BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THU HƯƠNG
2. Tuổi: 19 Giới: Nữ
3. Nghề nghiệp: sinh viên
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: số 5 Nguyễn Lương Bằng, Đống Đa, Hà Nội
6. Khi cần liên hệ: bố: Nguyễn Chiến( sđt: 034564382), cùng địa chỉ
7. Ngày giờ vào viện: 8h ngày 23/9/2020
8. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 23/9/2020
II. LÍ DO VÀO VIỆN
sưng đau vùng răng trong cùng hàm dưới bên trái và chảy máu khi đánh răng
III. BỆNH SỬ
Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân thấy chảy máu khi đánh răng, xỉa răng, không đau nhức,
có cảm giác ngứa ở chân răng và hôi miệng. Bệnh nhân không đi khám, chỉ súc miệng bằng
nước muối loãng. Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện đau nhức vùng răng trong
cùng hàm dưới bên trái, tự mua thuốc uống( không rõ loại) và đỡ. Gần đây bệnh nhân lại
thấy đau nhức nhiều ở vùng này đến khám tại khoa răng hàm mặt bệnh viện Xanh Pôn
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. toàn thân:
- không mắc các bệnh về rối loạn đông máu, không mắc bệnh tim mạch, đái tháo
đường,không mắc bệnh lí mạn tính tiến triển
- ko có tiền sử chấn thương
b. răng hàm mặt:
- chưa nhổ răng, trám răng lần nào
- đánh răng ngày 2 lần: buổi tối trước khi ngủ và buổi sáng sau khi ngủ dậy
- đánh dọc
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
V. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Hàm bên trái ở ngoài hơi sưng, không đỏ
- Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 78 lần/ phút
 Nhiệt độ: 36,7 độ C
 Huyết áp: 120/70 mmHg
  Nhịp thở: 17 lần/ phút
2. Khám cơ quan
2.1. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- T1,T2 rõ, nhịp tim đều, chu kì 78 lần/ phút
- Không có tiếng tim bệnh lí
2.2. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Gõ trong
- RRPN rõ 2 bên, không có rales
2.3. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
2.4. Thận tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
- Điểm đau niệu quản trên giữa không đau
- Cầu bàng quang (-)
2.5. Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường bệnh lí
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1. Khám ngoài
- Mặt cân xứng qua đường giữa, không sưng nề, biến dạng
- Da mặt hồng hào
- Sờ không có u cục, không có hạch
- Tuyến nước bọt, không sưng, không đau
- Môi khép tự nhiên khi ngậm miệng, môi trên dưới đều, cân đối
- Khớp cắn cân đối, Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên,
không nghe tiếng kêu ở khớp
3.2. Khám trong miệng
a. Khám mô mềm:
- Niêm mạc môi má, lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết
- Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nướt bọt trong
- Lưỡi, gai lưỡi bình thường
b. Khám cắn khít:
- Độ cắn phủ: 1mm
- Độ cắn chìa: 2mm
- Phân loại khớp cắn:
+ tương quan răng cối lớn 1: angle 1
+ tương quan răng nanh: angle 1
c. Khám nha chu
 - Vùng I: nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và
viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Chảy máu khi thăm khám bàng thám
trâm.Chiều sâu khe nướu # 3mm. Cao răng mặt trong và mặt ngoài trên nướu
1/3 cổ, cao răng dưới nướu lượng nhiều
- Vùng II: nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và
viền nướu bình thường, nướu dai chắc . Không chảy máu khi thăm khám bằng
thám trâm. Cao răng mặt ngoài dưới nướu lượng ít
- Vùng III: nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và
viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Chảy máu khi thăm khám bàng thám
trâm.Chiều sâu khe nướu # 3mm. Cao răng mặt trong và mặt ngoài trên nướu
1/3 cổ, cao răng dưới nướu lượng nhiều
- Vùng IV:mặt ngoài có cao răng trên nưới, dưới nướu lượng ít. Mặt trong có cao
răng trên nướu vùng 1/3 cổ, cao răng dưới nướu lượng nhiều. Nướu viền và gai
nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, nhiều dịch tiết, bề mặt bóng láng, chảy
máu khi thăm khám bằng thám trâm. Nướu vùng R38: nướu phủ ¾ R38, sưng
đỏ, khi ấn vào có dịch màu vàng. Chiều sâu khe nướu # 3mm
- Vùng V: mặt ngoài có cao răng trên nưới, dưới nướu lượng ít. Cao răng trên
nướu bám >2/3 bề mặt răng, cao răng dưới nướu lượng nhiều. Nướu viền và gai
nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, nhiều dịch tiết, bề mặt bóng láng, chảy
máu khi thăm khám bằng thám trâm. Chiều sâu khe nướu # 3,5mm
- Vùng VI: cao răng mặt ngoài, mặt trong lượng nhiều. Nướu viền và gai nướu
sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, bề mặt bóng láng, chảy máu khi thăm khám bằng
thám trâm. Nướu vùng R48 phủ ¾ răng. Chiều sâu khe nướu # 3mm
d. Khám răng
- R34: mòn cổ, kích thước khoảng 2*1*1 mm
- R38: nướu phủ ¾ thân răng, mặt nhai nghiêng về phía R37

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 19 tuổi vào viện vì sưng đau vùng răng trong cùng hàm dưới bên trái và chảy
máu khi đánh răng. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
- Viêm nướu mạn tính do kích thích tại chỗ tất cả các vùng hàm
+ cao răng dưới nướu từ lượng ít đến nhiều
+ nưới viền và gai nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam
+ chảy máu khi thăm khám bằng thám trâm
+ có cảm giác ngứa ở chân răng
- Viêm quang thân R38
+ đau ở vùng R38
+ nướu phủ lên R38 sưng đỏ
+ đè vào có dịch vàng chảy ra
- Mòn cổ R34: kích thước xoang khoảng 2*1*1 mm
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
 - Viêm nướu mạn tính do kích thích tại chỗ
- Viêm quanh thân R38
- Mòn cổ R34
VIII. CẬN LÂM SÀNG
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Viêm nướu mạn tính do kích thích tại chỗ
- Viêm quanh thân R38
- Mòn cổ R34
X. ĐIỀU TRỊ
1. Lần hẹn 1
- Lấy cao răng
- Trám mòn cổ R34
- Thuốc: viêm quanh thân R38:
+ Pyfaclor 500mg* 15v
+ alpha chymotrypsin 4,2 mg* 20v
+ partamol 500mg* 15v
- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng, súc miệng với dung dịch sát khuẩn và
chải răng đúng phương pháp
- Hẹn tái khám sau 7 ngày
2. Lần hẹn 2
- Kiểm tra tình trạng cao răng và mô nha chu
- Nhổ R38
XI. TIÊN LƯỢNG
- Tốt do:
+ mô nha chu còn tốt, răng chưa lung lay
+tuổi bệnh nhân trẻ nên khả năng lành thương tốt
+ có thể giải quyết nguyên nhân gây cao răng
+ bệnh nhân có thái độ hợp tác tốt
+ đủ phương tiện, vật liệu, đủ khả năng điều trị
XII. DỰ PHÒNG
- Đánh răng và vệ sinh răng miệng đúng phương pháp, sử dụng chỉ nha khoa, sycs
miệng vói dung dịch sát khuẩn, khám và lấy cao răng định kì 6 tháng/ lần
- Loại bỏ các thói quen xấu