatos y los corticoides alivian los síntomas. H abi­
tu a lm e n te la enferm edad es auto lim ita d a .
C o razó n
C a ra c te rís tic a s to p o g rá fic a s e x te rn a s
Proyección del corazón sobre la pared torácica
anterior
La proyección del corazón vivo sobre la pared torácica
(Fig. 7.7) es m u y variable. Depende de la posición del cuer­
po y de otros factores, c o m o la edad y la obesidad. Hay
cu a tro marcas anatóm icas, que se ide n tifica n en la Figu­
ra 7.7 con los núm eros rom anos l-IV:
I, vena cava superior: S egundo espacio intercostal de re ­
ch o o tercer ca rtílago costal de re ­
cho, 1,2 cm lateral al bord e ester­
nal derecho.
283
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

• A, válvula aórtica: Línea esternal izquierda en el tercer es­

pacio intercostal izquierdo, justo debajo y medial a la p ro ­
yección de la válvula pulm onar.
Anatomía quirúrgica

• M , válvula m itral: Cuarta unión esternocondral izquierda.

• T, válvula tricúspide: Línea esternal derecha en el cuarto
espacio intercostal izquierdo.
La localización de los puntos de m e jo r auscultación de
estas válvulas difiere de sus proyecciones reales. Los ruidos
de las válvulas se oyen m e jo r en los sig u ie n te s p u n to s
(Fig. 7.8):
• P, válvula p u lm o n a r: S e g u n d o espacio in te rc o s ta l iz­
q uierdo, adyacente al esternón.
ni • A, válvula aórtica: Segundo espacio intercostal derecho,
adyacente al esternón.
• M , válvula m itral: C uarto o q u in to espacio intercostal iz­
q u ie rd o , cerca de la línea m e d io c la v ic u la r (la tid o de la
punta ).
• T, válvula tricúspide: Cuarta o q u in ta u n ió n esternocon­
dral izquierda, cerca del e xtre m o del esternón (línea es­
ternal inferior derecha).
Según W aller y S chlant15, el peso y el ta m a ñ o del cora­
zón varían d e p e n d ie n d o de factores c o m o la edad, el sexo,
la lo n g itu d corporal, la grasa epicárdica y la n u trició n ge­
F ig u ra 7.7. Proyección del corazón sobre la pared torácica neral. Edwards16 afirm ó que el corazón h u m a no a d ulto pesa
anterior. I, v ena cava superior; II, vena cava inferior; III, p u n ­ en p ro m e d io « 325 g ± 75 g en varones y 275 g ± 75 g en
ta; IV, p un ta de la aurícula izquierda. Véase el texto para una mujeres.
identificación adicional.
S u p e r fic ie a n t e r i o r o e s te rn o c o s ta l. La aurícula y o re­
juela derechas, el surco auriculoventricular y el ventrículo de­
II. vena cava inferior: Sexto cartílago costal dere ch o ,1 cm recho y el tra cto de salida pulm onar, o c o n o arterioso, fo r­
lateral a la línea esternal derecha. man la superficie anterior del corazón. El ventrículo derecho
punta: Q u in to espacio intercostal, 6 cm la­ a n terior está n o rm a lm e n te en c o n ta cto d ire c to con el es­
teral a la línea esternal izquierda o ternón. De manera ocasional una pequeña porción del ven­
9 cm lateral a la línea media. trículo izquierdo participa en la fo rm a c ió n de la superficie
IV, punta de la S e g u n d o c a rtíla g o costal iz q u ie r­ a n te rio r (Figs. 7.9 y 7.10).
aurícula izquierda: d o ,1,2 cm lateral al borde esternal Recordar:
izquierdo. • En la esternotom ía media, en la m a yo r parte de los casos
Si se conectan los cuatro numerales rom anos c o m o se las orejuelas auriculares de un corazón norm a l se locali­
indica más adelante, el espacio d e lim ita d o (Fig. 7.7) p ro ­ zan asiendo el pedículo arterial (Figs. 7.11).
porciona una estimación aproxim a d a de la proyección del • Si las orejuelas auriculares están en el m ism o lado del pe­
corazón. N unca se puede asum ir que se da esta pro ye c­ dículo, producen una anomalía que se conoce com o y u x ­
ción, po rq u e el corazón no está fijo de manera rígida en el taposición de las orejuelas. Esta m a lfo rm a c ió n ta m b ié n
tórax: se puede asociar a cardiopatías congénitas.

• I y II con una línea convexa (desde la VCS a la VCI). S u p e r f i c i e p o s t e r i o r . La superficie poste rio r del corazón

• II y III con una línea recta (desde la VCI hasta la punta).
• III y IV con una línea convexa (desde la punta del corazón
hasta la pu n ta de la aurícula izquierda).
• IV y I con una línea recta (desde la p u n ta de la aurícula
izquierda hasta la VCS).
La proyección de las cuatro válvulas cardíacas (Fig. 7.8)
es a p ro x im a d a m e n te la siguiente:
• P, válvula p u lm o n a r: Tercera u n ió n e s te rn o co n dra l iz­
quierda.
284
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está fo rm a d a por el ve n trículo izquierdo, los surcos auricu­
loventricular e interventricular posterior, la aurícula izquierda
y sus cuatro (o cinco) venas pulm onares, y una p o rción de
la aurícula derecha (Figs. 7.12 y 7.1 3).
S u p e r fic ie d i a f r a c m á t i c a o i n f e r i o r . La superficie inferior
(o dia fra g m á tica ) del corazón está fo rm a d a p o r el tercio
d e re ch o del v e n tríc u lo derecho, el surco in te rv e n tric u la r
posterior, los dos tercios izquierdos de ventrícu lo izquierdo
y una pequeña porción de la aurícula derecha en la en tra ­
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

A P
2

/ 'n
A P
2

F igu ra 7.8. Tonos cardíacos normales. El cierre de la válvula m itral (M), seguido por el cierre de la válvula tricúspide (T), pro­
duce el primer to n o cardíaco (1). El cierre de la válvula aórtica (A), seguido por el cierre de la válvula p u lm o n ar (P), produce el
segundo to n o cardíaco (2). Obsérvese que 2 es más intenso que 1 en el segundo espacio intercostal adyacente al esternón de­
bido a la intensidad de A. P es más intenso en el segundo espacio intercostal adyacente al esternón que en la p u n ta cardíaca.
En personas normales, el cierre p ulm on ar n o se oye en la pun ta, o se oye m uy levemente, Los círculos y el rectángulo que está
cerca del borde esternal izquierdo indican las zonas en las que los médicos auscultan para detectar los tonos y soplos cardíacos.
Los círculos elípticos indican la localización aproxim ada de las válvulas.

da de la vena cava inferior. Al contra rio de la form a conve­
xa y redondeada de los lados a nterior e izquierdo del co ­
razón, esta superficie está claramente aplanada por su c o n ­
ta c to con el diafragm a.
Relaciones de los bordes del corazón
• Derecha: El b orde derecho está fo rm a d o p o r la parte te r­
• Superior. La raíz de los grandes vasos se extiende en d i­
rección oblicua desde el tercer cartílago costal derecho
hasta el se gundo cartílago costal izq u ie rd o , y fo rm a el
borde superior. Se dice que una línea trazada a través del
esternón a la altura del segundo espacio intercostal está
p róxim a a la «base clínica» del corazón, lo que indica el
nivel general de la inserción cardíaca de los grandes va­
sos.
minal de la vena cava superior, la aurícula derecha y la
vena cava in fe rio r suprahepática. Se e x tie n d e desde el
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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Vena yugular Vena yugular Vena braquiocefálica

in te rn a - interna zquierda
Anatomía quirúrgica

Vena Vena
Vena
braquiocefálica subclavia subclavia
derecha Vena cava
Vena cava superior - I
superior

Aurícula izquierda

Aurícula —
A u ríc u la .
derecha
derecha
— Ventrículo
izquierdo

Vena cava —i Vena cava inferior —

inferior
Apófisis
xifoides

F ig u ra 7.9. Superficie esternocostal del corazón y de las grandes las venas, construida sobre líneas de proyección, [b a l]

tercer cartílago costal derecho, a 1,3 cm desde el borde
esternal derecho, hasta el sexto cartílago costal derecho.
• Izquierdo (oblicuo o pulmonar): El borde izquierdo está fo r­
m ado por la convexidad del tro n c o pulm onar, la punta de
la aurícula ¡zquierda y el ven trícu lo izquierdo. Se extie n ­
de desde el segundo cartílago costal izquierdo, a 1,3 cm
del b o rde esternal izquierdo, hasta la p u nta del corazón.
Esta h a b itu a lm e n te está localizada justo debajo del pe­
zón izquierdo y ligeram ente medial a la línea m ediocla-
vicula r en el q u in to espacio intercostal, a a p ro x im a d a ­
m e n te 9 cm de la línea media.
• Inferior. El b o rde inferior está fo rm a d o por los dos ve n trí­
culos. Se extie n d e desde el sexto cartílago costal d ere­
cho, a 1 cm de la línea esternal derecha, hasta la p u nta
m e nzando a la derecha del infu n d íb u lo , el surco descien­
de hacia el lado derecho del b o rd e d ia fragm ático, pasan­
do hacia la izquierda de la entrada de la vena cava inferior.
C on tin ú a en p ro fu n d id a d p o r debajo del seno venoso co ­
ronario y de la aurícula izquierda, y asciende de nuevo has­
ta el lado izqu ie rd o del infun d íb u lo .
Por delante, el surco auriculove n tricu la r separa la aurí­
cula derecha del ventrículo derecho, y contiene la arteria co-
Ligamento arterioso

del corazón. Arteria pulm onar izqda.

• Punta: La p u n ta del corazón está fo rm a d a p o r la unió n
de los bordes izquierdo e infe rio r en el q u in to espacio in ­ Tronco pulm onar
Vena cava superior
tercostal izquierdo, a 6,5 cm del b orde esternal izquier­ Aurícula izqda.
do. H abitu a lm e n te está fo rm a d a p o r la p u nta del v e n trí­
culo izquierdo. R. circunfleja de la
a. coronaria izqda.

Surcos
Tan p ro n to c o m o se abre el pericardio se pueden ver
dos líneas irregulares de depósitos de grasa sobre la su­
perficie externa del corazón. Estas líneas indican el surco
Surco
q ue separa las aurículas de los ventrículos y el surco que Punta
auriculoventricular
separa los ventrículos izquierdo y derecho. A. coronaria dcha.
®°rde inferior
Surco interventricular ant.
Surco auriculoventricular (coronario) A. interventricular ant.
V. cardíaca mayor
El surco auriculoventricular rodea casi to ta lm e n te el co­
razón. Está in te rru m p id o sólo por el cono o infu n d íb u lo del F ig u ra 7.10. Vista anterior de u n corazón h u m a n o intacto.
v e n tríc u lo d e re ch o (tro n c o p u lm o n a r) p o r d e lante. C o ­ [sk6]
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax 7

V. braquiocefálica izqda.

pulm onar

auricular izquierda
Orejuela auricular dcha.

A. del

A. coronaria dcha. A. interventricular ant.

Ventrículo drcho.

Pericardio

Diafragma

Grasa preperitoneal

M. recto dcho.

F igu ra 7.11. Esternotomía media. Recuadro inferior, arteria costal lateral anómala. [ed2\

roñaría derecha y la vena cardíaca menor. Por detrás sepa­ Surco interventricular
ra la aurícula izquierda del ve ntrículo izquierdo y contiene El surco inte rv e n tric u la r indica la posición del ta b iq u e
el seno c o ro n a rio , la vena cardíaca m a yo r y la ram a c ir­ interventricular, subyacente entre los ventrículos derecho e
cunfleja de la arteria coronaria izquierda. izquierdo. En la superficie ante rio r sale del surco corona-

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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Vena cava válvulas, que rodean los orificios m itral, tricuspídeo, a ó rti­
superior co y p u lm o n a r, y que están interco n e cta do s p o r agre g a ­
dos densos de te jid o conectivo. Estos elem entos fibrosos
Anatomía quirúrgica

p ro porcionan puntos de origen y de inserción para las ban­

das musculares que fo rm a n las paredes de las cavidades,
Arteria pulmonar Arteria pulm onar para el ta b iq u e interve n tricu la r y para los músculos papila­
izquierda derecha res (Figs. 7.14, 7.15 y 7.16).
Vena pulmonar i/ena pulmonar Los cuatro anillos se soportan recíprocam ente y se m a n ­
superior izquierda superior derecha tienen juntos m ediante los trígonos fibrosos izquierdo y de­
recho y el te n d ó n cónico. Desde el lado derecho del anillo
Vena pulmonar
inferior izquierda aórtico, la porción mem branosa del ta b iq u e in te rve n tricu ­
lar se extiende hacia abajo para unirse con la porción m us­
cular del tabique. El tríg o n o fibroso derecho, que con fre­
Vena pulm onar cuencia tam bién se denom ina cuerpo fibroso central, se une
Aurícula
inferior
izquierda con los anillos de las válvulas aórtica, m itral y tricúspide.
derecha
El trígono fibroso izquierdo, m u ch o menos evidente que
Aurícula
derecha el tríg o n o derecho, une el anillo m itral con el anillo a ó rti­
co. Los anillos de las válvulas aórtica y p u lm o n a r están u n i­
izquierdo dos entre sí p o r una banda densa de te jid o fibroso, el te n ­
dó n del cono.
Vena cava
Hay una separación entre el m io c a rd io de las aurículas
inferior
y el de los ventrículos, y ta m b ié n están aislados eléctrica­
m ente entre sí p o r los anillos m itral y tricuspídeo y p o r el
Surco coronario Seno oblicuo
tríg o n o fib ro so derecho. N o rm a lm e n te , la única in te rc o ­
nexión funcio n a l del m io ca rd io se realiza a través del haz
F igura 7.12. Cara posterior del corazón. La estrella es el p u n ­ auricu lo ve n tricu la r (de His), que perfora el tríg o n o fibroso
to de contacto del bronquio izquierdo con la aurícula izquierda.
derecho para llegar a la parte superior del ta b iq u e m uscu­
lar. Después se d ivide en la ancha rama izquierda del haz y
la estrecha rama derecha del haz.
rio, justo a la izquierda del ¡nfundíbulo (el tronco pulm onar),
y se curva to m a n d o una form a sigm oidea invertida hacia la
superficie diafragmática, a la derecha de la punta. C ontinúa
con la superficie posterior, y asciende para unirse al surco
coronario en la «cruz», una pequeña región posterior en la Ligamento arterioso

q ue las cu a tro cavidades principales están más p róxim as

Vena cava superior
entre sí. A. pulm onar izqda.

La p orción ante rio r del surco interve n tricu la r co ntiene

A. pulm onar dcha.
la rama inte rv e n tric u la r ante rio r (descendente a n te rio r iz­
quierda) de la arteria coronaria izquierda y la vena cardía­ Vena cava inf.
ca m ayor de Galeno. En la mayoría de las personas, la p o r­
ción p o sterior co ntiene la rama inte rve n tricu la r p o sterior
(descendente posterior) de la arteria coronaria derecha (que
a veces se puede o rig in a r en la arteria circunfleja izquier­
da) y la vena cardíaca media.

Surco interauricular
Surco auriculoventricular
El surco interauricular separa las aurículas. Por delante - A . coronaria dcha.
- V. cardíaca mayor
está c u b ie rto p o r el tro n co p u lm o n a r y la aorta; p o r detrás
es m u y tenue. El surco interauricular no es una marca ana­
tóm ica útil.
Surco interventricular post.
- A . interventricular post.
Esqueleto fibroso cardíaco - V. cardíaca media

H a b itu a lm e n te se describe el esq u e le to del c o ra zó n F igu ra 7.13. Imagen posterior del corazón h u m a n o intacto,
c o m o un arm azón de «anillos» fibrosos, los anillos de las [sk6]
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax 7

F igura 7.14. Esponjosa muscular primitiva de los ventrículos.
Para una d e s c rip c ió n más deta lla d a del esqueleto f i ­
broso, se recomienda consultar Zim m e rm a n 17 y Z im m erm an
y Bailey18.
Lal y cois.19 cuestionaron la existencia del te n d ó n (o li­
g a m e n to ) del infu n d íb u lo . Presentamos su resumen de sus
hallazgos:
El esqueleto fibroso del corazón se ha presentado p rin ­
cipalmente en descripciones anatómicas y quirúrgicas, aun­
que todos sus supuestos componentes son difíciles de de­
Raíz aórtica
Raíz pulm onar
mostrar. En las descripciones del esqueleto se han repeti­
do referencias a la presencia de un tendón (o ligamento)
entre las raíces aórtica y pulmonar. Este tendón raras ve­
ces, p o r no decir ninguna, se analiza en el contexto de las
intervenciones quirúrgicas que se realizan en los tractos
de salida ventriculares. Nuestro estudio se realizó para in­
vestigar la existencia y naturaleza de ese tendón o lig a ­
mento. Se hicieron cortes transversales seriados a través
de las raíces de la aorta y del tronco pu lm o n a r en un co­
razón fetal intacto. Además, se disecaron 10 corazones
adultos normales p ara m ostrar los componentes del es­
queleto fibroso del corazón. No se pudo detectar ninguna
estructura fibrosa o elástica diferenciada entre el plano ti-
sular y el infundíbulo muscular subpulmonar, aunque se
observó una tira de fascia en un corazón. Aparte de esta
pieza, el espacio entre el infundíbulo subpulm onar muscu­
lar libre y los senos de la aorta que daban origen a las ar­
terías coronarias estaban ocupados sólo p o r tejido fibroa-
reolar laxo. La presencia inicial del ligamento se describió
después de estudios de corazones de animales y de cora­
zones humanos más cerrados. Así, podría parecer que su
existencia se ha transmitido de generación a generación de
morfólogos y cirujanos sin que se haya vuelto a confirmar
su presencia. No hemos podido demostrar ninguna estruc­
tura que se aproxime a las ilustraciones iniciales.
Los d e n o m in a d os «haces accesorios» (de Kent) son fi­
bras musculares atípicas que, evitando el n o d u lo auriculo-
ve n tric u la r y el esqueleto fib ro so in te rp u e s to norm a l, in-
terconectan el m úsculo a u ricular con el ventricular. Estas
fibras musculares cardíacas pueden fo rm a r una ruta de co n ­
ducción alternativa que, al no estar som etida al retraso nor­
mal del im pulso de estim ulación que p ro p o rcio n a el nódu-

Trígono fibroso

Tendón
del cono

Trígono fibroso
derecho

Tendón deTodaro

F ig u ra 7.16. Posiciones de las válvulas cardíacas, del esque­

Tabique membranoso leto fibroso, del haz de conducción auriculoventricular (AV) y
del origen de las arterias coronarias. I, izquierdo; A, anterior;
F ig u ra 7 .1 5 . Esqueleto del corazón. D, derecho; P, posterior. [sk6]

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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

fo rm a d a p or una parte inte rve n tricu la r situada detrás del rresponde al surco term ina l que se ve en la parte externa
velo septal de la válvula tricúspide, y una parte auriculo- (véase a n te rio rm e n te ). Esta cresta separa la zona posterior,
ventricular in m e d ia ta m e n te superior a la inserción del velo lisa, de la aurícula (seno de las venas cavas) de la zona an­
Anatomía quirúrgica

septal, que fo rm a parte del suelo de la aurícula izquierda. terior, rugosa (re gió n trabeculada), la aurícula p ro p ia m e n ­
Los defectos del ta b iq u e m e m bra n o so producen h a b itu a l­ te dicha, y su orejuela. Las trabeculaciones se e x tie n d e n
m ente una com unicación interventricular a través de la par­ hacia afuera hasta el bord e de la aurícula (Fig. 7.1 7). Tam ­
te interventricular, aunque algunas veces pueden p ro d u c ir bién se d e n o m in a n músculos pectíneos, p o r su supuesta
una co m u n ica ció n entre el v e n trícu lo izquierdo y la aurí­ sim ilitu d con los dientes de un peine.
cula derecha a través de la parte auriculoventricular. La fosa oval de la pared del tabique interauricular es una
depresión que señala el p u n to de la co m u n ic a c ió n inte r-
auricular prenatal, el agujero oval. El bo rd e de la fosa, el
Cavidades del corazón
lim b o de la fosa oval, está fo rm a d o p or el borde del septum
Aurícula derecha secundum. El suelo está fo rm a d o por el septum prim u m del
corazón fetal. El lim b o está ausente en la parte inferior, y
La aurícula derecha se sitúa entre
R e la c io n e s g e n e ra le s .
c o n tin ú a con el velo izquierdo de la vena cava inferior. En
las aberturas de las venas cavas superior e inferior. La san­
a p ro x im a d a m e n te el 15 % de las personas el suelo d e la
gre entra en la aurícula derecha desde las venas cavas, y
fosa oval no está sellado to ta lm e n te . H ab itu a lm e n te esto
sale a de ella para entrar en el ventrículo derecho. En c o n ­
no tiene consecuencias fisiológicas p o rq u e la m a yo r pre­
jun to , la aurícula derecha y el ventrículo derecho fo rm a n el
sión del in te rio r de la aurícula izquierda m antiene el suelo
«corazón derecho» fisiológico.
de la fosa presionado y cerrado contra el lim bo.
Las relaciones de la aurícula derecha son:
Taylor y T aylor20 defienden la hipótesis de que la o re­
• Superior: Vena cava superior.
juela auricular derecha, los músculos pectíneos y la cresta
• Anterior: Pericardio, p u lm ó n derecho, pleura medlastíni-
term ina l e vo lu cio n a ro n para vascularizar el m io c a rd io de
ca derecha.
co n d u c c ió n de la parte sinusal de la aurícula derecha. Al
• Posterior: Venas pulm onares derechas, aurícula izquierda.
igual que el ventrículo derecho, la aurícula derecha está es­
• Lateral: Pericardio, nervio fré n ico derecho y vasos peri-
tru ctu ra d a c o m o una unidad única y c o m p le ta m e n te aca­
ca rd io fré n ico s derechos, p u lm ó n dere ch o , pleura me-
bada. Los espacios interpectíneos y los sinusoides de Te-
diastínica derecha.
besio aportan indicaciones sobre la topografía del sistema
• Medial: Aorta ascendente, aurícula izquierda; la aurícula
de co n d u c c ió n y del n o d u lo sinusal.
derecha se relaciona con la pared derecha y a n terior de
la aorta ascendente.
A berturas. Las aberturas de la aurícula derecha in c lu ­
• inferior: Vena cava inferior.
yen los siguientes co m p o n e n tes anatóm icos:
• Orificios de la vena cava superior y de la vena cava inferior.
C a ra c te rís tic a s e x te rn a s . Las principales características
• Seno coronario.
externas en la aurícula derecha son las siguientes, desde
arriba hacia abajo:
• Vena cava superior.
• Aurícula derecha sobre la raíz de la aorta.
• Surco coronario, que separa la aurícula derecha del ven­ Aorta ascendente
Vena cava superior Tronco pulm onar
trículo derecho.
• Surco term inal. Tubérculo
• Vena cava inferior. Arteria pulm onar

El surco te rm ina l es un surco p oco p ro fu n d o y no siem­

pre es detectable. Com ienza en el lado derecho de la vena Anillo
cava superior y acaba en el e x tre m o derecho de la vena
Vena pulm onar Músculos
cava inferior. El surco corresponde a una cresta interna en­ superior derecha
tre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, la cresta te r­
Vena pulm onar
m inal. El surco y la cresta separan la porción posterior lisa inferior derecha
de la aurícula (el seno de las venas cavas) de la aurícula an­ Fosa oval
te rio r trabeculada (la m itad derecha de la aurícula p rim iti­ Válvula de la VCI
va). El seno de las venas cavas procede del asta derecha Válvula del seno
e m brionaria del seno venoso. coronario
Vena cava inferior
C a r a c t e r ís t ic a s in t e r n a s . La principal característica del
interior de la aurícula derecha es la cresta term inal, que co- F ig u ra 7.17. In te rio r de la aurícula derecha.
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
• Varios orificios d im in u to s de pequeñas venas.
• Varias aberturas pequeñas e irregulares en cada una de
las cuatro cavidades del corazón.
• O rificio auriculoventricular.
El o rificio de la vena cava su perior está en la p o rció n
más alta del seno de las venas cavas. El orificio de la vena
cava inferior está en la porció n p o steroinferior del seno de
las venas cavas. Está c u b ie rto p o r la válvula propia (de Eus­
taquio) de la vena cava inferior.
El seno coron a rio se encuentra en la pared m edial de la
aurícula, entre el orificio de la vena cava inferior y la inser­
ción de la cúspide septal de la válvula tricúspide. Está cu­
bierto p o r la válvula de Tebesio. Se dice que esta abertura
es lo suficientem ente g rande c o m o para in tro d u c ir la p u n ­
ta del m e ñ iq u e del cirujano. De manera ocasional, el seno
puede estar c u b ie rto p o r una malla m u ltip e rfo ra d a de te ­
jido, la red de Chiari.
C itam os de Ortale y cois.21 de sus estudios en cadáve­
res del seno coronario y sus tributarias:
Conocer las tributarias y las relaciones del seno coro­
nario es im portante en la cirugía cardíaca, especialmente
cuando se disecan las arterias coronarías, así como la zona
del trígono arteriovenoso(...) Se observó una anastomosis
de aproximadamente 1 m m de diámetro entre las venas in-
terventrículares anterior y posterior en el 19% de las pie­
zas. Se detectaron puentes miocárdicos p o r encima de la
vena interventricular anterior o de sus tributarias en el 8%
de las piezas. La vena cardíaca m ayor formaba la base del
trígono arterlovenoso de Brocq y Mouchet con las ramas
que se bifurcan de la arteria coronaria izquierda en el 89%
de las piezas, y formaban un ángulo que acompañaba a
estas ramas arteriales en el 11 %. En el trígono, las venas
interventricular anterior y cardíaca m ayor eran superficia­
les a las arterias en el 73% de las piezas. La vena m a rgi­
n al izquierda estaba presente en el 27% de las piezas, y dre­
naba la vena cardíaca m ayor en el 81% de los casos y el
seno coronario en el 19% restante. La vena cardíaca me­
nor estaba presente en el 54% de las piezas. En el surco co­
ronario, la vena coronaría m ayor era adyacente a la rama
circunfleja de la arteria coronaria izquierda en el 76% de
las piezas y a la arteria coronaría derecha en el 5%; en el
19% no había relación con ninguna de las dos arterias. El
seno coronario mantenía una relación con la arteria coro­
naria derecha en el 46% de las piezas, y con la arteria co­
ronaria izquierda en el 32% ; en el 22% no tenía ninguna
relación con estos vasos.
Hay varios orificios d im in u to s de venas pequeñas. Éstas
son las venas cardíacas anteriores. Se originan en la super­
ficie a n te rio r del ventrículo derecho y cruzan la arteria co­
ronaria derecha para llegar al b o rd e de la aurícula.
Las pequeñas aberturas irregulares y variables que se
observan en la pared medial de la aurícula derecha seña­
lan los p u n to s de entrada de las venas cardíacas mínim as
(venas de Tebesio), que drenan la sangre venosa que p ro ­
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cede de la m usculatura de la cavidad. Estas aberturas es­
tán presentes en las cuatro cavidades del corazón. C om o su
n ú m e ro es inversam ente p roporcional a la presión del in ­
te rio r de la cavidad, son más numerosas en la aurícula d e ­
recha y m enos numerosas en el ve ntrículo izquierdo.
El o rificio interventricular, que ocupa to d a la pared an­
te rior izquierda de la aurícula, está rodeado p o r un anillo fi­
broso, y está c u b ie rto p or los velos de la válvula tricú sp i­
de. En el corazón adulto, el orificio p e rm ite la in tro d u c c ió n
de tres dedos.
Re c o r d a r :
• El n o d u lo sinusal se localiza detrás de la superficie epi-
cárdica del surco te rm inal, en la base de la vena cava su­
perior. El surco te rm ina l se sitúa entre la orejuela tr ia n ­
g u lar y el seno de las venas cavas.
• Hay cu atro entidades epónim as asociadas a la superficie
interna de la aurícula derecha:
- Surco de Waterston: El lim b o superior es un pliegue del
surco in te ra u ric u la r, que se d e n o m in a surco de W a ­
terston. Está localizado entre la fosa oval y la abertura
de la vena cava superior. N o hay lim b o inferior.
- Tendón de Todaro: El te n d ó n de Todaro es un c o rd ó n fi­
broso de 1 m m de d iá m e tro que está debajo del e n ­
d o c a rd io (véase Fig. 7.15). Se e xtiende desde el tr íg o ­
no fib ro so derecho del corazón (masa elíptica que está
e ntre las aberturas aórtica, m itral y tricuspídea) hasta
la válvula de la vena cava inferior. Para ser a n a tó m ic a ­
m e n te más correctos, su trayecto se dirig e desde la pa­
red auricular derecha hasta el e xtre m o medial de la vál­
vula de la vena cava inferior.
Kozlowski y cois.22 estudiaron la m orfo lo g ía del te n ­
d ó n de Todaro en cortes histológicos de corazones h u ­
manos desde el estadio fetal hasta la senectud, y des­
cribieron lo siguiente:
El tendón de Todaro, que se encuentra en la aurí­
cula derecha del corazón, tiene una im portancia clíni­
ca considerable en los campos tanto de la cirugía car­
díaca como de la cardiología invaso ra (...) En los
corazones fetales(...) se observó una estructura b la n ­
ca y m uy bien desarrollada que era convexa hacia la luz
de la aurícula(...) En el grupo de corazones de adultos
jóvenes también era posible seguir el trayecto del ten­
dón de Todaro macroscópicamente; sin embargo, cuan­
to más viejo era el corazón, menos visible era la con­
vexidad, y en los ancianos era completamente invisible.
En los corazones de ancianos el tendón de Todaro for­
m aba tiras muy pequeñas de tejido conectivo. En el co­
razón adulto el tendón que se examinó estaba locali­
zado en la porción más profunda, y no se conectaba con
el endocardio(...) [E]l tendón de Todaro es una estruc­
tura estable que apareció en todos los corazones que
se examinaron, aun cuando no fuera visible macros­
cópicamente.
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* Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Ho y A n d e rso n 23 declararon que el te n d ó n de To-
daro o su im agen indirecta (una línea que se proyecta
entre la válvula de Eustaquio y el cuerpo fib ro s o cen­
Anatomía quirúrgica
tral) es una marca anatóm ica que ayuda a localizar los
com p o n e n tes auriculares del eje de co n d u cció n AV, y
un límite fiable del triá n g u lo de Koch.
- Triángulo de Koch: El triá n g u lo de Koch es la localiza­
ción del n o d u lo a uriculoventricular. Su bord e infe rio r
es el tendón de Todaro; el borde superior es el velo sep­
tal de la válvula tricúspide. La base es el seno post-Eus-
taquio.
- Seno de Keith: El seno de Keith es un bolsillo que está e n ­
cim a del orificio del seno coronario. Se relaciona con la
válvula tricúspide y con la extensión de la cresta te r m i­
nal.
• La superficie auricular derecha de la fosa oval está locali­
zada entre el triá n g u lo de Koch y la abertura de la vena
cava superior.
• Un aneurisma en el seno aórtico de Valsalva se puede ro m ­
per hacia la aurícula derecha d e b id o a su proxim ida d .
Ventrículo derecho
R e l a c i o n e s g e n e r a l e s . El ventrículo derecho está detrás
del esternón y a la izquierda de la aurícula derecha. Recibe
sangre de la aurícula derecha, y la envía a través de la ar­
teria pulm onar. El m io ca rd io del ventrículo derecho es más
grueso que el de las aurículas, y más d e lg a d o que el del
ventrículo izquierdo.
Las relaciones del ventrícu lo derecho son:
• Superior. Aurícula derecha y tro n c o pulm onar.
• Anterior: Pericardio, pleura izquierda, borde a n te rio r del
p u lm ó n izquierdo, esternón y pared costal del tórax.
• Posterior: Tabique interventricular.
• Inferior: Pericardio, te n d ó n central del diafragm a.
C a r a c t e r í s t i c a s e x t e r n a s . El ventrículo izquierdo form a
la m ayo r parte de la superficie esternocostal del corazón. El
surco a u ricu loventricular en su bo rd e derecho señala el lí­
m ite entre las dos cavidades, y contie n e la arteria c o ro n a ­
ria derecha. Su bo rd e derecho, el bord e agudo, fo rm a un
á n g u lo bastante a g u d o entre la superficie esternocostal y
la superficie diafragm ática.
C a r a c t e r í s t i c a s i n t e r n a s . La cresta e xtra ventricular d i­
vide el ventrículo en el tra cto de entrada (una región infe ­
rior, rugosa y trabeculada) y el in fu n d íb u lo (un tra c to de
salida superior y liso) (Fig. 7.18).
Las trabéculas carnosas del tra c to de entrada rugoso
son crestas o fascículos musculares del m iocardio. Un fas­
cículo fo rm a un puente muscular que va desde el ta b iq u e
inte rve n tricu la r y la pared anterior del ventrículo derecho
hasta la base del m úsculo papilar anterior. Se ha d e n o m i­
nado trabécula septom arginal o, con más frecuencia, b a n ­
da m o d eradora. En a p ro xim a d a m e n te la m ita d de las per­
sonas la banda m o d e ra d o ra se p u ede id e n tific a r con
292
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claridad; en otras, su grado de d e finición es variable. El té r­
m in o «banda m oderadora» procede del hecho de que la
rama del fascículo derecho del sistema de conducción pasa
en posición subendocárdica a lo largo de la superficie de la
banda, y con frecuencia es visible c o m o una tira estrecha
y clara de tejido.
Se pueden ver tiras delgadas de te jid o pálido, los seu-
d o te n d o n e s cardíacos, pasando hacia las paredes de la ca­
vidad cerca de la base del músculo papilar anterior. Los seu-
do te n d o n e s se pueden ver p a rticu la rm e n te bien cerca de
la pu n ta de la cavidad. C on tie n e n de fo rm a característica
tiras delgadas de músculo cardíaco especializado para co n ­
d u cir el im p u lso contráctil hasta el m io ca rd io activo.
En las trabéculas carnosas se originan proyecciones mus­
culares p iram idales o cilindricas, los m úsculos papilares.
A u nque se d e n o m in a n anterior, posterior y septal de b id o
a su posición en la cavidad, la fo rm a y el n ú m e ro de los
músculos papilares son bastante variables, especialmente
los de los músculos papilares septales. Con frecuencia el
músculo papilar anterior p ro p o rcio n a anclaje para cuerdas
tendinosas delgadas que se d irig e n a los velos a n te rio r y
posterior de la válvula tricúspide. El m úsculo papilar, que
está situado en una posición más posterior, está u n id o a las
cúspides posterior y septal.
Un p e q u e ñ o m úsculo papilar, el m ú scu lo p a p ila r del
cono, tiene más im p o rta n cia de lo que podría ind ica r su
d im in u to tam año. El m úsculo papilar del co n o se localiza
en el e x tre m o m edial de la cresta extraventricular, la unión
de las porciones lisa y rugosa de la cavidad; en este lugar
la rama del fascículo derecho alcanza h a b itu a lm e n te una
posición subendocárdica en el ve n trícu lo derecho, d o n d e
se p u e d e d is tin g u ir con frecu e n cia . En a lg u n o s casos el
m úsculo papilar del cono está representado sólo p o r a lg u ­
nas cuerdas tendinosas que se o rig in a n en el borde de la
Aorta ascendente
Tronco pulm onar
Vena cava superior
Arteria
pulm onar
derecha
Vena
superior
derecha
Vena pulm onar
inferior derecha
Vena cava inferior
F igu ra 7.18. Interior del ventrículo derecho, que muestra la
posición de los orificios.
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Válvula
tricúspide
Cúspide —
Cuerdas
Músculo
papilar
F ig u ra 7.19. Válvula auriculoventricular derecha extendida.
cresta s u p ra ve n tricu la r y que se d irigen hacia la cúspide
septal de la válvula tricúspide.
A b e r tu r a a u r ic u lo v e n t r ic u la r d e re ch a . La abertura au­
ricu lo ve n tricu la r derecha es ovalada, m ide 4 cm en su eje
m a y o r y p e rm ite in tro d u c ir la p u n ta de tres dedos. Esta
abertura está cubierta p o r los tres velos (anterior, posterior
y septal [m e d ia l]) de la válvula tricúspide. Los velos se o ri­
ginan en la periferia, desde el anillo auriculoventricular (tri-
cuspídeo) fibroso del esqueleto cardíaco. Sus bordes libres
están u n id o s a los m úsculos papilares p o r varios pilares
com plejos de cuerdas tendinosas (F ig . 7.19).
O r i f i c i o p u l m o n a r . El tro n c o p u lm o n a r sale de la parte
más superior del tra cto de salida de paredes lisas (el infun-
d íb u lo ) a través del anillo p u lm o n a r fibroso. Está cu b ie rto
por tres cúspides semilunares (anterior, derecha e izquier­
da). Cada cúspide está fo rm a d a p o r una semiluna que tie ­
ne un n o d u lo engrosado en la parte media de su trayecto.
Las cúspides adyacentes están interconectadas p o r las c o ­
misuras de la válvula.
Aurícula izquierda
R e la c io n e s g e n e r a le s . La aurícula izquierda fo rm a dos
tercios de la base del corazón. Recibe la sangre q u e trans­
po rtan las venas pulm onares, y envía la suya hacia el v e n ­
trículo izquierdo. Se relaciona con otras estructuras de la
siguiente manera:
• Superior: Bronquio izquierdo y arteria p u lm o n a r derecha.
• Anterior: Aorta ascendente proxim al y tro n c o p u lm o n a r
pro xim a l.
• Posterior: Pared a n te rio r del seno o b licu o de la cavidad
perlcárdica, esófago, venas pulm onares derechas.
• Derecha: Aurícula derecha y ta b iq u e interauricular.
• Izquierda: Pericardio y venas pulm onares izquierdas.
• Inferior: Ventrículo izquierdo.
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C a r a c te r ís tic a s e x te rn a s . Las características más s o r­
p re ndentes de la aurícula izqu ie rd a son las cu a tro venas
pulm onares, dos a cada lado. Estas venas están envueltas,
ju n to con las venas cavas superior e inferior, p o r un m a n ­
g u ito de pericardio seroso.
En algunos corazones se puede ver una vena pequeña
(la vena oblicua de la aurícula izquierda) en la extre m id a d
izquierda de la cavidad, cerca de la entrada de la vena p u l­
m o n a r in fe rio r izquierda. Este p e q u e ñ o vaso drena n o r ­
m a lm e n te hacia el seno venoso coro n a rio . Representa la
te rm in a c ió n de la vena cardinal c o m ú n izquierda e m b rio ­
naria. En un p e queño porcentaje de personas tiene un ta ­
m a ñ o m u ch o mayor, c o m o si fuera una vena cava superior
izquierda; en estos casos, el seno venoso coron a rio puede
ten e r un d iá m e tro m u y grande.
C a r a c t e r í s t i c a s i n t e r n a s . Al igual que en la aurícula d e ­
recha, la orejuela de la aurícula izquierda está trabeculada;
sin e m bargo, es m u c h o más pequeña. Pero la aurícula iz­
quierda no posee una cresta term inal, co m o la aurícula d e ­
recha. Los músculos pectíneos de la aurícula derecha se o ri­
ginan en la cresta terminal. El resto del interior de la aurícula
izquierda es bastante liso y poco llam ativo, aunque se p u e ­
den ver algunas pequeñas aberturas de las venas cardíacas
mínimas (venas de Tebesio).
Las dos venas pulm onares derechas se abren, una e n ­
cima de la otra, en la pared derecha de la aurícula. En al­
g u n o s casos, tres venas pulm o n a re s derechas p ueden f i ­
nalizar por separado, de m o d o que las venas de cada uno
de los tres lóbulos del p u lm ó n derecho m a n tie n e n su in ­
de p e n d e n cia . Las dos venas pulm o n a re s izquierdas, que
están dispuestas de manera similar, se abren en la pared
posterior. En otras palabras, los orificios de las cuatro ve­
nas pulm onares están localizados cerca de las esquinas de
la aurícula izquierda. La válvula bicúspide (m itral) y su aber­
tura ocupan toda la pared a n te rio r de la aurícula.
Ventrículo Izquierdo
C a r a c t e r í s t ic a s g e n e ra le s . El ventrículo izquierdo form a
la p u n ta y la superficie izquierda del corazón, y participa
en la fo rm a c ió n de las superficies esternocostal y diafrag-
mática. Su m io ca rd io es tres veces más grueso que el del
ve n trícu lo derecho, y p ro d u c e una presión a p ro x im a d a ­
m ente tres veces mayor. Recibe sangre de la aurícula d e ­
recha y la expulsa a través de la aorta ascendente.
Las relaciones del v e n tríc u lo iz q u ie rd o con otras es­
tructuras son:
• Superior: Aurícula izquierda.
• Anterior: Pericardio, pared esternocostal izquierda del tó ­
rax, língula del p u lm ó n izquierdo.
• Lateral: Pericardio, pleura mediastínica izquierda, pu lm ó n
izquierdo, nervio frénico izquierdo y vasos pericardiofré-
nicos.
• Medial: Tabique interventricular.
• Inferior: Diafragma.
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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

C a r a c t e r í s t i c a s e x t e r n a s . El ventrículo izquierdo es m a ­

y o r que el derecho, y fo rm a la punta del corazón. La sepa­

ración de los dos ventrículos está señalada p o r delante por
Anatomía quirúrgica

la rama descendente a n te rio r (arteria descendente anterior

izquierda [D A I]) de la arteria coronaria izquierda y p o r la
vena m ayor de Galeno. Por detrás, la separación la indican
la arteria descendente posterior (que habitual m ente es una
rama de la coronaria derecha) y la vena cardíaca m edia. El
b o rd e izquierdo re d o n d e a d o (o b licu o ) se asocia a la rama
m a rginal izquierda de la arteria circunfleja izquierda. Por
arriba el ve n trículo está rodeado p o r la vena cardíaca m a­
y o r y p o r la arteria circunfleja, que está en el surco auricu-
love n tricular; justo e n cim a del surco están la aurícula iz­
q u ie rd a , el seno venoso c o ro n a rio y la vena p u lm o n a r
inferior izquierda.

F ig u ra 7.20. Los cuatro orificios que están cubiertos por vál­

C a r a c t e r ís t ic a s in t e r n a s . La cavidad del ventrícu lo iz­
q u ie rd o está separada p o r el velo anterior de la válvula m i­
tral en un tra cto de entrada y un tracto de salida a la de­
recha. La porción lisa del tra cto de salida, justo debajo de
la válvula aórtica, es el vestíbulo aórtico.
A q u í las trabéculas carnosas son más numerosas y es­
tán más entrelazadas q u e las del ventrículo derecho. Están
m ejor desarrolladas en la p u nta y en la pared posterior. Es­
tán ausentes en la región del vestíbulo aórtico.
Hay dos músculos papilares: el ante rio r desde la pared
esternocostal y el p o sterior desde la pared diafragm ática.
Cada uno de ellos está u n id o a los dos velos de la válvula
m itral p o r pilares de cuerdas tendinosas. La p orción supe­
rior del ta b iq u e in te rv e n tric u la r es bastante lisa, con una
coloración más clara; esto se debe a la cascada hacia aba­
jo de la rama izquierda del haz del sistema de con d u cció n
cardíaco, justo debajo del endocardio, y a una delgada lá­
m ina de te jid o conectivo.
Los seudotendones son una característica prom inente de
esta cavidad. Hay numerosas tiras cerca de la región apical.
De manera ocasional hay tiras bastante gruesas que salen
de la superficie septal y que fo rm a n puentes en la cavidad
para llegar a la pared libre o a la musculatura papilar. Estas
estructuras similares a te n d o n e s co n tie n e n de fo rm a ca­
racterística un núcleo de músculo cardíaco, especializado en
la co n d u cció n .
El o rificio a u ricu loventricular izquierdo es oval, y es li­
geram e n te más p e queño que la abertura derecha. Permi­
te in tro d u c ir la punta de dos dedos.
Dos velos cubren la abertura que form a la válvula mitral
(Fig. 7.20). El velo ante rio r (septal) es grande y tiene form a
semicircular o triangular. El velo posterior, que es más pe­
queño, se conoce c o m o velo de Merklin. Los velos se in­
sertan en el anillo fibroso auriculoventricular izquierdo. Sus
bordes libres están u n id o s p o r cuerdas te n dinosas a los
músculos papilares. El b o rd e festoneado del velo posterior
da la im p re s ió n de velos p e q ueños in d istin to s , con fre ­
cuencia en lados opuestos de la válvula. Cada u n o de los
velos valvulares tiene nodulos engrosados (nodulos de Al-
294
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vulas, m ostrando las cúspides y la capa muscular superficial
del ventrículo. Las abreviaturas de las cúspides, o velos, de las
válvulas son las siguientes: A, anterior; I, izquierda; P, poste­
rior; D, derecha; S, septal.
b in o ) en su b o rd e libre, cerca del p u n to central de aposi­
ción de los velos. Hay nodulos similares en los velos de la
válvula tricúspide.
El o rificio aórtico está en la pared superior del v e n trí­
culo, a la derecha de la abertura auricu lo ve n tricu la r y pos­
te rio r al o rificio del tro n c o p u lm onar. Tres cúspides sem i­
lunares (derecha, izquierda y posterior) fo rm a n la válvula
aórtica (Fig. 7.21). Detrás de las tres cúspides hay una zona
expandida de la base aórtica d e n om inada seno a ó rtico (de
Valsalva).
La arteria coronaria derecha se origina en el seno a ó rti­
co derecho, y la izquierda en el izquierdo. El seno poste ­
rio r con frecuencia se d e n o m in a seno no c o ro n a rio . Está
localizado in m e d ia ta m e n te craneal a la parte m e m b ra n o ­
sa del ta b iq u e interventricular, y en el p u n to de entrada de
la rama izquierda del haz del sistema de c o n d u c c ió n hacia
el ventrículo izquierdo. En aproxim a d a m e n te el 4 0 % de las
personas la rama derecha del co n o de la arteria coronaria
izquierda sale del seno co ro n a rio derecho p o r separado,
con la consecuencia de que quedan dos orificios detrás de
la cúspide valvular aórtica derecha.
Cada una de las cúspides de la válvula se m ilunar aór­
tica tiene un b o rde libre en fo rm a de cuarto creciente de ­
nom inado lúnula. Esta lúnula tiene un nodulo engrosado pe­
queño en su p u n to m edio, el n o d u lo de Arancio. La válvula
sem ilunar p u lm o n a r tiene nodulos que a d o p ta n el m ism o
n om b re , y que fortalecen el p u n to central de aposición de
las cúspides en diástole. Las lúnulas adyacentes están in-
terconectadas p o r una com isura interpuesta q u e p ro p o r­
ciona el arm azón fibroso que soporta el b o rd e de la cús­
pide.
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
N ód u lo
Lúnula
F igu ra 7.21. Válvula aórtica (sección sagital, abierta).
Unión auriculoventricular
Se pueden ver los siguientes c o m p o n e n tes anatóm icos
desde la cara auricular: la válvula aórtica, la válvula mitral,
la válvula tricúspide y las arterias coronarias derecha e iz­
quierda (Fig. 7.22).
Vascularización
Arterias coronarias
N o existe una única te rm in o lo g ía para describir las p o ­
siciones de los orificios de las arterias coronarias en relación
con la válvula aórtica. Nom ina Anatómica24 presenta los té r­
minos derecha, izquierda y posterior. Estamos de acuerdo
con Turner y N ava ra tn a m 25 en que esta nom encla tu ra es
más adecuada para la disposición e m b rio ló g ica del cora­
zón fetal. Para describir las correspondientes posiciones en
el adulto proponen los términos anterior, posterior izquierda
y p o sterior derecha.
M u ria g o y cois.26 describieron la localización de los o ri­
ficios arteriales coronarios del corazón norm al c o m o se se­
ñala a c o n tin u a ció n (Figs. 7.23, 7.24 y 7.25):
La arteria coronaría izquierda se originaba en el seno
aórtico posterior izquierdo (de Valsalva) en 16 (69%) piezas
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7
[de necropsia], encima de la unión sinotubular en S (22%),
y a la altura de la unión en 2 (9%). La distancia entre el ori­
ficio izquierdo y la zona de aposición entre los velos poste­
rior izquierdo y anterior estaba entre el 13% y el 61 % de la
anchura del seno aórtico en la unión sinotubular. La artería
coronaria derecha se originaba en el interior del seno aórti­
co en 18 (78% ) piezas, encima de la unión en 3 (13%), y
a la altura de la unión en 2 (9%). La distancia entre el ori­
ficio y la zona de aposición entre los velos que oscilaban en­
tre los senos aórticos anterior y posterior derecho estaba en­
tre el 5% y el 62% de la anchura del seno aórtico en la unión
sinotubular. Se encontró un orificio coronario accesorio en
el seno aórtico anterior en 17 (74%) piezas, mientras que
se encontró un tercer orificio en este seno en 5 corazones. Los
orificios arteriales coronarios habitualmente estaban locali­
zados en el interior de los senos aórticos debajo de la unión
sinotubular, aunque raras veces tienen una localización cen­
tral. Se encontraron orificios arteriales coronarios accesorios
en la mayoría de los senos aórticos anteriores.
A r t e r ia c o r o n a r ia iz q u ie r d a . La arteria c o ro n a ria iz­
quierda se o rigina en un único orificio en el seno c o ro n a ­
rio izq u ie rd o detrás de la cúspide izquierda de la válvula
aórtica. Se d ivid e bastante rá p id a m e n te para fo rm a r la ar­
teria descendente a n te rio r (in te rv e n tric u la r a n te rio r) y la
arteria coronaria circunfleja izquierda (Figs. 7.26 y 7.27).
Reich y cois.27 presentaron el caso de una niña de 14
meses de edad en la que la arteria coronaria p rincipal iz­
q uierda y la arteria coronaria derecha se o rig in a b a n en o ri­
ficios distintos en el seno de Valsalva derecho.
K oizum i y cois.28 describieron una arteria coronaria iz­
quierda única con un único o rificio en el seno a ó rtico iz­
q u ie rd o . La arteria se bifurcaba en las arterias ve n tric u la r
a n te rio r y circunfleja.
Arteria descendente a nterior izquierda (DAI). La arteria
descendente ante rio r izquierda sigue su tra ye cto en el sur­
co inte rve n tricu la r hacia el b o rde a g u d o cerca de la p unta.
A h í se anastom osa con la arteria coronaria desce n d e n te
posterior, que h a b itu a lm e n te es una rama de la arteria co ­
ronaria derecha. Un n úm ero variable de ramas septales per­
forantes en profundidad pasa desde la DAI hacia la parte an­
te rio r del ta b iq u e in te rve n tric u la r (Fig. 7 .27). La p rim era
de estas ramas es h a b itu a lm e n te la más larga, y se origina
adyacente a la válvula pulm onar. Esta rama suele vasculari-
zar la región de la bifurcación del haz a u ric u lo v e n tric u la r
c o m ú n y, p o r lo ta nto, tiene una im portancia crítica.
La DAI da generalm ente varias ramas «diagonales», d e ­
nominadas así por su trayecto oblicuo hacia el lado izquierdo
y la p u n ta , paralelas a la capa superficial su b yacente de
m úsculo cardíaco.
Arteria circunfleja izquierda. La arteria coronaria c irc u n ­
fleja izquierda pasa por el surco coronario izquierdo para lle­
g a r a la superficie p o sterior del ventrículo izquierdo. En su
trayecto, da una o más ramas diagonales para el ve n tríc u ­
lo izquierdo anterior y anterolateral, una rama obtusa mar-
295
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■ Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Anatomía quirúrgica
Arteria coronaria izquierda
Orificio mitral
F ig u r a 7.22. Disección anatómica de la u n ió n auriculoventricular (cara auricular) después de la extracción de las cavidades
auriculares y de los troncos arteriales. Obsérvese la disposición de las arterias coronarias y la localización del nodo auriculo-
ventricular. [a n l]
ginal (arteria del borde obtuso) que con frecuencia es g ran­
de, y se ramifica para vascularizar la superficie posterior del
ven trícu lo izquierdo y de la aurícula izquierda.
La arteria coronaria izquierda circunfleja puede dar lugar
a la arteria interventricular posterior (descendente posterior)
y a la arteria del nod u lo auriculoventricular; esto ocurre con
más frecuencia en varones. Este patrón de distribución co­
ronaria se denom ina dom inancia coronaria izquierda.
El té rm in o «dom inancia coronaria» se refiere a la vas­
cularización del ta b iq u e interventricular. En casi to dos los
casos, la rama DAI de la arteria coronaria izquierda irriga
los dos tercios anteriores del ta b iq u e interventricular.
Si la arteria coronaria derecha da lugar a la rama des­
cend e n te posterior que vasculariza el tercio posterior del
ta b iq u e , cabe la posibilidad de que se desarrollen interco­
nexiones anastomóticas abundantes en el in te rio r del ta b i­
q u e entre las arterias coronarias izquierda y derecha. Estas
interconexiones pueden p ro p o rc io n a r una irrigación cola­
teral p o te n cia lm e n te crítica en el caso de que haya una ar-
teriopatía coronaria. Esta form a de distribución coronaria se
d e n o m in a dom in a n cia coronaria derecha.
C uando la arteria coronaria izquierda circunfleja da lugar
a la vascularización descendente posterior del tabique (d o ­
m inio coronario izquierdo) no hay una posible comunicación
296
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Arteria coronaria derecha
Orificio tricúspide
Nodo AV sobre el tabique AV muscular
im p o rta n te entre las arterias coronarias derecha e izquierda
en el inte rio r del tabique interventricular. C uando hay una
oclusión gradual de la arteria coronaria descendente ante­
rior o de la arteria coronaria principal izquierda, ramas de la
arteria coronaria descendente posterior pueden p ro p o rcio ­
nar vascularización colateral para el tabique. Por supuesto,
la vascularización del ta b iq u e interventricular puede, por lo
tanto, estar co m p ro m e tid a en el caso de que las arterias co­
ronarias descendentes a n te rio r y posterior se o rig in e n en
una arteria coronaria izquierda enferma.
A r t e r ia c o r o n a r ia derecha. Después de su origen en el
seno coronario derecho de Valsalva, la arteria coronaria de­
recha n o rm a lm e n te vasculariza to d a la aurícula izquierda
(ju n to con el nodulo sinoauricular) y el ventrículo derecho.
Se produce una dominancia arterial coronaria derecha cuan­
do la arteria coronaria derecha da lugar a la arteria descen­
dente posterior; cuando esto ocurre, también vasculariza par­
te de la aurícula izquierda p o r detrás, parte de la superficie
posterior del ventrículo izquierdo, el músculo papilar poste­
rior del ventrículo izquierdo y el n o d u lo auriculoventricular.
La prim era rama significativa de la arteria coronaria de ­
recha, la arteria del cono, se d irig e h a b itu a lm e n te en d i­
rección contraria a las agujas del reloj a lrededor del cono
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Arteria circunfleja Arteria interventricular anterior

Arteria Tronco Seno aórtico Seno aórtico no Seno aórtico

I coronaria p r i n c i p a l ^ ‘ pulmonar coronario coronario coronario izquierdo
izquierda derecho (anterior) (posterior derecho) (posterior izquierdo)

¡Seno r f j
F ig u r a 7.2 4. Localización de los orificios coronarios (p u n­
aórtico
p o s te rio rB j
tos) en relación con la u n ió n sinotubular y las zonas de apo­
izquierdo sición en tre velos adyacentes. Im agen an terio r de la aorta,
Seno
Arteria coronaria abierta y extendida después de u n a incisión vertical en la p a­
aórtico
derecha red anterior; cortada ap roxim adam ente a través de la com isu­
anterior
ra entre los velos anterior (coronaria derecha) y posterior iz­
quierdo (coronaria izquierda). La orientación de los velos es
com parable d irectam en te co n la Figura 7.25. La línea h o ri­
zontal pasa por la u n ió n sinotubular, y las líneas verticales pa­
Rama san por la porción más inferior de cada un o de los velos, divi­
infundibular didos en décimos, [mu]
Seno aórtico posterior)
derecho

Válvula tricúspide

Seno no coro­
jo nario ■

I Orificio |
coronario
derecho ¡

F ig u ra 7.23. Pieza que muestra el origen de las arterias co­

ronarias en los senos más próximos al tronco pulm onar. Ob­
sérvese que las coordenadas anatómicas que describen los se­ H H Orificio H I
coronario izquierdo
nos son cuando m enos imperfectas, debido al p u n to de vista
oblicuo derecho. Se h a n extirpado los tejidos fibrosos y grasos '¡Orificio I
Orificio y O rific io }
extravasculares para mostrar las porciones proximales de las accesorio coronario coronario izquierdo
arterias coronarias principales, [mu] derecho I

o in fu n d íb u lo . Ahí se anastomosa con frecuencia con una

rama de la DAI, fo rm a n d o el d e n o m in a d o círculo arterial
de Vieussens (Fig. 7.26).
La arteria del cono con frecuencia se o rig in a en un ori­
ficio separado detrás de la cúspide coronaria derecha. Este
fe n ó m e n o , que se observa con m a yo r frecuencia en per­
sonas de más edad, se puede atribuir p robablem ente al cre­
cim iento y expansión de la región del seno aórtico, en la cual
F ig u ra 7.25. A, Orificio de la arteria coronaria derecha de­
el origen de la arteria del cono se incorpora g ra d u a lm e n te
bajo de la u n ió n sinotubular (línea discontinua) y cerca de la
a la base de la válvula aórtica. Es poco frecuente la circula­ zona de aposición (flecha abierta) entre los velos aórtico ante­
ción coronaria que se origina en un único orificio co ro n a ­ rior y posterior derecho. B, Orificio coronario izquierdo a la
rio. Neil y cois.29 describieron el trayecto a n a tó m ico de la izquierda de la u n ió n sinotubular (línea discontinua). Se ven
arteria coronaria derecha que se o rig in a b a en un o rificio dos orificios coronarios en el seno anterior; el orificio acceso­
co ronario solitario en el seno coronario derecho. rio es el origen de la arteria infundibular, [mu]

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* Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Vena braquiocefállca derecha
Anatomía quirúrgica
Vena cava superior
Aorta ascendente
Arteria coronaria derecha
Cúspide no coronaria
Arteria del cono
Arteria marginal derecha
Vena cava Inferior
Arteria transversa
F ig u r a 7.26. Arterias coronarias.
Es esencial cono ce r la anatom ía exacta del origen aór­
tico de las arterias coronarias anómalas para las interven­
ciones quirúrgicas. Felmeden y cois.30 afirm aron que la más
frecuente de esas alteraciones es un origen aberrante de la
arteria coronaria principal izquierda o derecha en el seno de
Valsalva equivocado.
Topaz y cois.31 describieron la aparición de una arteria co­
ronaria interventricular posterior (descendente posterior) va­
riante y su relación con la arteria coronaria derecha:
Con frecuencia se encuentra una oclusión trombótica
aguda de una arteria relacionada con un infarto en p a ­
cientes que tienen infarto de miocardio. En un paciente que
tenía un infarto agudo de la pared miocàrdica inferior com­
plicado p o r un dolor torácico continuo e inestabilidad he-
modinámica, la arteriografía coronaria diagnóstica de ur­
gencia mostró una «seudo» arteria coronaria derecha
relacionada con el infarto permeable, mientras que, de he­
cho, este vaso era una variante anatómica infrecuente de
la ram a interventricular posterior que tenía un origen muy
temprano en la arteria coronaria derecha, y la arteria co­
ronaria derecha verdadera estaba completamente ocluida
p o r una obstrucción trombótica. La interpretación anató-
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Vena braquiocefálica Izquierda
Cayado aórtico
Arteria pulm onar izquierda
Tronco pulm onar
Arteria coronaria izquierda
Círculo arterial de Vieussens
Arteria coronaria circunfleja izquierda
Arteria interventricular anterior
Arteria Interventricular posterior
mica-geográfica exacta de la angiografía fue crucial para re­
alizar con éxito de recanalización y revascuiarízadón de ur­
gencia de la artería coronaría derecha verdadera con an-
gio p ia stia con láser y con balón. Una vez que se hubo
restaurado el flujo anterógrado, se descubrió otra variante
coronaria poco frecuente, es decir, una arteria del nodulo si-
noauricular que se originaba en la porción media de la ar­
tería coronaria derecha, que de nuevo era permeable.
Nerantzis y cois.32 describieron q u e ; en algo m enos del
1 0 % de los casos, la arteria coronaria derecha no sólo per-
fundía el ventrículo derecho, sino que ta m b ié n vasculari-
zaba a p ro x im a d a m e n te la m itad del v e n trícu lo izqu ie rd o
m e d ia n te ramas extensas.
Nerantzis y Koutsaftis33 describieron un caso en el que
la arteria coronaria izquierda se originaba en un tro n c o co­
m ú n con la arteria coronaria derecha en el seno aórtico de­
recho y se dirigía a través del tabique ventricular hacia el co­
razón izquierdo.
A r t e r i a s i n o a u r i c u l a r . La siguiente rama de la arteria co­
ronaria derecha se origina habitualm ente en la cara más pro­
funda de la arteria coronaria derecha. Asciende por la pared
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O • A' ' A
Pericardio, corazon y grandes vasos del tórax
Arteria coronaria
F ig u ra 7.27. Corte transversal de los ventrículos. Las ramas
de las arterias coronarias se in troducen en la sustancia del co­
razón, VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho, [g r l]
anterior de la aurícula derecha, a la que vasculariza; después
entra en el n o d u lo sinoauricular. En a p ro x im a d a m e n te el
4 0 % de las personas esta arteria procede de una rama auri­
cular izquierda anterior de la arteria coronaria izquierda.
La arteria coronaria derecha sigue un trayecto en el sur­
co a u ricu loventricular derecho. Da varias ramas para la su­
perficie a n terior del ventrículo derecho y una rama m a rg i­
nal derecha (arteria del borde a g u d o ) antes de llegar a la
superficie d iafragm ática del ventrículo derecho, al que ha­
b itu a lm e n te vasculariza. C om o se ha señalado antes, en la
m a yo r parte de las personas la arteria coronaria derecha
cruza la cruz. Cerca de la cruz se orig in a la arteria descen­
dente posterior. En esta misma localización da la arteria del
n o d u lo auricu lo ve n tricu la r y una rama te rm ina l para la su­
perficie d iafragm ática del ventrículo izquierdo.
Sow y cois.34 utilizaron la disección de 45 piezas para
estudiar la arteria del n o d u lo sinoauricular. Encontraron una
arteria solitaria en el 88,89% , y arterias dobles en el 11,11 %.
En el 6 4 ,4 5 % la arteria se originaba en la arteria coronaria
derecha, en el 2 4 ,4 4 % se originaba en la arteria coronaria
izquierda, y en el 1 1 ,1 1 % se o riginaba en ambas. El tra ­
yecto de la arteria cuando se originaba en la arteria c o ro ­
naria derecha era variable, m ientras que desde la arteria
coronaria izquierda era bastante uniform e. Sow y cois, p ro­
pusieron que algunas arritmias que se pro d u ce n durante
la cirugía cardíaca podrían ser secundarias al tra storno de
la vascularización arterial del n o d u lo sinoauricular.
D i s t r i b u c i ó n c o r o n a r i a y a n a s t o m o s i s . Desde las arterias
que se pueden ver en el epicardio entran en el m iocardio
ramas perforantes. Pequeñas ramas de las arterias p e rfo ­
rantes se ram ifican in m e d ia ta m e n te para vascularizar los
dos tercios externos del m io ca rd io (vasos de clase A). Las
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i i , /
arterias perforantes c o n tin ú a n sin ramificarse más, y te r­
m in a n en un gran plexo su b e n d o cá rd ico (vasos d e clase
B). Por lo tanto, los músculos papilares están vascularizados
p o r vasos de clase B. Las anastomosis hom ocoronarias e in-
tercoronarias entre ramas de las arterias coronarias dere­
cha e izquierda pueden te n e r im p o rta n te s repercusiones
en la fu n c ió n cardíaca y en la vasculopatía coronaria.
Las anastomosis intercoronarias (Fig. 7.26) se localizan
h a b itu a lm e n te en los siguientes puntos:
• A lre d e d o r de la base del cono p ulm onar, entre la rama
descendente a n terior de la coronaria izquierda y la rama
del cono de la arteria coronaria derecha.
• En el surco interventricular, entre las arterias d e scenden­
tes an te rio r y posterior.
• En la superficie d ia fra g m á tic a del v e n tríc u lo izquie rd o ,
entre las ramas terminales de la arteria coronaria derecha
y la arteria circunfleja coronaria izquierda.
• En el interior del tabique interventricular, entre ramas sep-
tales perforantes de las arterias descendentes a n te rio r y
posterior.
Venas coronarias
En su m ayo r parte, las venas coronarias siguen el mis­
m o tra ye cto de las arterias coronarias, y suelen ser superfi­
ciales a las mismas (Fig. 7.28).
La vena cardíaca m a yo r (de Caleño) se orig in a cerca de
la pun ta en el surco interventricular. Asciende hasta el sur­
co auriculoventricular, d o n d e gira hacia la izquierda ju n to
a la arteria coronaria circunfleja izquierda. En el b o rd e o b ­
tuso la vena cardíaca m ayo r se une con la vena oblicua de
la aurícula izquierda (en este lugar tiene su inicio e m b rio ­
lógico el seno venoso coronario). El seno venoso co ronario
drena la aurícula derecha, a la izquierda de la abertura de
la vena cava inferior.
La vena oblicua (de Marshall) de la aurícula izquierda
drena la pared posterior de la aurícula izquierda. Es un res­
to de la vena cardinal co m ú n izquierda. Su u n ió n con la
vena cardíaca m a yor señala el inicio del seno venoso c o ro ­
n ario . Si persiste la vena card in a l c o m ú n iz q u ie rd a e m ­
brionaria habrá venas cavas superiores bilaterales, con un
gran aum ento de tam año del seno coronario debido a la fo r­
m ación de la vena cava superior izquierda.
La vena posterior o vena marginal del ventrículo izquier­
d o asciende por la superficie diafragmática del ventrículo iz­
quierdo, hacia la cual drena. Termina en el seno coronario.
La vena coronaria media pasa hacia arriba en el surco
interventricular posterior, superficial a la arteria. Recibe tr i­
butarias de ambos ventrículos y del ta bique interventricular.
Finaliza en el seno coronario, cerca de su finalización.
La vena cardíaca m enor se origina en el borde a g u d o del
ventrículo derecho. Pasa por el surco coronario derecho y se
une con el extrem o más derecho del seno venoso coronario.
Las venas cardíacas anteriores, tres o cu a tro venas de
ta m a ñ o variable, se o riginan en la superficie esternocostal
del ventrículo derecho. Cruzan superficiales a la arteria co-
299
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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Vena braquiocefálica
las aurículas. Sin embargo, mantiene que hay rutas eléc­
Vena izquierda tricas preferenciales en el interior de las aurículas, seña­
braquiocefálica
lando que la aurícula derecha es una «bolsa de agujeros»39.
Anatomía quirúrgica

derecha Cayado aórtico

Hay cinco agujeros de esos, creados p o r las aberturas de
Vena cava las venas cavas superior e Inferior, la abertura del seno co­
superior Arteria pulm onar ronario, la fosa oval y la abertura de la válvula tricúspi­
izquierda de39. También hay cinco «agujeros» en la aurícula izquierda:
Vena mayor o
son las aberturas de las cuatro venas pulmonares y la de
interventricular la válvula mitrai. En comparación, cada uno de los ventrí­
Cardíaca anterior culos tiene sólo dos «agujeros». Becker también señala que
Vena oblicua parte del tejido que rodea algunos de los orificios de las
aurículas es tejido fibroso, y no músculo39. El resto del te­
Cardíaca
jido auricular, formado po r células auriculares apiña­
Seno coronario
das, forma las vías eléctricas preferenciales. Estas vías
eléctricas preferenciales se denominan tractos internodu­
Cardiaca
lares. Se denominan tractos anterior, medio y posterior. El
tracto anterior fue descrito p o r primera vez p o r el fisiólo­
go jean Bachmann40,41, de la Emory University School of
Vena cava
Medicine. Sigue un trayecto anterior desde el nodulo si-
F ig u ra 7.28. Venas cardíacas. nusal hasta el nodulo auriculoventricular, y sim ultánea­
mente se dirige hacia la aurícula izquierda41. El tracto me­
dio se dirige desde el nodulo sinusal, pasando p o r detrás
roñaría derecha y perforan el borde de la aurícula derecha alrededor de la vena cava superior y hacia abajo, hasta el
para drenar d ire cta m e n te hacia la m ism a. Algunas venas tabique auricular, para llegar al nodulo auriculoventricular.
cardíacas anteriores se unen a la vena cardíaca menor. El tracto posterior viaja p o r detrás a través de la cresta ter­
m inal y hacia abajo p o r la porción posterior del tabique
Linfáticos auricular hasta el nodulo auriculoventricular4’ . james41 ha
representado los tractos internodulares.
El flu jo linfático pasa desde los capilares linfáticos hacia
los vasos epicárdicos, que siguen el trayecto de las arterias
coronarias. En los troncos colectores derecho e izquierdo el Inervación extrínseca
flu jo lin fá tic o d iverge: desde el tro n c o c o le c to r derecho
La inervación del corazón se origina en las ramas cardía­
pasa hacia los ganglios mediastínicos; desde el tro n c o co ­
cas de los nervios vagos (parasimpàtico) y en fibras del tro n ­
lector izquierdo pasa hacia el g a n g lio cava del g ru p o tra-
co sim pá tico (Fig. 7.31). C on fines prácticos, ésta es la in­
q u e o b ro n q u ia l, localizado entre la aorta y la vena cava su­
ervación extrínseca. Con el trasplante de órganos (hígado,
perior.
corazón, etc.) se ha c o m p ro b a d o que la e ntidad a n a tó m i­
ca trasplantada puede fu n c io n a r bien sin n in g u n a inerva­
Inervación
ción extrínseca.
Inervación intrínseca S i m p á t i c o . El sistema sim pático incluye ramas cardíacas

La inervación intrínseca del corazón procede del sistema
de co n d u cció n cardíaco. Las partes del sistema son el n o ­
d u lo sinoauricular, el n o d u lo a u ricu lo ve n tricu la r, las tres
vías internodales, el haz auriculove n tricu la r (haz de His), el
fascículo izquierdo y sus ramas, el fascículo derecho y el sis­
tem a ventricu la r de fibras de Purkinje (Figs. 7.29 y 7.30).
Algunos investigadores piensan que hay células especia­
lizadas que conducen las fuerzas eléctricas en las aurículas,
mientras que otros crean que sólo hay vías preferenciales.
Agradecemos a nuestro estimado colega J. Willis Hurst la au­
torización para citar su libro Ventricular Electrocardiography*5
sobre las diferentes teorías de la conducción cardíaca:
Anton Becker, una de las autoridades modernas sobre
el sistema de conducción del corazón36'39, no cree que haya
ningún tejido de conducción especializado en el interior de
300
cervicales, ramas cervicotorácicas procedentes del ga n g lio
estrellado y ramas nerviosas viscerales torácicas p ro ce d e n ­
tes de los cuatro prim eros niveles torácicos de las cadenas
simpáticas. Estas fibras son cardioaceleradoras, vasodilata­
doras y sensitivas (para el dolor).
Las Figuras 7.32 y 7.33 m uestran una representación
m u y esquemática de los sistemas sim pático y parasim pàti­
co de inervación del corazón.
P a r a s i m p à t i c o ( n e r v i o s v a c o s ) . El sistema parasim pàti­
co incluye una rama cervical, una o dos ramas ce rvico to ­
rácicas en el estrecho to rácico superior (a través del nervio
vago principal o del nervio laríngeo recurrente derecho), y
de dos a c u a tro ramas torácicas proce d e n tes del nervio
vago principal y de su rama recurrente izquierda. Las fibras
parasim páticas del n e rvio va g o son p rin c ip a lm e n te car-

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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Parte membranosa Aorta

Vena pulm onar superior izquierda

Vena cava superior Vena pulm onar inferior izquierda

Válvula aórtica:
Nodulo sinoauricular
Izquierda
Haz auriculoventricular
Derecha

Posterior
Nodulo auriculoventricular (His)

Rama izquierda del haz

Seno coronario

Cruz izquierda

Cruz derecha
Rama superior anterior izquierda

Rama derecha del haz

Rama inferior posterior izquierda

Vena cava inferior

Tabique interventricular
Músculo papilar anterior

F igu ra 7.29. Sistema de conducción del corazón.

Haz de His

Nodulo AV
Comunicación interventricular membranosa

Abertura del seno coronario

Comunicación interventricular muscular

Aurícula derecha

Válvula

Ventrículo

F igu ra 7.30. Relación del sistema de conducción cardíaco con la válvula tricúspide y la parte m em branosa del sistema inter­
ventricular. Se m uestran dos tipos de comunicaciones interventriculares.

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• Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Anatomía quirúrgica
Arteria pulmonar
derecha y su plexo
Vena cava superior
Plexo auricular derecho
Plexo coronario derecho
F ig u ra 7.31 . Nervios y plexos cardíacos, [b a l]
dio inhibidoras, de m o d o que las fibras colinérgicas llevan
a cabo la reducción de la frecuencia de despolarización de
las fibras musculares del marcapasos cardíaco. La m a yo r
parte de las fibras nerviosas que viajan con el vago son sen­
sitivas, ju n to con las que proceden del corazón y que trans­
p ortan info rm a ció n de barorreceptores, receptores de dis­
tensión, q uim iorreceptores, etc.
Según O'R ahilly42, la anatom ía topog rá fica y el trayec­
to de estos nervios cardíacos son m u y variables. Estamos
de acuerdo. El ciru ja n o to rá cico debe estar fam ilia riza d o
con las variaciones de los nervios cardíacos cervicales, cer-
vicotorácicos y torácicos superiores. Estos nervios term inan
de manera variable en el tejid o co nectivo del corazón y en
el in te rio r de la adventicia de los vasos.
En un estudio de corazones hum anos, A rm o u r y cois.43
observaron la presencia de m uchas más células g a n g lio -
nares en las aurículas y en los ventrículos de lo que se ha­
bía descrito previam ente, con una estimación de más de
14.000 neuronas. Este hallazgo aporta algunos datos so­
302
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Aorta y su plexo
Arteria pulm onar izquierda y su plexo
Plexo auricular Izquierdo
Plexo coronario izquierdo
bre una red sináptica neuronal cardíaca intrínseca de gran
c o m p le jid a d . La presencia de neuronas unipolares y b ip o ­
lares (que h a b itu a lm e n te se consideran neuronas sensiti­
vas), además de células m ultipolares (¿parasimpáticas?), es
intrig a n te . Pone de relieve nuestra falta de c o n o c im ie n to
sobre la posible red n e u ronal visceral cardíaca, e n o rm e ­
m ente com pleja. En particular, el c o m p o n e n te auricular de
esta red puede te n e r im plicaciones aplicables a la m e to ­
dología em pleada en el trasplante cardíaco.
Recordar:
• Los nervios vagos transm iten sus fibras sensitivas g e n e ­
rales desde las visceras hacia arriba, a los ganglios sensi­
tivos superiores e inferiores de la base del cráneo, y pos­
te rio rm e n te hacia el cerebro. Las fibras del dolor, que son
transportadas p o r los antiguos nervios cardíacos sim pá­
ticos, son transm itidas a través de ramos com unicantes
desde las cadenas simpáticas hasta los nervios espinales
torácicos superiores, y desde aquí hacia la m édula espi-
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

• El ple xo cardíaco está fo rm a d o por la reunión de las f i ­

bras simpáticas y parasimpáticas en la base del corazón
(Fig. 7.34). Se fo rm a delante de la bifurcación de la trá ­
quea, p o r encim a de la bifurcación del tro n co p u lm o n a r
(m u y cerca de su pared adventicial), y en la cara poste­
rom edial del cayado. Un estudio de Mizeres44 puso de re­
lieve que el plexo cardíaco es una entidad anatóm ica ú n i­
ca: N o consta de una parte superficial (debajo del cayado
a órtico y delante de la arteria p u lm o n a r derecha) y otra

Ganglio superior

N. ca rd ía co
to rá c ic o A n t.

Tronco s im p á tic o

F ig u ra 7.32. Representación esquemática de las fibras sim ­

páticas (líneas continuas) y sensitivas (líneas discontinuas) del
corazón, [or]

nal. Por supuesto, decir esto es sim plificar m u ch o , p o r­

que sabemos que hay com unicaciones entre los nervios
cardíacos vagales y simpáticos.
• D istribución anatóm ica del d o lo r cardíaco:
- Región a n te rio r del tórax (retroesternal).
- Cuello.
- M andíbula.
- H o m b ro izquierdo.
- Brazo izquierdo, cara medial.
- M a n o izquierda.
- Brazo derecho (de manera ocasional).
• Las fibras simpáticas preganglionares establecen sinapsis
con ganglios cervicales y torácicos; las posganglionares
viajan juntas en el interior de las ramas cardíacas del tro n ­
co sim pático. ¿Hay sinapsis con ciertas células g a n g lio -
nares cardíacas? N o lo sabemos.
• Las fibras vagales preganglionares se distribuyen hacia los
ganglios cardíacos a través del vago; las posganglionares
pro p o rcio n a n una rica inervación a los nodulos sinoauri-
c u la ry auriculoventricular, d a n d o lugar prin cip a lm e n te a
un efecto c ro n o tró p ic o negativo, es decir, actúan re d u ­
F ig u ra 7.33. C om ponentes funcionales del nervio vago. En
cien d o la frecuencia de la contracción. aras de la simplificación se m uestra cada com p o n en te com o
• ¿En q u é g ra d o se d is trib u ye n las fibras parasim páticas una única fibra. No se muestra la distinción entre co m p o n e n ­
posganglionares en el músculo ventricular? Si se produce tes accesorios y co m p o n en te s vagales. Líneas sólidas, fibras
esta distribución, ¿cuáles son sus efectos? No estamos se­ motoras; líneas finas, fibras parasimpáticas; líneas d isconti­
guros. nuos, fibras sensitivas, [or]
303

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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

De hecho, se podría decir que el te jid o co n ectivo del

Plexo nervioso carotideo
n o d u lo sinoauricular fo rm a una aparente adventicia en o r­
Ganglio cervical me de la arteria del n o d u lo sinusal. Las células marcapasos
Anatomía quirúrgica

superior
Nervio vago (X) especializadas están localizadas en el in te rio r del te jid o co­
Ganglio cervical
nectivo del n o d u lo sinoauricular.
medio
La arteria del n o d u lo sinusal es una rama que se origina
Ganglio cervical Nervio torácico
inferior visceral
m uy p ro n to en la arteria coronaria derecha en la m ayor par­
te de las personas, y que llega al n o d u lo después de subir
Ramos
Plexo cardíaco po r la pared ante rio r de la aurícula derecha. En otras per­
comunicantes
(grises y blancos) sonas, la arteria se origina en la parte pro xim a l de la arteria
coronaria izquierda o de la arteria circunfleja izquierda. En
Ganglio celíaco
estos casos la arteria pasa en p rim e r lugar hacia arriba has­
Plexo mesentérico ta la pared anterior de la aurícula izquierda. Después se di­
superior
rige en sentido co ntrario a las agujas del reloj alrededor de
la base de la vena cava superior para entra r en el nodulo.
Plexo aortorrenal
En el n o d u lo sinusal se originan las vías internodulares
Plexo renal anterior, medial y posterior (véase el análisis anterior). Per­
m ite n la transm isión rápida del im p u lso eléctrico e stim u ­
Plexo mesentérico inferior lante hacia el n o d u lo auriculoventricular. El im pulso co n ­
tráctil se disemina de manera radial a través del m iocardio
Esplácnicos lumbares auricular. Se pueden encontrar numerosas células ganglio-
nares parasimpáticas en la p ro xim id a d del n o d u lo sinoau­
Plexo pélvico ricular en el tejido conectivo que está deb a jo del epicardio.

Ganglio simpático:

Cervical

Cervical medio

Cervical

Nervio vago derecho (X)

Ganglio impar

F ig u r a 7 .34. Sistema nervioso a u tó n o m o , que m uestra el

plexo cardíaco. Ramas:

Vagales
profunda (posterior al cayado aórtico y anterior a la b ifu r­
cación trá q u e a l), c o m o se ha d e s c rito con fre c u e n c ia
Simpáticas
(Fig. 7.35).
• El nervio vago derecho actúa especialmente sobre el n o ­
d u lo sinoauricular; el izqu ie rd o lo hace p rin c ip a lm e n te Plexo cardíaco
superficial
sobre el auriculoventricular. Esto refleja la asociación e m ­
brionaria del nervio vago derecho con el asta derecha del
seno venoso, y la del nervio vago izquierdo con el asta Plexo cardíaco

izquierda, cada uno de los cuales contenía células m a r­ profundo

capasos especializadas.

Nervios viscerales
Consideraciones anatóm icas torácicos
N o d u l o s i n o a u r i c u l a r . El n o d u lo sinoauricular, o n o ­

d u lo sinusal, que es el principal marcapasos del corazón

(Fig. 7.36), es una masa de te jid o elipsoidea y alargada.
Está situada en la u nión entre la vena cava superior y la au­
rícula derecha en el extrem o craneal del surco te rm inal. La
lo n g itu d del n o d u lo varía desde a p ro xim a d a m e n te 0,5 cm
a 1,5 cm , y su grosor de 1 m m a 5 m m . F ig u ra 7.35. Plexos cardíacos.
304

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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Nodulo SA
Aurícula dcha.
Banda ¡ntercava
F ig u ra 7.36. Representación esquemática del n o d u lo sino-
auricular (SA) y de sus inmediaciones. Se ha extirpado el epi­
cardio. VCS, vena cava superior. [go2\
La principal vía in te rn o d u la r en los seres hum anos pasa
a lo largo de la cresta te rm ina l y por debajo del o rificio de
la vena cava inferior para llegar al n o d u lo a u ricu lo ve n tri-
cular. Los otros dos trayectos se d irigen, en un ca m in o c u r­
vo, a n te rio r a la vena cava superior (vía a n terior) y poste­
rior a la vena cava su p e rio r (tra y e c to m e d io ), y después
hacia abajo a través del ta b iq u e interauricular para llegar
al n o d u lo auriculoventricular. El tra ye cto a n te rio r da una
rama q u e pasa sobre una banda delgada de m úsculo (fas­
cículo de Bachmann) y llega a la aurícula izquierda para ac­
tivar su musculatura.
N òdulo a u r ic u l o v e n t r ic u l a r . El n o d u lo a u ric u lo v e n tri­
cular es un pequeño nodulo de tejido que está debajo del
m iocardio de recubrim iento de la pared medial de la aurí­
cula derecha. El nod u lo AV se localiza en el trígono fibroso
derecho, en una región triangular que está bordeada p o r el
orificio del seno coronario, la cúspide septal de la válvula tri­
cúspide y la parte membranosa del tabique interventricular.
Se p ueden d e tectar células ganglionares parasim páti-
cas en el te jid o conectivo laxo adyacente al n o d u lo . Las f i ­
bras del n o d u lo auriculoventricular están especializadas, en
cuanto a su estructura (estrechas y de form a serpiginosa, con
escasez de discos intercalares), en p ro p o rcio n a r un retraso
tem poral del estímulo de im pulso de estimulación, aunque
tam b ié n pueden actuar co m o un marcapasos cardíaco se­
cundario; en este caso, las fibras se despolarizan a una fre ­
cuencia m enor (aproximadamente 4 0 /m in frente a 70/m in).
La vascularización arterial del n o d u lo AV procede h a b i­
tu a lm e n te de la arteria coronaria derecha cu a n d o cruza la
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7
cruz p o r detrás. Ésta es la región en la que las cuatro cavi­
dades principales están más próxim as e ntre sí. La arteria
que atraviesa la cruz, ya sea la parte te rm ina l de la arteria
coronaria derecha o de la arteria circunfleja izquierda, mues­
tra una curva en fo rm a de herradura hacia la región de la
cruz. Desde este p u n to se o rig in a la arteria del n o d u lo a u ­
riculoventricular. La vascularización arterial colateral para
el n o d u lo procede de una rama auricular ante rio r de la ar­
teria coronaria izquierda, p o r m e d io de un p equeño vaso
que atraviesa la parte inferior del ta b iq u e interauricular, la
d e n o m in a d a «arteria anastom ótica auricular magna» (de
Kugel).
James45 presentó una breve descripción de la e ntidad
a natóm ica que lleva su nom b re , el g iro en U de James:
En la cruz, la artería coronaria que cruza hace un giro
profundo en «U» p o r debajo de la vena interventrícular
posterior, y emerge hacia el epicardio de nuevo po r el otro
lado (Figs. 7.37, 7.38 y 7.39); esto es así tanto si la arte­
ria que cruza procede del lado derecho como del izquier­
do. El plano de este giro habitualm ente es perpendicular
(aunque puede estar sesgado) a los tabiques interauricu­
lar e interventrícular, y el propio giro atraviesa su unión. La
arteria del nodulo auriculoventricular se origina en este
giro en «U», y su p u n to de origen norm alm ente está cer­
ca de la zona de m áxim a penetración del giro.
No es sorprendente que este giro en «U» haya escapa­
do a la atención de la m ayor parte de los anatomistas, de­
bido a su aspecto superficial. La inspección superficial indi­
ca que las arterias circunfleja izquierda y coronaría derecha
generalmente se unen en la cruz y forman arterias descen­
dentes paralelas (Fig. 7.40). Realmente esto es tan poco
frecuente que se puede considerar una rara excepción. Como
regla general, la artería coronaria izquierda o derecha sola
(con más frecuencia esta últim a) hace su giro en «U» y da
origen a todas las arterías descendentes posteriores que se
visualizan cerca del surco interventricular(...) El aspecto en­
gañoso de la anatomía de superficie de estas arterias en la
cruz ha originado algunas clasificaciones erróneas de la dis­
tribución arterial coronaria.
El triá n g u lo de Koch es otra estructura que se asocia al
trayecto de la arteria de la zona auriculoventricular. Fergu-
son y Cox46 describen que está «rodeado p o r el anillo de la
válvula tricúspide por debajo, p o r el te n d ó n de Todaro p o r
arriba, y p o r una línea que une el seno co ronario y el ani­
llo tricúspide p o r detrás» (Fig. 7.41).
Sow y cois.47 estudiaron la arteria del n o d u lo auricu lo ­
ventricular m ediante la disección de 38 piezas anatómicas,
con los siguientes hallazgos:
• En la m ayor parte de los casos la arteria es solitaria.
• En casos poco frecuentes la arteria es doble.
• En la m ayor parte de los casos la arteria se orig in a a nivel
del g iro en U de James, en el lado derecho. En el lado iz­
q u ie rd o la arteria se orig in a en la parte te rm ina l de la ar­
teria circunfleja.
305
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* Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Anatomía quirúrgica

F ig u ra 7.38. Corazón hum ano norm al disecado que mues­

tra el giro en «U» de la arteria coronaria derecha y la pared pos­
terior del corazón. La arteria coronaria derecha (flecha) se cur­
va sobre el borde agudo y cruza la cruz por debajo de las venas
interventriculares posteriores vacías y aplanadas para penetrar
en la cruz. Véase Fig. 7.39. [ja]

F ig u ra 7 .3 7 . Dos imágenes diferentes del m ism o corazón

que muestran el giro en «U» de la arteria coronaria derecha de­
bajo de la vena interventricular posterior en la cruz. La aurícula
y el ventrículo izquierdos se han vaciado de color blanco. A,
La arteria coronaria derecha (flecha), vista desde una posición
oblicua posterior alta, sigue su trayecto en el surco auriculo-
ventricular en la porción superior derecha de la fotografía, y gira
en la cruz (cerca del centro). B, Imagen inm ediatamente su­
perior. Aurícula izquierda vaciada a la izquierda y aurícula de­
recha no vaciada a la derecha. Se ve bien el giro en «U» en el
centro de la porción inferior de la fotografía, penetrando en
la cruz, [ja]

• Se podrá evitar la lesión de la arteria del n o d u lo auricu-

lo v e n tric u la r si se respeta el triá n g u lo de Koch, la base
del ta b iq u e inte rauricular y la región de la intersección
de los surcos cardíacos.

H az a u r ic u l o v e n t r ic u l a r . El haz auriculove n tricu la r se

origina en la parte profunda del no d u lo auricu lo ve n tricu ­
lar. Penetra en el tríg o n o fib ro so derecho para llegar a la
parte superior del ta bique inte rve n tricu la r muscular, p ro ­
fu n d o a la parte m em branosa del tabique. A q u í da origen
in m e d ia ta m e n te a una ancha rama izquierda del haz. En­
v u e lto p o r te jid o colágeno aislante (la «vaina de Curran»),
después se dirig e a lo largo de la parte superior del tab i-
306
F ig u r a 7.39. Primer plano de la disección de la Figura 7.38.
Imagen detallada del bucle de la arteria (giro en «U») en la gra­
sa de la cruz. Flecha inferior, arteria descendente posterior (una
rama term ina l de la arteria circunfleja izquierda). Flecha su­
perior (cerca de la punta del giro en «U»), arteria del nodo au­
riculoventricular (que se ha cortado), [ja]

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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

• Skandalakis
B

Anatomia quirúrgica
Interpretación habitual
no disecada

F ig u ra 7.40. Interpretación errónea de la topografía coronaria. A, Aspecto real de las arterias. Recuadro, interpretación erró­
nea del origen arterial. B, Orígenes verdaderos de las arterias. Recuadro, giro en «U». [ja]

que m uscular antes de aparecer en una posición subendo- R a m a s d e l h a z . La rama derecha es c o m p a cta y estre-

cárdica en el ventrículo derecho. Aquí emerge com o la rama cha en su tra yecto a lo largo de la banda m od e ra d o ra (tra-
derecha del haz, adyacente al m úsculo p a pilar del cono, bécula septom arginal) hasta el músculo papilar anterior del
p ró x im o a la cresta supraventricular. ve n trículo derecho. Más allá de este p u n to , fascículos me-

Tabique membranoso Velo septal de la válvula tricúspide

Haz de His

Nodo AV
Triángulo de Koch

Tendón deTodaro
Orificio del seno coronario

Fosa oval

F ig u ra 7.41. Anatomía quirúrgica del tabique auricular derecho, incluyendo el triángulo de Koch. [feZ]
307

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■ Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
ñores pasan en todas las direcciones hasta el m io ca rd io del
ventrículo derecho; algunas fibras retroceden hasta el ta­
b iq u e interventricular, y otras entran en el m io c a rd io de la
Anatomía quirúrgica
pared ventricular.
La rama izquierda del haz, co m o se ha señalado antes,
aparece en el ventrículo izquierdo justo debajo de la cúspi­
de no coronaria de la aorta. Rápidamente se divide en un
fascículo anterior (la rama superior anterior izquierda) y un
fascículo posterior (la rama inferior posterior izquierda) (Fig.
7.29); estas ramas tienen un trayecto subendocárdico hacia
abajo por el tabique interventricular, y están cubiertas por una
lámina de te jido colagenoso. Cerca de la punta, numerosas
tiras de fibras (algunas de las cuales son independientes y lo
suficientemente grandes com o para ser denom inadas seu-
dotendones) transportan las células especializadas (de Pur-
kinje) a todas las partes del ventrículo. C uando entran en la
sustancia ventricular, los tipos celulares se hacen casi indis­
tinguibles del m iocardio activo normal.
Pequeños fascículos procedentes del haz c o m ú n o de la
p orción proxim al de las ramas principales llegan a las fibras
musculares adyacentes del tabique interventricular. Estas fi­
bras se denom inan fibras paraespecíficas de M ahaim . Se o b ­
servan en corazones de lactantes con más frecuencia que
en corazones adultos. Durante las reparaciones de m a lfo r­
maciones congénitas c o m o las com unicaciones interventri-
culares, el haz auriculoventricular es vulnerable a la lesión
en la región del tabique interventricular m em branoso.
G r a n d e s v a s o s in t r a t o r á c ic o s
Grandes arterias
Tronco pulm onar
El tro n c o p u lm o n a r com ienza en el o rificio p u lm o n a r
del ve n trículo derecho. Por fuera se origina suavem ente en
el infu n d íb u lo . Los primeros 4 cm del tro n c o están en el in­
te rio r del pericardio, que envuelve al tro n c o p u lm o n a r y a
la aorta en un m a n g u ito c o m ú n de pericardio seroso.
En su origen el tro n c o p u lm o n a r es anterior. El extrem o
proxim al del tro n co está entre las puntas anteromediales de
las dos aurículas. El tro n c o p u lm o n a r sigue un trayecto ha­
cia atrás y hacia la izquierda, situándose en la concavidad del
cayado aórtico. A q u í se bifurca: la arteria p u lm o n a r izquier­
da pasa p o r delante de la aorta descendente; la arteria pul­
m onar derecha pasa por detrás de la aorta ascendente y de
la vena cava superior. Una porción persistente del co n d u c ­
to arterioso (que a veces no está ocluido) conecta el borde
superior del tro n co con la parte inferior del cayado aórtico.
Un é m b o lo , que m u y p ro b a b le m e n te se orig in a en la
red venosa de la extrem idad inferior, puede obstruir el tro n ­
co p u lm o n a r o sus ramas, lo que con frecuencia causa la
m u e rte del paciente. La e m b o le c to m ía p o r e m b o lia p u l­
m o n a r utiliza una de dos técnicas. La inte rve n ció n cerrada
se puede realizar m ediante la canulación de la vena fe m o ­
308
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ral o de la vena yu g u la r interna derecha bajo fluoroscopia,
y m e d ia n te la posible e x tra cc ió n del tr o m b o por aspira­
ción. La intervención abierta se realiza a través de una es-
te rn o to m ía m edia, con incisión de la arteria p u lm o n a r y
extracción de los tro m b o s de las arterias pulm onares d e ­
recha e izquierda y de sus ramas, con la ayuda de un caté­
te r de Fogarty.
Aorta torácica
La aorta torácica sale del corazón casi ve rtica lm e n te ,
detrás del tro n c o p u lm o n a r y de la p u nta medial de la au­
rícula derecha. Da la arteria coronaria derecha desde el seno
a ó rtico derecho, y la arteria coronaria izquierda desde el
seno a ó rtico izquierdo.
La aorta ascendente está to ta lm e n te d e n tro del p eri­
cardio, cuyo límite superior está a nivel del plano del ángulo
esternal y del disco intervertebral T 4/T 5. Este plano señala
el final de la aorta ascendente, el co m ie n zo y el final del
cayado aórtico y el com ienzo de la aorta descendente. Tam­
bién coincide con:
• La división de los mediastinos superior e inferior.
• La unión de las venas braquiocefálicas izquierda y dere­
cha para fo rm a r la vena cava superior.
• La zona de m áxim a a p ro xim a ció n de las pleuras medias-
tínicas derecha e izquierda.
• La bifurcación de la tráquea.
C oady y cois.48 afirm aron que su estudio apoya la im ­
portancia de los factores genéticos que influyen sobre la
agregación fa m ilia r de los aneurismas de la aorta torácica
(AAT). El AAT asociado a m últiples antecedentes represen­
ta un nuevo factor de riesgo para el crecimiento de un aneu­
risma. El análisis fa m ilia r indica una h e te rogeneidad gené­
tica. El principal m o d o de herencia parece ser autosóm ico
d o m in a n te , aunque ta m b ié n son evidentes m odos d o m i­
nantes ligados al cro m oso m a X y m odos recesivos.
Grandes venas
Vena cava superior
La vena cava superior está fo rm a d a p o r la unió n de las
venas braquiocefálicas (inno m in a d a s) derecha e izquierda.
La vena cava superior recibe el cayado de la vena ácigos, y
entra en el pericardio a la derecha de la aorta ascendente.
N o hay nin g u n a válvula que cubra su entrada hacia la au­
rícula izquierda.
Toda la lo n g itu d del vaso es de 7 cm, y la m itad del mis­
m o está en el in te rio r del pericardio. Las relaciones de la
p orción extrapericárdica son:
• Anterior: Unión esternocostal, pleura derecha.
• Posterior: N ervio vago derecho, arteria p u lm o n a r d e re ­
cha, em bocadura del cayado de la ácigos, pleura.
• Derecha: N ervio frénico derecho, cayado de la vena áci­
gos, pleura.
• Izquierda: A orta ascendente.
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
Recordar: El nervio vago derecho desciende a la izquierda
del cayado de la vena ácigos.
En el inte rio r de la cavidad pericárdica las relaciones de
la vena cava superior son:
• Anterior: Libre en la cavidad pericárdica.
• Posterior: Aurícula izquierda, arteria p u lm o n a r derecha,
pericardio posterior y lateral.
El pericardio está fijado con firmeza a la pared de la vena
cava superior. Es posible la movilización intrapericárdica des­
pués de la sección cuidadosa de estas uniones pericárdicas.
Según lanne tto n i y O rrin g e r49, el síndrom e de la vena
cava superior (obstrucción de la VCS) es secundario a una
neoplasia m aligna mediastínica en el 75% de los casos, y se
debe a procesos benignos en el 2 5 % de los casos. Las m a ­
nifestaciones clínicas del síndrome incluyen «edema facial y
de la extrem idad superior, distensión de las venas de la ca­
beza, del cuello, de los brazos y de la parte superior del tó ­
rax, y un rubor oscuro de estas zonas que indica cianosis».
S ch in d le ry Vogelzang50 indican que en el paciente que
tiene un síndrome de vena cava superior (SVCS) secunda­
rio a un proceso m aligno, la radioterapia y la a nticoagula­
ción p roporcionan un alivio inadecuado de los síntomas, y
que se puede conseguir la mejor paliación con técnicas com o
trombólisis, angioplastia y prótesis endovasculares. Estos au­
tores encuentran que el SVCS secundario a un proceso be­
n ig n o es más p roblem ático, y señalan que todavía se des­
conocen los resultados a largo plazo de la im p la n ta ció n de
prótesis endovasculares. Proponen que, en estos pacientes,
se evalúen los riesgos y los beneficios de la im p la n ta ció n de
prótesis endovasculares frente a la derivación quirúrgica.
Según D ow ns y cois.51, con frecuencia se p ro d u c e la
perforación en la un ió n entre la VCS y la aurícula derecha
d u ra n te el cateterism o venoso central.
Vena cava inferior
La vena cava infe rio r perfora el diafragm a a la altura de
la octava vértebra torácica, y entra en la aurícula derecha
a nivel de la un ió n xifoesternal. Su entrada está cubierta
p o r un pliegue de te jido, la válvula de Eustaquio. Esta par­
te de la vena cava inferior intrapericárdica m ide a p ro x im a ­
d a m e n te 1 cm de lo n g itu d . La porción extrapericárdica es
casi o to ta lm e n te inexistente; cuando está, se relaciona con
la pleura derecha y con el nervio frénico derecho. En un
sentido práctico, las porciones «torácica» e in tra p e ricá rd i­
ca son idénticas.
Para más info rm a ció n sobre la vena cava inferior, insis­
tim o s en la consulta Surgery o f the Chest, de Sabiston y
Spencer52, y Embriology for Surgeons, de Skandalakisy Gray3.
Venas pulmonares
Las venas pulm onares están fijas al pericardio. En el in­
te rio r del pericardio son apenas visibles, sólo en una parte
de su circunferencia; el mesocardio dorsal oculta del to d o sus
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caras más superiores y laterales. Junto con sus uniones me-
socárdicas, la vena cava inferior y la cara posterior de la au­
rícula izquierda, las venas pulm onares form a n los límites su­
perior y lateral del seno pericárdico oblicuo.
De las cuatro venas, la vena inferior izquierda es la más
visible, y la inferior derecha es la menos visible. En el 2 5 %
de las personas, las venas pulmonares izquierdas se unen en
el in te rio r del pericardio para fo rm a r una vena p u lm o n a r
izquierda c o m ú n . En sólo el 3% hay una vena p u lm o n a r
derecha c o m ú n fo rm a d a de esta manera.
D urante la cirugía es aconsejable identifica r la localiza­
ción de todas las venas pulm onares en los defectos del ta­
bique, p o rq u e puede haber un drenado anóm a lo parcial53.
Histología d el corazón
La pared del corazón está fo rm a d a p o r tres capas: el
epicardio, el m io ca rd io y el e ndocardio. La pared contiene
el esqueleto fibroso, que se encarga de la unión y soporte
de las válvulas, nervios (sistema de co n d u c c ió n interno),
arterias, venas y linfáticos.
El epicardio está fo rm a d o p o r tejido conectivo que so­
porta el re c u b rim ie n to de células mesoteliales. En el m io ­
cardio hay fibras musculares especiales que contienen m ito -
condrias grandes y re tícu lo sarcoplásm ico. N o hay
regeneración ni sustitución de las células cardíacas. T am po­
co se dividen; son sustituidas por tejido conectivo fibroso. El
endocardio está fo rm a d o p o r células endoteliales lisas. El es­
queleto fibroso está fo rm a d o p or tejido conectivo denso.
N o se abordará aq u í la histología del pericardio y de los
grandes vasos.
, Fisiología d el pericardio, del
corazón y d e los grandes vasos
Resulta una tarea inmensa presentar la fisiología del co­
razón, del pericardio y de los grandes vasos en un libro de
anatom ía. Este tem a es dem asiado co m p le jo para el á m b i­
to de este capítulo.
Se puede e n contrar un e jem plo sorprendente de estas
maravillas en la descripción de Severs54 de la célula m us­
cular cardíaca:
El miocito cardíaco es la célula físicamente más enér­
gica del cuerpo, en la duración media de una vida h u m a ­
na. Coordinando la actividad de latido con la de sus tres
mil millones de vecinas en la principal bom ba del corazón
humano, se bombean más de 7 .0 0 0 1de sangre al día, sin
ningún esfuerzo consciente, a lo largo de 165.000 km de
vasos sanguíneos.
El estudiante interesado encontrará a b u n d a n te in fo r­
m ación en la edición más reciente de Hurst's The Heart?s.
En este te x to se explica en p ro fu n d id a d la cuádruple
309
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* Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
mecánica fu n d a m e n ta l del m úsculo cardíaco (precarga,
poscarga, co n tra ctilid a d y frecuencia cardíaca), el co n tro l
nervioso y la regulación del flu jo sanguíneo.
Anatomía quirúrgica
La com pleja anatom ía del corazón, su localización y sus
m últiples posibles problem as (ta n to co n g é n ito s co m o a d ­
q u iridos) no p e rm ite n una explicación detallada de la ci­
rugía cardíaca en este lib ro . Por lo ta n to , presentaremos
sólo algunas aplicaciones seleccionadas.
Las excelentes obras de K ubik y Healey56, Edwards y
cois.57 y W ilcox y Anderson58 proporcionan inform ación so­
bre este tem a.
La era de la cirugía m ín im a m e n te agresiva está frente a
nosotros. Hay que d e c ir que a c tu a lm e n te esta tarea está
en un estado fu n d a m e n ta lm e n te e m b rio n a rio . In d e fe cti­
blem ente, el estudiante de cirugía cardíaca debe estar fa­
miliarizado con el p ro m e te d o r horizonte que tal vez tenga
una gran im porta n cia en el tra ta m ie n to de la arteriopatía
coronaria y de otras cardiopatías. Fishman y cois.59 afirm a­
ron q u e la d e riva ció n arterial coron a ria directa m ín im a ­
m ente invasora (D A C D M I) evita la esternotom ía media, lo
que reduce el tra u m a tis m o q u irú rg ic o cardíaco.
A b o r d a je s del l a d o d e r e c h o
DEL CORAZÓN
Dos incisiones p e rm ite n este acceso: la e sternotom ía
media y la to ra co to m ía anterolateral derecha.
Los com po n e n tes anatóm icos im plicados son:
• Pericardio.
• Vena cava superior.
• Aorta.
• Aurícula izquierda.
• Arteria p u lm o n a r derecha.
• Vena ácigos.
• Venas pulm onares derechas.
La lo n g itu d de la vena cava superior es de a p ro x im a ­
dam ente 7 cm . Su m itad proxim al está fuera del pericardio;
su m ita d distal o caudal está en el inte rio r de éste y drena
la aurícula derecha. La vena ácigos drena la pared posterior
de la vena cava superior, justo encima del pericardio.
Es necesario conocer la topografía de la co m u n ica ció n
entre la vena ácigos y la vena cava superior si hay que lle­
var a cabo una ligadura de la VCS. Se puede p ro d u c ir ede­
ma cerebral y m u erte después de una ligadura súbita de la
vena cava superior en caso de obstrucción de la vena áci­
gos; sin embargo, la ligadura que se realiza entre la vena áci­
gos y la aurícula derecha n o pone en p e lig ro la su p e rvi­
vencia si el sistema ácigos está inta cto y no está obstruido.
Se debe recordar la lógica anatómica de la ligadura de la
310
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vena cava superior. Repetimos que esta ligadura arriba m e n ­
cionada SÓLO se debe realizar si es absolutamente necesa­
rio. Los sistemas venosos ácigos y hemiácigos son bastante
variables; recuérdese que ésta es la red colateral del d re n a ­
d o venoso entre la vena cava superior y la vena cava inferior.
La entrada de la vena cava superior en la cavidad peri-
cárdica está situada a la derecha de la aorta. Por detrás está
unida a la aurícula izquierda y a la arteria p u lm o n a r d e re ­
cha. Las cuatro venas pulm onares entran en la aurícula iz­
q uierda a través de su pared lateral.
Bouchard y cois.60 señalaron que la sustitución de la vál­
vula aórtica se puede realizar a través de una m in ie ste rn o -
tom ía. Los resultados perioperatorios son similares a los que
se o b tie n e n m edia n te una esternotom ía convencional.
A b o r d a j e s del l a d o iz q u ie r d o
DEL CORAZÓN
La incisión utilizada habitualm ente para este abordaje es
la esternotom ía media; raras veces se utiliza una to ra c o to ­
mía posterolateral. Con cualquiera de estas dos incisiones
se pueden e xp o n e r el lado izquierdo del corazón, las g ra n ­
des arterias y las venas pulm onares. Ali y cois.61 d escribie­
ron un m a y o r coste-eficacia y una m a y o r satisfacción de
los pacientes con la esternotom ía m edia subtotal que con
la esternotom ía estándar.
Se deben p ro te g e r el nervio frénico izquierdo y la a rte ­
ria y vena pericardiofrénicas; estas estructuras están unidas
al lado izqu ie rd o del pericardio. W ilcox y A nd e rso n 58 m e n ­
cionan un abordaje anterior en relación con el paquete neu­
rovascular.
La aorta descendente se expone m ediante la retracción
a n te rio r del p u lm ó n izqu ie rd o y la sección de las pleuras
m ediastínicas detrás del nervio vago izqu ie rd o . Se de b e
p ro te g e r el nervio laríngeo recurrente en su tra yecto alre­
d e d o r del borde inferior del lig a m e n to arterioso; hay que
ser m u y cuidadoso y evitar la tracción del nervio vago.
A p l ic a c io n e s q u ir ú r g ic a s
DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA
Dada la elevada incidencia de la ateroesclerosis arterial
coronaria y su m orta lid a d asociada se co m p re n d e con fa ­
cilidad que la derivación arterial coronaria sea una de las
intervenciones quirúrgicas más frecuentes. La cirugía se re­
aliza para prevenir un probable infarto de m io cardio o para
aliviar los síntomas isquémicos, la angina persistente y /o la
insuficiencia cardíaca congestiva por enferm edad oclusiva
grave de las arterias coronarias.
Las arterias torácicas internas y los segm entos de la ar­
teria radial o las venas safenas son los injertos utilizados con
más frecuencia para realizar la derivación de segm entos ar­
teriales ocluidos o casi ocluidos. Un e xtre m o del inje rto ve­
noso se anastomosa a la aorta ascendente, y el o tro a la ar­
teria coronaria distal a la estenosis u oclusión. El inje rto se
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
debe o rientar de manera adecuada en relación con las vál­
vulas de su inte rio r para que no haya dificultades en el flu ­
jo arterial. La arteria torácica interna se libera de su posi­
ción paraesternal, se secciona (h a b itu a lm e n te en el sexto
espacio intercostal), y se anastomosa su e xtre m o a una ar­
teria coronaria distai al proceso oclusivo.
Jones y cois.62 describieron que la revascularización m io ­
càrdica quirúrgica utilizando la arteria torácica interna, la ar­
teria gastroepiploica, la arteria radial, la arteria epigástrica
inferior y otros injertos arteriales y venosos, ha beneficiado
a cientos de miles de pacientes.
La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una
técnica menos agresiva para m ejorar el flujo arterial corona­
rio; la compresión de la placa arterial expande el tam a ñ o del
conducto arterial funcional. Se introduce el catéter con un ba­
lón en la punta a través de la arteria femoral o braquial. Con
la ayuda de una fluoroscopia directa se introduce el catéter
hasta la aorta y el orificio coronario seleccionado.
Recordar:
• La vena intercostal superior situada entre los nervios fré­
nico y vago se puede ligar sin problem a.
• El c o n d u c to torácico in te rn o se dirige hacia la vena sub­
clavia izquierda. Este c o n d u c to ta m b ié n se puede ligar
sin peligro. Pérez y cois.63 presentaron un caso de quilo-
tórax izquierdo c o m o co m p lica ció n de un inje rto de de­
rivación arterial coronaria.
• En la mayor parte de los casos, la sección de las cinco raíces
dorsales torácicas superiores pondrá fin al d olor cardíaco.
• Se pueden o b te n e r resultados similares co rta n d o los ra­
mos com unicantes de los cinco nervios espinales supe­
riores. Sin e m b argo, hay que tener en cuenta la variabi­
lidad del núm e ro y del trayecto de los ramos cua n d o se
realiza la sección de estos nervios.
• M a n d 'a k y cois.64 han descrito una fístula esternobron-
quial c o m o co m p licación de la cirugía coronaria.
A n a t o m ía del t r a s p l a n t e c a r d í a c o
N o vamos aquí a explicar la técnica. S im plem ente pre­
sentamos las entidades anatómicas que están implicadas en
la cardiectomía del d o n a n te y en el trasplante del receptor.
Spann y Van M e te r65 afirm aron que el trasplante cardí­
aco es una o pción eficaz y que p e rm ite salvar las vidas de
los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que no
responden al tra ta m ie n to m édico.
Anatomía de la cardiectomía (donante)
1. Incisión vertical en la línea media del esternón y de la pa­
red a b d om inal.
2. Sección del pericardio.
3. Disección minuciosa de la vena cava superior.
4. Disección minuciosa y separación de la aorta desde la ar­
teria p u lm o n a r principal.
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7
5. Exposición cuidadosa de la vena p u lm o n a r superior d e ­
recha.
6. Ligadura de la vena cava superior derecha.
7. Incisión de la vena cava superior y de la vena cava p u l­
m o n a r superior derecha para la descompresión del c o ­
razón.
8. Pinzado de la aorta ascendente distal.
9. Resección del corazón m e diante la sección de la vena
cava inferior, de todas las venas pulm onares, de la a o r­
ta ascendente distal y de las arterias p ulm onares de re ­
cha e izquierda.
Anatomía del trasplante cardíaco
ortotópico (receptor)
1. Pinzado de la aorta.
2. Incisión de la aurícula derecha hacia abajo hasta el seno
coronario.
3. Sección de la aorta y de la arteria p u lm o n a r cerca de las
válvulas.
4. Incisión de la aurícula izquierda en su cú p u la con e x­
tensión de la incisión hasta el ta b iq u e auricular.
5. Resección de la aurícula derecha.
6. Se seccionan los restos de la aurícula, te n ie n d o e x tre ­
m o cu id a d o para conservar una cantidad adecuada de
te jid o alrededor de las venas pulm onares.
7. Extracción del corazón.
8. Anastomosis:
a. Aurícula izquierda.
b. Aurícula derecha.
c. A rteria pulm onar.
d. Aorta.
T r a u m a tis m o c a r d í a c o c o n tu s o
El tr a u m a tis m o cardíaco c o n tu s o p u e d e ser s im p le ­
m ente una contusión o una rotura de la pared cardíaca. Se­
g ú n M ayfield y H urley66, el tra u m a tis m o to rá cico co n tu s o
es responsable del 5 % de las muertes al año en a c c id e n ­
tes de trá fic o en Estados Unidos. En una revisión de au­
topsias después de un traum atism o torácico contuso, Parm-
ley y cois.67 describieron una incidencia de ro tura cardíaca
del 6 4 % , c o n una supervivencia d u ra n te más de 30 m i­
n u to s de sólo el 7% . Tassiopoulos y co is .68 y Symbas y
cois.69 presentaron un análisis de rotura cardíaca d e b id a a
tra u m a tis m o contuso.
C o m p lic a c io n e s a n a t ó m i c a s
J/ - ' v\ d e la c ir u g ía c a r d í a c a
Se pueden p roducir diversas com plicaciones durante las
operaciones cardíacas o después de las mismas. Muchas de
ellas se pueden reducir al m ín im o o se pueden evitar cuan-
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* Skandalakis
Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax
do el cirujano conoce bien la anatomía del corazón y de los
grandes vasos, cuando ha diagnosticado con e xa ctitud la
lesión cardíaca y cuando ha planificado su reparación.
Anatomía quirúrgica
Roe70 afirm ó:
Cuando se contempla la realización de una operación
de cirugía cardíaca se debe establecer la alteración funcio­
nal y el plan quirúrgico a partir de los estudios diagnósticos.
La evaluación y la decisión basadas en los hallazgos qui­
rúrgicos han resultado erróneas. La exposición quirúrgica
es restringida, y la visualización del corazón colapsado y
vacío puede confundir con facilidad al cirujano sobre la pre­
sencia y la gravedad de las alteraciones funcionales. Las
comunicaciones interventriculares pueden ser múltiples y
oscuras; puede ser difícil identificar las vías anómalas o fis­
tulosas. La anatom ía patológica de una válvula con fre­
cuencia se correlaciona m al con el rendimiento funcional(...)
La localización externa de lesiones críticamente obstructivas
de las arterias coronarias es difícil debido al carácter difu­
so del proceso ateroesclerótico.
Por lo tanto, es evidente que no se puede realizar una ci­
rugía torácica segura y eficaz sin estudios diagnósticos exac­
tos, fiables y claros. El cirujano somete a su paciente a un ries­
go injustificable si no se asegura personalmente de que los
estudios tienen la calidad y validez suficientes para eliminar
cualquier duda sobre la intervención adecuada, o si cree que
se pueden adoptar decisiones fiables teniendo en cuenta sólo
los hallazgos quirúrgicos. Debe asegurarse también de que
no existen asociadas que pudieran poner en peligro el re­
sultado o que hicieran necesaria una atención simultánea.
C o m p lic a c io n e s p e r ic á r d ic a s
Pericardiocentesis
Los grandes vasos, los vasos torácicos internos y los p ul­
m ones se pueden lesionar p o r una pericardiocentesis des­
cuidada. Los posibles resultados incluyen la perforación del
estómago, la perforación del colon, el n eum otorax y el neu-
m opericardio.
Se puede p ro d u c ir una hem orragia secundaria a la la­
ceración de la arteria coronaria, del ventrículo derecho y /o
de la aurícula derecha. Otras posibles com plicaciones son
el ta p o n a m ie n to cardíaco, el hem ope rica rd io y (raras ve­
ces) el hem otórax.
Pericardiotomía y pericardiectomía
Se puede evitar la co n ta m in a ció n de la cavidad pleural
con el abordaje subxifoideo.
La hem orragia es una posible com plica ció n de la peri­
cardiectom ía.
C o m p lic a c io n e s d e l a b o r d a j e
Esternotomía media
Muchas de las complicaciones de esta incisión se deben
312
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a factores predisponentes previos. La esternotomía media
cuando hay un ventrículo derecho m u y dilatado o un aneu­
risma gue se adhiere a la placa posterior del esternón pue­
de p ro d u c ir el tra u m a tism o de estas estructuras y una he­
m orragia grave, ta n to si la operación se realiza por primera
vez com o, especialmente, si es una reintervención.
Un estudio de D em etriades y cois.71 conclu yó que las
lesiones de los vasos subclavios y axilares se asocian a una
elevada tasa de m ortalidad. Para la exposición quirúrgica re­
co m e n d a ro n la incisión clavicular, y para las lesiones pro-
ximales añadieron una esternotom ía media para p e rm itir
el acceso a los vasos subclavios derechos e izquierdos (Figs.
7.42, 7.43 y 7.44).
Una hem orragia de un g ra d o m u c h o menos letal pue­
de estar produ cid a p o r la lesión de otros órganos c o m o el
tim o (p a rticu la rm e n te sus venas), la arteria torácica in te r­
na o tiroidea inferior, y los pulm ones.
Se p u e d e p ro d u c ir la lesión unila te ra l (o, de m anera
m u y poco frecuente, bilateral) del nervio vago o del nervio
frénico, lo que da lugar a la parálisis de una cuerda vocal o
del h e m id ia fra g m a . La separación excesiva del tercio su­
perior de la esternotom ía puede p ro d u c ir la lesión del ple­
xo braquial d e b id o a su distensión o com presión contra la
prim era costilla.
C onocer la presencia de factores predisponentes y rea­
lizar técnica q u irú rg ic a m eticulosa ayudan a p re ve n ir las
c om plicaciones. La infección es la co m p lica ció n más ta r­
día, y da lugar a m ediastinitis.
A los lectores interesados les recom endam os el libro Me­
dian Sternotomy: Historical Perspective a n d Current Applica­
tion, de D alton y C o n n a lly 72.
Toracotomía lateral a través del cuarto,
quinto o sexto espacio intercostal
Las com plicaciones inm ediatas de la to ra co to m ía late­
ral son m u y poco frecuentes. Se puede p ro d u c ir una he­
m orragia p o r una lesión de los vasos intercostales o de la
arteria torácica interna, o p o r el p u lm ó n cuando está a d ­
herido a la pared torácica. Complicaciones extremadamente
raras pero p o te n cia lm e n te mortales son la fuga de líquido
cefalorraquídeo (con o sin neum ocefalia) y paraplejia des­
pués de la cobertura de la incisión en la u n ió n entre la pa­
rrilla costal y la colum na vertebral con Gelfoam .
El d o lo r torácico postoracotom ía es una secuela tardía
frecuente de la toracotom ía lateral. El d o lo r se debe ocasio­
nalm ente a la fo rm a ció n de un neuro m a del nervio in te r­
costal. En la mayoría de los casos se desconoce la causa del
dolor.
C o m p l ic a c io n e s c a r d ía c a s
Las lesiones isquémicas y estructurales del corazón son
com plicaciones frecuentes de las operaciones cardíacas. La
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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

loventricular. Según B o llin g 73, avanza p o r el lado izquier­

Vena subclavia
Arteria subclavia dcha. do del tabique ventricular en el 8 0 % de los casos. Después
Vena yugular dcha. de pasar entre los velos septal y a n te rio r de la válvula tr i­
cúspide, se bifurca fin a lm e n te p o r debajo de la comisura
de las cúspides derecha y no coronaria de la válvula aór­
tica en las ramas izquierda y derecha.
Clavícula • N o hay vías de co n d u cc ió n accesoria supraventricular en
la zona que está entre los trígonos fibrosos izquierdo y
derecho, porque no hay m úsculo auricular cerca del ven­
trículo. Según Titus74, otra zona en la que no hay vías ac­
cesorias supraventriculares es el espacio piram idal, que
está fo rm a d o p o r el tríg o n o fibroso, el epicardio y la p ro ­
longación superior y p o sterior del v e n trícu lo izquierdo.
Este espacio co ntiene alm ohadillas grasas, senos c o ro n a ­
M. pectoral menor rios, la arteria del n o d u lo a u ricu lo ve n tricu la r y, posible­
m e n te , vías septales posteriores73. En la Figura 7.45 se
F ig u r a 7.42. Exposición de los vasos subclavios y axilares
m uestran las cuatro zonas anatóm icas en las que puede
después de la resección de la m itad medial de la clavícula o de
haber vías de co n d u c c ió n accesoria.
la sección y retracción de la clavícula (aparte). Se secciona el
pectoral mayor. Se puede seccionar el pectoral m e n o r si es n e ­
cesario. [as2] C o m p l ic a c io n e s de lo s g r a n d e s v a s o s

Tronco pulmonar
Las com plicaciones anatóm icas de la cirugía del tro n c o
lesión isquémica del m ioca rd io se puede reducir al m ín im o
(arteria) p u lm o n a r son las que se producen después de una
o se puede prevenir p ro te g ie n d o el corazón dura n te el pin-
em bolectom ía p o r em bolia pulm onar, em pleando una téc­
zado de la aorta; esto se consigue m edia n te la perfusión
nica cerrada o abierta. La hem orragia es una com plica ció n
anterógrada y retrógrada de las arterias coronarias con so­
a n a tó m ic a de las dos técnicas. En la técnica a bierta, las
lución cardioplégica. Se consigue la h ip o te rm ia local su­
com plicaciones se asocian con más frecuencia a las de la
plem entaria co locando hielo picado de suero salino sobre
tora co to m ía . La m o rta lid a d es m u y elevada.
el corazón.
El conocim ie n to preciso de la anatomía del corazón y de
las lesiones congénitas o adquiridas, ju n to con una té c n i­ Aorta torácica
ca q u irúrgica precisa, ayudará a reducir al m ín im o o a evi­
Se van a presentar las com plicaciones de sólo las dos
ta r otras com plicaciones anatóm icas de la cirugía cardía­
técnicas quirúrgicas siguientes: corrección de un conduc-
ca. A q u í p u e d e ser útil m e n c io n a r una vez más algunas
estructuras cardíacas im portantes:
• El n o d u lo sinoauricular está localizado debajo de la unión
anterolateral de la vena cava superior y de la orejuela de
la aurícula derecha. Según B o lling73, su vascularización M. esternocleidomastoideo Nervio frénico
procede de la arteria del n o d u lo sinusal que se origina en
M. escaleno ant.
la arteria coronaria derecha (6 0 % ) o en la circunfleja, que
puede pasar delante o detrás de la vena cava superior.
• El n o d u lo auriculoventricular se localiza en el inte rio r del
triá n g u lo de Koch (que está fo rm a d o p o r el anillo de la
válvula tricúspide, el orificio del seno coronario y el tendón
de Todaro). Se encuentra en el tabique auriculoventricu­
lar muscular, en el lado auricular derecho del te n d ó n fi­ Arteria
broso central. En la m ayor parte de los casos está situado carótida
común V. subclavia izquierda
justo encima del seno coronario. El n o d u lo auriculoven­
izquierda
tricular se puede lesionar durante operaciones mitrales de­ izquierda izquierda
b id o a la estrecha relación entre su parte izquierda y el
anillo de la válvula mitral. El n o d u lo recibe su vasculariza­ F ig u r a 7.43. Exposición de la arteria subclavia a través de
ción princip a lm e n te de la arteria descendente posterior. una incisión clavicular con resección de la m itad medial de la
• El tra yecto del haz de His comienza en el n o d u lo auricu- clavícula. [as2]

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• Skandalakis

Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

Anatomía quirúrgica

A. carótida común izquierda

A. subclavia izquierda

Tronco braquiocefálico

Clavícula izquierda

Nervio vago izquierdo

F ig u ra 7.44. Exposición del cayado aórtico y de la arteria subclavia izquierda proximal a través de una esternotom ía com bi­
n ada con una incisión clavicular izquierda. [as2\

to arterioso perm eable y corrección de una coartación de Para más info rm a ció n , recom endam os el excelente li­
la aorta. b ro Surgery o f the Chest, de Sabiston y Spencer52.

Reparación de un conducto arterioso Reparación de la coartación de la aorta

perm eable
Las com plicaciones incluyen:
• Hemorragia secundaria a un desgarro de la pared del con­
d u cto , o p or colocación errónea y deslizam iento de una
pinza, con hem orragia desde la aorta o desde la arteria
pulm onar.
• H em orragia desde la incisión de la pared torácica, con
h em o tó ra x.
• Lesión del nervio recurrente izquierdo.
• Lesión del nervio fré n ico izquierdo.
314
Las com plicaciones incluyen:
• Hem orragia secundaria al deslizamiento de una pinza lisa,
o al desgarro de una arteria intercostal aneurismática.
9 Lesión del c o n d u c to torácico con q u ilo tó ra x.
• Lesión del nervio recurrente izquierdo.
• Paraplejia secundaria a escasez de colaterales, e h ip o te n ­
sión distal secundaria a pinzado de la aorta.
• Vasculitis mesentérica, que puede p ro d u c ir isquem ia o
gangrena del segm ento del intestino afectado.
• Hipertensión tardía grave.

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Pericardio, corazón y grandes vasos del tórax

ANTERIOR
Válvulas pulmonares
Válvulas aórticas

Trígono fibroso izquierdo

Espacio septal anterior

Cuerpo fibroso central

Tabique membranoso

Espacio de la pared libre izquierda

Espacio de la pared libre derecha

A nillo de la válvula tricúspide

Reflexión epicárdica del
ventrículo izquierdo
Reflexión epicárdica del ventrículo
derecho

A nillo de la válvula mitral

POSTERIOR Espacio septal posterior

F ig u ra 7.45. Las cuatro zonas anatómicas en las que pueden aparecer las vías de conducción accesorias. Espacio de la pared
libre izquierda, espacio septal posterior y espacio de la pared libre derecha definidos por las estructuras valvulares y ventricula-
res adyacentes.

1 ] Perlas clínico-quirúrgicas
A finales del siglo xix se consideraba generalmente que la
cirugía del corazón era un territorio prohibido. Billroth ha­
bía dicho que cualquier cirujano que se atreviera a operar el
corazón (sutura de heridas cardíacas) perdería la estima de
sus colegas cirujanos75. Tal vez se pueda com prender esta
afirmación si se piensa que aún no se habían desarrollado las
técnicas anestésicas que permitirían operar fácilmente el tó ­
rax abierto y que no se disponía de transfusiones sanguíne­
as. Sin embargo, poco después de esa afirmación, Rehn des­
cribió en 189676 la primera de muchas reparaciones con éxito
de heridas por arma blanca del corazón. No era posible que
los cirujanos del siglo pasado pudieran ver una era en la que
en todo el mundo se realizarían más de medio millón de ope­
raciones cardíacas al año.
Una serie de avances permitió el fenomenal desarrollo de
la cirugía cardíaca en el siglo xx. Cualquier lista de los avan­
ces más importantes sería incompleta, aunque mi enumera­
ción en un orden cronológico aproximado sería la siguien­
te: sutura de las heridas cardíacas, resección del pericardio,
electrocardiografía, transfusión sanguínea, técnicas anesté­
sicas, técnicas de sutura de los vasos sanguíneos, cateterismo
cardíaco, cirugía valvular a corazón cerrado, cirugía cardía­
ca congènita con precursores de máquinas corazón-pulmón,
resección e implantación de injertos de la aorta torácica, an­
ticoagulantes, masaje cardíaco y desfibrilación, desarrollo de
los oxigenadores mediante derivación cardiopulmonar, téc­
nicas de protección miocàrdica, operaciones a corazón abier­
to para corregir cardiopatías congénitas y valvulopatías ad­
quiridas, marcapasos cardíacos, angiografía coronaria, cirugía
de derivación arterial coronaria, cirugía de las arritmias, dis­
positivos de asistencia cardíaca (bomba con balón) y cora­
zones artificiales, y trasplante cardíaco y cardiopulmonar.
La investigación y desarrollo actuales en el tratamiento
de las cardiopatías implican a médicos, ingenieros y científi­
cos; son extensos y apasionantes, e indudablemente propi­
ciarán nuevas operaciones cardíacas más seguras. Sin em ­
bargo, es posible que el gran volumen de operaciones de
cirugía cardíaca actual esté cerca de su máximo. M uy pro­
bablemente se asista a la sustitución de muchas de las in­
tervenciones quirúrgicas actuales por tecnologías alternativas,
muchas de las cuales podrán ser realizadas por médicos que
no sean cirujanos. Además, la epidemia actual de vasculo­
patia coronaria en Estados Unidos parece estar relacionada
en gran parte con el estilo de vida y con patrones dietéticos.
Si una gran parte de la población modifica estos patrones
y /o los tratamientos farmacológicos controlan o incluso re­
vierten la arteriopatía coronaria, habrá reducciones im p o r­
tantes de la necesidad de correcciones mecánicas de las oclu­
siones vasculares. (RSF Jr)

315

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A I
Diafragma
John E. Skandalakis; G e n e L, C olborn; Thomas A. W eidm an; Panajiotis N, Skandalakis
DIAFRAGMA, n. Separación muscular que divide los trastornos del tórax de los digestivos.
Historia
La historia de la anatom ía y la cirugía del d ia fragm a se
muestra en la Tabla 8.1.
Embriogénesis
D e s a r r o llo normal
El diafragm a de los mam íferos es una estructura fo rm a ­
da a partir de cuatro orígenes em brionarios (Fig. 8.1 A):
• Septo transverso.
• M ediastino (m esentéreo dorsal).
• M em branas pleuroperitoneales.
• Músculos de la pared a b d o m in a l.
Con los datos disponibles a ctualm ente, no es posible
d e te rm in a r los límites precisos de los cuatro com po n e n tes
e m b rionarios del d ia fragm a del adulto.
Septo transverso
D urante la tercera semana del cre c im ie n to e m b rio n a ­
rio, el extre m o de la capa en c re cim ie nto del e m b rió n des­
plaza la pared del m esoderm o hasta una posición craneal
al intestino m edio y caudal al corazón (Fig. 8.2). D icho m e­
so d e rm o representa el c o m p o n e n te ventral del fu tu ro d ia­
fragm a, que constituye su m a yo r parte.
La superficie craneal del septo tam bién contribuye a fo r­
m a r el te jid o co n ectivo del pericardio. La superficie caudal
pro p o rcio n a el te jid o conectivo de la cápsula y el estroma
del hígado.
El septo transverso es responsable de la fo rm a c ió n de
la parte tendinosa del diafragm a (te n d ó n central).
Mediastino (mesentéreo dorsal)
El m ediastino es el grueso mesentéreo dorsal del intes­
tin o anterior, que co ntiene el fu tu ro esófago y la cava infe­
rio r (Fig. 8.1 A). Es bilateral, y co n tin ú a a n te rio rm e n te con
el se pto transverso y p o s te rio rm e n te con el m e s o d e rm o
axial. En su extensión p o s te rio ry caudal, se d ivide para fo r­
m a r el pilar diafragm ático.
316
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T U L O
Ambrose Bierce (1 8 4 2 -1 9 1 4 ? f
Membranas pleuroperitoneales
A lred e d o r de la octava semana e m b rio n a ria las m e m ­
branas pleuroperitoneales cierran las com unicaciones dere­
cha e izquierda entre las cavidades pleurales y peritoneales.
Inicialm ente, las m em branas son una parte im p o rta n te del
desarrollo del d ia fragm a (Fig. 8.1 A), pero el m a yo r creci­
m ie n to posterior del resto de elem entos reducirá su c o n tri­
bución a una p ro p o rc ió n más modesta (Fig. 8.1 B). Es po ­
sible q u e las m e m b ra n a s p le u ro p e rito n e a le s fo rm e n las
partes laterales del diafragm a.
La m em brana pleuropericárdica puede estar relaciona­
da con las m em branas pleuroperitoneales. La m em brana
pleuropericárdica es un pliegue único entre el septo trans­
verso y la apófisis xifoidea.
Músculos de la pared abdominal
M e d ia n te su incursión de la pared torácica, los m io to -
mas de los segm e n to s s é p tim o a d u o d é c im o a p o rta n el
c o m p o n e n te lateral del diafragm a y fo rm a n el receso cos-
to d ia fra g m á tic o . Este receso co n stitu ye la parte final del
perfil de la cúpula d iafragm ática.
Las fibras del nervio frénico están presentes en el diafrag­
ma desde la séptima semana; las fibras musculares pueden
aparecer una semana después. Antes del n a c im ie n to exis­
te un p re d o m in io de fibras blancas de contra cció n rápida
y una escasa capacidad de oxidación. Después, se p ro d u ­
ce un incre m e n to de fibras rojas, de c o n tra c c ió n lenta y
alta capacidad oxidativa, hasta que a lrededor del octavo
mes de vida a p ro x im a d a m e n te el 5 5 % de las fibras son ro­
jas y del tip o de contra cció n lenta. Estas fibras se fatigan
menos que las blancas.
N o se sabe si todas las fibras musculares se o rig in a n a
p artir de la pared torácica y em ig ra n c e n tra lm e n te o sur­
gen en el septo transverso y em igran periféricamente, pero
puesto que las fibras musculares diafragm áticas son iner­
vadas p o r C2, C3, C4 (n e rvio frénico ), y la c o n trib u c ió n
de los nervios torácicos a la inervación dia fra g m á tica se li­
m ita a fibras sensitivas de la parte periférica, parece más
pro b a b le qu e las fibras musculares se o rig in e n a partir del
septo transverso.
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Diafragma 8
T a b l a 8 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del diafragma
Homero (Siglo 9 a.C.) Probablem ente conocía el diafragma com o u n elem entos anatóm ico por las precisas
descripciones de las heridas de guerra en la Guerra de Troya
Empédocles de Agrigento U no de los primeros en estudiar la fisiología de la respiración
(500-430 a.C.)
Hipócrates (460-359 a.C.) «Por ello digo que la cabeza representa el conocim iento, pero el diafragma debe
su nom bre [(ppgvsa; {(ppsv = mentej] al accidente y utilización, y n o a la realidad
y naturaleza, ya que n o conozco que posea poder, ni en forma de sentido ni tam poco
com o entendim iento, excepto cuando el hom bre se ve afectado por u n a alegría
o u n pesar inesperado, d ando punzadas y p roduciendo palpitaciones; debido
a su delgadez y al n o tener capacidad para acoger nada bu eno o malo en su interior,
sufrirá conm oción a causa de ambos, por su naturaleza débil»
Platón (427-327 a.C.) El diafragma n o se ve afectado por los m ovim ientos respiratorios, pero separa partes
del cuerpo
Aristóteles (384-322 a.C.) El diafragma «separando la parte superior, mejor, de la parte inferior, que únicam ente
ayuda a la superior», no tiene n in g ú n papel en la respiración; «las heridas de guerra en
la región del diafragma ocasionan risa debido al calor que se origina en la lesión»
Praxágoras de Cos (335 a.C.) Se creía que el objetivo de la respiración n o era enfriar el calor interior, sino más bien
proporcionar alim ento al medio psíquico (espíritu anim al o principio aéreo)
Erasístrato (siglo m a.C.) El diafragma es el principal músculo de la respiración
Galeno (129-200 a.C.) Estudió el diafragma a través de tórax y abdom en. Describió las acciones del diafragma
y cóm o la caja torácica se movía por él en las secciones de la médula espinal;
el diafragma puede moverse hacia arriba con una m aniobra isovolumétrica durante
el período de expansión de la caja torácica
Oribasius (siglo iv) Estudió la interacción entre el ab d o m en y la caja torácica para m antener la posición
del diafragma
Paré 1610 Describió las hernias diafragmáticas
Riverius (comienzo del siglo xvu) Primera descripción de las hernias diafragmáticas congénitas
Morgagni 1761 Primera descripción clara de la hernia hiatal. Primer caso de hernia paraesternal a través
del foram en de Morgagni (espacio de Larrea)
Petit 1774 Primera descripción de una eventración del diafragma
Percy 1812 Una «risa sardònica» es una indicación m uy sensible de lesión diafragmática
Bright 1836 Describió una masa hiatal masiva
Bochdalek 1848 Hernia a través del canal pleuroperitoneal. (El nom bre «foramen de Bochdalek»
antecede al conocim iento del desarrollo de los canales pleuroperitoneales; quizá
el térm ino hernia de Bochdalek sea impreciso)
March 1867 Primer caso clínico de eventración
Aue 1902 Primera reparación exitosa de u na hernia diafragmática (publicación del año 1920)
Grenier de Cardenal 1903 El caso referido más antiguo de defecto del te n d ó n central
& Bourderou
Broman 1905 Presentó u n diagrama esquemático del diafragma del adulto, indicando las zonas
derivadas de los diversos com ponentes embrionarios
Morison 1923 Primera reparación de una eventración
Akerlund 1926 U no de los primeros en clasificar las hernias hiatales del esófago; pudo ser el primero
en utilizar el térm ino «hernia hiatal».
Bremer 1943 Estudió el diafragma y sus hernias
Allison 1951 Estudió la anatom ía de la reparación de la hernia hiatal
Sweet 1952 Describió las características anatómicas y la reparación de la hernia de hiato
y del esófago corto congènito
Wells 1954 Estudió el desarrollo del diafragma h u m a n o y sacos pleurales
317

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* Skandalakis

Diafragma

T a b la 8 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del diafragma (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Adzick y cois. 1985 Utilizó la ecografía prenatal para diagnosticar las hernias diafragmáticas congénitas
en 88 de 94 niños.
Krzyzaniak y Gray 1986 Primera publicación sobre el septo transverso accesorio
C onnors y cois. 1990 Utilizó el OMEC (oxigenador de m em brana extracorpóreo)
Harrison y cois. 1990 Trató seis casos cuidadosam ente seleccionados de fetos con hernias diafragmáticas
congénitas graves, utilizando cirugía fetal abierta (todos fallecieron)

Tabla elaborada por David A. McClusky II I y John E. Skandalakis.

Bibliografia:
Perenne JP, Debru A, Grassino, W hitelaw WA, The earliest history of diaphragm physiology. Eur Respir J;7:2234-2240.
P erenne JP, Debru A, Grassino, W hitelaw WA, History of d ia p h ra g m physiology: th e achievem ents of Galen. Eur Respir J
1995;8:154-160.
LongriggJ. Medicine and the Lyceum. In: van del Eijk PJ, H orstm anhoff HFJ, Schrievers PH (eds). Ancient Medicine in its Socio­
cultural Context. Amsterdam: Rodopi, 1995, pp. 331-334.
Proctor DF (ed). A History of Breathing Physiology. New York: Dekker, 1995.
Skandalakis JE, Gray SW. Embriology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.

Membrana
pleuroperitoneal

Músculos de la pared

Mesentéreo dorsal
(mediastino)

F ig u ra 8 .1 . Com paración de los diafragmas em brio­

nario y del adulto. A, Com ponentes em brionarios del
diafragma. B, Diafragma adulto. Las zonas de los ca­
nales pleuroperitoneales ocupan una zona bastante pe­
queña del diafragma del adulto. E, esófago, VCI, vena
B cava inferior, A, Aorta. [s£9]
318

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Diafragma 8
Amnios

Posible cavidad
Posiblemente
cardíaca
septo transverso

Amnios

Intestino anterior

Cavidad
pericárdica

F ig u r a 8.2. Formación del septo transverso. A, Tercera semana. Corazón y pericardio desde la cabeza del embrión. B, Cuarta
semana. El crecimiento rápido de la cabeza hace rotar el corazón y el mesodermo, que se convertirán en septo transverso. Las
flechas indican la dirección del crecimiento del septo transverso. [57<"P]

Descenso del diafragma desplaza c a u d a le m e n te co n el descenso del d ia fra g m a

En la tercera semana, el septo transverso suele estar
a p ro x im a d a m e n te al nivel de la tercera vérte b ra cervical.
Al llegar a la octava semana, el d ia fra g m a en desarrollo
d esciende hasta su posición final al nivel de la p rim e ra
vérte b ra lum b a r. Es p ro b a b le q ue el descenso se deba al
c re c im ie n to rá p id o de la c o lu m n a ve rte b ra l (p a rte d o r ­
sal del e m b rió n ) (Fig. 8.3). El n e rvio fré n ic o qu e se o r i­
gina a p a rtir de los niveles cervicales tercero a q u in to se
(Fig. 8.4).
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
El origen no establecido de las anomalías diafra g m á ti-
cas congénitas puede resumirse en dos cuestiones: ¿Están
los c o m p o n e n tes e m b rio ló g ico s que fo rm a n el diafragm a
pero sin fusionarse? ¿O dichas entidades se pierden, de m a­
nera que la fo rm a ció n del diafragm a no llega a realizarse?
319

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* Skandalakis

Diafragma

la cavidad inferior. Un h ia to en la m e m b ra n a p e rm ite el

paso de los vasos pulm onares y los bronquios. Con frecuen­
cia se asocia a un d re n a d o venoso p u lm o n a r anóm alo en
Anatomía quirúrgica

la vena cava inferior.

Un diafragm a a n ó m a lo se localiza h a b itu a lm e n te en el
lado derecho, situación que se produce p o r igual entre a m ­
bos sexos. La p rim e ra referencia a esta anom alía la hizo

% C1
8o
a
a
o
o
a
3 semanas

-C1

\
F ig u r a 8.3. Descenso del diafragma. Los números de la de­
recha ind ica n los niveles vertebrales. Los números de la iz ­
quierda ind ica n la lon g itu d del em brión desde 2 m m hasta 24
r o
o

mm. La orientación del septo transverso con una longitud em­

brionaria determinada se muestra a la izquierda. Las flechas
ind ica n las fases de crecimiento m u y rápido y el descenso del
septo. O, región occipital; C, cervical; T, torácico; L, lumbar; Co,
/
o°°
6 semanas
celoma. [ma4\

Esta sección tratará las anomalías congénitas del dia fra g ­

ma y sus posibles causas.

Agenesia diafragmática
La agenesia diafragm ática puede deberse al fallo en la
fo rm a ció n de los com ponentes del diafragm a o al fallo de
una fusión apropiada. La agenesia unilateral es rara, pero
la agenesia bilateral lo es aún más. Pelizzoy cois.2 refirieron
15 casos de agenesia d ia fra g m á tica que fu e ro n tratados
con una trasposición de colgajos de músculo.

Diafragma accesorio y duplicación

En raras ocasiones, el h e m itó ra x se d ivide en dos espa­
8 semanas
cios m ediante una vaina accesoria que puede ser fibrosa,
m uscular o de ambos tipos. H abitualm ente, la m em brana F ig u r a 8.4. Descenso del diafragma durante el desarrollo. El
se origina en el receso pericárdico. Su fijación se encuen­ nervio frénico se origina a partir de los segmentos cervicales ter­
tra a p a rtir de la séptima costilla y hasta el ápex de la pleu­ cero a quinto, y sigue al diafragma caudalmente hasta su p o ­
ra. N o rm a lm e n te existe tejid o de p u lm ó n hipoplásico en sición final. [sK9\
320
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Diafragma
Haeberlin3 y data del año 1945. Becmeur y cois.4 revisaron
31 casos de d iafragm a accesorio a lo largo del año 1995.
Bruce y cois.5, y Doi y cois.6 refirieron casos de diafragm a
accesorio asociados a problem as pulm onares.
Caso d istin to al diafragm a accesorio es la duplica ció n
aparente del septo transverso, el c o m p o n e n te ventral del
diafragma, referido p o r Krzyzaniak y G ray7. A m bos defec­
tos son adecuados para la reparación q u irú rg ic a cua n d o
no existen otros defectos graves asociados.
Hernias diafragmáticas congénitas
y adquiridas
D urante los dos prim eros meses de vida fetal no exis­
te presión sobre el diafragm a en desarrollo ni p o r encim a
ni p o r debajo. Por encim a los p ulm ones no está inflados, y
p o r debajo el c re cim ie n to del inte stin o se p roduce fuera
del ab d o m e n , en el co rd ó n um bilical. La prim era presión
mecánica sobre el diafragm a se p roduce d u rante la décim a
semana, cuando el intestino retrocede desde el cordón u m ­
bilical hacia el a b d o m e n . A esas alturas del desarrollo to ­
dos los co m p o n e n tes del diafragm a están en su em plaza­
m ie n to n o rm a l y tie n e n su fic ie n te fu erza c o m o para
m a n te n e r las visceras abdom inales, lo cual no sería el caso
si la cronología del desarrollo norm al estuviera alterada.
Ciertas zonas del diafragm a pueden ceder a la presión
de las visceras abdom inales. La mayoría de las hernias d ia ­
fra g m á tic a s se inician en pequeñas zonas d e b ilita d a s y
aum entan con la edad.
Kluth y cois.8 refirieron el desarrollo del e n tram ado dia-
fra gm ático. Observaron la aparición de una hernia diafrag-
mática c o n g è n ita (H DC ) en em briones con una edad en­
tre los 1 3 y los 14 días. Establecieron que tal anomalía de
la parte dorsal del diafragm a perm itiría la penetración pre­
coz del hígado, pero el e m p la z a m ie n to in tra to rà c ico del
intestino se vería en estadios más tardíos (a p ro xim a d a m e n ­
te en los días 21 ó 22). Kluth y cois, disienten con la teoría
de que los canales pleuroperitoneales fallan en el cierre al
final del período e m b rionario.
Beaudoin y cois9 examinaron la relación entre la posición
del hígado y el ca m in o del c o n d u cto venoso y la vena u m ­
bilical. El o b je tiv o era la evaluación del p ro n ó s tic o de la
HDC izquierda en el examen prenatal m e diante ecografía.
Veinte fetos m uertos (12 con HDC y 8 sin HDC) fueron eva­
luados m e d ia n te valoración radiológica, disección an a tó ­
mica y estudio transversal cruzado. Estos autores observa­
ron que cuanto más hígado estuviera d e n tro del tórax, el
á n g u lo entre el c o n d u c to venoso y el p la n o sagital sería
mayor, y entre el c o n d u c to venoso y la vena um bilical m e ­
nor. Puesto que estos ángulos pueden medirse con facilidad
m e diante ecografía prenatal, podrá determ inarse el p ro ­
nóstico en este período.
W eber y cois.10 refirieron una mejoría im p o rta n te en la
supervivencia de casos con HDC con la m em brana de o x i­
genación extracorpórea (MOEC). Recom endaron evitar la
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reparación inm e d ia ta de la HDC cu a n d o no se disp o n g a
de la MOEC.
Harris y c o is ." refirieron casos m u y raros de hernia dia-
fra g m á tica en gem elos idénticos. Dichos casos ilustran la
posibilidad de que la hernia diafragmática sean una anom a­
lía hereditaria.
En el Fetal T reatm e n t Center de la Universidad de Cali­
fornia-San Francisco se ha realizado la reparación in tra u te ­
rina de las hernias congénitas12'15. Aunque Nyhus expresó su
preocupación acerca de la técnica, nunca pensó que ofre­
ciera unas «visión te rapéutica verd a d e ra m e n te interesan­
te».16 Skandalakis y Gray17 describieron esta situación com o
el triu n fo de la cirugía sobre las anomalías congénitas.
Se describen las hernias específicas en la Tabla 8.2.
La hernia hiatal p o r d e slizam iento se describe bre ve ­
m ente d e n tro de las anomalías congénitas. Las hernias N a ­
tales fijas se m e n cio n a n en el apartado del esófago co rto
c o n g è n ito . Diversas hernias hiatales (incluida la c o m b in a ­
ción de las hernias p o r deslizam iento y paraesofágicas) se
presentan d e n tro de la sección «Anatomía quirúrgica».
Anomalías paraesternales (M orgagni)
Existe un pequ e ñ o hiato en la m usculatura en uno de
los lados de la apófisis xifoides (foram en de M o rga g n i), en­
tre las fijaciones del diafragm a a la apófisis xifoides y al sép­
tim o cartílago costal. De acuerdo con Van T rig t,18 las her-
niaclones en estos puntos representan solamente alrededor
del 3% de las hernias diafragm áticas tratadas q u irú rg ic a ­
mente. Los huecos se rellenan con grasa, y las arterias y ve­
nas epigástricas superiores pasan a su través (Figs. 8.5 y 8.6).
La herniación del e p ip ló n a través del agujero de M o r­
g a g n i fue referida p o r Gossios y cois.19, S chm id y cois.20 y
Kuster y cois.21. Kuster y cois, repararon la hernia de un pa­
ciente de 67 años mediante una técnica laparoscópica. Lima
y cois.22 realizaron una corrección laparoscópica con é xito
en un niño sin la ayuda de prótesis. N ew m a n y cois.23 ta m ­
bién refirieron la reparación laparoscópica de las hernias
de M o rg a g n i. Además, d o c u m e n ta ro n la u tilidad del d ia g ­
nóstico laparoscópico.
Lin y M a g in o t24 refirieron un caso poco habitual de una
mujer en el segundo día del posparto con una incarceración
intestinal y obstru cció n por una hernia de M o rga g n i.
Anomalías posterolaterales (Bochdalek)
Esta anomalía se orig in a en el tríg o n o vertebrocostal,
p or debajo y lateral al lig a m e n to arcuato lateral izquierdo
(Fig. 8.5). En el m o m e n to en el que el inte stin o retrocede
d e n tro del abd o m e n , este tríg o n o es m em branoso, con es­
casas fibras musculares. Incluso en la m adurez, su ta m a ñ o
y grado de desarrollo m uscular es variable. La distribución
de las fibras musculares p e rm ite que se fo rm e una a n o m a ­
lía (el foram en de Bochdalek) y que se distribuya hacia arri­
ba y hacia abajo en la cúpula del diafragm a, incluyendo el
lugar del canal e m b rio n a rio pleuroperitoneal.
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• Skandalakis
Diafragma
] Perlas clínico-quirúrgicas
Anatomía quirúrgica
Como se indica en el texto acompañante, existe una pa­
tología asociada más compleja en la hernia diafragmática que
los defectos diafragmáticos simples, con herniaciones de di­
versas proporciones de los órganos abdominales en el tórax.
También se asociará una hipoplasia pulmonar en proporción
variable con las hernias diafragmáticas congénitas. Las eco-
grafías fetales seriadas han mostrado que el m om ento y pro­
porción de la herniación de las visceras abdominales en la ca­
vidad pleural es m uy variable. Los desplazamientos más
precoces e importantes se asocian con la hipoplasia pulm o­
nar más grave. Las hernias más importantes conducen a la de­
tención en la maduración del parénquima pulmonar, que pue­
de llevar a que el pulm ón tenga el tamaño, así com o las
características anatómicas y funcionales, de un pulmón de un
feto de 14 a 16 semanas de gestación. La simulación experi­
mental de las hernias diafragmáticas en fetos de cordero y la
consiguiente corrección intraútero ha reproducido la hipopla­
El d e fe cto pue d e ser tan p e q u e ñ o c o m o de 1 cm de
diám e tro , o puede abarcar casi to d o el h e m idiafragm a. En
el parto puede haber intestino delgado, estóm ago, colon
o bazo intrarácico. D urante la intervención, n o rm a lm e n te
n o se e n cu e n tra saco h e m ia rio . La anom alía es más fre ­
cuente en el lado izquierdo. El p u lm ó n del lado afectado
suele ser hipoplásico (Fig. 8.7).
La incidencia de la hernia de Bochdalek es de 1 de cada
2 .5 0 0 nacidos vivos25. Es unilateral en el 9 7 % de los casos,
de los cuales, entre el 75% y el 9 0 % se producen en el lado
izquierdo, lo cual se debe, aparentem ente, al cierre precoz
de la abertura p leuroperitoneal derecha.
La hernia bilateral posterolateral co n gènita es e xtre m a ­
d a m e n te rara y difícil de diagnosticar. Z a m lr y cois.26 refi­
rieron un caso de n a cim ie n to de una hem bra con este d e ­
fecto que no fu e co rrectam ente d ia g nosticado hasta que
se reparó el hem id ia fra g m a izquierdo. Estos autores c ita ­
ron otros ocho casos. En estas publicaciones, solamente so­
brevivieron dos pacientes, y sólo uno fue diagnosticado co­
rrectam ente antes de la operación.
Ildstad y cois.27 refirieron el caso de un recién nacido
con una hernia derecha de Bochdalek que afectaba a la in­
serción apical alta del h em idiafragm a derecho a nivel de la
segunda costilla. O tra publicación refería dos casos de in­
serción diafragm ática derecha28.
Ehren y cois.29 establecieron que a pesar de la reparación
precoz exitosa de una hernia diafragmática congènita a tra­
vés del agujero de Bochdalek, la mortalidad sigue siendo ele­
vada. Quizá se deba a la hipoplasia pulm onar.
Hernia traum atològica
La h e rn ia c ió n a través de los hiatos m usculares es
casi siempre la consecuencia de una tra um atism o posnatal.
322
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sia pulmonar y también ha servido para demostrar que la co­
rrección fetal quirúrgica conduce al desarrollo normal del
pulm ón. Los intentos de reparación intraútero en fetos hu­
manos, en quienes se han detectado hernias diafragmáticas
importantes mediante ecografía, han tenido solamente un
éxito limitado. Un abordaje alternativo parece ofrecer ma­
yores posibilidades de éxito. En los modelos experimentales
de hernias diafragmáticas, la obstrucción traqueal parece au­
mentar el volumen de líquido dentro del sistema traqueo-
bronquial y asociarse con un desarrollo pulm onar normal y
revertir gran parte de la hipoplasia pulmonar. Esto ha hecho
posible una cirugía intraútero más simple cuando se ha apli­
cado a un reducido número de fetos humanos. La técnica
incluye la colocación de un tapón traqueal transitorio, que se
retira al nacer. La hernia diafragmática podrá repararse des­
pués del nacimiento en un niño con pulmones relativamen­
te normales (RSF jr).
Se prod u ce con m a yo r frecuencia en el lado derecho. Los
órganos herniados son con m ayor frecuencia el e p lp ló n , el
colon y ocasionalm ente el estóm ago. Puede estar presen­
te el saco, o puede estar ro to o haber desaparecido. Pue­
de existir una predisposición a la hern ia ció n en personas
con agujeros grandes o en aquellos que presentan más gra­
sa entre las fibras musculares, aunque esto no está d e m o s­
trado.
La rotura diafragmática y la fracturas costales c o m o con­
secuencia de la tos paroxística fueron ya referidas por Geor­
ge y cois.30. La causa puede ser la oscilación de la presión
intratoràcica o las fuerzas musculares contrapuestas.
Hernia peritoneopericárdica
Esta rara hernia es e m b rio ló g ica m e n te inexplicable. Se
ha observado en recién nacidos y en adultos. En ocasiones
se ha d e te cta d o un saco he m ia rio o un vestig io del m is­
m o 31'33. Puesto que el defecto se produce en el te n d ó n cen­
tral y en el pericardio supradyecente, se o rig in a en la par­
te del diafragm a fo rm a d a po r el septo transverso.
Se ha d o c u m e n ta d o la herniación del h ígado en el pe­
ricardio a través del te n d ó n ce ntral34'36. Los autores obser­
varon que los síntomas de herniación diafragm ática podían
no aparecer hasta que la incarceración visceral se producía
años después de la lesión causal.
Eventración del diafragm a
La eventración c o n g è n ita (Fig. 8 .8 ) describe la eleva­
ción anómala de una hoja del diafragm a. La hoja entera se
abom ba hacia arriba, a diferencia del defecto localizado del
agujero de la hernia de Bochdalek. El lado izqu ie rd o se ve
afectado con m ayor frecuencia que el derecho, y los h o m ­
bres más veces que las mujeres. El n e rvio fré n ic o parece
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Diafragma

Tabla 8.2. Características de las hernias diafragmáticas

H ernia Anatom ía Saco y órganos herniados Hallazgos

Hernia a través del agujero de
Morgagni, (hernia retroester-
nal, hernia diafragmática an­
terior)
Hernia a través del agujero de Hernia congènita a través del Saco presente en el 10% al 15%
Bochdalek (hernia posterola­
teral del diafragma)
Hernia traumatològica
Hernia pleuropericárdica (ano­ Hernia congènita a través del
malía del tendón central, ano­ te n d ó n central y del pericar­
malía del septo transverso)
Eventración del diafragma
Hernia p o te n cia lm e n te co n ­ Al principio está presente el Raro en párvulos y niños
gènita a través del h ia to saco. Puede romperse poste­
m uscular a cada lado de la riormente, sin quedar restos
apófisis xifoides Contenido:
N o rm alm ente en el lado de­ Niños: hígado.
recho, pero descritas las bi­ Adultos: epiplón. Tanto en
laterales. La herniación es la n iñ o s co m o en adultos
consecuencia de un trau m a­ p ued e acom pañarse pos­
tismo posnatal teriorm ente de estómago
o colon
Corazón y m ediastino despla­
trígono lumbocostal de los casos zados al lado contralateral
Puede crecer afectando a casi C ontenido: intestino delgado P ulm ó n ipsilateral colapsado
todo el hemidiafragma. Más h a b itu a lm e n te ; estóm ago, pero n o hipoplásico
frecuente en el lado izquierdo colon y bazo con frecuencia. La m alrotación secundaria es
Raro páncreas e hígado. Hí­ frecuente
gado so lam en te en las h e r­ Craniorraquisquisis, fístula tra-
nias del lado derecho queoesofágica y an o m alías
cardíacas
Hernia adquirida. Fisura, n o r ­ No hay saco
m alm ente desde el hiato eso­ Órganos herniados; n in g u n o
fágico a través de la cúpula al principio; bazo, ángulo es-
de la fijación costal izquier­ plénico del colon, estómago
da del diafragma y lóbulo izquierdo hepático
después
Saco presente rara vez Se ha visto en recién nacidos
C ontenido: estómago, colon y adultos
dio Quizá traumatológica en adul­
tos
Rara
Hernia congènita «Saco» formado por el diafrag­ Corazón y m ediastino despla­
Diafragma delgado co n unas ma atenuado zados al lado contralateral
fibras musculares d istrib u i­ C ontenido: órganos abd o m i­ P ulm ón ipsilateral colapsado
das anárquicamente, que sin nales normales bajo u n a cú­ pero norm al. M alrotación e
embargo son normales pula elevada del hemidiafrag­ inversión de las visceras ab­
Pueden afectarse un o o los dos ma dom inales frecuente
lados
El nervio frénico parece normal
Adquirida: parálisis del múscu­ Sin saco Com o arriba, sin malrotación
lo, que es norm al, a co n s e­ e inversión
cuencia de una lesión

Hernia hiatal Hernia p o te n cia lm e n te c o n ­ El saco descansa anterior y la­ U n h ia to a u m e n ta d o (en el

H ernia hiatal por desliza­ gènita. Un hiato esofágico au­ teralm ente al estómago h er­ que caben tres dedos) puede
m iento m entado permite que el car­ niado ser u n factor predisponente;
Hernia hiatal fija dias del estómago penetre en Contenido: cardias gástrico la hernia se produce norm al­
el mediastino por encima del m en te en la edad adulta
diafragma. El ligamento fre- Se ha observado en recién n a­
noesofágico está adelgazado cidos
y estirado. La un ió n gastroe-
sofágica puede moverse libre­
m ente o estar fijada al tórax

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* Skandalakis

Diafragma

Tabla 8.2. Características de las hernias diafragmáticas (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Hernia A natom ía Saco y órganos herniados Hallazgos

Hernia paraesofágica Hernia congènita potencial.
El cardias está en la posición
norm al. El fundus se hernia
a través del hiato, al interior
del tórax
D eslizam iento c o m b in a d o y Hernia congènita potencial, La
hernia paraesofágica u n ió n gastroesofàgica, el car­
dias y gran parte de la curva­
tura m ayor se h ern ian d e n ­
tro del tórax
Esófago corto Hernia congènita.
El cardias del estómago está fi­
jado al mediastino
El saco queda anterior al esó­ Un hiato esofágico más g ran ­
fago y posterior al pericar­ de de lo norm al podría ser el
dio factor predisponente
C o n ten id o : p u e d e n entrar La herniación se produce en
después en el saco el fundus la etapa adulta de la vida
o en el cuerpo estómago, en
el co lon transverso, en el
epiplón y en el bazo
El saco queda anterior al esó­ H iato ya a u m e n ta d o p o r la
fago y posterior al pericardio h ern ia de hiato. Progresa
en el m e d ia s tin o d erecho hasta completar el estómago
posteroinferior. El saco p u e­ torácico con vólvulo
de c o n te n e r al fu n d u s y el
cuerpo del estómago, el epi­
plón, el colon transverso o el
bazo
Sin saco La lesión es rara. Parece ser la
con secu en cia del fallo del
esófago em b rio n ario hasta
alargarse lo suficiente para
llevar la u n ió n gastroesofági-
ca hasta dentro del abdom en

Fuente: M o d ificad o d e S kandalakis LJ, C o l b o r n GL, Skandalakis JE: Surgical a n a t o m y o f t h e d i a p h r a g m . En: N y h u s LM, Baker RJ, Fischer JE, eds.
M a stery of Surgery, 3.” ed. Boston; Little, Brown, 1997; c o n a u to riz a c ió n .

Agujero de
Morgagni

Agujero de
Bochdalek

F ig u r a 8.5. Diafragma desde abajo, m ostrando el agujero de

Bochdalek y el agujero de Morgagni. Ambas son zonas débiles F igu ra 8 .6 . Diafragma visto desde abajo. Se indica la super­
y propensas a la herniación. Las flechas indican la dirección de ficie en contacto con el pericardio. El tejido fibroso co ntin úa
la dilatación después de que se hubiera producido la herniación. con el del diafragma. E; esófago; VCI, vena cava inferior; A,
[sk9] Aorta. [5Á'J]
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Diafragma 8
trico p e rfo ra d o . M c ln ty re y cois.41 p u b lica ro n el caso de
nueve pacientes pediátricos con eventración y vólvu lo gás­
trico a g u d o , siete de ellos con eventración del diafragm a.
El vó lv u lo s ig m o id e o asociado con la eventración del d ia ­
fragm a fue d o c u m e n ta d o p o r Tsunoda y cois.42.
El ascenso del estóm ago hasta el tórax a través del hia­
to esofágico del diafragm a es una lesión frecuente y poco
conocida. Fue observado en fetos nacidos muertos, pero
su origen c o n g è n ito no está claro.

Hernia hiatal por deslizamiento

Los dos requisitos para que se produzca la hernia hiatal
son un h iato a u m e n ta d o de ta m a ñ o y un lig a m e n to freno-
esofágico. Puesto que ambas situaciones se potencian con
la hernia, la abertura aum entará aún más y el lig a m e n to
ta m b ié n se distenderá más. C uando se produzca la hernia,
habrá un saco h e m ia rio vacío en el lado izquierdo del es­
tó m a g o . En el lado derecho, la pequeña zona desnuda del
estóm ago no te ndrá co bertura peritoneal (Fig. 8.9A).

Hernia hiatal paraesofágica

C ua n d o la u n ió n gastroesofágica permanece en su e m ­
plazam iento habitual, el fu ndus gástrico puede herniarse a
F igu ra 8.7 . Herniación del intestino a través del agujero de
Bochdalek com prim iendo el p u lm ó n izquierdo. El mediastino
está desplazado a la derecha, reduciendo tam bién el volum en
del p u lm ó n derecho. [sK9] Hoja del

normal, pero la hoja eventrada puede estar integrada p o r

una capa de fascia con pocas o n in g u n a fibra muscular en­
tre la pleura y el peritoneo. El fallo radica en la musculari-
zación más que en la fusión de los co m p o n e n tes e m b rio ­
narios. C on fre c u e n c ia se asocia a una mala ro ta c ió n
intestinal. El p u lm ó n suele estar parcialm ente colapsado,
pero no es hipoplásico. El m e diastino se desplaza al lado
c o n tra s te ra i, reduciendo aún más la ventilación.
Por el c o n tra rio , una e ve n tración adq u irid a es conse­
cuencia de una lesión del nervio fré n ico con una m uscula­
tura norm a l. La lesión adquirida puede ser te m p o ra l. La le­
sión c o n g è n ita será perm anente si no se repara.
Kaplan y cois.37 describieron un caso poco frecuente de
eventración, c o m b in a d o con una hernia hiatal, resaltando
la im p o rta n cia de abordaje q u irú rg ic o transtoràcico para
corregir la hernia, lo cual evita la afectación del nervio fré­
nico inta cto y único.
La eventración puede ser uni- o bilateral38, y la rotura F igu ra 8 .8 . Eventración diafragmática (izquierda). Los órga­
puede producirse en la edad adulta, c o m o en el caso que nos abdom inales herniados se m a n tie n en debajo de la hoja
presentaron M itch e ll y cois.39, de un varón de 51 años. Oh del diafragma, que está atenuada pero intacta. Ambos p u lm o ­
y cois.40 d o c u m e n ta ro n el caso de un n iño con una hernia nes están com prim idos y el m ediastino desplazado a la dere­
diafragmática bilateral que se co m p lic ó con un vólvulo gás­ cha. Compárese con la Fig. 8.7. [5A"9]
325

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* Skandalakis
Diafragma
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 8 .9 . Hernias hiatales A, Hernia por deslizamiento vista desde la izquierda. U nión gastroesofágica intratoràcica. B; Her­
nia paraesofágica vista desde la izquierda. U nión gastroesofágica en su localización normal; fundus h erniado al tórax a través
del hiato anterior al esófago. [sK9]
través de un hiato ante rio r al esófago que está a u m e n ta d o
de ta m a ñ o ; esto puede ocasionar una hernia d ia fra g m á ti-
ca hiatal (Fig. 8.9B). Existe un saco peritoneal a n te rio r al
esófago que contiene estóm ago y, en situaciones extremas,
c olon transverso y epip ló n . La obstrucción del esófago dis­
tai o del e stóm ago es la consecuencia habitual.
Esófago corto congènito
El esófago c o rto c o n g e n ito puede sim ular una hernia
hiatal. Está presente en niños, aunque puede cursar sin sín­
tom as. El lig a m e n to frenoeso fá g ico es n orm al, no existe
saco he m ia rio y la arteria gástrica izquierda está desplaza­
da hacia abajo. Este trastorno es con frecuencia fam iliar, y
se asocia en ocasiones a una estenosis pilórica, m alrotación
y síndrom e de Marfan. Se supone que, aunque rara, el esó­
fago c o rto es una m a lform ación con g è n ita verdadera.
El esófago corto congènito ha sido durante m ucho tie m ­
po o b je to de debate. A p o rta m o s tres posibles presenta­
ciones:
• Esófago m acroscópicam ente norm al.
• Estómago verdadero, parcialm ente supradiafragm ático e
irreductible.
• Estóm ago verdadero, parcialm ente s u p ra d ia fra g m á tico
ya existente al nacer.
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Pleura
-rv — ----------------- n¡nPilar izquierdo
Vista lateral izquierda f § | _______________
En el esófago m acroscópicam ente norm al, la parte in ­
ferio r del esófago está fo rm a d a p o r mucosa gástrica (esó­
fa g o de Barrett)43.Esta e ntidad ta m b ié n se describe co m o
mucosa gástrica heterogénea. Lejos de tratarse de una ano­
malía benigna, co m o muchos autores consideran44, puede
ser el precursor de un aden o ca rcin om a 45'46. Esta m e ta p la ­
sia con frecuencia se asocia a un reflujo gastroesofágico47-48.
En la variedad irreductible del estóm ago verdadero par­
cialm ente supradiafragm ático, el e stó m a g o se ha hernia­
d o al tó ra x a través de un hiato d ia fra g m á tico aum e n ta d o,
y se ha hecho fijo. Se trata de una hernia hiatal fija. En oca­
siones, la hernia fija no es congènita, sino adquirida, con ad­
herencias tisulares.
Se requiere el hallazgo de un estóm ago verdadero, par­
cialm ente irre d u ctib le y su p ra d iafragm ático al nacer, para
diagnosticar un verdadero «esófago co rto co n gènito» (Fig.
8.10). Es m u y raro.
N yhus49 afirm ó que el esófago c o rto no es co n g è n ito ,
sino que el a co rta m ie n to está ocasionado p o r causas se­
cundarias en un esófago de lo n g itu d n o rm al. Se creía que
los niños con acalasia desarrollaban esofagitis péptica, se­
g uida del a co rta m ie n to esofágico.
Barrett50 m anifestó que el esófago c o rto c o n g è n ito p o ­
día observarse en ausencia de un saco h em iario. Las ramas
de la arteria gástrica izquierda no pasan hacia arriba a tra-
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Diafragma 8
En el a d ulto, la angulación de las costillas hacia abajo,
de detrás hacia alante, supone el llam ado « m o v im ie n to de
b o m b e o » de las costillas para a u m e n ta r las dim ensiones
anteroposteriores de la caja torácica. En el a d ulto, la mis­
ma angulación hacia abajo desde la parte m edial hacia la
lateral supone un « m o v im ie n to en asa de cubo» de las ca­
ras laterales de las costillas para a u m e n ta r el v o lu m e n in te ­
rior transversal del tórax.
D eb id o a la o rientación horizontal de las costillas en el
recién nacido, su recorrido no es relevante en la mecánica
respiratoria. El niñ o respira en su m a yo r parte m e d ia n te la
respiración diafragm ática, y la mayoría de los cam bios del
v o lu m e n torácico tienen lugar en el plano vertical.

vés del hiato. Solamente un pequeño porcentaje de las her­

nias hiatales pertenecen a este g ru p o 17.
Gozzetti y cois.51 m anifestaron que el esófago corto a d ­
q u irid o era la consecuencia de un reflujo esofágico o bilio-
pancreático.

Otros defectos asociados

a las anomalías diafragmáticas
Se sabe que las anomalías diafragm áticas pueden aso­
ciarse a otras anomalías congénitas co m o la pentalogía de
Cantrell, la agenesia traqueal, síndromes de onfalocele, gas-
trosquisis, atresia y estenosis intestinal y uropatía ob stru c­
tiva.

A n ato m ía quirúrgica

D ia f r a g m a p e d iá t r ic o

D evlieger y cois.52 d o c u m e n ta ro n las siguientes obser­

vaciones basadas en la observación anatóm ica y ecográfi-
ca de recién nacidos.
• El d ia fragm a se inserta solam ente en el b o rde costodia-
fra g m á tic o ante rio r de la caja torácica.
• De delante a atrás, las inserciones diafragmáticas presen­
tan una distancia progresivam ente m ayor desde la caja
torácica. F ig u r a 8 .1 1 . Cambios en el desarrollo en la inserción a n te ­
• El diafragm a p o sterior finaliza su curso libre a la altura de rior y lateral en la caja torácica desde el nacim ien to (arriba) a
la undécim a costilla y co ntinúa caudalm ente, finalizando la edad adulta (abajo). La zona sombreada representa la proyec­
entre la d u o d é cim a costilla y la cresta ilíaca. ción anterior del diafragma.
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• Skandalakis

Diafragma

Devlieger y cois.52 llegaron a la co n clusión de que el Porción esternal (anterior)

diafragm a del recién nacido actuaba c o m o un fuelle, con Desde la apófisis xifoides y la aponeurosis del m úsculo
el m o v im ie n to principal en la parte posterior. En el a d u lto
Anatomía quirúrgica

transverso a b d o m in a l se orig in a n tiras pareadas de m úscu­

actúa básicamente c o m o un pistón (Fig. 8 .1 1 ). D e te rm i­
naron por ello que el diafragm a del recién nacido, que tie ­
ne una curva plana d e b id o al gran á n g u lo de la inserción
de la caja torácica y a la pequeña zona de superposición,
tiene solamente una misión fisiológica: «succionar aire d e n ­
tro de la caja torácica». Es esta acción de la caja torácica la
que reduce la superficie de superp o sició n y causa el au­
m e n to del v o lu m e n torácico.
los. Un espacio tria n g u la r pequeño (agujero de M o rg a g n i)
separa estas tiras de las fibras costales y de las otras (Figs.
8.5 y 8.12).
Kleinman y R aptopoulos53 constataron que en su parte
a n terior el diafra g m a se fija a las seis costillas inferiores y al
esternón, desde la línea axilar a n terior a la apófisis xifoides.
C oncluyeron que el c o n o c im ie n to de la anatom ía ayudaría
a valorar las colecciones paradiafragm áticas anteriores de
aire.

D ia f r a g m a del A dulto
Porción costal (anterolateral)
Orígenes e inserciones de la musculatura
Las fibras musculares se originan en los cartílagos de las
diafragmática costillas séptim a y octava, en las partes de cartílago y hue­
El diafragm a se c o m p o n e de una zona tendinosa cen­ so de la novena costilla y en las partes distales de los hue­
tral desde d o n d e se irradian los músculos en todas las d i­ sos de las costillas décim a a d uodécim a. En su parte ante­
recciones hasta sus fijaciones periféricas (Fig. 8.12). rio r estos orígenes se relacionan con los del transverso del

Tendón ce ntral

Fijación V
Brazos m u s c u la ­
p o s te rio r V
res del p ila r
de los arcos '

Lig. a rcu a to lu m b o co sta le s

m e d ia n o , . \ s , \ xv

a bd o m in a l

M . cu a d ra d o lu m b a r
Trígono lum b o sacro

M . psoas m a y o r

F ig u r a 8 .1 2 . Fijaciones de los músculos del diafragma vistos desde abajo. [sK9\

328
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Diafragma

ab d om en. En la costilla d u o décim a, se relacionan con la fi­

jación de la fascia toracolum bar.

Porción lumbar (posterior)

En su parte posterior, el m úsculo d ia fra g m á tic o se o ri­
gina a partir del pilar y de los ligam entos arcuatos latera­
les (arcos lumbocostales).

9 casos
Pilar
El pilar se orig in a en la superficie a n te rio r de las vérte­ M uscular

bras lumbares prim era a cuarta del lado derecho y las dos
o tres primeras vértebras lumbares del lado izqu ie rd o y en
los discos intervertebrales y el lig a m e n to lo n g itu d in a l. Las
fibras del pilar pasan p o r encim a y an te rio rm e n te , consti­
tuye n d o los brazos musculares que rodean las aberturas de
la aorta y del esófago. Después, se insertan en el te n d ó n
central.
En sus orígenes a partir de las vértebras, el pilar es te n ­
dinoso, convirtiéndose en progresivam ente muscular a m e­
dida que asciende hasta el p ro p io dia fra g m a (Fig. 8.13).
En estudios sobre cadáveres realizados p o r C ray y cois.44
observaron que el pilar era te n dinoso en el 9 0 % de los ca­
dáveres, posterior y m edialm e n te , desde sus orígenes ver­
tebrales a nivel de la décim a vértebra torácica. Las suturas
de aproxim a ció n del pilar siempre deben colocarse sobre
las porciones tendinosas.
El patrón de los brazos del pilar en el hiato esofágico es
variable. En el 5 0 % o más de la p o blación, ta n to el dere­
cho co m o el izquierdo se originan a partir del pilar derecho
(Figs. 8 .14 A -1, A-2, A-3). En o tro tercio o más de la p o b la ­
ción el brazo izquierdo se origina desde el pilar derecho, y
el brazo derecho desde am bos pilares (Figs. 8 .1 4 B-1, B-2,
B-3). El resto de in d ivid u o s presentan diversos patrones
poco habituales. La hernia hiatal n o se asocia con n in g ú n
patrón hiatal específico.
Delattre y cois.54 consideraban que el pilar d ia fra g m á ­
tico era un esfínter extrínseco verdadero; sin em bargo, se
necesitan más estudios fisiológicos que definan las acciones
del pilar y sus aplicaciones quirúrgicas.
Ligamentos arcuatos
Los ligam entos arcuatos laterales (arcos lumbocostales)
fo rm a n un te jid o apone u ró tico grueso que cubre los extre­
mos craneales de los músculos cuadrados lumbares. Estas
bandas tendinosas se fijan a las duodécim as costillas late­
ralm ente y a las apófisis transversas de la prim era vértebra
lum b a r m e dialm ente.
Los ligamentos arcuatos mediales (arcos mediales) cons­
tituyen la fascia de un grosor similar del m úsculo psoas. Se
fijan lateralm ente a la apófisis transversa de la primera vér­
tebra lum b a r, y m e d ia lm e n te al c u e rp o de las vértebras
lumbares prim era y segunda. Los ligam entos arcuatos m e­
diales están separados de cada uno p o r el pilar y el lig a ­
m e n to arcuato medial (descrito p o steriorm ente).
1 caso
Tendinoso
F ig u r a 8 .1 3 . El pilar está compuesto tan to por tejido te n d i­
noso como por tejido muscular; solamente la parte tendinosa
m antiene las suturas. En 9 de 10 personas, el perfil medial del
pilar es tendinoso. [gr7\
Las fibras musculares de la parte p o sterior del d iafrag­
ma parten de estos dos pares de ligam entos arcuatos en
cada lado (Fig. 8.12). Sin em ba rg o , en las disecciones de
15 cadáveres de D eviri y cois.55, se m o s tra b a n am b o s
ligamentos arcuatos fijados a las apófisis transversas de la L2
en 10 casos, y a las apófisis transversas de L3 en 5 casos.
Tendón central
Toda la m usculatura descrita hasta el m o m e n to se in ­
serta en el te n d ó n fibroso central del d iafragm a. La parte
engrosada, a n te rio r al hiato d ia fra g m á tico y a la izquierda
de la abertura de la cava, se d e n o m in a en ocasiones liga­
m e n to crucifo rm e (transverso). Las fibras en la parte supe­
rior del te n d ó n central se entrem ezclan con las fibrosas del
pericardio. Con frecuencia existen parches de m úsculo e n ­
tre las fibras del te n d ó n central.
Aberturas del diafragma
Hiato de la vena cava inferior
El hiato de la vena cava inferior está en la cúpula dere­
cha del te n d ó n central, alrededor de 2,5 cm a la derecha
de la línea m edia y a nivel de la octava vértebra torácica.
Los límites del hiato están fijos a la vena cava, que se aco m ­
paña de ramas del nervio frénico (véase Fig. 8.6).
Los haces de fibras de colágeno que fo rm a n el borde
derecho del hiato de la cava cruzan p o r debajo de los ha­
ces para fo rm a r los límites medial y posterior, y en c o n ju n ­
to constituyen una rama fibrosa que se puede trazar por el
b orde del te n d ó n central.
Las fibras tendinosas qu e fo rm a n el b o rd e medial del
hiato se fijan a las fibras musculares del pilar derecho; esta

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* Skandalakis
Diafragma
Anatomía quirúrgica
(41,6%)
A-2
(31,5%)
B-2
disposición se o m ite con frecuencia en las ilustraciones de
los libros de te x to del hiato de la cava. El hecho de que la
disposición de las fibras constriñan o dilaten el hiato de la
cava dura n te la inspiración ha sido m o tiv o de controversia
d u ra n te bastante tie m p o . A u n q u e no puede encontrarse
n in g ú n paralelismo entre otras especies y el ser hum ano, se
sabe que entre mam íferos marinos co m o la foca se p ro d u ­
ce la constricción de la vena cava d u ra n te la inspiración.
En estos mamíferos, un esfínter m uscular sustituye los ha­
ces fibrosos que se localizan en el diafragm a hum ano.
Hiato esofágico
El hiato esofágico elíptico es una porción muscular del
diafragm a de una pulgada o menos (2 cm a 2,5 cm ) a la
izquierda de la línea media a nivel de la décim a vértebra
torácica (Figs. 8.15 y 8.16). Los márgenes ante rio r y late­
ral del hiato están form ados p o r los brazos musculares del
330
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(16,6%)
A-3
F ig u r a 8 .1 4 . Patrones más
frecuentes de p ilar diafragmá­
tico. A - l y B - l vistos desde aba­
jo. A-2, A-3 y B-2, B-3 vistos
desde arriba. E, Esófago; A, Aor­
ta. [s.K9]
p ilar d ia fragm ático. Los límites posteriores están form a d o s
p o r el lig a m e n to arcuato (véase Fig. 8.12).
Los troncos vagales a n te rio r y p o sterior y las arterias y
venas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos pasan a
través del hiato con el esófago. Esta es una región en la que
la circulación portal (vena gástrica izquierda) se co m u n ica
con la circulación sistèmica (ramas esofágicas de la vena
ácigos).
Botros y cois.56, después de estudiar 50 diafragm as h u ­
manos, establecieron cinco variantes de la fo rm a c ió n del
hiato esofágico:
• En el 6 2 % de los casos el hiato está fo rm a d o p o r el pilar.
El pilar derecho fo rm a la m ayor parte del borde. El pilar
izquierdo co n trib u ye solam ente a la fo rm a c ió n del borde
posterior.
• En el 10% , el hiato está fo rm a d o p o r igual p o r las partes
mediales de ambos pilares.
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Diafragma 8
Hiato esofágico

A g u je ro de M o rga g n i • Esófago
• A. y v. epigástricas • Tronco vagal
superiores • Rama esofágica de la a.

H iato cavo gástrica izquierda

• Vena cava inferio r • Tributarias esofágicas de
• Ramas del n. frénico v. gástrica izquierda

H iato a órtico Aberturas m enores (a través

• Aorta del pilar)
• V. ácigos (variable)
• Conducto torácico
• N. esplácnico m ayor
• V. ácigos (variable) • N. esplácnico m enor
• V. hem iácigos (variable) • N. esplácnico m ínim o
• V. hem iácigos (variable)

F ig u ra 8 .1 5 . Aberturas del diafragma vistas desde abajo con las estructuras que lo atraviesan. E, esófago; VCI, vena cava in ­
ferior; A, Aorta. [5/<9]

• En el 10% de los casos el h iato está fo rm a d o solam ente

p o r el pilar derecho.
• En el 2 % el pilar izquierdo es quien fo rm a exclusivam en­
te el hiato. E só fa g o
• En el 16% am bos pilares se localizan p o ste riorm ente. El
hiato estaba separado p o r el lig a m e n to arcuato m e d io
por una banda con fo rm a de V.
N o t a : El hiato esofágico es de gran im portancia quirúrgica y
se considera con más detalle más adelante en este capítulo.

H e r n i a h i a t a l . La hernia hiatal puede definirse com o una

protrusión de una parte del estóm ago u o tro órgano en el

mediastino torácico a través del hiato esofágico del diafrag­
ma. Existe saco.
Á kerlund57 fue el p rim ero en clasificar las hernias en esta
zona y en utilizar el té rm in o «hernia hiatal». («Nosotros es­
tam os utiliza n d o el té rm in o hernia hiatal».) Reconoció tres
tipos de hernias Natales; por deslizamiento, paraesofágicas
y congénitas p or esófago corto. A ctualm ente se reconocen
otros dos tipos: com b in a d a por deslizam iento y paraesofá-
gica, y fija. La siguiente es una descripción de cada tip o de
hernia hiatal.
La anatom ía del hiato esofágico norm al se muestra en F igu ra 8 .1 6 . Aberturas diafragmáticas de la vena cava infe­
la Figura 8.1 7A. rio r (VCI), esófago y aorta vistos desde la izquierda. [sK9]

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Diafragma
Hernia hia ta i p o r deslizamiento (Fig. 8.1 7 B). En la her­
nia hiatal p o r deslizamiento, el esófago se mueve librem en­
te a través del hiato. En diferentes tiem pos, la unión gastro-
esofágica podrá estar ta n to en el tórax co m o en su posición
norm al. N o rm a lm e n te se encuentra en su posición norm al
en la autopsia. Las hernias p o r deslizam iento dan cuenta
del 9 0 % de las hernias hiatales. A u n g u e estas hernias se
deslizan hacia atrás a través del hiato, se d e n o m in a n p or
deslizamiento d e b id o sobre to d o a que el estóm ago form a
parte de la pared del saco h e m iario. Así, son similares a las
hernias inguinales gue, d e fo rm a característica, incluyen en
parte estructuras retroperitoneales.
Una hernia hiatal p o r deslizam iento puede convertirse
de fo rm a secundaria en fija p o r adhesión al tórax. En tales
casos, el esófago parece ser dem asiado co rto para alcan­
zar el diafragma de b id o a la contracción de la cubierta m us­
cular lo n g itu d in a l. Esta variedad no es frecuente.
Bozzuto58 refirió una hernia hiatal p or deslizam iento in­
carcerada con la to ta lid a d del e s tó m a g o intrato rà cico . El
paciente m ostraba síntomas de o b stru cció n in te rm ite n te
cuando el estóm ago estaba p o r encim a del diafragm a.
Hernia h ia ta l paraesofágica (Fig. 8.1 7C). En las hernias
hiatales paraesofágicas, la un ió n gastroesofágica se m a n ­
tiene d o n d e está. El fu n d u s gástrico y la curvatura m ayor
a b o m b a n el hiato a n te rio r al esófago. Una co m p lica ció n
im p o rta n te es la herniación del estóm ago.
Hernia combinada p or deslizamiento y paraesofágica (Fig.
8.1 7 D). Las hernias combinadas p or deslizamiento y parae­
sofágicas fueron descritas p o r Peters y DeMeester59 y otros
muchos cirujanos. La unión gastroesofágica se desplaza como
en la hernia p or deslizamiento. El fundus y la curvatura m a­
y or están herniadas co m o en la hernia paraesofágica.
Peters y D eM eester59 creían que la mayoría de las her­
nias paraesofágicas eran de la fo rm a com binada. Posterior­
m ente W alter y cois.60 prop o rcio n a ro n pruebas que lo a p o ­
yaban, al observar que más de la m ita d de sus pacientes
con hernias paraesofágicas presentaban un reflujo esofági­
co anóm alo.
R ahry col.61 refirieron un caso de perforación intra to rà ­
cica de una úlcera gástrica en una hernia hiatal masiva.
Es ó f a g o corto c o n g è n it o (Fig. 8 .1 7E). El esófago cor­
to cong è n ito fue descrito previamente en este capítulo den­
tro de la sección «Embriogénesis (Anomalías congénitas)»
Abertura aórtica y ligam ento arcuato m edial
El trayecto o b licuo de la aorta sigue un curso p o r de­
trás del diafragm a más que a su través (Fig. 8.16). El co n ­
d u c to to rá cico y (n o rm a lm e n te ) la vena ácigos a c o m p a ­
ñan a la aorta a través de la «abertu ra » . A nivel de la
duodécim a vértebra torácica, el borde anterior de la abertu­
ra se puentea por el lig a m e n to arcuato. En su parte lateral,
el pilar del diafragm a fo rm a los bordes de la abertura. El li­
g a m e n to a rcuato m e d ia n o p u e d e parecer e n te ra m e n te
muscular o c o m o una banda tendinosa de grosor variable.
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El hiato esofágico se separa del hiato a órtico p o r una
fusión de los brazos de los pilares izquierdo y derecho. Si
las porciones tendinosas del pilar están fusionadas, el lig a ­
m e n to arcuato estará presente c o m o un arco fibroso que
pasa sobre la aorta, c o m u n ic a n d o los pilares izqu ie rd o y
derecho. C ua n d o la fusión es solam ente muscular, el liga­
m e n to estará mal d e fin id o o ausente.
El lig a m e n to arcuato m e d ia n o pasa p o r delante de la
aorta a nivel de la prim era vértebra lum bar, justo por e nci­
ma del tro n c o celíaco (Fig. 8.12). El g a nglio celíaco queda
justo p or debajo y lateral al tronco celíaco. El ligamento y ori­
gen de la arteria celíaca desciende ligeram ente con la edad.
En el 1 6 % de los pacientes, un lig a m e n to m e d ia n o in ­
fe rio r cubre la arteria celíaca y puede c o m p rim irla . En la
angiografía dicha com presión puede sim ular placas de ate-
rom a. Existe una circulación colateral, ya que dichos pa­
cientes n o rm a lm e n te no presentan síntomas.
El lig a m e n to arcuato m ediano se ha relacionado con la
angina a b dom inal en los casos en los que se observaba que
una cantidad im p o rta n te de tejid o fibrom uscular ejercía un
efecto co n strictivo sobre el tro n c o celíaco o la aorta.62
C uando no existe un verdadero lig a m e n to y los v ie n ­
tres musculares de los pilares adelgazan p o r la extensión
posterior del hiato esofágico, las aberturas esofágica y aór­
tica llegan práctica m e n te a confluir, aunque siem pre exis­
ta te jid o co nectivo entre ellas.
En casi la m ita d de los cadáveres con hernia hiatal e n ­
tre los observados p o r Gray y cois.44, el lig a m e n to era sufi­
ciente para la reparación q u irúrgica del hiato esofágico. En
el resto, existía suficiente fascia preaórtica lateral al tro n c o
celíaco para poder realizar una fijación posterior de la unión
gastroesofágica. Deberá evitarse el g a n g lio celíaco, justo
debajo del lig a m e n to arcuato.
W a g n e ry cois.63 presentaron el caso raro de un pacien­
te con herniación del co lo n transverso a través del hiato
aórtico. A este paciente se le había realizado previam ente
una fu n d u p lic a tu ra laparoscópica de Nissen.
Otras aberturas del diafragm a
Por delante, los vasos epigástricos superiores pasan a
través de los espacios paraesternales (agujero de M o rg a g -
ni). En la cúpula diafragm ática, los nervios frénicos atravie­
san la superficie superior para distribuirse por la superficie
infe rio r entre el m úsculo y el peritoneo.
La vena ácigos pasa entre el d iafragm a y la aorta (a la
derecha del pilar derecho), o puede atravesar el pilar de re ­
cho. Tam bién pasan a través del pilar los nervios mayores,
menores y m ínim os (véase Fig. 8.15).
H ia t o e s o f á g ic o y e s ó f a g o a b d o m in a l
Desde el p u n to de vista anatóm ico, los últim os 0,5 cm
a 4 ,0 cm del esófago quedan p o r d e b a jo del diafragm a,
fo rm a n d o el esófago a b d om inal.
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Diafragma 8

ANTERIOR POSTERIOR

Saco hem iario

Unión gastroesofágica
Peritoneo

Epiplón gastrocólico

Pilar del diafragma

c

F ig u ra 8 .1 7 . Hiato esofágico (sección sagital) A, Anatomía normal, B, Hernia hiatal por deslizamiento, C, Hernia hiatal pa-
raesofágica. D, Hernia com binada por deslizamiento y paraesofágica. E, Esófago corto congènito. [gr6\
333

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• Skandalakis
Diafragma
DeM eester y cois.64 afirm aron que con la reducción en
el tam año del esófago abdom inal, la presión necesaria para
m antener la co m petencia del esfínter esofágico infe rio r se
Anatomía quirúrgica
increm entaba e xp o n encialm ente. Según W inans65, la p re­
sión esofágica inferior normal varía entre 14,5 y 34 m m Hg.
K ra e m e ry cois.66, en su co m e n ta rio sobre la técnica de
Hill para el reflujo gastroesofágico, constataron que la te n ­
sión de la sutura debe ajustarse para pro p o rcio n a r una pre­
sión in tra lu m in a l de 35 a 45 m m Hg. Indicaron que una
presión por encima de 50 m m Hg provocaba disfagia, m ien­
tras que una presión p o r debajo de 25 m m Hg perm itiría
el reflujo.
C uando la presión del esfínter esofágico inferior cae por
debajo de 5 m m Hg, existirá reflujo en el 9 0 % de los pa­
cientes, in d e p e n d ie n te m e n te del ta m a ñ o del esófago ab­
do m in a l. Del m ism o m o d o , el reflujo se produce en el 9 0 %
de los casos cuando la lo n g itu d del esófago abd o m in a l sea
m e n o r de 1 c m 67. Así, la in co m p e te n cia del esfínter es la
consecuencia de una presión del esfínter inferior baja, un
esófago a b d o m in a l c o rto o ambas.
M a h e r y Rogers68 observaron que cu a n d o el esófago
abd o m in a l era el único fa c to r que influía en el reflujo, t o ­
dos los pacientes con hernia hiatal tendrían esofagitis, pero
éste no es el caso. Establecieron que el saco hemiario, arras­
tra d o hasta el m ediastino, podía tra n s m itir la presión in-
tra a b d o m in a l hasta el esófago distal y así m ante n e r el es­
fínter. Parece claro que el esófago a b d o m in a l colabora en
la prevención del reflujo; lo que no queda claro es có m o .
Para una in fo rm a c ió n u lte rio r sobre el esófago y con
respecto a aspectos de im portancia clínica y quirúrgica, de­
berá consultarse el capítulo del esófago.
Ligamento frenoesofágico (membrana)
En el hiato esofágico del diafragm a es preciso un sella­
do herm ético fuerte y a la vez flexible. D icho sellado se co n ­
sigue con la pleura p o r encim a y el perito n e o p o r debajo.
La fuerza y fle xib ilid a d las prop o rcio n a el lig a m e n to freno-
esofágico.
Los co m p o n e n tes mayores del lig a m e n to frenoesofági­
co son fibras de colágeno y elásticas que se originan c o m o
una c o n tin u a c ió n de la fascia transversal in tra a b d o m in a l
p or deb a jo del diafragm a. Una hoja de dicha fascia pasa
p or encim a a través del hiato, fo rm a n d o un co n o tru n c a ­
do. Se inserta en el te jid o co n ju n tiv o de la adventicia y del
tejido inte rm uscular del esófago 1 cm o 2 cm p o r encim a
del diafragm a. Una segunda hoja de la fascia se vuelve ha­
cia abajo y se inserta en la adventicia del esófago a b d o m i­
nal y del estóm ago. Un c o m p o n e n te más ligero y menos
constante (se encuentra en a p roxim adam ente el 2 5 % de lo
casos, según Bombeck y cois.69) puede originarse en la fas­
cia e n d o torácica, pasando p o r encim a hasta encontrarse
con las fibras de la fascia in tra a b d o m in a l. Las relaciones de
estos c o m p o n e n tes del ligam ento frenoesofágico se mues­
tran en la Figura 8.18.
334
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La hoja superior del lig a m e n to frenoesofágico se inser­
ta d e n tro del esófago en un p ro m e d io de 3,35 cm p o r en­
cima de la unión del epitelio escam ocolum nar. En 2 2 7 pa­
cientes con esofagitis, la inserción estaba solam ente unos
0,5 cm p o r encim a de la u nión epitelial69.
Botros y cois.70 estudiaron el desarrollo de la m e m b ra ­
na frenoesofágica. C oncluyeron, de acuerdo con Carey y
Hollinshead71, que en ambas superficies del diafragma se ori­
gina un tejido conectivo laxo con fibras de colágeno y elás­
tico y se fija al esófago. Se observa una capa de m úsculo es­
tria d o entre estos co m p o n e n tes de fascia en el fe to de 10
semanas. Con la edad, las fibras musculares sufren una re­
gresión gradual y son sustituidas p o r fibras de colágeno.
Las fibras musculares de la m e m bra n a frenoesofágica del
a d u lto pueden considerarse remanentes.
Botros y cois.70 observaron que el c o m p o n e n te supe­
rior de la m em brana de la fascia diafragmática superior apa­
rece al princip io . Constituye a p ro x im a d a m e n te los dos ter­
cios del g ro s o r to ta l a las 16 semanas de la edad
em brionaria. A las 20 semanas, las fascias diafragm ática su­
perior e inferior co n trib u y e n p o r igual a la m em bra n a . La
prim era consecuencia de la vida posnatal es la fusión de las
capas com pactas internas de las superficies superiores e in­
feriores de la fascia diafragm ática. C u a n d o alcanzan el esó­
fago, se extienden para finalizar en la adventicia esofágica.
C oin cid im o s con Botros y cois, en que después del parto
co n tin ú a el desarrollo de la m em brana.
Las descripciones del lig a m e n to frenoesofágico varían
d e b id o a que los tejidos cam bian con la edad. En el feto,
el esófago y el diafragm a están estrecham ente adheridos al
h iato p o r m e d io de te jid o conectivo. C on el co m ie n zo de
los m o v im ie n to s respiratorios y de la d e g lu c ió n en la vida
posnatal, las dos estructuras quedan firm e m e n te adheridas
y el espacio entre ambas se rellena de te jid o conectivo laxo
y grasa.
El desarrollo del lig a m e n to paraesofágico puede resu­
mirse del m o d o siguiente, c o m o d e te rm in a ro n A ndro u la -
kis y cois.72:
• En recién nacidos, el lig a m e n to frenoesofágico está pre­
sente.
• En adultos, el lig a m e n to está aten u a d o y la grasa subpe-
ritoneal se acum ula en el hiato.
• A efectos prácticos, el lig am ento no existe en adultos con
hernia hiatal.
Unión gastroesofágico
S h a c ke lfo rd 73 obse rvó que la u n ió n gastro e sofá g ica
(Fig. 8 .19) es un c o m p le jo de estructuras que se definirá
de form a distinta de acuerdo con una perspectiva a n a tó m i­
ca, quirúrgica, radiológica o endoscópica. La Figura 8.2 0
muestra la u nión gastroesofágica desde d istintos p u n to s
de vista:
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Diafragma
Fascia
endoabdom inal
Peritoneo
Muscularis
M ucosa gástrica
verdadera (e pitelio colum nar)
• Anatomía macroscópica: «la te rm ina ció n del tu b o (esófa­
go), en el inicio de una bolsa (estó m a g o )» 74.
• A natom ía microscópica: la u nión escam ocolum nar.
• Cirugía: justo p o r debajo del diafragm a en el lím ite supe­
rior de la reflexión del perito n e o desde el estó m a g o so­
bre el esófago distal.
• Radiología: una línea im aginaria desde el á n g u lo de His a
la m ita d de la mucosa de la u nión de la curvatura menor.
Los pliegues longitudinales del esófago sustituyen a los
pliegues y transversos del estóm ago.
• Endoscopio: la u nión de la mucosa esofágica, pálida y ro ­
sada, con la mucosa gástrica roja brillante (línea Z).
La u n ió n g a stroesofágica e xte rn a p u e d e describirse
c o m o el p u n to del tu b o esofágico en el que se convierte
en la cámara gástrica. Una parte del tu b o esofágico que va
desde los 0,5 cm a los 4 cm queda d e n tro del a b d o m e n .
La unión externa está a nivel de la vértebra torácica u n d é ­
cima o d u o d écim a.
En su parte interna, la u nión está definida p o r unos lí­
mites irregulares entre el epitelio esofágico estratificado y
el e p ite lio gástrico colum nar. El lím ite puede estar hasta
1 cm p o r encim a de la u nión externa. La muestra para una
biopsia deberá tom arse al menos 2 cm p o r encim a de la
u nión externa.
El epitelio co lum nar por debajo de la unión interna co n ­
tiene glándulas secretoras de m oco (las glándulas cardíacas
de los histólogos). Esta ausencia de células principales o pa­
rietales caracteriza a las células glandulares verdaderas del
cuerpo gástrico. Hayward propuso el té rm in o epitelio de la
unión para esta zona.75
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8
F ig u ra 8 .1 8 . Estructuras a nive l de
la u n ió n gastroesofágica y del h ia to
diafragmático. [sk4\
Las uniones gastroesofágicas interna y externa no co in ­
ciden. Además, el te jid o con e ctivo laxo p e rm ite un consi­
derable m o v im ie n to entre la mucosa y la m uscular exte r­
na, ca m b ia n d o la relación entre ellas cua n d o el estóm ago
se rellena de com ida.
Para más detalles acerca de la u n ió n gastroesofágica,
véase el capítulo d e d icado al esófago.
Esfínter esofágico inferior
Para una m a yo r in fo rm a ció n sobre el esfínter esofágico
inferior, véase el capítulo d e d ica d o al esófago.
D ia g n ó s t ic o de h e r n ia de h ia t o
Puesto q ue resulta p rá ctic a m e n te im p o s ib le la d e fin i­
ción de una hernia de hiato en pacientes vivos, en el sen­
tid o de si tienen o no una hernia p o r deslizam iento, resul­
tará difícil relacionar los síntomas específicos con las diversas
estructuras anatóm icas específicas y sus funciones. Sola­
m e n te la línea e sc a m o c o lu m n a r Z po d rá localizarse con
precisión bajo visión directa76, pero incluso esta línea es ex­
tre m a d a m e n te m óvil en relación con otros tejidos.
Radiología
Los co m ponentes anatóm icos que no siempre se mues­
tran m e diante radiología son los siguientes:
• U nión epitelial e scam ocolum nar (línea Z).
335
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’ Skandalakis

Diafragma

pradiafra g m á tica contrayéndose de fo rm a concéntrica se

diagnosticará hernia de hiato.
Las hernias paraesofágicas pueden reconocerse fá c il­
Anatomía quirúrgica

m en te en la radiografía sim ple cuando se aprecie la posi­

ción del d ia fragm a: el estóm ago está en parte p o r encim a
del nivel del diafragm a, y la u n ió n gastroesofágica está a la
misma altura o p o r debajo de él.

Endoscopio
La abertura cardíaca n orm al parece una roseta co n tra í­
da de mucosa esofágica pálida, que desciende d u ra n te la
inspiración y se eleva d u ra n te la espiración. En la hernia
hiatal, la abertura cardíaca no desciende dura n te la inspi­
ración; p o r el c o n tra rio se abre am p lia m e n te , m o stra n d o
la m ucosa rosada gástrica en p liegues lo n g itu d in a le s
(Figs. 8.21 A y B).
N o rm a lm e n te , la u nión epitelial (línea Z) bajo visión d i­
recta cu a n d o el paciente inspira dos o tres veces, el o rificio
esofágico se contrae u oblitera, p ro b a b le m e n te p o r c o n ­
tracción del d ia fragm a. Si existe una hernia hiatal, la en-
doscopia m ostrará una línea Z p o r encim a del nivel de la
obliteración luminal cuando el paciente realice la inspiración
nasal (Fig. 8.21 C). El endoscopista puede cuantificar la her­
Mucosa nia hiatal m id ie n d o la distancia entre la línea Z y la zona
gástrica
de la luz contraída dura n te la inspiración nasal.
La u n ió n epitelial (línea Z) puede apreciarse fá cilm e n te
F ig u ra 8 .19. U n ió n gastresofágica. E, U n ió n gastroesofági-
ca endoscópica; R, U n ió n anatómica gastroesofágica;. \gr6\ en la endoscopia, y de esta fo rm a se definen clara m e n te
los elementos de la unión gastroesofágica. Estas observacio­
nes pueden aplicarse a las hernias hiatales p or deslizam ien­
to. La endoscopia en pacientes con hernias hiatales parae­
sofágicas no suelen facilitar esta inform ación.

• Esfínter esofágico inferior (EEI).

• Deslizam iento gástrico (excepciones raras) .
Las estructuras anatómicas visibles m ediante radiología
son las siguientes:
• Á n g u lo de His.
• A m p o lla frénica, que es la parte distai del esófago que se
abo m b a ligeram ente a nivel intratoràcico. Probablem en­
te sea la parte del esófago que abarca el ligam ento freno-
esofágico. Las ondas peristálticas cesan a nivel de la región
pro xim a l de la am polla.
• «S egm ento sum ergido», esófago a bdom inal.
• Cardias, m ostra n d o fla c id e z y contracciones no co n cé n ­
tricas debidas al deslizam iento gástrico oblicuo.
Las contracciones concéntricas, que se observan en la
ampolla y en el segmento sum ergido del esófago distal bajo
fluoroscopia, se aprecian habitu a lm e n te en la radiografía.
C o m o ya se com e n tó , la u n ió n gastroesofágica del ra­
d ió lo g o es una línea im aginaria del deslizam iento gástrico
que va desde el áng u lo de His hasta la curvatura menor. F ig u ra 8 .2 0 . U n ió n gastroesofágica. Puntos de vista: 1) A na­
C ua n d o el m é d ic o puede ide n tifica r la bolsa gástrica su- tómico, 2) Quirúrgico, 3) Radiológico y 4) Endoscópico. [sk4\

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Diafragma 8

F ig u r a 8 .2 1 . Endoscopia. A, Normal. Aspecto con

perfil en H del esófago distal colapsado. B, U n ió n es-
cam ocolum nar (línea Z). C, Hernia hiatal por desliza­
m iento. Relación de la línea Z con el diafragma. [gr6\

R e l a c io n e s d ia f r a g m á t ic o - pleu r o - El m ediastino izquierdo (Fig. 8.23) contiene:

m e d ia s t in ic a s
El te jid o fibroso del te n d ó n central co n tin ú a con el pe­
ricardio fibroso a lo largo de la mayoría de la superficie an-
terosuperior del diafragm a (véase Fig. 8.6).
El m ediastino derecho (Fig. 8.2 2 ) contiene:
• Pericardio.
• Vena cava inferior.
• Nervio frénico y vasos pericardiofrénicos.
• Liga m e n to p u lm o n a r derecho.
• Esófago con el tro n c o vagal derecho.
• C o n d u c to torácico.
• Vena ácigos y arco de la ácigos.
• Cuerpos vertebrales.
• Nervios esplácnicos torácicos derechos mayores y m e ­
nores.
• Tronco sim pático derecho.
• Arterias intercostales derechas posteriores.
• Pericardio.
• N ervio frén ico izquierdo y vasos pericardiofrénicos.
• Esófago.
• Tronco vagal izquierdo.
• Aorta descendente.
• Cuerpos vertebrales.
• Vena hem iácigos, vena hem iácigos izquierda, vena in te r­
costal superior.
• Nervios esplácnicos torácicos mayores y menores.
• Tronco so m á tico izquierdo.
El triá n g u lo (de Truesdale) fo rm a d o por el pericardio,
la aorta y el diafragm a contiene el lig a m e n to p u lm o n a r iz­
q u ie rd o y el esófago distal. En la hernia hiatal por desliza­
m ie n to , el estóm ago estará d e n tro de este triá n g u lo .
El resto de la superficie superior del diafragm a está cu ­
b ierto p o r la pleura parietal. La aproxim a ció n de la pleura
derecha e izquierda entre el esófago y la aorta fo rm a el lla­
m ado mesoesófago.
337

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* Skandalakis

Diafragma

V e na p u lm o n a r in fe r io r
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 8 .2 2 . Estructuras de la parte inferior del m ediastino derecho. [si9]

La pleura derecha está en c o n ta cto con el tercio infe­ bargo, existe una variada circulación colateral. La vena fré­
rior del esófago, y llega casi hasta el hiato esofágico (Fig. nica in fe rio r derecha drena la vena cava inferior. La vena
8 .2 4 ); esta p ro x im id a d es causa de riesgo de penetración frénica izquierda drena la vena cava inferior y la vena supra­
accidental d e n tro de la cavidad pleural dura n te las opera­ rrenal izquierda. Las venas discurren paralelas a los nervios
ciones a b dom inales sobre el h iato esofágico. Incluso así, frénicos y te rm in a n en las venas torácicas internas derecha
puesto que los cirujanos trabajan en el lado derecho de la e izquierda.
mesa, es más probable que se produzca un n e u m o to ra x o
un h e m o n e u m o tó ra x en el lado izquierdo.
La pleura diafragm ática es parte de la pleura parietal, y Re c e s o s perito neales de l a superficie
cubre todas las partes del diafragma a excepción de la zona INFERIOR DEL DIAFRAGMA Y DE LA UNIÓN
del te n d ó n central, que está en co n ta cto con el pericardio.
GASTROESOFÁGICA
Está fijado fu ertem ente al diafragma a través de la fascia fre-
nopleural de la fascia endotorácica, de tal m o d o que la se­ Los mesentéreos p rim itivo s dorsal y ventral del a b d o ­
paración del diafragm a es prácticam ente im posible. Con la m en fo rm a n diversos ligam entos relacionados con el dia­
pleural costal sucede lo contrario, ya que puede separarse fra g m a y la u n ió n gastroesofágica (Fig. 8.25). Estos ligá-
ju n to con la fascia endotorácica. El receso costodiafragm á- m entos son los siguientes:
tico se muestra com o una reflexión de la pleura parietal des­
• Falciforme, coronario y triangular.
de las costillas al diafragma. El receso frenom ediastínico está
• Hepatogástrico (gastrohepático).
entre el m ediastino y el diafragm a.
• Gastroesplénico (gastroileal).
La irrigación sanguínea de la pleura diafragm ática surge
• Gastrofrénico.
de la arteria torácica interna, la aorta torácica y la aorta ab­
d om inal y la arteria celíaca. En la superficie inferior del dia­
fragma, estas arterias form an ramas internas y externas, que Ligamentos falciforme, coronario
se anastomosan con el plexo vascular de la pleura costal. y triangular
Según Testut y Jacob77 y Testut78 (según Bernaudin y
Fleury79), las venas frénicas inferiores drenan la vena cava El lig a m e n to fa lc ifo rm e (u n re m a n e n te del m esenté-
y las venas frénicas superiores (pericardiofrénicas). Sin e m ­ reo p rim itiv o ventral) (Fig. 8 .25) se o rig in a en la pared a b ­
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Diafragma 8
V. p u lm o n a r su pe rior

N. frénico izquierdo

c
I L - - - N. vaqo izquierdo

ñ — Tronco sim p á tico

Liga m en to p u lm o n a r izquierdo
I
/
\
Plexo vagal esofágico
Pericardio

A o rta

F ig u r a 8 .2 3 . Estructuras de la parte inferior del m ediastino izquierdo. [5ic9]

dom inal anterior y se extiende a las superficies anteriores del

C onducto torácico
hígado y el diafragm a. Su borde libre abarca el lig a m e n to Aorta
Nn. vagos
re d o n d o hepático, la vena u m b ilical izquierda obliterada. Esófago
Las hojas del lig a m e n to falcifo rm e se separan p o r enci­
ma del hígado para fo rm a r las capas superior e infe rio r del
lig a m e n to coronario. En el lado izquierdo, la hojas están
superpuestas una encim a de la otra, fo rm a n d o el lig a m e n ­
to tria n g u la r izquierdo.
Un abordaje de la u nión gastroesofágica es la sección
del lig a m e n to tria n g u la r izqu ie rd o y la p o rción izquierda
de la capa poste rio r del lig a m e n to coronario. D u ra n te la
operación, se tendrá cuidado cuando se movilice el hígado,
especialm ente el lób u lo izquierdo, para no lesionar la vena
hepática izquierda o la vena cava inferior.

Ligamento gastrohepático
(hepatogástrico)
Cavidad pleural
El esófago abd o m in a l queda entre las dos capas del li­
gam ento gastrohepático (Fig. 8.26), que es la parte superior Cavidad pericárdica

del e p ip ló n m e n o r y deriva del mesentéreo ventral p rim iti­

vo. La parte inferior es el lig a m e n to he p a to d u o d e n a l (Fig. F ig u r a 8 .2 4 . Corte transversal del tórax a nivel de TIO. Re­
8 .2 6 ). El lig a m e n to g a s tro h e p á tic o se e x tie n d e desde la lación de la pleura distal al esófago. VCI, vena cava inferior.
p orta hepática hasta la cu rvatura m e n o r del e stó m a g o y \wA

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* Skandalakis

Diafragma

Lig. fa lciform e

Lig. tria n g u la r izquierdo

Lig. coronario derecho

Anatomía quirúrgica

Lig. gastrofrénico

Lig. hepatoesplénico
(epiplón menor)
Lig. esplenorrenal

Lig. hepatoduodenal ' ' jjjlw ^

!§r%t i C ^ íw ÌW ' L'9- gastroesplénico

Epiplón m ayor

F ig u ra 8 .2 5 . Recesos peritoneales del estómago, u n ió n gastroesofágica y área desnuda del diafragma. VCI, vena cava inferior.
[s¡<4]

del esófago abdom in a l. El lig a m e n to contiene la arteria y Ligamento gastrofrénico

la vena gástricas izquierdas, la rama hepática del nervio
vago izquierdo y los nodulos linfáticos. También puede con­
tener ambos troncos del vago, ramas de la arteria y vena
gástricas y la arteria hepática izquierda cuando se o rigine
en la arteria gástrica izquierda (en el 2 6 % de los casos).
Ligamento gastroesplénico
En el lado derecho, el lig a m e n to gastrohepático se d i­
vide para arropar el estóm ago. Las hojas del perito n e o se
reagrupan en el lado izqu ie rd o para fo rm a r el lig a m e n to
gastroesplénico (Fig. 8.26), que es parte del mesentéreo
p rim itiv o . El lig a m e n to hepatogástrico separa la transcavi­
dad de los epiplones del resto de la cavidad peritoneal. A
la altura del esófago a b d o m in a l, el lig a m e n to gastrohepá­
tico se fo rm a po r la hoja anterior; ésta no alcanza la unión
gastroesofágica. Así, queda una pequeña zona desnuda en
la pared poste rio r del e stó m a g o p o r encim a del pila r iz­
q u ie rd o del diafragm a, que el cirujano podrá separar con
facilidad con dedos.
La porción superior del lig a m e n to gastroesplénico co n ­
tiene los vasos gástricos cortos y los ganglios linfáticos pan-
creatoesplénicos. La parte inferior contiene los vasos gas-
troe p ip lo ico s izquierdos, los nodulos linfáticos y las ramas
term inales de la arteria esplénica.
340
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El lig a m e n to gastrofrénico (parte superior del mesen­
téreo dorsal) (Fig. 8 .26) se o rigina a p a rtir de la curvatura
m a yo r del fu n d u s y se e xtiende hacia arriba hacia el d ia ­
fragma. La parte superior es transparente y avascular, y con­
tinúa con la cara posterior del lig a m e n to c o ro n a rio en el
lado izquierdo. La parte inferior co n tin ú a con el lig a m e n ­
to gastroesplénico y contiene algunos vasos gástricos y n o ­
dulos linfáticos.
El c iru ja n o pue d e a b rir la su p e rficie avascular s u p e ­
rior con los dedos para insertar un d re nado Penrose alre­
d e d o r del cardias. T a m b ié n p u e d e a p lica r una ligera
tracción del esófago, una m aniobra útil en el caso de una
vagoto m ía .
I r r ig a c ió n s a n g u ín e a
Arterias
La irrig a ció n arterial de la superficie su p e rio r del d ia ­
fragm a se co m p o n e de dos ramas de las arterias torácicas
internas (pericardiofrénica y musculofrénica) y dos ramas de
la aorta torácica (frénica superior). Todas estas ramas son
pequeñas.
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Diafragma

El m a yo r a p o rte sanguíneo del dia fra g m a tie n e lug a r
p or la superficie inferior y procede de las arterias frénicas in­
feriores (Fig. 8.27), pro ce d e n te de la aorta o del eje celía-
co justo por debajo del lig am ento arcuato m ediano del dia­
fra g m a . En un bajo p o rc e n ta je de in d iv id u o s , la arteria
frénica infe rio r derecha parte de la arteria renal derecha.
Las arterias frénicas inferiores ta m b ié n aportan ramas a las
glándulas suprarrenales.
C om tois y cois.80 estudiaron la circulación d ia fra g m á ti­
ca en 4 8 perros callejeros y concluyeron lo siguiente:
• Anastomosis entre las arterias frénicas y las arterias to rá ­
cicas internas que fo rm a n un círculo arterial alrededor de
la hoja medial del d ia fragm a tendinoso.
• A p a rtir del círculo arterial descrito an te rio rm e n te , ramas
vasculares hacia la periferia del diafragm a. Estas ramas se
anastom osan con ramas de las arterias intercostales, fo r ­
m a n d o la arcada costofrénica a lo largo del d ia fra g m a
costal.
• Las anastomosis de una arteria intercostal con o tra d e n ­
tro del m úsculo del diafragm a constituyen o tro anillo ar­
terial en la zona del origen del diafragm a en las costillas.
Arteria frénica inferior izquierda
y arteria gástrica izquierda
El esófago a bdom inal y el estóm ago p roxim al están irri­
gados por las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquier­
da. Estas ramas habitualm ente, aunque no siempre, se anas­
to m o s a n p o r e n c im a del d ia fra g m a c o n las arterias
esofágicas que proceden de la aorta (Fig. 8.28A ). En algu-

Ligam ento hepa to g ástrico

, Ligam ento hepatoesofágico

Ligam ento tria n g u la r derecho

Pliegue g astropancreático

Ligam ento fa lciform e Ligam ento g astrofrénico

Ligam ento redondo del hígado

Cara gástrica del bazo

Lóbulo caudado hepático 1__ Vestíbulo de la bolsa om en ta l

Cuerpo del páncreas.
Ligam ento hepatoduodenal
Pliegue de la vena cava inferio r

Cola del páncreas.

Porción superior del duodeno.
Ligam ento gastroesplénico
Ligam ento duodenocólico
Mesocolon transverso
Ligam ento coiicorrena
Ligam ento frenicocólico
Flexura cólica derecha.
Ligam ento gastrocólico Ligam ento g astrocólico
(línea de corte)
O m ento m ayor
Colon transverso.
Tenia om ental M esenterio

Apéndices epiploicos Pliegue paracólico

Colon ascendente Colon descendiente.

Pliegue ileocecal superior Tenia libre

Recto
Ileon. Pliegue ileocecal inferió
M esorrecto
Apéndice verm iform e
M esosígm oideo
Ciego

Ovario

Trompa uterina

Ligam ento redondo del útero

F igu ra 8 .2 6 . Ligamentos gastrohepático, hepatoduodenal, gastroesplénico y gastrofrénico. [fe4]

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* Skandalakis
Diafragma
Anatomía quirúrgica
Tronco celíaco
F ig u ra 8 .2 7 . Irrigación arterial del diafragma visto desde abajo. Las arterias frénicas inferiores p u ed en originarse a partir del
tronco celíaco o directam ente desde la aorta. E, Esófago; VCI, vena cava inferior. [sk9]
ñas personas, el esófago inferior ta m b ié n recibe ramas pe­
queñas procedentes de la arteria frénica inferior izquierda
(Fig. 8.28B). En otros, ramas de la arteria frénica inferior
irrigan el esófago inferior con ramas de la arteria gástrica iz­
quierda reducidas al cardias y al fundus gástrico (Fig. 8.28C).
El lím ite del hiato siempre se nu tre a pa rtir de una rama de
la arteria frénica inferior izquierda.
Arteria hepática izquierda aberrante
En alrededor de un 2 6 % de las personas la arteria he­
pática aberrante p rocedente de la arteria gástrica izquier­
da discurre p or el ligam ento gastrohepático. Debe conside­
rarse la posibilidad de tal arteria antes de dividir el ligamento
para alcanzar la unión gastrohepática.
Venas
En la superficie superior del diafragm a, pequeñas trib u ­
tarias fo rm a n las venas cardiofrénicas y m usculofrénicas.
Estas venas siguen su curso ju n to con las correspondientes
arterias, y drenan d e n tro de las venas torácicas internas.
Posteriormente, existe cierto drenado local en las vanas áci-
gos y hemiácigos.
En sus estudios, C om tois y cois.80 observaron que la dis­
trib u c ió n de las venas en perros era similar a la de las arte­
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Rama anterior de la a. frénica inf. izda.
Rama lateral de la a. frénica inferior
Ramas suprarrenales
de la a. frénica inf. izda.
Rama post. de la a. frénica inf. izda.
Aorta
rias, y que las válvulas d e n tro de las venas intervienen en
la dirección del flu jo sanguíneo.
En la superficie inferior, la vena frénica infe rio r derecha
sigue un trayecto ju n to con la arteria y drena en la cava in­
ferior. La vena frénica infe rio r izquierda puede e n tra r d e n ­
tro de la vena cava inferior, pero n o rm a lm e n te tiene una
rama posterior que sigue un re corrido posterior para e n ­
trar en la vena suprarrenal izquierda (Fig. 8.29).
Vena frénica inferior izquierda
La vena frénica infe rio r izquierda puede d re n a r la vena
suprarrenal izquierda, la vena cava in fe rio r o ambas. La
rama que drena la vena cava para p o r delante del esófa­
go, lo suficie n te m e n te p ró x im a c o m o para que se pueda
lesionar.
Vena gástrica (coronaria) izquierda
Las vena gástrica izquierda pasa p or encim a a lo largo
de la curvatura m e n o r a unos 2 cm o 3 cm del hiato eso­
fágico, d o n d e recibe entre una y tres tributarias. Desde este
p u n to , sigue un curso hacia abajo y o b licu o hacia la vena
porta o hacia atrás para e n trar en la vena esplénica.
En las disecciones de 22 cadáveres, Skandalakis y cois.81
observaron que la vena gástrica izquierda desembocaba en
la vena porta en 16 de ellos y en la vena esplénica en los 6
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Diafragma 8

F ig u r a 8 .2 8 . Variaciones en la irrigación sanguínea del esófago distal y del hiato esofágico. A, La arteria frénica inferior irri­
ga los márgenes del hiato. Una rama esofágica de la arteria gástrica izquierda irriga al esófago y se anastom osa con las arterias
del esófago torácico. Éste es el p atrón más frecuente. B, El esófago está irrigado por ramas esofágicas de las arterias gástrica iz­
quierda y frénicas inferiores sin anastomosis craneal. C, El esófago está irrigado en su totalidad por u n a rama de la arteria fré­
nica inferior, que se anastom osa con arterias esofágicas torácicas. Se trata de un p atrón raro. [sk4\

restantes. Es im p o rta n te recordar que las ramas tributarias
distales de la vena gástrica izquierda sangran por las anasto­
mosis con las venas esofágica y hemiácigos en el tórax.
Otros vasos
El tro n c o celíaco, la aorta y la vena cava in fe rio r están
lo suficientem ente próxim as al hiato esofágico c o m o para
estar en situación de riesgo d u ra n te la cirugía del hiato.
Linfáticos
Todos los nodulos linfáticos quedan en la superficie su­
perior del diafragm a. Estos nodulos pueden dividirse en los
grupos anterior, m e d io y posterior (Fig. 8 .30). Reciben el
dren a d o de la superficie superior del hígado, la u n ió n gas-
troesofágica y la superficie a b d o m in a l del diafragm a.
Los vasos linfáticos eferentes drenan hacia arriba, en los
nodulos paraesternales y mediastínicos a n te rio rm e n te y en
el m ediastino posterior y en los nodulos braquiocefálicos
posteriorm ente.
Las dos superficies serosas del diafragm a, torácica y ab­
d o m in a l, son activas en la e lim inación del líquido y células
de las cavidades pleural y peritoneal. Existen poros entre
las células mesoteliales que van desde 4 m m a 12 m m de
d iám etro y se abren directam ente en los vasos linfáticos del
diafragm a. Fueron apreciadas p o r primera vez en 1863 por
Von Recklinghausen82, y su existencia fue co n firm a d a m e­
diante microscopía electrónica.
En un estudio realizado con to m ografía co m putarizada
p o r Kullnig y cois.83 en 1 32 pacientes con un lin fo m a m a­
ligno, el 1 1 ,3 % m ostraron afectación de los nodulos linfá­
ticos del diafragm a.
En la TC de 125 pacientes, Libshitz y H o lb e rt84 observa­
ron nodulos linfáticos diafragmáticos anteriores (NLDA) sa­
nos y patológicos. En los nodulos NLDA hipertrofiados se
en co n tra ro n en los siguientes porcentajes:
Linfom a 41%
Cáncer de m am a 12%
Cáncer de colon 10%
Cáncer de p u lm ó n 6%
Otras enfermedades m alignas 30%
C om pro b a ro n que los nodulos linfáticos del lado dere­
cho eran más frecuentes que los del lado izquierdo. Llegaron
a la conclusión de que un buen co nocim iento anatóm ico de
ambos nodulos cardiofrénicos, derecho e izquierdo, ayuda­
ría al m édico que practica radioterapia en el tra tam iento de
la enfermedad de H odgkin y otras enfermedades malignas.
El lig a m e n to tria n g u la r izquierdo y el derecho y el liga­
m e n to fa lciform e llevan los vasos linfáticos desde el híga­
do. Estos vasos llegan a los nodulos linfáticos precardíacos,
frénicos superiores y yuxtaesofágicos, o pasan a los n o d u ­
los celíacos85.
En la Tabla 8.5 se e xp o n e n los nod u lo s linfáticos res­
ponsables del drenado de las estructuras pleurales en el ser
h u m ano.
C onducto torácico
La cisterna quilosa (c u a n d o esté presente) está a la al­
tura de los cuerpos de las vértebras prim era y segunda, en­
tre el pilar derecho del diafragm a y la aorta. La sección del
c o n d u c to torácico u otros vasos linfáticos grandes en esta
región puede ocasionar una ascitis quilosa.
I n e r v a c ió n
El nervio frénico derecho entra en el diafragm a a través
del te n d ó n central, justo a un lado de la abertura de la vena
cava inferior. En ocasiones pasa a través de dicha abertura
343

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* Skandalakis

Diafragma
Anatomía quirúrgica

frénica inferior derecha

V. frénica inf. Izquierda

V. suprarrenal izquierda

V. renal izquierda

F ig u r a 8 .2 9 . Drenado venoso del diafragma desde abajo. La arteria frénica inferior izquierda puede desem bocar en (A), la
vena cava inferior; (B), en la vena suprarrenal izquierda o en ambas. VCI, vena cava inferior. [5/c9]

con la cava. El nervio fré n ico izquierdo atraviesa la superfi­

cie superior de la po rció n muscular del diafragm a, justo a
un lado del borde izqu ie rd o cardíaco.
A los ganglios
A m bos nervios se d ividen en dos o tres a la altura o jus­ esternales y
De la superficie
to por encima del diafragm a; estas ramas viajan juntas den­ m ediastínicos Desde el hígado p or debajo
inferio r del diafragm a
tro de la musculatura. Salen pequeñas ramas sensitivas para
la pleura y el pericardio y para el p e ritoneo sobre la parte Ganglios
central del diafragm a. Las largas ramas motoras se separan ■anteriores
d e n tro del d ia fra g m a en tres o cu a tro tro n co s nerviosos
principales. Los cu a tro son los siguientes: esternal, ante ro ­
lateral, posterolateral y crural (Fig. 8.31). Los troncos pos­ Ganglios
medios
terolateral y crural presentan n o rm a lm e n te un tro n c o co­
m ú n . Estos troncos nerviosos siguen un curso d e n tro de la
musculatura diafragm ática, y en parte tam b ié n en la super­
ficie inferior. Están cubiertos únicam ente por peritoneo. Las
ramas esternales de las dos partes pueden anastomosarse Ganglios

por detrás del esternón. posteriores

Las porciones periféricas de la pleura y el perito n e o tie ­

nen una inervación sensorial indep e n d ie n te que se origina
a partir de los nervios intercostales séptim o a duo d é cim o .
Además de los nervios frénicos e intercostales, existen
unas fibras que van a la superficie inferior del diafragma des­
de la parte posterior de la porción posteriory derecha del dia­
fragm a, que se originan en el ganglio celíaco, con frecuen-
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F ig u r a 8 .3 0 . Drenado linfático del diafragm a visto desde
abajo. El diafragma recibe linfa desde el hígado por debajo,
que drena ascendiendo por los ganglios esternales, mediastíni-
cos anteriores y posteriores. E, esófago, VCI, vena cava infe­
rior; A, aorta. [sk9]
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Diafragma 8
Fuera de la zona desnuda, la superficie serosa (p erito-
Tabla 8.3. Nodulos linfáticos que drenan las neal) del diafragm a e hígado quedan superpuestas, con un
estructuras pleurales en el hombre espacio virtual entre ellas. Este espacio se d ivide p o r el liga­
Grupos de nodu lo s Estructuras pleurales m ento falciforme en los com partim entos subfrénicos (supra-
lin fá tic o s drenadas hepáticos) derecho e izquierdo (véase Fig. 8 .25), los cua­
les p ueden convertirse en los espacios de las colecciones
Esternal Pleura parietal: pared torácica ante­ peritoneales de líquido y abscesos subfrénicos.
rior
Los c o m p a rtim e n to s iz q u ie rd o y d e re c h o se d e fin e n
Pleura diafragmática: porción ante­
c o m o sigue:
rior
El espacio subfrénico derecho está d e lim ita d o p o r enci­
Intercostal Pleural parietal
Mediastino medio Pleura diafragmática: parte media ma p o r la superficie inferior de la hoja derecha del d ia fra g ­
Pleura visceral ma. Por debajo está d e lim ita d o p o r la hoja antero su p erio r
Mediastino anterior Pleura diafragmática: parte anterior del d iafragm a, la superficie anterosuperior del ló b u lo d e ­
Pleura diafragmática: parte posterior recho hepático y el se gm ento medial del ló b u lo izquierdo.
Mediastino posterior Pleura visceral: lóbulos inferiores M e d ialm ente queda d e lim itado por el lig am ento falciforme,
y p o ste riorm ente p o r los ligam entos coronario ante rio r de­
Fuente: De JF B e m a ud in , J Fleury, A n a to m y o f th e b lo o d a n d ly m p h a tic
recho y tria n g u la r derecho. A n te rio r e in te rio rm e n te el es­
c i r c u l a t i o n o f t h e p le u r a l serosa. En J C h r e t i e n , J B ig n o n , A H irsch
(eds.) T h e Pleura i n H e a lth a n d Disease. N u e v a York: M arcel Dekker, pacio se abre a la cavidad peritoneal mayor.
1985. R e p ro d u c id o c o n au to rizació n .) El espacio subfrénico izquierdo está d e lim ita d o p o r en­
cim a p o r la superficie infe rio r de la hoja izquierda del dia­
fragm a. Por debajo, sus límites son la cara superior del seg­
da fo rm a n d o el ga n g lio frénico antes de su distribución. Se m e n to lateral del ló b u lo iz q u ie rd o h e p á tic o y el fu n d u s
ha p ro p u e sto una c o m u n ic a c ió n e ntre estas fibras y una gástrico. M edia lm e n te está delim ita d o por el lig a m e n to fal­
rama posterior del nervio frénico derecho. Uno de los a u to ­ c ifo rm e, y p o s te rio rm e n te p o r los lig a m e n to s coronarios
res (GLC) ha realizado su disección en varias ocasiones.' a n te rio r izquierdo y tria n g u la r izquierdo. A n te rio r y lateral­
m e n te el espacio se co m u n ica con el espacio infrahepáti-
Tronco vagal co y la cavidad peritoneal. En la izquierda, las hojas a n te ­
rior y posterior del lig am ento coronario están superpuestas.
En los 100 cadáveres disecados p o r Skandalakis y cois.86
los troncos vagales anterior y posterior pasaban ju n to con el
esófago a través del hiato en 8 individuos (Fig. 8.32). En otros
tres, el plexo esofágico estaba presente en el hiato, y el tro n ­
co estaba por co m p le to dentro del a bdom en (Fig. 8.33). En
otros nueve, los troncos se dividieron por encima del hiato
y sus principales divisiones pasaban a través del mismo.
Para más detalles sobre el tro n c o vagal véase el ca p ítu ­
lo ded ica d o al estóm ago.

Ganglio celíaco
El g a n g lio celíaco está adh e rid o a la arteria celíaca en
su orig e n a nivel de la aorta y estrechamente relacionado
con el pilar del diafragm a a am bos lados. La suturas para
a p ro xim a r ambos pilares deberán realizarse p o r encim a del
g a n g lio y p o r debajo de la división celíaca del tro n c o vagal
posterior.

Es p a c io s s u b f r é n ic o s

Una porción de la superficie inferior del diafragm a, que

se conoce co m o la zona desnuda del diafragm a (o híga­
do), está fijada d ire cta m e n te al hígado sin cubierta serosa.
Los límites de la zona desnuda son los recesos peritoneales
que fo rm a n los ligam entos falciform e, coronario y tria n g u ­
lar hepáticos (véase Fig. 8.25).
F ig u r a 8 .3 1 . Ramas principales de los nervios frénicos, vis­
tos desde abajo. Cada nervio frénico se divide justo antes de en­
trar en el diafragma desde arriba. E; esófago; VCI, vena cava
inferior; A, Aorta. [sk9]
345

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* Skandalakis

Diafragma

En ausencia de patología, no existe diferencia entre las

partes ante rio r y p o sterior del espacio derecho. Sin e m b a r­
Nervio vago dercho Nervio vago izquierdo
go, el líqu id o puede coleccionarse o se puede fo rm a r un
Anatomía quirúrgica

absceso a n te rio rm e n te , e ntre el híg a d o y el dia fra g m a y

p o r detrás del esternón (absceso subfrénico a nterior dere­
cho) (Fig. 8.34A); d ic h o absceso ta m b ié n puede formarse
en el receso de la hoja a nterior del lig a m e n to coronario en­
tre el hígado y el d ia fragm a (absceso subfrénico derecho
Plexo esofágico
posterior) (Fig. 834B). Así, un espacio n o rm a lm e n te único
puede c o m p a rtim e n ta rs e , y m e d ia n te se u d om em branas
c o n stitu ir los espacios anterior o posterior, situación que se
observa en m e dicina clínica.
Tronco vagai posterior Tronco vagai anterior En el lado izquierdo, el espacio subfrénico puede estar
igu a lm e n te c o m p a rtim e n ta d o por seudom em branas entre
el hígado y el d ia fragm a y la pared a b d o m in a l (Fig. 8.35).
Diafragma
C ua n d o la co le cció n líquida sea cuantiosa, puede llegar
desde el espacio subfrénico izquierdo hasta el espacio sub-
hepático com unicado. Allí, ta n to el estóm ago com o el bazo
o el hígado participan c o m o barreras frente a la infección.
N o rm a lm e n te el d ia fra g m a está elevado sobre el espacio
ocu p a d o p o r la colección líquida.
El tra ta m ie n to q u irú rg ic o de las colecciones líquidas en
F ig u r a 8.3 2 . Terminología de las estructuras vagales del tó­ los espacios subfrénicos se establece después de la locali­
rax y abdom en. En este ejemplo, dos troncos vagales pasan a zación y d e te rm in a c ió n del ta m a ñ o y el g ra d o de e xte n ­
través del hiato al abdom en. 1 = división hepática; 2 = divi­
sión del absceso. Hay qu e evaluar los cam bios anatóm icos
sión gástrica anterior; 3 = división celíaca; 4 = división gástri­
ocasionados p o r la fo rm a c ió n de m em branas biogénicas y
ca posterior, [ski 0]
la presión del absceso. Es necesaria una estrecha colabora­
ción entre cirujano y el radiólogo.

N. vago dcho. N. vago izq.

Plexo esofágico

Tronco vagal post. Tronco vagal ant.

D iafragm a esofágico
3
1

F ig u ra 8 .3 3 . Punto en el que emergen cuatro estructuras vagales a través del hiato; a saber: A, Divisiones que se separan jus­
to por encim a del diafragma; B, Divisiones y ramas que se originan por encima del diafragma; o C, Elementos del plexo esofá­
gico que se extienden por debajo del diafragma, Los troncos vagales están en su totalidad dentro del abdomen. 1 = división hepáti­
ca; 2 = división gástrica anterior; 3 = división celíaca; 4 = división gástrica posterior. [sklO]
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Diafragma 8
Capa superior Seudomembranas
Seudomembranas
del lig. Pared anterior Pared anterior
! corona

Capa sup. del

lig. coronario

Ant. Post.

Seudomembranas B

F ig u r a 8.34. Secciones parasagitales derechas. A, Acumulación de líquido en la parte anterior del espacio subfrénico derecho. B,
Acumulación de líquido en la parte posterior del espacio subfrénico derecho. Espacio relleno de líquido norm alm ente recubierto
por seudomembranas. Diafragma anorm alm ente elevado en la zona de la acumulación del líquido. [sk4\

H abitu a lm e n te no existen com plicaciones anatómicas que el diafragm a es el segu n d o c o m p o n e n te en im p o rta n ­

relacionadas con el abordaje anterior p o r debajo del rebor­
de costal. El abordaje posterior (Fig. 8.36) requiere una in­
cisión a la altura de la apófisis espinosa de la prim era vér­
tebra lu m b a r para evitar entrar en la pleura. Spain y cois.87
propusieron la resección de la d u o d é c im a costilla.
Histología
Se muestra un esquema h istológico del diafragm a con
el p e ritoneo p o r debajo, la pleura diafragm ática p o r enci­
ma y el estroma del m úsculo a p o n e u ró tic o entre ambos.
Estas entidades se tratan en otros capítulos.
cia, después del corazón, para m a n te n e r la vida.
Citam os de Boczkowski y cois.91:
Desde un p u n to de vista general, las características
funcionales y bioquímicas del diafragm a son similares a
las de otros músculos esqueléticos con una composición si­
m ila r en los tipos de fibras musculares. Sin embargo, el
diafragma presenta algunas características específicas, per­
mitiendo un elevado aporte de sustratos metabólicos. Ello
podría servir para preservar la función contráctil en diver­
sas situaciones fisiológicas y fisiopatológicas. Tales carac­
terísticas específicas se refieren a la vascularización mus­
cular, el e n tra m a d o m icrovascular y el contenido en
mitocondrias y mioglobina.

Fisiología
No fo rm a parte del pro p ó sito de este capítulo c o m e n ­
tar la fisiología del diafragm a, pero la siguiente in fo rm a ­
ción es necesaria.
Los hallazgos radiológicos de Reddy y cois.88 apoyan la
hipótesis de que la masa cardíaca es responsable del des­
plaza m ie n to caudal del h e m id ia fra g m a co rrespondiente.
Los mismos investigadores disienten con la convención uni­
versalmente aceptada de que es el hígado el que eleva el
correspondiente hem idiafragm a.
La fu nción del diafragma, que está com puesto por mús­
culo esquelético voluntario, es tan autom ática c o m o la fu n ­
ción cardíaca. Sharp89 y M a c kle m 90 a firm a ro n con razón
- ■ / C irugía del d ia fra g m a
La cirugía del diafra g m a es la cirugía de la anomalías
congénitas y de los problem as adquiridos, c o m o el tra u ­
m atism o, etc.
• Zierold y cois.92 desarrollaron un m odelo porcino de lesión
diafragmática penetrante y com unicaron lo siguiente:
La ecografía demostró ser de gran ayuda diagnóstica
en la evaluación de lesiones diafragmáticas con o sin her-
niación. Además, puesto que las lesiones «protegidas» del
diafragma en nuestro modelo curaron espontáneamente, se
atribuye cierta importancia al tratamiento no quirúrgico de
dichas lesiones diafragmáticas en la práctica clínica.
347

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* Skandalakis

Diafragma

Pared anterior Pared anterior

Seudomembranas
Anatomía quirúrgica

Lig. coronario
izquierdo
Pseudomembranas

Ant. Post. Post.

Páncreas Páncreas

F ig u ra 8 .3 5 . Secciones parasagitales izquierdas. A, Acumulación de líquido en la porción anterior del espacio subfrénico iz­
quierdo. B, Acumulación de líquido en la parte posterior del espacio subfrénico izquierdo. Las seudom em branas lim itan el es­
pacio ocupado por la acum ulación de líquido. [sk4]

• El tendon central del diafragma está parcialmente fusiona­

d o con el pericardio. Por ello, cuando se repara el defec­
to peritoneopericárdico, el anillo hem iario debe cerrarse
para transformar ambas entidades anatómicas en una sola.
• Un h e m id ia fra g m a p a ralizado y p a rc ia lm e n te elevado
c o m p rim e el lób u lo p u lm o n a r ipsilateral inferior. La pre­
sión intraperitoneal tam bién es responsable de dicha c o m ­
presión lobular. Undécima
• Bedini y cois.93 realizaron una reconstrucción del diafrag­ Costilla costilla

ma después de una n e u m o n e ctom ía extrapleural a par­ duodécima

Receso
corta
tir de un colgajo de músculo, en lugar de utilizar m ate­ pleural

rial protésico. Refirieron que: «El dorsal ancho distal puede

utilizarse para la reconstrucción de una hem idiafragm a,
Incisión
asegurando una separación estanca entre la pleura y la
cavidad peritoneal y evitando el m o v im ie n to de la respi­ Borde
externo del
ración paradójica.»
sacroespinal
• La utilización de sutura no reabsorbible en el pilar (que in­
cluye la fijación de la pleura) es absolutamente necesaria
para estrechar el hiato en la reparación de la hernia hiatal.
El cirujano debe estar seguro de que las suturas están en la
porción tendinosa del pilar y no solamente en la parte mus­
cular. El tip o de cierre, vertical u horizontal, es elección del
cirujano y depende de la situación anatóm ica local.
• C uando el cirujano elige cerrar el hiato a n te rio r al esófa­
go, las suturas no reabsorbibles deben incorp o ra r parcial­
m ente el lig a m e n to transverso, así c o m o los brazos dere­
cho e izquierdo del pilar.
• Debe recordarse la topografía del liga m e n to arcuato m e ­ F ig u ra 8 .3 6 . Riesgo potencial durante el abordaje posterior.
diano en relación con el celíaco. Recordar ta m b ié n que La pleura puede abrirse ac cid en talm en te cu a n d o la costilla
este ligam ento está presente en aproxim adam ente el 50 % duodécim a n o se proyecta por debajo del borde externo del
de los casos. sacroespinal.
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Diafragma
• La unión gastroesofágica se m oviliza separando la m e m ­
brana frenoesofágica (lig a m e n to ) cuando está presente.
• En un estudio realizado con 22 cadáveres, Skandalakis y
cois.77 explican que:
- una pinza de Kocher curvo aplicada a la curvatura m e ­
nor en el e p ip ló n g a strohepático incluía siem pre las si­
guientes estructuras:
♦ Arteria gástrica izguierda.
♦ N ervios a n te rio r y p o ste rio r de la curva tu ra m e n o r
(nervios de Latarjet).
♦ División hepática del nervio vago.
♦ Arteria hepática izquierda aberrante (presente en cua­
tro casos).
♦ Vena gástrica izquierda (presente en todos los casos
con d re n a d o de la vena porta y tres casos con dre n a ­
do de la vena esplénica).
- una pinza norm al curva o recta de Kocher aplicada so­
bre el e p ip ló n gastrohepático con un ángulo de 4 5 a en
el m ism o cadáver incluía:
♦ Todas las estructuras expuestas ante rio rm e n te .
♦ Vena gástrica izquierda (al m argen de su drenado).
• John G. H unter (com un ica ció n personal a John E. Skan­
dalakis, febrero del 2000), a portó la siguiente inform ación
en relación con la cirugía laparoscópica de las hernias dia-
fragmáticas: Las hernias hiatales quizá sean los tipos más
habituales de hernias abdominales, pero con frecuencia
son asintomáticas. C uando la hernia hiatal presenta sín­
tomas, dichos síntomas serán los propios del reflujo gas-
troesofágico (co m o la pirosis retroesternal) o los síntomas
ocasionados por el estómago herniado, que serán dolor to ­
rácico posprandial, náuseas, vó m itos y sangrado gastroin­
testinal evidente. Las hernias pequeñas y asintom áticas
pueden dejarse, pero las de gran tam a ñ o necesitan una
reparación quirúrgica. Actualm ente, en la mayoría de los
pacientes se prefiere la reparación laparoscópica.
La técnica laparoscópica se inicia con la colocación de
cinco trocares abdom inales y con la elevación del lób u lo
hepático izquierdo, lo cual p e rm ite acceder a la hernia hia­
tal. El e stó m a g o en su to ta lid a d y el esófago se reducen
d e n tro del a b d o m e n , y el pilar d ia fra g m á tico se diseca en
su perímetro. C uando el esófago se ha acortado p o r una es­
trechez o un reflujo gastroesofágico p ro lo n g a d o, se pro ce ­
de a un procedim iento de alargamiento, co m o la gastroplas-
tia de Collis antes de la reparación de la hernia hiatal. La
hernia se reparará posterior al esófago con suturas gruesas
discontinuas. N o se recom ienda la utilización de una m a ­
lla protésica para cu b rir la hernia hiatal. El h iato se cerrará
hasta el diám etro de cierre del esófago. N orm alm ente es útil
realizar una funduplicatura laxa después de la reparación de
la hernia hiatal; dicha fu n d u p lica tu ra no solam ente ayuda
a evitar el reflujo, sino que además co n trib u ye a fijar la que
se ha realizado d e n tro del a bdom en.
El grado de recurrencia de la hernia hiatal después de la
reparación laparoscópica no debe ser mayor del 5%. Las her­
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nias recurrentes podrán fijarse de form a similar a la primera
operación, pero se deberá prestar una especial atención res­
pecto a la posibilidad de que el esófago sea corto. Las c o m ­
plicaciones en relación con la reparación laparoscópica son
escasas, y están más relacionadas con el ta m a ñ o de la her­
nia y la edad del paciente que con cualquier otra circunstan­
cia. En cualquier caso, este revolucionario avance en la re­
paración de la hernia hiatal ha p e rm itido una calidad de vida
m u y mejorada para cientos de miles de individuos con reflu­
jo gastroesofágico sintom ático e historia de grandes hernias.
K rahenbiihl y cois.94 a d virtieron que la reparación lapa­
roscópica de las hernias paraesofágicas incluía la reducción
del estóm ago, la escisión co m p le ta del saco he m ia rio , el
cierre del defecto hiatal, la fu n d u p lic a tu ra laxa de Nissen y
la gastropexia anterior.
• Perdikis y cois95 re com endaron el tra ta m ie n to laparoscó-
pico de la hernia paraesofágica.
• S chauery cois.96 refirieron que la reparación laparoscópi­
ca de la hernia paraesofágica sería el p ro c e d im ie n to pre­
ferido.
• Existe cierta controversia en relación con el tra ta m ie n to
quirúrgico de la hernia paraesofágica gigante. Geha y cois97
advirtieron que el defecto deberá repararse precozm ente
una vez que haya sido diagnosticado, con la evaluación
del reflujo después de la reparación. Si se precisa la correc­
ción antirreflujo, se realizará funduplicatura, reducción, ex­
cisión del saco, gastropexia y cierre del pilar. Buenaventu­
ra y cois.98 afirm aron que la reparación laparoscópica de
las hernias paraesofágicas gigantes se asocia con m e n o r
m orbilidad, una m e n o r estancia hospitalaria, una recupe­
ración más rápida y excelentes resultados clínicos.
• Citam os de Watson y cois.99:
Las hernias hiatales voluminosas pueden tratarse de
forma eficaz mediante laparoscopia. Separar el saco del
mediastino completamente antes de disecar el esófago per­
mite m ovilizar eficazmente el esófago.
• Swanstrom y cois.100 refirieron que la reparación laparos­
cópica de la hernia paraesofágica en c o m b in a c ió n con la
fu n d u p lic a tu ra se tolera bien. Horgan y cois.101 c o m u n i­
caron que la reparación laparoscópica de la hernia parae­
sofágica, incluyendo el p ro c e d im ie n to a n tirreflujo, m e jo ­
raba los síntomas, resolvía la anem ia y en casi todos los
pacientes evitaba las incarceraciones.
• Carlson y cois.102 recom endaron el uso de mallas protési­
cas en el tra ta m ie n to de grandes hernias de hiato con es­
tó m a g o intratoràcico. En la misma p u blicación de la Jour­
nal o f the American College o f Surgery, D eM eester103 refirió
que los cirujanos que realizaban ocasionalm ente cirugía
esofágica encontrarían un hiato amplio, y que la recomen­
dación de Carlson y cois, era « pertinente y valiosa».
• S chneidery cois.104 com unicaron que el tra ta m ie n to lapa-
roscópico de la rotura diafragmática aguda tra u m a to lò g i­
ca ofrecía una alternativa válida a la cirugía convencional.
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• Skandalakis

Diafragma

A p ó fis is xifo id e s

C a rtíla g o cosí '

Anatomía quirúrgica

Esófago

L ig a m e n to F ig u ra 8 .3 7 . Hernias diafragmáticas.
a rc u a to A, Hernia posterolateral a través del agu­
(a usente) jero de Bochdalek. B, Hernia anterior a
través del agujero de Morgagni. C, Her­
nia a través del hiato esofágico. D, C o n ­
Pilar d ere ch o fluencia del hiato esofágico con el aórti­
Pilar izq u ie rd o
co en ausencia del lig am en to arcuato.
A o rta
VCI, vena cava inferior. [s k l l ]

• Citam os de C ougard y cois.105. rregir la recurrencia. Salzberg y Ducey106 recom iendan un

El abordaje laparoscópico en posición lateral propor­
ciona una buena visibilidad de las lesiones diafragmáticas,
permite una reducción fácil de los órganos herniados, la
exploración completa del tórax y una fácil reparación dia-
fragmática. Esta técnica solamente será posible en pacien­
tes con una situación hemodinámica estable, y no perm i­
te una exploración abdom inal completa.
abordaje transtorácico a través del sexto o sé ptim o in te ­
respacio para evitar estas com plicaciones.
• La lesión del nervio frénico debe evitarse du ra n te la pli-
cación del d ia fra g m a a través de a b d o m e n o del tó ra x
(Fig. 8.38).
• Puede encontrarse inform ación adicional sobre el diafrag­
ma en los capítulos del esófago y del estóm ago.

C o m p lica c io n e s a n a tó m ic as
d e la cirugía d ia fra g m á tic a Fijadón

Las co m p lic a c io n e s a n atóm icas de la cirugía del d ia ­

fra g m a pueden dividirse (de fo rm a m u y p oco o rto d o x a )
en dos grup o s. El p rim e r g ru p o abarca las c o m p lic a c io ­
nes q u e surgen de la re p aración de las hernias d ia fra g ­
m áticas c o n g é n ita s específicas (B o ch d a le k, M o rg a g n i,
e v e n tra c ió n , p e ricá rd ica ) (Fig. 8 .3 7 ). El s e g u n d o g ru p o
e n globa las com plicaciones que se deben a la reparación
de las hernias hiatales y paraesofágicas. Las c o m p lic a c io ­
nes del segundo g ru p o se presentan en el capítulo del esó­
fago.
Las com plicaciones anatóm icas del p rim e r g ru p o son
los problem as habituales secundarios a las incisiones a b d o ­
minales y torácicas utilizadas en la reparación de las ano­
F ig u r a 8 .3 8 . D istribución de las ramas del nervio frénico
malías.
(desde arriba). Ubicación de las incisiones (líneas discontinuas)
que no afectarán gravemente a las funciones diafragmáticas.
Re c o r d a r : A, C o m ponente diafragmático de la incisión abdominotoráci-
ca combinada que se extiende hasta del hiato esofágico. B, In­
• La mayoría de las com plicaciones asociadas con la repa­ cisión circunferencial. C, D. Incisiones que se extienden des­
ración de la hernia de Bochdalek se p roducen en el híga­ de la región costal lateral (medioaxilar) y posterior hasta el
d o o en el bazo d u rante la segunda intervención para co- te n d ó n central (desde arriba). VCI, vena cava inferior, [m el]
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I T U L O

Pared abdominal y hernias

Panajiotis N. Skandalakis; John E. Skandalakis; G e ne L. C olborn; A n d re w N, Kingsnorth;
Thomas A. W eidm an; Lee J, Skandalakis

Tienen ante ustedes una detallada descripción del abdomen completo. No tiene hueso alguno, pues en ocasiones debe m en­
guar, como cuando no alberga alimentos; m u y a menudo, en cambio, se hincha con g ran cantidad de comida, o debido a la
concepción del feto en las mujeres embarazadas. En tales casos, los huesos constituirían un g ran obstáculo (...) Asimismo,
en el coito entre el hombre y la m ujer se produciría una colisión m u tu a si el estómago de ambos sexos fuera óseo; así, todos
evitarían el acto de la copulación cuanto les fuese posible, y la especie hum ana perecería en poco tiempo.
Andrés de Laguna (1535f

briológica. Dos gigantes de la historia emplearon esta pala­

Historia bra: Aristóteles y John Hunter. H unter m encionó el estímulo
de la «necesidad» en sus textos sobre circulación colateral.
La historia de la anatom ía y la cirugía de la pared a b d o ­
A continuación, presentamos el resumen de la posible em ­
m inal se presenta en la Tabla 9.1.
briología de la región inguinofem oral de Skandalakis y cois.5:
El fenómeno embriológico de la formación de los espa­
I4 Embriogénesis cios superiores e inferiores al ligam ento inguinal es el re­
sultado de dos desarrollos necesarios. La Primera Necesi­

D e s a r r o llo normal dad, el espacio superior a l lig a m e n to inguinal, es bien

Durante la sexta semana de gestadón, el m esoderm o de
los m ioto m a s localizados a ambos lados de la co lum na ver­
tebral invade la som atopleura (pared p rim itiva del a b d o ­
m en). Esta área está ocupada p o r el pedículo e m b rio n a rio
y el intestino m e d io abierto. El m esoderm o fo rm a una es­
tru ctu ra e m b rio ló g ic a sem ejante a una capa. Tras m ig ra r
lateral y ventralm ente, se diferencia para fo rm a r los m úscu­
los rectos derecho e izquierdo. En to rn o a la d u o d é cim a se­
m ana éstos se apro xim a n a la línea media, cerrando la pa­
red corporal.
La mayoría de los em brió lo g o s (entre ellos, W o lff2 y Du-
h a m e l3) afirm an que este proceso de cierre avanza sim ul­
táneam ente desde las direcciones craneal, caudal y lateral.
Sin em ba rg o , Klippel4 sostiene que el cierre se realiza del
cen tro a la periferia.
Hacia la m itad de la séptima semana, el cu erpo p rin c i­
pal de la capa m esodérm ica se d ivid e en tres capas, fo r ­
m an d o los tres músculos planos ventralm ente y el g ru p o del
músculo serrato dorsalmente. Así pues, to dos los músculos
de la pared abdom inal pueden reconocerse ya alrededor de
la séptim a semana.
La pared a bdom inal inferior está fo rm a d a por una capa
m eso d é rm ica , el lla m a d o « m e so d e rm o secundario». En­
vuelve e invade la cloaca, separando así el e c to d e rm o del
e n d o d e rm o craneal respecto de la cloaca.
El lector debe tener presente que la em briología es una
ciencia teórica, en la que abundan los «quizá», los «tal vez»
y los «m uy probablemente». El térm ino «necesidad» se em ­
plea en este capítulo para indicar una posible explicación em ­
conocida p o r el nom bre de conducto inguinal, que cons­
tituye el trayecto testicular desde el espacio retroperito­
neal hasta el escroto. La Segunda Necesidad consiste en
espacios inferiores al ligam ento inguinal que perm iten el
éxodo de los músculos, nervios y vasos destinados a rea­
lizar su aporte a la extrem idad inferior. La pregunta es:
¿A qué se debe la form ación del enigmático conducto fe­
moral? (...)
La embriología del conducto inguinal es peculiar. De
manera altamente sinèrgica, la piel, el peritoneo parietal
y las estructuras embriológicas y anatómicas entre ambos
producen la futura vía p ara los testículos. La piel formará
el escroto (pliegues escrotales) en el hombre y los labios
(pliegues labiales) en la mujer. El peritoneo parietal p ro ­
ducirá el proceso vaginal. Aunque está presente en ambos
sexos, el divertículo peritoneal es más im portante para el
feto masculino, porque propiciará el descenso de los testí­
culos. Las estructuras embriológicas situadas entre la piel
y el peritoneo admiten la penetración del proceso vaginal
para form ar el conducto inguinal, haciendo posible así el
descenso de los testículos hasta el escroto. El descenso del
ovario exterior a la cavidad peritoneal queda, en cambio,
impedido. El proceso vaginal se ocluye finalm ente para
obstruir la salida ovárica, si bien deja in situ la formación
del conducto inguinal.
Ogilvie6 señaló acertadamente que el descenso testi­
cular al escroto desorganiza la pared abdom inal de tres
capas.
Existen dos aberturas laterales a la espina del pubis:
una es la fascia de Scarpa, que es inferolateral a la espina

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■ Skandalakis

Pared abdominal y hernias

T a b la 9 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía de la pared abdominal y sus hernias

Anatomía quirúrgica

Papiro de Ebers Primera referencia escrita a las hernias: «Cuando aprecies una hinchazón
(aprox. 1552 a.C.) en la superficie del vientre... lo que sale... [es] causado por la tos»
Herófilo de Calcedonia «Fundador de la anatomía.» Ligó vasos sanguíneos para la hemostasia
(aprox. 300 a.C.)
Erasistrato de Keos «Padre de la fisiología.» Realizó operaciones de hernia en Alejandría, Egipto
(aprox. 330-250 a.C.)
Celso (?-50 d.C.) Autor de De Medicina. Escribió detalladas descripciones de operaciones de hernia,
y creyó en la preservación del testículo en la cirugía. Fue el primero en emplear
el térm ino «hidrocele», que definió com o «un líquido (humor) que se acumula bien
en la túnica escrotal (hidrocele vaginal), bien entre las m em branas que recubren
las arterias y venas (hidrocele del cordón)»
Heliodoro (n. 98-117) Médico y cirujano de la época grecorromana. Puede que fuera el primero en realizar
una celiotomía
Galeno (129-199) El médico más destacado del período grecorromano. Introdujo el concepto de hernia
causada por rotura del peritoneo y la pared abdom inal. Aconsejó la ligadura de saco y
cordón con orquidectomía. Fue el primero en definir el proceso vaginal, «un co nducto
descendente hasta el testículo com o u n a pequeña ramificación del gran saco peritoneal
en el abdom en inferior». Fue el primero en recomendar el uso de sedal para el d renado
de hidrocele
Pablo de Aegina (625-690) Proporcionó una descripción meticulosa y precisa de la herniorrafia. Para el tratam iento
de hidrocele, sugirió seccionar la pared escrotal con un bisturí, destruyendo la túnica
vaginal m ediante cauterización, y suturar parcialmente los bordes
Albucasis (936-1013) Gran cirujano y escritor árabe, cuya obra De la cirugía y los instrumentos contiene
originales técnicas quirúrgicas realizadas con instrum ental diseñado por él mismo.
El propósito de este libro era «revivir el arte de la cirugía com o nos lo enseñaron
los "antiguos"». Empleó sedal y cauterización para la reparación de hidroceles
Avicena (980-1037) Empleó cauterización para drenar el líquido del hidrocele
Guillermo de Saliceto (1210-1277) Innovador de la cirugía. Primer autor, después de Celso, que propuso el redescenso
del testículo (en lugar de su mutilación) en la herniorrafia: «Y si estuvieres confiado
en esta técnica de apertura, permite entonces que el testículo descienda de nuevo
a su lugar, y no sueñes en m odo alguno con extirparlo, com o hacen algunos doctores
estúpidos e ignorantes que nada saben...». Seccionó el hidrocele con lanceta, y drenó
el líquido mediante una cánula
Borgognoni de Lucca (t 1252) Propuso seccionar el saco de hidrocele, taponar la cavidad con «hilas», y tratar la herida
con polvo de arsénico
Guy de Chauliac 1363 Realizó una clasificación más completa de las hernias
Marcel C um anus (t 1423) Recomendó la orquidectomía para el tratam iento de hidrocele
Paré (1510-1590) Propuso la ligadura de ¡os vasos y el cordón (a m en u d o con hilo de oro, como hizo
originalmente Gualdo de Metz), y el uso de bragueros para controlar las hernias.
Aconsejó el uso de sedal para el tratar el hidrocele
Falopio (1523-1562) Rechazó la intervención quirúrgica para la reparación de hidrocele. Propuso
la aplicación tópica de escayola secante para el tratam iento
Franco 1556 Describió la técnica de cirugía abierta, consistente en cortar entre la hernia estrangulada
y el anillo externo. En Traité des Hemies, desaconsejó seccionar el cordón espermático
y extirpar el testículo
Stromayr 1559 En Practica Copiosa, distinguió por primera vez entre hernias directas e indirectas.
Aconsejó la orquidectomía sólo en casos de hernia indirecta
Lusitanus 1571 Defendió la acupuntura para la reparación de hidrocele; realizó punciones en el saco
con numerosas agujas, propiciando la dispersión del líquido en los tejidos escrotales
Hildanus 1610 Suturó el saco, ligó el cordón y el saco
Cheselden (1688-1752) Creía que el hidrocele era una enfermedad generalizada, que se origina en el abdom en
y se extiende hasta el escroto
Heister 1724 Extirpó con éxito el intestino de un paciente con hernia estrangulada

352

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Pared abdominal y hernias 9

Tabla 9.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la pared abdominal y sus hernias (Cont.)

Ruysch 1729 Afirmó que los vasos espermáticos dilatados eran la causa del hidrocele
Richter 1778-1779 Describió el estrangulam iento parcial de la pared intestinal en el saco hem iario
Morgagni 1761 Atribuyó el hidrocele a la rotura de los quistes hidatídicos
Gimbernat 1793 Recomendó la escisión del ligam ento lagunar (que hoy lleva su nombre) en casos
de hernia femoral estrangulada
Camper 1801 Describió la capa superior de la fascia superficial de la pared abdom inal anterior inferior
y el conducto inguinal
Cooper 1804 Descubrió la com posición bilaminar de la fascia transversal, la aponeurosis
del transverso, y el ligamento que lleva su nom bre
Hesselbach 1806,1814 Describió el triángulo y el ligam ento que hoy llevan su nom bre
Monteggia 1816 Describió con exactitud los tipos y causas de hidrocele
Scarpa (1752-1832) Describió con exactitud la hernia deslizante y la capa profunda de la fascia superficial
de la pared abdom inal inferior y el ligamento inguinal
Wood 1863 Introdujo la ligadura subcutánea del saco en la herniorrafia
Demarquay 1863 Encontró microfilarias en el líquido de hidrocele
Bancroft 1876 Encontró gusanos vivos en el hidrocele del cordón espermático
Annandale 1876 A m en ud o se le ha considerado erróneam ente el primero en usar el ligamento
de Cooper en una herniorrafia. Puede que fuera el primero en introducir la vía
de acceso preperitoneal
Marcy 1878 Fue el primero en subrayar la im portancia de una ligadura alta del saco hem iario
y el cierre del anillo inguinal dilatado en la herniorrafia inguinal. Fue el primero
en describir la vía de acceso transabdom inal
Warren 1884 Propuso el concepto de tratam iento con inyección
MacEwen 1886 Plegó el saco peritoneal y lo fijó alrededor del anillo interno para que funcionase
com o u n tapón
Bassini 1887-1890 Desarrolló una operación de reparación de hernia que constituye la base de la
herniorrafia moderna. La reparación de Bassini consiste en ligadura alta y resección
del saco. Los músculos oblicuo interno y transverso abdominal, así com o la fascia
transversal, se suturan al ligamento de Poupart. Según Bassini, su técnica estaba
diseñada para «restaurar en el área del orificio de la hernia las condiciones existentes
en circunstancias normales»
Halsted 1889,1903 Realizó la herniorrafia colocando el cordón espermático por encima de la aponeurosis
del oblicuo externo (Halsted I). Colocó el cordón subyacente al pun to de reparación
(Halsted II). Fue el primero en describir la incisión de relajación en la aponeurosis
del músculo recto
Lucas- 1892 Fue el primero en realizar u n a herniorrafia con el cordón en la posición interm edia e
C ham pionniere imbricación de las capas de la aponeurosis del oblicuo externo
Socin 1893 Recuperó la técnica de ligadura y escisión del saco tras la introducción de la antisepsia
por Lister, haciendo posible la operación de las hernias que n o com portan un riesgo
de muerte inm ediato
Andrews 1895 Incorporó el cordón a la imbricación de la aponeurosis del oblicuo externo
Von Mikulicz 1896 Empleó un colgajo osteocartilaginoso extrapleural en la resección
Lotheissen 1898 Empleó el ligamento de Cooper para la herniorrafia inguinal
Ferguson 1899 Suturó el músculo oblicuo interno y su aponeurosis por encima del cordón espermático.
En 1899, escribió: «Dejen al cordón en paz, pues es la vía sagrada por la que pasan
elementos vitales, indispensables para la perpetuación de nuestra especie»
Horwitz 1901 Trató el hidrocele m ediante escisión y eversión de la túnica vaginal
Marwedel 1903 Practicó la incisión en la estenosis m ediante la técnica de separación del borde costal
Sauerbruch 1905 Propuso, au nque no lo llevó a la práctica, el acceso quirúrgico mediante doble incisión
(laparotomía y toracotomía)
Wendel 1909 Empleó la técnica de doble incisión (esofagotomía y gastrotomía)
353

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

T a b la 9 .1 . Historia anatómica y quirúrgica de la pared abdominal y sus hernias (Cont.)

Anatomía quirúrgica

Janeway y Green 1910 Fueron los primeros en plantear la incisión única, pero sólo em plearon la técnica
de doble incisión
Cheatle 1920-1921 Describió el uso quirúrgico de la sección abdom inal m ediana sin penetrar en la cavidad
peritoneal (vía de acceso preperitoneal)
Huggins y Entz, 1931,1951 Descubrieron la etiología del hidrocele realizando estudios anatómicos
Rinker y Allan
Henry 1936 Revitalizó la técnica preperitoneal
Brock 1942 Primera esofagogastrotomía con éxito en Europa
McVay 1942-1949 Popularizó el uso del ligamento de Cooper en la herniorrafia publicando numerosos
artículos al respecto
Shouldice, 1950-1953 Realizaron la reparación en varias capas de la pared inguinal posterior em pleando
Obney, Ryan anestesia local (técnica de Shouldice)
Solomon, Lord 1955, 1964 Desarrollaron la cura radical de hidrocele m ediante plicatura de la túnica vaginal
sin movilización del saco del hidrocele
Nyhus 1959 Describió la reparación de la cintilla iliopúbica en la hernia femoral y la inguinal directa
m ediante el acceso quirúrgico preperitoneal. En 1989, escribió: «Estoy convencido
de que todas las hernias inguinales recurrentes deben abordarse posteriormente,
y que la reparación fascial debe reforzarse con material protésico»
Fasana 1973, 1982 Modificó la cura radical del hidrocele, prescindiendo de considerar el tam año del saco y
la afectación de la túnica vaginal
Ger 1982 Describió el «acceso intraabdominal» para la reparación de hernias en la pared
abdom inal. Se considera el primero en realizar una herniorrafia inguinal laparoscópica
en un ser h u m a n o
Stoppa 1984 Diseñó una técnica para reforzar el peritoneo em pleando grandes prótesis sólidas
Lichtenstein 1986 Introdujo la reparación libre de tensión reconstruyendo el suelo del conducto inguinal
con material protésico
Gilbert 1989 Diseñó una técnica de herniorrafia inguinal sin suturas m ediante u na prótesis a través
del anillo inguinal interno, que utilizó tam bién para reparar la pared inguinal posterior
Condon 1989 Estudió la anatom ía de la cintilla iliopúbica, sirviéndose de ella para la herniorrafia
Rutkow 1993 Modificó la herniorrafia con malla-tapón.
Tabla elaborada por David A. McClusky III y John E. Skandalakis.

Bibliografía:
Bendavid R. Prostheses and Abdominal Wall Hernias. Austin: RG Landes, 1994.
Fasana R Hydrocele in the Temperate and Tropical Countries. Boca Raton: CRC Press, 1983.
Nyhus LM, Harkins HN (eds). Hernia. Philadelphia: JB Lippincott, 1964.
Nyhus LM, C o n do n RE (eds). Hernia (3rd ed). Philadelphia: JB Lippincott, 1989.
Nyhus LM, C ondon RE (eds). Hernia (4th ed). Philadelphia: JB Lippincott, 1995.
Robbins AW, Rutkow IM. The mesh-plug hernioplasty. Surg Clin N orth Am 1993;73:501-512.
Warren R. Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1963.
pùbica; la otra (el anillo superficial), localizada en la apo­ m iento descendente de diversas estructuras anatómicas
neurosis del oblicuo externo, es superolateral a la espina del desde el espacio retroperitoneal bajo el ligamento inguinal
pubis. En el adulto, ambas aberturas se encuentran sepa­ hasta las extremidades inferiores. Lytle7 está en lo cierto al
radas a una distancia de 4 cm (...) afirmar que los músculos planos de la pared abdominal an­
La formación del escroto resulta de la fusión de los plie­ terior que pasan ante el ligamento de Cooper proporcio­
gues labioescrotales izquierdo y derecho. Un tabique escro­ nan el espacio donde se localizarán el cordón espermático
toI divide el escroto en dos mitades; esta separación es p a ­ y los vasos mayores de la extremidad inferior.
tente externamente p o r el rafe que hay entre las mitades Las estructuras embriológicas y anatómicas que pro ­
escrotales derecha e izquierda. En la mujer, los pliegues labioes­ ducen el conducto femoral, y algunas que simplemente
crotales forman los labios mayores derecho e izquierdo(...) acompañan, son:
La formación del conducto femoral, misteriosa y oscu­ • Aponeurosis del transverso abdominal.
ra, tiene lugar tras la formación de los tres músculos planos • Fascia transversal y su engrosamiento.
de la pared abdominal anterior, la formación de la fascia • Ligamento de Cooper (pectíneo).
transversal y sus diferentes engrasamientos, y el desplaza­ • Ligamento de Poupart (inguinal).
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Pared abdominal y hernias
• Ligamento de Gimbernat (lagunar).
• Vena femoral.
• Músculo pectíneo y fascia.
• Vasos y ganglios linfáticos.
Conviene subrayar la repetida afirmación de Condon8
de que los ligamentos inguinal y lagunar simplemente se
encuentran próximos al conducto femoral, pero no desem­
peñan función alguna en la delim itación del orificio del
conducto femoral normal.
N i el extremo medial del ligamento inguinal, cercano
a su inserción en la espina del pubis, ni el ligamento lagu­
n a r de Gimbernat al insertarse en el ligam ento pectíneo y
fusionarse con la fascia pectínea, contribuyen a cerrar este
espacio más medial bajo el ligamento inguinal, el conduc­
to femoral. Su proceso de formación sigue generando n u ­
merosas dudas, pero sí sabemos que la entrada al conduc­
to femoral se localiza entre la pared inguinal posterior y el
ligamento de Cooper.
¿Cómo es de fuerte — embriológica y anatóm icam en­
te— esta región de la pared inguinal posterior? Aquí, los
engrasamientos de la fascia transversal y la presencia de
fibras aponeuróticas del transverso empiezan a desempe­
ña r un papel fundamental. La vaina femoral está form a­
da embriológicamente p o r la evaginación de elementos de
la pared abdom inal debida al crecimiento de los vasos fe­
morales. El revestimiento fascial parietal de la cavidad ab­
dom inal que se extiende desde el transverso abdom inal
hasta el ¡Hopsoas, resulta casi en su to ta lid a d desplazado
al muslo proxim al p o r los elementos vasculares primitivos.
Puede apreciarse que la cintillo iliopúbica form a un arco
sobre los vasos para insertarse en el ligamento pectíneo, for­
mando así la extremidad medial del inicio de la vaina fe­
m oral con forma de embudo. La porción intermedia de la
cintillo, que se arquea sobre la arteria y la vena, queda
desplazada hacia los vasos femorales ju n to con la fascia
transversal. Esta capa se fusiona sin interrupción con la
fascia del músculo ¡Hopsoas, subyacente a dichos vasos.
La capa más interior de la vaina está form ada po r tejido
conectivo preperítoneal.
Otra estructura anatóm ica que debe mencionarse es
la fascia del iliopsoas, que puede considerarse continua in­
teriormente a la fascia lata del muslo. En su trayecto h a ­
cia éste, presenta interconexiones con la fascia transver­
sal, lo cual da lugar a la formación de tabiques entre la
arteria y la vena ilíacas internas, y entre la vena ilíaca ex­
terna y el conducto femoral. En su avance hacia el muslo,
proporciona una pared posterior pa ra la vaina femoral.
Según Lytle,7 el trayecto de la fascia lata se interrumpe en
la porción m edial del ligam ento inguinal, retrocediendo
desde el borde posterior del ligamento inguinal para formar
el ligamento lagunar.
La cintillo iliopúbica y la vaina femoral están estrecha­
mente relacionadas con el conducto femoral. Embriológi­
camente, ambas pertenecen a la fascia transversal y a la
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9
aponeurosis del transverso abdom inal; sin embargo, en
cadáveres recientes, puede observarse en el suelo del con­
ducto femoral que la fascia pectínea se fusiona con la vai­
na femoral suprayacente. A nuestro juicio, tanto la cinti­
llo iliopúbica como la vaina femoral son especializaciones
principalmente del transverso y la fascia transversal. La fi­
jación de la vaina femoral a la cintilla iliopúbica anterior
y medialmente nos indica que la vaina constituye una es­
tructura anatóm ica y em briológica independiente, o tal
vez que es simplemente una parte de la cintilla iliopúbica
en su trayecto hacia el muslo.
Existe una abertura de am plitud variable en la fascia
lata, el hiato safeno, que permite a la gran vena safena
penetrar en la vaina femoral y, simultáneamente, desem­
bocar en la vena fem oral fusionándose con ella. Es a tra ­
vés de esta abertura de la fascia lata p o r donde algunas
hernias femorales pueden sobresalir hasta la fascia super­
ficial del muslo.
El conducto femoral es la pequeña abertura localiza­
da entre la inserción del ligam ento pectíneo y la fascia
transversal en la cintilla iliopúbica y la vena ilíaca exter­
na. Esta abertura elíptica alberga de forma característica
tejido linfático, tejido adiposo, y uno o dos pequeños va­
sos — o menos que una arteria o vena obturatriz aberran­
te atraviese también la abertura desde su origen en la ar­
teria y/o vena epigástrica inferior— . Con una cuidadosa
disección, puede abrirse el conducto femoral a lo largo de
su paso bajo el ligam ento inguinal, y se puede observar la
convergencia y el paso de vasos linfáticos revestidos de
grasa p o r la pared del conducto, así como su delicada capa
interna. ¿Cuál es el objeto del conducto femoral? Tiene dos
funciones importantes: pe rm itir el paso de vasos linfáticos
eferentes desde los ganglios linfáticos inguinales p ro fu n ­
dos hasta el abdomen, y perm itir la dilatación de la vena
femoral cuando se eleva la presión venosa de la extremi­
dad inferior9. Como explicaremos más adelante, esta dila­
tación no evita la hernia femoral.
La pregunta desde el p u n to de vista embriológico es:
¿Están las paredes posterior y lateral de la vaina femoral
formadas po r las fascias del pectíneo y el psoas, así como
p o r la del ilíaco (lateralm ente)? Nuestras observaciones
nos inclinan a pensar que sí. Pero no enturbiaremos más
las aguas; retengamos simplemente que la vaina femoral
es una prolongación de la fascia transversal hasta el mus­
lo, posiblemente originada en su m ayor parte a p a rtir de
la cintilla iliopúbica y la fascia transversal, o bien que pue­
de tratarse de una formación independiente.
McVayi0 sostiene que la abertura de una hernia femo­
ral consiste en un estrechamiento de la inserción de la apo­
neurosis del transverso abdom inal en el ligamento de Coo­
per; afirm a tam bién11 que «una hernia femoral nunca es
de origen congènito, ya que no existe nunca un saco pe­
r ii oneal previamente formado, como sucede con la hernia
inguinal indirecta».
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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
El argumento principal para rebatir el origen congèni­
to de la hernia fem oral ha sido su escasa incidencia en re­
cién nacidos y niños. Sólo hemos p odido encontrar tres
Anatomía quirúrgica
descripciones de hernia femoral en fefos12,13,14, las tres en­
tre los dos y los tres meses de edad. N o hemos encontra­
do ningún caso sim ilar en la bibliografía reciente.
Por su parte, M o n ro 15 afirm a que «una hernia femoral
no es nunca congènita», formulando la hipótesis de que
«una anomalía congènita consistente en una inserción es­
trecha de la cintillo iliopùbica en la cresta pectínea del p u ­
bis que produce un ancho "hoyito fem oral" constituye un
factor etiológico». Tal vez. En todo caso, los factores em­
briológicos, anatómicos y etiológicos están en general pla ­
gados de infinitas ambigüedades. La cuestión de si la her­
nia femoral puede tener un origen congènito no es fácil de
resolver. En la bibliografía médica, han aparecido varias
descripciones de hernia femoral en recién nacidos, cuyos au­
tores le atribuyen un origen congènito.
La debilidad de las estructuras en torno al conducto fe­
m oral no es fácil de visualizar en recién nacidos. Zim m er­
m an y A nson'6 han observado que el m ayor debilitamien­
to de estas estructuras comienza a los veinte años de edad.
Se han dado varías explicaciones acerca de la forma­
ción congènita de un saco hemiario femoral.
7. La adherencia de la arteria femoral en desarrollo al pe­
ritoneo arrastra a éste a l interior del conducto femoral,
formándose así un saco peritoneal.
2. La inserción anóm ala del gubernáculo testicular ejerce
una tracción sobre la pared abdom inal que forma un
hoyito peritoneal, precursor de un saco hemiario.
3. La tracción sobre el peritoneo resulta de una adheren­
cia de tejido adiposo en el conducto femoral a grasa
peritoneal de esta región.
Por atractivas que puedan resultar estas teorías, siguen
siendo posibilidades sin confirmación ocular. Aunque se co­
nocen sacos hemiarios femorales vacíos en adultos, Tas­
che17 examinó a 64 recién nacidos sin encontrar uno solo.
Si bien su muestra era demasiado pequeña teniendo en
cuenta la incidencia de la hernia femoral, el hecho es que
sigue sin demostrarse la existencia de una anomalía pre­
disponente congènita. N o obstante, MitchelP* describió
un pequeño divertículo femoral peritoneal.
Que no existan pruebas de que sea una anomalía con­
gènita, no debe hacernos pasar p o r alto el hecho de que
las hernias femorales se dan efectivamente en niños, pu-
diendo estrangularse. Debe subrayarse que, al menos en
un caso19, se diagnosticó la hernia como inguinal, penetran­
do en el escroto antes de que se apreciara la verdadera
naturaleza de la afección.
El conducto fem oral permanece predom inantem ente
abierto (Last9 lo denominó el «espado muerto»), pero está
parcialmente relleno de grasa y vasos linfáticos, y en su
salida se localiza el ganglio linfático de Cloquet o Rosen-
müller. Todas las estructuras precedentes juntas forman el
356
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tabique femoral — que, p o r supuesto, no impide la form a­
ción de una hernia femoral.
Wilson20 afirmó que la conclusión de Hahn-Pedersen y
cois.2' de que la hernia femoral se evita mediante la dilata­
ción venosa periódica de la vena femoral y la oclusión del con­
ducto carece de fundamento; nosotros estamos de acuerdo.
A n o m a l í a s c o n g é n it a s
Las anomalías de la pared corporal a n terior se e n u m e ­
ran en la Tabla 9.2.
Kluth y L a m b re ch t22 presentan un resumen de las te o ­
rías actuales del desarrollo e m b rio ló g ic o norm al y anorm al
de la pared a b d o m in a l anterior. Nielsen y cois.23 estudia­
ron los efectos del d ia g n ó stico prenatal de las anomalías
de la pared abdom inal en la vía del parto y el resultado q u i­
rúrgico. A u n q u e tra ta r estas im p ortantes cuestiones exce­
de el pro p ó sito de este capítulo, re co m endam os al lector
interesado la consulta de los dos trabajos citados.
Las hernias umbilicales congénitas y adquiridas se tra­
tan más adelante en este capítulo, en la sección «Hernias
de la pared a b d o m in a l anterior».
A n ato m ía quirúrgica
Pa r e d a b d o m i n a l a n t e r io r
Los térm ino s «aponeurosis» y «fascia» pueden d a r lu­
gar a confusiones, p o rq u e ambas estructuras pueden pre­
sentarse c o m o capas de tejid o conectivo. Una aponeurosis
consiste en te jid o c o n e ctivo colagenoso, denso y u n ifo r­
me, que liga un m úsculo a su origen o inserción. Para ex­
presarlo tal vez más claramente, una aponeurosis es un te n ­
dón aplanado; esto contrasta con la naturaleza de la mayoría
de los tendones del cuerpo, que tienen más bien aparien­
cia de co rdón.
A lre d e d o r de cada m úscu lo , el e p im is io — una vaina
o fascia de te jid o conectivo de difusa a densa— c o n tin ú a
sobre am bas caras de la aponeurosis con el n o m b re de
e p ite n d ó n . Puede ser o no lo bastante grueso c o m o para
resultar apreciable en una inspección general. N o es tan
resistente c o m o una aponeurosis. Una capa fascial puede
hacerse ap o n e u ró tica secundariam ente, p ro p o rc io n a n d o
parte del origen o la inserción de un m úsculo. En la prác­
tica, la fascia que recubre un músculo d e te rm in a d o suele
n o m b ra rse c o m o el m úsculo, c o m o , p o r e je m p lo , fascia
psoas.
Puede considerarse que la pared a b dom inal anterior tie­
ne dos partes: anterolateral y media (o línea media). La p or­
ción anterolateral se c o m p o n e de los músculos o b licu o ex­
terno, o b lic u o inte rn o y transverso a b d o m in a l. La porción
m edia se c o m p o n e de los músculos recto a b d o m in a l y pi­
ram idal (Tabla 9.3).
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Pared abdominal y hernias 9

Tabla 9.2. Anomalías de la pared corporal anterior
Sexo p r i n ­
Edad p re n a ta l P rim era c ip a lm e n te
A n om alía d e inicio m a n ife sta c ió n afe cta d o Frecuencia O bservaciones

Deformidades En edad fetal Al nacer o en la Masculino Frecuente Tendencia familiar

del tórax avanzada infancia
Aplasia unilateral de la 6.a a 7.a semana Al nacer Masculino Muy rara
pared torácica
Anomalías esternales:
Anomalías simples 7.a semana A cualquier edad Masculino Rara
Ectopia del cordón 3.a semana Al nacer Masculino Rara Pocos individuos afectados alcan­
zan la edad adulta; es co m ú n en
m onstruos fetales inviables
Amastia 6.a semana Al nacer Fem enino Muy rara Tendencia familiar
Polimastia 6.a semana A cualquier edad ¿Indistinto? Frecuente Tendencia familiar
Hernia umbilical 10.a semana Al nacer Indistinto Frecuente Suele desaparecer espontáneamente
Onfalocele 10.a semana Al nacer Indistinto Poco Insuficiencia de retorno intestinal
frecuente norm al
Gastrosquisis 6.a a 7.a semana Al nacer Masculino Poco Hernia por u n a abertura en la pa­
frecuente red abdom inal
Cierre incom pleto del Alrededor del En la infancia Masculino Frecuente Causa hernia inguinal o hidrocele
proceso vaginal nacim iento
Epispadias 4.a semana Al nacer Masculino Poco
frecuente
Extraña de vejiga 6.a semana Al nacer Masculino Poco Los pacientes sin tratar acaban m u­
frecuente riendo de pielonefritis
Extrofia de cloaca 5.a semana Al nacer Indistinto Muy rara Todos los p acientes d eb erían ser
criados com o mujeres
Ausencia de muscula- 7.a semana En la infancia Masculino Rara
tura ab d o m in al con
anomalías en el con ­
ducto urinario
Aplasia de musculatura 7.a semana En la infancia ¿Masculino? Muy rara
a b d o m in al sin a n o ­
malías en el co n d u c­
to urinario
Fuente: S k an d a la k is , JE, Gray, S W (eds). E m b r y o l o g y for S u rg e o n s, 2.a ed . W i l l i a m s & W ilk in s, B a ltim o re , 1994, p ág . 54 6 ; c o n a u t o r i z a c i ó n .

Conviene recordar la sentencia de McVay y A nson24,25:
n in g ú n m úsculo se orig in a ni se inserta en el lig a m e n to in ­
guinal. Estamos de acuerdo. N o obstante, en Cray's Anatomy
(3 8 .a e d .)26 se afirm a que existe cierto desacuerdo respec­
to a si las fibras del transverso a b d o m in a l em ergen d ire c­
ta m e n te del lig a m e n to inguinal (es decir, del borde infe­
rior de la aponeurosis del o b licu o e x te rn o ) o de la fascia
ilíaca adyacente.
Porción anterolateral
Los músculos oblicuos inte rn o y e xte rn o (Fig. 9.1) y el
músculo transverso abdominal están dispuestos de tal m odo
que sus fibras son más o menos paralelas a m ed id a que se
a p roxim an a su inserción en la vaina del recto. En este p u n ­
to, una incisión para dividir los músculos revelará que las d i­
recciones de fibras musculares no difieren demasiado. Más
lateralmente, hacia el flanco, las fibras de los distintos mús­
culos son más divergentes. Para descubrir el aparato uro-
g e n ita rio m e diante incisiones laterales, se plantea a m e n u ­
d o la disyuntiva entre la escisión m uscular o una sección
transversal del músculo.
Inicialmente, se pensaba que las aponeurosis de los tres
músculos planos de la pared abdom inal a n terior se c o m p o ­
nían sólo de una lám ina, y que cada una de ellas c o n tri­
buía unilateralm ente a las láminas anterior y p o sterior de la
vaina rectal. Sin e m b argo, nuestro c o n o c im ie n to de la pa­
red estructural a p oneurótica es hoy más c o m p le to gracias
357

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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

T a b la 9 .3 . Músculos de la pared abdominal

Anatomía quirúrgica

N o m b re O rigen In serció n Acción N ervio O bservaciones

Oblicuo Borde inferior de las 8 Aponeurosis de la • Compresión del Seis nervios ra­
externo costillas inferiores línea alba, desde la abdom en quídeos torá­
apófisis xifoides • Flexión y rotación cicos inferio­
hasta la sínfisis lateral de la colum ­ res
púbica, cresta ilíaca, na
espina ilíaca antero- • Depresión de las
superior costillas
Oblicuo • Fascia ilíaca • Borde inferior de las Las mismas que el • Seis nervios En contacto con mitad
interno • Cresta ilíaca anterior costillas 9.a a 12.a oblicuo externo raquídeos to ­ lateral del ligamento
• Aponeurosis lumbar • Junto con su aponeu­ rácicos infe­ inguinal (aproxim a­
rosis, en la línea alba riores damente), pero no se
• Pecten del pubis • Primer n e r­ origina en el liga­
vio raquídeo m e n to
lum bar

Transverso • Cresta ilíaca • En la línea alba a tra­ • Com presión del ab­ Los mismos En contacto con el ter­
abdom i­ • Fascia dorsolumbar vés de la aponeurosis d o m en que el cio lateral del liga­
nal • Cartílagos de las costi­ • Pecten del pubis • D epresión de las oblicuo m en to inguinal, pero
llas inferiores costillas interno no se origina en el li­
g am ento

Recto Cresta y sínfisis del pubis • Cartílagos de las cos­ • Com presión del ab­ Intercostales 6-
abd o m i­ tillas 5.a-7.a d om en 12
nal • Apófisis xifoides • Elevación del tórax
• Flexión de la colum­
na
Cuadrado • Ligamento iliolumbar • 12.a costilla • Fijación de la última • T12
lumbar • Cresta ilíaca posterior • Puntas de las apófisis costilla • L1-L3
transversas de L1-4 • Flexión de la colum­
na en el mismo lado

Psoas • Apófisis transversas de T rocánter m e n o r del • Flexión y rotación Ll-3

mayor Ll-5 fémur lateral del muslo
• Lados de los cuerpos y • Flexión e in c lin a ­
fibrocartílagos T12-L5 ción lateral de la co­
lum na

Ilíaco • Dos tercios superiores Con te n d ó n del psoas Flexión, y rotación la­ Femoral (L2-3)
de la fosa ilíaca m ayor in sertán d ose teral del muslo
• Labio interno de la cres­ en el trocánter menor
ta ilíaca
• Ligam ento sacroilíaco
anterior
• Base del sacro
Piramidal Pubis y ligamento púbico Línea alba Tensión de la línea T12
anterior alba
Cremáster • Músculo oblicuo Espina y cresta Ascensión Rama genital
interno del pubis del testículo del nervio ge­
• Aponeurosis del nitofemoral
transverso abdom inal

358 M o d ificad o de Pan sk y B, y H o u se EL. Review o f Gross A n a to m y : A D y n a m ic A p p ro ach . M a cm illa n , N u e v a York, 1964, pág. 272; c o n a u to rizació n .

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Pared abdominal y hernias 9

a co m p a ñ a n d o al c o rd ó n esperm ático, la fascia in n o m in a ­
da de G allaudet fo rm a la fascia espermática externa. Re­
cuérdese que la aponeurosis del ob licu o exte rn o no suele
Músculo
extenderse in te rio rm e n te hacia el escroto c o m o revesti­
oblicuo externo
Músculo
m ie n to del c o rd ó n esperm ático.
oblicuo interno
A p o n e u r o s i s d e l o b l i c u o e x t e r n o . Según Rizk28, la a p o ­

Músculo neurosis del o b lic u o e x te rn o (Fig. 9.3 ) está fo rm a d a por

transverso Músculo dos capas: superficial y p ro fu n d a . Éstas, ju n to con las a p o ­
abdominal cremáster neurosis bilaminares del o b lic u o inte rn o y el transverso a b ­
Fascia (borde distal
d o m in a l, fo rm a n (p o r decusación lineal) la vaina del recto
espermática seccionado)
y, fin a lm e n te , la línea alba. Si Rizk está en lo cierto, lo si­
interna
g u ie n te ta m b ié n lo es: la lám ina a n te rio r de la vaina del
recto en la pared a b d o m in a l inferior podría estar form ada,
Músculo en teoría, por seis capas aponeuróticas (dos de cada múscu­
cremáster lo plano) fusionadas. La lám ina posterior no existe en ta n ­
(borde proximal
to que estructura sustancial, consistiendo por lo general en
seccionado)
bandas aponeuróticas casi transparentes y en la fascia trans­
versal.
F ig u r a 9 .1 . Músculo transverso abdo m inal y aponeurosis;
se h a n retirado los músculos oblicuos in tern o y externo y sus
aponeurosis, [sfcf]
Línea alba

Recto del abdomen

Oblicuo externo
a los trabajos de Askar27 y Rizk28 (Fig. 9.2). En diversas p u ­
blicaciones, am b o s autores de scrib ie ro n in d e p e n d ie n te ­
m e n te hallazgos que cam biaron ra d icalm ente la c o n c e p ­
ción tradicional de la fo rm a c ió n de las láminas ante rio r y interno
posterior de la vaina rectal y de la línea alba27-28-29,30"31.
Oblicuo externo

Músculo oblicuo externo

El músculo o b licuo externo se origina en las costillas o c­

tavas inferiores, localizándose su inserción más inferior en Transverso
la p u nta de la d u o d é cim a costilla. En ese p u n to , las fibras
de las costillas undécim a y duod é cim a pasan casi vertical­
m ente para insertarse en la m itad a n te rio r del reborde ex­
terno de la cresta ilíaca, fo rm a n d o así el b o rde p o sterior li­
bre del m úsculo. Superiormente,, los brotes del origen de
las costillas superiores se entrem ezclan con fibras o rig in a ­
das en los músculos pectoral m ayor y serrato anterior. La
m uscu la tu ra o b licu a interna está o rie n ta d a de tal m o d o
que la mayoría de sus fibras discurren inferior y m edialm en­
te, co m o «manos en los bolsillos delanteros». El m úsculo se
vuelve a p o n e u ró tic o a lo largo de una línea que desciende
ve rticalm ente desde el noveno cartílago costal, fo rm a n d o
la línea semilunar. Por debajo de la espina ilíaca anterosu-
perior, el m úsculo ob licu o externo es c o m p le ta m e n te a p o ­
neurótico.
F ig u r a 9.2. A y B, Secciones transversales de la pared ab do ­
m inal anterior, vista tradicional: A, in m ediatam ente superior
Fa s c i a o b l ic u a e x te r n a ( f a s c ia i n n o m i n a d a o d e G allau -
al ombligo. B, inferior a la línea arqueada. C-E, Esquema de sec­
det). La fascia oblicua externa es una fina m em brana tisu- ciones transversales de la pared abdom inal ventral que m ues­
lar que recubre el m úsculo ob licu o exte rn o y su a p o n e u ro ­ tra las aponeurosis bilaminares, el oblicuo externo, el oblicuo
sis. En el a n illo superficia l fo rm a las fibras intercrurales interno, el transverso abdom inal y los pu n to s de decusación
situadas entre los pilares. En su descenso hacia el escroto de líneas com primidas desde la línea alba. [wi2\
359

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Músculo oblicuo externo Borde lateral derecho El «anillo» inguinal superficial es una abertura tria n g u ­
del recto del abdomen la re n la aponeurosis oblicua externa localizada entre 1 cm
y 1,5 cm superior y lateralm ente a la espina del pubis. Esta
Anatomía quirúrgica

abertura se fo rm a por la división de la aponeurosis del o b li­

Vaina del recto
Aponeurosis
Espina del oblicuo
ilíaca externo
anterosuperior
Línea alba
Lig. inguinal
Anillo inguinal
externo
Acetábulo
Espina
del pubis
Cordón espermático
Ligamento
suspensorio
del pene
F ig u r a 9.3. Músculo oblicuo externo y su aponeurosis (se
h an retirado la piel y las capas de fascia superficial). [sk4\
El p u n to de «co n ta cto inferior» (inserción, fusión) de la
aponeurosis b ila m in a r del o b lic u o e xte rn o con la lámina
ante rio r de la vaina rectal (Fig. 9.4) no se localiza nunca en
la línea alba ni en el b o rde lateral de la vaina rectal. Antes
bien, se encuentra siem pre en algún p u n to entre la línea
alba y el borde lateral. La aponeurosis del o b licuo externo
tiende a perm anecer separada de las del o b lic u o inte rn o y
el transverso a b d o m in a l; de este m o d o , apenas c o n trib u ­
ye a la estructura verdadera de la lám ina ante rio r de la vai­
na rectal, lim itándose sólo a recubrirla su perficialm ente32.
El borde infe rio r de la aponeurosis del o b lic u o externo
es convexo, lo cual se debe a los siguientes factores:
• La inserción de la aponeurosis in fe rio r en la fascia del
ilíaco.
• La presión interna de las visceras, que ejercen presión ha­
cia el e xterior sobre la aponeurosis, dando lugar a la c o n ­
vexidad.
La c o n ve xid a d se aprecia con m a y o r claridad lateral­
m ente, y es menos patente m edialm e n te , d o n d e la a p o ­
neurosis se arquea sobre la arteria y vena femorales salien­
tes para alcanzar la espina del p u bis. Esta aponeurosis
co n fo rm a asim ism o el lig a m e n to lagunar (de G im b e rn a t)
y el lig a m e n to inguinal plegado.
El borde inferior de la aponeurosis del ob licu o externo,
suspendido entre la espina ilíaca anterosuperior y la espi­
na púbica, se d e n o m in a lig a m e n to inguinal. El p u n to de
vista clásico sostiene que el lig a m e n to inguinal es, por ta n ­
to, sim plem ente el borde inferior de la aponeurosis del o b li­
cuo externo.
360
cuo externo, y p e rm ite el paso del c o rd ó n esperm ático o
lig a m e n to re d o n d o y co n fo rm a los pilares del anillo sub­
cutáneo.
El pilar infe rio r (lateral) se inserta en la espina y el pec-
ten del pubis. El pilar superior (m edial) se inserta en la cara
a n te rio r de la espina, en la sínfisis y el hueso del pubis. La
inserción del pilar inferior se produce, en parte, a través del
lig a m e n to lagunar. Las fibras del pilar superior cruzan la lí­
nea m edia para insertarse en la espina opuesta.
Deben retenerse tres hechos im p o rta n te s acerca de la
aponeurosis del o b licu o externo.
• En la región inguinal, existen tres m odificaciones re g io ­
nales de la aponeurosis del ob licu o e xterno: el lig a m e n ­
to inguinal, el lig a m e n to lagunar y el lig a m e n to inguinal
plegado.
• Sólo las inserciones fasciales (y no los músculos) penetran
en o dan origen al lig a m e n to inguinal.
• El lig am ento de C ooper es, p robablem ente, y sólo p ro b a ­
blem ente, una continuación lateral del lig am ento lagunar
de G im b e rn a t. Si esta afirm ación es cierta, entonces el li­
g a m e n to de C oo p e r pertenece a la lám ina a n te rio r de la
pared ab d o m in a l. Más específicamente, el lig a m e n to de
Cooper, ju n to con el lig a m e n to de G im b e rn a t, son p ro ­
d u c to de la aponeurosis del músculo o b licu o externo. So­
mos conscientes de que asumir este e x tre m o supondría
echar abajo la m u y aceptada clasificación de las láminas
a n te rio r y posterior. ¿Qué es el lig a m e n to de C ooper?
Con toda sinceridad, no lo sabemos. A m b o s ligam entos
-e l de C ooper y el de G im b e rn a t- son buenos vecinos.
Es posible que su p u n to de u n ión sea de hecho el p u n to
de e n cuentro de las láminas ante rio r y posterior. Por otra
parte, el lig a m e n to de C oo p e r puede co n s titu ir el origen
te n d in o s o del lig a m e n to pectíneo, el cual, secundaria­
m ente, p roporciona un relevante p u n to de inserción in-
ferom e d ia l para la musculatura de la pared a b d o m in a l.
El lig a m e n to ing u in a l, el lig a m e n to la g u n a r (de G im ­
bernat) y el ligam ento de C ooper se tratan más adelante en
este capítulo en la sección «Anatomía quirú rg ica de la re­
g ió n ing u inofem oral».
Línea alba
Ext. obl.
Int. obl.
Transv. abd.
R. abd.
Figura 9.4. El «punto de contacto inferior» (triángulo) de la
aponeurosis del oblicuo externo se encuentra siempre entre la
línea alba y Ja línea semilunar, como muestra este diagrama
de u na incisión de relajación. X, p u n to de la incisión de rela­
jación en la lámina anterior de la vaina del recto. [s&9]

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Pared abdominal y hernias

Músculo oblicuo interno
El m úsculo o b lic u o inte rn o (Fig. 9.5) nace en parte de
la fascia to ra c o lu m b a r y la cresta ilíaca. Estas fibras se in ­
sertan en los rebordes inferiores de las tres o cuatro costi­
llas inferiores. El más superior de estos haces musculares es
esencialmente c o n tin u o a la capa muscular intercostal in­
terna. Las fibras que em ergen de los dos tercios anteriores
de la cresta ilíaca discurren superior y m e d ia lm e n te (c o m o
«manos en el bolsillo trasero»). Las fibras de o rigen más in­
ferior, que nacen de la fascia del iliopsoas, discurren casi
h o rizontalm ente, o bien se curvan medial e inte riorm ente.
Las fibras más inferiores describen un arco sobre el co rd ó n
espermático o lig a m e n to red o n d o , fo rm a n d o su capa cre-
mastérica.
Sigue h a b ie n d o desacuerdo acerca de la relación del
m úsculo o b licu o in te rn o con otras estructuras localizadas
en la región inguinal. M c V a y " considera que el origen del
músculo es la fascia del músculo iliopsoas. Nosotros hemos
observado este hecho en cadáveres recientes de individuos
delgados. Esta disposición puede apreciarse cuando el mús­
culo oblicu o in te rn o puede separarse fá c ilm e n te del liga­
m e n to inguinal e m p le a n d o un bisturí. Según McVay24'25,
c o m o hemos m e n c io n a d o anterio rm e n te , n in g ú n m úscu­
lo nace del ligam ento inguinal o se inserta en él; se trata úni­
cam ente de inserciones fasciales.
La te rm ina c ió n m edial del m úsculo o b lic u o in te rn o es
ta m b ié n o b jeto de debate. M uchos cirujanos y anatom is­
tas concuerdan en que fo rm a parte de la lám ina rectal an­
terior. N o obstante, en ambos grupos de especialistas exis­
te discrepancia acerca de la form ación del te n d ó n conjunto.
A bordarem os esta cuestión más adelante.
Las fibras del m úsculo oblicu o interno no refuerzan sus­
tancialm ente la porción inferior de la pared inguinal poste­
rior, pues carecen de inserción ancha en el lig a m e n to de
C o o p e r33. La aponeurosis del o b licu o in te rn o está form ada
p or dos capas, a n te rio r y posterior. Estas capas se fusionan
y, ju n to con las otras dos aponeurosis bilaminares, c o n tri­
buyen p rin c ip a lm e n te a c o n fo rm a r la lám ina a n terior de la
vaina del recto. En la línea alba se p roduce una decusación
de las fibras, que a pa rtir de este p u n to presentan c o n ti­
nuidad con las aponeurosis contralaterales.
verso avanzan m edialm ente. Las más superiores se vuelven
aponeuróticas bastante cerca de la línea m edia y, p o r ta n ­
to, p o ste rio rm e n te al recto a b d om inal. A la altura del o m ­
blig o , las fibras aponeuróticas em ergen en cierta m edida
lateralm ente al recto. Las fibras inferiores preservan el ca­
rácter muscular hasta el borde lateral del anillo inguinal su­
perficial.
En la mayoría de los casos, el borde infe rio r arqueado
del transverso se localiza a una altura levem ente superior al
a nillo inguinal p ro fu n d o y, p o r ta n to , no fo rm a parte del
revestimiento muscular del cordón espermático. En algunos
casos, sin e m b a rg o , el transverso puede realizar una a p o r­
ta c ió n sustancial al m ú sc u lo c re m á s te r q u e re c u b re el
c o rd ó n .
Por su naturaleza aponeurótica, las fibras de origen más
infe rio r del transverso a b d o m in a l co n trib u y e n a la fo rm a ­
ción de la cintilla iliopúbica. Esta banda m uscu lo a p o n eu -
rótica recibe una sustancia adicional de la fascia transver­
sal. C o m o puede observarse en el laparoscopio, la cintilla
iliopúbica parece ta m b ié n recibir un a porte n o ta b le del te ­
jid o conectivo extraperitoneal; este te jid o potencia aparen­
te m e n te la brillante reflectividad de la cintilla bajo ilu m in a ­
ción laparoscópica.
La cintilla iliopúbica suele presentarse diferenciada en
un p u n to varios centím etros medial a la espina ilíaca ante-
rosuperior. Cerca de su origen, las fibras de la cintilla pare­
cen divergir. Esta banda de fibras claram ente muscular se
arquea m ed ia lm e n te , pasando su p e rio rm e n te al anillo in-
Nervio iliohipogástrico

Músculo transverso abdom inal

El m úsculo transverso del a b d o m e n , el más p ro fu n d o
de los tres músculos planos abdom inales anteriores, se o ri­
gina en cuatro puntos:

• Cara interna de los seis cartílagos costales inferiores.

• Fascia to ra colum bar.
• Cresta ilíaca.
• Fascia del iliopsoas.

Las fibras más superiores del m úsculo transverso a b d o ­ F ig u ra 9.5. Músculo oblicuo interno y su arco (se ha retira­
m inal se entrem ezclan con las del diafragm a respiratorio. do la aponeurosis del externo oblicuo, sin retracción del cor­
Desde sus diversos puntos de origen, las fibras del trans­ d ó n espermático). [sk4\

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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
guinal p ro fu n d o . Otras fibras, de naturaleza aponeurótica,
discurren en p ro fu n d id a d al anillo inguinal p ro fu n d o y se
insertan en el lig a m e n to pectíneo de Cooper, c o n fo rm a n ­
Anatomía quirúrgica
d o el borde medial del anillo fem oral.
Conviene subrayar que una p orción más fina de la ban­
da a p o neurótica puede pasar s u p e rio rm e n te al anillo in ­
guinal pro fu n d o ; en tales casos, los bordes del anillo in g u i­
nal p ro fu n d o están fo rm a d o s , ta n to s u p e rio r c o m o
interiorm ente, por la cintilla iliopúbica.
El lig a m e n to inguinal no puede verse desde el interior
de la cavidad a b d o m in a l, puesto q u e queda o c u lto p o r fi­
bras musculares y aponeuróticas de los elem entos situados
a m ayor p ro fu n d id a d en la pared a b d o m in a l anterior; esto
sucede ta m b ié n en la región del c o n d u c to fem oral, que es
la zona de «co n ta cto inferior» o inserción de los e lem en­
tos aponeuróticos y fasciales en el lig a m e n to pectíneo m e ­
dial a la vena y arteria ilíacas externas. En localización jus­
to distal a este p u n to , dich o s vasos sanguíneos, a q u í
renom brados vena y arteria femorales, acceden a la extre­
m idad inferior en el in te rio r de un c o n d u c to de te jid o co ­
nectivo d e n o m in a d o vaina fem oral.
El c o n d u c to fem oral es un declive elipsoidal con fo rm a
de e m b u d o medial a la vena ilíaca (fem o ra l) externa, a tra ­
vés del cual los vasos linfáticos de la p o rc ió n infe rio r del
cuerpo penetran en la cavidad a b d o m in a l. El borde medial
del anillo fem oral, que co n stituye la entrada al co n d u c to
fem oral, está claram ente fo rm a d o p o r fibras aponeuróticas
de la cintilla iliopúbica y la fascia transversal. Además, este
lím ite se ve reforzado más p ro fu n d a m e n te p o r la inserción
de las fibras musculares del arco m uscular transverso, tras
pasar superio rm e n te al anillo inguinal p ro fu n d o .
C uando la cintilla iliopúbica pasa bajo el anillo inguinal
profundo y frente a los vasos ilíacos externos, contribuye sus­
tancia lm e n te a la capa ante rio r de la vaina fem oral. Poste­
riormente, esta vaina está formada por la fascia del iliopsoas,
con aportes más pro fu n d o s de la fascia del m úsculo pectí­
neo.
Las discrepancias respecto al origen del músculo oblicuo
inte rn o en la región inguinal se e xtienden tam b ié n al m ús­
culo transverso abd o m in a l. De nuevo, estamos de acuerdo
con McVay11 en que este m úsculo nace en la región in g u i­
nal de la fascia del iliopsoas, y no en el lig a m e n to inguinal.
El arco transverso abdo m in a l es útil para la herniorrafia
inguinal. Esta estructura anatómica está form ada por el b o r­
de inferior muscular y a p o n e u ró tico libre del músculo. M e ­
dialm ente, sin em bargo, el arco es prin cip a lm e n te aponeu­
ró tic o . Hacia el a n illo in te rn o es ta n to m u s cu la r c o m o
a p o n e u ró tico . Cerca de él, el o b lic u o in te rn o es muscular,
y el transverso abdo m in a l apo n e u ró tico . El m úsculo trans­
verso a bdom inal se inserta en el lig a m e n to de Cooper. Ade­
más, m e dialm ente, en la región ing uinal, todas las capas
aponeuróticas de los tres músculos planos son anteriores
al m úsculo recto, y fo rm a n la lámina a n te rio r de la vaina.
La inte g rid a d del músculo transverso abdo m in a l evita
la fo rm a c ió n de una hernia. C oin cid im o s con McVay11 en
362
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que, en este sentido, el transverso abdo m in a l co n stituye la
capa más im p o rta n te de la pared a bdom inal. Si aceptamos
con Askar27 y Rizk28 que la aponeurosis de este m úsculo es
bilam inar, aceptam os ig u a lm e n te que ambas láminas (an­
te rio r y posterior) se fusionan, o que existe cierta atenua­
ción de la capa posterior, c o m o ha descrito Rizk. El p ro p io
Rizk28 señala asim ism o que cada aponeurosis a b d o m in a l es
bilaminar, y cada pared de la vaina rectal, trila m in ar (co m o
el contra ch a p ad o ).
Para un tra ta m ie n to más a m p lio del área co njunta (te n ­
d ó n ) (F ig. 9.6), véase «Área co n ju n ta (te n d ó n )» más ade­
lante en este capítulo, en la sección «Anatomía q u irúrgica
de la región ing u in o fe m o ra l» .
Porción m edia
Músculos recto abd om inal y piram idal
El recto es el músculo c a p ita l de la p ared
abdominal.
Dr. O rnar A skar (co m un ica ción personal a
J. E. Skandalakis, 1990).
El m úsculo recto a b d o m in a l se inserta s u p e rio rm e n te
en los cartílagos costales q u in to , sexto y séptim o, y en la
apófisis xifoides. In te rio rm e n te se inserta en la cresta del
pubis, en el te jid o ligam entoso de la sínfisis púbica y en la
rama superior del pubis. Es más ancho y más fin o superior­
mente.
Cada m ú sculo recto es atravesado p o r tres líneas te n ­
dinosas (las intersecciones o inscripciones te ndinosas) a
la altura de la apófisis xifoides, en el o m b lig o , y a m edia
d istancia e n tre a m b o s p u n to s. Pueden darse una o dos
intersecciones fibrosas adicionales inferiores al o m b lig o .
Estas bandas tendinosas irregulares, curvas o en zigzag, ha­
b itu a lm e n te están fijadas con firm eza a la lám ina a n te rio r
de la vaina rectal. En ocasiones se insertan ta m b ié n en la
lám ina posterior, a u n q u e las fibras tendinosas no suelen
recorrer más de la m ita d del m úsculo. Los estudios de M i-
lloy y cois.34 dem uestran q u e el p a trón más frecuente p re ­
senta tres in te rs e c c io n e s (5 8 % ) , y el s ig u ie n te , c u a tro
(3 5 % ).
Algunos autores han conjeturado gue las intersecciones
tendinosas co rresp o n d e n a la se g m entación em brio n a ria
original o a los tabiques que delimitan los m iotomas que fo r­
man el músculo. La prueba concluyente del origen de las
bandas sigue escapando a los investigadores. Es posible
que las intersecciones fibrosas cu m p la n una fu n c ió n espe­
cífica, en lugar de c o n s titu ir «restos» em brionarios. Estas
bandas fibrosas ligan firm e m e n te los músculos rectos a la
lámina anterior de la vaina rectal, así c o m o a la inserción su­
perior en la pared torácica semirrígida. De este m o d o , al
contraerse la porción supraum bilical del recto, esta porción
de la vaina rectal se tensa, c o n trib u y e n d o tal vez a m eca­
nismos fisiológicos respiratorios (o de o tro tip o ).
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Pared abdominal y hernias
Fascia transversal
Músculo recto abdominal
Ligamento inguinal
Pared posterior del conducto
(aponeurosis del transverso
abdominal más fascia
transversal)
Sínfisis pubica
El m úsculo recto (Fig. 9.7 ) está re cubierto de una sóli­
da vaina fo rm a d a p o r las aponeurosis bilam inares de los
tres músculos planos q u e dividen y rodean el m úsculo an­
terio r y p osteriorm ente. C o m o se ha señalado, el espacio
entre el m úsculo y la vaina p erm ite al m úsculo contraerse
librem ente sin apenas restricción, excepto en la porción su-
praum bilical. Desde el borde de la costilla hasta un p u n to
a m edia distancia entre el o m b lig o y el pubis (línea sem i­
circular de Douglas), la vaina posterior está fo rm a d a p o r la
lámina posterior de la aponeurosis del o b lic u o interno, la
aponeurosis del transverso a b d o m in a l y la fascia transver­
sal. In teriorm ente a esta altura, la pared posterior está fo r­
mada solam ente por la fascia transversal, con aportaciones
variables de bandas aponeuróticas del transverso a b d o m i­
nal. Las arterias y venas epigástricas profundas recorren la
cara posterior del m úsculo recto, de m o d o que, p o r deba­
jo de la línea semicircular, están separadas del p e rito n e o
sólo por la fascia transversal.
Los dos rectos están separados por la línea alba, una lí­
nea tendinosa en la que los tres músculos planos se fusio­
nan y atraviesan la línea media en decusación. La decusa-
ción de las fibras aponeuróticas pe rm ite que los músculos
planos contralaterales sean co n tin u o s entre sí. Por e je m ­
plo, las fibras aponeuróticas del músculo oblicuo externo en
un lado son continuas con las del o b lic u o inte rn o del lado
o p u e s to 27,28; esta disposición es de e vidente im p o rta n c ia
para las propiedades contráctiles de la pared abd o m in a l.
La línea alba es considerablem ente más ancha en su p o r­
ción superior al o m b lig o que en la inferior. Así, una in c i­
sión en la línea m edia inferior al o m b lig o tenderá a atrave­
sar las láminas de la vaina rectal.
C u a n d o un in d iv id u o en posición supina com ienza a
elevar la cabeza, el músculo recto a b d o m in a l se pone en
fu n c io n a m ie n to antes de que el tro n c o em piece a m o v e r­
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9
Músculo piramidal
1. Aponeurosis del transverso abdominal
2. Fibras inferiores del oblicuo interno,
musculares o aponeuróticas
3. Borde lateral de la vaina del recto
4. Ligamento inguinal plegado
5. Ligamento de Henle
F ig u ra 9.6. «Área conjunta».
se; así, el m úsculo recto a b d o m in a l m a n tie n e fijo el tóra x
para p e rm itir que los m úsculos e ste rnocleidom astoideos
fle x io n e n efica zm e n te el cuello. A u n q u e el recto es m u y
im p o rta n te en la flexió n del tro n co , no interviene apenas,
o en absoluto, en su rotación. Los músculos oblicuos par­
ticipa n significativam ente en la flexió n del tro n co . El o b li­
cuo in te rn o es ta m b ié n m u y activo en el m a n te n im ie n to
de la postura erecta del torso, mientras que los músculos
ob lic u o exte rn o y recto perm anecen inactivos35.
Los músculos o b licuo interno y transverso abdom inal se
extienden superiorm ente sólo hasta el reborde costal, m ien­
tras que el músculo recto pasa ventralm ente al reborde cos­
tal en su inserción superior. En esta región, p o r lo tanto, los
cartílagos esternales y costales constituyen la pared poste­
rior de la vaina del recto. No existe la lámina aponeurótica.
En el cuarto inferior de la pared abd o m in a l, las ap o n e u ­
rosis pasan a n te rio rm e n te al m úsculo recto, c o n fo rm a n d o
la lámina a n te rio r de la vaina del recto. La lám ina posterior
está fo rm ada aquí básicam ente sólo p o r la fascia transver­
sal, ju n to con una cantidad m u y variable de haces aponeu-
róticos del transverso; esto perm ite el paso de los vasos san­
guíneos epigástricos inferiores que irrigan la vaina.
La línea sem icircular de Douglas marca el límite inferior
de la lám ina p o sterior aponeurótica. Esta concavidad de la
línea arqueada suele presentar una dirección descenden­
te, o bien descendente y lateral. Si el tránsito de la aponeu­
rosis a la fascia transversal es gradual, la línea aparece es­
casamente definida. Si el tránsito es abrupto, la línea aparece
bien d elim itada.
El m úsculo pira m ida l se adhiere a la cresta del pubis y
los tejidos ligam entosos de la sínfisis, y se inserta en la lí­
nea alba. La ausencia del m úsculo p ira m ida l a u n o o a m ­
bos lados se da en el 1 0 % al 2 0% de los individuos36. Cuan­
d o el m úsculo está presente, su inserción en la línea alba
363
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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

A rteria m am aria interna

Anatomía quirúrgica

Músculo recto
Fascia transversal
Peritoneo

A. y vv. epigástricas Epigástrica superior

p rofundas

Línea alba

Transverso a bdom inal

M. o blicuo externo

M. o blicuo Interno M úsculo o blicuo interno

M. transverso abdom inal

Músculo oblicuo externo

Fascia trans.
Línea sem icircular (de Douglas)
Arteria y venas Peritoneo

epigástricas Fascia transversal

Línea alba
A rteria y venas epigástricas
inferiores

A rteria y vena fem orales

M. o blicuo externo

M. oblicuo interno

M. transverso abdom inal

F ig u ra 9.7. Músculo recto abdom inal y su vaina. [scJ]

es una referencia visual para una incisión precisa en la lí­
nea m edia.
Las arterias epigástricas superior e inferior irrigan el mús­
culo recto. Los vasos epigástricos superiores son ramas te r­
minales de la arteria torácica interna. Los vasos epigástricos
inferiores, de m a y o r tam año, nacen de los ilíacos externos.
Las arterias serpentean p o ste riorm ente al músculo, p o r el
in te rio r de su vaina. Los vasos epigástricos superiores e in­
feriores se unen en anastomosis a p ro x im a d a m e n te en el
tercio m e d io del músculo.
El fe n ó m e n o más característico de las arterias epigástri­
cas superior e inferior tiene lugar cuando el músculo se c o n ­
trae: los vasos epigástricos se deslizan con sus revestim ien­
tos fasciales, lo que evita lesiones, hemorragias y la formación
de hem atom as en la vaina del recto.
Dos venas, las venas satélites epigástricas superior e in­
ferior, a com pañan a cada arteria epigástrica.
Línea alba
Rizk28 cree que la línea alba debería considerarse no ta n ­
to una inserción para los músculos abdom inales c o m o el
área com ún de decusación de sus aponeurosis intermedias.
Según él, la incisión más destructiva en la pared a b d o m i­
364
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nal es la vertical en la línea media. La m enos destructiva es
la incisión subcostal.
La investigación de Askar27 revela que la línea alba está
fo rm a d a p or la decusación de las fibras aponeuróticas de la
vaina del recto. Según este autor, existe una única decusa­
ción de las fibras de las láminas anterior y posterior de la vai­
na del recto en el 3 0 % de los casos. Una única decusación
de las láminas de la vaina a n te rio r del recto, y una trip le
decusación de las láminas de la vaina posterior, se encuen­
tran en el 1 0 % de los casos. En el 6 0 % se da una trip le de­
cusación de las fibras aponeuróticas de las láminas an te rio r
y posterior de la vaina del recto. Los ind iv id u o s p e rte n e ­
cientes al g ru p o que presenta un ú n ic o cruce de fibras de
las láminas a n terior y posterior de la vaina del recto, p u e ­
den ser más propensos a la hernia de la línea alba.
La línea alba (Figs. 9.2, 9.3 y 9 .4 ) está bien fo rm a d a
desde la apófisis xifoides del esternón hasta el o m b lig o . Sin
em b a rg o , in fe rio rm e n te al o m b lig o la fo rm a c ió n es m u y
difusa y, en la mayoría de los casos, im p erceptible. Inferior­
m ente, las fibras superficiales de la línea alba discurren an­
teriores al recto para insertarse en la sínfisis pùbica. Las fi­
bras profundas avanzan lateralm ente posteriores al recto
para insertarse en la cara posterior de la cresta del pubis, fo r­
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Pared abdominal y hernias
m a n d o las llamadas líneas de a d m in ícu lo de la línea alba.
La línea alba es una de las vías de acceso más hab itu a ­
les en la cirugía a b d o m in a l, y ta m b ié n el p u n to más fre ­
cuente de hernia quirúrgica. Rath y cois.37 acom etieron un
estudio de su m orfología y otros factores. Constataron que
los resultados m orfológicos perm itían defin ir la diástasis de
los músculos del recto de acuerdo con la edad del in d ivi­
duo. En aquellos menores de 45 años, se consideraba diás­
tasis una separación superior a 10 m m entre los dos m úscu­
los rectos superiores al o m b lig o , a 27 m m en el a n illo
umbilical, y a 9 m m inferiorm ente al o m b lig o . En los m ayo­
res de 45 años, los valores correspondientes eran de 15 m m ,
27 m m y 14 m m , respectivamente. C itando directam ente
de su descripción: «En el estudio b io m e cánico, la región
subumbilical presentaba un coeficiente de elasticidad supe­
rior al de la supraum bilical, si bien no se encontraron dife­
rencias significativas de resistencia entre las distintas partes
estudiadas».
Región um blilical
La mayoría de los manuales de anatom ía describen el
o m b lig o en una o dos frases. D ebem os nuestro c o n o c i­
m ie n to de la a n a to m ía del o m b lig o a O rda y N a th a n 38,
quienes describieron con detalle las estructuras inte g ra n ­
tes y sus variaciones.
E m b riológicam ente, el o m b lig o (Figs. 9.8 y 9.9) es una
fusión en la línea media de los bordes aponeuróticos m e ­
diales de ambas aponeurosis del recto abdom inal alrededor
del c o rd ó n u m bilical. La fusión puede producirse en to rn o
a la décim a semana, una vez que el intestino m edio hernia­
do se reubica en el in te rio r de la cavidad peritoneal. D u ­
rante el período de circulación fetal, pueden encontrarse
en el o m b lig o las siguientes estructuras em briológicas:
• Vena u m bilical izquierda.
• C o n d u c to vitelointestinal.
• Arteria y vena vitelinas.
• Uraco.
• Dos arterias umbilicales.
Las estructuras em brio ló g ica s que integran el co rd ó n
um bilical y el o m b lig o se m uestran en la Tabla 9.4.
Recuérdense las siguientes cuatro estructuras a n a tó m i­
cas, que atraviesan el anillo um bilical en el recién nacido:
• Vena umbilical izquierda (ligam ento redondo del hígado).
• Uraco (lig a m e n to um bilical m edio).
• Dos arterias u m b ilica le s (lig a m e n to s u m b ilica le s m e ­
diales).
El o m b lig o se localiza en el centro de la región u m b ili­
cal. A efectos prácticos, el o m b lig o es una cicatriz. N o es
idéntico en to d o s los individuos. Sus límites son la región
epigástrica superiorm ente, la región hipogástrica inferior-
mente, y las regiones lumbares derecha e izquierda lateral­
mente.
El o m b lig o se ubica esencialmente en el p u n to m edio
vertical de la línea alba, señala el p u n to de unión entre el
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9
e x tre m o infe rio r de la línea alba superior bien fo rm a d a y
el inicio de la línea alba inferior escasamente definida.
A n i l l o u m b i l i c a l . L o s ligam entos um bilicales mediales
(arterias umbilicales obliteradas) y el uraco (c o n d u c to alan-
to id e o o b lite ra d o ) c o n trib u y e n a la fo rm a c ió n del anillo
u m b ilica l fib ro so . El lig a m e n to re d o n d o (vena u m b ilic a l
ob literada) se o rigina en el borde infe rio r del anillo y pasa
superio rm e n te al lig a m e n to falciform e. Según Orda y N a­
th a n ,38 el anillo u m bilical (Fig. 9 .1 0 ) y sus cuatro c o n d u c ­
tos básicam ente sólidos (dos arterias um bilicales o b lite ra ­
das, el uraco y el lig a m e n to re d o n d o ) se re lacionan del
siguiente m o d o :
• Ligam entos umbilicales:
- En el 7 4 % de los casos, el lig a m e n to cuadrado del hí­
g ado atraviesa el a n illo u m b ilica l, insertándose en su
borde inferior.
- En el 24% , el ligam ento cuadrado se bifurca e inserta en
el borde superior del anillo, fo rm a n d o un triá n g u lo . El
uraco se bifurca asimismo para fo rm a r un triá n g u lo li­
gado al b o rd e inferior del anillo. Es posible que la es­
tru ctu ra y fo rm a c ió n peculiares de estos triá n g u lo s in­
tervengan en la fo rm a c ió n de hernias supraumbilicales
e infraumbilicales.
• Fascia um bilical:
- En el 36% de los individuos, un eng ra sa m ie n to locali­
zado de la fascia transversal en esta región, d e n o m in a ­
d o fascia um bilical, recubre el anillo u m bilical en su to ­
talidad. Este «amortiguador» fascial puede constituir una
protección frente a la form a ció n de hernias umbilicales.
- En el 38% de los individuos, la fascia um bilica l recubre
sólo la porción superior del anillo u m bilical.
- En el 6 % de los individuos, la fascia um bilica l recubre
sólo la porción inferior del anillo u m bilical.
F ig u ra 9.8. Estructuras del cordón umbilical. V-I, vitelinoin-
testinal. [b a l]
365
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Vena umbilical

Pedículo alantoides Cordón umbilical

Anatomía quirúrgica

Arterias umbilicales

Línea alba

Ligamento falciforme

Piel

Lámina anterior de la vaina rectal

Ligamento redondo (vena
Lámina posterior de la vaina rectal
umbilical obliterada)

Peritoneo
Tejido subcutáneo
y fascia transversal

A n illo umbilical Músculo recto abdominal

Ligamento umbilical medio

(uraco obliterado)
Ligamentos umbilicales mediales
A (arterias umbilicales obliteradas)
f.'B oynsg '8 S

Piel

Grasa

Peritoneo
Grasa

Grasa Línea Fascia

Anillo umbilical
transversal
Peritoneo

Línea alba
Fascia transversal

Peritoneo
Ligamento
Fascia Ligamentos redondo
umbilical medio
umbilical y falciforme

F ig u ra 9 .9 . A, Cara posterior de la pared abdom inal anterior en u n neonato, vista desde el interior del abdom en; el cordón
umbilical sigue inserto. B, Diagrama de sección sagital del ombligo norm al que muestra la relación del anillo umbilical con la
linea alba, el ligamento redondo, el ligam ento umbilical medio (uraco) y las fascias umbilical y transversal. Nótese la ausencia
de grasa subcutánea superior al anillo umbilical. C, Diagrama de sección sagital de u n a hernia umbilical pequeña; el saco her-
niario está recubierto solamente de piel. [sl<12]

- En el 4 % de los individuos, la fascia um bilical es de lo­ transverso a b d o m in a l, pue d e aplicarse de m anera g e n e ­

calización superior al o m b lig o . ral a to d a la capa de te jid o c o n e ctivo qu e recubre la m us­
- En el 16% de los individuos, no se da la fascia umbilical. cu latura p a rietal de la cavidad a b d o m in a l. Recubre m ú s ­
cu lo s, a p o n e u ro s is , huesos y lig a m e n to s . La fascia
transversal puede adherirse firm e m e n te , c o m o en la p o r­
Fascia transversal ción que re cubre la aponeurosis del transverso a b d o m i­
El té rm in o fascia transversal, a ntaño aplicado a la fas­ nal. En otras porciones puede presentarse separada, ya sea
cia p ro fu n d a qu e re c u b re la cara in te rn a del m ú s c u lo gruesa o fina.
366
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Pared abdominal y hernias

T a b la 9.4. Estructuras relacionadas con el cordón umbilical y el ombligo

En el pedículo em brionario
p rim itiv o En el o m b lig o a té rm in o En el abdom en neonatal Patología

C onducto umbilical (conduc­ Ausente o residual Ausente Divertículo de Meckel, o seno o fís­
to vitelino) tula umbilical
Celoma extraembrionario Ausente N inguno
Intestino herniado Reubicado en el abdom en Reubicado en el abdom en Defecto de reubicación: onfalocele
Arterias vitelinas Ausentes Arterias m esentéricas su p e­
riores e inferiores y celíacas
Venas vitelinas Ausentes Parte de la vena portal
Atlantoides Ausente o residual Uraco (ligamento umbilical Uraco persistente; descenso defec­
medio) tuoso de la vejiga
Arterias umbilicales Ambas presentes Ligamentos umbilicales m e­ Una sola arteria umbilical (1%)
diales
Venas umbilicales Vena izquierda p resente Ligamento redondo en el li­
ú n icam ente g am ento falciforme
M esénquima indiferenciado Tejido conectivo em briona­ N inguno
rio en el cordón

Fuente: Sk an d alak is LJ, G a d ac zT R , M a n s b e r g e r ARJr, M itch ell W E Jr, C o lb o r n GL y S k an d alak is JE: M o d e r n H e rn ia Repair: T h e E m b ry o log ical
a n d A n ato m ic a l Basis o f Surgery. N u ev a York: P a r t h e n o n , 1996, pág. 6; c o n a u to riz a c ió n .

A lgunos anatom istas consideran que la fascia transver­
sal es una capa lam inada de te jid o localizada entre el pe­
rito n e o y la pared posterior del m úsculo transverso a b d o ­
m in a l a n te r io rm e n te . Su c o n tin u a c ió n a s c e n d e n te se
mezcla con la fascia diafra g m á tica inferior. Inferio rm e n te ,
es continua con las fascias ilíacas y pélvicas, y a diversos en­
grasam ientos de la región In g u in o fe m o ra l, d o n d e se cree
que se d ivid e en las láminas a n te rio r y posterior. En la p o r­
ción de su tra ye cto p o sterior hacia la pared lu m b a r poste­
rior, se fusiona con la lám ina a n te rio r de la fascia tora co -
lum bar.
Una pared p o s te rio r anóm ala, e n c o n tra d a en el 2 3 %
al 2 5 % d e los pacientes, carece de so p o rte de la a p o n e u ­
rosis del m ú scu lo transverso a b d o m in a l39. La fascia tra n s­
versal, p o r lo ta n to , es la única e structura a n a tó m ic a que
c o n trib u y e a la c o n tin u id a d del su e lo 39. La d e b ilid a d es­
tructural puede producirse cuando el arco se encuentra en
una posición elevada, o c u a n d o éste in te g ra escasamen­
te las paredes posteriores y el suelo (Fig. 9 .11). En unos
pocos pacientes, los pilares de la fascia transversal p u e ­
den ser difíciles de localizar, d e b id o a su subdesarrollo. A
falta de datos estadísticos, sólo p o d e m o s p ro p o n e r que
se trata de una anomalía o variación congènita.
Peritoneo
El p e rito n e o es la capa más inte rio r de la pared a b d o ­
minal anterior, lateral y posteriorm ente. Presenta una cone­
xión laxa con la fascia transversal en la mayoría de las re­
giones, excepto en el anillo interno, d o n d e la unión es más
resistente. Tam bién puede fusionarse con considerable in­
tensidad con la lám ina posterior de la vaina del recto, ha­
ciendo difícil su separación. El proceso vaginal, un divertí-
culo peritoneal, se relaciona e m b rio ló g ica m e n te con el ani­
llo inguinal p ro fu n d o (para más detalles, véase el ca pítulo
d ed ica d o al perito n e o ).
En la Tabla 9.5 se presentan algunas comparaciones e n ­
tre las estructuras de los tres cuartos superiores de la pa­
red a b d o m in a l y las del cu arto inferior.
Irrigación sanguínea de la pared
abdominal anterior
Si no han existido laparotomías previas, la irrigación de
la pared ab d o m in a l no plantea problem a alguno. Si existen
cicatrices, el cirujano debería conocer bien los detalles del
a porte sanguíneo para evitar una necrosis p o r isquem ia en
determ inadas áreas; si es posible, el cirujano debería p ro ­
ceder; p or la cicatriz existente. Si se somete a múltiples o p e ­
raciones, la pared a b d o m in a l puede llegar a un estado de
d e b ilidad q u e dé lugar a hernia aguda y dehiscencia o a
eventración; éstas derivan de una mala técnica quirú rg ica
o de la afectación del aporte vascular a la pared.
Arterias
Los tejidos superficiales de la pared a b d o m in a l antera-
lateral infe rio r son irrigados p or tres ramas de la arteria fe­
m oral. Estas ramas, de lateral a medial, son la arteria ilíaca
circunfleja superficial (Fig. 9.12), la arteria epigástrica super­
ficial y la arteria p u d e n d a externa superficial. Algunas ra­
mas de estas arterias discurren hacia el o m b lig o en los te ­
jidos conectivos subcutáneos.
La arteria epigástrica superficial presenta anastomosis
con la arteria contralateral, y las tres arterias con las arterias
profundas. Desde su origen en la arteria fem oral, la arteria
367

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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Anatomía quirúrgica

LUM

F ig u ra 9 .1 0 . Variaciones en el anillo y la fascia umbilicales vistos desde la cara posterior (peritoneal) de la pared corporal. A-C,
Variaciones en la disposición de los ligamentos umbilicales. Las flechas indican: A, Relaciones habituales (74%) del anillo umbili­
cal (AU), el ligamento redondo (LR), el uraco (U) y los ligamentos umbilicales mediales (LUM). El ligamento redondo atraviesa el
anillo umbilical para insertarse en su borde inferior. B, Configuración menos co m ún (24%). El ligamento redondo se bifurca e in ­
serta en el borde superior del anillo umbilical. C, Configuración rara (menos del 1%). El ligamento redondo se ramifica antes de
llegar al anillo umbilical. Cada rama avanza con el ligamento umbilical medial sin insertarse en el anillo umbilical. D-G, Variacio­
nes en la presencia y forma de inserción de la fascia umbilical. D, La fascia transversal engrosada forma la fascia umbilical que re­
cubre el anillo umbilical (36%). Las flechas indican: E, La fascia umbilical reviste sólo la porción superior del anillo umbilical (38%).
F, La fascia umbilical reviste sólo la porción inferior del anillo umbilical (6%). G, Aunque presente, la fascia umbilical no subyace
al anillo umbilical (4%). (No mostrado en la figura: La fascia umbilical está com pletamente ausente en el 16% de los casos). [or3\

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Pared abdominal y hernias 9

ca anterosuperior, asciende v e rtica lm e n te en el inte rio r de
la pared abdom inal, entre el transverso abdom inal y el o b li­
cuo interno. Esta rama es, aparentem ente, la principal fu e n ­
te arterial del m úsculo o b lic u o inte rn o . Su existencia p ro ­
picia que este músculo pueda emplearse c o m o colgajo libre
o pediculado, o bien, ju n to con una po rció n de la cresta
ilíaca, c o m o colgajo óseo y m uscular c o m b in a d o 41.
La vaina del recto es irrigada p o r dos arterias. La arteria
epigástrica superior se origina en la arteria torácica interna.
La arteria epigástrica inferior nace de la arteria ilíaca exter­
na, en localización justo superior al lig a m e n to inguinal. La
arteria epigástrica inferior es n o ta b le m e n te más gruesa que
la superior. El d iá m e tro m e d io de la p rim era es de 3,4 m m ,
mientras que el de la segunda es de 1,6 m m .
Generalm ente, la arteria epigástrica infe rio r se bifurca
en dos grandes ramas in te rio rm e n te al o m b lig o ; estos va­
sos co m u n ica n con la arteria epigástrica superior p o r enci­
ma de la altura del o m b lig o 42. Existe anastomosis entre a m ­
bas arterias e p ig ástricas en el 4 0 % d e los in d iv id u o s
F ig u ra 9 .1 1 . Sección transversal de u n a pared débil del co n ­
a p ro xim adam ente34, aunque las ramas derivadas de la anas­
ducto posterior. [la 4]
tom osis suelen presentar menos de 0,5 m m de d iá m e tro 42.
La arteria epigástrica superior penetra en el extre m o su­
perior de la vaina del recto, en p ro fu n d id a d al m úsculo rec­
epigástrica superficial asciende atravesando la región in g u i­
to. Las ramas musculocutáneas perforan la vaina rectal a n ­
nal, a media distancia entre la espina del pubis y la espina
te rio r para irrig a r la piel s u p ra y a c e n te 43. Las arterias
ilíaca anterosuperior. A continuación, se dirige al o m b lig o 40.
perforantes (Fig. 9.1 3) están más próxim as al borde lateral
Las arterias profundas se localizan entre los músculos
del recto que a la línea alba. El n ú m e ro y ta m a ñ o de las ar­
transverso a b d o m in a l y ob licu o interno. Se trata de las ar­
terias perforantes de los vasos epigástricos inferiores, en
terias intercostales posteriores 10 y 11, la rama a n te rio r de
particular, se increm enta a la altura del o m b lig o o en loca­
la arteria subcostal, las ramas anteriores de las cuatro a rte­
lización inferolateral a éste. Se da escasa presencia de va­
rias lum bares y la arteria ilíaca circunfleja profunda.
sos perforantes en el q u in to infe rio r de la región del recto
La arteria ilíaca circunfleja p rofunda nace de la ilíaca ex­
(Fig. 9 .1 4 )42.
terna, varios centím etros más arriba del lig a m e n to in g u i­
Si se practica una incisión en un p u n to excesivam ente
nal. El vaso penetra lateralm ente en la fosa ilíaca, irrig a nd o
lateral, se producirá hem orragia en varias arterias perforan-
el ilion y el m úsculo ilíaco. Una gran rama ascendente de
la ilíaca circunfleja profunda discurre en profundidad a la cin-
tilla iliopúbica. A contin u a ció n , adyacente a la espina ilía­

T a b la 9 .5

Línea m edia superior Línea m edia in fe rio r

Línea alba bien desarrollada Línea alba escasam ente d e­

sarrollada
Rectos izquierdo y derecho Rectos izquierdo y d erech o Arteria ilíaca
Arteria
bien separados juntos circunfleja
epigástrica
superficial
Capas anterior y posterior de Presencia de la capa anterior superficial

la vaina presentes de la vaina solamente

Arteria
Aponeurosis del oblicuo ex­ Aponeurosis del oblicuo ex­ 1 pudenda
terno débil o ausente terno resistente y bien de­ externa
sarrollada
Arteria
Fuente: Sk and alakis LJ, G ad ac zT R , M a n sb erg er ARJr, M itc h e ll W E Jr, femoral
C o l b o r n GL y S k a n d a la k is JE: M o d e r n H e r n i a R epair: T h e
E m b r y o l o g i c a l a n d A n a t o m i c a l Basis o f S urgery. N u e v a York:
P a r t h e n o n , 1996, pág. 4; c o n au to rizació n . F igu ra 9.12. Arterias superficiales de la región inguinal. [sk4\
369

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

tes, así c o m o parálisis muscular debida al corte de los ner­

vios musculocutáneos. Para evitar lesiones en los vasos m a­
yores al realizar intervenciones quirúrgicas abdom inales la-
Anatomía quirúrgica

paroscópicas, deberían colocarse trocares lateralm ente, a,

SE
al menos, 8 cm de la línea m edia, y a 5 cm co m o m ín im o
su p e rio rm e n te al pubis44. Si se produjese una lesión vascu­
lar, debería considerarse a m p lia r la incisión y reparar dire c­
ta m e n te el vaso lesionado. El vaso debe ocluirse m e d ia n te
electrocauterización, ligadura o grapa vascular para evitar
la fo rm a c ió n de un hem a to m a gra n d e o una hem orragia
postoperatoria grave. Puede producirse una lesión p o r m o ­
v im ie n to s del tro n c o realizados p o r el paciente consciente
o inconsciente, lo cual puede dar lugar a la tracción sobre
SIEA el vaso lesionado y su consiguiente reapertura45.
La arteria epigástrica infe rio r se origina en el te jid o co­
n ectivo p reperitoneal. Penetra en la vaina a la altura de la
línea semicircular de Douglas, o interiormente a ésta, pasan­
do entre el m úsculo recto y la capa posterior de la vaina.

Venas
F ig u ra 9 .1 3 . Vasos que irrigan la pared abdom inal anterior. Las venas acom pañan a las arterias.
EOP, perforantes del oblicuo externo; SCI, arteria ilíaca circun­ En este m ism o capítulo, en «Irrigación de la región in­
fleja superficial; SE, arteria epigástrica superior; DC1, arteria guinal», se ofrece más info rm a ció n acerca de la circulación
ilíaca circunfleja profunda; IE, arteria epigástrica inferior pro­ a b d o m in a l anterior.
funda; SIEA, arteria epigástrica inferior superficial. [he4]
Drenado linfático de la pared
abdom inal anterior
El d re nado linfático de la piel de la pared abdo m in a l an­
terior se presenta en la Figura 9.15. El sistema linfático pue-
I de dividirse en las redes supraumbilical e infraumbilical, con

Zona cutánea de los vasos perforantes

del oblicuo externo (EOP)

Zonas cutáneas de los colgajos

orientados vertical y horizontalm ente
del sistema epigástrico profundo

F ig u r a 9 .1 4 . Zonas principales de
los vasos que irrigan la pared ab d o ­
minal anterior. Arriba, izquierda: Zona
cutánea de la arteria epigástrica infe­
rior superficial (SIEA). Arriba, derecha:
Zona cutánea de los vasos perforan­
Zona cutánea del sistema ilíaco Zona cutánea del
tes del oblicuo externo (EOP). Centro:
circunflejo superficial (SCI) sistema ilíaco circunfle­
Zona cutánea del sistema epigástrico
jo profundo (DCI)
profundo. Abajo, izquierda: Zona cu­
tánea del sistema ilíaco circunflejo
superficial (SCI). Abajo, derecha: Zona
cutánea del sistema ilíaco circunflejo
profundo (DCI). [he4]

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Pared abdominal y hernias
Perlas clínico-quirúrgicas
La descripción de las vías de drenado linfáti­
co es válida como generalización, pero existe gran variabi­
lidad. La linfangiografía en el pasado, y el tratamiento del
ganglio de Troisier actualmente, han demostrado reiterada­
mente las excepciones a las vías de drenado comunes. To­
dos los vasos linfáticos están interconectados, existiendo
diversos factores que pueden alterar la dirección del flujo
linfático, como las cicatrices, la oclusión de los vasos linfá­
ticos por metástasis previas, y las posiciones corporales en
las que la presión puede ocluir transitoriamente los vasos
linfáticos. Los ganglios infraumbilicales superficiales pue­
den drenar en ocasiones hacia la axila, y los supraumbilica-
les superficiales hacia la ingle. El drenado puede cruzar la
línea media hacia los ganglios contralaterales. (RSF Jr)
ulteriores agrup a cio n es para las estructuras superficial y
profunda.
La red supraumbilical superficial drena los ganglios lin­
fáticos axilares, pectorales e infraclaviculares. La red
supraumbilical p rofunda lo hace en los ganglios axilares y
mamarios internos, dirigiéndose algunos vasos linfáticos ha­
cia los ganglios localizados en el hilio hepático. La red in-
fraum bilical superficial drena hacia los ganglios linfáticos in­
guinales superficiales. La red infraum bilical profunda drena
hacia los ganglios linfáticos aórticos y femorales profundos.
Inervación de la pared abdominal
anterior
Tanto la p o rció n anterolateral de la pared a b d o m in a l
c o m o el m úsculo recto del a b d o m e n , son ¡nervados p o r
las ramas anteriores de los nervios torácicos séptima a d u o ­
décim a, así c o m o p or el p rim e r nervio lumbar. Una rama
(rama cutánea lateral) nace de cada rama a n terior y p e rfo ­
ra los dos músculos planos externos. Inerva el músculo o b li­
cuo externo y form a el nervio cutáneo lateral.
Las ramas anteriores de los últim o s seis nervios to rá ci­
cos p e n e tra n en la capa p o s te rio r de la vaina del recto,
in e rva n d o el m úsculo recto. De ellas nacen ramas p e rfo ­
rantes que atraviesan la capa a n te rio r de la vaina para fo r­
m ar los nervios cutáneos anteriores. El p rim e r nervio lu m ­
bar fo rm a un nervio cutáneo anterior sin pasar p or la vaina
del recto. Estas relaciones se muestran en un diagram a en
la Figura 9.16.
Según M onkhouse y cois.32, las variaciones en la disp o ­
sición de los nervios segmentarios de la pared abdom inal
anterior son considerablem ente mayores que las que seña­
lan la mayoría de los libros de texto. Por ejem plo, no pue­
de d e te rm inarse con certeza que la región u m b ilic a l sea
¡nervada p or el décim o nervio raquídeo torácico. La sección
de uno o más de estos nervios dará lugar a la parálisis del
m úsculo recto, con d e b ilita m ie n to de la pared abdom inal.
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La com unicación cruzada entre los nervios segmentarios del
músculo recto abdom inal es escasa, si es que se produce. La
rama a n te rio r no debe confundirse con la rama del nervio
subcutáneo, que discurre en la misma dirección que el m ús­
culo o b lic u o externo pero superficialm ente al m ism o. La le­
sión en el a porte m o to r a un segm ento del m úsculo recto
resultará en la fibrosis de dicho segm ento.
Lee y D ellon46 afirm an que el d o lo r inguinal de origen
neural puede tratarse con resultados positivos si se tiene pre­
sente que los síntomas pueden reflejarse en regiones distin­
tas de la inguinal. Describieron d olor referido en la rodilla re­
lacionado con el nervio cutáneo lateral femoral, en las visceras
pélvicas p o r el nervio iliohipogástrico, y en el testículo por el
nervio genitofem oral. La cuarta fuente de d o lo r es el nervio
ilioinguinal. El d o lo r referido puede proceder de más de uno
de estos nervios. Se procedió a la descompresión del nervio
cutáneo fem oral lateral y a la resección de los demás nervios.
Consideraciones quirúrgicas acerca
de la pared abdominal anterior
(N ota : En este m ism o capítulo, en las secciones «Lapa­
ro tom ía a n terior» y «Hernias de la pared a b d o m in a l» , se
incluyen consideraciones quirúrgicas adicionales.)
• Los h em atom as (arteriales o venosos) de la vaina del rec­
to se p roducen sin que exista tra um atism o o enferm edad
en la mayoría de los casos (véase Fig. 9.7). Puede existir,
o no, una masa palpable en la región derecha o iz q u ie r­
da del recto. C uando el paciente tensa el m úsculo recto,
puede palparse la masa dolorosa, lo cual constituye el sig­
no de Fothergill47. En ocasiones, el hem atom a puede c o n ­
fundirse con una hernia de Spiegel o con un proceso a b ­
d o m in a l a g u d o . El uso de ecografía, TC o RM para el
d ia g n ó stic o p e rm ite evitar una inte rv e n c ió n q u irú rg ic a
innecesaria. Si los síntomas persisten, el p ro c e d im ie n to
idó n e o consiste en incisión y evacuación.
• Los tu m o re s desmoides son tum ores benignos de origen
a p o n e u ró tico . Estos tum ores se alojan en la pared a b d o ­
minal anterolateral fo rm a d a por los tres músculos planos.
Se desconoce su etiología. El tra ta m ie n to p re dilecto es la
escisión amplia.
• La fascia superficial de la pared ab d o m in a l a n terior in c lu ­
ye la capa adiposa de C am per y la m em branosa de Scar­
pa. La fascia de Scarpa de la pared a b d o m in a l a n te rio r
inferior presenta peculiaridades regionales. Se inserta en
la cresta ilíaca y en la sínfisis púbica, pero no en el bord e
superior de la cresta del pubis. Más lateralm ente, la fas­
cia de Scarpa se une a la fascia lata del muslo.
El líquido extravasado de la región perineal puede pa­
sar superiormente en profundidad a esta capa fascial, pero
no puede acceder a la extre m id a d ; por la misma razón,
p o r ta n to , cu a lquier acum ulación de líquido en el in te ­
rior del escroto puede drenarse fá cilm ente m e diante una
pequeña incisión suprapúbica y una disección d igital.
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Pared abdominal y hernias

D re n a d o D re n a d o
p r o fu n d o s u p e rfic ia l
Ganglios linfáticos
supraclavlculares
Ganglios linfáticos mamarios internos

Ganglios linfáticos
infraclaviculares

Ganglios linfáticos axilares

Músculo
pectoral menor

Ganglios
Ganglios linfáticos linfáticos axilares
del hilio hepático
Ganglios
linfáticos pectorales

Ganglios linfáticos
subescapulares

Ganglios linfáticos aórticos

Ganglios linfáticos
Inguinales superficiales
Ganglios linfáticos
femorales profundos

F ig u ra 9.15. Probable drenado linfático de la pared

abdom inal anterior. El drenado profundo se presen­
ta a la izquierda, y el superficial a la derecha. Las fle­
chas indican la dirección del flujo.

F igura 9.16. Trayecto de la rama anterior de los ner­

vios segmentarios en la pared corporal anterior. A,
7.°-12.° nervios torácicos. B, 1.° nervio lumbar. [sk4\

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Pared abdominal y hernias
] Perlas clínico-quirúrgicas
Existe discrepancia sobre si los tumores desmoides de­
ben clasificarse como benignos (fibromatosis agresiva) o
como fibrosarcomas de baja malignidad (Grado I). Los tu ­
mores desmoides no desarrollan metástasis casi nunca, pero
se presentan y com portan como sarcomas del tejido blan­
do de baja malignidad. Los tumores desmoides de la pared
abdominal pueden norm alm ente tratarse m ediante inci­
sión amplia; una incisión inadecuada provocará una recidi­
va local. Los fallecimientos por tum or desmoide en la pa­
red abdominal no son frecuentes, pero en determinadas
regiones críticas, como el a b d o m e n la pelvis o el cuello,
pueden ser inicialmente imposibles de extirpar, o pueden
producir la muerte debido a una recidiva local imposible
de extirpar. (RSF jr)
• N ic o d e m o 48 describió un acceso qu irú rg ico al espacio ex­
trape rito n e a l pélvico p o r vía suprapúbica. Éste se log ró
m edia n te pun ció n en la línea m edia, en un p u n to 1 cm
superior al pubis, entre la línea alba y la fascia vesicoum ­
bilical.
• El m úsculo recto del a b d o m e n y los colgajos epiploicos
pueden emplearse para reconstruir aberturas mayores de
la pared torácica, ya sea en form a de colgajos libres o con
base en un pedículo vascular.
• Si las fascias periumbilicales n o se fusionan en la base del
co rd ó n um bilical, se producirá una hernia u m bilical (en
el ce n tro del o m b lig o ). En la mayoría de los casos, la her­
nia se cerrará espontáneam ente al cabo de pocos años.
• Se recom ienda la intervención quirú rg ica urg e n te en ca­
sos de encarcelación de viscera.
• Si se diagnostican hernias supraumbilicales o in fra u m b i-
licales, se aconseja la intervención quirúrgica.
R e g ió n in g u in o f e m o r a l
Conducto inguinal
Anatomía del conducto inguinal
en recién nacidos y niños
Existen diferencias patentes entre el c o n d u c to inguinal
infantil y el del adu lto 49. En el recién nacido, el c o n d u c to es
corto (1 cm a 1,5 cm), y los anillos inte rn o y exte rn o están
casi superpuestos. La fascia de Scarpa está tan desarrollada
que el cirujano puede confu n d irla con la aponeurosis del
m úsculo o b licu o e xterno, lo que puede p ro v o c a r que se
trate un testículo e ctópico superficial c o m o c rip to rq u id ia
inguinal. Puede ta m b ié n existir una capa adiposa entre la
fascia y la aponeurosis. Recordamos a los cirujanos la afir­
m ación de W h ite 50 de que no se habrá alcanzado la fascia
del o b licu o externo en ta n to se siga e n c o n tra n d o grasa.
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En el recién n a c id o con hern ia in g u in a l in d ire c ta , la
pared p o s te rio r del c o n d u c to in g u in a l n o resulta afecta­
da. La extirpación del saco, p o r ta n to , es la única in te rv e n ­
c ió n ju stific a b le . N o o b s ta n te , resulta e x tre m a d a m e n te
difícil e stim a r la d e b ilid a d de la pared in g u in a l p o ste rio r
del recién nacido m e d ia n te p a lp a ció n . Si se sospecha la
presencia de una a b e rtu ra a n ó m a la , pu e d e n em plearse
unas pocas suturas perm anentes co n tinuas para realizar la
re p a ra ció n 51.
Anatomía del conducto inguinal del adulto
El co n d u c to inguinal en el adulto es una hendidura o b li­
cua en la p orción inferior de la pared a b d o m in a l anterior.
Tiene a p ro x im a d a m e n te 4 cm de lo n g itu d . Se localiza e n ­
tre 2 cm y 4 cm superiorm ente al ligam ento inguinal, entre
las aberturas de los anillos inguinales exte rn o (superficial)
e inte rn o (p ro fu n d o ).
Los límites del co n d u c to inguinal (Fig. 9.1 7) son los si­
guientes:
• Anterior: El lím ite ante rio r es la aponeurosis del m úsculo
o b licu o externo y, más lateralm ente, el m úsculo o b licu o
interno. Recuérdese que no hay fibras musculares del ob li­
cuo externo en la región inguinal, sólo fibras a p o neuró-
ticas.
• Posterior: En a p ro x im a d a m e n te tres cuartos de los in d iv i­
duos, la pared posterior (suelo) está fo rm a d a lateralm en­
te p o r la aponeurosis del m úsculo transverso a b d o m in a l
y p o r la fascia transversal; en el resto, la pared posterior
es sólo la fascia transversal. M e d ia lm e n te , la aponeurosis
del o b licu o inte rn o refuerza la pared posterior.
• Superior: El te ch o del c o n d u c to lo fo rm a n las fibras ar­
queadas del borde inferior (te ch o ) del m úsculo o b lic u o
interno, y el m úsculo transverso a b d o m in a l y su a p o n e u ­
rosis.
• Inferior: La pared del c o n d u c to está fo rm ada p o r el liga­
m e n to inguinal (de P oupart) y el lig a m e n to lagunar (de
G im bernat).
Los límites de los anillos son los siguientes:
• Anillo externo (Fig. 9 .1 8 ); Existe una abertura tria n g u la r
en la aponeurosis del o b lic u o externo, cuya base es par­
te de la cresta púbica y cuyos lados están fo rm a d o s p o r
dos pilares, superior (m edia l) e infe rio r (lateral). El pilar
superior está fo rm a d o p o r la propia aponeurosis del o b li­
cuo externo; el inferior lo conform a el ligam ento inguinal.
Más concretam ente, el pilar m edial se inserta en el b o r­
de lateral de la vaina del recto y en el ten d ó n del recto ab­
d o m in a l siguiendo un trayecto m u y peculiar. El pilar la­
teral se inserta en la espina del pubis.
• Anillo interno (Fig. 9 .1 9 ): Los límites de este anillo, que es
una abertura norm al en fo rm a de «U» o «V» invertida en
la fascia transversal, no son fáciles de definir. Los brazos
de la a , a n te rio r y posterior, son un engra sa m ie n to es­
pecífico de la fascia transversal, fo rm a n d o un asa. El b o r­
de infe rio r está fo rm a d o p o r o tro e n g ra s a m ie n to de la
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Arco del transverso abdom inal Borde lateral de la vaina rectal

y tendón del músculo recto abdom inal

t
Anatomía quirúrgica

Brazo a nte rio r largo del asa Pilar m edial superior

Cintilla iliopùbica Espina del pubis externo, [s k i3]

fascia transversal — la cintilla ilio p ú b ic a — que no siem ­ • Superior: C intilla iliopúbica (q u e se inserta en el lig a m e n ­
pre es m u y apon e u ró tico . to de C ooper).
El a n illo ing u in a l in te rn o es una a bertura en la fascia • Inferior: Borde estratificado del lig a m e n to inguinal.
transversal co rrespondiente al p u n to m edio del lig a m e n to • Lateral: Pared m edial de la vaina fem oral.
inguinal (véase la sección sobre la acción del esfínter en la • Medial: L ig a m ento de G im bernat.
fisiología del c o n d u c to ing uinal). • «Suelo»: L ig a m ento de G im bernat.
El c o n d u c to in g u in a l co n tie n e , en el h o m b re , el c o r­ W antz54 señaló que Fruchaud55 no caracterizaba las h er­
d ó n esperm ático y, en la mujer, el lig a m e n to re d o n d o del nias p o r su presentación clínica; antes bien, consideraba
útero. que todas las hernias inguinales se orig in a n en la ingle, en
La pared a n terior del c o n d u c to inguinal (Fig. 9 .2 0 ) está un área que d e n o m in ó orificio m io p e ctín e o (Fig. 9.23B).
fo rm a d a p o r la aponeurosis del m úsculo oblicu o e xte rn o y
parte del músculo oblicu o interno más lateralmente. C om o
p u n to de referencia, el m úsculo o b lic u o inte rn o en la re­
g ió n inguinal es muscular, no apon e u ró tico . La pared su­
p e rior («techo») del c o n d u c to inguinal está fo rm a d a p or
los bordes inferiores arqueados de los músculos oblicu o in­
te rn o y transverso a b d o m in a l y sus aponeurosis. La pared
in fe rio r del co n d u c to in g u in a l está fo rm a d a p o r los liga­
m entos inguinal y lagunar.
La pared posterior (Figs. 9.2 0 y 9.21) está form ada p rin ­
c ip a lm e n te p o r la fu sió n de la aponeurosis del m úscu lo
transverso a b d o m in a l y la fascia transversal en tres cuartas
partes de los individuos, y sólo p o r la fascia transversal en
el cuarto restante52.
Tanto desde un p u n to de vista a n a tó m ic o c o m o q u i­
rú rg ic o , la pared p o s te rio r («suelo») es la pared más
im p o rta n te del c o n d u c to inguinal. M ed ia lm e n te , la pared
po sterior está reforzada p or la aponeurosis del o b licu o in­
terno.
Según M a d d e n 53, la «fosa piriform e» fo rm a parte de la
pared poste rio r («suelo») del c o n d u c to inguinal; esta re­
g ió n es un espacio sem iovoide relleno de te jid o fibro a d i-
poso, localizado en la porción medial del suelo. La fosa p i­ F ig u ra 9 .1 8 . Representación m uy esquemática del anillo in ­
riform e presenta los siguientes límites53 (Figs. 9.22 y 9.23A): guinal externo. [s k l3 ]
374
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Pared abdominal y hernias

Engrasamiento de la dam ente a las fascias de Camper y Scarpa. Los com po­
fascia transversal
nentes del cordón se enumeran en la Tabla 9.6. El núm e­
ro clave a recordar es «tres»: tres capas de fascia, tres a r­
terías, tres venas; también numerosos vasos linfáticos y un
conducto.

F as cia s u p e rfic ia l

La fascia superficial (Figs. 9.24 y 9.2 5 ) está d iv id id a en

una p orción superficial adiposa (fascia de C am per) y o tra
m em branosa p ro fu n d a (fascia de Scarpa). La capa a d ip o ­
sa co ntinúa inferior y lateralmente hasta el interior del m us­
lo, la región glútea y el periné, y su p e rio rm e n te sobre la
pared abdom inal anterior y la región torácica. La capa m e m ­
branosa de Scarpa es c o n tin u a s u p e rio rm e n te a la fascia
adiposa de la región pectoral, fo rm a n d o el lím ite a n te rio r
F ig u ra 9.1 9 . Anatom ía quirúrgica del anillo inguinal inter­
del espacio re tro m a m a rio . Interiorm ente, se inserta en la
no. [sk i 3]
fascia lata del m uslo bajo el pliegue inguinal. Asim ism o, se
inserta su p e ro la te ra lm e n te en la cresta del pubis. Según
B ra n tig a n ,57 la fascia de Scarpa no se adhiere a la sínfisis
púbica (Fig. 9.26).
Las capas adiposa y m em branosa se fusionan en la re­
gió n púbica, perdiéndose buena parte del c o n te n id o g ra ­
so. Unidas, c o n fo rm a n el lig a m e n to fu n d ifo rm e , una es­
Esta región inguinal presenta los siguientes límites:
tru ctu ra fibrosa bastante laxa que se inserta en la base del
• Superior: Arco del m ú s c u lo o b lic u o in te rn o y m ú scu lo
pene (o del clítoris). En este p u n to , recibiendo el apo rte de
transverso abd o m in a l.
fibras de m úsculo liso, la fascia superficial se convie rte en
• Lateral: M úsculo iliopsoas.
la túnica dartos del pene y el escroto (o bien en el clítoris),
• Medial: Borde lateral del m úsculo recto y su lámina a nte­
en calidad de capa fascial superficial.
rior.
En el periné, la capa m em branosa recibe la d e n o m in a -
• Inferior: Pecten del pubis.
El lig a m e n to inguinal se extiende sobre esta región de ­
limitada, dividiéndola. La atraviesan el co rd ó n espermático Transverso abdominal
y los vasos femorales, y está recubierta en su cara interior
solam ente por la fascia transversal54. Fascia transversal
Oblicuo externo

Cordón esperm ático

El c o rd ó n esperm ático se aborda en p ro fu n d id a d en el
capítulo ded ica d o al aparato genital m asculino. Aquí, in ­
A n illo interno
cluim os un breve repaso de la anatom ía q u irúrgica de esta Oblicuo internu

im p o rta n te estructura en el c o n d u c to in g u in a l56.

El cordón espermático se compone de una m atriz de
tejido conectivo continua proximalm ente con el tejido co­
nectivo extraperitoneal. Contiene el conducto deferente, Cintilla iliopùbica
Conducto
tres arterías, tres venas, el plexo pam piniform e y dos ner­
inguinal
vios, revestidos concéntricamente por tres capas de tejido.
Otro nervio, el ilioinguinal, suele ser lateral a las tres p rin ­
cipales capas del cordón dentro del conducto inguinal.
Los elementos del cordón espermático se relacionan
entre sí del siguiente modo: 1) el plexo pam piniform e es Ligamento
de Poupart
anterior, y 2) el conducto deferente y los restos del proce­
so vaginal o el saco hemiario son posteriores. Estas estruc­
turas anatómicas, así como otras en ellas contenidas, es­ F ig u ra 9 .2 0 . Sección parasagital de la región inguinal media
tán recubiertas p o r la fascia espermática. El cordón derecha que ilustra la división de la lámina m usculoaponeu-
espermático, en su trayecto hacia el escroto, yace pro fu n ­ rótica en las paredes inguinales anterior y posterior. [ny2]
375

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> Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Fascia transversal
Anatomía quirúrgica

Músculo transverso abdominal

M úsculo oblicuo interno

Músculo oblicuo externo

Fascia transversal

Aponeurosis del transverso abdominal

Ligamento inguinal

■noneurosis del oblicuo externo

Ligamento inguinal

Espina ilíaca anterosuperior

femoral

Cordón espermático

Cintilla iliopúbica Borde falciforme

Anillo interno

Fascia transversal

Conducto deferente

Hernia inguinal
directa Gran vena
safena

Ligamento inguinal

lÌ

lagunar
Sínfisis pùbica
B
F ig u ra 9 .2 1 . A, Anatomía norm al de la pared posterior del conducto inguinal. Círculo inserto: Vaina femoral y su contenido.
B, Hernia inguinal directa. Obsérvese la cintilla iliopúbica. [s.k9]

ción de fascia de Colles (Figs. 9.24, 9.25 y 9.26). Se inser­
ta lateralm ente en las ramas isquiopúbicas y, p o steriorm en­
te, en la base del diafragm a urogenital. Así, el espacio lla­
m a d o h e n d id u ra perineal superficial (Figs. 9 .2 4 y 9 .2 5 )
queda lim ita d o posterior y lateralm ente. Esta h e n d id u ra li­
m ita en p ro fu n d id a d con la fascia muscular (de Gallaudet)
del fo n d o de saco perineal superficial. La extravasación de
líquido en esta área se p roduce en dirección anterior, pa­
376
sando anterosuperiorm ente alrededor de los genitales has­
ta alcanzar la pared a b d o m in a l anterior.
F as cia p ro fu n d a
La fascia muscular p ro fu n d a de la pared anterior (c o n o ­
cida c o m o fascia in n o m in a d a o de G allaudet) (Figs. 9.24,
9.25 y 9.26) contin ú a sobre el cuerpo del pene o el clíto-

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Pared abdominal y hernias 9

Cinti Ila il ¡opúbica Extensión fascial del
ligamento de Gimbernat Tabla 9.6.Cordón espermático
y revestimiento
Pared Tres fascias:
medial de' Ligamento de
Gimbernat Espermática externa (de la fascia del oblicuo externo)
la vaina
femoral Cremastérica (del m úsculo oblicuo in tern o y su fascia)
Espermática interna (de la fascia transversal)
Borde estratificado Tres arterias:
del ligamento inguinal Arteria testicular
Arteria cremastérica
F ig u ra 9 .2 2 . Fosa piriforme de Fruchaud, popularizada por Arteria deferente
Madden. Tres venas:
Plexo pam piniform e y vena testicular
Vena cremastérica
Vena deferente
Tres nervios:
ris, fo rm a n d o su revestim iento fascial p ro fu n d o , que aquí
Rama genital del nervio genitofemoral
se d e n o m in a fascia de Buck. En el periné, esta dura capa
Nervio ilioinguinal
fascial co n tin ú a sobre la m usculatura superficial, d e n o m i­
Nervios simpáticos (plexo testicular)
nándose de nuevo fascia de Gallaudet o fascia perineal in ­
Vasos linfáticos
ferior (externa).
H ollin sh e a d 58 considera q u e la fascia de Buck es una Fuente: Skandalakis JE, Colborn GL, Pemberton LB, Skandalakis LJ y
capa indepe n d ie n te . Esta capa fascial, ju n to con el te jid o Gray SW. The surgical Anatomy of the inguinofemoral area: Part 2.
Contemp Surg, 38(2):28-38, 1991; con autorización.
conectivo resistente del extre m o inferior de la vaina del rec­
to y la cara ante rio r del pubis, fo rm a el lig a m e n to suspen­
sorio del pene o el clitoris. A contin u a ció n , avanza más dis-
ta lm e n te en ca lid a d de fascia p ro fu n d a de dichas
estructuras. espina del pubis; éste es el lig a m e n to inguinal (lig a m e n to
de P oupart). El lig a m e n to está en c o n ta c to lateralm ente
L ig a m e n to in g u in al con el m úsculo iliopsoas y su fascia, y m e d ia lm e n te con los
vasos sanguíneos femorales. Guarda asimismo una relación
El b o rd e inferior de la aponeurosis del o b lic u o externo indirecta con el anillo inguinal, la cintilla iliopúbica y otros
se extie n d e desde la espina ilíaca antero su p erio r hasta la engrasam ientos de la fascia transversal.

Fosa piriforme

F ig u ra 9 .2 3 .
A, Pared posterior («suelo») y fosa piriforme (flecha) del conducto inguinal. En esta ilustración, se ha reconstrui­
do la fascia de la pared posterior suturando el segmento superior al inferior (cintilla iliopúbica). B, Vista anterior del orificio mio-
pectíneo de Fruchaud. [ma2]
377

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■ Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Fascia de C am per Fascia (p rofun d a ) de G a lla u d e t

\
Vaina rectal (línea alba)
Anatomía quirúrgica

Espacio p ote ncia l de la pared a b d o m in a l (c o ntin u o

Fascia de Scarpa con la h e n d id u ra superficial del periné)

L ig a m en to fu n d ifo rm e

L ig a m en to suspensorio

D artos (fascia superficial)

H endidura perineal superficial

(p u n to de e xtravasación) Cuerpo esponjoso

M ú s c ulo b ulb o esp o njo so

Fascia (p rofun d a ) de Buck
Fascia de G a lla u d e t (fascia
perineal externa)

Fascia de Colies

Fascia de Cam per

Túnica d artos del escroto

F ig u ra 9 .2 4 . Fascia superficial (dartos): compuesta por la fascia de Scarpa (membranosa) y músculo, y por la fascia de Cam-
per, que es adiposa. La fascia de Gallaudet es la co ntinuación de la fascia de Buck.

Doyle59 advirtió acerca de la posibilidad de que fuera Fa- R e la c ió n d e la fa s c ia y la ap o n eu ro sis

lopio, y no Poupart, quien describiera por vez primera esta
banda aponeurótica c o m o un ligam ento, habiendo cons­
ta ta d o que n in g u n o de los biógrafos de Poupart le había
a trib u id o d ic h o de scu b rim ie n to . A ñadió que Poupart era
m u ch o más conocido por sus escritos sobre apariciones fan­
tasmales, libélulas e insectos hermafroditas.
El lig a m e n to de G im b e rn a t y el lig a m e n to in g u in a l
p legado se fo rm a n antes de que el lig a m e n to inguinal al­
cance la espina del pubis (véase más a d e lante la sec­
ción dedicada al lig a m e n to de G im b e rn a t [lig a m e n to la­
gunar]).
378
d e l m ú s c u lo o b lic u o e x te rn o
c o n la in g le
En la región inguinal, no hay presencia del músculo o b li­
cuo exte rn o . Sólo su aponeurosis (Fig. 9 .2 7 ) se extie n d e
inferior y m e d ia lm e n te para pasar en localización a n terior
al m úsculo recto. En este p u n to , se une a las aponeurosis
de los m úsculos o b lic u o in te rn o y transverso a b d o m in a l
para fo rm a r la capa anterior de la vaina del recto. Entre esta
inserción y otra inferior en el pubis se localiza un hiato trian­
g ular (a nillo inguinal superficial) a través del cual pasa el

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Pared abdominal y hernias 9

Fascia de Camper Fascia (profunda) de Gallaudet

\
Fascia de Scarpa Músculo recto abdom inal

Dartos (fascia superficial))

Cuerpo esponjoso
Hendidura superficial

Fascia de Gallaudet
(fascia perineal externa)

Fascia (profunda) de Buck

Fascia de Colles

Fascia de Camper

F ig u ra 9 .2 5 . Fascias superficial y profunda del pene. Obsérvese la contin u id ad entre los elem entos de la fascia superficial (que
form an la fascia superficial del pene), así com o la continuidad de la fascia de Gallaudet de la pared abdom inal con la fascia p ro­
funda (de Buck) del pene. Se muestra asimismo la h en didura entre la fascia superficial (de Colles) del periné y la fascia p ro fu n ­
da (de Gallaudet) del periné.

co rd ó n esperm ático o el lig a m e n to red o n d o . La fascia in­
n om inada que reviste el m úsculo oblicuo externo continúa
interiorm ente para fo rm a r la fascia espermática externa del
cord ó n espermático.
Á re a c o n ju n ta (te n d ó n )
El té r m in o « te n d ó n c o n ju n to » está eclipsado p o r los
n om bres de las estructuras reales o im aginarias de la re­
g ión ingu in a l. Si se consulta un diccionario m édico, puede
constatarse que los anatomistas decidieron en 18 9 5 60 que
debía llamarse «hoz inguinal»; cuando se to m ó esta deci­
sión, la a n atom ía ing u in a l se encon tra b a aún en fase de
desarrollo.
En to rn o a 1900, el té rm in o tendón c o n ju n to apareció
en la bibliografía61; no se ha determ inado cuándo se em pleó
por prim era vez. Aparece en la edición de Gerrish de Text-
book o f A natom y by American Authors62. En 1 9 5 0 63, 19 6 0 64,
y de nuevo en 1 9 8 5 65, los autores de N óm in a anatóm ica
ad m itie ro n que el uso m édico sancionaba «tendón c o n ju n ­
to» antes que «hoz inguinal». Acordaron que «te n d ó n c o n ­
ju n tiv o » podía considerarse una «alternativa oficial».
El te n d ó n co n ju n to es, p o r definición, la fusión de fibras
inferiores de la aponeurosis del o b licu o in te rn o con fibras
similares de la aponeurosis del transverso a b d o m in a l en su
inserción en la espina y la rama superior del pubis.
Esta descripción es sencilla y clara. El problem a reside en
que la config u ra ció n anatóm ica así descrita se encuentra
m u y rara vez. H ollinshead58 calcula su presencia en sólo el
5 % de los casos; C o n d o n 66 a d m ite hasta un 3%; McVay61
piensa que sólo se da secundaria a disección.
Con to d o , los cirujanos y anatomistas seguimos actuan­
d o c o m o si la presencia del te n d ó n c o n ju n to fuera h a b i­
tual. Skandalakis y cois.52 revisaron 100 estudios de her-
n io rra fia (in c lu y e n d o siete casos p ro p io s ) en los q u e se
afirm ab a so le m n e m e n te q u e «se ha s u tu ra d o el te n d ó n
379

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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Pared abdominal
Anatomía quirúrgica

co n ju n to al borde estratificado del ligam ento inguinal» o «al • El té rm in o «área conjunta» puede aplicarse correctam en­
lig a m e n to de Cooper». te a la región que contiene el lig a m e n to de Henle, la apo­
Para una herniorrafia inguinal, se usan en el q u iró fa n o neurosis del transverso a b d o m in a l, las fibras inferomedia-
la aponeurosis del transverso abd o m in a l, la fascia transver­ les del m ú s c u lo o b lic u o in te rn o o su apon e u ro sis, el
sal y el b o rde lateral de la vaina del recto. O ca sionalm en­ lig a m e n to inguinal pleg a d o y el borde lateral de la vaina
te, se em plean el m úsculo o b lic u o interno, la aponeurosis del recto.
del ob licu o interno, la hoz inguinal (en su sentido original),
el lig a m e n to inte rfo ve o la r o el lig a m e n to inguinal plega­
do. N in g u n a de estas estructuras es «conjunta», pero exis­
te una tendencia entre los cirujanos a em plear este té rm i­
no para c u a lq u ie r masa de fascia o a p o n e u ro sis de los
músculos o b licu o in te rn o y transverso a b d o m in a l.
Puesto que en esta región se encuentran yuxtapuestas
diversas estructuras y el té rm in o «conjunto» está m u y ex­
te n d id o , Gray y Skandalakis67 propusieron que el área del
te n d ó n c o n ju n to debería renombrarse co m o «área co n ju n ­
ta» (véase Fig. 9.6). Esta área puede identificarla fá c ilm e n ­
te el ciru ja n o in e x p e rim e n ta d o que sabe que ocasional­
m e n te es tendinosa; d ich o de o tro m o d o , se trata del área Ligamento

en la que se localizaría el ten d ó n conjunto, si existiese. Cree­ Músculo ot licuó Aponeurosis del
mos que nuestra sugerencia se ajusta ta n to al m ito co m o oblicuo externo
Nervio ilioinguinal
a la realidad. Aponeurosis
Músculo
Hemos tratado de evitar esta controversia, pero los m u ­ del transverso
Cordón abdominal
chos años de enseñanza de la anatom ía y práctica q u irú r­
gica nos exigen adoptar una postura, basada en las siguien­
tes afirmaciones:
• «El te n d ó n c o n ju n to no existe.» (M cVay)61.
• «La d istin ció n entre hoz inguinal y te n d ó n c o n ju n to es F ig u ra 9 .2 7 . Se ha practicado una incisión en la ap o n eu ro ­
de gran sutileza ana tó m ica , pero hemos de re conocer sis del oblicuo externo, con retracción superior y medial. Se
que tiene escasa relevancia práctica en el quiró fa n o , su­ ha movilizado y retraído el cordón espermático en el conduc­
p o n ie n d o que se entienda tal distinción.» (C o n d o n )66. to inguinal. [s£4]
380

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Pared abdominal y hernias 9

L ig a m e n to d e G im b e rn a t
(lig a m e n to la g u n a r)
El lig am ento de G im b e rn a t (Fig. 9.28) es una extensión
tria n g u la r del lig a m e n to inguinal antes de su inserción en
la espina del pubis. Se inserta en el pecten del pubis, y su
e xtre m o lateral se fusiona con el e xtre m o p ro x im a l del li­
g a m e n to de Cooper. C o n d o n 68 afirm ó que «[el lig a m e n to
de G im b e rn a t] nunca fo rm a el b o rde m edial del co n d u cto
fem oral normal». A nálogam ente, D oyle59 subrayó que el li­
g a m e n to lagunar es m edial en 4 m m a 15 m m al anillo fe ­
moral, y no co n trib u ye p o r ta n to a la fo rm a c ió n de su b o r­
de m e d ia l. El re su lta d o de los cie n to s de disecciones
practicadas p o r el e x p e rim e n ta d o a u to r de este capítulo,
ta n to sobre m aterial fijo o m ó vil, le llevan a no a lb ergar
du d a alguna respecto a la validez de este p u n to de vista.
Otros investigadores, en cambio, sostienen que el ligam en­
to lagunar form a el b orde medial del co n d u cto .
El lig a m e n to lagunar fue descrito p o r vez prim era por
A n to n io de G im b e rn a t en 1 7 9 3 69. Según M a d d e n 53, el liga­
m e n to puede apreciarse «sólo cuando la fosa p iriform e está
c o m p le ta m e n te descubierta», ya que c o n fo rm a práctica­
m ente el suelo de dicha fosa.
Doyle59 a rg u m e n tó que debe abandonarse el té rm in o
«lig a m e n to lagunar», pues no se trata de una estructura o
lig a m e n to indepe n d ie n te , sino sim p le m en te de una parte
de la aponeurosis del o b lic u o e xterno que se inserta en la
fascia del pectíneo fo rm a n d o un ángulo respecto de la cres­
ta pectínea. Asim ismo, señaló que esta estructura no exis­
te en recién nacidos.
L ig a m e n to d e C o o p e r
(lig a m e n to p e c tín e o )
Hace casi 200 años, Sir Astley C ooper70 describió este «li­
gam ento». Uno de los autores de este capítulo (JES) ha afir­
m a d o reite ra d a m e n te que la anatom ía del lig a m e n to de
Cooper continúa siendo una incógnita. Cada vez que disec­
ciona un cadáver reciente, debe cam biar su ¡dea de la ana­
to m ía de este liga m e n to . Con to d o , presentamos a c o n ti­
nuación los datos más verosímiles, sin p o d e r avalarlos con
demasiada convicción.
Según Nyhus y Bom beck71, el «periostio de la pelvis(...)
se fusiona estrecham ente con otra condensación de la fas-
cía transversal y la cintilla iliopúbica para fo rm a r el ligam en­
to de Cooper».
Según H ollinshead58, «[el lig a m e n to de C ooper] se des­
cribe en ocasiones s im p le m e n te co m o la co n tin u a c ió n del
lig a m e n to lagunar».
C o n d o n 66 afirma que el lig a m e n to de C oo p e r es el pe­

F ig u ra 9 .2 8 . Ligamento inguinal, ligam ento lagunar (de Gimbernat), ligam ento pectíneo (de Cooper), com p artim en to n eu ­
romuscular, com partim ento vascular, co m partim ento del conducto femoral. [s k l2 ]
381

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• Skandalakis
Pared abdominal y hernias
riostio de la rama superior del pubis, firm e m e n te reforza­
do p o r la fascia e n d o a b d o m in a l (fascia transversal), y ta m ­
bién p o r la aponeurosis del transverso a b d o m in a l y la cin-
Anatomía quirúrgica
tilla iliopúbica m ed ia lm e n te .
Según McVay61, el lig a m e n to es el periostio de la rama
superior del pubis, lateral a la espina del m ism o, d o n d e se
inserta la aponeurosis inferior del transverso abdo m in a l.
F. W ood Jones72 afirm a que una extensión lateral de las
densas fibras tendinosas de la base del lig a m e n to lagunar,
que recorre la cresta pectínea, fo rm a el lig a m e n to pectí-
neo (lig a m e n to de Astley C ooper).
Harold Ellis73 describió el lig a m e n to pectíneo (de C oo­
per) co m o un periostio engrosado a lo largo del borde pec­
tíneo de la rama superior del pubis, que co n tin ú a m e dial­
m ente con la porción pectínea del lig a m e n to inguinal (de
G im b e rn a t o lagunar).
N e id h a rd t74 sostiene que el lig a m e n to inguinal está fo r­
m ado p or tres capas:
• La capa profunda, que presenta continuidad con el perios­
tio de la rama superior del pubis.
• La capa media, muscular, fo rm ada p o r el m úsculo pectí­
neo.
• La capa aponeurótica superficial, fo rm a d a p or el solapa-
m ie n to de fibras verticales de la aponeurosis del pectíneo
y fibras horizontales que discurren a lo largo de la línea
arqueada de la pelvis.
G a rd n e r y cois.75 d e fin ie ro n el lig a m e n to de C o o p e r
c o m o una « (...)extensión perióstica lateral del lig a m e n to
lagunar a lo largo de la cresta pectínea, que recubre dicha
cresta y la porción superior de la fascia del pectíneo».
Según Lockhart76, «una extensión lateral desde el liga­
m e n to lagunar a lo largo de la cresta pectínea, se d e n o m i­
na lig a m e n to pectíneo (de Astley Cooper)».
Last9 ind icó que la cresta pectínea de la rama h o rizo n ­
tal del pubis, recubierta de una extensión del te n d ó n c o n ­
ju n to que se fusiona con el periostio, se denom ina ligam en­
to pectíneo (o lig a m e n to de Astley C ooper).
Basmajian y S lo n ecker77 a firm a ro n que el lig a m e n to
pectíneo es una resistente banda fibrocartilaginosa de pe­
riostio.
Decker y Du Plessis78 afirm an que el a g u d o b o rd e la­
teral del lig a m e n to lag u n a r p ro d u ce una extensión fascial
en d irección posterior que recorre 12 m m de la cresta ilio-
pectínea (re b o rd e de la pelvis). En este p u n to , se fusiona
con el p eriostio, d e n o m in á n d o s e lig a m e n to de Cooper.
Los autores a ñ a dieron que a c tu a lm e n te (1 9 8 6 ) se piensa
que las fibras aponeu ró tica s del transverso a b d o m in a l, o
de la p ro p ia fascia transversal, se insertan en el lig a m e n ­
to pe ctín e o en localización e ntre 4 m m y 8 m m lateral al
lig a m e n to lagunar.
Lin d n e r79 considera el lig a m e n to pectíneo (de C ooper)
una extensión lateral de ias fibras inferiores del ligam ento
lagunar a lo largo de 3 cm p or la cresta pectínea del pubis.
382
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Está reforzado p o r las fibras plegadas p o ste rio rm e n te de la
cintilla iliopúbica de la fascia transversal.
M a d d e n 53 describe el ligam ento de Cooper co m o una lí­
nea conjunta de inserción para la cintilla iliopúbica superior­
mente y la porción fascial del ligamento de G im benat inferior-
mente, así com o el origen del músculo pectíneo y su fascia.
N uestra e x p e rie n cia d e m u e stra que el lig a m e n to de
C ooper incluye elementos de las siguientes estructuras ana­
tóm icas:
• Periostio.
• Porción lateral del lig a m e n to lagunar (fusionada con el
periostio).
• Fibras con origen en la porción superior de la fascia pec­
tínea, de tal m o d o que la fascia es subyacente al perios­
tio y el lig a m e n to lagunar. Tal vez pueda afirmarse que
es una región de origen de un m úsculo (pe ctín e o ) ade­
más de una región de inserción.
• Fibras aponeuróticas de la inserción del transverso a b d o ­
m inal y la cintilla iliopúbica.
• Inserción de la fascia transversal.
• (O ca sio n a lm e n te ) fibras de la inserción del te n d ó n del
recto.
• (O casionalm ente) fibras de la inserción del m ú sculo o b li­
cuo interno.
• Fusión de la lámina e xterior del tejido co n ectivo extrape-
ritoneal.
A efectos prácticos, el lig a m e n to de C o o p e r se c o m p o ­
ne de:
• Periostio de la cresta pectínea.
• Inserción superior de la cintilla iliopúbica en el periostio.
• Inserción inferior del lig a m e n to lagunar en el periostio.
• O rigen del te n d ó n del pectíneo interiorm ente (Fiqs. 9.29,
9.30 y 9.31).
¿Debemos los anatom istas y cirujanos p e d ir la m a y o r
precisión que pueda determ inarse razonablem ente? ¿Es la
palabra «ligam ento» la correcta? Si el lig a m e n to es el pe­
riostio, este «ligam ento» es entonces el refuerzo a p o rta d o
p o r un grueso te jid o fibroso de diversas estructuras a n a tó ­
micas. ¿Y qué decir del c o n ce p to de que el lig a m e n to de
C o o p e r está in te g ra d o en el c o m p le jo de la aponeurosis
del o blicuo externo? ¿Deben cambiar las concepciones m o ­
dernas sobre las láminas a n te rio r y p o ste rio r de la pared
a b dom inal y el co n d u cto inguinal y, por ta n to , sobre la her-
niorrafia inguinal (véase Fig. 9.21)? Lo dudam os.
En to d o caso, una cosa es segura: el lig a m e n to de
C oo p e r está a disposición del cirujano que decida u tilizar­
lo, con ind e p e n d e n cia de que se tra te o no de un « liga­
m ento».
Re c o r d a r :
• La cintilla iliopúbica se inserta superio rm e n te en el liga­
m e n to de Cooper.
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Pared abdominal y hernias

Fascia transversal verso) a m edida que se apro xim a a la vaina del recto (véa­
se Fig. 9.1). Cerca del anillo interno, está recu b ie rto p o r el
arco m u c h o más m u scu la r del m ú scu lo o b lic u o in te rn o
(véase Fig. 9.5), si bien aparece raras veces revestido en la
po rció n medial infe rio r de la región inguinal. Recuérdese
que, en la región del c o n d u c to inguinal, el o b lic u o inte rn o
es muscular. El transverso a b d o m in a l es a p o n e u ró tic o .

Ligamento de Henle (hoz inguinal)

Ligamento lagunar
(ligam ento de Gimbernat)
F ig u ra 9 .2 9 . Algunas estructuras anatómicas que intervie­
n en en la formación del ligamento pectíneo (de Cooper) (muy
esquemáticamente). [co5]
° El lig a m e n to de G im b e rn a t se inserta en parte en el liga­
m e n to de C oo p e r inferiorm ente.
• El te n d ó n del pectíneo se origina inferiorm ente en el liga­
m e n to de Cooper. Su p orción m edial está recubierta por
el lig a m e n to de G im bernat.
Arco del transverso abdominal
El arco del m úsculo transverso a b d o m in a l se hace m e­
nos m uscular y más a p o n e u ró tico (aponeurosis del trans­
El lig a m e n to de Henle se d e n o m in ó o rig in a lm e n te hoz
inguinal. Preferimos el p rim e r té rm in o p o rq u e la hoz se ha
venido co n fu n d ie n d o con el ten d ó n c o n ju n to (descrito pre­
v ia m e n te en este capítulo). El lig a m e n to de Henle es la ex­
tensión vertical lateral de la vaina del recto qu e se inserta
en el pecten del pubis. Dado que el lig a m e n to está presen­
te en un te rcio de los pacientes, y que se fu sio n a con la
aponeurosis y la fascia del transverso, puede visualizarse en
ocasiones en el ca m p o q u irú rg ico , de fo rm a que la aguja
del cirujano puede perforarlo una o dos veces en el curso
de una herniorrafia.
Ligamento interfoveolar
(ligamento de Hesselbach)
El ligam ento interfoveolar es un engrasam iento de la fas­
cia transversal en la cara medial del anillo inguinal interno.
Se localiza frente a los vasos epigástricos inferiores en form a
de tela de araña. N o es un ligam ento verdadero, y, cuando
está bien desarrollado, da la impresión de que se trata sólo
de una condensación lateral del ligam ento de Henle.

Fascia transversal

Cintilla
iliopùbica
Aponeurosis
pectínea
Cresta
pectínea

pectíneo
Músculo pectíneo

F ig u ra 9.3 0 . Inserción de la cintilla iliopúbica en el ligamen­ F ig u r a 9 .3 1 . El ligamento lagunar (de Gimbernat) recubre
to de Cooper y posible origen de la aponeurosis pectínea (muy parcialmente la aponeurosis pectínea (muy esq uem áticam en­
esquemáticamente). [co5] te). [co5]

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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
Ligamento inguinal plegado
(ligamento de Colles)
Anatomía quirúrgica
El lig a m e n to Inguinal p le g a d o se c o m p o n e de fibras
aponeuróticas del pilar infe rio r del anillo inguinal externo
que se extienden hasta la línea alba. Los anatom istas fra n ­
ceses lo d e n o m in a n pilar posterior.
Cintillo iliopúbica
A le xander T h o m s o n d escribió la c in tilla ilio pú b ica
en 183680. Algunos historiadores creen que Hasselbach81 pro­
porcionó una descripción ya en 1814. La cintilla se conoce
po r diversos nombres: ligam ento de T hom son, arco crural
profundo, arco femoral profundo, vaina femoral anterior y (en
francés) bandelette iliopubienne [cintilla Iliopúbica].
La c in tilla ilio p ú b ic a es una ban d a a p o n e u ró tic a
que nace p ró xim a a la espina ilíaca anterosuperior. Se ex­
tiende m e dialm ente para insertarse en el lig a m e n to de Co-
oper. Forma el borde infe rio r de la capa m usculoaponeu-
rótica p ro fu n d a , in te g ra d a p o r el m ú s c u lo transverso
abd o m in a l y su aponeurosis y la fascia transversal (véanse
Figs. 9.21 A y B).
Lateralmente, la cintilla se inserta en las fascias del ilía­
co y el psoas. C on tin ú a más lateralm ente a la espina ilíaca
anterosuperior. Discurre m e d ia lm e n te para fo rm a r el b o r­
de infe rio r del a nillo inguinal inte rn o . Junto con la fascia
transversal, la cintilla cruza los vasos fem orales para fo rm a r
el borde anterior de la vaina fem oral. La cintilla se curva en
to rn o a la cara medial de la vaina fem oral para insertarse en
el lig a m e n to pectíneo. C on fo rm a el borde medial del ani­
llo fem oral y el c o n d u c to fem oral. Su borde inferior se une
al borde inferior del lig a m e n to inguinal a lo largo de una
línea de fusión de densidad variable en la región del c o n ­
d u c to inguinal.
C o n d o n 66 e n c o n tró la presencia de la c in tilla ilio p ú b i-
ca en el 9 8 % de sus disecciones. Señaló que se ha c o n fu n ­
d id o a m e n u d o con el lig a m e n to in g u in a l, el cual, a u n ­
q u e cercano, pertenece a la capa m u scu lo a p o n e u ró tica
superficia l. La c in tilla ilio p ú b ic a fo rm a p a rte de la capa
p ro fu n d a .
El borde estratificado del lig a m e n to inguinal tiene una
localización ante rio r al arco ilio púbico; po r lo ta n to , puede
visualizarse el arco ilio pú b ico m ed ia n te una disección an­
te rio r especial. Con el c o rd ó n esperm ático elevado, pue­
de, en cierta m edida verse la inserción m u tu a del borde es­
tratificado del o blicuo externo y la cintilla iliopúbica, o bien
su co n tin u id a d .
C o m o se ha señalado ante rio rm e n te , M a d d e n 53 asume
que la cintilla iliopúbica es el segm ento inferior de la pared
posterior del c o n d u c to inguinal. Dejó escrito que la clave
para c o m p re n d e r la cintilla iliopúbica está en la fosa piri­
form e, cuyos límites se han descrito previam ente en la sec­
ción titulada «Anatomía del c o n d u c to inguinal del adulto».
La cintilla iliopúbica, p o r ta n to , está im plicada inferior-
384
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m e n te en una hernia in g u in a l indirecta, pero no en una
clásica hernia supravesical externa.
El cirujano que opere accediendo a esta región, debe
estar fa m iliarizado con la anatom ía topográfica, te ner pre­
sente la fisiología quirú rg ica , y estar seguro de la técnica
de acceso a los pilares.
Pilares de la fascia transversal
Los pilares de la fascia transversal son un e ngrasam ien­
to de esta fascia. Forman un anillo in c o m p le to con form a
de «V» o «U» invertida en el anillo inguinal p ro fu n d o (véa­
se Fig. 9.19). Los pilares son dos. El largo pilar a n te rio r (su­
perior) se inserta en el m úsculo transverso a b d o m ina l o en
su aponeurosis. El co rto pilar posterior (inferior) se inserta
en la cintilla iliopúbica.
Recordar:
Los vasos sanguíneos del crem áster (Figs. 9.32 y 9.33)
y la rama genital del nervio g e n itofem oral se localizan m uy
cerca de la cintilla iliopúbica, en la pared posterior del ca­
nal inguinal.
Según C o n d o n 82, la cintilla iliopúbica es visible a lo lar­
go del borde infe rio r del anillo inguinal p ro fu n d o , si bien
está parcialm ente recubierta p o r el lig a m e n to inguinal.
Para m ostrar la cintilla iliopúbica a nuestros estudian­
tes, señalamos las siguientes regiones (Fig. 9.32):
• Proximal: En el b o rd e infe rio r del anillo inguinal p ro fu n ­
do, se eleva el lig a m e n to inguinal, se lim pia el te jid o lo­
calizado inferior y p o ste riorm ente, y se agarra el área de
co lo r plateado con un hem ostato. Éste es el origen q u i­
rú rgico de la cintilla iliopúbica.
• Distal: Tras lim p ia r la fosa p iriform e, los tejidos supraya-
centes se agarran con o tro hem ostato. Éste es el té rm in o
q u irú rg ic o de la cintilla iliopúbica. El m o v im ie n to de un
h e m ostato generará el m o v im ie n to del otro.
• Medial: Una cuidadosa separación y elevación de la fu ­
sión entre el lig a m e n to inguinal y los tejidos localizados
inferior y poste rio rm e n te revelará un eng ra sa m ie n to de
la fascia transversal. Ésta es la cintilla iliopúbica.
Arco iliopectíneo
El arco iliopectíneo es una banda de fascia y fibras apo­
neuróticas que marca la inserción de la aponeurosis
del o b licu o externo en las fascias de los músculos ilíaco y
psoas. Se inserta lateralmente en la espina ilíaca anterosupe­
rior y m edialm ente en la eminencia iliopúbica (iliopectínea).
El arco iliopectíneo (Fig. 9 .34) divid e el espacio bajo el
lig a m e n to inguinal en dos espacios separados: la laguna
m uscular del m úsculo iliopsoas lateralm ente, y la laguna
vascular de los vasos ilíacos externos m e d ia lm e n te . En la
región de la em inencia iliopectínea, la banda fascial se ve
reforzada por las profusas aportaciones de la fascia del mús­
culo pectíneo y otras estructuras, c o n fo rm a n d o un c o m -
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Pared abdominal y hernias

Pared inguinal posterior: Aponeurosis del transverso abdominal

Fascia transversal

Aponeurosis del
oblicuo externo
Arco del músculo
oblicuo interno

Cordón espermático

Área conjunta

Inicio quirúrgico de la cintilla

iliopùbica (proximal)

Aponeurosis del
Terminación quirúrgica
oblicuo externo
de la cintilla iliopùbica (distai)

Ligamento lagunar

Vasos cremastéricos y rama genital

Ligamento inguinal con borde del nervio genitofem oral
estratificado elevado y retraído

F ig u ra 9 .32. Cintilla iliopubica y relaciones con la rama genital del nervio genitofemoral. [co5]

piejo fascial d e n o m in a d o fascia ¡llopectínea. El cirujano no
emplea nunca directam ente esta fascia, pero es una im p o r­
tante u nión c o m ú n a muchas estructuras inguinales late­
rales. Estas estructuras son:
• La inserción de las fibras de la aponeurosis del oblicuo ex­
terno.
La inserción de las fibras del lig a m e n to inguinal.
El o rigen de parte del m úsculo o b lic u o interno.
El o rigen de parte del m úsculo a b d o m in a l transversal.
Parte de la inserción lateral de la cintilla ilio pú b ica . For­
ma p arte asim ism o de la pared lateral de la vaina fe m o ­
ral.

F ig u r a 9 .3 3 . Trayecto de la rama genital del

nervio genitofemoral desde el anillo inguinal
p rofundo hasta el lado medial del cordón es­
permático (muy esquemáticamente). AF, Arte­
ria femoral; VF, Vena femoral. [co5]

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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

del transverso abdom inal, pero en otras regiones es gruesa

y bien diferenciada70. En sí misma, en to d o caso, la fascia
transversal es una capa débil, inútil para la herniorrafia; sin
Anatomía quirúrgica

em bargo, fusionada con la aponeurosis del transverso a b d o ­

minal, constituye un «buen material» para la reparación.

Lámina posterior de Cooper

de la fascia transversal
Uno de los autores de este capítulo, el Dr. John E. Skan­
Cintilla dalakis, ad m ite que, a pesar de su fam ilia rid a d con las p u ­
Vaina femoral iliopùbica
blicaciones de C o o p e r70,83, él y sus colegas nunca pensa­
Ligamento
ron en la p o s ib ilid a d de la existencia de una fo rm a c ió n
de Cooper
Ligamento inguinal
b ila m in a r de la fascia transversal en la región inguinal (Fig.
9 .3 5 ) hasta que conocieron el trabajo de Read84.
En sus52 innu m e ra b le s disecciones (con cadáveres re­
cientes y conge la d o s) y experiencia en el q u iró fa n o , e n ­
co n tra ro n una fina m em bra n a que recubría la grasa p e rito ­
neal. Le prestaron escasa aten ció n , pues la presencia de
F ig u r a 9 .3 4 . Arco iliopectíneo. [uy3\ m ás grasa preperitoneal les in d u jo a pensar q u e se trataba
sim p le m e n te de una m em bra n a de te jid o papiráceo que

Fascia transversal en la región inguinal

Sir Astley C o o p e r70 describió la fascia transversal del si­ Cordon espermâtico Músculo psoas
g uie n te m odo:
Ligamento inguinal Vaina fem oral posterior
«Cuando las porciones inferiores de los músculos trans­
Vaina femoral anterior
versal y oblicuo interno se desprenden de sus inserciones Arteria femoral

subyacentes, se encuentra una capa fascial interpuesta en­

Fosa oval Capas fasciales
tre éstos y el peritoneo, a través de la cual emergen los va­
1. Oblicua externa
sos espermáticos desde el abdomen. Esta fascia, que me he 2. Fascia lata
3. Fascia transversal
aventurado a denom inar fascia transversal, presenta una
4. Fascia iliaca
densidad variable, y es resistente e inflexible hacia el ilion,
pero débil y más celular h a d a el pubis.»

El c o n d u c to inguinal se asemeja a una h e ndidura entre

dos grandes capas aponeuróticas: la capa ante rio r está fo r­ Arteria epigástrica
Músculo psoas
m ada p o r la aponeurosis del ob licu o exte rn o y la fascia in­ inferior

no m in a d a (de G allaudet); la capa posterior está fo rm ada Arteria ilíaca externa

Cordón espermático
por la aponeurosis del ob licu o interno, por la del transver­
Ligamento inguinal Vaina femoral posterior
so a b d o m in a l, y p o r la fascia transversal (véanse Figs. 9.19
Vaina femoral anterior
y 9.35). Esta ú ltim a capa es de vital im porta n cia para el ci­
rujano que repara el suelo del c o n d u c to inguinal. Arteria femoral

El té rm in o «fascia transversal» se aplicaba tra d ic io n a l­ Fosa oval

Capas fasciales
m e n te a la fascia profu n d a que recubre la cara interna del 1. Oblicua externa
m úsculo a b d o m in a l transverso. A ctu a lm e n te , el té rm in o 2. Fascia lata
3. Fascia transversal
indica la to ta lid a d de la capa de te jid o co n ectivo que re­ a. Lámina anterior
viste la musculatura de la cavidad abd o m in a l. En algunas b. Lámina posterior
4. Fascia ilíaca
áreas, esta capa fascial recibe nombres específicos, com o fas­
cia «ilíaca» o «psoas», cuando recubre estos músculos en F ig u r a 9 .3 5 . A, Fascia transversal y vaina fem oral (concep­
concreto. ción antigua). B, Fascia transversal y vaina femoral (concepción
La fascia transversal es de naturaleza variada. Es fina y actual), con énfasis en la naturaleza bilaminar de la fascia trans­
m u y adherente en la porción que recubre la aponeurosis versal en la región inguinal (m uy esquemáticamente). [sk4\
386

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Pared abdominal y hernias
recubría la grasa. N unca consideraron d ich o tejid o la lá m i­
na posterior de C oo p e r de la fascia transversal.
Observaron «la fascia transversal» (a p a re n te m e n te , la
lám ina anterior), pero consideraron que esta lám ina sola
constituía la to ta lid a d de la fascia transversal. En cuanto al
revestimiento de la grasa preperitoneal, no llegaron a inves­
tigar nunca su o rigen ni su term ina ció n . Asim ismo, a dvir­
tieron la presencia de los vasos epigástricos inferiores bajo
la «fascia transversal». De nuevo, no prestaron atención a
su fijación anterior, ni a su presencia más p ro fu n d a en la
grasa preperitoneal.
Es posible q u e la capa fascial que estamos d e n o m in a n ­
do «capa posterior» de la fascia transversal sea s im p le m en ­
te una capa extraperitoneal de tejido conectivo. Parece que
se trata de la misma capa tisular que p ro p o rcio n a el reves­
tim ie n to fascial perirrenal. Si la «capa posterior» de la fas­
cia transversal es ve rdaderam ente a trib u ib le al transverso
abdominal, o si es sim plem ente una lámina de tejido conec­
tivo extraperitoneal, sigue siendo, tal vez, o b je to de d e b a ­
te. C iertam ente, es preciso seguir investigando.
Capas de la pared abdominal
en la región inguinal
De acuerdo con la a p roxim ación de Read84 de 1992 a la
naturaleza de la fascia transversal, las capas de la pared ab­
do m in a l en la región inguinal son las siguientes (Fig. 9.36):
1. Piel.
2. Fascias subcutáneas (de C am per y Scarpa) de c o n te n i­
do adiposo (fascia superficial).
3. Fascia innom inada (de Gallaudet). Esta fascia puede no
reconocerse siempre com o estructura específica. Su pre­
sencia o ausencia carece de relevancia quirúrgica. Da lu­
gar a la form ación de la fascia espermática externa.
4. Aponeurosis del o b licu o externo, inclu ye n d o los liga­
m entos ingu in a l, lagunar e inguinal plegado (véanse
Figs. 9.3, 9.5 y 9.27).
5. C ord ó n esperm ático.
6. M ú s c u lo transverso a b d o m in a l y su a p oneurosis,
m úsculo o b lic u o interno, hoz ing u in a l (de Henle), y
te n d ó n co n ju n to (cuando está presente)85. Estamos de
acuerdo con McVay61 en que la p o rción inguinal del
músculo transverso abdominal se origina en la fascia del
iliopsoas, y no en el lig a m e n to inguinal. El m úsculo se
inserta en el lig a m e n to pectíneo (de C ooper) (véase
Fig. 9.1).
7. Lámina a n te rio r de la fascia transversal.
8. Lámina p o sterior de la fascia transversal.
9. Tejido cone ctivo preperitoneal con grasa.
10. Peritoneo.
C o n d o n 66 señaló que existen dos grupos de e stru ctu ­
ras, el uno reflejo del otro: el de la piel a la aponeurosis (1-
4 precedentes), y el de la aponeurosis al p e ritoneo (6-10).
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Espacios y fosas
Espacio de Bogros
El te jid o adiposo y otros tejidos conectivos, sean g ru e ­
sos o finos, se localizan en un espacio situado entre el pe­
rito n e o y la lám ina posterior de la fascia transversal, d e n o ­
m in a d o espacio de Bogros (Fig. 9 .3 7 ). Presenta bandas
fibrosas, y ocasionalm ente, se encuentran liposomas sim i­
lares a los del co rd ó n esperm ático. El espacio p re p e rito n e ­
al q ueda al descubierto p le gando la p o rció n del perito n e o
parietal hacia la fosa ilíaca antes de alcanzar el pu b is11.
Según Stoppa (c o m un ica ció n personal de René Stop-
pa a John E. Skandalakis, 1992), Bogros era un anatom ista
y cirujano francés que, en 1823, escribió una tesis sobre la
anatom ía q u irú rg ica de la región ilíaca. Bogros describió
un espacio tria n g u la r con los siguientes límites:
• Lateral: Fascia ilíaca.
• Anterior: Fascia transversal.
• Medial: Peritoneo parietal.
Stoppa a firm ó acertadam ente que este espacio h e n d i­
ble c o m p re n d id o entre la pared y el p e rito n e o se conside­
ra la p ro lo n g a c ió n infe rio r del gran espacio para u rin a rio
posterior.
Hureau y cois.86-87, tras realizar estudios radiológicos y
anatóm icos de esta región, consideraron que la c o m p o s i­
ción de la región paraurinaria posterior es la siguiente:
• Anterior: Grasa de Gerota conte n id a en la fascia.
• Posterior: Un espacio posterior, que m u y p ro b a b le m e n te
incorpora el espacio de Bogros, en la fosa ilíaca interna.
Según Bendavid88, el espacio de Bogros es una e x te n ­
sión lateral del espacio retropúbico de Retzius. Puede explo­
rarse practica n d o una incisión en la fascia transversal des­
de el a n illo in te rn o hasta la cresta del p u b is. B endavid
describió ta m b ié n que existe m u y p ro b a b le m e n te una red
venosa localizada en la porción inferior y a n te rio r del espa­
cio de Bogros, fijada a la pared anterior. El «círculo ve n o ­
so» de Bendavid, localizado en el espacio su b inguinal de
Bogros, es una red venosa circular variable com puesta por
las venas epigástrica inferior profunda, iliopúbica, rectusial,
re tropúbica y rectusioepigástrica co m u n ic a n te (Figs. 9.38
y 9.39). Bendavid aconsejó familiarizarse con este círculo ve­
noso, particularm ente a los cirujanos que em pleen material
protésico.
Citam os a C olborn y Skandalakis89:
El fascinante e instructivo ensayo de Bogros sobre la
anatom ía quirúrgica de la región inguinal estimula enor­
memente la reflexión, más allá de las observaciones que es­
timamos interpretaciones erróneas comprensibles de a n a ­
tomía regional. Entre las descripciones ilustrativas de Bogros
se encuentra la que detalla el origen, trayecto y patrón de
ramificación de la arteria ilíaca circunfleja profunda (de­
nom inada ilíaca anterior en su tesis), vaso sanguíneo que
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Arteria ilíaca externa Músculo oblicuo interno

Arteria epigástrica inferior
Anatomía quirúrgica

Músculo recto abdominal

Arteria femoral
Anillo inguinal interno
Aponeurosis del oblicuo externo
Triángulo de Hesselbach

A Arteria
epigástrica
inferior Saco hemiario con intestino
Ligamento inguin„.

Saco hemiario con intestino

Anillo inguinal externo
Anillo
inguinal
interno

Peritoneo Anillo inguinal interno

Grasa preperitoneal Músculo recto

Fascia transversal abdominal Anillo inguinal interno
con encarcelación
Músculo transverso abdominal
Músculo oblicuo interno
Músculo oblicuo externo Anillo
Fascia de Scarpa inguinal
Fascia de Camper externo con
encarcelación
Saco hemiario

F igu ra 9 .3 6 . Las capas de la pared abdom inal en la región inguinal se m uestran en B y D. Se muestra asimismo el trayecto de
la hernia inguinal indirecta. Las líneas discontinuas indican los pu n to s de incisión. A y B, Encarcelación en el anillo externo.
C y D, Encarcelación en el anillo interno. E, Hernia inguinal lateral inusual. Puede producirse la hernia a través de fibras del
músculo oblicuo interno, superior y lateralm ente al anillo inguinal interno, [ski 1]

suele pasar desapercibido en las descripciones convencio­
nales de la anatom ía de la región inguinal en el contexto
de la herniorrafia inguinal. La m ayor parte de esta arteria
es subyacente a la cintilla iliopúbica, y es atravesada por
varios nervios de importancia.
Bogros menciona el espacio extraperitoneal localizado
interiormente en la cavidad abdominal, donde el perito­
neo forma un pliegue desde la pared abdom inal anterior
hacia la fosa ilíaca. Allí, en un espado de unos 12 m m a
14 m m de anchura, los vasos ilíacos externos y epigástri­
388
cos inferiores, señala, están desprovistos de revestimiento
seroso, siendo accesibles para una ligadura sin necesidad
de separar el peritoneo.
Presumimos que el espacio extraperitoneal descrito p o r
Bogros, en el cual pueden ligarse y sujetarse los vasos ilía­
cos externos y epigástricos inferiores, es la extensión con­
ju n ta del espacio que hoy se denom ina «espacio de Bo­
gros». Como ha a p u n ta d o el Dr. Bendavid, el espacio
preperitoneal de Bogros continúa con el espacio retropúbi-
co de Retzius, y se accede a él en las herniorrafias externas

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Pared abdominal y hernias
F ig u ra 9 .3 7. Representación m u y esquemática de las capas
de la pared abdominal y la región inguinal. 1, fascia oblicua ex­
terna (fascia de Gallaudet); 2, aponeurosis del oblicuo externo;
3, músculo oblicuo interno; 4, músculo transverso abdominal
y su aponeurosis; 5, lám ina anterior de la fascia transversal
(tercera capa); 6, fascia espermática externa; 7, ligamento de Co­
oper; 8, pubis; 9, músculo pectíneo; 10, posible u n ió n de las
láminas de la fascia transversal; 11, lám ina posterior de la fas­
cia transversal (segunda capa); 12, vasos (segundo espacio);
13, peritoneo (primera capa); 14, espacio de Bogros (prim er
espacio); 15, grasa preperitoneal; 16, aponeurosis del transver­
so abdom inal y lám ina anterior de la fascia transversal. 17, ar­
teria femoral; 18, vena femoral, [s k i 4]
cuando se separa la lám ina posterior de la fascia transver­
sal y se descubren los vasos epigástricos inferiores, recu­
biertos de tejido adiposo.
Bogros afirmó que existe una «capa de tejido celular»
entre la fascia transversal y los vasos epigástricos y, ade­
más, que existe posteriormente una capa más gruesa de
tejido similar que separa los vasos del peritoneo. La capa
más anterior de fascia extraperitoneal ha sido detectada por
otros autores, como p o r ejemplo Read recientemente. Nos­
otros hemos observado que la capa extraperitoneal de te­
jido conectivo se divide a menudo, m u y definidamente en
localización lateral a los vasos epigástricos inferiores, con
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9
una lám in a que pasa anteriorm ente a la arteria y vena
epigástricas inferiores, y otra posteriormente a dichos va­
sos. Es posible que Bogros estuviera fam iliarizado con el
trabajo de Cooper acerca de la fascia transversal bilaminar
en esta región.
A nuestro entender, la lám ina más anterior de tejido
conectivo extraperitonealpresenta una densidad conside­
rablemente variable, como tam bién es variable la ca n ti­
dad de tejido adiposo con el que puede estar unida. Sec­
cionando esta capa de tejido, puede penetrarse en el
espacio retropúbico de Retzius. La lám ina profunda es más
compleja. Medialmente a los vasos epigástricos inferiores,
parece fo rm a r el borde lateral de la fascia vesicoumbilical,
que contiene la arteria um bilical y el uraco. Parece que
esta lám ina forma, más o menos claramente, una estruc­
tura sim ilar a l mesenterio p a ra el ligam ento redondo o
conducto deferente. La manifestación inguinal de estas ca­
pas extraperitoneales de tejido conectivo no es sino una
expresión de las complejas especializaciones regionales de
esta matriz, ilustrada también p o r las fascias renales. Fu­
sionándose con el origen aponeurótico del transverso a b ­
dom inal en la fascia ilíaca, el tejido conectivo extraperito­
neal contribuye tam bién decisivamente a la apariencia de
la cintillo iliopúbica.
Bogros describe claramente el trayecto de la arteria epi­
gástrica inferior, observando que primero avanza interior­
mente y a continuación se curva abruptam ente en direc­
ción ascendente para alcanzar la pared abdominal anterior
y ascender p o r ella. Si, como afirm a Bogros, la arteria epi­
gástrica inferior puede nacer de la arteria ilíaca externa
entre 0 cm y 5 cm proximalm ente al origen de la ilíaca cir­
cunfleja profunda y el paso de la arteria principal bajo el
ligamento inguinal, ¿afecta el punto de origen de la epigás­
trica inferior en la ilíaca externa a la longitud del espacio
mencionado, donde la arteria está desprovista de revesti­
miento peritoneal? Bogros no esclarece esta interesante y
pertinente cuestión.
Es m u y probable que Bogros conociese el trabajo de
François Poupart (1 6 1 6 -1 7 0 8 ), que publicó su trabajo so­
bre el ligamento inguinal en 170S. Los investigadores no
saben si Bogros quería decir que parte de la arteria ilíaca
externa se localiza entre la fascia ilíaca y la fascia muscu­
lar intrínseca o el músculo ilíaco.
La descripción de las ramificaciones y la distribución de
los vasos epigástricos inferiores realizada p o r Bogros pre­
senta detalles enigmáticos. El autor observa que la prim e­
ra rama discurre medialmente para irrigar los tejidos del
conducto femoral, de naturaleza notablemente linfática, y
continúa luego para form ar anastomosis con la arteria ob-
turatriz, o bien pa ra reemplazarla. Estas importantes ob­
servaciones, y el hecho de que dichos vasos pueden resul­
ta r fácilm ente lesionados en las herniorrafias, se han
mencionado a menudo en la bibliografía reciente. Bogros
señala que la segunda rama de la epigástrica inferior, la ar­
teria retropúbica, puede asimismo constituir el origen de
389
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Anatomía quirúrgica

Vena ilíaca
circunfleja
profunda

Vena epigástrica Ligam ento Inguinal

inferio r

Vena iliopùbica

Vena fem oral

C ordón esperm ático

Vena o btu ra triz

F ig u r a 9 .3 8 . V asculatura ing u in al
profunda en el espacio de Bogros. [bel]

una arteria obturatriz aberrante. En una herniorrafia, a l­ das a la región inguinal, serían inaceptables p ara muchos
gunos autores recomiendan la escisión del ligam ento de investigadores contemporáneos. Entre otras cosas, consi­
Gimbernat (ligam ento lagunar), pero esto puede lesionar deraba que la fascia lata del muslo da origen a la fascia que
la arteria obturatriz aberrante («el enemigo inferior»), p ro ­ recubre la cavidad abdom inal y las paredes del abdomen
duciendo una hernia o una hemorragia abundante. externamente, lo cual es como decir que las manos y los
Al pensar en el llam ado «ligamento de Gimbernat», dedos son extensiones y derivados del pulgar.
suele asumirse que se trata de la porción lagunar del liga­
mento inguinal, el cual, tras su inserción en la espina del
pubis, se inserta a lo largo del ligamento pectíneo de Coo-
per. Resulta interesante señalar que Bogros se refiere a la
fascia transversal y a la aponeurosis del transverso (¿el ex­
tremo medial de la cintillo iliopúbica?) como ligamento de
Gimbernat, evidentemente en consonancia con la termino­
logía acepada en la época.
La descripción del origen, trayecto y relaciones de los va­
sos ilíacos externos y comunes es clara e interesante. Bo­
gros observa que puede trazarse una línea comenzando
más o menos a 1 cm por debajo del ombligo en la línea me­
dia, hasta el p u nto medio del ligamento inguinal, definien­
do así la posición subyacente de la artería ilíaca y su dis­
p o n ib ilid a d p a ra la palpación. Asimismo, señala que el
nervio femoral parte de la depresión existente entre el psoas
y el ilíaco, lateral a la arteria ilíaca externa, a cierta dis­
tancia cranealmente del ligamento inguinal. Ésta es una ob­
servación im portante actualmente, debido a la frecuente
colocación de grapas lateralmente al anillo inguinal inter­
no en la herniorrafia laparoscópica.
Algunas de las explicaciones sobre las disposiciones fas- F ig u r a 9 .3 9 . A-D, Variaciones en la vasculatura del sistema
cíales presentadas p o r Bogros, particularmente las referi­ venoso inguinal profundo, [bel]
390

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Pared abdominal y hernias
Por supuesto, el principal objetivo de la tesis es elabo­
rar una vía de acceso segura y bien definida para descu­
brir las arterias epigástricas inferiores e ilíacas externas en
una intervención quirúrgica, que no las lesione ni invada
la cavidad abdominal. Su lúcida descripción del acceso y
su argumentación proporcionan una placentera lectura,
además de sorprendente, considerando la época en que
la escribió el autor.
En su tesis, Bogros dedica tres párrafos a detallar un
espacio que se ha denominado acertadamente «espacio
de Bogros», ta l vez para homenajear su excelente trabajo
anatómico. La información descriptiva sustenta implícita­
mente las opiniones de Hureau y cois., la de Bendavid y la
nuestra, de que Bogros definió adecuadamente el espacio
que lleva su nombre, localizado entre el peritoneo y la fas­
cia transversal. En prim er lugar, Bogros afirm a que «el pe­
ritoneo, al plegarse desde la porción ilíaca de la pared a b ­
dom inal anterior hacia la fosa ilíaca, abre anteriormente
un espacio de 72 m m a 14 m m de anchura, donde term i­
na la arteria ilíaca externa y comienza la arteria epigástri­
ca inferior». En segundo lugar, afirm a que «la arteria ilía­
ca externa y la porción inicial de la a rte ria epigástrica
inferior recorren la porción ilíaca de la pared abdominal. Es­
tos vasos están dispuestos de ta l modo que están separa­
dos de la cavidad abdom inal inferior sólo p o r el peritoneo
y una capa celular más o menos gruesa». En tercer lugar,
Bogros señala en su tesis que «una capa laxa de tejido ce­
lular la separa (a la arteria epigástrica inferior) de la fas­
cia transversal anteriormente. Posteriormente, una capa
más gruesa del mismo tejido la separa del peritoneo, poco
más allá de su origen».
Estamos en desacuerdo con muchas de las afirmacio­
nes de Bogros, pero el objeto de este capítulo no es pre­
sentar nuestras objeciones a diversas cuestiones irrelevan-
tes. Lo que deseamos es incluir el nombre de Bogros en los
anales de la Anatomía, ju n to con los de Hureau, Stoppa y
Bendavid y cois., y los de tantos otros científicos franceses.
Estamos seguros de que Bogros nunca pensó que el espa­
cio que describió albergaría prótesis pa ra el tratam iento
moderno de la hernia de la pared abdominal; pero Stop­
pa; en su excelente trabajo, mantiene las prótesis confina­
das al espacio de Bogros.
Hendidura perineal superficial
Este espacio potencial se localiza entre la fascia m e m bra ­
nosa de Colles del periné y la fascia m uscular del saco pe­
rineal superficial. El saco superficial contiene los músculos
isquiocavernoso y bulboesponjoso, y los cuerpos eréctiles,
etc. Este saco superficial recubre el diafragma urogenital, si­
tu a d o a m a yo r p ro fu n d id a d .
A efectos prácticos, la hendidura perineal superficial está
presente en el escroto o los labios mayores y es continua con
el espacio potencial localizado en profundidad a la fascia de
Scarpa de la pared a b d o m in a l anterior. Los testículos se
mueven librem ente, siendo la piel y el dartos las únicas ca­
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pas fijas de las ocho del escroto51. La tú n ic a vaginal es una
m e m bra n a serosa del peritoneo.
Las arterias pudendas externas (superficial y p ro fu n d a )
y las internas, así c o m o algunas pequeñas ramas de las ar­
terias testicular y cremastérica, son los principales vasos que
irrigan el escroto y los vasos mayores. Las ramas te rm in a ­
les de los vasos que irrigan la piel del escroto yacen trans­
versalmente; p or ta n to , la exploración escrotal debe reali­
zarse m e d ia n te una incisión transversa para m in im iz a r la
hem orragia.
El d re n a d o linfático del escroto, los labios mayores y la
piel de la región inguinal se realiza a través de los ganglios
linfáticos inguinales superficiales; el de los testículos pasa cra­
nealm ente con los vasos gonadales hasta alcanzar los g a n ­
glios localizados a la altura del riñón.
Triángulo de Hesselbach
El triá n g u lo de Hesselbach (Fig. 9 .4 0 ) presenta los va­
sos epigástricos inferiores (p ro fu n d o s) c o m o bord e lateral
o inferior, el bord e lateral del m úsculo recto del a b d o m e n
co m o borde medial, y el ligam ento inguinal c o m o borde ín-
ferolateral.
La mayoría de las hernias inguinales directas y las in g u i­
nales supravesicales externas se pro d u ce n en esta zona. La
vaina del recto, sin e m b a rg o , es la única estructura de p re­
sencia natural disponible para una herniorrafia. Por supues­
to, no pueden emplearse los vasos epigástricos superiores
al triá n g u lo . Es preferible recurrir a la cintilla iliopúbica o al
lig a m e n to pectíneo antes que al lig a m e n to ingu in a l. Ac­
tu a lm e n te , las prótesis de malla libres de tensión se u tili­
zan cada vez más en las herniorrafias de la pared a b d o m i­
nal. Estas prótesis proporcionan un soporte fiable, duradero
y bastante económ ico para la región con una abertura anó­
mala.
Fosas de la pared abdom inal
anterior inferior
La cara posterior de la pared a b d o m in a l anterior, supe­
rior al lig a m e n to inguinal, se d ivide en tres fosas de escasa
p ro fu n d id a d (Fig. 9.41). Localizadas a a m b o s lados de la
línea media, estas fosas están delim itadas p o r el uraco e m ­
b rio n a rio o b literado, y se extienden desde la cúpula de la
vejiga hasta el o m b lig o (lig a m e n to u m b ilica l m e dio). Late­
ralm ente, las fosas están separadas p o r los ligam entos u m ­
bilicales mediales (arterias umbilicales obliteradas) y late­
rales (arterias epigástricas inferiores o profundas).
Las fosas son las siguientes:
• Las fosas inguinales laterales (Fig. 9.41), laterales a las ar­
terias epigástricas inferiores, contienen los anillos in g u i­
nales internos. Las hernias inguinales indirectas se p ro d u ­
cen aquí.
• Las fosas inguinales mediales, situadas en tre las arterias
epigástricas inferiores y los liga m e n to s um bilicales m e ­
diales, son el lugar de una hernia ing u in a l directa.
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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Triángulo de Hesselbach co. En la disección bilateral de 68 cadáveres, S p ra tty cois.94

Músculo
en la a ctualidad
recto
describen tres casos en los que el nervio femoral aparece d i­
Triángulo de
v id id o p o r variantes de deslizam iento de los músculos ilía­
Anatomía quirúrgica

\ ^ Hesselbach
Ligam ento co y psoas mayor.
inguinal Mediales a la región que contie n e el músculo ilipsoas,
M úsculo el nervio fem oral y el cutáneo fem oral lateral constituyen el
iliopsoas c o m p a rtim e n to vascular que alberga la arteria y vena fe ­
A rteria fe m o ral morales.
Vena fe m o ral

Ligam ento pectíneo

(de Cooper)
Ligam ento lagunar
F igu ra 9 .4 0 . Triángulo de Hesselbach tal y como fue descri­
to inicialm ente (izquierda), y como se acepta hoy en día (de­
recha). Obsérvese que paite de la fosa supravesical se localiza
en el inte rio r del triángulo, [ski 5]
Conducto y vaina femorales
En localización aún más medial al com p a rtim e n to vascu­
lar que co n tie n e la arteria y vena fem orales, se encuentra
el c o m p a rtim e n to del c o n d u c to fe m o ra l. La vaina fe m o ­
ral, una extensión de la fascia transversal del a b d o m e n , re­
viste la arteria fe m o ra l, la vena fe m oral y el c o n d u c to fe ­
moral.

• Las fosas supravesicales, situadas entre los ligamentos u m ­

bilicales medial y m edio, acogen hernias supravesicales
externas.

La fosa supravesical es p a rc ia lm e n te suprayacente al

triá n g u lo de Hesselbach, de m o d o que el lig a m e n to u m b i­
lical medial yace en su interior. Por ta nto, una hernia a tra ­
vés de la fosa supravesical o m edial, es una hernia inguinal
indirecta. D e p e n d ie n d o de la localización, una hernia d i­
recta puede ser inguinal (en la fosa m edial) o supravesical
(en la fosa supravesical).
La te rm in a c ió n de la aponeurosis del m úsculo oblicu o
interno y la del músculo transverso abdom inal se unen para
fo rm a r el « te n d ó n co n ju n to » en un porcentaje m u y bajo
de individuos, si es que se unen en alguno. Puesto que la
presencia de esta estructura es m u y rara, preferim os el b o r­
de lateral de la vaina del recto c o m o p u n to de referencia
para la hernia supravesical51.

Espacios entre el ligam ento inguinal

y la cresta iliopectínea
Entre el ligam ento inguinal y la rama superior del pubis,
existe un espacio organizado en tres com partim ientos: neu­
romuscular, vascular y c o n d u c to fe m oral (véase Fig. 9.28).
El más lateral es el neuromuscular. Esta reglón alberga el
m úsculo iliopsoas, el nervio fem oral y el nervio cutáneo fe­
F ig u ra 9 .4 1 . Fosas de la pared abdom inal anterior y su rela­
moral lateral.
ción con los puntos de hernia inguinal. A, Ombligo; B, Liga­
Las localizaciones y variaciones del nervio fem oral han
m ento um bilical medio (uraco obliterado); C, Ligamento u m ­
sido descritas p o r Leggett y Lintz90, O e rtel91, Ferner92 y Gi-
bilical medial (arterias umbilicales obliteradas). D, Ligamento
sel93. El n e rvio fe m oral puede pe rfo ra r el m úsculo ilíaco. um bilical lateral que alberga las arterias epigástricas inferiores
Puede localizarse entre la arteria y la vena femorales. Una (profundas). E, Ligam ento falciforme. Puntos de posibles her­
porción del nervio puede a c o m p a ñ a r al nervio g lú te o su­ nias: 1, fosa lateral (hernia inguinal indirecta); 2, fosa medial
perior para inervar el recto fem oral y el vasto lateral. Asimis­ (hernia inguinal directa); 3, fosa supravesical (hernia suprave­
mo, el nervio fem oral puede ser subyacente al músculo Nía- sical); 4, an illo femoral (hernia femoral). [ro2\
392

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Pared abdominal y hernias
El conducto femoral es el más medial de los tres co m par­
tim entos de la vaina, y es el p u n to p o r d o n d e puede pasar
una hernia femoral. El conducto es cónico, de 1,25 cm a 2,0
cm de lo n g itu d a p ro xim a d a m e n te (Fig. 9.42). La fosa oval,
que es la abertura en la fascia lata para la gran vena safe-
na, se encuentra en su ápice. Así, una hernia fem oral pu e ­
de presentarse c o m o una p ro tu berancia de la piel superior
a la fosa oval.
B erliner95 a p o rtó una e x p lic a c ió n a n a tó m ic a del o r i­
gen de la hernia fem oral, a firm a n d o que si las fibras del
transverso abdom inal se insertan en la rama superior del p u ­
bis en fo rm a de banda estrecha, se desarrollará una aber­
tura cónica que constituye la causa prim aria de hernia fe ­
moral.
El anillo fe m o ra l es inflexible. Su d iá m e tro transverso
oscila entre 8 m m y 27 m m , y el d iá m e tro a n te roposterior
entre 9 m m y 19 m m . Sin e m b a rg o , en el 7 0 % de los pa­
cientes, estos diá m e tro s son de 10-14 m m y 1 2-16 m m ,
respectivam ente61. Sus límites son los siguientes:
• Lateral: Un tabique de tejido conectivo que conecta las lá­
minas anterior y posterior de la vaina fem oral y la vena fe­
moral.
• Posterior: La fascia ilíaca y el ligam ento pectíneo de Cooper.
• Anterior: La cintilla iliopúbica (más inte rn a m e n te ) y el li­
g a m e n to inguinal (más e xte rnam ente).
• Medial: La fascia transversal, la inserción aponeurótica del
m ú scu lo transverso a b d o m in a l y el lig a m e n to lag u n a r
(más m edia lm e n te ). Una evaginación de te jid o co n e c ti­
vo preperitoneal form a una fina capa interior para el co n ­
d u c to fem oral.
Vasos fe m o rale s
A n illo fe m o ra l
\ \
\
\
Cresta ilio pe ctín ea
A p on e u rosis del
o b lic u o e x te rn o
Fascia lata
A b e rtu ra h e m ia ria fe m o ral
Saco hemiario
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9
McVay61 localiza el lig a m e n to lagunar en el b o rde m e ­
dial del anillo fe m o ra l en sólo 8 de 362 individuos estudia­
dos, ind ica n d o que la aponeurosis del transverso a b d o m i­
nal es el lím ite h a b itu a l. C o n d o n 68 a firm a que el b o rd e
medial lo fo rm a n o bien la aponeurosis, o bien las «fibras
recurvadas» de la cintilla iliopúbica.
El c o n d u c to suele c o n te n e r te jid o co n e c tiv o areolar,
ganglios y vasos linfáticos. Con frecuencia, existe un g a n ­
g lio gra n d e en el e x tre m o superior del c o n d u c to 96. A este
g a n g lio lo d e n o m in a n los franceses g a n g lio de C lo quet, y
los alemanes g a n g lio de Rosenmüller. El e xtre m o distal del
c o n d u c to está cerrado p o r un tenue te jid o adiposo, el ta ­
b iq u e fem oral.
¿Dónde se encuentra el p u n to de o b strucción en una
hernia fem o ra l estrangulada o encarcelada: en el anillo fe ­
moral, o en un p u n to inferior en 1,5 cm al anillo? Lytle97 se
inclina p o r lo segundo, aconsejando la sección transversal
parcial del lig a m e n to de G im bernat. Nosotros preferim os
la sección transversal parcial del ligam ento inguinal, para evi­
ta r lesiones en la arteria o b tu ra triz aberrante que pasa m e ­
dia lm ente al saco he m ia rio (Fig. 9.43).
Elementos óseos
en la región inguinal
Las porciones de la pelvis y el reborde pélvico presen­
tes en las partes blandas de la región ing u in o fe m o ra l, son:
• Cresta iliopectínea.
• Espina del pubis.
• Sínfisis púbica.
L ig a m e n to de G im b e rn a t
-Espina del
pubis
F ig u ra 9 .4 2 . Límites del anillo femo-
ral y la abertura femoral. \pa]
393
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

La cresta ¡liopectínea y la línea arqueada fo rm a n la lí­ y un sistema más p ro fu n d o para los c o m p o n e n tes múscu-
nea term inal de la pelvis. La cresta ¡liopectínea del pubis y loaponeuróticos.
la cresta púbica c o n fo rm a n la porción anterior; la línea ar­ Tres ramas superficiales de la arteria fem o ra l c o n trib u ­
Anatomía quirúrgica

queada del ilion con stitu ye la porció n posterior. La línea
term inal se e xtiende desde el p ro m o n to rio del sacro hasta
la sínfisis púbica (Fig. 9.44).
La cresta ¡liopectínea es más relevante que la línea ar­
queada en la anatom ía de las hernias, d e b id o a las siguien­
tes razones:
• Las fibras tendinosas del m úsculo pectíneo se insertan en
su tota lid a d en la cresta ¡liopectínea.
• El lig a m e n to pectíneo de C ooper se inserta en la porción
medial de la cresta ¡liopectínea.
• La cintilla ¡liopúbica se inserta asimismo en la cresta.
La espina del pubis se localiza en el e xtre m o m edial de
la cresta ¡liopectínea. Las porciones mediales del lig a m e n ­
to lagunar y el «ten d ó n con ju n to » , cuando está presente,
se insertan en la espina del pubis.
Irrigación sanguínea de la región inguinal
Arterias
El aporte vascular a la región inguinal es m u y rico. N o
pretendemos presentar aquí una descripción completa, sino
algunos de sus aspectos. A efectos de descripción, puede
dividirse en un sistema superficial para la grasa subcutánea
yen a irrigar la pared a b d o m in a l inferior al o m b lig o , a p o r­
ta n d o ramas que ascienden p o r el te jid o conectivo subcu­
táneo. De lateral a medial, éstas son:
• Arteria ilíaca circunfleja superficial (p ró x im a a la cresta
ilíaca).
• Arteria epigástrica superficial (en la región inguinal m e ­
dia, con una orientación vertical ascendente).
• Arteria p udenda externa superficial (in fe rio r al lig a m e n to
inguinal en la fosa oval).
Existe anastomosis entre la arteria epigástrica superfi­
cial y la arteria contralateral, así co m o e ntre todas ellas y
las arterias profundas.
Las arterias profundas se localizan e n tre los músculos
ob lic u o in te rn o y transverso a b d o m in a l. Son:
• Décima y undécim a arterias intercostales posteriores.
• Rama a n te rio r de la arteria subcostal.
• Ramas anteriores de las cuatro arterias lumbares.
• Rama asce n d e n te de la arteria ilíaca c irc u n fle ja
p rofunda.
El aporte vascular a la vaina del recto procede de las ar­
terias epigástricas superior e inferior, que a m e n u d o pre­
sentan anastomosis. La arteria epigástrica infe rio r penetra

M úsculo Iliopsoas

Arte ria epigástrica inferio r

Nervio fem oral

Arte ria fem oral

Vena fem oral

Ligam ento de Cooper

Saco h em ia rio

Ligam ento lagunar

F ig u ra 9 .4 3 . Hernia femoral. A, Una arteria obturatriz aberrante pasa medialmente al saco h e m iario (es peligroso seccionar
el ligam ento lagunar). B, Una arteria obturatriz aberrante pasa lateralmente al saco h e m iario (no existe riesgo al seccionar el l i ­
gamento lagunar), [ s k l l ]
394
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Pared abdominal y hernias 9

Espina ilíaca anterosuperior Espina de la cresta
Espina ilíaca anterosuperior

Espina ilíaca anteroinferior

Eminencia iliopectínea
postero- Eminencia
superior iliopectínea

Espina del pubis

Espina del pubis

Agujero del obturador

Músculo ilíaco Músculo psoas

Laguna

Línea arqueada

Tendón del iliopsoas Ligamento iliopectíneo

Peden del pubis

Arteria y vena femorales

Ligamento pectíneo

Ligamento inguinal
Ligamento lagunar

F ig u ra 9 .4 4 . Algunos elementos óseos y porciones ligamentosas de la región femoral inguinal. ASIS, espina ilíaca anterosu-
perior; PT, espina del pubis, [s ki 6]

en la vaina del recto p o r la línea semicircular de Douglas
(línea arqueada), o cerca de ésta, entre el m úsculo recto y
la lámina posterior de la vaina. La red arterial p ro fu n d a de
la pared a b d o m in a l se c o m p o n e de las arterias epigástrica
inferior e ilíaca circunfleja p rofunda. Ambas se orig in a n en
la porción distal de la arteria ilíaca externa.
De la arteria epigástrica inferior nacen dos ramas:
• Espermática externa (cremastérica), que se convierte en
parte del co rd ó n espermático.
• Púbica, q u e atraviesa el lig a m e n to de C o o p e r y fo rm a
anastomosis con la arteria obturatriz, convirtiéndose oca­
siona lm e n te en arteria o b tu ra triz aberrante.
La arteria ilíaca circunfleja p ro fu n d a se localiza fuera
del espacio preperitoneal, profunda con respecto a la fascia
del iliopsoas, próxim a al arco iliopectíneo. Desde su origen,
la arteria ilíaca circunfleja profunda discurre lateralmente, pri­
m ero en p ro fundidad a la fascia ilíaca y después bajo la cin-
tilla iliopúbica. Su rama ascendente avanza verticalm ente,
en localización medial a la espina ilíaca anterosuperior y en­
tre los músculos transverso y oblicuo interno. En la hernio-
rrafia laparoscópica, la arteria ilíaca circunfleja profunda es
susceptible de lesión debido a la colocación de grapas o su­
turas en las prótesis de malla-empleadas para la fijación, dan­
do lugar a la form ación ocasional de hematomas.
395

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Venas superficiales de las cinco zonas se incluirán en el área deli­

mitada.
Las venas acompañan a las arterias. Las venas epigástricas
Anatomía quirúrgica

inferiores y las ilíacas circunflejas profundas, dos por cada ar­
teria, desembocan en la vena ilíaca externa. Atención: recuér­
dese el círculo venoso de Bendavid88, m e ncionado previa­
mente en la presentación del espacio de Bogros.
Drenado linfático de la región inguinal
Los ganglios linfáticos pueden dividirse en:
• Ganglios superficiales entre la fascia superficial y la fascia
lata.
• Ganglios inguinales profundos subyacentes a la fascia lata.
• Ganglios inguinales aberrantes en el in te rio r del c o n d u c ­
to inguinal.
Ganglios inguinales profundos
Existen dos o tres pequeños ganglios subyacentes a la
fascia lata, a lo largo de la vena fem oral. El m ayor de ellos
(g a n g lio de C loq u e t), localizado en el anillo fem oral entre
la vena y el lig a m e n to lagunar, está casi siempre presente.
La metástasis al g a n g lio de C loquet, c o m o la metástasis a
los ganglios apicales de la axila, co m p o rta un mal p ro n ó s­
tico. Todos estos ganglios están contenidos en el área de es­
cisión radical (Fig. 9.46).
Ganglios aberrantes
En los ganglios aberrantes se incluyen algunos ganglios
pequeños localizados en el c o n d u c to in g u in a l, su p e rio r­
m ente a la sínfisis púbica, y en la base del pene.

Ganglios inguinales superficiales Vías linfáticas

Los ganglios inguinales superficiales se han d istrib u id o Los ganglios inguinales superficiales reciben la linfa de
durante más de 100 años en cinco zonas arbitrarias96-98. Es­ to d a la e x tre m id a d inferior, la pared a b d o m in a l in fra u m b i-
tas zonas, centradas en la te rm in a c ió n de la gran vena sa- lical, la nalga, el periné, el con d u cto anal, el pene y el escro­
fena, se muestran en la Figura 9.45. Recubren un área de­ to o los labios y la porción de la vagina externa al him en.
lim itada en la Figura 9.46. Suele afirmarse que el drenado linfático del glande del pene
En 450 disecciones, Daseler y cois.98 describieron que o el clítoris lo realizan los ganglios inguinales profundos.
el n ú m e ro de ganglios linfáticos oscilaba entre 0 y 8 en la
zona 1, entre 0 y 7 en la zona 2, entre 0 y 3 en la zona 3, R e c o r d a r : El dren a d o linfático de los testículos pasa su­
entre 0 y 9 en la zona 4, y entre 0 y 3 en la zona 5. periorm ente con los vasos testiculares y term ina en los gan­
Aunque el nú m e ro de ganglios es bajo (Daseler y cois.98 glios renales y preaórticos. N o desemboca en los ganglios
o b tu vie ro n una media de sólo 8,25 ganglios p o r pierna d i­ inguinales.
seccionada), éstos constituyen tal vez el m ayor g ru p o in d i­
vidual de ganglios linfáticos del cuerpo. El n ú m e ro de g a n ­
glios oscila entre 4 y 25, siendo inversamente proporcional
al ta m a ñ o de los ganglios individuales.
D en tro de cada zona, los ganglios discurren ju n to con
los vasos sanguíneos (véase Fig. 9 .4 5 ). Los nodu lo s supe-
rolaterales (zona 1) se extienden a lo largo de los vasos ilía­
cos circunflejos superficiales, inferiores al lig a m e n to in ­
g u in a l. H aagensen y c o is .96 e n c o n tr a ro n unos pocos
superiores al lig a m e n to en la apone u ro sis del m ú scu lo
o b lic u o e xte rn o . Los g a n g lio s su p e ro m e d ia le s (zona 2)
están asociados con los vasos epigástricos superficiales y
pudendos externos hasta 1 cm superio rm e n te al lig a m e n ­
to in g u in a l.
Los ganglios infram ediales (zona 3) no existían en el
2 0 % de las piezas anatóm icas diseccionadas p or Daseler y
cois.98; en el 37% se encontró un único ganglio. En el cuar­
to inferolateral (zona 4), existe una cadena de ganglios la­
teral a la gran vena safena. La presencia de un g a n g lio en
la unión de la gran vena safena y la accesoria es relativamen­
te constante. La zona central (zona 5) no presenta g a n ­
glios en el 8 4 % de las piezas anatóm icas diseccionadas, y la te ra l a c ceso ria
hay un único g a n g lio en el 15%.
El área que debe incluirse en una linfadenectom ía in ­ F ig u ra 9 .4 5 . D istribución de los vasos linfáticos alrededor
guinal radical se muestra en la Figura 9.46. Los ganglios de la gran vena safena y sus tributarias. [sk4]
396
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Pared abdominal y hernias
F igu ra 9 .4 6 . Límites del área que debe incluirse en una es­
cisión radical de ganglios linfáticos inguinales. Las medidas
son aproximadas. [sk4\
Los vasos linfáticos eferentes de los ganglios superficia­
les, especialm ente de los g a nglios inferiores, pasan a los
ganglios p rofundos. Los de los gru p o s inferiores (zonas 3,
4 y 5) pasan a los ganglios superiores (zonas 1 y 2), y a
co n tin u a ció n ascienden hasta los ganglios ilíacos más infe­
riores ju n to con los vasos ilíacos externos.
Pueden existir cantidades significativas de te jid o linfáti­
co entre los ganglios linfáticos en el anillo fem oral y el te ­
jid o linfático intrapélvico p ró x im o al co n d u c to obturador.
Estos ganglios y te jid o pueden o cu lta r fá cilm ente una arte­
ria y /o vena o b tu ra triz aberrante de gran tam año. La lesión
en estos vasos aberrantes puede p ro vocar una profusa pér­
dida de sangre, especialm ente si existe un «círculo de la
m uerte»99 fo rm a d o p o r las anastomosis entre la arteria o b ­
tu ratriz norm al y la aberrante.
Inervación de la región inguinal
C itam os a Skandalakis y cois.56:
Los nervios ilioinguinal y genitofemoral son susceptibles
de lesión en las intervenciones laparoscópicas (Fig. 9.47).
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9
Tras salir del anillo inguinal superficial, el nervio ilioin­
g u in a l se subdivide en: 1) grandes ramas escrotales o la ­
biales anteriores; 2) una pequeña ram a púbica que iner­
va la región inferior del pubis y la base del pene o el clitoris;
3) ramas femorales que inervan el muslo interno superior
y el pliegue inguinaP00.
De los 2 0 0 cadáveres estudiados p o r Z alu ska '°\ el ner­
vio ilioinguinal estaba presente en el 97,5%. En el 72,5%,
se originaba independientemente en el plexo lumbar, en
el 2 5 % se fusionaba con el iliohipogástríco, y no se encon­
tró en el 2,5%. En el 92,5%, el nervio ilioinguinal estaba
formado p o r una raíz (por lo general, L 1; excepcionalmen­
te, L2), y en el 5% po r dos raíces. Según Bardeen"12, el ner­
vio ilioinguinal está compuesto p o r fibras de L1 en el 89,8%
de los casos, naciendo sólo de L1 en el 51,5%, y de L l y
L2 en el 38,3%. En el 6,6%, el nervio ilioinguinal era reem­
plazado p o r la ram a genital del nervio genitofemoral. Bar­
deen102 observó asimismo que los nervios ilio in g u in a l e
iliohipogástríco se presentaban combinados en aproxim a­
damente el 15% de los casos.
Según la mayoría de los manuales de anatom ía (p. ej.,
en Gray's A n a to m y 1m), el nervio ilioinguinal penetra en
la pared abdominal, superiormente a la cresta ilíaca y en
profundidad con respecto al oblicuo interno, hasta un p u n ­
to exactamente medial a la espina ilíaca anterosuperíor,
donde se hace visible entre los oblicuos externo e interno,
penetrando a continuación en el conducto inguinal. En
nuestra investigación, el nervio ilioinguinal atravesaba la
fosa ilíaca en el 2 5 ,5 % de los casos.
Característicamente, el nervio genitofemoral se bifurca
en una ram a femoral (lumboinguinal) y otra g enital (es-
permática externa). La ram a femoral penetra en la vaina
femoral bajo el ligam ento inguinal, ventral o lateralm en­
te a la arteria femoral, inervando la piel del muslo en las
inmediaciones del triángulo de Scarpa (femoral). Hemos
observado que la ram a femoral puede comunicarse con,
o ser reemplazada por, un nervio cutáneo femoral inter­
medio con origen en la fosa ilíaca. La ram a femoral a b a n ­
dona el abdomen p o r el ángulo inferomedial del anillo p ro ­
fundo, ju n to con las ram as cremastéricas de los vasos
epigástricos inferiores. Subyacente al cremáster, inerva este
músculo y parte de la piel del escroto. En este estudio, la
ram a genital se combinaba frecuentemente con el nervio
ilioinguinal (7,7%).
La ram a genital yace en profundidad lateralmente en
el anillo inguinal profundo, ju n to con los vasos cremasté-
ricos; es decir, medial en el sentido de que una sutura de
los pilares del anillo interno se localiza superior y superfi­
cialmente respecto del nervio. Así pues, la compresión de
la ram a genital del nervio genitofemoral en el anillo p ro ­
fundo debería producirse m uy rara vez — tal vez en los in ­
sólitos casos en los que la ram a genital y los nervios ilioin-
guinales se presentan combinados, localizándose p o r tanto
más superficialmente— . Tras salir del anillo inguinal p ro ­
fundo, la ram a genital se localiza en el borde inferior de la
397
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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Nervio g en ito fe m o ral (L1-L2)

Anatomía quirúrgica

M usculo psoas m ayor

N ervio cutaneo fem oral lateral del m uslo (L2, L3)

Rama fem oral del nervio g en ito fe m o ral

M úsculo psoas m enor

Rama gen ita l del nervio

g en ito fe m o ral

M úsculo ilíaco

Espina ilíaca anterosuperior

Arco iliopectíneo

L igam ento inguinal Vasos ilíacos

Ligam ento de Cooper

M úsculo iliopsoas

Ilioin gu in al (L1)

Ramas fem orales del

nervio g enitofem oral L igam ento lagunar

Espina del pubis

Rama genital del Cordón esperm ático

n ervio g en ito fe m o ral

Vasos fem orales

F igu ra 9 .4 7 . Nervios de la región inguinal. [gv8]

cintillo iliopúbica, ju n to con los vasos cramastéricos. La Sürücü y cois.104 han descrito el tra ye cto del nervio cu ­
compresión y lesión del nervio puede producirse sólo en táneo fem oral lateral. Se exam inó bilate ra lm e n te el nervio
casos de sutura profunda de la cintilla iliopúbica ( véanse en 22 cadáveres (44 nervios): veintitrés discurrían c o m o un
Figs. 9.32 y 9.33). único tro n co bajo el lig a m e n to ingu in a l; catorce atravesa­
Los cirujanos deben además ser cautelosos para no da ­ ban el ligam ento en un punto de cruce localizado a 1,52 cm
ñ a r los siguientes tres nervios: cutáneo femoral lateral, fe­ ± 0,84 cm de la espina ilíaca anterosuperior.
m oral y cutáneo femoral anterior (una variante frecuente). En la Figura 9.48 se muestran tres trayectos de la rama
398
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Pared abdominal y hernias 9

genital de los nervios genitofemorales en el co n d u cto ing u i­
nal descritos p o r Akita y cois.105.
Resumen de la región genitofemoral
No cabe duda de que el Dr. Chester McVay ha sido uno de
los grandes estudiosos de la anatomía inguinal. Su revisión
general de esta región61, así co m o otras publicaciones, lo
han convertido en una autoridad. Antes que parafrasear sus
enseñanzas, hemos preferido reproducir su resumen de la
anatomía inguinal con sus propias palabras.
Las tres láminas musculoaponeuróticas de la región in­
g u in a l están recubiertas de capas fasciales en cada una
de sus dos superficies planas. La más interna de estas seis
láminas fasciales se denomina fascia transversal, y la más
externa, fascia innom inada; las cuatro láminas fasciales
restantes no han recibido denominación alguna.
Los tres cuartos mediales del ligamento inguinal cons­
tituyen un borde Ubre cuando están desprovistos de sus
fascias; no se trata de una sólida estructura cordonai, sien­
do sólo ligeramente más gruesa que la aponeurosis del
oblicuo externo. Está fijado a su posición por fascias de las
que puede ser fácilmente desplazado. El ligamento lagu­
n a r no es una lám ina tria n g u la r específica entre el lig a ­
mento inguinal y el peden del pubis, sino simplemente una
porción de la inserción pùbica de fibras aponeuróticas del
oblicuo externo recíprocamente paralelas. No conforma el
borde medial del anillo femoral, y no puede observarse des­
de el lado abdominal de la región inguinal intacta. La apo­
neurosis del oblicuo externo, como el propio músculo obli-
cuo externo, está recubierta en ambas caras po r una capa
fascial, la externa, que es la más gruesa y a la que C allau-
det llamó fascia innominada. Las fibras intercrurales sue­
len estar localizadas en el interior de la sustancia del p la ­
no fascial, en la cara externa de la aponeurosis del oblicuo
externo, pero, en algunos casos, algunas de estas fibras
pasan entre las fibras aponeuróticas y continúan su tra ­
yecto p o r el plano fascial en la cara interna de la aponeu­
rosis. El anillo inguinal subcutáneo es una abertura tria n ­
gular, con la base en la cresta del pubis y el vértice dirigido
superolateralmente. N inguna de las fibras aponeuróticas
forma parte de la fascia espermática externa, integrada
en su totalidad p o r las fascias que revisten la aponeurosis
y se fusionan en el anillo con las fibras aponeuróticas di­
vergentes. Las fibras intercrurales pueden form ar parte de
la fascia espermática externa.
La porción inguinal del músculo oblicuo interno, que
incluye el músculo cremáster, se origina en la fascia del
iliopsoas, profunda con respecto a l ligam ento inguinal, y
no en éste; las fibras más inferiores del músculo oblicuo in­
terno se insertan en el pecten del pubis. Las fibras muscu­
lares del cremáster suelen descender bien agrupadas p or
la cara posterolateral del cordón, dispersándose en el tes­
tículo; rara vez, pueden encontrarse algunas fibras muscu­
lares ascendiendo p o r la cara medial del cordón hasta in ­
sertarse en el pubis.
La porción inguinal del músculo transverso abdom inal
se origina en la fascia del iliopsoas, profunda con respec­
to al ligamento inguinal y ju n to con la porción correspon­
diente del oblicuo interno, y no en el ligam ento inguinal.

F ig u ra 9 .4 8 . Tres trayectos de la rama genital del nervio genitofemoral en el conducto inguinal. A, Tipo I: Las ramas discu­
rren sobre la cara superior del ligam ento inguinal en el anillo inguinal profundo. B, Tipo II: El nervio genitofem oral recorre la
cara infe rio r del ligamento inguinal, mientras que una rama recurrente del nervio perfora el ligam ento para penetrar en el con­
ducto. C, T ipo III: Una rama de la rama genital atraviesa el músculo transverso abdominal, discurre por la cara interior del mús­
culo oblicuo interno y, a una altura inferior, perfora el músculo oblicuo in te rn o para acceder al conducto. CR, cremáster; Fa, ar­
teria femoral; fb, rama femoral del nervio genitofemoral; gb, rama genital del nervio genitofemoral; gf, rama genital del nervio
femoral; IEa, arteria epigástrica inferior; LI, ligamento inguinal; OE, oblicuo externo; OI, oblicuo interno; PB, pubis; SC, cordón
espermático; TA, transverso abdominal. [al<2]

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■ Skandalakis

Pared abdominal y hernias

La inserción pùbica de la porción más inferior del múscu­ N uestro estim ado a m ig o Réné Stoppa y cois, han pre­
lo transverso abdom inal se produce principalmente en la sentado recientemente nueva inform ación acerca de la ana­
porción de la cresta iliopectínea llamada pecten. En el 93% tom ía in g u in o fe m o ra l. Presentamos dos extractos literales
Anatomía quirúrgica

de las 362 regiones inguinales estudiadas, el músculo trans­ de sus trabajos, acom pañados de ilustraciones.
verso y su aponeurosis formaban un estrato inguinal com­
Intraoperatoriamente, los autores han observado que
pleto. Las fascias de ambas caras de la aponeurosis del
los componentes retroparietales del cordón espermático
transverso abdom inal avanzan p o r el cordón espermático
están contenidos en la vaina espermática, cuya perm ea­
en calidad de fascia espermática interna, y se prolongan
bilidad y morfología han sido determinadas. En las disec­
inferiormente sobre los vasos femorales como componen­
ciones anatómicas, se han identificado sus relaciones con
te anterior de la vaina femoral. Cuando las fibras muscu­
las estructuras fibrosas localizadas entre la pared y el pe­
lares de la capa del transverso abdom inal se prolongan in­
ritoneo y con los vasos ilíacos externos. Se recomienda la
feriorm ente revistiendo el cordón, se localizan en los
cautelosa preservación de esta «vaina espermática» en
confines de la fascia espermática interna, sin form ar p a r­
una movilización dei cordón, p ara evitar la esclerosis pe­
te de la capa del cremáster.
rivascular debida al contacto con las voluminosas prótesis
Bajo la línea semicircular, la continuación medial de la
de m alla empleadas en las herniorrafias inguinales. Es im ­
fascia transversal se bifurca p a ra revestir el músculo recto.
portante, pues, preservar la m ayor porción de vaina posi­
Las ilustraciones que muestran la fascia transversal pasan­
ble, que además es potencialmente útil si se requiere una
do del todo posteriorm ente al músculo recto, e interior­
nueva intervención de cirugía vascular, transplante de ór­
mente al pliegue de Douglas, son incorrectas; en el 1% de
ganos o linfadenectomía (Figs. 9.49, 9.50 y 9.51 ) 106.
las piezas estudiadas, la porción de la aponeurosis del
transverso inferior a la línea semicircular no contribuye a Un se gundo trabajo aporta la siguiente info rm a ció n :
f la vaina del recto, sino que se inserta directamente en la
Tras el estudio anatóm ico de la vaina espermática, y a
cara lateral del músculo recto, entremezclándose las fibras.
la luz de las disecciones anatómicas y las secciones trans­
La vaina femoral es una prolongación al muslo de las
versales de cadáveres congelados, los autores definen las
fascias abdominales parietales que recubre los vasos fe­
extensiones inferior y lateral de la fascia visceral descritas
morales. Es un tubo perfecto, siendo el componente ante­
p o r Couinaud y Mathis, especialmente a los espacios de
rior continuación directa de los revestimientos fasciales de
Bogros (vaina espermática), Retzius (fascial umbilico-pre-
los músculos transverso y oblicuo interno, si bien está in ­
tegrada principalmente p o r la fascia transversal; el compo­
nente posterior es un deslizamiento de la fascia del iliop­
soas, no la propia fascia de éste. En el interior de la propia
fascia femoral, existe una vaina visceral, que continúa con
el tejido conectivo preperitoneal.
El límite medial del anillo femoral lo forma el borde la­
teral de la aponeurosis de inserción del músculo transver­
so abdom inal en el pecten del pubis, y no el ligamento la­
gunar.
La hoz inguinal es la extensión lateral del tendón de
inserción del recto abdominal en el pecten del pubis. No se
ha encontrado el tendón conjunto tras realizar detalladas
disecciones, siendo su borde falciforme, habitualm ente,
producto de la disección. El ligamento interfoveolar es un
engrosamiento de la fascia transversal en el lado medial del
anillo inguinal abdominal, producido p o r la reduplicación
de esta capa fasciai p o r la fascia espermática Interna eva-
ginada.
En la reparación de una hernia ing u in a l directa, las F igu ra 9 .4 9 . Vista intraoperatoria esquemática desde el lado
izquierdo hacia el derecho del paciente durante una herniorra­
aponeurosis de los músculos transverso y oblicuo interno
fia ing u in a l de acceso preperitoneal en la línea media. Puede
deberían suturarse a la cresta fibrosa que recubre el pec­
apreciarse el aspecto intraoperatorio de la vaina espermática de­
ten del pubis, el ligamento de Cooper y el ligamento p ù b i­
recha tras su separación del peritoneo. La vaina tiene forma
co superior, con extensión lateral hasta la vena femoral, y triangular con su contenido, el conducto deferente (d) en su
no hasta el ligamento inguinal; esto propiciará una her- borde medial y el/los vaso(s) espermático(s) (s) localizados la­
niorrafia firme e inflexible y, además, evitará que se produz­ teralmente. Obsérvese que los vasos ilíacos externos (a, v) son
ca una hernia femoral. La aponeurosis, y no la fascia, debe inm ediatam ente subyacentes a la vaina, y serán protegidos
ser el componente principal en toda herniorrafia. por ésta tras su «parietalización». [st4¡
400

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Pared abdominal y hernias
F igura 9 .5 0 . Vista anatómica esquemática del segmento re-
troparietal de la vaina espermática, que envuelve el conducto
deferente (d) y el/los vaso(s) espermático(s) (s). La capa supe­
rior de la vaina es más gruesa que la inferior. Obsérvense las re­
laciones entre la vaina espermática y los vasos ilíacos externos
(a, v). [st4\
vesical) y retrorrectal (fascial retrorrectal). Estos puntos son
importantes en la cirugía de las hernias cuando se emplea
una prótesis retroparietal voluminosa, en la cirugía uroló­
gica y en la cirugía colorrectal carcinológica (Figs. 9.52,
9.53 y 9 .5 4 )107.
Histología de la región inguinofemoral
En 1972, W augh y Read108 fueron los primeros, o de los
primeros, en estudiar la relación entre la síntesis del colá­
geno y la hernia inguinal. En dos estudios posteriores, Pe-
acock109-110 ab o rd ó la biología quirúrgica local de pacientes
con hernia, subrayando anomalías metabólicas en el te ji­
do conectivo. El a u to r a firm ó que la hernia es el resultado
de un d esequilibrio entre la síntesis y la degradación n o r­
males de colágeno.
Berliner111 llevó a cabo biopsias de la fascia transversal
próximas al anillo interno, en el p u n to de hernias directas,
así co m o de la aponeurosis norm al del transverso a b d o m i­
nal, en localización superior a la protub e ra n cia de una her­
nia directa. El a u to r concluyó que la cicatrización requiere
una respuesta fibroblástica y un aporte adecuado de oxíge­
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9
no para establecer un e q u ilib rio constante entre la síntesis
de colágeno y la lisis enzimàtica. Es preciso practicar una in­
cisión en la pared p o sterior del co n d u c to inguinal cerrado
y sin tensión para estim ular la fibroplasia d o n d e se consi­
dere útil. Las suturas bajo tensión estim ulan una respuesta
fibroblástica inadecuada.
Fisiología de la región inguinofemoral
La in te g rid a d del co n d u c to ing u in a l no rm a l depende
de las siguientes acciones:
• Acción esfintérica de los músculos transverso a b d om inal
y o b licu o in te rn o en el anillo interno.
• Acción oclusiva de la aponeurosis del transverso a b d o m i­
nal, que fo rm a el arco transverso a b d o m in a l.
Acción esfintérica
La fascia transversal (Fig. 9 .55) fo rm a un anillo in c o m ­
pleto, en fo rm a de asa, en to rn o al anillo interno. Se trata
de un e n g ra sa m ie n to que fo rm a dos pilares: un pilar ante­
rior largo y o tro p o sterior corto. El pilar a n te rio r está fijado
superio rm e n te al m úsculo transverso a b d o m in a l o su a p o ­
neurosis, y m e d ia lm e n te al anillo interno. El pilar posterior
está co n ectado a la cintilla iliopùbica. La co n fig u ra ció n re­
sultante es un asa invertida en fo rm a de U. El asa ocluye el
anillo in te rn o bajo el bo rd e m uscular del m úsculo oblicuo
interno m ediante la contracción del m úsculo transverso ab­
dom in a l.
Acción oclusiva
C ua n d o los músculos transverso a b d o m in a l y oblicu o
in te rn o se contraen sim ultáneam ente, el arco fo rm a d o por
la aponeurosis del músculo transverso abdom inal (Fig. 9.56)
se desplaza lateralm ente hacia la cintilla iliopùbica y el li­
g a m e n to in g u in a l. Esta a cción refuerza la pared p o s te ­
rior del c o n d u c to . C ua n d o el arco no alcanza la región del
lig a m e n to in g u in a l, el p a cie n te es susceptible de p a d e ­
cer hernia en cualquier p u n to de las regiones inguinal o fe­
moral.
F ig u ra 9 .5 1 . Dos vistas esquemáticas del segmento retropa­
rietal de la vaina espermática. Izquierda, Vaina estrecha (in ­
usual). Derecha, Extensión lateral habitual de la vaina. [st4\
401
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Consideraciones quirúrgicas acerca - Técnica del ta p ó n de Gilbert.

de la región inguinofemoral • M é to d o s laparoscópicos:

- Transabdom inal preperitoneal (TAPP).
Anatomía quirúrgica

En 1890, Bassini112 afirm ó: «Considerando to d o lo que
se ha escrito hasta la fecha sobre el tra ta m ie n to radical de
la hernia inguinal, sería bastante osado p re te n d e r aporta r
algo al respecto.» Cien años después, B endavid113 llegó a
co n ta b iliza r 81 técnicas de herniorrafia ing u in a l y 79 de
herniorrafia fem oral.
Los m éto d o s más conocidos para la reparación p rim a ­
ria de hernias inguinales son114:
• M étodos abiertos:
- Técnica de Lotheissen-McVay o del lig a m e n to de C o o ­
per: Se sutura el arco al lig a m e n to de Cooper.
-T é c n ic a de Shouldice: Im bricación de varias capas de
la región inguinal.
- Técnica de Nyhus: Acceso q u irú rg ico peritoneal y repa­
ración de la cintilla iliopúbica con o sin malla protésica.
-T é c n ic a de Lichtenstein: Se coloca la prótesis a n te rio r­
m ente para evitar la tensión.
- Sobreposición (onlay) intraperitoneal de malla (IPOM).
- Extraperitoneal total (EXTRA).
El cirujano debe em plear la técnica que m e jo r conozca.
Las estructuras que, a nuestro juicio, contie n e n «buen
material», útil para la herniorrafia in g u in o fe m o ra l, son:
• L ig a m ento inguinal.
• L ig a m ento lagunar (de G im bernat).
• L ig a m ento pectíneo (de Cooper).
• Fascia transversal y apon e u ro sis del tra nsverso a b d o ­
m in a l.
• C intilla iliopúbica.
• Vaina fem oral anterior.
• Fascia transversal crural.
• Area conjunta.
• A rc o del o b lic u o in te rn o y m ú s c u lo tra nsverso a b d o ­
m inal.

F ig u ra 9 .5 2 . Vista lateral izquierda anterior de los espacios de Retzius y Bogros en una disección cadavérica (izquierda) y tra­
zado (derecha), que muestra la porción pélvica de la fascia urogenital, su expansión lateral, su continuidad en la vaina espermá-
tica y la fascia umbilicoprevesical. 1, saco peritoneal; 2, fascia umbilicoprevesical; 3, arteria umbilical; 4, conducto deferente;
5, vasos ilíacos externos; 6, extensión lateral amplia de la fascia urogenital; 7, vasos espermáticos; 8, pared abdominal; 9, espi­
na ilíaca anterosuperior derecha; 10, región del pubis. [st4]

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Pared abdominal y hernias 9

F ig u ra 9 .5 3 . Vista anterior del espacio de Bogros derecho y la fosa ilíaca en una disección cadavérica (izquierda) y trazado fo ­
tográfico (derecha). Se ha retraído medialmente la fascia urogenital para mostrar sus relaciones con el peritoneo y los vasos ilí­
acos externos. La fascia urogenital, que recubre el riñ ó n derecho, se prolonga inferiorm ente hasta el in te rio r de la vaina esper-
mática y la fascia umbilicoprevesical, 1, saco peritoneal; 2, fascia umbilicoprevesical; 3, arteria umbilical; 4, fascia umbilicoprevesical,
retraída medialmente; 5, vasos espermáticos; 6, vasos ilíacos externos; 7, músculo iliopsoas; 8, nervio femorocutáneo lateral; 9,
riñ ó n derecho en su vaina; 10, espina ilíaca anterosuperior derecha; 11, pared abdominal; 12, región del pubis. [st4¡

F ig u ra 9 .5 4 . Vista posterior esquemática de la pared abdominal

anterolateral y la vaina espermática en la región inguinal. [diZ]

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

M ú s c u lo o b lic u o e x te rn o y fascia las fibras, lo cual nos orientaba en la identificación del arco
M ú s c u lo o b lic u o in te rn o y fascia muscular del transverso abdom inal y de la cintillo iliopú-
bica. El tejido adiposo preperítoneal y el tejido m em bra­
Anatomía quirúrgica

M ú s c u lo tra n s v ers o a b d o m in a l y fascia

noso pueden plegarse o retirarse de estas estructuras para
Fascia transversal
descubrir el anillo interno, los vasos gonadales (en el ho m ­
bre) y el conducto deferente o el ligamento redondo.
Al plegar el peritoneo desde el triángulo inguinal, he­
Grasa y fascia in n o m in a d a
mos observado algunos cadáveres en los que el pliegue u m ­
Peritoneo
bilical medial se encontraba próximo al pliegue umbilical
lateral, o incluso se superponía a éste, haciendo difícil en
Fascia ilíaca
cierta medida identificar y descubrir claramente los vasos epi­
gástricos inferiores. En tales casos, la cara lateral de la ve­
jig a se encontraba a menudo más próxima de lo esperado
Rama ilio pù b ica s u pe rior al anillo inguinal interno. Esta dificultad era m ayor en las
piezas con abundante grasa extraperitoneal, en las que no
se podía observarla vejiga directamente. En algunos cadá­
veres, la vejiga estaba bastante dilatada, extendiéndose
M ú sculo s o b tu ra d o re s
una distancia considerable superiormente al pubis, aun es­
in te rn o y e xte rno
tando vacía. Debe recordarse que el borde lateral de la ve­
jig a puede ser medial al ligamento umbilical medial, y lo­
calizarse próximo al p u nto en el que la porción persistente
de la arteria um bilical desemboca en las ramas vesicales
superiores que irrigan la vejiga. Si el ligamento umbilical
medial se presenta en una localización más lateral de lo es­
M ú s c u lo e le va d or del ano perado, conviene proceder con cautela para evitar toparse
inesperadamente con la vejiga urinaria y causar su consi­
guiente lesión.
En la mayoría de los casos, resulta posible identificar y
proteger la ram a g enital del nervio genitofemoral, puesto
F i g u r a 9 .5 5 . Fascia transversal en las porciones infe rio r y la­
que es paralela y suprayacente a la arteria ilíaca externa;
teral de la cavidad abdominal. [Ia4\
el nervio puede visualizarse a menudo m uy pronto, tras
separar el peritoneo y el tejido fibroso de los vasos testicu-

Anatomía laparoscópica Fascia transversal

de la región inguinal Piel

La anatom ía laparoscópica de la región inguinal, desde De Camper

el p e ritoneo hasta la cara posterior del orificio m iopectíneo
De Scarpa
de Fruchaud, ha sido detallada p o r Brick y cois.115. A c o n ­
tinuación, presentamos un extracto de los resultados o b te ­ Aponeurosis del transverso
Conducto inguinal
abdom inal
nidos tras la disección abierta y laparoscópica de diversos
cadáveres (Figs. 9 .5 7 y 9.58). Cordón espermático
Cintilla iliopùbica
En la mayoría de nuestras disecciones laparoscópicas fue
Borde estratificado Ligamento de Cooper
necesario optar p o r la vía de acceso transperitoneal, al me­
del ligam ento inguinal
nos inicialmente, pues el peritoneo y la fascia transversal
estaban a menudo fusionados en localización posterior al
recto, siendo inseparables incluso empleando la cánula de
Hassan o la insuflación con globo. Esta fusión de tejidos
puede atribuirse en parte a la avanzada edad (media de
74 años) y a operaciones previas asociadas en este grupo Músculo pectíneo

de población. Excepto en los casos en que el cadáver pre­

sentaba abundante grasa extraperitoneal, resultaba ge- F ig u r a 9 .5 6 . Sección transversal de una resistente pared pos-
neralmente m u y fácil apreciar el color y la disposición de terior del conducto. [Ia4\

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Pared abdominal y hernias
lares e ilíacos externos. En un caso, en el que la ram a ge­
n ital del nervio genitofem oral presentaba un diámetro de
más de 2 cm, resultó ser una fusión de las ramas ilioingui­
nal y genital que, tras atravesar el cordón espermático, sa­
lía del conducto inguinal p o r el anillo inguinal externo, si­
guiendo después el trayecto n o rm a l de distribución del
nervio ilioinguinal.
En todos los cadáveres diseccionados hasta la fecha he­
mos encontrado uno o más nervios adicionales de diverso
tamaño, superficiales a las láminas fasciales que revisten
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9
F ig u ra 9 .5 7 . Anatomía ing u in o fe ­
moral (vía de acceso preperitoneal).
Se ha trazado el nervio cutáneo fe­
moral anterior aberrante (A) a través
de la cin tilla iliopúbica, revelándose
artificia lm en te el ligam ento in g u i­
nal (IL). D, conducto deferente; EIA,
arteria ilíaca externa; EIV, vena ilía­
ca externa; F, nervio femoral; FR, bor­
de medial del a n illo femoral, form a­
do p or el «contacto infe rio r» del
transverso abdominal; G, vasos go-
nadales; IE, vasos epigástricos infe ­
riores; IV, c in tilla iliopúbica; L, ner­
vio cutáneo femoral lateral; TA, arco
muscular del transverso abdominal.
[br3]
el músculo ilíaco o localizados entre éstas, entre la rama
genital del genitofemoral y la posición habitual del nervio
cutáneo femoral lateral, de localización justo medial a la
espina ilíaca anterosuperior (Fig. 9.59). Describimos aquí
brevemente estos nervios para subrayar el carácter impre-
decible de los nervios que atraviesan la región.
En los manuales y atlas de anatom ía o cirugía, el ú n i­
co nervio descrito característicamente en localización la­
teral al anillo inguinal interno es la ram a femoral del ner­
vio genitofemoral. El nervio descubierto era en varios casos
F ig u ra 9 .5 8 . Estructuras inguinofe-
morales vistas con laparosopio en un
acceso transperitoneal. La flecha in d i­
ca la luz de una vena o b tu ratriz abe­
rrante, avulsionada en su u n ió n con la
vena ilíaca externa. Debido a que fue
com prim ida mediante presión de insu­
flación, el vaso aberrante no se apreció
hasta que resultó lesionado. Puede ver­
se la rama genital del nervio genitofe­
m oral suprayacente a la arteria ilíaca
externa, entre los vasos gonadales y el
conducto deferente. D, conducto defe­
rente; G, vasos gonadales; IE, vasos epi­
gástricos inferiores; IP, c in tilla fliopú-
bica; PL, ligamento pectíneo; TA, arco
m uscular del transverso a b d om inal.
[br3]
405
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• Skandalakis
Pared abdominal y hernias
m ayor de lo esperado para la ram a femoral del nervio g e ­
nitofemoral, que suele ser un nervio cutáneo bastante p e ­
queño que inerva sólo la piel que recubre la región del trián­
Anatomía quirúrgica
gulo femoral del muslo. Tras la disección del nervio de dos
cadáveres, se constató que era un nervio cutáneo femoral
anterior. En cuatro cadáveres, se trataba de una fusión de
la rama femoral del genitofemoral con el nervio cutáneo fe­
m oral lateral. En estos casos, en el p u n to donde el nervio
cutáneo femoral lateral iniciaba su trayecto subyacente a
la cintilla iliopúbica, el nervio se localizaba al menos 2 cm
medial a la espina ilíaca anterosuperior.
Con frecuencia, pudo observarse un nervio innominado
de tamaño pequeño o mediano (0,5 m m a 2,5 m m ) perfo­
rando la cintilla a 7 cm o más lateralmente al anillo ingui­
nal interno, aportando a continuación pequeñas ramifica­
ciones a la porción inferior de la musculatura de la pared
abdominal anterior; en otros cadáveres, en cambio, los ner­
vios visualizados en esta posición inervaban cutáneamente
la cara anterior del muslo. En dos casos, el nervio resultó ser
el origen de un nervio ilioinguinal aberrante, o bien del ner­
vio cutáneo femoral lateral. En otros dos casos, un nervio
observado inicialmente en profundidad con respecto a la
posición de la ram a femoral del nervio genitofemoral, resul­
tó ser un nervio de aparición temprana que inervaba el mús­
culo pectíneo del muslo. En dos tipos de excepciones, los ner­
vios identificados lateralmente a la arteria ilíaca externa
atravesaban la cintilla iliopúbica, en localización lateral al ani­
llo inguinal interno. Las excepciones eran el nervio cutáneo
femoral lateral normal y aberrante, y el nervio motor de apa­
rición temprana que inerva el pectíneo.
Lateralmente a la artería ilíaca externa, a media distan­
cia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del p u ­
bis, el nervio femoral se localiza en el surco que hay entre
el psoas m ayor y el ilíaco (Fig.9.59); este nervio no puede
visualizarse a menos que se retire la fascia que recubre el
ilíaco, aunque aparece subyacente al psoas m ayor en lo­
calización aproximadamente 6 cm superior (craneal) a la
cintilla iliopúbica. El nervio femoral, como el cutáneo fe­
m oral lateral, sale del abdomen y pasa profundo respecto
de los vasos ilíacos circunflejos profundos, la cintilla iliopú­
bica y el ligamento inguinal. Un nervio cutáneo femoral
anterior de aparición tem prana es ventral al nervio femo­
ral; puede atravesar la cintilla iliopúbica, o pasar en p ro ­
fundidad a ésta. En dos casos, hemos encontrado el ner­
vio del pectíneo en localización superficial al nervio femoral;
tras pasar bajo el ligamento inguinal, este nervio discurría
en profundidad con respecto a los vasos femorales hasta
el músculo pectíneo.
La arteria y vena ilíacas circunflejas profundas se ale­
jan de la cara lateral de los vasos ilíacos externos en p ro ­
fundidad, o en localización ligeramente craneal, al borde in­
ferior de la cintilla iliopúbica (Fig. 9.59). En algunos casos,
por lo tanto, los vasos ilíacos circunflejos profundos son sub­
yacentes al tercio inferior (posterior) de la cintilla iliopúbi­
ca. Estos vasos se originan en los ilíacos externos a la mis­
406
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ma altura que lo hacen la arteria y vena epigástricas infe­
riores, o bien varios centímetros distalmente a dicho ori­
gen. Dado que, inicialmente, los vasos epigástricos inferio­
res se curvan abruptamente desde su origen en dirección
inferior antes de ascender por la pared abdominal anterior,
es fácil no percibir cuán proxim al es su origen en compara­
ción con los vasos ilíacos circunflejos profundos.
M edialm ente a los vasos epigástricos inferiores, p u e ­
de identificarse habitualm ente sin d ificultad el ligamento
pectíneo y, a continuación, el borde medial del anillo fe­
m oral (Fig. 9.59). Al retirar el tejido conectivo adiposo y
mem branoso de esta zona, hemos encontrado siempre
venas iliopúbicas de lo n g itu d variable y, en la m ita d de
los cadáveres, hemos advertido la presencia de una arte­
ria obturatriz aberrante pasando a través del anillo femo­
ra l antes de cru za r el lig a m e n to pectíneo. Esta arte ria
aporta p o r lo general una o más ramas a los tejidos con­
tenidos en el conducto femoral. La presencia de estos va­
sos sanguíneos, tan to los normales como los aberrantes,
era habitualm ente inesperada, pues basta una pequeña
cantidad de tejido conectivo p a ra ocultarlos a la vista. En
un caso encontramos una gruesa trib u ta ria suprapúbica
de la vena ilíaca externa, pero sólo tras visualizar la a m ­
plia abertura vacía donde la trib u ta ria term inaba antes
de avulsionar.
Los grandes ganglios linfáticos ilíacos externos pueden
ocultar la presencia de nervios laterales a los vasos ilíacos
externos. Los vasos y ganglios linfáticos mediales a la vena
ilíaca externa pueden ocultar la presencia de vasos supra-
púbicos u obturadores aberrantes. Estos elementos lin fáti­
cos presentan continuidad con los contenidos en el con­
ducto femoral y, en la abertura a bdom inal del conducto,
a menudo ocultan por completo una arteria obturatriz abe­
rrante, una vena obturatriz aberrante, o ambas, de d iá ­
metro considerable.
Topografía
La anatom ía laparoscópica to p o g rá fica de la región in ­
guinal (capas, fosas y espacios q u irúrgicos, así c o m o otras
estructuras anatóm icas interpuestas), se in tro d u c e a c o n ti­
nuación.
C apas. El o r d e n d e la s c a p a s q u i r ú r g i c a s e s el s i g u i e n t e :
1. Peritoneo.
2. Lámina p o sterior de la fascia transversal.
3. Lámina a n te rio r de la fascia transversal y aponeurosis
del transverso abd o m in a l.
Es p a c io s . El orden de los espacios q u irú rg icos es el si­
guiente:
1. Espacio de Bogros (espacio entre el p e rito n e o y la lám i­
na posterior de la fascia transversal).
2. Espacio vascular (espacio entre las láminas posterior y an­
terio r de la fascia transversal). Está incluida la a p o n e u ­
rosis del m úsculo transverso a b d o m in a l.
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Pared abdominal y hernias 9

Anillo inguinal interno

Arco transverso abdominal Arteria y vena epigástricas inferiores

L v
f'Ira S k .
Ganglio de Cloquet

C intilla ¡liopúbica
Borde medial del anillo femoral

Ligamento pectíneo
Rama cutánea atipica
Arteria obturatriz
aberrante
Arteria y vena ilíacas

Nervio cutáneo
P e rito n e o
femoral lateral Rama retropùbica

Vena iliaca externa

Nervio femoral
Vasos gonadales, conducto deferente

Nervio genitofem oral Arteria ilíaca externa

Nervio cutáneo
fem oral anterior

F ig u ra 9 .5 9 . Estructuras anatóm icas descubiertas en un a herniorrafia iaparoscópica preperitoneal en el lado izquierdo, que
incluye un nervio cutáneo femoral atípico y una arteria obturatriz aberrante. Puede apreciarse cóm o de la arteria aberrante nace
una pequeña rama que se dirige a los tejidos del anillo femoral antes de descender atravesando el ligamento pectíneo. Se ha sec­
cionado parcialmente la cintilla iliopúbica para descubrir los vasos ilíacos circunflejos profundos. [br3]

F o s a s . El orden de las fosas, de la línea m edia a la peri­
feria, es el siguiente:
1. Supravesical.
2. M edial.
3. Lateral.
Cada una de estas fosas es un p u n to potencial de hernia.
El orificio m iop e ctín e o de Fruchaud se localiza en la f u ­
sión de la lámina anterior de la fascia transversal con la apo­
neurosis del transverso a b d om inal. Constituye el p u n to p o ­
tencial de una sola hernia, o de una com binación de hernias
inguinofem orales.
O 'M a lle y y cois.116 estudiaron la anatomía de la cara pe­
ritoneal del anillo inguinal p ro fu n d o desde un p u n to de vis­
ta laparoscópico (Figs. 9.60 y 9.61). Los autores resum ie­
ron sus hallazgos del siguiente m o do:
Hay una serie de estructuras importantes que deben
evitarse al suturar o gra p a r en una herniorrafia inguinal
Iaparoscópica, no siendo todas ellas fácilmente identifica-
bles en el laparoscopio, en particular, el conducto deferen­
te. Se tom aron las medidas del ángulo que forma el con­
ducto deferente con los vasos testiculares y del grosor del
tejido circundante al anillo interno, en el que es más p ro ­
bable insertar suturas o grapas. El ángulo (media ± SD)
formado p o r el conducto deferente y los vasos testiculares
era de 38,6 ° ± 4,4° en el lado derecho, y de 4 8 ,6 ° + 7,2g
en el izquierdo (P < 0 ,0 5 ) (las medidas de los lados iz ­
quierdo y derecho corresponden a cadáveres distintos). El
grosor del tejido alrededor del anillo (peritoneo, fascia trans­
versal y tejido conectivo interpuesto) varía en diferentes
puntos, siendo m ayor en localización lateral a los vasos
testiculares (2,2 m m ± 0,4 m m ) y m enor superiormente
al conducto (0,2 m m ± 0,1 mm). El ángulo medido cons­
tituye el vértice del «triángulo m ald ito »117, cuya utilización
permite predecir la posición del conducto deferente y evi­
ta rlo s vasos ilíacos externos subyacentes en la colocación
de grapas durante una herniorrafia.
Resumen de la anatom ía Iaparoscópica
A c o n tin u a c ió n , presentam os un e xtra cto del estudio
de la anatom ía cadavérica Iaparoscópica de la región in ­
guinal realizada p or Skandalakis y cois.118.
Las Figuras 9.37, 9.62 y 9.63 servirán de orientación
para el estudio de las estructuras, pliegues y espacios ana-

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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

que está relleno de una cantidad variable de grasa prepe-

Sup
ritoneal. Esta es la región en la que el laparoscopista debe
insertar la prótesis (véase Fig. 9.37).
Anatomía quirúrgica

Otro espacio lo constituye el área formada entre las lá ­

minas a nterior y posterior de la fascia transversal; a q u í se
localizan los vasos epigástricos inferiores. Ocasionalmen­
te, la lám ina posterior es muy fina e irreconocible; en ta ­
les casos, el espacio de Bogros se extiende hacia la lám ina
anterior de la fascia transversal, que es la conocida gene­
ralmente como «fascia transversal». En la porción inferior
del espacio de Bogros se encuentra el círculo venoso ingui­
nal, descrito recientemente por Bendavid,ss que form a una
red venosa para numerosas tributarias (véanse Figs. 9.35,
9.37, 9.38 y 9.39).

F igura 9.60. Vista intraabdominal del anillo inguinal profun­
do derecho y estructuras asociadas en u n varón delgado. CT,
tejido del área conjunta; DD, conducto deferente (posición se­
ñalada por la flecha blanca discontinua); IEV, tejido que recu­
bre los vasos epigástricos inferiores; MUL, ligam ento um bili­
cal m edial (arteria um bilical obliterada); *, ángulo m aldito
entre el c o n d u c to deferente y los vasos testiculares; Flecha
blanca, vértice del triángulo; Sup, superior; Inf, inferior; Med,
medial; Lat, lateral, [era]
R e c o r d a r ; Las venas colapsan con insuflación de gas
en la región inguinal. El laparoscopista debe proceder, por
tanto, con sumo cuidado.
Tras retirar los tejidos fibroadiposos, el laparoscopista
visualizará la estructura anatómica más superficial, los va­
sos epigástricos inferiores. Despejando aún más la zona,
podrán verse el arco muscular del transverso abdom inal y
la cintillo iliopúbica. Ambos están en estrecho contacto con
el anillo interno: el arco conforma el borde superior, y la
cintillo iliopúbica el borde inferior del anillo (Fig. 9.65). N i
el ligam ento inguinal (de Poupart) ni el lagunar (de Cim-
bernat) pueden visualizarse en una laparoscopia. El liga­
m ento de Cooper, en cambio, podrá apreciarse en el re-

tómicos con los que deben fam iliarizarse los laparosco-

pistas.
En el peritoneo, se form an tres fosas, separadas p o r
pliegues o ligamentos; éstos están formados po r estructu­
ras anatómicas que elevan el peritoneo. Las fosas, de la lí­
nea media a la periferia, son las siguientes:
• Fosa supravesical (A en Fig. 9.64), situada entre el liga­
mento o pliegue umbilical medio (el uraco, obliterado o
no) y el ligamento o pliegue umbilical medial (el segmen­
to obliterado de la arteria umbilical). Éste es el p u n to
donde se produce la hernia supravesical externa.
• Fosa medial (B en Fig. 9.64), entre el ligamento o plie­
gue umbilical medial y el ligamento o pliegue umbilical
lateral (arteria y vena epigástricas inferiores o p ro fu n ­
das). En esta zona se produce la hernia inguinal directa.
• Fosa lateral (C en Fig. 9.64), lateral al ligamento u m b i­ F igu ra 9 .61. Vista intraabdominal del anillo inguinal profun­
lical lateral. En la fosa se encuentra el anillo inguinal pro­ do derecho y estructuras asociadas en un varón obeso con her­
fundo, a través del cual pasa la hernia indirecta. En m u ­ nia inguinal indirecta. En esta pieza de autopsia, la cintilla ilio­
chos casos, con el peritoneo en su lugar, el laparoscopista púbica es patente en la boca del saco hem iario. H, abertura de
observará además dos estructuras anatómicas subya­ una hernia inguinal indirecta grande; DD, co n ducto deferen­
centes en el hombre: los vasos gonadales (estructuras
te; IPT, cintilla iliopúbica (posición señalada por la flecha blan­
ca discontinua); TV, vasos testiculares (posición señalada por
cordonales azuladas) y el conducto deferente (similar a
la flecha blanca discontinua); *, ángulo m aldito entre el co n ­
un cordón plateado).
ducto deferente y los vasos testiculares; Flecha negra, vértice
Inferior al peritoneo, y entre éste y la lám ina posterior del triángulo; Sup, superior; Inf, inferior; Med, medial; Lat, la­
de la fascia transversal, se localiza el espacio de Bogros, teral. [om]
408

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Pared abdominal y hernias

Lámina posterior de la fascia transversal recha del vértice del triángulo, pero, proximalm ente, en
Peritoneo Lámina anterior de la Aponeurosis del
nuestras disecciones, se encontraban siempre en el inte ­
fascia transversal transverso abdominal rior del triángulo. En esta área se localizan asimismo los orí­
genes de los vasos epigástricos inferiores e ilíacos circunfle­
jos profundos.
Otro im p o rta n te triángulo es el orificio miopectíneo
de Fruchaud (véase Fig.9.23B). Sus límites son los siguien­
tes:

Orificio de • Superior: Arco del músculo oblicuo interno y del múscu­

Espacio
vascular
Nueva concepción del
espacio de Bogros
Espacio de Bogros original
F ig u r a 9 .6 2 . Anatomía laparoscópica de la región inguinal
que muestra las capas, fosas y espacios (m uy esquemática). TF,
fascia transversal; Tr Abd Apon, aponeurosis del transverso ab­
dom inal; Ing Fem, inguinofem oral; Post, posterior; Ant, ante­
rior. [coó]
borde del pubis como una formación cordonai blanca bri­
llante.
La artería y vena ilíacas externas se localizan en un
plano más profundo, en el triángulo formado p o r los va­
sos espermáticos y el conducto deferente. Distalmente, en
el anillo interno, estos vasos se localizan a izquierda y a de-
Fruchaud + lo abdo m in a l transverso.
las 4 hernias
• Lateral: Músculo iliopsoas.
femorales
inguinales • Medial: Borde lateral del músculo recto del abdomen.
• Inferior: Peden dei pubis.
El tracto iliopùbico divide el orificio de Fruchaud en dos
partes claras:
• Superior: Cordón espermático.
• Subyacente: Vasos ilíacos externos, recubiertos p o r la lá­
m ina anterior de la vaina femoral (Figs. 9.66 y 9.67).
La lámina anterior de la fascia transversal se fusiona con
la aponeurosis del transverso abdominal, formando el sue­
lo o p ared posterior del conducto inguinal. La anatom ía
general de esta región puede verse en la Fig. 9.68.
Característicamente, los nervios de esta región (Fig.
9.69) son laterales al anillo inguinal profundo. Los vasos
son inferiores y mediales al anillo.
El nervio más lateral es el nervio cutáneo femoral late­
ral. En la mayoría de los casos, sale de la fosa ilíaca justo
medialmente a la espina ilíaca anterosuperior. La ram a ge­
n ital del nervio genitofemoral es superficial a la arteria ilía­
ca externa. La ram a femoral del nervio genitofem oral es
lateral a la arteria ilíaca externa. Más alejado, si bien no
lo suficiente para evitar una lesión, se encuentra el nervio
femoral (véase Fig. 9.59), en la hendidura entre los m ús­
culos ilíaco y psoas.
Varios vasos sanguíneos importantes son mediales al
anillo inguinal profundo:

Ligamento
umbilical medio
Ligamento umbilical lateral
Hernia supravesical externa

Vasos epigástricos inferiores

Hernia directa

Cordón
espermático
Hernia indirecta F igu ra 9.63. Anatomía topográ­
fica laparoscópica de la región in ­
guinal. En el hombre, los vasos es­
permáticos se unen al conducto
deferente para form ar el cordón
espermático. Al contrario que la
hernia directa, la hernia indirecta
presenta la abertura fascial lateral
Vena y arteria o medialmente a los vasos epigás­
Conducto
ilíacas externas tricos inferiores. [pe2]
409

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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
Anatomía quirúrgica
• Círculo venoso (red venosa de la vena epigástrica inferior,
la vena iliopúbica, la vena rectusial, la vena retropúbica
y la vena rectusioepigástrica comunicante)*8.
• Arteria y vena epigástricas inferiores.
• Arteria y vena ilíacas internas y externas.
• Vasos del recto.
• Vasos suprapúbicos y retropúbicos.
• Artería y/o vena obturatriz aberrante (presente en el 30%
al 40% de los casos).
Recuérdense los nervios laterales al anillo profundo:
• Nervio cutáneo femoral lateral.
• Rama genital del nervio genitofemoral.
• Rama femoral del nervio genitofemoral.
• Nervio femoral.
Recuérdense los vasos sanguíneos mediales e inferio­
res al anillo profundo:
• Círculo venoso.
• Arteria y vena epigástricas inferiores.
• Arteria y vena ilíacas internas y externas.
• Vasos musculares (del recto).
• Vasos suprapúbicos.
• Vasos retropúbicos.
• Artería y/o vena obturatriz aberrante (presente en el 30%
al 40% de los casos).
El triángulo m a ld ito u?, el triángulo del do/or119 y el
círculo de la muerte constituyen tres áreas de peligro (se des­
410
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F ig u r a 9 .6 4 . Vejiga y pared ab­
d om inal anterior (vista posterior).
Los posibles trayectos de las h e r­
nias supravesicales externas se
m uestran a la izquierda; los de las
hernias supravesicales in ternas se
m u e stran a la derecha. A, fosa su­
pravesical co n boca de hernia su­
pravesical. B, fosa medial. C, fosa
lateral. D, lig am en to inguinal. E,
om bligo. F, lig am e n to um bilical
m edio (uraco obliterado). G, liga­
m ento umbilical lateral (arteria u m ­
bilical obliterada). H, arteria ep i­
gástrica inferior (profunda). [skl5\
conoce quién acuñó el término círculo de la muerte, razón
p o r la cual no se cita a u to r alguno). A continuación, pre­
sentamos estas tres áreas de riesgo.
• El triángulo m aldito (Fig. 9.70) está formado p o r los va­
sos gonadales lateralmente y el conducto deferente me­
dialmente. Estas estructuras anatóm icas se unen en el
anillo inguinal profundo. En el interior de este triángulo,
se encuentran los vasos ilíacos externos, la vena ilíaca
circunfleja profunda, la ram a g e nital del nervio genito­
femoral y el nervio femoral (profundo).
• El triángulo del dolor (Fig. 9.71) está formado p o r la cin­
tillo iliopúbica inferolateralmente y los vasos gonadales
superomedialmente. Este triángulo im aginario contiene
varios nervios, como el cutáneo femoral lateral, el cu tá ­
neo femoral anterior, la ram a femoral del genitofem o­
ral, y el nervio femoral.
• La red arterial del círculo de la muerte (Fig. 9.72) está
formada p o r la arteria ilíaca común, las arterías ilíacas
externa e interna, la artería obturatriz, la artería o b tu ­
ratriz aberrante y la arteria epigástrica inferior. Sus equi­
valentes venosos reciben el mismo nombre y presentan
el mismo trayecto y localización.
Para evitar complicaciones anatómicas en los nervios,
conviene recordar que la mayoría tienen una localización
lateral al anillo inguinal profundo. Evítense suturas y g ra ­
pas laterales inferiores a la altura del anillo.
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Pared abdominal y hernias 9

Grasa
Vasos epigástricos inferiores Arco A n illo ing u in a l p rofun d o

A rc o transverso
a bd o m in a l

C in tilla ilio p ù b ica

Peritoneo

Vejiga urinaria

-V a so s gonadales

U réter derecho
C onducto defe re n te

F ig u ra 9 .6 5 . Tras seccionar y retraer el peritoneo, son visibles los vasos epigástricos inferiores (las estructuras anatómicas más
superficiales). El arco muscular transverso abdom inal y la cintilla iliopúbica pueden o no ser visibles. [co6\

Vasos epigástricos inferiores

Grasa Arco

Recto del a bdom en

A n illo ing u in a l p rofun d o

Arco transverso abd o m in a l

A n illo fe m o ra l con
ganglios linfáticos

' C in tilla iliopúbica

Vasos gonadales

L igam ento de Cooper

Vejiga urinaria

Borde in fe rio r del p eritoneo

C onducto deferente
Uréter derecho

F ig u ra 9 .6 6 . Tras una limpieza más profunda, resultan visibles el arco muscular del transverso abdominal, la c in tilla ilio p ú ­
bica y el ligamento de Cooper. [coó]
411

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Vasos epigástricos inferiores

Grasa ^
Anatomía quirúrgica

Anillo Inguinal profundo

Recto del abdomen

Anillo femoral con Arco transverso

ganglios linfáticos abdominal

Cintilla Iliopúbica

Vasos gonadales

Ligamento de Cooper

Vejiga urinaria
Borde inferior del peritoneo

Arteria ilíaca externa

Vena ilíaca externa

Uréter derecho / í \ . , t , ,
N Conducto deferente

F igu ra 9 .6 7 . Tras una limpieza aún más profunda, se hacen visibles el cordón espermático y los vasos ilíacos. [co6\

Músculo recto abdominal Ligamento umbilical medio (uraco)

Arteria y vena epigástricas inferiores Pliegue umbilical medial (arteria umbilical obliterada)
Anillo inguinal interno
Pliegue umbilical lateral (arteria y
Arco transverso abdominal vena epigástricas inferiores)

Fascia ilíaca

Cintilla iliopúbica Fosa 1

supra^' Eos^ in g u in a l
M úsculo ilíaco y e s ic a l_ la te ra l

jt r f e d ia ìi

Nervio cutáneo
femoral lateral
Nervio cutáneo
femoral anterior Vena ilíaca externa

Nervio fem oral

Músculo psoas

Rama femoral del

nervio genitofemoral

Vasos gonadales

Rama genital del

Colon sigmoide (retraído)
nervio genitofemoral

Arteria y vena ilíacas externas

Conducto deferente Arteria obturatriz

Ganglio linfático en el conducto femoral
aberrante
Arteria umbilical (seccionada)
Ligamento de Cooper

F ig u ra 9.68. Vista panorámica laparoscópica de las estructuras anatómicas de la región inguinal. [co6]
412
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Pared abdominal y hernias
A rc o tra n s v e rs o
L ado s in fe rio r
y m e d ia l
Vasos
1. A rte ria y v ena ilíacas e xte rna s
2. A rte ria y vena e p ig á s tric a s inferio res
3. A rte ria y /o v ena o b tu ra tr iz a b e rra n te
4. Zona de a n a s to m o s is e n tre la a rte ria
o b tu ra tr iz y la o b t u r a t r iz a be rra n te
5. Vasos s u p ra p ú b ic o s y re tro p ú b ic o s
F ig u ra 9 .6 9 . Vasos y nervios en la cintilla iliopùbica. [co6]
El nervio cutáneo femoral lateral tiene una localización
lateral y subyacente a la cintilla iliopúbica. La ram a fe­
m oral del nervio genitofem oral es lateral y paralela a la
arteria iliaca externa. Para evitar lesiones en el nervio fe­
moral, no debe seccionarse la fascia del ilíaco en localiza­
ción lateral a los vasos espermáticos y a la arteria ilíaca
externa.
Para evitar complicaciones en los vasos sanguíneos, pue­
den usarse como referencia los vasos epigástricos inferiores
para llegar hasta los vasos mayores, localizados inferior y
medialmente al anillo profundo. Es preciso evi­
tar cautelosamente los vasos mayores, pues su lesión po-dría
provocar una hemorragia letal. Para evitar la orquitis isqué­
mica, es preciso asegurarse de que no se lesionan los vasos
gonadales, que avanzan hacia el anillo inguinal profundo.
Los vasos circunflejos profundos se localizan en paralelo, pero
en profundidad, respecto de la cintilla iliopúbica.
Para evitar complicaciones en los órganos, puede pro­
tegerse la vejiga urinaria una vez identificada. Para loca­
lizarla, debe encontrarse y seguirse el trayecto del ligamen­
to umbilical medial. Se debe evitar toda disección medial
al ligamento, así como toda lesión en el conducto deferen­
te en su trayecto hacia el anillo interno; esto es sumamen­
te im portante en la herniorrafia bilateral, ya que puede
producir esterilidad.
R e c o r d a r : En aproxim adam ente el 30% de los casos, la
anatom ía laparoscópica de un lado no es un reflejo exac­
to del lado contrario.
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9
A n illo in g u in a l p ro fu n d o
Lado la te ra l
N e r v io s
1. C u ta n e o fe m o ra l la te ra l
2. C u ta n e o fe m o ra l a n te rio r u o tra s
ra m as v a ria b le s
C in tilla ilio p ú b ic a
3. R am a fe m o ra l del g e n ito fe m o r a l
4. R am a g e n ita l del g e n ito fe m o r a l
5. Femoral
Pa r e d po sterio r ( lum bar)
A n a to m ía y re la c io n e s to p o g rá fic a s
A natóm icam ente, la pared abdom inal posterior está fo r­
m ada por un músculo, el cuadrado lumbar. En el á m b ito del
tra ta m ie n to de p a to lo g ía re tro p e rito n e a l y h e rn iorrafias
lum bares (Figs. 9.73 A y C), puede hablarse ta m b ié n de
una pared lum b a r posterior «quirúrgica». Del in te rio r al ex­
te rio r (del perito n e o a la piel) (Fig. 9.73B), la pared lu m ­
bar poste rio r quirú rg ica incluye las siguientes estructuras
anatóm icas:
1. Peritoneo.
2. Tejido conectivo m em branoso y grasa extraperitoneales.
3. Fascia transversal.
4. Capa muscular profu n d a (músculos cuadrado lu m b a r y
psoas).
5. Capa m uscular m edia (erector de la colu m n a , o b lic u o
in te rn o y serrato posteroinferior).
6. Fascia to ra c o lu m b a r (posterior, media y anterior).
7. Capa superficial (com puesta posterolateralm ente por el
m úsculo dorsal ancho y anterolateralm ente por el mús­
culo o b lic u o externo).
8. Fascia superficial (form ada por dos capas de te jid o fi­
broso con tejido adiposo entre ambas, grueso o fin o ).
9. Capa dura de piel.
Re c o r d a r :
• Las capas media y posterior revisten el m úsculo erector de
413
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

• Anterior (abdom inal): Borde posterior del m úsculo o b li­

cuo interno.
Anillo profundo
• Posterior (lum bar): Borde a n te rio r del m úsculo erector de
Anatomía quirúrgica

la c o lu m n a .
• Base: D uodécim a costilla y músculo serrato posteroinfe-
Borde medial rior.
conducto Borde lateral:
• Techo: Músculos o b lic u o exte rn o y dorsal ancho.
deferente vasos gonadales
• Suelo: Aponeurosis del transverso abdominal, form ada por
Arteria ilíaca la unión de las capas de la aponeurosis toracolum bar.
Rama genital
del nervio Triángulo lum bar inferior (de Petit)
Vena ilíaca genitofemoral
El triá n g u lo inferior, de m e n o r tam año, es derecho (el
vértice apunta hacia arriba). Es menos constante y más vas­
cular. Sus límites son:

Borde posterior: • A nterior (abdom inal): Borde posterior del m úsculo o b li­
borde peritoneal cuo externo.
• Posterior (lum bar): Borde a n te rio r (lateral) del m úsculo
F ig u ra 9 .7 0 . Triángulo maldito. [coó] dorsal ancho.
• Base: Cresta ilíaca.
• Techo: Fascia superficial.
• Suelo: M úsculo o b lic u o inte rn o , con c o n trib u cio n e s del
la colum na. Las capas m edia y ante rio r recubren el cua­ m úsculo transverso a b d o m in a l y la lám ina posterior de la
d ra d o lumbar. fascia to ra c o lu m b a r y del m úsculo o b licu o interno.
• La capa media se e xtiende lateralm ente hasta la a p o n e u ­ Los dos triá n g u lo s p u e d e n com pararse del siguiente
rosis del m úsculo transverso a b d o m in a l p o r la fusión de modo:
las tres capas.
• ¿La aponeurosis del transverso a b d o m in a l es parte de la Triángulo superior Triángulo in ferio r
fascia to racolum bar? M u y proba b le m e n te . Triángulo inve rtid o Triángulo derecho
(vértice hacia abajo) (vértice hacia arriba)
Triángulo lum bar superior M ayor M enor
(de Grynfeltt) Más constante Menos constante
Punto más frecuente de Punto menos fre cuente de
El triá n g u lo superior, de m ayor tam a ñ o , es in ve rtid o (el
hernia lum b a r hernia lum ba r
vértice apunta hacia abajo) y más constante. Se relaciona
Relacionado con el duodécim o N o alberga nervios
con el d u o d é c im o nervio torácico y los prim eros lumbares.
nervio to rácico y el
A efectos prácticos, es avascular. Los límites del triángulo su­
p rim e r lum bar
p e rior son:
Avascular Vascular
Recubierto p o r el m úsculo Recubierto p o r la fascia
dorsal ancho superficial y la piel

Arteria y vena iliacas Borde ínferolateral:

cintilla ilíopúbíca Arteria ilíaca externa
circunflejas profundas

Borde lateral:
peritoneo plegado

Nervio cutáneo femoral Arteria Arteria ilíaca

lateral epigástrica común
inferior
Nervio cutáneo femoral anterior
ilíaca
u otras ramas variables Arteria
interna
obturatriz
Rama femoral del nervio aberrante
Borde superomedial:
genitofemoral
vasos gonadales

Nervio femoral Arteria

F ig u r a 9 .7 1 . Triángulo del dolor, [coó] F ig u ra 9 .7 2 . Círculo de la muerte, [coó]

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Pared abdominal y hernias 9

Músculo dorsal ancho Músculo erector de la colum na M úsculo externo oblicuo
M úsculo interno oblicuo
M úsculo serrato
M úsculo transverso abdom inal
poste ro in fe rio r
, H t SCh ° M úsculo Fascia
cuadrado lum bar
12a costilla
M úsculo
oblicuo M úsculo externo oblicuo
externo
M úsculo intern o oblicuo
Cresta y su aponeurosis

ilíaca Cresta ilíaca

Músculo dorsal
ancho Fascia
Borde ante rio r
subcutánea
del músculo
sacroespinoso Músculos erectores de la columna

Fascia d orsolum bar posterior

Parte de la fascia dorso lum b a r
Fascia dorsolum bar ante rio r

F ig u ra 9 .7 3 . A, Izquierda, Hernia inferior a través del triángulo de Petit; la base del triángulo está formada por la cresta ilíaca;
Derecha, Hernia superior a través del triángulo de Grynfeltt; la base del triángulo invertido está formada por la duodécim a cos­
tilla. B, Sección transversal esquemática de la pared corporal posterior en la región lumbar. El trayecto de la hernia lumbar su­
perior viene indicado por la flecha. C -l, Hernia a través del triángulo lum bar inferior. C-2, Relaciones normales del colon des­
cendente y la pared abdom inal posterior izquierda en una sección transversal. C-3, Hernia del colon descendente a través del
triángulo lum bar inferior. 1, músculo oblicuo externo; 2, músculo oblicuo interno; 3, m úsculo transverso abdominal; 4, m ús­
culo psoas; 5, músculo cuadrado lumbar; 6, músculo dorsal ancho; 7, músculo sacroespinoso; 8, capa posterior de la fascia to-
racolumbar; 9, capa anterior de la fascia toracolumbar; 10, aponeurosis del transverso abdom inal, [ s k l l ] [sk!2]
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• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Suelo: union de capas de Suelo: fascia to ra colum bar, Teniendo presentes estas consideraciones a la hora de
la fascia to ra c o lu m b a r m úsculo o b lic u o interno elegir un tip o de incisión, existen una serie de factores que
para form ar la aponeurosis y, en parte, transverso deben tenerse en cuenta. C uando proceda, deben obser­
Anatomía quirúrgica

del transverso a b d o m in a l a b d o m in a l varse las siguientes reglas:

Consideraciones quirúrgicas acerca
de la pared posterior
Debe realizarse un diag n ó stico diferencial entre lipom a
y hernia lumbar.
Fisiología d e la p a re d
a b d o m in a l
Los cuatro músculos pares planos de la pared a b d o m i­
nal intervienen en muchas acciones fisiológicas. Las fu n c io ­
nes más evidentes son la flexión, la extensión y la rotación
del tro n c o y la pelvis. Estos músculos intervienen asimismo
en la respiración, la defecación, la micción, el parto y los me­
canismos del c o n d u c to inguinal. En 1535, Andrés de La­
g u n a 1 observó que «esta parte del cuerpo presenta ocho
[sic] músculos p o r m e d io de los cuales se puede atraer, re­
tener, producir, expulsar y realizar otras muchas funciones
naturales».
Laparotom ía
P r in c ip io s
M a in g o t120 fijó tres requisitos para una laparotomía ade­
cuada:
• Accesibilidad.
• Extensibilidad.
• Seguridad.
Los avances en la anestesia que p ro p o rcio n a n una m a­
y o r relajación, el desarrollo de materiales de sutura más re­
sistentes y la mejora de las técnicas quirúrgicas, han p e rm i­
tid o al c iru ja n o c u m p lir con dichos requisitos y causarle
menos traum atism os al paciente.
Antes de practicar la incisión, es preciso planificarla. He
aquí algunas consideraciones generales:
• Posible e xa ctitu d del diagnóstico.
• Necesidad de intervención inm ediata.
• C on stitu ció n del paciente.
Somos conscientes de que las preferencias personales
del cirujano y, lo que es más im p o rta n te , su tip o de fo rm a ­
ción, son factores de peso en el m o m e n to de d e cid ir qué
tip o de incisión debe acometerse. Conviene además recor­
dar la sentencia de Keeney121: «Reza antes de la operación,
pero recuerda: Dios no cambiará una incisión defectuosa».
416
• La incisión debe ser la adecuada: lo bastante larga co m o
para p ro p o rc io n a r una buena exposición y espacio para
m aniobrar, pero lo bastante corta c o m o para evitar c o m ­
plicaciones innecesarias.
• Las incisiones en la piel deberían seguir las líneas de Lan-
ger, cuando sea posible.
• Deben evitarse las incisiones paralelas a cicatrices previas.
Debería extirparse toda cicatriz preexistente antes de p ro ­
ceder.
• Los músculos deben seccionarse en la dirección de sus fi­
bras, en vez de transversalmente. El m úsculo recto cons­
titu y e una excepción, p u d ie n d o realizarse un corte trans­
versal debido a su aporte nervioso segmentario. N o existe,
pues, riesgo de denervación.
• Las aberturas practicadas en las distintas capas de la pa­
red a b d o m in a l no deben superponerse.
• C ua n d o sea posible, debe evitarse la sección de nervios.
• La re tra c ció n de los m úsculos y ó rg a n o s a b d o m in a le s
debe realizarse hacia su aporte neurovascular, y no aleján­
dolos de éste.
• Los tubos de dren a d o (Penrose u o tro tip o ) deben inser­
tarse en pequeñas incisiones aparte, y no en la incisión
principal. Pueden d e b ilita r la herida.
• Deben tenerse m u y en cuenta las cuestiones estéticas, pero
no hasta el p u n to de sacrificar los principios de M a in g o t120.
Las variedades de laparotom ía son innum erables (Fig.
9.74). Algunas tienen nom bres descriptivos; otras son epó-
nim os. Pocos cirujanos negarán desear en secreto que una
incisión, instru m e n to o técnica lleven su n o m b re .
Nos complace la posición de W. Robert Rout122 en su ca­
pítulo sobre laparotomía. El autor afirma que ciertas descrip­
ciones de incisiones «se han o m itid o p o r ignorancia, por ser
obsoletas o escasamente empleadas, o bien porque son sim­
ples modificaciones de las ya descritas». Entre las que hemos
o m itid o nosotros, se encuentran las llamadas incisiones alfa­
béticas, que presentan una semejanza distorsionada con cier­
tos caracteres alfabéticos. La única incisión de este tip o que
se emplea c o m ú n m e n te es la incisión en T.
La p a r o t o m ía a n t e r io r
Es im portante realizar una minuciosa escisión de la cica­
triz al acceder a la cavidad peritoneal a través de una incisión
quirúrgica preexistente. La escisión de cicatrices inestéticas,
con el subsiguiente cierre meticuloso de la piel m ediante sutu­
ras subcutáneas, garantiza una mejor apariencia estética de
la cicatriz. Debería considerarse la realización de la nueva in ­
cisión lejos de la cicatriz de la operación previa cuando exis­
tan motivos para suponer la presencia de intestino adherido

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Pared abdominal y hernias
subyacente. Sin embargo, reabrir una incisión previa puede
ser apropiado si el objetivo es descubrir adecuadamente un
punto p ara el tratam iento de un diagnóstico anticipado, o si
se encuentra debilitada p o r una hernia postoperatoria, que
debe ser reparada.
Robert M. Zollinger123
Incisiones verticales
Incisión en la línea m edia superior
y extensiones
Las incisiones en la línea media superior de la línea alba
y la fascia transversal (Fig. 9.75) pueden revelar la presen­
cia de grasa a b u n d a n te y bien vascularizada en la línea m e­
dia superior. Sugerim os realizar las incisiones en el p e rito ­
neo, ligeramente a la izquierda de la línea media, para evitar
el lig am ento cuadrado, localizado en el borde del liga m e n ­
to falciform e; si nos e n contram os con él, p odem os ligarlo
y diseccionarlo.
Practicada la incisión en la línea alba, deben señalarse
los lados opuestos a ésta con sutura irreabsorbible de cali­
bre 0, lo que garantiza una realineación precisa en el cierre.
Ciérrese la línea alba de arriba a abajo, o tal vez de caudal
a craneal. Es preciso asegurarse de suturar la línea alba, y
no la fascia del o b lic u o externo (de Gallaudet); esto p e rm i­
te evitar una hernia yatrogénica.
Las extensiones viables son las siguientes:
• Una incisión en la línea media superior puede ampliarse
en dirección ascendente e x tirp a n d o la apófisis xifoides y
la extensión ascendente de la abertura peritoneal; esto
ensancha el ca m p o q u irú rg ic o a p ro x im a d a m e n te entre
6 cm y 10 cm o más124 (Fig. 9.76). W angensteen125 e m ­
pleó una extensión sim ilar con e xtirpación de la apófisis
xifoides y escisión extrapleural del esternón para p ro p o r­
cion a r un acceso al b o rd e superior del hígado, la vena
cava y las venas hepáticas, así c o m o a la u n ió n gastroe-
sofágica (véase Fig. 9.74G ).
• La incisión en la línea m edia puede continuarse lateral­
m e n te a través de los cartílagos costales inferiores, que
pueden rasparse y seccionarse a co n tin u a ció n . La pleura
no resulta perforada.
• Puede realizarse una extensión torácica de la incisión de
la línea media a b d o m in a l a través del octavo espacio in ­
tercostal hasta el o m o p la to 126. En esta intervención, la in­
cisión de la línea media es exploradora. La necesidad de
una extensión torácica depende de la patología revelada
en la exploración.
• Puede emplearse la escisión esternal para c o n tin u a r su­
p e rio rm e n te la incisión en la línea media. El anestesista
debe estar p re parado para una abertura, intencionada o
no, de la cavidad pleural.
• Una extensión lateral hacia un lado, o incluso hacia a m ­
bos lados, puede te n e r fo rm a de L o de T, e im plica la
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sección transversal del m úsculo recto. C o m o en las e x­
tensiones torácicas, es preciso em plear esta técnica cuan­
do se encuentran lesiones imprevistas de localización la­
teral. De haberse a n ticip a d o la existencia de las lesiones,
la incisión transversa habría sido suficiente.
• Una co n tin u a ció n descendente de la incisión en la línea
m edia es siem pre una o p ció n posible.
Incisión en la línea m edia inferior y extensiones
Las técnicas de incisión en la línea m edia infe rio r son li­
g e ra m e n te distintas a las de incisión en la línea media su­
perior. El cirujano encontrará algunas diferencias a n a tó m i­
cas entre la línea media superior al o m b lig o y la inferior. La
línea alba es estrecha y más difícil de localizar in te rio rm e n ­
te. Recuérdese que la vejiga debe descom prim irse siempre
m e d ia n te una sonda antes de la in te rve n c ió n quirú rg ica .
Deberían emplearse suturas de señalización para m antener
la alineación apropiada al realizar el cierre.
Las extensiones viables son las siguientes:
• Una extensión superior de una incisión en la línea media
inferior es siempre posible para el cirujano. La incisión d e ­
bería rodear el o m b lig o p o r la izquierda para evitar el li­
g a m e n to re dondo.
• Las extensiones laterales son iguales a las extensiones de
la línea media superior previam ente descritas.
• Es im posible realizar una extensión infe rio r de la incisión.
O casionalm ente, la anatom ía del o m b lig o p e rm ite una
extensión tra n su m b ilica l. El ciru ja n o debe asegurarse de
que los pliegues umbilicales están limpios.
Incisión rectal (param ediana) y extensiones
La incisión rectal (param ediana) (Fig. 9.75B) es la pre­
ferida p o r el cirujano que desea cerrar la pared a b d o m in a l
en capas. N o d e struye el te jid o m uscu la r ni los nervios.
Debe retraerse el m úsculo recto late ra lm e n te para evitar
que la tensión recaiga en los vasos sanguíneos y en los ner­
vios (Fig. 9.77). Pueden encontrarse inscripciones te n d in o ­
sas, sobre to d o en el a b d o m e n superior, que deben seccio­
narse. Los drenados deben colocarse a través de una incisión
aparte.
N ota: Entre los 70 casos de dehiscencia de suturas descri­
tas p o r Haddad y M a c ó n 127, el 16% podía a tribuirse a la
presencia de drenados en la incisión principal.
Las extensiones viables son similares a las descritas pre­
v iam e n te en las incisiones de la línea media.
Incisión pararrectal (de Kammerer-Battle)
La incisión pararrectal (de Kammerer-Battle) (Fig. 9.75C)
se practica a lo largo del borde lateral de la vaina del recto.
No es aconsejable, pues secciona transversalmente la iner­
vación del músculo recto, pudiendo tam bién afectar al apor­
te sanguíneo procedente de la arteria epigástrica inferior.
La incisión pararrectal no ofrece extensiones viables,
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Anatomía quirúrgica

F ig u ra 9.7 4 . Variedades de laparotomía. A, Incisión en la línea m edia (línea alba). B, Incisión param ediana (rectal) co n re­
tracción del músculo. C, Incisión subcostal. D, Incisión de McBurney. E, Incisión transversa abdom inal. F y G, Dos tipos de in ­
cisión toracoabdom inal. H, Incisión param ediana (rectal) con escisión del músculo. I, Incisión pararrectal. J, Incisión en palo
de jockey (toracoabdominal). [si<4] [sj<8]

418

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Pared abdominal y hernias
F ig u ra 9 .7 5 . Incisiones verticales. A, Incisión a lo largo de
la línea alba. B, Incisión a través del músculo recto (parame-
diana), escindiendo el músculo. C, Incisión lateral a la vaina
del recto (pararrectal). Los nervios segmentarios del músculo
recto (línea disco n tin u a ) se seccionarán. 1, piel; 2, los tres
músculos planos y sus aponeurosis; 3, fascia transversal; 4, pe­
ritoneo; 5, músculo recto abdominal; 6, línea alba. [sk4\
porque se producirían lesiones adicionales en nervios y va­
sos sanguíneos.
Incisión mesorrectal (transrectal)
La mesorrectal (transrectal) derecha o izquierda es una
incisión vertical que disecciona el músculo recto. No se acon­
seja d ebido a que afecta a la inervación y a la irrigación.
C om paración de las incisiones verticales
Guillou y cois.128 com pararon las com plicaciones de los
tres tipos de incisión vertical: sobre la línea media, a través
del m úsculo recto ab d o m in a l (param ediana m edial) y late­
ral al m úsculo (param ediana lateral). La incisión parame-
diana lateral requirió más tie m p o y acarreó más infecciones,
pero p ro vo có menos hernias quirúrgicas que los otros dos
tipos. Tras un estudio de 207 operaciones, C illou y cois.128
concluyeron que la incisión param ediana lateral es la m e ­
jo r de las tres incisiones verticales.
Incisiones transversales
En la incisión transversal, se seccionan ta n to la vaina del
recto c o m o el p ro p io músculo.
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9
Incisión transversal del abdom en superior
En una incisión transversal en la p o rción superior del
a b d o m e n , se secciona transversalm ente el músculo recto.
Si la incisión afecta sólo a una pequeña porción de los m ús­
culos oblicuos, pueden separarse; si la incisión se extiende
más lateralm ente, pueden seccionarse los músculos planos
a lo largo de la línea de la incisión cutánea. Esto no d e b ili­
tará el a b d o m e n .
Incisión transversal del abd om e n inferior
Se seccionan am bos músculos rectos del a b d o m e n , y
quizá ta m b ié n los músculos planos izquierdos o derechos.
La incisión transversal del a b d o m e n inferior no es aconse­
jable, porque no descubre bien la cavidad abdom inal y pue­
de p ro d u cir una eventración postoperatoria.
Incisión de Rockey-Davis
La incisión de Rockey-Davis es una incisión transversal
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el borde lateral del
músculo recto derecho. Se emplea con m ucha frecuencia.
Incisión de Pfannenstiel
La incisión a b d o m in a l transversal de Pfannenstiel (Fig.
9 .7 8 ) se realiza h o rizo n ta lm e n te , en un p u n to superior al
pubis. Las vainas rectales anteriores y la línea alba se sec­
cionan transversalm ente y se pliegan superio rm e n te entre
8 cm y 10 cm. Los músculos rectos se retraen lateralm en­
te, y pueden seccionarse la fascia transversal y el peritoneo
en la línea m edia. Debe identificarse y protegerse el nervio
ilio h ip o g á s tric o 129.
La excelente incisión de Pfannenstiel descubre de form a
lim itada las cavidades pélvica y peritoneal inferior, lo cual
dificu lta m u c h o la reparación de lesiones en los uréteres,
la vejiga urinaria y el inte stin o grueso y delgado; sin e m ­
bargo, tales com plicaciones son raras.
Salgado y cois.130 señalan que la incisión de Pfannens­
tiel perm ite una recolección co m pleta y eficaz del músculo
recto del a b d o m e n a efectos de reconstrucción de tejido.
M odificaciones
Existen diversas m odificaciones, c o m o la incisión trans­
versal lateral del a b d o m e n superior (de S ingleton), la inci­
sión transversal en el a b d o m e n m edio, y la incisión trans­
versal izquierda para una intervención a b d o m in o p erin e a l
(de Coller).
Extensiones viables
Todas las incisiones trasversales pueden extenderse so­
bre la línea m edia. La incisión a b d o m in a l in fe rio r puede
prolongarse lateralm ente desinsertando la inserción te n d i­
nosa del m úsculo recto en el pubis. La exte n sió n lateral
puede lograrse asimismo preservando la inserción del m ús­
culo recto, pero re trayéndolo m edia lm e n te y escindiendo
los músculos de la pared anterolateral, lo cual suele exig ir
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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 9 .7 6. Abdom en más descubierto m ediante escisión de la apófisis xifoides. Izquierda, Incisión abdom inal en la línea m e­
dia superior. Derecha, Espacio h abitu alm en te descubierto, de unos 6 cm (líneas discontinuas), y espacio descubierto de 10-11
cm tras extirpar la apófisis xifoides (líneas continuas). [sk4\
la ligadura de los vasos epigástricos inferiores. Una e x te n ­
sión lateral excesiva puede d a ñar los nervios (Fig. 9 .79).
Las incisiones transversales que se extienden demasiado la­
teralm ente pueden seccionar el nervio ¡liohipogástrico. Las
incisiones inguinales pueden lesionar directa m e n te el ner­
vio ilio inguinal, o bien pueden quedar incluidas in v o lu n ta ­
riam ente en una sutura al cerrar la incisión.
Incisiones oblicuas
Incisión subcostal y extensiones
En una incisión subcostal, la vaina del recto se secciona
transversalm ente. Se corta el músculo recto y se realiza la
escisión y la retracción del músculo o b licu o externo. La in­
cisión no debería extenderse lateralm ente más de lo nece­
sario, para evitar así seccionar los nervios intercostales. El ci­
rujano suele ver el pequeño nervio octavo y el nervio noveno
mayor. Es preciso retraer y preservar éste ú ltim o .
N o rm a lm e n te , puede realizarse la escisión de los m ús­
culos o b lic u o externo, ob licu o inte rn o y transverso a b d o ­
minal. En ocasiones, las fibras del ob licu o externo deben
cortarse lateral e inferiorm ente.
420
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Lipton y cois.131 exam inaron las ventajas de una incisión
costal «superior a dos dedos de distancia y paralela al b o r­
de costal derecho», desde la línea media hasta la línea axi­
lar derecha. Describieron una m ejor exposición para las in ­
tervenciones en las vías biliares, sin dehiscencia de suturas
postoperatoria ni hernia quirúrgica, en 181 pacientes a los
q ue se les hizo un seguim iento de dos años. N o obstante,
la incisión costal inferior a dos dedos de distancia y paralela
al b o rde costal derecho es la más empleada.
Una incisión oblicua puede extenderse lateralm ente ha­
cia el lado contralateral del cuerpo o hacia el m is m o lado
siguiendo el b o rde costal y e vitando los nervios. Puede ex­
tenderse superior o inte rio rm e n te sobre la línea alba. Pue­
de extenderse o b licuam ente hacia arriba a través del borde
costal y si es preciso convertirla en una incisión toracoab-
do m in a l.
Incisión de McBurney (de Gridiron)
y extensiones
La incisión de M cB urney (de G rid iro n ) exige seccionar
la piel a lo largo de unos 8 cm, c o m e n za n d o 4 cm m edial­
m ente respecto de la espina a n terosuperior derecha y si-
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Pared abdominal y hernias

Oblicua lateral (de Kocher) derecha

o izquierda
Se trata de una incisión oblicua desde la punta de la dé­
cima costilla derecha o izquierda hasta la cresta del pubis.

Incisiones e n la reg ió n g e n ito fe m o ra l

Incisiones superiores al ligam ento inguinal
Las incisiones superiores al lig a m e n to ing u in a l incluyen
la inguinal oblicua, de 2 cm a 3 cm superior y paralela al
lig a m e n to , y la ing u in a l transversal, levem ente curva (si­
g u ie n d o las líneas de Langer, si es posible), a p ro x im a d a ­
m en te 3 cm superior al lig a m e n to inguinal.

Incisiones inferiores al ligam ento inguinal

F ig u ra 9 .7 7 . Incisión en la vaina del recto sin escisión del Las incisiones transversales y verticales inferiores al liga­
músculo. A, Retracción lateral del músculo recto tras incisión m en to inguinal, se realizan justo encima de la eminencia fe­
en la capa anterior de la vaina. B, La supresión de la tracción moral.
perm ite al músculo in tacto puentear la incisión en la vaina
(compárese con Fig. 9.75B). [sk4\ Otras incisiones
Se em plean muchas otras incisiones, c o m o una en la lí­
nea media inferior sin p e n e tra re n la cavidad peritoneal, un
surco inguinal inferior para la hernia inguinal indirecta en
g u ie n d o inte riorm ente sobre una línea desde la espina has­ niñas132, y diversas m odificaciones de incisiones verticales
ta el o m b lig o . La aponeurosis del m úsculo o b licu o externo o transversales.
y los músculos o b licu o inte rn o y transverso a b d o m in a l se
seccionan en la dirección de sus fibras. El nervio iliohipogás- La p a r o t o m ía posterio r ( lum bar)
trico, subyacente al m úsculo o b licu o interno, debe id e n ti­
ficarse y preservarse. Existen distintos tip o s de laparotom ía e xp lo ra d o ra de
Una incisión de M cBurney puede extenderse varios cen­
tím etros superior y lateralm ente sin seccionar los m úscu­
los. La extensión m edial exige la sección transversal de la
vaina del recto y el p ro p io músculo. En algunos casos, re­
sulta más fácil cerrar la incisión y realizar una nueva.
A p o n e u ro s is del o b lic u o e xte rno

N ervio ¡lio h ip o g á s trico

■ Vaina del
' recto
M úsculo ■V NV Y "K- c
t\ \ ‘V / * V
recto Espina ' '' AW"
ilíaca a n te ro -
Nervio ¡liohipogástrico s u p e rio r

M úsculo oblicuo intern o N ervio

c u tá n eo
Zona sensible fe m o ra l lateral
N ervio ilio in g u in a l

Lig a m e n to in g u in a l

C ordón espe rm á tico

F ig u ra 9 .7 8 . La incisión abdom inal transversa de Pfannens-
tiel revela el nervio iliohipogástrico entre el músculo oblicuo
interno y la aponeurosis del oblicuo externo, en localización F igura 9.79. Trayectos de los nervios iliohipogástrico e ilioin­
justo lateral al borde del músculo recto. [gr9] guinal. [sk4]
421

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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
la pared abdo m in a l posterior (lu m b a r), así c o m o diversas
m odificaciones. Por otra parte, no hay acuerdo en la b i­
bliografía médica respecto a la te rm ino lo g ía y anatom ía to ­
Anatomía quirúrgica
pográfica de las incisiones lum bares. El cirujano debe estar
fa m ilia riza d o con la anato m ía local to p o g rá fic a , escoger
una incisión que conozca bien, y ajustarla a la patología
subyacente.
Las incisiones lum bares deberían ser extraperitoneales,
extrapleurales y subdiafragm áticas. Deben tener una lon­
g itu d suficiente y ser tan altas c o m o sea posible. Rolnick133
nos da un consejo razonable: «Las incisiones pequeñas son
inadecuadas y peligrosas; sin em bargo, tam b ié n es un error
practicar una incisión tan grande que casi descuartice" al
paciente».
Se han descrito diversas incisiones en la bibliografía:
• Incisión oblicua de Bergman-lsrael.
• Incisión vertical de Simon-Czerny.
• Incisión transversal de Pean.
• Incisión en cobertera de Bardenheuer.
• Incisión para costectom ía.
• Incisión de Israel-Mayo.
• Incisión interespacial de Presman.
• Incisión de Nagam atsu.
La presentación detallada de todas las incisiones e n u ­
meradas excede el o b je to de este capítulo, si bien descri­
biremos b revem ente algunas de ellas.
Incisión oblicua
La incisión o b licua (Figs. 9.80B y 9 .8 1 ) es una de las
más empleadas p o r los urólogos. Se realiza desde el á n g u ­
lo del riñón (bo rd e lateral del m úsculo erector de la c o lu m ­
na y undécim a costilla) hasta la espina anterosuperior. Se
seccionan las siguientes estructuras anatómicas: piel, g ra ­
sa y fascia subcutáneas, músculo dorsal ancho, serrato pos­
te rio r inferior, m úsculo o b licu o externo, m úsculo o b licuo
interno, m úsculo transverso a b d o m in a l, fascia transversal
y grasa preperitoneal.
Incisión vertical
La incisión vertical (Figs. 9.80A, 9.82, 9.83, 9.84 y 9.85)
se realiza a lo largo del b orde lateral del erector de la co ­
lum n a , desde la d u o d é cim a costilla hasta la cresta ilíaca
con orientación perpendicular. Se seccionan las siguientes
estructuras anatóm icas: piel, grasa y fascia subcutáneas,
dorsal ancho, serrato posterior inferior, fascia to ra c o lu m -
bar (3 capas), fascia transversal y grasa preperitoneal.
I n c is io n e s t o r a c o a b d o m in a l e s
La incisión to ra co a b d om in a l ha te n id o numerosos par­
tidarios y detractores desde su in tro d u c c ió n hace a p ro x i­
m ad a m e n te 100 años134'138. Los detractores han señalado
422
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co m o posibles p roblem as la inestabilidad de la pared to rá ­
cica y un m a yo r d o lo r tras la sección transversal del re b o r­
de costal.
Hoy en día, m uchos cirujanos se esfuerzan innecesaria­
m ente para em plear técnicas transabdominales difíciles que
podrían realizarse más fácilm ente m ediante una incisión to -
racolumbar, técnica que p ro b a b le m e n te se debería haber
llevado a cabo en más ocasiones. Por otra parte, la incisión
toracoabdom inal se realiza a m en u d o erróneam ente en in­
tervenciones en el hiato o el fo n d o esofágico, a los que se
accede m ejor transtorácicamente, sin extensión abdom inal.
Sin em bargo, cuando está indicada, la incisión to racoabdo­
minal descubre excelentem ente el abdom en superior a tra­
vés del diafragma ampliamente abierto, permitiendo la retrac­
ción de la caja costal. D ependiendo del lado elegido, esta
vía de acceso puede tam bién emplearse para resecciones del
lóbulo hepático derecho, del esófago distal y el estóm ago
proxim al, y en intervenciones en la aorta descendente.
En el acceso to ra c o a b d o m in a l izqu ie rd o , de uso más
habitual, la incisión se extiende desde un p u n to en la línea
axilar posterior cerca del ángulo del om o p la to , hasta el sép­
tim o u octavo espacio intercostal (Fig. 9.86). A c o n tin u a ­
ción, cruza el re b o rd e costal y el m ú sculo recto o b lic u a ­
m ente en una línea hacia el o m bligo. La incisión se continúa
descendiendo a lo largo de la línea alba hacia el pubis. Si se
necesita una m a yo r exposición posterosuperior, la incisión
puede atravesar los músculos serrato anterior y dorsal ancho.
Las porciones torácica y a bdom inal de la incisión pueden
moldearse para ajustarse a una técnica determ inada.
Para proceder al cierre, debe comenzarse por la reapro­
xim ación del diafragm a, em pleando suturas irreabsorbibles
discontinuas. Debe tenerse especial cuidado para incluir las
tres capas (pleura, diafragm a y p eritoneo). Las suturas pe-
ricostales en form a de ocho se colocan alrededor de las cos­
tillas, en sus rebordes superiores, pero se dejan sin atar. Tras
insertar una sonda pleural, se atan las suturas pericostales
y se sutura el b o rd e costal. Se colocan de nuevo las visce­
ras en sus localizaciones adecuadas, y se cierra el abdom en.
C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
DE LA LAPAROTOMÍA ANTERIOR
C ualquier incisión quirúrgica puede provocar h e m orra­
gia, hematomas, isquemia, seroma, infección, hernia y otras
complicaciones. En el abdom en, además, las incisiones pue­
den dar lugar a dehiscencia y evisceración o hernia q u irú r­
gica, co m o se muestra en la Tabla 9.7.
Existen numerosas descripciones de hernia a través de
una pequeña incisión en la pared a b d o m in a l para la inser­
ción de un drenado tip o Penrose, un laparoscopio o un tró -
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Pared abdominal y hernias 9

O b lic u o interno^

Transverso a b d o m in a l,

Fascia d o rs o lu m b a r

Oblicuo e x te rn o

Cuadrado-^XJB D orsal ancho

lu m b a r
Serrato p o s te ro in fe rio r
Sacroespinoso
Fascia d o rs o lu m b a r

F ig u r a 9 .8 2 . Estructuras anatóm icas que se en cuen tran al

descubrir el riñó n m ediante una incisión vertical a lo largo del
borde exterior del sacroespinoso (no se m uestran las cápsulas
renales), [del]
F ig u ra 9.80. Vías de acceso posteriores al riñón. A, Incisión
vertical. B, Incisión oblicua, [del]

car. M u n k y Kjer139 han descrito hernia epiploica tras una la-
paroscopia. La fo rm a ció n de fístulas secundaria a g ra n u lo ­
ma por sutura reviste m e n o r im portancia; tan p ro n to co m o
se retire la sutura, la fístula curará espontáneam ente.
Lesión n erviosa
Ciertas incisiones pueden lesionar el nervio, p ro d u c ie n ­
do una parálisis m uscular o la fo rm a ció n de una neurom a
doloroso. M cG uire140 señala que el d o lo r es m ayor en las in­
cisiones paramedianas y verticales de la línea media; esto se
debe a la tracción ejercida desde am bos lados de los mús­
culos oblicuos. Se ha descrito que el d o lo r es m e n o r en las
incisiones transversales u oblicuas. Sin em bargo, si persiste
el dolor, la causa más p robable es la com presión del nervio
y el neuroma.
Un fe n ó m e n o raro es la atrofia muscular secundaria a le­
sión de los nervios qu e inervan los tres músculos planos y
el m úsculo recto del abd o m e n .
Stulz y Pfeiffer141 observaron que dos nervios de la pa-

11.a costilla

Pliegue pleural

Incisión

Oblicuo externo
Borde exterior del
sacroespinoso

F ig u ra 9 .8 1 . Riesgo que conlleva abrir la pleura m ediante

una incisión oblicua en el riñón cuando la 12.a costilla no ofre­ F ig u ra 9 .8 3 . Primera capa muscular a seccionar en un acce­
ce protección más allá del borde exterior del sacroespinoso. so lum bar al riñón. La incisión se representa en azul. [ro.3]

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Anatomía quirúrgica

Dorsal ancho

Fascia transversal

Fascia transversal
Oblicuo externo
Borde seccionado del
oblicuo externo
Oblicuo interno
Oblicuo interno

F ig u ra 9 .8 4 . Segunda capa, donde se m uestra la relación de

la incisión (en azul) en el acceso lum bar con el riñ ón y con la
escisión del m úsculo oblicuo interno. [ra3] F ig u r a 9 .8 5 . Tercera capa, d onde se m uestra la relación de
la incisión (en azul) con el riñ ó n y el m úsculo transverso y la
fascia transversal en el acceso lumbar. [ro3}

red abdominal inferior, el iliohipogástricoy el ilioinguinal (vé­ D e h is c e n c ia

ase Fig. 9.79), sufrían con m a yo r frecuencia una lesión q u i­
rúrgica. A c o n tin u a ció n , se co m e n ta n estos nervios y sus Haddad y M a có n 127 revisaron los inform es de más de
lesiones. 18.000 intervenciones quirúrgicas abdominales, constatan­
El nervio ilio hip o g á strico presenta una rama cutánea, d o 70 casos de d e hiscencia p o s to p e ra to ria de suturas
que parte del m úsculo ob licu o inte rn o y pasa m e d ia lm e n ­
te bajo la aponeurosis del o b licu o externo, su p eriorm ente
al anillo inguinal interno. Inerva la piel de la ingle y la sín-
fisis púbica. Este nervio puede resultar lesionado dura n te
una apendicectom ía o una incisión de Pfannenstiel p o r re­
tracción de los bordes de los músculos o b lic u o in te rn o y
transverso a b d o m in a l seccionados129.
El nervio ilioinguinal tiene una localización paralela e in ­
ferior al nervio iliohipogástrico, y paralela y superior al liga­
m e n to inguinal. Perfora con frecuencia las estructuras o b li­
cuas internas (m úsculo, fascia o aponeurosis) en un p u n to
justo medial a la espina ilíaca anterosuperior. A continuación,
pasa entre el m úsculo ob licu o inte rn o y la aponeurosis del
oblicuo externo, hasta llegar al anillo inguinal superficial. Sus
ramas cutáneas inervan una estrecha banda de piel de la re­
gión inguinal, el escroto o el labio anterior, la raíz del pene,
y una pequeña área de la piel anterom edial de la p orción
superior del muslo. La lesión del nervio ilioinguinal puede
derivarse de la escisión y retracción de la aponeurosis del F ig u r a 9 .8 6 . La incisión en el séptim o u octavo espacio in ­
o b licu o e xte rn o o de las suturas colocadas a través de la tercostal atraviesa oblicuam ente el reborde costal y desciende
aponeurosis al cerrar la incisión. a lo largo de la línea media hasta el pubis, [lu]
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Pared abdominal y hernias 9

(0,4% ). El principal fa ctor predisponente aislado era la o b e ­
sidad del paciente (4 0 % ). La ob stru cció n p ro lo n g a d a de
íleon o intestino (3 5 % ) y la infección de la herida (3 3 % )
constituían otros factores relevantes.
S andersy D iC le m e n ti142 han analizado la relación entre
la técnica em pleada para el cierre de la herida y la dehis­
cencia, co n clu ye n d o que la causa de la dehiscencia no es
la mala calidad de! te jido, sino el uso in a p ro p ia d o de las
suturas. La dehiscencia puede producirse al escoger s u tu ­
ras dem asiado pequeñas para la oclusión, p o r colocarlas
demasiado separadas, o bien p o r atarlas con excesiva fu e r­
za. En p rin c ip io , estamos de acu e rd o con estos autores,
pero la con d ició n de los tejidos ta m b ié n es im p o rta n te . La
hipoproteinem ia no ayuda a la cicatrización de la herida; en
los pacientes en los que la ingesta de proteínas sea d u d o ­
sa, se recom ienda la sobrealim entación.
En los casos de infección, un cierre secundario de la piel
pasados 4 ó 5 días constituye una sabia decisión q u irú rg i­
ca. Pueden colocarse las suturas en el cierre inicial, pero no
deben atarse hasta más adelante.
Tras a n alizar 281 o p e ra cio n e s de hern ia , G reenall y
cois.143 en Gran Bretaña afirm aron que, a pesar de que las
incisiones transversales requerían más tie m p o y causaban
más hem orragias, no se p ro d u jo dehiscencia, y sólo dos
hernias quirúrgicas. En un g ru p o co m p a ra b le de 276 inci­
siones en la línea media, se presentaron 2 casos de dehis­
cencia y 9 hernias quirúrgicas.
Estudiando la fuerza mecánica del m úsculo recto, Nils-
son y cois.144 constataron que, transcurridas 8 semanas des­
de la operación, el m úsculo recuperaba su fuerza norm al
preoperatoria. Los autores co n cluyeron que, de p ro d u c ir­
se una rotura p o r incisión, ésta tiene lugar p oco después
de la operación.
Según M cG u ire 140, la dehiscencia y evisceración se dan
en un 0 ,5 % de los casos en las principales incisiones lapa-
rotómicas. Recomendó las incisiones paramedianas y trans-

Tabla 9.7. Resumen de las complicaciones anatómicas de la laparotomía

Lesión orgánica
Técnica Lesión vascular Lesión nerviosa p o r perforación Técnica inadecuada

Todas las incisiones
abdom inales
Incisión en la línea
media superior
Incisión en la línea
media inferior
Incisión rectal
Incisión pararrectal
Incisión transversal
superior
Incisión transversa]
inferior
Incisión subcostal
Incisión de McBurney
Incisión toracoabdo-
minal
Hemorragia Parálisis muscular Viscera abdom inal Evisceración
Hematoma Formación de neurom a Dehiscencia
Isquemia Hernia quirúrgica
N inguna N inguna Viscera abdom inal Una incisión demasiado
corta puede extenderse
superior e inferiormente
Ninguna Ninguna Vejiga Una incisión dem asiado
corta puede extenderse
superiorm ente
Ninguna, con retrae- N inguna, con retrac­ Viscera abdom inal Una incisión dem asiado
ción lateral ción lateral corta puede extenderse su­
perior e inferiorm ente
Isquemia de la porción Lesión en el aporte n er­ Viscera abdom inal Una incisión demasiado
medial del recto vioso del músculo recto corta puede extenderse
Arteria epigástrica Lesión en más de un Viscera abdom inal U na incisión dem asiado
superior nervio corta puede extenderse
Arteria epigástrica Nervio iliohipogástrico Vejiga Extensión lateral limitada
inferior Nervio ilioinguinal posible
Hemorragia 8." y 9.° nervios inter­ Viscera abdom inal Puede extenderse en la línea
costales media abdom inal o la
Hemorragia pared torácica
Hemorragia Nervio iliohipogástrico Viscera abdom inal Puede ser dem asiado peque­
Isquemia del colgajo Nervios intercostales Viscera abdom inal ña
cutáneo con incisio­
nes en T

Fuente: S k andalakis JE, Gray SW, Rowe JS, Jr: A n a to m ic a l C o m p lic a tio n s in G e n e ra l Surgery. N u ev a York: M cGraw -H ill, 1983; c o n au to rizació n .
425

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■ Skandalakis
Pared abdominal y hernias
versales en varias capas en lugar de las de la línea media.
Aunque los datos estadísticos pueden indicar una m ayor fre­
cuencia de evisceración en las incisiones en la línea media,
Anatomía quirúrgica
no existen indicios concretos de que este tip o de incisión
pueda dar lugar a dehiscencia o evisceración en un adulto.
Los autores de este c a p ítu lo consideran qu e factores
predisponentes co m o la obesidad, la caquexia crónica, o
la distensión abdom inal postoperatoria, influyen más a m e ­
n u d o en este trá g ico fe n ó m e n o que una técnica d e fe c tu o ­
sa de cierre de la pared a b d o m in a l145,146.
Para evitar la dehiscencia y la evisceración, re c o m e n ­
damos:
• Usar suturas irreabsorbibles.
• Emplear una buena técnica. El acceso anatóm ico a las fas-
das debe llevarse a cabo sin tensión.
• De acuerdo con nuestra experiencia, el m ejor m é to d o es
em plear una co m b in a ció n de suturas continuas y discon­
tinuas.
• Usar suturas de retención para evitar la evisceración.
• Con una fascia intacta, realizar un ta p o n a m ie n to .
• O perar al paciente inm e d ia ta m e n te cuando la reparación
esté indicada.
• Emplear succión nasogástrica.
• Evitar atar las suturas con excesiva fuerza; las suturas d e ­
masiado apretadas pueden causar isquemia local.
En el diagnóstico diferencial de la hernia quirúrgica, té n ­
ganse presentes la hernia verdadera y la hinchazón secun­
darias a una parálisis m uscular parcial. El cirujano debe evi­
ta r c o rta r el a p o rte ne rvio so del m ú s cu lo a fe c ta d o . Es
im p o rta n te asegurarse lo más posible de que los nervios
no se encuentran en la línea de sutura. Para evitar un neu-
rom a doloroso, to d o nervio que deba seccionarse debería
q u edar sepultado lejos del p u n to de fo rm a ció n de la fu t u ­
ra cicatriz.
Las hernias quirúrgicas deberían repararse tan p ro n to
c o m o sea posible, una vez que rem ita la inflam ación inicial
«normal». Toda dem ora de la intervención quirúrgica c o m ­
porta un peligroso ensancham iento de la hernia q u irú rg i­
ca y su anillo. El cirujano debe evitar suturar la cicatriz del
anillo h em iario. Deben extraerse to d o el te jid o de la cica­
triz, el material de sutura (si existe) o el te jid o de granula­
ción. En el cierre debe emplearse te jid o fresco, y no de la
cicatriz. Puede emplearse una malla protésica siempre que
sea necesario.
A co n tinuación, reproducim os una síntesis de los aspec­
tos más im po rta n te s de las hernias quirúrgicas, presentada
por el Dr. George W antz152 en un simposio sobre esta m a ­
teria.
(.. ,)Las hernias quirúrgicas gigantes de la pared abdo­
m inal son las hernias con una abertura parietal reparable
m ayor de 10 cm; estas hernias están asociadas a m enu­
do con obesidad, hipertensión y diabetes, siendo habitual­
mente complicaciones quirúrgicas graves e imponentes. La
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ampliación de la hernia produce: insuficiencia respirato­
ria, atrofia y úlceras isquémicas infectadas de la piel su-
prayacente a l saco hemiario, retracción y atrofia de los
músculos abdom inales laterales que co ntribuyen así a
agrandar la abertura parietal, y atrofia de la porción vis­
ceral derecha de la cavidad abdominal. Un neumoperito-
neo preoperatorio puede ser m uy beneficioso, pues extien­
de el abdomen y las adhesiones intraabdominales, fortalece
el diafragm a y permite reducir el contenido del saco her­
niado sin provocar el síndrome del compartim iento abdo­
minal, a menudo letal.
Los objetivos de la hernioplastia incisional son cerrar
la comunicación parietal y reinsertar en la línea media los
tendones de los músculos abdominales laterales retraídos.
En Francia se han desarrollado dos técnicas que permiten
alcanzar estos objetivos; sus resultados son excelentes y
de larga duración, de modo que merecen un uso genera­
lizado. En la técnica más conocida, se im planta una m a ­
lla de gran tam año tras los músculos del abdomen. La m a­
lla más empleada es la de Mersilene (dacrón), ya que es
suave, flexible, se integra rápidamente y conforma las cur­
vaturas del abdomen y la pelvis. El elástico y suave dacrón
requiere tracción-fijación con suturas reabsorbibles que
fu n cionan excelentemente p a ra el e stiram iento de los
Perlas clínico-quirúrgícas
Tengo la impresión de que la gran mayoría de
los cirujanos en Estados Unidos utilizan hoy en día la línea
media para practicar las incisiones verticales. Mis primeras
prácticas como asistente de cirujanos especialistas consistió
en practicar incisiones paramedianas centradas en el mús­
culo recto (no tan laterales como las descritas por Guillou y
cois.’ 28, las cuales seccionaban al menos dos tercios del rec­
to a lo ancho desde la línea media) que se cerraban poste­
riormente en varias capas. Adquirí una experiencia consi­
derable com o residente en el diagnóstico y cierre de
abdómenes reventados. Muchos de nosotros supimos que
los cirujanos de una institución vecina estaban cerrando las
incisiones en la línea media mediante un cierre en masa147'
H8. Esta incisión y su cierre se realizaban más rápidamente.
También supimos que un abdomen reventado era un he­
cho inusual en la institución vecina. Cuando optamos por
la incisión en la línea media con cierre en masa, el proble­
ma del abdomen reventado desapareció prácticamente. El
material de alambre de aquella época se sustituyó poste­
riormente por material sintético m onofilam ento149. La su­
perioridad del cierre en masa en una sola capa está ta m ­
bién avalada por datos experimentales142'150'151. (RSF |r)
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Pared abdominal y hernias
músculos laterales y el aplanam iento del peritoneo. Las
grapas no son un sustituto adecuado de las suturas de
tracción-fijación. El polipropileno puede sustituirse p o r po-
liéster cuando la malla es pequeña y la superficie a bdom i­
na l plana. A menudo, no precisa fijación. Las piezas g ra n ­
des de malla de polipropileno semirrígido deteriorarán la
flexibilidad de la pared abdominal. Para evitar el contac­
to de las visceras abdominales con la m alla permanente,
se interpone epiplón y/o m alla reabsorbible. Las incisiones
de relajación de Cibson y Clotteau-Prémont se emplean
para facilitar el cierre aponeurótico en la línea media.
En la reparación protésica premuscuiar, la malla debe ser
de polipropileno, porque la m alla de poliéster en esta loca­
lización no es lo bastante fuerte para resistir al desgarro. La
cola de fibrina se emplea para fijar la malla a la pared ab­
dominal, mejorando el resultado. En la reparación premus­
cuiar, la línea media debe cerrarse con incisiones de rela­
ja c ió n de Cibson y suturas superpuestas en los dos
segmentos mediales de la vaina del recto.
El d re n a d o cerrado de succión es esencial para evitar
seromas y hem atom as en el espacio que co n tie n e la malla.
Chrysos y cois.153 señalan que la reparación libre de te n ­
sión de la hernia ventral quirúrgica con un parche de PTFEe
(p o lite tra flu o ro e tile n o e x p a n d id o ) es una técnica segura y
sencilla sin com plicaciones ni recaídas im po rta n te s
M a ta p u rk a ry cois.154 presentaron la posibilidad de elim i­
nar la posible causa de recaída tardía en la hernia q u irú rg i­
ca mediante la reparación peritoneal con Marlex intercalado,
que propició la regeneración de la aponeurosis de la pared
abdom inal en los experim entos realizados con 7 perros cru­
zados. Carlson y cois.155 propusieron la expansión tisular para
restaurar el d o m in io abdom inal y hacer posible el cierre del
tejido blando en aberturas complicadas de hernia ventral.
La técnica de «separación de com ponentes» para repa­
rar la pared a b d o m in a l consiste en el avance medial de un
com puesto ¡nervado de m úsculo y tejidos fasciales para re­
co n struir las aberturas extensas y gruesas en la línea media
y las heridas a b dom inales156. Shestak y cois.157 señalan que
la «separación de com po n e n tes» evita la m o rb ilid a d ad i­
cional en el área d o nante, pero advierten que sólo puede
llevarse a cabo si el músculo recto del ab d o m e n se encuen­
tra inervado e intacto.
Sanders y cois.158 afirm an que el acceso laparoscópico
es una alternativa segura a la cirugía abierta para la repa­
ración de la hernia quirúrgica.
Según Szymanski y cois.159, la herniorrafia laparoscópi-
ca con malla arroja un bajo índice de recaída precoz, y pue­
de llevarse a cabo con seguridad en un tra ta m ie n to a m b u ­
latorio del paciente.
Heniford y cois.160 han descrito una tasa de finalización
del 98,1 % en sus herniorrafias laparoscópicas con malla de
hernias quirúrgicas y eventraciones, con índices de c o m ­
plicación y recaída aceptables.
Larson161 señala que el período de seguim iento para una
booksmedicos.org
h erniorrafia laparoscópica es sólo de 2-3 años, pero que
esta técnica puede reducir la tasa de recaída en la hernia
en un 1 0 % a un 15% . El a u to r subraya la necesidad de una
vía de acceso seguro y de la im p la n ta ció n de un trocar.
Los factores que c o n trib u y e n a una buena cicatrización
sin dehiscencia de suturas, hernia qu irú rg ica p o sto p e ra to ­
ria, ni cicatriz desfigurante, son:
• Ausencia de tensión, presión y espacios muertos.
• Presencia de una buena hemostasia.
• Desbridación.
• Irrigación.
• Buena vía de acceso a la piel.
H odgson y cois.162, que a d m ite n que aún no se ha de­
te rm in a d o el tip o de sutura ideal para cerrar la fascia a b d o ­
minal, recom iendan material de sutura irreabsorbible y una
técnica c o n tin u a para d is m in u ir la frecuencia de hernias
quirúrgicas.
A n th o n y y cois.163 señalan que los siguientes factores
inciden en los índices de recaída en la reparación de una her­
nia q u irúrgica:
1. Las hernias quirúrgicas reparadas con m aterial protési­
co son menos recurrentes que las reparadas m ediante
re a p roxim ación del te jid o autógeno.
2. La obesidad está asociada a un n otable a u m e n to de la
incidencia de recaída.
3. La mayoría de las hernias quirúrgicas recurrentes se p ro ­
ducen en los tres prim eros años postoperatorios.
Los autores han descrito ta m b ié n un índice general de
recaída del 4 5 % en la reparación inicial de la hernia q u i­
rúrgica, y de un 2 9 % en los pacientes tratados con m a te ­
rial protésico.
Los datos de A n th o n y y cois.163 se reflejan en la aseve­
ración de L u ije n d ijk y cois.164: «Entre los pacientes con her­
nias quirúrgicas en la línea m edia a b d o m in a l, la hern io rra ­
fia con malla es m e jo r que la realizada con sutura p o r lo
que se refiere a la recaída, con independencia del ta m a ñ o
de la hernia».
C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
DE LA LAPAROTOMÍA POSTERIOR (LUMBAR)
Incisión o b lic u a
La invasión de la pleura p ro d u c e una c o n ta m in a c ió n
p o r la infección subyacente o el desplazam iento superior
de las células malignas. Para p ro te g e r la pleura, el cirujano
debe recordar que ésta atraviesa la m itad interior de la d u o ­
décim a costilla. En ocasiones, esta costilla es m u y corta. Si
se da el caso, puede usarse la undécim a, pero recuérdese
q ue la pleura corre m u ch o peligro en esta parte de la ope­
ración.
Es im prescindible p ro te g e r los nervios en cualquier in-
 booksmedicos.org

• Skandalakis

Pared abdominal y hernias

cisión, especialm ente en la oblicua. Deberían protegerse

los siguientes:
Hernias d e la p are d a b d o m in a l
y tratam iento quirúrgico
Anatomía quirúrgica

• Intercostales.
• lliohipogástrico.
• Ilioinguinal.
Si fuera absolu ta m e n te necesario seccionar un o de es­
tos nervios, secciónese sólo el iliohipogástrico.
Incisión v e rtic a l
• La invasión de la cavidad peritoneal a través de una aber­
tura involuntaria en el p e ritoneo propicia la expansión de
la infección o la neoplasia desde el espacio re tro p e rito ­
neal a la cavidad peritoneal.
• Puede producirse la dehiscencia de suturas en incisiones
oblicuas y en las de la pared a b d om inal anterior. La inci­
sión debe cerrarse in m e d ia ta m e n te para evitar una her­
nia quirú rg ica posterior, en ocasiones difícil de reparar.
• Las incisiones lumbares muy próximas a la línea media no sec­
cionan los nervios, ya que tienen una localización lateral.
• Si la intervención se diseña para tra ta r una patología ex­
terna a la fascia transversal, es preciso recordar las locali­
zaciones y relaciones de las glándulas suprarrenales, los ri­
ñones y los uréteres superiores. Para más detalles,
consúltese el ca pítulo dedicado al riñón.
I n c is o n e s TORACOABDOMINALES
D ado que las incisiones to racoabdom inales repercuten
en com binaciones de estructuras torácicas y abdom inales,
el lector encontrará más info rm a ció n en los capítulos dedi­
cados al tó ra x y al a b d o m e n .
Re c o r d a r :
• Debe evitarse toda lesión en la red neurovascular de los
espacios intercostales. Dicha red se localiza en los re bor­
des inferiores de las costillas.
• Si fuera necesario, debe seccionarse una costilla.
• M e rendino165 señala que la lesión en el nervio frénico pue­
de evitarse e m p le a n d o incisiones circunferenciales en la
periferia del diafragm a, o bien incisiones a través del te n ­
dó n central, llegando m e d ialm ente hasta la inserción del
nervio frénico. El a u to r reco m e n d ó ta m b ié n evitar las in­
cisiones laterales y transversales.
• La inserción del diafragm a en la pared torácica debe pre­
servarse en su lugar para facilitar el cierre diafragm ático.
• Una movilización cuidadosa evitará lesiones en el bazo, el
hígado, los riñones, los uréteres, el estóm ago y el colon.
• El d iafragm a debe cerrarse em ple a n d o suturas irreabsor-
bibles discontinuas. Deben incluirse la pleura, el diafrag­
ma y el peritoneo.
• Debe evitarse la hem orragia prote g ie n d o la primera vena
lum b a r (localizada justo detrás de la vena renal izquierda)
du rante la m ovilización del riñón izquierdo.
428
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En esta sección, presentamos muchas hernias de la pa­
red a b d o m in a l a n te rio r y posterior. Las hernias a b d o m in a ­
les internas se tratan en el capítulo d e d icado al p e rito n e o
y los epiplones.
Las hernias de la pared abd o m in a l a n te rio r que tra ta re ­
mos, son:
• Hernia epigástrica (ventral).
• Hernia um bilical.
- Hernias congénitas y adquiridas:
Hernia um bilical infantil.
Hernia um bilical a d q uirida en adultos.
• O nfalocele (exónfalo).
• Gastrosquisis.
• Prolapso ileal en el o m b lig o .
• Hernia ventral lateral (de Spiegel).
• Hernias ing u inofem orales (de la ingle).
- Hernia inguinal indirecta:
Hernia inguinal indirecta deslizante.
- Hernias inguinales directas.
- Hernias supravesicales.
- Hernias inguinales m últiples.
- Hernias interparietales.
- Hernias femorales.
- Hernias infantiles.
Las hernias de la pared a b d o m in a l p o sterior q u e p re ­
sentamos, a co n tinuación de las de la pared a b d o m in a l an­
terior, son las del triá n g u lo lu m b a r superior (de G ry n fe ltt)
y el triá n g u lo lu m b a r inferior (de Petit).
H e r n ia s de l a pared a b d o m in a l a n t e r io r
H e rn ia e p ig á s tric a (v e n tra l)
El anillo de la hernia epigástrica (Fig. 9.87) se localiza en
la línea alba, y se extie n d e desde la apófisis xifoides hasta
1 cm a 2 cm superiorm ente al o m b lig o . Se co m p o n e en su
to ta lid a d de fibras procedentes de la línea alba. A d ife re n ­
cia del anillo de la hernia um bilical, el de una hernia ve n ­
tral es c o m p le ta m e n te fibroso. El único p eligro lo c o n s titu ­
ye la perforación del intestino.
H ernias u m b ilic a le s
Congènita y adquirida
Las hernias um bilicales se clasifican en superior, media
e infe rio r (véanse Figs. 9.10 A a G).
La abertura de la hernia superior es tria n g u la r. Se lo ­
caliza en el in te rio r del lig a m e n to re d o n d o b ifu rc a d o , su-
p ra y a c e n te al b o rd e s u p e rio r del a n illo u m b ilic a l (Fig.
9.1 OB).

La abertura de la hernia media es un anillo fibroso en los
bordes aponeuróticos mediales de los dos músculos rectos del
a b d om e n . La abertura p e rm ite la procidencia del co rd ó n
umbilical. Se localiza en el m edio de las líneas albas inferior
y superior. El anillo está en contacto con cuatro conductos
(dos arterias umbilicales obliteradas, el uraco y el ligam ento
redondo) y la fascia umbilical (véanse Figs. 9.9 y 9.1 OB).
La abertura de la hernia inferior es el área tria n g u la r del
uraco bifurcado, subyacente al borde inferior del anillo (Fig.
9.1 OC).
H e r n i a u m b i l i c a l i n f a n t i l . En la form a infantil de la her­
nia u m b ilical, el a b d o m e n sobresale entre los rectos y el
om bligo. El anillo umbilical es ligeramente m ayor de lo nor­
mal. La encarcelación no es frecuente. La anomalía suele
curarse sola sin necesidad de intervención q u irúrgica.
H e r n ia u m b il ic a l a d q u ir id a en a d u lt o s
cia de una hernia umbilical adquirida en el adulto (Fig. 9.88)
se p roduce h a b itu a lm e n te a través de la línea alba, en el
borde superior del anillo. El p ro p io anillo está fo rm a d o por
la fusión de todas las capas de la pared a b d o m in a l. El asa
intestinal encarcelada puede liberarse m e d ia n te una inci­
sión circular a lrededor del saco hem iario, y no superior a
éste.
La perforación del asa encarcelada es un peligro eviden­
te. Para evitar la hem orragia, debe ligarse el lig a m e n to fal-
ciform e.
Es preciso asegurarse de que d is tin g u im o s e n tre una
hernia y un n o d u lo u m b ilical. Un n o d u lo paraum bilical es
F igu ra 9 .8 7 . H e r n ia e p ig á s trica . A, S e cc ió n tra n s v e rs a l e n la lín e a a lb a n o r m a l. B, S e c c ió n tra n s v e rs a l de la h e r n ia d e la lín e a
alba, [ s k l l ]
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Pared abdominal y hernias
. La p ro tu b e ra n ­
Hernia de la línea alba
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9
una extensión directa de la metástasis secundaria a una ex­
tensión directa de un adenocarcinom a pancreático a tra­
vés de la red linfática o vascular. Este n o d u lo es el llam ado
signo de Sor M ary Joseph166, que fue asistente quirúrgica del
Dr. W illia m M ayo de la Clínica Mayo.
O n fa lo c e le (e x ó n fa lo )
Un onfalocele (Fig. 9.8 9 ) es la hernia de estructuras in-
tra p e rito n e a le s a través del anillo u m b ilic a l a la base del
co rd ó n u m b ilical. N o hay piel suprayacente a la abertura,
sino una d o b le capa de am nios en el e xte rio r y periton e o
en el interior.
El onfalocele es una insuficiencia prim aria de los intes­
tinos en desarrollo para reubicarse en la cavidad a b d o m i­
nal en la décim a semana. En el m o m e n to del parto , el ani­
llo u m bilical es m u y grande, y las visceras herniadas están
contenidas en un fin o saco avascular. En el ápice del saco
o sus restos se inserta un co rd ó n um bilical norm al.
C o m o en la gastrosquisis, la cavidad a b d o m in a l suele
ser d em asiado pequeña para albergar la masa intestinal.
Incluso si los intestinos pueden colocarse en el a b d o m e n ,
la presión sobre el diafragm a puede provo ca r una v e n tila ­
ción insuficiente, y consecuentem ente la m uerte.
Una m a n ip u la ció n poco delicada de los intestinos pu e ­
de p ro d u c ir vólvulo, isquemia, necrosis y perforación. Son
com unes la rotación p a tológica y una fijación inco m p le ta
del c o lo n a la pared a b d o m in a l. Debe evitarse la o b s tru c ­
ción al reubicar las visceras. Para el tra ta m ie n to de un exó n ­
falo grande, Wakhlu y W akh lu 167 han descrito la reparación
Piel
Grasa
Músculo recto abdominal
Piel
Grasa
Porción anterior de la vaina del recto
Músculo recto abdominal
Porción posterior de la vaina del recto
Fascia transversal
Peritoneo
429
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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

con é xito de una hernia ventral tardía m e d ia n te un doble Existe un saco peritoneal, que contiene grasa preperitoneal
refuerzo de la vaina de te jid o fibroso subyacente a la piel. o una viscera.
D un n y Fonkalsrud168 afirm an que, a pesar de las m e jo ­ Del in te rio r al exterio r, las capas que recubre el saco
Anatomía quirúrgica

ras, la m orta lid a d de la reparación qu irú rg ica del onfaloce- son:

le es superior al 10% . N o obstante, los autores han cons­ • Fascia transversal.
ta tado que la calidad de vida a largo plazo de estos niños • Aponeurosis del m úsculo o b lic u o externo.
es buena. • Grasa subcutánea.
• Piel.
Gastrosquisis La línea de tra n sició n e n tre las fibras musculares y la
aponeurosis del m úsculo transverso a b d o m in a l d e lim ita la
La gastrosquisis es una h e n didura o abertura en el o m ­
zona sem ilunar, o de Spiegel. Una hernia ve n tra l lateral
b ligo con hernia del c o n te n id o peritoneal (Fig. 9.90). En la
puede producirse en cualquier p u n to de la zona semilunar,
mayoría de los casos, se p ro duce en el lado derecho. Exis­
desde un p u n to superior a la altura del o m b lig o hasta la
te una anomalía en el desarrollo de la m usculatura de la
sínfisis p ú b ica 173 (Fig. 9.91 A). Muchas de estas hernias se
pared a b dom inal. El retorno norm al de los intestinos al ab­
prod u ce n en la u n ió n de la línea sem ilunar de Spiegel y la
d o m e n perfora la pared corporal, p ro p ic ia n d o la p ro tu b e ­
línea semicircular de Douglas (véase Fig. 9.7). En este lugar,
rancia de intestino a través de la abertura. N o existe saco
el a n illo h e m ia rio está fo r m a d o p o r la a p o n e u ro sis del
hem iario, y la cavidad a b d o m in a l está subdesarrollada169.
músculo oblicuo interno y la aponeurosis del músculo trans­
En el parto, la hernia tiene una localización lateral al
verso a b d o m in a l (Fig. 9.91 B).
o m b lig o norm al. El intestino herniado suele incrustarse en
Si la hernia se localiza superior al o m b lig o , la abertura
una matriz gelatinosa. Ocasionalm ente, el intestino y el co­
está fo rm ada po r un desgarro en el m úsculo transverso ab­
lon sigm oide resultan asim ism o herniados.
dom in a l y una abertura en la aponeurosis del músculo o b li­
Que nosotros sepamos, no se ha descrito n in g ú n caso
cuo interno. El cuello de la hernia puede ser d u ro y rígido.
de gastrosquisis con hernia hepática p ro p ia m e n te dicha.
El saco se presenta a m e n u d o recubierto de grasa subcutá­
Grosfeld y W eber170 describieron que una p orción del b o r­
nea.
de h e pático puede sobresalir p o r la abertura. M e n c io n a ­
Debe realizarse cuidadosam ente una incisión en la a p o ­
ron ta m b ié n evisceración del intestino d e lg a d o y el colon,
neurosis del m úsculo o b lic u o externo. El saco se localiza
el estóm ago, la vesícula biliar, las trom pas uterinas de Fa-
bajo la aponeurosis. El principal riesgo es la perforación del
lopio, la vejiga urinaria y los testículos crip torquídicos.
asa intestinal.
Kluth y L a m brecht22 han escrito que las aberturas her-
niarias en la pared abdom inal se deben a un desarrollo anó­
malo del o m b lig o urinario. Los autores son de la o pinión de
que la gastrosquisis «es más probablemente un pequeño on-
falocele herniado que una patología co n gènita específica». Piel

En el tra ta m ie n to de la gastrosquisis, deben separarse y Grasa

analizarse las asas intestinales en busca de posibles p erfo­ ■ Línea alba

■ Fascia transversal
raciones o atresias.
■ Peritoneo
■ Piel
Prolapso ¡lea l e n el o m b lig o Grasa
Peritoneo
En una hernia de íleon en el o m b lig o , el anillo u m b ili­ ■ Piel
cal se m antiene norm al, pero existe un d ivertículo persis­ Grasa
te n te de Meckel. En recién nacidos y niños de corta edad, Línea alba
Fascia transversal
el íleon puede sobresalir a través del o m b lig o . Se presen­
tará en eversión, con la superficie mucosa orientada hacia
el exte rio r171. N o existe, claro está, saco hem iario. N o debe
confundirse con un p ó lipo u m b ilic a l160.
j Hernia J
H e rn ia v e n tra l la te ra l (d e S p ie g e l)
La hernia ventral lateral (Fig. 9 .91) es una abertura en
c Incisión

la zona de Spiegel (fasciai), en cualquier p u n to a lo largo F ig u r a 9 .8 8 . Hernia um bilical. A, Sección del om bligo n o r­
de la misma. Esta zona está lim itada lateralm ente p or las mal. B, Sección a través de la hernia um bilical. C, Vista late­
fibras musculares del interno oblicuo, y m e d ia lm e n te por ral de la hernia. La línea discontinua representa la línea de in ­
el borde lateral de la lámina ante rio r de la vaina del recto. cisión. [ s k l l ]

430
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Pared abdominal y hernias 9

Cordón umbilical

Peritoneo

Saco hemiario (amnios fuera,

Asas de intestino delgado
peritoneo dentro)

Lámina anterior de la vaina del Lámina posterior de la vaina del recto

Músculo oblicuo interno

Músculo recto

Gr?c=
Músculo oblicuo externo
Piel

Músculo transverso abdominal

Peritoneo
Fascia transversal

F ig u ra 9 .8 9 . Sección sagital a través de u n peq ueñ o onfalocele. [sl<12]

Matriz gelatinosa

Piel

Porción anterior de la vaina del recto Músculo oblicuo externo

Músculo recto abdominal Músculo oblicuo interno

Porción posterior de la vaina del recto Músculo transverso abdominal

Fascia transversal
Peritoneo

F ig u ra 9 .9 0 . Gastrosquisis. La hernia es lateral al ombligo, y pasa a través de una abertura muscular congènita. Una matriz
gelatinosa, no u n saco, envuelve los intestinos herniados. Aunque la gastrosquisis se da en el lado derecho en la mayoría de los
casos, aquí se muestra en el lado izquierdo del paciente, [ s k l l ]
431

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• Skandalakis
Hernias inguinofemorales (de la ingle)
El anillo inguinal profundo es una abertura normal en fo r­
Anatomía quirúrgica
ma de V localizada en la fascia transversal, y está d e lim ita ­
d o p o r los pilares posterior y anterior. Las hernias suprave-
sicales directas y externas no presentan anillo; sin em bargo,
la pared posterior del c o n d u c to inguinal puede estar ate­
nuada parcial o to ta lm e n te , ca reciendo de la capacidad
para preservar la n o rm a lid a d en esa región. El anillo fe m o ­
ral se localiza bajo el ligam ento inguinal, y constituye la en­
trada al c o n d u c to fem oral.
Hernia inguinal indirecta
La hernia ing u in a l indirecta rara vez se da en la mujer,
pero es, con diferencia, la hernia más frecuente en el h o m ­
bre. C uando se em plea la palabra «hernia» sin adjetivar,
suele hacerse referencia a una hernia in g u in a l indire cta
(véanse Figs. 9.3 6 C y D).
Una hernia inguinal indirecta penetra en la pared c o r­
poral a través del anillo inguinal interno, una abertura en
form a de V en la fascia transversal. Su existencia en el na­
c im ie n to del saco h e m ia rio d e te rm in a el tip o . Si el saco
h e m ia rio es la p o rc ió n fu n ic u la r sin o c lu ir del proceso
vaginal, se dice que la hernia es «congènita» (Fig. 9.92A),
incluso si se pro d u ce a edades más avanzadas. Si el saco
no fo rm a parte de la túnica vaginal y está separado, en pa­
ralelo, a un proceso vaginal n o rm a lm e n te cerrado, la her­
nia se d e n o m in a «adquirida» (Fig. 9.92B). En am bos tipos,
la hernia pasa p o r el anillo inguinal in te rn o y el cuello del
saco hem iario. El saco es lateral a la arteria epigástrica in­
ferior.
La hernia ing u in a l indirecta desciende p o r el c o n d u c to
ing u in a l, a n te rio r y late ralm ente al c o rd ó n esperm ático,
para em erger a través del anillo inguinal externo y penetrar
en el escroto. Si la hernia llega hasta el escroto, se localiza
en la cavidad de la túnica vaginal («congènita»), o ju n to a
ésta («adquirida»). La Figura 9.92 presenta los diversos ti­
pos posibles de abertura con cierre in c o m p le to del proce­
so vaginal.
H e r n ia i n g u i n a l d e s l iz a n t e in d ir e c t a .
deslizante indirecta (Fig. 9.92F) difiere de la hernia in g u i­
nal indirecta en que la pared de la viscera contenida es par­
cial o to ta lm e n te la pared posterior del saco. En el lado de­
recho, es m u y probable que el ciego resulte afectado. En
el lado izquierdo, es el colon sigm oide el que resultará afec­
tado. Otras estructuras anatómicas afectadas son los ova­
rios y las trom pas.
Hernia inguinal directa
Una hernia inguinal directa (Fig. 9 .9 3 ) pasa p o r el c o n ­
d u c to in g u in a l, pe ro no p o r el c o rd ó n e sp e rm ático. N o
atraviesa el anillo inguinal interno y, p o r lo tanto, no está
recubierta p o r la vaina espermática. Avanza « d irectam en­
432
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Pared abdominal y hernias
te» hacia el anillo externo. N o presenta saco h e m iario. La
hernia em puja la fascia transversal hacia delante en su avan­
ce. La arteria epigástrica inferior es lateral a la hernia direc­
ta y medial a la indirecta. El anillo es p o co más que p e rito ­
neo y te jid o c o n e c tiv o p re p e rito n e a l, p o r lo q u e el
e s tra n g u la m ie nto es poco habitual.
Las hernias inguinales directas suelen originarse en la
fosa m ediana. Se orig in a n ta m bién en la fosa supravesical,
m e d ia lm e n te al lig a m e n to um bilical lateral118, y dan lugar
a las hernias supravesicales externas.
Hernia supravesical
Algunas hernias inguinales (Fig. 9.93) guardan una estre­
cha relación con los ó rganos pélvicos del re b o rd e de la
pelvis. La cara p o s te rio r de la pared a b d o m in a l a n te rio r
presenta tres fosas pares poco profundas a cada lado de la
línea m edia (véase Fig. 9.41). Las hernias supravesicales se
dan en el suelo del par m edial de dichas fosas, separadas
p o r el lig a m e n to um bilical medial, los restos del uraco e m ­
b rionario (véase «Fosas de la pared a b d o m in a l anterior»).
Las variaciones en su p u n to de o rigen y re co rrid o ha­
cen de las hernias supravesicales un g ru p o confuso. Propo­
nemos la siguiente clasificación de estas hernias174:
• Hernia supravesical externa.
• Hernia supravesical interna:
- Anterior.
• Retropúbica.
• Invaginada.
- Lateral derecha o izquierda (paravesical).
- Posterior (retrovesical).
Por su origen en la fosa supravesical, una hernia puede
parecer exte rnam ente inguinal externa o fe m oral, fo rm a n ­
d o una masa palpable en la ingle (Fig. 9 .93). Casi la m ita d
de las hernias inguinales directas se o rig in a n en las fosas
supravesicales175. En los estudios más antiguos, las hernias
inguinales directas constituían en to rn o al 7 ,5 % de todas
las hernias176; las estimaciones actuales se sitúan en más del
d o b le de dicha frecuencia.
Las hernias supravesicales externas no presentan sínto­
La hernia inguinal mas particulares ni dificultades diagnósticas. Estas hernias
son siem pre palpables, y deben tratarse c o m o las demás
hernias inguinales. Las com plicaciones son las mismas que
las de las hernias inguinales.
Hernias inguinales múltiples
Las hernias inguinales bilaterales son frecuentes, a m e­
nudo se describen hasta tres hernias distintas en un lado en
un mismo paciente. Rowe y cois.177 describieron el caso de
un paciente con ocho hernias distintas: una hernia inguinal
directa, una inguinal indirecta, una fem oral y una suprave­
sical externa se daban sim ultáneam ente a cada lado (Fig.
9.94). Una hernia inguinal directa e indirecta com binada en
el m ism o lado da lugar a una hernia «en pantalón».
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Pared abdominal y hernias 9

Músculo oblicuo externo

Músculo oblicuo interno
Músculo transverso abdominal
Fascia transversal
recto abdominal
Peritoneo
Aponeurosis del oblicuo externo
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Fascia transversal
Peritoneo «Zona» semilunar

Línea semilunar
Línea semicircular (pliegue de Douglas)

Hernia Aponeurosis del músculo oblicuo externo

Arteria epigástrica inferior Piel

Grasa
Porción anterior de la vaina del recto
Arteria ilíaca externa Músculo recto abdominal
Ligamento inguinal Fascia transversal
Peritoneo
Arteria femoral

Músculo oblicuo interno

Cordón espermático Músculo transverso abdominal

F igu ra 9 .9 1 . Hernia de Spiegel. A, Localizaciones de la hernia de Spiegel. Las secciones a través de la pared corporal normal,
superiores e inferiores al ombligo, revelan la zona semilunar de Spiegel. B, Relación de la hernia de Spiegel con las estructuras
inguinales. C, Disección de la hernia de Spiegel. [ s k l l ]

Keynes178 s u g irió q u e la presencia de una hernia in ­ En la hernia interparietal la constricción se prod u ce en

guinal o fem oral puede hacer más p ro fu n d o el fo n d o de
saco prevesical, p ro v o c a n d o una hernia supravesical e x­
terna.
Hernia interparietal
el anillo interno. La reparación es la misma que la e m p le a ­
da en las com plicaciones de una hernia inguinal indirecta.
El cirujano debe tener presente que el saco puede ser m ul-
tilocular. Debe procederse lentam ente para evitar lesiones
en el intestino.

En una hernia interparietal (Fig. 9.95), el saco hem iario
penetra en el anillo inguinal inte rn o de fo rm a similar a una
hernia inguinal indirecta: en lug a r de descender hasta el
escroto atravesando el anillo externo (o además de presen­
tar dicho trayecto), el saco pasa anteriorm ente entre dos ca­
pas cualesquiera de la pared abdominal. Pueden existir m ú l­
tiples sacos.
Hernia femoral
Las hernias femorales (Figs. 9.42, 9.43 y 9 .9 4 ) pueden
considerarse «adquiridas», ya que no existe un saco her-
niario pre via m e n te fo rm a d o . K in g 179 presentó el caso de
una hernia fem oral deslizante estrangulada q u e contenía
la tro m p a de Falopio y el ovario en una niña de seis meses.
La denom inó «anomalía congènita antes que adquirida». Oh
433

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* Skandalakis

Pared abdominal y hernias

Anatomía quirúrgica

F ig u ra 9 .9 2 . Defectos de cierre del proceso vaginal. Nota: Los dibujos A, B y F ilustran dos vistas: la vista de la m itad derecha
de cada diagrama representa una sección transversal del área indicada con su conexión con la línea diagonal. X, proceso vagi­
nal. A, Proceso completamente abierto; u n asa intestinal o epiplón pueden seguir al testículo en su descenso al escroto (hernia
indirecta congènita). B, La porción craneal (funicular) del proceso permanece abierta; la hernia puede producirse más adelan­
te (hernia indirecta adquirida). C, Todas las porciones, excepto la craneal, permanecen abiertas; el líquido seroso se acumula
form ando un hidrocele in fa n til. D, La porción media del proceso permanece abierta, form ando un quiste (hidrocele quístico).
E, Cierre no rm a l del proceso; puede acumularse líquido en la túnica vaginal (hidrocele adulto). F, Hernia inguinal indirecta
deslizante. La viscera descendente, habitualmente el colon, permanece en localización retroperitoneal; el saco (proceso vaginal)
puede permanecer abierto, o bien cerrarse. [sk4]

y cois.180 describieron un caso similar en una niña de dos
años, h a b ie n d o e m p le a d o p e rito n e o g ra fía con contraste
positivo para d iagnosticar hernia inguinal indirecta bilate­
ral y hernia fem oral en cuatro individuos. Los autores afir­
m aron que estas hernias eran congénltas. Gray y Skanda­
lakis181 describieron el caso de una recién nacida de 40 días
con hernia fem oral que contenía Intestino delgado, ovarlo
y tro m p a .
Una hernia fem oral avanza desde el anillo fem oral bajo
el lig a m e n to Inguinal (Flg. 9.43), a través del co n d u c to fe­
m oral, para salir p o r el o rificio del safeno (fosa oval). En
este p u n to , el d ia g n ó stico de hernia fem o ra l puede c o n ­
fundirse con la presencia de una hernia inguinal, un absce­
so del psoas, un g a n g lio linfático h ip e rtro fia d o (g a n g lio de
C loquet), una variz de la vena safena o un lip o m a 182.
A efectos de diferenciación, recuérdese que una hernia
fem oral pasa bajo el lig a m e n to inguinal, mientras que una
hernia inguinal lo hace su p e rio rm e n te a éste (Flg. 9.94).
N o obstante, la obesidad del paciente o la o rientación de
la hernia pueden hacer la distinción menos evidente.

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Pared abdominal y hernias
Peritoneo Hernias inguinal indirecta y
hernia intersticial
Fascia transversal
Músculo transverso abdominal
Músculo oblicuo interno
Aponeurosis del
oblicuo externo
H e r n ia s infantiles
No existe nada más interesante que una hernia inguinal.
Robert Gross183
M yers184 p ro p o rc io n ó en su e d itorial sucinta in fo rm a ­
ción acerca de las hernias infantiles:
[ . . . ] es im portante reflexionar acerca de la propia her­
nia inguinal -q u e no es la afección común que los estu­
diantes de medicina y los residentes médicos consideran a
veces «una simple hernia», sino la piedra angular de una
trabajosa práctica quirúrgica pediátrica. Uno podría pre­
guntarse p o r qué.
Las respuestas pueden enumerarse del siguiente modo:
• Dificultades operatorias — específicamente, las relacio­
nadas con el fino saco transparente presente en muchos
bebés prematuros.
• La asociación con críptorquidia y las distintas opiniones
sobre el momento de la operación cuando coexisten a m ­
bas afecciones.
• Dificultades diagnósticas: el padre describe inflamación
en la región inguinal, pero el cirujano no logra confirmar
su presencia.
• El m om ento de la operación una vez que el diagnóstico
es definitivo. Una buena regla para la herniorrafia ingui­
nal en bebés — al menos, para los menores de 72 me­
ses— es que la operación es urgente, debiendo realizar­
se «para ayer».
• ¿Debe llevarse a cabo una exploración contralateral? Y en
caso de que así sea, ¿debe basarse la decisión en factores
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Hernia inguinal indirecta
Hernia supravesical externa
: ?— Ligamento umbilical medio
Músculo recto
1. Arteria epigástrica inferior
2. Ligamento umbilical lateral
F ig u r a 9 .9 3 . Hernia indirecta con divertícu lo
interparietal, hernia directa y hernia supravesi­
cal externa que se dan sim ultáneam ente en u n
paciente. Se m uestran los d is tin to s p u n to s de
origen de cada hernia y sus relaciones. [sk!7\
como el punto de la hernia, la edad o el sexo del paciente?
• Manejo de la situación completa en la mujer fenotípica-
hombre cariotípico, cuando el saco hem iario contiene
gónadas que son testículos.
• Las complicaciones paraquirúrgicas derivadas de la ciru­
gía en el bebé exprematuro — particularmente p o r lo que
se refiere a las glucemias y el control de temperatura. En
estos casos, la edad posconcepcional es de g ran im por­
tancia para decidir si la intervención quirúrgica debe ser
«ambulatoria». Todos los ambulatorios deben tener re­
glas estrictas a este respecto. En el Royal's Children Hos­
p ita l (Melbourne, Australia), la política actual es no ad­
m itir bebés p ara «cirugía ambulatoria» a menos que su
edad posconceptual sea de al menos 44 semanas.
• El papel de la anestesia intradural, especialmente en be­
bes prematuros y exprematuros.
( ...) Insisto en la necesidad de mantener historiales per­
sonales detallados de todos los pacientes, con indepen­
dencia de la frecuencia de la enfermedad que presentan.
W rig h t escribió una serie de artículos sobre el trata m ie n ­
to de las hernias infantiles. A c o n tin u a ció n , re p ro d u cim o s
algunas de sus conclusiones:
• Hernia inguinal directa1“ : «La reparación de lafascia trans­
versal parece ser el tra ta m ie n to q u irú rg ico más eficaz, sin
recaída conocida en estas series.»
• Hernia inguinal recurrente186: «Cuando se opera una her­
nia inguinal indirecta, es esencial buscar y evaluar la d e ­
bilidad directa si el saco ind ire cto es demasiado peque­
ño para reflejar las características clínicas.»
• Hernia fe m o ra l187: «La vía de acceso fem oral con repara-
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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
Anatomía quirúrgica
F igura 9.94. Cuatro tipos de hernia inguinal con sus referen­
cias visuales. A, hernia inguinal indirecta. B, hernia inguinal
directa. C, hernia femoral. D, hernia supravesical externa que
emerge bajo el músculo recto abdominal. 1, ligamento in g u i­
nal; 2, arteria ilíaca externa; 3, arteria epigástrica inferior; 4, li­
gamento u m bilical medial; 5, testículo. [ro2\
ción m e d ia n te sutura del lig a m e n to inguinal al lig a m e n ­
to pectíneo y la fascia del pectíneo no da lugar a recaída,
siendo innecesarias una vía de acceso alta o com plejas
técnicas de reparación. En las hernias unilaterales, no es
necesario e xp lorar el lado contralateral.»
• Hernia de Spiegel188: «La herniorrafia sigue principios ge­
nerales con cierre estratificado o plicado de la abertura
con suturas irreabsorbibles. La recaída es poco probable.»
Redman189 afirm ó que, si el saco h e m iario infantil es es­
trecho, la disección desde el cordón espermático puede re­
sultar sencilla. Sin em bargo, si el saco es ancho y se e n ro ­
lla p rá c tic a m e n te a lre d e d o r del c o rd ó n e s p e rm á tico , la
disección se hace compleja. Nosotros estamos de acuerdo.
H e r n io r r a f ia l a p a r o s c ó p ic a
La h e rn io rra fia in g u in o fe m o ra l laparo scó p ica se ha
desarrollado a lo largo de los últim os 10 años. Presentar los
436
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detalles de esta técnica excede el á m b ito de este capítulo;
así pues, presentam os sólo la vía de tres herniorrafias la-
paroscópicas, q u e son las vías de acceso al espacio pre-
p e rito n e a l desde el p e rito n e o al o rific io m io p e c tín e o de
Fruchaud.
La herniorrafia laparoscópica suele llevarse a cabo e m ­
pleando una de las siguientes técnicas:
• TAPP (transabdom inal preperitoneal).
• IPOM (sólo malla intraperitoneal).
• M o d ifica ció n de TAPP (elevación preperitoneal infra u m -
bilical de ambas regiones inguinales sin penetrar en la ca­
vidad peritoneal).
En un C o m e n ta rio del a u to r acerca de un estu d io de
Ferzli y cois.190 d o n d e se concluía que no es necesario e m ­
plear grapas en una hernioplastia inguinal preperitoneal la­
paroscópica, W a n tz 191 a firm ó que «evitar grapas y ta chue­
las para fija r una m alla p re p e rito n e a l de p o lip ro p ile n o
constituye un paso adelante en la evolución de la h e rn io ­
plastia laparoscópica». R osenbergery cois.192 advierten de
que la disección y la colocación de grapas, craneales a la cin-
tilla iliopúbica o laterales a la espina ilíaca anterosuperior,
pueden causar una lesión en los nervios.
Un estudio de Balzery cois.193 incluye la siguiente reco­
m end a ció n acerca de la colocación de trocares: «Aun re­
co n o cie n d o que la elección de los p u n to s de incisión para
una cirugía laparoscópica pue d e v e n ir d e te rm in a d a po r
m últiples factores, para m in im iz a r el riesgo de lesiones en
los vasos abdominales mayores recom endam os los siguien­
tes puntos de colocación del tro ca r (Fig. 9.96): 1) en la lí­
nea m edia ventral; 2) en una zona de 5 cm de anchura la­
teral al borde lateral de la vaina del recto».
Chandler y cois.194 estudiaron un a m p lio espectro de ci­
rugías laparoscópicas para recoger datos sobre las lesiones
p o r penetración en la vía de acceso. C itam os un pasaje de
su estudio:
La distancia desde la superficie cutánea abdom inal in­
m ediatamente inferior al ombligo hasta el plano ventral
de la aorta, superior a la cuarta vértebra lumbar, puede
ser menor de 5 cm en una m ujer delgada, y el abdomen
de un individuo m uy delgado no podrá albergar una bur­
buja grande de C 0 2. El ombligo se encuentra en la bifur­
cación aórtica, o cranealmente respecto de ésta, en el 50%
de las mujeres no obesas en posición supina, siendo p o r
consiguiente craneal al pu n to de cruce de la línea media
de la vena ilíaca común izquierda.
Los autores discuten el uso de ciertos mecanismos para
co n tro la r la fuerza axial de penetración.
H e r n ia s de l a pared a b d o m in a l posterior
( lu m bar )
En la región de la pared a b d o m in a l p o sterior (lu m b a r)
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Pared abdominal y hernias 9

Peritoneo

Grasa preperitoneal
Fascia transversal

Músculo transverso abdominal

Anillo inguinal interno
Músculo oblicuo interno

Músculo oblicuo externo

Fascia de Scarpa Músculo recto abdominal

Fascia de Camper
Anillo inguinal externo
Piel

Saco de hernia indirecta con intestino

F ig u ra 9 .9 5 . Hernia interparietal. El saco penetra en el a n illo interno, pudiendo introducirse en uno o más espacios entre las
capas de la pared abdominal. Puede tam bién darse una hernia indirecta. 1, preperitoneal; 2 y 3, intersticial; 4, superficial, [sk i 1\

se localizan dos triángulos: el triá n g u lo lum b a r superior de

G ryn fe ltt y el triá n g u lo lum b a r inferior de Petit. (Para c o n o ­
C o m p licacio n es a n ató m ic as
cer los límites de estos triángulos, véase «Anatomía y rela­ d e la herniorrafia
ciones topográficas» de la pared posterior [lu m b a r] en la
sección dedicada a la anatom ía q u irú rg ica .) La hernia pue­ C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s de la
de producirse en cualquiera de estos triángulos (véase Fig.
HERNIA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
9.73C).
La hernia lum b a r congènita es una anomalía rara. Wakh-
lu y W a k h lu 195 reco m ie n d a n una in te rve n ció n q u irú rg ic a Hernia epigástrica
inm ediata y reparación con tejidos locales.
El cirujano debe poner cuidado para evitar la perforación
Las hernias lumbares postraum atológicas pueden p ro ­
del intestino.
ducirse a través de los triángulos o, si las fuerzas son lo bas­
tante violentas, la abertura puede no estar necesariamen­
te c o n fin a d a a lím ites a n a tó m ic o s d e fin id o s . Barden y Hernias umbilicales
M a u ll196 describieron un caso de hernia lum b a r en un p a ­
ciente aplastado entre dos vagones de tren que precisó una C om o en el caso de la hernia epigástrica, la perforación
reconstrucción extensiva. intestinal co nstituye una p re o cupación. Para evitar la he­
Arca y cois.197 aseveran que la técnica laparoscópica es morragia del ligam ento falciforme, debe ligarse. Si existe un
segura y eficaz para la herniorrafia lumbar. uraco persistente, tam bién debería ligarse, p o r precaución.
437

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• Skandalakis
Pared abdominal y hernias
Anatomía quirúrgica
F igu ra 9.96. Para reducir el riesgo de lesiones en los vasos ab­
dominales mayores, deben colocarse trocares en la línea m e­
dia ventral, o bien en u n área de 5 cm de ancho lateral al bor­
de lateral de la vaina del recto. [ba3]
Onfalocele
La m a nipulación brusca de los intestinos puede p ro d u ­
cir vólvulo, isquemia, necrosis y perforación. Son fre cu e n ­
tes la rotación p a tológica y una fijación inco m p le ta del co ­
lon a la pared ab d o m in a l. Debe evitarse la o b strucción al
reubicar las visceras.
Gastrosquisis
Es preciso separar e inspeccionar las asas intestinales en
busca de posibles perforaciones o atresias. N o existe saco
h e m ia rio , y la cavidad perito n e a l presenta un estado de
subdesarrollo.
Prolapso ileal en el ombligo
El ciru ja n o debe te n e r c u id a d o para no c o n fu n d ir un
prolapso del íleon en el o m b lig o con un pó lip o u m bilical.
Hernia ventral lateral (de Spiegel)
La incisión en la aponeurosis del e xterno o b licu o debe
practicarse con sum o cuidado, ya que el saco y su co n te ­
n id o subyacen a la aponeurosis. El principal riesgo lo cons­
titu y e una perforación del asa intestinal.
C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
DE LA HERNIORRAFIA INGUINAL
Hernias inguinales
Pueden producirse hemorragias o equimosis en el p u n ­
to de reparación, el escroto o la pared abd o m in a l. En una
438
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serie de 765 intervenciones quirúrgicas p o r hernia in g u i­
nal, Slattery y cois.198 e n co ntraron hem atom as en 8 casos
(1 ,0 5 % ), sólo superados en frecuencia de com plicaciones
inm ediatas p o r la infección de la herida (1 ,5 7 % ).
Los vasos sanguíneos afectados suelen ser los epig á stri­
cos inferiores, los ilíacos externos o los vasos del c o rd ó n es-
perm ático. O tros vasos que resultan lesionados con m e n o r
frecuencia son la arteria y vena epigástricas superficiales,
los vasos ilíacos circunflejos superficiales y p ro fundos, y la
arteria o vena o b tu ra triz aberrante.
C onviene recordar que una sutura profunda puede per­
forar la vena femoral. Si se ata la sutura, se provocará un des­
garro en la vena. La vena puede resultar dañada incluso si
la pared no se perfora p o r c o m p le to , d a n d o lugar a la p o ­
sible generación de tro m b o e m b o lia . Si el vaso resulta per­
fo ra d o y existe hem orragia, debe retirarse la sutura sin atar
y aplicar presión d igital, que d etendrá la hem orragia. Si se
p ro d u ce desgarro, hay que reparar la vena m edia n te una
sutura vascular fina.
La isquem ia no co nstituye un prob le m a relevante en la
herniorrafia inguinal. Prácticamente todos los vasos de la
región inguinal (e xcepto la arteria ilíaca externa) pueden
ligarse sin riesgos. Estos vasos son:
• La arteria epigástrica p ro fu n d a con sus ramas cremasté-
rica y púbica.
• La rama ascendente de la arteria ilíaca circunfleja p ro fu n ­
da, localizada entre los músculos o b licu o interno y trans­
verso a b d o m in a l, lateral al anillo inguinal p ro fu n d o .
• La arteria epigástrica superficial en su tra yecto hacia el
o m b lig o .
• La arteria ilíaca circunfleja superficial infe rio r a la m itad
lateral del lig a m e n to inguinal.
• La arteria p u denda externa frente al cordón espermático.
Perlas clínico-quirúrgicas
La herniorrafia inguinal es una operación muy com ún
que necesita ensayos clínicos mejor realizados para contra­
rrestar las afirmaciones de superioridad de otras técnicas.
El ensayo aleatorio mencionado en el te xto 199 se limitaba a
las hernias inguinales indirectas, y comparaba técnicas que
yo consideraría «de baja tensión»: ligadura del saco, anu-
lorrafia (oclusión del anillo interno mediante una o dos su­
turas), y una reparación de Lichtenstein modificada con
malla libre de tensión. Sospecho que las herniorrafias que
producen mayor tensión (p. ej., de Bassini o McVay) pue­
den muy bien haber provocado más dolor. Ésta es al m e ­
nos mi impresión, basada en la observación de pacientes
tras reparaciones con tapón de malla, en los que el nivel
de dolor parecía ser bajo. (RSF Jr)
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Pared abdominal y hernias

Caliesen y cois.199 llegaron a la conclusión de que la téc­
nica q u irúrgica escogida para la reparación abierta de una
hernia inguinal indirecta primaria, no repercute en el d o lo r
postoperatorio.
La lesión en los nervios ilio hipogástrico, ilio in g u in a l o
g e n ito fe m o ra l puede p ro ducirse p o r co n stricción cicatri­
cial, p ro vocando, m u y raras veces, un neurom a. El o b je ti­
vo es evitar la lesión. Si, a pesar de todas las precauciones,
se p roduce la lesión y el paciente sigue padeciendo dolor,
la intervención idónea es la resección del nervio afectado
y la m ovilización distante del segm e n to p ro xim al.
Para pacientes con d o lo r posto p e ra to rio tras una her-
niorrafia inguinal con im p la n ta c ió n de malla, H eisey Star­
lin g 200 recom iendan retirar la malla y practicar una neuro-
tomía.
Citam os a Skandalakis y cois.56:
Se cree que la atrofia testicular y la orquitis isquémica
se deben a la lesión en uno o más de los siguientes vasos
sanguíneos: arteria testicular, arteria deferente, arteria cre-
mastérica y arterias escrotales anterior y posterior.
Las arterias del testículo y el epidídimo se muestran en
las Figs. 9.9 7 A y B. La arteria espermática interna, o tes­
ticular, se origina en la aorta, aproximadamente en L2. La
arteria del conducto deferente (arteria deferente) nace de
la arteria vesicular inferior. La arteria espermática exter­
na, o cremastérica, tiene su origen en la arteria epigástri­
ca inferior.
Existe buena anastomosis entre las arterias gonadales
y deferentes en todos los pacientes201. También hay anas­
tomosis entre éstas y las arterias cremastéricas en aproxi­
madamente dos tercios de los pacientes. Tras la disección
del cordón, la circulación colateral es suficiente para evitar
la gangrena en el 98% de los pacientes. Se producirá atro­
fia testicular en el 80% si se realiza la escisión del cordón.
Recomendamos encarecidamente no llevar a cabo esta es­
cisión en ningún caso; si es necesaria la escisión del cordón,
es aconsejable m a ntener el testículo en el escroto, y no
trasladarlo al campo quirúrgico. De esta forma, la circula­
ción colateral resultará probablemente menos afectada.
Entre los tercios superior y medio del testículo, la arte­
ria testicular se bifurca en las ramas testicular principal y
epididimaria. La disección del epidídimo en una epididimec-
tomía debe comenzar en el polo inferior del testículo, para
continuar en dirección ascendente (2,5 cm aproxim ada­
mente). Desde este punto, el cirujano encontrará la bifur­
cación, debiendo ligar solamente la rama epididimaria.
El plexo venoso pam piniform e del cordón espermático
está formado por 10-12 venas que se dividen en los g ru ­
pos anterior y posterior. Cada grupo está drenado po r 3 ó
4 venas que se unen para form ar dos venas proximales al
anillo inguinal interno. Estas venas recorren el espacio ex-
traperítoneal a ambos lados de la arteria testicular. La vena
testicular derecha desemboca en la vena cava inferior; la
testicular izquierda lo hace en la vena renal izquierda. La
vena cremastérica fluye hacia las venas epigástricas infe­
riores; la vena deferente drena hacia el plexo pam p in ifo r­
me y el plexo vesical, drenado éste p o r el plexo venoso
prostático hacia la vena ilíaca interna.
Wantz202 argumenta convincentemente que la atrofia
testicular no se debe a la escisión o compresión de nin g u ­
na de las arterias mencionadas; antes bien: la orquitis is­
quémica debe atribuirse a una trombosis de las delicadas
venas pampiniformes, derivada de estiramiento u otros trau­
matismos en dichos vasos sanguíneos. Wantz202 observó
que la atrofia testicular se produce más frecuentemente en
la herniorrafia clásica que en las intervenciones laparoscó-
picas, debido a la necesaria manipulación de los elementos
del cordón en la técnica abierta. Dicha atrofia puede ser
una secuela de la disección de todo el saco hemiario indi­
recto desde el cordón espermático (Fig. 9.98). El aporte ar­
terial colateral al testículo es tan rico, que puede seccionar­
se el cordón sin que se produzca atrofia testicular203.
La lesión en el c o n d u c to deferente debe repararse m e ­
diante anastomosis té rm in o -te rm in a l con suturas finas irre-
absorbibles.
La lesión en el co rd ó n esperm ático suele deberse a la
constricción secundaria a un cierre excesivamente entusias­
ta de los anillos inte rn o o externo. La constricción causa in­
suficiencia vascular y una dolorosa h in ch a zó n testicular,
con la atrofia subsiguiente. El anillo no debe cerrarse d e ­
masiado; debe que d a r espacio suficiente para que el c iru ­
jano pueda in tro d u c ir su dedo m eñique.
W a ntz204 afirm a que la mayoría de las atrofias testicula-
res o bedecen a la disección co m p le ta de un saco h e m ia rio
ing u in a l in d ire c to desde el co rd ó n esperm ático. El a u to r
aconseja dejar en su lugar la porción distal del saco.
Tras estudiar una serie de 6.454 herniorrafias inguinales,
Fong y W antz205 destacaron la posibilidad de que se pro d u z­
can las com plicaciones de orquitis isquém ica y atrofia tes­
ticular, aconsejando la disección lim itada del co rd ó n esper­
m á tic o d ista l, así c o m o el uso de prótesis para re p a ra r
hernias recurrentes.
N ahabedian y D ellon206 analizaron a 1 3 pacientes con
d o lo r d e rivado de lesiones nerviosas en la región ilio in g u i­
nal. Entre las causas de las lesiones, se encontraban la apen-
dicectom ía, la herniorrafia inguinal, la linfadenectom ía in­
g u in a l, la o rq u id e c to m ía , la h iste re cto m ía a b d o m in a l
co m pleta, la a b d o m inoplastia, el inje rto óseo de la cresta
del pubis, y la colocación de un catéter fem oral. La satisfac­
ción postoperatoria de los pacientes era elevada, llegando
a recuperar to d o s ellos un nivel de actividad norm al.
Los órganos que pueden resultar dañados (especialmen­
te en la hernia deslizante) son el intestino grueso, el intes­
tin o d e lg a d o y la vejiga urinaria. Las siguientes reglas p u e ­
den resultar útiles:
• El saco debe abrirse superior y a n teriorm ente.
• N o debe seccionarse una adhesión hasta que el cirujano

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* Skandalakis
Pared abdominal y hernias
Anatomía quirúrgica
Arteria testicular
Arteria deferente
Arteria cremastérica
Conducto deferente
Vasos colaterales
(próstata, vejiga)
Vasos colaterales (escroto)
F ig u r a 9 .9 7 . Arterias del testículo y el epidídim o. A, La ar­
teria testicular (1) es la principal fuente de aporte sanguíneo
al testículo, si bien otras cuatro arterias forman anastomosis con
la arteria testicular y entre sí para form ar un sistema de circu­
lación colateral. 2, arteria deferente; 3, arteria cremastérica; 4,
arteria escrotal posterior; 5, arteria escrotal anterior. B, El p rin ­
cipal aporte vascular al testículo procede de la arteria testicu­
lar, que nace de la aorta o de la arteria renal. El testículo tam ­
bién recibe sangre de la arteria del conducto deferente, que
nace de la arteria ilíaca interna, así como de la arteria cremas­
térica, que tiene su origen en la arteria ilíaca externa. La arte­
ria cremastérica irriga el músculo cremáster y la túnica del tes­
tículo. Existe una nutrida circulación colateral entre el testículo
y las arterias de las estructuras adyacentes, como la próstata,
el escroto, etc. [sk4\
co m p ru e b e que tal «adhesión» no es el m esenterio del
intestino.
• El saco debería cerrarse bajo visión directa.
• N o d e b e abrirse el saco de una hernia inguinal directa,
ya que la vejiga puede resultar dañada.
440
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• En una hernia deslizante, el colon es p o s te rio ry la vejiga
medial y anterior.
En cualquier hernia estrangulada, el principal problem a
es la viabilidad del intestino. Los mejores indicadores de tal
viabilidad son la recuperación del color, la peristalsis y una
buena pulsación vascular. Si existen dudas, la resección es
adecuada. El cirujano debe asegurarse de que el asa encar­
celada no se deslice de nuevo al a b d o m e n y se pierda tras
su liberación del anillo h em iario. Si esto ocurre, debe rea­
lizarse in m e d ia ta m e n te una laparoscopia de exploración.
Lavonius y Ovaska207 señalan que, en la laparoscopia, la
valoración de la viabilidad del c o n te n id o de la hernia in­
guinal encarcelada es similar a la realizada en una laparo­
tom ía. Así pues, recom iendan el uso te m p ra n o de la lapa­
roscopia para evitar muchas laparotom ías innecesarias.
La tensión sobre la aponeurosis del transverso a b d o m i­
nal cu a n d o se inserta en el lig a m e n to pectíneo (de C oo ­
per), puede aliviarse m e d ia n te una incisión de relajación
en la vaina del recto. La incisión suele te n e r una lo n g itu d
de entre 5 cm y 7 cm, con una localización exactam ente
superior a la cresta del pubis, y exactam ente lateral a la lí­
nea alba. D ebe elevarse la vaina. El recto a b d o m in a l sub­
yacente debe presionarse con suavidad en dirección m e ­
dial para separar la vaina del m úsculo.
E xcepcionalm ente, la vaina rectal ante rio r está escasa­
m e n te desarrollada, insertándose el transverso a b d o m in a l
en su b o rde lateral. En estos pacientes, la incisión de rela­
jación no p ro p o rc io n a la relajación del te jid o . Si algunas
fibras del transverso a b d o m in a l pasan p o s te rio rm e n te al
m úsculo piram idal, deben cortarse.
Hernia femoral
Las com plicaciones de la hernia fem oral son casi id é n ­
ticas a las de la hernia inguinal. El cirujano ha de recordar
que deben evitarse lesiones en la vena fem oral. En los ca­
sos de hernia estrangulada, no debe cortarse el lig a m e n to
lagunar (de G im bernat), pues el corte puede lesionar una
F ig u r a 9 .9 8 . Tras abrir y seccionar el saco de la hernia in d i­
recta, puede dejarse en su lugar en el cordón espermático.
[wa2\
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Pared abdominal y hernias
arteria o b tu ra triz aberrante (véase F¡g. 9.43). Resulta más
seguro practicar el corte en un p u n to ventral a la hernia
encarcelada, seccionando parcialm ente el lig a m e n to in g u i­
nal (cintilla iliopúbica). H ernandez-Richter y cois.208 cons­
tataron que la reparación laparoscópica era m u y eficaz en
la herniorrafia fem oral sin carácter de urgencia, al tie m p o
que a d virtieron que las técnicas quirúrgicas actuales nece­
sitan perfeccionarse para evitar com plicaciones c o m o le­
sión de vejiga, infección en el p u n to de entrada, h e m a to ­
ma, íleo y síndrom e de irritación nerviosa.
A u n q u e las hernias fem orales son raras en niños y re­
cién nacidos, sí se p ro d u ce n , y representan el 4 % de los
casos. La mayoría se prod u ce n en el lado derecho, y pre­
d o m in a n en mujeres169.
Hernia interparietal
Las complicaciones de la hernia interparietal son las mis­
mas que las de la hernia ing u in a l. El cirujano debe ten e r
presente que el saco hemiario es multilocular. Una disección
cuidadosa evitará la perforación del intestino delgado.
Hernia supravesical externa
Las com plicaciones son las mismas que las de la hernia
inguinal.
C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
DE LA HERNIORRAFIA INGUINAL
LAPAROSCÓPICA
La herniorrafia laparoscópica es una técnica q u e se ha
sum ado al arsenal te rapéutico hace poco tie m p o . A todos
los efectos prácticos, las com plicaciones anatóm icas de la
herniorrafia inguinal laparoscópica son las mismas que las
que se presentan en las intervenciones abiertas.
En general, se desconocen las relaciones de las estruc­
turas p róxim as al anillo ing uinal, que p re dispone a la le­
sión, c o m o lo atestiguan las diversas publicaciones y la ex­
perie n cia . C olo ca r grapas o suturas en esta re g ió n es
p o ten cia lm e n te peligroso, puesto que existe una variabili­
dad considerable en los nervios qu e atraviesan o subyacen
a la cintilla iliopúbica, lateral al anillo inguinal in te rn o . En
la p orción medial, el cirujano debe to m a r las precauciones
necesarias para evitar fuentes inesperadas de hem orragia,
c o m o , p o r ejem plo, perm anecer alerta ante la posible pre­
sencia de una arteria o vena o b tu ra triz aberrante, así c o m o
de vasos iliopúbicos inesperados. Una tracción excesiva so­
bre la vena o b tu ra triz aberrante mientras se lim pia el área
del ligam ento de Cooper puede provocar un desgarro nota­
ble en la vena ilíaca externa de consecuencias desastrosas.
Con un m ejor co n o c im ie n to de la anatom ía to p o g rá fi­
ca de las estructuras anatóm icas implicadas y una curva de
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aprendizaje aceptable, las com plicaciones anatóm icas de
la herniorrafia laparoscópica serán cada vez menores.
Tras revisar la bibliografía existente entre 1993 y 1996,
hemos encontrado complicaciones anatómicas de la hernio­
rrafia laparoscópica que afectan a la cavidad a b d o m in a l,
las paredes abdom inales, el escroto, los aparatos g e n ito u ­
rinario y d igestivo (con o sin sus vasos sanguíneos y n e r­
vios correspondientes), y otras estructuras.
Cavidad abdominal, paredes
y escroto
Las com plicaciones descritas son:
• H em orragia Intraperitoneal.
• Enfisema su b cutáneo masivo secundario a insuficiencia
de C 0 2.
• H em orragia en el p u n to de ubicación del trocar.
• Hernia en el p u n to de ubicación del trocar, que afecta a:
- Peritoneo.
- Asa intestinal.
- Hernia de Richter.
- Petequia.
- Equimosis.
- Serosas.
- Hem atomas.
• A cum u la ció n linfática subcutánea.
• Adhesiones epiploicas.
Para re d u cir la hernia en el p u n to de p e n e tración, Ir-
ving y cois.209 recom iendan el uso de un p u n to de penetra­
ción u m bilical de 12 m m y un laparoscopio de 5 m m .
Aparato genitourinario
Aparato genital
Se han descrito las siguientes com plicaciones del apa­
rato genital: hem a to m a del co rd ó n espermático, atrofia y
«asimetría» testiculares, orquitis, e p id id im itis y lesión del
c o n d u cto deferente.
Athanasakis y cois.210 consideran la hernioplastia libre
de tensión una técnica qu irú rg ica aceptable para la repa­
ración de hernia, con índices de recaída y m o rta lid a d m u y
Perlas clínico-quirúrgicas
Desconozco si se han registrado en la bibliografía mé­
dica, pero lo cierto es que me constan complicaciones ana­
tómicas de la herniorrafia laparoscópica, como desgarros
de la arteria y vena ilíacas, que serían harto inusuales em­
pleando otras técnicas de herniorrafia. (RSF Jr)
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■ Skandalakis
Pared abdominal y hernias
bajos. «No obstante», señalan los autores, «el cirujano debe
ser meticuloso en la disección, d e jando intactos los nervios
del cordón y e m p le a n d o a p ro p ia d a m e n te la malla p ro té ­
Anatomía quirúrgica
sica.»
La lesión en el conducto deferente puede evitarse siguien­
do cuidadosamente su trayecto hacia el anillo interno, espe­
cialmente cuando se realiza una herniorrafia bilateral.
Aparato urinario
Las com plicaciones del aparato urinario descritas son la
perforación de la vejiga urinaria, la disuria secundaria a ad­
hesión de la masa a la pared de la vejiga, y la retención uri­
naria.
Para p ro te g e r la vejiga urinaria, debe localizarse y se­
guirse el lig a m e n to u m b ilical medial, e vita n d o to d a disec­
ción medial al ligam ento. Se debe evitar la adhesión de la
masa a la pared de la vejiga urinaria.
Kobayashi y cois.211 han descrito un caso de lesión de la
vejiga urinaria en una herniorrafia inguinal en un paciente
de trasplante renal, cuya vejiga p ro tu b e ra n te en el lado in­
je rta d o se id e n tific ó erróneam ente c o m o una hernia in g u i­
nal interna.
Sistema neurovascular
En las páginas anteriores hemos m e n cio n a d o la inves­
tig a ció n de Brick y cois.115 sobre la anatom ía de la h e rn io ­
rrafia laparoscópica, subrayando la im p o rta n cia de la loca­
lización de nervios y vasos sanguíneos. El triá n g u lo m aldito,
el triá n g u lo del d o lo r y el círculo de la m uerte son especial­
m e n te relevantes.
Vasos sanguíneos
El vaso sanguíneo de la región inguinofem oral más m en­
cionado en la bibliografía médica es la arteria epigástrica in­
ferior. La mayoría de las siguientes redes vasculares v u ln e ­
rables son de localización medial e inferior al anillo profundo:
arteria y vena epigástricas inferiores, arterias y venas ilíacas
internas y externas, arteria y /o vena o b tu ra triz aberrante,
y algunas otras venas, c o m o el «círculo venoso» de Benda-
v id 88, descrito previam ente.
Nervios
El nervio m en cio n a d o con m ayo r frecuencia en el c o n ­
texto de las lesiones nerviosas laparoscópicas es el nervio cu­
táneo fe m oral lateral. Las com plicaciones incluyen pares­
tesias y meralgia parestésica. Davis212 ha descrito lesiones
del nervio cutáneo fem oral lateral, pero n inguna en el ner­
v io ilioinguinal.
Los siguientes nervios, de los cuales procede el d o lo r
postoperatorio, se localizan lateralmente al anillo p rofundo:
442
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nervio cu táneo fe m oral lateral, rama genital del nervio g e ­
n ito fe m o ra l, rama fe m oral del nervio g e n ito fe m o ra l y ner­
vio fe m oral.
El nervio de localización más lateral es el cutáneo fe m o ­
ral lateral. La rama genital del nervio g e n ito fe m o ra l es su­
perficial a la arteria ilíaca externa. La rama fem oral del ner­
v io g e n ito fe m o ra l es lateral a la arteria ilíaca e xte rn a . El
nervio fe m oral se localiza m u y p ró x im o al g e n ito fe m o ra l.
La co locación de grapas en el anillo inguinal p ro fu n d o a
través de la cintilla iliopú b ica lateral puede lesionar cual­
quiera de los nervios m encionados, p o rq u e todos ellos es­
tán sujetos a variaciones im predecibles de posición y c o m ­
posición.
En nuestros estudios, el nervio ilio in g u in a l estaba fo r ­
m a d o fre c u e n te m e n te por diversas com binaciones con el
g e n ito fe m o ra l o, incluso con m a y o r frecuencia, con el cu ­
táneo fe m oral lateral. Se constató que este nervio estaba
fo rm a d o en ocasiones p o r hasta tres haces musculares d i­
ferenciados, que perforaban la cintilla iliopúbica p o r sepa­
rado entre la espina ilíaca a n terosuperior y la arteria ilíaca
externa.
Aparato digestivo
Entre las com p lica cio n e s, destacan la o b s tru c c ió n , la
p e rforación y las adhesiones del intestino delgado.
Otras complicaciones
La osteítis púbica y el d o lo r torácico constitu ye n otras
posibles com plicaciones. Se ha descrito endom etriosis u m ­
bilical tras histerectom ía parcial con asistencia laparoscó­
pica a través de la incisión um bilical. Koninckx y cois.213 se­
ñalan q u e la im p la n ta c ió n y el d e sa rro llo p o te n c ia l de
e n d o m e trio menstrual aum enta tras la intervención q u irú r­
gica, y que las técnicas que exponen células e n d o m e tria -
les menstruales a regiones sin epitelio podrían c o m p o rta r
un m a y o r riesgo de endometriosis.
C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
DE LA HERNIORRAFIA LUMBAR
En una herniorrafia lu m b a r pueden producirse lesiones
orgánicas (sobre to d o en el co lo n ) si la hernia está encar­
celada o es deslizante. La lesión se p roduce al abrir el saco
o al practicar secciones profundas para extraer porciones de
la grasa sobresaliente. En una herniorrafia a través del triá n ­
g u lo lu m b a r superior, existe riesgo de lesión en los nervios
T 1 2 y L1. La recaída es poco frecuente.
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P I T U L O

Peritoneo, epiplón
y hernias internas ,J
John E. Skandalakis; G e ne L. C olborn; Thomas A. W eidm an; A n dre w N. Kingsnorth;
Lee J. Skandalakis; Panajiotis N. Skandalakis

Realizar la apertura de la cavidad abdom inal es bastante sencillo. De manera similar, el cierre de la cavidad abdominal, ta m ­
poco suele ser especialmente complicado desde el pu n to de vista técnico. Pero los procedimientos que se llevan a cabo entre
la apertura y el cierre del abdomen deben realizarse de forma correcta en beneficio del paciente (...) Y es un asunto que está
lejos de ser simple, que después de que el espacio peritoneal se ha abierto y cerrado posteriormente, existe un espacio de
tiempo operatorio crítico en el que cualquier m aniobra quirúrgica debe realizarse de forma cuidadosa con el fin de conseguir
el m ayor beneficio terapéutico pa ra el paciente. Es obvio que el cirujano que accede a la cavidad abdom inal debe estar pre­
parado para cualquier circunstancia que pueda darse.»

EM Livingstone, 1 9 3 2 1

sal, sino que se desarrolla de fo rm a ind e p e n d ie n te en ín ti­

Historia
La historia sobre la anatom ía y la cirugía del perito n e o
y el e p ip ló n se describe en la Tabla 10.1.
ma relación con el bazo; los órganos no rotan. De acuerdo
con Krutsiak y Voitiv5, el saco peritoneal m e n o r se desarro­
lla en tres com p o n e n tes: el vestíbulo de la bolsa epiploica,
la bolsa epiploica p ro p ia m e n te dicha, y la cavidad e p ip lo i­
ca o peritoneal mayor.
El mesenterio dorsal es el responsable del origen del e pi­

I| Embriogénesis p lón m a yo r (Fig. 10.3), una evaginación con estructura de

D esarro llo normal
El tra cto gastrointestinal es, en su origen, una estru ctu ­
ra cerrada, que se encuentra unida al mesenterio ventral y
dorsal. Se puede representar de fo rm a imaginaria c o m o las
tapas de un libro abierto (Fig. 10.1).
El p e rito n e o tiene un o rig e n e m b rio n a rio m esodérm i-
co. A lred e d o r de la tercera semana del desarrollo e m b rio ­
nario, el m esoderm o se diferencia para dar el m esoderm o
lateral, el m esoderm o inte rm e d io y el m esoderm o paraxial
(Fig. 10.2). A m edida que se p roduce el proceso de d ife ­
renciación, la región lateral se divide en un m esoderm o so­
m ático y o tro esplácnico. A cada lado de la línea media del
e m b rió n se fo rm a el celom a. Posteriormente, los celomas
intraem brionarios derecho e izquierdo se unen para fo rm a r
una única cavidad. Esta cavidad única se subdivide de nue­
vo en otros espacios o cavidades, en una cavidad pleural,
una cavidad pericárdica y una cavidad peritoneal, y en la tú ­
nica va g in a l. La d ife re n c ia c ió n c o n tin ú a , d a n d o lug a r la
m em brana peritoneal a una capa parietal y otra visceral, y
a la fo rm a c ió n del e p ip ló n , mesenterio, ligam entos y espa­
cios o fosas peritoneales.
El desarrollo del e p ip ló n es c o n tro v e rtid o . A principios
de siglo se desarrolló la teoría de que una cavidad in d e ­
p e n d ie n te es el o rig e n del saco m e n o r o transca vid a d
de los epip lo n e s2,3. L ie b e rm a n n -M e ffe rt y W h ite 4 afirm an
que el epiplón no se desarrolla a partir del mesogastrio dor-
d o b le capa que fo rm a parte del m esogastrio dorsal loca­
lizado entre la arteria gástrica izquierda y la arteria h e p á ti­
ca c o m ú n . En la q u in ta semana de desarrollo, el m esente­
rio dorsal se e lo n g a hacia la pa rte in fe rio r después de
form arse la bolsa epiploica (saco m e nor). Así se fo rm a la
c a vid a d infe rio r. Una e s tru c tu ra a n a tó m ic a con 4 capas
se form a p o r la aposición de grasa en el e p ip ló n m a yor (Ta­
bla 10.2).
El m esenterio ventral se localiza p o r encim a del o m b li­
go. El desarrollo del hígado d ivid e el m esenterio ventral en
dos zonas: el epip ló n m e n o r y los tres liga m e n to s p e rito ­
neales del hígado (ligam entos falciforme, coronario y tria n ­
gular).
El e stóm ago crece, se dobla, rota o aum enta alre d e d o r
de la curvatura mayor, y fin a lm e n te fo rm a gran parte de la
pared a n te rio r del saco m enor. Por d e fin ic ió n , el e p ip ló n
m ayor se inserta en la curvatura m ayor del estóm ago. En un
p rin cip io , representa la superficie dorsal del estóm ago.
Al c o n tin u a r el cre cim iento, el epiplón fo rm a una cavi­
dad cubierta de una do b le capa. El saco o cavidad del e p i­
plón m a yor se encuentra en íntim a relación con el meso-
colon transverso (Fig. 10.4). El m esocolon transverso del
in d iv id u o a d u lto se fo rm a p o r la fusión entre el m esocolon
transverso e m b rio n a rio y la porción del m esogastrio dorsal
que se encuentra fija a la pared a b d o m in a l posterior.
A efectos prácticos, el desarrollo e m b rio n a rio finaliza
aquí. Por otra parte, las estructuras anatóm icas que d e ri­
van del p e rito n e o subdividen la cavidad peritoneal en dife-

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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

T a b la 1 0 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del peritoneo y el epiplón

Anatomía quirúrgica

Egipto 1500 a.C. Se describe p o r primera v ez el p e r ito n e o e n el papiro de Ebers

H omero M e n c io n a el e p ip ló n e n La Odisea («Dertron»)

(activo siglo viii a.C.)

Hipócrates de Cos Publica caso s de heridas a b d o m in a les , e n las q u e se eviscera el e p ip ló n y se necrosa

(460-370 a.C.)

Aristóteles Describe el e p ip ló n c o m o u n a estructura caliente, q u e se e n c u e n tr a insertada

(384-322 a.C.) en el e s t ó m a g o y favo rece la d ig e stió n c o n su «calor»

Erístratos (304-250 a.C.) A firm ó q u e el e p ip ló n n o t ie n e u n a f u n c ió n especial

Celso (activo aprox. 25 d.C.) D escrib ió la cirugía del e p ip ló n eviscerad o y diversas hernia s

G aleno (128-199) D escrib ió la a n a t o m ía d e los e sp a c io s p eriton eales. El e p i p l ó n tie n e c o m o f u n c ió n

calentar el in te stin o , lubricar el p e r ito n e o y a lm a ce n a r grasa

Pablo de Egina D escrib ió el tr a ta m ie n to de las heridas a b d o m in a le s q u e a fe cta n al e p ip ló n

(625-690)

Avicena (980-1037) Realizó u n a d e sc r ip ció n a n a tó m ic a del e p ip ló n

Frugardi (siglo xn) Subrayó la im p o r ta n c ia d el e p ip ló n para realizar la rep aración de las hernias

Guillermo de Saliceto Realizó el d ia g n ó stic o d iferencial del e p ip ló n (lla m a d o «red») y la hernias in te stin a les
(siglo XII)

Teodorico 1267 Describió la anatom ía del epiplón y su vasculatura

De M ondeville El e piplón contribuye a la digestión

(1260-1320)

M o n d in o da Luzzi El e piplón se origina e n una reflexión peritoneal del diafragma, y se inserta en el estóm ago
(1275-1326) el co lo n y el bazo

Brunschwig (1450-1533) Realizó una descripción detallada de las heridas abdom inales

Da Vinci 1504 Realizó dibujos y anotaciones sobre el e piplón que fueron publicados en el siglo xvm

Da Carpi 1523 Afirmó haber realizado resecciones sin ligaduras ni cauterio; sugirió que la exp osició n al aire
causa gangrena

Vesalio 1543 Describió la inervación, vasculatura y capas profundas del epiplón

Franco (1500-1561) Reparó las hernias co n tejidos próxim os

Paré (1510-1590) D escrib ió la rotura d el p e r ito n e o y la e v isceración del e p ip ló n , y r e c o m e n d ó el e m p le o

de m e d id a s d e su jec ió n c o m o los «bragueros»

Fabricio Describió el e pipló n c o m o receptor de restos del estóm ago, bazo e hígado
de Aquapendente
(1537-1590)

Riolano (1580-1657) El e piplón es un c o m p o n e n te del abd om en , pero no es un órgano regulador

Sennert 1628 Investigó las enferm edades del epiplón

Van den Spiegel 1632 Describió el peritoneo y una estructura que más tarde se llam ó lóbulo de Spiegel

Ruysch (1638-1731) El epiplón no es una red perforada entre vasos

W harton 1659 C onfirm ó la existencia de vasos linfáticos e n el epiplón

Dionis (siglo XVIII) Primero en diagnosticar y resecar epiplón incarcerado en una hernia

Douglas 1730 Realizó la primera descripción detallada del peritoneo

W inslow 1732 Describió el e piplón mayor y menor, la transcavidad y el hiato de W inslow

Von Haller 1743 Describió el epiplón cólico

Meckel (1781-1833) Embriología del epiplón

Froriep 1812 Anatomía del peritoneo y epiplón

Jobert de Lamballe 1829 El epiplón forma adherencias en el in testin o perforado

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Peritoneo, epiplón y hernias internas 10

T a b la 1 0 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del peritoneo y el epiplón (Continuación.)
Cruveilhier 1829 Publicó un atlas de patología; describió la afectación tuberculosa peritoneal

H ennecke 1836 Anatomía, em briología y fun ción del epiplón

Ranvier 1874 Describió «puntos lácteos» e n el epiplón que actúan c o m o m eca n ism o de defensa

Wegner 18 77 Primeras experiencias de lavado peritoneal

Von Leyden 1879 Primera descripción del absceso subfrénico

Oberst 1882 Publicó una torsión de epiplón

Senn 1888 Recomendó los colgajos libres de epiplón para proteger las líneas de sutura de la cirugía
intestinal y renal

Morrison 1894 Describió el espacio infrahepático derecho (subhepático, espacio hepatorrenal)

y la capacidad de regeneración vascular del epiplón

Starling y Tubby 1894 Estudiaron la transferencia de sustancias de la cavidad peritoneal a la sangre y viceversa

Milian 1899 Material extraño inyectado en la cavidad peritoneal se absorbe en el epiplón

Putnam 1922 Estudió las propiedades de la m em brana peritoneal

Ganter 1923 Evaluó la diálisis peritoneal e n el tratamiento de la uremia

Seligman 1946 Trató co n éxito perros nefrectom izados con diálisis de flujo c o n tin u o

D o ola n y Lewis 1960 Realizaron tratamiento co n diálisis peritoneal continua ambulatoria

Kiricuta 1963 Emplearon epiplón pediculado para reparar la pared en el tratamiento del cáncer de mam a

Tenckhoff y cols. 1964, 1972 Desarrollaron avances en la diálisis peritoneal continua ambulatoria

Turner-Walker y cols. 1967 Emplearon el epiplón en cirugía urogenital

McLean, Buncke 1972 Realizaron un autotransplante de e piplón en cuero cabelludo

G oldsm ith 1973 Emplearon e pipló n pediculado c o m o su plem ento vascular en el cerebro

Lichtenstein y cols. 1989 Inició la reparación de las hernias introduciendo el c o n c ep to «sin tensión»

Arregui 1991 D o c u m e n tó la reparación transabdominal preperitoneal de las hernias (TAPP)

Phillips y cols. 1993 Realizaron la reparación preperitoneal laparoscópica de las hernias tipo Stoppa

McKernan y Laws 1993 Realizaron la reparación preperitoneal sin peritoneoscopia, evitan do totalm ente la cavidad
abdom inal

Robbins y Rutkow 1993 Docum entaron la reparación de las hernias inguinales co n una malla en el orificio inguinal
profundo tipo «paraguas»

Fitzgibbons y cols. 1995 Compararon la reparación transabdominal preperitoneal, la intraperitoneal co n malla,

y la totalm en te extraperitoneal, y encontraron resultados similares

Tabla recopilada por David A. M c C lu s k y llly John E. Skandalakis.

B ibliografía:
Arregui ME. Laparoscopic preperitoneal herniorrhaphy. Presented at the Society o f American Endoscopic Surgeons Annual Meeting,
M onterrey CA, April 1991.
Blumenkrantz MJ, Roberts M. Progress in peritoneal dialysis: a historical perspective. Contr Nephrol 1979;17:101-110.
Fitzgibbons R], C a m p s], Cornet DA, N gu gen NX, Litke BS, Annibali R, Salerno GM. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: results of a
m ulticenter trial. Ann Surg 1995;221:3-13.
Halliday P. The surgical m an agem en t of subphrenic abscess: a historical study. Aust NZJ Surg 1975;45:235-244.
Lichtenstein IL, Shulm an AG, Amid PK, M ontllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93.
Liebermann-Meffert D, W hite H (eds). The Greater O m en tum . N ew York: Springer-Verlag, 1983.
Mattocks AM, El-Bassiouni EA. Peritoneal dialysis: a review. J Pharmaceut Sei 1971;60:1761-1782.
McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair o f inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endose 1993;
7:26-28.
Meyers MA. M orison pou ch (letter; c om m en t). Radiology 1995;195:578.
Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. Surg Endose 1993;7:159-62.
Robbins AW, Rutkow IM. The m esh-plug hernioplasty. Surg Clin North Am 1993;73:501.
Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
445
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 booksmedicos.org

• Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Bazo Páncreas en la mujer, las pequeñas aberturas de las tro m p a s d e Fa-

lop io co m u n ica n la cavidad peritoneal con el exterior.
Anatomía quirúrgica

A n o m a l ía s c o n g é n it a s

Ep ip ló n m a y o r

Las anomalías congénitas de esta estructura son poco

Mesenterio frecuentes, y se publican c o m o casos esporádicos. Su esca­
ventral sa frecuencia d ificulta la com presión anatóm ica y e m b rio ­
lógica de estas m alform aciones.
Se han descrito pocos casos en la b ibliografía m édica
de ausencia de to d o o parte del epip ló n m a yor y de los li­
Mesenterio Mesenterio
ventral
gam entos y espacios que lo acom pañan. Kiuchi y cois.6 pu­
dorsal
blican un caso de «hipoplasia del e p ip ló n mayor», agene-
Figura 10.1. Relaciones de algu n o s órganos c o n el m esenterio sia del bazo y otras anomalías viscerales.
em brionario ventral y dorsal, [bri] El e p ip ló n m ayor puede fallar en la fo rm a c ió n del liga­
m e n to gastrocólico, o no insertarse en la curvatura mayor.
Estas alteraciones pueden ser totales o parciales. Los deri­
vados e p ip lo ico s ta m b ié n pueden no te n e r inserciones o
insertarse en regiones poco habituales.
La m a yo r parte de estos defectos c o n g é n ito s del e pi­
rentes c o m p a rtim e n to s . La cavidad peritoneal está fo rm a ­ plón no p ro d u ce n síntomas. En algunos casos, se pueden
da p o r dos espacios principales, el saco m a yo r o cavidad p ro d u c ir hernias internas al intro d u cirse el in te s tin o d el­
peritoneal general, y el saco m e n o r o bolsa epiploica (trans­ g a d o a través del e p ip ló n . El a u to r prin cip a l del presente
cavidad de los epiplones) (Fig.10.4). Se encuentran c o m u ­ capítu lo , John Skandalakis, ha descrito los defectos s in to ­
nicadas a través del hiato de W inslow. En el h o m b re , la ca­ m áticos y asintom áticos del e p ip ló n m a y o r y del e p ip ló n
vidad peritoneal es realm ente una estructura cerrada, pero menor.
Puede fo rm a rse un e p ip ló n d iv id id o en dos o b ífido,
a u n q u e Skandalakis no ha e n c o n tra d o referencias b ib lio ­
M esoderm o in tra e m b rio n a rio (3a semana) gráficas sobre esta m a lfo rm a ció n . Tam bién son p o co fre ­
cuentes la presencia de adherencias o bridas e n tre el e pi­
pló n y la pared a b d o m in a l (ante rio r o posterior), o e n tre el
e p ip ló n y otros órganos.
Placa lateral M esod e rm o inte rm e d io M e sod e rm o paraaxial
Skandalakis7 p u b lic ó un caso de in fa rto s e g m e n ta rio
id io p á tic o en el que la lesión afectaba sólo al b o rd e in fe ­
M esod e rm o som ático y esplácnico
rio r d e re c h o del e p ip ló n . La e tio lo g ía p u e d e d e berse a
altera cio n e s e m b rio n a ria s , y la p a togénesis no se p u d o
aclarar.
C avidad celóm ica derecha e izquierda A u n q u e se han d e scrito m u ch o s tu m o re s sólidos be­
nignos en niños, su origen c o n g é n ito es difícil de explicar.
Los quistes b e n ig n o s p u e d e n ser c o n g é n ito s o a d q u ir i­
U nión de las cavidades celóm lcas
dos. Los verdaderos quistes se e n cu e n tra n c u b ie rto s por
una capa celular epitelial o endotelial; los seudoquistes ca­
C avidad pleural, cavidad p eritoneal, cavidad pericárdica, apófisis vaginal recen de esta capa. Spurney y M cC o rm a ck 8 describen un
caso raro de te ra to m a in m a d u ro del e p ip ló n . B o e h n e r9
describe un teratom a sólido de ovario con metástasis en el
Peritoneo p arie ta l Peritoneo visceral
e p iplón.
Se han descrito bazos accesorios y embarazos e x tra u te ­
rinos localizados en el e p ip ló n 10. El epip ló n puede p ro d u ­
cir hernias congénitas incarceradas (hernias inguinales in­
Epiplón, mesenterios, ligam entos, espacios
directas, diafragm áticas, etc.), que pueden observarse en
F ig u ra 10.2. Em briología del e p ip ló n , m ese n ter io , lig a m e n ­ recién nacidos y en niños. Haider11 d o c u m e n tó una hernia
tos y espacios. de e p ip ló n en la cavidad pericárdica.

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Peritoneo, epiplón y hernias internas

Transcavidad de los e piplones

Hígado

Epiplón m e n o r

4 capas

Prim era fu s ió n y fo rm a c ió n
del m esoco lon tra n sverso
2 capas

Bolsa e plploica p rim itiv a

Futuro e pip ló n m a yor

M esoco lon M e soco lon transverso

7 \ transverso
2 capas

L igam ento g a strocó lico

6 capas
P eritoneo parie ta l
2.a fusión o inserción
L ig a m en to
gastrocó lico

4 capas

Epiplón E piplón m a yor

m a y or

F ig u r a 10 .3 . F o rm a c ió n del e p ip ló n m en o r. A, R ota c ión del e s t ó m a g o y fo r m a c ió n de la transcavidad de lo s e p ip lo n e s . B, Fu­

s i ó n de la pared p osterior d e la transcavidad d e los e p ip lo n e s y d el m e s o c o l o n del c o lo n transverso. C y D, F u sión de la pared
anterior y posterior d e la bolsa ep ip loica para form ar el e p ip ló n e n el ad u lto. E, e stó m a g o ; P, páncreas; C, c o lo n .

Epiplón m e n o r M e s e n te rio

Las anomalías del epiplón m enor son m uy poco frecuen­
tes; su variabilidad hace que sean difíciles de clasificar. Skan-
dalakis ha e n c o n tra d o diferentes alteraciones del desarro­
llo del e p ip ló n m enor. H o d a c h 12 describe un caso de un
varón joven con ausencia de epiplón m enor asociado a otras
m alform aciones.
La raíz del m esenterio se extiende desde el cuadrante
superior derecho (prim era o segunda vértebra lum b a r) has­
ta la articulación sacroilíaca derecha, y se fusiona con el es­
pacio retrop e rito n e a l. Los defectos en la fusión, o la p re ­
sencia de orificios en el mesenterio pueden p roducir hernias
del intestino delgado (sintomáticas o asintomáticas). La her-

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448
T a b la 1 0 .2 . Desarrollo del epiplón mayor desde el nacimiento hasta la edad adulta
Edad Recién nacido prem aturo
Inserciones Se inserta en el co lo n
transverso pero no llega a
los ángulos
Longitud Justo por debajo del colon
C om p osición M embrana vascular fina sin
grasa
Vascularización Se aprecia el patrón vascular
Observaciones Es un epiplón rudimentario,
que se extiende hasta el
bazo. Sus dos capas se
fusionan en el co lo n
transverso y m eso coion
Esquema
. ^ ' 2
Datos tornados de Liebermann-Meffert D, White H, eds. Diseases of the Omentum: Congenital Abnormalities and Pediatric Disease. Nueva York: Springer-Verlag, 1983.
Anatomía quirúrgica * Skandalakis
Recién nacido a té rm in o 3-4 meses 1-5 años 5-10 años A d ulto
Inserción más extensa sin Distal al co lo n Se extiende entre los Parecido al epiplón Anchura de 20
llegar a los ángulos transverso ángulos del colon, adulto; se inserta e n el a 46 cm
se inserta en el c o lo n ascendente y a
colon ascendente veces en el ciego
y descendente
Cubre aproxim adam ente la Cubre la mitad del La mayor parte del Se extiend e más hacia 7-10 cm ó 14-35 cm
Peritoneo, epiplón y hernias internas
m itad del intestino intestino delgado intestino se abajo
delgado encuentra cubierto
por epiplón
Fina m embrana vascular Grasa alrededor de Presenta mayor Presenta m ayor cantidad El vo lu m e n depende
sin grasa los vasos cantidad de grasa; de grasa del peso corporal;
en ocasiones puede presentar una
algunos ganglios cantidad variable de
linfáticos grasa
Se aprecia el patrón Se aprecia el patrón El patrón vascular El patrón vascular es Muy variable; no tiene
vascular vascular puede ser perfectamente un patrón estándar;
apreciado mejor identificable impredecible
Ligamentos esplénicos Ligamentos El epiplón y el El e piplón y derivado Estructura típica del
desarrollados; el epiplón esplénicos, m esenterio tienen epiploico muestra unos epiplón; graso o no;
cubre el diafragma especialm ente el sus límites límites casi normales v o lu m in o s o o no, en
esplenorrenal y el normales relación con el peso;
gastroesplénico, todas las partes bien
mejor diferenciadas; se
desarrollados; pueden apreciar
mayor desarrollo arterias, venas y
del epiplón ganglios linfáticos
^2
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Peritoneo, epiplón y hernias internas

Capa anterior del

ligamento coronario
Capa posterior del
ligamento coronario
Hígado

Hiato de W inslow

Páncreas

Estómago
Transcavidad de los epiplones

Mesocolon transverso
Cavidad peritoneal

Duodeno
Colon transverso

Mesenterio del intestino delgado

Ombligo

Intestino delgado

Epiplón mayor

Cavidad peritoneal

Útero

Colon rectosigmoideo

Vejiga urinaria

F ig u ra 10.4. Disposición vertical del peritoneo (cavidad abdominopélvica).

nia de Waldeyer se produce por la ausencia de fusión del me­
senterio; esta anomalía puede asociarse a la ausencia de fu ­
sión del m esocolon. La atresia yeyunal con agenesia del
mesenterio dorsal es conocida c o m o «síndrome de la m an­
zana pelada»13, «deformidad en árbol de Navidad»14 o «atre­
sia de m ayo»15.
Se pueden p ro d u c ir hernias internas si se p ro duce un
fallo en la inserción del mesocolon transverso en la segun­
da p orción del duod e n o , el borde del páncreas, o el polo
inferior del riñón izquierdo. Cualquier d efecto del mesen-
terio que produzca un espacio puede te n e r similares resul­
tados. La fosa intersigm oidea puede acoger hernias in te r­
nas, así c o m o el m esocolon sigm oide.
Los quistes mesentéricos congénitos pueden clasificar­
se según su origen (Fig. 10.5):
• Endodérmicos: Quistes entéricos, duplicaciones quísticas
intestinales.
• M últiples: Teratomas retroperitoneales.
• Mesodérm icos: Quistes linfáticos, quistes re tro p e rito n e a ­
les o de origen urogenital.

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* Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
Anatomía quirúrgica
Epiplón m enor (lig. gastrohepático)
Estómago
Mesocolon transverso
Colon transverso
Epiplón mayor
F ig u ra 10.5. Anatom ía topográfica que m uestra 5 tipos de quistes mesentéricos. [sic3]
Los quistes mesentéricos se describen con m ayo r de ta ­
lle en el capítulo acerca del intestino delgado, en el epígra­
fe «Intervenciones quirúrgicas del ye yu n o e íleon».
Ligamentos
El defecto de la fusión del lig a m e n to fa lcifo rm e con la
pared abdom inal anterior da lugar a un defecto que se pue­
de asociar con hernias internas16. El lig a m e n to ancho, que
es en su m ayor parte delgado y avascular, es una posible lo­
calización de hernias internas.
Espacios
M o y n ih a n 17 describió nueve espacios paraduodenales,
que según su teoría están form ados p or fusiones entre las
distintas fosas que pueden fo rm a r adherencias fisiológicas.
N osotros consideramos que son cinco (cada uno d e n o m i­
nado con el n o m b re del a u to r o investigador que lo descri­
bió) los que tienen im portancia clínica suficiente para ser es­
tudiados (Tabla 10.3 y Fig. 10 .6 )18-19'20.
Estos espacios son de origen co n g è n ito . El espacio pa­
raduodenal se form a durante la décim a semana, cuando el
mesenterio del colon ascendente y descendente se fusiona
al p e ritoneo parietal de la pared a b dom inal posterior. En­
tre el perito n e o y la unión d uodenoyeyunal, se puede p ro ­
ducir una hernia congènita en el m o m e n to de formación del
450
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Páncreas
3.a porción del duodeno
Mesenterio del intestino delgado
Mesocolon sigmoideo
espacio, o una hernia adquirida en fases más tardías. C uan­
d o se produce una hernia interna, el saco se d irig e a dere­
cha o iz q u ie rd a ; p o r ta n to , p u e d e n p ro d u c irs e hernias
derechas o izquierdas.
Hay un n ú m e ro variable de espacios intraperitoneales y
aberturas en los que se pueden p ro d u c ir hernias. Las her­
nias internas producen menos del 1% de las obstrucciones
intestinales21; de éstas, las hernias paraduodenales son más
del 5 0% .
Los sacos hem iarios de las hernias c o n g é n ita s p ro tru -
yen a través de los espacios, pero no hay pruebas de que
una hernia c o n g è n ita fo rm e un saco h e m ia rio en la vida
adulta. El espacio paraduodenal no es una localización p o ­
tencial para p ro d u c ir hernias adquiridas, a u n q u e puede ser
la localización de una hernia congènita.
La hernia paraduodenal izquierda se fo rm a al in tro d u ­
cirse un asa intestinal a través del m esocolon descendente
d u ra n te el proceso de rotación del intestino en la décim a
semana del desarrollo. Durante la fusión del m esocolon se
form a el saco hemiario. El mismo proceso en el colon ascen­
de n te da lugar a una hernia paraduodenal derecha.
Laslie y cois.22 sugieren que el saco h e m ia rio no se fo r­
ma en el m esocolon, sino que se fo rm a a p a rtir de la cavi­
dad celóm ica extraem brionaria, la cual fo rm a un asa intes­
tinal al desarrollarse el co rd ó n um bilical, y p o ste rio rm e n te
se in tro d u ce en el a b d o m e n . Este saco de la cavidad celó-
mica es avascular y se fusiona secundariam ente con el me-
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Peritoneo, epiplón y hernias internas

T a b la 1 0 .3 . Espacios paraduodenales
Espacio y eponim o Lím ites anatóm icos Incidencia (%) Im portancia q uirú rgica
1. Fosa superior de Treitz En la parte posterior del espacio duodenal a la 30-50 Puede contener una hernia
izquierda de la cuarta porción del duodeno; la paraduodenal derecha
cavidad se extiende hacia arriba; el saco hemiario
se sitúa hacia la derecha
2. Fosa inferior de Treitz En la parte posterior del duodeno a la izquierda de 50-70 Puede contener una hernia
la cuarta porción; una cavidad se extiende hacia paraduodenal derecha
abajo, paralela al duodeno; el saco hemiario se
dirige hacia la derecha
3. Fosa mesentericoparietal Se localiza en la base del mesenterio en la primera 1 (Parsons, 1953) Puede contener una hernia
de Waldeyer porción del yeyuno, detrás de la arteria paraduodenal derecha
mesentérica superior y debajo del duodeno; es
más habitual en fetos que en individuos adultos;
el saco hemiario se sitúa a la derecha
4. Fosa intermesenterico- En la base del mesocolon transverso, donde junto Raro Puede contener una hernia
colica de Brosike con el páncreas forma la pared superior del paraduodenal derecha
espacio; la pared inferior está formada por la
unión duodenoyeyunal y la cuarta porción del
duodeno; la pared anterior está formada por el
peritoneo, que se encuentra entre el mesocolon
transverso y el mesenterio del yeyuno superior; la
arteria cólica media se encuentra a la derecha del
orificio; el saco hemiario se sitúa justo a la
derecha
5. Fosa paraduodenal En la parte inferior del espacio, uniendo la parte 2 (Parsons, 1953) Puede contener una hernia
de Landzert superior e inferior del espacio (Treitz); el espacio paraduodenal izquierda
contiene la vena mesentérica inferior y la arteria
cólica izquierda; el músculo psoas y el hilio renal
yacen posteriormente; el saco hemiario se dirige
a la izquierda

Fuente: Skandalakis JE, Gray SW (eds). Embriology for Surgeons, 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; con autorización.

socolon ascendente o descendente; puede fo rm a r una her­
nia paraduodenal derecha o izquierda. En algunos casos no
se p roduce la fusión, y se fo rm a un saco h em iario m u y evi­
dente. Esta anomalía se d e n o m in a onfalocele interno.
A n ato m ía quirúrgica
d el peritoneo
El p e rito n e o es la m e m b ra n a serosa más extensa del
organismo, con una superficie aproxim ada de 2 2 .0 0 0 c m 2.
Se d ivid e en una p o rció n p a rie ta l y otra visceral. La p o r­
ción parietal recubre las cavidades a b d o m in a l y pélvica y
la superficie a b d o m in a l del diafragm a. La capa visceral re­
cubre las visceras abdo m in a le s y pélvicas, in clu id o el m e ­
senterio.
El perito n e o parietal se encuentra separado de la pared
a b d o m in a l p o r una capa de te jid o adiposo llam ada capa
subserosa, mientras que el p e ritoneo visceral está íntim a-
m entente adherido a los órganos que recubre. El peritoneo
está fo rm a d o por una capa fibrosa (la tú nica subserosa) y
una capa mesotelial (la túnica serosa).
La cavidad peritoneal es un espacio potencial. N o rm a l­
m e n te sólo contiene una pequeña cantidad de líq u id o pe­
ritoneal, que lubrica las superficies y perm ite los m o v im ie n ­
tos del tracto gastrointestinal. En determinadas condiciones
patológicas se puede a c u m u la r gran cantid a d de líq u id o
en la cavidad peritoneal.
El p e ritoneo no recubre p or co m p le to to d a la cavidad
peritoneal; algunas áreas se encuentran en c o n ta c to d ire c ­
to con las visceras, fu n d a m e n ta lm e n te a nivel posterior. Es­
tas áreas desnudas en la pared posterior se fo rm a n al de­
sarrollarse el espacio re tro peritoneal, la pared p o sterior y
los órganos situados a este nivel. Los órganos cubiertos sólo
parcialmente por peritoneo se denom inan órganos retrope-
ritoneales. Los órganos que están cubiertos p o r c o m p le to
p o r peritoneo, e xcepto en el p u n to de entrada de los pe­
dículos vasculares, son de n o m in a d os órganos in tra p e rito -
neales.
El o b je tiv o de este capítulo es recordar a los cirujanos
la anatom ía de los espacios peritoneales (Fig. 10.7) y resal­

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• Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
Anatomía quirúrgica
tar algunos nuevos conceptos que pueden c o n trib u ir a m e ­
jorar el tra ta m ie n to de las colecciones peritoneales. Se p u e ­
den utilizar diferentes m étodos diagnósticos c o m o TC, eco-
grafía, RM o laparoscopia, para m ejorar el c o n o c im ie n to
de los espacios peritoneales y reducir la m o rb ilid a d . Estas
pruebas de im agen son m u y útiles para el estudio an a tó ­
m ico de los espacios y para evitar la m o rb ilid a d asociada a
la cirugía.
El cirujano general a b d o m in a l debe conocer el desarro­
llo del p e rito n e o y sus particulares inserciones. Estudiar la
fo rm a c ió n de la anatom ía del m esenterio y sus espacios
es necesario para evitar las com plicaciones quirúrgicas (Ta­
bla 10.4).
D e s c r ip c ió n de la a n a t o m ía del per ito n e o
Disposición vertical del peritoneo
en la cavidad abdominopélvica
En la m ayor parte de los textos anatóm icos, se descri­
be la inserción del peritoneo en el área umbilical (Fig. 10.4).
452
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Vena mesentérica inferior
F ig u ra 1 0 .6 . Espacio paraduodenal mayor (el co­
lon transverso se ha desplazado superiorm ente; el
du o d en o se h a retraído hacia la derecha). Los n ú ­
m eros se e n c u e n tra n reflejados en la Tabla 10.3.
[s k i 9]
Desde este origen, el p e rito n e o parietal se d irig e hacia la
parte superior para fo rm a r el lig a m e n to falciform e, un liga­
m e n to con fo rm a triangular, con una estructura bilaminar,
que se dirige desde la cara poste rio r de la pared a b d o m i­
nal hasta la superficie inferior del diafragm a, sobre la su­
perficie hepática. El lig a m e n to no está orie n ta d o de form a
estricta en sentido anteroposterior puro; en los cortes trans­
versales se aprecia una inclinación hacia la derecha en un
plano p ró x im o al coronal, que se sitúa p o r encim a del o m ­
bligo.
El lig a m e n to falcifo rm e es una m em bra n a fina, con una
capa de tejid o co nectivo escaso entre ambas láminas, que
se prolonga en su borde libre con el liga m e n to redondo. En
el hígado, las dos capas del ligam ento co n tin ú a n con el pe­
rito n e o visceral que recubre el hígado. A nivel de la inser­
ción diafragm ática, las dos capas se separan. La m e m b ra ­
na derecha cruza la su p e rfic ie a n te rio r del h íg a d o para
fo rm a r la lám ina a n terior (superior) del lig a m e n to co ro n a ­
rio (Fig. 10.8); la capa izquierda cruza p o r encim a del seg­
m e n to lateral del lóbulo izquierdo, fo rm a n d o la lám ina an­
te rio r del lig a m e n to triangular.
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
F ig u ra 10.7. C om partim entos arbitrarios de la cavidad ab­
dom inal. [sM|
El borde inferior libre del lig a m e n to fa lcifo rm e es firm e,
y se caracteriza p or que se hace progresivamente más grue­
so d e b id o a la presencia del lig a m e n to re d o n d o del híga­
do. Esta estructura es un resto de la vena u m bilical izquier­
da; la vena um bilical derecha desaparece de fo rm a precoz
en el desarrollo in tra u tre rin o . El lig a m e n to re d o n d o se d i­
rige desde el o m b lig o hasta el borde infe rio r y la cara in ­
ferior del hígado, y finaliza en el segm ento u m bilical de la
vena porta izquierda. Además, a través del lig a m e n to falci­
forme, las venas paraumbilicales (de Sappey) discurren des­
de el hígado hasta el te jid o co nectivo p e rium bilical.
C o n tin u a n d o hacia la parte superior, desde la vena por­
ta izquierda hasta la vena cava inferior, justo p o r debajo del
diafragm a se sitúa el lig a m e n to venoso, un co rd ó n fibroso
que es el resto e m b rio n a rio de la vena u m bilical izquierda.
D urante la vida intrauterina, la sangre venosa m aterna cir­
cula p o r la vena um bilical izquierda hacia el hígado; parte
de la sangre establece una derivación en el hígado con el
sistema venoso portal, y el resto continúa hacia la vena cava
a través del c o n d u cto venoso. Los tres ligam entos (falcifor­
me, re d o n d o y venoso) dividen el ló b u lo hepático izquier­
d o en dos segmentos, lateral y medial.
El p e rito n e o visceral c o n tin ú a en el b o rd e in fe rio r del
h íg ado, desde la su perficie d ia fra g m á tic a hasta la super­
ficie visceral del hígado en ambos lóbulos. En el lóbulo de­
recho, el p e rito n e o visceral se p ro lo n g a para c u b rir la su­
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p e rficie de la g lá n d u la suprarrenal derecha y la parte su­
p e rio r del riñ ó n derecho, fo rm a n d o el lig a m e n to hepato-
rrenal. Desde esta re g ió n se d irig e hacia la lám in a p o ste ­
rio r (in fe rio r) del lig a m e n to c o ro n a rio h e p á tic o .
El peritoneo continúa hacia la parte inferior, d onde se lo­
caliza en la p ro x im id a d del riñ ó n derecho, y recubre la p ri­
mera p o rción del d u o d e n o , el á n g u lo hepático del colon y
la vena cava inferior q u e fo rm a el borde posterior del hia­
to de Winslow. Este re c u b rim ie n to peritoneal continúa para
fo rm a r el suelo de la transcavidad de los epiplones.
En el m argen derecho del hígado, la reflexión del liga­
m e n to c o ro n a rio c o n tin ú a c o n el b o rd e d e re c h o del li­
g a m e n to tria n g u la r (Fig. 10.8), que fija el hígado a la cara
inferior del diafragm a. Este lig a m e n to fo rm a el límite supe­
rior del área desnuda del hígado. A la altura del área des­
nuda de la superficie del hígado, el perito n e o se retrae ha­
cia la cara inferior del diafragma, y deja la superficie superior
del diafra g m a sin re c u b rim ie n to , separada del diafragm a
únicam ente p or tejido areolar. La base del triángulo del área
desnuda se sitúa a la izquierda, en la incisura de la vena
cava.
La vesícula biliar se encuentra recubierta p o r peritoneo
en el fo n d o , la superficie in fe rio r y las partes laterales. El
p e rito n e o desde esta región c o n tin ú a con la superficie vis­
ceral del ló b u lo hepá tico derecho, el lób u lo cuadrado, la
porta hepatis y la superficie visceral del s e g m e n to lateral
del lóbulo hepático izquierdo. A nivel del borde izquierdo del
hígado, la inserción peritoneal del lób u lo izquierdo al d ia­
fragm a fo rm a el lig a m e n to tria n g u la r izquierdo (Fig. 10.8).
Desde esta región, el p e rito n e o se dirige lateralm ente, re­
cubre la cavidad peritoneal y c o n tin ú a con los ligam entos
gastrofrénico y esplenofrénico. La parte caudal del ligam en­
to esplenofrénico c o n tin ú a en la parte inferior sobre el ri­
ñón izquierdo con el lig a m e n to esplenorrenal y la flexura
esplénica del colo n , fo r m a n d o el lig a m e n to fre n o c ó lic o .
La parte caudal del liga m e n to esplenofrénico continúa en la
parte inferior sobre el riñón izquierdo co m o el ligam ento es-
T a b l a 10.4. Partes del peritoneo j
Epiplón Epiplón mayor
Epiplón menor
Mesenterios Mesenterio del intestino delgado
Mesoapéndice
Mesocolon transverso
Mesocolon pélvico
Ligamentos Hepáticos
De la vejiga urinaria
Del útero
Espacios Duodenal
Cecal
Intersigmoideo
Fuente: Skandalakis JE, Gray SW (eds). Embriology for Surgeons, 2.a ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; con autorización.
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Ligamento falciform e
Anatomía quirúrgica

Ligamento coronario
(lámina anterior)

Vena cava inferior

Ligamento coronario
Ligamento (lámina posterior)
tria ng u la r derecho

F ig u r a 10.8. Reflexiones del peritoneo que m uestran el área libre de inserciones del diafragma, o «área desnuda», los ligam en­
tos coronario, triangular y falciforme. La flecha representa el paso en la parte posterior del esófago abdom inal a través del cual
se puede introducir u n dedo hacia la parte posterior del ligam ento coronario. [gr7\

plenorrenal, y se dirig e hacia el án g u lo esplénico del colon
para fo rm a r el lig a m e n to frenocólico.
Desde la parte izquierda del borde inferior de la super­
ficie diafragmátlca del hígado, el peritoneo se dirige craneal­
m ente recubriendo la superficie visceral inferior. Alcanza el
borde a n terior de la porta hepatis y el lado izquierdo de la
fisura del lig a m e n to venoso. C ontinúa libre hacia la parte
inferior para cubrir el d u o d e n o y la curvatura m e n o r del es­
tó m a g o , fo rm a n d o la capa a n terior del e p ip ló n m e n o r y la
parte inferior del m esenterio ventral prim itivo . El peritoneo
co n tinúa con la capa posterior del liga m e n to coronario, re­
cubre el ló b u lo y el proceso caudados, y se d irig e hacia la
parte infe rio r desde el borde posterior de la porta hasta el
lado derecho de la fisura del lig a m e n to venoso, fo rm a n d o
la capa posterior del e p iplón menor.
El m argen Izquierdo de las dos capas del epiplón m e nor
c o n tin ú a con el esófago; el borde libre derecho form a el lí­
m ite anterior del foram en de Winslow. El borde libre se p ro­
longa con la vaina que envuelve las arterias hepáticas, los
c o n d u cto s biliares extrahepáticos, la vena porta y el plexo
nervioso hepático. En la parte posterior de este lig a m e n to
se encuentra el agujero epip lo ico , que co m u n ica la cavi­
dad peritoneal p ro p ia m e n te dicha con la transcavidad de
los epiplones.
Las láminas a n te rio r y posterior de la transcavidad de
los epiplones se separan en la curvatura m e nor del estóm a­
454
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go, re cu b rie n d o los vasos gástricos izquierdos y los nervios
de esta región. Esta zona del e p iplón m e n o r se d e n o m in a
lig a m e n to gastrohepático. Después de incorporarse al es­
tó m a g o y la prim era p o rción del d u o d e n o , las capas ante­
rior y p o sterior del perito n e o gástrico recubren el estóm a­
g o y la prim era porción del d u o d e n o , y desde la curvatura
m a yor y el d u o d e n o se extienden hacia la capa a n te rio r del
e p ip ló n mayor.
La d o b le capa del p e rito n e o fo rm a la lám ina a n te rio r
del e p ip ló n mayor, desciende a lo largo del colon transver­
so y se p ro longa hacia la parte inferior en una distancia va­
riable. La lámina posterior del epiplón m a y o r asciende des­
de el b o rd e s u p e rio r del c o lo n tra nsverso y re c u b re la
superficie superior del m esocolon transverso, con la que se
fusiona en grado variable; desde aquí recubre la cara ante­
rior del cuerpo y la cola del páncreas. La lám ina más infe­
rior del p e rito n e o desciende para fo rm a r la cara superior
del p e rito n e o que recubre el colon transverso, y la parte
más superior se p ro longa para fo rm a r el suelo de la trans­
cavidad de los epiplones.
El cirujano emplea estas especiales relaciones anatómicas
para conseguir un acceso seguro a la transcavidad y al p á n ­
creas. El epiplón m ayo r se levanta para exp o n e r su superfi­
cie posterior, se seccionan un núm ero variable de adheren­
cias del colon transverso, y se encuentra un plano entre la
cara posterior de las láminas fusionadas del e p ip ló n mayor
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
y la cara anterior del peritoneo del mesocolon. La separa­
ción de estas dos capas p e rm ite entrar en la transcavidad
de los epiplones. El epiplón m ayor y el estóm ago se separan
hacia arriba para conseguir una amplia exposición del p á n ­
creas.
La parte del e p ip ló n m ayo r que se encuentra entre la
curvatura m a y o r del estóm ago y el m esocolon transverso
fo rm a el ligam ento gastrocólico. Este liga m e n to incluye ge­
neralm ente las láminas a n terior y posterior del epiplón m a ­
yor, que se e n cu e n tra n fusionadas. Puede estar fo rm a d o
p rim a ria m e n te p o r la lám ina a n terior del e p ip ló n m a yor si
la transcavidad de los e piplones co n tin ú a desde la parte
posterior del estó m a g o hasta la curvatura mayor, fo rm a n ­
do un nicho in fe rio r en la transcavidad entre las láminas
a n te rio r y posterior del epip ló n mayor, c o m o el nicho infe­
rior de la transcavidad de los epiplones.
La lámina peritoneal a n terior del m esocolon transverso
se prolonga en la parte inferior, recubriendo esta región del
colon transverso, y en la parte superior form a la lám ina pe­
ritoneal posterior. Después de cu b rir la cabeza y la cola del
páncreas, esta lám ina peritoneal se p ro longa para recubrir
desde el páncreas hasta la tercera y la cuarta porciones del
du o d e n o . Hacia la derecha, el pe rito n e o deja el d u o d e n o
para llegar a la cara posterior de la pared abd o m in a l. C er­
ca de la línea media, el perito n e o acom paña a la arteria y
vena mesentéricas superiores, y recubre la cara derecha del
mesenterio del intestino delgado.
C ontinúa con el yeyu n o y el íleon, para re cubrir de la
misma form a la cara izquierda del m esenterio del intestino
delgado. El p e rito n e o contin ú a hacia la izquierda sobre el
co lo n descendente re tro p e rito n e a l y la pared a b d o m in a l
lateral. Desde la parte inferior e izquierda el pe rito n e o re­
cubre la pared a b d o m in a l p o s te rio ry lateral y la cara a n te ­
rior del mesocolon del sigma. Después recubre el colon sig­
m oideo y la pared lateral de la pelvis y la fosa ilíaca izquierda.
Entonces, desde la parte inferior, el perito n e o del mesente­
rio del intestino d e lg a d o se p ro lo n g a para re cubrir los seg­
mentos inferiores de la aorta, la vena cava inferior y sus res­
pectivas ramas y tributarias.
El p e rito n e o c o n tin ú a hacia la pa rte in fe rio r para re­
c u b rir la pelvis. Recubre los laterales y la re g ió n ventra l
del recto, y form a el suelo de la plica rectovesical en el h o m ­
bre, y el fo n d o de saco recto u te rin o de Douglas en la m u ­
jer. Se fo rm a n a am bos lados del recto las fosas pararrecta-
les d e recha e izqu ie rd a , q u e tie n e n una p ro fu n d id a d
variable, y el espacio depende de la distensión que presen­
te el recto.
Pelvis masculina
En la pelvis masculina, los límites laterales de la fosa pa-
rarrectal co n tin ú a n con la vejiga urinaria y con los espacios
sacrogenitales. Estos espacios se form a n con el recubrim ien­
to del perito n e o sobre un tejido co nectivo denso, el uréter,
y los nervios y vasos que discurren ce n tra lm e n te desde el
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sacro y la pared lateral de la pelvis hacia los órganos u ro ­
genitales. El p e rito n e o de la plica rectovesical asciende so­
bre la parte superior de las vesículas seminales, y no se pone
en c o n ta c to con la g lá n d u la prostática. C o n tin ú a con la
base y la cara superior de la vejiga urinaria y alcanza la pa­
red a b d o m in a l anterior.
En la región lateral de la vejiga urinaria, el p e rito n e o
pélvico form a el suelo de las fosas paravesicales derecha e iz­
quierda. En la parte lateral, en cada fosa pararrectal, el c o n ­
d u c to deferente se dirige hacia la parte a n terior de la pelvis
para alcanzar el anillo inguinal p ro fu n d o . C uando la vejiga
urinaria se encuentra vacía, se puede apreciar la fosa vesical
transversa entre ambos laterales de la pared de la pelvis. Este
espacio se encuentra entre ambas fosas paravesicales, cru­
zando la vejiga urinaria p o r la parte superior hasta el espa­
cio que ocupan am bos conductos deferentes.
En la parte superior de la vejiga urinaria, el p e ritoneo de
la pared a b d o m in a l c o n tin ú a con un resto e m b rio n a rio
que fo rm a un c o rd ó n fib ro so en la línea m edia: el uraco,
o rem anente del saco alantoideo e m b rio n a rio . Se sitúa p or
encim a del vértice de la vejiga hasta el o m b lig o , y en la
parte lateral se fo rm a n las fosas um bilicales medias. En la
re g ió n lateral a ambas fosas, el p e rito n e o o b lite ra los seg­
m e n to s de las arterias um b ilica le s. Más la te ra lm e n te se
e n c u e n tra n los vasos, la arte ria y la vena e p ig á s tric o s ,
re c u b ie rto s p o r p e rito n e o , lim ita n d o las fosas u m b ilic a ­
les laterales, q u e se sitúan sobre los m úsculos rectos, y no
en re la ció n con el o m b lig o , p o r lo q u e p ro b a b le m e n te
la d e n o m in a c ió n de fosas um bilicales no sea la más a p ro ­
piada.
Entre las fosas umbilicales media y lateral se encuentra
el espacio supravesical, cuya p ro fu n d id a d depe n d e del gra­
d o de repleción de la vejiga. En la parte infe rio r de este es­
pacio, la vejiga se encuentra en c o n ta c to con el pubis y la
parte inferior de la pared a b d o m in a l, separados p o r tejid o
conectivo que form a el espacio de Retzius y su prolongación
a n te rio r o espacio de Bogros23. El pe rito n e o a cierta d istan­
cia p o r encim a de la espina del pubis no se encue n tra m u y
a d h e rid o a la pared a b d o m in a l, y al replecionarse la vejiga
se separa el perito n e o de la pared.
En la parte lateral del liga m e n to u m b ilical se encuentra
la fosa inguinal media. Justo lateral al lig a m e n to um bilical
se encuentra la fosa inguinal lateral. La fosa ing u in a l lateral
es la región que aloja el anillo inguinal p ro fu n d o o interno,
d o n d e convergen de fo rm a más o menos diferenciada el
c o n d u c to deferente y los vasos espermáticos. Por debajo y
medial al origen del ligam ento umbilical lateral se sitúa una
fosa relativam ente independiante, la fosa fe m o ra l, sobre la
superficie a b d o m in a l del anillo fem oral.
Pelvis femenina
En la pelvis de la mujer, el p e ritoneo del fo n d o de saco
recto u te rin o (D ouglas) co n tin ú a sobre el c u e rp o y el vér­
tice de la vagina y recubre el cuello del útero. En la parte
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* Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
lateral, en la fosa pararrectal y rectouterlna, se aprecian los
ligamentos uterosacros prom inentes. Los ligamentos utero-
Anatomía quirúrgica
sacros están fo rm a d o s p o r te jid o co n e c tiv o , el p e rito n e o
que lo recubre, fibras musculares lisas y elem entos del p le­
xo nervioso de la pelvis, que pasa desde el sacro hasta el
cuerpo y el cuello del útero.
Después de recubrir el fo n d o y la superficie ventral del
cu e rp o del ú te ro , el p e rito n e o del ú te ro se retrae hasta
la u n ió n del cu e rp o con el cérvix, la zona de u n ió n del
cuerpo con el cuello del útero, por encima de la vejiga. Entre
el útero y la vejiga urinaria se encuentra, en la zona p ro fu n ­
da, la plica vesicouterina. La parte anterior del peritoneo tie ­
ne una disposición similar a la de la pelvis masculina.
El p e ritoneo se p ro lo n g a lateralm ente desde el cuerpo
y el fo n d o uterino. Las capas a n te ro in fe rio r y posterosupe-
rior del p e ritoneo envuelven las trom pas, y en sus superfi­
cies anterior, superior y posterior las suspenden de los liga­
m entos anchos.
El peritoneo localizado in m e d ia ta m e n te adyacente a las
trom pas se den o m in a mesosalpinge. La unión al ovario, va­
sos y nervios ováricos fo rm a el mesoovario. El ovario no se
e ncue n tra re c u b ie rto p o r p e rito n e o p ro p ia m e n te d ic h o ;
éste contin ú a en el ovario con la capa g e rm in a l del e p ite ­
lio del ovario.
En la parte lateral, el peritoneo recubre las alas de la pel­
vis, sobre los vasos y nervios ováricos, y el lig a m e n to infun-
dibulopélvico, o lig a m e n to suspensorio del ovario. En la re­
gió n anterolateral, a am bos lados, el lig a m e n to re d o n d o
del útero asciende, fo rm a n d o un pliegue hacia las alas de
Epiplón menor
Tríada hepática
Riñón derecho
Vena cava inferior
F ig u ra 1 0 .9. Sección transversal en el bazo.
456
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la pelvis, en la fosa paraovárica, y asciende p o r la parte la­
teral de la pelvis para dirigirse hacia el anillo inguinal p ro ­
fu n d o .
Después de retraerse hacia la parte superior, desde la
vejiga se d irig e a la pared ab d o m in a l anterior, y la parte su­
perior finaliza en la región um bilical. Con esta finalización
se co m pleta la cavidad peritoneal mayor.
Disposición transversa (horizontal)
de la cavidad abdominal
El perito n e o es bastante diferente en cu a n to a c o m p le ­
jidad anatóm ica en el a b d o m e n superior, el a b d o m e n infe­
rior o la pelvis.
El perito n e o a nivel del bazo en una sección transversal
se encuentra de la siguiente manera (Fig. 10.9): desde la
línea alba en la parte anterior, el perito n e o se extiende la­
teral y p o ste rio rm e n te , para re cubrir el riñón derecho, la
glándula suprarrenal derecha, la vena cava y la aorta. En­
tonces, desde esta zona, se dirige hacia la cara ventral del
páncreas, d u o d e n o y riñón izquierdo, fo rm a n d o la pared
posterior de la transcavidad de los epiplones. Se fo rm a una
reflexión hacia la parte superior, que fo rm a en el lado de­
recho el lig a m e n to esplenorrenal y gastroesplénico, para
recubrir la parte poste rio r de la pared del estóm ago. Des­
de aquí, se d irig e hacia la derecha, recubre el hilio hepá­
tic o y fo rm a la pared poste rio r de la transcavidad de los
epiplones. Desde esta zona medial se extie n d e p o r la cara
a n terior del estóm ago, y continúa con el lig a m e n to gastro-
Estómago
Ligamento gastroesplénico
Ligamento esplenorrenal
Bazo
Riñón izquierdo
Aorta
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
esplénico. Después de fo rm a r el lig a m e n to gastroesplénico,
el peritoneo recubre el bazo. En el lado izquierdo recubre el
liga m e n to esplenorrenal y el riñón izqu ie rd o y se dirig e ha­
cia la pared a b d o m in a l posterolateral y an te rio r hasta la lí­
nea alba.
En el abdom en inferior, el peritoneo fo rm a una fosa m e ­
dia y dos laterales. Estos cinco espacios se e n cuentran li­
m itados por pliegues peritoneales, ta m b ié n llamados liga­
m entos (Fig. 10.10): una fosa um bilical central, dos fosas
umbilicales medias y dos fosas laterales. Estos ligam entos
convergen en la región um bilical.
La fosa umbilical central presenta el peritoneo recubrien­
do el uraco, que se extiende desde el vértice de la vejiga
hasta el o m b lig o en la parte superior.
En la parte lateral, medial a la fosa fe m oral (p o r debajo
de la cual se encuentra el anillo fe m o ra l) y la cara lateral de
la vejiga, se hallan las fosas umbilicales derecha e izquier­
da, que se encuentran elevadas p o r las arterias umbilicales
obliteradas. Llegan hasta el o m b lig o , recubiertas p or la fas­
cia vesicoum bilical.
En cada lado, a nivel de la salida de la arteria y vena ilía­
cas externas del a b d o m e n , la arteria y vena epigástricas in­
feriores se sitúan p o r encim a y en ocasiones m e d ialm ente
para penetrar en el m úsculo recto del a b d o m e n . Estos va­
sos g e n e ralm ente producen una elevación del peritoneo,
fo rm a n d o las fosas umbilicales laterales. El trayecto de los
vasos epigástricos form a el lím ite in te rn o del anillo inguinal
p ro fu n d o .
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Las dos fosas supravesicales, derecha e izquierda (Fig.
10.10), se localizan entre la fosa um bilical central o m edia­
na y las fosas um bilicales mediales. La p ro fu n d id a d y ex­
tensión de estas fosas depe n d e de la repleción de la vejiga
urinaria. La fosa inguinal medial se sitúa entre las fosas u m ­
bilicales mediales y laterales. La fosa um bilical lateral se d i­
ferencia de la fosa supravesical y um bilical lateral, e inclu ­
ye el anillo ing u in a l p ro fu n d o , a través del cual discurre el
proceso vaginal, p o r el que m ig ra el testículo d u ra n te el
desarrollo e m b rio n a rio a través del c o n d u c to inguinal.
En la región del c o m p a rtim e n to infram esocólico, el pe­
rito n e o se puede e xte n d e r desde la parte lateral derecha
en la línea alba hasta la vecindad del borde lateral del múscu­
lo cu adrado lum bar. Aquí, el p e ritoneo se retrae para fo r ­
m ar en el lado derecho del colon ascendente la gotiera pa-
racólica derecha. Cruza hacia la parte izquierda sobre la
superficie ventral y recubre el colon ascendente, el ciego y
el apéndice, y se localiza m e d ia lm e n te sobre el m úsculo
psoas, el d u o d e n o y la vena cava inferior.
Desde la pared a b d o m in a l posterior, el p e ritoneo c o n ­
tin ú a p o r la raíz del m e s e n te rio , re cu b re los vasos m e-
sentéricos superiores, los c o n d u cto s linfáticos, los nervios,
el íleon y el y e y u n o . Entonces, desde estos órganos, re­
c u b re la c o lu m n a v e rte b ra l. Desde la p a rte iz q u ie rd a
cruza hacia la aorta, el m úsculo psoas izquierdo y la parte
izquierda de la superficie retroperitoneal situada en el c o ­
lon descendente. Después de recubrir la parte izquierda del
colon descendente, fo rm a el suelo de la gotie ra paracólica
F ig u r a 10.1 0. Vejiga urinaria y pa­
red a b d o m in a l a n terior (vista poste­
rior). Se aprecian las vías de las posi­
bles hernias supravesicales externas
que se enumeran en el lado izquierdo;
la hernias supravesicales internas se
enumeran en el lado derecho. A, Fosa
supravesical con a n illo h e m ia rio . B,
Fosa media. C, Fosa lateral. D, Liga­
m ento inguinal. E, Om bligo. F, Liga­
m ento umbilical (uraco obliterado). G,
Ligamento u m b ilica l (arteria u m b ili­
cal obliterada). H, Arteria epigástrica
inferior. [s£25]
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• Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
izquierda y co n tin ú a p o r la pared ab d o m in a l hasta la línea
alba.
Anatomía quirúrgica
Pelvis masculina
En la verdadera pelvis m e n o r masculina el p e ritoneo re­
cubre el mesenterio del colon sigm oideo, y se extiende des­
de la articulación sacroilíaca izquierda d ia g o n a lm e n te has­
ta la parte a n te rio r del sacro. El p e rito n e o re c u b re los
laterales derecho e izquierdo del recto en su parte superior,
pero sólo la superficie ventral en su segunda porción, a n ­
tes de retraerse sobre la superficie superior de la vejiga. A
cada lado del recto, el perito n e o lim ita las fosas pararrec-
tales y se eleva lateralm ente para fo rm a r las fosas sacroge-
nitales. C ruzando hacia la parte a n te rio r desde la fosa pa-
rarrectal y a través de la fosa rectovesical hacia la vejiga, el
uréter produce una discreta elevación sobre el peritoneo. La
p ro fu n d id a d de la fosa pararrectal es variable, d e p e n d ie n ­
d o del gra d o de distensión de la vejiga.
Un poco más adelante, el p e rito n e o sigue la bolsa rec­
tovesical entre la vejiga y el recto. Desde esta zona se dirige
hacia la parte superior de las vesículas seminales y el fo n d o
y la parte superior de la vejiga. El fo n d o de saco rectovesi­
cal se encuentra dispuesto de tal fo rm a que no entra en
c o n ta c to con la glándula prostática.
A cada lado de la vejiga hay una fosa paravesical, d o n ­
de el p e rito n e o la lim ita en la parte p o sterior a nivel del
c o n d u c to deferente, y desde aq u í se dirige hacia la parte
posterior de la vejiga y llega hasta la glándula prostática.
Al igual que la fosa supravesical, la p ro fu n d id a d de la fosa
paravesical d e p e n d e del gra d o de repleción de la vejiga.
C uando la vejiga contiene escasa o nula cantidad de orina,
la fosa transversa puede apreciarse cruzando la superficie su­
perior.
Pelvis femenina
La disposición del perito n e o en la parte posterior de la
pelvis verdadera en las mujeres es com p a ra b le o sim ilar a
la de los hom bres, excepto en que las fosas uterosacras son
más pro m in e n te s que las fosas sacrogenitales en las partes
laterales de las fosas pararrectales. Las fosas uterosacras se
fo rm a n p o r la coalescencia de la fascia de W aldeyer desde
la superficie ventral del sacro y de la fascia del m úsculo pi­
riform e, ju n to con los elem entos nerviosos pélvicos subya­
centes que cruzan lateralm ente al recto hasta el fo n d o de
saco vaginal y el cuello uterino.
Entre el recto y el útero, el perito n e o se extiende recu­
b rie n d o el fo n d o de saco rectouterino, o fo n d o de saco de
Douglas, que recubre la parte posterior del cuerpo del ú te­
ro y la parte posterior del fo n d o de saco vaginal.
Más a n te rio rm e n te en la pelvis, el perito n e o recubre el
útero y sus anejos para fo rm a r los ligam entos anchos. La
parte superior de los ligamentos anchos que se eleva p o r en­
cima de las trompas se denom ina mesosalpinge; la inserción
458
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posterior con el ovario y el ligam ento ovárico form an el me-
soovario, que se extiende lateralm ente hasta la pared de la
pelvis y recubre los vasos pélvicos, los c o n d u cto s linfáticos
y los nervios, fo rm a n d o el lig a m e n to in fu n d ib u lo p é lv ic o , o
ligam ento suspensorio del ovario. Entre este pliegue del pe­
rito n e o y la pro m in e n cia fo rm a d a p o r el u réter recubierto
de p e rito n e o se encuentra la fosa ovárica. Esta fosa es el
p u n to d o n d e se d ivide la arteria ilíaca en arteria ilíaca in ­
terna (hipogástrica) y arteria ilíaca externa.
El resto del lig a m e n to ancho recubre la m ayor parte del
útero y lo suspende de la pared lateral de la pelvis desde un
lado al o tro m e diante el lig a m e n to u te rin o . Desde la cara
lateral de cada lado del cuerpo del útero, el lig a m e n to re­
d o n d o eleva el p e rito n e o en un g ra d o variable, y se dirig e
hacia la parte a n terior para alcanzar el anillo inguinal p ro ­
fu n d o .
Entre el útero y la vejiga urinaria, el p e rito n e o fo rm a la
plica vesicouterina. La disposición del p e ritoneo sobre la ve­
jiga es similar en el h o m b re y la mujer, con la fosa parave­
sical que lim ita en la parte posterior p o r la elevación de los
lig am entos redondos del útero. La fosa transversa vesical
del perito n e o puede apreciarse en la pelvis fe m enina si la
vejiga no se encuentra distendida. En la parte lateral, en el
inicio de la pared de la pelvis en la fosa paravesical, las ar­
terias umbilicales obliteradas cruzan medial y a n te rio rm e n ­
te por encim a del o m b lig o , discurren próxim as a la vejiga
y fo rm a n una p ro m in e n cia lateral del perito n e o , las fosas
umbilicales mediales y los ligam entos um bilicales.
I r r ig a c ió n s a n g u ín e a
La vascularización del peritoneo parietal se realiza a tra ­
vés de arterias de la pared a b d o m in a l. La vascularización
del perito n e o pélvico se realiza a través de vasos de la pa­
red de la pelvis. El peritoneo visceral está irrigado p o r ramas
del tro n c o celíaco y ramas de las arterias mesentéricas su­
perior e inferior, y p or vasos viscerales pélvicos.
D renado l in f á t ic o
Los vasos linfáticos del perito n e o parietal se unen a los
de la pared a b d o m in a l, y todos drenan los ganglios lin fá ti­
cos parietales. Además, los vasos linfáticos viscerales d re­
nan con los ganglios linfáticos de los órganos co rrespon­
dientes.
Allen y W e a th e rfo rd 24 describen c ó m o se elim inan par­
tículas de 10-20 mieras desde la cavidad peritoneal a través
de orificios localizados en la m e m brana basal, con la c o n ­
trib u c ió n de los condu cto s linfáticos. Estos peculiares c o n ­
ductos se han descrito en el peritoneo que recubre la super­
ficie diafragm ática del abdom en.
En 1863 Von R ecklinhausen25 fue el p rim e ro en a fir­
m ar que existen linfáticos m odificados que pueden e lim i­
nar partículas desde el flu id o peritoneal d u rante el proceso
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
de la respiración. El m o v im ie n to de relajación del d iafrag­
ma p erm ite la apertura de los orificios de los vasos linfáti­
cos, y el flu id o entra en la circulación linfática. H iggins y
cois.26 señalan que los m o vim ientos del diafragm a facilitan
la progresión de la linfa y su c o n te n id o (partículas o m o lé ­
culas), y que la conducción se produce en un solo sentido
debido a la presencia de válvulas en el área retroesternal.
I n e r v a c ió n
El p e rito n e o parietal contiene nervios aferentes s o m á ti­
cos. El p e rito n e o co ntiene fibras sensoriales que recogen la
sensibilidad dolorosa; la p orción ante rio r del p e rito n e o pa­
rietal es especialm ente sensible. Por otra parte, el p e rito ­
neo parietal tiene una sensibilidad sim ilar a la pleura parie­
tal del tórax.
Por el contrario, el peritoneo visceral posee fibras no so­
máticas aferentes y es más insensible al dolor. Los estím u­
los que recibe son percibidos de form a débil, y no son cla­
ramente localizados en el cerebro. Los nervios recogen fibras
autonóm icas viscerales en general. El principal estímulo que
p ro d u c e d o lo r p ro c e d e n te del p e rito n e o parie ta l es la
tensión de los tejidos y la isquemia. La perforación de una
viscera hueca prod u ce un estím ulo que conduce a rigidez
o defensa de la pared a b d o m in a l; el líq u id o in tra p e rito -
neal prod u ce un estím ulo doloroso sim ilar al que prod u ce
la tensión o la tracción del mesenterio en el espacio re tro ­
peritoneal, pero no d o lo r localizado. Se aprecia una sensi­
bilidad sim ilar entre el p e ritoneo visceral y la pleura visce­
ral que recubre los pulm ones y que es bastante insensible
al dolor.
Recordar:
La inervación del peritoneo parietal, desde la parte su­
perior hasta la inferior, es c o m o sigue:
• El p e rito n e o q u e re cu b re la s u p e rficie a b d o m in a l del
d ia fra g m a está in e rva d o en la periferia p o r los ú ltim o s
seis pares de nervios intercostales y los nervios subcos­
tales.
• El nervio fré n ic o recoge fibras sensitivas del p e rito n e o
de la parte central del d ia fra g m a . Los procesos p a to ló ­
gicos q u e p ro d u c e n estím ulos en la p a rte ce n tra l del
d ia fra g m a son referidos c o m o d o lo r a través de los n e r­
vios frénicos que estimulan las raíces C3, C4 y C5, y pue­
den m anifestarse c o m o d o lo r en los h o m b ro s.
• Los últim os seis nervios intercostales y los nervios lumbares
inervan el peritoneo parietal de la cavidad abdom inal.
• El p e rito n e o p é lvico está ¡nervado p o r el ne rvio o b tu ­
rador.
La inervación del peritoneo visceral es incierta, pero los
nervios esplácnicos torácicos y lumbares recogen fibras sen­
sitivas dolorosas.
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Es p a c io s y c a v id a d e s peritoneales
E s p acio p a r a d u o d e n a l
Los espacios o fosas paraduodenal o p e riduodenal (Fig.
10.6 y Tabla 10.3) son espacios fo rm a d o s p o r el p e ritoneo
de la pared a b d o m in a l p o s te rio r a d y a c e n te a la u n ió n
d u o d e noyeyunal, especialmente en la u n ió n con el lado iz­
quierdo. Estos espacios tienen un origen e m b rio ló g ico des­
cono cid o , y unas características anatóm icas y clínicas c o m ­
plejas. Son in c o n s ta n te s : es decir, p u e d e n e n c o n tra rse
algunos, to dos o n in g u n o en diferentes individuos. Los lí­
mites de estos espacios son variables; el ta m a ñ o , la lo n g i­
tu d , la p ro fu n d id a d y la dirección d e p e n d e n de las estruc­
turas anatómicas relacionadas con las fosas. Se debe recordar
que el espacio paraduodenal se encuentra ín tim a m e n te re­
lacionado con la vena mesentérica inferior.
H iato d e W inslow
El foram en epiploico de W inslow (Fig. 10.4) es una aber­
tura que presenta los siguientes lím ites16:
• Superior: Proceso c a u d a d o del h íg a d o y cara in fe rio r
del lig a m e n to c o ro n a rio (son raras las hernias de esta
zona).
• Anterior: L ig a m e n to h e p a to d u o d e n a l y tríada hepática
(vena porta, arteria hepática, c o n d u c to biliar c o m ú n ; el
c o n d u c to cístico ta m b ié n se e n cuentra en el b o rd e del
epiplón m enor).
• Posterior: Vena cava inferior.
• Inferior: Primera porción del d u o d e n o y parte transversa
de la arteria hepática.
Fosa ile o c e c a l
La fosa ileocecal se encuentra fo rm a d a p o r la fosa Íleo-
cecal superior y la infe rio r (Fig. 1 0 .11). Una tercera fosa,
conocida c o m o fosa subcecal o retrocecal, puede descri­
birse ocasionalmente.
La fosa ileocecal superior tiene los siguientes límites:
• Anterior: Pliegue y arteria ileocecales.
• Posterior: M esenterio del íleon te rm ina l y lateral derecho
del colo n ascendente.
• Medial: Parte inferior del íleon term inal.
La fosa ileocecal inferior tiene los siguientes límites:
• Anterior: Pliegue ileocecal.
• Posterior: Mesoapéndice.
• Inferior: Prolongación medial del pliegue ileocecal.
• Superior: Ileon term inal y mesenterio.
La fosa retrocecal o subcecal, cuando está presente, tie ­
ne unos límites inconstantes, que de p e n d e n de la e xte n ­
sión o p ro fu n d id a d y de una localización m edial o lateral.
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Anatomía quirúrgica

Pliegue y fosa ileocecal superiores

Pliegue y fosa
ileocecal inferiores

F ig u ra 1 0 .1 1 . Hernia en la fosa ileocecal superior. A, Los pliegues ileocecales superior e inferior form an la fosa. B, El asa in ­
testinal se ha introducido a través del mesocolon durante la fusión del peritoneo con la pared abdom inal. [sklZ]

Se encuentra entre la gotiera cólica derecha y la superficie
posterior del ciego a nivel de la gotiera ileocecal. En pre­
sencia de un ciego m óvil no hay fosa ileocecal. El autor que
coordina este capítulo (JES) ha descrito una hernia del íleon
te rm ina l en la parte posterior del ciego.
Fosa intersigmoidea
La fosa intersigm oidea (Figs. 10.12 A y B) se localiza en
el m esocolon pélvico, que ocupa el espacio co m p re n d id o
entre la pared de la pelvis y S3. El m esocolon pélvico tiene
fo rm a de letra lambda (A).
Las inserciones del mesosigma a la pared abdom inal se
inician en la fosa ilíaca izquierda, y se extienden hacia la par­
te inferior y derecha en sentido diagonal. La inserción pue­
de ser sinuosa, o to m a r fo rm a de «C», «S» o «U» invertida.
460
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Las variaciones en la p rofundidad y lon g itu d del mesenterio
dependen de factores individuales co m o la raza o la dieta.
El uréter izqu ie rd o pasa a través de la base del mesosig­
ma y discurre en el receso inte rsig m o id e o (Fig. 1 0 .1 2B). La
cavidad que fo rm a la fosa se d irige hacia la parte infe rio r e
izquierda. Las estructuras anatómicas que se relacionan con
la cavidad inte rsig m o id e a son el u ré te r izquierdo y, en la
parte exterior, los vasos ilíacos externos.
Fosa supravesical
La fosa supravesical (Fig. 10.10) se encuentra entre el
lig a m e n to u m bilical m e d io (resto del uraco, o b lite ra d o o
no) y el lig a m e n to medial (arterias umbilicales obliteradas).
Se encuentra en parte sobre la zona que ocupa el actual-
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Peritoneo, epiplón y hernias internas 10

m e n te d e n o m in a d o triá n g u lo de Hesselbach, cu b rié n d o lo
parcialm ente (Fig. 10.1 3).
El suelo de cada fosa supravesical está fo rm a d o parcial­
m e n te p o r las estructuras de la fascia endopélvica, la fascia
transversal, y el te jido co n e ctivo preperitoneal. En presen­
cia de una vejiga vacía, la parte proxim al de la fosa supra­
vesical está fo rm a d a por la fascia transversal. La fascia vesi­
cal y la vesicoum bilical que co n tin ú a n en la parte superior
p o r el o m b lig o , se fo rm a n a partir del te jido co n e ctivo pre-
peritoneal. Este te jid o co n tin ú a en la pelvis, desde d o n d e
se p ro lo n g a con la fascia endopélvica y los pilares de la ve­
jiga.
La p ro lo n g a c ió n superior de la fascia se p ro lo n g a g ra ­
du a lm e n te con la fascia transversal entre el o m b lig o y la lí­
nea semicircular de Douglas. Keynes27 considera q u e la fosa
transversa es el lím ite infe rio r de la fosa supravesical; noso­
tros coincidim os con esta o p in ió n . A unque el pliegue trans­
verso de la vejiga se encuentra más m arcado en algunos
individuos, ir más allá del lím ite típ ic o no hace necesario
a m p lia r más el c o n ce p to de fosa supravesical.

Fo s a s p e r it o n e a l e s a n ó m a l a s

e in f r e c u e n t e s

O casionalm ente se fo rm a n adherencias, bandas y plie­

F ig u ra 1 0 .1 2 . A, Medidas del mesocolon sigmoideo. B, Re­
lación de la base del m esocolon sigm oideo con el uréter iz­
quierdo. [sk4\
gues en la cavidad peritoneal (incluso en ausencia de p ro ­
cesos inflam atorios o cirugías previas). En la mayoría de los
casos su presencia no genera problemas. En otras ocasio­
nes, pueden p ro d u cir obstrucciones parciales o com pletas
del intestino.
El origen e m b rio ló g ic o de estas form aciones es incierto.
La localización, tam año, profundidad, anchura, etc., no son
constantes. Se han descrito las siguientes bandas o pliegues
peritoneales de la parte superior a la inferior.

Triángulo de Hesselbach
en la actualidad

Lig. Inguinal

M. iliopsoas

A. femoral

V. femoral

Lig. pectíneo (Cooper)

F ig u ra 10.13. Parte de la fosa supravesical
se encuentra sobre el triángulo de Hesselbach.
El triángulo se aprecia en la parte izquierda
Lig. lacunar
del diagrama com o fue descrito; en la parte
derecha como se admite en la actualidad en el
lado derecho, [ s k i5]
461

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• Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
• Entre el cua d ra n te superior dere ch o y la vesícula billar:
Realizando intervenciones quirúrgicas y disección, Skan­
Anatomía quirúrgica
dalakis ha observado diferentes anomalías del p e rito n e o
(e p ip ló n m e n o r) fo rm a n d o pliegues o bridas. Por orden
de frecuencia son los pliegues colecistoduodenales, d u o ­
denales, colecistocólicos y colecistogástricos (Fig. 10.4).
• En la parte izquierda: Una banda que se relaciona con el
lig a m e n to de Treitz o con la fosa paraduodenal, puede
ocasionalm ente fo rm a r un p u e n te entre la u n ió n d u o d e -
noyeyunal y el m esocolon transverso28.
• En el cuadrante infe rio r derecho: La m em brana de Jack­
son es una lám ina de p e rito n e o que puede c o n te n e r pe­
queños vasos sanguíneos. Se extie n d e desde la g o tiera
derecha hasta el borde derecho del epiplón mayor, u oca­
sionalm ente desde el m esenterio hasta el intestino d e lga­
do, c u b rie n d o parcialm ente el co lon ascendente, el cie­
g o y el apéndice. Puede ser delgada o gruesa.
• Una banda fina se puede e xte n d e r entre el íleon y el es­
pacio retro p e rito n e a l28.
• El llam ado sustentáculo del hígado es una banda que se
e x tie n d e desde la pared derecha del colon ascendente
hasta la pared a b d o m in a l a la altura de la cresta ilíaca28.
• En el cuadrante inferior izquierdo: Se pueden e n co n tra r
dos bandas anulares fibrosas a la altura de los extrem os
pro xim a l y distal del colon sigm oideo, que se unen entre
ellas28.
• Pueden encontrarse otras bandas que unen el colon sig­
m o id e o pro xim a l con la pared a b d o m in a l poste rio r28.
C o m p a r t im e n t o s p e r it o n e a l e s
La cavidad peritoneal se puede divid ir en dos c o m p a r­
tim e n to s mayores m ed ia n te un plano im ag in a rio que atra­
viesa el m esocolon transverso. Esta separación define los
co m p a rtim e n to s supram esocólico e infram esocólico (véa­
se Fig. 10.7).
En el c o m p a rtim e n to supram esocólico, el híg a d o d e ­
te rm ina un espacio subdiafragm ático (suprahepático) dere­
c h o e iz q u ie rd o y un espacio su b h e p á tic o d e re ch o e iz­
quierdo.
El c o m p a rtim e n to infram esocólico se divide p o r el m e ­
senterio en un espacio infram esocólico derecho o supra-
m esentérico y un espacio infram esocólico izqu ie rd o o in-
fra m e s e n té ric o , y la cavid a d o c o m p a r tim e n to p é lvico .
Además, se fo rm a n las gotieras parabólicas derecha e iz­
quierda, q u e se describen más adelante en este capítulo.
La g o tiera izquierda es sólo inframesocólica, y se in te rru m ­
pe p o r el lig a m e n to frenocólico. La gotiera derecha se ex­
tiende hasta el c o m p a rtim e n to supramesocólico. N o exis­
te el lig a m e n to fre nocólico derecho.
La cavidad pélvica se divide en dos espacios, derecho e iz­
quierdo, por el colon sigmoideo y el recto. En la mujer se pue­
de subdividir la pelvis en un espacio anterior y o tro posterior
por el ligam ento ancho, las trompas uterinas, y el útero.
462
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Compartimento supramesocólico
Mesogastrio
M e s o g a s t r i o v e n t r a l . Desde un p u n to de vista técnico,
no hay duda de que el c o m p a rtim e n to supram esocólico es
el más c o m p lic a d o de la cavidad peritoneal desde el p u n ­
to de vista quirúrgico. Nuestra descripción se basa en los tra­
bajos de L ivingstone1, O chsner y Graves29, M itc h e ll30, Au-
tio 31, Boyd32, W h a le n 33, Harley34 y M eyers35.
El desarrollo precoz e m b rio n a rio fo rm a un mesenterio
ventral y o tro dorsal. El mesenterio ventral desaparece, excep­
to el que se encuentra en el intestino proximal; este segm en­
to que permanece se extiende desde el o m b lig o hasta el esó­
fago abdom inal. El hígado divide el mesenterio ventral en el
ligam ento falciform e en la parte anterior y el epiplón m enor
en la posterior. El lig am ento falciforme, el coronario, y el he-
patogástrico son derivados del mesogastrio ventral prim itivo.
El epiplón m ayor y el ligam ento gastrofrénico son derivados
del mesogastrio ventral. El epiplón mayor y el ligam ento gas­
trofrénico se fo rm a n a partir del mesogastrio dorsal.
El lig a m e n to fa lc ifo rm e se inicia en el o m b lig o . Se in ­
serta en la pared a b d o m in a l y en la superficie superior del
hígado izquierdo, donde separa los segmentos lateral y m e ­
dial del lób u lo hepático izquierdo.
El borde libre del ligam ento falciform e contiene las venas
paraumbilicales (de Sappey) y el lig am ento redondo del hí­
gado. Es un resto em brio n a rio de la vena um bilical. La vena
umbilical derecha desaparece de form a precoz en el desarro­
llo embrionario. La vena umbilical izquierda lleva la sangre de
la placenta al feto, y se cierra después del nacim iento. Este
resto vascular se puede reconocer muchas veces por su gran
lo n g itu d 36. La porción intrahepática de la vena um bilical fo r­
ma el ligam ento venoso, que conecta la rama izquierda de
la vena porta con la vena hepática izquierda o la vena cava
inferior. El ligam ento falciform e representa el mesenterio de
la vena umbilical izquierda.
El e p ip ló n m e n o r se d ivide en el lig a m e n to hepatogás-
tric o y el lig a m e n to h e p a to d u o d e n a l (Fig. 10.15). El liga-
Pliegue
co le cisto d uo d en a l
Pliegue
Pliegue
colecis-
colecisto-
to g á s trico
cólico
F ig u ra 1 0 .1 4 . Pliegues peritoneales inconstantes de la vesí­
cula, colon o estómago. [sklS\
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
Lig. falciform e
Lig. coronario derecho
Lig. hepatogástrico
(epiplón menor).
Lig. hepatoduodenal
Epiplón mayor
V.
F ig u ra 10.15. Mesenterio del estómago. [sk4\
m e n tó hepatogástrico se extiende desde la porta hepatis
hasta la curvatura m e n o r del estóm ago y el esófago a b d o ­
m inal. El lig a m e n to cierra la unió n gastroesofágica a la de­
recha. Las dos hojas se unen de nuevo a la izquierda en el
lig a m e n to gastroesplénico, una parte del m esenterio e m ­
brio n a rio dorsal. La lám ina posterior no se une a la u n ión
gastroesofágica, por lo que queda un área desnuda en la pa­
red p o sterior del estóm ago sobre el pilar izquierdo del d ia­
fragm a. Se relaciona con la g lándula suprarrenal izquierda
y la vena gástrica izquierda37.
El lig a m e n to gastrohepático co ntiene la arteria y vena
gástricas izquierdas y la división ante rio r del nervio vago.
O casionalm ente, puede co n te n e r la arteria y vena g ástri­
cas derechas y am bos troncos del vago. En uno de cada
cuatro sujetos contiene la rama aberrante de la hepática iz­
quierda, que es rama de la arteria gástrica izqu ie rd a 38. Esta
rama hepática izquierda aberrante se puede lesionar al rea­
lizar técnicas c o m o la vago to m ía supraselectiva o la devas­
cularización gástrica en la hipertensión portal.
El lig a m e n to h e patoduodenal se extiende entre el híga­
d o y la prim era porción del d u o d e n o , fo rm a n d o el borde
derecho del lig a m e n to gastrohepático. C ontiene la vía b i­
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Lig. triangular derecho
Lig. gastrofrénico
Lig. esplenorrenal
Lig. gastroesplénlco
liar c o m ú n , la arteria hepática y la vena porta. En un q u in ­
to de los pacientes, se puede e n co n tra r una arteria h e p á ti­
ca aberrante derecha, que gene ra lm e n te es una rama de
la arteria mesentérica superior. Esta arteria hepática derecha
ab e rra n te se e n cuentra siem pre en la parte p o s te rio r de
la porta, y no suele lesionarse en la resección del c o n d u c ­
to b ilia r o del lig a m e n to h e p a to d u o d e n a l en la c iru g ía
pancreaticobiliar. El cirujano p ru dente, no obstante, debe
considerar su presencia en la liberación de la vena porta. El
lig a m e n to hep a to d u o d e n a l puede ser considerado el m e ­
senterio de la tríada portal. Tam bién fo rm a el lím ite a nte­
rio r del hiato de Winslow.
Los ligam entos coronarios, co m o se ha indicado previa­
mente, son restos em brionarios del mesenterio ventral (Fig.
10.15). La superficie más externa form a el peritoneo, m ie n ­
tras que la más interna fo rm a el lím ite del área desnuda.
Los extrem os derecho e izqu ie rd o de los ligam entos co ro ­
narios fo rm a n los ligam entos triangulares. N o se localizan
linealmente: el derecho es más p o s te rio ry lateral; el izquier­
d o es más superior y m edial. El lig a m e n to co ro n a rio y el
triangular se describen con más detalle en el capítulo corres­
p o n d ie n te al estóm ago.
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
M e s o g a s t r i o d o r s a l . El m e s e n te rlo p r im itiv o dorsal
(Fig. 10.16A), a diferencia del m esenterio ventral, persiste
en el adulto. En el c o m p a rtim e n to supram esocólico form a
el ep ip ló n mayor. O rig in a ria m e n te , el m esenterio dorsal
se extiende desde el b o rd e dorsal del estóm ago hasta la lí­
nea media de la pared a b d o m in a l posterior (Fig. 10.16A).
Esta simple relación se altera al te n e r lugar la rotación de
90° en sentido de las agujas del reloj del estóm ago y p o r el
bazo en desarrollo.
A efectos prácticos, el m esenterio e m b rio n a rio dorsal
fo rm a en el a d u lto el e p ip ló n mayor. Se puede d iv id ir en
tres partes:
• Superior: L igam ento gastrofrénico.
• M edia: Ligam ento gastroesplénico.
• Inferior: L igam ento gastrocólico.
El lig a m e n to ga stro fré n ico se extie n d e desde la parte
proxim al de la curvatura m ayor del estóm ago, la unión gas-
troesofágica y el esófago a b d o m in a l hasta el d iafragm a. La
parte superior es avascaular; la parte inferior co ntiene los
vasos gástricos cortos y los ganglios linfáticos.
La p orción m edia del mesenterio dorsal se in te rru m p e
p o r el bazo para fo rm a r el lig a m e n to esplenorrenal pos­
te rio r y en la parte a n te rio r el lig a m e n to gastroesplénico
(Figs. 1 0.16B y 10.1 7A). Juntos, fo rm a n el pedículo esplé-
nico (Figs. 10.1 7 A y B).
El lig am ento esplenorrenal contiene la arteria y vena es-
plénica y la cola del páncreas. El lig a m e n to gastroespléni­
co co ntiene los vasos gástricos cortos y los vasos gastroe-
piploicos. Estas relaciones se describen con más detalle en
el capítulo corresp o n d ie n te al bazo.
El lig a m e n to g a stro có lico es la parte del m esogastrio
dorsal que se encuentra entre la curvatura m a yo r del estó­
m a g o y el colon transverso. El mesogastrio, en las primeras
fases del desarrollo, incluye el d u o d e n o y el páncreas; se
inserta en la pared a b d o m in a l p o sterior (Fig. 10.18A ). Al
cuarto mes de gestación, el d u o d e n o y el páncreas se ha­
cen retroperitoneales (Figs. 1 0.18B y 10.19 A-C). El epiplón
fo rm a la transcavidad de los epiplones, que se sitúa p o r de­
lante del co lo n transverso (Fig. 10.18B). La fusión de las
paredes a n te rio r y p o sterior que dependen de la transcavi­
dad se oblitera en la parte inferior, perm aneciendo la par­
te superior de la transcavidad en la parte posterior del es­
tó m a g o p o r delante del colo n (Fig. 1 0 .1 8C).
La pared ante rio r de la pared de la transcavidad en el
a d u lto permanece libre; la pared posterior se fusiona con
el colo n transverso y el m e socolon. Sólo al fusionarse se
puede d e n o m in a r lig a m e n to gastrocólico. El ta m a ñ o y la
extensión de la transcavidad dependen del g rado de fusión
de las dos paredes del saco en la parte inferior, así co m o
de la fusión de la pared p o sterior de la transcavidad con el
colon transverso. La parte derecha, que se origina en el an­
tro gástrico, se encuentra con frecuencia fusionada a la su­
perficie ante rio r del páncreas. El e piplón debe ser liberado
del páncreas de izquierda a derecha39.
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En el lugar do n d e las dos láminas peritoneales de la par­
te p o sterior de la bursa se unen con las láminas p e rito n e a ­
les del co lo n transverso, hay al prin cip io al menos cuatro
lám inas peritoneales, que en el m esocolon del in d iv id u o
a d u lto se e n cuentran fusionadas .
Espacios del com partim ento supram esocólico
Los diferentes espacios form a d o s p o r el p e rito n e o que
recubre los órganos del c o m p a rtim e n to supram esocólico
tienen una gran im p o rta n c ia para cirujanos y radiólogos.
Se describen a c o n tin u a c ió n los espacios fo rm a d o s en la
parte superior e inferior del hígado, los espacios perihepá-
ticos.
E s p a c i o s s u b f r é n i c o s ( s u p r a h e p á t i c o s ) . Parte de la cara
superior del hígado se encuentra en co n ta cto con la super­
ficie inferior del diafragma, y además no se encuentra recu­
bierta p o r peritoneo, sino en co n ta c to d irecto. Es la d e n o ­
m in a d a área d e snuda del h íg a d o . Los lím ite s d e l área
desnuda del hígado son los ligam entos fa ld fo rm e , c o ro n a ­
rio y tria n g u la r del hígado (véase Fig. 10.8).
Excepto esta área desnuda, el resto se encuentra cubier­
ta p o r perito n e o , y se fo rm a un espacio potencial entre el
h íg a d o y el d ia fra g m a , que se e n c u e n tra n en a p osición.
Este espacio potencial (subfrénico) puede a lb ergar colec-
Riñón
Mesenterio
prim itivo
dorsal
Hígado
Mesenterio p rim itivo ventral
A orta
Riñón
M embranas
Vena cava fusionadas (fascia
inferior de Treitz)
Páncreas
Lig esplenorrenal
Bazo
Lig gastroesplénico
Estómago
Lig. falciforme
(mesenterio ventral)
F ig u r a 1 0 .1 6 . A, Relaciones en el em brión. B, Relaciones
en el adulto. Localización de los ligamentos. [sMj
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Peritoneo, epiplón y hernias internas 10

ciones líquidas o abscesos subfrénicos o subhepáticos. El
espacio subfrénico está d iv id id o p o r el lig a m e n to falcifor-
me en un espacio derecho y o tro izquierdo.
El espacio subfrénico derecho (Fig. 10.20) se e n cu e n ­
P e d íc u lo
tra entre el d ia fragm a y la cara a n terosuperior del hígado
e s p lé n ic o
del ló b u lo derecho y el se g m e n to medial del ló b u lo hepá­
Fascia de Lig. esplenorrenal
tico izquierdo. El lím ite medial es el lig a m e n to fa lciform e;
Treitz
fusionada Lig. gastroesplé- el límite posterior está com puesto p o r el lig am ento co ro n a ­
nico rio a n te rio r derecho y el ligam ento triangular derecho. El lí­
m ite in fe rio r es el ló b u lo derecho, y el se gm ento medial el
Fosa
preesplénica ló b u lo izqu ie rd o del hígado. El espacio se abre a la cavidad
peritoneal en la parte ante rio r e inferior.
El espacio subfrénico correspondiente en el lado izquier­
d o (Fig. 10 .2 1 ) se encuentra entre el diafragm a y la super­
B ficie superior del se g m e n to lateral del ló b u lo h e pático iz­
q u ie rd o y el fo n d o del e stó m a g o . En la p arte m e d ia l, el
espacio subfrénico izquierdo está lim ita d o p o r el lig a m e n ­
to falcifo rm e , y en la parte posterior por los ligam entos c o ­
ronario y triangular. En la parte a n te rio r y lateral, se c o m u ­
nica con el espacio infrahepático y la cavidad peritoneal.
Recuérdese que a la izquierda, las hojas a n te rio r y p o ste­
rio r del lig a m e n to co ronario se encuentran en aposición.
Cada un o de estos espacios puede ser d iv id id o en una
Pedículo
esplénico p o rc ió n a n te rio r y o tra posterior. En ausencia de p a to lo ­
gía esta división no tiene im portancia. En la parte derecha
F ig u r a 1 0 .1 7 . Pedículo esplénico. A, Pedículo largo en la
(Fig. 10 .2 2 ) se pueden fo rm a r colecciones o abscesos, que
fosa preesplénica. B, Pedículo corto. [sk4\
se encuentran entre el hígado y el diafragm a en la parte an­
terior, justo detrás del esternón (absceso subfrénico derecho
anterior), o pueden localizarse en la parte posterior del liga­
m e n to c o ro n a rio (absceso subfré n ico p o s te rio r d e re ch o )
(Fig. 10.23). El espacio único de los anatomistas puede es­
tar d iv id id o por seudom em branas en dos espacios.

F igu ra 1 0 .1 8 . Desarrollo del epiplón y de la transcavidad. A, A los dos meses, el duodeno y el páncreas se encuentran en el
mesogastrio dorsal. La flecha indica la abertura del foramen epiploico en la transcavidad. B, A los cuatro meses, el duodeno y
el páncreas son retroperitoneales; el epiplón mayor se elonga. C, Configuración del adulto. La cavidad del epiplón mayor se o b li­
tera; la pared posterior se fusiona con el colon transverso (CT) y el mesocolon transverso. H, hígado; E, estómago; Y, yeyuno;
P, páncreas; D, duodeno. La línea discontinua indica el plano de fusión. [sk4\
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Aorta
B
Vena cava inferior

d O
Anatomía quirúrgica

C S (Q í

F igura 10.19. Cambios que se producen en la relación del duodeno, el páncreas y la pared posterior del abdom en en el embrión.
A, Se encuentran presentes el mesenterio primitivo ventral y el primordio pancreático dorsal. B, Desaparición del mesenterio ven­
tral y fusión del primordio pancreático. C, Posición final del duodeno y el páncreas. Compárese con la Figura 10.18C. [s k i8]

El espacio su b fré n ico iz q u ie rd o (Figs. 1 0 .2 4 y 1 0 .2 5 )

puede encontrarse co m p a rtim e n ta d o p or seudomembranas
entre el hígado y el diafragm a o la pared abdom inal. Los es­
pacios subfrénico y sub h e p á tico a n te rio r izquie rd o no se
encue n tra n separados p o r límites anatóm icos, pero p u e ­
den estar separados p o r seudom em branas en situaciones
patológicas. Se pueden a c u m u la r grandes cantidades de
Espacio subfrénico derecho Pared abdominal fluidos en el espacio subhepático, d o n d e el estóm ago, el
P u lm ó n d e re c h o nterior bazo y el hígado pueden p a rticip a r en el aislam iento de la
infección. El diafragm a se encuentra generalm ente elevado
en la zona superior al absceso o la colección.
La localización, la extensión y el ta m a ñ o de la colección
o del absceso subfrénico d e te rm in a n el abordaje q u irú rg i­
co. El cirujano y el ra d ió lo g o deben colaborar en la evalua­
ción de la anatom ía y la fo rm a c ió n de m em branas para re­
alizar la evaluación correcta del absceso.
Posterior Anterior
En la parte anterior, el abordaje subcostal no presenta
com plicaciones anatómicas. En la parte posterior, el ab o r­
daje se puede realizar m ediante una incisión en la apófisis es­
pinosa de la primera vértebra lu m b a r para evitar lesionar la
pleura. Recuérdese la relación entre la pleura y la du o d é ci­
ma costilla y la colu m n a vertebral. N o abrir la base de la
duodécim a costilla.
N ow a k y cois.40 p ro p o n e n el abordaje dorsolateral del
espacio subfrénico izquierdo además de la transcavidad y
Vesícula biliar la cola del páncreas. Es p a rticu la rm e n te útil para el ciruja­
F ig u ra 10.2 0 . Sección parasagital a través de la parte supe­ no y el ra d iólogo el d renado de los abscesos pancreáticos
rior derecha del ab dom en que muestra los espacios potencia­ que com plican una pancreatitis. El abordaje no atraviesa la
les subfrénico derecho e infrahepático. La línea gruesa negra re­ cavidad peritoneal y consigue un drenado en posición de­
presenta el diafragma. [sk4\ clive en el paciente encam ado.
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Peritoneo, epiplón y hernias internas 10

Espacio subfrénico Pared abdominal
Pared abdominal izquierdo Seudomembranas anterior
anterior P u lm ó n d e re c h o

Lámina
superior del
Ló b u lo d e re c h o
ligamento
d e l h íg a d o
coronario

Posterior Anterior
Anterior

F ig u ra 1 0 .2 3 . Relaciones de u n absceso con la parte poste­

Páncreas rior del espacio subfrénico derecho. [sk4]
Espacio subhepáti-
co izquierdo

F ig u ra 1 0 .2 1 . Sección parasagital a través de la parte supe­

rior izquierda del abdom en, que muestra el espacio potencial
subfrénico y el subhepático. [sk4\
inferior el espacio se abre en la cavidad peritoneal y se re­
laciona con el áng u lo h e pático del colon y el meso del co ­
lon transverso, y m e d ia lm e n te con el lig a m e n to h e p a to ­
duodenal.
Es p a c io s s u b h e p á t ic o s . El espacio ¡nfrahepático derecho El espacio subhepático derecho se co m u n ica con el es­
(espacio subhepático, espacio hepatorrenal, o espacio de pacio subfrénico derecho en:
M orrison) (Fig. 10.26) está lim ita d o en la parte superior y
a nte rio r por el lób u lo hepático derecho y el se gm ento m e­ • El b o rd e del ló b u lo derecho del hígado.
dial del lóbulo hepático izquierdo y la vesícula biliar, y en • El lig a m e n to tria n g u la r derecho.
la parte superior y p o sterior p o r la lám ina posterior del li­ • El espacio cu a drangular de M itchell.
g a m e n to co ro n a rio y el lig a m e n to triangular. En la parte El espacio cuadrangular de Mitchell es un espacio peque­
ño lim ita d o en la parte superior por el ló b u lo cuadrado del
Seudomembranas
Pared abdominal hígado, en la parte inferior p o r el colon transverso, en la iz-
Lámina superior del anterior
ligamento coronario

Pared abdominal
anterior

Seudo­
membranas Lig
coronario
izquierdo
Posterior Anterior

Anterior Posterior

Seudo­
Vesícula biliar
membranas

F igu ra 10.22. Relaciones de un absceso con la parte anterior F igu ra 10.24. Relaciones de u n absceso con la parte anterior
del espacio subfrénico derecho. [sk4] del espacio subfrénico izquierdo. [sk4]
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Pared abdominal El espacio ¡nfrahepático izquierdo puede d ivididirse en

anterior
un espacio antegástrico pequeño y un espacio m ayor abier­
Anatomía quirúrgica

P u lm ó n to a la cavidad peritoneal (Fig. 10.27). El espacio ante rio r

iz q u ie rd o
se encuentra entre el lób u lo hepático izqu ie rd o en la par­
C o razó n Seudo-
te superior y el estóm ago en la parte su perior y posterior.
membranas
A bsceso Los límites superior y anterior son el lóbulo hepático izquier­
d o del hígado y la pared a b d o m in a l a n terior; en la parte
posterior, el e p ip ló n m e n o r y el estóm ago; y en la parte in­
ferior, el tercio m ed io del colon transverso. El té rm in o pe-
E s tó m a g o rigástríco se ha e m p le a d o , pero es co n fu s o , ya q u e este
espacio se sitúa to ta lm e n te en la parte a n te rio r del estóm a­
Anterior Posterior go. H ollinshead41 opina que es sim p le m en te parte del es­
pacio subfrénico (subhepático) izquierdo.
La transcavidad de los epiplones, e m p le a n d o la te rm i­
n ología que p roponem os, es el espado infrahepático poste­
rior izquierdo. Es un té rm in o correcto, pero se em plea con
más frecuencia el té rm in o transcavidad de los epiplones o
bolsa epiploica.
F igu ra 10.25. Relaciones de un absceso con la parte posterior E s p a c i o s e x t r a p e r i t o n e a l e s . Se pueden fo rm a r abscesos
del espacio subfrénico izquierdo. [sk4\ en dos espacios potenciales extraperitoneales. En el lado dere­
cho se sitúa el área desnuda del hígado, que está lim ita d o
p o r los ligam entos falciform e, coronario y tria n g u la r (véase
Fig. 10.8). En el lado izquierdo, hay un espacio po co defi­
n id o que se encuentra lim ita d o po r el páncreas distal, el co­
lon descendente (izquierdo), el polo superior del riñón iz­
quierdo, la glándula suprarrenal izquierda, la fascia perirrenal
quierda p or el lig a m e n to fa lcifo rm e y en el lado derecho de Gerota y la grasa. Para a m pliar detalles sobre la localiza­
po r la vesícula biliar. ción de los abscesos retroperitoneales, re co m e n d a m o s la
R e c o r d a r : El lig a m e n to fa lcifo rm e suspende el hígado des­ lectura del excelente trabajo de A ltem eier y A lexander42.
de el dorso y no desde la parte superior. El lig a m e n to tria n ­
g ula r izquierdo suspende el lób u lo hepático izquierdo des­
de la parte dorsal del d ia fragm a, no desde la cúpula del
d ia fra g m a 32.

Pared abdominal
P u lm ó n d e re c h o anterior

Seudo-
membranas
Seudo-
membranas

Posterior Anterior Anterior Posterior

Páncreas

F ig u ra 1 0 .2 6 . Relaciones de u n absceso en el espacio sub­ F ig u r a 1 0 .2 7 . Relaciones de un absceso en el espacio sub­

hepático derecho, espacio subhepático anteroinferior derecho hepático izquierdo y el espacio subhepático anterior izquierdo.
y espacio subhepático posterosuperior derecho. [sk4\ [sk4\
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Peritoneo, epiplón y hernias internas 10

Com partim ento infram esocólico disem inación de las metástasis. En el 2 0 % de los casos, se
G o t ie r a s p a r a c ó l ic a s . Hay dos gotieras paracólicas. Se lo­ extiende hacia la gotiera parabólica derecha.
calizan en la parte lateral y medial del colon ascendente y
descendente. C avidad pélvica
La gotiera paracólica derecha com unica librem ente con El colo n s igm o id e o y el recto d ividen la cavidad pélvica
el espacio subfrénico posterior derecho. Por ta n to , las co­ en un espacio derecho y o tro izquierdo. En la mujer, está
lecciones pélvicas pueden drenar hacia el diafragm a, y las divid id a en un espacio ante rio r y o tro poste rio r p o r el liga­
colecciones que se fo rm an en la parte superior del abdom en m e n to ancho, el útero, las trom pas uterinas y los ovarios.
pueden drenar hacia la pelvis. La túnica vaginal, en el escroto en el h o m b re , tie n e su o ri­
Debido a la presencia del ligam ento frenicocólico, la g o ­ gen e m b rio n a rio en la cavidad pélvica.
tiera paracólica izquierda no se com unica con la región pe-
riesplénica ni con el espacio subfrénico izquierdo.
Síndrome com partim ento! abdom inal
Por debajo del plano del m esocolon transverso, el es­
Por d e fin ic ió n , el s ín d ro m e c o m p a rtim e n ta l a b d o m i­
pacio infram esocólico está d iv id id o d ia g o n a lm e n te por la
nal presenta distensión a b d o m in a l, edem a y colección in-
raíz del m esenterio del intestino delgado. El c o m p a rtim e n ­
tr a a b d o m in a l de e x u d a d o s y sangre. La c o lo c a c ió n de
to inframesocólico se subdivide en un espacio infram esocó­
com presas con la in te n c ió n de ta p o n a r en pacientes tra u ­
lico derecho (supram esentérico) y un espacio infram esocó­
m a tiza d o s puede p ro d u c ir un sín d ro m e c o m p a rtim e n ta l.
lico izq u ie rd o (in fra m e s e n té ric o ). En la parte in fe rio r de
La elevación de la presión intra a b d o m in a l, la d is m in u ­
estas áreas se encuentra la pelvis, y a am bos lados las g o ­
ción de la distensibilidad p u lm o n a r debida a la com presión
tieras paracólicas.
del d iafragm a, la disfunción renal, la isquem ia intestinal y
El espacio infram esocólico derecho está lim ita d o en la
hepática, y el shock pueden p ro d u cir síndrom e c o m p a rti-
parte medial e infe rio r p o r la raíz del mesenterio, en la par­
te lateral por el colon ascendente (derecho), en la parte su­
perior p o r el colon transverso, y en la anterior por el epiplón
mayor. El espacio alberga las asas del intestino delgado. Se
encuentra en co m u n ic a c ió n con el espacio infram esocóli-
co izquierdo en la parte anterior y el espacio pélvico izquier­
d o en la inferior.
El espacio infram esocólico izquierdo está lim ita d o en la
parte medial y superior p o r la raíz del m esenterio, lateral­
m ente por el colon descendente (izquierdo), en la parte in­
ferio r y lateral p o r el sigm a, y en la ante rio r p o r el e piplón
mayor. Se co m u n ica con el espacio infram esocólico dere­
cho en la parte anterior y con el espacio pélvico derecho en
la parte inferior.

Pa t r o n e s de drenado . La localización y el d re n a d o de
las colecciones en la cavidad peritoneal d e p enden de lo si­
guiente:

• Localización y ta m a ñ o de la colección.
• Diferencias de presión en el abdom en.
• Separaciones entre las fosas peritoneales.
• Posición del cuerpo en relación con las zonas declives.

D ependiendo de estos factores las infecciones y las m e ­

tástasis de las células tum orales se disem inan en la cavidad
peritoneal de acuerdo con unos patrones transcelómicos .
Meyers35 examinó las localizaciones de las metástasis y su
diseminación en series de pacientes con cáncer de ovario,
páncreas, estómago y colon (Fig. 10.28). La localización más
frecuente es el fo n d o de saco de Douglas (50 % ), la parte
más declive del peritoneo. El mesenterio del intestino delga­
do (4 0 % ) y el mesosigma (2 0% ) fo rm a n barreras que pue­
den acum ular el líquido ascítico antes de que éste se extien­
da hacia la pelvis. Tam bién im p id e n en algunos casos la
F ig u r a 1 0 .2 8 . Pared ab do m in al posterior. Inserciones del
m esenterio y principales localizaciones de las metástasis del
carcinom a de ovario, páncreas, estómago y colon, por orden
de frecuencia: 1, fondo de saco de Douglas; 2, inserción distal
del mesenterio; 3, inserción del mesosigma; 4, gotiera paracó­
lica derecha; AD, área desnuda; C, inserción del colon; D, in­
serción del duodeno; FC, ligam ento frenocólico; E, inserción
del estómago; ID, inserción del intestino delgado. [sk4\
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* Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
m ental. M ayberri y cois.43 recom iendan el e m p le o de m a ­
llas de materiales reabsorvibles para el cierre de las laparo­
Anatomía quirúrgica
tom ías en pacientes con traum atism os graves que precisan
una laparotomía.
O rgan y Poter44 publican lo siguiente.
Uno de los grandes avances de los últimos años es la
laparotomía de control de daños en el tratam iento quirúr­
gico general de los pacientes gravemente politraum atiza-
dosAS. La laparotomía de control de daños en el tratam ien­
to quirúrgico de los pacientes gravemente politraumatizados
es la primera opción terapéutica y p lantea el tratam iento
en tres pasos o fases. La primera fase es la laparotomía ex­
ploratoria inmediata, que tiene como objetivo evitar la he­
morragia y la infección y consiste en un cierre rápido del ab­
domen. La segunda fase consiste en la reanimación en la
unidad de cuidados intensivos, corrigiendo la acidosis, la
coagulopatía, y la hipotermia y la coagulopatía. La fase fi­
n a l es la del tra ta m ie n to definitivo de todas las lesiones
una vez que se ha completado la reanimación.
Los pacientes con lesiones abdominales extensas, inclui­
dos los que han sido tratados con laparotom ía del control
de daños tienen un riesgo alto de presentar un incremen­
to de la presión abdominal y un síndrome compartimental.
El síndrome com pa rtim e n ta l produce un aum ento de la
presión en la vía aérea con hipoxia e hipercapnia e insufi­
ciencia renal (oliguria y anuria)n 'A6. Ivatury y cois.46 des­
criben los efectos de la hiperpresión abdominal. Las conse­
cuencias adversas y las alteraciones hem odinám icas y
respiratorias asociadas a la hipertensión intraabadom inal
dan lugar a una perfusión tisular inadecuada, activan la
cascada de las citocinas y producen infecciones que causan
el fallo de diferentes órganos y la muerte.
El síndrome com partim ental abdom inal es, por tanto, un
cu a d ro de hipertensión intra a b a d o m in a l asociado a tra u ­
matismos y otras entidades quirúrgicas. W atson y Howdies-
hell47 presentan un excelente a rtícu lo sobre el sínd ro m e
c o m p a rtim e n ta l; la im porta n cia de este síndrom e ha sido
reconocida recientem ente. Plantean la laparotom ía de des­
com presión c o m o tra ta m ie n to d e fin itiv o de elección. Ertel
y cois.48 recom iendan la m edición continua de la presión en
la vejiga urinaria en pacientes de riesgo c o m o m é to d o más
adecuado y coste-efectivo para la detección de las eleva­
ciones de la presión abdom in a l. Los autores publican que
la descom presión m ediante la laparotom ía inm ediata res­
taura la fu n c ió n de los órganos afectados.
Resumen
Los espacios intraperitoneales son:
• Espacio su p ra h e p á tico d e re ch o (s u b fré n ic o ) a n te rio r y
posterior (véase Fig. 10.20); puede albergar abscesos.
• Espacio suprahepático izquierdo (subfrénico) (véase Fig.
10.21) a nterior y posterior; puede albergar abscesos.
• Espacio infrahepático derecho (subhepático) (Fig. 10.26).
470
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• Espado infrahepático izquierdo (subhepático) (Fig. 10.27);
el meso a n te rio r y la transcavidad de los epiplones son
localizaciones potenciales de abscesos.
Los espacios extraperitoneales son:
• Área desnuda del hígado y el diafragm a.
• Espacio e xtraperitoneal izquierdo.
La fo rm a c ió n de adherencias y seudom em branas pue­
de c o n trib u ir a la fo rm a ció n de diversas colecciones y abs­
cesos en cada espacio.
Estos espacios pueden ser abordados a través de inci­
siones cutáneas a nivel intercostal (derecha o izquierda, an­
te rio r o posterior), a la altura de las apófisis espinosas de la
prim era vértebra lum bar. N o se debe em plear un a b o rd a ­
je transpleural. Los em piem as y las lesiones del diafragm a
tienen una alta m o rb ilid a d y m o rtalidad.
A n ato m ía quirúrgica del
epiplón y d e la transcavidad
Rutherford M orison49 ideó el concepto del epiplón com o
«policía del abdom en» de la cavidad pleural. El epiplón p ro ­
tege a la cavidad a b d o m in a l de procesos inflam atorios; y
puede ser una barrera fre n te a la disem inación de d ife re n ­
tes form as de cáncer (ovario, etc.).
El e p iplón se subdivide en dos tipos: e p ip ló n m ayor y
e p ip ló n menor.
E p ip l ó n mayor
Desde el p u n to de vista q u irú rg ic o el e p ip ló n m a yo r se
subdivide en dos partes (Figs. 10.3, 10.4 y 10.5):
• El lig a m e n to gastrocólico que conecta la curvatura m a ­
y o r del estóm ago con el colon transverso.
• La grasa del e p ip ló n m a y o r que cuelga desde el colo n
transverso en la cavidad a bdom inal.
A efectos prácticos, el e p ip ló n m ayor alberga el origen
e m b rio ló g ic o del bazo, el páncreas y todas las ramas de
la arteria y vena esplénicas. Por d e fin ic ió n , el e p ip ló n m a ­
y o r se e xtie n d e desde la cu rva tu ra m a y o r del e stó m a g o y
fo rm a la pared a n te rio r de la transcavidad de los e p ip lo ­
nes (véase Fig. 1 0 .3 ). En el a d u lto , el e p ip ló n m a y o r se
e x tie n d e p o r d e b a jo del co lo n transverso, y se fusiona en
m a y o r o m e n o r m e d id a con el m esocolon transverso. Se
p ro lo n g a hacia abajo en la cavidad a b d o m in a l y recubre
las asas del in te stin o d e lg a d o y, ocasio n a lm e n te, los ó r ­
ganos pélvicos.
Hay una gran variabilidad en el ta m a ñ o y lo n g itu d del
e piplón. Anson y cois.50, en un estudio realizado en 125 ca­
dáveres, no encon tra ro n ep ip ló n en el 1 9 % de los casos. El
e p ip ló n es un p equeño resto e m b rio n a rio en el 2% de los
casos. Se extiende entre 14 cm y 19,5 cm p o r debajo de
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
la un ió n xifoesternal en el 8 % de los casos, entre 20 cm y
36 cm p o r debajo de la articulación xifoesternal en el res­
tante 71 % de los casos.
En el adulto, la anchura del e p ip ló n varía de unos in d i­
viduos a otros. En la infancia es p e q u e ñ o y escasamente
desarrollado.
Lie b erm ann-M effert y W h ite 4 describen las inserciones
del epip ló n en el d u o d e n o y colon ascendente, la inserción
desde el área pilórica, la inserción en el estó m a g o y la in ­
serción el bazo. Tam bién describen las posibles inserciones
en los órganos que se encuentran en la parte superior. El ci­
rujano general sabe que las inserciones del e p ip ló n m a yor
y sus bordes libres son m u y variables. Es poco usual e n co n ­
trar e p ip ló n m a yo r « flo ta n d o libre» en la cavidad p e rito-
neal; es más fre c u e n te q u e sea preciso lib e ra r sus inser­
ciones para m ovilizarlo. C uando se realiza una laparotom ía
subcostal o transversa, y se desea m o viliza r el epip ló n m a ­
y o r para realizar una o m e n te cto m ía o acceder a la transca­
vidad de los epiplones, puede encontrarse dificu lta d para
liberar las inserciones, visualizarlas y dividirlas a través de
estas incisiones.
El ligam ento gastrocólico se c o m p o n e p o r una parte del
e p ip ló n mayor, que se extiende entre la prim era p o rción
del d u o d e n o y la curvatura m ayor del e stóm ago y se p ro ­
longa hasta el colon transverso. Entre las hojas del epiplón
gastrocólico se encuentran los vasos gastroepiploicos d e ­
rechos e izquierdos.
V a s c u la riz a c ió n
Arterias
G riffith 51 describe m u y bien la vascularización del e p i­
plón. A efectos prácticos, el epiplón es una lám ina transpa­
rente con una excelente vascularización que procede de las
arterias gastroepiploicas (Fig. 10.29).
Las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda anasto-
mosan y fo rm a n el arco de Barkow en la lám ina posterior
del e p iplón (ramas epiploicas derecha e izquierda). El arco
de Barkow recibe además ramas epiploicas anteriores de
las arterias gastroepiploicas y ramas epiploicas posteriores
de los vasos pancreáticos.
G riffith 51 pro p o n e la ligadura de la rama epiploica an te ­
rior o la ligadura de la arteria gastroepiploica derecha dis­
tal a su orig e n ; esto p e rm ite la v ia b ilid a d del e p ip ló n , ya
que se preserva el arco de Barkow. Es una cuestión d is c u ti­
ble si el p ro c e d im ie n to de G riffith es m e jo r que la ligadura
de las ramas gástricas que proceden de las arterias gastro­
epiploicas derecha e izquierda en la curvatura m a yo r del
estóm ago. A u n q u e esta ú ltim a técnica puede resultar te ­
diosa, los autores de este capítulo piensan que es una elec­
ción m ejo r y más segura debido al m e jo r c o n o c im ie n to de
los vasos gastroepiploicos p or parte de los cirujanos gene­
rales.
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Venas
Las venas d re n a n el sistema venoso p o rtal. Existe dis­
crepancia acerca de si es suficiente la vascularización del
e p ip ló n . S ka n d a la kisS2 ha d e s c rito in fa rto s id io p á tic o s
del e p ip ló n mayor.
Linfáticos
Según Liebermann, M e ffe ry W h ite 4, existen dos vías de
drenado de los vasos linfáticos del e p iplón (Fig. 10.30): una
vía llega desde la parte derecha a los ganglios subpilóricos,
y la otra llega desde la parte izquierda a los ganglios esplé-
nicos. N yla n d e r y T je rn b e rg S3 y Sarrazin y cois.54 describen
las com unicaciones entre los linfáticos del e p ip ló n y los del
estóm ago.
E p ip l ó n menor
El e p ip ló n m e n o r (véanse Figs. 10.3 y 10.5) es una d o ­
ble capa q u e se e n cu e n tra suspendida e n tre la curvatura
m e n o r del e s tó m a g o y la pa rte p ro x im a l de la p rim e ra
p o rc ió n del d u o d e n o (2 cm ), y el hilio h e p á tic o y la cisu­
ra del lig a m e n to venoso en la parte superior. El e p ip ló n
m e n o r se d ivide co n ve n c io n a lm e n te en dos ligam entos: el
lig a m e n to g a s tro h e p á tic o y el lig a m e n to h e p a to d u o d e ­
nal (véase Fig. 1 0 .1 5 ). El h ilio h e p á tic o se localiza en el
e p ip ló n m e n o r, así c o m o las ramas del n ervio vago a n te ­
rior, algunos g a n g lio s linfáticos y las arterias gástricas d e ­
recha e izquierda.
Tr a n s c a v id a d de los epiplones
o b o lsa e p ip l o ic a
La transcavidad de los epiplones es un espacio p o te n ­
cial localizado en la parte p o sterior del e stó m ago. Se d iv i­
de en el ve s tíb u lo y la p ro p ia cavidad. El re c u b rim ie n to
p eritoneal se e x tie n d e desde el bazo hasta la pared a b d o ­
m inal posterior, re c u b rie n d o la superficie a n te rio r del pán­
creas y fo rm a n d o parte del mesenterio p rim itiv o dorsal del
estóm ago.
El ve stíb u lo se inicia en el a g u je ro e p ip lo ic o , y está
fo rm a d o p o r la fosa pancreaticogástrica, que contiene la ar­
teria gástrica izquierda desde el espacio retroperitoneal has­
ta la curvatura m e n o r del estóm ago. Forma un puente e n ­
tre la aorta y el lig a m e n to gastrohepático, p ró x im o al hiato
esofágico del diafragm a. En la parte posterior se encuentra
la fosa pancreaticoduodenal, que contiene la arteria hepá­
tica y cruza desde el espacio retroperitoneal hasta el liga­
m e n to h e p a to duodenal justo p o r encima del píloro y de la
prim era porción del d u o d e n o . La abertura del vestíbulo en
la transcavidad se d e n o m in a agujero epiploico.
La p ropia transcavidad, vista en sección m ediosagital
(Fig. 1 0.18C ) está lim ita d a a n te rio rm e n te p o r el e p ip ló n
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Anatomía quirúrgica

F ig u ra 1 0 .2 9 . Vascularización del epiplón mayor.

m enor, el e s tó m a g o y el lig a m e n to gastro có lico , y en la O tros m esenterio s y l ig a m e n t o s

parte posterior p o r el espacio retroperitoneal. El suelo está
fo rm a d o p o r el ló b u lo caudado del hígado, el lig a m e n to
coronario a la derecha, y el esófago a b d o m in a l a la izquier­
da. El techo está fo rm a d o p o r el colon transverso y el m e ­
socolon.
Si consideramos una sección transversal (Fig. 10.31), la
transcavidad de los epiplones se encuentra lim itada en la
parte a n terior p o r el liga m e nto h e p a to duodenal y la tríada
hepática, el lig a m e n to gastrohepático, el lig a m e n to gas-
troesplénico y el estóm ago. En la parte posterior la trans­
cavidad está lim ita d a p o r el lig a m e n to esplenorrenal y el
páncreas. El agujero e p ip lo ico se encuentra a la derecha;
en la parte izquierda está la porción distal del lig a m e n to
gastroesplénico; en la parte posterior se observa la porción
distal del lig a m e n to esplenorrenal.
Se describen otros mesenterios y lig a m e n to s de la cavi­
dad peritoneal y el ep ip ló n , así co m o los órganos con los
que se relacionan.
C o lec cio n e s p erih ep áticas
Lo c a l iz a c io n e s a n a t ó m ic a s
de a b s c e s o s y c o l e c c io n e s
Los abscesos y las colecciones pueden o c u p a r cualquier
espacio potencial de la cavidad abd o m in a l. Se encuentran
h a b itu a lm e n te lim ita d o s p o r se u d o m e m b ra n as. A c o n ti­
nuación se presentan las localizaciones más frecuentes, que
han sido descritas previam ente en la anatom ía quirúrgica.

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Peritoneo, epiplón y hernias internas

Conducto
Colecciones en el espacio subfrénico derecho
torácico posterior (Fig. 10.23)
Bazo
Ganglios celíacos
Ganglios Los límites son:
gastroepiploi-
Ganglios pilóneos cos izquierdos
• Superior: D iafragm a.
• Anterior: Seudom em branas e hígado.
Estómago
Ganglio gastro-
• inferior: L igam ento co ronario superior.
Ganglio
epiploico derecho
mesentérico

Linfáticos Colecciones en el espacio subfrénico anterior

en la lámina
Ganglios
posterior
izquierdo (Fig. 10.24)
terminales
en el epiplón
Los límites son:

• Derecho medial: Ligam ento falciform e.

• Superior: Ligam ento coronario izquierdo y ligam ento trian-
F igu ra 10.30. Drenado linfático.[Ii2] guiar.
• Izquierdo inferior: Espacio subhepático.
• Posterior: S egm ento lateral del ló b u lo h e pático izquierdo
y seudom em branas.
• Anterior: Pared a b d o m in a l anterior.

Colecciones en el espacio subfrénico posterior

izquierdo (Fig. 10.25)
Los límites son:
Superiores a l h íg a d o (subfrénicos
• Superior: Diafragma.
o s u p ra h e p á tic o s )
• Posterior: L igam ento coronario izquierdo.
• Inferior: Hígado.
Colecciones en el espacio subfrénico derecho • Anterior: Seudom em branas.
anterior (Fig. 10.22)
Las colecciones subfrénicas izquierdas pueden estar ta ­
Los límites son:
bicadas p o r seudom em branas que de un lado al o tro fo r ­
• Posterior: Hígado. man puentes entre el b o rde del hígado y la pared a b d o m i­
• Anterior: Diafragm a y pared abdo m in a l anterior. nal (Fig. 1 0 .2 5 ). Si la co le c c ió n es g ra n d e , la serosa del
• Posteroinferior: Seudom em branas. e stóm ago y el bazo pueden participar en la tabicación del
• Superior: Seudom em branas. absceso. Las seudom em branas y las inserciones del diafrag-

Arteria hepática Ligamento gastrohepático Saco peritoneal menor

Conducto
cístico

Vena porta
Estómago

Hiato de
W inslow
Ligamento
gastroesplénico

Vena cava Inferior

Páncreas
Bazo

Peritoneo posterior

F igu ra 1 0 .3 1 . Transcavidad de los epiplones.

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* Skandalakis
Peritoneo, epiplón y hernias internas
3 Perlas clínico-quirúrgicas
Anatomía quirúrgica
Las adherencias peritoneales son algo más que el resul­
tado de la simple pérdida del recubrimiento mesotelial pe-
ritoneal parietal o visceral. En ausencia de reacción infla­
matoria, después de una pérdida de superficie peritoneal
se produce una reperitonización que se resuelve en el pe­
ríodo de unas horas. La reperitonización se produce a par­
tir de la migración transperitoneal de células mesoteliales o
células madre procedentes del tejido subperitoneal. En al­
gunos casos puede form ar adherencias.
Las adherencias se forman com o resultado de procesos
inflam atorios. El examen histológico de las adherencias
muestra una reacción de cuerpo extraño. La causa de los
procesos inflamatorios pueden ser cuerpos extraños, sutu­
ras, talco, alm idón, microorganismos y cualquier partícula
procedente del tubo digestivo. Con el cambio en el proce­
so de fabricación de los guantes, el talco y el alm idón son
ma pueden s u b d iv id ir el espacio subfrénico izqu ie rd o en
pequeños co m p a rtim e n to s o colecciones próximas al tu b o
digestivo, bazo o hígado.
P arte inferior d e l h íg a d o
(s u b h e p á tic o s )
Colecciones en el espacio subhepático derecho
anteroinferior (Fig. 10.26)
Los límites son:
• Superior: Hígado.
• Inferior: C olon transverso y m esocolon transverso.
• Anterior y posterior: Seudomembranas.
Colecciones en el espacio subhepático derecho
posterosuperior (Fig. 10.26)
Los límites son:
• Superior: Hígado.
• Posterior: Ligam ento co ronario inferior.
• Inferior: Riñón y d u o d e n o .
• Anterior: Seudomembranas.
Colecciones en el espacio subhepático anterior
izquierdo (Fig. 10.27)
Un absceso o colección puede encontrarse lim itado por
el seg m e n to lateral del lób u lo hepático izquierdo, el e pi­
plón m enor, el estóm ago y el colon transverso. Esta lim ita ­
ción no es co m pleta. El segm ento izquierdo del hígado es
de pequeño ta m a ñ o p o r tanto, se co m u n ica por la parte
superior con el espacio subfrénico izquierdo. Por la parte in­
fe rio r el espacio se com unica con la cavidad peritoneal ge­
474
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menos frecuentes com o origen de un proceso de inflama­
ción. Aunque existen variaciones entre individuos en cuan­
to a la capacidad para desarrollar adherencias, el cirujano
puede ayudar a reducir el riesgo de adherencias, realizan­
do una técnica quirúrgica cuidadosa y evitando la exposi­
ción del peritoneo a materiales extraños. Es probable que
evitar el cierre del peritoneo como una capa independien­
te y cerrar la aponeurosis con sutura m onofilam ento reab-
sorbible disminuya la aparición de adherencias entre el in­
testino y la pared a b d om inal. Se han desarrollado
investigaciones para reducir la adherencias con polietilen-
glicol, dextranos de alto peso molecular, vitamina E y fac­
tor tisular activador del plasminógeno. El beneficio de es­
tas estrategias, si existe, es reducir la posibilidad de
obstrucciones intestinales, pero no ha sido demostrado to ­
davía. (RSF Jr)
neral o principal. Un absceso típico en esta región form ará
adherencias y seudom em branas entre el hígado y la pared
abdom inal a n terior y entre la pared a b dom inal y el epiplón
gastrocólico.
W h a le n 33 describe tres localizaciones frecuentes de los
abscesos y colecciones:
• A n te rio r al estóm ago, lim ita d o p or el hígado en la parte
an te rio r y en la parte posterior p or la pared an te rio r del
estóm ago.
• Lateral al e stó m a g o , lim ita d o en la parte a n te rio r p o r la
superficie del bazo y p o s te rio rm e n te p o r el h ilio esplé-
nico.
• Posterior al estóm ago, lim ita d o a n te rio rm e n te p or la pa­
red posterior del e stóm ago y la transcavidad de los epi-
plones y en la parte posterior p o r el espacio re tro p e rito ­
neal del páncreas y el riñón izquierdo.
Abscesos y colecciones en la transcavidad de
los epiplones (espacio subhepático posterior
derecho) (Fig. 10.27)
La transcavidad de los epiplones es la localización más
fre cu e n te de los abscesos perihepáticos, pero se pueden
presentar en otras localizaciones:
• Vestíbulo de la transcavidad.
• Cavidad superior, detrás del e p iplón y el hígado.
• Cavidad inferior, en la parte posterior del e stóm ago y del
epiplón mayor.
• Cavidad esplénica, lim itada en la parte superior p or el es­
tó m a g o y el lig a m e n to gastroesplénico, en la parte infe ­
rior p o r el páncreas y el lig a m e n to esplenorrenal, en la
parte posterior p o r el pedículo esplénico, y en la a n terior
p or seudom em branas.
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Peritoneo, epiplón y hernias internas 10

I n f a r t o e s p lé n ic o

A b s c e s o h e p á t ic o
Ú lc e r a o c á n c e r de
e s tó m a g o p e r fo ra d o s

P e r fo r a c ió n d e v e s íc u la
b ilia r

P a n c r e a t it is a g u d a
Ú lc e ra d u o d e n a l
( p a n c r e a t i t i s n e c r o t iz a n t e )
p e r fo ra d a

C o lit is u lc e r o s a
D e h is c e n c ia d e
a n a s t o m o s is d e c o lo n

O b s t r u c c ió n d e lo s v a s o s
m e s e n t é r ic o s y n e c r o s is
in te s tin a l

P e r fo r a c ió n d e in t e s t in o
d e lg a d o
P e r fo r a c ió n d e u n

D e h is c e n c ia d e s u t u r a d e d iv e r t a lo de M eckel

a n a s t o m o s is d e l I n t e s t in o
d e lg a d o
P e r fo r a c ió n d e u n
c á n c e r d e c o lo n

A p e n d ic itis p e r fo ra d a

D i v e r t i c u l i t i s c o lò n ic a

O b s t r u c c ió n I n t e s t in a l

E n fe rm e d a d de C roh n
E n t e r it is

Ú te ro p e rfo ra d o A n e x it is p e r f o r a d a

Orígenes de la peritonitis en 567 pacientes

] E s t ó m a g o , d u o d e n o (31 % )

| H í g a d o , v ía b ilia r, p á n c r e a s (11 % )

□ I n t e s t in o d e l g a d o ( 1 3 % )

□ A p é n d ic e (2 2 % )

I I C o lo n , r e c t o ( 2 0 % )

□ T ra c to u r o g e n ita l (3 % )
B

F ig u ra 1 0.3 2 . A, Causas de peritonitis. B, Origen de la peritonitis. [wi3]

475

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Peritoneo, epiplón y hernias internas

da, palidez cutánea, boca abierta, labios secos y p á li­

Histología y fisiología
del p erito neo y el epiplón
El p a tró n h is to ló g ico del p e rito n e o está fo rm a d o p o r
tejido con e ctivo y células mesoteliales planas. El te jid o co ­
nectivo form a una capa cubierta p o r células mesoteliales
planas y parecida al en d o te lio vascular. El p e ritoneo p e rm i­
te la m o vilidad de los órganos intraabdom inales; la m o v i­
lidad de los órganos retroperitoneales es más lim itada.
La estructura histológica del perito n e o parietal visceral
es la misma: una m e m brana basal cubierta p or una capa
única de células mesoteliales. La pérdida de estas capas per­
m ite la fo rm a c ió n de adherencias no fisiológicas entre a m ­
bas partes. De a cuerdo con Bercovici y cois.55, a efectos
prácticos, se encuentran en co n ta cto el perito n e o parietal
y el visceral, sin espado entre ellos. La capa de peritoneo pa­
rietal se encuentra m u y poco adherida a la grasa preperi-
toneal, pero la capa visceral está firm e m e n te anclada a la
subserosa del tra c to gastrointestinal.
La cavidad peritoneal es un espacio potencial que c o n ­
tiene a p roxim adam ente 50 mi de flu id o isotónico, con unas
300 células m o n o n u c le a re s 55. En algunas e n ferm edades
se pueden a cum ular varios litros de líq u id o en la cavidad
peritoneal, pero en individuos sanos la cantidad de líquido
en la cavidad peritoneal es m ínim a. El líquido peritoneal está
com puesto p o r agua, proteínas, electrólitos y diferentes ti­
pos de células, incluyendo mastocitos, fibroblastos, linfoci-
tos, macrófagos y leucocitos. El líquido peritoneal p ro porcio­
na un m edio de lubricación que perm ite el m o v im ie n to de
las visceras entre ellas y sobre la pared abdom inal.
Golden y Shaw56 muestran un in c re m e n to en el v o lu ­
m en del líq u id o p e rito n e a l en presencia de procesos in ­
flam atorios. El n ú m e ro de células se eleva a 3.000, con un
dos (...)
El peritoneo puede elim inar bacterias en unos pocos m i­
nutos m e diante un m ecanism o desconocido. Por otra par­
te, puede p e rm itir el paso de bacterias a la circulación sis­
tèm ica y p ro d u c ir una bacteriemia. En las Figuras 10.32 A
y B, W ittm a n n 59 resume las causas de infección en el peri­
to neo, y en la Figura 10.33 se presentan las cantidades de
bacterias en el tu b o digestivo. Según Sinanan60, la fo rm a ­
ción de un absceso es un m ecanism o defensivo de la m e m ­
brana si son superados los mecanismos de defensa celula­
res humorales y de aclaramiento.
El perito n e o visceral se expande c u a n d o el tra cto gas­
tro in testinal está d istendido, y puede resecarse q u irú rg ic a ­
m ente si la vejiga está distendida. El perito n e o parietal ta m ­
bién puede expandirse si se acum ula líq u id o en d istintos
grados en la cavidad abdom inal; si se expa n d e la pared ab­
d o m in a l anterior, se puede p ro d u c ir un drástico incre m e n ­
to de la presión intraabdom inal debido al acúm ulo de gran­
des cantidades de líquido.
El e p ip ló n y el m esenterio tienen la m ism a estructura
que el p eritoneo: tejid o co nectivo c u b ie rto p o r células m e­
soteliales. El te jid o conectivo alberga vasos sanguíneos, lin­
fáticos y nervios.
N o es o b je tivo de este capítulo presentar con detalle las
funciones fisiológicas del mesenterio. Siguiendo los tra b a ­
jos de W illiam s61 y otros autores, el p e rito n e o tiene las si­
guientes funciones:
• Reparación de adherencias.
• Cicatrices cutáneas.
• Revascularización.
• Implantes.
• Reparación de defectos.

a u m e n to del nú m e ro de neutrófilos. Un c o m e n ta rio sobre los llamados «puntos lácteos»: es­

El fe n ó m e n o de la absorción se encuentra lim ita d o en tán fo rm a d o s p o r agregados de m acrófagos, lin fo cito s y
la pelvis in fe rio r p o r la presencia de una colección p a to ló ­ m onolitos.
gica de líquido. La absorción es más activa en am bos espa­
cios subfrénicos; esto puede deberse a la existencia en el
peritoneo d ia fra g m á tico de unos orificios y poros que p er­
m iten el paso del líquido peritoneal. Hernias ab d o m in a le s internas
Francis D. M o o re 57 escribió acertadam ente:

El peritoneo, como envoltura del tracto gastrointesti­ H e r n ia s par adu o d en ales

nal, protege al organismo frente a las infecciones proce­
dentes de la contaminación intestinal, es un receptor de
presión en el tubo digestivo y, si la infección del peritoneo
es im portante, agresiva o persistente puede conducir con
rapidez a una sepsis grave.
Describimos la clásica facies hipocrática58, m u y caracte­
rística en los pacientes m u y graves antes de fallecer o en
los que se encuentran afectados p o r peritonitis:
(...) nariz afilada, ojos h u n d id o s, p ó m u lo s m arca­
dos, pabellones auriculares fríos, piel tensa y parchea-
H ern ia p a r a d u o d e n a l d e r e c h a
En la h e rn ia p a ra d u o d e n a l d e re c h a (Figs. 1 0 .3 4 y
10.35A , localizaciones 1, 3, 4 y 5), el saco se encuentra
p o ste rio r a la a rteria m esentérica s u p e rio r o a la arteria
ileocólica en la raíz del m esenterio (fosa m e se n tericopa-
rietal de W aldeyer) (Fig. 10.35B). La e n trada del saco está
abierta hacia la izquierda; el saco se d irig e hacia la de re ­
cha en el espacio re tro p e rito n e a l p o r detrás del m e soco­
lon transverso.

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Peritoneo, epiplón y hernias internas
Recuento de bacterias en el tracto gastrointestinal
F ig u r a 1 0 .3 3 . R e c u e n to de bacterias e n el t u b o d ig estivo . [ wi3]
El anillo está fo rm a d o en la parte superior p o r el d u o d e ­
no, en la parte a n te rio r po r la arteria mesentérica superior
o la arteria ileocólica, y posteriorm ente p or la co lum na ver­
tebral. La incisión deb e realizarse en la parte in fe rio r del
anillo para evitar lesiones vasculares.
H e rn ia p a r a d u o d e n a l izq u ie rd a
El anillo de la hernia paraduodenal izquierda general­
m en te se encuentra en la parte p o sterior de la vena m e ­
sentérica inferior y de la arteria cólica izquierda a la altura
de la flexura duodenoyeyunal (Figs. 10.34B y 10.35A, loca­
lización 2). El anillo se abre hacia la derecha; el saco se d i­
rige hacia la izquierda hacia el espacio retroperitoneal p or
detrás del m esocolon.
Los límites del saco son:
• Superior: Á n g u lo d u o d e n o y e y u n a l, páncreas, vasos re­
nales.
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Normalmente hay 1.000 bacterias por mi en el
esófago y estómago. Anaerobios no obligados,
estreptococos alfa-hemolíticos, lactobadlos,
levaduras y algunas bacterias orales. Existe una
correlación directa entre el pH del estómago
(normalmente entre 2 y 3) y el recuento de
bacterias. En caso de aclorhidria y cáncer el nivel
de bacterias es de 100.000 a 10.000.000/ml.
La anestesia disminuye el pH gástrico y eleva el
número de bacterias
En el duodeno y yeyuno hay entre 100 y 100.000
bacterias por mi, principalmente estreptococos,
lactobadlos, flora oral de transición, y en menos
ocasiones, especies de enterobacterias y algunos
tipos de bacteroides.
Al disminuir la distancia a la válvula ileocecal,
el número de bacterias se eleva a cifras entre
1.000.000 y 10.000.000 por mi. Predominan los
lactobacilos y los estreptococos. Se encuentran
en igual distribución en el íleon terminal
especies de bacteroides y enterobacteria.
El 60% de la composición en seco de las heces
son bacterias. Menos del 0,3% son
enterobacterias. Holdemann y Moore han
descrito entre 400 y 500 especies. La relación
entre anaerobios y aerobios es de 3-10.000:1.
La cantidad total de bacterias es de
3,8 x 10I2 M /mg de peso en seco,
encontrándose especialmente estreptococos,
especies de bacilos, cocos anaerobios,
eubacterias, dostridlos y bacteroides.
• Anterior: Vena mesentérica inferior, arteria cólica izquierda.
♦ Lateral: A o rta (a la d e re ch a ), riñ ó n iz q u ie rd o (a la iz­
quierda).
Una incisión en la parte inferior del anillo evita las lesio­
nes de la vena mesentérica inferior.
Finck y cois.62 realizaron el diagnóstico y tra ta m ie n to de
la hernia co n gènita paraduodenal po r laparoscopia.
H e r n ia t r a n s e p ip l o ic a
El anillo de las hernias transepiploicas se fo rm a en el epi­
plón (Fig. 10.36). El m argen del defecto suele estar fo rm a ­
d o p o r un vaso sanguíneo. La o m e n te cto m ía to ta l o par­
cial es el p ro c e d im ie n to de elección.
H e r n ia tr a n s m e s e n t é r ic a
Las hernias transmesentéricas se pro d u ce n a través del
te jid o que fo rm a el mesenterio, el m esocolon transverso,
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Anatomía quirúrgica

Arteria mesentérica superior

Asa proximal

Vena mesentérica
Inferior

Asa distal

F ig u ra 10 .3 4 . Hernia paradu odenal.

A, D erecha. B, Izquierda. [skl2] B
478

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Peritoneo, epiplón y hernias internas

F ig u ra 1 0 .3 5 . Hernias paraduodenales. A, Localizaciones más frecuentes de las hernias paraduodenales (el yeyuno se ha des-
plazadado hacia la izquierda): 1,3,4 y 5 son hernias paraduodenales derechas; 2 es una hernia paraduodenal izquierda. B, Her­
nia paraduodenal derecha en la fosa de Waldeyer (mesentericoparietal) (localización 5 en A). [s¡2] [s k l l ]

o el m esocolon sigm oideo (Fig. 10.37). Una rama de la ar­
teria mesentérica superior o infe rio r fo rm a un o o más de
los bordes del defecto. La m ayor parte de los defectos del
mesenterio se encuentran entre el tro n c o ileocecal y la úl­
tim a rama ¡leal de la arteria y vena mesentéricas superio­
res. En el m esocolon transverso, la m a y o r parte de los d e ­
fectos se e n c u e n tra n e n tre los vasos cólicos m ed io s e
izquierdos63. Las hernias tra u m a to ló g ic a s transm esentéri-
cas pueden presentarse c o m o un cu a d ro clínico de íleo es­
tra n g u la d o 64.
Bircher y Stuart65 distinguen tres tipos diferentes de her­
nias en el m esocolon sigm oideo; inte rsigm oidea en la fosa
intersigm oidea, transversosigm oidea a través de un defec­
to en el m esocolon, e intrasigm oidea en la lám ina izquier­
da cua n d o el saco se encuentra en el m esocolon.
Los orificios que se fo rm a n en el m esocolon d u ra n te la
cirugía deben cerrarse; si no, deben abrirse a m p lia m e n te
para evita r estrang u la cio ne s de asas intestinales. Deben
evitarse lesiones vasculares del m esenterio.

Mesocolon sigmoideo

Ángulo hepático
Ángulo
esplénico

Asa incarcerada de Intestino delgado

intestino delgado incarcerado
F ig u ra 1 0 .3 6 . Hernia transepiploica a través de un o rificio F ig u ra 1 0 .3 7 . Hernia transmesentérica. Asa de intestino a
en el epiplón. mayor, [sk i 1] través del mesocolon. [sk i 1]

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Peritoneo, epiplón y hernias internas
H e r n ia a través del h ia t o de W in s l o w
Los límites del hiato de W in slo w (Fig. 10.38A ) son:
• Superior: Proceso caudado del hígado, lám ina inferior del
lig a m e n to coronario.
• Posterior: Vena cava inferior.
• Inferior: Primera p o rción del d u o d e n o , arteria hepática.
• Inferior: Ligamento hepatoduodenal, arteria hepática, vena
porta, vía biliar c o m ú n .
El c o n d u c to cístico se halla en el bord e libre del e p iplón
m enor. En los dos tercios de las hernias se encuentran asas
intestinales (Fig. 1 0.38B); el ciego y el colon derecho se en­
cu e ntran en el tercio restante. El co lo n transverso se e n ­
cuentra ocasionalm ente66. Nagayoshi y N akashim a67 p re­
sentan un caso en el que el colon se encuentra en el espacio
retrogástrico, localizado to p o g rá fic a m e n te c o m o una her­
nia del h ia to de W in s lo w o una hernia p a ra d u o d e n a l iz­
quierda.
D eb id o a la presencia de numerosas estructuras ana­
tó m ic a s en el cu ello del saco que se pued e n lesionar, el
cuello no debe ser seccionado. El e p ip ló n g a strohepático
puede ser seccionado para d e s co m p rim ir el asa p roxim al
de una hernia incarcerada.
H e r n ia s u p r a v e s ic a l in t e r n a
Existe una considerable confusión respecto a la clasifica­
ción de las hernias supravesicales internas. La localización
y el trayecto de las hernias supravesicales internas, así com o
el trayecto del saco inferior, se describen en las Figuras 10.39
y 10.44. Por d e finición, se o riginan en la fosa supravesical,
pero pueden te n e r diferentes trayectos. Keynes27, A dler68 y
otros han e m p le a d o los té rm ino s prevesical y paravesical.
B u rto n 69 em plea los térm inos prevesical, supravesical y p a ­
ravesical. Excluye las hernias retrovesicales. Estos térm inos
son interpretados correctam ente, pero son planteados en
c o m b in a c ió n con el té rm in o c o n ju n to supravesical. N oso­
tros p ro p onem os la siguiente clasificación de las hernias su­
pravesicales, basada en su localización con respecto a la ve­
jiga (anterior, lateral o posterior):
• Hernia supravesical anterior.
- Hernia supravesical retropúbica.
- Hernia supravesical invaginante.
Perlas clínico-quirúrgicas
Un abordaje alternativo para el tratamiento de una her­
nia obstruida a través del hiato de Winslow es el retroperi­
toneal, con una amplia maniobra de Kocher, movilizando
el duodeno medial y caudalmente a la vena cava inferior.
(RSF Jr)
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• Hernia supravesical lateral izquierda.
• Hernia supravesical posterior.
Las hernias posteriores invaginantes son e xtrem adam en­
te raras.
Las hernias anteriores retropúbicas pasan a través del
espacio vesical posterior de Retzius, p o r detrás del pubis y
en la parte a n te rio r de la vejiga. El tip o inva g in a n te presio­
na la pared a n te rio r de la vejiga, y puede situarse en la par­
te posterior del pubis. Este tip o ha sido d e n o m in a d o in tra ­
vesical, p e ro el té r m in o está en desuso d e b id o a q u e la
hernia no se localiza en la vejiga.
Las hernias posteriores se localizan en el espacio retrove­
sical, entre la vejiga y el recto en los hom bres, o entre la
vejiga y el útero en las mujeres. Forman un g ru p o d e fin id o
pero poco fre cuente de hernias supravesicales.
En la práctica, sólo las hernias bien establecidas de lo­
calización a n te rio r o lateral son reconocidas con seguridad
p o r el cirujano y encuadradas en una clasificación. El saco
h e m ia rio puede ser reducido y ligado sin e xp lo ra r el ca m i­
no p o r el que discurre la hernia. En m uchos casos, el saco
es de ta m a ñ o reducido, y no ha descendido p o r c o m p le to .
Las hernias retropúbicas anteriores y laterales supravesica­
les son especialm ente difíciles de d ife re n c ia r en estadios
precoces de su desarrollo. En la bibliografía m édica se des­
criben clasificaciones poco relevantes.
El co n o c im ie n to de la anatom ía de las hernias suprave­
sicales y de los espacios perivesicales es esencial para te n e r
un correcto co n o c im ie n to de estas hernias.
H e r n ia s p a r a c e c a le s
Estrada71 describe los siguientes seis espacios relaciona­
dos con el ciego:
• Fosa ileocecal superior.
• Fosa ileocecal inferior.
• Fosa paracólica.
• Fosa retrocecal o retrocólica.
• Fosa de Hartm ann.
• llíaco-su bfascial.
Describiremos sólo las tres primeras. El límite más im p o r­
ta n te de la fosa ileocecal superior es el pliegue ileocólico o
ileocecal (véase Fig. 10.11), que está fo rm a d o p o r una ele­
vación sem ilunar del m esenterio ileocólico que c o n tie n e la
rama a n te rio r de la rama ileocólica y que se localiza en la
parte anterior. El saco hemiario se localiza por debajo del me­
socolon derecho o del colon descendente.
La fosa ileocecal in fe rio r presenta en la zona a n te rio r
una prom inencia que fo rm a el pliegue ileoapendicular, que
ocasionalm ente contiene la arteria apendicular. El saco her-
niario puede encontrarse p o r debajo del ciego.
La fosa paracólica se localiza a la derecha de la gotiera,
y se fo rm a por la ausencia de fusión de la pared lateral pos­
te rio r del colon ascendente; no se localiza a través del co-
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Peritoneo, epiplón y hernias internas

~¡r,— Triada hepática

Asas de intestino
herniadas en la
Duodeno transcavidad de los
epiplones

F igu ra 10.38. Hernia a través del h ia to de W in slo w . A, Estructuras a través del h ia to d e W in slo w . B, H ernia e n la transcavi-
dad de los e p ip lo n e s . [skll]

Lig falciform e

Ligamento redondo del hígado

Ombligo

Pliegue umbilical m edio

Línea arcuata

Pliegue umbilical mediano (uraco)

M. recto del abdomen

Pliegue umbilical lateral

Localización de la hernia
Fosa lateral
inguinal indirecta

Hernia supravesical lateral Fosa media

Localización de la hernia inguinal directa Conducto deferente

Fosa supravesical
Hernia supravesical anterior
A. umbilical obliterada
Uréter izquierdo

Hernia supravesical posterior Fosa rectovesical

Vejiga urinaria

F ig u ra 1 0 .3 9 . H ernias supravesicales. [gi'10]

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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Parietal ] ..............................
— Fascia endopelvica
M. obturador interno
Visceral I
fueciraj)
Anatomía quirúrgica

Vaina del obturador

Cabeza del fém ur

Uréter

Ligamento lateral verdadero

de la vejiga (contiene el
paquete neurovascular)

Vesícula seminal

A. rectal media
Vasos deferentes

Cóccix A. rectal superior

F ig u ra 1 0.40. E sq uem a de u n a s e c c i ó n transversal del cuerp o a n iv e l del a c e tá b u lo q u e m uestra las referencias a n a t ó m ic a s y

lo s e sp a c io s rela c io n a d o s c o n la vejiga. 1, lo c a liz a c ió n d e l saco e n u n a h ern ia supravesical anterior intern a. 2, lo c a liz a c ió n del
saco e n u n a hernia supravesical lateral in te r n a .3, lo c a liz a c ió n del saco e n un a h e r n ia supravesical posterior intern a. [sklS\

Ion ascendente. Hemos descrito un caso en el que un asa
de íleon term ina l se localizaba en esta fosa.
Las hernias ileocecales su p e rio r e in fe rio r (véase Fig.
10.11), que son poco frecuentes, se fo rm a n con un proce­
so de desarrollo similar a las hernias paraduodenales. El tra­
ta m ie n to es parecido: reducción del asa intestinal herniada
y cierre del anillo h e m iario para evitar la recurrencia. Se d e ­
ben evitar las arterias ileocólicas y cólica derecha al seccio­
nar el anillo. Se deben valorar la aspiración del c o n te n id o
del asa p roxim al.

Ligamento umbilical lateral

Peritoneo

Ligamento umbilical medio

Hernia supravesical posterior
en el espacio retrovesical
Fascia transversal

M. recto del abdomen

Espacio rectovesical

Hernia supravesical anterior interna

en el espacio retropubico de Retzius

Sinfisis del pubis

F ig u ra 1 0.41. C o m p a r a c ió n de las hernias supravesicales anterior posterior. Las m á s frecuentes s o n las anteriores. La hernia
posterior se ilustra e n u n a p a c ien te so m e tid a p r e v ia m e n te a h iste r e c to m ía . [ski 7]
482

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Peritoneo, epiplón y hernias internas

Peritoneo

Pliegue transverso de la vejiga

Fascia vesical
Ligamento umbilical medio
Fascia rectal

Espacio retropúbico de Retzius

Sínfisis del pubis

Diafragma pélvico

Diafragma urogenital

F ig u ra 1 0.4 2 . Hernia supravesical an te r o in ter n a de tip o in v a g in a n t e . [sW 5]

H e r n ia del l ig a m e n t o a n c h o cho presenta áreas adelgazadas vasculares, que pueden p ro ­

El ligam ento ancho es un meso que se extiende desde el
útero, trom pas y ovarios, lateralm ente hasta la pared de la
pelvis. En la parte medial, el lig a m e n to ancho se une al úte­
ro. El borde libre superior se relaciona con las trom pas (me-
sosalpinge) y con los ovarios (mesoovario), y la parte infe­
rior se inserta en el músculo elevador del ano m ediante una
estructura especial, el ligam ento cardinal. El lig am ento an­
d u c ir defectos a través de los cuales se p ro d u ce n hernias
(Fig. 10.45). Un asa de intestino se puede in tro d u c ir e in-
carcerar a cada lado del ligam ento. Al igual que otros defec­
tos mesentéricos, la causa de estas hernias se desconoce.
La reparación se realiza seccionando cuid a d o sa m e nte
el anillo en un área avascular. Posteriormente, se reduce el
asa de intestino y se cierra el defecto, o se elim ina el lig a ­
m e n to .

Pliegue transverso de la vejiga

Peritoneo
Fascia vesical

Ligamento umbilical medio

Fascia rectal

Espacio retropúbico de Retzius

Sínfisis del pubis

Espacio retrovesical hipotético

Membrana prostatoperitoneal

Diafragma pélvico
Diafragma urogenital

F ig u ra 1 0 .4 3 . Tres po sib les trayectos d e las h ern ias su pravesicales e n varones. 1, h e r n ia retrovesical verdadera. 2, hernia re­
trovesical. 3, h e r n ia a través del f o n d o d e sa co rectovesical. [sklS\

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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Peritoneo

Pliegue transverso de la vejiga

Anatomía quirúrgica

Ligamento umbilical
medio Fascia rectal

Fascia vesical

Espacio retrovesical
hipotético

Espacio retropùbico de Retzius

Diafragma de la pelvis

Diafragma urogenital

F ig u ra 1 0 .4 4 . D o s trayectos p osib les de las hernias su pra vesicales posteriores in te rn a s e n las m ujeres. 1, h e r n ia rectovesical
verdadera. 2, hernia del f o n d o de saco v e sico v a g in a l. [s7<J5]

H e r n ia s del l ig a m e n t o f a l c if o r m e H ernias p o s g a s tro y e y u n o s to m ía

El lig a m e n to fa lciform e se Inicia en el o m b lig o y cruza
o b licu a m e n te la superficie superior del lóbulo hepático iz­
quierdo, d o n d e fo rm a una referencia excelente que sepa­
ra los se gm entos lateral y m edial del ló b u lo hepá tico iz­
q uierdo. El bord e libre del lig a m e n to fa lcifo rm e contiene
el lig a m e n to re d o n d o del hígado. Representa un resto e m ­
brio n a rio de la vena um bilical izquierda. La vena um bilical
derecha desaparece m u y p ro n to ; la vena um bilical izquier­
da aporta sangre de la placenta al fe to y se cierra en el m o ­
m e n to del nacim ie n to . Este resto e m b rio n a rio vascular se
puede enco n tra r patente d u rante m u c h o más tie m p o 36. La
porción intrahepática se transform a en el lig a m e n to v e n o ­
so, que conecta la rama izquierda de la vena porta con la
vena hepática izquierda. El ligam ento falciforme es, p or ta n ­
to, el meso de la vena um bilical.
La presencia de defectos en el m ese n te rio del lig a ­
m e n to fa lcifo rm e puede p ro d u c ir hernias (Fig. 10.46). La
reducción de la hernia se realiza mediante ligadura proximal
y distal y sección de los ligam entos fa lciform e y redondo.
re tro c ó lic a
Los límites del anillo (Fig. 10.47A) son:
• Anterior: G astroyeyunostom ía, asa intestinal efere n te o
aferente.
• Posterior: Peritoneo parietal.
• Superior: M e socolon transverso, pared p o ste rio r del re­
m anente gástrico.
• inferior: L ig a m ento suspensorio deT re itz, pliegue duode-
noyeyunal.
El anillo no debe ser seccionado. La reducción de la her­
nia debe ir acom pañada de una enterostom ía. A co n tin u a ­
ción, se debe cerrar el anillo.
H ernias p o s g a s tro y e y u n o s to m ía
a n te c ó lic a
En la gastroyeyunostom ía antecólica, el asa aferente se
une a la curvatura mayor del estómago, d o n d e el anillo her­
mano tiene los siguientes co m p o n e n tes (Fig. 1 0.45B):

• Anterior: Gastroyeyunostom ía, asa yeyunal aferente.

H e r n ia s r e t r o a n a s t o m ó t ic a s • Posterior: Epiplón, mesocolon.
• Superior: C olon transverso, m esocolon.
Las hernias retroanastom óticas son hernias y a tro g é n i- • inferior: M úsculo de Treitz, pliegue peritoneal d u o d e n o -
cas que pueden producirse en el p o s to p e ra to rio 72. yeyunal.
484
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
N o se debe seccionar, y el anillo debe ser cerrado des­
pués de reducir el asa herniada.
Pa r a c e n t e s is a b d o m in a l
La localización de la paracentesis puede determinarse des­
pués de realizar una ecografía o una TC. La localización ha­
bitual (Fig. 10.48) es en cada uno de los cuatro cuadrantes,
el flanco derecho o izquierdo o la línea media del o m b lig o .
La paracentesis debe realizarse en condiciones de este­
rilidad para evitar la peritonitis. A lgunos cirujanos a d m in is­
tran a n tib ió tic o s para evitarla. D urante la paracentesis, la
aguja puede perforar el intestino; esto gene ra lm e n te no es
peligroso, d e b id o a que el orificio cierra p o r sí m ism o de
form a inm ediata.
Se puede realizar o p c io n a lm e n te el lavado peritoneal.
M o o re y cois.73 publican que la frecuencia de co m p lic a c io ­
nes y la seguridad del diagnóstico en el lavado peritoneal
cerrado son similares en pacientes que han presentado o
no cirugías abdom inales previas.
Asa proximal dilatada
Vasos
ováricos
Útero Ligamento ancho
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Los resultados de la paracentesis de b e n ser evaluados
con precaución. La presencia de sangre incoagulable indica
una hem orragia intraperitoneal. La presencia de sangre co­
agulada sugiere la aspiración de un vaso en el abdom en o
en la pared abd o m in a l; es frecuente en pacientes obesos.
La paracentesis guiada con ultrasonidos es el p ro c e d i­
m ie n to de elección para la detección y el dren a d o de co ­
lecciones intraperitoneales secundarias a traumatismos, p ro ­
cesos inflam atorios, etc. Rodríguez y cols.74, Ross y cois.75
y G oletti y cois.76 publican excelentes resultados con este
p ro c e d im ie n to . La exploración ecográfica del a b d o m e n se
emplea para d e tectar la presencia de sangre en pacientes
con tra um atism os abdom inales que afectan al hígado y al
bazo77. Ross y cois.75 p ro p o n e n la paracentesis co m o m é ­
to d o para evacuar una ascitis de origen carcinomatoso. Jen­
nings y cois.78 recom iendan la paracentesis a través del ani­
llo um bilical en el em barazo ectópico.
Pueden presentarse diferentes co n tra in d ic a c io n e s . Se
debe evitar la paracentesis en caso de:
• Distensión abd o m in a l.
• A b d o m e n con m últiples cicatrices.
• Masas abdom inales quísticas.
• En la línea media, d e b id o a la presencia del lig am ento fal-
cifo rm e que puede ser puncio n a d o .
Asa distal colapsada
F ig u ra 10.45. R eparación d e un a h e r n ia d e i l ig a m e n ­
t o a n c h o , [ski2]
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

Anatomía quirúrgica

Ligamento redondo
Ligamento falciform e

F ig u ra 1 0 .4 6 . R eparación de u n a h ern ia del lig a m e n t o falciform e. [skl2\

La colección de flu id o peritoneal secundaria a un cán­ CULDOCENTESIS

cer intraperitoneal se d e n o m in a ascitis m aligna si se p ro d u ­
ce un diagnóstico m ediante citología. La ascitis carcinoma- En la culdocentesis la aguja se introduce en la parte pos­
tosa se puede tra ta r m ediante la perito n e cto m ía o cirugía te rio r del fó rn ix del fo n d o de saco de Douglas o re ctovagi­
citorred u cto ra seguida de q u im io te ra p ia local o sistèmica, nal. La culdocentesis no debe realizarse en mujeres previa­
hiperterm ia, fotote ra p ia , etc. m e n te sometidas a histerectom ía a b d o m in a l o vaginal o
Estamos de acuerdo con Marineóla y Schwartzentruber79: resección a n te rio r baja. N o debería realizarse en caso de
distensión del intestin o . Otras co n tra indicaciones son las
La ascitis m aligna representa en la m ayoría de los ca­
mismas que para la paracentesis.
sos un estadio avanzado del cáncer. Existe un amplio m ar­
Falfoul y cois.80 y Tariq y Korejo81 c o m e n ta ro n el e m ­
gen de m edidas terapéuticas, desde tratam ientos paliati­
pleo de la culdocentesis para el d ia g n ó stico del em barazo
vos a opciones terapéuticas m ás agresivas. La supervivencia
e c tó p ic o en in s titu c io n e s m édicas del «Tercer M u n d o » .
de pacientes som etidos a tratam ientos con intención cu­
G lezerman y cois.82 describen un n ú m e ro inaceptable de
rativa es m ayor que la de los pacientes con m edidas palia­
falsos negativos. El estudiante interesado puede e n co n tra r
tivas, pero p u ed e reflejar diferencias relacionadas con la
una excelente in fo rm a c ió n en el artículo de Van de Krol y
selección de los pacientes (diferencias en el estadio del tu­
A b b o t83 de 1992, titu la d o «The C u rre n t Role of C u ld o c e n ­
mor, histología, extensión de la enferm edad, etc.). No se
tesis».
han realizado estudios aleatorios sobre el tratam iento de
la ascitis carcinomatosa. Perm anecen sin respuesta dife­
rentes cuestiones, com o la colocación de un a derivación
p eritoneovenosa com parado con el tratam iento m édico Ex p l o r a c ió n del a b d o m e n
y el drenado periódico; el pa pel del drenado externo fren­
te al interno; y la efectividad de los esfuerzos curativos. Para d e te rm in a r la extensión de enfermedades diagnos­
Son necesarios m ás estudios pa ra valorar la efectividad ticadas que afectan al a b d o m e n es necesario realizar una
del tratam iento intracavitario frente al tratam iento sistè­ correcta exploración. N o todos los pacientes deben ser ex­
mico. plorados de la misma fo rm a y en igual extensión. La inci-
486
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Peritoneo, epiplón y hernias internas

Colon transverso desplazado

Estómago

Anastomosis

Yeyuno

Asa herniada

Estómago

Yeyuno

Asa herniada

F ig u ra 1 0 .4 7 . Reparación de u n a h e r n ia pa-
raanastom ótica. A, La g a str o y e y u n o sto m ía se ha
realizado e n la parte posterior del c o l o n trans­
verso (retrocólica). B, La g a s t r o y e y u n o s t o m ía se
ha r ea liza d o p o r d e l a n t e d el c o l o n tr a n sv e r so
(antecólica). [skl2]

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• Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

ción clínica de que otros tra ta m ien to s quirúrgicos co n ­

vencionales de la peritonitis no o b tien en buenos resul­
Anatomía quirúrgica

tados.

El abordaje q u irú rg ic o y la e xp loración del a b d o m e n es

una elección personal para el cirujano. Es preciso estable­
cer un sistema o rd e n a d o de e x p lo ra c ió n para evaluar las
alteraciones patológicas. Una vez que el cirujano establece
un sistema debe seguirlo de fo rm a estricta.
Siempre se debe seguir una norm a: el ó rg a n o que pre­
senta la lesión prim aria debe ser e x p lo ra d o en ú ltim o lu­
gar, para no pe rd e r el interés p o r el resto de los órganos
que ta m b ié n pueden encontrase afectados por el proceso
pa to ló g ico .
Bassett87 e scribió un e xcelente lib ro sobre la e x p lo ra ­
ción del a b d o m e n y las m a n io b ra s necesarias para reali­
zar un diag n ó stico correcto. Sugiere que pueden e m p le a r­
se tres secuencias: re g io n a l, s is tè m ic a y circ u la r. La
s iguiente secuencia de Bassett sigue un p la n te a m ie n to re­
g io n a l:

7. Realizar una inspección del abdom en. Apreciar cualquier

F ig u ra 1 0 .4 8 . Localización de la paracentesis. A, B, C, D, pa­ patología obvia que: a) precise tratam iento inm ediato
racentesis en «cuatro cuadrantes». E, F, paracentesis en los flan­ (p. e¡., ba zo roto) o b) contraindique una exploración
cos. G, paracentesis infraumbilical. [sicJ] extensa (p. ej., diverticulitis colònica perforada con abs­
ceso).
2. Si el estado clínico del paciente precisa m ás exploración,
exam inar el colon transverso. D esplazar el colon hacia
abajo. Examinar la región supracólica de derecha a iz­
quierda. Incluir:
sión puede ser dem asiado pequeña c o m o en una apendi-
• Riñón derecho y glándula suprarrenal.
citis, el paciente puede encontrarse dem asiado grave, o el
• Vesícula biliar.
cirujano puede e n contrar en la cavidad colecciones o pus
• Lóbulo derecho del hígado.
que contra in d iq u en una exploración más extensa hasta que
• Primera y segunda porciones del duodeno.
las áreas afectadas se e n cuentren estériles o drenadas. El
• Páncreas.
sentido co m ú n debe dictar cuándo explorar y qué partes de
• Segm entos del lóbulo izquierdo del hígado.
la cavidad deben ser exploradas.
• Piloro y curvatura m enor del estóm ago.
El d ia g n ó stico y tra ta m ie n to de la peritonitis im plica en
• Fondo gástrico y esófago abdom inal.
la mayoría de los casos un abordaje quirúrgico, aunque esto
• Curvatura m ayor del estóm ago.
está so m e tid o a controversia. Chen y cois.84 afirm an q u e la
• Bazo.
ecografía es el m é to d o más útil y sensible para el dia g n ó s­
• Glándula suprarrenal izquierda.
tico de la peritonitis, especialmente en los casos en los que
Desplazar el colon transverso hacia arriba. Examinar la re­
la clínica no es m u y clara.
gión inframesocólica de derecha a izquierda. Incluir:
S e ile ry cois.85 p ro p o n e n un tra ta m ie n to de la p e rito n i­
• Ciego y apéndice.
tis difusa con abordaje q u irú rg ico precoz, co n tro l de las le­
• Colon derecho y ángulo hepático.
siones y lavado extenso intracavitario para re ducir el n ú ­
• Espacio retroperitoneal derecho y polo inferior del riñón
mero de reintervenciones.
derecho.
Bosscha y cois.86 p ro p o n e n medidas de soporte para el
• Tercera y cuarta porciones del duo den o y arteria m e-
tra ta m ie n to de la peritonitis:
sentérica superior.
Independientem ente del tra ta m ie n to quirúrgico, in ­ • intestino delgado y mesenterio.
cluyendo las reintervenciones programadas, la m ortalidad • Cola del páncreas.
de la peritonitis bacteriana es demasiado alta, y la m or­ • Riñón izquierdo.
bilidad a corto y medio plazo es importante. El tratam ien­ • Aorta y espacio retroperitoneal izquierdo.
to de la peritonitis con al abdomen abierto (laparostomía) • Colon izquierdo y ángulo esplénico.
y reintervenciones programadas se apoya en la observa­ • Colon sigmoideo.
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
3. Examinar la cavidad pélvica. Incluir:
• Colon sigmoideo.
• Recto y ligam entos uterosacros.
• Utero, trom pas y ovarios.
• Pared de la pelvis.
• Regiones inguinal y femoral.
• Vasos ilíacos.
4. N o hay que olvidar explorar el epiplón mayor. Se p u e ­
den apreciar torsiones obvia s 8S. Infartos idiopáticos
se p ro d u c en esp e c ia lm e n te en el bord e inferior d e ­
recho52.
Se puede em ple a r este sistema u otro , pero debe reali­
zarse d e fo rm a ordenada y autom ática. C om o dice basset87:
«El o b je tivo es realizar una exploración ordenada, segura y
rápida».
Una indicación de lapa ro to m ía en la sepsis de o rigen
a b d o m in a l es la presencia de s ín d ro m e de fa llo m u ltio r-
gánico. Koperna y Schulz89 afirm an que «...se debe reali­
zar un tra ta m ie n to q u irú rg ic o agresivo en pacientes en los
que la infección no se puede c o n tro la r en la prim era in te r­
vención. Para m ejorar la supervivencia, la decisión de rea­
lizar una relaparotom ía después de realizar un tra ta m ie n to
y un co n tro l inicial de la infección debe tom arse en las p ri­
meras 48 horas, antes de que se produzca el fallo m u ltio r-
gánico».
E x p lo ra ció n p e rito n e a l la p a r o s c ó p ic a
El a u to r que coordina este capítulo describe la e xp lo ra ­
ción a b d o m in a l m ediante laparoscopia c o m o un abordaje
para descubrir los secretos que presenta el a b d o m e n c o m o
una «caja de Pandora». El d ia g n ó s tic o de e n ferm edades
com o mesoteliomas peritoneales diseminados se puede rea­
lizar, p o r supuesto, con laparoscopia.
La exploración peritoneal con laparoscopia es un p ro ­
cedim iento m uy extendido. M uensterery cois.90 proponen la
laparoscopia con biopsia de lesiones abdominales co m o un
m é to d o m u y útil. Proponen la escisión de los puertos de en­
trada para prevenir la disem inación de la enferm edad ab­
dom in a l m aligna. La exploración po r laparoscopia evita un
abordaje más agresivo m ediante laparotomía. Estrada Salz
y cois.91 afirm an que la laparoscopia es útil para el diagnós­
tico del m esotelioma peritoneal asociado a ascitis.
Ditmars y Bongard92 concluyen que la laparoscopia diag­
nóstica se puede em plear en el d iagnóstico de las lesiones
penetrantes del a b d o m e n . Fernando y cois.93 establecen
una conclusión similar.
El papel de la laparoscopia en el tra tam iento del tra u m a ­
tism o es cada vez mayor, según Poole y cois.94, y son pre­
cisos estudios amplios para d e te rm in a r su verdadero papel
en el dia g n ó stico y tra ta m ie n to .
M affei Faccioli y cois.95 p ro p o n e n la laparoscopia para
la estadificación de los pacientes diagnosticados de cáncer
de páncreas.
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El d ia g n ó s tic o de la e n d o m e trio s is se puede realizar
con la p a ro sco p ia , a u n q u e N e z h a t y c o is .96 refieren q u e
se debe te ner cautela con este p ro c e d im ie n to em ple a n d o
técnicas q u e p e rm ita n la p a lp a c ió n y una m e jo r visuali-
zación.
Un estudio de Q uorain y cois.97 muestra que la laparos­
copia evita laparotomías innecesarias, especialmente en los
casos de peritonitis tuberculosa, enfermedades crónicas del
hígado y carcinom a hepatocelular.
Faranda y cois.98 p ro p o n e n la laparoscopia c o m o tra ta ­
m ie n to de la peritonitis generalizada, asociada a una d iv e r­
ticulitis perforada, con un ingreso hospitalario más co rto y
e vitando la colostomía.
Para el diagnóstico y tra ta m ie n to precoz de la ascitis tu ­
berculosa, A h m a d y A h m e d " p ro p o n e n las siguientes m o ­
dalidades diagnósticas:
1. M in ila p a ro to m ía .
2. Tomar una muestra del líquido ascítico y realizar una ade-
nosina desaminasa y PCR (reacción de polimerasa en ca­
dena).
3. Tratam iento a n tituberculoso precoz una vez establecido
el diagnóstico.
O b s e r v a c io n e s
La m a yo r parte de los com e n ta rio s sobre los p ro ce d i­
m ientos q u irúrgicos del perito n e o se encuentran descritos
en los capítulos de los órganos correspondientes. De todas
formas, es útil recordar la anatom ía de esta im p o rta n te es­
tru ctura.
En 1932 L ivingston1 p u b lic ó las siguientes reflexiones.
D esafortunadam ente, han sido ignoradas en un área en la
que la em briología y la anatom ía tienen un pequeño papel
en el currículo de los estudiantes y residentes en form ación:
O bviam ente, el cirujano debe poseer ideas claras so ­
bre la técnica quirúrgica en el ab d o m en para realizar los
procedim ientos quirúrgicos de form a segura (partes del in­
testino qu e se encuentran fijas, evitar vasos importantes,
resolver obstrucciones intestinales, reducción de hernias in­
ternas, conocimientos de las funciones del tubo digestivo
y circuitos de absorción); el cirujano está capacitado para
reconocer anom alías congénitas del desarrollo. Debe reco­
nocer los pliegues peritoneales que sean variantes de la
normalidad; debe reconocer con seguridad las situaciones
de los órganos intraabdom inales que p u ed a n alterar su
función. El proceso diagnóstico se debe apoyar no sólo en
el tratam iento quirúrgico, sino tam bién en el conocim ien­
to del desarrollo de las estructuras afectadas.
A d h e re n c ia s
Las adherencias (congénitas, postoperatorias, secunda­
rias a radioterapia) deben ser tratadas cuidadosam ente. Si
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* Skandalakis
Peritoneo, epíplón y hernias internas
son transparentes, pueden ser seccionadas con cuidado,
p ro te g ie n d o la serosa de las visceras. Si son gruesas, deben
Anatomía quirúrgica
seccionarse em pleando pinzas hemostáticas, ligando ambas
partes.
Se debe prestar especial a te n c ió n con las adherencias
asociadas a enteritis posradioterapia. M orgenstern y cois.100
re co m ie n d a n que la adhesiólisis se realice sólo si es nece­
saria, ya q u e p e q u e ñ a s a b e rtu ra s d el in te s tin o p u e d e n
c o n d u c ir a la ap a rició n de fístulas o perforaciones. Reali­
zar un bypass o una resección p u ede ser la decisión acer­
tada.
Shiraishi y cois.101 re com iendan la resección quirúrgica
de parte del inte s tin o en caso de e n te ro c o litis p o sra d io ­
terapia; se reduce el sangrado y se increm enta la supervi­
vencia.
Fosas
En las diferentes fosas se pueden p ro d u cir hernias que
pueden con d u cir a obstrucciones parciales o totales del in­
testino asociadas a la hernia interna. El cirujano debe recor­
d ar las estructuras anatóm icas ín tim a m e n te relacionadas
con las fosas, co m o el uréter en la fosa intersigm oidea, la
vena mesentérica inferior en la fosa paraduodenal, la tríada
hepática en el hiato de W inslow, los vasos epiploicos dere­
cho e izquierdo, las arterias ileocólica derecha y cólica dere­
cha, y la arteria mesentérica superior en la fosa mesenteri-
coparietal de Waldeyer.
Pliegues
Los pliegues peritoneales suspenden diferentes estruc­
turas intraabdom inales; además recubren vasos, linfáticos,
y nervios relacionados con los órganos. El cirujano debe es­
tar fam iliarizado con estos pliegues, que no deben conside­
rarse adherencias.
D ebido a sus relaciones anatómicas, los fluidos pélvicos
pueden llegar al diafragma derecho (síndrome de Fitz-Hugh
Curtis, perihepatitis g o nocócica), presentando un cuadro
clínico p a rticular de colecistitis aguda.
Recordar: Es im p o rta n te la localización anatóm ica del liga­
m e n to frenico có lico derecho.
Epiplón
El e p ip ló n puede p ro te g e r las líneas de sutura de una
anastomosis intestinal. Puede ocasionalm ente cerrar p e rfo ­
raciones del tra cto gastrointestinal. Se puede u n ir a adhe­
rencias o bridas form adas en otros procesos.
El cirujano general debe te n e r en cuenta que el epiplón
es m u y útil para prote g e r anastomosis, cub rir úlceras d u o ­
denales perforadas y rellenar cavidades residuales después
de e xtirpar quistes esplénicos o hepáticos.
490
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Kuroyama y cois.102 proponen la transposición de epiplón
para el tr a ta m ie n to de la e s te rn o m e d ia s tin itis . O v n a t y
cois.103 realizaron una o m e n to p e x ia para tratar los linfoce-
les recurrentes después de trasplantes renales.
Averbach y cois.104 realizaron una o m e n toplastia en la
pelvis después de una resección a n terior baja con escisión
mesorrectal.
En 1906, R utherford M o ris o n 49 describió la a n g iogéne-
sis en el e p ip ló n m ayo r con fo rm a ció n de nuevo te jid o vas­
cular. W illia m s61 describe las situaciones en las que se p ro ­
duce angiogénesis en el e p ip ló n (Tabla 10.5).
El tra ta m ie n to con laparoscopia de los infartos se g m e n ­
tarios del e p ip ló n ha sido propuesto por Goti y cois.105
El in fa rto s e g m e n ta rio puede producirse p o r una t o r ­
sión del e p ip ló n 106. D urante el em barazo se han descrito
torsiones del e p ip ló n 107. Al-Husaini y cois.108 afirm an: «Se
debe te n e r un alto índice de sospecha de torsión p rim a ­
ria del e p ip ló n cuando al realizar una incisión en la fosa ilía­
ca derecha para tratar una apendicitis aguda se aprecie un
apéndice n o rm al, especialmente ante la presencia de líq u i­
do libre intraperitoneal serosanguinolento».
El estudiante interesado en el tem a puede a cu d ir a los
excelentes libros de Lie b e rm a n n -M e ffe r y W h ite 4 y G old-
s m ith 109.
Cierre peritoneal
Es conocida la capacidad del peritoneo para reparar d e ­
fectos en horas o días. Las responsables son las células m a ­
dre localizadas en el te jid o subperitoneal. La p a rticipación
de las células mesoteliales es fu n d a m e n ta l, ya que pueden
sufrir una m ig ra ción transperitoneal y proliferar, c o n trib u ­
y e n d o a la reparación del peritoneo.
Las adherencias se p ro d u ce n p or un retraso en la repa­
ración del peritoneo.
M a z ie r y co is .110 p u b lic a n que no existen d iferencias
entre el cierre o no del peritoneo. T hom e Saint Paul y cois.111
a firm an que se p ro d u ce m e n o r n ú m e ro de c o m p lic a c io ­
nes (linfoceles, fie b re ) en los pacientes en los que n o se
cierra el perito n e o . Spernol y cois.112 aseveran que el p e ­
rito n e o no debe ser cerrado. Una recom e n d a ció n sim ilar
realizan Nagele y cois.113. Than y cois.114 sugieren una evo­
lución s im ila r después de una h isterectom ía a b d o m in a l,
en especial en la in te rv e n c ió n de W e rth e im -M e ig s . Por
otra parte, D im p fl y cois.115 publican sus p ropios resulta­
dos en 343 m ujeres; no a p o rta n suficientes p ruebas de
que evitar el cierre del perito n e o dism inuya las c o m p lic a ­
ciones.
En el tra ta m ie n to del cáncer colorrectal, Chen y cois.116
realizan una reconstrucción de la cavidad pélvica para p re­
v e n ir la enteritis posradioterápica. Emplean la vaina p o ste ­
rior del m úsculo recto del a b d o m e n y el p e ritoneo para re­
c u b rir la cavidad a b d o m in a l y la región del p ro m o n to rio
sacro y la región um bilical.
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Peritoneo, epiplón y hernias internas
T a b la 1 0 .5 . Angiogénesis del epiplón
Adherencias intraabdominales
Anastomosis quirúrgicas
Injertos biológicos libres (piel, hueso, urotelio)
Prótesis microporosas (tráquea)
Enfermedad arterial oclusiva (extremidades inferiores, SNC)
Metástasis transperitoneales
Fuente: W illiam s R. A ngiogenesis a n d t h e g reater o m e n t u m . En: G o ld s­
m i t h HS. O m e n t u m : P ro c eed in g s of t h e First I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n ­
ce o n t h e O m e n t u m Held Research Triangle Park, N o r t h C a ro lin a, o c ­
tu b re 28-31, 1988. N u ev a York: Springer-Verlag, 1990, págs. 45-62.
Cada cirujano debe d e cid ir el tra ta m ie n to del suelo pél­
vico. La elección entre un m é to d o abierto y uno cerrado
depende de con cuál se siente más c ó m o d o el cirujano. Si
existe contam inación peritoneal, el m éto d o abierto es esen­
cial. Ni el m é to d o abierto ni el cerrado son desechables; si
no existen contraindicaciones, ambos deben considerarse
y la elección dependerá de juicio quirúrgico.
C o m p lica c io n e s a n a tó m ica s
q u e a fe c ta n al peritoneo
y al epiplón
Las com plicaciones de los proce d im ie n to s que afectan
a la cavidad peritoneal se m uestran en la Tabla 10.6. Las
complicaciones pueden afectar al tracto gastrointestinal o a
los tres órganos impares: el hígado, el bazo y el páncreas.
Las com plicaciones específicas quirúrgicas de cada u n o de
estos órganos han sido descritas en los capítulos correspon­
dientes.
La co m p lica ció n c o m ú n a todos estos p ro cedim ientos
es la peritonitis, la inflamación de la cavidad peritoneal. W itt-
m a n n 59 realiza una clasificación buena (pero no ideal) de las
peritonitis (Tablas 10.7 y 10.8). La inflamación puede ser es­
] Perlas clínico-quirúrgicas
El problema de si se debe reperitonizar la pelvis en pacien­
tes con cáncer que han recibido tratamiento radioteràpico es
complejo. Existen probablemente tres razones. La reperito-
nización puede incrementar la cantidad de material extraño
presente en la pelvis y producir adherencias, especialmente
entre la pared de la pelvis y el intestino delgado. Por otra
parte, la presencia en la pelvis del intestino delgado incre­
menta el riego de enteritis actínica al encontrarse en el cam­
po de la radiación. La reperitonización pélvica, y otras técni­
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téril d e b id o a la fuga de bilis, ju g o pancreático, o sangre pe­
ritoneal, o puede ser séptica de b id o a la conta m in a ció n del
perito n e o p o r bacterias aerobias y anaerobias.
La p eritonitis puede ser una secuela de un p ro ce d im ie n ­
to in tra a b d o m in a l lim p io , c o n ta m in a d o o in fe cta d o . De
acuerdo con W ittm a n n 59, la p eritonitis es la com plica ció n
más fre cu e n te de la infección intra a b d o m in a l. Puede pre­
sentarse ta m b ié n asociada a la diálisis peritoneal.
Para p revenir la p eritonitis secundaria a la diálisis peri­
toneal es necesario realizar una serie de m edidas117:
• C onexiones estériles según protocolos del p ro c e d im ie n ­
to adecuados.
• Educación cuidadosa del paciente.
• Profilaxis antib ió tica .
• Identificación de pacientes de alto riesgo (pacientes con
enferm edades de la piel, pacientes con adherencias in ­
traabd o m in a le s graves).
• Empleo de catéteres apropiados.
• Empleo de soluciones de diálisis apropiadas.
N o vamos a entrar en la controversia sobre la pre ve n ­
ción de la p e rito n itis m e diante la irrigación o e m p le o de
drenados. Cruse y Foord118 realizaron un estudio en Cal-
gary, Canadá, en 2 3 .0 0 0 pacientes con heridas q u ir ú rg i­
cas, y analizaron los factores que afectan a la incidencia de
infección postoperatoria.
Dos estudios dem uestran que no es necesario el d re n a ­
do en la colecistectomía no com plica d a 119,120. H u n t121 c o m ­
para la m o rta lid a d de pacientes con c o n ta m in a ció n p e rito ­
neal residual tratados: 1) sin lavado peritoneal, 2) con lavado
in tra o p e ra to rio sólo, y 3) lavado in tra o p e ra to rio y p o s to ­
pe ratorio. N o encue n tra n diferencias significativas en los
índices de m o rta lid a d de los tres grupos. En la serie sólo se
incluyen 44 pacientes; deben realizarse estudios en series
más amplias, que prodrían o b te n e r resultados diferentes.
Un fa c to r q u e in c re m e n ta la m o rta lid a d in d e p e n ­
d ie n te m e n te del tip o de tr a ta m ie n to es la edad del p a ­
ciente. La m o rta lid a d aum enta de fo rm a significativa con
la e d a d 118,121,122.
cas, previenen el descenso del intestino delgado en la pelvis,
evitando los efectos secundarios de la radioterapia. Los lin-
foceles se form a n com o resultado de la disrupción de los
conductos linfáticos con una linforrea que excede la capaci­
dad de absorción del tejido local. La cavidad abdominal tie­
ne una gran capacidad de absorción de linfa. Los linfoceles
pueden tratarse mediante la apertura del peritoneo parietal.
La ligadura cuidadosa de los vasos linfáticos que acompañan
a las venas pélvicas diminuye el riego de que aparezcan lin­
foceles. (RSF Jr)
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* Skandalakis

Peritoneo, epiplón y hernias internas

T a b la 1 0 .6 . Resumen de las complicaciones anatómicas de algunos procedimientos peritoneales

Anatomía quirúrgica

Procedim iento Lesión vascular Lesión nerviosa Lesión de órganos Procedimiento inadecuado
Procedim ientos Numerosas lesiones N inguna C on órganos específicos Peritonitis-hem operitoneo
en el peritoneo
Exploración Hemorragia de adherencias N ingu na Órganos sólidos o hu ecos Incisión dem asiado pequeña
del abd om en seccionadas N o se reconoce la
patología
Paracentesis H em atom a de vasos Nervios espinales P unción de intestinos, N ingu no
y culdocentesis epigástricos, epiploicos, 9.° a 12.° vesícula, vejiga, hígado,
mesentéricos o pélvicos bazo o quistes de
ovario

Fuente: M o d ificad o d e S k an d alak is JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a to m ic a l C o m p l i c a t i o n s in G en eral Surgery. N u ev a York: McG raw -H ill, 1983; co n
au to rizació n .

Es fu n d a m e n ta l realizar una anastom osis co rrecta. La C o m p lic a c io n e s de l a p a ra c e n te s is

presencia de hem atom as puede favorecer la infección. Se
deben reparar las lesiones y perforaciones de las visceras
Y DE LA CULDOCENTESIS
huecas.
Finalm ente, to d o s los p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s re­ Lesión v a s c u la r
quieren un p ro fu n d o co n o c im ie n to a n a tó m ico . La p e rito ­
Se puede p ro d u cir hem orragia p o r lesión de los vasos
nitis con bacteriem ia y sepsis puede evitarse a p licando la
epigástricos superiores o inferiores de la pared a b d o m in a l,
tríada de: p la n te a m ie n to terapéutico, técnica y anatom ía
o de vasos intraabdom inales del epiplón, mesenterio, o pel­
(Tabla 10.9).
Se puede producir una peritonitis recurrente incluso des­ vis. El resultado será la fo rm a c ió n de un hem a to m a en la
cavidad peritoneal o en la pared a b d o m in a l, o problem as
pués de un tra ta m ie n to correcto de una perito n itis p rim a ­
más graves.
ria o secundaria. De acuerdo con Nathens y cois.123 se pue­
de p r o d u c ir una p e rito n itis te rciarla en el 7 4 % de los
pacientes, y los m icroorganism os más frecuentes son: En-
terococcus, Candida, 5. epidermidis y Enterobacter. Los mis­ Lesiones nerviosas
mos autores afirm an que la peritonitis terciaria indica más
la aparición de un nuevo episodio que una mala evolución Pueden producirse secuelas deb id o a lesiones de los ner­
del proceso. vios espinales noveno a d u o d é cim o .

T a b la 1 0 .7 . Clasificación de acuerdo con la etiología

I . P e r it o n it is p r im a r ia s C. Peritonitis postraumatológica
A. Peritonitis espontánea en niños 1. Peritonitis asociada a traumatismo abdom inal cerrado
B. Peritonitis espontánea en adultos 2. Peritonitis asociada a traumatismo abdom inal
C. Peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal penetrante
D. Peritonitis tuberculosa 3. Otras formas
E. Otras formas III. Peritonitis terciarias
II. P e r i t o n i t i s s e c u n d a r ia s A. Peritonitis sin patógenos
A. Peritonitis asociada a perforación B. Peritonitis c o n ho n g o s
1. Perforación gastrointestinal C. Peritonitis con bacterias de bajo grado
2. Necrosis de la pared intestinal (isquemia intestinal) IV. Absceso intraabdom inal
3. Pelviperitonitis A. Asociado con peritonitis primarias
4. Otras formas B. Asociado con peritonitis secundarias
B. Peritonitis postoperatoria C. Asociado con peritonitis terciarias
1. Fuga anastomótica
2. Dehiscencia de sutura
3. Drenado insuficiente
4. Otras fugas yatrogénicas

Fuente: W i t t m a n n DH. I n t ra - a b d o m i n a l In fection s. N u ev a York: Marcel Dekker, 1991.

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Peritoneo, epiplón y hernias internas
Clasificación de acuerdo
T a b la 1 0 .8 .
con la localización de la infección
1. Peritonitis difusa
2. Peritonitis localizada
• Absceso intraabdominal
• Absceso interasas
• Absceso en Douglas
• Absceso subfrénico
• Absceso retrocólico
• Absceso pancreático
• Otros abscesos
Fuente: Wittmann DH. Intra-abdominal Infections. Nueva York: Mar­
ee! Dekker, 1991.
Lesiones v is c e ra le s
Se puede perforar el intestino d elgado o grueso, la ve ­
sícula biliar o la vejiga urinaria; la vejiga urinaria debe ser va­
ciada p re via m e n te a la p u n c ió n para evitar la lesión. Las
perforaciones intestinales cierran rápidam ente. La posibili­
dad de sepsis y peritonitis es rem ota, pero la lesión puede
ser im p o rta n te .
La p u n c ió n del hígado d u ra n te una paracentesis es si­
m ilar a la de una biopsia hepática. Existe la posibilidad de
p ro d u c ir lesiones esplénicas, así c o m o la p u n c ió n de un
quiste de ovario. Se puede p ro d u c ir hem orragia o disem i­
nación carcinomatosa secundarios a un quiste m a lig n o .
Roberts y A th e y 124 presentan seis casos en los q u e se
acum ula aire en el m io m e trio c o m o com plica ció n de una
culdocentesis. En 3.6 5 6 punciones transvaginales guiadas
con ecografía para o b te n e r óvulos, Dicker y cois.125 p u b li­
can 14 casos de com plicaciones graves p o te n c ia lm e n te le­
tales.
C o m p l ic a c io n e s de la e x p l o r a c ió n
DEL ABDOMEN
La e xploración del a b d o m e n no está exenta de c o m p li­
caciones. Pueden producirse fallos en la id e n tifica ció n de
la patología presente y al realizar procedim ientos inadecua­
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T a b la 1 0 .9 . Prevención de la peritonitis
Estrategia
Antes de la cirugía Antibióticos, sobrealimentación,
enemas de limpieza, fisioterapia
respiratoria
En la intervención Irrigaciones, antibióticos, drenados
cerrados, cierre retrasado de la piel
Después de la cirugía Antibióticos, sobrealimentación,
fisioterapia respiratoria
Técnica Cirugía correcta
Anatomía quirúrgica Conocimiento de la anatomía
regional
Fuente: Modificado de Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomi­
cal Complications in General Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1983;
con autorización.
dos. Se pueden p ro d u c ir lesiones vasculares, y la tracción
del bazo, ocasionalm ente, puede p ro d u c ir su ruptura.
Se debe evitar la lesión del po lo inferior del bazo al t i ­
rar del lig a m e n to gastrocólico y de un lig a m e n to accesorio
descrito p or M o rg e n s te rn 126 c o m o « ligam ento criminal». El
bazo se lesiona al tirar de este lig a m e n to .
C o m p l ic a c io n e s de la o m e n t o p l a s t ia
El em pleo del epiplón en cirugía puede asociarse a c o m ­
plicaciones anatómicas. Van Garderen y cois.127 describen
las diferentes c o m p lica cio n e s de la o m e n to p la stia . Entre
otras se encuentran la necrosis y el infarto del colgajo de epi­
p lón. Boiskin y cois.128 describen hernias del colon trans­
verso de la o m e ntoplastia. Massard y cois.129 publican dos
casos de hernia diafragm ática asociada a o m e n toplastia en
la cirugía de la pared torácica. John y B u c h m a n n 130 e m ­
plean colgajos de epiplón para cerrar la herida perineal des­
pués de una resección de recto; en un caso, el e p ip lón se
necrosó parcialmente.
L e ch n e ry Cesnik131 emplean el e p ip ló n para reconstruir
parcialmente el diafragma entre la verdadera cavidad a b d o ­
m inal y la pelvis (o m e n to p e x ia a b d o m in o p élvica). Evitan­
do la presencia de asas intestinales en la cavidad pélvica se
d ism inuye el riesgo de enteritis posradioterapia.
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Retroperitoneo
John E. Skandalakis; G e ne L. C olborn; Thomas A. W eidm an; Robert A. Badalam ent;
Thomas S. Parrott; Odysseas Zoras; Petros Mirilas

(...) no es el nacimiento, el m atrim onio o la muerte, sino la gastrulación, el tiempo verdaderamente más im portante de tu
vida.
Lewis Wolpert1

Muchos misterios clínicos yacen ocultos tras el peritoneo. En este territorio interior de mesénquima desordenado, con sus ple ­
xos vasculares y nerviosos, sus extraños restos embrionarios y sus límites fasciales indefinidos, el clínico se encuentra, con fre­
cuencia, abandonado a la sola guía de su instinto y sus básicos principios diagnósticos.
The Lancet2

(...) todas las lesiones retroperitoneales nos recuerdan que lo que clínicamente es indefinido y difícil de ajustar a un único p a ­
trón, no parece serlo menos aunque se aumente m il veces.
The Lancet2

El diagnóstico de la enfermedad retroperitoneal proporciona un campo am plio para la grande synthèse (gran síntesis); pero
lo que solía ser la medida últim a de la agudeza diagnóstica de un solo clínico, es hoy una prueba mucho más rigurosa de la
pericia combinada de todo un equipo.
The Lancet2

La fascia transversal y otras fascias relacionadas con la

Historia musculatura lum bar son de origen mesodérmico. Los múscu­
La historia de la anatom ía y la cirugía del re tro p e rito ­ los del tr o n c o derivan de m io to m a s dorsales de som itas
neo se muestra en la Tabla 11.1. troncales y conservan de form a característica su inervación
p o r nervios espinales segm entarios en los niveles corres­
p o n dientes al origen de los músculos.

1 *
D esa rr o llo
Embriogénesis

normal
A n o m a l ía s c o n g é n it a s

El re tro p e rito n e o es un m ar sin mapa de navegación.

El perito n e o se desarrolla en to rn o a la tercera semana
de la vida em brionaria. Las capas parietal y visceral se p ro ­
ducen p o r diferenciación hacia células mesoteliales del re­
vestim ie n to m esodérm ico p rim itiv o de la cavidad celóm i-
ca fetal inicial.
El d e sa rro llo de las fascias re tro p e rito n e a le s es e n ig ­
m ático y desconocido. Los m io to m a s dorsales son respon­
sables del desarrollo de los músculos psoas m a yor y cua­
d ra d o lum bar; los ventrales son responsables de la génesis
del m úsculo transverso del abd o m e n . Quizá unos y otros
sean responsables de la génesis de esas fascias p e rip a té ti­
cas, que se unen en el bord e e xte rn o del m úsculo psoas
mayor.
Las anomalías de esta región son las de los órganos in c lu i­
dos en ella, y quizá las de los varios com partim entos que fo r­
m an este espacio anatóm ica y e m b rio ló g ica m e n te m iste­
rioso.
A n ato m ía quirúrgica
Los espacios re tro p eritoneales son a m p lio s te rrito rio s
que carecen de un mapa exacto y aceptado. La Figura 11.1
ofrece una representación m u y esquemática. Debem os ha­
cer un m ayo r esfuerzo para conocer y co m p re n d e r la ana­
tom ía q u irú rg ica de esta escondida región.

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Retroperitoneo 11
T a b la 11.1. Historia de la anatomía y la cirugía del retroperitoneo
Morgagni 1761 Describió un lipoma retroperitoneal hallado en autopsia
Cloquet 1817 Estudió la fascia perirrenal
Bogros 1823 Estudió la anatomía quirúrgica de la región ilíaca
Lobstein 1829 Usó por primera vez el término tumor retroperitoneal
Broca 1850 Descubrieron tumores retroperitoneales en autopsia
Moynier 1850
Treitz 1853 Estableció la teoría de «absorción». Describió la fascia retroduodenopancreática
Dickinson 1871 Describió un tumor teratomatoso semejante a los teratomas dermoides hallados
habitualmente en el ovario
Toldt 1879,1893 Teoría de las fascias viscerales conjuntas
Zuckerkandl 1883 Describió la fascia renal posterior
Bassini 1889 Describió un cistadenoma retroperitoneal parecido al cistadenoma seudomucinoso del ovario
Rogie 1894 Describió la anatomía retroperitoneal
Gerota 1895 Describió la fascia renal anterior
Poirer y cois. 1923 Estudiaron la lobulación del tejido adiposo en las regiones pararrenal y perirrenal
Drouet 1941 Estudió la región subperitoneal
Bumann 1945 Describió la embriología de la región renal
Altmeir & Alexander 1961 Describieron los compartimentos extraperitoneales por encima del borde pélvico
Stevenson & Ozeran 1969 Subdividieron la anatomía de la pelvis extraperitoneal en los espacios posterior, anterior,
inferior y superior
Meyers y cois. 1972 Descripciones de los espacios pararrenales y perirrenales anterior y posterior
Wickham 1979 Operó con neumorretroperitoneo para extraer endoscópicamente un cálculo ureteral
Hureau y cois. 1990, 1991 Estudiaron con tomografía computarizada losespacios extraperitoneales
Korobkin y cois. 1992 Emplearon la tomografía computarizada para estudiar la anatomía y las colecciones líquidas
en el espacio retroperitoneal
Gaur 1992 Realizaron cirugía renal retroperitoneal videoscópica
McDougall y cois. 1994

Tabla elaborada por David A. McChtsky II I y John E. Skandalakis.

B ibliografía:
CreppsJT, Welch JP, Orlando R III. Management and outcome of retroperitoneal abscesses. Ann Surg 1987;205:276-281.
Hureau J, Agossou-Voyeme AK, Germain M, Pradel J. [The posterior interparietoperitoneal spaces or retroperitoneal spaces. 1:
Normal topographic anatomy], J Radiol 1991;72:101-116.
Hureau], Pradel J, Agossou-Voyeme AI<, Germain M. [The posterior interparieto-peritoneal or retroperitoneal spaces. 2: Pathological x-
ray computed tomographic image], J Radiol 1991;72:205-227.
Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, Francis IR. CT of the extraperitoneal space: normal anatomy and fluid collections. AJR
1992;159:933-941.
McDougall EM, d a y m a n RV, Fadden PT. Retroperitoneoscopy: the Washington University Medical School experience. Urology
1994;43:446-452.
Pack GT, Tabah EJ. Primary retroperitoneal tumors. Int Abstr Surg 1954;99(3):209-231, 99(4):313-341.

R e l a c io n e s t o p o g r á f ic a s dos denom inados visceras retroperitoneales. Éstas son las su­

El espacio re troperitoneal es la región de la pared a b ­
dom inal posterior situada entre el peritoneo parietal y la su­
perficie interna o p ro fu n d a de la fascia transversal. D entro
de este espacio hay órganos em briológicam ente relaciona­
prarrenales, los riñones y los uréteres. Hay ta m b ié n n u m e ­
rosas estructuras vasculares y nerviosas, que incluyen la aor­
ta y sus ramas, la vena cava infe rio r y sus trib u ta ria s, los
vasos y ganglios linfáticos, el plexo lu m b a r y sus ramas, y
los troncos simpáticos.

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* Skandalakis

Retroperitoneo

FT FTL
Anatomía quirúrgica

Saco
menor
Glándula suprarrenal
Grasa
Grasa

Tejido conectivo

— FR

Mesenterios: —
Mesocolon transverso
Mesenterio del intestino
delgado
Mesocolon pèlvico

i
EPRA

I
Colon
ascendente y1
descendente
Duodeno
Páncreas
Otros posibles
órganos
relacionados

Vejiga Suelo A nterior

Espacio
urinaria pélvico Media
de Bogros
Posterior

F igura 11.1. Espacios retroperitoneales (muy esquemático). EP, espacio perirrenal; FR, fascia renal (de Gerota); P, peritoneo; EPRA,
espacio pararrenal anterior; EPRP, espacio pararrenal posterior; FTL, fascia toracoloumbar; FT, fascia transversal; M, músculos.

Además de los órganos y tejidos que se desarrollan en C o m p a rtim e n to s d e l e s p a c io

el retro p e rito n e o , otros órganos alcanzan una posición se­
c u n d a ria m e n te re tro p e rito n e a l dura n te el desarrollo e m ­
b rio ló g ic o tardío. Éstos son la m ayor parte del d u o d e n o , el
páncreas y grandes porciones del colon ascendente y des­
cendente.
D en tro del espacio retroperitoneal m ayor hay tam b ié n
varios espacios pequeños o subcom partim entos. Tejido con­
ju n tiv o laxo y grasa rodean las form aciones anatóm icas y,
en g ra d o variable, ocupan los espacios más pequeños. El
perito n e o parietal está en con tin u id a d con el p eritoneo vis­
ceral y viceversa.
496
re tro p e rito n e a l
Tres c o m p a rtim e n to s del espacio retroperitoneal están
relacionados con el riñón:
• C o m p a rtim e n to pararrenal anterior.
• C o m p a rtim e n to pararrenal posterior.
• C o m p a rtim e n to perirrenal.
La fascia renal, te jid o c o n ju n tiv o c o lá g e n o de o rigen
m esodérm ico que rodea al riñón, es la responsable de esta
co m p a rtí m entación.

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Retroperitoneo

Músculo oblicuo externo

Músculo psoas M úsculo oblicuo interno I

Músculo cuadrado
lumbar

Fascia toracolumbar
anterior

Músculo dorsal
ancho

Fascia toracolum bar

Fascia subcutánea
media F ig u r a 1 1 .2 . Diagrama de la sección
transversal a través de la pared corporal pos­
Fascia toracolum bar posterior Músculos erectores de la columna dorsal terior en la región lum bar. [sl<2]

Las capas fasciales y los espacios relacionados con el ri­ terior, que incluye la fascia to ra c o lu m b a r (antes llamada
ñón son los siguientes, de a n te rio r a posterior: fascia lum bodorsal). Hay diferentes puntos de vista respec­
to a la te rm in o lo g ía y to p o g ra fía de la fascia to ra colum bar,
• Peritoneo.
y sobre si consiste en dos o en tres capas.
• Espacio pararrenal a n te rio r (con cantidad variable de te ­
Desde nuestro p u n to de vista, la fascia to ra c o lu m b a r
jid o co n ju n tiv o laxo y grasa).
consta de tres capas de te jid o co n ju n tiv o que cubren o en­
• Lámina ante rio r de la fascia de Cerota.
cierran a la m usculatura de la espalda, inclu ye n d o al cua­
• Espacio perirrenal (el riñón y el uréter; la suprarrenal en
d rado lum bar. En la región lu m b a r la fascia to ra c o lu m b a r
un s u b c o m p a rtim e n to separado; grasa).
• Lámina posterior de la fascia de Cerota.
• Espacio pararrenal posterior (h a b itu a lm e n te con un gran
c o n te n id o de grasa más com pacta).
• Fascia to ra c o lu m b a r (lu m bodorsal) y fascia del músculo
psoas.

De form a general, la fascia muscular que tapiza el a b d o ­ Cervical

men se conoce c o m o la fascia transversal (Fig. 11.2). Sin

em ba rg o , más específicamente, la fascia transversal, que es
el revestim iento del músculo transverso del a b d om en, c o n ­
tin ú a p o r arriba con la fascia subdiafragm ática. En su par­
te m edial co n tin ú a con la fascia del psoas y con el revesti­ - Fascia
m ie n to fascial to ra c o lu m b a r (o lum b o d o rsa l) del músculo toracolum bar
Torácica
cuadrado lum b a r (lámina anterior). Por abajo co ntinúa con
la fascia del músculo ilíaco y con la fascia m uscular parietal
de la pelvis verdadera.
N obel y cois.3 hallaron, en la m a yo r parte de las disec­
Lumbar
ciones, cuatro capas extraperitoneales de fascia situadas su­
perficial y paralelamente a la vaina del m úsculo ilíaco. En­
tre estas capas de fascia se fo rm a n tres espacios potenciales
o bolsas.

F ascia to ra c o lu m b a r

Detrás de las fascias que revisten el riñón y la grasa pa­

rarrenal está la fascia m uscular de la pared a b d o m in a l pos­ F ig u ra 11.3. Fascia toracolumbar. [b ri]

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* Skandalakis

Retroperitoneo

La lám ina m edia parte de las superficies posteriores y

puntas de las apófisis transversas de las vértebras lu m b a ­
Porción cervical de la res. A ju ic io de algunos anatomistas, ésta es la lám ina an­
Anatomía quirúrgica

fascia to ra co lu m b a r
B de la d u o d é c im a costilla. El b o rd e a g u d o del lig a m e n to
Porción torá cica de la
fascia to ra co lu m b a r
c m úsculo psoas (Fig. 11.6). Está reforzada en su parte supe­
Lámina posterior- Porción lum bar
de la fascia to ra c o lu m b a r
F ig u ra 11.4. Tres com partim entos formados por la fascia to ­
racolumbar. [b r l ]
se c o m p o n e de las láminas o capas anterior, media y pos­
terior. En realidad, el té rm in o fascia to ra c o lu m b a r describe
te rio r de la fascia toracolum bar. La capa media está e n g ro ­
sada en su parte superior por una cinta robusta, el ligam ento
lum bocostal, q u e está ligado a las apófisis transversas de
las dos primeras vértebras lumbares y a la superficie inferior
lum bocostal es un ind icador m u y im p o rta n te de la línea in­
fe rio r de reflexión pleural, y debería evitarse en la o p e ra ­
c ió n 4. Las láminas media y posterior envuelven al m úsculo
erector de la colum na.
La lámina anterior de la fascia toracolum bar es la más del­
gada de las tres capas. Parte de las bases y superficies ven­
trales de las apófisis transversas, en situación p ro fu n d a al
rio r p o r el lig a m e n to arqueado lateral que, en parte, co n ­
trib u y e al origen del diafragma. La lámina anterior de la fas­
cia to ra c o lu m b a r cubre la superficie ventral del cuadrado
lum b a r y continúa m edialm ente con el revestim iento fascial
del m úsculo psoas.
Las láminas media y a n te rio r encierran al m úscu lo cua­
d ra d o lu m b a r y lo separan de la m usculatura más p ro fu n ­
da erectora de la colum na. Las tres láminas se unen late­
ralm ente y co n tin ú a n con los orígenes a p o n e u ró tico s del
o b lic u o inte rn o y del transverso del a b d o m e n (Fig. 11.6).
T opog rá fica m e n te puede ser útil recordar que el m úsculo
o b lic u o e xte rn o no se extiende p o ste rio rm e n te en c o n ti­
nu id a d hasta la co lu m n a vertebral; su b o rd e p o sterior des­
ciende casi verticalm ente desde la punta de la d u o d é cim a
costilla hasta la parte más elevada de la cresta ilíaca; por
ello, constituye un fácil indicador de la posición de dicha cos­

un sistema co n tin u o de fascia que empieza en la región oc­ tilla.

cipital y te rm ina en el sacro (Figs. 11.3, 11.4 y 11.5).
La lám ina posterior de la fascia to ra c o lu m b a r parte de
las apófisis espinosas vertebrales. Incorpora y es continua a la
aponeurosis del dorsal ancho (Fig. 11.6). O b lic u o e x te rn o

i O b lic u o in te rn o

M úsculo e rector de la colum na

D orsal
ancho '
C uadrado lum bar
Ere cto r de la c o lu m n a
M u lt ífid o
Lám inas a n te rio r y p o s te rio r
de la fa scia to r a c o lu m b a r
F igu ra 11.5. C om partim ento osteofibroso del músculo erec­
tor de la columna; com partim ento fascial para el músculo cua­ F ig u r a 1 1 .6 . Esquema de la fascia toracolum bar. Sección
drado lumbar, [b rl] transversal de la pared abdom inal posterior. [ho8]
498

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Retroperitoneo 11
El origen del o b licu o interno desde la lám ina a p oneuró-
tica p ro p o rcio n a una guía para las incisiones posteriores a
Musculatura de la pared corporal la altura del riñón. A este respecto, se debe recordar la p o ­
sición del nervio subcostal (nervio espinal T I 2) p o r debajo
de la d u o d é cim a costilla. De m o d o semejante, los nervios
Tejido conectivo iliohipogástrico e ilioinguinal (o la rama prim aria ventral de
retroperitoneal:
L1 d e la que p ueden pa rtir) están p recisam ente situados
Estrato externo
p o r debajo de la aponeurosis y el m úsculo o b licu o interno.
Estrato medio
O b via m e n te , están en situación de riesgo en las incisiones
Estrato interno
posteriores.
Epitelio celómico

Tejido c o n ju n tiv o re tro p e rito n e a l

(e x tra p e rito n e a l)

H in m a n 5 subdividía el te jid o c o n ju n tiv o re troperitoneal

en tres capas (estratos): estrato e xte rn o , estrato m e d io y
estrato inte rn o (Fig. 11.7). El estrato e xte rn o fo rm a la fas­
cia a b d o m in o p élvica, que es la fascia transversal. El estrato
in te rm e d io fo rm a la fascia renal (la fascia de G erota). El es­
tra to interno es sencillam ente el perito n e o y la llamada fas­
cia de fusión (Fig. 11.8), presente en la conflu e n cia de «un
ó rg a n o intraperitoneal (el páncreas, el d u o d e n o o el colon
ascedente o descendente) con la superficie subyacente del
ep ite lio celó m ico p rim itivo».
H inm an5 afirmaba, además, que el estrato interno cubre
las visceras gastrointestinales y su vascularización. El estra­
to in te rm e d io envuelve las suprarrenales, los riñones, los
F igura 11.7. Desairollo fascial retroperitoneal a las 5 semanas.

Peritoneo

Fascia de fusión

Lámina anterior de la fascia renal

Riñón

Espacio perirrenal

Lámina posterior de la fascia renal

Espacio pararrenal

Vena cava Aorta Fascia transversal

F ig u r a 11.8. Distribución de las fascias retroperitoneales a los 7 meses. [hí\

499

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* Skandalakis

Retroperitoneo

uréteres y los vasos y nervios. El estrato e xterno fo rm a la de su revestim iento peritoneal con el p e ritoneo parietal
fascia interna, que tapiza la pared corporal. Nosotros aña­ posterior.
diríam os la o p in ió n de que el estrato inte rm e d io represen­ • Posterior: La pared poste rio r del espacio se relaciona con
Anatomía quirúrgica

ta los tejidos conju n tivo s extraperitoneales, que están aso­
ciados con las paredes a nterior, lateral y p o s te rio r de la
cavidad abdom inopélvica. Estos tejidos están condensados
localm ente o, de o tro m o d o , especializados en su form a,
en asociación con diferentes órganos c o m o los riñones.
Davies6 observó que el tejido co n juntivo extraperitoneal,
al igual que el tejido subcutáneo bajo la piel, se c o m p o n e de
dos capas. La capa más cercana al peritoneo es grasa (com o
la fascia de Cam per). La segunda capa, más cercana a la fas­
cia muscular, es más m em branosa (c o m o la fascia de Scar­
pa). De acuerdo con esta teoría, las glándulas de la piel in­
vaden el tejido subcutáneo subyacente y, sim ilarm ente, las
visceras abdom inales y pélvicas se desarrollan d e n tro de la
capa fibroareolar del tejid o conectivo extraperitoneal, ad­
qu irie n d o sus mesenterios y cápsulas de te jid o conectivo.
Algunos órganos reciben tam bién una cubierta adicional de
peritoneo. Por tanto, los tejidos conjuntivos perirrenales con­
sisten en una m atriz interna areolar-grasa y una capa exte­
rior m em branosa de te jid o perirrenal.
Lím it e s de la r e g ió n r e t r o p e r it o n e a l
varios músculos. Estos son, en sentido lateral a medial: la
aponeurosis del transverso del a bdom en, el m úsculo cua­
d ra d o lu m b a r y el m úsculo psoas, que es el más medial.
Estos tres músculos están cubiertos p or una capa de fas­
cia bastante resistente, que es co m ú n con los músculos
iliopsoas. Sin e m b a rg o , la capa an te rio r de la fascia tora-
codorsal cubre el cu adrado lumbar. Estos límites fo rm a n
la región lu m b a r del espacio re troperitoneal, en el cual
se alojan la g lá n d u la suprarrenal derecha, el riñ ó n d e ­
re cho, el c o lo n asce n d e n te , el d u o d e n o , la g lá n d u la
suprarrenal izquierda, el riñón izquierdo y el colon des­
cendente.
Puesto que el espacio retroperitoneal te rm in a en el dia­
fra g m a pélvico y se extie n d e lateralm ente hasta la m ita d
posterior de la cresta ilíaca, debem os considerar otras dos
regiones desde un p u n to de vista q u irú rg ic o : la fosa ilíaca
y el b o rd e pélvico de la pelvis verdadera. Tam bién nece­
sitamos in c lu ir (o e x te n d e r el espacio re tro p e rito n e a l en
sentido a n te rio r hasta inclu ir) las m últiples regiones entre
las hojas mesentéricas, c o m o el m esocolon transverso, el
mesenterio del intestino d e lg a d o y el m esocolon pelviano.

Los límites de la región retroperitoneal pueden ser los si­

guientes:

• Superior: T I 2 y duo d é cim a costilla.

• Inferior: La base del sacro, la cresta ilíaca, las ramas supe­
riores de los huesos púbicos y el diafra g m a pelviano.
• Lateral: La línea vertical que pasa entre el m úsculo erec­
to r de la colu m n a (sacroespinal) y los tres músculos pla­
nos abdom inales, o bien p or el borde lateral del m úscu­
lo cuadrado lumbar. Pack y Tabah7 extie n d e n el espacio
de este m o d o : «En un sentido práctico, extenderíam os
este espacio más lateralm ente hasta la pu n ta de la d u o ­
décim a costilla, con una línea bajada p e rp e n d ic u la rm e n ­
te hasta un p u n to de la cresta ilíaca situado a p ro xim a d a ­
m e n te en la un ió n de su m itad an te rio r con la posterior.
Esta línea corresponde al p u n to en el que el transverso
del a b d om en se hace aponeurótico, aponeurosis que par­
te de las puntas y bordes de las apófisis transversas de las
vértebras lumbares».
• Medial: Las vértebras lumbares y sacras con la aorta a b d o ­
minal, la vena cava inferior y sus ramas, las cadenas sim ­
páticas y los plexos nerviosos, y los elem entos linfáticos.
• Anterior: Las form aciones anatóm icas que se relacionan
con la pared anterior y el peritoneo parietal son: parte del
h ígado y su zona descubierta, parte del d u o d e n o , parte
del colon ascendente, parte del colon descendente y gran
parte del páncreas d e n tro del saco menor. Colon, d u o d e ­
no y páncreas son órganos intraperitoneales durante gran
parte de su desarrollo em brionario, pero se establecen en
su posición retroperitoneal definitiva m e d ia n te la fusión F ig u r a 11.9. Tres zonas anatómicas del retroperitoneo. [/2u]
500

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Retroperitoneo
N u n n y cols.8 propusieron una división anató m ica rea­
lista del espacio re tro p e rito n e a l en tres zonas (F ig . 11.9)
orientada a la descripción y to m a de decisiones en el tra ­
ta m ie n to de una lesión retroperitoneal. Estas zonas, sus lí­
mites y co n te n id o son los siguientes:
Zona I ( Centromedial)
• Superior: Aberturas diafragm ática, esofágica y aórtica.
• Inferior: P ro m o n to rio sacro.
• Lateral: Músculos psoas.
• Contenido: Aorta abdom inal, vena cava inferior, páncreas,
d u o d e n o (en parte).
Zona II (Lateral)
• Superior: Diafragma.
• Inferior: Crestas ilíacas.
• Lateral: Músculos psoas.
• Contenido: Riñones y sus vasos, uréteres y sus porciones
a bdom inales, colon ascendente y descendente, flexura
hepática y esplénica.
Zona III (Pélvica)
• Anterior: Espacio de Retzius.
• Posterior: Hueso sacro.
• Lateral: Pelvis ósea.
• Contenido: Pelvis en su totalidad, pared pélvica, colon rec-
tosigm oide, vasos ilíacos, órganos urogenitales (en parte).
Falcone y cois.9 d o c u m e n ta ro n que un h e m a to m a de
grado m od e ra d o a grave en la zona I, consecuencia de una
contusión, ide n tifica d o p o r to m o g ra fía co m p u ta riza d a , y
unido a lesiones intraabdom inales múltiples o con una p u n ­
tu ación de viscera sólida (SVS) m ayo r de cuatro, indicaba
la necesidad de una e xploración urgente.
La valoración radiológica del re tro p e rito n e o ha sido in­
vestigada p or Chaffanjon y cois.10. Estudiaron la anatom ía
de cadáveres y sujetos sanos u tilizando resonancia m a g n é ­
tica y tom o g ra fía com pu ta riza d a (RM y TC). Han propues­
to que la o rie n ta ció n de las visceras re tro p eritoneales (el
páncreas, las glándulas suprarrenales y los riñones) d e p e n ­
de ta n to de la m orfo lo g ía individual c o m o del ta m a ñ o del
hígado. Hay dos marcas hepáticas indicadoras para la im a ­
gen ra d iológica: la vena hepática m edia y la bifurca ció n
portal. Recomiendan usar planos de sección oblicuos para
los estudios retroperitoneales.
En este capítulo presentaremos bre ve m e n te las carac­
terísticas destacables de la fosa ilíaca. D escribim os la pared
pélvica en el capítulo sobre la pelvis y el periné, y las des­
cripciones de los mesenterios están incluidas en los c a p ítu ­
los correspondientes a sus visceras asociadas.
Fosa ilía c a
La fosa ilíaca está revestida p or el p e rito n e o que cubre
la grasa extraperitoneal. En sentido medial, c o n tin ú a hacia
el espado retroperitoneal (región lum bar), luego hacia aba­
jo hasta la pared pélvica y ta m b ié n hacia adelante hasta la
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pared abdom inal anterior. Justo detrás de la grasa está la fas-
cía m u ltila m in a r del ilíaco.
El suelo de la fosa ilíaca es el m úsculo ilíaco. El nervio
ilio hip o g á strico cruza h a b itu a lm e n te la fascia del ilíaco en
sentido medial-lateral p o r detrás de la p o rción inferior del
riñón. Otras ramas del plexo lum bar pasan a través del psoas
m a yor y, al cruzar la fosa ilíaca, se sitúan p o r debajo de la
fascia ilíaca. El nervio fe m o ra l desciende en la parte lateral
del intervalo entre los músculos psoas e ilíaco.
Las arterias y venas ilíacas com unes y externas, que dis­
curren en sentido inferior en to rn o al borde de la pelvis ver­
dadera y sobre la superficie del psoas, están cubiertas por
una extensión m edial de la fascia del ilíaco. En un nivel in ­
ferior, la fascia ilíaca c o n trib u y e a la fo rm a c ió n del tra cto
iliopúbico, ju n to con la fascia transversal y el músculo trans­
verso del abd o m e n .
E sp acio p erirre n al
El espacio perirrenal es el a lo ja m ie n to de los riñones;
p o r ta n to , am bos órganos están situados entre la lámina
poste rio r y la lámina a n te rio r de la fascia de Gerota. A c o n ­
secuencia de la c o m p a rtim e n ta c ió n del espacio retroperi-
toneal p o r los varios tejidos conjutivos retroperitoneales y
fascias, el riñón está envuelto por las láminas anterior y pos­
te rio r de la fascia renal (fascia de Gerota o fascia perinéfri-
ca o perirrenal) y p o r el te jid o graso situado d e n tro y fu e ­
ra de la fascia.
La lám ina a n te rio r se conoce ta m b ié n c o m o fascia de
Toldt, y la posterior c o m o fascia de Zuckerkandl.
Last" calificó la fascia renal c o m o una «im precisa c o n ­
densación de te jid o areolar entre el perito n e o parietal y la
pared a b d o m in a l posterior». Sin e m b argo, añadió que «al­
gunas de sus adhesiones m erecen a te n c ió n , puesto que
c o n trib u y e n a restringir el vaciam iento total de un absce­
so perinéfrico» (Fig. 11.10).
La fascia renal tiene un trayecto peculiar. C ubre la g ra­
sa de las superficies a n te rio r y posterior del riñón. Hay una
cierta fijación medial a las cubiertas adventicias de los va­
sos renales, con extensión a la aorta p or la izquierda y a la
vena cava inferior (VCI) p o r la derecha. Por arriba, hacia la
g lá n d u la suprarrenal y el dia fra g m a , se unen las láminas
an terior y posterior, o quizá se funden, y fin a lm e n te se ju n ­
tan con la fascia diafragm ática. N o obstante, en el po lo su­
perior del riñón existe un tabique fascial que separa la glá n ­
dula suprarrenal del riñón.
Después del examen anatóm ico de diez cadáveres, Reich
y cois.12 describieron una lam inilla m arginal vascularizada
de base ancha (co rrespondiente a la lám ina a n terior de la
fascia de Gerota) que quedaba en la región de la segunda
y tercera partes del d u o d e n o . Ésta cubría la vena cava infe­
rior, pero se fijaba a la aorta a b d om inal.
La extensión infe rio r de ambas láminas a n terior y pos­
te rio r de la fascia renal es una incó g n ita . Algunos a n a to ­
mistas y cirujanos creen q u e las dos láminas se fusionan.
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■ Skandalakis

Retroperitoneo

C u a d ra d o lu m b a r
Fa scia p e r i n é f r i c a
Anatomía quirúrgica

A rte ria lu m b a r

L i g a m e n t o M e n o -r e n a l

M ú s c u lo p soas

A o rta

V ena cava in fe rio r

Fascia t r a n s v e r s a l

P án cre as

Saco m e n o r E p i p ló n
g a s tro e s p lé n ic o

Saco m a y o r

T e jid o a r e o l a r r e t r o p e r i t o n e a l

F ig u r a 11.10. Sección horizontal a través del riñ ó n izquierdo, bazo y estómago. [Ia3]

Sin em bargo, otros creen que no se fusionan y permanecen
en estado de no-unión, lo que, p or tanto, perm ite solamen­
te al riñón desplazarse hacia abajo, y no a la glándula su­
prarrenal (riñón ptósico, nefroptosis, o riñón flotante). Otros
sostienen la ¡dea de una u nión débil, que puede romperse
p o r una colección líquida en el espacio perirrenal, de arri­
ba abajo hacia la pared pélvica. Raptopoulos y cois.13 refi­
rieron que la enferm edad perirrenal no se extiende al inte ­
rior de la pelvis a causa de la fusión de las fascias renales y
la fo rm a c ió n de un co n o que actúa c o m o barrera contra la
extensión de la enferm edad.
Quienes defienden la no-u n ló n a rg u m e n ta n que las ex­
tensiones inferiores de las láminas ante rio r y posterior fo r­
man la llamada vaina periureteral. U no de los autores de
este capítulo (JES) recuerda claram ente la época de la insu­
flación retroperitoneal con aire (neumografía presacra); esta
técnica, utilizada antes de la TC, la RM, etc., dibujaba con
precisión el c o n te n id o renal d e n tro del espacio perirrenal.
Señalaba ta m b ié n anomalías patológicas (si las había), es­
pecialm ente las de las glándulas suprarrenales (Fig. 11.1).
O tro de los autores de este capítulo (GLC) ha observado
en muchas disecciones que se ve descender el uréter por de­
trás de la lámina anterior de la vaina, trayendo consigo una
502
m e m bra n a parecida al mesenterio, p ro b a b le m e n te deriva­
da de la fascia perirrenal. La extensión hacia abajo de la fas­
cia de Gerota se pierde en el espacio infrarrenal con el te ­
jid o graso pararrenal.
A lgunos investigadores, que intentan explicar la n e fro p ­
tosis, la a trib u ye n a la pérdida de peso y, p o r ta n to , a la
pérdida de grasa perinéfrica, la cual creen m antiene al riñón
en su posición norm al.
La lámina renal posterior se une con la fascia renal ante­
rior cerca de la superficie posterolateral del colon ascenden­
te o descendente para fo rm a r la fascia lateroconal. Esta fas-
] Perlas clínico-quirúrgicas
Me parece improbable que la grasa perinéfrica manten­
ga el riñón en su posición. Parece más probable que los pa­
cientes con una gran pérdida de peso hayan estado cata-
bólicos, y que haya habido tanta pérdida de grasa com o
de proteínas, incluyendo la estructura proteínica de la fas­
cia retroperitoneal que mantiene la posición de los riñones.
(RSF Jr)

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Retroperitoneo 11

F ig u ra 11.11. A, Diagrama axial a la altura de los riñones. B, Diagrama sagital por el plano del riñ ó n derecho. Se muestran
los tres compartim entos retroperitoneales mayores: espacio pararrenal anterior (rayado), espacio perirrenal (rayas cruzadas), es­
pacio pararrenal posterior (punteado). H, hígado; P, páncreas; Sm, saco menor; B, bazo; V, vena cava; A, aorta; R, riñ ó n ; RD, r i ­
ñón derecho; RI, riñ ó n izquierdo; C, colon; D, duodeno, [io]

c¡a continúa hasta juntarse con el peritoneo parietal en al­
gún p u n to anterolateral de la región intestinal derecha o iz­
quierda. Sin em bargo, con frecuencia, se ve que está redu­
cida a una delgada cubierta de tejido co n ju tivo interpuesta
entre el peritoneo y la fascia transversal.
C orresponde m erecida fama a Meyers y su g ru p o 14'16,
O lip h a n t y cois.17'21 y Parienty y cois.22 p o r sus estudios so­
bre la anatom ía y anatom ía radiológica de la fascia renal y
los c o m p a rtim e n to s que ésta define (Figs. 11.11 y 11.12).
Estos autores hallaron q u e ambas láminas (a n te rio r y pos­
te rio r de la fascia de G erota) pueden verse ra d io ló g ic a ­
m e n te en el 5 0 % de los pacientes. Los m ism os autores
afirm aro n que la lám ina posterior es más gruesa en c o m ­
paración con la anterior. La lámina p o ste rio r ta m b ié n se
visualiza con m a yo r frecuencia. La an te rio r es más p ro m i­
nente en el lado izquierdo.

F ig u r a 11.1 2. A, TC a la altura del riñ ó n izquierdo. Fascia renal anterior (flecha recta larga). Fascia renal posterior (flecha cur­
va). Fascia lateroconal (flechas cortas). B, Diagrama de las mismas láminas de la fascia renal. C, colon; FRA, fascia renal ante­
rior; FLC, fascia lateroconal; FRP, fascia renal posterior, [ico]
503

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• Skandalakis

Retroperitoneo

Las causas de una colección líquida perirrenal son las si­

guientes:
Anatomía quirúrgica

• H em orragia d ebida a tra u m a tis m o a b d o m in a l contuso,

ro tura de un vaso o aneurisma aórtico, o hem orragia es­
pontánea secundaria a neoplasia benigna o maligna.
• U rin o m a secundario a uropatía obstructiva, tra um atism o
ab d o m in a l contuso o lesión yatrogénica (secundaria a ci­
rugía o diagn ó stico instrum ental).
• Absceso secundario a pielonefritis o a un urinoma infectado.

C o m p a rtim e n to p a ra rre n a l a n te rio r

F ig u ra 11.13. Absceso en el espacio pararrenal anterior. TC
que muestra Líquido y burbujas de gas (A) entre el duodeno, el
hígado y el riñón derecho. La fascia renal anterior (flechas) for­
ma el borde posterior del absceso. Ascitis peritoneal rodeando
el hígado, [ico]
C oin cid im o s con Rubenstein et al.23 en que el c o m p a r­
tim e n to pararrenal an te rio r (Figs. 11.1 3 y 1 1 .1 4 ) es un es­
pacio retroperitoneal d e fin id o y no un espacio intraperito-
neal, co m o a firm aron D odds y cois.24.
De acuerdo con Korobkin y cois.25 es más frecuente una
colección líquida en el lado izquierdo que en el derecho,
d e b id o quizá a la pancreatitis de la cola (Fig. 11.15). La co­
lección líquida en el lado derecho es secundaria a una per­
foración d u odenal o a una pancreatitis.
C o m p a rtim e n to p a ra rre n a l posterior
Una colección líquida en este espacio es un fe n ó m e n o
raro. De acuerdo con M in d e ll y cois.26 puede producirse si
existe suficiente líquido.

F ig u r a 11.1 4 . Extensión retrorrenal de líquido de pancreatitis. A, TC que m uestra líquido (L) en el espacio pararrenal an te­
rior izquierdo que se extiende posteriorm ente hasta el riñón y produce una im agen característica en forma de cuña. B, Diagra­
ma que muestra el líquido (área rayada) que disecciona las capas de la fascia renal posterior. La flecha indica la dirección de la
colección líquida en el EPA. EPA, espacio pararrenal anterior; C, colon descendente; FLC, fascia lateroconal; FRP, dos capas de
la fascia renal posterior, [to]
504

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Retroperitoneo
F ig u ra 1 1 .1 5 . Trayecto de las extravasaciones de la cola del
páncreas. P, páncreas; C, colon; R, riñón. [meZ]
C o m u n i c a c i ó n de los e s p a c io s
retroperitoneales
«Ce que l'anatom ie suggére, la pathologie peut le dé-
montrer.»
(Lo que sugiere la anatom ía lo puede pro b a r la p a to ­
logía27.)
Las com unicaciones de los varios espacios re tro p e rito ­
neales son m o tiv o de controversia. De acuerdo con Korob-
kin y cois.25, los espacios pararrenales a n te rio r y posterior
se fusionan en sentido caudal con respecto al cono de la fas­
cia renal (quizá se d e n o m in a adecuadam ente a esta región
espacio retroperitoneal infrarrenal), el cual com unica con
el espacio prevesical y otros com partim entos de la pared pél­
vica.
R aptopoulos y cois.28 y Feldberg y cois.29 estudiaron la
inserción medial de la lámina renal posterior. Observaron
que la inserción no es siempre la misma, insertándose cer­
ca de las superficies anterior o posterior del m úsculo psoas.
De acuerdo con los m ismos autores, la adhesión es más
probable en la cara p o sterior del m úsculo psoas, o bien,
en ocasiones, en el músculo cuadrado lum bar en la zona del
p o lo renal inferior.
La extensión medial de la lámina a n te rio r es m u y dis­
cutida. ¿Hasta d ó n d e co n tin ú a cruza n d o la línea media?
¿Si existe tal c o n tin u a c ió n , se c o m u n ic a n los espacios
perirrenales derecho e izquierdo? Nuestra o p in ió n , desde
un p u n to de vista a n a tó m ico , es que la com u n ica ció n en­
tre los espacios perirrenales derecho e izquierdo es to d a ­
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vía algo discutible. N o obstante, Kneeland y cois.30 y M in -
dell y cois.26, utiliza n d o estudios radiológicos y en cadáver,
refirieron que los espacios perirrenales pueden estar c o m u ­
nicados cruzando la línea media p o r delante de la aorta y
la vena cava inferior y p o r detrás de las láminas anteriores
de la fascia renal. Si esto es cierto, una patología vascular
en la línea media, c o m o un aneurisma aórtico, puede des­
plazarse al espacio perirrenal izquierdo o incluso al dere­
cho. H o p p e r y cois.31 no estuvieron de acuerdo, advirtie n ­
d o de que el cam ino de la sangre procedente de tal ruptura
es hacia el m úsculo psoas y después al in te rio r del espacio
pararrenal posterior. Posiblemente Last11 tenía razón al es­
c rib ir que esta «capa» es solam ente te jid o areolar. Rapto­
poulos y cois.28 co in cid e n con Last en que la lám ina a nte­
rior es fina.
Puesto q u e la lám in a a n te rio r es d e lgada, es posible
que la fascia lateroconal sea solam ente el p ro d u c to de la
lám ina posterior. El asunto no está claro, la anatom ía es
confusa; quizá no po d e m o s in te rp re ta r con un 10 0 % de
exactitu d las imágenes radiológicas de la anatom ía. En el
q uiró fa n o , muchas veces el cirujano no está seguro sobre
la fo rm a ció n de los c o m p a rtim e n to s , la trayectoria de los
fluid o s y, fin a lm e n te , la exacta localización c o m p a rtim e n -
tal de la colección. Puede que Last11 sí tuviera razón. O, p o ­
siblem ente, jueguen un papel m ayor o m e n o r la cantidad
de sangre (hem orragia p o r lesión de órganos peritoneales)
o posibles factores inflam atorios (quizá secundarios a p a n ­
creatitis).
De acuerdo con Korobkin y cois.25, un absceso o líqui­
d o in fe c ta d o p u e d e encon tra rse en c u a lq u ie r c o m p a rti­
m e n to . Es más p ro b a b le q u e el líq u id o p a n c re á tic o se­
cundario a pancreatitis se condense en el espacio pararrenal
a n te rio r o, quizá, en to dos los espacios retroperitoneales.
El m a y o r de los auto re s de este c a p ítu lo está de a cuer­
do con ello; de hecho, ha visto un caso de extravasación
pancreática in tra p e rito n e a l que se presentó c o m o un hi-
drocele secunda ria m e n te a su colección en la túnica v a ­
ginal.
Hureau y cois.21,32 indicaron lo siguiente:
• El espacio pararrenal a n te rio r es casi virtual («quasi vir-
tuel»), dem ostrándose su existencia d e b id o a m anifesta­
ciones patológicas tales co m o la pancreatitis aguda.
• El espacio pararrenal posterior co n tin ú a hacia el espacio
de Bogros (Fig. 11.16), que es una extensión lateral del
espacio re tro p ú b ic o de Retzius. El espacio de Bogros está
fo rm a d o lateralm ente por la fascia ilíaca, a n te rio rm e n te
p o r la fascia transversal, y m e d ia lm e n te p o r el p e rito n e o
parietal.
• Los espacios perirrenales con tin ú a n hacia abajo hasta la
vejiga y el espacio prevesical.
Los autores de este libro quieren dejar claro que no tie ­
nen todas las respuestas acerca de estos espacios, los cua­
les se e xtienden hasta el d ia fragm a y la pelvis, asum iendo
una m ig ra ción guiada de los procesos patológicos.
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* Skandalakis

Retroperitoneo

10
O tros e s p a c io s y f o r m a c io n e s
5
a n a t ó m ic a s r e l a c io n a d o s c o n el
Anatomía quirúrgica

e s p a c io r etr o per ito neal

12 ( S e g u n d o e s p a c io )

E sp acio p é lv ic o s u b p e rito n e a l
(e x tra p e rito n e a l) 13 (P rim e ra capa)

La Figura 11.17 ayudará a conocer la anatomía de las fas- 14 ( P r i m e r e s p a c io )

das y espacios en to rn o a la vejiga urinaria, y p o r ta n to , la

anatom ía de los espacios sub- y extraperitoneales. 11 (S e gu nd a capa)

Fascia vesicoum bilical y espacios vesicales 15

El espacio re troperitoneal es, o b via m e n te , la cara más (T e rc e ra c a p a )

posterior del espacio extraperitoneal intraabdom inal, es de­

cir, el espacio que rodea circunferencialmente la cavidad pe­
ritoneal entre el peritoneo y la fascia transversal. Por su par­
te anterior, entre el peritoneo y la fascia transversal, el tejido
conectivo extraperitoneal se va consolidando to m a n d o una
form a bilam inar en situación medial respecto de los vasos
epigástricos inferiores. Hemos observado que la lámina más
anterior continúa centralm ente con variable grosor sobre la
cara posterior de la vaina del recto. La lámina posterior fo r­
ma la fascia vesicoumbilical, que reviste las arterias u m b ili­
cales (tanto la parte permeable co m o la no permeable), el
uraco en la línea m edia y la vejiga urinaria. La fascia vesi­
coum bilical tiene una fo rm a a p ro xim a d a m e n te triangular,
puesto que ocupa el intervalo lim itado p o r el o m b lig o , los
vasos epigástricos inferiores y la parte superior de los huesos
púbicos.
C om o han observado Korobkin y cois.25, el espacio en­ F ig u r a 1 1 .1 6 . Representación m u y esquem ática de las ca­
tre la lámina anterior de te jido extraperitoneal y la fascia ve­ pas de la pared abdom inal y de la región inguinal. 1, fascia del
sicoum bilical es c o n tin u o con el espacio prevesical y el es­ oblicuo externo (fascia de Gallaudet); 2, aponeurosis del obli­
pacio retro p ú b ico de Retzius. La lámina posterior de te jid o cuo externo; 3, m úsculo oblicuo interno; 4, m úsculo transver­
c o n ju n tivo fo rm a un espacio perivesical que contiene la ve­ so del abd o m en y su aponeurosis; 5, lám ina anterior de la fas­
jiga y el uraco. K orobkin y cois, han co m p arado el espacio cia transversal (tercera capa); 6, fascia espermática externa; 7,
perivesical con el espacio perirrenal que rodea al riñón, y el ligam ento de Cooper; 8, hueso púbico; 9, m úsculo pectíneo;
espacio prevesical con el espacio pararrenal anterior.
10, posible u n ió n de las láminas de la fascia transversal; 11,
lám ina posterior de la fascia transversal (segunda capa); 12,
M u n te a n 33 ha aplicado el n o m b re de «fascia u ro g e n i­
vasos (segundo espacio); 13, peritoneo (primera capa); 14, es­
tal» a un estrato in te rm e d io de te jid o conectivo extra p e ri­
pacio de Bogros (primer espacio); 15, grasa preperitoneal; 16,
toneal que se asocia con los riñones, vasos genitales, uré­ aponeurosis del transverso del abdo m en y lám ina anterior de
teres y nervios presacros (hipogástricos superiores). D entro la fascia transversal; 17, arteria femoral; 18, vena femoral. [skl4\
de la pelvis, esta capa de te jido incorpora el c o n d u c to d e ­
fe rente y te rm in a fre n te a la fascia presacra de Waldeyer,
un par de centímetros bajo el borde pélvico, a veces con un
reborde evidente que fo rm a un arco entre los nervios h i­
pogástricos superiores de ambos lados. Nosotros añadiría­
mos a esto que en nuestros estudios esta capa fascial revis­
te el lig a m e n to re d o n d o en la mujer. M u n te a n c o n firm ó la la bibliografía médica, estudiando la trayectoria de inyeccio­
existencia del septo rectovesical en el h o m b re y rectovagi­ nes en cadáveres, empleando sonografía (ecografía) y TC (es­
nal en la mujer, observando en esta ú ltim a có m o puede se- cáner) y, finalmente, mediante observación clínica (Figs.11.18,
parse fá cilm e n te de la vagina y que en esta fascia está in ­ 11.19, 11.20 y 11.21). Su impresionante demostración pre­
c o rp o ra d o el plexo venoso vaginal. sentó imágenes que adoptaban la configuración de un «dien­
Auh y cois.34 recopilaron información sobre la colección te molar» («una pieza molar») (Fig. 11.19). Observaron que
líquida extraperitoneal en la pelvis m ediante una revisión de la porción de la «corona» se sitúa entre la fascia umbilicove-
506

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Retroperitoneo 11
P e r ito n e o

F a s c ia u m b i l i c o v e s i c a l

L ig . u m b ilic a l m e d i o

F a s c ia u m b i l i c a l p r e v e s i c a l

F a s c ia t r a n s v e r s a l

R e cto d e l a b d o m e n

F a s cia s s u p e r f i c i a l e s

De C a m p e r

D e S carpa

V a in a d e l re c to a n te r io r

M e m b ra n a

E s p a c io r e t r o p ú b i c o p ro s ta to p e rito n e a l

F ig u ra 1 1 .1 7 . A, Sección sagital que muestra el espacio perivesical y el espacio prevesical (retropúbico; espacio de Retzius).
B, La intro d u cció n de u n dedo dentro de) espacio retropúbico identificará las estructuras que entran por el agujero obturador.
[sk!2]
507

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• Skandalakis
Retroperitoneo
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 11 .1 8 . Vista sagital media de los espacios extraperi-
toneales de la pared abdom inal ventral. La fascia umbilicove-
sical rodea la vejiga urinaria y el uraco, que se sitúan dentro del
espacio perivesical. La adventicia fibrosa de la vejiga es u n d e­
rivado de la fascia umbilicovesical. El espacio prevesical está
representado por el área negra anterior a la fascia um bilicove­
sical y posterior a la fascia transversal. El espacio prevesical
tam b ién se extiende por u n p eq u e ñ o espacio potencial (fle­
chas) entre la fascia umbilicovesical y el peritoneo. El ligamen­
to pubovesical constituye el límite anteroinferior de los espa­
cios prevesical y perivesical. El septo rectovaginal está formado
por la fusión de las capas anterior y posterior del peritoneo (lí­
nea de puntos) que tapiza el fondo de saco, fds, fondo de saco;
afv, adventicia fibrosa de la vejiga; epv, espacio perivesical; lp,
ligamento pubovesical; eprv, espacio prevesical; pu, pubis; re,
recto; srv, septo rectovaginal; ft, fascia transversal; o, om bli­
go; vu, vejiga urinaria; urc, uraco; ut, útero; uv, fascia u m b i­
licovesical. [au]
sical y la fascia transversal de la pared abdom inal anterior,
por delante de la vejiga urinaria. La porción de la «raíz del
molar» tiene una extensión posterior, entre la fascia y el pe­
ritoneo por arriba o entre la fascia y la fascia pélvica parietal
por abajo.
Según lo contemplamos/ es probable que los bordes late­
rales de la «corona», com o se ven en la TC, representen el lu­
gar en los vasos epigástricos inferiores donde el tejido extra-
peritoneal consolidado se divide en las láminas a n a te rio ry
posterior, siendo esta última la fascia vesicoumbilical. También
podría ser que la lámina anterior del tejido conectivo extra-
peritoneal fuera la que algunos creyeron que era la «lámina pos­
terior de la fascia transversal» (véase Read35, p.ej.).
K o ro b k in y c o is .25 señalan, adem ás, q u e el c o m ­
p a rtim e n to extraperitoneal prevesical continúa hacia arriba
con el c o m p a rtim e n to re tro p e rito n e a l infrarrenal p o r d e ­
bajo del cono de la fascia renal. Una colección líquida se
acum ula d e n tro del espacio infrarrenal, con la posible ex-
508
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te nsión al espacio prevesical ipsilateral y viceversa (Fig.
11.22). De acuerdo con Auh y cois.34, el espacio prevesical
es ta m b ié n c o n tin u o con la vaina del recto, el espacio pre-
sacro y la vaina fem oral.
Trerotola y cois.36 refieren, en 21 pacientes, las siguien­
tes localizaciones de hematomas retroperitoneales secunda­
rios a cateterización fem oral (7 pacientes tu vieron he m a ­
tom a en dos localizaciones): retroperitoneo (12), peritoneo
(3), ingle y m uslo (8) y pared ab d o m in a l (5).
Músculo psoas
A n te rio rm e n te se han presentado las relaciones de la
fascia to ra c o lu m b a r y los músculos de la pared ab d o m in a l
posterior. A to d o s los efectos prácticos, el m úsculo psoas
se extiende desde el mediastino posterior hasta el muslo. En
su trayecto hacia abajo está intim am ente asociado con el es­
pacio perirrenal y, quizá, con el espacio pararrenal posterior.
El m ayo r de los autores de este capítulo (JES) fue testigo de
abscesos tuberculosos del psoas a p u n ta n d o en la zona su-
FU V EPRV
F igu ra 1 1 .1 9 . Dibujo esquemático de un acúm ulo prevesi­
cal en la sección transversal indicada por la línea «A» de la Fig.
11.18. El acúm ulo en el espacio prevesical está representado
por el área sombreada, que tiene la forma de un «diente molar».
La parte de la corona del acúmulo desplaza hacia atrás a la fas­
cia umbilicovesical y a la vejiga urinaria. Las raíces se extienden
posterolateralmente, separando las cubiertas peritoneales de los
ligamentos umbilicales mediales. El acúm ulo rodea los vasos
epigástricos inferiores y es contiguo a los músculos rectos del
abdom en, de los cuales está separado sólo por la vaina poste­
rior del recto delgada y multiperforada. El líquido prevesical
p uede extenderse tam bién al pequeño espacio potencial (fle­
chas) anterior al peritoneo y posterior a la fascia umbilicovesi-
cal. cié, ciego; vie, vasos ilíacos externos; vei, vasos epigástri­
cos inferiores; il, íleon; mil, m úsculo ilíaco ; plum , pliegue
umbilical medio; P, peritoneo; fpp, fascia pélvica parietal; EPRV,
espacio prevesical; ps, músculo psoas; rab, músculo recto del
abdom en; csg, colon sigmoide; ft, fascia transversal; vu, vejiga
urinaria; ur, uréter; ut, ú te r o ; FUV, fascia umbilicovesical; rvu,
receso vesicouterino. [au]
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Retroperitoneo

D renado l in f á t ic o

Lo que sigue es una descripción breve de los ganglios

linfáticos retroperitoneales (Fig. 11.23). Los detalles sobre
el dre n a d o linfático de los órganos retroperitoneales in d iv i­
duales se presentan en los capítulos sobre tales órganos. El

vis que muestra la fascia umbilicovesical, el espacio prevesical y

el espacio perivesical. R, recto; U, útero; V, vejiga; Línea de p u n ­
tos, peritoneo, [to]

perointerna del muslo, justo debajo del lig a m e n to inguinal

(triá n g u lo fem oral de Scarpa).
Pueden form arse otros abscesos de gérmenes piogéni-
cos p o r un apéndice retrocecal perforado, diverticulitis del
colon y enferm edad de C ro h n . Santaella y cois.37 afirm an
que un absceso que c o m p ro m e ta la región iliopsoas debe­
ría ser d renado q u irú rg ic a m e n te y no p or vía percutánea.
Tejido Sanchez y cois.38 han d o c u m e n ta d o el dre n a d o per-
cutáneo del absceso retroperitoneal.
El trayecto de los procesos renales inflam atorios va des­
de el espacio perirrenal al m úsculo psoas d irectam ente. Se
han d o c u m e n ta d o hem atom as en el músculo psoas. Otros
procesos p a to ló g ic o s que in v o lu c ra n al m úsculo son las
neoplasias m alignas del espacio re tro p e rito n e a l. Un caso
así fue presentado por Nathanson y S onnino39; estos a u to ­
res extirp a ro n el tu m o r y el m úsculo co m p le to a través de
un acceso retroperitoneal sin penetración en la cavidad pe­
ritoneal.

F igura 11.22. Hematoma extraperitoneal asociado a catete­

F ig u r a 1 1 .2 1 . Diagrama axial esquemático en la sección
transversal indicada por la línea «B» de la Figura 11.18 que
muestra una gran colección líquida que distiende y ensancha
el espacio prevesical y produce una configuración característi­
ca en forma de «diente molar». R, recto; U, útero; V, vejiga; C,
ciego; S, sigma; Línea de puntos, peritoneo. [Ao]
rismo vascular femoral y anticoagulación. A, La TC muestra el
hematoma (H) en el lado izquierdo del espacio prevesical con­
tactando y oscureciendo los vasos femorales izquierdos (v). El
líquido (F) está también presente en la extensión retrorrectal
presacra del espacio prevesical. B, La TC muestra que el hema­
toma (H) implica también al espacio pararrenal posterior izquier­
do. [Ico]

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* Skandalakis

Retroperitoneo

cirujano general debería estar fam iliarizado con los ganglios Desde un p u n to de vista a n a tó m ico , los ganglios linfá­
linfáticos del tracto gastrointestinal y las tres glándulas im ­ ticos retroperitoneales son más bien difíciles de clasificar.
pares. El uró lo g o debe conocer los grupos de ganglios lin ­ Los linfáticos retroperitoneales fo rm an una cadena m u y rica
Anatomía quirúrgica

fáticos que corresponden al riñón, uréter, vejiga, próstata, y extensa desde el lig a m e n to inguinal y la pelvis hasta el
pene y testículos. El g in e có lo g o trata con los ganglios linfá­ diafragm a respiratorio y los ganglios mediastínicos poste­
ticos del útero, trom pas de Falopio, ovarios y vulva. riores. H abitualm ente, estos ganglios se localizan cerca de

C o n d u c to to r á c ic o

VCI
G a n g lio s p re a ó rtic o s :

C e lí a c o s
C is t e r n a d e P e c q u e t
M e s e n té ric o s s u p e rio re s

G a n g lio s r e tr o a ó r t ic o s

M e s e n té ric o s in fe rio re s

C a d e n a lu m b a r de rec ha :

P re v en os o s C a d e n a lu m b a r iz q u ie r d a
( p a r a a ó r t ic a )
L a te ro ve n o so s

R e tro v en os o s
A o rta
In te ra o r tic o v e n o s o s

G a n g lio s d e la iliaca com ún:

G r u p o la t e r a l

G r u p o m e d io (fo sa
lu m b o s a c r a )

G a n g lio s d e la ilía c a e x te r n a :

G r u p o in te r n o (g a n g lio s
G ru p o la te ra l d el p r o m o n to r io )

a n g lio s hip o g á s tric o s :

G ru p o m e d io (p re v e n o s o s )
G ru p o a n te rio r
G ru p o in te r n o
G r u p o p o s t e r i o r (s a c r a l la t .)

H ia to a ó r tic o

C o n d u c to to rá c ic o

M ú s c u lo psoas

C a d e n a lu m b a r C is te rn a de P ecq u et
R e tro ven oso s R e tro a ó rtic o s

L a te ro v e n o s o s P r e a ó r t ic o s T r o n c o in t e s t i n a l
T ro n c o lu m b a r

C a d e n a lu m b a r iz q u ie rd a derecho
P revenosos Tro n c o lu m b a r
(p a ra a ó rtic a )
iz q u ie r d o
In te ra o r tic o v e n o s o s

F ig u ra 1 1 .2 3 . Linfáticos retroperitoneales. 1, 2, Ganglios linfáticos retroperitoneales. 3, La u n ió n de los troncos linfáticos

derecho e izquierdo más el conducto intestinal forma el conducto torácico. [he3]
510
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Retroperitoneo
la aorta o de la vena cava Inferior. Los g anglios linfáticos
paraaórticos derechos están en íntim a relación con los g a n ­
glios linfáticos paracavales Izquierdos.
El n ú m e ro de ganglios linfáticos a b d om inales y p é lvi­
cos es 230, a p ro x im a d a m e n te 40. La siguiente clasificación
es m u y sencilla, lógica y anatóm ica.
• G rupo aórtico:
- Ganglios preaórticos.
- Ganglios retroaórticos.
- Ganglios paraaórticos.
• G ru p o de la vena cava:
- Ganglios precávales (prevenosos).
- Ganglios retrocavales (retrovenosos).
- Ganglios paracavales (laterovenosos).
• G rupo pélvico:
- Ganglios ilíacos comunes.
- Ganglios ilíacos externos.
- Ganglios Ilíacos internos (hipogástricos).
- Ganglios obturadores.
- Ganglios sacros.
Grupo aórtico
Ganglios preaórticos
De u n o a tres ganglios celíacos se localizan en to rn o a
la base de la arteria celíaca. Están estrecham ente relaciona­
dos con el ganglión celíaco y los ganglios linfáticos de la arte­
ria mesentérica superior. Estos ganglios reciben linfa del es­
tó m a g o , h íg a d o , páncreas y g a n g lio s m e se n té rico s
superiores. Los eferentes de los ganglios celíacos fo rm a n el
tro n c o lin fático intestinal, que entra en la confluencia lin ­
fática abdom inal llamada cisterna del quilo (cisterna de Pec-
quet), entre la aorta y el pilar derecho del diafragm a.
Dos o tres ganglios mesentéricos superiores reciben lin ­
fa del in te s tin o d e lg a d o , colon dere ch o , parte del colon
transverso y páncreas. C om unican con los ganglios mesen-
téricos inferiores y drenan hacia los ganglios celíacos. Los
dos ganglios de la arteria mesentérica inferior reciben linfa
del co lo n izquierdo.
Ganglios retroaórticos
Los g anglios linfáticos retroaórticos p ro p o rc io n a n una
estación de com unicación entre los ganglios pre- y paraaór­
ticos frente a las vértebras lum bares tercera y cuarta. Hea-
ley y H o d g e 41 a firm a ro n que los g a n g lio s lin fá tic o s re­
troaórticos son variables en n ú m e ro y no son verdaderos
ganglios linfáticos regionales.
Ganglios paraaórticos
Los ganglios paraaórticos laterales derechos, ju n to con
los ganglios paracavales izquierdos, fo rm a n la cadena lu m ­
bar derecha de ganglios que puede hallarse íntim am ente re­
lacionada con la vena cava inferior. Los ganglios linfáticos
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paraaórticos izquierdos (lum bares izquierdos) fo rm a n un
g ru p o de e n tre cinco y diez gang lio s linfáticos drenados
p o r el tro n c o lu m b a r izquierdo, en situación posterolateral
a la aorta a b d o m in a l. Los troncos linfáticos lum bares dere­
cho e izquierdo c o m u n ica n en sentido distal con los g a n ­
glios de la ilíaca c o m ú n , y drenan en sentido proxim al en
la confluencia a b d o m in a l (cisterna del q u ilo ).
Grupo de la vena cava
Ganglios precávales
Los ganglios linfáticos precávales están localizados en
la pared anterior de la VCI. Healey y H odge4' afirm aron que
dos de estos ganglios son constantes, uno en la bifurcación
aórtica y o tro al final de la vena renal izquierda.
Ganglios retrocavales
Los ganglios linfáticos retrocavales se localizan sobre el
músculo psoas y el pilar d erecho del diafragm a.
Ganglios paracavales
Los linfáticos paracavales se hallan en el lado derecho
de la cava. U no de los ganglios, a la entrada de la vena re­
nal derecha en la VCI, es lugar de metástasis de los tu m o ­
res testiculares malignos. Los ganglios paracavales izquier­
dos están ín tim a m e n te asociados a los gang lio s aórticos
derechos.
Grupo pélvico
Ganglios ilíacos comunes
Hay de cuatro a seis ganglios linfáticos de la ilíaca com ún
localizados en to rn o a la arteria. Los ganglios mediales de
este g ru p o se apoyan en el cuerpo de la q u in ta vértebra
lu m b a r y se d e n o m in a n ganglios del p ro m o n to rio . Los efe­
rentes pasan a los ganglios lumbares.
Ganglios ilíacos externos
Hay de ocho a diez ganglios linfáticos ilíacos externos
que se localizan en situación lateral y m edial, y ocasional­
mente, anteriores a la arteria ilíaca externa. El g ru p o medial
es, en esencia, la co n tin u a ció n interna de los linfáticos in ­
guinales profundos, y reciben linfa de los ganglios In g u ina ­
les superficiales y pro fu n d o s. Reciben linfa del glande, el
clítoris, la pared a b d o m in a l anterior, la región de los vasos
obturadores, el cuello de la vejiga, la próstata y los ganglios
ilíacos internos. El gru p o posterior (in te rm e d io ) situado p ro­
fu n d a m e n te a la arteria ilíaca externa, cerca del anillo fe­
moral, recibe linfa de la vejiga, la próstata, el cérvix y la par­
te superior de la vagina.
Ganglios ilíacos Internos
Los ganglios linfáticos ilíacos internos se localizan p rin ­
cipalm ente en los puntos de origen de las ramas de la ar­
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* Skandalakis
Retroperitoneo
teria ilíaca interna. Los ganglios reciben linfa de los tejidos
irrigados p o r las respectivas ramas arteriales que pasan ha­
cia el periné, la región glútea, el m uslo p o s te r io ry los ó r­
Anatomía quirúrgica
ganos pélvicos.
Ganglios obturadores
Hay uno o dos ganglios linfáticos obturadores. Están lo­
calizados en el agujero o b tu ra d o r, cerca de las estructuras
vasculonerviosas obturadoras.
Ganglios sacros
Los ganglios linfáticos sacros se localizan en la línea m e ­
dia o próxim os a ella, cerca de los vasos sacros medios y la­
terales. Reciben aferentes de la próstata y el recto, y d re ­
nan hacia los ganglios ilíacos internos y lumbares.
I n e r v a c ió n
En el espacio re tro p e rito n e a l existen seis nervios y las
cadenas lumbares simpáticas (Fig. 11.24). Los seis nervios
son ramas del plexo lum bar, que está fo rm a d o p o r una ra­
m ificación de T I 2, así c o m o p o r las ramas primarias an te ­
riores de los cuatro prim eros nervios lumbares. La m ayo r
parte de las ramificaciones del plexo se relacionan con el
músculo psoas m ayor y pasan a su través o p o r detrás o se
fo rm a n d e n tro de él.
Los nervios fo rm ados p o r el plexo son:
• I liohipogástrico.
• Ilioinguinal.
• G e nitofem oral.
• C utáneo fe m oral lateral.
• O b tu ra d o r.
• Femoral.
Nervio ¡liohipogástrico: T12-L1
Partiendo de T I 2-L1 o sólo de L1, el nervio iliohipogás-
trico (Fig.11 -24) es el p rim e r nervio del plexo lumbar. Emer­
ge del borde lateral del m úsculo psoas. Después de pasar
entre el polo inferior del riñón y el músculo cuadrado lu m ­
bar, perfora el músculo transverso del abdom en por encima
de la cresta ilíaca y co n tin ú a hacia abajo entre los músculos
oblicuo inte rn o y transverso del abdom en, inervando estos
músculos. Se divide en dos ramas: la rama cutánea lateral,
para la piel anterolateral del área glútea, y la rama cutánea
anterior. La rama cutánea anterior perfora el oblicuo in te r­
no de 2 cm a 3 cm p or d e n tro de la espina ilíaca anterior su­
perior, y a continuación penetra la aponeurosis del oblicuo
externo por encim a del anillo inguinal superficial. El nervio
¡liohipogástrico inerva la piel de la región suprapúbica.
Nervio ilioinguinal: L1
El nervio ilioinguinal (F ig .1 1 -24) tiene el m ism o trayec­
to general que el nervio ¡liohipogástrico, perforando el o b li­
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cuo in te rn o justo p o r d e n tro de la espina ilíaca anterosu-
perior. Estos dos nervios pueden estar co m b in a d o s antes
de su separación en la p ro x im id a d del anillo in g u in a l su­
perficial. Habitualmente, el nervio ilioinguinal atraviesa el ca­
nal ing u in a l ju n to con el co rd ó n esperm ático y em erge, a
través del an illo inguinal superficial, para inervar la piel su-
peroin te rn a del muslo, la raíz del pene y la piel escrotal o
el m o n te p ú b ic o y el labio mayor. C uando la rama ventral
c o n ju n ta se d ivide m u y tardíam ente, el nervio ilio in g u in a l
puede aparecer c o m o e n tid a d separada justo p o r encim a
del anillo ing u in a l externo, cruzando o b lic u a m e n te el cor­
d ó n esperm ático para alcanzar su lado e xterno y salir por
la cara externa del anillo. Todo el nervio ilioin g u in a l o par­
te de él puede a com pañar al nervio cutáneo fe m oral late­
ral al cruzar la fosa ilíaca, pene tra n do a co n tin u a c ió n por
la pared m uscular para alcanzar el canal inguinal.
Nervio genitofemoral: LI y L2
El nervio g e n ito fe m o ra l (Fig. 11.24) perfora el m úsculo
psoas en sentido anterior. En algunos casos, las dos raíces
del nervio g e n ito fe m o ra l pueden perm anecer separadas a
su paso p o r el m úsculo psoas, juntá n d o se al e m e rg e r de
este m úscu lo . El nervio da lu g a r a dos ram ificaciones: la
rama genital y la rama fem oral. La rama genital aban d o n a
la superficie ventral del psoas, pasa en situación ventral con
respecto a los vasos ilíacos externos y cruza v e n tra lm e n te
hacia el tracto iliopúbico, para entrar en el canal inguinal jus­
ta m e n te lateral a la arteria epigástrica infe rio r y al o rigen
de la rama cremastérica de la arteria epigástrica inferior. Pa­
sando a través del canal ingu in a l, inerva el m ú scu lo cre-
m á s te ry parte de la piel escrotal. La rama fem oral pasa bajo
el lig a m e n to inguinal d e n tro de la lámina a n terior de la vai­
na fem oral, y participa en la inervación de la piel del triá n ­
g u lo de Scarpa (triá n g u lo fem oral).
Nervio cutáneo femoral lateral: L2 y L3
El nervio cu tá n e o fem oral lateral (Fig. 1 1 .2 4 ) em e rg e
del bord e lateral del m úsculo psoas a p ro x im a d a m e n te al
nivel de L4. Después de perforar el lig a m e n to inguinal, o
bien pasando p o r debajo de éste, cerca de la espina ilíaca
anterior superior, se dirige posterolateralm ente para inervar
la cara lateral del muslo.
Nervio obturador: divisiones anteriores
de L2, L3, LA
El nervio o b tu ra d o r (Fig. 1 1 .24) nace y discurre p o r de­
trás del bord e interno del músculo psoas. Después, e n tra n ­
do en la pelvis verdadera, pasa sobre su pared lateral para
alcanzar el agujero obturador. Atraviesa el canal o b tu ra d o r
con los vasos obturadores, c o n tin u a n d o hacia abajo para
inervar los músculos aductores y la piel de la parte interna
del muslo.
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Retroperitoneo
D iv is io n e s 1as a n te r io r e s
N. subcostal (T12)
M. cuadrado lumbar
N. iliohipogastrico
N. ilioinguinal
Musculo psoas
N. genitofemoral
N. cut. fem oral lat.
M. iliaco
N. femoral
N. obturador
F ig u ra 1 1.24. Nervios del retroperitoneo. [heZ\
Nervio femoral: divisiones posteriores
de L2, L3, L4
El nervio fem oral (Fig. 11.24) em erge del borde lateral
del músculo psoas. A m edida que se dirige hacia abajo, está
más o menos ocu lto detrás de la fascia del iliopsoas entre el
borde lateral del psoas y el ilíaco. Pasa a través de la lacuna
musculorum (c o m p a rtim e n to crural del psoasilíaco) bajo el
ligam ento inguinal, y está íntim am ente asociado con el mús­
culo iliopsoas. Inerva los músculos del c o m p a rtim e n to an­
terio r del muslo y p roporciona fibras sensitivas al muslo an­
terio r e inte rn o y al lado interno de la pierna.
Cadenas simpáticas lumbares
Las cadenas simpáticas lumbares derecha e izquierda se
sitúan a lo largo del borde inte rn o del músculo psoas, a de­
recha e izquierda, respectivamente. Cada cadena está co­
locada p o r delante de las vértebras lumbares, cubierta por
la vena cava inferior en el lado derecho y por los ganglios
paraaórticos derechos en el lado izquierdo. Cada una está
fo rm ada p o r cuatro ganglios que varían en ta m a ñ o y posi­
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N. subcostal (TI 2)
N. iliohipogástrico
N. ilioinguinal
N. genitofem oral
D iv is io n e s 2 as p o s te r io r e s
N. cut. fem oral lat.
N. femoral
D iv is io n e s 2 as a n t e r io r e s
N. obturador
ción. C om unican unos con otros, así com o con el tro n c o to ­
rácico, p o r arriba, y con el tro n c o pélvico p o r abajo. Varios
nervios esplácnicos lumbares surgen de la cadena derecha
p o r detrás de la vena cava inferior y em ergen entre la cava
y la aorta para unirse al plexo nervioso preaórtico. Las ra­
mas esplácnicas de la cadena sim pática izquierda pasan la­
te ra lm e n te a lre d e d o r de la aorta para e n tra r en el ple xo
nervioso. Las ramas lumbares esplácnicas de la cadena iz­
q uierda pasan en to rn o a la cara lateral de la aorta para e n ­
trar en este plexo. Desde las cadenas simpáticas, pasan ra­
mas co m u n ica n te s p o ste ro la te ra lm e nte , entre los discos
lum bares vertebrales y el o rig e n te n d in o s o del m ú s c u lo
psoas, para unirse a las ramas ventrales primarias del plexo
nervioso lum bar.
Patología y neoplasia
Es extensa la bibliografía acerca de la patología de la re­
g ión re troperitoneal. En este espacio am p lio y a n a tó m ica ­
m ente misterioso, que se extiende, a efectos prácticos, des­
de el m ediastino posterior a la pelvis, se pueden e n co n tra r
procesos inflam atorios crónicos y agudos, neoplasias be­
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* Skandalakis

Retroperitoneo

nignas y m alignas (p rim arias o metastásicas) y parásitos Gheysens y cols.58 refirieron un caso de e n ferm edad de
c o m o la filaria. Castelm an re tro p e rito n e a l. M iyashita y cols.59 han revisa­
d o la b ib liografía sobre el sarcoma sinovial retro p e rito n e a l
Anatomía quirúrgica

Pa t o l o g ía
K h a w y cois.42 presentaron seis casos de pacientes h o m ­
bres con masas inguinales secundarias a la rotura de aneu­
rismas aórticos abdominales. Refirieron que el ca m in o ana­
tó m ic o desde el espacio perirrenal es la fascia transversal
que co n d u ce a la región ing uinal, luego al saco in g u in a l y,
fin a lm e n te , al escroto. Así, si el h e m a to m a se desplaza p o r
detrás de la fascia transversal, a lo largo de los vasosilía-
cos, alcanzará el anillo fem oral y luego el triá n g u lo fe m o ­
ral (Fig. 11.25).
Edwards y Eckhauser43 publica ro n una perforación re­
troperito n e a l del apéndice que se presentó c o m o enfisema
subcutáneo. M ichel y Pagliano44 in fo rm a ro n del segundo
caso de absceso re troperitoneal con ru ptura en la cavidad
peritoneal. Crepps y cois.45 constataron que, en sus series,
la causa más c o m ú n de abscesos retroperitoneales aislados
fue la enferm edad renal y la infección postoperatoria. Los
cálculos biliares retenidos después de la co le ciste cto m ia
laparoscópica pueden causar un absceso re tro p e rito n e a l.
Galizia y cois.46 p ro p u g n a ro n la retirada de los cálculos per­
didos m edia n te la incisión quirú rg ica o un p ro c e d im ie n to
laparoscópico.
La poliarteritis nudosa retroperitoneal fue d o c u m e n ta ­
da p o r Lie47. Roussell y cois.48 co m u n ic a ro n filariasis re tro ­
peritoneal. Jayatunga y cois.49 y M oko e n a 50 refirieron una
fascitis retroperitoneal necrotizante que se recuperó. Pau­
le y cois.51 describieron un linfocele re troperitoneal secun­
dario a cirugía de la aorta abd o m ina l.
La fibrosis retroperitoneal (FRP) es una rara entid a d m é ­
dica idiopàtica de las láminas y espacios retroperitoneales.
Afecta a órganos retroperitoneales co m o uréteres, vasos,
partes del tracto gastrointestinal, etc. El te jid o n orm al del
prim a rio .
Hida y cois.60 e xtirp a ro n un schw a n n o m a re tro p e rito ­
neal, una fo rm ación lum bar paraespinal. De Peralta y cois.61
a firm aron que los quistes retroperitoneales de tip o m ulle-
riano requieren escisión, m e jo r que p ro cedim ientos menos
radicales, a causa del posible co m p o n e n te maligno. Un gan­
g lio neurom a retroperitoneal fue c o m u n ica d o por Lambrus-
chi y cols.62 Posner y cois.63 inform aron sobre amiloidosis re­
tr o p e rito n e a l difusa. La sarcoidosis re tro p e rito n e a l fue
publicada p o r Bach y Vellet64, y el quiste b ro n c o g é n ic o re­
tro p e rito n e a l p o r Foerster y cols.65 y Reichelt y cois.66.
N osotros aportam os info rm a ció n sobre quistes mesen-
téricos en el capítulo sobre el intestino delgado.
C irugía
El retroperitoneo puede ser abordado y explorado a tra­
vés de varios accesos, incluyendo los accesos transperitoneal
y extraperitoneal. La anatom ía quirúrgica y sus m odificacio­
nes serán descritas al presentar la anatomía quirúrgica de las
incisiones en la cirugía del sistema urinario superior e inferior,
así co m o en la cirugía de otras entidades anatómicas retro­
peritoneales. F lum m e rfelty Karakousis67 aconsejan una c o m ­
binación de disección extraperitoneal y transperitoneal para
la extirpación de tum ores retroperitoneales. La incisión se
lleva a cabo con el paciente en una posición supina lateral.
Malerba y cois.68 refirieron el tra ta m ie n to q u irú rg ic o de
42 pacientes con sarcomas prim arios del te jid o retroperi-
M . transverso del abd o m e n

re tro p e rito n e o es reem plazado p o r fibrosis y /o inflam ación A. ilíaca M .o b lic u o in te rn o

crónica52. Se ha referido una obstrucción ureteral o c o lò n i­ V. ilíaca

ca secundaria a FRP50. H em atom a

N obel y cois.3 co m u n ic a ro n parálisis del nervio fem oral
Peritoneo
secundaria a hem a to m a del ilíaco.
D agradi y cois.54 refirieron la extirpación de una masa
quística del «espacio re tro p e rito n e a l superior» en un p a ­
ciente de 47 años. La masa estaba presente desde el naci­ M .o b lic u o e x terno

m ie n to , y contenía pelos y estructuras óseas.

H em atom a

Vaina fe m o ral
N e o p l a s ia
Cordón
H em atom a
e sperm ático
Levine y cois.55 presentaron un caso de masas re trobul-
A. fe m o ral
bares orbitarias difusas y fibrosis retroperitoneal. La fibrosis V. fe m o ral

retroperitoneal con cáncer escirrogástrico fue publicada por
D oh m e n y cols.56. La fibrosis retroperitoneal c o m o respues­
ta del huésped al carcinom a papilar de células renales ha
sido d o cu m e n ta da p o r F ro m o w itz y M ille r57.
514
F igu ra 11.25. H em atom a a consecuencia de rotura de aneu­
risma aórtico contenido en el espacio retroperitoneal por la fas­
cia transversal. Obsérvese el h em ato m a en el anillo inguinal
superficial y en la vaina femoral, [kh]

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Tratamiento quirúrgico
T a b la 1 1 .2 .
de los hematomas retroperitoneales
M ecan ism o de la lesión
C o n tu sa
Zona I (centromedial) Explorar
Zona II (lateral) Observar
Zona III (pélvica) Observar
Procedencia: N u n n CR, C u l l i n a n e DC, M orris JA Jr. R e tr o p e r ito n e a l i n ­
jury. En: C a m e r o n JL (ed). C u r r e n t Surgical T h e ra p y (6.a ed). St Louis:
Mosby, 1998; c o n au to rizació n .)
toneal b lando m e d ia n te cirugía radical. La supervivencia a
los cinco años fue del 48,1 %, y la p ro p o rc ió n libre de e n ­
ferm edad a los cinco años era del 38,8% . Los autores reco­
m e n d a ro n una escisión quirú rg ica am plia c o m o la m ejor
oportunidad de supervivencia a largo plazo. Bautista y cois.69,
reconociendo la alta prop o rció n de recurrencias locales, re­
c o m ie n d a n un abordaje q u irú rg ic o agresivo con re in te r­
vención para o b tener una supervivencia p ro longada en pa­
cientes con sarcoma re troperitoneal de bajo grado. Puesto
que los sarcomas de tejidos blandos de las extrem idades
p u e d e n e xte n d e rse al re tro p e rito n e o , L e v-C h e lo u c h e y
cois.70 abogan p o r una resección quirúrgica agresiva de es­
tas metástasis retroperitoneales y un seguim iento que inclu­
ya estudios de im agen abdom inales.
Los hem atom as retroperitoneales pueden estar p ro d u ­
cidos p o r lesiones n o -p e n e tra n te s o p e n e tra n te s (Tabla
1 1 .2)8. A efectos prácticos, el re tro p e rito n e o es un espacio
areolar sin lim itación geográfica. Por ta n to , un h e m a to m a
puede ser localizado o puede extenderse rápidam ente.
F ig u ra 11.26. Acceso por el lado derecho para la exposición
de las estructuras retroperitoneales utilizando la m aniobra de
Cattell. [nu]
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Retroperitoneo
P e n e tra n te
Explorar
Explorar
Explorar
F ig u r a 1 1 .2 7 . Maniobra de M attox para exponer el retrope­
ritoneo desde el lado izquierdo. [nv\
Hay dos p ro ce d im ie n to s aceptados para el diagnóstico
de las lesiones retroperitoneales y para la e xp loración de
e ntidades c lin icop a to ló g ica s. La m a n io b ra de C attell e x­
p o n e las estructu ra s del la d o d e re c h o . La m a n io b ra de
M a tto x expone las estructuras del lado Izquierdo.
M aniobra de Catell (Fig. 11 -2 6 )
• Paso 7. Incisión del p e rito n e o lateral a lo largo del ciego,
colon ascendente y flexura hepática.
• Paso 2. D iv id ir la línea blanca de T o ld t (reflexión perito-
neal en la zona de la pared lateral del ciego y co lon as­
cendente).
• Paso 3. Practicar la m o v iliz a c ió n d u o d e n a l (kocheriza-
ción).
• Paso 4. M o viliza r todas las fo rm aciones anatóm icas del
lado derecho en sentido anterom edial.
M aniobra de M a tto x (Fig. 11.27)
• Paso 7. Incisión del p e rito n e o lateral a lo largo de la fle­
xura esplénica, colon descendente, parte superior del sig-
ma.
• Paso 2. D ivid ir la línea blanca de Toldt.
• Paso 3. M ovilizar con cu id a d o el bazo, inclu ye n d o la cola
del páncreas, el estóm ago y el colon izquierdo.
• Paso 4. Empujar suavemente todas las form aciones ana­
tóm icas de lado izquierdo en sentido anterom edial.
C ap elouto y cois.71 in fo rm a ro n de que, para la laparos-
copia y la cirugía laparoscópica, se puede practicar un ac­
ceso p rim a rio re tro p e rito n e a l seguro y fiable. H u lb e rt72,
G aur y cois.73, y Chiu y Babayan74 info rm a ro n ta m b ié n so­
bre el abordaje laparoscópico del espacio retroperitoneal.
Janetschek75 recom endó la disección laparoscópica del gan-
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* Skandalakis
Retroperitoneo
JPerlas clínico-quirúrgicas
Anatomía quirúrgica
Este capítulo concluye con una relación de problemas re-
troperitoneales poco comunes e interesantes. Para algunos
cirujanos, la cirugía retroperitoneal es bastante habitual lo
que les ha proporcionado un gran conocim iento de la ana­
tomía retroperitoneal.
En el campo del trasplante de órganos, la recuperación de
los órganos del cadáver tales como el riñón y el páncreas y sus
vasos sanguíneos asociados ha llevado a una gran familiaridad
con el retroperitoneo. Un avance importante en el trasplante
renal ha sido la elección de la fosa ilíaca retroperitoneal para
el emplazamiento de los injertos renales: los vasos ilíacos es­
tán disponibles para las anastomosis vasculares, y la vejiga está
cerca para una ureteroneocistostomía.
Como queda descrito en el capítulo, los cirujanos que
tratan con traumatismos abdominales importantes están fa­
miliarizados con los accesos a las lesiones retroperitoneales.
Las lesiones penetrantes habitualmente requieren explora­
ción para controlar la hemorragia y/o reparar las lesiones de
órganos como páncreas, duodeno, riñón y uréter. Los he­
matomas retroperitoneales debidos a un traumatismo con­
tuso en el centro del abdomen son explorados habitualmen­
te a través de uno de los accesos retroperitoneales descritos
en el capítulo, debido a la alta incidencia de lesiones de los
grandes vasos y /o de órganos. Los hematomas del flanco o
perinéfricos debidos a traumatismo no penetrante pueden
tenerse en observación si no están en expansión y el urogra-
ma intravenoso es normal. Los hematomas pélvicos debidos
a traumatismo contuso se asocian habitualmente con fractu­
ras pélvicas. Generalmente se evita la exploración de los he­
g lio linfático retroperitoneal ta n to p or eficiencia quirúrgica
c o m o p o r eficacia o ncológica; a causa de lo largo y costo­
so de su aprendizaje, es actualmente un procedim iento para
centros especializados. Rassweiler y cois.76 afirm aron que
la linfadenectom ía retroperitoneal laparoscópica que sigue
a la disección laparoscópica fue un m é to d o seguro y pre­
ciso en tum ores de células germinales de estadio bajo con
m ín im a invasividad, aunque requiere profesionalidad téc­
nica y experiencia.
516
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matomas pélvicos, porque la experiencia ha demostrado que
la disección dentro del hematoma conduce al aum ento de
los requerimientos transfusionales y a una mortalidad más
elevada.
Algunos cirujanos vasculares utilizan comúnmente un ac­
ceso retroperitoneal para la cirugía sobre aorta y arterias ilía­
cas.
Los cirujanos que tratan con tumores retroperitoneales
necesitan estar familiarizados con la anatomía re tro p e rito­
neal. Los sarcomas retroperitoneales de tejido blando re­
presentan un reto, puesto que tienden a crecer silenciosa­
m ente hasta un gran tam año antes de su detección, y su
localización anatómica limita la capacidad del cirujano para
resecarlos con un margen adecuado. A pesar de las d ifi­
cultades para la resección, el principal fundam ento del tra­
ta m ie n to actual es la resección com pleta o casi com pleta.
El cirujano que practica la primera resección definitiva de­
bería estar habituado a la anatomía retroperitoneal a fin
de llevar a cabo la resección más amplia posible. La resec­
ción c o m p le ta de un sarcoma re tro p e rito n e a l de te jid o
blando requiere la extirpación, en tres o cuatro inte rve n ­
ciones, de uno o más de los órganos adyacentes im p lic a ­
dos. Romper el tu m o r en el interior y verterlo conduce a
una recidiva local multifocal, con poca probabilidad de ser
resecable. Una resección en bloque de un sarcoma re tro ­
peritoneal puede requerir la resección de tejidos adyacen­
tes tales com o riñón y suprarrenal, colon, intestino delga­
do, estóm ago, páncreas, vena cava, vasos ilíacos, pared
abdom inal, diafragma o estructuras pélvicas. (RSF Jr)
Las c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s de la ciru g ía re tro ­
peritoneal son las com plicaciones de los órganos situados
en los difere n te s c o m p a rtim e n to s del espacio re tro p e ri­
toneal.
M cD ougall y cois.77 inform aron de 12 pacientes en ciru­
gía laparoscópica retroperitoneal y dilatación con balón del
espacio retroperitoneal a través del triá n g u lo lum bar inferior
(10 nefrectomías, 1 nefrectomía parcial y una nefropexia).
Hubo una mínima morbilidad sin mortalidad, y sólo dos c o m ­
plicaciones (n e um otorax y equimosis en la cadera derecha).
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Grandes vasos abdominales

John E. Skandalakis; G e ne L, C oborn; Thomas A. W eidm an; Robert B. Smith III;
Lee J. Skandalakis; Panajlotis N, Skandalakis

Los vasos deben manejarse con cuidado y el endotelio debe protegerse del secado mediante una solución salina isotónica. Las
suturas estarán impregnadas y la pared vascular cubierta de vaselina. No se utilizarán pinzas metálicas peligrosas. Se tendrá
sumo cuidado para conseguir una aproximación precisa y suave del endotelio de los vasos sin invaginación. Se realizarán su­
turas con agujas m uy delgadas y al mismo tiempo la pared se tensará ligeramente. Solamente se produce estenosis u oclusión
como consecuencia de una técnica equivocada.

Carrel, 1906 1

Aorta abdominal
Historia
La historia de la anatom ía y la cirugía de la aorta a b d o ­
minal es la historia del estudio del aparato vascular. Se ex­
pone en la Tabla 12.1.
II Embriogénesis
D e s a r r o llo normal
El saco aórtico es responsable del desarrollo e m b rio ló ­
gico de la aorta. El saco es la porción term inal del tro n co ar­
terioso. El tro n c o arterioso representa la porción distal del
bulbo arterioso. Todas estas complejas entidades e m briona­
rias se relacionan con la form a ció n del asa cardíaca. (Se re­
comienda al lector interesado la lectura del texto Embríology
for Surgeons2).
te en la raíz de las principales arterias viscerales, c o m o una
etiología rara de una hipertensión p o te n c ia lm e n te letal.
Con frecuencia resulta difícil d e te rm in a rs i la coartación
aórtica es cong è n ita en su origen o se debe a una arteritis
de Takayasu3. En relación con la arteritis de Takayasu, Piya-
c hon y Suw anw ela7 observaron variantes geográficas en la
frecuencia según sexo, d istribución anatóm ica y tip o de le­
sión.
En un caso referido p o r Takeshita y cois.8 la aorta a b d o ­
m inal se dividía en dos vasos anómalos. Un vaso era la ar­
teria celiaca, mientras que el o tro se consideraba la aorta ab­
d o m in a l. Estos autores e x p u s ie ro n sus observa cio n e s y
tra ta ro n la base e m b rio ló g ica de esta rara anomalía.
A n ato m ía quirúrgica
To p o g r a f ía y ram as

La aorta a b d om inal (Fig. 12.1), se extiende c a u d a lm e n ­

A n o m a l ía s c o n g é n it a s
En co m p aración con la aorta torácica, la aorta a b d o m i­
nal presenta escasas anomalías congénitas. Sus ramas, sin
e m bargo, m anifiestan frecuentes variantes.
La coartación de aorta a b d om inal constituye un g ru p o
raro de anomalías vasculares, co m o la estenosis segm enta­
ria y la hipoplasia extensa. A unque la hipertensión es habi­
tualm ente el único hallazgo clínico, existe una amplia diver­
sidad ta n to respecto a lesiones anatómicas c o m o en lo que
se refiere a las técnicas quirúrgicas utilizadas en su tra ta ­
m ie n to 3,4'5. Smith y Kelly y cois.6 describieron la coartación
de aorta a b d o m in a l asociada con la estenosis c o n co m ita n -
te, desde la T I 2, c o m o c o n tin u a ció n de la aorta torácica,
con una extensión de aproxim adam ente 10 cm. Termina en
el tercio inferior del cuerpo de la L4 (en el 6 0 % de los ca­
sos)9. En ese p u n to se trifurca en las arterias ilíacas derecha
e izquierda y sacra media. Desde el p u n to de vista prá cti­
co se trata en realidad de una bifurcación, ya q ue la arteria
sacra representa una rama pequeña que surge entre las dos
ilíacas comunes.
La aorta abdom inal recorre a p roxim adam ente tres cuer­
pos vertebrales y m edio. La anatom ía de superficie de la
aorta a b d o m in a l se extiende a p ro x im a d a m e n te desde un
p u n to 2,5 cm p o r debajo de la punta del apéndice xifoides
hasta o tro p u n to que queda en to rn o a 1,5 cm p o r deba-

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* Skandalakis

Grandes vasos abdominales

T a b l a 1 2 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del aparato vascular

Anatomía quirúrgica

Areteo (aprox. 81-138 d.C.) Consideró la flebitis como un proceso séptico secundario a la infección
Galeno (aprox. 130-200 d.C) Creyó que la sangre circulaba desde las venas hasta las arterias a través de unos pequeños poros
en distintas partes del cuerpo. Primera descripción del conducto arterioso
Antyllus (350 d.C.) Ligadura por encima y debajo de un aneurisma aórtico abierto
Canario (mediados siglo xvi) Mostró las valvas y venas a Vesalio
Harvey 1628 Entendió el papel de las venas en la circulación
1651 Canulación de la vena cava inferior para mostrar la circulación pulmonar en una preparación
corazón-pulmón post mórtem
William Hunter 1757 Describió una comunicación traumatològica arteriovenosa
Hallowell 1759 Cierre con éxito de una arteria braquial uniendo los bordes de la herida con una pinza, alrededor
de la cual enrolló un hilo
White 1784 Describió la «pierna de leche». Apoyó la teoría de la obstrucción linfática frente al papel de la trombosis
John Hunter 1786 Introdujo la ligadura proximal aislada en la parte alta del muslo en el aneurisma poplíteo
Laennec 1819 Describió la «apoplejía pulmonar» (embolismo pulmonar)
Cruveilhier 1829 Observó que las ramas arteriales que desembocan en lesiones están «rellenas de coágulos
que se ramificaban según el árbol vascular»
Lobstein 1829 Primero en utilizar el término «arterieesclerosis»
Virchow 1846 Reconocieron el papel del coágulo en la flebitis y el embolismo
Cohnheim 1872
Welch 1899
Brodie 1846 Reconoció la claudicación intermitente en humanos como similar a la de los caballos
Raynaud 1862 Definió la enfermedad vasoespástica que lleva su nombre (enfermedad de Raynaud)
Fridländer,
Von Winiwarter 1870s Describieron la arteritis obliterante
Von Eck 1879 Realizó una anastomosis de la vena porta con la vena cava
Severeanu 1880 Intentó una trombectomía como tratamiento de la enfermedad oclusiva
Gluck 1881 Reparó heridas arteriales con pequeñas pinzas de marfil
Matas 1888 Describió la endaneurismectomía como tratamiento de los aneurismas
Connheim 1889 Estudió la isquemia tisular
Jassinowsky 1889 Reparó heridas arteriales mediante sutura
Trendelemburg 1890 Entendió la hemodinámica de las varicosidades y la estasis venosa de las extremidades inferiores
y el embolismo pulmonar. Extrajo un embolismo pulmonar
Murphy 1896 Realizó la primera anastomosis arterial con éxito
Carrel 1902 Experimentó con sustituciones arteriales. Publicó la técnica de sutura circular para los vasos sanguíneos
Exner 1903 Trasplante de injerto venoso autólogo
Payr 1904 Descripción del método para unir vasos separados mediante la invaginación de sus extremos
dentro de un cilindro de magnesio reabsorbible
Carrel y Guthrie 1906 Describieron la anastomosis arteriovenosa y el trasplante de órganos
Delbet 1906 Intento de trombectomía arterial como tratamiento de la enfermedad oclusiva
1911
Lexer 1907 Utilizó con éxito injertos venosos libres en la arteria axilar
Buerger 1908 Descripción amplia de la tromboangeítis obliterante, mostrando que la panarteritis nodosa
ocasiona solamente una pequeña proporción de casos de obstrucción arterial en las piernas
Jianu 1909 Intento de trombectomía arterial como tratamiento de la enfermedad oclusiva
Pirovano 1910 Primer trasplante clínico de arteria homologa de un hum ano a otro (sin éxito)
Labey-Mosny 1911 Embolectomía arterial con éxito
Warthmuller 1917 Aneurisma traumatològico tratado con éxito utilizando injertos venosos

518
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Grandes vasos abdominales

T a b la 1 2 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del aparato vascular (Continuación.)

Heuser 1919 Desarrolló el concepto de la angiografía con yodinato sódico a partir de su experiencia personal,
sin radiografía (Argentina)
Orrin 1920 Publicó un atlas de anatomía con arteriografías post mórtem
Osborne y cois. 1923 Inventó el concepto de angiografía con yodinato sódico, sin radiografías (EE.UU.)
Sicard y Forestier 1923 Experimentó con arteriografía y flebografía con Lipiodol en animales y en ensayos clínicos con
humanos
Dünner y Calm 1923 Visualización de la vena subclavia utilizando yodinato sódico (un caso)
Berberich y Hirsch 1923 Realizó la primera arteriografía en humanos con un medio de contraste hidrosoluble (bromuro
de estroncio), siendo la primera demostración válida de las venas periféricas con sus válvulas
Holman 1924 Describió el aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco con ocasional insuficiencia
cardíaca en las fístulas arteriovenosas
Kirschner 1924 Realizó la primera embolectomía pulmonar
Moniz 1927 Inventó la arteriografía carotídea
Homans 1928 Prevención del embolismo pulmonar mediante la ligadura venosa
1934
Dos Santos y cois. 1928 Experimentaron con la aortografía con yodinato sódico
Dos Santos 1929 Describió la técnica de la arteriografía translumbar
Dos Santos y cois. 1931 Introdujeron el Thorotrast para la angiografía. Desarrollaron el mecanismo del inyector con
presión prefijada
Gurin y cois. 1935 Primer intento quirúrgico de corrección de un aneurisma aórtico por disección
Gibbon 1937 Descubrió el dispositivo corazón-pulmón para su utilización en animales
Murray 1937 Estableció el concepto de venas varicosas como enfermedad del sistema venoso profundo que sigue
a la flebitis. Prevención del embolismo pulmonar con anticoagulantes
Leriche 1937 Describió la arteriectomía en la insuficiencia arterial crónica
Castellanos y Pereiras 1938-1939 Realizaron una cavografía venosa inferior
Fariñas 1941 Realizaron una aortografía abdominal mediante cateterización a través de un corte quirúrgico
de la arteria femoral y la introducción de un catéter a través de un trocar
Crafoord 1944 Corrección de una coartación aórtica
Alexander y Byron 1944 Realizaron la primera ligadura proximal y distal con éxito de la aorta torácica y la extracción
de un aneurisma fusiforme
Dos Santos 1947 Introdujo la tromboendarterectomía para desobstruir segmentos arteriales
Kunlin 1948 Introdujo el principio del by-pass en el tratamiento de la oclusión arterial
Gross 1949 Realizó un injerto homólogo con éxito como by-pass de un defecto aórtico debido a una coartación aórtica
Linton 1949 Realizó un aneurismectomía con éxito
Souza Pereira 1949 Inyección en la vena mesentérica superior en una portografía
Elkin y Cooper 1949 Describieron su limitada experiencia con la aortectomía terminal de Leriche
Oudot 1950 Realizó la primera resección y homoinjerto de una bifurcación aórtica trombosada
Bigelow 1950 Publicación de los efectos de la hipotermia en la reducción del consumo de oxígeno y su impacto
en el flujo sanguíneo a través del corazón
Pierce 1951 Realizó una aortografía a través de una aguja en la arteria femoral insertando un catéter
de polietileno sin guía metálica
Ponsdomenech 1951 Realizaron una angiografía de ventrículo izquierdo sin punción directa con aguja
y Beato-Nuñez
Thompson 1952 Realizaron la primera revascularización de riñón (sin éxito)
y Smithwick
Dubost y cois. 1952 Dubost refirió la primera resección con éxito de un aneurisma de aorta abdominal y la utilización
Szilagi y cois. de injerto hum ano preservado de arteria por continuidad. Diversos cirujanos refirieron resultados
Shumacker y King similares
Julián y cois.

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• Skandalakis

Grandes vasos abdominales

T a b l a 1 2 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del aparato vascular (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Voorhees, Jaretzki 1952 Utilización con éxito en experimentación animal de tubos de N-Vinyon construidos con
y Blakemore material poroso biológicamente inerte que se mantenían permeables
DeBakey 1953 Primera apertura con éxito de una tromboendarterectomía de la bifurcación carotídea
DeBakey y Cooley 1953 Primera resección con éxito de un aneurisma de aorta torácica y sustitución mediante injerto
Seldinger 1953 Introdujo la técnica del cateterismo arterial percutáneo
Gibbon 1953 Aplicó el dispositivo corazón-pulmón para el cierre de un defecto del tabique auricular en una mujer
Edwards 1953 Junto con el químico Tapp, introdujeron innovaciones en los injertos vasculares
Shumway y cols. 1955 Experimentaron con vainas de polivinilo (Ivalon)
Shaw y Maynard 1958 Primera endarterectomía de la mesentérica superior
Mikkelsen y Zaro 1959 Primero en resecar y reimplantar un AMS
Palma y Esperon 1960 Trataron el síndrome posflebítico con trasplante e injertos vasculares
Strom y Winberg 1962 Arteriografía selectiva de la mesentérica inferior
Boijsen y cols. 1963 Arteriografía selectiva simultánea del eje celíaco y la arteria mesentérica superior
Fogarty y cols. 1963 Cateterismo con balón para la extracción de un émbolo intravascular
Golomb y cols. 1964 Cateterismo selectivo vascular de las arterias para la infusión de quimioterapia en el cáncer
Waldhausen 1966 Introdujeron la angioplastia mediante colgajo de la subclavia
y Nahrwold
Harrison y cols. 1967 Introdujeron la endarterectomía por eversión
Connoly y Stemmer 1970
Bentall 1968 Introdujo la fijación directa de las raíces de las arterias coronarias a los injertos valvulares protésicos
Ochsner y cols. 1970 Refirieron 286 casos de ligadura de la VCI con sólo un 4% de secuelas posflebíticas
Amgwerd y Sege 1975 Primera experiencia clínica con los injertos arteriales heteroplásticos a partir de arterias de la pantorrilla
Rob y cols. 1976 Estudió la isquemia intestinal crónica. Realizó un refuerzo mediante una guía intraluminal
de un aneurisma aórtico abdominal
Greenfield 1976 Publicó unas excelentes monografías sobre embolismo pulmonar y los filtros en la VCI
Shumacher 1982 En pacientes seleccionados recomendó la cirugía extraperitoneal de la aorta abdominal, arterias
ilíacas y ramas viscerales de la aorta
Cabrol 1981,1986 Reimplantación de las raíces de la arteria coronaria a un injerto valvular sintético utilizando
un injerto de un pequeño conducto de Dacron
Crawford 1984, 1986 Realizó la sustitución de un injerto de aneurisma de aorta torácica descendente sin by-pass ni cortocircuito
1992, 1993 Técnica del «botón abierto» para la sustitución del injerto de una válvula protésica de la aorta proximal
1993 Refirió 1.509 pacientes sometidos a tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal
Miller 1992, 1993Recomendó un tratamiento conservador de la disección torácica descendente crónica y aguda

Tabla elaborada por David A. McClusky II I y John E. Skandalakis

B ibliografia:
Doby T. D evelopm ent of Angiography and Cardiovascular Catheterization. Littleton MA: Publishing Sciences Group, 1976.
Greenfield LJ. Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia: JP Lippincott, 1993.
Haimovici H (ed): Haimovici's Vascular Surgery (4th ed). Cambridge MA; Blackwell, 1996.
Heberer G, van D ongen RJAM. Vascular Surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1989.
Sabiston DC Jr. Textbook of Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1986.
Shumacker HB Jr. Extraperitoneal approach for vascular operation: retroperitoneal review. South Med J 75(12):1499-1516, 1982.
Shumacker HB Jr. Little used techniques of value. Am J Surg 144:186-190, 1982.
Smith RB III. Presidential address: the foundation of m o dern aortic surgery. J Vase Surg 27:7-15, 1998.
Warren R. Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1963.
Yao JST, Pearce WH (eds). Progress in Vascular Surgery. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997.

520

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Grandes vasos abdominales

Esófago La aorta a b d o m in a l aporta las ramas viscerales que irri­

gan los órganos intraperltoneales y retroperitoneales y las
ramas parietales q u e irrigan la cúpula y pared a b d o m in a l.
G rant y Basmajian12 describen estas colaterales del m o d o
siguiente:
El tro n c o celíaco, la arteria mesentérica superior y la me-
sentérica inferior irrigan el tra cto Gl y las tres glándulas im ­
pares (Fig. 12.3A). (Con frecuencia descritas co m o ramas vis­
cerales impares.)
Aorta
Las arterias suprarrenales, renales y gonadales (ovárica
y testicular) irrigan tres glándulas dobles (Fig. 1 2.3B) (que
son las tres ramas viscerales pareadas).
C o m o ramas parietales, las arterias frénicas (inferiores),
las lum bares y la sacra medial irrigan la cúp u la y la pared
Pilar izquierdo
a b d o m in a l (Fig. 12.3C).
Entre las ramas parietales p re via m e n te m encionadas,
nosotros incluiríamos las arterias ilíacas com unes derecha e
izquierda.
En los d ia g ra m a s de G ra n t y Basmajian (Figs. 12.3
y 12.4) se describen con nitidez la distrib u ció n arterial y los
territo rio s irrigados.
Las dos principales ramas terminales de la aorta a b d o ­
F igu ra 12.1. Las aperturas diafragmáticas de la vena cava in­
m inal, las arterias ilíacas comunes, se o rig in a n de la b ifu r­
ferior, esófago y aorta vistas desde la izquierda. [57<9]
cación aórtica, apro xim a d a m e n te 1 cm p o r debajo del o m ­
blig o y a la izquierda de la línea media. Al llegar a la altura

Hiato esofágico
- Esófago
- Troncos vagales
- Rama esofagica
jo y ligeramente a la izquierda del o m b lig o , p ró xim o al p u n ­ Agujero de Morgagni de la a. gástrica izquierda
- A. y v. epigástricas - Tributarias esofágicas
to m e d io de la línea que com unica la parte más alta de a m ­ Hiato de la cava de la v. gástrica izquierda
superiores
bas crestas ilíacas (p la n o intercostal). - Vena cava inferior
- Ramas del n.
La aorta dism in u ye de fo rm a ostensible en su d iá m e tro frénico derecho
a m edida que desciende p o r el a b d o m e n , d e b id o al gran
Esófago
ta m a ñ o de sus principales ramas. A la altura de la u n déci­
ma costilla, el d iá m e tro es de a p ro xim a d a m e n te 25 m m ;
por encima del origen de la arterias renales, de 22 m m ; por
debajo de dichas arterias renales, de 20 m m , y a nivel de
la bifurcación, de 19 m m 10.
Yahel y A ren sb u rg d o c u m e n ta ro n que la lo n g itu d de
to d a la aorta descendente no se correlacionaba con la es­
tatura y que no era posible predecir su lo n g itu d 11.
La aorta se correlaciona estrechamente con los pilares
diafragm áticos derecho e izquierdo. Pasa por el hiato a ó rti­
co (Figs. 12.1 y 12.2), p o r debajo del diafragm a y no a tra ­
vés del hiato d la fragm ático, co m o hacen la cava o el esófa­
Hiato aórtico Aperturas menores
go; p o r ello, el hiato aórtico no se abre en el diafragm a. En - Aorta (a través del pilar)
- V. ácigos (variable)
el diafragma, la aorta se separa de la VCI y del g anglio celía­ - Conducto torácico
- N. esplácnico mayor
- V. ácigos (variable)
co derecho por el pilar derecho. En ese p u n to , la vena cava - V. hemiácigos (variable) - N. esplácnico menor
- N. esplácnico mínimo
a do p ta una posición ventral a la aorta, al angularse la cava - V. hemiácigos (variable)
hacia adelante, para atravesar el diafragm a y e ntrar en la F ig u r a 12.2. Aperturas del diafragma vistas desde abajo y es­
aurícula derecha. En la bifurcación aórtica la VCI asume una tructuras que lo atraviesan. A, Aorta; VCI, vena cava inferior.
posición dorsal a la aorta, dividiéndose a la altura de L5. [sk9\

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• Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Diafragma
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 12.3. Ramas de la aorta abdom inal dispuestas de acuerdo con los planos que ocupan (esquematizado en la Fig. 12-4).
Las ramas irrigan los siguientes territorios: A, Tracto gastrointestinal y tres glándulas impares; B, 3 glándulas pares; C, Techo y
paredes abdominales. AC, arteria celíaca; AMS, arteria mesentérica superior; AMI, arteria mesentérica inferior; S, glándula su­
prarrenal; AS, arteria suprarrenal; R, riñ ó n ; AR, arteria renal; T, testículo; AT, arteria testicular; AF, arteria frénica; AL, arterias
lumbares; ASM, arteria sacra mediana, [g rl]

de la unión sacroilíaca se dividen en ilíaca interna y exter­ Eje celíaco

na. El trayecto de la ilíaca co m ú n y de la ilíaca externa
puede intuirse a nivel superficial trazando una línea lige­
ra m en te convexa desde la b ifu rca ció n aórtica hasta el
p u n to fem oral, que es el p u n to m e d io entre la espina ilí­
aca superior y la sínfisis púbica. El trayecto de la ilíaca co­
m ún ocupa el tercio p roxim al de la línea, y la ilíaca exter­
na ocupa los dos tercios distales.
Puesto q u e la bifurcación aórtica está a la izquierda
del plano m e d io , la ilíaca c o m ú n derecha es lig e ra m e n ­
te más larga que la izquierda: a p ro x im a d a m e n te 5 cm y
4 cm , respectivam ente. El trayecto de la arteria ilíaca co ­
m ú n derecha va desde un ce n tím e tro a la izquierda e in ­
fe rio r al o m b lig o hasta un p u n to a 3 cm de la línea m e ­
dia en el pla n o intertubercular. En pacientes delgados y
en supino, con la pelvis lig e ra m e n te elevada para des­
plazar las visceras hacia arriba, p odrá palparse el pulso
a ó rtico en la bifurcación y los pulsos en las arterias ilía­
cas c o m ú n y externa a lo largo del re co rrid o descrito.
Puesto que las arterias ilíacas pueden suponer un obs­
táculo considerable para el tratam iento eficaz de los aneu­
rismas aórticos infrarrenales, Henretta y cois, refirieron
que to dos los pacientes de la Southern Illinois University
fueron tratados con un injerto m odular bifurcado que per­
mitía su adaptación a la anatom ía aórtica e ilíaca del pa­
ciente13-14-15.
N um erosos textos refieren detalladas descripciones
sobre dispositivos para las ramas viscerales y parietales de
la aorta, que incluyen un co m e n ta rio en relación con las
diversas estructuras anatóm icas que irrig a n y los vasos
responsables de la irrigación. Sin em b a rg o , resumiremos
brevem ente alguno de ellos.
El tro n c o celíaco con frecuencia se o rigina en el extre ­
m o inferior de T I 2, pero puede surgir entre este p u n to y el
lím ite inferior de L1. Su lugar de origen está n o rm a lm e n te
a lrededor de 1 cm por encim a del de la arteria m esentéri­
ca superior. Van D am m e, estudioso de la anatom ía vascu­
lar a b d o m in a l, co nstató lo siguiente en relación con el eje
celíaco en su apasionante te x to Behavioral Anatom y o f the
Abdom inal Arteryw .
El tronco celíaco no se divide en tres ramas principales,
como se ha descrito habitualmente, sino que se bifurca en
la arteria esplénica y la hepática (común). Su tercera rama,
la arteria gástrica izquierda, es un vaso m óvil cuyo origen
puede deslizarse entre la aorta (sería un tronco hepatoes-
plénico) a lo largo de todo el tronco celíaco hasta consti­
tu ir una trifurcación verdadera. El tronco celíaco puede fu­
sionarse con la a rte ria mesentérica superior (tronco
celíaco-mesentérico). Una de las tres ramas que constitu­
yen el tronco celíaco puede tener un origen separado de la
mesentérica superior o de la aorta. Cuando dos de sus ra-
F ig u ra 12.4. Los tres planos vasculares de las ramas colate­
rales de la aorta abdominal (véanse Figs. 12.3 A, B y C). [g rl]

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Grandes vasos abdominales

mas presentan un origen separado, no existirá el tronco
celíaco (Fig. 12.5). La artería hepática empuja al tronco ce-
líaco a la derecha. Cuando la artería hepática no se origi­
na a p a rtir del tronco celíaco, el resto del tronco gastroes-
plénico se dirige a la izquierda y parece continuar con la
arteria esplénica. Son poco habituales las variaciones en
el origen de la arteria esplénica. La vena gástrica izquier­
da se encuentra habitualm ente en la bifurcación del tron­
co en las arterías hepática y esplénica. La colateral más
habitual del tronco celíaco es la arteria frénica inferior sim­
ple o doble.
£ a v d a ry cois.17 refirieron un caso de tro n c o celíaco-me-
sentérico, una variación que se encuentra en sólo un 1% a
un 2 ,7 % de la población.
De las tres ramas impares principales de la aorta, el tro n ­
co celíaco es el más propenso a las variaciones. De acuer­
do con Lippert y cois, en su revisión18, algunas de ellas y
sus porcentajes en la población son los siguientes:
• O rigen de la arteria frénica inferior a p a rtir del tro n co ce­
líaco: 50% .
3 ramas principales: 86%
^ — Arteria gástrica izquierda
Arteria hepática común
Arteria esplénica
— Arteria mesentérica
superior
2 ramas principales: 12%
• La arteria gástrica izquierda se o rigina de la celíaca, se­
g uida p o r la bifurcación hepatoesplénica: 4 9 % .
• «Trifurcación típica» del tro n c o celíaco: 25% .
• Tronco hepatoesplénico: 5% . (La arteria gástrica izquier­
da se origina p o r separado de la aorta.)
• Tronco gastroesplénico: 3%. (La arteria hepática co m ú n
se origina p o r separado de la aorta.)
• Tronco g astrohepático: 1 %. (La arteria esplénica se o rig i­
na p o r separado de la aorta.)
• Tronco gastroh e p ato e sp le n o m ese n té rico : 2 % . (Arterias
celíaca y mesentérica superior com binadas.)
• Tronco hepatom esentérico: 3%. (Arteria esplénica y gás­
tricas izquierda a p a rtir de un tro n c o co m ú n .)
Arteria mesentérica superior
A gradecem os al Dr. Jean-Pierre j. Van D a m m e 16 el per­
miso para re p ro d u c ir su excelente descripción de la arteria
mesentérica superior.
La arteria mesénterica superior (AMS) es el eje alrededor
del cual se produce la rotación del intestino. La vena renal iz­
quierda se localiza entre el origen de la arteria mesentérica
superior y la aorta. La artería y vena mesentérícas superio­
res siguen un trayecto entre el duodeno y el páncreas; a este
nivel, la arteria sigue su trayecto a la izquierda de la vena.
La parte horizontal del duodeno puede estar comprimida en
la horquilla entre la aorta y la artería mesentérica superior en
los casos de ptosis intestinal. Después del origen de la arte­
ria ileocólica, la mesentérica superior solamente da ramas
¡leales. Es un vaso continuo que disminuye de diámetro p ro ­
gresivamente y se anastomosa con la ram a i leal de la arte­
ría iliocecal. A excepción de las ramas yeyuno!, ¡leal y cólica,
la artería mesentérica superior también origina las ramas
pancreática y duodenal (arcadas pancreaticoduodenales, la
artería para el cuello, la arteria pancreática transversa, una

f f
rama del ángulo duodenoyeyunal). Ramas aberrantes de la
artería mesentérica superior son la artería hepática común,
una rama hepática derecha aberrante o excepcionalmente
la arteria esplénica o cística (Figs. 12.6 y 12.7).

Las lesiones de la arteria mesentérica superior son raras,

Tronco Tronco Tronco pero cuando se producen la m ortalidad es elevada. En la Fi­
gastroesplénico 6% hepatoesplénico 6% hepatogástrico (Lit.)
gura 12.8 y en las Tablas 12.2 y 12.3 se expone la clasifica­
ción de las lesiones de la AMS por su extensión isquémica y
Sin tro nc o celíaco: 2% lesión anatóm ica19, respectivamente.

í £
De acuerdo con K om ori y cois.20, que d o c u m e n ta ro n la
resección con éxito de un aneurisma de la arteria mesenté­
rica superior con reconstrucción de la arteria mesentérica
superior m e d ia n te una anastomosis aórtica, solam ente un
8% de to dos los aneurismas de arterias viscerales se p ro ­
1% Tronco celiacomesentérico ducen sobre la arteria mesentérica. Constataron que: «Los
(Lit.)
aneurismas en este p u n to son m u y propensos a la ruptura,
F ig u ra 1 2 .5 . D ivisión del tronco celíaco. (Lit.), documenta­ al m argen de su ta m a ñ o , y pueden ser de difícil tra ta m ie n ­
do en la bibliografía médica, [v a l] to, incluso en caso de cirugía electiva. En ausencia de fac-

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* Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Anatomía quirúrgica

Arterias frénicas
inferiores

Arteria hepática
normal

Arteria hepática anómala

Aorta

Arteria mesentérica superior -

F ig u ra 12.6. Origen anóm alo de las arterias hepáticas, [b rl]

F ig u ra 12.8. Esquema de la circulación de la AMS, que m ues­

tra la clasificación por zonas anatómicas. PDI, arteria p ancre­
tores que c o m p liq u e n g ra v e m e n te la situación, el tr a ta ­ aticoduodenal inferior; Col. d., arteria cólica derecha, [fu]
m ie n to de elección será la escisión aneurism ática con re­
construcción de la arteria, si es necesario, para m a n te n e r
la perm eabilidad».

Arteria mesentérica inferior

Agradecem os al Dr. jean-Pierre J. Van D a m m e 16 el per­
miso para re p ro d u cir su excelente descripción de la arteria
mesentérica inferior:
La arteria mesentérica inferior (A M i) es un vaso recto
Arteria del cuello del páncreas
que solamente da colaterales desde su lado izquierdo mien­
Arteria hepática derecha aberrante tras discurre p o r el lado dorsal del recto, donde finaliza di­
Tronco pancreatoduodenal vidiéndose en las dos arterias rectales superiores. (Fig. 12.9).
inferior La prim era colateral es la arteria cólica izquierda. En la
Arcada intermesentérica

Arteria cólica izquierda

accesoria
Primera arteria yeyunal Clasificación de la lesión
T a b l a 1 2 .2 .
Tronco pancreaticoduodenoyeyunal de la arteria mesentérica inferior según
Arteria para el colon transverso la extensión de la isquemia
Arteria cólica media C ategoría S egm entos d e in te s tin o
isq u ém ica afectados
Arteria del ángulo derecho
Arteria cólica derecha Grado 1 Máximo Yeyuno, íleon, colon derecho
Arteria ileocólica Grado 2 Moderado Segmento mayor, intestino
delgado y/o colon derecho
Origen del arco oblongo Grado 3 Mínimo Segm ento p e q u e ñ o o segm entos,
intestino delgado o colon derecho
Grado 4 N inguno Sin intestino isquém ico

Fuente: Fullen WD, Hunt J, Altemeier WA. The clinical spectrum of pe­
F ig u ra 12.7. Colaterales de la arteria mesentérica superior. netrating injury to the superior mesenteric arterial circulation. J Trau­
[va2] ma 12(8):656-664, 1972; con autorización.
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Grandes vasos abdominales

teriores o, en ocasiones, desde las vertebrales. A p artir de

Tabla 12.3.Clasificación anatómica de la
lesión de la arteria mesentérica superior
Zona Segmento de la AMS afectado
I Tronco proxim a l a la primera rama principal
II Tronco entre pancreaticoduodenal y colon medio
III Tronco distal al colon medio
IV Ramas segmentarias, yeyunales, ileales o cólicas
Fuente: Fullen WD, Hunt J, Altemeier WA. The clinical spectrum of pe­
netrating injury to the superior mesenteric arterial circulation. J Trau­
ma 12(8):656-664, 1972; con autorización.
ramas radiculares o cervicales se p ro d u ce n algunas ap o rta ­
ciones variables a las arterias de la m é d u la espinal, in te r­
costales o lumbares, que entran en el canal m e d u la r a tra ­
vés de las raíces nerviosas. T a m b ié n h e m o s o b se rva d o
im po rta n te s co n tribuciones a las raíces nerviosas de la cola
de caballo y al entram ado anatóm ico longitudinal de la m é ­
dula que se origina a pa rtir de las arterias sacras medial y
lateral en estudios sobre cadáveres a los q u e se había in ­
yectado látex.
El segm ento de la arteria torácica de la m édula espinal
(Fig. 1 2 .12) recibe una im p o rta n te ap o rta ció n a p a rtir de
una rama inconstante de la arteria intercostal q uinta o sex-

zona de transición colosigmoidal, donde el colon descen­

dente pasa a ser colon sigmoide p o r el desarrollo de meso
(mesenterio), puede identificarse un vaso constante y ex­
tremadamente im portante21. Se origina en el ángulo entre
la arteria cólica izquierda y la arteria mesentérica inferior
o a p a rtir de uno de estos dos vasos. Solamente aquellas
arterias im portantes que irrigan principalm ente el colon
sigmoide y tienen un origen directo a p a rtir del tronco p rin ­
cipal (arteria mesentérica inferior; colosigmoide o arteria
cólica izquierda) se consideran ramas sigmoides. La arte­
ria mesentérica inferior es una arteria corta que irriga un
territorio m uy largo del ángulo esplénico del colon al rec­
to medio. Puesto que se comporta como una cuerda corta
en relación con un intestino demasiado largo, el recorrido
de sus ramas tiene el aspecto de un abanico.

I r r ig a c ió n n o r m a l y a lter ad a
de l a m é d u l a e sp in a l

La breve descripción siguiente de la irrigación de la m é ­

dula espinal se m uestra para que el lecto r c o m p re n d a la
co m p lica ció n de la paraplejia debida a un infarto.
La m édula espinal no se irriga siem pre a pa rtir de vasos
longitudinales ni ta m p o co de fo rm a estricta de arterias seg­
mentarias. La arteria espinal a n te rio r (Figs. 12.10, 12.11
y 1 2.12) se o rigina a pa rtir de la fusión de dos vasos. Estas
arterias parten de las arterias vertebrales a la altura del fo ­
ramen m a g n o adyacentes a la apófisis o dontoides. La arte­
ria espinal a n te rio r pasa hacia abajo p o r el surco ventral y
recibe h a b itu a lm e n te la aportación de una rama del tr o n ­
co tirocervical izquierdo, que penetra p o r el agujero Ínter-
vertebral tercero o cuarto. Esta rama puede lesionarse d u ­
rante p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s cervicales. Esta parte
superior de la arteria co n tinúa hacia abajo hasta un nivel
F igura 12.9. Arteria mesentérica in fe rio r y sus ramas. Dis­
de T4, d a n d o vasos en círculo que fo rm a n un plexo en la
tancia al o rigen en m ilím e tro s. C ua n d o la mesentérica i n ­
superficie de la m édula; los vasos se anastomosan con los fe rio r está d iv id id a en «a», p o r en cim a de la ú ltim a anasto­
pares de arterias espinales posteriores. mosis com pleta, todavía es posible la circ u la ció n colateral
Las arterias espinales posteriores (Figs. 12 .1 0 , 12.11 hasta el recto. La d ivisión en «a» in te rru m p iría la circulación
y 12.12) se o riginan a partir de las arterias cerebelosas pos­ colateral. [vq3]

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* Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Arteria espinal posterior jia aguda flácida con retención urinaria y pérdida de sensi­
bilidad espinotalám ica desde el nivel de la lesión, pero p re­
servándose la sensibilidad táctil y posicional. La oclusión ar­
Anatomía quirúrgica

terial se acompaña norm alm ente de un intenso dolor dorsal.

Adams y Van G eertruyden24 constataron la im porta n cia de
la arteria radicular m agna y pusieron de relive las secuelas
neurológicas que siguen a la lesión de este vaso.
La m édula espinal inferior y las raíces nerviosas que c o m ­
ponen la cola de caballo reciben una irrigación variable a
partir de la arteria que penetra en el canal m edular p o r una
de las raíces nerviosas lum bares superiores. C uando la irri­
gación vascular de los segm entos lumbares de la m édula
espinal y de las raíces nerviosas está ocluida (lo cual suce­
de rara vez), se produce una situación conocida co m o clau­
dicación de la cola de caballo, que cursa con d o lo r in te n ­
so, d e b ilid a d y parestesias en u n o o los dos m ie m b ro s
inferiores.
F ig u ra 12.10. Arterias espinales a n te rio r y posterior, [del]
En líneas generales, la arteria espinal anterior es respon­
sable de la irrigación de a p ro xim adam ente 4 /5 de la m é d u ­
la espinal. La arteria m edular a n te rio r y las arterias ra dicu­
lares anterio re s a p o rta n la irrig a c ió n de la sustancia gris
ta izquierdas. Esta rama es vulnerable a aquellos p ro ce d i­
(porciones a n te rio r e interm edia), de la base de la c o lu m ­
mientos quirúrgicos que atraviesen el lecho de la sexta cos­
na gris poste rio r del asta a n te rio r y de la parte interna del
tilla. Quizá incluso de m a yo r im porta n cia sea la irrigación
asta lateral (Figs. 12.12 y 12.1 3).
derivada de la «arteria m agna de Adamkiewicz», una rama
En resumen, las arterias espinales posteriores y radicula­
que se origina en el 6 5 % de los casos a partir de arterias in­
res posteriores irrigan el asta posterior, la m ayor parte de las
tercostales izquierdas inferiores (TI 0-T12)22. La ta m bién lla­
colum nas grises posteriores y la superficie del asta lateral.
mada «gran arteria radicular» puede lesionarse en procedi­
A p ro x im a d a m e n te 8 arterias radiculares anteriores y 12
m ientos quirúrgicos torácicos o en la simpatectomía lum bar
posteriores pasan a lo largo de las ramas de los nervios es­
izquierda, la nefrectomía izquierda, la esplenectomía, la adre-
pinales y las raíces nerviosas hasta alcanzar e irrig a r, de
nalectomía o los bloqueos intercostales. Tales lesiones vas­
m o d o variable, vértebras, m eninges y m édula. La arteria
culares pueden c o n d u cir a un posible infarto m edular a un
nivel p or encima de T3-T423 y a la paraplejia. Una lesión que
afecta a los segmentos T4-T6 (el lugar más frecuente) su­
A rte ria e spin a l p o s te ro la te ra l
pone un infarto de toda la m ita d anterior de la m édula es­
pinal, según refiere Patten23, lo cual cursa con una paraple-
A rte ria ve rte b ra l

A rte ria cervical ra d ic u la r

(del tronco costocervical)

a. Arteria lumbar (intercostal) A rte ria to ra c ic a ra d ic u la r

b. Rama lum bar anterior (de la arteria intercostal)
(intercostal)
c. Rama lum bar posterior
A rte ria espinal a n te rio r
(intercostal)

d. Arteria espinal D ia fra g m a

e. Arteria radicular anterior

f. Arteria espinal anterior

A rte ria ra d ic u la r m a y o r
g. A rteria radicular posterior
(de la arteria intercostal o lumbar)
h. Arteria espinal posterior
i. Ramas musculares A rte ria renal

Aorta
A rte ria in fra rre n a l ra d ic u la r
(de la arteria lumbar)
F ig u ra 12 .1 1 . D is trib u c ió n de las arterias lu m b a r e in te r­
costal. Las arterias radiculares a n te rio r y poste rio r son ra­ F igu ra 1 2 .1 2 . Irrig a c ió n de la m é d u la espinal. Se m ues­
mas de la arteria intercostal, [del] tra n las p rincipales arterias radiculares, [del]
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Grandes vasos abdominales

Arteria vertebral Arteria basilar Celiaca

Esplénica
Arteria espinal anterior

Arteria cervical Arterias radiculomedu- Cistica

ascendente lares de C3-C4
Gástrica derecha
Tronco tirocervlcal Arterias radiculomedu-
lares de C5-C6 Gastroduodenal
Arteria cervical
profunda Arterias radiculomedu- Pancreatoduodenal Gástrica
lares de C7-C8 superior
Tronco costocervical izquierda
Gastroepl- Gastroepiploica
Arterias radiculomedu- ploica derecha izquierda
Arteria subclavia
lares deT3-T4
Pancreatoduodenal Mesentérica superior
inferior

Arteria espinal
posterior
F ig u ra 1 2 .1 4 . El eje celíaco y sus ramas y la circu la ció n
colateral co n la arteria mesentérica superior, [b rl]
Arteria
radiculomedular de
T11-T12 o arteria de
Adam klewicz

la AMS y fo rm a un e n tram ado anastom ótico entre la AMS

Arterias y la arteria celíaca (Fig. 12.16).
radiculares
• Arco de Riolan. O tro e n tra m a d o a n a sto m ó tico es el que
lumbosacras
existe entre la AMS y la A M I (Fig. 12.1 7).
Arteria sacra media • Artería m arginal de D ru m m o n d . El m e jo r co n o c id o de
los tres es la arteria m a rgin a l de D ru m m o n d , qu e ta m ­
Arteria sacra lateral
derecha bién com u n ica la AMS y la A M I (Fig. 12.1 7).

Arteria Ilíaca interna

La anatom ía n orm al y las variantes de las arterias celía­
derecha ca, hepática y gástricas izquierda y derecha, según la des­
cripción de Rosenblum y cois.25, se exponen en la Tabla 12.4.
F ig u ra 1 2 .1 3 . Ramas a n te rio r y p o ste rio r ra d ic u lo m e d u -
lares.

radicular más im p o rta n te , c o m o ya se m e ncionó, es la arte­

ria radicular magna, la cual ocasiona la com plicación anató­
mica de la paraplejia (mielitis transversa) cuando se lesiona.
Las causas médicas de d e te rio ro vascular de la m édula
espinal son ateroesclerosis, diabetes mellitus, trom bosis y
aneurisma disecante de aorta, entre otras.

Ra m a s arteriales c o la te r ale s

La circulación colateral e ntre la ramas arteriales de las

visceras a b d o m in a le s es e xc e le n te y de re levancia q u i­
rúrgica. Existen c o m u n ica cio n e s e ntre las ramas del p ro ­
p io eje celíaco; e n tre las ramas del eje celíaco y la arteria
mesentérica superior (Fig. 12.14); entre las ramas de la m e­
sentérica sup e rio r e infe rio r (Fig. 1 2 .1 5 ) y e n tre la arteria
m esentérica in fe rio r y la rama rectal m e d ia de la ilíaca in ­
terna.
Los nom bres de los tres investigadores asociados con la
circulación mesentérica son: Bühler, Riolan y D ru m m o n d .

• Arco de Bühler. El arco de Bühler es una arteria que co- F ig u ra 1 2 .15 . C irc u la c ió n colateral de las ramas de las ar-
necta las arterias hepática com ún y la gastroduodenal con terias mesentéricas superior e infe rio r, [b rl]

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* Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Tabla 12.4. Anatomía vascular normal

y sus variantes
Anatomía quirúrgica

Vasos Incidencia

Celiaco
Tres ramas (clásico) 65-75%
Cuatro ramas que incluyen la dorsal 5-10%
pancreática
Tronco celíaco-mesentérico <1%
Hepático
Hepático com ún desde la arteria celíaca 75%
Hepático desde la AMS 2,5%
F ig u ra 1 2 .16 . Arco de B üh le r fo rm a n d o u n a c o m u n ic a ­ Arteria hepática derecha sustituida 17-18%
ción directa entre la arteria celíaca y la mesentérica superior. Desde la AMS 10-18%
[.ro4\ Desde la aorta <2%
Arteria hepática izquierda sustituida 15-18%
Desde la arteria gástrica izquierda 11-12%
Desde la AMS 2,5%
Arteria hepática derecha accesoria 7-8%
C o m p o n e n t e s a n a t ó m ic o s r e l a c io n a d o s Arteria hepática izquierda accesoria 2,5%

CON LA AORTA ABDOMINAL Gástrica

Arteria gástrica izquierda
( y CIERTAS APLICACIONES QUIRÚRGICAS) Desde la arteria celíaca 90%
Desde la aorta 3%
Ligamento arcuato m edial, conducto torácico, Ramas accesorias desde o para la arteria 23%
vena ácigos e hiato aórtico hepática izquierda
La aorta sigue un curso o b licu o p o r debajo del d iafrag­ Arteria gástrica derecha
ma en lugar de atravesarlo (Fig. 12.1). A nivel de T I 2, el Desde la propia arteria hepática 40%
borde ante rio r de la abertura está fo rm a d o p o r el ligam en- Desde la arteria hepática izquierda o media 40%
Desde la arteria hepática derecha 10%
Desde la arteria gastroduodenal 8%

Arteria marginal AMS, arteria mesentérica superior.

Drummond
Fuente: Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circu-
lation: anatomy and physiology. Surg Clin Noth Am 77(2); 289-306,
1997; con autorización.
Arco de Riolan

to arcuato medial. Lateralmente, el pilar del d ia fragm a fo r­

ma los bordes. El c o n d u c to torácico acom paña a la aorta.
La vena ácigos con frecuencia ta m b ié n a com paña a la
aorta, pero su tra yecto puede variar. Puede pasar p o r d e ­
bajo del diafragm a con la aorta a la derecha del pilar dere­
c h o o ta m b ié n puede atravesar este ú ltim o . Tam bién atra­
viesan el p ilar los nervios torácicos esplácnicos mayores,
menores y m ínim os (Fig. 12.2).
El hia to esplácnico está separado del hiato a ó rtico por
la fusión de los brazos del pilar derecho e izquierdo. C u a n ­
do las porciones tendinosas del pilar están fusionadas, el li­
g a m e n to arcuato medial (Fig. 12.18) estará presente c o m o
un arco fibroso que pasa sobre la aorta, c o m u n ic a n d o los
F ig u ra 1 2 .1 7 . A rteria m a rgin a l de D ru m m o n d y arco de pilares derecho e izquierdo. Si la fusión es solam ente m us­
Riolan, que fo rm a n las com unicaciones anastom óticas en­ cular, el lig a m e n to estará p eor d e fin id o o ausente.
tre la arteria mesentérica superior (AMS) e in fe rio r (AM I). El ligam ento arcuato medial pasa por delante de la aor­
[ro 4 \ ta a nivel de L1, justo p o r encima del origen del tro n co celí-
528
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Grandes vasos abdominales
acó (Fig. 12.18). El ganglio celíaco está íntim a m e n te yu x ta ­
puesto a la parte lateral del tronco celíaco. Junto con el p ro ­
fuso entram ado nervioso celíaco, ocultan el origen de la ar­
teria y gran parte del trayecto del tronco. El ligamento arcuato
medial y el origen de la arteria celíaca descienden ligeram en­
te con la edad. En el 1 6 % de los pacientes26, un ligam en­
to arcuato bajo cubre la arteria celíaca y puede c o m p rim ir­
la; en la angiografía, tal compresión puede simular una placa
ateroesclerótica. La ausencia de síntomas debidos a la co m ­
presión vascular indica que tales pacientes tienen una circu­
lación colateral adecuada. El ligam ento arcuato medial se ha
relacionado con la angina intestinal en casos en los que un
tejido fibrom uscular considerable en el hiato ejerce un efec­
to constrictivo sobre el tro n c o celíaco o la aorta.
Bech27 constató que, en casos raros, la com presión de
las arterias viscerales ocasiona una isquemia mesentérica.
Algunos autores piensan que el pilar izquierdo del diafra g ­
ma genera el síndrom e de com presión de la arteria celíaca
(ta m b ié n co n o cid o c o m o com presión del eje celíaco, sín­
d ro m e de la banda celíaca y síndrom e de D unbar). Nues­
tra o p in ió n es que en la mayoría de los casos el liga m e n to
arcuato es el responsable de este síndrome, al m argen de
las variaciones anatóm icas del «hiato» aórtico.
La cuestión que sigue en el aire es la causa. ¿Está oca­
sionado p o r el origen alto del eje celíaco, p o r la baja inser­
Fijación esternal
Brazos musculares del pilar
Ligamento arcuato medial
Trígono lumbocostal
Pilares
F ig u ra 12.18. Fijaciones de los m úsculos del diafragm a vistas desde abajo. A, aorta; E, esófago; VCI, vena cava inferior.
[si<9]
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ción del pilar d ia fra g m á tic o o p o r la to pografía del plexo
celíaco? Harjola28 fu e el p rim ero en d o cu m e n ta r un caso de
isquem ia mesentérica que pensó podía estar relacionado
con una presión extrínseca ejercida sobre el eje celíaco p or
el ple xo celíaco.
El diagn ó stico de síndrom e del lig a m e n to arcuato m e ­
dial p uede constatarse p o r e lim inación de otras causas de
d o lo r a b d o m in a l, c o m o propuso Bech27. El ciru ja n o debe
recordar que este síndrom e es real, no im ag in a rio , y que la
sim ple disección del lig a m e n to arcuato puede curar al pa­
ciente. O casionalm ente puede ser ta m b ié n necesaria la re-
vascularización del eje celíaco.
C uando no exista un verdadero lig a m e n to arcuato y los
brazos musculares del pilar estén adelgazados p or la exte n ­
sión p o s te rio r del hiato esofágico, las aberturas aórtica y
esofágica pued e n c o n flu ir, p rá c tic a m e n te ; sin e m b a rg o ,
siem pre existirá cierta cantid a d de te jid o c o n e c tiv o entre
ellas.
En a p roxim adam ente la m itad de los cadáveres con her­
nia hiatal examinados p o r Cray y cois.2-29-30 el lig a m e n to es­
taba lo suficientem ente desarrollado c o m o para que se p u ­
diera realizar una reparación quirúrgica del hiato esofágico.
En el resto existía suficiente fascia preaórtica lateral al tr o n ­
co celíaco co m o para p o d e r practicar una fijación posterior
de la un ió n gastroesofágica. En los p ro ce d im ie n to s q u irú r­
Agujero de Morgagni
M .tranverso
M. cuadrado lumbar
Psoas mayor
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• Skandalakis

Grandes vasos abdominales

gicos de la hernia hiatal, se tendrán que evitar los ganglios dos o más aportaciones en ambos lados a partir de los seg­
celíacos, localizados justo p o r debajo del lig a m e n to arcua- m entos lum bares de las cadenas simpáticas derecha e iz­
to (o en su posición prevista). quierda. Numerosas fibras, que contienen fibras parasimpá-
Anatomía quirúrgica

ticas esplácnicas y neuronas aferentes, ascienden hasta el

Plexos nerviosos de la aorta abdom inal plexo hipogástrico a p a rtir de los plexos nerviosos pélvicos.

El plexo celíaco (Fig. 12.19) está fo rm a d o p o r un entra­

m ado retroperitoneal de múltiples ganglios simpáticos, ju n ­
to con nervios simpáticos y parasimpáticos y diversas fibras
eferentes. Se interconectan entre sí y cubren el eje celíaco
y la arteria mesentérica superior. El plexo recibe la a p orta­
ción sobre to d o de los nervios esplácnicos torácicos m ayo­
res y menores y de las ramas celíacas del tro n c o vagal pos­
terior. Está inte g ra d o p o r fibras sensoriales de to d o tip o y
atraviesa el plexo de fo rm a retrógrada a lo largo de las ra­
mas viscerales de las arterias.
El entramado ganglionar celíaco se extiende interiorm en­
te c o m o plexo preaórtrico o intermesentérico. Continúa ha­
cia abajo, después, con el plexo mesentérico inferior, que se
vincula con el origen y el trayecto de dicha arteria. Esta par­
te del plexo nervioso, especialmente en la p ro xim ida d de su
bifurcación, se conoce c o m o plexo hipogástrico superior. (El
prim e r té rm ino se utiliza cuando se supone que este plexo
nervioso se divide en plexos pélvicos izquierdo y derecho.)
El plexo nervioso preaórtico y el plexo hipogástrico reciben
Vértebras T2-L4
Un aneurisma de la aorta a b d o m in a l puede ocasionar
una erosión de la superficie de la vértebra lumbar.
La rotura espontánea de un aneurisma aórtico en la VCI
es una co m p licación propia de esta patología aórtica. Skin­
ner y cois.31 presentaron un caso c o m o el descrito, y o b ­
servan que se habían recogido más de 200 casos desde que
Syme lo d o c u m e n tó p o r prim era vez.
Transcavidad de los epiplones y estóm ago
El fo n d o de saco del e p ip ló n m e n o r (transcavidad de
los epiplones) se localiza entre la aorta a b d o m in a l y la pa­
red posterior del estóm ago. Los tum ores de la parte poste­
rior del estóm ago o los aneurismas aórticos suprarrenales
pueden colapsar p o r c o m p le to dicha transcavidad. La ero­
sión de la pared gástrica ocasiona un sangrado g a s tro in ­
testinal. Estas patologías y sus com plicaciones son e x tre ­
m a d a m e n te raras.

DIAFRAGMA

Nervio gástrico posterior

Arteria frénica
derecha
(inferior) y plexo Arteria frénica izquierda
(inferior) y plexo

Glándula
suprarrenal
derecha
Glándula
suprarrenal
izquierda

Arteria renal derecha y plexo

Ganglio celíaco derecho Arteria testicular izquierda

Arteria mesentérica superior celíaco izquierdo

F ig u ra 1 2 .1 9 . Plexo celíaco, ganglios celíacos y glándulas suprarrenales. [gr3]

530
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Grandes vasos abdominales
Cuerpo del páncreas
Un aneurisma a ó rtico puede unirse e s tre ch a m e n te al
cuerpo del páncreas.
Vena esplénica
La patología ta n to de las venas esplénicas c o m o de la
aorta puede ocasionar una fija c ió n densa en tre am bas y
quizá provocar una fístula entre ellas, si bien se trata de si­
tuaciones raras. Más a m e n u d o se observa que un tra u m a ­
tism o o rotura de arteria esplénica ocasiona una fístula ar-
teriovenosa entre la arteria esplénica y la vena esplénica.
Colon transverso y mesocolon
La patología del colon transverso y el m esocolon p u e ­
de ocasionar fijación. La arteria cólica m edia es el p rim e r
vaso afectado. De nuevo, las fístulas pued e n ser la conse­
cuencia, y puede producirse sangrado a la altura del colon.
Tercera porción del duodeno
Una parte de la tercera porción del d u o d e n o queda de
form a característica entre la arteria mesentérica superior y la
aorta; ta m b ié n cubre el origen de la arteria mesentérica in ­
ferior. La mayoría de los casos del síndrome de la arteria m e ­
sentérica superior o de la com presión vascular del duod e n o
se deben a una com presión extrínseca de la tercera porción
del d u o d e n o entre la aorta y la arteria mesentérica supe­
rior32. El aneurisma de la aorta a b dom inal puede erosionar
la pared del d u o d e n o y romperse hacia el interior de éste,
lo cual ocasiona un sangrado gastrointestinal grave o inclu­
so m ortal. Otra patología clínica es la fo rm a ció n de hernias
en la fosa paraduodenal y dentro de la fosa de Waldeyer33,34.
Raíz mesentérica
En caso de p a to lo g ía de aorta o de las m esentéricas
(aneurisma o quiste m esentérico) la aorta puede estar fir­
m e m e n te adherida a la raíz del mesenterio.
Saco mayor, yeyuno e íleon
Las asas del intestino d e lgado pueden estar enlazadas
o firm e m e n te adheridas al aneurisma aórtico.
Vena renal izquierda
Siempre debe recordarse que habitualm ente la vena re­
nal izquierda cruza la aorta justo p o r debajo del origen de la
artería mesentérica superior. C uando cruza p o r delante de la
aorta y por detrás del páncreas y los vasos esplénicos, esta
vena puede unirse firm e m e n te a un aneurisma aórtico. La
posible afectación de las venas suprarrenales y gonadales iz­
quierdas será variable, en función del tam año del aneurisma.
Venas lumbares izquierdas
Cuando se repara un aneurisma aórtico, las venas lu m ­
bares izquierda y derecha deberán ser ligadas, cuando fu e ­
ra necesario, sin reparos.
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12
Ganglios linfáticos aórticos
Los ganglios linfáticos relacionados con la aorta a b d o ­
minal son de distintos grupos periaórticos que reciben la lin­
fa de distintas estructuras anatómicas intra- y retroperitonea-
les. Estos ganglios linfáticos se describen en el co m entario
sobre los linfáticos de cada órgano. En general, los ganglios
se describen c o m o preaórticos, re tro a ó rtico sy paraaórticos.
Histología y fisiología
De fuera a adentro, la pared aórtica está compuesta por
tres capas: la capa adventicia, la capa media y la capa íntima.
La capa adventicia, la más fina, está constitu id a p o r te ­
jid o conectivo, que incluye fibras de colá g e n o que p ro te ­
gen la pared de la sobreexpansión d u ra n te el ciclo cardía­
co. La capa a d v e n tic ia c o n tie n e vasa v a so ru m (vasos
sanguíneos finos) y nervios vasculares (nervios delgados).
La capa media, una capa gruesa de la pared aórtica, está
construida a partir de 50-65 vainas fenestradas de tejido elás­
tico plano y células musculares lisas irregulares (la mayoría
dotadas de un perfil circunferencial) y fibras de colágeno.
La capa íntima no es tan gruesa com o la capa media. Está
fo rm a d a p o r e n d o te lio del tip o epitelial escamoso simple.
A más p ro fu n d id a d que la capa endotelial están las capas
que contienen fibras de colágeno, fibras elásticas y células
musculares lisas.
Davies y H agen35 expusieron que la superficie del e n ­
d o te lio vascular es de a p ro x im a d a m e n te 5 .0 0 0 m 2, y que
supone solam ente el 1 % del peso corporal total.
Según Cain y cois.36, el en d o te lio vascular es un centro
de co n tro l a u to c rin o y paracrino en la mayoría de las res­
puestas patológicas que ocupan a los cirujanos actualm en­
te. El endotelio interviene en el to n o vascular, permeabilidad,
adhesividad celular, coagulación y crecim iento m ediante la
regulación de las moléculas y proteínas que se expresan en
la superficie celular.
La aorta es un tu b o elástico de conducción responsable
del m ovim iento de la sangre oxigenada a través de sus ramas.
Aneurism a aórtico
La localización más frecuente de los aneurismas a ó rti­
cos es la porción infrarrenal de la aorta, inclu ye n d o su b i­
furcación y extendiéndose a las arterias ilíacas. Para evitar
su ruptura, que presenta una m ortalidad próxim a al 9 0 % 37,
el d iagnóstico precoz es fu n d a m e n ta l.
Ballard38 recom ienda la evaluación m e diante ecografía
en los pacientes asintom áticos con un aneurisma de aorta
a b d o m in a l de 4 cm a 4,5 cm y la inte rvención quirúrgica
en casos de cre cim ie nto rápido o en aneurismas grandes.
Según Davis y cois.39, las rutas que sigue la ruptura son
los siguientes:
• Espacio retroperitoneal.
531
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* Skandalakis
Grandes vasos abdominales
Perlas clínico-quirúrgicas
Con el fin de reducir la morbilidad y quizá la mortali­
Anatomía quirúrgica
dad de las técnicas quirúrgicas abiertas, se están investigan­
do en la actualidad técnicas endovasculares. Las prótesis
endovasculares de las arterias aorta e ilíaca se insertan nor­
malmente de forma retrógrada a través de la arteria fem o­
ral, utilizando para ello apoyo radiológico. (RSF |r)
• Cavidad peritoneal.
• Venas ilíacas.
• Vena cava inferior.
• Luz intestinal.
R ecom iendan un d ia g n ó s tic o precoz y observan q u e
rara vez se requiere la inte rru p ció n de la VCI.
De acuerdo con un estudio retrospectivo de 25 pacien­
tes, W einstein y cois.40 ind ica ro n q u e aquellos pacientes
con una tensión norm al y una ru ptura «estable» del aneu­
risma aórtico ofrecen al m édico una errónea sensación de
seguridad; los autores recom iendan en estos pacientes la
cirugía urgente.
Surowiec y cois.41 refirieron que la oclusión aguda de la
aorta, que suele verse de fo rm a secundaria a los ém bolos
en silla de m o n ta r o tro m b o sis ateroesclerótica, presenta
una elevada m o rb im o rta lid a d .
N o form a parte de los objetivos de este te x to describir
d e ta lla d a m e n te las técnicas q u irú rg ica s de la co rrecció n
q u irú rg ica del aneurism a aórtico; sin em b a rg o , para ilus­
tra r las potenciales com plicaciones anatómicas, la repara­
ción de los aneurismas aórticos se mostrará desde un p u n ­
to de vista rig urosam ente a n a tóm ico. Considerarem os los
abordajes transa b d o m in a l y retroperitoneal.
A b o r d a j e s q u ir ú r g ic o s
Abordaje transabdom inal
En el aneurisma abd o m in a l, el cirujano puede elegir un
abordaje transa b d o m in a l m ediante una incisión am plia en
la línea media o una incisión transversal amplia. Recuérden­
se las siguientes estructuras anatóm icas o referencias d u ­
rante estos p ro cedim ientos:
• Ligam ento de Treitz.
• R etroperitoneo.
• Mesentereo del intestino d e lgado (la raíz).
• Vena mesentérica inferior y arteria mesentérica inferior.
• Trayectos tanto de la vena renal derecha com o de la izquier­
da (recuérdese la posibilidad de una vena renal izquierda
retroaórtica).
• Ambas arterias ilíacas internas y externas derecha e izquier­
da (se conservarán las arterias ilíacas internas para la irri­
532
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gación sanguínea de la pelvis a través de la circulación
colateral).
• Arterias fem orales izquierda y derecha.
• Uréteres derecho e izquierdo.
• Venas ilíacas derecha e izquierda (recuérdese que la ilía­
ca c o m ú n izquierda está atravesada y c o m p rim id a p o r la
arteria ilíaca derecha c o m ú n ).
• Los orificios intraaórticos de la aorta lu m b a r y la arteria
mesentérica inferior.
M a rin o y cois.42, que estudiaron la aorta abdom inal p ro­
xim al y de m o d o especial la región celíaca, recom endaron
la exposición del transplexo subpancreático izqu ie rd o del
eje celíaco y de la arteria mesentérica superior. Refirieron el
hallazgo de dos tipos de plexos nerviosos: los plexos to ta l­
m e n te cu b iertos y los p a rcialm ente cubiertos. En el 70%
de los casos, los plexos nerviosos cubren com p le ta m e n te los
prim eros centím etros de las ramas. En el 3 0% , los plexos
nerviosos fo rm a n solam ente una cubierta fina desde d o n ­
de surgen las ramas grandes.
A bordaje retroperitoneal
En el abordaje retroperitoneal, estarán im plicadas dos
estructuras anatómicas: la arteria mesentérica infe rio r y al­
g u n a vena lum bar, que drena la vena renal. La incisión en
este flanco izquierdo puede ampliarse a una incisión tora-
c o a b d o m in a l a través del espacio entre la décim a y u n d é ­
cima costillas, pero sin to racotom ía.
La arteria mesentérica inferior tiene q u e ligarse, y p o ­
drá reim p lan ta rse m e d ia n te la técnica del b o tó n : con la
re im plantación del orificio vascular ju n to con una pieza, de
a p ro x im a d a m e n te 1,8 cm de diá m e tro , de pared aórtica
que se sutura al injerto. Se ligará la vena lu m b a r que dre­
na la vena renal izquierda.
Com plicaciones anatóm icas
• El abordaje to racoabdom inal presenta el riesgo de neural­
gia intercostal d e b id o a la lesión de los nervios intercos­
tales.
ni
u
Perlas clínico-quirúrgicas
.
No existe consenso respecto al mejor m éto d o para evi­
tar la paraplejia en la reparación quirúrgica de un aneuris­
ma torácico. En manos de algunos cirujanos, unos tiempos
de pinzamiento vascular extremadamente cortos se asocia­
ron con una baja proporción de paraplejia. Algunos ciruja­
nos creen, sin embargo, que el by-pass auricular izquierdo-
femoral es más sencillo y supone una técnica que puede
preservar el flujo sanguíneo de la médula espinal, mesen-
térico y renal, evitando de este m odo consecuencias po­
tencialmente catastróficas debidas a un tiem po de pinza-
miento prolongado. (RSF Jr)
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Grandes vasos abdominales

secundaria a la ligadura de ambas arterias ilíacas internas

Tabla 12.5.Distribución de los infartos (hipogástricas). En el p ostoperatorio, el paciente puede
mesentéricos según los diagnósticos de presentar una d é fic it m o to r o de la sensibilidad en a m ­
las laparotomías o en la autopsias bas extrem idades inferiores, inco n tin e n cia y necrosis de
de 21 pacientes los músculos glúteos. Para m in im iza r el riesgo de isque­
Pacientes mia, se intentará reim plantar, cuando sea posible, la ar­
teria ilíaca interna.
U b ic a c ió n del in fa r to m esentérico N.° %
• Utilizar la TC renal y la ecografía para diagnosticar la o clu ­
Infarto único sión de la arteria renal y /o ligadura del uréter. Una repe-
Arteria mesentérica inferior ración precoz es fu n d a m e n ta l para evitar una m orta lid a d
Colon transverso-recto 9 43 elevada.
Colon sigmoides solamente 1 5 • Una de las com plicaciones más dram áticas en la cirugía
Arteria mesentérica superior de la aorta torácica o a b d o m in a l es la paraplejia o la pa-
Colon yeyuno-transverso 5 24 raparesia. C o n n o lly 43 constató que tal catástrofe sucedía
íleon solam ente 2 10 en la cirugía en la parta alta y baja de la aorta en menos
Múltiples infartos del 1 % de los casos, pero que excede al 1 0 % en las in te r­
íleon + colon sigmoides 1 5 venciones supradiafragm áticas. La Figura 12.13 muestra
íleon + colon sigmoides + recto 3 14 la irrigación de la médula.

Fuente: Járvinen O, LaurikkaJ, SaleniusJ-P, Lepántalo M, Finnvasc
Study Group. Mesenteric infarction after aortoiliac surgery on the ba-
sis of 1752 operations from the national vascular registry. World J Surg
1999; 23;243-247; con autorización.
• En el abordaje to ra c o a b d o m in a l, la denervación de los
m úsculos de la pared a b d o m in a l p u e d e o ca sio n a r un
a b o m b a m ie n to del flanco d e b id o a la atrofia.
• Puede producirse sangrado arterial o venoso.
® Puede producirse isquemia de las extrem idades infe rio ­
res. El m ejor tra ta m ie n to es la palpación, el estudio m e­
diante D o p p le r o la angiografía, realizados en el q u iró fa ­
no dura n te la aneurism ectom ía.
• La isquemia colónica (un riesgo que se observa especial­
m ente en pacientes con una colectomía izquierda previa)
puede evitarse re im p la n ta n d o la arteria mesentérica in ­
ferio r dura n te la resección del aneurisma. Si se produce
una diarrea sanguinolenta en el postope ra to rio se p ra cti­
carán repetidos estudios colonoscópicos y, en fu n c ió n de
los hallazgos, laparotom ía exploradora con colectom ía o
colostom ía transversa si fuera necesario.
• La isquemia de la parte distal de la m édula espinal su p o ­
ne una grave c o m p lica ció n con una elevada m o rtalidad
Según un estudio nacional realizado en Finlandia, Járvi­
nen y cois.44 docum entaron que 27 pacientes de entre 1.752
sometidos a cirugía aortoilíaca sufrieron una isquemia intes­
tinal, y que el 1 ,2 % padecieron un infa rto intestinal. En la
Tabla 12.5 se describe la d istribución de la lesión según su
localización.
Citam os a Du T o it y Saaiman45:
Un im p o rta n te p u n to débil de la reparación endovas-
cular de los aneurismas de aorta a b d o m in a l es el sangra­
do posterior o la formación de una fuga interna debida
a un sellado incom pleto o a un puenteado de los orificios
de las ramas aórticas po r los catéteres intraluminales. Las
fugas posteriores significativas, recurrentes y persisten­
tes son un asunto de interés clínico, y se deben a un se­
llado incom pleto de la arteria mesentérica inferior o de
la lumbar. El método óptim o p ara el diagnóstico y tr a ta ­
m iento de estas fugas endovasculares está actualm ente
en evaluación. D urante el tra ta m ie n to injerto-catéter de
los aneurismas de a o rta abdom inal, se p u e n te a n ta m ­
bién otras ramas aórticas importantes, que pueden poten­
cialmente m anifestar como secuelas una isquemia p e ri­
férica.

Vena cava inferior

Historia Embriogénesis
La historia de la anatom ía y la cirugía de la VCI es la his­ D e s a r r o llo normal
toria del estudio del aparato vascular, y se e xpone en la Ta­ La vena cardinal derecha co m ú n y la po rció n proxim al
bla 12.1. de la vena cardinal a nterior (precardinal derecha) son res­
ponsables del desarrollo de la VCI (Fig. 1 2 .20).

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• Skandalakis
Grandes vasos abdominales
Los siguientes entram ados e m b rionarios son, m u y p ro ­
bablem ente, los que más co n trib u y e n en la fo rm a c ió n de
la VCI.
Anatomía quirúrgica
• La porción hepática procede de la vena onfalom esenté-
rica (vena vitelina derecha).
• La porción renal procede de la anastomosis de las venas
subcardinal derecha y supracardinal.
• La sección sacrocardinal o p o sterior se o rigina en la sa-
crocardinal derecha o en la supracardinal46.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
Las anomalías de la VCI son la ausencia o duplicación,
alteraciones en su localización, lo n g itu d , com unicaciones
o drenando, y la obstrucción mecánica. Las anomalías co n ­
génitas de la VCI se exponen en la Tabla 12.6, y tratarem os
solam ente alguna de ellas.
Ausencia
Las ausencia de segmento hepático de la VCI es secunda­
ria al fallo de las tributarias de la vena subcardinal derecha al
conectar con las venas hepáticas durante la sexta semana.
Duplicación
La existencia de dos venas cavas, izquierda y derecha,
p o r debajo de las venas renales no es una anomalía tan rara
(Fig. 12.21 B). N o rm a lm e n te la u n ió n de la cava derecha e
izquierda se p ro duce a la altura de las venas renales o po r
debajo y presenta com unicaciones con otras venas. Todas
las variaciones cursan de fo rm a asintom ática.
C o lb o rn 46 y S hing le to n y cois.47 han d o c u m e n ta d o la
d uplicación de la vena cava. El p rim e ro ha constatado re­
c ie n te m e n te (observación no p u b lica d a ) la existencia de
una cava inferior bilateral en el cadáver de una m ujer con
una transposición visceral com pleta.
Vena cava inferior preuretérica (uréter retrocavo)
La vena cava inferior preuretérica o uréter retrocavo se
produce solam ente en el lado derecho. El uréter derecho
pasa p or detrás y alrededor de la VCI. Puede producirse una
o bstrucción del uréter con una posible hidronefrosis (véa­
se capítulo sobre el riñón).
La mayoría de las anomalías de la vena cava inferior son
to ta lm e n te asintomáticas. Pocas presentan síntomas y se­
cuelas y, p o r supuesto, necesitarán una intervención q u i­
rúrgica.
N akatani y cois.48 describieron el caso de un paciente
con una tríada anóm ala de una cava in fe rio r única en el
lado izquierdo, una arteria subclavia derecha retroesofági-
ca y arterias braquiales superficiales bilaterales (Fig. 12.22).
Los mismos autores exponen la frecuencia de las anomalías
de la vena cava en la Tabla 12.7.
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C itam os de Bass y cois.49:
Una VCI izquierda termina habitualm ente en la vena
renal izquierda, que cruza anterior a la aorta para form ar
una VCI no rm a l en el lado derecho. En la VCI doble, la VCI
izquierda norm alm ente termina en la vena renal izquier­
da, que cruza anterior a la aorta para encontrar la VCI de­
recha. En la continuación como vena ácigos de la VCI, la
VCI prerrenal pasa po r detrás del p ila r del diafragma para
penetrar en el tórax como vena ácigos. En la vena renal
izquierda circumaórtica, una vena renal izquierda cruza
p o r delante de la aorta, y la otra cruza posteriormente a
ella. En la vena renal retroaórtica izquierda, la vena renal
izquierda pasa p o r detrás de la aorta. En el uréter circum-
caval, el uréter proxim al cruza p o r detrás de la VCI. Otras
anomalías son la ausencia de VCI infrarrenal o de toda la
VCI.
A n a to m ía quirúrgica
To p o g r a f ía y tributarias
Los trayectos de la vena cava infe rio r (VCI) y de la ao r­
ta abdom inal son paralelos a la línea media, guardando una
distancia entre sí de apro xim a d a m e n te 1 cm a 2 cm. La VCI
es un «buen vecino», pero los aneurismas de la aorta inva­
den en ocasiones la VCI y fo rm a n una fístula. La fijación
densa de un aneurisma aórtico a la VCI deberá tratarse con
un cuid a d o especial, no siendo aconsejable la exéresis del
saco aneurism ático.
La VCI resulta de la u nión de las venas ilíacas com unes
derecha e izquierda a la altura de L5 (Fig. 12.23). La VCI
asciende a la derecha de la línea media y te rm ina después
de atravesar el te n d ó n central del diafragm a a la altura de
T8. Penetra en la aurícula derecha a la altura del sexto car­
tílago costal. El h iato de la vena cava infe rio r presenta una
abertura cu a d ra n g u lar en el te n d ó n central del diafragm a
(Fig. 12.21 A). La vena cava supradiafragm ática m id e unos
2 cm a 3 cm y la infradiafragm ática entre 18 cm y 19 cm;
juntas m iden p o r té rm in o m ed io 21 cm (a p ro x im a d a m e n ­
te 8,5 pulgadas). La VCI carece de válvulas.
A n a to m o to p o g rá fic a m e n te la pared posterior de la VCI
suprahepática está anclada m ediante un «ligam ento» d el­
g ado pero fuerte al hiato diafragm ático, a la parte posterior
del lóbulo ca udado y al seg m e n to VIII hepático derecho.
En las disecciones no se suele apreciar el «ligam ento», a u n ­
que sí una fijación de la pared posterior de la VCI a los seg­
m entos hepáticos supradyacentes.
La VCI recibe venas viscerales de estructuras anatómicas
retroperitoneales y venas parietales de la extrem idades in ­
feriores, pelvis y pared a b d o m in a l posterolateral. Puesto
que la VCI queda a la derecha de la línea media y es más
dorsal a la aorta, la vena ilíaca c o m ú n pasa p o r detrás de la
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Grandes vasos abdominales

Cardinal anterior
Seno venoso
Cardinal común -

Venas umbilicales
Conducto venoso
— Venas vitelinas

- Venas subcardinales
Plexo subcardinal en desarrollo Cardinales posteriores Anastomosis intersubcard.
del mesonefros

A (4 semanas) B (5 semanas y media)

Yugular interna Braquiocefálico i.

Yugular externa

— Subclavia —

Subcardinal

Vena cava Inferior

- Supracardlnal —
Cardinal post,
(en desaparición) - Anastomosis —
intersubcardinal
Anastomosis subcardinal
supracardlnal
Gonadal
^Meson.

Anastomosis ilíaca

C (6 semanas) D (7 semanas)
Braquiocefálico izquierdo
Yugular Interna
Subcl. I.
Subcl. derecha

Sinus coronario

Hemiácigos accesoria
Intercostales

Glándula suprarrenal

Vasos mesonéfricos
Vena renal
(en desaparición)
Gonadal

Ilíaca común

Sacra media
Ilíaca externa

E (8 sem anasK- ____, - u - —- x I Gonadal 1 A F (a término)

F ig u ra 1 2 .2 0 . D iagram as esq u em ático s q u e m u e stran algu n as fases en la fo rm a c ió n de la v en a cava inferior. De A a F,
Etapas vistas c e n tra lm e n te (anterior); G a l , Vistas tran sv ersalm en te. Las v en a s cardinales se m u e s tra n e n azul, las venas
su b cardinales en rojo, y las sup racardin ales en am arillo. Las venas que se o rig in a n de form a in d e p e n d ie n te de estos tres
sistem as se in d ic a n co n p eq u e ñ as cru ces.t, p o rció n m e sen térica de la v e n a cava inferior; Sub., v en a subcardinal; Umb.,
v en a um bilical; VV, ven a vitelina; M esón, o Mes., m esonefros; Ob., v en a o b licua de la aurícula izquierda; subcl., ven a
subclavia; *, in terco stal superior izquierda; Supr., su p rarren al. [caSj

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• Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Tabla 12.6. Anomalías de la vena cava inferior

Anatomía quirúrgica

E dad p r e n a ta l P rim era a p a ric ió n (u otros P rin cip al Rasgos

A no m alía al in icio signos d iagnósticos) sexo afe cta d o Frecuencia característicos

Ausencia de segmento 6.a semana Síntomas debidos a Igual Infrecuente

hepático o de la vena anom alías cardíacas
cava inferior asociadas
Vena cava inferior 7.a semana N inguno Igual Frecuente
doble; vena cava
en el lado izquierda
Vena cava preureteral 7.a semana A cualquier edad Igual Raro La com presión
del uréter
produce
síntomas

Fuente: S k an d alakis JE, Gray SW (eds). E m b ry o lo g y for Surgeons, 2.a ed. Baltim ore: W illiam s & W ilkins, 1994; c o n au to r iz a c ió n .

arteria ilíaca c o m ú n derecha. Si se p ro duce una c o m p re ­
sión se puede p ro d u c ir la fo rm a ció n de una trom b o sis ilía­
ca o iliofem oral.
Las trib u ta ria s venosas viscerales que se desplazan ha­
cia arriba desde abajo son las venas gonadal derecha y ure­
tèrica, renal, supra rre n a l dere ch a y vena h e p á tica (F ig .
1 2 .23). Las trib u ta ria s de la vena suprarrenal derecha y de
la hepática, en especial las que drenan d ire c ta m e n te el ló­
bulo caudado, son con frecuencia dem asiado cortas, y por
ello se lesionan con facilidad y su reparación resulta c o m ­
pleja.
Las tributarias de las venas parietales que se desplazan
hacia arriba desde abajo son las ilíacas comunes izquierda y
derecha, las venas lum bares, la vena lu m b a r ascendente
y las venas frénicas inferiores. Las venas gonadales izquier­
da y suprarrenal izquierda drenan directa m e n te la vena re­
nal izquierda (Fig. 12.21 C). La vena frénica inferior izquier­
da tam bién drena de este m o d o o de form a variable, ambas
hacia la vena renal izquierda y la VCI (Fig. 12.23).
Existe una e norm e variabilidad en la anatom ía vascular
en esta región. Capellades y cols.S0 explicaron que la lesión
de la vena ilíaca izquierda es una grave com plica ció n de la
fusión del disco L5-S1. Una unión iliocava baja ju n to con
una ubicación medial de la vena ilíaca com ú n izquierda re­
duce el ta m a ñ o de la ventana quirúrgica, a u m e n ta n d o el
riesgo de lesión vascular dura n te la cirugía.
Todas estas venas parietales y viscerales se tra ta n en
otros capítulos p o r su relación anatóm ica con los distintos
órganos intra- y retroperitoneales.
T r ay e c to s v e n o s o s c o la te r ale s
M últip le s anastomosis constituyen una circulación co­
lateral rica y al tie m p o com pleja entre el e n tra m a d o de la
VCI y el de la vena cava superior (VCS). Por ello, cu ando se
536
produce una in te rru p c ió n infrarrenal de la VCI o una tro m ­
bosis, la sangre es derivada en dire cció n ascendente a la
VCS y al corazón. También p o r esta razón es posible ligar
la vena cava infe rio r después de una lesión sin que se oca­
sionen graves secuelas en relación con el dren a d o venoso
de las extrem idades inferiores.
El e n tra m a d o venoso está in te g ra d o p o r el plexo verte­
bral, las venas gonadales, las venas lum bares ascendentes
y ácigos y hemiácigos, así c o m o las venas de la pared an­
te rio r del tro n c o (epigástrica superficial, ilíaca circunfleja,
torácica lateral e intercostal). Las venas toracoepigástricas
p roporcio n a n un d re nado potencial a m p lio entre las venas
fem oral y axilar a través de la anastomosis de las tributarias
de la epigástrica superficial y la axilar. De acuerdo con Nes-
b it y W ear51, los vasos más im p o rta n te s de la circulación
colateral en la mayoría de los casos d e o b s tru c ció n de la
VCI son los lumbares, vertebrales y ácigos.
La circulación colateral de las venas es m u ch o m ejor que
la de las arterias.
C om o afirmaron Gazzaniga y C olodny52, Nesbit y Wear51
y otros, la supervivencia a largo plazo después de una liga­
dura de la VCI p o r encim a de las venas renales es posible
en casos extre m a d a m e n te raros. Por supuesto, recordamos
al lector que debe evitar la ligadura suprarrenal de la VCI
siempre que sea posible.
Re c o r d a r :
• La VCI suprahepática está ubicada en la p ro x im id a d de
la zona desnuda del hígado y a la izquierda. Recibe a las
tres venas hepáticas (y a veces más). La hipertensión p o r­
tal, en ocasiones con varices asociadas, puede deberse a
una obstrucción suprahepática de las venas hepáticas (sín­
d ro m e de Budd-Chiari).
• La abertura diafragm ática de la vena cava inferior es a ni­
vel de T8, un hiato de perfil cuadrado, ubica d o en el he-
m id ia fra g m a derecho, p ró x im o a la línea media.

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Grandes vasos abdominales 12

Esófago

Vena cava inferior

Aorta

Diafragma

Esófago

Venas hepáticas

A. mesentérica superior
A. hepática común

Tronco celíaco
A. esplénica

V. suprarrenal izquierda
A. renal derecha
V. renal izquierda

A. renal izquierda

V. gonadal izquierda
V. renal
A. mesentérica superior

V. gonadal derecha
Aorta

Vena cava inferior

F ig u ra 1 2 .2 1 . Vena cava in fe rio r a ia altura del diafragma. A, Relaciones. B, Cava in fe rio r doble anómala. En este esque­
ma el vaso derecho es m a yo r y recibe todas las venas lumbares. C, Relaciones con otros vasos. [grlO]

• La vena suprarrenal derecha es corta y m u y frágil cuan­
do pasa a drenar la pared de la cava posterolateral p o r
encim a de la vena renal.
• La VCI pasa p o r detrás del agujero de los epiplones. Si se
inserta el d e d o índice en dicho agujero, la superficie pos­
te rio r de la falange distal se relaciona con la VCI y la su­
perficie del fle xo r se relaciona con la tríada hepática.
• La arteria renal derecha se localiza p o r detrás de la VCI y
a la derecha de la vena renal (Fig. 12.21 C). Se relaciona
dorsalm ente con la parte derecha del m úsculo psoas y la

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• Skandalakis
Grandes vasos abdominales
Anatomía quirúrgica
F ig u r a 12.22. Ilu stración de u n a v e n a cava inferior ú n ic a
e n el lado izquierda. AA, ao rta a b d o m in al; AD, aurícula d e ­
recha; GSI, g lándula suprarrenal izquierda; RI, riñ ó n izquier­
do; D, diafragm a; 1, v en a ren a l derecha; 2, uréter derecho;
3, v e n a ovárica d erecha; 4, vela ilíaca c o m ú n d erech a; 5,
venas hepáticas, 6, tro n c o celíaco; 7, arteria m esentérica su­
perior; 8, v e n a ren a l izquierda: 9, uréter; 10, v e n a cava in ­
ferior e n el lad o izquierdo; 11, arteria m esen térica inferior;
12, v e n a ovárica izquierda; 13, v e n a ilíaca c o m ú n izquier­
da; 14, plexo hip ogástrico. [na]
parte derecha del pilar diafra g m á tico derecho. Por delan­
te, la VCI y la vena renal derecha separan la arteria del
c o n d u c to hepático c o m ú n , la cabeza pancreática y la se­
g u n d a porción del duod e n o .
La primera porción del duodeno se relaciona posteriormen­
te con la VCI y la arteria gastroduodenal. La tercera porción
del du o d e n o es anterior a la VCI. La superficie posterior de
538
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la cabeza pancreática se relaciona con la VCI. La «kocheri-
zación» del d u o d e n o y la elevación de la cabeza del pán­
creas durante la cirugía pancreática deberán realizarse con
precaución para evitar complicaciones anatómicas.
• La parte distal de la raíz mesentérica del intestino delgado
cruza la VCI, el uréter derecho y la vena gonadal derecha.
• La arteria gonadal derecha se origina po r debajo de la ar­
teria renal, y cruza la VCI para descansar sobre el m úscu­
lo psoas. (A efectos prácticos, el m úsculo psoas es el ún i­
co m ú scu lo re la cio n a d o con la VCI, d e b id o a q u e ésta
queda p o r encim a de la superficie anterior del m úsculo.)
• Existen otras m uchas relaciones anatóm icas que deben
recordarse. La cadena simpática derecha está ubicada jus­
to detrás de la VCI. En la superficie ante rio r del m úsculo
psoas se reconocen otras dos estructuras anatóm icas pa­
ralelas: el nervio g e n ito fe m o ra l derecho y la m ita d supe­
rior del uréter derecho. El uréter descansa detrás de los va­
sos gonadales.
• Los g a nglios linfáticos se divid e n en: precavos, retroca-
vos y paracavos.
Histología y fisiología
La pared de la VCI está integrada p o r tres capas, sim i­
lares a las de la aorta, aunque no tan bien definidas. La ad­
venticia fo rm a la capa más gruesa y co ntiene unas capas
lon g itudinales llamativas de m úsculo liso y redes elásticas,
además de te jid o conectivo laxo.
La cava infe rio r retorna la sangre h ipoxém ica a la aurí­
cula derecha.
A p licacio n es quirúrgicas
1La VCI puede interrum pirse total o parcialmente para evi­
ta r el e m b o lism o p u lm o n a r secundario a la trom bosis ve­
nosa p ro fu n d a de la pelvis o de las extrem idades in fe rio ­
res q u e no re s p o n d e a un tr a ta m ie n to c o n s e rv a d o r
(a n ticoagulantes). El m é to d o de elección es el de inser­
tar un filtro in tra lu m in a l (Figs. 12.24 y 12.25), que pe r­
m itirá el flu jo ascendente de sangre pero no la tra n s m i­
sión de los é m bolos. O tro m é to d o de in te rru p c ió n de la
VCI es el de estrechar dicha vena p o r debajo de las ve­
nas renales u tiliz a n d o un clip d e n ta d o o no d e n ta d o y li­
gar la vena g o n a d a l izquierda. Antes de la in te rru p c ió n
de la VCI es im p re scind ib le la cavografía para la id e n tifi­
cación de variantes o anomalías de este vaso (Figs. 12.21 B
y 12.26).
Thomas y cois.53 recom iendan la evaluación clínica de
los filtro s de VCI, ya que la tro m b o s is de la VCI puede
producirse entre el 6 ,5 % y el 7% de los casos.
1Se puede ligar la VCI a través de una incisión en el fla n ­
co derecho o a través del abdom en utilizando una incisión
en la línea media o subcostal derecha.
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Grandes vasos abdominales 12

T a b la 1 2 .7 . Frecuencia de las anomalías de la vena cava inferior (VCI)
T ipo de anom alía
Frecuencia (%) (N.° de anom alía /Tam año del estudio)
Autores, año VC I lado Uréter Vena renal A n illo venoso C on tinu ació n
(métodos de exam en)3 izquierdo VCI doble retrocavo izqd. retroaórtica circum aórtico de ácigos

Gladstone, 1929(D) 0,11 (1/876) 0,2 (2/876)

Seib, 1934 (D) 0,57 (1/176) 2,8 (5/176) 1,7 (3/176) 9,3 (16/176)
Adachi, 1940 (D) 0,26 (3/1.176) 1,4(16/1.176) 0,17(2/1.176)
Pick y Anson, 0,18 (1/570) 3,4 (7/202) 16,8 (34/202)
1940 a, b (D)
Reise y Esenther, 0,2 (1/500) 2,2 (11/500) 2,4 (12/500) 6,0 (30/500)
1959 (D)
Davis y Lundberg, 1,8 (5/270) 1,5 (4/270)
1968 (D)
Hoeltl y cois., 1990 (D) 1,1 (4/354) 0,56 (1/289)
Bartle y cois., 1987 (O) 0,35 (1/289) 0,35 (1/289) 0,35 (1/289) 0,35 (1/289)
Hoeltl y cois., 1990 (O) 2,8 (6/215) 0,93 (2/215)
Anderson y cois., 1961 (CT) 0,6 (15/2.500)b
Alexander y cois., 1982 (CT) 0,08 (1/1.200) 0,08 (1/1.200) 0,08 (1/1.200) 0,25 (2/1.200)
Mayo y cois., 1983 (CT) 0,35 (4/1.140) 0,44 (5/1.140) 0,09 (1/1.140) 0,09 (1/1.140) 0,09 (1/1.140)
Ueda y cois., 1983 (CT) 1,0 (9/874) 0,69 (6/874) 0,08 (1/1.260)
Kokubo y cois., 1988 (CT) 0,18 (2/1.100) 1,1 (12/1.100) 0,18 (2/1.100) 0,36(4/1.100) 0,55 (6/1.100)
Hoeltl y cois., 1990 (CT) 0,04 (2/4.520) 0,02 (1/4.520) 0,64 (29/4.520) 0,09 (4/4.520)

a D, disección; O, o p e ra c ió n ; TC, to m o g ra fia co m p u ta riz a d a .

b Los 2.500 casos p resentaba n cardiopatia congènita. La c o n tin u a c ió n de la ácigos se asociaba h a b itu a lm e n te a cardiopatia congènita.

Fuente: N a k a ta n i T, T anaka S, M iz u m a k i S. A n o m a lo u s triad o f a left-sided in ferio r cava, a re tro e s o p h a g e a l r ig h t su b c la v ia n v ein a n d bilateral

superficial brachial arteries in o n e in d iv id u a l. C lin A nat 11; 112-117, 1998; c o n a u to riz a c ió n .

• Los tu m ores m alignos retroperitoneales pueden c o m p ri­
m ir la VCI y ocasionar varicosidades unilaterales o, rara
vez, bilaterales de las extrem idades inferiores con edema.
Un útero grávido o fibroso gigante puede com p rim ir la VCI
y causar edema o varicosidades en una o ambas e x tre m i­
dades inferiores.
• Al tra ta r las lesiones de la vena cava inferior que requie­
ran pinza m ie n to , se utilizará una vena de la extre m id a d
superior para adm in istra r líquidos o sangre. La parte in-
frarrenal de la VCI se lesiona con m a yor frecuencia. Ante
cualquier sospecha de lesión de la VCI, se realizará una
e xploración ab d o m in a l m e diante una am plia incisión en
la línea m edia para d e tener el sangrado de fo rm a in m e ­
diata y reparar el vaso.
• Con la cirrosis hepática o el síndrom e de Budd-Chiari, los
segmentos hepáticos I y VIII pueden estar aumentados, lo
cual conduce a una co m presión segmentaria externa de
la vena cava seguido de la elevación de la presión v e n o ­
sa. De acuerdo con Turcotte y cois.54, el atra p a m ie n to de
la VCI p o r el ligam ento y los segmentos hepáticos aum en­
tados im p id e la construcción de una derivación portosis-
tém ica estándar. S c h w a rtz y cois.55 afirman que en el caso
de algunos pacientes la exéresis del lóbulo caudado p er­
m itirá la derivación (Fig. 12.27).
• La VCI puede quedar lesionada con consecuencias fatales
d u rante la cirugía lu m b a r de los discos intervertebrales.
• Una vena cava inferior lesionada de fo rm a ya tro g é n ica o
c o m o consecuencia de un tra u m a tis m o debe repararse
fu n d a m e n ta lm e n te de la fo rm a siguiente:
- Cierre de la laceración.
- Cierre del defecto con parche venoso.
- Reconstrucción m e diante injerto venoso de safena.
- Reconstrucción m ediante injerto sintético.
- Ligadura p o r debajo de las venas renales (evitar lig a d u ­
ra p o r encim a de las venas renales).
• Los tu m o re s pued e n in filtra r la VCI, y la resección y re­
co n s tru cc ió n de la VCI es una decisión q u irú rg ic a que
se verá d e te rm in a d a p o r la parte de VCI afectada en los
procesos m alignos. O h w a d a y cois.56 re co m ie n d a n lo si­
gu ie n te :
539

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* Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Vena hepática
Anatomía quirúrgica

Diafragma

V. frénica inferior derecha Esófago

Glándula suprarrenal izquierda

Glándula suprarrenal derecha

Hiato aórtico
V. suprarrenal derecha
V. suprarrenal izquierda

V. renal izquierda
Riñón derecho Riñón izquierdo

V. testicular izquierda
Vena renal derecha

Vena testicular derecha

V. cava inferior

V. sacra medial

V. ilíaca común derecha

V. ilíaca interna derecha

V. ilíaca externa derecha

Fascia transversal

A n illo inguinal profundo

Anillo inguinal externo

V. femoral izquierda
V. safena mayor

F ig u r a 12 .2 3 . Vena cava inferior y sus tributarias. [grlO]

540

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Grandes vasos abdominales
\ A Clip dentado de cava
de Miles (teflón)
B Clip de cava
de Moretz (teflón)
C Filtro de Greenfield
F ig u r a 12.2 4. P rev en ció n q u irú rg ica del e m b o lism o p u l­
m o n a r. Los ém b o lo s g rand es p u e d e n q u e d a r a tra p a d o s en
la in te rru p c ió n parcial de la v ena cava inferior. A, C lip d e n ­
tado d e te fló n (Miles). B, Clip liso de te fló n (M oretz). Debe
colocarse justo p o r deb ajo de las v enas renales y debe ligar­
se las v en as g onadales. C, Filtro d e G reenfield q u e se in se r­
ta p o r vía tran sv e n o sa m e d ia n te ab o rd aje y u g ular o fe m o ­
ral. A lgunos ciru jano s prefieren ligar sim p le m e n te la cava.
[rm]
- C uando la afectación de la pared de la VCI sea m ínim a,
se realizará la escisión y el defecto se cerrará m e d ia n te
sutura sin o b struir el flujo venoso ascendente.
- La VCI suprarrenal puede ligarse con seguridad cu a n ­
d o las colaterales estén bien desarrolladas (ácigos-he-
miácigos, etc.)
- H u g u e t y cois.57 re co m iendan la reconstrucción de la
VCI después de la h e p a te cto m ía para e vitar la insu fi­
ciencia renal aguda.
- Deberán considerarse diversos proce d im ie n to s q u irú r­
gicos en las resecciones amplias de un hígado cirrò tico
con neoplasias malignas que afecten a la VCI o a la co n ­
flu e n c ia venosa h e pática. A u n q u e la h e p a te c to m ía
agresiva y la reconstrucción de la VCI pueden practicar­
se en el hígado cirròtico, la evaluación de la reserva fu n ­
cional hepática y su reserva isquémica sigue resultan­
d o problem ática.
Bianchi y cois.58 observaron que la supervivencia a largo
plazo es corta cua n d o la resección en un ca rcin o m a se
asocia con una in filtra c ió n vascular im p o rta n te o en el
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caso de una com p lica ció n que precise un p ro c e d im ie n to
vascular de em ergencia.
1En ocasiones, después de la reparación qu irú rg ica puede
producirse un e m bolism o pulm onar, aunque ésta sea una
secuela poco frecuente en las técnicas quirúrgicas de la
VCI. La hipertensión venosa y la insuficiencia renal pu e ­
den producirse después de la ligadura de la VCI por e n ­
cima de las venas renales.
1La lesión de la vena cava retrohepática puede requerir la
lobectom ía hepática derecha o la realización de una d e ri­
vación venosa retrohepática para m an te n e r el flujo cavo-
venoso m ientras se repara la lesión venosa. En niños, la
u nión extrahepática de las venas hepáticas y la vena cava
inferior perm ite el acceso a las venas y facilita su reparación.
Sin e m b argo, estas lesiones son con frecuencia letales.
1Khaneja y cois.59 d o c u m e n ta ro n el tra ta m ie n to de unas
lesiones penetrantes yuxtahepáticas de la VCI m e diante
una oclusión vascular c o m p le ta con el uso selectivo de
un pinzam iento transversal de la aorta. O btuvieron una su­
pervivencia del 70%.
■ La m ovilización visceral y la ro tación a la izquierda e x p o ­
ne el riñón derecho, la VCI y la aorta inferior. La m o v ili­
zación visceral hacia la derecha exp o n e el riñón izquier­
do y la aorta.
1 En casos de traum atism o abdom inal cerrado pueden estar
afectadas las venas abdominales, pero rara vez la aorta abdo­
m inal60. En la lesión aórtica la m o rtalidad es m u y elevada.
1Fletcher y cois.61 explicaron que la obstru cció n de la VCI
intra h e p á tica secundaria a metástasis de una neoplasia
hepática (síndrom e VCI, con ascitis, anasarca, etc.) p u e ­
de m ejorar m e diante la colocación de un catéter percu-
táneo a través de la vena fem oral.
XX.X.y.
Puntos sueltos
Ligadura (Spencer)
Moretz Miles Adams
F ig u r a 1 2 .2 5 . Ilu stra c ió n e s q u e m á tic a d e los ab o rd a jes
quirúrgicos para la in te rru p c ió n de la v e n a cava inferior e n
la prevención del em bolism o. Los clip m ostrados están co n s­
tru id os c o n m aterial plástico. [sa4\
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* Skandalakis

Grandes vasos abdominales

Anatomía quirúrgica

12 cm

V. ilíaca externa

Vena cava iliofemoral

Sistema iliofem oral

A. Vena cava inferior

B. Venas lumbares pareadas
pa o impares (50% cada una) 1 , .
ven
C. Variaciones de venas lumbares í Vls,on Posterlor
D. Número de venas lumbares (591)

F ig u ra 12.26 . Vena cava inferior con sus m edidas. [grlO]

Babu y cois.62 re com endaron un p ro c e d im ie n to agresivo media e inferior) las estructuras anatóm icas entre la VCI
c u a n d o las neoplasias renales o suprarrenales se e x te n ­ y la vena porta principal son las siguientes:
dían p o r vía intra lu m in a l hacia la VCI. En la Figura 12.28 - Superior: hígado.
se muestra el nivel de la extensión. - M edia: en la mayoría de los casos, ninguna.
S ta e h le ry Brkovic63 indica ro n que cuando un tu m o r no - Inferior: ganglios.
llega a extenderse cranealm ente p o r encim a del nivel del
Los autores citados indican que las estructuras relacio­
diafragm a, está justificada una cirugía radical en el carci­
nadas con m a yo r frecuencia con la vena porta en sus tres
nom a de células renales que se extiende a la vena cava.
partes son:
1 M c L o u g h lin y Rankin64 evaluaron 100 TC y observaron
que la distancia entre la VCI y la vena porta principal es - Superior: hígado, arteria hepática y vesícula.
m e n o r de 1 cm en la m ayoría de los casos. C ua n d o la - M edia: hígado, estóm ago y páncreas.
vena porta principal se subdivide en tres partes (superior, - Inferior: páncreas, d u o d e n o y eje celíaco.

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Grandes vasos abdominales
A. Vista lateral
Nivel I II III
Infrahepático Retrohepático Auricular
I lg u r a 12.28. La afectación de la vena cava in fe rio r en u n
cáncer renal es n o rm a lm e n te p o r e xte n sió n in tr a lu m in a l
de la masa tu m o ra l. El lím ite superior del tu m o r en la vena
cava in fe rio r d e te rm in a el n iv e l y el abordaje q u irú rg ico .
N iv e l I: El tu m o r está en la cava suprarrenal, pero infrahepá­
tico. N iv e l II: El tu m o r se extiende a la cava retrohepática
o c lu y e n d o o sin o c lu ir los espacios de las venas hepáticas.
N iv e l III: El tu m o r se extiende a la aurícula derecha. [ba7\
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B. Vista desde abajo
Lóbulo caudado
DI k VCI
F ig u r a 12 -27. Lo c a liz a c ió n a n a tó m ica
de la com p re sió n de la vena cava in fe rio r
hepática en una v is ió n lateral, in fe rio r y
posterior. [g r l l ]
Los m ism os autores indicaron que la parte m edia de la
vena porta p rincipal parece una ruta p o rto ca va bastante
segura (si se excluyen vasos aberrantes y un ló b u lo cauda­
do p ro m in e n te ), y que quizá debería ser m o tiv o de estu­
d io experim e n ta l una derivación portocava percutánea.
• La co m plicación más frecuente es la colocación errónea
de un filtro portocavo, que ocasionalmente llega a m igrar
hasta la aurícula derecha. En una minoría de casos, aparece­
rán edema y varicosidades en las extrem idades inferiores.
• O tra co m p lica ció n de la inserción del filtro es el h e m a to ­
ma en la herida d e b id o a un reinicio precoz de los a n ti­
coagulantes65.
• La oclusión de la VCI p o r un é m b o lo g ra n d e d e n tro del
filtro es responsable de una caída brusca de la tensión ar­
terial. Es fu n d a m e n ta l la m ed ició n de la P a 0 2 y de la p re ­
sión venosa central para d is tin g u ir entre una hip o xe m ia
fu n c io n a l y una sobrecarga del ventrículo d e re ch o 65.
N o t a : La vena cava in fe rio r es, por supuesto, parte d e la
cavidad a b d o m in a l y de la torácica. Para una m a yo r in fo r­
m ación respecto a la vena cava inferior, reco m e n d a m o s al
lector la consulta de Surgery o f the Chestde Sabiston y Spen­
cer66 y Embryology for Surgeons de Skandalakis y Gray2.
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Faringe
la n N. J a c o b s ; Dimitry Rabkin; J o h n M. D e lG a u d lo ; J o h n E. S kandalakis

El acceso más corto y más práctico a la lipofaringe se consigue a través de la piel del cuello anterior, entre el cartílago tiroi­
deo y el hueso hioides.
Hayes M a r t in 1

lugar a cinco sacos. Los cuatro primeros corresponden a las

Historia
La historia de la anatom ía y la cirugía de la fa rin g e se
muestra en la Tabla 1 3.1.
l i — dica la existencia de 6 arcos; sin em b a rg o , a todos los efec­
D e s a r r o llo normal
Para conocer la anatom ía de la faringe y sus arterias y
nervios asociados, y para evitar posibles com plicaciones re­
lacionadas con el tra ta m ie n to q u irú rg ico de lesiones con-
génitas en esta zona tan inaccesible, es necesario un c o n o ­
c im ie n to p ro fu n d o de su desarrollo e m b rio ló g ic o básico.
La fa ringe es un p ro d u c to de la diferenciación del tu b o d i­
gestivo anterior em b riónico. O cupa la porción principal del
tu b o dige stivo a n te rio r dura n te las primeras semanas del
desarrollo e m b rio n a rio y precede a la apariencia de regio­
nes más caudales. La porción craneal del tu b o digestivo an­
te rio r se transform a a partir de un tu b o plano en una c o m ­
plicada colección de estructuras entre las semanas cuarta y
sexta de la embriogénesis.
Las estructuras derivadas de la faringe pueden dividirse
entre el aparato branquial lateral y el suelo e n d o d é rm ic o
ventral. [N o ta de los autores: El término «branquial» se utili­
za en muchos capítulos de este libro. N o m in a A n a tó m ica ,
6.a edición, página E28, lista «branquial» como segunda op­
ción, y «faríngea» como primera. Muchos de los autores actua­
les prefieren «faríngea» siempre que no se refiera a los verte­
brados inferiores con branquias, etc.]
El aparato branquial co ntiene pares de sacos faríngeos
endodérm icos con hendiduras ectodérmicas. Los arcos me-
sodérmicos aparecen entre parejas consecutivas. La estruc­
tura ventral da lugar a la lengua, el tiroides, la laringe y la
tráquea.
Externam ente, el aparato branquial está m arcado p o r
cua tro hendiduras branquiales ectodérm icas a cada lado
de la fa ringe del e m b rió n . En la superficie interna, la fa rin ­
ge, que surge de la placa estom odeica, evagina para dar
hendiduras branquiales externas. Los arcos mesodérm icos
(Fig. 1 3.1) se encuentran entre los correspondientes grupos
de sa co-hendidura. Cada arco c o n tie n e un e le m e n to es­
q uelético, una arteria y el p rim o rd io de nervios y m úscu­
los. Los derivados de los arcos branquiales se e n u m e ra n
en la Tabla 13.2. (Los lectores notarán que la Tabla 13.2 in­
tos prácticos, sólo existen 4, p o rq u e el q u in to desaparece
te m p ra n o y el sexto se une al cuarto.)
En la laringe adulta, la tro m p a de Eustaquio y las fosas
am igdalinas representan los derivados de los sacos b ran­
quiales p rim e ro y segundo, respectivam ente. El tercer saco
está cerca de la entrada al receso pirifo rm e , y el cu a rto cer­
ca del ápice. Los ventrículos laríngeos pueden estar relacio­
nados con los sacos q u in to y sexto.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s de l a f a r in g e
Anomalías del aparato branquial lateral
Los quistes revestidos de epitelio, senos y fístulas pueden
aparecer c o m o resultado de la d isfunción del proceso de
diferenciación norm al del aparato branquial. La c o m p re n ­
sión de las anomalías del aparato branquial ayuda al ciru ­
jano a predecir la localización y el curso de estas lesiones y
las estructuras normales más im p o rta n te s que les rodean,
y así evitar su lesión d u ra n te la cirugía.
Defectos de la hendidura y el saco
primeros
Las fístulas, senos y quistes de la primera hendidura bran­
quial están ín tim a m e n te relacionados con el canal auditivo
exte rn o y el nervio facial; se presentan en el capítulo d e d i­
cado al cuello. Los defectos del p rim e r saco son raros, pero
pueden estar presentes en fo rm a de quistes nasofaríngeos
(Fig. 1 3.2). La abertura de los senos puede estar cerca del
lecho eustaquiano.

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Faringe 13
T a b la 1 3 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía de la faringe
Morgagni 1717 Describió el nicho faríngeo de Morgagni, un espacio de la nasofaringe entre el borde superior
del músculo constrictor superior y la base del cráneo
Rosenmtiller 1808 Describió el nicho faríngeo lateral (fosa de Rosenmüller)
Zukerkandl 1882 Describió la amígdala palatina
Mikulicz 1886 Reconstruyó los estomas esofágico y faríngeo con pliegues de piel invertidos
Beck 1905 Emplearon un tubo gástrico invertido
Jianu 1912
Gavriliu y Georgescu 1951
Roux 1907 Emplearon el yeyuno como injerto para el pedículo
Herzen 1908
Vulliet 1911 Emplearon el colon transverso para la reconstrucción
Kelling 1911
Trotter 1913 Reconstruyó la pared hipofaríngea anterior y posterior con pliegues de piel horizontales
Kirschner 1920 Fue el pionero del trasplante gástrico, llevando el estómago hasta el cuello
Wookey 1942 Desarrolló una reparación en dos fases: dobló un pliegue de pedículo cervical largo, y lo suturó
a la faringe y el esófago, cerrando la superficie libre; reparó la fístula más tarde seccionando
y suturando los márgenes de la piel
Hynes 1950 Realizó una faringoplastia por trasplante muscular, produciendo un mecanismo semejante
a un esfínter
Goligher y Robin 1954 Empleó el colon izquierdo para la reconstrucción por vía preesternal
Asherson 1954 Realizó una escisión parcial de la pared posterior de la faringe debido a un carcinoma, y empleó
el tubo laringotraqueal proximal para la reconstrucción
Seidenberg y cols. 1959 Desarrolló la técnica microvascular empleando el yeyuno y anastomosando los vasos
mesentéricos a la arteria tiroidea superior y a la vena facial anterior
Ong y Lee 1960 Realizaron una anastomosis faringogástrica tras esofagofaringectomía para la corrección
de la laringofaringe y el esófago cervical
Iskeceli 1962 Experimentó con el trasplante de yeyuno a la faringe en animales experimentales
Bakamjian 1965 Empleó un pliegue deltopectoral para la reconstrucción faringoesofágica
Ogura y Dedo 1965 Emplearon un pliegue toracoacromial para reparar un faringostoma
Yamagishi y cols. 1970 Reemplazaron el esófago hasta la faringe con un tubo gástrico isoperistáltico totalmente aislado
Ariyan 1979 Empleó un pliegue de músculo pectoral mayor para la reconstrucción faringoesofágica
McLear y cols. 1991 Empleó un pliegue libre de yeyuno para la reconstrucción de la estenosis hipofaríngea
Anthony y cols. 1994 Realizó una reconstrucción faringoesofágica con un pliegue libre del antebrazo radial
Wax y cols. 1996 Reconstruyó la orofaringe con un pliegue libre del brazo lateral

Tabla elaborada por David A. McClusky II I y John E. Skandaiakis.

Bibliografia:
Missotten FEM. Historical review of pharyngo-oesophageal reconstruction after resection for carcinoma of pharynx and cervical
oesophagus. Clin Otolaryngol 1983;8:345-362.
Pigott RW. The results of pharyngoplasty by muscle transplantation by Wilfred Hynes. Br J Plast Surg 1993;46:440-442.
Schmidt JE. Medical Discoveries: Who and When. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1959.

Defectos de la hendidura y el saco Fístulas com pletas

segundos
Los defectos de la h e ndidura y saco segundos pueden
afectar a la faringe. Así, estas lesiones y su evolución perte­
necen al á m b ito de la faringe.
Casi todas las fístulas branquiales com pletas derivan de
una p orción ventral de la h e ndidura y el saco segundos. La
abertura externa se encuentra en el tercio inferior del cue­
llo, ante rio r al m úsculo esternocleidom astoideo. La fístula
pasa a través de la fascia p ro fu n d a hasta alcanzar la vaina
545

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* Skandalakis

Faringe

Epitelio Canal a u d itivo externo

e n d o d é rm ico
A rte ria Saco
Anatomía quirúrgica

Nervio
1 ,er arco
C artílag o fa rín g e o
H en d id u ra
E pitelio
fa rín g e a
e c to d é rm ico
2.° arco

Tejido
m e s en q u im a l 3 .er arco

en el 4 .“ arco 4.° arco

laríngeo

F igu ra 13.1. El sistema de arcos branquiales. El sistema de ar­
cos branquiales aparece durante las semanas cuatro y cinco de
gestación com o cuatro arcos prom inentes, cada u n o consis­
tiendo de com ponentes musculares y cartilaginosos, u n nervio,
y una arteria, [sal]
F ig u ra 13.2. Fístula o quiste cervicoaural congènito. Esto es
u n rem a n en te persistente de la porción ventral de la primera
hen did ura branquial. El tracto puede o no abrirse en el canal
auditivo externo. [s&S]

T a b la 1 3 .2 . Resumen de las estructuras adultas derivadas de- los arcos laríngeos

Derivados de los arcos
Estructuras Derivados Derivados de
Arco faríngeo Músculos esqueléticas Ligam entos de los sacos las hendiduras Inervación

Primero M. de la (Cartílago de Ligamento anterior Nicho Canal auditivo V (trigémino)

(mandibular) masticación Meckel) del martillo tubulotimpánico externo
Milohioideo Martillo Ligamento (membrana
Vientre anterior Yunque esfenomaxilar timpánica,
del digàstrico Extremo ventral de cavidad
Tensor del la mandíbula timpánica, antro
tímpano mastoideo,
Tensor del velo conducto
palatino auditivo)
Segundo M. de la (Cartílago de Ligamento Fosa amigdalina Ninguno VII (facial)
(hioides) expresión facial Reichert) estilohioideo
Estapedio Estapedio
Estilohioideo Apófisis estiloides
Extremo Hueso hioides (asta
posterior del menor y cuerpo
digàstrico superior)
Tercero Estilofaríngeo Hueso hioides (asta Ninguno Paratifoideo Ninguno IX (glosofa-
mayor y cuerpo inferior ríngeo)
inferior) Timo
Cuarto y sexto Cricotiroideo Cartílagos laríngeos Ninguno Paratifoideos Ninguno X (vago)
combinados Elevador del velo (cricoideo, tiroideo, superiores
palatino aritenoides, Cuerpos
Constrictores de corniculado, ultimobranquiales
la faringe cuneiforme)
M. intrínsecos de
la laringe

Fuente: J o h n s o n KE, Slaby FJ, B o h n RC. A n ato m y : Review for USMLE, S tep 1, 2 .a ed. A lexandria, Va.: J & S P u b lish in g 1998, pág. 83; c o n
au to riz a c ió n .
546
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Faringe

D e fe c to s d e la h e n d id u ra y e l s a c o
Lig. e stilo h io id eo
tercero s
CE
Nadie ha descrito nunca una fístula co m pleta de la hen­
d idura y saco terceros. Tal fístula, teóricam ente, pasaría d e ­
Fosa a m ig d alina
bajo del u n d é c im o nervio craneal, p o r encim a del nervio
laríngeo superior y del nervio hipogloso, y posterom edial a
C onstrictor m edio la arteria carótida interna. A co n tin u a c ió n se abre en la fa ­
ringe en la parte superior del seno p irifo rm e (Fig. 1 3.3).

Hueso hioides

Tipo I

Tipo II

F igu ra 13.3. Anomalías de las hendiduras y sacos faríngeos.

2, fístulas de la hen d id u ra y saco faríngeos segundos. 3, fístu­
la del tercer saco faríngeo y su hendidura correspondiente. 9,
nervio glosofaríngeo. 12, nervio hipogloso. CI, arteria caróti­ M VA
da interna; CE, arteria carótida externa. [or4\

carotídea. Por encim a del hioides, el tracto gira m edialm en-

te. Pasa p o r encim a y p o r delante del nervio hipo g lo so y
entre la bifurcación carotídea. Entra en la faringe p o r la cara
anterior de la m itad superior de la colum na am igdalina pos­
terior. En algunas ocasiones, la abertura puede estar en la
propia amígdala. La Figura 1 3.3 muestra el curso de la fís­
tula de la hendidura y saco segundos.

Senos que se abren en la faringe

Los senos que se abren dire cta m e n te a la faringe se o b ­
servan en m u y raras ocasiones. G eneralm ente, se abren en
la m ita d superior de la colu m n a a m igdalina posterior o en
la propia amígdala.
Quistes
Los quistes del segundo saco pueden presentarse clíni­
cam ente c o m o un a b u lta m ie n to en la c o lu m n a am igdalina
posterior. La mayoría se encuentran en el cuello, y pueden
extenderse entre las arterias carótidas externas e internas
(Fig. 13.4).
F ig u ra 13.4. El cierre incom pleto de la hend idu ra o saco fa­
ríngeo segundo puede dejar quistes. Tipo I, Superficial, en el
borde del músculo esternocleidom astoideo. Tipo II, Entre el
músculo y la vena yugular. Tipo III, En la bifurcación de la ar­
teria carótida. Tipo IV, En la pared faríngea. Los tipos I, II y III
poseen su origen en la segunda hendidura. El tipo IV procede
del saco segundo. M, músculo esternocleidomastoideo; V, vena
yugular; A, arteria carótida. [sk4\

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• Skandalakis

Faringe

al m úsculo e sternocleidom astoideo) y siguen su curso has­

ta las fosas amigdalinas. Es im p o rta n te extirpar to d o el trac­
to hasta la amígdala.
Anatomía quirúrgica

Las anomalías de la tercera hendidura branquial co m ie n ­

/ t— XII nervio craneal
C a r ó tid a in te rn a
Ápice del seno
¡riforme
C a r ó tid a c o m ú n
C a y a d o de la a o rta
F igu ra 13.5. Vía de u n a anom alía del cuarto saco branquial.
[do2]
zan en el cuello inferior, pasan d e fo r m a posterom edial a la
arteria carótida inte rn a y discurren caud a lm e n te hasta el
seno p iriform e.
Las anomalías de la cuarta hend id u ra branquial son ex­
tre m a d a m e n te raras, y pueden presentarse co m o tiro id itis
recurrente. N o existen descripciones clínicas de tractos que
recorran la tra ye cto ria te ó rica c o m p le ta (véase a p a rta d o
anterior). En su lugar, la mayoría com ienzan en el ápice p i­
riform e, generalm ente en el lado izquierdo, y term inan tras
una corta distancia en la región paratraqueal.
La laringoscopia directa es útil para encontrar una aber­
tura del tracto en el ápice del seno p iriform e (Fig. 1 3.6). La
canulación del tracto con un catéter de Fogarty es útil para
localizarlo durante la disección del cuello en la región para­
traqueal izquierda. La identificación del nervio laríngeo re­
currente es im portante para evitar una lesión del nervio, pero
puede ser difícil si existe una infección previa.

D e fe c to s v e n tra le s

Se han descrito vías de los senos internos desde el te r­ La embriogénesis y las anomalías del desarrollo del tiro i­
cer saco. Se o rig in a ro n en el ápice del seno p irifo rm e iz­ des, el paratiroides y el tim o , se encue n tra n fuera del al­
q u ie rd o en todos los casos. cance de este capítulo. La info rm a ció n sobre el tiroides y
paratiroides está incluida en el ca pítulo sobre el cuello; el
D efectos d e la h en d id u ra y el s a c o cuartos tim o se explica en el ca pítulo sobre el mediastino. Sin e m ­
bargo, las anomalías en el descenso del p rim o rd io medial,
N o se ha descrito una fístula c o m p le ta de la hendidura el tiroides, son im p o rta n te s a la hora de hablar de la fa rin ­
y saco cuartos. Teóricam ente, la trayectoria de esta fístula ge, ya que ésta se relaciona con el tiroides lingual puesto
(Fig. 1 3.5) sería desde el ápice del seno p iriform e, a través que to d o el tiroides p u ede localizarse en la o ro fa rin g e y
de la m em brana cricotiroidea (in fe rio r al m úsculo cricoti- causar una obstrucción del paso del aire.
roideo), descendiendo a la hendidura traqueoesofágica y
haciendo un lazo en to rn o a la arteria del cu arto arco, pa­
sando cefalodorsalmente a la carótida, describiendo un lazo
p o r encim a del nervio hipogloso, descendiendo p or el cue­
llo, pasando a través de los músculos y la platisma, y salien­
do en la parte inferior del cuello, a n te rio r al m úsculo ester-
nocleidom astoideo.

C o n s id e ra c io n e s q u irú rg icas

Para un cirujano de la cabeza y el cuello es esencial un

c o n o c im ie n to p ro fu n d o de la e m briología de las estructu­
ras b ra n q u ia le s. Para ayudar a una escisión quirúrgica c o m ­
pleta de estas estructuras y evitar com plicaciones, es im ­
p o rta n te conocer su curso norm al.
Las anomalías de la prim era hendidura branquial pue­
den encontrarse en estrecha p ro x im id a d al n e rvio facial.
Por lo ta n to , la identificación del nervio facial y su disec­
ción es esencial para evitar la parálisis facial.
Las anomalías de la segunda hendidura facial, que son F igura 13.6. Fístula del ápice piriforme (señalado con flecha)
las más frecuentes, com ienzan en el cuello m edio (anterior [ja 2],
548
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Faringe

El tiroides lingual se refiere al fallo del tiroides al descen­
der hasta su localización norm al. Esta glán d u la puede estar
em be b id a en la lengua, en la localización n o rm a l del fora­
men ciego (Figs. 1 3.7 A y B). G eneralm ente es el único te ­
jid o tiroideo presente en el paciente. La escisión ina d ve rti­
da de la g lá n d u la pue d e re sultar en un h ip o tir o id is m o
perm anente. La supresión h o rm o n a l g e n e ra lm e n te resulta
efectiva para dism in u ir el ta m a ñ o del tiroides lingual. La ci­
rugía puede utilizarse selectivam ente en casos de o b stru c­
ción de las vías respiratorias o d ificu lta d al tra g a r refracta­
ria a la supresión horm o n a l.
Consideraciones quirúrgicas
D urante el descenso n orm al del tra c to p o r la glándula
tiroides, pueden quedar porciones glandulares (n o desapa­
recen). Estos remanentes se conocen c o m o quistes del c o n ­
d u c to tiro g lo so . El tra c to com ienza en la línea media del
cuello y se extiende hasta el foram en ciego. Es esencial ex­
tirp a r el tracto c o m p le to e inco rp o ra r el cuerpo central del
hueso hioides; esto se conoce con el n o m b re de p ro ce d i­
m ie n to de Sistrunk. Si no se extirpa el cuerpo central del
hueso hioides y se sigue el tra c to hasta el fo ra m e n ciego,
se increm enta el índice de recurrencia.
R e g io n e s de la n a s o f a r in g e
La nasofaringe, oro fa rin g e y laringofaringe fo rm a n ju n ­
tas un tra c to aerodigestivo c o m ú n co n o cid o c o m o la fa rin ­
ge (Fig. 1 3.8). Estas tres regiones separadas son, desde el
p u n to de vista del cirujano, bastante diferentes e individual­
m en te complejas. Cada región es única con respecto a las
lesiones que surgen en ellas, y cada una posee considera­
ciones estructurales y funcionales específicas. Las siguientes
páginas estudian estas tres estructuras.
D esarrollo d e la n a s o fa rin g e
La nasofaringe es m u y co m p le ja m o rfo ló g ic a m e n te y
en cu a n to a su desarrollo. C ontiene:

F igu ra 13.7. G lándula tiroides ectópica. A, Puntos en la vía de descenso del tiroides desde el agujero ciego (tiroides lingual)
hasta su localización normal. También se indica u n hiperdescenso al p u n to bajo el esternón. B, M étodo de exposición de la glán­
dula tiroides lingual y esquema para controlar la hemorragia, [leí]

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• Skandalakis

Faringe

Nasofaringe Hipófisis faríngea Fosa hipofisaria

Seno esfenoideo
Anatomía quirúrgica

Torus y abertura del

Cornete supremo canal auditivo
Seno frontal
Hueso esfenoides
Cornete superior
Amígdala faríngea,
Cornete medio saco faríngeo

M eato medio
Torus tubarius
Cornete inferior Nicho faríngeo
(fosa de Rosenmüller)

Paladar blando
M eato inferior
Arco anterior del atlas
Paladar duro
Diente axial

Labio superior Arco palatogloso

(en fosa amigdalina)
Cavidad oral
Úvula
Amígdala eustaquiana
Orofaringe
(amígdala de Gerlach)

Labio inferior, vestíbulo oral Epiglotis

Lengua Laringofaringe

Amígdala palatina
Pliegue ariepiglótico
Arco palatofaríngeo
Músculo aritenoideo
Amígdala lingual
y cartílago aritenoides
Hueso hioides
Lámina cricoidea, placa
cartilaginosa cricoidea
Vallécula epiglótica,
seno piriforme Esófago
Ventrículo laríngeo,
pliegue vocal Tráquea
Istmo de la glándula tiroides
Arco anterior del cartílago cricoideos

F ig u ra 13.8. Sistema alim entario y respiratorio en la cabeza y el cuello. Aspecto medial; sección sagital ligeram ente a la d e­
recha del plano medial. [frS¡

• Saco de Luschka (bolsa faríngea) (Fig. 1 3.9).
• Fosa de Rosenmüller (nich o faríngeo) (Fig. 1 3.8).
• A nillo a m ig d a lin o de W aldeyer (Fig. 1 3.10).
• Am ígdala (tu b u la r) de Eustaquio (Fig. 1 3.10).
• Glándula de Luschka (am ígdala faríngea o tercera) (Fig.
13.10).
• Lecho eustaquiano (torus tubarius) (Fig. 1 3.8).
• Hipófisis faríngea (extrasillar) (Fig. 1 3.8).
Las consideraciones en c u a n to al desarrollo incluyen
(Fig. 13.11):
• Punta rostral de la notocorda.
• Saco hipofisario (saco de Rathke).
• Canal craneofaríngeo.
• Sincondrosis presfenoide-basisfenoide.
• Sincondrosis esfenooccipital.
• Receso tu b o tim p á n ic o .
550
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• N eum atización del seno esfenoide supradyacente (edad
7-8).
• Desarrollo de los dos primeros sacos faríngeos a cada lado.
La nasofaringe ta m b ié n puede inclu ir los adenoides, los
quistes de la hendidura de Rathke, cordom as o craneofarin-
giomas.
N om ina Anatómica se refiere a la nasofaringe c o m o el
pars nasales pharyngis, la parte nasal de la faringe. A pesar
de que la nasofaringe es una parte de la faringe, es nece­
sario recordar que es p uram ente un paso respiratorio. En
circunstancias normales, no fo rm a parte del tra c to d ig e sti­
vo, c o m o hace la faringe.
La faringe surge c o m o el e x tre m o cefálico e x p a n d id o
del tu b o digestivo e m b rio n a rio (Fig. 1 3.12). Las cavidades
nasales se desarrollan po r separado desde la parte a n te rio r
del intestino p rim itiv o , surgiendo a p a rtir de las fosas nasa-
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Faringe

de la nasofaringe y se une a la parte más p ro fu n d a de los

T a b iq u e nasal
H ip ó fis is fa rín g e a
ucosa de la fa r in g e
Saco fa rín g e o
A d e n o id e s
Figuru 13.9. Saco faríngeo e hipófisis faríngea en u n a sec­
ción sagital de la cabeza de un niñ o . [ho6\
sacos nasales.
El e x tre m o caudal de la nasofaringe se encu e n tra so­
bre el p la n o del paladar b la n d o (Fig. 1 3.8), a la altura de
la ab e rtu ra de la tro m p a de Eustaquio (d e riv a d o del p r i­
m e r saco fa rín g e o ). Así, la nasofaringe nace de la fa rin g e
e m b rio n a ria b ajo el nivel del o rific io de la tro m p a de Eus­
ta q u io .
En situación rostral a la abertura de la tro m p a de Eusta­
quio, la nasofaringe desarrolla la extensión p ro fu n d a de las
cavidades nasales. Las conclusiones precedentes están ba­
sadas en la histología y la inervación de los dos c o m p o n e n ­
tes de la nasofaringe. La nasofaringe nasal (a n terior) posee
una mucosa respiratoria alta m e n te vascular rica en vasos
linfáticos qu e parece a la cavidad nasal. La transición tiene
lugar a nivel de la tro m p a de Eustaquio, d o n d e la nasofa-
ringe posterior posee un epitelio escamoso estratificado pa­
recido al de la orofaringe.

les que profu n d iza n para fo rm a r los sacos nasales. Desde
los prim eros años del siglo xx, han existido controversias
sobre si la nasofaringe debería considerarse estrictam ente
parte de la cavidad nasal o parte de la faringe. Desde la em-
briogénesis, se sabe que una zona de la cavidad o riginal
pasa a fo rm a r parte de la sección inferior de las cavidades
nasales. Una p orción de la cavidad faríngea original pasa a
yacer sobre el nivel del paladar defin itivo . Es esta porción
de la faringe la que co n trib u ye al menos con una porción
A n o m a lía s c o n g é n ita s
d e la n a s o fa rin g e
El desarrollo nasofaríngeo a n óm alo puede estar asocia­
do a anomalías de las aberturas nasales posteriores, in c lu ­
ye n d o la atresia coanal, unilateral o bilateral (Fig. 1 3.1 3), y
la m a lfo rm a c ió n de la cara p o sterior de la base del cráneo.
Las anomalías grandes, c o m o la iniencefalia o anencefalia,
ta m b ié n pueden estar asociadas con la m a lfo rm a ció n de la
pared nasofaríngea.

Linfa a los gan g lio s cervicales

p rofun d o s superiores y retrofaríngeos

A m íg d a la farín g e a
A m íg d a la fa rín g e a
A m íg d a la e us ta qu ian a
A m íg d a la (de Gerlach)
Banda lateral
e u sta q u ia n a

A m íg d a la p a la tin a

A m íg d a la lin g ua l
Am íg d a la p ala tin a

Linfa a los
g an g lio s lin fá tic o s
yu gu lo d ig á s trico s
A m íg d a la s linguales

Linfa a los g a n g lio s lin fá tic o s cervicales

B profun d o s (espinales accesorios)

l;ig u r n 1 3 .1 0 . Anillo am igdalino de Waldeyer. A, Sección sagital. [ho6\ B, Sección axial. [sk4\

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* Skandalakis

Faringe

Canal
Futuro seno esfenoideo
Infundíbulo craneofaríngeo
Lumen del
Quiasma óptico
Anatomía quirúrgica

diencèfalo
Saco de Rathke .
,Parte tuberai

Parte nerviosa

Lóbulo
anterior

Cavidad oral ' "o to c o ra a Sincondrosis Parte intermedia

Punta rostral esfenooccipital

F ig u r a 13.11. A, Sección sagital a través de la parte cefálica de un em brión de 6 semanas que m uestra el saco de Rathke com o
u n pliegue dorsal de la cavidad oral y el infundíbulo com o u n engrosam iento del suelo del diencèfalo. B y C, Secciones sagita­
les a través de la hipófisis en desarrollo (un rem anen te del saco de Rathke) en las semanas 11 y 16 del desarrollo, respectiva­
m ente. Nótese la form ación de pars tuberalis, alrededor del tallo del pars nervosa, [sal]

posteriores) (Fig. 1 3.14) y asciende hacia la parte posterior.

S u p e r f ic ie a n a t ó m i c a de l a n a s o f a r in g e
La nasofaringe parte de las coanas (aberturas nasales
Su fo rm a sigue la p e n d ie n te de los límites medial y lateral
form a d o s p o r los extrem os posteriores del v ó m e r y las pla­
cas pte rig o id e s mediales, re spectivam ente (Figs. 1 3 .1 4 y
13.15).

Desintegración de la
Pared del cerebro membrana oronasal

Fosa nasal
Cavidad oral

Cavidad
Prominencia nasal medial
oral

Membrana oronasal
Lengua
Lengua

Cornetes

Cámara nasal M axilar sup Paladar secundario

Labio superior
Coana primitiva
Labio inferior Coana definitiva
Paladar primario
M axilar inf. / " V
c
D
F ig u ra 13.12. A, Sección sagital a través de la fosa nasal y el borde inferior de la prom inencia nasal m edial de u n em brión de
6 semanas. La cavidad nasal primitiva está separada de la cavidad oral por la m em brana oronasal. B, Sección similar a la de A,
que m uestra la m em brana oronasal deshaciéndose. C, Embrión de 7 semanas con u n a cavidad nasal prim itiva en conexión
abierta con la cavidad oral. D, Sección sagital a través de la cara de u n em brión de 9 semanas, que muestra la separación de las
cavidades nasal y oral definitivas m ediante el paladar prim ario y secundario. Las coanas definitivas están en la u n ió n de la ca­
vidad oral y la faringe, [sal]
552

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Faringe 13
El plano a n terior del paladar b la n d o (Fig. 13.8) p ro d u ­
ce el e x tre m o infe rio r de la nasofaringe. Este plano Ínter-
secciona con el arco a n te rio r del atlas en su e xtre m o pos­
terior. Esta es la parte más estrecha de la nasofaringe. Se
d e n o m in a istmo, y lleva a la orofaringe en posición inferior.
La nasofaringe está ju s to in fe rio r al hueso esfenoides
(Fig. 1 3.15) y en la parte p o sterior del seno esfenoides. La
fosa hipofisaria (Fig. 1 3.15) y la glándula pituitaria son más
cefálicas con respecto al esfenoides. La porción basilar del
hueso o ccipital (Fig. 1 3 .1 5 ) desciende, fo rm a n d o el m a r­
gen anterior del agujero occipital (Figs. 1 3.14 y 1 3.15), que
se localiza p o ste rosuperiorm ente a la nasofaringe.
De fo rm a anterosuperior, el v ó m e r se articula con la su­
perficie inferior del hueso esfenoides (Fig. 1 3.15). Posterior
a esta articulación yace la fosa esfenoidal faríngea, y en ella
se e n c u e n tra la hipófisis faríngea (Fig. 1 3.8). Posterior a
F ig u r a 1 3 .1 3 . TC axial (tom ografia co m p u tarizad a) que
ésta, en el m ism o plano tisular, uno se encuentra con una
muestra atresia coanal bilateral. Las flechas blancas indican
acum u la ció n de te jid o lin fático c o n o c id o c o m o amígdala
las placas atréticas. V, vómer.
faríngea (Fig. 1 3.8).
Al desplazarse interiorm ente sobre la pared posterior de
la nasofaringe se encuentra el istmo. Localizado bajo la por-

Apófisis palatina del maxilar superior Esp¡na

Espina nasa|
nasal poster¡or
posterior

Placa horizontal del hueso palatino

Tuberosidad pterigoidea,
Cornete inferior hueso
hueso esfenoides
esfenoides

Coana
Foramen oval

Vómer
Apófisis estiloides del hueso temporal

Placa pterigoidea medial

Foramen lacerum Fosa

Fosa m
mand¡bu |ar
andibular

Surco del conducto auditivo

Agujero espinoso

Apófisis mastoidea
M eato acústico externo

Agujero estilomastoideo Abertura

Abertura externa
externa
del canal carotideo

Sutura occipitomastoidea Fosa yugular

Fosa yugular

Porción basilar del occipital

Agujero mastoideo
Cóndilo occipital

Plano nucal Línea

Línea nucal
nucal inferior
inferior

Línea nucal superior

Protuberancia occipital externa Línea nucal suPerior

Agujero occipital

F ig u r a 13.14. Base del cráneo. [/r5]

553

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• Skandalakis
Faringe
Fosa hipofisaria
Anatomía quirúrgica
Seno frontal
Hueso etmoides
(placa perpendicular)
Hueso nasal
Cornete nasal inferior
Apófisis palatina
del maxilar sup.
Vómer
H g u r a 13.15. Cráneo, aspecto medial; sección sagital ligeramente a la izquierda del plano medial. [fr5]
ción basilar del occipital (Fig. 13.14) está el arco anterior del
atlas (Fig. 1 3.8), y justo detrás, el diente del axis.
Num erosos ligam entos se localizan en esta región. El li­
g a m e n to lo n g itu d in a l a n te rio r es la estructura lig a m e n to ­
sa más estrecham ente relacionada con la pared posterior
de la nasofaringe.
Las paredes laterales de la nasofaringe ta m b ié n son ex­
tre m a d a m e n te im portantes. La estructura más p ro m in e n ­
te es la abertura del c o n d u c to auditivo (eustaquiano) (Fig.
1 3.14); se localiza justo detrás del tu rb in a d o nasal inferior
(cornete) (Fig. 1 3.15). La parte que sobresale p o r encima
y p o r detrás del o rificio se conoce co m o el torus tubaríus
(Figs. 1 3.8 y 1 3.16); está fo rm a d o p o r el a b u lta m ie n to de
fib ro c a rtíla g o del p ro p io c o n d u c to au d itivo . La amígdala
de Gerlach (am ígdala tu b a l o de Eustaquio) (Figs. 13.8 y
1 3.10) es una colección de te jido linfático localizado en la
m e m bra n a mucosa sobre el orificio faríngeo del tu b o eus­
taquiano. La fosa de Rosenmüller (lecho faríngeo) (Figs. 13.8
y 1 3.1 7) se encuentra detrás del orificio tu b árico. Esto es
una estructura bastante profunda y dirigida lateralmente. El
co n stric to r faríngeo superior (Fig. 1 3.18) yace en la pared
554
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Surcos arteriales
Parte pétrea del
hueso temporal
Hueso occipital
M eato acústico interno
Protuberancia occipital
externa
Fosa yugular
Agujero occipital
Apófisis mastoidea
Canal hipogloso
Apófisis estiloides del hueso temporal
lateral de la nasofaringe. La fascia faringobasilar densa, que
se encuentra adherida a la base del cráneo p o r e ncim a y a
la placa p te rig o id e a lateralm ente (Fig. 1 3 .14), se localiza
sobre la cara interna del co n stricto r superior. El espacio en
la fascia p e rm ite el paso de la tro m b a de Eustaquio. Sobre
la cara exte rio r del m úsculo co n stricto r superior se en cu e n ­
tra la fascia bucofaríngea, más débil. Proporciona una fina
cubierta para la pared de la nasofaringe.
Una característica im p o rta n te de la nasofaringe es el de­
sarrollo de los dos primeros sacos faríngeos a cada lado de
esta cavidad (Figs. 1 3.8 y 1 3.9). Esta relación es im p o rta n ­
te con respecto al desarrollo del anillo de W aldeyer (Figs.
1 3.10 A y B). Se trata de un anillo in c o m p le to de te jid o lin­
fático co m puesto p o r la amígdala faríngea, la am ígdala de
Eustaquio, la amígdala palatina y la amígdala lingual.
Cerca de la nasofaringe se encuentran dos estructuras
e m briológicas dignas de m en ció n : el se g m e n to rostral de
la n o to c o rd a y el canal craneofaríngeo (Fig. 1 3.11). Pue­
den su rgir tum ores (co rdo m a y cra neofaringiom a, respec­
tivam ente) a partir de estas estructuras; ambos pueden afec­
ta r a la faringe.
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Faringe

A m íg d a la fa rín g e a
C o rn e te s u p e rio r

M ú s c u l o p t e r i g o i d e o la t e r a l
N ic h o f a r í n g e o
(f o s a d e R o s e n m ü lle r ) Torus tubarius
M ú s c u lo e s tilo fa rín g e o
A p ó f is is m a s t o i d e a

C u e rp o p o s te r io r del

m ú s c u lo d i g à s t r i c o
C oana

P lie g u e s a l p i n g o f a r í n g e o C o rn e te m e d io

C o rn e te in fe r io r

G lá n d u la p a r ó tid a

P a la d a r b la n d o T a b iq u e nasa l

M u c o s a d e la n a s o f a r i n g e
M ú s c u lo p te rig o id e o m e d ia l

G lá n d u la s u b m a n d ib u la r A rc o p a la to g lo s o

A rc o p a la to fa rín g e o
Ú v u la

A m íg d a la p a la tin a
P a p ila s c i r c u n v a l a d a s
A m í g d a l a l in g u a l
A g u j e r o c ie g o
P lie g u e f a r i n g o e p i g l ó t i c o

E p i g lo t is
V a l lé c u la

Fa scia b u c o f a r í n g e a P lie g u e a r i e p i g l ó t í c o

Seno p irifo rm e
E n t r a d a d e la l a r in g e

P r o m in e n c ia s o b r e
P lie g u e d e l n e r v i o l a r í n g e o
e l c a r t í la g o c r ic o id e s

E s c o ta d u ra in te r a rite n o id e a
L ó b u l o d e r e c h o d e la g l á n d u l a
L ó b u l o i z q u i e r d o d e la t ir o id e s , g l á n d u l a p a r a t i r o i d e s
g l á n d u l a t i r o id e s , g l á n d u l a
in f e r i o r
p a r a tiro id e s in fe r io r

E s ó fa g o
C a rtíla g o tra q u e a l

T r á q u e a ---------------------------------------- --------------------------- ------------ -- ' ■ » — L ig a m e n t o s a n u l a r e s d e la t r á q u e a

F ig u ra 13 .16. Cavidad faríngea, vista dorsal. La pared de la faringe se ha cortado y se ha abierto a lo largo de la línea medio-dor­
sal. [fr5]

Ex a m e n de la n a s o f a r in g e examen, pueden observarse angiofribrom as nasofaríngeos

juveniles com o masas pulsátiles lisas, que nunca deben some­
C uando la nasofaringe se examina in d ire cta m e n te m e ­ terse a biopsia debido a la vascularidad del tu m o r y al riesgo
d iante un espejo o endoscópicam ente, se pueden obser­ de sangrado que acompaña a la biopsia, que crea un p o te n ­
var varias características significativas. La pericoana con las cial de hemorragia excesiva.
puntas posteriores de los cornetes inferior, m edio y superior Varios p u n to s im p o rta n te s además del torus tubarius
(Figs. 13.8 y 1 3.16) pueden observarse con facilidad. El vó- (Fig. 1 3.16) pueden observarse al exam inar la nasofaringe
mer posterior divide bruscamente las coanas posteriores (Fig. durante una nasofaringoscopia. El músculo salpingofaríngeo
1 3.14). El aum ento de los cornetes, adenoides, o pólipos, o (Fig. 1 3.1 7) puede observarse avanzando posterior e inte­
una descarga nasal m ucop u ru le n ta puede ser aparente en rio rm e n te desde la parte posterior del torus, fo rm a n d o un
esta región. Los adenoides generalmente empiezan a atrofiar­ p liegue m u coso elevado (Fig. 13.16). El receso fa rín g e o
se después de los 1 3 años de edad, y si están presentes en el p re viam ente m e n cio n a d o se fo rm a entre la pared faríngea
adulto, debe considerarse la neoplasia. Los adenoides au­ y la elevación producida p o r este pliegue. Una ligera eleva­
mentados en el adulto tam bién pueden hacer sospechar una ción de la mucosa en el centro de la abertura del tu b o eus-
hiperplasia linfoepitelial asociada con infección p or VIH. Bajo ta q uiano está produ cid a p o r el m úsculo elevador del velo

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* Skandalakis

Faringe

A m íg d a la fa rín g e a

C a r t í la g o d e l c a n a l a u d i t i v o
Anatomía quirúrgica

N ic h o f a r í n g e o
(f o s a d e R o s e n m ü lle r ) M . e l e v a d o r d e l v e lo p a l a t i n o

( s u p e r f ic i e c o r t a d a )

M ú s c u lo e le v a d o r
A p ó f i s i s e s t i lo i d e s d e l h u e s o
d e l v e lo p a l a t i n o
te m p o ra l

M . e s tilo fa rín g e o
M . t e n s o r d e l v e lo p a l a t i n o

M . e s tilo g lo s o R a m a d e la m a n d í b u l a

M . m a s e te ro

C oana

M . s a lp in g o fa rín g e o L ig a m e n to e s tllo h io id e o

T u b e r o s id a d p t e r i g o i d e a

M ú s c u lo e s tilo h io id e o
M . p te rig o id e o m e d ia l

C u e rp o p o s te rio r
d e l m ú s c u lo d i g à s t r i c o M . p a la to fa rín g e o

M ú s c u lo u v u la r
A m í g d a la p a la tin a
Ú v u la
P lie g u e f a r i n g o e p i g l ó t i c o
B a se d e la le n g u a
(m a rg e n c o rta d o )

E p ig lo t is ,
M . e s tilo fa rín g e o
e n t r a d a d e la la r in g e
C u e rn o s u p e rio r
C a r t í l a g o t ir o id e s
d e l c a rtíla g o tir o id e o

M . a rite n o id e o o b lic u o
M . a rite n o id e o tra n s v e rs o

C a r t í la g o c r ic o id e s
M . c ric o a rite n o id e o
p o s te rio r
M u c o s a fa rín g e a

M u c o s a e s o f á g ic a

F ig u ra 1 3.17. Cavidad faríngea, vista dorsal. La pared de la faringe ha sido seccionada y abierta a lo largo de la línea media
dorsal; la m em brana mucosa y el músculo constrictor faríngeo superior h a n sido parcialm ente retirados para m ostrar los dife­
rentes músculos. [ñ'S\

p a latino subyacente (Figs. 1 3.8 y 13.1 7). Al observar el te ­
c h o de la nasofaringe, a m e n u d o puede verse una d e p re ­
sión de la línea m edia. Esta concavidad se conoce con el
n o m b re de bolsa faríngea (Fig. 13.8). La mucosa de esta
bolsa está infiltrada p o r ganglios linfáticos en su periferia,
que si es lo suficientem ente hiperplásica, fo rm a los adenoi­
des. Un rem anente persistente de la n o to c o rd a e m b rio n a ­
ria en esta área puede observarse o c a sio n a lm e n te c o m o
una masa nasofaríngea quística en la línea m edia. Se co n o ­
ce con el n o m b re de quiste de T h o rn w a ld t, y g e n e ra lm e n ­
te aparece más adelante en la vida.
Elementos epiteliales residuales del saco de Rathke (Fig.
1 3.11), una evaginación del techo estom odeal que c o n tri­
556
buye a la glándula p ituitaria anterior, puede dar lugar a un
c ra n e o faringiom a. Éstos g e n e ra lm e n te se p ro d u ce n justo
p o r encim a de la bolsa faríngea, en la línea m edia de la na­
sofaringe, y tam bién pueden presentarse com o masas naso­
faríngeas (Fig. 1 3.9).
C o n s id e r a c io n e s q u ir ú r g ic a s
La nasofaringoscopia, con telescopios directos flexibles
o rígidos, perm ite la visualización de las estructuras y p u n ­
tos descritos ante rio rm e n te . Un exam en m ediante un es­
pejo ind ire cto ta m b ié n p e rm ite una visualización excelen­
te de la nasofaringe. Sin e m b a rg o , este ú ltim o m é to d o se

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Faringe

P o r c ió n b a s il a r d e l o c c i p i t a l ( s u p e r f i c i e c o r t a d a ) T u b é r c u lo f a r í n g e o d e la p o r c i ó n b a s i l a r d e l o c c i p i t a l
Seno s ig m o id e o
B u l b o d e la v e n a
A p ó f is is m a s t o i d e a y u g u l a r s u p e r io r

Fascia f a r i n g o b a s i l a r
M . p t e r i g o i d e o la t e r a l
A p ó f i s i s e s t i lo i d e s

M . m a s e te ro
G lá n d u l a s f a r í n g e a s

(f a s c ia f a r i n g o b a s i l a r r e t ir a d a ) R a m a d e la m a n d í b u l a

G lá n d u l a p a r ó t i d a C u e rp o p o s te rio r del m . d ig à s tric o

C o n s tric to r fa r ín g e o M . e s tilo fa rín g e o

s u p e rio r

M . p te rig o id e o m e d ia l M . e s tilo h io id e o

G lá n d u la s u b m a n d ib u la r
M . e s tilo g lo s o

C o n s tric to r fa r ín g e o

m e d io P la t i s m a ( m a r g e n c o r t a d o )

C o n s t r i c t o r f a r í n g e o in f e r i o r
A s t a m a y o r d e l h io i d e s

R a fe f a r í n g e o
G l á n d u l a p a r a t i r o i d e s s u p e r io r

L ó b u l o i z q u i e r d o d e la g l á n d u l a t ir o id e s
E sófa go :

G lá n d u l a p a r a t i r o i d e s in f e r i o r C a p a c ir c u l a r d e
t ú n ic a m u s c u la r

C apa lo n g itu d in a l d e
t ú n ic a m u s c u la r

T rá q u e a

F ig u ra 13.18. Pared m uscular de la faringe, vista dorsal. [fr5\

encuentra lim ita d o p o r la experiencia del exam in a d o r, la resulta útil para la cirugía de atresia coanal, aunque en es­
naturaleza invertida de la imagen especular y la cooperación tos casos n o siempre es posible pasar los catéteres p o r la
del paciente si el exam en se realiza fuera del quirófano. nariz; pueden ser necesarias otras m aniobras para retraer
La m ejor form a de exam inar detalladam ente la nasofa- el paladar.
ringe es con anestesia general y con el paciente en posición Con respecto a las m a lig n id a d e s confinadas a la na­
supina. El paladar blando (Figs. 13.8 y 1 3.16) puede retraer­ sofaringe, es necesario realizar un exam en nasofarín­
se pasando catéteres a través de las narinas hasta la cavidad geo c o m p le to y que el exam in a d o r sea p lenam ente cons­
oral y saliendo por la boca. Los extremos de dichos catéteres ciente de la anato m ía n o rm a l y de las variaciones de
deben pinzarse, y el examinador, localizado a la cabeza del la nasofaringe. En el caso de pacientes que presentan masas
paciente, emplea un espejo para observar la nasofaringe, en el cuello que sugieren m alignidad, un examen nasofarín­
c o m p ro b a r las características estructurales, y realizar una va­ geo debe fo rm a r siempre parte de su examen de cabeza y
riedad de procedimientos. Estos procedim ientos incluyen la cuello. También es extrem adam ente im portante examinar la
adenoidectomía, biopsias de cualquier área en la que se sospe­ nasofaringe de pacientes que presentan una obstrucción na­
cha m alignidad, extirpación o marsupialización de pólipos y sal, una epistaxis, o una otitis media serosa. Todas ellas pue­
quistes, canulación de las trom pas de Eustaquio, y cirugía de den resultar de procesos benignos o m alignos de esta re­
estenosis nasofaríngea (Fig. 1 3.19). Un examen profundo de g ió n . Por ejem plo, los a n g io fib ro m a s pueden causar una
la estructura tridimensional de la nasofaringe con anestesia epistaxis interm itente además de obstrucción nasal. Un p ro ­
general es esencial para planear una reparación quirúrgica ceso cerca del orificio del tu b o eustaquiano, co m o un carci­
co m o la que emplea solapas faríngeas con base lateral. nom a nasofaríngeo o un linfoma, puede presentar una o ti­
El exam en nasofaríngeo con anestesia general tam b ié n tis media serosa unilateral co m o síntoma único.

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• Skandalakis
Faringe
Anatomía quirúrgica
F ig u r a 13.19. Estenosis nasofaríngea grave; cicatriz com ple­
ta de la nasofaringe. [mc2]
R e l a c io n e s a n a t ó m i c a s im p o r t a n t e s
Las paredes nasofaríngeas se co m p o n e n de cuatro ca­
pas del interior al exterior:
• Mucosa.
• Submucosa o capa fibrosa (fascia faringobasilar).
• Capa muscular.
• Fascia bucofaríngea que cubre los músculos constrictores.
La m e m bra n a mucosa que contiene el e p itelio colum -
nar ciliado y no ciliado es la capa más interna. El te jid o co­
nectivo submucosa com p u e sto p o r la fascia faringobasilar
está bien de fin id o en su adhesión a la base del cráneo (Fig.
1 3.18). Externa al m úsculo con stricto r superior se encuen­
tra la fascia b ucofaríngea (Fig. 13.1 6 ). La adhesión de la
nasofaringe a la base del cráneo es e x tre m a d a m e n te im ­
po rta n te . Se observan relaciones im p o rta n te s con la fosa
craneal m edia, con la dehiscencia entre el hueso tem poral
pétreo y el fo ra m e n lacerum (Fig. 1 3.14), y con canal ca-
rotídeo (Fig. 1 3.14).
La nasofaringe está adherida en la línea m edia al tu b é r­
culo faríngeo de la superficie del cuerpo del hueso o ccip i­
tal (Fig. 13.18). Esta adhesión se extiende bilateralm ente
hasta el hueso te m p o ra l pétreo (Fig. 13.15), y gira hacia
delante, c o n tin u a n d o hasta el m argen posterior de la pla­
ca p terigoidea medial (Fig. 13.14) y la protuberancia pte-
rigoidea (Fig. 1 3.15). La fosa de Rosenmüller (Figs. 1 3.8
y 1 3.1 7) yace sobre el techo de la nasofaringe. Puesto que
la arteria carotídea interna (Fig. 1 3.20) pasa a través del fo ­
ram en lacerum , está cerca de la pared nasofaríngea. Las
558
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masas en expansión de la nasofaringe, así, pueden afectar
y p o n e r en pelig ro a la carótida.
El techo de la nasofaringe es el suelo de la fosa craneal
media. El seno esfenoidal (Fig. 1 3.21), la silla turca y el seno
cavernoso en la región parasillar, están m u y próxim os entre
sí. La fosa craneal media puede ser invadida p or tu m ores de
la nasofaringe. Las rutas naturales son vía foramen oval. La ex­
tensión directa hacia la fosa craneal media ta m b ié n puede
producirse desde el techo de la nasofaringe vía fo ra m e n la­
cerum (Fig. 13.14). Los patrones de crecimiento de los tu m o ­
res nasofaríngeos no están bien definidos. Sin em bargo, se
han propuesto algunas teorías en base a la anatom ía q u irú r­
gica de las muestras. Los tum ores pueden extenderse hacia
la ó rbita, la fosa pterigopalatina, la fosa infratem poral y el
seno esfenoidal o penetrar intracranealm ente. Pueden así
causar ceguera o destruir la pituitaria, además de extender­
se hacia el interior de la fosa craneal anterior.
Las lesiones nasofaríngeas ta m bién pueden afectar a los
espacios retrofaríngeo o parafaríngeo (Figs. 1 3.22 y 1 3.23).
Esto puede o c u rrir puesto que la fascia bucofaríngea que
recubre la superficie externa de la nasofaringe está con e c­
tada a la fascia prevertebral de la capa p ro fu n d a de la fas­
cia cervical p rofunda, creando un espacio entre ambas ca­
pas faciales co n o c id o c o m o el espacio retrofaríngeo. O tro
espacio localizado lateralm ente se encuentra e n tre la fas­
cia bucofaríngea y la fascia del m úsculo p te rig o id e o . Cer­
ca de la nasofaringe, ese espacio se d e n o m in a espacio pa­
rafaríngeo. Los tum ores o infecciones pued e n fá c ilm e n te
inva d ir este espacio.
Las estructuras más im portantes que pasan entre la base
del cráneo y los músculos constrictores superiores g e neral­
m e n te pueden observarse sobre las muestras anatómicas.
Retirando la mucosa de la cara medial se dejará al descu­
bie rto los músculos tensor del velo palatino (Fig. 1 3.1 7) y
e levador del velo palatino, la arteria palatina ascendente y
la arteria faríngea ascendente (Fig. 1 3.24). El m úsculo sal-
p in g o fa rín ge o (Fig. 1 3.1 7) ta m b ié n puede verse.
Los músculos principales de la nasofaringe son los múscu­
los tensor y elevador del velo palatino (Fig. 1 3.1 7). Estos se
localizan en el espacio entre la base del cráneo y el músculo
constrictor superior, que será descrito en «Estructuras miofas-
ciales». Este espacio está sellado p or la fascia faringobasilar
(Fig. 13.18). Los músculos se originan en la fosa pterigoidea
entre las placas pterigoideas lateral y medial (Fig. 1 3.14). Se
insertan en el paladar blando (Figs. 1 3.8 y 13.16).
El cirujano de cabeza y cuello debe estar fa m iliarizado
con diversas consideraciones im p o rtantes. El paladar bla n ­
d o an te rio r es tensado p or la acción del m úsculo tensor del
velo palatino. Se cree que este músculo posee un papel im ­
p o rta n te en la apertura del c o n d u c to eustaquiano y p o r lo
ta n to en la ecualización de la presión entre el oíd o m edio
y la nasofaringe. O tros autores a trib u ye n al eleva d o r del
velo p a latino esta fu n ció n .
El elevador del palatino cruza el borde superior del múscu­
lo constrictor superior, y penetra en la mucosa nasofaríngea
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Faringe 13
A . m e n ín g e a m e d ia — ra m a fr o n ta l A . c a ró tid a in te r n a — p a r te c e re b ra l

A . s u p ra o rb ita l

A. m e n ín g e a
m e d ia - ra m a
A . l a c r im a l p a rie ta l

A. e tm o id e a p o s te rio r

A . e tm o id e a a n te rio r

A. o ftá lm ic a

A . e tm o id e a a n te rio r— ra m a nasa l

A . s e p t a l p o s t e r i o r d e la n a r iz

A . nasa l la te r a l p o s te rio r

A. p a la tin a d e s c e n d e n te

A . m e n ín g e a m e d ia

A . a lv e o la r in fe r io r A. o c c ip i t a l

A. p a la tin a a s c e n d e n te A. te m p o ra l s u p e rfic ia l

A. fa c ia l
A. m a x ila r

A . lin g u a l
A. f a r í n g e a a s c e n d e n t e

A . c a r ó t i d a i n t e r n a — p a r t e c e r v ic a l

A. c a ró tid a c o m ú n
A . t iro id e a s u p e rio r

F ig u ra 13.2 0 . Arterias del cráneo, vista medial. Sección medial. [/r5]

H i p ó f i s is T ra c to ó p tic o

N e r v io o c u l o m o t o r

A rte r ia c a ró tid a in te r n a

N e r v io t r o c l e a r
L ó b u lo te m p o ra l

N e r v io o f t á l m i c o
Seno c a v e rn o s o

S e n o e s fe n o id e o N e r v io m a x i l a r

N e r v io m a n d i b u l a r e n el f o r a m e n o v a l

H u e s o e s f e n o id e s S illa t u r c a N e r v io m o t o r o c u l a r e x t e r n o

F ig u r a 13.21. Sección coronal, ligeramente oblicua, a través de la fosa craneal media, que muestra las porciones cavernosa y
cerebral de la arteria carótida interna y el seno cavernoso.
559

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* Skandalakis

Faringe

V. y u g u l a r in t . , Existen dos arterias qu e recorren el espacio bajo la base

a. c a r ó t i d a in t . del cráneo. Están la arteria faríngea ascendente, que surge
desde la bifurcación de las arterias carótidas interna y ex­
Anatomía quirúrgica

G lá n d u l a
terna, y la arteria palatina ascendente, una rama de la ar­
p a ró tid a E s p a c io
r e t r o v is c e r a l teria facial (Fig. 1 3.24). Estos vasos son los principales c o n ­
F a rin g e
tribuyentes de su m inistro sanguíneo a la nasofaringe.
M a x i l a r inf. E s p a c io
A u nque la anatom ía de la base del cráneo se encuentra
p a ra fa rín g e o
Lengua (fa rín g e o
fuera del alcance de este capítulo, es im portante familiarizar­
la t e r a l) se con la localización de dos estructuras. El foram en espino­
G lá n d u l a so (Fig. 1 3.14) es un c o n d u c to para la arteria meníngea m e­
____e s d e l e s p a c io
s u b m a x ila r
s u b m a x ila r dia (Fig. 1 3.20). El foram en oval (Fig. 1 3.14) proporciona un
M ilo h io id e s
S u b lin g u a l
pasadizo para la rama m andib u la r del nervio trig é m in o (Fig.
S u b m a x ila r
13.21). Estos agujeros pueden p erm itir la disem inación de
células malignas originadas en la nasofaringe intracraneal.
F ig u r a 13.22. Espacios faciales de la región de la cabeza y el La nasofaringe es bastante insensible, con la inervación
cuello, [h o l] sensorial principal p ro p o rcio n a d a por las ramas de la d iv i­
sión m axilar del nervio trig é m in o (Fig. 13.25): los nervios
palatinos m ayor y menor. El IX nervio craneal, el nervio glo-
y en el borde lateral del paladar blando. La contracción de sofaríngeo (Fig. 1 3.24), p ro porciona la inervación sensorial
los músculos elevadores del velo p a latino eleva el paladar a la pared mucosa, lle gando hasta el c o n d u c to eustaquia-
b la n d o y sella la cavidad oral de la o rofaringe. Este p rin ci­ no. Las intervenciones de la nasofaringe, c o m o biopsias de
pio es im p o rta n te cuando se trata a pacientes con una in ­ mucosa y adenoidectom ías, sin em b a rg o , son más in d o lo ­
suficiencia velofaríngea y sus problemas asociados de d eglu­ ras, y las necesidades postoperatorias en c u a n to a analgé­
ción y habla. sicos son mínimas.

560

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■ Faringe

G a n g lio s u p e rio r
d e l n e r v io v a g o
Seno s ig m o id e o
T r o n c o n e r v io s o a c c e s o r io
N e r v io g l o s o f a r í n g e o
Hueso te m p o ra l

N e r v io a c c e s o r io e s p in a l
B u l b o s u p e r i o r d e la v. y u g u la r ,
A p ó f is is e s ti lo i d e s , r a m a a u r i c u l a r s e n o p é tre o in fe r io r
d e l n e rv io v a g o
A . o c c ip i t a l

G a n g l i o in f. d e l n e r v i o v a g o ,
fa s c i a f a r i n g o b a s i l a r , M . c o n s t r i c t o r f a r í n g e o s u p e r io r
g lá n d u la s fa rín g e a s
R a m a d e la m a n d í b u l a
M . e s tilo h io id e o , n e r v io h ip o g lo s o

G la n d . p a r ó t i d a , c u e r p o p o s t e r i o r M . p te rig o id e o m e d ia l
d e l m . d ig à s t r i c o
A . c a ró tid a in te r n a
G a n g l i o c e r v ic a l s u p e r i o r

R am as la rin g o fa rín g e a s A . fa r ín g e a a s c e n d e n te

R a m a fa r ín g e a del
Ram as fa rín g e a s
n e r v io g l o s o f a r í n g e o

N e r v io g l o s o f a r í n g e o A. fa c ia l

R a m a fa rín g e a del n e rv io va go , A . lin g u a l

m . e s tilo fa rin g e o A . c a ró tid a e x te rn a

R a m a e x t e r n a d e l n e r v io
M . c o n s tric to r fa r ín g e o m e d io
l a r in g e a l s u p e r i o r

A s t a m a y o r d e l h u e s o h io i d e s A . tiro id e a s u p e rio r

R a m a i n t e r n a d e l n e r v io R a fe f a r í n g e o
la rín g e o s u p e rio r
A . c a ró tid a c o m ú n ,
P le x o f a r í n g e o v. y u g u l a r i n t e r n a

N e r v io v a g o P le x o f a r í n g e o

Tro n co s im p á tic o M . c o n s t r i c t o r f a r í n g e o in f e r io r ,
r a m a s f a r í n g e a s d e la a. t i r o i d e a
G lá n d u la p a r a tiro id e s s u p e rio r in fe r io r

L ó b u l o i z q u i e r d o d e la g l á n d u l a t i r o i d e s T r o n c o t ir o c e r v i c a l

G a n g l i o c e r v ic a l m e d i o A . t iro id e a in fe r io r

G l á n d u l a p a r a t i r o i d e s in f e r io r , e s ó f a g o A . v e rte b ra l

Tro n co R a m a s t r a q u e a l y e s o f á g ic a d e l t r o n c o t i r o c e r v i c a l

A . s u b c la v ia

F igu ra 13.24 . Vasos sanguíneos y nervios de la pared dorsolateral de la faringe, vista dorsal. El lado derecho resalta los va­
sos sanguíneos, el lado izquierdo los nervios. [/r5]

Consideraciones quirúrgicas tom as (neuroblastom as olfativos), pueden igua lm e n te e n ­

contrarse en la nasofaringe.
Un p u n to m u y im p o rta n te en una inte rvención q u irú r­ El carcinom a nasofaríngeo requiere una atención espe­
gica nasofaríngea, c o m o una a d enoidectom ía, es la p ro x i­ cial. Las quejas de pacientes con carcinomas nasofaríngeos
m idad de la articulación atlantoaxial (Fig. 1 3.8). Un espas­ están relacionadas con la localización del tu m o r p rim a rio y
m o muscular o una infección después de la cirugía pueden el gra d o de disem inación; esto ta m b ié n se refleja en la d e ­
resultar en la dislocación atlantoaxial, conocida co m o sín­ te rm ina ció n del estadio de estas lesiones (Tabla 1 3.5). Pér­
d ro m e de Grisel. Los pacientes con trisom ía 21 (síndrom e dida de audición y la presencia de masas en el cuello son
de D o w n ) poseen un m a yo r riesgo de esta co m p lica ció n las quejas más frecuentes. Un tu m o r en la nasofaringe la­
infrecuente. teral cerca o afectando d ire cta m e n te a la mucosa del o rifi­
Algunas neoplasias benignas y m alignas pueden tener cio del tu b o eustaquiano puede c o m p ro m e te r el tu b o . Los
lugar en la nasofaringe (Tablas 1 3.3 y 1 3.4). Las lesiones síntomas de b lo q u e o del oído, la o titis m edia serosa y la
congénitas co m o los cordom as y craneofaringiom as ta m ­ pérdida de audición pueden estar presentes. La nasofarin­
bién pueden estar presentes. Procesos malignos de las glán­ ge posee un im p o rta n te sum inistro linfático. Estos vasos se
dulas salivales, además de m elanom as y estesioneuroblas- co m u n ica n a través de la línea m edia y p e rm ite n la fo rm a -

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• Skandalakis

Faringe

S e n o e s f e n o id e o N e r v io ó p t ic o , a. o f t á l m i c a

A . c a ró tid a in te rn a
P la c a c r i b i f o r m e D u ra m a d r e c ra n e a l
Anatomía quirúrgica

d e l h u e s o e tm o id e s N e rv io o c u lo m o t o r

P le x o c a r o t i d e o i n t e r n o

N e rv io tro c le a r

N e r v io s o l f a t i v o s N e r v io t r i g é m i n o

A . e s f e n o p a l a t i n a ( s e c c io n a d o )
C o r n e t e s u p e r io r
N e r v io , a . d e l c a n a l p t e r i g o i d e o

R a m a s n a s a le s l a t e r a l e s p o s t e r i o r y N e rv io p e tro s o
s u p e rio r d e l g a n g lio
N e rv io p e tro s o p r o fu n d o
p t e r i g o p a l a t i n o , a. n a s a le s
la t e r a le s p o s t e r io r e s G a n g lio p te r ig o p a la t in o

C o rn e te m e d io , c o rn e te in fe rio r A . m e n í n g e a m e d ia

R a m a s n a s a le s p o s t e r io r e s
d e l n e r v i o p a l a t i n o m a y o r,
A. te m p o r a l s u p e rfic ia l,
r a m a s n a s a le s in f e r io r e s
g a n g l i o c e r v ic a l s u p e r i o r
A , p a la tin a d e s c e n d e n te
A . m a x ila r , c u e r d a t i m p á n i c a
R a m a s e p ta l p o s te rio r
d e la a . e s f e n o p a l a t i n a ,
n e r v io n a s o p a la tin o
A. c a r ó tid a in te r n a

A . p a l a t i n a m a y o r,
A . c a r ó tid a e x te rn a
n e rv io p a la tin o m a y o r

A . p a la tin a s m e n ore s ,
N e r v io lin g u a l
n e r v io s p a l a t i n o s m e n o r e s
R a m a f a r í n g e a d e la a.

p a la tin a d e s c e n d e n te

F igura 13.25. Arterias y nervios de la p are d lateral de la cavidad nasal, paladar, y fosa infratemporal, vista medial. [/h5]

Tumores no epiteliales benignos,

T a b la 1 3 .3 .
que afectan a la cavidad nasal, los senos
paranasales y la nasofaringe-156 casos
Tumores vasculares 81
Hemangioma capilar 30
Hemangioma cavernoso 5 Tumores malignos de la nasofa-
T a b la 1 3 .4 .
Hemangioma venoso 3
Hemangioendotelioma benigno 3
ringe del Mayo Tissue Registry, 1 972a 1981
Angiomatosis 1 Tipo de tu m o r Núm ero (o/o)
Tumor glomoso 1
Angiofibroma 38 Carcinoma de células escamosas* 120 (71)
Tumores óseos y fibro-óseos Linfoma 31 (18)
Otros 18 (11)
Osteoma 31
9 Adenocarcinoma 6
Displasia fibrosa
7 Mieloma de células plasmáticas 3
Fibroma osificante
Cilindroma 2
Osteoblastoma 1
4 Rabdomiosarcoma 2
Tumor de células gigantes
Melanoma 2
Condroma
Mixoma Fibrosarcoma 1
Carcinosarcoma 1
Fibroma
No clasificado, neoplasia maligna
Leiomioma
ramificada
Lipoma
Rabdomioma Total 169 (100)

Fuente: Fu YS, Perzin KH. Non-epitelial tumors of the nasal cavity, pa­ *Tipos combinados de la OMS 1, 2 y 3.
ranasal sinuses, and nasopharynx: a clinicopathologic study. I. Gene­ Fuente: Neel HB III. Benign and malignant neoplasms of the naso­
ral features and vascular tumors. Cancer 33:1275-1288, 1974; con au­ pharynx. En: Cummings CW. Otolaryngology-Head and Neck Sur­
torización. gery (2.a ed). San Luis: Mosby, 1993; con autorización.
562
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Faringe

en la región superior del cuello significa la im p licación del

Determinación actual del
Ta b la 1 3 .5 . nervio craneal V. A m edida que el tu m o r aum enta, los ner­
estadio del cáncer de faringe vios craneales VII, IX, X y XI pueden verse afectados (Figs.
Faringe (incluyendo base de la lengua, paladar blando, 13.24, 13.25 y 13.27).
y úvula) La nasofaringe es una estructura trid im e n s io n a l extre ­
Tumor primario (T) m a d a m e n te com pleja m u y p ró xim a al cerebro, arteria ca­
Tx Tumor primario no puede analizarse rótida, seno esfenoideo, y otras estructuras y nervios im ­
T0 No existe evidencia de tumor primario portantes (Fig. 13.21). Interviene en la respiración, deglución
Tis Carcinoma in situ
y fonació n . Así, es necesario que un ciru ja n o que opere en
Orofaringe
esta zona esté m u y fam iliarizado con los aspectos e m b rio ­
T, Tumor de 2 cm o menos en su dimensión
mayor lógicos, ana tó m ico s y fisiológicos de la nasofaringe; esto
T, Tumor de más de 2 cm pero menos de evita com plicaciones p o te n cia lm e n te desastrosas.
4 cm en su dimensión mayor
Tumor de más de 4 cm en su dimensión
mayor O r o f a r in g e -L a r i n g o f a r i n g e
Tumor que invade las estructuras
adyacentes, por ej. a través del hueso Las dos regiones siguientes de la faringe que vamos a es­
cortical, el tejido blando del cuello, o el
tu d ia r son la o rofaringe, co n tin u a con la cavidad oral su­
músculo profundo (extrínseco) de la lengua
Nasofaringe perior, y la laringofaringe, co n tin u a con el esófago inferior.
T, Tumor limitado a un subsitio de la La faringe es una estructura miofascial que engloba el lumen
nasofaringe faríngeo y su conte n id o . Las superficies externas de la farin­
Tumor que invade más de un subsitio de ge constituyen las porciones de los bordes de los espacios
la nasofaringe
pro fu n d o s de cuello im p o rta n te s im p licados en los diver­
Tumor que invade la cavidad nasal o la
orofaringe sos procesos patológicos. C onocer la anatom ía y las rela­
Tumor que invade el cráneo o los nervios ciones de la fa rin g e es im p o rta n te a la hora de realizar
craneales diagnósticos correctos en cuanto a las aproxim aciones q u i­
Hipofaringe
rúrgicas a la fa ringe y sus estructuras adyacentes.
T, Tumor limitado a un subsitio de la
hipofaringe
Tumor que invade más de un subsitio de
la hipofaringe o un sitio adyacente, sin
fijación de la hemilaringe
P r e a u r ic u la r
Tumor que invade más de un subsitio de
( e x tra g la n d u la r) P o s t a u r ic u l a r
la hipofaringe o un sitio adyacente, con
fijación de la hemilaringe
Tumor que invade estructuras adyacentes, F A C IA L:
por ej. cartílago o tejidos blandos del cuello M a x ila r

(¡n fra o rt™

Fuente: Beahrs OH, Henson DE, Hutter RVP, Kennedy BJ. AJCC Manual
for Staging of Cáncer, 4.a ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1992; con
B u c ln a d o r
autorización del American Joint Committee on Cáncer, Chicago, Illi­
nois. S up ra -

m a n d ib u la r

S u b m a n d ib u la r

O c c ip it a l
ción de metástasis bilaterales a los ganglios linfáticos del S u b m e n ta l

cuello m e d ia n te los ganglios linfáticos retrofaríngeos. Los Y u g u lo d ig á s tric o

ganglios cervicales superiores en el triá n g u lo posterior (Fig. Y u g u l a r m e d ia G a n g l i o s a c c e s o r io s

1 3.26) son a m e n u d o los prim eros en verse afectados. e s p in a le s

Los tu m o re s prim arios grandes de la nasofaringe obs­ Y u g u la r e x te rn a

T r i á n g u lo p o s t e r i o r
truyen las coanas y los co n ductos aéreos nasales, y pueden
dar lugar a obstrucción nasal, además de a epistaxis. La ex­
tensión superior vía foramen lacerum hacia el interior del crá­
neo puede dar lugar a la im plicación del nervio craneal. En
V. y u g u l a r e x t e r n a
la mayoría de los casos, el nervio craneal VI es el prim e ro en M ú s c u lo
e s te rn o c le ld o m a s to id e o
estar im plica d o , con la resultante parálisis del m úsculo rec­
to lateral y diplopía. La oftalm oplejia puede producirse p o r F ig u ra 1 3.26. Ganglios linfáticos faciales y cervicales super­
afectación de los nervios craneales II y IV. Un d o lo r facial y ficiales. [ge]

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* Skandalakis

Faringe
Anatomía quirúrgica

C a p a s u p e r f i c i a l d e la

f a s c i a c e r v ic a l p r o f u n d a

E s p a c io p e r i a m i g d a l i n o

A m íg d a la p a la tin a

Fosa d e R o s e n m ü lle r
M ú s c u lo m a s e te ro

Fascia v is c e r a l N e r v io li n g u a l

N e r v i o a l v e o l a r in f e r i o r

E s p a c io 3 A rte r ia m a x ila r
( e s p a c io r e t r o f a r í n g e o )

Fa scia a l a r P a r ó t id a m e d i a l
IX n e r v i o c r a n e a l

E s p a c io 4
A rte r ia c a ró tid a
(e s p a c io p e li g r o s o )
A p ó f i s i s e s t í lo id e s
Fascia prevertebral V en a y u g u la r in te r n a

E s p a c io 5 G lá n d u la p a r ó tid a
( e s p a c io p r e v e r t e b r a l )

E s p a c io
( f a r í n g e o la t e r a l)

R e t r o e s t ilo id e o : M ú s c u lo t e n s o r del v e lo p a la tin o

M ú s c u lo m a s e te ro
A N e r v io s c r a n e a le s X , X I, XI
M ú s c u l o p t e r i g o i d e o la t e r a l

M ú s c u lo p te r ig o id e o m e d ia l
O rific io d e l c o n d u c to a u d itiv o

F a s c ia t e n s o r a d e l v e lo p a l a t i n o
M a n d íb u la
IX NC

A rte r ia c a ró tid a G lá n d u l a p a r ó t i d a

Fosa d e R o s e n m ü lle r

FBF

E s p a c io f a r í n g e o la t e r a l :
T a b iq u e s a g ita l

ERF P o r c ió n p r e e s t i l o i d e a

R a fe d e la lí n e a m e d ia P o r c ió n r e t r o e s t i l o i d e a

Fascia a l a r

EP

EPV L ó b u lo p ro fu n d o

F a scia p r e v e r t e b r a l M ú s c u l o d ig à s t r i c o

Tro n c o s im p á tic o

X NC

X I I NC
X I NC

V e n a y u g u l a r in t e r n a

_ E s t ílo id e s
D

F ig u r a 13.27. A, Sección sagital que muestra los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo y las estructuras anatóm icas asociadas.
B, Sección axial de la glándula parótida y la arteria carótida, y de los espacios periamigdalino, retrofaríngeo (espacio 3), peli­
groso (espacio 4), prevertebral (espacio 5), y parafaríngeo (faríngeo lateral). FBF, fascia bucofaríngea; ERF, espacio retrofaríngeo;
EP, espacio peligroso; EPV, espacio prevertebral; NC, nervio craneal.
564

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Faringe

La siguiente sección estudia la anatom ía de la faringe,
describiendo, en p rim e r lugar, la estructura miofascial. A
c o n tinuación se describen las estructuras más im po rta n te s
que atraviesan esta estructura en dirección a la faringe, las
estructuras que constituyen la o ro fa rin g e y la laringofarin-
ge, y las estructuras más im p o rta n te s que lim ita n con la fa­
ringe.
Estructura miofascial
La pared faríngea está com puesta p o r epitelio escamo­
so estratificado, que recubre la superficie interna de la capa
miofascial. Esta capa se e xtiende desde la base del cráneo
s uperiorm ente hasta el nivel del borde inferior del cartíla­
go cricoides in fe rio rm e n te (Fig. 1 3.8). Está com puesta por
tres músculos pareados con fo rm a de «U» que se abren an­
teriorm e n te : los músculos constrictores faríngeos superior,
m edio e inferior (Figs. 13.18 y 13.28). Estos músculos fo r­
man una estructura semejante a un telescopio d o n d e los
músculos inferiores solapan con los músculos superiores
en el b o rd e inferior. Los tres grupos musculares se inser­
tan p o s te rio rm e n te sobre un rafe faríngeo posterior en la
línea media, cayendo superiormente desde el tubérculo fa­
ríngeo de la po rció n basilar del occipital.
Estos músculos constrictores faríngeos pareados están
recubiertos interna y externam ente p o r capas fasciales. In­
ternam ente, los músculos constrictores están recubiertos
por la fascia faringobasilar, que es gruesa en su parte supe­
rior y fina en la inferior y recubre los músculos a lo largo
de la faringe. En su parte superior, la fascia faringobasilar se
une al tubé rcu lo faríngeo del occipital (Fig. 13.28), se ex­
tiende a lo largo de la porción pétrea del hueso tem poral,
y se une en su parte anterior a la placa pterigoidea medial
(Fig. 1 3.14) y al rafe pterigom andibular. La porción supe­
rior, gruesa, de esta fascia, deja en suspensión al músculo

Tubérculo faríngeo
Fascia faringobasilar
M eato acústico externo Lengua— superficie dorsal

Apófisis estiloides Labio inferior

del hueso temporal
M. geniogloso
M. estilohioideo (seccionado)

M axilar inf. (superficie seccionada)

M. estilogloso

M. estilofaríngeo M. geniohioideo

M. constrictor
M. m ilohioideo (seccionado)
faríngeo superior

M. constrictor Cuerpo anterior

faríngeo medio del m. digàstrico (seccionado)

Asta mayor del hioides Cuerpo del hueso hioides

Ligamento tirohioideo medial

M embrana tirohioidea
(agujero tirohioideo) M. tirohioideos

Cartílago tiroides
M. constrictor faríngeo inferior

M. cricotiroideo

Lóbulo derecho de la glándula tiroides

Cartílago traqueal
Esófago— capa muscular
longitudinal
Ligamentos traqueales anulares

F ig u ra 13.28. Músculos de la lengua, faringe y laringe, vista lateral. [fr5]

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• Skandalakis

Faringe

co n stricto r superior desde la base del cráneo. La superficie dea (Fig. 1 3.28). Las estructuras q u e atraviesan esta m e m ­
externa del músculo está cubierta p o r la fascia bucofaríngea. brana incluyen el nervio laríngeo in te rn o y la arteria y vena
Esta fascia cubre la fa ringe a la altura del m úsculo constric­ laríngeas superiores (Fig. 13.24). La rama interna del ner­
Anatomía quirúrgica

to r su p e rio r y se fusiona p o r deb a jo de este nivel con la v io laríngeo superior penetra por la m e m bra n a tiro h io id e a
capa media de la fascia cervical p ro funda. La tercera fascia y sum inistra la inervación sensorial a la laringe supraglóti-
fo rm a la p orción restante de la cubierta fascial externa de ca y a la mucosa del seno p irifo rm e . La rama externa del
la faringe. nervio laríngeo superior c o n tin ú a in te rio rm e n te , lateral a
Los músculos constrictores faríngeos superiores se o rig i­ los m úsculos constrictores, y a c o m p a ñ a a los vasos tiro i­
nan a partir de la placa p te rigoidea medial y el rafe pteri- deos superiores (Fig. 1 3.24) para inervar el músculo crico-
g o m a n d ib u la r en su parte anterior. Sus fibras se extienden tiro id e o (Fig. 1 3.28). La rama interna del nervio laríngeo
poste rio rm e n te en una dirección horizontal y ligeram ente s u p e rio r atraviesa la m e m b ra n a tiro h io id e a a p ro x im a d a ­
superior e inferior, para insertarse sobre el rafe faríngeo de la m e n te 1 cm p o r debajo y medial al asta m ayor del hueso
línea m edia posterior (F ig. 13.18). Estos músculos rodean hioides. La infiltración de anestesia local en esta zona crea­
la orofaringe. rá un b lo q u e o del nervio laríngeo superior y anestesiará la
Los músculos constrictores faríngeos medios se originan laringofaringe y la laringe supraglótica. Ésta es ta m b ié n el
p o r su parte ante rio r en las astas m a yo r y m e n o r del hue­ área de la m em bra n a tiro h io id e a d o n d e un laringocele ex­
so hioides (Fig. 1 3.28). Sus fibras se e xtienden hacia el ex­ te rn o se extenderá desde la cavidad endolaríngea hasta el
tre m o posterior en tres grupos separados (superior, m e d io espacio extralaríngeo.
e inferior) para adherirse al rafe de la línea m edia posterior El intervalo entre los músculos constrictores inferiores y
(Fig. 1 3.18). Los constrictores medios hacen de pue n te en­ las fibras transversas del m úsculo esofágico tra n s m ite un
tre la orofa rin g e inferior y la laringofaringe superior.
Los músculos constrictores faríngeos inferiores son los
más gruesos de los constrictores faríngeos y los m e jo r de­
sarrollados. Surgen en su parte a n te rio r de la línea oblicua
de los cartílagos tiroides y cricoides (Fig. 1 3.28). A co n tin u a ­
ción se extienden hacia la parte posterior en una dirección
horizontal, superior e inferior, para insertarse sobre el rafe
de la línea m edia posterior. La p orción cefálica del m úscu­
lo co n s tric to r inferior se d e n o m in a músculo cricofaríngeo.
El m úsculo cricofaríngeo fo rm a el esfínter esofágico supe­
rior. Se extiende desde el cartílago cricoides en una dire c­
ción horizontal e in te rd ig ita con la capa m uscular esofági­
ca transversa.
Los intervalos entre las capas solapantes de los m ú scu ­ Músculo constrictor
los constricto re s faríngeos están atravesados p o r estru c­ inferior
tura s q u e p e n e tra n en la fa rin g e . El in te rv a lo e n tre los
m úsculos co n strictores su p e rio r y m e d io está atravesado
p o r el m úsculo estilofaríngeo (Fig. 1 3.18). Este m úsculo se
Dehiscencia
o rig in a en la apófisis estiloides y se e xtie n d e en su parte de Killian
inferior y a nterior de fo rm a oblicua hacia la cara medial del Músculo cricotiroideo
m ú scu lo c o n s tric to r m e d io . El ne rvio gloso fa rín g eo s u m i­
nistra la ine rvación sensorial a la base de la lengua y la fa ­ Músculo cricofaríngeo
ringe, y ta m b ié n atraviesa este interespacio (Fig. 1 3 .2 4 ). (fibras transversales)

El nervio g lo sofaríngeo y la arteria lingual avanzan juntos, Triángulo de

Laimer-Haecker-
p e n e tra n do p ro fu n d a m e n te en el m úsculo h ip o g lo so (Fig.
mann
de Killían-Jamíeson
1 3 .28). El lig a m e n to e stilo h io id e o , q u e se a dhiere al m e ­ (fibras circulares
n or del hueso hioides, ta m b ié n atraviesa este intervalo en­ del esófago)

tre los músculos constrictores faríngeos m edios y su p e rio ­ Tráquea

res. Y aciendo en el p o lo in fe rio r de la am ígdala palatina, Arteria tiroidea
inferior
el in te rv a lo p ro p o rc io n a una vía para la e xtensión de un
proceso infeccioso desde el área p e ria m ig d a lin a hasta el Fibras longitudinales Nervio laríngeo
espacio parafaríngeo, lateral al m ú sculo c o n s tric to r supe­ del esófago recurrente

rior.
El intervalo entre los músculos constrictores faríngeos F ig u r a 1 3 .2 9 . Segmento faringoesofágico que m uestra las
m edio e inferior está o cu p a d o p o r la m em bra n a tiro h io i- áreas de potencial hem iación. [ho4]
566
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Faringe
haz neurovascular. Este haz incluye el nervio laríngeo re­
currente (Fig. 13.29), el cual suministra inervación senso­
rial a la glotis y subglotis e inervación m o to ra a los m ú scu ­
los laríngeos intrínsecos, excepto al m úsculo crico tiro ide o .
Además, en este haz se encuentran la arteria y vena larín­
geas inferiores, ramificaciones del tro n c o tirocervical de los
vasos subclavios.
La inervación de los músculos faríngeos procede del ple­
xo faríngeo (Fig. 1 3.24), que está com puesto p o r las ramas
faríngeas de los nervios glosofaríngeo y vago. El nervio glo-
sofaríngeo inerva sólo el m úsculo estilofaríngeo. La c o n tri­
bución vagal inerva tod o s los demás músculos, inclu ye n d o
los músculos del paladar blando (Fig. 1 3.30), con la excep­
ción del m úsculo tensor palatino, que es ¡nervado p o r la
rama m a n d ib u la r del n e rvio tr ig é m in o (Fig. 1 3 .2 5 ). El
m úsculo co n stricto r inferior ta m b ié n recibe inervación de
la rama externa del nervio laríngeo superior (Fig. 13.24).
El m úsculo cricofaríngeo puede recibir alguna inervación
desde el nervio laríngeo recurrente. La inervación sensorial
de la fa rin g e está sum inistrada p o r el nervio glosofaríngeo
a través del plexo faríngeo; éste inerva la mucosa de la oro-
faringe y laringofaringe, con la excepción de la mucosa del
seno piriform e. La mucosa del seno piriform e recibe su iner­
vación de la rama interna del nervio laríngeo superior, que
atraviesa la submucosa p o r la pared a nterior del seno p iri­
fo rm e (Fig. 1 3.16).
El su m inistro vascular de las paredes faríngeas procede
de la arteria faríngea ascendente y la arteria tiroidea supe­
rior, ramas de la arteria carótida externa (Fig. 13.24). La ar­
teria tiroidea inferior, una rama del tro n c o tirocervical, ta m ­
bién p ro p o rcio n a sum inistro arterial a la laringofaringe. El
d re nado venoso de la faringe tiene lugar a través del plexo
faríngeo, sobre la superficie posterior de la faringe. Éste dre­
na al plexo pterig o id e o , las venas tiroideas superior e infe­
rior, la vena facial, y d ire cta m e n te a la vena y u g u la r (Fig.
13.31).
El d re nado linfático de la faringe varía d e p e n d ie n d o del
nivel ana tó m ico . El d re nado p o sterior llega a través de los
ganglios linfáticos retrofaríngeos (ganglios de Rouvier), lo­
calizados detrás de la fa ringe a la altura de la bifurcación
carotídea. Las estructuras faríngeas laterales son drenados
por los ganglios linfáticos yugulodigástrico y yu g u la r m edio
en la cadena yu g u la r profu n d a (Fig. 1 3.26).
Consideraciones quirúrgicas
El d iv e rtíc u lo de Zenker (Fig. 13 .3 2 ) se puede fo rm a r
en el área de la dehiscencia de Killian (Fig. 1 3.29), un área
de d e b ilid a d entre el m úsculo c o n s tric to r inferior y las fi­
bras del m úsculo cricofaríngeo. G eneralm ente está en el
lado izquierdo. Se trata de un divertículo de pulsión. Resul­
ta de las elevadas presiones intraluminales faríngeas p o r en­
cima del cricofaríngeo y las elevadas presiones del m ú scu ­
lo cricofaríngeo; esto causa un d e b ilita m ie n to gradual de
esta área y una herniación de la mucosa y submucosa a tra-
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mit roj
•'
Aponeurosis tensora
Tuberosidad pterigoidea
Elevador del
Palatofaríngeo
velo palatino
Palatogloso
M. uvular
F ig u r a 1 3 .3 0 . Músculos del paladar b la n d o (retirado para
m ostrar el elevador del velo palatino). [ho4\
vés del área debilitada para fo rm a r un divertículo. Este p ro ­
blem a se rem edia gene ra lm e n te realizando una m io to m ía
cricofaríngea con o sin resección o suspensión de la m u c o ­
sa herniada.
Orofaringe
La o rofaringe es una co n tin u a c ió n de la cavidad oral en
su parte anterior, de la nasofaringe en su parte superior y
de la laringofaringe en su parte inferior (Fig. 13.8). Se lo­
caliza a a p ro x im a d a m e n te el nivel de las vértebras cervica­
les segunda y tercera. Sus lím ites se e x tie n d e n su p e rio r­
m e n te desde la intersección del pa la d a r sólido y b la n d o
(Fig. 1 3.8 y 1 3.16) hasta el m argen inferior en el plano del
hueso hioides. En su e x tre m o anterior, se extiende hasta la
intersección de las regiones ante rio r y posterior de la len­
gua a la altura de las papilas circunvaladas (Fig. 1 3.16).
La o ro faringe contiene:
• El paladar bla n d o y la úvula.
• Las amígdalas palatinas y las fosas am igdalinas.
• La base de la lengua.
• Valléculas.
• Paredes orofaríngeas lateral y posterior.
Paladar blando
El paladar bla n d o (Figs. 1 3.8, 1 3.16 y 1 3.30) es una es­
tru ctu ra m uscular esencial que se e xtiende desde el nivel
del paladar sólido (Fig. 1 3.8) en su parte anterior hasta una
protuberancia en la línea media, la úvula, en su parte pos­
terior. Lateralmente, el paladar b la n d o se fu n d e con el área
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• Skandalakis

Faringe

Conducto parotídeo
Nervio facial— V. facial
Nervio facial,
ramas bucales
Anatomía quirúrgica

A. facial
Nervio facial—
ramas temporales
M. masetero
A. facial transversa Platisma (girado cranealmente)

Nervio auriculotemporal, A. y v. faciales

a. zigom aticoorbital

A. y v. temporales superficiales
Ramas auriculares anteriores
M. m ilohioideo (seccionado)
Nervio facial, plexo intraparotídeo
Nervio hipogloso
Glándula parótida,
a. auricular posterior M. hipogloso, m. geniohioideo

Nervio facial rama cervical

(seccionada), rama marginal
m andibular
Glánd. submandibular, cuerpo anterior
M. digàstrico— cuerpo posterior, del m. digàstrico, hueso hioideo
m. estilohioideo

A. occipital
Nervio accesorio, Cuerpo superior del m. omohioideo,
v. retrom axilar m. esternohioideo

Nervio auricular mayor, nervio Nervio laríngeo superior:

occipital m enor (seccionado) rama interna, rama externa; a. laríngea
superior
M. trapecio,
m. elevador de la escápula, A. y v. tiroideas superiores,

nervio hipogloso rama cricotiroidea

Lóbulo izquierdo de la glándula tiroides

Nervios supraclaviculares, Nervio cervical transverso (seccionado)
v. yugular externa
V. yugular interna; asa cervical,
A. y v. cervicales superficiales ramas posterior y anterior
Clavícula, cuerpo inferior del m. omohioideo

Nervio dorsal de la clavícula,

a. toracoacromial, rama acromial A. escapular, v. yugular anterior,
V. cefálica, nervio torácico largo m. esternocleidomastoideo (girado caudalmente)

Plexo braquial, nervio subclavio,

m. escaleno anterior

F ig u r a 1 3.3 1. Vasos sanguíneos y nervios del cuello, vista ventrolateial. La glándula parótida, el m úsculo esternocleidomas-
toideo y los músculos supra- e infrahioideos h an sido retirados. [frS]

am igdalina. El paladar bla n d o previene el reflujo nasofarín­ Excepto el tensor del velo palatino, estos m úsculos es­
geo de aire y comida aislando la orofaringe de la nasofaringe tán inervados p o r el nervio vago hasta el plexo faríngeo.
El m ú s c u lo e le v a d o r del ve lo p a la tin o (Figs. 1 3.1 7 y
du ra n te el habla y la d e glución.
1 3.30) fo rm a la m ayor parte de la masa del paladar b la n ­
El paladar bla n d o está com pu e sto por una mucosa es­
do. Surge desde el suelo de la p o rc ió n pétrea del hueso
camosa estratificada que recubre una estructura muscular te m p o ra l y la p orción m edial del tu b o eustaquiano cartila ­
fo rm a d a p o r los cinco músculos siguientes: ginoso, m edial a la fascia faringobasilar. C o n tin ú a infero-
medialmente de forma oblicua para fusionarse con el múscu­
• Elevador del velo palatino.
lo contralateral en la porción posterior del paladar b lando.
• Tensor del velo palatino.
El m ú scu lo tensor del velo p a la tin o (Fig. 1 3.1 7) es el
• M úsculo uvular. ú nico m úsculo del paladar bla n d o que está inervado p o r la
• Palatogloso. rama m a n d ib u la r del nervio trig é m in o en lugar de p o r el
• Palatofaríngeo. ne rvio va g o . Surge de la placa p te rig o id e a m e d ia l (Fig.
568
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Faringe
Músculo
constrictor
inferior
Músculo
cricofaríngeo
Divertículo
de Zenker
F ig u ra 1 3.32. Divertículo de Zenker.
1 3.14), la espina del hueso esfenoides y la porción lateral
del tu b o eustaquiano cartilaginoso, lateral a la fascia farin-
gobasilar. Desciende in fe rio rm e n te para rodear la tu berosi­
dad del hueso pterigoides (Fig. 1 3.30), y se e xtiende m e­
dia lm e n te c o m o un te n d ó n estrecho para insertarse en el
paladar sólido poste rio r c o m o la aponeurosis palatina. El
músculo funciona tensando lateralmente el paladar y abrien­
do el o rificio de la tro m p a de Eustaquio. Los niños con pa­
ladares hendidos poseen una mala función del músculo ten­
sor del velo palatino c o m o consecuencia de la dehiscencia
de la línea m edia del m úsculo. Esto resulta en una mala
apertura de la tro m p a de Eustaquio y en efusiones c ró n i­
cas del oído medio. La disfunción de la tro m p a de Eustaquio
m ejora tras la reparación palatina quirúrgica.
Los músculos uvulares (Figs. 1 3.1 7 y 1 3.30) surgen del
paladar sólido p o ste rio r y la aponeurosis palatina a cada
lado de la línea m edia, y se e xtienden poste rio rm e n te y se
fusionan para fo rm a r la úvula (Fig. 1 3.1 7). Funcionan para
tira r de la úvula hacia arriba y hacia delante. La bifidez o
an u d a m ie n to de la úvula d e b id o a un fallo en la fusión de
estos músculos indica una hendidura submucosa del pala­
dar. Debería tenerse cuid a d o cuando se realiza una adenoi-
dectom ía para evitar una insuficiencia velofaríngea p o sto ­
p e ra to ria . La p a lp a ció n del pa la d a r es necesaria para
asegurar la ausencia de hen d id u ra submucosa incluso en
ausencia de a n u d a m ie n to de la úvula.
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El músculo palatogloso (Figs. 1 3.30 y 13.33) form a la co ­
lum na a m ig d a lin a anterior, creando el borde a n te rio r de la
fosa am igdalina y d e lim ita n d o el margen anterior de la oro-
fa ringe lateral. Es un m úsculo fin o que surge desde la p o r­
ción in fe rio r del paladar blando, d o n d e se fusiona con el
m úsculo p a latogloso contralateral, y se proyecta infe rio r-
m e n te para unirse a la lengua lateral y dorsal. Funciona t i ­
rando del paladar hacia abajo y estrechando la faringe.
El m ú sculo palatofaríngeo (Figs. 1 3.1 7, 1 3.30 y 1 3.33)
form a la colum na amigdalina posterior y parte de la porción
p o sterior de la fosa am igdalina. Surge c o m o dos cabezas,
desde el paladar sólido y la aponeurosis palatina y, de fo r ­
ma más posterior, desde el músculo palatofaríngeo co ntra-
lateral. El m ú sculo se inserta en la fascia de los m úsculos
c o n stric to re s inferiores. Además de elevar la farin g e , los
músculos palatofaríngeos funcionan bajando el paladar para
estrechar la faringe.
El sum inistro sanguíneo del paladar b la n d o proviene de
las arterias palatinas menores (Fig. 1 3.25) y ramas de la ar­
teria maxilar, que viajan ju n to al nervio a través del fo ra ­
men pala tin o menor. La inervación sensorial llega a través
de las ramas palatinas menores de la división m axilar del
nervio trig é m in o .
Am ígdalas (am ígdalas
palatinas)
Las a m íg d a la s pala tin a s (Figs. 1 3 .8 , 1 3 .1 0 , 1 3 .1 6 y
1 3.1 7), g e neralm ente denom inadas anginas, son e stru ctu ­
ras linfáticas que c o n tie n e n inde n ta cio n e s d e n o m in a d a s
criptas. Las amígdalas residen en la fosa a m ig d a lin a , que
está lim ita d a a n te rio rm e n te p o r el arco palato g lo so (Fig.
1 3.16) y poste rio rm e n te p o r el arco palatofaríngeo. Los ar­
cos co n tie n e n los músculos de nom bres correspondientes,
ta m b ié n co nocidos c o m o las colum nas am igdalinas a n te ­
rior y posterior, respectivamente (Fig. 13.33). La fosa a m lg-
dalina está lim itada su p eriorm ente p o r el paladar b lando,
e in fe rio rm e n te p o r la base de la mucosa lingual. El te jid o
a m ig d a lin o se extiende frecue n te m e n te superior e inferior-
m ente hacia el interior de estas estructuras.
Lateralm ente, la am ígdala posee una cápsula fo rm a d a
p o r la fascia faringobasilar. Una capa de te jid o co n e c tiv o
disperso separa la cápsula del m úsculo co n stricto r superior.
El poten cia l espacio es el espacio p e ria m ig d a lin o . La dis­
persión de infección desde las amígdalas a esta área resul­
ta en un absceso periamigdalino, lo que requiere una aspira­
ción transoral o incisión y drenado. D ebido a la p ro x im id a d
del m úsculo p te rig o id e o m edial y al espacio p e ria m ig d a li­
no (el m ú sculo p te rig o id e o m edial se localiza lateral y su­
perior al m úsculo co n strictor) (Fig. 13.18), los abscesos pe-
ria m ig d a lin o s p re sentan tris m o s y a b u lta m ie n to de la
am ígdala y del paladar bla n d o medial e inferiorm ente.
El p olo inferior de la amígdala yace a nivel del interes­
pacio entre los músculos constrictores superior y m edio (Figs.
1 3.16 y 13.18). La extensión de un absceso pe ria m ig d a lin o
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* Skandalakis

Faringe

Conducto auditivo
Anatomía quirúrgica

Salpingofaríngeo

Paladar (blando)

Palatogloso

Palatofaríngeo

Columna amigdalina anterior Constrictor faríngeo superior

Fosa am igdalina Columna am igdalina posterior

Interespacio

N. glosofaríngeo
Hiogloso
Ligamento estilohoideo
Mucosa de la base de la lengua

Constrictor faríngeo medio

Epiglotis

F ig u r a 1 3.33 . Lecho de la amígdala palatina. [ho6\

lateralm ente en este interespacio a través de la fascia buco-
faríngea causa un absceso del espacio parafaríngeo (Fig.
1 3.34); esto resulta en un té tano más intenso d e b id o a la
irritación del músculo p terigoideo medial, y ta m bién sitúa a
los grandes vasos del cuello en riesgo d e b id o a su localiza­
ción en el espacio parafaríngeo. La disección inferior de una
infección a través de la vaina carotidea puede p ro d u cir me-
diastinitis. El nervio glosofaríngeo (Figs. 1 3.33 y 1 3.34) ta m ­
bién atraviesa este interespacio entre los músculos constric-
tores superior y m edio en el polo inferior de la amígdala, y
se sitúa en situación de riesgo si se p roduce una disección
profunda durante la a m igdalectom ia.

Extremo seccionado del

pliegue semilunar
Rama amigdalina de
Rama am igdalina de la
la a. palatina menor
a. faríngea ascendente

Arco palatofaríngeo

Rama amigdalina de la
Rama palatina de
a. palatina ascendente
la a. lingual dorsal
Ramas amigdalinas del
n. glosofaríngeo

Rama amigdalina Rama amigdalina de

de la vena lingual la a.facial

F ig u ra 13 .34. Vascularización de la amígdala palatina.

[ho6\
570
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Faringe
Cinco ramas del sistema de la arteria carotídea externa
sum inistran sangre a las amígdalas. El principal sum inistro
procede de la parte inferior de la rama a m ig d a lin a de la ar­
teria facial (Fig. 1 3.34). La rama faríngea ascendente, lingual
dorsal y palatina ascendente de la arteria facial, y la arteria
p alatina descendente, ta m b ié n irrigan las am ígdalas. El
d renado linfático de las amígdalas es p rin cip a lm e n te de los
ganglios linfáticos yu g u lo digástricos (Fig. 1 3.26).
La inervación sensorial de la amígdala procede del ner­
vio glosofaríngeo y de las ramas palatinas m a y o r y m e n o r
de la rama m axilar del nervio trig é m in o (Fig. 1 3.25). El fe ­
n ó m e n o co n o cid o c o m o otalgia (Fig. 13 .3 5 ) en casos de
am igdalitis, en tum ores a m igdalinos y después de la am ig-
dalectom ía, está m e d ia d o p o r proyecciones co m unes de
las fibras orofaríngeas del nervio glosofaríngeo y del nervio
de Jacobsen. El nervio de jacobsen (Figs. 1 3.24 y 1 3.35) es
la rama tim p á n ica del nervio glosofaríngeo qu e inerva la
mucosa del oído m edio.
Base de la lengua
La base de la lengua (Fig. 1 3.1 7) es el tercio posterior
de la lengua que yace p o sterior a las papilas circunvaladas
(Fig. 13.16) y el agujero ciego, el área de origen de la g lá n ­
dula tiroides. Se extiende poste rio rm e n te hasta el nivel de
las valléculas, y latera lm e n te co n tin ú a con el suelo de la
mucosa bucal en el polo inferior de las amígdalas (Fig. 1 3.8).
La base de la lengua co n tiene depósitos linfáticos sub m u -
cosos conocidos co m o las amígdalas linguales, que, ju n to
con las amígdalas palatinas y adenoides (amígdalas faríngeas
y tubáricas), fo rm a n el p reviam ente descrito anillo de Wal-
deyer (Fig. 13.10), una defensa in m u n o ló g ic a de primera
línea. También se trata de un área infrecuente de presenta­
ción de linfom a prim ario.
La inervación sensorial de la base de la lengua procede
del nervio glosofaríngeo, que suministra a las fibras aferen-
Nervio auricular
Canal auditivo ext.
(nervio de Arnold)
ervio timpánico
Agujero —
yugular
4 n \
(de Jacobsen)
■ Agujero yugular
— Nervio
glosofaríngeo
Rama interna del nervio i (IX)
laríngeo superior (X)
Seno piriform e
F igu ra 13.35 . Via de la m encionada otalgia desde la orofa­
ringe. [de5]
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tes viscerales generales y a las fibras aferentes viscerales es­
peciales para el gusto. La m usculatura de la base de la len­
gua está inervada por el nervio hipogloso (Fig. 13.24). El su­
m inistro arterial de la base de la lengua se realiza m e diante
las arterias linguales. La base de la lengua posee un sistema
de d renado lin fático rico p rin c ip a lm e n te a los ganglios lin ­
fáticos yugulo d ig á strico s (Fig. 13.26). El d renado linfático
a ambos lados del cuello es la norm a. Esto requiere la aten­
ción del cuello ta n to ipsilateral c o m o contralateral cuando
se tratan tu m ores de la base de la lengua, d e b id o a la p ro ­
babilidad de metástasis bilaterales.
La base de la lengua se extiende posterio rm e n te en dos
concavidades pareadas (valléculas) a lo largo de la base de
la superficie lingual de la epiglotis (Figs. 1 3.8 y 1 3.16). Las
valléculas están separadas en la línea media p o r un pliegue
glosoepiglótico medial y lim itadas lateralmente por los plie­
gues glosoepiglóticos laterales (pliegues faringoepiglóticos)
(Fig. 1 3.16), que adhieren la epiglotis a la base de la lengua.
El resto de la o ro fa rin g e consiste en la pared faríngea
posterior y la pared faríngea lateral posterior a la colum na
a m ig d a lin a posterior.
Laringofaringe (hipofaringe)
La laringofaringe es la sección más larga de la faringe,
extendiéndose desde el nivel del hueso hioides (Fig. 1 3.8)
superio rm e n te hasta el bo rd e inferior del cartílago cricoi-
des a la altura de la sexta vértebra cervical. Es más ancha en
su parte superior y se estrecha hacia la inferior. La parte su­
perior de la laringofaringe es la porción más caudal del trac­
to aerodigestivo co m ú n . La parte inferior, incluyendo el re­
ceso p irifo rm e y el área poscricoidea, es el p rin c ip io del
tracto digestivo separado que desemboca en el esófago. La
larinqofarinqe se divide en las tres áreas separadas siquien-
tes (Fig. 13.16):
• Pared faríngea posterior.
• Fosas piriformes.
• Área poscricoidea.
La pared faríngea p o ste rio r se extiende desde el nivel
del hueso hioides hasta el borde inferior del cartílago cricoi-
des, y c o n tin ú a lateralm ente con la pared lateral de los se­
nos piriformes.
Los senos piriform es son estructuras con fo rm a de e m ­
b u d o qu e se abren en su parte posterior en el rem anente
de la faringe. Están lim itados en su parte anterior y lateral
p o r la lámina del cartílago tiro id e o , y m e d ia lm e n te p o r el
pliegue a rie p iglótico, el cartílago aritenoide y el cartílago
cricoides (Fig. 13.8). El e x tre m o su perior se encuentra al
m ism o nivel que el pliegue fa rin g o e p ig ló tic o (Fig. 13.16,
1 3.1 7), y el ápice inferior está a la altura del m úsculo crico-
faríngeo (Figs. 1 3.29 y 1 3.32). Este ápice se aproxim a al ni­
vel del ventrículo laríngeo.
El área poscricoidea incluye la mucosa que recubre el
área, desde la articulación cricoaritenoidea posterior en su
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* Skandalakis

Faringe

parte superior hasta el borde inferior del cartílago cricoides

Perlas clínico-quirúrgicas
(Fig. 1 3.8). C o n tin ú a lateralm ente con la pared medial de
los senos piriform es, y en su parte inferior con el esófago.
Anatomía quirúrgica

La inervación sensorial de la larin gofaringe procede de
los nervios glosofaríngeo (Fig. 1 3.24) y vago. La pared fa­
ríngea posterior está ¡nervada p o r las fibras del nervio g lo ­
sofaríngeo a través del plexo faríngeo. Los senos piriformes
y la mucosa poscricoidea están inervados p or la rama in ­
terna del nervio laríngeo superior, que discurre bajo la m u ­
cosa del seno p e rifo rm e anterior. La anestesia de los senos
piriform es y la laringe puede obtenerse m e diante la anes­
tesia tó pica de la mucosa del seno p irifo rm e o m e diante el
bloqueo percutáneo del nervio laríngeo superior en la m e m ­
brana tiro h io id e a (Fig. 1 3.28). La larin gofaringe está rode­
ada por el músculo constrictor inferior (Figs. 1 3.18 y 1 3.28).
La inervación m o to ra de este m úsculo está sum inistrada
por la rama externa del nervio laríngeo superior, que reco­
rre el b o rd e lateral del m úscu lo c o n s tric to r in fe rio r (F ig .
1 3 .24) con el pedículo vascular tiro id e o superior.
C o m o se ha in d ica d o previam ente, el sum inistro vascu­
lar a la laringofaringe se realiza a través de las arterias tiro i­
deas superior e inferior y sus ramificaciones (Fig. 1 3.24). El
dre n a d o linfático proviene de los ganglios linfáticos yu g u -
lodigástricos y m edioyugulares a través de la m em brana ti­
rohioidea (Fig. 1 3.26), pero ta m b ié n de los ganglios linfá­
ticos re tro fa rín g e o s /p e ritra q u e a le s y periesofágicos. Los
tum ores de la larin gofaringe a m e n u d o se presentan en un
estadio avanzado d e b id o a que el gran ta m a ñ o de la larin­
gofaringe perm ite que pase desapercibido hasta que se p ro­
duce una obstru cció n de fo rm a tardía en el proceso de la
e n fe rm e d a d . Los tu m o re s se presentan con disfagia, he­
m optisis y cam b io de la voz d e b id o a la invasión laríngea,
y fre cu e n te m e n te con un g a nglio linfático metastásico en
el cuello. La otalgia m encionada (Fig. 1 3.35) es un síntoma
inicial frecuente de los tu m o re s hipofaríngeos; se debe a
las proyecciones centrales com unes de la rama interna del
nervio laríngeo superior, que inerva el seno p iriform e, y el
nervio de A rn o ld (la rama auricular del nervio vago), que
inerva una porción del canal auditivo externo posterior. Así,
la otalgia en ausencia de la patología evidente del oído es
indicación para e xam inar cuidadosam ente el tra c to aero-
digestivo en busca de una patología.
Consideraciones quirúrgicas
Durante la tiro id e cto m ía pueden producirse lesiones de
la rama externa del nervio laríngeo superior si el pedículo
neurovascular tiro id e o superior se liga en una parte eleva­
da. Para evitar lesiones del nervio laríngeo superior se p in ­
za el pedículo tiro id e o superior siguiendo la siguiente n or­
ma: ligar el pedículo vascular en la cápsula del polo superior
de la glándula tiroides, inferior al p u n to de divergencia de
la rama externa del nervio laríngeo superior, alejándolo del
pedículo vascular, hacia el m úsculo cricotiroideo.
D eb id o a la estrecha relación entre la larin g o fa rin g e y
572
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Estoy de acuerdo con el punto anterior, relativo a la li­
gación de los vasos del polo superior cerca de la cápsula
del tiroides. En lugar de pinzar estos vasos, yo prefiero ligar­
los antes de dividirlos. En ocasiones es más seguro ligar las
ramas de los vasos del polo superior. (FSF jr)
la laringe, y a la avanzada presentación de los tu m o re s h i­
pofaríngeos, la resección q u irúrgica im plica a m e n u d o una
la rin g o fa rin g e c to m ía to ta l o cuasi-total. La p ro p e n sió n a
la e xtensión subm ucosa de la p a tología en el esófago o ri­
g in a tu m o re s que afectan al ápice in fe rio r del seno p ir ifo r­
me y / o la mucosa poscricoidea. Estos a m e n u d o re q u ie ­
ren una esofagectomía además de una laringofaringectomía
to ta l para asegurar los márgenes de la resección en el esó­
fago. A co n tin u a c ió n se realiza una reco n stru cció n fa rín ­
gea to ta l. Empléese un pliegue yeyunal o fasciocutáneo en
el caso de defectos faríngeos cervicales. Para los defectos
faringoesofágicos, e m plear te jid o gástrico.
Examen físico de la orofaringe
y la laringofaringe
El exam en de la o ro faringe puede realizarse fá cilm e n te
m e d ia n te el uso de los depresores linguales. Una c o m p re ­
sión suave del tercio m e d io de la lengua en su parte infe­
rior con una ligera tracción a n terior p e rm itirá una visuali-
zación adecuada de las amígdalas, la base a n te rio r de la
lengua, el paladar blando y la pared faríngea posterior. Para
pacientes con reflejos de a h ogo hiperactivos, puede utilizar­
se un anestésico tó p ico para m ejorar la visualización. El exa­
men de la base de la lengua y las valléculas requiere una
retracción a n te rio r suave de la lengua con una gasa y el
exam en dire cto m e diante el uso de un espejo laríngeo. El
espejo se sitúa superio rm e n te en la orofaringe, con la par­
te trasera del espejo elevando el paladar bla n d o y la úvula
sin c o n ta c ta r con la pared faríngea p o s te rio r para e v ita r
ah o g a r al paciente. Además de la visualización, la p a lp a ­
ción de las amígdalas y la base de la lengua con el d edo
puede ayudar a detectar anomalías de la mucosa y s u b m u ­
cosa.
El exam en de la larin gofaringe y la laringe requiere el
uso de un espejo laríngeo o de un laringoscopio de fibra
óptica a través de la cavidad nasal. Debería evaluarse el m o ­
v im ie n to de la laringe y las cuerdas vocales. Los senos p iri­
formes pueden visualizarse mejor durante la fonación del pa­
ciente, pues en ese m o m e n to los pliegues a riepiglóticos y
los cartílagos aritenoides son mediales, abriéndose así los
senos piriformes. La presencia de saliva acum ulada en el in­
te rio r de un solo seno p irifo rm e debería hacer sospechar la
presencia de una lesión en ese espacio. La presencia de una
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Faringe
cuerda vocal paralizada u n ila teralm ente debería hacer sos­
pechar un tu m o r que afecta al seno p irifo rm e y que se ex­
tiende hacia el espacio paraglótico. La pared faríngea pos­
te rio r ta m b ié n puede visualizarse con facilid a d m e diante
un espejo o un laringoscopio flexible.
El área poscricoidea es difícil de visualizar con cualquie­
ra de estas técnicas, y requiere una laringoscopia directa
con anestesia general o local. La laringofaringe, en general,
se visualiza m ejor m e diante una laringoscopia directa. El la­
ringoscopio se inserta dire cta m e n te en la vallécula. A c o n ­
tinu a ció n , puede deslizarse lateralm ente en el seno p irifo r­
me, e le v á n d o lo a n te rio rm e n te para observar la p o rc ió n
a n terior del seno p irifo rm e . C uando el laringoscopio se in ­
serta más p ro fu n d a m e n te en el ápice del seno, las paredes
lateral y medial pueden visualizarse. El laringoscopio pue­
de entonces rotarse m e d ia lm e n te en el área poscricoidea,
elevando la laringe a n te rio rm e n te para a brir este área y la
entrada esofágica. El laringoscopio a co n tin u a c ió n se des­
plaza hacia el in te rio r del seno p irifo rm e contralateral. La
pared faríngea p o sterior ta m b ié n puede visualizarse cuan­
do la laringe se eleva a n te rio rm e n te elevando la mucosa
poscricoidea.
Al exam inar el cuello, sujetar el cartílago tiro id e o y m o ­
verlo de lado a lado sobre la espina cervical debería p ro d u ­
cir una crepitación laríngea a m edida que el cartílago de la
laringe rueda sobre la espina cervical ósea. La ausencia de
este crepitar sugiere que una masa faríngea posterior o pos­
cricoidea está im p id ie n d o el contacto cartílago-hueso. Esta
parte del exam en debería realizarse de manera sistemática
d u ra n te la evaluación de la laringe y faringe.
Relación entre la faringe y los espacios
profundos del cuello
La orofaringe posee relaciones m u y im portantes con los
espacios potenciales profundos del cuello, incluyendo los es­
pacios periviscerales (Fig. 1 3.22) y el espacio parafaríngeo
(espacio faríngeo lateral). A u n q u e no fo rm a n parte de la
faringe, estos espacios pueden estar im plicados en la p a to ­
logía que se origina en la faringe y que afecta a la misma.
C onocer la anatom ía de estos espacios y su relación con la
faringe es necesario para una aproxim ación quirúrgica a es­
tos espacios y para ser consciente de los peligros y tra m ­
pas de estas aproxim aciones.
Es p a c io El área posterior de la faringe (el
r e t r o v is c e r a l.
espacio retrovisceral) (Fig. 1 3.22) puede dividirse en los tres
espacios siguientes (Figs. 1 3.23 y 1 3.27):
• Espacio retrofaríngeo.
• Espacio peligroso.
• Espacio prevertebral.
El espacio re trofaríngeo está lim ita d o p o r la fascia bu-
cofaríngea en su parte a n te rio r y p or la capa alar de la fas­
cia prevertebral en su parte posterior. Lateralmente, c o n ­
tinúa con el espacio parafaríngeo. El espacio parafaríngeo
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se e xtie n d e desde la base del cráneo en su parte superior
hasta la b ifurcación traqueal (a p ro x im a d a m e n te a la a ltu ­
ra de la cuarta vértebra torácica), d o n d e la capa alar de la
fascia prevertebral se fusiona con la capa m edia d e la fas­
cia cervical p ro fu n d a . El espacio re tro fa rín g e o c o n tie n e
gang lio s linfáticos (ganglios de Rouvier) además d e te jid o
co n e ctivo. Las infecciones y abscesos del espacio retro fa ­
ríngeo g e n e ra lm e n te se presentan de fo rm a unilateral d e ­
b id o a la adhesión de la línea m edia p o ste rio r al rafe de la
línea media del m úsculo constrictor superior a la fascia pre­
vertebral.
El espacio peligroso está lim ita d o en su parte a n te rio r
p or la fascia alar, y en su parte posterior p o r la fascia pre­
vertebral. Se extiende superiorm ente desde la base del crá­
neo hasta el d iafragm a en su parte inferior.
El espacio prevertebral está lim itado en su parte anterior
p o r la capa prevertebral de la fascia prevertebral, en su par­
te p o sterior p o r los cuerpos vertebrales, y lateralm ente p or
las apófisis transversas. Se extiende su p eriorm ente desde la
base del cráneo hasta el coxis en su parte inferior.
La afectación de estos espacios con infección puede de­
berse a la supuración de los ganglios retrofaríngeos, a una
lesión penetrante, o a una dispersión desde espacios adya­
centes. Estos espacios pueden alcanzarse tran so ra lm e n te o
transcervicalm ente.
E s p a c io p a r a f a r ín g e o ( e s p a c io f a r ín g e o lateral). El es­
pacio parafaríngeo, o faríngeo lateral, (Figs. 1 3.27 y 1 3.36)
está descrito típ ic a m e n te c o m o un espacio con fo rm a de
p irá m id e invertida localizado lateralm ente a la fa ringe. Su
e xtre m o superior se encuentra en la base del cráneo, inclu ­
y e n d o una p o rción pequeña del hueso te m p o ra l y una co ­
n e xió n fasciai desde la placa pterig o id e s m edial hasta la
espina del esfenoides m ed ia lm e n te . Se extiende en su par­
te inferior hasta el asta m ayor del hueso hioides en su unión
con el cue rp o p o ste rio r del m úsculo dig à strico . El bo rd e
m edial superior está fo rm a d o p o r la fascia del te nsor del
velo palatino (Fig. 13.27) y el m úsculo p te rig o id e o y la fas­
cia faringobasilar. En su parte inferior, el b o rd e m edial está
fo rm a d o por el m úsculo c o n stric to r superior. El b o rd e a n ­
te rio r lo fo rm a el rafe p te rig o m a n d ib u la r. Los límites late­
rales son el m úsculo p te rig o id e o m edial, la m an d íb u la , la
p o rc ió n lo b u la r p ro fu n d a de la glán d u la p a ró tid a , y una
p o rción pequeña del m úsculo digàstrico en la parte poste­
rior. El bord e p o sterior es la fascia prevertebral.
El espacio parafaríngeo se divide en los c o m p a rtim e n ­
tos pre- y retroestiloideos (Fig. 13.27) p or la fascia que se
extie n d e desde la apófisis estiloides hasta el m úsculo te n ­
sor del velo palatino. El c o m p a rtim e n to preestiloideo c o n ­
tiene te jid o linfático y a la arteria m axilar interna, y se ra­
mifica a partir de la rama m a n d ib u la r del nervio trig é m in o .
El c o m p a rtim e n to retroestiloideo contiene la arteria caróti­
da, la vena y u g u la r interna, los nervios craneales IX, X, XI
y XII y la cadena simpática cervical (Figs. 1 3.27 y 1 3.36).
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* Skandalakis
Faringe
Anatomía quirúrgica
*'v,.
Glándula parótida
Pared faríngea w ,
a ------ Espacio faríngeo
lateral
Amígdala
Digàstrico y
estilohioideo
Esternocleido-
mastoideo
Asta mayor del hioídes
A. carótida interna
y v. yugular
F ig u r a 13 .3 6 . Visión frontal del espacio parafaríngeo.
C o n s i d e r a c i o n e s q u i r ú r g i c a s . La presencia de masas o in­
fecciones en el espacio parafaríngeo se observa en form a de
a b u lta m ie n to s en la pared faríngea lateral, un desplaza­
m ie n to medial de la am ígdala y /o un paladar b la n d o m e ­
dial e inte rio rm e n te con desviación de la úvula. El tétano
es una com p lica ció n frecuente, especialm ente con absce­
sos o tu m o re s grandes en el espacio parafaríngeo. Están
causados po r la irritación o la im plicación del m úsculo pte-
rig oideo medial, que fo rm a la extensión lateral del espacio
parafaríngeo. Las infecciones pueden dispersarse hasta el
espacio parafaríngeo desde los espacios adyacentes (retro-
faríngeo, p e ria m ig d a lin o ) o surgir p rim a ria m e n te a p artir
de ganglios supurados. Las infecciones o tu m ores de este
espacio pueden penetrar en la vaina carotídea y poner en
riesgo a las arterias carótidas y a la vena y u g u la r interna.
Las infecciones ta m b ié n pueden dispersarse inte rio rm e n te
en este espacio a través del m ediastino y la vaina carotídea.
El drenado de los abscesos parafaríngeos o la extirpación de
tum ores en el espacio parafaríngeo deberían realizarse des­
de el exte rio r para asegurar el co n tro l de los grandes vasos
y nervios mayores del c o m p a rtim e n to retroestiloideo. Esto
debe realizarse especialmente en el caso de tum ores, d o n ­
de las estructuras neurovasculares pueden encontrarse des­
plazadas.
Las lesiones penetrantes a través de la pared lateral de
la orofaringe pueden resultar en lesiones a estructuras del
espacio parafaríngeo. Aquellas más posteriores resultan en
lesiones de la arteria carótida, la vena yu g u la r interna, o los
nervios craneales superiores. Las lesiones que son más an­
teriores pueden provocar lesiones de la glándula parótida,
su co n d u cto , o el nervio facial intraparotídeo. Los pacien-
574
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tes con estos tipos de lesiones requieren observación m e ­
diante exámenes neurológicos seriados o arteriogramas ca-
rotídeos para descartar las lesiones vasculares.
C itam os a Leitner y Johns2 sobre la fa rin g o la rin g e cto -
mía para el carcinom a de la pared faríngea posterior:
Junto con la disección del cuello, utilizamos una farin-
gectomía posterolateral extendida que incluye el sitio p ri­
mario, los ganglios linfáticos retrofaríngeos y los ganglios
linfáticos cervicales en la muestra extirpada. Carcinomas T2
y T3 pueden extirparse de modo eficaz en bloque median­
te la disección de la muestra retrofaríngea y del cuello. El
cierre prim ario se ha empleado en todos los casos, siendo
necesaria una m ínim a rehabilitación funcional y adminis­
tración de radioterapia postoperatoria en el sitio primario
y a ambos lados del cuello.
Sessions y cois.3 escribieron sobre las metástasis del cán­
cer hipofaríngeo:
Todos los planes del tratam iento del cáncer hipofarín­
geo deben considerar ciertos factores: la gran mayoría de
estas lesiones m etastatizan a los ganglios linfáticos cervi­
cales, y en el caso de la pared faríngea posterior, la m e­
tástasis bilateral es la norm a en lugar de la excepción; el
40% de las lesiones de la pared faríngea posterior y p ro ­
bablemente un número equivalente de lesiones del seno
piriforme superior, metastatizan a los ganglios retrofarín­
geos; en aquellos pacientes con cuello clínicamente nega­
tivo, la incidencia de metástasis oculta es sustancial; y en­
tre el 20% y el 30% de las lesiones del seno piriforme, y
probablemente un número equivalente de lesiones de la
pared faríngea posterior, están asociadas con metástasis dis­
tantes. Incluso en las lesiones hipofaríngeas de estadios
menores, la elevada tasa de metástasis regionales requie­
re la inclusión del cuello en todos los planes de gestión.
Histología
Desde fuera hacia d e n tro , la pared faríngea está fo rm a ­
da p o r la fascia bucofaríngea, una capa muscular, una capa
fibrosa y mucosa.
• La fascia buco fa rín g e a es una capa fina que recubre el
epim isio y, a todos los efectos prácticos, corresponde a la
parte externa del m ism o.
• La capa m uscular (m úsculos constrictores superior, m e ­
d io e inferior) y su red fibrosa han sido descritas previa­
m e n te en relación con varias partes de la faringe.
• La capa fibrosa soporta la mucosa que yace sobre ella.
• La mucosa de la faringe puede dividirse en tres partes. La
porción anterior consiste en un epitelio ciliado y seudoes-
tratifica d o . La capa transicional es epitelio colum nar. La
capa posterior es un epitelio escamoso estratificado no que-
ratinizado. Existen varias glándulas mucosas presentes.
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Faringe
Fisiología
Los m o v im ie n to s coord in a d o s de los músculos palati- Á
nos y faríngeos tie n e n lu g a r ta n to d u ra n te la d e g lu c ió n
c o m o dura n te el habla. C o m o se ha m e n cio n a d o previa­
m e nte, el velo (p a la d a r b la n d o y úvula) es fu n d a m e n ta l
para cerrar la nasofaringe dura n te el habla.
Ciertos sonidos, co m o los fricativos, requieren el cierre
de la nasofaringe po r el velo. El cierre del p u erto velofarín-
geo (esfínter) es una secuencia m u y com pleja de acciones
musculares rápidas. El paladar b la n d o se eleva hacia la fa ­
ringe posterior con el elevador del velo palatino. Los m úscu­
los de la úvula la desplazan hacia arriba y hacia delante. El
palatogloso, que fo rm a la co lum na am igdalina anterior, es­
trecha la nasofaringe caudal y tira del paladar b la n d o ha­
cia abajo.
La d e g lución es una secuencia m u y com pleja de even­
tos invo luntarios, co m e n za n d o con el cierre ve lofaríngeo
para prevenir el reflujo. En la p rim era fase de la deglu ció n ,
el b o lo a lim e n ticio penetra en la boca y el paladar b la n d o
se tensa y eleva. Entonces desciende para retirar el b o lo de
las valléculas. La lengua proyecta el b o lo desde la o ro farin-
ge hacia la laringofaringe.
Los tres músculos constrictores pareados (Figs. 13.18
y 1 3.28) son im po rta n te s en la segunda fase de la d e g lu ­
ción (fase faríngea). Ésta es una fase involuntaria que im p li­
ca la co n tracción seriada de los músculos constrictores fa-
ringeales en una dirección superior a inferior para e m p u ja r
el b o lo hacia la parte inferior.
Los músculos cricofaríngeos, a diferencia de las p o rcio ­
nes restantes de los músculos constrictores, poseen un ni­
vel tó n ic o de c o n tra c c ió n , lo q u e les p e rm ite fu n c io n a r
c o m o esfínter esofágico superior. La relajación del m úscu ­
lo crico fa rín g e o es necesaria para p e rm itir el paso de un
b o lo desde la faringe hasta el esófago. La ausencia de rela­
jación del m úsculo cricofaríngeo resulta en disfagia; esto
puede ser el resultado de una p a to lo g ía n e u ro m u s c u la r
com o la esclerosis lateral amiotrófica, la polimiositis, la mias-
tenia grave, la esclerosis m ú ltiple, la enferm edad de Parkin-
son, o accidentes cerebrovasculares. La acalasia cricofarín-
gea, q u e p u e d e ser id io p á tic a o re s u lta d o del re flu jo
gastroesofágico u otras etiologías, es un fallo en la relajación
del m úsculo cricofaríngeo.
En la fase faríngea de la deglución, la laringe ta m b ié n se
eleva y se desplaza hacia delante bajo la base de la lengua
para inte rve n ir en la p ro tección fre n te a la aspiración. Los
pliegues e p iglóticos ta m b ié n se mueven en dirección cau­
dal y hacia atrás para e lim in a r to d o el material a lim e n ticio
de las valléculas epiglóticas.
La fase esofágica de la d e g lución (ú ltim a fase), im plica
una serie de contracciones peristálticas secuenciales in v o ­
luntarias a m edida que el bolo a lim e n ticio desciende hacia
el estóm ago.
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13
C o m p lic a cio n es quirúrgicas
A
\ (recon ocim iento y tratam iento)
m ig d a l e c t o m Ía y ADENOIDECTOMÍA
Las com plicaciones después de una a denoam igdalecto-
mía pueden ser inm ediatas o retardadas. Las co m p lic a c io ­
nes inm ediatas incluyen problem as de las vías respiratorias
y sangrado. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño
e hipo to n ía pueden desarrollar un c o m p ro m is o respirato­
rio en las primeras 24 horas después de la cirugía. Requie­
ren una telem etría y soporte respiratorio.
La c o m p lica ció n retardada más fre cu e n te es la h e m o ­
rragia postoperatoria. El sangrado puede producirse hasta
2 semanas después de la cirugía, pero suele darse entre 7
y 10 días después. El índice de sangrado p o stoperatorio va­
ría entre el 1 % y el 5 % de los casos, y es más c o m ú n con
la técnica de e le ctrocauterización. El tra ta m ie n to re quie­
re un re c o n o cim ie n to te m p ra n o , la resucitación de fluidos
y la cauterización urgente de los vasos sangrantes. C o n o ­
cer el sum inistro vascular de la am ígdala es de gran ayuda
(Fig. 13.34).
Otras com plicaciones incluyen la in co m p e te n cia velo-
faríngea (VPI), el síndrom e de Grisel y la estenosis nasofa­
ríngea. La hipernasalidad es una consecuencia de la in c o m ­
petencia del velo después de la cirugía; esto puede o cu rrir
después de la e xtirpación excesiva de las colum nas a m ig-
dalinas o más fre cu e n te m e n te después de la a denoidecto-
mía en un paciente que posee una hen d id u ra submucosa
oculta en el paladar. Es im p o rta n te palp a r siempre el pala­
dar d u ro en el q u iró fa n o en busca de una h e n didura sub­
mucosa que se palpa c o m o una cresta en el hueso. Si se
encuentra, sólo debe realizarse una ad e n o id e cto m ía par­
cial (superior).
La irritación y el espasmo de los músculos prevertebra-
les puede ocasionalm ente causar una subluxación a tlanto-
axial, co nocida co m o síndrom e de Grisel. Su tra ta m ie n to
incluye agentes antiinfla m a to rio s no esteroideos, la in m o ­
vilización, y un collarín blando. Si se ha p ro d u c id o una ve r­
dadera subluxación, la reducción qu irú rg ica puede ser ne­
cesaria.
Se cree que la estenosis nasofaríngea (Fig. 1 3.19) está
causada p or una extirp a ció n o cauterización excesiva del
te jid o adenoide lateral inferior y una lesión de la co lu m n a
a m igdalina posterior. Esta c o m p lica ció n está asociada con
la electrocauterización y la a d enoam igdalectom ía láser. Los
síntomas que se presentan varían desde un habla ligera­
m ente hiponasal hasta una o b strucción grave de los c o n ­
ductos aéreos. Para p revenir esta c o m p lica ció n se deben
utilizar las técnicas apropiadas, inclu y e n d o una disección
cuidadosa, la preservación de la anatom ía colum nar, y una
escisión responsable de las bandas adenoides laterales. Las
reparaciones son complicadas, y nunca dan lugar a un co n ­
d u c to aéreo nasofaríngeo perfecto.
575
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* Skandalakis
Faringe
UVULOPALATOFARINGLOPLASTIA (UPPP)
Las complicaciones de la UPPP son el resultado de la ex­
Anatomía quirúrgica
tirp a c ió n excesiva de te jid o de paladar b la n d o o de una ci­
catrización excesiva. Et o b je tivo de una UPPP es e lim inar el
te jid o faríngeo re d u n d a n te y acorta r el paladar para au­
m e n ta r la entrada orofaríngea y, por lo ta n to , co rreg ir el
síndrom e de la apnea o bstructiva. La m ejo r realización se
consigue e x tirp a n d o las amígdalas (si están presentes), eli­
m in a n d o la mucosa excesiva de la colum na am igdalina an­
terior, e xtirp a n d o de fo rm a conservadora la mucosa de la
colu m n a a m igdalina posterior, y realizando una resección
de la úvula y el paladar b la n d o posterior. La elim in a ció n de
la mucosa de la colum na am ig d a lin a debe ser lo suficien­
te m e n te extensa c o m o para e lim in a r la redundancia de la
mucosa y p e rm itir una ligera inclinación de la mucosa de
la pared faríngea al final de la intervención.
La insuficiencia velofaríngea, una c o m p lic a c ió n de la
UPPP, resulta de una e lim inación excesiva del paladar bla n ­
do. Esto origina un paladar bla n d o que no es lo suficiente­
m e n te largo c o m o para c o n ta cta r la pared faríngea poste­
rio r y separar la o ro fa rin g e de la n asofaringe d u ra n te el
habla y la deglución, lo que causa un habla hipernasal y la
re g u rg ita c ió n nasal de líquidos. Estos problem as pueden
evitarse m e diante una e xtirp a ció n conservadora del tejid o
del paladar blando. En el m o m e n to de la UPPP, la línea de
resección del paladar bla n d o no debería extenderse an te ­
riorm e n te al p u n to de co n ta c to entre el paladar blando y
la pared faríngea posterior, generalm ente a la altura de una
depresión en la base de la úvula. El tra ta m ie n to de la insu­
ficiencia del velo palatino es difícil, im p lica n d o ¡n id a lm e n ­
te terapia del habla, pero generalm ente necesitando un au­
m e n to de la pared faríngea posterior o del paladar b la n d o
(pliegue faríngeo).
O tra com plicación posible de la UPPP es la estenosis na­
sofaríngea. La extirp a ció n de las amígdalas y la resección
del paladar b lando crean un defecto prácticam ente circun­
ferencial de la orofaringe, que puede contraerse y estrechar
la entrada orofaríngea. Es más probable si se han retirado
un exceso de la mucosa orofaríngea lateral o de la c o lu m ­
na am igdalina posterior, causando una retracción posterior
del cierre o rofaríngeo lateral y un estrecham iento de la en­
trada. Esta co m p lica ció n puede evitarse m e d ia n te una ex­
tirp a c ió n responsable de la mucosa de la co lu m n a a m ig ­
dalina posterior con una m ovilización anterior de la mucosa
orofaríngea lateral y posterior (o, si es posible, e vita n d o la
e xtirpación p o r c o m p le to ), para situar una línea de sutura
a n te rio r a la altura de la incisión de la mucosa de la c o lu m ­
na a m igdalina anterior. Además, el cierre co m p le ta de la
mucosa del paladar y de las fosas amigdalinas reducirá la p o ­
sibilidad de una cicatrización circunferencial. Una buena
técnica quirúrgica y una extirpación suficiente de tejido son
la clave para evitar las com plicaciones de la UPPP.
576
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C ir u g ía de t u m o r f a r ín g e o
(F a r in g o l a r in g e c t o m Ía )
Las co m p lica cio n e s que siguen a la e xtirp a ció n de un
tu m o r faríngeo están relacionadas con los efectos de la e x­
tirp a c ió n de te jid o sobre la fu n c ió n , así c o m o con las lim i­
taciones de la reconstrucción. C o m o se ha descrito p revia­
m e n te , el m e c a n is m o de la d e g lu c ió n es una serie de
eventos fin a m e n te co o rdinados que perm iten el paso o r­
d e n a d o de un b o lo desde la cavidad oral hasta el e s tó m a ­
g o. La e x tirp a c ió n q u irú rg ic a de porciones de la fa rin g e y
su reco n stru cció n con porciones de te jid o distantes insen­
sibles resultan en una disfagia d e b id o al m o v im ie n to fa rín ­
geo d e so rd e n a d o y a la insensibilidad faríngea. En a lg u ­
nos casos, el m e c a n is m o de d e g lu c ió n p u e d e e star
s ig n ific a tiv a m e n te in te rru m p id o , lo que resulta en una in ­
capacidad de p ro te g e r las vías aéreas y desencadena una
aspiración. Este p ro b le m a se trata inicialm e n te con te ra ­
pia del habla para instru ir unas estrategias c o m p e n s a to ­
rias c o m o la inclinación de la cabeza o la adició n de p ro ­
ductos espesantes a la com ida para sobrepasar la disfunción
de la d e g lu c ió n . En algunos casos, son necesarios una gas-
tro stom ía p e rm a n e n te y un cese de la ingesta oral de co ­
mida.
Otras co m p lica cio n e s de la cirugía de tu m o re s fa rín ­
geos son la fístula y la estenosis. Una fístula fa rin g o c u tá -
nea resulta c u a n d o la saliva se escapa a través del cierre
fa rín g e o al cu ello y crea un c o n d u c to hasta la piel. Esto
p u ede ser el resultado de un e rro r té cn ico , c o m o un c ie ­
rre in c o m p le to de la m ucosa o tensión en la línea de su­
tura q u e causa una necrosis isquém ica y ro tura, o in fe c ­
ción. Es m e jo r evitarla m e d ia n te una sutura m e ticulosa y
estrecha sin ten sió n . La m ayoría de las fístulas fa rin g o c u -
táneas se cerrarán con un tra ta m ie n to conservador, v e n ­
dajes de presión sobre el cuello, y evitando la a lim entación
oral, pe ro o c a s io n a lm e n te p u e d e ser necesario el cierre
de un plie g u e .
La estenosis faríngea siguiendo una cirugía tu m o ra l pue­
de p ro ducirse d u ra n te el cierre con una c a n tid a d in a d e ­
cuada de te jid o farín g e o o con una cicatrización c irc u n fe ­
rencial secundaria. En general, el cierre faríngeo p rim a rio
puede realizarse mientras el cierre perm ita el paso del d e d o
índice o un o b je to m a y o r a través del lum en recon stru id o .
Si n o puede cu m plirse este requisito, el cierre debería a u ­
mentarse con un pliegue. La cicatrización circunferencial
es un p ro b le m a m ayo r con la reconstrucción faríngea t o ­
tal, y p u e d e evitarse con p ro ce d im ie n to s para ro m p e r el
cierre circunferencial, c o m o la inserción de pliegues con
form a de V. Si se produce estenosis, los trata m ie n to s inicia­
les deben in c lu ir intentos de dilatación, que pued e n reali­
zarse p e rió d ic a m e n te según la necesidad. Si esto falla, el
a u m e n to de los pliegues para a u m e n ta r el lum e n faríngeo
será necesario.
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Esófago
D orothea U eberm ann-M effert; John E. Skandalakis
En 1871 demostré, con perros de raza grande, que es posible extirpar porciones del esófago. El esófago cicatrizó correctamen­
te, con un ligero estrechamiento que podía dilatarse con facilidad. Czerny fue el primero en realizar esta intervención en el
hombre.
Historia
En la Tabla 14.1 se muestra la historia anatóm ica y q u i­
rúrgica del esófago.
Embriogénesis
D esarrollo normal
En el ser hum ano, el inte stin o anterior p rim itiv o se fo r ­
ma d u rante la cuarta semana de gestación a través de un
pliegue lo n g itu d in a l y de la inco rp o ra ció n de la parte d o r­
sal del saco vitelino en el e m b rió n 2-3-4. La tráquea se desarro­
lla a p a rtir del intestino anterior, a p ro x im a d a m e n te 22-23
días después de la fertilización, c o m o un divertículo ventral
m e d io 4 (Fig. 14.1). In m e d ia ta m e n te después de la fo rm a ­
ción de este divertículo, se inicia el desarrollo del estóm a­
go d istalm ente m e d ia n te una extensión asim étrica3'6 (Fig.
14.2).
Intestino an te rio r
Hacia el día 34 de gestación tienen lugar diferentes fe ­
n óm enos. Se inicia el desarrollo de la subm ucosa y de la
muscular de la tráquea y el esófago. En p rim e r lugar se alar­
ga el esófago distal, y a c o n tin u a ció n el p ro xim al. Caracte­
rísticamente, la elongación del segm ento esofágico arrastra
al p rim o rd io gástrico dila ta d o p o r debajo del diafragm a en
fo rm a ció n . Sin em b a rg o , es más probable que la e lo n g a ­
ción se produzca c o m o consecuencia del ascenso faríngeo
y no del descenso gástrico (Fig. 14.2).
La separación de los procesos de cre cim ie nto de la trá ­
quea y el esófago se p ro d u c e antes de la q u in ta semana de
vida intrauterina. El esófago alcanza sus dim ensiones fin a ­
les hacia la séptima semana. Al final del em barazo su lo n ­
g itu d será de 8 cm a 10 cm , duplicándose en los prim eros
años de vida.
Al inicio de la sexta semana, se desarrolla la capa m us­
cular circular mesenquimal. Entre tres y nueve semanas des­
pués, aparece la musculatura lon gitudinal4. Durante el cuar­
to mes, aparece la capa m uscular de la mucosa. Los vasos
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Theodor Billroth '
sanguíneos se in tro d u c e n en la pared esofágica d u ra n te el
sé p tim o mes, y los capilares linfáticos e ntre el tercer y el
cu arto mes de vida e xtra u te rin a 7.
Entre la séptim a y octava semanas, la luz esofágica (Fig.
14.3) se encuentra casi llena de células procedentes de la
proliferación del epitelio esofágico. D eb id o a que este lle­
nado nunca es total y a la presencia de pequeñas vacuolas,
el d e n o m in a d o estadio sólido no existe c o m o tal. A lred e ­
d o r de la décim a semana se restablece la luz d e b id o a la
coalescencia de las vacuolas.
T am bién se p roducen cam bios en el epitelio ciliado del
esófago, que se transform a en epitelio escamoso estratifica­
d o en los esófagos proxim a l y m edio. El epite lio co lu m n a r
perm anece inalterado en el esófago distal.
La pared esofágica recibe ine rva ció n ta n to s im p á tica
(tro n c o to rácico y plexo celíaco) co m o parasim pática (n e r­
vio vago).
Recordar:
• Tanto el e n d o d e rm o c o m o el m esoderm o participan en la
fo rm a c ió n de la pared esofágica. El e n d o d e rm o orig in a el
epitelio y las glándulas esofágicas, y el m e soderm o da lu ­
gar al te jid o conectivo, la m uscular y los angioblastos.
El e s ó fa g o y la fo rm a c ió n
d e los a rc o s b ra n q u ia le s
Los arcos b ra n q u ia le s m e s o d é rm ic o s e m b rio n a rio s
p a rtic ip a n en la o rg a n iz a c ió n de los vasos y nervios. A l­
g u n o s de los arcos branquiales m eso d é rm ico s e m b rio n a ­
rios tie n e n una relación directa con el esófago d e b id o a
la produ cció n de vasos y a la asociación con nervios especí­
ficos.
El tercer arco branquial se asocia con el nervio glosofa-
ríngeo (IX par craneal). Participa escasamente en la fo r m a ­
ción de los músculos faríngeos y del revestim iento de la fa ­
ringe. El tercer arco a órtico se encuentra en el in te rio r del
tercer arco branquial. La arteria carótida externa se o rigina
de novo a p a rtir del tercer arco aórtico. Las arterias carótida
co m ú n y carótida interna proxim al proceden del tercer arco
aórtico. Es posible que la arteria tiroidea superior p a rticipe
en la irrigación de la u nión faringoesofágica.
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• Skandalakis

Esófago

Tabla 14.1. Historia de la anatomía y la cirugía del esófago

Anatomía quirúrgica

Papiro quirúrgico de Smith Descripción de una «herida profunda en la garganta con penetración en el esófago»
(3000-2500 a.C.)
C hinos (aprox. 1000 a.C.) Descripción de la disfagia secundaria al cáncer de esófago
Aristóteles (384-322 a.C.) Teorizó que el esófago obtiene su nom bre de «su longitud y angostura»
Galeno (130-200 d.C.) M encionó el crecim iento com o causa de obstrucción esofágica
Lanfranc (m. 1315) Colocó un tu bo de plata en la tráquea de un paciente con una fístula traqueoesofágica
para asistir la respiración
Vesalio 1543 Utilizó el tubo endotraqueal para m antener la ventilación en animales
Durston 1670 Pudo haber observado un caso de atresia esofágica
Willis 1679 Primera descripción de la acalasia; tratam iento m ediante dilatación
Gibson 1696 Describió u n «recién nacido monstruoso» con una fístula traqueoesofágica
M onroe (1670-1740) Reparó la tráquea y el esófago de un paciente con la tráquea seccionada y una herida
punzan te del esófago
Goursald y Roland 1750 Describieron la esofagotomía y la extirpación de cuerpos extraños
Ludlow 1769 Describió el divertículo faringoesofágico
Tarenget 1786 Describió la estenosis esofágica cervical
Bell 1816 Realizó el drenado externo de un divertículo
Campbell 1848 Intentó convencer a u n tragasables profesional para participar en una endoscopia
experimental; este últim o replicó: «Sé que puedo tragarme u n sable, pero me condenaré
si me trago una trompeta»
Cheever 1867 Realizó esofagotomías con éxito
Bevan 1868 Describió un esofagoscopio que utilizaba la luz reflejada por un espejo. Utilizó el
dispositivo para la extracción de cuerpos extraños y la exploración de estenosis y tumores
Kussmaul 1868 Diseñó un esofagoscopio ilum inado por lámpara de gas
Trendelenburg 1871 Realizó una traqueostom ía e introdujo un tubo endotraqueal con un tap ó n inflable
adm inistrando anestesia
Billroth 1871 Estudió la estenosis esofágica
Lamb 1873 Publicó el prim er inform e sobre la fístula esofágica sin atresia
Zenker 1877 Analizó la etiología, anatom ía patológica y sintomatología del divertículo
faringoesofágico (divertículo de Zenker)
Czerny 18 77 Realizó una resección esofágica suturando el extremo inferior del esófago en el interior
del cuello. El paciente sobrevivió
Nicoladoni 1877 Realizó la primera intervención de un divertículo faríngeo
Niehans ? Extirpó un divertículo esofágico; el paciente falleció por la hemorragia secundaria a la
fístula
Macewen 1880 Introdujo tubos endotraqueales por la boca sin realizar laringotomía ni traqueostom ía
Mikulicz-Radecki 1881 Mejoró el esofagoscopio y el gastroscopio
Gross 1884 Trató la estenosis esofágica
O'Dwyer 1885 Mejoró la intubación endotraqueal en la difteria, etc.
Mikulicz-Radecki 1886 Trató el carcinom a de esófago m ediante resección y reconstrucción plástica
Wheeler 1886 Realizó la primera resección con éxito conocida de u n divertículo de Zenker
Fell 1887 Utilizó un fuelle de pie conectado a una cánula de traqueostom ía para la ventilación
artificial
Nassilov 1888 Sugirió, aun q u e no utilizó, la vía extrapleural a través del m ediastino posterior hasta el
esófago
Biondi 1895 Propuso la resección ascendiendo el estómago hacia el tórax, seguida por la anastomosis
esofágica
Milton 1897 Recomendó la esternotom ía de la línea media para el abordaje anterior del m ediastino
Von Hacker 1899 Diagnosticó un carcinoma de esófago mediante esofagoscopia y biopsia
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Esófago 14
Tabla 14.1. Historia de la anatomía y la cirugía del esófago (Continuación.)

Gottstein 1901 Sugirió el empleo de la esofagomiotomía para el tratam iento del cardioespasmo
Gosset 1903 Describió la esofagogastrostomía transdiafragmática mediante toracotomía
Sauerbruch 1904 Ideó y u tilizó la cámara con sistema de presión negativa
Roux 1907 Realizó una esofagoyeyunostomía con éxito
Voelcker 1908 Realizó con éxito la primera resección del esófago torácico distal mediante
esofagogastrectomía transabdominal
Schmid 1912 Practicó la diverticulopexia en cadáveres
Torek 1913 Extirpó con éxito un cáncer de esófago. Al paciente se le practicó una esofagostomía
cervical y gastrostomía
Heller 1913 Realizó una esofagomiotomía para el tratam iento de la disfagia
Von Ach 1913 Empleó la disección por planos desde el cuello y el abdomen en una esofagectomía
Denk 1913 Empleó la disección por planos para la extirpación del esófago, con restablecimiento
posterior de la continuidad esofágica. La intervención no tu vo éxito
Zaaijer 1913 Realizó con éxito la primera resección transtorácica del carcinoma de cardias
Mosher 1917 Utilizando el endoscopio, separó el septo existente entre el esófago y un divertículo de
Zenker
H ill 1918 Realizó la primera diverticulopexia en un paciente vivo
Konig 1922 Fijó el saco diverticular al hioides
Torek 1927 Describió la hiperpresión faríngea en la cirugía
Gray Turner 1931 Exploró el esófago distal desde el abdomen
Ohsawa 1933 Realizó la primera anastomosis gastroesofágicaintratorácica para restablecer la
continuidad intestinal
Adams y Phemister 1938 Docum entaron resecciones esofágicas con anastomosis esofagogástrica con éxito
Leven y Ladd 1939 Practicaron con éxito por separado la cirugía en m últiples tiempos para el tratam iento
de las fístulas y la atresia esofágicas
Haight y Towsley 1941 Realizaron una anastomosis del esófago en un tiem po dentro del mediastino
C hu rch ill y Sweet 1942 Practicaron una esofagectomía con anastomosis terminolateral
Garlock 1943 Ideó una técnica de cirugía esofágica
Kaplan 1951 Documentó por primera vez el uso de la m iotom ía cricofaríngea electiva
Sweet 1954 Ideó una técnica quirúrgica de resección
Skandalakis y cois. 1962 Revisión colectiva de casos de tumores del músculo liso del esófago documentados en la
bibliografía médica universal
Belsey 1966 Perfeccionó la cirugía de la acalasia
Ellis y cois. 1969 Estudiaron la fisiología de la acalasia y del divertículo de Zenker
Gavriliu 1975 Recuperó el uso del tubo gástrico para la sustitución esofágica
Orringer 1978 Recomendó la esofagectomía sin toracotomía
Liebermann-Meffert 1996 Estudió la cirugía, anatomía y embriología del esófago

Tabla elaborada por David A. McClusky HI y John E. Skandalakis.

Bibliografía:
Elmslie RG. Perspectives in the development o f oesophageal surgery. In: Jamieson GG (ed). Surgery o f the Oesophagus. New
York: C hu rch ill Livingstone, 1988, pp. 3-8.
Haeger K. The Illustrated History of Surgery. London: Harold Starke, 1988.
Kittle CF. The history o f esophageal surgery. In: Wastell C, N ythus LM, Donahue PE (eds). Surgery of the Esophagus, Stomach,
and Small Intestine (5th ed). Boston: Little, Brown, 1995, pp. 4-29.
Naef AP. The Story of Thoracic Surgery. Lewinston NT: Hnas Huber, 1990.
Skandalakis JE, Gray SW, Shepard D, Bourne GH. Smooth Muscle Tumors o f the A lim entary Canal: Leiomyomas and
Leiomyosarcomas, a Review o f 2525 Cases. Springfield, ÍL: Charles C. Thomas, 1962.
Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed): Baltimore: W illiam s & W ilkins, 1994.
Warren R. Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1963.

579

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• Skandalakis

Esófago
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 14.1. División del intestino anterior p rim itivo , en la cual

el área en negro muestra la futura porción esofágica. Las flechas in ­
dican los m o vim ie nto s morfogenéticos locales. Recuadro: Corte
transversal del intestino anterior prim itivo. Izquierda, Tráquea (ven­
tral); Derecha, Esófago (dorsal). [s/<3]

In te stin o D ive rtículo tra q u e a l

a n te rio r Esófago

Estóm ago

Estóm ago ------- — Hígado

Hígado

C on d u cto v ite lin o --

Pedículo
e m b rio n a rio A lan to id es
(cordón u m bilica l)
In te s tin o p oste rio r

.Tráquea
Esófago

Estóm ago

Estóm ago

C on d u cto v ite lin o

F ig u ra 14.2. Intestino embrionario, con el
(separado del
esófago p rim itiv o y los cambios de posición
in te s tin o m edio)
del estómago. A, Presunta área del estómago en
el intestino anterior indiferenciado de 2,5 m m
(cuarta semana). B, Con 4,2 m m (quinta se­
mana). C, Forma del estómago a los 6,3 m m
(sexta semana). D, A los 10 m m (final de la
sexta semana). E, Forma y descenso del estó­
mago completados esencialmente a los 17,5
Estóm ago
m m (final del segundo mes). C7, séptimo seg­
m ento cervical; T I, prim er segmento torácico;
T12, duodécim o segmento torácico; L l, p ri­
mer segmento lumbar. [s&3]
580

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Esófago

for Surgeons10. Los tipos principales de anomalías congéni-

tas del esófago se exp o n e n en la Tabla 14.2.
Jobe y cois.11 a firm a ro n que la gastroplastia de Collis
perm ite una fu n d u p lica tu ra sin tensión para el tra ta m ie n to
del esófago corto, aunque se aconseja m a n te n e r el tra ta ­
m ie n to de la supresión ácida. En c u a n to a la reparación
q u irú rg ic a , H o ld e r12 y H o ld e r y A s h c ra ft13 re c o m ie n d a n ,
siem pre que sea posible, la ligadura te m p ra n a de las anas­
tom osis fistulosa y primaria, preferib le m e n te en las p rim e ­
ras 24 horas de vida, para evitar la n e u m o n itis . Filson y
cois.14 d o cu m e n ta ro n la anastomosis esofágica prim aria re­
tardada. Healey y cois.15 sugirieron que la reparación retar­
dada ta n to de la atresia esofágica c o m o de las fístulas tra-
queoesofágicas, in d e p e n d ie n te m e n te d e la lo n g itu d del
defecto, podría preservar el esófago.

F igu ra 14.3. Cambios en la forma de la luz esofágica. A, A

los 19 m m (octava semana). B; A los 37 m m (novena sema­ A n ato m ía quirúrgica
na). C, A los 42 m m (final de la novena semana). D, A los 120
M o t a p a r a el l e c t o r : La organización de este capítulo difiere
m m (alrededor de la decim oquinta semana). [Ie2]
bastante de la de otros capítulos del texto, ya que la fisiología,
la histología, y la mayoría de las técnicas quirúrgicas del esó­
fago se han incorporado a la presentación de la anatom ía qui­
rúrgica.

El cuarto arco branquial se asocia con el nervio vago (X

par craneal). El cuarto arco a órtico derecho c o n trib u y e a la
form ación de la porción proxim al de la arteria subclavia de­
Mucosa
recha; ésta podría originarse en la sexta arteria interseg- gástrica
m e n ta ria . El tro n c o tiro ce rvica l se o rig in a en las arterias
subclavias. Las arterias tiroideas inferiores proceden dire c­
heterotópica
U-J ■ Divertículos cricofaríngeos
tam ente de la arteria subclavia en el 15% de los individuos8, por pulsión
y del tro n c o tirocervical en el 8 5 % restante. Las arterias ti­ 15% 50%
roideas inferiores son las responsables de la irrigación de la
porción superior del esófago. El arco a ó rtico y la aorta d o r­
sal derecha se originan tam bién en el cuarto arco branquial. 1— Atresia, estenosis,

D im in u to s vasos procedentes de la aorta participan ta m ­ ; fístula

35% 40%
bién en la irrigación del esófago.
El sexto arco aórtico, conocido com o arco pulmonar, pro­
bablem ente no participa en el aporte vascular del esófago. Área de la mayor parte de
quistes enterógenos y
duplicaciones

A n o m a l ía s c o n g é n it a s y r e p a r a c ió n 50% 10%

QUIRÚRGICA

Los procesos alterados de crecim iento de la tráquea y el

U!
Divertículos
esófago ocasionan un gran n ú m e ro de anomalías. Los p ro ­ por pulsión Calasia, acalasia, esófago
corto, membranas esofágicas
blemas relacionados con la u nión gastroesofágica dan lu­
A B
gar a otros efectos menos graves (Figs. 14.4 A y B).
N o es objetivo de este capítulo la exposición detallada
F ig u ra 14.4. A, Los divertículos por pulsión se localizan con
de la em briología y las anomalías em briológicas del esófa­ mayor frecuencia en el esófago distal. La mucosa gástrica he­
go. Kluth9 realizó una clasificación de los defectos tráqueo- terotópica se localiza con mayor frecuencia en el esófago pró­
esofágicos en 10 tipos y 88 subtipos. Se recom ienda a los xima!. B, Localizaciones típicas de las malformaciones del esó­
lectores interesados en la embriogénesis el te x to Embriology fago, [sk3]

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* Skandalakis

Esófago

Tabla 14.2. Anomalías del esófago

Edad Sexo p r in ­
Anatomía quirúrgica

p re n a ta l P resen tació n c ip a lm e n te
A n o m alía al inicio inicial a fe cta d o Frecuencia C o m en ta rio s
Atresia esofágica, estenosis 21-34 días Al nacer Por igual Frecuente —

y fístula traqueoesofágica
Hendidura laringotraqueoe- 3.a-5.a semana Al nacer Por igual Raro Tipos I al IV (de la laringe a
sofágica los bronquios)
Asociación VACTERL Variable; 3-5 se­ Al nacer Por igual 10% al 23%
manas de atresias
esofágicas3
M embranas y anillos esofá­ 7.a sem ana(?) (si A cualquier edad Varones Raro A veces asintomáticos
gicos son congénitos)
Duplicación verdadera 7.a semana A cualquier edad ? Muy raro A veces asintomática
Quistes enterógenos Final de la 3.a se­ Al nacer o a cual­ Mujeres(?) Raro
m ana quier edad
D ivertículos (excluyendo 5.° mes-nacimien- A cualquier edad Varones Infrecuente La debilidad muscular puede
los divertículos por trac­ to(?) existir indefinidam ente sin
ción) herniación
Mucosa heterotópica 5.° mes-nacimien­ A cualquier edad Por igual (?) Frecuente A veces asintomática
to (si aparece)
Esófago corto congènito 7.a semana Al nacer o a cual­ Varones Raro A veces asintom ático
quier edad
Acalasia Final de la 6.a se­ Lactancia Por igual Infrecuente Los casos que aparecen al fi­
m ana^) nal de la vida no son de ori­
gen em brionario
Calasia Final de la 6.a se- Poco después de Por igual Muy Se resuelve esp on tán eam en­
mana(?) nacer frecuente te en la mayoría de los ca­
sos cuando m adura el EEI

a De Chittmittrapap S, Spitz L, Kiely EM, Brereton RJ. Atresia esofágica y anomalías asociadas. Arch Dis Child 1989;64:364-368.
VACTERL, vertebrales (anomalías), anal (atresia), cardíacas (anomalías), traqueoesofágica (fístula) y/ó esofágica (atresia), renal (agenesia y
displasia), miembros (defectos); EEI, esfínter esofágico inferior.
Fuente: Modificado de Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embriology for Surgeons, 2.a ed. Baltimore: Williams y Wilkins, 1994; con autorización.

El esófago, un tu b o m uscular flexible, p e rm ite el paso
del a lim e n to entre la fa ringe y el estóm ago.
Aristóteles (3 8 4 -3 2 2 a.C.), filósofo y m édico griego, su­
girió que el origen de la palabra esófago estaba relaciona­
d o con «su lo n g itu d y angostura»16. El origen del té rm in o
se relaciona, p ro b a b le m e n te , con el té rm in o g rie g o o/so-
pagos, fo rm a d o p o r oisein («llevar») y phagos («com er») o
p o r phagema («alim ento»). El té rm in o , a d o p ta d o p o r el la­
tín medieval y po r el inglés m edio tardío, se co n virtió en
isophagus o ysophagus]6AS. La o rtografía correcta en ale­
m án y en inglés b ritá n ico es oesophagus, en francés eso-
phage, y en italiano esofago.
En latín ro m an o a n tig u o , el n o m b re p o p u la r del esófa­
g o era gu/a18,19. La gula se definía c o m o un paso estrecho,
la boca, o la garganta. A p a rtir de este té rm in o en latín sur­
gió el té rm in o vernáculo inglés gully, que significa curso es­
trecho para el agua, la salida o el cuello de una botella. El
a djetivo del latín a n tiguo, gulosus o goulu, quería decir ávi­
do, voraz, g lotón. La palabra francesa gula se m antiene viva
582
c o m o goulée o gueule, que significa hocico o bo ca 19. Re­
cientem ente, el té rm in o gullet ha resurgido en inglés com o
s inó n im o de esófago. En inglés am ericano, esófago se re­
fiere exclusivam ente al « tu b o o co n d u cto que va desde la
boca hasta el estóm ago, p o r el que pasan los alim entos y
la bebida»18,19.
P o s ic ió n del e s ó f a g o
El esófago es una estructura situada en la línea media,
ante rio r a la co lu m n a vertebral y posterior a la tráquea. Se
inicia en el cuello a la altura del cartílago cricoides p o r de­
lante de la quin ta o sexta vértebra cervical, se in tro d u c e en
el tó ra x a nivel de la escotadura esternal y sigue caudal­
m ente p or el in te rio r del tórax en el m ediastino posterior.
Termina en el a b d o m e n en la unión gastroesofágica, por
delante de la d u o d é cim a vértebra dorsal (Fig. 14.5). El hia­
to esofágico del d ia fra g m a se encuentra a la altura de la
décim a vértebra dorsal.

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Esófago 14
D is tan cia e n cm
T e r m in o lo g ía d e las seccio nes
Incisivos
e s o fá g ic a s s e g ú n la

Anatom ía Función Cirugía

Cartílago cricoides
C6-T1 V
cervical
V
EES proximal
V
(1)

Relieve esternal
cervical

torácico tubular torácico

(2)

torácico
distal
T1-10

E Diafragma
- TI 0-12
m Orificio gástrico (3)
abdominal
abdominal
EEI

Longitud total
39-48 cm
F igu ra 14.5. Divisiones, term inología y relaciones del esófago.
EES, esfínter esofágico superior; EEI, esfínter esofágico inferior.

D e n o m in a c io n e s del e s ó f a g o nervioso central, así c o m o los periféricos, de los nervios in-

El esófago, que desciende progresivam ente a través del
cuello, el tórax y el a bdom en, ha sido clasificado desde tres
perspectivas médicas diferentes: la anatom ía clásica, la fu n ­
ción, y la cirugía (Fig. 14.5). A co n tin u a c ió n se analizan es­
tos puntos de vista.
La anatom ía clásica divide el esófago en tres partes:
• Cervical.
• Torácico.
• A b d o m in a l.
Para el internista, este criterio no resulta útil, p o r lo que
utiliza otra perspectiva.
El p u n to de vista funcional clasifica al esófago según sus
diferentes formas de m o v im ie n to en las tres zonas siguien­
tes (Fig. 1 4 .5 )20:
• Esfínter esofágico superior (EES).
• C uerpo del esófago.
• Esfínter esofágico infe rio r (EEI).
Sin embargo, esta clasificación abarca ta m bién las accio­
nes coordinadas de la parte superior del sistema intestinal,
que incluye la orofaringe, los esfínteres y el cuerpo esofá­
gicos, y el estóm ago. En cuanto a esto, D ia m a n t20 destaca
que «los mecanismos de control localizados en el sistema
tramurales, y las propiedades musculares, actúan inte g ra n ­
do estas zonas funcionales en una región del intestino en la
cual los mecanismos de control voluntario e involuntario ac­
túan simultáneamente, y la actividad de los dos tipos muscu­
lares diferentes se encuentra estrecham ente coordinada».
Considerar el esófago co m o una estructura bipartita que
se divide en los segmentos proxim al y distal a nivel de la b i­
furcación traqueal (Fig. 14.5) beneficia a los cirujanos; este
e n foque se ajusta m e jo r a los requerim ientos q u irúrgicos y
a las estrategias terapéuticas21. Existen tres razones que jus­
tifican este p la nteam iento:
1) El flujo linfático de retorno avanza desde el área de la b i­
furcación traqueal en dirección craneal y caudal4-22-23.
Esta disposición afecta ta n to a la dirección de la dise­
m inación tu m o ra l linfática inicial c o m o a las técnicas de
lin fadenectom ía24.
2) El p u n to de vista q u irú rg ic o incorpora las localizaciones
esperadas de los tum ores y sus respectivos pronósticos.
Los carcinom as aparecen con m a yo r frecuencia en la
mucosa de la m ita d distal del esófago25-26. El p ro n ó s ti­
co de los tum ores distales es m u ch o m ejor que el de los
raros tum ores localizados en la m itad p roxim al del esó­
fa g o 26. Además, los tum ores proxim ales perforan rápi­
dam e n te la pared esofágica, invadiendo las estructuras

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* Skandalakis

Esófago

vecinas c o m o la tráquea y los bronquios, y los espacios C o m p o s ic ió n tisular del e s ó f a g o

adyacentes c o m o el m e d ia stin o 26.
3) Esta clasificación es c o m p a tib le con el desarrollo e m ­ La construcción del esófago sigue el esquema básico de
Anatomía quirúrgica

briológico procedente de dos orígenes tisulares diferen­ la organiza ció n tisular del tu b o d igestivo, e xcepto p o r la
tes y con la organización específica de los vasos, los ti­ ausencia de serosa. Las cuatro capas existentes (Fig. 1 4.7)
pos musculares y la inervación'1-22'23'27'28. La subdivisión son la tú nica mucosa, la tela submucosa, la túnica m uscu­
de estos segm entos en dos secciones, p o r un lado, cer­ lar y la tú nica adventicia.
vical y torácica p ro xim a l, y p o r o tro , torácica distal y
a bd o m in a l, puede estar justificada26. Túnica mucosa
Epitelio, incluidas las glándulas
C o n f ig u r a c ió n del e s ó f a g o
La capa mucosa lim ita la luz esofágica. Se co m p o n e de
tres partes, que se describen a co n tin u a c ió n .
El esófago es el tu b o más estrecho del tra cto g astroin­
testinal. C om ienza en el e x tre m o distal de la farin g o la rin -
ge (h ip o fa rin g e ), a la altura de la sexta vértebra cervical.
Termina ensanchándose para fo rm a r el estóm ago, la parte
más vo lum inosa del tra c to gastrointestinal. El esófago es
aplanado en sus porciones superior y media (Fig. 14.6A),
y redondeado en su porción inferior (Fig. 14.6B). C uando
están distendidas, estas porciones presentan diám etros de
2,5 cm por 1,6 cm y de 2,5 cm p or 2,4 cm , respectivamen­
te. El tu b o esofágico se colapsa en reposo, oscilando su ta ­
m año entre 0,6 cm y 1,5 cm de d iá m e tro 29.
En general, el eje del esófago es recto, con sólo tres des­
viaciones menores en su trayectoria. La prim era desviación
se dirige hacia la izquierda en la base del cuello (véase Fig.
14.5, flecha 1). La segunda se p roduce a nivel de la sépti­
ma vértebra dorsal, d o n d e el esófago rota ligeram ente a la
derecha de la c o lu m n a (véase Fig. 14.5, flecha 2). La te r­
cera desviación es la más p ro m in e n te , y se localiza justo
p o r encim a de la un ió n esofagogástrica (gastroesofágica),
d o n d e el esófago se desplaza d o rs a lm e n te y hacia la iz­
quierda (véase Fig. 14.5, flecha 3). C ualquier distorsión de
este eje descubierta en la evaluación radio ló g ica sugiere
con enorm e probabilidad una invasión y retracción del m e ­
diastino. La causa suele ser un proceso m a lig n o 25,30.

D im e n s io n e s del e s ó f a g o

En 52 cadáveres de a dulto, la lo n g itu d del esófago e n ­

tre el cartílago cricoides y la incisura cardíaca osciló entre
21 cm y 34 cm (m edia de 27 cm ). En los cadáveres de m u ­
jer, la distancia m edia fue de 23 cm (desviación estándar
de 2), y en los de varón fue de 28 cm (desviación están­
d a r de 3). La lo n g itu d del esófago estuvo d ire ctam ente re­
lacionada con la estatura (153 cm a 187 cm ). La lo n g itu d
de la p o rción cervical estuvo entre 3 cm y 5 cm, la dorsal
F igu ra 14.6. Corte transversal del cuello y parte superior del
entre 18 cm y 22 cm, y la abdominal entre 3 cm y 6 cm (Fig.
tórax en una pieza de necropsia hu m a n a. A, El corte histoló­
14.5). En la práctica, los internistas realizan la m edición del
gico muestra el esófago situado todavía en una posición pos­
esófago u tiliza n d o c o m o lím ite las ventanas nasales o los terior en la línea media. B, En el nivel más distal de la super­
incisivos en las técnicas m anom étricas y endoscópicas. La ficie de corte macroscópica, el esófago se ha desplazado a la
distancia hasta el cartílago cricoides varía entre 1 3 cm y izquierda (derecha en la fotografía). Obsérvese la estrecha re­
16 cm, hasta la bifurcación traqueal entre 23 cm y 26 cm, lación local entre el esófago y la tráquea. 1, esófago; 2, tráquea;
y hasta la entrada gástrica entre 39 cm y 4 8 c m 4' 23. 3, tiroides; 4, vasos; 5, pleura.
584

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Esófago
UGE .
Cm:
• Epitelio escamoso de tip o estratificado, no queratinizado.
N o rm a lm e n te tapiza la superficie interna de la faringola-
ringe y el esófago tubular.
• La mucosa esofágica contiene exclusivam ente glándulas
serosas alveolares. Las glándulas cardíacas del esófago,
m uy similares a las del estómago, se localizan entre el car­
tílago cricoides y el q u in to anillo traqueal.
• Las glándulas esofágicas son de tip o mucoso, pequeñas
y tubulares, y se localizan externam ente a la capa m uscu­
lar de la mucosa (Fig. 1 4 .7)31.
Aspectos de interés clínico y quirúrgico
La transición entre la mucosa de la faringolaringe y la del
esófago pasa desapercibida31. M acroscópicam ente, el en-
doscopista se encuentra ante una mucosa esofágica de co ­
lor rojizo en su porción craneal. El color se vuelve más pá­
lido hacia el tercio inferior del esófago. La superficie lisa de
la mucosa esofágica se puede d is tin g u ir fá cilm e n te de la
mucosa gástrica oscura y m am elonada.
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14
F igu ra 14.7. Representación esquem áti­
ca de la organización tisular del esófago (E),
la u n ió n gastroesofágica (UGE), y el estó­
m ago (S). En la esquina superior izquierda
se m uestra el estrecham iento oblicuo a la
entrada del estómago. Cm, curvatura m e­
nor; CM, curvatura mayor. 1, túnica adven­
ticia; 2, túnica m uscular con las capas lo n ­
gitudinal (a) y circular (b), inclu yen d o el
plexo nervioso m ientérico (de Auerbach);
3, tela submucosa que incluye el plexo ner­
vioso submucoso (de Meissner) y los vasos
sanguíneos y linfáticos; 4, túnica mucosa
con (a) muscularis mucosa, (b) lám ina pro­
pia de la mucosa, y (c) epitelio incluyendo
las glándulas. La flecha indica la transición
(línea Z) entre el epitelio esofágico y el gás­
trico. [Ii3]
La transición entre el epitelio esofágico escamoso y el
epitelio gástrico co lu m n a r constituye un p u n to de referen­
cia o b je tiva m e n te identificable. Esta línea a b rupta y de n ta ­
da, conocida c o m o línea Z (Fig. 14.8), presenta «entre cua­
tro y seis lengüetas, cortas y largas»32. N o rm a lm e n te se
localiza en las proxim idades del o rificio gástrico 33,34 o jus­
to encim a del m ism o. Por ello, los endoscopistas basan sus
inform es en las diferencias de color, en el g ra d o de trans­
parencia del epitelio, en la estructura de la mucosa y en el
espesor e pitelial32.
C ualquier m igra ción proxim al del e p ite lio c o lu m n a r de
tip o gástrico o intestinal hacia el esófago se considera pa­
tológica. Este ca m b io es secundario al reflujo gastroesofá-
g ico p ro lo n g a d o que ocasiona un d a ñ o crónico en la m u ­
cosa esofágica35,36. El resultado final es que «el esófago distal
queda circunferencialm ente tapizado p o r e p ite lio c o lu m ­
nar en una extensión variable»32, transform ado en tip o gás­
trico o intestinal. Esta patología, d e n o m in a d a esófago de
Barrett, se considera una enfermedad precancerosa26,32,34,36.
585
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* Skandalakis

Esófago

M u s c u la tu ra

Pleura
Anatomía quirúrgica

Pliegues esofágicos
M e m b ra n a fre n oe so fá g ica

P eritoneo

C urva tu ra m a y o r

Ribete

C am bio en la o r ie n ta ­
ción de los p lie g u e s =
plie gu e s gástricos

C urva tu ra m e n o r

F ig u r a 14.8. Diagrama esquemático de las estructuras tisulares de la u n ió n gastroesofágica tal y com o se observan desde la
luz. El esófago y el estómago aparecen abiertos a lo largo de la curvatura m ayor del estómago. Las paredes laterales están ever-
tidas, m ostrando la línea de intersección (/). La curvatura m eno r aparece en el centro. El tejido conectivo del espacio subperi-
toneal se extiende desde la inserción de la orejuela superior (a) a la inferior (ib) de la m em brana frenoesofágica. |7i.3]

Katada y cois.37 y W etscher y cois.38 in fo rm a ro n de que
el in c re m e n to de la apoptosis en el e p itelio esofágico en
presencia de un esófago de Barrett podría constituir un m e­
canism o p ro te cto r para contrarrestar el aum e n to de la p ro ­
liferación. Estos investigadores interp re ta n la in h ib ic ió n de
la apoptosis en el esófago de Barrett c o m o una posible ac­
tivación de las enfermedades neoplásicas progresivas. ¿Qué
es la apoptosis? Brevemente, se trata de la m uerte celular
program ada, cuya co m p le jid a d ha sido revisada en el in­
fo rm e de Kuan y Passaro39. Según Carlson (en un c o m u n i­
cado personal a W o o d y Skandalakis el 1 9 de febre ro de
1998) los fibroblastos «se suicidan» al final de la cicatriza­
ción. El fe n ó m e n o de la apoptosis requiere ser estudiado
con m ayo r p ro fu n d id a d .
Los autores de este capítulo recom iendan la biopsia en
todos los pacientes con esófago de Barrett. Collard y cois.40
consideran que la d etección te m p ra n o de la displasia de
alto gra d o en el esófago de Barrett y la resección esofági­
ca radical con resección linfática radical ofrecen las m e jo ­
res o p o rtu n id a d e s de curación. Farrell y cois.41 afirm aron
que la fu n d u p lic a tu ra p ro p o rc io n a un alivio sin to m á tic o
equivalente en los pacientes con ERGE (enferm edad por re­
flu jo gastroesofágico) con o sin esófago de Barrett.
Lámina propia de la mucosa
De fo rm a similar a la lám ina propia del estóm ago, la lá­
m ina propia de la mucosa del esófago está constituida p or
586
te jid o cone ctivo que form a redes de fibras areolares, elás­
ticas y colágenas (véase ta m b ié n Fig. 14.24). En la faringe,
esta capa tiene poco espesor; en el esófago, la capa es más
volum inosa y co n tiene pequeños vasos sanguíneos, presu­
m ib le m e n te linfáticos terminales, folículos, glándulas eso­
fágicas de tip o m ucoso y, en el esófago term inal, g lá n d u ­
las similares a las glándulas cardíacas. Esta capa se proyecta
hacia el in te rio r del epitelio, fo rm a n d o las papilas.
Lámina muscular de la mucosa
La lámina m uscular de la mucosa es una capa delgada
fo rm a d a p o r haces cortos de músculo liso. Comienza entre
6 m m a 8 m m p o r debajo de la unión faringoesofágica. Es­
tos haces musculares se disponen transversalm ente en la
pared esofágica.
En la fa rin g o la rin g e , los pliegues de la mucosa están
orientados oblicu a m e n te . El ca m b io se p roduce justo por
debajo de la unión faringoesofágica, d o n d e la lám ina m us­
cular de la mucosa atrae la luz esofágica hacia tres o cua­
tr o pliegues esofágicos lo n g itu d in a le s de g ra n ta m a ñ o
(Fig. 14.8).
En el e x tre m o distal del esófago se producen cam bios
estructurales. En esta zona, la lámina muscular de la m u c o ­
sa alcanza su m a y o r ta m a ñ o en el esófago42, m uestra el
m a y o r n ú m e ro de pequeños pliegues transversales (Fig.
14.8) y adopta una fo rm a ondulada al contraerse33-42-43. El
origen de este ribete puede ser el incre m e n to local de la

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Esófago
masa muscular y la inserción de sus fibras en abanico en la
lámina propia de la mucosa44. C u a n d o el endoscopista in ­
sufla la luz esofágica, la pared se extie n d e to ta lm e n te y los
pliegues desaparecen.
En el punto de entrada al estóm ago la orientación de los
pliegues de la mucosa cambia bruscam ente desde los plie­
gues esofágicos longitudinales a los pliegues gástricos trans­
versales (Fig. 14.8).
14
la capa m uscular a n te rio r interna que en la capa lo n g itu d i­
nal externa4-23,28. N o existe una línea de transición bien d e ­
finida. En su lugar, ambos tipos musculares aparecen entre ­
lazados sin un lím ite a n a tó m ic o aparente. A m edida q u e
descienden, los co m p o n e n te s del m ú scu lo liso se hacen
más num erosos y sustituyen — en la misma p ro p o rc ió n —
al m úsculo estriado (Fig. 14.12). Finalmente, sólo quedan
algunas fibras o hebras aisladas de tip o estriado entre el
músculo liso4-23,28. Caudalm ente a la bifurcación traqueal, las

Tela submucosa
La capa submucosa se localiza entre la mucosa y la mus­
cular. La submucosa de la fa ringe es una vaina consistente
que actúa co m o aponeurosis (aponeurosis faríngea)45-46, d i­
ferenciándose de la capa de separación laxa presente en la
pared del esófago y del estóm ago (Fig. 14.7). En esta loca­
lización la submucosa se c o m p o n e de:
• Tejido co n ectivo areolar laxo que co ntiene fibras elásti­
cas y de colágeno.
• Num erosos capilares sanguíneos (Fig. 14.7).
• Una red de con d u cto s linfáticos (Fig. 14.7; véanse ta m ­
bién Figs. 14.24 y 14.27).
• Nervios, incluyendo el plexo nervioso de la submucosa
(plexo de Meissner).
• Glándulas mucosas profundas (Fig. 14.7).
Las glándulas esofágicas son pequeñas glándulas ra m i­
ficadas de tip o m ixto cuyos conductos penetran en la lám i­
na muscular de la mucosa. El espesor de la submucosa au­
menta en la unió n gastroesofágica.

Túnica muscular
C o m o se observa en las Figuras 14.9 y 14.10, la mus­
culatura de la fa rin g e está p rin c ip a lm e n te dispuesta en d i­
rección oblicua. La transición entre estas fibras musculares
oblicuas y las fibras transversales del músculo cricofaríngeo
origina un área tria n g u la r con una capa muscular adelga­
zada (Figs. 14.9 y 14.10) p ro x im a lm e n te al esfínter esofá­
gico superior, descrita y representada p o r Killian47. La luz
de la fa rin g e está ta p iza d a p o r una sola capa m uscular,
mientras que la del esófago lo está p o r dos capas m uscu­
lares diferentes (Fig. 14.10). La m usculatura del esófago se
co m p o n e de una capa externa dispuesta lo n g itu d in a lm e n ­
te y otra capa interna transversal (Fig. 14.11). F ig u ra 1 4.9. Disposición de los haces musculares en la fa­
Funcionalm ente, la fa ringe y el esófago presentan un ringe (F ), la u n ió n faringoesofágica (UFE), y el esófago (£) vis­
espectro c o n tin u o de contracciones secuenciales. En c o n ­ tos desde la cara posterior. Pieza de necropsia h u m a n a con fi­
traste, histoló g ica m e n te los tipos musculares de estas dos bras secas n o disecadas tras la eliminación del tejido conectivo.
1, m úsculo constrictor medio de la faringe; 2, porción tirofa-
áreas son co m pletam ente diferentes. El músculo de la farin­
ríngea; 3, porción cricofaríngea del músculo constrictor infe­
ge es estriado, m ientras que el del esófago tu b u la r distal
rior de la faringe que se corresponde con el esfínter esofágico
es liso. In m e diatam ente por debajo de la unión faringoeso-
superior (EES). El triángulo de Killian se localiza cranealm en­
fágica aparecen haces aislados de m úsculo liso28,48 e n tre ­ te al EES. 4, capa muscular circular del esófago. Se ha retirado
mezclados con el m úsculo estriado. El n úm ero de haces de la capa m uscular longitudinal conservándose solamente algu­
músculo liso aum enta en el p rim e r centím e tro de la tú n i­ nos haces residuales en la cara lateral. 5, restos de la glándula
ca muscular esofágica; esto ocurre a un nivel más alto en tiroidea; 6, tráquea.
587

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• Skandalakis

Esófago

Las capas musculares están perforadas d e form a irregular

Fa rin g e p o r pequeños vasos y nervios que crean hendiduras loca­
M u s c u la tu r a
M. constrictor inferior:
les de fo rm a ovalada o lo n g itu d in a l. Los haces musculares
Anatomía quirúrgica

1 capa M. tirofaríngeo descienden lo n g itu d in a lm e n te p o r el esiófago una d ista n ­

cia considerable (F ig. 14.11), antes de atravesar el o rificio
gástrico. A p a rtir de este p u n to se organizan transversal­
m e n te a lo largo de las paredes gástricas a nterior y poste­
M. cricofaríngeo
rior (Fig. 14.11). Por debajo de la u n ió n gastroesofágica,
la capa m uscular lo n g itu d in a l co n tin ú a ta p izando el estó­
m ago.

2 capas
C apa muscular circular
Esófago

La capa circular constituye la co n tin u a c ió n del m úscu­

F ig u ra 1 4 .1 0 . Disposición de los fascículos musculares en lo cricofaríngeo, la parte más caudal de la musculatura de
la u n ió n faringoesofágica vista desde la cara posterior. En la
la fa ringe (Fig. 14 .1 1 ) y el p u n to más bajo del c o n tro l v o ­
faringe existe una sola capa muscular, orientándose la porción
lunta rio de la deglu ció n . Se origina a la altura del cartílago
superior del m úsculo constrictor en dirección oblicua (m. tiro-
cricoides y desciende p o r el esófago, re c u b rié n d o lo p o r
faríngeo) y la inferior, transversalmente (m. cricofaríngeo). Este
cam bio de dirección forma u n triángulo que se localiza cra­ c o m p le to . Los haces musculares no fo rm a n anillos cerra­
nealm ente al músculo cricofaríngeo. El cricofaríngeo continúa dos en ninguna zona, sino círculos im perfectos con los b o r­
con la m usculatura esofágica, que tiene dos capas con orien­ des superpuestos33.
tación opuesta: longitudinal y transversal. [Ii4\

Rafe constrictor

fibras de am bas capas son e x c lu s iv a m e n te de m ú s c u lo

liso28,48. Las mediciones no m uestran una variación in d iv i­
dual significativa28.

Túnica adventicia
La túnica adventicia se expone más adelante en este ca­ Músculo M úsculo
p ítulo en el apartado «M em branas y adventicia.» esofágico esofágico
longitudinal circular

P e c u l ia r id a d e s del e s ó f a g o tu b u la r

La orientación principal de las capas musculares del esó­

fago es lo n g itu d in a l y circular (Figs. 14.9 y 14.10), siendo Fibras del
similar el espesor de ambas capas del tu b o esofágico, de Diafragma cabestrillo
tan sólo 1 m m a 1,5 m m en cada capa. N o existen dife ­ gástrico

rencias atribuibles a la e d a d 33,42.

C apa muscular longitudinal

La capa lo n g itu d in a l se o rig in a en el b o rd e craneal
del cartílago cricoides y en el tejido submucoso de consisten­ M úsculo gástrico, M úsculo gástrii
cia firm e que recubre los músculos aritenoideos, m e d ia n ­ lon g itudinal ^ circular
te el te n d ó n cricoesofágico (Fig. 1 4 .1 3 ). La m usculatura
lo n g itu d in a l form a una vaina de m últiples haces m uscula­
res frágiles y aplanados que tapizan la pared esofágica p o r F igu ra 14 .11 . Organización y disposición de la m usculatu­
com pleto. Los haces adyacentes raramente convergen, aun­ ra de la faringe, el esófago y el estómago vistas desde la cara
que están conectados entre sí y con los haces musculares lateral izquierda. EES, esfínter esofágico superior; EEI, esfínter
circulares p o r tabiques de te jido conectivo laxo (perimisio). esofágico inferior. [7/3]
588

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Esófago

En la d e fin ició n anatóm ica actual, esfínter designa un

Tipo de músculo
m úsculo circular o anular que se localiza alrededor de una
Estriado a b e rtu ra 51, o una banda a n u la r de fibras musculares que
constriñe un c o n d u c to 17.

Figura 14.12. Distribución y transición de las musculaturas lisa

y estriada en el esófago humano adulto. No existe músculo es­
triado por debajo de la bifurcación traqueal. [Vi5]

A d icionalm ente, la superficie interna de la capa circular

presenta fibras musculares filam entosas diferenciadas al fi­
nal del esófago que se pueden observar por d e bajo de la
m ucosa y la subm ucosa tras retirarlas. Son fibras cortas,
delgadas, escasas, de distribución irregular, y rectas con los
extrem os en fo rm a de X o Y. Corresponden a las fibras dis­
puestas en fo rm a de paréntesis descritas y representadas
p o r Laimer49. Sin em bargo, estas fibras no fo rm a n nunca
una capa contin u a ni una red fascicular.
Esfínteres
Los esfínteres separan el c o n d u c to a lim entario en seg­
m entos funcionales. Se caracterizan p o r un to n o en re p o ­
so más elevado que el de los dos segmentos adyacentes. Los
esfínteres no están bien d e lim itados a n a tó m icam ente.
La palabra esfínter deriva del té rm in o g rie g o para cuer­
da o c o rd ó n , y se ha utilizado d u ra n te m u ch o tie m p o para
designar el músculo circular50. Galeno empleaba el té rm i­
no para las organizaciones musculares capaces de sujetar
o estrangular, aunque ta m b ié n las d e n o m in ó constrictoras
o restrictoras d e p e n d ie n d o de su capacidad de c o n stric­
ción, restricción y contracción. D eb id o a su fo rm a circular,
estos músculos se d e n o m in a ro n ta m b ié n orbiculares.
F ig u ra 1 4 .1 3 . Esta pieza de necropsia humana, fijada con
alcohol, muestra el aspecto in te rn o de la faringolaringe, la
u n ió n faringoesofágica y el esófago cervical (1) desde la cara
posterior. Se muestra la pared faríngea blanda (2) con la mus­
culatura constrictora separada y la línea de intersección (3) re­
tirada lateralmente (flechas). Se ha conservado la túnica m u ­
cosa que recubre los músculos constrictores y el te n d ó n
cricoesofágico (4), retirando por encima ambos senos p irifo r­
mes, lateralmente al tendón cricoesofágico (4) y al músculo
cricoaritenoideo posterior (5) para exponer la porción larín­
gea del nervio laríngeo in fe rio r (nervio laríngeo recurrente
[NLR]) y del nervio laríngeo superior (6, 7). La rama cervical
del NLR (8) y su entrada en la laringe se muestra entre dos fle­
chas. (9) indica la situación de la arteria subclavia. El múscu­
lo lo ngitudinal del esófago (1) se inserta en el borde craneal del
cartílago cricoides y en el tejido conectivo denso caudal a los
procesos cuneiforme y corniculado (10) frente a la epiglotis
(11) mediante el tendón cricoesofágico.
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• Skandalakis
Esófago
El té rm in o cardias, que se emplea co m o alternativa para
el área de la u n ió n gastroesofágica, tiene dos significados:
el p rim ero se refiere al corazón; el segundo, al orificio gás­
Anatomía quirúrgica
trico 52,53'54. Esta denom inación se recoge por primera vez en
los textos hipocráticos y se refiere al e xtre m o cardíaco del
e stó m a g o 52.
Esfínter esofágico superior (EES)
Los com plejos mecanismos de las funciones faringoe-
sofág¡cas20'5S'56 im plicados en la deglución, la respiración, y
el habla son posibles gracias a diferentes tip o s de te jid o
c o m o las estructuras cartilaginosas y óseas, y a estructuras
blandas co m o el paladar, la fa rin g e y los músculos esofági­
cos, incluyendo el aporte vascular y nervioso.
La faringe incluye la nasofaringe, la orofaringe y la farin-
golaringe (hip o fa rin g e ). La fa rin g o la rin g e se d ivide en dos
conductos, la laringe ju n to con la tráquea, y el esófago (Fig.
14.14). La laringe está fo rm a d a p o r una estructura de car­
tílagos conectados m ediante mem branas y ligam entos; sus
m o vim ie nto s se deben a los músculos laríngeos. Estas es­
tructuras son responsables de los mecanismos del paso del
aire, del m o v im ie n to epiglótico, de la fonación y, ju n to a los
músculos constrictores inferiores de la laringe, de la acción
del esfínter en la u n ión faringoesofágica.
El esfínter esofágico superior (EES) se localiza al final de
la fa ringe y controla la entrada hacia el esófago y la larin­
ge. Está fo rm a d o p o r dos elem entos anatóm icos. La pared
ante rio r es rígida, y corresponde a la cara posterior del car­
tílago cricoides, que ta m b ié n fo rm a la pared posterior de
la laringe (Fig. 14.1 3). La pared posterior del EES es bla n ­
da y está fo rm a d a p o r un cabestrillo muscular c o n tin u o , el
b u c le transversal en h e rra d u ra de la p o rc ió n distal del
m ú s c u lo c o n s tric to r in fe rio r de la fa rin g e (Figs. 14 .9 y
14.10); este m úsculo cricofaríngeo se inserta en la apófisis
lateral del cartílago cricoides. Las m ediciones del espesor
C avid a d nasal
P aladar
H io ide s
E p ig lo tis
C a rtíla g o tiro id e s
C a rtíla g o
cricoid es
Tráquea
590
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muscular en la faringe y en el esófago pro xim a l m uestran
que el m úsculo cricofaríngeo (esfínter) es m u ch o más d e l­
g a d o que las porciones bilaterales más proxim ales de los
músculos constrictores m e d io e inferior de la faringe, que
se d isponen o b lic u a m e n te 57.
El esfínter actúa p rin cip a lm e n te evita n d o la distensión
del esófago dura n te la respiración y p ro te g ie n d o la tráquea
y los p u lm ones fre n te a la entrada de material de reflujo y
a la aspiración por reflujo. N o rm a lm e n te el esfínter se m a n ­
tiene en un estado de co ntracción tónica intensa som etida
al c o n tro l nervioso entre los episodios de deglu ció n .
En la m anom etría, el EES muestra una lo n g itu d de 2 cm
a 4 ,5 cm, y se puede ide n tifica r rad io ló g ica m e n te p o r una
muesca posterior. Las mediciones asimétricas de la presión58
en el esfínter esofágico superior se relacionan claram ente
con su constru cció n anatóm ica.
Esfínter esofágico inferior (EEI)
El esfínter esofágico inferior (EES) com ienza a p ro x im a ­
d a m ente 3 cm por encima de la unión con el estóm ago. En
este p u n to , el n ú m e ro de fibras musculares de la capa c ir­
cular del esófago tu b u la r aum enta, superponiéndose en­
tre ellas y d a n d o lugar a un e n g rasam iento m uscular p ro ­
gre sivo (Fig. 1 4 .1 5 ). Este h e ch o es c o n s e c u e n te co n la
reordenación de los haces musculares en la u n ió n con el
estóm ago (Fig. 14.16, izquierda). Los haces musculares si­
tuados en el lado de la curvatura m ayor del estóm ago c a m ­
bian de dirección, fo rm a n d o las fibras gástricas oblicuas en
cabestrillo. Los haces situados en el lado de la cu rva tu ra
m e n o r m antienen su orientación horizontal previa y se c o n ­
vierten en los anclajes musculares cortos33 que se m uestran
en las Figuras 14.11, 14.16 izquierda y 14.1 7.
Las fibras gástricas en cabestrillo com ienzan en el esó­
fa g o te rm ina l (Fig. 14.11), rodean la u n ió n gastroesofági­
ca y fo rm a n el á n g u lo de His. A co n tin u a c ió n descienden
N a s o fa rin g e
M . c o n s tr ic to r s u p e rio r
O ro fa rin g e
M . c o n s tr ic to r m e d io
F a rin g o la rin g e
. c o n s tric to r in fe rio r
Esófago F ig u r a 14.14. Relaciones posicionales de las es­
tructuras anatómicas implicadas en la deglución, la
respiración y el habla. Corte sagital.
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Esófago

por las caras a n terior y posterior del estóm ago, a b rié n d o ­
se en a b anico en la d ire cc ió n de la curva tu ra m a y o r del
estóm ago. Allí fo rm a n cabestrillos (Fig. 14.11), para fin a li­
zar entre las fibras de la capa m uscular interna del an tro
gástrico33.
Los haces cortos del lado de la curvatura m enor, d e n o ­
m inados anclajes p o r L ie b e rm a n n -M e ffe rt33, se fijan firm e ­
m ente en el te jid o c o n e ctivo a lo largo del bord e inte rn o
de la vaina de las fibras gástricas en cabestrillo (Fig. 14.11).
En ciertos puntos, estos anclajes están suspendidos o p ar­
cialm ente sujetos p o r las fibras gástricas en cabestrillo (Fig.
14.1 7). D iD io y Andersonsl muestran la fo tografía original
de C urti59 de los anclajes en su p u blicación sobre los esfín­
teres, aunque sin hacer referencia a los mismos.
El m á x im o espesor m uscular aparece en la un ió n entre
el esófago y el e stó m a g o , a d e lg a z a n d o en el e s tó m a g o
(Fig. 14.15). El exam en m acroscópico de la pieza en fres­
co o del in d iv id u o vivo no revela un e n g ro sam iento m a r­
cado. Este te jid o muscular bla n d o y con frecuencia elásti­
co escapa fá cilm ente a la palpación d e b id o a su posición
oculta p ró xim a a la co lum na, porque está recubierto p or el
tejido conectivo transparente, y p o r la grasa situada bajo la
m em brana frenoesofágica. La pieza anatóm ica, sin e m b a r­
go, muestra la musculatura en la fase de contracción. El es­
pesor m uscular m á x im o de 4 m m que aparece en la unión
gastroesofágica d u plica al del esófago y el estóm ago.
A este respecto, se debe subrayar que las presiones n o r­
males del EEI son m uy inferiores a las de otros esfínteres. Os­
cilan solam ente entre 14,5 m m Hg y 34 m m H g58'60, m ie n ­
tras que, p o r e je m p lo , la presión del esfínter eso fá g ico
superior varía entre 30 m m Hg y 142 m m H g 58.
Aspectos de interés clínico y quirúrgico
La reordenación de los músculos faríngeos en la muscu­
latura del EES origina una zona de potencial d e b ilidad tisu-
lar (el triá n g u lo de Killian). Esta zona es propensa a la fo r ­
m ació n de una p ro trusión de la pared faríngea p or encim a
del EES47. Este d ivertículo puede c o n te n e r el espesor to ta l
de la pared o solam ente mucosa y subm ucosa54, aunque,
d e b id o a su o rigen faríngeo, nunca contiene capas m u scu ­
lares de mucosa. El divertículo de Zenker es, p or definición,
la p ro tru sió n de la línea m edia47. Los divertículos fa rin g o -
laríngeos laterales se desarrollan en la entrada de los vasos,
c o m o algunos autores han descrito sobradam ente45-46. Son
raros en el h o m b re . Los m ecanism os q u e c o n d u c e n a la
fo rm a ció n del d ivertículo no están claros, y las causas ana­
tó m ica s y fis io p a to ló g ica s todavía suscitan co n tro ve rsia .
Para el tra ta m ie n to q u irú rg ic o del d iv e rtíc u lo de Zenker,
Peracchia y cois.61 recom ie n d a n la cirugía m ín im a m e n te
agresiva u tilizando una endograpadora lineal in tro d u cid a a
través del endoscopio de Weerda.
En la bibliografía científica existen abundantes re ivin d i­
caciones a fa v o r de que el pilar d ia fra g m á tic o representa
el e quivalente m ecánico del EEI. Sin e m b a rg o , la disección
del d iafragm a y /o la in te rru p c ió n de la m e m bra n a fre n o e ­
sofágica no alteran la presión del EEI ni las características de
la m is m a 62. Respecto a la localización a n a tó m ica n o rm a l
del EEI, la reordenación y el m á x im o espesor muscular son
más notables precisamente en la unión gastroesofágica, en
la transición de los pliegues esofágicos a gástricos33.
Los siguientes factores apoyan el a rg u m e n to de que las
estructuras musculares específicas situadas al final del esó­
fa g o constituyen el EEI fisiológico:
• Los estudios m o rfo rrad io ló g ico s sim ultáneos de la m o tí-
lidad u tiliza n d o marcadores de pared han id e n tifica d o la
localización del eng ro sa m ie n to muscular m á x im o con la
zona de alta presión del EEI62.
• C u a n d o se sum ergen in vitro las tiras musculares de la
unión gastroesofágica en un baño de pentagastrina a baja
dosis, las contracciones tónicas se m a n tienen, o incluso

Espesor muscular en mm (media y desviación estándar)

Localización (mm) Pared anterior Curvatura menor Curvatura mayor Pared posterior

Esófago 50 1,9±0,6 2,0±0,6 II ! 2,1 ±0,7 1,9±0,5

20 2,2±0,6 2,4±0,8 2,7±1,0 2,2±0,8
10 2,6±0,9 2,9±1,0 ü 3,4±1,2 2,7±0,8
5 2,9±1,1 3,4±1,0 im 3,8±1,3 3,0±1,0
UGE 0 3,3±1,0 3 ,8 ± 1 ,4 < ------1 P n ] 4,5±1,5 3,5±1,0
5 2,5±0,9 3,3+1,0 1----- ► J® ¡j 4,0±1,2 3,0±1,0
Estómago 10 2,3±0,7 2,5±0,8 / / / 3,5±0,8 2,6±0,7
20 2,0±0,7 2,1 ±0,6 # J r 2,3±0,7 1,9±0,8
30 1,9±0,4 1,9±0,4 1 J 2,0±0,5 1,8±0,4
50 2,1 ±0,5 2,2±0,6 11 .-r 2,0±0,6 2,0+0,5

I 'l g i m t 1 4 .1 5 . Mediciones del espesor de la túnica m uscular entre el esófago y el estómago. Espesor m edio m edido en 32 pie­
zas hu m an as fijadas en form aldehído en 4 p u ntos de la circunferencia y en intervalos de 5 mm, utilizando el espesor m áxim o
como referencia. Las cifras m uestran claram ente la asimetría del EEI (esfínter esofágico inferior). UGE, u n ió n gastroesofágica.
[sfó]

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• Skandalakis

Esófago
Anatomía quirúrgica

PA 20

F ig u r a 14 .16 . Correlación entre el espesor muscular axial y radial (en m m ) y la disposición muscular (izquierda), e im agen tri­
d im ensional de la presión m anom ètrica (derecha) en la u n ió n gastroesofágica h u m a n a (UGE), o sea, en el esfínter esofágico in ­
ferior. Las presiones radiales en la UGE (en m m de mercurio) se esquem atizan alrededor de u n eje que representa la presión at­
mosférica. PP, pared posterior; CM, curvatura mayor; PA, pared anterior; Cm, curvatura m enor; SM-M, submucosa-mucosa; MP,
muscularis propia (músculo liso). [sfc5]

aum e n ta n ; esto no sucede con las tiras musculares o b te ­
nidas de niveles superiores o inferiores63.
• La extensión de la estructura m uscular especializada es
idén tica a la lo n g itu d del esfínter fu n c io n a l58,60. La dis­
posición asimétrica de los haces musculares de la capa
interna se corresponde con el e n grasam iento asim étrico
de la musculatura de la unión gastroesofágica (Figs. 14.11B
y 14.16). Las asimetrías axial y radial establecidas del es­
fín te r fu n c io n a l reflejan la asim etría de las estructuras
musculares. Este hecho se demuestra m ediante d iferen­
tes técnicas m a n o m é tric a s 58,64, in c lu y e n d o las nuevas
técnicas de im agen trid im e n s io n a l65'67 (Fig. 1 4 .1 6 d e ­
recha). Además, la d istribución irregular de las fuerzas en
el EEI dem uestra claram ente la ausencia de un «anillo»
muscular.
• La especial musculatura, la organización muscular y el en­
g ra sa m ie n to corresp o n d ie n te se e xtienden hacia arriba
3 cm a 4 cm, atravesando el diafragma, y descienden por
d eb a jo del e x tre m o distal del esófago in tro d u c ié n d o s e
en la pared gástrica 1 cm a 2 cm. El área de m a yo r co n ­
592
centración de fibras y espesor m uscular es el á n g u lo de
His33. Por lo ta n to , se puede decir que las fibras gástricas
en cabestrillo ejercen el efecto antirreflujo del esfínter53-68,69.
• La inte rru p ció n q u irú rg ica de la m usculatura de la unión
m edia n te m io to m ía o m iectom ía parcial o total d is m in u ­
ye significativam ente e incluso anula los valores de pre­
sión del EEI68,69. En el tra ta m ie n to q u irú rg ic o de los pa­
cientes con acalasia, el p rin c ip io básico es la separación
de la m usculatura del EEI. Recientemente, se ha realiza­
d o una técnica de Heller m odificada con m io to m ía de la
pared a nterior de la u n ión gastroesofágica. Sin em bargo,
la lo n g itu d apropiada de la m io to m ía sigue debatié n d o -
se68,70,71. Se recom ienda que la incisión se inicie al menos
10 cm p ro x im a lm e n te en el esófago, y que la m io to m ía
se extienda al menos 3 cm en el cuerpo del estómago. Esta
distancia es considerablemente m ayor que el esfínter ana­
tó m ic o . Bombeck y cois.68 y Ellis y otros autores72 han li­
m ita d o la extensión de la m io to m ía gástrica a 0,5 cm y
1 cm, respectivamente, para preservar la fu n c ió n del es­
fínter, evitar el reflujo secundario a su rotura, e im p e d ir la

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Esófago
F ig u ra 1 4.1 7. Estructuras musculares en la u n ió n gastroe-
sofágica (a la altura del esfínter esofágico inferior) (vista des­
de la cara luminal). El esófago y el estómago aparecen abiertos
a lo largo de la curvatura m ayor del estómago, las paredes la­
terales evertidas, y la m ucosa y submucosa retiradas. Se h an
expuesto los fascículos musculares del cabestrillo gástrico (1)
y de los anclajes (2), m ostrando las relaciones fasciculares. Pie­
za de necropsia hum ana.
rotura del cabestrillo m uscular de las fibras gástricas o b li­
cuas. Gozzetti y cois.70 han cuestionado el beneficio de
esta técnica preservadora de la fu n c ió n . Sin e m b a rg o ,
aun e x te n d ie n d o bastante la m io to m ía hacia el estóm a­
go, inte n ta n no dañar la fu n ció n esfinteriana de las fibras
gástricas en cabestrillo y separan solam ente los «anclajes
musculares» en la curvatura menor.
• Consentini y cois.73 han d o c u m e n ta d o resultados de bue­
nos a excelentes con la m io to m ía y la cirugía a n tirreflujo
en 23 pacientes en los que las dilataciones previas no ha­
bían c o n s e g u id o re sultados satisfactorios. H olzm a n y
cois.74 han in fo rm a d o de que la m io to m ía laparoscópica
constituye un tra ta m ie n to sencillo y eficaz para la acala-
sia. Spiess y Kahrilas75 afirm aron que la m io to m ía lapa­
roscópica de Heller se está c o n stitu ye n d o c o m o la té c n i­
ca quirú rg ica ó p tim a para el tra ta m ie n to de la acalasia.
D ebido a que la m io to m ía laparoscópica de Heller ha de­
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m ostrado ser superior para aliviar la disfagia y evitar la pi­
rosis en algunos pacientes, S te w a rty cois.76 la prefieren
a la m io to m ía toracoscópica de Heller.
• Koshy y N o s tra n t77 han d o c u m e n ta d o buenos resultados
con el uso de la to x in a botulínica en pacientes con tras­
to rn o s m otores del esófago. Tam bién se recom ienda el
tra ta m ie n to e n d o scópico y con balón en diferentes tras­
torn o s de la m o tilid a d esofágica.
• G ow e n y cois.78 han ide n tifica d o cinco factores de ries­
g o para la invaginación gastroesofágica en pacientes con
d o lo r torá cico no cardíaco:
-T ra s to rn o s alim entarios o abuso de alcohol.
- Esfuerzos m a n tenidos súbitos.
- O bstrucción del intestino delgado.
- Enferm edad péptica biliar.
- Embarazo.
A d v e n t ic ia y estructuras e s t a b iliz a d o r a s
Túnica adventicia
A diferencia de la fascia bucofaríngea del cuello, el te ji­
d o periesofágico, o adventicia, está fo rm a d o por un tejido
c o n ju n tiv o laxo que envuelve al esófago y lo relaciona con
el m e diastino y las estructuras adyacentes. C on tie n e pe­
queños vasos, con d u cto s linfáticos y fibras nerviosas.
C apa del manto
El esófago está fijado con laxitud a un lecho de tejido co­
nectivo areolar m ediante la adventicia. N o se encuentra re­
cubierto por mesenterio ni por serosa en el mediastino. Esta
característica confiere al esófago una gran m o vilid a d ta n ­
to en dirección transversal c o m o lo n g itu d in a l. C o m o c o n ­
secuencia, la respiración induce un m o v im ie n to esofágico
de algunos m ilím etros, y la de g lu ció n prod u ce un despla­
z a m ie n to de varios ce n tím e tro s79.
Esta singular localización del esófago obliga al cirujano
a la liberación rom a del m e d ia stin o en la esofagectom ía
transhiatal25'27-80'81. Sin e m bargo, en ocasiones, la disección
rom a puede entrañar riesgos, y está firm e m e n te co n tra in ­
dicada en presencia de invasión tu m o ra l periesofágica, es­
p e c ia lm e n te en las p ro x im id a d e s de la vena ácigos, o si
existen adherencias inflam atorias.
La íntim a relación entre el esófago, la tráquea y la pleu­
ra (véase Fig. 14.6) en to d o el recorrido hasta la bifurcación
traqueal, ju n to a la ausencia de tabiques de separación y
vainas de tejido conectivo, facilitan la rápida diseminación
local de las neoplasias y la fo rm a ció n de fístulas.
Tejidos de anclaje y estabilización
del esófago
La faringe y el esófago se encuentran estabilizados m e­
diante un esqueleto de estructuras óseas, cartilaginosas y
593
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* Skandalakis
Esófago
membranosas (Fig. 14.18). La m em bra n a bucofaríngea fija
la nasofaringe y la fa rin g o la rin g e a sus cartílagos y al crá­
neo y, m e diante la fascia prevertebral, a la colu m n a verte­
Anatomía quirúrgica
bral. Los anclajes del esófago son m u c h o más flexibles que
los de la faringe.
Anclaje del extremo craneal del esófago
En el extre m o craneal del esófago el te n d ó n cricoesofá-
gico, que es un te n d ó n fuerte con una lo n g itu d de 2 cm a
3 cm y una anchura de 1 cm, fija el m úsculo esofágico lon ­
gitu d in a l al plano posterior de la lámina del cartílago cricoi-
des (Figs. 14.1 3 y 14.18).
Anclaje del esófago tubular
Entre el origen del esófago y la bifurcación traqueal, al­
gunas fibrillas frágiles — o, más exactamente, membranas—
fijan la pared esofágica de fo rm a elástica a la tráquea, a la
ple u ra , y d o rs a lm e n te a la fascia p re v e rte b ra l (Fiq.
14 . 18) 4' 23' 82.
Resultados de la in v e s t ig a c ió n . En dos estudios de Lie-
b e rm a n n -M e ffe rty cois.4,82 los cortes histológicos transver­
sales en cam po de gran a u m e n to m ostraron que las fib ri­
llas o m em branas que fijan la pared esofágica son variables
en n ú m ero, ta m a ñ o y extensión, aunque estuvieron pre­
sentes en todas las piezas. Se c o m p o n e n p rin cip a lm e n te
de fibras de colágeno y elásticas (Fig. 14.19). En ocasiones,
contienen haces de m úsculo liso o estriado.
En la tráquea, las fibrillas suelen tener una inserción la-
terom edial en el tejid o conectivo denso que form a la m e m ­
brana traqueal o en el pericondrio de los cartílagos. A co n ti­
nuación se dirigen hacia la cara lateral de la pared esofágica,
se extienden p o r las proxim idades del músculo esofágico y
co n tin ú a n con el perim isio (Fig. 14.19).
En los cortes histológicos transversales o b te n id o s p o r
L ie b e rm a n n -M e ffe rty cois.4,82, las fibrillas espirales m ostra­
ron una lo n g itu d d e finitiva de entre 1 m m y 1 7 m m y un
espesor entre 30 |im y 300 p in (1 .0 0 0 |am en un caso e x­
cepcional). C uando se analizaron en cortes seriados conse­
cutivos, las fibrillas form aban en realidad membranas lamina­
das de 1,5 m m a 3 cm, extendiéndose craneocaudalmente.
Estos mismos estudios identificaron un núm e ro m ayor de
fibrillas similares en todas las piezas que surgían dorsal y la­
te ra lm e n te al esófago, distribuyéndose radialm ente en las
mallas del te jid o co nectivo del espacio periesofágico o in ­
sertándose en el te jid o pleural.
Estas minúsculas y frágiles mem branas laminadas, cuyo
n ú m e ro y ta m a ñ o varían individualm ente, son m u c h o más
pequeñas y cortas que los cordones fibroelásticos largos y
gruesos descritos p o r Laimer49 en 1883 y adoptados pos­
te rio rm e n te p o r N e tte r83 en sus ilustraciones. Se observó
que su o rientación no era lo n g itu d in a l al eje traqueoesofá-
g ic o 82, sino que, p o r lo general, era transversal. O tro factor
de u tilidad para la estabilización del esófago que no se ha
e xpuesto hasta el m o m e n to lo constituyen las numerosas
594
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Rafe constrictor
Fascias bucofaríngea
y prevertebral
EES
Tendón crícoesofágico
Membranas
Membranas esofágicas
traqueobroncoesofágicas
dorsales y laterales
Membrana
frenoesofágica
Diafragma Anclajes
gastrorretroperitoneales
Epiplón menor
F ig u r a 1 4 .1 8 . Estructuras de anclaje y estabilizadoras del
esófago y el estómago. Los anclajes y reflejos gastrorretroperi­
toneales incluyen los ligamentos gastrofrénico, gastroespléni-
co y esplenorrenal, y el epiplón menor. EES, esfínter esofági­
co superior; EEI, esfínter esofágico inferior. [Iie3]
y finas m em branas que lo fijan lateralm ente a la red de te ­
jid o con e ctivo del m ediastino y a la pleura, y ta m b ié n las
m e m bra n a s que se e x tie n d e n d o rsa lm e n te , p re s u m ib le ­
m e n te hasta la fascia prevertebral.
Consideraciones clínicas y relevancia. Se acepta que las
m em branas cortas de anclaje restringen la m o v ilid a d del
esófago. Sin e m b a rg o , la capacidad de e x te n sió n de las
m em branas de colágeno y la de retroceso de los c o m p o ­
nentes elásticos p ro p o rc io n a n una m o v ilid a d adecuada
cua n d o se extienden bajo una tensión norm al. C u a n d o las
pequeñas m em branas se desgarran, se pueden ro m p e r fá­
c ilm e n te sin daño para la pared traqueal o pleural.
La presencia im predecible de m em branas más gruesas
desarrolladas a nivel individual puede ocasionar lesiones al
liberar el esófago durante la esofagectomía. Por ello, la eso-
fa gectom ía transdiafragm ática puede beneficiarse de la d i­
sección mediastinoscópica al reducirse la incidencia de des­
g a rro s en los casos p o co fre cu e n te s en los q u e existan
m em branas gruesas. La m ita d distal del esófago en el in te ­
rior del m ediastino presenta unas adherencias más laxas.
A nclaje del extremo distal
En el paso a través del hiato esofágico, el esófago se en­
cuentra fijado p o r los dos pilares d ia fra g m á ticos y p o r la
m e m bra n a frenoesofágica (Fig. 14.18).
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Esófago
F igu ra 14 .19 . U na de las pequeñas m em branas fibrosas (fle­
cha única) que conectan el esófago (1) con la tráquea (2); cor­
te histológico transversal de 5 |am de espesor. En el corte trans­
versal la m em brana imita a una banda ligeramente enrollada,
con u n espesor de 250 |im y u na longitud de 14 m m , y con u n
90% de elementos fibrosos elásticos. Típica inserción de la b a n ­
da en abanico en el perimisio de la capa externa de la m uscu­
latura longitudinal esofágica (doble flecha). Pieza de necropsia
h um an a, 4 cm por debajo del borde inferior del cartílago cri-
coides. [Ue6\
Los tejidos conectivos su b d iafragm ático y e ndotoráci-
co del diafragm a se unen para fo rm a r la m e m bra n a freno-
esofágica (Fig. 14.18). Esta vaina tisular se d e n o m in a ta m ­
bién fascia de Laimer o m em brana de Allison. D ebido a su
origen en una fascia, la m em brana frenoesofágica es bas­
tante fuerte. La m em bra n a se divide en porciones, las cua­
les se describen a co n tinuación.
La p orción superior de la vaina de la m e m brana se ex­
tiende cranealmente de 2 cm a 4 cm a través del hiato (véa­
se Fig. 14.8). A continuación, sus fibras atraviesan el múscu­
lo e so fágico y se insertan en la tú n ic a m u scu la r y en la
subm ucosa84. Esta inserción es similar a la de las pequeñas
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14
m e m b ra n a s que fijan el m ú scu lo esofá g ico a la p o rc ió n
m em branosa de la tráquea (Fig. 14.19).
La porción inferior de la vaina desciende a lo largo del
cardias hasta la parte superior del fo n d o gástrico. A q u í se
une a la serosa gástrica (véase Fig. 14.8), al lig a m e n to gas-
tro h e p á tic o y al m esenterio gástrico dorsal (Fig. 14.18).
La parte infe rio r de la vaina de la m e m b ra n a frenoeso­
fágica se identifica en la cirugía y en la laparoscopia po r su
b o rd e inferior bien d e fin id o y p o r el c o lo r a m arillento, in ­
cluso ante la presencia de periesofagitis grave. La m e m b ra ­
na está fo rm a d a p o r elem entos fibrosos colágenos y elás­
ticos en la misma proporción, que garantizan una plasticidad
suficiente. Envuelve la u nión gastroesofágica c o m o un co-
llarete (Fig. 14.18). A pesar de que la c o n e xió n fibrosa con
la pared de la unión gastroesofágica m e d ia n te el te jid o c o ­
nectivo areolar subyacente es bastante laxa, to d a la m e m ­
brana frenoesofágica se separa claramente del músculo eso­
fág ico en la u nión gastroesofágica4,23.
C o n s i d e r a c i o n e s c l í n i c a s y r e l e v a n c i a . La organización
estructural de la m e m brana frenoesofágica p e rm ite el m o ­
v im ie n to vertical libre del esófago te rm ina l y de la u nión
gástrica en relación con el diafragma. Es capaz de «deslizar­
se a través del hiato c o m o en una vaina te n d inosa»85.
A m edida que a u m enta la edad, varían las p ro p o rc io ­
nes tisulares de la m em bra n a frenoesofágica. Las fibras c o ­
lágenas sustituyen progresivam ente a las elásticas84, a flo­
jándose los anclajes. La m e m brana se vuelve laxa y pierde
elasticidad, y aparece grasa en el tejido conectivo areolar en­
tre la m em brana y la pared muscular. El resultado es la pér­
dida de fle xib ilid a d . Todo esto, c o m b in a d o con un hiato
ancho, c o n trib u y e a la aparición de la hernia d ia fra g m á ti-
ca84. En los jóvenes, los anclajes a n o rm a lm e n te laxos de la
m e m bra n a frenoesofágica, ju n to a un d e p ó s ito a n o rm a l­
m en te grande de te jid o adiposo en el espacio de te jid o co­
n e c tiv o s itu a d o e n tre la m e m b ra n a fre n o e s o fá g ic a y el
músculo del cardias, pueden originar problemas similares84.
En los individuos normales, existen lig am entos y m e m ­
branas consistentes que fijan el cardias y el fo n d o gástrico
posteriorm ente a los planos fasciales retroperitoneales, p ro ­
p o rc io n a n d o la estabilidad adecuada a la u n ió n gastroeso­
fágica.
En la hernia hiatal p o r deslizamiento, ta n to el esófago
term inal c o m o el fo n d o gástrico se in tro d u c e n en el tórax.
En la hernia paraesofágica, de m e n o r frecuencia, el esófa­
g o term inal conserva su posición norm al, pe ro el fo n d o y
el cuerpo gástricos avanzan en el m ediastino paralelos al
esófago a través del hiato d ia fra g m á tic o 86.
En la consideración de los diferentes factores etiológicos
de la hernia de hiato, se ha ign o ra d o de fo rm a sistemática
un aspecto a n a tó m ico p o te n cia lm e n te im p o rta n te . Se tra ­
ta de la estrecha p ro x im id a d entre el fo n d o gástrico y el
hiato. Junto a la debilidad y laxitud de los anclajes gástri­
cos secundarias al envejecim iento, esta p ro x im id a d cons­
titu y e una situación precursora de la hernia4,23, algo cohe­
595
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* Skandalakis
Esófago
rente con la sugerencia de Eliska84 sobre las hernias p o r des­
lizam iento y con la observación de Ellis86, quienes afirm an
que « n o rm a lm e n te los síntomas sólo aparecen en los a d u l­
Anatomía quirúrgica
tos y en los ancianos».
C o m p a r t im e n t o s y e s p a c io s
El tejido conectivo laxo en el que están inmersos el esó­
fa g o y la tráquea está fija d o p o r planos fasciales a n terior y
posteriorm ente, fo rm a n d o dos espacios potenciales entre
el cuello y el tórax. El espacio a n te rio r o pretraqueal (pre-
visceral) está lim ita d o d istalm ente p o r el te jid o fibroso del
pericardio. El espacio p o ste rio r o prevertebral puede e x­
tenderse, sin e m b argo, desde la base del cráneo hasta el
diafragma.
El espacio posterior tiene im p o rta n c ia clínica, ya que la
mayoría de las perforaciones instrum entales se p ro ducen
en la fa rln golaringe p o r encim a del esfínter cricofaríngeo.
El consiguiente flu jo de c o n te n id o esofágico co n ta m in a d o
desciende rá p id a m e n te hacia el espacio fascial. La rotura
del esófago (síndrom e de Boerhaave) y la dehiscencia de
una anastomosis esofágica en el inte rio r del tórax producen
n o rm a lm e n te un efecto similar al extenderse craneal y cau­
da lm e n te a través de estos planos. El d ia g n ó stico precoz
es vital para el paciente, ya que el pro n ó stico de la p e rfo ­
ración esofágica sigue siendo m alo y depende c o m p le ta ­
m e n te del tra ta m ie n to q u irú rg ic o urgente.
C o n s t r ic c io n e s
Algunas estructuras c o m p rim e n la luz del tu b o , causan­
d o estrecham ientos clínicam ente identificables. La p rim e ­
ra constricción se debe al to n o de los músculos cricofarín-
geos, y se identifica a p ro x im a d a m e n te 15 cm p o r debajo
de los incisivos. La segunda, la co m p re s ió n aórtica, está
p ro d u c id a p o r el cruce del arco a ó rtic o con el b ro n q u io
principal izquierdo, a 22 cm de los incisivos. El tercer es­
tre c h a m ie n to no es constante. C ua n d o es p ro m in e n te , se
localiza a 4 4 cm de los incisivos y se debe al efecto tó n ico
del esfínter esofágico inferior. Las dos constricciones m us­
culares se corresponden con los esfínteres esofágicos supe­
rior e inferior, y se pueden identifica r m a n o m é tric a m e n te
en cada e x tre m o del esófago.
V asos y n e r v io s : estructuras de so po r te
Los vasos y los nervios son estructuras de soporte del
esófago4,22. En realidad, no pertenecen al te jid o esofágico,
pero los cordones vasculares canalizados y los cordones
nerviosos macizos nutren, drenan y proporcionan movilidad
e impulsos sensitivos a los c o m p o n e n tes tisulares de la pa­
red esofágica. En resumen, estas estructuras m antienen la
fu n c ió n esofágica.
596
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C on el o b je to de diferenciar las partes del sistema loca­
lizadas e x te rn a m e n te al esófago de las que se alojan en la
pared, se han clasificado las estructuras c o m o intrínsecas
o extrínsecas. A m b o s tipos se exp o n e n más adelante.
Irrigación arterial
Las hem orragias mediastínlcas letales procedentes de
los vasos esofágicos son preocupantes; sin e m b argo, la «li­
beración roma» del esófago sin to ra co to m ía para el tra ta ­
m ie n to del c a rcin o m a ha d e m o stra d o ser bastante segu-
r g 25,27,80,81 |_a escasa p é rdida de sangre d u ra n te la técnica
y la baja p ropensión a las dehiscencias anastom óticas pos­
toperatorias sugieren que la irrigación esofágica es escasa.
N o obstante, el esófago m ovilizado q u irú rg ic a m e n te c o n ­
serva la viabilidad a lo largo de «una distancia considerable»,
c o m o sugieren W illiam s y Spencer Payne, cuando se m a n i­
pula con cu id a d o 87.
Arterias extramurales, extrínsecas
La faringe y el EES están irrigados p o r pequeñas arte ­
rias que se orig in a n en las arterias tiroideas superiores.
A r t e r ia s t ir o i d e a s in f e r io r e s : e s ó f a g o c e r v ic a l . El esófa­
g o cervical está irrigado por las dos arterias tiroideas infe­
riores (Fig. 14.20); éstas se o riginan en el tro n c o tirocervi-
cal de la arteria subclavia. Las arterias tiroideas inferiores
p ro p o rcio n a n ramas de 2 cm a 3 cm de lo n g itu d d e n o m i­
nadas arterias traqueoesofágicas, las cuales se dirig e n cau­
dal y m e d ia lm e n te a cada lado del esófago hacia el surco
traqueoesofágico. Los vasos de am bos lados están «unidos
por ramas anastomóticas a lo largo de la tráquea»88, y se d i­
viden en tres o cuatro ramas traqueales y dos o tres ramas
para el esófago. Éstas, a su vez, se subdividen en el te jid o
periesofágico, en vasos cuya luz tiene un d iá m e tro inferior
a 500 |^m antes de entrar en la pared esofágica. Las varian­
tes, co m o las ramas esofágicas originadas dire cta m e n te en
la arteria subclavia, en la arteria tiroidea superior, en la ar­
teria tiroidea I M A y en la arteria carótida co m ú n son raras
y bastante insignificantes27,89.
A r t e r ia s t r a q u e o b r o n q u i a l e s y b r o n c o e s o f á g ic a s : es ó ­
fago El esófago intratorácico recibe su irri­
in t r a t o r á c ic o .
gación de dos sitios (Fig. 14.20): las arterias tra q u e o b ro n ­
quiales im p a re s 27,89, q u e se o rig in a n en g ru p o en la
concavidad del arco aórtico27 y pueden ser entre una y cua­
tro ; y la arteria broncoesofágica. Las arterias tra q u e o b ro n ­
quiales dan lugar a varias ramas pequeñas para el esófago,
que se sub d ivid e n en el te jid o periesofágico en vasos de
350 ¡am a 5 0 0 |am de diá m e tro . Con frecuencia, la arteria
broncoesofágica se o rigina 1 cm a 3 cm p o r debajo del pa­
q u e te vascular de la cara a n te ro la te ra l de la aorta des­
ce n d e n te 27. En esta área, que corresponde a la bifurcación
traqueal, todos los vasos son rectos y cortos (m enores de
1,5 cm), y fo rm a n una conexión firm e entre la aorta, la trá ­

quea y el esófago. Si existe alguna variante, co m o las ramas
procedentes de las arterias intercostales89, es insignificante
para la vascularización del esófago h u m a n o .
A r t e r ia e s o f á g ic a a ó r t ic a p r o p ia : e s ó f a g o
co. C audalm ente, en la cara a n te rio r de la aorta descen­
dente se puede o rig in a r una arteria esofágica propia im p a r
(o raram ente, dos) con un d iá m e tro lum in a l de 1 m m a
2 m m , que es un vaso exclusivo para el esófago27,89. C ua n ­
do aparece, este vaso desciende oblicu a m e n te hacia el esó­
fago por el inte rio r del m ediastino, dividiéndose en las ra­
mas ascendente recurrente y descendente. Ambas ramas
se subdividen en varios vasos periesofágicos con un d iá m e ­
tro inferior a 5 0 0 |xm.
A r t e r ia s g á s t r ic a iz q u ie r d a y e s p l é n ic a : e s ó f a g o
m i n a l y c a r d i a s . El esófago abdo m in a l y el cardias están irri­
gados p o r las arterias impares gástrica izquierda27,89 y es­
plénica27. Estas arterias se originan en el tro n co celíaco (Fig.
14.20). La arteria gástrica izquierda irriga p rin cip a lm e n te
las caras a nterior y lateral derecha de la pared esofágica a
F igu ra 1 4.20. Patrón más frecuente de irrigación arterial del
esófago. Las líneas de puntos m u estran las anastomosis intra-
murales más grandes. Las líneas discontinuas por detrás del
estómago m uestran la arteria esplénica y sus ramas esofágicas.
Las dim ensiones n o son proporcionales. [Ii3]
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Esófago 14
través de hasta 11 ramas arteriales. La arteria esplénica n u ­
tre prin cip a lm e n te las caras p o s te rio ry lateral izquierda (in-
cisura cardíaca) m edia n te una o dos ramas directas o a tra ­
vés de vasos del fo n d o gástrico, incluyendo conexiones con
in t r a t o r á c i- los vasos gástricos cortos. Las ramas de los dos troncos ar­
teriales que irrigan el esófago ascienden rectas a lo largo
de 4 cm a 6 cm p o r el te jido periesofágico a través del hia­
to diafragm ático. A diferentes distancias se originan peque­
ñas ramas trib u ta ria s con un d iá m e tro in te rn o in fe rio r a
500 |im antes de que los vasos principales penetren en la
pared esofágica27. La arteria frénica inferior izquierda p ro ­
porciona una irrigación arterial adicional.
Arterias iníramurales, intrínsecas
Tras haber p e netrado en ambas capas de la pared m us­
abdo ­
cular, los pequeños vasos fo rm a n el plexo submucoso. En
la submucosa, una gran cantidad de pequeños vasos se dis­
ponen en paralelo con una o rientación lo n g itu d in a l. Con
m enor frecuencia, otros form an vasos circunferenciales90. Por
debajo del epite lio existen numerosas arteriolas y vénulas.
Aspectos de interés clínico y quirúrgico
Resulta interesante que tras penetrar en el esófago las
ramas periesofágicas se extiendan fo rm a n d o una red su b ­
mucosa intrínseca densa y com p le ta capaz de com pensar
el a p o rte vascular en caso de que a lg u n a arteria resulte
dañada. La c o n tin u id a d de la vascularización in tra m u ra l
conserva la viabilidad y una buena circulación en una dis­
tancia im p o rta n te del esófago dura n te la m ovilización q u i­
rúrgica27,87. Esta c o n tin u id a d explica ta m b ié n p o r qué la li­
gadura de los vasos extram urales realizada con precaución
no c o m p ro m e te los tejidos subyacentes y p o r qué la línea
de disección m a n tie n e una circulación adecuada.
Con e xcepción de un vaso que tiene su origen d ire c ­
ta m e n te en la aorta, el patrón vascular procede de troncos
vasculares más g ra n d e s necesarios para la irrig a c ió n si­
m ultánea de diferentes órganos (Tabla 14.3). Esto indica
que el esófago d e pende de una «vascularización c o m p a r­
tid a » 89.
La ramificación repetida de los ya de p o r sí pequeños va­
sos esofágicos c o n d u ce a la fo rm a c ió n de vasos de m u y
poco calibre en el te jid o periesofágico antes de su entrada
en la pared esofágica. La rotura de estos vasos se beneficia
de una hemostasia co n tráctil.
Una red regular co n tin u a localizada en la subm ucosa
conecta to d o s los vasos extram urales. N o existen zonas
avasculares ni mal irrigadas. Además, la experiencia q u irú r­
gica dem uestra claram ente que los problem as debidos a
alteraciones circulatorias están sobrevalorados. Las dehis­
cencias anastom óticas casi siempre se o rig in a n en la visce­
ra de sustitución91.
Crucial es el excelente aporte vascular que recibe el esó­
fago de los vasos intramurales orientados lo n g itu d in a lm e n ­
te, ya que perm ite la localización de las anastomosis a cual-
597
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* Skandalakis

Esófago

Reciben venas tributarias de las capas musculares y form an

Orígenes vasculares extrínsecos
T a b la 1 4 .3 .
las venas extrínsecas extramurales en la superficie del esó­
comunes del esófago
fa g o 90'93. N o se han e n co n tra d o válvulas en el sistema cir­
Anatomía quirúrgica

Órganos com- cu latorio venoso del esófago.

Sección* Orígenes
Cervical U n par de tr o n c o s vasculares
Torácica Varios t r o n c o s vasculares
im pa res
U n va so im par p r o p io
A b d o m in a l U n par de tr o n c o s vasculares
* En el cuello, tó ra x y a b d o m e n , el esófago c o m p a rte la irrigación c o n
otros órganos q u e utilizan los m ism o s orígenes vasculares.
Fuente: Cortesía de la Dra. D o rothea Liebermann-M effert.
quier nivel. La red intram ural p ro p orciona así una vascula­
rización esofágica exuberante, aunque fina, m e diante un
sistema de pequeñas arterias, arteriolas, y capilares. N o obs­
tante, esta área requiere una m anipulación q uirúrgica cau­
telosa.
Irrigación venosa
Las venas intrínsecas intram urales com ienzan c o m o fi­
nas vénulas para acabar fo rm a n d o el plexo subepitelial en
la lám ina propia de la tú nica mucosa (Fig. 14.21). Reciben
la sangre de los capilares adyacentes y drenan el plexo sub-
m uco so 92,93.
Recientemente, Aharinejad y cois.90 estudiaron de ta lla ­
d a m e n te el sistema de microvascularización hum a n o . O b ­
servaron que, n o rm alm ente, dos pequeñas venas a c o m p a ­
ñan a las arterias circunferenciales en la lámina submucosa.
Las venas perforantes que se orig in a n en las pequeñas ve­
nas com unicantes del plexo subm ucoso penetran en la pa­
red m uscular del esófago ju n to a las arterias perforantes.
partidores Las venas extrínsecas drenan los grandes vasos locales
corresp o n d ie n te s. Los vasos superiores dre n a n las venas
+ Tiroides
yugulares o las venas ácigos y hemiácigos. Las venas inferiores
+ Tráquea
term inan en las venas gástrica izquierda y esplénica.
+ Tráquea
C o m o describieron Elze y Beck94 en 1918, en la farin-
+ B ron q u io s
go la rin g e existen dos plexos venosos claram ente d e lim ita ­
- N in g u n o
dos localizados en una submucosa e x tre m a d a m e n te fina
+ E stó m ago
p o r debajo de la mucosa (Fig. 14.22). Se encuentran exac­
+ Bazo
ta m e n te a la altura de la unión faringoesofágica. U no de
los plexos se sitúa en la cara dorsal del m úsculo co n stricto r
inferior; el o tro en la línea media, p o ste rio rm e n te al cartí­
lago cricoides.
En diez piezas (datos no p u b lic a d o s de Lieb e rm a n n -
M e ffe rt, p u b lic a c ió n en p re p a ra c ió n ) se ob se rvó q u e el
ta m a ñ o de a m b o s plexos era sim ilar, co n una an ch u ra
a p ro x im a d a de 2 cm a 3 cm , y q u e estaban fo rm a d o s
p o r varias venas de grueso calibre con un d iá m e tro m á­
x im o de 4 m m . Su orientación era p rin c ip a lm e n te lo n g i­
tu d in a l, y estaban unidas p o r varias anastomosis transver­
sales. Estas venas reciben la sangre de la m ucosa de la
faringolaringe, la laringe y el esófago, y drenan las venas ti­
roideas y yugulares94. Los plexos venosos pueden p ro d u c ir
una im presión poscricoidea identificable en el esófago95,96,
y pueden estar im plicados en la «sensación de g lo b o » que
presentan los pacientes con estasis venosa e inflam ación ti-
sular47,94. Estos plexos pueden c o n trib u ir ta m b ié n a la c o m ­
petencia y acción del esfínter esofágico superior.
Vianna y cois.97 d o cu m e n ta ro n con claridad una o rg a ­
nización venosa especializada en el esófago te rm ina l (Fig.
14.23). Se ha sugerido que estas anastomosis venosas p ro­
porcionan posiblem ente una c o m u n ica ció n entre la vena
ácigos y el sistema portal. La «zona en em palizada» inter­
m edia (Fig. 1 4 .23) puede actuar c o m o una zona de alta
resistencia entre los dos sistemas, que p ro p o rcio n a un flu ­
jo bidire ccio n a l97.

Conductos ¡ntraepiteliales

Plexo venoso superficial

Venas intrínsecas profundas

Vena perforante

M úsculo —

F ig u r a 1 4 .2 1 . Diagram a del
Vena de la adventicia
d r e n a d o v e n o s o del esó fa g o en
el ser h u m a n o no r m a l. [kJ\

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Esófago

En un artículo sobre el progreso y los cambios en ciru ­ Drenado linfático

gía, Idezuki98 reveló que en las últimas cinco décadas el tra­
ta m ie n to aceptado para las varices esofágicas con h ip e r­
tensión portal ha evolucionado desde las derivaciones de
descompresión hasta las derivaciones selectivas con in te r­
vención directa, y a ctualm ente a la escleroterapia endos-
cópica, co m b in a d a a veces con la ligadura de las varices, y
a la derivación portosistém ica transyugular intrahepática.
H ash izu m e y cois.99 han in fo rm a d o de que la desvasculari­
zación gástrica laparoscópica con esplenectom ía para el
tra ta m ie n to de las varices gastroesofágicas resistentes a la
escleroterapia en pacientes con hiperesplenismo es un p ro ­
ce d im ie n to sencillo y bastante seguro.
Jenkins y cois.100 afirm aron que la derivación esplenorre-
nal distal es una técnica eficaz, duradera y segura para el tra­
ta m ie n to de la hem orragia recurrente secundaria a las va­
rices gastroesofágicas con hipertensión portal en pacientes
con un riesgo q u irú rg ic o aceptable y una buena fu n ció n
hepática.
D e b id o p re s u m ib le m e n te a la consid e ra b le d ificu lta d
técnica para id e n tifica r los d im in u to s co n d u c to s ta n to ¡n
vivo c o m o post m ó rte m , el c o n o c im ie n to a n a tó m ic o del
sistema linfático del esófago es m u y lim ita d o . Hasta el m o ­
m e n to , los resultados de las investigaciones previas no han
sido prob a d o s4,23. Sin e m b a rg o , se acepta que el sistema
linfático del esófago incluye con d u cto s y ganglios lin fá ti­
cos, c o m o se han descrito para otras partes del intestino.
Los capilares linfáticos com ienzan en los espacios tisu-
lares c o m o una red de con d u cto s endoteliales (Fig. 14.24)
o c o m o saculaciones endoteliales ciegas (Fig. 14 .2 5 ) sim i­
lares a las que aparecen en el te jid o m e sentérico101'102.
Recientemente se ha dem ostrado que la submucosa del
estóm ago h u m a n o contiene una red de numerosos vasos
linfáticos. Estos vasos se orientan de fo rm a paralela a lo lar­
g o del eje lo n g itu d in a l del ó rg a n o (Fig. 14.26); esporádi­
cam ente em ite n ramas hacia los tro n co s colectores de la

Epiglotis

Punta del cuerno mayor

del hioides

Arteria tiroidea superior Vena laríngea anterior

Vena laríngea superior

Cartílago tiroides

Primer plexo venoso

profundo anterior
Segundo plexo venoso profundo
posterior de la faringolaringe y
del faringoesófago

F igu ra 14 .22 . Plexos venosos faringolaríngeos vistos desde la cara posterior según la representación de Elze y Beck94. El pri­
mer plexo profundo (esquematizado en el lado izquierdo de la ilustración) se localiza m edialm ente sobre ¡a cara anterior de la
faringe, recubriendo los músculos ariepiglóticos posteriores, transversales y oblicuos y la superficie posterior dura del cartílago
cricoides (visto desde la cara lum inal de la faringe). El segundo plexo profundo (desplazado tras disecar la pared hacia el lado
derecho de la ilustración) se localiza exactam ente en el lado opuesto de la luz de la faringe, posteriorm ente por debajo del m ú s­
culo constrictor inferior y del cricofaríngeo (EES). [e/J

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■ Skandalakis
Esófago
Anatomía quirúrgica
Figura 14.23. Ilustración radiológica de la circulación veno­
sa del esófago m edio y distal, la u n ió n gastroesofágica y el estó­
mago tras la inyección de gelatina de bario. Varias zonas pre­
se n tan u n a arquitectura venosa diferente. Algunas venas se
disponen longitudinalmente en la zona truncal (ZT), en la zona
perforante (ZPf) aparecen venas transversales adicionales, en la
zona en empalizada (ZE) existe una disposición exclusiva de las
venas que parece corresponder al área ampular de los radiólo­
gos, y en la zona gástrica (ZG) las venas se organizan en redes.
[v í¡
subadventicia y de la superficie97. Todos estos conductos
poseen válvulas (Fig. 14.25). Los estudios de M a y r y Lie­
b e rm a n n -M e ffe rt103 con piezas de necropsia y técnicas de
m icroscopía electrónica reflejan la presencia de un patrón
similar en el esófago. Los linfáticos iniciales parecen o rig i­
narse exclusivam ente en la región situada entre la mucosa
y la submucosa, fo rm a n d o c o n d u cto s colectores dispues­
tos lo n g itu d in a lm e n te en la submucosa.
Los troncos linfáticos de la superficie del esófago drenan
los g a nglios linfáticos regionales. La linfa p ro cedente del
600
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esófago drena p rin cip a lm e n te los siquientes ganglios lin ­
fáticos104-105'106:
• Paratraqueales.
• Bifurcación tra q u e o b ro n q u ia l.
• Yuxtaesofágicos.
• A ortoesofágicos.
La linfa del esófago a b d o m in a l se vacía en los sigu ie n ­
tes ganglios linfáticos:
• Gástricos superiores.
• Pericardiales.
• D iafragm áticos inferiores.
En piezas de necropsia sin cáncer, Lie b e rm a n n -M e ffe rt
y cois, y M ayr y Lieberm ann-M effert4,103'107 encontraron so­
lam ente algunos ganglios linfáticos pequeños en el medias­
tino. Los ganglios linfáticos eran más graneles y más n u m e ­
rosos a lrededor de la bifurcación traqueal. La mayoría de
ellos contenían partículas negras de carbón. Los autores no
p u d ie ro n d e te rm in a r si estos ganglios drenaban el esófa­
g o y /o los p u lm ones ni si realizaban el transporte pro xim a l
o distalm ente. Esta observación coincide con el in fo rm e de
W irth y F ro m m h o ld 108, quienes en co n tra ro n ganglios lin ­
fáticos m ediastínicos en tan sólo el 5 % de 50 0 linfogram as
normales. En la actualidad, no es posible dem ostrar la exis­
tencia de la cadena clásica de ganglios linfáticos que rodea
al esófago, tal y c o m o se describe en los libros de te x to y
ha sido ilustrada p o r N e tte r83.
Aspectos de interés clínico y quirúrgico
La observación clínica de que la disem inación tu m o ra l
inicial sigue el eje lon g itu d in a l del esófago en el in te rio r de
la submucosa en lugar de extenderse de form a circular apo­
ya los siguientes conceptos:
• La linfa flu y e co n m a y o r fa c ilid a d de fo rm a lo n g itu d i­
nal a través de los co nductos de la submucosa que a tra ­
vés de las pocas co n e xiones transversales del m ú scu lo
(Fig. 14.26).
• La linfa sólo fluye fin a lm e n te a través de los linfáticos de
la subadventicia y de los pequeños troncos hacia los g a n ­
glios linfáticos mediastínicos4,23.
• C o m o consecuencia, los tum ores esofágicos pueden d i­
seminarse a distancia craneal o caudalm ente p o r los c o n ­
ductos de la submucosa esofágica antes de llegar a obs­
tru ir la luz.
La escasez de linfáticos en la lám ina mucosa y la a b u n ­
dancia de con d u cto s linfáticos en la subm ucosa101,109(Fig.
14.26) podrían explicar p o r qué el cáncer intra m u ra l se d i­
semina p re d o m in a n te m e n te en el interior de esta capa. Las
lesiones m alignas de la mucosa n o detectadas pueden ir
acom pañadas p o r una disem inación tu m o ra l extensa p o r
debajo de una mucosa intacta. Las células tum orales p u e ­
den viajar p o r los co n ductos linfáticos una distancia consi-
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Esófago

F igu ra 14.24. Linfáticos iniciales (flechas) situados entre el límite inferior de la túnica mucosa y la submucosa en la represen­
tación histológica (A) y con microscopía electrónica (B). Corte obtenido de la pared gástrica, au nque tam bién es aplicable al
esófago. MM, muscularis mucosa. [7eJ]

derable antes de que éstos atraviesen la capa muscular para

drenar los ganglios linfáticos regionales.
Un m argen líbre de tu m o r en la línea de resección, c o n ­
firm a d o desde el p u n to de vista a n a tó m ic o (h istológico),
no garantiza la elim in a ció n radical del tu m o r. Esta caracte­
rística coincide con un índice de recurrencia p o sto p e ra to ­
ria más elevado en la línea de resección, incluyendo los t u ­
m ores sa télite y las metástasis en la su b m u co sa a g ra n
distancia del tu m o r p rim a rio 25, incluso cuando los m á rg e ­
nes en la línea de resección han estado p reviam ente libres
de tu m o r.
L a w y cois.110 han sugerido que la infiltración tum oral his­
tológica en los márgenes de resección esofágicos en los pa­
cientes con carcinom a de esófago p robablem ente no sea la
responsable de las dehiscencias. La recurrencia en las anas­
tom osis se relacionó con la lo n g itu d del m argen de resec­
ción esofágico.

F igu ra 14.25. La red de linfáticos iniciales del mesenterio se ori­

gina en saculaciones endoteliales ciegas y en conductillos. Las m e­
didas se refieren al diám etro de los vasos linfáticos. (Reconstruc­
ción de una preparación tras la inyección directa de contraste in
vivo en los conductos linfáticos del epiplón mayor.) [zw\

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* Skandalakis

Esófago

A p a r tir d e las o b s e rv a c io n e s clínicas en p a c ie n te s esofagectomía radical extendida p o r cáncer de esófago in­

con cáncer23-25,26, se pueden d e d u c ir los siguientes p a tro ­ vasivo [escamoso].
nes (Fig. 14.27): C o o p e r y cois.113 han a p u n ta d o que la q u lm io rra d io te -
Anatomía quirúrgica

rapia com binada eleva más el índice de supervivencia de los

• La linfa situada p o r encim a de la carina fluye en dirección
craneal hacia el c o n d u c to to rácico o los troncos lin fá ti­
cos subclavios31.
• La linfa situada p o r debajo de la carina fluye p rin c ip a l­
m e n te hacia la cisterna del q u ilo a través de los ganglios
linfáticos mediastínicos inferiores, gástricos izquierdos y
celíacos31.
• En c o n d ic io n e s p a to ló g ic a s el flu jo p u e d e c a m b ia r111.
C uando los vasos linfáticos se bloquean y se dilatan p or
la invasión tu m o ra l, las válvulas se vuelven ineficaces y el
flu jo se invierte (Fig. 14.26). Este fe n ó m e n o explica la d i­
sem inación re tró g ra d a inesperada de algunos tu m o re s
malignos, aunq u e lim ita el va lor de las vías establecidas
para el flu jo norm al.
Nakagawa y cois.112 In form aron de que la angiogénesis
tu m o ra l expresada c o m o la densidad de la microvasculari-
zación se correlaciona con los parám etros c lin ico p a to ló g i-
cos de progresión del tu m o r. La consideran un ind ica d o r
p ro n óstico ind e p e n d ie n te para los pacientes som etidos a
pacientes con carcinom a escamoso o con ade n o ca rcin o ­
ma del esófago que la radioterapia sola.
Inervación
La faringe, la laringe y el esófago están inervados por
los dos c o m p o n e n tes viscerales del sistema nervioso a u tó ­
nom o , los sistemas sim pático y parasim pático, que ejercen
m u tu a m e n te in flu e n c ia s a n ta g o n ista s sobre las vísce-
ras2o,3i,i n n s |_as vj-gs s¡m páticas eferentes, frecuentes en el
intestino, se relacionan con la vasoconstricción, la c o n tra c­
ción de esfínteres y la relajación de la pared muscular. Las
fibras parasimpáticas eferentes aum entan la actividad gla n ­
d ular y peristáltica del inte stin o 20.
Nervios simpáticos
Los nervios simpáticos inervan la faringe, la laringe y el
esófago p ro xim a l a través de las cadenas simpáticas cervi­
cal y torácica (Fig. 14.28). Estas cadenas descienden late-

Tumor

« If ¡r-- 1'- - [T I
- J a . - Lm UC° Sa

---------na— i Submucosa

C on d u c to s lin fá tic o s L. muscular

"ir
- Colectores linfáticos ■ — Válvula - Adventicia

B
F igura 1 4 .26 . Drenado linfático local en el interior de la pared esofágica. A, Flujo linfático esperado en el individuo sano y en
las neoplasias en estadios iniciales. Las válvulas, presentes incluso en los conductillos, determ inan la dirección del flujo (véase Fig.
14.27). B, El flujo puede invertirse cuando la masa tumoral bloquea las vías linfáticas; cuando aum enta el flujo, la inversión de la
presión puede interferir con la función de las válvulas linfáticas. [1¡3]

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Esófago
Compartimento D irec c ió n d e l flu jo
L*.
l—
Esófago cervical
Cuello
Esófago torácico”
M Tórax
Esófago term inal
Abdomen
■ Ganglios linfáticos celíacos
Cisterna del quilo
F ig u ra 1 4 .2 7 . Vías linfáticas del esófago. Se muestra ta m ­
bién cómo, en condiciones normales, la linfa procedente de las
áreas situadas por encima de la bifurcación traqueal drena cra­
n ealm ente, y la que procede de zonas por debajo de dicho
p un to drena preferiblemente en dirección caudal a través de
los ganglios linfáticos celíacos. El flujo linfático en la bifurca­
ción traqueal parece tener una orientación bidireccional. Esta
característica es esencial para com prender la potencial disemi­
nación de los tumores. [Ii5\
raímente a la co lum na vertebral, fo rm a n d o los nervios car-
d io b ro n q u ia l y esplácnico periesofágico, que se o rig in a n
en el plexo celíaco. Entremezclado con fibras de los plexos
parasimpáticos cervical y torácico, el sistema nervioso sim ­
pático utiliza el nervio vago para transportar algunas de sus
fibras31.
Nervios parasimpáticos
La inervación parasimpática se realiza a través del ner­
vio vago, el X par craneal. El vago transporta fibras som á­
ticas generales y sensitivas viscerales, m otoras esqueléticas,
y parasimpáticas hacia el esófago. La fa rin g o la rin g e recibe
la inervación sensitiva somática general y la inervación m o ­
tora esquelética a través del nervio vago. Los cuerpos ce­
lulares de las neuronas sensitivas c o n trib u ye n a fo rm a r el
g a nglio infe rio r del nervio vago (Fig. 14.28).
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Los nervios vagos derecho e izqu ie rd o atraviesan co m o
tro n c o s gruesos los respectivos fo rá m e n e s yugulares. La
inervación de la m usculatura y la mucosa de la faringe, la­
ringe, EES, y m ita d superior del esófago, se realiza m e d ia n ­
te los nervios laríngeos superiores bilaterales (NLS) y /o los
nervios laríngeos inferiores (recurrentes) (NLR). El NLS es
p rin c ip a lm e n te sensitivo y secretor, au n q u e su rama larín­
gea externa es m o to ra para la laringe y el cricofaríngeo. El
NLR es fu n d a m entalm ente m otor, e inerva la mayoría de los
músculos laríngeos y el EES.
El nervio laríngeo superior se o rig in a en el tro n c o vagal
en las proxim ida d e s del g a n g lio in fe rio r del nervio vago,
desciende a lo largo de las arterias carótidas y se d ivid e en
una rama laríngea interna y en el nervio laríngeo externo.
Este ú ltim o inerva el m úsculo c ric o tiro id e o y la porción cri-
cofaríngea del co n stricto r inferior de la faringe, que actúa
co m o esfínter esofágico superior. El nervio laríngeo interno,
que c o n tie n e fibras parasimpáticas y sensitivas, inerva la
mucosa de la laringe p o r encima de las cuerdas vocales ver­
daderas y la región de los senos p irifo rm e s31'116118.
El NLR se o rig in a en el lado d e re ch o del nervio vago
frente a la arteria subclavia, gira hacia atrás rodeando la ar­
teria (Fig. 14 .2 8 ) y asciende en d irección oblicua hasta la
cara lateral derecha de la tráquea y p o ste rio rm e n te a la ar­
teria carótida c o m ú n 31,116-117.
En el lado izquierdo, el NLR se orig in a en el nervio vago
frente al arco aórtico, gira hacia atrás rodeando la aorta p o r
detrás del lig a m e n to arterioso, y asciende o b lic u a m e n te
hacia la cara izquierda de la tráquea.
C uando am bos NLR ascienden cranealm ente, se a p ro ­
x im a n al esófago y la tráquea, localizándose con fre cu e n ­
cia en el surco traqueoesofágico117, y distribuyen un n ú m e ­
ro igual de fibras nerviosas para ambas estructuras (Fig.
14.29). Al alcanzar la unión faringoesofágica, ambos NLR
se relacionan estrecham ente con el esófago, n o rm a lm e n ­
te más cerca el izquierdo que el derecho. Cerca del po lo
inferior del tiroides, am bos nervios se relacionan siempre
ín tim a m e n te con la glándula, pasando a m e n u d o entre las
ramas de los vasos tiroideos inferiores (Fig. 14.29). Algunas
ramas nerviosas se intro d u ce n en el p a rénquim a tiroideo.
A ambos lados, una rama term inal gruesa única del NLR
penetra en la laringe justo p o r debajo de la banda m uscu­
lar cricofaríngea (Fig. 14.29). A q u í ambos se dividen en va­
rias ramas para inervar to dos los músculos intrínsecos de
la laringe (excepto el cricotiroideo), incluyendo los m úscu­
los arite n o id e o s (vocales) y e p ig ló tic o s . En ocasiones, la
rama term inal principal se com unica con el nervio laríngeo
superior107 (véase Fig. 14.1 3).
Posteriormente al hilio pulm onar, a la altura de la b ifu r­
cación traqueal, los nervios vagos fo rm a n una red de fas­
cículos, los plexos p u lm o n a r y esofágico. El nervio vago iz­
q u ie rd o c o n trib u y e p rin c ip a lm e n te al p le x o esofágico
anterior, y el vago derecho al posterior.
En el e xtre m o distal del esófago, las fibras se re organi­
zan en dos troncos que descienden p o r las caras a n te rio r y
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* Skandalakis

Esófago

N e rv io s v a g o s dicada en los pacientes cuya situación general es adecua­

D erech o Iz q u ie r d o
da y si los factores de riesgo son aceptables.
Los nervios laríngeos recurrentes tienen un alto riesgo
Anatomía quirúrgica

de lesión en las resecciones esofágicas y en las tiro id e c to -

mías107,115'116'121"123. Las lesiones que afectan a la vez a a m ­
bos nervios laríngeos, superior e inferior, producen cuadros
clínicos con una gra n variedad de trastornos sensitivos y
m otores transitorios, e incluso prolongados, en la zona de
la unión faringolaringoesofágica. Entre éstos se encuentran
la ronquera p o r parálisis de las cuerdas vocales y fallos en
la respiración y en la deglución relacionados con los p ro b le ­
mas de aspiración.
Dia y cois.124 han insistido en los riesgos de lesión del ner­
vio laríngeo recurrente d u rante la esofagectomía transhia­
tal. O bservaron la constancia en el a d u lto del o rigen bajo

F ig u ra 1 4.28. Inervación del esófago. [1¡3]

posterior de la pared esofágica118. Junto con el esófago, los

nervios vagos atraviesan el diafragm a, identificándose m a ­
croscópicam ente p o r debajo de la m e m brana frenoesofá-
gica. El nervio vago posterior se divide en ramas más pe­
queñas a una distancia de 2 cm a 4 cm del tu b o y a su
derecha. El nervio vago a n te rio r se sitúa a la izquierda del
cardias y se dirig e hacia la pared gástrica anterior.

A s p e c t o s d e in t e r é s c l í n i c o y q u i r ú r g i c o . En un estudio
sobre el tra ta m ie n to de los pacientes con esofagectomía,
Ferguson y cois.119 calcularon los riesgos operatorios. Sus
resultados señalan la im p o rta n cia de la evaluación preope­
ratoria de la fu n c ió n cardio p u lm o n a r, de una técnica q u i­
rúrgica meticulosa, y de los cuidados respiratorios agresivos. F ig u ra 14.29. Ejemplo de la inervación de la faringolaringe
(1), el esófago cervical (2) y el tiroides (3) en una pieza de n e­
Subrayan que el m o d e lo estadístico predictivo preopera­
cropsia h u m a n a vista posteriormente desde la cara lateral dere­
to rio nunca debe c o n s titu ir el ú n ico criterio de selección
cha. El nervio laríngeo recurrente derecho (4), envía ramas al­
de los pacientes, sino que, además, el criterio q u irú rg ic o
ternativam ente para el esófago (2) y la tráquea (6) antes de que
ta m b ié n debe tenerse en cuenta. su rama term inal penetre en la laringe caudal y lateralmente al
M atsubara y cois.120 han in fo rm a d o de que a pesar del músculo cricofaríngeo (7). El tiroides se ha retirado lateralmen­
riesgo asociado a la cirugía p u lm o n a r en los pacientes tra ­ te para mostrar la arteria tiroidea inferior (5) que se enm araña
tados ta m bién q u irú rg ica m e n te p o r cáncer del esófago to ­ con el nervio laríngeo recurrente. Obsérvense tam bién las pe­
rácico, la combinación de estas dos cirugías no está contrain­ queñas ramas nerviosas que penetran en la glándula (8, flecha).
604

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Esófago
del nervio p o r debajo del arco aórtico, del tra ye cto en el
á ngulo traqueal, de la estrecha relación con las estructuras
anatómicas del mediastino posterior, y de la anastomosis mí­
n im a existente e n tre las redes nerviosas esofágica y tra ­
queal. Afirman que, quizá, las lesiones del nervio puedan ex­
plicar las com plicaciones respiratorias postoperatorias en
esta técnica quirúrgica. En los pacientes con carcinoma del
esófago torácico, Matsubara y cois.125 re com iendan el ac­
ceso cervicotorácico para la disección mesoesofágica total,
in c lu ye n d o los ganglios linfáticos de la región del nervio
recurrente.
Baba y cois.126 docum entaron que, de 141 pacientes con
esofagectom ía p o r ca rcinom a, 51 presentaron ronquera
p or parálisis de las cuerdas vocales (PCV) al alta hospitala­
ria. En 21 de estos pacientes (4 1 % ), la PCV se resolvió es­
p o n tá n e a m e n te en un año, y en cuatro pacientes en dos
años. M uchos de los que tu v ie ro n PCV persistente m ostra­
ron d e b ilidad al subir escaleras, con la de g lu ció n , etc.
Debido a su localización, los nervios vagos se pueden le­
sionar también durante la cirugía del esófago. La lesión de los
troncos vagales produce disfagia neurogénica y atonía gástri­
ca. Se ha demostrado que la vagotom ía troncular completa
abóle la función del EEI. Sin embargo, la denervación selecti­
va del esófago terminal en los 5 cm a 7 cm proximales a la
unión con el estómago, no afecta al to n o de reposo del EEI ni
a su competencia. Esta técnica se emplea en la vagotomía de
células parietales en los pacientes con úlcera gastroduodenal34.
Son m u y abundantes las diferencias de o p in ió n respec­
to a las distintas técnicas de tra ta m ie n to q u irú rg ic o del re­
flu jo gastroesofágico. A c o n tin u a c ió n se enum e ra n a lg u ­
nos ejem plos de los estudios más recientes que ponen de
relieve la controversia:
Perlas clínico-quirúrgicas
Muchos cirujanos se m uestran indecisos respecto a
la utilidad y eficacia de las técnicas de vagotom ía. Pare­
ce que la vagotom ía tro n c u la r com pleta continúa sien­
do el tipo de vagotomía realizado con mayor frecuencia a pe­
sar del inconveniente que presenta al denervar otras porciones
del tracto Gl distintas al estómago. Con frecuencia se reali­
za form ando parte de un procedimiento de urgencia, y es
más sencilla en manos de varios cirujanos.
La vagotom ía de células parietales, conocida tam bién
como vagotomía gástrica proximal, vagotomía proximal se­
lectiva y vagotomía supraselectiva, implica la separación de
las ramas del nervio vago de la mayor parte de la masa de
células parietales. El objetivo consiste en conservar los nervios
del antro, preservando el vaciamiento antral; sin embargo,
puede ser necesaria una técnica de drenado si existe algún
tip o de obstrucción pilórica.
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14
W etscher y cois.128 han in fo rm a d o de que, en los p a ­
cientes con enferm edad p o r reflujo gastroesofágico, la ci­
rugía co n stituye el tra ta m ie n to de elección, ya que el tra ­
ta m ie n to m é d ic o no c o n tro la el re flu jo ni im p id e la
regurg ita ció n , y tiene un escaso efecto sobre la disfagia.
M asón y co is.129 a p u n ta ro n que la fu n d u p lic a tu ra de
Nissen im p id e el a c o rta m ie n to del esfínter a u m e n ta n d o la
co m p e te n cia del esfínter esofágico inferior ante la d iste n ­
sión gástrica progresiva.
Jordán y T h o rn b y 130 observaron que la va g o to m ía de
células parietales ju n to a la fu n d u p lica tu ra de Nissen cons­
titu y e una técnica segura q u e protege los troncos vagales,
pero que sólo debe realizarse en pacientes con e n fe rm e ­
dad p o r úlcera péptica.
Farrell y cois.131 com pararon la fu n duplicatura de Nissen
(fu n d o p lica tu ra con envoltura a n terior de 360°) con la fu n -
d o p lica tu ra de T ou p e t (fu n d u p lica tu ra con e n voltura pos­
te rio r de 270°). C o m p ro b a ro n que con la técnica de Nis­
sen no se p ro d u jo reflujo hasta la rotura; con la técnica de
Toupet, el reflujo apareció con presiones intragástricas m u y
bajas (< 2 m m Hg), p o r encima de las cuales no apareció re­
flu jo hasta la rotura.
C a d e n s tá tte ry cois.132 observaron que la fu n d u p lic a tu ­
ra parcial posterior constituía una eficaz barrera antirre flu -
jo en los pacientes con trastornos de la m o tilid a d del cu e r­
po del esófago; la disfagia p o s to p e ra to ria d is m in u y ó al
m ejorar la fu n c ió n del cue rp o esofágico.
Pélissier y cois.133 afirm an que la co m b in a c ió n de la he-
m ifu n d u p lic a tu ra posterior y la fu n d u p lica tu ra circular c o r­
ta con fijación a los pilares es eficaz y mejora la actividad m o ­
tora, im p id ie n d o la aparición de las com plicaciones de la
La vagotomía selectiva hace referencia a la denervación
total del estómago conservando la inervación vagal de los
otros órganos abdominales. Al separar las ramas nerviosas
parasimpáticas del antro es necesaria una técnica de drena­
do (com o la piloroplastia). La técnica se realiza en raras oca­
siones.
La vagotom ía proxim al extendida descrita p or Dona-
hue127 es una vagotomía de células parietales que incluye
también la separación del nervio gastroepiploico en la curva­
tura mayor. La vagotomía proximal extendida va acompa­
ñada norm alm ente por una técnica de drenado debido a
que jun to a la úlcera duodenal aparece con frecuencia una
obstrucción pilórica funcional incluso cuando el endoscopio
puede atravesar el píloro. Los efectos secundarios incapaci­
tantes de esta técnica son bajos, y se ha docum entado un
bajo índice de recurrencia de la úlcera a largo plazo. (RSF jr)
605
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• Skandalakis
Esófago
técnica de Nissen. Sin em b a rg o , no dism inuye los efectos
secundarios.
H organ y cois.134 concluyeron que las razones p rin c ip a ­
Anatomía quirúrgica
les del fracaso de las técnicas a n tirre flu jo son el fa llo del
cierre del pilar y la m alfo rm a ció n de la envoltura. Subraya­
ron la im portancia de una técnica quirúrgica apropiada, de
un cierre m eticuloso, y de una construcción y fijación de
la e n voltura adecuadas.
Spechler y cois.135 advierten que la cirugía antirreflujo en
los pacientes con enferm edad p o r reflujo gastroesofágico
(ERGE) no se debe realizar con la esperanza de a b a n d o n a r
la m edicación antisecretora. En los pacientes con ERGE y
esófago de Barrett, el tra ta m ie n to q u irú rg ico p o r sí solo no
im p id e la aparición del cáncer de esófago.
Nosotros citam os a Kahrilas136:
Éstas son las buenas noticias para los pacientes con
ERGE. A pesar de la pesada y prolongada sintomatología
que produce en la población, la ERGE tiene un índice de
m ortalidad notablemente bajo. De hecho, se puede afir­
m a r que la m ortalidad p o r ERGE es demasiado baja como
para verse afectada significativamente por cualquier inter­
vención en un ensayo controlado.
Otra implicación de la baja tasa de m o rta lid a d p o r
ERGE es que los resultados de cualquier estrategia preven­
tiva para el adenocarcinoma de esófago serán bajos como
máximo. Incluso entre los pacientes con esófago de Ba­
rrett, para los que se acepta generalmente la existencia de
un riesgo mayor, la incidencia anual de adenocarcinoma
de esófago fue solamente del 0,4%.
S p iva ky cois.137 afirm an que la laparoscopia p ro p o rc io ­
na una vía ó p tim a de acceso a la u n ió n gastroesofágica.
Richardson y H u n te r138 han in d ica d o que se o b tie n e n
buenos resultados y una baja incidencia de disfagia al incluir
la m ovilización del fo n d o gástrico en la fu n d u p lic a tu ra la-
paroscópica flexib le de Nissen. La m ovilización se realiza
m e d ia n te la ligadura de los vasos gástricos cortos y de los
vasos gástricos posteriores para e xp o n e r la base del pilar
iz q u ie rd o , e lim in a n d o todas las adherencias g a s tro p a n -
creáticas posteriores y m oviliza n d o el peritoneo.
Rantanen y cois.139 han elaborado una relación c o m p a ­
rativa de las complicaciones entre la fu n d u p lica tu ra de Nis­
sen laparoscópica y abierta.
En la fu n d u p lic a tu ra laparoscópica:
a. 67% , disfagia tem p o ra l.
b. 2 0 % , disfagia persistente.
c. 9 7 % , reflujo leve o ausente.
d. 5 0 % , flatulencia.
En la fu n d u p lic a tu ra abierta:
a. 4 1 % , disfagia te m p o ra l.
b. 18% , disfagia persistente.
c. 100 % , reflujo leve o ausente.
d. 6 3 % , flatulencia.
Los autores de este estudio concluyeron que, excepto para
la disfagia te m p o ra l y para la flatulencia, la fu n d u p lic a tu ra
606
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laparoscópica y la abierta p roducen resultados similares.
Karim y cois.140 no e n co n tra ro n diferencias sign ifica ti­
vas en las com plicaciones postoperatorias (o sea, fla tu le n ­
cia, disfagia) entre las técnicas de Nissen (tota l) y de Tou-
p e t (parcial) en los pacientes con e n ferm edad por reflujo
gastroesofágico som etidos a reparación laparoscópica.
C oelho y cois.141 subrayan que, «la transform ación y las
com plicaciones de la fu n d u p lic a tu ra laparoscópica son ba­
jas y descienden significativam ente con la experiencia del
cirujano, aunque pueden aparecer com plicaciones graves
y letales». Entre estas com plicaciones se encuentran el neu­
m o to ra x , la hem orragia, la pancreatitis aguda, el absceso
intraabdom inal, la perforación esofágica, la sepsis, el shock,
y la o b s tru cció n gástrica secundaria a la herniación de la
fu n d u p lica tu ra .
Eshraghi y cois.142, tras una revisión de las fu n d u p lica -
turas de Nissen realizadas en su práctica individual desde
enero de 1989 hasta marzo de 1997, co ncluyeron qu e la
fu n d u p lic a tu ra laparoscópica de Nissen es preferible a la
técnica abierta para el tra ta m ie n to del reflujo gastroesofá­
gico.
V elanovich143 e n c o n tró un alivio s in to m á tico y una m e­
jora en la calidad de vida equivalentes entre la cirugía lapa­
roscópica y la abierta.
Frantzides y Richards144 subrayan que, auna n d o los cri­
terios estrictos, la experiencia y la estandarización de la téc­
nica, la fu n d u p lica tu ra laparoscópica de Nissen es segura y
sus resultados son efectivos para el tra ta m ie n to de los sín­
tom as crónicos en la enferm edad p o r reflujo gastroesofá­
gico.
W e ts c h e ry cois.145 afirm aron qu e la fu n d u p lic a tu ra la­
paroscópica de Toupet (fun d u p lica tu ra parcial posterior) es
una técnica antirreflujo más eficaz para los pacientes con pe-
ristaltismo esofágico débil que la fu n d u p lic a tu ra flexible de
Nissen, ya que ofrece una m e n o r resistencia al vacia m ie n ­
to esofágico y una baja incidencia de disfagia posto p e rato ­
ria. C o m e n ta n d o este artículo, Jamieson146 afirm a que la
m e jo r intervención para todos los pacientes con en fe rm e ­
dad p o r reflujo gastroesofágico no co m p lica d a es la fun-
d o p licatura to ta l flexible.
W eb e r147 recom ienda la fu n d u p lic a tu ra de T o u p e t para
el tra ta m ie n to del reflujo gastroesofágico en los niños.
D unn y cois.148 recom iendan la fu n d u p lica tu ra cón an-
troplastia c o n c o m ita n te en los niños sintom áticos con re­
flu jo gastroesofágico y retraso del vaciam iento gástrico d o ­
cum entados. /
Floch y cois.149 co m unican que los fracasos de la cirugía
a ntirreflujo se pueden c o rre g ir m e d ia n te técnicas laparos-
cópicas antirreflujo.
Ritter y cois.150 han d o c u m e n ta d o excélentes resultados
con la técnica de Collis-Belsey en los pacientes con enfer­
medad p o r reflujo gastroesofágico avanzada sin disfagia.
Esta técnica, consistente en una gastroplastia para el alar­
g a m ie n to esofágico seguida por una fu n d u p lic a tu ra par­
cial, fue menos eficaz en los pacientes con disfagia p re o ­
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Esófago
peratoria. Estos autores recom iendan la esofagectom ía en
los pacientes con disfagia cu a n d o se co m b in a la estenosis
con una pérdida intensa de la m o tilid a d esofágica.
Patti y cois.151 indican que las técnicas laparoscópicas
a n tirreflujo contro la n la sinto m a to lo g ía de la enferm edad
po r reflujo gastroesofágico m ediante: 1) la reparación de la
hernia, 2) la reducción del hiato a su ta m a ñ o n orm al, 3) la
separación y ligadura de los vasos gástricos cortos, y 4) el
em pleo de una envoltura parcial o total anclada al pilar de­
recho o izquierdo.
Richardson y B o w e n 152 de fie n d e n la cirugía esofágica
m ín im a m e n te agresiva en las técnicas an tirre flu jo (fu n d u -
plicatura), en la acalasia (m io to m ía de Heller) y en la her­
nia paraesofágica. Los autores afirm an que las técnicas la­
paroscópicas consiguen resultados equivalentes a la cirugía
abierta.
A y e y cois.153 recom iendan la reparación laparoscópica
de Hill en los pacientes con m o tilid a d anóm ala asociada
con reflujo.
Rydberg y cois.154 plantean la hipótesis de que la ciru ­
gía antirre flu jo de ajuste — envoltura parcial o tota l basada
en la fu n ció n m otora del esófago— puede evitar la disfagia
y otros síntomas obstructivos. Sin e m bargo, en su ensayo
clínico aleatorio, estos autores d e m ostraron que la disfun­
ción m o to ra esofágica no se puede utilizar para diseñar la
cirugía a n tirre flu jo en los pacientes con e n fe rm e d a d po r
reflujo gastroesofágico.
Szwerc y cois.155 y C uret y cois.156 han a firm a d o que,
aunque supone un desafío técnico, la re intervención lapa­
roscópica es segura y eficaz en los pacientes con e n fe rm e ­
dad p or reflujo esofágico recurrente som etidos p reviam en­
te a una técnica laparoscópica antirreflujo.
Aún c o n tin ú a n las discrepancias sobre el tra ta m ie n to
q u irú rg ic o del cáncer de esófago de tip o epitelial y no e pi­
telial. Incluso en el estó m a g o existen distintas fo rm as de
neoplasia epitelial. Según D rim an y Ridell157, el adenocar­
cinom a de cardias se diferencia claram ente del adenocar­
cino m a del cu erpo y del a n tro gástricos. Tam bién existe
controversia acerca de la técnica «ideal» u ó p tim a de re­
sección esofágica (transhiatal o transtorácica), y respecto
a la ca ntidad de esófago que se debe e x tirp a r en presen­
cia de un cáncer de esófago.
Chu y cois.158 indican que el acceso transtorácico es pre­
ferible al transhiatal para la resección esofágica del carci­
nom a del tercio inferior del esófago. P o m m ie ry cois.159 han
info rm a d o de que la esofagectomía de Ivor Lewis y la trans­
hiatal ofrecen índices de supervivencia equivalentes en el tra­
ta m ie n to del cáncer de esófago. Anikin y cois.160 aconse­
jan la e so fa g e c to m ía to rá cica to ta l a través del tó ra x
izquierdo con una incisión cervical izquierda separada para
el carcinom a de esófago. Swanstrom y Hansen161 in d ic a ­
ron que, a pesar del descon o cim ie n to del papel de la eso­
fa g ectom ía laparoscópica tota l c o m o técnica curativa en
los procesos malignos del esófago, técnicamente dicho pro ­
c e d im ie n to es factible, aunque tam b ié n difícil.
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14
Sin e m b a rg o , O r rin g e r y co is.162 in d ic a n que la eso­
fa g ectom ía transhiatal puede realizarse con m a yo r segu­
ridad y m e n o r m o rb ilid a d que los accesos transtorácicos
tra d icionales en la m ayoría de los pacientes que re quie­
ren una resección esofágica p o r patologías benignas y m a ­
lignas.
B u m m y cois.163 c o m p a ra ro n los resultados a co rto y
largo plazo de la esofagectom ía transhiatal radical (ETR)
com bin a d a con linfadenectom ía de dos cam pos con disec­
ción m ediastinoscópica del esófago to rácico superior (en-
dodisección) con los o b te n id o s en la esofagectomía trans­
hiatal co n v e n c io n a l (ETC) para el c a rcin o m a de esófago
distal. Los autores concluyeron que el adenocarcinom a dis­
tal del esófago se puede resecar con seguridad mediante ETR
con linfadenectomía de dos campos y endodisección, y que
esta técnica p e rm ite la resección radical «en bloque» del
tercio distal del esófago p o rta d o r del tu m o r (in clu ye n d o el
m ediastino inferior y la región paracardial). La ETR p ro d u ­
ce menos com plicaciones cardíacas y una m a yo r supervi­
vencia global en los pacientes N1 -positivos cuando se c o m ­
para retrospectivam ente con la ETC.
Gluch y cois.164 com p a ra ro n la esofagectomía transhia­
tal con la técnica de Ivor Lewis e in fo rm a ro n de que n in g u ­
na de las dos técnicas era preferible cu a n d o los pacientes
fueron clasificados para el tip o de tu m o r y el estadio. Los
autores co n clu ye ro n , p o r lo ta n to , que la esofagectom ía
transhiatal constituye una alternativa válida a la técnica de
Ivor Lewis.
Parshad y cois.165 señalaron que los adenocarcinom as
del esófago distal y de la unión gastroesofágica pueden tra­
tarse m ed ia n te esofagectomía transhiatal o b te n ie n d o una
paliación aceptable y ta m b ié n la posible curación de la en­
ferm edad en los estadios I y II. Nosotros citam os a Law y
W o n g 166:
Todavía no se ha demostrado si la aplicación de las te­
rapias neoadyuvantes puede sustituir a las técnicas qui­
rúrgicas más radicales para conseguir el control local y eli­
m inar las metástasis sistémicas. En los tumores localmente
avanzados o metastásicos, la quim iorradioterapia p rim a ­
ria parece una alternativa razonable.
Existen aún muchas discrepancias sobre el em pleo de la
lin fadenectom ía e xte n d id a ju n to a la esofagectom ía par­
cial o tota l en los pacientes con carcinom a del esófago to ­
rácico. N ishihira y cois.167 subrayan que la linfadenectom ía
e xtendida de los ganglios cervicales y mediastínicos supe­
riores puede evitar la recurrencia y p ro lo n g a r la supervi­
vencia tras la resección del carcinom a del esófago torácico.
En un estudio que co m p a ra b a la esofagectom ía total
con la esofagectomía pro xim a l, Fujita y cois.168 indicaron
que «la esofagectomía p ro x im a l con o sin laringectom ía y
con linfadenectom ía cervical o mediastínica alta (o ambas)
está indicada en los pacientes con cáncer de esófago loca­
lizado en la u nión cervicotorácica, a menos que el tu m o r
afecte al esófago distal hasta el e xtre m o del arco aórtico y
607
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* Skandalakis

Esófago

se encuentren metástasis en los ganglios linfáticos distales sustituir el esófago resecado parcial o totalm ente (fig. 14.30).
al arco aórtico preoperatoriam ente». El secreto para una buena m ovilización gástrica consis­
Baisi y cois.169 in fo rm a ro n de que la esofagectomía ra­ te en:
Anatomía quirúrgica

dical es posible en el 9 1 % de los pacientes con carcinom a

escamoso del esófago torácico si la com presión es leve y el
árbol tra q u e o b ro n q u ia l no está fijad o a planos. B olton y
cois.170 presentaron las siguientes complicaciones a n a tó m i­
cas en la resección del cáncer esofágico:
Lesión del nervio laríngeo recurrente 3% al 16 %
Dehiscencia anastom ótica 3% al 39%
Estenosis anastom ótica 2 0 % al 4 0 %
Q u ilo tó ra x 2%
En ocasiones, los pacientes con cáncer de esófago lo­
calizado en la unión cervicotorácica no presentan afectación
de la laringe, la tráquea, la faringe ni el esófago distal. Para
los pacientes en esta situación cuid a d o sa m e nte seleccio­
nados, Fujita y co is.171 re co m ie n d a n considerar la esofa­
g e c to m ía p ro x im a l sin la rin g e c to m ía asociada a linfa-
d e n e c to m ía cervical y m e d iastínica alta a través de una
esternotom ía m edia alta seguida p or la transferencia libre
de yeyuno.
La cicatrización de la esofagogastrostom ía cervical se
altera con frecuencia; la dehiscencia y la fo rm a ció n de es­
tenosis son frecuentes. Pierie y cois.172 ofrecen las siguien­
tes recomendaciones para la técnica:
• Una m a n io b ra de Kocher extensa.
• La ligadura de la arteria gástrica derecha y de las arterias
gástricas cortas.
• La c o n se rv a c ió n de las arterias g a s tro e p ip lo ic a s (Fig.
14.31).
L ie b e rm a n n -M e ffe rt y cois.27-175 han in fo rm a d o q u e la
arteria gastroepiploica derecha (g a stro o m e n ta l) c o n s titu ­
ye la vascularización exclusiva del tu b o gástrico. O tras ar­
terias que participan en m e n o r cuantía son:
• M esentérica superior.
• Gastroepiploica izquierda.
• Capilares y arteriolas de la submucosa (especialm ente en
el 2 0 % craneal de la curvatura mayor, que se utiliza c o m o
tu b o ).
Estos autores recom iendan la m a n ip u la ció n cautelosa
del e stó m a g o 27-174.

1. La anastomosis m anual es preferible al uso de disposi­

tivos con grapas circulares.
2. Se recom ienda la co n strucción de un tu b o gástrico an­
cho, in c lu y e n d o la conservación de la arteria gástrica
derecha.
3. La localización cervical de la anastomosis, que es bastan­
te segura, es preferible a la localización intratorácica.

Al co m p a ra r las dehiscencias de las anastomosis esofa-

gogástricas grapadas con las suturadas m a n ualm ente, Bei-
t l e r y Urschel173 d o c u m e n ta ro n tasas de dehiscencia e q u i­
valentes. Sin e m b argo, las estenosis fueron más frecuentes
en las anastomosis grapadas. Estos autores coinciden con
otros info rm e s en que los errores técnicos y la isquem ia
o cu lta del fo n d o gá strico m o v iliz a d o son las dos causas
principales de la dehiscencia.

Estructuras a n ató m icas

re c o m e n d a d a s p ara la sustitución
e s o fá g ic a tras la e so fag ecto m ía
y la esofago gastrectom ía

Es t ó m a g o
F ig u r a 14.3 0. La elongación del estómago se puede obtener
En el tratam iento del cáncer de esófago, la mayoría de los mediante un corte lo n g itu d in a l para alargarlo. A, Corte isope-
cirujanos utilizan el estómago o el tu b o gástrico26,80-174,175 para ristáltico. B, Corte retroperistáltico. [ea]
608

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Esófago

F ig u r a 14.31. Movilización de la curvatura m ayor del

estómago, conservando la arteria gastroepiploica (2a) y
ligando los vasos gástricos cortos (2b). La línea de resec­
ción está cerca de la u n ió n gastroesofágica en los tu m o ­
res altos del esófago o incluye la curvatura m en o r y las
glándulas perigástricas, (14) extendiéndose hasta el ori­
gen de la arteria gástrica izquierda (5). [ea]

F ig u r a 14.32. La sustitución del colon se puede

realizar utilizando el colon derecho (isoperistáltica,
A), el colon transverso e izquierdo (isoperistáltica,
B), o puede ser retroperistáltica (C). [ea]

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* Skandalakis
Tabla 14.4. Complicaciones anatómicas de la cirugía del esòfago
Anatomía quirúrgica
T écnica
Esofagoscopia (rígida o
flexible)
Escleroterapia de vari­
ces esofágicas
Herniorrafia hiatal
Esofagomiotomia para
la acalasia
Diverticulectomia
a. De Zenker
b. Supradiafragmàtica
Esofagectomia
Esofagogastrectomia
Interposición de yeyu­
no, colon, estómago
Esofagectom ia tran s­
hiatal
Funduplicatura trans-
abdom inal de Nissen
Gastropexia
Funduplicatura trans­
toràcica de Collis y
Nissen
Fuente: Basada e n d a to s d e O rrin g er MB. C o m p l i c a t i o n s o f esop h ag eal surgery a n d t r a u m a . En: G reen field LJ (ed). C o m p lic a tio n s in Surgery an d
610 T rau m a, 2.a ed. Filadelfia: JB L ip p in c o tt, 1990; c o n au to rizació n .
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Esófago
j
Vasculares Lesiones o rgán icas T écn ica in a d e c u a d a
Hemorragia Perforación esofágica, rotura de la pleura Ausencia de diagnóstico precoz de las com ­
mediastínica y neu m oto rax y enfisema plicaciones
subcutáneo y neum onitis por aspiración
Hemorragia Perforación esofágica, estenosis esofágica
Hemorragia, Perforación esofágica, lesión del nervio Disfagia, ro tu ra de las su tu ras crurales
quilotórax vago p o ste rio re s c o n m ig ra c ió n de la f u n ­
d u p lic a tu ra hacia el tórax
Hemorragia Esofagitis por reflujo, perforación esofági­ M iotom ía dem asiado corta o larga
ca, form ación de fístulas, hernia de h ia­
to yatrogénica, disfagia
Hemorragia Lesión del nervio laríngeo recurrente M iotom ía cricofaríngea y m iotom ía eso­
Hemorragia Lesión del tronco vagal o del plexo esofá­ fágica superior inadecuadas, deh iscen ­
gico, dehiscencias, form ación de fístu­ cias, form ación de fístulas, estenosis su ­
las, estenosis supradiafragmática, mioto- pradiafragmática
mía inadecuada, perforación, fístula
Hemorragia Punción aórtica, perforación traqueal, per­ Dehiscencia anastom ótica, m ediastinitis
foración bronquial o peritonitis, estenosis anastomótica, n e­
crosis parcial de la curvatura m ayor del
estómago
Hemorragia Las anteriores y hemorragia esplénica, pan­ Las anteriores y técnicas inadecuadas para
creatitis, parálisis diafragmática secunda­ el cáncer por no extirpar los 2/3 proxi-
ria a rotura del nervio frénico, necrosis males del estómago y 10 cm del esófago
parcial o total de los restos gástricos inferior hasta la carina
Hemorragia Infarto del yeyuno o del colon secunda­ Las anteriores y torsión yeyunal inadver­
rio a la ligadura venosa, lesión pleural y tida co n pro d u cció n de adh eren cias y
neum otorax, lesión del nervio laríngeo obstrucción
recurrente
Hemorragia, Lesión del conducto torácico izquierdo Las anteriores
quilorrea,
quilotórax
Hemorragia Lesión pleural y neum otorax, perforación Las anteriores y movilización inadecuada
esofágica, perforación gástrica, hem orra­ del esófago abdom inal, la u n ión gastro-
gia esplénica, lesión del nervio vago, le­ esofágica, y el fondo gástrico, envoltura
sión de la vena hepática izquierda, lesión dem asiado tensa: distensión abdominal,
de la vena cava inferior disfagia, envoltura dem asiado laxa, cie­
rre hiatal dem asiado tenso, cierre hiatal
demasiado laxo, sutura inadecuada de la
fun d u p lic atu ra (mal fijada), c o n tin u a ­
ción del reflujo gastroesofágico o de la
obstrucción, herniación de la fun d up li­
catura en el mediastino
Hemorragia Hemorragia esplénica, lesión de la vena Las anteriores y h iato dem asiado tenso,
hepática izquierda-hemorragia ausencia del ligam ento arqueado m edio
Hemorragia Las anteriores y perforación esofágica, le­ Las anteriores y funduplicatura mal fija­
sión del nervio vago, lesiones de la arte­ da, rotura de la funduplicatura
ria hepática izquierda recurrente, frénica
inferior, gástrica izquierda, gástricas cor­
tas, venas pulm onares inferiores
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Esòfago

F ig u ra 1 4.33. T é cn ic a s p o sib les tras la g a str e cto m ía total. A, T é cn ic a orig in a l e n Y d e R ou x tras un a g a str e cto m ía parcial c o n
g a str o y e y u n o sto m ía (189 7). B, La a n a s to m o sis e n Y d e Roux se p u ed e realizar desp u és de u n a gastrectom ía total situ a n d o la an a s­
t o m o s is e so f a g o y e y u n a l por e n c im a o p o r d e b a jo del diafragm a (véase círculo). C, El asa d e R ou x (1 9 0 7 ) es d iferen te de la a n a s­
t o m o s is e n Y de R oux y c o n siste e n u n asa d e y e y u n o q u e c o m p le t a la c o n t in u id a d n o r m a l tras u n a g a str e cto m ía total. D, La
a n a s to m o sis de Braun (1 8 9 3 ) es o tro m é t o d o u tiliz a d o para desviar la bilis del e só fa g o inferior. Es m e n o s eficaz q u e la a n a s t o ­
m o s is e n Y de Roux, ap artan d o la bilis 25 c m del esó fa g o , [ea]

A co n tin u a ció n se expone la observación de M urakam i I n te s tin o delgado

y cois.176 relativa a los vasos anastom óticos del tu b o gástri­
co y los vasos del cuello cu a n d o se e m plea el e stóm ago Las técnicas para la utilización del intestino delgado en
para la reconstrucción esofágica: la sustitución esofágica se m uestran en la Figura 14.33.
Se observó un incremento significativo del flujo sanguí­ El ye yu n o se utiliza en localización retroesternal o sub­
neo tisular tras la anastomosis venosa sola (media, 19%, cutánea con fines paliativos. Tachim ori y cois.178 describie­
P <0,05) y tras la anastomosis arterial y venosa (media, ron la reconstrucción m edia n te la interposición de yeyuno
43%, P <0,05). No se produjeron dehiscencias anastomó-
ticas ni muertes hospitalarias (...) Esta técnica puede dis­ Frecuencia de las complicaciones
T a b la 1 4 .5 .
m inuir el riesgo de dehiscencia anastomótica especialmen­ menores estratificada en intervenciones
te en los casos en los que se realice una faringogastrostomía primarias y reintervenciones
tras la esofagectomía total.
In te rve n ­
ciones Reinter­
C olo n prim arias venciones Total
(n = 500) (n = 38) (N = 538)
Tanto el colon derecho co m o el transverso y el izquier­
d o se p u e d e n u tiliz a r para la s u s titu c ió n esofágica e m ­ íle o 3 0 (6,0)* 7 (18,4) 37 (6,9)
p le a n d o una té c n ic a isope ristá ltica o re tro p e ris tá ltic a N e u m o to r a x 11 (2,2) 2 (5,3) 13 (2,4)
(Fig. 14.32). R e ten ció n urinaria 10 (2,0) 0 1 0 (1 ,9 )
Cheng y cois.177 utilizaron la sustitución colónica tras la Otras 8 (1 ,6 ) 0 8 (1 ,5 )
esofagectom ía en 2 4 0 casos. R ecom iendan la utilización Total 59 (1 1,8 ) 9 (23,7) 6 8 (12,6)

de la arteria cólica izquierda siempre que sea posible, la p o ­

sición isoperistáltica para la sustitución, y la anastomosis
sim ple. Estos autores han d o c u m e n ta d o una m o rta lid a d
del 2,8% ; una m o rb ilid a d del 1 7,5% ; y una incidencia de
dehiscencia anastom ótica del 10,4% .
*P = 0,002
Fuente: Pohl D, Eubanks TR, O m elanczuk PE, Pellegrini CA.
M anagem en t and o u tc o m e of com p lication s after laparoscopic
antireflux operations. Arch Surg 200 1;1 3 6 :3 9 9 -4 0 4 ; c o n a u to ­
rización.

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* Skandalakis

Esófago

gica al nivel de las venas pulm onares inferiores. DeM eester

Frecuencia de las complicacio­
T a b la 1 4 .6 .
defiende que esta resección es inadecuada, ya que se debe
nes mayores estratificada en intervencio­
e xtirp a r un m argen esofágico de 10 cm o más p o r encim a
Anatomía quirúrgica

nes primarias y reintervenciones

del tu m o r para evitar recurrencias.
In te rve n ­
ciones Reinter­
prim arias venciones Total P iel
(n = 500) (n = 38) (N = 538)
Los tubos construidos con piel hum ana ya no se utilizan
Disfagia 9 (1,8) 2 (5,3) 11 (2,0) en la sustitución esofágica d e b id o a las graves c o m p lic a ­
Traumatismo hepático 2 (0,4) 0 2 (0,4) ciones que han pro d u cid o .
Herniación aguda 1 (0,2) 0 1 (0,2)
Perforación visceral 1 (0,2)* 3 (7,9)* 4 (0,7)
Reintervención 3 (0,6) 1 (2,6) 4 (0,7)
Muerte 2 (0,4) 0 2 (0,4)
C o m p licacio n es a n a tó m ic a s
Total 18 (3,6)* 6 (15,8)* 24 (4,5) ^ - ' v\ d e la cirugía d el esófago
*P < 0,05
Las com plicaciones anatóm icas de la cirugía del esófa­
Fuente: Pohl D, Eubanks TR, O m ela n c z u k PE, Pellegrini CA. go se presentan en la Tabla 14.4.
M anagem en t and o u tc o m e of c om p lication s after laparoscopic Pohl y cois.180 han clasificado las com plicaciones de la
antireflux o p eration s. Arch Surg 20 01;1 3 6 :3 9 9 -4 0 4 ; co n a u to ­
cirugía antirre flu jo laparoscópica en menores (n o se espe­
rización.
ra que produzcan una incapacidad p e rm a n e n te y /o no re­
quieren un tra ta m ie n to invasivo) y mayores (p ro d u c e n una
incapacidad pe rm a n e n te y /o requieren tra ta m ie n to inva­
en el cáncer de cardias. D eM eester179 afirm a que la recons­ sivo). Sus hallazgos se resumen en las Tablas 14.5 y 14.6.
trucción info rm a d a p o rT a c h im o ri lim ita la resección esofá­

612

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C A U L O

Estómago
Lee J. Skandalakis; G e ne L. C olborn; Thomas A. W eidm an; A n d re w N. Kingsnorth;
John E. Skandalakis; Panajiotis N. Skandalakis

(...) la cirugía del tubo digestivo constituirá, confío en que para siempre, la columna vertebral de la cirugía general.
M artin Allgówer1

La m a n o hum ana se utiliza con frecuencia c o m o ayuda

Historia
En la Tabla 15.1 se muestra la historia de la anatomía y la
cirugía del estóm ago. Los detalles adicionales se encuentran
más adelante en este capítulo bajo el epígrafe «Cirugía».
ne m otécnica en la instrucción de los estudiantes sobre las
estructuras anatómicas específicas. Para enseñar la e m b rio ­
logía del estóm ago, nosotros em pleam os la m a n o izquier­
da, colocada de tal fo rm a que la e m inencia h ip o te n a r y el
q u in to dedo to q u e n el área epigástrica (Figs. 15.5 y 15.6).
Con la rotación, la palm a de la m a n o toca el epigastrio; la
em inencia h ip o te n a r y el q u in to d e d o tocarán la curvatura

i» Embriogénesis mayor; y la eminencia tenar y el pulgar, la curvatura menor.

Hay que te n e r presente q u e con el desarrollo u lterior, la
D esa rr o llo normal porción proxim al del estóm ago se desplaza hacia la izquier­
da, dando lugar al fo n d o permanente, y la porción distal ha­
Los p rim o rd io s del esófago, el estóm ago y el d u o d e n o
cia la derecha, o rig in a n d o el píloro.
p ro x im a l se fo rm a n d e b id o a la e lo n g a ció n del inte stin o
Algunos autores creen que los cambios en la posición del
a nte rio r e m b rio n a rio . D urante la cuarta o q u in ta semana
estóm ago secundarios a la rotación no se pro d u ce n en rea­
de vida em brionaria comienza la dilatación en la región del
lidad. La unió n gastroesofágica se puede observar tras el
fu tu ro estóm ago a la altura de C3-C5. Al final de la sépti­
a u m e n to del fo n d o a partir del cuerpo del estóm ago. O'Ra-
ma semana, el estóm ago se localiza a nivel de D 5 -D 1 0, no
hilly y M ü lle r2 han estudiado los cam bios intrínsecos en el
c o m o consecuencia de su «descenso», sino p o r el creci­
c re c im ie n to de ambas curvaturas gástricas. Estos autores
m ie n to en d irección craneal de otras estructuras e m b rio ­
info rm a n de que no existe evidencia de la rotación gástri­
narias. El c re cim ie nto del tro n co hace que el estóm ago se
ca. El e n ig m a e m b rio ló g ic o sigue sin descifrar. Pero p ro b a ­
localice entre D I 0 y L3, su posición final norm al.
blem e n te O'Rahilly y M ü lle r estén en lo cierto.
¿Realiza el estóm ago una rotación y un p le g a m ie n to al­
Los pliegues aparecen hacia la octava semana. La m us­
rededor de sus ejes lo n g itu d in a l y anteroposterior? Se tra ­
cular surge entre las semanas octava y d e cim ocuarta.
ta de una cuestión co n trovertida.
Las primeras criptas glandulares aparecen en la curva­
Tal vez se produzca una rotación de 90° en sentido h o ­
tura m e n o r entre la sexta y novena semanas, y hacia la d é ­
rario alrededor del eje lon g itu d in a l (Figs. 15.1 A y B), arras­
cim a semana se d is trib u y e n p o r to d o el e s tó m a g o (Fig.
tra n d o el mesogastrio dorsal hacia la izquierda. A este ni­
15.7). En el recién nacido se pueden e n c o n tra r a p ro x im a ­
vel se puede apreciar la fo rm a c ió n de la transcavidad de
da m e n te 2 0 0 .0 0 0 criptas y 5 0 0 .0 0 0 glándulas en to d o el
los epiplones (Fig. 15.1D ). D ebido a esta rotación, se p ro ­
estóm ago. Las células parietales se pueden ide n tificar hacia
duce un ca m b io en la anatom ía topo g rá fica de los troncos
la undécim a semana, y las células principales alrededor de la
vagales: el tro n c o izquierdo inervará la pared gástrica a n ­
d u o d é cim a semana. En este período aparecen ta m b ié n las
terior, y el derecho la posterior.
células mucosas; la pepsina está presente en la mucosa en
La rotación sobre el eje anteroposterior (Fig. 15.2) varía la
la segunda m ita d del sexto mes.
posición del cardias y del fo n d o gástrico, así com o la del pí-
loro y la unión gastroduodenal. Por lo tanto, la línea media
dorsal se convertirá en la curvatura m ayor del estóm ago y la
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
línea media ventral en la curvatura m enor (Figs. 15.1 C y 15.3).
En el cuarto mes de vida intrauterina resulta obvia la conca­ Las anomalías congénitas del e stó m a g o se enum eran
vidad de la curvatura m enor y, hacia el octavo mes, la p ro m i­ en la Tabla 15.2. Su localización principal se muestra en la
nencia del fo n d o (Fig. 15.4); esto se debe a que el margen Figura 15.8A; en las Figuras 15.8 B a K se representan las
ventral (curvatura m enor) del futuro estómago crece con m a­ anomalías. A q u í se describirán solam ente algunas de las
y o r lentitud que el dorsal (curvatura mayor). anomalías más im portantes. Los lectores interesados pue-

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* Skandalakis

Estómago

T a b la 1 5 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del estómago

Anatomía quirúrgica

Matthis/Croll 1609 Primera gastrotomía: extracción de un cuchillo; realizada por Matthis; docum entad a por Croll

Schwabe/Becker 1635 Schwabe extrajo un cuchillo del estóm ago; d o c u m e n ta d o por Becker
N olleson hijo 1767 Primera gastrorrafia

Gavard (1753-1802) Fue el primero en describir las fibras musculares oblicuas de la pared gástrica
aprox. 1792

Merrem 1810 Realizó co n éxito una pilorrectomía en perros

Brodie 1814 Dem ostró que la sección vagal inhibía la secreción gástrica en perros

Delpech, C ayroche/ 1819 Delpech recom endó la gastrotomía para la extracción de un tenedor del estóm ago de una mujer;
Huard, Imbault-Huart Cayroche realizó la gastrotomía; fue docum entad a por Huard e Imbault-Huart

Lembert 1826 Utilizó suturas discontinuas para la anastomosis intestinal incluyendo todo el espesor de la pared intestinal

Beaumont 1834 Observó la secreción gástrica a través de una fístula gástrica

Blondlot 1843 Realizó gastrostomías en perros

Sédillot 1849 Primera gastrostomía en h u m an os

Billroth, Gussenbauer, 1874-6 Billroth I - Resección gástrica distal con anastomosis del estóm ago con el duodeno (realizada en perros)
Winiwarter Billroth 11 - Anastom osis del estó m ag o con el y e y u n o a través del m e so c o lo n transverso

Verneuil 1876 Primera gastrostomía con éxito en h u m a n o s

Péan 1879 Primera resección gástrica para el tratamiento del cáncer (el paciente falleció al q u in to día)

Rydygier 1880 Segunda resección gástrica sin éxito

Billroth, Wòlfler 1881 Primera resección con éxito en h u m a n o s

Wolfler y Nicoladoni 1881 Realizaron una gastroyeyunostom ía antecólica

Loreta 1882 Describió la incisión antral y la dilatación digital del píloro

Courvoisier 1883 D o c u m e n tó la primera gastroyeyunostom ía retrocólica

Heineke 1886 Primera piloroplastia con éxito

Credè 1886 D o c u m e n tó 26 gastrotomías

Mikulicz-Radecld 1887 Realizó una pilorectomía con éxito en la estenosis pilórica

Mikulicz-Radecki 1888 Realizó una piloroplastia en una úlcera duodenal sangrante

Clinica Billroth 1890 41 resecciones gástricas en cáncer, 19 con éxito (46,5%)

Kriege 1892 Primer cierre con éxito de una úlcera gástrica perforada

Braun 1893 Describió la y eyu n oy eyu n ostom ía c o m o c o m p lem e n to sistem ático a la gastroyeyunostom ía

Eiselsberg 1895 Separó el estóm ago proximal al cáncer realizando una anastom osis gastroyeyunal (exclusión antral)

Becher 1896 Mostró los límites del estóm ago en una cobaya m ediante contraste c o n p lo m o y rayos X

Pavlov 1897 Estudió el m ecan ism o de la secreción gástrica

Mikulicz-Radecki 1897 Inició la resección segmentaria. La indicación para la resección segmentaria fue la úlcera péptica
de la curvatura menor

Schlatter 1898 Realizó la escisión total del estóm ago en el cáncer

Wendel 1907 Realizó una esofagogastrectomía

Fredet 1907 Realizó la m iotom ía extramucosa en una estenosis hipertrófica del píloro

Dufour, Fredet 1908 Realizaron una m iotom ía extramucosa con éxito. Incisión longitudinal y cierre transversal

Halsted 1910 Realizó la sutura y la anastom osis intestinal inclu y en do la capa submucosa, pero sin introducir
la aguja de sutura e n la luz intestinal

Rammstedt 1911-12 Realizó una pilorom iotom ia extramucosa con éxito

Carlson 1912 Registró los m ov im ien tos del estóm ago en animales m ediante un balón introducido a través
de una fístula

Cannon 1912 Dem ostró mediante rayos X que el dolor del hambre se debe a las contracciones del estóm ago
614

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Estómago 15
T a b la 1 5 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del estómago (Continuación.)
Haberer 1919 D o c u m e n tó 2 resecciones gástricas con éx ito en la úlcera péptica perforada

Latarjet 1922-23 Tras com probar la existencia del retraso en el vacia m iento gástrico, añadió la gastroyeyunostom ía
a su vagotom ía

Bircher 1925 Realizó la primera vagotom ía selectiva en h u m an o s

Lewisohn 1925 D o c u m e n tó una incidencia de úlcera del estom a tras la gastroyeyunostom ía para el tratamiento
de la úlcera duodenal del 34%

Odelberg 1927 D o c u m e n tó 20 casos de úlcera péptica perforada tratados m ediante resección gástrica

Judd 1930 Resecó una úlcera duodenal y realizó una piloroplastia transversal

Reichel/Polya Realizaron una anastom osis de toda la abertura del estó m ago separado co n el y e y u n o
(Polya 1876-1944)

M oynihan 1932 Recogió 1.000 casos de gastroduodenostom ía y gastroyeyunostom ía c on una sola m uerte y un 1,8%
de úlceras anastom óticas

Dragstedt 1943 Reintrodujo la vagotomía troncular con gastroyeyunostomía para el tratamiento de la úlcera duodenal

Zollinger, Ellison 1955 Estudiaron los tumores de células de los islotes pancreáticos y las úlceras pépticas en el yey u n o

Griffith y Harkins 1957 Realizaron y estudiaron la vagotom ía hiperselectiva

Harkins (1905-1967) Finne defensor de la vagotom ía con antrectom ía m ediante la técnica Billroth I. D o c u m e n tó
u n índice de recurrencia de tan sólo el 0,5% para la úlcera duodenal.

Skandalakis y cols. 1962 D o cum entaro n 795 casos de tumores del m úscu lo liso del estóm ago

Rhea 1965 D o c u m e n tó el índice de recurrencia más elevado (24%) c o n la técnica Billroth II

Johnston y Wilkinson 1969 Realizaron la vagotom ía selectiva sin drenado para el tratamiento de la úlcera

Debas 1974-1983 Artículos de gran interés sobre la fisiología gástrica

Cheung 1976-1982 Estudió la fisiopatologia de la m ucosa gástrica

Longmire 1981 Realizó el tratamiento radical del carcinoma gástrico

Miller 1988 Publicó un excelente libro sobre las bases fisiológicas de la cirugía m oderna

George y cols. 1990 Demostraron la relación entre Helicobacterpyloriy la úlcera

Weerts y cols. 1994 Revisión de la vagotom ía gástrica laparoscópica e n las úlceras duodenales recurrentes
y en las úlceras pilóricas

TablaelaboradaporDavidA. McCluskyIIIyJohnE.Skandalakis.
Bibliografía:
Garrison FH. History o f M edicine (4th ed). Philadelphia: WB Saunders, 1960.
George LL, BorodyTJ, Andrews P, Devine M, Moore-Jones D, Walton M, Brandi S. Cure of duodenal ulcer after eradication o f Helicobacter
pylori.Med J Aust 1990;153:145-149.
Hollé F, Andersson S (eds). Vagotomy: Latest Advances. N ew York: Springer-Verlag, 1974.
Johnston D, W ilkinson A. Selective va g o to m y w ith innervated antrum w ith ou t drainage for duodenal ulcer. Br J Surg 1969;56:626.
Schmidt JE. Medical Discoveries: W h o and W h en . Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1959.
Skandalakis JE, Gray SW, Shepard D, Bourne GH. S m ooth Muscle Tumors o f the Alimentary Canal: Leiomyom as and Leiomyosarcomas,
a Review of 2525 Cases. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1962.
W angensteen OH, W angensteen SD. The Rise o f Surgery. M inneapolis: University o f M innesota Press, 1978.
Weerts JM, Dallem agne B, Jehaes C, Markiewicz S. Laparoscopic gastric vagotom ies. Ann Chir Gynaecol 1994;83:118-123.

den en co n tra r más inform a ció n en el te x to Embryology for
Surgeons de Skandalakis y Gray3.
Microgastria y agastria
Sólo en los m onstruos inviables existe siempre una au­
sencia com pleta del estóm ago. La m icrogastria es una ano­
malia co n gènita e xtrem adam ente rara (m enos de 30 casos
docum e n ta do s4) que consiste en la presencia de un peque­
ño estóm ago tu b u la r que se asocia con una rotación gás­
trica inco m p le ta y con un megaesófago. C uando el tra ta ­
m ie n to m é d ico conservador, co m o la n u trició n parenteral
total o la a lim entación nasogástrica contin u a , no tiene éxi­
to, el tra ta m ie n to deberá ser quirú rg ico . Gerbeaux5 ha in ­
fo rm ado sobre el reservorio yeyunal; y B lanky Chisholm6 so­
bre la gastroyeyunostom ía.
El cirujano debe tener en cuenta la existencia de otras
anomalías asociadas con la m icrogastria y la agastria: los
defectos cardíacos, la asplenia, el megaesófago, y otras.
615

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■ Skandalakis
Estómago
i
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 15.1. Representación esquemática de los cambios en la posición del estómago. A, B, Rotación del estómago a lo lar­
go del eje lo n g itu d in a l (vista anterior). C, D, Efecto de la rotación sobre los anclajes peritoneales (corte transversal). [sa5]
Atresia y estenosis
La atresia gástrica (Figs. 15.8 B y C) se lim ita al a n tro y
a la región pilórica y, en la mayoría de los casos, suele de­
berse a un diafra g m a m u co m e m b ra n o so . Este diafragm a
puede estar perforado. A nte la presencia de una úlcera an-
tral o pilórica, se considera que la atresia y la estenosis no
son congénitas, sino adquiridas.
Los tres síntomas principales en el lactante son los v ó ­
m itos no biliosos persistentes, la distensión ab d o m in a l alta
y la d is m in u c ió n en la cantidad de heces.
El tra ta m ie n to de elección es la cirugía (escisión del dia­
fragm a y g a stro duodenostom ía) antes del décim o día de
vida.
Estómago en reloj de arena
El estó m a g o en reloj de arena consiste en la división de
las dos cámaras gástricas por un anillo co n strictor que pue­
de ser de o rig e n co n g è n ito . C uando haya síntomas, la ci­
616
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rugía deberá incluir la e xtirpación del an illo y la gastrogas-
tro sto m ía o gastroyeyunostom ía de la cám ara p ro xim a l.
Estenosis congènita dei piloro
(hipertrófica del lactante)
El cuadro clínico secundario a la hipertrofia e hiperplasia
de la muscular del conducto pilórico aparece m u y pro n to en
la vida posnatal; ésta es la razón por la que se considera una
anomalía congènita. Según M c M u llin 7, la incidencia de la es­
tenosis hipertrófica del piloro en el lactante es aproximadamen­
te de 2,4 por cada 1.000 nacidos vivos, y no parece existir
una variación estacional según el mes de nacimiento.
La técnica quirú rg ica de elección es la p ilo ro m io to m ía
(técnica de R am m stedt) (Fig. 15.8 D ). Se trata de una inci­
sión longitudinal simple en la m usculatura pilórica dejando
la mucosa intacta. Se debe co rtar la m uscular sin lesionar
la mucosa. La incisión no se sutura. Tam bién se ha in fo r­
m a d o del é xito m e diante la dilatación con balón del c o n ­
d u c to p iló rico 8.
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Estómago
Cardias
Curvatura menor
Curvatura mayor
F igura 15.2. Ilustración esquemática de la rotación del estó­
mago alrededor del eje anteroposterior. Obsérvese el cambio
en la posición del píloro y del cardias. [sa5]
Divertículos gástricos congénitos
verdaderos
La mayoría de los casos de divertículos gástricos co n g é ­
nitos verdaderos se localizan en la parte superior de la pa­
red posterior (Fig. 15.8E). Están presentes todas las capas
de la pared gástrica, y no hay pruebas de enferm edad o r­
gánica. Si aparecen síntomas, se realizará una diverticulec-
tom ía o una resección gástrica segmentaria.
Duplicación gástrica
Las duplicaciones del tu b o digestivo se d e n o m in a n se­
gún las estructuras con las que se asocian y no según su re­
vestim iento mucoso. Estas raras lesiones son m u y dife re n ­
tes entre sí, p o r lo que no es posible la generalización. La
mayoría de las duplicaciones gástricas se localizan en la cur­
vatura m a y o r del estóm ago (Fig. 15.8F). C uando son sin­
tom áticas, el tra ta m ie n to ideal consistirá en la e xtirpación
com pleta de la duplicación.
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Defectos congénitos de la musculatura
gástrica
Los defectos congénitos de la m usculatura gástrica se
deben a un fallo en la fo rm a ció n de los mioblastos. La cu r­
va tura m a y o r se ve afectada co n m a y o r fre cuencia (Fig.
1 5.8G ). Si se p roduce la perforación gástrica, el tra ta m ie n ­
to de elección es la cirugía.
Malposición gástrica
La fo rm a más grave de m alposición gástrica se asocia
con la transposición visceral c o m p le ta (Fig. 15.8H). Se ha
descrito la asociación del vólvu lo gástrico con el bazo flo ­
tante secundario a la ausencia de conexiones ligamentosas
entre el estóm ago, el bazo y la pared a b d o m in a l posterior9.
C uando aparece un vólvu lo gástrico, se debe recurrir a la
cirugía de urgencia.
Mucosa gástrica heterotópica: receptor
y donante
El estóm ago puede co n stitu ir ta n to el receptor c o m o el
d o n a n te de la mucosa gástrica, qu e es la estructura más
pequeña del tra cto Gl. En las Figuras 15.8 I y J se muestra
el estóm ago c o m o receptor, y en la Figura 15.8E, c o m o d o ­
nante. C ua n d o haya síntomas, se debe realizar una cirugía
conservadora.
Teratoma gástrico
El teratom a gástrico es una lesión b e nigna m u y rara. En
1964 Skandalakis, uno de los autores de este capítulo, y sus
colegas10 c o m u n ica ro n el d e cim o te rce r caso de te ra to m a
gástrico. In fo rm a ro n de que en todos los casos con d isp o ­
nib ilid a d de datos específicos los pacientes fu eron varones
y los teratom as benignos. El tra ta m ie n to de elección es la
gastrectom ía subtotal o la e xtirpación.
Lingawi y Fillpenko11 describieron un síndrom e de obs­
tru cción de la salida gástrica secundario a un ham arto m a
b e n ig n o de las glándulas de Brunner.
A n ato m ía quirúrgica
El estóm ago es una bolsa que c o m u n ica el esófago ab ­
do m in a l con la prim era porción del d u o d e n o . G ahagan12
hace referencia a «la term ina ció n de un tu b o , el esófago, y
el com ienzo de una bolsa, el estómago». Sin em bargo, des­
de el p u n to de vista q u irú rg ico , incluirem os ju n to al estó­
m a g o la u n ió n gastroesofágica y la p rim e ra p o rc ió n del
d u o d e n o , que constituyen las conexiones gástricas proxi-
mal y distal. Éstas form an parte del «estóm ago quirúrgico»,
que incluye ta m b ié n el cardias y el c o n d u c to pilórico.
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• Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 15.3. Diagramas de la sección transversal del estómago em brionario d u rante la séptima semana que ilustran las dos
hipótesis sobre la rotación del estómago. A, Hipótesis clásica: el límite dorsal rota hacia la izquierda, convirtiéndose en la cur­
vatura mayor. B, Hipótesis de Dankmeijer y Miete352. El lado izquierdo se convierte en la curvatura mayor com o resultado ú n i­
cam ente del crecimiento. No se produce la rotación.

To p o g r a f ía y r e l a c io n e s El ú nico p u n to de referencia fijo es la u nión gastroeso-

Pocos ó rg a n o s a b d o m in a le s tie n e n ta n ta m o v ilid a d
c o m o el estóm ago. Su posición depende de la posición del
in d iv id u o , del g ra d o de llenado gástrico e intestinal, del
to n o de la pared abd o m in a l y de los hábitos del paciente.
El estóm ago tiene una localización más p roxim al en los in ­
dividuos anchos y fo rnidos que en los delgados. Las carac­
terísticas anatóm icas (p .ej., la fo rm a y el tam año), los tras­
tornos patológicos (p. ej., las hernias diafragmáticas), y la
ingestión de com idas excesivam ente copiosas son factores
que intervienen en la génesis del vó lvu lo gástrico.
618
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fágica, que se localiza a la izquierda de la línea media, p or
detrás de la séptim a costilla a la altura de la décim a vé rte ­
bra dorsal. Algunos autores consideran el d u o d e n o retrope­
ritoneal c o m o una segunda fijación d e b id o a la pérdida del
mesenterio dorsal p rim itivo . Sin e m bargo, en una lo n g itu d
de 2,54 cm de la prim era p orción del d u o d e n o se conser­
van los mesenterios p rim itivos ventral y dorsal; esto podría
representar una segunda fijación. En el resto del estóm ago
no existe una proyección «norm al» única.
A n te rio rm e n te , el estóm ago se relaciona con el hígado,
el diafragm a y la pared a b d o m in a l anterior. Posteriorm en­
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Estómago

,a semana
(16 mm)
8a semana
(19 mm)

F ig u r a 15.6. Utilización de la m an o izquierda para m ostrar

la em briogénesis del estómago. La em inencia hip o ten ar y el
q u in to d ed o to c an el epigastrio v erticalm en te. Si se gira la
m ano de tal forma que el q u in to dedo y la em inencia h ip o te­
nar se sitúen transversalm ente, toda la palma de la m an o to ­
cará el epigastrio; de esta forma, el q u in to dedo y la em in e n ­
cia hipo ten ar representan la curvatura mayor, y el pulgar y el
índice la curvatura menor. [sk3]
F igu ra 15.4. Forma del estómago en los estadios prenatales
y en el adulto. [Ie2]

te, en el cadáver en d e cú b ito , el estóm ago se sitúa en un

lecho fo rm a d o p o r el diafragm a, el bazo, el riñón y la g lá n ­
dula suprarrenal izquierdos, el páncreas, el mesocolon trans­
verso, y el á n g u lo esplénico del colon. La posición y la e x­
tensión de las áreas de c o n ta c to del estóm ago con estos
órganos sufrirán variaciones a lo largo de la vida.
La estrecha p ro xim ida d del estóm ago con los demás ó r­
ganos, la irrigación com partida con dichos órganos, y su sis­
tem a linfático, con trib u ye n a que se hayan establecido re­
glas quirúrgicas para evitar las com plicaciones anatómicas
durante la cirugía gástrica. Por ejem plo, el proceso inflam a­
to rio de una úlcera gástrica benigna puede ser responsable
de la fijación de la pared gástrica posterior al m esocolon

F ig u r a 15 .5. Colocación de la m an o izquierda sobre el in ­
testino anterior embrionario (origen de la dilatación gástrica)..
[sk3]
B
F ig u ra 15 .7. A, Patrón de aparición de las criptas gástricas se­
gún las semanas de desarrollo embrionario. B, Patrón de m adu­
ración del epitelio de la superficie gástrica según la semana de
desarrollo embrionario. [sa6]

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* Skandalakis

Estómago

Tabla 15.2. Anomalías del estómago

Anatomía quirúrgica

Edad Sexo
prenatal Presentación p rincip alm en te
Anom alía al com ienzo in ic ia l afectado Frecuencia Com entarios

Agastria y microgastria Semana 4 Lactancia Muy raras Muchas anomalías del

tracto gastrointestinal
y esplénicas asociadas
Malposición Semana 10 Cualquier edad Varones Rara Se puede asociar con
eventración o hernia
diafragmática
Atresia y estenosis ? Lactancia a edad adulta ? Raras Hidramnios
Membranosa parcial Lactancia a edad adulta presentación familiar
Membranosa total ? Lactancia a edad adulta (? )-
Completa (sólida) Semanas 6-7 autosómico recesivo
Interrupción gastroduodenal ? asociado con
Luminal con conducto ? epidermólisis
microscópico ampollosa
Estenosis típica con
membrana(s) perforada(s)
Estómago en reloj de arena ? Cualquier edad Raro Normalmente no es
congènito
Estenosis congènita del piloro Semana 2 2-4 semanas Varones Muy No es una verdadera
Del lactante posnatal frecuente anomalía
Del adulto
Defecto muscular congènito Semanas 8-10 Lactancia ? Raro Puede no ser congènito
Divertículos ? 40-70 años Igual Raros Pueden no ser
congénitos
Duplicación - piloro doble Semana 3 Cualquier edad Mujeres Raro Defecto en la separación
del endodermo y la
placa neural
Mucosa heterotópica Semanas 4-5 Adherencias o
De otros órganos en el metaplasia
estómago
Páncreas
Intestino delgado
Otros
Del estómago en otros órganos
Malformaciones arteriovenosas Adulto Varones Raras Pueden no ser
congénitas congénitas
Teratoma Lactancia a edad adulta Varones Raro Benigno (normalmente)
Adherencias gastroduodenales ? ? ?

Fuente: Skandalakis JE, Gray SW (eds). Embryology for Surgeons, 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; con autorización.

transverso. La separación de estas dos estructuras sin pre­
caución puede com pro m e te r la irrigación del colon transver­
so al seccionar la arteria cólica media. O tro ejem plo de p o ­
sible riesgo viene dado p o r la lesión del bazo d e bida a la
avulsión de su cápsula durante la cirugía gástrica.
M a in g o t13 estudió la invasión directa del cáncer gástrico
en los órganos vecinos. Los órganos afectados con m ayor
frecuencia son el colon, el páncreas, el hígado, la vesícula
biliar, el bazo, el d u o d e n o y el yeyuno proxim al. Los a u to ­
res de este capítulo han observado la invasión directa del
hem id ia fra g m a izquierdo, la glándula suprarrenal izquier­
620
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da, el riñón izquierdo y el lig a m e n to falcifo rm e . Además,
otros órganos co m o el páncreas (Tabla 15.3) son responsa­
bles de la invasión directa y de la disem inación linfática en
el estóm ago, así co m o en otras estructuras anatómicas.
En nuestra o p in ió n , la afectación esofágica y duodenal
en el cáncer gástrico es un hecho establecido, po r lo que
se debe actuar ta m b ié n sobre el esófago distal y el d u o d e ­
no p roxim al (Fig. 15.9). En 1967 P aram anandhan1'' in fo r­
m ó de que las lesiones gástricas pueden invadir el d u o d e ­
no po r extensión directa, p o r disem inación linfática, o por
ambas vías. Nosotros co incidim os con este autor.
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Estómago
Es t ó m a g o y p e r it o n e o
El estó m a g o se e ncuentra c o m p le ta m e n te re cu b ie rto
p or el p eritoneo, excepto en dos pequeñas áreas situadas
en la superficie posterior del cardias y en la m ita d proxim a l
de la prim era porción del d u o d e n o . Si se desea una m a yo r
e xa ctitud anatóm ica, téngase en cuenta que las curvaturas
m a yor y m e n o r del estóm ago no están recubiertas p o r pe­
ritoneo; esta característica se puede observar d u rante la va-
g o to m ía supraselectiva en la curvatura m e n o r y d u ra n te la
ligadura de los vasos gástricos cortos en la esplenectomía.
Las dos capas del perito n e o están presentes p o r delante y
por detrás de los vasos.
Reflexiones peritoneales
Derivadas del mesenterio ventral
Sólo la porción craneal del m esenterio ventral e m b rio ­
nario persiste en el adulto. La parte anterior de este mesen­
te rio está representada p o r el lig a m e n to fa lc ifo rm e (Fig.
15.10), situado entre el hígado y la pared a b d o m in a l a n te ­
rior. La parte posterior del mesenterio ventral da lugar a los
mesenterios hepatogástrico y hepatoduodenal, que fo rm a n
el e p ip ló n menor.
L i g a m e n t o s f a l c i f o r m e y c o r o n a r i o . El lig a m e n to falci­
fo rm e, un resto del mesenterio ventral em brio n a rio , se ex­
tie n d e desde la pared a b d o m in a l hasta el d ia fra g m a y la
superficie a n te rio r del hígado. Por el borde libre del liga­
m e n to corre el lig a m e n to re d o n d o (la vena u m b ilica l iz­
quierda obliterada).
Las hojas del ligam ento fa lciform e se separan al llegar al
hígado, fo rm a n d o las capas anterior, superior y posterior
(inferior) del lig a m e n to coronario. Lateralmente, estas ca­
pas se reúnen para fo rm a r los ligam entos triangulares de­
recho e izquierdo. A la izquierda, las capas a n te rio r y pos­
te rio r del ligam ento coronario están casi superpuestas hasta
alcanzar el esófago abdom inal. A la derecha, las capas se se­
paran a m edida que se a p ro xim a n a la vena cava inferior.
Esta a m plia separación es una característica del « lig a m e n ­
to c o ro n a rio derecho».
En realidad, los denom inados ligamentos coronarios de­
recho e izquierdo no existen co m o estructuras separadas,
pero, con propósitos descriptivos, es co n veniente para el
cirujano em plear estos térm inos para designar las porciones
derecha e izquierda del liga m e n to coronario. Desde el p u n ­
to de vista q u irúrgico, la consideración del lig a m e n to tria n ­
g u la r izqu ie rd o y el lig a m e n to coro n a rio izqu ie rd o c o m o
una un id a d está justificada a n a tó m ica m e n te para la e x p o ­
sición de la unión gastroesofágica. El cirujano debe tener la
precaución de evitar la vena hepática izquierda, que se si­
túa en la parte superior de la cisura segmentaria izquierda.
(Nuestra recom endación es la siguiente: Después de cor­
ta r el lig a m e n to tria n g u la r izquierdo y la m ita d lateral del
lig a m e n to coronario izquierdo, se debe realizar el a b o rd a ­
je de la u n ió n gastroesofágica m ediante disección d igital.)
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L i g a m e n t o h e p a t o g á s t r i c o ( E p i p l ó n m e n o r ) . El lig a m e n ­
to hepatogástrico constituye la parte p ro xim a l del e p ip ló n
menor. Se extie n d e desde el hilio hepático hasta la curva­
tura m e n o r del estóm ago, y se d irig e hacia arriba, fo rm a n ­
d o el m e senterio ventral del esófago a b d o m in a l. El lig a ­
m e n to contie n e h a b itu a lm e n te a la arteria y vena gástricas
izquierdas, la división hepática del tro n c o vagal anterior,
las divisiones gástricas a n te rio r y p o ste rio r de los troncos
vagales (nervios de Latarjet), y ganglios y vasos linfáticos.
Además, en el 2 5 % de los ind ividuos, se puede enco n tra r
una arteria hepática izquierda aberrante en la parte p ro x i­
mal del lig a m e n to hepatogástrico. Distalm ente, y a la d e ­
recha, el lig a m e n to h e p a to g á strico co n tie n e ramas de la
arteria y vena gástricas derechas. En esta región se encuen­
tran ta m b ié n la arteria hepática c o m ú n y la vena porta; se
o rig in a n v e n tra lm e n te para situarse a co n tin u a c ió n en el
seg m e n to hepa to d u o d e n a l del e p ip ló n m enor.
L i g a m e n t o h e p a t o d u o d e n a l . El lig a m e n to h e p a to d u o d e ­
nal constituye la parte derecha del e p ip ló n menor, y se e x­
tie n d e desde el hígado hasta los prim eros 2,5 cm del d u o ­
deno. Su b o rd e libre contiene la tríada hepática, form ada
p o r la arteria hepática propia, la vena p o rta y los c o n d u c ­
tos biliares extrahepáticos, además de p o r el plexo h e p á ti­
co y los ganglios linfáticos. Por de fin ició n , la arteria hepá­
tica p ropia es la porción de la arteria distal al origen de la
arteria gastroduodenal. Una arteria hepática derecha abe­
rrante, que se o rig in a con m a y o r frecuencia en la arteria
m esentérica supe rio r (1 8 % al 2 0 % ) 15-16, puede ascender
hacia el hígado p or la cara p ro fu n d a o posterior de las es­
tructuras situadas en el lig a m e n to hepato d u o d e n a l.
W eiglein17 estudió la topografía arterial del epiplón m e ­
nor en 1 38 cadáveres. Sólo el 9 % mostraron una anatomía
«normal»; el resto presentó una o más de las siguientes va­
riantes (Figs. 15.11,15.12 y 15.13, y Tablas 15.4,15.5 y 15.6):
• Arterias hepáticas aberrantes, 37% .
• Arteria en el margen del ligam ento hepatoduodenal, 19%.
• A rteria hepática derecha cruzando la vena porta poste­
riorm ente, 4% .
• A rteria hepática derecha p e n e tra n d o en el triá n g u lo de
C alot anterio rm e n te , 2 9 % .
• Arteria hepática derecha p e n e tra n d o en el triá n g u lo de
Calot posteriorm ente, 7%.
• Arteria gástrica izquierda accesoria con origen en la arte­
ria hepática izquierda, 2% .
Derivadas del mesenterio dorsal
El m esenterio dorsal p rim itiv o da origen a tres estruc­
turas en la parte superior del a b d o m e n (Fig. 15.10): el liga­
m e n to gastrocólico (no se muestra), el lig a m e n to gastroes-
plénico y el lig a m e n to gastrofrénico.
O casionalm ente, en el q u iró fa n o y en el laboratorio de
anatom ía patológica -espe cia lm e n te en cadáveres recien­
te s- uno de los autores de este ca pítulo (JES) ha observado
varios pliegues peritoneales inconstantes o anómalos (de-
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■ Skandalakis

Estómago

Defectos esofágicos y
diafragmáticos (véanse capítulos
Anatomía quirúrgica

sobre el esófago y el diafragma)

Divertículos

Estenosis pilórica del lactante, v

atresia, aplasia

Defectos de la pared
Páncreas heterotópico muscular, duplicaciones B

Sección transversal del píloro: antes

de la miotomía

F ig u r a 15.8 . A, Localización principal de las anom alías congénitas del estómago. B, Los cinco tipos de atresia gástrica, (a),
Atresia mem branosa; (b), M em brana perforada (estenosis); (c), Atresia lum inal con conducto endodérm ico microscópico; (d),
Atresia sólida completa; (e), Atresia com pleta con interrupción. C, Las dos explicaciones de la atresia gástrica, (a), Revestimien­
to endodérm ico superfluo. El deslizamiento caudal del endoderm o forma u n pliegue circular; este pliegue puede o n o tener un a
abertura central. (b); Atenuación del endoderm o. La proliferación del en d od erm o no se m an tien e al m ismo ritm o que la elo n­
gación del intestino anterior. Aparece la atresia e incluso la interrupción completa. D, Piloromiotom ía de Ram m stedt para la
estenosis pilórica del lactante. [sk3]
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Estómago 15

F ig u ra 1 5 .8 (C o n tin u a c ió n .) E, Localización de 342 divertículos gástricos. La mayoría se localizan en la pared posterior de

la porción superior del estómago. [sk3] F, Duplicación gástrica. Las duplicaciones de la fila superior son probablem ente las más
frecuentes. [sk3] G, Localización de la rotura espontánea de la m usculatura gástrica a través de defectos congénitos. Los n ú m e ­
ros indican el orden de frecuencia; aproxim adam ente la m itad se producen en la curvatura mayor. [sk3] H, Inversión gástrica.
Dibujos copiados de las radiografías de una m ujer de 65 años. A, antro; B, cuerpo; C, cardias; F, fondo, [rhjl, Origen del tejido
heterotópico encontrado en el estómago. El grosor de las flechas indica la frecuencia. [sk3]
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■ Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

J
F ig u r a 1 5 .8 (C o n tin u a c ió n .) J, D istrib u ció n del tejido
pancreático heterotópico en el estómago. K, Localización de la
mucosa gástrica heterotópica en otros órganos. El grosor de
las flechas indica la frecuencia. [sk3], [pa2], [rhj, [pa3]

rivados del ep ip ló n m e n o r) que se extendían entre la vesí­

Tabla 15.3. Cáncer de páncreas cula biliar y el duodeno, el colon y el estómago, p o r este o r­
den de frecuencia (Fig. 15.14). N o se sabe si existe alguna
Invasión (%)* (75 puntos)
relación entre estos pliegues y los correspondientes trayec­
Duodeno 67 24 0 tos fistulosos del íleo biliar; sin em b a rg o , es posible que es­
Estómago 25 40 7
tos pliegues p redispongan a la fo rm a c ió n de fístulas gástri­
Colon transverso 3 12 14
Bazo 0 12 36 cas, duodenales y del colon derecho. Por supuesto, se trata
de una hipótesis, que nos recuerda al lig a m e n to escrotal
con sus colas (que realm ente no existen) y su destino fisio­
** [ 73,2% 19,9% 6^8%^ lógico (no rm a l o a n ó m a lo ) d u ra n te el descenso testicular.
' (6.223 puntos) (1.679 puntos) (654 punto^l
L i g a m e n t o c a s t r o c ó l i c o . El lig a m e n to g a strocólico es
una porción del e p ip ló n mayor. Se extiende desde la cur­
vatura m a yo r del estóm ago y la prim era porción del d u o ­
de n o hasta el colon transverso, con el que se fusiona. Cra­
GL regionales 75 76
nealm ente y hacia la izquierda, co n tin ú a con el lig a m e n to
Hígado 65 71
Pulmones 30 14 gastroesplénico.
Peritoneo 22 38 El lig a m e n to gastrocólico co ntiene las arterias y venas
Bazo 6 14 g a stro e p ip lo ica s derechas e izquierdas. Si el n ic h o de la
Duodeno 19 5 transcavidad de los epiplones se in tro d u c e en el saco del
Estómago 11 5
delantal ep ip lo ico , se dice que el lig a m e n to g a strocólico
Metástasis (%)** (5.233 puntos) (1.912 puntos) está ausente.
GL, ganglios linfáticos.
L i g a m e n t o g a s t r o e s p l é n i c o . El lig a m e n to gastroespléni­
*Datos de Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Metastasis in pancreatic duct car­ co de d o b le capa (Fig. 1 5.1 0 ) se fija a la curvatura m ayor
cinoma. En: Day SB, Meyers WPL, Stanley P (eds). Cancer Invasion
del estómago. Es la continuación descendente del ligam en­
and Metastasis: Biologic Mechanisms and Therapy. Nueva York: Ra­
ven Press, 1977, pags. 81-94. to gastrofrénico, o quizá el lig a m e n to gastrofrénico sea la
**Datos de Howard JM, Jordan JL Jr. Cancer of the pancreas. Curr Probl c o n tin u a ció n del gastroesplénico. A m bos fo rm a n parte del
Cancer 1977;2:25. m esenterio dorsal.
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Estómago
1a porción del d u o d e n o — ^
Intestino delgado
F ig u ra 15.9. Extensión directa del cáncer gástrico.
M ichels15 dem ostró que sólo la hoja a nterior del mesen-
terio dorsal queda com p le ta m e n te libre para fo rm a r el liga­
m e n to gastroesplénlco. La hoja posterior no alcanza la unión
gastroesofágica, por lo que existe una pequeña «zona des­
nuda» en la pared posterior del estóm ago. El área desnu­
da se localiza sobre la crura izquierda del diafragm a, sien­
d o fácil separarla de éste m e d ia n te el d e d o índice. La
glándula suprarrenal izquierda y la arteria y vena gástricas
Izquierdas se localizan ju n to a esta zona.
En el In terior del lig a m e n to gastroesplénico se e ncuen­
tran:
• En la parte superior: Las arterias y venas gástricas cortas
y los ganglios linfáticos.
• En la parte inferior: La arteria y la vena gastroepiploicas iz­
quierdas, las ramas terminales de la arteria esplénica y los
ganglios linfáticos.
L ig am ento g a s t r o f r é n ic o . El lig a m e n to g a s tro fré n ico
(Fig. 15.10) co ntinúa con el ligam ento hepatogástrico a la
Izquierda, o, quizá frente al esófago. Presenta un área avas-
cular a través de la que se puede in tro d u c ir el d e d o con se­
gurid a d y se puede colocar un drenado de Penrose alrede­
d o r del cardias para traccionar del esófago hacia abajo. Se
trata de una m aniobra útil en las vagotom ías.
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Diafragma
> - Bazo/Páncreas
> - Glándula suprarrenal
izquierda/Riñón izquierdo
Curvatura mayor
Mesocolon transverso
Epiplón mayor
En la parte infe rio r del lig a m e n to gastrofrénico se en ­
cuentran las arterias y venas gástricas cortas y los ganglios
linfáticos. La parte superior es avascular.
Ligamento frenoesofágico
El esófago se encuentra fijado al diafragm a a la altura
del hiato p o r un cierre «herm ético» fuerte y flexible c o n o ­
cido c o m o lig a m e n to frenoesofágico (Fig. 15.15). La ple u ­
ra y el p e rito n e o garantizan que el cierre sea «hermético»,
mientras que las fibras de te jid o conectivo colágenas y elás­
ticas p ro p o rcio n a n la fuerza y la flexibilidad.
Las fibras se o rig in a n en la fascia e n d o a b d o m in a l del
diafragm a, atraviesan el hiato y se insertan en la adventicia
y en el te jid o co n ectivo intram uscular del esófago 1 cm o
2 cm por encim a del h ia to 18-19. La segunda hoja de la fas­
cia se pliega hacia abajo, insertándose en la adventicia del
esófago a b d o m in a l y del estóm ago. Un c o m p o n e n te m u ­
cho más débil e inconstante se origina en la fascia e n d o to -
rácica y asciende para unirse con las fibras de la fascia e n ­
d o a b d o m in a l20'21. Estas fibras p e rm ite n un m o v im ie n to
esofágico vertical de a p ro x im a d a m e n te 2 c m 22.
El lig a m e n to frenoesofágico se aprecia m e jo r en los lac­
tantes y niños pequeños. Con la edad, la fijación del esófa­
g o en el hiato es menos firm e, el lig a m e n to pierde su ten-
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• Skandalakis
Estómago
Lig. falciform e
Anatomía quirúrgica
Lig. coronario derecho
Lig. triangular derecho
Lig. hepatogástrico
(epiplón menor)
Lig. hepatoduodenal
Epiplón mayor
F ig u ra 15.10. Reflexiones peritoneales y ligam entos del estómago. [sk4]
sión, y aparece grasa e n tre las fibras su p e rvivientes. De
acuerdo con nuestra experiencia, hacia la edad media de la
vida, el lig a m e n to ha p e rd id o la m a yo r parte de su id e n ti­
dad. Con propósitos prácticos, el lig a m e n to no existe en
los pacientes con hernia de hiato de larga e vo lu ció n 23.
Epiplón m ayor
Desde el p u n to de vista q u irú rg ic o el e p ip ló n m ayor se
puede d iv id ir en dos partes: la parte superior, el lig a m e n to
gastrocólico (descrito anterio rm e n te ), y la parte inferior, el
«epiplón mayor» verdadero o delantal graso. El epiplón ma­
y o r está fo rm a d o p o r cuatro capas peritoneales, dos an te ­
riores y dos posteriores, que h a b itualm ente se fusionan d u ­
ra n te el desa rro llo y el c re c im ie n to (Fig. 1 5 .1 6 ). O tra
característica tardía del desarrollo es la fusión de la capa
posterior con el colon transverso y el m esocolon, fo rm a n ­
do el «mesocolon transverso», que tendrá p o r lo ta n to cua­
tro capas peritoneales.
En la lactancia y la infancia, el epiplón es p e q u e ñ o y no
está bien desarrollado. La anchura y la lo n g itu d del epiplón
en el a d u lto presentan una variación interindividual.
El epiplón m a yo r actúa co m o el «policía» de la cavidad
peritoneal, m o strando una acción protectora en los proce­
sos inflam atorios. Tam bién actúa co m o depósito de metás­
tasis en el carcinoma de ovario. Fukatsu y cois.24 afirman que
el epiplón m ayor desempeña un im p o rta n te papel en la de­
fensa del huésped c o m o fuente de neutrófilos exudativos.
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Lig. triangular izquierdo
Lig. gastrofrénico
Lig. esplenorrenal
Lig. gastroesplénico
V a s c u l a c i ó n d e l e p i p l ó n m a y o r . La vascularización del
epiplón m ayor ha sido descrita con gran exactitud p o r nues­
tro d ifu n to y respetado am igo, Charles A. Griffith, en su te x­
to Surgery o f the Esophagus, Stomach, and Small Intestine25.
Recom endamos la lectura de este capítulo.
La rama gastroepiploica derecha de la arteria gastro d u o ­
denal (Fig. 15.1 7) y la rama gastroepiploica izquierda de la
arteria esplénica se anastomosan n orm alm ente a lo largo de
la curvatura mayor del estómago. Las arterias gastroepiploi-
cas derecha e izquierda form an el arco de Barkow m ediante
sus ramas epiploicas derecha e izquierda en la hoja epiploi-
ca posterior. El arco de Barkow se encuentra reforzado por ar­
cos epiploicos anteriores que se originan en las arterias gas-
tro e p ip lo ic a s derecha e izquierda y p o r ramas epiploicas
posteriores que se originan en los vasos pancreáticos.
Para m a n te n e r la viabilidad del e p ip ló n d u ra n te la ciru ­
gía, el arco de Barkow se puede preservar m ediante diferen­
tes técnicas.
• Para la movilización del lado derecho del ep ip ló n :
1) Seccionar el ligam ento gastrocólico p o r debajo de la ar­
teria gastroepiploica derecha.
2) Ligar los vasos epiploicos anteriores y la arteria gastro­
epip lo ica derecha d ista lm e n te al o rig e n de los vasos
epiploicos derechos.
• Para la m ovilización del lado izquierdo del epip ló n :
1) Ligar solam ente las ramas gástricas de los arcos gas-
troe p ip lo ico s izquierdos.
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Estómago 15
F ig u r a 1 5 .1 1 . Variantes arteriales en el
epiplón menor. A, Patrón norm al. B, Arte­
ria hepática derecha aberrante (tipo reem­
plazante). C, Arteria hepática derecha abe­
rrante (tipo accesorio). D, Arteria hepática
derecha aberrante (anastomosis con la arte­
ria hepática com ún/izquierda). E, Arteria
hepática derecha a la derecha del conduc­
to biliar. F, Arteria cística a la derecha del
conducto biliar. G, Arteria hepática dere­
cha con origen en la arteria gastroduode­
nal a la derecha del c o n d u c to biliar. H,
Arteria hepática derecha cruzando poste­
riormente la vena porta. I, Arteria hepática
izquierda aberrante (tip o reemplazante):
tronco hepatoesplénico y arteria gástrica iz­
quierda aislada. J, Arteria hepática izquier­
da aberrante (tipo accesorio). K, Arterias he­
páticas derecha e izquierda aberrantes:
tro n co gastroesplénico y arteria hepática
con origen en la arteria mesentérica supe­
rior. L, Triple vascularización: arteria hepá­
tica izquierda aberrante, arteria hepática de­
recha aberrante y arteria hepática propia.
M, Arteria gástrica izquierda accesoria con
origen en la arteria hepática izquierda. N,
Triángulo de Calot: arteria hepática dere­
cha dorsal al conducto hepático (64%). O,
Triángulo de Calot: arteria hepática dere­
cha v e n tra l al con d u cto h e pático (29%).
[we3]

F ig u r a 15.12 . Arteria hepática izquierda aberrante (L) con

origen en la parte superior de la arteria gástrica izquierda (G).
La arteria hepática izquierda aberrante da lugar a las ramas
esofágicas, el tronco celíaco, la arteria esplénica (S) y la arte­
ria hepática com ún (H). [we]

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• Skandalakis
Estómago
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 15 .13 . Triple vascularización del hígado. Las porcio­
nes del hígado irrigadas por arterias hepáticas diferentes se
muestran de forma separada. A, Arteria hepática derecha abe­
rrante con origen en la arteria mesentérica superior. B, Arteria
hepática propia con origen en la arteria hepática común. C,
Arteria hepática izquierda aberrante con origen en la arteria
gástrica izquierda, [we]
2) N o ligar las arterias epiploicas Izquierdas.
A plicaciones quirúrgicas. Se deben tener en cuenta las re­
laciones entre el epiplón mayor, el ligamento gastrocólico y el
mesocolon transverso. Es útil recordar los siguientes puntos:
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T a b la 1 5 .4 . Variantes arteriales en el epiplón
menor
NORM ■ AGIA H CALOT ■ LIG ■ AHA
NORM = incidencia de la anatomía normal, AGIA = incid e n ­
cia de la arteria gástrica izquierda accesoria, CALOT = incid e n ­
cia de la arteria hepática derecha cruzando el conducto hepá­
tico com ún anteriorm ente o sin cruzarlo, LIG = incidencia de
una arteria en el borde libre del ligam ento hepatoduodenal,
AHA = incidencia de las arterias hepáticas aberrantes.
Fuente: Weiglein AH. Variations and topography of the arteries in the
lesser om entum in humans. Clin Anat 9:143-150, 1996; con autoriza­
ción.)
• El ligam ento gastrocólico de dos capas (véase «Embriogé-
nesis» en el capítulo «El peritoneo y los epiplones»), ya sea
corto o largo, representa la m ejor form a de explorar el epi­
plón menor, especialmente cerca de la curvatura mayor.
• Se debe te ner precaución con el lig a m e n to gastrocólico
de 6 capas. Todas las capas están fusionadas, y la arteria
cólica media, así co m o otros vasos epiploicos pueden ori­
g in a r com plicaciones.
Incidencia de las arterias
T a b la 1 5 .5 .
hepáticas aberrantes
63%
NORM AH DA AHI A ■ ! AHDA+AHIA
NORM = arterias hepáticas derecha e izquierda con origen en
la arteria hepática propia, AHDA = arteria hepática derecha
aberrante, AHIA = arteria hepática izquierda aberrante, AHDA
+AHIA = arterias hepáticas derecha e izquierda aberrantes.
Fuente: Weiglein AH. Variations and topography of the arteries in the
lesser om entum in humans. Clin Anat 9:143-150,1996; con autoriza­
ción.)
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Estómago 15
ra angular y el surco interm edio. La unión gastroesofágica,
Variantes de la arteria hepática
T a b la 1 5 .6 . las curvaturas m ayor y m e n o r del estómago, y la unión gas­
derecha en el triángulo de Calot troduodenal -ju n to a la vena prepilórica de Mayo com o p u n ­
to de referencia adicional si está presente- son los únicos pun­
tos de referencia visibles. Por lo tanto, con fines prácticos, no
64% existen referencias externas claras que ayuden al cirujano o
al an a to m o p ató lo g o a definir con exactitud las subdivisiones
funcionales del estóm ago. De esta form a, concidim os con
29% G riffith26 en que son necesarios más estudios histológicos y
fisiológicos para delim itar las diferentes partes del estómago.

M o r f o l o g ía del e s t ó m a g o
POST ■ an t ■ i NUNCA

En una a ntigua fábula, varios ciegos se encon tra ro n un

POST = la arteria hepática derecha cruza el conducto hepático
elefante y cada uno de ellos to c ó una parte diferente del
com ún posteriormente (anatomía norm al), A NT = la arteria
anim al. A c o n tin u a c ió n co m e n za ro n a de scrib ir la fo rm a
hepática derecha cruza el conducto hepático com ún anterior­
del elefante según la percepción de cada uno. El prim ero,
mente, N UNCA = la arteria hepática derecha no cruza el con­
ducto hepático común. que había to ca d o la cola, pensó que el elefante se parecía
bastante a una serpiente; el segundo, que había palpado la
Fuente: Weiglein
A H . Variations and topography of the arteries in the
panza de la e n o rm e bestia, lo describió c o m o un m uro; al
lesser omentum in humans. Clin Anat 9:143-150, 1996; con autoriza­
ción.) tercero, que había toca d o una pata, le pareció un árbol; et­
cétera. De fo rm a bastante similar, el estóm ago ha sido des­
crito desde diferentes p u n to s de vista en los textos m é d i­
Divisiones g ástricas cos y en otras form as de la bibliografía científica.
Los em briólogos describen el estómago co m o una dilata­
Los dos límites bien definidos del e stóm ago son las cur­
ción fusiforme del intestino anterior, que comienza en la unión
vaturas m a yo r y menor. Las cinco regiones definidas a rbi­
gastroesofágica y term ina en la unión gastroduodenal.
tra riam ente son:
Los a n a to m o p a tó lo g o s lo describen te n ie n d o en cuen­
• El cardias. ta sus diferentes partes, c o m o la u n ió n gastroesofágica, el
• El fo n d o . cardias, el fo n d o , el cuerpo, el antro, el c o n d u c to pilórico
• El cuerpo. y el esfínter pilórico, pero ta m b ié n aceptan q u e el estóm a­
• El antro. g o es una estructura específica, un ó rgano bien d e lim ita d o
• El píloro. que se puede visualizar, diseccionar y mostrar con facilidad.

En m uchos textos de anatomía, el píloro se subdivide en

el antro pilórico, el c o n d u c to p ilórico y el esfínter pilórico.
El antro es una subdivisión del píloro con fo rm a de e m b u ­
d o que se in tro d u c e en el c o n d u c to piló rico . El co n d u c to
se prolonga hasta el esfínter pilórico, cuyo d iá m e tro es más
u n ifo rm e . C on fre cu e n cia , se u tiliza el té r m in o «píloro»
L ig a m e n t o
c o m o s inó n im o para indicar el c o n d u c to p ilórico al que se L ig a m e n t o
refieren los textos, o el área del esfínter pilórico. c o le c i s t o c ó lic o

El estóm ago se subdivide en partes m ediante líneas (Fig.

15.18A ) que son más imaginarias que reales:

• Una línea horizontal se extiende desde el orificio del cardias

a la curvatura mayor, separando el fo n d o del cuerpo.
• Una línea oblicua com ienza en la incisura angular, y atra­
viesa el estóm ago perpendicularm ente a la curvatura m a­
yor, separando así el cuerpo del a n tro pilórico.
• Una línea oblicua se extiende cranealm ente desde el sur­
co in te rm e d io de la curvatura m a yo r hasta la curvatura
menor, separando el antro pilórico del co n d u cto pilórico.
F ig u ra 15 .14 . Ligamentos peritoneales inconstantes entre
Habitualmente nadie es capaz de encontrar, ni en el qui­ la vesícula biliar y el duodeno, el colon y el estómago (por o r­
rófano ni en el laboratorio de anatomía patológica, la incisu- den de frecuencia). [sk!5]
629

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Estómago

Mucosa
esofágica
Lig. frenoesofágico
(epitelio
escamoso
estratificado)
Pleura

Fascia endotorácica

Rama del pilar

diafragm ático

Fascia
endoabdominal

Epitelio
Peritoneo de la unión
(columnar) F ig u ra 15 .15. Corte coronal a través
de la u n ió n gastroesofágica y del hiato
esofágico del diafragma. [sl<4]
Muscular

Mucosa gástrica verdadera

(epitelio columnar)

Los fisiólogos y los gastroenterólogos diferencian el estó­
m ago endocrino y el exocrino, considerando que el órgano
está fo rm a d o p or dos unidades, una proxim al y otra distal:
• Estómago proxim al. El estóm ago proxim al (fo n d o y cuer­
p o) (Fig. 1 5 .1 8 A ) recibe y almacena te m p o ra lm e n te el
c o n te n id o gástrico. En él se localizan las células parieta­
les (Fig. 15.18B) que secretan ácido y factores intrínse­
cos, así c o m o las células que pro d u ce n el pepsinógeno I.
• Estómago distal. El estóm ago distal (antro y píloro) (Fig.
15.18A) mezcla e impulsa el c o n te n id o gástrico. C on tie ­
ne tam bién la región de las glándulas pilórlcas que p ro ­
ducen las hormonas gastrina y somatostatina (Fig. 15.18C).
Chang y cois.27 han in fo rm a d o de que el estóm ago dis­
tal y el píloro ejercen p ro b a b le m e n te un im p o rta n te m eca­
nism o in h ib ito rio sobre la regulación del m o v im ie n to gas­
tro in te s tin a l; no o b s e rv a ro n que el p é p tid o in te s tin a l
vasoactivo fuese el m e d ia d o r principal en la m otilid a d .
En relación a la concentración m áxim a de células parie­
tales que existe en el cuerpo del estóm ago (Fig. 15 .1 8B), la
co n centración de estas células en el fo n d o es a p ro xim a d a ­
m ente la m ita d , y a lo largo de la curvatura menor, de las
tres cuartas partes28. Ambas unidades -p r o x im a l y distal—
p ro d u ce n p e p sin ó g e n o II y bica rb o n a to . Debas29 afirm a:
«En realidad, to d o el estóm ago funcio n a c o m o un órgano
ta n to e n d o crin o c o m o exocrino».
Los a n a to m o p a tó lo g o s identifican tres subdivisiones en
el estóm ago: el fo n d o , el cuerpo y el antro. Éstas co n s titu ­
yen la base de las descripciones en la anatom ía patológica
m acroscópica localizada.
Los radiólogos, con fines prácticos, localizan la unión
gastroesofágica justo «debajo de la unión», y d e n o m in a n a
la prim era p o rción del d u o d e n o b u lb o duodenal.
Desde la perspectiva de los cirujanos, el estó m a g o fo r­
ma parte de dos sistemas orgánicos casi separados, cada
uno de ellos con su anatom ía p a to lógica y su acceso q u i­
rú rg ic o propios. El p rim e r sistema se conoce c o m o « uni­
dad gástrica p ro xim a l» (Fig. 15.19), y c o n tie n e el estóm a­
g o p ro x im a l, el e sófago distal y el h ia to e s o fá g ic o del
diafragm a. El segu n d o sistema es la «unidad gástrica dis­
tal» (Fig. 15.20), e incluye el antro gástrico y el píloro, ju n ­
to con la prim era p o rción del d u o d e n o .
Unidad quirúrgica gástrica proximal
C o m o se ha observado anteriorm ente, la u nidad gástri­
ca proxim al (Fig. 15.19) está constituida p o r el esófago dis­
tal, el hiato esofágico y el estóm ago p ro xim al. El esófago se
une con el estóm ago en el ab d o m e n , justo p o r debajo del
diafragm a. La lo n g itu d del esófago a b d o m in a l varía entre
0,5 cm y 2,5 c m 3031. A llison32 ha señalado que, si conside­
ramos el nivel más bajo de las fibras del te jid o con e ctivo
que fijan el esófago al diafragm a el lím ite in fe rio r del m e ­
diastino, té cnicam ente no existirá el esófago «abdom inal».
A pesar de esta afirm ación, el cirujano tiene acceso a una
lo n g itu d apreclable del esófago p o r debajo del diafragm a.
El esófago a b d o m in a l se localiza a la altura de la u n d é ­
cima o duo d é cim a vértebra dorsal, más abajo quizá en los
individuos altos de h á bito asténico, y más arriba en los in ­
dividuos de estatura baja31. Sus relaciones con las estru ctu ­
ras vecinas son las siguientes:
• A nterior: Con la superficie posterior del ló b u lo hepático
izquierdo.
• Posterior: Con el pilar derecho del diafragma y con la aorta.
• Derecha: Con el ló b u lo caudado del hígado (de Spiegel).
• Izquierda: Con el fo n d o gástrico.

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Estómago

Bolsa epiploica
Hígado

Epiplón menor

4 capas

1 ,a fusión y form ación del

mesocolon transverso
2 capas

Bolsa epiplolca prim itiva

Futuro epiplón mayor

Mesocolon — M esocolon transverso

transverso
2 capas
6 capas —
Ligamento gastrocólico
Ligamento gastrocólico — Peritoneo parietal

2.a fusión y anclaje

4 capas

Epiplón mayor

F igu ra 1 5.16 . Formación del epiplón mayor. A, Después de la rotación del estómago y de la form ación de la transcavidad de
los epiplones. B, Primera fusión entre la pared posterior de la bolsa epiploica y el colon transverso y mesocolon. C-D, Segunda
fusión y anclaje de las paredes anterior y posterior de la transcavidad de los epiplones para formar el epiplón del adulto. E, estó­
mago; P, páncreas; C, colon.

La unión histológica entre el esófago y el estóm ago está
dete rm in a d a p or un lím ite irregular entre el epitelio esca­
m oso e s tra tific a d o y el e p ite lio c o lu m n a r s im p le (F ig .
1 5 .1 5 )33. N o coincide con la unión externa. En el cadáver,
esta un ió n epitelial se sitúa 1 cm p o r encim a de la unión
externa m acroscópica19. Por encima de este límite, pueden
aparecer islotes de e p itelio c o lu m n a r gástrico a cualquier
nivel del esófago34. Estos parches heterotópicos no son pa­
tológicos.
En el paciente vivo, la identificación de la línea de tra n ­
sición entre el esófago y el estóm ago es más co m plicada
que en el cadáver. El tejid o subm ucoso es tan laxo que la

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* Skandalakis
Estómago
mucosa se desplaza lib re m e n te sobre la m uscular subya­
cente, p ro tru y e n d o en pliegues en el in te rio r del estóm a­
g o con cada d e g lu c ió n 20. Incluso en reposo, el nivel de la
Anatomía quirúrgica
u nión puede variar. Palmer35, utilizando marcadores de pla­
ta en el límite epitelial, observó que la unión se situaba más
distal con el estóm ago lleno que vacío.
La mucosa que tapiza el cuerpo del e stóm ago es dife­
rente a la del resto del órg a n o . Sus glándulas son secreto­
ras de m oco, sin células principales ni parietales; éstas son
las glándulas cardiales, a las que hacen referencia los histó­
logos. H ayw ard18 se op o n e al em pleo de la palabra cardias,
consid e ra n d o que los té rm in o s que derivan de la misma
son « in so p o rta b lem e n te vagos». Este a u to r sugirió el té r­
m in o «epitelio de la unión» para el área situada entre las
mucosas típicas del esófago y el estóm ago.
En el síndrome de Barrett (esófago de Barrett), aparecen
presum ib le m e n te cam bios metaplásicos en el esófago dis­
tal c o m o respuesta al reflujo gastroesofágico persistente,
que originan una transform ación en el epitelio, desde esca­
m oso estratificado a colum nar. Así, en estas zonas pueden
aparecer úlceras pépticas características y, en algunos casos,
adenocarcinom as36.
Gastroepiploica derecha
Arteria pancreática
Ramas epiploicas posteriores
Epiploica derecha
Epiploica derecha
Ramas epiploicas anteriores
Arco de Barkow
F ig u r a 15.17. Vascularización arterial del epiplón mayor.
632
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Se ha planteado la hipótesis de que la presencia de m u ­
cosa cardial en la unión gastroesofágica representa una ma­
nifestación histológica precoz del reflujo gastroesofágico37.
Esfínter del cardias
Teniendo en cuenta que la posición cabeza abajo con el
estóm ago lleno no p ro d u ce una re g urgitación in c o n tro la ­
ble hacia el esófago, debe existir un cierre en el orificio del
cardias g á strico que p e rm ita n o rm a lm e n te la d e g lu c ió n
pero no el reflujo. N in g ú n esfínter a n a tó m ic o ve rd adero
prote g e el orificio, au n q u e se ha descrito un ligero e n g ra ­
samiento de la musculatura circular del esófago distal33'38'39.
Bom beck y cois.19 e n co n tra ro n este eng ra sa m ie n to visible
m a croscópicam ente en 21 de 33 cadáveres (6 4 % ). En la
mayoría de los cadáveres, c o m o en la mayoría de los suje­
tos vivos, la abertura esofágica inferior aparece n o rm a lm e n ­
te constreñida.
Nosotros respaldamos la afirm ación de Botha según la
cual «no existe razón para c o m p a ra r los esfínteres cardial y
pilórico ni para negar la existencia del prim ero, ya que no
se asemeja a este ú ltim o » 20. Es preciso recordar que, excep­
to cu a n d o el sujeto se encuentra cabeza abajo, el esfínter
Gastroepiploica izquierda
Epiploica izquierda
Arteria pancreática
Ramas epiploicas posteriores
Vasos rectos de la arteria
cólica media
Epiploica izquierda
Ramas epiploicas posteriores
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Estómago

Incisura cardíaca

Orificio cardíaco

Unión gastroesofágica
Canal gástrico
Incisura angular
Píloro

Esfínter p iló ric o —

Conducto pilórico — —

Surco intermedio

A A ntro pilórico B

i
/
F igura 15.18. Representaciones morfológica y fisiológica del
estómago. A, Tres líneas imaginarias subdividen el estómago.
La prim era separa el fondo del cuerpo, la segunda separa el
cuerpo del antro pilórico, y la tercera el antro pilórico del con ­
ducto pilórico. B, Distribución de las células parietales (secre­
toras de ácido) en las diferentes áreas del estómago, relaciona­
das e n tre sí. Los po rcentajes in d ican que la m áxim a
concentración de células se localiza en el cuerpo; en el fondo
la concentración es aproxim adam ente la m itad que en el cuer­
po, y a lo largo de la curvatura menor, alcanza las tres cuartas
partes. C, Área en la cual se produce la gastrina por las glán­
dulas pilóricas; y áreas en las que se produce el m oco (cardias,
píloro y duodeno proximal). En el duodeno proximal el moco
es secretado por las glándulas de Brunner. [be2]

candial no debe s o p o rta r el peso del c o n te n id o gástrico,
po r lo que no es necesario que sea tan p o te n te c o m o el es­
fín te r pilórico.
Existen diferentes estructuras responsables del cierre del
cardias que im piden el reflujo desde el estóm ago al esófago:
• El á n g u lo de His, a cuyo nivel el esófago c o n tin ú a con el
estóm ago.
• La acción de abrazadera del diafragm a.
• El ta p ó n de la mucosa esofágica laxa (roseta mucosa).
• La m e m brana frenoesofágica.
• El cabestrillo de fibras oblicuas de la musculatura gástrica.
Se puede e n c o n tra r in fo rm a c ió n adicional sobre estas
estructuras en el artículo de M ann y cois.40 A lgunas de es­
tas estructuras o todas ellas desempeñan a lgún papel en el
cierre del cardias, aunque la im portancia atribuida a la mus­
culatura gástrica oblicua en cabestrillo es la más respalda­
da. Jackson41 propuso el té rm in o «espiral constrictora» para
la organización m uscular a la altura de la u n ió n gastroeso­
fágica.
In d e p e n d ie n te m e n te del m ecan ism o im p lic a d o en el
cierre del cardias, el esfínter esofágico inferior, cuya presión
n orm al varía entre 1 4 ,5-34 m m H g42,43, o p o n e resistencia
al reflujo esofágico. No todos los pacientes con hernia de
hiato presentan reflujo; el esfínter puede fu n c io n a r satisfac­
to ria m e n te en el tórax. Y a la inversa, en algunos pacientes,
el reflujo esofágico puede aparecer sin evidencia de hernia
de hiato. Fisher44 considera que la presión del esfínter eso­
fágico infe rio r es el fa c to r principal para im p e d ir el reflujo
en el paciente no inte rve n id o q u irú rg ica m e n te . Tras la her-
niorrafia hiatal, otros factores c o n trib u ye n a la c o m p e te n ­
cia del cardias (véase Cap. 14, dedicado al esófago).

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* Skandalakis

Estómago

ce c o m o unid a d q u irúrgica gástrica distal (Fig. 1 5 .20). La

m a y o r parte de las cirugías gástricas tienen lugar en esta
zona, p o r lo q u e se co noce m u c h o m e jo r que la u n id a d
Anatomía quirúrgica

gástrica pro xim a l (al menos por el cirujano general).

F igura 15.19. Unidad quirúrgica gástrica proximal (área som­
breada). [sk4]
Relaciones de la unidad quirúrgica gástrica
proximal (Fig. 15.21)
• La unidad quirúrgica gástrica proxim al se relaciona con las
curvaturas m a y o r y m enor, con la parte s u p e rio r de la
transcavidad de los epiplones (bolsa epiploica), y con la
unió n gastroesofágica (G-E).
• La curvatura m e n o r del cuerpo gástrico, la unión G-E y el
esófago a b d o m in a l se encuentran fijados con su co n te ­
nid o p o r el lig a m e n to hepatogástrico.
• La curvatura m a yo r se fija a la parte superior del epiplón
m ayor y a los distintos ligamentos esplénicos relacionados.
Los co m p o n e n tes anatóm icos de la unió n G-E se pueden
e n c o n tra r en el capítulo d edicado al esófago.
Antro gástrico
En el estóm ago abierto, el antro se distin g u e fá c ilm e n ­
te del cuerpo gástrico p o r su mucosa, que es más aplana­
da y sin rugosidades. El antro (Fig. 15.18A ) com ienza dis­
tal m e n te a la te rm in a c ió n del canal gástrico45. Tam bién se
d ife re n c ia h is to ló g ic a m e n te , ya que no presenta células
principales ni parietales (p roductoras de ácido).
El b o rd e del a n tro es irregular, a u n q u e bien d e fin id o .
E xternam ente, el antro es difícil de delim itar. El lím ite a la
altura de la curvatura m e n o r se sitúa n o rm a lm e n te en la in-
cisura angular, y suele aparecer en las ilustraciones de los tex­
tos, a unque en el q u iró fa n o es inconstante y con fre cu e n ­
cia no se llega a apreciar. C oincidim os con G riffith 25 en que
«en el q u iró fa n o este lím ite no se identifica o sólo se reco­
noce vagam ente».
Si el cirujano no se dispone a realizar una gastrotom ía
para localizar el lím ite antral, puede re currir a la «pata de
ganso» del tro n c o vagal descendente a n te rio r c o m o p u n ­
to de referencia (véase más adelante «División gástrica an­
terior» en el apartado «Inervación gástrica»). El a n tro sue­
le iniciarse 3 cm o 4 cm p o r encim a de la «pata de ganso»,
a p ro x im a d a m e n te 8 cm o 10 cm p ro x im a l al p ílo ro . No
existe n in g u n a referencia válida en la curvatura mayor. En
la mayoría de los casos el lím ite se e xtiende desde un p u n ­
to situado en la curvatura menor, a dos q u intas partes de
la distancia entre el píloro y el esófago, hasta o tro p u n to
situado en la curvatura mayor, a una octava parte de la dis­
tancia entre el píloro y el esófago.

Las relaciones posteriores se establecen con la parte su­

p erior de la bolsa epiploica, con la aorta y el tro n c o celía-
co y sus ramas, y con el g a n g lio y plexo celíacos.
Anteriormente, la unidad proximal se relaciona con la pa­
red a b d o m in a l anterior, con el lób u lo hepático izquierdo y
el se gm ento a n te rio r del lób u lo derecho, y con el d iafrag­
ma.

Re c o r d a r :
• Las relaciones anteriores y posteriores sufren bastantes
variaciones.
• La relación más im p o rta n te de la unidad gástrica proximal
tiene lugar con la arteria gástrica izquierda, que debe li­
garse en su origen, incluyendo los ganglios linfáticos aso­
ciados con ella, y con el tro n c o celíaco.

Unidad quirúrgica gástrica distal

Desde la perspectiva em brio ló g ica , fisiológica y p o r su­ F ig u r a 15.20. Unidad quirúrgica gástrica distal (área som ­
puesto q u irúrgica, el antro gástrico, el píloro y la primera breada). La mayor parte de las cirugías gástricas se realizan en
porción del d u o d e n o constituyen una unidad que se c o n o ­ esta área. [sk4]
634

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Estómago
Línea media del cuerpo
nos en el cadáver. A, Relaciones anteriores. B, Relaciones pos­
teriores. Recuérdese: in vivo, estas relaciones son m u y variables.
[an5]
Piloro
El p iloro (Fig. 1 5 .1 8A) es una región del estóm ago que
se conoce ta m b ié n c o m o co n d u cto pilórico, anillo pilórico
o válvula pilórica. Proxim alm ente, se fusiona con el antro
gástrico sin un lím ite externo d e finido; distalm ente, te rm i­
na de fo rm a abru p ta en la delgada pared del d u o d e n o . En
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su p u n to más estrecho, el d iá m etro de la luz no supera n u n ­
ca los 19 m m 46,47; este d iá m e tro es im p o rta n te para calcu­
lar el ta m a ñ o ó p tim o de las aberturas artificiales, c o m o las
practicadas en las gastroyeyunostom ías o en las piloroplas-
tias.
En la u n ión piloro d u o d e n a l, la co n tin u id a d de la mus­
culatura circular se encuentra in te rru m p id a p o r un tabique
anular q u e se origina en el te jid o conectivo de la subm uco-
sa. P roxim alm ente a este anillo, la capa m uscular circular
aparece engrosada form a n d o el esfínter pilórico (Fig. 15.22).
D istalm ente al anillo, esta capa se adelgaza en el d u o d e n o .
La súbita d ism in u ció n del espesor de la pared al pasar des­
de el p íloro al d u o d e n o da origen al os pylorus, que se en­
cuentra rodeado por un «fórnix» duodenal48. Se debe recor­
d a r la existe n cia de d ic h o fó r n ix c u a n d o se realice una
p ilo ro m io to m ía .
La capa m uscular lo n g itu d in a l se encuentra in te rru m ­
pida de fo rm a similar, exce p to en el lado de la curvatura
m enor, d o n d e las fibras más periféricas del p íloro m a n tie ­
nen la c o n tin u id a d con las fibras del d u o d e n o . La m a yo r
parte de las fibras longitudinales se d irig e n hacia la super­
ficie lum inal y te rm in a n en la musculatura circular e n g ro ­
sada. Torgerson49 describió con detalle esta organización,
c o n c lu y e n d o que, además del esfínter p iló ric o o b v io fo r ­
m a d o p o r fibras musculares circulares, existe un m ecanis­
m o d ila ta d o r p ro p o rcio n a d o p o r la manera en la q u e te r­
m in a n las fibras musculares longitudinales.
Primera porción del duodeno
La unid a d quirú rg ica gástrica distal incluye solam ente
los p rim eros 2,5 cm (1 pu lg a d a ) del d u o d e n o . Conserva
los mesenterios prim itivos ventral y dorsal, el lig a m e n to he­
p a to d u o d e n a l (la parte distal de ep ip ló n m en o r), y la par­
te distal del lig a m e n to gastrocólico (e p ip ló n m ayor). Por lo
ta n to , este se gm ento se puede m ovilizar ju n to con el pílo­
ro y el antro gástrico. En el paciente en de cú b ito supino, los
prim eros 2,5 cm del d u o d e n o se localizan entre la p rim e ­
ra y la cuarta vértebras lumbares.
Relaciones de la unidad quirúrgica gástrica
distal
La curvatura m e n o r del antro, el píloro y el b o rd e supe­
rior del d u o d e n o se encuentran fijados p o r los ligam entos
hepatogástrico y hepatoduodenal (epiplón m enor). La cur­
vatura m a yo r está fijada p o r el lig am ento gastrocólico (epi­
p lón mayor).
• Relaciones posteriores:
- Con el suelo de la transcavidad de los epiplones.
- Con el mesocolon transverso.
- Con la cabeza y el cuello del páncreas.
- Con la aorta y el tro n c o celíaco y sus ramas.
- Con los ganglios y el plexo celíacos.
- Con la tríada hepática.
- Con la arteria gastroduodenal.
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* Skandalakis

Estómago

Muscular
La e s tru ctu ra y la o rg a n iz a c ió n de la capa m u s c u la r
Anatomía quirúrgica

a d o p ta rá n diferencias d e p e n d ie n d o de la especialidad del

F ig u r a 15.22. Esfínter pilórico. A, Normal. B, Estenosis hiper­
trófica del píloro del lactante. La hipertrofia afecta solamente a
la capa muscular circular. [sk4]
• Relaciones anteriores:
- Con la pared a b d o m in a l anterior.
- Con el segm ento medial del lób u lo hepático izquierdo
y el segm ento anterior del lóbulo hepático derecho.
- Con el m esocolon transverso.
- Con el cuello de la vesícula biliar (con el estómago vacío).
Pa r e d g á s t r ic a
m é d ic o que tra te sobre las mismas, siendo todas ellas c o ­
rrectas. Los a n a to m o p a tó lo g o s describen las tres capas
clásicas de la m u scu la tu ra : la capa lo n g itu d in a l e xterna,
la capa circu la r m e d ia y la capa o b lic u a inte rn a . Los c iru ­
janos consideran las tres capas c o m o si fueran una sola en
el quiró fa n o . Los investigadores a p u n ta n que la capa m u s­
cular y la fo rm a c ió n de las úlceras gástricas y d u o d e n a ­
les p o d ría n estar relacionadas (idea sugerida p o r O i50'54
q u e se e xp o n e en este c a p ítu lo ba jo el epígrafe «Teoría
de Oi»),
La capa muscular lon g itu d in a l externa está presente a lo
largo de las curvaturas m a y o r y menor. Sus fibras se d is p o ­
nen en dos grupos. El p rim e r g ru p o co ntinúa con la capa
muscular lisa externa del esófago. Las fibras están más desa­
rrolladas a lo largo de las curvaturas, y te rm in a n proxim a l-
m e n te a la región pilórica. El segundo g ru p o com ienza en
el cuerpo y se d irige hacia la derecha, engrosándose las f i ­
bras a m edida qu e se a p ro xim a n al píloro. Algunas de las
fibras longitudinales más superficiales continúan con las del
d u o d e n o . C om o ya se ha c o m e n ta d o , otras fibras lo n g itu ­
dinales penetran a la altura del esfínter, entrem ezclándose
con las fibras de la capa muscular circular.
La capa circular m edia envuelve to d o el e stó m a g o de
manera bastante u n ifo rm e y «constituye la parte principal
de la capa m uscu la r» , según a firm a W o o d b u rn e 55. Esta
capa se engrosa a la a ltu ra del p ílo ro , fo r m a n d o d istal-
m e n te el esfínter p iló ric o . La capa m uscular circular c o n ­
tin ú a con la capa circu la r del esófago, pero está separada
de la capa circular del d u o d e n o p o r un ta b iq u e de te jid o
c o n e c tiv o 56.
La capa muscular oblicua interna, situada p o r d e n tro de
la capa circular, está lim itada al cuerpo del estóm ago y se
e n cuentra más desarrollada en las p ro xim id a d e s del car­
dias. Estas fibras se e xtienden desde el o rificio del cardias
(m uchas son casi paralelas a la curvatura m enor), fo rm a n ­
d o un borde bastante característico en esta capa hacia la iz­
quierda de la curvatura m enor. Otras fibras, d irigiéndose
hacia la izquierda, se mezclan con la capa de fibras circu­
lares al aproxim arse a la curvatura mayor.
Las capas musculares del e stóm ago son las responsa­
bles de la m o tilid a d gástrica.
C itan d o a Sun y cois.57:

La pared gástrica está fo rm a d a p o r la serosa, la m uscu­ [E]n los adultos sometidos a pilorom iotom ía p o r una
lar, la submucosa y la mucosa. estenosis hipertrófica del píloro durante la lactancia, los
patrones de la m otilidad pilórica son anómalos; el tono del
Serosa píloro es más elevado, mientras que el número y la a m pli­
tu d de las ondas de presión fásicas del píloro son meno-
La serosa está constituida p o r el peritoneo, una delga­ res(...) el estómago tiene la capacidad de compensar las
da capa de te jid o conectivo laxo situada p o r debajo de la variaciones en la m otilidad pilórica, m inim izando los efec­
capa de m esotelio escamoso simple. tos sobre el vaciamiento gástrico.
636

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Estómago
Submucosa
La submucosa está fo rm a d a p o r te jid o co n e ctiv o areo-
lar laxo que separa la mucosa de la m usculatura externa.
Se puede considerar la «capa vascular» (arterial y venosa)
de la pared gástrica. En ella se localizan plexos con m u ­
chas anastom osis m e d ia n te extensas ram ifica cion e s que
o rig in a n un excelente flu jo colateral. Todas las zonas de la
mucosa gástrica están irrigadas p o r estos plexos s u b m u -
cosos, exce p to la cu rvatura m enor, q u e recibe el a p o rte
s anguíneo de las arterias gástricas dere ch a e izqu ie rd a .
G riffith 25 describe el plexo su b m ucoso con gran exactitu d
en su capítulo sobre la anatom ía del e stó m a g o y el d u o ­
deno.
Mucosa
La organización propuesta p o r Griffith para las capas de
la pared gástrica es m u y práctica y m u y «quirúrgica»25,26. A
c o n tin u a ció n se ofrece un resumen de dicha organización
con algunas modificaciones intercaladas, que incluye el esó­
fa g o distal, el cardias, el fo n d o y el cu e rp o , el a n tro y el
d u o d e n o proxim al.
El esófago distal se encuentra revestido p o r e p itelio es­
camoso estratificado, con células mucosas en el esófago
a b d o m in a l. Algunas glándulas mucosas esofágicas (d e n o ­
minadas glándulas cardiales deb id o a su sim ilitud con las de
la porción cardial del e stóm ago) se localizan en la lámina
propia. Sin em b a rg o , estas glándulas secretan poco m oco
para ejercer una acción p ro te cto ra fre n te al reflujo ácido
del e stóm ago58.
En el estudio de Fass y Sam pliner59 se c o m p ro b ó que la
extensión de las células escamosas en el estóm ago proximal
constituye una anomalía de la mucosa identificada recien­
tem ente y con un significado clínico desconocido. Esta ano­
malía de la mucosa podría representar la respuesta de la
mucosa esofágica a la lesión gástrica p roxim al.
El cardias co n tie n e células colum nares simples. Existe
una p ro d u cció n m ínim a de m o co. Las pequeñas glándulas
tubulares del cardias secretoras de m oco, simples y ram ifi­
cadas, co n tienen un n ú m e ro variable de células parietales
productoras de ácido.
El fo n d o y el cuerpo contienen dos tipos celulares: cé­
lulas parietales secretoras de ácido (oxínticas) y células p rin­
cipales secretoras de pepsina.
La lámina propia del fo n d o y del cuerpo se encuentra re­
pleta de glándulas gástricas tubulares ramificadas. El cue­
llo y la base de estas glándulas contienen células parieta­
les, principales (zimógenas) y enteroendocrinas.
El citoplasm a de las células parietales es m u y rico en m¡-
tocondrias. Según Debas29, este hecho es indicativo del alto
re q u e rim ie n to energético de la secreción ácida. Las células
parietales producen ta m b ié n fa cto r intrínseco gástrico, e x­
tre m a d a m e n te im p o rta n te para la absorción de la v ita m i­
na B12, necesaria para prevenir la anemia perniciosa. Las cé­
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lulas parietales secretan ta m b ié n histamina, que es un p o ­
ten te estím ulo para la secreción ácida.
Las células principales co n tie n e n la enzim a inactivada
pepsinógeno, y ta m b ié n prod u ce n las enzimas pepsina y
lipasa. C uando el pep sin ó g e n o es liberado en el m edio áci­
d o del e stóm ago, se tra nsform a en pepsina, una enzima
proteolítica m u y activa60.
Las células enteroendocrinas producen serotonina y en-
dorfinas, que no sólo actúan co m o horm onas gastrointes­
tinales, sino tam b ié n co m o neurotransmisores en el sistema
nervioso central cu a n d o son liberadas al to rre n te sanguí­
neo. De esta form a , ju n to con los plexos nerviosos in trín ­
secos del estóm ago, estos p ro ductos desem peñan un im ­
portante papel en el co n tro l de la m o tilid a d gastrointestinal
y en la actividad refleja a u tó n o m a local58.
Uno de los principales p ro d u cto s secretados en el fo n ­
do es la serotonina (5 -h id ro x itrip ta m in a ). La gran cantidad
de se ro to n in a p ro d u c id a p o r los tu m o re s carcinoides en
esta localización es la responsable de los síntomas clínicos
de la enferm edad.
El antro co n tie n e células G, que secretan gastrina, y cé­
lulas secretoras de m oco. Las células de las glándulas piló-
ricas producen m oco y una cantidad apreciable de lisozimas.
Determ inadas células gástricas (células C) producen gastri­
na, que estimula la secreción de ácido p o r las células pa­
rietales. Otras células enteroendocrinas (D ) secretan soma-
to s ta tin a , q u e in h ib e la lib e ra c ió n de otras h o rm o n a s,
incluyendo la gastrina60.
Las células endocrinas presentes en la mucosa del estó­
m a g o se m uestran en la Tabla 15.7.
El d u o d e n o p roxim al co ntiene las glándulas de Brunner
(Fig. 1 5 .1 8C), que secretan m o co alcalino. Esta secreción de
elevada alcalinidad (pH 8 ,1 -9 ,3 ) actúa p ro te g ie n d o la m u ­
cosa duodenal fre n te a los efectos del ácido gástrico y ele­
va n d o el pH del co n te n id o intestinal hasta un nivel ó p tim o
para la acción de las enzimas pancreáticas.
Histología y fisiología de la mucosa gástrica
La mucosa gástrica trila m in a r está fo rm a d a p o r el epi­
telio de superficie, la lám ina propia y la muscular. C um ple
diferentes funciones fisiológicas.
El e p ite lio de su perficie m o n o e s tra tific a d o está c o m ­
puesto p o r distintas células, según su localización en las d i­
ferentes regiones a n a tó m ica s del e s tó m a g o . En síntesis,
existen células secretoras de m oco, principales, parietales,
y endocrinas. Según D a v e n p o rt61, la mucosa actúa co m o
barrera, im p id ie n d o la penetración de los iones h id ró g e n o
y de las bacterias, y p o r lo ta n to su lesión. En esta defensa
participan las tres barreras del epitelio de superficie: la m e m ­
brana de células apicales, el citoplasm a (hialoplasm a) y la
m e m bra n a basal.
T epperm an y Jacobson62 a firm an que la m icrocircula-
ción desempeña un im p o rta n te papel en la prevención de
la lesión de la mucosa. Ritchie y M ercer63 in fo rm a ro n de
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* Skandalakis

Estómago

El «antro ácido» y la extensión

Células endocrinas y exocrinas
Tabla 15.7.
de la masa de células parietales
del estómago y sus productos de secreción
Anatomía quirúrgica

En 1961 Lowicki y Littlefield67 d efinieron e x p e rim e n ta l­

Células Productos de secreción
Exocrinas Mucosas Moco
Oxínticas Ácido
Principales Pepsina
Endocrinas G Gastrina
D Somatostatina
A* Glucagón
EC Serotonina y diferentes péptidos
ECL Desconocido
P Desconocido
X Desconocido
*En el feto y en el recién nacido; sólo se encuentran excepcionalmen­
te en adultos.
Fuente: Debas HT. Physiology of gastric secretion and emptying. En: Mi­
ller TA (ed). Physiologic Basis of Modern Surgical Care. San Luis: CV
Mosby, 1988, págs. 280-291; con autorización.
que la lesión de la mucosa gástrica se puede im p e d ir m e ­
diante la adm inistra ció n de prostaciclina, que aum enta el
flu jo sanguíneo. Según Green y Dockray64, la m icrocircula-
ción se puede incre m e n ta r ta m b ié n p o r la influencia de las
neuronas sensitivas, que son aferentes y contie n e n neuro-
péptidos vasoactivos.
M ercer65 ha c o m e n ta d o lo siguiente sobre el papel de
la barrera mucosa gástrica:
En resumen, el m antenim iento de la barrera mucosa
gástrica depende de la integridad de la mem brana plas­
mática de las células del epitelio de superficie y de la sín­
tesis de productos secretores epiteliales. Estos productos
incluyen, aunque no exclusivamente, bicarbonato, moco,
eicosanoides, óxido nítrico y neuropéptidos. La reparación
es un proceso complejo que implica ta nto la restitución
como la proliferación de las células del epitelio de super­
ficie, y se encuentra bajo la influencia de una gran canti­
dad de hormonas tróficas. El flujo sanguíneo de la muco­
sa gástrica resulta de extrema im portancia en el proceso
de reparación, y se encuentra regulado p o r numerosos
mediadores.
Brown y cois.66 info rm a ro n sobre los mecanismos gás­
tricos responsables del va ciam iento separado de sólidos y
líquidos:
1. Inicialm ente, los líquidos son «vertidos» en el d u o deno.
2. D ebido al cierre del píloro, se im p id e la entrada de las
partículas grandes en el d u odeno.
3. Al final del vaciado, el antro gástrico tritu ra las partícu­
las grandes.
638
m e n te las dim ensiones del antro gástrico. En 1965 M o e y
cois.68 m ostraron la anatom ía fu n cional del an tro gástrico
en el perro.
G riffith 25 p u b lic ó un excelente ca pítulo sobre la a n a to ­
mía del e stóm ago y el du o d e n o . Fue u n o de los prim eros
investigadores de la extensión de la masa celular, y utilizó
tiras de pH ro jo -C on g o para estudiar la extensión distal de
la masa celular. Tras investigar las variaciones anatóm icas
de la extensión distal del antro hacia la unión g a stro d u o d e ­
nal, conclu yó que en algunos pacientes la masa de células
parietales se extiende 2 cm en el inte rio r del píloro.
G riffith presentó ta m b ié n los hallazgos de varios a u to ­
res com o McCrea69, Skandalakis y cols.70'72 y Nielsen y cois.73,
qu e describieron la lo n g itu d variable del nervio a n te rio r de
Latarjet. Este nervio puede ser corto (8,5 cm desde el pílo­
ro) o puede descender hasta la prim era p o rció n del d u o ­
deno. G riffith coincide con Poppen y cois.74 en que no exis­
te cone xió n entre el límite distal de la extensión de la masa
de células parietales y el e xtre m o distal del nervio an te rio r
de Latarjet.
Popiela y Turczynowsky75 indican que el lím ite entre el
cu e rp o y el an tro se sitúa a la altura de la ú ltim a rama del
nervio anterior de Latarjet. Incluso en la región pilórica se
localizan grupos de células parietales; en este caso se d e n o ­
m ina an tro ácido. D onahue y N yhus76 no están de acuer­
d o con esta interp re ta ció n . Ellos postulan que, ocasional­
m ente, el nervio posterior de Latarjet es más largo que el
a n te rio r en el m ism o paciente, y ta m b ié n q u e la secreción
ácida está m ediada p o r los nervios que penetran en la cur­
vatura m ayo r del estóm ago.
C u a n d o em ple a m o s el té rm in o a n tro ácido, nos refe­
rim os a la extensión distal descendente de la masa de cé­
lulas parietales en la región pilórica. Los d iferentes inves­
tigadores no coinciden respecto a la localización de la línea
de separación cu e rp o -a n tro . Según distintas fuentes, exis­
te una variación de en tre 1 cm y 8,5 cm desde el píloro.
N aik y cois.77 (g ru p o de Leeds) e n co n tra ro n el « a n tro áci­
do» en el 16 % de los casos. In fo rm a ro n de que el lím ite
de la masa de células parietales superó al lím ite a n a tó m i­
co en más de 1 cm.
La vagotom ía gástrica proxim al constituye una elección
adecuada para el tra ta m ie n to de la úlcera d u o d e n a l d e b i­
d o a que:
• M in im iza la m o rta lid a d quirúrgica.
• M in im iza las com plicaciones anatómicas quirúrgicas.
• M in im iza las com plicaciones tardías.
• Reduce la acidez gástrica a un nivel aceptable.
• Tiene un índice de recurrencia aceptable.
Quizá en un fu tu ro p ró x im o , si D o n a h u e y co is .78 y
Rosati79 están en lo cierto, el nivel de acidez y el ín dice de

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Estómago

recurrencia se re d u c irá n lo su ficie n te c o m o para c o n s i­
d erar a la v a g o to m ía gástrica p ro x im a l e x te n d id a la té c ­
nica ideal.
En la actualidad, el tra ta m ie n to de la úlcera duodenal
es conservador, y consiste inicialmente en la erradicación de
H. pyloríy en la supresión o reducción del ácido gástrico. So­
lam ente se considera la cirugía ante el fracaso de las m e d i­
das conservadoras. Son necesarios más estudios fisio ló g i­
cos y más estu d io s q u irú rg ic o s aleato rio s para q u e los
investigadores del nervio vago y sus ramas evalúen las té c­
nicas actuales con un m ayor c o n o c im ie n to .
En la Figura 15.23 se muestra el a lg o ritm o propuesto
p o r D onovan y cois.80 para el tra ta m ie n to selectivo de la
úlcera duodenal perforada. Kuzin y Alim ov81 defienden la va­
go to m ía p roxim al selectiva con d u o d e noplastia c o m o té c­
nica de elección para el tra ta m ie n to de la estenosis d u o d e ­
nal en los pacientes con úlcera duodenal.
C hang y cois.82 in fo rm a ro n de que los pacientes som e­
tidos a d u o d e n e c to m ía parcial con va g o to m ía a ltam ente
selectiva para la o bstrucción de la úlcera d u odenal m ostra­
ron un a u m e n to de peso. Además, la cirugía tu v o é xito al
restablecer un vacia m ie n to gástrico casi norm al.
Uravic y cois.83 d efienden que el tra ta m ie n to de elec­
ción para la obstru cció n duodenal secundaria a pancreati­
tis crónica es la vagoto m ía con gastroenterostom ía.
entre la p rim era y la segunda p o rción del d u o d e n o , o es
in m e d ia ta m e n te distal a la porción del d u o d e n o recubier­
ta c o m p le ta m e n te p o r peritoneo? Recuérdese que la p ri­
mera p o rción del d u o d e n o está recubierta p o r peritoneo,
y que la segunda se localiza re tro p e rito n e a lm e n te . En otras
palabras, ¿el d ia g n ó stico de «m oteado» que realiza el ra­
d ió lo g o es bulbar, posbulbar, o duodenal? ¿Constituye el
b u lb o d u odenal la prim era porción del d u o d e n o ? Y, si es
así, ¿dónde se localiza el «m oteado»? ¿Representa d ic h o
« m ote a d o » la presencia de una úlcera c u a n d o realm ente
es una colección «norm al» de bario entre las rugosidades
del ápex del b ulbo? Se desconoce. Nos sentim os confusos
al respecto, y te m e m o s que nuestros radiólogos ta m b ié n
te n g a n dudas.
En esta región, la anatomía de la mucosa duodenal debe
ser inte rp re ta d a p o r el sexto sentido del ra d ió lo g o . ¿Dón­
de se tra nsform a e xa ctam ente la mucosa d u o d e n a l de la
«mucosa de tip o antral» en la mucosa de pliegues parale­
los del intestino delgado? ¿Esta tra n sfo rm a ció n se p roduce
en el centro o al final del bulbo? Los radiólogos, al menos
en las conferencias, no se ponen de acuerdo.
Según Portis y Jaffe85, la úlcera posbulbar se localiza 5 cm
dista lm e n te al anillo pilórico. Si se acepta la lo n g itu d a d ­
m itid a para la prim era porción del d u o d e n o , c u a n d o deci­
mos posbulbar, nos referimos al área situada entre la prim e ­
ra y la segunda porción del d u o deno.

En f e r m e d a d p o r ú lc e r a p é p t ic a

C u a lq u ie r e x p o sició n sobre la e n fe rm e d a d p o r úlcera

péptica debe abarcar aspectos relacionados con la ana­ Úlcera duodenal perforada
to m ía , la h is to lo g ía y la fisiolo g ía . Existen adem ás in te ­ 1
1 1
rrogantes sobre la te rm in o lo g ía y la n o m e n cla tu ra de esta Helicobacter pylorí negativo conocido No evaluación previa para H. pylorí

e n tid a d . ¿Es c o rre c to el té rm in o «úlcera péptica»? Es p o ­ 0

0
sible que no lo sea. Los té rm in o s «gástrica» y « duodenal» I i
1
Tratamiento previo para H. pylorí Diagnóstico Inadecuado +/-
son más exactos.
tratamiento de H. pylorí
¿Qué estructura anatóm ica o acción fisiológica es la res­ 1" 1 |
Candidato quirúrgico Bajo riesgo quirúrgico Gastroduodenografía
ponsable del o rig e n de las úlceras gástricas y duodenales? adecuado 1
¿Son responsables la red muscular, la mucosa, o ambas, del 1

desarrollo de la enferm edad p or úlcera péptica?

Se sabe que la úlcera (Fig. 15.24) aparece siempre en el
.. , ! ,. ...
Cirugía definitiva
de la úlcera
Gastroduodenografía

Sellada Fugas
Sellada
|
Tratamiento
no quirúrgico
Fu

Cierre
seguro
r
lado alcalino de la unión gastroesofágica. Tam bién se sabe
1
que el exceso de fo rm a ció n de ácido clorh íd rico y de p e p ­ Tratamiento Cierre Evaluación (jara H. pylori
no quirúrgico* seguro*
sina es responsable del origen de la enferm edad p or úlce­
Infección por H. pylorí H. pylori negativo
ra péptica, ju n to a la ausencia de protección de las m u c o ­ 1 i---------- 1----------,
i i
sas gástrica y d u odenal. Tratamiento No tratamiento Tratamiento
Lu y Schulze-Delrieu84 indican que la localización más de H. pylorí previo previo
|
frecuente de las lesiones pépticas en el segm e n to pilórico Considerar
Tratamiento
es la protuberancia de la curvatura menor, d e n om inada ro­ cirugía
médico
dete pilórico. M uchas de las lesiones del rodete se e xtie n ­ definitiva
de la úlcera
den hacia el seg m e n to muscular p ilórico distal destruido,
ocasionando el e n sancham iento de la salida gástrica y el F i g u r a 1 5 .2 3 . Esquema de tratamiento selectivo recomenda­
a u m e n to del reflujo gastroduodenal. do en la úlcera duodenal perforada. El asterisco indica la con­
A veces resulta ta m b ié n confusa la d e n o m in a d a úlcera sideración futura de cirugía electiva d e fin itiv a de la úlcera.
posbulbar. ¿La localización de esta úlcera es distal a la unión [do3]

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* Skandalakis

Estómago

mucosas. Las células parietales, que fo rm a n las glándulas

tubulares gástricas u oxínticas, secretan ácido clorhídrico,
pepsinógeno, fa c to r intrínseco y m oco. Las glándulas piló-
Anatomía quirúrgica

ricas secretan m o co , gastrina y pepsinógeno.

De los cuatro tipos de mucosa del estómago, según Grif­
f ith 26, el epitelio escamoso esofágico es el menos resisten­
te a la ulceración acidopéptica. Detrás del epitelio escamo­
so e so fágico, en o rd e n cre cie n te de resistencia, se
encuentran la mucosa duodenal, la mucosa antral y la m u ­
cosa parietal. D eb id o a la m a yo r resistencia de la mucosa
parietal a la ulceración acidop é p tica , las úlceras gástricas
son raras en esta localización.
H u rw itz y cois.87 ind ica ro n qu e la hipoacidez gástrica
no se asocia d ire c ta m e n te con el envejecim iento. Su estu­
d io en ancianos de raza blanca ind icó q ue no se debían es­
perar secuelas de la aclorhidria, inclu ye n d o el sobrecreci-
m ie n to bacteriano y la m alabsorción de fármacos.
Sadchikov y cois.88 creen que las úlceras gástricas se d e ­
ben considerar una enfe rm e d a d precancerosa. Los datos
de LaVecchia y cois.89 c o n firm a n que el riesgo de cáncer de
estóm ago se incre m e n ta en presencia de una úlcera gás­
trica.

Teoría de Oi
En 1959, Oi pub licó su fam oso tra b a jo sobre la localiza­
ción de las úlceras gástricas, duodenales y esofágicas. A b o r­
F ig u r a 1 5.2 4 . En la enferm edad por úlcera péptica, las úl­
dó la asociación entre la úlcera esofágica, gástrica y d u o d e ­
ceras se localizan siempre en el lado alcalino de la unión.
nal50, la localización de la úlcera gástrica51 y la localización
de la úlcera d u o d e n a l52. En 1966 se describió el d o b le c o n ­
tro l de la úlcera péptica p o r la mucosa y p o r la m u scu la tu ­
Úlcera duodenal: factores ra gástricas53, y en 1969 fue descrito un posible mecanis­
contribuyentes/fisiopatología m o de d o b le c o n tro l en el o rigen de la úlcera p é p tic a 54.
Wastell considera90 q ue «la teoría de Oi es interesante, y
• A u m e n to del HCI. p ro b a b le m e n te explique la localización de algunas úlceras
• A u m e n to de la pepsina. duodenales, aunque no su causa».
• M o c o d is m in u id o o anóm alo. Wastell m a n tie n e qu e la diferenciación entre la úlcera
• D ism inución del ju g o pancreático alcalino. gástrica y la du o d e n a l «se está d ifu m in a n d o bastante» de­
• D ism inución de la bilis. b id o a la evidencia según la cual H. pylori constituye el fa c­
• Factores hereditarios. to r e tio ló g ico de la úlcera gástrica y la gastritis, así c o m o
• A u m e n to de la estim ulación vagal. de la úlcera d u o d e n a l91.
Las indicaciones y las correspondientes técnicas q u irú r­
En el 1 0 % de los casos86 no existe el c o n d u cto de San­
gicas para la gastritis aguda, la úlcera gástrica, la úlcera
to rin i. Esta podría ser una causa adicional en la génesis de
duodenal y el síndrom e de Zollinger-Ellison se muestran en
la úlcera duodenal.
la Tabla 15.8.

Úlcera gástrica: factores contribuyentes/

fisiopatoiogía
Helicobacterpylori
El hallazgo a finales del siglo xx de que H. pylori es cau­
• HCI n o rm a l o d ism inuido.
sa de la enferm edad ulcerosa supone un im p o rta n te avan­
• D ism in u ció n de la resistencia de la mucosa gástrica.
ce en el c a m p o de la gastroenterología. En 1997 B re u e ry
- Inducida p o r fármacos.
cois.92 in d ic a ro n que al m enos la m ita d de la p o b la c ió n
- Gastritis biliar.
m undial se encuentra infectada p o r H. pylori. Blecker93 c o n ­
Rec o r d a r : C on fines prácticos, la m ucosa gástrica se en­ sidera que la colonización p o r H. pylori está d e term in a d a
cu entra recubierta p o r el m o co secretado p o r las células p o r factores de la infancia. De acuerdo con Wallace94, la
640

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Estómago

Elección de la técnica quirúrgica

Tabla 15.8.
de acuerdo con la indicación
Indicación Técnica
Gastritis aguda Vagotomía con piloroplastia con sutura
de las erosiones o gastrectomía casi total
Ulcera gástrica Gastrectomía subtotal con escisión
de la úlcera
Úlcera duodenal
Dolor intratable Vagotomía de células parietales
Perforación Cierre simple o cierre con vagotomía
de células parietales
Hemorragia Vagotomía con antrectomía con
ligadura/sutura del vaso sangrante o
Vagotomía con piloroplastia con
ligadura/sutura
Obstrucción Vagotomía con antrectomía
Síndrome de Resección del tumor o vagotomía
Zollinger-Ellison de células parietales o gastrectomía total
Fuente: Ashley SW, Cheung LY. Gastritis and peptic ulceration. En: Mi­
ller TA (ed). Physiologic Basis of Modern Surgical Care. San Luis: CV
Mosby, 1988, págs. 292-309; con autorización.
mayoría de las personas infectadas por H. pylorí no desarro­
llan úlcera péptica, p o r lo que es razonable asumir que son
necesarios otros factores además de la bacteria en la p a to ­
génesis de la enferm edad por úlcera péptica.
La revisión histórica de Blum95 sobre los esfuerzos para
c o m p re n d e r los trastornos asociados con la helicobacteria
aporta los siguientes hallazgos conflictivos: En 1928 Kon-
jetzny in fo rm ó de la asociación entre la gastritis y la úlcera
gástrica. Pero Büchner, en 1927 y en 1931, y Schindler en
1946, nega ro n que existiera asociación entre ambas. La
controversia c o n tin u ó durante m uchos años.
A ctualm ente se acepta que H. pylorí se asocia con la en­
fermedad p o r úlcera péptica y con la gastritis. Los datos epi­
dem iológicos apoyan con fuerza la asociación entre la bac­
teria y el cáncer gástrico y el linfom a92 (Fig. 15.25). En 1983
Isaacson y W rig h t96 concluyeron que el linfom a gástrico se
origina en el te jid o linfoide asociado a mucosas (MALT).
Stephens y S m ith97 in fo rm a ro n de q u e existe una fu e r­
te evidencia de q u e el linfom a gástrico p rim a rio se asocia
con H. pylorí, y re com endaron la erradicación de H. pylorí
co m o p rim e r paso en el tra ta m ie n to del linfom a MALT de
bajo grado.
Yam am oto y cois.98 indican que existe relación entre la
gastritis residual y la infección p o r H. pylorí. También creen
que H. pylorí no es la única causa de la gastritis residual tras
la gastrectomía parcial.
De acuerdo con O ta y G e n ta ", H. pylorí coloniza la m u ­
cosa antral, la mucosa oxíntica y la mucosa del cardias con
la misma frecuencia. La inflam ación activa y grave de to d o
el e s tó m a g o se d e n o m in a p a n g a s tritis. Según Breuer y
cois.92, la úlcera duodenal se asocia con una fo rm a de gas­
F ig u ra 1 5 .2 5 . Adquisición de la infección por H. pylorí. Aso­
ciación entre la bacteria, el cáncer gástrico, y el linfoma. [er]
tritis p re d o m in a n te m e n te antral que deja intacta la secre­
ción ácida del cuerpo; p o r el contrario, la gastritis m u ltifo ­
cal progresiva con atrofia y metaplasia intestinal es un tip o
de e v o lu c ió n q u e se asocia con el c á n ce r g á stric o (Fig.
15.26). Xia y cois.100 a p u n ta ro n que en presencia de infec­
ción por H. pylorí, la gastritis atrófica y la metaplasia intes­
tinal aparecen p rin c ip a lm e n te en el antro gástrico y en la
incisura. La antralización de la incisura gástrica en los pacien­
tes infectados se asocia con un m a yo r riesgo de estas dos
enfermedades.
En la introducción a The Immunobiology o f H. pylorí: From
Pathogenesis to Prevention™', los autores señalan: «Hasta el
m o m e n to , algunos resultados en los modelos animales han
sido tan im presionantes que la vacuna parece estar estre-
m ecedo ra m e n te p ró xim a a la realidad».
S ontag102 recom ienda la biopsia y el examen h is to ló g i­
co de la úlcera. Sostiene que la úlcera gástrica se puede cu ­
rar con un régim e n tera p é u tico de antibióticos, ra n itidina-
citra to de bism u to , b ism uto, e inhibidores de la b o m b a de
protones. Sontag profetiza que la enferm edad p o r úlcera
gástrica «pasará p ro n to a la historia».
Feldman y cois.103observaron que los niveles indetecta-
bles de anticuerpos en las pruebas serológicas constituyen
un in d ic a d o r fiable de la cu ración de la infe cció n p o r H.
pylorí en los pacientes tra tados con a n tib ió tic o s d u ra n te
más de un año.
Anemia perniciosa
El estudio de Hsing y cois.104 c o n firm ó que los pacien­
tes con anemia perniciosa presentan un riesgo elevado de
desarrollar cáncer gástrico y otros tipos de cáncer. El-Ne-
w ihi y cois.105 presentaron un caso de adenocarcinom a gás­
trico asociado con anemia perniciosa. Sculco y Bilgram i106
recogieron datos sobre 1 36 pacientes con anemia perni-

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• Skandaiakis

Estómago

• Gástricas cortas.
Linfoma
MALT • G astroepiploica izquierda (ramas principales).
UD
Anatomía quirúrgica

Infección inicial Arterias

por Hjylori Gastritis crónica no atròfica

Gastritis crónica atròfica m ultifocal Arteria gástrica izquierda

Factores
ambientales
Linfoma
MALT
F igu ra 1 5.26. Hipótesis de la historia natural de la gastritis
por H. pylori. UD, Úlcera duodenal. UG, Úlcera gástrica. MALT,
tejido linfoide asociado a mucosas, [er]
dosa asociada con tum ores carcinoides gástricos. Becker y
G abriel107 in fo rm a ro n de que los carcinoides gástricos pue­
den aparecer en pacientes con gastritis crónica atrófica con
y sin anemia perniciosa.
V a s c u l a r iz a c ió n del e s t ó m a g o
Es bien sabido que el estóm ago se encuentra entre los
órganos m e jo r vascularizados (Fig. 15.27). N o solam ente
está irrigado p o r muchas arterias, sino que además su pa­
red co n tiene ta m b ié n una rica red vascular anastom ótica
intrínseca y extrínseca. El cirujano general debe estar aler­
ta frente a este «amistoso enem igo», que puede actuar a su
favor o en su contra. Los cirujanos saben que el estóm ago
puede sobrevivir tras la ligadura de todas sus arterias p rin ­
cipales e xcepto una, y que la ligadura extragástrica no es
capaz de co n tro la r la hem orragia p rocedente de una úlce­
ra gástrica.
A co n tin u a ció n se expone un listado, o resumen, de t o ­
das las arterias que irrigan el estóm ago. Cada una de las
arterias principales se origina en el tro n c o celíaco.
En a p ro x im a d a m e n te el 90 % de los individuos, la arte­
ria gástrica izquierda (Fig. 15.27) co n s titu y e una de las ra­
Carcinoma mas del tro n c o celíaco. Sin e m b a rg o , se puede o rig in a r
c o m o una unidad ind e p e n d ie n te a p a rtir de la arteria he­
pática co m ú n , de la arteria esplénica, de la aorta o de la ar­
teria mesentérica superior. En el 4 % de los sujetos se o rig i­
na en el tro n c o gastroesplénico; en el 3 % tiene un origen
dire c to en la aorta; en el 2 % la arteria gástrica izquierda es
una rama del tro n c o h e p a to g á stric o 108. Y iid irim y cois.109
recogieron un caso de arteria gástrica izquierda con origen
dire cto en la aorta.
La arteria gástrica izquierda se dirig e hacia arriba y a la
izquierda re tro p e rito n e a lm e n te hasta el tercio p ro x im a l de
la curvatura m e n o r del estóm ago. Aquí, a p ro x im a d a m e n ­
te en el 9 5 % de los casos, p ro p orciona ramas esofágicas.
Según Swigart y cois.110, da origen a 1-3 ramas esofágicas
ascendentes en el 78 % de los casos, y a una rama cardioe-
sofágica que irriga el esófago, el cardias y el fo n d o .
La arteria gástrica izquierda se d ivide n o rm a lm e n te en
una rama an te rio r y otra posterior antes de alcanzar la cur­
vatura m e n o r111 y, en estos casos, las arterias esofágica y
cardioesofágica se pueden originar, variablem ente, en cual-

Arteria gástrica izquierda:

• Rama ascendente (da o rigen a las arterias esofágicas).
• Rama descendente (da origen a las arterias gástricas).

Arteria hepática:
• Gástrica derecha.
• Gastroduodenal. F ig u r a 1 5 .2 7 . Vascularización arterial del estómago. L Inf
- Pancreaticoduodenal superior anterior. Ph, arteria frénica inferior izquierda. SG, arteria gástrica cor­
- R etroduodenal. ta. LGE, arteria gastroepiploica izquierda. RGE, arteria gastro­
- Pancreaticoduodenal superior posterior. epiploica derecha. S, arteria esplénica. GP, arteria pancreática
- Supraduodenal. mayor. Inf P, arteria pancreática inferior. PD, arteria pancrea­
- G astroepiploica derecha (ramas principales). ticoduodenal. DP, arteria pancreática dorsal. GD, arteria gas­
troduodenal. RG, arteria gástrica derecha. H, arteria hepática.
Arteria esplénica: CT, tronco celíaco. LG, arteria gástrica izquierda. Post G, arte­
• Gástrica posterior. ria gástrica posterior. [sk4]
642

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Estómago

quiera de estos vasos; sin e m b argo, la arteria cardioesofá-
gica se origina en la rama gástrica an te rio r con m a yo r fre­
cuencia.
Después de dar la rama cardioesofágica, la arteria gás­
trica izquierda describe una curva descendente hacia la de­
recha, re co rrie n d o a c o n tin u a c ió n la curvatura m enor. A
m edida que’ desciende, se bifurca en una rama anterior que
envía ramas a la pared gástrica anterior, y en otra rama pos­
terior que, de fo rm a similar, irriga la pared gástrica poste­
rior. En 25 de 6 0 piezas, El-Eishi y cois.108 e n c o n tra ro n a m ­
bas ramas, a n te rio r y posterior. A lo largo de la curvatura
m e n o r observaron una p ro lo n g a c ió n más pequeña de la
arteria gástrica izquierda.
Las ramas esofágicas a d o p ta n una distrib u ció n a n te rio r
y posterior m u y diferentes en el lado derecho del esófago,
que no se asocia con la disposición de los tro n co s vaga-
les108. En A p ro x im a d a m e n te el 30 % de los casos nace una
rama hepática izquierda aberrante de la arteria gástrica iz­
q u ierda1’ 1. Las arterias esofágica y cardioesofágica se o rig i­
nan a m e n u d o en dicha ra m a 108,110-111.
A u nque la vascularización arterial del esófago tiene un
carácter segm entario entre las porciones cervical y a b d o ­
m in a l110, existen muchas anastomosis entre las ramas eso­
fágicas y gástricas111. La presencia de anastomosis entre las
ramas esofágicas intercostales, la frénica inferior izquierda
(Fig. 1 5 .28) y la gástrica izquierda puede ocasionar una he­
m orragia retrógrada p roblem ática p ro ce d e n te de estas ra­
mas en la cara posterior del esófago.
Desde su origen, la rama a n te rio r de la arteria gástrica
izquierda describe un á n g u lo de gran o b lic u id a d a través
del cuerpo del estóm ago hacia la curvatura mayor. Term i­
na en num erosas ram ificaciones pequeñas, fo rm a n d o la
«pata de ganso» vascular (de Payne) de fo rm a sim ilar al
nervio gástrico a n te rio r de Latarjet. La rama a n terior fin a li­
za su recorrido a p ro x im a d a m e n te 4 -6 cm antes del píloro,
a 1 cm de la curvatura m enor, p e n e tra n d o en la capa mus­
cular108.
En la mayoría de los casos, la rama posterior recorre la
curvatura m e n o r a 1 cm o 2 cm del bord e hasta anastom o-
sarse con la arteria gástrica derecha. Tras d ar origen a las ra­
mas a n te rio r y posterior, la arteria gástrica izquierda c o n ti­
núa a lo largo de la curvatura m enor y term ina norm alm ente
con una rama en la incisura angular, anastom osándose ha­
b itu a lm e n te con la arteria gástrica derecha. El p rim e r ramo
de la rama posterior es bastante largo y tiene una d is trib u ­
ción extensa, irrig a nd o el cardias y la re gión posterior pro-
xim al del cuerpo del estóm ago.
Las ramas gástricas a n terior y posterior pueden m ostrar
conexiones entre ellas y con la p ro lo n g a c ió n de la arteria
gástrica izquierda m a d re 108.

F igu ra 1 5 .2 8 . Arterias del esófago distal y del estómago proxim al. A, La arteria frénica inferior irriga el borde del hiato. La
rama esofágica de la arteria gástrica izquierda irriga el esófago distal y atraviesa el hiato para anastomosarse con las arterias eso­
fágicas torácicas. B, Las ramas de las arterias frénica infe rio r y gástrica izquierda irrigan el esófago distal sin anastomosis con las
arterias esofágicas torácicas. C, Las ramas de la arteria frénica inferior irrigan el esófago distal con anastomosis torácicas (raro).
[sk4]

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* Skandalakis
Estómago
Arteria gástrica derecha
La arteria gástrica derecha (Fig. 15.27) es una pequeña
Anatomía quirúrgica
rama que se o rig in a n o rm a lm e n te en la arteria hepática
propia (50% al 68% ), en la arteria hepática izquierda (28,8%
al 4 0 ,5 % ), en la arteria hepática c o m ú n (3 ,2 % ), o en otras
arterias con m e n o r frecuencia, c o m o han observado Eck-
m ann y Krahn112, y han resum ido Van D am m e y Bonte111 y
L ippert y Pabst113. Con frecuencia, el estudiante novel es
incapaz de e n c o n tra r esta m inúscula arteria, que aparece y
desaparece d u ra n te la disección.
Algunas de las discrepancias sobre la descripción del o ri­
gen habitual de la arteria gástrica derecha son atribuibles
a la confusión en la nom e n cla tu ra de las arterias hepática
com ún y hepática propia. Los autores emplean con frecuen­
cia el té rm in o «hepática», sin aclarar si están haciendo re­
ferencia a la arteria hepática c o m ú n o a su rama hepática
propia.
La arteria gástrica derecha da origen a una o más ramas
suprapilóricas. Las ramas anteriores y posteriores p roceden­
tes de la anastomosis con los vasos infrapilóricos y con la ar­
teria s u p ra d u o d e n a l p ro p o rc io n a n irrig a ció n a la unid a d
gástrica distal (antro, c o n d u c to pilórico, prim eros 2,54 cm
de la prim era porción del d u o d e n o ). La arteria gástrica d e ­
recha recorre una distancia de 4-6 cm a lo largo de la cu r­
vatura m enor, a p ro x im a d a m e n te a 0,5 cm de la misma,
antes de anastomosarse con la arteria gástrica izquierda108.
En a p ro x im a d a m e n te el 1 3 % de los individuos, la arteria
gástrica derecha da origen a la arteria su p raduodenal111.
Varios autores, incluyendo a W ilkie114, Reeves115, Barlow
y cols.116, N akayam a117'118 y W o m a c k 119 han e stu d ia d o la
vascularización de la curvatura m enor, el estóm ago distal y
la prim era porción del d u o d e n o . El lector puede remitirse
a sus trabajos para las cuestiones relacionadas con la ade­
cuación de la vascularización, las anastomosis, las arterias
term inales y las relaciones entre la úlcera duodenal y la cir­
culación arterial.
Arteria gastroduodenal
La arteria gastroduodenal (Fig. 15 .2 7 ) se o rigina c o m o
una de las dos ramas terminales de la arteria hepática co­
m ú n , rama del tro n c o celíaco. Poco después de su inicio
en la rama de la arteria hepática c o m ú n , la arteria gastro­
duodenal da origen a las arterias supraduodenal, retroduo-
denal y p a n creaticoduodenal superior posterior. Las arte­
rias supraduodenal y re tro d u o d e n a l se originan, de fo rm a
variable, com o ramas de la arteria pancreaticoduodenal su­
perior posterior. La arteria gastroduodenal term ina d ividién­
dose en las arterias gastroepiploica derecha y pancreatico­
duod e n a l superior anterior.
Los aneurismas esplácnicos de la arteria g a stro d u o d e ­
nal son m u y raros, y con frecuencia no se diagnostican pre­
o p e ra to ria m e n te . K onstantakos y cois.120 d o c u m e n ta ro n
una ictericia obstructiva en un paciente con aneurisma de
la arteria gastroduodenal.
644
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Arteria gastroepiploica derecha
La arteria g a stroepiploica derecha (Fig. 15.27) es una
rama de la arteria gastroduodenal (o su p ro lo n g a ció n ) en
la mayoría de los casos. Ocasionalm ente se origina en la ar­
teria mesentérica superior o en la arteria p a n c re a tic o d u o ­
denal superior anterior. Después de d ar origen a una rama
infrapilórica, la arteria recorre la curvatura m ayor de la u n i­
dad q u irú rg ic a gástrica distal en el in te rio r del lig a m e n to
gastrocólico. Da o rigen a 8-1 8 ramas pares o impares an­
teriores y posteriores para la pared gástrica.
Las ramas gástricas de la arteria gastroepiploica de re ­
cha recorren, casi sin dividirse en una localización su b m u -
cosa, a p ro x im a d a m e n te una q u in ta parte de su lo n g itu d
desde la curvatura mayor. Se anastomosan extensam ente
con ramas de la arteria gástrica izquierda108. C uando la p ri­
mera rama infrapilórica es especialmente larga, la prim era
rama gástrica siguiente tiende a originarse más adelante al­
re d e d o r de la cu rva tu ra m ayor. A p ro x im a d a m e n te en el
75% de los individ u o s, la arteria gastroepiploica derecha
se anastomosa claram ente con la arteria gastroepiploica iz­
q u ie rd a 111, aunque no tan profusam ente c o m o se observa
en las anastomosis con la arteria gástrica izquierda.
A c o n tin u a ció n citam os a Sakamoto y cois.12’ , quienes
in fo rm a ro n sobre una arteria gastroepiploica derecha a n ó ­
mala con o rigen en la arteria mesentérica superior:
La arteria gastroduodenal discurría frente al colédoco
descendiendo p o r la superficie posterior de la cabeza del
páncreas (arteria pancreaticoduodenal superior posterior).
La ram a pancreática agrandada que se originaba en la ar­
teria mesentérica superior irrigaba principalmente la su­
perficie anterior de la cabeza del páncreas, convirtiéndose
a continuación en la arteria gastroepiploica derecha.
Para m a n te n e r la viabilidad de los epiplones d u ra n te la
gastrectom ía distal, se debe preservar la arteria g a stro e p i­
ploica derecha m ediante a lguno de los siguientes m étodos:
ligadura de sus ramas gástricas; ligadura de la arteria epi-
ploica anterior; o ligadura de la arteria gastroepiploica d e ­
recha distal y p ró xim a al origen de la arteria epiploica de­
recha. U no de los autores de este ca p ítu lo (JES) prefiere
ligar las ramas gástricas e im bricar la curvatura m a y o r con
sutura reabsorbible co ntinua en su parte «desnuda», no re­
secada.
Arteria gastroepiploica izquierda
De acuerdo con M ichels15, la arteria gastroepiploica iz­
quierda (Fig. 15.2 7 ) es una arteria m u y variable. En la m a ­
yoría de los casos (7 2 % ) se origina en la arteria esplénica dis­
tal, en la esplénica inferior term inal, en la parte central del
tro n c o esplénico, o en la esplénica superior te rm ina l. Las
observaciones de Van D am m e y B onte111 difieren a m p lia ­
mente de las de Michels; estos autores consideran que la ar­
teria gastroepiploica izquierda se o rigina d ire c ta m e n te en
la arteria esplénica en tan sólo el 2 6 % de los individuos. En
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Estómago
el 6 6 % de los casos nace de la arteria esplénica p o r m edio
de un tro n c o c o m ú n con la rama esplénica polar inferior.
La arteria gastroepiploica izquierda es la rama más lar­
ga de la arteria esplénica56. Alcanza el estóm ago en un p u n ­
to situado hacia la m ita d de la curvatura mayor, tras haber
p ro p o rc io n a d o ya algunas ramas bastante largas para la
zona más proximal de la curvatura mayor. Estas ramas alcan­
zan el estóm ago a través del lig a m e n to gastroesplénico.
La arteria gastroepiploica izquierda da o rigen a la arte­
ria epiploica izquierda y a las epiploicas anteriores. Junto
con ramas similares de la gastroepiploica derecha, form a n
el arco de Barkow (Fig. 15.1 7), q u e ta m b ié n se encuentra
reforzado p or las ramas epiploicas posteriores de la arteria
pancreática inferior (véase «Vascularización del epiplón m a­
yor» en este capítulo).
Durante la esplenectomía, la ligadura de la arteria y de la
vena esplénicas debe ser distal al origen de los vasos gastro-
epiploicos izquierdos. M ejor aún, el cirujano debería ligar los
vasos esplénicos m u y cerca de su entrada en el bazo; esto
evitará la hemorragia postoperatoria secundaria a la ligadu­
ra proxim al al origen de la arteria gastroepiploica izquierda.
Arterias gástricas cortas
A p ro xim a d a m e n te entre cinco y siete arterias gástricas
cortas (Fig. 15.27) se o riginan en las ramas terminales de la
arteria esplénica o en la arteria gastroepiploica izquierda.
Parecen surgir del parénquim a esplénico a la altura del hi-
lio, originándose en las ramas esplénicas terminales en el in ­
terior del órgano. Los vasos gástricos cortos proporcionan la
vascularización arterial del fo n d o y de la parte superior del
cuerpo del estóm ago. Aunque sus ramas se distribuyen ta n ­
to en la superficie anterior c o m o en la posterior, parece que
la irrigación de la superficie posterior es bastante mayor.
La prim e ra arteria gástrica co rta alcanza la curva tu ra
m ayor a p ro xim a d a m e n te 2-6 cm a la izquierda de la unión
gastroesofágica108. Algunas de las arterias gástricas cortas son
bastante cortas; otras son largas. Los vasos más cortos son
los que plantean p ro blem as en la esplenectom ía, siendo
obligada su ligadura cautelosa. La im bricación de la curva­
tura m ayo r es una m edida de seguridad, no solamente para
evitar la hem orragia, sino ta m b ié n para im p e d ir una posi­
Perlas clínico-quirúrgicas
En mi práctica no he incluido la imbricación del estóma­
go en el sitio de ligadura de las arterias gástricas cortas. Como
se ha señalado en este capítulo, el estómago posee una abun­
dante vascularización arterial y un rico plexo arterial submu-
coso. Se debe tener la precaución de no incluir la pared gás­
trica en un p in zam iento o ligadura. C uando las arterias
gástricas cortas son lo suficientemente largas, no debería
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ble necrosis con perfo ra ció n . Las arterias gástricas cortas
p o r sí solas no son capaces de irrig a r a d e c u a d a m e n te la
porción distal de la u nidad q u irú rg ica gástrica proxim al.
Arteria gástrica posterior
Una arteria adicional se puede o rig in a r de fo rm a varia­
ble en el s e g m e n to p ro xim al, m edio, o distal de la arteria
esplénica. Se d irig e hacia arriba, p o r la cara posterior del
e stóm ago, para te rm in a r vascularizando el esófago distal,
el cardias y el fo n d o . Se trata de la arteria gástrica posterior
(o dorsal) (Fig. 15.27).
De acuerdo con D iD io y cois.122, la arteria gástrica pos­
te rio r fue descubierta p o r W alther en 1 7 2 9 123 y d e n o m in a ­
da de esta fo rm a p o r Haller en 1 748. Su presencia fue o b ­
viada ta n to p o r los ana to m ista s c o m o p o r los c iru ja n o s
du rante m uch o s años. En los últim os años, se ha prestado
mayor atención a esta arteria, debido especialmente a su im ­
portancia clínica potencial. La ligadura o la sección in a d ­
vertida de esta arteria puede o rig in a r complicaciones co m o
la necrosis focal y la hem orragia postoperatoria.
La arteria gástrica posterior se ha d e n o m in a d o ta m b ié n
arteria gástrica izquierda accesoria y arteria gastroesofági­
ca posterior ascendente15. La arteria tiene un tam año im p o r­
ta n te en la m ita d a las dos terceras partes de los p acien­
tes124. La arteria gástrica posterior p o r sí sola es incapaz de
irrigar adecuadam ente la porción distal de la unidad gástri­
ca proxim a l.
Las estimaciones de la frecuencia de aparición de la ar­
teria gástrica posterior varían m u ch o (Tabla 15.9), desde el
1 2 ,7% al 9 9 % de los casos, oscilando con m ayo r frecuen­
cia entre el 4 8 % y el 6 8 % 124. Las diferencias en los datos son
atribuibles en cierta m edida a la técnica de identificación
del vaso, m e diante angiografía o en la disección. Los crite­
rios para la identificación del vaso tam bién difieren. En alg u ­
nos estudios, se d e te rm in ó que la arteria era la gástrica pos­
te rio r so la m e n te cu a n d o n o irrigaba el b a zo 111. En otros
estudios, se consideró que se trataba de la arteria gástrica
posterior incluso cuando el vaso dio origen a una rama para
el polo superior del bazo antes de alcanzar la región fú n d i-
ca, si se o rig in ó en la arteria esplénica antes de la salida de
sus ramas esplénicas principales terminales distales125.
siado cortas, será prudente la ligadura/sutura de los vasos en
la pared gástrica para que la dilatación del estómago no des­
garre la ligadura simple, que incluye una parte de la pared
gástrica. A menos que la ligadura/sutura abarque porciones
tan grandes que incluyan el suficiente espesor de la pared gás­
trica como para producir una necrosis de toda la pared, no
entiendo la necesidad de imbricar la pared gástrica. (RSF jr)
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• Skandalakis

Estómago

Tabla 15.9.La arteria gástrica posterior: Tabla 15.10. Incidencia documentada

frecuencia de la incidencia mediante de la arteria gástrica posterior
Anatomía quirúrgica

radiografía o disección
Año Autores Incidencia D istrib u ció n
Disecciones anatóm icas
Año N om bre del autor % 1729 Walther N/D N/D
1745 Haller N/D Origen-Porción
1910 Piquand 99 media
1983 Wald y Polk 88 1796 Sommerring «A veces» N/D
1962 Aboltin 77 1873 Hyrtl «Inconsistente» N/D
1963 Tanigawa (estudios en fetos) 67,8 1901 Haberer «En la mayoría N/D
1959 Chiarugi 66 de los casos»
1932 Versari 66 1904 Rossi y Cova 65,8% A 2,5 cm del
1904 Rossi y Cova 65,8 tronco celíaco
1967 Delteil y cois. 64,3 1907 Leriche 12,7% Origen-Distal
1978 Suzuki y cois. 62,3 y Villemin
1968 Levasseur y Couinaud 50 1910 Piquand 99% Origen-Distal
1912 Rio-Branco 50 1912 Rio-Branco 50% Origen-Proximal
1957 Weisz y Bianco 48 1915 Helm 16% Origen-Proximal
1991 Berens y cois. 48 1928 Adachi 21,6% A 3,5 cm del
1980 DiDio y cois. 46 tronco celíaco
1985 Trubel y cois. 37,5 1931 Testut N/D N/D
1967 Kupic y cois. 36,8 y Latarjet
1963 Tanigawa (estudios en adultos) 36 1932 Versari 66% N/D
1988, 1990 Van Damme y Bonte 36 1952 Franchi N/D N/D
1988 Trubel y cois. 27,7 y Stuart
1928 Adachi 21,6 1955 Michels N/D N/D
1915 Helm 16 1957 Weisz 48% N/D
1907 Leriche y Villemin 12,7 y Bianco
1972 Laude y cois. 4,0 1959 Chiarugi 66% A 2,5 cm del
tronco celíaco
Fuente: Datos de Berens AS, Aluisio FV, Colborn GL, Gray SW, Skandala­ 1962 Aboltin 77,1% N/D
kis JE. The incidence and significance of the posterior gastric artery in 1963 Tanigawa Adultos 36% A 2,2-13,1 cm del
human anatomy. J Med Assoc Ga 80(8):425-428,1991; con autorización. Fetos 67,8% tronco celíaco
1963 Couinaud N/D N/D
1967 Delteil y cols. 64,3% N/D
En los estudios radiológicos de D iD io y cois.124, la arte­ 1967 Kupic y cols. 36,8% N/D
1968 Levasseur 50,0% N/D
ria gástrica p o sterior se o rig in ó en el se gm ento p ro xim a l
y Couinaud
de la arteria esplénica, y fue ind e p e n d ie n te de la vasculari­ 1972 Laude y cols. 4% N/D
zación esplénica en el 4 6 % de los casos. En los estudios de 1977 Ruzicka N/D N/D
disección de Berens y cois.126, el vaso fue enco n tra d o en 36 y Rankin
de 75 piezas (4 8 % ) (Tabla 15.10). Se o rig in ó en los p rim e ­ 1978 Suzuki y cols. 62,3% 18,4% tercio
proximal
ros 3 cm de la arteria esplénica. En los estudios de Van Dam-
47,8% tercio medio
me y B onte111 utilizando una co m b in a c ió n de técnicas con 34,2% tercio distal
radiología, corrosión y disección, la arteria gástrica poste­ 1980 DiDio y cols. 46% N/D
rior se e n c o n tró solam ente en el 3 6% de los casos. Fueron 1983 Wald y Polk 88% N/D
excluidos tod o s los casos en los que alguna rama se in tro ­ 1985 Trubel y cols. 37,5% 33% tenía rama
esplénica
d ujo en el bazo.
1986 Van Damme 36% N/D
De acuerdo con las observaciones personales de los au­ y Bonte
tores de este capítulo, y con las de Trubel y cois.127, presen­ 1988 Trubel y cols. 72,9% AGP solamente 27,7%
tam os la siguiente generalización: cu a n to más distal a lo AGE 45,2%
largo de la arteria esplénica encontrem os una arteria que se 1990 Yu y cols. 84% 13% tercio proximal
78% tercio medio
dirija ve rtica lm e n te hacia la región fúndica, más probable
9% tercio distal
será que p ro p o rc io n e una rama po la r esplénica superior. 1990 Kaneko Fetos-16% N/D
Más distalm ente, en la ram ificación term inal de la arteria 1991 Berens 48% Tercio proximal (3 cm)
esplénica, se puede o rig in a r una p e queña ram a fú n d ic a
AGP, Arteria gástrica posterior; AGE, Arteria gastroesplénica; N/D, No
para el estóm ago en la rama polar superior. disponible.
Trubel y cois.125 sugieren la alternancia de nombres para Fuente: Berens AS, Aluisio FV, Colborn GL, Gray SW, SkandalakisJE. The
el vaso ram ificado, p ro p o rc io n a n d o los porcentajes de in ­ incidence and significance of the posterior gastric artery in human ana­
cidencia de los diferentes patrones: tomy. J Med Assoc Ga 80(8):425-428, 1991; con autorización.
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Estómago

• Arteria gástrica posterior (solamente irrigación del estóma­
go ), 27 ,7 % .
• Arteria gastroesplénica (irrigación del estóm ago y origen
de la rama polar superior), 8,7% .
• Arteria polar superior (con una rama gástrica pequeña), 2,9%.
Algunas aberraciones de los datos sobre la frecuencia de
aparición de la arteria gástrica posterior se pueden elim inar
descartando todas las ramas arteriales que alcancen y reco­
rran la curvatura m e n o r (la gástrica izquierda accesoria) o la
curvatura m ayor (arterias gástricas cortas), a lo largo de la lí­
nea de fijación de los epiplones. Esto se encuentra en conso­
nancia con los comentarios de Van D am m e y Bonte111.
R e c o r d a r : El patrón básico de denom inación de los vasos se
relaciona con el órgano alcanzado y vascularizado por la ar­
teria, y no con el origen de dicha arteria. Sólo se alcanzará el
m ayor grado de acuerdo en las observaciones siguiendo es­
trechamente esta recomendación siempre que sea posible.
Tronco celíaco y ligam ento arqueado m ediano
El hiato esofágico se encuentra separado p o s te rio rm e n ­
te del hiato a ó rtico p o r la fusión de los pilares d ia fra g m á ti-
cos derecho e izquierdo. Las fibras crurales fo rm a n un c o r­
dón sobre la superficie anterior de la aorta justo p o r encima
del tro n c o celíaco. C uando las porciones tendinosas del p i­
lar se fusionan, se fo rm a el lig a m e n to arqueado m e d ia n o
co m o un cordón fibroso redondo con un grosor de 1 -3 m m ,
situado p o r detrás del esófago y frente a la aorta. Esta es­
tructu ra retiene bien las suturas y es de extrem a utilid a d en
el abordaje vertical posterior de las cruras128 (Fig. 15.29).
C uando la fusión es sólo de fibras musculares, el lig a m e n ­
to puede aparecer mal defin id o , e incluso estar ausente129.
En el estudio de A ndroulakis y cois.23, se e n c o n tró un liga­
m e n to arqueado m e diano bien d e fin id o en cinco de diez
cadáveres con hernia de hiato. En los otros cinco, estaba
p o co desarrollado.
El ligam ento arqueado m ediano pasa por delante de la
aorta a la altura de la primera vértebra lumbar, n o rm a lm e n ­
te justo por encima del origen del tronco celíaco. Los ga n ­
glios celíacos derecho e izquierdo se sitúan a ambos lados de
la base del tro n c o celíaco, ocu lta n d o su origen en la aorta.
1955, M ichels15 describió un cadáver en el que el tro n co
celíaco aparecía estrechado p o r la fusión de los pilares, de
tal fo rm a que su d iá m e tro era m e n o r en su origen aórtico
que d istalm ente. El flujo arterial colateral apareció en fo r­
ma de una arteria pancreática dorsal agrandada.
El síndrome de compresión de la arteria celiaca tiene una
etiología enigm ática. D ebido a que ta n to el lig am ento ar­
queado m e d ia n o c o m o el g a n g lio celíaco están estrecha­
m ente relacionados con la arteria celiaca, no se sabe qué es­
tru c tu ra a n atóm ica es la responsable de este raro cuadro
clínico. El ligam ento arqueado mediano parece estar más im ­
plicado en el síndrome de com presión de la arteria celiaca.
El diagnóstico del síndrome de com presión de la arteria
celiaca es difícil de determ in a r132'134. Taylor y cois.135 descu­
brieron que la com presión de la arteria celiaca por el liga­
m e n to arqueado era reversible m ediante la relajación de los
pilares diafragmáticos en la inspiración profunda. D ocum en­
taron este fe n ó m e n o m ediante ecografía y arteriografía.
Se ha d o c u m e n ta d o la co m presión de la arteria celia-
com esentérica136. El tro n co celiacomesentérico es una an o ­
malía e m b rio ló g ica rara (1 % -2 ,7 % )137. D eb id o a que m u ­
chos p a cientes con estenosis de la a rte ria celiaca están
asintomáticos, la circulación colateral será p ro b a b le m e n te
adecuada. La evidencia radiológica de la com presión celi­
aca se había a trib u id o con frecuencia a las placas ateroes-
cleróticas, hasta que una inte rve n ció n reveló la causa ex­
trínseca de la o b s tru cc ió n 138. En algunos pacientes se han
descrito cam bios fibró tico s perm anentes en la íntim a de la
Ligamento arqueado
mediano

El tro n c o celíaco aparece durante la quinta semana del

desarrollo em brionario a la altura del séptimo segm ento cer­
vical. Desciende rápidamente deb id o a la sustitución caudal
de sus raíces y a la elongación aórtica durante la sexta y sép­ Pilar derecho
tim a semanas130. El límite de este descenso es variable. Ge-
orge131 observó que el tronco celíaco alcanzaba n o rm a lm e n ­
te su posición final a la altura del tercio inferior de la primera
vértebra lumbar. Una arteria cubierta p o r el lig a m e n to ar­
queado m ediano suele ser la consecuencia de un ligam ento
anormalmente bajo, y no de una arteria anormalmente alta129.
Entre 75 cadáveres diseccionados por Lindner y Kem-
p ru d 129, la arteria se o rig in ó cranealm ente al lig a m e n to ar­
Vista lateral derecha
q ueado m e diano en el 2 6 % de las piezas. Esta arteria celía-
ca cubierta puede verse c o m p rim id a p o r el lig a m e n to . En F ig u r a 1 5 .2 9 . Ligamento arqueado m ediano. [sk4]

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* Skandalakis
Estómago
arteria c o m p rim id a . En estos casos, la sección del lig a m e n ­
to arqueado m edia n o no resuelve la estenosis139.
Hill140 defendió el uso del lig a m e n to arqueado m ediano
Anatomía quirúrgica
para fijar la un ió n gastroesofágica, siem pre que fuera posi­
ble. Pensaba que el anclaje principal del esófago lo consti­
tuía el lig a m e n to frenoesofágico posterior, fib ro so y fuerte,
que se inserta en la fascia preaórtica y en el lig a m e n to ar­
queado m e d ia n o 141,142.
Adams y L o b b 143 describieron hernias de hiato esofago-
aórticas en las que no aparecía el lig a m e n to arqueado. Las
aberturas esofágica y aórtica eran confluentes. H ayw ard144
negó esta confluencia de aberturas. Independientem ente de
los méritos de esta controversia, Gray y cois.145 observaron
que el lig a m e n to estaba lo su fic ie n te m e n te desarrollado
c o m o para ser u tiliz a d o en la reparación de la hernia de
h iato en tan sólo 14 (5 6 % ) de 25 cadáveres sin hernia de
hiato diseccionados p o r ellos.
Takach y cois.146 ind ica ro n que la planificación de la in­
tervención para resolver la com presión celíaca debía hacer­
se según los hallazgos encontrados en el q u iró fa n o . Reco­
m e n d a ro n la d e s c o m p re s ió n m e d ia n te la escisión del
lig a m e n to arqueado m e d ia n o y de las fibras nerviosas sim ­
páticas, y, si fuese necesario, la revascularización.
Circulación arterial de las paredes gástricas
C om o se ha c o m e n ta d o a n te rio rm e n te , la ab u n d a n te
vascularización arterial del e stóm ago procede de diversas
fuentes. El estóm ago puede sobrevivir a la isquemia o a la
necrosis tras la ligadura de todas sus ramas principales ex­
ce p to una. Se sabe que el estóm ago puede presentar una
circulación adecuada tras la ligadura de las tres ramas p rin ­
cipales (gástrica izquierda, hepática y esplénica) si se pre­
serva la arteria gástrica derecha o la gastroepiploica dere­
cha, dejando in situ las otras ramas ligadas. C om o las ramas
más pequeñas de estas arterias perforan la muscular del es­
tó m a g o , el plexo subm ucoso se m a ntiene vascularizado.
Las arterias principales del plexo tienen un d iá m e tro de
a proxim adam ente 200 pm . De estas arterias surgen arterio-
las que penetran en el plexo. Las arteriolas se caracterizan
p o r la presencia de anastomosis arteriovenosas cuyo diá­
m e tro es inferior a 140 | jm 116. El v o lu m e n de sangre que
llega a la mucosa está c o n tro la d o p or estas anastomosis147.
Este plexo subm ucoso es el que establece la conexión con
las arterias extragástricas, p e rm itie n d o al estóm ago tolerar
la ligadura extensa de su vascularización extrínseca.
Se debe te n e r en cuenta que la mucosa de la c u rva tu ­
ra m e n o r se encuentra vascularizada p o r pequeñas ramas
extrínsecas de las arterias gástricas derecha e izquierda en
m a yo r m edida que p o r vasos del plexo su bm ucoso116.
C onsiderando la rica vascularización del estómago, ¿por
qué se p ro d u ce n la necrosis y la perforación de la cu rva tu ­
ra m e n o r du ra n te la va g o to m ía proxim al selectiva en alg u ­
nos casos? De fo rm a similar, ¿cuál es la explicación de la
necrosis y la perforación de la curvatura m e n o r tras la liga­
dura de las arterias gástricas cortas d u ra n te la esplenecto-
648
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mía? ¿Podría deberse al fracaso de la circulación colateral,
c o m o sugiere G riffith 26, o a algún otro factor? Quizá podría
estar relacionado con las variaciones vasculares.
La necrosis isquémica del rem anente gástrico fue in fo r­
mada p or Rutter148, Spencer149, y Fell y cois.150 El plexo s u b ­
m ucoso, que c o n tie n e muchas com unicaciones a rte rio ve ­
nosas, es el reservorio colector de sangre arterial. N o existe
d uda de que d ic h o plexo es el pilar de la circulación c o la ­
teral; de hecho, el m e d io de contraste puede alcanzar t o ­
das las ramas intram urales de las cuatro arterias principales
después de lig a r todos los vasos extramurales e inyectarlo
en cualquiera de estas cuatro arterias151. Peters y W o m a ck 152
dem o stra ro n que el m á xim o a porte de sangre arterial a la
mucosa gástrica para la p ro d u cció n de líquidos gástricos
depende del mecanismo de cierre de las comunicaciones ar­
teriovenosas y, p o r lo ta n to , de la estasis de sangre arterial
en la mucosa gástrica.
C om o consecuencia de estos hallazgos, Griffith25 estable­
ció las siguientes puntualizaciones, con las que coincidim os:
• La ligadura de las arterias extrínsecas no es capaz de c o n ­
tro la r la hem orragia en la úlcera gástrica.
• El e stóm ago conserva su viabilidad tras la ligadura de t o ­
das las arterias excepto de la arteria gastroepiploica de re ­
cha, y quizá de la arteria gástrica derecha.
• En la gastrectom ía subtotal, el rem anente gástrico sigue
siendo viable gracias a la circulación procedente de la ar­
teria gastroepiploica izquierda y de las arterias gástricas
cortas, ya que la arteria gástrica izquierda se encuentra
ligada. La arteria gástrica posterior, si está presente, p ar­
ticipa en la supervivencia del rem anente gástrico.
• En las gastrectomías del 90 % al 9 5 % del estóm ago, el re­
m ane n te gástrico sobrevive gracias a las arterias esofági­
cas descendentes. Sin e m b a rg o , c o m o a p u n tó G riffith ,
puede aparecer una necrosis m ortal.
W o m a c k 119 señaló el potencial p eligro que acom paña a
la frecuente presencia de arterias gástricas de o rig e n a n ó ­
malo y quizá insospechado. Recomendó la consideración de
este problem a.
La irrigación del reservorio gástrico p roxim al d e p e n d e
de tres fuentes:
• La rama ascendente de la arteria gástrica izquierda.
• Las arterias gástricas cortas.
• La arteria gástrica posterior (si está presente).
C uando se extirpa el bazo, se deben sacrificar las a rte ­
rias gástricas cortas. Hay que in te n ta r p o r todos los m edios
posibles evitar las ramas ascendentes de la arteria gástrica
izquierda. Las adherencias de la pared gástrica posterior no
se deben disecar, ya que entre ellas se puede localizar la ar­
teria gástrica posterior.
Arterias frénicas inferiores
A c o n tin u a ció n haremos una breve referencia a los va­
sos frénicos inferiores que, con fines prácticos, no se c o n ­
sideran estrictam ente vasos gástricos, sino frenoesofágicos.
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Estómago
S w ig a rty cois.110 observaron que la arteria frénica inferior
izquierda (Figs. 15.27 y 15 .2 8 ) pro p o rcio n a b a la vasculari­
zación del esófago a bdom inal en aproxim adam ente el 5 6 %
de las piezas, y la arteria frénica inferior derecha en el 3,3% .
La arteria frénica in fe rio r izquierda atraviesa el pilar iz­
q uierdo situándose detrás del esófago, avanzan d o a c o n ti­
nuación por el lado izquierdo del órgano. Proporciona ramas
suprarrenales superiores para la glándula suprarrenal izquier­
da. Esta arteria se origina en el tro n c o celíaco en el 5 2 ,2 %
de los casos, y en la aorta en el 4 4 % 153; en el resto de los ca­
sos, nace de la arteria gástrica izquierda, de la arteria renal
izquierda, o de la arteria hepática izquierda aberrante. En el
5 6 % de las piezas de S w ig a rt110, la arteria frénica inferior iz­
quierda dio origen ta m b ié n a una rama esofágica; en ap ro ­
xim a d a m e n te el 4% , este vaso se o rig in ó en la arteria fréni­
ca inferior derecha.
Vascularización de la prim era porción
del duodeno
La vascularización del d u o d e n o es confusa d e b id o a la
gran variabilidad del o rigen y la d istribución de los vasos
que lo irrigan; esto es especialm ente cierto en lo que se re­
fiere al aporte vascular de la prim era porción del d u o d e n o .
En su excelente trabajo sobre el estóm ago y el d u o d e n o ,
G riffith 25 se muestra m u y cauteloso al e x p o n e r la vascula­
rización.
Akkinis153 afirma que no existe circulación colateral más
allá de las arcadas terminales del intestino delgado. ¿Nos en­
con tra m o s con el m ism o fe n ó m e n o en la prim era porción
del d u o d e n o ? ¿Qué sucede con la m an ch a a n é m ica de
M ayo que corresponde a la distribución de la arteria supra­
d uodenal? ¿Existe en realidad? ¿Representan las variacio­
nes arteriales, co m o especuló G riffith 25, el fa c to r subyacen­
te en la necrosis y en la dehiscencia? Nosotros no queremos
posicionarnos. Nuestra única recom endación es utilizar una
buena técnica q u irúrgica y un abordaje lim ita d o en las pa­
tologías benignas.
La prim era porción del d u o d e n o se encuentra irrigada
po r la arteria supraduodenal y p o r la rama p a n creaticoduo­
denal superior p o sterior de la arteria gastroduodenal (arte­
ria retroduodenal de Edwards, Michels y Wilkie). Según M i­
chels15, la arteria supraduodenal no es una arteria term inal.
La arteria gastroduodenal es una rama de la arteria h e p á ti­
ca c o m ú n . En m uchos individuos, la parte superior del p ri­
m er c e n tím e tro se encuentra irrigada ta m b ié n p o r ramas
de la arteria gástrica derecha.
Después de dar origen a las ramas pancreaticoduodenal
superior posterior y supraduodenal, la arteria gastro d u o de ­
nal desciende entre la prim e ra porció n del d u o d e n o y la
cabeza del páncreas. Termina dividiéndose en las arterias
ga stro e p ip lo ica derecha y p a n c re a tic o d u o d e n a l superior
anterior. Ambas p ro p o rcio n a n pequeñas ramas para esta
p orción del duodeno.
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Aplicaciones quirúrgicas
• La red arterial subm ucosa irriga las paredes gástricas an­
te rio r y p o sterior excepto en un área de la curvatura m e ­
nor. Esta área está vascularizada p or dim inutas ramas que
proceden d ire ctam ente de las arterias gástricas derecha e
izquierda (que son quizá arterias term inales). C ua n d o el
cirujano decide extirpar una úlcera sangrante de la curva­
tura m e n o r para o b te n e r biopsias, después de cerrar el
defecto es esencial la im b ricación para evitar una p e rfo ­
ración necròtica. De fo rm a similar, se deben llevar a cabo
la re p e ritonealización y la inva g in a ció n en la curva tu ra
m a y o r tras la ligadura de los vasos gástricos cortos.
• El vaso responsable del sangrado en la úlcera duodenal
es, p ro b a b le m e n te , la arteria gastroduodenal o su rama
p a n c re a tic o d u o d e n a l su p e rio r p o ste rio r si su o rig e n es
alto y está fijada a la pared posterior de la primera porción
del d u o d e n o . Nuestro d ifu n to am ig o Charles G riffith 26 se­
ñaló «la in u tilid a d de ligar las arterias gastro d u o de n a l y
pancreaticoduodenal superior para co n tro la r el sangrado
de la úlcera duodenal» d e b id o a las anastomosis de las
arterias pancreaticoduodenales inferiores.
• Se debe recordar la to pografía del c o n d u c to de S antori­
ni. Este c o n d u c to se localiza en las proxim idades de la ar­
teria g a stroduodenal o de la pancreaticoduodenal poste­
rio r s u p e rio r c u a n d o ésta tie n e un o rig e n a lto en la
gastroduodenal. La disección no debe ser demasiado p ro ­
fu n d a en esta zona. La arteria gastroduodenal constituye
una excelente referencia para evitar la lesión del c o n d u c ­
to de Santorini.
• La úlcera duod e n a l típica responderá m u y bien a la va-
g o to m ía gástrica pro xim a l (índice de recurrencia del 5 %
al 1 0 % 155). La respuesta de la úlcera p o sb ulbar es peor.
• N o se deben ligar las arterias hepáticas izquierdas acce­
sorias o aberrantes procedentes de la gástrica izquierda,
ya que pueden representar los únicos vasos arteriales del
ló b u lo h e pático izquierdo.
• Es preciso ser cauteloso con tres de las arterias -g a s tro e ­
piploica derecha, gastroepiploica izquierda y cólica m e ­
d ia - y con tres de los e p iplones -g a s tro c ó lic o , e p ip ló n
m a y o r y m esocolon transverso-. Los vasos g a stro e p ip lo i-
cos discurren en el in te rio r del epip ló n gastrocólico bila-
m in a r (lig a m e n to ). La arteria cólica media se localiza en
el inte rio r del m esocolon transverso y se d irig e hacia el
colon transverso frente a la segunda porción del d u o d e ­
no, y ocasionalm ente fre n te a la parte p ro x im a l de la te r­
cera porció n del duodeno.
• La anastomosis retrocólica es preferible a la antecólica en
los individuos obesos som etidos a una gastroyeyunosto-
mía de Billroth II. Se debe localizar la arteria cólica media
m e d ia n te inspección o palp a ció n . Se p u e d e crear una
ventana en el área avascular del m esocolon transverso a
la izquierda de los vasos cólicos medios. Es preciso evitar
la arteria m arginal de D ru m m o n d (véase el capítulo sobre
el intestino grueso).
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* Skandalakis

Estómago

• La gastritis hem orrágica difusa se puede con tro la r en oca­ queda a m e n u d o enmascarada en fo rm a de gastritis, úl­
siones m ediante la ligadura arterial extragástrica. Ritten- cera gástrica o atonía gástrica. Estos autores insistieron
house y cois.156 ligaron las arterias gástricas derecha e iz­ en que la isquemia gástrica se debe inclu ir en el diagnós­
Anatomía quirúrgica

quierda y las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda
con el cese in m e d ia to de la hem orragia. En 2 9 pacientes
de Richardson y A u st157, no se p ro d u jo n in g ú n caso de
necrosis gástrica tras la ligadura. El ple xo vascular sub-
m ucoso ayuda al cirujano a prevenir la isquemia al p e rm i­
t ir la dism in u ció n de la presión arterial to ta l sobre la m u ­
cosa. La desvascularización puede ser útil para evitar la
gastrectom ía en algunos pacientes.
• D urante la q u im io te ra p ia o la radioterapia para el trata­
m ie n to del linfom a gástrico puede aparecer una hem orra­
gia pote n cia lm e n te m orta l en el tra cto intestinal alto. Ke-
lessis y cois.158 in fo rm a ro n de que la desvascularización
de la parte del estóm ago afectada es segura y eficaz.
• Desde el p u n to de vista a n a tó m ico , la gastropatía isqué­
m ica es una p atología m u y e n ig m á tica . La vasculariza­
ción del estóm ago es m u y rica. La circulación colateral es
excelente, co m o dem ostraron Brown y Derr151. Schlein159
consiguió en cadáveres, el llenado c o m p le to de los vasos
gástricos intram urales con una sola de las arterias gástri­
cas principales perm eable. Es bien sabido que la desvas­
cularización gástrica casi to ta l se puede realizar con im ­
p u n idad, c o m o han in fo rm a d o Jacobsen160, Richardson y
A ust152, e Isabella y cois.161. ¿Por qué aparece entonces la
gastropatía isquémica tras la gastrectom ía subtotal o casi
tota l, la v a g o to m ía supraselectiva, la e sp lenectom ía, u
otras técnicas? Se desconoce la causa.
En un estudio con siete pacientes con gastropatía is­
q u é m ica , Casey y cois.162 señalaron q u e esta situación
tic o diferencial, ya que el d ia g n ó s tic o y el tra ta m ie n to
precoces pueden m ejorar el índice de supervivencia.
• C o n s ta n tin o 163 y W itte y cois.164 han d o c u m e n ta d o la ro­
tura de aneurismas de las arterias gástricas.
Venas
Es bien sabido que la localización más im p o rta n te de la
circulación colateral de las venas gástricas se sitúa en el esó­
fago distal a b d o m in a l. Aquí, la vena gástrica izquierda (sis­
tem a p orta) (Fig. 1 5.30) se co m u n ica con las venas ácigos
(sistema cava). A n te la o clusión de la vena p o rta, se de­
sarrollan varices esofágicas en esta zona.
Tam bién se sabe qu e la oclusión de la vena esplénica
(Fig. 15.31) origina la aparición de varicosidades extrínsecas
obvias en las venas de la unidad gástrica proxim al (gástricas
cortas, gastroepiploica izquierda). También es posible la afec­
tación ocasional de la vena gastroepiploica derecha, de las
colaterales gástricas intrínsecas, e incluso varices d u o d e n a ­
les. Salam y W arren165 indican qu e el endoscopista puede
c o n fu n d ir estas varices con la gastritis hemorrágica.
Re c o r d a r : D urante la hipertensión portal, se puede desarro­
llar una gran arcada venosa entre las venas g a stro e p ip lo i­
cas derecha e izquierda, o rig in a n d o un puente vascular con­
gestionado entre las venas esplénica y porta.
Salam y W arren165 dem ostraron efectivam ente la circula­
ción colateral del estóm ago ante la presencia de trombosis
de la vena esplénica. Utilizaron sus conocim ientos para de-

cortas

V. gástrica izquierda

Venas porta y
gástrica derecha

izquierda
F igura 15.30. Distribución general y dre­
nado de las venas del estómago. Las venas
Vena mesentérica superior gástricas cortas y las gastroepiploicas dre­
y gastroepiploica derecha
n a n la vena esplénica. [ho8]
650
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Estómago
V. porta
V. gastroepiploica
V. gastroepiploica derecha
V. esplénica ocluida izquierda
V. mesentérica superior
F ig u ra 15 .31 . Circulación colateral característica en la oclu­
sión aislada de la vena esplénica. [sa7]
sarrollar la derivación esplenorrenal distal selectiva (Fig. 15.32),
la cual, p o r cierto, no es m u y popular en la actualidad.
Vena gástrica izquierda (coronaria)
Las venas gástricas derecha e izquierda (Fig. 15.30) se
unen a lo largo de la curvatura m e n o r del estóm ago, fo r ­
m ando una «tiara» o corona venosa, la vena coronaria. Una
de estas venas, o ambas, te rm in a n d re n a n d o las venas es­
plénica y porta. A unque técnicam ente ta n to la vena gástri­
ca derecha c o m o la izquierda co n trib u ye n a fo rm a r la vena
coronaria, la vena gástrica izquierda es con diferencia el
más largo de estos dos vasos; p o r lo ta nto, en pro de la sim ­
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plicidad y del realismo funcional, la vena gástrica izquierda
suele denom inarse vena coronaria.
La vena gástrica izquierda com ienza hacia la m itad de
la curvatura menor. Discurre ju n to a la curvatura hasta un
p u n to situado de 2 cm a 3 cm del lím ite infe rio r del hiato
esofágico, d o n d e recibe entre una y tres tributarias esofá­
gicas. Desde este p u n to , la vena gástrica izquierda descri­
be un g iro hacia abajo y o b lic u a m e n te hacia la derecha
para unirse a la vena porta, o gira hacia atrás para penetrar
en la vena esplénica. La hem orragia pro ce d e n te de las ra­
mas distales de la vena gástrica izquierda lesionadas puede
ser profusa d e b id o a las anastomosis entre las venas gástri­
ca izquierda, esofágica y hemiácigos.
En un e s tu d io en 2 2 cadáveres realiza d o p o r C ra y y
cois.145, la vena gástrica izquierda de se m b o có en la vena
p orta en 16 piezas (7 3 % ), y en la vena esplénica en seis
(2 7 % ). En la bibliografía médica, las estimaciones sobre la
frecuencia de la te rm ina ció n de la vena gástrica izquierda
en la vena porta oscilan entre el 6 7 % 166 y el 8 3 % 167. En los
casos en los que el dren a d o se prod u ce en la vena porta, la
vena gástrica izquierda se localiza en el lig a m e n to hepato-
gástrico, la parte p roxim al del ep ip ló n menor.
En el m ism o estudio de Cray y cois., mediante la aplica­
ción de una pinza curva de Kocher en el ligam ento hepato-
gástrico, m u y cerca de la curvatura menor, se incluyeron siem­
pre las siguientes estructuras: la arteria gástrica izquierda, los
nervios anterior y posterior de la curvatura m enor (nervios de
Latarjet), la división hepática del tronco vagal anterior, la arte­
ria hepática aberrante izquierda (presente en cuatro casos) y
la vena gástrica izquierda (en todos los casos con drenado ve­
noso portal, y en tres casos con drenado venoso esplénico).
La pinza de Kocher recta o curva aplicada sobre el liga­
m e n to hepatogástrico con un ángulo de 45° en los mismos
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* Skandalakis
Estómago
cadáveres inclu yó siem pre la vena gástrica izquierda in d e ­
p e n d ie n te m e n te de su dren a d o , así c o m o todas las estruc­
turas enumeradas a n te rio rm e n te .
Anatomía quirúrgica
Vena gástrica derecha
La pequeña vena gástrica derecha (Fig. 1 5 .3 0 ) drena
parcialm ente la unidad gástrica distal. Es la com pañera de
viaje de la arteria gástrica derecha en la parte distal de la cur­
vatura menor, dirigiéndose de izquierda a derecha y d re ­
n a n d o en el sistema porta. La vena prepilórica de M ayo es
tributaria de la vena gástrica derecha, y constituye un p u n ­
to de referencia de la u n ió n g a s tro d u o d e n a l168.
Las estadísticas sobre el d re n a d o venoso en esta zona
no c o in cid e n to ta lm e n te , ni existe a cuerdo sobre el p u n ­
to exacto de su te rm in a c ió n . Un buen e je m p lo de esto lo
co n stitu ye n los sitios de te rm in a c ió n de la vena m esenté-
rica in fe rio r y de las venas gástricas derecha e izquierda
(Figs. 15.33 y 1 5 .3 4 ). Para fa c ilita r su m e m o riz a c ió n , he­
mos re d o n d e a d o los porcentajes relevantes (2 2 % al 3 8% )
en el n ú m e ro 30. Obsérvese que se trata sólo de una ayu­
da para la m em oriza ció n , que no es c o m p le ta m e n te exac­
ta.
• La vena mesentérica inferior drena la vena esplénica en el
30 % de los casos.
• La vena mesentérica infe rio r drena la vena mesentérica
superior en el 30 % de los casos.
• La vena mesentérica infe rio r drena la un ió n esplenom e-
sentérica en el 30% de los casos.
• La vena gástrica derecha drena el segm ento superior de
la vena porta en el 30% de los casos.
• La vena gástrica derecha drena el segm ento inferior de la
vena porta en el 30 % de los casos.
• La vena gástrica derecha drena la unión entre am bos seg­
m entos en el 3 0 % de los casos.
• La vena gástrica izquierda drena el segm ento superior de
la vena porta en el 3 0 % de los casos.
• La vena gástrica izquierda drena el segm ento inferior de
la vena porta en el 30 % de los casos.
• La vena gástrica izquierda drena la vena esplénica en el
3 0 % de los casos.
Takayasu y cois.169 observaron que la vena gástrica dere­
cha drenaba la rama izquierda de la vena porta en el 1,5%
de 200 pacientes, anomalía que se puede co n fu n d ir radio­
lógicam ente con una lesión ocupante. Esta com unicación
podría p e rm itir la extensión directa de las metástasis desde
la curvatura m e n o r al lób u lo hepá tico izquierdo. La vena
gástrica izquierda puede drenar de fo rm a similar170.
Vena gastroepiploica derecha
La vena g a s tro e p ip lo ica derecha drena la u n id a d q u i­
rúrgica distal y a co m p a ñ a a la arteria g a stro e p ip lo ica d e ­
recha. Recibe la sangre p ro c e d e n te de la vena p a n cre a ti­
c o d u o d e n a l su p e rio r a n te rio r y de la vena cólica m edia
fre n te a la cabeza del páncreas. El cirujano del páncreas
conoce bien su relación anatóm ica con el proceso u n c ifo r­
me del páncreas. La vena g a s tro e p ip lo ic a derecha (Fig.
652
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1 5 .3 5 ) drena la vena mesentérica su p e rio r en la m ayoría
de los casos.
V oiglio y cois.171 in fo rm a ro n de q u e la vena gastrocóli-
ca (tro n c o gastrocólico de Henle) está presente en el 70 %
de los casos, estando fo rm a d a p or la confluencia de la vena
g astroepiploica y la vena cólica superior derecha. La vena
gastrocólica es corta, y se localiza p o r debajo de la raíz del
m esocolon transverso, discurriendo a lo largo de la super­
ficie a n te rio r de la cabeza del páncreas.
Vena gastroepiploica izquierda
La vena gastroepiploica izquierda drena la vena espléni­
ca o una de sus ramas terminales, habitualm ente las ramas
terminales inferiores (Fig. 15.34). D ebido a que existen va­
riaciones en la term inación de esta vena, la ligadura se debe
realizar lo más p ró xim a posible al hilio, com o se describió
anteriorm ente en «Arteria gastroepiploica izquierda».
Vena frénica inferior izquierda
La vena frénica inferior izquierda (Fig. 15.36) puede dre­
nar la vena suprarrenal superior izquierda, la vena cava in­
ferior, o ambas. En el prim er caso, no se aproxima a la unión
gastroesofágica. En los sujetos en los que el d renado se re­
aliza principal o to talm ente en la vena cava, el vaso pasa por
delante del hiato esofágico y es vulnerable a las lesiones d u ­
rante los procedim ientos realizados en el área hiatal, espe­
cialm ente en el abordaje crural anterior.
Venas gástricas cortas
Las venas gástricas cortas (Fig. 1 5 .3 4 ) drenan parcial­
mente la unidad gástrica proximal. En el interior del ligam en­
to gastroesplénico, la gran mayoría de estos vasos drenan
la vena esplénica o una de sus ramas. Según Douglass y
cois.167 estas venas term inan directam ente en la parte supe­
rior del bazo.
Los vasos gástricos cortos se deben ligar con pre ca u ­
ción. Se retraen con facilidad y, ju n to con la vena gastroe­
piploica izquierda, se pueden asociar con una h e m orragia
postoperatoria. Se recom ienda la im bricación de esta p ar­
te de la curvatura mayor.
75% 22,3% 2,7%
F ig u ra 1 5.33. Variantes principales en la term inación de la
vena gástrica derecha (negro). El área rayada diagonalm ente re­
presenta el cuello del páncreas. [do4]
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Estómago
~ »
70
76,1%
22 15
58,9% 24,4% 16,7%
57 25 (ninguno identificado)
62% 27,'
10,9%
Linfáticos dei estómago
Perspectiva clásica del drenado linfático
gástrico
En 1941, Coller y cois.172 definieron las cuatro zonas de
d renado de los linfáticos gástricos; este sistema es el que
han seguido la mayoría de los autores173-174. Las cuatro zo­
nas aparecen ilustradas en la Figura 1 5 .3 7 A y descritas en
la Tabla 15.11. La m a yo r parte del drenado linfático del es­
tó m a g o se dirige hacia los ganglios celíacos.
• La zona I (gástrica inferior) drena los ganglios infrapilóri-
cos y epiploicos.
• La zona II (esplénica) drena los ganglios pancreaticoes-
plénicos.
• La zona III (gástrica superior) drena los ganglios gástricos
superiores.
• La zona IV (hepática) drena los ganglios suprapilóricos.
Estas ordenadas divisiones (Figs. 15.37 A y B) son en­
gañosas. El contraste inyectado en el centro de la pared an­
te rio r del cuerpo gástrico y en el píloro se extiende a los
ganglios linfáticos situados en ambas curvaturas’ 75. D eb i­
d o a que el drenado lin fático acom paña a las arterias del
estóm ago o discurre paralelam ente al retorno venoso gás­
tric o 176, las metástasis no quedan confinadas a los ganglios
que drenan una única zona. El drenado secundario a lo lar­
go de las arterias esplénica y gastroduodenal extiende las
booksmedicos.org
15
F ig u ra 15 .3 4 . Variantes principales (indica­
das por los vasos negros) en el lugar de term ina­
ción de la vena gastroepiploica izquierda (fila
superior), de la vena gástrica izquierda (fila cen­
tral), y de las venas gástricas cortas (fila infe­
rior). El área rayada diagonalm ente representa
el cuello del páncreas. No se m uestran la term i­
n ació n frecuente de una de las venas gástricas
cortas en la vena esplénica (aproxim adam ente
en el 50% de las piezas), ni la term inación oca­
sional (aproxim adam ente el 2%) de alguna de
ellas en la vena gastroepiploica izquierda. P, vena
porta; E, vena esplénica; MS, vena mesentérica
superior. [do4]
10
metástasis desde la curvatura m a y o r a los gang lio s celía­
cos, «el p u n to final de las cuatro vías principales que d re ­
nan el e stó m a g o » 177. C oller y cois.172 conclu ye ro n que se
deben resecar las cuatro zonas para m in im iza r la disem ina­
ción metastásica.
Balfe y cois.178 concluyeron, tras estudiar 200 TC, que el
hallazgo de estructuras redondeadas mayores de 8 m m en
el ligam ento hepatogástrico es un indicador fiable de la afec­
tación de los linfáticos gástricos izquierdos p o r un carcino­
ma o p o r un linfom a, o de la dilatación venosa coronaria.
74 2
83,2% 2 ,2 %
11
12,4%
F ig u ra 15.3 5 . Variantes principales en el lugar de term in a­
ción de la vena gastroepiploica derecha (negro). P, vena porta.
E, vena esplénica. MS, vena mesentérica superior. El área ra­
yada diagonalm ente representa el cuello del páncreas. [do4]
653
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* Skandalakis
Estómago
Anatomía quirúrgica
F ig u r a 1 5 .36 . Superficie inferior del diafragma y estructu­
ras vasculares próximas al hiato esofágico. (A), venas hepáticas;
(B), triángulos esternocostales (de Morgagni); (C), vena fréni­
ca inferior; (D), arteria frénica inferior; (E), arteria y vena rena­
les; (F), vena suprarrenal; (G), arteria mesentérica superior; (H),
arteria celíaca; (I), ligamento arqueado mediano; 0), hiato eso­
fágico. [gr 7]
Estudios recientes sobre los linfáticos
Es bien sabido que cuando el cáncer se localiza en las re­
giones esofágicas cervical y torácica alta, la incidencia de
afectación de los ganglios celíacos es del 1 0 % 179. Guern-
sey y Knudsen180 encontraron una incidencia del 4 4 % en la
afectación de los ganglios celíacos en el cáncer localizado
en el tercio m edio del esófago hasta los 10 cm distales.
Jaehne y cois.181 in fo rm a ro n de que, en 193 reseccio­
nes gástricas, se e n c o n tra ro n un to ta l de 7 .1 1 2 ganglios
linfáticos (a p ro xim a d a m e n te 37 ganglios p o r paciente).
Smith y cois.182 defienden la disección linfática radical
para m e jorar el pronóstico. La disección radical no incre­
m enta las com plicaciones postoperatorias.
Iriyama y cois.187 opinan que la linfadenectom ía exten­
dida no es o b ligatoria en los pacientes con un carcinom a
intramucoso del estómago de tip o p ro truido (tip o 1 de Borr-
m ann), ya que los ganglios linfáticos raram ente se encuen­
tran afectados en este tip o de carcinoma gástrico. Sin e m ­
bargo, Otsuji y cois.188 inform aron de que la supervivencia
de los pacientes con tum ores submucosos se p ro lo n g ó m e ­
diante la linfadenectom ía extendida con gastrectomía.
Existe una gran controversia sobre la posible a nastom o­
sis entre los linfáticos del estóm ago y los del d u o d e n o . De
acuerdo con H ollinshead168, H orto n pensó que no existía
nin g u n a anastomosis entre los linfáticos gástricos y d u o d e ­
nales, m ientras que C o lle ry cois, creen lo contrario.
654
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Las estadísticas relativas al porcentaje de afectación de los
linfáticos duodenales en el cáncer de estómago son variables.
Sin e m b argo, p or lo que sabemos desde la perspectiva clí­
nica, el cáncer de estóm ago puede afectar al d u o d e n o . Los
porcentajes sobre el total de casos han sido expresados por
C o lle r y cois.172, Z in n in g e ry Collins189 y M a rv in 190:
C o lle r y cois. 2 6 ,4 %
Z in n in g e r y Collins 27 %
M a rvin 38%
Hay que ser precavido al e m itir juicios basados en la cla­
sificación de las metástasis ganglionares del carcinom a gás­
trico. De M anzo n i y cois.191 ind ica ro n que:
Tanto la localización anatómica como el número de las
metástasis ganglionares constituyen importantes pronosti-
cadores de la supervivencia en los pacientes con cáncer gás­
trico. Se debe tener precaución al comparar las series clasi­
ficadas según la nueva clasificación TNM [1 9 9 7 ] con las
codificadas según la vieja clasificación TNM [1987], ya que
las dos agrupan a los pacientes de forma diferente. Creemos
que son necesarios más estudios que incluyan un m ayor
número de pacientes para determ inar la utilidad de una
clasificación combinada basada en el número de ganglios
metastatizados en los diferentes estadios.
Boku y c o l.192 estudiaron a 2 7 4 pacientes con cáncer
p rim ario de estóm ago. D ocu m e n ta ro n los siguientes datos:
• En el cáncer gástrico incipiente (tip o p ro tru id o ) del tercio
infe rio r del estóm ago, las metástasis se localizan en los
ganglios linfáticos p róxim os a la lesión.
• C ua n d o el cáncer afectó a la m uscular propia, ta m b ié n
se enco n tra ro n afectados p o r el m ism o los ganglios linfá­
ticos a distancia.
• Entre los casos con metástasis de los ganglios linfáticos,
el cáncer gástrico incipiente diferenciado m ostró una m a ­
y o r afectación ga n g lio n a r y una extensión más am plia de
las metástasis que los cánceres indiferenciados.
Perlas clínico-quirúrgicas
Yo no creo que la frase «La disección radical no incre­
menta las complicaciones postoperatorias» sea correcta.
Smith y cois.182 demostraron que, en sus manos, las di­
secciones linfáticas radicales podían realizarse sin aumen­
tar las complicaciones. Otros autores, sin embargo, han o b ­
te n id o un aum e n to de las com plicaciones y de la
m ortalidadl 83. Varios ensayos aleatorios han mostrado un
aumento de la morbilidad, y en algunos hubo también un
incremento de la mortalidad para las disecciones de tipo
D2 (disecciones linfáticas extendidas) frente a las diseccio­
nes de tipo D I (disecciones de los linfáticos perigástricos
solamente)184-186. Creo que el papel de las disecciones
de tipo D2 está todavía sin demostrar. (RSF Jr)
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Estómago

Ganglios pancreaticoesplénicos

Ganglios cardíacos

Ganglios gástricos izquierdos

Ganglios celíacos

Ganglios hepáticos

Ganglios
pilóneos

Ganglios gastroepiploicos derechos Ganglios gastroepiploicos izquierdos

F ig u ra 1 5 .3 7 . Drenado lin fá tico del estómago. A, Las 4 zonas definidas por C oller172.1, gástrica inferior; II, esplénica; III, gás­
trica superior; IV, hepática. B, Las flechas indican que la mayor parte del drenado se dirige hacia los ganglios celíacos. [sk4]

Estos autores recom iendan la extirpación c o m p le ta de
los g a nglios linfáticos y de la grasa en to dos los tipos de
cáncer, excepto en el carcinom a in situ, y en caso de carci­
n om a incipiente diferenciado.
S hchepotin y cois.193 info rm a ro n de que los pacientes
con cáncer gástrico localm ente recurrente se benefician de
la reescisión. Los pacientes que recibieron radioterapia y q u i­
m ioterapia mostraron un incre m e n to de la supervivencia.
El estudio de Jakl y cois.194 m o stró que la extensión de
la resección gástrica - to ta l o p ro x im a l- no influ yó en el ín­
dice de supervivencia en los pacientes con cáncer gastroe-
sofágico. N o obstante, existen discrepancias entre la m a yo ­
ría de los investigadores.
A dachi y cois.195 presentaron una clasificación sencilla
de los ganglios linfáticos positivos alrededor del estóm ago.
• Nivel I: Ganglios perigástricos positivos.
• Nivel II: Ganglios interm edios positivos.
• Nivel III: Ganglios distantes positivos.
El índice de supervivencia a los cinco años fue el siguiente:
• Nivel I: 67% .
• Nivel II: 35%.
• Nivel III: 26% .
N am ieno y cois.196 inform aron de que en 1.1 37 casos de
carcinom a gástrico (lesión prim aria única) la incidencia t o ­
tal de metástasis fue del 9 ,5% . Las lesiones mucosas me-
tastatizaron en el 2 ,6 % de los casos, y las submucosas en
el 1 6 ,5% , con afectación de los linfáticos perigástricos a lo
Tabla 15.11. Drenado linfático del estómago
Zona I Los ganglios alrededor de las arterias
(gástrica gastroepiploica derecha y gastroduodenal
inferior) drenan los ganglios situados alrededor de la
arteria hepática, y éstos los ganglios celíacos
Zona II Los ganglios alrededor de las arterias
(esplénica) gastroepiploica izquierda y gástricas cortas
drenan los ganglios pancreaticoesplénicos, y
éstos a su vez los ganglios de la arteria
esplénica para finalizar en los ganglios celíacos
Zona III (gástrica Los ganglios alrededor de la arteria gástrica
superior) izquierda drenan los ganglios celíacos
Zona I V Los ganglios alrededor de la arteria gástrica
(hepática) derecha drenan los ganglios celíacos
Fuente: Skandalakis JE, Gray SW, RoweJSJr. Anatomical Complications
in General Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1983; con autorización.

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* Skandalakis

Estómago

largo de las curvaturas m a yo r y m e n o r del estóm ago. 2. G an g lio s p a ncreaticoesplénicos: D renan el fo n d o y el

M ak y cois.197 afirm aron qu e la linfangiectasia de la m u ­ c u e rp o gástricos y se relacionan con los vasos gastroepi-
cosa gástrica se asocia con el carcinom a gástrico; este he­ ploicos izquierdos y con los gástricos cortos.
Anatomía quirúrgica

cho representa la existencia de metástasis linfáticas y la po ­
sible disem inación a través de los linfáticos intram ucosos
distribuidos por la mucosa gástrica.
Kodera y cois.198 in fo rm a ro n de que la linfadenectom ía
extendida para el carcinom a gástrico tip o IV de Borrm ann
parece m ejorar el p ro n óstico, aunque el índice de supervi­
vencia sigue siendo poco satisfactorio. En un estudio pos­
te rio r199 d e te rm in a ro n que el n úm ero de ganglios regiona­
les metastatizados en el carcinom a de e stóm ago tiene un
gran significado pronóstico.
De acuerdo con Gabella200, los linfáticos gástricos co n ­
tin ú a n en el cardias con los vasos esofágicos, y en el píloro
con los vasos duodenales. En general, a co m pañan a los va­
sos sanguíneos y fo rm a n cuatro grupos (Fig. 15.38):
1. Ganglios gástricos izquierdos: Se relacionan con el reco­
rrido de la arteria gástrica izquierda y drenan las áreas
de las paredes gástricas ante rio r y posterior.
3. Ganglios gastroepiploicos derechos: Se relacionan con
la arteria gastroepiploica derecha y drenan la m ita d de­
recha de la curvatura mayor, incluyendo oca sio n a lm e n ­
te el píloro.
4. G anglios gástricos izquierdos-p iló rico s-h e p á tico s: d re ­
nan la porción pilórica del estóm ago.
Es e x tre m a d a m e n te difícil de fin ir grupos específicos de
ganglios en los que drene la linfa. La to ta lid a d de los linfá­
ticos del c u e rp o h u m a n o está som etida a a m b ig ü e d a de s
irresolubles.
Desde el p u n to de vista anatom oquirúrgico, presentamos
ocho grupos de ganglios linfáticos en el estómago (Fig. 15.39):
• G anglios paracardiales.
• Ganglios gástricos izquierdos a la altura de la arteria gás­
trica izquierda.
• Ganglios celíacos a la altura de la arteria celíaca.
• Ganglios suprapilóricos.

Ganglios paratraqueales Ganglios paratraqueales izquierdos

Ganglios traqueobronquiales izquierdos

Tráquea

Ganglios traqueobronquiales derechos

Ganglios broncopulmonares izquierdos

Ganglios broncopulmonares derechos

Esófago inferior
Ganglios esofágicos

cardíacos
Unión gastroesofágica

Ganglios gástricos izquierdos Ganglios

parcreaticoesplénicos

Ganglios h ep á tico s -----------(J

Bazo

Estómago proximal

Duodeno

Ganglios gastroepiploicos izquierdos

Ganglios pilórícos

Ganglios gastroepiploicos derechos

F ig u ra 15.38 . D renado linfático del esófago inferior, el estómago y el duodeno.

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Estómago

• Ganglios infrapilóricos. con el bazo, se localizan en el mesogastrio dorsal. A m bos

• Ganglios gastroepiploicos derechos en el recorrido de la
arteria gastroepiploica derecha.
• Ganglios pancreaticoesplénicos en el recorrido de la arte­
ria gastroepiploica izquierda.
• Ganglios superiores de la curvatura m a yo r a la altura de
los vasos gástricos cortos.
Todos los cam inos conducen a Roma, o 'en otras
Re c o r d a r :
palabras, a los ganglios linfáticos del tro n c o celíaco.
Teoría de Visalli y Grimes
Visa11i y G rim e s201,202 pre se n ta ro n una p e rspectiva d i­
fe re n te del d re n a d o lin fá tic o g á strico basada en p a tr o ­
nes del desarrollo. En esta c o n c e p c ió n , varios g ru p o s de
g a n g lio s linfáticos, c o m o los g a stro e p ip lo ic o s y los p a n ­
c re a ticoesplénicos, tie n e n una im p o rta n c ia secundaria,
ya que sus vasos eferentes d re n a n el g ru p o celíaco, d e ­
n o m in a d o p o r Visalli y G rim e s «el v ó rtic e de la espiral
metastásica».
La e m b riología del estó m a g o y de los órganos relacio­
nados con él es tan peculiar que el cuerpo y la cola del pán­
creas (q u e derivan del esbozo pancre á tico dorsal), ju n to
órganos c o m p a rte n una vascularización (arteria gástrica iz­
quierda y arteria esplénica) y un d renado lin fá tico con la
po rció n p ro xim a l del estóm ago.
La cabeza del páncreas (que deriva del esbozo pancreá­
tic o v e n tra l) se sitúa en el m e so d u o d e n o . La cabeza del
páncreas c o m p a rte su irrigación (arterias p a n c re a tico d u o ­
denal y gastro d u o de n a l) y el dre n a d o linfático con el d u o ­
deno, el co lédoco distal y el estóm ago distal.
Teóricam ente, el cáncer del estóm ago p ro xim a l se pue­
de tra ta r eficazm ente m e d ia n te la resección en b lo q u e de
los órganos irrigados p o r las arterias gástrica izquierda y es­
plénica (Fig. 15.40A), que son los siguientes:
• El esófago distal.
• Los dos tercios proximales del estómago y el epiplón mayor.
• El bazo.
• El cu e rp o y la cola del páncreas.
De form a similar, el cáncer del estómago distal se puede
tratar m ediante lá resección en bloque de los órganos vascu-
larizados por la arteria hepática com ún (Fig. 15.40B), conser­
vando, p o r supuesto, la propia arteria. Estos órganos son:

Ganglios paracardíacos
Ganglios gástricos cortos

Ganglios gástricos izquierdos

Arteria gástrica izquierda

Bazo
Tronco celíaco

Ganglios celíacos

Arteria hepática

Ganglios suprapilóricos

Ganglios infrapilóricos

Ganglios pancreaticoesplénicos
(gastroepiploicos izquierdos)

Ganglios gastroepiploicos derechos

F ig u ra 15 .3 9 . Los ocho grupos de ganglios linfáticos del estómago.

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* Skandalakis
Estómago
Anatomía quirúrgica
F igura 15.40. Planificación de las resecciones en bloque. A, Es­
tómago proxim al y órganos relacionados que comparten una
vascularización y un drenado linfático comunes. B, Estómago dis­
tal y órganos relacionados. [sk4]
• La cabeza del páncreas.
• El estóm ago distal y el e p ip ló n mayor.
• El duod e n o .
• El c o n d u c to biliar distal.
Visalli y Grimes201 consideran que las técnicas descritas
a n te rio rm e n te co n trolan la disem inación metastásica con
m a y o r eficacia qu e la e x tirp a c ió n aislada de los ganglios
linfáticos periféricos. Se recuerda al lector la elevada m o r­
bilida d y m orta lid a d que pueden a co m p a ñ a r a estos p ro ­
cedim ientos.
Sin e m b a rg o , Sakaguchi y cois.203 afirm an q u e el mal
p ro n ó stico del cáncer del tercio p roxim al del estóm ago se
debe p rin cip a lm e n te a la invasión esofágica. Recomiendan
el d ia gnóstico precoz, la disección linfática agresiva y p o ­
siblem ente la quim io te ra p ia .
Ellis y cois.204 in fo rm a ro n de que los pacientes mayores
de 70 años presentan unos índices de paliación y supervi­
vencia com parables con los de los pacientes más jóvenes
cu a n d o se realiza una cirugía agresiva para el tra ta m ie n to
del cáncer de esófago y cardias.
Problemas prácticos del drenado linfático
Se debe conocer el d re nado linfá tico de cualquier ó r­
g a n o para planificar una resección en b lo q u e apropiada.
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N o obstante, no siempre se puede tener una visión simplis­
ta basada únicam ente en el drenado linfático. En el estóm a­
go, c o m o en otros órganos, la sola presencia del cáncer
puede alterar el d re n a d o lin fá tico n orm al. Los vasos obs­
truidos pueden desviar el d re nado de tal fo rm a que las m e ­
tástasis pueden aparecer en ganglios inesperados. Se pue­
den fo rm a r linfáticos colaterales, que o riginan un cam bio
en el p a tró n de drenado. Finalmente, el plexo linfático de
la submucosa gástrica es p ro b a b le m e n te tan rico c o m o el
plexo vascular, p u d ié n d o se e x te n d e r in tra m u ra lm e n te el
carcinom a a todas las regiones del e stóm ago y al esófago.
A u n q u e los linfáticos de la submucosa son discontinuos a
la altura del esfínter pilórico, los co nductos de la subsero-
sa pueden transportar las metástasis hasta el duodeno. El po­
sible origen m u ltic é n tric o del cáncer gástrico com plica aún
más el sencillo abordaje de la resección planificada.
Linfáticos y cáncer metastásico
La diversidad en la distribución de los vasos linfáticos de
la pared gástrica fue mencionada inconscientemente p o rV ir-
c h o w 205, quien escribió: «(...) observó repetidam ente que
en la patología abdom inal de carácter desconocido la natu­
raleza cancerosa se manifestaba en una localización rem ota
pero fá cilm ente accesible, los ganglios linfáticos yugulares».
Lo que Virchow observó hace 150 años es actualm ente
bien conocido. El cáncer de estóm ago puede metastatizar
no solamente a los ganglios supraclaviculares y escalenos206-207,
sino tam b ié n a otras áreas co m o la región axilar208.
En 1989, Kawaura209 re co m e n d ó la resección en bloque
del esófago distal, el estóm ago, la primera porción del d u o ­
deno, el bazo, el e piplón mayor, el ep ip ló n m e n o r y, si es
necesario, el páncreas distal y el colon transverso en los pa­
cientes con cáncer gástrico con afectación del esófago.
En 1 9 9 5 , N is h i210 d o c u m e n tó una su p e rvive n c ia del
6 1 ,6 % para la resección curativa.
Los cirujanos en activo se enfrentan todavía hoy a la de­
cisión de si realizar una gastrectomía total o subtotal en los
pacientes con carcinom a gástrico. ¿Qué sucede entonces
con el carcinoma de la unió n G-E? ¿Es la gastrectomía total
con esofagectomía distal (1 0 cm ) la respuesta? Probable­
m ente sí, desde una perspectiva em briológica y anatóm ica.
¿Cuál debe ser la extensión de la linfadenectomía? ¿Están
Roukos y Encke211 en lo cierto (en el co m e n ta rio acerca de
un artículo sobre el linfom a de Tanaka y cois.212) al afirm ar
que la extensión de la cirugía sigue siendo controvertida?
La edad del paciente, y los trastornos de los sistemas car­
díaco, hepático, pulm onar, o renal no constituyen necesa­
riamente los factores decisivos en un paciente determ inado.
N o se debe olvidar nunca lo que Lord M o y n ih a n 213 afir­
m ó en 1908: «La cirugía de la patología m aligna no es la ci­
rugía de los órganos; es la anatom ía del sistema linfático».
Jentschura y cois.214 observaron que, en los pacientes con
cáncer gástrico incipiente, no hu b o diferencias estadística­
m ente significativas en el índice de supervivencia entre los
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Estómago
sometidos a resección gástrica subtotal, gastrectomía total,
e incluso a una resección proximal o atípica. Wanebo y cols.21s
indicaron que, en el m o m e n to de su investigación (1996),
los pacientes con carcinoma de estóm ago no m ostraron be­
neficios con la disección ganglionar extragástrica de tipo D 2.
En 1998, N am ieno y cois.216 re com endaron la cirugía li­
mitada, co m o la resección en cuña incluyendo todas las ca­
pas gástricas, c u a n d o se dan las siguientes circunstancias
en los pacientes con carcinom a gástrico:
• C arcinom a lim ita d o a la mucosa.
• T u m o r elevado m acroscópicam ente.
• T um or bien diferenciado h isto lógicam ente.
• T u m o r m e n o r de 10 m m .
• N o úlcera o úlcera a co m p a ñ a n d o al tu m or.
En otro estudio, N am ieno y cois.217 observaron que la ci­
rugía no estaba indicada en los carcinomas de estóm ago
m o d e ra d a m e n te diferenciados. Estas lesiones se clasifican
histoló g ica m e n te c o m o difusas.
Aplicaciones quirúrgicas
A contin u a ció n se consideran las aplicaciones q u irú rg i­
cas para las dos unidades quirúrgicas gástricas, p roxim al y
distal.
U n i d a d p r o x i m a l . La linfa p rocedente de la unidad q u i­
rúrgica gástrica proxim a l drena a lo largo de la arteria gás­
trica izquierda hacia los ganglios gástricos izquierdos supe­
riores, localizados en el liga m e n to hepatogástrico. La parte
p ro xim a l de la curvatura m a y o r drena los ganglios pancre-
aticoesplénicos.
Kodera y cois.218 co m e n ta ro n la d e fin ició n del cáncer
del cardias gástrico y su peso en la intervención quirúrgica:
En ¡apon se ha observado una llam ativa diferencia en
la distribución de los diferentes tipos de adenocarcinoma de
la unión gastroesofágica en comparación con los datos oc­
cidentales previamente documentados. El subgrupo del car-
■ cinoma del estómago proxim al identificado como tipos II
y III puede no requerir gastrectomía proxim al si se realiza
una linfadenectomía lo suficientemente extendida.
Estos autores se refieren a la clasificación del carcinoma
de cardias propuesta en 1996 p o r Siewert y Stein219. Tipo I:
esófago inferior (distal); Tipo II: cardias («verdadero carci­
nom a del cardias»); Tipo III: estóm ago superior (subcardial)
(más frecuente). Esta clasificación fue aceptada en 1997 en
la Conferencia In ternacional de la A sociación del Cáncer
Gástrico para el Consenso sobre el A d e n o carcinom a de la
U nión Gastroesofágica.
En una publicación más reciente, Siewert y cois.220 ofre­
cen más detalles sobre el adenocarcinom a de la unión gas­
troesofágica (AGE):
La extirpación completa del tu m o r p rim a rio y de su
drenado linfático debe ser el objetivo p rin c ip a l de cual­
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quier técnica q uirú rgica p a ra el adenocarcinom a de la
unión gastroesofágica. En los pacientes con un verdade­
ro carcinoma de cardias (AGE de Tipo II) potencialm ente
resecable, esto puede conseguirse mediante la gastrecto­
mía to ta l con resección transhiatal del esófago distal y ex­
tirpación en bloque del drenado linfático de la parte infe­
rior del mediastino posterior y a lo largo del tronco celíaco
y del límite superior del páncreas. Esta técnica se asocia con
una m enor m o rbilid ad y proporciona una supervivencia
igual a largo plazo en comparación con la esofagogas-
trectomía transmediastínica o abdominotorácica, técni­
cas más radicales.
U n i d a d d i s c a l . La u n id a d quirú rg ica gástrica distal d re ­
na los ganglios suprapilóricos en la p ro x im id a d de la parte
lateral del lig a m e n to hepatogástrico, así c o m o en el liga­
m e n to h e p a to d u o d e n a l en la parte distal de la curvatura
menor.
Nosotros co in cid im o s con M u lh o lla n d 176 en que las d i­
ferentes agrupaciones linfáticas anatómicas son engañosas,
ya que las paredes gástricas presentan una rica co m u n ica ­
ción intra- y extram ural.
P ie z a de g a s t r e c t o m ía t o t a l en un c a r c in o m a de estó­
m ag o La pieza ideal de gastrectom ía total en un carcino­
.
ma de estóm ago (Fig. 1 5 .41) debería inclu ir las siguientes
estructuras si las condiciones generales del paciente lo per­
m iten:
• Los 8-1 0 cm más distales del esófago y los ganglios pe-
riesofágicos del m ediastino inferior.
• El estóm ago (en su to ta lid a d ).
• Todos los tejidos y ganglios que rodean la unión G-E. Rea­
lizar va g o to m ía troncular.
• El epip ló n m e n o r y sus ganglios linfáticos. Extirpados m e­
diante:
- Ligadura de la arteria gástrica izquierda en su origen
(p ro te g e r el plexo celíaco m ediante una disección cui­
dadosa).
- Ligadura de la vena coronaria.
- Esqueletización de la arteria hepática y de la vena p o r­
ta hasta el hilio hepático. Arrastrar todos los tejidos (in ­
cluyendo los ganglios de la arteria gástrica izquierda y
la arteria hepática) hacia la curvatura menor.
• El lig a m e n to gastrocólico y el e p iplón mayor.
• Entre 2 cm y 3 cm de la prim era porción del d u o deno,
in clu ye n d o los ganglios supra- e infrapilóricos.
• Pancreatectomía distal y esplenectomía, in clu ye n d o los
ganglios pancreaticoesplénicos.
Es obvio que la gastrectomía total es una técnica inm e n ­
samente radical con una elevada m o rb ilid a d y m o rtalidad.
¿Se puede considerar «ideal»? ¿Se curará el paciente con
este p ro c e d im ie n to tan c o n tro ve rtid o ? La bibliografía m é ­
dica está repleta de controversias. La propia filosofía del ci­
rujano general servirá c o m o guía.
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* Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

Esófago distal
Ganglios linfáticos
8 cm-10 cm

Tronco vagai anterior

Tronco vagai posterior

1a porción del duodeno

2 cm-3cm

Cuerpo y cola
del páncreas

F ig u ra 1 5.4 1. Representación diagramática

de un a pieza ideal de gastrectom ía total. No se
Epiplón mayor
m uestran algunas estructuras anatómicas.

I n e r v a c ió n g á s t r ic a pleado como pa sto r luterano en la ciudad de origen de

Dos plexos nerviosos, el plexo submucoso o deMeiss-
ner y el plexo mientérico o de Auerbach, ( ...)represen­
tan «el cerebro del tracto ga stro in te stin al» .
Eider y D eak in 221
In e rv a c ió n p a r a s im p á tic a (n e rv io v a g o )
Waisbren y M o d lin 222 escribieron lo siguiente sobre Les-
ter R. Dragstedt, el inventor de la vagotom ía tro n c u la ry uno
de los mejores fisiólogos quirúrgicos de nuestro tie m p o :
El 2 2 de octubre de 7993 se cumplió el centenario del
nacimiento de Lester R. Dragstedt. Surgió de entre las h u ­
mildes raíces de una familia de inmigrantes suecos para
convertirse en uno de los innovadores más sobresalientes
de la cirugía del siglo xx. En los comienzos de su carrera
como científico, Dragstedt estuvo profundamente influido
por otro sueco, A.j. Carlson, quien inicialmente estuvo em­
660
Dragstedt, en Anaconda, M ontana; Carlson abandonó el
ministerio p o r la facultad, y posteriormente llegó a ser el jefe
del Departamento de Fisiología de la Universidad de Chi­
cago. Cuando Dragstedt finalizó sus estudios, Carlson le
convenció p ara que asistiese a la Universidad de Chicago.
Además de p o r Carlson, las investigaciones de Dragstedt
recibieron también la influencia de muchos fisiólogos y ci­
rujanos importantes, incluyendo a Pavlov y Latarjet. La
obra de estos autores, ju n to con sus propias investigacio­
nes, le ayudaron a form ular la hipótesis sobre la regula­
ción de la secreción ácida gástrica y a form alizar la inter­
vención de la vagotom ía troncular. En 1943, Dragstedt
inició el uso clínico de esta técnica en Estados Unidos. Aun­
que estudió cuidadosamente a sus pacientes y documen­
tó sus resultados meticulosamente, la intervención encon­
tró inicialmente una gran resistencia ta n to p o r parte de
sus colegas clínicos como p o r los cirujanos. Con el paso del
tiempo, muchos otros cirujanos aceptaron la vagotom ía
como un procedimiento viable, modificando posteriormen-

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Estómago

xo celíaco. La división gástrica posterior orig in a ramas para

la pared gástrica posterior.
N. v a g o dere ch o — N. v a g o iz q u ie rd o
Debas29 info rm ó de que más del 8 0 % de las fibras de los
vagos son neuronas aferentes que devuelven la in fo rm a ­
ción al cerebro.

Identificación de las estructuras vagales

a la altura del hiato
Plexo e s o fá g ico El patrón de distrib u ció n de los nervios vagos a la a ltu ­
ra del hiato esofágico es de gran im p o rta n c ia para la p lani­
ficación q uirúrgica de una vagotom ía. La config u ra ció n bá­
sica y sus variantes son bien co n o cidas41'223,224. El p a trón
Tronco v a g a l p o s t Tronco vagal ant.
to rá cico no es visible para el cirujano en el abordaje a b d o ­
minal, debiendo actuar por lo tanto basándose en las estruc­
turas que se puedan observar.
D ia fra g m a
En un estudio sobre los com p o n e n tes del hiato esofági­
co en 100 cadáveres, Skandalakis y cois.71 e n co n tra ro n las
siguientes estructuras:

A n te r io r

( J ) D ivisió n h ep á tica ( D D ivisión celiaca

(2) D iv is ió n g á s tric a a n te rio r (4) D ivisión g á s tric a p o s te rio r

F ig u ra 15.42. Terminología de las estructuras vagales en el

tórax y en el abdom en. En este ejemplo, dos troncos vagales
atraviesan el hiato para alcanzar el abdom en. [sklO]

te la técnica inicial. La exclusiva capacidad de Dragstedt

para transferir los resultados de sus investigaciones al desa­
rrollo e implementación del tratam iento quirúrgico racio­
nal constituirá siempre un ejemplo para los cirujanos. D erecha Izq u ie rd a
A ctualm ente, diríamos que la vag o to m ía es to ta lm e n te
irracional.
Los nervios vagos derecho e izquierdo (Fig. 15.42) des­
cienden paralelos al esófago y co n tribuyen a fo rm a r un rico
plexo nervioso esofágico externo entre la bifurcación tra ­
queal y el diafragm a. A p a rtir de este plexo, se o riginan los
dos troncos vagales, a n te rio r y posterior, que atraviesan el
hiato esofágico del diafragm a. Cada uno de los troncos se
divide poste rio rm e n te en dos ramas.
O riginándose en el tro n co vagal anterior, la división he­
pática se d irige hacia la derecha en el epip ló n menor, ra m i­
ficándose antes de penetrar en el hígado. Una de las ramas
gira hacia abajo para alcanzar el píloro y, a veces, la p rim e ­
ra porción del d u odeno. La segunda división, la gástrica an­ F ig u ra 15.43 . Relación de los troncos vagales anterior y pos­
terior, desciende a lo largo de la curvatura m e n o r del estó­ terior con la aorta y el esófago en 88 piezas. Los troncos se lo­
m ago, d a n d o ramas para la pared gástrica anterior. calizan n o rm alm ente a la derecha de la línea m edia (anterior,
Las divisiones celíaca y gástrica posterior se o riginan en 80 [91%]; posterior, 76 [86%]). Los troncos anteriores se apro­
el tro n c o vagal posterior. La división celíaca atraviesa el ple­ xim an más al esófago que los posteriores. [sklO]

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• Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

N. vago derecho N. vago

izquierdo

Plexo esofágico

Tronco vagal post. Tronco vagal ant.

Diafragma Plexo
esofágico

F ig u ra 15.44. Cuatro o más estructuras vagales em ergen a través del hiato. A, Las divisiones se separan justo por encima del
diafragma. B, Las divisiones y sus ramas se originan por encima del diafragma. C, Los elem entos del plexo esofágico se extien­
den por debajo del diafragma. Los troncos vagales se localizan por com pleto en el abdom en. 1, división hepática; 2, división
gástrica anterior; 3, división celíaca; 4, división gástrica posterior. [sklO]

• Dos estructuras vagales solam ente (Fig. 15.42): 88% . Las
estructuras habituales en el hiato esofágico son los tr o n ­
cos vagales a n te rio r y posterior, que todavía no se han
separado para fo rm a r las cua tro divisiones típicas m e n ­
cionadas anterio rm e n te . A m b o s troncos se localizan n o r­
m a lm e n te a la derecha de la línea m edia del esófago. El
tro n c o posterior se sitúa más p ró x im o a la aorta que al
esófago (Fig. 15.43).
• C uatro estructuras vagales (Fig. 15.44A): 7%. Las cuatro
divisiones de los troncos vagales (hepática, celíaca, gás­
trica ante rio r y gástrica posterior) aparecen cuando la se­
paración tiene lugar p o r encim a del diafragm a.
• Más de cuatro estructuras (Figs. 1 5 .44 B y C): 5% . C uan­
d o existen más de cuatro estructuras en el hiato, se trata
de divisiones y de ramas de divisiones (Fig. 15.44B) (los
troncos a nterior y posterior se localizan por c o m p le to en
el tó ra x) o de elem entos del plexo vagal esofágico (Fig.
15.44C ) (los troncos ante rio r y posterior se localizan por
c o m p le to en el abdo m e n ).
Las estructuras nerviosas que se añaden a las dos estruc­
turas habituales a la altura del hiato se d e n o m in a n a veces
accesorias225. Este té rm in o es in c o rre c to . Los verdaderos
nervios accesorios deberían originarse en el plexo esofági­
co y descender sin establecer conexiones con los troncos va-
gales normales. De acuerdo con nuestra experiencia, estas
662
fibras descendentes paralelas se reúnen con los troncos n o r­
males por debajo del diafragma. Esto demuestra que fo rm an
parte del plexo esofágico.
Las divisiones de los troncos vagales, especialmente la
gástrica posterior, son inconstantes. C ua n d o se o rig in a n
p o r encim a del diafragm a, pueden aparecer varias ramas
descendiendo a través del hiato. De hecho, de entre las 50
piezas estudiadas p o r Jackson41, sólo h u b o dos en las que
la división gástrica posterior se o rig in ó co m o un haz ú n i­
co. Estas ramas de las divisiones no son accesorias.
Distribución de los nervios vagos
en el estóm ago
D i v i s i ó n g á s t r i c a a n t e r i o r . Entre 100 piezas disecciona­
das en el estudio de Skandalakis y cois.70, la separación de
las divisiones gástrica anterior y hepática se pro d u jo ocasio­
nalm ente por encim a del diafragma, localizándose n o rm a l­
m ente en el esófago a bdom inal o a la altura del cardias.
En 96 de estas 100 piezas, la rama principal de la d iv i­
sión gástrica ante rio r d io lugar al nervio ante rio r principal
de la cu rva tu ra m e n o r (n e rv io a n te rio r de Latarjet). Este
nervio se localiza n o rm a lm e n te a una distancia de 0,5 cm
a 1 cm de la curvatura menor. En una de las piezas el n e r­
vio apareció por debajo de la serosa de la pared gástrica. En
la mayoría de los sujetos es posible localizar este nervio dis-

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Estómago

F igu ra 1 5.45. Distribución de las divisiones gástrica anterior y hepática del vago. A, Distribución "típica". B, Duplicación de
la división gástrica anterior (nervio de Latarjet). C, Separación de la división gástrica anterior en dos porciones, superior e in ­
ferior (pieza con carcinoma). D, Inervación antral por la rama pilórica de la división hepática. E, Múltiples nervios de la divi­
sión hepática contribuyendo todos ellos a la form ación de la rama pilórica descendente, [skló]

talm ente hasta el nivel de la incisura, aunque en muchos ca­ O casionalm ente, la división hepática está fo rm a d a p o r
sos alcanza el píloro y en algunos es visible hasta la p rim e ­ m últiples nervios, y to dos ellos participan en la fo rm a c ió n
ra p orción del d u o d e n o (Fig. 1 5 .4 5 A y T a b la 15.12). de la rama pilórica (Fig. 15.45E).
Legras y G riffith 226 dem ostraron que las ramas vagales A u n q u e con frecuencia se observa la ram ificación del
subserosas en la superficie pueden p e n e tra re n la muscular,
c o n tin u a n d o su descenso hacia el antro p o r el plexo sub-
mucoso (de Meissner). Del nervio principal parten entre dos
y doce ramas hacia la pared gástrica. En los sujetos del es­
tu d io de Skandalakis y cois.70 la media fue de seis ramas. En Extensión distal visible de las
T a b la 1 5 .1 2 .
dos de estos sujetos, el nervio anterior de Latarjet estaba d u ­ divisiones gástrica anterior y gástrica
plicado; y cada u n o de estos nervios p ro p o rcio n ó sus p ro ­ posterior del vago
pias ramas para la pared gástrica (Fig. 15.45B). Loeweneck227
Núm ero de Núm ero de
d e n o m in ó «nervio antral» al más largo de ellos. divisiones divisiones
En algunos sujetos, no existe un ve rdadero nervio de Term inación anteriores posteriores
Latarjet, sino que se fo rm a un abanico de ramas gástricas
Por encima de la incisura 6 21
a partir del tro n c o vagal a n te rio r p o r encim a del origen de
En la incisura 17 4
la división hepática, y una o más ramas largas por debajo En la incisura o por encima de ella 62 71'
de d ic h o origen, que descienden para inervar el antro (Fig. Por debajo de la incisura 6 1
15.45C). Incluso ante la presencia de un nervio de Latarjet En el píloro 3 3
bien definido, aparecen norm alm ente algunas ramas, a m e ­ En la primera porción del duodeno 6 0
nudo muchas, para el cardias y el fo n d o gástrico, que par­ Total 100 100
ten del tro n c o ante rio r p ro x im a lm e n te al origen de la d iv i­ Fuente: Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. A n ato m ical C o m p lic a tio n s
sión hepática (Fig. 15.45D ). in G eneral Surgery. N u eva York; M cGraw -Hill, 1983; c o n autorizació n.

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* Skandalakis
Estómago
Anatomía quirúrgica
División hepática
n e rvio de L a tarjet para fo r m a r la «pata de ganso» (Fig.
15.46), este p a trón es inconstante, p u d ie n d o ser equívoco
en algunos casos y estar ausente en m uchos otros. El té r­
m ino «pata de ganso» fue aplicado o rig in a lm e n te p o r Pay­
ne228 a la te rm ina ció n de la arteria gástrica izquierda en la
misma localización.
D iv is ó n h e p á t ic a . La división hepática del tro n c o vagal
anterior se separa n o rm a lm e n te de la división gástrica an ­
te rio r a la altura del esófago abd o m in a l (Fig. 15.46). Se lo­
caliza entre las hojas de la porción avascular del lig a m e n to
hepatogástrico. Con frecuencia fo rm a m últiples ramas pa­
ralelas m u y próxim as entre sí (Tabla 15.1 3).
D iv is ió n g á s t r ic a p o s t e r io r . En la mayoría de los suje­
tos, la división gástrica posterior (Fig. 15.47) da origen al
nervio p o s te rio r p rincipal de la cu rvatura m e n o r (n e rvio
posterior de Latarjet). C o m o norm a general, el nervio pos­
terior te rm in a ligeram ente más craneal en la curvatura me-
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T. vagal post.
División celiaca
F ig u r a 15.4 6. Vagotomía (los nervios que deben preservar­
se aparecen en negro). A, Vagotomía troncular. B; Vagotomía
selectiva. C, Vagotomía de células parietales o gástrica proxi-
mal. [ski 9]
n o r y p ro porciona menos ramas gástricas que el nervio an ­
terior. En n in g ú n caso se ha observado que el nervio pos­
te rio r alcance el d u o d e n o .
En un n ú m e ro im p o rta n te de piezas, las ramas gástri­
cas del nervio posterior de Latarjet fo rm a n dos grupos, su­
perior e inferior. Las ramas del g ru p o superior se originan
en el tro n c o vagal posterior justo d e b a jo e incluso encim a
del diafragma. Las ramas del g ru p o inferior tienen su origen
en el nervio posterior descendente de Latarjet, e inervan
solam ente la parte infe rio r del cu e rp o del estóm ago y el
antro. Entre estos dos grupos de ramas, la curvatura m e ­
nor no presenta n in g u n a inervación visible m acroscópica­
m ente.
En m uchas piezas del estu d io de Skandalakis y cois.70,
la rama gástrica más superior, el «nervio crim inal» de Gra-
ssi229, nacía en el o rig e n de la d ivisión celíaca o p o r e n c i­
ma de la m ism a (Fig. 1 5 .4 7 A ). N o rm a lm e n te , n in g u n a
rama aislada pareció m erecer este d ra m á tic o té rm in o . Es-
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Variaciones en el número y en
T a b la 1 5 .1 3 .
la posición de los elementos de la división
hepática del vago
Patrón Núm ero
Único:
En posición normal
Origen en la parte distal de la curvatura menor
Contribuciones de ambos troncos vagales
Bifurcado:
En posición normal
Doble:
Ambos en posición normal
Uno se origina en el centro de la curvatura menor
Triple:
Todos en posición normal
Uno se origina en el centro de la curvatura menor
Cuádruple:
Todos en posición normal
Total
Fuente: S kandalakis JE, G ray SW, Row eJS Jr. A n atom ical C o m p lic a tio n s
in G eneral Surgery. N ueva York: M cGraw -Hill, 1983; c o n a u to rizació n .
tas ramas tan te m p ra n a s, que escapan con fa c ilid a d a la
d e te c ció n casual, se p u e d e n o rig in a r de fo rm a aislada o
m ú ltip le en los dos tro n c o s vagales.
En 18 de 100 piezas del estudio de Skandalakis y cois.70
no había n e rv io de Lata rje t p o s te rio r v e rd a d e ro (Fig.
15.47B); las ramas originadas en la división celíaca volvían
hacia la curvatura m enor, y una o más ramas largas des­
cendían para inervar el antro.
D iv is ió n La división celíaca es la más larga de
c e l ía c a .
las cua tro divisiones vagales. Se localiza en el pliegue peri-
toneal gastropancreático. En todos los casos esta división es
única y se d irig e d ire cta m e n te al plexo celíaco. La división
celíaca puede a co m pañar a la arteria gástrica izquierda, re­
correr el pilar derecho del diafragma o adoptar una posición
interm edia en el triá n g u lo fo rm a d o por la arteria, el pilar y
el borde derecho del estóm ago.
Las fibras parasimpáticas vagales conectan el e stóm ago
con el tro n c o encefálico o te rm ina n en el plexo mesentéri-
co gástrico. Recordemos de nuevo que, según Debas29, el
8 0 % de las fibras de los nervios vagos son neuronas afe­
rentes que devuelven la inform a ció n al cerebro.
Las diferentes técnicas empleadas p o r los inve stig a d o ­
res para seccionar los nervios vagos desde 1814 a 1979 se
exponen m u y esquem áticam ente en la Figura 15.48.
C a p r ic h o s ¿Conocemos realm ente la a n a to ­
del v a g o .
mía de las inervaciones simpática y parasimpática del estó­
mago? Todavía existe m ucha inform a ció n sin revelar sobre
la anatom ía de este co m p le jo sistema, e incluso más sobre
su neurofisiología.
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Estómago
C uando Skandalakis y cois.70'72 estudiaron hace muchos
años la anatom ía exogástrica del nervio vago, nunca p e n ­
saron en otras posibles localizaciones de los nervios eferen­
tes de origen vagal para introducirse en el estóm ago. Sin
e m b a rg o , la posibilidad existe, y D onahue, de la Universi­
dad de Illinois, lo ha d e m ostrado en varias publicaciones230'
71 233. ¿Existen aún más caprichos del nervio vago? Probable­
1 mente, sí.
5 D onahue piensa q u e las posibles localizaciones de las
neuronas eferentes preganglionares son las siguientes:
3
1. Plexo esofágico (región periesofágica).
2 2. C urvatura m e n o r (cuerpo gástrico a n te rio r y posterior).
2
3. Talón de la pata de ganso.
3 4. L igam ento gastropancreático.
1 5. Arterias gástricas cortas.
6. Arteria gastroepiploica izquierda.
12 7. Arteria gastroepiploica derecha.
100
Estas siete localizaciones co n fo rm a n el «tablero de aje­
drez» de D onahue (Fig. 15.49). Los nervios vagos eferen­
tes preganglionares alcanzan la masa de células parietales
en estas áreas. Las áreas 3, 4, 6 y 7 son separadas sistemá­
ticam ente dura n te la vago to m ía a lta m e n te selectiva e xten­
dida. El área 5 se preserva, ya que los nervios de esta re­
gión no pueden seccionarse sin sacrificar la vascularización
esencial de la p orción pro xim a l del estóm ago.
La aceptada técnica de la va g o to m ía gástrica pro xim a l
se realiza m e d ia n te la «enervación parasim pática» de los
dos tercios proxim ales del estóm ago, preservando la ine r­
vación antral y pilórica, así co m o las divisiones hepática y
celíaca. Esta «enervación» se c o m p le ta seccionando las ra­
mas gástricas de los nervios ante rio r y posterior de Latarjet,
desde la unió n gastroesofágica (esófago a b d o m in a l) hasta
la pata de ganso.
F igu ra 15.47. D istr ib u c ió n de las d i v is io n e s gástrica p o s t e ­
rior y celíaca del v ago. A, Patrón n o r m a l. El n e r v io d e Latarjet
se origina e n la d iv is ió n celíaca. La rama m á s craneal del tr o n ­
c o posterior c o n s t it u y e el «nerv io crim inal» d e Grassi. B, A u ­
sencia del n e r v io posterior de Latarjet. P iloro b ie n in e r v a d o
p o s ter io rm e n te . [sM6]
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* Skandalakis

Estómago

Brodie - 1 8 1 4 Jaboulay -1901 Latarjet -1921

Anatomía quirúrgica

Berg - 1 9 3 0 Dragstedt -1 9 4 3 G r iff it h -1 9 6 0

Holle & H a r t -1 9 6 7 Johnston A m drup - 1 9 6 9 Taylor -1 9 7 9

F ig u r a 15.4 8 . Diferentes técnicas empleadas por distintos investigadores para la sección de los nervios vagos desde 1814 a
1979. [wa3]

In e rv a c ió n s im p á tic a g a n g lio n a re s y las células g a n g lio n a re s co la terales. Las

Las cadenas simpáticas, los nervios esplácnicos to rá ci­
cos que contie n e n fibras aferentes y eferentes, y los g a n ­
glios celíacos form a n los elementos básicos de la inervación
simpática del estóm ago y del du o d e n o .
Eferente
Los nervios esplácnicos torácicos se encuentran fo r m a ­
dos p rin c ip a lm e n te p o r fibras pregang lio n a re s p ro c e d e n ­
tes de la c o lu m n a in te rm e d io -la te ra l de la m édula espinal
a la altu ra D 5 -D 1 0 . Estas fibras te rm in a n en los g anglios
celíacos, d o n d e se p ro d u c e la sinapsis entre las fibras p re­
666
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fibras p o sg a nglionares de los gang lio s celíacos alcanzan
el e s tó m a g o y el d u o d e n o a través de su a p o rte
vascular.
Aferente
Las fibras aferentes de la sensibilidad nociceptiva de los
órganos irrigados por la arteria celíaca (in clu ye n d o el estó­
m a go) atraviesan el plexo ceííaco y los nervios esplácnicos
torácicos hacia las cadenas simpáticas. Alcanzan los nervios
espinales e n tre los niveles torácicos D 5-D 10. Los cuerpos
celulares de estas fibras se localizan en los ganglios de las
raíces dorsales a este m ism o nivel.
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Estómago

No es el obje tivo de esta parte del capítulo repetir la his­

F igu ra 15.49. Las siete áreas de la vagotomía. 1, Plexo eso­
fágico (región periesofágica). 2, Curvatura m en or (cuerpo gás­
trico anterior y posterior). 3, Área de la pata de ganso. 4, Liga­
m ento gastropancreático. 5, Arterias gástricas cortas. 6, Pedículo
gastroepiploico izquierdo. 7, Pedículo gastroepiploico derecho,
[do 5]
toria de la cirugía gástrica ni p ro p o rc io n a r paso p o r paso
los detalles de las técnicas quirúrgicas relacionados con la
gran ca ntidad de proce d im ie n to s que se utilizan en el es­
tó m a g o . Sin e m b a rg o , presentaremos una revisión esque­
m ática de las intervenciones gástricas que será de utilid a d
ta n to para los estudiantes de anatomía y cirugía corno-para
sus profesores.
A q u í no se puede hablar de orig in a lid a d . El prestigio se
debe a W augh y Hood, Wangensteen, Bünte, Laughan, Lan-
dor, Nyhus, Wastell, y tantos otros. N osotros nos hemos li­
m ita d o a recoger los «guijarros brillantes de la orilla del in ­
fin ito océan o ...» 236, que fueron extendidos p o r los pioneros
de la cirugía gástrica, a quienes ta n to deb e m o s. Se dice
q u e s ie m p re que Boerhaave m e n c io n a b a el n o m b re de
Sydenham se q uitaba el som brero. Los cirujanos de h o y en
día deben m ostrar re c titu d y s o b re co g im ie n to (en té r m i­
nos bíblicos) siem pre que se haga referencia a los grandes
eventos y pensam ientos que han dado lug a r a la triu n fa n ­
te cirugía actual.
La historia de la cirugía gástrica está sembrada de belleza
y heroicidades. Aquí se presentan en esbozo algunos proce­
dim ie n to s en orden cronológico, con una m ínim a explica­
ción y a veces sin ella. Muchos de ellos han sufrido n u m e ro ­
sas m odificaciones; sentimos no p o d e r incluirlas todas.

Por lo ta n to , la vía nerviosa simpática consiste en la co­

nexión del estóm ago con la m édula espinal a través de las
neuronas simpáticas y de los ganglios de las raíces dorsa­
les. Las fibras eferentes se o rig in a n en los ganglios celíacos
y te rm in a n en las células diana de la pared gástrica. Las fi­
bras aferentes, cuyos procesos periféricos se o rig in a n en la
pared gástrica, tienen el cu e rp o celular en los ganglios de
las raíces dorsales, y sus prolongaciones centrales se in tro ­
ducen en la m édula espinal.
Basando sus conclusiones en la experim entación, Bruck-
ner234 afirm ó que el sistema nervioso sim pático «ejerce una
influencia in h ib id o ra sobre la secreción de ácido gástrico y
de pepsina y ta m b ié n sobre la m otilidad».
El ne rvio vago inh ib e la m o tilid a d del a n tro . El plexo
subm ucoso de Meissner, ju n to con el plexo m ie n té rico de
Auerbach, participan en la m o tilid a d norm al del antro.

C ir u g ía d e l e s t ó m a g o

Aquel quecombinelosconocimientosenfisiologíay
cirugíaconelladoartísticodesupersonalidad, alcan­
zaráelidealsupremodelamedicina.
B illr o th 235 F ig u r a 1 5 .5 0 . Gastrorrafia

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* Skandalakis
Estómago
G a s t r o r r a f ia
P robablem ente se pueda decir sin te m o r a equivocarse
Anatomía quirúrgica
que el p rim e r caso de gastrorrafia fue p racticado p o r No-
lleson hijo en 1 767 o por Croll en 1602 (d o c u m e n ta d o en
1609); en d ich o p ro c e d im ie n to se realizó una gastro to m ia
con gastrorrafia para la e xtracción de un c u e rp o extraño
(Fig. 15.50).
La gastrorrafia se practica para tratar los traum a tism o s
de cualquier parte del estóm ago. A m e n u d o es necesario el
desbrid a m ie n to . La pared gástrica se sutura en dos planos
tras ligar to dos los puntos sangrantes.
G a s t r o t o m ìa
La gastro to m ia se realiza para la extracción de cuerpos
extraños, biopsias de la mucosa, etc.
G a s t r o s t o m ía , DUODENOSTOMÍA,
DUODENODUODENOSTOMÍA
La gastrostomía (Fig. 15.51 ) se practica en procesos pa­
toló g ico s c o m o la dilatación gástrica aguda, el carcinom a
de esófago o de estóm ago para el aporte de dietas elem en­
tales, la descompresión gastrointestinal para evitar la c o lo ­
cación de una sonda nasogàstrica, etc.
Desde la época de Sédillot (m ita d del siglo xix) a la de
los cirujanos más actuales c o m o Sacks y Preshaw, se han
presentado diferentes m é to d o s de gastrostom ía en la b i­
bliografía m édica. N osotros ofrecem os alg u n o s de estos
m é todos tal y co m o lo hicieron W augh y H ood en su p u ­
blicación clásica237, añad ie n d o alg u n o más de la b ib lio g ra ­
fía. La gastrostomía percutánea ha recibido el a p o yo de d i­
ferentes autores contem poráneos.
La d u o d e n o s to m ía con ca té te r (Fig. 1 5 .5 2 ) se utiliza
para prevenir el «estallido» del m u ñ ó n d u o d enal.
La duodenoduodenostom ía es el procedim iento de elec­
ción para la atresia y la estenosis duodenal (Fig. 15.53).
Recordar: Las fugas y la p e rito n itis se p ueden e vita r m e ­
diante:
• La sutura en bolsa de tabaco alrededor del catéter.
• La fijación de la pared gástrica a la pared a b d o m in a l an­
terior.
• El e m p le o de la m ism a técnica para la d u o d e n o s to m ía
que para la gastrostomía.
• La realización de una incisión para el tu b o .
G a s t r o p e x ia
La gastropexia consiste en la fijación de la pared ante­
rior del estóm ago en el área de la curvatura m e n o r a la pa­
red abdo m in a l anterior. Esta técnica se utiliza para el trata­
668
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m ie n to q u irú rg ic o del vó lvulo gástrico, aunque actu a lm e n ­
te el acceso laparoscópico tiene sus partidarios238. A veces
se em plea la gastropexia en c o m b in a c ió n con la gastrosto­
mía de Stamm .
Por cuestiones prácticas, ya no se realiza la gastropexia
co m o p ro ce d im ie n to gástrico para el tra ta m ie n to de la gas-
troptosis. La gastropexia debería quizá ser considerada com o
una fijación de la gastrostomía a la pared a b d o m in a l. Uno
de los autores de este capítulo (JES) ha realizado una gas­
tro pexia en dos casos de vó lvu lo gástrico.
La gastropexia posterior representa la técnica de Hill con
modificaciones. En la gastropexia posterior, el haz frenoeso-
fágico posterior se fija al ligam ento arqueado mediano.
C a r d io p l a s t ia
Se han d esarrollado d iferentes técnicas para el tra ta ­
m ie n to del cardioespasmo y del m egaesófago (Fig. 15.54).
Ú lcera p é p t ic a s a n g r a n t e
Se recom ienda e x tirp a r la úlcera gástrica para descartar
m a lig n id a d m ed ia n te la sección congelada. El de fe cto se
cierra en dos planos.
C ierre de l a ú l c e r a
PÉPTICA PERFORADA
Para la úlcera gástrica, véase «Úlcera péptica sangrante»,
a n te rio rm e n te .
Para la úlcera péptica, el cierre se realiza m edia n te su­
tura directa o e m p le a n d o un p e d ú n cu lo de grasa. Sharma
y cois.239 reco m ie n d a n el uso del ta p o n a m ie n to con epi-
pló n libre c o m o un p ro c e d im ie n to seguro y rápido aplica­
ble en situaciones de urgencia.
B lo m g re n 240 indicó que, d e b id o al bajo índice de recu­
rrencias graves (14% ), el cierre simple de la úlcera péptica
perforada constituye la técnica de elección en el anciano.
Sin em ba rg o , Wysocki y cois.241 recom iendan la resección
gástrica antes que la sutura de la perforación d e b id o a su
elevada m o rtalidad.
PlLOROPLASTIA
C om o técnica de d renado, la piloroplastia (Fig. 15.55)
se realiza en la obstrucción pilórica parcial o c o m p le ta se­
cundaria a la enferm edad por úlcera péptica, asociada o no
a la vag o to m ía . Se utiliza ta m b ié n co m o c o m p le m e n to de
la cirugía de la unidad gástrica p roxim al (resección, hernia
de hiato, etc.).
La piloroplastia se emplea c o m o técnica de drenado con
o sin v a g o to m ía en el tra ta m ie n to de la e n fe rm e d a d por
úlcera péptica con o sin o b strucción.
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Estómago

F ig u ra 1 5.51. Gastrostomía [wi, [wa4], [ny4]

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* Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

F igu ra 15.52. D uodenostom ía con catéter para el cierre inadecuado o dudoso del m u ñ ó n duodenal. A, El catéter debe ser como
m ín im o del n.°. 16F. Si es posible, se debe colocar u n colgajo grande de epiplón alrededor del catéter para sellar su trayecto. B,
Para drenar el m u ñ ó n cerrado se utiliza un tubo que sale del abdo m en a través de u n a incisión separada de la herida quirúrgi­
ca. Nota: El tubo se introduce lateralm ente en el duod en o separado del cierre duodenal. [ny4]

PlLOROMIOTOMÍA GASTROYEYUNOSTOMÍA

La pilo rom ioto m ía (Fig. 1 5.56) es la técnica d e elección La g astro y e y u n o sto m ía (Fig. 1 5 .5 7 ) es u n a té cn ic a de
en los lactantes co n estenosis hipertrófica del píloro. d r e n a d o . C on fines prácticos, tien e las m ism as indicacio-

F ig u r a 15.53. Duodenoduodenostomía. [ny4]

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Estómago

Wendel 1910

F ig u r a 15.5 4. Intervenciones quirúrgicas para el tratam iento del cardioespasmo. Las técnicas de Marwedel y Wendel em ple­
an una incisión longitudinal en la u n ió n gastroesofágica, incluyendo todas las capas, con u n cierre transversal. La variación de
Heyrovsky incluye incisiones separadas del esófago distal y el estómago proximal, y una anastomosis esofagogástrica. La técni­
ca de Heller consiste en una incisión longitudinal en la serosa y la muscular, m an ten ien d o intacta la mucosa gastroesofágica.
El cierre es transversal. La técnica de Backer-Gróndahl es igual que la de Heyrovsky, pero en ella las incisiones se u n e n entre sí.
La variación de W angensteen consiste en una esofagogastrectomía (esófago distal-estómago proximal) co n anastom osis térm i­
no-term inal y u n a pilorom iotom ía de Rammstedt (véase Fig. 15.55). [wa5]

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• Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

Heineke 1886
Mikulicz 1888

Defour-Fredet 1908
Weber 1910

F ig u r a 15.55 . Piloroplastia. Las técnicas de Heineke-Mikulicz consisten en u n a incisión longitudinal en la pared gastroduo­
denal incluyendo todas las capas con u n cierre transversal del defecto. La m odificación de Jaboulay incluye dos incisiones lon ­
gitudinales separadas en las paredes gástrica y duodenal con una anastomosis latero-lateral. La técnica de Finney consiste en
u na incisión gastroduodenal en herradura (porción distal del estómago y primera y segunda porciones del duodeno) con u n cie­
rre transversal. Defour y Fredet modificaron la técnica de Heineke-Mikulicz para los lactantes; su técnica consiste en una inci­
sión longitudinal en la serosa y la muscular, dejando intacta la mucosa, con u n cierre transversal. Dos años después, Weber des­
cribió una técnica idéntica a la de Defour y Fredet. La técnica de Rammstedt es esencialmente u n procedimiento de Defour-Fredet
excepto por la ausencia del cierre de la pared gastroduodenal, dejando la mucosa sin recubrir. La variación de Horsley consiste
en una piloroplastia de Heineke-Mikulicz con la escisión de las pequeñas úlceras de la pared duodenal anterior. El defecto se
cierra transversalmente. Las técnicas de Judd y de Judd-Nagel consisten en la escisión de un segm ento elíptico de la pared d u o ­
denal incluyendo la úlcera, seguido por u n cierre transversal. [wa4]
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Estómago 15

F ig u ra 15.56. Anatomía de la piloro-

miotom ía. [sk8]

Wólfler 1881 Courvoisier 1883 Von Hacker 1885

Jaboulay 1892 Doyen 1892 Roux 1897

Braun 1893

Mayo 1906 Lahey 1944

F ig u r a 15.5 7. Gastroyeyunostomía [wa4]

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* Skandalakis

Estómago

nes que la piloro p la stia . La gastro ye yu n osto m ía se puede N yhu s242, de la Universidad de Illinois, en 1981. El espacio
realizar asociada o no a vagotom ía. Puede ser anterior o pos­ periesofágico muestra los siguientes límites:
terior, d e p e n d ie n d o de la localización de la anastomosis del
Anatomía quirúrgica

• A n terior: Reflexión peritoneal.

asa yeyunal con la pared gástrica. Puede ser antecólica o re-
trocólica, isoperistáltica o anisoperistáltica (antiperistáltica)
(Figs. 15.58 a 15.60).
G a s t r e c t o m ìa
A n a to m ía q u irú rg ic a d e la m o v iliza c ió n
g á s tric a (in c lu y e n d o el e s ó fa g o
a b d o m in a l y el d u o d e n o p ro x im a l)
A c o n tin u a c ió n se e xpone la anatom ía del área gastroe-
sofágica, el e stóm ago y el área gastroduodenal.
Área gastroesofágica (Fig. 15.61)
El espacio periesofágico del esófago a b d o m in a l y el car­
dias gástrico fu e ro n descritos inicialm e n te p o r D onahue y
• Posterior: Aorta.
• D erecho: L ig a m e n to h e p a to g á strico (envuelve un seg­
m e n to del esófago a b d om inal).
• Izquierdo: Parte pro xim a l del lig a m e n to gastroesplénico.
M u y lentamente y con extrem o cuidado se practica una
incisión en los ligamentos triangular izquierdo y coronario iz­
quierdo hacia la unión gastroesofágica. Nos detenem os en el
pu n to medio. M ediante disección digital, continuam os sepa­
rando el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo del dia­
fragma. Es importante continuar de esta forma, ya que la vena
hepática izquierda (m u y próxima al ligam ento falciforme) es
vulnerable, y cualquier rotura podría afectar a la VCI. Una le­
sión de estas características ocasionaría la pérdida de varias
unidades de sangre en pocos segundos.
Lenta y cautelosam ente, se separa parcialm ente el seg­
m e n to medial del lób u lo hepático izquierdo del diafragm a.

F ig u ra 1 5 .5 8 . Diferentes técnicas de drenado. A, Piloroplastia de Heineke-Mikulicz. B, Piloroplastia de Finney. C, Piloroplas­

tia de exclusión. D, Gastroenterostomía posterior. E, Gastroenterostomía yuxtapilórica anterior. F, D ilatación pilórica median­
te gastrotomia. Obsérvese la vagotomía asociada en todas ellas. [ny4]
674
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Estómago

El lóbulo hepático izquierdo se puede desplazar hacia aba­
jo, hacia d e n tro , y a la derecha. La perforación d ig ita l de la
reflexión peritoneal avascular perm ite el acceso al esófago
abdo m in a l; el esófago se puede traccionar hacia abajo con
un tu b o de Penrose.
La m o vilización posterior del cardias y el fo n d o se c o m ­
pleta con la disección cuidadosa de la parte p ro xim a l de
las curvaturas m a yo r y menor. A c o n tin u a ció n se ligan las
ramas de la arteria gástrica izquierda y los vasos gástricos
cortos.
Se deben recordar las estructuras anatóm icas presentes
en esta área: los troncos vagales d e recho e izquierdo; las
pleuras mediastínicas; la vena hepática izquierda; las pe ­
queñas arterias, venas y co n ductillos biliares asociados con
el lig a m e n to coro n a rio izquierdo; y la arteria hepática iz­
quierda accesoria o reemplazante.
El té rm in o «accesoria» indica que existe o tro origen adi­
cional de la vascularización diferente al más frecuente y tí­
pico. La arteria hepática «reemplazante», según Healey y
Schwartz243, no se o rigina en el tro n c o celíaco, y aparente-

F ig u ra 1 5 .6 0 . Gastroyeyunostomía posterior. A, Anastomosis antiperistáltica. B, Anastomosis isoperistáltica. [ny4]

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* Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

.f - í i',' •

F ig u ra 1 5 .6 1 . Exposición del espacio periesofágico. A ; In c i­

sión. B, Vaciado de la grasa. C, U tiliza ció n del dedo para la
identificación del esófago abdominal. D, Rotura del «vigoro­
so» mesoesófago posterior mediante presión digital y perfora­
ción. Si el mesoesófago es «muy robusto», se diseca entre dos
pinzas con inspección directa, evitando la pared esofágica pos­
terior derecha. E, Retracción del esófago. Se deben m ovilizar al
menos 5 cm del esófago distal. [do6]
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Estómago
m ente irriga to d o el hígado o un lób u lo hepático c o m p le ­
to. H em in g w a y y G ibson244 ofrecen la siguiente d e finición:
«una arteria que ocupa el lugar de la arteria norm al se d e ­
nom ina arteria reemplazante».
Estómago
La form a de m ovilizar el e stóm ago d epende del diseño
de la técnica para lesiones benignas o malignas.
P a t o l o g í a s b e n i g n a s . Para m o vilizar el estóm ago en las
patologías benignas, el cirujano realizará una gastrectomía
p roxim al o distal o una resección en m anga. En las p a to lo ­
gías benignas, nosotros preferim os ligar las ramas gástricas
po r d e n tro de la arcada gastroepiploica correspondientes a
la parte del estóm ago que se va a resecar.
No ponem os ning u n a objección a la ligadura de los va­
sos p o r fuera de la arcada g a stro e p ip lo ica m e d ia n te la se­
paración del e p ip ló n m ayor, d e ja n d o 3-5 cm de e p ip ló n
fijados a la cu rva tu ra m a y o r y a la arcada245, y realizando
al m is m o tie m p o la lig a d u ra y la separación de la arteria
gastroesofágica izquierda. G riffith 246 re co m endaba la liga­
dura de las arterias epiploicas anteriores m e d ia n te la tra n ­
sección del lig a m e n to g a stro có lico . Se deb e ser c u id a d o ­
so y d e lic a d o co n el b azo. Se d e b e e v ita r la tra c c ió n
gástrica, esplénica y de los epip lo n e s. Se deb e e v ita r la
esp lenectom ía m e d ia n te una cu idadosa m o v iliza c ió n de
la flexura esplénica (e v ita r la tra c c ió n ). Se ligará con c u i­
da d o el p e q u e ñ o anclaje p e rito n e a l del bazo; esto p ro ­
tegerá la cápsula esplénica.
A contin u a ció n , se ligan los vasos gastroepiploicos d e ­
rechos m ediante la disección de la parte distal de la curva­
tura mayor, o se ligan después de la movilización duodenal.
Después se accede al epiplón menor. S ituando la m ano en­
tre el m esocolon transverso y la pared posterior del estó­
m ago, se palpa el e p ip ló n m e n o r transparente y se ligan
los vasos gástricos izquierdos. En prim er lugar se liga la vena
coronaria que se sitúa p o r encim a de la arteria, y a c o n ti­
nuación la arteria gástrica izquierda ju n to al tro n c o celía-
co. Después se ligan los vasos gástricos derechos m e d ia n ­
te la disección de la parte distal de la curvatura menor, o se
ligan después de la m ovilización duodenal.
P a t o l o g í a s m a l i g n a s . C uando se realiza la m ovilización
del estóm ago en las patologías m alignas, se deben e x tir­
par los epiplones m ediante su separación y ligadura a la al­
tura del colon transverso. Debemos acceder con cuidado al
e piplón m a yo r para evitar la lesión de la arteria cólica m e ­
dia del m esocolon transverso, que a veces está fijado al epi­
plón mayor.
Para evitar la lesión de la tríada hepática o de los vasos
hepáticos reemplazantes, hay que ligar el epip ló n m e n o r
lejos de la curvatura menor. Si es posible, se deben e xtirpar
la grasa, los linfáticos y los ganglios ju n to con la pieza. Se
realizará una gastrectom ía (p ro x im a l, distal, o to ta l) con
linfadenectom ía.
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O h g a m i y cois.247 in fo rm a ro n de que la cirugía laparos-
cópica del cáncer gástrico incipiente fue curativa en pacien­
tes cuid a d o sa m e nte seleccionados.
Hayes y cois.248 indicaron que la gastrectom ía total con
lin fadenectom ía e x te n d id a para el cáncer gástrico «cura­
ble» conlleva una elevada m o rb ilid a d qu irú rg ica y un au­
m e n to de la m o rta lid a d , siendo necesario explorar nuevas
técnicas.
Eguchi y cois.249 afirm an que el dia g n ó stico precoz ha
m ejo ra d o el p ro n ó stico de los pacientes jóvenes con cán­
cer gástrico.
Rodríguez-Sanjuán y cois.250 declararon que la mayoría
de los pacientes con linfom as gástricos prim arios son p o r­
tadores de Helicobacter pylori y que la afectación de la se­
rosa y los tu m o re s de alto gra d o influyen n e g a tivam ente
en la supervivencia, aunque el tip o de gastrectom ía, la in ­
vasión del m á rge n de resección y la q u im io te ra p ia no p a ­
recieron m ostrar n in g u n a influencia.
Área gastroduodenal
La primera porción del d u odeno (ascendente) tiene una
lo n g itu d de 5 cm . La m ita d pro xim a l es m óvil, y la m ita d
distal es fija. Los prim eros 2,5 cm se m ueven librem ente.
Se encuentra recubierta p or las mismas dos capas de peri­
to n e o que envuelven el estóm ago. La p orción h e p a to d u o ­
denal del e p ip ló n m e n o r se fija al borde superior del d u o ­
deno; el e p ip ló n m a y o r se fija a su b o rd e inferior.
Los 2,5 cm distales del d u o d e n o ascendente sólo están
recubiertos p o r p e rito n e o en la superficie ante rio r del ó r­
gano. La superficie posterior está en estrecho co n ta cto con
el c o n d u cto biliar, la vena porta y la arteria gastroduodenal.
El d u o d e n o se encuentra separado de la vena cava inferior
p o r una pequeña ca ntidad de te jid o conectivo.
La prim era porció n del d u o d e n o está irrigada po r la ar­
teria supraduodenal y p o r la rama pancreaticoduodenal su­
perior posterior de la arteria gastroduodenal (arteria retro-
duodenal de Edwards, Michels y Wilkie), rama de la arteria
hepática com ún. En muchos individuos, la parte superior del
p rim e r c e n tím e tro se encuentra ta m b ié n irrigada p o r ra­
mas de la arteria gástrica derecha. Después de dar origen
a las ramas p a n c re a tico d u o d e n a l su perior p o sterior y su­
praduodenal, la arteria gastroduodenal desciende entre la
primera porción del d u o d e n o y la cabeza del páncreas. Ter­
m ina diviéndose en las arterias gastroepiploica derecha y
pancreaticoduodenal superior anterior, que aportan rami-
tas a esta porción del duod e n o .
Los autores se muestran indecisos sobre el patrón de vas­
cularización más frecuente de la primera porción del duo d e ­
no. Una buena técnica, la esqueletización conservadora, y
un buen c o n o c im ie n to de la anatomía, producirán resulta­
dos positivos con las técnicas quirúrgicas en esta área.
En la sección sobre el d u o d e n o del capítulo dedicado
al intestino delgado se puede encontrar más información so­
bre el área gastroduodenal.
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* Skandalakis

Estómago

Tabla 15.14. Anatomía quirúrgica de la resección gástrica

Anatomía quirúrgica

L ocalización
del c a rc in o m a T écn ica Razón
Tercio superior Gastrectomía total: La pieza en bloque debe incluir: 1) el esófago distal El tumor metastatiza en todos los
hasta la bifurcación traqueal, 2) 1-2 cm del duodeno, 3) el páncreas ganglios regionales. El pronóstico es
distal, 4) el bazo, 5) la ligadura de la arteria gástrica izquierda en su malo. Actualmente cualquier tratamiento
origen, 6) la esqueletización de la arteria hepática, 7) la extirpación se considera paliativo.
del epiplón menor con los ganglios linfáticos, 8) la extirpación del
epiplón mayor, 9) una anastomosis en Y de Roux, 10) la resección de
otros órganos como el lóbulo hepático izquierdo y el colon transverso
si es necesario, o gastrectomía parcial proximal con piloroplastia
Tercio medio Gastrectomía del 80%-90%, y los pasos 2-8 y 10 como se han descrito El tumor metastatiza en un determinado
anteriormente si son necesarios en cualquier reconstrucción Billroth grupo de ganglios regionales. El
II, o gastrectomía total pronóstico es mejor que en los tumores
del tercio superior. Los índices de
morbilidad y mortalidad son inferiores
que en los tumores del tercio superior.
Tercio inferior Gastrectomía parcial distal y los pasos 2-8 y 10 como se han descrito El tumor exhibe también una
anteriormente si son necesarios en cualquier reconstrucción Billroth II «mentalidad regional». Mejor pronóstico
en comparación con las lesiones que se
localizan en los tercios superior y medio.

Fuente: Datos de Nyhus LM, Wastell C. Surgery of the Stomach and Duodenum, 4.’ ed. Boston: Little, Brown, 1986.

A n a to m ía q u irú rg ic a d e la re s e c c ió n G a s tre c to m ía to ta l (Figs. 15.70 y 15.71)

g á s tric a
La anatomía quirúrgica de la resección gástrica se mues­
tra en la Tabla 15.14. N uestro a g ra d e cim ie n to al Prof. Vol-
ker S chum pelick251 p o r sus consejos sobre la historia de la
cirugía.
La c o m b in a c ió n de la Figura 1 5 .6 2 y la Tabla 1 5 .1 5
muestra los grupos de ganglios linfáticos posiblem ente im ­
plicados en el carcinom a de los tercios superior, m e d io e
in fe rio r del estó m a g o . Recuérdense los posibles tipos de
gastrectom ía: la e xtirpación de todos los ganglios N I , o la
gastrectom ía más radical con la e xtirp a ció n de to d o s los
ganglios N2.
Billroth I
Las variantes de la técnica Billroth I se m uestran en la
Figura. 15.63.
Billroth II
Las variantes de la técnica Billroth II se exponen en las
Figuras 15.64 a 15.67.
En la Figura 15.68 se muestra una m odifica ció n adicio ­
nal de la técnica Billroth II, así c o m o otra m o dificación de
la técnica Billroth I y la gastroyeyunostom ía en Y de Roux.
El resto de intervenciones gástricas que aparecen en la
Figura 15.69 no son técnicas Billroth I o II típicas, aunque
han sido utilizadas po r diferentes autores.
678
Existen dos indicaciones para la gastrectomía total: 1) el
síndrom e de Zollinger-Ellison, en el cual la hiperacidez gás­
trica extrem a no se puede co n tro la r m e d ia n te agentes an­
tisecretores; 2) neoplasias gástricas (epiteliales y no e p ite ­
liales).
Ovaska y cois.252 in fo rm a ro n de que, a pesar del cre­
ciente n ú m e ro de intervenciones curativas y de una c iru ­
gía más radical, no se observó in c re m e n to en el índice de
supervivencia a los 5 años en los pacientes som etidos a ci­
rugía curativa.
Kwon y los m ie m b ro s del Korean Gastric Cáncer Study
G ro u p 253 no encontraron efectos beneficiosos ni un a u m en­
to en el índice de supervivencia con la realización de una
esplenectomía tras la gastrectomía total curativa para el tra ­
ta m ie n to del cáncer gástrico.
Re c o r d a r :
• La sección congelada de los márgenes es esencial.
• Existen diferentes opciones quirúrgicas para los tum ores
no epiteliales. En los linfomas, el tra ta m ie n to de elección
consiste en q u im io te ra p ia tras la cirugía con o sin radio­
terapia.
• En todos los pacientes con una esperanza de vida p o sto ­
peratoria de al menos 6 meses, Schwarz y cois.254 reco­
m iendan el reservorio de Ulm (Fig. 1 5 .7 2 ) con preserva­
ción del paso duodenal. Según estos autores, la calidad
de vida y la regulación de las horm onas g a strointestina­
les (glucosa, insulina, colecistocinina, m o tilin a , secretina,

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Estómago
y p o líp é p tid o pancreático) en los pacientes sometidos a
este p ro c e d im ie n to fu e ro n superiores en c o m p a ra c ió n
con los de los pacientes que recibieron otros tipos de re-
servorio.
• H eim bucher y co l.255 d o c u m e n ta ro n una alteración de la
m o tilid a d en pacientes asintomáticos tras la construcción
de un reservorio de H unt-Law rence-R odino.
Esofagogastrectomía
Las variantes de la esofagogastrectom ía se m uestran en
la Figura 15.73.
V a g o t o m Ía
La vagotom ía puede ser troncular, hiperselectiva e hiper-
selectiva extendida.
Schuricht y cois.256 afirman que la vagotom ía p o r vía to-
racoscópica es una técnica segura en los pacientes s o m e ti­
dos a una vago to m ía subdiafragm ática previa.
A continuación ofrecemos una cita de D onahue257 sobre
la va gotom ía hiperselectiva (VAS):
Cuando los pacientes con úlcera requieren una interven­
ción quirúrgica, una vagotomía debe formar parte del tra ­
tamiento; la VAS constituye la mejor opción quirúrgica, pu-
diendo realizarse con seguridad en la mayoría de los
pacientes, excluyendo solamente a aquellos que están ines­
tables y a los que padecen patologías médicas concomitan­
tes graves que no permiten la pérdida del tiempo extra (apro­
ximadamente 30-45 minutos) necesario para su realización.
Mientras que el papel de las intervenciones quirúrgicas
abiertas para las complicaciones de la úlcera está bien es­
tablecido, existen dudas acerca del incremento de pop u la ­
ridad del acceso por vía laparoscópica en candidatos apro­
piados. Debido a que los cirujanos en activo prefieren
practicar intervenciones que ya han realizado durante años,
y a que existe una disminución en la incidencia y preva-
lencia de la úlcera en la m ayor parte del mundo, los ciru­
janos interesados en practicar la VAS deben realizar un es­
fuerzo para preservarla. Si tenemos en cuenta las cualidades
de esta intervención en comparación con sus alternativas,
la VAS tendrá siempre un lugar bien merecido entre las op­
ciones quirúrgicas.
Sapala y cois.258 han descrito la aparición de colelitiasis
tras la va g o to m ía tro n c u la r con gastrectom ía subtotal. Ha­
llazgos similares han sido observados p o r Rehnberg y Ha-
g lu n d 259, Lorusso y cois.260, C ipollini y cois.261, Ise y cois.262
e Inoue y cois.263.
C ir u g ía g á s t r ic a en la o b e s id a d
m ó r b id a y c o l o s a l
C o m o in fo rm ó D eitel264, Kremen y cois, evaluaron e x ­
p e rim e n ta lm e n te la im p o rta n c ia n u tric io n a l del inte stin o
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delgado proxim al y distal en 1954. Éste es el origen del tra­
ta m ie n to q u irú rg ico (cirugía bariátrica) de la obesidad m ó r­
bida y colosal clínicam ente graves. A ctu a lm e n te , el by-pass
yeyunoileal ha sido a b a ndonado, y se e m p le a n nuevas téc­
nicas. Recom endamos a los estudiantes interesados la lec­
tura de los excelentes artículos sobre el te m a que se reco­
gen en el World Journal o f Surgery, vol. 22, 1998.
Las técnicas quirúrgicas para el tra ta m ie n to de la o b e ­
sidad m ó rb id a incluyen diferentes tipos d e by-pass gástri­
co (Figs. 1 5 .74 a 1 5 .76), la gastroplastia vertical anillada
(Fig. 15.77) y el by-pass b iliopancreático (Fig. 15.78).
Benotti y cois.265 encon tra ro n una am p lia evidencia que
c o n firm a n d o el c o n tro l significativo del peso tras la cirugía
gástrica para el tra ta m ie n to de la obesidad grave.
Curry y cois.266 han afirm ado que el by-pass gástrico con
resección co n stituye un p ro c e d im ie n to a lte rn a tiv o para la
obesidad m ó rb id a (Fig. 15.79).
La colocación de bandas gástricas ajustables p o r vía la­
paroscópica se ha utilizado en Europa sin evidencia de m uer­
tes, con un índice de com plicaciones razonable, y con éxi­
to en la reducción de peso267. La cirugía en Y de Roux p o r
vía laparoscópica con una co n figuración sim ilar al pro ce d i­
m ie n to a b ierto y con la construcción de un reservorio gás­
trico ha sido d o c u m e n ta d a p o r Higa y cois.268.
Tr a s p o s ic ió n g á s t r ic a
Spiro y cois.269 c o m p ro b a ro n que es posible utilizar el
estóm ago para restablecer la c o n tin u id a d Gl tras una eso-
fagectom ía cervical o una fa ringectom ía circunferencial. La
m o rta lid a d es elevada (11 %), y las com plicaciones son fre­
cuentes (5 5 % ). La mayoría de las com plicaciones son m e ­
nores, excepto la dehiscencia a nastom ótica (1 3% ) y la ne­
crosis gástrica parcial (3% ). Sin e m b a rg o , R uangtrakool y
Spitz270 declararon que la baja m o rb ilid a d p o te n cia lm e n te
m ortal y la baja m o rta lid a d de la trasposición gástrica c o n ­
vierten a este p ro c e d im ie n to en la técnica de elección para
la sustitución esofágica en la edad pediátrica.
C á n c e r g á s t r ic o : o b s e r v a c io n e s
SOBRE LOS FACTORES ETIOLÓGICOS
El carcinom a gástrico constituye la segunda causa más
frecuente de m u e rte relacionada con el cáncer271. La c o n ­
troversia respecto al origen del cáncer gástrico c o n tin ú a .
Se ha sugerido q u e los pólipos adenom atosos, la m etapla-
sia intestinal, la úlcera gástrica, la anemia perniciosa y otros
factores etiológicos posiblem ente desem peñen un im p o r­
tante papel.
Pólipos adenomatosos
Kimura y cois.272 han especulado acerca de que el cán­
cer gástrico se pueda desarrollar en los pólipos gástricos ade­
nomatosos.
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* Skandalakis

Estómago

Localización de la
lesión primaria
Cardíacos
Anatomía quirúrgica

Tronco
izquierdos
Cardíacos derechos
e— Hilio espléníco
Hepático c o m ú n — o
Tercio superior Gástricos -------Arteria esplénica
Curvatura menor izquierdos

Supra- e
infrapílóricos

— Curvatura mayor

F ig u r a 15 .62 . Grupos Nj y N2 de los ganglios linfáticos relacionados con los carcinom as de los tercios superior, m edio e in ­
ferior del estómago. [ny4]

M e ta p la s ia intestinal y cois.278 consideran que son necesarios más estudios para

d e m ostrar q u e el adenocarcinom a gástrico se desarrolla a
Evrensel y cois.273 sugirieron que la metaplasia intestinal
partir de la metaplasia intestinal.
es un fa c to r de riesgo de cáncer gástrico. En una publica­
ción d iferente274 adelantaron la teoría según la cual Helico­
bacter pylori (H. pylori) es el responsable de la fo rm ación de
la gastritis crónica y la metaplasia intestinal, que a su vez se­ El cirujano, la e n fe rm e d a d por
rían responsables del origen del carcinoma gástrico. Wata-
nabe275 afirma tam bién que la metaplasia intestinal y el cán­
ú lcera p é p tic a y el c á n c e r gástrico
cer gástrico están relacionados.
M cC Ioy y cois.276 observaron que la atrofia y la m e ta ­ El c ir u j a n o y la e n f e r m e d a d po r ú lc er a
plasia intestinal se asocian con las lesiones precancerosas y PÉPTICA
con el carcinom a gástrico. W eston y cois.277 señalan que la
metaplasia intestinal del cardias gástrico es infrecuente en A ctualm ente, en la mayoría de los casos de enferm edad
los pacientes con esófago de Barrett y que se desarrolla in ­ p o r úlcera péptica benigna el tra ta m ie n to conservador es
d e p e n d ie n te m e n te en otras partes del estóm ago. Morales satisfactorio. Simeone y cois.279 han in fo rm a d o de que el
680

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Estómago

Tabla 15.15. Grupos de ganglios linfáticos en el cáncer gástrico

Localización de la lesión p rim a ria Ganglios N I
Tercio superior (Fig. 15.62) Cardíacos izquierdos
Cardíacos derechos
Curvatura menor
Curvatura mayor
Tercio medio (Fig. 15.62) Cardíacos derechos
Curvatura menor
Curvatura mayor
Supra- e infrapilóricos
Tercio inferior (Fig. 15.62) Curvatura menor
Curvatura mayor
Supra- e infrapilóricos
Ganglios N3: ligamento hepatoduodenal, cara posterior del páncreas, raíz del mesenterio, diafragmáticos,
paraesofágicos
Ganglios N4: ganglios cólicos medios, paraaórticos
Ganglios N2
Supra- e infrapilóricos
Gástricos izquierdos
Hepáticos comunes
Arteria esplénica
Tronco ceiíaco
Arteria esplénica
Cardíacos izquierdos
Gástricos izquierdos
Hepáticos comunes
Tronco ceiíaco
Cardíacos derechos
Gástricos izquierdos
Hepáticos comunes
Tronco ceiíaco

Nota: Los ganglios que no pertenecen a los grupos enumerados en NI y N2 se designan como ganglios N3 o N4, de­
pendiendo de la localización.
Fuente: Modificado de Fielding JWL, Alexander-Williams J. Adenocarcinoma of the stomach. En: Nyhus LM, Wastell
C. Surgery of the Stomach and Duodenum, 4a ed. Boston: Little, Brown, 1986; con autorización.

8 4% de las úlceras pépticas gigantes (>2 cm ) se pueden tra­
tar sin intervención quirúrgica. Solamente en los casos en los
que fracasa la batería de medidas conservadoras el cirujano
tendrá que decidir qué técnica realizar. A continuación se ex­
pone una muestra del pensamiento m édico actual.
Hansson280 proporciona una excelente visión general so­
bre este tem a:
Por el momento, no existe una evidencia convincente
de que la inhibición farmacológica de la secreción ácida
aumente el riesgo de cáncer de estómago. Sin embargo,
algunos estudios indican que el tratam iento prolongado
con IBP puede acelerar el desarrollo de la gastritis atrófica,
un factor de riesgo para el cáncer gástrico, en los indivi­
duos infectados p o r H. pylori. Por lo tanto, el uso a largo
plazo del tra tam iento in h ib id o r de la secreción ácida se
debe contemplar con precaución. En un gran número de es­
tudios se ha encontrado una relación que parece ser real
entre la resección gástrica previa y el cáncer de estómago.
El riesgo aumenta con el paso del tiempo, esperándose que
se duplique 15 años después de la intervención inicial.
D onahue y cois.233 indicaron que la vago to m ía gástrica
hiperselectiva constituye la técnica ideal en la mayoría de
los pacientes con úlcera duodenal. A continuación, citamos
su op in ió n sobre la vagotom ía hiperselectiva extendida por
vía laparoscópica (VASE)281:
Nuestra preferencia p o r que la VASE laparoscópica se
convierta en la técnica laparoscópica de elección constitu­
ye un estímulo para que los cirujanos modernos adopten
esta técnica. Desde esta perspectiva, quizá el m ayor desa­
fío sea para los centros docentes, que tienen la responsa­
bilidad de enseñar a los residentes de cirugía tanto las me­
jores técnicas antiguas como las nuevas.
Jordán y T h o rn b y282 prefieren la vagotom ía de células pa­
rietales para la úlcera d u o d e n a l a la va g o to m ía selectiva
con antrectom ía, ya que, en ocasiones, esta técnica inca­
pacita al paciente.
M a rtin y cois.283 piensan que la infección p o r H. pyori
no se encuentra influida p o r la vago to m ía hiperselectiva, y
que la recurrencia de la úlcera depende más de la com p le -
tación de la va g o to m ía que del estado de la infección p o r
H. pylori. Johnson284 advierte que la aparición de futuras ce­
pas de H. pylori resistentes a los antibióticos puede con ve r­
tir a la v a g o to m ía gástrica p roxim al electiva en una té c n i­
ca quirú rg ica más habitual.
Huang y H un t285 recomiendan la com binación de fárm a­
cos antisecretores con antib ió tico s para acelerar la cicatri­
zación de la úlcera péptica.

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• Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

Billroth I clásica 1881 Billroth I estándar

Von Haberer 1922

Finney 1923

/<$■<a - .
Von Haberer 1933 Harkins-Nyhus 1962

F ig u ra 1 5.6 3 . Variantes técnicas de la gastrectomia Billroth I (Billroth I clásica, Billroth I estándar, y otras). [si3]
682

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Estómago 15

Billroth 11 1885 Kronlein 1888 Von Eiselsberg 1889

Roux 1895 M ikulicz 1897 Polya 1911

Yeyunoyeyunostomía

Moynihan 1923 Balfour 1924

F igu ra 15 .6 4 . Gastrectomia parcial: Resección gàstrica Billroth II y variantes.

683

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* Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

Reichel 1908 H o ffm a n rn 9 2 2

Polya 1911
Wilms 1911

F ig u r a 15 .6 5 . Resección gástrica con anastomosis gastroyeyunal; algunas variantes del Billroth II.

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Estómago

F ig u ra 1 5.6 6. Resección gástrica con an asto­

mosis en Y de Roux; variante del Billroth II.

Khulusi y cois.286 consideran que la metaplasia gástrica
duodenal se debe en parte al ácido y en parte a la infección
por H. pylori.
El c ir u j a n o y el c á n c e r g á s t r ic o
Existe una g ran co n tro ve rsia sobre las características
del tr a ta m ie n to q u irú rg ic o del e stó m a g o en las p a to lo ­
gías m alignas de tip o epitelial (a d e n o c a rc in o m a ), n o e p i­
telial (sarcom a), y en los tu m o re s del e strom a. Esto sitúa
al cirujano en la posición nada envidiable de tener que d e ­
c id ir la té cn ica que va a u tiliz a r y la c a n tid a d de e s tó m a ­
go q u e va a resecar. ¿Debe llevar a cabo una lin fa d e n e c-
to m ía p a rc ia l o e x te n d id a ? ¿Debe re a liz a r la
p a n cre a te c to m ía distal y la esplenectom ía? ¿Y la e p ip le c-
to m ía ? ¿Qué c a n tid a d de esófago se debe resecar en el

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* Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

>35 cm

F ig u ra 15.67 . Resección Billroth II con anastom osis en Y de Roux.

50 cm

F ig u r a 1 5 .6 8 . Técnicas de reconstrucción en la gastrectomía parcial. A, Billroth I modificado. B, Billroth II. C, Gastroyeyu-

nostom ía en Y de Roux. [ny4]

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Estómago

Von Eiseisberg 1895 Devine 1925 Bancroft 1932

Finsterer 1940 Mikulicz 1898 Wangensteen 1952

Payr 1910

Connell 1929 Wangensteen 1940

M cKittrick 1944

F ig u ra 15.6 9. Otras intervenciones quirúrgicas gástricas. [wa5]

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• Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

Schlatter 1897 Brigham 1898 Chevasse 1899

Goldschwend 1909 Schloffer 1917 Hoffm ann 1922

Jennings 1936 Graham 1940

Lee 1951

State 1951 Hunt 1952

F ig u ra 15.70. Gastrectomia total. [wa5]

688

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Estómago
carcinom a del cardias? ¿Cuál es el estadio del tu m o r? ¿Ha
m e ta statizado el tu m o r en otros órganos? ¿Se ha d is e m i­
nado a los g a n g lio s linfáticos? ¿Ha p e n e tra d o en las ca­
pas de la pared gástrica?
Todas estas cuestiones y consideraciones, así c o m o la
edad y la situación del paciente, desem peñan un im p o r­
tante papel en la elección de la técnica p o r parte del ciru­
jano. El pensam iento actual de los diferentes autores pre­
tende arrojar alguna luz sobre estas cuestiones.
Kikuchi y cois.287 observaron que la linfadenectom ía ex­
tendida en el cáncer gástrico no tiene un im p a c to positivo
sobre la supervivencia superior a la resección no curativa,
ni siquiera en los pacientes con cáncer gástrico y m etásta­
sis simultáneas en el p e rito n e o adyacente o distante. Kar-
peh y cois.288 conclu ye ro n que el n ú m e ro de ganglios p o ­
sitivos, más que su localización, es el m e jo r ind ica d o r del
= 10 cm
= 20 cm
F igura 15.72. Reservorio de Ulm: versiones pequeña y gran­
de del reservorio con un a longitud de 10 cm y 20 cm, respec­
tivamente. LR, longitud del reservorio. [sc4]
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estado metastásico en el cáncer gástrico. Las estimaciones
de la su pervivencia se representan con m a y o r fia b ilid a d
cu a n d o se exam inan al menos 15 ganglios.
N u rn b e rg e r y cois.289 recom iendan la esplenectomía so­
la m e n te en los tu m o re s p ro xim ales avanzados, especial­
m en te en aquellos localizados en la curvatura mayor. Para
los tum ores incipientes recom iendan la linfadenectom ía del
hilio esplénico para c o m p le ta r la gastrectom ía radical.
A continuación citamos a Pierie y cois.290 sobre los tu m o ­
res del estrom a gastrointestinal:
Actualmente, el único medio de curación de los tumores
del estroma gastrointestinal es la resección quirúrgica m a ­
croscópica completa. Los tumores con más de una mitosis y
con un tam año superior a 5 cm tienen especialmente un
m a l pronóstico, con una disminución en la supervivencia y
un incremento de las recurrencias locales y ¡o distales.
Kasakura y cois.291 defienden la resección esplénica cuan­
d o se encuentran metástasis ganglionares del cáncer gás­
trico avanzado alrededor del hilio y de la arteria esplénicos.
C uando la lesión cancerosa invade el páncreas, se debe rea­
lizar una pancreatoesplenectom ía.
W anebo y cois.292 recomiendan la esplenectomía en los
pacientes con carcinoma gástrico sólo cuando sea absoluta­
mente necesaria para la extirpación completa del tu m o r; esto
sucede norm alm ente en el cáncer en estadio IV y en los pa­
cientes con extensión metaplásica al bazo y al páncreas o con
metástasis ganglionares macroscópicas en el hilio esplénico.
Bosing y col.293 concluyeron que desde que la linfadenec­
tom ía sistemática es capaz de m ejorar la supervivencia a lar­
go plazo en algunos estadios tumorales, se debe reco m e n ­
dar c o m o un procedim iento estándar en todos los pacientes
con cáncer gástrico resecado con intención curativa.
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* Skandalakis

Estómago
Anatomía quirúrgica

M arshall 1938
Adam s y Phemister 1938
Churchill y Sweet 1942

F ig u r a 1 5.73. Esofagogastrectomía. [wa5]

F ig u ra 15.7 4. By-pass gástrico para el tratam iento de la obe­

sidad. El by-pass gástrico tiene u n reservorio superior con un
vo lu m en de 25 mi o menos, y u n estoma con u n diámetro de F ig u ra 1 5.75. By-pass gástrico con gastroenterostomía en Y
12 m m . [ny4] de Roux. [ny4]
690
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Estómago

F ig u ra 15.76. La cirugía de by-pass gástrico implica la crea­

ción de u n pequeño reservorio gástrico proxim al grapado, y
conectado por una anastom osis en Y de Roux de 10 m m a un F ig u ra 15.78. By-pass biliopancreático, incluyendo una gas-
asa yeyunal de 40 cm. [be3] trectom ía del 60% y u na colecistectomia. [ny4]

F ig u ra 1 5.77. En la gastroplastia vertical anillada, la inter­

vención implica la creación de un pequ eñ o reservorio gástri­ F ig u ra 15.79. By-pass gástrico reseccional. Tras la resección
co (15-20 mi) a lo largo de la curvatura m en o r del estómago. del estómago distal, se realiza u n a anastomosis en Y de Roux
El reservorio se vacía a través de u n estrecho conducto anilla­ retrocólica del rem anente gástrico de 30-50 cm3 con un asa ye­
do en el resto del estómago. [be3] yunal de 50 cm. [cu]

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* Skandalakis

Estómago

Tsujitani y cois.294 recom iendan la cirugía lim itada en el Rüdiger S ie w e rty cois.302 presentaron una clasificación
cá ncer de e s tó m a g o en pacientes ancianos. Ish ig a m i y a n a to m o to p o g rá fic a de los tum ores de la u nión gastroeso-
cois.295 concluyeron que la disección g a n g lio n a r se debe li­ fágica:
Anatomía quirúrgica

m ita r a los ganglios perigástricos en los pacientes ancianos

con cáncer gástrico incipiente.
H undahl y cois.296 com p a ra ro n los resultados de la ci­
rugía del cáncer gástrico entre los pacientes japoneses de
Tokio (según las técnicas japonesas) y los pacientes ja p o ­
neses de H o n o lu lu (según las técnicas occidentales). Los
autores observaron índices de supervivencia superiores en
Tokio. El diseño del estudio e lim in ó la raza y la hipótesis de
una «enferm edad diferente» c o m o variables de confusión.
Los investigadores plantearon que la m igración de estadio
relacionada con la linfadenectom ía y /o las diferencias en la
eficacia terapéutica podrían explicar la discrepancia en los
resultados entre los dos grupos.
El estudio de W anebo y cois.215 no apoyó la conclusión
basada en los datos japoneses según la cual la linfadenecto­
mía extragástrica curativa (disección ganglionar D2) aum en­
tó el índice de supervivencia en los pacientes sometidos a gas-
tre c to m ía . Estos autores re co m e n d a ro n la realización de
estudios adicionales. Roukos y cois.297 inform aron de que la
linfadenectom ía extendida (D 2) en los pacientes con carci­
nom a de estóm ago es una técnica segura. Es c o n tro ve rti­
da, aunque posiblem ente tenga efectos beneficiosos.
C itan d o a M e y e r y Jáhne298:
La extirpación completa del tumor con márgenes de acla-
ramiento en las líneas de resección debe ser el objetivo del
tratamiento quirúrgico actual del cáncer gástrico, debién­
dose aplicar el mismo principio en la disección ganglionar. Sin
embargo, en las últimas décadas, la extensión y el impacto
de la linfadenectomía han sido controvertidos. Mientras que
los centros japoneses defienden la disección ganglionar ex­
tensiva como base de sus excelentes resultados, muchos ci­
rujanos occidentales, apoyándose en los ensayos aleatorios
actuales, creen que el potencial beneficio de este procedi­
miento no supera al incremento del riesgo de morbilidad y
m ortalidad postoperatorias(...) la disección ganglionar sis­
temática debería constituir una parte integral de la inten­
ción curativa de la resección. La linfadenectomía limitada
podría estar indicada en la cirugía no curativa, mientras que
en los tipos especiales de cáncer gástrico incipiente limitado
a la mucosa la linfadenectomía no estaría indicada.
Maehara y cois.299 concluyeron que la disección ganglio­
nar profiláctica en los pacientes con carcinoma de estóm a­
go p rolonga la supervivencia. Wu y cois.300 sugieren que la
disección g a n g lio n a r sistemática puede ser beneficiosa en
los pacientes con cáncer del tercio distal del estómago.
D eb id o a que los márgenes esofágicos positivos consti­
tuyen un fa c to r in d e p e n d ie n te de mal p ro nóstico para la
supervivencia a largo plazo en el cáncer gástrico, Chan y
cois.301 anim an a realizar todos los esfuerzos posibles para
aclarar los márgenes esofágicos en las gastrectomías to ta ­
les y proximales.
692
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T ip o I A d e n o carcinom a del esófago distal.
T ip o II C arcinom a verdadero del cardias.
T ip o III Cáncer gástrico subcardial con infiltra ció n del
esófago distal.
Estos autores añaden que esta clasificación está basada
en las marcadas diferencias existentes entre los tipos tu m o -
rales, y p ro p o rcio n a una guía para la selección de la té c n i­
ca quirú rg ica . Observaron que en los pacientes con tu m o ­
res de Tipo II, la esofagectomía no ofreció ventajas sobre
la gastrectomía extendida cuando se consiguió la resección
tu m o ra l com pleta.
K itam ura y cois.303 establecen las siguientes re c o m e n ­
daciones para el tra ta m ie n to q u irú rg ico del carcinom a gás­
tric o incipiente:
• Resección gástrica local sin linfadenectom ía para los cán­
ceres de la mucosa con un d iá m e tro m e n o r de 2 cm y
para los cánceres elevados de la submucosa con un diá­
m e tro m e n o r de 1 cm.
• Gastrectomía con disección de los ganglios perigástricos,
de los ganglios situados a lo largo de la arteria gástrica
izquierda, y de la arteria hepática co m ú n , para el tra ta ­
m ie n to de los demás cánceres gástricos incipientes.
Shimuzu y cois.304 prefieren la gastrectom ía distal asis­
tida p o r laparoscopia al p ro c e d im ie n to a b ierto para el tra ­
ta m ie n to del cáncer gástrico incipiente, basándose en una
recuperación postoperatoria más rápida, una estancia hos­
pitalaria más corta y mejores resultados estéticos.
Imada y cois.305 recom iendan la gastrectom ía con pre­
servación del píloro en lugar de la gastrectom ía distal c o n ­
vencional en el cáncer gástrico incipiente en pacientes cui­
dadosamente seleccionados, ya que proporciona una m ejor
fu n ció n de la vesícula biliar, una m ejor situación del rem a­
nente gástrico y una mejoría en el vacia m ie n to gástrico.
C itan d o a Nakane y cois.306:
La gastrectomía con preservación del píloro presenta
ventajas sobre la gastrectomía distal, ya que evita el sín­
drome de vaciamiento gástrico rápido y protege frente al
reflujo gastroduodenal. Sin embargo, se requiere más tiem­
po para conseguir la plenitud gástrica y la ingestión de ali­
mentos. La gastrectom ía con preservación del píloro se
debe aplicar en pacientes jóvenes con cáncer gástrico in ­
cipiente con una esperanza de vida larga.
Seto y cois.307 concluyeron que los pacientes con cáncer
gástrico diagnosticado precozm ente, incluso con un g a n ­
g lio positivo único, presentan un alto riesgo de recurrencia.
Otsuji y cois.308 info rm a ro n de que la gastrectomía total
con pancreatectomía distal y esplenectomía no afectó a la
supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico. Estos au­
tores resaltaron algunas complicaciones de estas técnicas.
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Estómago
Kyzer y cois.309 declararon que, en los casos de cáncer
gástrico, la técnica B illroth I conlleva un índice de c o m p li­
caciones y de m o rta lid a d postoperatorios significativam en­
te inferiores a la técnica Billroth II. El n ú m e ro de ganglios
linfáticos extirpados fue prácticam ente el m ism o en ambos
procedim ientos. Los autores indicaron que quizá la té cn i­
ca B illroth I presenta un índice de recurrencia mayor.
Shibao y cois.310 concluyeron que en la anastomosis Bill­
roth II el rem anente gástrico es propenso a desarrollar car­
cinomas.
Schepotin y cois.311 recom iendan encarecidam ente que
en los pacientes con cáncer gástrico en estadio T4 el tra ta ­
m ie n to de elección sea la resección quirú rg ica en bloque
agresiva.
Graham y cois.312 se m uestran m u y pesimistas sobre la
evolución del aden o ca rcin om a del cardias gástrico. Estos
autores emplearon la esofagogastrectomía transhiatal (78%),
la esofagogastrectom ía transtorácica (2 1 % ) y la esofago­
gastrectomía tra n sa b d o m in a l (1% ). El índice global de su­
pervivencia a los 5 años fue a p ro x im a d a m e n te del 16%.
Kodera y cois.313 aconsejan que en el cáncer del tercio
p roxim al del estó m a g o solam ente se realice la pancreato-
esplenectomía c u a n d o el cáncer se extienda al páncreas.
N e w m a n y cois.314 in fo rm a ro n de que los carcinomas
que se desarrollan en el rem anente gástrico de los pacien­
tes som etidos p re viam ente a gastrectom ía p o r cáncer gás­
trico son prácticam ente iguales que el cáncer prim ario. Los
autores re co m ie n d a n la realización de una resección p ri­
maria co m o p ro c e d im ie n to curativo.
Lo y co is.315 a firm an q u e no existen diferencias en el
c o m p o rta m ie n to clínico entre el cáncer del remanente gás­
trico resecado y otros tipos de carcinoma del estóm ago. Es­
tos autores316 in fo rm a ro n sobre el o rigen del cáncer de es­
tó m a g o en el rem anente gástrico tras la gastrectomía parcial
para el tra ta m ie n to de una patología benigna; consideran
que el carcinoma de tip o intestinal apareció con m ayor fre ­
cuencia en el e stó m a g o distal (7 3 % ) que en el p ro xim a l
(5 0 % ).
El carcinoma del remanente gástrico no es tan raro com o
se había pensado inicialm ente. De acuerdo con H errington
y Sawyers317, el 5 % de los pacientes gastrectom izados p re­
senta un in c re m e n to del riesgo 10 o más años después de
la cirugía. Farrands y cois.318 d o c u m e n ta ro n la revisión en-
doscópica de 71 pacientes más de 15 años después de la
intervención gástrica, revelando la existencia de 11 casos
con displasia epitelial. Una de las lesiones fue un carcinoma;
o tro paciente desarrolló un carcinom a 18 meses después.
N ag a m a ch i319 in fo rm ó de que tras la gastrectomía total
en los pacientes con cáncer gástrico, la trasposición de un
pedículo se g m entario del colon transverso constituye una
técnica fa ctible y útil.
Tsujitani y cois.320 sugirieron que quizá es posible reali­
zar una gastrectomía limitada con disección g a n glionar de­
p e n d ie n d o del aspecto m acroscópico y del ta m a ñ o del t u ­
mor.
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En los pacientes som etidos a gastrectom ía parcial p o r
e n ferm edad b e nigna 20 años atrás, Greene321 recom ienda
la realización de una endoscopia anual para descartar un
carcinom a del rem anente gástrico.
Sano y cois.322 aconsejan la gastrectom ía to ta l seguida
de q u im io te ra p ia en el tra ta m ie n to del lin fo m a gástrico.
V aillant y cois.323 m anifestaron que la resección com pleta
fue superior a la resección prim aria para p ro d u c ir una rem i­
sión co m p le ta prolo n g a d a en los linfom as gástricos locali­
zados de bajo y alto grado.
D eb id o a la posibilidad de invasión, M u lh o lla n d 324 co n ­
sidera que los intentos de resección curativa están indica­
dos en casi to d o s los casos de tum ores del estrom a gástri­
co, carcinoides y tu m o re s n e u ro e n d o crin o s (le iom iom as,
leiomiosarcomas, etc).
Basando su estudio en la clasificación h istológica de las
células e n d o crin a s que c o m p o n e n la m ucosa, Schindl y
cois.325 plantearon los aspectos del s o b re tra ta m ie n to e in-
fra tra ta m ie n to de los tu m o re s n e u ro endocrinos gástricos:
Resulta obvio que el tratamiento quirúrgico de los tu ­
mores neuroendocrinos gástricos influye en el pronóstico in­
dividual y en la calidad de vida del paciente. El sobretrata­
m ie n to de los tumores de tipo 1 m e diante la resección
gástrica extendida empeorará el bienestar personal inne­
cesariamente, sin ninguna ventaja p ara esta patología be­
nigna. La polipectomía simple de los tumores invasivos de
tipo 3 implica un considerable riesgo de recurrencia y de
progresión de la enfermedad, con un pronóstico letal en de­
terminados casos. Se ha comprobado que los tumores neu-
roendocrínos gástricos tienen un comportamiento m uy di­
vergente de la invasión local y la diseminación a distancia,
siendo los tumores de tipo 3 los que tienen m ayor riesgo. El
tratamiento individual adaptado al tipo tum oral se basa en
estos conocimientos, y cualquier médico que trate a pacien­
tes con tumores neuroendocrinos gástricos es responsable
de su correcta aplicación.
El tra ta m ie n to laparoscópico de los tu m o re s del estro­
ma gástrico posteriores ha sido d e fe n d id o p o r H e p w o rth y
cois.326, quienes subrayan que la extirpación del tu m o r m e ­
d ia n te gastrostomía es esencial para el éxito.
A co n tin u a ció n se cita a Basso y cois.327:
[L]a resección laparoscópica de los tumores del estro­
m a gástrico debe considerarse el tratam iento de elección.
Generalmente se realiza la resección en cuña de las lesio­
nes de la pared anterior. El tratam iento de las lesiones de
la pared posterior sigue siendo controvertido. Según nues­
tra opinión, el abordaje directo se debe reservar para las
lesiones localizadas en la pared posterior del cuerpo, a las
que se accede fácilmente a través del epiplón mayor, mien­
tras que el abordaje transgástrico es preferible pa ra las le­
siones localizadas en el fondo y el antro.
En resumen, la gastrectomía subtotal o total, proxim al o
distal, constituye el trata m ie n to de elección paras los tu m o ­
res malignos del estómago; la linfadenectomía extendida po­
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• Skandalakis
Estómago
dría ser esencial, aunque aún resulta controvertida. Junto a
la gastrectomía proximal, es necesario realizar una piloroplas-
tia com plem entaria para un correcto vaciam iento gástrico.
Anatomía quirúrgica
Todavía resulta controvertida la elección entre gastrecto­
mía subtotal o total ante un carcinoma gástrico. Harrison y
cois.328 afirm an que ambas presentan índices similares de
supervivencia, así co m o en el tie m p o y en el índice de recu­
rrencia. C oncluyeron que la gastrectomía total no es nece­
saria en el cáncer gástrico proxim al (la supervivencia a los
5 años fue del 4 3 % para la gastrectomía proxim al frente al
4 1 % para la gastrectomía total).
El siguiente c o m e n ta rio sobre la disección g a n g lio n a ry
el carcinoma gástrico realizado p o r el Dr. Blake Cady en el
39.° Encuentro Anual (2 0 0 0 ) de la Georgia Surgical Society
proporciona una m a yor evidencia sobre la confusión exis­
te n te acerca de la cirugía radical:
El entusiasmo de los cirujanos japoneses en la última dé­
cada por la resección linfática hiperradical en el cáncer gás­
trico ha sido cuestionado por los dos recientes ensayos mul-
tiinstitucionales realizados en Holanda y Reino Unido, que
no muestran diferencias en la supervivencia. Además, como
cabía esperar, la cirugía más radical se asoció a un aumen­
to significativo de las complicaciones y de la m ortalidad
operatoria. Incluso teniendo en cuenta la elevada m o rta ­
lidad operatoria, no existe un aum ento en la superviven­
cia del cáncer gástrico p o r la realización de una disección
g a n glionar más radical.
En la mayoría de las técnicas de reconstrucción se reco­
m ienda la anastomosis tip o Billroth II m odificada, según las
necesidades del in d iv id u o y las preferencias del cirujano.
La colocación apropiada de grapas ayudará al ra d ió lo ­
g o a localizar el área que se debe irradiar en las lesiones no
resecables. Las técnicas paliativas m e d ia n te by-pass se p u e ­
den emplear en los grandes tum ores no resecables del d u o ­
deno, aunque no en los gástricos.
Com plicaciones anatóm icas
> - ' v\ d e la cirugía gástrica
Las com plicaciones de la cirugía gástrica (Tabla 15.16)
fo rm a n un espectro de com plicaciones con m ú ltiples se­
cuelas c o m o consecuencia de la cirugía del d u o d e n o , el
páncreas, el esófago abd o m in a l, el bazo y el intestino d el­
gado y grueso.
La resección gástrica es p ro b a b le m e n te una in te rv e n ­
ción rara en la actu a lid a d , d e b id o a los m o d e rn o s tra ta ­
mientos de la úlcera péptica. Se podría d e cir que el ciruja­
no co n tem poráneo, cuya experiencia está más centrada en
intervenciones para el tra ta m ie n to de las neoplasias gástri­
cas benignas y malignas, se encuentra en desventaja al e n ­
frentarse a las com plicaciones de la resección gástrica, a n ­
taño una de las técnicas más practicadas. A continuación se
exponen y analizan las com plicaciones anatómicas de la re­
694
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sección gástrica para aquellas ocasiones en las que repre­
sente la m e jo r elección.
Las c o m p lic a c io n e s anatóm icas de las intervenciones
gástricas se irán presentando de acuerdo con la técnica rea­
lizada.
Pickleman y cois.329 han declarado que las técnicas rea­
lizadas sobre el inte stin o an te rio r se acom pañan de un ele­
vado índice de fugas anastom óticas, a firm an d o de m a n e ­
ra pesimista que
(,..)la dehiscencia anastom ótica intestinal continúa
siendo el principal problem a sin resolver en la cirugía gas­
trointestinal. Con escasas excepciones, existen pocas va­
riables predictivas relacionadas con el paciente y con la
técnica, y p o r lo ta n to poco se puede hacer para reducir
su incidencia. Globalmente, más del 80 % de la m o rta li­
dad se debe a otros factores y, en consecuencia, aunque fue­
se posible elim inar las fugas, se observaría un escaso im ­
pacto sobre los índices de m ortalidad quirúrgica. Las fugas
se producen en el postoperatorio más tarde de lo que n or­
m alm ente se asume, y p o r lo tanto, el alta hospitalaria
precoz puede resultar perjudicial para algunos pacientes.
En nuestra o p in ió n la solución está en co nocer bien la
em briología y la anatom ía, así c o m o de la técnica q u irú r­
gica.
G a s t r o r r a f ia
La hemorragia intralum inal o extraluminal se puede p ro ­
d u c ir a nivel de la línea de sutura, d e b id o a la falta de lig a ­
dura del plexo vascular submucoso.
En caso de rotura de la línea de sutura o de peritonitis,
es oblig a to ria la re intervención para ligar el vaso sangran­
te y cerrar la perforación.
G a s t r o t o m ìa
Las com plicaciones y la reintervención son las mismas
que las de la gastrorrafia.
G a s t r o s t o m ía , d u o d e n o s t o m ía ,
DUODENODUODENOSTOMÍA
Los pacientes graves presentan un m ayor riesgo de m o r­
b ilidad y m o rtalidad tras la inserción endoscópica percutá-
nea del tu b o de gastrostomía. Abuksis y cois.330 aconsejan
evitar este p ro c e d im ie n to en estos pacientes.
Consentini y cois.331 afirm an que, ta n to la gastrostomía
q uirú rg ica c o m o la endoscópica percutánea y la ra d io ló g i­
ca percutánea, presentan com plicaciones similares, y que la
funcionalidad del tu b o tras la gastrostomía radiológica tie n ­
de a ser inferior.
Las com plicaciones incluyen el sangrado y las fugas al­
rededor del tu b o , la fo rm a ció n de abscesos y peritonitis. La
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Estómago 15
Tabla 15.16. Complicaciones anatómicas de algunas intervenciones gástricas, duodenales
y pancreáticas*
Técnica Lesión vascular Lesión de órganos Técnica inadecuada
Gastrectomia Hemorragia, isquemia, o necrosis Bazo, hígado, pleuras Vagotomía incompleta,
a. total a. esófago distal mediastínicas, pericardio, resección gástrica inadecuada,
b. proximal b. remanente gástrico cisterna del quilo, esófago, estoma pequeño, remanente
c. distal con o sin c. manguito duodenal necrosis del remanente antral, fugas anastomóticas,
vagotomía gástrico, infarto epiploico, estallido duodenal secundario
colédoco, páncreas, colon a obstrucción
Piloroplastia Hemorragia, dehiscencia de la línea de Páncreas, colédoco Estoma pequeño
sutura
Piloromiotomia Hemorragia Duodeno Estoma pequeño
Compresión vascular del Aorta, arteria y vena mesentéricas Colon, duodeno, yeyuno Fallo al seccionar el ligamento
duodeno superiores, arteria y vena mesentéricas de Treitz
inferiores, arteria cólica media, pequeños
vasos de los músculos suspensorios
Exploración del duodeno Arteria gástrica derecha, arteria Colédoco, páncreas, colon, Fallo en la movilización
proximal gastroduodenal, arcadas riñón derecho adecuada con múltiples
pancreaticoduodenales, arteria y vena secuelas
mesentéricas superiores, vena cava
inferior, aorta
Exploración del duodeno Las anteriores y la vena mesentérica Los anteriores y el yeyuno Los anteriores
distal inferior
Hernias paraduodenales Arteria y vena mesentéricas superiores, Páncreas, colon, yeyuno Cierre inadecuado del anillo
vena mesentérica inferior hemiario, cierre excesivo del
anillo hemiario con afectación
de los vasos mesentéricos
Pancreatoduodenostomía Las anteriores Los anteriores Los anteriores
y pancreatoyeyunostomía

*Las complicaciones anatómicas de la cirugía gastroduodenal están constituidas por una combinación de complicaciones con múltiples secue­
las secundarias a la cirugía del estómago, páncreas y duodeno. La tabla no está completa. El objetivo es alertar al cirujano sobre estas compli­
caciones con un solo vistazo, permitiéndole desarrollar un juicio y un procedimiento quirúrgicos adecuados en el quirófano.
Fuente: Skandalakis LJ, Pemberton LB, Gray SW, Colborn GL, Skandalakis JE. The duodenum. Parte 4: Surgery. Am Surg 55(8):492-494, 1989;
con autorización.

reinte rve n ció n es esencial para ligar los vasos sangrantes
del estóm ago o de la pared a b d o m in a l, y ta m b ié n para la
fijación del estoma de la pared gástrica al perito n e o de la
pared a b d o m in a l.
La peritonitis es una com plica ció n yatrogénica, secun­
daria a una mala co lo ca ció n 332 o a un e rror técnico (ausen­
cia de fijación de la pared gástrica que cubre el estoma al
p e ritoneo de la pared a b d o m in a l anterior).
De acuerdo con Kobak y cois.333, la retirada del tu b o de
gastrostomía endoscópica percutánea transcurridos 11 m e­
ses desde su inserción requiere cirugía en lugar de tracción
para evitar la aparición de una fístula gastrocutánea persis­
tente.
G a s t r o p e x ia
Las com plicaciones incluyen la hem orragia secundaria
a la lesión de la arteria gástrica izquierda, la arteria frénica
inferior, el bazo, o la vena hepática izquierda. Las fugas lin ­
fáticas se pueden producir tras la lesión de la cisterna del q u i­
lo. También es posible la estenosis esofágica inferior.
La re in tervención es o b ligatoria. Si las com plicaciones
se detectan en el q u iró fa n o , es posible realizar una incisión
to ra c o a b d o m in a l y la reparación o ligadura de la vena he­
pática izquierda. La cisterna del q u ilo se puede ligar sin pe­
ligro. A fo rtu n a d a m e n te , la disfagia secundaria a la esteno­
sis esofágica es transitoria. El reflujo gastroesofágico es raro,
y se puede tra ta r de fo rm a conservadora.
C a r d io p l a s t ia
La técnica preferida para la cardioplastia es la esofagomio-
tom ía. Entre sus principales complicaciones se encuentran:
• Lesión del tro n c o vagal, que da lugar a piloroespasmo y
esofagitis p o r reflujo.
• División inco m p le ta del anillo muscular.
• Hernia d iafragm ática yatrogénica.
695

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* Skandalakis
Estómago
• O bstrucción esofágica.
• Perforación esofágica.
• N eu m onitis p o r aspiración.
Anatomía quirúrgica
Ú lc e r a p é p t ic a s a n g r a n t e
La hemorragia y la dehiscencia de la línea de sutura son
raras. C uando se producen, son obligatorias la reinterven­
ción y la reparación. En las úlceras duodenales, se debe de­
tener la hemorragia recorriendo el lecho de la úlcera donde
se localiza la arteria gastroduodenal sangrante (o raramente
la arteria pancreaticoduodenal superior posterior). Se utiliza­
rán suturas no reabsorbibles.
En el 1 0 % de los pacientes86 existe solam ente un
Re c o r d a r :
c o n d u cto pancreático, el c o n d u c to de Santorini. Se locali­
za p o r debajo, o p ro fu n d a m e n te con respecto a la arteria
gastroduodenal. Una sutura p ro fu n d a podría ligar el único
c o n d u c to del páncreas.
C ierre de l a ú lc e r a p é p t ic a p e r f o r a d a
Se puede desarrollar una estenosis gastroduodenal. Es
necesario realizar una cirugía definitiva para la úlcera, c o m o
la piloroplastia con o sin vagotom ía.
PlLOROPLASTIA
Las complicaciones de la piloroplastia de Heineke-Miku-
lícz (1886-1887) (véase Fig. 15.55), la piloroplastia de Finney
(1902) y la piloroplastia de Jaboulay incluyen el sangrado, la
rotura de la línea de sutura, y un estoma pequeño d e b id o a
una técnica inadecuada. C om plicaciones más raras son la
pancreatitis secundaria a la ligadura del co n ducto de Santo­
rini y la ictericia debida a la ligadura del colédoco.
Tras c o m p ro b a r que la ictericia no es transitoria se rea­
lizarán la reintervención y la reparación.
PlLOROMIOTOMÍA
Las c o m p lica cio n e s incluyen la h e m o rra g ia , las fugas
duodenales, y un estoma p e q u e ñ o d e b id o a una técnica
inadecuada.
Es necesaria la reintervención para detener la h e m o rra ­
gia. Se debe cerrar la perforación en caso de fugas. Se rea­
lizará una piloroplastia para reparar el estoma pequeño, o
se intentará realizar una nueva disección rom a de la capa
m uscular de la zona. Si se detecta la perforación en el q u i­
rófano, se cerrará con sutura reabsorbible simple de 4 /0 en
bolsa de tabaco.
Hulka y cois.334 han descrito la aparición de com plicacio­
nes tras la pilo ro m io to m ía en lactantes con estenosis hiper­
trófica del píloro. Afirm an que la perforación duodenal se
puede reconocer fácilm ente y se puede tratar con una m o r­
bilidad m ínim a. Los vóm itos postoperatorios con una dura­
696
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ción superior a 5 días deben evaluarse y tratarse. La p ilo ro ­
m io to m ía incom pleta requiere una segunda m iotom ía.
G a s t r o y e y u n o s t o m Ía
Las com plicaciones incluyen el sangrado del plexo vas­
cular gástrico subm ucoso, la o b strucción secundaria a un
estom a p e q u e ñ o y las fugas anastom óticas. La reinte rve n ­
ción es o b ligatoria.
Hernia secundaria
a la gastroyeyunostomía retrocólica
La anatom ía quirú rg ica del anillo se puede apreciar en
la Figura 15.80A. Los límites del anillo son los siguientes:
• A nterio r: La gastroyeyunostom ía y el asa yeyunal aferen­
te o eferente, d e p e n d ie n d o de si el asa aferente está fija­
da a la curvatura m ayo r o m e n o r del estóm ago.
• Posterior: El p e ritoneo parietal posterior.
• Superior: El mesocolon transverso y la pared posterior del
rem anente gástrico.
• Inferior: El ligam ento de Treitz y el pliegue peritoneal duo-
denoyeyunal.
No se deben realizar incisiones. Se debe llevar a cabo
una e n te ro s to m ía para fa c ilita r la re d u c c ió n del asa. El
cierre del anillo previene las recurrencias.
Hernia secundaria
a la gastroyeyunostomía antecólica
(Fig. 15.80B)
Los límites del anillo cuando el asa aferente se encuentra
fijada a la curvatura m ayor del estóm ago son los siguientes:
• Anterior: La gastroyeyunostomía y el asa yeyunal aferente.
• Posterior: El epip ló n y el m esocolon.
• Superior: El colon transverso y el m esocolon.
• Inferior: El ligam ento de Treitz y el pliegue peritoneal duo-
denoyeyunal.
Los límites del anillo cuando el asa aferente se encuentra
fijada a la curvatura m e n o r del estóm ago son los siguientes:
• A nterior: El asa yeyunal aferente con su mesenterio.
• Posterior: El epiplón, colon transverso y m esocolon.
• Superior: La gastroyeyunostom ía, el lig a m e n to de Treitz
y el pliegue peritoneal duoden o ye yu n a l.
• Inferior: El ye yu n o con su mesenterio.
No es necesaria la incisión del anillo.
Invaginación yeyunogástrica
La causa de la invaginación yeyunogástrica se descono­
ce. Se ha d o c u m e n ta d o su aparición en ausencia de ciru ­
gía gástrica previa335. C oin cid im o s con F ro m m 336 en que
no existen diferencias en c u a n to a la realización de una
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Estómago

M uñón • Pancreatitis secundaria a la ligadura de un co n d u c to pan­

duodenal
M e s o c o lo n
tra n s v e rs o
R e m a n e n te
g á s tric o
A sa h e rn ia d a
R e m a n e n te
g á s tric o
creático ú n ico (c o n d u c to de Santorini) que aparece en el
10 % de los pacientes86.
• Estenosis g a stroduodenal en la técnica Billroth I debida a
una técnica inadecuada.
• Dehiscencia de la gastroyeyunostom ía.
• Fugas anastomóticas.
• Estenosis de la gastroyeyunostom ía.
• Castroileostom ía.
• H erniación interna.
• S índrom e del asa aferente y eferente.
• Lesión de la a m polla de Vater.
• Técnica Inadecuada en la extirpación to ta l del antro distal.
• Invaginación del asa distal.
• Técnica Inadecuada d e b id o a la in filtra c ió n y a la disem i­
nación submucosa del cáncer gástrico.
• Infarto e p lploico.
• Necrosis del rem anente gástrico.

Z ittel y cois.337 d o c u m e n ta ro n una elevada prevalencia

M e s o c o lo n de trastornos óseos tras la gastrectom ía. Este p roblem a fue
tra n s v e rs o
p ro b a b le m e n te secundario a un d é ficit de calcio.
La exposición detallada de todas las complicaciones ana­
tómicas no constituye el objetivo de este capítulo; entende­
mos, no obstante, que es esencial una descripción más ex­
haustiva de algunas complicaciones, co m o el síndrome agudo
o crónico del asa aferente (p ro x im a l) y eferente (distal).
h e rn ia d a

Figura 15.80. Hernias retroanastomóticas. A, Hernia secunda­
ria a la gastroyeyunostomía retrocóüca. B, Hernia secundaria a la
gastroyeyunostomía antecólica, [ski 1]
anastomosis en posición antecólica o retrocóüca, ni respec­
to a la colocación del asa yeyunal en posición isoperistálti-
ca o antiperistàltica. Fromm afirma que es m uy difícil encon­
tra r una causa a n a tó m ic a o p a to ló g ic a d e fin id a de la
invaginación yeyunogástrica. Ya que existe una leve posi­
bilidad, la m encionam os c o m o una probable com plicación
anatóm ica.
Gastrectomia
Las complicaciones de la gastrectomia son las siguientes:
• H em orragia de la pared gástrica (intralu m in a l o extra lu ­
m inal).
• H em orragia esplénica d e b id o a la lesión de la cápsula.
• H em orragia de los epiplones.
• Estallido del m u ñ ó n duodenal con peritonitis biliar secun­
darios a una técnica Inadecuada.
• Lesión del colédoco con peritonitis biliar.
S ín d ro m e d e l a s a a fe re n te
El síndrome del asa aferente (Figs. 15.81, 15.82 y 15.83)
es secundario a la obstrucción del estoma p ro xim a l o a la
obstrucción extrínseca de un asa corta p o r adherencias, de
un asa larga p o r torsión o vólvulo, o p o r una hernia retroa-
nastom ótica. La com plicación debida a una hernia interna
se puede pro d u cir ta n to en la gastroyeyunostomía antecóli­
ca com o en la retrocóüca. Las complicaciones incluyen la dis­
tensión del asa proximal, el estallido del m u ñ ó n duodenal, la
hemorragia, la necrosis de la pared del asa y la perforación.
El m é to d o utilizado con m a yo r frecuencia en el tra ta ­
m ie n to del síndrom e del asa aferente es la anastomosis en-
teroentérica.
S ín d ro m e d e l a s a e fe re n te
La o b stru cció n del estom a distal p o r to rsió n y la obs­
tru c c ió n extrínseca del asa p o r adherencias (Fig. 1 5 .8 4 )
pueden p ro d u c ir distensión gástrica y vó m ito s. El origen
n eurogénico (obstrucción fu n c io n a l) de este síndrom e sin
la presencia de obstrucción ni de adherencias (atonía gás­
trica) ha sido descrito p o r G oleen338.
A nte la sospecha de atonía gástrica el tra ta m ie n to será
conservador. Si se descarta la atonía gástrica, es esencial la
reintervención.
La reintervención es o b lig a to ria en las com plicaciones
postoperatorias inmediatas.

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* Skandalakis

Estómago

E s t a ll id o
V a g o t o m Ía
del m u ñ ó n d u o d e n a l

O b s t r u c c ió n d e l Las com plicaciones de la vago to m ía incluyen:

Anatomía quirúrgica

e s to m a p ro x im a l
• El n e u m o to ra x unilateral o bilateral secundario a la per­
foración de las pleuras mediastínicas.
• La perforación esofágica.
• La estenosis esofágica parcial.
• La h e m orragia esplénica, hepática o epiploica.
• La lesión del páncreas, el colédoco, o el colon.
• La hernia de hia to postoperatoria.

La disfagia preexistente parece d esem peñar un papel

Ú lc e ra n o
integral en la disfagia persistente que aparece tras la va g o ­
resecada

D o lo r
to m ía laparoscópica. Shiino339 recom ienda la construcción
H e m o r r a g ia N e c ro s is
de una fu n d u p lic a tu ra laxa en los pacientes con disfagia.
P e rfo ra c ió n

Figura 15.81. El síndrome del asa proximal (asa aferente) pue­ C ir u g ía g á s t r ic a en l a o b e s id a d

de producir el estallido del m u ñ ó n duodenal. La obstrucción par­
MÓRBIDA Y COLOSAL
cial de alto grado puede originar la distensión del asa aferente.
[ha4] Entre las com plicaciones de la cirugía de la obesidad se
encuentran:

• Fugas postoperatorias y peritonitis.

• Necrosis del estóm ago distal d e b id o a la distensión gás­
trica secundaria al síndrom e del asa aferente.
G a s tro ile o s to m ía

La g a stroileostom ía es una c o m p lic a c ió n y a tro g é n ica

originada por la anastomosis del e stóm ago con el íleon. El
estoma se localiza entre los 6 cm p o r encim a de la unión
ileocecal y los 183 cm distales al lig a m e n to de Treitz336.

Figura 15.83. Aparición del espacio retroanastomótico tras la

F igu ra 15.82. Algunas causas de la obstrucción del asa afe­ gastroyeyunostomía retrocólica y antecólica. La mayoría de las
rente. A, Vólvulo. B, Torsión en la anastomosis. C, A dheren­ hernias, como indica la flecha, se producen de derecha a izquier­
cias. D, Hernia retroanastom ótica. [fr7] da. [fr7]

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Estómago
Figura 15.84. Las adherencias fibrinosas pueden obstruir par­
cial o totalm ente el asa distal. [ha4]
• Úlcera m arginal (a p ro x im a d a m e n te en el 1 0 % de las ci­
rugías de by-pass g ástrico)340.
Weiss y cois.341 indicaron que la im plantación de bandas
gástricas ajustables m ediante laparoscopia o rig in ó un d e te ­
rioro en la fu n ció n del cuerpo del esófago, que co n d u jo a
un peristaltism o esofágico débil.
Tr a s p o s ic ió n g á s t r ic a
Las com plicaciones dependen de la extensión del p ro ­
c e d im ie n to . Spiro y cois.269 presentan las com plicaciones
anatóm icas de la trasposición gástrica en la Tabla 15.1 7.
A p lic a c io n e s q u irú rg icas
• Algunas c o m p lica cio n e s, c o m o el estallido del m u ñ ó n
duod e n a l, la lesión del co lédoco, la o b strucción pardal
del estom a, etc., son yatrogénicas.
• C uando la primera porción del duodeno se encuentra m uy
distorsionada, se debe tratar m ediante duodenostom ía.
• Se debe c o m p ro b a r la existencia de una luz adecuada en
el estoma anastom ótico.
• N osotros recom endam os siem pre (si se p e rm ite esta e x­
presión) la gastroyeyunostom ía Billroth II para el tra ta ­
m ie n to del carcinom a gástrico. Esta técnica evita, posi­
blemente, la recurrencia del carcinoma en la anastomosis.
C h a re to n y cois.324 in fo rm a ro n de que la gastrectom ía
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15
B illroth I se asocia con un in c re m e n to del riesgo de fís­
tulas y de recurrencia del carcinom a en el pedículo he­
pático.
• Wu y cois.300 sugieren que el índice de supervivencia se re­
laciona con la extensión de las metástasis ganglionares. La
disección ganglionar sistemática podría tener un efecto be­
neficioso.
• M a r k o w itz 343, la p rin c ip a l a u to rid a d en hernias retroa-
nastom óticas incarceradas, afirm a que: «La construcción
de c u a lq u ie r tip o de g a s tro y e y u n o s to m ía , bien c o m o
técnica aislada, o c o m o paso in te rm e d io para la realiza­
c ión de una gastre cto m ía parcial, o rig in a la fo rm a c ió n
de un a n illo h e m ia rio in te rn o que puede causar d ific u l­
tades graves en el p e río d o p o s to p e ra to rio in m e d ia to o
tardío».
• Para el tra ta m ie n to del síndrom e de vacia m ie n to gástri­
co rápido, la anastomosis Billroth II puede transformarse
en B illroth I, o puede modificarse m e d ia n te el estrecha­
m iento del estoma de la gastroyeyunostomía (Fig. 15.85).
En 1952 Henley344,345 propuso su técnica, que consiste en
la interposición (Fig. 15.86) de un segm ento yeyunal ¡so-
peristáltico de 10-20 cm de lo n g itu d entre el rem anente
gástrico y el d u o d e n o . Posteriormente, el segm ento y e ­
yunal isoperistáltico fue sustituido p o r un segm e n to c o ­
lònico o yeyunal antiperistáltico. Y aún contin ú a n las m o ­
dificaciones. Entre ellas se incluye el reservorio yeyunal
isoperistáltico con trip le p le g a m ie n to entre el rem an e n ­
te gástrico o el esófago y el d u o d e n o (técnica de Hays346)
(Fig. 15.87) y el reservorio yeyunal con d oble p le g a m ie n ­
to con una entrada isoperistáltica y una salida antiperis­
táltica (técnica de Poth). La invaginación yeyunogástrica
sólo tiene lugar en las anastomosis Billroth II. Según Shack-
m a n 347, se puede p ro d u c ir la invaginación del asa aferen­
te en el estóm ago, del asa eferente en el estóm ago, o de
ambas. La invaginación del asa eferente es la más frecuen-
15.17. Complicaciones directamente
T ab la
relacionadas con la trasposición gástrica
N- de
p ac ie n tes %
Desgarro traqueal, necrosis 21 18
Infección, necrosis, dehiscencia de la herida 19 16
Fístula anastomótica 15 13
Hemorragia 8 7
Esplenectomía 8 7
Derrame pleural, empiema, quilotórax 4 3
Necrosis gástrica (menor) 3 3
Lesión de la línea media 1 1
Fuente: Spiro RH, Bains MS, Shah JP, Strong EW. Gastric transposition
for head and neck cancer: a critical update. Am J Surg 162:348-352,
1991; con autorización.
699
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J¡C
ra
Estómago
re
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<0 Operaciones de reservorio

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Estrechamiento de la salida gástrica

Duodeno
F ig u r a 1 5 .8 5 . Para el tratam ien to del síndrom e de vacia­
m iento gástrico rápido, se puede realizar u na transform ación F ig u r a 1 5 .8 7 . Reservorios utilizados por Hays y Poth en el
de la anastom osis Billroth II en Billroth I, o se puede m odifi­ tratam iento del síndrome de vaciam iento gástrico rápido. [fr7]
car el Billroth II m ediante el estrecham iento del estom a de la
gastroyeyunostomía. [fr7]

Operaciones de interposición

F igura 15.86. Operaciones de interposición, [fr7]

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Estómago

F ig u r a 1 5 .8 8 . Fístula gastroyeyunocólica asociada co n la Estómago

a n a sto m o sis retro có lica. Se h a realizad o u n a c o lo sto m ía
transversa proxim al. En el recuadro se m u estra u n a sección Gastroyeyunos-
transversal de la fístula. [fr7] tomía

Fístula

Gastroenterostomía

F igu ra 15.89. Algunas de las técnicas quirúr­

gicas empleadas en el tratam iento de la gastritis
por reflujo. El drenado en Y de Roux del estóm a­
go es la técnica más eficaz, au n q u e se aproxim a
al m o d elo de úlcera de M ann -W illiam son . La
com binación de la vagotomía con antrectom ía
es la m ejor técnica para evitar la recurrencia de
la úlcera. La técnica Tanner 19 es u n m étodo para
realizar el d renado en Y de Roux más sencillo
té cn ic am en te bajo d eterm in a d as cond icio n es
anatómicas. Sin embargo, este procedim iento se
asocia potencialm ente al síndrom e de sobrecre-
cimiento bacteriano debido a la recirculación en
el asa adyacente a la gastroenterostomía. Actual­
m ente no se suele realizar la gastroenterostomía
sin vagotomía en los pacientes con patología be­
nigna. Una técnica m enos eficaz para evitar el
reflujo consiste en la interposición de u n asa ye-
yunal isoperistáltica, o de Henley, entre el rem a­
nente gástrico y el duodeno. La maniobra de Sou-
pau lt es u n m é to d o para tran sfo rm ar el asa
eferente de una gastrectomía Billroth II en un
asa de Henley. Las técnicas antisecretoras efica­
ces deben acom pañar al asa de Henley par-a pre­
venir la recurrencia de la úlcera. [fr7]

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• Skandalakis
Estómago
te, apareciendo a p ro xim a d a m e n te en el 4 % de los casos.
• La fístula gastroyeyunocólica (Fig. 15.88) es una c o m p li­
Anatomía quirúrgica
cación de la gastroyeyunostom ía retrocólica.
• La gastritis p o r reflujo (gastritis biliar) (Fig. 15 .8 9 ) consti­
tuye una com plica ció n de la vago to m ía tro n c u la r y de la
gastrectom ía parcial p roxim al o distal en un gran n ú m e ­
ro de pacientes, del 1 0 % al 2 0 % según M u lh o lla n d 155.
Estos pacientes desarrollan un síndrom e poco con o cid o
con la siguiente desagradable tríada clínica:
- D o lo r posprandial con náuseas y v ó m ito s ocasionales.
- Reflujo biliar en el rem anente gástrico o en el estóm a­
g o tras la v a g o to m ía y algunas técnicas de drenado.
-G a s tritis dem ostrada h istológicam ente.
C uando el tra ta m ie n to m édico no tiene éxito (antiáci­
dos, antagonistas de los receptores H2, etc.), el tra ta m ie n ­
to consistirá en la derivación quirú rg ica para evitar que el
c o n te n id o intestinal entre en co n ta cto con la mucosa gás­
trica. Una gastroyeyunostom ía larga en Y de Roux desvia­
rá la bilis del rem anente gástrico y quizá servirá de ayuda
al paciente.
Reintervención
La segunda decisión más d ifíc il de to m a r en cirugía es
cuándo operar. L a más d ifíc il bn es cuándo reoperar.
R.K. T o m p k in sMii
702
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El o b je tivo de este te x to no es presentar las técnicas de
reintervención q u irú rg ica . La anatom ía norm al y la v irg in i­
dad del área han sufrido alteraciones previas a la re in te r­
vención. El cirujano debe leer ate n ta m e n te el info rm e q u i­
rú rg ic o de la cirugía previa. Quizá debería consultar con
otros colegas. De cualquier form a, el cirujano debe leer va­
rias veces el capítulo «Some Principies of Reoperative Sur-
gery», escrito p o r el d ifu n to Dr. Robert M. Z o llin g e r en el
excelente te x to Reoperative Surgery348, edita do p o r Ronald
K. Tompkins.
La reintervención tras la cirugía gástrica se puede reali­
zar p o r diferentes razones. Entre éstas se encuentran, a u n ­
q ue no son exclusivas:
• La enferm edad p o r úlcera péptica recurrente.
• El fracaso de las técnicas antirreflujo.
• La gastritis por reflujo alcalino.
• El fracaso del by-pass gástrico en la obesidad.
• Los síndromes posgastrectomía.
Los lectores interesados encontrarán una valiosa in fo r­
m ación sobre la re in tervención q u irúrgica en los textos de
W h ite y cois.349 y de M cQ u a rrie y F lum phrey350.
Cuando se intente d e te rm in a r la recom endación de una
reintervención d e b id o a la estasis gástrico p ro lo n g a d a o al
vaciam iento gástrico retrasado tras la cirugía gástrica, debe
tenerse en cuenta que la necesidad de una reintervención
es rara. Coincidimos con los hallazgos de Bar-Natan y cois.351
sobre el restablecim iento de la m o tilid a d gástrica norm al
en un perio d o de 3 a 6 semanas.
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A í
Intestino delgado
John A. Androulakis; Lee J. Skandalakis; A n dre w N. Kingsnorth; G e n e L, Colborn;
Thomas A. W eidm an; Daniel D. Richardson; John E. Skandalakis; Panajlotis N, Skandalakis
Al finaI he llegado a la conclusión de que unos buenos intestinos valen más que cualquier cerebro.
Historia
La Tabla 16.1 recoge la historia de la anatom ía y la ciru ­
gía del intestino delgado.
i» Embriogénesís
D e s a r r o llo normal
El intestino an te rio r distal y el intestino m e d io proxim a l
originan tres porciones del intestino delgado (duod e n o , ye­
y u n o e íleon). La un ió n del intestino a n te rio r distal y el in ­
testino m edio proxim al se encuentra en posición distal con
respecto a la a m polla de Vater en el adu lto . La división del
intestino de lg a d o en estas tres porciones tiene lugar hacia
el com ienzo de la tercera semana de desarrollo e m b rio n a ­
rio.
La posición posterior del d u o d e n o con relación a la ar­
teria mesentérica superior se ad o p ta c o m o consecuencia
del desarrollo y la rotación norm al del intestino e m b rio n a ­
rio. Según O'Rahilly y M ü lle r3, es poco probable que se p ro ­
duzca una rota ció n del d u o d e n o , y la cavidad peritoneal
ampliada será responsable de la fijación del d u o d e n o al me-
senterio. Estos autores op in a n que el hecho de que el d u o ­
d e n o tenga una posición e m in e n te m e n te retro p e rito n e a l
se debe al cre cim ie nto del m esénquim a alre d e d o r del d u o ­
deno.
Los intestinos, los cuales se elongan con m a yo r rapidez
que la cavidad abd o m in a l, se curvan hacia el co rd ó n u m ­
bilical al c o m ie n z o del s e g u n d o mes de e m b a ra z o (F ig .
16.1). Esta estructura constituye el intestino m e d io para el
e m b rió lo g o , pero no para el cirujano. El segm e n to hernia­
do com prende, aproxim adam ente, desde el tercio distal del
d u o d e n o hasta el tercio proxim al del co lo n transverso. Su
irrigación procede de las ramas de la arteria m esentérica
superior, la cual constituye el eje de la herniación. Esta ar­
teria, ju n to con el tro n c o celíaco y la arteria mesentérica in ­
ferior, es un resto del c o m p o n e n te arterial de la circulación
vitelina p rim itiv a hacia el saco vitelino. A u n q u e inicialm e n ­
te fo rm a b a n pares dispuestos de m anera segmentaria, los
pares arteriales se fusionan y se reducen a tres hacia la sex­
ta semana de desarrollo em brio n a rio . En esta etapa, la ar-
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T U L O
josh Billings'
teria mesentérica superior recorre el intestino para irrigar el
c o n d u cto vitelino, el cual puede conservarse en form a de di-
vertículo de Meckel.
La rotación del asa intestinal unos 90° en sentido c o n ­
trario al de las agujas del reloj sitúa el fu tu ro d u o d e n o y la
po rción proxim a l del intestino de lg a d o a la derecha del fu ­
tu ro colon. Esta rotación se realiza alrededor del eje de la ar­
teria mesentérica superior. El proceso de elongación del in ­
te s tin o c o n tin ú a hacia el c o rd ó n u m b ilic a l. El in te s tin o
regresa a la cavidad a b d o m in a l hacia la décim a semana de
desarrollo. La rama craneal del asa intestinal lo hace en p ri­
m er lugar, de m o d o que el d u o d e n o pasa p o r detrás de la
arteria mesentérica superior. La rama caudal, que dará lu­
gar al íleon distai y al colon, lo hace en una fase posterior
y arrastra el co lo n transverso hasta una posición a n te rio r
respecto de la arteria y el d u o d e n o m e d ia n te otra rotación
de 1 8 0 ° en s e n tid o c o n tr a rio al de las agujas del reloj
(Figs. 16.2 A y B).
En el adulto, la tercera porción del d u o d e n o se sitúa en
el án g u lo fo rm a d o por la arteria mesentérica superior y la
ao rta tras pasar p o r d e b a jo de aquélla. Esta relación t o ­
pográfica puede p ro d u c ir una com presión du o d e n a l p or la
arteria.
El m o v im ie n to de los co n tenidos del d u o d e n o rara vez
se ve im p e d id o p o r la arteria mesentérica su perior en las
prim eras etapas de la vida. Se conocen algunos casos en
lactantes, aunque este trastorno no puede considerarse una
anomalía cong è n ita manifiesta. Algunos sujetos, no todos,
pueden m ostrar una predisposición a la com presión vascu­
lar, a u n q u e es im p ro b a b le que llegue a reconocerse esta
tendencia. Las m odificaciones de los hábitos, las actitudes
posturales y la alim entación en una fase posterior de la vida
parecen revestir una im p o rta n c ia m ayo r que la c o n fig u ra ­
ción anatóm ica en el n a cim iento. B u rrin g to n y W ayne4 d o ­
cu m e n ta ro n la influencia de estos factores extrínsecos en la
adolescencia.
A p artir de la q u inta semana, el epitelio del d u o d e n o in i­
cia su proliferación, en especial a lo largo de la pared dere­
cha pró xim a al origen del divertículo hepático. Afínales de
esta semana, ta n sólo se m antie n e n algunas hendiduras lu-
minales en el epitelio m u ltica p a 5. El lum en se restablece ha­
cia la octava semana, y el epitelio se c o m p o n e de una ú n i­
ca capa celular al alcanzar la décima.
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• Skandalakis

Intestino delgado

Tabla 16.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino delgado

Anatomía quirúrgica

Sushruta Siglo vi a.C. Referencia escrita más antigua conocida de cirugía intestinal. Describió la utilización
de u n cauterizador sobre la tum efacción de las hernias estranguladas. Empleó
m andíbulas de hormigas negras para acercar los bordes de las heridas intestinales
Hipócrates (460-370 a.C.) Se manifestó en contra del tratam iento quirúrgico del abdom en. Ofreció
una descripción detallada de la obstrucción intestinal: «En la obstrucción intestinal,
el vientre se tensa y n o h ay tránsito intestinal; todo el abdom en duele, se observa fiebre
y, en algunos casos, el paciente sufre tan to que vomita bilis»
Praxágoras 350 a.C. Recomendó la apertura del abd o m en com o últim o recurso para aliviar la «pasión
ilíaca», realizando una incisión sobre la inflamación de la hernia estrangulada con
el fin de liberar el intestino y crear un ano artificial
Herófilo (334-280 a.C.) Se refirió al «comienzo de los intestinos, en el segmento anterior a las asas» com o el
«dodekadactilom
Rufo de Éfeso Observó que u n esfínter regulaba el flujo de los contenidos gástricos hacia el d u odeno
(98-117 d.C.)
Aretao de Capadocia Describió detalladam ente la obstrucción intestinal derivada de u n a hernia encarcelada
(81-138 d.C.)
Galeno (131-201) Mientras llevaba a cabo diversas intervenciones abdom inales com o cirujano de los
gladiadores romanos, observó y describió la anatom ía del intestino delgado
Fabricio Siglo xii Según Duverger, describió una intervención de reparación intestinal con anastomosis
de Aquapendente de extremo a extremo
Rogelio de Comienzos Escribió: «Si se lesiona una parte del intestino doloroso con la palpación, será mejor
Palermo siglo XIII dejar el tratam iento en las m anos de Dios que en las de los hombres, ya que la Muerte
seguirá pronto a la herida». Utilizó entrañas de animal para proteger el intestino
eviscerado hasta su reintroducción a la cavidad abdom inal
Lanfranc Siglo xm Empleó tráqueas de origen anim al para conectar segmentos divididos del intestino
(de Milán)
Rolando Aprox. Redactó un texto quirúrgico que incluye un dibujo de un médico preparando
1400 a un paciente con un intestino eviscerado usando el abdom en abierto de u n gato
Benedetti 1497 Afirmó que el d u o deno actuaba com o una com puerta que controlaba el paso
de alim entos del estómago al yeyuno
Paracelso (1491-1541) Observaron fístulas espontáneas debidas a una lesión intestinal penetrante
y Fabricio Hildanus
(1560-1624)
Santorio s i g l o XVI Trató la obstrucción intestinal adm inistrando mercurio metálico (hasta 1,5 kg)
a sus pacientes y utilizando el peso del mercurio para forzar la apertura de los intestinos
Vesalio 1543 Estudió la relación entre el d u od en o y el conducto biliar extrahepático
Franco 1556 Describió su experiencia en el tratam iento quirúrgico de la hernia inguinal estrangulada.
Realizó una incisión sobre la inflamación, dividió la banda de constricción, insertó una
cánula de pluma de ganso e introdujo de nuevo el intestino en el peritoneo
Sydenham (1624-1689) Administró opio en el tratam iento de la obstrucción intestinal. También recom endó
el reposo y m ontar a caballo
Kerckring 1670 Describió válvulas conniventes intestinales
Peyer 1677 Observó la presencia de folículos linfoides en el intestino delgado
Bidloo 1685 Elaboró una descripción de las papilas duodenales, la ampolla hepatopancreática,
y la unión de los conductos biliar com ún y pancreático
Nuck 1692 Relató su experiencia asistiendo a u n cirujano joven en el tratam iento del vólvulo
utilizando su dedo para extraer y tratar una hernia estrangulada
Mery 1701 Extirpó varias decenas de centím etros de intestino gangrenoso y estableció u n ano
artificial en una mujer que presentaba una hernia estrangulada
Vater 1720 Describió la papila duodenal conocida actualm ente com o papila de Vater
Le Peyronie 1723 Extirpó intestino gangrenoso en un varón con obstrucción intestinal. Arrastró dos asas
hacia la herida para crear un ano artificial, introduciendo tracción en u n a sutura situada
en el mesenterio entre ambas asas para favorecer la cicatrización rápida de la fístula
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Intestino delgado 16
Tabla 16.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino delgado (Continuación.)

Ramdohr 1727 Extrajo 60 cm de intestino delgado gangrenoso e invaginó el extrem o proximal

del intestino hacia la luz del segm ento distal, asegurando la conexión con varias suturas
Duverger 1747 Resecó varios centímetros de intestino gangrenoso y unió los dos extremos sobre
un fragmento de tráquea canina que el paciente expulsó 21 días después
Velse 1751 Según Von Haller, reparó una invaginación intestinal extrayendo el intestino,
colocándolo en leche tibia hasta recuperar su morfología normal, y reintroduciéndolo
de nuevo en el ab do m en
Mensching 1756 Utilizó repetidas punciones intestinales com o tratam iento de la obstrucción intestinal
Pott 1771 Colocó a sus pacientes en posición invertida para tratar la estrangulación intestinal,
indicando: «Cuánto más se acerque la postura a lo que habitualm ente se den om in a
"hacer el pino", mejor, ya que hace que se descuelgue toda la masa del intestino
delgado excepto la porción estrangulada, de m odo que podría soltarse»
Meckel 1781-1833 Describió un divertículo ileal verdadero, tam bién conocido como divertículo de Meckel
Cooper 1804 Invirtió a sus pacientes, suspendiéndolos de los hom bros de u n ayudante fuerte,
para tratar las hernias estranguladas. Por otra parte, em pleó gelatina de cola de pescado
(ictiocola) y suturas en experim entos para conectar intestinos caninos divididos
Travers 1812 C uando investigaba diversas técnicas de sutura, observó que las heridas cerradas
con suturas que incluían todas las capas de la pared intestinal cicatrizaban bien
Jobert 1824 Practicó anastomosis de extrem o a lado en perros y gatos utilizando para ello sutura
continua de cera
Lembert 1826 Ideó una técnica de sutura que empleaba suturas interrum pidas que atravesaban todas
las capas de la pared intestinal salvo la m em brana mucosa
D'Etiolles 1826 Empleó la estimulación eléctrica de la pared abdom inal com o tratam iento
de la obstrucción intestinal
Amussat 1839 Presentó una teoría de la autointoxicación que atribuía la obstrucción intestinal
a una toxina entérica. En esencia, la teoría se utilizó para justificar la adm inistración
continuada de eméticos, laxativas y sangrías com o tratam iento de la obstrucción
Nelaton 1839-1840 Fijó un asa intestinal distendida, proximal a una obstrucción, en la herida, por medio
de suturas que penetraban en la luz y una incisión en el intestino expuesto
(enterostomía). Aunque su primer paciente falleció, obtuvo resultados satisfactorios
en 1849 y 1852
D uchenne 1855 D ocum entó varios casos de tratam iento satisfactorio de la obstrucción intestinal con
corrientes farádicas (colocación de electrodos en el recto, en el abdom en
y, en ocasiones, en el estómago)
Pfluger 1857 Observó que la estimulación del nervio esplácnico inhibía el m ovim iento del intestino
delgado
Ludwig 1861 Observó lo que bautizó com o «Pendelbwegungam o m ovim iento efectuado
por el intestino entre dos contracciones peristálticas
Auerbach 1862 Publicaron un estudio que describía el plexo nervioso intrínseco del intestino delgado
y Meissner
Kussmaul 1869 Utilizó lavados gástricos com o tratam iento de la obstrucción intestinal
H utchinson 1871 Llevó a cabo una intervención satisfactoria de reducción de una invaginación intestinal
en un lactante. Publicó una revisión de esta materia en 1874
H.O. Thomas 1879 Siguió con entusiasmo las recomendaciones de Sydenham de adm inistrar opio,
añadiendo dosis mayores de las aconsejadas. O pinaba que las intervenciones
abdom inales no eran solamente infructuosas, sino tam bién peligrosas
Billroth 1881 Anastomosó porciones del intestino delgado para sortear obstrucciones intestinales
1885 Inventó el procedim iento tipo II de Billroth
Halsted 1887 Modificó la técnica de sutura de Lembert, introduciendo la aguja en la submucosa
pero no en la luz intestinal
Witzel 1891 Publicó una descripción de una enterostom ía oblicua sobre u n catéter
J.B. M urphy 1892 Utilizó un botón diseñado por él m ism o para simplificar la anastomosis intestinal
(botón de Murphy)
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* Skandalakis

Intestino delgado

Tabla 16.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino delgado (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Jourdain 1895 Llevó a cabo la que podría ser la primera movilización del duodeno
Mall 1896 Causó u n a obstrucción intestinal aguda al invertir u n segmento de intestino con el fin
de dem ostrar que la anatom ía intestinal garantiza que los movim ientos peristálticos
se dirijan exclusivamente en dirección aboral
Schlatter 1897 Anastomosó el esófago inferior a la porción superior del intestino delgado tras llevar
a cabo una gastrectomia total
Bayliss y Starling 1899 Descubrieron que el peristaltismo se debe a un reflejo del plexo nervioso intrínseco
Treves 1899 Tras obtener el Jacksonian Príze del RoyaI College ofSurgeons por su tesis sobre
los beneficios del tratam iento quirúrgico de la obstrucción intestinal, en 1899 escribió:
«Saltar desde el puente colgante de Clifton entraña u n riesgo m en or que presentar un a
obstrucción intestinal aguda y rechazar la intervención quirúrgica». Su trabajo estimuló
la transición hacia la era m oderna del tratam iento quirúrgico de la obstrucción intestinal
MacCormac 1899-1902 C om o cirujano de referencia durante la guerra de los Boers, afirmó: «... en esta guerra,
un hom bre herido en el abdom en muere cuando se le opera y continúa vivo cuando se
le deja en paz». Este «aforismo de McCormac» disfrutó de u n a amplia aceptación
Kocher 1903 Desarrolló su m étodo clásico de movilización duodenal (maniobra de Kocher)
Schwartz 1911 Utilizó radiografías para determ inar las áreas de distensión intestinal
Hartwell y Hoguet 1912 Demostraron que las inyecciones subcutáneas de solución salina prolongaban la vida
de perros con obstrucción intestinal (artificial). Sus hallazgos ayudaron a desacreditar
la teoría de la autointoxicación
Richards 1915 Describió su experiencia con cinco casos de laparotomía durante la Primera Guerra
Mundial. Dos de sus pacientes sobrevivieron a resecciones de 0,6 m a 1,2 m de intestino
Dragstedt 1918 Demostró que los animales de experim entación podían sobrevivir a una duodenectom ía
total
Kloiber 1919 Publicó u n artículo que destacaba la utilidad de las radiografías para distinguir el nivel
de obstrucción intestinal
Ryle Década de 1920 Ideó distintos m étodos para introducir tubos en el estómago para la descompresión
Gamble 1925 Utilizó la reposición ab u n d an te de líquidos en pacientes sometidos a cirugía abdom inal
Monrad 1926 Trató la invaginación intestinal m ediante m aniobras de taxias a través de la pared
abdom inal tras anestesiar a sus pacientes
Hipsley 1926 Recomendó utilizar presión hidrostática en un tubo rectal para tratar la invaginación
intestinal
Olsson y Pallin 1926-1927 Utilizaron una colum na de bario introducida a través de u n tubo rectal para tratar
la invaginación intestinal
Wangensteen 1932 Propuso métodos de descompresión intestinal para tratar la obstrucción intestinal
(los cuales permitían reducir la mortalidad de un 60%-80% a un 20%), aunque
recom endó la infusión de volúm enes excesivos de solución salina en pacientes con
una obstrucción alta. Modificó la fase inicial de la descompresión en tres etapas,
pasando de una yeyunostom ía cutánea proximal a una más distal; m an tuv o
las otras dos etapas (enterólisis y cierre de estoma)
Miller y Abbot 1934 Inventaron un tubo introductor para la descompresión intestinal
Segi 1935 Descubrió la concentración de células granulosas basales en las vellosidades intestinales
del feto (tesis publicada en 1936). Estructura denom inada «bulbo de Segi» en 1980
Klass 1950 Diagnosticó la isquemia mesentérica previa al infarto. Realizó una em bolectomía sin
resección intestinal (el paciente murió com o consecuencia de insuficiencia cardíaca
aguda)
Shaw y Rutledge 1957 Describieron una em bolectomía satisfactoria de la vena mesentérica superior
sin resección intestinal
Ende 1958 Primera descripción de isquemia mesentérica no oclusiva
Skandalakis y cois. 1962 Revisión colectiva de casos de tum ores del m úsculo liso del intestino delgado
publicados en la bibliografía a nivel m undial
Aylett 1963 Realizó una anastom osis ileorrectal con ileostomía del asa proximal
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Intestino delgado 16
Tabla 16.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino delgado (Continuación.)

Root 1965 Utilizó la paracentesis para diagnosticar una lesión peritoneal (>200 leucocitos/ml)
Kock 1970 Desarrolló la ileostomía co ntinente abdom inal
G hanem y cois. 1970 Observó u n increm ento de los leucocitos del líquido peritoneal tras la interrupción
de la irrigación arterial intestinal en perros y gatos
Boley y cois. 1971 Editaron el primer libro de texto sobre la isquemia mesentérica
Guseinov 1975 Estudió la embriología de los capilares linfáticos del intestino delgado
V antrappen y cois. 1977 Publicaron la primera descripción del com plejo m otor interdigestivo del intestino
delgado h um ano
Traverso y Longmire 1978 Describieron una pancreaticoduodenectom ía respetando el píloro
Bookstein 1982 Utilizó la angiografía para diagnosticar y tratar las hemorragias del intestino delgado
Saini y cois. 1986 Describieron el drenado percutáneo de los abscesos diverticulares
Gauderer y Stellato 1986 Realizaron una gastrostomía sin celiotomía ni suturas
McKee y cols. 1994 Evaluaron las técnicas diagnósticas en la enferm edad diverticular (TC, enem a
de constraste, ecografía)
Zielke y cols. 1994
Yacoe y cols. 1997

Tabla elaborada por Davis A. McClusky III y John E.Skandalakis.

Bibliografia:
Boley S], Sam m artano RJ, Brandt LJ. Historical perspective. In: Longo WE, Peterson GJ, Jacobs DL. Intestinal Ischemia Disorders.
St. Louis: Quality Medical, 1999. pp. 1-16.
Ellis H. The history of small-intestinal surgery. In: Wastell C, Nyhus LM, D onahue PE (eds). Surgery of the Esophagus, Stomach,
and Small Intestine (5th ed). Boston: Little, Brown, 1990, pp. 774-782.
G hanem E, Goodale RL, Spanos P, Tsung MS, W angensteen OH. Value of leukocyte counts in the recognition of mesenteric in ­
farction and strangulation of shorter intestinal lengths: an experimental study. Surgery 68(4):635-645, 1970.
Khubchandani IT. Evolution of surgical m anagem ent of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1989;32:911-917.
Nelson RL Introduction and history. In: Nelson RL, Nyhus LM (eds.) Surgery of th e Small Intestine. Norwalk, CT.: Appleton and
Lange, 1987, pp. 3-12.
Peters JH. Historical review of pancreaticoduodenectom y. A m J Surg 1991:161:219-225.
Rachmilewitz D (ed). V International Symposium o n Inflam m atory Bowel Diseases. Boston: Kluwer, 1997.
Richardson DD, Gray SW, Skandalakis JE. The history of th e small bowel. J Med Assoc Ga 1991;80:439-443.
Skandalakis JE, Gray SW, Shepard D, Bourne GH. Smooth Muscle Tumors of the Alimentary Canal: Leiomyomas and Leiomyosar­
comas, a Review of 2525 Cases. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1962.
W angensteen OH, W angensteen SD. The Rise of Surgery: From Empiric Craft to Scientific Discipline. Minneapolis: University
of M innesota Press, 1978, pp. 106-141.

La prim era porción del d u o d e n o conserva los mesente-
rios dorsal y ventral. Sin e m b argo, el asa duodenal se fija al
espacio retroperitoneal durante la rotación. Por consiguien­
te, el m esenterio dorsal del resto del d u o d e n o desaparece.
El m esenterio d u odenal dorsal «en desaparición» se m a n ­
tiene c o m o un plano avascular de te jid o c o n ju n tiv o laxo
(la fascia de Treitz) (Fig. 16.3). N o tiene relación con el li­
g a m e n to de Treitz.
El m esenterio duodenal es un hallazgo m u y poco fre ­
cuente; los autores de este te x to solam ente han observa­
do dos casos en 40 años de experiencia quirúrgica y de la­
b o ra to rio . Este p la n o se dise ccio n a al llevar a ca b o la
m aniobra de Kocher, m aniobra de inclinación de la segun­
da porción del d u o d e n o hacia la izquierda con el fin de e x­
poner las regiones retroduodenales y retropancreáticas.
En lo que respecta a la m a d u ra ció n del d u o d e n o , en
un p rin c ip io posee una única capa de células e n d o d é rm i-
cas rodeada de células m esenquim atosas indiferenciadas.
Hacia el final de la cuarta semana com ienza la p ro life ra ­
ción de la m ucosa d u o d e n a l, especialm ente a lo largo de
la pared derecha p ró x im a al o rigen del d ive rtícu lo hepá­
tico, la cual se fo rm a a p a rtir de la pared ventral d u ra n te
esta etapa. Al alcanzar la sexta semana, el e p ite lio conser­
va solam ente un re d u cid o n ú m e ro de hendiduras lum in a -
les. La luz se restablece casi p o r c o m p le to y p rá ctic a m e n ­
te to d a ella se c o m p o n e de una sola capa celular hacia la
décim a semana.
A principios del siglo xix se creía que los divertículos, las
duplicaciones y la atresia se debían a la falta de recanaliza­
ción del ta p ó n e p itelial6. En la actualidad, se acepta que la
oclusión es un resultado casual de la proliferación epitelial
más que un estadio d e fin id o y necesario del desarrollo del
intestino anterior. Es p ro bable que algunas duplicaciones
intramurales y divertículos de pequeñas dim ensiones sean
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■ Skandalakis
Intestino delgado
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 1 6.1. D esarrollo del in te stin o delgado. A, E longa­
ción y h e rn ia c ió n del in te stin o m e d io h acia el c o rd ó n u m ­
bilical a co m ien z o s de la q u in ta sem an a. Recuadro: Finales
de la q u in ta sem ana. B, Rotación prim aria del intestin o h e r­
n ia d o a lre d e d o r de la arteria m e se n té ric a superior. R am a
p rearterial punteada. TC, tro n c o celíaco; AMS, arteria m e ­
sentérica superior; AM1, arteria m esen térica inferior. [grl2]
consecuencia de la persistencia de tejidos que no lograron
fusionarse con la porción principal de la luz7.
El intestino anterior se diferencia en faringe, esófago y es­
tó m a g o . El tab iq u e transversal, hacia el que crecen c o rd o ­
nes hepáticos de endoderm o, conform a el límite craneal an­
te rior del intestino anterior y el intestino m edio abierto. En
posición p o ste rio r se desarrolla el p rim o rd io pancreático
dorsal. Estas estructuras definen el fu tu ro duodeno.
A lo largo de las semanas tercera y cuarta, el e m b rió n
crece con rapidez, al con tra rio que el saco vite lin o y el in­
testino m e d io abierto. Hacia la q u in ta semana, el ta m a ñ o
del intestino anterior es semejante al de la abertura del in­
testino m edio, el cual puede denom inarse conducto viteli­
no o conducto onfaloentérico. En esta fase, una p ro m in e n ­
cia ve n tra l del in te s tin o m e d io situada in m e d ia ta m e n te
caudal con relación al co n d u c to vite lin o define la localiza­
ción del ciego y, p o r ta n to , el límite entre el intestino de l­
gado y el grueso.
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La elongación del intestino medio, en especial de la p or­
ción situada entre el co n d u c to vite lin o y el duod e n o , se lle­
va a ca b o con m a y o r rapidez que la e lo n g a c ió n del e m ­
brión en su totalidad. Este crecimiento diferencial se traduce
en una serie de m o vim ie nto s que finaliza al alcanzar la p o ­
sición adulta de los intestinos y el a b d o m e n ; tales m o v i­
mientos tienen lugar en tres fases bien definidas que se des­
c rib irá n b re v e m e n te en los párrafos siguie n te s. Se
recom ienda al lector interesado en detalles adicionales la
consulta de las obras de Estrada8 y Skandalakis y Gray9.
Estadio 1: Herniación
La porción media del intestino en cre cim ie nto se curva
ven tra lm e n te y se proyecta hacia el celom a del c o n d u c to
vitelino durante la quinta semana (Fig. 16.1 A). Este co n d u c­
to señala el vértice de la proyección. Su eje se define po r la
arteria mesentérica superior, la cual representa una fracción
de la irrigación prim itiva del saco vitelino. Esta asa intestinal
gira 90° en sentido co ntrario al de las agujas del reloj, de
m o d o que su rama «prearterial» (craneal) queda situada a
la derecha de la postarterial (caudal) (Fig. 16.1B). La rama
caudal se m antie n e p rá cticam ente recta, m ientras que la
craneal se alarga con rapidez y fo rm a asas intestinales.
Estadio 2: Regreso (reducción)
El intestino regresa al a b d o m e n de manera repentina a
lo largo de la décim a semana de desarrollo e m b rio n a rio .
Primero entra la rama craneal, para situarse a la derecha
de la arteria mesentérica superior (Figs. 16.2 A y B). La rama
caudal lo hace en una fase posterior: el co lon izquierdo re­
gresa en p rim e r lugar; a co n tin u a ció n , el colon transverso
se sitúa delante de la arteria mesentérica superior, y, p o r
ú ltim o , el ciego regresa con el íleon term ina l.
Estadio 3: Fijación
El cre cim ie nto del colon se detiene a p a rtir del cuarto
mes hasta algún tie m p o después del na cim ie n to . Los me-
senterios de las porciones ascendente y d e sc e n d e n te se
obliteran c o m o consecuencia de su fusión con el peritoneo
de la pared co rporal. El m esocolon transverso se fusiona
con la hoja posterior de la bolsa epiploica.
Slovis y cois.10 han descrito los casos d e 1 9 pacientes
con rotación intestinal incom pleta, seis (3 2 % ) de los cua­
les m ostraron una posición cecal n orm al y una u n ió n duo-
denoyeyunal anómala. En este subgrupo, tres sujetos pade­
cían vó lv u lo del intestino m e d io y un in d iv id u o presentó
una obstru cció n p o r bandas duodenales. La fijación pos­
natal de la u nión duode n o ye yu n a l se estableció a lo largo
de un período co m p rendido entre 10 meses y 2 años en dos
de los seis pacientes.
Las vellosidades intestinales comienzan a desarrollarse en
el d u o d e n o distal y el íleon pro xim a l a p a rtir de la octava
semana. El intestino presenta vellosidades a finales del cuar-
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Intestino delgado 16

F igu ra 16.2 . A, Regreso de los inte stin o s al abd o m e n d u ra n te la décim a semana de desarrollo. La ram a prearterial (pun­
teada) regresa en p rim e r lugar y pasa p o r detrás de la arteria mesentérica superior. B, Posición fin a l de los inte s tin o s adop­
tada poco después del n a c im ie n to . AMS, arteria mesentérica superior. [g rl2 ]

to mes (las vellosidades del colon desaparecen con poste- to m e s ". El borde estriado de las células epiteliales puede
rioridad al nacim iento). Las glándulas de Brunner aparecen visualizarse a p a rtir del tercer mes.
entre el tercer y cuarto mes de desarrollo, y son capaces El m úsculo circular aparece en el d u o d e n o a finales de
de llevar a cabo su fu n ció n secretora hacia el final del q u in - la qu in ta semana; el m úsculo lo n g itu d in a l se visualiza alre-

F ig u ra 16.3. Diagrama de la ro ta c ió n del páncreas y el duodeno. A, Relación p rim itiv a de los p rim o rd io s pancreáticos
dorsal y ve n tra l. B, D esaparición del mesenterio v e n tra l y ro ta c ió n del páncreas ve ntral. C, Posición re tro p e rito n e a l fin a l
del d u o d e n o y el páncreas. El p la n o de fu sió n del d u o d e n o se sitúa en la fascia avascular de Treitz. [g rl3 ]
M Á ! jM
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* Skandalakis

Intestino delgado
__________________________________________________

d e d o r del tercer mes. Antes de la aparición de este ú ltim o , L o y re y cois.15 re com iendan la d u o d e n e c to m ía -d u o d e -
algunos neuroblastos del plexo m ie n té rico siguen al ner­ noplastia c o m o tra ta m ie n to de la seudoobstrucción intes­
vio vago hacia la superficie del m úsculo circular. Hacia la tinal crónica (m e g a d u o d e n o ).
Anatomía quirúrgica

octava semana recibe inervación la tota lid a d del intestino,

con excepción del colon distal; esta inervación se c o m p le ­ Divertículos duodenales
ta hacia la d u o d é cim a semana. La m a y o r parte de los d ivertículos duodenales se e n ­
c uentran en la pared cóncava (pancreática) de las p o rc io ­
A n o m a l ía s c o n g é n it a s nes segunda y tercera del duodeno. H abitualm ente son so-

Duodeno
Estenosis y atresias
A m e n u d o , la estenosis d u o d e n a l se asocia a un pá n ­
creas anular o a la presencia de te jid o pancreático aberran­
te en la pared d u o d e n a l. Tam bién puede derivar de una
atresia d iafragm ática perforada (véase tip o III en un párra­
fo posterior). El o rificio puede te n e r unas dim ensiones tan
reducidas que la atresia fu n cio n a l se desarrolla en una eta­
pa posterior de la v id a 12.
Según Ladd y M a d u ra 13:
Las anomalías duodenales son poco frecuentes en el adul­
to. El tratamiento más adecuado de las membranas duode­
nales consiste en la escisión transduodenal y la duodenoplas-
tia. Generalmente, el páncreas anular se trata correctamente
mediante una derivación duodenal al duodeno distal o el ye­
yuno. La división del anillo podrá llevarse a cabo cuando
éste sea extramural, cuando no exista estenosis duodenal
y sea preciso acceder a los esfínteres pancreaticobiliares.
La atresia puede dividirse en tres tipos (Fig. 1 6 .4 )9.
En la atresia de tipo A, una m em brana form ada p o r m u ­
cosa y submucosa ocluye la luz duodenal. Puede existir una
perforación secundaria. Este tip o de atresia es el más fre­
cuente. El diafragm a parece hallarse en una posición más
distal que la que ocupa en realidad co m o consecuencia de
una invaginación de m o rfología convexa.
En el tipo B, los extrem os pro xim a l y distal son ciegos.
Se unen p o r m e d io de una banda fibrosa situada en el b o r­
de del mesenterio.
En el tipo C, los extrem os p ro xim a l y distal no están co­
nectados entre sí, y no existe m esenterio entre ellos. Se tra­
ta de un tip o poco frecuente.
En los tres tipos de atresia, el segm ento p roxim al se en ­
cuentra dilatado y el p roxim al carece de dilatación alguna.
El 7 5 % de las estenosis y el 4 0 % de las atresias se localizan
en el duod e n o .
C o m o causas principales de m o rb im o rta lid a d en pa­
cientes con atresia intestinal, Vecchia y cois.14 han señala­
do las anomalías cardíacas (con atresia du o d e n a l) y el sín­
d ro m e del intestino u ltra co rto (< 4 0 cm ), el cual requiere
n u trició n parenteral total a largo plazo y puede verse c o m ­
F ig u ra 16.4 . Tipos de atresia inte stin a l. A, La luz está ce­
plicado p o r una hepatopatía con atresia yeyunoileal. Estos
rrada p o r u n diafragma mucoso y submucoso. B, El segmen­
autores señalaron que existe la posibilidad de m ejorar los to atrésico es u n c o rd ó n fibroso sólido. C, Ausencia to ta l
desenlaces a largo plazo m ediante la administración de fac­ de u n segm ento del in te s tin o y su mesenterio. Obsérvese
tores de crecim iento para potenciar la adaptación y los ade­ la d ila ta ció n del in te s tin o en p o sición p ro x im a l a la atre­
lantos registrados en el trasplante del intestino delgado. sia. [co7]
710
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Intestino delgado
lítanos, si bien pueden ser m últiples en algunos casos. Con
frecuencia, los divertículos duodenales son asintomáticos.
Los divertículos sintom áticos de gran tam a ñ o deben so­
meterse a una escisión y cerrarse con inversión del saco. La
disección segura de divertículos situados en las p ro x im id a ­
des de las papilas d uodenales exige un tu b o en T y una
duodenostomía. Neill y T h o m p so n 16 han estudiado las co m ­
plicaciones de los divertículos duodenales.
Vassilakis y cois.17 han p u b lic a d o que la cole d u o d e n o -
y e yu n o sto m ía y la d u o d e n o y e y u n o s to m ía de Roux-en-Y
pro p o rcio n a n resultados satisfactorios c o m o tra ta m ie n to
de los divertículos duodenales com plicados.
Chiù y cois.18 han evaluado una serie extensa de diver­
tículos del intestino d e lgado y han co n c lu id o lo siguiente:
El divertículo duodenal fue el divertículo más frecuen­
te del intestino delgado. Los cuadros clínicos más h a bitua­
les fueron el dolor abdom inal y la hemorragia digestiva.
Con excepción del divertículo de Meckel, los divertículos
del intestino delgado no precisan ningún tratamiento en au­
sencia de síntomas significativos.
Yeyunoíleon
Atresias y estenosis
La atresia intestinal congènita constituye el m o tiv o p rin ­
cipal de o bstrucción intestinal en el lactante. Al igual que
sucede en el caso del d u o d e n o (véase apartado anterior),
se distinguen tres clases de atresia yeyunoileal (Fig. 16.4).
En la atresia de tipo A, la o bstrucción se debe a un dia­
fragm a o una m em brana de mucosa y submucosa. Puede
ser co m p le ta o presentar perforaciones.
En la atresia de tipo B, los dos extrem os ciegos del intes­
tin o se conectan p o r m edio de un co rd ó n fibroso situado
sobre el borde del mesenterio inta cto .
En la atresia de tipo C, los dos extrem os ciegos del in ­
testino no están conectados entre sí y no se observa mesen­
terio entre ambos.
En todas las atresias de tip o A, con exce p ció n de las
m em branas perforadas, el segm e n to p roxim al se caracte­
riza p o r una n o table dilatación, m ientras que el segm ento
distal carece de d ilatación alguna. C ua n d o existen varias
atresias, la dilatación se localiza en la p ro x im id a d de la p ri­
mera de ellas. Las estenosis y todos los tipos de atresia son
más frecuentes en el d u o d e n o que en el íleon o el yeyuno.
M a ts u m o to y cois.19 pu b lica ro n un artículo sobre atre­
sia yeyunoileal en dos gemelos m o n o cig ó tico s, y a trib u ye ­
ron este caso a factores am bientales d u ra n te la gestación.
Los autores de este capítulo se resisten a aceptar esta e tio ­
logía en una anomalía tan rara.
El trata m ie n to consiste en la escisión del segm ento atré-
sico o estenótico y la anastomosis de los extremos. La anas­
tom osis de e x tre m o a e xtrem o resulta com plicada d e b id o
a la diferencia de ta m a ñ o del segm ento proxim al d ilatado
y el segm ento distal no dilatado. Las intervenciones de elec­
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16
ción son la anastomosis de lado a lado o la técnica de ex-
teriorización de los extrem os de M ikulicz, la d ilatación del
segm ento distal y el u lte rio r regreso del intestino al a b d o ­
men. El paciente a q u e ja d o de atresia d u o d e n a l requiere
una d u o d e n o ye yu n o sto m ía retrocólica isoperistáltica bica-
pa siem pre que sea posible20. Las estenosis han de tratarse
de fo rm a semejante.
Duplicaciones intestinales
Las d u p lic a c io n e s intestinales de g ra n lo n g itu d (Fig.
16.5) se p ro d u ce n c o m o consecuencia de la falta de sepa­
ración del e n d o d e rm o de la n o to co rd a suprayacente entre
los días d e c im o c ta v o y vige sim o p rim e ro de embarazo. El
desarrollo e m b rio n a rio posterior origina una banda de cé­
lulas endodérm icas unidas al intestino norm al en su extre­
m o caudal y a la n o to c o rd a en su e x tre m o craneal. La b a n ­
da de células endodérm icas se diferencia en una estructura
tu b u la r semejante a un intestino en el lado mesentérico del
inte stin o n o rm al. La un ió n n o to co rd a l suele desaparecer,
si bien se conservan una o más vértebras anómalas que in­
dican el lugar de la unión anómala.
Las entidades resultantes pueden ser duplicaciones quís-
ticas o duplicaciones tubulares largas en el m esenterio pa­
ralelo al inte stin o norm al. Con frecuencia c o n tie n e n m u ­
cosa gástrica o pancreática, p o r lo general en su e x tre m o
proxim al. La co m u n ic a c ió n con el intestino norm al se en­
cuentra h a b itu a lm e n te en el e x tre m o distal.
Las duplicaciones quísticas y las duplicaciones paralelas
cortas d e b e n someterse a una resección c o m p le ta ju n to
con la p o rción de intestino n orm al irrigado p o r los mismos
vasos sanguíneos (Fig. 1 6.6A). Las duplicaciones de m a yo r
lo n g itu d y, p o r ta n to , el intestino adyacente, pueden co n ­
servarse m e d ia n te la creación de una fístula en el e x tre m o
distal de la d u p lica ció n (Fig. 16.6B) o la e xtirpación de la
pared c o m ú n (Fig. 16.6C ) si no existe nin g u n a ulceración.
Divertículo de Meckel
Un resto de la porción proxim a l del c o n d u c to v ite lin o
(base del c o n d u c to vitelino) da lugar al divertículo de M e c­
kel. Puede estar c o n e cta d o con el o m b lig o p o r un co rd ó n
fib ro so q u e p u ede p e rm a n e ce r (fístula ile o u m b ilica l). La
persistencia de la porción del co n d u cto situada entre el o m ­
b lig o y el íleon orig in a el divertículo de Meckel.
El té rm in o «persistencia» es engañoso. C uando el c o n ­
d u c to no degenera, no solam ente persiste, sino que crece
al m ism o ritm o que el íleon, al que se encuentra u n id o . En
algunos casos m u y p o co frecuentes, la p o rción a b d o m in a l
del co n d u c to v ite lin o se m antiene en fo rm a de fístula on-
faloileal. En otros casos aún más raros, un seno um bilical o
un p ó lip o um bilical puede representar el e x tre m o distal sin
degenerar del c o n d u c to , o un quiste a b d o m in a l puede in ­
d ica r la desaparición de este c o n d u c to , e x c e p tu a n d o su
porción m edia. Con una frecuencia n o ta b le m e n te mayor,
se conserva una pequeña porción del e x tre m o ileal que da
lugar a un d ivertículo ciego del íleo.
711
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* Skandalakis
Intestino delgado
Anatomía quirúrgica
Tubo neural
Notocorda
Techo de
intestino
primitivo
Se desconoce el m o tiv o p o r el que las células epiteliales
del c o n d u c to vitelino de ciertos sujetos co n tinúan prolife ­
rando y diferenciándose en lugar de in te rru m p ir su división
durante la qu in ta semana de desarrollo em brionario. Soro-
kin y Padykula21 señalaron que el c o n d u cto vitelino del e m ­
brión de rata sobrevive en cultivos hísticos y que su regre­
sión no es intrínseca al endoderm o. Este hallazgo indica que
el c o m p o n e n te m esodérm ico dirige el desarrollo epitelial.
W e rner y cois.22 indicaron que el divertículo de Meckel
con stitu ye la anomalía con g è n ita del tu b o d igestivo más
frecuente; sus com plicaciones son la hem orragia (debida
a la secreción de ácido p o r la mucosa gástrica ectópica), la
inflam ación (de fo rm a semejante a la apendicitis aguda),
y la obstru cció n intestinal (debida a invaginación inte sti­
nal, v ó lv u lo o bandas adhesivas).
En la sección de anatom ía incluida al final de este capí­
tu lo se ofrece inform ación adicional sobre el dive rtícu lo de
Meckel.
Diverticulosis del intestino de lg a d o
De L a n g e y cois, han d o c u m e n ta d o una prevalencia de
diverticulosis del intestino delgado co m p re n d id a entre el
0 ,3 % y el 2 ,5 % 23.
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F ig u ra 16.5. F orm ación de
d u p lic a c io n e s y div ertícu los
entéricos dorsales. A, O rienta­
ción de la no to c o rd a del tu b o
n e u ra l y el in te stin o p rim iti­
vo. B, C o n a n te rio rid a d a la
cu arta sem ana, la n o to c o rd a
está u n id a al e n d o d e rm o sub­
y ac en te y c o n fo rm a el te ch o
d el i n t e s t i n o p r im itiv o . C,
N o rm a lm e n te , la sep aración
se h a c o m p le t a d o h a c ia la
cuarta sem ana. D, E, La sepa­
ración in c o m p le ta y las dife­
rencias e n la proliferación de
la n o to c o rd a y el e n d o d e rm o
c r e a n u n a b a n d a de células
e n d o d é r m ic a s d eriv a d as del
tech o del intestino. F, La b a n ­
da d e célu las fo rm a u n a es­
tru c tu ra tu b u la r se m ejan te y
paralela al in te stin o n o rm al.
Médula espinal O bsérvese la v érte b ra d e fo r­
m ada. [sk4]
Vértebra con
remanente de
notocorda
Divertículo
Intestino
A n ato m ía quirúrgica
del d u o d e n o
To p o g r a f ía y r e l a c io n e s
R e la c io n e s d e l d u o d e n o
Prim era porción (superior): 5 cm de lo n g itu d . La
m itad pro xim a l es m óvil; la m ita d distal es fija.
El d u o d e n o cruza p o r encim a del p íloro hacia el cuello
de la vesícula biliar (Fig. 16.7). Se relaciona: 1) posteriormen­
te, con el c o n d u c to b iliar co m ú n , la vena porta, la vena
cava inferior y la arteria g a stroduodenal; 2) a n te rio rm e n ­
te, con el lóbulo cuadrado del hígado; 3) superiorm ente,
con el agujero epiploico; y 4 ) interio rm e n te , con la cabeza
del páncreas.
Los prim eros 2,5 cm pueden moverse librem ente, y es­
tán recubiertos por las dos capas peritoneales que revisten
el estóm ago. La p orción h e p a to d u o d e n a l del e p ip ló n m e ­
nor se une al b orde superior del d u o d e n o ; el e p iplón m a ­
y o r lo hace a su borde inferior. Los 2,5 cm distales tan sólo
están recubiertos por peritoneo en la superficie a nterior del
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Intestino delgado 16
p or encim a y p o r debajo de la unión del colon transverso
están revestidas de perito n e o visceral. La prim era y segun­
da porciones del d u o d e n o se unen p o r detrás del margen
costal ligeram ente por encim a y m e d ia lm e n te con respec­
to a la región te rm in a l del n o ve n o ca rtílago costal y a la
derecha de la prim era vértebra lumbar.
La segunda porción del d u o d e n o fo rm a un ángulo agu­
d o con la primera, y desciende desde el cuello de la vesícu­
la biliar p o r delante del hilio del riñón derecho, el uréter
derecho, los vasos renales derechos, el psoas m a yo r y el
bo rde de la vena cava inferior. Se relaciona ante rio rm e n te
con el lób u lo hepático derecho, el colon transverso y el ye ­
yu no. A p ro x im a d a m e n te en el p u n to m e d io de la segun­
da p orción del d u o d e n o , el c o n d u c to p a ncreaticobiliar se
abre a su lado posterom edial cóncavo. El lado derecho se
relaciona con el colon ascendente y el áng u lo hepático del
colon.

Tercera porción (horizontal o inferior): 10 cm de

lon g itu d . Se extiende desde el lado derecho de L3 o L4 has­
ta el lado izquierdo de la aorta.
La tercera po rció n del d u o d e n o com ienza a unos 5 cm
de la línea media, a la derecha del extrem o inferior de la te r­
cera vértebra lumbar, aproxim a d a m e n te en el nivel del pla­
no subcostal. La porción tercera, o transversa, se d irig e ha­
cia la izquierda p o r delante del uréter, los vasos gonadales
derechos, el m úsculo psoas, la vena cava inferior, la región
lu m b a r de la co lu m n a vertebral y la aorta. Finaliza a la iz­
quierda de la tercera vértebra lum bar.
La porción inframesocólica anterior del d u o d e n o está re-

F i g u r a 1 6 .6 . D u p lic a c ió n in te s tin a l. A, Irrig a c ió n s a n ­

g u ín e a a d u p lic a c io n e s e in t e s ti n o n o rm a l. La rese cc ió n
(flechas) p e rm ite retirar ta n to el se g m e n to n o r m a l c o m o el
d up licado . B, La creación de u n a fístula en el e x tre m o cie­ I i
go de la d u p lic a c ió n p erm ite evitar la resección. C, Es p o ­
sible ex tirp ar la pared c o m ú n de los se g m en to s n o r m a l y
du plicad o. [sk4]

ó rgano, de m o d o que la posterior contacta directa m e n te

con el c o n d u c to biliar, la vena porta y la arteria g a s tro d u o ­
denal. El d u o d e n o se separa de la vena cava in fe rio r p o r
una pequeña capa de te jid o co n ju n tivo .

Segunda porción (descendente): 7,5 cm de lo n g i­

tu d . Se extiende desde el cuello de la vesícula biliar hasta
el b o rd e superior de la vértebra L4.
Lig. frenocólico
El co lon transverso y el mesocolon cruzan esta p orción
d uodenal, p o r lo que se c o m p o n e de una región supram e- F i g u r a 1 6 .7 . Vista an terio r de las relaciones del d u o d e n o
socólica y una región inframesocólíca. Las partes situadas y el páncreas. [sk20]
713

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• Skandalakis
Intestino delgado
cubierta p o r peritoneo. Los vasos mesentéricos superiores
la atraviesan anteriorm ente, y la raíz del mesenterio del in­
testino delgado la cruza m u y cerca de su extrem o. La te r­
Anatomía quirúrgica
cera porción se relaciona superiorm ente con la cabeza y la
apófisis unciform e del páncreas. La arteria p a n creaticoduo­
denal inferior se encuentra en un surco situado en la super­
ficie de contacto entre el páncreas y el duodeno. En posición
a n te rio r e inferior, la po rció n que nos ocupa se relaciona
con el intestino delgado, p rin cip a lm e n te con el yeyuno.
Cuarta porción (ascendente): 2,5 cm de lo n g itu d .
Se extiende desde el lado izquierdo de la aorta hasta el b o r­
de superior izquierdo de L2.
La porción cuarta, o ascendente, del d u o d e n o se dirige
oblicuam ente en sentido craneal. Su recorrido finaliza en la
unión duodenoyeyunal en la izquierda y la segunda vérte­
bra lum b a r en la raíz del m esocolon transverso. Esta unión
se halla unos 4 cm p o r debajo y medial con respecto al ex­
tre m o del noveno cartílago costal. La cuarta porción se re­
laciona posteriorm ente con el tro n c o sim pático izquierdo,
el músculo psoas y los vasos renales y gonadales izquierdos.
Su term inación se encuentra m u y cerca de la porción te rm i­
nal de la vena mesentérica inferior, el uréter izquierdo y el
riñón izquierdo. El e xtre m o superior de la raíz del mesente­
rio tam b ié n se une a esta región. La unión duodenoyeyunal
se halla suspendida a través del lig am ento de Treitz, un res­
to del m esenterio dorsal que se extiende desde el ángulo
duodenoyeyunal hasta el pilar derecho del diafragma.
Estructuras pancreaticobiliares
La cuarta porción (in tra m u ra l) del c o n d u c to hepático
c o m ú n atraviesa ob licu a m e n te la pared de la segunda p o r­
ción del d u o d e n o ju n to con el c o n d u c to pancreático p rin ­
cipal (W irsung). Otras estructuras asociadas son las papilas
duodenales m ayor y m enor, la am polla de Vater (cuando
está presente) y el esfínter de Boyden. En c o n ju n to , estas
estructuras fo rm a n lo que D o w d y bautizó c o m o el «siste­
ma vateriano»24. Este té rm in o expresa la unidad a n a to m o -
q u irúrgica de dichas estructuras, si bien carece de relevan­
cia fu n cio n a l.
La p orción term inal del c o n d u c to biliar c o m ú n atravie­
sa la pared duodenal; tiene una lo n g itu d a p ro xim a d a de
1,5 cm , y se estrecha desde 1,0 cm en su región e x tra m u ­
ral hasta 0 ,5 4 cm en la papila. El c o n d u c to pancre á tico
principal entra en el d u o d e n o en posición caudal con res­
pecto al c o n d u c to biliar, y ta m b ié n reduce su d iá m e tro .
Habitualm ente, los co nductos se alinean y c o m p a rte n una
capa adventicia co m ú n de varios m ilím etros de espesor. El
ta b iq u e existente entre ellos se reduce a una m e m bra n a
mucosa antes de confluir.
Papila duodenal m ayor
Existe cierta confusión en la bibliografía acerca de las de­
finiciones correctas de los térm inos papila de Vater y a m p o ­
714
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lla de Vater. La papila de Vater, la cual debería d e n o m in a r­
se papila duodenal mayor, es una proyección tip o esfínter
de la mucosa duodenal a través de la cual el e xtre m o distal
de la ampolla de Vater desemboca hada el duodeno. La a m ­
polla de Vater (hepatopancreática) y sus formaciones repre­
sentan la unión de los conductos pancreaticobiliares.
La papila m a yo r se halla en la pared posterom edial de
la segunda po rció n (descendente) del duod e n o , a la d e re ­
cha de la segunda o tercera vértebra lumbar. En los pacien­
tes de m a yo r edad puede encontrarse ligeram ente p o r d e ­
bajo de este nivel. Se sitúa a una distancia c o m p re n d id a
entre 7 cm y 10 cm del píloro, con m áxim os entre 1,5 cm
y 12 cm . Esta distancia se reduce en presencia de in fla m a ­
ción del b u lb o duod e n a l o de la región posbulbar.
La localización de la papila desde la superficie mucosa
puede resultar co m plicada (Fig. 16.8) d e b id o a la presen­
cia de pliegues mucosos; en algunas ocasiones se e n cu e n ­
tra to ta lm e n te recubierta p o r un pliegue transversal de m u ­
cosa duodenal. Su orificio ovalado o en form a de hendidura
se localiza en su extre m o , cuyo límite p o sterior se p ro ye c­
ta hacia abajo y se eleva para fo rm a r un pliegue lo n g itu d i­
nal c o n o c id o c o m o plica lo n g itu d in a l. A m e n u d o , el o rifi­
cio presenta proyecciones viliformes denominadas válvulas.
Algunas veces, la presencia de un divertículo en la p ro x im i­
dad de la papila puede d ificu lta r la tarea del ciru ja n o o del
endoscopista.
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F i g u r a 1 6 .8 . D isposición en T de los pliegues de la m u c o ­
sa d u o d e n a l qu e in d ica la localización de la p ap ila d u o d e ­
n a l m ayor. En alg u no s casos, u n pliegue m u c o so p u ed e re­
cubrir el orificio de esta papila. Rara vez se observa la p apila
m ay o r de fo rm a ta n evidente co m o en esta ilustración. N in ­
g u n a estru c tu ra d e este tip o indica la localización de la p a ­
pila m eno r. [sk20]
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Intestino delgado 16

F i g u r a 1 6 .9 . D iagram a de las v ariaciones de la relación del c o n d u c to biliar c o m ú n y el c o n d u c to p an c re á tic o princip al.

A, A bsorción m ín im a de los co n d u c to s hacia la pared d u o d e n a l d u r a n te el desarrollo e m b rio n ario ; se observa u n a a m p o ­
lla. B, A bsorción m á x im a de los co n d u c to s hacia el d u o d e n o . La p ap ila p re se n ta dos orificios in d e p e n d ie n te s; n o existe
n in g u n a am polla. C, A bsorción parcial del ca n al c o m ú n ; n o existe n in g u n a am p o lla verdadera. [sk20]

Am polla (de Vater) Las variaciones de la distancia entre la unió n pancrea­

tic o b ilia r y la luz duodenal se o riginan d u ra n te el desarro­
La am polla es una dilatación del canal pancreaticobiliar
llo e m b rio n a rio 28. En el e m b rió n , el c o n d u c to pancreático
co m ú n en el inte rio r de la papila y por debajo de la unión
principal surge c o m o una rama del co n d u c to biliar co m ú n ,
de ambos conductos (Fig. 16.9A). Se dice que la ampolla está
el cual p ro cede, a su vez, del d u o d e n o . El desarrollo del
ausente cuando el tabique se m antiene hasta el orificio d u o ­
d u odeno absorbe el conducto biliar proximal hasta su unión
denal (Fig. 16.9B). M ichels25 revisó los hallazgos de 25 in­
con el co n d u c to pancreático; cuando esta resorción ha sido
vestigadores en 2 .500 muestras y concluyó que había a m ­
mínima, se fo rm a una ampolla de mayor lo n g itu d y la unión
polla en el 6 3 % de los casos. Por definición, se consideraba
de los c o n d u cto s tiene lugar en un nivel alto de la pared
que la am polla estaba presente cuando el borde del ta b i­
d u o denal (tip o 1) o, incluso, en una localización e x tra m u ­
que de separación de ambos conductos no alcanzaba el vér­
ral. La unió n se encuentra más cerca del orificio duodenal
tice de la papila. Las determ inaciones reales de la distancia
y la lo n g itu d de la am polla es m e n o r cu a n d o la resorción
c o m p re n d id a entre el b orde del ta b iq u e y el vértice de la
del c o n d u c to b iliar te rm ina l ha sido más intensa. La resor­
papila se encuentran entre 1 m m y 14 m m , siendo igual o
ción m á xim a se traduce en la separación de los orificios del
inferior a 5 m m en el 75% de las muestras26.
co n d u cto pancreático principal y el c o n d u c to biliar c o m ú n
Un purista requeriría observar una dilatación del canal
(tip o 3).
co m ú n para aplicar el té rm in o «ampolla». Sin e m b a rg o , la
dilatación es escasa o nula cuando la lo n g itu d del canal co­
Esfínter de Boyden
m ún se encuentra por debajo de los 5 m m 27. En tales mues­
A lred e d o r de la p orción intram ural del c o n d u c to biliar
tras, la presencia de una verdadera am polla se convierte en
c o m ú n , el c o n d u c to p a n c re á tic o p rin c ip a l y la a m p o lla
una cuestión de criterio (Fig. 1 6.9C). C oincidim os con M i­
(cua n d o está presente), se dispone un c o m p le jo de varios
chels25 en la superioridad de la siguiente clasificación:
esfínteres com puestos p o r fibras de m úsculo liso orb icu la r
• T i p o 1 : El c o n d u c to pancreático desemboca en el c o n ­ o circular. Este c o m p le jo esfintérico se conoce c o m o esfín­
d u cto biliar co m ú n a una distancia variable del orificio de
te r de B oyden29. El origen e m b rio n a rio y la fu n cio n a lid a d
la papila duod e n a l mayor. El canal c o m ú n puede o no
de estas fibras musculares son ind e p e n d ie n te s de los del
presentar dilatación (85 % ).
m úsculo duodenal (Fig. 16.10).
• T i p o 2 : Los conductos pancreático y biliar desem bocan Al igual que la papila de Vater, o tro c o m p o n e n te ana­
en pun to s próxim os, pero independientes, de la papila
tó m ic o designado incorre cta m e n te es el esfínter de O ddi,
d u o denal m a yo r (5% ).
el cual se localiza en el e x tre m o duodenal de los c o n d u c ­
• T i p o 3 : Los conductos pancreático y biliar desembocan tos pancreático y biliar c o m ú n . Por m o tiv o de su prim era
en el d u o d e n o en pun to s separados (9% ).
descripción debería recibir su n o m b re de Francis Glisson30.
A p ro x im a d a m e n te un 7 5% de los individuos de tip o 1 En 1654, este a u to r describió las fibras anulares situadas al­
presentan una a m p o lla con una dila ta ció n verdadera, la red e d o r de toda la p orción intram ural del c o n d u c to biliar,
cual está ausente en los tipos 2 y 3. e in te rp re tó que protegían al o rificio del reflujo de los con-

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* Skandalakis
Intestino delgado
Anatomía quirúrgica
F i g u r a 1 6 .1 0 . Representación esquem ática de los cuatro es­
fínteres q u e c o n f o r m a n el esfín ter de Boyden. 1, esfín ter
coledocal superior. 2, esfínter coledocal inferior (subm uco-
so). 3, esfínter de la am p o lla (papila). 4, esfínter p a n c re á ti­
co. Las m e d id a s c o r r e s p o n d e n a las d e te r m in a c io n e s de
W h i te 179. [sk20]
tenidos duodenales. La descripción de Glisson se recoge
en el artículo de B oyden31.
Papila duodenal menor
La papila menor, en la cual desemboca el c o n d u cto pan­
creático accesorio (co n d u c to de Santorini), se sitúa a unos
2 cm en sentido craneal y ligeram ente ante rio r a la papila
mayor. Es más pequeña y se identifica con m a yo r facilidad
que esta últim a. La referencia más útil es la arteria g a stro­
d uod e n a l, p or detrás de la cual se encuentra el co n d u c to
accesorio y la papila menor. La disección d u o denal en la
gastrectom ía debe finalizar en posición p roxim al a la arte­
ria. La papila m e n o r puede carecer de c o n d u c to a lg u n o o
co n te n e r solam ente un to rtu o so canal m icroscópico. Rara
vez presenta un esfínter verdadero (esfínter de Helly). En
cerca de un 1 0 % de las personas32, el c o n d u c to de San­
to rin i co n stituye el único drenado de gran parte del pán­
creas. La ligadura accidental de este c o n d u c to con la arte­
ria g a s tro d u o d e n a l podría p ro v o c a r una p a n cre a titis de
consecuencias catastróficas.
«Esfínteres» duodenales
El d e b a te gene ra d o p o r los d e n o m in a d o s «esfínteres
duodenales» nos recuerda la controversia relativa a la exis­
tencia anatóm ica o fisiológica de los esfínteres gastroeso-
fá g ic o s y su relación con la patología duodenal. El c o n o c i­
m ie n to de los autores sobre los esfínteres d u o d e n a le s
716
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procede de la excelente obra The «Sphincters» o f the Diges­
tive System, de D iD io y Anderson33. Junto al conocido esfín­
te r piló rico gastroduodenal, el d u o d e n o posee los c o n tro ­
vertidos esfínteres detallados a co n tin u a c ió n :
• Se cree que el p rim e r esfínter duod e n a l se localiza en el
e x tre m o distal del b u lb o d u o d enal, y posiblem ente esté
relacionado con, o sea la causa de, la acalasia seg m e n ta ­
ria y el «m egabulbo».
• El esfínter de Villem in se encuentra en una posición p ro ­
x im al con respecto a la am p o lla de Vater34,35.
° Si existiera el d e n o m in a d o «m úsculo de Ochsner», p ro ­
bablem ente se localizaría po r debajo de la ampolla de Va­
ter, según Ochsner, el cual presentó sus hallazgos en dos
publicaciones en el año 19 0 6 36. En 1907, B oothby e xpre­
só sus reservas con respecto a la existencia de tal esfínter37.
Tanto O chsner co m o Villem in han descrito un esfínter in­
m e d ia ta m e n te pro xim a l al á n g u lo d u o d e n o ye yu n a l.
En la intro d u cció n del libro sobre A n to n io Scarpa, M o n ­
ti a firm ó: «Al igual que el poeta, y quizás incluso en m a yo r
m edida, el científico es un p ro d u c to de la época en la que
vive»38. Es posible que la época de Ochsner, B o o th b y y Vi­
llemin estimulara el trabajo de investigación llevado a cabo
po r estos médicos. Los autores de este capítulo coinciden
con D iD io y Anderson en que las descripciones de los es­
fínteres son vagas y su relevancia clínica es nula.
V a s c u l a r iz a c ió n
Arterias
La irrigación sanguínea del d u o d e n o causa confusión
d e b id o a las diversas posibilidades de origen, distribución y
variaciones individuales (Figs. 16.11, 16.12 y 16.13). Esta
afirm ación es especialmente cierta en el caso de la irriga­
ción sanguínea de la primera porción del duodeno. En su bri­
llante presentación del estóm ago y el d u o d e n o , G riffith 39
recomendó cautela a los cirujanos c o m o consecuencia de las
variaciones de las arterias principales. Akkinis40 afirm ó que
no existe circulación colateral más allá de las arcadas te rm i­
nales del intestino delgado. ¿Sucede lo m ism o en la p rim e ­
ra porción del duodeno? ¿Qué ocurre con la laguna isqué­
mica de la vena piló rica de M a yo q u e co rre s p o n d e a la
distribución de la arteria supraduodenal? ¿Existe realmente?
¿Representan las variaciones de las arterias mencionadas an­
teriorm ente, c o m o asevera Griffith, un fa cto r subyacente de
necrosis y fugas? Los autores de este capítulo no desean po-
sicionarse con relación a esta cuestión; tan sólo reco m ie n ­
dan utilizar una técnica quirúrgica adecuada cuando la ci­
rugía sea necesaria, y evitar un entusiasmo excesivo en el
tra ta m ie n to de esta enferm edad benigna.
La primera porción duodenal recibe su irrigación de la ar­
teria supraduodenal (Fig. 16.11) y la rama p a n creaticoduo­
denal posterosuperior de la arteria gastroduodenal (arteria
retroduodenal, según Edwards, Michels y Wilkie), la cual re­
presenta una rama de la arteria hepática com ún. En un gran
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Intestino delgado 16
rior de la prim era porción duodenal, las cuales pueden re­
A. supraduodenal cibir las denominaciones de supraduodenal y retroduodenal,
respectivamente. Cada una de ellas puede surgir p o r sepa­
A. gastroduodenal
rado o bien fo rm a r diversas combinaciones. Por consiguien­
te, se recomienda no utilizar el té rm ino retroduodenal com o
sinó n im o de la rama pancreaticoduodenal posterosuperior,
cuya prin cip a l fu n c ió n es irrigar la segunda p o rción d u o ­
denal y la cabeza pancreática. N om ina Anatómica (6.a ed.)41
ta m b ié n reconoce que las arterias supraduodenales, retro-
Arcos pancreatico-
duodenales y pancreaticoduodenal posterosuperior consti­
duodenales
tu ye n entidades separadas; sin e m b a rg o , la arteria supra­
duodenal suele estar ausente.
Tras o rig in a r las ramas supraduodenal, retrod u o d e n a l y
pancreaticoduodenal posterosuperior, la arteria g a stro d u o ­
denal desciende entre la p rim era p o rción del d u o d e n o y la
cabeza del páncreas para dividirse en las arterias gastroe-
p iploica derecha y p a n cre a tico d u o d e n a l anteroposterior,
las cuales envían ramas term inales a la citada p o rción d u o ­
Última rama
denal.
duodenal
Las tres porciones restantes del d u o d e n o reciben su irri­
gación de una arcada a n te rio r y otra posterior, de las cua­
les nacen las ramas pancreáticas y duodenales. Las ramas
F i g u r a 1 6 .1 1 . P rin cip al irrigación arterial del d u o d e n o .
que irrigan el d u o d e n o se d e n o m in a n arterias rectas; pue­
[sk20]
den estar inmersas en el p a ré n q u im a pancreático. C uatro
arterias p a rticip a n en las arcadas vasculares pancreatico-
núm e ro de sujetos, el segm ento superior del p rim e r centí­ duodenales:
m e tro ta m b ié n está irrigado p or ramas de la arteria gástri­ 1. Las arterias pancreatico d u o d e n a le s anteriosuperiores,
ca derecha. En algunas personas pueden observarse ramas g e n e ralm ente dos, surgen de la arteria gastroduodenal
pequeñas separadas hacia la cara superior y la cara poste­ en la superficie ventral del páncreas.

A. hepática

A. gastroduodenal

A. pancreaticoduodenal
ant. y post.

Duodeno

■ A. pancreaticoduodenal ant. y post.

F i g u r a 1 6 .1 2 . Vista an terio r de la irrigación arterial del d u o d e n o y el páncreas. [sl<20]

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* Skandalakis
Intestino delgado
Anatomía quirúrgica
A. mesentérica sup.
F i g u r a 1 6 .1 3 . Vista p o sterior de irrigación arterial del d u o d e n o y el p áncreas. [sk20]
2. La arteria p a n creaticoduodenal posterosuperior (retro-
d u o d e n a l) suele pasar p o r delante del c o n d u c to biliar
co m ú n . A c o n tin u a ció n , gira hacia la derecha p o r d e ­
trás de este c o n d u c to y desciende hasta la cabeza del
páncreas. Varias de las ramas de la arteria retrod u o d e -
nal se anastomosan in te rio rm e n te con algunas ra m ifi­
caciones de la rama p o sterior de la arteria pancreatico­
d u odenal inferior.
3 y 4. Las arterias pancreaticoduodenales a n te ro in fe rio r y
poste ro in fe rio r surgen de la arteria mesentérica supe­
rio r o de su prim era rama yeyunal, bien p o r separado o
a p artir de un se g m e n to c o m ú n . La sangre alcanza la
superficie cóncava del d u o d e n o a través de los vasos
rectos de las arcadas pancreaticoduodenales. Estos va­
sos irrigan, en p rim e r lugar, la capa muscular externa,
y posteriorm ente form a n un gran plexo en la subm uco-
sa a pa rtir del cual las arterias atraviesan la mucosa mus­
cular para crear un segundo plexo justo p o r debajo del
e p itelio de las vellosidades. El cirujano debe asegurarse
de ligar solam ente una de las dos arcadas, la superior o
la inferior.
Recientemente, Hentati y cois.42 han propuesto una nue­
va clasificación de la irrigación arterial del b u lb o duodenal
(Figs. 16.14, 16.15 y 16.16):
Los dos pedículos arteriales (infra- y supraduodenal)
alcanzan el bulbo en su cara posterior; cada pedículo se
compone de dos tipos de circulación (derecha e izquierda);
la cara posterior del bulbo parece presentar una m ayor
718
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A. hepática común . , , , .
r A. gastroduodenal
Conducto biliar común
Arcada
arterial post.
vascularización, lo cual permite explicar el carácter hemo-
rrágico de las úlceras de esta región, ju n to con la hem o­
rragia asociada a la erosión [de la arteria] gastroduodenal.
La predominancia de circulación del lado izquierdo expli­
ca la posible isquemia del bulbo duodenal y/o la rotura del
m uñón duodenal tras su Interrupción.
Venas
Las venas de la p rim era p o rc ió n in fe rio r del d u o d e n o
y el p ílo ro suelen de se m b o ca r en las venas g a s tro e p ip lo i-
cas derechas (Fig. 16.1 7), las cuales son venas s u b p iló ri-
cas. La p rim e ra p o rción su p e rio r del d u o d e n o es d renada
a través de venas suprapilóricas, las cuales d e se m b o ca n
en la vena po rta o en la vena p a n c re a tic o d u o d e n a l p o s­
tero su p e rio r. Las anastom osis de las venas subpilóricas y
suprapilóricas rodean al d u o d e n o ; se ha afirm ad o q u e una
de ellas d e fin e la posición del p ílo ro (vena p re p iló ric a de
M a y o )43: n o es un in d ic a d o r consta n te de la localización
de esta estructura.
Las arcadas venosas que drenan el d u o d e n o siguen a las
arcadas arteriales y tie n d e n a encontrarse p o r encim a de
ellas. La vena anterosuperior drena h ada la vena gastroepi-
ploica derecha, mientras que la vena posterosuperior suele
pasar p o r detrás del co n d u c to biliar co m ú n para d e se m b o ­
car en la vena porta. Las venas inferiores pueden d e se m b o ­
car en las venas mesentérica superior (Fig. 16.18), m esen­
térica inferior, esplénica o primera yeyunal. Las venas pueden
desem bocar por separado o en un segm ento com ún.
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Intestino delgado 16
disponían de tal fo rm a que el flu jo linfático norm al se d ir i­
gía desde el páncreas hada el d u o d e n o y no del m o d o c o n ­
trario. Aún no se ha c o n firm a d o esta teoría. A pesar de que
los vasos linfáticos pancreáticos han re cibido alguna a te n ­
ción, la prestada a los correspondientes al d u o d e n o ha sido
m u y escasa.

I n e r v a c ió n

En el in te rio r de la pared d u odenal se e ncuentran dos

cono cid o s plexos nerviosos del tu b o digestivo, cada u n o
de los cuales consta de grupos de neuronas conectadas en­
tre sí p o r redes de fibras. Un plexo (plexo de Meissner) se
localiza en la submucosa; el segundo plexo (plexo de Auer-
bach) lo hace en el te jid o c o n ju n tiv o situado entre las ca­
pas circular y lo n g itu d in a l de la capa m uscular externa. A l­
gunos de los cuerpos y las prolongaciones neuronales de los
plexos son parasimpáticos posganglionares. Varios tra b a ­
jos de investigación han indica d o que m uchos de ellos se
relacionan con: 1) el c ircu ito de procesam iento de in fo r­
m ación recibida desde diversos tipos de receptores sensi-

F i g u r a 1 6 .1 4 . D iagram a general de los vasos de la cara a n ­

terio r del b u lb o d u o d e n a l (c o n c e p c ió n trad icio n a l). 1, a.
h e p á tic a c o m ú n ; 2, a. g a s tro d u o d e n a l; 3, a. h e p á tic a ;
4, a. gástrica derecha; 5, a. d u o d e n o p a n c re á tic a posterior;
6, a. gastroepiploica derecha; 7, a. d u o d e n o p a n c re á tic a an-
terosuperior; ASD, arteria su p rad u o d e n al; AIP, arteria intra-
pilórica. [he5]

Linfáticos

El d u o d e n o posee un a b u n d a n te drenado linfático (Fig.

16.1 9 ). Los vasos linfáticos aparecen c o m o vasos ciegos
(quilíferos) en cada vellosidad de la mucosa. Forman un
plexo en la lám ina propia, y, tras atravesar la mucosa m us­
cular, co n fig u ra n un segundo plexo subm ucoso. Un tercer
plexo linfático se localiza entre las capas circular y lo n g itu ­
dinal de la capa muscular. Los troncos colectores pasan so­
bre la pared d u odenal a n te rio r y posterior hacia la curva­
tu ra m e n o r, y d e s e m b o ca n en los g a n g lio s lin fá tico s
pancreaticoduodenales anteriores y posteriores.
Los conductos colectores extramurales anteriores drenan
hada ganglios situados p o r delante del páncreas. Los c o n ­
F i g u r a 1 6 . 1 5 . D iag ram a g en e ral de los vasos de la cara
ductos posteriores desem bocan en ganglios posteriores a
p osterio r del b u lb o (co n c ep c ió n tradicional). 1, a. h ep á tic a
la cabeza de este ó rg ano. Estos últim os conductos siguen
co m ú n ; 2, a. gastroduodenal; 3, a. hepática; 4, a. gástrica d e ­
el recorrido de las venas y arterias hacia ganglios relaciona­
recha; 5, a. d u o d e n o p a n c re á tic a posterior; 6, a. gastro e p i­
dos con la arteria mesentérica superior. ploica dere ch a ; 7, a. d u o d e n o p a n c re á tic a a n tero su p erio r;
A com ienzos del siglo xx, Bartels44 presentó datos que ASD, arteria su p rad u o d e n al; AIP, arteria intrap ilórica; a, ar­
dem ostraban que las válvulas de los vasos linfáticos que co­ terias retro d uo d enales; b, arterias d u o d en a le s accesorias; c,
nectaban la pared d u odenal con la cabeza del páncreas se área p o c o vascularizada. [he5]
719

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* Skandalakis
Intestino delgado
Anatomía quirúrgica
F i g u r a 1 6 .1 6 . D iagram a general del b u lb o (según H enta-
ti y cois.). A, corriente su p ra d u o d e n a l izquierda; B, c o rrie n ­
te s u p ra d u o d e n a l derecha; C, c o rrien te in tra d u o d e n a l iz­
quierda; D, corrien te in tra d u o d e n a l derecha; ASD, arteria
su p rad u o d e n al; AIP, arteria in trap iló rica. [he5]
tivos, 2) com plejos sinápticos que d irigen la eferencia ner­
viosa, y 3) neuronas de inte rco n e xió n 45.
Las fibras parasimpáticas p re ganglionares contenidas
en los plexos son co n d u cid a s in ic ia lm e n te p o r el nervio
vago. Las fibras simpáticas posganglionares surgen de cuer­
pos celulares localizados en los ganglios celíacos y mesen-
téricos superiores, en cadenas ganglionares simpáticas c o m ­
p re n d id a s e n tre T6 y T I 2, o bien d is trib u id a s de fo rm a
dispersa a lo largo de la trayectoria de los nervios esplácni-
cos. Es posible que la inervación extrínseca del d u o d e n o
incluya co m ponentes procedentes del plexo hepático an­
te rio r cercano al origen de la arteria gástrica derecha. En 6
de las 100 muestras examinadas p o r Skandalakis y cois.46,
los nervios de la división hepática del tro n co vagal anterior
originaban una o más ramas que inervaban la prim era p o r­
ción d u o d e n a l. En casi todas las muestras analizadas fue
posible identificar algunas ramas en su recorrido ascenden­
te hacia la incisura gástrica. Es bien conocida la va riabili­
dad del nervio vago47,48.
720
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A n ato m ía quirúrgica
d el yeyu n o y el íleon
To p o g r a f ía y a n a t o m ía
Longitud d e l y e y u n o íle o n
A efectos prácticos, el 6 0 % de la lo n g itu d del tu b o d i­
gestivo está fo rm a d a p o r el ye yu n o íle o n 49, el cual lleva a
cabo el 9 0 % de la absorción de este a p arato50,51.
El com ienzo y el final del ye yu n o y el íleon se relacionan
to p o g rá fica m e n te con los bolsillos o fosas peritoneales, las
cuales suelen ser poco profundas; en caso contrario, pue­
den o rig in a r una herniación interna. En el segm ento inicial
del ye yu n o se encuentran las fosas paraduodenales, en su
e xtre m o final se hallan las fosas ileocecales, y en su porción
central hay un segm ento no fusio n a d o de la raíz intestinal.
En un estudio de necropsias pediátricas, Touloukian y
Smith52 indicaron que la longitud intestinal total estaba co m ­
prendida entre 142 cm ± 22 cm en los niños nacidos antes
de té rm in o (de 19 a 27 semanas gestacionales) y 304 cm ±
44 cm en los niños nacidos después de más de 35 semanas
de gestación. Estos mismos autores d o cu m e n ta ro n un p ro ­
m edio de lo n g itu d del yeyunoíleon de 2 48 cm ± 40 cm en
niños nacidos después de más de 35 semanas de gestación.
Resulta s o rp re n d e n te m e n te difícil d e te rm in a r la lo n g i­
tu d del tu b o digestivo en el hum ano. En la bibliografía más
antigua, revisada p o r Bryant53, la lo n g itu d del yeyu n o y el
íleon en cadáveres abarcaba entre 300 cm y 1.200 cm . De
acuerdo con su propios datos, el p ro m e d io de lo n g itu d fue
de 6 2 4 ,8 cm . A p a rtir de sus tablas, los libros de te x to han
citado un p ro m e d io c o m p re n d id o entre 610 cm y 6 70 cm.
En el año 1924, se descubrió qu e la lo n g itu d «norm al»
de 6 10 cm a 670 cm no guarda n in g u n a relación con la
lo n g itu d del yeyunoíleon en el paciente vivo cuando Reis
y Schembra54 m idieron su lon g itu d en perros vivos y volvie­
ron a d e te rm inarla con distinta frecuencia después de su
muerte. Durante los prim eros 10 m in u to s se producía una
elon g a ció n del 2 3 % al 2 5 % . C uatro horas después de la
m u e rte del animal, el in cre m e n to de lo n g itu d había alcan­
zado un 1 35%, ya que la pérdida del to n o del músculo lon­
g itu d in a l se p roduce con una rapidez m u ch o m a yo r qu e la
del m úsculo circular.
Blankenhorn y cois.55 in tu b a ro n a 8 pacientes y calcula­
ron un p ro m e d io de lo n g itu d de 22 cm para el d u odeno,
25 8 cm para el yeyunoíleon y 110 cm para el colon. La lon ­
g itu d total del tu b o digestivo (desde la nariz hasta el ano)
o b tu vo un p rom edio de 45 2 cm. Algunos indican datos que
la lo n g itu d intestinal es m a yo r en los sujetos obesos56.
Un trabajo publicado por N ig h tin g a le y Lennard-jones57
en el año 1995 m ostró que la lo n g itu d norm al del intesti­
no d e lgado del a d ulto h u m a n o , determ in a d a a nivel q u i­
rúrgico o en necropsia a partir del ángulo yeyunoileal, c o m ­
prende entre 275 cm y 85 0 cm . Según N o rd g re n y cois.58,
el intestino de los pacientes aquejados de la enferm edad
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Intestino delgado 16
V. pancreaticoduodenal
ant. y post. sup. V. porta

V. gástrica izquierda
Duodeno
V. esplénica

I ..... . *— ....... __M

' ’ **■ * '“ » ........ . . . Í . -
........4:: ••
V .. • — - .......... ^

Arcada venosa
pancreaticoduodenal ant. V. pancreática inf.

V. mesentérica inf.
V. gastroepipioica izquierda
V. mesentérica
sup.

V. pancreaticoduodenal
inf. ant. y post. V. gastroepipioica derecha

F ig u r a 16 .1 7. D re n a d o v en o so del d u o d e n o y el páncreas: vista anterior. [sl<20]

de C rohn es notablem ente más corto que el de sujetos con
colitis ulcerosa y personas sanas.
El cirujano parece preocuparse más p o r la lo n g itu d in­
testinal restante tras la resección que p o r la ca n tidad rese­
cada. Las publicaciones iniciales contienen listados de resec­
ciones de porciones intestinales mayores de 4 m o 5 m en
pacientes que sobrevivieron a la in te rv e n c ió n 59. N o cabe
duda de que el segm ento resecado se m id ió solamente tras
haber finalizado la resección y cerrado el a b d o m e n ; para
entonces, el proceso de e longación de la muestra ya había
avanzado. Es preciso efectuar determinaciones precisas con
a n te rioridad a la extracción de la muestra y redu cie n d o al
m ín im o la m a n ipulación de la misma. N o logram os c o m ­
p re n d e r el m o tiv o d e b id o al cual aún se aceptan las m e d i­
ciones ¡nidales.
Weser60'61 estudió la capacidad fu n c io n a l del ye y u n o -
íleon. Publicó que una resección del 5 0 % presenta una bue­
na tolerancia p o r parte del paciente, m ientras que una re­
sección del 7 5 % o rig in a un s ín d ro m e de h ip o a b s o rció n
grave. W in a w e ry Z a m chek62 indicaron que la superviven­
cia del paciente es posible c u a n d o el d u o d e n o se m a n tie ­
ne tras una resección de unos 50 cm de yeyunoíleon. Wil-
m ore63 afirm ó que la resección de 15 cm de yeyuno o íleon
con conservación de la válvula ileocecal es tolerable, pero
la resección de esta válvula exige m antener 40 cm de intes­
tin o d e lg a d o . La n u tric ió n parenteral to ta l co n stituye un
tra ta m ie n to de gran u tilidad para el síndrom e de intestino
co rto ta n to en los lactantes c o m o en los adultos.
T h o m p s o n 64 describió los aspectos quirúrgicos del sín­
d ro m e de intestino corto. Este a u to r a firm ó lo siguiente:

F ig u ra 1 6.18. D re n ad o v en o so del d u o d e n o y el pán creas y fo rm a ció n de la v ena p o rta hepática: vista posterior. [sk20]
721

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Intestino delgado
Anatomía quirúrgica
F igu ra 16.19. R epresentación esquem ática del sistem a lin ­
fático d u o d en a l. [sk20]
• A m e n u d o , la fo rm a c ió n de un estom a es una m edida
p ru d e n te en el m o m e n to de la resección inicial.
• Es im p o rta n te tener en cuenta los factores que influyen en
el restablecimiento de la continuidad intestinal (Tabla 16.2).
• Con frecuencia, es aconsejable llevar a cabo una colecis-
tectom ía profiláctica con el fin de evitar la colelitiasis.
• El tra ta m ie n to q u irú rg ic o incluye p ro ce d im ie n to s de ra-
lentización del tránsito intestinal.
• El trasplante intestinal puede representar la o p ció n tera­
péutica más p ro m e te d o ra .
En una publicación más reciente, este investigador ha
señalado65:
El desenlace del síndrome de intestino corto se ve in­
fluido p o r diversos factores, como la patología intestinal,
la longitud y la localización del segmento restante, los de­
más órganos digestivos, y la adaptación intestinal(...) Los
pacientes aquejados del síndrome de intestino corto deri­
vado de un proceso inflam atorio parecen tener un pronós­
tico nutricional m ejor después del prim er año. Aunque es
más probable que hayan de someterse a varías reseccio­
nes y presenten el síndrome de intestino corto con una lon­
g itu d m ayor del segmento restante, la enfermedad infla­
m a to ria constituye, p o r sí misma, un im p o rta n te factor
pronóstico. Podría deberse a la resolución de la enferme­
dad inflam atoria o a una mejor respuesta adaptativa.
Dyke y V inocur66 indicaron que la «neumatosis quística
intestinal se ha de te cta d o en un gran n ú m e ro de lactantes
con enterocolitis necrosante y síndrome de intestino corto,
722
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así c o m o en niños in m u n o d e p rim id o s tras un tra splante
hepático».
Al resecar un segm ento de la porción proxim al del yeyu-
noíleon es preciso extirpar al menos 10 cm de intestino del­
gado sano a cada lado de la lesión, así c o m o realizar una es­
cisión m esentérica en V. La resección del íleon te rm in a l
m ediante una colectomía derecha constituye la intervención
más adecuada deb id o a la anatomía del sistema linfático.
Características diferenciales
del yeyuno y el íleon
Resulta im posible identificar de form a certera un asa ais­
lada de intestino delg a d o sin seguirla en una d irección ha­
cia la u n ió n duode n o ye yu n a l o, en la otra, hacia la u n ió n
ileocecal. La Tabla 16.3 puede utilizarse c o m o orie n ta ció n
adicional, a unque no excesivam ente satisfactoria, para d i­
ferenciar el ye y u n o del íleon. En nuestra o p in ió n , la d is tin ­
ción más clara entre ambas porciones radica en las d ife re n ­
cias to p o g rá fica s de la irrig a ció n sanguínea de estas dos
regiones intestinales.
Debe recordarse que cada segm ento de ye yu n o se ca­
racteriza típicam ente por la presencia de una o dos arcadas
arteriales en el mesenterio. Estas arcadas se unen a las ar­
terias yeyunales paralelas, de las que surgen vasos rectos
largos, y a co n tin u a c ió n atraviesan la pared intestinal. La
lo n g itu d apro xim a d a de estos vasos rectos es de 4 cm . Un
s e g m e n to ileal típico suele presentar tres o más arcadas ar­
teriales en el mesenterio y un elevado n ú m e ro de vasos rec­
tos co rto s (a p ro x im a d a m e n te , 1,5 cm de lo n g itu d ) que
atraviesan la pared ileal. La abundancia de vasos rectos pa­
rece relacionarse con el im p o rta n te papel d e se m p e ñ a d o
p o r el íleon en el proceso de absorción. De fo rm a sem e­
jante, el incre m e n to de la propo rció n de te jid o adiposo o b ­
servado en el m esenterio de algunos sujetos se relaciona
con la im p o rta n c ia de la absorción de com pu e sto s lip id í­
eos en el íleon en co m paración con el yeyuno.
Factores que influyen en la
T a b la 1 6 .2 .
decisión de restablecer la continuidad
intestinal
Factores a favor del restablecimiento de la co ntinuidad
intestinal
Increm ento de la capacidad de absorción
Prolongación del tiem po de tránsito intestinal
Potenciación de efectos de ácidos grasos de cadena corta
Se evita la creación de un estoma intestinal
Factores en contra del restablecimiento de la co ntin u idad
intestinal
Diarrea secretora producida por ácidos biliares
A um ento de complicaciones perianales
Restricciones alimentarias
Increm ento de incidencia de nefrolitiasis
Fuente: Thompson JS. Surgical aspeets of the short-bowel syndrome.
Am J Surg 1995;170:532-536; con autorización.
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Intestino delgado

ginal (de D ru m m o n d ) del colon. En algunos individuos, su

Algunas diferencias entre
T a b la 1 6 .3 .
re co rrid o es in c o m p le to , p o r lo general en el e x tre m o del
el yeyuno y el íleon
íleon67. De los arcos de las arcadas sale un gran n ú m e ro de
Yeyuno íleon arterias (los vasos rectos) hacia el inte s tin o d e lg a d o (sin
anastomosis). Pueden bifurcarse para irrig a r cada lado del
Pared de mayor espesor Pared de m enor espesor inte stin o o bien pasar de fo rm a individual a lados alternos
Luz de mayor diám etro Luz de m enor diám etro de este ó rg a n o (Fig. 16.21).
Tejido adiposo en Tejido adiposo en íleon y Los vasos rectos se ram ifican p o r d ebajo de la capa se­
mesenterio mesenterio rosa sin anastomosarse antes de atravesar la capa m u scu­
Pliegues circulares Pliegues m enos
lar externa. N o existe circulación colateral entre los vasos
prom inentes prom inentes
rectos o sus ramas en la superficie intestinal. Esta c o n fig u ­
Única línea de arcadas Varias líneas de arcadas
ración supone un a p orte ó p tim o de sangre o xigenada al
arteriales arteriales
lado m esentérico del intestino y una irrigación po co ade­
Grupos dispersos de ganglios Grupos frecuentes de
cuada al b o rd e antim esentérico.
linfáticos (placas de Peyer) ganglios linfáticos
Si a ceptam os que no existe circulación colateral más
Fuente: S k a n d a l a k i s JE, G r a y SW, R o w e JS Jr. A n a t o m i c a l C o m p l i -
allá de las arcadas term inales (en otra palabras, n in g u n a
c a t i o n s i n G e n e r a l S urgery. N u e v a York: M c G ra w -H ill, 1 9 8 3 ; c o n
co m u n ic a c ió n entre los vasos rectos y /o la red intra m u ra l),
autorización.
es p ro b a b le que la irrigación sanguínea del bo rd e mesen­
térico del intestino d e lg a d o sea bastante mala. Por consi­
En teoría, la info rm a ció n incluida en los párrafos ante­ g u ie n te , en la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a es preciso realizar
riores es correcta; en una cavidad peritoneal virgen en un pa­ una incisión e q uidistante entre el b o rd e m esentérico y el
ciente delgado, estos datos pueden facilitar la identificación. antim esentérico. Hemos efectuado incisiones en n u m e ro ­
No obstante, en los sujetos con un mesenterio rico en te ji­ sas ocasiones en el borde antimesentérico sin observar c o m ­
do adiposo incluso la tra nsilum inación con un dispositivo plicación alguna.
de ilum inación estéril carece de utilidad alguna. Nuestra re­ En el interior de la pared intestinal, las arterias co nstitu­
com endación final consiste en utilizar el ligam ento de Treitz yen un plexo de gran tam a ñ o en la submucosa. A partir de
y la u nión ileocecal para diferenciar el yeyuno del íleon. este plexo, los vasos más cortos alcanzan la lámina propia
para irrigar una red capilar que rodea las criptas intestinales,
Vascularización mientras que las arterias de m ayor lo n g itu d irrigan los nú-

Arterias
La arteria mesentérica superior surge de la aorta p o r de­
bajo del origen del tro n c o celíaco. A lred e d o r de un 1 % de
los sujetos presentan un tro n c o celiacom esentérico c o m ­
b in a d o 67. Las arterias mesentéricas celíaca, superior e infe­
rior son restos de los pares de arterias vitelinas del em brión.
La arteria mesentérica superior cruza más allá del m argen
¡leal para irrigar el dive rtícu lo de Meckel (cuando está pre­
sente).
N oer y cois.68, Michels y cois.67, y otros autores han des­
crito los patrones básicos de las arterias intestinales. En ge­
neral, el lado izquierdo de la arteria mesentérica superior ori­
gina cinco arterias intestinales p o r encim a del origen de la
arteria ileocólica y 11 arterias p o r debajo de d ic h o nivel.
Otras ocho arterias surgen de la rama ¡leal de la arteria ¡leo-
cólica67. Estos vasos intestinales se ram ifican a una distan­
cia de escasos ce n tím etros del m argen del inte stin o para
fo rm a r una serie de arcadas arteriales que conectan las ar­
terias intestinales e ntre sí (Fig. 16.20). En posición proxi-
mal, el ye yu n o presenta entre una y tres arcadas; en posi­
ción distal, el íleon posee un n ú m e ro m ayor de arcadas.
Los arcos vasculares fo rm a n las anastomosis primarias
de la irrigación arterial. Puede existir un canal c o m p le to F ig u r a 16.20 . Irrigación sa n g u ín ea del y e y u n o y el íleon.
desde la arteria pancreaticoduodenal posteroinferior, la cual La co m p lejid ad de las arcadas de la arteria m e sen térica su­
transcurre en paralelo al intestino y se une a la arteria m a r­ p erio r se in c re m e n ta e n se n tid o distal. [sk4]

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• Skandalakis

Intestino delgado
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 1 6.21. A, Los vasos rectos p u e d e n dividirse en dos vasos cortos hacia el lado m e sen térico del in te stin o y dos v a ­
sos largos q u e irrigan el resto de la pared in testin al. B, Más a m e n u d o , u n ú n ic o vaso largo irriga u n lado del in te stin o y
se altern a co n u n vaso q u e irriga el o tro lado. C, U n ú n ic o vaso largo y u n vaso co rto irrigan so la m e n te u n lado. El 34%
re sta n te co rresp o n d e a diversas c o m b in a c io n e s de vasos largos o cortos ú n ic o s o en pares. [sk4]

cíeos de las vellosidades intestinales (Fig. 16.22). Consecuen­
tem ente, se distinguen dos regiones de anastomosis de las
arterias intestinales: los arcos extramurales situados entre las
arterias intestinales y el plexo submucoso intramural.
Venas
Una o más venas de p e queño ta m a ñ o se o rig in a (n ) en
el vértice de cada vellosidad intestinal y sale(n) de éste para
recibir la c o n trib u c ió n de un plexo venoso situado alrede­
d o r de las glándulas intestinales. Desem bocan en el plexo
subm ucoso, el cual es dren a d o a través de la capa m uscu­
lar por m edio de venas de mayor longitud que discurren con
arterias a lo largo del mesenterio hasta alcanzar la vena me-
sentérica superior. Estas venas intestinales se conectan en ­
tre sí m ediante arcadas venosas semejantes, au n q u e m e ­
nos complejas, a las arcadas arteriales acom pañantes. La
vena mesentérica superior pertenece al sistema porta, el
cual transporta la sangre del intestino hacia el hígado.
Linfáticos
Los vasos linfáticos (quilíferos) surgen de los núcleos de
las vellosidades intestinales. Forman plexos en la base de las
mismas, en la base de las criptas, en la capa muscular, en la
724
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submucosa y entre las capas circular y lo n g itu d in a l de la
capa m uscular externa. Esta serie de plexos es drenada a
través de grandes vasos linfáticos que cruzan el mesenterio
ju n to con arterias y venas. La linfa fluye hacia los ganglios
situados entre las hojas del mesenterio. En la p ro xim ida d de
los vasos rectos y a lo largo de las arterias intestinales se en­
cuentran más de 2 0 0 ganglios mesentéricos de pequeño
tam año. El drenado de los ganglios mesentéricos se dirige
finalm ente hacia los ganglios linfáticos mesentéricos supe­
riores de la raíz del mesenterio. Los vasos eferentes de estos
ganglios y los ganglios celíacos co n fo rm a n el tro n c o linfá­
tico intestinal, el cual pasa p o r debajo de la arteria renal iz­
quierda y desemboca en el tro n c o linfático lum b a r izquier­
do (7 0 % ) o la cisterna del q u ilo (25% ).
En resumen, las rutas linfáticas del intestino delgado son
las siguientes:
• Intramural: quilíferos -> vasos de la mucosa -> plexo sub­
m ucoso -> plexo subm ucoso.
• Extramural: vasos rectos -> ganglios linfáticos situados a
lo largo de los vasos mesentéricos -> ganglios linfáticos
dispuestos a lo largo de la arteria mesentérica superior y
la arteria celíaca -> cisterna del quilo.
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Intestino delgado 16

F ig u ra 16.22. M olde del sistem a vascular sa n g u ín eo de la pared del y e y u n o . 1, capilares de las vellosidades. 2, capila­
res de las criptas intestinales. 3, su b m u c o sa c o n vén u las (Ve), venas (Vn) y arterias (Ar). 4, vasos de la capa m uscular. M i­
croscopía electrón ica de barrido x 180. [ke2]

Inervación del intestino delgado en su trayectoria oblicua desde el cua­

El sistema nervioso a u tó n o m o inerva el ye yu n o . El d o ­
lor derivado de una patología del inte stin o d e lg a d o p ro ­
viene del noveno, d é cim o y u n d é cim o nervios torácicos y
ha b itu a lm e n te es preum bilical.
Dimensiones del mesenterio
Shackleford69 afirm ó que la lo n g itu d del mesenterio del
intestino delgado, d e term inada entre la fijación al intesti­
no y la raíz del mesenterio, no suele superar los 20 cm a
25 c m . Esta lo n g itu d p o s ib ilita el descu e lg u e de un asa
intestinal hasta una hernia inguinal, en especial cua n d o el
m esenterio está ligeram ente relajado en su fijación extra-
peritoneal. De manera similar, presenta p o r lo general una
lo n g itu d suficiente para p e rm itir la creación de un asa p o r
parte del cirujano con el pro p ó sito de fo rm a r una esofago-
yeyunostom ía.
Las anchuras del mesenterio del inte stin o d e lgado y el
mesenterio sigm o id e son m u y variables. En los pacientes
con v ó lvu lo y nudos intestinales, la anchura del mesente­
rio afectado es m ayo r que la observada en sujetos sanos70
(Fig. 16.23). N o se ha co m p ro b a d o aún si estas d im e n sio ­
nes y sus variaciones presentan diferencias étnicas. La ana­
tom ía y las relaciones topográficas de la raíz mesentérica
drante superior izquierdo hacia el cuadrante inferior dere­
cho son las referidas a c o n tin u a ció n :
1. El e x tre m o proxim a l de la raíz mesentérica se halla en
el lado izquierdo de L2, el cual constituye la localización
más p robable de la un ió n duodenoyeyunal.
2. El proceso uncin a d o del páncreas se localiza típ ica m e n ­
te (cuando está presente) entre la aorta y la arteria m e ­
sentérica superior.
3. El m esenterio cruza p o r delante de la tercera porción
(h o rizo n ta l) del d u o d e n o .
4. Desciende o b lic u a m e n te hacia la derecha p o r delante
de la vena cava inferior.
5. El m esenterio se une al bord e lateral de los vasos ilíacos
comunes.
6. Pasa p o r delante del m ú scu lo psoas m a y o r y cruza el
uréter derecho y los vasos gonadales derechos.
7. La raíz del mesenterio finaliza en la unión ileocecal, d o n ­
de co n tiene los vasos ileocólicos p or delante del extre­
m o superior de la articulación sacroilíaca derecha.
En algunos casos m u y p oco frecuentes, el mesenterio
del intestino de lg a d o no está to ta lm e n te fijado al espacio
re tro p e rito n e a l. Este d e fe c to p uede p o s ib ilita r la e n tra ­
da de un asa intestinal y ocasionar una obstru cció n intes­
tin a l71.

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• Skandalakis

Intestino delgado

po A) o entre los dos arcos vasculares del último grupo del

intestino delgado (grupo B); a continuación, se inyectó una
resina coloreada en los vasos mesentéricos superiores. El
Anatomía quirúrgica

aum ento de longitud logrado mediante ambos métodos

fue idéntico (2,3 cm ± 1,1 cm en el grupo A frente a 2,18
cm ± 0,9 cm en el B), aunque esta equivalencia tan sólo se
observó cuando la sección de la arteria ileocólica iba acom­
pañada p o r una sección del peritoneo mesentéríco hasta el
arco vascular formado p o r la anastomosis entre la rama
terminal de la artería mesentérica superior y la arteria ¡leo-
cólica. En todos los casos, la constancia de esta anastom o­
sis permitió seccionar esta últim a arteria al tiempo que g a ­
rantizaba una distribución vascular adecuada a la totalidad
del reservorío. La sección de los dos arcos era más difícil
F ig u r a 16.23. A n ch u ra del m e sen terio . Por lo general, su cuando la distancia entre ellos era pequeña.
lo n g itu d es suficiente para alcanzar el anillo in g u in a l in ter­
no. [sk4] Anatomía de la válvula ileocecal
La válvula ileocecal se ha considerado, d u ra n te los casi
4 0 0 años siguientes a su descripción inicial p o r Bauhin en
el año 1 5 7 9 , una válvula tip o h e n d id u ra con dos labios
principales74. Ya en 1914, Rutherford observó las diferencias
existentes entre la válvula de un cadáver y la de un pacien­
En la preparación de un asa larga de ye yu n o para anas­
te vivo. El desarrollo de nuevas m e to d o lo g ías de estudio
tomosis, pueden seguirse los siguientes pasos tras asegurar
del área ileocecal en pacientes vivos (co m o la colonoscopia
la u nión duodenoyeyunal y extraer el yeyuno proxim al fu e ­
y la fo to g ra fía a través de una cecostom ía) ha p e rm itid o
ra del a b d o m e n 72:
1. Se realiza una incisión en el peritoneo; se aísla e inspec­
ciona el asa seleccionada. Se retiran el te jid o adiposo y
el te jid o lin fá tico hasta una distancia de 1-2 cm de la
pared del intestino.
2. Los vasos del ye y u n o se separan del te jid o co n ju n tivo ,
de las fibras nerviosas y de los vasos linfáticos. Las arte­
rias y las venas se liberan de sus bifurcaciones para fo r­
m ar arcadas anastom óticas.
3. Se recubren de nuevo los vasos sanguíneos expuestos
con peritoneo. Se exam ina la anatom ía de las arterias
yeyunales y sus arcadas con el fin de d e te rm in a r la via­
bilidad de d iv id ir el n ú m e ro necesario de arterias (ha­
b itualm ente, 3 ó 4) que exige la m ovilización de un asa
de lo n g itu d adecuada.
4. Se divide la raíz del m esenterio para ganar lo n g itu d , en
caso necesario.
W in d y cois.73 presentaron el fu n d a m e n to a n a tó m ico
de la elongación mesentérica y la utilización del íleon en
anastomosis ileoanal sin tensión. Recom endamos al ciruja­
no interesado en este tem a que incluya este artículo en sus
archivos; re p ro d u cim o s litera lm en te los resultados ju n to
con cu atro dibujos anatóm icos (Figs. 16.24, 16.25, 16.26
y 16.27): F ig u r a 16 .24 . Región ileocecal. El ap licad or de grapas (A)
in d ica u n a sección de la ú ltim a asa alin ead a c o n la válvula
Veintidós cadáveres recientes presentaban un reservo-
ileocecal. Las pinzas (B) se localizan en el fu tu ro vértice del
río ¡leal en «/» de 18 cm de longitud creado a p a rtir de la reservorio e n «J». 1, arteria m e sentérica superior. 2, arteria
última asa del intestino delgado tras seccionar la raíz del me­ ileocólica. 3, ram a ileal term in al de la arteria m esentérica su­
senterio. La elongación así obtenida se determinó después perior. 4, ram a ileal de la arteria ilecólica. 5, arteria ileal re­
de haber seccionado la arteria ileocólica en su origen (gru­ cu rrente. [wi5]
726

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Intestino delgado
F ig u ra 16.25. A specto del asa te rm in a l de in te stin o del­
gado tras la sección. La arteria ileal rec u rren te se h a seccio­
n a d o e n su origen, y la arteria ileocecal se ha d ivid id o por
d ebajo del o rigen de la ra m a ileal. [wi5]
F ig u ra 16.26. La arteria ileocólica se h a seccio n ado e n su
origen, sep arán d o la de la arteria m e sen térica superior para
elongar el eje m esentérico. [wi5]
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m ostrar que la «válvula» semeja el cuello u terino que so­
bresale hacia la vagina o la abertura pilórica hacia el d u o ­
de n o en la mayoría de los sujetos74.
El orificio tip o h e n d id u ra de la válvula ileocecal parece
co n stituir un artificio po st m ó rte m . Ulin y cois.75, describie­
ron los cam bios de aspecto de la válvula, la cual pasa de
parecerse a una «papila» a ser co m o una válvula bilabial,
cam bios que tienen lug a r a lo largo de la hora siguiente al
fa llecim iento (Fig. 16.28). El mecanism o de cierre de la pa­
pila se c o m p o n e de dos anillos de m úsculo circular e n g ro ­
sado, el p rim e ro de los cuales se sitúa en la base de la pa­
pila y el segundo en su e x tre m o libre.
íleon terminal y absceso apendicular
La e xp lo ra c ió n a b d o m in a l p e rm ite p a lp a r un absceso
ap endicular cu a n d o éste se localiza en posición posterior o
a n te rio r con respecto al asa ¡leal term ina l. En algunas oca­
siones, el absceso de localización a n te rio r se conoce co m o
absceso situado detrás del m úsculo recto a b d o m in a l d e ­
recho.
Anatomía del divertículo de Meckel
Anatomía quirúrgica
Cuando está presente, el divertículo de Meckel se form a
a p a rtir de la superficie antim esentérica del íleon, a unos
4 0 cm de la válvula ileocecal en el lactante y a casi 50 cm
F igu ra 16.27. A lgunas co n ex io nes vasculares en tre el arco
prim ario y el arco de seg u n do o rd e n se h a n seccionado para
elon g ar el eje m esentérico . [wi5]
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Intestino delgado

nica con el e x te rio r (fístula onfaloileal), es un co rd ó n sóli­

f)
do, o bien un resto quístico (Fig. 16.30C).
La m a yo r parte de la mucosa del dive rtícu lo es de o ri­
Anatomía quirúrgica

gen ileal, aunq u e ta m b ié n puede existir m ucosa gástrica,

pancreática o duodenal. En el 8 0 % de las muestras e xa m i­
nadas p o r Stewart and Storey77 se d e te ctó mucosa gástri­
ca; lejos de suponer una mera curiosidad e m b rio ló g ica , la
mucosa gástrica ectópica con células parietales o rigina ul­
ceración ileal y constituye un im p o rta n te c o n d u c to de pa­
tolo g ía del divertículo hacia el íleon adyacente.
Cabe recordar que la irrigación sanguínea inde p e n d ie n ­
te del divertículo de Meckel procede de una arcada intes­
tinal.
El divertículo de Meckel se descubre p o r casualidad d u ­
rante la inte rvención q u irúrgica (2 % al 4 ,5 % de los suje­
tos) o bien en la necropsia (1,1 % al 2 ,5 % de los individuos,
a no ser que el órg a n o esté e n fe rm o )9. Se acepta de form a
generalizada que es más fre cuente en el varón que en la
mujer, aunque esta afirm ación tan sólo es cierta en presen­
cia de enferm edad. Los divertículos de Meckel detectados
de form a casual presentan una d istribución equivalente en
ambos sexos (Fig. 16.31 )78.

Anatomía p atológica
F ig u ra 16 .2 8. V álvula ileocecal. A, A specto pap ilar de la La o b s tru c c ió n causada p o r el d iv e rtíc u lo de M eckel
válvula en u n p ac ie n te vivo. B, A specto bilabial d e la v ál­
co n stitu ye una co m p lic a c ió n , más q u e una enfe rm e d a d ,
vula en u n cadáver. [sk4]
de esta estructura. Androulakis y cois.78 han incluido la obs­
trucción dentro de la patología del divertículo de Meckel de­
b id o a que los hallazgos a n a to m o p a to ló g ic o s se o riginan
con éste.
en el adulto. Puede situarse a una distancia inferior a 15 cm
(4 % de los casos) o incluso a 1 67 cm de la válvula (Fig.
1 6 .2 9 )20. Se deben e xam inar c o m o m ín im o 2 m de íleon
para asegurarse de no haber pasado p o r alto la presencia
del divertículo.
91 cm
El divertículo puede tener una lon g itu d de tan sólo 1 cm
u ocupar hasta 26 cm: el 75% de los divertículos es de al­
rededor de 1 cm a 5 cm, y el resto de ellos tiene una lo n g i­
tu d m ayor9. A pesar de estas considerables variaciones, el
posible tam a ñ o y la posición de los restos del c o n d u c to vi-
telino están limitados. Su lo n g itu d no se m ide en metros.
N o surgen del colon, el d u o d e n o ni, siquiera, del yeyuno
(excepciones, consultar Benson76). Los restos del co n d u c to
vitelino no pueden proceder del lado mesentérico del íleon,
aunque pudiera parecer lo contrario. Recuérdese que los d i­
vertículos de gran lo n g itu d , los localizados fuera del d o m i­
nio del íleon, y los situados en el lado mesentérico no son
de origen meckeliano.
La Figura 16.30 detalla los tres tipos principales de d i­
v e rtíc u lo de M e ckel. La e stru ctu ra más fre c u e n te (Fig.
16.30A ) corresponde a un divertículo ciego con un e xtre ­
m o libre m óvil (7 4 % ). La mayoría de los divertículos res­
tantes (2 4 % ) presenta un extre m o u n id o a la pared c o rp o ­
ral a n te rio r a la altura del o m b lig o (Fig. 16.30B). En una F ig u ra 16.29. Localización en el íleon y frecuencia de apa­
reducida p ro p o rció n de casos (2% ), la estructura se c o m u ­ rició n del divertículo d e Meckel. [sk3]
728

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Intestino delgado 16

Inflamación
Invaginación intestinal
Ulceración
Tumor Obstrucción (vólvulo)
Inflamación
Ulceración
Tumor
Ulceración
Tumor

F ig u ra 16.30 . Principales tip o s de divertículos de Meckel. A, D ivertículo c o n u n e x tre m o libre c a re n te de fijación a la

p ared corporal. B, D ivertículo c o n e c ta d o co n la p ared co rp o ral an terio r p o r u n c o rd ó n fibroso. C, Fístula abierta a través
del om bligo. [sk4]

La ulceración engloba alrededor del 4 0 % de la p a to lo ­
gía del divertículo de Meckel. Se debe a las secreciones p ro ­
ducidas por la mucosa gástrica ectópica del divertículo. Ac­
túa sobre la mucosa ileal carente de p rotección situada en
el d ivertículo o en el íleon distal a éste. La hem orragia rec­
tal de color ro jo intenso o rojo ocre derivada de la ulcera­
ción se manifiesta en episodios ind o lo ro s79. En el 9 0 % de
los casos de hem orragia asociada a un divertículo de M e c ­
kel, el p e rte c n e ta to de te c n e c io -9 9 m (g a m m a g ra fía con
p ertecnetato de tecnecio) pe rm ite c o n firm a r el d ia g n ó s ti­
co clínico al d e m ostrar la presencia de mucosa gástrica ec­
tópica en el d iv e rtíc u lo 79.
Lichtstein y Herskowitz80 describieron el caso de un va­
rón de 91 años con hemorragia gastrointestinal masiva de­
rivada de un divertículo de Meckel con mucosa gástrica ec­
tópica.
La o b strucción y la invaginación intestinal representan
alrededor del 3 2% de la patología del d ive rtícu lo de M ec­
kel. La obstrucción puede ser consecuencia de un vólvulo.
La fijación de un d ivertículo a la pared a b d o m in a l ta m b ié n

Divertículo de Meckel complicado

Divertículo de Meckel
3 0 -,
detectado de modo casual

20-

Divertículo
Divertículo de
de Meckel
Meckel detectado complicado
10- de modo casual

Varones Varones
Mujeres Mujeres
Niños Adultos

F ig u r a 1 6 .3 1 . D iferen cia de d is trib u c ió n p o r e d a d y sexo d e l d iv e rtíc u lo d e M eckel c o m p lic a d o (s in to m á tic o ) y d e ­

te c ta d o de f o rm a casu al ( a sin to m á tic o ) en 53 n iñ o s y 71 a d u lto s. Sólo se o b s e rv a n d iferen c ia s e n c u a n t o al sexo en
los n iñ o s c o n d iv e rtíc u lo de M eckel c o m p lic a d o . La escala in d ic a el n ú m e r o de casos. [sk4]

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* Skandaiakis
Intestino delgado
puede o rig in a r una obstru cció n p o r encarcelación de un
asa intestinal. De acuerdo con O ld h a m y Wesley79, entre
un 5 % y un 10 % de los pacientes aquejados de en fe rm e ­
Anatomía quirúrgica
dad d ive rticular sintom ática presenta un cuadro clínico de
invaginación intestinal.
La inflam ación tip o apendicitis, la cual se debe frecuen­
te m e n te a la presencia de un cu e rp o extraño y una base
estrecha, constituye el 1 7% de la patología del divertículo
de M eckel79.
En casi un 6 % de los pacientes portadores de un divertí-
culo de Meckel se detectan neoplasias malignas. Por orden
decreciente de frecuencia, se observan leiomiomas, leiomio-
sarcomas (tum ores m alignos del estroma gastrointestinal),
tum ores carcinoides y adenocarcinomas. Lin y cois.81 descri­
bieron un caso de adenocarcinom a gástrico del divertículo
de Meckel que causó una obstrucción total del colon sig-
moide. Es posible que los tum ores carcinoides sean las lesio­
nes neoplásicas más frecuentes del divertículo82.
Los síntomas um bilicales (salida de c o n te n id o a través
de una fístula onfaloileal, secreción de un p ó lip o um bilical,
o infección de un seno u m b ilica l) fo rm a n el 5 % restante
de enferm edad diverticu la r de M eckel9.
La sinto m a to lo g ía de esta patología corresponde a un
cuadro clínico de apendicitis aguda o bien a los síntomas
producidos por la patología acom pañante (hem orragia rec­
tal, o bstrucción intestinal, etc.).
Divertículo de Meckel detectado
com o un hallazgo casual
Recomendamos la resección de cualquier divertículo de
Meckel asinto m á tico d e te cta d o d u ra n te una laparotom ía
exploratoria. El tip o de escisión puede ser una escisión a m ­
plia en cuña en fo rm a de «V» con un borde m esentérico
inta cto o bien una resección de un segm ento intestinal m í­
nim o. Preferimos esta ú ltim a o p ció n cuando lo p e rm ita el
estado general del paciente y el cirujano no esté c o m p le ­
ta m e n te seguro de la posible presencia de patología diver­
ticular.
Yahchouchy y cois.83 opinan sobre la resección profilác­
tica de un d ivertículo de Meckel d e te cta d o c o m o un ha­
llazgo casual: «El riesgo de com plicaciones de un divertí-
Perlas clínico-quirúrgicas
El tratamiento de un divertículo de Meckel detectado de
m odo casual suscita controversia. En mi opinión, la resec­
ción de un divertículo de Meckel asintomático no resulta ade­
cuada en todos los casos. La decisión se basa en la edad del
paciente y en el aspecto del divertículo. El desarrollo de pa­
tologías relacionadas con el divertículo de Meckel es raro en
el adulto, por lo que no creo que la escisión de un divertícu­
lo de aspecto normal detectado de forma casual constituya
una medida adecuada, En los pacientes pediátricos, en es­
730
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culo de m úsculo no parece dism in u ir con la edad. Por ello,
los efectos beneficiosos de la d iverticulectom ía detectada
de form a casual superan la m orbim o rta lid a d asociada a esta
intervención».
Histología y fisiología
d e l intestino d e lg a d o
H i s t o l o g ía d el d u o d e n o
De d e n tro a fuera, la pared d u odenal se divide en las
siguientes capas: m em brana mucosa, capa submucosa, pa­
red muscular externa y capa serosa externa. La mucosa fo r­
ma grandes pliegues semilunares (pliegues circulares o vál­
vulas de Kerckring) que se proyectan hacia la luz intestinal
en sentido transversal a su eje largo. Estos pliegues están au­
sentes en los 2,5 cm a 5 cm proximales del duodeno. Se tra­
ta de pliegues de gran ta m a ñ o aglutinados localizados en
posición distal con respecto a la entrada de los c o n d u cto s
biliar co m ú n y pancreático. La mucosa duodenal se carac­
teriza p o r la presencia de un epitelio cilindrico sobre una lá­
mina propia de tejid o co n ju n tivo laxo lim itada p o r una del­
gada capa de m úsculo liso, la capa muscular de la mucosa.
Las vellosidades filiform es de la mucosa se proyectan hacia
la luz del intestino.
La superficie epitelial de las vellosidades contie n e cé lu ­
las intestinales cilindricas absorbentes coronadas p o r m¡-
crovellosidades y cubiertas p o r una capa de g lu c o p ro te í-
nas; tam bién incluye células caliciformes, células de Paneth,
células argentafines, y diversas células secretoras de poli-
p éptidos endocrinos, aunque aún no se conocen adecua­
dam ente. Las células absorbentes constituyen la población
celular más a b u n d a n te y poseen el índice de re cam bio ce­
lular más elevado.
Entre las vellosidades que surgen de la superficie hacia
el lum en se hallan glándulas tubulares simples (criptas de
Lieberkühn) que invaginan hacia la lám ina propia. Por de­
bajo de la capa muscular de la mucosa, la submucosa p re­
senta un gran n ú m e ro de glándulas tubulares de Brunner
enrolladas que atraviesan la capa muscular de la mucosa y
pecial los menores de dos años, se debe considerar la resec­
ción en las siguientes situaciones: sospecha de mucosa gás­
trica heterotópica por un aumento de espesor palpable en la
base del divertículo; divertículo excesivamente largo con un
orificio estrecho que pudiera obstruirse. La diverticulectomía
puede considerarse en caso de fijación del divertículo al o m ­
bligo, aunque podría ser innecesaria cuando tan sólo exista
una banda. (RSF Jr)
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Intestino delgado

desembocan entre las bases de las criptas. El n ú m e ro de fibras de m ú scu lo liso que c o n tin ú a n co n las de la capa
estas glándulas, las cuales caracterizan a la porción d u o d e ­ muscular lo n g itu d in a l del duodeno. Según O 'R a h illy y M ü ­
nal del intestino delgado, dism in u ye hasta desaparecer en ller3, el m úsculo suspensor del d u o d e n o , que se desarrolla
su segm ento distal. Sus secreciones son alcalinas, p ro b a ­ a com ienzos del tercer trim estre, desciende desde las p ro ­
blem ente con el p ro p ó sito de neutralizar la secreción gás­ xim idades del tro n c o celíaco y el intestino delgado hacia el
trica acida del estóm ago. La submucosa está lim itada por á ng u lo d u o d e n o ye yu n a l.
la capa muscular externa, la cual consta de una amplia capa Por lo general, el lig a m e n to suspensor se inserta en el
de m úsculo liso circular y una capa superficial de m úsculo á n g u lo d u o d e n o y e y u n a l y las porciones tercera y cuarta
liso lon g itu d in a l. Estas dos capas c o n fo rm a n el c o m p o n e n ­ del d u o d e n o (Fig. 16.32A ); puede insertarse única m e n te
te contráctil del peristaltismo. en dich o áng u lo (Fig. 16.32B), o bien tan sólo en la terce­
El duodeno, ju n to con el píloro del estóm ago, controla ra y cuarta porciones (Fig. 16.32C ). Tam bién pueden exis­
el paso de alimentos hacia el y e yu n o y el íleon. Esta acción tir varias fijaciones (Fig. 1 6 .32D ). El lig a m e n to está ausen­
se basa en la estructura anatóm ica del d u o d e n o proxim al. te en casi un 2 0 % de los cadáveres sin q u e ello parezca
En la unión gastroduodenal, la c o n tin u id a d de la capa c o m p o rta r n in g ú n síntom a asociado85.
muscular circular se ve in te rru m p id a p o r un ta b iq u e a n u ­ La m ita d p ro x im a l de la prim era p orción del d u o d e n o
lar de te jid o c o n ju n tiv o derivado de la submucosa. La capa está to ta lm e n te recubierta de p e ritoneo; las porciones res­
m uscular circular se engrosa en posición p ro x im a l a este tantes se encuentran en el espacio retroperitoneal. Las p o r­
anillo para fo rm a r el esfínter pilórico del estóm ago. En p o ­ ciones segunda y tercera se solapan con la cabeza del p á n ­
sición distal se observa una repentina d ism in u ció n del es­ creas, de m o d o que una porción del du o d e n o no recubierta
pesor del músculo circular, que o rigina el d u o d e n o de pa­ p o r el páncreas ta m p o c o lo está p o r el perito n e o . Existe
redes delgadas. En su e x tre m o d istal, el p ílo ro (o rific io una segunda región descubierta en la superficie a n te rio r
pilórico) está rodeado por el fó rn ix duodenal. Es im p o rta n ­ de la segunda p orción del duod e n o , en la zona de fijación
te recordar esta organización al llevar a cabo una piloro-
m iotom ía.
Igualm ente, la capa m uscular externa lo n g itu d in a l se
in te rru m p e , sin m o d ific a r su espesor, en la unió n gastro ­
duodenal (excepto en el lado de la curvatura m enor, en la
que algunas fibras musculares periféricas c o n tin ú a n con fi­
bras de m úsculo duodenal). Es posible que esta disposición
ta m b ié n transm ita contracciones peristálticas a través de
la inte rru p c ió n del ta b iq u e de te jid o c o n ju n tiv o 8'1.
El aspecto de las glándulas submucosas de Brunner de­
fine la unión gastroduodenal a nivel interno. En el ser hum a­
no, las glándulas submucosas pueden extenderse varios cen­
tím etros hacia el píloro. En algunas ocasiones, la mucosa
gástrica antral puede prolapsarse a través del píloro y p ro ­
ducir hallazgos radiológicos, pero n o un verdadero síndro­
me clínico.
En el p u n to d o n d e el c o n d u c to biliar co m ú n y el c o n ­
d u cto pancreático principal atraviesan la pared del d u o d e ­
no para abrirse a su luz no existen glándulas de Brunner. La
desaparición de estas glándulas ta m b ié n denota in te rn a ­
m ente la unión d u odenoyeyuneal, mientras que la fijación
del lig a m e n to suspensor de Treitz la delim ita a nivel exter­
no. N o existe ning u n a línea de dem arcación en esta unión.
El m ú scu lo suspensor (o lig a m e n to ) de Treitz es una
banda fibromuscular que surge del pilar derecho del diafrag­
ma y se inserta en la superficie superior del ángulo duode-
noyeyunal. Pasa p o r detrás del páncreas y la vena espléni-
ca, y p o r delante de la vena renal izquierda. Puede rodear
F ig u ra 16.32. V a r i a c i o n e s d e la f i j a c i ó n d e l m ú s c u l o s u s ­
a la arteria celíaca o dirigirse hacia la izquierda de ésta en p e n s o r i o ( l i g a m e n t o ) d e Treitz. A, F ija c io n e s al á n g u l o y a
su trayectoria hacia la región te rm ina l del duod e n o . En su las p o r c io n e s tercera y cuarta d el d u o d e n o . Este tip o es el m á s
origen, la banda contiene fibras de m úsculo estriado que fr e c u e n t e . B, F ij a c ió n al á n g u l o d u o d e n o y e y u n a l . C, Fija­
c o n tin ú a n con las del pilar derecho del diafragm a respira­ c i o n e s a la s p o r c i o n e s tercera y cuarta. D , M ú l t ip le s f i j a c i o ­
torio . Cerca de su inserción, la banda suspensora contiene n e s i n d e p e n d i e n t e s d e l l i g a m e n t o su s p e n s o r . [sk20]

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* Skandalakis
Intestino delgado
del colon transverso (Fig. 16.33). En el cáncer pancreático
o en la pancreatitis, el páncreas y el mesocolon, ju n to con
la arteria cólica media, se fijan con firm eza. Las estructuras
Anatomía quirúrgica
anatómicas responsables de la fijación del d u o d e n o son el
píloro, los vasos mesentéricos superiores, el lig a m e n to de
Treitz y, p or supuesto, el p eritoneo.
C a r a c te r ístic a s f is io l ó g ic a s del d u o d e n o
A u n q u e a n tig u a m e n te se conocía, o al m enos se sos­
pechaba, la fu n ció n d u odenal de c o n tro l del vaciado gás­
trico, la acción del d u o d e n o sobre el píloro es n o ta b le m e n ­
te más c o m p le ja de lo q u e Rufo de Efeso p u d o h a b e r
im a ginado. Los reflejos nerviosos que actúan desde el d u o ­
deno hacia el píloro se tra nsm iten parcialm ente a través de
los nervios extrínsecos. Algunos lo hacen a través de g a n ­
glios simpáticos prevertebrales y regresan a través de fibras
nerviosas simpáticas inh ibitorias hacia el estóm ago. A d e ­
más de los nervios extrínsecos, a ctu a lm e n te se reconoce
que el sistema nervioso entérico del interior de la pared del
tu b o digestivo constituye un sistema unifica d o r in d e p e n ­
d ie n te cuyas propiedades estructurales y funcionales están
ín tim a m e n te relacionadas con las del sistema nervioso cen­
tral. Así, el sistema nervioso entérico desempeña una fu n ­
ción clave en la coordinación y program ación de las fu n c io ­
nes g a s tro in te s tin a le s en las paredes del d u o d e n o y el
e stóm ago45.
C itando a N em eth y cois.86 sobre la em briología del pe-
ristaltismo:
En los niños nacidos antes de término, la densidad neu-
ronal del plexo mientérico es notablemente m a yor en el
borde mesentéríco del intestino delgado que en el antime-
sentérico. Las llamativas diferencias morfológicas obser­
vadas en la densidad neuronal del intestino delgado de los
niños prematuros puede contribuir a la falta de madurez
funcional del intestino delgado.
Zona pancreática desnuda
Zona desnuda
del mesocolon
transverso
F ig u r a 1 6 .3 3 . Z o n a s d e s n u d a s d e l d u o d e n o . E x iste u n í n ­
t i m o c o n t a c t o e n t r e e l p á n c r e a s y el d u o d e n o a l o la r g o d e
la s u p e r f ic ie c ó n c a v a . La f i j a c i ó n d e l m e s o c o l o n t r a n s v e r s o
p r o d u c e otra z o n a d e s n u d a . [sk20]
732
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Además de los mecanismos neurales, el d u o d e n o ejer­
ce un efecto hu m o ra l sobre el e stó m ago. Parece respon­
der fu n d a m e n ta lm e n te a la cantidad de lípidos conte n id a
en el q u im o gástrico. Los dos sistemas de re troalim enta-
ción (neural y h u m o ra l) funcio n a n c o o rd in a d a m e n te para
in h ib ir el vaciado gástrico cua n d o el d u o d e n o está repleto
o el q u im o contiene una cantidad excesiva de ácido, p ro ­
teínas o lípidos. El vaciado gástrico depe n d e de la cantidad
de q u im o a procesar.
H is t o l o g ía del y e y u n o y el Í leo n
La pared intestinal (Fig. 16.34) se c o m p o n e de una capa
serosa de peritoneo visceral, una pared form ada por múscu­
lo lo n g itu d in a l y circular, una submucosa de tejid o c o n ju n ­
tiv o y una capa m ucosa fo rm a d a p o r te jid o c o n ju n tiv o ,
m úsculo liso y epitelio. Los pliegues circulares del intestino
d e lg a d o son más evidentes en el ye yu n o . Las microvellosi-
dades del yeyuno son las proyecciones más largas, y su fo r­
ma es de lengua o dedo. Por su parte, las vellosidades del
íleon son más cortas, presentan extrem os más redondea­
dos y desaparecen g ra d u a lm e n te c o n fo rm e se a p roxim an
a la válvula ileocecal.
Hace casi cien años, Halsted destacó la im p o rta n cia del
te jid o c o n ju n tiv o subm ucoso en el m a n te n im ie n to de la
suturas87. Es preciso recordar que los carniceros utilizan esta
cubierta en la elaboración de salchichas de vacuno o p o r­
cino; igualm ente, las suturas de «tripa» solían fabricarse a
pa rtir de esta capa. El m iedo a p e rforar la mucosa con una
aguja parece c o n v e rtir las suturas serom usculares en las
más seguras, si bien la integridad de la anastomosis es m a­
y o r c u a n d o se incluye la subm ucosa88'91.
La capa serosa reviste com pletam ente el yeyuno y el íleon
excepto en el borde mesentérico. Junto con la capa m us­
cular, la serosa constituye el estrom a para la aplicación de
suturas seromusculares d u rante las intervenciones q u irú rg i­
cas. La capa muscular, la cual se co m p o n e de una capa cir­
cular interna y una capa lo n g itu d in a l externa, debe consi­
derarse una única capa desde el p u n to de vista q u irú rg ico .
Esta pared m uscular se encarga de la m o tilid a d intestinal.
C ontiene el plexo m ie ntérico de A uerbach ju n to con g a n ­
glios de fibras nerviosas no mielinizadas. La submucosa al­
berga una rica red de elem entos neuronales pertenecien­
tes al plexo de Meissner, así c o m o arterias, venas y ganglios
linfáticos. También acoge las placas de Peyer, las cuales se
c o m p o n e n de masas aisladas y conflu ye n te s de ganglios
linfáticos en el lado antim esentérico del íleon.
C a r a c t e r ís t ic a s f is io l ó g ic a s
DEL YEYUNO Y EL ÍLEON
Las abundantes vellosidades y sus numerosas m icrove-
llosidades increm entan e n o rm e m e n te el área superficial de
la mucosa del intestino d e lgado encargada de la absorción
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Intestino delgado
Vellosidades
Cripta de Lieberkühn
(glándulas intestinales)
Capa muscular de la
mucosa: circular interna
y longitudinal externa
Submucosa
Capa muscular externa:
circular interna y
longitudinal externa
Serosa
F igu ra 16 .3 4 . C o r te d e la p a r e d d e l i n t e s t i n o d e l g a d o . La
s u b m u c o s a d e b e i n c lu ir s e e n lo s p u n t o s d e su tu r a q u e fo r ­
m a n u n a a n a s t o m o s i s . [sk4]
y la secreción. Las vellosidades poseen células absorbentes,
células exocrinas caliciformes y células de Paneth, así c o m o
linfocitos T y células del sistema APUD (amine precursor up-
take and decarboxylation). Según G u y to n 92, el intestino d e l­
gado absorbe la m a yo r parte del líquido ing e rid o (alrede­
dor de 1,5 litros al día) ju n to con el líquido de las secreciones
gastrointestinales (unos 7 litros). El intestino grueso absor­
be tan sólo 1,5 litros. Entre las sustancias absorbidas p o r el
intestino d e lgado se encuentran el agua, diversos iones y
nutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos).
El inte stin o delgado lleva a cabo las siguientes fu n c io ­
nes no in m u n o ló g ic a s 92-93:
• Degradación de toxinas nocivas m e diante enzim as pro-
teolíticas entéricas, lisozimas y ácido clorhídrico.
• In h ib ició n de bacterias y protección del epitelio e n térico
por m e d io de mucina.
• Expulsión de bacterias y parásitos a través de la actividad
peristáltica.
• Dilución y exclusión de antígenos m ediante la rápida re­
novación epitelial, la cual m inim iza la p erturbación de la
superficie epitelial.
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16
• C o m p e tic ió n de la in h ib ic ió n que tie n e lug a r entre las
bacterias patógenas y endógenas.
La inte g rid a d histológica y fu n cional de la mucosa del
intestino delgado se conserva m ediante la aparición de nue­
vas células que sustituyen a las células senescentes. El rápi­
do recam bio del epitelio de la mucosa del intestino delga­
do (en com paración con la lenta renovación característica
del intestino grueso) convierte a las neoplasias en un hallaz­
go poco frecuente. En un trabajo acerca de factores de cre­
c im ie n to y neoplasias intestinales, Townsend y cois.94 in d i­
caron que las interacciones de los factores responsables de
la proliferación y diferenciación se alteraban con una fre ­
cuencia m e n o r en el intestino d e lgado que en el grueso, a
pesar de la gran área superficial del prim ero. Sarr95 ha es­
peculado que los siguientes factores podrían explicar la m e ­
nor incidencia de neoplasias benignas y malignas en el in­
testino delgado en com paración con las del estóm ago y el
intestino grueso:
• Las células de la mucosa se sustituyen con rapidez.
• El q u im o del inte stin o d e lgado presenta un elevado c o n ­
te n id o líquido, p o r lo que es menos «irritante».
• Los conte n id o s del intestino d e lg a d o se m ueven rápida­
m ente, lo cual m in im iza la exposición a carcinógenos.
• El pH alcalino y la m e n o r co n centración bacteriana re d u ­
cen al m ín im o la fo rm a c ió n de carcinógenos a p a rtir de
la bilis y los precarcinógenos ingeridos.
• La elevada actividad de la enzim a b e n zo p ire n o hidroxila-
sa en la mucosa del intestino d e lg a d o p e rm ite elim inar
los carcinógenos.
• El intestino d e lg a d o lleva a cabo funciones de vigilancia
inm u n o ló g ica celular y hum oral (IgA secretora, a b u n d a n ­
te te jid o linfo id e in m u n o c o m p e te n te ).
Sarr95 cree que la reducción de la vigilancia in m u n o ló g i­
ca global realizada por el intestino d e lgado puede c o m p o r­
tar la aparición de neoplasias en sujetos ¡nm unodeprim idos.
C ir u g ía d e l in te s tin o d e l g a d o
D ecálogo de c ir u g ía intestinal
CORRECTA Y SEGURA
1. C om ience exam in a n d o d etalladam ente la cavidad pe-
ritoneal y los órganos intraperitoneales respecto a en ­
ferm e d a d primaria, secundaria o metastásica, o bien
metástasis de otros tum ores, en especial de un mela-
noma.
2. Inspeccione y palpe con suavidad el tu m o r a resecar.
3. M a n ip u le adecuadam ente (ta n to proxim a l c o m o dis-
ta lm e n te ) el área en cuestión con el fin de evitar te n ­
siones y realizar una anastomosis carente de tensión
alguna.
4. Sea especialmente cuidadoso en lo que se refiere a la
irrigación sanguínea. Una angiografía previa a la inter-
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* Skandalakis

In te stin o delgado

vención quirúrgica aporta inform ación acerca de la to ­

Perlas clínico-quirúrgicas
pografía vascular del d u o d e n o . La pulsación de los va­ 1
sos de un m esenterio rico en tejid o adiposo puede no
Anatomía quirúrgica

ser evidente, aunque una palpación suave puede per­ Los términos leiomioma y leiomiosarcoma son té rm i­
m itir detectarlos. Una hem orragia leve en los bordes nos antiguos aplicados a tumores gastrointestinales. Los
constituye un signo bueno. anatomopatólogos del aparato digestivo comienzan a utili­
Realice unos orificios proxim al y distal de gran ta m a ñ o zar una terminología más genérica para referirse a los tu m o ­
m ediante la colocación oblicua de grapas atraum ato- res estromáticos digestivos (malignos o benignos), dado
lógicas. que los estudios ultraestructurales o histoquímicos no han
6. Tras la resección, la aposición adecuada y libre de te n ­ podido confirmar que el origen de todas estas lesiones sea
siones de los orificios p roxim al y distal con a p ro x im a ­ muscular. Algunos tumores estromáticos digestivos presen­
ción de las capas serosas reviste una e n o rm e im p o r­ tan características que concuerdan en mayor medida con
tancia. un origen neural, mientras que otros son ambiguos. (RSF Jr)
7. Prepare am bos orificios para la anastomosis m ediante
la e xtracción de te jid o a d iposo y adhesiones a unos
0,5 cm a 1 cm del b o rd e de resección (en especial en n o m a, p o r lo que la cirugía radical constituye el tra ta m ie n ­
el borde mesentérico, d o n d e suelen producirse fugas). to adecuado. Sin e m b a rg o , puesto que la descripción ana-
Incluya la submocosa con la capa seromuscular con el to m o p a to ló g ic a detallada de las numerosas lesiones que
fin de garantizar la inte g rid a d de la anastomosis intes­ pueden afectar al intestino d e lgado queda fuera del p ro ­
tinal. pósito de esta obra, no nos encargarem os de ella en este
Evite la fo rm a c ió n de hem atom as en el lado anasto- m o m e n to .
m ó tic o . W á n g b e rg y cois.98 estudiaron a 64 pacientes con t u ­
10. C o m p ru e b e la p e rm e a b ilid a d de la anastomosis con mores carcinoides disem inados en el intestino m e d io y su­
los dedos pulgar e índice. girieron la utilización de una intervención q u irú rg ica acti­
va en los sujetos con s ín d ro m e c a rc in o id e del in te s tin o
N e o p la s ia s del in t e s t in o d e l g a d o m edio. Las Figuras 16.37 y 16.38 resumen su pro g ra m a te­
ra p éutico y sus resultados.
El segm ento de intestino delgado c o m p re n d id o entre la En un c o m e n ta rio sobre el artículo citado en el párrafo
unión gastroduodenal y la u n ió n ileocecal puede albergar a n te rio r, F a rle y " o b se rvó que el tr a ta m ie n to q u ir ú rg ic o
algunos tu m o re s benignos y m alignos raros. C o m o conse­ agresivo asociado a una terapia adyuvante m ejorada para
cuencia de la diferente to p ografía anatóm ica del d u o d e n o las neoplasias carcinoides ofrece resultados esperanzado-
y del y e yu n o /íle o n , la técnica quirú rg ica depende de la lo­ res a los pacientes con afectación hepática derivada de un
calización del tu m o r. tu m o r carcinoide del intestino m edio.
La clasificación y distrib u ció n de las neoplasias del in­ K irshbom y cois.100 afirm aron que los tu m o re s ca rcinoi­
testino d e lgado puede consultarse en las Tablas 16.4, 16.5 des metastásicos de origen desconocido se c o m p o rta n de
y 16.6. Blanchard y cois.96, revisaron los tu m ores benignos
y m alignos del m úsculo liso; sus resultados aparecen en las
Figuras 16.35 y 16.36. Según Sarr95, los tum ores m alignos
Patología de tumores primarios
T a b la 1 6 .4 .
del intestino según la célula de origen
del intestino d elgado son el adenocarcinom a (3 0 % -5 0 % ),
el leiomiosarcoma (1 0 % -2 0 % ), el linfom a (1 0 % -1 5 % ) y los C élu la d e o rig e n B en ig n o M a lig n o
tu m ores carcinoides (1 3% ). De acuerdo con este autor, el
aden o ca rcin om a afecta al d u o d e n o en el 4 0 % de los ca­ Epitelio A denom a A d e n o c a r c in o m a
Tejido c o n j u n t iv o Fibroma Fibrosarcoma
sos, al yeyu n o en o tro 4 0 % , y al íleon en el 2 0 % restante.
M ú s c u lo liso L e io m io m a L e io m io sa r c o m a
Varios autores96,97 han re c o m e n d a d o tra ta r el le io m io ­
Tejido a d ip o s o L ipom a L iposarcom a
sarcoma del tu b o d ig e stivo c o m o un tu m o r m a lig n o d e ­
E n d o te lio H e m a n g io m a A n g io sa rc o m a
b id o a la d ific u lta d que supone elaborar un d ia g n ó stico a vascular
p a rtir de cortes congelados o fijados. Esta enig m á tica p re­ Sistem a lin fátic o L in fa n g io m a L in fa n g iosarc o m a
sentación exige una inte rv e n c ió n q u irú rg ic a radical in c lu ­ Tejido lin f o id e S e u d o lin f o m a L in fom a
so a u n q u e pudiera tratarse de una lesión benigna. El ade­ N e r v io N e u r o fib r o m a N e urofibrosarcom a
n o m a velloso sésil presenta una situación sem ejante: el G a n g lio n e u r o m a Tum or G AN
tra ta m ie n to debe consistir en una resección segm entaria Célula argen tafin a — C arcin o id e
en lugar de e n te ro to m ía y escisión d e b id o a la posibilidad M ix to H am a rtom a
de cáncer. Fuente: Coit DG. Cancer of the small intestine. En: DeVita VT Jr,
Los pólipos y las poliposis son un problema similar. Sarr95 Heilman S, Rosenberg SA (eds). Cancer: Principles & Practice of On­
ha afirm ad o que el 30 % de ellos contiene un adenocarci- cology, 5.a ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997; con autorización.
734

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Intestino delgado 16
Tabla 16.5. Distribución de tumores malignos del intestino delgado por localización
en 27 series
Tum or D uodeno Yeyuno íle o n T o ta l

Adenocarcinoma 634 454 301 1 .3 8 9 (44%)

C arcinoide 60 92 781 9 3 3 (29%)
Linfoma 34 183 276 4 9 3 (15%)
Sarcoma 61 159 148 3 6 8 (12%)
Total 789 (25%) 8 8 8 (28%) 1 .5 0 6 (47%) 3 .1 8 3 (100% )

Fuente: Coit DG. Cancer of the small intestine. En: DeVita VT Jr, Heilman S, Rosenberg SA (eds). Cancer: Principles & Practice of Onco­
logy, 5.a ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997; con autorización.

Distribución de tumores benignos del intestino delgado por localización

T a b la 1 6 .6 .
en 13 series
Tum or Duodeno Yeyuno íle o n T o ta l

L e io m io m a 24 64 47 1 3 5 (37%)
Pólipo, a d e n o m a 34 17 17 6 8 (19%)
Lipom a 11 13 30 5 4 (15%)
H em a n g io m a 1 10 26 3 7 (10%)
F ib ro m a 4 7 12 23 (6%)
O tro s 27 8 13 4 8 (13%)
Total 101 (27%) 119 (33%) 145 (40%) 3 6 5 (100% )

Fuente: Coit DG. Cancer of the small intestine. En: DeVita VT Jr, Heilman S, Rosenberg SA (eds). Cancer: Principles & Practice of Onco­
logy, 5.a ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997; con autorización.

fo rm a sem ejante a los tu m o re s carcinoides del inte stin o
m edio en lo que se refiere a la p ro ducción horm onal, in d o ­
lencia y supervivencia.
La cirugía del d u o d e n o puede resumirse del m o d o si­
guiente:
1. La resección segm entaria puede ser re com endable en
las neoplasias malignas de las porciones prim era, terce­
ra y cuarta del d u o d e n o , si bien d epende de diversos
factores.
2. La resección de W h ip p le con linfadenectom ía regional
constitu ye la técnica de elección en las neoplasias m a ­
lignas de la segunda porción.
3. C oin cid im o s con Rose y cois.101 y U lle m o e 102 en que el
c a rcinom a duodenal es co m parable desde el p u n to de
vista b io ló g ico con el cáncer pancreático y gástrico; p o r
consiguiente, la intervención de elección es la pancrea-
to d u o d e n e c to m ía .
4. Según Farnell y c o is .103, «la p a n c re a to d u o d e n e c to -

F ig u r a 1 6 .3 5 . I n c i d e n c i a d e l l e i o m i o m a e n el i n t e s t i n o F ig u r a 1 6 .3 6 . I n c i d e n c i a d e l l e i o m i o s a r c o m a e n el i n t e s -
d e lg a d o . n = 8 8 6 casos, ju n to c o n 1 6 6 n o e sp e c ific a d o s. t i n o d e l g a d o , n = 1 . 2 6 8 c a so s, j u n t o c o n 3 8 7 n o e s p e c if ic a -
[ b ll] dos. [b ll]
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■ Skandalakis
Intestino delgado
CIRUGÍA PRIMARIA
Anatomía quirúrgica
Hepatopafíá Hepatopatía
unilobular bilobular
Embolización arterial
Cirugía lepática
hepática y
octreótideo
REMISIÓN TOTAL PALIACIÓN
F ig u ra 16.37. Programa terapéutico de redu cció n tu m o ra l
agresiva en pacientes c o n síndrom e carcinoide del in te s ti­
n o m e d io basado en la cirugía y la e m b o liza ció n de la arte­
ria hepática. Todos los p ro c e d im ie n to s se lle v a ro n a cabo
con protección con o ctreótido. [wa]
mía resulta adecuada en los tu m o re s vellosos neoplási-
cos, y puede considerarse una alternativa en d e te rm i­
nados pacientes con tum ores vellosos benignos del d u o ­
deno. Es im p re scind ib le un seg u im ie n to endoscópico
po sto peratorio regular cu a n d o se lleve a cabo una esci­
sión local».
Las com plicaciones de las neoplasias del inte stin o del­
g a d o son hemorragias, perforación y obstrucción. La pe­
culia r anatom ía de la red linfática del inte stin o delg a d o ,
ju n to con las com plicaciones citadas, reduce la posibilidad
de curación cuando el tu m o r sea m aligno.
Es preciso exam inar los ganglios linfáticos del mesente-
rio. Debe efectuarse una biopsia de escisión de cualquier
g a nglio linfático hipertro fia d o o bien de dos o tres ganglios
linfáticos sospechosos. La detección de cualquier ganglio lin­
fático neoplásico hace necesaria una incisión cuidadosa del
peritoneo de recubrim iento y la escisión de los ganglios lin­
fáticos en su to ta lid a d ; lo que podría parecer un g a n g lio
lin fático pálido puede constituir, en realidad, un bazo ac­
cesorio o ectópico en lugar de un g a nglio.
P r o c e d im ie n t o s q u ir ú r g ic o s
PARA EL DUODENO
Prim era p o rc ió n d e l d u o d e n o
La escasez de vasos colaterales en la irrigación arterial a
la prim era porción duodenal debe avisar al cirujano para
to m a r todas las precauciones posibles en las in te rv e n c io ­
nes quirúrgicas de esta región. La cirugía basada en c o n o ­
c im ie n to s anatóm icos sólidos, la destreza técnica y la d i­
sección conservadora p roducen resultados satisfactorios.
736
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S e g u n d a p o rc ió n d e l d u o d e n o
El d u o d e n o representa una de las regiones a las que re­
sulta más difícil aproximarse en la cirugía, de b id o a la fija­
ción del d u o d e n o y el páncreas, a la irrigación sanguínea
c o m p a rtid a p o r am bos órganos (arcadas pancreaticoduo-
denales superior e inferior), y a la desembocadura del c o n ­
d u c to biliar c o m ú n y los conductos pancreáticos. La pan-
creaticoduodenectom ía es necesaria en el paciente con una
enferm edad neoplásica m aligna. En presencia de una neo­
plasia benigna se prefiere una intervención más conserva­
dora, co m o la resección segmentaria. Edwards y cois.104 han
descrito dos casos de pancreaticoduodenectom ía asociada
a colectomía en b loque co m o tra ta m ie n to curativo de neo­
plasias malignas primarias del d u odeno.
T erce ra p o rc ió n d e l d u o d e n o
Resulta co m p lic a d o m anejar el tercio proxim al de esta
porción duodenal c o m o consecuencia de su relación poste-
rosuperior con la cabeza del páncreas y la apófisis uncifo r­
me. Esta porción se relaciona posteroinferiorm ente con la
arteria mesentérica inferior, la cual surge de la aorta p or de­
trás del du o d e n o . El cirujano ha de recordar que los vasos
mesentéricos superiores cruzan ventralm ente la tercera por­
ción en el plano vertical. El m esocolon transverso, con su
arteria marginal y la arteria cólica media, atraviesan el pla­
no horizontal. El cirujano ha de tener en cuenta que en esta
tercera parte cruzan v e n tra lm e n te los vasos mesentéricos
superiores en el plano vertical. En el plano horizontal cruza
el mesocolon transverso, con su arteria m arginal y la arte­
ria cólica media. El cirujano debe tener cuidado con la apó-
CIRUGÍA PRIMARIA
64 pacientes
REMISIÓN TOTAL
PALIACIÓN
con tratamiento quirúrgico
50 pacientes
14 pacientes
Observados: 69 ± 10 meses
EMBOLIZACIÓN Y TRATAMIENTO MEDICO
OCTREÓTIDO 10 pacientes
40 pacientes. Observados: 28 ± 8 meses
Observados: 71 ± 11 meses
F igu ra 1 6 .3 8 . Diagrama de flu jo de 64 pacientes con sín­
d ro m e carcinoide del in te s tin o m e d io según el program a
terapéutico detallado en la Figura 16.37. El tie m p o de o b ­
servación se detalla co m o la m edia ± SEM (error típ ic o de
la media), [wa]
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Intestino delgado
fisis unciform e, que se sitúa m u y cerca de los vasos mesen-
téricos superiores. Varios vasos pequeños parten de la arca­
da pancreaticoduodenal inferior; de la arteria mesentérica su­
perior salen muchas veces otras ramas pequeñas.
Cuarta porción del duodeno
La cuarta porción del duodeno se relaciona con dos co m ­
ponentes anatóm icos relevantes: el liga m e n to de Treitz por
encima y la vena mesentérica inferior, localizada a la izquier­
da de la fosa paraduodenal. El cirujano debe com enzar la
exploración del d u o d e n o distal (tercera y cuarta porciones)
por la cuarta porción. Recuérdese que la m ovilización del
colon derecho y la sección del lig a m e n to de Treitz son ne­
cesarias para exp o n e r de form a adecuada el d u o d e n o dis­
tal. La irrigación sanguínea procede de las divisiones de las
ramas intestinales de la arteria mesentérica superior y es se­
mejante a la del resto del intestino delgado. Las arterias de
la cuarta porción duodenal poseen una circulación colate­
ral escasa o nula, y la irrigación sanguínea es «menos efi­
ciente» en el borde «antimesentérico» (el d u o d e n o pierde
su mesenterio a lo largo de su desarrollo, a u nque la zona
media de la pared anterior, que está recubierta de peritoneo,
debe considerarse su borde «antimesentérico» desde el pun­
to de vista em briológico).
Úlcera duodenal hemorrágica
Una úlcera d u odenal es una ulceración péptica locali­
zada en la pared posterior del bu lb o duodenal. La hem orra­
gia, cuando está presente, se debe a la erosión de la arte­
ria g a s tro d u o d e n a l, y la erosión se e n c u e n tra cerca del
origen de la arteria pancreática transversal en la mayoría
de los casos. Turnage105 re co m e n d ó efectuar una ligadura
de tres puntos de estos vasos con el o b je to de evitar fu tu ­
ras hemorragias.
Es preciso recordar q u e en el 10 % de los casos32 tan
sólo existe un c o n d u c to pancreático: el c o n d u c to de San­
torini. La arteria gastroduodenal pasa «por detrás» del d u o ­
d eno y p or delante de este con d u cto . Una sutura m u y p ro ­
fun d a para in te rru m p ir la hem orragia puede ligar el único
c o n d u c to pancreático presente, con fatales consecuencias.
(Véase info rm a ció n adicional sobre el c o n d u c to pancreáti­
co accesorio en el a p a rta d o «Cuestiones quirúrgicas que
deben tenerse en cuenta» en este capítulo.)
Compresión vascular del duodeno
Anatomía de la com presión vascular
Una consecuencia de la bipedestación en el ser h u m a ­
no es que la arteria mesentérica superior sale de la aorta
con un á ngulo más a g udo que el observado en cu a d rú p e ­
dos. A través de este ángulo vascular pasa la tercera o cuar­
ta p o rción del du o d e n o , la cual m antiene su posición gra­
cias al m úsculo suspensor de Treitz. El lado p o ste rio r del
án g u lo está fo rm a d o p o r las vértebras y los músculos pa-
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ravertebrales, así c o m o p o r la aorta. El lado anterior corres­
ponde a la arteria mesentérica superior; en algunas ocasio­
nes ta m b ié n participan las arterias cólica m edia y derecha
(las dos primeras ramas de la arteria mesentérica superior
en el m esocolon transverso). La parte más estrecha del á n ­
gulo, situada p o r encim a del du o d e n o , co n tiene la apófi­
sis u n c ifo rm e y la vena renal izquierda. La Figura 16.39
muestra un corte sagital de la relación de la tercera p o r­
ción duodenal y la arteria mesentérica superior, la arteria có­
lica m edia, la aorta y el m esenterio. La Figura 16.40 repre­
senta una vista anterior del du o d e n o , la arteria mesentérica
superior, la arteria cólica m edia y la colum na vertebral.
La localización del d u o d e n o por debajo de la arteria m e ­
sentérica superior es consecuencia de la rotación intestinal
norm al. Rokitansky106 describió p or vez prim era el síndro­
me de com presión vascular en el año 1861. La com presión
en los pacientes con rotación patológica y relaciones vas­
culares n o ta b le m e n te alteradas107 o com presión duodenal
p o r una anomalía en la d istrib u ció n de la vena p o rta 108 no
se considera en esta obra.
Variaciones anatóm icas de la compresión
vascular
Tres variaciones anatóm icas revisten im p o rta n cia en la
com presión vascular:
1. Variaciones de lon g itu d y fijación del músculo suspensor.
2. Variaciones del nivel al q u e el d u o d e n o cruza la c o lu m ­
na vertebral.
3. Variaciones en el nivel de origen de la arteria mesenté­
rica superior.
G eneralm ente, el d u o d e n o cruza la colu m n a vertebral
a la altura de la tercera vértebra lu m b a r109, pero puede ha­
cerlo a un nivel más bajo, en especial en la mujer. En un
pequ e ñ o n ú m e ro de pacientes, puede pasar a la altura de
la segunda vértebra lum bar. La tercera o la cuarta porción
del d u o d e n o puede situarse p o r delante de la colum na ver­
tebral.
A parentem ente, un paso a un nivel infe rio r podría de­
jar más espacio para el d u o d e n o ; sin e m b a rg o , la curva
lum b a r de la colum na vertebral adopta su posición más an­
te rio r a la altura de la cuarta vértebra lum bar, p or lo que el
espacio entre ambos lados del á ngulo no se increm enta.
Esta curva lu m b a r suele ser más pronunciada en la mujer.
El músculo suspensor del d u o d e n o (ligam ento de Treitz)
conecta el pilar derecho del diafragm a con el án g u lo duo-
denoyeyunal. La Figura 16.32 recoge las variaciones de in­
serción; el tip o representado p o r la Figura 16.32A es el más
frecuente. N o son raras las divisiones individuales m ú lti­
ples; se han descrito casos con tres y cuatro divisiones110.
El d u o d e n o puede situarse a m ayor altura en el ángulo
vascular cua n d o el m úsculo suspensor es co rto. Dado que
ú nicam ente puede elevarse el ángulo d u o d e n oyeyunal, la
angulación de la cuarta p o rción se increm enta, al tie m p o
que la tercera porción se m antiene a la misma altura.
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Intestino delgado

in g e rir alim entos. Es frecuente el a d e lgazam iento después

del com ie n zo de los síntomas, dado que el paciente re g u r­
g ita los alim entos o te m e ingerirlos110.

Tratamiento
El tra ta m ie n to de elección se basa en la sección o la li-
sis del lig a m e n to suspensor (lig a m en to de Treitz). A lgunos
pacientes pueden requerir una duod e n o ye yu n o sto m ía .

R e c o r d a r : A unque poco frecuente, la compresión vascular del

d u o d e n o puede considerarse una cuestión de g rado. Un

gran n ú m e ro de sujetos con una com pre sió n acusada se
diagnostica con facilidad, mientras que otros pacientes con
com presión real, aunque de m e n o r intensidad, no reciben
este diagnóstico y deben soportar las molestias, aliviadas en
m a yo r o m e n o r m edida p o r el tra ta m ie n to fa rm acológico.

Exposiciones del duodeno

La búsqueda de una lesión tra u m a to ló g ica , la cirugía
del páncreas, la exploración del co n d u c to biliar co m ú n dis­
F igura 16.39. C orte sagital esquem ático del cuello del p á n ­ tal, la sección del lig a m e n to suspensor con el fin de aliviar
creas que m u e stra la relació n existente en tre la tercera p o r ­ la com presión duodenal o la reducción de un asa proxim al
ció n del d u o d e n o y la arteria m e sen térica sup erio r (AMS), re d u n d a n te de una g a s tro ye yu n osto m ía p o r e n cim a del
la arteria cólica m e d ia (ACM), la aorta y el m esenterio. [al<3]
m e socolon transverso pueden re q u e rir la e xp o sició n del
d u o d e n o 115. Las m aniobras descritas a c o n tin u a c ió n per­
m ite n lograr la exposición deseada:
De acuerdo con Cauldwell y A nson111, la arteria mesen­ 1. M ovilización de la segunda y tercera p o rció n proxim a l
térica superior surge de la aorta a un nivel situado entre el del d u o d e n o a través de una incisión en el p e rito n e o
tercio superior de la prim era vértebra lum b a r y el disco in­
tervertebral de la prim era y segunda vértebras lumbares en
el 75 % de los sujetos. Con frecuencia, la arteria crea un
surco en la superficie anterior del d u o deno. La Figura 16.39
muestra el recorrido de la arteria mesentérica superior y sus
relaciones con otras estructuras posteriores.
En algunos pacientes, la com presión se debe a la arte­
M ú s c u lo psoa s
ria cólica media, la cual surge de la arteria mesentérica su­ la t.
p erior en el borde inferior del páncreas. Esta rama se halla
en el m esocolon transverso y cruza la tercera p o rción del
du o d e n o .
Derrick y Fadhli112 y Byers y Mansberger, según han publi­
cado M a n sb e rg e ry cois.,113 han determ inado el ángulo n or­
mal fo rm a d o p or la arteria mesentérica superior y la aorta
en cadáveres, mientras que Hearn114 ha m ed id o este pará­
m e tro en pacientes vivos. Cinco de los seis casos descritos
p or este ú ltim o investigador mostraron indicios ra diológi­
cos de com presión de la arteria mesentérica superior, y el
diagnóstico se confirm ó quirúrgicam ente en cuatro de ellos.
Las determinaciones aportadas por estos trabajos se recogen
en la Tabla 16.7; es evidente que el ángulo es m e n o r de lo D u o d e n o (la c o m p r e s i ó n p u e d e D u o d e n o (la c o m p r e s i ó n p u e d e
darse e n tre dos v é rte b ra s o e ntre darse e n tre d os v é rte b ra s o e n tre
norm al en dos pacientes del estudio de Hearn. m ú s c u lo s p a r a v e rte b ra le s y A M S ) m ú s c u lo s p a r a v e rte b ra le s y A C M )

Síntomas F ig u ra 16.40. Vista an terio r del d u o d en o , arteria m e sen té­

Los principales síntom as de c o m p re s ió n vascular del rica superior (AMS), arteria cólica m ed ia (ACM) y c o lu m n a
d u o d e n o son los v ó m ito s y el d o lo r epigástrico después de vertebral. [al<3]

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Intestino delgado
Tabla 16.7. Ángulos aortomesentéricos
Á n g u lo
p ro m e d io In te rv a lo
N.° (grados) (grados)
Cadáveres:
Derrick y Fadhli (1965)a 64 41,25 20 a 70
Mansberger y cois. (1968)b 31 30 18 a 60
Pacientes vivos [Hearn (1966)]c:
Arteriogramas normales 5 56 45 a 65
Pacientes con síndrome de 2* 11 10 a 12
arteria mesentérica superior
* Uno tras una escayola completa de cuerpo, un caso tras adelga­
zar 13,5 kilos (dieta).
" Derrick JR, Fadhli HA: Surgical anatomy of the superior mesen­
teric artery. Am Surg 31:545, 1965.
b Hearn JB: Duodenal ileus with special reference to superior me­
senteric artery compression. Radiology 86:305,1966.
c Mansberger AR, Hearn JB, Byers RM y cols. Vascular compres­
sion of the duodenum: Emphasis on accurate diagnosis. Am J
Surg 115:89, 1968.
Fuente: Akin JT Jr, Gray SW, Skandalakis JE. Vascular compression
of the duodenum: presentation of ten cases and review of the li­
terature. Surgery 79:515-522; con autorización.
parietal a lo largo del d u o d e n o descendente (segunda
p o rc ió n ) y una re tracción del d u o d e n o m e d ia lm e n te
con la cabeza del páncreas (« m a n io b ra de Kocher»),
M a d d e n ha afirm ad o que esta inte rvención debería re­
c ib ir el n o m b re de jo u rd a in , el cual la d e s crib ió en
18 9 5 116. Esta m a niobra posibilita el exam en de las p o r­
ciones retrod u o d e n a l y pancreática del co n d u c to biliar
co m ú n .
2. La exposición de la tercera porción d u odenal, proxim al
con respecto a los vasos mesentéricos superiores, se lo­
gra p or m edio de una incisión en el mesocolon transver­
so, una incisión a través del e p ip ló n mayor, o la inver­
sión de la m ita d derecha del c o lo n 117.
3. La exposición del d u o d e n o distal a los vasos mesenté-
rico superiores se logra m ediante una incisión a través
del e p ip ló n m ayo r y la inversión adicional del colon d e ­
recho. Asim ismo, la división del pliegue parietal in m e ­
d ia ta m e n te inferior a la fosa paraduodenal p e rm ite v i­
sualizar el d u o d e n o distal. La movilización adicional del
d u o d e n o se logra m ediante la sección del lig a m e n to de
Treitz85. Al dividir el mesocolon, el cirujano debe velar por
los vasos cólicos derechos, cólicos m edios y m a rg in a ­
les. Las arterias gastroepiploicas se localizan en la p ro ­
xim id a d de la curvatura m ayor del estóm ago, en el in ­
te r io r del lig a m e n to g a s tro c ó lic o , y ta m b ié n d e ben
manejarse del m o d o adecuado.
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16
Cuestiones quirúrgicas que deben
tenerse en cuenta
(Véase la Tabla «Com plicaciones anatóm icas de a lg u ­
nas intervenciones gástricas, duodenales y pancreáticas»
en el capítulo d e d ica d o al estóm ago).
• La d u o d e n e c to m ía aislada resulta una in te rv e n c ió n de
gran c o m p le jid a d d e b id o a la fijación de la cabeza del
páncreas al asa d uodenal; la p a n cre a tico d u o d e n e cto m ía
representa la única o p c ió n práctica. N o obstante, en la
actualidad se están utiliza n d o la d u o d e n o d e c to m ía res­
p e ta n d o el páncreas y la pancreatectom ía respetando el
d u o d e n o para la enferm edad benigna, aunq u e la m a yo ­
ría de los cirujanos aún no emplea estas técnicas.
• N o ligue las arterias pancreaticoduodenales superior e in ­
ferior; la ligadura de am bos vasos p uede p ro d u c ir la ne­
crosis de la cabeza pancreática y una im p o rta n te parte
del d u o d e n o .
• El c o n d u c to p a n c re á tic o accesorio (d e S a n to rin i) pasa
m u y p o r debajo de la arteria gastrointestinal. Ligue la ar­
teria lejos de la pared d u odenal m edial a n terior en la que
se localiza la papila para garantizar la seguridad de la in ­
te rvención. Esta m aniobra evita ocasionar lesiones o ligar
este co n d u c to . Es sum am ente im p o rta n te recordar la re­
lación entre el u réter y la arteria u te rina, así c o m o a la
existente entre el c o n d u c to pancreático accesorio y la ar­
teria gastroduodenal. Recuerde que el c o n d u c to de San­
to rin i es el ú n ico que drena el páncreas en el 1 0 % de los
casos32. Por consiguiente, la ligadura de la arteria g a stro­
d u o d e n a l con inclusión accidental del c o n d u c to podría
te n e r consecuencias catastróficas.
• M e d ia n te la m aniobra de Kocher, el cirujano reconstruye
el m esoduodeno p rim itiv o y logra m ovilizar el d u odeno,
lo cual resulta útil en ciertas intervenciones quirúrgicas.
• N o separe más de 2 cm de la primera porción del d u o d e ­
no. Cualquier disección mayor de 2 cm puede requerir una
duodenostom ía con el fin de evitar la apertura del m u ñ ó n
derivada de la deficiente irrigación sanguínea.
• El lig a m e n to suspensor puede seccionarse sin repercusio­
nes. Debe ligarse con a n te rioridad a la sección a fin de
evitar una hem orragia de los pequeños vasos co n tenidos
en su interior. La sección incom pleta del m úsculo suspen­
sor (lo cual puede suceder cuando d ispone de varias in­
serciones) no logra aliviar los síntomas de c o m p re sió n
vascular del d u o d e n o (Fig. 16.41).
• En el paciente con una úlcera duodenal p o sterior o piló-
rica penetrante de gran ta m año, el cirujano ha de recor­
d ar lo siguiente:
- El d u o d e n o proxim a l se acorta d e b id o al proceso infla­
m a to rio (a c o rta m ie n to duodenal).
- La topografía anatóm ica del co n d u c to biliar c o m ú n , la
desem bocadura del c o n d u c to de Santorini y la a m p o ­
lla de Vater, se encuentra distorsionada.
- Dejar la úlcera en su localización es una decisión acer­
tada.
739
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Intestino delgado

- Los dos proced im ie n to s descritos a c o n tin u a c ió n resul­ • Esofagografía.

tan de gran utilidad: • Enema opaco (la válvula ileocecal perm ite la entrada del
I Palpación detallada o visualización de la localización bario hacia el íleon te rm ina l).
de la am polla de Vater. • A rteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior.
I Exploración del c o n d u c to biliar c o m ú n , con inserción • Flebografía.
de un catéter en este c o n d u c to y el d u o d e n o . • Enteroscopia.
• Chang y cois.118 recom iendan llevar a cabo una d u ode- • Pertecnetato te cn e c io -9 9 m (gam m agrafía con pertecne-
nectom ía circular parcial y c o m p le ta , así c o m o una va- ta to de tecnecio).
g o to m ía m u y selectiva, c o m o tr a ta m ie n to de la úlcera P ecky cois.125 re co m e n d a ro n la tom og ra fía c o m p u ta ri-
duodenal con obstrucción. zada para d e te cta r la causa de obstrucción intestinal y la
• Katkhouda y cois.119 afirm aron que es posible reparar una presencia de una estrangulación.
úlcera duodenal perforada m ed ia n te técnicas laparoscó-
picas.
R e s e c c ió n d e l y e y u n o y el íleo n
• En casi todos los casos, el c o n d u c to biliar c o m ú n se loca­
liza a la derecha de la arteria g a stroduodenal en la pared Indicaciones patológicas de resección
posterior de la prim era porción del d u o d e n o . En muchas La resección del y e y u n o o el íleon p u e d e llevarse a
ocasiones, la arteria cruza la porción supraduodenal del ca b o c o m o respuesta a diversas e n tid a d e s p a to ló g ic a s
c o n d u c to b iliar c o m ú n a n te rio r o p o s te rio rm e n te . Este del in te s tin o d e lg a d o . Entre ellas cabe e n u m e ra r las si­
fe n óm eno se observa tam bién en el caso de la arteria pan­ guientes:
cre a ticoduodenal posterosuperior, la cual cruza el c o n ­
• Hernia interna, invag in a ció n intestinal.
d u c to biliar c o m ú n v e n tra lm e n te y co n tin ú a su recorrido
• O b strucción interna derivada de enferm edad de Crohn,
hacia la derecha para después hacerlo dorsalm ente.
quistes mesentéricos, lin fa n g io m a u otras causas126.
• Según Nassoura y cois.120, la gran mayoría de las lesiones
• Trombosis mesentérica de tip o arterial o venoso, con in­
duodenales penetrantes debe som eterse a una repara­
fa rto (isquemia).
ción prim aria o una resección con anastomosis. Degian-
• Tumores benignos o m alignos.
nis121 recom endó la adición de la exclusión pilórica al tra ­
• Lesión intestinal derivada de un tra u m a tis m o abd o m in a l
ta m ie n to q u irú rg ic o de estas lesiones.
h e m o rrá g ico o penetrante; perforación traum ato ló g ica .
• Un tra b a jo retrospectivo de Alien y cois.122 con 2 2 .1 6 3
casos de tra u m a tis m o contuso id e n tific ó 35 (0 ,2 % ) ca­
sos de lesión duodenal contusa. El d ia g nóstico se retra­
só (más de 6 horas) en 7 (2 0 % ) de estos 35 pacientes a
pesar de las m odernas técnicas diagnósticas (TC, lavado
peritoneal d iagnóstico). El retraso d ia g nóstico se asoció
a un incre m e n to de las com plicaciones abdominales.
• Tras haber revisado 309 exploraciones p o r TC, C hou y
cois.123 concluyeron que la TC con stitu ye un m é to d o fia ­
ble para localizar la u nión d u o d e n o ye yu n a l, puesto que
m uestra c lara m e n te la vena m esentérica inferior. Estos
autores identificaron la u nión en 224 exámenes.
• B o u v ie ry cois.124 afirm aron que los tu m ores de la unión
d u o d e n o ye yu n a l pueden resecarse en un ú n ico blo q u e
cu a n d o no exista afectación tu m o ra l de la arteria mesen­
térica superior.

P r o c e d im ie n t o s q u ir ú r g ic o s
PARA EL YEYUNO Y EL ÍLEON

T éc n ic as d ia g n ó s tic a s p a r a
el y e y u n o y e l íleo n

La m orfología, la topografía, las alteraciones fu n c io n a ­ F ig u ra 16.41 . La sección del lig am e n to su sp enso r co n lle­
les y la patología pueden visualizarse p o r m edio de dive r­ va el descenso del d u o d e n o u n par de d edos p o r debajo del
sos m étodos, com o: o rigen de la arteria m esen térica superior (AMS). [ak4]

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Intestino delgado 16
calización y la extensión de 120 invaginaciones intestina­
les en lactantes y niñ o s128.
El d ive rtícu lo de Meckel supone la causa identificable

L
más frecuente de invaginación intestinal en el niño. Otras
causas conocidas son los pólipos intestinales, las d u p lic a ­
ciones, las atresiasy los tum o re s del intestino, si bien resul­
P a rte d e l in t e s t in o
c\ q u e r e c i b e la ta im posible d e te rm in a r la etiología del 8 5 % de los casos
in v a g in a c ió n de in va g in a ció n intestinal en el paciente ped iá trico (Fig.
16.44). En esta p o b la ció n se ha observado un ciclo esta­
cional en el cual aum enta el n ú m e ro de ingresos en p rim a ­
vera y v e ra n o 128.
Los Centers for Disease Control and Preventiorí29 de Atlan­
ta (EE.UU.) han p u b lica d o algunos datos prelim inares que
S e g m e n to in te s ti­
indican un m a yo r riesgo de invaginación intestinal en lac­
nal in v a g in a d o
tantes sanos vacunados contra rotavirus. Es posible que este
virus constituya o tro agente e tio ló g ico en la invaginación
w \y
\\
intestinal.
Zapas y co is130, p re se n ta ro n un caso de d u p lic a c ió n
(quiste) ileocecal que co n fo rm a b a el p u n to focal de inva­
ginación ileocólica. El tra ta m ie n to consistió en una resec­
ción intestinal y anatosmosis primaria.
O ldham y Wesley79 han elaborado una tabla (Tabla 16.8)
de factores de p ro p e n sió n de desarrollo de invaginación
intestinal.
En el a d u lto puede aplicarse nuestra regla de los «dos
F igu ra 16.42. D iagram a de la a n a to m ía de u n a in v a g in a ­
tercios»131. El origen de la invaginación intestinal se c o n o ­
ció n in testinal. Esta fo rm a ció n p u ed e crecer en sentido dis­
tal h asta q u e su e x tre m o d elan te ro alcance el an o . [sk4] ce en dos terceras partes de los adultos. De ellas, otros dos
tercios se deben a neoplasias. A su vez, dos terceras partes

• Adhesiones.
• O bstru cció n por alim entos, cuerpos extraños o cálculos
biliares.
o V ólvulo con necrosis intestinal.
• Divertículo de Meckel.
• D uplicación intestinal.
• Atresias y estenosis intestinales.
Bemelm an y cois.127 se inclinan p o r la resección ileocó­
lica laparoscópica de la enfermedad de C rohn frente a la ci­
rugía abierta, de acuerdo con los datos de alta hospitalaria
precoz y de superioridad de los resultados estéticos.
Este c a p ítu lo describe exclusivam ente la invaginación
intestinal, los quistes mesentéricos y la isquemia mesenté-
rica.

In v a g in a c ió n in t e s t in a l . La in v a g in a c ió n intestinal se
desarrolla cu a n d o un segm ento p ro xim a l de intestino (el
segm ento intestinal invaginado) invagina hacia la porción
intestinal in m e d ia ta m e n te distal a ella (la parte del intesti­
no que recibe la invaginación) (Fig. 1 6 .42). Las invagina­
ciones intestinales reciben su n o m b re en fu n ció n de su lo­
calización; las más fre cu e n te s son las inva g in a c io n e s F igu ra 1 6.43. Localización de 120 in v agin acio n es in te sti­
ileocólicas. Su lo n g itu d tiende a incrementarse, y aparecen nales e n n iñ o s. La cabeza de la flecha in d ica la po sició n del
con frecuencia en el ano. La Figura 16.43 representa la lo- ex tre m o a d e la n ta d o de la in vag inació n. [Ii7]
741

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* Skandalakis

Intestino delgado

fo rm a inm ediata cuando los resultados del enem a no sean

satisfactorios o se produzca una recidiva. En el niño, reco­
m en d a m o s la reducción con resección en caso necesario,
Anatomía quirúrgica

m ientras que en los adultos aconsejamos p ra cticar una re­

sección sin reducción.

Q uistes mesentéricos. Los quistes mesentéricos son ca­

vidades rellenas de líquido tapizadas de epitelio cúbico o ci­
lin d rico o sin re vestim iento a lguno. Carecen de m úsculo
liso. La adhesión de vasos sanguíneos a la pared del quiste
es p o c o fre c u e n te 133. El líq u id o c o n te n id o en su in te rio r
puede ser claro cuando se localiza en el m esenterio del in­
te stino d e lg a d o distal o en el colon, o bien quiloso cu a n ­
d o lo hace en el m esenterio del inte stin o d e lg a d o p ro x i­
m a l133. Baird y c o is .134 p re s e n ta ro n un caso de quiste
mesentérico con un c o n te n id o de consistencia cálcica.
Los quistes mesentéricos constituyen un hallazgo infre ­
cuente. Desde el año 1507, tan sólo se han descrito 820
casos135. Entre 1900 y 1925 tan sólo se registraron seis ca­
sos de quiste mesentérico en el Massachusetts General Hos­
p ita l136. Solamente se han observado siete casos en más de
F i g u r a 1 6 .4 4 . C ausa de in v a g in a c ió n in te stin a l en 23 ca­ un m illó n de pacientes de la Clínica M a y o 137. En el Saint
sos, el 14,5% de to d o s los casos. Los 136 casos restantes n o Joseph's Infirmary (Atlanta, EE.UU.), Skandalakis138 ha encon­
p re se n ta b a n n in g u n a causa a n a tó m ic a evidente. [Ii7] tra d o dos casos de quiste mesentérico de 6 7 .0 0 0 ingresos
pro d u c id o s entre los años 1922 y 1955. Los quistes m e ­
sentéricos se dan a p ro xim a d a m e n te en 1 de cada 100.0 0 0
de las invaginaciones de etiología neoplásica son de carác­ ingresos en un hospital general y en 1 de cada 4 .0 0 0 a
te r m aligno. 3 4 .0 0 0 pacientes pediátricos133.
La prim era fase de la invaginación intestinal correspon­ Los quistes mesentéricos pueden ser m alignos o b e n ig ­
de al edema del seg m e n to intestinal invaginado d e b id o a nos. Pueden tratarse de lesiones uniloculares o m u ltilo c u -
una obstrucción linfática. A c o n tin u a ció n , se produce una lares únicas o m ú ltip le s139. En su mayoría se localizan en el
obstrucción venosa, seguida de infarto y gangrena. El es­
ta d io final se caracteriza po r la necrosis y la perforación. En
algunos casos m u y raros, la invaginación intestinal se des­ Factores que facilitan
T a b la 1 6 .8 .
hace y la anastom osis con una porció n p ro x im a l n orm al la invaginación intestinal
c o m p o rta una curación espontánea.
O ld h a m y Wesley79 destacaron la en o rm e u tilidad de la P u n to s a n a tó m ic o s clave T rasto rn os hem ato ló g icos*
exploración ecográfica, la cual revela la invaginación intes­ Diverticulo de Meckel Púrpura de Henoch-Schónlein
tin a l c o m o una masa con una luz d o b le sem ejante a un
Pólipo Hemofilia
Placa de Peyer hipertrofiada Leucemia
«ojo de toro». A ñadieron que un enema con contraste de
Apéndice T raum atism os*
aire o un enem a opaco pueden emplearse con fines d ia g ­
Duplicación o quiste Traumatismo abdom inal
nósticos y terapéuticos.
entérico contuso
C om o se ha observado previamente, la reducción de la
Linfoma Intervenciones quirúrgicas
invaginación intestinal puede producirse de m o d o espontá­
Otras neoplasias retroperitoneales
neo o bien m ediante un enema opaco, un enema de aire o
Páncreas ectópico im portantes
una intervención quirúrgica. En este ú ltim o caso puede lle­
In fecciones asociadas Otros
varse a cabo una reducción o bien una resección con anas­ Adenovirus Fibrosis quística
tom osis de los extrem os sanos. Creemos que debe in te n ­ Rotavirus
tarse la re d u c c ió n m e d ia n te un enem a en el p a ciente Otras
pediátrico. W ang y cois.132 afirm aron que la reducción neu­
* Estos factores presentan una probabilidad mayor de asociarse con
mática con aire y guía fluoroscópica se traducía en un índi­
una invaginación de intestino delgado a intestino delgado que con
ce de éxito del 9 7 % para la reducción no quirúrgica. una invaginación ileocólica.
C uando la reducción sea satisfactoria, debe vigilarse al
Fuente: O ldham KT, Coran AG, Wesley JR. Pediatric a bdom en. En:
paciente d u ra n te 48 horas con respecto a una posible re­ Greenfield LJ, ed. Surgery: Scientific Principles and Practice, 2.a ed.
cidiva. La interve n ció n quirúrgica debe llevarse a cabo de Filadelfia: Lippincot-Raven, 1997; con autorización.
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Intestino delgado 16
ca n o se diferencia de la de los quistes mesentéricos. Knol
Epiplón menor y Eckhauser133 re com endaron exam inar la pared del quis­
ligamento te d e b id o a posibles «proyecciones desiguales, friables o
hepatogástrico
papilares indicativas de cáncer», a pesar de la baja incid e n ­
Páncreas cia de las transform aciones neoplásicas.
Estómago
El origen de estos quistes ha re cibido muchas explica­
Mesocolon
3.a porción del ciones. O ro b itg y cois.145 describieron un paciente p o rta d o r
transverso , .^
duodeno de un quiste mesentérico de origen linfático. Lee y cois.146
Colon presentaron un quiste de origen m ü lle ria n o localizado en-
transverso I 1/, j ’ Mesenterio del
intestino delgado
Epiplón
Mesocolon T a b la 1 6 .9 . Clasificación
mayor
sigmoide
I. Quistes em brionarios
A. Procedentes de restos em brionarios y tejido
secuestrado
1. Serosos
2. Quilosos
3. Sanguíneos
4. Dermoides
B. Procedentes de secuestro de tejido intestinal
F i g u r a 1 6 .4 5 . A n ato m ía topográfica q u e m u estra 5 q u is­
1. Divertículo de Meckel incluido
tes epiploicos y m esen térico s (punteados ). [sk3] C. De origen urogenital
II. Seudoquistes
A. De origen infeccioso
1. Hidátides
mesenterio del intestino delg a d o (6 0 % ) o bien del colon 2. Degeneración quística de nodulos tuberculosos
(4 0 % )140 (Fig. 1 6 .4 5 ). M o u ra d y cois.141 d escribieron un B. Enfermedad neoplásica quística
quiste localizado en el m esenterio hepatogástrico y citaron III. Quistes em brionarios y del desarrollo
dos casos similares recogidos en la bibliografía especializa­ A. Entéricos
da. C hu n g y cois.142 d o c u m e n ta ro n varios quistes localiza­ B. Urogenitales
dos en el mesenterio del intestino delg a d o (5 casos), en la C. Linfoides
base del m esenterio con extensión retro p e rito n e a l (4 ca­ D. Dermoides
sos), en el m esocolon transverso (4 casos) y en el lig a m e n ­ E. Defectos em brionarios en la form ación inicial de
to gastrocólico (2 casos). vasos linfáticos, ganglios linfáticos, etc.
IV. Quistes traumatológicos o adquiridos (pared del quiste
Existe confusión en la bibliografía con relación a las m a ­
formada por tejido fibroso sin revestirse de m em brana
sas mesentéricas, epiploicas y retroperitoneales; entre las
alguna)
neoplasias quísticas benignas o malignas y los quistes; y en ­
A. Causados por un traum atism o
tre las neoplasias sólidas y las quísticas. Queda fuera de nues­ 1. Hemorragia causante de un quiste sanguíneo
tra intención resolver esta cuestión; generalm ente se asu­ 2. Rotura de vasos quilíferos
me que las neoplasias mesentéricas quísticas benignas y los 3. Extravasación de quilo hacia el tejido
quistes mesentéricos engloban idénticas entidades p a to ló ­ circundante
gicas, y estamos de acuerdo con este concepto. Se rem ite V. Quistes neoplásicos
al lector interesado en una descripción más detallada de la A. Quistes benignos
clasificación de los quistes mesentéricos a la Tabla 16.9. 1. Hiperplasia del sistema linfático que origina
La incidencia alcanza su cota m áxim a a lo largo de la linfangioma
B. Quistes malignos
cuarta década de vida, y sus valores m ínim os se observan
1. Linfangioendotelioma
en la prim era y la sexta décadas143. Takiff y cois.144 afirm a ­
VI. Quistes infecciosos y degenerativos
ron que los quistes son más habituales en los adultos de
A. Micóticos
mediana edad y en la mujer, aunque pueden aparecer en B. Parasíticos
ambos sexos a cualquier edad. Se ha p u b lica d o un caso de C. Tuberculosos
un quiste en un n e o n a to 142 y o tro caso en un sujeto de 72 D. Degeneración quística de ganglios linfáticos y otro
años de e d a d 138. tejido
Los tu m o re s quísticos del m esenterio son raros. Suelen
Clasificación de Caropreso P. Mesenteric cysts: a revievv. Arch Surg
tratarse de lesiones benignas. Los lin fangiom as quísticos 1974; 108:242-246. After Ford JR. Mesenteric cyst: review of the li-
son el tip o más frecuente de tu m o r b e n ig n o y están ta p i­ terature w ith report o f an unusual case. Am J Surg 1960;99:878-
zados de e n d otelio. A m e n udo, su estructura m acroscópi­ 883; con autorización.
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* Skandalakis

Intestino delgado

tre el hígado y los anejos derechos. Los quistes müllerianos • Evitar las zonas rugosas o irregulares de intestino o m e ­
del mesenterio y el espacio re troperitoneal son m u y poco senterio.
frecuentes, y su o rigen podría ser urogenital.
Anatomía quirúrgica

Varias p u b lica cio n e s 159161 indican que la cirugía lapa-

Algunas hipótesis publicadas (Tabla 16.10) sugieren que roscópica de los quistes mesentéricos puede p ro p o rcio n a r
los quistes mesentéricos podrían aparecer com o consecuen­ resultados satisfactorios.
cia de la degeneración de ganglios linfáticos147'148, m alfo r­
maciones congénitas de los vasos linfáticos149, anomalías con- I s q u e m i a m e s e n t é r i c a . La isquemia mesentérica de tip o
génitas137 y traumatismos150. G u th rie y Wakefield151 sugirieron agu d o constituye una urgencia quirúrgica. Divino y cois.162
que los quistes mesentéricos surgen a partir de divertículos reco m e n d a ro n la instauración inm ediata de un tra ta m ie n ­
verdaderos del intestino delgado que proliferan hacia el m e­ to agresivo en el paciente en el que se sospecha t r o m b o ­
senterio y evaginan. Gross y Ladd152 describieron los quistes sis venosa mesentérica. Citam os a Skandalakis y cois.163:
mesentéricos com o «fragmentos perdidos de tejido linfático
La trombosis venosa mesentérica parece constituir una
que proliferan y ( . ..) acumulan líquido al carecer de c o m u n i­
entidad clínica definida dentro del grupo de los trastornos
caciones que posibiliten un drenado adecuado hacia el sis­
conocidos como oclusiones vasculares mesentéricos. La
tema linfático restante». Beahrs y cois.153 señalaron: «Se cree
trombosis venosa mesentérica evoluciona de forma dife­
que los quistes quilosos carecen de un origen com ú n y p o ­
rente a las oclusiones arteriales catastróficas. La primera
drían deberse a diversas causas».
puede tratarse p o r vía quirúrgica, y su reconocimiento en
La gravedad de la sintom atología se relaciona con el ta ­
una fase tem prana posibilita un tratam iento precoz ade­
m año del quiste133. Las lesiones pueden ser asintomáticas
cuado en una im portante proporción de pacientes debido
o bien manifestarse con d o lo r a b d o m in a l, fiebre, vóm itos,
a un inicio más insidioso de los síntomas.
diarrea o estreñimiento, ascitis, o una masa abdom inal. Mo-
hanty y cois.154 describieron un quiste m esentérico que se De acuerdo con Hassan y Raufman164, las ocho situacio­
manifestó con una hernia inguinal; estos autores e n c o n tra ­ nes enumeradas a c o n tin u a ció n se asocian a la trom b o sis
ron cuatro casos semejantes en la bibliografía anglosajona. venosa mesentérica:
Chung y cois.142 describieron varios casos que cursaban con • Cirugía a b d o m in a l previa.
apendicitis. Namasivayam y cois.155 publica ro n un caso de
quiste mesentérico causante de vó lv u lo del intestino de l­
gado proxim al. Tabla 16.10.Teorías sobre la etiología de los
El d ia g nóstico del quiste m esentérico se basa en té c n i­ quistes mesentéricos
cas de ecografía156, TC y RM, además de en la anamnesis
N om bre Teoría
y la exploración física133.
El tra ta m ie n to se efectúa p o r vía quirú rg ica : 1) resec­ Rokitansky Degeneración de ganglios linfáticos
ción y anastom osis p rim a ria , c u a n d o el quiste presente Carson Degeneración de ganglios linfáticos
adhesiones indebidas al intestino, 2) disección y enuclea­ Hill Anomalía congènita de los vasos
ción, o 3) m arsupialización. La m o d a lid a d de elección es linfáticos
la disección y la enucleación; cu a n d o este tra ta m ie n to no Godel Neoplasia en presencia de hiperplasia
sea posible, puede llevarse a cabo una resección con una de vasos linfáticos
anastomosis de los extrem os restantes. Tuttle y cois.157 re­ Handfield-Jones Anomalías del desarrollo
co m e n d a ro n la enucleación sim ple c o m o tra ta m ie n to de Arzella Anomalías del desarrollo
elección de cualquier tip o de quiste mesentérico. Lee Origen traum atològico
Ewing Origen traum atològico
El p rim e r paso consiste en estudiar el quiste a través del
Guthrie-Wakefield Origen em brionario a partir de
a b d o m e n abierto y elaborar el dia g n ó stico diferencial en­
divertículos verdaderos del intestino
tre un quiste m esentérico verdadero y un quiste entérico.
delgado que proliferan hacia el
A contin u a ció n , el cirujano ha de localizar y desplazar t o ­
mesenterio y evaginan
dos los vasos sanguíneos im p o rta n te s del m esenterio. La
Gross-Ladd «Fragmentos perdidos de tejido
disección resulta sencilla una vez lo g ra d o lo anterior; en
linfático que proliferan y acum ulan
caso con tra rio se debe plantear la resección. Discrepamos
líquido al carecer de comunicaciones
de Parsons158 cuando califica la marsupialización c o m o una que posibiliten un drenado adecuado
in te rv e n c ió n obsoleta. C reem os que se tra ta de un mal hacia el sistema linfático restante»
m e n o r necesario en muchas ocasiones . Beahrs y cols. «Se cree que los quistes quilosos
Es preciso destacar los siguientes puntos al sintetizar los carecen de u n origen com ún y
aspectos q u irúrgicos de los quistes mesentéricos: podrían deberse a diversas
• Tener siempre presente la irrigación sanguínea del intesti­ causas»
no. Fuente: Skandalakis JE. Mesenteric cyst: a report of three cases. J
• Cerrar con cuid a d o el m esenterio abierto. Med Assoc Ga 44(2):75-80, 1955; con autorización.
744

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Intestino delgado
• Traum atism o a b d o m in a l contuso,
• Estados de hipercoagulación.
• Utilización de a n ticonceptivos orales.
• Inflam ación.
• Hipertensión portal.
• Enferm edad de d e scom presión, anem ia d re p anocítica,
síndrom e de hipoperfusión.
• H e m o g lo b u lin u ria n o ctu rn a paroxísmica, vólvulo, inva­
ginación intestinal.
Hassan y Raufman indicaron que la cirugía a b d o m in a l
previa y los estados de h ipercoagulación constituían las si­
tuaciones más frecuentes de las citadas en el párrafo a n te ­
rior. En un Com entario del autor del artículo de M ansour166,
G ew ertz165 afirm ó acertadam ente:
La m orbim ortalidad de la isquemia mesentéríca aguda
continúa siendo elevada a pesar del aumento de sensibi­
lidad diagnóstica. Es preciso m antener un protocolo dia g ­
nóstico-terapéutico agresivo, ya que la duración del epi­
sodio isquémico es el d e te rm in a n te más relevante del
desenlace. Aunque puede ocasionar un gran número de
resultados angiográficos negativos, este abordaje constitu­
ye la única posibilidad de sa lv a ra estos pacientes en esta­
do crítico.
Causas no patológicas de resección
La resección intestinal puede realizarse deb id o a una pa­
tología inherente al segmento resecado o bien para obtener
un segm ento norm al y utilizarlo en otra región del organis­
mo. Se han e m pleado segm entos intestinales sanos en el
tu b o digestivo en las siguientes aplicaciones, ta n to en ani­
males de experim entación c o m o en seres h um anos168,169:
• C o m o asas yeyunales en la reconstrucción gástrica.
• C om o trasplante intestinal del síndrom e de intestino cor­
to crónico con posterioridad a una intervención q u irú rg i­
ca para la enterocolitis necrosante170.
• C om o material de inje rto en el tra ta m ie n to de tum ores
desmoides en paciente con poliposis adenom atosa fa m i­
liar171.
• C om o asas intestinales en la reconstrucción esofágica.
• C o m o segmentos de intestino en la cirugía de las vías b i­
liares.
• C om o tra ta m ie n to q u irúrgico del síndrome posgastrecto-
mía.
• C o m o injertos de mucosa del y e yu n o para defectos d u o ­
denales de gran ta m a ñ o 172.
El intestino tam b ié n se ha utilizado con resultados satis­
factorios en intervenciones urológicas c o m o las siguientes:
• Injerto ileal de a u m e n to de ta m a ñ o de la vejiga.
• Asa ileal para reim p lan ta r un uréter en la vejiga.
• U reteroileosigm oidostom ía.
• Creación de bolsa ¡leal y anastomosis ileoanal.
Por otra parte, el intestino delg a d o se ha aplicado en:
• Reconstrucción vaginal.
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• Refuerzo de injertos vasculares.
• Revascularización de la mama.
• Estricturoplastia de la e n ferm edad de C rohn que o b s tru ­
ye el inte stin o d e lg a d o 173.
A u n q u e algunas de estas técnicas se han a b a ndonado,
otras se em plean todavía con resultados satisfactorios. M u y
pocos órganos se e xponen y m ovilizan con m a y o r fa c ili­
dad que las asas del intestino delgado. Las reducciones de
ta m a ñ o del intestino delgado procedente de cadáver a dul­
to p u e d e n p ro p o rc io n a r injertos adecuados para el tras­
p lante p e d iá tric o 174. Las adhesiones debidas a una in te r­
vención previa constituyen el principal obstáculo frente a
una m o viliza ció n apropiada.
C o m p lica cio n es a n a tó m ica s
J/[- ' v\ d e la resección intestinal
D har y Kirsner175 enum e ra ro n las posibles consecuen­
cias de la resección ileal:
• Diarrea y esteatorrea.
• Proliferación bacteriana.
• Carencia n u tritiva,
o Colelitiasis.
• H iperoxaluria y nefrolitiasis.
• Hipersecreción gástrica.
Le sio n e s vasculares
La Tabla 16.11 resume algunas de las com plicaciones
a n a tóm icas de la resección. La lesión vascular de m a y o r
gravedad causada p o r la resección del intestino delg a d o es
la ocasionada a la arteria mesentéríca superior; esta lesión
debe someterse a una reparación inm ediata. Las lesiones
del m esenterio y una o más de las arterias intestinales d e ­
ben ligarse. Las lesiones vasculares ta m b ié n causan un in ­
c re m en to de cualquier segm ento intestinal desvitalizado y,
p o r ta n to , de la lo n g itu d de la resección.
La localización de la línea de resección ha de m in im iz a r
el daño a la irrigación sanguínea. Las grapas deben colocar­
se de m o d o que exista al menos 1 cm libre a cada lado de
la línea de sección. Es preciso conservar tantos arcos vascu­
lares y vasos rectos co m o sea posible (Fig. 16.46).
Los hem atom as situados en el lado anastom ótico p ro ­
ducen isquemia, necrosis y perforación. Son más frecuentes
en la u n ión del mesenterio con el lugar de la anastomosis,
pues en este sitio pueden obstruirse vasos mesentéricos para
orig in a r isquemia local.
Lesio n e s o r g á n ic a s
Por supuesto, el único ó rg a n o expuesto a situación de
riesgo debe ser el intestino q u e se va a resecar. Se debe ta ­
ponar adecuadam ente la cavidad abdo m in a l con a n te rio ­
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* Skandalakis

Intestino delgado

Tabla 16.11. Resumen de complicaciones anatómicas de la resección del intestino delgado

Anatomía quirúrgica

In te rv e n c ió n Lesión v ascu lar Lesión o rg án ic a I n te rv e n c ió n in a d e c u a d a

Resección Isquemia en borde antim esentérico por C o ntam inación Resección de u n segm ento excesivamente
intestinal d año ocasionado a vasos rectos, en borde peritoneal, corto, fugas en la anastom osis a lo largo
mesentérico debido a hem atom as en la adhesiones de de la línea de sutura, estom a inadecuado,
u n ió n del m esenterio y el lugar de superficies no haber detectado otras posibles
anastomosis, por daños a las arterias y irregulares, tensión obstrucciones distales, anastom osis de
arcadas intestinales que irrigan el en la anastom osis lado a lado con u n m u ñ ó n largo de la
segm ento intestinal que se va a conservar rama proximal

Fuente: Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1983; con autorización.

ridad a cualquier intervención de e n te ro to m ía o enteros- La creación de un estom a inadecuado provoca la esta­

tom ía con el fin de evitar cualquier co n ta m in a c ió n y fu t u ­ sis de los contenidos intestinales y una posible obstrucción.
ra infección causante de abscesos de la pared a b d o m in a l o Una línea de resección ligeramente oblicua perm ite aum en­
intraperitoneal. El cirujano debe calcular la cantidad de in ­ tar las dim ensiones de la abertura anastom ótica y conser­
testino a resecar. N o se puede justificar la resección de un var la irrig a ció n sanguínea del bord e antim e se n té rico . El
seg m e n to excesivamente corto; en caso de duda, el ciru­ á n g u lo correcto se muestra en la Figura 16.47. Los ciruja­
jano debe e xtirp a r el segm ento en cuestión. nos deben servirse de su experiencia para separar las adhe­
La presencia de una fu g a en la línea de1sutura es conse­ siones. Los e xtre m o s distal y p ro x im a l de las bandas de
cuencia de una técnica deficiente y provoca1una fístula o una
peritonitis general. La posibilidad de fugas1puede reducirse
m ediante el cierre esmerado del mesenterio en la línea de
sutura para evitar dañar los vasos sanguíneos, utilizando una
sonda nasogástrica para evitar la distensión, y elim in a n d o
cualquier tensión en la anastomosis.

:
B

F i g u r a 1 6 .4 6 . Posición re c o m e n d a d a de grapas atrau m a-

tológicas e n la resección segm entaria del in testin o. El á n g u ­
lo d e 30° c o n respecto a la sección vertical p erm ite co n ser­
var la m a y o r fra cc ió n p o sib le de irrig a c ió n s a n g u ín e a
an tim e se n té ric a (flechas) e in c re m e n ta lig eram e n te el d iá­
m e tro fu n c io n a l de la an astom osis. [sk8]
746
F i g u r a 1 6 .4 7 . A nastom osis de la d o a lado. A, Estom a ex ­
cesivam ente prox im al. B, M u ñ ó n d ilata d o de asa p ro x im a l
q u e origina el sín d ro m e del m u ñ ó n ciego. C, Localización
ad ecu ad a del e sto m a en el ex tre m o distal del asa prox im al.
[sk4]

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Intestino delgado

16.12. Complicaciones relacionadas con la yeyunostomía con catéter en 2.022

T a b la
aplicaciones consecutivas
E vitable

N ueva N ueva
C ategoría C o m p lic ac ió n in te rv e n c ió n M u erte C o m p lic a c ió n in te rv e n c ió n

Infección de la pared abdom inal 3 3 0 2 2

Necrosis intestinal 3 3 2 2 2
Neumatosis intestinal 3 2 0 0 0
Obstrucción intestinal 3 3 1 1 1
Fístula 1 0 0 0 0
Infección intraabdom inal 3 3 0 1 1
Bacteriemia de catéter central 1 0 0 1 0
Absceso subcutáneo 2 0 0 0 0
Desplazamiento 10 3 0 10 4
Oclusión 5 1 0 5 2
Total 34 18 3 22 10*

* Dos repeticiones de intervención ocasionaron 2 complicaciones.

Fuente: Myers JG, Page CP, Stewart RM, Schwesinger WH, Sirinek KR, Aust JB. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022
consecutive applications. Am J Surg 1995;170:547-551; con autorización.

adhesión han de ligarse para evitar una posible h e m o rra ­
gia. Las adhesiones simples suelen ser avasculares, y no re­
quieren n in g u n a ligadura.
Los cirujanos deben extre m a r las precauciones para no
p ro d u c ir superficies erosionadas d u ra n te la disección. En
algunos casos m u y poco frecuentes, la superficie erosiona­
da debe repararse con Vicryl 3-0. Sin em b a rg o , la b io p a to -
logía de la fo rm a c ió n de adhesiones corresponde a la reac­
ció n fre n te a un cu e rp o e x tra ñ o , p o r lo qu e las suturas
actúan c o m o nidos para tales reacciones. La anastomosis de
e x tre m o a e x tre m o es el m é to d o de elección para resec­
ción intestinal. C uando deba aplicarse una anastomosis de
lado a lado, se m an te n d rá la abertura lo más cerca posible
de los extrem os ciegos con el o b je to de evitar la apertura
de los muñones o el síndrome del m u ñ ó n ciego (Fig. 16.47).
Debe evitarse cualquier tensión o distorsión de la anas­
tomosis. El cirujano debe asegurarse de que la tensión o la
torsión no se han tra n s m itid o sim p le m en te a una porción
más distal o proximal. La resección de una obstrucción intes­
tinal no descarta la presencia de otra obstrucción en posi­
ción distal a la anastomosis, lo cual reviste una gran im p o r­
tancia en la cirugía de las atresias intestinales en el n iñ o 152.
Myers y cois.176 han estudiado las com plicaciones rela­
cionadas con la inserción de un catéter de yeyunostom ía,
las cuales se enum eran en la Tabla 16.12. N o rth y N ava177
han señalado la posib ilid a d de in tro d u c ir aire en la vena
p orta d u ra n te la yeyunostom ía con catéter.
N u s s b a u m e ry cois.178 describieron un caso de perfora­
ción tra u m a to ló g ic a del in te stin o d e lg a d o c o m o c o m p li­
cación infrecuente de una hernia inguinal.

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Apéndice
Lee J. S kandalakis; G e n e L, C o lb o rn ; T hom as A, W e id m a n ; J o h n E. Skandalakis;
Panajiotis N, S ka n dalakis

«El médico tiene el deber de recordar que, a efectos prácticos, la peritifilitis, el tum or peritifilítico y el absceso perítifilítico su­
ponen la inflamación del apéndice vermiforme.»
R eginald Fitz (1 8 8 6 y

«Lo que pretendemos lograr con el tratam iento de la apendicitis no es salvar a la m itad de los pacientes, n i a cuatro de cin­
co casos, sino a todos ellos.»
C. M cBurney ( 1 8 8 9 )2

«Tan sólo existe un tratam iento lógico de la enfermedad, a saber, la escisión del órgano enfermo en cuanto se haya elabora­
do el diagnóstico.»

A. Worcester (1 8 9 2 ) 3

«Resulta sorprendente y, a la vez, humillante, que un pequeño órgano que no realiza ninguna función útil en el hombre
tan a menudo origine problemas que, sin un tratam iento apropiado e inmediato, pueden tener consecuencias mortales y
cuya causa no comprendemos del todo.»

Basil M orson ( 1 9 7 2 )4

recha y a n te rio r durante la infancia. La posición simétrica

Historia c o n stituye la norm al en el apéndice m aduro.
La Tabla 1 7.1 recoge la historia de la anatom ía y la ci­ Maissel8 d e fendió la existencia de una rotación del c o ­

rugía del apéndice.
Embriogénesis
D esa rr o llo normal
El apéndice es la porción te rm ina l del ciego e m b rio n a ­
rio. Se distin g u e inicialm ente p o r su incapacidad para pro-
liferar al m ism o ritm o que el ciego p roxim al. Este d ife re n ­
te ritm o de proliferación se m antie n e a lo largo de la vida
posnatal. En el m o m e n to nacim iento, el d iá m e tro del c o ­
lon es 4,5 veces m a yo r que el correspondiente al a p é n d i­
ce; en la madurez, su va lo r es 8,5 veces m ayor5.
El apéndice com ienza a visualizarse alrededor de la oc­
tava semana de embarazo. Inicialm ente se proyecta desde
el vértice del ciego. A m edida que éste prolifera, el origen
del apéndice se desplaza en sentido medial hacia la válvu­
la ileocecal (Fig. 17.1 C). Las tenias del revestim iento m us­
cular longitudinal del colon se originan en la base del apén­
dice y presentan el m ism o desplazam iento.
En un 5 % a 1 5% de los sujetos no se produce el des­
plazam iento en sentido medial del apéndice a d u lto 6. En es­
tos casos, el apéndice adopta una m o rfología in fu n d ib u li-
fo rm e (Fig. 1 7.1 A). Cuando conserva su morfología normal,
se dispone simétricamente sobre el vértice cecal (Fig. 1 7.1 B).
W akeley7 afirm ó que la posición asimétrica del a p é n d i­
ce se debe al ritm o más rápido de las paredes cecales de-
lon derecho y el ciego alrededor de su eje lo n g itu d in a l. Por
lo tanto, el apéndice retrocecal constituye una estructura ju ­
venil. Los autores de este capítulo no están convencidos de
esta teoría.
La sección transversal del apéndice es circular hasta la
d u o d écim a semana, m o m e n to a partir del cual ado p ta una
m o rfo lo g ía lobulada. Hacia los meses cua rto y q u in to se
desarrollan vellosidades q u e desaparecen con a n te rioridad
al nacim iento. Un reducido n ú m e ro de vasos linfáticos apa­
rece en la pared a p endicular hacia el séptim o mes; su ca n ­
tid a d se increm enta hasta la pub e rta d y, a p a rtir de e n to n ­
ces, se reduce de fo rm a gradual. La oblite ra ció n de la luz
es un hallazgo frecuente en el paciente anciano.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s
Debido a la naturaleza aparentemente vestigial del apén­
dice, cabría esperar una notable variabilidad de este ó rg a ­
no, au n q u e en realidad no es así. Las variaciones apendi-
culares son escasas y, en c u a lq u ie r caso, in fre c u e n te s .
A u n q u e el apéndice parece representar un ó rg a n o d ig e sti­
vo vestigial en el ser h u m ano, se trata de un ó rg a n o linfoi-
de fu n cio n a l to ta lm e n te desarrollado.
A u s e n c ia d e a p é n d ic e
Tanto M o rg a g n i (en 1 71 9 )9 co m o H un te r (en 1 7 6 2 )10
describieron la ausencia del apéndice. Se han p u b lic a d o

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Apéndice
17
T a b la 1 7 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del apéndice
Leonardo Da Vinci 1492 Representó el apéndice en dibujos y lo d eno m in ó «orecchio» (orejita); publicado
en el siglo xvm
Berengario da Carpi 1521 Primera descripción del apéndice
Andreas Vesalius 1543 Mostró u n apéndice en una ilustración, au n q u e no lo describió en el texto
acom pañante
Jean Fernei 1544 Descripción inicial de la apendicitis
Von Hilden 1652 Descripción inicial de la apendicitis
Lorenz Heister 1711 Descripción inequívoca de un apéndice perforado con formación de absceso
Giovanni Battista 1719 Primera descripción anatóm ica detallada del apéndice
Morgagni
Claudius Amyand 1736 ¿Practicó la primera apendicectomía? ¿O fue Tait en 1980? ¿O Krónlein en 1884?
Mestivier 1759 Describió la perforación del apéndice por u n alfiler; consideró que la perforación
era la causa del absceso; se trata del segundo caso inequívoco que identifica el apéndice
com o lugar de enfermedad
Jo hn H unter 1767 Describió un apéndice gangrenoso en u n a necropsia
John Parkinson 1812 Describió los hallazgos de necropsia de un n iñ o de 5 años con apéndice perforado
que contenía un fecalito
Louyer-Villemay 1824 Describió un apéndice gangrenoso mortal en dos varones jóvenes, primera historia
clínica de apendicitis supurativa aguda
François Melier 1827 Presentó seis descripciones de necropsia de apendicitis y sugirió la posible conveniencia
de la extirpación quirúrgica del apéndice
Goldbeck 1830 Describió la apendicitis supurativa aguda, aun qu e la atribuyó a la irritación del ciego;
primera utilización del térm ino «peritifilitis»
Guillaume 1835 Atribuyó los abscesos del CID a una causa pericecal sin m encionar el apéndice
Dupuytren
Stokes 1838 Administró dosis elevadas de opio para tratar la inflamación intraabdom inal
Thomas Addison 1839 Describieron la sintomatología de la apendicitis; afirmaron que el apéndice era el
y Richard Bright causante de m uchos o la mayoría de los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha
A. Grisolle 1839 Recomendó el drenado de los abscesos abdom inales tras una espera vigilante hasta
la fluctuación
Volz 1846 Identificó el apéndice com o origen de un proceso inflamatorio del CID
Henry Hancock 1848 Recomendó la cirugía precoz de d renado de los abscesos
Willard Parker 1867 Reconoció el origen obstructivo de la apendicitis; refirió cuatro casos de absceso
derivado de u n apéndice perforado; recom endó el drenado quirúrgico a partir
del qu in to día de enfermedad, au n q u e n o antes de producirse la perforación
Lawson Tait 1880 Extirpó un apéndice gangrenoso; en 1890 dejó de practicar la apendicectomía
Abraham Groves 1883 Extirpó un apéndice inflamado; no publicó el caso hasta 1934
Mikulicz 1884 Extirpó el apéndice a un paciente, pero éste no sobrevivió
Krönlein 1884 Quizá fuera el primer investigador en realizar una apendicectomía, en lugar de A myand
en 1736
Charter-Symonds 1885 Extracción extraperitoneal de u n fecalito
Reginald Herber Fitz 1886 Recomendó la extirpación quirúrgica precoz del apéndice agudo; utilizó por primera vez
el térm ino «apendicitis»
R.J. Hall 1886 Extracción satisfactoria de u n apéndice perforado con una hernia inguinal irreducible
con absceso pélvico
Jo hn H om ans 1886 Intervino a u n n iñ o de 11 años para drenar u n absceso; la recuperación del paciente fue
buena
Thomas G. M orton 1887 Extracción quirúrgica satisfactoria de un apéndice perforado con drenado del absceso
Edward R. Cutler 1887 Llevó a cabo una de las primeras apendicectomías sin rotura «limpias»; publicado en 1889
Henry Sands 1888 Extrajo dos fecalitos y cerró la perforación del apéndice
Charles McBurney 1889 Describió el dolor con la palpación en u n punto abdom inal (punto de McBurney)
Junio de 1894 Presentó la «incisión en parrilla» (incisión de McBurney) a la Chicago Medical Society (CMS)
749

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* Skandalakis

Apéndice

T a b la 1 7 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del apéndice (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Lewis L. Julio de 1894 Publicó su técnica de incisión vertical de la línea media, cuya presentación se pospuso
McArthur a la reunión de junio de la CMS
G. R. Fowler 1894 a 1895 Recomendó plegar el m u ñ ó n apendicular
R. H. M. Dawbarn 1895 Recomendó la invaginación del m u ñ ó n apendicular con el fin de evitar la formación
de fístulas postoperatorias
William Henry 1897 Recomendó practicar una incisión vertical a través del m argen lateral de la vaina
Battle del recto derecho; igualmente, otros cirujanos abogaron por esta incisión, conocida
tam bién com o incisión de Battle-Jalaguier-Kammerer
A. C. Bernays 1898 D ocum entó 71 apendicectomías consecutivas sin mortalidad
Harrington, Weir, 1899 Describieron la extensión medial de la incisión en parrilla m ediante la división
y Fowler de la porción lateral de la vaina del recto (extensión de Fowler-Weir)
A. J. Ochsner 1902 Defendió el tratam iento no quirúrgico para localizar una peritonitis en progresión
Jo h n B. M urphy 1904 D ocum entó 2.000 apendicectomías sin n in g ún fallecimiento
H. A. Kelly 1905 Desaconsejó la «ligadura, am putación y recubrim iento del m uñón»
A. E. Rockey, 1905 Ambos recom endaron la incisión cutánea transversal (denom inada posteriorm ente
G. G. Davis 1906 «incisión de Rockey-Davis»)
P. Masson 1921 Describió neurom as del apéndice; estudió la relación existente entre las células
neuroendocrinas y el origen de los tum ores carcinoides
Arthur Rendle Short 1925 Investigó la apendicitis com o «una enfermedad de la civilización occidental»,
alim entación baja en fibra
LeGrand Guerry 1926 Citó 2.959 casos personales de apendicectomía
A. J. E. Cave 1936 Describió duplicaciones y anom alías apendiculares
D. C. Collins 1951 Describió la agenesia del apéndice
1955 Estudió 50.000 muestras de apéndice h um ano
1963 Estudió 71.000 muestras de apéndice h u m a n o
Skandalakis y cols. 1962 Revisión colectiva de casos de tum ores del músculo liso del colon y el apéndice
incluidos en la bibliografía médica universal
O'Neill 1966 Describió el uso del apéndice com o trom pa de Falopio
E. Higa y cols. 1973 Describió tum ores epiteliales proliferativos de mucosa apendicular
De Kok 1977 Apendicectomía con guía laparoscópica con m ini-laparotom ía
A. P. Dhillon, 1982 a 1983 Estudiaron las células neuroendocrinas subepiteliales; inm unorreactividad
L. Papadaki, J. Rode a la serotonina
Semm 1983 Apendicectomía laparoscópica

Tabla elaborada p o r D a v id A . M c C lu sk y III y ]o h n E. S ka nd a la kis.

B ib lio g r a fia :
de Kok HJ. A new technique for resecting th e non-inflam ed not-adhesive appendix th ro ug h a mini-laparotom y with th e aid of
the laparoscope. Arch Chir Neerl 1977;29:195-98.
Moore FD. The gastrointestinal tract and the acute abdom en. In: Warren R. (ed) Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1963.
O'Neill JJ. The use of the vermiform appendix as a fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1966;95:219-21.
Skandalakis JE, Gray SW, Shepard D, Bourne GH. Sm ooth Muscle Tumors of the Alimentary Canal: Leiomyomas and Leiomyosar­
comas, a Review of 2525 Cases. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1962.
Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
Williams GR. Presidential address: A history of appendicitis. Ann Surg 1983;197:495-506.
Williams RS. Appendicitis: historical milestones and current challenges. Med J Aust 1992; 157:784-87.
Williams RA, Myers P. Pathology of the Appendix and Its Surgical Treatment. New York: C h a p m a n & Hall Medical, 1994.

un reducido núm ero de casos de ausencia de apéndice o au­
sencia de apéndice y ciego. Collins detectó cuatro casos en
71.000 muestras examinadas11, y encontró solamente 46 en
la bibliografía especializada (hasta el año 1931 ) 12.
La ausencia de apéndice puede deberse a la falta de fo r­
m ación durante la octava semana. Otra posibilidad es que
750
se desarrolle al m ismo ritm o que el ciego, p o r lo que esta­
ría presente sin d e m a rcación alguna con respecto al res­
to de éste. Esta situación es más probable cuando existen
más de cuatro haustras en el ciego13. Según Williams14, la po­
sibilidad de autoam putación, invaginación o vólvulo15 apen-
dicular exige realizar una exploración del intestino y la ca-

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Apéndice
Banda longitudinal
anterior (tenia)
F igu ra 17.1. Tres tipos de ciego y apéndice. A y B, Formas in ­
fantiles. Cuando están presentes en el adulto, representan una
leve interrupción del desarrollo. C, Forma m adura y más co­
m ún. [sk4]
v idad a b d o m in a l para d e te cta r un apéndice m o m ific a d o
con anterioridad a cualquier diagnóstico de agenesia.
C h e vre y cois.,16 los cuales identificaron un caso de age­
nesia apendicular, a dvirtieron que tal diag n ó stico no p u e ­
de alcanzarse sin una exploración com p le ta de las áreas ile­
ocecal y retrocecal.
Apéndice ectópico
Fawcitt e n c o n tró un apéndice en el tó ra x asociado a
una rotación patológica y un defecto d ia fra g m á tico 17. Bab­
cock describió la e xtirpación de un apéndice localizado en
la región lum b a r18. Abramson presentó un caso de un apén­
dice situado en el in te rio r de la pared cecal posterior y ca­
rente de serosa19.
Apéndice situado en el lado izquierdo
Cuatro trastornos pueden hacer que el apéndice se si­
túe en el lado izquierdo. Por orden de frecuencia, se tra ­
tan de: 1) trasposición visceral, 2) ausencia de rotación de
los intestinos, 3) ciego «errante» con un m esenterio largo,
y 4) apéndice de lo n g itu d excesiva que cruza la línea m e ­
dia. Nisolle y cois.20 describieron un caso de apendicitis del
lado izquierdo con el e xtre m o de un apéndice derecho d i­
latado localizado en el cuadrante inferior izquierdo (C ll) a
lo largo de la pared pélvica lateral.
Smith y cois, afirm aron que, hasta 1933, se habían p u ­
blicado 4 0 casos de apendicitis y rotación p a tológica del
apéndice en el cuadrante inferior izquierdo, y 97 casos de
apendicitis y trasposición visceral hasta 19 4 9 21. Collins en ­
con tró 40 casos de apéndice situado en el Cll y 1 7 casos de
trasposición visceral (11 con d e xtrocardia) en su serie de
7 1 .0 0 0 m uestras11. En c o n ju n to , se han p u b lic a d o unos
2 0 0 casos de apéndice localizado en el lado izquierdo en
la bibliografía especializada.
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17
La trasposición visceral puede predecirse a p a rtir de la
posición del corazón del paciente. Por el co n tra rio , la au­
sencia de rotación puede pasar desapercibida si no se dis­
pone de radiografías. Por otra parte, es preciso ind ica r que
el d o lo r asociado a la apendicitis se percibe en el cuadran­
te infe rio r derecho (C ID ) en alrededor de un 5 0 % de los
sujetos con trasposición visceral.
Cuando el ciego y el apéndice no se encuentren en la fosa
ilíaca derecha será necesario explorar el canal paravertebral
en el espacio subhepático derecho; si aun así no se p u d ie ­
ra localizar el ciego, la incisión deberá cerrarse. Se practica­
rá una incisión a lo largo de la línea media con el fin de ac­
ceder a los cuadrantes inferiores izquierdo y derecho.
Duplicación de apéndice
W au g h 22 describió tres tipos de duplicación de apéndice:
• A péndice en dob le barril, con una hoja m uscular co m ú n
y, a m enudo, una com unicación distal entre las luces (este
tip o de dup lica ció n tu b u la r ta m b ié n se ha observado en
el intestino grueso y el intestino delgado).
• A péndice d o b le semejante al de las aves. Las estructuras
se asientan simétricamente a ambos lados de la válvula ile­
ocecal (este tra sto rn o se asocia a otras anomalías graves
y puede c o n s titu ir una fo rm a leve de g e m e lizació n del
intestino posterior).
• D uplicación tip o tenia cólica. Se desarrolla un apéndice
norm al en su posición habitual y se fo rm a un apéndice de
m e n o r ta m a ñ o sobre una tenia. Esta o rg a nización pue­
de deberse al desarrollo c o n tin u o de la tu m e fa cció n ce­
cal transitoria observada entre las semanas sexta y sépti­
ma de desarrollo.
Las Figuras 1 7.2 A a E m uestran la clasificación de Cla­
ve23 y W a llb rid g e 24 de las duplicaciones apendiculares. Kjo-
seev y Losanoff25 d e te c ta ro n un se g u n d o apé n d ice en el
áng u lo esplénico del colon (Fig. 1 7.2D) y consideraron que
se trataba de un nuevo subtipo de la anom alía de tip o B
de Cave-W allbridge.
La duplica ció n es un hallazgo p o co fre cuente; Collins
observó solam ente dos casos de d u p lica ció n apen d icu la r
co n g è n ita y un caso de seudoduplicación p o stinflam atoria
en un co n ju n to de 71.000 muestras11. En el año 1992, Arda
y cois.26 elevaron el n ú m e ro de casos descritos a unos 100.
Tinckler27 describió un apéndice trip lica d o asociado a otras
anomalías, mientras que Mesko y cois.28 descubrieron un
apéndice en herradura con una luz co n tin u a perm eable y
dos orificios independientes de desem bocadura al ciego, y
un m esoapéndice en fo rm a de abanico d u ra n te una in te r­
vención quirúrgica.
Lin y cois.29 sugirieron c o m p ro b a r de fo rm a sistemáti­
ca la d u p licación apendicular dura n te la cirugía, en espe­
cial en el paciente con signos clínicos de apendicitis y un
a péndice no rm a l en la laparotom ía. Esta reco m e n d a ció n
me parece m u y acertada.
751
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* Skandalakis

Apéndice
Anatomía quirúrgica

F ig u r a 17.2. Sistema de clasificación de las duplicaciones

elaborado por Cave y Wallbridge. A, Anomalía de tipo A de
Wallbridge. U n solo ciego y un a duplicación parcial del ap é n ­
dice con una única base. Son posibles distintos grados de d u ­
plicación apendicular. B, Anomalía de tipo B de Wallbridge.
Dos apéndices totalm ente independientes surgen de un solo
ciego y se aco m o d a n a cada lado de la válvula ileocecal. C,
Anomalía de tipo B2 de Wallbridge. El segundo apéndice sue­
le surgir de las tenias cólicas de la pared del ciego. D, La figu­
ra muestra anom alías de tipos B1 (1) y B2 (2); el n ú m ero 3 re­
presenta una duplicación del ángulo hepático del colon; el
núm ero 4 muestra una duplicación del ángulo esplénico del co­
lon. E, Anomalía de tipo C de Wallbridge. Duplicación de cie­
go, cada u n o de los cuales posee su propio apéndice. [wi6],
m

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Apéndice
F ig u ra 17.3. D iverticuiosis del ap én d ice.
Divertículos apendiculares congénitos
A unque el apéndice puede presentar duplicaciones de
igual fo rm a que cualquier otra p orción intestinal, tan sólo
se ha publicado un reducido núm ero de casos de form ación
de divertículos apendiculares co n g é n ito s verdaderos (Fig.
17.B)30' 33. Favara31 e n co n tró una asociación entre la exis­
tencia de anomalías genéticas y la presencia de dive rtícu ­
los congénitos.
Mucosa heterotópica en el apéndice
Se ha d o c u m e n ta do la presencia de mucosa gástrica, te­
jido pancreático34 y mucosa esofágica35 en el apéndice. Ha-
que y cois.36 detectaron la presencia de hueso heterotópi-
co asociado a tumores apendiculares productores de mucina.
To p o g r a f ía , p o s ic ió n y r e l a c io n e s
El apéndice surge del ciego, el cual se relaciona dorsal­
m ente con el músculo psoas ilíaco y el plexo nervioso lum ­
bar. El apéndice contacta por delante con la pared a b d o m i­
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17
nal, el epiplón mayor, o asas del íleon. En el cadáver, el vér­
tice del ciego suele encontrarse ligeram ente desplazado ha­
cia el lado medial de la m itad del ligam ento inguinal dere­
cho.
En los pacientes vivos, la posición del ciego d e pende
de la postura, la respiración, el to n o m uscular abdo m in a l
y el estado de distensión intestinal. C uando un sujeto se si­
túa en posición de bipedestación, el ciego y el apéndice
suelen descolgarse p o r encima del b o rde pélvico. Desde el
vértice del ciego (el único p u nto relativamente fijo), el apén­
dice se proyecta en cualquier dirección y su e x tre m o p u e ­
de adherirse a prácticam ente cualquier ó rg a n o abdom inal,
con excepción del bazo (Fig. 1 7.4).
N o cabe duda de que la te rm in o lo g ía em pleada para
describir la posición del apéndice c o n stitu ye una im p o r­
ta n te fue n te de co n fusión para el c iru ja n o que p retende
aplicar las descripciones contenidas en la bibliografía a la re­
alidad del quiró fa n o . Sir Frederick Treves diseñó un esque­
ma de posiciones apendiculares basado en las manecillas del
reloj (Fig. 1 7 .5 )37.
El s ig n ific a d o e x a cto de «retrocecal» resulta p re o cu -
p a n te m e n te confuso en un trabajo de Wakeley p u b licado
F igu ra 17.4. Variaciones de la posición topográfica del apén ­
dice. Desde su base en el ciego, el apéndice puede extenderse
(A) en sentido craneal, retrocecal y retrocólico; (B) en sentido
caudal, pélvico; (C) en sentido caudal hacia la derecha, sub­
cecal; o (D) en sentido craneal hacia la izquierda, ileocecal
(puede pasar por delante o por detrás del íleon). [sk4]
753
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• Skandalakis

Apéndice

Retrocólica
(por detrás del ciego)
Anatomía quirúrgica

Inguinal media
(hacia el ligamento inguinal)

F ig u ra 17.5 . Ilustración de la posición apendicular. [d e l] F ig u ra 17.6. Posiciones anterior y posterior del vértice apen­
dicular. [oc]

en 19 3 3 7, d o n d e se revisaron 10 .0 0 0 casos post m ó rte m y
se describieron cinco posiciones típicas del apéndice. Por o r­
den de frecuencia, las posiciones son: 1) retrocecal-retro-
cólica, libre o fija; 2) pélvica o descendiente; 3) subcecal,
pasando hacia abajo y a la derecha; 4) ileocecal, pasando
hacia arriba y anterior, izquierdo al íleon; y 5) ileocecal, p o r
detrás del íleon. C ua n d o se dice que la posición del apén­
dice es «retrocecal» o «retrocólica», ¿se indica si la posición
del ó rg a n o es intraperitoneal o extraperitoneal? Esta d ife ­
rencia no resulta, en absoluto, trivial.
La mayoría de las series coinciden con las dos posicio­
nes más com unes descritas p o r Wakeley, si bien Buschard
y Kjaeldgaard38 recopilaron algunas variaciones significati­
vas en las publicaciones de un gran núm ero de cirujanos (Ta­
bla 17.2).
O 'C o n n o r y Reed39 estudiaron la posición del apéndice
en 129 pacientes som etidos a intervenciones a b d o m in a ­
les; estos autores utilizaron una te rm in o lo g ía p ro p ia para
referirse a la posición anatóm ica del apéndice (Fig. 1 7.6).
La Tabla 1 7.3 presenta los resultados de estos investigado-

Tabla 17.2. Estudio de la posición del apéndice, en porcentajes, en diversos trabajos

Posición, %
A n te rio r Posterior
Trabajo País N.° Pélvica Ileocecal Retrocecal Subcecal A n te rio r Posteri

Collins EE.UU. 4.680 78,5 20,2 1,3 78,5 21,5

Peterson Finlandia 373 42,2 26,8 31,0 — 69,0 31,0
Maisel Sudáfrica 300 58,0 10,2 26,7 5,0 68,2 31,7
Shah y Shah (necropsias) India 186 34,9 28,0 30,1 7,0 62,9 37,1
Liertz Alemania 2.092 42,1 13,9 35,0 9,0 56,0 44,0
By K RSCE* 93 44,1 11,8 44,1 0,0 55,9 44,1
Waas Ceilán 266 24,1 28,6 35,3 12,0 52,7 47,3
Solanke Nigeria 125 31,2 29,2 38,4 11,2 50,4 49,6
By K Dinamarca 141 33,4 7,8 56,7 2,1 41,2 58,8
Shah y Shah (cirugía) India 405 8,2 26,9 61,2 3,7 35,1 64,9
Wakeley Gran Bretaña 10.000 31,0 1,4 65,3 2,3 32,4 67,6
Fuente: Buschard K, Kjaeldgaard A. Investigation and analysis of the position, fixation, length, and embryology of the vermiform appendix.
Acta Chir Scand 1973;139:293-298.
* República Socialista de Chequia y Eslovaquia (antes). (N. del T.)
754

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Apéndice
17
T a b la 1 7 .3 . Distribución de las posiciones del apéndice vermiforme
P o sición 1 b Sin ap e n d ic itis A p en d ic itisc Total P o rcen taje'1

Preileal 1 5 6 4 (5%)
Postileal 7 3 10 8 (7%)
Subileal 11 8 19 15 (15%)
Pélvica 14 11 25 19 (19%)
Subcecal 9 5 14 11 (13%)
Paracecal 4 9 13 10 (13%)
24 42 33 (28%)
Retrocecal 18

Total 64 65 129 100 (100%)

a Posiciones anteriores 1-5: 56%.

bPosiciones posteriores 6-7: 44%.
cDistribución de posiciones analizada por la ji-cuadrado de Pearson (P > 0,2).
dLos porcentajes en paréntesis incluyen los 27 casos excluidos.
Fuente: O'Connor CE, Reed WP. In vivo location of the human vermiform appendix. Clin Anat 1994;7:139-142.

res. A firm a ron que la posición retrocecal del apéndice era
la más frecuente, si bien se observó únicam ente en un 2 8 %
a un 3 3 % de los casos.
De acuerdo con los datos de O 'C o n n o r y Reed, tan solo
un 1 0 % del 2 1 ,5 % de apéndices retrocecales descritos po r
Collins12 era m óvil, aunque más del 4 0 % de los pacientes
daneses (de un tota l de 5 6 ,7 % ) estudiados p or Buschard y
Kjaeldgaard38 tenían apéndices retrocecales móviles. Inde­
pe n d ie n te m e n te de la m ovilidad del apéndice, parece bas­
tante razonable que el fa c to r más im p o rta n te en la apen-
dicectom ía se relaciona con su posición intraperitoneal o
extraperitoneal.
Puylaert40 clasificó la o rie n ta c ió n del apé n d ice c o m o
m edial (3 5 % ), caudal (3 0 % ), re tro c e c a l/re tro p e rito n e a l
(2 5 % ) y lateral (1 0 % ).
A jm ani y A jm an i41 estudiaron las arterias apendiculares
y la posición del apéndice en personas originarias de la In­
dia. La posición más frecuente fue la retrocecal/retrocólica
(5 8% ), m ientras que la posición pélvica e n g lo b ó un 2 3 %
de los casos. Las posiciones restantes, po r orden descen­
dente de aparición, fueron las enumeradas a co n tinuación:
postileal, 10% ; subcecal, 5%; paracecal, 2% ; y preileal, 2%
(Tabla 1 7.4). Estos mismos autores publicaron una lon g itu d
a p e ndicular media de 9,5 c m 'e n el varón y 8,7 cm en la
mujer.
W akeley7, en un trabajo ce ntrado en el Reino Unido, se­
ñaló que tan sólo un 1,4% de los apéndices a d o p ta una
posición ileocecal. En Nigeria, Solanke42 asignó esta posi­
ción a un 19,2% de los apéndices. Buschard y Kjaeldgaard38
co n cluyeron que la posición pélvica es indicativa de in m a ­
durez del desarrollo cecal, m ientras que la posición retro-
cecal representa un estado de m adurez com p le ta a p artir
de determ inaciones efectuadas en Dinam arca y la antigua
Checoslovaquia (véase Tabla 1 7.2). Esta teoría coincide con
las propuestas p o r W akeley7 y DeGaris43.
Es posible que el apéndice pueda m o d ific a r su posición
en el paciente vivo cuando se m a n te n g a m ed ia n te adh e ­
rencias. Buschard y Kjaeldgaard38 tra taron de e n c o n tra r in ­
dicios de tales m odificaciones, pero no o b tu v ie ro n n in g u ­
no. A u n q u e se ha su gerido con fre c u e n c ia 11,44, no se ha
c o n firm a d o la existencia de correlación alguna entre la p o ­
sición del apéndice y la frecuencia de apendicitis. En una re­
visión retrospectiva de inform es q u irú rg ic o s y un análisis
de 94 apendicectom ías, Shen y cois.45 d e te rm in a ro n que
la posición retrocecal del apéndice no alteraba la evolución
clínica de la apendicitis.

T a b la 1 7 .4 . Diversas posiciones del apéndice y su porcentaje

Retrocecal y
C lasificación retrocólico Pélvico Postileal Subcecal Preileal Paracecal
Sexo M F M F M F M F M F M F
N.° de casos 52 6 15 8 9 1 5 nada 2 nada 2 nada
Total 58 23 10 5 2 2
Total en % 58% 23% 10% 5% 2% 2%
Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983;153:369-74.
755

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• Skandalakis

Apéndice

Pa r e d a p e n d ic u l a r V a s c u l a r iz a c ió n

La pared apendicular es semejante a la pared del colon. Arterias (Figs, 17.7 y 17.8) y venas
Anatomía quirúrgica

Se c o m p o n e de:
La arteria apendicular surge de la arteria ileocólica, una
• Serosa.
rama ileal o una arteria cecal. A u n q u e suele ser única
• La capa m uscular fo rm a d a p o r las capas lo n g itu d in a l y
(Figs. 1 7.7 A y B), Michels52 en co n tró dos arterias apendi-
circular. En la base del apéndice, el músculo lon g itu d in a l
culares en 10 de 1 32 muestras analizadas (Fig. 17.7C). Shah
produce un a u m e n to de espesor que se relaciona con to ­
y Shah44 describieron una frecuencia notablem ente más ele­
das las tenias cecales.
vada de esta duplicación en sujetos originarios de la India.
• Submucosa, que co n tie n e un gran n ú m e ro de nodulos
En el 30% de los individuos incluidos en su serie presenta­
linfoides.
ba dos arterias. Junto a la arteria apendicular típica, la base
• Mucosa.
del apéndice puede recibir irrigación de una pequeña rama
Según O w e n y N e m a n ic 46, las células epiteliales c ilin ­
de la arteria cecal a nterior o posterior.
dricas y las células M o células de tra n s p o rte de antíge-
En su estu d io acerca de sujetos nigerianos, Solanke53
nos a te n u a d o s tap iza n la m ucosa del a p é n d ice . Fergu-
observó variaciones en el p a tró n de irrig a ció n arterial al
s o n 47 a firm ó q u e , a pesar de la c o n o c id a a so cia ció n
apéndice; además de la irrigación procedente de la arteria
e xistente e n tre las células epiteliales cilindricas y los lin-
a p e ndicular principal, 80 de 100 cadáveres recibían irrig a ­
fo c ito s en el in te rio r de la capa ep ite lia l del in te s tin o y
ción de una o más arterias apendiculares accesorias. Este
otros órganos, la inve stig a ció n p e n d ie n te para d e te rm i­
autor tam bién destacó la elevada frecuencia de anastomosis
nar la fu n c ió n real de las inte racciones e ntre los linfocitos
arteriales, las cuales podrían actuar c o m o rutas alternativas
y la mucosa entérica es extensa.
para la circulación en caso de oclusión de la arteria a p e n ­
Brunagel y cois.48, describieron una fístula apendicocu-
d icular principal.
tánea que se m anifestó c o m o una c o m p lica ció n del dre ­
Van D a m m e 54 a firm ó que la rama apendicular de la ar­
nado abdom in a l.
teria ileocólica puede aparecer duplicada en un 5 % de los
sujetos. En concordancia con los datos de este investiga­
dor, Bertelly y cois.55 consideraron las ramas cecoapendi-
M esenterio del a p é n d ic e
culares de la arteria ileocólica c o m o ramas terminales.
Hollinshead49 a firm ó que «dado que el apéndice perte­ En su estudio de sujetos originarios de la India, A jm ani
nece al ciego y este ú ltim o carece de un m esenterio ver­ y A jm a n i41 a firm a ro n que la arteria a p e n d icu la r princip a l
dadero, el apéndice ta m p o co lo presenta; sin em bargo, por surge de la arteria ileocecal. Las arterias apendiculares ac­
lo general, aparece un pliegue peritoneal que co ntiene la cesorias procedían de diversos vasos en un 39% de los ca­
arteria del apéndice y se d e n o m in a h a b itu a lm e n te mesen- dáveres exam inados (Fig. 1 7.8, Tabla 1 7.6).
teriolo o m esenterio del apéndice». La vena y la arteria del apéndice están recubiertas p or
Desde el p u n to de vista del desarrollo em b rio n a rio , el el m esenterio de este órgano. La vena apendicular se une
m esenterio apendicular procede del lado posterior del m e ­ a las venas cecales para o rig in a r la vena ileocólica, la cual
senterio del íleon te rm inal. El m esenterio se une al ciego y desem boca en la vena cólica derecha56.
al apéndice pro xim a l. C ontiene la arteria apendicular. Con
frecuencia, la lo n g itu d del m esenterio parece ser excesiva­ Linfáticos
m ente reducida con relación al apéndice, el cual puede ple­
El d re n a d o linfático de la región ileocecal se efectúa a
garse hacia atrás sobre sí m ismo.
través de una cadena g a n g lio n a r adyacente a las arterias
apendicular, ileocólica y mesentérica superior, y que trans-

M o r f o l o g ía del a p é n d ic e

El lado posterom edial del ciego origina el apéndice ver­ Perlas clínico-quirúrgicas
m ifo rm e a unos 1,7 cm del e x tre m o del íleon. Se han o b ­
servado variaciones a la altura del d iá m e tro apendicular en
Para tratar los casos raros de cáncer de apéndice es esen­
la base del cieg o : H o llin s h e a d 49 re firió un p ro m e d io de
cial conocer el drenado linfático y los ganglios regionales.
0,6 cm , Anson y McVay50 p u b licaron un p ro m e d io de 0,8
Debería realizarse una hemicolectomía derecha formal en
cm, y M a in g o t51 presentó un intervalo de 0,5 cm a 1,5 cm.
caso de adenocarcinomas primarios del apéndice o tu m o ­
La lo n g itu d apendicular media descrita po r diversos au­
res carcinoides mayores de 2 cm o menores de 2 cm con
tores se muestra en la Tabla 1 7.5. Parece variar en d istin ­
extensión al mesoapéndice. (RSF jr)
tas poblaciones, aunque no se ha e n co n tra d o correlación
alguna entre la lo n g itu d y su posición38.
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Apéndice

T a b la 1 7 .5 . Dimensiones medias del apéndice según diversos autores

A utores Año L o n g i t u d (cm)
Ferguson 1891 11,5
Kelynack 1893 9,0
Bryant 1893 8,25
Monks y Blake 1902 7,9
Kelly y Hurdon 1905 9,1
Deaver 1913 8,9
MacPhai] 1917 9,9
Lewis 1918 8,3
Robinson 1923 9,2
Royster 1927 7,5
Henke y Lubarsch 1929 9,5
Hafferl 1953 9,0
Hollinshead 1956 8,5
Goss 1959 8,3
Solanke 1970 9,6
Anson y McVay 1971 6-12 (intervalo)
Warwick y Williams 1973 9,0

Buschard y Kjaeldgaard 1973 9,12 (operación) (RSCE)

9,75 (operación) (Dinamarca)
9,96 (necropsia) (Dinamarca)

Ajmani y Ajmani 1983 8,7 (mujer)

9,5 (varón)

Puylaert 1990 9,0

Williams y Myers 1994 9,0

Basado en datos de los siguientes autores:

Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983;153:369-374.
Buchard K, Kjaeldgaard A. Investigation and analysis of the position, fixation, length, and embryology of the vermiform appendix. Acta
Chir Scand 1973;139:293-298.
Puylaert JBCM. Ultrasound of Appendicitis. Nueva York: Springer-Verlag, 1990.
Solanke TF. The position, length and content of the vermiform appendix in Nigerians. Br J Surg 1970;57:100-102.
Williams RA, Myers P. Pathology of the Appendix and Its Surgical Treatment. Nueva York: Chapman & Hall Medical, 1994.

porta la linfa hasta los ganglios linfáticos celíacos y la cis­ I n e r v a c ió n

terna del q u ilo (Figs. 1 7.9 y 1 7.10). B raithw aite57 describió
un d re n a d o secundario (el cual cruza p o r delante del p á n ­
creas) d irig id o hacia los g a nglios subpilóricos. Es preciso
recordar que los nodulos linfáticos situados en la pared del
apéndice carecen de co n e xió n alguna con el d re nado lin­
fá tico de este órg a n o . Los linfocitos fo rm a d o s en los n o ­
dulos pasan a la luz del apéndice.
La ine rva ció n sim pática del apéndice p ro ce d e de los
ganglios mesentéricos superiores y celíacos. La inervación
parasimpática se origina en el nervio vago. La raíz torácica
octava c o n d u ce la inervación sensorial del dolor, aunque
tam b ié n podría transm itirse a través de los nervios toráci­
cos d é cim o y undécim o.

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• Skandalakis
Apéndice
Anatomía quirúrgica
Rama (cólica) ascendente
Rama cecal anterior
Rama cecal posterior
Histología
A pesar de que la gruesa pared apend icu la r posee las
mismas cuatro capas que la pared del colon (serosa o ad­
venticia, muscular externa, submucosa y mucosa), se d ife ­
rencia de ésta en las siguientes características: su capa más
] Perlas clínico-quirúrgicas
Dos sistemas de inervación diferentes desde el punto de
vista anatómico son responsables de los distintos patrones
de dolor observados en la apendicitis. La distensión del g ru­
po de fibras simpáticas del peritoneo visceral del apéndice
ocasiona un dolor periumbilical moderadamente intenso de
tipo cólico o continuo. Cuando se distienden, las fibras ner­
viosas simpáticas que transmiten las señales de dolor no res­
758
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Rama ileal
Rama apendicular
F igura 17.7. Irrigación sanguínea
del apéndice. A y B, T ipo n o rm a l
con una única arteria apendicular.
C, Pares de arterias apendiculares.
[$k4\
e xterna de m úsculo liso lo n g itu d in a l está co m p le ta , y la
mucosa y la submucosa contienen numerosos ganglios lin­
fáticos.
La histología del apéndice se ha co m e n ta d o en una sec­
ción previa de este Capítulo con el encabezam iento de «Pa­
red apendicular».
ponden a la inflamación. Por el contrario, la inflamación del
peritoneo parietal produce dolor. Este peritoneo recibe su
inervación de nervios sensoriales somáticos torácicos. Cuan­
do el apéndice inflamado se halla en posición anterior, ori­
gina los hallazgos clásicos de hiperestesia inicial seguida de
dolor localizado y dolor con la palpación en la zona infla­
mada. (RSF Jr)
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Apéndice
17
] Perlas clínico-quirúrgicas
Me he inclinado a utilizar los hallazgos clínicos para se­
leccionar el lugar de incisión de la apendicectomía. La in­
Cecal Asa arterial
cisión clásica de separación de fibras musculares se practi­
anterior
ca a un nivel ligeramente por encima, por debajo o en el
Cecal p u n to de McBurney, dependiendo de la localización del
posterior Apendicular do lo r del paciente. He preferido una incisión (aproxim a­
damente, del tip o transverso de Rocky-Davis) centrada so­
bre el punto de máximo dolor con la palpación o cualquier
masa palpable. La incisión sk in lin e suele curar con una ci­
7,69
Arterias apendiculares 59,61 catriz de reducidas dimensiones y puede extenderse me­
25,00
accesorias
, 7,69
dialmente en caso necesario. (RSF Jr)

F ig u r a 17.8. Variaciones del origen de las arterias apendi­

culares accesorias, [a/2]
Fisiología
Se desconoce cuál es la acción fisiológica de este ó rg a ­
no vestigial en el ser h u m a n o . N o obstante, y c o m o co n ­
secuencia de la abundancia de folículos linfáticos, g eneral­
m e n te se acepta que el apé n d ice desem peña fu n c io n e s
inm u n ita ria s. Esta a firm ación no im p id e la e xtra cció n de
un apéndice norm al dura n te una laparotom ía e xploratoria
(diagnóstica) p o r un m o tiv o m u y sencillo: la posibilidad de
apendicitis aguda con o sin gangrena, perforación y pe ri­
to n itis localizada o generalizada en el fu tu ro .
A n ato m ía quirúrgica
Exposición y movilización
La incisión de apendicectom ía (Fig. 1 7.11) suele prac­
ticarse sobre el p u n to de M cB urney58. El eje de la incisión
fo rm a un áng u lo recto respecto de la línea que une la es­
pina ilíaca anterosuperior y el o m b lig o , y se sitúa a dos te r­
cios de distancia de éste. Una tercera parte de la incisión
debe q u e d a r por encim a de la línea; dos tercios deben ha­
cerlo p o r debajo de ella59.
El cirujano no debe esperar en co n tra r el apéndice exac­
ta m e n te en el p u n to de McBurney. M e d ia n te técnicas ra­
diológicas, DeGaris43 e n c o n tró la base del apéndice en las
proxim idades de este p u n to en 7 de 30 pacientes, mientras
que estaba desplazada en 23 casos (Fig. 1 7.11). Karim y
cois.60 describieron que el 7 0% de los apéndices visualiza­
dos en 51 sujetos se localizaba p o r debajo de la línea inte-
respinosa. En un e stu d io de 2 7 5 enem as de d o b le c o n ­
traste, Ramsden y cois.61 indica ro n que solam ente un 3 5%
de las bases apendiculares se e n contraba a una distancia
de 5 cm del p u n to de M cBurney; un 1 5 % se hallaba a más
de 10 cm de distancia.
Identificación
En p rim e r lugar debe identificarse el ciego. Este órg a n o
se diferencia del colon transverso p o r la ausencia de fija­
ciones del ep ip ló n mayor. La im po sib ilid a d para localizar el
ciego debe plantear una posible rotación patológica de los
intestinos o un ciego no d e scendido (véase «Topografía,
posición y relaciones»).
Una vez identificado el ciego, se debe contin u a r en sen­
tid o caudal respecto de una de las tenias cólicas hasta la base
del apéndice, la cual surge siempre del ciego en el p u n to de
convergencia de las tenias a pesar de la considerable m o vi­
lidad del extrem o del apéndice. Puede resultar necesario re­
alizar una incisión en el peritoneo posterior lateral al ciego con
el fin de exponer un apéndice retrocecal m u y oculto.

Tabla 17.6. Origen de las arterias apendiculares accesorias

Origen Cecal posterior Ileocecal Cecal ante rio r Asa arterial
Sexo M F M F M F M F
N.° de casos 22 5 6 2 1 1 2 nada
Total (39) 27 8 2 2
Total en porcentaje 69,23% 20,5% 5,12% 5,12%
Fuente: A jm a n i M L , A jm an i K. T h e p ositio n , l e n g th a n d arterial su p p ly of v e r m ifo r m a p p e n d ix . A n at Anz Gena) 19 8 3 ;1 53:369-74.
759

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• Skandalakis

Apéndice

zación norm al del apéndice. Un cirujano co m petente siem ­

pre explorará el a b d o m e n buscando signos de una in te r­
vención q u irú rg ica previa.
Anatomía quirúrgica

A p l ic a c io n e s q u ir ú r g ic a s

• La convergencia de tenias cólicas en la base ape n d icu la r

p e rm ite ide n tifica r un apéndice escondido.
• Prueba del m úsculo psoas derecho: La extensión forzada
del muslo d erecho produce un d o lo r cada vez m a y o r en
el CID del a b d o m e n cuando el apéndice infla m a d o y su
c o rto m esenterio están en c o n ta c to con el p e rito n e o que
recubre el m úsculo psoas m ayo r derecho.
• Prueba del m úsculo o b tu ra d o r derecho: La flexión y la ro­
tación lateral del m úsculo derecho p roduce un d o lo r cre­
ciente en el CID y en el área pélvica derecha cu a n d o el
apéndice inflam ado está en contacto estrecho con el mús­
c ulo o b tu ra d o r interno.
• Cada posición del apéndice pro d u ce y semeja un cuadro
clínico diferente:
- Apéndice retrocecal: d o lo r en el CID o fla n co d e re c h o
con irritación uretèrica.
F ig u r a 1 7 .9 . Vista a n terior del drenado lin fá tic o externo
- Apéndice pélvico: d o lo r pélvico con síntomas urinarios;
del apéndice que indica la posición de los ganglios linfáticos
descartar una enferm edad inflam atoria pélvica.
ileocólicos inferiores (L). [w i6\

La frecuencia de la ausencia cong é n ita del apéndice es

excesivam ente baja para considerarla seriamente. Sin e m ­
bargo, puede darse una aparente ausencia de este órgano
c o m o consecuencia de una invaginación. En este caso, el
paciente debe presentar un hoyuelo evidente en la locali-

F ig u ra 17.1 0. Vista posterior del drenado lin fá tico externo F igu ra 17.11. Incisión de apendicectomía (línea azul) con re­
del apéndice y el ciego que indica la posición de los ganglios lación al p u n to de McBurney. Recuadro: Localización real de
linfáticos ileocólicos inferiores (L). [m 6 ] 30 apéndices en 30 pacientes. [sk4]
760

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Apéndice
- Apéndice subhepático: d e b id o a la rotación patológica
del ciego; cursa con síntomas biliares.
- Apéndice en la línea media superior o inferior: d o lo r e p i­
gástrico o hipogástrico.
- Transposición visceral: cua n d o aparece, el d o lo r se loca­
liza en el Cll.
En el paciente p e d iátrico con un d ia g nóstico incierto de
apendicitis aguda, recom e n d a m o s llevar a cabo una in ­
te rve n ció n q u irú rg ica u rg e n te en las niñas y so m eter a
los niños a un se g u im ie n to co n tin u o . Los c o m p le m e n to s
diagnósticos, c o m o el enem a Gastrografin urg e n te , re­
sultan útiles en algunos casos. El retraso d ia g nóstico su­
pone el fa cto r de m a yo r relevancia en la perforación se­
gú n Berry y M a lt62. A pesar de la reducción del índice de
m o rta lid a d observado en los últim os años, la m o rb ilid a d
contin ú a siendo elevada cuando se producen retrasos en
el d ia g nóstico y la cirugía.
G u id ry y Poole63 describieron que el apéndice se hallaba
en una localización «escondida» en el 1 5 % de los pa­
cientes con apendicitis sim ple o sin apendicitis, en c o m ­
paración con un 6 8 % de pacientes con apendicitis g a n ­
grenosa o perforativa. Estos mismos autores concluyeron
que las variaciones anatóm icas observadas con relación a
la localización del apéndice pueden ocasionar un retraso
diagnóstico que se traduce en una apendicectomía tardía.
Stevenson64 re co m e n d ó la apendicectom ía p rogram ada
en el paciente con un d ia g nóstico clínico de cólico apen-
dicular.
W o n g y cois.65 abo g a ro n p o r la escintigrafía con IgG y
tecnec¡o-99m c o m o prueba diagnóstica definitiva en la
apendicitis aguda. Esta prueba no produce resultados fal­
sos positivos. Chen y cois.66 p u b licaron que la ecografía
abd o m in a l dispone de una sensibilidad del 9 9 ,3 % , una
pre cisión del 9 1 ,6 % , un v a lo r p ro n ó s tic o p o s itiv o del
9 0 ,5 % , y un valor p ro n ó s tic o negativo del 9 7 ,0 % para
d e te cta r la apend icitis aguda. Estos investigadores de ­
fen d ie ro n la realización de ecografías abdom inales siste­
mática en los pacientes con apendicitis clínica.
De igual m odo, en un trabajo semejante al de Chen y cois.,
C rom be y cois.67 re co m endaron la ecografía a b d om inal
sistemática en caso de sospecha de apendicitis aguda.
Buckley y cois.68 defienden la apendicectom ía laparoscó-
pica d e b id o a la reducción de com plicaciones y a la m e ­
n o r estancia hospitalaria asociada a esta in te rv e n c ió n .
Reiertsen y cois.69 describieron esta técnica c o m o «al m e­
nos igual de buena» q ue la apendicectom ía abierta. W i­
lliams y cois.70 refirieron que la apendicectom ía laparos-
c ó p ica c o m p o rta b a una m e n o r analgesia p o r vía
parenteral y posibilitaba el alta hospitalaria en un plazo in­
ferior, si bien con un gasto significativam ente más eleva­
do. O rte g a y cois.71 m e n c io n a ro n estos efectos b e n e fi­
ciosos, aunque ta m b ié n ind icaron una m a y o r duración
de la in te rv e n c ió n . La m ayoría de los pacientes no re­
quiere una disección retroperitoneal. O 'C o n n o r y Reed39
señalaron que el apéndice adoptaba una posición retro-
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cecal con m a yo r frecuencia, aunque representaba sola­
m e n te un 3 3 % de los casos; en o p in ió n de estos autores,
este d a to puede favorecer una u tilización generalizada
de la a p e n dicectom ía laparoscópica.
El tra b a jo de Hansen y cois.72 no d e te ctó n in g u n a d i­
ferencia respecto a la m o rb ilid a d entre los casos laparos-
cópicos y abiertos de apendicitis aguda. M in n é y cois.73
afirm aro n que la apendicectom ía laparoscópica no o fre­
ce n in g ú n efecto beneficioso d e m o s tra d o en co m p a ra ­
ción con el abordaje abierto en el paciente n orm al con
apendicitis aguda. M u tte r y cois.74 refirieron que la apen­
d ice cto m ía laparoscópica no se asociaba a n in g ú n efec­
to beneficioso en co m paración con la técnica abierta en
los pacientes de sexo m asculino, y re c o m e n d a ro n res­
tr in g ir el abordaje laparoscópico a los varones con sinto-
m a tología atípica y a los pacientes con obesidad. Por el
contra rio , C ox y cois.75 a firm aron que esta interve n ció n
conlleva ventajas significativas para los varones en té rm i­
nos de una recuperación más rápida que la observada en
la a p e n d ice cto m ía abierta, y que no se asociaba a n in ­
g ú n inco n ve n ie n te significativo.
• La apendicitis en la m ujer embarazada constituye un p ro ­
blem a d ia gnóstico. B a e ry cois.76 destacaron el desplaza­
m ie n to del apéndice p o r el útero g rávido y la correspon­
d ie n te relocalización del d o lo r (Fig. 1 7.12).
• Serour y cois.77 describieron 3 casos de apendicitis a g u ­
da causada p o r un tra u m a tis m o a b d o m in a l co n tu so y,
después de haber llevado a cabo una revisión am plia de
la bibliografía publicada a nivel m undial llegaron a la co n ­
clusión de que la apendicitis p o stra u m a to ló g ica co n s ti­
tuía una entid a d real a te ner en cuenta.
• O h n o y cois.78 presentaron la prim era publica ció n de in ­
vagin a ció n a p e ndicular produ cid a p o r un a d e n o m a tu -
bulovelloso derivado del apéndice.
• N y cu m y cois.79 d o c u m e n ta ro n un caso de invaginación
a sintom ática del apéndice causada por una e n d o m e trio ­
sis. Tras haber estudiado 7 1 .0 0 0 muestras de apéndice
h u m a n o a lo largo de 40 años, Collins11 estableció la in ­
cidencia de todas las causas de invaginación en un 0,1 %.
• Hoeksema y Gusz80 se sirvieron de la colonoscopia para
diagnosticar la invaginación apendicular, cuyo tratam iento
consistió en una apendicectom ía laparoscópica.
• Lessin y cois.81 afirm aron que la ecografía representa una
m o d a lid a d diagnóstica de u tilidad en los casos e q u ívo ­
cos de apendicitis desde el p u n to de vista clínico.
• Scineaux y cois.82 recom endaron la ecografía transvaginal
c o m o herram ienta diagnóstica en los sujetos aquejados
de d o lo r pélvico recurrente. Emplearon esta m o d a lid a d
para d ia gnosticar la apendicitis en mujeres con e n d o m e ­
triosis crónica.
• A diferencia de los trabajos enum erados en los párrafos
precedentes, un estudio de Lee y cois.83 pon e en duda el
v a lo r de la ecografía y la TC c o m o herra m ie n ta s d ia g ­
nosticas, y respalda la utilización selectiva de la laparos-
copia diagnóstica. Según sus propias palabras:
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■ Skandalakis

Apéndice

• Las neoplasias benignas y malignas del apéndice son m uy

raras y, según Lyss84, se observan en un 1 ,0 8% a un 1,3%
de las muestras apendiculares. Las patologías neoplásicas
Anatomía quirúrgica

más frecuentes son los tum ores carcinoides, los m u co ce ­

les y, rara vez, los tum ores epiteliales y no epiteliales.
• En una revisión de la bibliografía publicada entre 1875 y
1996 a nivel m u n d ia l, Hatch y cois.85 encon traro n única­
m e n te 23 leiom iom as y 5 leiomiosarcomas del apéndice.
Estos autores recom endaron practicar una colectomía de­
recha cuando el tu m o r m uestre dos o más figuras m itó -
ticas p o r cada 10 cam pos de gran aum e n to .
Krisher y c o is.86 d e s c rib ie ro n unos índices s ig n ific a tiv a ­
m e n te más elevados de absceso in tra a b d o m in a l en los n i­
ños con a pendicitis perforada al co m p a ra r la apendicec-
to m ía laparoscópica con la cirugía abierta en un ce n tro
terciario.

Le s io n e s vasculares

Puede fo rm a rs e un h e m a to m a en el m e s e n te rio del

F ig u r a 17 .12 . Cambios de posición y dirección del apéndi­
ce durante el embarazo. PP, puerperio. [ba4]
apéndice o el mesenterio ileocecal c o m o consecuencia de
la apendicectom ía. También es posible una hem orragia in ­
tralu m in a l. Los vasos ilíacos derechos pueden sufrir daños,
en especial en el paciente con un apéndice «pélvico» p ro ­
ye cta d o hacia abajo.
El hemoperitoneo puede darse por una ligadura incorrecta
del mesenterio apendicular. M cG ra w 87 recom endó ligar las
ramas individuales de la arteria apendicular en el mesoapén-
dice. Kazarian y cois.88 describieron seis casos de hemorragia
intraperitoneal en 539 intervenciones de apendicitis.

El dolor migratorio, los resultados de la exploración fí­

sica y la leucocitosis inicial constituyen datos fiables y pre­
cisos en el diagnóstico de la apendicitis aguda. N i la TC ni
la EC permiten mejorar la precisión diagnóstica ni el índi­
ce de apendicectomías negativas; de hecho, estas técnicas
pueden retrasar la consulta quirúrgica y la apendicecto-
mía. En los casos atípicos, se debe p lantear la aplicación
selectiva de la laparoscopia diagnóstica.
Le s io n e s o r g á n ic a s
El ciego, el íleon te rm in a l, o cu a lq u ie r asa inte stin a l
pueden sufrir daños p o r una tracción excesiva o un m ane­
jo brusco. Una a p e n dicectom ía pélvica d ificultosa puede
ta m b ié n dañar el uréter derecho, la tro m p a uterina dere­
cha o el ovario.

T a b la 1 7 .7 . Resumen de complicaciones anatómicas de la apendicectomía

Intervención Lesión vascular Lesión orgánica Intervenciones inadecuadas

Apendicectomía H em atom a del mesenterio, Perforación del ciego o asa Demora innecesaria en la localización del
hem operitoneo, hem orra­ inte stin a l, uréter dere­ apéndice, falta de extracción del extremo
gia in tra lu m in a l, arteria y cho, tro m p a u terina u apendicular, m uñón restante excesivamente
vena ilíaca derecha ovario derecho largo (posible recidiva de apendicitis)

Tomado de Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1983; reproducido
con autorización.
762

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Apéndice
] Perlas clínico-quirúrgicas
La visualización adecuada debe evitar daños a otras es­
tructuras. Esta visualización puede resultar imposible en caso
de retraso diagnóstico en un paciente con una perforación
localizada del apéndice que acude a consulta varios días des­
pués del inicio del proceso. En esta etapa, la masa inflama­
toria puede incluir desde un flem ón hasta una cavidad de
absceso rellena de pus. Habitualmente, el tratam iento reco­
mendado no es de tip o quirúrgico. Por lo general, los fle­
mones remiten al administrar antibióticos. Los abscesos ver­
daderos pueden precisar su drenado quirúrgico o un drenado
orientado por la imagen. Cuando se lleva a cabo la primera
modalidad, generalm ente no se recomienda realizar una
apendicectomía, salvo cuando el apéndice pueda visualizar­
se de manera inmediata en el Interior de la cavidad abdo­
minal. Normalmente, la opción más prudente consiste en
practicar una apendicectomía retrasada tras la resolución de
la inflamación con el fin de evitar ocasionar daños a estruc­
turas adyacentes y /o derramar los contenidos del absceso en
la cavidad peritoneal.
Puede formarse una fístula fecal d e b id o a la ligadura in­
correcta o a la falta de Inversión del m u ñ ó n apendicular.
Esta fístula puede crearse cuando una perforación p reope­
ratoria o una inflam ación grave se localiza en la base del
apéndice o en la pared del ciego; a pesar de ello, m uchos
cirujanos no invierten el m u ñ ó n . Kazarian y cois.88 d o c u ­
m e n ta ro n un índice de fo rm a c ió n de fístulas fecales c o m ­
p re n d id o entre un 0 % y un 1,4% .
Lesio n e s n e r v io s a s
Nervios motores
La utilización de una Incisión vertical im plica la posibi­
lidad de p ro d u c ir daños a los nervios torácicos X, XI y XII,
o, en ciertos casos, al nervio iliohipogástrico. Este tip o de
lesión se traduce en cierto g rado de atrofia m uscular tardía
de la porción inferior de los músculos ob licu o in te rn o y ab­
d o m in a l transverso, así c o m o del recto del a b d o m e n , y el
posible (aunque infrecuente) desarrollo de una hernia in ­
guinal. Es conveniente evitar dañar los nervios siempre que
sea posible.
Nervios sensitivos
La división de las ramas cutáneas lateral y a n te rio r de
los ne rvio s inte rc o s ta le s p u e d e causar una parestesia
a lrededor de la incisión, la cual desaparece en 2 ó 3 meses.
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17
Las fístulas fecales son una complicación molesta, aun­
que por lo general poco peligrosa, de la apendicectomía. Se
han descrito asociadas a técnicas de inversión y no inversión.
Una fístula fecal creada por una técnica de inversión puede
ser consecuencia de la necrosis de una sutura en bolsa de ta­
baco excesivamente tensa o de una lesión cecal. Las fístulas
fecales de un muñón apendicular no invertido pueden de­
berse al desprendimiento de una sutura excesivamente laxa
o a la necrosis de una ligadura excesivamente tensa. La ma­
yor parte de las fístulas desaparece de forma espontánea, a
no ser que se haya retenido algún cuerpo extraño, exista
obstrucción del colon distal o se haya conservado un rema­
nente apendicular productor de mucosidad. La selección de ;
una técnica de inversión o no inversión parece relacionarse
más con la costumbre que con datos científicos. La técnica
correcta permite tratar el muñón apendicular mediante una
ligadura simple o ligadura e inversión. (RSF jr)
I n t e r v e n c ió n in a d e c u a d a
El cirujano debe poseer co n o cim ie n to s sólidos de e m ­
briología y anatom ía de los intestinos para evitar llevar a
cabo una intervención inadecuada. Esta inform ación redu­
ce el tie m p o necesario para localizar e identificar el a p éndi­
ce, al tie m p o que evita un tratam iento incorrecto de la apen-
dicitis aguda en un ciego no descendido. C om o ejemplos de
una intervención inadecuada cabe citar un m u ñ ó n a p endi­
cular largo no invertido, que podría presentar apendicitis
aguda recurrente, y un m u ñ ó n invertido largo, que puede
p ro d u cir un defecto radiológico de rellenado que simularía
un tu m o r. Cuando los cirujanos dejan un vértice apen d icu ­
lar ¡n situ debido a un proceso inflamatorio local grave, lo ha­
cen por necesidad, a unque son conscientes de la posible
aparición de complicaciones en una etapa posterior.
La recomendación de Lin y cois.29 (ya mencionada en un
párrafo anterior de este capítulo) de descartar de fo rm a sis­
tem ática la existencia de una d u p licación apendicular d u ­
rante la intervención quirú rg ica co n stituye otra versión del
sabio consejo « h om bre prevenido, vale p o r dos».
Price y cois.89 recom endaron una apendicectom ía de in­
tervalo co m o c o m p o n e n te clave del tra ta m ie n to co m p le to
del absceso apendicular, y presentaron dos casos en los que
el drenado inicial no e lim in ó la necesidad de una posterior
extirpación. Al analizar los resultados de un servicio de cirugía
de m ínim a agresividad y un servicio general, Katkhouda y
cois.90 observaron una reducción estadísticamente signifi­
cativa de los índices de absceso intra a b d o m in a l d e b id o a
una apendicitis perforada en el prim ero de ellos.
763
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A L O

Intestino grueso,
recto y ano
John E, Skandalakis; A n dre w N. Kingsnorth, G e ne L, Colborn,
Thomas A. W eidm an, Panajiotis N, Skandalakis, Lee J, Skandalakis

En la práctica quirúrgica, la anatom ía funcional reviste una im portancia m ayor que la anatom ía variacional. De hecho, se
han aportado reglas y explicaciones funcionales que nos permiten comprender y, p o r tanto, memorizar con facilidad, el asom­
broso número de variantes de la irrigación abdominal. La anatom ía variacional remeda el cableado de un televisor, mientras
que la anatom ía funcional constituye su mando a distancia.
Van D a m m e 1

Si parece un trébol, el problema ha terminado,

Si parece una dalia, sin duda es un fracaso.
(Descripción de Ferguson y Parks2 de los márgenes de la herida tras la hemorroidectomía)

El intestino grueso se c o m p o n e de las siguientes entida­

des anatómicas:
• Válvula ileocecal. La Tabla 18.1 recoge la historia de la anatom ía y la ci­
• Apéndice. rugía del intestino grueso, el recto y el ano.
• Ciego.
• C olon ascendente.
•
•
A n g u lo hepático del colon.
C olon transverso.
Mi Embriogénesis

• A n g u lo esplénico del colon. D e s a r r o llo normal

• C olon descendente.
• C olon sigm oide.
• Recto y ano.
El apéndice se presenta en el capítulo a n te rio r de este
texto.
Las descripciones de las estructuras enum eradas pre­
viam e n te van seguidas p o r una sección especial elabora­
da p o r el Profesor A h m e d Shafik. El d o c to r Shafik, d ire cto r
del D e p a rta m e n to de Cirugía e Investigación de la Facul­
tad de M e dicina de la Universidad de El Cario (E gipto), es
un especialista tan o rig in a l con respecto al intestino g ru e ­
so, el recto y el ano, que le hemos in v ita d o a c o m p a rtir su
excepcional p u n to de vista con nuestros lectores. Le agra­
decemos que haya in te rp re ta d o su investigación y expues­
to su filosofía para nosotros, y nos sentim os honrados de
poder presentar su brillante trabajo sobre el intestino grue­
so, el recto y el ano a nuestros lectores. Recom endamos la
lectu ra d e te n id a de las in n o v a d o ra s ¡deas del d o c to r
Shafik.
N ota: A lgunos escritores em plean el té rm in o «colon»
para referirse al c o n ju n to de cuatro co m p o n e n tes a n a tó ­
micos: el colon ascendente, el colon transverso, el colon
descendente y el colon sigmoide. En algunos casos emplea­
mos los té rm inos «colon» o «colónico» para indicar el «in­
testino grueso» (p. ej., pared «colónica» en lugar de pared
«del intestino delgado»).
D urante la herniación de los intestinos hacia el co rd ó n
u m bilical (Fig. 18.1), la localización del fu tu ro ciego se d e ­
lim ita p o r una ligera hipertrofia de la porció n poste rio r de
la arteria mesentérica superior. Los procesos de pro life ra ­
ción y diferenciación de esta rama postarterial son más len­
tos que los de la rama prearterial pro xim a l cu a n d o los in­
testinos regresan de nuevo a la cavidad a b d o m in a l.
Las células caliciform es y las células epiteliales con un
m argen estriado com ienzan a aparecer en el colon hacia
la u n d é cim a semana. A lo largo del tercer mes de gesta­
ción se desarrollan vellosidades y glándulas. Las vellosida­
des alcanzan sus dimensiones máximas hacia el cuarto mes,
y p o ste rio rm e n te se acortan y desaparecen de m o d o g ra ­
dual c o m o consecuencia del a u m e n to de ta m a ñ o del c o ­
lon d u ra n te los meses sép tim o y octavo.
Langm an y R ow land3 calcularon un n ú m e ro total de fo ­
lículos linfoides presentes en el intestino grueso c o m p re n ­
d id o e ntre 12.761 y 18.432. La densidad fo lic u la r media
es de 18,4 p o r c m 2 en el ciego, 15 p o r c m 2 en el colon, y
24,5 p or c m 2 en el recto. Las cifras publicadas a n te rio rm e n ­
te han sido n o ta b le m e n te menores; es p ro b a b le que estos
nuevos datos recuerden al m édico el d ia g n ó stico de la hi-
perplasia linfoide.
La capa circular de la capa muscular externa aparece en
posición caudal dura n te la novena semana, y se desarrolla
en sentido craneal. Las células ganglionares del plexo míen-

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Intestino grueso, recto y ano 18

Tabla 18.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino grueso |j
Hipócrates aprox. Trató las hem orroides con un hierro can dente o quem ándolas; trató las fístulas con seton
400 a.C.
Aristóteles (384-322 a.C.) Empleó el térm ino «colon»; observó que las m alformaciones congénitas eran más
frecuentes en el n iñ o que en la niña
Soranos de Éfeso Practicó la rotura digital de las m em branas del conducto anal de niños recién nacidos
(98-138 d.C.)
Galeno (121-201 d.C.) Se refirió al recto com o «apefthismenon»
Pablo de Egina Recopiló las obras perdidas de Heliodoro, Leónidas y Antilo, y presentó la primera
(625-690 d.C.) descripción de u n a técnica quirúrgica para la atresia anal
Alberto Magno Sus obras indican que la atresia anal constituía un trastorno bien conocido en la Edad
(1193-1280) Media
Jo hn Ardeme 1367 Escribió un artículo que contenía los elem entos básicos de la cirugía anorrectal
Antonius Benivenius Estudió la agenesia anorrectal en una necropsia; describió la agenesia anorrectal asociada
(1513-1572) a una fístula vaginal
Tobias Cneulinus aprox. 1580 Intervención perineal insatisfactoria de u n paciente con agenesia anorrectal debido
a la imposibilidad de identificar el recto
Fabricius Hildanus 1593 Abrió satisfactoriamente una agenesia anal m ediante una incisión, la introducción de un
espéculo rectal, la dilatación del orificio y la aplicación de carbonato de p lo m o y tinción
J.S. von Grafenberg 1609 Presentó el prim er caso de agenesia anal con una fístula uretral; describió un caso
de atresia rectal aislada en ausencia de atresia anal
G.T. Dürr 1668 Describió u n caso de anus copertus con fístula perineal; seccionó la m em brana anal
y el ano obstruido y logró curar al niñ o
Hendrik 1676 Abrió una estenosis anal con un cuchillo y m antuvo satisfactoriamente el orificio así
van Roonhuysen creado por medio de ungüentos e instrum entos
Médico de cámara 1686 Ideó y llevó a cabo una fistulotomía en el rey
del Rey Luis XIV
Frederik Ruysch aprox. 1700 Refirió la rotura espontánea de u n a atresia anal en u n niñ o de 5 días de vida (el cual
(1638-1731) murió poco después)
Saviard 1702 En u n niño carente de ano, insertó u n a lanceta y la introdujo en la bolsa rectal ciega.
El n iño expulsó meconio y logró sobrevivir
Littré 1710 Su tratam iento del ano im perforado m ediante la apertura del colon en el cuadrante
inferior izquierdo del abdom en obtuvo resultados satisfactorios
Heister 1718 Operó con un trocar a dos niños cuyo recto finalizaba a la altura del sacro superior;
am bos pacientes fallecieron
Barbout 1739 a 1775 Presentó dos casos de agenesia anorrectal asociada a una fístula rectocloacal
Percivall Pott 1765 Doctor británico cuya obra destaca los adelantos logrados por los británicos en el ám bito
de las enfermedades y la cirugía colorrectales
Pillore 1776 Llevó a cabo una cecostomía en u n paciente con cáncer del intestino inferior
Petit 1781 Mientras efectuaba una incisión para tratar u n caso de agenesia anorrectal detectó
un tumor, pero n o el recto. La sección del tum or liberó meconio. El paciente m urió
Benjamin Bel) 1787 Trató con éxito dos casos de agenesia anorrectal; los orificios recién formados tienden
a reducirse como consecuencia de la formación de tejido cicatricial
Duret 1793 Trató satisfactoriamente u n caso de ano im perforado m ediante la apertura del cuadrante
inferior izquierdo del colon
Latta 1795 Trató con éxito la agenesia anorrectal, aunque los pacientes precisaron un tratam iento
de dilatación durante nueve meses
Callisen 1798 Sugirió la colostomía extraperitoneal en la región lum bar com o tratam iento del ano
imperforado
Meckel 1817 Estudió la embriología del colon norm al
Lisfranc (1790-1847) Intervino a pacientes portadores de tum ores colónicos
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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

Tabla 18.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino grueso (Continuación.)

Anatomía quirúrgica

Frederick Salmon 1835 Salmón fue fundador y cirujano jefe del St. Mark's Hospital de Londres (RU), el cual constituía
la cima del conocim iento y el tratam iento de las enferm edades colónicas y rectales
William Allingham En este hospital, William Allingham escribió el prim er libro de texto dedicado
en su totalidad a la patología anorrectal; describe el tratam ien to de las hemorroides
m ediante su escisión y ligadura
Amussat 1835 Describió la cirugía del an o im perforado
1839 Adoptó el procedim iento de Callisen
G.M. Bushe 1837 Redactó el primer libro norteam ericano de proctología que posteriorm ente gozó
de un gran reconocim iento internacional
Nelaton 1839 Expuso, fijó y seccionó un asa distendida de intestino situada en posición proximal
a una obstrucción
Miller 1857 Primera intervención con éxito de un caso de agenesia anorrectal con fístula vesical
J.H. Bigelow 1858 Escribió que los niños con atresia rectal o anal deberían m orir sin someterse a ninguna
intervención com o consecuencia del estado actual de la cirugía en este campo
W.H. Bodenhamer 1860 Elaboró la primera clasificación definida de las malformaciones rectales y anales
Teale (1801-1868) Se inclinó por la cirugía exploratoria en la obstrucción intestinal
Mason 1873 D ocum entó 80 casos de colostomía para la obstrucción con una mortalidad del 32,5%
Wilks 1875 Describió la colitis ulcerativa
H utchinson 1878 «(...)las intervenciones exploratorias para aliviar la obstrucción intestinal cuya causa
no puede diagnosticarse, no son justificables». Afirmó que, para cuando se avisa al
cirujano, «ya ha pasado la etapa en la que la taxia abdom inal es más esperanzadora»
J.W. Matthews 1878 Este médico norteam ericano com enzó su carrera en Estados Unidos enseñando
los conceptos fundam entales de la cirugía anorrectal que había adquirido en el St. Mark's
Hospital de Londres
Edm und Andrews 1878 Fue coautor de u n o de los primeros textos sobre cirugía anorrectal
y E.W. Andrews
Billroth 1879 Realizó u n a resección sigmoidea y una exteriorización del intestino proximal como
colostomía perm anente
Kraske y Kocher aprox. 1880 Perfeccionaron el abordaje sacro del tratam iento de los tum ores rectales
Parker 1883 Impulsó la extensión del tratam iento paliativo prolongado de la obstrucción intestinal
Reybard 1884 D ocum entó la supervivencia de un paciente tras someterse a una intervención
de resección y anastomosis para el cáncer de colon
Greves 1885 Recomendó el tratam iento quirúrgico de la obstrucción intestinal
Bryant 1885 Invirtió las maniobras intraperitoneales de Pillore y Duret
Tait (1845-1899) Afirmó que el diagnóstico preciso tan sólo puede elaborarse por medio de la exploración,
«la cual es más recomendable antes que después de la m uerte del paciente»
H.O. Thomas 1885 Publicó una monografía en contra de la intervención quirúrgica de la obstrucción intestinal,
«El Colegiado de 1666 y los Colegiados de 1885». Indicó que los casos de obstrucción
intestinal aguda «pertenecían al ám bito de la medicina y el cirujano constituía un simple
asistente (...) El paciente puede precisar una intervención en el plazo de unas horas o bien
no necesitarla hasta pasadas unas semanas»
Mikulicz 1886 Retractándose de su abordaje quirúrgico previo, más agresivo, decidió que los resultados
de la laparotomía no garantizan el alivio de la obstrucción intestinal aguda
Hirschsprung 1886 Describió las necropsias de dos lactantes que m urieron debido a un megacolon congènito
(enfermedad de Hrischsprung)
Fitz y Senn 1888 Recomendaron una observación de 48 a 72 horas con anterioridad a la cirugía
del paciente con obstrucción intestinal
Retterer 1890 Estudió la cloaca y el tabique urorrectal
Bloch y Paul 1892 a 1895 Desarrollaron la «resección obstructiva», en la que la porción intestinal portadora
del tu m o r se extrae de la cavidad abdominal; después de 1 ó 2 días se divide con un
cauterio para crear una colostomía «en asa» o «de doble cañón»

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Intestino grueso, recto y ano 18

Tabla 18.1. Historia de la anatomía y la cirugía del intestino grueso (Continuación.)

Mall 1898 Estudió el desarrollo y la posición del intestino en el ser h u m a n o

1899 Observó el desarrollo extraembrionario de los intestinos y su posterior regreso al abdom en
J.W. Matthews 1899 Se convirtió en u n o de los fundadores de la American Proctologic Society. Conocido
posteriorm ente com o «El padre de la proctologia»
Mikulicz 1905 Perfeccionó y popularizó la resección obstructiva
W.E. Miles 1908 Cirujano británico que describió la resección abdom inoperineal com binada
para el cáncer de recto
Chilaiditi 1910 Describió el ángulo hepático del colon entre el hígado y el diafragma
Morton 1912 Elaboró una descripción de la ausencia congènita de colon utilizando la ligadura arterial
segmentaria en el perro
Johnson 1913 Estudió el desarrollo de la mucosa colònica
Dott 1923 Propuso una clasificación de las anomalías de la rotación intestinal basada en datos
embriológicos
Henri H artm ann 1923 Describió el tratam iento de un paciente con carcinoma obstructivo del colon distal
Miles 1926 Desarrolló la resección abdom inoperineal com binada
Rankin 1930 Perfeccionó la colostomía de doble cañón
Cuthbert Dukes 1932 Propuso u na clasificación del carcinoma del recto
Ladd y Gross 1934 Crearon una nueva clasificación de las anomalías anorrectales que se ha utilizado
d urante m uchos años
Kirschner 1934 Este médico alemán diseñó u n abordaje sincrónico com binado para la resección
abdom inoperineal
Gilchrist 1938, 1952 Publicó estudios de disem inación linfática retrógrada con relación al carcinoma digestivo
Swenson 1950 C om probó una intervención de extracción de segmentos aganglionares del colon
que permitía conservar el esfínter anal
Stephens 1953 Com probó que el músculo puborrectal constituye el elem ento más im portante
en la continencia
Scott 1959 Investigó el aporte au tó n o m o del recto y del anorrecto
Duthie y Gairns 1960 Investigaron la inervación sensitiva del conducto anal inferior
Skandalakis y cols. 1962 Revisión colectiva de casos de tum ores del músculo liso del colon, el apéndice y el recto
publicados en la bibliografía universal
Painter y Burkitt 1971 Estudiaron la relación existente entre la dieta baja en residuos y la diverticulosis
Stephens y Smith 1984 Clasificaron las anomalías anorrectales com o cloacales altas, intermedias y bajas,
e infrecuentes
Pena 1990 Recomendó la anorrectoplastia sagital posterior

Tabla elaborada por David A. McCIusky III y John E. Skandalakis.

Bibliografia:
Estrada RL. Anomalies of Intestinal Rotation and Fixation. Springfield IL: Charles C. Thomas, 1958.
Kevorkian J. The Story of Dissection. New York: Philosophical Library, 1959.
M uldoon JP. History of colorectal surgery. In: Mazier WP, Levien DH, Luchtefeld MA, Senagore AJ (eds). Surgery of the Colon,
Rectum, and Anus. Philadelphia: WB Saunders, 1995.
Schärli AF. Malformations of the anus and rectum and their treatm ent in medical history. Prog Pediatr Surg 11:141-172, 1978.
Skandalakis JE, Gray SW, Shepard D, Bourne GH. Smooth Muscle Tumors of the Alimentary Canal: Leiomyomas and Leiomyosar­
comas, a Review of 2525 Cases. Springfield IL: Charles C. Thomas, 1962.
Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams &Wilkins, 1994.
W angensteen OH, W angensteen SD. The Rise of Surgery. Minneapolis: University of M innesota Press, 1978.
Warren R. Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1963.

térico de A uerbach alcanzan el colon hacia la séptim a se­
mana, y la inervación parece com pletarse hacia la semana
d u o d é c im a 4. Las primeras fibras musculares longitudinales
aparecen en el c o n d u c to anal d u rante la décim a semana.
Por encim a del colon sigm oide, las fibras lon g itudinales se
p ro lo n g a n en sentido craneal, exclusivam ente a lo largo
del borde m esentérico del colon, y alcanzan el ciego alre­
d e d o r de la u ndécim a semana. Hacia el cuarto mes, el c o ­
lon se encuentra recubierto en su to talidad, si bien la p ro ­
liferación de la hoja muscular no tiene lugar al m ism o ritm o

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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
Anatomía quirúrgica
F i g u r a 1 8 .1 . Diagrama del desarrollo del in testino m edio
em brionario para dar lugar al cordón umbilical. Q uinta sema­
na de embarazo. La ram a distal muestra u na proyección en el
lugar del ciego. Las tres grandes arterias que irrigan el estóm a­
go y los intestinos son rem anentes de las arterias vitelinas a n ­
teriores. [sk4\
de a u m e n to de g ro so r del colon. A finales del cuarto mes,
la hoja muscular lo n g itu d in a l se separa en tres bandas, las
tenias cólicas. El m e co n io rellena g ra d u a lm e n te el colon y
el íleon inferior hasta el nacim iento.
R e c o r d a r : El colon procede ta n to del intestino m edio c o m o
del intestino posterior. El p rim ero es responsable de la fo r­
m ació n del ciego, el co lo n ascendente y las dos terceras
partes proxim ales del colon transverso, mientras que el se­
g u n d o da lugar al resto del colon, el recto y la porción pro-
xim al del ano. En concreto, el tercio distal del colon trans­
verso, el colon descendente, el colon sigm oide, el recto y
la porción proxim al del conducto anal se form an a partir del
intestino posterior.
La porción distal del c o n d u c to anal q u irú rg ic o carece
de relación e m b rio ló g ic a con el in te s tin o posterior. Con
to d a proba b ilid a d procede de la fosa anal, cuyo origen es
e ctod é rm ico . O 'Rahilly y M ü lle r5 señalaron: «el c o n d u c to
anal deriva p ro b a b le m e n te de la cloaca». Para ser más co­
rrectos desde el p u n to de vista anatóm ico, aunque todavía
especulando sobre la e m briología del recto y el ano, pre­
sentamos la siguiente info rm a ció n de Rowe y cois.6 acerca
de la región cloacal:
A lo largo de la quinta semana, la cloaca embrionaria
es un saco endodérmico que recibe el intestino posterior
dorsalmente y el tallo alantoico ventralmente. La cloaca
(Figs. 18.2 A y B) se separa del exterior p o r medio de una
delgada membrana cloacal (proctodeo), la cual ocupa la
superficie ventral del embrión entre la cola y el tallo corpo­
ral. Durante la sexta semana, un tabique mesodérmico di­
vide la cloaca en un seno urogenital ventral y un recto dor­
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sal (Fig. I8.2C). Este tabique mesodérmico se fusiona con
la membrana cloacal durante la semana siguiente para for­
m a r el cuerpo perineal. La mem brana cloacal se divide en
una membrana urogenital ventral de mayor tam año y una
mem brana anal dorsal más pequeña. A nivel externo, la
membrana se invagina ligeramente y forma la fosita anal.
Hacia la octava semana, la membrana anal se rompe y
desaparece p o r completo (Fig. 78.2D). A menudo, se consi­
dera que la línea pectínea se encuentra a la altura de la
membrana anal en el adulto, si bien la escasez de indicios
impide respaldar o rechazar esta teoría. Independientemen­
te de la localización exacta de la línea de demarcación, el rec­
to y el conducto anal superior tienen un origen endodérmi­
co y reciben inervación de ramas de la arteria ilíaca interna.
El mesodermo somático form a un p a r de tubérculos
anales a ambos lados de la membrana anal. Estos tubércu­
los se fusionan dorsalmente pa ra crear una estructura en
forma de herradura. Hacia la décima semana, los extre­
mos ventrales de la herradura se fusionan con el cuerpo
perineal. El músculo estriado presente en esta estructura
en forma de herradura se convierte posteriormente en la
porción superficial del esfínter anal externo. Este esfínter
se forma en la localización normal incluso cuando el rec­
to es ciego o desemboca en otro punto.
La arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesen-
térica inferior (AM I) irrigan el colon. Las ramas de la arteria
pudenda interna participan en el co n d u c to anal quirúrgico.
A n o m a l ía s c o n g é n it a s del c o l o n
Estenosis y atresias
Las estenosis y las atresias muestran unas características
semejantes a las observadas en el inte stin o de lg a d o (véase
«Estenosis y atresias» en el capítulo d e d ic a d o al intestino
delgado). Son menos frecuentes en el inte stin o grueso y su
incidencia oscila entre el 4 ,6 % 7 y el 1 1 ,7 % 8 de las atresias
intestinales. Las atresias de tip o I (diafragm áticas) son más
fre cu e n te s en el c o lo n ascendente y el c o lo n s ig m o id e ,
mientras que las de tip o III (segmentarias com pletas) apa­
recen más a m e n u d o en el colon transverso9. El tra ta m ie n ­
to es el m ism o que el de las arterias del inte stin o delgado.
Dalla Vecchia y cois.10 describieron 2 7 7 casos de atresia
y estenosis intestinal, y detallaron su tra ta m ie n to y resulta­
dos. La o b stru c ció n fue de tip o d u o d e n a l en 1 38 (5 0 % )
[7 9 m ujeres (5 7 % ), 59 hom b re s (4 3 % )], ye yu n o ile a l en
128 (4 6 % ) [61 mujeres (48% ), 67 hom b re s (5 2 % )], y co ­
lònica en 21 (8 % ) [8 mujeres (3 8 % ), 1 3 hom b re s (6 2 % )].
Los pacientes aquejados de atresia colònica se som etieron
a una ostomía inicial seguida de anastomosis retrasada en
18 de 21 casos (8 6 % ), o a una resección con anastomosis
prim aria en 3 (14% ).
Según el trabajo de Lam brecht y K lu th 11 sobre la atre­
sia m ú ltip le hereditaria del tu b o digestivo:
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Intestino grueso, recto y ano

Conducto de W olff

Conducto de W olff

22,8 mm

F i g u r a 1 8 .2 . Diagrama de las etapas del desarrollo del ano y el recto entre las semanas quinta y décima de gestación. A, Pla­
ca en proceso de cierre (el proctodeo separa la cloaca del exterior). El tabique urorrectal (flecha) crece en sentido descendente
para d iv id ir la cloaca. B, La cloaca se encuentra prácticamente separada en u n recto dorsal y un seno urogenital ventral. Tail-
gut desaparece gradualmente. C, Fusión del tabique urorrectal y la placa en proceso de cierre para originar el cuerpo perineal.
D, Rotura de las placas en proceso de cierre. E, Ha finalizado la división del recto y el seno urogenital por el cuerpo perineal. [sk3]

La atresia m últiple hereditaria presenta varias carac­
terísticas peculiares: 7) la radiografía abdom inal muestra
signos de atresia gástrica o duodenal combinada con cal­
cificaciones redondas u ovaladas, p o r lo general de gran ta­
maño, en la cavidad abdom inal; 2) atresias amplias in-
traoperatorías (exclusivamente de tipos I y II), 3) dilatación
quística de los conductos biliares en el paciente con atre­
sia pilórica y duodenal o yeyunal proxim al completa; 4) su
patogenia es meramente especulativa; se debe descartar
una inmunodeficiencia combinada; y 5) normalmente sue­
le tener un desenlace mortal.
M e g a c o lo n a g a n g lio n a r c o n g è n ito
(e n fe r m e d a d d e Hirschsprung)
El m egacolon aganglionar aparece co m o consecuencia
de la ausencia de células ganglionares en un segm ento dis­
tal del colon. Las células ganglionares neuroentéricas sue­
len originarse en la cresta neural, ingresan en el extrem o cra­
neal del esófago, y siguen a las fibras del nervio vago en
sentido caudal hasta inervar la to ta lid a d del intestino. Se
desconoce el m otivo p o r el que las células en proceso de m i­
gración se detienen en algunos casos cerca del recto.
C om o se aprecia en la Figura 18.3, tan sólo el 4 % 12 de
los segm entos aganglionares del colon se disponen en p o ­
sición p ro xim a l respecto del á n g u lo esplénico del colon.
Cabe destacar que las células de la cresta neural que form an
estos ganglios intestinales siguen el re c o rrid o del nervio
vago con un bajo índice de fracaso hasta el final de la dis­
trib u c ió n del m ism o, esto es, a p ro x im a d a m e n te hasta el
á ngulo esplénico del colon. El resto del c o lo n y el recto re­
ciben su inervación parasimpàtica a través de los nervios
sacros segundo, tercero y cuarto, los cuales se caracterizan
p o r un recorrido más difuso hasta el colon. Es posible que

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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

túa entre el híg a d o y el diafragm a d e b id o a anomalías de

los ligam entos hepáticos. De acuerdo con Balthazar16:
Anatomía quirúrgica

Las anomalías de la posición del colon pueden atribuir­

se a una detención en el desarrollo norm al del segmento
distal del intestino medio. Las alteraciones que tienen lu­
g a r durante los estadios incipientes de la rotación origi­
nan anomalías graves de la posición, mientras que aque­
llas que afectan a estadios posteriores producen formas más
moderadas (...) Se ha descrito una elevada incidencia de
ausencia de fijación asociada a estas anomalías, la cual da
lugar a cólones móviles que pueden detectarse a nivel ra­
diológico. Asimismo, la gran mayoría de las ro ta cio ­
nes colónicas patológicas engloba anomalías de la ro ta ­
ción que afectan al tubo digestivo proximal. Su implicación
clínica se relaciona con la presencia de otras anomalías con-
génitas asociadas, o bien con complicaciones derivadas de
fijaciones defectuosas del mesenterio, como bandas perito-
neales, adhesiones, acodaduras, o vólvulo intestinal.

DePrima y cois.17 refirieron un caso de rotación intesti­

F i g u r a 1 8 .3 . Frecuencia de segmentos aganglionares según
la longitud del segmento afectado. En la mayoría de los casos, nal invertida deb id a a rotación y fijación patológicas.
la afectación se limita al recto y el colon sigmoide. [sA3] Tanto el colon ascendente c o m o el descendente pueden
a d o p ta r una posición retropsoica (posición colónica pos­
no a c tú e n con una eficacia e q u iv a le n te c o m o «guía» o terio r o posterolateral con respecto a este músculo a un ni­
«transportador» de las células de la cresta neural en su m i­ vel p o r debajo del polo renal inferior). Prassopoulos y cois.18
gra ció n hacia el d e riv a d o del in te s tin o posterior. Suelen
aparecer fibras posganglionares de los ganglios normales
proxim ales ju n to con fibras parasimpáticas p regangliona-
res. El segm ento a g a n g lio n a r suele extenderse hacia el c o ­
lon sigm oide, aunque puede verse afectada la to talidad del Aspecto
Colon
intestino grueso o, incluso, una parte del intestino d e lga­ Colon de d ila ta d o e
do (Fig. 1 8 .3 )13. ta m a ñ o norm al hip e rtro fia d o
El se gm ento pro xim a l m u y d ila ta d o es norm al; el seg­
m e n to distal estrecho carece de ganglios (Fig. 18.4). La lí­
nea de resección debe encontrarse en el área d o ta d a de
células ganglionares. Se debe practicar una biopsia a fin de
c o m p ro b a r la ausencia de estas células en el se gm ento es­
trechado y su presencia en el d ilatado, ya que la aganglio-
nosis no constituye la única causa de m egacolon (Fig. 18.5).
Es preciso d is tin g u ir el m egacolon c o n g è n ito de la re­
tención fecal masiva; dado que esta últim a puede dar lugar
a un m e g arrecto capaz de o rig in a r el síndrom e del c o m ­
p a rtim e n to abdo m in a l y obstrucción, perforación o necro­
sis colorrectal, Lohlun y cois.14 recom endaron la extracción
manual e inm ediata de la masa fecal o bien un tra ta m ie n ­
to q u irú rg ic o adecuado. de resección
W ulkan y G eorgeson15 d e fendieron la cirugía laparos-
Hallazgos de biopsia
cópica de descenso endorrectal c o m o intervención segura
y eficaz para la enferm edad de Hirschsprung en lactantes y
F i g u r a 1 8 .4 . Aspecto macroscópico y hallazgos de biopsia
niños. del megacolon aganglionar. En la exploración macroscópica,
se espera que el colon norm al finalice en el p u n to A, pero los
Posición anóm ala crónica hallazgos de biopsia revelan que el segmento aganglionar se
prolonga hasta el p u n to B. La resección debe realizarse a tra­
Se distin g u e n varios tipos de posición anómala. En el vés de la porción proximal dilatada dotada de células ganglio-
síndrom e de C hilaiditi, el áng u lo hepático del colon se si­ nares. [sk4\
770

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Intestino grueso, recto y ano 18

N e u ro ló g ic a s
Deficiencia mental
Psicógenas
G e n é tic a s Atresia anal y otras anomalías
Cretinismo Disfunción relacionadas
autónoma
fam iliar de
El alivio in m e d ia to de la obstrucción colónica aguda se
Riley (afectación
de vías aferentes)
logra por m e d io de una colostom ía, con posterioridad a la
cual puede program arse una reparación adicional. Recuér­
A g a n g lio n o s is dese que la p rim era operación se asocia a una p ro b a b ili­
Megacolon dad m a yo r de o b te n e r un desenlace satisfactorio. La m ejor
congènito, / / in te rve n ció n puede resultar poco satisfactoria cu a n d o se
enfermedad de I / lleva a cabo después de una te ntativa previa inadecuada.
Chagas adquirida \
\ ( M e c á n ic a s Las intervenciones posteriores a la colostom ía d e p e n ­
Y a tró g e n a s W Estenosis anal congènita den de la anatom ía específica del defecto que se va a tra­
Secuelas de tar. N o se incluyen en el á m b ito de la cirugía general.
reparación anal
Otra anom alía observada en esta reglón es el colon re­
tro p e rito n e a l en posición posterior (véase «Colon descen­
F igura 18.5. Posibles causas de megacolon que deben con­
siderarse al elaborar el diagnóstico. [slc3] dente, consideraciones quirúrgicas»).
Susuki y cois.23 presentaron dos casos de ausencia de
rotación en pacientes adultos. Los autores de este ca p ítu ­
lo coinciden con ellos en que esta anomalía es más frecuen­
recomendaron tener en cuenta este trastorno en la disquec- te en la po b la ció n pediátrica, si bien hemos observado va­
tomía percutánea o en cualquier otra intervención que afec­ rios casos en adultos en el laboratorio de la Emory M edical
te al área del re tro p e rito n e o posterior. School y en radiografías con enem a de bario en el Pied­
m o n t Hospital.

Colon corto congènito

El colo n co rto c o n g è n ito representa la sustitución total
Clasificación anatómica
Tabla 18.2.
o parcial del colon p o r una bolsa, la cual se asocia a una
de las malformaciones anorrectales
m alform ación anorrectal y una fístula colourinaria. Herman
y cois.19 han referido un caso de colon corto con g è n ito aso­ M u je r H om b re
ciado a atresia anal. Un artículo excelente sobre el colon
Altas Altas
co rto c o n g è n ito p u b licado p o r W akhlu y cois.20 ha a p u n ta ­
Agenesia anorrectal Agenesia anorrectal
do que la intervención inicial debería consistir en una co-
Con fístula rectovaginal Con fístula uretral
lostomía seguida de la escisión/coloplastia y el descenso de
rectoprostática3
la bolsa m ediante un abordaje a b d o m in a l y sagital poste­
Sin fístula Sin fístula
rior cuando el niñ o haya c u m p lid o 6 meses de edad. Atresia rectal Atresia rectal
Intermedias Intermedias
A n o m a l ía s c o n g é n it a s del recto y el a n o Fístula rectovestibular Fístula uretral rectobulbar
Fístula rectovaginal Agenesia anal sin fístula
Se han propuesto diversas clasificaciones de las a n o m a ­ Agenesia anal sin fístula
lías anorrectales, si bien ning u n a de ellas es perfecta. Pre­ Bajas Bajas
sentamos una revisión esquemática de las mismas con la Fístula anovestibular3 Fístula anocutánea
esperanza de que el estudiante de em brio lo g ía sea capaz Fístula anocutánea3, b Estenosis anal
de visualizar estas enigm áticas m alform aciones a nivel to- Estenosis anaF
p o g rá fico -a n a tó m ico (Tabla 18.2 y Figs. 18.6 a 18.11). Malformaciones cloacalesd
A unque muchas m alform aciones anorrectales se d ia g ­ Malformaciones infrecuentes Malformaciones infrecuentes
nostican en el m o m e n to del nacim iento, una cantidad sig­
nificativa de lesiones leves no se reconocen hasta una eta­ aLesión frecuente.
pa posterior. Kim y cois.21 aconsejaron examinar la presencia bIncluye fístulas situadas en la unión posterior de los labios menores,
de malform aciones anorrectales bajas en niños con ano m a ­ a menudo conocidas como «fístulas de la comisura» o «fístulas vul-
vares».
lías cardíacas, genitourinarias o com plejo VACTERL (vertebral,
'Denominado previamente «ano cubierto».
anal, cardíaca, traqueoesofágica, esofágica, renal, e x tre m i­ dConocidas anteriormente como «fístulas rectocloacales». La desem­
dades) que acudan a consulta d e b id o a estreñimiento. bocadura de la fístula rectal en la cloaca puede tener lugar a un nivel
C o n n a u g h to n y cois.22 presentaron un caso de un quis­ alto o intermedio dependiendo de la longitud del conducto cloacal.
te de duplica ció n rectal con hernia perineal de gran ta m a ­ Fuente: Skandalakis JE, Gray S (eds). Embryology for Surgeons (2.a ed).
ño, el cual cursó con abscesos perineal recurrentes. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; reproducido con autorización.
771

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Intestino grueso, recto y ano

MUJER HOMBRE

ALTAS ALTAS
/. Agenesia anorrectal 1. Agenesia anorrectal

a. Con fístula uretral

a. Con fístula rectovaginal
rectoprostática

b. Sin fístula b. Sin fístula

2. Atresia rectal 2. Atresia rectal

INTERMEDIAS INTERMEDIAS

1. Fístula rectovestibular 1. Fístula uretral rectobulbar \ ) f } \ )f)

2. Fístula rectovaginal

3. Agenesia anal sin fístula

2. Agenesia anal sin fístula
>>
BAJAS BAJAS

1. Fístula anovestibular

2. Fístula anocutánea 1, Fístula anocutánea

3. Estenosis anal
2. Estenosis anal

cloaca

v /~v_.

MALFORMACIONES INFRECUENTES MALFORMACIONES INFRECUENTES

F ig u r a 18.6 . Clasificación de las malformaciones anorrectales. [ra]

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Intestino grueso, recto y ano

Estenosis

Fístula Fístula
anocutánea anovestibular

Agenesia anal con fístula (mujer)

Fístula
anocutánea

F i g u r a 1 8 .7 . Tipos de defectos anales («ba­

jos»). [s/c3]
Agenesia anal con fístula (hombre)

Agenesia anorrectal con fístula (hombre)

F i g u r a 1 8 .8 . Tipos de defectos anorrectales («altos»), [sicJ]

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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

Anatomía quirúrgica

F i g u r a 1 8 .9 . Atresia rectal alta. Es­

tas formas no proceden de una divi­
sión anóm ala de la cloaca, sino que
se relacion an con otras atresias in ­
testinales. [sk3]

Incontinencia anal idiopàtica
Peveretos y cois.24 d e scribieron tres casos de in c o n ti­
nencia anal idiopàtica. Se inclina ro n p o r una etiología se­
cundaria a la degeneración de los nervios que inervan los
músculos del suelo de la pelvis, la cual co m portaría la des­
aparición del d oble ángulo recto existente entre el c o n d u c ­
to anal y el recto, el cual resulta fu n d a m e n ta l para la c o n ­
tinencia anal.
En la obra de Skandalakis y G ray13 sobre la extrofia clo­
acal, el defecto de la pared ventral de m ayor gravedad y
m e n o r frecuencia, leemos:
A nivel superficial, la anomalía recuerda la extrofia ve­
sical, si bien el tam año del defecto es m ayor (...) La p o r­
ción lateral de la mucosa expuesta corresponde a la p a ­
red posterior de la vejiga, mientras que la porción central
está form ada p o r epitelio intestinal. A nivel superior, ju s ­
to debajo del ombligo, el íleo se abre a la superficie y sue­
le presentar prolapso. Uno o, en algunos casos, dos apén­
dices vermiformes desembocan en la mucosa intestinal
expuesta. En la cara inferior de la superficie de la m uco­
sa desemboca un segmento de colon, el cual suele ser cie­
go. Los uréteres desembocan a un nivel bajo de la m uco­
sa la te ra l vesical, y los hombres pueden prese n ta r dos
penes o hemipenes. En las mujeres pueden aparecer ori­
ficios de los conductos müllerianos en la mucosa vesical o
bien dos vaginas que pueden ser ciegas. El exónfalos pue­
de extender la anom alía en sentido craneal, separando
los huesos púbicos de forma semejante a lo que sucede
en la extrofia vesical. Son frecuentes la espina bífida, el
mielomeningocele y la presencia de una única artería u m ­
bilical (...)

F i g u r a 1 8 .1 0 . Com binaciones singulares de paradas del desarrollo, atresias y fístulas. Todas estas anomalías son infrecuentes.
A, Infrecuente. B, Cloaca. C, Cloaca. D, Infrecuente. E, Infrecuente. [s/c3]
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Intestino grueso, recto y ano 18

F i g u r a 1 8 .1 1 . Embriogénesis de anomalías anales y anorrectales. A, Estenosis anal producida por la formación de u na p o r­

ción anal excesivamente pequeña de la m em brana cloacal. B, Atresia m em branosa derivada de u n a placa anal en proceso de
cierre persistente. C, Ano cubierto. El cuerpo perineal no se ha fusionado con la placa cloacal persistente y hay una fístula pe­
rineal. D y E, Agenesia anorrectal con y sin detención del descenso del tabique urorrectal. F, Agenesia anal con falta de fusión
en la línea media de los pliegues que conform an el tabique urorrectal, de m od o que se crean dos orificios fistulosos. G, Agene­
sia anal con fístula rectovaginal, [sid]

La extrofia de cloaca se produce cuando el mesoder-
mo secundario de la línea prim itiva no logra recubrir la p a ­
red infraumbilical. Se diferencia de la extrofia vesical en
que la rotura de la línea media tiene lugar en una etapa
anterior del desarrollo (alrededor de la qu in ta semana),
con anterioridad a la fusión de los tubérculos genitales (de
a h í la formación de penes dobles) y el descenso del ta b i­
que urorrectal, el cual separa la cloaca de la vejiga y el rec­
to. Conforme se expone la cloaca, su porción central corres­
ponde a la pared posterior del intestino, mientras que sus
porciones laterales reciben los uréteres y se vuelven muco­
sa vesical.
775

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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
Tabla 18.3. Origen de capa germinal de los quistes del desarrollo
Anatomía quirúrgica
E p id e rm o id e D erm o id e
Tejido de o rig e n Ectodermo Ectodermo
C aracterísticas Escamoso estratificado Escamoso estratificado
histoló gicas con anejos cutáneos
(glándulas sudoríparas , una función secretora
glándulas sebáceas,
folículos pilosos)
Estado general Benigno* Benigno*
* Las variantes malignas son infrecuentes.
Fuente: Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S. Essentials of Anorectal Surgery. Filadelfia: JB Lippincott, 1980; con autorización.
Lesiones retrorrectales
De acue rd o con G o r d o n 25, las lesiones re trorrectales
pueden ser congénitas, inflamatorias, óseas o diversas. Más
de la m ita d de las lesiones presacras son de tip o c o n g è n i­
to, y casi dos terceras partes de ellas se orig in a n d u ra n te el
desarrollo e m b rio n a rio . La Tabla 18.3 describe la fo r m a ­
ción de estos quistes m alignos o benignos desde el p u n to
de vista e m b rio ló g ic o e histológico.
Anatom ía quirúrgica del colon
A n a t o m ía t o p o g r á f ic a y r e l a c io n e s
El intestino grueso se p ro lo n g a desde el íleon term inal
hasta el ano. Para ser más correctos desde el p u n to de vis­
ta e m b rio ló g ic o y ana tó m ico , debem os decir que se p ro ­
longa desde la línea pectínea (dentada) hasta los 2 cm pro-
ximales del co n d u c to anal. Las divisiones clásicas del colon
son el ciego, el colon p ro p ia m e n te dicho, el recto y el c o n ­
d u c to anal. Los primeros 6 cm del intestino grueso situados
inm e d ia ta m e n te bajo la válvula ileocecal, el colon ascen­
d e nte y el áng u lo hepático del colon c o n fo rm a n una u n i­
dad q u irú rg ica : el colon derecho (colectom ía derecha). El
colon transverso distal, el ángulo esplénico del colon, el co­
lon descendente y el colon sigm o id e constituyen el colon
izqu ie rd o (colectom ía izquierda).
Lo n g it u d y d iá m e t r o del in tes tin o g r u e s o
Los distintos libros de te x to de anatom ía no concuer-
dan entre sí respecto a la lo n g itu d de los segmentos del in­
testino grueso. Hemos recopilado las longitudes y los diá­
m e tro s indicados p o r diversos trabajos para calcu la r los
p ro m e d io s recogidos en la Figura 18.12. El p ro m e d io de
lo n g itu d estimada del intestino grueso se encuentra entre
1,3 m y 1,8 m. Según Gray's Anatom y (3 7 ,a e d .)26, la dis­
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i
E n terógenos T erato m ato so
Endodermo Las tres capas
Revestimiento cilindrico Diversos grados de
o cúbico; puede poseer diferenciación entre
quistes y capas celulares
de u n único quiste
Benigno Benigno o maligno
tancia c o m p re n d id a entre el e x tre m o del íleon distal y el
ano se apro xim a a 1,5 m . G o lig h e r27 estim ó una lo n g itu d
colónica de 1,25 m.
Saunders y cois.28 p u b lica ro n los resultados de d e te r­
m inaciones quirúrgicas de la anatom ía colónica en 11 8 su­
jetos, y re firie ro n una lo n g itu d c o ló n ic a to ta l m e d ia de
114,1 cm (in tervalo de 68 cm a 159 cm ). Veinte pacientes
(1 7% ) carecían de un asa sigm o id e libre d e b id o a la pre­
sencia de adhesiones. Diez pacientes (8 % ) presentaban un
mesocolon descendente de 1 0 cm o más, y 11 (9 % ) p o ­
seían un mesocolon ascendente de 10 cm o más. Se obser­
varon ángulos esplénicos móviles en 24 sujetos (2 0 % ). La
porción media del colon transverso alcanzaba la sínfisis pú-
bica en 34 pacientes (2 9 % ).
El calibre del intestino grueso se incre m e n ta en su p o r­
ción p roxim al con respecto al ciego y se reduce de fo rm a
gradual hacia el recto, para después dilatarse de nuevo en
la am polla rectal justo p o r delante del c o n d u c to anal. En al­
gunos casos, un asa del colo n s igm o id e puede presentar
un d iá m e tro semejante al de un asa del íleon te rm inal.
En un trabajo con pacientes japoneses, Sadahiro y cois.29
afirm aron que el colon transverso constituía la po rció n de
m ayor lo n g itu d y área superficial de los seis segmentos que
c o m p o n e n el intestino grueso. Tam bién indicaron que la
lo n g itu d de la to talidad del colon tie n d e a a u m e n ta r con la
edad. ¿Es posible que sea un o de los factores etiológicos
im plicados en el estre ñ im ie n to geriátrico? Estos investiga­
dores tam b ié n observaron que los diám etros del colon des­
cendente, del colon sigm o id e y del recto eran mayores en
el hom b re . N o obstante, la lo n g itu d de la to ta lid a d del in­
testino y el área de superficie eran menores en el h o m b re
que en la mujer.
La sección centrada en histología de este capítulo co n ­
tiene una descripción de la pared colónica.
V a s c u l a r iz a c ió n
El intestino grueso recibe irrigación de las arterias me-
sentéricas superior e inferior y de algunas ramas de la arte-
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Intestino grueso, recto y ano 18

F i g u r a 1 8 .1 2 . Longitudes y diámetros prom edio de los segmentos de intestino grueso (basado en u n prom edio de estimacio­
nes de longitudes presentadas en los trabajos de u n gran n ú m ero de investigadores.)

ria ilíaca (interna); drena a través de las venas mesentérica su­
perior e inferior y sus tributarias hacia la vena ilíaca interna.
Irrigación arterial
Arteria mesentérica superior
El ciego y el colon ascendente reciben la irrigación de
dos ramas arteriales de la arteria mesentérica superior: las
arterias ileocólica y cólica derecha (Figs. 18.1 3 y 18.14). Es­
tas arterias fo rm a n arcadas, a partir de las cuales los vasos
rectos atraviesan la pared colònica medial. Las ramas co r­
tas irrigan el lado mesentérico o medial del colon, mientras
que las ramas de m ayor lo n g itu d irrigan su p orción lateral
o antimesentérica. Estas últimas originan dos pequeñas ra­
mificaciones hacia los apéndices epiploicos (Fig. 18.15).
De m o d o similar, el colon transverso se irriga m e d ia n ­
te la arteria cólica media procedente de la arteria mesen­
térica superior. Steward y Rankin30 refirieron que el á n g u ­
lo esplénico del colon recibía irrigación de la arteria cólica
m edia en el 37% de sus muestras. En la p ro p o rc ió n restan­
te, el á n g u lo y la porción izquierda del colon transverso re­
cibían irrigación de la arteria cólica izquierda, una rama de
la arteria mesentérica inferior.
777

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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
A. mesentérica sup.
A. cólica media
Anatomía quirúrgica
Ángulo cólico dcho. ^
A. cólica dcha. -
A. m a rgin al-
A. ileocólica-
Idá
t 1K
A. ¡leal
F i g u r a 1 8 .1 3 . Esquema de la irrigación arterial del in testino grueso. Este p atró n básico presenta num erosas variaciones.
[sl<4\
Arteria mesentérica inferior
La arteria mesentérica inferior (Fig. 1 8 .16) surge de la
aorta frente a la porción inferior de la tercera vértebra lu m ­
bar, en o cerca del m argen inferior del segm ento transver­
so del duodeno. Su origen tiende a descender con el paso
del tiem po31. La longitud de la arteria en el segmento anterior
a su primera ramificación oscila entre 1,5 cm y 9 c m 32.
Las ramas de la arteria mesentérica inferior (Figs. 18.1 3
y 18.1 7 C, D y E) son la arteria cólica izquierda, con sus ra­
mas ascendente y descendente, entre una y nueve arterias
sigmoides para el colon sigm oide, y la arteria rectal (h e m o ­
rroidal) superior para el recto. A lrededor de un 38 % de los
sujetos presenta una arteria cólica m edia accesoria. La arte­
ria cólica izquierda puede alcanzar el ángulo hepático del
colon (8 6 % de los casos) o bien unirse a la arteria marginal
a una pequeña distancia de este á ngulo (1 4 % de los casos).
En la anatom ía de la vasculatura del colon, la rama as­
cendente de la arteria cólica izquierda constituye la p rin ci­
pal fu e n te de irrigación (96,91 % ) 33. De acuerdo con Furst
y cois.34, una arteria cólica izquierda intacta con los vasos
778
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a . mesentérica inf.
- Á n g u lo hepático izdo.
-Cólica
accesoria izda.
H
r,
n
sup.
colaterales del á n g u lo esplénico del colon aporta una irri­
gación suficiente para el colon ascendente p ro xim a l tras la
ligadura central de las arterias cólicas media y derecha. In­
cluir el colon ascendente en una intervención de in te rp o ­
sición colónica alternativa p e rm itió a estos cirujanos o b te ­
ner la su fic ie n te lo n g itu d de in je rto para e v ita r la
movilización del á n g u lo izquierdo.
¿Es cierto que el á ngulo esplénico del colon es vulnera­
ble a una lesión isquémica debida a la afectación del riego
sanguíneo, co m o a firm ó Griffiths35? Sin respaldar ni recha­
zar la propuesta de este autor, Van D am m e y Bonte36 afir­
m aron que el á n g u lo esplénico del colon posee tres tipos
de arcadas: paracólica, anastomótica en el mesenterio y, po­
siblemente, una pequeña arcada intermesentérica o un vaso
cólico accesorio en la p ro x im id a d del án g u lo duodenoye-
yunal.
D w o rkin y Alle n -M e rsh 37 observaron que «la significati­
va reducción de la irrigación produ cid a p o r la ligadura de
las arterias mesentéricas inferior y distal respalda la h ip ó te ­
sis de que las fugas anastom óticas posteriores a la escisión
rectal restauradora pueden o rig in a r una isquem ia asocia-
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Intestino grueso, recto y ano 18

Origen

Arteria del cuello del páncreas

Arteria hepática derecha aberrante

Tronco pancreaticoduodenal inferior

Arcada intermesentérica

Arteria cólica izquierda accesoria

Arteria yeyunal primera

Tronco pancreaticoduodenoyeyunal

Arteria del colon transverso

Arteria cólica media

Arteria del ángulo derecho

Arteria cólica derecha

Arteria ileocólica

F i g u r a 1 8 .1 4 . Vasos colaterales de la arteria me-

Origen del arco oblongo sentérica superior, [va3]

Anastomosis
antimesentérica

Capa muscular
longitudinal (tenia)
Tejido liposo en un
apéndice epiploico Divertículo que se
prolonga hacia un
normal
epiploico

Tejido
cerosa
adiposo
F i g u r a 1 8 .1 5 . Diagrama del colon
transverso que muestra las ramas lar­ Capa muscular interna
gas y cortas de los vasos rectos. A la
izquierda se representa el apéndice
epiploico norm al; a la derecha, un
divertículo que se prolonga hacia u n
apéndice epiploico. Recuadro: Efecto
de una tracción excesiva en un apén­
dice epiploico, la cual produce lesio­
nes en u na de las ramas largas de los
Vaso recto
vasos rectos y se sigue de isquemia
antimesentérica. [sk4]
779

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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

A rte ria cólica izquierda

Anatomía quirúrgica

Borde inferio r
del d uo deno

M a rge n i n f e r io r ---------- 42
a orta-b ifu rca ció n

Ramas sigm oides

Pro m on to rio
Ú ltim a a rte ria s igm oidea

Arte rias rectales superiores

Rama rectal p oste rio r

F ig u ra 181.16. La arteria mesentérica in fe rio r y sus rami-
ficaciones; distancia al origen en m ilím etros. La circula-
Pliegue ción colateiral aún es posible cuando la arteria mesentéri-
de Douglas ca in fe rio r se d iv id e en el p u n to «a», p o r encim a de la
ú ltim a anastomosis completa. La división en el p u n to «b»
interrum piría la circulación colateral. [ va3]

A n o -------------------------- 300 |

da a una irrigación inadecuada en el colon sigm oide d e ­
pe n diente de la arteria m arginal. Es poco p robable que la
circulación colateral incre m e n ta d a produzca una mejora
de la inadecuada perfusión colónica intraoperatoria en el co­
lon d e p e n d ie n te de la arteria m arginal dura n te los p rim e ­
ros 5 días del período postoperatorio».
A dachi y cois.38 a firm aro n que una fu n c ió n intestinal
deficiente tras una resección ante rio r se asocia a una liga­
dura alta de la arteria mesentérica infe rio r y a una lesión
ocasionada al nervio a u tó n o m o pélvico, p o r lo que reco­
m end a ro n o p ta r p o r una intervención q u irúrgica de m e ­
no r agresividad.
Recuérdese la anatomía de los vasos rectos largos y co r­
tos (Fig. 18.18): las ramas largas de los vasos rectos se bi­
furcan y anastom osan en el borde antim esentérico del in­
780
testino tras haberlo rodeado; las ramas cortas, ram ifica cio ­
nes de la arteria m arginal, irrigan los dos tercios mesoco-
lónicos del perím etro colónico.
Arteria m arginal (de Drummond)
La arteria m arginal (Figs. 18.1 7 A, B y C) está fo rm a d a
p o r una serie de arcadas anastomosadas dispuestas entre las
ramas de las arterias ileocólica, cólica derecha, cólica m e ­
dia, cólica izquierda y sigm oide, las cuales fo rm a n un ú n i­
co vaso curvado. El recorrido de la arteria m a rginal es pa­
ralelo al del borde mesentérico del intestino grueso, a una
distancia de 1 cm a 8 cm de la pared intestinal. Puede de­
sem bocar o no en la arteria rectal superior (Fig. 18.1 7C).
La irrigación del colon es adecuada, si bien carece de
un m argen excesivo de seguridad. Un 5 % de los sujetos

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Intestino grueso, recto y ano
A. marginai
carece de la anastom osis situada entre las arterias cólica
derecha e ileocólica (Fig. 1 8 .17B )30.
Griffiths35 describió la existencia de una laguna isquém i­
ca en el á n g u lo esplénlco del colon. En un estudio en el
que p a rticiparon 200 pacientes, Michels y cois.32 observa­
ron una anastomosis adecuada de las arterias en esta re­
g ión en el 61 % de los participantes, anastomosis d e ficien­
tes en el 32 % y ausencia de anastomosis en el 7%.
Haigh y Tem ple39 presentaron un caso de dilatación de
la arteria marginal (Fig. 18.19B) que aportaba una irrigación
colateral desde la arteria cólica media hasta la arteria Ileo-
colónica con el fin de compensar la oclusión de la arteria me-
sentérica superior causada por un vólvulo crónico del intes­
tin o d e lg a d o . Estos autores re c o m ie n d a n : 1) co n o c e r
detalladam ente la circulación mesentérica colateral; 2) loca­
lizar y situar de nuevo el intestino delgado, en caso necesa­
rio, antes de proceder al cierre del abdom en; y 3) delinear
la arteria marginal dilatada d e fo rm a previa a la intervención.
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18
A. còlica media
A. marginai
A. sigmoideas
F i g u r a 1 8 .1 7 . Variaciones de las arterias a la derecha
e izquierda del colon. A, Patrón habitual del colón de­
recho. B, La arteria marginal está incom pleta en el p u n ­
to «X». C, Arterias del colón izquierdo. Puede existir un
n úm ero m e n o r de arterias sigmoides del que aparece
en este dibujo. D y E, Dos patrones de arterias sigmoi­
des. El « punto crítico» de Sudeck se señala m ed ian te
u na «X». ACD, arteria cólica derecha. [sk4\
Punto crítico de Sudeck
A ctu a lm e n te , no se considera q u e el p u n to crítico de
Sudeck sea tan «crítico» c o m o se pensaba a n te rio rm e n te .
Su localización carece de im porta n cia en las resecciones
abdom inales y abdom inoperlneales practicadas hoy en día.
Se incluye en este te xto debido a su relevancia histórica.
Sudeck40 describió un p u n to localizado en la arteria rec­
tal superior en el que la ligadura de la arteria no c o m p o r­
taría la devascularización de un s e g m e n to largo de unión
del colon sigm oide con el recto. El p u n to se sitúa justo por
encim a del o rigen de la ú ltim a arteria sigm o id e a ; su p o ­
sición varía en fu n c ió n del n ú m e ro de estas arterias
(Figs. 18.1 7 D y E). En alrededor de un 5 0 % de los sujetos,
la arteria m arginal c o n tin ú a su re c o rrid o en s e n tid o des­
ce n dente para unirse a la arteria rectal superior. El p u n to
de Sudeck se encontraría en posición p ro x im a l con rela­
ción a dicha unión.
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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

Tenia libre
Apéndice epiploico
Anatomía quirúrgica

Apéndices epiploicos

M e s e n te rio --------------- S _ i

Arteria marginal

F ig u ra 1 8 .1 8 . Irrigación arterial term inal del colon y su relación con las tenias cólicas y los apéndices epiploicos.

La relevancia del p u n to de Sudeck de p e n d e de la in- zación del recto requería la ligadura de la arteria rectal su-
tervención q u irúrgica. En el año 1907, Sudeck se interesó perior.
p o r la escisión p erineal del re cto , q u e era la in te rv e n - En algunos casos de colectom ía izquierda en la que se
ción de elección a com ienzos del siglo pasado. La m ovili- conserva un m u ñ ó n sigm oide largo puede resultar c o m p li-

Arteria mesentérica
superior ocluida

Arteria marginal
dilatada

F ig u ra 1 8 .1 9 . A, Sistema vascular mesentérico norm al e irrigación colateral. B, Una arteria marginal dilatada suministra u na
irrigación colateral al intestino delgado en caso de oclusión de la arteria mesentérica superior.
782

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Intestino grueso, recto y ano
cado acercar el colon transverso hada aquél d e b id o a la re­
ducida lo n g itu d del m esocolon transverso. Esta dificu lta d
puede solventarse m ediante la ligadura de la arteria rectal
superior p or encim a del p u n to de Sudeck.
El co n c e p to de p u n to crítico de Sudeck no reconoce
otras dos fuentes de irrigación rectal. Una de ellas es la red
intram ural de arterias de la submucosa de la pared; la otra
corresponde a las arterias rectales m edia e inferior, espe­
cialm ente esta ú ltim a. G o lig h e r 41 a firm ó: «La experiencia
con las resecciones con conservación de esfínteres del car­
cinom a del recto superior y el colon sigm o id e infe rio r d e ­
muestra que, tras la división del tro n c o hem o rro id a l supe-
rior/mesentérico inferior, las arterias hemorroidales [rectales]
media e inferior son capaces de irrigar un m u ñ ó n rectal dis­
tal hasta un p u n to situado a una distancia m ínim a de 8 cm
a 10 cm po r encim a de la reflexión peritoneal».
De acuerdo con Michels y cois.32, el recto y el colon sig­
m oide disponen de otras posibles fuentes de irrigación cola­
teral además de los tres pares de arterias rectales (h e m o rro i­
dales):
• Ramas de la arteria vesical inferior.
• Arterias que irrigan el m úsculo elevador del ano.
• Arteria sacra media.
• Plexo arterial retroperitoneal p o sterior que co m u n ica las
circulaciones parietal y visceral.
La arteria rectal infe rio r se encarga de la irrigación arte­
rial de los 2 cm distales del c o n d u c to anal.
Insistimos en la lectura de los excelentes trabajos de Van
D am m e 1y Bertelli y cois.42.
Irrig ació n v e n o s a
Las venas del colon (Fig. 18 .2 0 ) acom pañan a las arte­
rias. En el lado derecho (el ciego, el colon ascendente y el
colon transverso derecho), las venas se unen para fo rm a r
la vena mesentérica superior. Las venas del áng u lo h e páti­
co del co lon y la porción derecha del colon transverso des­
em bocan en la vena gastroepiploica o en la vena pancrea­
tico d u o d e n a l anterosuperior. V oiglio y cois .43 estudiaron y
definieron la vena gastrocólica y d o c u m e n ta ro n dos casos
de avulsión derivada de un tra um atism o abdom inal. Se o b ­
serva en el 70% de los pacientes, su lo n g itu d es corta (in ­
ferior a 25 m m ), y su calibre oscila entre 3 m m y 10 m m .
Se localiza en la superficie ante rio r de la cabeza del pán­
creas y por debajo de la raíz del mesocolon transverso com o
confluencia de las venas gastroepiploica derecha y cólica
superior derecha. Estos investigadores destacan la im p o r­
tancia qu irú rg ica de la citada vena en la cirugía del pán­
creas, la hipertensión portal y el tra u m a tis m o a b dom inal.
El drenado de la porción izquierda del colon transverso lle­
ga a la vena mesentérica superior. La vena rectal superior
drena el colon descendente y el colon sigm oide; se dirige
en sentido ascendente para fo rm a r la vena mesentérica in­
ferior.
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Las venas rectales superiores, que desem bocan en la
vena mesentérica inferior, se ocupan del drenado del rec­
to (Fig. 18.21). El d re n a d o se d irige al sistema de la vena
porta. Las venas rectales media e inferior desembocan en
la vena ilíaca interna, a través de la cual lo hacen en la cir­
culación sistèmica.
Re c o r d a r :
• La vena rectal infe rio r se ocupa p rin cip a lm e n te del re to r­
no venoso de los 2 cm distales del c o n d u c to anal.
• Existen anastomosis entre la vena rectal superior (p o rta l)
y las venas rectales media e inferior (sistémicas). C o n fo r­
m an una posible derivación portosistémica.
• D ado que las m alform aciones venosas del intestino infe­
rior pueden ocasionar una significativa hem orragia gás­
trica, crónica o aguda, Fishman y cois .44 recom endaron
practicar una colectom ía con m ucosectom ía y descenso
endorrectal antes de desarrollar grandes necesidades trans-
fusionales.
D re n a d o lin fá tic o
Los ganglios linfáticos del intestino grueso se han d iv i­
d id o en cu atro g rupos (Fig. 18.22): epicólicos (bajo la se­
rosa de la pared intestinal); paracólicos (en la arteria m a r­
ginal); intermedios (a lo largo de las grandes arterias [arterias
mesentéricas su p erior e inferior]; y principales (en la raíz
de las arterias mesentéricas superior e inferior). Este ú ltim o
g ru p o engloba ganglios de la raíz mesentérica (los cuales
reciben ta m b ié n linfa p ro cedente del intestino delg a d o ),
ganglios aórticos y ganglios lumbares izquierdos. La Tabla
18.4 recoge el n ú m e ro de ganglios del intestino grueso.
A pesar de que el flu jo linfático acom paña a las arterias,
existen conexiones transversales a la altura de las arcadas
paralelas al intestino. Asimismo, la bibliografía médica co n ­
tiene descripciones de com unicación entre los ganglios lin­
fáticos del colon transverso y los pertenecientes al estóm a­
go , y e n tre los g a n g lio s de las p o rcio n e s asce n d e n te y
descendente del colon y la pared corporal.
La resección am plia del colon debe inclu ir la tota lid a d
del se gm ento irrig a do po r cualquier arteria principal. Esta
intervención p e rm ite retirar la mayoría, aunque no la to ta ­
lidad, del d re n a d o linfático del seg m e n to afectado (Figs.
18.23 y 18.24).
Yada y cois .45 analizaron la anatom ía vascular y las m e ­
tástasis linfáticas del carcinom a de colon:
Puesto que la arteria ileocecal procede siempre de la
arteria mesentérica superior y las metástasis de ganglios lin­
fáticos del cáncer de ciego se lim itan a los ganglios dis­
puestos a lo largo de la trayectoria de la primera, una re­
sección ileocecal puede curar esta neoplasia. La arteria
cólica derecha tiene distintos orígenes, y el cáncer de co­
lon ascendente muestra diversos patrones de metástasis
ganglionar. En consecuencia, el paciente aquejado de esta
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■ Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

Vena pancreaticoduodenal superior

Vena porta Vena esplénica

Anatomía quirúrgica

Vena mesentérica superior

Vena cólica derecha

Vena mesentérica inferior

Vena cólica izquierda

Vena ileocólica

Venas ováricas/testiculares

Vena mesentérica superior

Vena cava inferior

Venas sigmoideas

Vena ilíaca común derecha

Vena ilíaca interna derecha Vena sacra media

Vena ilíaca externa derecha

Vena rectal media Vena rectal superior

Vena pudenda interna

Plexo hemorroidal interno

Vena rectal inferior Plexo hemorroidal externo

F ig u ra 1 8 .2 0 . Irrigación venosa del colon y el recto. Azul oscuro, irrigación venosa sistèmica. Azul claro, irrigación venosa por­
ta. [ga3]

entidad debe someterse a una hemicolectomía derecha. permite separar los ganglios linfáticos que acompañan a
La arteria cólica media se divide en una rama derecha y una la arteria rectal superior.
rama izquierda, cada una de las cuales presenta diferen­
Re c o r d a r :
tes variantes de ramificación. Cuando las arterias cólica
• Los vasos linfáticos de los 2 cm distales del c o n d u c to anal
derecha y media compartan un tronco común, será preci­
so efectuar una hemicolectomía derecha para el cáncer de desem bocan en los ganglios inguinales.
colon transverso del lado derecho. Si la arteria cólica iz­
quierda y la primera arteria sigmoidea poseen un tronco co­
I n e r v a c ió n
mún, se deben extirpar los ganglios linfáticos situados a
lo largo del mismo en el sujeto con cáncer de colon sig- In e rv a c ió n intrínseca
moide o descendente. Un 6,3% de los pacientes afectados
p o r cáncer de colon sigmoide presentaron metástasis en Entre el esófago y el ano, el tu b o digestivo recibe la inerva­
ganglios linfáticos localizados a lo largo del recorrido de ción de dos redes nerviosas intramurales. El plexo mientéri-
la artería rectal superior. La sigmoidectomía parcial ta m ­ co (de Auerbach) (Fig. 18.25) controla la m otilidad, mientras
bién puede curar el cáncer de colon sigmoide, dado que que el submucoso (de Meissner) regula la secreción. Las fi-
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Intestino grueso, recto y ano 18

bras vagales y simpáticas form an sinapsis con estas células
V. cava inf.
ganglionares ¡ntramurales. A ctualm ente se considera que la
inervación del sistema digestivo posee un co n ju n to intrínse­
V. m e senterica inf.
co de nervios conocido com o el plexo intram ural o el sistema
V. rectal m e dia
V. ilíaca co m ún nervioso entérico46. Se calcula que el n ú m e ro de neuronas
que co n fo rm a n este sistema alcanza unos 100 m illones y
equivale a toda la población neuronal de la médula espinal.
V. rectal sup.
Las neuronas simpáticas y parasimpáticas posganglionares
V. ilíaca ext. hacen sinapsis con neuronas pertenecientes a los plexos mien-
térico y submucoso. Las fibras simpáticas posganglionares
V. ilíaca int. fo rm a n sinapsis directam ente con las células epiteliales.
Las neuronas de am bos plexos, consideradas general­
m e n te fibras parasim páticas posganglionares, crean una
M . e le va d or
red neuronal con amplias sinapsis; estos plexos contienen
del ano
ta m b ié n interneuronas. Hoy sabemos que algunas n e u ro ­
nas sensitivas con receptores epiteliales se reúnen en a m ­
bos plexos para c o n tin u a r p o ste rio rm e n te su recorrido, de
m o d o que algunas acom pañan a las fibras parasimpáticas
V. p ud e n da int.
hasta el cerebro o los segm entos sacros de la m édula espi­
V. rectal inf.
nal y a las fibras simpáticas hasta los segm entos raquídeos
M a rge n e x te rn o del ano T I -L2,3. Sin em b a rg o , además de estas fibras nerviosas se
han iden tifica d o otras que fo rm a n sinapsis en los ganglios
F igura 18.21. Diagrama detallado de la irrigación venosa del (sim páticos) (prevertebrales) colaterales.
recto y el ano. La vena rectal superior drena hacia la vena p or­
ta, mientras que las venas rectales media e inferior lo hacen a In e rv a c ió n s im p á tic a
venas sistémicas. El plexo venoso situado entre ambas venas for­
ma una posible derivación porta-cava. [s¡<4\ La inervación simpática del colon derecho procede de
los seis segm entos torácicos inferiores de la m édula espi­
nal. Las fibras preganglionares atraviesan los ganglios de la
cadena sim pática y c o n tin ú a n después c o m o nervios es-
plácnicos torácicos para fo rm a r sinapsis en los plexos ce-
líaco, aórtico y mesentérico superior. Desde estos plexos, las
G anglios de la raíz del m esenterio
fibras posganglionares a co m p a ñ a n a las arterias del me-
senterio hacia el intestino delg a d o y el c o lo n derecho.
En el lado izquierdo, las fibras preganglionares surgen
de los prim eros dos (o tres) segm entos lum bares de la m é­
dula espinal y co n tin ú a n c o m o nervios esplácnicos lu m b a ­
res hacia el plexo a ó rtico y el plexo m esentérico inferior. A
p a rtir de ganglios de este plexo difuso, las fibras posgan­
glionares acom pañan a ramas de la arteria mesentérica in ­
fe rior hacia el colon izquierdo y el recto superior.

Número de ganglios linfáticos del

T a b la 1 8 .4 .
mesenterio del intestino grueso por regiones
Ganglios N ú m e ro p ro m e d io

Ileocólicos 29
Cólico derecho 11,1
Cólico medio 22,4
Cólico izquierdo 25,2
Sigmoides y rectales 32,8
F ig u ra 1 8 .2 2 . Las vías linfáticas del intestino grueso acom­
pañan a las arterias y desembocan en los ganglios principales Fuente: S k an d alak is JE, G ray SW, Rowe JS Jr. A n a to m ic a l C o m p l i c a ­
en la raíz del mesenterio a través de ganglios epiploicos, para- tio n s in G en eral Surgery. N u ev a York: M cG raw -H ill, 1983; c o n a u t o ­
cólicos y mesocólicos. [sk4\ rización.
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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

Anatomía quirúrgica

F ig u r a 1 8 .2 3 . La resección del intestino grueso ha de incluir la totalidad del área irrigada por la arteria principal, además de
la lesión en sí misma. Debe abarcar la mayor parte del drenado linfático. Los dibujos A-F m uestran las áreas de resección (p u n ­
teadas) de lesiones de diversos segmentos del intestino grueso. La localización de la lesión se indica por m edio de u n a flecha.
[sM]

In e rv a c ió n p a r a s im p á tic a Re c o r d a r :

• Los 2 cm proxim ales del c o n d u c to anal reciben inerva­

Las fibras vagales del tro n c o posterior pasan c o m o una
división celíaca hasta y a través del ga n g lio celíaco sin ha­
cer sinapsis. Desde este g a n glio, las fibras preganglionares
cruzan la arteria mesentérica superior hacia el intestino del­
gado y el colon derecho, d o n d e fo rm a n sinapsis con las cé­
lulas ganglionares de los plexos ¡ntramurales.
El co lo n izqu ie rd o recibe fibras parasimpáticas de los
nervios esplácnicos pélvicos, los cuales surgen de los ner­
vios sacros segundo, tercero y cuarto. Estas fibras aco m p a ­
ñan al nervio presacro en su recorrido hacia el plexo me-
sentérico inferior, a partir del cual las fibras preganglionares
siguen las ramificaciones de la arteria mesentérica inferior
hacia el colon izquierdo y el recto superior.
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ción a través de las fibras autónom as viscerales.
• Los 2 cm distales de este c o n d u cto son ¡nervadas por ner­
vios rectales somáticos.
A n a t o m ía d e t a l l a d a de l o s s e g m e n t o s
c o l ó n ic o s
C ie g o y v á lv u la ile o c e c a l
El ciego se halla en la fosa ilíaca derecha; en a p ro x im a ­
da m e n te un 6 0 % de los sujetos vivos se encuentra parcial­
m ente en la pelvis verdadera en posición erecta. Anson y
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Intestino grueso, recto y ano 18

trario, el ciego carecía de fijación alguna en un 2 4 % de los
participantes en este estudio. En este ú ltim o g ru p o se inclu­
Ganglios de arteria yen casos de «ciego m óvil» verdadero, en los que el ciego
mesentérica inf. y la porción inferior del colon ascendente no presentan nin ­
guna fijación. Pavlov y Pétrov 48 afirm aron que en la m ujer
el ciego era m óvil con una frecuencia m ayor que en el h o m ­
bre, en un fa c to r del 20%.
G anglios rectales sup.
La localización del ciego en la fosa ilíaca derecha im p li­
ca una relación posterior con el músculo ilíaco derecho. En
la m ayor parte de los casos, se encuentra cu b ierto en un
9 0 % a un 1 0 0 % de peritoneo. Por lo general, no está ado­
sado al p e rito n e o posterior que recubre la fosa ilíaca dere­
cha. Las Figuras 18.26 y 1 8.27 m uestran las relaciones y
Ganglios hipogástricos variaciones del ciego en la fosa ilíaca.
(ilíacos internos) Un pliegue peritoneal del m esenterio del íleon term inal
puede cruzar el íleon para unirse al colon inferior y al cie­
go. Se trata del pliegue ileocecal superior (Fig. 18.28), el cual
envuelve la arteria cecal anterior. Este pliegue, ju n to con el
m esenterio y el íleon, puede fo rm a r una fosa ileocecal su­
perior. Por d e bajo del íleon term inal puede existir un plie­
gue ileocecal inferior en posición anterior respecto del m e ­
Línea pectínea
senterio del apéndice. Entre ambos se ubica la fosa ileocecal
Ganglios inguinales
inferior (h e rniación paracecal). Los pliegues ileocecales su­
pe rio r e infe rio r son inconstantes, y las fosas asociadas a
F ig u ra 18.24. Drenado linfático del colon sigmoide, recto y ellos pueden ser poco profundas o inexistentes. A lgunos ti­
ano. Por encima de la línea pectínea, el drenado se dirige a los pos de fijación cecal a la pared corporal pueden fo rm a r una
ganglios mesentéricos inferiores. Por debajo de ella, se dirige
fosa retrocecal. Doce de 78 cadáveres diseccionados po r
a los ganglios inguinales. [sk4\
Skandalakis 49 presentaban un íleo term inal fijo, y uno p o r­
taba un m esenterio ileocecal co m ú n .
Treves 50 prop u so cuatro tipos de ciego en el ser h u m a ­
McVay 47 distin g u ie ro n seis tipos y varios subtipos de refle­ no en un m o d e lo del desarrollo (se refirió a ellos c o m o los
xiones peritoneales del ciego. En el 1 9 ,6 % de los casos de tipos «prim ero» a «cuarto»):
su serie, p rácticam ente to d a la superficie posterior del cie­ • Primero (in fa n til): D urante el período neonatal, el ciego
go estaba unida a la pared abd o m in a l posterior. Por el co n ­ se tran sfo rm a en una fo rm a c ió n cónica. El a péndice se

Hacia ganglios
prevertebrales,m édula
espinal y ta llo raquídeo
S im p á t ic o
P a r a s im p à t ic o
(fu n d a m e n ta lm e n te
(preganglionar)
posg a n glion a r)

F ig u ra 1 8 .2 5 . Control nervioso de
la pared intestinal. Se representan: 1)
los plexos mientéricos y submucoso,
2) el control extrínseco de los mismos
m ediante los sistemas nerviosos sim­
pático y parasimpàtico, y 3) las ñbras
sensitivas que pasan del epitelio lum i­
nal y la pared intestinal hacia los ple­
xos entéricos, a partir de los cuales se
dirigen hacia los ganglios prevertebra­
les, la médula espinal y el tallo raquí­
deo. [gu]
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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

Anatomía quirúrgica

Cavidad peritoneal

Apéndice
retrocecal
Peritoneo visceral

Peritoneo parietal

Músculo
Hueso iliaco Fusión del ciego al peritoneo Am plia franja de unión
parietal posterior del ciego al peritoneo parietal

F ig u ra 1 8 .2 6 . Cortes transversales del ciego y la fosa ilíaca que representan distintas variaciones del grado de fusión del cie­
go al peritoneo. A, El ciego carece de u n ió n a este nivel y puede moverse con bastante libertad. B, La posición del ciego se m a n ­
tiene por m edio de u n estrecho pliegue mesentérico que posibilita u n a libertad limitada de m ovim iento. C, El ciego y el a p é n ­
dice retrocecal se en cu entran unidos al peritoneo ilíaco a lo largo de una amplia franja, [m cl]

descuelga desde su vértice. Presenta las tres tenias, las
cuales com ienzan en la basal apendicular. Esta fo rm a se
m antiene en alrededor de un 2% de la población.
• Segundo (niñez): El ciego a d o p ta una m o rfo lo g ía c u a ­
drada m ediante la fo rm a c ió n de sáculos mediales y late­
rales respecto de la tenia anterior. El apéndice pende del
área c o m p re n d id a entre dichos sáculos, pero no del vér­
tice. Este tip o persiste en casi un 3% de la población.
• Tercero (adulto): La rápida proliferación del sáculo lateral
derecho o rig in a un nuevo vértice. El a n tig u o vértice se
desplaza al área lateral izquierda hacia la válvula ileoce­
cal. El apéndice cuelga bajo entre las tenias anterior y pos­
Sappey 51 atribuye el d e scu b rim ie n to de la válvula ileo-
cecal a C. Varolius basándose en el siguiente te x to p u b lica ­
d o por este ú ltim o en el año 1573:
En el p u n to donde el íleon se une al colon existe una
m em brana que sobresale hacia la cavidad de éste. A esta
membrana, que constituye el extremo del íleon que se pro­
longa hasta la citada unión, yo que soy su inventor la de­
nomino o p e rc u lu m del íleon.
D iD io y A nderson 52 e m p le a ro n el té rm in o píloro ileal,
que es más correcto desde el p u n to de vista anatóm ico que
el té rm in o válvula ileocecal. A firm a ro n que el íleon desem ­

terolateral. Esta fo rm a se observa en a p ro xim a d a m e n te boca en la zona de transición c o m p re n d id a entre el ciego

un 9 0 % de la población. y el colon ascendente, c o n firm a n d o así q u e la d e n o m in a ­

• C ua rto (g e riá trico ): Se p ro d u ce la atrofia del sáculo iz­
q u ie rd o y la hipertrofia del derecho. El vértice y el a p é n ­
dice se sitúan ahora en la p ro x im id a d de la válvula Íleo-
cecal. Esta fo rm a , q u e en re a lidad aparece c o m o
consecuencia de la progresión de la tercera, se detecta
en alrededor del 4 % de la población.
Tras estudiar la estructura del ciego en 126 sujetos, Pav­
lov y Pétrov 48 los clasificaron del m o d o e n u m e ra d o a c o n ­
tinuación: tip o infantil (al que bautizaron co m o « in fu n d ib u ­
lar»), 13% ; tip o a d u lto (al que d e n o m in a ro n «am pular»),
78% ; y tip o «interm edio», 9%.
El ciego y el colon ascendente se relacionan p o sterior­
m ente con las siguientes estructuras anatómicas, las cuales
deben protegerse d u ra n te la m o viliza ció n del colo n d e ­
recho:
• M úsculo psoas mayor.
• Nervios (cutáneo femoral lateral, femoral, genitofem oral).
• Arterias y venas gonadales.
• Uréter.
788
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ción «válvula ileocecal» carece de significado a n a tó m ico .
Sin em ba rg o , p o r conveniencia c o n tin u a re m o s utilizando
el té rm in o «válvula ileocecal» para referirnos a este c o m ­
pone n te anatóm ico.
La válvula del cadáver está fo rm a d a p o r dos pliegues
transversales paralelos (labios o solapas) que se invaginan
hacia el colon y fo rm a n una h e n d id u ra transversal de 1 cm
a 1,5 cm. Los pliegues se unen en su e x tre m o y fo rm a n el
frenillo. A efectos prácticos, la p ro m in e n c ia del inte stin o
delg a d o en el colon se c o m p o n e de m úsculo circular del
íleon te rm inal, el cual está recubierto de mucosa.
En el sujeto vivo, la válvula ileocecal presenta una m o r­
fología papilar con una proyección o invaginación ¡leal en
fo rm a de b o tó n hacia el ciego.
K u m a ry Phillips 53 afirm aron que los ligam entos ileoce-
cales superior e inferior son responsables de la c o m p e te n ­
cia de la válvula ileocecal.
Se ignora cuál es la fu n c ió n de la válvula ileocecal. Bo-
g e rs y Van M arck 54 señalaron que «la u n ión ileocecal cons­
titu y e una región intestinal contro ve rtid a » . En una revisión
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Intestino grueso, recto y ano 18

Tipo I 11,33% la 8,33% Ib 21,67%

- Colon ascendente i

Mesenterio

ì -W ;
^ — fleon

Linea term inal

Apéndice verm iform e
(borde pélvico)

T ip o II 9,67% ----------- ila 7,33% 11,33% Illa 5,67%

V 4,67% V I 2,67%
T ipo IV 17,33%

F igu ra 1 8 .2 7 . Fijación del ciego, colon ascendente e íleon a la pared corporal dorsal, representada en función de su ti p o y fre­
cuencia (las áreas de fijación se m uestran en color negro) de acuerdo con 300 muestras estudiadas. T ipos I y I-a, Fijación dor­
sal casi com pleta del ciego. Tipo I - b , Ejemplos de receso retrocecal (espacios formados como prolongaciones de la fosa cecal)
dispuestos por orden de fijación descendente. T ipos II y Il-a, Fijación principalm ente medial (en Il-a, con adhesión la conti­
n u ada del íleon terminal). Tipos III, Ill-a y IV, Ciego carente de adhesión dorsal, distintos grados. En varios casos, el segmen­
to proxim al del colon ascendente tam bién carece de adhesión parietal posterior. T ipo V, Ausencia de fijación del ciego; la m a ­
yoría del colon ascendente dispone de movilidad. T ipo VI, Ausencia com pleta de adhesión dorsal, [m c l]

Pliegue y fosa
ileocecal sup.

Pliegue y fosa
ileocecal inf.

F ig u r a 1 8 .28 . Pliegues ileocecales superior e inferior, los

cuales form an fosas. [sl<4\
789

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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
de 1993, c o m e n ta ro n : «Según la bibliografía publicada al
respecto, parece a u m e n ta r el n ú m e ro de datos indicativos
de una fu n ció n esfinteriana».
Anatomía quirúrgica
La definición de la válvula ileocecal difiere en distintas
especialidades. Los a natom opatólogos la definen co m o una
estructura de tip o bilabial con una h e ndidura horizontal,
form ada por los labios superior e inferior, los cuales se unen
medial y lateralm ente para fo rm a r el frenillo. Los endosco-
pistas la consideran una estructura papilar semejante al cue­
llo uterino, una proyección redonda o cónica con un o rifi­
cio en form a de estrella, au n q u e carente de frenillo. Por su
parte, los radiólogos 55 la describen co m o una p ro tu b e ra n ­
cia redondeada u ovalada que surge h a b itu a lm e n te de la
pared posteromedial del ciego. Consta de un labio superior
y un labio inferior, los cuales se estrechan en las esquinas
de fusión para fo rm a r una p orción de la pared cecal.
La identificación de la región ileocecal puede c o m p le ­
tarse con una TC. En un estudio de Silverman y cois.56, la
región se identificó p o r m e d io de esta técnica en 18 de 25
pacientes normales (72 % ).
Irrigación arterial y venosa
La arteria ileocólica (Fig. 18.29), una rama term inal del
lado derecho de la arteria mesentérica superior, supone la
principal irrigación del ciego. Se d ivide en dos ramas antes
de acercarse a la pared cecal. La rama cólica se anastom o-
sa con la arteria cólica derecha, mientras que la rama ¡leal
lo hace con la rama intestinal term inal de la arteria mesen­
térica superior. En la p ro x im id a d de su bifurcación, la arte­
ria ileocólica se d ivide en otras dos ramas: las arterias ceca­
les ante rio r y posterior.
La vena ileocólica desem boca en la vena mesentérica
superior.
Vías linfáticas
Los vasos linfáticos del ciego (Figs. 18.30 y 18.31) d re ­
nan hacia ganglios linfáticos situados a lo largo de la red an­
te rio r de arterias ileocólicas. Se d istinguen dos grupos de
ganglios linfáticos: los ganglios linfáticos ileocólicos se dis­
ponen a lo largo del recorrido de la arteria ileocólica, m ie n ­
tras que los cecales se localizan en la p ro x im id a d de las ar­
terias cecales ante rio r y posterior.
Inervación
El ciego recibe su inervación simpática de los ganglios
mesentéricos celíaco y superior. La inervación parasimpá-
tica del ciego procede del nervio vago.
Consideraciones quirúrgicas
• El v ó lv u lo del ciego c o n s titu y e un proceso e x tre m a d a ­
m ente infrecuente. A m e n u d o se emplea incorre cta m e n ­
te el té rm in o «vólvulo cecal». La te rm in o lo g ía correcta
sería «vólvulo del colon derecho». Khope y Rao57 d o c u ­
m e n ta ro n un caso de v ó lv u lo cecal en un n iñ o de 2 m e ­
ses de edad. Shoop y Sackier58 han descrito la cecopexia
790
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laparoscópica para el vó lvu lo cecal inte rm ite n te . Frank y
cois .59 p u b lic a ro n la primera descripción del d ia g n ó stico
m ediante TC del vó lvulo cecal, y destacaron la im p o rta n ­
cia del llam ado «signo del rem olino». M oore y cois .60 pre­
sentaron un caso de vó lvu lo cecal y sigm oide sincrónico,
el cual re p resenta un fe n ó m e n o m u y p o c o fre c u e n te .
T h e u e ry C headle 61 describieron o tro caso semejante.
• La pared del ciego es delgada en com paración con la de
otros segm entos colónicos. Su porción más adecuada y
segura para la ceco to m ía , cecorrafia, anastom osis con
otras visceras y cecopexia corresponde a las tenias (en es­
pecial, la tenia anterior, de acceso más sencillo).
• La inva g in a ció n ileocecal puede ser idiopàtica o derivada
de tu m o re s b enignos o m alignos del íleon te rm inal y la
región ileocecal. La invaginación idiopàtica es una p a to ­
logía propia del período neonatal; puede deberse a la h i­
pertrofia de las placas de Peyer. VanderKolk y cois .62 es­
tu d ia ro n la in v a g in a c ió n cecocólica en el a d u lto y
re co m e n d a ro n su reducción p o r vía q u irúrgica; tan sólo
a b o g a ro n p o r la colectom ía en el paciente con un intes­
tin o gangrenoso. N o obstante, los autores de este capí­
tu lo creen que la cecopexia constituye una elección ade­
cuada cu a n d o la pared intestinal está intacta.
• La d iverticulitis cecal es una enferm edad poco frecuente.
Las lesiones suelen ser solitarias, a diferencia de los m ú l­
tiples divertículos observados en la d iverticulitis del c o ­
lon izquierdo. El cirujano debe inte n ta r conservar la vál­
vula ileocecal siempre que sea posible al intervenir el área
ileocecal. Lear y cois .63 d o c u m e n ta ro n dos casos de d i­
verticulitis aguda en una serie de siete casos de lesiones
benignas del colon derecho. Los párrafos incluidos a c o n ­
tin u a ció n proceden de ese artículo:
F ig u ra 1 8 .2 9 . Ramas de la arteria ileocólica. La arteria ileo­
cólica puede considerarse u n tronco hasta su bifurcación en
dos ramas cecales. Las otras ramas son colaterales directas del
tronco principal. [ va3]
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Intestino grueso, recto y ano

Glándulas del
apéndice

F ig u r a 1 8 .3 0 . Vías linfáticas
de la región ileocecal, vista v e n ­
tral. [sc5]

F ig u ra 1 8 .3 1 . Vías linfáticas de la región ileo­

cecal. Vista dorsal. [sc5]

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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
Un gran número de trastornos benignos afecta al co­
lon derecho, y el diagnóstico diferencial de tales lesiones sue­
le resultar complicado. Este trabajo se ha centrado en sie­
Anatomía quirúrgica
te pacientes observados en el Piedmont Hospital a lo largo
de los seis últimos años, y cuyos diagnósticos finales ponen
de manifiesto varios de los numerosos trastornos benignos
del colon derecho. Este trabajo no ha incluido a pacientes
aquejados de apendicitis aguda n i de neoplasias de n a tu ­
raleza frecuentemente maligna, como tumores carcinoi-
des y pólipos.
Astler y cols.6A dividieron las lesiones benignas del co­
lon derecho en los cuatro grupos siguientes:
7. Neoplasias benignas (variantes benignas de carcinoi-
des, hemangiomas, linfangiomas, lipomas, fibromas,
adenomas, etc.).
2. Trastornos inflamatorios y parasíticos (enteritis regional,
mucocele apendicular, ameboma, tuberculoma, acti-
nomicosis, etc.).
3. Anomalías anatómicas y congénitas (divertículos, plie­
gues mucosos hipertróficos, m uñón apendicular inver­
tido, etc.).
4. Anomalías fisiológicas (hipertrofia de la válvula ileoce­
cal, fecalito, prolapso de la mucosa ileal, etc.).
Esta clasificación no es exclusiva, y una lesión puede
pertenecer a más de una categoría. Una neoplasia benig­
na, como, p o r ejemplo, un lipoma, puede afectar a la vál­
vula ileocecal, la cual puede ulcerarse y producir una masa
inflam atoria inespecífica. La Tabla 18.5 recoge los diag­
nósticos pre- y postoperatorios.
• El apéndice, el colon, el recto y el ano y el c o n d u c to anal
q u irú rg ico presentan las mismas patologías que otras re­
giones del tu b o digestivo, y desarrollan neoplasias de ori­
gen epitelial y no epitelial. Se recom ienda al lector inte ­
resado la consulta de dos trabajos realizados p o r Hatch y
cois .65-66 acerca de tum o re s estromáticos del apéndice, el
co lon, el recto y el ano y el c o n d u c to anal (leiom iom as y
leiomiosarcomas).
• El infa rto cecal aislado debe fo rm a r parte del d ia g n ó s ti­
co diferencial del d o lo r a g u d o del cuadrante infe rio r d e ­
recho67.
T a b l a 18.5. Diagnósticos pre- y postoperatorios de las lesiones benignas del colon derecho
N.° p a c ie n te Edad Sexo D iag n ó stic o p reo p e ra to rio
1 51 M Probable carcinoma de ciego
2 49 M Absceso apendicular
3 38 M Probable carcinoma de ciego
4 50 V Posible carcinoma de ciego
5 47 M Posible carcinoma
6 46 M Vólvulo
7 59 M Probable carcinoma de ciego
Fuente: Astler VB, Miller EB, S n y d er RS, M c In ty re CH, Lillie RH. B e n ig n surgical lesions o f th e cecu m . Arch Surg 1 % 3 ;8 6 :4 3 5 ; c o n a u to rizació n .
792
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• Nelson 68 señaló que los cirujanos llevan a cabo una d iv i­
sión sistemática del área colorrectal en subregiones ana­
tóm icas al tra ta r el cáncer colorrectal. En su o p in ió n , la
clasificación más correcta es la detallada a contin u a ció n :
7. Colon proximal: ciego, colon transverso, colon descen­
dente.
2. Colon distal: sigmoide, rectosigmoide, recto (por encima
del conducto anal).
3. Conducto anal.
• Este sistema de clasificación se fu n d a m e n ta en datos e m ­
b riológicos (intestino m e d io -in te s tin o posterior).
• Poon y C h u 69 co m e n ta ro n :
La mayoría de las masas cecales inflamatorias se deben
a una patología benigna, y la resección ileocecal represen­
ta la intervención de elección. N o recomendamos la hemi-
colectomía alta sistemática, ya que requiere una conver­
sión a una incisión de la línea media y se asocia a una
m ayor duración de la intervención quirúrgica, un índice de
morbilidad más elevado y una estancia hospitalaria más
prolongada. Sin embargo, una minuciosa evaluación in-
traoperatoría y, en particular, el examen de las muestras
resecadas, revisten una importancia fundamental para ex­
cluir la presencia de una neoplasia m aligna basal que ha ­
ría necesaria la citada intervención.
• La com petencia de la válvula ileocecal depende de la pre­
sencia y la acción del mecanismo esfinteriano de esta zona,
creado al formarse el esfínter de la válvula (la válvula en
sí misma es un e n g rasam iento de m úsculo circular). En la
mayoría de los casos se observa un estado retrógrado.
• En la obstrucción colónica total, la p orción colónica más
proxim al a la obstrucción se encuentra dilatada cuando la
válvula ileocecal es c o m p e te n te . Este tip o de válvula
- q u e im p id e la entrada de contenidos colónicos en el íle­
on, pero p e rm ite la entrada de los co n tenidos ¡leales en
el c o lo n - origina una fo rm a ció n cerrada semejante a un
asa al aum e n ta r la tensión. C uando la válvula ileocecal es
in c o m p e te n te no se p ro duce el fe n ó m e n o del asa cerra­
da: el intestino delgado recibe los contenidos colónicos y
se distiende, lo que se acom paña de náuseas y vóm itos.
D iag n óstico p o s to p e ra to rio
Lipoma valvular
Inflamación cecal
Inflamación inespecífica
Pliegue mucoso
Divertículo
Divertículo
Anillo de constricción
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Intestino grueso, recto y ano
Surco
Gutter
paracólico
F ig u ra 1 8 .3 2 . Grados de fijación del colon derecho a la pa­
red abdom inal. A, Localización retroperitoneal n orm al del co­
lon. B, Gutter paracólico. C, Colon móvil con mesenterio. [sk4\
• M a n n y cols, presentaron un absceso del m uslo derecho
derivado de la perforación de un adenocarcinom a de cie­
g o 70. El re corrido de los co n te n id o s cecales seguía con
m a yo r p ro b a b ilid a d la anatom ía de la fascia del m úsculo
psoas ilíaco, la cual puede fo rm a r un co n tin u o con la fas-
d a lata del m uslo71.
C o lo n a s c e n d e n te
Por lo general, la porción ascendente del colo n dere­
cho se adosa dorsalmente a la pared corporal p o s te rio ry se
recubre a n te riorm ente de peritoneo (Fig. 18.32). Se obser­
van distintas variantes de fusión incom pleta, que incluyen
desde un surco paracólico lateral p ro fu n d o hasta la persis­
tencia de la to ta lid a d del m esocolon ascendente. En un
11% de los pacientes se detecta un m esocolon de lo n g i­
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18
tu d suficiente para p ro d u c ir un v ó lv u lo 72. En el cadáver, el
colo n ascendente puede ser m óvil en alrededor del 3 8 %
de los casos48. Puede existir un ciego móvil ju n to con un co­
lon derecho m óvil, lo cual p e rm ite justificar el vó lvu lo del
colon derecho.
La bibliografía más antig u a 50 recogía una incidencia n o ­
tablemente más elevada de mesocolon derecho en las mues­
tras de necropsia. S y m in g to n 73 observó que la laxitud del
perito n e o parietal en el cadáver no em balsam ado pe rm ite
arrastrar el colon en dirección anterior para o riginar un seu-
dom esenterio; esta m aniobra no puede efectuarse en el ca­
dáver em balsam ado. Se desconoce el g ra d o de m o vilid a d
del colon en el paciente vivo.
C uando persiste el m esocolon, la m o vilid a d del ciego y
del colon ascendente p roxim al es m a yo r de lo normal. Este
tra s to rn o se d e n o m in a p re c is a m e n te m ó v il cie g o (Fig.
18.33); puede o rig in a r un vó lvulo del ciego y el colon d e ­
recho. El ciego era m óvil en 55 de 87 cadáveres estudia­
dos en una serie49; en seis de estos casos, una p orción del
colo n dere ch o era m óvil y presentaba una lo n g itu d sufi­
ciente para p e rm itir la fo rm a c ió n de vólvulo.
El vólvulo del colon derecho exige la participación de dos
trastornos74: 1) un se gm ento co lónico con una m o vilid a d
anómala, y 2) un p u n to fijo alrededor del cual puede e n ­
roscarse el segm ento m óvil. El prim e ro es frecuente en m u ­
chas personas (Tabla 18.6). El se gundo puede deberse a
las fijaciones normales del colon o bien a adherencias p ost­
operatorias.
Rogers y H a rfo rd 75 describieron a cinco pacientes con
síndrom e del ciego m óvil. En to d o s ellos, el ciego y el co ­
lon ascendente carecían de fijación alguna al p e rito n e o la­
teral a lo largo de un se gm ento de 15 cm a 18 cm . Según
estos investigadores, la cecopexia constitu ye la in te rv e n ­
ción de elección para reducir la m o vilid a d colónica.
Peritoneo
Apéndice
F igu ra 18.33. Ciego móvil, íleon distal y colon derecho pro­
ximal. Esta configuración puede originar u n vólvulo. [sk4\
793
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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

M a rin e lla 81 refirió un caso de seudoobstrucción coló n i-

Frecuencia (porcentaje)
T a b la 1 8 .6 .
ca c o m p lic a d o p o r una perforación del ciego en un sujeto
de persistencia de colon derecho e izquierdo
con e n fe rm e d a d de Parkinson.
Anatomía quirúrgica

F uente D erecho I z q u ie r d o La disminución de la movilidad del colon puede ser conse­

cuencia de la presencia de bandas anómalas de tejid o c o n ­
A d u lto s (Treves, 1885) 26 36
ju n tiv o dispuestas sobre el colon ascendente p o r debajo del
Lactantes (Sm ith, 191 1) 3 0 ,7 5 37,1
peritoneo. La ancha banda que recubre la m ayo r parte del
A d u lto s (Harvey, 191 8 ) 13 —
colon se denom ina membrana o velo de Jackson (Fig. 18.34).
A d u lto s (Hendrick, 196 4) 11,2 —
3 6,9
Puede estar o no vascularizada. N o se sabe con certeza de
A d u lto s (Skandalakis, 1 9 4 9)
d ó n d e procede esta m em brana, aunque es p ro bable que
Fuente: Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complica­ su fo rm a c ió n se deba a la fijación incorrecta del intestino
tions in General Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1983; con auto­ durante el desarrollo em brionario. En efecto, la gradación de
rización. normal a anorm al es tan sutil que resulta imposible d e te rm i­
nar su incidencia. Estas bandas y m em branas pueden cons­
tre ñ ir el colon, reducir su m ovilidad y favorecer el vó lvulo.

En un estudio llevado a cabo p or W rig h t y M a x 76 sobre

Irrigación arterial y venosa
12 pacientes con v ó lv u lo cecal, dos sujetos tratados m e ­
La arteria cólica derecha participa en el riego sanguíneo
diante detorsión sencilla sin fijación no presentaron una re­
del colon ascendente. Por lo general, se asume que es una
cidiva del trastorno. N o obstante, los autores de este capítu­
ram ificación de la arteria mesentérica superior, y se anasto-
lo recomiendan la fijación, acompañada o no de cecostomía.
mosa con la rama cólica de la arteria ileocólica. Sin e m b a r­
Ballantyne y cois .77 presentaron 1 37 casos de v ó lvu lo
go, con frecuencia se observan variaciones de dicha arteria.
c o lò n ic o diagnosticados entre 1960 y 1980 en la Clínica
De acuerdo con Van D a m m e 1, la vascularización del co ­
M ayo: el 5 2 % de ellos eran de origen cecal; el 3% corres­
lon ascendente se efectúa a través de una arcada paracó-
pondían al colon transverso; el 2% se localizaban en el án­
lica en la q u e desem bocan las arterias ileocólica y cólica
g u lo esplénico del colon; y el 4 3 % afectaban al co lo n sig­
m oide. La m o rta lid a d del v ó lvu lo cecal con afectación del
ciego, el colon transverso y el án g u lo esplénico del colon
fue del 1 7%; la corresp o n d ie n te al vólvulo sigm o id e se si­
tu ó en un 11 %.
Rabinovici y cois .78 revisaron 568 casos de vólvulo cecal.
La m edia de edad de los pacientes fue de 53 años. La rela­
ción m u je r/h o m b re fue de 1,4:1. Se observó un ciego g a n ­
grenoso en un 20 % de los casos. Estos autores destacaron
que la cecostomía se asociaba a una incidencia m a yor de
complicaciones que otras técnicas quirúrgicas. Recomenda­
ron la resección en el paciente con ciego necròtico; la in­
tervención de elección para el ciego viable es la destorsión
y la cecopexia. Asim ismo, d e fe ndieron el a b a n d o n o de la
cecostomía. Sin e m b argo, otros especialistas no coinciden «Velo de Jackson»
con esta observación. En el caso de un vólvulo cecal con co­
lon viable, Jones y Fazio 79recom iendan la destorsión, la ce­
copexia y la cecostomía con tu b o .
Benacci y W o lff80, de la Clínica M ayo enum eraron las si­
guientes indicaciones de la cecostomía con catéter:
• S eudoobstrucción colònica.
• O bstrucción colònica distai.
• Perforación del ciego.
• V ó lvulo del ciego.
• Descom presión preanastom ótica.
• Otras indicaciones diversas.
Estos autores llegaron a la conclusión que la selección
adecuada de los pacientes, la corrección de la técnica de ce­ F ig u r a 1 8 .3 4 . El « v e lo d e Jackson» p u e d e c o n t e n e r u n gran
costomía y una asistencia postoperatoria de calidad p e rm i­ n ú m e r o de v a s o s sa n g u ín e o s p r o c e d e n t e s de la se g u n d a arte­
ten o b te n e r resultados satisfactorios. ria lu m b a r o renal. La e x t e n s i ó n d el «velo» es variab le. [sk4\
794

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Intestino grueso, recto y ano
media. Este a u to r afirm ó que la arteria ileocólica es la ram i­
fic a c ió n más c o n sis te n te del lad o d e re c h o de la arteria
mesentérica superior. Por otra parte, la arteria ileocólica
constituye un im p o rta n te p u n to de referencia en la in te r­
pretación de los arteriogramas.
Bertelli y cois .42 indicaron que el nú m e ro de arterias có­
licas derechas es variable. La mayoría de los pacientes p o ­
see dos o tres.
La vena cólica derecha, una trib u ta ria de la vena m e ­
sentérica superior, se encarga del re to rn o venoso del co ­
lon ascendente.
Vías linfáticas
El dre n a d o linfático se dirig e a los ganglios cólicos de­
rechos, los cuales se localizan a lo largo del recorrido de la
arteria cólica derecha y la arteria m arginal de D ru m m o n d .
Según W o o d b u rn e y Burkel82, el p ro m e d io to tal de g a n ­
glios linfáticos del colon ascendente y del ciego es de 75.
Inervación
La inervación sim pática del colon ascendente proviene
de los ganglios celíacosy mesentéricos superiores. La iner­
vación parasimpática procede del nervio vago. Los somas
de las fibras sensitivas de esta región intestinal se localizan
en los ganglios raquídeos dorsales de los nervios raquídeos
octavo y noveno; consecuentem ente, el d o lo r se manifies­
ta en la región paraum bilical de la pared abd o m in a l.
Consideraciones quirúrgicas
• El colon ascendente puede movilizarse m ediante la inci­
sión de la reflexión peritoneal lateral derecha.
• Los riesgos de la incisión son los siguientes: hem orragia
de vasos gonadales, lesiones ocasionadas al uréter dere­
cho, y lesiones duodenales.
Ángulo hepático del colon,
colon transverso, ángulo esplénico
del colon y mesocolon transverso
El á n g u lo hepático del colon se localiza debajo de los
cartílagos costales noveno y décim o en la p ro x im id a d de la
línea media axilar, entre la superficie anterior de la m itad in­
ferior del riñón derecho y la superficie infe rio r del lóbulo
hepático derecho. Se relaciona anterio rm e n te con la vesí­
cula biliar, y poste rio rm e n te con el d u o deno.
En algunos casos existe un pliegue peritoneal entre el án­
gu lo hepático del colon y la vesícula biliar (lig a m e n to cis-
to c ó lic o ). A sim ism o, ocasion a lm e n te existe o tro pliegue
peritoneal que com ienza en el lig a m e n to hepatogástrico o
h e p a to duodenal y finaliza en la porción derecha del á n g u ­
lo hepá tico del colon (lig a m e n to hepato có lico ). Un plie­
gue semejante, aunque m enos frecuente, surge del ló b u ­
lo hepático derecho y se extiende sobre el ángulo hepático
del colon. A efectos prácticos, se considera un ligam ento he­
patocólico ancho.
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18
El co lo n transverso com ienza en el p u n to en el que el
colon cam bia de dirección bruscam ente hacia la izquierda
(el á n g u lo hepático del colon), justo p or de b a jo de la su­
perficie infe rio r del lóbulo hepático derecho. Finaliza en un
á n g u lo cerrado hacia arriba y hacia abajo (el á n g u lo esplé­
nico del co lo n ) relacionado con la superficie posterolateral
del bazo. La cola del páncreas se sitúa p or encim a de esta
p o rción colónica, y la superficie a n te rio r del riñón izqu ie r­
do se encuentra en posición medial.
A diferencia de los segmentos ascendente y descenden­
te del colon, el mesenterio del colon transverso se ha fusio­
nado secundariam ente con la pared posterior del e p ip ló n
m a yor (Fig. 18.35). En el com ienzo del mesenterio pueden
aparecer otras bandas peritoneales: los liga m e n to s hepa­
to c ó lic o y cistocólico. Se trata de bandas de adhesión que
no corresponden a rem anentes del m esenterio ventral. En
el á n g u lo esplénico, el colon se une al d iafragm a p o r m e ­
dio del lig a m e n to frenocólico, el cual pertenece al lado iz­
q u ie rd o del m esocolon transverso.
El colon transverso pende entre ambos ángulos y a d o p ­
ta una m o rfo lo g ía en «U» o «V». Puede hallarse p o r enci­
ma del o m b lig o , aunque h a b itu a lm e n te lo hace en un pla ­
no infe rio r e, incluso, se extiende hasta la pelvis verdadera.
Su localización se m odifica en distintos individuos y posi­
ciones corporales.
El mesocolon transverso está fo rm a d o por un doble plie­
gue peritoneal que se prolonga hacia arriba y se une al b o r­
de pancreático anterior, del cual se suspende el colon trans-
Páncreas
F ig u r a 1 8 .3 5 . D iagram a de u n corte sagital q u e m u e str a la
r e la c ió n e m b r io ló g ic a d el c o l o n tran sverso y su m e s e n t e r i o
c o n el e p i p l ó n m a yo r. A m b o s se f u s i o n a n e n el p u n t o «X»
para formar el m e s o c o lo n transverso qu e c o n t ie n e la arteria c ó ­
lica m e d ia . AMS, arteria m e se n tér ica superior. [sM |
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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
verso. Su lo n g itu d oscila entre 3 cm y 12 cm . El m esoco­
lon transverso c o n tie n e la arteria y la vena cólica m edia,
ganglios linfáticos y nervios. En algunos casos, el pliegue
Anatomía quirúrgica
superior del m esocolon transverso se une m e d ia n te adhe­
siones a la pared posterior del estóm ago. Las úlceras gás­
tricas y los tum ores benignos o m alignos pueden adhe rir­
se firm e m e n te al m e socolon, p o r lo que la arteria cólica
media puede sufrir daños cuando la pared gástrica se sepa­
ra de éste a pesar de las medidas para conservar la in te g ri­
dad.
El mesocolon transverso y el colon transverso separan los
c o m p a rtim e n to s supracólico e infracólico de la cavidad pe­
ritoneal; son los responsables de las acum ulaciones de lí­
q uidos en ambos c o m p a rtim e n to s .
El ángulo esplénico del colon es un ángulo agudo. Se lo­
caliza p or encim a del á n g u lo hepático, a la altura del o c ta ­
vo espacio intercostal en la línea axilar m edia. Esta elevada
posición no se debe a la presencia del pequ e ñ o lób u lo he­
p á tico izquierdo exclusivamente, sino ta m b ié n al gran n ú ­
m ero de ligam entos esplénicos y otros ligam entos situados
en su p ro x im id a d (véase el capítulo d e d icado al bazo). El
ángulo esplénico del colon se relaciona posteriorm ente con
el riñ ó n izquierdo, y a n te rio rm e n te con el arco costal iz­
q u ie rd o y, en ocasiones, el estóm ago.
Charnsangavej y cois, revisaron los estudios to m o g rá fi-
cos del m esocolon en sujetos sanos 83 y e n ferm os84, y rela­
ta ro n lo siguiente:
El mesocolon del ciego y el colon ascendente se identi­
fican siguiendo los vasos ileocólicos en la raíz del mesen-
terio y los vasos marginales dispuestos en el lado mesocó-
lico del colon, m ientras que la VMI [ve na mesentérica
inferior] y los vasos marginales del colon descendente sir­
ven de referencia para identificar el mesocolon descenden­
te. Estos vasos (...) se identifican con facilidad en las TC.
El mesocolon transverso y el mesocolon sigmoide son me­
nos constantes debido a su movilidad, aunque sus vasos
se detectan igualmente mediante esta técnica. Los vasos
cólicos medios que surgen de los vasos marginales del co­
lon transverso y se dirigen hacia el páncreas para desem­
bocaren la VMS [vena mesentérica superior] indican la lo­
calización del mesocolon transverso; los vasos marginales
del colon descendente y el colon sigmoide, y los vasos he­
morroidales superiores procedentes de la VMI se tom an
como referencia para el mesocolon sigmoide.
C onocem os m u y bien la anatom ía del colon y el meso-
colon, la cual puede reconocerse al seguir la anatom ía vas­
cular y c o m p re n d e r la relación existente entre el colon, el
m esocolon y sus adhesiones a estructuras retroperitonea-
les, en especial al páncreas. Algunos trastornos frecuentes
del m esocolon se deben a la disem inación de una enfer­
m edad desde el colon o el páncreas. La ruta de disem ina­
ción de la patología puede observarse a lo largo del meso-
colon a través de los ganglios linfáticos del m esocolon y la
afectación de los vasos mesocólicos.
796
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Irrigación arterial y venosa
En la organización «típica», la arteria cólica derecha (Fig.
1 8 .3 6 ) se bifurca en una ra m ifica ción ascendente y otra
descendente. La rama ascendente se anastom osa con la
rama derecha de la arteria cólica derecha, mientras que la
descendente lo hace con la arteria ileocecal. La arteria có ­
lica izquierda (Fig. 1 8 .3 6 ) ta m b ié n se divide: su rama as­
ce n dente se anastomosa con la term inal izquierda de la ar­
teria cólica m edia, al tie m p o que la descendente lo hace
con la prim era rama de la arteria sigm oidea.
La principal irrigación del colon transverso se efectúa a
través de la arteria cólica m edia (Fig. 18.36), si bien la rama
ascendente de la arteria cólica izquierda ta m b ié n participa
en la irrigación de la p o rció n distal del colon transverso.
Desde el p u n to de vista ana tó m ico , la entrada de la arteria
cólica m edia en el bord e antim esentérico del colon trans­
verso se halla m u y cerca del cuello pancreático. La presen­
cia de adhesiones de origen b e n ig n o o m a lig n o en esta re­
g ió n constituye un riesgo adicional.
La bifurcación de la arteria cólica media se encuentra a
una distancia de 3 cm a l l cm de la pared del co lo n , y
p uede estar ausente en un 5 % a un 8% de los sujetos. En
casi todos los casos, la arteria cólica media procede de la ar­
teria mesentérica superior. Puede surgir en fo rm a de rama
de la que parten la arteria pancreaticoduodenal, la arteria
hepática derecha, la arteria yeyunal u otras ramificaciones.
Tam bién puede estar ausente85.
Van D a m m e 1 a firm ó que la arteria cólica m edia no re­
presenta una única arteria, sino más bien una com pleja red
de vasos distintos. Describió el «sistema c o m p u e sto de la
arteria cólica media» del siguiente m o do:
La arteria cólica media no constituye un solo vaso. Pue­
den distinguirse cinco vasos diferentes (Fig. 18.36) que
se comportan como arterias o bien como ramificaciones:
1) la arteria cólica media (46% de las muestras), la cual
origina una ram a p ara el ángulo derecho y otra para el
colon transverso; 2) la artería del ángulo derecho del co­
lon (32% ); 3) la artería del colon transverso (12% ); 4) la
arteria accesoria del colon transverso (3%); y 5) la arteria
cólica izquierda accesoria (7%).
Bertellí y cois .42 observaron la presencia de una arteria
cólica media en más del 9 5 % de los sujetos de su serie.
El reto rn o venoso se c o m p o n e de las redes derecha e
izquierda. La red derecha drena hacia la vena gastroepi-
ploica derecha o la vena m esentérica superior. La red iz­
quierda desemboca en la vena mesentérica inferior.
Vías linfáticas
El sistema linfático del colon transverso se su bdivide en
dos redes: la red derecha drena los dos tercios proximales,
y la red izquierda se ocupa del dre n a d o del tercio distal.
En la red derecha, los vasos linfáticos acom pañan a las
arterias cólica derecha y media hasta los ganglios linfáticos
de la arteria mesentérica superior, para c o n tin u a r después
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Intestino grueso, recto y ano 18

Rama del ángulo derecho
Arte ria del ángulo derecho
Rama del colon transverso
Arteria del colon transverso
Arteria cólica media

Arteria accesoria del colon A rteria cólica izquierda accesoria

transverso (3%)

Arteria cólica
izquierda

Arteria
colosigm oidea

' Arteria ileocólica

F ig u r a 1 8 .3 6 . N o m e n c la t u r a d e las arterias
Arteria ileocólica
cólicas. T an s ó l o los v a so s c ó li c o s q u e surgen
Arco interm esentérico (12% )
d i r e c t a m e n t e d e la arteria m e s e n t é r ic a su p e ­
rior m e r e c e n recibir el n o m b r e d e arterias c ó ­
Rama del colon transverso licas. La arteria cólica derecha es u n vaso excep­
c io n a l. La arteria c ólic a m e d ia n o c o n s t it u y e
Rama del colon transverso u n ú n i c o v aso, s in o u n c o m p le j o siste m a c o m ­
Arteria cólica izquierda
y arco intermesentérico p u e s t o d e c i n c o v a s o s d if e r e n t e s q u e a c tú a n
c o m o arterias o c o m o r a m ifica cion es: 1) arte­
ria cólica m ed ia , la cual se bifurca e n u n a rama
Arteria cólica derecha (13%) d e stin a d a al á n g u l o d e r e c h o y otra ram a diri­
gida al c o l o n transverso; 2) arteria del á n g u lo
— Arteria colosigm oidea derecho del colon; 3) arteria del c o lo n transver­
so; 4) arteria accesoria del c o l o n transverso; 5)
A rteria ileocólica arteria c ólic a izq uierda accesoria. [ va3 ]

hacia los ganglios aórticos y alcanzar fin a lm e n te el tro n c o
lin fático intestinal.
Algunos de los vasos linfáticos pertenecientes a la red iz­
quierda acom pañan a la arteria cólica media, mientras que
la mayoría sigue el recorrido de la arteria cólica izquierda
hacia los ganglios linfáticos de la arteria mesentérica infe­
rio r y los ganglios linfáticos lumbares.
Recordar:
• El dre n a d o linfático del colon transverso p ro xim a l, in clu ­
ye n d o el á n g u lo hepático del colon, se d irig e h a b itu a l­
m ente hacia el sistema cólico derecho o m edio; rara vez
se d irige hacia el sistema ileocólico.
• La porción central del colon transverso se drena a través
del sistema cólico medio.
• El d renado lin fático del colon transverso distal, inclu ye n ­
do el á n g u lo esplénico, se efectúa a través de los siste­
mas cólico derecho e izquierdo.
Inervación
La inervación del colon transverso se lleva a cabo a tra ­
vés del sistema a u tó n o m o . Las fibras sim páticas posgan-
glionares surgen de los ganglios mesentéricos superiores.
Las fibras parasimpáticas preganglionares del nervio vago
inervan dos terceras partes, o incluso más, del colon trans­
verso. El resto pro ce d e de la eferencia parasim pática es-
plácnica pélvica de la c o lu m n a celular interm ediolateral a
los niveles S2, S3 y S4. Los ganglios terminales de la pared
del co lon contienen somas posganglionares.
Consideraciones quirúrgicas
• La movilización del á ngulo hepático del colon puede efec­
tuarse m ediante: a) la incisión de la reflexión peritoneal
lateral derecha superior (al igual que en la movilización del
colon ascendente); b) la colocación del colon en una p o ­
sición medial.
o La m ovilización del colon derecho (ciego, co lon ascen­
dente, ángulo hepático del colon) puede combinarse con
la m ovilización d u odenal m e d ia n te la m a niobra de Ko-
cher (véase el capítulo d e d icado al d u o d e n o ).
• Las entidades anatóm icas retroperitoneales con las que
se relaciona el á n g u lo hepático son el riñón derecho y el
uréter, así co m o la porció n descendente del d u o d e n o y
los vasos gonadales.
• La vena gonadal derecha es más vulnerable que la arte­
797

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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
ria gonadal derecha, d e b id o a que su desem bocadura en
la vena cava inferior es m a yor y el origen de la arteria se
encuentra en un nivel inferior. A m b o s vasos se acercan
Anatomía quirúrgica
justo p or encim a de la fosa ilíaca derecha y viajan juntos
en sentido descendente.
• Las relaciones anteriores con la vesícula biliar pueden o b ­
servarse a d e cuadam ente m e d ia n te el abordaje o rto d o x o
o laparoscópico.
• La separación de la pared gástrica posterior del m esoco­
lon transverso ha de realizarse con sum o cuidado.
• La separación esm erada del m e so co lo n transverso del
páncreas en el cuello de este órg a n o reviste, igualm ente,
una im p o rta n cia fu n d a m e n ta l.
• El m e so co lo n iz q u ie rd o está m enos vascularizado que
el d e re c h o . Estas zonas avasculares d e b e n utilizarse
para la gastroyeyunostom ía posterior, la cirugía en Y de
Roux y otras intervenciones. Recuérdese que el «arco de
Riolan» puede estar presente en la porción más craneal del
m esocolon. Se tra ta de una arteria de n o ta b le ta m a ñ o
que conecta las arterias mesentérica inferior o cólica iz­
quierda con las arterias mesentérica superior o cólica m e­
dia. H ollinshead 86 ha señalado que Griffiths d o c u m e n tó
una incidencia cercana al 10% para este arco.
• El área posterior del án g u lo esplénico del colon no suele
revestirse de p e ritoneo y se fija a la pared a b dom inal pos­
terior. En algunas ocasiones, se recubre p o r co m p le to de
p erito n e o y su m esocolon se adhiere al cuerpo distal y la
cola del páncreas.
• El lig a m e n to e s p le n o c ó lic o , un re m a n e n te del e x tre ­
m o izq u ie rd o del m e s o co lo n transverso, c o n fo rm a un
p u e n te peritoneal entre el án g u lo esplénico y el bazo in­
ferior. La arteria gastroepiploica izquierda y algunos vasos
infe rio re s abe rra n te s pueden e n c o n tra rs e
p ro x im id a d del m is m o . Se debe c o rta r el lig a m e n to
después de h a b e rlo aislado m e d ia n te clips para p ra c ­
tica r después una ligadura. Una tracción excesiva en el li­
g a m e n to puede p ro d u c ir un desgarro del po lo espléni­
co con una hem o rra g ia abundante.
• El lig a m e n to fre n o có lico , el cual se sitúa entre el ángulo
esplénico del colon y el diafragm a a la altura de la d éci­
ma costilla en la línea axilar media, fo rm a un repliegue
en el que descansa el bazo. Es preciso seccionar este liga­
m e n to para m o vilizar el ángulo esplénico.
• Los quistes mesentéricos del intestino delgado o grueso son
lesiones poco frecuentes de naturaleza benigna o maligna;
por consiguiente, el cirujano debe prestar atención a estas
estructuras. Horiuchi y cois .87 afirm aron que la resección
retroperitoneoscópica de estos quistes se asocia a un ries­
go más bajo de dañar el intestino que la escisión intraab-
dom inal laparoscópica, y ofrece la ventaja adicional de no
c o m p rim ir otros órganos intraabdominales. El 4 0 % de los
quistes mesentéricos se localizan en el colon. El capítulo
dedicado al intestino delgado recoge una descripción co m ­
pleta de los quistes mesentéricos.
798
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Colon descendente
El co lo n descendente se relaciona con las siguientes es­
tructuras anatómicas: m úsculo cuadrado lum bar, glándula
suprarrenal izquierda, riñón izquierdo y uréter izquierdo,
vasos gonadales izquierdos y nervios iliohipogástrico e ilioin­
guinal.
Al igual que el colon ascendente, el colon descenden­
te o izquierdo está recubierto de p e ritoneo en sus caras an­
terior, m edial y lateral. N o rm a lm e n te carece de m esente­
rio. Durante la últim a década, algunos autores, c o m o Dixon
y cois .,88 han estudiado la anatom ía to p o g rá fic a superficial
o retroperitoneal profunda del colon descendente m e d ia n ­
te TC y RM. Hadar y G a d o th 89, Sherman y cols.90, H op p e r
y cols.,91, Helms y cois.92, y Prassopoulos y cois .93 investiga­
ron las relaciones retroperitoneales del colon descendente
y el riñón izquierdo. Sus publicaciones deberían haber in­
c lu id o más detalles sobre la a n a tom ía del co lo n descen­
dente, ya que pretendían evitar las com plicaciones an a tó ­
micas y las lesiones ocasionadas al riñón izqu ie rd o cuando
el colon descendente se encuentra en un nivel m u y p ro ­
fu n d o en las intervenciones vertebrales y renales p o r vía
percutánea.
LeRoy y cois .94 ind icaron que un colon descendente lo­
calizado en una posición más posterior de lo esperado pue­
de sufrir daños cuando se realiza un abordaje excesivam en­
te posterior. Según D ixo n y cois.88, el co lo n descendente
(el cual se halla inm erso en el te jid o adiposo re tro p e rito ­
neal) pasa entre los músculos psoas m ayor y cuadrado lum ­
bar en una localización posterolateral, de m o d o que las in­
terve n cio n e s percutáneas posteriores p u e d e n lesionar el
intestino. LeRoy y cols.94, Helms y cois.92, y Bonaldi y cois .95
destacaron la posibilidad de perforar el colon descendente.
en la
De acuerdo con Dixon y cois.88, las variaciones observa­
das en la topografía y localización del colon descendente
pueden obedecer a distintas causas, c o m o la obesidad, las
variaciones arquitectónicas y topográficas del músculo psoas
mayor, y la localización más posterior del colon en la m u ­
jer. Los autores de este capítulo desean indicar que el origen
de estas variaciones no es congènito, y co inciden con Di­
xon y cois, en que constituyen variaciones anatómicas.
C uando el colon izquierdo o descendente posee un m e­
senterio, rara vez es suficiente su lo n g itu d para p ro d u c ir
vó lvulo. La unidad quirú rg ica del colon izq u ie rd o se c o m ­
pone del án g u lo esplénico del colon, el colon descenden­
te y el colon sigm oide.
Irrigación arterial y venosa
El colon descendente recibe su irrigación de la arteria
cólica izquierda. Su d renado venoso se efectúa a través de
la vena mesentérica inferior, la cual desem boca en la vena
porta a través de la vena esplénica, la vena mesentérica su­
perior, o bien directam ente en la vena porta en la confluen­
cia de las dos últimas. Estas rutas se observan con una fre ­
cuencia p rá cticam ente equivalente.
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Intestino grueso, recto y ano
Según G rant y Basmajian96, «no es raro que una rama
larga conecte el tallo de la arteria mesentérica superior con
la arteria cólica izquierda en la pared a b dom inal posterior».
Esta rama corresponde al arco de Riolan.
Van D a m m e 1 p u b lic ó las siguientes observaciones so­
bre la irrigación arterial del colon izquierdo:
La artería cólica izquierda (...) posee un recorrido en for­
m a de S y finaliza en el ángulo esplénico del colon. Su com­
portam iento se ve influido p o r la existencia de una arteria
cólica izquierda accesoria o una ram a (14% de las mues­
tras) del grupo de la arteria cólica media, a pesar de p ro ­
ceder de regiones completamente diferentes. La presencia
de este vaso cólico izquierdo accesorio implica la ausen­
cia, atrofia o desplazamiento de la vena cólica izquierda
norm al (12%). En los pacientes que carecen de arteria có­
lica izquierda, la artería colosigmoidea y la arcada para-
cólica se refuerzan generalmente con un vaso accesorio (...)
La artería cólica izquierda origina los vasos colosigmoideos
(3 8 % ) y sigmoideos (4%) y, rara vez, una arcada inter-
mesentérica. Hemos introducido de nuevo el término «ar­
teria colosigmoidea»97 debido a la función clave desempe­
ñ a d a po r este vaso en el colon descendente y el colon
sigmoide. Procede de un ángulo situado entre la arteria
cólica izquierda y la arteria mesentérica inferior, y apunta
hacia el área de transición del colon sigmoide. Las ram ifi­
caciones sigmoides provienen de las arterías colosigmoi­
dea, cólica izquierda, mesentérica inferior o rectal supe­
rior. La últim a arteria sigmoidea supone una problemática
herencia de la controversia acerca del pu n to crítico de Su-
deck40. No merece ninguna reseña especial.
Bertelly cois .42 concuerdan con otros autores en que la
arteria cólica izquierda supone la única arteria cólica ver­
dadera.
Vías linfáticas
El d renado linfático se dirige a los ganglios situados en
el recorrido de la arteria mesentérica superior.
Inervación
El sistema a u tó n o m o es el e n ca rgado de estim u la r el
colon descendente. Las fibras simpáticas preganglionares y
posganglionares llegan a través de las ramas esplácnicas
lum bares de la cadena simpática, y las fibras p re g a n g lio ­
nares fo rm a n sinapsis en los ganglios mesentéricos inferio­
res. Las fibras parasimpáticas preganglionares llegan a tra ­
vés de los nervios esplácnicos pélvicos, a través de las ramas
primarias ventrales de S2, S3 y S4; estas fibras sinaptan en
los ganglios parasimpáticos (terminales) intramurales en los
ricos plexos intermusculares y submucosos.
Consideraciones quirúrgicas
• La movilización del colon descendente se efectúa m edian­
te la sección de la reflexión peritoneal en el g u tte r izquier­
do a lo largo de la «línea blanca de Toldt». D urante la m o ­
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vilización, las estructuras anatómicas más vulnerables son
el uréter izquierdo y los vasos gonadales izquierdos.
• Recuérdese que la vena mesentérica inferior ta m b ié n pue­
de localizarse, a m e n u d o oculta, detrás del m esenterio
del colon descendente, cua n d o exista tal m esenterio.
Colon sigmoide
El colon descendente se convierte en el colon sigm o id e
y adquiere un mesenterio a la altura de la cresta ilíaca. El co ­
lon sigm o id e se d ivide en dos porciones: 1) p o rción ilíaca,
la cual se fija y sitúa en la fosa ilíaca izquierda; y 2) porción
pélvica, la cual es m óvil. Esta estructura se d e n o m in a «sig­
m oide» d e b id o a su m o rfo lo g ía en «S» en un gran n ú m e ­
ro de individuos. A efectos prácticos, se considera que el
colon sigm o id e com ienza en la cresta ilíaca y finaliza en la
tercera vértebra sacra. La porción ilíaca co n stituye la c o n ­
tin u a c ió n en sentido descendente del colon descendente.
Carece de m esenterio y finaliza en el b o rd e pélvico, a p a r­
tir del cual comienzan el colon pélvico y su mesenterio (m e ­
socolon pélvico).
El colon pélvico m óvil en form a de o m ega (Q) c o m ie n ­
za en el borde medial del m úsculo psoas mayor. Posee un
m esenterio (m esocolon pélvico) anclado a la pared pélvi­
ca posterior; su fijación semeja la letra griega lam b d a (A).
El co lo n pélvico finaliza en la unión rectosigm oidea, loca­
lizada en la zona de la tercera vértebra sacra. El mesente­
rio se in te rru m p e en este p u n to . La p o rc ió n m edia de la
basal de lam bda se halla en el p u n to de cruce del uréter iz­
q u ie rd o sobre el borde pélvico -e n el receso m esentérico
in te rs ig m o id e o - en posición lateral y posterior con respec­
to a la fosa que c o n tie n e el ovario izquierdo. La rama iz­
q u ierda de lam bda se une al borde pélvico, m ientras que
la derecha desciende en dirección m edial hacia la tercera
vértebra sacra. Los vasos rectales superiores se encuentran
en el in te rio r del mesenterio del colon sigm oide.
Shafik 98 ha propu e sto que la unión re ctosigm oidea ac­
tuaría c o m o un esfínter funcio n a l: se abriría de fo rm a re­
fleja con la contracción sigm oidea (reflejo in h ib ito rio rec-
to s ig m o id e o ) y perm itiría el paso de la c o lu m n a fecal hacia
el recto; se cerraría con la contracción rectal (reflejo exci-
ta to rio re ctosigm oideo) para im p e d ir el reflujo fecal hacia
el colon sigm oide.
Irrigación arterial y venosa
Las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica infe rio r
irrigan el colon sigm oide. Puede existir una rama colico-
sigm oidea izquierda de la arteria cólica izquierda que iner­
ve la porción proxim al del colon sigm oide. La vena mesen­
térica infe rio r es responsable del d renado de esta área.
Vías linfáticas
El recorrido de los vasos linfáticos del colon descenden­
te es el descrito a con tin u a ció n : los vasos linfáticos drenan
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• Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

hacia ganglios situados a lo largo de la arteria cólica izquier­ El uréter izquierdo atraviesa la basal del mesocolon sigm oi­
da; a con tin u a ció n , se d irig e n a ganglios arteriales mesen- de a través del receso in te rsig m o id e o (Fig. 18.37B).
téricos; fin alm ente, drenan ganglios lum bares izquierdos o
Anatomía quirúrgica

ganglios aórticos izquierdos.

A n a to m ía quirúrgica del
Inervación
Al igual que en el colon descendente, los nervios a u tó ­
recto y el co n d u cto an al
nom os inervan el colon sigm oide. Las fibras de d o lo r del La un ió n del colon sigm o id e y el recto se ha descrito de
colon sigm oide y el colon descendente viajan en sentido diversas formas:
ascendente a través de los nervios esplácnicos lumbares y
• P unto opuesto a la articulación sacroilíaca izquierda.
la cadena simpática, hacia el p rim e r seg m e n to o el p rim e ­
ro y el segundo segm entos lumbares de la m édula espinal
(ha d a d o n d e puede dirigirse el d o lo r del colon descenden­
te). Llevan a cabo su recorrido a través de ramas c o m u n i­
cantes blancas que co n ectan las cadenas simpáticas con
los nervios raquídeos a los citados niveles.

Consideraciones quirúrgicas
• Es necesario p ro te g e r el uréter izqu ie rd o y los vasos go-
nadales izquierdos d u ra n te la m ovilización de las p o rcio ­ Mesocolon sigmoide
nes ileal y pélvica del colon sigm o id e (al igual que suce­
de en el caso del colon descendente).
• La vena mesentérica infe rio r se puede ligar librem ente.
Cuando sea posible, la ligadura se realizará cerca de su
te rm ina ció n o su desem bocadura en la vena m esentéri­
ca esplénica o superior.
• Una sección del colon entre 3 cm y 4 cm p o r debajo del
tu m o r se considera adecuada en los tu m o re s rectosig-
m oideos, puesto que el flu jo lin fá tic o no es re tró g ra d o
en la m ayo r parte de los casos. La mayoría, si no todos,
los ganglios linfáticos afectados se e ncuentran a una dis­
tancia de 2 cm o m enos p or debajo del tu m or.
• Es posible que el p ro m o n to rio del sacro constituya una
referencia para localizar la te rm ina ció n del colon s ig m o i­
de. Recuérdese que algunos casos infrecuentes presen­
tan lenguas de mesenterio co rto en el recto proxim al y en
el colon sigm oide term inal.
• La arteria mesentérica infe rio r ta m b ié n puede ligarse sin
daños en presencia de anastomosis normales entre la ar­
teria cólica derecha (en caso de estar presente), la arte­
ria cólica m edia y la arteria m a rg in a l que las conecten
con la arteria cólica izquierda.
• La un ió n del m esocolon sigm oide a la pared corporal se
caracteriza p o r una elevada v a ria b ilid a d ". En la mayoría
de las personas, la u n ió n com ienza en la fosa ilíaca iz­
quierda y se p ro longa en diagonal hacia abajo y hacia la
derecha. En otros sujetos, la un ió n a d o p ta una m o rfo lo ­
gía sinuosa (en fo rm a de C, S o U invertida). De acuerdo
Fosa intersigmoidea
con los datos de Vaez-Zadeh y D utz100, el p ro m e d io de
lo n g itu d de la un ió n en 140 necropsias fue de 7,9 (Fig.
18.37A). Estos autores d o c u m e n ta ro n un p ro m e d io de
anchura del mesenterio c o m p re n d id o entre unos 5 ,6 cm
en 100 necropsias practicadas en Nueva York (EE.UU.) y F ig u ra 18.37. M e s o c o lo n sig m o id e . A, D im e n s io n e s (p r o m e ­
15,2 en 40 necropsias efectuadas en Irán. Se desconoce dio). B, Relación de la basal del m e s o c o lo n sig m o id e c o n el u ré­
si esta diferencia se debe a causas genéticas o alimenticias. ter izquierdo. [sk4\
800

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Intestino grueso, recto y ano
• Nivel de la tercera vértebra sacra.
• Nivel de desaparición del mesenterio sigm oideo.
• Nivel de desaparición de las saculaciones y apéndices epi-
ploicos, y ensancham iento de las tenias para co n fig u ra r
una capa m uscular c o m p le ta (transición larga).
• Nivel de división de la arteria rectal superior en una rama
derecha y otra izquierda.
• Estructura con una angulación a n te rio r (proctoscopia).
• Nivel del pliegue rectal supe'rior (inconstante).
• Transición entre la mucosa rugosa del colon y la mucosa
lisa del recto (cadáver).
Estos niveles no concuerdan entre sí ni son constantes
en to dos los sujetos. A lgunos resultan de utilid a d al ciruja­
no, otros lo son para el a n a to m o p a tó lo g o y otros para el
proctoscopista. Este hecho no debe desalentar al lector. Por
suerte, no existe ning u n a razón q u irúrgica imperiosa para
d e lim ita r una fron te ra definida entre el colon sigm o id e y
el recto.
El acuerdo relativo al lím ite inferior del recto no es m a ­
y o r que el corresp o n d ie n te al lím ite superior. Parte de la
falta de concordancia entre el cirujano y el a n a to m o p a tó ­
logo radica en las diferencias existentes entre el paciente
vivo y el cadáver, aunque en su mayoría se debe a la a p li­
cación de una te rm in o lo g ía plagada de sinónim os y a m b i­
güedades.
Algunos libros de te x to de anatom ía describen el c o n ­
d u cto anal co m o una región distal con respecto a la línea
pectínea (dentada), mientras que para el cirujano to d a la
región distal con relación a la inserción del m úsculo eleva­
d o r del ano constituye este conducto. El co n d u cto anal q u i­
rúrgico (recto y ano de Harkins) incluye el c o n d u c to anal
a n a tó m ico y los 2 cm distales del recto p o r encim a de la lí­
nea pectínea. Además de los cambios anatóm icos y fisioló­
gicos registrados en esta línea, la patología exclusiva de los
4 cm distales del tu b o digestivo (2 cm p o r encim a y 2 cm
por debajo de la línea) pe rm ite d is tin g u ir una u nidad, «el
co n d u cto anal q u irú rg ico » (Tabla 18 .7 )6.
T a b la 1 8 .7 . Línea pectínea y modificaciones del conducto anal quirúrgico
Ba jo la l í n e a p e c t í n e a
O rigen em b r io n a rio E cto derm o
A n a to m ía
R e v e stim ie n to E sc a m o so estratificado
Irrigación arterial Arteria rectal inferior
Irrigación v e n o s a S istèm ico , a través d e v e n a rectal inferior
D r e n a d o lin fático Hacia g a n g lio s in g u in a le s
In er v a c ió n N e r v io s rectales inferiores (som ática)
F isiología S e n s a c ió n e x c e le n te
P atología
C án cer C a r c in o m a e p id e r m o id e
Varices H em or ro id es externas
Fuente: Skandalakis JE, Gray SW, RoweJS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1983; con autorización.
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18
R e fle x io n e s perito neales
El te rcio su p e rio r del re c to se halla ro d e a d o de p e ri­
to n e o (Fig. 18.38). C on fo rm e profu n d iza hacia la pelvis, se
increm enta la cantidad de te jid o adiposo interpuesto entre
la m usculatura rectal y el peritoneo. El mesorrecto, el cual
suspende el recto de la pared corporal posterior, sale más
lateralm ente y de form a gradual deja desnuda una fracción
m a y o r de la pared rectal p o ste rio r. El p e rito n e o sale f i ­
nalm ente del recto y pasa a n te rio r y superio rm e n te sobre
la po rció n p o ste rio r del fo n d o de saco vaginal y el útero
en la mujer, o sobre los extrem os superiores de las vesícu­
las seminales y la vejiga en el h o m b re . C o m o consecuen­
cia de ello se crea una d epresión, la fosa re c to u te rin a o
rectovesical, que puede rellenarse de pus en caso de infec­
ción.
En resumen, las relaciones del recto son las que se citan
a co n tin u a ció n :
• H om b re (extraperitoneal):
- A n te r io r : próstata, vesículas seminales, con d u cto s d e ­
ferentes, uréteres, vejiga urinaria.
- Posterior: sacro y fascia de Waldeyer, cóccix y sus múscu­
los, m úsculo elevador del ano, vasos sacros medios, raí­
ces del plexo sacro.
• M ujer:
a. Extraperitoneal:
- A n te rio r: pared vaginal posterior.
- Lateral: asas intestinales.
b. Intraperitoneal:
- Anterior: pared vaginal posterior, útero superior, tro m ­
pas uterinas (de Falopio), ovarios.
- Lateral: pared pélvica.
- Posterior: igual que en el h o m b re .
A lgunos autores se inclinan p o r d iv id ir el anorrecto, en
tres porciones. Esta división ta m b ié n resulta aceptable si
p e rm ite recodar al estudiante de cirugía rectal que el te r­
cio superior está rodeado de p e ritoneo, el tercio m e d io se
P o r e n c i m a d e la l í n e a p e c t í n e a
E n d o d e rm o
C ilin d rico s im p le
Arteria rectal superior
Porta, a través d e v e n a rectal superior
Hacia g a n g lio s p é lv ic o s y lum bares
Fibras a u t ó n o m a s (visceral)
D i s m i n u c i ó n rápida d e la s e n s a c ió n
A d en o c a r c in o m a
H em o rroid es intern as
801
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* Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

P e ritoneo
Anatomía quirúrgica

Recto in fe rio r

8 cm / , ---------------

4 cm C on d u c to
2 cm anal

F ig u ra 1 8 .3 8 . Línea d e r e f le x ió n p e r ito n e a l del recto; v ista lateral e n el h o m b r e . En p o s ic i ó n anterior se recubre u n a p o r ­

c ió n m a y o r del recto q u e e n posterior. Las m e d id a s del c o n d u c t o a n a l y el recto inferior d e sd e el m a r g e n e x t e r n o del a n o s o n
a p r o x im a d a s. [sk4\

recubre de peritoneo a nteriorm ente (al estar situado en p o ­ Rec o r d ar:

sición casi re troperitoneal) y el tercio inferior es extraperi- • El m argen e xterno del ano es la zona de confluencia de
toneal (retroperitoneal). piel alrededor del o rificio del c o n d u c to anal y la mucosa
anal.
• La línea pectínea o dentada se localiza 2 cm p o r encim a
D ia f r a g m a p é l v ic o y c o n t i n e n c i a del m argen e xte rn o del ano, y representa la confluencia
de la zona de transición anal en posición inferior y la m u ­
El suelo de la pelvis co n stitu ye el diafragm a pélvico a
cosa escamosa no queratinizada anal.
través del cual pasa el recto. El diafragm a se c o m p o n e de
dos pares de músculos: el m úsculo elevador del ano y el
músculo coccígeo (Fig. 18.39). El músculo elevador del ano
puede dividirse en tres co m p o n e n tes: el m úsculo ileococ-
cígeo, el m úsculo pub o co ccíg e o y el m úsculo puborrectal.
Cuerpo perineal
Este ú ltim o desempeña un papel clave en el m a n te n im ie n ­
to de la co n tinencia rectal, y algunos investigadores consi­ Uretra

deran q ue fo rm a parte del esfínter exte rn o , pero no del

m ú scu lo e le v a d o r del ano. El b o rd e in tra p é lv ic o visible
M. elevador
del hiato del elevador está fo rm a d o p o r los bordes m e d ia ­ del
les del m úsculo pubococcígeo, sin la participación del p u ­
borrectal. Este ú ltim o se une a la superficie posterior infe­
rio r de la sínfisis púb ica y a la capa superior de la bolsa
perineal p ro fu n d a (d ia fra g m a uro g e n ita l). Algunas fibras
procedentes de ambos lados de este músculo pasan en sen­
tid o posterior para unirse p o r detrás del recto y fo rm a r un
cabestrillo bien d e fin id o (Fig. 18.39).
El m úsculo puborrectal, las porciones superficial y p ro ­
fu n d a del esfínter anal, y la porción p roxim al del esfínter
in te rn o fo rm a n el d e n o m in a d o anillo anorrectal. Este a n i­
llo puede palparse; debe identificarse y protegerse d u ra n ­
te las intervenciones quirúrgicas, ya que su sección p ro d u ­
ce in c o n tin e n c ia . Los detalles del esfínter e xte rn o se F igu ra 1 8 .3 9 . Diagram a del diafragma p é lv ic o d e sd e u n p la ­
com e n ta n en la sección dedicada a la m o rfología del c o n ­ n o inferior. O bsérvese q u e el elev a d o r del a n o se c o m p o n e de
d u c to anal (véase « C o n d u cto anal»). tres m ú s cu lo s : puborrectal, p u b o c o c c íg e o e ile o c o c c íg e o . [sk4\
802
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Intestino grueso, recto y ano
• En el e x tre m o superior del c o n d u c to anal q u irú rg ic o (si­
tu a d o a 4 cm del m argen e xte rn o del ano y a 2 cm de la
línea dentada) se encuentra el anillo anorrectal palpable.
A este nivel se sitúa el cabestrillo fo rm a d o p o r el m úscu­
lo puborrectal.
• Las divisiones del recto y el ano pueden recordarse u tili­
za ndo el nú m e ro 4 y sus m ú ltiplos. El c o n d u c to anal q u i­
rúrgico tiene una lon g itu d de 4 cm, el recto ocupa 12 cm,
y la lo n g itu d total del anorrecto, es de unos 16 cm.
• Las porciones anterior, p o s te rio ry laterales del c o n d u c to
anal q u irú rg ic o están recubiertos de te jid o fibro a d ip o so .
Los 8 cm distales del recto y el ano, son, en su mayoría
(o parcialmente), retroperitoneales; posteriorm ente se re­
laciona con el sacro y el cóccix.
• La pared rectal posterior se relaciona con dos fascias: una
delgada fascia cercana a la pared rectal y otra fascia gru e ­
sa (fascia de W aldeyer) que cubre los lados anteriores de
la región sacrococcígea.
• Ú nicam ente se debe e x tirp a r la fascia delgada ju n to con
el recto. La resección de la fascia sacra origina una h e m o ­
rragia venosa de difícil co n trol.
• La limpieza minuciosa de los 8 cm distales del recto y el
ano ofrece una lo n g itu d suficiente para la cirugía conser­
vadora del esfínter.
• La anastomosis rectal realizada con posterioridad a una
movilización correcta de los 8 cm distales del recto y el
ano puede efectuarse de fo rm a segura a lo largo de la lí­
nea dentada (anastomosis endoanal).
• Algunas directrices anatóm icas difieren d e p e n d ie n d o de
la reflexión peritoneal, el sexo del paciente, las peculiari­
dades de la anatom ía pélvica y el peso del sujeto.
• La mucosa rectal no desempeña nin g u n a fu n c ió n en la
defecación.
• La regla «salvar» que se considera aceptable en la actuali­
dad es una línea de resección de 2,5 cm a 3 cm en posición
distal respecto del m argen inferior de la masa tum oral.
• El cirujano debe recordar siem pre el núm ero m ágico 4 en
la anatom ía segmentaria del recto y el ano, así c o m o un
margen em pírico de 2,5 cm a 3 cm por debajo del tu m o r
c o m o línea de resección. La o b te n c ió n de una muestra
congelada del extre m o distal, marcado adecuadamente,
reviste una im portancia clave. La resección a b d o m in o p e ­
rineal constituye la intervención de elección cuando el tu ­
m o r se localiza entre 2 cm y 3 cm por encim a de la línea
dentada. Resulta fund a m e n ta l charlar con el paciente so­
bre la posibilidad de una colostomía perm anente antes de
llevar a cabo la intervención quirúrgica.
• D urante una resección a n te rio r baja, la lo n g itu d del rec­
to correcta m e n te m ovilizado puede increm entarse entre
4 cm y 5 cm.
R e l a c io n e s f a s c ia l e s y e s p a c io s h Ís t ic o s
La fascia parietal de la cavidad pélvica co n tin ú a en la
fascia transversal de la cavidad abdom inal. En la pelvis, esta
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18
fascia incluiría la que reviste lateralm ente el m úsculo o b tu ­
rador in te rn o y posterolateralm ente el m úsculo p irifo rm e .
T am bién incluye las capas fasciales del d iafragm a pélvico;
es decir, la fascia del eleva d o r del ano (Fig. 1 8 .4 0 ) y los
músculos coccígeos.
Shafik 101 ha reconocido la existencia de seis posibles es­
pacios en el recto (Fig. 18.41). Están dotados de im p o rta n ­
cia p o r la posibilidad de convertirse en focos de infección.
Las capas fasciales que de lim ita n estos espacios ayudan a
lim ita r la disem inación de la infección y los procesos neo-
plásicos, a u nque pueden c o n flu ir entre sí.
Espacio subcutáneo
El espacio subcutáneo corresponde al espacio perianal
d e scrito p o r M illig a n y cois.102. Está d e lim ita d o s u p e rio r­
m e n te p o r el asa m uscular más baja del esfínter anal, infe-
rio rm e n te p o r la piel perianal, y m e d ia lm e n te p o r el e p ite ­
lio del m argen e xterno del ano. C ontiene te jid o adiposo y
fibras del co rru g a d o r cutáneo del ano. El espacio su b cu tá ­
neo se co m u n ica su p e rio rm e n te con el espacio central y
lateralm ente con el espacio isquioanal (isquiorrectal). M e ­
dialm ente, el ta b iq u e central medial lo separa del espacio
subm ucoso. A m e n u d o , se considera que el espacio sub­
c u táneo pertenece al espacio isquioanal.
Espacio central
Shafik 101 considera que el espacio central constitu ye el
espacio perianal más im p o rta n te ; se com u n ica con todos
los demás. Rodea el c o n d u c to anal y está lim ita d o p o r la
te rm ina ció n de los músculos longitudinales superiorm e n te
y p o r el asa muscular más baja del esfínter e xterno inferior-
m ente. En su inte rio r se observan fibras tendinosas de los
músculos longitudinales.
Espacios interesfinterianos
Los espacios interesfinterianos son cuatro proyecciones
ascendentes del espacio central. Son planos fasciales situa­
dos entre los músculos interesfinterianos longitudinales que
fo rm a n el lím ite superior del espacio central. Desde las re­
giones más externas a las partes más internas, los espacios
p rim e ro y tercero se abren hacia el espacio isquioanal, el
segundo lo hace en el espacio pelvirrectal, y el espacio más
medial se com u n ica con el espacio subm ucoso. Estos «es­
pacios» co nstituyen posibles rutas de infección, y tan sólo
se consideran espacios potenciales.
Fosa isquioanal (isquiorrectal)
La fosa isquioanal (isquiorrectal) es un espacio p ira m i­
dal situado a cada lado del c o n d u c to anal y el recto infe ­
rior p o r detrás de la basal del diafragma urogenital. Su base
se localiza en la piel perianal; su pared medial corresp o n ­
de al esfínter anal e xterno y elevador; su pared lateral está
803
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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
Anatomía quirúrgica
F ig u r a 1 8.40. Diagrama de un corte coronal de algunas de las fascias pélvicas. [sk4\
fo rm a d a por la fascia del o b tu ra d o r interno, y su vértice se
halla en el p u n to de confluencia de los músculos elevado­
res con el m úsculo o b tu ra d o r interno. Am bos espacios se
com un ica n posteriorm ente a través del espado retroesfinte-
r/ano103.
M illig a n 104 se ha referido a la porción infe rio r del espa­
cio isquioanal (isquiorrectal) c o m o espado períanal. Late­
ra lm ente se co m u n ica con el te jid o adiposo g lú te o y el es­
pacio subcutáneo. Suele considerarse p e rte n e cie n te a la
fosa isquioanal.
Espacios pelvirrectales
Los espacios pelvirrectales se hallan p o r encim a de los
elevadores, y están lim itados su p e riorm ente p o r el p e rito ­
neo pélvico, lateralm ente p o r el músculo pubo co ccíg e n o y
m e d ia lm e n te p o r el recto. C ontienen te jid o adiposo. Los
elem entos fibrosos del tejido, conocidos c o m o ligam entos
laterales del recto, form an parte de la fascia pélvica y conec­
tan la fascia pélvica parietal con las paredes del recto y la
pelvis. Estos ligam entos co n fo rm a n un triá n g u lo cuya base
se localiza en la pared de la pelvis y cuyo vértice se une al
recto. Los lig am entos laterales con d u ce n vasos y nervios
rectales medios.
Los espacios pelvirrectales laterales situados a ambos la­
dos del recto se com unican p o r detrás de esta estructura,
p o r delante del sacro y por encim a de los elevadores. Esta
c o m u n ica ció n se separa de la pared rectal p o r m e d io de la
fascia propia del recto y del sacro a través de una fascia pél­
vica parietal engrosada denom inada fasda de Waldeyer que
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contiene los vasos sacros medios, y suele considerarse un
espacio ind e p e n d ie n te (el espacio retrorrectal o presacro).
La porción ante rio r e xtraperitoneal del recto está recu­
bierta por una capa fascial bilam inar ( fasda de Denonvilliers)
que se p ro lo n g a desde la reflexión peritoneal a n te rio r por
encima del cuerpo peritoneal. Posterolateral mente, este ta­
bique de te jid o co n ju n tiv o co n tin ú a en el te jid o c o n ju n ti­
vo de los pliegues sacrogenitales o uterosacros y el pilar la­
teral del recto. Esta capa fascial bilaminar, tam bién conocida
c o m o tabique rectovaginal o rectovesical, separa el recto de
la próstata y las vesículas seminales en el h o m b re , o de la
vagina en la mujer. Crea una barrera que im p id e la disem i­
nación de procesos neoplásicos o infecciosos en sentido
a nte rio r o posterior.
Espacio submucoso
El espacio subm ucoso de Shafik 105 se encuentra bajo la
mucosa anal y el esfínter interno. Constituye la porción más
distal de la submucosa del tu b o digestivo. A u n q u e puede
suponer una ruta de disem inación de infección, no c o n tri­
buye a la disem inación lo n g itu d in a l del cáncer106. Los au­
tores de este capítulo lo consideran una capa definida y re­
lativamente resistente de pared entérica; no obstante, puede
calificarse c o m o un espacio.
Un lig a m e n to m ucoso descrito p o r Parks107 c o m o es­
tru ctu ra de conexión de la mucosa anal y el esfínter in te r­
no confo rm a ría el lím ite infe rio r del espacio subm ucoso.
Ni Shafik 105 ni G o ligher 41 han log ra d o co n firm a r la presen­
cia de este ligam ento.
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Intestino grueso, recto y ano
M. elevador del ano
Asa superior (m. puborrectal
y esfínter externo superficial)
Asa intermedia
(esfínter externo
superficial)
Mm longitudinales
Asa Inferior
(esfínter externo
subcutáneo)
Espacio retrorrectal
Según jackm an y cois.108, el espacio retrorrectal presen­
ta los siguientes límites:
• A n terior: fascia propia de la pared rectal posterior.
• Posterior: fascia presacra.
• Lateral: vasos ilíacos, uréteres, ligam entos rectales late­
rales.
• Superior: peritoneo.
• Inferior: fascia retrosacra.
M esorrecto
En la obra Embryology for Surgeons''1, coescrita por el au­
to r principal de este capítulo, no se m encionaba ni descri­
bía el m esorrecto. El te x to Gray's A n a to m y 26 se refiere al
« m esorrecto dorsal (...) el cual no fo rm a un m esenterio
verdadero, sino (...) una lámina fibroareolar entretejida con
variaciones de espesor y orientación de las fibras». Se dice
que el recto se diferencia del colon sigm oide p o r la ausen­
cia de «saculaciones, apéndices epiploicos o m esenterio »26
(el énfasis es nuestro).
Heald y cois .109 han publicado diversos artículos de gran
ca lid a d q u e a p o rta n una visión g lo b a l del m e so rre cto .
Heald 110 ha definido el mesorrecto com o un «mesenterio vis­
ceral integral que envuelve al recto (...) c u b ie rto p o r una
capa de fascia visceral que c o n stitu y e un plano relativa­
m e n te avascular c o n o c id o co m o «plano sagrado» (Figs.
1 8 .42 A y B). Desde el p u n to de vista em b rio n a rio , el m e­
senterio dorsal da lug a r al mesorrecto.
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18
Válvula anal
(línea pectínea)
F igu ra 1 8 .4 1 . Los e sp a c io s del a n o y el recto.
1, espacio pelvirrectai. 2, esp acio isq u io a n a l (is-
q u io rrecta l). 3, e sp a c io s i n t e r e sf in t e r ia n o s. 4,
esp a cio s u b c u tá n e o . 5, e sp a cio central. 6, espa­
cio s u b m u c o s o . [5¿4]
En el lab o ra to rio , el p rim e r a u to r de este c a p ítu lo ha
ide ntificado este «plano sagrado», y coincide con Heald en
sus diversas relaciones. En posición posterior, el pla n o se
localiza entre la fascia visceral que envuelve el mesorrecto
y la fascia presacra parietal (fascia de Waldeyer). En el h o m ­
bre, la fascia de D enonvilliers (Fig. 18 .4 3 ) c o n fo rm a la su­
perficie a n te rio r del m esorrecto, el cual se fusiona con la
superficie posterior de la misma. En posición inferior, el me­
sorrecto y la fascia de W aldeyer se condensan para orig in a r
el lig a m e n to rectosacro en la p ro x im id a d de S4.
El au to r principal de este capítulo cree que los lectores
de las excelentes publicaciones de Heald no p ondrían n in ­
guna objeción a la recalificación del «plano sagrado» com o
el «plano de Heald».
En palabras de K o nerding y cois.111:
El tejido perirrectal da lug ar a la fascia rectal o capa
adventicia, también conocida como mesorrecto. El espa­
cio de tejido conjuntivo comprendido entre las fascias pél­
vicas rectal y parietal puede seccionarse como un plano
carente de vasos y nervios. La disección quirúrgica de este
plano con la escisión completa del mesorrecto constituye
una escisión fiable de todos los vasos linfáticos relevantes
que permite conservar la continencia y la función sexual.
E n k e ry cois .'12 presentaron cuatro planos quirúrgicos
de disección a n atóm ica del recto en las siguientes in te r­
venciones quirúrgicas oncológicas (véase una sección pos­
terior, «Cirugía del cáncer anorrectal»):
• Escisión mesorrectal total.
• Escisión mesorrectal to ta l con conservación del sistema
nervioso a u tó n o m o .
805
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• Skandalakis

Intestino grueso, recto y ano

La lí n e a d e e s c is ió n i n c l u y e el m e s o r r e c t o
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 1 8 .4 2 . El «plano sagrado». A, Representación diagramática. B, Plano propuesto de escisión indicado por una línea
punteada, [heó]

• Escisión mesorrectal.
• Escisión extrafascial del recto.
Law y cois .113 recom endaron la creación sistemática de
un estoma en el h o m b re y la utilización selectiva de la deri­
P rnctata
vación en la mujer, a fin de evitar fugas anastomóticas bajas
tras la resección anterior baja con escisión mesorrectal total.
Varios autores se han inclinado por la escisión mesorrec­
tal total o parcial del carcinoma rectal114'119. M a u re ry cois .120
afirm aron que la cirugía con conservación de la c o n tin e n ­
cia m e diante e xtirpación parcial o total del m esorrecto en
pacientes aquejados de carcinom a rectal o b tie n e resulta­
dos satisfactorios en más del 8 0 % de los casos.

Ir r ig a c ió n a r t e r ia l y v e n o s a

A c o n tin u a ció n se ofrece una descripción detallada de

la irrigación del recto y el ano. Algunos datos ya se han pre­
sentado con m e n o r detalle en otras secciones de la «Ana­
tom ía quirúrgica del colon»; la com ple jid a d de este tem a
justifica la repetición de algunas observaciones.
Las arterias del recto y el c o n d u c to anal son la arteria
rectal superior, los pares de arterias rectales media e infe­
rior (Fig. 18 .4 4) y la arteria sacra media. La arteria rectal
(h e m o rro id a l) superior surge de la arteria mesentérica su­
perior y desciende hacia la pared posterior del recto supe­
rior. Este vaso irriga la pared posterior y se divide en dos
El « p l a n o s a g r a d o »
ramificaciones, derecha e izquierda, dirigidas hacia las pa­
redes laterales de la porción media del recto hasta la línea F ig u r a 1 8 .4 3 . Esquema de las relaciones del m esorrecto y
pectínea (dentada). las estructuras anatómicas en el hombre. El haz neurovascular
M uch o s cirujanos creen que las arterias rectales (hemo­ contiene los nervios responsables de la erección y la eyacula-
rroidales) medias están presentes de fo rm a invariable en los ción, así como en distintos aspectos de la función vesical. [he7¡
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Intestino grueso, recto y ano 18

arteria uterina. En el hom bre, las principales beneficiarlas de
la arteria son la m usculatura rectal y la g lándula prostética.
Last124 está de acuerdo con esta afirm ación.
Vogel y Klosterhalfen 125 Indicaron que la arteria rectal
m edia aporta una Irrigación accesoria al recto, y afirm aron
que co n s titu y e la causa de las fugas de sutura en el área
dorsocaudal de la profunda. No obstante, G o lig h e r 126seña­
ló q u e el recto y el ano pueden sobrevivir a la división de
las arterias rectales superior y media.
Las arterías rectales (hemorroidales) inferiores surgen de
las arterias p u d endas Internas, y se d irig e n en d ire c c ió n
ventral y medial para irrigar la porción del c o n d u c to anal
distal con respecto a la línea pectínea.
La arteria sacra mediana surge justo por encim a de la bi­
furcación de la aorta y desciende por debajo del p e ritoneo
sobre la superficie anterior de las vértebras lumbares inferio­
res, el sacro y el cóccix. Envía varias ramificaciones de peque­
ño ta m a ñ o a la pared posterior del recto.
El d re n a d o venoso del recto y el c o n d u c to anal se co ­
m enta en la sección centrada en la vascularización del In­
testino grueso.

F ig u ra 1 8.44. Diagrama de la irrigación arterial del recto y D renado l in f á t ic o

el ano. No se representa la arteria sacra m ed ian a que irriga
algunas ramas pequeñas de la pared posterior del recto. [sk4] Los canales linfáticos del recto y el con d u cto anal form an
dos plexos extramurales, uno p o r encim a y o tro p o r deba­
jo de la línea pectínea (véase Fig. 18.24). El plexo superior
drena a través de ganglios rectales posteriores a una cade­
na g a n g lio n a r dispuesta a lo largo de la arteria rectal supe­
rio r que se dirige a los ganglios pélvicos. Parte del d rena­
do acom paña a las arterias rectales m edia e Inferior hasta
pedúnculos rectales laterales. A lgunos autores 30,121 han se­
los ganglios hlpogástrlcos. Por debajo de la línea pectínea,
ñalado la Inconstancia de estas arterias; M lchels 122 indicó
el ple xo drena los ganglios Inguinales.
que eran constantes, a unque variables en cua n to a su n ú ­
Existe una considerable d is co n fo rm id a d acerca de las
m ero y origen. Todas ellas surgían (directa o, a m e n udo,
conexiones existentes entre ambos plexos a lo largo de la
In d irectam ente) de la arteria ilíaca Interna. Su n ú m e ro os­
línea pectínea; en caso de existir, tales conexiones serían
cila entre tres y nueve, y su diám etro entre 1 m m y 2,5 mm .
de pequeña m a g n itu d . In d e pendientem ente de lo anterior,
En el 5 8 % de los sujetos se apreció una anastomosis visible
el d re n a d o p o r encim a de esta línea p ro ce d e n te de cual­
a nivel m acroscópico entre las arterias rectal media y supe­
q u ie r segm ento rectal se d irig e hacia los ganglios pélvicos,
rior.
m ientras que el situado p o r debajo lo hace hacia los g a n ­
Boxall y cois .123 observaron que el vaso de los lig a m e n ­
glios inguinales. La im porta n cia de esta línea radica en que
tos laterales del recto d e n o m in a d o arteria rectal media por
en ella se localizan el 8 5% de las patologías. El d re nado ex­
los cirujanos correspondía, en realidad, a una arteria rectal
terno d irig id o a los ganglios Inguinales parece limitarse a las
m edia «accesoria» que aparece a p ro x im a d a m e n te en el
lesiones que afectan a la piel de la reglón anal o perlanal41.
2 5 % de los sujetos. El tro n c o principal de la arteria rectal
La divisoria de los vasos linfáticos extram urales corres­
media se encuentra bajo el ped ú n cu lo rectal, y puede su­
p o n d e a la línea pectínea (Flg. 18.44). La p e rteneciente a
frir lesiones cuando el recto se separa de la vesícula semi­
las vías intram urales se encuentra p o r encim a de ésta, a la
nal, la próstata o la vagina. Las arterias ingresaban en la pa­
altura de la válvula rectal media (Flg. 1 8 .45). Estas dos re­
red rectal ju n to co n el m ú scu lo e le va d o r del ano en 12
ferencias anatóm icas pueden recordarse m e d ia n te la regla
cadáveres estudiados; en 9 de ellos se e n co ntraban entre
n em otécnica «dos, cuatro, ocho» que significa:
2 cm y 4 cm p o r encima. Estos datos podrían explicar el
m o tiv o d e b id o al cual algunos cirujanos estiman que los li­ 2 cm = M argen e xterno del ano hasta la línea pectínea.
gam entos laterales pueden cortarse con im p u n id a d . 4 cm = C on d u cto anal quirúrgico (p o r encima y por de­
Nuestros datos indican que la arteria rectal media sue­ bajo de la línea pectínea).
le estar ausente en la mujer. Probablem ente la sustituya la 8 cm = M argen externo hasta la válvula rectal media.
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* Skandalakis
Intestino grueso, recto y ano
D renado Drenado
in t r a m u r a l e x tra m u ra l
Anatomía quirúrgica
R e f le x i ó n
p e r i t o n e a l a n t.
8 cm
La anatom ía de las metástasis de los tum o re s m alignos
del colon y el recto podría ser la descrita a c o n tin u a ció n
(Fig. 18.46):
1. Estadio intramural. El cáncer com ienza en el epitelio de
la pared colònica. Su d isem inación lo n g itu d in a l en la
submucosa es poco frecuente y, en caso de darse, tan
sólo se p ro lo n g a algunos c e n tím e tro s 106. N o aparece
ninguna metástasis en ta n to en cuanto el tu m o r no haya
invadido la mucosa y la submucosa y afectado a las ca­
pas muscular y serosa.
2. Extensión directa. El te jid o adiposo pericólico suele ser
la prim era estructura vecina afectada.
3. Drenado venoso. La vena mesentérica infe rio r y la vena
p orta co n fo rm a n una ruta evidente de metástasis a hí­
gado y pulm ones. Una segunda ruta está fo rm a d a por
las venas pélvicas a la venas vertebrales127, y perm ite ex­
plicar las metástasis a la co lu m n a vertebral.
Según Koch y cois.128:
La enfermedad metastásica en el cáncer colorrectal se
debe a la diseminación hematógena de las células tumo-
rales (...) La tasa de detección estadísticamente significa­
tiva en sangre venosa mesentérica pone de relieve la im ­
portancia de la función del hígado como filtro de células
tumorales circulantes en la sangre venosa porta. No obs­
tante, la detección de células tumorales en sangre venosa
central y periférica demuestra que se trata de una acción
limitada, e indica una diseminación hematógena sistèmi­
ca precoz de dichas células en el cáncer colorrectal.
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S e n tid o cra n e a l
P ed ículo
re c ta l s u p e rio r
(r e c to s ig m o id e )
P e d í c u l o r e c t a l la t e r a l F ig u r a 1 8.45. Diagrama del drena­
( p o r e n c i m a d e la V R M ) do linfático del ano y el recto. La di­
I visoria del drenado extramural corres­
Pudendo ponde a la línea pectínea. La divisoria
del d renado intram ural se localiza a
t
la altura de la válvula rectal media, a
P e d ícu lo re c ta l in fe r io r unos 8 cm por encima del margen ex­
( p o r d e b a j o d e la V R M ) terno del ano. ARI, arteria rectal infe­
rior. ARM, arteria rectal media. ARS,
I arteria rectal superior. VRI, válvula rec­
In g u in a l tal inferior. VRM, válvula rectal m e­
dia. VRS, válvula rectal superior. [sk4\
4. Rutas adicionales de diseminación tumoral. El cáncer se
disem ina: a) a través de vasos linfáticos desde los g a n ­
glios epiploicos cercanos a ganglios paracólicos, in te r­
m edios y, fin a lm e n te , principales; b) p o r m e d io de la
cavidad peritoneal con im plantes en las superficies se­
rosas de otras visceras. Ueno y cois .129 a firm aron que la
afectación neoplásica indirecta de los nervios a u tó n o ­
mos extrarrectales y /o te jid o circundante es p ro p o rc io ­
nal al g rado de disem inación neoplásica al mesorrecto.
La afectación de un plexo nervioso c o m p o rta un p ro ­
nóstico desfavorable.
La disem inación linfática lateral es poco frecuente, y se
lim ita a lesiones situadas a una distancia inferior a 4 cm de
la línea pectínea. Las lesiones localizadas p o r e n cim a de
este nivel se disem inan en se ntido ascendente a lo largo
del sistema arterial m esentérico inferior/rectal superior130.
El hecho de que la recurrencia de los tum ores del tercio in­
ferior del recto sea notablem ente más elevada que la corres­
p o n d ie n te a las lesiones de los dos tercios superiores hace
pensar en una disem inación lateral más frecuente de lo que
se había pensado ¡n id a lm e n te 131.
De igual m o d o , la disem inación en sentido descenden­
te de las lesiones rectales es rara, y p ro b a b le m e n te se o b ­
serve en un 2 % de los casos132. La resección a n te rio r del
tu m o r debe incluir un m argen distal de 2 cm a 3 cm con
respecto al tum or.
A pesar de la aplicación generalizada del sistema de Du-
kes de 1932 y de su s im p lic id a d y e xa c titu d , W illiam s y
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Intestino grueso, recto y ano 18

L e s ió n p r i m a r i a

M ucosa

Subm ucosa

Capa m u s c u la r E x t e n s ió n

T e jid o a d i p o s o

S e ro sa
M e tá s ta s is

D is e m in a c ió n p e r ito n e a l
Venas
- V. m e s . inf.
- V. p o r t a
G a n g lio s p a ra c ó lic o s
- V. v e r t e b r a l
G a n g lio s p rin c ip a le s
F ig u ra 18.46. Diseminación de u n carcinoma
prim ario del epitelio colònico. Puede disem i­
narse m ediante su extensión en la submucosa,
o bien por disem inación peritoneal por exten ­
sión al tejido adiposo subseroso. Más a m e n u ­
do, las metástasis se disem inan a través de las
vías linfáticas hasta ganglios linfáticos princi­
pales en la raíz del mesenterio o bien a través
de venas hacia el sistema venoso porta. El gro­
sor de las flechas indica la frecuencia con la que
se produce la diseminación. [sk4\

Beart 133 a firm aron que los siguientes elem entos deberían el útero, las tro m p a s, los ovarios y la pared vaginal poste­
considerarse factores pronósticos de supervivencia que de ­ rior, los ligam entos cervicales laterales y anchos, los múscu­
sem peñan una fu n c ió n en la ecuación de estadificación: los elevadores del ano y el tejido adiposo isquioanal (isquio-
n ú m e ro de ganglios linfáticos positivos, p ro fu n d id a d de la rrectal) en continuidad dentro de la resección del carcinoma
invasión, nucleopatología, características de la citom etría de los dos tercios inferiores del recto.
de flujo, g ra d o histo ló g ico e invasión vascular o linfática.
Estos autores se inclinan p o r el sistema T N M (tu m o r, g a n ­
glios, metástasis). I n e r v a c ió n
Granfield y cois .134 describieron que la TC sistemática
A c o n tin u a ció n se describe la posible inervación a u tó ­
de las regiones abdom inal y pélvica revela la distribución de
n om a del recto y el ano. La inervación m o to ra del esfínter
las metástasis regionales de ganglios linfáticos en el carci­
rectal in te rn o procede de las fibras simpáticas que causan
nom a del lado izquierdo del colon, el recto y el ano.
su contracción. El nervio esplácnico pélvico (parasim páti-
co) y el nervio h ip o g á s tric o (s im p á tico ) inervan la pared
D re n a d o lin fá tic o a ó rg a n o s a d y a c e n te s
rectal inferior. En c o n ju n to , estos dos nervios con fo rm a n el
M a d d e n y M cV eigh 135 destacaron la im p o rta n cia de la plexo rectal. Los m úsculos elevadores del ano reciben la
com unicación linfática entre los tum ores del colon localiza­ inervación de los nervios sacros tercero y cuarto.
dos en el á n g u lo esplénico del colon y los ganglios lin fá ti­ Davies 137 c o m e n tó lo siguiente con respecto a la inerva­
cos del hilio esplénico. Estos investigadores recom endaron ción del recto, la vejiga y los genitales internos en la disge-
la e xtirpación en b lo q u e de la m ita d distal del colon trans­ nesia anorrectal en el h o m bre:
verso, el á n g u lo esplénico del colon, la to ta lid a d del colon Se ha estudiado la anatom ía del plexo nervioso autó­
descendente y el colon sigm oide p ro x im a l con sus mésen­ nomo pélvico en necropsias de hombres normales y anó­
tenos, la m ita d distal del epiplón mayor, los dos tercios pro- malos realizadas mediante un abordaje sagital posterior
ximales del lig a m e n to gastrocólico, el bazo y la cola del para exponer las visceras y los nervios retroperítoneales.
páncreas c o m o resección adecuada que abarcase el siste­ Este plexo se halla en la superficie anterolateral del recto
ma linfático. inferior, y está rodeado de fascia endopélvica. Los nervios
Block y Enquist 136 identificaron un elevado n ú m e ro de autónomos que inervan el plexo llegan a él posterior y la ­
canales desde el tercio inferior del recto hacia la pared va­ teralmente con respecto a la línea media al pasar p o r en­
ginal posterior, el fo n d o de saco, los ligam entos anchos y cima de la superficie del recto. Los nervios pertenecientes
los ligam entos cervicales (cardinales) laterales. Por este m o ­ al plexo se distribuyen con las ramas terminales de las a r­
tivo, recom endaron la inclusión del recto, el fo n d o de saco, terias ilíacas internas, fundamentalmente con los vasos del
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• Skandaiakis
Intestino grueso, recto y ano
Cápsula fascial
del recto
Anatomía quirúrgica
F igu ra 18.47. Planos de disección situados por delante y por
detrás del recto normal, [da]
plexo vesical inferior. El recto recibe su inervación autóno­
ma ju n to con su irrigación arterial, la arteria rectal supe­
rior. Los nervios del plexo pélvico inervan las visceras ge­
nitourinarias situadas anteriormente con respecto al recto
y p o r delante de la fascia de Denonvilliers. Las denomina­
das capas fasciales de la pelvis desempeñan una función
de gran relevancia en la determinación del plano a n a tó ­
mico de estas estructuras. En la agenesia anorrectal, el ple­
xo está más próximo a la línea media. En estos pacientes,
estos nervios son vulnerables a una disección inadecuada
de la línea media, ya que la fascia pélvica suele ser deficien­
te (Figs. 18.47 a 18.49).
La inervación m o to ra del esfínter renal in te rn o se efec­
túa a través de las fibras simpáticas que causan su co ntrac­
V a s o s y n e r v io s
re c ta le s s u p e rio re s
V a s o s v e s ic a le s
in fe r io r e s
ly c 'v io s p a r a s im p á tic o s
F a s c ia d e D e n o n v i l l i e r s F a s c ia d e W a l d e y e r
810
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ción y las fibras parasimpáticas que las in h ib e n . Estas úl­
tim as llegan a través de nervios esplácnicos pélvicos, que
ta m b ié n transportan las fibras nerviosas aferentes que m e ­
dian la sensación de distensión rectal. El esfínter rectal ex­
te rn o recibe su inervación de la rama rectal inferior del ner­
vio p u d e n d o in te rn o y la rama perineal del cuarto nervio
sacro.
Los nervios esplácnicos pélvicos (p arasim pático y sensi­
tiv o ) y el nervio hipogástrico (sim pático) inervan la pared
rectal inferior. A m bos fo rm a n el plexo rectal. Los músculos
elevadores del ano se inervan m e diante el nervio del eleva­
d o r del ano, el cual suele corresponder a una rama de S4,
con contrib u cio n e s variables de S3 y S5.
Las ramas rectales inferiores del nervio p u d e n d o in te r­
no acom p a ñ a n a las arterias rectales inferiores y a p ortan la
inervación sensitiva de la piel perianal138.
Es preciso recordar que el nervio p u d e n d o inerva el es­
fín te r externo y, posiblemente, el músculo puborrectal. Los
nervios simpáticos carecen de influencia alguna en la pared
rectal. Los nervios esplácnicos pélvicos se encargan de la
evacuación, mientras que los nervios esplácnicos p u d e n d o
y pélvico contienen.
D ado que los nervios parasim páticos pélvicos se o c u ­
pan de la erección y los simpáticos del plexo hipo g á strico
son responsables de la eyaculación, el cirujano debe c o n o ­
cer su recorrido y separar la pared rectal posterior del sa­
cro, la próstata y la pared pélvica lateral tan cerca c o m o
sea posible de la pared rectal posterior.
Stelzner y cois .139 han estudiado la a n atom ía to p o g rá ­
fica de los nervios erectores; han indica d o que se localizan
a lo largo de la porción diafragm ática de la uretra antes de
ingresar en los cuerpos cavernosos. Con el fin de conservar
la fu n ció n sexual d u ra n te la p ro cto co le cto m ía , reco m e n ­
daron m a n te n e r una parte del m úsculo rectal q u e recubre
la porción diafragm ática de la uretra.
W illiam s y Slack 140 investigaron la fu n c ió n sexual de los
hom bres y las mujeres con posterioridad a una escisión rec-
tosig m o id e a y rectal con relación a la presencia de tejid o
nervioso en las muestras. Sus resultados indican que la al-
N e rv io s s im p á tic o s
F ig u r a 1 8 .4 8 . A n ato m ía del plexo
nervioso pélvico en presencia de un rec­
to y u n conducto anal normales, [da]
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Intestino grueso, recto y ano