SINH VIÊN: NGUYỄN THỊ

LINH
LỚP Y4A- TỔ 4
HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: DOÃN ĐỨC AN
2. Tuổi: 06 tháng
3. Giới tính: nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: số nhà 22 Bạch Đằng, phường Bạch Đằng, Hai Bà Trưng, Hà
Nội
6. Họ và tên bố: DOÃN THỜI THẾ Tuổi: 40 Trình độ văn hóa: 12/12
Nghề nghiệp: công nhân
7. Họ và tên mẹ:NGUYỄN THU HƯƠNG Tuổi:38 trình độ văn
hóa:12/12 Nghề nghiệp: công nhân
8. Địa chỉ liên hệ khi cần: số nhà 22 Bạch Đằng, phường Bạch Đằng,
Hai Bà Trưng, Hà Nội SĐT(bố): 0976123987
9. Ngày vào viện: 14/06/2020
10. Ngày làm bệnh án: 9h 17/6/2020
II. LÍ DO VÀO VIỆN: sốt cao kèm đi ngoài phân lỏng
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 01 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao liên tục, nhiệt độ
max= 40 độ C, người nhà có dùng thuốc hạ sốt(không rõ loại, liều
lượng) thụt hậu môn trẻ đáp ứng kém, 04 cơn/ ngày, sau sốt
 vẫn chơi . Kèm theo đó, trẻ có đại tiện lỏng 5-6 ngày/lần, phân
vàng, lỏng, không nhầy máu. Trẻ ăn uống được, bú được, không
nôn trớ,không ho, không khó thở, không co giật Vào bệnh viện
Thanh Nhàn được chẩn đoán là sốt virus/ rối loạn tiêu hóa, được
điều trị: bù nước điện giải, men vi sinh, hạ sốt. Sau nhập viện 1
ngày, trẻ xuất hiện đi ngoài phân có nhầy máu, lượng ít kèm bàn
chân trái xuất hiện sưng,nóng, đỏ trên nền vết tiêm truyền, có vết
thương hở(do bóc băng dính), kèm các nốt rộp màu trắng.
Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị, trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt, sốt nhẹ hơn(
max=38 độ C) và thưa hơn(2 cơn/ngày). Đại tiện 3-4 ngày, phân
bớt lỏng, màu vàng, không còn nhầy máu. Bàn chân trái vẫn sưng,
nóng, đỏ, ở vết thương hở có chảy dịch vàng và có các vết rộp
trắng bao quanh
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Sản khoa: con thứ 02, PARA:2002, sinh đủ tháng, sinh
thường, sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh:3.2kg
Quá trình mạng thai mẹ không có gì bất thường
- Bệnh lí: chưa ghi nhận bệnh lí
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
- Tiêm chủng: lao, bại liệt, bạch hầu, uốn ván, ho gà
- Dinh dưỡng: bú sữa mẹ và ăn dặm theo công thức
- Phát triển tâm thần vận động: bình thường
2. Gia đình:
- Không trong vùng dịch tễ sốt rét, sốt xuất huyết
- Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
V. KHÁM BỆNH
1. Khám vào viện:
 - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt. t= 39 độ C
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tim đều, RRPN rõ, không rales
- Bụng mềm, không chướng
- Dấu mất nước(-)
- HCNT(-)
- HCMN(-)
2. Khám hiện tại( 9h ngàu 17/6/2020, sau nằm viện 3 ngày)
2.1. Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt, môi khô, lưỡi bẩn
- Da khô, niêm mạc hồng
- Bàn chân trái sưng, nóng, đỏ, có vết thương hở kích thước
3*2mm, có vết rộp trắng bao quanh
- Không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: mạch:110 lần/phút nhiệt độ:38 độ C nhịp thở: 33
lần/ phút
- Thể chất: cân năng: 8kg, chiều cao 75 cm
- Khám mất nước: trẻ có đáp ứng bình thường, cười, nhìn theo
khi gọi tên, uống được, không háo nước, mắt không trũng,
không có dấu véo da
2.2. Khám cơ quan:
2.2.1. Tuần hoàn
- Tim: mỏm tim: khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái
- Nhịp tim: 108 lần/phút. T1, T2 đều rõ, không có âm thổi
2.2.2. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo,
không tuần hoàn bàng hệ
 - nhịp thở đều 35 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không rales
2.2.3. Tiêu hóa
- Cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không u,
không sẹp, không tuần hoàn bàng hệ
- Gõ trong
- PUTB (-), Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn
2.2.4. Thận tiết niệu – sinh dục
- Hai hố thận không sưng, nóng, đỏ
- Chưa có biểu hiện bất thường
2.2.5. Thần kinh- Cơ xương khớp
- Thóp phẳng
- Tứ chi vận động bình thường: cầm nắm khi được đưa đồ vật,
bé co tay lại khi được nắm tay
- Dấu hiệu màng não (-), dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
2.2.6. Tai mũi họng
- Họng sạch, tai không chảy mủ
2.2.7. Các cơ quan khác

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam 07 tháng tuổi , vào viện vì sốt cao kèm đại tiện
phân lỏng ngày thứ hai. Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Qua thăm
khám và hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng rối loạn tiêu hóa(+): đại tiện 3-4 lần/ngày, phân
vàng, lỏng
- Hội chứng nhiễm trùng(+): sốt 38,5 độ C; vẻ mặt mệt; môi
khô…
- Hội chứng lỵ(+/-): phân có nhầy máu
- Dấu mất nước(-)
 - Không ho, không khó thở.
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Tiêu chảy cấp không mất nước/ nhiễm trùng bàn chân
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Lỵ
IX. CẬN LÂM SÀNG
1. CLS đề nghị
- Công thức máu
- Điện giả đồ
- CRP
- Test NS1Ag, Rotavirus
- Lỵ
- Soi phân tươi: tìm hồng cầu, bạch cầu
- Cấy phân: tìm vi khuẩn
- Siêu âm ổ bụng: loại trừ lồng ruột
2. CLS đã có:
- Công thức máu: 14/6: WBC: 10,91 G/l ; NEUT : 4.66 g/L
MONO:11.6%
- CRP: 14/6 : 9 mg/L
- Điện giải đồ: bình thường
- NS1Ag(-)
- SAOB: bình thường
- rotavirus (-), vi hệ đường ruột:gram âm 30%, gram dương
70%
- Soi phân tươi: HC(-), BC(++)
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

XI. ĐIỀU TRỊ

 1. Hướng điều trị
- Bù nước điện giải(dự phòng mất nước)
- Điều trị nhiễm khuẩn:Kháng sinh
- Bổ sung kẽm
- Dinh dưỡng
2. Điều trị cụ thể
- Ringer Lactat 500ml*01 chai , tiêm truyền 1 lần, mỗi lần
300ml(xx giọt/phút)
- (1) Ceftriaxon EG 1 g*01 lọ, tiêm tĩnh mạch 1 lần, mỗi lần
800mg(trong 1 giờ)
- Glucozinc S 10mg*01 gói, uống 2 lần, mỗi lần ½ gói(sáng
chiều, trước ăn)
XII. TIÊN LƯỢNG
XIII. PHÒNG BỆNH