You are on page 1of 13

Pusk/Desa……….

No Elemen Data Jumlah


L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0
Pusk/Desa……….
No Elemen Data Jumlah
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum 0 0
2 KIA 0 0
3 Rawat inap 0 0
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah : 0 0
1 A 0 0
2 O 0 0
3 B 0 0
4 AB 0 0
5 Rhesus + 0 0
6 Rhesus - 0 0
802 Hb : 0 0
a. 12 -17 gr /dl 0 0
b. 11 -16 gr /dl 0 0
803 Leukosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 103/μl 0 0
b. 6,0 - 17,5 103/μl 0 0
804 Eritrosit : 0 0
a. 4,0 - 6,2 106/μl 0 0
b. < 4,0 106/μl 0 0
c. > 6,2 106/μl 0 0
805 Trombosit : 0 0
a. 150 - 450 103/μl 0 0
b. < 150 103/μl 0 0
c. > 450 103/μl 0 0
806 Hematokrit / Hct : 0 0
a. 31 - 47 % 0 0

You might also like